Genunchiul cu deficit de menisc

Biomecanica, evaluarea și opțiunile de tratament

IOANA DIOSAN
ANDREEA DURUS
DEBEURRE-CAMPEANU SERGIU
GRUPA 210
Introducere
Rupturile de menisc reprezinta cea mai frecventa leziune a genunchiului. Meniscul lezat are
capacitatea de a distribui sarcina si de a rezista translatiei tibiale. Pierderea partiala sau completa a
meniscului favorizeaza dezvoltarea precoce a condromalaciei si osteoartritei.
Scopul principal al tratamentului pentru genunchii cu deficienta de menisc este de a oferi o ameliorare
simptomatica pentru a intarzia ingustarea avansata a spatiului intraarticular si, in cele din urma,
inlocuierea articulatiei.
In ceea ce priveste inlocuierea articulatiei se apeleaza la tratamente chirurgicale, cum ar fi: transplantul
de alogrefa de menisc (MAT), osteotomia tibiala inalta (HTO) si osteotomia femurala distala (DFO).
Aceste optiuni incearca sa scada sarcinile asupra cartilajului articular al compartimentului cu deficienta
de menisc prin inlocuirea tesutului meniscal sau modificarea alinierii articulatiilor. Alaturi de aceste
procedure poate fi efectuata si reconstructia ligamentara sau procedurile condrale (reparatoare,
restauratoare sau reconstructive), procedure care ajuta la optimizarea stabilitatii si longevitatii
genunchiului. Cu toate acestea, pot aparea si complicatii, cum ar fi: fractura, lipsa de consolidare, rotula
baja, sindromul de compartiment, infectia si tromboza venoasa profunda.
Cele trei tratamente chirurgicale mentionate (MAT, HTO, DFO) sunt optiuni eficiente pentru pacientii
tineri care sufera de durere si limitari functionale secundare deficientei meniscale.
Importanţa problemei

 În 1948, Fairbank a raportat modificări radiografice, de la 0 la 4, după menisc și a

subliniat importanța meniscului în protejarea cartilajului și a articulației. Testele
efectuate de Krause au remarcat că odată ce meniscul este îndepărtat, stresul care
acționează peste articulație a crescut semnificativ, confirmând rolul său în
tensiunile cercului, transmiterea sarcinii și absorbția energiei.
 Dovezile privind efectele negative pe termen lung ale meniscencectomiilor au
condus la cercetări care explorează procedurile chirurgicale pentru a preveni sau a
întârzia aceste modificări, cum ar fi transplantul de alogrefă meniscală (MAT),
osteotomiile tibiale înalte (HTO) și osteotomiile femurale distale (DFO).
Ce nu se stie in prezent/discordante
 In cadrul articolului ales, in ceea ce
priveste tratamentele chirurgicale
pentru inlocuirea articulatiei se
precizeaza ca tehnica preferata consta
in utilizarea unei punti ososase pentru
a fixa grefa meniscala pe platoul
tibial, alogrefa meniscala fiind
pregatita pentru a atinge latimea si
lungimea dorita, determinate de
lungimea fantului ( se poate observa
in imaginea alaturata).
 Ce nu se stie in prezent/discordante
 Folosind aceasta tehnica, insertia meniscala trebuie plasata prin portalul contralateral
( in figura alaturata se observa plasarea blocului osos in transplantul de ologrefa
meniscala ).
Desi aceasta tehnica este preferata, nu exista in acest sens un protocol clar de
reabilitare. Initierea exercitiilor de sustinere a greutatilor si amplitudinea miscarii
ramane controversata. Mobilizarea patelara, modalitatile terapeutice si intarirea
cvadricepsului/ischio-coarbei pot fi initiate imediat, deoarece acst lucru nu va afecta
meniscul transplantat. Adesea, in primele 6 saptamani sunt recomandate intarirea,
suportarea limitata a greutatii si amplitudinea de miscare protejata pentru a permite
vindecarea meniscului.
Un exemplu de program de reabilitare functionala pentru transplantul de alogrefa
meniscala ar fi:
Faza 1. Saptamanile 0-2:
 Suport protejat, genunchi articulat blocat 0 0-90o de flexie; scopul este extinderea
completa.
Faza 2. Saptamanile 2-6:
 Progresia catre purtarea completa a greutatii; gama completa de miscare permisa.
Faza 3: Saptamanile 6-16:
 Progresarea catre activitati cu impact redus la 3 luni;
 Revenirea la activitati complete la 4 luni.
Materiale şi metode (MAT)

 Transplantul de alografism meniscal (MAT) poate ajuta la restabilirea

biomecanicii native și a stabilității la genunchi la pacienții cu postmeniscectomie.
Funcția îmbunătățită după MAT se datorează unei creșteri a zonei de contact
intraarticulare și scăderii presiunilor de contact de vârf la nivelul genunchiului.
 Contraindicațiile pentru MAT includ leziuni articulare outerbridge de gradul 3 sau
4, modificări artritice difuze, certuri sau aplatizarea condilului femural sau a
platoului tibial, formarea semnificativă a osteofitelor, subluxația tibiofemorală
netratată, artrita inflamatorie, boala sinovială, infecția articulară anterioară sau
activă sau obezitatea marcată.
 Tehnica chirurgicală în MAT continuă să evolueze și poate fi efectuată
artroscopic, deschis sau într-o combinație cu o mini-artotomie pentru inserția
grefei.
 Patient Selection for Meniscal Allograft Transplantation

Indicatii şi contraindicatii pentru MAT

Ideal Candidate Contraindications

• Age <40 y • Age >50 y
• Absent or nonfunctioning meniscus • Varus/valgus malalignment
• Pain with activity • Knee instability
• Normal mechanical alignment • Bony architecture changes
• Outerbridge grade <2 articular changes • Inflammatory arthritis
• Synovial disease
• Obesity
Materiale şi metode (HTO)

 Osteotomie tibială ridicată (HTO) reprezinta o opțiune pentru pacienții care suferă
de artroză unicompartmentală postmeniscectomie. Artroplastia genunchiului
Unicompartmental (UKA) este o alternativă la HTO pentru pacientul cu boală
tibiofemoraală unicompartmentală, iar artroplastia totală a genunchiului (TKA)
este o opțiune pentru pacienții mai în vârstă și pentru cei cu artrită globală.
 Osteotomia tibială se realizează cu ajutorul unui ferăstrău oscilant mic, începând
doar distal până la pinul de ghidare pentru a evita extinderea osteotomiei în
articulație și având grijă să nu taie dincolo de corticele mediale și posteromediale.
Chirurgul trebuie să-și amintească forma triunghiulară naturală a tibiei atunci când
face tăieturile osoase cu ferăstrăul, deoarece vine vorba de un punct anterior și are
mult mai mult os posterior pentru a evita perforarea cortexului anterolateral.
Indicaţii şi contraindicaţii pentru HTO
Ideal Candidate
• Age <60 y
• Good range of motion
• No ligamentous instability
• Isolated medial compartment arthrosis
• Varus alignment
Contraindications
• Severe articular damage
• Tricompartmental arthrosis
• Patellofemoral arthrosis
• Decreased range of motion
Materiale şi metode (DFO)
 Osteotomie femurală distala, deși mai puțin frecventă, osteoartrita
compartimentului lateral izolat poate apărea după meniscectomie. În aceste cazuri,
HTO și MAT sunt descrise mai puțin frecvent. Cu toate acestea, osteotomia
varusului femural distal (DFO) este o opțiune pentru pacienții selectați, cu scopul
de a corecta axa mecanică a membrului inferior la 0° până la 3°.
 Tehnica chirurgicală DFO poate fi abordat fie folosind o osteotomie medială de
închidere, fie, mai frecvent, o osteotomie laterală de deschidere-pană.
 DFO a fost stabilit pentru tratamentul artritei compartimentului lateral izolat la
pacienții selectați, cu o supraviețuire medie de 80% la 10 ani de urmărire. În plus,
se poate utiliza metoda Ilizarov în care se aplică un fixator extern care distrage
atenția după formarea osteotomiei, cu ajustări făcute pentru a distrage atenția
formării calusului.
Indicaţii şi contraindicaţii pentru DFO

Ideal Candidate Contraindications

• Physiologically young
• Valgus deformity of >12°-15°
• Joint-line obliquity >10°
• Flexion of at least 90°
• <15° flexion contracture
• Severe articular damage
• Tricompartmental arthrosis
• Inflammatory arthritis
• Decreased range of motion
Rezultate

 Succesul MAT depinde foarte mult de multe variabile, în special de potrivirea

exactă a dimensiunii aliografului cu menisc nativ atunci când se utilizează o punte
osoasă sau prize. Dimensionarea alografelor meniscale se poate face folosind
radiografii, RMN sau tomografie computerizată (CT). Dimensionarea exactă este
critică, deoarece alografele supradimensionate duc la forțe mai mari asupra
cartilajului articular și pot provoca extrudare cu transmiterea inadecvată a
sarcinilor compresive peste genunchi.
 Într-o analiză de supraviețuire a 100 de transplanturi meniscale viabile, Verdonk et
al115 a raportat că timpul mediu de supraviețuire pentru transplantul medial sau
lateral a fost de 11,6 ani, măsurat prin durere sau funcționare slabă.
Rezultate

 Avantajele unei osteotomie medială de deschidere-pană (HTO) includ fixarea

stabilă, ușurința chirurgicală relativă în obținerea cantității dorite de corecție
unghiulară și disecția chirurgicală mai puțin extinsă care adaugă lungimea
piciorului.
 Dezavantajele HTO medial de deschidere-pană includ fractura intraoperatorie,
pierderea de fixare, nonunion, uniunea întârziată care duce la instabilitate, și
greutate întârziată până la 6/ 8 săptămâni.
 Protocolul de reabilitare este similar cu osteotomia tibială ridicată, cu o gamă
limitată de mișcare pentru primele 6 săptămâni. Complicațiile DFO sunt similare
cu HTO și includ uniunea întârziată sau nonunion, fractura, deformarea prin
rotație, infecția, leziunile vasculare și tromboza venoasă profundă.
Discuţii
 Shelbourne și Dickens au evaluat radiografic 49 de pacienți la 12 ani după meniscectomie medială izolată pentru o ruptură a
mânerului găleții. Ei au raportat că spațiul articular mediu a scăzut cu 1,2 ± 0,5 mm, 4 pacienți prezentând o scădere de
peste 2 mm, comparativ cu 0,2 mm în genunchiul neafectat. În acest articol, examinăm conceptele actuale din jurul
opțiunilor de tratare a genunchiului cu deficiență de menisc, inclusiv anatomia și biomecanica meniscului, evaluarea clinică,
opțiunile de tratament conservator și chirurgical și reabilitarea funcțională.
 Într-un model animal, McNickle a evaluat integritatea țesutului a grefelor aseptice în comparație cu grefele sterilizate și
țesutul nativ. La patru luni de la implantare, grefele aseptice și sterilizate au avut viabilitati celulare similare (aproximativ
60%) și ambele au avut o rezistență la compresiune scăzută în comparație cu meniscurile native, confirmând faptul că
sterilizarea a oferit un nivel suplimentar de siguranță fără a compromite integritatea țesuturilor. Cu toate acestea, din cauza
disponibilității limitate, aceasta poate să nu fie o opțiune pentru toți pacienții, caz în care sunt preferate grefele proaspăt
congelate sau crioconservate. În urma analizei RMN s-a arătat că liofilizarea este asociată cu cel mai mare procent de
contracție a grefei, iar la artroscopia de a doua privire, a avut o degenerare crescută. Preston a comparat rezultatele TKA la
275 de pacienți după osteotomia cu lipsă de deschidere medială versus închidere laterală și nu a găsit nicio diferență
semnificativă în ceea ce privește supraviețuirea, durerea sau rezultatele funcționale între tehnici.
 În general, HTO este o procedură eficientă pentru pacientul tânăr din punct de vedere fiziologic, care permite revenirea la
activitățile de impact și reducerea durerii, fără diferențe semnificative observate, între osteotomiile cu lipsă de deschidere
medială și osteotomiile cu lipsă de închidere laterală. Într-o serie de cazuri de 65 de pacienți cu o urmărire medie de 3 ani
după HTO, Salzmann a constatat că 90% dintre pacienți au fost implicați în sport la aceeași frecvență și durată ca și
preoperator. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că, pe măsură ce pacienții îmbătrânesc, mulți continuă să necesite
artroplastie totală a genunchiului, ale cărei rezultate sunt afectate de osteotomia tibială înaltă anterioară.
Concluzii
 Ca si o concluzie a celor prezentate, subliniem faptul ca meniscul joaca un rol important in
mentinerea stabilitatii genunchiului si in incetinirea osteoartritei dar, din pacate, o mare
parte din rupturile meniscale sunt ireparabile, ducand la meniscectomie partiala sau totala.
Un genunchi cu deficienta de menisc duce la durere si la scaderea activitatii, ceea ce poate
fi debilitant pentru pacientii tineri si activi. Corectarea alinierii membrelor si conservarea
cartilajului prin restabilirea mecanicii articulare pot ajuta la incetinirea progresiei catre
osteoartrita.
 Osteotomia tibiala inalta, transplantul de alogrefa minscala si osteotomia femurala distala
sunt optiuni viabile pentru pacientii selectati dupa meniscectomie. Cu selectia adecvata a
pacientului si tehnica chirurgicala meticuloasa, au fost descrise rezultate execelente cu
complicatii rare.
 Lucrarile viitoare si studiile clinice ar trebui sa exploreze utilizarea concomitenta a
osteotomiei tibiale inalte si a transplantului de alogrefa meniscala in genunchiul
postmeniscectomizat si sa elucideze in continuare rezultatele pe termen lung ale acestor
proceduri.
Bibliografie

 The Meniscus-Deficient Knee (nih.gov)