La fel ca i n alte discipline chirurgicale, se constat o evoluie a tehnicilor minim invazive, reducndu-se etapele operatorii i accelerndu-se cicatrizarea tisular. Abordul structurilor osoase maxilare fr lambou necesit o analiz prealabil detaliat a structurilor anatomice cu ajutorul seciunilor la scanner. Analiza acestor seciuni ar putea fi optimizate de ctre programe specifice ce permit aplicarea virtual a implantelor n mod 3D. Ca urmare, se poate realiza un ghid chirurgical pe baza acestor planificri virtuale, ce ar asigura plasarea chirurgical a implantelor conform analizelor precedente. Reducerea agresivitii tehnicilor chirurgicale pre-protetice este obinut i prin tehnici de regenerare osoas ghidat ce precede frecvent aplicarea implantelor; s-a demonstrat recent faptul c grefele osoase aplicate n alveol, ce au fost descrise, ajunge la rezultate echivalente altor tehnici clasice mai invazive pentru pacient. Unul dintre punctele slabe ale implanturilor dentare este reprezentat de tipul atarii gingiei pe componentele trans-gingivale: n timp ce pe dinii naturali, gingia este de-a dreptul ancorat coletului prin fascicule de fibre de colagen care penetreaz substana radicular, aceast ancorare este absent n cazul implanturilor unde esutul conjunctiv gingival abia ader la implant. I. FACTORI CE INFLUENEAZ SUCCESUL IMPLANTAR A. FACTORI ANATOMI CI Este important pentru clinician s neleag faptul c rebordul alveolar include esut moale i structuri osoase cu dimensiuni variate, i c marginea gingival din jurul implantului este n strns legtur cu anatomia osoas. n ultimii ani, un numr crescut de studii experimentale au artat c acel concept de "lime biologic", odat descris la dinii naturali, poate fi aplicat i la implantele osteointegrate, deoarece esuturile moi au demonstrat dimensiuni relativ constante n jurul implantelor. Studiile pe animale au demonstrat o grosime constant la nivelul esuturilor moi peri-implantare de aproximativ 3 mm. Limea biologic a mucoasei peri-implantare cuprinde zona esutului conector supracrestal, ce msoar aproximativ 1 mm i structurile epiteliale, ce includ epiteliul joncional i sulcular, ce msoar aproximativ 2 mm n nlime. Ar trebui
2 notat faptul c grosimea de 3 mm a fost msurata n jurul implantelor fr dinii adiaceni. La oameni, esuturile moi din zonele proximale sunt mai groase datorit papilelor ce se formeaz la punctul de contact al emergentelor restaurrilor. n adiie, studiile clinice au demonstrat c exist diferene n grosimea esuturilor moi pe lng diferitele biotipuri gingivale. Un biotip subire, cu arhitectura gingival festonata, prezint o grosime redus comparnd cu biotipul gros caracteristic contururilor papilelor. Avnd n vedere dimensiunile relativ constante ale esuturilor moi peri-implantare, structura osului nconjurtor joac un rol cheie n stabilirea esteticii esuturilor moi din zona frontal maxilar. Importante sunt 2 structuri anatomice: nlimea osoas a crestei alveolare la nivel proximal i nlimea i grosimea tbliei osoase vestibulare. nlimea crestei interproximale joac un rol important n prezena sau absena papilei peri- implantare. Un studiu clinic a demonstrat c o distan de 6 mm sau mai mult de la creasta alveolar pn la punctul de contact reduce probabilitatea integritii papilei. Aceste observaii au fost confirmate prin restaurrile pe implant. S-a artat, de asemenea, c nlimea papilelor peri-implantare la nivelul spatiilor edentate de un dinte, este independent de nivelul osului proximal de lng implant dar este dependent de nlimea osului interproximal de la nivelul dinilor adiaceni. Situaiile clinice n care este redus dimensiunea vertical a osului dinilor adiaceni sunt provocatoare deoarece nu exist, n momentul de fa, tehnici ce ar putea rectiga pierderea nlimii crestei. ntr-o ncercare de a ctiga acest esut pierdut, s- au propus tehnici de extruzie ortodontica. Oricum, nu au fost prezentate studii cu rezultate pe termen lung pe aceast tem. Pentru detectarea pacienilor cu risc de scurtare a dimensiunilor papilelor proximale peri- implantare, este necesar o analiz detaliat pre-operatorie a crestei dinilor adiaceni. Este important s se propun limitri ale tratamentelor, avertiznd pacientul asupra rezultatelor nerealiste.
O grosime i nlime suficient a osului alveolar este important n stabilitatea marginilor armonioase gingivale din jurul implantelor i a dinilor adiaceni. n practica curent, pacienii pentru implant prezint frecvent unul sau mai muli perei alveolari cu nlime i / sau grosime insuficient, datorita cauzelor variate de pierdere a dinilor. ncercrile de a plasa implante n situsurile cu defecte osoase vestibulare, fr proceduri de augumentare, va duce, n mod frecvent la recesiuni ale esutului moale,
3 expunnd coletul implantului i ducnd la pierderea armoniei marginilor gingivale.
Au fost propuse tehnici chirurgicale variate n ultimii 15 ani pentru a corecta defectele osoase la nivel vestibular al eventualelor situsuri implantare, inclusiv grefarea onlay, regenerarea tisular ghidat cu membrane, o combinare ntre grefele osoase n bloc i membrane i, mai recent aprut, osteogeneza. Din punct de vedere tiinific, tehnica de regenerare ghidata este foarte bine documentata i poate fi folosita simultan cu aplicarea implantului sau ntr-o edina anterioara. Studiile clinice i experiena au demonstrat faptul c augumentarea orizontal osoas poate fi predictibil prin tehnicile de regenerare osoas ghidat, n timp ce augumentarea defectelor verticale, o procedur mai dificila, este obinuta mai greu.
B. FACTORI I ARTROGENI Eecurile estetice pot fi cauzate, de asemenea, i de o plasarea neadecvat a implantelor i / sau selecia greita a acestora. Plasarea implantelor n poziie corect 3D reprezint cheia rezultatelor reuite n tratamentul estetic, indiferent de sistemul implantar folosit. Poziia este dependent de tipul de restaurare ce urmeaz a fi aplicat pe implante. Relaia dintre poziia implantului i a restaurrilor propuse ar trebui s fie bazat pe poziia umrului implantului, deoarece acest lucru va influena rspunsul final al esutului moale i dur. Poziia umrului implantului poate fi observata n 3 dimensiuni: vestibulo-oral, mezio-distal i corono- apicala. n direcia vestibulo-oral, un umr implantar vestibularizat va duce la un potenial risc de recesiune a esuturilor moi deoarece grosimea osului vestibular este clar redus prin malpoziionarea implantului. n adiie, potenialele complicaii protetice ar putea duce la afectarea axei restaurare- implant, ngreunnd procesul de protezare. Poziionarea implantelor prea oral poate duce la probleme de emergen, aa cum se ntmpl la restaurrile cu marginea pe creast.
4
poziionare neadecvat mezio-distal a implantelor poate avea un efect substanial asupra suportului interproximal al papilei precum i asupra crestei adiacente dinilor naturali. Plasarea implantului aproape de dinii adiaceni poate duce la resorbia crestei interproximale pn la nivelul implantului. Cu aceast pierdere a crestei interproximale apare i pierderea volumului papilei inter- dentare. Exist, de asemenea, i probleme de restaurare. Ambrazurile mici i profilul de emergen vor duce la o restaurare cu un contact lung i cu rezultate clinice compromise. Scderea crestei alveolare la nivelul dinilor adiaceni este cauzat de resorbia osoas circular a osului gsit n mod normal n jurul umrului implantelor osteointegrate. Aceasta resorbie osoas are loc n 2 dimensiuni: vertical i orizontal. Radiografiile au demonstrat faptul c resorbia circular din jurul gtului implantelor are ca dimensiuni orizontale 1 - 1. 5 mm de la suprafaa implantului. Aceasta distan minim trebuie s fie respectat n momentul plasrii pentru a prevenii pierderea osoas a dinilor adiaceni. Aceast resorbie circular poate juca un rol i n poziionarea corono- apical a umrului implantului. Dac implantul este plasat prea departe apical, folosind proceduri de lrgire a situsului implantar, dimensiunile verticale ale resorbiei circulare va duce la pierderi osoase de nedorit. Aceste dimensiuni verticale ale resorbiei circulare din jurul umrului implantului ajung n general la 2 mm n zonele interproximale. Aceste observaii radiologice sunt vzute constant la pacieni i au fost confirmate prin studii clinice experimentale. Aceste studii au demonstrat c poziionarea interfeei corp implantar - bont protetic, numit i microspaiu, are o influen mare asupra reaciilor esuturilor moi i dure din jurul implantelor osteointegrate. Cu ct este situat mai apical acest microspaiu, cu att este mai vizibil resorbia osoas.
5 Defectele estetice pot fi cauzate i de selecia inadecvat a implantelor, n special prin alegerea implantelor cu diametru prea mare. Alegerea diametrelor implantare dinte-analog" bazat doar pe dimensiunea mezio- distal a dinilor ce urmeaz a fi nlocuii, ar trebui evitat. Cu diametre prea mari ale umrului implantului, acesta ar putea fi prea aproape de dinii adiaceni i prea deprtate de vestibul, ducnd la complicaiile mai sus menionate. n cazul plasrii de implante adiacente, implanturile late vor reduce cantitatea de os peri-implantar i va crete riscul pierderii de osoase.
IIEVALUAREA PREOPERATORIEI
A. STABILIREA RISCULUI Ar trebui efectuate analize pre-operatorii detaliate la fiecare pacient pentru a stabili gradul individual de risc i nivelul de dificultate al terapiei stabilite. Stabilirea riscului la nivelul maxilarului anterior a pacienilor poteniali candidai pentru implant, include cteva aspecte. Scopul stabilirii riscului este de a identifica pacienii pentru care terapia implantar prezint risc crescut de rezultate negative. Printre factorii listai, pacienii cu susceptibilitate pentru boli parodontale i / sau cu istoric de parodontit rapid progresiv ar trebui identificai, deoarece exist destule dovezi n literatura c aceti pacieni prezint riscuri de complicaii biologice n jurul implantelor osteointegrate. n ultimii 5 ani, au fost recomandate testele genetice pentru a identifica pacienii cu genotip pozitiv la interleukina-1, deoarece aceti pacieni prezint un risc crescut de a dezvolta boli parodontale. Diagrama schematic a situaiei n care se plaseaz 2 implante adiacente. Resorbia s-a instalat n jurul ambelor implante i a dus la o resorbie clar mai mare de 5 mm. Radiografiile periapicale la 6 ani dup plasarea implantelor arat reducerea nlimii crestei ntre 2 implante.
6 Se pare c asocierea de genotip IL-1 pozitiv cu fumatul, crete i mai mult acest risc. Fumatul este un factor de risc important pentru complicaiile implantare. Cteva studii clinice au demonstrat creteri ale ratelor de eec la fumtori n timpul etapei de vindecare sau perioadei imediat urmtoare. Studiile recent publicate au demonstrat c asocierea de genotip pozitiv IL-1 i fumat au un efect sinergic negativ asupra esuturilor peri-implantare, deoarece au fost notate pierderi crescute de os i frecvente complicaii biologice. Aadar, identificarea pacienilor cu istoric de parodontit i / sau combinat cu fumatul, este important a se face nainte de stabilirea tratamentului implantar, deoarece exist clar un risc de a dezvolta complicaii biologice peri-implantare. TIP UMRUL MINIM IDEAL (MM) DIAMETRUL IMPLANTUL UI (MM) MRIMEA SPAIULUI (MM) urub standard (S4.1) 4. 8 7. 0 De la 0 la 9 Corp lat (S4. 8) 4. 8 70. 8 De la 0 la 9 Gat ngust (NN3. 3) 3. 5 5. 5 De la 6 la 7 TE (TE 3. 3/4. 8) 4. 8 7. 08 De la 0 la 9 TE (TE 4.1/4. 8) 4. 8 7. 08 De la 0 la 9 Tabel 4. Relaia dintre mrimea spaiului mezio-distal i diametrul umrului
FACTORI DE RISC COMENTARII Generali Afeciuni osoase ce afecteaz vindecarea osoas Afeciuni imunologice Medicaie cu steroizi Diabet zaharat necontrolat Os iradiat Altele Parodontali Parodontit marginal activ Istoric de parodontit refractar Dispoziii genetice Fumat Mai puin de 10 igri/zi Mai mult de 10 igri/zi Igien oral deficitar Indici crescui de igien Ocluzie Bruxism
7
Tehnici chirurgicale n implantologie Intervenia chirurgical n implantologie urmrete introducerea implantului n os, osteointegrarea acestuia i realizarea inelului preiimplantar care s-l izoleze fa de mediul bucal. Pentru acestea se impune a fi respectate cteva principii de baz: Condiii sterile ca la orice sal de operaii aseptice, Aparatur i instrumentar adecvat pentru fiecare tip i mrime de implant, implante fabricate i ambalate steril cu bonturi de manevr care s elimine eventualele contaminri, Un specialist implantolog bine pregtit n chirurgia implantelor osteointegrate, Un pacient bine pregtit i diagnosticat,
Algoritm chirurgical de inserare a implantelor orale:
1. Incizia 2. Decolarea lamboului muco-periostic(transgingival) 3. Pregatirea situsului implantar +/_pregatiri specifice preimplantare realizate: anterior in acelasi timp cu implantarea 4. Insertia implantului 5. Sutura
1. Incizia-trebuie sa respecte arhitectura vasculara a situsului chirurgical I. Incizia pe mijlocul crestei-pentru implantele intr-un singur timp chirurgical=implante de gradul 1(I timp) Avantaje:-se efectueaza intr-o zona vascularizata si inervata(minim invazivitate) Dezavantaje:situarea peste bresa de insertie a implantului, necesitind suturi strinse I. Incizia pe unul din versantii crestei la implantele de gradul II(2 timpi) Avantaj: permite acoperirea implantului cu un mucoperiost intact Dezavantaje :hemoragie locala dureri si hematoame postoperatorii -cicatrici defectuase si inestetice
8
Diferite tipuri de incizii:
2. Decolarea -Diferite forme de lambou 3. Pregatirea situsului implantar-se face cu o freza sferica- cu diametrul de 2 mm -se realizeaza la locul de insertie a implantului pe o adincime de citiva mmpina nivelul spongioasei osoase
9
4. Frezajul initial=de ghidaj - Cu Freza pilot -consta in crearea in osul receptor a unui locas de o profunzime egala cu lungimea implantuluisau cu 1,5mm mai mult . Directia: coincide cu bisectoarea unghiului dintre cele doua tablii osoase.
Frezajul intermediar -se realizeaza cu freze avind diametrul crescator, pina cind freza cu diametrul final=cu 0,2 mai mic decit implantul initial -pt implantele tip surub se realizeaza tarodajul lacasului de insertie a implantului
10
PLASAREA IDEAL A IMPLANTELOR N ZONA ANTERIOAR MAXILAR Aa cum s-a menionat mai sus, plasarea estetic a implantelor este bazat pe filozofii cu caracter protetic. Poziionarea corecta 3D a restaurrilor pe implante este lucrul principal avut n vedere n momentul plasrii implantelor. Acest lucru va permite suport optim i stabilitate a esuturilor moi i dure peri-implantare. La nivelul maxilarului anterior, sunt recomandate urmtoarele tipuri de implant: urub standard, urub cu corp lat i gt ngust, TE de 4. 1/4. 8 i 3. 3/4. 8. Aceste implante difer la nivelul gtului i a dimensiunilor filetului. Pentru a utiliza aceste implante cu succes la nivelul maxilarului anterior, este critic analizarea relaiei dintre selecia implantelor n raport cu diametrul mezio-distal al dintelui de nlocuit. n acest articol, la aceasta dimensiune se va spune mrimea spaiului. Atunci cnd se face planul de tratament pentru poziionarea implantului 3D, se face o distincie ntre zonele confortabile" i periculoase" pentru fiecare dimensiune de implant. Selecia i plasarea implantelor dentare ar trebui s fie bazat pe restaurrile ce vor urma a fi realizate pe implante. Dac umrul implantului este poziionat n zonele periculoase ar putea aprea una din complicaiile mai sus menionate, afectnd rezultatele estetice. Implantele poziionate n zonele de confort pun bazele unor restaurri estetice. Zonele de confort i pericol sunt definite n 3 dimensiuni: mezio-distal, vestibulo-oral i corono-apical. La nivelul dimensiunii mezio-distale, zonele periculoase sunt localizate lng dinii adiaceni. n momentul de fa, nu este nc clar ct de mari sunt aceste zone periculoase. Publicaii anterioare recomand ca ntre umrul implantului i dinii adiaceni s fie cel puin 1 mm distanta. Datorit formei de lalea a umrului implantului, la implantele Strauman, acest
11 lucru va plasa corpul implantar la nu mai puin de 1. 5 mm fa de dinii adiaceni. Avnd acest lucru n vedere, poate fi definit spaiul minim pentru selecia implantelor la nivelul maxilarului anterior, bazat pe umrul implantar. Implanturile cu platforma mare, cu diametrul umrului de 6. 5 mm, nu sunt recomandate pentru maxilarul anterior. Marginile umrului ar putea fi plasate prea aproape de dinii adiaceni sau prea vestibular intrnd n zonele periculoase. n ceea ce privete dimensiunea vestibulo-oral, s-a propus ca plasarea marginii umrului implantului la fie la punctul ideal de emergen. Fig. 1Poziionarea corect vestibulo-oral a implantului. Umrul implantului este poziionat la aproximativ 1 mm palatinal de punctul de emergen al dinilor adiaceni. Zona periculoas este atins atunci cnd implantul este plasat prea vestibular; acest lucru ar putea cauza resorbia peretelui osos vestibular cu recesiune ulterioar. O alt zona periculoas este localizat palatinal, ceea ce ar duce la plasarea marginii coroanei pe creasta. Fig. 2. Poziionarea corect a implantului n sens corono-apical. Umrul implantului ar trebui plasat 1 mm apical fa de jonciunea smalt-cement al dinilor adiaceni la pacienii cu recesiune gingival. Zona periculoas este atins cnd implantul este plasat prea departe apical realizndu-se un situs prea larg sau prea deprtat coronar, rezultnd n plasarea umrului implantului la nivelul mucoasei.
Fig. 3. Poziionarea corect a implantului n sens mezio-distal. Umrului implantului ar trebui s fie poziionat n zona de confort, evitnd zonele periculoase, ce sunt localizate prea aproape de rdcinile dinilor adiaceni. Zona periculoas este cuprins ntre 1 i 1. 5 mm
Zona periculoas palatinal ncepe aproximativ la 2 mm de la punctul de emergenta i duce la creterea riscului de plasarea a marginilor restaurrilor pe creast. Plasarea implantului vestibulo-oral n zonele de confort, ce este localizat
CONCEPTUL SANDHAUS N REABILITAREA
oriunde ntre aceste zone, va permite ca restaurarea s prezinte un profil de emergen adecvat care s menin o linie gingivala armonioas. Poziionarea corono-apicala a umrului implantului urmeaz filosofia att de superficial ct este posibil, att de adnc ct este necesar", ca i compromis ntre principiile biologice i estetice. Aa cum s-a stabilit la ultima ntlnire ITI, poziionarea umrului implantului ar trebui s fie aproximativ la 2 mm apical de marginea vestibular gingival a restaurrii protetice. Acest lucru poate fi ndeplinit prin folosirea abloanelor chirurgicale ce evideniaz marginile gingivale ale restaurrilor propuse. La pacienii fr deficiene verticale tisulare, folosirea sondelor parodontale marcate n dreptul jonciunii amelo-cementare adiacente pentru spaiile de dimensiunea unui singur dinte, s-a dovedit a fi valid. Este important a se nota faptul c jonciunea amelo-cementar a dinilor adiaceni poate varia, depinznd de dintele ce urmeaz a fi nlocuit. n particular, incisivii laterali sunt mai mici i jonciunea smalt-cement, n mod normal, este localizata mai coronar fa de jonciunea smalt-cement a incisivilor centrali sau a caninilor. Plasarea implantelor n limitele apicale periculoase (localizate oriunde, la o distan mai mare de 3 mm apical de marginile gingivale propuse) poate duce la resorbii osoase vestibulare i recesiuni gingivale. Zona periculoas coronar este invadat prin poziionarea umrului supragingival, ducnd la observarea marginilor metalice i la un profil de emergen slab. Respectarea zonelor de confort n toate cele trei dimensiuni va duce la o plasarea a implantului ntr-o poziie ideal, permind realizarea unei restaurri estetice cu suport peri- implantar stabil i pe termen lung. Selecia implantului potrivit pentru spaiile edentate de un dinte se face pe baza analizei anatomiei situsului. La nivelul incisivilor centrali i a caninilor, implantele cu configuraia gtului normal (diametrul umrului de 4. 8 mm) sunt cel mai des folosite. Spaiul mezio-distal minim pentru asemenea gturi standard este de 7 mm, n timp ce o lungime de 8-9 mm este ideal pentru a oferi o distan optim fa de rdcinile adiacente. Implantul cu gt ngustat, cu diametrul umrului de 3. 5 mm este adesea folosit la nivelul incisivilor laterali ce necesit un spaiu minim de 5. 5 mm. Implantele TE, dezvoltate, n principal pentru plasarea n alveolele post-extracionale cu defecte, prezint 2 tipuri diametre la nivelul gtului: normal i larg. La nivelul maxilarului anterior, implantele cu configuraia gtului normal (diametru de 4. 8 mm) sunt folosite pentru proceduri protetice standard. Configuraia implantului TE cu gt larg (diametrul umrului de 6. 5mm) ar trebui folosit doar n situaii clinice excepionale datorit potenialului sau de a ajunge prea vestibular sau prea proximal.
CONCEPTUL SANDHAUS N REABILITAREA
Utilizarea plcilor ghid chirurgicale Folosirea abloanelor chirurgicale la nivelul maxilarului anterior poate fi valoroas pentru plasarea adecvat a umrului implantului ntr-o poziie ce va permite crearea unui profil de emergen ideal dar i un suport pe termen lung al esuturilor abloanele sunt obligatorii la pacienii cu edentaii extinse. Exist variate tipuri de abloane. Un ablon bun ar trebui s prezinte urmtoarele proprieti: ar trebui s fie uor de aplicat i de ndeprtat i nu trebuie s interfereze cu reflecia esuturilor i cu vizualizarea indicatorilor de adncime sau de rcire a drilluri-lor. O trstur cheie a abloanelor chirurgicale folosite la nivelul maxilarului anterior este stabilirea poziionrii finale n cele 3 dimensiuni ale umrului implantar. Cel mai bun mod de a indica aceste poziii este de a completa o ambrazura realizat din restaurarea propus. Realizarea ablonului conform wax-up-ului va duce la plasarea implantului ntr-o poziie ce va susine restaurarea propus i o va face mai uoar.
Alte tehnici ajutatoare Osteoelongarea alveolar De la momentul reintroducerii metodelor de osteoelongare testate tiinific n terapia ortopedic de ctre Ilizarov au aprut noi aplicaii pentru necesarul de conservare a capitalului osos al organismului. Dintre situsurile unde aceast tehnic a avut un ecou deosebit, menionm creasta alveolar, mandibula i maxilarul. Astfel, de la prima aplicaie clinic a osteoelongrii alveolare n 1996 i pn azi, datele clinice i experimentale subliniaz importana aplicrii acestei tehnici. n funcie de localizarea fa de os, se disting actualmente 2 tipuri de distractoare: intraosoase i extraosoase. Dispozitivele se mai pot clasifica dup modul de funcionare n: distractoare simple, implant-distractor i cap-distractor. n funcie de direcia de regenerare, distingem dispozitive de distracie pe vertical i orizontal. Noile dispozitive aprute sunt testate experimental i clinic i comercializate pe scar larg.
CONCEPTUL SANDHAUS N REABILITAREA
Pentru reconstrucia implantar este de dorit o regenerare a esuturilor dure i moi pentru a obine un grad de integrare biologic i un rezultat estetic optim. Indicaiile clinice ale distraciei alveolare pot fi sumarizate dup cum urmeaz: - atrofie sever a crestei edentate - deficiene segmentare ale crestei alveolare care compromit amplasarea estetic a implantului sau funcionalitatea sa - creste alveolare subiri, unde se poate aplica distracia orizontal - deplasarea progresiv vertical a dinilor ankilozai atunci cnd deplasarea ortodontic este imposibil sau a suferit un eec - glisarea vertical a unui implant osteointegrat mpreun cu osul nconjurtor. Distracia alveolar confer un numr de avantaje asupra altor metode de augmentare tisular dar prezint i un numr de posibile complicaii. Deformrile i defectele alveolare pot rezulta dintr-o serie de procese patologice care includ: - anomalii de dezvoltare cum ar fi dehiscena velopalatin sau edentaia congenital - traume maxilofaciale care implic afectarea dentiiei i structurilor maxilare asociate - boala parodontal care determin pierderea osoas sau edentaia la nivelul proceselor alveolare.
Fiecare din tehnicile uzuale folosite pentru corectarea unora dintre problemele menionate mai sus are limitrile sale. Grefele de os autolog pot fi complicate de resorbia osului gazd a rdcinii dinilor adiaceni cu dehiscena esuturilor moi de acoperire. Reconstrucia alloplastic prin utilizarea unor biomateriale ca hidroxiapatitul poate fi compromis de migrarea implantelor sau dificulti ntmpinate la amplasarea implantelor. Grefarea esuturilor conjunctive este limitat att n volum ct i ca stabilitate. Aceste grefe nu determin o cretere a volumului osos. Regenerarea tisular ghidat este redus la volumul de os generat, determinnd adesea rezultate imprevizibile. Alternativa osteoelongarei aduce posibiliti superioare de reconstrucie a acestor defecte
Schem a principiului de regenerare a unui defect de creast alveolar prin utilizarea osteoelongarei: imediat dup osteotomia segmental (stnga) i dup completarea distraciei (dreapta) CONCEPTUL SANDHAUS N REABILITAREA
n 1996, s-a raportat prima aplicaie a osteoelongarei alveolare mandibulare verticale, la o pacient de 17 ani Pacienta prezenta o alveol dentar compromis vertical i orizontal ca urmare a unui traumatism precedent. S-a practicat osteotomizarea i distracia vertical a unui segment alveolar, dup o perioad de laten de 5 zile; rata osteoelongarei a fost de 1mm/zi timp de 9 zile. S-a reintervenit asupra situsului alveolar la 6 sptmni i la nivelul alveolei reconstruit a fost amplasat un implant care s-a integrat biologic Distractoare alveolare
Imagini intraorale - augmentarea crestei alveolare nainte prin osteoelongare CONCEPTUL SANDHAUS N REABILITAREA
Cele mai multe studii clinice au fost realizate cu 3 prototipuri de distractoare alveolare: - TRACK - distractor extraosos (Tissue Regeneration Alveolar Callus distraction Koln - Martin, Tuttlingen) - LEAD - distractor intraosos (Leibinger Endosseous Alveolar Distractor - Stryker, Freiburg) - DISSIS - distractor implant (Distraction Implant System, SIS, Klagenfurt) - numai prototipuri supuse unor studii experimentale, deocamdat.
CAD (Compact Alveolar Distractor; Plan 1 Health, Udine, Italy)
20
METODE DE AUGMENTARE
1.ADITIONAREA DE GREFE AUTOGENE
a. Augmentarea marginii alveolare a crestei mandibulare
Augmentarea marginii superioare a crestei alveolare mandibulare este indicata n cazurile resorbtiei accentuate a mandibulei si cnd exista riscul fracturarii acesteia. Pot fi corectate prin aceasta tehnica si afectarile neurosenzoriale determinate de localizarea foramenului mentonier foarte aproape de muchia crestei.
Augmentarea marginii alveolare a crestei mandibulare
Tehnica chirurgicala, cum a fost descrisa prima data de Davis, include prelevarea a 15 cm de os costal de la coasta a 5-a pna la a 9-a. Coasta era crestata pe o parte a corticalei, si este apoi modelata astfel nct sa corespunda curburii mandibulei si se fixeaza la aceasta cu fire circummandibulare sau transosoase). A doua coasta se fractiona n particule mici si osul fara corticala se plasa de jur mprejurul primei coaste. Dezavantajele tehnicii sunt determinate de prezenta implantului costal, necesitatea realizarii a 2 situsuri operatorii, nepurtarea protezelor timp de 6-8 luni, pna la vindecare si posibilitatea resorbtiei grefei. n ciuda acestor dezavantaje, beneficiile aduse precum: cresterea rezistentei mandibulei, cresterea naltimii crestei si a conturului mandibulei justifica utilizarea tehnici n cazul mandibulei foarte atrofiate.
Alta sursa pentru grefele osoase sugerata de Thoma si Holland a fost creasta iliaca . Totusi, 70% din acest tip de grefa se resoarbe. Cnd se doreste o crestere brusca, pe suprafete ntinse a crestelor alveolare prin utilizarea osului alogen, resorbtia grefei si dehiscenta sunt inerente.
21 Pentru defectele posterioare ale conturului crestei alveolare mandibulare s-au dovedit eficiente particulele de os uscat si nghetat.
b. Augmentarea marginii bazilare a crestei mandibulare
Sanders si Cox au raportat prima tehnica chirurgicala de augmentare a marginii bazilare. Indicatiile utilizarii tehnicii sunt atrofia moderata a crestei alveolare si prevenirea fracturii n os patologic a mandibulei. Tehnica nu este indicata anomaliilor cmpului protetic precum cresterea distantei interarcadice, creasta alveolara mandibulara neregulata sau cnd gaura mentoniera este situata foarte aproape de muchia crestei. Datorita acestor dezavantaje combinate cu posibilitatea eliminarii implantului costal, aplicabilitatea tehnicii este redusa.
c. Grefele pediculate sau interpozitionate
Pentru a mentine o vascularizare corespunzatoare a zonei unde s-a realizat o plastie de aditie, si pentru a reduce la minim resorbtia dupa perioada de vindecare, s-a realizat un pedicul vascular care sa ndeplineasca aceste obiective. Prima osteotomie descrisa de Harle si apoi modificata de Peterson si Slade utilizeaza un pedicul muscular din suprahioidian si genioglos care este repozitionat la marginea superioara a crestei alveolare mandibulare, mbunatatind astfel naltimea si conturul crestei. Indicatiile acestei grefe pediculate sunt atrofia mandibulei cu naltimea redusa a crestei, iar latimea vestibulo-orala a
crestei de 15mm. Tehnica descrisa de Peterson si Slade include utilizarea unui lambou de tip Kazanjian pentru expunerea arcului anterior al mandibulei si vestibuloplastia n etapa imediat urmatoare. Marginea superioara a mandibulei fiind expusa, se realizeaza o osteotomie sagitala din zona molara de o parte, pna pe hemimandibula opusa. Corticala linguala a mandibulei, mpreuna cu pediculii musculari din milohioidian si genioglos sunt ridicati si stabilizati ntr-o pozitie corespunzatoare la portiunea anterioara a mandibulei .
Se preleveaza os din creasta iliaca, se fragmenteaza n bucati mici si se introduce n jurul corticalei ridicate. Acesta are un potential osteogen si mbunatateste conturul crestei.
22 Au fost sugerate cteva modificari ale tehnicii de exemplu utilizarea osteotomiei orizontale n locul celei verticale sagitale, sau combinarea osteotomiei orizontale cu grefarea interpozitionala n zona anterioara. Tehnicile grefelor pediculate au cteva avantaje precum scaderea resorbtiei osului, rezultatele obtinute privind naltimea si conturul crestei fiind mai stabile n timp. Cantitatea de os fragmentat adaugat n jurul crestei este mica, reducndu-se astfel si morbiditatea situsului donor.
Datorita viabilitatii segmentului repozitionat (datorita pediculilor vasculari) si vestibuloplastiei imediate, protezarea se poate realiza la 3-5 luni dupa interventie. Prin aceasta tehnica se poate corecta si malocluzia clasa III datorita repozitionarii portiunii linguale a mandibulei.
Principalele dezavantaje ale tehnicii sunt: necesitatea spitalizarii, anestezia generala, existenta unui situs donor si imposibilitatea purtarii protezei timp de 3-5 luni dupa interventie. De asemenea s-a evidentiat si un deficit neurosenzorial la un numar mare de pacienti la care s-a aplicat aceasta tehnica.
2. AUGMENTAREA UTILIZND HIDROXIAPATITA
Datorita neajunsurilor tehnicilor anterioare date de resorbtie, morbiditatea situsului donor, necesitatea spitalizarii s-a cautat un material aloplastic care sa poate fi utilizat n cazul mandibulei atrofice. HA este un material ceramic dens, nonporos, care, plasat lnga os functioneaza ca un implant inert biocompatibil. HA este disponibila n mai multe forme precum granule de diferite dimensiuni, baghete si blocuri compacte de HA. n prezent, granulele sunt cel mai des utilizate pentru augmentarea crestei alveolare; cnd sunt plasate subperiostal, HA se leaga fizic si chimic de osul subiacent. Astfel, are loc osteogeneza la interfata HA - os, iar portiunea granulei care nu este adiacenta osului este nconjurata de tesut fibros. Histologic, fiecare particula apare nconjurata de o capsula de tesut fibros iar tesutul vascular este infiltrat prin tot materialul de grefa. Aceasta ncapsulare fibroasa a particulelor de HA are loc fara producerea unei inflamatii.
Indicatia utilizarii HA pentru augmentarea mandibulei este aceeasi cu cea a grefelor
23 osoase. S-a sugerat si clasificarea tipului de tratament n functie de anatomia creste alveolare existente (tabelul1). Cu exceptia atrofiei severe clasa IV pentru care este necesar un situs donor de unde se preleveaza os autogen, augmentarea mandibulei n celelalte cazuri se realizeaza cu HA, sub anestezie locala combinata cu sedarea consienta. Se realizeaza anestezia nervilor alveolar inferior si lingual, bilateral si n plus se realizeaza infiltratia la nivelul crestei alveolare. Se practica incizii bilaterale n zona canin-premolara . Cnd curbura arcului anterior este mare sau cnd accesul este din alte motive dificil, este necesara o incizie mediana suplimentara. Inainte de realizarea inciziilor verticale laterale, trebuie reperat prin palpare si radiografic pachetul vasculo-nervos mentonier. Incizia verticala este plasata usor mai anterior fata de nervul mentonier. Se face un tunel subperiostic cu ajutorul unui elevator iar pachetul vasculo-nervos este indepartat astfel de tesuturile nconjuratoare. Tunelul subperiostal este prelungit posterior expunnd toata marginea crestei alveolare. Orice extindere a tunelului lateral sau spre lingual trebuie evitata pentru a minimaliza introducerea HA n aceste zone. Dupa ce este creat tunelul, se ia o seringa ncarcata cu HA si se insera n portiunea cea mai posterioara a tunelului. HA este apoi injectata pna la obtinerea unei naltimi si a unui contur optim a crestei. n mod similar se insera HA prin inciziile laterale n zona anterioara a mandibulei. Se sutureaza apoi plagile orizontal. Unii chirurgi prefera utilizarea gutierelor pentru a minimaliza mprastierea HA si a mbunatati conturul vestibular. Aceasta se realizeaza pe un model de studiu, la forma dorita, dupa ce n prealabil grefa este mentinuta cu fire circummandibulare 7-10 zile. Vestibuloplastia si grefa epidermica poate fi realizata la 8-12 zile dupa interventie. n acest timp, granulele de HA se consolideazasi se fixeaza ferm de tesutul conjunctiv adiacent.
Avantajele utilizarii HA sunt eliminarea altui situs chirurgical si posibilitatea realizarii ambulator a procedurii. HA, fiind un material neresorbabil, nu exista riscul resorbtiei, iar pediculii vasculari din jurul HA asigura o buna nutritie a tesuturilor nconjuratoare. Dezavantajele constau n dificultatea mentinerii materialului n tunelul subperiostal si astfel imposibilitatea obtinerii unei naltimi adecvate a crestei. Desi exista dovezi ca prin augmentarea mandibulei cu HA
24 creste rezistenta acesteia, materialul nu este eficient pentru prevenirea posibilelor fracturi n os patologic a mandibulei puternic atrofiate.
3. SPLIT TECHNIQUE - TEHNICA FRACTURII N LEMN VERDE
Dupa cum se stie, la 2-3 ani de la extractia dentara, resorbtia osului este de 40-60% din creasta alveolara. Din pacate, cele mai multe extractii se desfasoara fara a se lua masuri de augmentare a crestei, astfel ca largimea crestei edentate este redusa la 2-5 mm.
Aceasta nu este suficienta pentru un implant de 3,75mm. n aceste cazuri se recomanda augmentarea laterala care produce o cantitate de os de minim 1,5mm n jurul implantului si ofera rezultate mai bune n timp n ce priveste osteointegrarea.
Pentru tehnica de largire a osului trebuie avute n vedere cteva aspecte absolut necesare, si anume: latime a crestei de minim 2-3mm; pentru o creasta mai subtire se face augmentarea laterala cu grefa de os si membrana de titan
Aceste dimensiuni sunt necesare pentru a fi suficient os medular n regiunea unde se face largirea.
naltime de minim 10 mm, deoarece largirea os nu intereseaza mai mult de 70% din naltimea totala.
Material si tehnica
Tinnd cont ca se abordeaza o creasta alveolara redusa, santurile trebuie facute foarte precis si reduse la minim. Pentru aceasta se
25 recomanda discurile diamantate cu diametru de 8mm si grosime 0,5mm.
Acest sant este indicat si pentru creastasi pentru cazurile care necesita eliberarea osului prin realizarea unor linii de fractura; aceste cazuri sunt existenta unui os cu densitate mare D2-D3, pentru a usura vestibularizarea corticalei osoase n mod controlat, si pentru a evita fracturile necontrolate.
Se aplica apoi daltita pentru ridicarea tabliei osoase spre vestibular sub control palpatoriu, aceasta deoarece flexibilitatea osului depinde de densitatea lui si de grosimea corticalei.
Daltita dreapta se introduce n os si se loveste usor cu ciocanul pna la cca 70% din volumul de os total. Dalta este gradata din 2 n 2 mm (la 8mm, 10mm, 12mm, 14mm), astfel nct se poate vedea exact adncimea la care patrunde aceasta. Instrumentele de largire sunt curbe pentru mandibulasi au latimi variate. Cel mai mic este de 4mm pentru implantele unidentare si 8 mm pentru segmentele de cresta mai lata.
26 Dupa inserarea daltei se ndeparteaza cu usurinta corticala n directie vestibulara. Dupa largirea cu 1 mm se face o pauza de 30-60 secunde pentru a evita traumatizarea excesiva a tesuturilor si fractura tabliei.
n cazul implantelor unidentare, nu se indica santurile de orientare deoarece distanta este prea mica.
Pentru a preveni proliferarea tesutului moale n despicatura creata se recomanda umplerea zonei intraosoase cu material de comblaj granular compatibilizat prin amestecare cu snge . Apoi, zona este acoperita cu o membrana. Vindecarea are loc n 5-7 luni. O alta alternativa pentru crearea santurilor de la nivelul crestei este dispozitivul piezoelectric Metron pe baza de ultrasunete si forme speciale.
Dupa despicarea osului, implantul este imediat inserat 8- 13 saptamni sau 14, n functie de conditiile anatomice.
Spatiul creat ntre cele doua segmente osoase se poate combla n absenta implanturilor dentare cu o grefa osoasa asociata cu rumegus de os autolog. Dupa 3-6 luni se aplicau implanturile endoosoase, n cadrul celui de al doilea timp chirurgical.
4. LATERALIZAREA NERVULUI ALVEOLAR INFERIOR
n cazul atrofiei accentuate a crestei alveolare, buchetul vasculo- nervos mentonier poate fi situat n portiunea superioara a mandibulei, aproape de muchia crestei. Subiectiv apare durerea data de compresiunea protezei pe nervul mentonier.
27 Cnd acuzele sunt persistente sau cnd este necesara o interventie pe tesuturile moi se impune repozitionarea buchetului vasculo-nervos.
Aceasta interventie se realizeaza sub anestezie locala Se practica o incizie pe mijlocul crestei alveolare de aproximativ 4 cm, care se ntinde de o parte si de alta a gaurii mentoniere. Incizia este situata exact pe mijlocul crestei deoarece n cazul atrofiilor foarte accentuate, nervul este situat pe creasta alveolara, sau chiar usor spre lingual fata de aceasta.
Pentru a mbunatati vizibilitatea se face o incizie verticala de degajare n portiunea meziala a primei incizii. Dupa sectionarea periostului, se evidentiaza pachetul vasculo-nervos, se separa de tesuturile adiacente si se ridica expunndu-se gaura mentoniera.
Se realizeaza apoi cu ajutorul unei freze cilindrice un jgheab de la gaura mentoniera nspre marginea bazilarasi pachetul este mpins astfel ntr-o pozitie inferioara. Se poate aplica n jurul pachetului un material resorbabil Gelfoam care ajuta la stabilizarea lui n noua pozitie. Se realizeaza apoi sutura fie cu fire separate fie continua.
6. REGENERAREA OSOASA GHIDATA
Regenerarea osoasa ghidata este o noua tehnica derivata din
28 regenerarea tisulara ghidata , al carei obiectiv este ca sub bariera mecanica reprezentata de membrana sa stimuleze sinteza osoasa la nivelul defectelor osoase sau n vederea augmentarii ofertei osoase de la nivelul crestelor alveolare pentru aplicarea ulterioara a implanturilor endoosoase si are la baza patru directii fundamentale:
-excluderea celulelor si tesuturilor nedorite
- crearea unui spatiu
-protectia cheagului de snge subiacent
-stabilizarea leziunii.
Defectele osoase pot fi asociate: extractiilor dentare, traumatismelor, afectiunilor parodontale, complicatiilor afectiunilor pulpare, chisturilor si tumorilor, dehiscentelor sau fenestratiilor de la nivelul interfetei os implant , fenomenelor de periimplantita.
Bariera mecanica are rolul de a proteja cheagul sangvin si a mpiedica deplasarea acestuia ca urmare a stresului mecanic ce actioneaza asupra lamboului n timpul primelor etape ale procesului de vindecare. Microdeplasarile lamboului pot fi suficiente pentru a modifica
diferentierea celulelor mezenchimale n fibroblaste si osteoblaste.
Dislocarea si deplasarea membranei afecteaza stabilitatea leziunii chirurgicale si a cheagului sangvin ce va fi colonizat cu
29 celule de tip conjunctiv. Fibroblastele se dezvolta mai repede si ocupa defectul osos, mpiedecnd fenomenele de osteogeneza. Deci unul dintre factorii care influenteaza n mod direct cantitatea de os de neoformatie care se poate produce n urma unei interventii de regenerare osoasa ghidata este calitatea fixarii membranei la nivelul defectului fie prin intermediul microsuturilor fie cu ajutorul unor dispozitive speciale de fixare la os.
Un alt factor cheie este dimensiunea critica a defectului de regenerat. Defectele osoase mai mici de 5 mm care genereaza un spatiu ce asigura suportul pentru aplicarea membranelor, nu necesita aplicarea
de grefe osoase pentru a preveni colapsul acestora la nivelul defectului. Totusi, cercetari histologice recente au demonstrat ca fenomenul de vindecare de la acest nivel presupune mai mult formarea de neocement si insertia unor noi fibre ligamentare si mai putin sinteza de neoos.
Dahlin si colab , Buser si colab sunt primii care demonstreaza ca utilizarea membranelor de regenerare n vederea stimularii sintezei osoase n vecinatatea implanturilor de Ti reprezinta o metoda eficienta n practica de zi cu zi. Metoda a fost aplicata att n cazuri n care anatomia
crestei alveolare nu permitea aplicarea implanturilor endoosoase fie datorita dimensiunilor insuficiente (naltime , latime) fie datorita eventualelor defecte .
Etapele acestei tehnici sunt urmatoarele:
Anestezie locala
30 Incizie
Decolarea lamboului mucoperiosteal
Crearea situsurilor implantare
Aplicarea implanturilor si a obturatoarelor acestora Aplicarea membranelor de regenerare asociate sau nu
cu material de comblaj
Stabilizarea membranelor prin suturi care sa asigure att fixarea membranelor ct si existenta unui spatiu subiacent acestora necesar declansarii fenomenelor de regenerare osoasa ghidata.
Suturarea lamboului ale carui margini trebuie afrontate corect dar care nu trebuie sa fie n tensiune. Att nainte de interventie ct si doua saptamni postoperator se administreaza antiseptice orale sub forma de ape de gurasi se instituie o protectie cu antibiotice: Augmentin, Amoxicilina 500mg/6ore Cel de al doilea timp chirurgical precum si etapa protetica se vor derula la 6 luni de la aplicarea implanturilor si a tehnici de regenerare osoasa ghidata.
Studiile au demonstrat ca regenerarea osoasa este limitata de catre spatiul creat de membrana , care la rndul sau este determinat de dimensiunile membranei precum si de necesitatea absoluta de a realiza o sutura a lamboului care sa permita o nchidere ct mai buna a plagii chirurgicale.
De asemenea, cresterea verticala a osului de neoformatie poate fi limitata de ca urmare a diminuarii spatiului vertical de sub membrana ca urmare a
31 prolapsului membranar.
Una dintre cerintele cela mai importante, care trebuie respectata n vederea obtinerii unor rezultate predictibile prin intermediul tehnicilor de regenerare osoasa ghidata are n vedere formarea si mentinerea acelui spatiu discret. Presiunea exercitata asupra membranei printr-o sutura foarte strnsa poate genera colapsul membranei si se va constitui n factor limitativ al regenerarii osoase.
Studiile raporteaza o rata medie de succes n cazul implanturilor aplicate n asociere cu tehnicile de regenerare osoasa ghidata de aproximativ 93,3% (Cardaropoli si colab.) Daca raportam aceasta valoare la rata medie de succes a implanturilor aplicate n conditiile existentei unei oferte osoase suficiente care este de 95,6%, putem afirma ca metoda reprezinta o solutie ntr-adevar valabila care permite depasirea handicapurilor reprezentate de conditiile anatomice precare pentru aplicarea terapiei implantare. Implantologia orala a evoluat de la stadiul experimental la o stiinta de sine statatoare, bazata pe dovezi stiintifice, tehnicile implantare reprezentnd n momentul de fata una dintre cele mai valoroase metode de tratament a starii de edentatie, cu att mai mult n cazul edentatiilor mandibulare ale caror particularitati fac ca protezarea prin mijloace amovibile sa restabileasca functiile sistemului stomatognat ntr-o proportie relativ redusa. Tehnicile implantare moderne aplicate la cmpului implantar mandibular au n principal n vedere utilizarea metodelor de augmentare a ofertei osoase preexistente astfel nct sa fie posibila aplicarea implanturilor orale. La aceasta abordare se adauga posibilitatile de realizare de suprastructuri protetice partial amovibile pe implanturi care utilizeaza disjunctori de forte ca si aplicarea n anumite cazuri a
32 implanturilor cu lungime scazuta.
Manoperele medico-chirurgicale asistate de calculator (gmca) n implantologie Se definesc c totalitatea dispozitivelor care ofer asisten chirurgului n realizarea celor mai precise i mai puin invazive manopere diagnostice sau chirurgicale. n 1995, Cinquin a clasificat GMCA n trei categorii Sisteme pasive: sunt sisteme pentru navigare: permit chirurgului s vizualizeze, pe un ecran, poziia instrumentului la nivelul situsului operator. 1. Sistemele active: spre deosebire de sistemele pasive, acestea substituie n totalitate chirurgul. Se realizeaz intervenia ntr-un mod total autonom, dup o prealabil programare a acestuia de chirurg. Acetia sunt roboii chirurgicali. 2. Sistemele semiactive; se aseamn cu sistemele active (roboii chirurgicali) prin faptul c o etap de programare a interveniei este realizat pe calculator. Spre deosebire de aceste sisteme, programarea va fi folosit pentru obinerea unei piese de transfer: ghidul chirurgical. Aceast pies are un rol esenial n ghidarea chirurgului n conformitate cu programarea interveniei obinute prin prelucrarea datelor. n timpul interveniei, chirurgul va fi dirijat de ghidul de transfer, toate manoperele fiind controlate de acesta. n continuare, vom prezenta un sistem semiactiv care se numete Cadimplant. A fost selectat pentru numeroasele lui caliti: uurin n utilizare, precizie, reproductibilitate mare i aplicabilitate pentru marea majoritate a cazurilor.
Avantaje: 1. Meninerea vascularizaiei periostale: intervenia chirurgical nu presupune realizarea unui lambou i, prin urmare, vascularizaia periostal este
33 meninut. Resorbia alveolar postoperatorie este foarte mult diminuat, iar riscul de apariie a fenomenelor de craterizare periimplantar este foarte redus .Numrul de vase secionate n timpul interveniei sunt puin numeroase; prin urmare, riscul de apariie a edemelor, echimozelor, trismusului i a hemoragiilor postoperatorii este bine controlat. 2. Durata timpului operator diminuat: timpul alocat unei intervenii variaz de la 10 la 60 de minute n funcie de numrul implanturilor inserate. Intervenia prezentat a durat 24 de minute, n care am inclus i timpul alocat anesteziei i radiografiilor postoperatorii. 3. Timpul de cicatrizare este diminuat: esuturile moi nu sunt incizate, decolate sau suturate. n ceea ce privete esutul osos, atunci cnd forajul se realizeaz ghidat, nu exista riscul ca puul rezultat s aib o form ovalar cu repercusiuni nefavorabile asupra contactului intim dintre os i implant. 4. Durerea postoperatorie este mult diminuat datorit caracterului minim invaziv al interveniei. S-a demonstrat c: 43% dintre pacienii operai, urmnd acest protocol, nu au necesitat administrarea unor antiinflamatorii n ziua interveniei fa de doar 10% din grupul de operai prin tehnica tradiional. 43% dintre pacienii operai, urmnd acest protocol, nu au prezentat nici un fel de simptome negative n seara care a urmat interveniei, fa de doar 20% din grupul celor operai prin tehnica tradiional. 5. Confort psihologic pentru pacient: caracterul intruziv al interveniei este ridicat. Pacienii vor fi asigurai c n urma interveniei nu vor exista uturi sau cicatrice. 6. Sigurana: planificarea interveniei va permite vizualizarea eventualelor obstacole anatomice i anticiparea rezultatelor din punct de vedere estetic a viitoarei piese protetice. Acest avantaj combinat cu precizia micronic a sistemului (1,10 n rotaie i 0,2 mm n translaie) permite inserarea implanturilor cu un grad mare de siguran.