Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs 9
Pe lng actul chirurgical propriu-zis de inserie a implanturilor orale, care reprezint aproximativ 25% din totalitatea manevrelor de restaurare protetic prin implanturi, problemele de gnatologie constituie restul de 75%, cu impact foarte important n perspectiva reuitei tratamentului. Ocluzia are un rol esenial n integrarea funcional a lucrrilor protetice, ns din pcate ea nu este ntotdeauna luat n consideraie n timpul procedurilor protetice de rutin. Numeroi factori sunt implicai n aciunea reflexului neuromuscular n dentiia natural, unde receptorii de la nivelul ligamentului periodontal protejeaz dinii i parodoniul de forele ocluzale care pot cauza trauma suportului osos. Nu exist mecanisme specifice de aprare mpotriva forelor ocluzale n osteointegrarea implanturilor. n general, succesul pe termen lung al osteointegrrii implanturilor depinde nu numai de urmrirea principiilor protetice fundamentale pentru a realiza o restaurare corect, dar i de buna nelegere a efectelor poteniale asupra implanturilor determinate de stresul ocluzal.
Ocluzia ideal
Termenul de ocluzie ideal a fost definit ca existena unor relaii intermaxilare compatibile cu sistemul stomatognat, ce determin o masticaie funcionala i o estetic plcut, fr s cauzeze prejudicii psihologice. Dei modelul ocluzal ideal nu exist pentru toi pacienii, un model convenabil poate fi realizat prin ncorporarea factorilor ce reduc stresul vertical i orizontal conferind un maximum de intercuspidare in relaie centric, ncrcnd acei dini ce sunt capabili de a suporta fore crescute n excursii excentrice ale dinilor. De-a lungul timpului s-au dezvoltat patru modele primare de ocluzie ideal : ocluzia balansat, ocluzia lingualizat, ocluzia cu protecie mutual i ocluzia funcional de grup.
Ocluzia balansat
Ocluzia balansat se bazeaz pe cele trei teorii clasice: cele trei puncte de balans ocluzal ale lui Bonwill, curba lui Spee si teoria sferica a lui Monson. n ocluzia balansat (cunoscuta i sub numele de ocluzie complet echilibrat sau echilibrat bilateral), dinii pacientului au contact simultan n timpul intercuspidrii maxime sau al micrilor masticatorii excentrice mandibulare.
Ocluzia balansat
Ocluzia balansat
O ocluzie balansat este considerat ideal pentru pacienii edentai total, ea fiind extrem de dificil de realizat la pacieni cu dentiie i parodoniu natural. Ocluzia balansat se ntlnete la dinii naturali n momentul n care acetia sunt foarte abrazai, iar folosirea acestui model pentru realizarea unor lucrri pe implanturi este nc o tem controversat.
Ocluzia lingualizat
Ocluzia lingualizat poate fi definit ca o schem ocluzal ce folosete cuspidul palatinal maxilar ca principal element ocluzal. Integrarea ocluzal necesit curbe de compensare antero-laterale i mediosagitale la nivelul arcadei mandibulare ce vor permite o articulare balansat ntre cuspizii palatinali superiori i dinii mandibulari n timpul masticaiei.
Ocluzia lingualizat
Ocluzia lingualizat
Exist un numr de avantaje ale ocluziei lingualizate, cum ar fi o scdere a forelor verticale i laterale ce acioneaz asupra crestelor edentate. Acest model poate fi folosit pentru toate tipurile de relaii intermaxilare i este uor de adaptat. Cel mai important este faptul c acest tip de ocluzie confer pacientului o estetic deosebit.
Agregarea ntre suprastructura protetic i implantul propriu-zis se face prin intermediul stlpului implantului. Acesta se poate fixa la corpul implantului prin trei modaliti: nurubare, cimentare sau nurubare i cimentare. Stlpii implanturilor la care suprastructura se agreg prin nurubare sunt prevzui cu un filet interior. Stlpii adaptai pentru agregare prin cimentare au, de obicei, o form tronconic i sunt prevzuin cu macroretenii pentru a facilita aceast modalitate de agregare. Adeseori, n restaurrile protetice pe implanturi se apeleaz la agregri speciale, prin telescopare, culisare, magnei, etc. Aceste construcii protetice sunt mobilizabile. Mijloace speciale de meninere, sprijin i stabilitate se folosesc frecvent n cazul protezrilor hibride.
Cimentarea punilor pe implanturi, ca procedeu de fixare se practic mai ales n situaii cu stlpi paraleli, cnd elementele de agregare prezint delimitri clare ale terminaiei n zona cervical, i cu precdere n agregrile pur implantare. n agregrile mixte exist riscuri mai mari de descimentare dect n cele pur implantare datorit diferenelor de mobilitate ale stlpilor. n fixarea punilor pe implanturi se utilizeaz att procedeul de cimentare, ct i cel de lipire. Se pot utiliza cimenturi clasice (care au o adezivitate mai redus), care asigur retenia doar prin reducerea deplasrii paralele a dou suprafee nvecinate. Premiza pentru obinerea unei retenii optime este existena unui anumit grad de rugozitate a suprafeelor.
Stlpii artificiali ai implanturilor prezint de obicei pe suprafaa lor diferite sisteme de macroretenii, nainte de cimentare ei putnd fi sablai. Fixarea unei puni pe implanturi se poate face cu cimenturi fosfat oxid de zinc (FOZ), cimenturi pe baz de rini precum i cu cimenturi polielectrolitice de tip policarboxilat de zinc (PCZ) sau ionomere de sticl (CIS), care realizeaz de fapt o lipire. n cazul cimentrii unei puni pe implanturi trebuie s inem cont de faptul c cimenturile (cu precdere cele clasice) nu ader la suprafaa metalic a unui implant aa cum ader la suprafaa smalului sau dentinei dinilor naturali (datorit structurii chimice diferite).
La ora actual exist tipuri de stlpi de implanturi destinate cimentrii, a cror caracteristic const n existena unor anuri circulare i/sau verticale cu adncimea de 1 mm. Principalul rol al acestor anuri este antirotaional, mpiedicnd eventualele micri de rotaie la nivelul zonei de agregare a suprastructurii cu infrastructura. Un alt rol este cel de retenie adiional, n vederea mbuntirii cimentrii. Alte mijloace de retenie adiional sunt reprezentate de microretenii obinute prin gravaj acid al intradosului scheletului metalic. Este recomandabil fixrile s se fac cu cimenturi policarboxilat de zinc sau cu cimenturi ionomere de sticl.
O alt caracteristic a punii cimentate pe implant const n faptul c ntre infrastructur i suprastructur exist un spaiu de aproximativ 40, destinat cimentului, i care poate fi extins pn la marginea restaurrii, deoarece n cazul implanturilor nu se pune problema cariilor secundare. Datorit acestui spaiu, suprastructura protetic este pasiv, adic amortizeaz i distribuie uniform spre esutul osos stressul ocluzal. Acest fapt constituie un avantaj considerabil pentru o punte cimentat pe implanturi, deoarece o distribuie inadecvat a forelor consitituie cauza primar a resorbiei osoase, fracturii i mobilitii implantului.
Indiferent de cimentul utilizat, ca de altfel i n protetica tradiional, pot apare in timp complicaii de tipul descimentrilor. Acestea sunt neplcute, deoarece nu ntotdeauna descimentarea intereseaz toi stlpii, uneori fiind necesar ablaia punii.
Dezavantajele lor sunt legate de o tehnologie mai complicat de realizare, ca i de apariia n timp a unor accidente datorate oboselii ce poate interveni la nivelul unor componente. Agregarea prin nurubare presupune existena unor uruburi de fixare a suprastructurii la infrastructura protetic. Aceste uruburi se nfileteaz n nite orificii speciale situate pe faa ocluzal a stlpilor implanturilor. Deoarece ele sunt vizibile pe faa ocluzal a suprastructurii, n cazul unor cerine estetice deosebite, se pot acoperi cu diferite materiale fizionomice, de obicei cu rini diacrilice compozite. Acoperirea se va face n aa fel nct s nu fie afectat ocluzia. Spaiul care urmeaz a fi placat este cunoscut n literatura de specialitate anglo-saxon sub denumirea de trap ocluzal.
S-a demonstrat c existena unor fore de torsiune supraliminare la nivel ocluzal pot produce deplasri ale urubului de fixare, ceea ce antreneaz implicit resorbii osoase, mobilizarea implantului i/sau fracturarea lui. Deoarece stressul funcional la nivelul suprafeelor ocluzale ale suprastructurilor este maxim, fracturile maselor ceramice sau a rinilor diacrilice compozite de la nivelul trapelor ocluzale sunt destul de frecvente. n cazul acestor fracturi, corecia este dificil, necesitnd etape suplimentare de laborator sau manopere clinice de detaliu.
Se poate afirma, n urma unor studii experimentale i clinice, c n cazul unei puni pariale agregate prin nurubare, rata de longevitate a acestora este scurtat cu 2051%. La aceasta contribuie adeseori i indisciplina pacienilor care nu respect dispensarizarea. Eecurile survin de obicei prin compromiterea urubului de fixare (i prin acesta implicit a implantului), fapt ce determin creterea unor componente ale forelor funcionale (prin redistribuirea lor) pe implanturile restante.
Principalele avantaje ale agregrii prin MSMSS sunt: realizeaz o bun meninere i stabilitate a punilor pe implanturi asigur solidarizarea punii la stlpul implantului sau bontul dintelui natural, realiznd o legtur stabili i inofensiv pentru esuturile parodontale i osul de la interfaa implantului amortizeaz i transmit uniform forele ocluzale spre jonciunea implant-esut osos asigur o igien i o stimulare gingival corespunztoare
Acest tip de agregare presupune utilizarea unei cape cilindrice confecionat din metal, care se cimenteaz pe stlpul implantului. Peste cap se aplic suprastructura restaurrii protetice. Meninerea i stabilitatea punii pe implanturi se realizeaz prin friciunea dintre cap i suprastructur. Agregarea telescopat asigur:
sprijin la nivelul feei ocluzale ncercuirea stlpului implantului pe toat circumferina coronar meninerea restaurrii protetice prin intermediul friciunii existente ntre cap i suprastructura protetic distribuia adecvat a forelor masticatorii suportului parodontal (la dinii naturali) i suportului osos (la stlpii implanturilor).
Pentru realizarea unei agregri magnetice este necesar ca n poriunea endoosoas a implantului s fie introduse elemente din aliaj feromagnetic, iar n intradosul suprastructurii s fie poziionat magnetul, cu ajutorul unei rini acrilice autopolimerizabile. Dei agregarea prin intermediul magneilor asigur o retenie bun, prezint i unele dezavantaje, unul din acestea viznd n special rezistena sczut la coroziune a aliajelor feromagnetice. La acest tip de agregare se apeleaz n special la cazurile unde se practic supraprotezarea.
Stabilitatea restaurrii protetice se realizeaz prin friciunea care apare ntre cele dou suprafee aflate n contact. Acest tip de agregare este recomandat cu precdere atunci cnd exist o infrastructur mixt (dini naturali i implanturi).
De exemplu, absena primului i celui de-al doilea molar cnd arcada antagonist este reprezentat de dini naturali, poate fi rezolvat protetic printr-o punte sprijinit pe dou implanturi cu o lungime de cel puin 12 mm. Cnd condiiile clinice impun utilizarea unor implanturi mai scurte, de 8-10 mm, iar arcada antagonist este reprezentat de dini naturali cu parodoniu intact, se recomand o agregare mixt, elementele de agregare ale punii fiind proteze unidentare pe dinii limitrofi breei.
Dac n cazul menionat anterior, pentru doi molari abseni se indic un singur implant scurt, ca stlp distal, mezial este obligatorie includerea n structura protetic a celor 2 premolari. Elementele de agregare vor fi cimentate pe bonturile dinilor naturali, iar agregarea pe implanturi va fi de tip nurubat. ntre corpul de punte i protezele unidentare (de obicei coroane mixte) va fi utilizat o agregare de tip culis completat cu un urub de retenie.
Ancorarea pe implanturi prin intermediul unor bare cu rol de mezostructur i cu clrei n suprastructur este unul din sistemele de ancorare foarte cunoscut i frecvent utilizat n protetica implantologic. Bara cu clrei reprezint elementul de ancorare predilect n toate cazurile cnd este indicat supraprotezarea, dar i pentru punile care din diferite motive trebuie s fie mobilizabile.
Bara, ca mezostructur, cimentat sau fixat prin uruburi de implanturi, are rolul de solidarizare a acestora i de retenie pentru suprastructur. Bara cu clrei de tip Dolder (bara oval) sau bara rotund sunt folosite n special n protezri pe implanturi n regiunea interforaminal, deoarece permit o rotaie a protezei n jurul axei barei. Suprastructura, avnd clreul integrat, poate fi confecionat i demontabil, prin integrarea unuia sau mai multor uruburi plasate vertical (nurubare ocluzal) sau orizontal (nurubare oral). urubul traverseaz suprastructura i clreul, nurubarea fcndu-se n bar (n mezostructur).
n alegerea uneia dintre soluii trebuie s inem cont mai ales de doi factori:
A. Opiunile pacientului
Majoritatea bolnavilor solicit de obicei o suprastructur conjunct. De multe ori suprastructurile nu pot exclude o agregare mixt, pe pilieri naturali i artificiali. Dac n protetica tradiional ntreinerea unei igiene buco-dentare este important, n protetica implantologic respectarea acesteia este decisiv n longevitatea funcionalitii restaurrii. Fiind cunoscute n general problemele de igienizare ale unei puni, n protetica implantologic i fac loc tot mai frecvent soluii cum ar fi: puni demontabile, puni mobilizabile i supraproteze.
Planul terapeutic nu trebuie s fie influenat total de opiunile pacientului. Fiecare pacient va beneficia de un plan inidividual de tratament adaptat condiiilor clinice, psihologice i nu n ultimul rnd de condiiile financiare. Punile totale pe implanturi necesit adeseori mijloace sofisticate de igienizare n vederea currii adecvate a tuturor suprafeelor, mai ales interproximale i a celor n relaie direct cu creasta edentat. Igienizarea punilor implic adeseori, pe lng existena unor truse speciale, i o dexteritate deosebit a pacientului.
O igienizare inadecvat sau deficitar poate determina inflamaia esuturilor moi gingivale adiacente implanturilor, care se manifest fie prin hiperplazie tisular, fie prin apariia pungilor gingivale i gingivo-osoase. n cazul pacienilor btrni sau cu anumite afeciuni generale se recomand supraprotezarea. Aceasta deoarece intervenia chirurgical de inserare a unui numr redus de implanturi sub anestezie loco-regional reduce riscurile unei anestezii generale i timpul operator ndelungat impus de inserarea infrastructurii unei puni totale mobilizabile pe implanturi.
Poziia implanturilor trebuie s asigure o recepionare i o amortizare optim a forelor laterale la interfaa corp/stlp implant. O punte total mobilizabil pe implanturi, chiar dac este prevzut cu extensii excesive pentru completarea i stabilizarea contactelor ocluzale, va avea un design mai bun, ceea ce-i favorizeaz i stabilitatea, comparativ cu o supraprotezare care prezint un sprijin adiional muco-osos.
Restaurrile mobilizabile necesit un spaiu interarcadic mai redus comparativ cu cel necesar n cazul unei supraprotezri.
Protezarea provizorie
n stomatologia modern protezarea provizorie reprezint o etap de tratament indispensabil indiferent dac n locul dintelui sau dinilor extrai s-a inserat sau nu un implant. n mileniul 3 este inadmisibil din partea unui medic s-i permit ca imediat post-extracional s lase pacientul s prseasc cabinetul fr a-i face o protezare provizorie, prin care s-i confere:
ncredere n medic i n actul terapeutic confort integrarea socio-profesional a acestuia imediat dup intervenie.
Etapele metodei:
Amprentarea cmpului protetic Turnarea modelelor de lucru
Completarea
spatiilor edentate cu dinti acrilici sau din ceara Realizarea unui orificiu in centrul modelului, care va servi la aspiratia aerului dintre folie si model
Etapele metodei:
Etapele metodei:
Conformatorul va fi ncrcat cu acrilat autopolimerizabil fluid Cand acrilatul ajunge in faza semiplastica va fi aplicat pe campul protetic Conformatorul va fi mobilizat de pe campul protetic la fiecare 30 Conformatorul va fi indepartat cand acrilatul trece in etapa de priza exoterma (moment marcat de inceperea cresterii temperaturii masei de acrilat)
Etapele metodei:
Dupa indepartarea foliei piesa protetica va fi prelucrata, finisata si lustruita, dupa care va fi cimentata provizoriu.
Caz clinic 1
Caz clinic 2