Sunteți pe pagina 1din 80

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CAROL DAVILA FACULTATEA DE MEDICINA DENTARA CATEDRA DE IMPLANTOLOGIE

RESTAURAREA PROTETICA PE IMPLANTURI

Curs 9

Pe lng actul chirurgical propriu-zis de inserie a implanturilor orale, care reprezint aproximativ 25% din totalitatea manevrelor de restaurare protetic prin implanturi, problemele de gnatologie constituie restul de 75%, cu impact foarte important n perspectiva reuitei tratamentului. Ocluzia are un rol esenial n integrarea funcional a lucrrilor protetice, ns din pcate ea nu este ntotdeauna luat n consideraie n timpul procedurilor protetice de rutin. Numeroi factori sunt implicai n aciunea reflexului neuromuscular n dentiia natural, unde receptorii de la nivelul ligamentului periodontal protejeaz dinii i parodoniul de forele ocluzale care pot cauza trauma suportului osos. Nu exist mecanisme specifice de aprare mpotriva forelor ocluzale n osteointegrarea implanturilor. n general, succesul pe termen lung al osteointegrrii implanturilor depinde nu numai de urmrirea principiilor protetice fundamentale pentru a realiza o restaurare corect, dar i de buna nelegere a efectelor poteniale asupra implanturilor determinate de stresul ocluzal.

Ocluzia ideal
Termenul de ocluzie ideal a fost definit ca existena unor relaii intermaxilare compatibile cu sistemul stomatognat, ce determin o masticaie funcionala i o estetic plcut, fr s cauzeze prejudicii psihologice. Dei modelul ocluzal ideal nu exist pentru toi pacienii, un model convenabil poate fi realizat prin ncorporarea factorilor ce reduc stresul vertical i orizontal conferind un maximum de intercuspidare in relaie centric, ncrcnd acei dini ce sunt capabili de a suporta fore crescute n excursii excentrice ale dinilor. De-a lungul timpului s-au dezvoltat patru modele primare de ocluzie ideal : ocluzia balansat, ocluzia lingualizat, ocluzia cu protecie mutual i ocluzia funcional de grup.

Ocluzia balansat
Ocluzia balansat se bazeaz pe cele trei teorii clasice: cele trei puncte de balans ocluzal ale lui Bonwill, curba lui Spee si teoria sferica a lui Monson. n ocluzia balansat (cunoscuta i sub numele de ocluzie complet echilibrat sau echilibrat bilateral), dinii pacientului au contact simultan n timpul intercuspidrii maxime sau al micrilor masticatorii excentrice mandibulare.

Ocluzia balansat

Ocluzia balansat
O ocluzie balansat este considerat ideal pentru pacienii edentai total, ea fiind extrem de dificil de realizat la pacieni cu dentiie i parodoniu natural. Ocluzia balansat se ntlnete la dinii naturali n momentul n care acetia sunt foarte abrazai, iar folosirea acestui model pentru realizarea unor lucrri pe implanturi este nc o tem controversat.

Ocluzia lingualizat

Ocluzia lingualizat poate fi definit ca o schem ocluzal ce folosete cuspidul palatinal maxilar ca principal element ocluzal. Integrarea ocluzal necesit curbe de compensare antero-laterale i mediosagitale la nivelul arcadei mandibulare ce vor permite o articulare balansat ntre cuspizii palatinali superiori i dinii mandibulari n timpul masticaiei.

Ocluzia lingualizat

Ocluzia lingualizat
Exist un numr de avantaje ale ocluziei lingualizate, cum ar fi o scdere a forelor verticale i laterale ce acioneaz asupra crestelor edentate. Acest model poate fi folosit pentru toate tipurile de relaii intermaxilare i este uor de adaptat. Cel mai important este faptul c acest tip de ocluzie confer pacientului o estetic deosebit.

Ocluzia cu protecie mutual


Principiul ocluziei cu protecie mutual presupune protecia asigurat de dinii anteriori pentru dinii posteriori i invers. Dinii posteriori protejeaz anteriorii n relaie centric, prelund o mare parte a forelor ocluzale, pe care le transfer articulaiei temporomandibulare. n timpul micrii de protuzie caninul i dinii posteriori sunt protejai de ctre incisivi, iar n micarea de lateralitate incisivii i dinii laterali sunt protejai de ctre canini.

Ocluzia cu protecie mutual


Ocluzia cu protecie mutual este considerat la ora actuala cel mai complet model de ocluzie pentru dentiia natural n contextul unei dimensiuni verticale de ocluzie pstrate de ctre dinii laterali. Contactele interdentare de tipul cuspidfoset asigur un maxim de suport dinilor n toate direciile; mai mult dect att, forele se aproprie de axul lung al dinilor.

Funcia ocluziei de grup


n aceast schem ocluzal dinii ar trebui s recepioneze forele n axul lor lung. n micarea de lateralitate stresul ocluzal trebuie transmis tot la nivelul arcadei dentare i nu trebuie s fie interferene n poziia de intercuspidare maxim. Dezocluzia dinilor trebuie s fie posibil iar dinii trebuie s se ntlneasc n micarea de lateralitate fr interferene.

Funcia ocluziei de grup

Funcia ocluziei de grup


Datorit faptului c ocluzia de grup nu creeaz efecte negative, ea poate fi realizat uneori i n ocluzia lingualizat sau cea balansat i este mai uor de refcut dect ocluzia mutual protejat. Aceast schem ocluzal este cea mai potrivit pentru realizarea ajustrilor ocluzale i pentru tratamente protetice de dimensiune redus.

Conexiuni i modaliti de agregare ntre infra- i suprastructur


La ora actual n implantologie se descriu trei mari posibiliti de agregare ale suprastructurii protetice la infrastructur: a. agregarea prin cimentare b. agregarea prin nurubare c. agregarea prin mijloace speciale de meninere, sprijin i stabilizare

Agregarea ntre suprastructura protetic i implantul propriu-zis se face prin intermediul stlpului implantului. Acesta se poate fixa la corpul implantului prin trei modaliti: nurubare, cimentare sau nurubare i cimentare. Stlpii implanturilor la care suprastructura se agreg prin nurubare sunt prevzui cu un filet interior. Stlpii adaptai pentru agregare prin cimentare au, de obicei, o form tronconic i sunt prevzuin cu macroretenii pentru a facilita aceast modalitate de agregare. Adeseori, n restaurrile protetice pe implanturi se apeleaz la agregri speciale, prin telescopare, culisare, magnei, etc. Aceste construcii protetice sunt mobilizabile. Mijloace speciale de meninere, sprijin i stabilitate se folosesc frecvent n cazul protezrilor hibride.

Agregarea prin cimentare


Fixarea unei puni pe implanturi la infrastructur (la stlpii implanturilor) se poate face prin cimentare sau nurubare. De obicei pacientul se prezint cu o lucrare provizorie fixat cu un ciment temporar, sau implantul prevzut cu urubul de acoperire. Spre deosebire de fixrile din protetica tradiional, ntr-o prim faz trebuie fixate bonturile artificiale la corpul implanturilor. Peste aceti stlpi artificiali, sau pe acetia i pe pilierii naturali (n situaia agregrilor mixte), urmeaz etapa de fixare a suprastructurii protetice. Aceasta se poate i ea desfura n dou modaliti: cimentare sau nurubare.

Cimentarea punilor pe implanturi, ca procedeu de fixare se practic mai ales n situaii cu stlpi paraleli, cnd elementele de agregare prezint delimitri clare ale terminaiei n zona cervical, i cu precdere n agregrile pur implantare. n agregrile mixte exist riscuri mai mari de descimentare dect n cele pur implantare datorit diferenelor de mobilitate ale stlpilor. n fixarea punilor pe implanturi se utilizeaz att procedeul de cimentare, ct i cel de lipire. Se pot utiliza cimenturi clasice (care au o adezivitate mai redus), care asigur retenia doar prin reducerea deplasrii paralele a dou suprafee nvecinate. Premiza pentru obinerea unei retenii optime este existena unui anumit grad de rugozitate a suprafeelor.

Stlpii artificiali ai implanturilor prezint de obicei pe suprafaa lor diferite sisteme de macroretenii, nainte de cimentare ei putnd fi sablai. Fixarea unei puni pe implanturi se poate face cu cimenturi fosfat oxid de zinc (FOZ), cimenturi pe baz de rini precum i cu cimenturi polielectrolitice de tip policarboxilat de zinc (PCZ) sau ionomere de sticl (CIS), care realizeaz de fapt o lipire. n cazul cimentrii unei puni pe implanturi trebuie s inem cont de faptul c cimenturile (cu precdere cele clasice) nu ader la suprafaa metalic a unui implant aa cum ader la suprafaa smalului sau dentinei dinilor naturali (datorit structurii chimice diferite).

La ora actual exist tipuri de stlpi de implanturi destinate cimentrii, a cror caracteristic const n existena unor anuri circulare i/sau verticale cu adncimea de 1 mm. Principalul rol al acestor anuri este antirotaional, mpiedicnd eventualele micri de rotaie la nivelul zonei de agregare a suprastructurii cu infrastructura. Un alt rol este cel de retenie adiional, n vederea mbuntirii cimentrii. Alte mijloace de retenie adiional sunt reprezentate de microretenii obinute prin gravaj acid al intradosului scheletului metalic. Este recomandabil fixrile s se fac cu cimenturi policarboxilat de zinc sau cu cimenturi ionomere de sticl.

O alt caracteristic a punii cimentate pe implant const n faptul c ntre infrastructur i suprastructur exist un spaiu de aproximativ 40, destinat cimentului, i care poate fi extins pn la marginea restaurrii, deoarece n cazul implanturilor nu se pune problema cariilor secundare. Datorit acestui spaiu, suprastructura protetic este pasiv, adic amortizeaz i distribuie uniform spre esutul osos stressul ocluzal. Acest fapt constituie un avantaj considerabil pentru o punte cimentat pe implanturi, deoarece o distribuie inadecvat a forelor consitituie cauza primar a resorbiei osoase, fracturii i mobilitii implantului.

Indiferent de cimentul utilizat, ca de altfel i n protetica tradiional, pot apare in timp complicaii de tipul descimentrilor. Acestea sunt neplcute, deoarece nu ntotdeauna descimentarea intereseaz toi stlpii, uneori fiind necesar ablaia punii.

Agregarea prin nurubare


Dac din raiuni estetice este necesar supraconturarea componentei fizionomice i/sau asocierea cu o protez gingival, atunci puntea pe implanturi va fi ntotdeauna demontabil. Una din modalitile de agregare a punilor demontabile este aceea prin inurubare. Punile condiionat mobilizabile fixate prin nurubare la infrastructur ofer o siguran n plus fa de cimentare i datorit faptului c permit oricnd accesul la implant. Aceast modalitate de agregare permite i efectuarea unor reoptimizri sau reparaii, precum i unele extinderi ulterioare.

Dezavantajele lor sunt legate de o tehnologie mai complicat de realizare, ca i de apariia n timp a unor accidente datorate oboselii ce poate interveni la nivelul unor componente. Agregarea prin nurubare presupune existena unor uruburi de fixare a suprastructurii la infrastructura protetic. Aceste uruburi se nfileteaz n nite orificii speciale situate pe faa ocluzal a stlpilor implanturilor. Deoarece ele sunt vizibile pe faa ocluzal a suprastructurii, n cazul unor cerine estetice deosebite, se pot acoperi cu diferite materiale fizionomice, de obicei cu rini diacrilice compozite. Acoperirea se va face n aa fel nct s nu fie afectat ocluzia. Spaiul care urmeaz a fi placat este cunoscut n literatura de specialitate anglo-saxon sub denumirea de trap ocluzal.

S-a demonstrat c existena unor fore de torsiune supraliminare la nivel ocluzal pot produce deplasri ale urubului de fixare, ceea ce antreneaz implicit resorbii osoase, mobilizarea implantului i/sau fracturarea lui. Deoarece stressul funcional la nivelul suprafeelor ocluzale ale suprastructurilor este maxim, fracturile maselor ceramice sau a rinilor diacrilice compozite de la nivelul trapelor ocluzale sunt destul de frecvente. n cazul acestor fracturi, corecia este dificil, necesitnd etape suplimentare de laborator sau manopere clinice de detaliu.

Se poate afirma, n urma unor studii experimentale i clinice, c n cazul unei puni pariale agregate prin nurubare, rata de longevitate a acestora este scurtat cu 2051%. La aceasta contribuie adeseori i indisciplina pacienilor care nu respect dispensarizarea. Eecurile survin de obicei prin compromiterea urubului de fixare (i prin acesta implicit a implantului), fapt ce determin creterea unor componente ale forelor funcionale (prin redistribuirea lor) pe implanturile restante.

Agregarea prin mijloace speciale de meninere, sprijin i stabilizare


Utilizarea acestui tip de agregare ntre infrastructur i suprastructur s-a impus n protetica implantologic datorit faptului c permite o igienizare perfect a regiunii joncionale implant-esuturi moi, i totodat reduce i amortizeaz o parte din forele ocluzale. Unele din suprastructurile fixate cu ajutorul mijloacelor speciale de meninere, sprijin i stabilizare (MSMSS), pot fi dezinserate numai de ctre medicul stomatolog, pentru efectuarea unei igienizri i stimulri gingivale corecte n regiunea crestei alveolare din jurul implanturilor.

Principalele avantaje ale agregrii prin MSMSS sunt: realizeaz o bun meninere i stabilitate a punilor pe implanturi asigur solidarizarea punii la stlpul implantului sau bontul dintelui natural, realiznd o legtur stabili i inofensiv pentru esuturile parodontale i osul de la interfaa implantului amortizeaz i transmit uniform forele ocluzale spre jonciunea implant-esut osos asigur o igien i o stimulare gingival corespunztoare

Agregarea prin telescopare

Acest tip de agregare presupune utilizarea unei cape cilindrice confecionat din metal, care se cimenteaz pe stlpul implantului. Peste cap se aplic suprastructura restaurrii protetice. Meninerea i stabilitatea punii pe implanturi se realizeaz prin friciunea dintre cap i suprastructur. Agregarea telescopat asigur:

sprijin la nivelul feei ocluzale ncercuirea stlpului implantului pe toat circumferina coronar meninerea restaurrii protetice prin intermediul friciunii existente ntre cap i suprastructura protetic distribuia adecvat a forelor masticatorii suportului parodontal (la dinii naturali) i suportului osos (la stlpii implanturilor).

Agregarea prin intermediul magneilor

Pentru realizarea unei agregri magnetice este necesar ca n poriunea endoosoas a implantului s fie introduse elemente din aliaj feromagnetic, iar n intradosul suprastructurii s fie poziionat magnetul, cu ajutorul unei rini acrilice autopolimerizabile. Dei agregarea prin intermediul magneilor asigur o retenie bun, prezint i unele dezavantaje, unul din acestea viznd n special rezistena sczut la coroziune a aliajelor feromagnetice. La acest tip de agregare se apeleaz n special la cazurile unde se practic supraprotezarea.

Agregarea prin sisteme speciale tip culis


Sistemul culis este un sistem alctuit din dou componente, tip matrice-patrice. Una din cele dou componente va fi fixat n elementul de agregare alsuprastructurii (patricea), iar cealalt va fi solidarizat la corpul de punte (matricea). n protetica implantologic patricea este ataat elementului de agregare, reprezentat de una sau mai multe coroane cimentate pe stlpii implanturilor, iar matricea este realizat sub forma unei caviti retentive n corpul de punte al suprastructurii.

Stabilitatea restaurrii protetice se realizeaz prin friciunea care apare ntre cele dou suprafee aflate n contact. Acest tip de agregare este recomandat cu precdere atunci cnd exist o infrastructur mixt (dini naturali i implanturi).

De exemplu, absena primului i celui de-al doilea molar cnd arcada antagonist este reprezentat de dini naturali, poate fi rezolvat protetic printr-o punte sprijinit pe dou implanturi cu o lungime de cel puin 12 mm. Cnd condiiile clinice impun utilizarea unor implanturi mai scurte, de 8-10 mm, iar arcada antagonist este reprezentat de dini naturali cu parodoniu intact, se recomand o agregare mixt, elementele de agregare ale punii fiind proteze unidentare pe dinii limitrofi breei.

Dac n cazul menionat anterior, pentru doi molari abseni se indic un singur implant scurt, ca stlp distal, mezial este obligatorie includerea n structura protetic a celor 2 premolari. Elementele de agregare vor fi cimentate pe bonturile dinilor naturali, iar agregarea pe implanturi va fi de tip nurubat. ntre corpul de punte i protezele unidentare (de obicei coroane mixte) va fi utilizat o agregare de tip culis completat cu un urub de retenie.

Agregarea prin intermediul unor bare cu clrei

Ancorarea pe implanturi prin intermediul unor bare cu rol de mezostructur i cu clrei n suprastructur este unul din sistemele de ancorare foarte cunoscut i frecvent utilizat n protetica implantologic. Bara cu clrei reprezint elementul de ancorare predilect n toate cazurile cnd este indicat supraprotezarea, dar i pentru punile care din diferite motive trebuie s fie mobilizabile.

Bara, ca mezostructur, cimentat sau fixat prin uruburi de implanturi, are rolul de solidarizare a acestora i de retenie pentru suprastructur. Bara cu clrei de tip Dolder (bara oval) sau bara rotund sunt folosite n special n protezri pe implanturi n regiunea interforaminal, deoarece permit o rotaie a protezei n jurul axei barei. Suprastructura, avnd clreul integrat, poate fi confecionat i demontabil, prin integrarea unuia sau mai multor uruburi plasate vertical (nurubare ocluzal) sau orizontal (nurubare oral). urubul traverseaz suprastructura i clreul, nurubarea fcndu-se n bar (n mezostructur).

Punte total mobilizabil sau supraprotezare?


Punile pe implanturi pot fi att construcii protetice fixe, ct i mobilizabile. n reconstituirile protetice pe implanturi a pacienilor edentai total sau subtotal, practicianul este pus adeseori n situaia de a opta pentru o suprastructur gen punte total mobilizabil sau pentru o supraprotezare care transmite presiuni att prin intermediul implanturilor, ct i muco-periostal.

n alegerea uneia dintre soluii trebuie s inem cont mai ales de doi factori:

A. Opiunile pacientului
Majoritatea bolnavilor solicit de obicei o suprastructur conjunct. De multe ori suprastructurile nu pot exclude o agregare mixt, pe pilieri naturali i artificiali. Dac n protetica tradiional ntreinerea unei igiene buco-dentare este important, n protetica implantologic respectarea acesteia este decisiv n longevitatea funcionalitii restaurrii. Fiind cunoscute n general problemele de igienizare ale unei puni, n protetica implantologic i fac loc tot mai frecvent soluii cum ar fi: puni demontabile, puni mobilizabile i supraproteze.

Planul terapeutic nu trebuie s fie influenat total de opiunile pacientului. Fiecare pacient va beneficia de un plan inidividual de tratament adaptat condiiilor clinice, psihologice i nu n ultimul rnd de condiiile financiare. Punile totale pe implanturi necesit adeseori mijloace sofisticate de igienizare n vederea currii adecvate a tuturor suprafeelor, mai ales interproximale i a celor n relaie direct cu creasta edentat. Igienizarea punilor implic adeseori, pe lng existena unor truse speciale, i o dexteritate deosebit a pacientului.

O igienizare inadecvat sau deficitar poate determina inflamaia esuturilor moi gingivale adiacente implanturilor, care se manifest fie prin hiperplazie tisular, fie prin apariia pungilor gingivale i gingivo-osoase. n cazul pacienilor btrni sau cu anumite afeciuni generale se recomand supraprotezarea. Aceasta deoarece intervenia chirurgical de inserare a unui numr redus de implanturi sub anestezie loco-regional reduce riscurile unei anestezii generale i timpul operator ndelungat impus de inserarea infrastructurii unei puni totale mobilizabile pe implanturi.

B. Particularitile topografice de restaurare ale cmpului protetic.


De multe ori, n cazul unui cmp protetic cu rate de atrofie i resorbie accentuate suntem obligai s recurgem la gref osoas pentru obinerea unei oferte osoase adecvate inserrii implanturilor. n cazul cnd interveniile chirurgicale de durat sunt contraindicate, practicianul mai are la ndemn o singur soluie: SUPRAPROTEZAREA PE IMPLANTURI. Aceast alternativ de tratament are avantajul c necesit un numr mai redus de implanturi, comparativ cu o restaurare conjunct, este mai ieftin i se realizeaz mai uor.

Poziia implanturilor trebuie s asigure o recepionare i o amortizare optim a forelor laterale la interfaa corp/stlp implant. O punte total mobilizabil pe implanturi, chiar dac este prevzut cu extensii excesive pentru completarea i stabilizarea contactelor ocluzale, va avea un design mai bun, ceea ce-i favorizeaz i stabilitatea, comparativ cu o supraprotezare care prezint un sprijin adiional muco-osos.
Restaurrile mobilizabile necesit un spaiu interarcadic mai redus comparativ cu cel necesar n cazul unei supraprotezri.

Protezarea provizorie
n stomatologia modern protezarea provizorie reprezint o etap de tratament indispensabil indiferent dac n locul dintelui sau dinilor extrai s-a inserat sau nu un implant. n mileniul 3 este inadmisibil din partea unui medic s-i permit ca imediat post-extracional s lase pacientul s prseasc cabinetul fr a-i face o protezare provizorie, prin care s-i confere:

ncredere n medic i n actul terapeutic confort integrarea socio-profesional a acestuia imediat dup intervenie.

Protezarea provizorie folosind conformatoare din metilceluloza


Protezarea provizorie se realizeaz folosind un conformator din metilceluloz, realizat cu ajutorul aparatului Omnivac. Aplicnd aceast metod, piesa protetic provizorie este realizat imediat postoperator, protezarea fiind posibil att pe dini restani, preparai n scop protetic (presupunnd c atunci cnd s-a prefigurat planul protetic final, au fost identificai dinii de care se va ancora lucrarea protetic final) ct i exclusiv pe implanturi. Tot prin aceast metod se poate realiza i protezarea cu sprijin mixt, dini implanturi.

Etapele metodei:
Amprentarea cmpului protetic Turnarea modelelor de lucru

Completarea

spatiilor edentate cu dinti acrilici sau din ceara Realizarea unui orificiu in centrul modelului, care va servi la aspiratia aerului dintre folie si model

Ramolirea foliei si aspirarea acesteia la suprafata modelului

Etapele metodei:

Indepartarea foliei de pe model si sectionarea acesteia la nivelul coletelor dintilor

Etapele metodei:
Conformatorul va fi ncrcat cu acrilat autopolimerizabil fluid Cand acrilatul ajunge in faza semiplastica va fi aplicat pe campul protetic Conformatorul va fi mobilizat de pe campul protetic la fiecare 30 Conformatorul va fi indepartat cand acrilatul trece in etapa de priza exoterma (moment marcat de inceperea cresterii temperaturii masei de acrilat)

Etapele metodei:

Dupa indepartarea foliei piesa protetica va fi prelucrata, finisata si lustruita, dupa care va fi cimentata provizoriu.

Caz clinic 1

Caz clinic 2

V mulumesc pentru atenie.

Sef lucrari Dr. Ioan Sarbu