Capitolul 12

REABILITAREA PRIN IMPLANTURI DENTARE ŞI

MANAGEMENTUL CLINIC

Rezumat

Când avem în vedere ocluzia pentru restaurări susţinute de implanturi dentare, este
important să apreciem faptul că cel mai mare risc pentru o lucrare protetică pe implanturi este
mecanic mai degrabă decât biologic. În această privinţă nu a fost descrisă nici o tehnică ca
fiind mai mult sau mai puţin favorabilă pentru succesul implantului dentar. În schimb, factorii
mecanici şi efectele acestora asupra succesului biomaterialelor este cel mai crucial aspect în
ceea ce priveşte lucrările protetice pe implanturi.
Deoarece implanturile dentare nu sunt susţinute în alveolă de ligamentul parodontal,
este posibil să se utilizez un număr mai mic de implanturi pentru suţinerea unei lucrări
protetice decât s-ar anticipa cu ajutorul dinţilor naturali. Un minim de patru implanturi
dentare este sufficient pentru a restaura o arcadă dentară. Cand aceasta are loc, totuși,
clinicianului îi revine sarcina de a înţelege faptul ca distanţa dintre implanturi trebuie să
asigure flexibilitatea dorită în cadrul lucrării protetice. O astfel de flexibilitate are efecte
dăunătoare asupra materialelor de placare rigide şi fragile. Din acest motiv, când este folisit
numărul minim de implanturi, se recomandă materiale acrilice. Când un număr mai mare de
implanturi este folosit pentru a susţine o lucrare protetică, clinicianul are opţiunea de a folosi
materiale mai rigide cum ar fi ceramica.
Schema ocluzală care trebuie folosită este cea în care se conferă simultan contacte
verticale ale dinţilor antagoniști în zona posterioară atunci când mandibula se afla în relaţie
centrică (Figura 12-1). În mişcările excentrice utilizarea ocluziei mutual protejate cu
dezocluzia anterioară sau ghidajul de grup ar fi adecvată (Figura 12-2). Considerând ocluzia
şi biomaterialele, un lucru practic ar fi utilizarea ghidajului de grup atunci când se utilizează
numărul minim de implanturi şi/sau se folosesc materiale acrilice pentru a înlocui dinţi
naturali. Când se folosesc un numar mai mare implanturi, există opţiunea ghidajului de grup
sau a ocluziei mutual protejate, dar oricare dintre abordări ar trebui să utilizeze în cadrul
schemei ocluzale cuspizi cu pante mai mici decât cele din dentiţia naturală.
Puncte cheie ale capitolului

 Implanturile dentare au, pentru toate intentiile și scopuri, o conexiune direct la

osul înconjurător.
 Implanturile dentare sunt immobile spre deosebire de dentiţia naturală.
 Consecinţele biologice adverse asociate cu o suprasolicitare ocluzală nu sunt
observate în general în implantologie.
 Factorii mecanici sunt mai critici în supravieţuirea pe termen lung a lucrărilor
protetice pe implanturi decât factorii biologici.
 Numărul de implanturi folosite pentru susţinerea unei lucrări protetice ar
trebui să fie raportată la flexibilitatea anticipată ce poate să apară în scheletul
protezei.
 Când se foloseşte numărul minim de implanturi, materialele de placare ar
trebui să tină cont de flexibilitate.
 Când se utlizează un număr mare de implanturi (şase-opt), clinicianul poate
folosi materiale rigide sau fragile cum ar fi ceramica așa cum flexibilitatea
cadrului este redusă la minim.
 Dinţii posteriori, în relaţie centrică, ar trebui sa ocludă simultan într-o poziţie
cât mai verticală
 În mişcările excentrice, dezocluzia dinţilor posteriori ar trebui să fie dată de
utilizarea schemei ocluzale mutual protejate sau a ghidajului de grup pe dinţi
anteriori şi posteriori, asigurând contacte laterale simultane pe partea
lucrătoare şi fără contacte pe partea nelucrătoare.
 Anatomia ocluzală cu cuspizi atenuaţi a dinţilor posteriori este de preferat.

Studii în literatura de specialitate

Tema ocluziei şi subiectul aferent al modului de articulare sunt frecvent raportate la

factorii biologici şi biomecanici al plasării dinţilor şi maniera în care dinţii sau lucrările
protetice se deplasează în timpul exercitării funcţiilor masticatorii (Figura 12-1).
 Figura 12-1 Dintii sunt aranjati pentru a asigura intercuspidare maxima atunci cand
mandibula este in relatie centrică indiferent de numarul de implanturi sau de materialul de
restaurare.

Pentru a înţelege complexitatea ocluziei funcţionale, aprecierea iniţială ar fi plasarea

forţelor ocluzale în limite acceptabile. În schimb, forţa care se concentrează astfel poate duce
la eşecul lucrării protetice și afectarea țesuturilor, dar nu este un subiect de discuţie în
capitolul de faţă.
Când avem în vedere contactul dinților naturali, static sau dinamic, concesicnţele
biologice necesită o atenţie primară. Cu siguranţă, factorii biologici ce pot duce la deformarea
ţesuturilor trebuie evitaţi. Deși ocluzia nu este considerată un factor cauzal primar al
degradării parodontale, este frecvent descrisă ca un cofactor ce poate exacerba boala
parodontală existentă. Mobilitatea dinţilor este descrisă frecvent ca o adaptare funcţională la
forţa excesivă atunci când parodonţiul de sprijin este sănătos; cu toate acestea, atunci când
sprijinul parodontal scade, mobilitatea dentară devine progresivă. Factorii biomecanici pot
conduce la supraîncărcarea dinţilor naturali, fapt ce duce la uzură abrazivă, pulpite acute sau
cornice sau fractură dentară.
Restaurările pe implanturi dentare sunt supuse degradării biologice, dar acest lucru
apare atunci când forţele sunt excesiv de mari. Forţele ocluzale excesive (în general forţe
mult mai mari decât ar fi anticipate în dentiţia naturală) pot conduce la eşecul osteointegrării.
Mult mai probabilă este, însă, fractura materialelor dentare decât pierderea osteointegrării.
Forţa uşoară până la moderată pare să aibe un effect negativ scăzut asupra conexiunii os-
implant, dar pare să joace un rol în fractura materialelor (Figura 12-2) care poate apărea ca un
răspuns catastrofic la un impact unitar, cu direcţie nefavorabilă sau forţe cumulate ce au ca
rezultat propagarea fracturii. Dacă aceste interpretări sunt corecte, s-ar părea că lucrările
protetice pe implanturi sunt mai predispuse la eşec de cauză biomecanică decât biologic.

Figura 12-2 A Când mandibula se deplasează lateral, clinicianul poate selecta schema
ocluzală mutual protejată, cu incisiv şi caninul împarțind ghidajul lateral în timp ce dinţii
posteriori sunt în inolcuzie în mişcarea de lateralitate. Cu ajutorul ceramicii dentare, aceste
contacte ar trebui să rămână stabile, în timp ce dinţii din răşină acrilică se pot abraza. B O
alternativă este asigurarea ghidajului de grup al dintilor anteriori si posteriori în timpul
excursiei laterale a mandibulei. În această situaţie dinţii împart în mod egal ghidajul lateral.
Dinţii lucărilor protetice trebuie ajustaţi în aşa fel încât să asigure ghidajul de grup de la
început sau să asigure că o ocluzalie mutual protejată se va uza gradual spre ghidajul de grup.

Eşecu mecanic pare a fi un factor de risc mai mare în cadrul performanţei funcţionale
pe termen lung a unei lucrări protetice pe implanturi. Acestea fiind spuse, ar fi prudent să
proiectăm lucrări protetice luând cu atenție în considerare factorii biomecanici. Ca atare, nu
ar trebui luat în considerare design-ul suprastructurii, atât timp cât caracteristicile de
proiectare sunt cele mai potrivite pentru a susţine forţele anticipate.
Există o serie de factori diferiţi care pot afecta forţele pe care lucrările protetice pe
implanturi trebuie să le susţină. Variabilele sunt numărul de implanturi, lungimea breşei
edentate, înălţimea lucrării, numărul de dinţi înlocuiţi, anticiparea forţelor exercitate de
pacient şi durata aplicării forţei. Fiecare dintre acești factori trebuie luaţi în considerare.
Numărul de implanturi necesar susţinerii unei lucrări protetice pe implanturi pare a fi
mai puţin critic decât ar fi în cazul unei lucrări fixe pe dinţi naturali. Legea lui Ante
postulează faptul că, zona peri-cementară a dinţilor de înlocuit trebuie să fie mai mică sau
egală cu cea a dinţilor ce susţin lucrarea protetică. Cu toate acestea, în cazul implanturilor
lipsa mobilitații fiziologice creează condiţii favorabile pentru retenţia lucrărilor. Într-un mod
similar, rigiditatea protezei în os reduce forţele care ar putea rezulta în condiţiile in care
anterior erau implicate în mobilitatea progresivă a dinţilor.
Există o postulare finală, cum că un număr relative mic de implanturi dentare pot
susţine o lucrare protetică fixă. Încă din 1995, o cercetare a relevat faptul că patru implanturi
plasate strategic au susţinut reabiliatarea protetică a unei arcade dentare. Trebuie recunoscut,
faptul că un număr mai mic de implanturi dentare, creşte distanţa dintre implanturi şi astfel
creşte potenţialul de îndoire a lucrării protetice.
În multe cazuri, lucrările protetice pot fi consolidate, reducând astfel riscul de îndoire
a cadrului protezei, lucru care se realizează prin creşterea înălţimii şi lăţimii protezei. În mod
normal, materialul scheletului este metalul (Figura 12-3). Indiferent dacă se plachează
metalul cu ceramică sau cu rășini acrilice, grosimea metalului și potenţialul de îndoire invers
proprorţional trebuie luat în considerare atunci când se proiectează o lucrare protetică.
O modalitate de a reduce transmiterea forţelor la nivelul implanturilor, este de a
reduce numărul de dinţi ce trebuie a fi înlocuiţi. Un alt factor ce poate fi luat în considerare
este poziţia lucrării protetice în raport cu articulaţia temporomandibulară, cu cât este mai
mare distanţa faţă de atriculaţie, cu atât este mai mica forţa aplicată asupra lucrării. Cea mai
mare forţă este generată în zona molară; forţa este redusă în zona dentară bicuspidă
(premolară) şi anterioară.
Mărimea şi durata aplicării forţei va avea un efect semnificativ asupra funcţionalităţii
anticipate şi durabilității lucrării protetice susţinute de implanturi. Forţa scăzută şi durata
scurtă de aplicare sunt doi factori favorabili în strânsă legatură cu durabilitatea în timp a
protezelor. În schimb, forţele mari sau timpul de aplicare prelungit, creşte probabilitatea de
eşec al materialelor dentare. Din pacate, identificarea pacienţilor care vor genera forţe de
amplitudine mare pe o durata lungă este dificilă. Clinicienii pot evalua pacienţii cu hipertorfie
maseterină ca având risc ridicat, o impresie clinică care este adesea corectă. Abilitatea de a
identifica pacienţii care vor genera forte de aplicare de lungă durată, cum ar fi în cazul
bruxismului, este mai puţin predictibilă.
Prin urmare, succesul unui tratament depinde de selectarea materialelor dentare
adecvate pentru nevoile specifice ale pacienţilor. Aplicarea unei singure abordări la toţi
pacienţii duce probabil la eşecu tratamentului la unii pacienţi.
Când se utlizează numărul minim de implanturi pentru a suţine o lucrare fixă pentru o
arcada dentară, clinicianul trebuie să anticipeze îndoirea lucrării protetice. Chiar dacă
dimensiunea scheletului este maximă, cu doar patru implanturi dentare ce suţin o arcadă
dentară, apariţia îndoirii este inevitabilă. Prin urmare, clinicianul ar trebui să aleagă un
material ce se potriveşte cu scheletul metalic.
În present, se consideră faptul că se obţine cea mai bună potrivire folosind proiectarea
asistată de calculator şi fabricația asistată de calculator (CAD/CAM). Când se utlizează
numărul minim de implanturi, un schelet de titan poate fi fabricat utilizând această
tehnologie, ce poate suţine rășina acrilică, iar gradul de deflecție al aliajului de titan va fi
completat de flexibilitatea răşinii acrilice.
Când se foloseşte un număr mai mare de implanturi pentru a susţine o arcadă dentară
(şase-opt), se va crea un schelet mai rigid, deoarece distanţa dintre două implanturi este
redusă. Într-o astfel de situaţie, scheletul metalic poate fi placat cu ceramică fară un risc
crescut de fractură a materialului datorită flexibilităţii protezei (Figura12-4).
Pentru că implanturile dentare nu au un mecanism fiziologic protector cum este
ligamentul parodontal, clincienii trebuie să aibă grijă ca mişcările laterale să se producă fără
interferenţe. În vitro, studiile biomecanice au demonstrat acumularea de stres în zona
coronală a sistemului implant-lucrare protetică. Minimizarea forţelor laterale pe implanturi în
același timp permiţând o uşoară mişcare excentrică se poate realiza folosind un relief ocluzal
cu o inclinaţie inferioară a cuspidului şi o lăţime ocluzală îngustă (vezi capitulul 7), decât s-ar
ultiza în cazul refacerii dentiţiei naturale. Suprafeţele ocluzale nu trebuie să fie plane, dar
forma ei ar trebui să fie concepută astfel încât să permită libertate în mişcarea laterală.

Figura 12-3 Atunci când arcada maxilară este protezată cu lucrări metalo-ceramice sau
integral ceramice iar cea mandibulară cu proteză acrilică, clinicianul trebuie să anticipeze
uzura dinţilor mandibulari. În această situţie este preferată funcţia de grup, menţinerea
ghidajului canin sau oculzia mutual protejată nu este realistic deoarece va aparea abraziunea
dinţilor acrilici.

Figura 12-4 Când se folosesc lucrări protetice metalo-ceramice sau integral ceramice la
maxilar sau mandibula se preferă ocluzia mutuală protejată. A reprezintă ocluzia centrică în
care intercuspidarea maximă este obținută atunci când mandibula este în relație centrică.
Deplasarea mandibulei spre partea dreaptă a pacientului ( laterotruzie dreaptă) demonstrează
contactul mutual al caninului drept cu incisivii drepţi (B). Când mandibula efectuează această
mişcare nu va exista contact pe partea stângă a pacientului, deoarece exercită o mişcare
mediotruzivă (C).