Sunteți pe pagina 1din 18

Puntea pe implante

Student : Romanciuc Florin


Disciplina : Implantologie

4.2. SUPRASTRUCTURA
n succesul unei reconstituiri protetice pe implante nu este suficient bilanul dentoparodontal al stlpilor naturali restani i vindecarea esuturilor din jurul implantului
recent inserat. La fel de importante sau chiar mai importante s^nt designul, biostatica i
biodinamica refacerii protetice finale.
Nici un dinte, orict de sntos ar fi i nici un implant orict de osteointegrat ar fi
nu rezist sub o refacere protetic conceput greit.
Implantele se insera pentru a fi ulterior ncrcate. ncrcarea lor se face prin
intermediul pieselor protetice. Pe unul sau multe implante se pot confeciona diferite
categorii de proteze dentare: puni cimentate, puni mobilizabile, puni demontabile,
proteze mobile etc Toate aceste proteze se constituie n ceea ce se numete
suprastructur (fig. 60).
n cazul realizrii unei suprastructuri mobilizabile, n special atunci cnd ancorarea se
face prin intermediul barelor cu clrei, protezarea propriu-zis a structurii se compune
din dou part mezo-structura care este fixat de infrastructur prin cimentare sau
uruburi i suprastructura propriu-zis ancorat de mezostructur prin clrei sau
alte elemente speciale.
Din punctul de vedere al sprijinului pe infrastructur deosebim o agregare exclusiv pe implante i o agregare mixt (pe implante i pe dini naturali).
Agregarea punilor fixe se completeaz prin cimentare sau nurubare.
Cimentarea se poate face att pe stlpii naturali ct i pe cei artificiali, n timp ce
nurubarea se practic aproape n exclusivitate pe stlpii artificiali ai innplantelor.
n protetica implantologic se confecioneaz adeseori puni mobilizabile i
demontabile. Agregarea lor la infrastructur se face de obicei prin mijloace speciale de
tipul telescoapelor, magneilor, culiselor etc.

n cadrul refacerilor protetice cu im-Dlante se pot vedea adeseori rezolvri ce pot fi


comparate cu protezrile compozite. Deosebirea ntre protezrile compozite tradiionale
i cele compozite pe implante (proteze hibride) este c pe ultimele, ambele componente
sunt fixe (pe de o parte dini naturali sunt solidarizai ntr-o in de proteze unidentare
sau printr-o punte, iar pe de alt parte pe implante se confecioneaz de obicei o alt
punte), legtura dintre ele fcndu-se prin mijloace speciale.

Fig, 60. Diferite tipuri de suprastructuri: a) supraprotezare pe bare cu clrei; b) proteze unidentare pe implante;
c) punte dentar cu sprijin exclusiv pe mplnte n regiunea frontal; d) punte cu sprijin exclusive pe implante;
e) protez mobil (supraprotezare).

Indiferent dac sunt fixe, mobilizabile sau demontabile, punile pe implante restabilesc parametrii optimi ai morfologiei i funciei unui segment de arcad sau unei arcade
dentare ntregi, integrndu-se perfect n cadrul unui ADM la a crui refacere particip.
Supraprotezrile i n general refacerile protetice pe implante cu proteze mobile i
compozite nu fac obiectul prezentei lucrri.
4.2.1. PRINCIPII DE REALIZARE
Odat cu pierderea dinilor naturali, la nivelul crestei edentate apar procese ireversibile de atrofie i resorbie osoas. Procesul de resorbie debuteaz post-extracional
i avanseaz ulterior constant.
De remarcat c resorbia vertical este de patru ori mai mare la mandibul dect la
maxilar.
Chiar dac resorbia osoas este minim, ntotdeauna nlimea spaiului protetic
oferit de creasta alveolar va fi mai mare dect spaiul protetic al aceleiai zone

populat anterior cu dini naturali. Aadar, orice coroan clinic corespunztoare


elementelor de agregare sau corpului de punte pe implante va prea mai mare dect
coroana clinic a dintelui natural.
n (Confecionarea suprastructurilor protetice trebuie s inem seama de:
forele pe care le dezvolt muchii ridictori ai mandibulei la cazul respectiv;
diferenele de mobilitate existente ntre dinii naturali i implante n cadrul
agregrilor mixte;
- cantitatea i calitatea ofertei osoase.
Toi aceti factori vor influena designul suprastructurii.
Designul protetic al suprastructurii trebuie s fie c mai apropiat de morfologia
dinilor naturali (cnd acetia exist) i s respecte schema ocluzal n funcie de
conceptul gnatologic adoptat.
Dimensiunea vestibulo-oral a suprafeei ocluzale va fi de regul mai mic dect
a dinilor naturali sau a unei puni pe dini naturali, dar reducerea suprafeei ocluzale nu
se va efectua niciodat n detrimentul stopurilor ocluzale (vezi cap. 10).
n cazul unei restaurri conjuncte pe implante, ambrazurile cervicale vor fi bine
conturate din ratiuni de igien buco-dentar. O atenie deosebit se va acorda ambrazurilor limitrofe stlpului implantului care se vor contura excesiv.
Tehnicianul dentar va asigura (ncepnd cu modelarea machetei) posibilitile reale
de integrare a suprastructurii n funcionalitatea aparatului dento-maxilar, de la caz la caz.
Nerespectarea morfologiei ocluzale va genera n final un stres major la interfaa osimplant.
n confecionarea unei suprastructuri din cadrul unei restaurri protetice pe implante
trebuie respectate cteva principii i reguli:
a) pasivitatea suprastructurii
Este absolut necesar obinerea unei relaii pasive ntre suprastructur i infrastructur, ceea ce va permite distribuia adecvat i uniform a forelor ocluzale spre
interfaa os-implant.
b) limea suprafeei ocluzale n sens vestibulo-oral
S-a demonstrat c limea mai mic a suprafeei ocluzale a punilor pe impiant
determin creterea eficienei masticatorii la aceti pacieni.
c) limita cervical
n majoritatea cazurilor se prefer o topografie supragingival a marginiiior
suprastructurii. Designul suprastructurii trebuie s faciliteze, prin prezena ambra-zurilor,
posibilitatea unei igienizri perfecte i a unei bune stimulri gingivale. Pacienii trebuie
instruii asupra necesitat:^ imperioase de meninere n perfect s:are a igienei regiunii de
jonciune implant-esut..-moi. Unele dintre sistemele noi de imp anie lansate n vederea
satisfacerii exiger:eC estetice, permit plasarea juxtagng va sa-chiar intratisular a
marginilor gir.g va e = e protezei.
d) mrimea coroanelor
Aa cum s-a artat la ncepjt. elementele de agregare i componente e pului de
punte vor aprea de c ne-s mai mari dect dinii naturali preexis:e": datorit fenomenului
de resorbie osoas adeseori cu implicaii nefaste asupra fizionomiei. Acest dezavantaj
poate fi remediat printr-o serie de artificii.

n concluzie, puntea propriu-zis mat din elementele de agregare de punte


alctuiete suprastructura ca-e se agreg la infrastructur (implante dentare sau implante
i dini naturali).
Ea restabilete parametrii optimi ai morfologiei i funcionalitii unui segment de
arcad sau a unei arcade dentare ntregi, integrndu-se perfect n cadr-aparat dentomaxilar.
Puntea mobilizabil i supraproteze e sunt alte alternative utilizate frecvent n
protezarea pe implante.
4.2.2. PUNTE TOTALA MOBILIZABIL SAU SUPRAPROTEZARE?
Punile pe implante pot fi att construcii protetice fixe ct i mobilizabile.
n reconstituirile protetice pe implante ale pacienilor edentai total sau subtotal,
practicianul este pus adeseori n situaia de a opta pentru o suprastructur gen punte
total mobilizabil sau pentru o supraprotezare, care transmite presiuni att prin
ntermediul implantelor ct i muco-perio-stal.
n alegerea uneia dintre soluii trebuie s inem cont mai ales de doi factori:
1. opiunile pacientului;
2. particularitile topografice ale cmpului protetic la maxilar fa de mandibul;
1. Opiunile pacientului
Majoritatea pacienilor solicit de obicei o suprastructur conjunct. De multe ori, n
practic, suprastructurile nu pot exclude o agregare mixt, pe pilieri naturali i artificiali
(stlpii implantelor). Problemele pe care le ridic agregarea mixt fac obiectul unor
dezbateri largi n literatura de special tata. Dac n protetica tradiional ntreinerea unei
igiene buco-dentare este important, n protetica implantologic respectarea acesteia este
decisiv n longevitatea funcionalitii restaurrii. Fiind cjnoscute n general problemele de
igienizarea ale unei puni, n protetica implantologic i fac loc tot mai frecvent alte soluii
cum ar fi: punile demontabile, punile rnobilizabile i supraprotezele.
n cele ce urmeaz vom dezvolta att ct ne permite spaiul, opiunea medic/ pacient
asupra deciziei de'punte mobilizabil sau supraprotezare, cu toate c aceasta din urm nu
face obiectul prezentei lucrri.
Numeroase studii clinice au relevat preferina pacienilor pentru protezele conjuncte.
Planul terapeutic al medicului nu trebuie ns s fie influenat total de opiunile pacientului.
Fiecare pacient va beneficia de un plan individual de tratament adaptat condiiilor clinice,
psihologice i nu n ultimul rnd de condiiile financiarie (tabelul 6).
Restaurrile protetice conjuncte pe implante necesit o orientare precis i paralel a
stlpilor artificiali; n cazul unei infrastructuri mixte se impune paralelizarea stlpilor ntre ei
i a acestora cu bonturile dinilor naturali.
Un avantaj major al oricrei supra-protezri este reprezentat de posibilitatea unei
igienizri mult mai uoare i mai eficiente (fig. 61), comparativ cu o protez fix.
Punile totale pe implante necesit, adeseori, mijloace sofisticate de igienizare n
vederea curirii adecvate a tuturor suprafeelor mai ales interproximale i a celor n relaie
direct cu creasta edentat.
Igienizarea punilor implic adeseori pe lng existena unor truse speciale, i o
dexteritate deosebit a pacientului.

Tabelu
Comparaii ntre puntea total mobilizabil pe l 6
implante i supraprotezare total mobilizabil pe implanteA
SupraprotezareFactoriPunte
doua opiunepreferina pacientuluiprima opiuneMai
simpluplanul de tratamentmai dificilMai puin implicattehnica
chirurgicalimplicat mai multFaciligienizareamai
dificilNupacieni cu psihic labil sau debilitaiDaMai
sczutpreul de costridicat

Fig. 61. ndeprtarea supraprotezei permite un acces bun al mijloacelor de igienizare


de tipul periuelor (a) i al firului de mtase (b).

O igienizare inadecvat sau deficitar poate determina inflamaia esuturilor


moi gingivale adiacente implan-telor, care se manifest fie prin hiper-plazie tisular
fie prin apariia pungilor gingivale i gingivo-osoase.
n cazul pacienilor btrni i debilitai sau cu anumite afeciuni generale se recomand supraprotezarea. Aceasta deoarece intervenia chirurgical de inserare a unui
numr redus de implante sub anestezie loco-regional reduce riscurile unei anestezii
generale i timpul operator ndelungat impus de inserarea infrastructurii unei puni totale
mobilizabile pe implante.
Aspectul financiar influeneaz adeseori planul de tratament, oblignd (din
nefericire) medicul la unele comprom sur Din acest punct de vedere supraprotezarea
are ctig de cauz n foarte multe situaii.
2. Particularitile topografice de restaurare ale cmpului protetic la maxilar
i/sau mandibul
De multe ori, n cazul unui cmp protetic cu rate de atrofie i resorbie accentuate,
suntem obligai s recurgem la gref osoas pentru obinerea unei oferte osoase
adecvate inserrii implantelor, n cazul cnd interveniile chirurgicale de durat sunt
contraindicate, practicianul mai are la ndemn doar o singur solu ie: SUPRA-

PROTEZAREA PE IMPLANTE. Aceast alternativ de tratament are avantajul c


necesit un numr mai redus de implante comparativ cu o restaurare conjunct pe
implante, este mai ieftin i se realizeaz mai uor (tabelul 7).
Rangert a propus realizarea unor extensii cu o lungime egal cu cea a diametrului
unui implant n regiunea molar, i cu o dimensiune corespunztoare dublului diametrului
unui implant n regiunea frontal, cu excepia caninului, indiferent de ghidajul existent
(fig. 64).

Fig. 62. Supraprotezare pe trei implante IMZ inserate n regiunea interforaminal n 1986. Radiografia (a) i
statusrf clinic (b) din imagine la nou ani, cu ocazia unul control de rutin cnd au fost nlocuite i elementele
intramobie. Inserarea implantelor a fost nsoit de o adncire a anului vestibular (procedeul EdianMejchar), sgeile indicnd cicatricea postoperatorie. Implantele sunt nconjurate de o mucoas

Tabelu
l7

Paralel ntre puntea total mobilizabil i


supraprotezarea pe implante
SupraprotezareFactoriPunte total mobilizabil pe implanteMai redus
datorit numrului mai redus de implanteoferta osoas necesar
infrastructuriimai crescut, datorit numrului ridicat de implanteBine
reprezentatspaiul interarcadic necesar restaurrilormai
redusBunfonaiasatisfctoare-introducerea
extensiilorlimitatDaindicaii n cazul unor malformaii congenitale sau
defecte cu lips de substanNu

cheratinlzat. Igiena practicat de pacient (74 ani) fiind excelent.

n cazul restaurrii unei arcade cu o o es protetic de tip punte total mobilizabil


pe implante la un caz clinic cu relaii intermaxilare defavorabile, este de dorit restaurarea
arcadei antagoniste cu acelai tip de restaurare pentru a nu accentua aceste relaii care
augmenteaz distribuia inadecvat a stresului funcional spre maxilarul mai atrofiat.
O problem aparte apare atunci cnd se pune problema unei extensii n cadrul
punilor totale mobilizabile pe implante.

Teoretic i practic, Rangert i colaboratorii (243) au stabilit c lungimea extensiei nu


trebuie s depeasc dublul distanei dintre implantele situate anterior de aceasta (fig.
63).
Poziia implantelor trebuie s asigure o recepionare i o amortizare optim a forelor
laterale la interfaa corp/stlp implant.
O punte toiail mobilizabil pe implante, chiar dac este prevzut cu extensii
excesive pentru completarea i stabilizarea contactelor ocluzale va avea un design mai
bun, ceea ce-i favorizeaz i stabilitatea, comparativ cu o supraprotezare care prezint un
sprijin adiional muco-osos.
Restaurrile mobilizabile necesit un spaiu protetic mai redus comparativ cu
cel necesar n cazul unor restaurri de tip supraprotezare (fig. 65).
Fonaia este bun n cazul suprapro-tezrii dar destul de deficitar n cazul punii
totale mobilizabile, din cauza spaiilor existente ntre piesa protetic i oreasta edentat
care favorizeaz refularea aerului i modificarea sunetelor, n special a siflantelor.

Fig. 63. Lungimea extensiei nu trebuie s depeasc dublul distanei dintre


implantele situate anterior de aceasta.

Este exact invers ca n protetica tradiional.


Defectele tisulare congenitale sau dobndite impun de obicei restaurri de tip
supraprotezare, deoarece aceste defecte necesit restaurri protetice uor de ndeprtat
n vederea igienizrii i/sau examinrii unor eventuale inadvertene aprute.
Particulariti ale restaurrilor protetice pe implante la maxilar:
Densitatea sczut a osului max iar impune inserarea unui numr mai cresc.! de
implante care s asigure un sprij n a, suprastructurii echivalent cu cel obinui prn
plasarea unui numr mai redus de impian:e n osul mandibular (a crui densitate este
general mai crescut).
n principiu, restaurrile de tip sup-a-protezare la maxilar ofer numeroase
avantaje, deloc de neglijat fiind fizionomia, fonaia i igienizarea mai facil fig. 66

Fig. 64. Deviaia spre vestibular sau spre oral a suprafetei ocluzale se poate extinde pe o distan
egal cu diametrul n regiunea molar i cu dublul diametrului stlpului in regiunea incisiv.

Fig. 65 a) Forele laterale ocluzale vor concentra stre sul la interfaa corp implant-stlp implant; b)
restaurrile conjuncte (aria haurat) se indic n situa iile cu spaiu limitat att
interocluzal ct i vestibulo-oral.

Fig. 66. Supraprotezarea la maxilar confer avantaje


majore n fonaie, estetic, igienizare.

n cazul pacienilor cu reflex de vom exagerat se vor prefera punile totale mobilizabile, evitndu-se pe ct posibil restaurrile de tip supraprotezare datbrit volumului
crescut al acestora. Design^ul acestor puni totale mobilizabile pe implante prevede
adeseori confecionarea unor proteze gingivale detaabile care mbuntesc fonaia i
estetica, conferind un suport labial adecvat. Confecionarea acestora necesit ns un
personal calificat de laborator.
Particulariti ale restaurrilor protetice pe implante la mandibul:
Eckert i Laney, n 1989, au emis ipoteza c restaurrile protetice de tip
supraprotezare pot cauza resorbie osoas accentuat n aria distal a ultimului stlp,
unde forele compre-sive sunt transmise osului.
Supraprotezarea mandibular necesit un suport tisular ferm pentf-u a contracara
parial forele de dizlocare generate de muchii masticatori.
n cazul n care situaia clinic nu permite plasarea unui numr suficient de implante
care s ofere un sprijin adecvat unei puni totale mobilizabile, supraprotezarea constituie
alternativa protetic potrivit. Supraprotezarea necesit ns dispensari-zarea pacienilor
n general i n special atunci cnd se face pe implante. Cu timpul, datorit atrofiei
crestelor alveolare acest gen de protez se va sprijini aproape exclusiv pe implante.
Neconcordana dintre cele dou modaliti de sprijin duce la basculri i suprasolicitri la
interfaa implant/os cu consecine nefaste n timp. Reoptimizarea continu i dirijat a
acestor proteze este o soluie demn de reinut.
n cazul unor creste mandibulare foarte nguste n muchie de cuit", se
recomand fie o punte total mobilizabil pe implante fie o gref osoas de adiie,
realizndu-se astfel un cmp protetic favorabil supraprotezrii. O alt opiune n cazul
crestelor mandibulare foarte nguste, const ntr-o supraprotez cptuit la anumite
intervale cu materiale reziliente.
Estetica este favorabil att n cazul unei supraprotezri pe implante ct i n cazul
unor puni totale mobilizabile.
n cele expuse anterior am cutat s aducem argumente pro i contra punii totale
mobilizabile pe implante. n alegerea alternativei protetice, medicul trebuie s in ns
cont de o serie de factori individuali a cror influen poate contribui liotrtor la succesul
sau eecul restaurrii, n cazul unui plan de tratament adecvat att puntea total

mobilizabil pe implante ct i supraprotezarea confer rezultate funcionale deosebite


cnd sunt utilizate la momentul oportun i la o situaie clinic potrivit.
Exist ns situaii cnd soluiile compozite nu pot fi omise! Adeseori, doar spaiul
interforaminal permite inserarea a 4-6 implante pe care se poate construi o suprastructur
fix sau demontabil. Aceasta la rndul ei este completat cu o protez scheletizat, care
rezolv edentaiile termi-no-terminale i care se articuleaz cu precedenta prin diferite
sisteme.
n capitolul 14 prezentm un caz cu o punte mobilizabil (cazul nr. 8) i un caz cu
supraprotezare prin mezostructur i suprastructur ancorat prin sisteme speciale
(cazurile nr. 2 i 3).

Fig. 67. a) Supraprotezare n repaus funcional; b) supraprotezare mobilizat ca urmare a


dinamicii muchilor masticatori; c) punte total mobilizabil pe implante, care nu se
opune micrilor esuturilor moi, ncadrndu-se periect n culoarul dentar (zona neutral).

4.2.3. MATERIALE UTILIZATE LA CONFECIONAREA SUPRASTRUCTURII


Cu excepia punilor tranzitorii (de pasaj) suprastructurile se confecioneaz, de cele
mai multe ori din dou materiale (aliaje i ceramic sau aliaje i diferii polimeri), fiind
aadar de tip mixt. Alegerea lor este condiionat de factori funcionali i estetici.
Exigenele estetice recomand ca material de elecie ceramica dentar.
Aceasta se utilizeaz ca placaj al unor suprafee metalice (de obicei diferite alia.e care
se folosesc i n protetica tradiional Exist ns i aliaje special elaborate pen:rj
confecionarea suprastructurilor pe implante din titan (tabelul 8).
Aceste aliaje prezint o biocorrca-tibilitate crescut i o compatibilitate f z c cu
structura implantului, fiind n acelasii timp uor de manipulat. Foarte importan: este
modulul de elasticitate crescut, care se situeaz n funcie de aliaj ntre 18 000 000 - 20
500 000 psi, fa de aliajele utilizate protetica tradiional, care au un modul de
elasticitate de aproximativ 13 000 000 18 000 000 psi.
Placajele ceramice ns, datorit duritii i rigiditii lor realizeaz un impact ocluzal
deosebit de dur, genernd un stres important la nivelul interfeei implant/esut osos. Din
acest punct de vedere, rinile diacrilice compozite ar fi o soluie mai acceptabil, dar
suprafeele ocluzale din aceste materiale nu garanteaz meninerea constant a stopurilor
ocluzale.

La ora actual, n protetica implantologic clciul lui Achile l reprezint mate^ alele
din care se confecioneaz suprafeele ocluzale, supuse n permanen stresului generat
de contactele dentodentare din cursul masticaiei (fig. 68).
Stresul ocluzal se transmite direct esutului osos prin intermediul implantului, 'r
posibilitatea de amortizare a esuturilor parodontale. Exist cteva tipuri de implante
prevzute cu sisteme de amortizare, asjpra eficienei crora proba timpului i va spune
cuvntul. Ideal ar fi ca placajele ocluzale s se poat schimba la anumite nterx'ale sau s
fie realizate dintr-un material care iniial s sufere un proces de auto-modelare (prin
abrazie), iarulterior s se durifice pentru a menine stopurile ocluzale. Aadar, pentru
suprafeele ocluzale materialul ideal ar trebui s fie bifazic i s aib capacitatea de a
deveni dur progresiv i pe ct posibil, dirijat.
Cum orice condiie ideal este greu de atins, deocamdat trebuie s ne mulumim cu
ceramica i rinile acrilice compozite, cu toate c recent civa autori au recomandat
confecionarea'unor puni totale din rini acrilice care trebuie schimbate la anumite
intervale. Aceti autori afirm c rinile acrilice amortizeaz cel mai bine ocurile ocluzale
percepute la interfaa implant/esut osos.
Pe linia elaborrii unui material ideal de placare a suprastructrurilor pe implante, la
universitatea din Berlin s-a testat o rin diacrilic compozit, Charisma (HeraeusKulzer). Rezultatele acestor cercetri au stat la baza elaborrii de ctre firma HeraeusKulzer a unui sistem de placare complet nou, o sticl polimeric - Artglass - care se
leag chimic de componenta metalic condiionat prin metoda acrilrii directe - Kevloc.
Scopul elaborrii Artglassului a fost crearea unei noi clase de materiale dentare
care s ating performanele ceramicii dentare, dar care s nu prezinte rigiditatea i
duritatea nefiziologic" a acesteia. Compoziia rinilor diacrilice compozite clasice" a
fost modificat i mbuntit, rezultnd n final o sticl polimeric - o polisticl.

Fig. 68. Reprezentarea grafic a abraziunii unor materiale utilizate la confecionarea suprastructurilor:
A - rin acrilic; G - aur; P - ceramic; E - smal dentar.

Modificrile aduse au constat n:

- monomerii de baz utilizai permit o jieticuLar niaxim, avnd ca rezultat o


structur mai densa, o contracie mai mic i o absorbiejJej^ rriaj rdus dup polimerizare;
- reactivitatea monomerilor i a sistemului de iniiere au fost astfel corelate, nct s
se obin o conversie crescut i o stabilitate cromatic mai bun;
- coninutul n silice special, reo-logic, a fost astfel calculat i distribuit, nct s se
obin o densitate de mpa-clnetare maxim i o consisten optim;
-sticla bariu-alumino-silicatic fin mcinat asigur o estetic i o rezisten
superioar;
- procedeul de silanizare a particulelor de umplutur anorganic a fost mbuntit
pentru a asigura o legtur puternic ntre particulele de sticl i silice i matricea
organic.
IVIodificnd astfel compoziia i structura compozitelor s-a obinut un material
polimeric cu proprieti de sticl, care permite placarea suprafeelor ocluzale i a
suprastructurilor pe implante. ~ Rezistena la rupere a Artglassului (12010 MPa) este de
trei ori mai mare dect cea a dentinei. Capacitatea de a absorbi prin deformare energia
eliberat n cursul unei solicitri (care s nu depeasc rezistena la rupere) este mai
mare dect a smalului, dentinei, aliajelor sau ceramicii. Cu ct modulul de elasticitate
a unui material este mai mic, cu att mai mare este deformabilitatea sa. Modulul de
elasticitate al Artglassului este de 102 GPa n comparaie cu 50-85 GPa la smal. 1520 GPa la dentin, 90-120 GPa la aliae dentare i 50-80 GPa la ceramica de placare i
sistemele integral ceramice.
Modulul de elasticitate redus al Artglassului permite acestuia absorbia ene--giei
generate n cursul masticaiei (sc -citare fiziologic de 150-350 N), n timp ce ceramica
dentar, cu modul de elasticiia'.e crescut, transmite aproape n totalitate fora
masticatorie la interFaa implant/os (fig. 59
Legarea chimic, direct a polisticle a componenta metalic se asigur prin metoda
acrilrii directe, Kevloc, care are a baz formarea unui complex organo- re-talic prin
termoactivarea unui copoi -^er acrilo-nitrilic impregnat cu o rin ure-tanic.
Proprietile acestui nou material pci -meric de placare sunt deosebite, n spec a
elasticitatea pblisticlei polimerizate, care i permite depirea limitelor impuse cc -merilor
clasici de placare. Acest sistem esie la ora actual o alternativ viabil pentru ceramica
de placare, reprezentnd o speran pentru refacerea suprastructurilor pe implante (fig.
69).
Istoria materialelor de placare se scrie n continuare, n viitorul apropiat fiind
posibil lansarea unor materiale i mai performante.

Fig. 69. Reprezentarea schematic a implicaiei clir valorii modului de elasticitate al materialului de placare.

5. MODALITI DE AGREGARE A PUNILOR LA INFRASTRUCTUR


La ora actual n implantologle, se descriu trei mari posibiliti de agregare ale
suprastructurii protetice la infrastructur:
al agregarea prin cimentare;
b) agregarea prin nurubare;
c agegarea prin mijloace speciale de meninere, sprijin i stabilizare (MSMSS);
Agregarea ntre suprastructura pro-tet c i implantul proprlu-zis se face prin
ntermediul stlpului implantului. Acesta se poate fixa la corpul implantului prin trei
modaliti: nurubare, cimentare sau nurubare i cimentare
Stlpii implantelor la care suprastructura se agreg prin nurubare sunt prevzui
cu un filet interior. Stlpii adaptai pentru agregare prin cimentare au, de obi-ce . o
form tronconic i sunt prevzui cu Tiacroretenii pentru a facilita aceast mo-ca^tate
de agregare.
Adeseori, n restaurrile protetice pe rplante se apeleaz la agregri speciale, prin
telescopare, culisare, magnei etc. Aceste construcii protetice sunt mobilizabile.
Mijloace speciale de meninere, sprijin stabilitate se folosesc frecvent n cazul
protezrilor hibride.
5 . 1 . AGREGAREA PRIN CIMENTARE
Fixarea unei puni pe implante la infrastructur (la stlpii implantelor) se poate iace
prin cimentare sau nurubare. De obicei, pacientul se prezint cu o lucrare provizorie
fixat cu un ciment temporar, sau implantul prevzut cu urubul de acoperire.
Spre deosebire de fixrile din protetica tradiional, ntr-o prim faz trebuie fixai
stlpii artificiali la corpul implantelor. Aceasta se poate realiza prin unul din cele trei
procedeej nurubare, cimentare sau nurubare cimentare (n funcie de tipul sau
sistemul de implante utilizat). Peste aceti stlpi artificiali, sau pe acetia i pe pilierii
naturali (n situaia agregrilor mixte), urmeaz etapa de fixare a suprastructurii protetice.
Aceasta se poate i ea desfura n dou modaliti: cimentare sau nurubare.
Cimentarea punilor pe implante, ca procedeu de fixare^ se practic mai ales n
situaii cu stlpi paraleli, cnd elementele de agregare prezint delimitri clare ale
terminaiei n zona cervical i cu precdere n agregrile pur implantare. n agregrile de
tip mixt exist riscuri mai mari de descimentare dect n cele prin implantare datorjt
diferenelor de mobilitate a stlpilor.
n fixarea punilor pe implante se utilizeaz att procedeul de cimentare ct i cel de
lipire. Se pot utiliza cimenturi clasice (care au o adezivitate mai redus), care asigur
retenia doar prin reducerea deplasrii paralele a dou suprafee nvecinate. Premiza
pentru obinerea unei retenii optime este existena unui anumit grad de rugozitate a
suprafeelor.
Stlpii artificiali ai implantelor prezint de obicei pe suprafaa lor diferite sisteme de
macroretenii, nainte de cimentare ei putnd fi sablai.
Fixarea unei puni pe implante se poate face cu cimenturi fosfat oxid de zinc (FOZ),
cimenturi pe baz de rini precum i cu cimenturi polielectrolitice de tip poli-carboxilat de
zinc (PCZ) sau ionomer de sticl (CIS), care realizeaz de fapt o lipire.
n cazul cinnentrii unei puni pe implante trebuie s inem cont de faptul c
cimenturile (cu precdere cele clasice) nu ader la suprafaa metalic a unui implant aa

cum ader la suprafaa smalului sau dentinei dinilor naturali (datorit structurii chimice
diferite). La ora actual exist tipuri de stlpi de implante destinai cimentrii, a cror
caracteristic const n existena unor anuri circulare i/sau verticale cu adncimea de 1
mm. Principalul rol al acestor anuri este antirotaional, mpiedicnd eventualele micri
de rotaie la nivelul zonei de agregare a suprastructurii cu infrastructura. Un alt rol este cel
de retenie adiional, n vederea mbuntirii cimentrii. Alte mijloace de retenie
adiional sunt reprezentate de micro-retenii obinute prin gravaj acid al intradosului
scheletului metalic.
Fixrile sunt recomandabil s se fac cu cimenturi policarboxialt de zinc sau cu
cimenturi ionomere de sticl.
O alt caracteristic a punii cimentate pe implant const n faptul c ntre stlpul
infrastructurii i suprastructur exist un spaiu de aproximativ 40 |im, destinat
cimentului i care poate fi extins pn la rharginea restaurrii, deoarece n cazul
implantelor nu se pune problema cariilor secundare. Datorit acestui spaiu, suprastructura protetic este pasiv, adic amortizeaz i distribuie uniform spre esutul osos
stresul ocluzal. Acest fapt constituie un avantaj considerabil pentru o punte cimentat pe
implante, deoarece o distribuie inadecvat a forelor constituie cauza primar a resorbiei
osoase, fracturii i mobilitii implantului.
Indiferent de cimentul utilizat, ca de altfel i n protetica tradiional, pot apare n timp
complicaii de tipul descimentrilor. Acestea sunt neplcute, deoarece nu ntotdeauna
descimentarea intereseaz toi stlpii, uneori fiind necesar ablaia punii.
Protocolul operaiunii de cimentare se desfoar la fel ca i n protetica tradiional,
prepararea cimenturilor i manipularea lor efectundu-se conform indicaiilor din
prospectele acestor materiale dentare (n capitolul 14 sunt prezentate i cazuri cu
agregare prin cimentare - cazurile nr. 5, 6 i 9).
5.2. AGREGAREA PRIN NURUBARE
Dac din raiuni estetice este necesar supraconturarea componentei fizio-nomice
i/sau asocierea cu o protez gingival atunci puntea pe implante va f ntotdeauna
demontabil. Una din modalitile de agregare a punilor demontao e este aceea prin
nurubare.
Punile condiionat mobilizabile fixate prin nurubare la infrastructur ofer o
siguran n plus fa de cimentare i datorit faptului c permit oricnd accesul la implant.
Aceast modalitate de agregare permite i efectuarea unor neoptimizri sa-repartiii,
precum i unele extinderi ulterioa-e
Dezavantajele lor sunt legate c e o tehnologie mai complicat de realizare ca i de
apariia n timp a unor accidente datorate oboselii ce poate interveni la nivelul unor
componente.
Agregarea prin nurubare presupune existena unor uruburi de fixare a Suprastructurii la infrastructura protetic, Aces:e uruburi se nfileteaz n nite orific sce-ciale
situate pe faa ocluzal a stlc c implantelor (fig. 70).
Deoarece ele sunt vizibile pe 'a:a ocluzal a suprastructurii, n cazul u^c cerine
estetice deosebite, se pot accce-(placa) cu diferite materiale fizionomce. ae obicei cu
rini diacrilice compozite,
Acoperirea (placarea) se va face n aa fel nct s nu fie afectat ocluzia. Spaiul
care urmeaz a fi placat este cunoscut n literatura de specialitate angc-saxon sub
denumirea de trap ocluzal ,

S-a demonstrat c existena unor for e de torsiune supraliminare la nivel ocluza


poate produce deplasri ale urubului de fixare ceea ce antreneaz implicit resoror
osoase, mobilizarea implantului sau/i fracturarea lui.
Deoarece stresul funcional la nive _ suprafeelor ocluzale ale suprastruct-' c este
maxim, fracturile rinilor diacrilice compozite de la nivelul trapelor ocluzale sunt
destul de frecvente.
n cazul acestor fracturi, corecia este dificil, necesitnd etape suplimentare ce
laborator sau manopere clinice de detaliu.

Fig. 70. Punte pe implante agregat prin nurubare (INTOSS Archer Implant System) (schem).

n multe cazuri, pentru o redare ct mai fidel a esteticii n regiunea anterioar, se


impune fie utilizarea unor implante angulate fie a unei suprastructuri speciale, extrem de
costisitoare care necesit de asemenea efort i etape clinico-tehnice suplimentare.
Se poate afirma, n urma unor studii experimentale i cilinice, c, n cazul unor puni
pariale agregate prin nurubare, rata de longevitate a acestora este sczut, fiind de
aproximativ 20-51%. La aceasta contribuie adeseori i indisciplina pacienilor care nu
respect dispensarizarea.
Eecurile survin de obicei prin compromiterea urubului de fixare (i prin acesta
implicit a implantului), fapt ce determin creterea unor componente ale forelor
funcionale (prin redistribuirea lor) pe implantele restante.
O complicaie major observat pe perioade lungi de timp la supraprotezele
retenionate prin uruburi const n oboseala" componentele ale acestui mijloc de
agregare. In tabelul 9 prezentm caracteristicile punilor pe implante agregate prin
cimentare respectiv prin nurubare (n capitolul 14 se pot urmri mai multe cazuri cu
agregare prin nurubare).

5.3. AGREGAREA PRIN MIJLOACE SPECIALE DE MENINERE, SPRIJIN l


STABILIZARE
utilizarea acestui tip de agregare ntre infrastructur i suprastructur s-a impus n
protetica implantologic datorit faptului c permite o igienizare perfect a regiunii joncionale implant-esuturi moi i totodat reduce i amortizeaz o parte din forele ocluzale.
Unele din suprastructurile fixate cu ajutorul mijloacelor speciale de meninere, sprijin
i stabilizare (MSMSS), pot fi dezin-serate numai de ctre medicul stomatolog, pentru

efectuarea unei igienizri i stimulri gingivale corecte n regiunea crestei alveolare din
jurul implantelor.
Principalele avantaje ale agregrii prin MSMSS sunt:
- realizeaz o bun meninere i stabilitate a punilor pe implant;
- asigur solidarizarea punii la stlpul implantului sau bontul dintelui natural, realiznd o legtur stabil i inofensiv pentru esuturile parodontale i osul de la interfaa
implantului;
- amortizeaz i transmit uniform forele ocluzale spre jonciunea implant-esut osos;
- asigur o igien i o stimulare gingival corespunztoare.
5.3.2. AGREGAREA PRIN INTERMEDIUL MAGNEILOR
Pentru realizarea unei agregri magnetice, este necesar ca n poriunea endoosoas a implantului s fie introduse elemente din aliaj feromagnetic, iar n intradosul
suprastructurii s fie poziionat magnetul, cu ajutorul unei rini acrilice
autopolimerizabile.
Dei agregarea prin intermediul magneilor asigur o retenie bun, aceast
modalitate de agregare prezint i unele dezavantaje unul din acestea viznd n special
rezistena sczut la coroziune a aliajelor feromagnetice. La acest tip de agregare se
apeleaz n special la cazurile unde se practic supraprotezarea.
5.3.1. AGREGAREA PRIN TELESCOPARE
Acest tip de agregare presupune utilizarea unei cape cilindrice confecionat din
metal, care se cimenteaz pe stlpul implantului. Peste cap se aplic suprastructura
restaurrii protetice. Meninerea i stabilitatea punii pe implante se realizeaz prin
friciunea dintre cap i suprastructur.
Capa poate fi realizat manufacturier prin turnare n laboratorul de tehnic dentar
dar exist i sisteme de telescoape prefabricate.
Agregarea telescopat asigur:
- sprijin la nivelul feei ocluzale; -ncercuirea stlpului implantului pe
toat circumferina coronar;
- meninerea restaurrii protetice prin intermediul friciunii existente ntre cap i
suprastructura protetic;
- distribuia adecvat a forelor masticatorii suportului parodontal (la dinii naturali) i
suportului osos (la stlpii implantelor).
5.3.3. AGREGAREA PRIN SISTEME SPECIALE DE TIP CULIS
Sistemul culis este un sistem alctuit din dou componente, gen matrice-patrice
Una din cele dou componente va fi fixat n elementul de agregare a suprastructuri
(patricea), iar cealalt va fi solidarizai la corpul de punte (matricea).
n protetica implantologic patricea este ataat elementului de agregare,
reprezentat din una sau mai multe coroane cimentate pe stlpii implantelor, iar matricea
este realizat sub forma unei caviti retentive n corpul de punte al suprastructurii.
Stabilitatea restaurrii protetice s e realizeaz prin friciunea care apare 'i:re cele
dou suprafee aflate n contact, Acest tip de agregare este recomandat cu precdere
atunci cnd exist o infrastructur mixt (dini naturali i implante).

De exemplu, absena primului s a celui de-al doilea molar mandibular sa., maxilar,
cnd arcada antagonist este reprezentat de dini naturali, poate fi rezo -vat protetic
printr-o punte sprijinit c e dou implante cu o lungime de cel puin ' 2 mm. Cnd
condiiile clinice impun utilizare unor implante mai scurte, de 8-10 mm. ia^