Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
4.2. SUPRASTRUCTURA
n succesul unei reconstituiri protetice pe implante nu este suficient bilanul dentoparodontal al stlpilor naturali restani i vindecarea esuturilor din jurul implantului
recent inserat. La fel de importante sau chiar mai importante s^nt designul, biostatica i
biodinamica refacerii protetice finale.
Nici un dinte, orict de sntos ar fi i nici un implant orict de osteointegrat ar fi
nu rezist sub o refacere protetic conceput greit.
Implantele se insera pentru a fi ulterior ncrcate. ncrcarea lor se face prin
intermediul pieselor protetice. Pe unul sau multe implante se pot confeciona diferite
categorii de proteze dentare: puni cimentate, puni mobilizabile, puni demontabile,
proteze mobile etc Toate aceste proteze se constituie n ceea ce se numete
suprastructur (fig. 60).
n cazul realizrii unei suprastructuri mobilizabile, n special atunci cnd ancorarea se
face prin intermediul barelor cu clrei, protezarea propriu-zis a structurii se compune
din dou part mezo-structura care este fixat de infrastructur prin cimentare sau
uruburi i suprastructura propriu-zis ancorat de mezostructur prin clrei sau
alte elemente speciale.
Din punctul de vedere al sprijinului pe infrastructur deosebim o agregare exclusiv pe implante i o agregare mixt (pe implante i pe dini naturali).
Agregarea punilor fixe se completeaz prin cimentare sau nurubare.
Cimentarea se poate face att pe stlpii naturali ct i pe cei artificiali, n timp ce
nurubarea se practic aproape n exclusivitate pe stlpii artificiali ai innplantelor.
n protetica implantologic se confecioneaz adeseori puni mobilizabile i
demontabile. Agregarea lor la infrastructur se face de obicei prin mijloace speciale de
tipul telescoapelor, magneilor, culiselor etc.
Fig, 60. Diferite tipuri de suprastructuri: a) supraprotezare pe bare cu clrei; b) proteze unidentare pe implante;
c) punte dentar cu sprijin exclusiv pe mplnte n regiunea frontal; d) punte cu sprijin exclusive pe implante;
e) protez mobil (supraprotezare).
Indiferent dac sunt fixe, mobilizabile sau demontabile, punile pe implante restabilesc parametrii optimi ai morfologiei i funciei unui segment de arcad sau unei arcade
dentare ntregi, integrndu-se perfect n cadrul unui ADM la a crui refacere particip.
Supraprotezrile i n general refacerile protetice pe implante cu proteze mobile i
compozite nu fac obiectul prezentei lucrri.
4.2.1. PRINCIPII DE REALIZARE
Odat cu pierderea dinilor naturali, la nivelul crestei edentate apar procese ireversibile de atrofie i resorbie osoas. Procesul de resorbie debuteaz post-extracional
i avanseaz ulterior constant.
De remarcat c resorbia vertical este de patru ori mai mare la mandibul dect la
maxilar.
Chiar dac resorbia osoas este minim, ntotdeauna nlimea spaiului protetic
oferit de creasta alveolar va fi mai mare dect spaiul protetic al aceleiai zone
Tabelu
Comparaii ntre puntea total mobilizabil pe l 6
implante i supraprotezare total mobilizabil pe implanteA
SupraprotezareFactoriPunte
doua opiunepreferina pacientuluiprima opiuneMai
simpluplanul de tratamentmai dificilMai puin implicattehnica
chirurgicalimplicat mai multFaciligienizareamai
dificilNupacieni cu psihic labil sau debilitaiDaMai
sczutpreul de costridicat
Fig. 62. Supraprotezare pe trei implante IMZ inserate n regiunea interforaminal n 1986. Radiografia (a) i
statusrf clinic (b) din imagine la nou ani, cu ocazia unul control de rutin cnd au fost nlocuite i elementele
intramobie. Inserarea implantelor a fost nsoit de o adncire a anului vestibular (procedeul EdianMejchar), sgeile indicnd cicatricea postoperatorie. Implantele sunt nconjurate de o mucoas
Tabelu
l7
Fig. 64. Deviaia spre vestibular sau spre oral a suprafetei ocluzale se poate extinde pe o distan
egal cu diametrul n regiunea molar i cu dublul diametrului stlpului in regiunea incisiv.
Fig. 65 a) Forele laterale ocluzale vor concentra stre sul la interfaa corp implant-stlp implant; b)
restaurrile conjuncte (aria haurat) se indic n situa iile cu spaiu limitat att
interocluzal ct i vestibulo-oral.
n cazul pacienilor cu reflex de vom exagerat se vor prefera punile totale mobilizabile, evitndu-se pe ct posibil restaurrile de tip supraprotezare datbrit volumului
crescut al acestora. Design^ul acestor puni totale mobilizabile pe implante prevede
adeseori confecionarea unor proteze gingivale detaabile care mbuntesc fonaia i
estetica, conferind un suport labial adecvat. Confecionarea acestora necesit ns un
personal calificat de laborator.
Particulariti ale restaurrilor protetice pe implante la mandibul:
Eckert i Laney, n 1989, au emis ipoteza c restaurrile protetice de tip
supraprotezare pot cauza resorbie osoas accentuat n aria distal a ultimului stlp,
unde forele compre-sive sunt transmise osului.
Supraprotezarea mandibular necesit un suport tisular ferm pentf-u a contracara
parial forele de dizlocare generate de muchii masticatori.
n cazul n care situaia clinic nu permite plasarea unui numr suficient de implante
care s ofere un sprijin adecvat unei puni totale mobilizabile, supraprotezarea constituie
alternativa protetic potrivit. Supraprotezarea necesit ns dispensari-zarea pacienilor
n general i n special atunci cnd se face pe implante. Cu timpul, datorit atrofiei
crestelor alveolare acest gen de protez se va sprijini aproape exclusiv pe implante.
Neconcordana dintre cele dou modaliti de sprijin duce la basculri i suprasolicitri la
interfaa implant/os cu consecine nefaste n timp. Reoptimizarea continu i dirijat a
acestor proteze este o soluie demn de reinut.
n cazul unor creste mandibulare foarte nguste n muchie de cuit", se
recomand fie o punte total mobilizabil pe implante fie o gref osoas de adiie,
realizndu-se astfel un cmp protetic favorabil supraprotezrii. O alt opiune n cazul
crestelor mandibulare foarte nguste, const ntr-o supraprotez cptuit la anumite
intervale cu materiale reziliente.
Estetica este favorabil att n cazul unei supraprotezri pe implante ct i n cazul
unor puni totale mobilizabile.
n cele expuse anterior am cutat s aducem argumente pro i contra punii totale
mobilizabile pe implante. n alegerea alternativei protetice, medicul trebuie s in ns
cont de o serie de factori individuali a cror influen poate contribui liotrtor la succesul
sau eecul restaurrii, n cazul unui plan de tratament adecvat att puntea total
La ora actual, n protetica implantologic clciul lui Achile l reprezint mate^ alele
din care se confecioneaz suprafeele ocluzale, supuse n permanen stresului generat
de contactele dentodentare din cursul masticaiei (fig. 68).
Stresul ocluzal se transmite direct esutului osos prin intermediul implantului, 'r
posibilitatea de amortizare a esuturilor parodontale. Exist cteva tipuri de implante
prevzute cu sisteme de amortizare, asjpra eficienei crora proba timpului i va spune
cuvntul. Ideal ar fi ca placajele ocluzale s se poat schimba la anumite nterx'ale sau s
fie realizate dintr-un material care iniial s sufere un proces de auto-modelare (prin
abrazie), iarulterior s se durifice pentru a menine stopurile ocluzale. Aadar, pentru
suprafeele ocluzale materialul ideal ar trebui s fie bifazic i s aib capacitatea de a
deveni dur progresiv i pe ct posibil, dirijat.
Cum orice condiie ideal este greu de atins, deocamdat trebuie s ne mulumim cu
ceramica i rinile acrilice compozite, cu toate c recent civa autori au recomandat
confecionarea'unor puni totale din rini acrilice care trebuie schimbate la anumite
intervale. Aceti autori afirm c rinile acrilice amortizeaz cel mai bine ocurile ocluzale
percepute la interfaa implant/esut osos.
Pe linia elaborrii unui material ideal de placare a suprastructrurilor pe implante, la
universitatea din Berlin s-a testat o rin diacrilic compozit, Charisma (HeraeusKulzer). Rezultatele acestor cercetri au stat la baza elaborrii de ctre firma HeraeusKulzer a unui sistem de placare complet nou, o sticl polimeric - Artglass - care se
leag chimic de componenta metalic condiionat prin metoda acrilrii directe - Kevloc.
Scopul elaborrii Artglassului a fost crearea unei noi clase de materiale dentare
care s ating performanele ceramicii dentare, dar care s nu prezinte rigiditatea i
duritatea nefiziologic" a acesteia. Compoziia rinilor diacrilice compozite clasice" a
fost modificat i mbuntit, rezultnd n final o sticl polimeric - o polisticl.
Fig. 68. Reprezentarea grafic a abraziunii unor materiale utilizate la confecionarea suprastructurilor:
A - rin acrilic; G - aur; P - ceramic; E - smal dentar.
Fig. 69. Reprezentarea schematic a implicaiei clir valorii modului de elasticitate al materialului de placare.
cum ader la suprafaa smalului sau dentinei dinilor naturali (datorit structurii chimice
diferite). La ora actual exist tipuri de stlpi de implante destinai cimentrii, a cror
caracteristic const n existena unor anuri circulare i/sau verticale cu adncimea de 1
mm. Principalul rol al acestor anuri este antirotaional, mpiedicnd eventualele micri
de rotaie la nivelul zonei de agregare a suprastructurii cu infrastructura. Un alt rol este cel
de retenie adiional, n vederea mbuntirii cimentrii. Alte mijloace de retenie
adiional sunt reprezentate de micro-retenii obinute prin gravaj acid al intradosului
scheletului metalic.
Fixrile sunt recomandabil s se fac cu cimenturi policarboxialt de zinc sau cu
cimenturi ionomere de sticl.
O alt caracteristic a punii cimentate pe implant const n faptul c ntre stlpul
infrastructurii i suprastructur exist un spaiu de aproximativ 40 |im, destinat
cimentului i care poate fi extins pn la rharginea restaurrii, deoarece n cazul
implantelor nu se pune problema cariilor secundare. Datorit acestui spaiu, suprastructura protetic este pasiv, adic amortizeaz i distribuie uniform spre esutul osos
stresul ocluzal. Acest fapt constituie un avantaj considerabil pentru o punte cimentat pe
implante, deoarece o distribuie inadecvat a forelor constituie cauza primar a resorbiei
osoase, fracturii i mobilitii implantului.
Indiferent de cimentul utilizat, ca de altfel i n protetica tradiional, pot apare n timp
complicaii de tipul descimentrilor. Acestea sunt neplcute, deoarece nu ntotdeauna
descimentarea intereseaz toi stlpii, uneori fiind necesar ablaia punii.
Protocolul operaiunii de cimentare se desfoar la fel ca i n protetica tradiional,
prepararea cimenturilor i manipularea lor efectundu-se conform indicaiilor din
prospectele acestor materiale dentare (n capitolul 14 sunt prezentate i cazuri cu
agregare prin cimentare - cazurile nr. 5, 6 i 9).
5.2. AGREGAREA PRIN NURUBARE
Dac din raiuni estetice este necesar supraconturarea componentei fizio-nomice
i/sau asocierea cu o protez gingival atunci puntea pe implante va f ntotdeauna
demontabil. Una din modalitile de agregare a punilor demontao e este aceea prin
nurubare.
Punile condiionat mobilizabile fixate prin nurubare la infrastructur ofer o
siguran n plus fa de cimentare i datorit faptului c permit oricnd accesul la implant.
Aceast modalitate de agregare permite i efectuarea unor neoptimizri sa-repartiii,
precum i unele extinderi ulterioa-e
Dezavantajele lor sunt legate c e o tehnologie mai complicat de realizare ca i de
apariia n timp a unor accidente datorate oboselii ce poate interveni la nivelul unor
componente.
Agregarea prin nurubare presupune existena unor uruburi de fixare a Suprastructurii la infrastructura protetic, Aces:e uruburi se nfileteaz n nite orific sce-ciale
situate pe faa ocluzal a stlc c implantelor (fig. 70).
Deoarece ele sunt vizibile pe 'a:a ocluzal a suprastructurii, n cazul u^c cerine
estetice deosebite, se pot accce-(placa) cu diferite materiale fizionomce. ae obicei cu
rini diacrilice compozite,
Acoperirea (placarea) se va face n aa fel nct s nu fie afectat ocluzia. Spaiul
care urmeaz a fi placat este cunoscut n literatura de specialitate angc-saxon sub
denumirea de trap ocluzal ,
Fig. 70. Punte pe implante agregat prin nurubare (INTOSS Archer Implant System) (schem).
efectuarea unei igienizri i stimulri gingivale corecte n regiunea crestei alveolare din
jurul implantelor.
Principalele avantaje ale agregrii prin MSMSS sunt:
- realizeaz o bun meninere i stabilitate a punilor pe implant;
- asigur solidarizarea punii la stlpul implantului sau bontul dintelui natural, realiznd o legtur stabil i inofensiv pentru esuturile parodontale i osul de la interfaa
implantului;
- amortizeaz i transmit uniform forele ocluzale spre jonciunea implant-esut osos;
- asigur o igien i o stimulare gingival corespunztoare.
5.3.2. AGREGAREA PRIN INTERMEDIUL MAGNEILOR
Pentru realizarea unei agregri magnetice, este necesar ca n poriunea endoosoas a implantului s fie introduse elemente din aliaj feromagnetic, iar n intradosul
suprastructurii s fie poziionat magnetul, cu ajutorul unei rini acrilice
autopolimerizabile.
Dei agregarea prin intermediul magneilor asigur o retenie bun, aceast
modalitate de agregare prezint i unele dezavantaje unul din acestea viznd n special
rezistena sczut la coroziune a aliajelor feromagnetice. La acest tip de agregare se
apeleaz n special la cazurile unde se practic supraprotezarea.
5.3.1. AGREGAREA PRIN TELESCOPARE
Acest tip de agregare presupune utilizarea unei cape cilindrice confecionat din
metal, care se cimenteaz pe stlpul implantului. Peste cap se aplic suprastructura
restaurrii protetice. Meninerea i stabilitatea punii pe implante se realizeaz prin
friciunea dintre cap i suprastructur.
Capa poate fi realizat manufacturier prin turnare n laboratorul de tehnic dentar
dar exist i sisteme de telescoape prefabricate.
Agregarea telescopat asigur:
- sprijin la nivelul feei ocluzale; -ncercuirea stlpului implantului pe
toat circumferina coronar;
- meninerea restaurrii protetice prin intermediul friciunii existente ntre cap i
suprastructura protetic;
- distribuia adecvat a forelor masticatorii suportului parodontal (la dinii naturali) i
suportului osos (la stlpii implantelor).
5.3.3. AGREGAREA PRIN SISTEME SPECIALE DE TIP CULIS
Sistemul culis este un sistem alctuit din dou componente, gen matrice-patrice
Una din cele dou componente va fi fixat n elementul de agregare a suprastructuri
(patricea), iar cealalt va fi solidarizai la corpul de punte (matricea).
n protetica implantologic patricea este ataat elementului de agregare,
reprezentat din una sau mai multe coroane cimentate pe stlpii implantelor, iar matricea
este realizat sub forma unei caviti retentive n corpul de punte al suprastructurii.
Stabilitatea restaurrii protetice s e realizeaz prin friciunea care apare 'i:re cele
dou suprafee aflate n contact, Acest tip de agregare este recomandat cu precdere
atunci cnd exist o infrastructur mixt (dini naturali i implante).
De exemplu, absena primului s a celui de-al doilea molar mandibular sa., maxilar,
cnd arcada antagonist este reprezentat de dini naturali, poate fi rezo -vat protetic
printr-o punte sprijinit c e dou implante cu o lungime de cel puin ' 2 mm. Cnd
condiiile clinice impun utilizare unor implante mai scurte, de 8-10 mm. ia^