Supraprotezarea pe implant un nou

standard de ingrijire pentru pacientii

edentati Concepte si tehnici curente

UMF "Carol Davila" Bucuresti, 2015

Supraprotezarea pe implant un nou standard de ingrijire

pentru pacientii edentati Concepte si tehnici curente

Rezumat: n timp ce majoritatea tratamentelor bazate pe implante s-au axat pe restaurari

protetice fixe, multitudinea de beneficii adusa populatiei edentate de catre supraprotezarea pe
implant este coplesitoare imbunatatirea functiilor, a stabilitatii emotionale, a sanatatii fizice
si a esteticii. Desi exista inca o lipsa de precizie la nivelul tehnicilor, designului protetic si
dispozitivelor de fixare, aceste aspecte s-au dovedit mai putin importante in vederea obtinerii
unor rezultate de succes. Acest articol prezinta o abordare simplificata a evaluarii pacientului,
a planului de tratament, a alegerii sistemelor de fixare si a tehnicii.

UMF "Carol Davila" Bucuresti, 2015

Obiectivele articolului:

Dupa studierea acestui articol, cititorul ar trebui sa poata:

evalua tesuturile dure si moi ale pacientului pentru a se potrivi cu
designul supraprotezei
determina pozitia ideala si numarul de implante care sa sustina
supraproteza
selecta cel mai bun sistem de fixare pentru a ajuta la mentinere, la
minimizarea uzurii si ruperii

UMF "Carol Davila" Bucuresti, 2015

 Evaluarea si planificarea corecta a tratamentului unui pacient edentat total

au condus imbunatatirea calitatii vietii pacientului si la un succes clinic

previzibil.
Indicatia pentru o restaurare protetica fixa poate fi limitata din cauza unei
cantitati deficitare a osului si a unei structuri osoase modificate.
Imbunatatirea aspectului estetic si a morfologiei faciale prin inlocuirea
tesuturilor dure si moi pierdute poate fi demonstrata cu usurinta, mai
eficient prin supraproteze mobile decat prin restaurari protetice fixe,
insotindu-se de scaderea costurilor si interventii chirurgicale minore.

UMF "Carol Davila" Bucuresti, 2015

 In general, sunt necesare mai multe implanturi pentru a sus ine o protez fix

dect o supraproteza.
Ali factori care se iau n considerare includ: starea de sntate a pacientului,
capacitatea sa de a urma proceduri de gref i costul.
Aprecierea sechelelor rezultate in urma pierderii dintilor i beneficiile asociate
supraprotezarii pe implant; evaluarea pacientului, protocoale de tratament i
tehnici clinice.
Inca de acum multi ani, clinicienii si-au dat seama c plasarea implanturilor
endoosoase osteointegrate sub o protez mobilizabila ar oferi avantajele
definitive de conservare a osului, retenie protetica, stabilitate i un grad de
sprijin ocluzal ceea ce duce la o funcie mbuntit, estetica faciala si confort.

UMF "Carol Davila" Bucuresti, 2015

 nutritie imbunatatita
status psiho-social
nivel crescut al calitatii vietii

dobandite prin utilizarea tratamentului cu

supraproteze pe implant.

Folosirea implanturilor solutie pentru problemele asociate protezelor

conventionale rezolvarea compromisurilor functionale si estetice .

UMF "Carol Davila" Bucuresti, 2015

 Prin pierderea dintilor si existenta unei arcade edentate se produce resorbtia

creastei reziduale atat in directie orizontala, cat si verticala.

Aceasta pierdere continua de tesut dur si moale este cel mai vizibila la nivelul
suportului oro-facial: estetica faciala , fonetica si prabusirea dimensiunii
verticale aspect imbatranit din cauza lipsei de sprijin a buzelor, diminuarea
inaltimii faciale( fig.1 si fig.2) .
Fig.1 resorbtie marcata
a maxilarului, cauzata
de pierderea dintilor,
vizibila printr-un suport
orizontal insuficient al
tesuturilor moi (la un
pacient de sex masculin)

UMF "Carol Davila" Bucuresti, 2015

Fig.2 pierderea continua a

osului bazal maxilar si
mandibular cu scaderea
dimensiuni verticale si a
inaltimii faciale la un
pacient de sex feminin

Alaturi de aceste modificari la nivelul structurile faciale, apar:

Deteriorarea functiilor orale
Durere
Retentie insuficienta si instabilitatea protezelor dentare conventionale
Modificari nutritionale si psihologice
Prin supraprotezarea pe implant se obtin:
Confort crescut
Rezolvarea problemelor legate de retentia si instabilitatea protezei
Functie estetica imbunatatita

UMF "Carol Davila" Bucuresti, 2015

EVALUAREA PACIENTULUI
- RELATIA MAXILO-FACIALA-

La evaluarea pacientului edentat (sau pe cale sa devina edentat), estetica faciala

si cantitatea tesuturilor de suport a buzelor (+structuri asociate) sunt aspectele

initiale care orienteaza optiunea de tratament
Daca pierderea orizontala de tesut moale si dur prin resorbtie/ boala/ trauma
este atat de avansata incat dintii ar trebui sa fie plasati mult anterior fata de
creasta edentata pentru a asigura suport facial adecvat, atunci o supraproteza
poate asigura inlocuirea acestor structuri (Fig. 3)

Fig.3
pacientul din Fig.1
dupa aplicarea
supraprotezei la
maxilar estetica
faciala normala prin
suportul tesuturilor moi
UMF "Carol Davila" Bucuresti, 2015

 Alternativa aditie de os pentru inlocuirea tesuturilor lipsa (! evaluarea

limitelor: aport adecvat de sange, sanatatea pacientului, statusul financiar al

pacientului)
La evaluarea pierderii verticale a tesuturilor dure si moi, trebuie determinat
spatiul interarcadic pentru a vedea daca raportul coroana-implant si fortele
biomecanice vor exclude restaurarea conventionala fixa pe implant (fig.4).

Fig.4
spatiul interarcadic in exces cauzat
de o pierdere osoasa avansata - este
evaluat inainte de amplasarea dpdv
estetic si functional a dintilor
artificiali

UMF "Carol Davila" Bucuresti, 2015

 Succesul tratamentului de supraprotezare consta in respectarea principiilor

conventionale de realizare a protezei totale: adaptare marginala ideala,

extindere in suprafata si ocluzie stabila.
O proba cu dintii artificiali dispusi in pozitia corecta va permite evaluarea

esteticii faciale, a foneticii, a suportului oferit tesuturilor moi, precum si pozitia

crestei raportata la viitoarea proteza, inaintea tratamentului chirurgical.
Dispunerea dintilor artificiali va ghida alegerea pozitiei ideale a implanturilor

(cel mai important factor in supraprotezarea pe implant consta in dispunerea

implanturilor in interiorul limitelor protezei)

UMF "Carol Davila" Bucuresti, 2015

 In situatia existentei unei proteze care prezinta un aranjament dentar adecvat,

aceasta poate deveni ghidul chirurgical pentru plasarea implanturilor.

Daca proteza nu se inscrie in parametri functionali din punct de vedere estetic

si al rapoartelor de ocluzie, atunci este necesar un nou aranjament al dintilor

artificiali pentru a nu risca plasarea implanturilor intr-o pozitie nu tocmai
ideala.
Riscurile inserarii implantului inainte de testarea aranjamentului dentar sunt:

grosime inadecvata a acrilatului, compromiterea spatiului necesar sistemelor

de fixare a supraprotezei, costuri suplimentare neprevazute (necesare corectiei
angulatiei nefavorabile)

UMF "Carol Davila" Bucuresti, 2015

Figura 5A i Figura 5B
Un ghid chirurgical transparent fabricat prin duplicarea
configurarii ideale, asigura plasarea implatului in limitele bazei
protezei finale

UMF "Carol Davila" Bucuresti, 2015

EVALUAREA CRESTEI

In timp ce majoritatea pacientilor va realiza o multitudine de beneficii in urma

supraprotezei mandibulare cu dou implante, evaluarea atent a crestei

reziduale va furniza informaii cu privire la numrul i pozi ia ideal a
implanturilor, precum i alegerea bonturilor implantare i a agregarii.
Implanturile individuale pot oferi reten ie ideal protezei, prevenind
deplasarea vertical i lateral. Cu toate acestea, sprijinului ocluzal este
asigurat, in mare parte, de creasta rezidual i nu de implanturi.
Obiectivul principal al oricrei supraproteze atasate este s- i pstreze
dispozitivul pe poziie, cu un grad cat mai mic de deplasare/ mi care.

UMF "Carol Davila" Bucuresti, 2015

 Supraprotezele clasice sunt clasificate astfel: sprijinite pe implanturi sau

sprijinite pe tesuturi ( Figura 6A si 6B).

Figura 6A i Figura 6B
Un sistem de supraprotezare cu doua implanturi, mentinut
prin implant si sprijinit pe tesut

UMF "Carol Davila" Bucuresti, 2015

 Daca creasta edentata nu poate sa suporte majoritatea presiunilor verticale

ocluzale in timpul functiei, asa cum se intampla in cazuri extreme de creasta in

lama de cutit sau durere cronica la nivelul mucoasei, atunci se indica mai
multe implanturi sau mobilizarea implanturilor in vederea asigurarii unui
suport implantar mai mare si reducerii incarcarii tesuturilor.
Beneficiile plasarii a 3 sau 4 implanturi( spre deosebire de numai 2) sunt acelea

de a usura presiunile asupra unei creste mai putin favorabile, scazand

presiunile ocluzale asupra mucoasei in timpul functiilor.
Aceste implanturi suplimentare vor oferi, de asemenea, scaderea deplasarilor

antero-posterioare( balansare) a supraprotezei.

Implaturile suplimentare pot fi folosite si in cazurile in care sunt necesare

supraproteze cu lungime sau diametru reduse din cauza volumului osos limitat
UMF "Carol Davila" Bucuresti, 2015

Beneficiile imobilizarii implanturilor:

distribuia favorabila a forelor pentru o mai buna osteointegrare, suprafe ele
mprind astfel sarcina
permite laboratorului sa compenseze n mod semnificativ implanturile prost
poziionate prin fabricarea unei substructuri personalizate cu cale comun de inser ie
In favoarea implanturilor nesolidaziare vin urmatorii factori:
cost redus
necesarul de spatiu in supraproteza este redus
acces imbunatatit ce faciliteaza igiena

Implanturile nesolidarizate indeplinesc majoritatea cerintelor printr-un cost scazut

si o buna eficienta a tratamentului pentru majoritatea pacientilor edentati total.

UMF "Carol Davila" Bucuresti, 2015

Exist numeroase tipuri de constructii disponibile pentru a asigura

reten
ia protezei pe implanturi.

Sisteme rigide

Sisteme reziliente

-limiteaza miscarea de rotatie

-ofera doar un unghi limitat de
insertie

-permit numeroase rotatii,

precum si corectia angularii
-prevenirea uzurii si fracturii

Complicatia majora a supraprotezarii = fractura si inlocuirea. Aceste probleme pot

fi minimizate semnificativ prin selectarea sistemelor corespunztoare utilizarea

sistemelor reziliente. O conexiune rezilienta ntre proteza i implanturi ar trebui s
permit reducerea ncrcarii bonturilor n msura n care gradul de mi care ia n
considerare rezilienta mucoasei.
Exist sisteme de fixare care permit corectia angulara de pn la 20 pe implant
(40 pentru dou implanturi divergente)
Factori luati in considerare pentru alegerea sistemelor de fixare: nl imea
sistemului pentru a minimiza spaiul necesar n interiorul protezei (reducerea
riscului de fractura cauzata de o grosime insuficienta a acrilatului), carcase cu
matrici inlocuibile
UMF "Carol Davila" Bucuresti, 2015

Figura 7A
Patru implanturi (Straumann
SUA, LLC, Andover, MA) au fost
plasate anterior de gaura
mentoniera, avand o distribuie
ideal.

UMF "Carol Davila" Bucuresti, 2015

Figura 7B
Bonturi implantare au fost
selectate n functie de
adncimea santului
periimplatar (obtinuta prin
msurarea distanei de la vrful
implantului la cel mai nalt
punct de pe tesutul moale)

Figura 7C
Inelele s-au plasat pentru a
preveni refluarea materialul
la nivelul degajarilor.

Figura 7D
Carcase plasate pentru a
verifica asezarea protezei
finale

Figura 7E
Proteza final a fost
preparata pentru
incorporarea carcaselor

Figura 7H
Orice gol din jurul
carcasele a fost astupat
(extraoral)

UMF "Carol Davila" Bucuresti, 2015

Figura 7F
Gauri de aerisire plasate
n zona sistemelor de
fixare pentru a permite
indepartarea excesului de
material i pentru a
preveni presiunea asupra
tesuturilor.

Figura 7G
Carcase prelucrate, care au
fost nsilate prin intermediul
pacientului meninnd o for
medie n timp ce materialul sa ntrit.

Figura 7I
Proteza dup lustruire si
verificarea ocluziei; este
gata pentru livrarea final i
instruire a igienei.

 Pe baza factoriilor anteriori i a experien ei clinice, autorul a selectat un sistem

rezilient, nesolidazizat, prefabricat (LOCATOR), de nl ime minim, cu

componente retentive de diferite forte si usor de inlocuit
Avantaj al implaturilor solidarizate prin bare sau coroane telescopate =

distribuirea fortelor pe mai multe implanturi astfel incat sa rezinte mai bine
sub actiunea fortelor ocluzale in situatia unui volum osos limitat

UMF "Carol Davila" Bucuresti, 2015

 La maxilar, implanturile tind sa fie angulate, mai scurte si plasate intr-un os

mai putin dens datorat tiparului de resorbtie si expansiunii sinusului.

Extinderea bazei protezei la nivelul boltii palatine este foarte importanta pentru

a reduce stresul asupra implanturilor maxilare.

Acoperirea partiala a boltii palatine in vederea reducerii stresului asupra

implaturilor poate fi recomandata in cazul unui suport implantar redus care se

datoreaza calitatii osteoinegrarii, numarului de implanturi sau unei pozitii si
localizari nefavorabile a acestora.

UMF "Carol Davila" Bucuresti, 2015

Dezavantajele barelor sunt:

necesarul suplimentar de spatiu in interiorul protezei
igiena deficitara
costul ridicat
Regula generala: la maxilar sunt necesare minim 4 implanturi pentru a
inlatura acoperirea boltii palatine.
Supraprotezarea pe implanturi la maxilar prezinta un risc mai mare de esec

decat la mandibula; acest lucru nu se datoreaza designului protetic, ci structurii

osoase deficitare reducerea numarului, lungimii, diametrului si angularii
implaturilor.

UMF "Carol Davila" Bucuresti, 2015

TEHNIC

ncorporarea sistemului de fixare n proteza se poate realiza in cabinet sau n

laborator. Avantajul incorporatii sistemului in cabinet este acela ca poate fi

incarcat intrun mod pasiv (cu ajutorul muscaturii) pentru a asigura un contact
intim al supraprotezei cu tesuturile de suport.
Tehnica de atasare a sistemelor in laborator este mai putin sensibila si nu tine

cont de rezilienta mucoasei necesara unui contact intim a supraprotezei cu

tesuturile

UMF "Carol Davila" Bucuresti, 2015

CRITERIU DE DESIGN
Singurul motiv pentru incorporarea unui cadru de metal sau o bara linguala de

armare este de a preveni fractura cauzata de grosimea minim a acrilatului sau

o forta ocluzala excesiva.
Dezavantajul acestui proces este costul suplimentar si manoperele

suplimentare de laborator.
In situatia unui risc mare de fractura (ex: forte ocluzale mari, grosime minima

de acrilat), un cadru metalic va fi necesar pentru a rezista la indoire si la

fractura.
Un aspect important pentru laborator este existenta unui spatiu in

supraproteza pentru incorporarea sistemelor speciale.

UMF "Carol Davila" Bucuresti, 2015

CONSIDERAII CHIRURGICALE
dou implanturi individuale ofera rezultatele clinice remarcabile
trei sau patru implanturi vor oferi un grad mai mare de retenie, un nivel

crescut de sprijin al implantului si vor minimiza bascularea antero-posterioara

a bazei protezei
plasarea implantului prea distal va scdea sprijinul anterior permi nd crearea
unui bra de prghie anterior ( Fig. 8 )
Fig.8
Plasarea distala a implantului un spatiu mare
fara suport
O pozitionare mai apropiata de ideal s-ar fi putut
realiza prin marirea spatiului dintre implanturi
prin plasarea implanturilor meziale mai aproape
de linia mediana.

UMF "Carol Davila" Bucuresti, 2015

Inserarea implanturilor mai aproape de pozitia incisivului lateral pentru:

a minimiza bascularea
a permite inserarea, in viitor, a altor implanturi
Inserarea a 3 implanturi 2 in zona laterala si unul frontal este mai

favorabila pentru a preveni bascularea antero-posterioara si a aduce un suport

tripodic.

UMF "Carol Davila" Bucuresti, 2015

CONCLUZIE
Prin evaluarea corect a pacientului edentat total, prin respectarea tehnicilor

convenionale de protezare i printr-o comunicare eficienta ntre medici si

tehnician, supraprotezarea pe implant este o optiune de tratament simpla, nu
foarte costisitor si cu rezultate predictibile.

n plus, ofer numeroase beneficii:

estetice
fonetice
conservare osoasa
confort crescut
statut psiho-social imbunatatit
nutritie mbuntit

UMF "Carol Davila" Bucuresti, 2015

IMBUNATATIREA CALITATII VIETII

(Fig.9)

REFERINTE
1. Branemark PI, Zarb GA, Albrektsson T. Tissue-Integrated
Prostheses: Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago, IL:
Quintessence; 1985.
2. Awad MA, Locker D, Korner-Bitensky N, et al. Measuring
the effect of intra-oral implant rehabilitation on health-related
quality of life in a randomized controlled clinical trial. J Dent
Res. 2000;79(9):1659-1663.
3. Awad MA, Lund JP, Shapiro SH, et al. Oral health status and
treatment satisfaction with mandibular implant overdentures
and conventional dentures: a randomized clinical trial in a senior
population. Int J Prosthodont. 2003;16(4):390-396.
4. Mericske-Stern R. Prosthodontic management of maxillary
and mandibular overdentures. In: Feine JS and Carlsson GE,
eds. Implant Overdentures: The Standard of Care for Edentulous
Patients. Chicago, IL: Quintessence Pub. Co.; 2003:83-98.
5. Jemt T, Chai J, Harnett J, et al. A 5-year prospective multicenter
follow-up report on overdentures supported by osseointegrated
implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 1996;11(3):291-298.
6. Feine JS, Carlsson GE. Implant Overdentures: The Standard of Care
for Edentulous Patients. Chicago, IL: Quintessence Pub. Co.; 2003.
7. Morais JA, Heydecke G, Pawliuk J, et al. The effects of mandibular
two-implant overdentures on nutrition in elderly edentulous
individuals. J Dent Res. 2003;82(1):53-58.
8. Quirynen M, Alsaadi G, Pauwels M, et al. Microbiological and
clinical outcomes and patient satisfaction for two treatment
options in the edentulous lower jaw after 10 years of function.
Clin Oral Implants Res. 2005;16(3):277-287.
9. Zitzmann NU, Marinello CP. Treatment outcomes of fixed or
removable implant-supported prostheses in the edentulous
maxilla. Part I: patients assessments. J Prosthet Dent. 2000;
83(4):424-433.
10.Kim Y, Oh TJ, Misch CE, et al. Occlusal considerations in
implant therapy: clinical guidelines with biomechanical rationale.
Clin Oral Implants Res. 2005(1);16:26-35.
11.Zitzmann NU, Marinello CP. A review of clinical and technical
considerations for fixed and removable implant prostheses in the
edentulous mandible. Int J Prosthodont. 2002(1);15:65-72.

UMF "Carol Davila" Bucuresti, 2015

12.Mericske-Stern R, Assal P, Buergin W. Simultaneous force measurements

in 3 dimensions on oral endosseous implants in vitro
and in vivo. A methodological study. Clin Oral Implants Res.
1996;7(4):378-386.
13.Gulizio MP, Agar JR, Kelly JR, et al. Effect of implant angulation
upon retention of overdenture attachments. J Prosthodont.
2005;14(1):3-11.
14.Watson GK, Payne AG, Purton DG, et al. Mandibular overdentures:
comparative evaluation of prosthodontic maintenance
of three different implant systems during the first year
of service. Int J Prosthodont. 2002;15(3):259-266.
15.Ochiai KT, Williams BH, Hojo S, et al. Photoelastic analysis
of the effect of palatal support on various implant-supported
overdenture designs. J Prosthet Dent. 2004;91(5):421-427.
16.Krennmair G, Weinlander M, Krainhofner M, et al. Implantsupported
mandibular overdentures retained with ball or telescopic
crown attachments: a 3-year prospective study. Int J Prosthodont.
2006;19(2):164-170.
17.Besimo C. Removable Partial Dentures on Osseintegrated Implants:
Principles of Treatment Planning and Prosthetic Rehabilitation
in Edentulous Mandible. Chicago, IL: Quintessence
Pub. Co.;1998.
18.Phillips K, Wong KM. Space requirements for implant-retained
bar-and-clip overdentures. Compend Contin Educ Dent. 2001;
22(6):516-522.
19.Bryant SR, MacDonald-Jankowski D, Kim K. Does the type of
implant prosthesis affect outcomes for the completely edentulous
arch? Int J Oral Maxillofacial Implants. 2007;22(Suppl):117-139.
20.Jemt T, Lekholm U. Implant treatment in the edentulous maxillae:
a 5-year follow-up report on patients with different degrees of jaw
resorption. Int J Oral Maxillofac Implants. 1995;10(3):303-311.
21.Shor A, Goto Y, Shor K. Mandibular two-implant-retained
overdenture: prosthetic design and fabrication protocol. Compend
Contin Educ Dent. 2007;28(2):80-88.
22.Vogel R. Clinical technique to simplify overdenture success.
Implant Realities. 2006;1:19-20.