2.3.5.

Ortodontie

implantelc sunt din ce in ce mai utilizate tn ortodon{ie pentru tractionarea unor dinji ia pacienti cu edentatii partiale. Implantele servesc drept suport pentru aplicarea unor forfe intraorale ce contribuie la redresarea i/sau repozitionarea acestor din{i. Publicatii recente atesta cS un implant poate servi la deplasarea unuia sau a doi dinfi monoradiculari sau chiar a doi molari. 2.3.6. Chirurgia oro-maxilo-faciala I mplantele se folosesc tot mai des ?i ?n chirurgia oro-maxilo-facialS pentru deplasarea sau stabilizarea unor fragmente osoase deplasate sau transplantate. Obtinerea de rezultate spectaculoase este posibila i In traumatologia maxilo-faciala asociata sau nu cu edentatii, dar mai ales pentru flxarea unor epiteze.

Din cele expuse se poate desprinde faptul c5 implantele dentare au revolutionat nu numai protetica dentara ci aproape toate domeniile stomatologiei.

3. Istoricul implantologiei orale

Studiile de patologie dentara releva prezenfa unei forme deosebite de carie abrazie la dinjii omului Tn epoca preistoricS. Babilonienii (500 T.e.n.) emit legenda "viermelui dentar". Herodot descrie practica medicinii Tn Egiptul Antic, inclusiv problema bolii dintiior. Weinberger referindu-se la Herodotus subljniazS prezenta unui mare numar de specialist! in medicinS din Egiptul Antic incluand pe Hesi-Ra (aprox. 1900 T.e.n) recunoscut ca primul tehnician dentar "great one the toothers and the physicians". Codul lui Hamurabi (aprox. 2600 t.e.n.) mentioneazd persoane care practicau extracfia dinfilor. Dezvoltarea societatii umane a pus noi probleme tn rezolvarea pierderilor dentare, respectiv de tnlocuire a dinjilor extrai prin mijloace artificiale. Congton (1915) este primul care folosete termenul de "implantation" pentru a desemna "operatiunea de introducere a unei rSdScini naturale sau artificiale tntr-o alveola creata artificial in procesul alveolar". In vederea unei retrospective ordonata, istoricii impart evolufia implantologiei in ase etape distinnte: 1) perioada anticS - de la tnceputuri pana tn anul 1000 e.n. 2) perioada medieval* (1001 -1799) 3) perioada fundamentarii (1800-1910) 4) perioada premodernS (1910-1930) 5) perioada moderns {193!. I 77) ....; f . 6) implantologia orala contemporana (1978 - prezent)

3.1. Perioada antica

Perioada anticS este marcata de civilizatiile egiptului antic, maya cele din orientul mijlociu. Materielele celc mai utilizate tn vederea inlocuirii structurilor dentare lipsS erau dinti de animale sau sculptati din filde$.-

3.2. Perioada medievala

In domeniul transplantsui dentar, Evul Mediu este dominat de numele medicului arab Abul Casis - cunoscut i sub numele de Abul Casim (936-1013), care a preconizat transplante din os de bou. Tn Japonia Tn sec. XV-XV1 sunt descrise proteze din lemn ancorate tn rSdScini dentare - tipul implantului endodontic timpuriu. In Europa, Ambroise Pare descrie avantajele transplantelor. Pierre Fauchard (19781761) John Hunter (1728-1793), sunt nume reprezentative pentru sec. XVIII legate de

12

transplants dentar. Inc3 tn acea perioada au existat critici la adresa implantelor din filde, os, metale sau din{i umani - apreciate ca nesatisfacatoare - Thomas Rowlandson. Cu toate acestea se observa dorinta, cSutarea de a tnlocui dintii Iips5 prin implantare.

3.3. Perioada fundamentarii

Adevarata implantologie endoosoasS incepe tn sec. XIX. Magilio, in 1809, a inserat un implant de aur in alveola unui dinte proasp3t extras. La sfarjitul antlor 1800 renasc procedeele de folosire a dintilor naturali ca implante. W.J. Younger din San Francisco, este acreditat pentru introducerea acestor intervenfii tn SUA. Congdon scrie - "implantarea dintilor naturali pare s i dat rezultate satisfacatoare, iar cazurile de eec s-au datorat resorbtiei sau exfolatiei. Younger scrie tn 1893 "sunt fericit sS constat ca aceste operatii (implante) au.intrat i al 8-lea an de via(S". Harris tn anul 1887 raporteaza tn "Dental Cosmos" c3 a implantat un dinte din porfelan tntr-o alveola creatS artificial. Edmuns din New York raporteaza tn 1889, implantarea unei capsule metalice tn spatiul ocupat de premolarul superior drept. Capsula este din platina acoperita cu plumb i sudata cu argint pur. Znamenski tn 1891, descrie implantarea unor dinti din porjelan, gutaperca i cauciuc. Bonwell - in 1895 - practica implantSri de tuburi din aur sau iridium ca suport pentru viitoare coroane. La tnt&lnirea Asociafiei Nationale Dentare din anul 1898 R.E. Payne este eel care pentru prima data prezinta un caz clinic - lmplantul unei capsule de argint.

3.4. Perioada premoderna

R. E. Payne E. J. Greenflld domina primele doua decade ale sec. XX in problema implantologiei. Payne prezinta implantul sau capsula la al 3-lea Congres Dentar International (fig.3.1).

Fig.3.1. Implantulpreconizat de R.E. Payne Ih 1989. Greenfield a fost primul care a prezentat o documentatie de fotografii i diagranie legate de un procedeu original de implant. El i-a pus urmatoarea tntrebare: "daca un chirurg poate utiliza metale tn tratamentul osului de ce nu ar putea face aceasta i un dentist ?". Tot el subliniazS importanja asepsiei in cadrul intervenjiilor chirurgicale dentare. Jonn Roberts cunoscut chirurg al timpului scrie cS, in momentul in care Geenfield descriindu-?i operatia, vorbejte de sterilizarea instrumentelor i asepsia locals cu pasta de bismut, el nu mai este numai dentist ci i chirurg. Burton Lee-Thorpe scrie: "am examinat un pacient al doctorului Greenfield Tn gura c3ruia el a implantat o radacina artificials Tn urma cu 18 luni. RadScina artificials este solid fixatS Tn maxilar iar tesutul gingival este perfect sanatos Tn jurul marginii cervicale". Tomkins in 1925 a implantat dinji din porfelan. Brill (1936) a introdus tije din cauciuc Tntr-o alveola creata artificial. Adams (1937), a patentat un implant submergent cilindric Tn formS de ?urub (screw) avand un manon gingival neted i un element de retentie extern de

13

formS rotunjita. Driskel remarcS corect, asemanarea de forma i principiu a implantului Adams cu implantele moderne.

3.5. Era moderna

Era moderna a implantului Tn stomatologic Tncepe Tn mod cert la sfar$itul anilor '30 cu lucrarile lui Venable, Strock i Goldenberg. In 1937 Venable perfectioneaza aliajul Cr-Co- Mo astazi cunoscut sub numele de vitalium. Acest aliaj face posibilS aparitia tipului nou de implant Tn procedeele protetice ale decadei urmatoare. Implantele endoosoase de stadiul I In .1939 Alvin i Moses Strock imagineaza implantul dentar tip urub din vitalium (fig.3.2). Strock Tn 1940 perfectioneaza implantele de tip transdentar ?i endoosos implante apreciate ca satisfacatoare timp de 17 ani.

Fig.3.2. Implantul imaginat de Strock si Alvin In 1939. Tot Strock inijiaza studii experimentale pe animate , pentru a verifica raspunsul tisular la implantele introduse Tn maxilare Ia~caine. El prezinta probele histologice ale unei posibile congruence osoase la nivelul implantului dupa o anumita perioada de functionare. Aceasta este prima dovada a osteointegrarii sau apozitiei osoase. Implantul subperiostal Evolutia implantului subperiostal Tncepe cu comunicarea de patent a lui Dahl Tn 1942. Gershkoff i Goldenberg Tl viziteaza pe Dahl Tn Suedia i aduc in SUA conceptul de implant subperiostal. Initial implantul subperiostal s-a facut fara ampentarea directa a osului receptor. Isaian Lew (1951) este autorul tehnicii de amprentare osoasa directs i de executare a procedeului Tn doi timpi pentru implantul subperiostal. Metoda amprentarii osoase directe a fost experimentata i de Berman i Marziani. Evolujia implantului subperiostal include implantul subperiostal unilateral cu aripioara linguala a L. Linkow (1955) i implantul fluture a lui Bodin (1950), care Tncaleca creasta alveolara. Salagaray $i Soli introduc o metoda simpli de implant subperiostal cu o baza premolarilor i molarilor. Implantul este constituit din trei elemenle subperiostale, unite prin orizontalS aeriana. Trainin la Londra elaboreaza implante subperiostale similare cu cele din conectori supragingivali aerieni lateral la nivelul feei externe a ramului ascendent mandibular SUA. Weber 1968 prezinta implantul s3u universal. Cranin (1978) imagineazS bara continua Tn zona unghiului mandibular, in forma de flan$a frontal in regiunea crestei alveolare intre "brookdale". D'Alice introduce folosirea inelului pentru fixarea implantului subperiostal cu orificiile mentoniere. Implantul este executat din titan prin turnare. ajutorul unui $urub. Implantul endoosos de stadiul II James la sfar?itul anilor 70' recomanda folosirea suprafcfclor orale ale ambelor ramuri Forme noi de implante endoosoase s-au dezvoltat in perioada dintre anii 1940-1960. in favoarea suportului scheletului subperiostal. Formigini, in 1947, pune bazele implantului elicoidal spiralat simplu, executat din o|el inoxidabil E. Popa dup3 o experienta de 20 de ani (1957-1977 - peste 200 de cazuri) in domeniul sau din tantal. implantului subperiostal elaboreaza tehnica implantului subperiostal intracortical tehnica ce s-a Zepponi - un colaborator al lui Formigini perfecjioneaza implantul, initial executat bucurat de succes i care, astazi, in lumina noilor cercetari de osteointegrare $i tehnologie a manual, ajungand la implantul turnat. Chercheve completeaza implantul lui Formigini prin implantului, ar firclansatS intr-o noua variants. marirea gatului implantului i imagineazS implantul elicoidal spiralat dublu. Tot el introduce ?i un Linkow in ultimii 15 ani propune implantul tripodal ca o deriva{ie a implantului instrumentar propriu in tehnica chirurgicala. subperiostal total cu indicate in cazurile de resorbjie osoasa marcata la mandibula in zona

14

Marziani folose$te implante radacina confecp'onate din porjelan sau acrilat pentru stabilizarea protezelor mobile. Scialom propune implantul tip ac (pin) tripodal (fig.3.3); trei ace subfiri din tantal sunt inserate intraosos i solidarizate extern pentru a suporta elementul de sunrasfnictura. Benoit ?i Michelet fo.losesc implantul transosos utiiiz&mi mbdeltil WfrpIantulQi lui Scialom. . - "'"'. """ " '

Fig.3.4. Implantul lama a lui Linkow. Acest implant lama, cunoscut sub numele de blade-Linkow sau Linkow-blade-vent a fost introdus in 1967 (fig.3.4). Linkow pune bazele dezvoltarii profesionale a organizajiei stomatologilor implantologi, care Tn 1951 devine American Academy of Implant Dentisry. Implantele lama au fost perfec{ionate de catre Weiss, Viscido, Halm $i Mish. Ulterior, Heinrich i Kawahara au irnaginat noi tipuFi dc '"'' ' Small Misiek propun implantul Staple experimental mai TntSi pe animale (1966- 1967) i aplicat ca metoda clinica Tntre 1968-1973. In 1986, ei prezinta 16 ani de observajie asupra acestui tip de implant. Per-lnvar Branemark a efectuat un studiu complex de experimente a implantelor dentare in Suedia pe care l-a Tnceput in 1951. Kawahara Tn 1970 experimenteaza implantul ceramic , Tn Japonia. GrupuJ ITI in Elvefia elaboreaza implantul Swiss Hollow Basket. Astfel sfera implantologiei orale se extinde ji continua sa se extinda i Tn prezent. In 1975 Juillet dezvolta un implant cu forma npua implantul disc (fig.3.5). Fig. 3.5. Implantul disc a lui Juillet.

Fig.3.3. Implantul tripodalpreconizat de Scialom; ' Perioada anilor 50-60 a fost o perioada de experimente in dezvoltarea unor noi tipuri de implant Aceasta perioada este dominata de personalitatea lui L. Linkow. El a dezvoltat pe baza implantului uaib (screw) a lui Lew, a experientelor lui Pasqualini i a implantelor cilindrice ale lui Muratori, implantul propriu - vent plant. Acest implant prezentat in 1963 are particularitati similare cu implantul capsula a lui Greenfield din 1913 i cu implantul contemporan Core-vent i Swiss Hollow Baschet. Linkow este considerat eel mai important autor Tn dezvoltarea implantului Iam8 (blade), implant ce a dominat anii 60-70 i mceputurile lui 80.

3.6. Perioada contemporana

Implantologia oral* contemporanS tncepe din 1978, data c&nd are loc Conferinja Institutului American de S5n5tate, care s-a finut la Harward. AceastS conferinfa s-a exprimat asupra implantologiei orale cu aprecieri potrivite. In 1980, trei factori determina continuarea dezvolt&rii implantologiei orale: Rezultatele Conferinfei de la Harward 1978. Credibilitatea jtiintifica a stud ii lor de la Goteborg. Extinderea cercetSrilor stiintifice tn domeniul implantologiei. Grupul de la Goteborg (Suedia) a inceput studiile experimentale tn 1951, ins5 americanii au devenit atenti la importan|a contributiei acestor experimente abia tn 1981-1982, cand acestea au fost comunicate. Studii experimentale pe animate au confirmat biocompatibilitatea noului sistem de implant, cunoscut la tnceput sub numele de Biotes $i apoi ca Ncfcelphonr.a implant. S-au prii'neie iezultate de cercetSri "in vivo" la nivelul osufui," asupra unei posibile necrose crosst datcrate suprslnc&lzirii prin frezaj iar alte cercetSri atesta

15

55:

mtmon

necesitatea procedeelor chirurgicale aseptice concept menfionat pentru prima data tnc din 1915 de catre Greenfield. Prin cercetarile liintifice facute s-au adus dovezi privihd ata$area epitelialS la implantele ceramice, din vitalium i titan ,acestea asigurand protectia biologic* a infrastructure implantului. S-a demonstrat realizarea interferentei osului cu implantul, determinant stabilitatea structural* a acestuia, care astfcl sa poata servi ca st&lp pentru coroane sau pun(i dentare. Aceste date au constituit baza cre$terii prestigiului implanto-logiei dentare tntre 1980- 1990 ji sporirea interesului pentru implantologia oralS, cu apari(ia unor noi modele de implante. ITI Swiss Basket a lui Sutter $i colaboratorii de la Institutul Strauman, este rezultatul cercetarilor tncepute tn 1974 pe baza conceptului structural a lui Greenfield. A. Kirsh a conceput implantul IMZ tn 1974, implantul s9u cilindric fiind folosit tn Germania din 1978. La tnceputul anului 1970, Kawahara, dupS studii experimentale pe animate, concepe implantul ceramic cilindric-cristal unic de oxid de aluminiu p. Dup experimente clinice, implantul este introdus in S.U.A., tntai de firma Johnson&Johnson i apoi de Kyocera Corporation (1980), care a i subventionat experimentele extensive pe animale precum i investigatiile clinice. Majoritatea implantelor au fost concepute dupa modelul implantului Tn 2 etape a lui Branemark. Implantul Core-vent, un implant "co$", in dou* etape, a fost introdus de Nieznik in 1982. Impjantele cilindrice similare implantului Nobelpharma ca: Sterioss, Flexiroot, Osseodent, Screw-vent, Swede-vent au fost introduse dupa 1982. implantul cu numele Integral, un implant similar cu IMZ dar cu inveli* de hidroxiapatita, a fost introdus in 1984, apoi $i alte sisteme de implante au preluat aceasta rnetoda de placare a implantului de titan cu hidroxiapatitS. In legSturS cu statutul profesional al implantologiei trebuie precizat ca in 1972 ADA ia o atitudine precauta fa?* de implantul dentar. Raportul acestei asociajii evidenjiaza ca "este o acceptare evident I imitate a implantologiei dentare ca o profesie Tn sine aceasta fund un punct de vedere unanim pe plan international". Dup* consultarea literaturii de specialitate ADA conchide .-"implantologia dentara a progresat Tn ultimii 20 de ani ?i a c*tigat teren pe multe planuri". Locul implantologiei dentare va fi clar numai cand experimentSri sistematice i raportari viitoare vor dovedi o concepjie unitara . Cercetarile fundamentale i cu adevarat tiin{ifice (cu mici excep(ii) au fost aproape inexistente pan*tn 1972.

19

fn 1973 CDMD1, impreun* cu NIDR au organizat un simpozion cu tema "Implante dentare". Pe baza raportului de la acest simpozion $i a celui citat anterior, ADA, recomandata Tn 1974: "implantele dentare endoosoase pot fi considerate ca fiind Tntr-o nou* faz* tehnic* i este nevoie de o sustinuta cercetare tiin{ific5". ADA - "implantul endoosos nu este indicat Tn acest moment ca o tehnica de rutin* Tn practica medicaia" In 1980 ji 1981, ADA selecteaz* criteriile de acceptare provizorie a proiectului de implant dentar. Acceptarea s-a extins Tn domeniul materialelor dentare, instrumentelor i echipamentului pentru implantul endoosos. Totuji, pozitia de a nu se folosi implantul endoosos, tn practica de rutin* rSmane neschimbat*. Reiese, Tn mod evident, cS evaluand Tmpreuna cu pacientul, beneficiile i riscurile, implantul osos poate fi totui folosit. Responsabilitatea stomatologului consta in alegerea tipului de implant i informarea completa a pacientului asupra posibilitSpi aparitiei eecurilor $i a unor riscuri. In 1986, numai un singur implant - Biotes a lui Nobelpharma - a fost acceptat provi7.orin. .. .................. * In unr.s e*?.lu5rii--.cercet5ri!oF-^^. jtiintifice; in raportul Consiliulur pentril materiaie dentare, instrumente echipamente, se precizeaz*: "este necesar* tn continuare o cercetare tiintificS, implantul nefiind recomandat pentru folosin[* de rutin* tn practica clinic*". Consiliul a ini{iat in 1976. centralizarea pe plan national a datelor legate de implante. S-au obtinut date de la 93 de practicieni, legate de 1885 implante, efectuate pan5 tn anul 1987. Concluziile arata ca "rezultatele au fost tn concordant* cu pozi(ia consiliului $i c* este necesar* continuarea cercetSrii tiin{ifice". Din 1987, tnc* trei tipuri de implante au ob(inut aprobarea provizorie a Consiliului pentru Materiaie Dentare i Devize: -Interpore- IMZ in 1988. - Oraltronix Bade tn 1989. -Core-vent In 1989. La Conferinta ADA din 1990, dupa dezbateri, pe baza datelor acumulate, au fost acceptate atat implantele de tip Iam8 c9t cele cilindrice submerged. Pentru urmitorii ani s-a hotarat ca, orice implant endoosos introdus tn SUA, sS'fie declarat la un centru de stocare a dateior computerizate cu scopul favorizSrii unei evaluSri statistice a acestora. Anii 90 i mceputul secolului XXI sunt dominap' de implantele de stadiul 2 din a 2 generate: Frialit-2, 3-1, Anlcylos, cu performante tehnice imbunStSp'te la nivelel finisSrii |i tratamentul suprafejei de contact cu osul. De asemenea, numarul accesoriilor diverselor tipuri de implante create, acoperiind practic orice situatie clinica.

CDMD - Council on Dental Materials and Devices (lb. englez*) - Comisia pentru materiaie aparate 20 stomatologice
1

4. Anatomia maxilarului \ a mandibulei

Din punct de vedere implantologic oasele craniene interesate sunt maxilarul (maxilarul superior) i mandibula (maxilarul inferior). Maxila este un os pereche si neregulat, situat Tn centrul fetei, imprejurul sau grupSnau-se celelalte oase ale letei. Maxilarul superior intra in constitugia palatului osos, si. denmiteaz3 unele cavita(i anatomice: cavitatea bucala - superior, eavitatea nazala - lateral orbita - inferior, fosa infratemporala pterigopalatina - posterior. Fiecare maxila este formata in realitate din doua oase care s-au sudat Tn timpul dezvoltSrii; maxila propriu-%i?a osul P incisiv. . . ^jTjTDescriere anatomicj!!^ Maxila are forma de piramida triunghiulara si prezinta: t trei fete: superioarS - orbitarS, postero-externS - pterigomaxilara anterolaterals - jiigala; . . , . " . .. . '. ; ~... - o baza interna care formeaza peretii laterali ai foselor nazale: patru procese: alveolar, frontal, palatin si zigomatic.

-.

Fig. 4.1. Maxilarul / mandibula in raport cu celelate oase craniene (vedere frontala)

21

Apofiza frontala Apofiza zigomat ica Sinus ul maxila r Gaura suborbitala Spina nazala anterioara Fosa canina Bosa canina

Fig.4.1 Osul maxilar (norma laterals). In procesul alveolar al maxilei sunt implanta{i dinfii arcadei superioare. 4.1.2. Vascularizatia maxilarului Vascularizatia maxilarului superior este realizata printr-un aport dublu: extern intern, existSnd numeroase anastomoze la nivelul mucoasei palatine. Arterele care asigurS vascularizatia sunt ramurite osoase ale arterei sub-orbitale, jugale gi palatine posterioare

A. maxilara -

A. alveolar ant ft-A. sup. A. inf. dentara A. alveolara

A. carotida ext.

submentala

Fig.4.3. Vascularizajia maxilarului / a mandibulei. Aportul sanguin extern este asigurat de artera suborbital*, jugalS, sfenopalatinesi _artera palatina posterioarfi. ' ~ " Vascularizajia intraosoas* este data de arterele suborbitale, jugale, antro-alveolare i sfenopalafine. ~ M.3. Inervatia maxilarului___^ Inervatia este asigurata de nervul trigemen prin: nervul dentar superior, nervul infraorbital i nervul lacrimal (tig.4.3).

22

Fig. 4.4. Inervatia maxilarului.

Mandibular
Mandibula este un os median $i nepereche, constituie singur* maxilarul inferior. Este singurul os mobil al fetei, articulandu-se cu osul temporal la nivelul ATM . ^<zT7Degcrlftro anntnmlca Mandibula prezint* un corp ;i dou* ramuri ascendente. Corpul mandibulei are form* de potcoava, cu concavitatea sprc posterior. Acesta. prezint*: - doua fete: lateral* i anterioarS: - rtnna margini- snperinara care contrihuie la formarea alveolelor dentare in care sunt implantati dintii arcadei inferioare, ?i marginea inferioara care este rptunjita. Condil fiT Coi ------ "7 r 'nUzura aigrnoida \ *"tNftrvul rii=-ntar\ inferior V . mandibulei Fig.4.5. Mandibula (normS lateralis). .1 Ramurile ascendente se desprind din fiecare extremitate a corpului manHihnl^i Ele prezintS, pe faja intern*, orificiul de intrare a canalului dentar inferior (in proximitatea "spinei lui Spix) care cantoneaza nervul dentar inferior gi artera dentar* inferioar*. _Jvlargmea superioar* a ramurilor ascendente corespunde apofizei coronoide i condilului in jurul caruia se inserp capsula ATM. "' ~.v ".j "' \menloniera Ramura ascendents Linia oblica\ \ * wA.1 l l i i ll - Apofiza coronoida

ATM - articulalie temporomandibular^

23

4.2.2TVascularizatia mandibulei Aportul vascular extern este asigurat de artera submentals, maseterinS, pterigoidiana, facials gi Unguals. Cond -" ~ V^sr.iilarirafjft interna. endoosoasa este il data de artera dentara inferioarS gi de artera

A. carotida externa condiliana.

. .fry Gaura L mentonier a A. den tar a inf. Fig. 4.6. Mandibula (norma laterala). submentala

4.2.3. Ineiyafaur^dibulejZ---^

Fia.4.7. Vascularizatia mandibulei.

Nervul mandibular este ramura cea mai voluminoasa a nervului trigemen. Este cantonat in canalul manihnlfli1 -"^p* 'a n.wlnl g^ipi mandihulare, urmezS un traiect curb. Corezpunzator apexurilor celor doi premolari inferiori se orieritezS spre vestibular, dand nagcere g&urn mentoniera I Inenri exists n cnntinnare evidenta a canalului mandibular - canalul incisiv mn^jpc tprminatiilp nervoase gi vasele sanguine pentru camn gi incisivii inferiori.

24

Fig.4.8. Inervafia mandibulei.

4.3. Modificarile anatomice ale oaselor maxilare. Implicate ^ in implantologia orala

Resobpa crestelor alveolare ale maxilarului i mandibulei consecutiv pierderii dintilor au o semnifica{ie deosebita atunei cana se doregte inserare unor implante erfdoosoase. Urmarita in dinamica resorbpa osoasa esce mai accentuata in primele saptSmani dupS extracp'a dentar, reducandu-se ca intensitate treptat.

Fig.4.9. Secjiune transversals prin maxilar i mandibula la niveiul molarilor. a) rapoarte interaarcadice lu dentat; b) imediat dupa extractie " c) dupa vindecarea complete postextracfional. Se observd o pierdere verticals important de os.' __ La niveiul niandiblel resorbpa crestelor osoase Tn zona frontalS este de 4 ori mai rapida decat cea de la maxilar. De asemenea este mai accentuata lingual, modelul de resorbtie mandibular fiind unul centrifug/in comparatie cu eel maxilar unde este centripet. Canalul mandibular situat in mod obisnuit la n ivelnl apranliij Hinfilor, consecutiv resorbtiei va fi situat tot mai superior, afectand dimensiunea verticala a corpului mandibulei (oferta osoasa verti La maxilarul superior prezenta sinusului maxilar afecteazS oferta osoas5 vericala, in specTaI drqjji - extrac{iaderilarS CSmJ smnsut poate tnmitc anumite prelungiri CSrespunzatoarc zonelor dm care au fosi extrase dinp - golfuri sinusale. Aces tea apar in Special consecutiv extracpei moiarului de ase ani superior (tig.4.IU)'. ~~~

I 25

5. Materiaie utilizate in implantologia orala

Fig. 4.10. Secpune prin maxilar - se obsen/a formarea unui golf sinusal consecutiv extracfiei molanjlui prim superior w a premolarului prim superior.

Implantele Tn general sunt confec(ionate din materiaie strdine organismului, care se introduc Tntr-un sistem biologic. Anglosaxonii folosesc termenul de "biomateriale", care a fost definit de cStre European Society of Biomaterials Tn felul urmStor: "Biomaterialele sunt materiaie fSrS viata, utilizate tn domenii medicale (de exemplu, implante dentare), cu scopul de a produceo interacjiune cu sistemul biologic" (Wagner, 1991).

5.1. Materiaie utilizate In realizarea Implantelor endoosoase

In cursul anilor s-a Tncercat utilizarea unui numSr variabil de materiaie pentru confecjionarea implantelor, din care au supravietuit doar cSteva, care poseda anumite propriet3{i obligatorii ce se impun Tn vederea ob(inerii unui succes pe termen .lung. O condijie obligatorie impusa tuturor biomaterialelor este asigurarea lipsei de nocivitate local* $i generalTrebuie evitate materialele care au componente toxice, cancerigene, alergice ^i/sau radioactive. In general, biomaterialele trebuie sa fie compatibile din punct de vedere biologic, mecanic, functional sa se adapteze u?or unor tehnologii clinice i de laborator. (^AA. Biocompatibilitatea^ Prin biocompatibilitaie se Tnjelege posibilitatea ca un organism viu sa tolereze Tn anumite limite, tSra a determina apanpa unor reactu de apdrare, un material strain de el, inserat biocompatibil dac5 la nivelul unui organism viu produce doar reactii dorite sau tolerate" sau "un material cu o bioconipatibilitate optima nu produce reac(ii tisulare nedorite". Se Tnjelege ca exista mai multe grade de compatibilitate. O biocompatibilitate absoluta este o utopie (Williams). In sensiil mai restrains al termenului pot fi luate Tn considerare doar acele materiaie la care reacjiile mediuiut vital Tn care sunt introduse sunt att de neTnsemnate, Tncat acestea nu se influenfeaz* negativ reciproc. Un rol determinant Tl au procesele chimice, fizico-mecanice, electrice $i cele specifice de suprafata. Ca etalon Tn ceea ce privete biocompatibilitatea materialelor folosite Tn implantologia endoosoasa, este considerat Tn primul rand reactia lor cu osul, cu toate ca ~c"6rfrpbrtarea mucoasei Tn regiunea pernmplantara este tot atat de importanta. Aceasta se datoreaza taptului ca majoritatea cercet^rilor Tn legSturS cu biocompatibilitatea acestor materiaie provine din domeniul chirurgiei ortopedice, care utilizeaza doar implante intraosoase ?i unde nu se ridica~probleme periimplantare la nivel de tegumente sau mucoase. Materialele din care se confectioneaz* implantele trebuie sa determine reactii fiziologice la nivelul

27

26

tffsntnrilor tnconjuratoare ("osos. coniunctiv. epitelial). Interactiunea dinrre implant gi fesuturile periimplantare nu are voie sa induca, prin coroziune, liza osoasa ?i biodegradare la niveiul suprafetei acesttiia. modificari secundare tn organism (metaloze) sau o instabilitate biologica a jjaplantului. Nu este permis5 decSt utilizarea unor materiale standardizate prin norme ^jntGPftatrorrate: ,.<5/1.2. Compatibilitatea mecanica_ Biomaterialele utilizate tn implantologia oral 5 trebuie sa asigure transmiterea forjelor ocluzale {esuturilor de susp'nere. In acest sens, ele trebuie sa prezinte o rezistenfS mecanicS suficienta pentru a nu suferi modificari tn cursul exercitarii forfelor fiziologice. Tn legatura cu proprietatile mecanice ale diferitelor materiale utilizate tn implantologie, Newesely afirma ca "telul cercetarilor tehnologiee trebuie s3 fie dezvoltarea unui material pentru implante, cu o rezistenfa mecanica suficienta o elasticitate adaptatS osului". Parametrii mecanici ai unui material, care atesta aceste calitafi, sunt modulul de elasticitate i rezistenta la tracfiune. De aici se poate conclude ca materialele polimerice i aliajele pot indeplini mai bine aceste cerinte, tn iimp ce materialele ceramice, fiind mai fragile i rigide, nu pot indeplini tn aceeagi mSsurS aceste condi^ii. La ora actuals, nu este incS pe deplin clarificat, ce fel de modul de elasticitate este de preferat - mare, mic sau o anume izoeleasticitate cu osul (Rateitschak, Wolf). 5.1.3. Funcjlonalitatea i adaptabilitatea clinic!^ Functionalitatea gi adaptabilitatea clinica se refera la implantul tn sine, care trebuie: - sa fie clinic utilizabil, oferind posibilitati de protezare estetice $i tunctionale; - sa permits sterilizarea $i, ulterior igienizarea corespunzStoare; - sa poata fi inserat si, eventual, tndeoartat fara manevre chirurgicale laborioase. Exists multe criterii de clasificare a materialelor din care se confectioneazS implante, cea mai conventionale fiirrd accca imunologica (Label Ji fir.i)." Acfeaita trtipaiie bitnaterialele tn patru ciasc: msteiiaL suiologcrumOioge, heterologe i aloplastice. Materialele aloplastice sunt sintetizate in tabelul nr.2. Transplantele autologe de os i dinti s-au dovedit a fi practicable. Astfel, dinpi autologi replantap sau transplantati se fixeaza in os pe o durata limitatS (3-5 ani). Cu timpul insS se produce o rezorbtie radiculara, rSdacina fiind inlocuita de tesut osos neoformat. impjantele de transfixape prelungesc cu ceva durata de viata a dintilor replantafi sau transplantap.

MATERIAIE

ORIGINE -

UTILIZARE : ----- transplant de din|i replantari de dinji transolante osoase banca de oase (conservare cialitica liofillzarei os devitalizat, deproteinizat colaaen. aelalina

' AUTOLOGE autoplastic Tabelul 5.1, Clasificarea materialelor de implant din punct de vedere imunologic. (AUTOGENE) (de la acelaji organism) OMOLOGE (ALOGENE) HETEROLOGE fXENOGENEl homeoplastie (de la un alt individ al aceleiaji soecll) heteroplastic (de la un individ din alta specie) ALOPLASTICE aloplastie (materiaie sintetice)

metale ceramics materiaie plastice

Tabelul 5.2. Materiaie aloplastice. MATERIALE DE ORIGINE MINERALA Ceramica aluminoasa - nionocristalina - policristalinS METALE MATERIALE DELEGATURA Grupa titanului Combinaii: Ti + HA Ti + Tipur ' aliaje de TCP AI2O3+HA Ti - Ti 5AI 2,5Fe -TI6AI4V -Ti6AI7Nb

Ceramica pe baz de oxld de Material plastic + ceramica Tantalul zirconiu - stabilizator - oxid de Mg pe baza de HA -stabilizator-oxld d8 Yt Biosticle (ceramica sticloasa) Ffcre de C + materiaie Aliaje de Au - sticla 45S5 - Hench plastice epoxidice - ceramica sttdoasd AW +pdisulfoniu + tiaziniu - ceramica stidoasS - Ceravital - ceramica sttclgasa - Mediceram .Ceramica ne bsz5 de. fosfat ds At:.), i. r>, ii... . . | SB i c3!ciu ."^Jt LI LVolb' | - iffluiaUl nM -ceramica TCP Implantele endoosoase sunt confecp'onate exclusiv din materiaie aloplastice, care pot fi: metale, aliaje, ceramics, rttateHfllC plfifetice. Avaiuajele materialelor aloplastice fa{8 de cele autologe, omologe i heterologe sunt: - " ---------- ----------- disponibilitatea practic nelimitatS; - manipulare mai ugoara dec&t a celorlalte: - posibiiitatea de a le fi TmbunatSp'te proprietSjile fizice $i chimice; - prin Standardizarea lor se poate obtine un nivel cantativ mai ndicat si constant. la dezavantaj, materialele aloplastice prezinta riscul declan$Srii unei reacjii de corp strain, care va duce invanabil la pierderea implantului. Din punct de vedere Insiupatologlc, aceasta este o reactie tisular&, care in prezen?a unui corp neresorbabil duce r4a formula dd tesiut cuiijunetrrde infatie care va tinde sS expulzeze corpul strain. Contactul bsos periimplantar poate avea Tnsa o reactie specials de corp strain, favorabiia. prin >: .."iucoiporarda implarttului in os. . . . !h funcjie de comportamentul chimic diferit al biomaterialelor, Osbcm a sistematizat In 1980 reacpile tisulare In trei grupe, Tmp3rtind astfel materialele Tn trei clase
4

dupa Osborn).

29 de compatibilitate: biotolerat, bioinert gi bioreactiv (bioactiv

Strunz a ordonat aceste reactii tisulare a diferitelor materiale Tn modele histo- morfologice tipice. Materialele biotolerate (o{eluri inoxidabilc, aliaje Cr-Co-Mo, PMMA) le corespunde aga zisa osteogenczS la distant (strat separator de Jesut conjunctiv format prin interactiunea osului cu ionii metalici toxici), iar materialelor bioinerte (titan, tantal. ceramics pe baza de aluminiu) le corespunde osteogeneza de contact (contact Tntre suprafata implantului fi os). Pentru materialele bioactive (fosfat de calciu, ceramics sticloasS, biosticla gi apatite) este consideratS ca tipicS osteogeneza de legStura, cand apare o legatura chimica Tntre implant g> os. O categorie specials o formeazS materialele bioinerte cu structure osteotropS. Din aceastS categorie putem cita titanul cu suprafa{S rugoasa acoperit cu un strat de TPFS. Aceste materiale, datoritS biocompatibilitggii chimice gi micromorfologice cu osul, realizeaza cu acesta o leggturS fizico-cliimicS, fenomenul histologic la interfa{a fiind asimilat cu aga-zisa osteogenezS de legfturS. Stratul separator de {esut conjunctiv, Tn sensul osteogenezei la distanja, apare la toate biomaterialele care pe perioada de vindecare nu prezintS inactivitate mecanicS sau care au fost suprasolicitate, suferind microfracturi la interfaga. Ceramicile utilizate Tn implantologia endoosoasa sunt pe bazS de oxid de aluminiu (AljOj) bioinactiv gi fosfat de calciu - bioactiv. Ceramicile aluminoase produc osteogeneza de contact, deci Tn jurul implantului se va depune os lamelar, rezistent din punct de vedere mecanic. Ceramicile pe bazS de fosfat de calciu, ca gi ceramica sticloasS produc osteogeneza de legSturS prin eliberarea de ioni de calciu gi fosfat Tn mediul inconjurStor gi absorbtia acestora de cftre masa osoasa. Astfel se realizeazS o legSturS chimica intre implant gi substratul osos. Din punct de vedere ftiin(ific fi practic, primul loc ca materiale pentru implantele endoososase il ocupa aliajele metalice, deoarece, de obicei prin oferta osoasS redusS se impune utilizarea unor forme gracile de implant, dar cu proprietaji rezistive crescute (rezioleiild'!a winpiesiune, incovoiere, tracpune etc.), pentru a putea preliia gi transmite osm'm! forf^ls fiziologicc care se exercitS la acest nivel. In timp ce prin anii 70 se utilizau aliaje de C'o-Cr-Mo ?i tantalul ca materiale pentru implantele endoosoase, la ora actuals se prefera implantele confectionate din titan pur aliaje de titan. Rezultate experimental biine au fost raportate i in cazul utilizSrii niobiului. In cazul implantelor de transfixa{ie nu se poate vorbi de osteointegrare tn sensul osteogenezei de contact, ci de formarea unui strat de {esut conjunctiv pseudoparodontal, care asigura mobilitatea FiziologicS dintelui respectiv. in acest sens, cele mai indicate materiale pentru realizarea implantelor de transfixa{ie sunt aliajele pe bazS de cobalt, titan fi tantal, precum fi ceramicile aluminoase inalt sinterizate. Ceramicile pe bazS de oxid de aluminiu sau pe bazS de fosfat de calciu sunt mai dcs utilizate tn implantologia endoosoasa. Daca la implantele metalice reac{iile cu electrolijii din tesuturile organismului sunt fenomene nedorite, la materialele ceramice aceste reactii sunt de dorit. S-a tncercat ca prin reac(ii controlate de suprafa(a sS se creeze conditii care favorizeazS sau indue procese fiziologice in regiunea periimplantarS, cum ar fi de exemplu osteogeneza. Acest presupus mult timp fenomen inductiv s-a reugit numai la produsele pe baza de fosfat de calciu. Dar aceste materiale, avand proprietaji mecanice nefavorabile, nu pot fi folosite pentru confec{ionarea implantelor. Ele au insa un rol foarte important Tn restaurarea defectelor osoase fi pot fi utilizate ca material de aditie Tn jurul implantelor metal i c e . . . . . Implantele endoosoase sunt confec{ionatc doar din ceramics pe bazS de oxid de aluminiu. Fabricarea acestora presupune un procedeu special. Pulberea de ceramic* este presatS, condensata i tn aceasta stare cruda se prelucreaza corpul implantului, dandu-i-se forma definitiv*. In aceasta faza implantul este supus unui proces de sinterizare de 1600- I800C. Amintim c3 ceramica pe baza de oxid de aluminiu (AI2O3) nu are proprietatea de a influen{a sau induce procese fiziologice tn {esulurile periimplantare, ea f3c*nd parte din grupa materialelor bioinerte. Osteogeneza este una de contact. Ceramica pe baz* de fosfat de calciu este ideal* in ceea ce privete toleranfa biologic*, compozitia ei chimica fiind aproape identic* cu a HA (Caj(P04)j0H). Dup* cum in organism HA nu se g*se$te sub aceai forma chimica i crista! in* omogena, nici produsul ceramic nu este aa. In func(ie de variafia compozifiei, dp procesul de fuziune i de racire dirijat*, rezult* comportarea biologic* diferita 31 a produselor pe baza de fosfat de calciu.

Ca materiaie de baz* se folosesc apatite naturale (din corali i oase) dar tn special pulbere de fosfat de calciu produs* pe cale chimic*. Pulberea pentru fabricarea acestor materiaie este presata la o presiune foarte mare (10000-20000 psi) ?i supus* unui proces de fuziune la I000-1300C. Materialul astfel objinut este o ceramica neresorbabil*, pentru care se folosejte denumirea de "hidroxiapatit*". Produsul se transform* (in funcjie de condensare ji/sau modificarea componentelor dar mai ales prin ridicarea temperaturii procesului de fuziune peste 1450C) in tricalciu sau fosfat octocalcic (Dielert, Osbom). Aceste produse, de la 0 temperatur* mai ridicat*, devin resorbabile. In general tn literatur* este folosit termenul de TCP (tricalciumphosfate). Resorbpa materialului poate fi influen{at* i de microporozitatea produsului la supra fa{5 care este i un rezultat al procesului de racire dirijat*. in ceea ce private rezistenta la compresiune, aceste materiaie au valori favorabile, ele fiind de 7-8 ori mai mari decat ale osului spongios de circa 2 ori mai mare decat ale osului. De exemplu, produsul ceramic Allotropat (Heyl) are o rezistent* la compresiune de 400 MN/m 1, fa?a de numai 40-60 MN/m2 ?i 150-200 MN/m2 c*t are osul spongios respectiv osul cortical. Coeficientul de elasticitate i rezistenta la tracp'une sunt nesaiisf*c*toare,.aceste materiaie fiind foarte casante. De pe suprafaja produselor pe baz* de fosfat de calciu sunt elimina|i ioni pozitivi de calciu, ioni negativi de fosfat, precum i ioni hibrid. Acest fenomen de suprafat* favorizeaz* reujita unui implant intraosos, procesele de demineralizare consecutive, fapt ce le justific* denumirea de bioactive. Mul(i cercetStori cum ar fi Clare & colab., Schweiber, Donath ?i Dielert au ar*tat cS materialele pe baz* de fosfat de calciu favorizeaz* desigur osteogeneza, ins* in ciuda acestui fapt nu li se pbate atribui calitatea de a fi osteoinductive fenomen care a fost presupus mult timp. La aceste materiaie nu s-au constatat nici un fel de reac(ii toxice sau de respingere. Deoarece materialele pe baza de os deproteinizat, cat i HA sub form* de pulbere sunt supuse rapid proceselor biologice de resorbjie, ele se folosesc astazi in tratamentul de restaurare al defectelor osoase periimplantare. Sunt aa-zisele produse de fuziune, sau ceramici pe baza de fosfat de calciu care se folosesc fie in amestec fie singure.

Materiale utilizate tn tehnicile de augmentare osoasa 5

In tehnicile de augmentare osoasa (numite ?i regenerare osoasa ghidata - ROQ) se utilizeaSa cu precadere doua tipuri de materiale - implantele de adtpe ?i inembranele. la ora actuaia acestea sunt intr-un continuu proees de optimizare ?i perfectionare. . experimentSndu-se In perrnanenfa nnrtipiiri de materiale care s2 TntruneascS ct mai multe dintre conditiile cerute (biocompatibilitate, manipulare ugoarS, pre{ de cost redus etc.). Implantele de aditie, dup5 cum am men{ionat Tn capitolul 5.1. se clasifica din punct de vedere imunologic Tn: ^ - materials au'plnre - autogrefe (fragmente osoase de la acelai individ); - materiale omologe alogrefe ({esuturi provenite de la un individ diferit al aceleafi specii); - materiale heterologe - xenogrefe (tesuturi provenite de la un individ din alta specie); - materiale aloplastice isnhstanfe sintetice). _ Membranele de regenerare, in funcp'e de materialul din care sunt confecfionate sunt: " " ------------- -----. - neresorbabile Crealizate din fibre de celuloza hibrida, cauciuc (material de digS) sau politetrafluoroetilena expandata [PTFE-e]); - resorhabile (acid polilactic, copolirneri ai acizilor glicolic sau lactic, colagen). ?n vederea obtinerii unei fixari primare In cazul membranelor s-au imaginatfiliUjde _fiv^rp - ciiruhnri de dimensiuni reduse cu ajutorul c8rora acestea sunt fixate de osul subjacent. Ace$tia pot fi $i ei clasificafi in funcjie de materialul din care sunt confec$iona(i Tn: - neresorbabili (acid polilactic): - resorbabili (titan) Materiale de adi^e oisoas5 -

32

in ultima perioada tehnicile de regenerare osoasa ghidata, sunt utilizate tot mai des Tn diferite situatii clinice. Astfel prin ROG se poate ohpne: " - un SUbstrai osos fovorabil plasSrii implantelor: - un oarecare control al atrofiei crestelor alveolare; - refacerea unor defecte osoase. Diversificarea tehnicilor de regenerare tisularS nu ar fi fost posibila fara dezvoltarea i punerea la punct a unor procedee care sS permita obfinerea de noi tipuri de materiale. Toate materialele utilizate in ROG in scopul subtituirii tesutului osos constituie o noua clasa de materiale cunoscute sub numele de implante de adifie. Acestea Tn fiinctie de sursa de provenienta i de structura lor sunt clasificate in: materiale autologe, omologe, heterologe gi substituenti sintetici de os (vezi tabelul 5.3).

33

Tip

Origine

.Exemple

- transplante de din(i Materiaie - tesuturi intraorale - replantari de dinp autologe de la - transplante osoase (menlon. (autogene, acelaji Tabelul 5.3. Tipurile implantelor de adifie utilizate in regenerarea tisularS ghidata. tuberozitate. etc.) autoqrefe) individ extraorale - soonqioasa si medulara din creasta Materiaie omologe (alogrefe) -provenite de la un individ, diferit genetic, al aceleai specii - provenite de la un individ din alt3 specie iliaca - spongioasa refrigerata continSnd medulara din creasta iliaca i os spongios aioconservat de la capul femural; - os alogen refrigerat ?i uscat- FDGA (freeze dried bone alografts); - os demineralizat refrigerat $i uscat - DFOGA (demineralized freeze dried bone alloqrafts):

Materials heterologe (xenogrefe) Substituen{l slnletlcldeos (materiaie aloplastice)

Asemanator cu materialele omologe doar ca sursa de provenientS este un individ dintr-o alia specie. - os refrigerat uscat - FDBA (freeze dried bone alografts); - os demineralizat refrigerat i uscat - DFOBA (demineralized freeze dried bone alloaraftsV - substante biosticle - Biogran (Orthivita, SUA) sintetice - PAW 1 (Poneti SRL, Romania) - Perioglas (US Biomateriais Corp., SUA) - Ilmaplant (llmenau Glaswerke. Germania) pe baza de - Cerasorb (Curasan, Germania) fosfat tricalcic beta-TCP - K.S.I. Tri Calcium Phosphal (TCP) (K.S.I.-Bauer- Schraube, Germania) beta-TCP - Biobase r>-oore fCakatek. SUA) alfa-TCP pebaza de - Hapset (Lifecore Biomedical. SUA) hidroxiapatita combinats de HA cu sulfat de calciu (alfa (HA) hemihidratat) polbneri de Inlocuire a |esuturilor dure - HTR polymer (Hard Tissue Replacement oolymer|

^-^2.1.1. Materiaie autoioga_ __________ ^

. . .

. : "

Materialele autologe (transplanted autogene) sunt reprezentate de fragmente de _ tesut osos recoltaie $i iransplantaie la aceiagi individ. Mai exact sediul de recoltare si locul de inserare apartin aceluia$i individ (organism). Aceasta tehnica a fost i este folosita in ortopedie de multa vreme. Materialele autologe se pot clasifica Tn functie de regiunea de recoltare in: intraoralesau extraorale: _ Transplanted autologe (autogene) intmnralq;
Transplanted autogene de dinfi au fost practicate de foarte mult timp, dintii aceluiagF individ nina rep Ian tap sau transplant*;! Sfe Ihcorporeaza Tn os, cu timpu'l insa apare v resorbtia radacinii lor. Transtixarea acestor dinji le poate prelungi Tntr-o oarecaife masurtt- persistenta pe arcade, procedeul nemtluentand Tnsa resorbpa radacinilor." Exista i posibilitatea efectuarii unor osteo-dento-transplante autogene, cand -;. reujitele sunt mai longevive dac3 interfefele transplantului sunt exclusiv osoase. Primele rezultate semnificative cu privire la recoltarea intraoraia de tesut osos a fost raportata pentru prima data in 1960. ^Sedile de recoltare introrala pot fi: tuberozitatea maxilara, mentonul sau crestele edentate (fig.5.1).

34

Fig. 5.1. Principalele situsuri de recoltare a grefelor osoase intraorale din a) mandibuli b) maxilar. Transplant$

ciutoeene extraorale:
In recoltSrile extraolare se prefers spongioasa gi medulara din creasta iliacS, datoritS potentialului osteogen ridicat. Acest tip de transplante prezmtS avantajul cS fragmentele ososase obtinute sunt suficient de mari, sunt constituite dintr-o corticala gi un miez spongios asemSnStor ca dispozitie structural cu oasele maxilare. Mai exists fi alte zone de recoltare a grefelor osoase extraorale cum ar fi epifiza tibiei fi calota cranianS.

ft
rw, . i ................. \v\

ri
Fig.5.2. Exemple de situsuri de recoltare a grefelor osoase extraorale. 2. Materiale omolc Transplantele de os alogen se realizeazS intre indivizii diferiti din punct de vedere genetic ai aceleagispecii. Se descnu trei tipuri de os alogen uman care se pot ob(ine de la banci de os: ; 35

 spongioasS refrigerata continand medulara din creasta iliaca fi os spongios crioconservat din caputfemural; os alogen refri^erat si uscat - FDBA (freeze dried bone alografts)', os demineralizat refriperat fi uscat - DFDBA - (demineralized freeze dried

bone allografts).

Utilizarea osului alogen este foarte limitata datoritS procedurii complicate de a gSsi potenfiali donatori, necesitand efectuarea probeior de compatibilitate pentru a evita respingerea implantului de cStre organism gi transferal de maladii. Materialul osos necesar pentru producp'a de os alogen refrigerat gi uscat - freeze dried bone alografts (FDBA) gi os demineralizat refrigerat gi uscat - deminerallzed freeze dried bone allografts (DFDBA) se recolteazS la 24 ore post-mortem gi parcurge un numar de etape succesive fizice gi chimice de liofilizare. Prin refrigerare gi uscare se obpne o scadere marcantS a antigenitStii produsului. Demineralizarea osului alogen refrigerat gi uscat ofera prin efectul eliberarii unor proteine inductive bone morphogenic proteins (BMP) o cregtere marcatS a potentialului osteogen. BMP-urile stimuleazS formarea de os prin osteoinducpe, favorizand diferentierea celulelor primare ncdiferenp'ate in osteoblagti. Din acest motiv, DFDBA are proprietSJi osteoinductive, pe c&nd FDBA are caracter osteoconductiv. ^^2/T3^Substituen^i slntetici de In istoria moderns a stomatologiei, decenii de-a randul gipsul sterilzat a fost utilizat ca substituent sintetic de os. Defecte osoase importante care rezultau in urm'a chistectomiilor (chisturi mari gi/sau gigante) sau a unor tumori benigne erau umplute cu gips. Am avut ocazia s& vad asemenea cazuri dupa 10, 20 i chiar 30 de ani de la inserarea materialului care in aceset intervale nu a generat nici o reacjie fiind foarte bine tolerat. De altfel exists o tendin|5 de a reactualiza metoda, bine in^eles, cu produse mai sofisticate de CaS04. Un exeniplu Tn acest sens fiind produsul Hapset (Lifecare Biomedical SUA)"care confine 35% sulfat de calciu semihidratat. 5.2.1.3.1. Materiale sintetice de augmentare osoasa pe baza de biosticle Stratul superficial al biosticlelor con tine ioni de fosfat. care influenfeazS pozitiv -:erista!izarea> hidroxiapatitei gi cristale de cuarj, care determin5 precipitarea"dirijatS' a ~r?rote;nslcr:ps suprafata lor. " ' ------- ----------------- ; ---- ---Datorita faptului ca stratul superficial al bosticlelor prezintS un grad variabil de solubilitate, Tn functie de compozi(ia chimicS succesul lor pe termen lung este redus. Prin cregterea conpnutului de elemente alcaline se obpne o reactivitate osoasa superioara, dar care concomitent cregte gi solubilitatea biosticlelor. in acelagi scop . de a imbunSiSji legStura os-implant Bromer gi colab. au elaborat o ceramics sticloasS (Ceravital), care se deosebegte de biosticle att prin compozi(te chimicS, cat gi prin procesul de sintezS. Continutul Tn apatitS a ceramicii sticloase determina mecanismul de legare chimicS de (esutul osos. in cazul implantelor endoosoase acoperite cu ceramics sticloasa, s-a demonstrat existenta unei legSturi directe cu osul pe o suprafata de panS 97% din suprafata totala a.implantului (Strunz gi colab.). Ca dezavantaj, ceramica sticloasS prezinta un grad variabil de solubilitate (stabilitate biologies discutabila) precum gi o rezistenta mecanica scSzuta. Din aceastS cauzS, nu poate fi vorba de realizarea unui implant endoosos complet din Ceravital. Vogel gi Holand (1987) au Tncercat imbunStatirea proprietSfilor mecanice ale ceramicilor sticloase prin posibilitatea de turnare ale acestora, elaborand produsul Bioverit, care nu s-a impus TnsS Tn clinicS ca material pentru implantele endoosoase. Nakamura elaboreaza aga numitele stlcle AW care con(in apatitS (Caio(P04)6>02) si wolastonit (CaO SiC>2), ce confer* materialului proprietaji mecanice superioare crescand rezistenta la Tncovoiere i compresiune. Prin testfiri pe animale s-a demonstrat ca rezistenta la tracjiune $i forfecare create semnificativ dup* Tnserarea implantului, rezultatetele fiind superioare celor obtinute Tn cazul ceramicii pe baza de oxid de aluminiu. ^ 9 1,1.2. Materiaie sintetice de augmentare osoasd pe bazS de fosfat tricalcic

36

(rep) '

Ceramicile pe baz* de fosfat tricalcic (TCP) se pot obfine din hidrogenfosfat de calciu i carbonat de calciu prin sinterizare la 1200C, iar printr-o TncSlzire continu* la 1370C se ralizeaz* trecerea fazei beta-TCP Tn faza alfa-TCP. Ceramica pe baz* de TCP pe lang* stomatologic Ti mai g*se$te utilitatea $i Tn terapia defectelor din otochirurgie ?i traumatologic ca suport medicamentos (de exemplu pentru Gentamicin*) Tn >terapia osteomielitelor. 5.2.1.3.3. Materiaie sintetice de augmentare osoasS pe bazS de hldroxiapatitS "" (HA) ------- --Ceramicile pe baz* de HA au o important* clinic* deosebita ca materiaie de augmentare fie ca implante de aditie pentru acoperirea implantelor endoosoase metalice, Tnlocuind Tn acest sens ceramicile pe baz* de TCP datorit* proprietatilor mecanice superioare. In prezent hidroxilapatita este larg utilizat* ca material de augmentare osoas* fie asociata cu materiaie osoase autogene fie ca atare. _______________________________________________________ Membrane utilizate Tn tehniclle de augmentare^osoasi~^? Defectele mici ?' mijlocii (cu lips* de substant*) de la nivelul oaselor maxilare, se rezolv* de cele mai multe ori exclusiv de catre organism. Defectele man necesita pentru rezolvarea lor, grefe, de obicei din materiaie autologe intra $i mai ales extraorale. * In regenerarea psoas* gliidata (RuO) se utilizeaz* constant o serie de folii din diferite materiaie (carc se rezorb sau nu Tn tifiip), peinru izoiarea det'efctului osos, pe parcursul refaserii acestuia. Acestfe foiii su'nt cunoscu'fe sub numele de membrane. A$adar ^jnembranele sunt bariere confectionate din diferite materiaie resorbabile sau neresorbabile care separa defectnl osos nmplut (refacut) sau nil cu materiaie autologe, omologe, heterologe sau aloplastice, de lamboul muco-periostal. Pe I*ng5 rolul de conten{ie al implantelor de adifie enumerate mai sus, mernbranele Impiedic* proliferarea celulelor cpiteliale din lauiboul muco-periostal spre defectul osos, proliferare care poate comproniite o regenerare osoas* de calitate. P*na Tn prezent mernbranele se utilizeaz* (de obicei Tn asociere cu implante de aditie) Tn urm*toarele situatii clinice: - biocompatibilitate: sa nu prezinte efecte toxice i s2 nu aibS un potential antigenic, sS nu producS reactii inflamatorii locale sau acestea sS fie minime. Problema antigenitatii s-a pus Tn special Tn cazul .membranelor resorbabile din colagen datoritS potentialului antigenic pe care moleculele de colagen il prezinta. In acest sens Tn timpiil procesului de realizare a membranelor este climinat din molecula de colagen segmentul telopepptidic, segment ce s-a determinat a fi raspunzStor pentru antigenitatea proteinelor. Experimentele preliminare pe animale, precum i utilizarea clinicS a membranelor din colagen au demonstrat ca practic nu au loc reacjii celulare nedorite (aparipa de macrofage sau monocite) provocate de materialul implantat doar Tn cazul unei utilizSri necorespunzatoare a acestuia (expunerea la mediul bucal, dehiscence etc.) r integrare tisulara: suprafaja externa a membranelor trebuie sS permits proliferarea fesutului conjunctiv gingival, pentru a stabiliza astfel membrana i sS Tmpiedice concomitent proliferarea epitelialS In interiorul defectului osos. In acest scop dimensinea minima a porilor trebuie sS fie de minim 3 pin. - sS indeplineascS funcjia de barierS (sS fie celulo-ocluzive) pentru a permite proliferarea celularS selectiva a ligamentului parodontal i a celulelor osoase. AceastS functie trebuie men(inutS timp de 4-6 sSptSmani. Clinic s-a dovedit cS membranele trebuie sS acopere defectele osoase depSgind marginile acestora cu minimum 2-3 mm Tn toate direcp'ile. - sS IndeplineascS functia de men(inere a spajiulul (efect de spacemaking) - membrana trebuie sa fie destul de stabilS pentru a mentine deschis spa{iul cuprins intre suprafaja implantului sau a dintelui, peretele osos $i membranS. Aceasta condi(ie este foarte importanta, influentand direct volumul de tesut regenerat. Pentru ca membranele sS indeplineascS la un nivel optim aceastS functie s-au imaginat membrane armate in grosimea lor cu filamente 37 benzi de titan (ex. Gore-Tex Augmentation sau

; ------------------ ---- -------- ------

---------- -------------------------- ------------

Material, W.L. Gore, SUA). Se considers cS acestea sunt mai greu adaptabile la diferitele situatii clinice, fapt pentru care sunt utilizate doar Tn cazurile cand forma membranei se preteazS exact la o anumitS situatie clinicS. ........ .. __ - maniuulare ciinica facila: 6fvetgeie'forme prefabricate de membrane faciliteazS adaptarea la defectul osos. In unele cazuri TnsS membrana trebuie conformata pentru a se adapta cat mai bine i pentru a indeplini proprietSfile care pot fi influenjate de aceasta - functia de bariera gi mentinere a spatiului. Minimalizarea acestei conditii poate avea influente negative asupra Tntregului plan de tratament. Astfel in cazul cand o membranS nu acopera Tn totalitate un defect osos ce se doregte a fi regenerat prin tehnici RTG i nu se adapteaza satisfacStor la niveiul implantului sau la coletul dentar, aceasta nu-i va mentine functia celulo-ocluziva i de men{ienere a spafiului, favorizSnd proliferarea celulelor epiteliale la niveiul defectului, putSndu-se chiar suprainfecta. Este suficient ca doar cateva celule epiteliale sS migreze Tn defectul osos pentru ca rezultatul sS fie compromis. PanS in prezent nu s-au eonstatat diferente semnificative intre rezultalele ROG obtinute cu membrane resorbabile i neresorbabile. Membranele Tn functie de materialul din care sunt confectionate se clasifica Tn: - neresorbabile;_fibre de celuloza hibridS. latex, politetrafluoroetilen expandat (PTFE-e), care trebuiesc Tndepartate dupS o anumitS perioada, printr-o nouS interventie; ^ resorbabile; pot fi sintetice (polimeri sintetici de exemplu acid polilactic, copolimeri ai acizilor glicolic sau lactic) sau naturale (ex. colagen) i care nu necesitS a fi indepSrtate printr-o noua interventie.

38

Tipul de membrane neresorbabil e

Tabelul 5.4. Clasificarea membranelor utilizate In regenerarea o?oasa ghidatS. Materialul din Exemple de produse comerciale care sunt realizate celuloza hibrida, latex - Gore-Tex Periodontal Material (W.L. Gore, SUA) - Gore-Tex Augmentation Material (W.L. Gore, SUA) arwatS cu titan - TefGen /Orallronifis SI IA) - FRIOS fofil de titan, Id (Friatec, Germania) plase de b'tan, BoneShic (Pedrazzini, Germania) .SUA) oxizi de aluminiu - titan-o-tec nolants. Germania) FOLIE -SIS (SIS Systems -Tiomesh (Tiolox acid pofilactic - Guidor (Guidor AS, Suedia) materiaie hi combina|ie sintetice - Atrisorb (Atrix Laboratoires, cu esteri ai atidukri citric SUA) copoiimeriai - Vicryl (Elhicon, Germania) actdului - Resolut (W.L. Gore. SUA) gficolic si - Resolut X7WL. Gore. SUA) lactic sulfat de calciu - Capset (lifecore Biomedical, SUA) colagen (lip 1 - Bio-Gide (Geistlich AG. materiaie sau/? Ill) Elvefia) naturale - BioMend (Calcitek, SUA) - CollaCote, CoilaTape (Calcitek, SUA) - Periogen (Collagen Corporation, SUA) - Paroguide (Colleclica, SUA) - MSRII (INCOTP-ICPI. Romania) proteine ale - Emdogaln (Biora, Suedia) malricii amelare r nu mai esle folosltS ca dura mater material de mepihr^pg PTFE-e - latex (material de diga),

resorbabile

C^-5.2.3^ Mijloace de mentinere a membranelor de augmentare osoas<L^j Pentru augmentarea stabilitatii primare a membranelor pe Iang8 mijloacele care conferS~o fixare primarS a acestora (suturS, aderenjg prin procese de coagulare, -cCrripresiunea perifericS a mucosei) au tost imaginati pini de dimensiuni reduse care se ' frnsera~piTn membrana intraosos realizSncTo tixare mecanicd mai buna a acestela. Din punct IFvedere al designului pot fi comparati cu pionezele. Pana tn prezent sunt descrise douS """"Tipuri ^ejiintL^^ - neresorbabili, realizap' din materiaie neresorbabile (ex. titan)

- Frios (Friatec, Germania) - Memfix (Institute Straumann, Elvefia) - resorbabili, realizaji din materiaie resorbabile (ex. acid polilactic).

39

- Resor-Pin (Geistlich, Elvefia) - Leadfix (Calcitek, SUA)

. . .....................- ......

Utilizarea pini lor oferS mai multe avantaje in cadrul tehnicilor de regenerare tisular^gbidatar -------- v. - - 0 diminua semnificativ complicatiile postoperatorii: expunerea membranei, deplasarea membranei de pe defect, plicaturarea membranei; ^simplifies tehnica operatorie nemaifiind necesara urmarirea fixarii membranei prin mijloacele conventionale (ex. suturS);. { simplifies traseul inciziilor care numai trebuiesc facute larg pentru a se acoperi porjiunile libere ale membranei (cu mult mai mari Tn cazul neutilizarii piniilor).

r niajnosticul preoperator, bilantul radiologic, preprotetic i esteticp

jnain** ^rnirl-f cfectuarea unei refaceri protetice pe implante trebuie efectuatS o evaluare corectS a conditiei pacientului cu cele douS laturi ale sale: condi{ia generals conditia locals. " ^.^ciontr&lfldlcaftllff pl|Mmn io- ja g> deficite imunitare majore; , dcardiopatii majore, HTA severS, endocardite, diabeticii insulinodependenji; ciroze hepatice; ^afecjiuni pulmonare cronice obstructive; ^imbolnSviri frecvente cu utilizare periodica sau ritmicS de steroizi; io bolnavi cu neoplasme care au fScut, fac sau vor face chimioterapie; ^maladii endocrine necontrolabile; -^afectiuni psil ioiice; c abuz de droguri. RedSm in continuare o foaie de observape orientativS acre completatS intr-un prim timp al bilanjului poate ghida medicul spre o anumitS decizie. Implantologia orals presiipune derularea unor procedee dupS cum nrm'*a75' , anegtezia; uneori ex tract i a dentara (cand se practicS imptaiUfe-iuiediaic),ciearea paiuiui osos in ""vgderea inser&ni implantului, inserarea implantului, urmSrirea osteointegrSrii (pentru implantele de stadiul .'I), confectionarea suprastructurii protetice gi echilibrarea ei gnatologicS. A;adaf o refacefg~protetica pe implante sumeazS o serie de interventii si proceduri traumafice pe care pacientul trebuie sS le suporte. Este de dorit ca pacienpi nojtrii sS aibS o stare generala buna. Sunt maladn in care inserarea unui implant se contraindicS: cardiopatn hepatice i/sau renale, discrezii sanguine _atec(uim neuropshice, epilepsie, lapilitaie psthica exagerata cu StSri de anxietate, sindroame hemoraginare, alerfijj, diabet zaharat, lues, TBC manifest, alcoolism. infectie cu HIV. neoplasme, boli desistem etc. 5e va acorda o atenfie deosebita bolnavilor convalescent! dupa hepatite epidemice, dupS iradieri masive in scop terapeutic, corticodependentilor, celor care .sunt dupS trataniente citostatice. Graviditatea contraindica, deasemenea, inserarea unui implant. ;. j.

40

FOAIE DE OBSERVATIE ORIENTATIVA Prenume:

Adresa: Ave^i vreo boala general!? DacS da, care ?

v N.

\\W \x nil

^Da/Nu

Ai fost internat(a) n ultimii DacS da, cu ce diagnostic ? Luai permanent medicameate ? Dac5 da, ce fel? i

Da/Nu y ^ < v doi ani/ jEntr-yn'. spatial? f \ \ \ V if

fxxxS w

Da/Nu

g f"\ l/
In prezent, sunte^i gravi.dti f? 5 . Ave^i una din bolile'^aialQarB ?x

Da/Nu

Afec^iuni cardiaceff /A Vffectiuni circulatorii Diabet _________________ i I // j Afectiuni hepatice Boli hematologies 1 / / Reumati: Alergie _________ \ | \ N - ~ Afec^iuni renale sidei"' Afec^iuni ale titroide&-_ Afeciiuni lrespiraLQCtl Boli psih'ree 7 Afeciiuni neurologice Afectjiunl digestive _ SIDA (HIV pozitiv)

1. singerare sau formare de echimoze ? Da/Nu

Data

SemnStura

1 e locale cup'rind urm&toarele situa{iTT^^ bucaladefluilaia, " 0 prezenta unor resturi radiculare fn grosimea oaselor alveolare; ^ neoplasme de maxilare i st3ri precanceroase; ^afectiuni ale mucoasei bucale; ^procese inflamatorii locale; ^ oferta osoasS insufficient*; ^ pat osos slab din punct de vedere calitativ; p- status cervico-oro-facial postradioterapie. ; DacS'nu exista coritraindicajii generale sau locale atunci trebuie efectuat un examen exo- $i c j endobucal riguros.

traicatii

41

prioritar aspectul mucoasei care acoperS crestele alveolare,

contururilc osoase (forma, ciimcnsiuni), fundurile de sac, dispo/i(ia gantului paralingual (la mandibula). De ascmcnca, esle foarte important sa se note/.e curbura gi Tnclinarca crestelor alvcolare, gradul resorbp'ei verticale gi ori/ontale cSt gi tipul de resorbfie. Este important de gtiut: volumul gi intinderca sinusurilor maxilare, lS{imea, lungimca gi inaltimea crestei (ofeila osoasa), niveiul plangeului foselor nazale, gabaritul bregei edentate, giosimea mucoperiostului, po/i|ia canalului mandibular gi a gSurii mentoniere, rapoartele radacinilor din(ilor vccini cu zona unde sc va insera implantul.

6.1. Bilantul radiologic

Examenul radiologic este obligatoriu. Se apeleazS la diferite tehnici gi procedec: A. Radiografia panoramicS eviden(iazS o bunS parte din rezerva osoasS. Se pot evidentia eventuale chiste reziduale, dinti inclugi, leziuni periapicale legate de dintii restanti. Radiografia panoramicS evidentiazS inaltimea gi lungimea crestelor edentate gi a bazei oasclor maxilare, topografia sinusurilor maxilare gi a foselor nazale, traiectul canalului mandibular gi localizarea gaurii mentoniere. Fig.6.2. Reprezentara schematicB a principiului de obtinere a imaginilor cu un computer tomograf. a) sectiuni orizontale, b) secp'uni verticale; c) sactiuni transversale. D. Radiografia retroalveolarS este de mare folos atat preoperator cat mai ales postoperator

cand se efectueaza controale de durata scurta, mijlocie gi lunga.

E. Radiografia cu film mugcat ajuta la diferentierea calitativS a structurii osoase compacte de cea spongioasS, la edentatul total.

6.2. Biiautui preprotetic i estetic

Avand in vedere faptul ca un implant nu este altceva decat un stSIp pentru viitoarea suprastructurS protetica este necesar sS anticipSm viitoarea lui pozkie, raporturile sale ocluzale atat in PIM cat gi in dinamicS. De aceea este ideal sS se ia douS amprente pe baza cSrora sS se confccp'oneze douS modele care sa se monteze intr-un articulator cu valori medii sau intr-unul par(ial programabil. _ DacS pacieritul prezinta o patologie ocluzala aceasta trebuie rczolvatS conform canoanelor gnatologice. Apoi cu ajutorul unei plgci de cearS sau din mase plastice adaptate prin termoformare se pot stabili locurile exacte unde trebuiesc pozitionati viitorii stalpi protetici ai implantelor. DacS se dispune de stSlpi omologi gi de din{i artificiali potriviti se poate chiar anticipa designul unei viitoare suprastructuri. in situatia cand se utilizeazS o placS transparenta aceasta dupa o sterilizare prealabilS poate fi utilizata gi intraoperator pentru pozi(ionarea implantelor. Din cadrul bilangului preprotetic nu trebuie sS lipseascS urmStorii timpi: a) evaluarea spatiului interarcadic; b) analiza planului (sau a viitorului plan) de ocluzie (vezi fig.6.3); c) statusul arcadelor;

Fig.6.1. Schemareprozontsndzonal*dtftterisiisteoi'oasacaputriooservafepeoradiografie panoramica I) zona foarte favorabilS inserdrii implantelor; II) zona favorabila inserarii implantelor. III) zona ce permite inserarea implantelor doar In anumite conditii; IV) zona care in majoritatea cazurilor nu permite inserarea de implante; Ca dezavantaj mentionSm marimea constants a imaginii radiografice (factor de mSrire l,IO - 1,25 propriu pentru fiecare aparat) cu 30-70% In sens vertical gi cu 20-30% In sens orizontal fata de situapa clinicS. B. Teleradiografia de profit se utilizeazS mai- ales in situatiile cSrid se plaseazS implante in zonele antcrioare ale maxilarelor. RealizatS la 5 sau 10 m oferS imagini cu dimensiuni exacte. Calitatea bunS a acestor grafii permite aprecierea formei crestei osoase a spatiului relativ Tntre corticala gi spongioasa, predeterminarea lungimii implantului gi a structurii trabeculare interne. * C. Tomografia computerizata permite reprezentarea tridimensionals a osului unde urmeazS sS fie inserat implantul. Degi Tnregistrarea propriu-zisS se executS clinic gi tehnic Tntr- un singur plan, datoritS computerului gi a unui program special, imaginea poate fi rasturnata (reformare multiplanS), astfel incSt se obtin imagini de secp'uni in toate cele trei planuri ale spatiului (fig.6.2). Medicul va avea astfel o imagine directs, una de sectiune gi una panoramicS a ofertei osoase. Aceasta investigate radiologics este .indispensabilS in luarea unor decizii care vizeazS topografia sinusului maxilar, a foselor nazale gi nervului dentar inferior. De mare folos pentru incepStori in aprccierca inaltimii gi latimii re/.crvei osoase.

42

43

43

d) formele crestelor alveolare; e) examinarea protezelor vechi; 0 numSrul $i topografia dintilor absenti; g) studiul temeinic al ocluziei.

Fig.6.3. Exemplu de modificare a spafiului proietic prin migrarea dintiilor limitrofi breei i egresia dintelui antagonist. Alaturi de brlanful preprotetic trebuie fScut* fi o analizS estetic* sau bilantul fizionomiei, deoarece o reuit8 din punct de vedere telinic al refacerii protetice poate avea uneori un aspect neacceptat de c5tre pacient, situatii care genereaz* neni:m3rate conflicte ulterioare. Dac3 pacientul a avut in prealabil o protezS mobilizabil sau mobil* care interesa zona frontal* maxilar* fi prin inserarea implantelor primefte o protez* fix*, estetica acesteia poate sta la baza multor nemultumiri. Aceasta Tn special datorita gradului mare de atrofie centrifug* a maxilarului. De aceea in prealabil se face.de obicei pe o.blac* ,de,baz* sau din rafin* o montare de dinfi artificial! care s* corespund* cu un maximum de estetic ce sepoaic obiiiic (3du acceptabil). tie va urm*ri pozitia buzei integrarea dintilor Tn armonia fe(ei fi in*ltimea etajului inferior. Dae* in acest stadiu apar inconveniente estetice objective sau reclamate de pacient, reconstituirea protetic* pe implante devine contraindicat* sau se modifies suprastructura (bar* pe dou* implante f i supraprotezare clasic* sau se indie* o protezare clasic*). Edentafiile unidentare pun cele mai severe probleme estetice. Pozitia fi gabaritul dintilor care delimiteaz* brefa, nivelul crestei, pierderea osoasa vestibular* din dreptul brefei, nivelul coletelor dintilor colaterali, tipul liniei surSsului etc. sunt tot atStea elemente de care trebuie finut cont. Implantologul trebuie s* fie realist, el nu trebuie s* ezite in fata unei situafii nefavorabile pentru implant fi s* opteze pentru o punte clasic* sau pentru o punte adeziv*. Afadar bilantul preprotetic fi estetic reprezint* o etap* peste care nu se poate s*ri Tn refacerile protetice pe implante.

Fig.7.1. A) Raportul coroanS-implant: a - corecf, b - Incorect (p - brat de forfU, p2-p1 - necesar implant de aditie); B) Cele trei dimensiuni prin care se apreciazS oferta osoasi cantitativa (H - tnSlfime, W -lajime 1L - lungime)

7. ificarea edentatiilor in restaurarile protetice pe implante

In literatura de specialitate exist* mai multe clasific*ri ale edentatiilor, care Tns* nu pot fi utilizate Tn implantologia oral* decat eventual corelate cu aspectele calitative fi cantitative ale osului restant (oferta osoas*). Examenul clinic dublat de explorSrile radiologice permit cartografierea patului osos (bone mapping) care trebuie s* eviden{ieze eel puffin TnSltimea fi grosimea osului Tn vederea alegerii sistemului de implante dar i a locului lor de inserare. Oferta osoas* cantitativ* se mSsoar* Tn lSfime, Tn*l{ime, lungime, angulatie, precum fi Tn raportul implant/coroan* (fig.7.1 .A). In general trebuie sa existe minimum doi milimetri de os Tn jurul oricSrui implant. Acest deziderat este valabil Tn special tn cazul canalului mandibular. Experienta ne arat* c* implantul poate trece prin cortical* Tn sinusul maxilar, sau prin marginea inferioar* a mandibulei far* complicate. In schiinb dac* implantul devine mobil sau este afectat de o afeeffiune periimplantar*, limitele sale extreme Tn relatia sa cu osul vor fi afectate. A tat pentru rezerva osoas* cat fi pentru un implant sunt importante cele trei dimensiuni: TnSlpmea, iSffimea fi lungimea (fig.7.1.B).

68 45

7.1. Oferta osoasa Tn Tnaltime

Oferta osoasS Tn inSlpme se mSsoara de la niveiul crestei alveolare pnS la limita opusa care este reprczentata de sinusul maxilar in zona postcrioarS superioara gi de canalul mandibular in zona posterioarS mandibulara. Anterior limitele sunt date de fosele nazale gi de marginea infcrioara a mandibulei. Bosa canina la maxilar ofera o inSlpme osoasa mai mare decat zona anteriora gi lateraia mandibulara. Caninul gi premolarul prim inferior prezinta o Tnal(ime osoasS inferioara faja de regiunea anterioara mandibulara, datorita traiectului canalului mandibular. Problema ofertei osoase Tn Tnaip'me se pune mai ales Tn cazul crestelor edentate. Limitele osului disponibil in TnSI{ime sunt mai evidente in regiunile posterioare laterale. Din aceastS cauza se vor folosi implante scurte in zonele unde existau Tn mod normal dinfi cu 2-3 radScini gi unde se transmit cele mai mari forte. La maxilar este necesar de multe ori sS se fac3 intervenp'i chirurgicale pentru a mari oferta osoasa verticaia. Limita minima a ofertei osoase Tn Tnaltime pentru ca implantul s3 aiba succes este de 10 mm. Tn 1983, Branemark susfinea ca 10 mm sunt suficienfi pentru reugita implantului. Aceasta teorie a fost modificata gi s-a ajuns la concluzia ca ar trebui folosip' minimum 20 mm dac3 aceasta ar fi posibil. Stomatologul mai neexperimentat ar trebui s3 aiba o Tnai|ime osoasS de 12 mm pentru inserarea unui implant de 10 mm lungime. AceastS precaujie permite o eroare chirurgicaia de 2 mm sau o osteoplastie pentru a cregte IStimea osului. Minimum de 10 mm este valabil la majoritatea implantelor endoosoase. Aceasta dimensiune poate fi redusa in zona dens3 a simfizei mandibulare atrofiate sau trebuie creScuta la osul poros al zonei posterioare maxilare.

suficientS se pot alege implante cilindrice care permit o angulape de pSnS la 30 fa{3 de dinfii Tnvecinafi sau alte implante.

7.5. Relatia coroana-implant

AceastS relate apare pregnant la protezarea finala, influentSnd momentul forjei care acjioneazS asupra implantului. InSljimea coroanei se mSsoarS de la marginea incizala respectiv suprafata ocluzalS pSnS la creasta alveolarS iar lungimea implantului de la creasta pana la apex. Cu cat raportul coroanS-implant este mai mare Tn favoarea coroanei cu atat cregte momentul for{ei exercitat pe implant iar succesul acestuia diminuS (fig.7.1.A). In continuare vom prezenta o clasificare a ofertei osoase. Aceasta clasificare are o importanfa majora, deoarece stS la baza luSrii unor decizii gi indicatii terapeutice.

7.6. Clasificarea ofertei osoase (diviziunilc oferici osoase):

Diviziunea A: corespunde unei cantitati osoase suficiente in toate dimensiunile. Osul are o lapme de peste 5 mm, fi o inalpme de peste 10 mm. Lungimea mezio-distalS a osului Tn aceastS diviziune este mai mare de 5 mm. Angulatia nu depSgegte 30 Tntre implant gi planul de ocluzie sau Tntre stalp gi implant (fig.7.2.A). Raportul coroanS-implant este subunitar (mai mic de 1). La acest tip de os se folosesc de obicei implante cilindrice. Implantele cilindrice sunt preferate celor de tip lamS din mai multe motive: distribugia forjelor, aspecte protetice, viridecare, insertie. ' ~ Diviziunea B: odatS cu resorbtia osoasS latimea osului scade, mai ales pe seama corticalei vestibulare, corticala lingualS fund mai groasS. DupS extractie, Tn primii trei ani se pierde 40% din l&timea osoasS. De multe ori apar probleme la inserjia implantelor cilindrice. Diviziunea B oferS totugi suficienta cantitate osoasS. Tnal{imea este de eel pu(in 10 mm, dar IStimea este cuprinsS Tntre 2,5-5 mm (fig.7.2.B.). Lungimea Tn sens mezio-distal ar trebui sa fie mai mare decSt la diviziunea A (eel pu(in 15 mm) pentru a asigura o suprafata de contact suficientS Tntre os gi implant. Raportul coroanS/implant este subunitar. Exista trei variante terapeutice Tn acest caz. Prima este cea a modificSrii' diviziunii B Tn altS diviziune prin osteoplastie, pentru a permite inserarea implantelor cilindrice. A doua variants consta Tn utilizarea implantelor lama. A treia

7.2. Oferta osoasa Tn latime

i Latimea osoasa se mSsoara Tntre suprafejele vestibulare gi orale ale osului maxilar gi ale mandibulei la niveiul crestei alveolare Tn dreptul locului de insertie a implantului. Sect'iunea osoasS are forma triunghiularS gi permite osteoplastia pentru a putea cregte oferta injatime,,- creasta edenictS avnd o bazS mai larga. Daca aveiri o Tnaip'me osoasa cor^unzStoarepentn.i insertia unui implant, factorul ufmator care ihfluenteaza durata de viata a acestuia este latimea osului. Implantele cilindrice necesitS un minimum de S mm Tn iSfime pentru a asigura o grosime suficienlS gi o vascularizatie Tn jurul implantului. Implantele lamS au nevoie de eel pupn 2,5 mm Tn iSp'me pentru a da rezultate bune. Aceste dimensiuni asigura mai mult de 0,5 mm de fiecare parte a implantului la niveiul crestei. Deoarece, de obicei, osul se iSrgegte spre bazS, aceasta dimensiune limits cregte rapid spre marginea bazilarS mandibulars gi cranial la maxilar.

7.3. Oferta osoasa Tn lungime

Lungimea in sens mezio-distal este deseori limitatS de dinfii vecini. Lungimea necesara pentru un implant endoosos este legata gi de IStimea osului. Pentru un os cu I3(ime de 5 mm sau mai mult este necesarS o lungime Tn sens mezio-distal de 5 mm. O IStime de 2,5 pana la 5 mm are nevoie de o lungime Tn sens mezio-distal de circa 15 mm pentru a obfine o suprafatS de contact os-implant suficienta.

7.4. Oferta osoasa in angulatie

Angula{ia osoasS este al patrulea determinant al ofertei osoase. La modul ideal ea este aliniatS forfelor ocluzale paralel cu axul lung al coroanelor clinice realizate. Suprafefele incizale gi ocluzale ale dinjilor urmeazS curba lui Spee gi curba lui Wilson. Astfel rSdScinile dintilor maxilari converg spre un punct comun situat la niveiul apofizei crista galli. Angulatia osoasS urmeazS traiectoria osoasS a rSdScinilor spre planul ocluzal. Angulajia se modifies odatS cu aparifia edenta(iilor, Tn special la maxilar. Frontalii superiori sunt eel mai putin perpendiculari pe planul de ocluzie. De aceea dupS pierderea lor la inserp'a unui implant Tn aceastS zonS angulatia acestuia fa{S de planul de ocluzie va trebui sS fie mai mare datorita resorbfiei osoase centripete. Tn zona laterals, datoritS atrofiei, fosa submandibulars determinS o insertie a implantelor cu angulafie tot mai mare spre distal. Astfel, angulafia fats de planul de ocluzie va fi de 10 la zona premolarilor doi inferiori, de 15 la primul molar gi de 20-25 la al doilea molar, datoritS resorbfiei centrifuge la mandibulS. Factorul limitant al angulajiei este dat de IStimea osului. La o iSfime

68 47

C-H

C-w

posibilitate este aceea de a modifies diviziunea B prin augunienta(ie osoas* (+A, etc.).

alveolara (creasta) inait*; 4. crest* aiveolar* inalt* fi subtire; 5. creasta rotunjit*, aplatizata; 6. creast* concav-aplatizat*.

FigJ.Z Clasele ofertei osoase la mandibula (dupa Misch). Osteoplastia, prima varianta, micforeaza inaltimea osului, dar crefte lajimea. Totufi trebuie avut in vedere sa nu se ia prea mult din inaltime, pentru a nu modifica negativ rapprtul coroanS-implant. Diviziunea C: resorbtia osoasa are loc mai intii in latime apoi In inaltime. Ca urmare, diviziunea B continu* sa se resoarba in iStime fi devine inadecvat* pentru implantele endoosoase. Apoi procesul continu* fi scade fi inaltimea. Odat* ce osul alveolar este redus in inaltime, osul bazal (corticala) se resoarbe la randul lui atat in latime cat fi in in*l{ime. Uneori, planfeul bucal depSfefte superior creasta alveolara in timpul deglutitiei. Osul de diviziunea C este deficitar in una sau mai multe dimensiuni (latime, lungime, inaltime, angulaffie sau sub raportul coroana/implant - supraunitar). De aceea, in l*time putem avea mai putin de 2,5 mm chiar dupa osteoplastic, iar in inSUime mai pu(in de 8 mm. Angulafia poate dep*fi 30. Diviziunea C necesita o experienja mare in insertia implantelor datorit* lipsei unor repere osoase. Aceasta diviziune se imparte in 2 subclase: clasa C-w (width = la{ime) unde exista latime insufficient*. .rlasa C-h (height ~ fa?!{im?) unds cvem. 3-.in5l{ime- osoasS insufficient^ Ce! mai frecvent,. soecte. situatii apar in Zona terminal* mandibular* fi maxilara. Uneori mai apare o alt* subclasa a diviziunii C (C-a), data de o angulajie mai mare de 30. La diviunea C, dac* se folosesc implante endoosoase trebuie sa se mSreascS numSrul acestora (datorit* cantitatii osoase insuficiente). De asemenea, se pot face osteoplastic cu adi{ie de hidroxiapatita, grefe autogene osoase, repozitionfri ale nervului dentar inferior etc. Se mai pot realiza implante subperiostale sau intracorticale. . .- - Diviziunea D: este reprezentantul unei resorbfii osoase iridelungate, cu pierderea completa a procesului alveolar insofita de o resorbjie bazal* accentuata. Maxilarul apare radiologic foarte subtire iar mandibula are o grosime de creion. Gaura mentoniera este situata aproape de sau chiar pe creasta mandibulars. Cazurile din aceasta diviziune sunt cele mai dificil de rezolvat. Se recomand* grefele autogene osoase inainte de orice incercare de insertie a unui implant. Cu aceastS metod* se poate obtine o cantitate osoas* echivalenta cu cea din diviziunea A in decurs de 8-10 lurii. Osul alveolar la edentati este supus in propoifie variabil* proceselor de resorbtie fi atrofie. Pentru aprecierea gradului de atrofie a osului restant, in ultimile decenii au.fost propuse .. mai multe clasiffic*ri. Astfel, Atwood a propiis in 1979 urm*toarele categorii de resorbjie a osului mandibular cdentat (fig.6.3.): I. alveoi* cu dinte; 2. alveol* postextractional*; 3. apofiza

M
Wi A

[M

rJsX-^BKgf^.

ppsiBiS

E||||Q

Fig. 7.3. Clasificarea resorbfiilor la madibulS dupa Atwood': a) alveola cu dinte; b) alveola postextracfionaiS; c) creasta alveolarS inalta; d) creastS inalt a / subtire; e) creastS rotunjHS i aplatizatS; f) creastS concav aplatizatS. O alt* clasificare a atroffiei osoase la mandibul* este aceea a lui Wical fi Swoope. Ea a fost facuta pe baza ortopantomogramelor. Astfel, in functie de pozitia gfurii mentoniere fi de raportul dintre distanta de la marginea bazilar* la gaura mentonier* fi distanfa de la rr.argir.ea bazilar* la creasta edentatS, autorii admit trei clase de atrofie (fig.7.4.): 1. atrofie nul; 2. atrofie medie; 3. atrofie accentuat*.

Fig.7.4. Clasificarea atrofiei osoase la mandibulS (dupS Wical $I Swoope). - In 1985, Lekholm fi Zarb au clasificat posibilitatile de resorbtie a osului edentat comparativ; la maxilar fi la mandibul*, in cinci grupe (fig.7.5.): > "i^iK. ii.:. A - creaste alveolare integre; 48 B - resorb{ie minim* a crestelor alveolare; C - resorbtie accentuat*, pan* la arcul bazal al maxilarelor;

49

49

D - resorbtic incipienta a bazei maxilarelor; E - resorb(ic cxtremS a bazei.

de Kennedy, au fost tmpSrtite tn patru grupe (A-D), tn funcfie de inalfirnea, latimea gi lungimea crestei alveolare, parametri ce caracterizeaza oferta osoasa cantitativa (tabelul 7.1.). in cazul edentap'ei totale bimaxilare, funcfioneaza urmatoarele patru grupe (fig.7.7.): A Osul restant, atat la maxilar, cat gi la mandibula, se preteaza pentru inserarea oricSrei forme de implant; B - Att la maxilar, cat gi la mandibula pot fi inserate implante cilindricc gi sub forma de gurub cu dimcnsiuni mai scazute, prognosticul fiind ccva mai rezcrvat dccat tn cazul diviziunii A. Se recomanda cregterea suprafetei de contact dintre implant gi os prin inserarea mai multor implante. C - Oferta osoasa existenta face posibila inserarea la mandibula, in zona frontala, a unor implante cilindrice sau gurub de dimensiuni scazute. La maxilar nu este posibila inserarea implantelor endoosoase. D - Situagia existenta este contraindicata inser3rii implantelor. Ele se pot totugi insera doar tn asociape cu intervenfii de adifie osoasa. Tabelul 7.1. Clasele ofertei osoase cantitative. Clasa A. Dimensiuni >5mm latime; >8-12mm InSltime; >5mm lungime; <30* angula{ie; <1 coroanS/imDlant: 2,5 - 5mm lajime; >10mm tnaltime; >15 mm lungime; <20 anguiatie; <1 coroana/im plant; Variante terapeutice - implante cilindrice urub

Fig. 7.5. Clasificarea resorbfiilor osoase dupa Lekholm i Zarb: a) creasta normala; b) resorbfie minima; c) resorbfia accentuate pana la arcul bazal al maxilarelor; d) resorbfia bazei; e) resorbfia extrema a bazei. Un an mai tarziu, Fallschussel a clasificat resorbtia osului maxilar edentat astfel (fig.7.6.): 0. os alveolar dentat; . I. creasta alveolara Tnalta gi lata; 2. creasta alveolara tnalta gi ingusta; 3. creasta alveolara tnalta gi ascutita;' 4. crestS alveolara lata, redusa ca in3l(ime; 5. cresta alveolara resorbitS complet.

B.

- implante lamS - schimb de clasa - osteoplastie - augumentare osoasS - implant endoosos - iinpiani subperiostal .-'- ~ J .--augumentare cise<isa - * 1

C.

inadecvata; Ifljime; tnai|im9;..... . ^ lungime; angula|ie; >1 coroana/imolant; - atrofie severa - atrofie bazala - maxilar neted - mandibulS "creion" >4 coroanS/implant

D.

- augumentare osoasa - implant endoosos - implant subperiostal

Fig. 7.6. Clasificarea resorbfiilor osului maxilar edentat dupa FallschOssel: a) creasta inalta lata; b) creasta inalta / ingusta; c) creasta inalta 5/ ascufitS; d) creste lata, redusa ca InSljime; e) creste alveolarS resorbita complet. In 1987, Misch gi Judy au combinat clasificarea Kennedy a edenta(iilor cu diferite grade de atrofie a osului restant, fScand-o astfel utilizabilS in reconstituirile protetice prin sau pe implante. Astfel, atSt edentajia totala, c3t gi cele patru clase ale edentapei pargiale enunpate

50

51

-10mm

H>5nwn

Fig. 7.7. Cele dimensionale

patru grupe ale edentatiei totale cu caracteristicile ale fiecSreia (dupa Misch).

Pentru clasele I i 11 Kennedy func{ioneazS aceleagi patru grupe (fig.7.8.): In cadrul grupei A, dimensiunea verticals a osului restant susceptibil de a primi un implant este de peste 15 mm, iar IStimea (V-0) de peste 5 mm. In aceastS grupS se pot efectua refaceri protetice conjuncte cu sprijin mixt (atSt pe dinfii restanp, cat gi pe implante), dar gi cu sprijin exclusiv.pe implante, . ,,_. . .-._ >_s _________ j- ^ . . - Numarul implantelor care se inscS depindede numSnii dintilor lipsS i de topografia gi valoarea functional^ a arcadei antagoniste. . In cadrul grupei B ne aflSm in fata unui pat osos mai atrofiat, cu dimensiune verticals de peste 10 mm gi cu o latime de aproximativ 5 mm. In aceastS grupa se pot insera implante tip gurub sau cilindrice cu o dimensiune mai micS. Pentru a dispersa mai bine foifele este nevoie de un numSr mai mare de implante. Este grupa unde se bucurS de mare succes implantele lamS. In cadrul grupei C, atrofia osoasS este accentuata, suportu! osos restant nefiind suficient pentru inserarea unor implante tip gurub sau cilindrice. In cazuri de exceptie, in ultimii ani au fost inserate totusi astfel de implante dupS o intervenpe prealabilS de sinuslift (la maxilarul superior) sau de permutare a nervului dentar inferior (la mandibulS ) asociatS cu un implant de adifie osoasS. ', ' In cadrul grupei D ne aflgm intr-un domeriiu de atrofie osoasS extremS, care intereseazS gi baza oaselor maxilare. La nivel mandibular atrofia poate fi att de avansatS, incat canalul mandibular gi gaura mentoniera sS se afle pe creasta. in aceste cazuri devine dificilS, dacS nu chiar imposibilS chiar gi protezarea mobi|izabila. " J.. .. Pentru clasele III gi IV Kennedy sunt valabile urmStoarele grupe (fig.6.9.): in cadrul grupei A, substratul osos restant la mandibula.are ijrmStoarele dimensiuni' inSljime de peste 20 mm gi latime peste 5 mm. La maxilar subsfratui osos este ceva mai redus

52

in sens vertical: Inaltimea este de peste 15 mm i iSJimea depae$te 5 mm. In aceasta situatie se pot insera implante urub $i cilindrice, in functie de lungimea brejei $i de suprastructura preconizata. In cadrul grupei B, dimensiunea osului restant la clasa a Hl-a Kennedy este, in sens vertical de peste 10 mm i in sens vestibulo-oral de aproximativ 5 mm. La clasa a IV-a Kennedy, la mandibula, inaltimea dep8e$te 15 mm $i lap'mea este de aproximativ 5 mm, iar la maxilar, inaltimea depajejte 10 mm i latimea 5 mm. Se pot insera implante cilindrice de gabarit mic. Grupele C $i D prezintS un grad foarte avansat de atrofie osoasS, inserarea unui implant nefiind posibila, decat in cazuri exceptionale.

CLASA I

KENNED Y

CLASA il

KENNED Y

Fig. 7.8, clasele I i II Kennedy, complctatc do Misch / Judy. In cazuri spcciale, clnd apare riscul de fractura osoasS, se pot face intervenjii ce au drept scon creterea stabilizarea patului osos, cum ar fi metodele de regenerare osoasa dirijata.

53

CLASA IB KENNEDY CLASA IV KENNEDY

Penlru a putea efectua o refacere protetica pe implante trebuie avutS tn vedere nu numai cantitatea ci 51 calitatea osului restant La oasele maxilare, conform clasificSrii lui Lekholm fi Zarb din 1985, se pot deosebi patru tipuri de calitSji osoase (fig.7.10): I. os alcStuit predominant din substanfS compacts, omogena; 2. compacts latS care circumscrie o spongioasS densa; 3. corticala subpre asociata cu spongioasa densS; 4. corticalS subtire cu spongioasS aerisitS. B Fig. 7.10. Clasificarea calitSfii osoase dup Lekholm / Zarb: A) 1) predominS compacts omogenS; 2) compacta lata care circumscrie 0 spongioasa densS; 3) spongioasa densS acoperita de 0 compacta subtire; 4) spongioasS aetata i corticala subtire, B) estimarea rate/ de succes in funcfie de oferta osoasa calitativa. JinSnd cont de toate aceste conditii calitative fi cantitative ale osului restant, Carl E. = Misch a descris cinci varianteprotetice posibile in implautoiogie: ............ . * "' "'-"* -" "
I." proteza fixa, care inlocuiefte doar coroana dentara, avand aspectul unui dinte

natural; 2. proteza fixS, care inlocuiefte coroana dentara fi 0 porjiune din rSdScinS: contururile coronare aparand normale in jumStatea ocluzalS, dar alungite sau supraconturate in jumatatea gingivals (aspect de coroanS clinicS alungitS); 3. proteza fixa, care inlocuiefte coroanele dentare fi {esutul gingival din zonele edentate; se confectioneaza din polimeri, ceramics sau metal; 4. protezS mobila, cu sprijin complet pe implante; 5. proteza mobila, cu sprijin atat pe implante, c&t fi pe (esuturile moi.

Fig. 7J). Clasele III i IV Kennedy, completate de Misch i Judy.

8. Clasificarea implantelor
O reconstituire protetica pe implante este alcgtuitS din infrastructurS (implantele priopriu-zise gi supraastructurfi (construcgia proteticS propriu-zisS). intre infra- gi suprastructurS exists mai multe posibilitgS de conexiuni: fricgiune gi cimentare, ingurubare, sau prin mijloace speciale de menginere gi stabilizare.

56

La ora actuals in practica implantologicS se utilizeazS mai multe tipuri de implante. SchrSeder A. recunoagte patru categorii de implante: transdentare. submucoase, subperiostal^ giendoosoase. Noi am adguga acestei clasificSri pe ce(e intracorticale. O clasificare americanS mai recenta (St.C.Bayne) admite gase categorii de implante: subperiostale1submucoase1_ intraosoase (aproximativ tiU"/o din implantele aciuale;, endodontice (transdentare), transosoase, substitute de radacini. In functie de raportul cu oferta osoasS deosebim: ~ implante endoosoase (inserate in grosimea oaselor maxilare); % - implante juxtaosoase (submucoase, subperiostale, intracorticale). Alte criterii de clasificare sunt: forma, materialele din care sunt confecfionate gi criteriul imunologic: dupS formS: - implante-rSdScinS (gurub, cilindru, combinate) - implante-lamS - implante-disc' * - implante-degetar - implante-diapazon din punct de vedere al materialelor din care sunt confecfionate: - metalice (ogeluri, Cr-C'o, titan, aliaje de titan etc.) r polimerice (PMMA) - ceramice (hidroxiapatite) - compozite - alte materiale (carbonul, safirele, oxidul de zirconiu) din punct de vedere imunologic distingem materiale: - autogene - alogene -xenogene Indiferent de tipul implantelor, toate au o porgiune ce nu se observS tn cavitatea bucalS (submucoasS, subperiostal, intracorticalS sau intraosoasa) gi. o.. parte. intrabucala vizibilS de examinator. Aceasta din urmS poate avea forme diferite gi servegte de obicei pentru agregarea suprastructurilor protetice. Ea poartS numele de stSlp (abutment). Se admite cS implantele pot fi de stadiul I sau II. Spre deosebire de primele (stadiul I), implantele de stadiul II dupS inserarea tn grosimea oaselor maxilare se acoperS cu un gurub de acoperire, apoi cu periost gi mucoasS bucalS. AceastS bariera naturala permfte continuarea procesului fiziologic de vindecare osoasa fara aport de celule straine tesutului osos.Prin activitatea osteoblagtilor se realizeazS o reactie osteoreparatorie care conduce la osteointegrarea implantului (aproximativ 3-4 luni la mandibula gi 4-6 luni la maxilar). DupS aceastS perioada, zona in care au fost in sera te implantele de stadiul II, se redeschide chirurgical gi se monteaza stSlpii, care sunt dispozitive cilindrice sau tronconice pe care se va agrega suprastructura protetica.

Implante subperiostale i intracorticale^

Istoria implantelor subperiostale incepe in urmS cu 50 de ani, pgringii lor fiind Muller (1937) gi Strock (1939). La aparigie au fost Tn mare voga ulterior fiind abandonate datoritS prejudiciilor pe care le aduceau patului osos - osteoliza. Ele au fost dezvoltate ulterior de cgtre Dahl, Gershkoff, Goldberg, Hammer, Marziani, Obwegeser, Maeglin, Wunderer, Spiessl etc.. Laora actual Implantele subperiostale au gfost modificate ca design. Conectorii s-au transformat din bare semirotunde in benzi plate (uneori fenestrate).

57

Fig. 8.2. implantul subperiostal se sprijina pe creasta osoasS. 1. conectorii implantului; 2. stalpul implantului; 3. creastS; 4. gatul implantului; 5. banda semirotunda cu oriUcii.

Fig. 8.1. Implant subperiostal (sohemij: A) creastd atveooirS cu atiofie accentuatB; fl) inserarea implantului dupd o amprentare preaiabilS; C) cei 4 stalpi dupS eliminarea firctoi; D) supraprotezare pe ca 4 stalp:. E) implant subperiostal modem (detalii de design) Azi, cu precSdere In marile centre de implantologie americane, ca fi in Anglia au fost Defi azi aceste implante se toarnS din titan a fost menfinuta fi varianta inifala din vitaliu. reluate studiile asupra acestui gen de implante, modificate conform rezultatelor recente ale Exist* implante subperiostale totale dar fi unilaterale sau tripodale, ultimele imaginate de Linkow^ cercetarilor din domeniul fiziopatologiei osoase fi a biomaterialelor. Relansarea implantelor subperiostal a devenit oportunS fi datorita conduitei de limitare setectivS a implantelor endoosoase. In principal a fost modificat designul lor finSndcont de atrofia, diferita la maxilar (centripeta) fa{3 de mandibula (centrifuga). Conectorii care se prezentau tn trecut sub formS de bare semirotunde sunt la ora actuala sub formS de bare plate. Schr8eder A. fi Popa E. citeazS cazuri de edenta{ii rezolvate cu implante subperiostale care au rezistat timp de peste 25 de ani. Initial implantele s-au turnat din vitaliu, apoi din vitaliu cu stalpi din titan fi ulterior din titan. A fost tmbunftffitS tehnica de amprentare a patului osos receptor, tehnicile de determinare a relafiei centrice pentru ca de la inceput sS se poata plasa stalpii viitoarei suprastructuri tn pozitii optime fi mai ales la inflfimi potrivite cu spa(iul protetic existent. StSlpii pot fi confectionati din material plastic sau din metal care dupii adaptare fi paralelizare se pot turna din aur, din titan cu diferite angulajii (fi care se fixeaza prin infurubare) sau afa zifii stalpi pe bilS prin infurubare pentru ancorarea supraprotezfrilor. Ca derivate ale implantului subperiostal total se cunosc: implantul subperiostal unilateral fi implantul tripodal al lui Linkow. coala timiforeanS de implantologie orala are o experienfS remarcabilS in domeniul implantului subperiostal. Emanoil Popa a efectuat sute de implante subperiostale fi a contribuit la dezvoltarea implantelor subcorticale. implante. premedicaf ie de sedare (la pacienti P"*;!"?')', - anestezie troncularS perifericS: - incizie muco-periosticS de la o extremitate la alta a crestei; - decolarea a douS lambouri .(vestibular fi oral) care s2 expuna bine zona de os oentru amprentare; - amprenta preliminary a patului osos cu elastomeri de sinteza (deOhicci chituri
" * ~~~

- confec{ionare prin termovacumare a unei linguri individuale dintr-un acrilat transparent; ~~ - amprenta finala cu silicon de diferite consistenfe; _ - toaleta plfg[u_ - daca implantul se toarnS in cateva ore se vor pune cateva fire de poxitie. ulterior implantrul se inserS fi plaga se sutureaz cu fire neresorbabile; " ~dac3 implantul se toarnS in timp, plaga se sutureazS, apoi dup5 trei ssp'f"iqpj Hr> la amprentareT'sub anestezie se redeschide plaga, se aplica implantul fi se reface sutura cu fire neresfitbahilfi

58

La cSteva Sfptfmini se poate lua amprenta pentru confectionarea suprastructurii fixe sau mobile. Este o grefeala ca implantele subperiostale sa fie complet minimalizatc. deoarccc exists situafii cand rezerva osoasS nu permite decat inserarea acestui tip de implant. Implantele intracorticale spre deosebire de cele subperiostale sunt ingropate in corticala oaselor maxilare fi ulterior acoperite cu lamboul muco-periostal. DupS o prima perioadS de halistereza (fugS a sSrurilor minerale) corticala include implantul, acoperindu-l cu fesut osos. La ora actuala au fost preconizate implante endoosoase fi subperiostale concorfiitent.

8.2. Implante endoosoasj^^

Implantele endoosoase sint dispozitive din materiaie aloplastice care se insera
chirurgical intr-o creastS osoasS rezidualS cu scopul de a deveni o infrastructurS proteticS Prefixul endo- desemneazS faptul cS aceste implante se inserS in grosimea oaselor ' maxilare"(3 rrr&r a!veo!2re),-de cbicei in pozijie verticals sau oblicS spre deosebire de ceic juxtaosoase (subperiostale). Implantele endoosoase pot fi sub formS de rSdScinS (root form implants) de tip cilindric. furub sau hibride precum i fsub formS de lama._0 categoric aparte a acestora sunt implantele de transfixare. Majoritatea implantelor endoosoase actuale sunt de stadiul II hind contecponate ddin titan (cu suprafajS netedS sau asperizatf? - rugoasa), trioxid de aluminiu sau biosticle. Implantele endoosoase sint dispozitive din materiaie aloplastice care se insera chirurgical intr-o creasta osoasS rezidualS cu scopul de a deveni o infrastructurS proteticS. Prefixul endo- desemneaza faptul ca aceste implante se inserS in grosimea oaselor maxilare (a crestei alveolare), de obicei in pozijie verticals sau oblicS. Implantele endoosoase se prezintS sub diferite forme. Upul dintre cele mai simple implante este implantul de transfixa{ie, care consta intr-o tijS de transfixare ce strfbate dintele de-alungul axului sau longitudinal si pftrunde pc 0 anumita luneime in os cu scopul stabilizfrn dintelui, deobicei cu insuficiensS parodontala sau cu o suprafaja funcp'onalS radicularS rednsa (fig R 1) Implante sub forma de rSdScinS (root form implants) sunt concepute pentru a fi
1

implant radacina - termen validat de cStre Academia Americana de Implantologie Tn anul 1968.

59

59

introduse Tntr-un suport osos vertical sub forma de coloanS. Elc pot fi nelcde, pjevSzute cu depresiuni, orificii sau perforate si pot'fi sau nlj'acobefFte cu diferite materiale. Exista dou tipuri de baza (fig.8.4,): cilindrice - cu retengie gi legare microscopica de os care sc introduc prin presare sau prin lovituri repetate cu ciocanui gi sub torma de gurub, care se Tnfileteaza Tn patul osos si sunt prevgzute cu retengii macroscopice care asigura fixarea osoasa primara: Exista gi forme hibride Tntre cele doua forme descnse care Tmprumuta elemente de la ambele tipuri.

Fig.8.3. Transdxarea unor dintiparodontotici 4.1. i 3.1. cu implantare deficHarS. Se observe cum cele douS lije de tranfixare ptrund In corpul osului mandibular pana in corticala marginii bazilare. Toate aceste implante pot fi de stadiul I sau de stadiul 2. Jfriplantelf! sub forma de radacinS sunt d<?^tirof^ '"-rr'jrii vei-tinale Tn grosimea oaselor alveolare. Suprafata lor poate fi neteda, cu filet, perforata, cu porozitssi sau s5 prezinte diferite macro'retengii, fiind confectionate dintr-o varietate de materiale biocompatibile. Se descriu trei npuri in functie de designuMor: 7 -. -fimplantele r'jdacing-cilindric'^yezinta retengii microscopice gi o suprafata poroasa cu posibilitggi de osteointegrare. Ele sunt introduse Tntr-o cavitate preparatS Tn prealabil Tn grosimea osului cu ajutorul unui instrumentar adecvat gi au o forma de cilindru aga dupa cum lespunegiruunelc, ------ ----- _ . '."--; {^implantele radScina-gurubrprezinta uneori retengii macroscopice Tn care pgtrunde Jesutul osos, facilit&nd astfel o tlxare rigida. Aceste tipuri de implante se_?n?urubeaz^.in grnsimra nsi;|ui, preyp.ntand la suprafata lor un filet.

60

antele r5dacing-combinate:^umuleaza trgsgturile ambelor tipuri precedente -de

Fig.8.4. Implante endoosoase: 1. 2 i 5 implante cilindrice; 3, 4 i 6 implante surub.

61

implante. Segmentele intraosoase ale acestor implante au adeseori depuse pe suprafata lor diferite substange sub formS de straturi fie pentru ale cregte biocompatibilitatea cu (esutul osos (hidroxiapatitS, TPFS etc.), fie pentru a le mgri suprafata de contact cu osul, fie ambele simultan. Componentele implantelor rSdScinS: qnrpnl imnlaqtulijj: renrezintS porsiunea implantului destinatS inserSrii (plasgrii chirurgicale) Tn grosimea osului maxilar. Poate fi extins ugor deasupra crestei alveolare. ^gurubu^d^ggESEyg: dupa insertie (etapa chirurgicala), se plaseazS in extremitatea dinspre cavitatea bucalS un dispozitiv de acoperire (gurubul de acoperire), pentru a preveni invazia sau poluarea osoasS cu diferite secregii, pe parcursul osteointegrgrii. gurubul de acoperire mai Tndeplinegte gi alte functii despre care vom vorbi pe parcursul lucrSrii. * extensia permucozalS (coletul implantului^: Dupa o perioadS de timp suficientS care permite dezvoltarea unei interfege de suport implant-structurS osoasS/tisularS se impune o a doua intervengie chirurgicalS cSnd se redescoperS implantul gi se atageazS acestuia un dispozitiv metalic, de obicei cilindric, prevgzut cu un gurub. Acest dispozitiv trans-epitelial se numegte extensie permucozalS pentru cS el contribuie la realizarea unei Tncbideri etange a fibromucoasei in jurul implantului. Extensia permucozalS are o importangS deosebita deoarece mentine viitorul "gan{ gingival" al implantului Tn vederea asamblgrii stSlpului. Acesta din urma va Tnlocui ulterior extensia permucozalS. * stSlpul sau abutment-ul implantului (fig.8.5): este segmentul implantului utilizat ca sprijin gi suprafa(S de retengie pentru elementul de agregare al suprastructurii. In functie de modalitatea de agregare se descriu doua categorii principale de implante-stalpi utilizate Tn protetica fixS pe implante: -dispozitive pentru punp'le Tngurubate; prezintS un gurub interior in vederea retengiei protezei sau suprastructurii. -di<;py7.itive__iienliii_Quntile cimentate; utilizeazS cimenturile dentare pentru retenpa protezei sau suprastrycturii. __
U Stalp deltnilrv | h 0-4.2 mm

l lnal|ime 9 mm 9

1 Slilp cu surub oduzal M Iniltiine 7 mm | 0 - 4,2 mm b

S"jj Slalp definiliv G fcialjime 5.5 mm 0-4.2 mm

1C 8 Slilp sub lofma de Mi Mltim* 2 mm hft 0 - 4.2 mm

H Siaip definiliv Bvi InSlpme 7 mm HI) 0-5,Omm

C) Slalp magnetic im inaltitn* 3,8 mm B7 0 - 3 . 85mm

Fig.8.5. Cele ase varianle de sldlpi ai Urmei ORALTRONICS.

62

Stalpii pentru restaurSriile protetice tip supraprotezare, nu fac obiectul prezentei lucrSri, ei utilizandu-se pentru suprastructuri mobilizabile gen supraprotezare (overdenture). s Afadarstalpii sunt Tnsurubafi in corpul implantelor. Acejtia se pot subclasifica in stalpi drepfi ?i angulati/Majoritatea stSlpilor drap^i aparsin pmieTelor cimentate, sunt conici, 1}iadul dc conicuale nemodificand Tns5 relafia Intre stalpi fi corpul implantului. Exista multe sisteme de implante prevfzute cu dispozitive speciale care permit modificarea pozifiei stSlpilor tn vederea realizfrii unui paralelism cu alfi stalpi sau cu dintii naturali transformafi tn bonturi dentare. furnr^h de a^operire- un stSIp destinat Tnfurubfrii utilizeaza un capac igienic pentru a prevem invazia {esuturilor nevindecate inc8, la nivelul ariei delimitata de corpul implantului.' dispozitivul (capa) de transfer: servefte la pozijionarea analoagS a implantelor tn amprenta fiind deflnit prin porfiunea corpului sau stalpului implantului care se transfer* tn amprenta iar ulterior tn modelul de gips.

Distingem douS tipuri fundamentale de dispozitive de transfer: -..dispozitivul de transfer indirect (DTI) se TnfurubeazS Tn stSIp sau Tn corpul implantului el rfmSnind pe cSmpul protetic la Tndepfrtarea amprentei din cavitatea bucalS. Acest dispozitiy necesita utilizarea materialelor de amprenta elastice. - dispozitivul de transfer direct (DTD) consta de obicei dintr-o components cu orificii, adesea pftrata fi un furub lung care o asigurS la staipul sau corpul implantului. Pentru amprentarea cu dispozitiv de transfer direct se folosefte o lingurS individuals perforata deasupra dispozitivului. furubul de fixare a dispozitivului va depggi nivelul lingurii. se TntrebuinfeazTo fingurS perforata pentru aceasta metoda se folosefte fi termenul de "amprentare deschiss". Procedeul de amprentare si transfer pe model este descris detailat Tn
capitolul ft ___________ ' ~ ----------- ------------------------------ - --------------------- """" ~

PISPOZITIVUL DE INFURUBARE A PROTEZEI Capa Slalp analog

mm

DISPOZITIVUL DE TRANSFER INDIRECT,DIREC T urub de acoperire pentru implante deschise(srudiulI) Sfalpul implantului (cbuhnenf-ulj . a. de infurubare b. de cimentare c. ______________ s isfeine pentru supraprotezare __ EXTENSIA PERMUCOZAL& Surub de ocoperire pentru implante (shadiul II)

Cstalpul analog^ este un stSIp identic cu eel fixat Tn implant fi care se substitue pe model stSlpufui adevfrat aflat tn cavitatea bucaia. < capa^ este o garnitura subfire, uzual destinatS adaptSrii (etanffrii) cu staipul implantului, asigurSnd legftura intre stalp fi protezS sau suprastructurS. Capele pot fi prefabricate f i turnate. Implantele lamS (blade) necesita prezenfa unei dimensiuni orizontale a osului fiind' plate fi Tnguste Tn sens V-O. Lama se unefte cu stTlpul (abutement) printr-un gTt (col). Este tipul de implant endoosos cu cea mai veche utilizare.referindu-ne la epoca moderna. Promotorul acestui tip de implant, Leonard Linkow, a acumulat o experienf3 de peste 30 ani fi a dezvoltat implantul atTt pe plan tehnologic (design fi biomateriale) cTt fi din punct de vedere chirurgical fi protetic. Inifial lamele au fost concepute ca implante de stadiul 1, azi existand in plus fi implante de stadiul 2: Sub Vent-lntra-"Submerged" fi Sub Vent-Extra-"Semisubmerged". Tot ca o variant* a lamelor inifiale exists tipul lamelor de reinserfie utilizate atunci cand o lamS oarecare a fost indepfrtata datorita proceselor osteitice periimplantare. _ Implantele lamS an fost concepute fi ulterior lansate pe piafa de cstre Linkow fi Edelmann Tn jurul anilor '60. Ele reprezintS a doua mare categoric de implante endoosoase. Laihele fin cont de dimensiunea orizontalS a patului osos, ele fiind plate fi Tnguste Tn sens vestitKilooral. Segot insera oriunde creasta glyeolara este-TngustS si nt? permits inserarwi nnpp ~~i?7ipl'gintg fu'rub. Un element cara<stedstie al-laindor-gste reprezentat de gStul acestora care conecteaza corpul implantului cu sialpul permucozal. Corpul implantului este prevfzut cu VonfiCirsau tante" ----- ------------Lamele constituie implantul de elecfie Tn edentafiile terminale mandibular Tn cazul unei creste alveolare cu o lapme ae z,:>-5 mm fi o TnSlpme minimS de 10 mm deasupra canalului mandibular (tig.K./.).~

Fig.8.6. Componentele implantuluiunib imenclatura lor

62

63

64

A\

uJmplante imediate si implante tflrdive~^> Tendin'a de vindecare a unei plSgi postextractionale i de regenerare osoasS endoalveolarS a determinat o serie de cercetgtori sS foloseascS aceste procese dirijate natural de cgtre organism in implantologia oralS. Au apgrut astfel o categorie aparte de implante r cele imediate - care se inserS postextracfional (spre deosebire de implantele tardive care necesitS un pat osos structurat gi consolidat). De un implant tardiv se vorbegte atunci cand inserarea acestuia are loc dupa regenerarea osoasS a unei alveole, de regulS dupS 9-12 luni de la o extractie dentarS. Tn cazul dinjilor parodontotici, cu implantare precarS, vindecarea osului alveolar dupS extract a acestora se face mult mai rapid, deoarece cantitatea de os ce trebuie sa se formeze este mult mai micS decSt la o alveola normals, deci un "implant tardiv" se poate insera ceva mai repede (6-9 luni). CercetSri clinice au demonstrat ca implantele tardive dau reziiltate mult mai bune decSt implantele imediate. La aceasta contribuie faptul ca in situagia inserSrii implantelor tardive nu se intervine Tn zone afectate traumatic sail infecgios, patul osos preparat trebuind sa fie perfect congruent cu dimensiunile implantului ales. DupS forma lor, implantele endoosoase tardive se impart Tn trei grupe: ^_implante cilindricr; - implante surub: Alegerea tipului de implant se face Tn func{ie de situagia clinicS, experienga personals a medicului gi de gansa de succes pe care o prezintS fiecare sistem, adaptat la cazul clinic dat. 8.2.1. Transf i x a t i a d e n t a r S ^ eventual cu un instrument introdus Tn canalul radicular. Forma, materialul gi configuragia suprafetei implantelor utilizate in transfixatie difera. Astfel, se deosebesc urmgtoarele tipuri de implante: conice, netede; cilindrice, netede gi sub forma de gurub. Implantele ugor conice, cu suprafata neteda sunt preferate, deoarece se poate obtine o Tnchidere marginals bunS Tn zona apicalS rezecatS. Acest lucru a fost dovedit de cgtre Tetsch (1986) gi Zimmermann (1990), prin studii niicroscopice. Ideea transfixa(iei dentare, prin care sS se realizeze o prelungire radicularS, precum gi mutarea centrului de rotagie spre apical Tn caz de solicitare extraaxiala a dintelui, este relativ veche. Astfel, Tn 1934 Abel a experimental pe clini un implant de transfixatie din ogel inoxidabil V2a. Metoda a fost preluata ulterior de Strock & Strock, care breveteazS un sistem de gtifturi din vitalium. In 1947, Souza propune o metodS de inserare a unui "stabilizator intraosos" la dintii cu rezec{ii apicale Tntinse, Tn care se produce o scurtare mare a radScinii gi Tn anumite forme de parodontopatie. El recomandS utilizarea procedeului Tn special la frontalii superiori. Souza i, mai tarziu Bruno (1954) utilizau pentru transfixarea dintilor gtifturi turnate din vitalium. La hoi. in garS, V.Teodorescu gi P.Georgescu comunicS, Tn 1958, utilizarea acestei metode cu rezultate bune la douS cazuri cu rezectii apicale Tntinse. Cherch6ve gi colaboratorii sgi practica "transplantarea armatg" cu o tijS metalicS de transfixafie. Ei denumesc aceastS asociere (dinte natural + tija metalicS de transfixare) "implant biologic". Staegemann utilizeazS Tn 1971 pentru transfixatie implante din aliaje de Cr-Co gi Ag-Pd, iar Pruin practicS transfixatia dentarS asociatS cu rezectie apicalS, folosind tije de titan. In 1973, Dietz propune utilizarea unor implante de transfixatie din sarmS de Cr-CoMo-Wiptam, iar Wirz lanseazS sistemul de gtifturi filetate din Syntacoben , un aliaj de Co-CrMo-Ti. In 1984, Wirz propune pentru transfixap'a radicularS guruburi din Syntacoben 81 cu strat superficial de niobiu, Tmbungtggindu-le astfel rezistenga la coroziune. La ora actuals, pentru transfixatia dentarS se utilizeazxS implante din aliaje de titan gi tantal, precum gi din ceramics aluminoasS, cele mai rgspSndite sisteme fiind ZWK - dupS Dildei (sistem bicomponent -gtift radicular gi dospozitiv coronar), UTS (sistem universal de transfixatie), ambele utilizSnd. implant^ din titan gi si?Pmiil Biolox (BioceranA la rarp implantul este din ceramics aluminoasS. Aceste sistenie modeme de gtifturi elaborate din materiale biocompatible, precum gi intervengia chirurgicala relativ simpla care permite pgstrarea integritggii insertiei epiteliale fizioiogice a dintelui, au readus transfixatia dentarS, ca procedeu

deimplantare endodontic-endoosos. Tn centrul atengiei. , /""TransfixatiadentarS se indicSTnT^ mobilitate dentarS cSnd InSltimea procesului alveolar este suficienta gi daca pungile osoase nu comunicS cu spa{iul periapical; stabilizarea dintilor cu insuficiengS parodontalS ce urmeazS a fi folosigi ca stalpi de punte;" procese periapicale gi chiste cu osteolizS periapicals marcatS cand rgmane totugi suficient material osos pentru ancorarea implantului; ^resorbgii radiculare de diferite etiologii.; ^traumatisme dentare (luxagii, avulsii sau fracturi radiculare); 0 replantarea gi transplantarea armatS. ' Implantele de transfixatie trebuie sS prezinte o rezistenta mecanicS buna, sS permits o Tnchidere mjrglnalU pfertectS la niveiul neoapexului gi sS prezinte o buna integrabilitate proteticS (stabi I itatea rota^ionais^ "-.2" " La ora actuals exists mai multe tipuri de implante de tM

it

65

2 transfixajia dentara, fara realizarea concomitenta a unei rezecjii apicale, metoda ce a fost descrisa He_Wir7; 111 1 Q7fl yi calibrate la aceleagi dimensiuni (lungime gi grosimej cu ale viirorui implant. Se fprea7a nn grijS, farS presiune, rScirea fgcandu-se cu ser fiziologic. DupS extragerea frezei din canal, se SpalS preparapa CU SP-r fi^i^logif gtpril g o nenrg /vanol.il ro^j/^lp,- (pfinjj fa apv) Cu un ac Lentullo calibrat exact pe lungimea canalului radicular, se va aplica pana la apex o pasta- nzuiliabila de ObUirat canale, de tipul pastelor Walkhoff. Asphalin A. Spad_ Jara intaritoretc.., ..... .... .. . .

@>acele de transfixare Pruin (Fa.Sanioral Bremen); ^stabilizator^ endodontic Osteoloc (FaJmplantare Delmenhorst) ; sistemul Wirz (jurub automfiletant din Sintacoben); sistemul Tisa (Fa. Tisa Manheim); Q sistemul ZWK (Dildei); ^ sistemul Biolox (Fa. Feldmuhle - Plochingen); A- implante manufacturate. Fiecare sistem are prevazut un instrumentar propriu de forare i inserare.

Fig. 8.8. Transfixarea caninilor mandibulari i solidarizarea lor printr-un sistem Dolder, in vederea realizfrii unei supraprotezri: 1) secfionarea dinfilor la nivelul festonului gingival, pentru a reduce braul de forfS; 2) stabilizarea endodontico-endoosoasS a dintilor; 3) sistemul de barS Dolder; 4) profilul elementului special d$ meninere, sprijin / stabilizare al viitoarei proteze.

Fig. 8.9. Raporturile cu cavitStlle anatomice, in vederea consolidrii dinfilor laterali prin intermediul implanlelor de transfixafie: a) dinti posteriori maxllari; b) dinfi posteriori mandibulari. ^.Transfixafiile se practica cu mare succes l^ dinfii frontali. Ilnenri ele se indicS $i la dinfii laterali cu anumite precaugii. Indiferent de sistem exista dou5 procedee de transfixare

~ 66

 transfixatia dentarS asociata cu rezectie apicalS, metoda fiind descrisS de Pruin,. care a denumit-o "fixare transdentarg" .... La ora actuals, aceste procedee au fost modificate gi/sau completate, fiecgrui sistem existent pe piagS corespunzSndu-i un procedeu mai mult sau mai pugin specific de inserare a implantului endodontic. De asemenea. au fost descrise gi metode de replantare gi/sau transplantare a din{ilor naturali, asociate cu transfixatia- replantare gi/sau transplarrtSfC armatS. ____

8.2.1.1. Transfixatia fara rezecjie apicala dupaWirz__^?

DupS o perioadS de cercetare de doi ani, la Universitatea din Zurich, Wirz recomanda transfixarea din{ilor frontali inferiori cu parodontolizS marginals. In 1970, Tn lucrarea "Transfixarea dinfilor stllpi mandibulari", autorul prezintS metoda de inserare a unui implant endodontic gi endoosos la niveiul caninilor mandibulari restangi pe arcadS, asociata cu solidarizarea lor cu o barS Dolder gi urmata de o supraprotezare. Metoda lui Wirz are Tndicagie limitatS la dintii frontali mandibulari. eventual gi la primul premolar, cu afeularc paiuduntal^rdar care sa prezinte minimum 2-3 mm de parodongiu marginal sSnStos atagat de dinte, care trebuie sS realizeze fnchiderea etangS a spatiului periodontal. L)e asemenea, ca gi condipe obligatorie este necesarS prezenga unui parodongiu"" apical sSnStos la niveiul acestor dinti. _ Cele mai indicate tipuri de implante, Tn acest scop, sunt cele sub formS de gurub, care vor avea o rezistenfS suficientS la fortele de tracpune verticals. In acest sens, Wirz a elaborat gi un sistem propriu de transfixatie, care cuprinde tije de transfixatie Tn trei diametre gi instrumentarul necesar inserarii acestora. Implantele, confectionate din Syntacoben, au o rezistentS la tractiune de 130-180 kp/mm2 gi o duritate Vickers de 460-510 kp/mm2. Procedeul Wirz se poate Tncerca cu o premolarizare, mai ales cand r^mSrie rSdScina distala a unui molar inferior ce urmeazS sa fie stalp de punte. Inainte de inserarea propriu-zisS a implantului, trebuie efe.ctuat un trgtament parodontal corect al dinplor respectivi, care sS cuprinds gj eventualele.intervengii chirargicale necesare Atunci cand rezultatele tratamentului parodontal sunt benefice, boala fiind stopata, se evalueazS din nou condipile localeTin vederea realizgrii transfixatiei dentare. ' DupS efectuarea unei anestezii locale, urmeazS devitalizarea dintelui si tratamentul mecanic al canalului radicular cu mstrumente standardizate, avSnd grija sS se elimine toate resturile de pulpS gi sa se evite contaminarea cu salivS sau lichide din punga gingival^ uanaiul radicular va fi spglat inigial cu solugii antiseptice gi se ya determina lungimea exacta pana la niveiul apexulul, Spol se usuca foarte bine, de preferat cu conuri de hartie. UrmStoarea etapS o reprezintS realizarea preparatiei osoase, cu ajutorul unei freze

67

trus3 (fig.8.10). Infurubarea se face cu grija, pentru a evita aparifia stress-ului la acest nivel. Tija de transfixatie se introduce pan* la lungimea caiibratS, dup* care se secfioneaz* la nivel coronar. DacS este necesar, reconstituirea radicular* se va face cu o r*fin* compozit*.

3 In continuare se.ya aplica implantul de transfixatie, cu ajutorul cheii prevgzute m Duo* o perioad* de vindecare variabil*, se va prepara bontul radicular, Tn vederea realizfrii unui dispozitiv Dolder sau a unui element de agregare. _ Aceast* metod* s-a dovedit a fi o solufie de succes, permifand prelungirea duratei de via;* a dintilor afectagi parodontal fi realizarea unei proteze mobilizabile cu sprijin mixt sau a unei punti dentare (Tn realitate o punte pe implant). Exista dovezi ca, dup* 20 luni de purtare a unei proteze mnhi[i7ahilp rn gprijin pp Hin^j fran<?fixati. stabilitatea acestora a rfmas aceeafi ca ''hjiinif-^ imT^ 'tdup* integrarea implantului endodontic. ^Transfixatia cu rezectie apical*^ Aceast* metod* ofer* un grad mai mare de siguranf* fi se practic* mai frecvrnt ca precedenta. Astfel se poate avea un control direct asupra ancorfrii transapicale pan* Tn os sSnStos se pot Tr.depfrta toate rcsturile dc cirnent ciio i'flu<sii&& diirctifa!ul, ra">ietiiar. ! : jn cnrtrnt^re vcm prczsr.ta sidtunui detraansfixare cu implante (tije) din titan - Z W K dup* Dildei. Sistemul ZWK (Zvveiteiliges Wurzelstift-Kronenaufbau-System) elaboratde Dildei Tn 1985 este un sistem bicomponent-dispozitiv radicular fi dispozitiv coronar care se Tnfurubeaz* pe ftiftul radicular, ambele componente fiind alcftuite din titan. Procedeul elaborat de Dildei prezint* avantaje Tn cazul unor dinti cu distrucfii coronare Tntinse sau mobilitate dentar* crescut*. Intr-un singur timp de lucru se poate stabiliza radacina dentar* fi reconstitui'coroana. "^aracteristicile acestor implante de trans fixatie sunt: au form* conic*, cu convergens* de 3; sunt altiblUite dintr-un aliai de titan -TiAUV^ sunt livrate Tn dou* dimensiuni - cu diametru de 1,8 mm, respectiv 2,3 mm; _j_HPrt'"n'*i> 68 rr>nrira a gtjftnlui are form* de furub pe care se va fixa dispozitivul 69 coronarjjig.8.1 l.a).

Fig.8.11. a) sistemul Dildei; b) instrumente necesare. Fig.8.10. Infurubarea tijeide transfixatie: a) fSrS reconstitute radicular^; b) cu reconstitute radiculara (dupS Wiiz). Instrumentele necesare pentru realizarea preparatiei dentare fi osoase sunt: dou* froze de canal conice, calibrate, cu rScire intern* (fig.8.11 .b); o freza plan* pentru realizarea preparatiei coronare exacte; chei pentru aplicarea ftiftului radicular fi a dispozitivului coronar din titan.Frezele de canal sunt calibrate Tn funcjie de ftiftul utilizat. Sistemul este prezentat Tn mai multe variante, avand o lungime (ftift radicular + dispozitiv coronar) Tntre 14 fi 28 mm, Tn functie de cazul clinic. Etape de lucru Inainte de a realiza rezectia apical*, se secfioneaz* coroana la 2 mm supragingival fi se prepar* bontul radicular; Urmeaz* etapa chirurgical* de rezectie apical*; Prepararea canalului radicular se face cu freza calibrat* cu racire intern*; In ccntinuare, So propa;3 o supiafdia de spiijin pian*,'circuiarS. Tn-'unghi de 90" iu canalul radicular preparat, la nivelul de "acces" Tn canalul radicular. Urmeaz* vidarea canalului fi verificarea tijei; : Se face dezinfecfia fi uscarea canalului fi apoi se obtureaz* cu un sealer de canal; In timpul urmftor se introduce implantul de titan cu ajutorul unei chei, p*n* proemin* prin noul apex, se curff* porfiunea respectiv* de ciment fi se introduce Tn continuare printr-un inel de silicon, pan* Tn pozitia final*; Dup* priza primarS a cimentului de canal fi, implicit," imobilizarea ftiftului radicular, se Tnfurubeaz* dispozitivul coronar, cu presiune moderata, pentru a evita scoaterea mobilizarea implantului; . i . Se Tndepfrteaz* ipelul de silicon, se curff* implantul cu un fir de mftase, se spal* cu ser fiziologic fi apoi se face controlul geodei osoase; Sutura plfgii fi prepararea bontului radicular sunt fazele de lucru finale din fedinfa respectiv*. Postoperator se face obligatoriu un control radiologic. Avantajele acestui sistem constau Tn: .;..... v biocompatibilitatea materialului; ;-> Variante multiple;

68 70

 reconstituire coronara intraoperatorie; manipulare ugoara; prin forma conica se realizeazS o inchidere marginals bunS, la nivel apical; rise scSzut de fractura radiculara. Prin transfixatie se realizeaza mutarea centrului de rotate al dintelui spre apical, ccea ce duce la stabilizarea sa. Cranin gi colaboratorii (1957) au fScut un bilanS al rezultatelor tratamentelor prin transfixatie, dupfi o periods de 5 ani, avSnd o rata de succes de 91%, iar Wirz - de 60%. Peppineier (1975) consemneazS o ratS de egec de 24,1%, iar Tetsch gi Esser (1974) de 16,7%. In cazul stabilizgrii din(ilor luxagi prin transfixa{ie, egecul este de 36%, deoarece pierderea lamelei osoase vestibulare duce la niobilizarea precoce gi, implicit, la pierderea dintelui. Nerforth (1983) a comunicat, dupS o perioada de cercetare de 4 ani, cS din 42 dinti transfixap', 38 corespund din punct de vedere functional, dar aceste rezultate nu au putut fi confirmate radiologic. In cazul dintilor replantagi gi transfixa(i s-a observat un grad mai ridicat de rezobgie radicularS, care va duce mai repede la pierderea dintelui, Rezultatele cele mai bune s-au ob(inut in cazurile de parodontopatie marginals sau apicala rezolvate prin transfixatie. Condifiile care se impun pentru a obp'ne un succes, sunt: ancorare fixS a implantului in fesut osos sSnStos; fixare sigurS in canalul radicular; obturagie radicularS completS; alveolS intactS; parodongiu sSnStos, suficient cantitatv; evitarea suprasolicitarilor. Inchiderea marginala la niveiul apexului este cea mai bunS in cazul utilizrii tifturilor ugor conice. Au fost confirmate rezultate clinice pozitive cu acest tip de implante de cgtre Rixecker gi colaboratorii. In urma cercetSrilor efectuate pe 100 cazuri de transfixatie, dupS 5 ani de cercetSri s-a constat pierderea dintilor respectivi doar in 10% din cazuri. Bruderle a Uririgrit 5T de'cazuri de transfixatie realizate" cu gtifturi Dildei gi a"constat egecuri in 8%.jrfSn' cazuri, prin inrecgii sau suprasolicitSri. Strunz gi Kirsch au cercetat experimental reactiile tisulare care apar in urma unei transfixatii. Autorii au demonstrat cS in cazul dispozitivelor din ceramics sticloasS bioreactivS sau a celor acoperite cu plasmS, are loc o apozitie osoasa la niveiul materialului de implant, care va fi apoi acoperit de un strat de Jesut conjunctiv, asemanator cu {esul desmodontal.

8.2.2. Implantele imediate

Implantele imediate se inserS postextractional, Tn aceeagi gedingS cu extrac(ia ele beneficiind de tendinga de vindecare gi regenerare osoasS endoalveolarS dirijatS natural de organism. Exista mai multe tipuri de implante imediate. Dintre acestea vom descrie implantele Frialit gi Bioceram tip E. Implantul Frialit (tip Tubingen) In 1976, dupS mai mulgi ani de cercetSri, a fost propus de cgtre Schulte gi Heimke, implantul Frialit (tip Tubingen). In 1979 s-a treacut la aplicatii practice in mai multe centre universitare din Germania. Avantajele descrise inca din 1976 de Schulte gi Heimke sunt: - inserare ugoarS postextractional 5; - realizare ugoarS a suprastructurii protetice; - preguri de cost acceptabile gi posibilitggi largi de producgie in vederea unei asistenge de masS; Caracteristicile constructive ale implantului s-au orientat in functie de particularitggile morfo-functionale gi biomecanice ale alveolei devenitS liberS.

Autorii au pornit de la urmgtoarele ipoteze: a) protectie epiteliala (cicatrizantS) optima postextractionalS; b) utilizarea potengialului de contracgie a ligamentelor lui KOlliger menajat Tn cursul extracjiei; c) prin mgrirea suprafetei implantului fortele de presiune ce se aplicS pe peregii alveolei scad; d) varful implantului trebuie sS fie rotunjit pentru a diminua efectul de panS; e) pe suprafafa implantului exists arii perpendiculare care transmit fortele atat orizontal cat gi vertical; Implantul, cu suprafata Tn trepte, sub formS de trunchi de con sau cilindric se produce cu diametre de 4, 5, 6 sau 7 mm. Prin realizarea la suprafatS a unor microorificii de ~200pm se ob{ine o mgrire a suprafetei cu aproximativ 50-80%.Implantul are un gat cu o suprafatS netedS care ajuta reacolarea viitoarei inserp'i epiteliale. Indicagiile acestui tip de implant se referS la urmgtoarele situagii: - edentatie unidentara; - ca stSlp intermediar in edentatii pargiale ce urmeazS a fi protezate prin pun(i cu agregare mixtS (dinji naturali gi implant); - edentatii totale care prin inserare de implante (deobicei intre pozitiile lui 1.5 gi 2.5 gi intre 3.7 gi 4.7) se pot rezolva ulterior prin supraprotezgri; Implantele se contraindica relativ in urmgtoarele situagii: - parodontite apicale acute i subacute (cand intervenia ar urma sS se desfoare dupS 4-6 sgptgmini); - edeme traumatice gi/sau hematoame ale pgrgilor moi (cand interven(ia trebuie temporizatS 6-10 zile). Contraindicaiile absolute se referS ia:"'V"' ' "' "* - pierderea a mai mult de 1/3 din procesul alveolar; - igienS buco-dentara deficitarS; - parodontopatii marginal e rebel e la tratament. In general implantul imediat se poate practica cand metodele conservative sau chirurgicale obignuite egueaza in tentativele de pgstrare a unui dinte: - avulsie traumatica; - granulom intern cu comunicare parodontal; . .. - parodontitS apicalS nerezolvabilS prin rezectie apicalS; - resorbgii radiculare importante. Etapele clinice sunt: - extracpa cat mai parcimonioasS fagS de tesuturile gingivo-osoase; - mgsurarea lungimii alveolei cu un dispozitiv special; - diametrul implantului se poate mgsura dupa diametrul orificiului alveolar sau dupS eel al rSdScinii; - Igrgirea gi adancirea alveolei cu freze cu racire intemS; - preggtirea finals de adancire a patului osos se face cu o frezS specials (lamele cu pas oblic); - alveola se spalS cu ser fiziologic;

70

71

- implantul se insera prin presiune normal4 i se aducetn pozitia final* prin ciocfn ire; - supra fata implantului nu trebuie atins*. Suprastructura proteticS definitivS se poate aplica doar dupS aproximativ 3 luni. In acest timp este posibilS protezarea provizorie, care trebuie scoas* din ocluzie. In situafia cand apar lacune de resorbtie periimplantar* protezarea definitivS se aman* pana la 6 luni. Supratructura protetic* const* Tntr-un DOR fixat Tn implant (care prezint* un tunel), peste care se confecjioneaz* o coroan* mixt* sau ceramic* (din sisteme integral ceramice Dicor, Cerestore, IPS Empress etc.). O menfiune special* pentru produsul ARTGLASS al concemului HERAEUS-KULZER. Rezultatele la 5 ani sunt Tncurajatoare. intr-un studiu desfffurat Tntre 1982-1987, din 448 de cazuri doar dou* au pfrfsit lotul dispenzarizat, iar 396 au fost succese. Afadar rata succesului a fost de 95%. Lukas, Tn 1983, recunoafte rezultate aproximativ asemfnftoare. Implantul Frialit 2 a fost dezvoltat Tntre anii 1988-1990 ca o variant* a implantului Frialit 1. Acest implant este confectionat din titan pur acoperit cu hidroxiapatit*. Se prezintS sub formS de cilindru sau ftirub, ambele Tn trepte. Problemele legate de fixitatea bontului coronar la Frialit 1 au dus la modificarea acestuia. Bontul coronar sau stllpul este cilindric sau cilindro-conic, prelungirea laturilor conului formSnd un unghi de 15. El poate fi pregftlt dup* necesitffile clinice. Frialit 2 are o stabilitate primar* bun*, de aceea, el se recomand* c*nd nu exist* o congruenf* perfect* Tntre patul osos fi implant (situape dealtfel frecvent TntSlnit* la implantele imediate). Prepararea patului osos este asemfnftoare celei de la Frialit 1. Instrumentarul este eel livrat Tn trusa firmei, care confine mai multe freze de mfrime crescSnd* prevfzute cu un sistem de racire intern*. La implantele Frialit 2 sub form* de urub, suprafaja implantului se augmenteaz* prin gravare cu un acid, spre deosebire de implantele Frialit 2 cilindrice a cfror suprafata se acoper* cu plasm* sau hidroxiapatit*. Implantele se livreaz* Tn ambalaje sterile putandu-se insera ca atare far* a mai fi sterilizate. Implantele Frialit 2 se prezint* Tn 4 diametre (3,8, 4,5,5,5 fi 6,5 mm) i 3 lungimi (11, 13 fi 15 mm). Pentru infurubare exist* mai multe chei. Trejrotaf ij. Di;mitjnserarea a 3/4 din lungimea implantului. n* <~ ' t ? Frialit 2 este un implant de stadiul doi a cfrui Tncfrcare se face abia dup* o perioad* de osteointegrare. Dup* o testare clinic*, implantul a fost distribuit pe piaf* la sfarfitul anului 1991.

8.2.2.1. Implantul Bioceram Tip E (Mrdchen)

Implantul Bioceram a lui Mrftcheneste un furub din ceramic* monocristalin* de AI2O3 care a fost elaborat atat ca implant imediat cat fi ca implant tardiv fi are o lfspandire larg* Tn Japonia. El se prezint* Tn trei variante de lungimi (short =19 mm, medium = 22 mm, long = 25 mm) fi cu 2 tipuri de spire cu diametrul de 3 mm fi 4 mm (fig.8.12.).
19-25 mm - - Umbus

alveoteris

9/11 mm

3mm 3mm

4mm

70

4 . h:StriinK:ita.-uJ -recejiaF iriaefSiii aocsiui -tip de implant'este" reprezentat de freze spiralate cu diferite grosimi, o cheie de inserare, trei implante de m*sur* fi o tij* de determinare a lungimii de lucru care se fixeaz* cu ajutorul unor stopere de silicon. 1 Timpii de inserare ai implantului sunt: - preoperator se va realiza o radiografie pe care se va aprecia distanta dintre fundul alveolei fi planfeul sinusului maxilar sau al foselor nazale. Trebuie apreciat* fi calitatea structurii osoase; -- sub anestezie local* se va extrage dintele afectat, se chiureteaz* alveola fi se verifies integritatea perefilor o s o f i ; . . - , ' - . : . se determin* directia de inserare a implantului, astfel Tncat sa nu fie lezat* compacta vestibulaia, deoarece acest tip de implant nu permite angularea stalpului; la nevoie se poate adapta uneori o pozifie ufor vestibularizat* a acestuia. ; - alegerea tipului de implant cu ajutorul implantelor de mSsur* (fig.8.13.a). Distanta dintre limbusul alveolar fi niarginea superioar* a corpului implantului de mSsur* ar trebui s* corespund* cu lungimea pfifii active a implantului (fiirubul) care va fi inserat, apoi se fixeaz* adSncimea de frezare cu ajutorul stoperelor de silicon.

73

Fig. 8.13. Implantul Bioceram-tip E (MrOchen). a) alegerea tipului da implant; b) prepararea palului osos pantm implantul cu diametrul de 3 mm; c) preparafia pentru implantul de 4 mm (schema). - forarea patului implantului se face la turafii mici, sub racire permanent^ cu ser fiziologic. Dupa atingerea lungimii dorite, se va efectua l?rgirea preparapei cu freze de diametru crescand (3 freze pentru implantul cu diametrul de 3 mm gi 5 freze pentru implantul cu diametrul de 4 mm) (fig.8.l3.b gi c). Dupa realizarea preparatiei osoase,aceasta se verifies cu ajutorul implantelor de mgsurare. dupa toaleta preparapei cu ser fiziologic, se va insera implantul prin Insiirnhare. Se verificSStabilitatea acestuia, precum i relagiile ocluzale statice gi dinamice. Daca este necesar, se va glefiii stalpul implantului. - suturarea mucoasei gingivale cu douS fire, astfel meat sa se aplice ca douS nituri pe coletul implantului. - intervengia se Tncheie prin adaptarea gi aplicarea unei coroane provizorii pe bontul implantului (coroana care nu va lua contact cu marginea gingivals) gi imobilizarea acestuia timp de 6 saptamani, cu ajutorul unei gine palatinale din material plastic (grosime 1,5 mm), agregatS adeziv. Postoperator, pacientul va fi instruit sg-gi menginS o igienS bucalS corespunzgtoare asociata cu lavaje bucale (solugie de clorhexidinS) gi ulterior se face o radiografie de control. Restaurarea protetica definitiva nu se realizeazS inainte de consolidarea osoasS a implantului, fgcandu-se de regulS dupS un interval de 3 luni de la inserarea lui. Solugia protetica cea mai indicatS este proteza unidentarS tip coroanS mixta metalo-ceramicS, fixatS pe bontul implantului printr-un ciment adeziv.
Aprecieri critice asupra implantelor imediate

Indicagia majorS a implantelor imediate este reprezentatS de pierderea prin traumatism a dinp'lor frontali la tineri, cSnd este contraindicat un tratament protetic care presupune prepararea dintilor vecini bregei cu pierderi mari, inevitabile de substangS durS dentarS. Prioritatea terapeuticS in aceste cazuri o are repozi{ionarea gi imobilizarea dintilor prin replantare autoaloplasticS. Chiar gi in cazul unor traumatisrrie dentare la copii se poate incerca inserarea unui implant imediat, asociat TnsS cu un tratament ortodontic, deoarece implantul nu este mereu un mengingtor de spapu eficient (W6rle 1980). Prin perfecgionarea agreggrii punjilor adezive, care in ultimul timp cSgtigS tot mai mult teren ca solugii de scurta duratS in terapia proteticS a tinerilor, absenga unui singur dinte frontal este tot mai rar restaurata prin intermediul implantelor imediate, la copii gi tineri. Numgrul implantelor imediate inserate in Germania a scSzut vizibil. In timp, la aceasta a contribuit gi faptul cS in unele cazuri este mai indicatS inserarea unui implant tardiv, dupS restructurarea postextractionala a (esutului osos. Contraindicagiile gi indicagiile limits ale implantelor imediate mai trebuie incS verificate clinic. Cert este cS in cazul parodontitelor apicale acute sau subacute prezente la niveiul dintelui extras este total contraindicatS inserarea unui implant imediat. Situagia morfocIinicS deosebita prezentS in zona frontalS la maxilar determinS de multe ori o pozifie mclinata a implantului, care va fi inserat spre palatinal, porgiunea coronara proeminand cgtre vestibular. In aceste situagii apar dificultggi in realizarea suprastructurii protetice, deoarece se pot dezvolta forte oblice de solicitare care se concentreazS la niveiul coletului implantului, put&nd determina fracturi ale acestuia sau chiar aX eJirobusuJui ajyeojar, vestibular, situatie intilnitS destul de des. Implantele din ccramicS rrionocristaiiiiS de A!2Oj jum superioare in acest sens celorlalte implante imediate ceramice (de exemplu implantul tip Tiibingen), deoarece au o rezisten{S la incovoiere crescutS. Un alt avantaj al implantelor imediate este reprezentat de stabilitatea primara buna a acestora. Atunci cand structura osului este deficitarS (de exemplu dupS o rezectie apicalS executatS anterior de extracp'a dintelui respectiv) sau in cazul unui spafiu redus pana la plangeul foselor nazale, respectiv al sinusului maxilar, este contraindicata inserarea implantelor imediate Bioceram. Rezumlnd aceste date, rezultS ca implantele imediate sunt tot mai rar utilizate in prezent. Atunci cand nu exista altS variants proteticS, care sS asigure fizionomia corespunzgtoare, este de preferat un implant tardiv, care dS rezultate mai bune pe termen lung. In urmgtorii ani se va decide dacS implantele imediate vor mai fi sau nu utilizate in viitor.

8.2.3. Implantele tardive

Avantajul major al implantelor imediate este c5 ele nu necesitS o intervengie chirurgicala suplimentarS extracfiei dentare, inserarea lor fgcandu-se in aceeagi gedingS cu indepgrtarea dintelui respectiv. De asemenea, un alt avantaj este reprezentat de faptul cS atunci clnd se indepgrteazS un implant imediat, defectul osos este identic cu eel de dupS o extractie dentarS obignuitS, vindecarea fgcandu-se in acelagi mod gi fiind relativ pugin traumatizantS pentru pacient. Cu toate avantajele pe care le prezinta implantele imediate, este de preferat menginerea pe arcadS a dintilor naturali, chiar gi devitali, degi SchrGeder (1983) prefers in anumite cazuri implantul unui tratament endodontic dificil sau insuficient.

vf

%
74

70

De un implant tardiv se vorbegte atunci c&nd inserarea acestuia are loc dupa regenerarea osoasS a unei alveole, de regulS dupS 9-12 luni de la o extractie dentara. in cazul dintilor parodontotici, cu implantare precara, vindecarea osului alveolar dupS extracp'a acestora se face mult mai rapid, deoarece cantitatea de os ce trebuie sS se formeze este mult mai mica decat la o alveola normals, deci un "implant tardiv" se poate insera ceva mai repede (6-9 luni). Implantele tardive dau rezultate mult mai bune decat implantele imediate. La aceasta contribuie faptul ca Tn situagia inserarii implantelor tardive nu se intervine Tn zone afectate traumatic sau infecios, patul osos preparat trebuind sa fie perfect congruent cu dimensiunile implantului ales. Dupa forma lor, implantele endoosoase tardive se impart Tn trei grupe: implante cilindrice, implante gurub gi implante lama. Alegerea tipului de implant se face Tn functie de situagia clinica, experienga personals a medicului gi de gansa de succes pe care o prezinta fiecare sistem, adaptat la cazul clinic dat.

elementul intramobil gi ancorarea acestuia. Astfel, a fost introdusa pe piaga (in 1995) a cincea generagie "IMZ-TWIN PLUS". Implantele IMZ se prezinta Tn douS diametre: - 4 mm, cu lungimi de 9, 11, 13 i 15 mm; -3,3 mm, cu lungimi de 8, 10,13, i 15 mm. Infrastructura sistemului este alcgtuita din trei componente: Componenta intraosoasa - corpul implantului este un cilindru cu inchidere hemisferica la polul bazal, forma care evita suprasolicitarea gi convergenga fortelor Tn zona apicala a implantului. Acesta este prevgzut cu orificii Tn treimea inferioara, care permit pgtrunderea osului nou format Tn interiorul lui (fig.8.14.). Elementele supuse modificgrii au fost componenta trans-epiteliala (extensia permucozala) gi elementul intramobil.

8.2.3.1. Implantele cilindrice

Implantele cilindrice sunt implante tridimensionale Tncadrate de autorii americani algturi de implantele gurub Tn categoria "implantelor rSdacing", deoarece din punct de vedere al formei gi dimensiunii lor sunt oarecum asemgngtoare cu radScina naturala a unui dinte. Aceste implante sunt de cele mai multe ori utilizate Tn zona anterioara mandibulars la paciengi edentati total. Ca i caracteristici generale, implantele sub forma de radacina dentara prezinta un diametru Tn medie de 3,75 mm gi lungimi de 7-20 mm, cele mai utilizate fiind Tnsa implantele de 10-16 mm. Implantele cilindrice prezinta premise deosebit de favorabile Tn vederea prelujrii gi distribuirii fortelor ocluzale cgtre tesutul osos Tnconjurgtor. Pe piaga exista o multitudine de sisteme de implante cilindrice, elaborate de diferite firme, cum ar fi: sistemul 1MZ, implantele Bio-vent ale sistemului Core-vent, implantele TCP, Integral, cilindrul Steri-oss (Impla-med), cilindrul Nexed, implantele Apaceram i Novoplant etc. Toate aceste tipuri de implante sunt rcalizate din titan, aliaje de titan sau hidroxiapatita, pe suprafata lor avand diferite straturi depuse: plasma de titan, hidroxiapatita, fosfat tricalcic etc.. Dezvoltarea sistemelor de implante este in continuS evolugie apgrand mereu variante noi de acoperire a suprafejelor (Tn mai multe straturi). Rezultatele de p&nS acum ale implantelor acoperite cu aga-. zis^'e. materials, bioreflcti vs.w r ^ H j f r r e n c e psepf'^le fa de implantele clasice din titan neacoperite,. p^MBB- , .. Dintre sistemele multiple de implante cilindrice vom descrie implantele IMZ.

Fig. 8.14:- Comparatis intre mobilitatea fiziologica a unui dinte natural i mobilitatea unui implant IMZ (schemS); a) acfiunea unei for\e orizontaie; b) acfiunea unei forje axiale. Extensia permucozalS a fost pSnS Tn 1989 un cilindru de 3,3 respectiv 4 mm Tn diametru gi de 2, 4, 6 sau 8 mm TnSlp'me (fig.8.15.a) care se fixa prin Tngurubarea elementului intramobil Tirimpiani. ui 1989; a fost iiiiriHius ain^cronii in'rRmob.'l (iMC Titan Insert) gi elementui intramobil (IMC - Intramobiles Element) (fig.8.15.b).

8.2.3.1.1. Sistemul IMZ Sistemul IMZ , lansat Tn 1974, a fost descris pentru prima oarS de cgtre Koch in 1976 gi dezvoltat ulterior de Kirsch gi Ackermann. Acest tip de implant este utilizat de douS decenii avSnd o larga rgspSndire Tn practica stomatologics din ggrjle industrializate. Particularitatea acestui implant consta Tn faptul ca Tntre implantul osteoiritegrat propriu-zis gi suprastructura a b. protetica exista un element de amortizare a fortelor. Fig.8.15. Implantul IMZ: a) extensia permucozala Implantul este confectionat din titan pur (Contimed 35), iar din 1978 implantele sunt i elementul intramobil (pana in 1989); b) acelai acoperite cu TPFS , ceea ce a dus la cregterea suprafetei de contact a implantului cu osul de implant IMZ . . Tnsd cu conectorul intramobil din aproximativ 6 ori. Din 1985 au apgrut implante IMZ acoperite gi cu hidroxiapatita. Titan i elementul intramobil utilizat dupS 1989 Prin procedeul de inserare Tn. doi timpi este asigurata Tri faza de vindecare pSnS in prezent. desgrvagirea osteointegrgrii, leggtura implant-os fiind de natura fizic5 sau chiar fizico-chjmica. . Sistemul IMZ a suferit multe faze de transformare gi optimizare, in special in ceea ce privegte .: Conectorul intramobil face corp cotnun cii eXtensia permucozala care se infurubeaza in implant. Are un suport pentru elementul intramobil fi un filet interior pentru ancorarea suprastructuri i. Elementul intramobil este un cilindru din titan invelit intr-un corp din polioximetilen sub forma de con dublu (fig.8.l6.b), care se amplaseaza intre conectorul intramobil fi suprastructura (sau

70

77

mezostructufa in cazul unei supraprotezfri), avand rolul de a imita mobilitatea fiziologic* a dintilor naturali fi de amortizare a fortelor ocluzale (fig.8.16). Polioximetilenul are carcteristici mecanice bune fi este stabil, pfstrandu-fi dimensiunile fi propriet5(ile in mediul bucal. Datorita formei conice al elementului mobil, este posibila compensarea lipsei de paralelism a st&lpilor de pn* la 30. Punctul de rotafie al intregului sistem trebuie sa se situeze in centrul elementului elastic pentru a evita aparifia hiatusurilor subgingivale intre corpul implantului fi stalp. Pentru transferarea statusului clinic pe model a fost utilizat pan8 in 1995 un st&lp tronconic pentru amprentare, care se infurubeaza peste extensia mucozala in implant (fig.8.16.a). Acest sistem de transfer a fost inlocuit in 1995 prin doua sisteme specifice pentru IMZ - TwinPlus "KINETIC LINE" fi pentru IMZ - TwinPlus "ESTHETIC LINE". La transferarea situap'ei clinice pe model, staipul analog al sistemului vechi (p&n5 in 1995) a reprodus marginea supragingivala a extensiei permucozale (cilinrul distantor) (fig.8.16.a), la sistemul nou, staipul analog reproduce marginea transosoasa a implantului (fig.8.16.b, c).

Fig. 9.9. Metodele vechi f/' noi de transfer i confecfionarea a modeletor sistemului de implante IMZ: a) sistemul vechi; b) sistemul nou TwinPlus 'KINETIC LINE'; c) sistemul TwinPlus 'ESTHETIC LINE'. La seria noua de implante IMZ - TWIN PLUS, imitarea mobilita{ii fiziologice a dintilor naturali prin ulilizarea unui element intramobil este indeplinita numai de sistemul "Kinetic Line", indicat pentru punti laterale fi suprastructuri de tip supraprotezare (overdenture). Pentru pimple frontale fi restaurSrile protetice implantologice ale edntapilor unidentare in zona frontal* este indicata seria "Esthetic Line". Aceasta nu mai poseda un element intramobil, staipul avand un dispozitiv antirotafional sub forma de fife (steker) cu fase picioriife (borne) fi sc fixeaza de implant prin intermediul unui furub (fig.8.17). Fig. 8.17. Dispozitivul antirotativ al implantului IMZ TwinPlus Esthetic Line. . De remarcat ca bolnavii care beneficial de acest sistem de implant vor fi dispensarizafi obligatoriu deoarece elementul intramobil trebuie schimbat o data pe an. Pentru a putea permite acest lucru, suprastructura proteticS trebuie sa fie mobilizabila. Aceste particularitap' fac ca implantul IMZ s* poata fi utilizat doar la o anumit* categorie de bolnavi. In figura 8.18. sunt prezentate diferite tipuri de implante IMZ. Sistemul de implante IMZ poate fi inserat in orice zona a arcadelor dentare dac* acestea corespund cu gabaritul lui. Cel mai des, acest tip de implant se insera in zona interforaminalS la o mandibula edentata total. Instrumentarul necesar inserSrii unui implant IMZ este constituit din freze calibrate (cu racire interna) pentru forarea pufului implantului i din freze cu racire externa pentru modelarea tablei osoase. Frezele calibrate au diametrul de 2,3, 3,3 fi 4 mm, in funcfie de dimensiunea implantului care se va folosi. Instrumentarul rotativ se utilizeaz* la 1500-2000 turatii pe minut i ar trebui schimbat aproximativ dup5 a 25-a preparape osoasa pe care o realizeazl

78

Fig. 8.18. Implante IMZ: a) implantul IMZ cu coroana aplicata; b) implante IMZ de diferite lungimi i diametre, acoperite cu strat TPFS sau hidroxiapatit^. Etape de lucru: - intervenjia chirurgical* incepe cu incizia i decolarea lamboului mucoperiostic, dupa care urmeaz* modelarea tablei osoase, cu reducerea tuturor muchiilor ascuite prezente la acest nivel. forarea putului implantului se face cu freze calibrate, cu diametru crescand, pan* ce se obtine cavitatea corespunzftoare implantului care va fi inserat. Frezele sunt prevfzute cu marcaje, pentru a determina lungimea de lucru. Este indicat ca dup* fiecare etapa de forare s* se efectueze spflfturi cu ser fiziologic steril. - verificarea cavitatii osoase se face cu ajutorul unor sonde de m*sur*, dup* care se fac spalSturi, pentru a indep*rta orice particul* de os restantS dup* preparare. - inserarea implantului se face cu un instrument de poziponare, pe care se aplic* lovituri dozate de ciocan. Inainte de inserare este indicat ca cilindrul implantului s* fie umectat cu ser fiziologic steril fi apoi se va aplica un mediu hidrofob (vaselinS Nebaceiin, Ledermix) dintr-o capsul* steril*. - ultimul timp al primei faze chirurgicale este reprezentat de aplicarea furubului de acoperire fi de suturarea mucoasei peste cilindru. Postoperator se recomand* o radiografie panoramic* de control. A doua faza chirurgical* are loc dup* 3 luni la mandibul* fi 4-6 luni la maxilar de la inserarea implantului. Ea const* tn excizia sau cauterizarea mucoasei acoperitoare, scoaterea furubului de acoperire fi sp*larea acestuia cu ser fiziologic pentru a indepSrta orice urm* r*mas* din mediu! hidrofob aplicat anterior. In continuare se pozifioneaz* stalpii de transfer fi se ia amprenta, de preferat cu un polieter. In timp ce se real izeaz* suprastructura protetic* in laborator, implantele vor fi inchise cu un furub -POM- din material plastic. Suprastructura protetic* se va realiza pe un model pe care s-a adaptat in locul implantului un conector intramobil de laborator, identic cu eel al implantului. Proteza finalizat* se va fixa tn cavitatea bucal* nu prin cimentare ci prin infurubare in conectorul intramobil al implantului IMZ.

8.2.3.2. Implantele urub

In concepjia autorilor americani, implantele furub fac parte din categoria "implantelor sub form* de r*d*cin* dentar*". Deci, principiul lor este asem*n*tor implantelor cilindrice, acela de a substitui o radacin* in sens tridimensional, c*t mai aproape de 'dlniwisiuullc fl tCMlM rrfUu'wiu & ""**"' "V. - * " - * * x Exist* o multitudine de variante de impiante ufub care'se aeosebesc din punctul de vedere al formei, al designului, a structurii de suprafa)* cat fi din punctul de vedere al materialului din care sunt confecponate (tantal, titan, ceramic* aluminoas*, mono- sau policristalin*) fi al materialului de acoperire (plasm* de titan, hidroxiapatit*, pelicule extracelulare).

79

Cea mai discutat* problem* la ora actual* este aceea dac* realizarea unui filet in patul osos inainte de inserarea implantului este mai avantajoas* decSt inserarea unor furuburi autofiletante. In spatiul european nu existau p*n* in 1990 date ftiinfifice. exacte asupra biocompatibilitffii fi condijiilor clinice pe care trebuie s* le ia in considerare producftorii de implante, dup* cum nu sunt impuse nici controale calitative ale fiecfrui sistem de implante in / parte. Spre deosebire de Europa, in USA exist* un program de acceptare (AP) instituit de cftre ADA, conform cfruia implantele sunt certificate cu titlul de "acceptate" sau "accejjtate provizoriu", in functie de materialele din care sunt f*cute, a biocompatibilitffii fi a condip'ilor clinic Pentru a primi un astfel de calificativ sunt necesari eel pufin de 50 de pacienfi pe care sistemul respectivs*fietestat. .' . ^^'vTi Dintre sistemele de implante furub cele mai cunoscute in Eurppa amintim: Biocortical (Grafelmann), Bio-Ceram (Kyocera), Biolox (Brinkniann), ITI-Bonefit (Buser), Branemark, HA-T11 (Ledermann), Pitt-Easy-Bio-Oss (Grafelmann), Steri-Oss Implantat System (Denar Corporation), Tramonte, TPS (Ledermann) Toate acestea sunt acceptate fie provizoriu fie definitiv de cgtre ADA. Vom descrie sistemul Branemark, sistemul IT1 Bonefit, KSJ Bauer, Pitt-Easy-Bio-Oss, gurubul bicortical a lui Garbaccio. Unui din cele mai cunoscute implante pe plan mondial este eel preconizat de Branemark. In 1986 peste 25.000 pacien purtau aproximativ 100.000 implante BrSnemark. Profesorul Per Ingvar Branemark2 gi-a inceput cercetarile in 1952 la Universitatea din Lund, iar din I960 la cea din Gotteborg, avSnd ca scop elaborarea unor procedee de "regenerari" ale (esuturilor inalt differentiate, cu scopul objinerii unei "restitutio ad integrum". Astfel BrSnemark a descoperit, definit gi a demonstrat procesul de osteointegrare a unor materiale straine organismului. El a demonstrat existefa unei legaturi directe, funcponale gi structurale intre {esutul osos gi suprafa{a niaterialului aloplastic, deci a unui contact direct intre os gi implant, fara strat intermediar de Jesut conjunctiv. Pe baza acestor cercetSri a fost elaborat un sistem de implant dentar, testat experimental gi clinic. Implantele Branemark sunt de stadiul doi gi se prezintS in douS diametre 3,75 gi 4 mm, cu lungimi de 7, 10, 13, 15, 18 gi 20 mm (fig.8.19.a.). Corpul implantului este sub formS de gurub autofiletant, fiind prevgzut cu un filet interior In care se va introduce gurubul de acoperire in faza de vindecare iar apoi capa de distanjare. Pe acesta se va adapta un stalp cilindric din aur care servegte la fixarea ulterioarS a lucrgrii prin ingurubare (stalpul este realizat din aur pentru a evita fenomenu! de coroziune, ginSnd cont cS suprastructuriie se confectioneaza din aliaje nobile). In figura 8.19.b sunt prezentate componentele sistemului Branemark.
8.2.3.2.1. Sistemul BrSnemark

Fig. 8.19. Implantele BrSnemark: a) implante BrSnemark de diferite lungimi / diametre; . b) componentele sistemului BrSnemark (de sus In Jos): corpul implantului, capa de distanjare, urubul de fixare a capei, cilindrul de aur i uwbul de fixare a suprastructurii de stSlp.

80

Cu ajutorul instrumentarului calibrat care este livrat in trusS, se poate realiza o

HA-TI - Handaufbereitung-Titan (lb. germanS) - titan prelucrat manual Per Ingvar BrSnemark - profesor suedez de proteticS dentara. Primul cercetator care a descris procesul de osteointegrare al unor materiale strSlne organismului.
1

'V " 81 inserare programata a implantului. Toate accesoriile care vor rjmane in cavitatea bucalS i/sau care vor avea contact direct cu corpul implantului sunt din titan. Prima faza a interventiei de inserare a implantului cuprinde urmStoarele etape de lucru: - incizia fibromucoasei - decolarea fibromucoasei de pe creasta i eventual modelarea acesteia , in vederea reducerii tuturor muchiilor ascujite. Opera{iunea se face cu o frezS globularS de os sau cu o frezS speciala. - forarea lacafului implantului se face cu freze farS rScire internS, de dimensiuni crescande, panS ce se obtine largimea i adSncimea dorita. RScirea se face cu ser fiziologic steril, proiectat permanent in plagS. Instrumentarul rotativ de pregStire a patului osos lucreaza la 2000 rot./min. - finisarea preparatiei se face la 200 rot/min. dupS care se va fora un filet in os cu ajutorul unui instrument special, ia aceeafi turatie. - implantul se introduce cu ajutorul piesei cot montata la micromotor, cu aceeai turatie de 200 rot./min.. DupS ce implantul a atins fundul cavitii, se deurubeaza un sfert de tura, pentru a reduce stress-ul osos. - intervenfia se incheie cu inchiderea implantului cu un urub de acoperire din titan i suturarea fibro-mucoasei. Se recomandS o.radiografie de control. lntervenia de inserare a implantului poate fi asociata i cu implante de aditie osoasS. Implantele Branemark pot fi utilizate i pentru fbcarea transplantelor osoase, a protezelor chirurgicale in general i a epitezelor in special. A doua faza chirurgicalS are loc dupS 3 luni la mandibula i 6 luni la maxilar de la inserarea implantului. Implantul se descoperS cu ajutorul unor instrumente speciale; se deurubeazS urubul de acoperire i se masoara grosimea mucoasei cu ajutorul unei sonde gradate. Grosimea mucoasei determina lungimea stilpului din titan (3-10 mm), care va fi fixat in filctul intern al corpului implantului. Trecerea de la corp la stSIp trebuie sS se facS fSrS lipsS dc continuitate. Peste stalp se poate adapta capa de vindecare a gingiei (Healing caps) ?i/sau cape de transfer pentru amprentare. - - ............................................................................ - - p M "' - ...................................... ... . Restaurarea proteticS variaza in funstle ds situajia clir.icS. Initial implantele BrSnemark au fost inserate doar la mandibula edentatS total, in zona interforaminalS. Se introduceau 4-6 implante peste care se realiza o restaurare proteticS fixS cu extensie distala de ambele pSr^i. La ora actuals, prin largirea indicatiei acestor implante datoritS interventiilor de substitute osoasS sau de permutare a nervului dentar inferior, acestea pot fi inserate atSt la mandibula in zona distalS, cat i la maxilar. Astfel, restaurSrile protetice agregate pe implante prin infurubare pot fi de tip punte sau proteza totaia mobilizabilS. Pe piafS exists o multitudine de sisteme identice sau asemntoare cu implantele Branemark, cum ar fi de exemplu implantele Swede-Vent ale sistemelor Core-Vent. 8.2.3.2.2. Sistemul ITI - Bonefit Sistemul de implante ITI5 elaborat de o echipa internajionalS de implantologi i cuprinde trei tipuri diferite de baza: cilindru gol, urub gol i urub compact (fig.8.20.a). Toate cele trei forme pot fi de stadiul unu sau doi fi se prezintS in douS diametre cu lungimi diferite. Cel mai rasp^ndit implant din sistemul Bonefit, la ora actuals este eel sub formS de gurub compact, cu diametrul de 4 jnm gi lungimi de 8, 10, 12, 14 gi 16 mm pentru cele de stadiul 1

ITI - lnternationaler Team fur Implantologie.

81

(fig.8.20.b). guruburile sunt din titan, la suprafata avand un strat de TPFS, care se limiteazS strict la porgiunea intraosoasS a implantului, porgiunea coletului (transgingivalS) fiind lustruita. Modul de prezentare al firmei Straumann, pentru implantele ITI-Bonefit, este m ampule sterile. De remarcat faptul (ca o particularitate pentru sistemul ITI- Bonefit), ca implantele de stadiul doi nu se vindeca subgingival, nefiind necesarS o a doua intervengie chirurgicala pentru descoperirea implantului.

WSSHmmm
a

Fig.8.20. a) implante ITI-Bonefit de diferite tipuri; b) implante ITI-Bonefit sub forma de urub, de stadiul 2, cu stdlpi. Autorii care au preconizat sistemul Bonefit descriu urmgtoarele avantaje ale acestei

particularity:
hiatusul micronic care apare intotdeauna intre corpul implantului gi stalp la implantele de stadiul doi va fi situat supragingival, fiind accesibil pentru igienizare; nu este necesara a doua intervengie chirurgicala pentru descoperirea implantelor; postoperator, festonul gingival se apficS intirn pe colul implantului, formand.un {esut periimplantar asemgngtor cu parodongiul de acoperire. Indicagia majora pentru implantele ITI-Bonefit este reprezentata de mandibula edentata total, dar gurubul compact din acest sistem poate fi utilizat cu succes atat la maxilar ' cat gi la mandibula in zona laterala, suprastructura sa protetica fiind de tip punte. Schroeder gi Buser au descris pentru implantele sistemului ITI-Bonefit o reactivitate tisularS buna. Astfel: - reacfia epiteliaia pe coletul lustruit al implantului. Se obp'ne o atagare (insertie) epiteliala asemgngtoare cu aceea a dintelui natural; - reacfia {esutului conjunctiv subepitelial in mucoasa cheratinizata din jurul implantului se manifesta prin prezenga unei regele dense de fibre (cu direcfie verticala) pe suprafafa implantului; - .reactia osoasS- procesul de osteointegrare se realizeaza prin contact direct in suprafagS, intre os gi corpul implantului (anchiloza functional?- Schroeder 76). Echipa ITI a specificat ca aceste reactii tisulare favorabile se datoreaza urmgtoarelor

condifii:
- implantele sunt confectionate din titan nealiat, de gradul IV, standardizat sub normele.ISO 5832-11, fiind acoperite cu un strat superficial de TPFS; ....... - tehnica operatorie este standardizat-gi atraumatica;

82

- faza de vindecare se realizeaz* far* suprasolicitari. Instrumentarul necesar inserarii implantelor ITI-Bonefit este calibrat, format din freze pilot, freze spiralate de diferite mjrimi fi diametre, cu sau f*r* racire intern*, precum fi tije de sondaj, toate Iivrate In trusa Bonefit. Rezultatele obtinute cu acest sistem de implante sunt deosebite, chiar dac*. datorit* fazei de vindecare transgingivale, solicitarile nu pot fi exculse cornplei. Din 100 de furuburi compacte inserate Tn clinicile de profil ale Universitffii din Mainz, dupa trei ani, nu a fost pierdut nici un implant. 8.2.3.2.3. SistemulKSI1-Bauer Majoritatea sistemelor actuale de implante se bazeaza pe principiul furubului. Ernst Bauer a conceput un implant tip furub autofiletant din titan care se poate insera fi transgingival fi care permite aplicarea suprastructurii protetice la o Sfptfmana de la inserare (stadiul I), furuburile Bauer sunt implante mult apreciate de cftre o mare parte a implantologilor de pe continent printre care fi auforii prezentei lucrri,. Tn special datorit* simplitffii lor fi a rezultatelor bune Tn timp.. In situafii de lips* de paraletism Tntre stalpi (mai ales Tn agregfri mixte), furuburile Bauer (la nivelul colului) pot fi mdoite ufpr ceea ce este alfturi de alte particularitffi un avantaj de necontestat. Avantaje: - pierdere minim* de substanf* osoas*; - I*caf osos minim; - nu apar spatii goale Tntre implant fi tesutul osos spongios, datorit* compresiei implantului; - stabilitate primara bun*; - implantul poate fi Tncfrcat imediat cu o suprastructura protetic* (la 7 zile); - Tn fedinja de inserare se poate aplica deja o lucrare protetic* provizorie; - focul operator fi psihic sunt diminuate la maximum; - bontul coronar al implantului poate fi Thdoit dup* necesitffi Tn vederea obtinerii uniifparaleiism necesarV * ? -* **.- ........^V ' " . il i. cop. cut much* 11 pcntnj

L ^
1 li'aonq d* I'exie.

111
pangl OQAd 1

^jofeSgsJB
| iriltm tasmeteeereave ;

----- I4|!mea wfialulul IpjtuM

dlhriarv
1

Fig.8.21. Implantul conceputde Bauer (schemty. ...

1 (9PHMH1' iB-^fi
*

KSI - Kompressions Schrauben Implantat (implant urub da cornprgsiuns). : .

m 84 i 1 iii mmm

Fig.8.21 uruburile de compresiune Bauer (schemS). 8.2.3.2.4. Sistemul Pitt-Easy-Bio-Oss Sistemul Pitt-Easy-Bio-Oss este un gurub autofiletant in centrul caruia fortele masticatorii sunt atenuate intr-un spatiu de amortizare. Implantul se insert in doi timpi gi prezinta trei caracteristici demne de semnalat: a) corpul implantului este conic, dar spirele laterals se intind de-a lungul unui cilindru imaginar. Astfel, filetul prezinta o suprafa{3 mai mare cgtre apical, in timp ce in zona cervical^ se pierde treptat spre coletul implantului. Capacitatea de incSrcare este mare, cu precadere atunci cnd se ajunge in vecinatatea corticaiei de partea opusl

Fig.8.23. Cilindrele Pitt-Easy-Bio-Oss se livreazS In trei diametre (3.25, 3.75 / 4.00 mm) la lungimi diferite, Fiind numerotate printr-un sistem de culori. b) implantele posed a stalpi de forma cilindrica, sferica sau inclinaji la 15, in functie de cerinte. Astfel se pot realiza paraleliz8ri ale bonturilor pentru situagii mai dificile. De menfionat ca stalpul de punte trebuie insemnat pentru a gti exact de la ce implant provine. Pentru a evita unele dificultati care apar la stdlpii ingurubati, acegtia s-au realizat din material plastic fSra filet. Dupa turnare ei pot fi orientati in orice direcpe axiala gi ulterior se lipesc cu adezivi (de exemplu Loc-Tide 638) la corpul implantului. c) stalpul prezinta o libertate mica de mobilitate intraimplantara. Aceasta se obtine prin existenga deasupra filetului stalpului a unei mangete fixatS in hexagonul imbusului implantului. Apare astfel un spatiu de amortizare cu gase contacte (fig8.24.). Avantajul acestui sistem "consta in diferenta dintre forma geometrica a filetului cilindric gi corpul conic al implantului. Astfel este impresionant cum doar dupa o singurS rotire apare priza implantului. Forta aplicata pe implant la inserare este unica gi conducerea implantului in I5ca este foarte precisS.

84

Fig.8.24. Implant Pitt-Easy-Bio-Oss (Oraltronics): 1. filet de expansiune (schemS); 2. spatiu de amortizare cu 6 contacte tangeniale pentru dirijarea fortelor la mijlocul implantului; 3. colul implantului; 4. vSrful implantului; 5. suprafata implantului este tratata cu un jet de TPFS pentm augmentarea retenfiei. Atunci cand se abordeaza compacta osoasa mai densa a mandibulei este bine sa se foreze un put sensibil mai larg decat Tn zona spongioasS maxilarS (la maxilar frezi cu un cerc rou, iar la mndibula cu doua cercuri). Dan8.ftC-st sfatp,y-se,UFtneaz3:mci-coli;! implantului (partea fara filet) va fi strangulat anlicarea stS)ni<|i|i pi|t*r?<J pro-ycca leziur.i ccoasc !a Tnfiletare, cu precgdere la implantele lungi.
8.2.3.2.5. gurubul bicortical al lui Garbaccio

urubul bicortical al lui Garbaccio este un gurub autofiletant din titan monobloc. Este produs de firma Oraltronics la diferite lungimi (intre 17 gi 36 mm) gi diametre (2,5-4,5 mm). Filetul helicoidal al gurubului cregte Tn diametru spre colul implantului (fig.8.25).

Fig.8.25. gurubul bicortical Garbaccio poate prezenta 3, 4 sau 5 spire. Deasupra filetului exists o portiune cilindrica a carei extremitate prezinta un cap acfionabil cu o cheie. Gradul mare de sprijin pe care Tl ofera acest gurub li permite sa suporte suprastructuri Tntinse agregate exclusiv pe implante. NumSrul de spire decide gradul de fixare, dar eel mai important aspect al sprijinului este ancorarea bicorticala. . Inserarea gurubului bicortical se face astfel: - incizia mucoperiostului; - realizarea pu(ului cu o freza de diametru egal cu corpul implantului (farS filet); - pugul se foreazS la o tura$ie mica p&na in corticala de pe partea opusa; - racirea trebuie sa functioneze perfect iar freza trebuie scoasa de mai multe ori din puj gi spalata; - implantul se infileteaza cu grija pana ce primele doua spire tneep sa prinda; momentul fortei produs de cheie este foarte mare; - uneori se poate intampla ca gurubul sa se roteasca, fara sa avanseze, ceea ce duce la largirea pujului gi compromiterea inserarii. Traumatizarea tesutului osos prin presiuni trebuie evitata deoarece lamelele osoase se strivesc odata cu capilarele terminate, premize favorabile pentru egecul osteointegrarii. In alegerea guruburilor functioneaza regula: "cu cat diametrul este mai mic cu atat implantul trebuie sa fie mai lung", gurubul lui Garbaccio este indicat cu precadere la tinerii care prezinta edentatii prin traumatisme. Ca gi gurubul lui Bauer acest gurub poate fi incarcat imediat. Cand se utilizeaza ca implant imediat (intr-o alveola proaspata), reugita este conditionata de ingurubarea lui dincolo de regjunea apicala a alveolei goale, in tesut osos sanatos, cu precadere in corticala opusa. 85

Osteointegrarea gi "vindecarea" in general poate fi potentata de fixarea suprastructurii temporare de fetele proximale ale dintilor vecini (Tn situap'a edenta(iilor unidentare), prin tehnici de colaj.

8.2.3.3. Implantele lamS

Intocmai ca i implantele subperiostale lamele sunt pe nedrept considerate de catre multi implantologi ca implante endoosoase dep5ite. Unele tratate moderne de specialitate merg pana acolo incat nici nu le mai amintesc. Un implantolog cu practicS indelungata insa, va recunoagte ca de foarte multe ori oferta osoasS nu permite inserarea unor implante rSdacina (cilindru sau gurubXJamele salyand situapa. .. ^ t. , ^^ .. H

L103

| LT39 X

L150 X '

m
L186 XXX L187 XX

iBmn

Fig.8.26. Implante lama (ORALTRONICS) cu unu, dot sau patru stalpi.

86

Implantele lam* sunt implante endoosoase de stadiul I. In ultiinul timp ins*, ORALTRONICS produce i implante lama de stadiul II. Ele au fost brevetate de Leonard Linkow Edelmaun, apoi au fost perfecfionate de c*tre Cranin, Weiss, Viscido, Halm i Misch. Lamele nu imita morfologia radicular^ fiind implante tnguste tn sens vestibulo-oral, Cu o inSlfime moderata dar dimensiunea lor orizontala este foarte bine reprezentat* in sens mezio- distal. Lamele sunt constitute dintr-un corp. o extensie permucozal* (colul implantului) i un stSIp (fig.8.26). Exista implante cu unui, doi sau chiar patru salpi. Studii recente au demonstrat c5 este mult mai favorabilS prezen$a mai muitor stalpi ia nivelul unui implant lamS, deoarece aceast* situape contribuie la distributia mai buna a stressului ocluzal. Corpul implantului este fenestrat prezentand numeroase orificii prin care in timp {esutul osos patrunde contribuind astfel la mSrirea suprafetei de sprijin dar $i a interfetei implantului cu osul. Primul autor care a propus fenestratiile a fost Halm. Deoarece tesutul osos rezist* in general mai bine la compresiune decat la forfecare, designul cu orificii oferS avantaje semnificative. Stalpii lamelor au forme diferite dar de obicei sunt tronconici $i modalitatea de prindere a stalpului la corp difer*. Astfel, exista o variant* SUB-VENT-EXTRA i una SUB- VENT-INTRA. La prima variant* extensia permucozal* r*mane supragingival iar a doua variant* transform* lama intr-un implant de stadiul II (fig.8.27).

Fig.8.27. Variantele de implante SUB-VENT-EXTRA i SUB-VENT-INTRA (ORALTRONICS). Extensia permucozal* (coletul sau gltul implantului) trebuie astfel conceput* incat s* contribuie la diminuarea stressului la interfafa os-implanL S-a constatat ca un "gat" gros care are in prelungire un stSIp rigid scade intensitatea transmiterii stressului la corpul implantului. De asemenea augmentarea lungimii mezio-distale a coletului poate imbun*t*(i distributia fortelor. Creterea dimensiunii mezio-distale a coletului peste 4 mm contribuie la reducerea stressului la nivelul interfejei os-implant clt i la eliminarea riscului de fractura la acest nivel. Firma ORALTRONICS livreaz* in prezent cele mai performante lame:. OSTEOPLATE 2000 din titan pur, acoperite cu TPFS i cu jase variante de st*lpi (fig.8.28).

Fig.8.28. Lame Osieoplate 2000 - ORALTRONICS. Indicatiile implantelor lama sunt: 1. edentafii terminale mandibulare cu creasta ingusta sau in "lama de cufit" (suport osos de clasa B). Creasta trebuie sa aiba totugi 2,5-5 mm lafime gi o inSlJime de minimum 10 mm deasupra canalului mandibular, mai mult de 15 mm lungime gi o angulatie mai mica de 20; 2. rata de implantare coroana/implant <1; 3. implantele lama "pot fi inserate gi pe creste cu dimensiuni foarte reduse in sens vestubulo-oral cu conditia asocierii unor implante de aditie (augmentare osoasS);

4. implantele lama se pot insera cu succes gi la maxilar in edentafii parfiale intinse, care astfel pot beneficia de o protezare conj unctS prin punti totale. La interfata dintre implantele lama gi patul osos in care ele se insera pot apare doua tipuri de reactii: a) daca prepararea osului se face cu instrumente rotative gi supraincSlzire consecutiva, de obicei apare un tesut fibros; b) daca implantul se insera corect cu un instrumentar adecvat gi nu se incarca aproximativ. 18 sSptSmani atunci exista posibilitatea formSrii in jurul implantului a unui tesut osos mineralizat in proportie de 70%. Incarcarea implantului inainte de aceasta perioada gi receptionarea unor forte funcp'onale poate face ca acesta sa inregistreze unele migcSri cu aparitia secundara a tesutului fibros la interfata. In rezumat se poate conchide ca interfata implant-os la implantele lamS poate imbraca doua modalitati de vindecare: A) Fibroasa - care apare atunci cand osul se prepara la turatii mari gi c&nd implantul receptioneaza presiuni in primele 8-10 saptSmani. Acest tip de vindecare scade rata supraviefuirii implantului la 85% i cregte mobilitatea clinica de la 0 la 2, fiind frecveni insogita de egecuri. Are avantajul scaderii intervalului de timp al tratamentului. B) Osoasa - apare cand se renunjS la incSrcarea imediata a implantului. Rata de supraviepiire este de 97%, mobilitatea clinica fiind 0. Dintre avantajele "vindecarii osoase" amintim: diminuarea afectiunilor peri ijnpl an tare., ct-fsierea ratei. descimentSrilor gi a carjei stalpilor naturali si vinrler.arp mai, rapidS. Ca o varianta deviata din lamele conventionale amintim "implantul lama de reinserfie". Acesta se utilizeaza in situatia c3nd o lamS egueazS printr-o cornplicagie de tip osteita periimplantara. Dupa indepgrtarea lamei inigiale se chiureteaza tesutul de granulagie, apoi se insera lama de reinsertie care consta propriu-zis din doua lame. Una se aplica spre corticala vestibular iar cealalta spre corticala oralS. In spatiul dintre ele se introduce hidroxiapatita resorbabila sau TCP (tricalciufosfat). Cu toate c8 au pierdut teren, implantele Iam5 au inca indicagii majore in reconstituirile protetice ale edentatii|or terminale mandibulare cu creste inguste unde agregarea poate fi exclusiv pe implante sau mixta pe premolari sau pe canin dupa o devitalizare preaiabila a din{ilor naturali stalpi pentru a le diminua mobilitatea fiziologica. Misch recomandS patru solugii pentru diferite situagii clinice de rezolvare a edentatilor de clasa II Kenedy prin punte pe implante (fig.8.29.).

uvviiya
Wmln Kxy^fiiKK // j nil TL HTIT Y /

V\ w. \IAfCj // J
c

WWP/iX

88

Fig. 8.29. Cele patru posibiliti de inserare a implantelor lamS In funcfie de diferite situaii clinice cu edentatii terminate mandibular (dupS E. Misch): a) lama cu stSlpi dubli pe care se sprijind o punte cu sprijin mixt; b) lamS cu stalpi dubli pe care se sprijinS o punte cu sprijin mixt ce include premolarul doi i primul molar, c) punte cu sprijin exclusiv pe implante: mezial un implant sub formS de rSdScinS distal o lamS cu stalp dublu; d) o lamS cu doi stSlpi plasata fn regiunea premolarilor / in jumpatea meziala a primului molar poarta o suprastmcturS care se sprijinS mezial / pe canin. in cazul agregqritor mixta, dinfii naturali nu vor fi mobili, eventual pot fi dev'italizai.

8.2.4. Aprecieri asupra implantelor endoosoase

DupS ce am descris cateva sisteme de implante, endoosoase.. consider? p.efiffsarS . > siste'iriaiiz&rea unor criterii generale impuse acestora, tn vederea obtinerii unui succes al refacerii protetice pe termen cat mai lung. Pentru aceasta, trebuie sa inem cont de clteva aspecte chirurgicale, protetice, parodontale, precum $i de momentul optim de inserare al implantului. Astfel, este recomandabil ca orice sistem de implante, si fie trecut peste o anumita perioada de testare experimentalS i clinicS inainte de a fi introdus in practica curentS. Experimented umane nu se practicS in lumea civilizata. Dimensiunile implantului trebuie s-i confere acestuia rezistenta mecanica, materialul din care este confec(ionat trebuie sa fie biocompatibil, iar configurajia acestuia trebuie sa permita agregarea unei suprastructuri protetice corespunztoare i sa transmit* clt mai fiziologic fortele ocluzale substratului osos. Implantul trebuie sS ofere posibilitatea unei inserSri clt mai pu?in traumatizante. Nu in ultimul rnd, unui sistem de implant i se impune sS fie economic, adicS costul implantului in sine, al instrumentarului i al accesorilor sS fie accesibil unui cabinet stomatologic de tip mediu. Cu privire la aspectele chirurgicale, fiecare sistem de iniplant trebuie sS prezinte un instrumentar adecvat calibrat, pentru a oferi posibilitatea realizrii unei preparatii osoase congruente cu dimensiunile implantului. De asemenea in cursul frezrii osului trebuie asiguratS o rScire permanentS cu ser fiziologic steril, de preferat fiind instrumentarul cu racire interna preconizat de Kirschner 51 colaboratorii sgi tncS din 1975. Intervengia chirurgicala in sine, trebuie sS fie c&t mai pugin traumatizanta, iar in timpul manoperelor trebuie evitata neapgrat contaminarea suprafetei implantului. In acest sens, este de dorit ca implantele din titan sa fie manipulate doar cu instrumente a cgror parte activa are suprafata din titan. Cabinetu! sau sala de intervengii chirurgicale in care se insera un implant trebuie sS fie dotat(a) cu sisteme puternice de aspiragie (pompe), astfel incat la o intervengie cu grad mediu de dificultate sa se consume maximum 10-12 comprese. Dupa inserarea implantului, acestuia trebuie s& i se asigure o perioada de vindecare, fara ca el sa suporte solicitari, pentru a permite desfggurarea procesului de osteointegrare, determinant pentru succesul implantului. Aspectele protetice ..trebuie luate in considerare de la inceput, inainte de planificarea insertrii unui implant. Ele sunt determinante pentru alegerea sistemului de implant, a numgrului implantelor care vor fi inserate, pozitiei acestora, precum i a axului lor de insertie. In realizarea suprastructurii protetice, trebuiesc respectate principiile biofunctionale, gnatologice gi estetice. Din punct de vedere parodontal, un anumit sistem de implant trebuie sa permits o igienizare optima. In acest sens, coletul implantului trebuie sa aiba o latime suficienta, o secgiune rotunda sau ovalarS gi o suprafata neteda gi lucioasa. Prin determingri ale indicilor gingival gi sulcular gi prin sondarea adancimii pungilor gingivale, s-a demonstrat ca cele mai bune rezultate s-au objinut cu implantele din ceramica aluminoasa. Suprastructura protetica trebuie astfel conceputa incat sa permita accesul pentru o igienizare dento-parodontala corespunzgtoare. Cu privire la momentul insertrii, deosebim implante imediate gi tardive, ale cgror avantaje gi dezavantaje.au fost expuse anterior.

In 1994, Spiekermann a propus urmtoarele "criterii de succes" pentrii un implant

inserat:
- implantul solitar sa fie imobil gi sa nu apart radiotransparenga periimplantara; - atrofia verticala a osului sa nu depggeascS 4 mm, la douS controale succesive; - sa nu lezeze nervul dentar-inferior Ji 'M'pu'^^unfl^

fsfile..

nazale;

89

- adancimea gangului gingival sa nu depggeasca 5 mm, mezial, distal, vestibular sau oral la doua controale succesive; - rata de succes dupa 5 i 10 ani sa fie de 85%, respectiv 80%. GeneralizSnd rezultatele diferitelor statistici pentru o perioada de 5 ani, Spiekermann ofert urmgtoarele date: - edentajie totala mandibulars restatirata 'prin supraprotezare pe implante- succes >90%; ' - edentajii terminale mandibulare- succes intre 50-95%; - pentru maxilar, conform studiului lui Adell - succes de 85%.

90

de inserare a implantelor

Inserarea unui implant dentar (de stadiul I) presupune efectuarea unei singure intervenp'i chirurgicale. DacS implantul este de stadiul II, atunci Sunt necesare doua intrvenfii chirurgicale (una de inserare fi alta de descoperire pentru punerea lui in funcjiune, dupa cSteva luni). Indiferent de tipul de implant (stadiul I sau II) intervenp'i le trebuiesc fScute respect&nd anumite reguli gi conditii de asepsie gi antisepsie.

9. Timpii

9.1. Materiale i dotare minima

Intervenjiile se pot desfSgura in clinici sau servicii clinice de specialitate, unde exists deobicei conditii standardizate, sau in anumite cabinete de stomatologie care la randul lor trebuie s5 beneficieze de

anumite condifii minime: - pavaj de gresie cu sifon de pardosealS; - perep' placafi cu faian{5 sau vopsiti cu vopsele lavabile; - unit dentar echipat cu micromotoare; - fiziodispenser; - sursa de lumina UV bactericidS;
- si.steme modeme, de asDiratie/de Dreferinta doua: unui pentru salivS, altul pentru plagS). ' .. .v/i..-;- '.'.'

Medicul trebuie sa poarte halat, pantofi de interventii chirurgicale, boneta, mahugi. In general materialele necesare se pot clasifica in:' a. clasice de chirurgie dento-alveoiara; b. specirice. Din prima categorie amintim: bisturie, sonde parodontale, de'partatoare, decolatoare, elevatoare, chiurete alveolare, foarfeci, sindesmotoame, pense port-ace, cSmpuri gi comprese sterile, fire de suturS, canule de aspiratie, ciocan, spatule bucale, fuloare, materiale de suturS etc. Dintre materialele specifice enumeram: truse de instrumente proprii fiecarui sistem de implant, freze speciale pentru forarea patului osos (fig.9.1), caracteristice pentru aproape fiecare gen de implant (Iam3, cilindru, gurub etc), dispozitive indicatoare de paralelism, chei gi portchei, portimplante, dispozitive indicatoare de adancime, implante gabion, stalpi analogi, guruburi de acoperire etc. micromotoare chirurgicale la care sa se adapteze piese de man3 drepte gi contraunghi pentru diferite viteze. Desigur exists micromotoare conventionale la care se amorseaza o cupIS specials pentru protetica implantologica dar sunt gi.micromotoare destinate implantologiei orale cu cordon deconectabil gi sterilizabil prevSzute cu posibilitSp de inversare a sensului de rotape gi cu cuple ce permit viteze reglabile. .

91

Fig.9.1. Instrumente de forare pentru sistemul de implante SEMADOS: ^ a) frezS globular de acces; b) frezS pilot de 1,6 mm; c) freza de foraj terminal - Tri-Spade 2,5 mm; d) freze de foraj de 2,8 mm pentru implante de 3,25 mm diametm sau de 3,25 mm pentru implante de diametru de 3,75 mm. piese contraungi speciale autoclavabile care permit o irigare interna fi extemS. Aceste piese functfoneazS in regimuri de rotate variabilS de la 1500 la 15 turatii/minut. Cu ele se pot realiza reduceri de viteze de la 1:16; 1:20 pSnS la maximum 1:100. De rep'nut cS toate frezajele osului se fac sub rScire cu jet de ser fiziologic steril (minimum 50 ml/minut) pentru a preveni supraincalzirea osului peste 50C/minut.

9.2.

Anestezie,

incizii i suturi

Osul nu are o inervatie senzitiva propie (Bert, Picard, Toubae). In a se practica anestezia locala (vestibulara fi orala) fi implantologia orala neinvaziva anestezia loco-regionala. Anestezia !gc2!S cr-:*. iuj'jc'iars s? f?.c? vestibular si lingual de-alungul lung'mii ?oni H p implarilare jisfel incJU sa rtvulte O zona dc siguranjS de 1-1,5 cm de o parte fi de alta a liniei de incizis a?igi:rivj asif'-l deco'nrea vnui lambou suficient. Produsul anestezie utilizat trebuie sa conUii? i;r': vsso\;onK<rui:;>! pcnlrii a-iguiarsa unui interval sirfisient persistentei unei anestezi de initiate. li.n,o-rcgioi'i?'a cart; uiicori este necesaiii este adeseori contraindicaia
dc'.iarecf

a. in regiijiiile laterale mandibulare exists riscul de a perfora canalul mandibular i a leza astfel nervisl dtntar inferior; anestezia locals permite menjinarea sensibilitatii acestui nerv. Care clinic se manifests prin dureri cand te apropii ia 1-2 mm de el. Aparip'a unei sensibilitap la .fbraju) acestor zone poate duce la reconsiderarea dimensiunii implantului ales. Anestezia troncularS periferica a nervului dentar inferior la spina lui Spix poate fi interpretata gregeala, de catre expert, in situatia lezarii acestui nerv. b. in regiunea anterioarS mandibulars singurul trunchi nervos care poate da o sensibilitate este situat in canalul incisiv, structurS mai recent descrisS fi inconstant5. Cele mai multe interventii se deruleazS sub anestezie locals, uneori dacS persists o oarecare sensibilitate anestezia se poate completa la gSurile mentoniere. Anestezia generala se utilizeazS mai rar, de obicei la bolnavii spitalizati fi mai ales in procedeele invazive ale impiantologiei orale. .Inciziile trebuiesc fScute cu bisturie de mSrirni corespunzStuare (de ex. lame Nr. 15). De preferat ca ele sS nu fie plasate peste zona de os afectatS prin trepanare, ci peste os sSnStos, m^, 93

asigurandu-se astfel un suport solid pentru plaga suturetS Tn curs de vindecare. In implantologia orals se utilizeazS de obicei douS tipuri de incizii: pe creasta fi decalatS. Fiecare prezintS avantaje fi dezavantaje. Practicarea uneia sau alteia se face Tn funcfie de topografie, indicatii clinice, implant sau concep{ii proprii. Incizia pe creastS prezintS avantajul de a se efectua Tntr-o zonS putin (slab) vascularizatS, genereaza o sangerare minima fi dureri postoperatorii mici. Inconvenietul ei principal este ca se situeazS peste brefa osoasS fi necesitS suturi atente fi strSnse. Ele trebuie, pe cSt posibil sa evite interesarea insertiei epiteliale a dinfilor vecini.

Fig. 9.2. Incizii: a) pe creastS; b) decalatS. incizia decalatS, de obicei vestibularS are avantajul cS permite acoperirea implantului cu un lambou intact fi singular. Dezavantajele ei sunt: sangerarea intraoperatorie mai mare, dureri fi hematoame postoperatorii posibile datorita zonei mai vascularizate unde se practica.

9.3. Timpii de foraj

Tehnicile de inserare difera de la un implant la altul. Ele sunt unele la implantele "bStute" (impactate) fi allele la furuburile care necesitS un tarodaj prealabil (preliminar) sau la furuburile autoforante care necesitS o evazare cervicalS (counter-sink sau counter-bore).

9.3.1. Preforarea ......

--*

DupS efectuarea unui marcaj preliminar al locului de emergenja al stSlpului, preforajul se poate efectua cu doua tipuri de freze: a) frezS globularS din carburS de tungsten cu un diametru de 1,5-2 mm fi cu o parte de fixare suficient de lungS; ea acponeaza pe o profunzime de cativa milimetri. b) freza chirurgicalS din o{el tip Zekrya.

a Fig.9.3. Preforajul: a) cu o ferzS globulara sub jet de ser fiziologic; b) la mandibulS permite strSpungerea /' depairea cortlcalei

93

Frezele de preforaj obifnuite nu sunt prevazute de obicei cu sisteme de r3cire interna, rScirea reaiizindu-se exclusiv cu jet de ser fiziologic extern. Secventele de frezaj sunt scurte pentru a nu provoca supraincalziri ale osului. Viteza de rotatie este de 1000-1500 ture/rninut. Preforajul se face la o profunzime de cap'va milimetri cu scopul de a depafi corticala, cTnd acestea exista.

9.3.2. Forajul initial

Forajul inipal consta in crearea in osul receptor a unui lacaf (specific fiecarui gen de implant) de o profunzime definitiva, calculata, in prealabil in cursul bilanfului radiologic fi cu ocazia alegerii impantului. De obicei se utilizeaza freze cu irigatie interna cu un diametru de 2 mm cu sau f*ra irigatie interna.

Fig.9.4. Forajul inifial se efectueaza cu freze avand un diametru de aproximativ 2 mm ce permit atingerea unei profunzimi definitive a pufului osos. Frezele de foraj initial difera de la un sistem de implant la altul. Ele se uzeaza relativ repede motiv pentru care trebuiesc schimbate ritmic tn funcp'e de calitatea osului frezat: 6-10 foraje intr-un os corticalizat, 30-40 foraje Intr-un os mai pufin dens cum este eel al maxilarului superior. Frezajul se face secvenp'al cu timpi de lucru pufini mai lungi decat pentru preforare. Freza se mai scoate periodic din put pentru a fi curajata de rumeguf fi alte detritusuri. Ancrofarea ei se petrece mai frecvent in tesuturile^qsoase mai. dense. Viteze|e utilizate sunt de ROOr1000.tHratii/minut. ' gabaritul acestor freze difera in funefic dc sistcmele de Iitipianie. Eie reprezinta deobicei marcaje care ne informeaza asupra adSncimilor pe care trebuie sa le atingem. Frezele se infunda in os pSna ce marcajul ales dispare. Exista freze de unicS folosinja care se livreaza in chituri sterile alaturi de frezele de preforare cum ar fi cele ale firmei Nobelpharma.

9.3.3. Preforajul intermediar _

Inainte de largirea patului osos receptor preparat prin forajul inipal, adeseori este necesara prepararea "intrarii" in pu{ul osos (afa-zisa gur3 a putului).

94

initial, diametrul partii lucrStoare fiind de obicei egal cu eel al frezei de foraj intermediar. Partea rotunjita ghideazS partea lucratoare permifSnd iriifierea forajului urmator. b) cand se utilizeaza freza prevazuta cu cap rotunjit (tip IMZ), situate cSnd este neaparat necesar de preparat cu o freza globulara (diametru de 3 mm) o cavitate exact calibrata pentru tipul de freza urmator, care in absenfa acestei prepara{ii este dificil de realizat. Viteza de rotatie in perforajul intermediar este de 800-1000 ture/minut, frezele fiind prevSzute cu un sistem intern de irigare. Cu frezele de 3 mm diametru (care se folosesc mai rar) se foreaza in etape scurte beneficiind de o irigare externa abundenta .

9.3.4. Forajul intermediar

Forajul ini{al a permis atingerea profunzimii dorite in patui osos receptor. Forajul intermediar permite Align ifciiUnca pio&vtisiva^"^."^'tiiriilui puvul'iirr'reztit: ilb foraj intermediar cu diametrul media de 2,8-3,2 rum surti prcvy/tfie Jt':jbic5ci cu sistwri ifiteni 'de nieife. Vitezele folosite sunt de 500 -800 turymiriit cu paiii". Acest foiwj este in general mai ugor de efectuat. decat ce! inifal. Toate frezele uiilizat$ ii; scsl scop corcspund gabaritwlui difsritelor sjsteme de imoiame g: au de obicui nnsrcajs Dupa epuizarea <Uapek?r'dsw:ri3e, "fval-ile hi t>ner3l pentru toate implantele (tehnica de inserare propriu-zisS d feri in !iinc{ie d<*. impti?:it: gurub cu tarodarc, gurub autoforant, implant cilindric batut, laml

9.4. Implante Iiturubaie

Implantele gurub alaturi de implantele cilindrice gi combiriate fac parte din categoria implantului radacina. uruburile sunt de 2 feluri: unele care necesita un tarodaj preliminar, altele autoforante (autotarodabile). Marea majoritate a guruburilor care se insera in tesut osos cu densitate mijlocie sau scazuta sunt autoforante. Altele care se insera in tesiituri osoase dense necesita o tarodare prealabila Secvenfele chirurgicale ale unui implant gurub pot fi urrriarite schematic in tabelul 9.1. ......... .'..j. ' . =.i PREFORAJ (freze Zekrya; globtilaiel 1000-1500 ture/mlnul

^j j
Fig. 9.5. Preforajul intermediar se face in scopui preparSrii (calibrarii) puriunil initiate a putului osos pentm accesut frezei imediat urmatoare. Partes lucrStoare a frezei are un diametru de.aproximativ.:',. 3 mm iarterminatia acesteia este rotunjite. Preforajul intermediar se impune In douS situap'i: a) cand creasta osoasa este Ingusta este de cele mei multe ori dificil sS treci la un.foraj de 2,8-3 mm dupa unui de 2 mm, fara se perforezi una din tablele osoase. In foarte multe truse. chiruirgicale exista freze cu extremitatea rotunjita care au aceleagi diametre cu cele ai frezei de foraj

9.4.1. Forajul terminal

95

Patui osos receptor este calibrat prin prepararea unui ultim foraj (fig 10.7). Tabelul 9.1. Chimrgia implantelor urub.

. Fig.9.6. Foraj terminal realizat cu o freza cu un diametm de 3-3,40 mm, in funcfie de densitataa osului, prepara trecerea tarodului. O serie de sisteme recomanda un singur foraj terminal, altele propun foraje de diametre diferite, in functie de densitatea osului. Forajele inigiale permit determinarea acestei densitati care variazS de la simfiza mentoniera la tuberozitatea maxilara. Pentru a preintampina aparitja suprapresiunilor, diametrul forajului terminal trebuie sa fie cu 2-3 zecimi de milimetru .'mai mare la niveiul simfizei mentoniere dec&t la niveiul tuberozit3{ii. Se utilizeaza freze de diferite diametre in funcp'e de densitatea osului. Viteza de rotape se situeaza intre 200 gi 500 ture/min, frezajul fiind de obicei ugor de ; ;? 97

96

executat. Toate frezele de foraj prezintS de obicei marcaje corespunzStor implantelor de diferite lungimi. Interpretarea corectS a marcajului se face cand acesta disparetn os.

9.4.2. Evazarea cervical*

DacS implantele prezintS o evazare cervicalS (Denar, Branemark. Stedicon etc.),lojeta corespunzStoare din os se preparS cu o frezS specials cu bizou, exact calibratS (fig.9.7). Freza este prevSutS cu o prelungire care-i permite centrarea corecta. Viteza de rotafie este de 200-500 ture/min.

Fig. 9.7. DacS implantul este evazat cervical, lojeta evazata se preparS cu o frezS adaptata acestui scop.

9.5. Implante cu urub cu tarodaj prealabil

DacS forajele preccdente pot fi secvenfiale pentru a pretntampina supraincSlzirea osului, atunci cand se incepe tarodajul, In mod normal dispozitivul de tarodare nu mai poate fi scos din laca pentru a fi racit, far* a compromite filetul deja pr-eparat. Vitezele de tarodare sunt mici 15-20 ture/minut, ceea ce presupune utilizarea pieselor contraunghi cu reductori de viteza a micromotoarelor chirurgicale.

Fig.9.8. Tarooarea osoasa se realizeaza cu o viteza de 15-20 turatii/minut. Tarodul se introduce in patul osos, se verifica angulap'a i se pornejte motorul. O presiune uoara permite efectuarea primelor ture de filet. Ulterior piesa se menjine doar in axul corect, fara presiune. Cu capva milimetri inainte de a atinge fundul pu|ului se pot adopta douS atitudini: a) daca densitatea osoasS este mare se frlneaza cu motorul fi tarodul se oprete; b) daca densitatea aste scSzutS turatia trebuie opritS cu 2 mm inainte de atingerea fundului patului pentru a evita blocarea instrumentului la acest nivel cu compromiterea filetului creat! Motorul se oprejte, apoi se da Tn marchearriere, iar tarodul se scoate cu prudenta farS tracfiuni excesive.

98

Inserarea implantului Tn putul osos Implantul se scoate din ambalajul steril cu o pensa (de obicei tot din titan), Tn functie de sistem este prins cu un dispozitiv post implant. Apoi se amorseazS manual cu o cheie sau cu micromotorul prevazut cu reducStor de viteza. Uneori se utilizeaz* dispozitive intermediare. DacS tarodajul a fost bun atunci implantul se infileteazS fara a genera presiuni primare. DacS nu, se repeta tarodajul incomplet, mai ales spre fundul putului. Dupa ce implantul a fost amplasat corect se TndepSrteazS pujin implantul i se aplicS urubul de protefcp'e.

Fig.9.9. Implantul se introduce In pu( fie manual (cu o cheie), fie actional mecanic cu micromotoml. In final se va dlspune razant cu osul, evntual 1-2 zecimi de milimetri sub nivelul crestei, niciodata deasupra acesteia.

9.6. Impante autoforante

Autotarodajul (autoforarea) este posibil Tn cazul impantelor special adaptate acestui scop sau a $uruburilor ciasice, atunci cSnd osul are o densitate scSzutS. De fapt toate implantele urub au o extremitate autofiletantS care permite inserarea 'or-dup prcgStirea patului GSGS. Are2ets extremitate este suficienta pentru prcgStirea unui filet Tntr-un os cu densiiate medie sau scazuta. Este chiar contraindicata prepararea unui filet Tntr-un os cu densitate scazuta Tnainte de inserarea implantului, deoarece acesta poate fi distrus Tn timpul manevrelor de inserare cu compromiterea stabilitatii imediate a implantului. In cazul implantelor autoforante, putul care se creazS trebuie sS aiba un diametru mai mic decSt eel al impantului, Tn functie de densitatea osului. Astfel, Tn cazul unui implant cu diametru de 3,5 mm, pujul creat va avea un diametru de 3,2 mm Tntr-un os cu densitate mica, de 3;3 mm Tntr-un os GU densitate mare i de 3,4 mm Tntr- un os cu densitate crescuta, ca Tn zona simfizei mentoniere. e dezambaleaza implantul, se fixeazS Tntr-un portimplant Injurubarea se Tncepe manual, asfel Tncat axul de Tnurubare sa corespundS cu axul pufului. Dupa cateva ture inserarea implantului se poate continua cu o piesS contraunghi cu viteza redusa (fig.9.10) sau cu o cheie manuals. Injurubarea se face fSrS efort excesiv. Daca acest lucru nu e posibil, diametrul putului sau lungimea acestuia trebuiesc reevaluate. DupS inserarea implantului se Tndeparteaza dispozitivul portimplant i se monteazS urubul de acoperire.

99

Fig. 9.10. Implantele autoforante se inurubeazS cu ajutoml micromotorului sau cu o cheie manuals.

9.7. Implante cilindrice impactate

Forajul terminal are scopul calibrSrii exacte a patului osos tn vederea receptSrii implantului care trebuie sS fie imobilizat fSrS sS genereze presiuni primare man. Freza destinatS pentru conformarea neoalveolei trebuie sa fie ufor subcalibratS tn- raport cu implantul. In paturile osoase cu densitate mijlocie sau scSzutS o singurS trecere a frezei este suficientS, dimpotriva, tntr-un os dens trecerile sunt multiple. Perefii pufului trebuie s8 vinatn contact direct cu osul. Viteza de rotap'e a instrumentelor rotative este de 50-100 turajii/minut, cu pauze scurte de lucru de 2-3 secunde fi sub irigatie masiva i constanta. Toate frezele (burghie de foraj) prezinta marcaje circulare (fig.9.11) corespunzatoare fiecarui tip de implant. Exista fi instrumente gradate (sonde) pentru aprecierea exacta a adSncimii. Limita implantului ales trebuie sa fie tangenta la v&rful crestei sau ufor sub ea pentru a asigura o protectie eficace tmporiva solicitarilor premature.

Fig. 9.11. Patul osos receptor al implantelor ciTindrice impactate se calibreazS exact conform gabaritului implantului. ..' *: Tubul steril care coniine implantul se deschide fj/implantul se pune pe campul operator. La unele sisteme de implante cilindrice capacul tubUlui steril este concomitent fi portimplantul. El este confecjionat d intr-un materia) plastic. Implantul se tndeasa prin simp I a presiune digitals cu mai putin de 1-2 mm de situajiasa finals (fig.9.12). '.C. '

Fig. 9.11 Implantele cilindrice se inserS printr-o simpIS presiune primare. Ele se situeazS la niveiul osului sau uor dedesuptul

digitals, fara a genera presiuhi coriicalei crestei.

Portimplatul se desprinde print-o migcare simpla de torsiune, apoi el este lovit de cStfeva ori cu un ciocan, prin intermediul uni instrument intermediar. CSnd portimplantul este ingurubat la implant, inserarea se face cu acesta. DupS verificarea retenpei implantului se pune gurubul de acoperire (vindecare). In continuare red5m sub forma de tabel recapitulativ vitezele instrumentelor rotative din cursul preparSrii patului osos la implantele gurub gi cilindrice. Tabelul 9.2. Chirurgia unui implant cillndric.

101

Tabelul 9.3. Vitezele de rotate corespunzStoare diferitelor steps ds Inserare a unor implante urub sau cilindrice (impactate).
viteze de rotajie ETAPE INIJIALE preforai forai jnltial preforai intermediar forai intermediar IMPLANT URUB forai terminal evazare cervical* tarodare/(autotarodarea) autoforare IMPLANT CILINDRIC foraj terminal tura{ii/minut 1000-1500 800-1000 800-1000 500-800 200-500 200-500 10-15 50-100

9.8. Implante lama

Lamele nu imita morfologia radicular* de aceea nici timpii de forare $i preforare descriji nu se potrivesc Tntocmai cu acest gen de implante interosoase. Inserarea unei lamepresupune existena unei truse chirurgicale dintre care cea mai cunoscut* este acea elaborate de ORALTRONICS (instrument de msurarea adancimii, instrumente de inserare pentru implante cu un stSIp i cu dopi stalpi, instrument de dezinserare, instrument de inserfie pentru lovirea umrului, clete de manipulare, de indoit gatul i staipul, ciocan etc.). Dupa incizie i trasarea an(ului cu un disc calibrat in grosimea corticalei, se incepe forajul initial i intermediar cu freze speciale fisurS marcate cu diferite cujori pentru diferite lungimi. Apoi se face forajul terminal. Se verifies cu instruments de mSsurS a adlncimii an{ul receptor pe toatS lungimea lui. Cu ajutorul unui implant ablon se mai verificainca o data locaul receptor. Dac3 nu trebuie retu$at se bate lama "adev8rata". Este necesar ca intre umerii implantului i creasta s* existe aproximativ 2 mm de.os..Jn,Xynctie.,dgJaj7j^,(Sul^\'entl-Intra. sail Sub-Vent Extra) se aplica jurubul de acoperire dupa care se face sutura plsgii.

Implante lamd (b) verificarea patului osos cu o lamS gabion; c) inserarea implantului propriu-zis prin bvire cu ciocanul.

102

9.9. Suturi
Realizarea suturifor trebuie s3 respecte mai multe principii: etangarea cat mai buna a plagilor, aplicarea cat mai intima a lambourilor pe fesiiturile subiacente, acoperirea Tn totalitate a implantelor, sa suporte ulterior o eventuala proteza adjuncts (sa permits un sprijin mucoperiostal).

Fig.9.14. Diferite puncte de suturS: a) simplu; b) in 'W; c) suijet. Sunt utilizate mai multe tipuri de fire de suturS. Multi autori prefers pe cele resorbabile (Vicryl) de rezistenJS acceptabilS 51' care suprimS timpul de eliminare a fireJor, operafiune (uneori) dezagreabila pentru pacient. Punctele de suturS pot fi simple cu nod dublu sau triplu, la 5 mm unui de altul; Tn "U" care oferS o etangeitate mai buna gi ele la aproximativ 5 mm unui de celSlalt, le suijet, care asigurS o cooaptare perfects a buzelor plSgii dar au dezavantaju! ca folosesc un singur fir gi un singur nod, care cSnd se strange trebuie sS etangeizeze Tntreaga plaga.

9.10. Tehnicl chirurgicale de punere in functie In vederea Tncarcdrii

- ............ Implantele-de-stadiul'I1 (de *exar.plu gui'aburile"-Bauei, lan>ele etc.) se pot TncSrca imediat dupa iniei vcii^ic sau ia iuurt timp dupa aceasta. Implantele de stadiul II se acopera cu un lambou muco-periostal 3-4 luni la mandibula gi 4-6 luni la maxilar Tn vederea osteointegrSrii lor. DupS aceastS perioada, zona Tn care au fost inserate implantele se redeschide chirurgical. Se Tnlocuiegte gurubul de acoperire cu unui de cicatrizare sau alteori (mai rar) direct cu stSlpul de amprentare (fig.9.15).

Fig.9.15. DupS redeschiderea chirurgicala a zonei de inserare se aplica fie un umb de cicatrizare (A) fie un stalp de amprentare (B). '

103

gurubul dc cicatrizare are drept scop readaptarea gi reacplorarea tesuturilor moi Tn jurul acestuia. Uneori este necesara o interventie de repoziponare apicala. Manevrele descrise mai sus sc fac sub anestezie. Tehnicile de punere Tn funcfie a unui implant presupun cateva manopere sccvenpale dupa cum urmeazS: anestezia, localizarea implantelor, descoperirea implantelor sau opcrculizarea. Anestezia este locals gi se face de o parte gi de alta a; implantului (implantelor) Tn ganpil paraungual gi Tn vestibul. O anestezie troncular periferica este necesarS cand Tn acciagi gedinfS se fac concomitent gi alte intervenp'i care vizeaza tcsuturile moi din rcgiune. Localizarea implantelor se poate face prin transparent mucoasei aebperitoare (o culoare mai gri), prin radiografie, radiovisiografie sau folosind ghiduri chirurgicale. Descoperirea implantelor se face fie printr-o incizie cu un.bisturiu Nr. 15 sau Nr.11 fie cu ajutorul unui bisturiu circular (operculizare). DupS descoperire se indepgrteazS gurubul de acoperire gi se aplicS extensia perimucozala pe perioada de vindecare a tesuturilor moi care trebuie sS cuprindS strans extensia (sau gurubul de cicatrizare). Tehnicile chirurgicale de punere Tn fiinctiune a implantelor Tn vederea incSrcSrji pot fi urmSriteTn tabelul 9.4. ; ' . .-S.[: " . - - - . ' , . . . . ' ' . Tabelul 9.4. Tehnici chirurgicale de punere In functiune a unui implant.

dupS o perioada de timp gi rezorbabile gen Ethicon (din vicril-coiagen).

9.11.1. Sinuslift
Metoda facc parte din implantologia invazivS gi a fost descrisS de cgtre Boynes gi James Tn 1980. Procedeul se bazeazS pe propunerea de modificare a metodei de abordare a sinusului maxilar Tn zona fosei canine (tehnica Calt Well-Luc) gi a fost propusS de Tatum in anii '70. Tehnica actuals a fost prezentatS tot de Tatum Tn 1986. Adeseori datoritS unei atrofii exagerate sau a pneumatizSrii sinusului maxilar rezerva osoasS Th zona premolaro-molarS maxiiara devine insuficienta. Pentru remedierea acestei insuficienfe au fost preconizate douS metode: a) augmentarea de creasta cu transplant osos gi fixarea acestuia cu implante; ', b) operap'a de sinuslift. Metoda de augmentare cu transplant osos se practica mai pujin deoarece este mai laborioasa gi constS practic Tn douS interventii: una de recoltare a transplantului gi alta de fixare a acestuia cu implantele. Intervengia cea mai des folositS este cea de sinuslift sau augmentarea subantralS. Metoda constS Tn interpunerea unui material auto, homo, hetero sau aloplastic Tntre mocoasa sinusalS gi plangeul osos al sinusului din regiunea crestei alveolare vizata pentru inserarea implantelor.fn cursul derularii tehnice configurafia crestei alveolare nu se modifica iar membrana sinusalS a lui Schneider nu este lezatS, ea fiind doar decolatS gi ridicata (sinusfloorelevation). Tehnica constS dintr-o osteotomie in formS de "U" a peretelui vestibular al sinusului maxilar, partea cranialS fiind doar pargial perforata. Osteotomia se face cu respectarea membranei sinusale. Segmentul osos astfel preparat se rotegte in jurul axului partii craniene in interiorul sinusului. Mucoasa sinusala se ridicS o data cu segmentul osos (fig.9.16). Spatiul liber care apare sub noul plangeu al sinusului se augrnenleazS cu matenaie oe aaitie resorbabile sail neresorbabile. Dielert gi colab. (1990) recomanda hidroxilapatita neresorbebilS, Streckbein (1987) gi Higucki (1993) recomanda os demineralizat gi uscat prin congelare (DEMBONE) sau un amestec de os demineralizat gi hidroxilapatitS resorbabilS. Operatia de sinuslift cu inserare de implante intr-o singura gedinta necesitS o creastS alveolarS de 4-5 mm in inaltime (zona subantralS). Cu toate ca pana la ora actuals au fost raportate multe succese, o concluzie definitivS nu a fost formulatS.

Reperarea implantului radiografil metode de ghidare chirurgicale Descoperire chirurgicalaIncizi prin e operculizare - Decolarea ' Amprenta
lambourilor

ANESTEZIA

. nervului dentar inferior, iar dintre materiale amintim pe cele de adipe rezorbabile, parfiai rezorbabile sau sintetice, membrdnele care au
Repoziyonarea ' -j apicalS

"S3Z

AmprentS urub de cicatrizare

permis lansarea procedcclor de regenerare tisularS ghidatS. Membranele sunt dc mai multe tipuri. Dintre acestea amintim pc cele neresorbabile GTAM (Gore-Tex) care trebuiesc indepSrtate

urub de cicatrizare

.SuturS

9.11. Tehnici moderne de avangarda v ;

Exists foarte multe situagii climice cSnd implantele nu se potinsera deoarece rezerva osoasS cantitativS. gi calitativS nu este suficientS. Pentru ca gi. aceste cazuri sS poatS :beneficia de refaceri protetice pe implante au fost imaginate tehnici chirurgicale noi gi materiale dentar^: de data mai recentS. Dintre tehnicile chirurgicale amintim opferatiafcle, sinus lift gi permutarea 104 " -'r" 105

Fig.9.16. Schema operafiei de sinuslift. Fostulperete vestibular al sinusului maxilar se rotete spre interiorul sinusului i devine planeul acestuia.

10. Etape de restaurare protetica

DupS etapa chirurgical* (de-alungu! etapei de osteointegrare) se efectueaza deobicei o serie de tratamente endodontice, parodontale sau ortodontice necesare Tnceperii etapei protetice. Este afa-zisa etapS preproteticf-postchirurgical*. In aceastS etapS se aplicS $i se retUfeaz* protezele de afteptare (provizorii). Ele pot fi conjuncte in situafia existenfei unor stalpi naturali suficienfi sau adjuncte. Acestea din urm* trebuie degajate la nivelul implantelor fi ulterior rebazate cu rSfini reziliente (permanent moi). S8pt5m*nile urmftoare se scurg cu retufuri fi terapia leziunilor de decubit DacS este vorba de o punte provizorie trebuie avut* o grij* deosebit* la contactul dintre intradosul corpului de punte cu zona unde s-au inserat implantele. Nu sunt permise eontacte intime-care genereaz* ~preSiUniredeme-giii|iivaIe^iiTflamatie..DacS este vorba de un c&mp edentat total se va proceda Tntocmai ca la protezele mobilizabile. Protezele provizorii trebuie sa fie realizate astfel incat rapoartele dentodentare sa fie cat mai echilibrate. Dac3 implantele au fost inserate la un edentat total amprenta preliminar* pentru confecjionarea protezei noi poate fi luat* eel mai devreme la o lun* de la interventia chirurgical*, moment cand tesuturile moi au dob*ndit o stabilitate suftcjent*. La un moment dat iir.planteie tiebpic i cdescoperite, pe ele auaptandu-se furuburile. de cicatrizare. Intre acestea fi supfaprotez* trebuie s* existe raporturi "stabilizate" far* a suprafncSrcatotufi implantele. Etapa protetic* provizorie Tncepe dup* punerea Tn functie a implantelor. La Tnceput, Tntr-un stadiu initial, protezele provizorii trebuiesc din nou adaptate la situafia nou* cand se monteaz* furuburile de cicatrizare. Proteza se repune pe clmpul protetic, doar dupa ce Tn prealabil pe intradosul ei s-a depus o cantitate de cear* care permite evidentierea exact* a locurilor de emergent* a ?uruburilor de cicatrizare. Apoi intradosul se degajeaz* i se prelucreazS cu freze de acrilat i se rebazeaz* cu o r*in* permanent moale (rezilient*) dac* este vorba de o proteza mobilizabil* sau cu o r*in* autopolimerizabil* dac* este vorba de o punte provizorie. Perioada cat pacientul este protezat provizoriu este critic* atat pentru pacient cat i pentru medic mai ales cand este interesatS zona frontalS.. Uneori furuburile de cicatrizare trebuiesc incluse Tn proteza provizorie. Alteon (cazuri complexe cu edentatii Tntinse la maxilar) se poate monta o barS de conjuncte care se fixeazS printr-o pies* intermediar* pe furuburile de cicatrizare fi care de-alungul catorva luni contribuie la retentia optima a protezei, previne leziunile de decubit fi bascul*rile. Cle dou* sau trei implante solidarizate prin bar* sunt astfel TncSrcate ufor fi progresiv ceea ce are drept rezultat edificarea unui tesut osos dens periimplantar care se formeza sub influenta unor presiuni moderate.

10.1. Generalitati

106

Proteza provizorie-are un rol deosebit jtri rekbiliiarea proteticS pe implante. Ha permite tatonarea unor particularitSfi gnatologice; ale cazului, rezoIvS problenic estetice fi fonetice, perfecteazS raporturile cu limba fi obrajii. Proteza provizorie se men(ine deobicei douS-trci luni timp tn care se realizeazS maturarea tuturor Jesuturilor periimplantare fi peridentare, se stabilizeazS fi conformeazS limitele cervicale. In acest interval se perfccteaza osteointegrarea implantele intrand tn perioada de afa-zisS "linifte clinicS". Un implant osteointegrat, "liniftit" rSspunde la percujie printr-un suriet caracteristic "de stancS", el este iniobil fi totalmente nedureros. UrmeazS etapa de protezare definitivS care poate fi: o supraprotezS pe bara de conjuncfie, protezS unidentarS sau pkiridentarS fixa cu sprijin exclusiv pe implante (agregata prin infurubare sau cimentare), protezS pluridentarS agregata mixt etc. De cele' mai multe ori limitele cervicale ale protezelor definitive sunt supragingivale fi doar in unele cazuri, din ratiuni estetice pot fijuxta-sau intrasulculare. iT: Amprentele se iau cu siliconi sau hidrocoloizi. Datele preluate cu un arc facial permit montarea modelului maxilar intr-un articulator ft inregistrarea ocluziei habituale permite montarea modelului mandibular. Machetele se fac din ceara sau rSfini fi se verifies in cavitatea bucalS. Ele trebuie sS fie coplet pasive la nivelul implantelor. De cate ori este posibil intermediarii corpului de punte vor avea un contact punctiform cu creasta iar ambrazurile cervicale vor fi exagerate din ratiuni igienice. In final se verifies rapoartele ocluzale, ghidajele iar apoi proteza este fixatS prin infurubare, cimentare, sau dacfeste demontabilS prin mijloace speciale de mentinere fi stebilizare. Bolnavii cu restaurSri protetice pe implante trebuie dispensarizati. In cadrul fedintelor de dispensarizare se.va verifica igiena bucalS, rapoartele ocluzale fi gradul de strangere al furuburilor (cSnd agregarea este prin infurubare). Uneori este nevoie de a obtura canalul furubul de fixare care uneori poate deveni o sursS de retenjie alimentara. Manopera se face deobicei cu un dop dintr-o rSfinS fotopolimerizabilS moale care se acoperS cu un compozit de obturate. .

10.2. Conexiuni i modalitati de agregare intre infra- l suprastructura

La ora actuals in implantologie, se descriu trei mari posibilitSji de agregare ale suprastructurii protetice la infrastructurS: a. agregarea prin cimentare; If b. agregarea prin infurubare; .; . .. . j. .'-. c. agregarea prin mijloace speciale de menpnere, sprijin fi stabilizare (msmss); Agregarea intre suprastructura proteticS ifi implantul propriu-zis se face prin intermedial stalpului implantului. Acesta se poate fixa la corpul implantului prin trei modalitsti: infurubare, cimentare sau infurubare fi cimentare. StSlpii implantelor la .care suprastructura. se agregS prin infurubare sunt prevSzu^i cu un filet interior. StSlpii adaptati:. pentru agregare prin cimentare au, de obicei, o formS tronconicS fi sunt prevSzuji cu macroretentii pentru a facilita aceasta modal itate de agregare. Adeseori, in restaurarile protetice pe implante se apeleazS la agfegSri speciale, prin ; telescopare, culisare, magneti etc. Aceste constructii protetice. kmt mobilizabile: Mijloace speciale de menjinere, sprijin fi stabilitate se folosesc free vent in cazul protezari I or hi bride. Inainte de a aborda cele trei modalitsti de agregare amintite, vom'deScrie cele douS T 108 I: ' i V - I

posibilitati de conexiune intre'implantul propriu-zis (infrastructura) 'gi stalpul acestuia, conexiune care se din sau este confecponata. materialuluiface care nu prin intermediul unei. piese inteitnediare (extensie permucozala sau element transgingival) vorbim dc o conexiune indirect5.

10.2.1. Conexiuni directe Intre implant l stalp

In cadrul conexiuni lor directe stalpii protetici se ingurubeazS sau se lipesc la implant . fSrS vreo piesa interrriediarS. Conexiunea proteticS se situeazS intragingival (intrasulcular). Suprastructura se fixeazS prin intermediul unui gurub intraimplantar care se adapteazS gratie unor dispozitive sub forma de teaca cu rol antirotarional ele sunt cunoscute sub numele de UCLA de la universitatea americana care le-a preconizat. Amprenta se ia utilizand un stSIp din IrauS pSrti (p'nand cont de elemental antirotap'onal) care are corespondent la niveiul stalpului analog din laborator. Avantajele conexiunilor directe: - simplitatea procedeului de amprentS gi a constructed protetice de tip monolit; - pret scazut (putine elemente accesorii); - posibilitati de ablatie; Dezavantajele conexiunilor directe: - nu se pot utiliza la toate sistemele - conexiune se face la nivel subgingival deci precizia pieselor turnate pe baza metodei cerit pierdute nu garanteazS o adaptare la fel de optimS ca gi in cazul unei piese tumate; - in cadrul demontarilor, pacientul nu poate fi lasat mai mult de 30 minute fara protezS deoarece apar modificari gingivale; reinserarea protezei necesitand in acest caz anestezie gi aplicare de metode de indepartare a inelului de gingia periimplantara.

10.2.2. Conexiuni indirecte intre implant l stalp

Cele mai multe implante osteointegrate sunt ingropate in os conexiunea lor proteticS fiind transgingivalS (extensie permucozalS). Suprastructura poate avea o conexiune directs cu implantul sau aceastS conexiune se poate face prin intermediul unei piese intermediare, mai . mult saii rnaj putin corppJjcatS..AceastS piesS intermediarS poate.fi.prefabricatep?.u porte fi, turnatS (dupa o machetS prealabilS). Ea poate ti: o simplS extensie permucozalS ingurubatS, o piesa sub formS de incrustajie prefabricatS sau turnatS gi ingurubatS. Extensia permucozalS (element transgingival) AcestS piesa este prevgzutS pe de o parte cu un filet care se ingurubeazS in implant, iar pe de alta parte este prevgzutS cu un filet intern in care se poate ancora: o barS de conjuncgie, stalpul unui implant etc.. Avantajele extensiei permucozale sunt: _ - permite adaptarea transgingivalS a unor piese prefabricate sau confecfionate in . laborator, pe care se va adapta primtil etaj al supratsructurii; vimpiedicS instalarea unor eventuale iritagii parodontale; - - au Tnlimi variabile care compenseazS diferenjele mari ale inSlJimii spatiului protetic; - pot fi blocate cu un produs siliconic evitSnd astfel degurubSrile spontane. Extensiile permucozale prezintS o serie de particularitSti in func(ie de sistemul de implant. Astfel la: - Implantele IMZ denumirea comercialS este de IME (element intramobil) amplasat prin intermediul IMC (conector intramobil). Elementul intramobil este o piesS dintr-un polimer . dur (polioxometilena) care permite dupS Kirsch o amortizare a presiulnilor asemSnStor cu un = ligament intern. Aceasta piesa trebuie schimbatS la anumite intervale in functie de rezistenga

108

Fig. 10.1. Implantul IMZ. a) extensia permucozala / elementul intramobil (panS tn 1989); b) acela$i implant cu conectorul intramobil din titan / elementul intramobil utilizat dupa 1989 p8n In prezent. - Implantele CORE-VENT extensia permucozalS (TSI) permite ancorarea unor proteze pluridentare infurubate cu inSltmi transgingivale diferite cuprinse tntre 1 fi 6 mm. - Implantele TBR - piesa este din titan la care se adapteazS un furub de 3,5-7 mm care blocheaza. - Implantele STERI-OSS (Denar) poseda trei tipuri de elemente transgingivale: inele cu filet de 4 mm tnSlfime, un sistem telescopic foarte comod pentru realizarea barelor, sistemul PME cu inaltime de la 2 la 6 mm. - Implantele ASTRA - piesa cu o tnalfime de 0-7,5 mm situata deasupra unui con cu o angula|ie de 20 sau 45.

10.2.3. Agregarea prin cimentare

. , . . - .

Fixarea unei punti pe implante la infrastructurS (la stalpii implantelor) se poate face prin cimentare sau infurubare. De obicei pacientul se prezintS cu o lucrare provizorie fixatS cu un cifrient temporar, sau implantul prevSzut cu furubul de acoperire. Spre deosebire de fixSrile din protetica tradiJionalS, tntr-o primS fazS trebuie fixati stalpii aitificiali la corpul implantelor. Aceasta se poate realiza prin unui din cele trei procedee: infurubare, cimentare sau infurubare fi cimentare (in funcfie de tipul sau sistemul de impiante utilizat). Teste acefti stalpi artificiali, sau pe aceftia fi pe pilierii naturali (in situatia agregSrilor mixte), urmeaza etapa de fixare a suprastructurii protetice. Aceasta se poate fi ea desfafura in dona modalitati: cimentare sail infurubare. Cimentarea puntilor pe implante, ca procedeu de fixare se practicS mai ales in situafii cu stalpi paraleli, cand elementele de agregare prezintS delimitari clare ale terminatiei in zona cervicala fi cu precadere in agregSrile pur implantare. In agregarile de tip mixt exists riscuri mai mari de descimentare dacat in cele prin implantare datorita diferentelor de mobilitate a stalpi lor. In fixarea puntilor pe implante se utilizeaza atat procedeul de cimentare cSt fi eel de lipire. Se pot utiliza cimenturi clasice (care au o adezivitate mai redusS), care asigurS reten|ia doar prin reducerea deplasSrii paralele a douS suprafe{e invecinate. Premiza pentru obp'nerea

109

unei retentii optime este existenta unui anumit grad de rugozitate a suprafejelor. Stilpii artificial] ai implantelor prezinta de obicei pe suprafafa lor diferite sisteme de macroretenjii, inainte de cimentare ei putand fi sablaji. Fixarea unei punji pe implante se poate face cu cimenturi fosfat oxid de zinc (FOZ), cimenturi pe bazS de rSgini precum gi cu cimenturi polielectrolitice de tip policarboxilat de zinc (PCZ) sau ionomere de sticla (CIS), care realizeazS de fapt o lipire. In cazul cimentarii unei punji pe implante trebuie sS (inem cont de faptul cS cimenturile (cu precadere cele clasice) nu aderS la suprafata metalicS a unui implant aga cum aderS la suprafata smaltului sau dentinei dinp'lor naturali (datoritS structurii chimice diferite). La ora actuals exists tipuri de stalpi de implante destinate cimentSrii, a cSror caracteristicS constS Tn existenfa unor ganturi circulare gi/sau verticale cu adSncimea de 1 mm. Principalul rol al acestor ganturi este antirotational, impiedicand eventualele migcSri de rotajie la niveiul zonei de agregare a suprastructurii cu infrastructura. Un alt rol este eel de retengie adifionala, Tn vederea imbunStStirii cimentarii. Alte mijloace de retenfie adifionala sunt reprezentate de microretentii ob{inute prin gravaj acid al intradosului scheletului metalic. Fixarile sunt recomandabil sS se facS cu cimenturi policarboxilat de zinc sau cu cimenturi ionomere de sticla. 0 altS caracteristica a punpi cimentate pe implant consta Tn faptul ca Tntre infrastructurS gi suprastructura exista un spap'u de aproximativ 40pm, destinat cimentului gi care poate. fi extins pana la marginea restaurarii, deoarece in cazul implantelor nu se pune problema cariilor secundare. Datorita acestui spajiu, suprastructura proteticS este pasivS, adica amortizeazS gi distribute uniform spre tesutul osos stressul ocluzal. Acest fapt constitue un avantaj considerabil pentru o punte cimentata pe implante, deoarece o distribute inadecvata a fortelor constitue cauza primara a resorbtiei osoase, fracturii i mobilitatii implantului. Indiferent de cimentul utilizat, ca de altfel gi Tn protetica tradiponala, pot apare Tn timp complicatii de tipul descimentarilor. Acestea sunt neplacute, deoarece nu intotdeauna descimentarea intereseazS toti stalpii, uneori fiind necesarS ablatia puntii. Protocolul operatiunii de cimentare se desfagoarS la fel ca gi Tn protetica tradi(ionalS, prepararea cimenturilor si manipularea jcc effftu^ndu-se conform-indicatiilor din prospectele acestor materiale dentare. !> *

10.2.4. Agregare prin inurubare

DacS din ratiuni estetice este necesarS supraconturarea componentei fizionomice gi/sau asocierea cu o proteza gingivals atunci puntea pe implante va fi Tntotdeauna demontabilS. Una din modalitStile de agregare a puntilor demontabile este aceea prin ingurubare.
Punple condip'onat mobilizabile fixate prin ingurubare la infrastructurS oferS o siguran{S in plus fata de cimentare gi datoritS faptului cS pemiit oricSnd accesul la implant. AceastS modalitate de agregare permite gi efectuarea unor reoptimizSri sau reparap'i, precum gi unele extinderi ulterioare.

Dezavantajele lor sunt legate de o tehnologie rriai complicatS de realizare ca gi de aparijia in timp a unor accidente datorate oboselii ce poate interveni.la niveiul unor componente. Agregarea prin ingurubare presupune existenja unor guruburi de fixare a suprastructurii la infrastructura proteticS. Aceste guruburi seinfileteaza in nigte orificii speciale situate pe fa(a ocluzala a staipijor implantelor (fig.10.2). Fig. 10.2. Punte pe implante agregalS prin Inqurubare (INTOSS Archer Implant Slsistem) (schema). S-a demonstrat c* existenta unor forfe de torsiune supraliminare la nivel ocluzal pot produce deplas5ri ale furubului de fixare ceea ce antreneaz* implicit resorbtii osoase, Deoarece ele sunt vizibile pe fafa ocluzala a suprastructurii, in cazul unor cerinfe mobilizarea implantului sau/5: fiacturarea lui. Deoarece stressul functional la nivelul estetice deosebite, se pot acoperi (placa) cu diferite materiaie fizionomice, de obicei cu rSfini suprafetelor ocluzale ale suprastructuri lor este maxim, fracturile maselor ceramice sau a diacrilice compozite. rSfinilor diacrilice compozite de la nivelul trapelor ocluzale sunt destul de frecvente. In cazul Acoperirea (placarea) se va face in aa fel incSt s* nu fie afectat* ocluzia. Spa|iul care acestor fracturi, corec(ia este dificil*, necesitand etape suplimentare de laborator sau urmeaz* a fi placat este cunoscut in literatura de specialitate anglo-saxonS sub denumirea de manopere clmice deiletaliu... . . _ ., ..: "trap* ocluzala".

83

In multe cazuri pentru o redare cat .maLficlel* a esteticii in regiunea anterioarS/se : impune fie utilizarea unor implante angulate fie a unei suprastructuri speciale, extrem de costisitoare care necesita de asemenea efort fi etape clinico-tehnice suplimentare. Se poate afirma, in urma unor studii experimentale fi clinice, ca, in cazul unor puri|i. partiale agregate prin infurubare, rata de longevitate a acestora este scfizuta fiind. de aproximativ 20-51 %. La aceasta contribuie adeseori fi indisciplina paciehfilor care nu respect* dispensarizarea. Efecurile survin de obicei prin compromiterea furubului- de fixare (fi prin acesta implicit a implantului), fapt ce determin* crefterea unor componente ale for|elor functional (prin redistribuirea lor) pe implantele restante. . O complica|ie major* observat* pe perioade. lungi de. timp la supraprotezele retentionate prin furuburi constS in "oboseala" componentele ale acestui mijloc de agregare. In tabelul nr.10.1.' prezent*m comparativ caracteristicile punp'lor pe implante agregate prin cimentare respectiv prin infurubare. . ,. . ' ! ^ Tabelul 10.1. Avantajele i dezavantajele suprastructurilor clmpntate i fixate prin Infurubare. Proteza cimentatd 1. Suprastructura mult mai pasiv* Proteza cu reten(ie prin Infurubare 1. Objinerea dilicila a unei suprastructuri pasive: 2. Corectie ufoar* in cazul unei 2. Corec(ia suprastructurii este dificila, necesitand etape suplimentare de suprastructuri active: laborator: 3. Distribute adecvala a forjelor axiale la 3. Fortele axiale sunt recep|ionate de nivelul infrastnicturii reprezentatS de furuburi, avand 0 distribute retetiva: implante: 4. Utilizarea unor tehnici protetice fi de 4. NecesitS personal de specialitate tehnologie traditionale, accesibile fi (medic- tehnician) calificat. Tehnici persoanelor cu posibilitafi financiare medii speciale de execujie, cost ridicat, fi reduse: 5. Control estetic ufor; exercitarea 5. Compromiterea furubului poate avea progresiva a- fortelor; stalpii pot fi loc In aproximativ 20-50 % din cazuri. conecta|i Intre ei reducand efectul fortelor Astfel cresc ftiQCtionals; 6. Fracturi mai rare ale polimerilor fi ceramicii de placare: rise minim de descimenlare: 7. Acces uf or la nivelul stalpilor posteriori; 7. Acces dificil tn regiunea poslerioara in cazul unor cavity bucale de dimensiuni reduse: 8. Nurnar redus de etape; timp de lucru 8. Numar crescul de etape, timp de lucru orelunoit: scazut.

. " ijrieie Hjn. snnwrriirh.ifji^. fJy.ate Gu ajutorul mijloaceior spccialc de'menpncic, ap. ijii 1 fi stabilizare (MSMSS), pot fi dezinserate numai de c*tre*medicul stornatolog, pentru efectuarea unei igienizSri fi stimul*ri gihgivale corecte in regiunea crestei alveolare din jurul implantelor. Principalele avantaje ale agreg*rii prin MSMSS sunt: realizeaz* o bun* menfinere fi stabilitate a punjilor pe implant; asigur* splidarizarea puntii la staipul implantului sau bontul dintelui natural, realizand o legatur* stabil* fi inofensiv* pentru tesuturile parodontal fi osul de la interfaja implantului; amortizeaz* fi transmit uniform fortele ocluzale spre jonctiunea implant-tesut osos; asigur* o igien* fi 0 stimulare gingival* corespunz*toare.

10.2.5.1. Agregarea prin telescopare

Acest tip de agregare presupune utilizarea unei cape cilindrice confectionat* din metal, care se cimenteaz* pe staipul implantului. Peste cap* se aplic* suprastructura restaur*rii protetice. Mentinerea fi stabilitatea puntii pe implante se realizeaz* prin fricpunea dintre cap* fi suprastructura. Capa poate fi realizat* manufacturier prin tumarc in laboratory! de tchnic* dentar*

10.2.5. Agregarea prin mijloace speciale de mentinere sprijin i stabilizare

Utilizarea acestui tip de agregare intre infrastructure fi suprastructura s-a impus in protetica implantologica datorita faptului ca permite o igienizare perfect* a regiunii jonctionale implant-tesuturi moi fi totodata reduce fi amortizeaz* o parte din fortele ocluzale.

114

dar exista fi sisteme de telescoape prefabricate. Agregarea telescopata asigura: sprijin la niveiul fe{ei ocluzale; Tncercuirea stalpului implantului pe toata circumferinja coronara; mentinerea restaurarii protetice prin intermediul frictiunii existente Tntre capa fi suprastructura proteticS; distributia adecvata a forjelor masticatorii suportului parodontal (la dinjii naturali) fi suportului osos (la stalpii implantelor).

10.2.5.2. Agregarea prin intermediul magnefilor

Pentru realizarea unei agregari magnetice, este necesar ca Tn porjiunea endoosoasa a implantului sa fie introduse elemente din aliaj feromagnetic, iar Tn intradosul suprastructurii sa fie poziponat magnetul, cu ajutorul unei rSfini acrilice autopolimerizabile. Dei agregarea prin intermediul magne{ilor asigura o retenjie buna, aceasta modalitate de agregare prezinta fi unele dezavantaje unui din acestea vizSnd Tn special rezistenja scSzutS la coroziune a aliajelor feromagnetice. La acest tip de agregare se apeleazS in special la cazurile unde se practicS supraprotezarea.
\

10.2.5.3. Agregarea prin sisteme speciale de tip culisa

Sistemul culisS este un sistem alcStuit din douS componente, gen matrice-patrice. Una din cele doua componente va fi fixata Tn elementul de agregare a suprastructurii (patricea), iar cealaltS va fi solidarizata la corpul de punte (matricea). In protetica implantologicS patricea este atagata elementului de agregare, reprezentat din una sau mai multe coroane cimentate pe stalpii implantelor, iar matricea este realizata sub forma unei cavitafi retentive Tn corpul de punte al suprastructurii. Stabilitatea restaurarii protetice se realizeaza prin frictiunea care apare intre cele doua suprafe(e aflate Tn contact. Acest tip de agregare este recomandat cu precadere atunci cand exists o infrastructurS mixta (dinti natuia'i implante).-- - -* - >- De exempli:, absents primului fi al celui de al doilea molar mandibular sau maxilar, cand arcada antagonists este reprezentatS de dinti naturali, poate fi rezolvata protetic printr-o punte sprijinitS pe dou3 implante cu o lungime de eel pup'n 12 mm. Cand condyle clinice impun utilizare unor implante mai scurte, de 8-10 mm, iar arcada antagonists este reprezentatS de din|i naturali cu parodontiu intact, se recomandS o agregare mixta, elementele de agregare a piintii fiind proteze unidentare pe dintii limitrofi brefei. Daca Tn cazul menponat anterior, pentru doi molari absenji se indicS un singur implant scurf; ca stalp distal, meziai,este obligatorie includerea in constructia proteticS a celor doi premolari. Elementele de agregare vor fi cimentate pe bonturile dinjilor naturali, iar agregarea pe implante va fi.de tip Tnfurubat. Intre corpul de punte fi protezele unidentare (de obicei coroane mixte) va fi utilizata o agregare de tip culisa completata cu un furub de retenfie. Culisele folosite in protetica pe implantologicS pot fi prefabricate (Conex cu urub, culisa lui Fletcher, Degussa fi allele) sau de semiprecizie (confectionate in laborator). Este necesar ca tehnicianu! sS fie rutinat in executarea restaurSrilor protetice pe bazS de culise fi sS stSpSneasca la perfectie lucrul cu izoparalelometrul.

115

10.2.5.4. Agregarea prfn intermediul unor bare cu calareti

Ancorarea pe impiante prin intermediul unor bare cu rol de mezostructura gi cu c3lare(i in suprastructura este unui din sistemele de ancorare foarte cunoscut gi frecvent utilizat Tn protetica implatologicS. Bara cu calarep reprezintS elementul de ancorare predilect Tn toate cazurile cand este indicata supraprotezarea, dar gi pentru punp'le care din diferite motive trebuie s5 fie mobilizabiie. Cu toate ca acest mijloc de ancorare se folosegte mai rar Tn cadrul puntilor pe implante (cu precadere la puntile mobilizabiie,) Tl descriem succint. : Bara, ca mezostructura, cimentata sau fixata prin guruburi de implante, are rolul de solidarizare a acestora gi de retenp'e pentru suprastructura. Bara cu calareti de tip Dolder (bara ovala) sau bara rotunda sunt fcHosite in. special tn protezari pe implante in regiunea interforaminala, deoarece permit o rotate a protezei Tn jurul axei barei. Uneori, Tn cadrul puntilor mobilizabiie se folosesc sisteme bara-calSreti culisabile care pot fi prefabricate sau confecp'onate individual de tehnician. Datorita formei triunghiulare a barei, nu este posibila ratafia corpului de punte Tn care este integrat calareful (deci o rotatie a suprastructurii) pe bara (mezostructura) fixata la infrastructura. Fricfiunea dintre bara gi calareti garanteaza o retentie buna suprastructurii. Cu toate ca fricfiunea poate fi marita prin activarea caiaretului sau a gtifturilor de fricfiune, exista multiple posibilitaip' de combinare ale acestui sistem de ancorare cu alte elemente speciale de menfinere, sprijin gi stabilizare: capse (de exemplu, Ceka), zavoare (prefabricate sau confecp'onate individual), dispozitivele de retentie Presso-matic al lui Romagnoli (Meteaux Precieux Elvetia) sau Ipsoclip al lui Gugliemetti (Degussa), patrice bila sudate pe bara gi inele de retentie Tn suprastructura (de exemplu, 3-D-O-Ring, Oraltronics). Suprastructura, avSnd caiareful integrat, poate fi confectionatS i demontabila, prin integiarea unuia sau mai multor uruburi plasate vertical (inurubare ocluzala) sau orizontal (ingurubare orala). gurubul traveseaza suprastructura gi calaretul, Tngurubarea facadu-se Tn bara (in mezostructura). C&nd se solidarizeazS mai multe implante prin jntermediul unei bare, fiind necesar ca in restaurarea protetica sa fie inclugi gi dinji naturali..legatura intre -bara., cu ro'. de. mezostructura gi coroana (coroanele) dintelui (dintilor) natural(i) se face prin intermediul unei culise intra- sau extracoronare prefabricate sau confectionate individual. Coroanele solidarizate se cimenteaza, iar mezostructura pe implante raman demontabila.

10.2.5.5. Agregarea prin combinarea mai multor mijloace speciale de mentinere sprijin i stabilizare
Datorita unor particularitati clinice in agregarea mai multor punti pe implante, clinicianul, dar in special tehnicianul este pus in situatia de a recurge la mai multe sisteme speciale de agregare. Agregarea unei punti demontabile pe implante gi dinti naturali este posibila prin folosirea unui singur tip de sisteme speciale (de exemplu culisa), al caror numar variazS in func{ie de numarul dintilor naturali (sau de grupurile de dinti solidarizate prin coroane). Aceasta presupune ca agregarea la niveiul implantelor sa fie prin ingurubare. Atunci clnd suntem pugi in situagia de a executa o punte demontabila (care poate fi indep3rtata numai de clinician) pe dinti naturali gi pe implante monocorp (de exemplu gurub Bauer sau gurub bicortical) care nu prezinta un stalp cu filet interior (pentru gurubul ocluzal), trebuie s8 recurgem in general la mai multe sisteme. Alegerea sistemelor care urmeaza s3 fie

116

combinate trebuie facuta atat dupa criterii care satisfac cerintele rnecanicc de asigurare a stabllllltafii cat gi dupa retentia oferitS. Totodata-trebuie tinut cont ca un element de ancorare special sS nu influenteze ncgativ fizionomia lucrarii. Punp'le mobilizabiie pe dinp' naturali ?i implante necesita combinarea mai multor elemente speciale de mentinere, sprijin gi stabilizare. In reugita acestor lucrSri, relativ complicate din punct de vedere tehnic, ingeniozitatea preciziagi priceperea tehnicianului joaca un rol hotariitor. %OT^TehnJcTde amprentarellll^ Etapa de amprentare a campului protetic marcheaza debutul realizarii suprastructurii protetice. Ba se rezuma tn esenta la transferarea statusului clinic pe modelui de lucru. Tehnica rUe amprentare ditera Tn functie suprastructura pentru care se opteaza (mobilizabila. "demontabila sau cimentata), de spfljlnul acesteia (numai pe implante sau de tip mixt, pe r implante fi dinti naturali) precum gi de sistemul de implante folosit. Tipul suprastructurii determina numarul amprentelor sau mai bine-zis fazele clinco- tehnice Tn functie de care se stabilesc gi tipurile gi categoriile de amprente. Aproape toate sistemele moderne de implante ofera dispozitive de amprentare gi transfer. In functie de sistemul utilizat difera gi tehnica de amprentare respectiv posibilitatile de transfer a situatiei clinice pe modelui de lucru. In protetica implantologica au devenit uzuale ugnatoacelfi tehniciqmpTntarp- amprenta directa, cand pe model este redata direct situapa implantului (a capului transosos) sau a marginn supragmgivale a extensiei permucozale prin intermediul unui "cftTpozitiv de transfer Tngurubat, fix care dupa amprentare se Tndeparteaza odatiTcu amprenta; ' : amprenta IndirectS, cSnd modelui redS situap'a stalpului protetic al implantului sau situatia implantului prin Hemnntarea d? pe model a dispozitivului de transfer indirect tip capa sau stlp de amprentare fixatTn prealabil pe implant; - amprenta convenJionalS a stalpului protetic definitiv.

JO,3.1. Tehnica indirectiT^

Tehnica de amprentare indirecta necesita dispozitive de transfer indirecte (DTI) de tipul capelor metalice sau plastice care se atageazS pe stalpul implantului (de exemplu giirub Bauer, gurub Bicortical) Alte sisteme de implant ofera un stalp de amprentare gi transfer care se TngurubeazS Tn implant (de exemplu Pitt-Easy, Osteoplate, 2000 IMZ etc.) (fig. 10.3).

Fig. 10.3. Staipul de amprentare cu implantul analog la sislemul IMZ ~ Characteristic metodei indirecte este c5 dispozitivqj de amprentare in$urubat in implant ramflne la locul lui, pe cSmpul protetic in momentul indep&rtarii amprentei. C*nd se tolosegte o cap* de transfer aceasta r?m*ne in amprenta. L)upa indepartarea amprentei din "cavitatea bucaia se degurubeaza dispozitivul de amprentare de pe implant, se atageazS la staipul analog se repune in amprenta (fig. 10.4). In cazul folosirii unei cape care a r?mas fixata in amprenta se introduce staipul analog in cap*. cb r

m ru

I
1

i
I

Fig.10.4. a) amprenta; b) stalpui de transfer, c) implantul analog ata$at. " . fSt ginflie 1_ corticalflsS^^pa spongioasa S3 Model j

" 1

Amprenta se poate face cu o lingur* standard sau cu o lingur* individuals :confcc{ionata pe modelul de studiu sau preliminar. Matcrialul de amprenta trebuie s| fie obligatoriu elastic: silicon, polieter sati hidrocoloizi freversibili sau ireversihili) .:...; : lyianlpularea ansamblului stSlp-dispozitiv se va face cu precausie pentru evitarea eventualelor derormari. Uezinfectarea amprentei se efectueazS obligatoriu inaintea -repozitiorifrii ansambratui"staTi5"a"nalog-dispozitiv de transfer in ligur*. Tumarea modelului este de asemenea dictata de clasa materialului de amprentare, iar materialele utilizate in acest scop sunt idehtice cu cele utilizate in tehnica direct*. :y-'" v-tfAva n taj el e lennicu indirecte sunL.*

118

afiem$ntoare tehnicilor de amprentare clasice (deoarece stSlpul implantului -

119

cand se folosesc cape - gi dispozitivul de transfer r5man pe loc); b. prezinta posibilitatea verificarii la vedere a repozition5rii ansamblului DTI-stalp analog. ___________ -------------------------------------- - ____ Dezavantajele tehnicii indirecte rimt; ^ a. tehnica nu se aplica in cazul impla"'p'"r anglllrlt'*; b. poate apare posibilitatea deformirii materialului de amprenta la dezinsertia ligurii de pe campui protetic; c. exista dificultaji la repozitionarea ansamblului DTI - stalp analog; ^^LO^ZTehnica directaX Tehnica directa de amprentare se utilizeaza la ora actuala numai pentru amprentarea finala/~Necesrta dispozitive de transfer directe (ul'P). Forma unanim acceptata a acestor dispozitive la ora actuala este paralelipipedica, ele fiind prevSzute cu guruburi lungi care le ' permite atagarea la stalpul implantului. . Amprentarea se face cu ajutorul lingurii individuate confectionate in prealahil pe modelui preliminar realizat pe baza amprentei preliminare. Lingura va fi perforata la niveiul guruburi lor de fixare a dispozitivului. furuburile trebuie sa depggeasca (sa strapungaj lingura Materialele tolosite in amprentare trebuie sa (ie de tipul siliconiior de consistenga chitoasa^cu reactie de adifie sau de policondensare) sau a polieterilor. Dupa priza materialului de amprentare se degurubeaza guruburile de fixare a dispozitivelor. Astfel dezinserfia amprentei se va face simultan cu dispozitivele de transfer direct. Pe aceste dispozitive fixate in amprenta se fixeaza stalpii analogi prin intermediul guruburi lor de fixare. Aceasta rtianoperU se va executa cu mare grija pentru a nu provoca deformarTale ampi'mitei. Ulterior intrcgul arisanjblu este trimis in laborator in vederea. turnSrii^ epoxi nu se maiTeCUliiandS a&tSzi datuiita comracpei de priza a acestora. Momentul turngru rnodelului este dictat de clasa materialului de amprenta. In situagia cand amprenta se dezinfecteaza, aceasta operatiune se va face inainte de introducerea stalpului analog. Se recomanda atentie la'cOmpatibiliiaiea materialului od cUifeeji'Oiiaie a capti fata de - ,'A"va ntajeleteh nic i ?d i rectefkmtl~~^ a. rise scazut de deformare a amprentei dupa indepartarea din cavitatea bucala; b. tehnica se poate aplica gi in cazul implantelor cu angulatii; f^fobpnerBartMwi-tpodel de lucru mai fidel; llpyqvaiitajplp tehnirjj flirprteZciSaK^ a. posibilitatea de deformare a amprentei la montarea Stalpilor analogi; b. procedeu! este greu de executat Tn regiunile laterale, mai ales daca pacieniul prezinta o amplitndine de riesr.hiHere mica a cavilStii bucale; c. in cazul existentei mai multor implante, in zonele laterale necesita timp indelungat pentru.Tndepartarea guruburilor de fixare Tnaintea dezinsertiei amprentei 10.3.3. Amprentarea stalpului protetic definitiv La amprentarea stalpului protetic definitiv procedeul este acelagi ca gi Tn tehnica puntilor conventionale. Dupa amprentare se demonteazS stalpul protetic de pe implant (dac& este demontabil), se monteaza pe stalpul analog oferit de sistemul respectiv gi se repune Tn amprenta. Daca stalpul protetic nu este demontabil gi sistemul nu ofera un stalp analog, se confectioneaz* modelul sectional ca fi in protetica conventional a. Se recomand* ca partea alveolara a modelului (care va fi sectionatS) sa fie confec|ionata din gipsuri extradure de clasa a IV-a (sau materiaie speciale de tipul r*finilor epoxi). In cazul unor modele cu bont mobil este necesar ca eel pu^in bontul mobil (al implantului) sa fie din astfel de material.

10.4. Realizarea modelului preliminar i a lingurii individuale

ipele~derealizare ale modelului preliminar, lingurii individuale, precum fi amprentarea final* prin tehnica direct*. ""i ealliltarea modelului preliminar- Amprenta~prelirninar*"irr"C"afe se afla pozitionat ansamblul stalp analog-dispozitiv de 120 transfer indirect este ajezat* pe mfsufa vibratorie; in ea se toarn* gipsul de clasa a Ill-a (dur) sau clasa a IV-a (extradur) vacuum-malaxat. Se recomand* marcarea unor repere pe amprent* in vederea

facilitSrii orientarii. Dup* priza complet* a gipsului, se demuleaza amprenta evidentiindu-se astfel modelul preliminar. Dispozitivele de transfer indirecte se indeparteaz* de pe stSlpii analogi pe care se atajeaz* ulterior dispozitivele de transfer directe; modelul preliminar fiind astfel pregStit in vederea realizSrii ligurii individuale. .----"'"'"" - coiifecjlouarea lingurii individuate^-^ Dupa izolarea modelului pnn procedeele cunoscute, se trece la realizarea lingurii individuale in vederea amprent*rii finale. Materialul de confecjionare a lingurii poate fi o rffin* acrilic* termoplimerizabil* caz in care, initial se realizeaz* macheta acestei linguri, dintr-un platou de cear*. Se pot utiliza cu succes i materiaie compozite fotopolimerizabile. Macheta trebuie s* fie astfel realizat* incat intre ea fi dispozitivele de transfer directe s* existe un spatiu de 3 mm iar pan* la tesuturile moi ale cSmpului protetic s* existe un spafiu de minim 1 mm. Se recomanda ajustarea faflfimii lingurii astfel incat DTD s* depeasc* in*l{imea acesteia cu minim 5 mm. Ulterior ceara se inlocuiefte cu r*in* acrilic* termopolimerizabil* prin tehnicile clasice. Manopera nu mai are loc cand se utilizeaz* materiaie compozite fotopolimerizabile-sau rajir.i scrilice autopolirr.crizafcilc. - ..:- ,..... Ijngura individual* se poate rcaliza i direct din acrilat autopoiimerizabii cu' menfiunea c*, in acest caz, trebuie realizat* cu minimum 24h inainte de amprentarea final* pentru a elimina contractile la polimerizare datorate evapor*rii monomerului acrilic. In cazul cand acest lucru nu este posibil, avem la indemanS dou* alternative: - depunerea lingurii intr-un recipient cu ap* fierbinte timp de 15 minute; astfel se elimin* cantitatea de monomer rezidual, deci fi eventualele variatii dimensionale. - utilizarea unui material fotopolimerizabil; - realizarea lingurii individuale prin procedeul de baro-termoformare a unor plSci de prefabricate;

10.5. Amprentarea finala a campului protetic prin tehnica directa ~ T"

Pentru amprentarea definitiv* in vederea realizSrii modelului de lucru se recomand* metoda directa daca sistemul de implante oferS dispozitivele de transfer direct (DTD) fi sitnafia-aflgtoTnica permite tolosirea acestora. Atunci cand pacientul realizeazS o deschidere prea micS a cavitatii bucale va trebui sa recurgem la metoda indirect* de amprentare (utilizarea ~de dispozitive indirecte de amprentare fi transfer). In cele ce urmeaz* vom descrie detaliat

121

metoda directa. ~ ' " - --".v; Dup8 obtinerea iingurii inidviduale, perforata la niveiul dispozitivelor de transfer (fig. I0.5.a) sc face verificarea lingurii Tn cavitatea bucala. Pentru aceasta este necesar ca in prgaliSifsase monteze dispozitivele de transfer pe implant (fig.tQ.5.b)..

Fig.10.5. a) lingurS individuate din acrilat perforate la niveiul dispozitivelor, b) dispozitivele montate pe implante. 1) extensia permucozalS a implantului; i .'..s \ 2) dispozitivul de transfer, 3) gurubul de fixare al dispozitivutui. Se recomanda ca Tnainte de amprentare sS se adapteze peste orificiul din lingur o placa de ceara, iar Tn timpul Tn care ceara mai este Tnca plastica sa se introduca din nou lingura Tn cavitatea bucala. Astfel guruburile de fixare a dispozitivelor vor perfora ceara. Aceasta are rolul de a comprima materialul de amprenta gi permite totodata o centrare corecta a lingurii (aceasta fiind transparent^ - fig. i 0.6). Metoda necesita un material de amprentare care dupa priza sa fie cSt mai stabii. Noi recomandam un material de amprentare pe baza de polieter (de exemplu, Impregum Espe). tnainte de amestecarea materialului este necesar s3 se verifice Tnca o data pozitia DTD-urilor. Lingura va fi pensulata cu un adeziv pentru retentionarea 7 CTateriahilui de.swpr^nBL. . .,. .' ' ' ' ! . ^i* [.'-.- ^ .i..-.

Flg.10.6. Ceara adaptatS pe h'ngurS. uruburile trebuie sd strapunga placa de ceard.. i v,, Se amesteca materialul gi se aplica cu ajutorul uneli seringi Tn jurul dispozitivelor(gi a .f bonturilor dentare Tn cazul unei pun{i cu agregare mixta) gi apoi se aplicS lingura TncSrcata in ^ cavjtatea bucala. Lingura se centreaza astfel Tnclt guruburile de fixare sa strapunga otificile din ceara de pe lingurS (fig. 10.7). Dup8 priza materialului Se slabesc .ftiruburile de fixare a : .: dispozitivelor de transfer (fig. 10.8).:

122

Fig.10.7. Amprentarea finala prin metaoda directa. a) aplicarea materialului de amprentare in jurul dispozitivelor de transfer; b) furuburile de fixare a dispozitivelor de transfer strapung placa de ceara, dupa pozitionarea lingurii.

Flg.10.8. Amprentarea finals prin metoda directa. a) desfacerea uruburilor de fixare; b) verificarea pozitiei dispozitivelor. Urmeaz* dezinserfia amprentei, dispozitivele de transfer rSmSnand fixate in amprenta. in sfarfit, se trece la evaluarea amprentei, urmarindu-se redarea cu fidelitatea a iu'tUVor pafticularit?ilor campUJui protetic. se verjficS dar* ft&f&itivpfr cb'rect i riu" exista material de amprent* pe suprafaja de adaptare a acestora cu implantul sau extensia transmucozal* a implantului (fig. 11.8.b). Existenfa de material pe marginea dispozitivelor inseamna c* acestea nu au fost centrate pe implant, respectiv pe extensia permucozal* sau furuburile de fixare nu au fost complet stranse. In cazul in care amprenta este satisfac*toare, aceasta se dezinfecteaz*, dup* care stalpii arialogi se vor ata?a la dispozitivele de transfer; in acest moment amprenta este apt* pentru trimitere in laborator in vederea realizSrii modelului de lucru (fig: 10.9). . V Datorit* folosirii unei linguri individuale perforate la nivelul dispozitivelor pentru acest* tehnic* se utilizeaz* i termenul de "amprentare deschis*". Fig.10.9. Stalpi anabgi adaptaji pe dispozitivele de transfer fixate in amprenta.

10.6. Confectionarea modelului de lucru

In amprenta finala se toarnS un anumit tip de gips vacuum-malaxat, obfinlndu-se astfel modelul de lucru. Amprenta finals nu se recomanda a fi vibrata pe mSsuJa vibratorie datoritS posibilelor deformSri ce pot surveni. Deoarece toate materialele de amprentS prezintS contractii la prizS se recomandS utilizarea preferentialS a gipsului de clasa IV-a, a c$rui triplS expansiune compenseaza partial aceste contrac(ii de prizS. Mai mult, modificarea raportului dintre pulbere ?i apa distilata necesarS in favoarea pulberii create expansiunea de prizS. in trecut, modelele de lucru se confectionau numai cu bonturi fixe, iar ulterior s-au irnpus din ce in ce mai mult modelele cu bonturi mobile, datorita multiplelor avantaje pe care le prezintS. Modelul de lucru pentru restaurSrile protetice pe. implante agregate prin cimentare difera de eel al restaurarilor agregate prin inurubare. Astfel, in cazul puntilor pe implante agregate prin cimentare este necesarS mentinerea unui spafiu de minimum 40 pm intre staipul implantului i elementul de agregare din componenta suprastructurii. Acest spatiu va fi ocupat de ciment. In, cazul pi'nt'ler pe imp'.c"*? sgregsta. prin 'nju^jbare se impune utilizarea unui material de model fcartedur. r* .................. ............. - " ........... *' initial modelele de lucru s-au realizat i din rSjini epoxidice, datoritS duritatii foarte mari ale acestor materiaie. Inconvenientul major care a dus astSzi la renuntarea la aceste materiaie de confectionat modele in cazul puntilor pe implante este reprezentat de absenta expansiunii la prizS; mai mult aceste materiaie prezintS o contracjie de prizS injur de 0,2%. Estetica finala a unei piese protetice depinde in mare mSsura i de relajiile armonioase ale acesteia cu {esuturile moi adiacente i/sau -subiacente. Pentru a avea o reprezentare fidela a acestor formajiuni pe cSmpul protetic, se recomanda (in cazul unor cerinte estetice exceptional) realizarea unui model duplicat pe care sS fie redatS limita cervicalS; acest lucru se poate objine prin injectarea unor materiaie elastice de tipul polieterilor sau siliconilor (de preferat cu reactie de adifie) in jurul stllpilor analogi de pe modelul de lucru. in final, modelul duplicat va avea o reprezentare fidelS a {esuturilor moi adiacente i subiacente implantului. MentionSm insS cS realizarea unui model duplicat nu este 123 obligatorie, impunandu-se doar in cazul unor solicitSri estetice deosebite.

DupS priza completS a gipsului, stSlpii sunt indepSrtati din dispozitivele de transfer directe. Se demuleazS amprenta ob{inSndu-se modelul de lucru. Dispozitivele de transfer directe se pot ulterior steriliza ?i reutiliza.

10.7. Confectionarea placii de contentie i Tnregistrare pe modelui de lucru

Scopul confectionarii acestei placute, consta in contentia componentelor infrastructurii, men{inerea rapoartelor existente'intre acestea dar gi intre infrastructura gi campul protetic, pin a la turnafea scheletului metalic al suprastructurii. Pentru aceasta, dispozitivele de transfer directe sunt repozip'oriate pe modelui de lucru. Daca spatiu! vertical este limitat, capele pot fi tgiate in jumatate. Utilizand un pulverizator de ceara, aria din jurul gi dintre zonele de joncgiune dintre dispozitivele de transfer direct gi stalpii analogi sunt acoperite, ramln&nd vizibile doar cele doua treimi superioare ale fiecarui dispozitiv. Modelui de lucru este apoi izolat, dupa care se aplica un rulou de pasta acrilica care intarindu-se va incorpora dispozitivele. Ceara pulverizata anterior va conferi vizibilitate asupra zonelor de jonc|iune dispozitiv de transfer direct-stilp analog pe model, respectiv stalp implant-corp implant in cavitatea bucala. Pentru a reduce deformSrite secundare, i contracfia la polimerizare a placutiei de contentie gi inregistrare (confecponate din acrilat terrnopolimerizabil) se recomanda utilizarea unei rggini autopolimerizabile sau fotopolimerizabile in aria din jurul capelor. Ragina autopolimerizabila se Ias3 24 ore pentru finalizarea reactiei de. priza, iar materialul fotopolimerteabil se polimerizeaz& initial 8-10 minute dupa care se acopera cu un strat protector fa(3 de acfiunea aerului apoi se repolimerizeaza timp de 3 minute. Placufa de contentie i inregistrare este indepartata iar marginile acesteia vor fi ulterior finisate gi lustruite. Dupa aproximativ o saptamana, se verifica adaptarea placutei in cavitatea bucala gi prin aceasta gi ingurubarea stalpilor, deoarece pelicula sub{ire de ciment utilizata in vederea imbunatatirii ingurubarii (aderenta metal-metal fiind redusa) dintre. corpul implantului gi stalpul acestuia poate fi redusa sau chiar absents in unele por|iuni. Discrepantele depistate - chiar minore - intre situatia existenta din cavitatea bucala gi cea preexistenta pe modelui de lucru, releva de obicei o degurubare a stalpilor implantelor, fapt ce impune corectarea acesteia.

10.8. Suprastructura
In succesul unei reconstituiri protetice pe implante nu este suficient bilantul dento- parodontal al stalpilor naturali restanp' gi vindecarea {esuturilor din jurul implantului recent inserat. La fel de importante sau chiar mai importante sunt designul, biostatica gi biodinamica refacerii protetice finale. Nici un dinte, oricat de sanatos ar fi i nici un implant oricat de osteointegrat ar fi nu rezista sub o refacere protetica conceputa gregit. Implantele se insera pentru a fi ulterior incarcate. Incarcarea lor se face prin intermediul pieselor protetice." Pe unu! sau mai multe implante se pot confectiona diferite categorii de proteze dentare: punti cimentate, punp mobilizabiie, punti derriontabile, proteze mobile etc. Toate aceste proteze se constituie in ceea ce se numegte suprastructura (fig. 10.10).

124

Fig. 10.10. Diferite tipuri de suprastructuri: a) supraprotezare pe bare cu calareti; b) proteze unidentare pe implante; c) punte dentara cu sprijin exclusiv pe implante in regiunea frontala; d) punte cu sprijin exclusiv pe implante; e) proteza mobila (supraprotezare) pe douS implante. In cazul realizarii unei suprastructuri mobilizabile, in special atunci cand ancorarea se face prin intermediul barelor cu calareti, protezarea propriu-zis5 a infrastructurii se compune L~ '"t" iim 'ctouSTparti, mezostructura care este fixata de infrastructura^jria'cimentare-sau jiTubiiSi 'jisuprastructura propriu-zisa ancorata de mezostructura prin calareti sau alte elemente speciale. Din punctul de vedere al sprijinului pe infrastructure deosebini o agregare exclusiv pe implante fi o agregare mixta (pe implante fi pe dinti naturali). Agregarea puntilor fixe se coinpleteaza prin cimentare sau infurubare. Cimentarea se poate face atat pe stalpii naturali ct fi pe cei artificiali, in timp ce infurubarea se practica aproape in exclusivitate pe stalpii artificiali ai implantelor. In protetica inipIantologicS se confectioneaza adeseori punfi mobilizabile i demontabile. Agregarea lor la infrastructura se face de obicei prin mijloace speciale de tipul telescoapelor, magnetilor, culiselor etc. In cadrul refacerilor protetice cu implante se pot vedea adeseori rezolvari ce pot fi comparate cu protezSrile compozite. Deosebirea intre protezSrile compozite traditionale fi cele compozite pe implante (proteze hibride) este c5 pe ultimele, ambele componente sunt fixe (pe de o parte dinti naturali sunt solidarizap' intr-o in& de proteze unidentare sau printr-o punte, iar pe de alta parte pe implante se confec{ioneaz8 de obicei o alfi punte), legatura dintre ele ftcandu-se prin mijloace speciale. ' Indiferent daca sunt fixe, mobilizabile sail demontabile, punjile pe . implante restabilesc parametrii optimi ai morfologiei fi funcjiei unui segment de arcadS sau unei arcade dentare intregi, integrandu-se perfect in cadrul unui ADM la a cSrUi refacere participa. SupraprotezSrile fi in general refacerile protetice pe implante cu proteze mobile fi compozite 4,: -.. 124 nu fac obiectul prezentei lucrSri. J: ^'"

10.8.1. Principii de reaiizare a suprastructurii

Odata cu pierderea dintilor naturali, la niveiul crestei edentate apar procese ireversibile de atrofie gi resorbtie osoasS. Procesul de resorbjie debuteazS postextractional gi avanseaza ulterior constant. De remarcat cS resorbfia verticals este de patru ori mai mare la mandibula decSt la maxilar. Chiar daca resortyia osoasa este minimS, intotdeauna Tn3l|imea spatiului protetic oferit de creasta alveolarS va fi mai mare decSt spap'ul protetic al aceleiagi zone populatS anterior cu dinti naturali. Agadar, orice coroanS clinicS corespunzStoare elementelor de agregare sau corpului de punte pe implante va pSrea mai mare dec&t coroana clinicS a dintelui natural. In confectionarea suprastructurii or protetice trebuie sS finem seama de: fortele pe care le dezvoltS mugchii ridicStori ai mandibulei la cazul respectiv; diferentele de mobilitate existente intre dinfii naturali gi implante in cadrul agregSrilor mixte; cantitatea gi calitatea ofertei osoase. Togi acegti factori vor influenta designul suprastructurii. Designul protetic al suprastructurii trebuie sS fie cat mai apropiat de morfologia dintilor naturali (cand acegtia exists) gi sS respecte schema ocluzalS in functie de conceptul gnatologic adoptat. Dimensiunea vestibulo-oralS a suprafetei ocluzale va fi de regula mai mica decat a dintilor naturali sau a unei punti pe dinti naturali, dar reducerea suprafetei ocluzale nu se va efectua niciodata in detrimental stopurilor ocluzale. In cazul unei restaurSri conjimcte pe implante, ambrazurile cervicale vor fi bine conturate din ragiuni de igiena buco-dentarS. O atenp'e deosebitS se va acorda ambrazurilor limitrofe stalpului implantului care se vor contara excesiv. r--, . Tehnicianul dentar'va asigura (tpcepSnd jcn rnodckrca-mr.'hTtci) pccfbilteLjilc reels de integrare a suprastructurii in fiincp'onalitatea aparatului dento-maxilar, de la caz la caz. Nerespectarea morfologiei ocluzale va genera in final un stress major la interfofa os-implant.

In confectionarea unei suprastructuri din cadrul unei restaurSri protetice pe implante trebuie respectate cateva principii gi reguli: a. pasivitatea suprastructurii Bste absolut necesarS obtinerea unei rela(ii pasive intre suprastructurS gi infrastructura, ceea ce va permite distributia adccvata gi uniforms a fortelor ocluzale spre interfata os-implant. b. latimea suprafetei ocluzale in sens vestibulo-oral. S-a demonstrat cS latimea mai mica a suprafetei ocluzale a puntilor pe implant : deteimina cre$terea eficientei masticatoiii la acegti pacicnti. c. limita cervicalS. In majoritatca cazurilor se prefera o topografie supragingivalS a marginilor suprastructurii. Designul suprastructurii trebuie sa faciliteze, prin prezenta ambrazurilor, posibilitatea unei igicni/Sri pcrfccte gi a unei bune stimulSri gingivale. Pacienjii trebuie iastruiji asupra necesitatii im peri oase de mentincrc in perfects stare a igienei regiunii de jonctiune implant-tesutuii moi. Unele dintre sistemele noi de implante lansate in vederea satisfacerii cxigentcloi estetjee, permit plasarca juxtagingivaiS sau chiar intratisularS a marginilor gingivale ale protezei. d. mSrimea coroanelor A?a cum s-a aratat ia inceput, elementele de agregare componentele corpului de punte vor apSrea de dimensiuni mai mari decat dinpi naturali preexistenp, datorita fenomenului de resorbtie osoasa, adeseori cu implicafii nefaste asupra fizionomiei. Acest dezavantaj poate fi reinediat printr-o serie de artificii. Puntea propriu-zisa formats din elemente de agregare ?i corp de punte, alcatuiete suprastructura care se agrega la infrastructurS (implante dentare, sau implante $i dinti naturali). Ea restabilejte parametrii optimi ai morfologiei ?i func{ionalitS{ii unui segment de arcada, sau a unei arcade dentare intregi, integr&ndu-se perfect In cadrul unui aparat dento- maxilar. Puntea mobilizabila i supraprotezele sunt alte alternative utilizate frecvent tn protezarea pe implante.

10.8.2. Punte totala mobilizabila sau supraprotezare ?

Puntile pe implante pot fi atat construcii protetice fixe cSt i mobilizabile. in reconstituirile protetice pe implante a pacientilor edentafi total sau subtotal, practicianul este pus adeseori in situafia de a opta pentru o suprastructura gen punte totala mobilizabila sau pentru o supraprotezare care transmite presiuni atat prin intermediul implantelor cat ?i muco-periostal. in alegerea uneia dintre solutii trebuie sa tinem cont mai ales de doi factori: A. Opfiunile pacientului Majoritatea bolnavilor solicits de obicei o suprastructura conjuncta. De multe ori, in practicS, suprastructuri I e nu pot exclude o agregarea mixtS, pe pilieri naturali i artificiali (salpii implantelor). Problemele pe care le ridicS agregarea mixta fac obiectul unor dezbateri largi in literatura de specialitate. Dacl In protetica tradi{ional5 intretinerea unei igiene buco- dentare este importance in protetica implantologicS respectarea acesteia este decisivS in longevitatea functionalitarii restaurarii. Fiind cunoscute in general problemele de igienizare ale unei punfi, in protetica. implantologicS is.i, fac Joe tot mai. frecvent alte sojujii cum ar fi: punjile demontabile, puntile mobilizabile supraprotezele. in ceje ce urrneagS yom dezyplta atat cat ne permite spatiul, optiunea medic/pacient asupra deciziei de punte mobilizabila sau supraprotezare, cu toate cS aceasta din urmS nu face obiectul prezentei JucrSri. Numeroase studii clinice au relevat preferinja pacientilor pentru protezele conjuncte. Planul terapeutic al medicului nu trebuie insS sS fie influenzal total de opfiunile pacientului. Fiecare

126

pacient va beneficia de un plan individual de tratament adaptat condifiilor clinice, psihologice i nu in ultimul rand de condi{iile financiare (tabelul 10.2). Tabelul 10:2. Comparatii intre puntea totalS mobilizabila pe implante 1 supraprotezare.
SUPRAPROTEZARE a doua oo(iune mai simplu mai putin implicata facila Nu mai scazut FACTORI preferinja pacientului planul de tratament tehnica chimrpicala ioienizarea pacienfi cu psihic labil sau debilitafi Dretul de cost PUNTE TOTALA MOBILIZABILA PE IMPLANTE prima op$iune maidificil implicata mai mult mai dificilS : Da .ritol . .

RestaurSrile protetice conjuncte pe implante necesita o orientare precisa gi paralela a stalpilor artificiali; In cazul unei infrastructuri mixte se impune paralelizarea stalpilor Tntre ei gi a. acestora cu bonturile dinplor naturali. Un avantaj major al oricarei supraprotezgri este reprezentat de posibilitatea unei igienizari mult mai ugoare gi mai eficiente (fig.10.11) comparativ cu o proteza fix3. Punfile totale pe implante necesita adeseori mijloace sofisticate de igienizare Tn vederea curSJSrii adecvate a tuturor supra fetelor mai ales interproximale gi a eel or Tn relagie directa cu creasta edentata. Igienizarea punplor implies adeseori, pe langa existenta unor truse speciale, gi o dexteritate dcosebita a pacientului. O igienizare inadecvatS sau deficitara poate determina inflamagia tesuturilor moi gingivale adiacente implantelor care se manifests fie prin hiperplazie tisulara fie prin aparitia pungilor gingivale gi gingi vo-osoase.

Fig. 10.11. hdepartarea supraprotezei permite un acces bun al rmjioacelor de igienizare de tip periufe (a) 5/ al firuluide matase (b). _ .... !n_ cazul pSfiignsUor,bStdfeiL.debilitati sau cu anumite afecpuni generale se recomanda supraprotezarca. Accacta dcoaiucc inLer veu^ia ciiiiutgicaia de inserare a unui numSr redus de implante sub anestezie loco-regionalS reduce riscurile unei anestezii generale gi timpul operator Tndelungat impus de inserarea infrastructure unei pun{i totale mobilizabiie pe implante. Aspectul financiar influenfeazS adeseori planul de tratament, obligSnd (din nefericire) medicul la unele compromisuri. Din acest punct de vedere supraprotezarea are cagtig de cauzS in foarte multe situapi. v.. B. Particularitatile topografice de restaurare ale campului protetic la maxilar gi mandibulS De multe ori, Tn cazul unui cSmp protetic cu rate de atrofie gi resorb{ie accentuate suntem obligati sS recurgem la grefS osoasS pentm obtinerea unei oferte osoase adecvate inserSrii

127

implantelor. tn cazul clnd intervenp'ile chirurgicale de duratS sunt contraindicate, practicianul mai are la TndemanS doar o sigura solutie: SUPRAPROTEZAREA PE IMPLANTE. Aceasta alternativS de tratament are avantajul cS necesitS un numgr mai redus de implante comparativ cu o restaurare conjunctS pe implante, este mai ieftinS gi se realizeazS mai ugor.(tabelul 11.3). ""' In cazul restaurarii unei arcade cu 0 piesS proteticS de tip punte totals mobilizabilS pe implante la un caz clinic cu relafii intermaxilare defavorabile, este de dorit restaurarea arcadei

128

antagonists cu acelai tip de restaurare pentru a nu acccntua aceste relafii care augmenteaz6 distribup'a inadecvata a stressului functional spre maxilarul mai atrofiat. 0 problem* aparte apare atunci cand se purte problema unei extensii in cadrul punjilor totale mobilizabile pe implante.

6 supraprotezare, deoarece aceste defecte necesit* restaurSri protetice ufor de indepartat in vederea igienizSrii fi/sau examiriarii unor eventuate inadvertenje ap*rute. "1"*''' 129

129

Tabelul 11.3. ParalelS Intre puntea totals mobllizabllS / supraprotezarea pe Implante.

SUPRAPROTEZARE

FACTORI

PUNTE TOTALA MOBILIZABILA PE IMPLANTE mai crescuta, datoritS numarului mai redus satisfacatoare Imftafa

mai redusa datorit* numSrului oferta osoasS necesara mai redus de implante infrastnicturii bine reprezentat buna da spajiul interarcadic necesar restaurarilor fona{ia introducerea exlensiilor

Teoretic fi practic Rangert au stabilit ca lungimea extensiei nu trebuie sa dep*feasc* dublul distanfei intre implantele situate anterior acesteia (fig. 10.12). Fig. 10.13. Deviatia spre vestibufar sau spre oral a suprafefei ocluzale se poate extinde pe o distantS egalS cu diametrul in regiunea molarS i cu dublul diametrului stSlpuiui In regiunea IncisivS. Pozip'a implantelor trebuie s* asigure o recepfionare fi o amortizare optima a fortelor laterale la interfafa corp/stSIp implant. O punte total* mobilizabil* pe implante chiar dac* este prevSzuta cu extensii excesive pentru completarea fi stabilizarea eontactelor ocluzale va avea . . un design mai bun, ceea ce-i favorizeaz* fi stabilitatea, comparativ cu o supraprotezare care ' prezintS un sprijin adip'onal muco-osos. Restaur*rile mobilizabile necesita un spajiu interarcadic mai redus comparativ cu eel necesar in cazul unor restaurSri de tip supraprotezare (fig. 10.14).

-----1

indicajii in cazul unor nu malformapi congenitale sau defecte culiDsadesubstanfa

9 '.f&'ffl

Flg.10.1 Z Lungimea extensiei nu trebuie s$ depaeasca . dublul distanfei dintre implantele situate anterior de aceasta. Rangert a propus realizarea unor extensii cu o lungime egal* cu cea a diametruliii unui implant in regiunea molar*, fi cu o dimensiune corespunzftoare dublului diarrietrulqi unui implant in regiunea frontal* cu exceptia caninului, indifferent de ghidajul existent (fig. I0.13).

Qb

130

 ParticularitSti ale restaurSri lor protetice pe implante la maxilar: Densitatea scSzutS a osului maxilar impune inserarea unui numfr mai crescut de implante care sS asigure un sprijin al suprastructurii echivalent cu eel obp'nut prin plasarea unui numSr mai redus de implante tn osul mandibular (a cSrui densitate este in general mai crescuta). In principiu, restaurSrile de tip supraprotezare la maxilar oferS numeroase avantaje, deloc de neglijat fiind fizionomia, fonatia fi igienizarea mai facilS (fig. 10.15).

Fig.10.15. Supraprotezarea la maxilar confers avantaje majore fn fonatie, esteticS, igienizare. In cazul pacienjilor cu reflex de vomS exagerat se vor prefera pimple totale mobilizabiie, evitSndu-se pe cat posibil restaurSrile de tip supraprotezare datorita volumului crescut al acestora. Designul acestor punji totale mobilizabiie pe implante prevede adeseori confec(ionare unor proteze gingivale detafabile care imbunStStesc fonatia gi estetica, conferind un suport labial adeovat.-Coiifeolionatea aeestsra TiSLudta- tnsS -unwpcrGonal -calificat -de' iaboiiiior; " ..... ----? -- ParticularitSfi ale restaurSrilor protetice pe implante la mandibulS : Eckert fi Laney, in 1989, au emis ipoteza cS restaurSrile protetice de tip supraprotezare pot cauza resorbjie osoasS accentuatS in aria distalS a ultimului stalp, unde fortele compresive sunt transmise osului. Supraprotezarea mandibulars necesita un suport tisular ferm pentru a contracara partial forjele de dizlocare generate de mufchii masticatori. In cazul in care situap'a clinicS nu permite plasarea unui numfr suficient de implante care sS ofere un sprijin adecvat unei punp" totale mobilizabiie, supraprotezarea constituie alternativa proteticS potrivitS. Supraprotezarea necesitS insS dispensarizarea pacienplor in general fi in special atunci cand se face pe implante. Cu timpul, datoritS atrofiei crestelor alveolare, acest gen de protezS se va sprijini aproape exclusiv pe implante. Neconcordanta dintre cele douS modalitap de sprijin duce la basculSri i suprasolicitSri la interfaja implant/os cu consecinje nefaste in timp. Reoptimizarea continua fi dirijatS a acestor proteze este o solutie demnS de re(inut. In cazul unor creste mandibulare foarte inguste "in muchie de cu(it" se recomandS fie o punte totals mobilizabila pe implante fie o grefa osoasa de adi{ie realizandu-se astfel un camp protetic favorabil supraprotezSrii. O alta opfiune in cazul crestelor mandibulare. foarte.- inguste, consta intr-o supraprotezS cSptufitS la anumite intervale cu materiale reziliente.

130

Estetica este favorabila atat tn cazul unei supraprotezari pe implante cat i tn cazul unor punp' totale mobilizabiie.

Fig. 10.16. a) supraprotezare in repaus functional'; b) supraprotezare mobilizatd ca urmare a dinamicii muchilor masticatori; c) punte totala mobilizabila pe implante care nu se opune mlc8rilor (esuturilor moi, incadrandu-se perfect in cuioarui dentar (zona neutralS). In cele expuse anterior am ciutat s5 aducem argumente pro i contra puntii totale mobilizabiie pe implante. In alegerea altemativei protetice, medicul trebuie sa ina insa cont de o serie de factori individuali a cror influen3 poate contribui hotSrStor la succesul sau eecul restaurarii. In cazul unui plan de tratament adecvat atat puntea totala mobilizabiie pe implante

cat $i supraprotezarea confera rezultate func^ionale deosebite cand sunt utilizate la momentul
oportun i la o situate clinica potrivita. Exista tnsa situap'i cand so1uii1e compozite nu pot fi omise. Adeseori doar spafiul interforaminal, permite .inserare?. a A-6 implante .pe care se poate construi o suprastructura fix2 sau demontabila. Aceastaia randui d" este'compteLaia curo proieza sc iieietizata, ar rezol v5 edentatiile termino-terminale i care se articuleazS cu precedenta prin diferite sisteme.

131

11. Reconstituiri protetice pe implante iri diferite situatii clinice 1

, . . : ' "

SSsSl H ta

Pacienjii care solicits refaceri protetice pe implante (agregare exclusiv pe implante) sau pe dinfi naturali fi implante (agregare nvixtS) se prezinta cu cele mai diferite situap'i clinice. In cele ce urmeazS vom cSuta sS sistemetizSm aceste sitiiatii.

11.1. Edentatia partiala IB

Edentata parfialS imbracS o mare diversitate de forme clinice. Exista peste 60000 de posibilitSp' de edentap'e doar pe 0 singurS arcadS. Lipsa unui singur dinte poate crea 32 de posibilit5(i topografice. in refacerile protetice pe implante, in cursul elaborSrii diagnosticului fi al bilanfului preprotetic trebuie luat tn considerare i rezerva osoasS cu cele douS aspecte ale sale: cantitativS i calitativi

11.1.1. Edentafia redusa (brea unidentara)

Edentatia unidentara este destul de freeventa. La ora actuals ea poate fi rezolvatS printr-o punte clasicS, printr-o punte adezivS, o rezolvare mobilizabila sau prin inserarea unui implant e care sS" se facia o protezS unidentara. In cadrul acestei ultime posibilitSti intra iri. discutie inserarea until" implanfimecliat sau "a unuia tardiv. Se pot folpsi cele mai diferite- sisteme de implante endoosoase: furuburi, cilmdri, cpmbinate lama. Rezerva osoasa trebuie calculata atat in sens vertical cat fi in sens orizontal. Implantul selecfionat pentru rezolvarea unei brefe unidentare trebuie neapSat sS posede o strucbira antirotationalS care poate fi internS (Core-Vent, T.B.R., B.I.S.) sau externS (Nobelpharma, Implant Innovation, Sten-Oss, Hex- Look). Un implant care nu posedS o astfel de structurS nu poate.fi utilizat pentru aceasta indicatie. Proteza unidentara poate sa se agrege la un astfel de implant prin cimentare sau- infurubare. .'"!.' -v' ' -. .i :

Fig. 11.1. ParticularitSfi clinico - tehnice in cursui refacarilor ptrotetice prin implant a braelor unidentare. a) pentru prevenirea rotafiei protezelor unidentare implantul trebuie sa posede un sistem antirptajional hexagonal . sau octogonal, intern sau extern; b) proteza unidentarS poate fi inumbata direct pe implant cu dezavantajul pSstrSrii unui tunel de pasaj ocluzal pentru gurubul de fixare: c) exista multe sisteme la care stdlpii prezinte \: sisteme antirotafionale; stdlpii pot avea diferite angulajii Intre 0,15-250 fata de axul mare al implantului. In indicafia de terapie a edentatiilor reduse cu implante trebuie s5 fina cont pe langS rezerva osoasS fi de directa fi gradul de atrofie a crestei, de rapoartele ocluzale fi mai ales de ghidaje. In figura 11.2. sunt ilustrate cateva posibilitati de agregare a suprastructurilor

unidentare.

"-"; Flg.11.2. a)

cimeuiaia, h) ^uprasimcturS iconditional mobilizabiie cuprotecfie antirotaponala; c) suprastructura condifionat mobilizabila cu protecjie antirotationala /' Ingurubare secundara.

11.1.2. Edentata intercalate

Refacerile protetice a acestoi forme de edentatii pot sau nu include fi dinfii limitrofi brefei (fig.11.3.).

' - ' ' 133

Fig. 11.3. Fdentatia intercalate: a) sprijin mixt pe dir.pi limitrofi breei (cu^sd extraco'oters blocata cu urub) i agregare prin ingurubare pe Implant, b) sprijin exclusts pe implante cu agregare prin Ingurubare.

134

Primele agregSri au fost preferential mixte. Un implant cu o lungime de 8 mm poate schimba hotarator condifiile biomecanice ale unei punfi pe o brefS Tntinsa. Ulterior evoluiatia conceptilor a dus doar la utilizarea dinfilor limitrofi brefei care au fost in prealabil acoperifi cu coroane de invelif. La ora actuals nu se recomanda utilizarea dinfilor intacfi care delimiteaza brefa. Suprastructurile pentru aceasta situafie clinicS se pot agrega fie prin cimentare fie prin infurubare. Cimentarea se prefers in agregarile mixte. Stalpii recomandafi pentru cimentare prezintS diferite angulafii (0,15-25). infurubarea ca procedeu de fixare se recomandS in agregSrile exclusiv pe implante. Dupa indepSrtarea furubului de cicatrizare se monteazS staipul protetic prevSzut cu canal interior pentru infiletarea furubului de fixare. Exists situafii cSnd pe langS stalp se mai folosefte o piesa intermedial (Nobelpharma, Implant Innovation).

11.1.3. Edentafia terminala

In terapia edentafiei terminale din clasa I fi II Kennedy au fost utilizate multiple solufii terapeutice (proteze mobilizabile, distalizarea premolarilor, punfi pe implante). Inserarea unui implant transforms edentafia terminals in edentafie intercalate. Exists mai multe. solufii terapeutice: - ancorarea suprastructurii exclusiv pe implant (fig. 11.4 a) - ancorarea mixtS pe dinfi naturali fi pe implant (suprastructuri agregate mixt prin infurubare, suprastructuri demontabile etc. - fig. 11.4 b)

Fig. 11.4. Posibilitafi de reabilitare protetica a edentafiei terminate prin implante: a) daca implantele au o lungime sudcientS sprijinul poate fi exclusuv pe implante; b) dacS dintele mezial breei a avut o coroanS de inveliS sau daca implantele sunt scurte se apeleazS la sprijin mixt pe unui sau doi dinfi meziali, cu sau fSrS disjuncie intre elementele ce enmpun puntea.. BrSgger a prezentat in 1990 o schemS topograficS valoroasS, de mare utilitate in practicS (fig. 11.5).

' - ' ' 135

Fig. 11.5. Edentajie terminals. Topografia Implantelor. Distanta Intre faa distala a ultimului dinte prezent oe arcada i locul de inserare al implantelor (schema dupa BrSgger). a),a") punte ancoratS exclusiv pe implante; primul implant se insera la 5 mm, iar al doilea la 19 mm de fata distala a ultimului dinte. b), b") agregare mixta (mezial dinte natural- distal implant); locul de inserfie al implantului se afia la 11 mm de faa distala a stalpului mezial natural; c) punte ancorata pe doua implante 1 cu extensie meziala; primul implant se insera la 11 mm i al doilea la 19 mm de fata distala a ultimului dnte natural, prezent pe arcadS. Ea indicS cu mare precizie locul de inserare al implantelor in edentafia terminals mandibulars fi preconizeaza in milimetri distanta dintre implant fi dinte natural mezial ca fi distanta. dintre .implantelfn cele dgna.v3riante^dft. agregare: exclusiv pe implante fi mixts. Pun^ile pot fi de gen monobloc sau pot include sisteme.de disjuncfie (obligatorinTr si!u2{ie de < .' j dinti scurti). Fixarea acestor punp se poate face prin cimentare, Tnfurubare sau prin cimentare pe dinti naturali fi Tnfurubare pe implante. AgregSrileprin Tnfurubare trebuiesc controlate la 15 zile dupS inserare. Exista posibilitatea defurubSrii parfiale Tn acest interval. Ulterior controalele se desfafoarS din 6 Tn 6 luni, Tn primii doi ani, apoi anual. De fiecare datS cand se defurubeazS o protezS agregatS prin Tnfurubare se efectueazS un control obligatoriu la 15 zile.

i Terapia edentatiei totale a fost influentatS puternic de implantologia oralS. Foarte multe proteze sunt instable fi au o retenfie slabs. Inserarea a douS implante lamandibulS fi a patru implante la maxilar sunt solufii viabile care contribuie la stabilizarea protezelor totale. Mijloacele de retenfie utilizate sunt: barele de conjuncfie, butonii de presiune, magnep'i fi sisteme conice fi/sau telescopice (fig. 11.6.).

11.2. Edentatia totala

Fig. 11.6. Posibibilitati de retenpe a protezelor tofale oferite de implante: a) bara de conjunctie; b) buton de presiune cu inele in formS de 0; c) sisteme telescopice sau conice. Aceste mijloace trebuie alese fi in functie de rezilienta mucoasei fi calitatea campului. Un mijloc de men{inere fi stabijizare cu o "rezilienta" insuficienta poate sta la originea bascularii protezei cu riscuri consecutive de a compromite implantul. DupS punerea in functie a implantelor (cam la 10 zile de la aceasta) se poate lua amprenta. In amprentS se pun stalpii analogi fi se confectioneazS modelul dintr-un: gips extradur. Se monteazS bara de conjuncfie (fig.l 1.7.a). 1 -

Fig. 11.7. Optimizare a stabilitatii protezelor totale prin inserarea de implante pe care se monteaza diferite mjjlpace de mentinere sprijin /stabilizare: a) bare de conjuncie fixatS cu uruburi la implante (infra-, mezo- i suprastructura); b) buton de presiune cafe se in$urubeaz8 in^elet^ntult^nsmucoi^;jat^psele_ in protezS . CSIaretii se pot fixa prin douS procedee: unui in cavitatea bucalS - prin metoda directs, celalalt in laborator prin metoda indirectS. In ambele situatii intradosul protezei se degajeaza larg astfel incat proteza sa se sprijine doar pe partea de mucoasS a cSmpului protetic. tn metoda directs calSretii se pozitioneazS pe bara vaselinatS aplicatS pe implante, dar nefixate prin infurubare. RSfina roz autopolimerizabila se introduce in lScaful degajat din intradosul protezei fi se aplicS pe campul protetic sub presiune ocluzalS. DupS po|imerizare proteza se scoate de pe camp fi bara se degajeazS din rSfinS. Iri metoda indirectS; mai simplS pentru medic, atat calSretii cSt fi bara sunt mutafi in laborator prin jntermediul unei amprente (deobicei cu silicon!), timpii urmStori efectuSndu-se exclusiv in laboratorul de tehnicS dentarS. Barele fi c5lare{ii pot fi prefabricati sau se pot confec{iona in laborator. Exists fi posibilitatea de a suda bara de piesele intermediare in cavitatea bucalS. Exists situafii clinice cand se prefera ca implantele sa functoneze independent (mai ales la mandibulS) fi cSrid, in acest scop se utilizeazS butonii de presiune. O parte a acestora se fixeazS in impjante care sunt prevazute cu. filet interior, iar cealalta parte se fixeazS in intradosul protezei. Partea care se fixeazS in . implant consta dintr-un ansamblu alcatuit din trei elerriehte: elementul filetat; Un platou portaiit fi o sferS. Platoul se fixeazS deobicei la 1 mm deasupra gingiei pentrii a. permite o bunS igienizare. a ansamblului. Componenta care se fixeazS in protezS consia djntr-un inel.de
: 136 ' 'fe V '" cauciuc inclus Tntr-un mic cilindru metalic. Ansamblarea acestei componente se face fie direct prin rebazarea protezei preexistente fie prin tehnici indirecte in laborator.

Desigur exists fi situap'i unde cele doua componente au o situatie topografica inversa, a?a cum este la sistemele de implante Core-Vent sau IMZ cand elementul elastic se situeazS in implant (in infrastructurS). Adeseori in practica se utilizeazS sisteme magnetice. Tehnicile de montare a acestora seamSnS mult cu cele ale butonilor de presiune. DupS cicatrizarea corectS a plSgilor ce rezulta dupa punerea in functiune a implantului de stadiul II, sistemele in discufie din aliaje feromagnetice se infurubeazS in interiorul implantelor. Magnetul se pozi{ioneaza pe implant fixandu-se Tntr-un lScaf din intradosul protezei. Tehnicile care beneficiazS de sisteme magnetice se utilizeaza mai putin deoarece nu permit realizarea unei reziJiente eficace precum fi datoritS faptului cS aliajele feromagnetice nu prezintS o rezistenta optimS la coroziune in contact cu alte aliaje in condifiile mediului bucal.

. c 11.3. Proteze fixe implanto-purtatoare

Osteointegrarea implantelor preconizatS fi demonstrate de Pasqualini fi Branemark a . permis modificarea totals a concepfiilor de punte totala agregata exclusiv pe implante. Posibilitatea realizSrii de sectoare cu extensii distale (douS la mandibulS fi una la maxilar superior) a rasturnat principii fi concepfii in protetica dentarS. Protezele implanto-purtate sunt fie de tip traditional (infurubate sau lipite pe stalpi) fie de tip supragingival (sur pilotis) concepute fi dezvoltate de Branemark. La mandibula pe 5-6 implante inserate interforaminal se poate face o punte totals cu cate douS extensii de o parte fi de alta (in total 10-12 din(i). Absenfa vizibilitap'i emergenfei implantelor in aceastS zonS permite ca proteza sS lase descoperite o parte din implante, ceea ce faciliteazS efectuarea igienei bucale fSrS perturbarea fizionomiei. In caz de atrofie mare se prefera protezele supragingivale preconizate de Branemark, iar Tn cazuri de atrofii moderate sau minime se poate apela la punfi tradip'onale. La maxilarul superior protezele agregate prin Tnfurubare nu se pot executa pe scarS largS deoarece Sxuf gfenertii al impla'ntelor in.sons'frcRtcla dcterrriinu ojcdcuri ca furubunle sa transparS pe fata vestibularS a "incisivilor. Protezele supragingivale preconizate de BrSnemark determinS tulburSri fonetice importante. In aceastS zonS se utilizeazS stalpi speciali angulaji fi piese intermediare confec{ionate adeseori manual Tn laboratorul de tehnica dentarS. - Proteze fixe implanto-purtate de tip traditional Cand resorbfiile fi atrofiile osoase sunt moderate se poate confecp'ona o protezS fixS de tip traditional care se agregS prin Tnfurubare sau cimentare la stalpii implantelor. De obicei elementele de agregare al acestor proteze fixe au termina{ia cervicalS aproape de an{urile gingivale noi ale stSlpilor protetici. La protezele care se agrega prin cimentare stalpii sunt de obicei angulati (0. 15 fi 25) in raport cu implantele. Ele se cimenteazS fie in ziua punerii in func{ie a implantelor (operajiune dificilS datoritS sSngerSrilor ce pot apare) sau dupa perioada de cicatrizare. I.

11.4. Proteze fixe cu agregare mixta (conexiuni dentoimplantare)

jV; ; Problema conexiunilor dento implantare a suscitat numeroase discutii in literatura de 'sp;ialitate;datorit3 diferenjelor de mObilitate intre dinjii naturali si implantele osteoinfegrate. Un dinte natural revine progresiv in pozi(ia lui initials dupS incetarea acfiunii fortelor ocluzale

m-:

137

care au determinat intrudarea fiziologic* a acestuia. In cazul unui IMPLANT aflat tn aceleati conditii de stress ocluzal, lipsa periodon{iului (mai ales a ligamentelor periodontale) reduce mobilitatea fiziologic*

FORJA

Mobilitatea laterals fiziologicd a dintilor naturali (Farfitt)

10.50 jj |Skire) Mobilitatea dinica laterals a unui implant

Mobilitatea _ etinica axiala a inui implant (Sekinel

Mobilitatea axiala fiziolodca a dintilor naturali (Par fitt)

axial* cu aproximativ 5pm, iar pe cea lateral* la 1 Opm - 50pm (fig. 11.8).

Fig. 11.8. Absenta ligamentelor periodontale In cazul implantelor diminuS fenomenul de amortizare a stressului ocluzal, acesta concentrandu-se la interfata dinte-implant. Datorit* aceste1' rctr'w.?! implantului (H1POMOCHLIONUL PROTETIC) se depteseaz* insprs oreasta oceas*-concentrSnd stressul la acest nivel. Spre deosebire de intruzia fiziologic* a dintelui natural (secundar* unor for{e ocluzale supraliminare ?i/sau prelungite), intruzia implantului este rareori reversibil*. Pe de alt* parte, absen$a receptorilor periodontali diminu* capacitatea de percepie i discriminare a fortelor ocluzale supraliminare care se exercit* asupra implantului. Determinjri biomecanice au relevat c* un dinte natural cu un parodoniu normal prezint* o mobilitate fiziologic* cifrat* la aproximativ 40pm. Dimpotriv*, un implant osteointegrat "anchilozat" tn grosimea oaselor maxilare, virtual nu prezint* nici un fel de mobilitate, datorit* lipsei ligamentelor periodontale. Caracteristicile vlsco-elastice ale ligamentelor periodontale favorizeaz?: a. absorbfia stressurilor ocluzale funcjionale i parafunctionale; b. revenirea progresiv* a dintelui tn pozijia lui initial a, dup* incetarea ac?iunii unor for(e ocluzale excesive, care au determinat intrudarea fiziologic* a acestuia. Diferenja de mobilitate intre cele dou* tipuri de stalpi este susceptibil* la aparifia unor inadvertene biomecanice, cu posibile complica$ii ulterioare (fig. 12.9). Acestea sunt faptele privite din punct de vedere teoretic. Practic, lucrurile stau ins* alt fel.

139

Fig. 11.9. Reprezentarea schematics a bratului momentutui fortei (sSgeata curbs) in cazul unei restaurSri protetice conjuncte pe infrastructurS rrixtS; orient area lui este determinatS de diferenta de mobilitate dintre dintele natural / implant; in timp, pot apare complicafii de tipul resorbtiei osoase. - Un implant "osteointegrat" este considerat Tntotdeauna imobil, dar nu trebuie sS uitfm cS el este inserat in grosimea oaselor maxilare, oase care pot fi asemjnate ca fi compozi(ie cu materialele compozite (fiind alcftaite din substance organice fi anorganice). fesutul osos are un oarecare grad de elasticitate. In cazul punjilor cu agregare mixta rata mobilitjfii dentare in sens axial variazS intre 3-5 pm, fi depinde de diametrul, numfrul fi geometria porfiunii intraosoase a implantelor, precum fi de timpul scurs de la ultima aplicare a forfei funcp'onale. OdatS ce are loc mobilizarea primarS a dintelui, mobilizarea secundara coincide cu mifcarea ansamblului os- implant - 0 observatie personals dupa 20 ani de ancorare mixtS a suprastructurilor protetice in terapia edentajiei terminale mandibulare (mezial pe din(ii naturali fi distal pe implante), releva ca longevitatea puntilor a fost mai mare la suprastructurile sprijinite mezial pe doi st&lpi, mai ales dacS aceftia au fost devjtalizafi in prealabil. ^ ". DacS impkntu! se va fixa rigid, dc dintele: natural, lungimea fi inaipmea suprastructurii trebuie reduse la minimum pentru a scfdea astfel braful parghiei fi prin acesta fortele care se exercita pe implant. Aceasta nu se va face niciodatS in detrimental realizfrii sau pfstrfrii stopurilor ocluzale.' - DatoritS micilor discrepanfe in ceea ce privefte mobilitatea verticals a ansamblului dinte-implant, in cazul infrastructarilor mixte se recomandS utilizarea unor mijloace suplimentare de menfinere, stabilizare fi sprijin de tipul ruptorilor de forfe (matrice-patrice) (fig.11.10). !
S:.

Fig.11.10. a) reprezentarea schematic a a transmitertl stressului la percufia (P) Iritr-un punct al suprastmcturii protetice conjunde tradilionale pe trei dinfi naturali; stressul se amoitizeazS la nivelul complexuiui dinte-figament periodontal; b) transmHerea undelor de stress la nh/eiul unei piese protetice cu InfrastructurS nvxtS (atcStuita din JouS implante i un dinte natural); dintele natural recepfioneazS primul stressul, ceea ce va detennina intrudarea lui; c) noul echilibru stabilit in uima intruziei dintelui (cu posibilS descimentare a punpi). Matricea se monteazS la nivelul dintelui distal iar patricea la nivelul corpului de junte. In acest mod aciunea de fulcrum a implantului diminuS 51 dintele se poate intruza farS ;3 afecteze implantul osteointegrat. C'ercetSrile pe termen lung au demonstrat cS dintele natural se va intruda cu timpul $i va determina aparifia unui "hiatus" tntre matrice i pat nee (tn cazul inexisten?ei ruptorilor de forfe, hiatusul se va crea tntre dintele natural component al nfrastructurii mixte 51.suprastructura proteticS) (fig.i 1.11). . - Un implant stalp, intermediar tntre doi dinfi naturali poate determina descimentarea (datoritS posibilelor inadvertene mecanice) tn special'dacS unuj di;i diiilii ,-iaiurali piczi;il mobilitate decelabila clinic. Din exemplul ilustrat tn figura 11.11 reiese cS dintele posterior iste mobil (+) iar extensia plasatS distal de implant nu transmite mifcSrije molarului cStre icesta. .! '. d '..: ". "

140

FORJA

Fig. 11.11. Ilustrarea acpunli de tutcnim a Implantelor In cazul unei Infrastructure mixte (dinp naturali I Implants). - Pe baza unor studii aprofundate, Van Steenberghe afirmS ca "eel pufin pe termen scurt, conexiunile Tntre implante fi dinfii naturali nu pun nici o problems de ordin parodontal sau mecanic". - Astrand fi colab. (1991) au rezolvat differential un grup de bolnavi edentaji terminoterminal (69 implante fi 46 proteze). Pe o hemiarcada au efectuat purifi implanto-purtate, iar pe cealaltS punfi cu agregare. mixta (conexiuni dento-implantare). DupS doi ani autorii nu au observat nici o diferenta Tntre cele douS tipuri de restaurSri. - Teerlinck (1991) utilizSnd un periotest Siemens a demonstrat cS implantele care prezintS un status clinic corect prezintS o oarecare rezilienfS (de la -8 la +50). - DeterminSri efectuate pe 240 implante au relevat cS acestea prezintS o mobilitate Tntre -4 f i +2 iar dinp'i clinic sSnStof i la mandibula prezintS urmStoarele mobilitSp": - premolarul prim -2 ~ +5 - caninul inferior -1 +3 Afadar conexiunile dento-implantare trebuiesc privite cu mai mult optimism dec&t Tn UrmS cu 10 ani. ConteazS foarte mult f i design-ul suprastructurii care se confectioneazS ca fi echilibrarea gnatologicS a acesteia.

12. Principii gnatologice in restaurarile protetice pe implante

Succesul unei restaurSri protetice pe implante nu depinde doar de reufita intervenjiei chirurgicale fi de confectionarea unei suprastructuri cu un design corespunzStor ci fi de integrarea gnatologica a restaurarii protetice In contextul funcjionalitStii ADM. Condi{iile ocluzale dupa care se fac restaurSrile protetice pe implante osteointegrate difera de cele dupS care se executS restaurarile protetice pe dinfii naturali. Implantele nu poseda structuri proprioceptive parodontale, afadar este foarte important cum fi in ce moment se poate anun{a fi percepe o dezorganizare a schemei ocluzale stabilite, punand astfel in pericol reabilitarea proteticS pe implante. Afadar care sunt structurile ADM care pot inlocui funcp'ile baroreceptorilor periodontali ? Majoritatea autorilor sustin cS in lipsa proprioceptorilor parodontali determinantul muscular preia rolul acestora. Mabns (1989) a aratat cS raspunsul muscular eel mai favorabil unei DVO corecte va fi generat de o repartitie omogena a incarcarii arcadelor, prevalent pe cele douS sectoare de sprijin, de la primul premolar la molarul doi permanent DacS mandibula a rSmas mult timp edentatS in sectoarele distale, masele musculare au pierdut din fortS fi volum. Refacerea potentialului mufchilor masticatori se face in trei etape: pe perioada osteointegrSrii implantelor, zoriele de sprijin.fe refac morfofunctional cu gutiere sail aparate protetice mobile; protezare provizorie fixS pe implante efectuatS pe articulator; incfrcarea progresivS a implantelor cu verificarea ghidajelor. DupS consumarea acestor trei etape se reevalueazS forja (puterea) muscularS pe care 141 pacientul o va descrie ca "din ce in ce mai eficace". De-a lungul anilor, mulji autori au incercat sS-fi impunS punctul de vedere, implemented rcguli fi principii gnatologice in protetica implantologicS (Zarb, Chapman, Koeck, Slavicek, Sandhaus, Geering, Hobo etc.).

In 1985, Zarb, fi patru ani mai tarziu Chapman, au emis principalele reguli ale conceptului ocluzal in implantologia oralS. Acestea sunt urmStoarele: PRIMA REGULA constS in stabilirea unei rela^ii intermaxilare cu contacte bilaterale multiple, stabile fi uniforme in PIM. A DOUA REGULA constS in realizarea unui relief ocluzal cu contacte de tip cuspid-fosS conform principiului "freedom in centric". A TREIA REGULA atestS inexistenta contactelor premature in PIM fi in ORC, fi lipsa interferen(elorin cursul mifcSrilor mandibulare. A PATRA REGULA susjine ca nu trebuie sa existe contacte ocluzale pe pSrtile nelucrStoare in mifcarile de lateropulsie. Zarb i Chapman accepts in cadrul restaurSrilor protetice pe implante posibilitatea existentei atat a ghidajului canin cat fi a ghidajului de grup. Conceptul de "freedom in centric" este acceptat de majoritatea implantologilor drept cea mai buna variants pentru refacerile protetice pe implante. Importanfa cunoafterii principiilor gnatologice in restaurSrile' protetice pe implante rezida fi din exemplele pe care le inserSm mai jos. Se ftie cS un dinte natural supus solicitSrilor funcfionale suferS o intruzie in alveola sa cu aproximativ 30 pm. O punte construitS exclusiv pe implante osteointegrate, teoretic, nu se intruzeazS in patui osos. Din acest considerent rezultS ca, contactele in ORC ale unei punp care se sprijinS exclusiv pe implante trebuie sS fie mai slabe decat pe dintii naturali. Afadar intr-un prim moment puntea pe implante osteointegrate nu trebuie sa facS contacte cu antagoniftii. Contactele vor apare doar in PIM cand dinp'i naturali s-au intrudat cu aproximativ 30 pm. Daca acest deziderat nu se respects suprastructura proteticS va suprasolicita implantele apfrand efecuri consecutive. In protezarea edentajiilor de clasa 1 Kennedy, dacS ambele hemiarcade ale unui maxilar sunt restaurate prin punfi sprijinite exclusiv pe implante sau cu sprijin mixt (implant distal-dinti naturali mezial), aceste punfi vor menfine dimensiunea verticals a bolnavului. In timp ce intr-o ocluzie ideals nifsurftorile efectuate pe loturi de bolnavi au demonstrat cS valoarea medie a dezocluziei in mifcarea de propulsie este de 1,1 0,6 mm, la restaurSrile protetice pe implante in clasa I Kennedy aceste date se schimbS dupS cum urmeazf: in mifcarea de propulsie dezocluzia trebuie sS aibS loc la 1,1 mm, iar in mifcarea de lateropulsie pe partea lucrftoare la 0,5 mm iar pe partea nelucrStoare la 1 mm. In protezarea edentap'ilor de clasa II Kennedy datele problemei se schimbS. AceastS edentajie se preteazS eel mai bine la aplicarea unei punti pe implante deoarece dimensiunea verticals este men?inuta de dintii de pe hemiarcadele opuse, implantele fiind mai puin solicitate. In RC, puntea care protezeaza o edentate de clasa II Kennedy trebuie sa prezinte un spap'u de inocluzie de aproximativ 30 pm. Stopurile apar doar in PIM, dezocluziile fiind identice cu cele din clasa I Kennedy. 4 O sifuatjS aoarte apare la nuntilr. cu sprijin mixt in care implantul Va suporta un stress important. De aceea in literatura de specialitate se recomanda aplicarea in aceste situafii a unor sisteme speciale de culise pe dintii naturali sau sisteme de implante speciale. De obicei culisele sunt extracoronare f i se monteazS pe ultimul dinte natural, iar patricea pe extremitatea mezialS a puntii. Astfel, stalpul mezial natural se poate infunda farS sa afecteze implantul. Devitalizarea stalpilor naturali reduce partial posibilitatea de infimdare a acestora menajand astfel implantul. Este ceea ce am facut f i noi cu rezultate bune de-a lungul a douS decenii. PSna la ora actuala nu exista un concept ocluzal unanim acceptat, clar, specific fi complet in protetica implantologicS. Defi s-au descris o serie de aspecte ocluzale de care practiciariul este obligat sS tina seama fi care depind de forjele transosoase, biomecanica osului,

142

diferentele de mobilitate existente intre dinp'i naturali fi implante, acfiunea mufchilor masticatori, designul protetic f i nu in ultimul rand cantitatea fi calitatea ofertei osoase, aproape toate conceptele existente pana in prezent se bazeazS pe corelafia strictS intre topografia implantelor fi cea a dintilor naturali preexistenti sau existenti la data examinarii pacientului. Faptul ca implantele sunt lipsite de'un sistem proprioceptiv (propriu doar dinp'lor naturali) ca fi de mecanismele specifice de apfrare fafS de acfiunea unor forte ocluzale internpestive,- obligS medicul sS gfseasca solufii adecvate pentru ajustarea particulars a contactelor ocluzale, solufii care reclama o cunoaftere fi infelegere temeinicS a staticii fi cinematicii mandibulare precum fi o concordanfa cu particularitffile sistemului stomatOgnat. Vom cfuta, in cele ce urmeazS sS punctfm, Tn paralel, citeva aspecte ghatologice ale ocluziei functionale din protetica traditional a, vis-a-vis de cateva considerafii ocluzale din protetica implantologicS.

12.1. Conceptele ocluziei functionale tn protetica traditional^

Acest principiu (enunjat de Pan key, Mann fi Schuyler) reclamS indepjinirea jrinftoarelor . stopuri ocluzale stabile multiple fi simultane pe c&t mai mulfi dinfi, condilii fiind In pozitia de relafie centricS (PRC); ghidaj anterior in acord cu mifcSrile functionale fi posibilitffile articulafiei emporo-mandibulare; dezocluzia totals fi imediatS a tuturor dinfilor cuspidaf i in mifcarea de prppulsie; dezocluzia tuturor dinfilor cuspidafi de partea nelucrftoare in mifCarea de ateropulsie; absenfa interferenfelor la nivelul dinfilor cuspidafi pe partea lucrftoare in mifcarea de lateropulsie; DupS Pankey, Mann fi Schuyler, pozifia de relafie centricS nu corespunde cu pozifia le intercuspidare maximS; ei admif&nd existenfa unui "freedom in centric" (long centric + vide centric) cSnd exists contacte uni forme pe intreaga arcadS att in PIM ct fi in RC. condijii:

12.2. Conceptele ocluziei functionale Tn protetica pe implante

Acest principiu respects doar parfial principiile fundamental ale gnatologiei. Zarb fi Chapmann au fost printre primii care au pus principial bazele conceptului cluzal in protetica pe implante. Un rol major in completerea fi dezvoltarea acestora l-a avut isa fi japonezul Sumiya Hobo. In afara principiilor majore, exista fi o serie de kspecte secunaare de fespectarea cfrora insS depinde in mare mSsurS succesul reab'zfrii unei ocluzii fi.inctionale. ConceptuI ocluzal in protetica implantologicS are douS objective majore: asigurarea integrfrii restaurSrii protetice in functionalitatea ADM-ului. controlul fortelor generate lainterfataos-implant. Pentru indeplinirea acestor objective, se impune realizarea corectS a: A. Designului protetic fi a schemei ocluzale; Designul protetic al suprastructurii trebuie sS fie foarte apropiat de eel al dinfilor naturali, ceea ce impune realizarea unei anatomii funcfionale in cpncofdanfS cu ghidajul jspidian al dinfilor naturali fi cu structurile articulare. Astfel se asigurS o masticafie fi sglutifie optime in concordanfS cu sistemul neuromuscular fi se evitS iaparifia disfuncfiilor xemporo-mandibulare. .

143

In ceea ce privefte schema ocluzal3, se recomandS verificarea atentS a distribufiei >rtelor ocluzale funcfionale fi a intensitSfii contactelor dento-dentare in PIM. Aceasta se alizeazS in douS etape: * viv: etapa I - presupune echilibrarea ocluzala a protezelor pe implante cu ajutorul hSrtiei de articulatie foarte fine sub presiune ocluzalS niinimS. Contactele ocluzale trebuie sS existe, .sS ele trebuie sS fie mai putin accentuate comparativ cu cele de ia nivelul dinfilor naturali, asigurandu-se astfel o echilibrare a distributer fortelor ocluzale Tntre dintii naturali fi implante. etapa II - presupune verificarea ghidajelor existente tot cu ajutorul unei h&rtii de articulap'e fi ajustarea lor Tn vederea asigurarii unei rela{ii de echilibru Tntre restaurarea proteticS pe implante fi restul dintilor naturali. Este bine sS se verifice Tn prealabil eventualitatea existenfei contactelor premature cu hartie albastra fi doar ulterior a interferenfelor cu hartie rofie. B. Realizarea suprastructurii Tn laboratorul de tehnicS dentarS presupune: - utilizarea obligatorie a articulatorului, dispozitiv care permite evaluarea corectS i completS a tuturor mifcSrilor funcp'onale mandibulare; - obfinerea unor relatii pasive Tntre suprastructurS fi infrastructurS; - dacS dinpi naturali prezintS un grad semnificativ de mobilitate clinica, se impune solidarizarea lor de restaurarea proteticS pe implante prin intermediul unor atele care realizeazS contenfia, scade mobilitatea fi evitS suprasolicitarea implantelor. Uneori este necesarS devitalizarea stSlpilor naturali, Tn vederea diminuSrii gradului de mobilitate. In continuare, vom enun{a cele patru principii fSrS de care protetica implantologica nu se poate practica. - Primul principiu se refers la necesitatea unor relatii intermaxilare cu contacte ocluzale bilaterale, multiple, stabile uniforme fi simultane fi a unei inocluzii frontale de aproximativ 30pm, Tn PIM. Deoarece se considers cS o punte pe implante (osteointegrate) are un grad de mobilitate verticals mult mai redus comparativ cu din(ii naturali, este obligatoriu ca la niveiul contactelor ocluzale din ORC sa se dezvolte for{e ocluzale statice mult mai reduse la niveiul implantelor comparativ cu cele existente Tn cazul din(ilor naturali. - Principiu] ai doilea vizeazS realizarea unui relief ocluzal care sS permits ob(inerea unui numSr maxim de contacte punctiforme, tripodale (de tip cuspid-fosS). In cadrul acestui principiu, diferiji autori au subliniat necesitatea realizSrii unui "freedom in centric". Conceptul de "freedom in centric", lansat de Beyron Tn 1969 se definefte ca "o relape intermaxilarS Tn care cuspizii alunecS fSrS interference din PRC Tn PIM". Scopul final al acestui pi iricipiu constain: a. obfinerea libertstii de mifcare a mandibulei in propulsie fi lateropulsie; b. reducerea la minimum a fortelor orizontale fi laterale exercitate asupra implantelor; De aceea, se recomandS, ca ori de cfite ori este posibil, implantele sS se poziponeze in directia de acfiune a componentelor verticale ale fortelor ocluzale, deoarece intensitatea crescutS a forjelor orizontale sau laterale crefte stressul compresiv fi tensional la interfata osimplant, cu efecte secundare nefavorabile Tn ceea ce privefte prognosticul acestor tipuri de restaurSri protetice (fig. 12.1).

144

_____________________ ax/a/* care Fig.12.1. Stressul compresiv i tensional la interfata implant-os: a) forja_______ genereazS stress compresiv i tensional moderal, transmis transosos / amoriizat dupa un traiect de 5 mm in Interiorul osului; b) forfa apHcata sub un unghi de 45 care genereaza stress compresiv mult mai mare de partea opusS i un stress tensional semniticativ de aceea fi parte cu forfa.
Fig. 12.2. Dezangrenare cuspidiana in micrile de propulsie mandibulars!. Principiul al treilea se refer* la obligativitatea inlSturSrii contactelor premature ocluzale atat in PIM, c*t fi in ORC. Deoarece stressul se definete prin raportul dintre forfa i suprafaf* (F/S), mtensitatea lui este crescut* la nivelul unor arii minime cum sunt cele reprezentate de contactele premature ocluzale. Principiul patru, sustine necesitatea unei dezocluzii ia nivelul pSrfii inactive in mifcarea de lateropulsie pentru a minimaliza astfel intensitatea fortelor orizontale asupra infrastructurii (fig.12.2.).

Nu s-a ajuns incS la un consens general in ceea ce privefte inaltimea acestui spafiu de dezocluzie. S-au fScut ins* studii care analizeaz* dezocluzia la nivelul unei articulafii ideale la o micare condilianS de 3 mm din PRC ?i s-au evidenfiat urm*toarele valori: a. valoarea medie a dezocluziei in zona molar* in mifcarea de propulsie este de l,I0,6mm; b. valoarea dezocluziei in mifcarea de lateropulsie pe partea nelucrStoare este de aproximativ 1 0,6 mm; c. valoarea dezocluziei in mifcarea de lateropulsie pe partea lucratoare este de~-' aproximativ 0,5 0,3 mm; . ... .... ..... . Astfel func(ioneaz* fi in acest domeniu conceptul de "ocluzie cu protectie mutual*", considerat de mulfi autori conceptul eel mai compatibil la ora actual* cu o restaurare protetica

145

numai pe implante i care poate fi redat sub forma concentrata astfel: necesitatea existentei contactelor ocluzale tripodale (de tip cuspid-fosa) multiple, simuitane, uniforme i stabile in zonele laterale in PIM; este bine sa existe o inocluzie frontaia de 30 pm (in cazul unei restaurSri protetice in zona anterioarS sau a unei pun{i totale pe implante). existenta dezocluziei la nivel posterior in micarile de propulsie i la niveiul par^ii nelucratoare in mijcarile de lateropulsie mandibulara; este de dorit ghidajul de grup in micSrile de propulsie i lateropulsie ale mandibulei;

12.3. Avantajele hdezavantajele respectarii principilor ocluziei cu protectie mutuala Tn protetica implantologica
Avantajele respectarii principiilor ocluziei cu protectie mutuala in protetica . implantologica sunt: a. creterea eficientei masticatorii; b. asigurarea unei stabilitati in sens vestibulo-oral; c. realizarea unei fizionomii corespunzatoare; Dezavantajele ocluziei cu protecpe mutuala in protetica implantologica pot fi rezumate astfel: a. exista posibilitatea aparitiei unor forte nocive la interfata implant-os prin neanularea contactelor ocluzale la niveiul pantelor cuspidiene; b. apare o dificult^te in evaluarea exacts a contactelor ocluzale bilaterale simuitane; c. necesita utilizarea obligatorie a simulatoarelor ADM, ceea ce nu reprezintS propriu-zis un dezavantaj; Prin urmare, putem conchide cS o schema ocluzala' care intrunete toate avantajele unei ocluzii cu protectie mutuala, implica: - recepp'onarea fortelor exercitate vertical in ocluzia centrjcS; .............. .................... . - ghidajul anterior sS fie suportat <k urvnumSr ctmar mars dc dinti;- absenta contactelor posterioare in timpul mi?carilor de propulsie $i lateropulsie mandibulara; - sisteme accesibile de verificare a distributiei fortelor; - DVO sa fie in armonie cu echilibrul muscular i spatiul minim de vorbire; - realizarea unor efecte.estetice satisfScStoare pentru pacient; in cazul unei restaurari protetice cpnjuncte traditionale, se pot obtine relajii ocluzale : corespunzatoare atat in situap'a existentei ghidajului canin (cuspid protected occlusion) cSt i in aceea a ghidajului de grup. La o restaurare protetica exclusiv pe implante nu se recomanda realizarea ghidajului caniri datorita fortelor ocluzale excesive care se dezvolta la niveiul unui singur implant (efectul acestor for{e ocluzale materializandu-se in timp prin compromiterea implantului i prin aceasta a intregii restaurSri protetice). Este demn de semnalat ca nici un implant nu poate reproduce stabilitatea $i valoarea indicelui de implantare parodontala a unei rSdScini de canin superior.

Schema ocluzala - designul unei restaurari protetice care ine seama de toi factorii care contribuie la realizarea unei ocluzii functionale; schema este aleasa In final pe baza cunotiintelor teoretice i clinice ale stornatologului i tehnicianului dentar.
1

146

12.4. Particularitati ocluzale ale puntilor pe implante 4

Edentatia totala reclamS ca niijloc de tratament protetic traditional, protezele totale, mobile. Conceptul ocluzal aplicabil Tn aceast* situafie este eel al "ocluziei cu ba|ans ;eneralizat" enuntat the* de catre Alfred Oysi, tn care apar obligatorii atit contactele dentoentare posterioare tn mifcarea de propulsie mandibular*, cat fi contactele dento-dentare laterale la nivelul hemiarcadei nelucrStoare Tn timpul mifcarilor de lateropulsie mandibular*, toate acestea contribuind tn final la stabilizarea protezei totale. In cazul unei punfi totale pe implante la maxilar, se recomand* "ocluzia cii protecfie lutualS", cu obligativitatea realizSrii unei traiectorii de ghidaj anterior mai aplatizatS dec*t aceea existentS la dinfii naturali, asigurSndu-se astfel o protecfie a infrastructurii. in cazul efectu*rii unor punfi totale pe implante la ambele maxilare, se recomand* jalizarea unei ocluzii cu protecfie mutualS, ajustSrile ocluzale ulterioare fiind destul de elicate avand in vedere cS nici una dintre restaurSri nu poate suporta forfe ocluzale excesive. m cazul unor edentafii totale maxilare sau mandibulare care nu se preteazS la -"zolyfri prin punfi pe implante, se indie* inserarea a cate dou* - patru implante pe fiecare .axilar (la mandinul* dou*, la maxilar patru), peste care se confectioneaz* o supraprotez* Vjverdenture, overlay). Ocluzia care se recomand* in acest caz este "ocluzia lingualizat*". Ocluzia lingualizat* a fost descrisS inifial de Gysi in 1927 la protezele totale iar mai recent este isfinutS de Pound la punfi le pe implante, datoritS avantajului direcfionSrii precise a fortelor asticatorii perpendicular pe creasta alveolarS. in cadrul acestei ocluzii, un cuspid palatinal ujcufit oclude la nivelul unei fose mandibulare aplatizate, neexistSnd contacte la nivelul pantelor cuspidiene ocluzale a cuspizilor vestibular!' (fig. 12.3).

Fig. 113. Ociuzie lingualizata in care cuspidul palatinal oclude cu fosa mandibulars antagonists aplatizatS; se remarca absent a contactetor ocluzale la nivelul versantelor ocluzale ale cuspizilor maxilari vestibulari. Avantajele ocluziei lingualizate sunt: a. eficient* masticatorie crescut*; :". b. repartizarea judicioas* a forjelor masticatorii; c. reproducere facil* in simulatoarele ADM. Dezavantajele ocluziei lingualizate sunt: .-.' a. acest tip de comport* modific*ri rriorfologice fat* de ocluzia caracteristic* - ntatiei naturale; b. exist* posibilitatea diminuSrii in timp a eficientei masticatorii;

ociuzie

In cele ce urmeaz* enumerfm citeva parti cularitffi gnatologice legate de anumite >ituafii clinice. .' "..-. ;-.--"' .. - in cazul unei edentatii de clasa I Kennedy, ambele zone laterale ale maxilarului se rcstaureaza cu ajutorul unor punfi pe implante care menp'n dimensiunea vertical* de ociuzie (DVO), fi este obligatoriu s* {inem seama de absenja mobilitS{ii verticale a implantelor fi sS asigurSm un spap'u de inocluzie frontalS mai redus comparativ cu eel existent in cazul unor arcade dentate. Dezocluzia in zona frontalS este identicS cu cea existentS in cazul unor arcade naturale deoarece ghidajul anterior este realizatS de dinp'i naturali. - Edentatiile de clasa a-Il-a Kennedy reprezintS situajia ideals pentru realizarea unei punji pe implante, deoarece DVO este meiifinutS de din{ii hemiarcadei antagoniste, astfel .. implantele fiind mai putin solicitate. ' in pozifia de relap'e centricS (PRC), puntea pe implante trebuie s* asigure un spafiu de inocluzie de aproximativ 30 pm. Contactele ocluzale apar numai Tn pozitia de (PIM), dezocluzia fiind identic* clasei 1 Kennedy. - In cazul restaurSrilor protetice conjuncte pe implante la edentafiile de clasa lll-a Kennedy implantele sunt de asemenea mai pufin solicitate, deoarece DVO este meninut* de catre dinfii hemiarcadei antagoniste. .' c ;'; V::-.' -CoritactuI ocluzal apare numai in pozifia de intercuspidare maxim* iar dezocluzia este similar* claselor I i II Kennedy. ..... -. Edentafiile din clasa IV-a Kennedy se restaureaz* de obicei prin patru implante Tn zona frontal*, care suport* opt unit*fi masticatorii. Ocluzia respect* Tn general conceptul "ocluziei cu protecfie mutual*", cu menfiunea c* aceast* situafie reclam* un spatiu de inocluzie frontal* mai mare de 30 pm, in vederea asigurarii unei protecfii adecvate a infrastructurii. Deoarece dezocluzia va fi suportat* in acest caz nuriiai de c*tre implante, se impune o traiectorie mai pufin inclinat* care sa conduc* mai lin propulsia mandibulei (ghidajul anterior). - in ultimii ani au fost lansate ipoteze controversate privind longevitatea restaurSrilor protetice conjuncte cu infrastructurS mixt* (dinfi naturali $i implante) la ora actual* neexistand inc* o conceptie unica tn acest sens. A devenit o certitudine faptul c* la utilizarea unor punti cu infrastructurS mixt* in regiunea frontal* maxilar* sau mandibular^ forfele ocluzale dezvcltatc in timpul CACuisiiioi mandibulare se distribuie preferential pe dintii naturali, ducSnd la intrudarea acestora. Datorit* difercntei existente intre gradul de mobilitate vertical* al unui implant fi eel al unui dinte natural, in cazul infrastructurilor mixte uneori se recomand* utilizarea ruptorilor de forfe gen culise. Prin acest procedeu nu se oprefte definitiv actiunea de fulcrum a implantului dar se reduc forfele exercitate pe acesta. O alta complicate care survine relativ frecvent in cazul unor restaurari conjuncte cu infrastructur* mixt*. este caria dentar*, secundar* descimentSrilor induse de actiunea de fiilcruma implantelor. . : O situafie specials o reprezintS restaurarile protetice conjuncte pe implante in zona lateral*maxilar* fi mandibular* cand pe arcada maxilar* coexists caninul natural. In acest caz, dacS pacientul a prezentat anterior restaurSrii ghidaj canin, se recomandS pSstrarea lui, protej*ndu-se astfel restaurarea pe implante.

147

'

13. Aspecte parodontale in implantologia orala

Una din intreb&rile care nu fi-au gSsit incS rSspunsul complet, nici pin2 azi, este aceea care vizeazS comportamentul {esuturilor de susfinere fi acoperire ale unui dinte natural fatS de cele ale unui implant in cursul agresiunii acelorafi factori patogeni din mediul bucal. Desigur problema este mult mai compIexS deoarece pe lingS factorii cu potenpal agresiv din mediul bucal trebuiesc luate in considerare fi forjele la care sunt supuse cele doua categorii de stilpi: cei naturali - dintii fata de cei artificiali - implantele. In timp ce din(ii, de-a lungul filogenezej fi-au adaptat un anumit aparat de sus{inere fi un sistem imunitar cu componente generale fi locale bine delimitate fi cunoscute aproape integral, implantele, corpuri straine confectionate din materiale din afara organismului ifi creeazS ,in timp, atit un sistem propriu de susfinere cit fi unui imunitar care imprumuta anumite elemente de la din(i, dar se pare ca apar fi elemente supraadaugate. Din punct de vedere morfo-clinic studiile de pinS acum evidentiaza o anumitS asemSnare intre manifestSrile clinice ale parodontitelor fi periimplantitelor. Exists aseniSnSri multiple chiar din punct de vedere histologic fi bacteriologic intre (esuturile peridentare fi periimplantare afectate. Extinderea farS precedent a restaurSrilor protetice implanto-purtate, pe de o parte, ca fi longevitatea existenfei lor (se cunosc cazuri ce depSfesc 15-20 ani) au dus la aparitia inevitabilS "a unei paroiogif a {esuiuftioi"'periimplantare, cunoscuta sub numele de afccliuni periimplantare". ........ * ...... . ......... -.-...->. Afa dupS cum in paralel cu notiunea de odonton, ne-am obifnuit cu cea de implanton, tot afa exists o similitudine intre periodontite (afecpuni proprii dintilor naturali) fi periimplantite (afec{iuni ce caracterizeazS rSdScinile artificiale adicS implantele). Telul final a terapiei parodontale, ca de altfel fi a celei implantare este men{inerea stSrii de sSnState a (esuturilor de inveliS fi susfinere in situatia afectarii lor, in ambele ipostaze (dinfi naturali fi restaurSri protetice agregate pe stilpi naturali cat fi restaurSri protetice implanto-purtate). Astfel a apSrut simbioza" intre parodontologie fi implantologie, mai mult dupS finalizarea terapiei implantare, parodontologia asimilind implantologia, eel pu)in din punct de vedere al terapiei de intretinere fi mentinere a " sSnStatii tesuturilor periimplantare. In cele ce urmeazS vom aborda unele aspecte pe care parodontologii, fi nu numai ei, trebuie sS le cunoascS cu privire la compiicatiile periimplantare, in vederea preluSrii fi rezolvarii unor cazuri, care de altfel le apartin de la un anumit moment dat. De la inceput trebuie sa precizSm doi termeni: a) mucozita periimplantara (inflamatia, care se datoreazS de cele mai multe ori infectiei Jesuturilor moi din jurul implantului, asemSnStoare gingivitei)

150

b) periimplantita - care se caracterizeazS' printr-o pierdere progresivS de substanta osoasa asociata cu modificarea patologica a fesuturilor moi supradiacente (Termenul de periimplantita a fost acceptat de European Federation of Periodontology). Cauzele afectiunilor periimplantare pot fi: tehnici chirurgicale incorecte, suprasolicitari funcfionale, infecfii microbiene, tulburSri ale sistemelor imunitare. Este foarte dificil de a incrimina un . singur factor cauzal tn majoritatea leziunilor periimplantare,deoarece frecvent aceftia se intercondifioneazS reciproc, provocind distrucfii tn (esuturile periimplantare. De obicei, in aceste cazuri fi semnele clinice se asociaza. Criterlile clinice fi radiologice propuse de Albrektsson tn 1986 fi ulterior de cStre alti autori pentru evaluarea succesului inserSrii de implante osteointegrate sunt: absenfa mobilitajii implantului (testata individual); absenfa radiotransparenfei periimplantare; pierdere de os alveolar periimplantar sub 0,2 mm pe an (dupS primul an de la implantare); absenfa durerilor persistente, a infectiilor, neuropatiilor, paresteziilor sau lezarii canalului mandibular. Meffert R.M. in 1992 descrie trei feluri de complicafii periimplantare apSrute datorita solicitarilor funcfionale: implant cu succes condifionat - prezinta o u$oara pierdere osoasS aso-ciata cu o inflamafie parfiala a mucoasei. Controalele radiologice con-firmS o pierdere osoasS nu progresivS; implantul cu tendinfa de eec - prezinta la controlul periodic ,pe linga o pierdere progresivS de substanfS osoasS fi o inflamatie periimplantarS persistentS; Implantul euat - prezintS o pierdere a osteointegrSrii, este mobil fi nefuncfional. Un implant mobil trebuie indepartat, pe c&nd un implant cu succes condifionat sau cu tendinis de eec poate fi tratat fi mentinut. Periimplantita este preceuata de obicei dernucoziia periimplantarS: ... Tabloul clinic'fi radiologic tn periimp!antiie constS din : -f >- " - pierdere osoasS periimplantara; crefterea accentuata a adincimii pungilor in raport cu evaluSrile clinice precedente; stngerare gingivals la sondare; prezenfa unui exudat inflamator; i prezenta edemului fi eritemului; . prezenfa durerii; " mobilitatea implantului (tn unele cazuri). ;. DatoritS analogiei dintre structura fi reactivitatea fesuturilor gingivale ale dintelui natural fi respectiv ale unui implant,, riscul aparifiei fenomenelor patologice este similar. Aparitia fi evolufia infectiilor periimplantare pare a fi asemSnStoare cu cea a parodontitelor marginale, acestea fiind induse indeosebi de placa bacterianS. Colonizarea suprafetelor din titan de cStre bacteriile orale necesita mai mult timp decit in cazul suprafefelor dinfilor naturali. OdatS colonizarea produsS, evolufia placii bacteriene este identica la. implantele din titan cit fi la dinfii naturali. (5,6,8,10,12,15,16,20)

151

13.1. Etiopatogenia afectiunilor periimplantare

In general se admite ca agresiunea placii bacterjene pe suprafata unui implant este 'e aproximativ 25-40 pm. Depozitele de placS de pe implantele ceramice se pare ca se ideparteaza mai ufordecTt cele depe implantele din titan. Mobelli fi colaboratorii au analizat flora bacteriana pe implantele cu tendinfS de efec pe cele asimptomatice sau farS aspects patologice clinice. La cele cu tendiiita spre "fee au constatat existenta unei flore predominant gram-negative, cu prezenfa spirochetelor, semanStoare cu flora din leziunile parodontale. Comparand microflora pacienp'lor edentati partial cu cei care au implante fi microflora pacientilor edentati total cu purtatorii de implante, s-a demonstrat c3 la cei 'in urm3, flora bacteriana are o compozitie asemanatoare cu cea a pacienp'lor cu arodonfiul sanatos (19). Placa bacteriana care colonizeaza regiunea Supragingivala a implantelor este constituita inip'al din microorganisme aerobe sau facultativ anaerobe ca fi Tn cazul dinfilor iturali. Pe mSsura formarii pungilor, flora microbiana se modifica. Inceptnd cu o adincime a pungilor de 3-4 mm, flora microbian5 este dominata de uacterii gram negative. Se evidentiaza prezenta speciilor de Bacteroides , Fusobacterii i Selenonionas. Prezenta acestora chiar fi la niveiul pungilor de micS adincime provoaca pid osteoliza. Cauza acestei colonizari atTt de rapide cu anaerobi, Tn cazul implantelor, nu ;te Tnca pe deplin elucidata. Se presupune ca ar putea fi incriminate anumite influente electrochimice. Modificari ale pH-uIui la niveiul antului gingival periimplantar cum au fost instatate in vitro de catre Zitter i Plenk (1987) i in vivo de catre Hild (1985) favorizeaza obabil colonizarea cu anaerobi. Comparativ cu un pH de'6,4 ( Tn medie ) la niveiul fluidului sulcular la dinp'i naturali, s-au constatat valori ale pH-ului de pTnS la 8,0 ale acestui fluid la implante cu suprastructuri necimentate. Lindhe i colab. (13) compara inflamafia periimplantara,din punct de vedere al iLcntiaiului distructiv i al evolufiei, cu osteoifiifilita osuiui maxiiaf." Sc pVe5iiiplirie"ea*j!)nn * soliciiariic bkiinccanice se piodiic inicrofacturi-'ia'*interfafa-i"mpIant - os. Prin pierderea ^teointegrarii, la acest nivel are loc o patrundere de fesut epitelio-conjunctiv Tn spafiul erit astfel. Marimea fi evolufia progresiva a defectului osos depind de frecvenfa i arimea suprasolicitarilor ocluzale asociate de multe Ori cu o siiprainfecfie bacteriana.- (5,12,13) Prin supraTncalzirea osului alveolar pe parcursul efectuSrii manoperelor jrurgicale Tn vederea inserarii implantului se pot produce necroze osoase cu osteoliza oonsecutiva fi Tn final mobilizarea implantului. De obicei aceasta are loc cSnd sistemul de racire din cursul forajului este insuficient sau lipsefte. Fenomene inflamatorii cronice la " /elul gingiei marginale periimplantare sunt urmate, ca de altfel fi Tn.parOdontitele cronice formarea pungilor, liza osului alveolar urmate de mobilizarea implantului.' Exista o corelafie evident^ Intre o igiena bucala deficitara fi aparifia inflamatiilor cronice periimplantare Intocmai ca i in parodontite. Cercetarile asupra -.plantelor dentare osteointegrate aii avut iin. efect major asupra educajiei sanitare , rodontale i a practicii parodontale in general. Din momentul integrarii tisulare a implantelor dentare este tiecesara o evaluare. . rJinica continua a starii de sanatate a acestora , ceea ce presupune numeroase consultatii Tn drul unei dispensarizari obligatorii, pe care o face parodontologul ce verifica clinic " {esuturile moi periimplantare fi radiologic interfafa implant/fesut osos. Urmitoarele semne caracterizeaz* o stare de sanatate a {esuturilor periimplantare: - un parodon{iu de acoperire neinflamat; adTncime de sondare periimplantar* minima sau nulS; absenja stngerarii spontane; mentinerea unui nivel constant al Tn*lfimii osului alveolar periimplantar. Determinarea stSrii {esuturilor moi periimplantare presupune evaluarea prezenfei f i severitSp'i

152

inflamafiei la nivelul suprafetei tisulare. Colorafia,conturul fi consistenta tesutului gingival periimplantar poate fi apreciat* atTt In termeni descriptivi cTt fi obiectiv prin determinarea unor indici gingivali. Persistenfa inflamafiei sugereaz* o iritafie continu* a (esuturilor periimplantare datoratS acumulSrii de placS. Determinarea adfncimii de sondare este o alta posibilitate de evaluare a stSrii (esuturilor periimplantare i respectiv a implantului. Similar cu determinarile Tn cazul dinfilor naturali, o adTncime de sondare minima, sub 4 mm, este acceptabil*. Este recomandat ca mSsurStorile Tn vederea determinSrii adTncimii de sondare a tesuturilor periimplantare sS se efectueze cu ajutorul unor sonde parodontale speciale, cu coinponenta activ* din material plastic, pentru a nu deteriora supra fata din titan a implantului. O creftere a adTncimii de sondare, constatat* pe parcursul perioadei de control postimplantare, este Tngrijoratoare i sugereazS progresia unei afecfiuni periimplantare ce poate duce la pierderea implantului. Prezenfa sau absenfa singerarii la sondarea pungii periimplantare repre-zinta un indicator important al stSrii (esuturilor periimplantare. O sTngerare la sondaj blind sugereaza iritatie fi prezenta de ulcerafii la nivelul (esuturilor moi periimplantare. Singerarea izolata, instantanee la sondare poate fl far* conseclnfe, Tn schimb o sTngerarea puternicS, continua la sondare, Tn timpul unor examinSri periodice, sugereazS un rise crescut de a se pierde atafamentul periimplantar fl de pierdere de os alveolar : _ .............. ; _ periimplantar. _ .. M.-ti;.. %i l.-Pis^i^Ki de 05 alveolar periimplantar poate fi cauzatS de o multitudine de factori. CercetSri recente sugereazS cS acumularea de placS bacterianS fi forfele ocluzale excesive reprezintS principalele cauze ale efecului implantSrii, chiar dacS integrarea implantului a avut loc iar suprastructura a fost funcfionalS. Exists TnsS fi al(i factori ce pot duce la pierderea suportului osos al implantelor dentare (ex.: supraTncSlzirea osului Tn timpul chirurgical, supra-structuri realizate de amatori etc). ! Cea mai bunS evaluare a nivelului osului crestal fi a osului periimplantar se realizeaza cu ajutorul radiografiilor. Pierderea continuS a supoitului osos sugereazS un efec al implantului respectiv. Respectarea regulilor fundamentale de inserare a oricSrui tip de implant a devenit foarte important* ,atit Tn medicinS Tn general cit i Tn stomatologic In practica chirurgical* general* aceste reguli fundamentale se refers Tn special la sterilitate, astfel Tncat implante sterile sunt introduse Tn segmente ale organismului de asemenea sterile, folosind tehnici chirurgicale aseptice. - Cu toate acestea ocazional, diseminarea bacterian* pe cale hematogen* sau prin contaminare formeaz* un biofilm pe suprafa(a implantului, ducTnd la respingerea lui sau chiar la ihstalarea unei boli generate. Bacteriile din aceast* pelicul* sunt de obicei rezistente la antibiotice fiind necesar* o nou* intervenfie chirurgical* cu TndepSrtarea implantului respectiv'(de aceea este obligatorie antibioterapia de protectie pre fi postintervenfie).

153

In cazul implantelor dentare situafia se prezint* diferit fata de dintii naturali. Astfel implantele osteointegrate, fixate parfiai intr-un pat osos steril (prin intermediul corpului implantului), strapung mucoasa bucal* ,avind o porfiune ce proemin* in cavitatea bucal* (stilpul implantului). Implantele dentare sunt astfel expuse la agresiunea unei microflore bogate in microorganisme din mediul bucal. Atit implantul dentar cit fi dintele natural trebuie sa aiba un mecanism mucozal care sS protejeze aria radicular* de bacterii orale, mentinind sterilitatea regiunii ratiiculare. Daca acest mecanism de ap*rare nu exista sau este defectuos, atunci apare o invazie microbian* cu agenti parodontopatogeni fi drept urmare, atat un dinte natural cit fi un implant dentar pot fi pierdufi. Numeroase studii asupra microflorei orale la pacienfi cu implante au condus la patru concluzii majore, fi anume: 1. Flora microbian* gasita in jurul implantelor dentare sanatoase a fost similar* aceleia gasita in sulcusul dinfilor naturali s*n*tofi. 2. Flora microbian* depistat* in jurul implantelor dentare supuse efecului este similar* cu cea g*sit* la nivelul parodontiului marginal a dinfilor naturali cu afecfiuni ale parodonfiului marginal. 3. La pacientii edentati partial unde exist* fi implante dentare, microflora gasit* in jurul implantelor dentare este similar* cu cea din jurul dinfilor naturali. 4. La pacientii edentati total tratati cu ajutorul implantelor dentare, microflora din jurul implantelor dentare difera fat* de cea din jurul implantelor dentare de la pacienfii edentafi parfial cu implante dentare. (5,13) Dup* vindecare fi osteointegrare implantele endoosoase sunt expuse 1 proem'.nrS rjmftatM.bucalS .prln.gig& implantului. La acest nivel poate avea lee o< colnnJzflr 1? de cfttrc flora oral* normal* cit i de cStre flora patogew* specific* implantelor (ex: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa). Diverse studii arat* c* dinfii naturali fi implantele dentare sunt colonizate de grupe similare de bacterii orale, c* principiile fi mecanismele de colonizare sunt aceleafi fi c* grupe (specii) similare de bacterii parodontal - patogene sunt implicate atit in parodontopatiile marginale cit fi in periimplantite. Adeziunea bacteriana la suprafete se datoreaz* inifial unei interacfiuni hidrofobe. La nivelul cavitSfii bucale umane, adeziunea bacterianS este ins* influenfatS fi de alfi factori. Astfel toate suprafefele orale sunt sealdate de saliva iar dinfii naturali, implantele dentare fi restaurSrile protetice sunt acoperite de o pelicul* salivara. Receptorii din acest* pelicul* (derivat* din saliv*), pot servi ca loc de legStur* specific pentru adezin*. Adezinn este o protein* bacterian* mediatoare a adeziunii bacterlene. Acest tip de interactiune a fost considerat ca fiind un mecanism prin care se poate explica distribufia specific* a unor grupe de bacterii la nivelul diferitelor tipuri de fesuturi orale (streptococul sanguis reprezintS prima specie microbianS ce colonizeaza suprafefele dentare, susfin o serie de autori). Colonlzarea este mediata de adezina fi poate fi blocat* sau inhibat* prin tratarea suprafefei celulare bacteriene cu proteaze sau prin incubarea celulelor bacteriene cu . anticorpi impotriva adezinei. Factorii nespecifici care influenteaz* adeziunea bacterian* la suprafefele dure din cavitatea bucal* sunt hidrofobicitatea, riigozitatea suprafefei respective fi energia libera de suprafata. Materialele utilizate preferential pentru con fecf ion area implantelor dentare sunt titanul, titanul tratat (acoperit) cu HA fi ceramica. Componentele implantelor dentare expuse mediului bucal se confectioneazS astfel Tncit sS aiba o suprafafS de obicei din titan cSt mai neteda. Pe aceasta suprafafS se constats o acumulare de placa bacteriana cu ceva mai redusa decit pe dintii naturali. De asemenea, trebuie

evitat, ca prin efectuarea diverselor manopere tn vederea intrefinerii implantului, sa se produca rugozitSfi sau zgarieturi ale suprafefei netede ale acestuia, deoarece efectul ar fi intensificarea acumulSrii de placS bacterianS i periclitarea existentei implantului. Diverse studii au analizat interactiunea dintre bacteriile orale fi materialele din care sunt confecfionate implantele dentare. Folosind un model de adeziune in vitro" s-a constatat cS streptococul sanguis aderS tn cantitSp' aproape egale la smaltul dentar fi titanul acoperit cu salivS. Actinomyces viscosus aderS tn cantitate semnificativ mai micS la suprafafa de titan decit la smalt, ambele acopfcrite de saliva (Wolinsky, de Carmago, Erard, Newman). Streptococul sanguis adera tn cantitSfi de trei ori mai mari la suprafatele de titan tratate cu salivS decit Actinomyces Viscosus. La smaltul dentar (tratat cu salivS) cele doua microorganisme adera in proporfii egale. |; Intr-un studiu in vivo, formarea placii a fost studiatS folosind nifte discuri din diferite materiale de implant, plasate intraoral intre 4 pinS la 48 de ore cu ajutorul unor suporfi speciali (Nakazato .Tsuchiya, Sato, Yamauchi). Materialele din care au fost confectionate implantele sunt aluminS mono fi policristalinS, zirconiu policristalin, hidroxilapiatitS (HA) fi titan. Alumina policristalinS fi hidroxilapatita prezintS cea mai mare rugozitate a suprafetei, cu valori medii de rugozitate de nouS respectiv cinci ori mai mari decit rugozitatea smalfului dentar. Dupa primele patru ore, pelicula aderentS placa bacterianS au fost observate pe toate materialele testate; pe alumina policristalinS fi hidroxilapatita acumularea a fost de douS ori mai mare decit pe celelalte materiale. DupS 48 de ore cantitatea cea mai: mare de bacterii a fost gSsitS pe alumina policristalinS jrpc hidroxilapatita, defi diferenta cantitativS fafa de celelalte matferiale a fost cu CB'va mai micS faja de valorile gasite dupS'primele patru ore. Pe suprafefele tuturor rhaterialelor testate, speciile de streptococ au fost primele care le-au colonizat iar anaerobii au fost prezenfi intr-un numSr semnificativ, doar dupS 48 de ore. Ca rezultat al acestui studiu se poate concluziona ca materialul de implant acoperit de o pelicula salivara va fi colonizat de catre bacterii, similar dinfilor naturali. Ruguoazitatea materialului * de implant este 0 components importanta in acumularea plScii bacteriene. if.: Acumularea de placS pe stilpii implantului sau pe elementele de agregare este consideratS factor de rise major in cadrul patologiei periimplantare (care poate sfiri chiar cu pierderea implantului). ; . Un studiu pe pacienti edentati dar cu restaurSri pe implante la mandibulS a arStat cS absenfa unei igiene bucale corespunzatoare a fost factorul eel mai semnificativ asociat pierderii de os alveolar periimplantar (16,19).] Unele studii au investigat efectele unui control foarte minutios al placii supragingiyale de la niveiul stilpului implantului precum fi a compozip'ei placii bacteriene subgingivale. i|i Rezultatele.acestor.s.tudii.,ac.aj;S.cS .un control minufios fi indepartarea frecventS a .ilScii supragingivale, duce la o scSdere a numSrului microorganismelor viabile din pungS fi concomitent, la o creftere a numarului de microorganisme Gram - pozitive fi la scaderea numSrului de microorganisme patogene (spirochete, porphiromonas gingivalis) ia nivel ubgingival. Saliva fi placa supragingivala reprezintS sursS de microorganisme patogene periodontal in mecanismul colonizarii regiunilor subgingivale.

13.2. Microbiologia subgingival^ i implantele dentare

Atit in in stare de sSnatate cit fi in stare patologicS microflora subgingival^ (fan{ .ingival fi pungi) e similar! atit la dinfii naturali cit fi la implantele dentare. Numerofi ercetatori au formulat urmStoarele concepte majore referitor la microbiologia subgingival a implantele dentare:

155

-In cazul unei stSri bune de sSnState la niveiul cavitSjii bucale, dintii naturali fi hplantele dentare prezintS microflora similarS (in special strepto-coci) - Apse fi colab. - 989, Lekholm fi colab. - 1986, Mombelli fi colab.-l987,Mombelli i Mericske-Stern- 1990,Newman fi Fleming-1988, Palmisano fi colab.-1991, Quirynen fi Listgarten- 1990.(5,19,20) -Aceleafi grupuri de microorganisme parodontal-patogene sunt implicate in bolile arodontale, periimplantite fi efecul terapiei cu implante dentare Apse fi colab.- 1989, Beckert fi colab. -1990, Mombelli fi colab. -1987, 1988, Nakou fi colab.-1987, Newman fi Fleming-1988, Palmisano fi colab.-1991, Rosenberg fi colab.-1991 etc. -In edentafia parfialS, antul gingival la dinfii naturali poate send drept sursS de acterii care apoi vor coloniza anful periimplantar Apse fi colab.-1989, Quirynen fi Listgarten - 1990 Block 1997 etc. -Suplimentar microorganismelor parodontopatogene consacrate, speciile de :afilococ pot contribui major la efecul implantelor dentare - Rams fi colab.-1990,199l, osenberg?i colab.-1991. % .. ... . Intr-o cavitate buca!.sSnatcasS, rnictoflciji dm juru! diiijilor: Catc iclativ slab reprezentatS fiind formats din microorganisme Gram-pozitive fi facultativ patogene din xeptococi f i actinomicete. Odata cu aparifia gingivitei, placa bacterianS este maj abundentS fiind compusa in special din microorganisme Gram-negative fi anaerobe precum fi din microorganisme "arodontal-patogene (ex.: Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia fi spirochete).. Colonizarea bacteriana fi formarea plScii bacteriene par sS se desfafoare similar la .infii naturali fi implantele denare. Colonizarea bacterianS fi formarea plScii la niveiul implantelor dentare au fost : ~?rcetate la pacienfi cu implante din titan (transmucozale) saji cu implante acoperite cu HA jermucozale) fi la animale de experienfS cu implante endoosoase din titan. Scopul acestor w.udii a fost de a obfine timp de mai multe sSptSmini sau luni o microflorS siibgirigivalS ! pentru culturi, in vederea realizarii. unor studii microscopice fi totodatS de a efectua fi valua mSsurStori clinice, inclusiv determinarea unor indici gingival! de placa, iestarea d&ncimii de sondaj fi efectuarea de radiografii instantanee. . J% Morfotipurile subgingivale predominente au fost cocii.';. Priricipalele bacterii ' subgingivale cultivabile au fost streptococii fi actino-if)icetele^. Porphyromonas gingi vaiis,: reyotella intermedia fi spirochetele fiind absente, sau prezente in cantitSti foarte mici in , licroflora din regiunile sSnStoase. CercetSrile efectuate sublineaz* faptul ca placa supragingivala de pe dinfi, poate servi ca surs* de microorganisme parodontal - patogene ce vor coloniza regiunea subgingival*. Rezultatele sugereazS posibilitatea ca microflora de la nivelul dintilor restanti (la edentatul parfiai cu implante dentare) poate servi drept sursS de inoculare i colonizare bacterianS a {esuturilor periimplantare. Noi am observat acest lucru cu precadere la pacienfii cu edentafii terminale care au fost protezati cu restaurSri protetice cu agregare mixta dento-

implantar*,

S-au constatat insS diferenfe intre implantele din edentatia partiala ?i cele din edentafiile totale. Anumite studii au evidentiat valori crescute de Bacteroides i specii de Capnocytophaga in jurul implantelor in edentafiile partiale. Quirynen i Listgarten au constatat ca pe componentele implantelor in edentafiile parfiale se gSsesc mai pufini coci i mai multe spirochete, decit pe implantele din edentafiile totale. (20,23,24,26) Faptul ca microflora subgingival* a dintilor poate influenfa microflora din jurul implantelor dentare (in edentafiile parfiale), sublineaza necesitatea menfinerii unei igiene bucale foarte bune, in special la pacienfii cu implante i dinfi naturali.

156

Microflora subgingival* predominanta la implantele s*n*toase" se prezint* astfel: 11 la examinare microscopic*: coci i spirochete; pe culturi: streptococi i actinomycete. in cazul implantelor cu eec far* component* clinic* infecfioasa predomin* cocii (la examinare microscopic*) i streptococii (pe cultur*). La implantele cu e$ec i cu component* infectioasa predomin* cocii, spirochetele (ex. microscopic) iar pe cultur* se g*sesc anaerobi parodontopatogeni Gram - pozitivi i Gram negativi, stafilococi.

13.3. Periimplantita i eecul de implantare

Datorit* categorlei... de vfrsta a mfjoi:lt5tii nncientilor la care se aplic* iraiameriiui cu impiante dehiare, cea mai apropiat* form* de boal* parodontal*, de periimplantita, este parodontita adultului. Speciile de microorganisme asociate parodontitei adultului sunt Actyno-bacillus actinomycetemComitans, Bacteroides forsythus, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia i Veilonella recte. Spirochetele orale sunt asociate creterii severit*{ii .bolii parodontale $i pot constituii 50%'din totalul microbiologic activ in leziunea parodontal*. Acestea sunt asociate preponderent progresiei bolii i mai pufin inifierii acesteia.(4,8,l 1,21,25) . Toate e^ecUrile de implantare sunt caracterizate prin mobilitatea implantului respectiv i radiotransparent* periimplantar*. Ejeciirile de.implantare datorate infecfiei sunt caracterizate in plus prin durere, singerare la sondare, supurafie, creterea adincimii de sondare, valori crescute ale indicilor de placa.gingivali, pierderea ataamentului epitelial formarea de fesut de granulafie. Eecurile implantelor de caiiz* traumatic* sau datorate unor suprasolicitari funcfionale, pot fi ihsofite de durere ,dar sunt caracterizate prin absenfa celorlalte simptome ce insotesc eecurile de cauz* i n f e c f i o a s * . . . . . '^j: Implantele care prezint* semnele fi simptomele unui eec infecfios, f*r* a fi ins* mobile, pot fi considerate recuperabile. Implantele cu eec de cauz* traumatic* prezintS o microflora subgingival asemanatoare cu cea a parodontiului sanatos, confintnd coci, streptococi i predominant specii de actinomicete. Spre deosebire de eecuri!e de cauz* infecfioas*, la analiza microscopic* s-a evidenp'at un numar egal de coci $i spirochete. Flora subgingival* predominant* in eecurile de cauza infecfioas* confine Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Veilonella recte, Peptostreptococcus micros, specii de Fusobacterium, specii de Candida, Pseudomonas aeruginosa i bacterii Oram - negative enterice. De asemenea s-a evidentiat un num*r mai mic de Actynobacillus actinomycetemcomitans, Streptococcus aureus ?i Streptococcus epidermidis. Un alt studio comparativ al osteointegr*rii bune a implantelor de titan i a eecului osteointegrSrii a condus la rezultate similare. La implantele cu succes terapeutic s-a evidentiat o microflora subgingival* alcgtuit* din coci (ca morfotip predominant) ,purine bacterii fusiforme i absenfa spirochetelor. Implantul efuat se caracterizeaz* microscopic prin prezenfa de numeroase spirochete, bacterii fusiforme precum i bacterii Gram-negative anaerobe inclusiv specii de Fusobacterium $i Bacteroides. (5,13,17,18,19,26) in urma acestor studii au rezultat concluzii similare cu cele ale altor cercetatori (Carmichael, Aspe, Zorb, Mc Culloch; Ellen, Aspe; Klinge; Meffert, Langer, Fritz; Newmann, Flemming; Tanner) i anume c* bacteriile subgingivale asociate implantului euat infecfios sunt aceleai cu cele gasite tn parodontita adultului. 'I'

157

Caracteristicile principale ale ejecului de implantare sunt distructia atajamentului perimucozal i pierderea de os periimplantar, similar cu distructia fesutului moale i a osului tntilnite tn parodontita. Jesutul de granulatie se formeaz*, tn cazul majoritSfii tipurilor de implante dentare, la nivelul stratului de Jesut conjunctiv vascularizat al epiteliului. Deci, consecutiv contamin*rii bacteriene a suprafefei implantului, apare o inflamatie iritativ* a {esuturilor periimplantare. Epiteliul prolifereaza cStre apical, acoperind fesutul de granula(ie. In unele cazuri are loc o proliferare epiteliala, spre apical, sub form* de fesut de granulafie iar tn allele apare tesut de granulate fara {csut epitelial .situat spre apical fa{* de (esutul epitelial pro! ifcrai. . .. ................. ...... .. ............. = Numsi Tr.'r u.; redus dc'cazuii apare forma de osteomielit* peri-implantar*', descris* de Berglundh ?i colab. (1991,1992), Ericsson (1992) i Lindhe i colab. (5,12,13) Pierderea unui implant dentar dup* o vindecare primar* bun* se datoreaz* de obicei unei inflamatii de cauz* bacterian*. Pe suprafa{a implantelor .mdep*rtate;chirurgical, s-a constatat prezenta bacteriilor i concrementelor, iar pe restul suprafefei s-a observat prezenfa tesutului epitelial proliferat, a macrofagelor, granulocitelor, fesutului degranulafie i a unor fragmente de os alveolar colonizat de bacterii. In loCul osului alveolar rezorbit apare fesut de granulafie. Suprafata acestuia situat* spre implant este acoperit* de fesut epitelial proliferat. Tesutul de granulatie urmeaz* progresia colonizSrii bacteriene tn sens gingivo - apical astfel tnctt pierderea implantului poate ap*rea tn numai citeva s*pt*mtni. ; Datorit* faptului ca microflora subgingival* asoclat* cecului implantar este similar* cu cea tntllnita tn parodontita , se presupune c* inecanisiiiele patogene ar fi i ele similare. Cercetari recente au demonstrat ca distrucfia fesutului periodontal este o consecinta a interacfiunii dintre endotoxine, citokine i celule ale regiunii periodontale. Endotoxins, component* a perefilor celulari a bacteriilor - Gram negative, reprezint* factorul responsabil principal pentru distrucfia fesutului parodontal.

158

La niveiul fesuturilor parodontale, prima fintS a endotoxinelor sunt macrofagele. Macrofagele activate de endotoxine produc proteaze care pot degrada colagenul fi proteoglicanii, ducind in final fi la degradarea matricii extracelulare. Macrofagele actiyate produc interleukina I (IL-1) fi prostaglandina E2 (PGE2). IL-.1 are douS finte": macrofagele fi fibroblastul. Printr-un lanf de feedback autocatalitic, IL-1 stimuleazS macrofagele tn sensul producerii unei cantitafi crescute de IL-1. Fibroblastul va fi activat pe douS cSi de cStre IL-1. In primul rind, fibroblastul este activat sS producS adifional proteazS, care degradeazS colagenul fi proteoglicanii.In al doilea rind, fibroblastul este activat pentru a produce PGE2. PGE2 produsa de macrofagele activate de cSti;e endotoxins precum fi fibroblaftii activafi de cStre IL-2, au drept fintS" osteoclastul. PGE2 activeazS osteoclastul,'ducind la resorbfia osului alveolar fi la pierderea suportului osos. >' -:.!. Mecanisme similare acfioneazS fi in cazul efecurilor implantelor. DacS implantul tn perioada de vindecare este tratat similar dinfilor cu afecfiuni parodontale marginale, atunci; este important ca suprafafa implantului in curs de integrare sS fie detoxificatS. . Materialele din care sunt confecfionate implantele dentare nu sunt inerte din punct de vedere fiziologic, cea ce poate duce la pierderea suportului de os alveolar: Perala, Chapman, Gelfand au studiat activarea sistemului complement dupS ce seriil uman a fost expus la zece efantioane diferite de sisteme de implant: din titan, titan acoperit cu plasmS, titan acoperit cu HA. 1 S-a constatat crefterea de fase ori a nivelului de C3a fi de douS ori a nivelului de C5a. Ambele sunt peptide inflamatorii, iar stimularea macrofagelor de cStre C5a duce la crefterea producfiei de IL-1. j Intr-un al doilea studiu, Perala, Chapman, Gelgand, Callahan, Adams fi Lie au colectat monocite din singele periferic uman, de la donatori cu stare de sanatate generals i parodontalS bunS. Aceste celule au fost introduse in medii de CulturS fi inoculate la cinci loturi de animate cu diverse tipuri de implante de titan fi respectiv titan acoperit cu HA. - "[ Ni'velele de IL-1 fi de TNF-c (factorul de-neccozSi'imorgl^lotp citokin^) au fqst masiiraie V patru din ceie cinci efantioane de implante prezentind titruri 'crescute ale anibelor citokine. (1,5,9,13,17,22) ! S-a concluzionat ca in anumite circumstanfe ,chiar implantul fnsSfi poate provoca un rSspuns al citokinelor, ducind la pierderea osului de susfinere fi la pierderea implantului. ;[

13.4. Terapia afectiunilo? periimplantare

[: Terapia afecfiunilor periimplantare trebuie cunoscutS atSt de cStre parodontolog c&t : fi de cStre stomatolog,' deoarece pacientul poate domicilia intr-o localitate fSrS un specialist in parodontologie. ' DouS criterii de apreciere trebuie sa stea in fafa practicianului care examineaza un pacient cu afecfiune periimplantarS: a) gradul de afectare al mucoasei periimplantare i b) distructia osoasS existentS . Clasificarea afecfiunilor periimplantare facuta de Rosenberg fi colab. ne ajutS foarte mult in practica: .j j Clasa I j-inflamafia "fesutului moale periimplantar (mucozitS periimplantar*). ,, p - . --."." ; Clasa all-a -inucuzit* asociata cu o ufoara pierdere vertical* 1 orizontala de substanf* osoasS (pinS la 1/5 din lungimea parfii intraosoase a implantului). Clasa alll-a -mucozitS asociatS cu o pierdere medie (vertical* fi orizontalS) de substanf* osoasS (plna la 1/3 din lungimea intraosoas* a implantului).
. . .

159

Clasa alV-a mucozitS cu pierdere masiv* (verticals fi orizontalS) de substanf* osoasS (peste o treime din lungimea parfii endoosoase a implantului). ModificSrile florei microbiene de la nivelul dintilor naturali respectiv a implantelor, in situafia inflamafiei (esuturilor de susfinere ale acestora, sunt asemSnStoare. . r 6,13,18,23) r ' .-' ,' Etapa inifiala a tratamentului tuturor complicatiilor periimplantare const* in Siabilizarea distrucfiei osoase progresive prin controlarea placii bacterienfe fi prin mSsuri de igienS asociate cu: V !sondarea pungilor numai cu sonde parodoiitale din material plastic; chiuretaje cu scalere din material plastic (Hawe Neos, Hu Friedy); netezlrea cu instrumente rotative speciale (parte activS din gumS) fi periiite interdentare tn asociere cu paste ufor abrazive;. spalarea maiifetei de mucoasS periimplantar* cu apS oxigenata fi cu solufie de clorhexidinS 0,2%; clStlrea cavitatii bucale cu solufie de clorhexldin* 0,2% timp de douS sSptSmini, cu precSdere seara; in cazul periimplantitei de clasa II, III, IV (cind implantul nu se indeparteaza) este indicat* fi administrareade antibiotice timp de douS sSptSmini; eventual, aplicarea local* de antibiotice (fire imbibate in tetraciclinS). Etapa a doua const* in tratamentul chirurgical al (esuturilor periimplantare :tate (pt. Clasele II fi III). Masurile chirurgicale ce-se practic* sunt identice sau ufor . Jificate fat* de interventile de chiruigie parodoniai* ia tihifi'i natural i.ln funcfie tie gravitatea distrucfiei {esuturilor periimplantare se "practic* fie iriterVenfii de chirurgie " cogingival* (pentru clasele II fi III) fie fi mSsuri de regene'rare tisular* (peritru clasele IJI V)A treia faza const* tn terapia de mentinere fi reprezintS tratamentul de lung* durat*, individualizat fiecarui caz in parte, in funcfie de necesitafi. Scopul acestui tratament ' " d e a preveni recidiva afectiuniilor periimplantare. Acest tratament include controlul ic, palparea, sondarea, examenul radiologic completat de mSsuri- de igienizare ." Div/fesionalS (periaj, detartraj, etc.). Se va insista, de asemeriea asupra educSrii pacientujui : In sensul realizSrii unei igiene bucale eficiente. (6,17,22) r . - ..-' j ..:'. -J 11 - MSsuri de regenerare tisular* (pt.clasele III fi TV) constau.'in: detoxifierea. lantului cu un jet de apa distilata fi pulberi, dup* care se spalS cu .ser fiziologic:?'. abundent. .- .. ' f I ^ . - f i : . V - . . ' . . . . r: !r.H : ; Intocmai ca de multe ori in parodoritologie (vezi gravajul acid al cementuiui ; - cular in cursul procedeului Emdogain) f j in implantologie detoxifierea se poate face cu I citric timp de 30-60. secunde, pe. suprafefele implantelor- acbperite. cu' HA.'-liar-, mplantele din titan detoxifierea prin pulverizarea unui jet de apa cu pulberi este mult mai."

Defectul osos se completeazS cu materiale de substitute (noi utilizam os de la pacient sau os bovin tn amestec cu biovitroceramicS) care se acoperS ulterior cu o membranS resorbabilS sau neresorbabile de la caz la caz. Aceasta se acopera ulterior cu lambourile mucoperiostale.Firele se elimina la sase zile iar membrana (dacS este neresorbabilS) dup9 6-8 luni.

13.5. Concluzii
I . Cele expuse, credem c3 pot orienta practicianul sa adopte o atitudine terapeutica corecta pentru fiecare etapa a unei complicafii periimplantare. 2: Medicii stomatologi din fara noastrS trebuie si se obinuiascS cu patologia periimplantarS, avSnd tn vedere creterea numarului de restaurSri protetice pe implante i la noi.. ... -_ -..-. f f 3. Pacientilor cu periimplantite li se pot aplica toate mSsurile terapeutice din etapa fnitiala, de cStre medicul stomatolog, fSrS ca acetia sS fie tndrumafi catre clinicile de specialitate.

14. Implantele endoosoase Tn ortodontie

Micarile ortodontice sunt realizate cu participarea dintilor care servesc ca puncte de ancorare. Pierderea dinplor tn special tn zonele laterale, reprezintS un obstacol tn tratamentul ortodontie. Mobilitatea dentarS ce apare ca o consecin{S a unor afecpuni parodontale impiedica obtinerea unui suport odontic satisfacStor. Implantele endoosoase reprezintS o solutie tn realizarea unui sprijin stabil fi permit restabilirea DV posterioare, indispensabilS pentrui libertatea de mifcaretn tratamentele ortodontice.

Fig. 14.1. Exemplu de utiRzare a implantelor in ortodonfie Este imposibil de a reduce distemele in zona incisivo-caninS superioarS i la niveiul ncisivilor inferior fSrS contact cu mucoasa palatinS. In sens invers, in cazul unui tratament pluridisciplinar, in cadrul diferitelor tipuri de edentap'i, ortodonjia ajutS lay obtinerea unui spatiu suficient pentru inserarea implantelor (spapul protetic i " interradicular)

161

Numeroase studii au demonstrat fiabilitatea implantelor osteointegrate utilizate ca spdjin tn ortodontie. Ele se comports ca nifte dinp" anchilozati. j; : . -

14.1. Aportul implantologiei orale ?n tratamentul ortodontie

14.1.1. Indicatii

Principalele indicatii ale implantelor dentare folosite tn scop ortodontie se refers la urmatoarele situatii: migrSri dentare la niveiul aceleafi arcade, migrSri interarcadice fi deplasari osoase.

14.1.1.1. Migrari dentare la niveiul aceleal arcade

. La niveiul zonelor laterale implantele endoosoase permit: I : - corectarea dizarmoniilor dento-maxilare (proalveolia !n absenfa dinfilor posteriori sau tn cazul unor dinti cu suport parodontal redus); - redresarea axel or dentare; - tnchiderea spafiilor postextracfionale (mifcSri tn toate cele 3 directii ale spa itilui); . j - readucerea pe arcada a dintilor inclufi; - o abordare pluridiciplinarStn tratamentul leziunilor parodontale (erup{ie fortatS); Implantele evitS recurgerea la forte extrabucale i interarcadice contraindicate la adult fi greu suportate de pacienfi.

14.1.1.2. Migrari interarcadice

Implantele endoosoase pot fi utilizate tn ghidarea mifcSrilor ortodontice pe arcada antagonists putand suporta fi restaurSri protetice. In acest caz ele ifi pierd interesul lor major: de a nu avea nevoie de cooperarea pacientului in timpul acfiunii forfelor.

14.1.1.3. Deplasari osoase

Implantele sunt utilizate pentru a deplasa bazele osoase. Locul de inserare a implantelor depinde de tipul de deplasare care se doreste a fi realizata. .Pot fi inserate la niveiul arcadei zigomatice, a vomerului, a palatului dur si la niveiul arcadelor dentare. Inserarea la niveiul palatului este cea mai frecventa. In acest caz, implantele nu mai pot fi utiljzate pentru o restaurare protetica dupS incheierea trataraentelor ortodontice.

14.1.2. Tipuri de implante utilizate In ortodontie

" Se utilizeaza implante de dimensiuni mari (lungime si diametru), in general implante tip rSdacina (fig. 14.2.). Implantele lamS fi furub de stadiul I utilizate in tratamentul ortodontie fi-au pierdut progresiv osteointegrarea. Forfele ortodontice de aproximativ 100 grf, sunt neglijabile in raport cu forfele de masticafie (forfele laterale de aproximativ 50 Kgf).

162

14.1.3. Tipuri de deplasari

- egresie si ingresie, I. - mifcari mezio-distale; - protractia maxilarului.

14.2. Influenta ortodontie! Tn tratamentul cu implante

14.2.1. Indicajii
Influenza ortodonp'ei Tn tratamentul cu implante endoosoase se refers la rmStoarele aspecte: amenajarea spatiului protetic, corelarea axelor dentare (spafiul Fig.14.1 Implantul Oithotyp. .rcadic), precum ?i amenajarea tisulara preimplantarl

14.2.1.1. Amenajarea spafiului protetic .,. ;:;....,.-.. .j'jwr

Corectarea spatiului protetic mezio distal este indicat In cazuj ageneziilor, arilor fi a rotafiilor dentare. Ageneziile reprezinta cea mai frecventS indicate de ti ment ortodontie perimplantar, inserarea implantelor Tn acest caz preyenind resorbtia estibulo-oralS. 19

14.2.1.2. Corectarea axelor dentare (spafiu! interradicular) 14.2.1.3. Amenajarea tisulara preimplantard

:j.

yj-2; " .ife"' .' O erupfie forjatS a uriOrdinJi lateral) Tnainte de a practica ex tract i a lor, permite - JS bluierea unui pat osos de o bunaicalitate pentru inserarea implantelor. Deasemenea acest . i"'?*af^ D de manopera este indicat i in sectorul grupului frontal unde efectele estetice sunt cele i importante. Prin eruptia fortatS se obpne o imbunStatire a cantitStii osului. Tn toate : tiile. Durata este de 6-10 saptam&ni cu o durata de stabilizare de 6 s&pt&mlni. Dupa " .-; ivr^Wi"-$ ;eea dintele poate fi extras, putndu-se opta si pentru o implantare imediatS.ji, ; v~ V^'Cr

Ifl

163

15. Igiena endobucala Tn implantologie

Jesuturile perimplantare (os + mucoasS) sunt susceptibile de a dezvolta o patologie specific* tn relafie cu o florS bacterianS patogenS. 0 igiena buco-dentarS insufficient* pbate sta la originea unei perimplantite. Intrefinerea implantelor intr-o stare de igienk satisfacatoare va fi fScutS atat de medic cat fi de pacient. De ea depinde succesul pe termen lung;al.implantelor. IndepSrtaraea zilnica a placii bacteriene trebuie insusita foarte bine de pacient. Medicul trebuie sa se asigure ca acesta si-a insusit o tehnica corecta de periaj si ca o aplica cu instrumente adecvate. fn regiunea suprastructurii se pot utiliza perii dentare normale, firul de matase si perii interdentare. In zona jonctiunii implantomucozala se pot utiliza diverse instrumente pentru eliminarea placii bacteriene subgingivale (perii foarte fine, perii electrice, fir de matase). Se mai pot utiliza paste tisor abrazive dar care sa nu contina fluoruri acide. In zonele cu acces dificil se recomanda utilizarea unor antiseptice tip clorhexidina. lgienizarea profesionanla incepe imediat dupa inserarea implantelor, in prima spatamana postoperator pacinetul va utiliza solutii pe baza de clorhexidina. Dupa 8-10 zile se indeparteaza firele si pacientul trebuie sa inceapa sa curete stalpii implantelor in cazul in care acestia sunt transgingivaii. Un nou control se realj7r7 I?.'5 <V. !a ir*rar? !.*; primul an este recomandata o vizita trimestriala de control. In anii urmatori pentru pacientii care au o igiena buna se recomanda un control la 6 luni in timp ce pentru cei cu afectiuni :parodontale sau cu ieziuni si cu o igiena deficilara este recomandat un control la 3 luni. Intervalul de control poate sa depinda de: . - sanatatea pardontala a pacientului; - starea tesuturilor parimplantare; - eficacitatea indepartarii placii bacteriene de catre pacient; ' - cantitatea de depozite de tartru prezente; - tipul de suprastructura protetica realizate pe implante. Medicul trebuie -sa verifice aspectul tesuturilor mucoase periimplantare (imflamalie,consistent*, volum, contur). Se mai poate verifica indicele de placS fi adanciniea pungiior perimplantare cu sonde din material plastic. Verificarea sangerarii la sondaj, controlul adaptarii fi eventualele mobilitSti ale suprastructurii protetice, precum si controlul ocluziei sunt de asemenea nianopere efectuate de catre practician. . O altS modalitate de control a igienei fi a stSrii (esuturilor perimplantare sunt radiografti^de control. O pierdere osoasS de la 1-1,5 mm in primul an fi apoi de 0,1-0,2 mm in inSl(ime pe an este consideratS normal*.

164

Alta metoda este recoltarea de placa bacterian* i analizarea ei Tn vederea aplicarii unui tratament antibacterian efficient. In cazul unor depuneri de placa bacterian* se recomanda chiuretajul cu chiurete din material plastic. Fibrele {esuturilor supraalveolare de legatura sunt orientate paralel cu suprafata implantelor. La dintele natural ele au o direcfie radiar* pornind dinspre cement. La sondarea {esutuilor dentare inconjuratoare sonda parodontala nu trece de aceste fibre spre apical. Deoarece la implante aceste fibre perpendiculare pe axa longitudinala lipsesc, varful sondei penetrante se opreste foarte aproape de osul alveolar. Prin distrugeri vasculare se poate sa existe sangerare chiar si in tesuturi perimplantare sanatoase. Sondarea periimplantara are ca aspect negativ pe langa distrugerea partiala epiteliului si posibiliatatea de a introduce bacterii din cavitatea bucala in proximitatea osului. Pentru un cat mai bun diagnostic al afectiunilor parodontale se recomanda masurarea urmatorilor indici clinici. - indicele de placa; - indicele gingival; - indicele de sangerare al santului perimplantar. Cu ajutorul acestor sisteme de indici, se poate aprecia exact statusul parodontal al pacientului. Tetsch (1991) a legat starile inflamatorii periimplantare de stabilirea ratei de scurgere a lichidelor din santul periimplantar. Depunerile nemineralizate de pe dinti si implante sunt compuse din: - pelicula (un film de glicoproteine); - materia alba (bacterii, leucocite, celule epiteliale f*r* structur* intern*); - placa supragingival* i subgingival* (70% microorganisme vii, 30% matrice polizaharidoproteic* interbacteriana).

16. Osteointegrarea '\ osteodezintegrarea

Foarte mulfi ani implantologia oralS a beneficiat doar de implante de stadiul 1, care erau incSrcate la scurt timp de la inserare. Intre infrastructure acestor implante fi tesutul osos se interpunea un fesut conjunctiv fibros. Integrarea acestor implante este cunoscutain literatura de specialitate ca fibrointegrare, conceptie socotita la ora actuala clasic*, care a dominat anii 1970-1980. DupS 15 ani rata medie de succese a acestor implante a fost apreciatS la 70% la mandibulS i 40% la maxilar (Bert, 1991). Cea mai mare parte a curbelor statistice demonstreaz* o pierdere progresivS a implantelor tn timp, mai rapidS la maxilar fi mult mai lentS la mandibula. tesutul fibros interpus tntre implant fi os are fibrele orientate paralel at&t la suprafata osului cat fi la implant, exact invers ca cele ale desmodonfiului, perpendiculare la suprafefele osteodentare. Acest fesut fibros realizeaz* propriu-zis un fel de membranS de interpozifie patologicS cu efecte imprevizibile. In contact cu un fesut osos dens fi bine organizat, sub influenfa unor factori mai pufin cunoscufi, aceast* structur* provoaca l*rgirea spafiului dintre os fi implant. Aceast* augmentare de spafiu la interfata os/implant se face pe seama fesutului osos, instalandu-se treptat o osteoliz* periimplantar*, mai mult sau mai pufin evident* pe radiografii retroalveolare. Osteoliza antreneaz* aparifia fenomenelor inflamatorii care de obicei necesit* explor*ri chirurgicale (gen chiuretaje), cu eviden(ierea consecutiv* de distrucfii osoase importante evidenfiabile radiologic |i care sfarfesc cu necesitatea eliminarii implantului. Este

165

interzis* cu deslv&rfire" aplicarea exclusive a unei antibioterapii tn cursul episoadelor inflamatorii periimplantare tntocmai ca fi tn paradontologie.

16.1. Osteointegrarea
Dup* 20 de ani de cercetSri fundamentale fi clinice, Per Ingvar Branemark, profesor suedez de proteticS, a finalizat un principiu nou, diferit de tot ceea Ce s-a facut pan* tn momentul respectiv. Principiul reclam* un contact direct tntre implant'fi os far* interpunere de alte fesuturi. Osteointegrarea demonstrat* de Br*nemark devine posibil* doar prin punerea in repaus a implantelor in grosimea oaselor maxilare, incfrcarea lor ffcandu-se dup* cateva luni, timp necesar osteointegrfrii lor. "*' ' F*r* sa ftirbim prestigiul lui Branemark trebuie s* subliniem faptul c* italianul Pasqualini a fost primul care a demonstrat apozifia osoas* in jurul unui implant endoosos, proces pe care l-a denumit "osteogenez* funcfional*". Ulterior Schrbder a semnalat fi el acelafi lucru ca fi Pasqualini, denumind fenomenul "anchiloza funcfional*". Gloria a cules-o ins* aproape in exclusivitate Per Ingvar BrSnemark. Albrektson, Zarb, Worthington fi Erikson in 1986 au enunfat criteriile de succes al unui implant:

1. un implant izolat trebuie sS fie imobil la testSri clinice; . 2. tn jurul lui nu,'trebuie sa aparS pe radiografii retroalveolare zone'de adiotransparenta;

.'

'j;

3. pierderile osoase pe an, dupS primul an de punere tn fiincp'une trebuie si fie sub nm : ; " . 4. un implant nu trebuie sS prezinte simptome persistente sau ireversibile infecfioase, ureroase, de parestezie, necrozS sau efracfie a canalului mandibular; \ ' \] . Conform acestor criterii implantele osteointegrate avand tn vedere principiul -lui lemark, prezinta anumite rate de succes (Tabelul 16.1). iY
abel 16.1. Rate de succes dupS Branemark.

maxilar laxilar superior mandibulS

dupS1 an 84% j I 91 %

dupS 15 ani . 81%;'. 91 % T

efecuri ij:' . 3 % dupa 14 ani. nesemnificaliv;[; --

- Ti fi aliajele sale se oxidcazS instantaneu, in aer oxizii sfi fiind extrem de stabili in diferite ipostaze fiziologice ale organismului; - stabilitatea fi inertia stratului de oxizi protejeazS titanul de coroziune in mediile organismului; :. - nu este permisS contaminarea suprafetelor implantelor care trebuiesc manipulate pe cat se poate doar cu instrumente din titan; - titanul poate avea suprafefe de contact cu metale ce posedS o pasivitate echivalentS (aliaje de Co-Cr de exemplu), ftrS sS aparS fenomene de coroziune galvanicS; Aluminiul - oxid de aluminiu sau aluminS (AI2O3) este un material a carui compatibilitate cu fesuturile vii a fost stabilitS fi verificatS de nenumSrate ori. CercetSrile inifiale ale lui Hulbert (1960) fi Sandhaus (1963) au fost continuate de Hammer (1973), Dirskell (1977), Chess(1980), Luedemann(1984) etc. toate confirmand compatibilitatea bunS a acestui material. Din pScate acest material are proprietafi mecanice insuficiente, motiv pentru care este folosit mai mult pentru acoperirea unor suprafefe metalice (de exemplu titan) ale unor implante. Utilizarea oxidului de aluminiu ca material de implant se face mai rar doar ca implante imediate in zona frontalS maxilarS.

Astfel, tn timp ce implantele "fibro-integrate" au o durata de viaS limitatS, soarta npiantelor osteo-integrate se !decide tn primul an, apoi rezultatele biune sunt stabile fi imarcabile. j; v 2 . ' Principiul osteointegrrii este singurul valabil fi recunoscut azi tn implantologia orala. nele date statistice publicate de Van Steenberghe (1989) fi Zarb (1990) demonstreaza o ita de succes de 90-92% la maxilar fi 98% la mandibula, situand implantologia la niveiul 'or mai fiabile tehnici din stomatologic fi explicind dezvoltarea ei actuala. Osteointegrarea depinde de: biocompatibilitatea materialului, design-ul implantului, ra suprafetei, tehnica chirurgicala precum fi de conditiiie de incfrcare.

16.3. Designul implantelor

Au fost propuse nenumfrate forme de implante: ace, lame, furuburi, cilindri etc. (fig. 16.1.)

16.2. Biocompatibilitatea materialului

La ora actuala tn arisenalu! materialelor din care ^ conf^|:cneazS.irrplar.t';"'.!.rjmss nar c9tev*. dift^r- c^te rp3?|hnport2ntesunt titanul i aluminiul. . j > 4;-, Branemark a utilizat titan pur (cu impuritffi sub 0,25 %) tn timp ce lamele Linkow de iplu, erau confecfionate dintr-un aliaj de titan cu 6 % aluminiu fi 4 % vanadiu (TiAUV*). v> rana biologies a titanului a fost demonstrate tnca in 1951 de catre Leventhal, apoi de eder i colaboratorii (1956, 1957, 1959) pe cSini fi apoi pe om. De atunci in literatura de "alitate nu a fost citatS nici o reac{ie toxica la concentrafii mari de titan (Toth fi joratorii, 1985), in timp ce la concentrapi mari de aluminiu s-au semnalat fracturi osoase a' ogice fi encefalite. La titan nu s-au semnalat reacfii alergice' fi nici fenomene arcjnogenetice. Culturile celulare efectuate de Gould (1981), Kasemo (1985) fi Mac Queen ,c7) au demonstrat viabilitatea perfects a celulelor in contact intim cu titanul. Experimentele ale efectuate de Gould (1981) demonstreazS cS doar in cazuri; eftrem-de rare apar i&v.ofage la contact cu titanul: Titanul este un material cu un potential ridicat de reacjie, istabil in raport cu oxizii sSi. Acoperirea lui cu un strat fin de oxizi jprptectori .il pasiveazS, ce confers o rezistentS deosebita la coroziune, rezistenfa decisiva in fiziologia interfefelor Prezenfa celor 3 oxizi mai importanti in suprafafa metalului, TiO, TiCh, Ti203, nu au lucidat incS mecanismele adeziunii tisulare, (vizibile clinic) la scarS atomica. Un experiment fectuat de cStre Mac Queen (1.987) a sugerat cS materialele organice pot fi incorporate "in . ' in straturile de oxizi ai t i t a n u l u i . ! . , ' . " ' . .'T 4 ' 168 # : ; -iJ v S " ' Parr fi colaboratorii (1985) au formulat cSteva concluzii pertinente cu privire la acest material: - Ti fi aliajele sale posedS'proprietafi mecanice optime pentru un material de implant;

Fig. 16.1. Diferite forme de implante dentare: a) uruburi bicorticale; b) lame; c) uruburi autofiletante cu spapu interior de amortizare

Implantele ac nu mai corespund cerinfelor actuate ale implantologiei orale, pe de-o parte, fiindcS riu pot fi ingropate, pe de alta fiindcS chirurgia lor este "oarbS", de obicei fiind

167

169

transgingivale fara vizualizarea punctului de intrare fi a contraextremitatilor. In 1985 Albrecktsson a atras atenfia c* dupa perioada de cicatrizare rapid* a osului cn contact cu implantul, cand celulele mezenchimale se transform* Tn osteoblaste este nevoie de un contact cat mai mare in suprafata Tntre implant fi os. La acest deziderat nu rfspund lamele, deoarece preparafiile osoase sub form* de fan* calibrat nu offer* un contact mare Tn suprafaf*. Exist* zone de contact intim Tntre implante fi tesutul osos, dar exist* fi zone unde acest contact este mai lejer. In aceste ultime zone presiuni ce depSfesc pragul fiziologic pot induce formarea dominant* a fibroblastelor Tn detrimentul osteoblastelor. Contacte osteoimplantare intime se pot obtine mult mai ufor cu instrumente rotative exact calibrate la viteze controlate cu irigare extern* sau intern* care prepara patul osos pentru implante sub form* de r*d*cin*. Rezultatele clinice publicate (Bert, 1991) demonstreaz* c* furuburile ofer* rezultate mai bune la mandibul*, iar implantele cilindrice la maxilar. Aceast* situafie se poate argumenta prin funcf iile diferite ale celor 2 maxilare: a) Mandibula, pe langa functia de susfinere a dintiilor, este locul de inserfie a mufchilor masticatori. Ea este constituit* dintr-un manfon cortical dens fi gros pe care-l reg*sim la toate nivelele osului. Intre cele 2 corticale exist* un sitem de travee spongioase trabeculars Edentafiile suprim* funcfia de susfinere a dintiilor, dar nu influenteaz* insertiile musculaturii masticatorii, multiple fi puternice. Aceste inserp'i care au transniis osului de-a lungul anilor presiuni importante au permis organizarea unui {esut osos spongios trabecular cu un remarcabil potential adaptativ. Cicatrizarea foarte lenta a corticalei (Baron, 1986) ne oblig* s* utilizSm la mandibul* implante care sa poat* realiza o stabilitate primar* eficient* afa cum o realizeaz* furuburile. Acestea determin* geneza unor forte (presiuni) inifiale de mare amplitudine care sunt Tns* receptionate de un os spongios adaptat de-a lungul anilor s* le primeasca (furub Denar, implant BrSnemark, Screw-Vent etc.). b) Maxilarul are drept functie singular* sustinerea dintilor. Musculature masticatorie nu are nici o inserfie pe acest os pe care se inser* Tn exclusivitate musculature mimicii (care degaj* forte de micS amplitudine). Maxilarul are corticale foarte fine care acoper* un os spongios trabecular cu o densitate mult mai mic* ca a mandibulei. Edentafiile fac ca acest os s* piuiJS jingura li.;; Pui'.cjia; cea de sus(inere a dintilor. Spongioasa trabeculars - a-maxilaiulur," v" ............. .................................................................................................................................................................. Jpu{:n colicitat*, pierde cu timpul orice posibilitate adaptativ*. De aceea'esie bine ca inipiancele "'" inserate la maxilar sS primeasc* inifial presiuni moderate care s* permit* o cicatrizare rapid* la interfata os/implant (IMZ, Denar cilindric, Biovent, TBR etc.).

16.4. Textura suprafetei

Stratul de oxizi de titan care se forrneaz* instantaneu la suprafa(a implantului permite -' ' J, integrarea biologies a acestuia prin incorporarea de ioni de Ca*2 fi PO40 din caiusul inifial. Aceast* biointegrare nu este posibil* declt Tn 2 condifii: a) atunci cand sangele pacientului ia primul contact cu stratul de oxizi care trebuie s* fie extrem de hidrofil, permij*nd aparijia rapid* a celulelor fi crefterea lor (Baier, 1986); b) dacS se evit& contaminarea stratului de oxid, prin manipularea implantului cu pense din ofel inoxidabil, cu mSnufi sau prin pulverizarea cu ser fiziologic. Drept urmare, ionii de metal din pense, talcul de pe mfnufi, sodiul sau clorul din serul fiziologic reacfioneaz* cu stratul 3 de oxizi, substituindu-se ionilor de Ca+2 fi PO4" . Astfel, aceast* poluare scade considerabil energia de suprafat* a implantului. Energia de suprafat* a unui material determin* umectabilitatea sa ceea ce Tnseamn* capacitatea sa de a se acoperi rapid de Cftre celulele sangvine ca fi de cele din calusui initial.

Energia de suprafat* determin* pe de alt* parte, dac* celulele vii vor avea o atafare slaba sau dac* Tf i vor crefte suprafafa de contact cu materialul realizSnd o adeziune putemic*. Bbier (1985) precizeaz* c* Tn urma ataf*rii fi a adeziunii celulelor impulsurile metabolice se vor transmite de-a lungul membranei celulare pentru a stimula mitoza, deci Tnmulfirea celulelor si nStoase. Practicianul nu poate influenfa energia de suprafat* inifial* a implantului, care este diterminatS exclusiv de fabricant (prelucrare - cur*tire adecvat*, sterilizare controlatS, ambalaj corect), dar poate s* o deterioreze printr-o manipulare incorect* (contactul implantului sau manipularea lui cu un instrumentar comun, atingerea lui cu mlna sau cu compresa). Energia de suprafat* este influenfatS de caracteristicile suprafefei implantului. Olmstead (1983) fi d'Hoedt ( 1 9 8 5 ) au demomstrat ca o suprafat* neregulat* realizeaz* o umectare mai bun* decSt una neted*. 0 picatur* de ap* depus* pe o placa <ie sticla avand dou* suprafefe diferite ca textur*, se tntinde rapid pe suprafa{a rugoas* fi rfmSne ca picStur* pe suprafafa neteda, confTrmSnd cercetarile lui Olmstead (1983). Aceasta demonstreaz* c* o suprafata poroas* va determina o integrare mai bun* decat una neted* fi c* porozitatea minim* pentru aceast* integrare trebuie sS fie de aproximativ 30 pm. D'Hoedt (1985) arat* c* independent de nature suprafefei, efantioanele din titan fi aluminiu sunt mult mai rapid acoperite de trombocite fi fibrin* decat cele de Co-Cr. In plus, un tratament de suprafat* prin sablare prelungitS sau cu o frez* di'amantat* augumenteaz* calitatea acoperirii. Suprafefele sablate 10 secunde se acoper* cu cdlule mult mai repede decat cele sablate timp de 5 secunde. Procedeele de sterilizare influenfeaz* fi ele energia de suprafaf* a unui implant Baier a analizat un lot de implante confecfionate din metale cu energie de suprafaf* mare sterilizate prin mai multe procedee utilizate Tn clinic*. Doar sterilizarea cu raze gamma poate mentine aceast* energie, restul procedeelor (autoclavarea cu apa sau chimic*, sterilizarea cu glutaraldehidS fi/sau alcool sau fierberea) scad considerabil energia de suprafaf*. Majoritatea implantelor sunt acoperite cu hidroxiapatit* (HA). Lucrfrile inifiale ale lui Denissen fi c( laboratorii (1977) cu r*d*cini din HA au relevat o integrare osoas* excelent* atat la MET7cat fi la MEB . Calitatea legfturii HA cu titanul a fost discutat* mult* vreme. Un studiu comparativ efectuat de Block (1987) a demonstrat dupa 4 luni o apozifie osoas* mult mai ra^id* pe implante acoperite cu HA decat pe cele dm liian." Dupa piinerea in fiincfie a implantelor un studiu efectuat de acelafi Block Tn 1989 a demonstrat c* implantele acoperite ci HA au pe ele rnai mult os depus prin apozifie declt cele din titan, dar din punct de vedere al pierderilor osoase ulterioare, Tn timp, ca fi pungile gingivale, nu se observ* deosebiri semnificative. |( Consecinfe clinice: Manipularea implantelor trebuie s* fie cit mai simpl*. Se evita contactele cu mfnufile, pielea, saliva, cu alte metale (aspiratorul), cu lambourile poluate de salivS, precum fi sp*larca lor cu ser fiziologic. '. . j ! , j Important. Dac* un implant este scos din ambalajul s*u fi nu este utilizat el nu poate fi resterilizat prin mijloacele clasice din cabinetul dentar sau dintr-p clinic*; el va trebui returnat! producStorului unde va suferi o nou* sterilizare industrial*, s.ingura care poate s*-i mentinS 0 energie optim* de suprafaf* care s*-i permits ulterior o integrare corect* biologic*, fac* patul osos are densitate scSzutS este de preferat s* folosim un implant acoperit cu HA, aterial ce Ti permite o osteointegrare mai rapid* (printr-un proces accelerat de apozifie).

AET - microscopie electronic*, cu transmisie

170

171 172

16.5. Tehnica chirurgicala " -to'

Condifiile tn care se prepara patul osos receiptor influenjeaza cicatrizarea. Oricate nrecaujii de ordin chirurgical se iau, apare inevitabil o. zon* necrotic* in: urma traumei hirurgicale. Procesul reparator depinde de tntinderea acestei zone fi |de posibilitatea ansformarii celulelor mezenchimale nediferenfiate jin osteoblast! care edifica interfata os/implant dorit* sau in fibroblast! care genereaza un tesj.itfibros de ihterpozi{ie. Albrektson a demonstrat ca osul necrozat poate rfmane sub forma unui sechestru care j se va vindeca niciodat* c*t* vreme vascularizap'a zonei este deficitar*. Se pare c* r .-incipalul factor care perturb* cicatrizarea osului este caldura degajata de iijstrumentul rotativ in cursul prepararii patului osos. Important* este nu determinarea temperaiiirii la care apare scroza, ci temperatura maxim* pe care osul o suporta far* s* declanfeze pjreactie fibroas*. ste de dorit s* nu se depSfeasc* temperatura de 47C de-a lungul unui minut pentru realizarea ...let viitoare interfe(e optiriie. O temperatura mai rnare decat 47C antreneaza oprirea definitiv* a circulajiei sangvine fi consecutiv apar itia unci zone de necroz* care va manifcsta ' ndinfe de repararetn aproximativ lOOdezile. Studii de teletermometrie efectuate de cftre Franquin (1989) au permis cateva voncluzii importante: ! trebuie folosite instrumente cu actiune afchietoarc maxima; frezele cu racire interna :gaj* o cantitate mai redus* de cSldur*; - se va evita ancrasarea instrumentclor prin curatirea frecvent* a frezelor dc aetritusuri; ]. f ^HHH -se recomand* pentru forajele initiale - 1500 ture/min, pentru frezajul terminal .trub) -maximum 200 ture/min cu tehnica de foraj secyenfial*, filetajul (injijrubarea) se face anual sau mecanic cu o viteza care sa nu dep*easc* 15 ture/min; ; - este necesar* o racjre continu* sub jet de ser fiziologic; diametrul frezei este direct proportional cu viteza tangential* fi deer cu degajarea de Idur* la o turatie constant*; turatiiie recomandate in functie de diametrul frezelor sunt m*toarele: . . ^ ........ .-Jr..; .. .... '."v'il ';,. .............................. ; . . -lOGa./B^&il*^ 500 - 700 !ture/min pentru freze de 3 mm; 200 - 300 ture/min pentru freze de 4 mm. .V. ' - de preferat utilizarea unor piese contraunghi speciale (IMK-Micro-Mega) care permit o reducere a vitezelor de 20, 100 sau 1000 de ori f 1 o irigare intern*, cbmpletat* de una vtern*, pennifand un control efficient al degajSrii de cSldur*; .fV . i . " f . i . . - - :! '!. "... '.,' "[ I Jfr J .. ,,; r

16.6. Conditii de Tncarcare P V

[.

Condifiile de punere; in functie fi tncfrcare difer* la implantele de stadiul I faf* de le de stadiul II. Aceste conditii influenfeaza calitatea interfetei p$/implant; .fncSrcarea ediat* duce la formarea unui fesut fibros de interpozifie la cSine spre deosebire de implantele care se incarc* tardiv (stadiul II) unde de cele mai multe ori contactuj este de tipul -plant/os (85-90% din cazuri). intervalul de osteointegrare a unui implant este de 5-6 luni, - t*nd fi scurtat la 4 luni pentru mandibula, cand voiuniul osos este mare.- - bp!:' Osteointegrarea nu poate fi luat* in considerare la implantele. care austalpul solidarizat cu poftiunea endoosoas* (lamele clasice, furubul Biolax, implantul CBS, ijuriibul *' ' ;innich sau Chercheve). Exceptii de la aceast* regul* apar in zona frontal* mandibular* unde ; poate fi decelata o osteointegrare chiar la implante de stadiul I (ITI-Straumann). Totufi pentrua realiza succese constante (95-97%) se impune utilizarea implantelor de stadiul II.

173

16.7. Verificarea osteointegrarii

Singura apreciere corecta a unei osteointegrSri este examenul histologic care trebuie sS demoristreze absenfa fesutului conjunctiv fibros pe aproximativ 90% din suprafata implantului. Metoda este evident imposibil de realizat. De aceea verificarea osteointegrarii se face radiografie fi clinic. Prima radiografie se efectueazS la 10-15 zile dupS interventie, cu ocazia verificarii cicatrizarii tesuturilor moi fi a adaptSrii protezei provizorii. Urmatoarea radiografie se face la aproximativ 3 luni. Cu ajutorul ei se poate compara statusul radiologic cu eel efectuat postoperator. Din punct de vedere clinic implantul trebuie s3 fie complet imobil. Percutia lui cu un instrument metalic trebuie s5 releve un sunet clar metalic, afa-zisul "sunet de stanca". Daca implantul nu s-a osteointegrat sunetul este mat fi moale. Implantul se va indeparta imediat. Infurubarea energies a unui dispozitiv metalic transgingival (extensie permucozala) poate meni imobilizarea unui implant - semn c3 osteointegrarea este deficitarS. Un alt semn bun este considerat "liniftea clinica" a implantului de-a lungul tuturor etapelor de tratament. E)aca suprastructura se agrega prin infurubare, fiecare implant poate fi controlat prin percutie, iar daca suprastructura a fost cimentatS, controlul osteointegrfrii se poate face exclusiv radiologic. Efecurile apar de obicei ori in primele 2 saptamSni de la inserare, ori in primele 2 saptamani de la incSrcare. Ultimele se traduc prin dureri la presiune. In acest scop protezele provizorii joacS fi rolul de detecpe a osteointegrarii. Statisticile mondiale dau un procent de 510% efecuri la implantele de stadiul II. Implantologia orala a parcurs etape succesive (empirice, de fundamentare ftiintifica fi moderns), pana la conturarea conceptului de osteointegrare. Ulterior a devenit clar pentru toji c3 aceasta osteointegrare poate sS se transforme in osteodezintegrare daca incircarea impbntclos-^e facc aVBitfar sau cu erori:gnatologice.

174

17. Complicatii perimplantare. Etiologie i tratament

Odata cu crefterea numarului de implante inserate fi care devin ulterior funcfionale este de afteptat ca fiecare clinician sa fie confruntat fi cu anumite complicafii periimplantare. Acestea pot fi limitate la niveiul mucoasei sau pot fi asociate fi cu distrucfii osoase subiacente.

i Modificarile patologice ale fesuturilor periimplantare sunt denumite in general "afectiuni periimplantare". Localizarea infecfiei (infiamatiei) la niveiul fesuturilor moi se definefte drept "mucozita periimplantara". O pierdere progresiva de substanfa osoasa asociata cu modificarea patologica a fesuturilor moi supraiacente este denumita "periimplantita" . Telul final al terapiei parodontale este regenerarea completa a fesuturilor de invelii fi de susfinere afectate (desmodonfiu, cement, os alveolar). Din pacate, nici una din metodele cunoscute pSna in prezent nu pot indeplini acest el de regenerare completa ?i totala. In leziunile periimplantare (la implantele osteointegrate) pot aparea doar pierderi de substanta osoasa, ceea ce reprezinta un avantaj fatS de tratamentul leziunilor parodontale, fiind necesara doar o regenerare a fesutului osos din zona periimplantara. ......... J.mpJapteJe...care prezinta complicatii periimplantare ..ap^rute ^datorita spli.citanbr^^ funcfionaje pot fi imDartite.in.trej categorii (Merfert 1992): ... ..... ........................... Implantul cu succes condifionat prezinta o u$oara pierdere de substanta osoasa care poate fi asociata fi cu o inflamafie parfiaia a mucoasei. Controlul periodic clinic fi radiologic confirma insa cS pierderea de substanfa osoasa nu este progresiva. Implantul cu tendinfi de efec prezinta la controlul periodic, pe langa o pierdere progresiva de substanfa osoasa fi o inflamafie periimplantara persistenta. Implantul insofit de efec (efiiat) prezinta o pierdere a osteointegrarii, este mobil f i . . nefuncfional. ,. Un implant mobil trebuie indepartat, pe c&nd un implant cu succes condifionat sau cu tendinfa de efec poate fi tratat.

17.1. Generalitati

Astfzi se admit drept cauze a complicafiilor periimplantare urmatoarele: tehnici chirurgicale deficitare, suprasolicitari funcfionale, infecfii microbiene fi tulburari ale sistemelor imunitare.
1

17.2. Etiologia distructiilor periimplantare

perimplantita - lermen acceptat de European Federation of Periodontology

174 Se presupune c3 prin solicitari biomecanipe se produc microfracturi Tn regiunea coronarS la interfata implant-QS, Prin pierderea osteointegrarii, la acest nivel are loc o patrundere de {esut epitelio-conjunctiv Tn spajiul oferit. MSrimea fi evolutia progresiva a defectului osos depind de frecventa f i marimea suprasolicitarilor ocluzale asociate de cele mai nulte ori cu o suprainfecp'e bacteriana (Spiekermann 1980, Strub 1986). | Rolul infecfiilor bacteriene a fost demonstrat experimental pe animale (Strub 1986, sricsson & colab. 1992, Grunder & colab. 1993, Lang 1993). Prin metode care indue formarea de placa, cu ajutorul unor ligaturi de mftase a putut fi provocate o pierdere de substanfa osoasa atat la implantele endoosoase, cit fi la dintii naturali. Controlul histologic al mucoasei periimplantare fi

peridentare a pus Tn eviddntS un infiltrat celular inflamator asemanator, cu deosebirea ca Tn zonele periimplantare Tntinaerea procesului inflamator este mai.mare (MefFert 1992, Ericsson & colab. 1992); Lang fi colaboratorii (1993) au evaiuat experimental pe maimu{e efectul acumularii de placa, cu fi far5 ligaturi de matase pe {esuturile periimplantare si parodontale. Ei au ajuns la concluzia |ca procesul infecp'os Tn zonele periimplantare evolueazS cu aceeaji viteza ca fi eel din cadrul leziunilor parodontale. !Aph'carea de ligaturi pentru retenfionarea placii a accelerat procesul de distrucpe (respectiv inflamator). : ' : Tritr -un experiment pe caini nu a fost posibila provocarea unei pierderi osoase suplimentare, prin aplicarea unei traume ocluzale asociata cu acumularea marita de placa (Strub 19860). Cu toate acestea, exista destule semnale care arata ca o suprasolicitare ocluzala poate fi cauza efecului implantului. Nu este clar daca efecul se datoreazi numai suprasolicitarii fjunctionale sau contribuie fi trauma chirurgicala fi/sau solicitarea precoce a implantului, prin r erespectarea timpului de vindecare (Rosenberg & colab. 1991).

17.3. Aspecte microbiojogice

cu cea a parodontopatiilor marginale, acestea fiind induse Tndeosebi de catre placa bacteriana. fylobelli fi colaboratorii (1987) au analizat flora bacteriana la implantele cu tendinja de efec fi 1i cele fara simtome sau aspecte pato]ogice ch.nice._La. cel^ .CU,.tendinJ|tsnrg ^sec a,u. CQjistatat. _ existenta unei flore bacteriene predominant gram ncgativc,-cu -pracci.{a' spiiouheieloi,v t semanatoare cu cea din Cadrul leziunilor parodontale. Quirynen fi Listgarten (1990) au comparat microflora la un numar de 24 pacienfi care aveau la acelafi maxilar implante endoosoase fi dinti naturaliv Procentul de coci, spirochete fi alte: bacterii nu prezenta mari diferente fa{3 de dinfii naturali (dinti naturali: coci ! 5,6%, spirochete 3,6 % Tn rest alte bacterii, iar la implante: coci 65,8%' spirochete 2,1%, Tn rsst alte bacterii). Autorii au constatat c augmentarea pungilor periimplantare (peste 6 mm) a r e drept consecinta fi o creftere a procentului de bacterii anaerobe. , j Comparand microflora pacienfiloij edentati partial cu cei care au implante fi r licroflora pacientilor edentati total cu cei care au implante s-a demonstrat ca la cei din urma f ora bacteriana are o compozitie asemanatoare cu aceea a pacientilor cu parodontiu sanatos (Vtobelli & colab. 1988)i Cele scrise mai su^ confirma ipoteza ca dintii naturali servesc drept rezevor pentru coloniile bacteriene fixate pe implantele din titan din vecinState.

Evoluia infectiilor periimplantare (mucozita, periimplantita) pare a fi aseman&toare

17.4. Prevenirea complicatiilor periimplantare

Acumularea de placa in jurul unui implant are drept consecinta prezenta unui infiltrat i lflamator a! tesutului mucosal periimplantar (la fel ca la dintele natural) fara participarea jsutului osos. in acest caz; este vorba de mocozit* periimplantar*. Netratarea la timp a cesteia poate avea drept consecin|* o distrucfie osoasS periimplantar*, fiind vorba de o periimplantitS. Prevenirea acestor afecfiuni se face prirj asigurarea unei igierie periimplantare corecte. in acest sens, este important ca pacientul sS rfespecte edintele de dispensarizare, la are, pe ISngS igiena profesionalS executata de cStre personalia! calificat sau de medic, el este iinstruit $i remotivat Tn legStjjrS cu mSsurile de igienS pe care trebuie sS )e execute. ' f ,!;I . ..V V-J '

17.5. Tratamentul suprafetei implantare - i V |

Supra fafa unui implant cu succes condifionat sau cu tendinf* la eec este contaminatS cu placS sau cu toxine bacteriene. AtSt timp cSt acestea persists, nu ne putem atepta la o regenerare osoasS Tn defectele: periimplantare (Meffert 1992), DupS abordareia chirurgical* a giunii periimplantare se TndepSrteazS cu chiurete fesutul de granulaie din punga osoasS care

176

iprinde una sau mai multe fefe ale implantului. Pentru Tndepartarea placii Tn special a toxinelor bacteriene de pe suprafafa implantelor se folosesc mijloace mecanice, dar i chimice, acestea fiind evaluate de Zablotsky ?i colaboratorii (1992).: j! Cercet*ri recente au larjtat c* folosirea unui aparat de tipul Cavu-Jetsau Prophi-Jet eTrey Dentsply), cu pulbere i jet de ap*, garanteaz* o TndepSrtare efectiv* a plScii bacteriene at*t de pe suprafafa'implantelor din titan c*t $ia celor acoperite cu HA. ,. Pentru detoxifierea siiiprafefelor implantelor a fdst Tncercat i acidul citric (40% la pH S-a constatat cS aplicarea 'acidului citric pentru 30-60 secunde pe suprafefele implantelor . >perite cu HA are rezultat.e asemSnStoare utilizSrii aparatului Prophi-Jet. iin schimb, la implantele din titan pur, metoda cu aparat de pulverizare 51 jet de apa este mai eficient*. Este riDortant ca aplicarea acidului citric sS nu depSjeasca timpul menfionat mai sus, pentru c* ?el poate produce distrugerea placajului cu HA. Cele mai bune rezultate s-au obtinut prin combinarea metodei mecanice cu cea chimic*, urmat* de o sp*lare cu ser fiziologic steril (Lozada & colab. 1990). . . ! ** - - 1 ......- 1: . i 17.6.. PosibilitMi He *ra*ment ale afectiunilor4- V - . . . . . . . . . T ' ' f '-'I ;

periimplantare j;: ; ^'fSPfir*? rr- ? ^

' :v-.

Tratamentul afecfiunilor periimplantare trebuie orientat atat dup* gradul de afectare a :oasei periimplantare, c*t t dup* distructia osoas* existent*. Gravitatea acestor afecjiuni Duate fi TmpSrfit* Tn urmStoarele clase (dup* Rosenberg i colab.); . {: . clasa I - inflamatia fesutului moale periimplantar (mucozitS periimplantar*); clasa a 2-a - mucozita asociat* cu o uoara pierdere vertical* i horizontal* de stanf* osoas* (p*n* la I/5 din lungimea p*rtii intraosoase a implantului); clasa a 3-a - mucozit* asociat* cu o pierdere medie (vertical* i orizontal*) de:ubstanja osoas* (pan* la 1/3 din lungimea parfii intraosoase aimplantului); !.'" ;. clasa a 4-a - mucozita. cu pierdere masiv* (vertical* $i orizontal*) de substanf*; isa (peste o treime din lungimea pSrfii endoosoase a implantului). j j. Semnele clinice principale ale unei mucozite sunt mfec$ia, inflamafia periimplantar* sangeraiea la palparea cu sonda. o distructie osoas* peste limita fiziologic* nu poate fi nosticata Deoarece aceast* TmbolnSvire localizat* Tn statusurile superficial ale mucoasei indus* de placS, trebuie ca i tratamentul sS fie concentrat asupra igienizSrii zonclor criimplantare, a verificSrii suprastructurii care eventual poate favoriza retenfiile de alimentc $1 'ic* bacterian* i : ! - . ' aplicarea locals de clorhexidina. ; L Daca mSsurile de terapie locals nu aduc rezultatele dorite, trebuie sa se ia mSsuri chirurgicale de reducere a pungilor periimplantare. Faza inip'alS a tratamentului tn toate complicate periimplantare constS tn stabilizarea distrucp'ei osoase progresive prin controlarea plScii bacteriene fi prin mSsuri de igienS asociate cu: 1. chiuretaje cu instrumente speciale (scaler din material plastic) fi netezirea ulterioarS cu paste ufor abrazive; 2. spSlarea manfetei de mucoasS periimplantarS cu solutie de clorhexidina (0,2%); 3. clatirea cavitSfii bucale cu solup'e de clorhexidinS 0,2% timp de douS sSptSmlni; 4. tn cazul periimplantitei de gradul 2, 3 sau 4 (cand implantul nu se indepSrteaza) este indicatS fi administrarea de antibiotice timp de douS saptamani (de exemplu, 2x500 mg/zi Tiberal - Hoffmann-LaRoche, D-Grenzacc - Wylen etc.). De asemenea, sunt descrise fi procedee de aplicare locals de antibiotice (de exemplu, fire imbibate cu tetraciclinS).

177

Masurile de tratament din prima fazS au scopul de a obfine o gingie periimplantara lipsitS de inflamapi. In etapa a doua se practicS mSsurile chirurgicale care sunt identice sau ufor modificate fafS de intervenfiile de chirurgie parodontalS la niveiul dintilor naturali.

17.6.1. Masuri chirurgicale (pentru clasele 2 i 3)

La o pierdere de substanfS osoasS tn sens orizontal f i mai pup'n vertical se poate face o interventie de deplasare in sens apical a unui lambou cu scopul de a otyine dupS epitelizare o porjiune de gingie cheratinizatS. Suprafata implantului descoperit se netezefte cu instrumente diamantate fi se lustruiefte ("Implantoplastik" Zablotzky 1992).

17.6.2. Masuri de regenerare tisulara (pentru clasele 3 i 4)

?n situatii speciale sunt utilizate mSsurile regenerative. Suprafata implantului este detoxificatS cu ajutorul unui aparat cu jet de apS fi pulbere, dupa care este bine spalatS cu ser fiziologic steril. Defectul osos va fi completat cu materiale de substitute autologe sau aio'plastice (ftvei\tii^l jn ^jyiecfec) acoperit .cu <> menibr?n3 'neresoibabi!a (tip Gore--Tcx)-... Membrana va fi complet acoperitS de lambourile muco-periostale (vestibular fi oral). Ea se tridepSrteazS dupS 6-8 luni. .

178

CIini c a/Cab ine t

Operator

Pacient

18. Documentatie i statistica

Societatea

Stomatologul care efectueazS reconstituiri protetice pe implante trebuie sS defina o documenta{ie f i o evidenta riguroasS a cazurilor rezolvate. Practica implantologica a generat in timp o serie de parametri care pot fi ufor de determinat, tnmagazinat, analizat, comparat fi reprodus. Acejti parametri trebuie s3 caracterizeze cat mai explicit cazul in discufie. Este de dorit ca numSrul lor sa fie c9t mai mic, far! a omite ins3 unele informap'i importante. Din documentap'a cazului trebuie sS rezulte urmatoarele informafii: date personate ale pacientului; data la care s-a facut interventia de inserare fi echipa medicaia; date clinice pre-, intra- fi postoperatorii. Datele preoperatorii se refera la creasta alveolara fi la mucoasa care o acoperS (mobila, fixa, cheratinizata sau nu) fi la statusul radiologic al ofertei osoase. Datele intraoperatorii se refera la toate manevrele efectuate in timpul interventiei fi imediat dupa: premedicatie, anestezie, incizie, structura osoasa, eventuale preparafii ale ofertei osoase, sutura fi indepjrtarea firelor de sutura, medicafia postoperatorie. De asemenea, se noteaza forma fi tipul de implant utilizat, materialul din care este confectionat, structura de la suprafafa implantului, eventualeie implante de aditie. .... ..................................................................................... ......... ... a ...->-. Documentatia postoperatorie cupripde. date, cu privire la suprastructura protetica, momentul in care a fost inserata in cavitatea bucala, tipul suprastructurii protetice fi materialele din care a fost confecponata, modul de fixare (lucrare fixa sau condifionat mobilizabilS), modul de retenfie (barS, coroan3, telescop, capsS), felul placajului (polimer, ceramica) etc. Pentru ca documentatia sa fie completa trebuie consemnate fi datele inregistrate in fedintele de control, ulterioare, cSnd se urm3refte: funcfionalitatea clinicS a complexului infra/suprastructura; statusul {esuturilor periimplantare; v' ad&ncimea pungilor; prezenja plScii bacteriene fi/sau a tartrului; . statusul radiologic; starea suprastructurii protetice.

Djhta interventiei-

GermanS pentru Implantologie propune utilizarea unor formulare (protocoale) tip pentru fedinta in care are loc

inserarea implantului, Muco-gingivoplaa tie X^rQgnogeic\ Da/Nu { f f oap^ e <, bufK/V cat fi pentru fedintele Tipul ___________ p f satisf abator: ulterioare de control, \ rezex^art ________ formulare pe care le prezentSm fi noi alaturat: Implant de stadiul 1. _____

----------------

Indepartarea implantului 'data motive

2.

Tipul enesteziei
Hucoasl

mobila fixa '] I Suprastructura protetica coroanS unitara f : ' _______________________ punte ...J ___ citmentat? mobilizabiia demontabila de la ; ____ pana la _________
Iparare compozita | / __

| i/Z^l

PROTOCOL OPERATOR Nr.

Sr _

medie ____ 11 proastS ---------- ) L ___ _

obse:

Tipul implantului

Zona de implantare Clasif icar^sFDI

77TT

Status radiologici Kx endoorale nr.

I S

Rx panoramice nr. Semn&tura gi parafa'medicului

180

OTOCOL OPERATOR Nr.

"linica/Cabinet Operator

Data inserarii implantelor

l*pul de suprastructuri proteticS coroana unitarS -untfe ___ i ientat ___ "j

m
Cu referlre la protocolul operator Data aplib&rii suprastructurii

)ilizabiia .ontabiia
ie la

_ ; __ jjs

DetaS la

V v "

rune tionallbta t buna K \ \ x media ":l' \ \ *N: precarfi \^

Itarea mucoasei gingivale na ___ _ neinf lamatS iia inflamatS sanger&nda lobilitatea implantului'*" j? /Osulv-fcrezinti <-8zutS ___________ i ( // /apozifie inta . [ V V i / aeaorbtie Starea igienei bunS ____________ V

3cuta

medie _____ proasta

llM

itibioteratJTe da/nu j

-Chirurgie muco-gingivala j ; !da/nu

Cbiuretaj osos da/nu

T
\7

ii
Motive a i/ifidep^S r t ar i iy-imp 1 an t ulu i i

tl

PROTOCOL OPERATOR Nr.

usNcadidiogi c s ndoorale nr.

Rx panoramice nr..

Semnatura parafa medicului

Hi
Pe baza acestor documente Tnmagazinate intr-o baz5 de date se poate. realiza o atisticS a succeselor $i eecurilof ce insotesc incvitabil refacerile protetice cu punfi :pe

182

19. Legislate i responsabilitate in implantologia orala

Implantologia orala re prezintS azi un segment bine definit tn domeniul restaurarilor protetice. Din pScate, numerofi confrafi se aventureazS in protetica implantologica fSra a-fi tnsufi principiile de baza teoretice fi practice ale acestui procedeu terapeutic deosebit de complex care tinde sa se contureze ca o disciplina stomatolgicS nouS. La ora actuala implantologia orala incepe sa se integreze in programele analitice universitare nemaifiind o iluzie ci 0 certitudine. In implantologie, mai mult ca in celelalte ramuri ale stomatologiei, pot apare probleme de tip juridic, care pun sub semnul tntrebarii competenta practicianului fi dreptul acestuia de a insera un implant. In acest sens, pentru a putea aprecia daca au fost respectate conditiile impuse de standardele implantologice, GUnter in 1984 apropus urmarirea urmatorilor parametri: pregStirea mcdicului respectiv; momentul clnd apreluat cazul; indicafia de tratament; modul de efectuare a tratamentului; .. continuitatea in;tratamentul pacientului (finalizarea lucrarilor protetice, fedinte de ';.COhtrtjlV * 7" ....... ' ' . ' . .. . r O important deosebitS are momentul de informare a pacientului asupra tuturor aspectelor din cadrul refacerilor protetice pe implante. . Dei in zilele noastre nu exista o legislate specifics care sS reglementeze practica implantologica, vom mentiona in continuare anumite aspecte de care orice medic care practica refaceri protetice pe implante trebuie sS fie informat. a. Responsabilitatea practicianului v i - Jmplantologia oralS, mai ales in fSrile industrializate tinde sS devinS una din : priricipalele surse de conflict intre medici fi pacienfi datoritS efecului posibil al actului implantologie care poate duce uneori la modificSri in atitudinea fi comportamentul pacientilor. Nu va trece mult timp fi vom asista la astfel de conflicte fi in fara noastra. ' ...: Defi nu este incS recunoscutS pe plan mondial ca o disciplina de sine stStStoare . practicarea ei se bazeazS in mare parte pe experienfa acumulatS de specialist fi pe mijloacele tehnice moderne atSt in ceea ce privefte varietatea tipurilor de implante cat fi a materialelor din care acestea se confecfioneazS. Majoritatea pacientilor afteaptS de la practicienii implantologi miracole; deziluziile lor .pot duce insS la ac(iuni revendicative legate de efecul osteointegrSrii, de o reabilitare deficitarS a funcjiilor masticatorii sau de o fizionomie nesatisfacatoare. Doyada vinovSp'ei medicului va fi mult diminuata dacS acesta poate aduce argumente viabile in ceea ce privefte

181

competenfa i seriozitatea sa. Culpa tehnicianului dentar (indiferent de defectele lucrSrile protetice) este preluatS i suporrata integral de catre medic care are obligafia sa respinga o suprastructurS necorespunzStoare. b. IMisitiriea expertului propus de tribunal In urma intrebSrilor puse de procuror sau de judecator, expertul va trebui sa cerceteze $i sa evalueze continutul i valoarea documentelor pe care medicul le-a intocmit pacientului. In primul rSnd va trebui sa determine competenfa i seriozitatea practicianului, asiguradu-se de existenta urmStoarelor elemente: o diploma tn domeniul implantologiei orale (care sa ateste frecventarea unor cursuri de inifiere $i perfecfionare conduse de personalitSfi competente in domeniu; apartenenfa la o societate sau asociatie tiinfificS de implantologie (de exemplu ICOI, DGZI, BSOIB, 0GOI etc.); atestate ale participSrii la congrese sau conferinte de implantologie a cSror valoare ?i seriozitate sunt cunoscute; abonamente la reviste de specialitate de implantologie i/sau protetica pe implante; Analiza fundamentala a expertizei*se va axa pe doua elemente de baza: 1. existen(a unui dosar clinic complet i completat la zi a pacientului; 2. existenta unui dosar administratis Dosarul pacientului va cuprinde obligatoriu: - anamneza; - un examen detaliat exo- $i endobucal; - modelele de studiu ale arcadelor dentare; - un dosar radiografie care va confine obligatoriu o radiografie panoramica, cliee de omografie computerizata (daca situafia clinica o impune);' - o declaratie prin care pacientul a afiat de posibilitatile de rejet i/sau nereujitS a ratamentului; De asemenea acest dosar poate cuprinde facultativ: - fotografii preoperatorii, intraoperatorii i postoperatorii; - un bilanf sangvin; - -- - un plan de tratament detalisHn rcal^area cauia liebuie sa se fina cont ca etapa hirurgicalS de implantare nu reprezinta decat o etapa oarecare a tratamentului protetic estaurator; - mijloacele financiare ale pacientului; - un dosar clinic postoperator cu un protocol operator precis i radiografii de control a intervalele corespunzatoare etapelor de tratament; Dosarul administrate va cuprinde: - o copie a devizuiui semnat de pacient Til care este indicat numarul de implante (nu isa i tipul acestora); trebuie precizat ca proteza nu figureaza tn acest deviz, ci constituie biectul unui deviz separat atajat primului tn care se specifics autorii acestei proteze (medicul tomatolog $i tehnicianul dentar); - refetele: toate prescripfiile de medicamente trebuie sa figureze in acest dosar in ublu exemplar; - consult medical cu alfi colegi i bineinteles corespondenfa scrisa cu acetia; - consimfamantul scris al pacientului, cu toate ca acesta nu absolva medicul de ispundere; Sfatul avizat i competent prin care pacientul este informat asupra situafiei clinice dstente i a etapelor de tratament constituie obiectul catorva randuri scrise i destinate pacientului, cu respectarea normelor de Jurisprudents din fara noastra. Acest document nu trebuie sS umbreasca raporturile medic-pacient i trebuie sS permita stabilirea unor baze concrete de apreciere in caz de litigiu.

A pune un pacient sa semneze un consimfarnant (indiferent de forma sub care acesta se prezintS) inaintea unei intervenfii de inserare a unui implant nu poate avea altS valoare pentru practician decSt aceea de manifestare a bunei sale credinte i a griji lui pentru informarea'corectS a pacientului. Aceasta semnaturS "eliberatoare de rSspundere" nu are insa nici o valoare in fata unui tribunal, magistral cohsiderSnd cS pacientul n-a putut lua decizia corecta de acceptare a intervenfiei ?i a riscurilor inerente acesteia deoarece nu dispune de cunotiinte!e necesare in acest domeniu. In ciuda unui dosar clinic i administrativ complet, expertul rSuvoitor va putea gSsi tntotdeauna o eroare comisS de practician, Vom expune in continuare tipurile de erori care pot face obiectul codului penal: j. 1. eroarea de Indicate, practicianul nu trebuie sS exercite presiuni asupra pacientului i nu trebuie niciodatS sS extindS indicafiile operatorii pe motive financiare; 2. eroarea de protocol constS In practicarea unei tehnici operatorii lipsitS de rigurozitate sau tn absenfa dispensarizSrii postoperatorii; 3. eroarea terapeuticS se referS at&t la tehnica chirurgicala de inserare a implantelor (implante prea scurte, prea lungi, nerespectarea particularitStilor anatomice ale campului protetic, lipsa de paralelism a viitorilor stalpi) cSt i la tehnica de executie a suprastructurii (de j exemplu o suprastructurS neintegratS in funcfionalitatea ADM sau cu o estetica indoielnica); In cazul unei restaurSri protetice necorespunzStoare efectuata de un alt medic, care a compromis implantele, implantologul va trebui sS menfioneze tn dosarul clinic natura i tipul f implantului inlocuit precum numSrul*?! nkura intervenfii lor realizate pentru functional izarea \ piesei protetice. Este de dorit ca restaurarea proteticS s& fie realizatS de acelai medic care a I inserat implantele sau eel putin de un medic competent in protetica implantologica pentru a nu anula efortul depus in cursul timpului chirurgical. 4. eroarea psihologica; stomatologulTimplantolog nu trebuie niciodatS sa neglijeze vreo" reclainafie; mai "iniiii licijuie"ia! iri'cerce" cu" iaer'i" rSbdare sa ""dezamofSeze" orice nemuifUmiie 'a pauictuuiui: in'cefea ce"piiVete acest tip de eroare, trebuie sa tinem cont de faptul cS multe dintre conflictele medic-pacient pot fi evitate dacS medicul da dovadS de mai multS diplomafie in relafiile cu bolnavii. Pentru a nu fi implicat in actiuni juridice (intotdeauna cu efecte nefaste asupra reputafiei psihicului sau) implantologul trebuie sS se strSduiascS sa regSseascS garanfiile unui eventual succes bazat pe: . o formare post sau parauniversitSra solida, atSt teoreticS cat i practica; un studiu aprofundat i o selectie riguroasS a cazurilor;" J o tehnicS operatorie riguroasS cu respectarea stricta a normelor de asepsie i r antisepsie; m ; r ' '' V i informarea corecta i completS a pacientilor asupra situafiei clinice existente, asupra posibilitSfilor de tratament i a rezultatului final preconizat, avertizandu-i totodatS asupra riscurilor inerente oricSrei tehnici operatorii. i -i o ambianfa psihologicS favorabilS intre medic i pacient dar i in perioada preoperatorie, operatorie postoperatorie; . i: responsabilitatea civica i profesionalS adaptatS practicii implantologice.

{ vp|oi': lOTfCA* # v * olDt W S

182

2. Locul implantelor Tn stomatologie

Stomatologia a suportat de la Tnceputurile ei i pan* azi o serie de impacte cu nenumarate descoperiri tiintifice care i-au schimbat directa. Cauciucul, anestezia, polimerii sunt doar cSteva exemple Tn acest sens. Implantele dentare au revolutionat stomatologia de o maniera impresionanta, viitorul implantologiei orale fiind greu de anticipat.

2.1. Perioada pretehnica

C r a n i i l e i dinfii fosili descoperip ne demonstreaza cS strSmojii notrii, mai ales incepSnd cu australopitecii au prezentat o patologie buco-dentara recunoscuta azi: carii, parodontopatii marginale, traumatisme dentare etc. Primele "secvenfe dentistice" dateaza de la egipteni (papirusul Ebers - din anul 3700 T.e.n.). Escav&nd Tn 1931 la Playa de Los Muertos (Honduras), Cranin descopera un craniu din anul 600 T.e.n. cu un dinte artificial sculptat dintr-o piatrS opac8 care Inlocuia un incisiv lateral stang inferior. Radiografiile au demonstrat existenfa Tn jurul acestui implant a unui tesut osos compact. Saville descopera Tn Ecuador cranii din perioada preinca$a cu incrustafii dentare de pietre prefioase, dar i preparatii osoase maxilare pentru" implante" la nivel de incisivi .!fter?'i ciyrjTi- Dir. cele rclatctc rciese clar ca ideea de a "implanta" se pierde in negura timpijrilors nu 3 pvutrestricfii geografice.

2.2. Revolutia realizata de anestezie

V

Anestezia general! fi apoi cea locaia au revolufionat stomatologia. Anestezia, a eliniinat durerea a permis dentijtilor ulterior stomatologilor sa prelungeasca diferip timpi operatori pentru fmalizarea unor procedee terapeutice. Progreseie anesteziei ca asepsia i antisepsia au permis unor pionieri ai stomatologiei sa lanseze ideea inserarii implantelor dentare care ulterior sa devina stalpi suplimentari. Harris, Znamenski i Payne pot fi socotifi deschizatori de drumuri pan8 prin anii 1900 Tn acest domeniu. Greenfield Tn 1902 a lost primul care a deschis o fereastrS spre implantologia moderna.

2.3. Revolutia realizata de implantologie

Anestezia a revolup'onat intr-adevar stomatologia, dar implantologia orala a rSsturnat conceptii, a permis dispunerea unor stalpi suplimentari sau inexisten(i fi a adus un suflu nou in protetica, mai mult, a generat aparitia unei protetici noi. Moses Strock, Formigini, Linkow, dar mai ales Pasqualini ?i Per Ingvar Branemark au adus un aport de credibilitate remarcabila implantelor dentare. Conceptia de osteointegrare, regenerare tisulara dirijata, grefele osoase,

10

intervenfiile de sinus-lift an contribuit la extinderea indicatiilor implantelor dentare i la creterea ratei succeselor. Implantele dentare au penetrat in aproape toate ramurile stomatologiei.

2.3.1. Protezarile conjuncte

Implantele dentare au generat posibilitatea aparitiei stalpilor suplimentari, sau au eliminat necesitatea mutilarii unor dini naturali: edentafiile unidentare beneficiazS de refaceri protetice pe implante, fara a mai fi necesara prepararea dinfilor limitrofi breei pentru o punte; edentafiile terminale se pot proteza gratie implantelor cu lucrSri conjuncte; edentafiile parfiale cu bre$e tntinse de peste trei dinfi pot fi rezolvate cu lucrSri conjuncte prin inserarea unor implante ce devin stalpi suplimentari; edentatia totals mandibulars sau maxilarS poate fi la ora actuals rezolvatS gratie implantologiei orale, prin lucrari conjuncte; de obicei se insera cinci sau ase implante la mandibulS tn zona interforaminalS, sau ase - opt implante la maxilar pe care se agregS o suprastructura fixa.

2.3.2.

Protezarile adjuncte

Implantele dentare au influenfat favorabil i terapia edentafilor Tntinse care beneficiazS de tratament prin proteze mobilizabile. Edentafii totali, nu pot beneficia tn toate situafiile de reconstituiri protetice conjuncte prin inserarea a $ase-opt implante in zona interforaminala. Protezele mobile, Tn special cele mandibulare, pot fi mai greu stabilizate. Inserarea a doua implante pe care se solidarizeaza o barS cu sau farS calareti poate contribui la stabilizarea unei proteze mobile. Chiar i retenfia unei proteze parfiale mobilizabile poate fi imbunatafita considerabil prin inserarea unor implante prevazute cu mijloace speciale de menfinere i stabilizare e.vitand aplicarea..unor croete pe dinfi naturali. ^ --

2.3.3.

Parodontologie

Marea dilema a parodontologiei actuate este: a conserva sau a implanta ?. Metodele conservatoare din parodontologie reclamS tratamente lungi, laborioase chiar dureroase cu un prognostic tndoielnic, de maximum cafiva ani. Extracfia unui dinte parodontotic la momentul oportun permite conservarea unui suport osos suficient pentru inserarea unui implant in condifii optime. Prelungirea terapiei parodontale sau recidivele aceste maladii pot antrena pierderi osoase considerabile, situafii cSnd inserarea unor implante devine imposibilS sau eel pufin dificilS. Transfixarea dinfilor mobili cu insuficienfa parodontala vine adeseori tn ajutorul parodontologilor, pentru ai putea conserva pe arcade.

2.3.4.

Endodontie
t

Eecurile din endodonfie: recidivele leziunilor periapicale, canalele impermiabile, dinfii fracturafi etc. due adeseori la necesitatea indepSrtarii unor dinfi. Inserarea unui implant imediat, procedeu pe care-l poate tnvafa orice endodont calificat, poate sa-l salveze adeseori din situafii neplacute.

11

2. Locul implantelor in stomatologie

Stomatologia a suportat de la Tnceputurile ei pana azi o serie de impacte cu nenumarate descoperiri tiintifice care i-au schimbat directia. Cauciucul,v anestezia, polimerii sunt doar cateva exemple in acest sens. Implantele dentare au revolufionat stomatologia de o maniera impresionanta, viitorul implantologiei orale fiind greu de anticipat.

2.1. Perioada pretehnica

Craniile i dintii fosili descoperiti ne demonstreaza cS strSmoii notrii, mai ales Tncepand cu australopitecii au prezentat o patologie buco-dentara recunoscutS i azi: carii, parodontopatii marginale, traumatisme dentare etc. Primele "secvenfe dentistice" dateaza de la egipteni (papirusul Ebers - din anul 3700 T.e.n.). Escavand Tn 1931 la Playa de Los Muertos (Honduras), Cranin descopera un craniu din anul 600 T.e.n. cu un dinte artificial sculptat dintr-o piatrS opaca care Inlocuia un incisiv lateral stang inferior. Radiografiile au demonstrat existenta Tn jurul acestui implant a unui {esut osos compact. Saville descopera Tn Ecuador cranii din perioada preincaa cu incrustatii dentare de pietre pretioase, dar i preparatii osoase maxilare pentru" implante" la nivel de incisivi .late*-?1! n;n cele rclatntc iciese clar ca ideea de a "implanta" se pierae in negura timptjnlor & nu ? ?vut restricts geografice. '

2.2. Revolutia realizata de anestezie

1I

Anestezia generala \ apoi cea locala au revolutionat stomatologia. Anestezia, a eliminat durerea i a permis dentitilor i ulterior stomatologilor sa prelungeasca diferi^i timpi operatori pentru finalizarea unor procedee terapeutice. Progresele anesteziei ca i asepsia i antisepsia au permis unor pionieri ai stomatologiei sa lanseze ideea inserarii implantelor dentare care ulterior sa devina stalpi suplimentari. Harris, Znamenski i Payne pot fi socotiti deschizatori de drumuri panS prin anii 1900 Tn acest domeniu. Greenfield Tn 1902 a fost primul care a deschis o fereastrS spre implantologia moderna.

2.3. Revolutia realizata de implantologie

Anestezia a revolutionat Tntr-adevar stomatologia, dar implantologia orala a rasturnat conceptii, a permis dispunerea unor stalpi suplimentari sau inexistenfi a adus un suflu nou Tn protetica, mai mult, a generat aparipa unei protetici noi. Moses Strock, Formigini, Linkow, dar

10

mai ales Pasqualini Per Ingvar Branemark au adus un aport de credibilitate remarcafl implantelor dentare. Conceptia de osteointegrare, regenerare tisulara dirijata, grefele oso*B interventiile de sinus-lifl an contribuit la extinderea indicafiilor implantelor dentare creterea ratei succeselor. Implantele dentare au penetrat tn aproape toate ramfirj stomatolqgiei. 2.3.1. Protezarile conjuncte Implantele dentare au generat posibilitatea aparifiei stalpilor suplimentari, saufl eliminat necesitatea mutilarii unor dini naturali: edentatiile unidentare beneficiaza de refaceri protetice pe implante, fara a mail necesara prepararea dinfilor limitrofi breei pentru o punte; edentatiile terminale se pot proteza gratie implantelor cu lucrari conjuncte; edentatiile partiale cu bree Tntinse de peste trei dinti pot fi rezolvate cu liicrlfl conjuncte prin inserarea unor implante ce devin st&Ipi suplimentari; edentatia totals mandibulara sau maxilara poate fi la ora actuala rezolvata grajl implantologiei orale, prin lucrari conjuncte; de obicei se insera cinci sau ase implant I mandibulS in zona interforaminala, sau ase - opt implante la maxilar pe care se agreg suprastructura fixa. 2.3.2. Protezarile adjuncte Implantele dentare au influentat favorabil i terapia edentajilor Tntinse calf beneficiazsi de tratament prin proteze mobilizabiie. Edentatii totali, nu pot beneficia Tn toate situatiile de reconstituiri protetice conjunej prin inserarea a ase-opt implante in zona interforaminala. Protezele mobile, in special eel mandibulare, pot fi mai greu stabilizate. Inserarea a doua implante pe care se solidarizeazB bara cu sau fara calareti poate contribui la stabilizarea unei proteze mobile. Chiar i retell unei proteze partiale mobilizabiie poate fi Tmbunatatita considerabil prin inserarea urfl implante prevazute cu mijloace speciale de mentinere fi .stabilizare eyitand aplicarea,. croete pe dinti naturali. y: . v2.3.3. Parodontologie Marea dilema a parodontologiei actuale este: a conserva sau a implanta ?. Metod conservatoare din parodontologie reclama tratamente lungi, laborioase i chiar dureroase ct| Ufl prognostic indoielnic, de maximum cativa ani. Extractia unui dinte parodontotic la momefilj oportun permite conservarea unui suport osos suficient pentru inserarea unui implant! In conditii optime. Prelungirea terapiei parodontale sau recidivele aceste maladii pot antrd pierderi osoase considerable, situatii cand inserarea unor implante devine imposibilS. saiJe putin dificila. Transfixarea dintilor mobili cu insufficient parodontal^ vine adeseori Tn ajutos parodontologilor, pentru ai putea conserva pe arcade. 2.3.4. Endodontie

E$ecurile din endodontie: recidivele leziunilor periapicale, canalele impermiabij dintii fracturati etc. due adeseori la necesitatea Tndepartarii unor dinti. Inserarea unui implai

imediat, procedeu pe care-I poate Tnvata orice endodont calificat, poate sa-l salveze adesdj din situajii neplacute.

Abrevieri

ADA - American Denial Association (lb. engleza) - Asociatia Medicilor Stomatologi dip SUA ATM - articulate temporo-mandibularsi AW - apatit-wolastonit BMP - bone morphogenetic proteins (Ib.englez3) - proteine morfogenetice. osoase BSOIB - Bulgarian Society of Oral Implantology and Biomaterials (lb. engleza) - Societatea Bulgara de Implantologie Ora la i Biomateriale - Council on Dental Materials and Devices (lb. engleza) - Comisia pentru CDMD materiaie i aparate stomatologic^ - dispozitiv de transfer indirect DTI - dispozitiv de transfer direct DTD - demineralized freeze dried bone allografts (lb. engleza) - os DFDB demineralizat refrigerat i uscat - Deutsche Geselischaft fur ZahnSrtzliche Implantologie (lb. german) - DGZI Societatea Germans de Implantologie Orala - freeze dried bone alografts allografts (lb. engleza) - os alogen refrigerat i uscat FDBA -hidroxiapatit^ - International Congress of Oral Implantologists (lb. engleza), mai este HA intalnit i Colegium Internationale Oris Implantorum ICOI - Intramobile Zylindei implantate (lb. germanS) - implant cilindric intramobil - International Team for Implantology (Ib.engleza) - Societatea IMZ Internationale pentru Implantologie KomDressions Sclirfuihen germariS) - implant iir"ub de ITI compresiune - microscopie electronica cu baleiaj KSI - microscopie electronica cu transmisie r National Institute of Dental Research (lb. engleza) - institutul national MEB de cercetaii dentare MET - Osterreicische Geselischaft fur Orale Implantologie (Ib.germanS) - NIDR Societatea AustriacS tie Implantologie Orala - pozitie de intercuspidare maximfi OCOI -politetrafluoroetilena - politetrafluproetilena expandatS - regenerare osoasa ghidata PIM - tricalciumphosphate (lb. englezS) - fosfat tricalcic PTFE - Titan Plasma Flame Spray PTFE-e - Zweiteilliges Wurzestift-Kronenaufbau (lb. germana) - DCR ROG bicomponent TCP TPFS ZWK

1. Introducere

In acest sfar$it de secol lansarea unor metode procedee noi terapeutice a facut posibila separarea unor ramuri din stomatologia traditionala. Una dintre acestea este implantologia orala sau mai corect, reabilitarile protetice pe implante, care au deschis o noua era in stomatologic i a caror dezvoltare imprevizibila nu o putem anticipa azi cu precizie. . Implantologia orala este un amestec de chirurgie dento-alveolara, protetica i gnatologie. Reconstituirile protetice pe implante s-au extins mult in ultimele doua decenii atat m Europa cat mai ales peste ocean. Principiul osteointegrarii i cunoaterea aspectelor particulare de Tncarcare i echiIibrare gnatologica a implantelor a permis atingerea unor cote de succes memorabile (90-

92% pentru maxilar \ 98% pentru mandibula) situand astfel implantologia la niveiul celor mai fiabile tehnici din stomatologic i explicand dezvoltarea ei actuala. Anual se insera siite de mii de implante care se "Tncarca" ulterior cu suprastructuri protetice. Multi oameni scapa de co$marul protezelor mobile sau Ti refac integritatea arcadelor Tn conditii de confort sporit datorita proteticii implantologice. Reconstituirile protetice pe implante presupun !nsuirea unor notiuni precise atat despre inserarea implantului (timpul chirurgical) i realizarea suprastructurii protetice, cat mai ales despre integrarea gnatologica a acestora. La UMF Timisoara Disciplina de.Ii^JantpJoiyje.,Qra|.a.Jut.tp.int5/n..1994 .?. functioriat timp de doi ani ca disciplina facultativa pentru studentii din anii terminali. Infiintarea acestei discipline i dotarea ei tehnico-materiala s-a datorat ?n mare masura doctorilor Ottaviano Tapparo din Munchen - Germania Michael Mick din Viena - Austria, precum i eforturilor conducerii UMF Timioara care a mteles sa sprijine astfel Facultatea de Stomatologic. De un real folos ne-au fost sfaturile $i ajutorul dezinteresat al D-lui Dr. Walter Fetzer din Redwitz Germania, ICOI fellow. Descoperirile \ intregul continut informational al implantologiei orale.se amplifica i se modeleaza intr-un ritm foarte alert. La ora actuala tratamentele suprafetelor implantare, materialele de aditie, tehnicile speciale de evitare a obstacolelor anatomice se schimba aproape de la an la an. Viitorul nu prea indepartat ne va aduce implantul de mugure dentar, modelarea osoasa dirijata la precizie milimetrica precum i o estetica aproape perfecta a restaurari lor protetice. Implantologia orala a 'dus la schimbarea unor principii i a rasturnat conceptii In stomatologic Tn general i Tn protetica Tn special. De aceea Tn 1996 la Bucureti, Iai, Cluj Timisoara ea a devenit disciplina obligatorie. Astfel viitorul medic stomatolog primete un minim necesar de cuno^tiinte Tntr-un domeniu reltiv vast pe care ulterior prin cursuri pdstuniversitare i-l va putea Tmbogati mereu.

10.7. Con fec{ ion area plScii de contentie i mregistrare pe modelul dc lucru 123 10.8. Suprastructura ............................................................................................................................ 123 10.8.1. Principii de rcali/are a suprastructurii .............................................. ............. . ....... 125 10.8.2. Punte totala mobilizabila sau supraprotezare ? ................................ ; .................. 126
u'r' protet'ce pe riif<?rlte situatii clinice .......................... ...... 132 11.1. Edentatia partiala ..................................................................................................................... 132 I I.I.I. Edentatia redusa (bre$a unidentara) ............................................................................... 132 11.1.2. Edentatia intercalate ..................................................... ............................................ 133 11.1.3. Edentatia terminals ............................................................................ . ............ ......... 134 11.2. Edentatia totala ............................................................................. .......................................... 135 11.3. Proteze fixe implanto-purtatoare ............. ................................................... ......................... 137 11.4. Proteze fixe cu agregare mixta (conexiuni dento-implantare) ........................................... 137

12. Principii gnatologice in restaurarile protetice pe implante ................................................ ... 142 12.1. Conceptele ocluziei funcfionale "in protetica traditional? .................................................. 144 12.2. Conceptele ocluziei funcfionale in protetica pe implante .................................................... 144 12.3. Avantajele i dezavantajele respectarii principilor ocluziei cu protectie mutuala in protetica implantologica ......................................... 147 12.4. Particularitati ocluzale ale puntilor pe implante ............................................................. .... 148 13. Aspecte parodontale in implantologia orala ...................................................................................... 150 13.1. Etiopatogenia afectiunilor periimplantare.. ........................................... . ................... ......... 152 13.2. Microbiologia subgingival^ i implantele dentare ............................... ............................... 156 13.3. Periimplantita i eecul<le implantare .............. ; ......................... 157 13.4. Terapia afectiunilor periimplantare ......................................................... . ............................ 159 . 13.5. Concluzii ...................... . ................... '......! ............................................... ........................................ 161 14. Implantele endoosoase in ortodontie ............................................................................................. 162 . . 14.1. Aportul implantologiei orale in tratamentul ortodontie........................ ............. ................ 163 14.1.1. Indicatii ......... ....................................................................................................................... 163 14.1.1.1. Migrari dentare la nivelul aceleai arcade ............................................................ 163 14.1.1.2. Migniri interarcadice............................................................................................... 163 14.1.1.3. Deplasari osoase .............. .............. .................... ................................................ 163 14.1.2. Tipuri de implante utilizate in ortodontie .................. ..................................... ............... 163 14.1.3. Tipuri de deplasari................................................................................................................ 164 14.2. Influenta ortodontiei in tratamentul cu implante ................................................................. 164 14.2.1. Indicatii .............................. ............................. ..... ................... ................ : ............................ 164 14.2.1.1. Amenajarea spatiului protetic ..................................... ........................................ 164 14.2.1.2. Corectarea axelor dentare (spatiul interradicular) .............................................. 164 14.2.1.3. Amenajarea tisulara preimplantara ............................................................. ......... 164 15. Igiena endobucala in implantologie .................................................. ...................... . ........... .......... 165 16. Osteointegrarea i osteodezintegrarea .............................................................................................. 167 16.1. Osteointegrarea .......................................................... .................................. .......... ............ 167 16.2. Biocompatibilitatea materialului ............................................................................................. 168 16.3..Designul implantelor..,............................ ................................................... ...................... ........ 169 16.4. Textura suprafetei ................................................ . ................................................................... 170 16.5. Tehnica chirurgicala .................................................................................................................. 172 16.6. Conditii de ?ncrcare ............................................................. .................................................. 172 16.7. Verificarea osteointegrarii ........................................................................................................ 173 17. Complicatii perimplantare. Etiologie i tratament ................................................................. ...........174 17.1. General itati .................................................................................................................................. 174 17.2. Etiologia distruc^iilor periimplantare ............................................................................... ..... 174

17.3. Aspecte microbiologice... ....................................................... ................................................. 175 17.4. Prevenirea complicatiilor periimplantare................................................................................. 175 17.5. Tratamentul suprafetei implantare ........................ ............ .............................. . .......... ......... 176 17.6. Posibilitati de tratament ale afectiunilor periimplantare ....................................................... 176 17.6.1. Masuri chirurgicale (pentru clasele 2 \ 3) ..................................................................... 177 17.6.2. Masuri de regenerare tisulara (pentru clasele 3 4) ........................................................ 177 18. Documehtajie i statistica.... ..................... ....................................................... .................. . ............178 19. Legislatie responsabilitate in implantologia orala ................................................... ........................181

4.2.3. Inervajia mandibulei ....................................................................................... ....................................... 24

4.3. Modificarile anatomice ale oaselor maxilare. Implicatii in implantologia oralS ... j ................................................................ ...... ' 25 ^^Materiale utilizate in implantologia orala ........................... ................... ........... 27 5.1. Materiale utilizate in realizarea implantelor endoosoase ............... ...... 27 5.1.1. Biocompatibilitatea... ......................... ............... ............................................................................. 27 5.1.2. Compatibilitatea mecaniea. .............. .................... ......................... 28 5.1.3. Functionalitatea i adaptabilitatea clinica ........................................... 28 5.2. Materiale utilizate In tehnicile de augmentare osoasa .......... ............... 32 5.2.1. Materiale de aditie osoasS ......... ....... ............... ............................ 32 5.2.1.1. Materiale autologe. ............ s...... ..................................... .... 33 5.2.1.2. Materiale o m o l o g e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 4 5.2.1.3. Substituenti sintetici de os ........ .................... .................. ... 35 5.2.1.3.1. Materiale sintetice de augmentare osoasa pe baza de biosticle35 5.2.1.3.2. Materiale sintetice de augmentare osoasa pe baza de fosfat tricalcic WpjpBW......... ............................ ........ : ............. .................... ..... 36 5.2.1.3.3. Materiale sintetice de augmentare osoasa pe baza de hidroxiapatita (HA).. .... .:.,..............,............................ .................................. ....36 5.2.2. Membrane utilizate in tehnicile de augmentare osoasS .................... . 36 5.2.3. Mijloace ds menfinere a membranelor de augmentare osoasS .......... 38 6. Diagnosticu! preoperator, bilantul radiologic, preprotetic $i estetic .................... 40 6.1. Bilantul radiologic ............ .................................................................... 42 6.2. Bilantul preprotetic \ estetic, ........................ . ............... ..................... 43 J^Clasificarea edentatiilor in restaurarile protetice pe implante........ ................. 45 7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.5. 7.6. Oferta osoasa in InaltimeLMpW^P.i.. ......... ..... ....................... ....:.;. 45 Oferta osoasS in latime .... ... ........................................... ................... 46 Oferta osoasa in lungime ....... .......................... ......... .......... ....... . 46 Oferta osoasa in angulatie....,...... ...... ............................. .................... 47 Relatia coroana-implant... ....... .......... .... ..................... ............ ....... 47 Clasificarea ofertei osoase (diviziunile ofertei osoase)...;........./ ............. 47

^Clasificarea implantelor ................................. ..................................................... 56 8.1. Implante subperiostale i i n t r a c o r t i c a l e . . . . . . . . . . . . . J ^ f f l ......:..,.... . 57 8.2. Implante endoosoase............ ... ........................... ........ .,..>.. .... ........ 59' 8.2.1. Transfixatia dentara,... ...... ............. .......................::.........:..;... ..... .. 64 8.2.1.1.Transfixa{iafara rezectie apicala dupS Wirz....... ......... ... 67 8.2.2. Implantele imediate ....... 70 8.2.2.1. Implantul Bioceram Tip E (MrSchen) ... ...... :.........] ...... .... .. ........... 72 8.2.3. Implantele tardive.................. . .............................. ..................... .....75 8.2.3.1. Implantele cilindrice...................... .. ..........................................76 8.2.3. i . i . sistemul IMZ .......; ....i:;..:::::..::^^^ 8.2.3.2. Implantele urub ..................................................:.......;.:......... 80 8.2.3.2.1. Sistemul Branemark.... ...... ......... ........... HHBf 8.2.3.2.2. Sistemul ITl - Bonefit.. ......................... .......... 82 8.2.3.2.3. Sistemul KSI-Bauer ................................................ .......... .. S4

8.2.3.2.4. Sistemul Pitt-Easy-Bio-Oss.. ...................................................85 8.2.3.2.5. urubul bicortical al lui Garbaccio ................... . .......................86 8.2.3.3. Implantele lama ................................................... .....................87 8.2.4. Aprecieri asupra implantelor endoosoase ......................................90 9. Timpii de inserare a implantelor................................................. ................ .... 92 9.1. Materiaie i dotare minima....: ................................................................. 92 9.2. Anestezie, incizii i suturi .................................. .................................... 93 9.3. Timpii de foraj .......... ............................................................................. 94 9.3.1. Preforarea ..... ........ ..................................................................... - 94 9.3.2. Forajul initial ................................................. .............. ...................95 9.3.3. Preforajul intermediar ................................. . .................... ...............95 9.3.4. Forajul intermediar................. ........................... ..............................96 9.4. Implante inurubate ................................................................................ 96 9.4.1, Forajul terminal .................. ....................................................... .....97 9.4.2. Evazarea cervicala ............................................ ..............................98 9.5. Implante cu urub cu tarodaj prealabil. ................................. ................ 98 9.6. Impante autoforante............................... ..................... ......................... 99 9.7. Implante cilindrice impactate.... ............ ............................. ; ................ 100 9.8. Implante lama ........... ......................................... ! .... . ......................... 102 9.9. Suturi ............. .... ............................. ............ : ......... ....................... 103 9.10. Tehnici chirurgicale de punerein furicfiein vederea incarcarii ............... 103 9.11. Tehr.ici moderne de avangarda........... .............................................. 104 9.11.1. Sinuslift ....................................................................................... - 105 10. Etape de restaurare protetica ....................................... ..............................107 10.1. General itati ............ ................. ......................................................... 107 1Q 2: Conex'uni i modalitsti de agregare Tntre suprastruylura ....... lv/o 10.2.1. Conexiuni directe intre implant i stalp .................................... 109 10.2.2. Conexiuni indirecte intre implant i stalp ................................... 109 10.2.3. Agregarea prin cimentare ........ .............. .............................. - .110 10.2.4. Agregare prin infurubare .............................................. ........ .. 111 10.2.5. Agregarea prin mijloace speciale de mentinere sprijin i stabilizare 113 10.2.5.1. Agregarea prin telescopare ............................................ .......113 10.2.5.2: Agregarea prin intermediul magnetilor ....... .......................... i 14 10.2.5.3. Agregarea prin sisteme speciale detip culisa ......... .............. 114 10.2.5.4. Agregarea prin intermediul unor bare cu calareti ....................115 10.2.5.5. Agregarea prin combinarea mai multor mijloace speciale de mentinere sprijin stabilizare ................................ ........................................................... 115 ^So^TrTehnici de amprp.nT^fp: ......................................................... ..............116 10.3.1. Tehnica indirecta ...... .............................................. .....................116 10.3.2. Tehnica directa ....... ............................................................................. 118 \ 10.3.3. Amprentarea stalpului protetic definitiv ................. ....................... I J 8 10.4. Realizarea modelului preliminar i a lingurii individuale ....................... 119 10.5. Amprentarea finala a campului protetic prin tehnica directa .... ............ 119 10.6. Confectionarea modeiului de lucru ...................................................... 122

Refernti tiintifici - Dr. Bratu Dorin - Conf. dr. Letter Marius

Descrierea CIP a Bibliotecii Nafionale a Romaniei BRATU, EMANUEL Curs de implantologie / Emanuel Bratu. - Arad : "Vasile Goldi" University Pressv 2004 Bibliogr. ISBN 973-664-052-3

616.314

Cuprins

Abrevieri .......................... ...... ...........

1. Introducere ............................................. ..... 2. Locul implantelor In stomatologic ................

2.1. Perioada preteWnica ............... ....................... 2.2. Revolutia realizata de anestezie .................... 2.3. Revolutia realizata de implantologie
2.3.1. ProtezSrile conjuncte ....... .................... 2.3.2. Protezarile adjuncte ............................ ................... ...... .................. ............... .......... 1 2.3.3. Parodontologie .............. .......................... . - ............................. ........... ................ . -/! ' " 2.3.4. Endodontie.. ......... . .... . ... ......... ............... ............... . ....... .. ........................ ........ J 2.3.5. Ortodontie ........................................... .2.3.6. Chirurgia oro-maxilo-faciala 3. Istoricu! implantologiei orale .................. 3.1. Perioada antica ............ . .......................... 3.2. Perioada medievala.................................. 3.3TPerioada fundamental!i ............................. 3.4. Perioada premoderna ............................. i 3.5. Era moderna ............................ . ............... 3.6. Perioada contemporana .................... ..... natomia maxilarului i a mandibulei 4.1. Maxilarul .......................................... ....

4.1.1. Descriere anatomica .................. 4.1.2. Vascularizatia maxilarului 4.1.3. Inervatia maxilarului................... 4.2. Mandibula ................... ...... 4.2.1. Descriere anatomica .................. 4.2.2. Vascularizatia mandibulei

6 ^m

vbf

EMANUEL BRATU

CURS DE IMPLANTOLGIE ORALA

r3HHN| * rsrl ii N. ""-v. ;
--"* * AA B C-I-V Lit^^X, IT (^BS

S-W G
nb ^wqp^

ca.^

O^GT^ ^hca

' ADA - American Denial Association (lb. engleza) - Asociatia Medicilor Stomatologi din SUA 3 NIDR - National Institute of Dental Research (lb. engleza)^ institutul national de cercetSri dentare #terapia recesiunilor gingivale i a furcatiilor descoperite ale molarilor din cursul diferitelor forme de parodontopatii marginale; & umplerea defectelor rezultate Tn urma chirurgiei afecp'unilor parodontiuli apical;. alte situatii Tn care defectele osoase ap*rute dup* pseudotumori inflamatorii, traumatisme etc. necesita o ROG; / corecfii ale suprafetelor perimplantare i terapia periimplantitelor; / tehnici de augmentare a rezervei osoase in implantologia oral*. , " - ; :v> Hardwick Tn 1994 a enun{at priricipalele condijii pe care trebuie s* le Tndeplineasc* o membran*: ^ Transfixatia dentara (sau fixarea transradicularS) este o metodS de prelungire a existengei pe arcada a tmor dintl Cu "InSuticiengA parodontal?" sau cu suprafata functional radicularS redusS, datoritS unor radScini scurte saulfracturate (Tn special fracturi radiculare), care in conoim ooisnuite ar trebui extrasi. Metoda consta Tn introducerea unor tije metalice sau ceramice prin canalul radicular, dircolo de ap^-Vfi: tcsui^bcsos pcriapica'cSnStos, cu scopul de prelungire a radSrinii. Practic, tijele de transfixare (din tantal, tiian, Co-Cr sau ceramica) pot fi incadrate Tn categoria implantelor endoosoase gi pot fi inserate prin douS tipuri de intervengii: 1. transfixarea ca implant endodontic, fSrS practicarea rezecpei apicale -transfixatia Wirz; ' 2. transfixarea asociata cu rezectie apicalS - fixarea transdentarS Pruin. Termenul de "transfixatie" este acceptat pentru ambele metode de inserare a acestui tip de implfl"t** . Transfixatia dentarS, ca implant endodontic-endoosos utilizat pentru ancorarea rlintilny gf|'1 l""rrrilnf prntntice. are uneon premise mai bune ca rezolvafe de lungS durata^ comparativ cu alte tipuri de implante, deoarece rgmSne intacta insertia epiteljala fiziologica - Intre parodongiul marginal si cementul radicular. Astfel scade posibilitatea de penetrare a -mirmhilnr Hp la nivplnl ravifoii fyiralft. --------

ARAD - 2004 ,

I *

In general, transfixatia dentara ar trebui combinata cu o rezectie apicalai deoarece numai asnel se poate aprecia corect pozifia implantului Tn canalul radicular gi {esutul osos. Destul de frecvent, Tn zona frontala maxilara, pot apgrea situagii Tn care baza procesului alveolar este TngustS gi atrofiata, neputandu-se realiza Tn conditii optirrie fixarea implantului Tn 33. In astfel de siguagii se recomanda reaiizarea, preoperator, a unei radiografii la. distan(S,

dinjilnr: Fig.8.12. Reprezentarea schematizatimplantului Bioceram tip E (dupS Tetsch). , F i l e t u l este ascufit fi se termin* cu o porfiune neted* mai Tngust* spre colet (umfr). Distantele dintre vTrful implantului Si marginea superioarS a umfrului (lungimea corpului implantului) mSsoara 9 mm la implantele scurte fi medii fi II mm la implantele lungi (fig.8.12.). Corpul implantului (ffrS filet) are 0 latime de 3 mm, ca fi stSlpul, care prezintS o fafet* pe o parte oferind o retenfie bun* cheii de inserare a implantului fi a suprastructurii coronare. Sistemul Bioceram tip E este indicat Tn mod special ca implante imediate intr-o alveola proaspft*, postextractional, dar poate fi utilizat fi ca un implant tardiv. Conform celor relatate de Mrochen fi Tetsch Tn 1983, acest tip de implant a fost utilizat exclusiv ca implant imediat Tn zona frontal*, atunci cSnd prin traumatism s-a pierdut peretele alveolar vestibular fi nu s-a mai putut insera Tn condi(ii optime un implant imediat tip Tubingen.
1

1 M Z i n t r a m o b i ' e s Z

y f i n d e i i m p l a n t a l i m p l a n t c i l i n d r i c i n l r a m o b i i

( l b . g e r n i a n S ) T P F S T i b n P i c s m a F l a m e S p r a y

Fig.10.14. a) forfeie laterale ocluzale vor concentra stressul cSt i vestibulo-oral.

Fonafia este bun* in cazul supraprotez creasta edentat* care -fayorizeaz* refiiiarea aeru f e . ' ^ ' " l j D e f o S t e l e : t i s u l a r e c o n g e n i t a l

e s a u d o b n d i t e i m p u n d e o b i c e i r e s t a u r S r i

d e t i p

MEB - microscopie electrinic* cu baleiaj