Sunteți pe pagina 1din 21

Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre

FORMELE CLINICE SI CLASIFICAREA EDENTATIILOR PARTIALE

Prima publicaţie legată de sistematizarea formelor clinice ale edentaţiilor parţiale aparţine lui Cummer, în 1921(1). În cele peste opt decenii scurse de atunci au fost propuse circa 100 de astfel de sistematizări(2). Miza acestor eforturi este comunicarea profesională, dar mai ales valoarea diagnostică şi terapeutică a unui sistem „universal” de clasificare(3). În mod necesar, orice astfel de sistem trebuie să facă legătura între categoriile diagnostice pe care le propune şi un anumit tip de atitudine terapeutică, ţel imposibil de atins, datorită numărului mare de variabile pe care le implică elaborarea planului de tratament protetic al edentaţiilor. În consecinţă, diverşi autori ai sistematizărilor la care ne referim au optat pentru una, două sau chiar trei(4) dintre aceste variabile, considerate esenţiale. Întrucât originea temporală a clasificărilor se află în special în

prima jumătate a secolului XX, când majoritatea edentaţiilor parţiale beneficia de tratament prin proteze parţiale mobilizabile, utilitatea acestor sistematizări „clasice” pentru tratamentul prin punţi dentare este limitată; ulterior au fost făcute încercări de a rezolva acest neajuns(5). Au fost astfel propuse clasificări dependente de poziţia elementelor de menţinere directă (croşetelor) ale protezelor parţiale mobilizabile(1) sau alte criterii terapeutice(6, 7), topografia (8-10) şi întinderea(11-14) breşelor edentate, tipul de suport protetic – dento- parodontal / muco-osos(11, 15) sau calitatea, rezilienţa şi mărimea suportului osos asigurat de dinţii restanţi şi crestele edentate(11, 16) sau alte criterii(14, 17, 18) Conceptual, clasificările au fost grupate(19) în mai multe categorii:

- anatomice(9, 10)

- topografice(8, 14, 20)

- legate de capacitatea masticatorie pe care o asigură un anumit tip de proteză(7, 21, 22)

- clasificări funcţionale, care încearcă să „unifice” cele 3 categorii anterioare(2, 4, 23)

- fiziopatologice(5, 11, 17)

- biomecanice(24)

- mecanice(1)

Importanţa coerenţei raportului dintre indicaţie (clasă diagnostică) şi soluţie terapeutică este fundamentală în condiţiile acceptării unanime a necesităţii practicii medicale (dentare) bazate pe dovezi(25) (în engleză EBD, Evidence Based Dentistry). Rezultatele aplicării EBD în activitatea clinică se concretizează în patru direcţii:

1. standardizarea diagnostică; în acest sens se regăsesc şi eforturile de elaborare a diverselor clasificări diagnostice în protetica dentară

2. standardizarea (codificarea) actelor terapeutice

3. definirea a ceea ce înseamnă „tratament corect”

4. standardizarea modului în care se face evaluarea calităţii tratamentului

Metodologia EBD nu face obiectul acestui material, fiindu-i dedicate spaţii largi şi chiar publicaţii aparte(26) în literatura de specialitate a ultimului deceniu.

Din multitudinea de clasificări ale edentaţiilor parţiale existente, prezentăm în detaliu trei – pe care le considerăm cele mai semnificative, din motive pe care le prezentăm mai jos:

- clasificarea Kennedy(20), cea mai veche şi răspândită clasificare topografică – cu amendamentele

Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre

ulterioare propuse de Applegate(5) şi Fiset(27);

- clasificarea Costa(14), o altă sistematizare topografică, răspândită mai ales în România – cu modificările ulterioare propuse de Ioniţă;

- clasificările ACP (American College of Prosthodontists), mult mai recente şi prin urmare mai puţin răspândite, care au însă calitatea de a încerca să unifice opţiunile terapeutice restauratorii în medicina dentară; astfel au fost elaborate, având un algoritm comun de organizare, clasificări pentru

edentaţia totală(28), edentaţiile parţiale(29) şi arcadele dentare fără breşe edentate(30). Autorii clasificărilor ACP susţin că au întreprins cu succes demersuri pentru includerea acestora în:

- ICD (International Classification of Diseases) – sistemul OMS (Organizaţia Mondială a Sănătăţii – WHO World Health Organization) de codificare diagnostică a bolilor, ceea ce crează premisele unei mult aşteptate clasificări „universale”

- CPT (Codes of Procedural Terminology) – sistemul american de codificare a intervenţiilor terapeutice medicale şi

- CDT (Codes of Dental Terminology) – sistemul american de codificare a intervenţiilor terapeutice dentare

Clasificarea Kennedy

a interven ţ iilor terapeutice dentare Clasificarea Kennedy Figura 1 Figura 2 Figura 3 F i

Figura 1

ţ iilor terapeutice dentare Clasificarea Kennedy Figura 1 Figura 2 Figura 3 F i g u

Figura 2

terapeutice dentare Clasificarea Kennedy Figura 1 Figura 2 Figura 3 F i g u r a

Figura 3

dentare Clasificarea Kennedy Figura 1 Figura 2 Figura 3 F i g u r a 4

Figura 4

Clasificarea din 1925 a lui Edward Kennedy are cea mai largă răspândire şi astăzi, cuprinzând 4 clase, I,

II, III şi IV, al căror număr a fost dat de autor în ordinea frecvenţei edentaţiilor observate: cele de clasa I erau cel mai des întâlnite, în timp ce breşele de clasa a IV-a – cele mai rare. Breşele edentate suplimentare, altele decât cele care determină clasa, sunt numite modificări. Fiecărei clase de edentaţie, autorul i-a ataşat un proiect „generic” de proteză parţială mobilizabilă. Swenson, Terkla şi Laney(18) propun adăugarea calificativelor „A” şi „P” pentru modificările frontale (anterioare), respectiv laterale (posterioare). Pentru a evita confuziile, Applegate(5) a stabilit ulterior câteva reguli de aplicare a clasificării Kennedy:

1. Dinţii irecuperabili, cu indicaţie de extracţie, nu se iau în considerare pentru clasificare (sunt trataţi ca absenţi).

2. Dinţii absenţi şi care nu vor fi protezaţi, nu se iau în considerare pentru clasificare; situaţia aceasta include întotdeauna molarii 3 şi uneori, molarii 2. Ca un corolar al acestei observaţii, dinţii absenţi deja protezaţi prin punţi corect concepute şi realizate şi care, prin urmare, nu vor fi înlocuite – nu se iau nici ei în considerar pentru clasificare.

3. Numele clasei de edentaţie este dat de breşa cea mai posterioară (distală).

4. Clasificarea include numărul modificărilor (breşelor suplimentare).

5. Întinderea şi/sau localizarea modificărilor nu este enunţată în diagnosticul de edentaţie; de exemplu „mod.2” indică prezenţa a două breşe suplimentare faţă de clasa Kennedy

Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre

Figura 5 Figura 11
Figura 5
Figura 11

Figura

7

edenta ţ ia maxilar ă nu clasific ă , dup ă Kennedy

edentaţia maxilară nu clasifică, după Kennedy

se

ţ ia maxilar ă nu clasific ă , dup ă Kennedy se Figura 9 – clasa

Figura 9 – clasa a II-a Kennedy mod.0 (fără breşe suplimentare)

corespunzătoare, fără să facă precizări relative la topografia acestora.

6. Clasa a IV-a Kennedy nu poate

prezenta breşe suplimentare (modificări) În afara precizărilor de mai sus, Applegate a mai

propus două categorii pentru clasificarea Kennedy – clasa

a V-a şi a VI-a Ulterior, Jaques Fiset(27) propune adăugarea a

încă patru clase sistematizării: a VII-a, a VIII-a, a IX-a şi

a X-a.

Clasa I Kennedy cuprinde edentaţii biterminale prezente la oricare dintre cele două arcade (Figura 1); breşele terminale au fost numite de autor şi zone de extensie distală (a protezei parţiale mobilizabile) (în engleză distal extension areas). Edentaţiile pot fi

asimetrice (Figura 2), extinse până în zona frontală (Figura 3), putând chiar depăşi lina mediană (Figura 4). Edentaţiile intercalate suplimentare se numesc modificări şi se notează prescurtat mod., urmat de numărul acestora, de exemplu clasa I mod.1 (Figura 5), clasa I mod.4 (Figura 6), etc.; prezenţa modificărilor îngreunează de obicei tratamentul restaurator. Clasa I mod.0 indică absenţa modificărilor (breşelor suplimentare). Conform precizărilor făcute de Applegate şi menţionate anterior, clasificarea Kennedy este dependentă de necesitatea tratamentului, altfel spus – breşele vor fi luate în considerare pentru clasificare numai atunci când vor fi protezate. Astfel,

- în cazul absenţei tuturor celor trei molari, nevoia protezării este indiscutabilă, motiv pentru care aceste breşe participă întotdeauna la clasificare;

- în cazul absenţei molarilor 2 şi 3 de aceeaşi parte a unei arcade, pot exista situaţii în care nu este necesară protezarea (când arcada antagonistă este de asemenea scurtată (Figura

8) sau protezată (Figura 7) astfel încât să se evite migrarea molarilor 2 şi/sau 3 etc.). În aceste cazuri breşa nu va fi luată în considerare pentru clasificare. Convenţional, se consideră că funcţiile ADM pot fi asigurate în condiţii acceptabile şi atunci când arcadele dentare sunt scurtate până la nivelul molarilor de şase ani. În cazul edentaţiilor de molari secunzi, protezarea este necesară nu atât din motive funcţionale, cât mai ales pentru a preveni consecinţele migrării dinţilor antagonişti;

- absenţa izolată a molarilor de minte nu impune practic protezarea, astfel încât nu va clasificată ca edentaţie terminală, chiar dacă antagoniştii sunt prezenţi. Pentru clasificare se aplică şi celelalte reguli enunţate de Applegate.

se aplic ă ş i celelalte reguli enun ţ ate de Applegate. Figura 6 Figura 8

Figura 6

ă ş i celelalte reguli enun ţ ate de Applegate. Figura 6 Figura 8 – nici

Figura 8 – nici una din edentaţii, nu se clasifică după Kennedy

una din edenta ţ ii, nu se clasific ă dup ă Kennedy Figura 10 clasa I

Figura

10

clasa

I

Kennedy mod.2; lipsa 28 nu se clasifică

Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre

Dentar ă Fix ă ş i Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre Figura 18 Clasa a II-a

Figura 18

Clasa a II-a Kennedy este reprezentată de edentaţiile uniterminale (Figura 9), cu o singură zonă „de extensie distală”, la oricare dintre cele arcade. Observaţiile menţionate mai sus, privitoare la notare breşelor suplimentare (modificări) şi atitudinea faţă de absenţa molarilor 2 şi 3, ca şi celelalte reguli Applegate, se aplică şi în cazul acestei clase (Figura 10). Pentru a

facilita memorarea clasificării, putem face observaţia că în „matematica” Kennedy, 2 (clasa de edentaţie) = 1 (breşă terminală) şi 1 (clasa de edentaţie) = 2 (breşe terminale). Justificarea acestui aparent paradox vine din faptul că ordinea claselor a fost dată în raport cu frecvenţa lor: edentaţiile biterminale erau mai frecvente decât cele uniterminale. Clasa a III-a Kennedy este reprezentată de situaţiile în care este prezentă o edentaţie intercalată, cu dinţi restanţi situat atât anterior (mezial) cât şi posterior (distal) (Figura 12). Numărul breşelor suplimentare determină modificările clasificării. Se aplică regulile Applegate. În Figura 11 este prezentat un exemplu de aplicare a acestor reguli:

La arcada maxilară, breşa care dă numele clasei Kennedy ar trebui să fie cea mai posterioară, adică edentaţia 27; cu toate acestea, arcada mandibulară scurtată prin absenţa 37, 38 – face de multe ori inutilă protezarea edentaţiei 27. În acest caz, breşa 27 nu se va clasifica. La maxilar, edentaţia va fi de clasa a III-a Kennedy, datorită breşei cele mai posterioare 16, 15, mod.1, datorită breşei 22. În cazul protezării edentaţiei 27, diagnosticul va fi clasa a III-a mod.2 La arcada mandibulară, breşa 37, 38 nu se clasifică, în ipoteza ne-protezării enunţate anterior; de asemenea breşa 48 nu se clasifică. Diagnosticul de edentaţie

bre ş a 48 nu se clasific ă . Diagnosticul de edenta ţ ie Figura 17

Figura 17

nu se clasific ă . Diagnosticul de edenta ţ ie Figura 17 Figura 12 F i

Figura 12

ă . Diagnosticul de edenta ţ ie Figura 17 Figura 12 F i g u r

Figura 13

de edenta ţ ie Figura 17 Figura 12 F i g u r a 1 3

Figura 14

Figura 12 F i g u r a 1 3 F i g u r a

Figura 15 – clasa

a III-a

1 3 F i g u r a 1 4 Figura 15 – clasa a III-a

Figura 16 – clasa a III-a (edentaţia 15, 16) mod.1 (edentaţia 12, 12, 21, 22)

după Kennedy va fi de clasa a III-a, datorită breşei 45, 46 mod.1, datorită breşei 32, 31, 41, 42. În cazul protezării edentaţiei 37, diagnosticul va fi clasa a II-a mod.2 Edentaţiile din zona frontală care nu depăşesc linia mediană sunt de asemenea încadrate în clasa a III-a Kennedy (Figura 15). Clasa a IV-a Kennedy presupune existenţa unei singure breşe edentate clasificabile, care înglobează cel puţin cei doi incisivi centrali (Figura 13, Figura 14), maxilari sau mandibulari. Reformulat, edentaţiile de clasa a IV-a includ zona frontală, de-o parte şi de alta a liniei mediane; intenţia autorului clasificării a fost aceea de evidenţia problemele de biodinamică şi modalitatea de rezolvare terapeutică în cazul edentaţiei tuturor incisivilor maxilari, dar prin extensie sunt înglobate în aceeaşi clasă şi edentaţiile mai reduse – cu condiţia depăşirii liniei mediane. Conform regulilor enunţate de Applegate, clasa a IV-a de edentaţie nu are modificări, întrucât – în cazul existenţei unor breşe suplimentare – acestea din urmă, fiind plasate posterior - ar da numele clasei (Figura 16).

Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre

Clasa a V-a Kennedy Applegate cuprinde breşele intercalate unilaterale, deci o variantă a clasei a III-a Kennedy, la care dintele limitant mezial al edentaţiei nu poate asigura suport pentru o proteză parţială mobilizabilă. Incidenţa acestor edentaţii este redusă (Figura 18). Clasa a VI-a Kennedy Applegate reprezintă de asemenea o variantă a clasei a III-a Kennedy, cu incidenţă mare, în care tratamentul restaurator poate fi realizat printr-o punte dentară (Figura 17). Clasa a VII-a Kennedy Fiset, reprezintă situaţiile rare în care toţi dinţii restanţi de la nivelul unei arcade sunt situaţi de o singură parte a liniei mediane (Figura 19). Incidenţa acestor edentaţii este redusă, de obicei după intervenţii chirurgicale maxilo-faciale.

Clasa a VIII-a Kennedy Fiset caracterizează situaţiile în care dinţii restanţi de la nivelul unei arcade sunt situaţi la nivelul uneia dintre cele două zone de curbură ale arcadei (Figura 20). Incidenţa acestor edentaţii este redusă, de obicei postchirurgical sau prin evoluţia unor parodontite marginale cronice profunde. Clasa a IX-a Kennedy Fiset este proprie edentaţiilor parţiale la care cerinţele funcţionale / estetice sau spaţiul protetic vertical recomandă supraprotezare parţială sau totală cu coroane telescopate. Dinţii restanţi pot asigura parţial / total sprijinul protezei. Incidenţă acestor forme de edentaţie este redusă, asociată de obicei cu agenezia unor dinţi permanenţi sau la subiecţi cu prognaţie mandibulară (Figura 22). Clasa a X-a Kennedy Fiset este cea în care dinţii restanţi nu pot asigura sprijinul unei proteze parţiale mobilizabile. Se recomandă supraproteze totale cu sprijin

preponderent muco-osos (Figura 21). Incidenţa acestor edentaţii este relativ mare, prin evoluţia unor parodontite marginale cronice profunde.

evolu ţ ia unor parodontite marginale cronice profunde. F i g u r a 1 9

Figura 19

marginale cronice profunde. F i g u r a 1 9 Figura 22 Figura 20 Figura

Figura 22

cronice profunde. F i g u r a 1 9 Figura 22 Figura 20 Figura 21

Figura 20

profunde. F i g u r a 1 9 Figura 22 Figura 20 Figura 21 Clasificarea

Figura 21

Clasificarea Costa

Clasificarea Costa reprezintă un sistem de “citire” a breşelor edentate, având drept criterii localizarea şi întinderea acestora; din acest motiv, este considerată “topografică” sau “descriptivă”. Ioniţă a propus o serie de precizări pentru evitarea confuziilor acestei sistematizării. Clasificarea operează cu noţiuni principale (categorii de breşe edentate) şi modificatori:

Categorii de breşe edentate

- terminale, limitate numai anterior de dinţi restanţi – notate cu “T”

- laterale, limitate atât anterior cât şi posterior de dinţi restanţi, situate în zona laterală – notate cu “L”

- frontale, limitate la ambele extremităţi de dinţi restanţi, situate în zona frontală – notate cu “F” Modificatori

- Edentaţie întinsă, de cel puţin 3 dinţi sau edentaţie redusă, de 1-2 dinţi – în special pentru breşele intercalate

- Edentaţie extinsă, care depăşeşte sextantul iniţial al clasificării – trece din zona laterală în cea frontală sau invers

- Edentaţie subtotală, cu numai câţiva dinţi restanţi pe arcadă Breşele edentate sunt citite de la dreapta la stânga la ambele maxilare (în versiunea originală a

clasificării) sau în sens orar, începând cu hemiarcada maxilară dreaptă şi încheind cu hemiarcada dreaptă

Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre

mandibulară (după Ioniţă). O breşă edentată primeşte un singur nume din cele trei (T, L, F), iar breşele edentate intercalate (laterale sau frontale) extinse sunt denumite după poziţia primului dinte absent, în ordinea de “citire” a arcadei; de exemplu, edentaţia 14, 13 este numită “L extinsă”, în timp ce edentaţia 23, 24 este numită “F extinsă”. Între categoriile de breşe edentate prezente la nivelul unei arcade (T, L şi/sau F) se foloseşte separatorul

,, iar la nivelul liniei mediane “-” (la citirea “viva voce” a edentaţiei se marchează trecerea la cealaltă

hemiarcadă prin litera “m”. După Ioniţă, când o edentaţie frontală înglobează cei doi incisivi centrali ai unei

arcade (depăşeşte linia mediană), numele breşei (F) va fi “încadrat” între două semne “-”, iar litera “m” nu va

mai fi pronunţată la citirea edentaţiei. Pentru consistenţa clasificării, este acceptată şi aici regula enunţată de Applegate referitoare la dinţii absenţi de pe arcade, dar care nu vor fi protezaţi – nu se iau în considerare pentru clasificare. De asemenea se poate preciza în cadrul clasificării arcada maxilară/mandibulară, în cazul breşelor unilaterale – partea pe care sunt plasate, dacă breşele edentate sunt protezate sau nu, iar în primul caz, dacă protezarea este corespunzătoare sau nu.

Exemple de clasificare după Costa, modificat de Ioniţă:

Figura 1, – Edentaţie T – T maxilară neprotezată; Figura 2- Edentaţie T – T mandibulară neprotezată; Figura 3– Edentaţie T extinsă – T extinsă maxilară neprotezată Figura 4 – Edentaţie T, T extinsă maxilară neprotezată; Figura 5 – Edentaţie T – F intinsa – T mandibulară neprotezată; Figura 6 – Edentaţie T, F, F – F, L, T mandibulară neprotezată; Figura 7 – Edentaţie L – L mandibulară protezată; Figura 8 – neclasificată ca edentaţie; Figura 9 – Edentaţie T mandibulară dreaptă neprotezată; Figura 10 – Edentaţie T, L – L maxilară neprotezată; Figura 11 – Edentaţie L – F maxilară neprotezată (se neglijează breşa 27, în cazul în care nu va fi protezată) şi Edentaţie F intinsă, L mandibulară neprotezată; Figura 12 – Edentaţie L mandibulară dreaptă neprotezată; Figura 13 – Edentaţie F maxilară întinsă neprotezată; Figura 14 – Edentaţie F maxilară redusă neprotezată; Figura 15 – Edentaţie F maxilară dreaptă redusă neprotezată; Figura 16 – Edentaţie L, F întinsă maxilară neprotezată; Figura 18 – Edentaţie L maxilară stângă întinsă neprotezată; Figura 17 – Edentaţie L maxilară stângă redusă neprotezată; Figura 19 – Edentaţie L, L, T maxilară neprotezată; Figura 20 – Edentaţie T, L, T maxilară neprotezată; Figura 22 – Edentaţie L întinsă, F – F, L, L maxilară neprotezată; Figura 21 Edentaţie T – F – T maxilară neprotezată Clasificării Costa i se reproşează că este “… un sistem pur descriptiv … care nu ia în calcul nici un factor biologic, mecanic sau anatomic … legat de planul terapeutic”(19), întrucât autorul nu a documentat soluţiile de tratament adecvate categoriilor diagnostice pe care le-a propus. Cu toate acestea, cel puţin în România, clasificarea este mult mai frecvent utilizată decât sistemul Kennedy, deoarece:

- are o valoare descriptivă mai bună (poţi “vizualiza” mai uşor topografia) în cazul breşelor edentate multiple

- deşi folosită încă pentru sistematizarea soluţiilor de tratament prin proteze parţiale mobilizabile(31), clasificarea Kennedy nu are practic nici o semnificaţie pentru elaborarea planului de tratament prin punţi dentare. Este de remarcat totodată faptul că numeroase departamente de protetică dentară din întreaga lume separă din punct de vedere academic studiul punţilor dentare în – restaurări din zona laterală, frontală şi restaurări complexe (de ex. pentru edentaţiile extinse), ceea ce confirmă implicit intuiţia autorului român privitoare la clasificarea propusă. Pe de altă parte însă, există autori ai unor tratate clasice de protetică fixă(32), care preferă să precizeze direct dinţii absenţi într-o situaţie clinică sau alta, în locul utilizării oricărui sistem de clasificare diagnostică.

Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre

Clasificarea ACP a edentaţiilor parţiale

Clasificările American College of Prosthodontists sunt rezultatul eforturilor unei „subcomisii de clasificare” având 7 membri, înfiinţată în 1994 în cadrul organizaţiei menţionate. Obiectivele acestui organism au fost acelea de a crea un sistem global de clasificare a cazurilor ce necesită tratament restaurator protetic, care să asigure:

Creşterea consistenţei diagnostice intra- şi inter-operatori

Uşurarea comunicării profesionale

Proporţionalitatea cheltuielilor societăţilor de asigurări medicale dentare, cu complexitatea tratamentului

O metodă obiectivă de screening în educaţia dentară

Criterii standardizate de evaluare şi cercetare

Simplificarea criteriilor privind consultul medical (abordarea multidisciplinară) Clasificarea utilizează patru criterii diagnostice:

1. Întinderea şi topografia breşelor

2. Starea dinţilor stâlpi

3. Raporturile ocluzale

4. Crestele edentate

comune pentru toate cazurile în care este

necesar tratament restaurator protetic (edentaţii totale, parţiale, leziuni odontale fără breşe edentate), având următoarea semnificaţie:

Fiecare criteriu diagnostic se poate încadra în patru clase,

1. Clasa 1: Ideal sau afectare minimă

2. Clasa a 2-a: Afectare moderată

3. Clasa a 3-a: Afectare substanţială

4. Clasa a 4-a: Afectare severă

Criteriul 1 – Întinderea şi topografia breşelor edentate

Clasa 1 – Arcade ideale sau minim afectate de edentaţie

Breşa edentată unică, localizată la o singură arcadă, care îndeplineşte una din următoarele condiţii:

Orice breşă frontală maxilară care nu depăşeşte 2 incisivi

Orice breşă frontală mandibulară care nu depăşeşte 4 incisivi

Orice breşă laterală, maxilară sau mandibulară, care nu depăşeşte 2 premolari sau un premolar şi un molar Clasa a 2-a – Arcade moderat afectate de edentaţie

Breşele edentate sunt prezente la ambele arcade şi îndeplinesc una din următoarele condiţii:

Orice breşă frontală maxilară care nu depăşeşte 2 incisivi

Orice breşă frontală mandibulară care nu depăşeşte 4 incisivi

Orice breşă laterală, maxilară sau mandibulară, care nu depăşeşte 2 premolari sau un premolar şi un molar

Este absent un canin maxilar sau mandibular Clasa a 3-a – Arcade substanţial afectate de edentaţie

Orice breşă laterală, maxilară sau mandibulară, de cel puţin 3 dinţi sau cuprinzând 2 molari

Orice breşă edentată de cel puţin 3 dinţi, care include un canin Clasa a 4-a – Arcade sever afectate de edentaţie

Orice breşă edentată sau asociere de breşe care solicită complianţă terapeutică sporită din partea pacientului

Criteriul 2 – Starea dinţilor stâlpi

Clasa 1 – Dinţi stâlpi ideali sau minim afectaţi

Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre

Nu este necesar nici un tratament pregătitor Clasa a 2-a – Dinţi stâlpi afectaţi moderat:

Structuri dentare insuficiente pentru menţinerea – sprijinul unor restaurări intracoronare, în 1-2 sextante

Dinţii stâlpi necesită tratament preparator limitat, de exemplu parodontal, endodontic, ortodontic în 1-2 sextante Clasa a 3-a – Dinţi stâlpi afectaţi substanţial

Structuri dentare insuficiente pentru menţinerea – sprijinul unor restaurări intracoronare, în 3 sextante

Dinţii stâlpi necesită tratament preparator limitat, de exemplu parodontal, endodontic, ortodontic în 3 sextante Clasa a 4-a – Dinţi stâlpi afectaţi sever

Structuri dentare insuficiente pentru menţinerea – sprijinul unor restaurări intracoronare, în 4-6 sextante

4-6

Dinţii stâlpi necesită tratament preparator limitat, de exemplu parodontal, endodontic, ortodontic în sextante

Dinţi stâlpi cu prognostic rezervat

Criteriul 3 – Raporturile ocluzale

Clasa 1 – Raporturi ocluzale ideale sau minim afectate

Nu este necesar tratament preparator ocluzal

Raporturi interarcadice şi intermaxilare de clasa I Clasa a 2-a – Raporturi ocluzale moderat afectate

Este necesar tratament preparator ocluzal limitat, de exemplu îndepărtarea prin şlefuire selectivă a interferenţelor ocluzale

Raporturi interarcadice şi intermaxilare de clasa I Clasa a 3-a Raporturi ocluzale substanţial afectate

Este necesară reconstrucţia schemei ocluzale, fără modificarea dimensiunii verticale de ocluzie

Raporturi interarcadice şi intermaxilare de clasa a II-a Clasa a 4-a – Raporturi ocluzale sever afectate

Este necesară reconstrucţia schemei ocluzale şi modificarea dimensiunii verticale de ocluzie

Raporturi interarcadice şi intermaxilare de clasa a II-a diviziunea 2 sau clasa a III-a

Criteriul 4 – Crestele edentate

Clasificarea crestelor edentate la edentatul parţial se face conform criteriilor corespunzătoare edentaţiei totale, sistematizate în tabelul de mai jos (28)

 

Clasa I

Clasa a II-a

Clas a III-a

Clasa a IV-a

Înălţimea osoasă a procesului alveolar – Madibular

       

Cel puţin 21 mm

       

16-20 mm

       

11-15 mm

       

Cel mult 10 mm

       

Morfologia crestei edentate – Maxilar

       

Tip A – rezistă la deplasări verticale & orizontale, şanţ pterigo-maxilar prezent, fără torus

       

Tip B – înălţime vestib. laterală redusă, şanţ pterigo- max. şters, fără torus interferent cu limita distală a protezei

       

Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre

 

Clasa I

Clasa a II-a

Clas a III-a

Clasa a IV-a

Tip C – înălţime vestib. frontală redusă, sprijin minim, creastă frontală rezilientă

       

Tip D – înălţime vestib. frontală şi laterală redusă, torus situat posterior, hiperplazie frontală

       

Inserţiile musculare – Mandibular

       

Tip A – mucoasă fixă corespunzătoare

       

Tip B – fără mucoasă fixă în zona frontală, m. mentalis

       

Tip C – fără mucoasă fixă în zona frontală, m. mentalis, m. genioglos

       

Tip D – mucoasă fixă numai lingual lateral

       

Tip E – fără mucoasă fixă

       

Raporturile mandibulo-maxilare

       

Clasa I

       

Clasa a II-a

       

Clasa a III-a

       

Necesitatea unor intervenţii chirurgicale preprotetice

       

Intervenţii minore asupra părţilor moi

       

Intervenţii minore asupra ţesuturilor dure

       

Implanturi – simple

       

Implanturi cu adiţie – complexe

       

Corecţia unor malformaţii dentofaciale

       

Augmentarea ţesuturilor dure

       

Remodelarea masivă a părţilor moi

       

Spaţiu interarcadic redus

       

18-20 mm

       

Este necesară corecţare chirurgicală

       

Anatomia limbii

       

Hipertrofie (ocupă spaţiul interdentar)

       

Hiperactivitate – cu poziţie posterioară

       

Factor agravanţi (modificatori)

       

Manifestări orale ale unor afecţiuni sistemice

       

uşoare

       

moderate

       

severe

       

Factori psihosociali

       

moderaţi

       

majori

       

Tulburări cranio-mandibulare

       

Parestezii / Disestezii

       

Defecte maxilo-faciale

       

Ataxie

       

Pacienţi refractari

       

Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre

Criterii suplimentare care situează cazul direct în clasa a IV-a

Pacient refractar (pacient cu nemulţumiri cronice după tratament corespunzător).

Manifestări orale severe ale unor afecţiuni sistemice, inclusiv sechele după tratament oncologic

Dischinezie şi/sau ataxie mandibulo-maxilară

Principii de aplicare a claselor diagnostice ale clasificării ACP

În cazurile în care criteriile diagnostice aparţin unor clase diferite, pacientul este plasat în cea mai complexă categorie

Planul de tratament nu influenţează nivelul diagnostic în care este încadrat pacientul.

Tratamentul preprotetic poate schimba nivelul diagnostic iniţial. Clasificarea poate fi reevaluată şi după îndepărtarea protezelor existente.

Existenţa unor obiective terapeutice estetice creşte cu o unitate complexitatea clasificării la pacienţii evaluaţi iniţial în clasele I sau a II-a

Existenţa simptomatologiei disfuncţionale mio-articulare ATM, creşte cu una sau mai multe unităţi complexitatea clasificării la pacienţii evaluaţi iniţial în clasele I sau a II-a

Sănătatea parodontală este intim legată de diagnosticul şi prognosticul terapeutic al pacienţilor edentaţi parţial. Tratamentul protetic este indicat numai după cel de stabilizare parodontală

În cazul pacienţilor edentaţi total maxilar şi parţial mandibular, fiecare arcadă primeşte clasa diagnostică proprie, conformă criteriilor edentaţiei totale, respectiv parţiale

În cazul pacienţilor edentaţi total mandibular şi parţial maxilar, ambele arcade se încadrează în clasa a IV-a diagnostică, datorită complexităţii problemelor terapeutice puse de “sindroamele de combinaţie”.

Rezumatul clasificării ACP a edentaţiei parţiale

 

Clasa I

Clasa a II-a

Clasa a III-a

Clasa a IV-a

Întinderea şi topografia edentaţiilor

       

O singură arcadă, ideală sau minim afectată

       

Ambele arcade, moderat afectate

       

Afectare substantiala >3 dinţi

       

Afectare severă prognostic rezervat

       

Defect maxilo-facial

       

Starea dinţilor stâlpi

       

Ideală sau minim afectată

       

Moderat afectată – 1-2 sextante

       

Substanţial afectată – 3 sextante

       

Sever afectată – 4-6 sextante

       

Raporturile ocluzale

       

Ideal or minim afectate

       

Moderat afectate – tratament limitat

       

Substanţial afectată reconstrucţie ocluzală

       

Sever afectată – modificarea DVO

       

Creasta edentată

       

Clasa I edentaţie

       

Clasa a II-a edentaţie

       

Class a III-a edentaţie

       

Clasa a IV-a edentaţie

       

Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre

 

Clasa I

Clasa a II-a

Clasa a III-a

Clasa a IV-a

Elemente de prognostic rezervat

       

Manif. orale severe– afecţiuni sistemice

       

Dischinezie/ataxie mandibulo-maxilară

       

Pacient refractar

       

Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre

Exemple clinice(29) Clasa 1 ACP

– Dr. Alexandru Petre Exemple clinice(29) Clasa 1 ACP Clasificarea Edenta ţ iilor Par ţ iale

Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre

Dentar ă Fix ă ş i Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre Clasificarea Edenta ţ iilor Par

Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre

Clasa a 2-a ACP

ă ş i Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre Clasa a 2-a ACP Clasificarea Edenta ţ iilor

Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre

Dentar ă Fix ă ş i Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre Clasificarea Edenta ţ iilor Par

Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre

Clasa a 3-a ACP

ă ş i Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre Clasa a 3-a ACP Clasificarea Edenta ţ iilor

Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre

Dentar ă Fix ă ş i Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre Clasificarea Edenta ţ iilor Par

Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre

Clasa a 4-a ACP

ă ş i Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre Clasa a 4-a ACP Clasificarea Edenta ţ iilor

Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre

Dentar ă Fix ă ş i Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre Clasificarea Edenta ţ iilor Par

Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre

Referinţe:

1. Cummer WE. An outline of the theory and practice of partial denture service. J Am Dent Assoc

1922;9(9):735-754.

2. Gil C. Estudo comparativo das diversas classificações dos arcos parcialmente edentados [Mestrado].

São Paulo: Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo; 1979.

3. Gueft A. Transmission of stress in partial denture prosthesis. Dent Items Interest 1936;58(9):804-821.

4. Miller EL. Systems for classifying partially dentulous arches. J Prosthet Dent 1970;24(1):25-40.

5. Applegate OC. The rationale of partial denture choice. J Prosthet Dent 1960;10(5):891-907.

6. Avant WE. A universal classification for removable partial denture situations. J Prosthet Dent

1966;16(3):533-9.

7. Müller B. Abnehmbare Partielle Zahnprothesen. Berlin: Schwarzenberg; 1936.

8. Kennedy E. A consideration of a denture design with special reference to the avoidance of pressure

against and irritation of the soft structures. Dent Items Interest 1928;50(9):728-738.

9.

Friedman J. The ABC classification of partial denture segments. J Prosthet Dent 1953;3(4):517-524.

10.

Friedman J. Abutment sites and spaces in partial denture case analysis. J Prosthet Dent 1954;4(6):803-

812.

11.

Bailyn CM. Tissue support in partial denture construction. Dent Cosmos 1928;70(10):988-997.

12.

Godfrey RJ. A classification of removable partial denture. J Am Coll Dent 1951;18(1):5-13.

13.

Mauk EH. Classification of mutilated dental arches requiring treatment by removable partial dentures. J

Am Dent Assoc 1942;29(19):2121-2131.

14. Costa E. A simplified system for identifying partially edentulous dental arches. J Prosthet Dent

1974;32(6):639-45.

15. Beckett LS. The influence of saddle classification on the design of partial removable restorations. J

Prosthet Dent 1953;3(4):506-516.

16. Skinner CN. A classification of removable partial dentures based upon the principles of anatomy and

physiology. J Prosthet Dent 1959;9(2):240-246.

17. Applegate OC. The interdependence of periodontics and removable partial denture prosthesis. J Prosthet

Dent 1958;8(2):269-281.

18. Terkla GL, Laney WR. Partial denture. 3 ed. St. Louis: Mosby; 1953.

19. Gil C. Avaliação comparativa dos sistemas de classificação dos arcos parcialmente edentados: uma

revisão crítica de oitenta anos. Rev Odontol Univ São Paulo 1998;12(1):65-74.

20. Kennedy E. Partial denture construction. Dent Items Interest 1925;47(1):23-35.

21. Elbrecht A. Der Konstructive Aufbau des partiellen Zahnersatzes. Dtsch Zahnarztl Wschr

1935;38(46):1091-1093.

22. Fritsch C. Ausgewahlte kapitel aus der partiellen Prothetik unter besonderer Berücksichtingung des

tiefen Bisses. Dtsch Zahnarztl Wschr 1935;38(42):942-947.

23. Salomon H, Bonyhard B. Zur Systematik der abnehmbaren partiellen Prothese. Z Stomat

1937;35(15):975-985.

24. Hisekorn C. Systematik und Aufbau der modernen Prothese. , apud SALOMON, H.; BONYHARD, B.

Zur Systematik der abnehmbaren partiellen Prothese. Z Stomat, v.35, n.15, p.975-985, Aug. 1937. Korrespbl D Zahnarztl 1936:5-6.

25. McGivney GP. Evidence-based dentistry article series. J Prosthet Dent 2000;83(1):11-2.

26. Pitts N. Understanding the jigsaw of evidence-based dentistry: 1. Introduction, research and synthesis.

Evid Based Dent 2004;5(1):2-4.

27. Fiset J. A classification utilized in the treatment of exceptional or terminal dentitions. J Prosthet Dent

1973;30(4):526-32.

28. McGarry TJ, Nimmo A, Skiba JF, Ahlstrom RH, Smith CR, Koumjian JH. Classification system for

complete edentulism. The American College of Prosthodontics. J Prosthodont 1999;8(1):27-39.

29. McGarry TJ, Nimmo A, Skiba JF, Ahlstrom RH, Smith CR, Koumjian JH, et al. Classification system

for partial edentulism. J Prosthodont 2002;11(3):181-93.

30. McGarry TJ, Nimmo A, Skiba JF, Ahlstrom RH, Smith CR, Koumjian JH, et al. Classification system

for the completely dentate patient. J Prosthodont 2004;13(2):73-82.

31. Ionescu A. Tratamentul Edentatiei Partiale cu Proteze Mobilizabile - Clinica si Tehnica de Laborator.

Bucuresti: Editura National; 1999.

32. Shillingburg HT, Jr., Hobo S, Whitsett LD, Jacobi R, Brackett SE. Fundamentals of Fixed

Prosthodontics. 3 ed. Chicago: Quintessence; 1997.

Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre