Sisteme de clasificare în

edentația parțială și totală

Rez. Crăciun Cristina

Rez. Ștefănescu Simona-Raluca

Anul II

1
 Introducere

De-a lungul anilor s-au făcut mai multe clasificări ale edentaților parțiale și totale. Aceste
clasificări au la bază diferite criterii:

- anatomice (9, 10);

- topografice (8,14, 20);
- legate de capacitatea masticatorie pe care o asigură un anumit tip de proteză (7, 21, 22);
- clasificări funcționale, care încearcă să „unifice” cele trei categorii anterioare (2, 4, 23);
- fiziopatologice (5,11,17 );
- biomecanice (24);
- mecanice (1);
- în funcție de numărul și topografia dinților restanți (33);
- gradul de dificultate al protezării (33);
- terapeutice (33).

Primele clasificări au apărut la începutul anilor 1920. Clasificarea Cummer în edentația

parțială din 1921 a folosit drept criteriu poziția liniei croșetelor ce trece prin dinții stâlpi (linie
fulcrum), linie în jurul căreia basculează protezele.

Care sunt cerințele unei clasificări (31):

- să fie simplă, ca să poată fi reținută ușor;

- să fie acceptată de către toți specialiști sau de marea majoritate, fiind utilizată în facultăți,
publicații, congrese, constituind un limbaj comun internațional, standardizat;
- Să permită imediat ce este enunțată, formarea unei imagini precise a tipului de edentație;
- Să orienteze medicul spre un tip de plan al protezării, indicat situației respective.

În mod necesar, orice sistem de clasificare trebuie să facă legătura între categoriile
diagnostice pe care le propune și un anumit tip de atitudine terapeutică, țel imposibil de atins, din
cauza numărului mare de variabile pe care le implică elaborarea planului de tratament protetic al
edentațiilor. În consecință, diferiți autori ai sistematizărilor la care ne referim au optat pentru
una, două sau chiar trei (4) dintre aceste variabile, considerate eseniale.

2
 Întrucât originea temporală a calsificărilor se află în special în prima jumătate a secolului
XX, când majoritatea edentațiilor parțiale beneficiau de tratament prin proteze parțiale
mobilizabile, utilizarea acestor sistematizări „clasice” pentru tratamentul prin punți dentare este
limitată; ulterior au fost făcute încercări de a rezolva acest neajuns.
Timp de 60 de ani din 1921 până în 1981, 23 de autori au elaborat o serie de clasificări
având la bază diferite criterii însă puține au rezistat în timp.(33)

NR. ANUL NUMELE CRITERIUL DE CLASIFICARE CLASE

CRT. AUTORULUI
1 1921 CUMMER Topografic, terapeutic 4
2 1923 KENNEDY Topografic 4
3 1928 BAILYN Topografic 3
4 1935 BECKET-WILSON Topografic, biologic 2
5 1940 SWENSON-TERKLA Topografic 4
6 1946 L’HIRODELLE Topografic 4
7 1954 BETELMAN Topografic 4
8 1955 DUBECQ-BENOIT Terapeutic 3
9 1955 EICHNER Nr.Stopurilor ocluzale cu antagonişti 3
10 1958 APPLEGATE Topografic, terapeutic 4
11 1960 VOLLDRICH Topografic, biologic 3
12 1962 ŞC. GERMANĂ Topografic 3
13 1964 FRIEDMAN Funcţional 2
14 1967 EICHNER Numărul zonelor de sprijin 3
15 1973 STEFFEL Biologic, terapeutic 6
16 1973 HOFFMAN Poziţia dinţilor stâlpi 3
17 1975 KOBER Biofiziologic, terapeutic 5
18 1975 KERSCHBAUM Sprijinul protezei 7
19 1975 COSTA Topografic 6
20 1978 DUMITRESCU Nr. Dinţilor absenţi 3,4
21 1978 MARTIN Topografic, terapeutic 3
22 1979 KOBES Topografic 3
23 1981 FABIAN Nr., poziţia dinţilor restanţi 3

Importanța coerenței raportului dintre indicație (clasă diagnostică ) și soluție terapeutică

este fundamentală în condițiile acceptării unanime a necesității practicii medicale (dentare)
bazate pe dovezi (25) ( EBD –evidence based dentistry). Rezultatele aplicării EBD în activitatea
clinică se concretizează în patru direcții:
1. Standardizarea diagnostică, în acest sens se regăsesc și eforturile de elaborare a
diverselor clasificări diagnostice în protetica dentară;
2. Standardizarea (codificarea) actelor terapeutice;

3
 3. Definirea a ceea ce înseamnă “tratament corect”;
4. Standardizarea modului în care se face evaluarea calității tratamentului.

Din multitudinea de clasificări ale edentațiilor parțiale existente, prezentăm în detaliu 3 - pe

care le considerăm cele mai semnificative (34):

- Clasificarea Kennedy (20) , cea mai veche și răspândită clasificare topografică, cu

amendamentele ulterioare propuse de Applegate (5) și Fiset(27).
- Clasificarea Costa (14), o altă sistematizare topografică răspândită mai ales în România cu
modificările ulterioare propuse de Ioniță;
- Clasificările ACP (American College of Prosthodontists), mult mai recente și prin urmare
mai puțin răspândite, care au însă calitatea de a încerca să unifice opțiunile terapeutice
restauratorii în medicina dentară. Astfel au fost elaborate, având un algoritm comun de
organizare, clasificări pentru edentația totală (28), edentațiile parțiale (29), și arcade dentare
integre (30).
Autorii clasificării ACP susțin că au întreprins cu succes demersuri pentru includerea
acestora în (34):
 ICD (International Classification of Diseases) –sistemul OMS (Organizația
Mondială a Sănătății), de codificare diagnostică a bolilor, ceea ce crează
premisele unei mult așteptate clasificări „universale”.
 CPT (Codes of Procedural Terminology) Sistemul american de codificare a
intervențiilor terpeutice medicale
 CDT (Codes of Dental Terminology) Sistemul american de codificare a
intervențiilor terapeutice dentare.

4
 Sisteme de clasificare a edentației parțiale

Clasificarea Kennedy(34)

Clasificarea din 1925 a lui Edward Kennedy are cea mai largă răspândire şi astăzi,
cuprinzând 4 clase, (I, II, III şi IV) al căror număr a fost dat de autor în ordinea frecvenţei
edentaţiilor observate: cele de clasa I erau cel mai des întâlnite, în timp ce breşele de clasa a IV-a
- cele mai rare. Breşele edentate suplimentare, altele decât cele care determină clasa, sunt numite
modificări. Fiecărei clase de edentaţie, autorul i-a ataşat un proiect „generic" de proteză parţială
mobilizabilă.
Swenson, Terkla şi Laney(18) propun adăugarea calificativelor „A" şi „P" pentru
modificările frontale (anterioare), respectiv laterale (posterioare).
Pentru a evita confuziile, Applegate(5) a stabilit ulterior câteva reguli de aplicare a
clasificării Kennedy:
1. Dinţii irecuperabili, cu indicaţie de extracţie, nu se iau în considerare pentru
clasificare (sunt trataţi ca absenţi).
2. Dinţii absenţi şi care nu vor fi protezaţi, nu se iau în considerare pentru
clasificare; situaţia aceasta include întotdeauna molarii 3 şi uneori, molarii 2.
Ca un corolar al acestei observaţii, dinţii absenţi deja protezaţi prin punţi corect
concepute şi realizate şi care, prin urmare, nu vor fi înlocuite - nu se iau nici ei
în considerar pentru clasificare.
3. Numele clasei de edentaţie este dat de breşa cea mai posterioară (distală).
4. Clasificarea include numărul modificărilor (breşelor suplimentare).
5. Întinderea şi/sau localizarea modificărilor nu este enunţată în diagnosticul de
edentaţie; de exemplu „mod.2" indică prezenţa a două breşe suplimentare faţă
de clasa Kennedy corespunzătoare, fără să facă precizări relative la topografia
acestora.
6. Clasa a IV-a Kennedy nu poate prezenta breşe suplimentare (modificări)
În afara precizărilor de mai sus, Applegate a mai propus două categorii pentru
clasificarea Kennedy - clasa a V-a şi a Vl-a

5
 Ulterior, Jaques Fiset(27) propune adăugarea a încă patru clase sistematizării: a VII-a, a
VIII-a, a IX-a şi a X-a.
Clasa I Kennedy cuprinde edentaţii biterminale prezente la oricare dintre cele două
arcade; breşele terminale au fost numite de autor şi zone de extensie distală (a protezei parţiale
mobilizabile) (în engleză - distal extension areas). Edentaţiile pot fi asimetrice , extinse până în
zona frontală , putând chiar depăşi linia mediană. Edentaţiile intercalate suplimentare se numesc
modificări şi se notează prescurtat mod., urmat de numărul acestora, de exemplu clasa I mod. 1 ,
clasa I mod.4 , etc.; prezenţa modificărilor îngreunează de obicei tratamentul restaurator. Clasa I
mod.0 indică absenţa modificărilor (breşelor suplimentare). Conform precizărilor făcute de
Applegate şi menţionate anterior, clasificarea Kennedy este dependentă de necesitatea
tratamentului, altfel spus - breşele vor fi luate în considerare pentru clasificare numai atunci când
vor fi protezate.
Astfel,
- în cazul absenţei tuturor celor trei molari, nevoia protezării este indiscutabilă,
motiv pentru care aceste breşe participă întotdeauna la clasificare;
- în cazul absenţei molarilor 2 şi 3 de aceeaşi parte a unei arcade, pot exista situaţii
în care nu este necesară protezarea (când arcada antagonistă este de asemenea scurtată sau
protezată astfel încât să se evite migrarea molarilor 2 şi/sau 3 etc.). În aceste cazuri breşa nu va
fi luată în considerare pentru clasificare. Convenţional, se consideră că funcţiile ADM pot fi
asigurate în condiţii acceptabile şi atunci când arcadele dentare sunt scurtate până la nivelul
molarilor de şase ani. În cazul edentaţiilor de molari secunzi, protezarea este necesară nu atât
din motive funcţionale, cât mai ales pentru a preveni consecinţele migrării dinţilor antagonişti;
- absenţa izolată a molarilor de minte nu impune practic protezarea, astfel încât nu
va fi clasificată ca edentaţie terminală, chiar dacă antagoniştii sunt prezenţi.
Pentru clasificare se aplică şi celelalte reguli enunţate de Applegate.
Clasa a Il-a Kennedy este reprezentată de edentaţiile uniterminale , cu o singură zonă „de
extensie distală", la oricare dintre cele 2 arcade. Observaţiile menţionate mai sus, privitoare la
notarea breşelor suplimentare (modificări) şi atitudinea faţă de absenţa molarilor 2 şi 3, ca şi
celelalte reguli Applegate, se aplică şi în cazul acestei clase. Pentru a facilita memorarea
clasificării, putem face observaţia că în „matematica" Kennedy, 2 (clasa de edentaţie) = 1 (breşă
terminală) şi 1 (clasa de edentaţie) = 2 (breşe terminale). Justificarea acestui aparent paradox

6
vine din faptul că ordinea claselor a fost dată în raport cu frecvenţa lor: edentaţiile biterminale
erau mai frecvente decât cele uniterminale.
Clasa a IlI-a Kennedy este reprezentată de situaţiile în care este prezentă o edentaţie
intercalată, cu dinţi restanţi situat atât anterior (mezial) cât şi posterior (distal). Numărul breşelor
suplimentare determină modificările clasificării. Se aplică regulile Applegate.
Edentaţiile din zona frontală care nu depăşesc linia mediană sunt de asemenea încadrate
în clasa a III-a Kennedy.
Clasa a IV-a Kennedy presupune existenţa unei singure breşe edentate clasificabile, care
înglobează cel puţin cei doi incisivi centrali maxilari sau mandibulari. Reformulat, edentaţiile de
clasa a IV-a includ zona frontală, de-o parte şi de alta a liniei mediane; intenţia autorului
clasificării a fost aceea de evidenţia problemele de biodinamică şi modalitatea de rezolvare
terapeutică în cazul edentaţiei tuturor incisivilor maxilari, dar prin extensie sunt înglobate în
aceeaşi clasă şi edentaţiile mai reduse - cu condiţia depăşirii liniei mediane. Conform regulilor
enunţate de Applegate, clasa a IV-a de edentaţie nu are modificări, întrucât - în cazul existenţei
unor breşe suplimentare - acestea din urmă, fiind plasate posterior - ar da numele clasei .
Clasa a V-a Kennedy Applegate cuprinde breşele intercalate unilaterale, deci o variantă a
clasei a III-a Kennedy, la care dintele limitant mezial al edentaţiei nu poate asigura suport pentru
o proteză parţială mobilizabilă. Incidenţa acestor edentaţii este redusă .
Clasa a VI-a Kennedy Applegate reprezintă de asemenea o variantă a clasei a III-a
Kennedy, cu incidenţă mare, în care tratamentul restaurator poate fi realizat printr-o punte
dentară .
Clasa a VII-a Kennedy Fiset, reprezintă situaţiile rare în care toţi dinţii restanţi de la
nivelul unei arcade sunt situaţi de o singură parte a liniei mediane. Incidenţa acestor edentaţii
este redusă, de obicei după intervenţii chirurgicale maxilo-faciale.
Clasa a VIII-a Kennedy Fiset caracterizează situaţiile în care dinţii restanţi de la nivelul
unei arcade sunt situaţi la nivelul uneia dintre cele două zone de curbură ale arcadei. Incidenţa
acestor edentaţii este redusă, de obicei postchirurgical sau prin evoluţia unor parodontite
marginale cronice profunde.
Clasa a IX-a Kennedy Fiset este proprie edentaţiilor parţiale la care cerinţele funcţionale
/ estetice sau spaţiul protetic vertical recomandă supraprotezare parţială sau totală cu coroane
telescopate. Dinţii restanţi pot asigura parţial / total sprijinul protezei. Incidenţă acestor forme de

7
edentaţie este redusă, asociată de obicei cu agenezia unor dinţi permanenţi sau la subiecţi cu
prognaţie mandibulară.
Clasa a X-a Kennedy Fiset este cea în care dinţii restanţi nu pot asigura sprijinul unei
proteze parţiale mobilizabile. Se recomandă supraproteze totale cu sprijin preponderent muco-
osos Incidenţa acestor edentaţii este relativ mare, prin evoluţia unor parodontite marginale
cronice profunde.

Clasificarea Costa (34)

Clasificarea Costa reprezintă un sistem de "citire" a breşelor edentate, având drept criterii
localizarea şi întinderea acestora; din acest motiv, este considerată "topografică" sau
"descriptivă". Ioniţă a propus o serie de precizări pentru evitarea confuziilor acestei
sistematizării.

Clasificarea operează cu noţiuni principale (categorii de breşe edentate) şi modificatori:

Categorii de breşe edentate

- terminale, limitate numai anterior de dinţi restanţi - notate cu "T"

- laterale, limitate atât anterior cât şi posterior de dinţi restanţi, situate în zona laterală -
notate cu "L"
- frontale, limitate la ambele extremităţi de dinţi restanţi, situate în zona frontală -
notate cu "F"

Modificatori
- Edentaţie întinsă, de cel puţin 3 dinţi sau edentaţie redusă, de 1-2 dinţi - în special
pentru breşele intercalate
- Edentaţie extinsă, care depăşeşte sextantul iniţial al clasificării - trece din zona
laterală în cea frontală sau invers
- Edentaţie subtotală, cu numai câţiva dinţi restanţi pe arcadă
Breşele edentate sunt citite de la dreapta la stânga la ambele maxilare (în versiunea
originală a clasificării) sau în sens orar, începând cu hemiarcada maxilară dreaptă şi încheind cu
hemiarcada dreaptă mandibulară (după Ioniţă). O breşă edentată primeşte un singur nume din

8
cele trei (T, L, F), iar breşele edentate intercalate (laterale sau frontale) extinse sunt denumite
după poziţia primului dinte absent, în ordinea de "citire" a arcadei; de exemplu, edentaţia 14, 13
este numită "L extinsă", în timp ce edentaţia 23, 24 este numită "F extinsă".
Între categoriile de breşe edentate prezente la nivelul unei arcade (T, L şi/sau F) se
foloseşte separatorul ",", iar la nivelul liniei mediane "-" (la citirea "viva voce" a edentaţiei se
marchează trecerea la cealaltă hemiarcadă prin litera "m". După Ioniţă, când o edentaţie frontală
înglobează cei doi incisivi centrali ai unei arcade (depăşeşte linia mediană), numele breşei (F) va
fi "încadrat" între două semne "-", iar litera "m" nu va mai fi pronunţată la citirea edentaţiei.
Pentru consistenţa clasificării, este acceptată şi aici regula enunţată de Applegate
referitoare la dinţii absenţi de pe arcade, dar care nu vor fi protezaţi - nu se iau în considerare
pentru clasificare. De asemenea se poate preciza în cadrul clasificării arcada
maxilară/mandibulară, în cazul breşelor unilaterale - partea pe care sunt plasate, dacă breşele
edentate sunt protezate sau nu, iar în primul caz, dacă protezarea este corespunzătoare sau nu.
Clasificării Costa i se reproşează că este "... un sistem pur descriptiv ... care nu ia în calcul
nici un factor biologic, mecanic sau anatomic ... legat de planul terapeutic"(19), întrucât autorul
nu a documentat soluţiile de tratament adecvate categoriilor diagnostice pe care le-a propus. Cu
toate acestea, cel puţin în România, clasificarea este mult mai frecvent utilizată decât sistemul
Kennedy, deoarece:
- are o valoare descriptivă mai bună (poţi "vizualiza" mai uşor topografia) în cazul
breşelor edentate multiple
- deşi folosită încă pentru sistematizarea soluţiilor de tratament prin proteze parţiale
mobilizabile(31), clasificarea Kennedy nu are practic nici o semnificaţie pentru
elaborarea planului de tratament prin punţi dentare.
Este de remarcat totodată faptul că numeroase departamente de protetică dentară din
întreaga lume separă din punct de vedere academic studiul punţilor dentare în - restaurări din
zona laterală, frontală şi restaurări complexe (de ex. pentru edentaţiile extinse), ceea ce confirmă
implicit intuiţia autorului român privitoare la clasificarea propusă.
Pe de altă parte însă, există autori ai unor tratate clasice de protetică fixă(32), care preferă
să precizeze direct dinţii absenţi într-o situaţie clinică sau alta, în locul utilizării oricărui sistem
de clasificare diagnostică.

9
 Clasificarea ACP ( American College of Prosthodontists) (29,34,36)

Clasificările American College of Prosthodontists sunt rezultatul eforturilor unei

„subcomisii de clasificare" având 7 membri, înfiinţată în 1994 în cadrul organizaţiei menţionate.
Obiectivele acestui organism au fost acelea de a crea un sistem global de clasificare a cazurilor
ce necesită tratament restaurator protetic, care să asigure:
• Creşterea consistenţei diagnostice intra- şi inter-operatori
• Uşurarea comunicării profesionale
• Corelarea cheltuielilor societăţilor de asigurări medicale dentare cu complexitatea
tratamentului
• O metodă obiectivă de screening în educaţia dentară
• Criterii standardizate de evaluare şi cercetare
• Simplificarea criteriilor privind consultul medical (abordarea multidisciplinară)
Clasificarea utilizează patru criterii diagnostice:
1. Întinderea şi topografia breşelor
2. Starea dinţilor stâlpi
3. Raporturile ocluzale
4. Crestele edentate
Fiecare criteriu diagnostic se poate încadra în patru clase (de la simplu la complex)
comune pentru toate cazurile în care este necesar tratament restaurator protetic (edentaţii totale,
parţiale, leziuni odontale fără breşe edentate), având următoarea semnificaţie:
1. Clasa 1: Ideal sau afectare minimă
2. Clasa a 2-a: Afectare moderată
3. Clasa a 3-a: Afectare substanţială
4. Clasa a 4-a: Afectare severă

Criteriul 1 - Întinderea şi topografia breşelor edentate

Clasa 1 - Arcade ideale sau minim afectate de edentaţie

10
Breşa edentată unică, localizată la o singură arcadă, care îndeplineşte una din următoarele
condiţii:
• Orice breşă frontală maxilară care nu depăşeşte 2 incisivi;
• Orice breşă frontală mandibulară care nu depăşeşte 4 incisivi;
• Orice breşă laterală, maxilară sau mandibulară, care nu depăşeşte 2 premolari sau un
premolar şi un molar.
Clasa a 2-a - Arcade moderat afectate de edentaţie
Breşele edentate sunt prezente la ambele arcade şi îndeplinesc una din următoarele condiţii:
• Orice breşă frontală maxilară care nu depăşeşte 2 incisivi;
• Orice breşă frontală mandibulară care nu depăşeşte 4 incisivi;
• Orice breşă laterală, maxilară sau mandibulară, care nu depăşeşte 2 premolari sau un
premolar şi un molar;
• Este absent un canin maxilar sau mandibular.
Clasa a 3-a - Arcade substanţial afectate de edentaţie
• Orice breşă laterală, maxilară sau mandibulară, de cel puţin 3 dinţi sau cuprinzând 2 molari;
• Orice breşă edentată de cel puţin 3 dinţi, care include un canin.
Clasa a 4-a - Arcade sever afectate de edentaţie
• Orice breşă edentată sau asociere de breşe care solicită complianţă terapeutică sporită din
partea pacientului.

Criteriul 2 - Starea dinţilor stâlpi

Clasa 1 - Dinţi stâlpi ideali sau minim afectaţi
• Nu este necesar nici un tratament pregătitor.

Clasa a 2-a - Dinţi stâlpi afectaţi moderat

• Structuri dentare insuficiente pentru menţinerea - sprijinul unor restaurări intracoronare, în
1-2 sextante;
• Dinţii stâlpi necesită tratament preparator limitat, de exemplu parodontal, endodontic,
ortodontic în 1-2 sextante.
Clasa a 3-a - Dinţi stâlpi afectaţi substanţial
• Structuri dentare insuficiente pentru menţinerea - sprijinul unor restaurări intracoronare, în
3 sextante;

11
• Dinţii stâlpi necesită tratament preparator limitat, de exemplu parodontal, endodontic,
ortodontic în 3 sextante.

Clasa a 4-a - Dinţi stâlpi afectaţi sever

• Structuri dentare insuficiente pentru menţinerea - sprijinul unor restaurări intracoronare, în
4-6 sextante;
• Dinţii stâlpi necesită tratament preparator limitat, de exemplu parodontal, endodontic,
ortodontic în 4-6 sextante;
• Dinţi stâlpi cu prognostic rezervat.

Criteriul 3 - Raporturile ocluzale

Clasa 1 - Raporturi ocluzale ideale sau minim afectate
• Nu este necesar tratament preparator ocluza;l

• Raporturi interarcadice şi intermaxilare de clasa I.

Clasa a 2-a - Raporturi ocluzale moderat afectate

• Este necesar tratament preparator ocluzal limitat, de exemplu îndepărtarea prin şlefuire
selectivă a interferenţelor ocluzale;
• Raporturi interarcadice şi intermaxilare de clasa I.
Clasa a 3-a Raporturi ocluzale substanţial afectate
• Este necesară reconstrucţia schemei ocluzale, fără modificarea dimensiunii verticale de
ocluzie;
• Raporturi interarcadice şi intermaxilare de clasa a Il-a.
Clasa a 4-a - Raporturi ocluzale sever afectate
• Este necesară reconstrucţia schemei ocluzale şi modificarea dimensiunii verticale de
ocluzie;
• Raporturi interarcadice şi intermaxilare de clasa a Il-a diviziunea 2 sau clasa a III-a.

12
 Criteriul 4 - Crestele edentate

Clasificarea crestelor edentate la edentatul parţial se face conform criteriilor, corespun-

zătoare edentaţiei totale, sistematizate în tabelul de mai jos.

Clasa I Clasa II Clasa III Clasa IV

Înălţimea osoasă a procesului alveolar -
Mandibular
Cel puţin 21 mm
16-20 mm
11-15 mm
Cel mult 10 mm
Morfologia crestei edentate - Maxilar
Tip A – rezistă la deplasări verticale şi orizontale,
şanţ pterigo-maxilar present, fără torus
Tip B – înălţime vestibulară laterală redusă, şanţ
pterigo-maxilar şters, fără torus interferent cu limita
distală a protezei
Tip C – înălţime vestibulară frontală redusă, sprijin
minim, creastă frontală rezilientă
Tip D - înălţime vestibulară frontală şi laterală
redusă, torus situate posterior, hiperplazie frontală
Inserţii musculare – Mandibular
Tip A – mucoasă fixă corespunzătoare
Tip B – fără mucoasă fixă în zona frontală,
m.mentalis
Tip C – fără mucoasă fixă în zona frontală,
m.mentalis, m.genioglos
Tip D – mucosă fixă numai lingual lateral
Tip E – fără mucoasă fixă
Raporturile mandibulo-maxilare
Clasa I
Clasa a II-a
Clasa a III-a
Necesitatea unor intervenţii chirurgicale
preprotetice
Intervenţii minore asupra ţesuturilor moi
Intervenţii minore asupra ţesuturilor dure
Implanturi – simple
Implanturi cu adiţie – coplexe
Corecţia unor malformaţii dentofaciale
Augmentarea ţesuturilor dure
Remodelarea masivă a părţilor moi

13
Spaţiu interarcadic redus
18 – 20 mm
Este necesară corectare chirurgicală
Anatomia limbii
Hipertrofie ( ocupă spatial interdentar)
Hiperactivitate – cu poziţie posterioară
Factori agravanţi (modificatori)
Manifestări orale ale unor afecţiuni sistemice
uşoare
moderate
severe
Factori psihosociali
moderaţi
majori
Tulburări cranio-mandibulare
Parestezii / Disestezii
Defecte maxilo-faciale
Ataxie
Pacienţi refractari

Criterii suplimentare care situează cazul direct în clasa a IV-a

• Pacient refractar (pacient cu nemulţumiri cronice după tratament corespunzător).
• Manifestări orale severe ale unor afecţiuni sistemice, inclusiv sechele după tratament
oncologic
• Dischinezie şi/sau ataxie mandibulo-maxilară

Principii de aplicare a claselor diagnostice ale clasificării ACP

• În cazurile în care criteriile diagnostice aparţin unor clase diferite, pacientul este plasat
în cea mai complexă categorie
• Planul de tratament nu influenţează nivelul diagnostic în care este încadrat pacientul.
• Tratamentul preprotetic poate schimba nivelul diagnostic iniţial. Clasificarea poate fi
reevaluată şi după îndepărtarea protezelor existente.
• Existenţa unor obiective terapeutice estetice creşte cu o unitate complexitatea
clasificării la pacienţii evaluaţi iniţial în clasele I sau a II-a

14
 • Existenţa simptomatologiei disfuncţionale mio-articulare ATM, creşte cu una sau mai
multe unităţi complexitatea clasificării la pacienţii evaluaţi iniţial în clasele I sau a II-a
• Sănătatea parodontală este intim legată de diagnosticul şi prognosticul terapeutic al
pacienţilor edentaţi parţial. Tratamentul protetic este indicat numai după cel de stabilizare
parodontală.
• În cazul pacienţilor edentaţi total maxilar şi parţial mandibular, fiecare arcadă primeşte
clasa diagnostică proprie, conformă criteriilor edentaţiei totale, respectiv parţiale
• În cazul pacienţilor edentaţi total mandibular şi parţial maxilar, ambele arcade se
încadrează în clasa a IV-a diagnostică, datorită complexităţii problemelor terapeutice puse de
"sindroamele de combinaţie".

Rezumatul clasificării ACP a edentaţiei parţiale

Clasa I Clasa a-II-a Clasa a-III-a Clasa a-VI-a
Întinderea şi topografia edentaţiilor
O singură arcadă, ideală sau minim afectată
Ambele arcade, moderat afectate
Afectare substantial > 3 dinţi
Afectare severă – prognostic rezervat
Defect maxilo-facial
Starea dinţilor stâlpi
Ideală sau minim afectată
Moderat afectată – 1-2 sextante
Sustanţial afectată – 3 sextante
Sever afectată – 4-6 sextante
Raporturile ocluzale
Ideal ori minim afectate
Moderat afectate – tratament limitat
Sustanţial afectată – reconstructive ocluzală
Sever afectată – modificarea DVO
Creasta edentată
Clasa I edentaţie
Clasa a-II-a edentaţie
Clasa a-III-a edentaţie
Clasa a-IV-a edentaţie
Elemente de prognostic rezervat
Manifestări orale severe – afecţiuni sistemice
Dischinezie/ataxie mandibulo-maxilară
Pacient refractar

15
 Sisteme de clasificare a edentației totale

În edentația totală se constată apariția unor multiple modificări morfologice cu

repercusiuni funcționale la nivelul oaselor maxilare, mucoasei bucale, articulație temporo-
mandibulară, musculatura aparatului dento-maxilar, în strânsă corelație cu modificările
elementelor fiziologice de reglare și coordonare neuromusculară caracteristice senescenței.
Aceste modificări trebuie cunoscute deoarece pot influența considerabil tratamentul protetic.(35)

Clasificarea Sangiuolo (35)

Se face în funcție de atrofia osoasă.

Maxilar
Clasa I – substratul osos este puțin atrofiat, crestele edentate fiind înalte, rotunjite,
tuberozitățile bine reprezentate, bolta adâncă, fără torus.
Clasa II - creste edentate și tuberozități cu atrofie medie , boltă palatină cu adâncime
medie, torus palatin prezent.
Clasa III – creste edentate și tuberozități mult atrofiate , boltă palatină plată.
Mandibulă
Clasa I – creastă de înâlțime egală sau mai mare de 10 mm, cu inserție joasă a frenurilor,
tuberculi piriformi duri și bine formați.
Clasa II – creste cu aceleași caractere ca la clasa I, dar cu aspect hiperplazic.
Clasa III – creste atrofiate plate, cu hiperplazie de planșeu.
Clasa IV – creste negative.

Clasificarea Atwood (35)

Distinge 6 categorii de creste edentate:

I. Starea osului alveolar înainte de extracții
II. Creastă edentată imediat după extracții
III. Creastă înaltă și regulată
IV. Creastă înaltă dar subțire („knife edge”)

16
 V. Creastă mai redusă dar rotunjită
VI. Creastă absentă deoarece resorbția a atins chiar osul bazal.

Clasificarea Mercier (35)

Prezintă 4 grupe distincte considerate mai frecvente:

Grupa I – creastă normală și sănătoasă, dar cu frenurile inserate aproape de muchia crestei
Grupa II – creastă ascuțită ca o lamă, foarte dureroasă la presiunile masticatorii („painful
ridge”)
Grupa III – creastă alveolară resorbită total (proteza va fi așezată doar pe osul bazal)
Grupa IV – resorbția interesează și o parte a osului bazal („negative ridge”)

Clasificarea Mersel (35)

Ia în considerare și starea generală a pacienților în vârstă.

Grupa 1- creste mult resorbite (0-5 mm) cu inserție înaltă a frenurilor, limbă hipertrofică,
la pacient cu tulburări sistemice
Grupa 2 – creastă destul de atrofiată +/- 5mm , inserție joasă a frenurilor, limbă normală,
la pacienți cu tulburări sistemice
Grupa 3 - creste destul de resorbite la pacienți cu stare generală bună dar cu parafuncții
Grupa 4 – creste de înălțime între 5-10 mm, organe periferice fără interferențe, la pacient
ideal, foarte puțin îmbătrânit.
După acest autor grupele 1 și 2 cuprind 78% din pacienți.

Clasificarea ACP (American College of Prosthodontists) (28)

Acest sistem de clasificare, corelat cu parametrii corespunzători de îngrijiri va stabili o bază
pentru diagnostic și tratament. În plus, pacienții vor primi justificările necesare firmelor de
asigurări astfel încât sa beneficieze de cele mai bune soluții de tratament, sau să fie trimiși către
specialiști, dacă situația clinică impune acest lucru.

E utilă și în activitățiile de screening.

17
 Datele strânse și organizate folosind acest sistem permit medicului să aprecieze rezultate
ale altor tratamente pentru același diagnostic aplicând astfel medicina bazată pe dovezi.
Identificând din primele faze cazurile dificile și referindu-le specialiștilor se evită complicațiile
sau eșecurile terapeutice.

Criteriile diagnostice la pacientul edentat total

Criteriile diagnostice sunt organizate după caracterul lor obiectiv, nu după importanță.

Din cauza diferitelor grade de adaptabilitate unele criterii sunt mai importante decât altele.

Totuși, cu cât criteriile diagnostice au un grad mai mare de obiectivitate cu atât vor conferi

sistemului de clasificare o mai mare aplicabilitate și posibiliatea de a-i cuantifica eficiența.

Caracterul lor obiectiv permite obținerea unor date sigure care pot fi folosite și în scop științific.

 Înățimea osului alveolar (exclusiv la mandibulă)

Înălțimea crestei edentate mandibulare este cel mai ușor de măsurat criteriu la arcada
mandibulară. În plus, reprezintă o evaluare a evoluției stării de edentat total la mandibulă. Chiar
dacă etiologia e necunoscută, se știe că există pierdere de țesut de sprijin pentru proteza totală.

Descrierea pierderii de țesut osos făcută de Atwood in 1971 este valabilă și azi: progresiv
cronic, ireversibil, debilitant, de origine, probabil, multifactorială. În prezent, importanța
diferiților co-factori este necunoscută. Pierdedea continuă de volum a țesutului osos afectează:
1.)zona de suport a arcadelor dentare;
2.)țesutul rămas pentru protezare;
3) existența țesutului de suport pentru musculatura și țesuturile periorale;
4)înălțimea facială totală;
5)mofologia crestei edentate.

Rezultatul controlului radiologic al înălțimii osului alveolar este influențat de

variabilitate tehnicilor radiologice și a gradelor diferite de magnificare. Pentru a micșora
variabilitatea tehnicilor radiologice, măsurarea ar trebui efectuată în acea zonă a mandibulei unde
înălțimea este minimă. Valorile prezentate sunt valori medii care au fost folosite în cazul
intervențiiloor chirurgicale preprotetice:

18
Tipul I (cel mai favorabil protezării) os rezidual cu o înălțime de cel puțin 21 de mm , măsurat în
zona în care înălțimea este cea mai mică;

Tipul II între 16-21 mm înățimea crestei edentate mandibulare;

Tipul III 11-15 mm;

Tipul IV 10 mm sau mai puțin.

 Morfologia crestei edentate maxilare

Este cel mai obiectiv criteriu diagnostic pentru maxilar intrucât înălțimea crestei nu poate

fi determinată radiologic așa cum se face la mandibulă.Sistemul de clasificare continuă să descrie

într-o progresie logică efectele morfologiei crestei reziduale și influența musculaturii asupra

protezei totale maxilare.

Tipul A

Adâncimea vestibulului se opune mobilizării protezei la mișcări verticale și orizontale;

Morfologia palatului se opune mișcărilor verticale și orizontale ale protezei;
Tuberozități suficient de bine conturate pentru a se opune acelorași mișcăr;i
Șanțul retrotuberozitar este vizibil permițând astfel o limită precisă a extinderi protezei în
zona posterioară;

Absența torusului palatin și a exostozelor.

Tipul B

Vestibulul bucal posterior absent;

Morfologia boltei palatine se opune mobilizării protezei;

Tuberozitatea și șanțul retrotuberozitar sunt slab reprezentate ceea ce nu permite o

delimitare clară a bazei protezei în zona posterioară;

Torusul palatin/exostozele sunt rotunjite și nu a protezei.

19
Tip C

Vestibulul bucal anterior absent

Morfologia bolții palatine este nefavorabilă menținerii protezei

Torus maxilar și /sau exostoze laterale rotunjite/ascuțite interferă cu marginea posterioară

a protezei

Creasta edentată hiperplazică în zona anterioară

Spina nazală anterioară proeminentă

 Inserțiile musculare - exclusiv la mandibulă

Efectele inserțiilor musculare și localizarea acestora sunt extrem de importante cînd e

vorba despre proteza mandibulară. Aceste caracteristici ale câmpului protetic mandibular sunt
dificil de evaluat. Clasificarea urmărește o progresie logică pentru a descrie efectele activității
musculare asupra protezei mandibulare. Medicul examinează pacientul și alege categoria cea mai
apropiată din punct de vedere al inserțiilor musculare.

Tip A Există mucoasă fixă în toate zonele iar musculatura nu influențează stabilitatea protezei
în timpul mișcărilor funcționale.

Tip B Mucoasa fixă prezentă în toate zonele cu excepția zonei labiale anterioare unde vestibulul
anterior nu poate fi evidențiat.

Mușchiul mentalis se inseră aproape pe creastă.

Tip C Lipsa mucoasei fixe în zona anterioară , canin-canin.

Mușchii genioglos și mentalis se inseră aproape de mijlocul crestei.

Tip D Mucoasă fixă prezentă doar în zona linguală posterioară, mucoasa fiind mobilă în rest.

Tip E Absența mucoasei fixe.

 Rapoartele mandibulo-maxilare

Clasificarea relațiillor mandibulo-maxilare caracterizează poziția dinților artificiali față de

creasta edentată și/sau antagoniști.Examinarea pacientului permite încadrarea intr-una din
următoarele clase:
20
Clasa I (cea mai favorabilă protezării)
Raportul mandibulo-maxilar permite poziționarea dinților astfel încât forțele dezvoltate în
timpul funcțiilor să se transmită crestei edentate.

Clasa II
Raportul mandibulo-maxilar la care cerințele estetice, fonetice impun montarea dinților în
afara crestei în zona anterioară/posterioară. Gradul de acoperire verticală/orizontală în zona
anterioară nu este conformă principilor unei ocluzii echilibrat balansate.

Clasa III
Relațiile mandibulo-maxilare impun montarea dinților în afara crestelor edentate
rapoartele ocluzale astfel obținute putând fi ocluzie încrucișată/lingualizată anterior sau
posterior.

Cele patru criterii enumerate anterior sunt determinanți în obținerea unei clasificări
diagnostice a edentatului total. În plus , variabilele care pot contribui la creșterea dificultății
planului de tratament sunt distribuiți pe parcursul tuturor clasificărilor în funcție de importanța
lor.

Sistemul de clasificare a edentatului total (tabel prezentat si la edentatia partiala)

Clasa I

Caracterizează câmpul protetic edentat total total care îndeplinește condițiile de a fi

reabilitat prin proteză totală folosind tehnici uzuale. Toate criteriile diagnostice sunt favorabile.

 Înălțime osului alveolar restant este de minim 21 mm în zona cu cea mai accentuată
resorbție. Evaluarea acestei mărimi se face pe ortopantomogramă.

 Morfologia crestei edentate asigură sprijin, menținere și stabilizare protezei totale

maxilare. Maxilar Tip A.

 Localizarea inserțiilor musculare sunt propice menținerii și stabilității protezei

mandibulare. Mandibulă tip A sau B.

 Relații mandibulo-maxilare de clasa I.

21
Clasa II

Acest nivel al clasificării se evidențiază printr-o continuă degradare a țesutului de susținere

și este caracterizat de instalarea interacțiunilor bolilor sistemice ale pacientului si considerente
care țin de managementul dificil al pacientului și /sau considerații legate de modul de viață al
acestuia.

 Înălțimea crestei edentate cuprinsă între 16 și 21 de mm, în zona cu resorbție accentuată

evaluată pe o ortopantomogramă.

 Morfologia maxilară tip A sau B

 Localizarea inserțiilor musculare are o influență minimă asupra menținerii și stabilității

protezei, tip A sau B

 Relații mandibulo-maxilare tip I

 Factori care influențează în mică măsură tratamentul: considerații psihosociale, boli

sistemice cu manifestări orale limitate.

Clasa III

Această clasă este caracterizată de necesitate intervențiilor chirurgicale asupra țesuturilor

de susținere. Factorii adiționali menționțri la Clasa II joacă un rol important în succesul
planului de tratament.

 Înălțimea osului alveolar mandibular între 11-15 mm măsurat pe o ortopantomogramă

în zona cu resorbție maximă.

 Morfologia crestei edentate maxilare are o influență mică în menținerea protezei,

maxilar tip C

 Localizarea inserților musculare au o influență moderată asupra menținerii și

stabilității protezei, Mandibulă tip C

 Relații mandibulo-maxilare clasa I, II sau III

 Câmp protetic care necesită intervenții chirurgicale preprotetice:

22
  Intervenții minore asupra mucoasei

 Intervenții minore asupra osului, inclusiv alveoloplastie

 Plasarea de implanturi, fără augmentarea crestei

 Extracții multiple care transformă pacientul în edentat total cu nevoia

protezării imediate postextracțional

 Spațiu interarcadic limitat (18-20mm)

 Inlfuențe psihosociale moderate și/ sau manifestări orale ale bolilor sistemice cum ar fi
xerostomia

 Prezența simptomelor de disfuncție temporo-mandibulară

 Limba mărită (pătrunde în spațiile interdentare), cu sau fără hiperactivitate

 Reflex accentuat de vomă

ClasaIV

Descrie cel mai defavorabil caz de edentat total. Reconstrucția chirurgicală este
indicată aproape întotdeauna dar nu poate fi efectuată în toate cazurile din cauza stării
generale de sănătate a pacientului, a preferințelor acestuia, istoricului dentar sau
considerentelor financiare ale unui astfel de plan de tratament.Când intervențiile
chirurgicale nu sunt o opțiune sunt necesare intervențiile unui specialist pentru ca
tratamentul să fie reușit.

 Înățimea osului alveolar mandibular e de cel mult 10 mm măsurat în zona de

maximă resorbție apreciată pe un ortopantomogramă.

 Creasta edentată nu contribuie la menținerea și stabilizarea protezei maxilare.

Maxilar tip D

 Localizarea inserțiilor musculare mandibulare au o influență majoră îm menținerea

și stabilizarea protezei, mandibula Tip D sau E

23
 Relații mandibulo –maxilare clasa I , II sau III

 Câmpul protetic necesită intervenții chirurgicale din cauza unor condiționări

majore:

 Necesitatea plasării de implanturi cu adiție osoasă

 Necesitate corectării chirurgicale a unor diformități cranio-faciale

 Necesitatea augmentării țeustului osos

 Intervenții majore asupra mucoasei , exemplu adâncirea șanțurilor

vestibulare

 Parestezii în antecedente

 Spațiu interarcadic insuficient, necesită intervenții chirurgicale de coretcare

 Defecte maxilo-faciale congenitale sau dobândite

 Manifestări orale severe ale afectării sistemice sau sechele ale tratamentului
citostatic/radioterapic

 Ataxie mandibulo-maxilară

 Limbă hiperactivă asociată sau nu cu poziționare posterioară a acesteia

 Reflex accentuat de vomă, tratat medicamentos

 Pacient reticent (care se prezintă nemulțumit de experiențe terapeutice anterioare).

Acești pacienți pot avea dificultăți în acceptarea planului de tratament propus.

 Condiții psihosociale care necesită intervenție profesională pentru a asigura

îngrijirea pacientului.

24
 Concluzii

 Au fost propuse mai multe tipuri de clasificari, însă nici una din ele nu este
unanim recunoscută și utilizată în toate școlile de medicină dentară din lume.
 Numarul mare de combinații posibile în edentațiile parțiale (Cummer a calculat
primul că pot exista 65.534 de combinații pentru un singur maxilar) exclude orice clasificare
descriptivă.
 Datorită multitudinii de posibile edentații parțile și de metode de tratament este
greu obținut o corelație precisă între clinic – diagnostic – metodă de tratament.
 Clasificarile ACP pentru edentatul parțial și total sunt bazate pe criterii obiective,
existente facilitînd astfel utilizarea lor.
 Aceasta clasificare ajută la identificarea pacienților ce necesită tratament la
medici specialiști cu studii și experiență în tehnici de tratament noi.
 Se îmbunătățește comunicarea dintre medic, pacient și părți terțiare, datorită
standardizării acesteia.
 Este utilă pentru efectuarea studiilor și pentru evaluarea diferitelor protocoale de
tratament.
 O dată cu creșterea complexității tratamentului, clasificările ACP pentru
edentatul parțial și total ajută la trierea ușoară a pacienților în cadrul școlilor de medicină dentară
din lume.
 Sistemul poate fi modificat în funcție de nevoi, în concordanță cu observațiile
cercetătorilor, profesorilor și practicienilor.

25
Bibliografie
1. Cummer WE. An out line of the theory and practice of partial denture service. J Am D ent Assoc
1922;9(9):735-754.

2. Gil C. Estudo comparativo das diversas classificações dos arcos parcialmente edentados
[Mestrado]. São Paulo: Faculda de de Odontologia, Universidade de São Paulo; 1979.

3. Gueft A. Tra nsmission of stress in partial denture prosthesis. Dent Items Interest
1936;58(9):804-821.

4. Miller EL. Systems for classifying partia lly dentulous arches. J Prosthet D ent 1970;24(1):25-40.

5. Applegate OC. The rationale of partial denture choice. J Prosthet Dent 1960;10(5):891-907.

6. Avant WE. A universal classification for removable partial denture situations. J Prosthet Dent
1966;16(3):533-9.

7. Müller B. Abnehmbare Partielle Zahnprothesen. Berlin: Schwarzenberg; 1936.

8. Kennedy E. A consideration of a denture design with special refer ence to the avoidance of
pressure against and irritation of the soft structures. Dent Items Interest 1928;50(9):728-738.

9. Friedma n J. The ABC classification of partia l denture segments. J Prosthet Dent 1953;3(4):517-
524.

10. Friedma n J. Abutment sites and spaces in partial denture case analysis. J Prosthet Dent
1954;4(6):803-812.

11. Bailyn CM. Tissue support in partial denture c onstruction. Dent Cosmos 1928;70(10):988-997.

12. Godfrey RJ. A classification of removable partial denture. J Am Coll Dent 1951;18(1):5-13.

13. Mauk EH. Classification of mutila ted dental arches requiring treatment by removable partial
dentures. J Am Dent Assoc 1942;29(19):2121-2131.

14. Costa E. A simplified system for ident ifying partially edentulous dental arches. J Prost het Dent
1974;32(6):639-45.

15. Beckett LS. The influence of saddle classification on the design of partial removable
restorations. J Prosthet D ent 1953;3(4):506-516.

16. Skinner CN. A classification of removable partial dentures based upon the principles of anatomy
and physiology. J Prosthet Dent 1959;9(2):240-246.

17. Applegate OC. The interdependence of periodontics and removable partial denture prosthesis. J
Prosthet Dent 1958;8(2):269-281.

18. Terkla GL, Laney WR. Partial denture. 3 ed. St. Louis: Mosby; 1953.

26
19. Gil C. Avaliação comparativa dos sistemas de classificação dos arcos parcialmente edentados:
uma revisão crítica de oitenta a nos. Rev Odontol Univ São Paulo 1998;12(1):65-74.

20. Kennedy E. Partial denture construction. Dent Items Interest 1925;47(1):23-35.

21. Elbrecht A. Der Konstructive Aufba u des partiellen Zahnersatzes. Dtsch Zahnarztl Wschr
1935;38(46):1091-1093.

22. Fritsch C. Ausgewahlte kapitel aus der partiellen Prothetik unter besonder er Berücksichtingung
des tiefen Bisses. Dtsch Zahnarztl Wschr 1935;38(42):942-947.

23. Salomon H, Bonyhard B. Zur Systematik der abnehmba ren partiellen Prothese. Z Stomat
1937;35(15):975-985.

24. Hisekorn C. Systematik und Aufbau der modernen Prothese. , apud SALOMON, H.; BONYHARD,
B. Zur Systematik der abnehmbaren partiellen Prothese. Z Stomat, v.35, n.15, p.975-985, Aug. 1937.
Korrespbl D Zahnarztl 1936:5-6.

25. McGivney GP. Evidence-based dentistry article series. J Prosthet Dent 2000;83(1):11-2.

26. Pitts N. Understanding the jigsaw of evidence-based dentistry: 1. Introduction, research and
synthesis. Evid Based Dent 2004;5(1):2-4.

27. Fiset J. A classification utilized in the treatment of exceptional or terminal dentitions. J Prosthet
Dent 1973;30(4):526-32.

28. McGarry TJ, Nimmo A, Skiba JF, Ahlstrom RH, Smith CR, Koumjian JH. Classification system for
complete edentulism. The American College of Prosthodontics. J Prosthodont 1999;8(1):27-39.

29. McGarry TJ, Nimmo A, Skiba JF, Ahlstrom RH, Smith CR, Koumjian JH, et al. Classification system
for partial edentulism. J Prosthodont 2002;11(3):181-93.

30. McGarry TJ, Nimmo A, Skiba JF, Ahlstrom RH, Smith CR, Koumjian JH, et al. Classification system
for the c ompletely dentate patient. J Prosthodont 2004;13(2):73-82.

31. Ionescu A. Tratamentul Edentatiei Partiale cu Proteze Mobilizabile - Clinica si Tehnica de

Laborator. Bucuresti: Editura National; 1999.

32. Shillinburg HT, Jr.,Hobo S, Whitsett L D, Jacobi R, Brackett SE Fundamentals of Fixed

Prosthodontics. 3 ed. Chicago: Quintessence; 1997.

33. Bratu D., Nussbaum R. Bazele clinice și tehnice ale protezării fixe. 2 ed. București: Editura
Medicală, 2005.

34. Petre A. Formele clinice și clasificarea edentațiilor parțiale – Note de curs pentru studenții de
anul IV, 2012

35. Hutu E., Păuna M., Bodnar V., Constantinescu M.V. Edentația Totală Aspecte clinice –
Tratament, 2 ed., Editura didactică și Pedagogică R.A., București, 1998

36. Rosenstiel S.F., Land M.F., Fujimoto – Contemporary Fixed Prosthodontics, 4th ed.,2006

27
28