Reconstructie Maxilo-Faciala Doctorat

UMF "Gr.T.
Popa"Iai
FACULTATEA DE MEDICINA DENTAR
DISCIPLINA de CHIRURGIE ORAL I MAXILO-FACIAL

TEZ DE DOCTORAT

METODE DE RECONSTRUCIE A MANDIBULEI
CONSECUTIV UNOR PIERDERI DE SUBSTAN
SEGMENTARE DE ETIOLOGIE DIVERS

Coordonator tiinific:
Prof.univ.dr. EUGENIA POPESCU

Doctorand:
Asist.univ.dr. MIHAIL BALAN

IAI 2012

CONTRIBUII PROPRII
SCOPUL I OBIECTIVELE STUDIULUI
8
CAPITOLUL VI

STUDIU CLINICO-STATISTIC PRIVIND TRATAMENTUL DEFECTELOR MANDIBULARE
SEGMENTARE: SCOPUL STUDIULUI, ALCTUIREA LOTURILOR DE PACIENI,
METODOLOGIA CERCETRII
9
CAPITOLUL VII
INVESTIGAII CLINICO-STATISTICE PRIVIND METODELE DE RECONSTRUCIE
A DEFECTELOR SEGMENTARE MANDIBULARE UTILIZND ATELA DE
RECONSTRUCIE
20
CAPITOLUL VIII
CERCETRI CLINICE PRIVIND APLICAREA TEHNICILOR DE RECONSTRUCIE
SEGMENTAR OSOAS MANDIBULAR CU GREF OSOAS ILIAC
30
CAPITOLUL IX
TEHNICI DE RECONSTRUCIE OSOAS MANDIBULAR CU LAMBOU LIBER
DIN CREASTA ILIAC - DATE STATISTICE PRIVIND INCIDENA, TEHNICA
UTILIZAT, VINDECAREA POSTOPERATORIE
36
CAPITOLUL X
DATE CLINICO-STATISTICE PRIVIND APLICAREA TEHNICILOR DE
RECONSTRUCIE OSOAS MANDIBULAR CU LAMBOU LIBER DIN FIBUL
39
CAPITOLUL XI
VALOAREA MODELULUI 3D N RECONSTRUCIA SEGMENTAR A
MANDIBULEI
46
Concluzii generale 57
BIBLIOGRAFIE SELECTIV 58

Cuprins

STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII
CAPITOLUL I INTRODUCERE. SCURT ISTORIC AL METODELOR DE RECONSTRUCIE
MANDIBULAR
1
CAPITOLUL II DATE ANATOMOHISTOLOGICE PRIVIND MANDIBULA 2
CAPITOLUL III CLASIFICAREA, CAUZELE I CONSECINELE PIERDERILOR DE SUBSTAN
SEGMENTARE ALE MANDIBULEI
3
CAPITOLUL IV MODALITI DE RECONSTRUCIE ALE MANDIBULEI DUP PIERDERI DE
SUBSTAN SEGMENTARE 5
CAPITOLUL V ASPECTE CLINICE I ANATOMOPATOLOGICE ALE STADIILOR VINDECRII OSOASE 7

1

Efectele pierderilor de substan osoas mandibular pot fi devastatoare pentru
confortul fizic i psihic al pacienilor.
n istoria chirurgiei maxilo-faciale specialitii au ncercat s reconstruiasc pierderile
de substan mandibular de mai mult de un secol. Cu toate c s-au realizat progrese
semnificative n special n ultimii 40 de ani, soluia ideal ce implic reconstrucia
anatomic a mandibulei, a inseriilor musculare i a funciei nervului alveolar inferior nu a
fost nc gsit. Nici una din tehnicile disponibile n prezent nu poate satisface toate aceste
cerine.
Primele materiale utilizate au fost i cele mai simple:broele Kirschner i plcile
metalice de osteosintez .Apoi au urmat dispozitivele preformate din diferite materiale
aloplastice.Acestea includeau oelul inoxidabil, tantalul, crom-cobaltul (Vitalium), titaniul,
dimetilsiloxane (Silastic), politetrafluoretilen (teflon), polimetilmetacrilatul (acrilat), i
tereftalatul de polietilen ( plas din Dacron). Dei introducerea lor a fost relativ simpl i
rapid, acestea au avut dezavantajul de a nu se integra osos. [47,150]
Datele din literatura de specialitate au evideniat faptul c succesul acestei metode de
reconstrucie nu a fost foarte mare. (Castermans i col.,Terz i col.,Hahn i Corgill)
citai de Lawson i col[150].
Lambourile osteomiocutanate din marele pectoral i coast, preconizate de Cuono i
Ariyan 1980 [14], au fost folosite la reconstituiri pe serii mici de cazuri. Cea mai mare serie a
fost publicat de Bell citat de McCullough [168], care a raportat 15 reuite i 7 eecuri la 22
lambouri osteomiocutanate din muchiul mare pectoral i coast. El a considerat acest lambou
ca fiind nefiabil i nu a recomandat utilizarea sa la cazuri cu defecte osoase laterale mari sau
medii.
n prezent transferul de esut osos liber vascularizat reprezint metoda cea mai
frecvent utilizat, locurile donatoare folosite cel mai des pentru reconstrucia mandibular
fiind fibula,creasta iliac i scapula. [214]
Fiecare loc donator difer prin calitatea i cantitatea de os i esut moale disponibil,
dimensiunile pediculului vascular i compatibilitate n vederea reabilitrii protetice pe
implanturi.[46]

Capitolul I

INTRODUCERE. SCURT ISTORIC
AL METODELOR DE
RECONSTRUCIE MANDIBULAR

2

Mandibula reprezint suportul treimii inferioar a feei i particip la
ndeplinirea funciilor masticatorii, de deglutiie, fonatorii, estetice i a competenei
orale.
Este un os nepereche i singurul os mobil al scheletului capului.
Mandibula este cel mai mare i mai rezistent os din oasele splahnocraniului i vine n
contact cu baza craniului prin articulaia temporo-mandibular. Particularitatea acestuia este
mobilitatea mare, calitate ce-i confer posibilitatea deplasrii n toate planurile.

Mandibula sau maxilarul inferior este un os nepereche si singurul os mobil din
scheletul extremitii cefalice. Constituie scheletul etajului inferior al feei i este format din
corp i dou ramuri ascendente prezentnd o fa anterioar i o fa posterioar. Corpul
mandibulei are forma de potcoav, cu convexitatea orientat anterior; extremitile posterioare
se continu cu ramurile ascendente ale mandibulei.[83]
Din punct de vedere anatomic, mandibula poate fi divizat n patru regiuni:regiunea
condilian, ramurile, corpul i regiunea alveolar.
Faa anterioar sau extern are pe linia median o creast puin proeminent, simfiza
mentonier, care se termin la partea inferioar printr-o proeminen triunghiular, cu baza n
jos, numit protuberana mentonier. Extremitatea anterioar a corpului mandibular este
marcat printr-o proeminen numit tubercul mentonier. De la tuberculul mentonier pornete,
n sus si napoi, o creast, linia oblic extern. Deasupra liniei oblice externe, n dreptul
premolarilor, se afl orificiul mentonier, care comunic cu canalul mandibular, canal prin
care trec vasele i nervii pentru dinii inferiori.
Fata posterioar sau intern prezint pe linia median dou proeminene mici, care
poart denumirea de apofizele genii sau spinele mentoniere. De la apofizele genii pornete, n
fiecare parte, o creast care merge n sus i napoi, linia oblic intern sau linia milohioidian.
Sub extremitatea anterioar a liniei milohioidiene exista o foset, foseta digastric, pentru
inseria muchiului digastric; deasupra liniei milohioidiene, n dreptul fosetei digastrice,este o
foset mai mare, foseta sublingual, n preajma creia se afl glanda salivar sublingual. Sub
linia oblic intern, spre extremitatea posterioar, exist o alt foset, foseta submandibular,
zon n care se afl glanda submandibular. [83]
Capitolul II

DATE ANATOMOHISTOLOGICE
PRIVIND MANDIBULA
3

Pierderea de substan osoas segmentar din de la nivelul mandibulei poate
determina defecte ale conturului facial asociate cu diminuarea funciei masticatorii.Astfel,
tulburrile estetice i funcionale vor fi evidente i vor avea repercusiuni asupra ntregului
organism.[200]
Primul pas n refacerea mandibulei este reprezentat de identificarea i ncadrarea
defectelor mandibulare din punct de vedere al localizrii, mrimii i extinderii pierderii
osoase.
Identificarea tuturor factorilor care pot influena reconstrucia este esenial n
determinarea metodei optime pentru reconstrucia osoas [110,164,222].

III.2 Clasificarea pierderilor de substan osoas

Pierderile de substan osoas mandibular se regsesc n diferite clasificri n
literatura de specialitate inndu-se cont de de dou aspecte principale:1) localizarea
defectului osos i 2) dificultatea reconstruciei osoase.
Clasificrile pierderii de substan osoas trebuie s permit corelaia i integrarea
numeroaselor situaii clinice care pot determina defectul osos, cu variantele terapeutice
chirurgicale de reconstrucie reparatorie, finalitatea fiind reabilitarea oral n raport de
particularitatea cazului.
Astfel Shah [246] mprea defectele osului mandibular n 2 categorii:
1. Defecte segmentare (intercalate i terminale) implicnd desfiinarea continuitii
mandibulare.
2. Defecte marginale n care continuitatea mandibular a fost conservat
Peri i col. [261] propun 4 tipuri-clase, dup localizarea defectelor osoase n raport de
anatomia mandibular: Tip I segment simfizar; Tip II segment lateral;Tip III - segmentul
fronto-latero- terminal; Tip IV - segment condilian + coronoidian.
Jewer D.D. i col. i bazeaz clasificarea pe gradul de dificultate al reconstruciei
mandibulare n funcie de reperele anatomice clasice; C -reprezint segmentul central al
mandibulei ce conine incisivii i caninii; L reprezint segmentul lateral de orice lungime,
mai puin condilul mandibular; M reprezint segmentul osos lateral care include i condilul.
Astfel pot fi posibile opt combinaii[126].
Clasificarea dup Boyd i col. [28] completeaz clasificarea dup Jewer(1989) i
asociaz caracterelor mari 3 caractere mici ce denot pierderile de pri moi asociate celor
Capitolul III

CLASIFICAREA, CAUZELE I
CONSECINELE PIERDERILOR DE
SUBSTAN ALE MANDIBULEI

4

osoase. Astfel: M reprezint defectele laterale de orice lungime, incluznd condilul, dar nu
depea semnificativ linia median; L acelai tip de defect, dar fr condil; C defecte ce
intereseaz ntreg segmentul central dintre cei doi canini.Sunt posibile combinaii dintre
aceste clase . De exemplu: LCL- defect de la un unghi mandibular la cellalt unghi. Acestor
caractere mari li se asociaz :o, s, m, sm:o - fr pierderi de pri moi; s deficit
tegumentar;m deficit mucozal;sm - deficit de piele i mucoas[40,41].

III.3 ETIOLOGIA PIERDERILOR DE SUBSTAN SEGMENTAR
MANDIBULAR

Dup Lawson,din punct de vedere etiologic defectele osoase mandibulare segmentare
pot fi consecina[150]:
III. 1. Leziunilor traumatice
1.1 arme de foc;
1.2 accidente profesionale,casnice,de agrement;
1.3. accidente provocate de animale;
1.4. accidente de circulaie;
1.5. agresiunea uman
III.3.2. Afeciunilor inflamatorii( osteomielitelor)
III 3.3.Osteoradionecrozei
III.3.4.Rezeciilor tumorale curative mandibulare

Fiecare grup etiologic prezint probleme deosebite de chirurgie reconstructiv[150]


5

Capitolul IV

MODALITI DE RECONSTRUCIE
ALE MANDIBULEI DUP PIERDERI
DE SUBSTAN SEGMENTARE

IV.1 Introducere

Chirurgii au ncercat s reconstruiasc pierderile de substan mandibular de mai
mult de un secol. Cu toate c s-a realizat un progres enorm, n special n ultimii 40 de ani,
soluia ideal nu a fost nc identificat. Nici una din tehnicile disponibile n prezent nu poate
satisface toate aceste cerine.

Tabelul 1. Istoricul i evoluia metodelor de reconstrucie mandibular dup
Lawson W., Biller H. F.[22]

I. Implanturi protetice
A. Dispozitive spaiere
1. Broe Kirshner
2. Plac osoas
B. Aparate formate
1. Inox
2. Crom-cobalt (Vitalium)
3. Tantal
4. Titan
5. Dimethylsiloxane (Silastic)
6. Fluoroethylene (teflon)
7. Polimetilmetacrilat (acril)
8. Poliuretan i Dacron ochiuri de plas

II. Grefe osoase (Corticale)
A. Autogrefe proaspete
1. Coast
2. Creasta iliac
3. Tibie
4. Mandibul
B. Autogrefe tratate (mandibul) 1. Liofilizate
2. Iradiate
3. Autoclavate

III. Autogrefe aloplastice combinate
A. Tava cu os spongios
B. Farfurie cu os cortical


6

IV. Lambouri libere i pediculate compuse
A. Lambouri libere
1. Coast
2. Creasta iliac
3. Scapulare (Omoplat)
4. Metatarsiene
5. Fibula( Peroneu)
B. Lambouri pediculate osteo-mio-cutanate : coaste, clavicula, omoplat

7

Capitolul V

ASPECTE CLINICE I
ANATOMOPATOLOGICE ALE
STADIILOR VINDECRII OSOASE

La ora actual osul trebuie privit ca o formaiune histologic dinamic, adaptat
permanent la procesele sale metabolice. esutul osos adult, cortical sau spongios este alctuit
din formaiuni active denumite uniti metabolice osoase. La nivelul diafizelor sau n corticala
oaselor plate sau scurte acestea sunt cunoscute ca osteoane sau sisteme Havers. Aceste uniti
sunt constituite din osteocite ce nu comunic cu cele ale unitii vecine, fiind delimitate de o
zona de grani care separ unitatea metabolic de lichidele sistemice extracelulare. Pe aceast
linie de grani exist celule mononucleare de tip endotelial, generatoare de osteoblati sau
osteoclati. Matrajt i Bordier (1975)citai de Rdulescu[203] au demonstrat c ntre aceste
celule marginale ar exista mici spaii prin intermediul crora se realizeaz anumite schimburi
ionice i prin care ptrund polipeptide, hormoni steroizi i vitamine ce vor ajunge la osteocite.
Aici are loc osteoliza periosteocitar formndu-se lacune de volum variabil, cu margini
crenelate, asemntoare lacunelor Howship. Aceste lacune ar favoriza desfurarea
fenomenelor de suprafa (absorbie, polarizare) jucnd un rol important n intensificarea
schimburilor de substan,n catalizarea sintezelor locale i deci n intensificarea proceselor
metabolice care au loc la jonciunea transplant-pat osos gazd .Osteocitele sunt conectate ntre
ele prin numeroase prelungiri citoplasmatice datorit crora se realizeaz o suprafa mare de
schimb ntre compartimentele tisulare ale esutului osos. n acest fel esutul osos este
reprezentat ca o structur histologic dinamic adaptat permanent la procesele de metabolism
osos.
Pentru integrarea transplantului osos, rolul dominant l are circulaia medular. Fazele
evolutive ale integrrii transplantului osos sunt asemntoare cu cele ale osteogenezei n
general.
n cursul consolidrii osoase dintre transplant i patul-gazd, unii autori consider c
celulele endoteliale, condrocitele i osteocitele moarte (din transplantul osos) sau cele afectate
de la nivelul patului osos-gazd ar fi responsabile de eliberarea unei substane , cu rol
important n declanarea procesului de osteogenez.
Responsabil pentru funciile metabolice este remodelarea haversian. Dup ce spaiul
haversian a fost complet erodat - ca urmare a resorbiei osteoclastice - urmeaz o reactivare
celular. n aceast perioad, noul spaiu haversian este cptuit cu osteoblati i umplut spre
centru cu structuri concentrice sau lamele osoase, pn ce se realizeaz sistemul neohaversian,
moment n care nceteaz activitatea osteoblastic i depozitarea de elemente minerale.

8

Motivaia o constituie, pe de o parte, prejudiciile morfologice, funcionale, estetice i
psihologice ce altereaz n diferite grade de invaliditate condiiile de via ale pacienilor, iar
pe de alt parte dificultile de reconstrucie ale acestor defecte.
n aceste variante medicul specialist are datoria s gseasc modalitatea i materialele
cele mai potrivite pentru a completa ceea ce s-a pierdut, n scopul restabilirii integritii i
funconalitii .
Astfel,scopul acestei lucrri este reprezentat de:
- valorificarea propriei noastre experiene n raport cu ceea ce a fost confirmat de-a
lungul timpului i publicat n literatura de specialitate
- determinarea i identificarea mijloacelor prin care se pot eficientiza timpii operatori
n reconstrucia mandibulei
Avnd n vedere aspectele expuse anterior prezentul studiu i-a propus evaluarea
metodelor de reconstrucie a defectelor osoase segmentare mandibulare folosite n Clinica de
Chirurgie OMF Iai n perioada ianuarie 2002-iunie 2011 cu precizarea avantajelor i
dezavantajelor acestora precum i a dificultilor ntmpinate n utilizarea fiecreia dintre ele.
Un alt obiectiv al studiului a fost acela de a analiza rata de apariie a complicaiilor
postoperatorii n funcie de tipul de reconstrucie pentru care s-a optat, corelat i cu patologia
general asociat.
De asemenea, autorii au dorit s sublinieze valoarea modelului tridimensional n
nelegerea morfologiei deficitului osos, reconstrucia ct mai fidel a pierderilor de substan
osoas segmentare mandibulare i eficientizarea timpilor operatori.
Astfel,pentru reconstrucia pierderilor de substan segmentare mandibulare, au fost
utilizate:
- atela de reconstrucie din titan
- grefa osoas din creasta iliac
- lamboul liber transferat din creasta iliac
- lamboul liber transferat din fibul
Realizarea i utilizarea modelului tridimensional care permite o planificare precis i
mai usoar a plastiei osoase ct i o recoltare a osului mult mai exact prin folosirea tiparului
negativ a spaiului ce urmeaz a fi reconstruit este n prezent singurul studiu de acest gen
efectuat n ara noastr aplicat pentru mandibul.
Rezultatele obinute vor fi detaliate n capitolele urmtoare i reprezint experiena
clinic a autorului i a echipei chirurgicale din care a fcut parte.

CONTRIBUII
PERSONALE
SCOPUL I OBIECTIVELE STUDIULUI
CONTRIBUII PERSONALE

9

Capitolul VI

STUDIU CLINICO-STATISTIC PRIVIND
TRATAMENTUL DEFECTELOR
MANDIBULARE SEGMENTARE -
SCOPUL STUDIULUI, ALCTUIREA
LOTURILOR DE PACIENI,
METODOLOGIA CERCETRII

Interveniile chirurgicale pentru reconstrucia mandibular n cazul defectelor
segmentare mai mari de 5 cm necesit cel mai frecvent transfer de esut liber
microvascularizat. Literatura de specialitate cu referire la reconstrucia mandibular are
tendina de a se concentra pe oportunitatea aplicrii unei tehnici individualizate de
reconstrucie . n eforturile noastre de a concepe mai bine i mai detaliat plastiile de
reconstrucie, adesea se minimalizeaz ateptrile pacienilor.
Defectele osoase mandibulare pot implica un singur segment al mandibulei, mai multe
segmente sau mandibula n ntregime[225].
Defectele mici n continuitate din zona lateral sunt neateptat de bine tolerate i dup
rezecie, uneori, nu este necesar reconstrucia acestora.
Defectele segmentare ale arcului anterior al mandibulei nu sunt bine tolerate, datorit
consecinelor anatomice, biomecanice nefavorabile. n acest context refacerea arcului anterior
mandibular i meninerea poziiei limbii sunt obligatorii.
Defectul chirurgical

Evaluarea defectului chirurgical produs ca urmare a extirprii chirurgicale trebuie luat
n considerare n funcie de: extinderea esuturilor dure i moi care lipsesc i calitatea patului
receptor.
Cunoatere anatomiei zonei n care se intervine este un elementul esenial pentru
planificarea reconstruciei osoase. Mandibula poate fi considerat ca un centru care combin o
unitate compus din patru regiuni principale: simfiza; corpul; ramul ascendent i procesul
condilian. Fiecare dintre aceste regiuni are caracteristici structurale i funcionale, care sunt
cel mai bine abordate independent, astfel nct planificarea tratamentului este simplificat.
Refacerea arcului anterior al mandibulei ( zona simfizar) implic refacerea proieciei
mentonului i a nlimii verticale a etajului inferior al feei.
Condilul reprezint elementul anatomic mandibular ce permite mobilizarea mandibulei
i efectueaz micri de rotaie i translaie. Refacerea funcional a acestuia nu a putut fi
realizat nici pn n prezent ntruct micarea de translaie nu a putut fi reprodus.

Echilibrarea strii generale i ateptrile pacientului

Reconstrucia mandibular reprezint un pas important spre refacerea ncrederii de sine
a pacienilor i restabilirea calitii vieii acestora. Reconstrucia mandibular trebuie s fie
adaptat nu numai la cerinele individuale ale pacientului, ci i la capacitatea lui de a suporta
anumite imperfeciuni inerente.

10

Factorii importani care trebuie luai n considerare sunt: vrsta pacientului, starea
general de sntate, prognosticul bolii i cerinele funcionale i estetice.[181]
Complexitatea reconstruciei va depinde de toi aceti factori,de care trebuie s se in
cont. Vrsta nu trebuie s fie singurul factor determinant pentru reconstrucie. Pacienii
vrstnici fr boli generale, supui unei intervenii chirurgicale, pot avea un prognostic
excelent chiar i n cazul unei reconstrucii complexe. n cazul n care pacientul are o stare
general i un prognostic nefavorabil, faza reconstructiv ar trebui s fie simpl i ct mai
scurt posibil. [216]

Planificarea etapelor reconstruciei

n trecut, timpul chirurgical de reconstrucie era o procedur secundar, aceasta
efectundu-se dup cteva luni sau ani de la extirparea tumorii primare.[13]
Din punct de vedere istoric, au existat trei motive principale pentru aceasta.
n primul rnd, cea mai mare problem a fost adugarea unui al doilea cmp operator al
reconstruciei imediate la morbiditatea total a procedurii i prelungirea timpului de
reconstrucie.
Al doilea a fost reprezentat de apariia defectului intra-oral, iar comunicarea cu mediul
septic bucal a crescut potenialul de contaminare al grefei i, ulterior infectarea acesteia.
Motivul final este c, nainte de introducerea examenului anatomopatologic
extemporaneu, rezultatele histopatologice definitive de multe ori au avut ntrzieri mari fapt
ce a determinat amnarea reconstruciei mandibulare pn ce marginile chirurgicale au fost
verificate ca fiind libere din punct de vedere al invaziei tumorale.

Tehnici reconstructive

Reconstrucia mandibular s-a dezvoltat n paralel cu progresele nregistrate n domeniul
tiinei osului, tehnicilor de grefare i tehnologiei materialelor. Progrese remarcabile s-au
nregistrat n transferul esutului liber microvascular, a tehnicilor de fixare i integrare a
implanturilor dentare osoase, reabilitarea deplin mandibular funcional fiind acum o
practic real. Timpul afectat reconstruciei depinde de pregtirea i experiena chirurgului.
De asemenea, disponibilitatea de materiale, echipamente i resurse spitaliceti, joac un rol
crucial n determinarea tipului tehnicii reconstructive folosite.
Refacerea mandibulei cu atele de reconstrucie

Atelele de reconstrucie au fost folosite iniial pentru refacerea definitiv a mandibulei
n vederea asigurrii stabilitii i pentru meninerea fragmentelor restante n poziie
anatomic.
n prezent,atelele de reconstrucie sunt folosite pentru fixarea blocurilor
corticospongioase sau a grefelor osoase vascularizate la fragmentele mandibulare restante.
Am utilizat atelele de reconstrucie n defectele de continuitate mandibulare mai mari de 6 cm
pentru a menine grefele osoase n poziie fix, necesar consolidrii osoase. Acestea
prezint o rezisten mecanic mult mai mare i o rigiditate crescut n comparaie cu
plcuele pe care le-am folosit frecvent pentru fixarea grefelor osoase i refacerea pierderilor
de substan mai mici de 6 cm.
Atelele de reconstrucie mandibular, de obicei, vin n forme prefabricate, i nu pot fi
uor modelate datorit grosimii i rigiditii lor. Atela trebuie s aib un minim de 2,7 mm
grosime i s fie fixat cu trei pn la patru uruburi bicorticale pe fiecare parte a defectului
pentru a asigura o imobilitate absolut i stabilitatea ntreagului os.


11

Reconstrucia osoas cu gref osoas

Scopul fundamental al grefelor osoase autogene este de a transfera celule
osteocompetente la nivelul defectului. Grefele osoase autogene ndeplinesc necesitatea de a
promova creterea osoas la nivelul situsului primitor prin capacitatea de a oferi un suport
pentru osteogenez, osteoinducie, osteoconducie i osteoprotecie.
Noi am utilizat trei tipuri de grefe osoase autogene disponibile: grefe bloc non-
vascularizate corticospongioase din creasta iliac i dou tipuri de os
vascularizat(lambouri liber vascularizate din creast iliac i din fibul).
Blocul de gref osoas nevascularizat, ofer o matrice mineral care constituie
suportul structural i protecie pentru componenta celular spongioas a grefei. Noul os se
formeaz pe baza acestor grefe, dar dimensiunea iniial a osului nu se menine dup
integrare.

Reconstrucia osoas cu lambou liber vascularizat

Transferul chirurgical de esuturi care pstreaz aportul sanguin n situsul receptor se
bazeaz pe tehnica sofisticat a anastomozelor microvasculare.Cercetri aprofundate n cursul
anilor '70, au condus la primele aplicaii clinice de succes de transfer de esut liber
microvascular, care a inclus os. n ciuda complexitii tehnicii, transferul de esut
microvascular a permis refacerea ntr-un singur timp a reconstruciei cu unul sau mai multe
tipuri de esuturi, care pot fi recoltate dintr-un numr mai mare de situsuri donoare. Osul
vascularizat are avantajele de a-i pstra dimensiunea sa iniial n timpul fazei de vindecare
i de a fi mai rezistent la infecie.
Reconstrucia osoas cu lambou liber vascularizat din creast iliac

Creasta iliac conine o cantitate suficient de mas osoas ce poate fi recoltat ca os
vascularizat irigat de artera iliac circumflex . Suprafaa mare i curbura osului iliac pot fi
utilizate pentru a reproduce orice fragment mandibular, de la un segment de ram orizontal sau
vertical pn la o ntreag hemi-mandibul .n schimb morbiditatea destul de mare a situsului
donator(deformarea reliefului spinei iliace, apariia herniilor abdominale) reprezint elemente
ce limiteaz utilizarea acestui lambou.

Reconstrucia osoas cu lambou liber vascularizat din fibul

Recent, lamboul fibular liber a devenit o metod preferat pentru reconstrucia
mandibular, oferind suficient os pentru reconstrucia oricrei lungimi a defectului
mandibular.Caracterul liniar al fragmentului osos i cortexul gros permit conturarea uoar
dup osteotomie. Tegumentul ce poate fi recoltatat mpreun cu osul fibular este subire i
pliabil, i este astfel potrivit pentru a fi folosit drept mucoas oral. Recoltarea se poate face
simultan cu extiparea tumorii, iar morbiditatea locului donor este minim. ns, diversitatea
vascularizaiei zonei tegumentare raportate de Hidalgo a limitat utilizarea acesteia n defectele
mixte os i pri moi.

Reconstrucia esuturilor moi

Exist cazuri n care pentru extirparea complet a tumorii maligne, este necesar un
sacrificiu important de esuturi moi adiacente. Trebuie acordat o atenie n cele mai mici
detalii nlocuirii acestora ntruct refacerea faciesului reprezint un punct esenial al
reconstruciei .De aceea,caracteristici cum ar fi: textura, culoarea i forma pierderilor de pri

12

moi trebuie reproduse astfel nct integrarea ulterioar a pacientului n societate s fie una
facil .
De asemenea,esutul moale este important nu numai pentru refacerea funciei estetice ci
i pentru protecia grefei i asigurarea unui flux sanguin favorabil vindecrii acesteia. n cazul
n care prile moi din imediata vecintate se dovedesc a fi inadecvate reconstruciei, se mai
pot utiliza lambouri pediculate sau de la distan (lambouri liber transferate). Evident,
esuturile liber vascularizate au avantajul de a nu fi limitate de distan, iar lambourile
pediculate sunt din punct de vedere tehnic mai simplu de realizat i ofer aceeai textur,
culoare i grosime ca a prilor moi extirpate. Dintre lambourile pediculate cele mai utilizate
de noi, a fost lamboul musculo-cutanat de mare pectoral, iar dintre cele liber transferate a fost
lamboul radial (chinezesc) i cel din latissimus dorsi.

VI.2 SCOPUL STUDIULUI
Prin studiul de fa am urmrit:
Evaluarea metodelor de reconstrucie a defectelor osoase segmentare
mandibulare utilizate n Clinica de Chirurgie OMF n perioada 2002-2011
Evidenierea dificultilor realizrii interveniilor raportate la
individualitatea cazurilor
Rata complicaiilor postoperatorii corelate i cu patologia general asociat
Evaluarea calitii vieii n funcie de metodele de reconstrucie utilizate

VI.3 METODOLOGIA CERCETRII

Lotul de studiu a fost format din 76 pacieni, internai n Clinica de Chirurgie OMF
Iasi, n perioada ianuarie 2002-iunie 2011 care au necesitat intervenii de reconstrucie
mandibular .
Lotul de pacieni a fost analizat pe multiple coordonate, dat fiind complexitatea
cazurilor respective.
Datele obinute au fost introduse ntr-o baz de date realizat n Visual FOXPRO
6.0 prin intermediul unui program computerizat, dup care baza de date a fost
exportat n MS Excel pentru realizarea prelucrrilor statistice.

Evaluarea metodelor de reconstrucie a defectelor osoase mandibulare

Am grupat cazurile care au necesitat reconstrucia defectelor segmentare mandibulare
n funcie de tipul de tratament ales, astfel:
pacieni la care refacerea mandibulei s-a realizat doar cu atele de
reconstrucie
pacieni care au necesitat atele de reconstrucie i diferite lambouri de pri moi(
radial, latissimus dorsi, mare pectoral)pentru refacerea pierderilor de substan,
pacieni la care refacerea continuitii osului s-a realizat cu grefe fibulare
vascularizate respectiv cu grefe osoase iliace libere sau vascularizate fixate cu
atele de reconstrucie sau plcue metalice


13

Plan terapeutic general
Indiferent de diagnostic i tipul de intervenie s-a urmrit un plan terapeutic general
care a fost particularizat pentru fiecare caz:
Tipul de intervenie chirurgical propriu-zis aplicat la cei 76 de pacieni a fost
refacerea continuitii mandibulare ( imediat sau ntrziat)
Amplitudinea interveniei a fost determinat de particularitile afeciunilor privind
localizarea, extinderea iar rezecia segmentar a fost completat cu excizia
esuturilor adiacente afectate i cu evidare ganglionar laterocervical unilateral
sau bilateral
Asocierea unui al doilea cmp operator(pentru recoltarea lamboului) atunci cnd
refacerea mandibulei s-a efectuat imediat i a necesitat transfer de esuturi
Pregtirea general la toi pacienii a constat n evaluare constantelor biologice
(hemoleucogram, examen biochimic) ,identificarea grupului i Rh-ului sanguin urmat de
examenul cardiologic i cel pulmonar. Pacienii care prezentau afeciuni generale au fost
investigai suplimentar, pentru determinarea gradului de risc , n vederea echilibrrii strii
generale .De asemenea a mai fost necesar constituirea unei rezerve de snge izo-grup i izo-
Rh n cazul interveniilor cu lambouri.
Dou explorri paraclinice locoregionale au fost eseniale pentru realizarea unei
reconstrucii osoase corecte. Unul dintre ele este ortopantomografia, iar cealalt este computer
tomografia mandibulei cu reconstrucia tridimensional a acesteia.

VI.4 REZULTATE ALE EVALURII LOTULUI SELECTAT PENTRU STUDIU

VI.4.1 Date demografice

n perioada ian 2002-iunie 2011 ,n Clinica de Chirurgie OMF a Spitalului Sfntul Spiridon
Iai au fost internai76 pacieni care au necesitat reconstrucia mandibulei.
Distribuia pe decade de vrst evideniaz faptul c cei mai muli pacieni(46)crora li s-a
reconstruit mandibula aveau vrste cuprinse ntre 50-70 de ani ,cu un maxim n decada 50-59 .
(fig.VI.1 , tabel 1)
Majoritatea leziunilor ce au necesitat rezecii segmentare ale mandibulei au fost tlnite la
brbai,55 cazuri(72%) .(fig.VI.2)
n ceea ce privete mediul de provenien,cei mai muli pacieni proveneau din mediul
rural(62%) (fig.VI 3).

Decade de vrst Numr cazuri F M
20-29 2 - 2
30-39 7 2 5
40-49 17 7 10
50-59 28 6 22
60-69 18 6 12

14

70-80 4 - 4
Total 76 21 55
Tabel I . Repartiia pe decade de vrst i sex

Fig.VI.1.Distribuia procentual pe decade de vrst

Fig.VI.2 - Distribuia lotului total n funcie de sex

pana la 30 ani
4%
31 - 40 ani
4%
41 - 50 ani
22%
51 - 60 ani
42%
61 - 70 ani
20%
peste 71 ani
8%
DISTRIBUIA PACIENILOR PE DECADE DE VRST
Barbati
72%
Femei
28%
DISTRIBUIA N FUNCIE DE SEX

15

Fig.VI.3 - Distribuia lotului total n funcie de mediul de proveninen

n funcie de leziuni,cel mai mare procent al pacienilor care au necesitat reconstrucii
osoase mandibulare au prezentat carcinoame gingivo-alveolare(19%),granuloame cu celule
gigante(13%), carcinoame pelvilinguale extinse gingivoalveolar(10%) sau carcinom de
planeu bucal extins gingivo-alveolar(12%).

Urban
38%
Rural
62%
distribuia lotului pe mediu de
provenien
5 5
1
10
20
8 8
1
3
5
6
4
0
5
10
15
20
25
distribuia cazurilor n funcie de diagnostic

16

Fig.VI.4 - Distribuia lotului total al pacienilor n funcie de leziune

Fig.VI.5 - Distribuia procentual a pacienilor n funcie de leziune

Acest lucru s-a datorat faptului c cei mai muli dintre aceti pacieni sunt mari
fumtori i consumatori de alcool.De aceea am acordat o atenie special funciei respiratorii,a
sistemului cardiovascular i nu n ultimul rnd funciei hepatice,la unii pacieni fiind asociate
mai multe afeciuni.Astfel 26 dintre pacieni au prezentat bronhopneumopatii cronice
determinate de fumat.De asemenea 19 dintre ei au avut hipertensiune arterial de tip esenial
i 32 au prezentat diverse alte afeciuni cardiace unice sau asociate:17 cardiopatie ischemic
cronic,6 fibrilaie atrial,5 avnd antecedente de infarct miocardic.Constantele biologice ce
monitorizeaz funcia hepatic au avut valori crescute n 13cazuri,examenele suplimentare
efectuate au evideniat ns existena unor hepatite toxice,fr afectarea grav a funciei
hepatice i n special a coagulrii. (fig.VI.6)

Fig. nr.VI.6 Afeciuni asociate

n toate cazurile a fost efectuat o evaluare ct mai exact a funciei sistemului
cardiovascular i a fost echilibrat ori de cte ori a fost cazul att n privina valorilor tensiunii
arteriale dar i a celorlalte afeciuni cardiace existente.(fig.VI 7)
Radiografiile pulmonare au evideniat n general prezena unor modificri
pulmonare n concordan cu diagnosticul de bronhopneumopatie cronic. Nu au fost
decelate leziuni metastatice,ce ar fi contraindicat deasemenea intervenia chirurgical.
Osteomielita
necrozant
6%
Osteomielita
odontogen
6%
Osteomielita dup
tratament cu
bifosfonai
2%
Granulom
central cu celule
gigante
13%
Carcinom gingivo-
alveolar
19% Carcinom
pelvilingual
10%
Carcinom planeu
12%
Carcinom
adenoid
chistic
2%
Carcinom
scuamocelular
gingivo-alveolar
mandibular
8%
Carcinom buza
inferioar
4%
Ameloblastom
6%
Keratochist
8%
Pseudartroza
mandibular
4%
afeciuni
cardiace; 32
hipertensiune
arterial; 19
bronho
pneumopatie
cronic; 26
hepatit
cronic; 13

17

Rezultatele spirometriei au evideniat faptul c funcia respiratorie nu a fost degradat ntr-un
grad care s contraindice anestezia general .

Fig.VI.7 Afeciuni cardiace

Pe fondul consumului cronic de buturi alcoolice i a fumatului ,dar mai ales din
cauza microhemoragiilor de la nivelul formaiunior tumorale au fost evideniate la un numr
relativ redus de cazuri cu anemie(7 cazuri),fapt explicabil prin apariia poliglobuliei n cadrul
afeciunilor pulmonare cronice.
Chiar dac nivelul hemoglobinei ar sugera un nivel bun al nutriiei,6 pacieni erau
hipoproteici i ali 14 aveau diverse tulburri hidro-electrolitice.Dac n cazul proteinelor nu
au fost luate msuri suplimentare dect constituirea unor rezerve de plasm,echilibrarea
electroliilor s-a efectuat n toate situaiile.
Atunci cnd a fost necesar refacerea prilor moi cu lambouri pediculate sau
microanastomozate,preoperator s-a constitui de fiecare dat rezerve de snge(cel puin 2
uniti).

cardiopatie
ischemic; 17
fibrilaie
atrial; 6
bloc
atrioventricular
8
extrasistole
ventriculare; 15
infarct miocardic;
5
gref
osoas
iliac
14%
lambou din fibul
21%
atel de
reconstrucie
(lambou mare
pectoral,
latissimus dorsi)
61%
lambou creasta
iliac
4%
distribuia cazurilor n funcie de tehnica de
reconstrucie

18

Fig.VI.8 - Distribuia cazurilor n funcie de tipul reconstruciei osoase

n funcie de modalitatea de reconstrucie a mandibulei,cele mai frecvente au fost
cazurile de refacere cu atel de reconstrucie - 61%, descrescnd ca valoare procentual la
21% - pacieni la care s-a utilizat atela asociat cu lamboul osteocutanat peronier, 14%
pacieni tratai cu gref iliac i 4% cazuri de refacere a mandibulei cu lambou din creasta
iliac.
Observm deci faptul c cele mai multe cazuri de defecte mandibulare segmentare au
fost reconstituite cu atel de reconstrucie.
Dei noi o considerm o soluie terapeutic tranzitorie aceasta a reprezentat deseori
singura metod aplicat datorit naturii leziunii ,strii generale compromise,vrstei,lipsei
complianei la tratament precum i posibilitatea apariiei recidivei loco-regionale .

Astfel a trebuie s gsim modalitatea i materialele cele mai potrivite pentru a completa
ceea ce s-a pierdut, n scopul restabilirii unei funconaliti optime a mandibulei.

Astfel am utilizat:
-materiale aloplastice (atele metalice din titan fixate cu uruburi din titan),
-grefe osoase autogene din creasta iliac (acestea reprezint opiunea ideal
pentru defecte care nu sunt mai mari de aproximativ 5 cm, cu condiia ca
esuturile moi adiacente defectului s poat fi utilizate pentru acoperire),
-lambouri liber vascularizate din creasta iliac,
-lambouri liber vascularizate peroniere.
Aceste materiale aloplastice i biologice au fost utilizate pentru a reface integritatea
morfofuncional a mandibulei cu pierderi segmentare de substan rezultate postoperatoriu,
posttraumatic sau postinfecios.
n planificarea interveniei am inut cont de:
- localizarea defectelor n raport cu reperele anatomice ale acestei structuri
arhitecturale;
- forma pierderilor de substan;
- dimensiunea leziunii osoase constatate i a pierderii de substan postablaie
- asocierea pierderilor de substan osoas cu defecte ale esuturilor din jur;
- cauzele pierderilor de substan;
- gradul de amploare al tulburrilor morfologice, funcionale, estetice i sociale;
- vrsta si sexul pacientului;starea general
Am optat de fiecare dat pentru materiale:
- cu proprietile biologice i reconstructive cele mai potrivite actului reparator;
- cu posibiliti de recoltare i aplicare ct mai facile.
Atela de reconstrucie a reprezentat mijlocul principal de reconstrucie a mandibulei .Lamboul
liber vascularizat din creasta iliac a fost a fost cel mai puin utilizat deoarece aceast tehnic
a fost introdus recent(n urm cu 2 ani) ca modalitate de reconstrucie a mandibulei n
Clinica de Chirurgie OMF Iai i a avut rezultate ncurajatoare.Prin comparaie lamboul liber
transferat fibular a fost utilizat n Clinica noastr pentru prima dat n urm cu 11 ani
.Rezultatele utilizrii sale l recomand ca o modalitate de reconstrucie "de rutin" n cazul
pierderilor osoase de dimensiuni mari.Vom discuta detaliat n capitolele urmtoare fiecare tip
de reconstrucie osoas.


19

VI.6 CONCLUZII

1. O gam destul de restrns de opiuni reconstructive sunt disponibile pentru defecte
compozite mandibulare extinse, a cror eficien depinde de anatomia specific a
defectului, rezultatul planificat, tolerana pacientului pentru morbiditatea locului
donor, i instruirea i experiena chirurgului.
2. Cel mai frecvent mijloc de reconstrucie utilizat n clinica noastr a fost atela de
reconstrucie ,aplicat la 61% dintre pacieni
3. Rezultatele utilizrii lamboului osos liber transferat de creast iliac n Clinica de
Chirurgie OMF Iai sunt ncurajatoare i l recomand ca soluie optim de tratament
n pierderile de substan mandibulare medii fiind aplicat la 4% dintre pacienii lotului
aflat n studiu
4. Lamboul liber osteocutanat fibular prin versatilitate i predictibilitate a constituit
opiunea noastr preferat pentru reconstrucia oromandibular n pierderile de
substan mari, fiind utilizat la 21% dintre pacienii lotului studiat
5. Grefa iliac a rmas o metod de baz de reconstrucie a pierderilor mici de substan
osoas segmentar mandibular,fiind utilizat la 14% dintre pacienii lotului studiat

20

Capitolul VII

INVESTIGAII CLINICO-STATISTICE
PRIVIND METODELE DE RECONSTRUCIE
A DEFECTELOR SEGMENTARE
MANDIBULARE UTILIZND ATELA DE
RECONSTRUCIE

Avantajele utilizrii atelei de reconstrucie sunt urmtoarele:
poate reconstrui orice dimensiune a pierderii osoase.
poate fi modelat corect rednd conturul natural al osului
se modeleaz i se adapteaz cu uurin la orice tip de defect, este relativ uor de
aplicat i are suficient rigiditate pentru a menine fragmentele mandibulare n poziie
fiziologic .
permite oricrei echipe operatorii cu minim instrucie s realizeze o refacere
corect a mandibulei.
este suficient de rezistent pentru a menine fragmentele mandibulare ntr-o poziie
rigid, astfel evitndu-se imobilizarea intermaxilar sau o fixare extern .
iradierea postoperatorie nu este compromis de prezena atelei n cmpul de iradiere
este un dispozitiv ideal pentru refacerea temporar a mandibulei.
Dezavantajele sunt reprezentate de:
n cazul n care fragmentul condilian restant este mic, reconstrucia mandibulei cu
atel este imposibil fr ndeprtarea acestuia ntruct pentru fixarea atelei sunt necesare
minimum 3 uruburi.
Dac atela nu este corect modelat, investigaiile radiologice pot indica
radiotransparene ce inconjur urubul sau o distanare ntre atel i uruburi, cu apariia
mobilitii acesteia.
Desfacerea uruburilor, ct i numrul insuficient de uruburi duce frecvent la
instabilitate, durere, infecii i este nevoie de nlocuirea atelei de reconstrucie.
Daca rezorbia osului cortical are loc sub atel, se pierde stabilitatea chiar dac
urubul este bine fixat n corticala lingual.
Necesit o adaptare precis a atelei la osul subiacent. Fr acest contact intim, prin
strngerea uruburilor va rezulta o poziie inadecvat a segmentelor osoase i a relaiei de
ocluzie.
Este imposibil protezarea dentar.

VII.2 SCOPUL STUDIULUI

n ciuda progreselor nregistrate cu precdere n ultimii 40 de ani, soluia ideal n
reconstrucia anatomic, funcional, i estetic a pierderilor de substan segmentare ale
feei nc nu a fost gsit (Bee Tin Goh i col., 2008).
Alegerea materialului de reconstrucie i pregtirea patului receptor rmn pietrele de
ncercare ale oricrui chirurg oro-maxilo-facial.

21

Cu toate eforturile fcute, materialele noi nu se pot substitui n totalitate elementelor
de reconstrucie clasice, cele din urm provoacnd inconveniente de importan diferit dar la
o scar mult mai mic.
Din aceste motive tema noastr de cercetare a avut ca scop, n cea mai mare
parte, utilizarea tehnicilor i a materialelor care i-au dovedit deja utilitatea.
Obiectivul acestui studiu a fost de a analiza tehnica, avantajele i complicaiile
aprute prin aplicarea tehnicii de reconstrucie cu atel pentru refacerea pierderilor de
substan segmentare mandibulare.

VII.3 MATERIAL SI METOD

n cadrul planului de tratament echipa operatorie a optat pentru tipul de reconstrucie
optim fiecrui caz, att din punct de vedere al metodei ct i a materialului utilizat.
Studiul a cuprins un lot de 46 pacieni, care s-au prezentat n clinica de chirurgie
O.M.F. Iai n perioada ianuarie 2002-iunie 2011 la care s-au efectuat reconstrucii cu atel i
uruburi din titan folosindu-se sistemele Marx i Universal Plate Sistem de la firma Stryker.
Pentru actul operator s-au avut n vedere:
1. Dimensiunea pierderilor de substan osoas mandibular
2. Asocierea sau nu cu pierderi de substan ale prilor moi adiacente
3. Localizarea defectelor segmentare
4. Timpul scurs de la apariia defectului pn n momentul interveniei reconstructive
propriu-zise(n leziuni inflamatorii sau radionecrotice)
5. Etiologia pierderilor de substan
6. Vrsta, sexul pacientului i co-morbiditile asociate.

Precizm c n scopul elaborrii acestui studiu am utilizat cazuistica Clinicii de
Chirurgie OMF Iai din perioada 2002-2011 .La multe dintre aceste cazuri am fcut
parte din echipa operatorie .
Acest studiu retrospectiv prezint experiena noastr de 10 ani folosind atela
pentru reconstrucia mandibular.
Datele au fost colectate prin analiza foilor de observaie pacienilor i evaluare
clinic.
Am definit complicaie orice eveniment nedorit si negativ in evoluia bolnavului
operat i care a modificat starea sa de sntate . Complicaiile imediate au fost cele care au
survenit n primele 3-4 zile postoperator; complicaiile secundare sau tardive au fost cele care
au aprut dup 10 zile respectiv dup 1 lun postoperator.
Ca i metod de lucru am folosit att examenul clinic ct i examene paraclinice, dup
algoritmul utilizat n cadrul acestui serviciu, pentru stabilirea unui diagnostic corect i a unui
plan de tratament optim pentru fiecare caz clinic luat n lucru.
Etapele urmrite n cazul ntocmirii planurilor de tratament au fost urmtoarele:
1. Pregtirea general a pacientului
2. Pregtirea local nespecific odontal i parodontal
3. Tratamentul chirurgical propriu-zis
Referitor la tratamentul chirurgical menionm c atela de reconstrucie a fost
modelat "ideal" atunci cnd tumora nu interesa marginea bazilar i zona vestibular
mandibular adiacent. Acest lucru s-a efectuat nainte de secionarea osului. De asemenea s-

22

au realizat orificiile pentru uruburile de fixare astfel nct, dup reconstrucie atela s
pstreze intact poziia condililor n articulaia temporo-mandibular.

VII.4 REZULTATE

Din lotul total de 76 pacieni care au necesitat intervenii de reconstrucie a
mandibulei,la 46 dintre acetia refacerea continuitii osoase s-a realizat cu atel de
reconstrucie.(fig.VII.1)

fig.VII.1 Distribuia cazurilor n funcie de tehnica de reconstrucie mandibular

Fig. VII.2 configuraia procentual a lotului funcie de sex
Majoritatea interveniilor(80%) s-au practicat la brbai

Fig. VII.3 distribuia pe numr de pacieni
alte metode de
reconstrucie
39%
atel de
reconstrucie
61%
barbati
80%
femei
20%
INTERVENII CU ATEL DE
RECONSTRUCIE
9
37
0
20
40
femei brbai
intervenii cu atel de
reconstrucie

23

n funcie de mediul de provenien,pacienii au fost n marea majoritate a cazurilor
din mediul rural(80%)

Fig. VII.4 distribuia pacienilor n funcie de mediul de provenien

Fig. VII.5 distribuia procentual a pacienilor n funcie de mediul de provenien

Analiznd distribuia numeric i procentual a pacienilor n funcie de diagnostic se observ
c cei mai muli din acest lot s-au prezentat cu afeciuni tumorale maligne(15 cu carcinoame
gingivo-alveolare,7 cu carcinoame pelvilinguale extinse gingivo-alveolar) i apoi de cei cu
osteomielit sau osteoradionecroz a mandibulei(Fig.VII.6,fig.VII.7).

Urban
20%
Rural
80%
INTERVENII CU ATEL DE RECONSTRUCIE

24

Fig. VII.7 distribuia procentual a pacienilor n funcie de diagnostic

n funcie de tehnica de reconstrucie a rezultat urmtoarea configuraie: 18 pacieni cu
atel, 12 pacieni cu atel i lambou din marele pectoral, 7 pacieni cu atel i lambou radial,
8 pacieni cu atel i lambou din latissimus dorsi i 1 pacient cu atel i lambou muscular din
marele pectoral asociat cu lambou liber fasciocutanat antebrahial.(Fig.VII.8)

Fig. VII.8 distribuia pacienilor n funcie de tipul tehnicii operatorii alese

nr.pacieni
0
10
20
atel
atel i
lambou din m.
mare pectoral
atel i
lambou radial
atel si
lambou
latissimus
dorsi
atel i
lambou
muscular mare
pectoral i
lambou liber
radial
18
12
7
8
1
distribuia cazurilor funcie de tehnica aleas

25

Fig.VII.14 distribuia complicaiilor secundare i tardive ale pacienilor la care s-a utilizat pentru
reconstrucia mandibulei atela asociat cu un lambou liber transferat de pri moi (latissimus dorsi sau
antebrahial)

n funcie de evoluia pacienilor cu tumori maligne i a cror mandibul a fost
reconstituit cu atel ,distribuia procentual este urmtoarea: 6 pacieni cu recidiva tumorala
local, 2 pacieni cu metastaze pulmonare, 4 pacieni cu metastaze ganglionare
laterocervicale, 1 pacient cu noduli de permeaie, 5 pacieni fr recidive i 7 nu s-au mai
prezentat la control.(vezi fig.VII.15)

Fig. VII.15 distribuia procentual a pacienilor n funcie de evoluia tumorii maligne
0
0,5
1
1,5
2
2
2
2
1
1
complicaii secundare i tardive
recidive tumorale
locale; 6; 24%
metastaze
ganglionare; 4; 16%
metastaze
pulmonare; 2; 8%
noduli de
permeaie; 1;
4%
fara complicaii; 5;
20%
neprezentai la
control ; 7; 28%
complicaii tardive ale pacienilor cu tumori
maligne

26

Fig. VII.16 distribuia pacienilor n funcie de perioada de apariie a recidivelor tumorale

n funcie de perioada de apariie a recidivei locale,loco-regionale i la distan
distribuia pe numr de pacieni (cazuri) ct i cea procentual este urmtoarea: 1 pacient
primul an, 4 pacieni 2 ani, 3 pacieni 3 ani.(fig.VII.16,fig.VII.17)

VII.5 DISCUII

Atelele mandibulare rigide de reconstrucie au nlocuit broele Kirschner i sistemele
de fixare extern (pinuri externe) precum i alte forme de fixare. Atelele de reconstrucie au
fost iniial folosite pentru a asigura stabilitatea i alinierea fragmentelor mandibulare rmase
nainte de reconstrucia definitiv la o dat ulterioar. Utilizarea atelelor de reconstrucie se
realizeaz n defectele de continuitate ale osului dar i pentru a sprijini grefele osoase care
necesit o rezisten mecanic i o rigiditate mult mai mare comparativ cu plcuele.
Atele de reconstrucie mandibular utilizate de noi au fost prefabricate (sistemul Marx i
sistemul Universal Plate de la firma Stryker), dar nu au putut fi uor ajustate datorit grosimii
i rigiditii lor. Acestea au avut 2,7 mm grosime i au fost plasate trei pn la patru uruburi
bicorticale pe fiecare fragment osos restant pentru a asigura o imobilitate absolut i
stabilitatea ntregii mandibule. Atelele au posibilitatea de blocare funcional a urubului
fiind mai puin solicitate la ncrcarea funcional, i au rolul de a menine grefa osoas n
contact intim cu atela optimiznd vascularizaia. Uoare, puternice, atelele de reconstrucie pe
baz de titan sunt acum realizate ntr-un mod mult mai simplificat, cu uruburi ingenios
concepute, care sunt mai uor de manevrat i de nfiletat n os, cu capetele urubului la acelai
nivel cu placa atunci cnd sunt nfiletate complet.

0
1
2
3
4
5
1 an 2 ani 3 ani
Perioada de apariie a recidivelor
tumorale

27

Rezecia segmentar mandibular s-a aplicat la 46 pacieni pentru:
- osteomielite mandibulare -11 cazuri
- carcinoame gingivo-alveolare extinse n planeul bucal-3cazuri
- carcinoame pelvilinguale extinse gingivo-alveolar- 7 cazuri
Amplitudinea interveniei a fost n raport de particularitile bolii, localizare, extindere
i s-a asociat cu evidarea ganglionar supraomohioidian ,neck disection funcional sau
radical ,unilateral sau bilateral n cazul carcinoamelor.
n tratamentul reconstructiv mandibular la cazurile cu osteomielite s-au folosit:
- atelele ca modalitate unic de reconstrucie pentru cazurile de osteomielit
mandibular fr pierderi de pri moi
- atele i lambouri: radial, mare pectoral, latissimus dorsi pentru celelalte cazuri
Vom discuta n continuare rezultatele n funcie de grupul de afeciuni :

1. Osteomielit

Din cele 11 cazuri cu osteomielit - (5F i 6B) cu vrste cuprinse 34-69 ani, un caz se
afla sub tratament cu bifosfonai(administrat parenteral); 6 pacieni au prezentat carcinoame
cu localizare rino-faringian sau amigdalian iradiate terapeutic i au fost diagnosticai cu
osteomielit dup extracia resturilor radiculare, 2 cazuri cu osteomielit de natur
odontogen i 2cazuri de fracturi de mandibul netratate.
Dificulti de realizare-complicaii postoperatorii- osteomielit
Tratamentul de elecie a fost rezecia segmentar cu aplicarea atelei.
Evoluia postoperatorie a fost urmtoarea:
- 7 cazuri au fost fr complicaii;
- 2 cazuri prin persistena fistulei cutanate au necesitat ndeprtarea atelei la 6 i 8
luni postoperator
- 2 cazuri au prezentat exteriorizarea atelei ceea ce a impus ndeprtarea acesteia la 8
luni respectiv 1 an postoperator
Numrul relativ mare de complicaii postoperatorii a fost observat la pacienii care au
efectuat anterior radioterapie,acest lucru determinnd i modificarea calitii esuturilor moi.
Menionm c aceste date au fost nregistrate ntr-o perioad de 3 ani postoperator dup care
mandibula a fost refcut la 3 dintre pacieni cu material osos autogen(gref sau lambou)

2.Carcinom gingivo-alveolar

Cele 15 cazuri(12 brbai i 3 femei) cu vrste cuprinse 51-75 ani au avut o stare
general influenat de afeciuni specifice cronice stabilizate sub tratament general ,la 3 cazuri
fiind necesar iradierea terapeutic preoperatorie pentru conversia tumorii.
Pentru aceast categorie de afeciuni s-au utilizat atele de reconstrucie (n principal)ca
metod de refacere mandibular,cele mai multe cazuri fiind nregistrate n ultima jumtate a
perioadei n care am efectuat acest studiu.n ceea ce privete complicaiile postoperatorii
imediate,acestea au fost reduse ca numr i gravitate i s-au ncadrat n normalitate.
Complicaiile secundare nregistrate au fost reprezentate de exteriorizarea atelei (4 pacieni) i
fistula cutanat(2 pacieni),lucru ce susine faptul c utilizarea atelelor trebuie s constituie
doar o metod provizorie de tratament.


28

3.Carcinom planeu /pelvilingual extins gingivo-alveolar

La pacienii din acest lot, refacerea mandibulei s-a realizat cu atel de reconstrucie
asociat cu un lambou de pri moi(pediculat sau liber transferat).

Din lotul de studiu de 46 pacieni, 11 cazuri(8brbai) cu vrste cuprinse ntre 43i 74 ani au
prezentat carcinoame de planeu bucal sau pelvilinguale extinse gingivo-alveolare cu
stadializare T4N1Mx . Doi pacieni au efectuat radioterapie preoperatorie.
Alte dou cazuri au necesitat traheostomie preoperatorie i nu au existat complicaii.
Stadializarea tumorilor a fost T4N1Mx sau T4N2aMx la 8 pacieni i T3N1Mx la 3
pacieni.
Opiunea de reconstrucie cu atel la aceti pacieni a fost judicios aleas ntruct la 6
din acetia s-a constat recidiva tumoral local sau la distan, acest lucru explicndu-se prin
stadiul avansat al tumorilor ct i prin forma histopatologic nedifereniat a leziunii.
Atunci cnd s-a optat pentru reconstrucia mandibular cu atel s-a avut n vedere ca
pierderea de substan de pri moi s fie minim dar n limite oncologice sau dac nu aceasta
s fie refcut cu lambouri libere (radial, latissimus dorsi etc.)
Prin aportul de esut moale am avut n vedere izolarea plgii operatorii de mediul septic
oral i realizarea unei nchideri cutanate optime.
Atunci cnd s-a utilizat lamboul pediculat(mare pectoral),numrul complicaiilor
postoperatorii secundare a fost mare fapt determinat, aa cum am mai amintit, de apariia
tensiunilor la marginea de sutur a lamboului datorit dificultii meninerii capului ntr-o
poziie adecvat.
n cazul utilizrii lambourilor liber transferate,complicaiile secundare au fost mai
puine dar a crescut numrul de complicaii imediate(lucru determinat de dificultatea tehnicii
chirurgicale)
De asemenea la 2 dintre pacienii edentai am constatat apariia dup 6 luni postoperator
a durerilor articulare, dureri ce se intensificau la mobilizarea mandibulei.
Acest lucru poate fi explicat prin modificarea poziiei condililor n articulaiile
temporomandibulare mai ales c aceste dureri au aprut la pacienii la care nu s-a putut
modela n mod "ideal" atela (tumora interesa i marginea bazilar a mandibulei).
De aceea pentru pacienii din aceast categorie am introdus modelul tridimensional dar
acest lucru va fi discutat n detaliu n capitolul XI.
Oricum acest tip de reconstrucie a fost indicat doar ca o etap provizorie,reconstrucia
definitiv urmnd a se realiza ntr-o etap ulterioar.

VII.7 CONCLUZII

1. Reconstrucia mandibular folosind atela din titan este o tehnic relativ simpl i
util, deoarece morfologia "grosier" a mandibulei poate fi uor reprodus.

29

2. Atela de reconstrucie se modeleaz i se adapteaz la orice tip de defect, are
suficient rigiditate pentru a menine fragmentele mandibulare n poziia dorit dar
adaptarea acesteia la fragmentele osoase restante nu este o sarcin uoar pentru
chirurg
3. n Clinica de Chirurgie O.M.F. Iai reconstruciile cu atel i uruburi din titan n
cadrul reconstruciilor mandibulare segmentare s-au efectuat la un lot de 46 pacieni,
care s-au prezentat n perioada ianuarie 2002-iunie 2011.
4. Cele mai multe cazuri au prezentat carcinoame gingivo-alveolare - 55%
5. Utilizarea atelei de reconstrucie se recomand atunci cnd riscul apariiei recidivelor
tumorale loco-regionale este mare ( n cazul tumorilor aflate n stadii avansate de
evoluie i a tumorilor la care nu exist sigurana extirprii n limite oncologice )
6. Complicaiile postoperatorii reprezentate de exteriorizarea acesteia cu prezena
fenomenelor inflamatorii cronice au fost sesizate n procent mare(60%) la pacienii la
care pentru refacerea prilor moi s-a utilizat lamboul pediculat din muchiul mare
pectoral

30

Capitolul VIII

CERCETRI CLINICE PRIVIND APLICAREA
TEHNICILOR DE RECONSTRUCIE
SEGMENTAR OSOAS MANDIBULAR CU
GREF OSOAS ILIAC

Fiecare dintre cele 3 forme de os autogen au avantaje i dezavantaje :
Grefa de os cortical
o Ofer structur dens osoas rezistent necesar reconstruciei defectelor n
continuitate
o n schimb nu permite revascularizarea i prin urmare au tendina s se
resoarb.
Grefa de os spongios
o Ofer os poros cu o suprafa ideal pentru revascularizare i formare de os
nou, dar nu au rezisten necesar reconstruciei segmentare
Grefa de os corticospongios
o Chiar dac pare a fi combinaia ideal totui revascularizarea este inhibat i
apare resorbia osoas mai ales atunci cnd cmpul receptor a fost iradiat sau
contaminat cu saliv.
n clinica noastr n ultimii 10 ani pentru refacerea mandibulei s-a utilizat grefa de os
corticospongios.

Avantajele grefelor de os iliac:

asigur continuitatea mandibulei,
limea acestor grefe este de obicei suficient pentru reabilitarea oral pe implanturi,
tehnic de recoltare i inserare relativ simpl,
morbiditatea locului donator redus.
Dezavantajele grefelor de os iliac:
nu se pot folosi n reconstrucia defectelor mai mari de 5 cm
esuturile moi adiacente trebuie s fie indemne
nu se pot folosi pe teren iradiat

31

VIII.2 SCOPUL STUDIULUI

Obiectivul acestui studiu a fost de a analiza tehnica, avantajele i complicaiile ca
urmare a aplicrii tehnicii de reconstrucie folosind ca material de adiie grefa osoas iliac
pentru refacerea mandibular n cazul pierderilor de substan segmentare pe un lot de
pacieni care au necesitat intervenii de reconstrucie mandibular n Clinica de Chirurgie
O.M.F IAI n perioada ianuarie 2002-iunie 2011.

VIII.3 MATERIAL I METOD

VIII.3.1 LOTUL DE STUDIU

Interveniile care au implicat reconstrucia defectelor osoase mandibulare cu grefe
iliace au cuprins 11 pacieni cu afeciuni variate dup cum reiese din tabelul 1.
Tabel I. Evaluarea metodelor de reconstrucie a defectelor osoase mandibulare cu grefe din creasta iliac

Nr. cazuri Leziune
Total cazuri = 11 3
Keratochist recidivat
2
Pseudoartroza mandibular laterala stng
4
Granulom central cu celule gigante
2
Ameloblastom ram orizontal drept

VIII.4 REZULTATE
Din lotul total de 76 pacieni care au necesitat intervenii de reconstrucie a mandibulei,la 11
dintre acetia refacerea continuitii osului s-a efectuat cu gref de os iliac.(fig.VIII.4.1)

Fig .VIII.4.1Distribuia cazurilor n funcie de tehnica de reconstrucie mandibular

Distribuia n funcie de sex arat o repartiie echilibrat a cazurilor la femei i
brbai,cei mai muli pacieni avnd vrsta cupins ntre 30-50 ani . (graficeVIII.4.2-4.3)
alte metode de
reconstrucie
86%
gref de os iliac
14%
32

Grafic VIII.4.2 Distribuia n funcie de vrst

Grafic VIII.4.3 Distribuia n funcie de sex

n funcie de mediul de provenien,majoritatea pacienilor proveneau din mediul
rural(7 pacieni)(fig.VIII.4.4)

Fig.VIII.4.4Distribuia n funcie de mediul de provenien
1
2
3
4
5
6
20-29 ani
30-39 ani
40-49ani
50-59ani
2
3
4
2
intervenii cu gref iliac
5
6
1
2
3
4
5
6
femei brbai
intervenii cu gref iliac
urban
36%
rural
64%
Mediu de provenien
33

Din cei 11 pacienii cu reconstrucii mandibulare la care s-a folosit grefa iliac nou au fost
diagnosticai cu leziuni benigne.Din totalul de 11cazuri care au avut intervenii care au
implicat grefele iliace, cei mai muli(4)au prezentat granuloame centrale cu celule gigante ,iar
2 pseudartroze.(fig.VIII.4.5,4.6)

Fig.VIII 4.5Distribuia n funcie de tipurile de leziuni

Grafic VIII.4.6 Distribuia procentual pe cazuri n raport cu leziunile
Reconstrucia osoas primar a fost realizat la 9 pacieni n timp ce n cazul a 2 pacieni
,aceasta a fost realizat n a II-a intervenie.(fig.VIII.4.7)

Fig.VIII.4.7 Distribuia n funcie de tipul de reconstrucie
2
4
3
2
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
Ameloblastom
ram
orizontal
mandibular
Granulom
central celule
gigante ram
orizontal
mandibular
Keratochist
unghi
mandibular
Pseudoartroza
mandibular
N
u
m
r

p
a
c
i
e
n
i

Ameloblastom
ram
orizontal
mandibular

18%
Granulom
central celule
gigante ram
orizontal
mandibular
37%
Keratochist
unghi
mandibular
27%
Pseudartroza
mandibular
18%
reconstrucie
primar
82%
reconstrucie
secundar
18%
tipul de reconstrucie
34

Anestezia sau paresteziile pielii n urma recoltrii grefelor osoase de creast iliac au
fost prezente la 27% din pacieni (3 cazuri). n primele 2 sptmni postoperator, 7 pacieni
au acuzat dificultate de deplasare. Pe termen lung (dup 1 an) nici un pacient nu a acuzat
tulburri de mers.

VIII.5 DISCUII

Interveniile care au implicat reconstrucia defectelor osoase mandibulare cu grefe
iliace
Comparativ cu celelalte tipuri de reconstrucie , tehnica operatorie a fost mai simpl
nefiind necesare intervenii suplimentare (ex. traheostomia sau evidarea ganglionar) i astfel
au fost evitate unele complicaii majore.
Trebuie menionat i faptul c pacienii au colaborat bine ,revenind la control i au
rspuns evolutiv favorabil acestei tehnici. Totui a existat rejetul grefei la 1 caz, precum i un
caz de neprezentare la dispensarizare, dup cum reiese din tabelul VIII.5.2.

Tabel VIII.5.3 Dificulti de realizare-complicaii postoperatorii

Tip de
reconstrucie
Total
cazuri
Tip complicaie Nr.
cazuri
Reintervenie Neprezentai
la control
Grefa
iliac
+ fire
metalice

4
Fr complicaii - 1
Grefa
iliac
+plcue
7 Fistul cutanat
persistent
1 Sechestrectomie -
Total 11 1 1 1

Din tabelul anterior care reflect faptul c rata complicaiilor este sczut n cazul
reconstruciei mandibulare cu gref osoas iliac putem afirma faptul c unul din
avantajele osului iliac care determin aceste rezultate bune postoperatorii este cantitatea
mare de os cu capacitate de osteointegrare.

Un segment de os iliac este uor de aplicat pe defectele segmentale laterale ale
mandibulei, deoarece forma seamn deja cu cea a hemimandibulei.

Folosirea osului iliac este recomandat pentru pacienii tineri, deoarece cicatricea
locului donor este n general ascuns. Deformarea postoperatorie a situsului donor poate fi
evitat atunci cnd se recolteaz os monocortical.

Integrarea grefei osoase, care se exprim prin rata de rezorbie i nlocuire de ctre
esuturile gazdei, depinde de contactul dintre patul recipient i gref, mpreun cu iniierea
35

unor procese independente cum sunt: osteogenez, osteoinducia, osteoconducia i
osteopromovarea (Zamprogno, 2004).
Nici unul dintre substituenii osoi sau grefe osoase devitalizate prin conservare, nu au
cele 4 proprieti amintite ale grefei osoase autogene proaspete i nu urmeaz aceleai etape
de integrare spre regenerarea identic a osului pierdut. n acelai timp riscurile de apariie a
complicaiilor sunt incomparabil mai mari.De aceea s-a evitat utilizarea substituienilor osoi
sau grefe conservate.
Chiar dac pacienii cuprini n lotul de studiu sufereau de anumite afeciuni, acestea
erau compensate, astfel nct nu am putut gsi corelaii ntre starea general i cea loco-
regional.
n ceea ce privete complicaiile postoperatorii imediate, procentele nregistrate de noi
(27% pentru anestezia sau parestezii i 63% pentru dificultate de deplasare) se ncadreaz n
valorile declarate n literatur.
Din cele 11 cazuri crora li s-au aplicat grefe de creast iliac dup rezecia
mandibular proterapeutic, doar la 1 caz s-a constatat rejetul grefei. Acest fapt poate fi pus
pe seama comunicrii cavitii orale cu plaga postoperatorie .

VIII.6 CONCLUZII

1. Grefa osoas reprezint "standardul de aur" al refacerilor pierderilor de de
substan segmentare ale mandibulei atunci cnd dimensiunea osului rezecat
este mai mic de 5-6 cm.
2. Calitatea situsului receptor are un rol hotrtor n evoluia favorabil a
cazurilor
3. Toi cei 11 pacieni operai au prezentat leziuni benigne
4. Rezultatele au fost optime i datorit metodei de imobilizare utilizat (n mare
parte osteosintez cu plcue din titan i uruburi asociat cu blocaj
intermaxilar rigid ).
5. Morbiditatea locului donor a fost minim, tulburrile n mers fiind tranzitorii.


36

Folosirea lambourilor composite liber transferate pentru reconstrucia mandibulei
rmne prima opiune . Au fost raportate rate de succes de peste 90%, chiar i la pacieni
iradiai. n prezent, reconstrucia mandibular apelnd la lambourile libere microvasculare
este standardul deoarece asigur n majoritatea cazurilor o reconstrucie funcional i
estetic.
Creasta iliac a fost principalul lambou liber utilizat pentru reconstrucia mandibulei n
anii 1980. Dei au fost folosite mai nti vasele iliace circumflexe superficiale ca pedicul
vascular pentru lamboul osteo-cutanat iliac, Taylor i col. [268,269] au raportat ulterior
superioritatea sistemului arterio-venos circumflex profund. Paleta cutanat a acestui lambou
era groas, imobil i relativ neviabil ceea ce a limitat folosirea sa pentru reconstrucia
intraoral. Pentru a depi aceast problem, Urken i col. [287] n 1989 au introdus un
lambou osteomiocutanat din creasta iliac oblic intern, muchiul fiind folosit pentru a
reface defectele mucoasei intraorale. Autorii au raportat puine eecuri i o morbiditate
sczut a locului donator.

IX.2 SCOPUL STUDIULUI

Scopul acestui studiu a fost de a reface estetica facial i funcionalitatea dup
rezeciile segmentare mandibulare.
Lambourile libere vascularizate recoltate din creasta iliac au fost utilizate pentru
reconstrucii, nefiind urmate de aplicarea de implanturi dentare.
Rezultatele funcionale i estetice dup tratament au fost bune.

IX.3 MATERIAL I METOD

I X.3.1 SELECTAREA LOTULUI - CRI TERI I N ALEGEREA ACTULUI
OPERATOR

Studiul a cuprins un lot de 3 pacieni, care s-au prezentat n Clinica de Chirurgie
O.M.F. Iai n perioada ianuarie 2002- iunie 2011 la care s-au efectuat reconstrucii cu lambou
liber transferat din creast iliac.
Pentru actul operator s-au avut n vedere:
1. Dimensiunea pierderilor de substan osoas mandibular
2. Asocierea sau nu cu pierderi de substan a prilor moi adiacente
3. Localizarea defectelor segmentare
4. Vrsta, sexul pacientului i co-morbiditile asociate.

Capitolul IX

TEHNICI DE RECONSTRUCIE OSOAS
MANDIBULAR CU LAMBOU LIBER DIN
CREASTA ILIAC - DATE STATISTICE
PRIVIND INCIDENA, TEHNICA UTILIZAT,
VINDECAREA POSTOPERATORIE

37

IX.4 REZULTATE

Subgrupa cazurilor care au beneficiat de acest tip de reconstrucie mandibular cu
lambou osteomuscular de creast iliac cuprinde doar 3 pacieni dar succesul realizrii unei
astfel de tehnici laborioase indic orientarea spre excelen a colectivului Clinicii de Chirurgie
OMF Iai.

Fig.IX.4.1Distribuia n funcie de metoda de reconstrucie

Fig. IX.4.2 Distribuia n funcie de sex a cazurilor

Cei 3 pacieni (2 brbai i o femeie) au avut vrste cuprinse ntre 42 i 64ani .La doi
pacieni intervenia s-a efectuat pentru leziuni maligne iar la unul pentru un keratochist
recidivat.

Fig. IX.4.3 Distribuia cazurilor pe afeciuni
lambou
creast
iliac; 4%
alt tip de
reconstrucie
96%
metode de reconstrucie
2
1
0
1
2
3
barbati femei
N
u
m
r

p
a
c
i
e
n
i

Sex
distribuie pe sexe
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
carcinom gingivo-
alveolar
adenopatie
submandibular
dreapt
keratochist recidivat
unghi i ram
ascendent

38

IX.5 DISCUII

Informarea pacientului privind intervenia chirurgical este obligatorie n scopul
obinerii complianei la tratament.
Creasta iliac ofer segmente osoase semnificative de pn la 4cm nlime i 11 cm
lungime iar dimensiunile lamboului pot substitui zonele lips inclusiv n zona anterioar a
mandibulei .
Avantajele majore ale lamboului cu gref iliac sunt:
-aportul osos important este optim pentru reabilitarea oral cu implante
osteointegrate;
- o ptur musculo-cutanat care se poate vindeca i prin epitelizare secundar
intraoral n cazul necrozei tegumentului

Dezavantajele lamboului sunt reprezentate de pediculul vascular scurt i poteniala
hernie abdominal.

IX.6. Concluzii:

1. Reconstrucia cu os iliac reprezint opiunea ideal n situaiile n care pierderile de
substan osoas sunt mai mari de 5 cm lungime dar nu depesc hemimandibula dar i
atunci cnd pierderile de pri moi sunt reduse.
2. Chiar dac recoltarea nu este facil ,volumul osos generos(ideal pentru refacerea funciei
masticatorii prin posibilitatea aplicrii implantelor dentare) l recomand ca o soluie de
reconstrucie mandibular demn de luat n consideraie
3. Cu toate c numrul cazurilor care au primit acest tip de reconstrucie mandibular cu
lambou cutanat de creast iliac cuprinde doar 3 pacieni, succesul realizrii unei astfel de
tehnici laborioase indic orientarea spre excelen a colectivului Clinicii de Chirurgie
OMF Iasi.

39

Capitolul X

DATE CLINICO-STATISTICE PRIVIND
APLICAREA TEHNICILOR DE
RECONSTRUCIE OSOAS MANDIBULAR CU
LAMBOU LIBER DIN FIBUL

Odat cu apariia transferului de esut liber microvascular, numeroi chirurgi au
adoptat transferul de os vascularizat pentru a evita complicaiile determinate de grefele de os
liber sau a grefelor de os pediculat. Lamboul osos liber a nlocuit grefele de os nevascularizat
sau lambourile osteocutanate pediculate datorit ratelor mai ridicate de osteointegrare i
ratelor mai reduse ale complicaiilor. Lambourile osoase pentru reconstrucia mandibular au
fost recoltate din coast, metatars,creast

iliac,

scapul,

fibul

i radius.[233,236,249,252]
Recent, lamboul fibular liber a devenit o metod preferat pentru reconstrucia
segmentar a mandibulei, oferind suficient os pentru refacerea oricrei lungimi a defectului
mandibular.Dei are o form liniar,corticalele groase i vascularizaia bun permit
conturarea uoar dup osteotomie. Tegumentul ce poate fi recoltatat mpreun cu osul
fibular este subire i pliabil, fiind util pentru refacerea mucoasei orale . Recoltarea se poate
face simultan cu extiparea tumorii, iar morbiditatea locului donator este minim. Totui,
diversitatea vascularizaiei zonei tegumentare raportate de Hidalgo a limitat utilizarea
acesteia n defectele mixte os i pri moi.

X.2 SCOPUL STUDIULUI

Reconstrucia complexului de esut moale i defect osos rezultat dup extirparea unor
tumori de multe ori necesit un transplant de esut liber vascularizat . n prezent lamboul liber
din fibul este cel mai utizat lambou pentru reconstrucia acestor tipuri de pierderi de
substan (Yim i col.1994[309]; Reychler i col.; Iriarte Ortabe 1994[208]).
Scopul acestui studiu este de a releva valoarea lamboului liber transferat de
fibul n plastia defectelor osoase segmentare ale mandibulei simple i compozite
consecutive extirprii unor leziuni tumorale extinse.
De asemenea am mai urmrit date particulare ale tehnicii operatorii precum i
integrarea osoas a grefei fibulare folosite pentru reconstrucia mandibulei.

X.3 MATERIAL I METOD
X.3.1 SELECIA I CARACTERIZAREA LOTULUI DE STUDIU
Criteriile de includere

1. Vrsta pacientului, ntre 20 i 65 de ani.
2. Compliana la tratament a pacientului
3. Tipul patologiei care s determine un defect osos mandibular de tip segmentar
mare.
4. Statusul general al pacientului s permit desfurarea interveniei chirurgicale
fr complicaii vitale.
5. Posibilitatea extirprii tumorii n limite de siguran oncologic.

40

Alegerea lamboului s-a realizat n funcie de:

localizarea leziunii pe arcul mandibular
tipul i dimensiunile defectului osos i de pri moi
dimensiunile vaselor de anastomoz
morbiditatea locului donor

X.4 REZULTATE

Fig.X.1 distribuia cazurilor din lotul total n funcie de tehnica de reconstrucie

Distribuia cazurilor din lotul total n funcie de tehnica de reconstrucie operatorie
arat c lambou din fibul este pe locul secund(21%)ca opiune terapeutic .
gref osoas iliac
14%
lambou din fibul
21%
atel de
reconstrucie
(lambou mare
pectoral,
latissimus dorsi)
61%
lambou creasta
iliac
4%
distribuia cazurilor n funcie de tehnica de
reconstrucie

41

Fig.X.2 distribuia cazurilor n funcie de sex

Din numrul total de 16 bolnavi la care s-a efectuat reconstrucia cu lambou liber de
fibul ponderea mai mare (75%) au avut-o brbaii.

Fig.X.3 distribuia cazurilor n funcie de mediul de provenien

X.5 DISCUII

Transferul de lambou liber osos microvascular reprezint la ora actual una dintre cele
mai utilizate metode pentru reconstrucia mandibular.
Pacienii au fost selectai pentru transferul de esut osos liber microvascular atunci
cnd statusul general a permis o intervenie chirurgical de durat, iar dimensiunea prevzut
a defectului mandibular a depit 5 cm.
Lamboul liber transferat din fibul este lamboul preferat pentru reconstrucia
mandibular,n special dup excizia tumorilor de dimensiuni mari ,oferind cteva avantaje
fa de alte tipuri de lambouri(scapul,os iliac,radius).Acestea includ:disponibilitatea n
lungime a osului (pna la 25cm)suficient pentru reconstrucia ntregii mandibule ,disecia
uoar a lamboului ,pedicul lung cu vase de mare calibru(cu excepia situaiilor n care este
necesar toat lungimea disponibil a osului),morbiditatea minim a locului
donor,posibilitatea unei abordri cu dou echipe.Lamboul liber fibular ofer o cantitate
12
4
0
2
4
6
8
10
12
14
barbati femei
N
u
m
r

b
o
l
n
a
v
i

31%
69%
INTERVENII CU LAMBOU LIBER DIN FIBUL
Urban Rural

42

suficient de os bicortical pentru plasamentul implantului dentar i o unitate cutanat versatil
pentru reconstrucia concomitent a esutui moale cnd este cazul[14].
Fibula prezint o circulaie endosteal i o circulaie musculo-periostal,ambele
provenind din artera peronier.Datorit acestui fapt se pot efectua osteotomii multiple cu risc
sczut de necroz osoas.Pediculul vascular n mod frecvent are o lungime medie de 5-7 cm i
un diametru de 2-3mm. Muchiul flexor lung al halucelui are un traiect de-a lungul fibulei i
este disponibil pentru reconstrucia defectelor limitate de pri moi(Hidalgo1995)[156].
Fibula poate fi transferat ca lambou osteomuscular liber sau ca lambou osteo-cutanat.
Diversitatea vascularizaiei zonei tegumentare dar i volumul redus al prilor moi
disponibile limiteaz folosirea acestui lambou combinat n defectele mixte(os i pri moi).De
aici necesitatea utilizrii unui alt lambou liber de pri moi .
O alt limitare a utilizrii acestui tip de lambou o reprezint pacienii cu
ateroscleroz,aceasta manifestndu-se la nivelul vaselor peroniere mai frecvent dect la
nivelul vaselor iliace circumflexe profunde(lamboul din creasta iliac)sau toracodorsale
(lamboul scapular)[300].De asemenea,prezena unei cicatrici lungi pe partea lateral a gambei
reprezint un incovenient n utilizarea acestui tip de lambou.

Intervenii care
au necesitat
grefe fibulare
=16 cazuri
1 Carcinom adenoid chistic ,
1 Carcinom buza inferioar extins n
arcul anterior al mandibulei
1 Ameloblastom mixt
3 Granulom central cu celule gigante
1 Displazie fibroas
5 Carcinom planeu bucal i pelvi-
lingual extins gingivo-alveolar
4 Carcinom gingivoalveolar
Tabel X.1 Diagnosticul pacienilor care au necesitat reconstrucii osoase cu lambou liber fibular

Tip intervenie Total Tip complicaie Reintervenie Cazuri
supravieuire
Neprezentai
La control
Lambou fibul,
ATEL DE
RECONSTRUCIE
5 Tromboza arterial
i necroza
lamboului

1

3

2
Lambou fibul,
latissimus dorsi,
ATEL DE
RECONSTRUCIE
2 Hematom latero-
cervical
La 9 luni recidiv
tumoral local i
diseminri la
distan;
2

1
1 1

43

Lambou osos fibular
,lambou liber ante-
brahial , ATEL DE
RECONSTRUCIE
,
1 La 6luni recidiv
tumoral local
S-a reintervenit.
La 4ani adenopatii
pulmonare
1 1
Lambou osos fibular
, lambou
miomucozal limb,
ATEL DE
RECONSTRUCIE
1 1 1
Lambou osos fibular
i latissimus dorsi ,
PLCUE
1 Hematom
laterocervical a2-a
zi postoperator .La
6 luni postoperator
adenopatii
mediastinale i
pulmonare
1 1
Lambou osteo-
cutanat fibular ,
PLCUE
3 A necesitat grefa
de piele la nivelul
zonei donatoare

La 4ani
atela+
lambou
mare
pectoral
2 1
Lambou osos fibular
,lambou latissimus
dorsi , ATEL DE
RECONSTRUCIE
1

1
Lambou osos
fibular,lambou
radial , PLCUE
1

1
Lambou osteo-
cutanat fibular,
lambou radial ,
ATEL DE
RECONSTRUCIE
1 La intervenia de
plastie, vindecarea
plgii de la nivelul
gambei a necesitat
grefa de piele

1
Total 16 2 11 3
Tabel X.2 Tipul complicaiilor aprute

Stadialitatea celor 11 cazuri cu tumori maligne a evideniat predominena stadiului IV
ceea ce a impus radioterapia preoperatorie sau postoperatorie :

Stadiu Nr. cazuri Radioterapie 50Gy
T3N1Mx 1 Postoperator
T4N0Mx 1 Preoperator
T4N1Mx -3 3 Preoperator 2 Postoperator 1
T4N2bMx-2 2 Postoperator 2
T4N2bMx 1 Preoperator
T4N2cMx 1 Postoperator

44

Total 11 4 7
Tabel X.3 Stadializarea patologiei tumorale n lotul de studiu
n ceea ce privete evoluia postoperatorie aceasta a fost diferit de cazuistica
precedent dei tehnicile de reconstrucie au fost laborioase. Rata de succes s-a datorat i
leziunilor pentru care s-a intervenit (25% au fost tumori benigne) i strii generale care nu a
fost compromis de evoluia local.
Eficiena imediat a vascularizrii lambourilor a fost evideniat prin prezena
sngerrii active n focarele de osteotomie.
Refacerea defectelor mucoasei orale s-a realizat cu un al doilea lambou liber transferat
ntruct la patru pacienii nu au existat artere septocutanate viabile pentru paleta cutanat a
lamboului de fibul.
Anastomoza vascular a lambourilor s-a efectuat ntotdeauna termino-terminal.
Pentru artere la artera facial , iar pentru vene, la vena jugular extern (8 cazuri), la vena
facial (4cazuri) i la trunchiul venos tiro-lingo-faringo-facial (4 cazuri).
S-au nregistrat totui o serie de complicaii. Astfel 3 pacieni au necesitat reintervenii
chirurgicale n primele 10 zile postoperator (un caz tromboz arterial i dou cazuri
hematom cervical).ntr-un caz s-a produs necroza lamboului (ultimul lambou osteo-musculo-
cutanat din serie) datorit trombozei arteriale.n 2 cazuri s-a necrozat doar paleta cutanat.De
asemenea dehiscena plgii gambei s-a nregistrat la un pacient la care vindecarea ulterioar a
fost per secundam.Au mai fost semnalate dureri i tulburri de mers,tumefacii i echimoze
care au cedat ntr-un interval de timp de pna la 12 zile.Pacienii i-au reluat deglutiia la
aproximativ 2 sptmni de la intervenie ,dup ndeprtarea sondei nazo-gastrice,iar la cei
care nu au prezentat pierderi de substan ale prilor moi , funcia fonetic s-a restabilit n
mare msur.
Aprecierea ct mai exact a dimensiunilor pierderii de substan,modelarea corect a
osului transplantat ct i a atelelor de reconstrucie au condus la un aspect fizionomic optim
restabilind conturul facial cu excepia unui pacient ce a necesitat lipofilling.
La cinci pacieni a fost necesar imobilizarea intermaxilar(6 sptmni)pentru
sigurana vindecrii(controlul poziiei mandibulare i stabilizarea materialelor de
osteosintez).Pacienii au fost spitalizai n medie cte 3 sptmni cu excepia cazului la care
s-a necrozat lamboul i care a necesitat spitalizare prelungit(5 sptmni).Vindecarea osoas
a fost evideniat ulterior la 6-9 luni prin examen radiologic(ortopantomografie).
Cazurile au fost monitorizate ntre6 i 48 luni.La 4 pacieni s-au nregistrat recidive
tumorale locale pentru care s-a reintervenit chirurgical,iar un pacient a decedat la 1,5 ani de
la prima intervenie chirurgical datorit diseminrilor tumorale la distan.
ntr-un caz s-au aplicat implante dentare osteointegrate pentru reabilitarea protetic.

X.6. CONCLUZII

1. Grefele libere vascularizate din fibul reprezint o alternativ valoroas pentru
reconstrucia pierderilor de substan segmentare ntinse ale mandibulei .
2. Tehnica facil de recoltare ,dimensiunile osoase generoase ,posibilitatea de modelare
prin osteotomii multiple i complicaiile reduse au fcut ca acest lambou s reprezinte
standardul de aur n reconstrucia pierderilor de substan n continuitate ale
mandibulei mai mari de cinci centimetri.

45

3. Pentru pacienii prezentai n aceast serie de cazuri, am putut ndeplini aceste
obiective prin aplicarea lamboului fibular care este un lambou versatil i care poate fi
folosit pentru pierderi foarte mari de substan osoas .
4. n plus, n pierderile de substan compozite se pot efectua plastii reconstructive
apelndu-se i la alte lambouri liber transferate pentru refacerea prilor moi
5. Chiar dac nlimea osului este relativ redus,se poate apela la protezarea pe
implanturi osteointegrate
6. Dei lambourile osoase liber-transferate din fibul reprezint soluia ideal pentru
aceste situaii clinice,totui au cteva limitri .Morbiditatea chirurgical ce include
durerea , parestezia,anestezia i infecia(ntr-un caz producndu-se fasciita necrozant
a gambei) nu este de neglijat .
7. Cu toate c metoda ne-a oferit rezultate optime din punct de vedere al
reconstruciei,supravieuirea pe termen lung a bolnavilor operai rmne sub semnul
ntrebrii datorit stadiului avansat al tumorilor la prezentare ct i formelor
histopatologice agresive
CERCETARE PERSONAL

46

Chirurgia reconstructiv a pierderilor de substan osoas segmentare ale
mandibulei este o problem complex i mereu actual pe care chirurgia reparatorie
maxilo-facial trebuie s o rezolve.
Restaurarea arhitecturii mandibulare este esenial pentru echilibrul i simetria feei
ca i pentru o masticaie ,deglutiie i fonaie normal.
ntocmirea planului reconstructiv este ntotdeauna condiionat de sediul i
ntinderea pierderii de substan,de natura acestor pierderi ,de starea prilor moi de
vecintate i a dentaiei,de vrst,i starea general a bolnavului.
De asemenea un rol deosebit de important n reconstrucia definitiv a defectelor
osoase n continuitate ale mandibulei o are materialul reconstructiv dar i reconstrucia
tridimensional ct mai exact a segmentului osos ndeprtat.
Studiile experimentale i clinice au demonstrat superioritatea incontestabil a
transplantelor autogene proaspete comparativ cu oricare alt material de reconstrucie.
Pentru aprecierea ct mai exact a dimensiunilor pierderii de substan,de un real
folos sunt modelele reproductibile tridimensionale confecionate pe baza tomografiei
computerizate (CT).[5]
n acest scop am efectuat un studiu privind utilitatea analizei i aplicrii
rezultatelor elementului finit n cazul reconstruciilor mandibulare
segmentare.ntruct realizarea acestor modele n strintate depete posibilitile
financiare actuale, am ncercat mpreun cu echipa d-nului profesor Dumitra
Ctlin de la Facultatea Construcii de Maini i Management Industrial din cadrul
Universitii Tehnice Gh.Asachi Iai s realizm acest model tridimensional cu
mijloacele de care dispunem .

XI.2 Material i metod - prezentarea de cazuri clinice care au confirmat utilitatea
modelului tridimensional

XI. 2. A - PLASTIA PIERDERII DE SUBSTAN UTILIZND MODELUL
TRIDIMENSIONAL IDEAL

Pacienta G.R. n vrst de 51 ani s-a internat n martie 2010 pentru un keratochist
recidivat ram orizontal i unghi drept al mandibulei .
Prima intervenie chirurgical a fost efectuat n urm cu 5 ani i a constat n
chistectomie cu meare.La aceast ultim internare pacienta prezenta o discret deformare
a regiunii genio-maseterine drepte 1/3 inferioar(fig.X.1) determinat de prezena
Capitolul XI

VALOAREA MODELULUI TRIDIMENSIONAL
N RECONSTRUCIA SEGMENTAR A
MANDIBULEI
CERCETARE PERSONAL

47

formaiunii tumorale care evolua din grosimea osului erodnd i desfiinnd n totalitate
ambele corticale osoase.
Intraoral,mucoasa acoperitoare era integr ,aderent de leziune, iar le palpare
bimanual se percepea fluctuen. (fig.X.2)

Fig.X.1 -Aspect preoperator extraoral Fig.X.2-Aspect preoperator intraoral

Fig.X.3- Ortopantomografia Fig.X.4- CT-Aspect septat al leziunii

Ortopantomografia(fig.X.3) a evideniat o radiotransparen multilocular la nivelul
ramului orizontal drept mandibular 1/3 distal: 4.6 (spaiu edentat )unghi drept.
Examenul CT a relevat prezena unei leziuni expansive radiotransparente, septate,
cu contur policiclic, avnd aceeai localizare ca i pe ortopantomografie, care ntrerupea
ambele corticale osoase.

CERCETARE PERSONAL

48

Fig.X.5-CT.Tumora interesa ambele corticale mandibulare

Computertomografia complet a zonei care interesa mandibula coninea un numr
de 270 de seciuni dispuse la un interval de 0,5 cm una fa de cealalt. Din aceste seciuni
au fost alese i prelucrate 192 de sectiuni.

Fig.X.6-A-Reconstrucia grafic a mandibulei Fig.X.7-Reconstrucia grafic a mandibulei

Aceast modalitate de lucru ofer profilul exact al mandibulei n seciunea
considerat.
A urmat apoi un proces amplu i complicat de transferare a informaiei obinute prin
tomografie ntr-un format care s fie neles de ctre programele care pregtesc modelul cu
elemente finite final.

CERCETARE PERSONAL

49

Fig. X.23-C- Modelul 3D cu considerarea volumului.

Se observ din figura anterioar c volumul delimitat de liniile de contur este
discretizat, mprit n volume mici. n acest moment modelul este pregtit pentru a fi
transferat i prelucrat.
Astfel am reuit s confecionm preoperator, pe baza informaiilor
anterioare(examenul CT) un model tridimensional(3D) ,n scopul recoltrii unui fragment
osos cu aceeai dimensiune ca a osului rezecat,necesar reconstruciei osoase immediate.
Dup aceast operatiune dificil cu ajutorul unei imprimante 3D s-a realizat modelul
anatomic ce include i leziunea .(fig.X.24)

Fig.X.24- Model anatomic Fig.X.25- Model final

CERCETARE PERSONAL

50

Fiierul STL de la modelul anterior a fost introdus ntr-un alt program de software
i s-a creat astfel un model nou folosindu-se o funcie imagine n oglind lundu-se ca
reper ramul orizontal controlateral (sntos)al mandibulei.Acest model a fost ulterior creat
prin imprimare 3D i sterilizat pentru a fi utilzat n sala de operaie.(fig.X.25)
Intervenia chirurgical a constat n extirparea tumorii prin rezecie segmentar de
mandibul 45-unghi drept ,cu abord cutanat.
Plastia pierderii de substan s-a realizat utiliznd modelul tridimensional ideal.
Acesta a fost marcat n dreptul liniilor de osteotomie i dup radierea dinilor ,a fost
secionat ,astfel izolndu-se un fragment identic cu pierderea de substan osoas.Apoi s-a
recoltat din creasta iliac dreapt un fragment similar cu cel al modelului tridimensional i
s-a fixat n locul pierderii de substan mandibular cu ajutorul a 4 plcue i uruburi din
titan.

Fig.X.26 - Aspect intraoperator al tumorii Fig.X.27- Liniile de osteotomie

Fig.X.28- Radierea dinilor Fig.X.29- Modelul ideal secionat

CERCETARE PERSONAL

51

Fig.X.30- Fixarea transplantului n sediul
receptor
Fig.X.31- Aspect postoperator

Evoluia postoperatorie a fost favorabil . La 10 luni de la intervenia chirurgical nu
s-a nregistrat nici o complicaie.
Diagnosticul histopatologic al piesei de rezecie a fost de keratochist.

XI. 2. B - MODELAREA(3D) A ATELEI DE RECONSTRUCIE MANDIBULAR

Pacientul B.M.n vrst de 67 ani s-a prezentat n Clinica de Chirurgie OMF a
Spitalului Sf.Spiridon Iai n luna ianuarie 2011 cu o formaiune tumoral ulcero-
infiltrativ gingivo-alveolar 33-47(spaii edentate) extins n planeul bucal dreapt.

Fig.X.32 Aspect extraoral Fig.X.33 Aspect intraoral

CERCETARE PERSONAL

52

Tumora avea aspect crateriform, suprafaa ei fiind acoperit de depozite murdare,
fetide iar marginile erau proeminente,neregulate.De asemenea erau prezeni multipli
ganglioni limfatici submento-submandibulari i laterocervicali bilaterali mrii de volum (3-
4cm), indurai,mobili pe planurile superficiale i profunde,nedureroi.
Simptomatologia a debutat nainte cu aproximativ 6 luni.(fig. 1,2 aspect preoperator
extraoral i respectiv intraoral.
Ortopantomografia evideniaz o radiotransparen cu limite imprecise,cu un contur
neregulat,ce desfiineaz apofiza alveolar mandibular din dreptul spaiului edentat 32
pn n dreptul spaiului edentat 46,cu aspect caracteristic de os mucat.

Fig.X.34 Ortopantomografia mandibulei Fig.X.35 Examenul CT al
mandibulei

Examenul computertomografic (CT) releva prezena unei pierderi de substan
osoas cu aceeai localizare osoas care invadeaz i planeul bucal dreapt .
Pe baza examenului CT s-a efectuat reconstrucia grafic a mandibulei afectate.

CERCETARE PERSONAL

53

Fig.X.36.1-2 Reconstrucia grafic a mandibulei afectate

Pentru diminuarea timpului interveniei chirurgicale prin excluderea perioadei de
modelare a atelei de reconstrucie mandibular, am confecionat preoperator un model
tridimensional(3D) pe baza examenului CT. Astfel,la fel ca n cazul prezentat anterior,
datele au fost procesate i transformate n format 3D, convertite n format STL i ulterior s-
a realizat modelul tridimensional al mandibulei.

Fig.X.37 Modelul tridimensional al mandibulei Fig.X.38 Modelul tridimensional al mandibulei

Pe faa externa a acestui model s-a modelat atela de reconstrucie astfel nct
aceasta s respecte toate detaliile modelului i s fie n contact intim cu acesta pe toat
suprafaa .(fig.X.39,X.40)
CERCETARE PERSONAL

54

Fig.X.39 Modelarea atelei de reconstrucie Fig.X.40 Modelarea atelei de
reconstrucie

Intervenia chirurgical a constat n: extirparea tumorii prin pelvectomie subtotal i
rezecie segmentar de mandibul 34-unghi drept i plastia pierderii de substan cu atela de
reconstrucie(modelat n prealabil) fixat cu uruburi i lambou liber transferat musculo-
cutanat din latissimis dorsi stng; evidare ganglionar radical funcional laterocervical
dreapt i supraomohioidian stng.S-a optat pentru aceast metod de reconstrucie
ntruct la examenul echo-dopller al gambelor au fost evideniate deficiene de
permeabilitate ale vaselor acestora.

Fig.X.41 . Aspect intraoperator cu atela de
reconstrucie (modelat pe modelul
tridimensional) fixat cu uruburi la nivelul
bonturilor osoase restante
Fig.X.42 .Aspect intraoperator cu atela de
reconstrucie (modelat pe modelul tridimensional)
fixat cu uruburi la nivelul bonturilor osoase restante

CERCETARE PERSONAL

55

Fig.X.43 Pies de exerez

Fig.X.44 A-B Ortopantomografie i radiografie antero-posterioar mandibular postoperatorie unde se
observ excelenta simetrie a scheletului facial reconstruit

Evoluia postoperatorie a fost favorabil, bolnavul externndu-se la 2 sptmni
postoperator. La 3 luni de la intervenia chirurgical nu s-a nregistrat nici o complicaie.
Diagnosticul histopatologic al piesei de rezecie a fost :carcinom scuamocelular slab
difereniat

Avantajele folosirii modelului 3D la acest caz:
Adaptarea precis a atelei de reconstrucie i excelenta simetrie au fost obinute
ntr-un timp de operaie considerabil redus. Manipularea atelei n timpul operaiei a fost
minim, pstrndu-se astfel rezistena acesteia. Alte beneficii care ar trebui menionate
includ timpul de expunere redus la anestezia general, pierdere redus de snge i o durat
mai scurt a expunerii plgii (risc de complicaii infecioase mai mic)

XI.3 Rezultate si discutii

Pierderile de substan osoas segmentare ale mandibulei au ca etiologie
:traumatismele, infeciile ,tumorile, radionecroza.
Cel mai frecvent, defectele mandibulare sunt rezultatul extirprii chirurgicale a
tumorilor.
Defectele osoase segmentare mandibulare genereaz prejudicii clinice ,morfologice
i funcionale n strns dependen cu mrimea defectului i localizarea sa.Astfel
necesitatea reconstruciei ramului orizontal mandibular rezid din urmtoarele
CERCETARE PERSONAL

56

caracteristici : constituie un element esenial al prghiei mandibulare suportnd cele mai
mari fore masticatorii;conine nervul alveolar inferior responsabil de inervaia osului
mandibular,a dinilor i a buzei inferioare;reprezint n zona distal locul de inserie a celor
mai importani muchi ridictori ai mandibulei.
Obligativitatea evalurii ct mai fidele a dimensiunilor pierderilor de substan
osoas a determinat crearea modelelor tridimensionale pornind de la examenul CT .Acest
lucru a fost menionat pentru prima dat n 1980 de Alberti, iar construcia primului model
cranio-facial a fost raportat n 1987 de ctre Brix F.i Lambrecht J .T.
Pna la realizarea i utilizarea n practic a acestor modele tridimensionale ,
aprecierea dimensiunilor pierderilor de substan segmentare mandibulare s-a efectuat i
nc se mai efectueaz pe baza piesei rezecate i a plcii martor de conturare(pies
component a truselor de reconstrucie).
O surs important de os cortico-spongios autogen proaspt o reprezint creasta
iliac care poate livra orice form i mrime de transplant n cantitatea dorit.Pentru a se
asigura succesul interveniei chirurgicale un rol deosebit de important l are pregtirea
patului de transplantare,modul de recoltare i modelare a grefonului,fixarea acestuia n
situsul receptor precum i ngrijirea postoperatorie . Dezavantajele majore ale acestui tip de
transplant osos decurg din lipsa aportului vascular propriu cu riscuri legate de resorbia
osoas sau de apariia mai frecvent a complicaiilor infecioase ce pot conduce la rejetul
grefei,comparativ cu grefa osoas vascularizat.
n primul caz prezentat,cantitatea necesar de os s-a recoltat n funcie de
modelul tridimensional confecionat preoperator.Acest lucru a permis recoltarea unui
fragment osos iliac de dimensiuni ideale i a favorizat scurtarea duratei interveniei
chirurgicale .n plus reconstrucia osoas va permite protezarea ulterioar a zonei
edentate,restabilind funciile aparatului dento-maxilar.n cel de-al doilea caz,atela de
reconstrucie s-a modelat n funie de modelul tridimensional anterior
interveniei,astfel reuind s refacem simetria facial i s scurtm timpul interveniei
chirurgicale.

XI.4 CONCLUZII

1. Avantajele tehnicilor ce utilizeaz modelul 3D includ nelegerea morfologiei osului, o
planificare precis i mai uoar a curburii preoperatorii a atelei de reconstrucie, i o
recoltare a osului mult mai precis prin folosirea tiparului negativ al spaiului ce
urmeaz a fi reconstruit.
2. Utilizarea acestei noi tehnologii este recomandat i a nceput s fie aplicat chiar n
alte intervenii din chirurgia maxilofacial: chirurgia malformaiilor cranio-faciale
,chirurgia articulaiei temporomandibulare, chirurgia ortognatic.
3. Chiar dac n prezent aceast tehnologie nu este accesibil n mod curent, fiind
laborioas i costisitoare, beneficiile aduse de folosirea modelului l recomand ca un
element valoros i deosebit de util n protocolul reconstructiv .

CONCLUZII GENERALE

57

1. Reconstrucia defectelor segmentare mandibulare reprezint un act de ncercare a
competenei teoretice i a miestriei oricrui chirurg oro-maxilo-facial.
2. Factorii importani luai n considerare sunt: vrsta pacientului, starea general de
sntate, prognosticul bolii i nevoile functionale i estetice.
3. n cazul temei studiate, afeciunile care au implicat defecte segmentare mandibulare au
fost grupate n raport de tipul interveniei chirurgicale i tipul de tratament ales pentru
reconstrucia pierderilor de substan, astfel:
Intervenii care au necesitat atele de reconstrucie a mandibulei
Intervenii care au necesitat atele i lambouri diferite, n funcie de caz: radial, latissimus
dorsi, mare pectoral.
Intervenii care au implicat grefe osoase i lambouri osoase sau mixte (iliace, fibulare), cu
atele sau plcue
4. n funcie de tipul de intervenie chirurgical aplicat n cadrul clinicii noastre a fost
mai frecvent reconstrucia mandibular cu atel la 61% dintre pacieni, descrescnd ca
valoare procentual la 21% la pacienii tratai cu lambou osteocutanat peronier, la 14% la
pacienii tratai cu gref iliac i la valoarea de 4% la pacienii tratai cu lambou din
creasta iliac.
5. Reconstrucia mandibular folosind atela fixat cu uruburi din titan este o tehnic
util deoarece forma mandibulei poate fi uor reprodus. Dar adaptarea ei la fragmentele
osoase restante nu este o sarcin uoar.
6. Numrul relativ mare de complicaii postoperatorii recomand utilizarea atelei ca
mijloc unic de reconstrucie osoas doar ca o etap provizorie
7. Grefa osoas iliac reprezint "standardul de aur" al refacerilor pierderilor de
de substan segmentare mandibulare atunci cnd dimensiunea pierderii este mai mic
de 5-6 cm
8. Reconstrucia cu os iliac reprezint opiunea ideal n situaiile n care pierderile de
substan osoas sunt mai mari de 5 cm lungime dar nu depesc hemimandibula dar i
atunci cnd pierderile de pri moi sunt reduse.
9. Tehnica relativ simpl de recoltare ,dimensiunile osoase generoase ,posibilitatea de
modelare prin osteotomii multiple i complicaiile reduse au fcut ca lamboul liber
vascularizat peronier s reprezinte indicaia ideal n reconstrucia pierderilor n continuitate
extinse ale mandibulei i mai ales a celor ce intereseaz arcul anterior mandibular
10. Utilizarea modelului tridimensional permite o planificare precis i mai usoar a
plastiei osoase ct i o recoltare a osului mult mai exact prin folosirea tiparului negativ a
spaiului ce urmeaz a fi reconstruit.
11. Deasemenea modelul tridimensional permite o scurtare a timpului interveniei
chirurgicale prin modelarea cu mare precizie a atelei de reconstrucie nainte de intervenia
propriu-zis ceea ce l recomand ca un element deosebit de valoros n protocolul
reconstructiv
12. Rezultatele obinute de noi sunt asemntoare cu cele comunicate de ctre autorii
consultai din documentarea bibliografic.
13. Rezumnd rezultatele la o singur fraz se poate concluziona c stabilirea corect a
indicaiilor asociat cu respectarea exact a protocolului operator cerut i utilizarea noilor
aplicaii tehnice , reprezint cheia succesului reconstructiv.

CONCLUZII GENERALE
58

BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1. Aaronson N.K., [1991] Methodological issues in assessing the qualityof life of cancer
patients. Cancer;67(Suppl):844850
2. Abdel-Latif, H.H., Hobkirk, J.A. & Kelleway, J.P.[2000] Functional mandibular deformation
in edentulous subjects treated with dental implants.International Journal of Prosthodontics
13:513519
3. Adamo A.K., Szal R.L. [1979] Timing, results, and complications of mandibular
reconstructive surgery: report of 32 cases. J Oral Surg.37:755 763
4. Adell R., Lekholm U., Grndahl K., et al [1990] Reconstruction of severely resorbed
edentulous maxillae using osteointegrated fixtures in autogenous bone grafts. Int J Oral
Maxillofac Implants;5:233,
5. Adell R., Lekholm U., Brnemark P. [1985]-I.Surgical procedures. In:
Brnemark P-I,Zarb GA, Albrektsson T (eds). Tissue-Integrated Prostheses:
Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago: Quintessence: 211232.
6. Alberti C. [1980] Three-dimensional CT and structure models.Br.J.Radiol.53:261-2.
7. Bahat O, Handelsman M. [1991] Controlled tissue expansion in reconstructive periodontal
surgery. Int J PeriodonticsRestorative Dent; 11:3247.
8. Bahat O, Fontanesi RV. [1995]Surgical reconstruction or mechanical modification.
Nobelpharma Update; 3:36.
9. Bahat O, Handelsman M. [1992] Presurgical treatment planning and surgical guidelines for
dental implants. In: Wilson TG, Kornman KS, Newman MG (Eds).Advances in Periodontics.
Chicago: Quintessence: 323340.
10. Baehr W, Stoll P, Waechter R. [1998] Use of the double barrel free vascularized fibula in
mandibular reconstruction. J Oral MaxillofacSurg; 56:44,
11. Baker SR, Sullivan MJ [1988] Osteocutaneous free scapular flap for one-stage mandibular
reconstruction. Arch Otolaryngol HeadNeck Surg 114:267277
12. Barak S, Rosenblum I, Czerniak P, Arieli J. [1988] Treatment of osteoradionecrosis combined
with pathologic fracture and osteomyelitis of the mandible with electromagnetic stimulation.
Int J Oral MaxillofacSurg: 17: 253256.
13. Bucur A, Navarro C, Acero J, Lowry J. [2009]Compendiu de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial.
Bucureti: EdituraQ Med Publishing;
14. Chen YB, Chen HC, Hahn LH [1994] Major mandibular reconstruction with vascularized
bone grafts: indications and selection of donor tissue. Microsurgery 15:227237
15. Chiapasco M, Romeo E, Vogel G. [1998]Tridimensional reconstruction of knife-edge
edentulous maxillae by sinus elevation, onlay grafts, and sagittal osteotomy of the anterior
maxilla: Preliminary surgicaland prosthetic results. Int J OralMaxillofac Implants; 13:394
399.
16. Chiodo, A.A., Gur, E., Pang, C.Y., Neligan, P.C., Boyd, J.B., Binhammer, P.M. & Forrest,
C.R. [2000] The vascularized pig fibula bone flap model: effect of segmental osteotomies and
internal fixation on blood flow. Plastic and ReconstructiveSurgery 105: 10041012.
17. Conley JJ. [1953] A technique of immediate bone grafting in the treatment of benign and
malignant tumours of the mandible and a review of seventeen consecutive cases.Cancer;
6:56877.
18. Conley JJ [1951] The use of vitallium prostheses and implants in the reconstruction of the
mandibular arch. Plast Reconstr Surg8:150162
19. Converse JM, Campbell RM [1954] Bone grafts in surgery of the face. Surg Clin North Am
34:375401
20. Cope MR. [1982] Spontaneous fracture of anatrophic endentulous mandible treated without
fixation. Br J Oral Surg: 20: 2230.
21. Cordeiro PG, Hidalgo DA [1995] Conceptual considerations in mandibular reconstruction.
Clin Plast Surg 22:6169
22. Cordeiro PG, Hidalgo DA [1994] Soft-tissue coverage of mandibular reconstruction plates.
59

Head Neck 16:112115
23. Cordeiro, P.G., Disa, J.J., Hidalgo, D.A. & Hu, Q.Y. [1999] Reconstruction of the mandible
with osseous free flaps: a 10-year experience with 150 consecutive patients. Plastic and
ReconstructiveSurgery 104: 13141320.
24. Coskunfirat OK [1999] Free vascularized fibula transfer: who was first? Plast Reconstr Surg
104:12021203
25. Dodson T. B.,. Smith R.A., [1987] Mandibular Reconstruction With Autogenous and
Alloplastic Materials Following Resection of an Odontogenic Myxoma JOMI on CD-ROM,
Apr :227-229
26. Doty JM, David PM, Richard H, Joseph V, Oneida A[2004] Biomechanical evaluation of
fixation techniques for bridging segmental mandibular defects. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg;130:1388-92
27. Drettner B, Ahlbom A. [1983] Quality of life and state of health for patients with cancer in the
head and neck. Acta Otolaryngol; 96:307314.
28. Eduardo D.Rodriguez,Rachel Bluebond-Langner,Mark Martin,Paul N. [2006] Deep
Circumflex Iliac Artery free flap in mandible reconstruction, Atlas Oral and Maxillofacial
Surg Clin N Am.14: 151-159
29. Einhorn, T. A., et al. [1989] Neutral protein-degrading enzymes in experimental fracture
callus: a preliminary report.J. Orthop. Res. 7(6), 792805
30. Edgerton MT, Ward G, Sikes TE [1950] Fixation and plastic repair after partial mandibular
resection. Plast Reconstr Surg 5:231
31. Edgerton MT, Jacobson WE, Meyer E. [1960] Surgical-psychiatricstudy of patients seeking
plastic (cosmetic) surgery: 98 consecutive patients with minimal deformity. Br J Plast
Surg;13:136145
32. Ellis E [1996]III: Treatment methods for fractures of the mandibular angle. J
Craniomaxillofac Trauma 2:28,
33. Frodel JL Jr, Funk GF, Capper DT, et al. [1993] Osseointegrated implants: a comparative
study of bone thickness in four vascularized bone flaps. Plast Reconstr Surg 92:449455
34. Frost, H. M. [1989] The biology of fracture healing. An overview for clinicians. Part I. Clin.
Orthop. 248, 283293.
35. Frost, H. M. [1980] Skeletal physiology and bone remodeling, in Fundamental and Clinical
Bone Physiology (Urist,M. R. ed.), Lippincott, Philadelphia, pp. 208241
36. Futran N D,Urken M L,Buchbinder D,Moscoso JF,Biller HF. [1995] Rigid fixation of
vascularized bone grafts in mandibular reconstruction.Arch Otolaryngol Head Neck
Surg;121;70-6;
37. Gal T, Yueh B, Futran N. [2003] Influence of prior hyperbaric oxygen therapy in
complications following microvascular reconstruction for advanced osteoradionecrosis.Arch
Otolaryngol Head NeckSurg: 129: 72 76
38. Gaggl A., Brger H., Mller E., Chiari F. M.[ 2007] A combined anterolateral thigh flap and
vascularized iliac crest flap in the reconstruction of extended composite defects of the anterior
mandible. Int.J.Oral Maxillofac. Surg.; 36: 849853.
39. Garg AK: [2004] Bone. Biology, Harvesting, Grafting For Dental Implants. Rationale and
Clinical Applications. Chicago, QuintessencePublishing Co: 260
40. Gerhards F, Kuffner H-D, WagnerW. [1998]Pathologic fractures of the mandible.A review of
the etiology and treatment.Int J Oral Maxillofac Surg: 27: 186190.
41. Gilbert A, Teot L. [1982] The free scapular flap. Plast Reconstr Surg: 69: 601604.
42. Gilbert A: [1979] Vascularized transfer of the fibular shaft. Int J Microsurg1:100,
43. Gill TM, Feinstein AR [1994]. A critical appraisal of the quality of life measurements.
JAMA; 272:619626.
44. Gbara A, Vesper M, Gehrke G, et al [1995] Titanmagnetics als Hilfsmittelzur Verankerung
bei anatomisch schwieriger Situationim Oberkiefer. Z Zahnrztl Implantol 11:196,
45. Head C, Alam D, Sercarz JA, Lee JT, Rawresley JD, Berke GS, Blackwell KE.[ 2003]
60

Microvascular flap reconstruction of the mandible: a comparison of bone grafts and bridging
plates for restoration of mandibular continuity. Otolaryngol Head Neck Surg; 129: 48-54.
46. Hidalgo DA[1989] Fibula free flap:a new method of mandible reconstruction.Plast
Reconstr Surg 84:71-79
47. Hidalgo DA, Rekow A [1995] A reviews of 60 consecutive fibula free flap mandible
reconstructions. Plast Reconstr Surg 96:585596
48. Hirsch JM, Eriksson I. [1991] Maxillary sinus augmentation using mandibular bone grafts and
simultaneous installation of implants: A surgical technique. Clin Oral Implants Res; 2: 9196.
49. Karnberg K-E, Nystrm E, Bartholdsson L. [1989] Combined use of bone grafts and
Brnemark fixtures in the treatment of severely resorbed maxillae. Int J Oral Maxillofac
Implants; 4:297304.
50. Keller EE, Tolman DE, Eckert SE. [1999] Maxillary antral-nasal inlay autogenous bone graft
reconstruction of compromised maxillae: A 12-year retrospective study. Int OralMaxillofac
Implants; 14:707721.
51. Keller EE, van Roekel NB, Deuardines RP, Tolman DE. [1987] Prosthetic-surgical
reconstruction of the severely resorbed maxilla with iliac bone grafting and tissue-integrated
prosthesis. Int J Oral MaxillofacImplants; 2:155166.
52. Keller EE, Eckert SE, Tolman DE. [1994] Maxillary antral and nasal one-stage inlay
composite bone grafts: Preliminary report on 30 recipient sites. J Oral Maxillofac Surg;
52:438448.
53. Keller EE. [1995] Reconstruction of the severely atrophic edentulous mandible with
endosseous implants: a 10-year longitudinal study. J Oral MaxillofacSurg: 53: 305320.
54. Kernan BT, Wimsatt JA. [2000] Use of a stereolithography model for accurate, preoperative
adaptation of a reconstruction plate. J OralMaxillofac Surg; 58:349-51.
55. Kuntz AI, Weymuller EA Jr. [1999] Impact of neck dissection on quality of life.
Laryngoscope; 109(8):13341338.
56. Lavertu P, Wanamaker JR, Bold EL, Yetman RJ. [1994]The AO system for primary
reconstruction. Am J Surg; 168:5037.
57. Leake DL, Rappaport M. Mandibular reconstruction: Bone induction in an alloplastic tray.
Surgery 1972: 72:332336.
58. Lekholm U, Wannfors K, Isaksson S, Adielsson B. [1999] Oral implants in combination with
bone grafts: A 3-year retrospective multicenter study using the Brnemarkimplant system. Int
J Oral Maxillofac Surg; 28:181
187.
59. Leplege A, Hunt S. [1997] The problem of quality of life in medicine. JAMA; 278(1):4750.
60. Madison, M. and Martin, R. B. [1993] Fracture healing, in Operative Orthopaedics
(Chapman, M. W., ed.), Lippincott, Philadelphia: 221228.
61. Mahaczek-Kordowska, A. [1995] Development of the mandible and its vascularization in
human fetuses in light of morphologic, microangiographic and gnathometric studies. Annales
Academiae Medicae Stetinensis 41: 2942.
62. Marciani RD, Hill OJ: [1979] Treatment of the fractured edentulous mandible. J Oral Surg
37:569,
63. Marciani RD: [2001] Invasive management of the fractured atrophic edentulous mandible. J
Oral Maxillofac Surg 59:792,
64. Mariani PB, Kowalski LP, Magrin J. [2006] Reconstruction of large defects post
mandibulectomy for oral cancer using plates and myocutaneous flaps: a long term follow
up.Int J Oral Maxillofac Surg; 35:42732.
65. New GB, Erich JB [1944] Bone grafts to the mandible. Am J Surg 63:153167
66. Newman L. [1995] The role of autogenous primary rib grafts in treating fractures of the
atrophic edentulous mandible.Br J Oral Maxillofac Surg: 33:381386.29.
67. Neyt LF, De Clercq CAS, Abeloos JVS, Mommaerts MY. [1997] Reconstruction of the
severely resorbed maxilla with a combination of sinus augmentation, onlay bone grafting, and
implants. Int J OralMaxillofac Surg; 26:13971401
61

68. Niimi, A., Ozeki, K., Ueda, M. & Nakayama, B. [1997] A comparative study of removal
torque of endosseous implants in the fibula, iliac crest and scapula of cadavers: preliminary
report. Clinical Oral Implants Research 8: 286289.
69. Nou E, Aberg T. [1980] Quality of survival in patients with surgically treated bronchial
carcinoma. Thorax; 35:255263.
70. Nystrm E, Karnberg KE, Gunne J. [1993] Bonegrafts and Brnemark implants in the
treatment of the severely resorbed maxilla: A 2-year longitudinal study. Int J OralMaxillofac
Implants; 8:4553.
71. Oulette RL. [1978] Psychological ramifications of facial change in relation to orthodontic
treatment and orthognathic surgery.J Oral Surg; 36:787790.
72. Ostrup LT, Fredrickson JM [1974] Distant transfer of a free, living bone graft by
microvascular anastomoses. An experimental study. Plast Reconstr Surg 54:274285
73. Panagiotopoulou O. [2009], Finite element analysis (FEA): Applying an engineering method
to functional morphology in anthropology and human biology Annals of Human Biology; 36,
5: 609-623
74. Panje W, Cutting C [1980] Trapezius osteomyocutaneous island flap for reconstruction of the
anterior floor of the mouth and the mandible. Head Neck Surg 3:6671
75. Park H. D., Min C. K., Kwak H. H., Youn K. H., Choi S. H., Kim H. J. [2004] Topography of
the outer mandibular symphyseal region with reference to the autogenous bone graft. Int. J.
Oral Maxillofac. Surg.; 33: 781785
76. Paul F. Jacobs, [1998] Rapid Prototyping and Manufacturing: Fundamentals of
Stereolitography, SME, Deaborn, USA, , ISBN 0-87263-425-6
77. Peri G,Blanc JL,Mondie JM,Cheynet F,Lepoutre F. [1989] La reconstruction des pertes de
substance interruptrices de la mandible, XXXI Congres de Stomatologie et de chirurgie
maxillofaciale,Ed Masson Paris; 90:3
78. Perry PA, Goldberg MH. [2000] Late mandibular fractures after third molar surgery: a survey
of Connecticut oral and maxillofacialsurgeons. J Oral Maxillofac Surg: 58: 858861.
79. Riediger D [1988] Restoration of masticatory function by microsurgically revascularized iliac
crest bone grafts using enosseous implants. Plast Reconstr Surg: 81: 861877.
80. Rohner D, Jaquiery C, Kunz C, Bucher P, Maas H, Hammer B. [2003] Maxillofacial
reconstruction with prefabricated osseous free flaps: a 3-year experience with 24 patients.
Plast Reconstr Surg: 112: 748757.
81. Rohner, D., Bucher, P., Kunz, C., Hammer, B., Schenk, R.K. & Prein, J. [2002] Treatment of
severe atrophy of the maxilla with the prefabricated free vascularized fibula flap. Clinical
Oral Implants Research 13: 4452.
82. Rohner, D., Kunz, C., Bucher, P., Hammer, B. &Prein, J. [2000] New possibilities for
reconstructing extensive jaw defects with prefabricated microvascular fibula transplants and
ITI implants.Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie 4: 365372.
83. Rogers SN, Fisher SE, Woolgar JA. [1999] A review of quality of life assessment in oral
cancer. Int J Oral Maxillofac Surg; 28:99117.
84. Rogers SN, Lowe D, Brown JS, Vaughan ED. [1999] The University of Washington head and
neck cancer measure as a predictor of outcome following primary surgery for oral
cancer.Head Neck;21(5):394401
85. Schmelzeisen, R., Neukam, F.W., Shirota, T., Specht, B. & Wichmann, M. [1996]
Postoperative function after implant insertion in vascularized bone grafts in maxilla and
mandible. Plastic andReconstructive Surgery 97: 719725.
86. Sclaroff A, Haughey B, Gay WD, et al: [1994] Immediate mandibular reconstruction and
placement of dental implants at the time of ablative surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
78:711,
87. Serafin D, Villarreal-Rios A, Georgiade NG [1977] A rib containing free flap to reconstruct
mandibular defects. Br J PlastSurg 30:263266
88. Serletti, J.M., Higgins, J.P., Moran, S. & Orlando, G.S. [2000] Factors affecting outcome in
62

free tissue transfer in the elderly. Plastic and Reconstructive Surgery 106: 6670.
89. Siebert J. [1983] Reconstruction of deformed, partially edentulous ridges using full thickness
onlay grafts. I: Technique andwound healing. Compend Contin EducDent 1; 4:437453.

90. Strauch B., Han-Liang Yu [2006] Atlas of microvascular surgery: anatomy and operative
techniques, Thieme Medical Publishers Inc.
91. Takushima A [2002] Author reply to Harris PA and Butler PE.Radial forearm osteocutaneous
flap for mandibular reconstruction. Plast Reconstr Surg 110:1196
92. Takushima A, Harii K, Asato H, et al. [2001] Mandibular reconstruction using microvascular
free flaps: a statistical analysis of 178 cases. Plast Reconstr Surg 108:15551563
93. Tatum H Jr. [1986] Maxillary and sinus implant reconstruction. Dent Clin North Am; 30:206
229.
94. XingzhouQ, et al. [2010], Deep circumflex iliac artery flap combined with acostochondral
graft for mandibular reconstruction. Br JOralMaxillofacSurg
95. Yang G, Chen B, Gao Y. [1981] Forearm free skin flap transplantation. Nat l Med J China:
61: 139.
96. Yi Z, Jian-Guo Z, Guang-Yan Y, Ling L, Fu-Yun Z, Guo-ChengZ. [1999] Reconstruction
plates to bridge mandibular defects: a clinical and experimental investigation in
biomechanical aspects. Int J Oral Maxillofac Surg; 28:445-50.
97. Yim, K.K. & Wei, F.C. [1994a] Fibula osteoseptocutaneous flap for mandible reconstruction.
Microsurgery15: 245249.
98. Yim, K.K. & Wei, F.C. [1994b] Fibula osteoseptocutaneous free flap in maxillary
reconstruction. Microsurgery 15: 353357.
99. Zide MF, Ducic Y. [2003] Fibula microvascular free tissue reconstruction of the severely
comminuted atrophic mandible fracture case report. J Craniomaxillofac Surg Oct; 31: 296
298.
100. Zuker RM, Manktelow RT [1986] The dorsalis pedis free flap: technique of elevation,
foot closure, and flap application. Plast Reconstr Surg 77:93104

Reconstructie Maxilo-Faciala Doctorat

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Reconstructie Maxilo-Faciala Doctorat

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UMF "Gr.T.

S-ar putea să vă placă și