Sunteți pe pagina 1din 59

TRAUMATOLOGIE I ORTOPEDIE

POZIII-CHEIE N MANAGEMENTUL TRATAMENTULUI CHIRURGICAL


AL PATOLOGIILOR VERTEBRALE TRAUMATICE I DEGENERATIVE
(Sintez literar)
Oleg Pulbere
Catedra Ortopedie i Traumatologie USMF Nicolae Testemianu
Summary
Key Positions in Management of Surgery in Spine
Trauma and Degenerative Pathology
(Review of the Literature)
In this synthesis review of scientific literature, both the fundamental concepts and
contemporary sources are shown present utilized currently concepts about spinal trauma and
some degenerative pathologies, such as: epidemiology, mecanogenesis of injury, pathogenesis,
clinical presentation, diagnostic work-up, general treatment principles, specific treatment, used
classifications, indications for surgery, recommended surgical methods, expected benefits and
possible risks.
Rezumat
n articolul de sintez a datelor literaturii tiinifice, att a surselor fundamentale i celor
contemporane, sunt redate conceptele primite n prezent referitor patologiilor de origine
traumatic i degenerativ : epidemiologia, mecanogeneza, patogeneza, simptomatologia de
baz i clasificrile utilizate, manevrele diagnostice recomandate, variantele curative posibile,
expunerea indicaiilor i locul diferitor metode de tratament chirurgical, beneficiile ateptate i
riscurile posibile.
ntroducere
Ponderea tratamentului chirurgical n patologiile coloanei vertebrale este n cretere
argumentat, deoarece nu poate fi soluionat nici printr-un medicament, aciune fizio- sau
kinetoterapic compresia medulo-radicular, deplasarea sau tasarea vertebrei, instabilitatea
segmentelor vertebrale, fie de origine traumatica sau de cea a degenerrii destructive discoligamentare. Astzi nu exist metode reale de stimulare a regenerrii locale a esuturilor
segmentelor vertebrale, i nu numai, capabile s substituie cele degenerate sau traumatizate i s
reasigure integritatea i funcionalitatea lor normal. De aceea se purcede la un compromis de
restituire a integritii i stabilitii structurilor coloanei vertebrale cu cedarea capacitii
mobilitii fiziologice n segmentele vertebrale, adic la o anchilozare, fuziune a vertebrei
comprometate cu una normal, formnd un bloc osos integru, stabil, portant i protejator de
mduv/nervi spinali. Istoricul tratamentului patologiilor rahidiene are rdcini nc din
antichitate, dar instrumentaia stabilizatorie a coloanei a aprut aproape un secol n urm cu
naivele tentative cu fire, srme, construcii bizare. Conceptele de stabilitate a coloanei, definite
cert abea mai puin de 3 decenii, definirea rolului structurilor osteo-ligamentare ale coloanei,
ingineria aplicativ a implantelor au permis de a crea construcii optimale de stabilizatoare ale
coloanei la momentul actual. Fiecare din ele au anumite indicaii i condiii n utilizare,
particulariti, care trebuie respectate. Nu trebuie date uitrii i unele metode mai vechi, clasice,
care i-au confirmat cu timpul utilitatea i eficiena. Pentru a sistematiza informaia referitor la
alegerea conduitei curative optimale n condiiile traumatismelor i degenerescenelor vertebrale
i de a reaminti cunotinele despre epidemiologia, mecanogeneza, simptomatologia de baz i

223

clasificrile utilizate, este prezentat acest articol de sintez, bazat att pe referine bibliografice,
ct i pe experiena de lucru n clinicile ortoped-vertebrologice de peste 2 decenii.
Instrumentaia vertebral istoric.
Hadra B. n 1891[30] primul a ntrebuinat fixarea intern cu srm din argint n
tratamentul fracturii-luxaii cervicale i spondilitei tuberculoase n 1891. King D., n 1944,
Thompson i Ralston n 1949 [cit.33] au implementat uruburile pentru anchilozarea faetelor
vertebrale n tratamentul degenerescenelor lombare. Dei BoucherH., n 1959 [12] a fost cel,
care a fost recunoscut n SUA drept primul, care a ntrebuinat urubul pedicular, totui el a
ntrebuinat un urub pentru faet, dar mai lung i ocazional a obinut un acces oblic prin
pedicol. Harrington P. i Tullos H., 1969, dein prioritatea n prima tentativ intit de a plasa
urubul pedicular prin istmul pedicolului. Prezentarea lor descrie tentative de reduceri n 2 cazuri
de spondilolistez avansat. Pioneratul implementrii instrumentaiei pediculare debuteaz n
Frana i Elveia ncepnd cu aa.1970. Succese clinice de implantare a uruburilor pediculare au
fost raportate din aa. 1980 de personaliti, precum Cotrel Y., Dubousset J, Guillaumat M [17],
Dick W.[19], Roy-Camille R.[54], Louis R.[41].Un imbold puternic pentru implementarea
instrumentaiei pediculare n SUA a servit prezentarea de ctre Roy-Camille n 1979 la Academia
American a chirurgilor ortopezi din San-Francisco, dup care numeroi chirurgi americani au
nceput s ntrebuineze aceast metod. Cei mai creativi s-au dovedit a fi Steffee A. cu coautorii ,
[56], care au inventat o plac cu poziionri variabile ale uruburilor vertebrale (Variable-ScrewPlacement), care la rndul su a permis poziionarea uruburilor n dependen de
particularitile anatomice individuale ale pacientului. Aceast plac a permis utilizare clinic
mult mai larg, dect placa lui Roy-Camille, care avea guri pentru uruburi la distane fixate.
North American Spine Society i Scoliosis Research Society au recunoscut utilitatea clinic a
fixatoarelor cu uruburi pediculare i au instituit o serie de seminare introductive pentru
posedarea lor a chirurgilor vertebrali. ncepnd cu implementarea clinic a uruburilor pediculare
vertebrale inginerii, chirurgii, imagitii, neurofiziologii, anatomii, epidemiologii i statisticienii
au depus eforturi fundamentale pentru perfecionarea fixrii calitative, pentru a deveni o metod
atotprimit n lume, precum ar fi metoda de fixare intern a oaselor lungi.
Sarcinile instrumentaiei vertebrale
Exist multe metode de distingere a stabilitii vertebrale prin utilizarea instrumentaiei,
despre aceasta ne mrturisete istoricul fixatoarelor vertebrale, debutant de la utilizarea srmei de
argint i ajuns la realizri ingenerice din aliaje cu memorie termic, nano-tehnologii, etc. Vorbind
exagerat, un carcas extern rigid, precum ar fi armura cavalerului medieval, ar soluiona perfect
problema incapacitii de sprigin a oricrui segment al locomotorului, dar... Ecuaia util este
echilibrarea balanei ntre disconfortul subiectiv, indus de implant, i efectul optimal-stabilizator
al lui, soldat cu eforturi ergonomice minimale. Pentru crearea oriicror implante stabilizatorii
este necesar cunoaterea principiilor mecano-biologice. Despre materialul confecionrii: dup
Abumi i Panjabi, [1], proprietile-cheie ale materialului naintat ctre implant trebuie s fie:
duritatea lui i rezistena ctre oboseal. Referitor la coloana vertebral am dori, ca implantul s
fie capabil:
- de a sprigini coloana n cazul, cnd integritatea structural a ei este compromis sever
(traumatic, iatrogen, infecie, destrucie tumoral);
- de a depi stabilitatea segmentar fiziologic, deci, de a preveni progresarea i a menine
configurarea distins dup corijarea diformitii (kifoza, scolioza, olisteza);
- a alina sau elimina apariia durerii de la unele structuri anatomice (nervi, vase, muchi,
ligamente, etc.) prin distingerea fuziunii sau tensionrii (rigidizrii n extensie sau in situ)
a segmentelor vertebrale, deci, prin excluderea micrilor;
- s fie posibil de adaptat n diferite cazuri i situaii prin universalitatea constructiv.
Deci: stabilizare, corijare, fuziune, agreabilitate. Ingeneria mplantelor contemporane permite
realizarea unui spectru de siguran clinic larg. Totui, trebuie de mrturisit onest, c unele
probleme sunt soluionate empiric, deoarece gradul stabilitii necesare pentru obinerea fuziunii

224

nu este clar definit, fiind uneori asimetric eforturilor aplicate! Merit atenie unele avertizri,
formulate de D.Haschtmann, 2008 [13]:
Tipul instrumentaiei i abordul chirurgical trebuie s corespund gradului de instabilitate
Fuziunea distins elibereaz implantul de la solicitri
Degradarea implantului este rezultat din permanenta solicitare
Dac fuziunea este ntrziat i/sau dac a fost ales greit implantul, instrumentaia va
degrada definitiv
Pentru distingerea fuziunii osoase suficiente stabilizarea segmentului i distribuirea corect
a solicitrilor este esenial
Stabilitatea absolut datorat implantului din cauza absenei sarcinilor asupra grefei osoase
poate duce la pseudartroza sau rezorbarea ei
Instrumentaia rigid multi-segmental poate cauza suprasolicitrile segmentelor
adiacentei accelera posibilitatea degenerrii secundare a lor
Programarea interveniei chirurgicale
Planning-ul elaborat preoperator n baza cunoaterii anatomiei topografice, manevrelor
chirurgicale este un imperativ pentru distingerea scopului interveniei i evitarea complicaiilor
grave [13,40,46,59]. Chirurgul trebuie s ia n considerare potenialele abateri aparente n cadrul
interveniei la necesitate de a modifica sau prelungi accesul ctre cmpul operator.
Abordurile chirurgicale
Exist un proverb n vertebrologie: Sunt 3 greeli eseniale n chirurgia coloanei:
1. aprecierea incorect a nivelului vertebrelor,
2. incorecta apreciere a nivelului vertebrelor, i, n sfrit
3. nivelul vertebrelor, apreciat incorect.
Nu este de mirare, deoarece dou vertebre adiacente practic nu difer ntre ele dac nu au
destrucii evidente desluite. Deaceea este necesar o confirmare intraoperatorie imagistic a
sectorului vertebral explorat prin radiografii, sau, de perferin - a fluoroscopului. Accesul
chirurgical anteromedial ctre rahisul cervical este destul de facil i nesngeros, dac este
respectat abordul interfascial cu lateralizarea grijulie a arterei carotide i venei jugulare. Trebuie
inut cont de proiecia nervului recurent laringian, care poate fi mai vulnerabil din abordul pe
dreapta, precum i de reeaua colateralelor arterei tiroide. Accesul posterior ctre coloana
cervical poate provoca hemoragie considerabil. Artera vertebral este expus unui pericol nalt
n cadrul manipulaiilor n jonciunea atlo-axoidian. Toracotomia greit rspunde prin
repercusiuni nedorite grave. Astfel pot aprea neuralgii severe n cazul traumatizrii inferocostale a pachetului vasculo-neural. Pleura parietal trebuie s fie ermetizat la maxima
posibilitate i corect drenat, ceea ce va evita complicaiile pulmonare. Accesul optimal pentru
explorare chirurgical ctre una din cele mai expuse ctre traumatisme zone - dorso-lombare prin
toraco-phreno-lombotomie este destul de traumatizant pentru cele dou mari caviti deschise i
zona perinefral. Abordul retroperitoneal pe stnga ctre segmentele lombare inferioare ofer o
excelent expunere, dar necesit o atenie grijulie fa de peritoneu, ureter i vena iliac comun.
Accesul posterior ctre coloana dorso-lombar dei nu prezint mari pericole n explorarea
intraoperatorie, dar cere o atitudine grijulie fa de muchii sacro-spinali, cu evitarea detarii i
diseciei excessive a lor.
Repere pentru implantarea urubului
uruburile introduse postero-anterior necesit o tehnic minuioas i grijulie, ndeosebi
n regiunea cervical i toracal superioar. Aceasta se datoreaz capitalului osos redus al acestor
regiuni ale vertebrelor i interaciunei intime a formaiunilor vasculo-neurale medulo-radiculare.
Plasarea uruburilor fr controluri etapice radioscopice poate fi calificat drept un avanturism
neargumentat i periculos. Relativ mai uor sunt plasate uruburile pediculare n segmentele
vertebrale T9 S1. Trebuie respectate recomandrile de poziionare conform diametrului plniei
pedicolului, direciei lui i lungimii corpului vertebral, precum i controlul celor 5 perei osoi (4
laterali i fundul), obinui n cadrul tonelizrii pedicolului.
225

Traumatismul vertebral cervical


Epidemiologie. Leziunile rahisului cervical constituie circa o treime din toate leziunile
coloanei vertebrale co o pondere de 2-5% din toi traumatizaii. Mai frecvent sunt traumate
vertebrele C2, C5, C6 i C7, fapt datorat particularitilor kinemato-mecanice ale coloanei
cervicale. Pacienii cu traumatism cranio-cerebral cu punctaj prin scor Glasgow Coma Scale sub
9 sunt cei, care ca regul au i o leziune asociat a coloanei cervicale. Leziunile mielice de
diferit gravitate constituie circa 20-40 la sut din traumatismele cervicale. Necesit
difereniere atent leziunea vertebro-medular cervical prin bici (engl.-whiplash,
franc.coup de lapin) de tulburrile tranzitorii n cadrul celor ale traumatismului cervical
asociat (WAD). Nectnd la o simptomatologie precoce asemntoare, ultimul nu necesit
tratament chirurgical, dar are o tendin spre cronizare [54].
Mecanogeneza lezional. Coloana cervical este convenional divizat conform
particularitilor anatomo-funcionale n 2 regiuni: superioar Oc-C1-C2 i inferioar C3-C7.
Fractura-despicare a arcului atlasului Jefferson ca regul apare la o hiperpresie axial. Fractura
odontoidei rezult dintr-o asociere de aranjare a forelor orizontale de forfecare i cele axiale de
compresie. Extensia n alungire (distraciune) poate duce la un spondilolistezis traumatic C 2
dup fractura pediculului su. Peste 2/3 din toate leziunile coloanei cervicale sunt localizate
subaxial C3-C7. Ele sunt clasificate n tip A- compresie, tip B- distraciune i tip C rotaie
[42]. Ca regul, leziunile rahisului cervical inferior sunt rezultate din traumatisme indirecte prin
excesivele: compresie, torsiune, tracie distracional sau asociere a lor [52]. Are importan
major energetica traumatismului nalt sau joas. Primele ca regul au o aciune mai brutal i
un impact mai sever asupra funciei medulare.
Manifestri clinice. Evaluarea funciilor vitale i neurale este un element-cheie n
diagnosticarea, managementul i pronosticul traumatismelor vertebro-medulare. Debutul, tipul
manifestrii - acut sau subacut, precum i durata deficitului neurologic induc pronosticul
traumei. Semnele clinice pot avea un aspect polimorf i tranzitor n dependen de mecanismul
traumatismului, afeciunea topic medular, starea contienei, schimbrile de vrst .a. O
posibil instabilitate vertebral ocult, mascat, impun testrile funcionale blnde i imobilizare
obligatorie. Evaluarea neurologic n intervale de timp i documentat au importan.
Manevre diagnostice. Politraumatizatul trebuie considerat drept i un traumatizat
vertebral pn la proba contrarie. Cele 3 incidene obligatorii (en face, de profil i per os) vor fi
efectuate conform principiilor Canadian C-Spine Rule, 2001 [57]. Sunt admisibile incidenele
oblice, care s-au dovedit a fi mai informative dect incidena nottorului (swimmer view).
Mnemonicul radiologic ABC (alignement, bone, cartilage space) este util pentru interpretarea
imaginii. Se va considera greal, dac traumatizatului cervical nu i se va obine vizualizarea de
profil a segmentelor Oc-C1 i C7-T1. Totui, ideal se pare a fi investigaia prin scaner CT. IRM
este opional n suspiciul leziunii disc-ligamento-medulare. La fel este opional investigaia
electrofiziologic prin poteniale evocate sau miografie.
Principii generale de tratament. Pacienii cu entorsele rahisului cervical sau WAD
trebuie s fie tratai fiind fermi despre absena unor patologii grave. Arsenalul conservator const
din purtarea cervicostatului, traciune dozat, vest halo i corset Minerva. Rolul pulsterapiei cu
steroizi n trauma vertebromedular rmne un subiect pentru discuii aprinse ntre adepi i
adversari deja de aproape dou decenii, una din cauze este imposibilitatea dovezii certe prin
trialuri randomizate. Totui, este considerat admisibil administrarea metilprednizolonului
conform recomandrii NASCIS [cit.59] la pacienii tineri cu monotraumatism i n cazul absenei
comorbiditilor semnificative. La fel nu exist un consens referitor termenului optimal de
chirurgie decompresiv a mduvei sau n primele 6-12 ore, sau peste 2-3 sptmni [22]. Cu
toate acestea, intervenia urgent de decompresie i/sau reducere rmne indicat n tetraplegia
incomplet sau progresant la o compresie medular persistent. Chiar i o decompresie
ntrziat poate duce la recuperarea disfunciilor neurologice [51].
Tratament specific. Fracturile condilului occipital sunt rare, necesit diagnosticare prin
scanare CT. Tratamentul presupune o imobilizare extern gen Minerva, halo-vest. Luxaia atlo226

occipital este rar, i cu regret fatal n absena unei asistene competente imediate. Tratamentul
de elecie a fracturei Jefferson este traciunea ligamentotaxic prin Halo-vest ori
occipitospondilodeza posterioar osteoplastic i/sau rahisinteza cu plci. Fracturile odontoidei
tip II dup Anderson-Alonzo [7] i spondilolistezisul traumatic (fractura spnzuratului), tot de
tip II dup Effendi [20], necesit stabilizare chirurgical, restul pot fi tratate prin imobilizare
ortezat sau ligamentotaxie n aparate halo. Fracturile nedislocate a coloanei cervicale subaxiale
(C3-C7). tip A pot fi tratate conservator [2]. Orice luxaie a paletei articulare necesit reducerea ei
i stabilizarea chirurgical sau ortopedic opiunea este aleas de medic i ine de capacitile
lui profesioniste. Opinia personal este preferenial spre stabilizarea chirurgical, innd cont de
frecventele recidive dislocaionale n cele mai minimale abateri de la imobilizarea genant [65].
Leziunile instabile de tip B i ndeosebi de tip C trebuie s fie tratai chirurgical dup
urmtoarele indicaii: compresia medular ireductibil, leziunea complexului posterior de
stabilitate, kifoza segmentuli rahidian peste 11, compresia somei vertebrale anterioare peste 1/3,
spondilolistezisul peste 20% [5,66]. Este considerat suficient distingerea fuziunii prin
spondilodeza cu cage-uri i/sau grefe osoase din abord anterior, obligator suplimentat cu plci
nurubate [3,4,67]. Opional poate fi suplimentata fuziunea anterioar cu fixare posterioar cu
plci transpediculare.
Traumatismul vertebral dorso-lombar
Epidemiologie. Circa 3/5 din leziunile coloanei vertebrale T1-L5 sunt situate n zona de
succesiune din coloana rigid dorsal n cea mobil lombar T11-L2, i cte 1/5 la nivelul
rahisului toracic i 1/5 lombar. Afeciunile mielice constituie circa 25-40% din aceste fracturi.
Cheltuielile societii pentru tratamentul i ntreinerea acestor bolnavi este enorm.
Mecanogeneza lezional. Forele destructive pentru integritatea structural a coloanei
dorso-lombare sunt:
compresia axial, soldat cu fractur-explozie a somei vertebrei, dar cu elementele osteoligamentare posterioare intacte, este cel mai rspndit tip de fracturi A dup clasificarea
AO [42], dar i cu cele mai reduse sechele neurologice;
flexia i distraciunea axial, soldat cu ruptura comlexului posterior osos i/sau
ligamentos i, ca regul a corpului vertebrei, tip B1 i B2 dup AO, leziunile sunt
mielice;
extensia, soldat cu destrucia comlexului posterior osos (faete, arcuri, apofize) i cu
ruptura anterioar a discului, tip B3, tot leziuni mielice;
torsia, de regul asociat primelor trei mecanisme, soldat cu aceleai destruci, dar i n
rotaie, stare extrem de instabil i nociv pentru mduva spinrii, tip C dup AO, ca
regul cu leziuni mielice foarte grave;
nemijlocitele forfecri anterioar sau posterioar, soldate cu fracturi-luxaii mielice grave.
Clasificrile utile ntrebuinate n clinic: Denis F. [18], McCormack [43], AO (Magerl F.) [42],
Frankel [23].
Manifestri clinice. Fiecare al treilea politraumatizat are atingere vertebro-medular, din
ei tot o treime au concomitentele afeciuni: cranio-cerebrale, a cutiei toracice sau a oaselor
tubulare lungi. Funcia segmentelor medulare sacrale sau absena lor servesc drept indice al
severitii lezionale i pronosticului. Leziunile cu mecanism de flexie mai frecvent sunt asociate
cu leziuni abdominale. Anamnesticul investigat ar trebui s reflecte tipul energetic de traumatism
- nalt sau sczut i durata deficitului neurologic. n aceast regiune-terminus al medulei (L 1)
manifestrile deficitului neural pot aprea sub diverse aspecte: plegie, caudopatie, disfuncii
vegetative distale (conul medular).
Manevre diagnostice. Spondilografia standart nu permite vizualizarea cert a strii
canalului rahidian, unde eschilele osoase pot fi ascunse dup pedunculi. Dac este vzut
prbuirea peretelui postreior al vertebrei n imaginea de profil sau mrirea distanei
interpediculare n cea antero-posterioar, este indicat scanerul CT, iar n caz de deficit neurologic
progresant sau dubii referito integritii ligamentoase posterioare i RMN.
227

Tratament conservator. Managementul traumatismelor vertebrale dorso-lombare i


sacrate rmne o aren de discuii controversate referitor utilitii tratamentului chirurgical i
termenului lui de la traumatism. Aceasta se datoreaz concluziilor reieite din studii
retrospective, n grupuri neomogene, tratai prin diverse metode, cu o evaluare la distan redus.
Adepii tratamentului conservator mizeaz pe evitarea complicaiilor posibile. Conform
concepiilor lui Bohler [10], este util imobilizarea extern timp de timp 3-5 luni n funcie de
tipul fracturii, dar s fie asociat cu petrecerea precoce a tratamentului kinetoterapic de
recuperare. Multe studii nu au putut dovedi o diferen substanial n rezultatul funcional ntre
bolnavii tratai conservator sau chirurgical [37,38,39,45,61].
Tratament chirurgical. Argumentele principale n favoarea tratamentului chirurgical,
ndeosebi n leziunile instabile, sunt [5]:
stabilizarea i verticalizarea precoce a pacientului,
funcionalitatea pacientului, fie i limitat,
rezultanta din primele dou enumerate diminuarea durerilor,
ngrijire mai facil,
prevenirea complicaiilor hipostatice i hipodinamice,
prevenirea sechelelor neurologice tardive,
prevenirea degenerescenelor segmentelor vertebrale adiacente, etc.
n experiene pe animale a fost dovedit, c dup o decompresie precoce chiar i a unei
compresii severe a medulei este posibil reversibilitatea funcional medular. Majoritatea
investigatorilor recomand decompresia medular n deficitul neural sever, progresant i n
condiiile stenozrii severe a canalului rahidian. n prezent, nu exist standarde de aur n ceea ce
privete rolul i timpul de decompresie n TVM acut. Reducerea i stabilizare bisegmental din
abord posterior este la moment cea mai ntrebuinat modalitate de soluionare a acestor leziuni
[47,50]. Dac exist o cominuie considerabil a somei vertebrei sau este sever comprometat
canalul rahidian, este necesar i explorarea chirurgical anterioar a coloanei [6,35,59,60,68].
Aceiai soluionare tactic, mai numit i spondilodez circumferenial, sau de 360, necesit
leziunile cu mecanism de afeciune rotaional tip C [64]. Paleta soluionrilor modelelor de
fixatoare este larg. Din metodologii tehnologic mai avansate putem nota instrumentaia
miniinvaziv, cu ghidaj de navigaie computerizat, a.n. Sektant .a.
Desavantajele tratamentului chirurgical:
infecia,
leziuni neurale iatrogene,
posibilitatea degradrii implantului,
complicaiile legate de asistena anesteziologic.
Complicaii. Rata complicaiilor raportate n literatura de specialitate variaz pe larg, n
limita de la 3.6% pn la 10%. Complicaiile neurologice postoperatorii variaz de la 0,1% la
0,7%.
Degenerescene vertebrale cervicale (osteocondroza, discartroza, spondiloza
cervicala)
Epidemiologie. Substratul patogenic al modificrilor degenerative ale rahisului cervical
sunt herniile de disc, insuficiena capacitii portante a segmentului (instabilitate), hipertrofia
ligamentelor comun vertebral posterior sau galben i spondilo-artrofitele osoase. Ele pot provoca
radiculopatii si mielopatie [8]. Modificrile spondilozice i ligamentare sunt frecvente la
populaia n vrsta, dar nu exist o corelare direct ntre manifestrile radiologice i cele clinice.
Ultimile pot fi ntlnite n circa o treime din populaie. Cel puin o jumtate din populaie au
suferit de cervicago mcar o dat pn la 40 ani. Circa 70% din durerile cervicale acute dispar
chiar i fr tratament pe parcursul unei luni. Prevaleaz dup etiologia manifestrilor
neurologice compresia cu spondilofite. Cele mai rspndite radiculopatii sunt C6 i C7.
Mielopatiile ligamentogene pot fi ntlnite mai des la populaia asiatic sau n artrita reumatoid.
228

Patogeneza. Degenerescenele discale cu apariia herniilor moi cu radiculopatii


secundare sunt caracteristice persoanelor tinere, in a 4-5 decade de via. Herniile dure , adic
osificate, precum i osteofitozele unco-vertebral, cea a faetei articulare, sunt caracteristice
vrstei mai naintate [32]. Prezena extruziei discale intracanaliene provoac att o reacie de
inflamaie imun ctre proteoglicanii ei, ct i o compresie mecanic asupra nervului spinal sau
mduvei. Spondilofitele cauzeaz compresia acestor structuri, dar cu un component inflamator
mult mai redus. Gravitatea simptomelor depinde de gradul de compresie i durata ei. Are
importan preexistenta stenoz congenital de canal cu un diametru sagital sub 13 mm, pe
fundalul cruia orice proieminare nensemnat are rsunet compresiv major. Au impact, dar nu
sunt elucidate pe deplin valoarea factorilor vasculari locali i al moleculelor medii n meninerea
simptomatologiei medulo-radiculare n degenerescenele rahisului cervical. La fel nu este
dezvluit mecanismul hipertrofiei ligamentare, care la rndul su agraveaz stenoza, ndeosebi la
desdoirea gtului [34].
Manifestri clinice. Este necesar iniiala difereniere a patologiei rahisului cervical
ntre afeciune specific i cea nespecific. Mai frecvent sunt prezente acuze la dureri n regiunea
epoletar i bra. Prevaleaz cervicalgiile nespecifice, fr o cert corelaie structural, uneori
dependent de micrile gtului. Radiculalgiile pot decurge cu sau fr deficit de sensibilitate,
motricitate i abateri de la reflexele osteo-tendinoase normale. La o decurgere ndelungat pot
aprea reflectorele simptome de disfuncie vegetativ, vertigo-atactic, cefalee. Posed valoare
diagnostic manevrele de provocare a radiculalgiilor ODonoghue, Jackson, Scoville, Spurling
.a. Radiculopatia poate fi asociat cu mielopatia prin comprimarea asociat a unei hemiseciuni
medulare, deaceea necesit o interpretare diagnostic atent. Pacienii cu mielopatie cervicala
incipent acuz amoreala minilor, care devin nendemnatice, cu dureri surde, hipotrofia
muchilor interosoi, mers atactic, etc.
Manevre diagnostice. Spondilogramele regiunii cervicale n incidene anteroposterioar,
lateral, oblic i prin gura deschis ofer informaii importante despre: prezena anomaliilor,
aliniere, supleea curburii, pensarea discal, sclerotizarea subcondral, spondilofitoz, stenoza
foraminala, hiperostoza difuz idiopatic. Spre deosebire de herniile lombare, cele osificate se
vizualizeaz la clieele de profil. Valoarea spondilogramelor dinamice (funcionale) este uneori
supraapreciat n expunerea diagnosticului de instabilitate segmentara. Acest diagnostic rmne
prerogativ a interpretrii clinice. Cu vrsta apar progresiv modificri radiologice, dar cu
decurgere clinic mut, deaceea nu vom trata imaginea, ci pacientul cu simptomatic clinic!
n caz de incertitudine, pentru diferenierea radiculopatiilor de neuropatii periferice sau
mielopatii, sunt utile scanrile prin CT, RMN i studiile electrofiziologice.
Tratament conservator. Majoritatea cervicalgiilor nespecifice se rezolv spontan n
cteva zile sau sptmni. Cronizarea i agravarea procesului are loc n aproximativ 6% din
cazuri. Mai benign decurge, ca regul, radiculo-mielopatia din hernia discal moale, care poate
s se rezorbe prin fagocitoz sau dehidrateze. Aceeai patologie indus de strangulrile osteoligamentare au o ans mult mai redus i cu un potenial de agravare mai nalt. Decurgerea
mielopatiei are loc n pusee tot mai prelungite dect precedentele, cu sechele restante
progresante. Cervicalgia nespecific spondilozic fr sechele neurologice cedeaz de obicei
tratamentului kinetoterapic, terapiei manuale blnde, gimnasticei izometrice [29,49].
Fizioterapia, acupunctura, roentgen-terapia i blocajele cu steroizi eficacitate evident nu au,
plus la aceasta pot provoca complicaii nedorite locale, vasculare, cardiace. Medicaia
recomandat const din analgetice, posibil AINS, miorelaxante, tranchilizante. Mrimea
spondilofitelor i gradul de pensare a discurilor n aceste cazuri nu servesc indicaii ctre
tratament chirurgical!
Tratament chirurgical. Persistena durerilor severe cu pierderea forei musculare peste
gr.3 din 5 posibile, deficitul senzitiv, corelarea imagistic adecvat simptomaticii i tolerana
ctre tratamentul conservator repetat n serii servesc drept indicaii ctre tratament chirurgical,
care ca regul nu este indicat pe larg. Standartul de aur cu o eficacitate de circa 90% rmne
intervenia propus de Robinson i Smith [53, 55] de discectomie din abord antero-lateral i
229

fuziunea intersomatic [11,16,28]. Ultima poate fi distins prin utilizarea grefei osoase,
implantelor din materiale cu inertitate biologic (ceramici, coral, carbon), cuti (cage) din metal
[36,58]. Are importan faptul decompresiei i nu alegerea materialului plastic. Partea pozitiv a
implantelor alogene este absena defectului i eventualelor dureri a zonei donatoare de os
(creasta iliac, ca regul). Fuziunea unui nivel discal poate fi efectuat i fr placa nurubat.
n caz de explorare a cteva niveluri sau corpectomiei este preferenial ntrebuinarea plcii
anterioare nurubate i chiar i a celei posterioare transarticulare [63]. n perioada postoperatorie
pot avea loc tranzitorele neuropatii ale recurentului laringean, disfagia. Dac intervenia a fost
efectuat conform indicaiilor, ca regul aceti pacieni recupereaz n aproape un an.
Degenerescente vertebrale lombare (osteocondroza, discartroza, spondiloza
lombara)
Epidemiologie. Spondiloza lombara o putem califica drept o definiie comun pentru
cteva patologii, care au manifestri clinice asemntoare de dureri lombare i/sau sciatice
datorate implicrii nervilor spinali i ramurilor sale posterioare. Mai mult dect att, prezena
patologiei primare duce secundar la modificri morfologice, care treptat implic toate esuturile
segmentului vertebral osos, cartilaginos, discal, ligamentar. Dac le privim selectate una de
alta, vom primi degenerescene ale segmentelor vertebrale secundare displaziilor discale i
osoase, cu rezultanta instabilitate vertebral, osteoartrozei zigapofizare (articulare). Modificrile
degenerative debuteaz treptat i n msur diferit de regul dup al doilea deceniu de via,
dei pot fi ntlnite i sub 14 ani. Nu toate modificrile degenerative moderate, depistate
imagistic au un rsunet clinic, dar n cadrul modificrilor severe ale faetelor discale, descrise de
M.Modic cu coaut. n 1988 [44], sau al celor articulare, decurgerea asimptomatic a patologiei
este rar. Sindromul de durere lombar inferioar, care include i cel din hernia discal, este cel
mai rspndit al omenirii, iar prejudiciile aduse de dnsul ocup al treilea loc dup cauzele de
incapacitate ctre munc [26].
Patogeneza. Degenerescena discogen debuteaz cu degenerarea nucleului pulpos,
datorat dereglrii din mai multe cauze a balanei ntre depolimerizarea i repolimerizarea
regeneratorie a proteoglicanelor i colagenului discal. Este vorba de creterea concentraiei
citokinelor proinflamatorii, care iniiaz degenerarea. Anomalia de tropism a apofizelor
articulare, adic orienrarea atipic n spaiu a lor, perverseaz kinematica normal a segmentului
vertebral cu uzarea precoce n prim rnd a discului suprasolicitat de eforturi de lung durat
anormale, bruste. Hipermobilitatea segmentului vertebral nu ntotdeauna este echivalent cu
instabilitatea, care poate s se manifeste prin insuficiena capacitii portante a sale i n limita
amplitudelor relativ mici. Ca i n instabilitatea degenerativ cervical criterii diagnostice
servesc nu att parametrii unghiulari i liniari, ct semnele clinice, testele de imobilizare.
Manifestri clinice. Specifice nu sunt. Atrag atenia aparentele limitri de flexie i torsie
lombar, care devin genante sau dureroase, dorina de a sprigini sau desolicita spatele, durerile
de start , dup o pauz, relativa ameliorare de la nviorarea micrilor. Aici nu ne referim la
manifestrile extruziei de disc cu compresie radicular sau caudal exprimat, la care orice
solicitare este dureroas. Reflector durerile pot iradia n creasta iliac, regiunea inghinal, coapsa
lateral dac sunt provocate de degenerescen nalt. T12-L1. Dac sunt provocate de segmentul
lombosacrat degenerat, radiculalgiile se rspndesc sciatic, posterior, spre calcaneu. Durerile
reflectore se deosebesc de cele radiculare prin posibila mozaicitate, ntrerupere a continuitii lor,
incoinciden cu dermatomuri. Semnele de instabilitate se manifest la aplecri prelungite,
mersul este mai agreabil dect numai ortostatismul.
Manevre diagnostice. Spondilogramele standart permit aprecierea macroscopic a
anomaliilor, abaterii alinierii, deplasrilor unghiulare i liniare, osteosclerozei satelitului
obligator tardiv al degenerescenelor osteo-condrale. Cele funcionale pot arta hipermobilitatea
sau blocajul articular semne vagi i indireci ai instabilitii clinice. Mai senzitive ctre
modificrile degenerrii segmentelor sunt scanrile CT i ndeosebi prin RMN. Totui nu numai
imagistica, dar interpretarea n comun cu simptomatica prezentat prin acuze i depistat clinic
constituie esena diagnosticului. Senzitive sunt testele de injectare a contrastului radioopac sau
230

serului fiziologic. Injecia intradiscal a serului fiziologic provoac apariia durerilor cunoscute
dup administrarea a circa 0.5 ml, posibilitatea de injectare mai mult de 1.5 ml indic degenerare
sever sau chiar ruptur a discului. Injectarea intraarticular este mai dificil i necesit control
fluoroscopic i oarecum mai puin specific datorit inervrii vicare a articulaiei de la ramuri
neurale nvecinate. Factorul decisiv pentru alegerea conduitei curative este cel de selecie a
pacientului, cu excluderea de riscuri majore, cnd prejudiciul complicaiei prevaleaz asupra
unui benificiu vag. Are importan starea psihologic a pacientului, care posed nelegerea
esenei patologiei i este agreabil ctre unele compromise.
Tratament conservator. Principalele obiective ale de tratament sunt alinarea durerii,
ameliorarea calitii vieii (habituale i sociale) i pstrarea capacitii ctre munc. Esena
gestionrii conservatore a degenerescenelor lombare const din:
medicaie (analgetice gen paracetamol sau AINS la tineri, miodecontracturante,
tranchilizante, condroprotectori n stadiile incipiente),
restituie funcional kinetoterapic individual i n grup,
terapia cognitiv-comportamental, nelegerea esenei patologiei cu evitarea factorilor
provocatori [14].
Ultimile dou condiii sunt oglindite n medicina bazat pe dovezi (EBM) drept eficiente n
spondiloza lombar degenerativ. Studiile randomizate nu arat o prioritate cert a tratamentului
chirurgical fa de cel bazat pe principiile descrise, dar spre regret nc nu are un rezultat la
distan prelungit [24,25].
Tratament chirurgical. Esena lui este ankilozarea segmentului n poziia funcional
neutr. Rigidizarea nltur instabilitatea cu respectiva iritare a nervilor ligamentari i capsulosinoviali. Indicaii servesc:
progresarea rapid, n cteva luni,
concordarea semnelor imagistice cu clinica,
tolerana ctre curele adecvate ntreprinse a manifestrilor degenerativ-destructive locale,
afeciunea a dou segmente nvecinate,
confirmare prin testele de provocare a durerii,
excluderea tabagismului pe parcursul a 3 luni pre- i 6 postoperator (risc de
neconsolidare, lizis),
stare psihologic adecvat a pacientului,
insistena pacientului la o nelegere a esenei problemei, riscurilor,
absena contraindicaiilor majore.
nelegerea biologiei fuziunii vertebrale ntr-o zon degenerat, cu trofica dereglat este
necesar pentru alegerea metodei i instrumentaiei de fuziune corespunztoare. Materialul ideal
pentru grefa-punte ntre 2 vertebre trebuie posede capaciti de osteogenez, osteoinducie i
osteoconducie. Standartul de aur rmne autogrefa tricortical iliac sau sectorul inelar al
diafizei femurului cu autospongie osoas in el. O adevrat alternativ constructiv, care
micoreaz timpul interveniei, traumatizarea i patologia secundar a locului-donator este
ntrebuinarea cutelor (cage) monolite sau expandabile metalice. Ceramica posed doar
proprieti osteoconductive. Se pare a fi de perspectiv real utilizarea matricelui osos
demineralizat, dar costul lui este la moment excesiv. Intervenia optimal este spondilodeza
intersomatic posterolateral (PLIF), asociat cu stabilizarea segmentului cu fixator pedicular,
adic dintr-un abord este realizat stabilizarea circumferenial [15,21,27,31,62]. Astfel de
tehnici, precum ar fi plasarea spacer-ului interspinos (gen Coflex) sau cele minim invazive de
fuziune [9], protezarea de disc nu s-au dovedit pn la moment s demonstreze rezultate
superioare dup eficacitate spondilodezei.
ncheiere
Cunoaterea esenei problemei conform datelor tiinifice canonice i de ultima or
permit n oriicare domeniu al medicinei de a alege conduita optimal aplicativ fiecrui caz
231

concret. Ortopedia vertebral este o tiin relativ tnr, i datorat faptului vecintii i
interaciunii funcionale strnse a coloanei vertebrale cu extrem de vulnerabila mduv a spinrii,
scrupulozitatea alegerii paradigmei curative i metodei chirurgicale are dup prerea autorului
importan. Deaceea a i fost necesar i sper util reamintirea poziiilor-cheie la moment n
managementul traumatismelor i degenerescenelor rahidiene.
Bibliografie
1. Abumi K., Panjabi M., Duranceau J. Biomechanical evaluation of spinal fixation
devices. Part III. Stability provided by six spinal fixation devices and interbody bone graft //
Spine. - 1989. - Vol. 14, 11. - P. 1249-1255.
2. Aebi M, Nazarian S (1987) Classification of injuries of the cervical spine. Orthopaede
16:2736
3. Aebi M, Mohler J, Zach GA, Morscher E (1986) Indication, surgical technique, and
results of 100 surgically-treated fractures and fracture-dislocations of the cervical spine. Clin
Orthop Relat Res:24457
4. Aebi M, Zuber K, Marchesi D (1991) Treatment of cervical spine injuries with anterior
plating. Indications, techniques, and results. Spine 16:S3845
5. Aebi M, Arlet V, Webb J. AO SPINE manual: principles and techniques, vol. 1.
Thieme, Stuttgart, pp 131239
6. Akamaru T, Kawahara N, Tsuchiya H, et al: Healing of autologous bone in a titanium
mesh cage used in anterior column reconstruction after total spondylectomy. Spine 27:E329
E333, 2002
7. Anderson LD, DAlonzo RT (1974) Fractures of the odontoid process of the axis. J
Bone Joint Surg Am 56(8):166374
8. Baptiste DC, Fehlings MG (2006) Pathophysiology of cervical myelopathy. Spine J
6(6Suppl):190S197S
9. Beisse R (2006) Endoscopic surgery on the thoracolumbar junction of the spine. Eur
Spine J 15:687704
10. Bohler L (1951) Die Technik der Knochenbruchbehandlung. Maudrich, Vienna
11. Bohlman HH, Emery SE, Goodfellow DB, Jones PK (1993) Robinson anterior
cervical discectomy and arthrodesis for cervical radiculopathy. Long-termfollow-up of one
hundred and twenty-two patients. J Bone Joint Surg (Am) 75-A:12981307
12. Boucher H. H.: A method of spinal fusion. J. Bone and Joint Surg., 41-B(2): 248-259,
1959
13. Boos N., Aebi M. (editors): Spinal disorders. Fundamentals of Diagnosis and
Treatment. Springer-Verlag. 2008. 1166 p.
14. Brox JI, Sorensen R, Friis A, Nygaard O, Indahl A, Keller A, Ingebrigtsen T, Eriksen
HR, Holm I, Koller AK, Riise R, Reikeras O (2003) Randomized clinical trial of lumbar
instrumented fusion and cognitive intervention and exercises in patients with chronic low back
pain and disc degeneration. Spine 28:191321
15. Christensen FB, Hansen ES, Eiskjaer SP, Hoy K, Helmig P, Neumann P, Niedermann
B, Bunger CE (2002) Circumferential lumbar spinal fusion with Brantigan cage versus
posterolateral fusion with titanium Cotrel-Dubousset instrumentation: a prospective, randomized
clinical study of 146 patients. Spine 27:267483
16. Cloward RB (1958) The anterior approach for removal of ruptured cervical disks. J
Neurosurg 15:60217
17. Cotrel Y., Dubousset, J., Guillaumat, M.: New universal instrumentation in spinal
surgery. Clin. Orthop., 227: 10-23, 1988
18. Denis F (1983) The three column spine and its significance in the classification of
acute thoraco-lumbar spinal injuries. Spine 8:81731
19. Dick W (1987) The fixateur interne as a versatile implant for spine surgery. Spine
12:882900
232

20. Effendi B, Roy D, Cornish B, Dussault RG, Laurin CA (1981) Fractures of the ring of
the axis: A classification based on the analysis of 131 cases. J Bone Joint Surg Br 63B:31927
21. Fairbank J, Frost H, Wilson-MacDonald J, Yu LM, Barker K, Collins R (2005)
Randomised controlled trial to compare surgical stabilisation of the lumbar spine with an
intensive rehabilitation programme for patients with chronic low back pain: the MRC spine
stabilisation trial. BMJ 330:1233
22. Fehlings MG, Perrin RG (2005) The role and timing of early decompression for
cervical spinal cord injury:Update with a review of recent clinical evidence. Injury S-B13S-B26
23. Frankel H.L., Hancock D.O., Hyslop G., et al. The Value of Postural Reduction in the
Initial Management of Closed Injuries of the Spine with Paraplegia and Tetraplegia //
Paraplegia.- 1969.- Vol.7.-P.179-192.
24. Fritzell P, Hagg O, Wessberg P, Nordwall A (2001) 2001 Volvo Award Winner in
Clinical Studies: Lumbar fusion versus nonsurgical treatment for chronic low back pain: a
multicenter randomized controlled trial from the Swedish Lumbar Spine Study Group. Spine
26:252132
25. Fritzell P, Hagg O, Wessberg P, Nordwall A (2002) Chronic low back pain and fusion:
a comparison of three surgical techniques: a prospective multicenter randomized study from the
Swedish Lumbar Spine Study Group. Spine 27:113141
26. Gibson JN, Grant IC, Waddell G (1999) The Cochrane review of surgery for lumbar
disc prolapse and degenerative lumbar spondylosis. Spine 24:182032
27. Gibson JN, Waddell G (2005) Surgery for degenerative lumbar spondylosis: updated
Cochrane Review. Spine 30:231220
28. Grob D, Peyer JV, Dvorak J (2001) The use of plate fixation in anterior surgery of the
degenerative cervical spine: a comparative prospective clinical study. Eur Spine J 10: 40813
29. Gross AR, Goldsmith C, Hoving JL, Haines T, Peloso P, Aker P, Santaguida P, Myers
C (2007) Conservative management of mechanical neck disorders: a systematic review. J
Rheumatol 34:1083102
30. Hadra B. E.: Wiring the spinous processes in Pott's disease. Trans. Am. Orthop. Assn.,
4: 206, 1891. In: Boos N., Aebi M. (editors): Spinal disorders. Fundamentals of Diagnosis and
Treatment. Springer-Verlag. 2008. 1166 p.
31. Hee H., Castro F. Jr, Majd M., et al. Anterior/Posterior Lumbar Fusion Versus
Transforaminal Lumbar Interbody Fusion: Analysis of Complications and Predictive Factors.
Journal of Spinal Disorders: December 2001 - Volume 14 - Issue 6 - pp 533-540.
32. Hirabayashi K, Miyakawa J, Satomi K, Maruyama T,Wakano K (1981) Operative
results and postoperative progression of ossification among patients with ossification of cervical
posterior longitudinal ligament. Spine 6:35464
33. Kabins M, Weinstein J. The history of vertebral screw and pedicle screw fixation.
Iowa Orthop. J. 1991; 11:127-136
34. Kadanka Z, Bednarik J, Vohanka S, Vlach O, Stejskal L, Chaloupka R, Filipovicova
D, Surelova D, Adamova B, Novotny O, Nemec M, Smrcka V, Urbanek I (2000) Conservative
treatment versus surgery in spondylotic cervical myelopathy: a prospective randomized study.
Eur Spine J 9:53844
35. Kaneda K, Taneichi H, Abumi K, Hashimoto T, Satoh S, Fujiya M (1997) Anterior
decompression and stabilization with the Kaneda device for thoracolumbar burst fractures
associated with neurological deficits. J Bone Joint Surg Am 79:6983
36. Kandziora F, Pflugmacher R, Schaefer J, Scholz M, Ludwig K, Schleicher P, Haas
NP. Biomechanical comparison of expandable cages for vertebral body replacement in the
cervical spine. J Neurosurg. 2003 Jul;99(1 Suppl):91-7.
37. Knop C, Blauth M, Buhren V, Hax PM, Kinzl L, Mutschler W, Pommer A, Ulrich C,
Wagner S, Weckbach A, Wentzensen A, Worsdorfer O (1999) Surgical treatment of injuries of
the thoracolumbar transition. 1: Epidemiology. Unfallchirurg 102:92435

233

38. Knop C, Blauth M, Buhren V, Hax PM, Kinzl L, Mutschler W, Pommer A, Ulrich C,
Wagnern S, Weckbach A, Wentzensen A, Worsdorfer O (2000) Surgical treatment of injuries of
the thoracolumbar transition. 2: Operation and roentgenologic findings. Unfallchirurg 103:1032
39. Knop C, Blauth M, Buhren V, Arand M, Egbers HJ, Hax PM, Nothwang J, Oestern
HJ, Pizanis A, Roth R, Weckbach A, Wentzensen A (2001) Surgical treatment of injuries of the
thoracolumbar transition 3: Follow-up examination. Results of a prospectivemulticenter study
by the Spinal Study Group of the German Society of Trauma Surgery. Unfallchirurg 104:583
600
40. Louis R (1983) Surgery of the spine. Surgical anatomy and operative approaches.
Springer, Heidelberg
41. Louis R.: Fusion of the lumbar and sacral spine by internal fixation with screw plates.
Clin. Orthop., 203: 18-33, 1986
42. Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD, Harms J, Nazarian S (1994) A comprehensive
classification of thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J 3:184201
43. McCormack T, Karaikovic E, Gaines RW. The load sharing classification of spine
fractures. Spine. 1994; 19(15):1741-1744
44. Modic MT, Masaryk TJ, Ross JS et al. Degenerative disc disease: assessement of
changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology. 1988; 166:193-99
45. Mumford J., Weinstein J.N., Spratt K.F., Goel V.K. Thoracolumbar Burst Fractures.
The Clinical Efficacy and Outcome of Nonoperative Management // Spine.-1993.-Vol.18, #8.P.955-970.
46. Nazarian S (2007) Surgical anatomy of the spine. In: Aebi M, Arlet V, Webb J.
AOSPINE manual: principles and techniques, vol. 1. Thieme, Stuttgart, pp 131239
47.Opri R., Voicu B., tefana M. Tratamentul fracturilor instabile ale coloanei
toracolombare// revista de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 2009, vol. 19, nr. 1, p.77-79
48. Panjabi MM, Ito S, Pearson AM, Ivancic PC. Injury mechanisms of the cervical
intervertebral disc during simulated whiplash// Spine 2004 Jun 1; 29 (11):1217-25
49. Persson LC, Carlsson CA, Carlsson JY (1997) Long-lasting cervical radicular pain
managed with surgery, physiotherapy, or a cervical collar. A prospective, randomized study.
Spine 22:7518
50. Popa Iu., Negoescu D., Poenaru D.V. Principii de tratament al fracturilor vertebrale
toracolombare. Revista de ortopedie i traumatologie ASORIS. Nr.3/4 (13)/2008. c.94-106.
51. Ratliff JK, Cooper PR (2003) Cervical laminoplasty: a critical review. J Neurosurg
98: 2308
52. Roaf R (1960) A study of the mechanics of spinal injuries. J Bone Joint Surg Br
42B:81023
53. Robinson RA, Smith GW (1955) Anterolateral cervical disc removal and interbody
fusion for cervical disc syndrome. Bull Johns Hopkins Hosp 96:223
54. Roy-Camille R, Saillant G., Mazel C.: Internal fixation of the lumbar spine with
pedicle screw plating. Clin. Orthop., 203: 7-17, 1986
54. Davis JW, Phreaner DL, et al. (1993) The etiology of missed cervical spine injuries. J
Trauma 34(3):3426
55. Smith GW, Robinson RA (1958) The treatment of certain cervical-spine disorders by
anterior removal of the intervertebral disc and interbody fusion. J Bone Joint Surg Am 40A:60724
56. Steffee A. D, Biscup R. S, Sitkowski D. J: Segmental spine plates with pedicle screw
fixation. A new internal fixation device for disorders of the lumbar and thoracolumbar spine.
Clin. Orthop., 203: 45-53, 1986.)
57. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, Clement CM, Lesiuk H, De Maio VJ, et al.
The Canadian Cervical Spine Radiography Rule for alert and stable trauma patients. Journal of
the American Medical Association 2001; 286:1841-1848.

234

58. Ulmar B, Cakir B, Huch K, Puhl W, Richter M. Vertebral body replacement with
expandable titanium cages. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 2004 Jul-Aug;142(4):449-55.
59. Vaccaro A. R. Fractures of the Cervical, Thoracic, and Lumbar Spine. Marcel Dekker,
Inc. New York-Basel. 2003. 751 p.
60. Vaccaro A., Kim D., Brodke D., Harris M., et al. Diagnosis and Management of
Thoracolumbar Spine Fractures //The Journal of Bone and Joint Surgery (American) 85:24562470 (2003).
61. Verlaan J.J., Diekerhof C.H., Buskens E. et al. Surgical Treatment of Traumatic
Fractures of the Thoracic and Lumbar Spine. A Systematic Review of the Literature on
Techniques, Complications, and Outcome// SPINE, Volume 29, Number 7, pp. 803-814
62. Videbaek TS, Christensen FB, Soegaard R, Hansen ES, Hoy K, Helmig P,
Niedermann B, Eiskjoer SP, Bunger CE (2006) Circumferential fusion improves outcome in
comparison with instrumented posterolateral fusion: long-term results of a randomized clinical
trial. Spine 31:287580
63. Wang JC, McDonoughPW, EndowKK, DelamarterRB (2000) Increased fusion rates
with cervical plating for two-level anterior cervical discectomy and fusion. Spine 25:415
64. .., ..
//
. 3, 2004. .33-39.
65. H. ., .., .., ..

//. . 1990. - 11. . 17-22.
66. .., .., .., ., ..
. .:
. . . . , . . , .
. . : " ", 2001.
67. .., .., .. .
.
: . .-. . , 1-2 . 2009./ . .. ; .: .. [ .]. , 2009.
.41-43.
68. .., .., .. .


. : . .-.
. , 1-2 . 2009./ . .-. ; .:
.. [ .]. , 2009. .46-51.

VIZIUNI CONCEPTUALE N PATOGENEZA STENOZEI


DE CANAL RAHIDIAN LOMBAR
(Studiu bibliografic)
Andrei Olaru
Catedra Ortopedie i Traumatologie USMF Nicolae Testemianu
Summary
Conceptual views in the pathogenesis of lumbar spinal stenosis
Lumbar spinal stenosis refers to a diversity of conditions that decrease the total area of
the spinal canal, lateral recesses, or neural foramina. Lumbar stenosis is a common disorder that
may be present in isolation, with or without associated disk bulge or herniation, or can be

235

associated with degenerative spondylolisthesis or scoliosis. Symptomatic lumbar spinal stenosis


is characterized by neurogenic claudication and/or lumbar or sacral radiculopathy.

236

Rezumat
Prezentul studiu este unul informaional i const n sistematizarea datelor tiinifice
contemporane despre mecanismele modificrilor structurale ale canalului rahidian i ngustrii
lui. Materialul studiului au servit articolele i referatele din bazele de date ale diferitor jurnale de
specialitate (NASS, JBJS, Spine, Eurospine, Medline, PubMed etc.) din ultimii 10 ani, ns au
fost incluse i alte publicaii mai vechi, care i-au pstrat valoarea lor tiinific fundamental.
Problema patogenezei stenozei de canal rahidian lombar (SCRL) trebuie apreciat din
perspectiva a dou poziii: 1) mecanismele modificrilor morfo-funcionale ale pereilor osoi ai
canalului rahidian, care duc la diminuarea dimensiunilor lui; 2) mecanismele modificrilor
structurale i funcionale ce apar n elementele medulei spinale, adic, dezvoltarea dereglrilor
neurologice (radiculopatiilor i claudicaiei intermitente neurogene). n fond, prima parte a
problemei se rezolv n baza studierii morfogenezei i remodelrii structurilor, care delimit
canalul rahidian osteo-ligamentar, n corespundere cu concepiile anatomice contemporane. A
doua parte a patogenezei SCRL, de fapt, este obiectul semiologiei manifestrilor clinice ale
stenozei de canal rahidian i doar indirect se asociaz cu patogeneza ngustrii pereilor lui.
Scopul acestui studiu informaional const n sistematizarea datelor tiinifice
contemporane despre mecanismele modificrilor structurale ale canalului rahidian i ngustrii
lui. Materialul studiului au servit articolele i referatele din bazele de date ale diferitor jurnale de
specialitate (NASS, JBJS, Spine, Eurospine, Medline, PubMed etc.) din ultimii 10 ani. n studiu
au fost incluse i alte publicaii mai vechi, care i-au pstrat valoarea lor tiinific fundamental.
Delimitarea ngustrilor primare sau displazice ale canalului rahidian presupune
implicarea unor factori congenitali, constituionali i a particularitilor disontogenetice ale
morfogenezei elementelor osoase i/sau ligamentare ale unitii vertebrale motorii pn la
finisarea maturizrii osoase, care duc la diminuarea dimensiunilor canalului rahidian.
Legalitatea delimitrii termenului de stenoz, ca unitate nozologic, este discutabil.
Sharpyener, pentru prima dat a delimiteaz o form congenital de SCRL la un pacient
diagnosticat cu multiple malformaii, inclusiv i a coloanei vertebrale [45]. Verbiest [48] a
descris, n fapt, doar trei cazuri posibil congenitale de SCRL, ns argumente veridice care
demonstrau c acei copii s-au nscut cu un canal rahidian ngust, care i-a pstrat proprietaile
dup maturizare, nu au fost prezentate. i [2] au demonstrat c la nounscui canalul rahidian are forma unei plnii cu diametrul sagital maximal (9,90,8 mm) la
nivelul segmentului LI, iar diametrul sagital minim (8,50,5 mm) la nivelul segementului L V. Pe
msura maturizrii osoase diametrul sagital al canalului rahidian crete pn la aproximativ 5-6
mm i ajunge pn la 15,40,3 mm la nivelul L I, 16,30,3 mm la nivelul segemnentului L V, cel
mai mic diametru fiind la nivelul segmentului L III 14,40,3 mm. Ulterior, pn la vrsta de 6174 ani, diametrul sagital al canalului rahidian rmine practic neschimbat. Cu alte cuvinte la toi
copiii, la natere, dimensiunile canalului rahidian sunt mai mici dect cele critice pentru un canal
rahidian ngust (12-13 mm), ns n perioada de maturizare ele cresc pn la valori normale (1416 mm). Existena unei stenoze congenitale poate fi argumentat, demonstrnd prezena unei
ngustri a canalului rahidian nc la naterea copilului cu insuficiena creterii osoase i
deficiene n procesul de cretere i maturizare a vertebrelor. Un exemplu unicat de stenoz
congenital de canal rahidian este prezentat de ctre Landa i co. [51]: la un copil n cadrul
examinrilor imagistice (CT i RMN) a fost depistat o formaiune inelar osoas intraspinal,
care compresa elementele medulei spinale.
Stenozele constituionale, achondroplazice, dar i alte variante displazice de stenoze se
dezvolt, practic, n perioada de cretere i maturizare scheletar a vertebrelor din contul limitrii
relative a creterii pediculilor vertebrali n direcie antero-posterioar [35]. La varianta displazic
a SCRL sunt atribuite ngustrile canalare, ce apar din cauza scurtrii relative a pediculilor
vertebrali n cadrul osteochondropatiilor [4, 5] i care mpreun cu osteochondroza juvenil fac
parte din categoria afeciunilor disontogenetice ale coloanei vertebrale [1]. Consecinele
237

displaziei, adic dereglarea morfogenezei vertebrale i variantele displazice ale SCRL sunt
depistate uor n cadrul examenelor imagistice (Rx, CT, RMN) la pacieni tineri n baza
diminurii uniforme (pn la valorile critice) a diametrului sagital i a ariei seciunii transversale
ale canalului rahidian, pe parcursul mai multor segmente vertebrale sau a ntregii regiuni
lombare.
Se presupune c SCRL constituionale sunt condiionate de particularitile geometrice
(genetic determinate) ale modelrii osoase vertebrale pe durata maturizrii scheletale, dar, totui,
mecanismele subtile ale morfogenezei nc mai necesit studii fundamentale.
n cazul achondroplaziei (chondrodistrofiei) dereglarea osificrii enchondrale,
consolidarea timpurie a nucleelor osoase ale bazei craniului, corpurilor vertebrale i arcurilor lor
duc la ngustarea sever a canalului rahidian i a orificiului occipital mare. ngustarea canalului
rahidian are un caracter generalizat, adic se dezvolt n toate segmentele vertebrale. Cu toate c
ngustarea canalului rahidian n cazul achondroplaziei se dezvolt n perioada postnatal, singur
patologia este considerat congenital i se transmite conform mecanismului autosom-dominant,
iar semne de dereglare a osteogenezei pot fi determinate la ft i nou-nscui. Din aceste
considerente, mui autori apreciaz varianta achondroplazic a SCRL drept una congenital [39].
Patogenetic SCRL degenerativ cu procese hiperplazice i de dislocare [9]: pensarea
spaiului discal, ante-, retro- i laterolisteza vertebral, osteofitoza corpurilor vertebrale,
dislocare zygapofizar, deformare hiperplazic a arcurilor vertebrale i a apofizelor articulare,
osteofitoza fasetelor articulare, protruziile discale i a ligamentului galben, hipertrofia i
osificarea ligamentelor galben i logitudinal posterior duc la diminuarea dimensiunilor
segmentului central al canalului rahidian, recesurilor laterale, segmentelor foraminale i
extraforaminale ale canalului radicular [9, 26,29, 39, 41,].
Un rol important n patogeneza SCRL degenerative o are osteoartroza zygapofizar.
Legtura dintre modificrile degenerative ale trepiedului Junghans (discul intervertebral i
articulaiile zygapofizare) continu s fie intens studiate [16-18, 37, 38, 40, 44]. Edvards i La
Rocca [31] au demonstrat c hiperplazia degenerativ n asociere cu osteoartroza pot diminua
diametrul sagital al canalului rahidian cu 8-10 mm, adic chiar i la persoanele nscute cu un
canal rahidian larg dimensiunile pot atinge valori critice.b Sub influena unor fore lineare
importante are loc o degenerare zygapofizar important, care deformeaz canalul rahidian i
diminueaz rezervele funciei de aprare ale unitilor vertebrale motorii. Aceste fapte sunt
demonstrate n studiul lui Porter i co. [31, 42], Kornberg i Rechtine [50], care au descoperit
diferene, statistic veridice, dintre dimensiunile canalului rahidian la persoanlele sntoase i la
pacienii cu clinic de afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale lombare. i
[18] n studiul unor serii de CT-uri axiale au confirmat natura artrogen a stenozei
degenerative laterale, evideniind 6 tipuri de forme ale canalului rahidian. Ei au propus o serie de
citerii de identificare a acestora, importante pentru selectarea opiunilor chirurgicale de
decompresie selectiv a canalelor intervertebrale.
Unii autori [9, 15, 25] asociaz SCRL degenerativ cu remodelarea arcurilor i apofizelor
articulare. Cu toate c n ultimele decenii s-au activizat cercetrile n domeniul formrii,
transformrii i revitalizrii esutului osos, bazele celulare i macromoleculare, cauzele biofizice
i biomecanice unei atare remodelri osoase bine determinate ale structurilor vertebrale rmne a
fi puin studiat. n monografia autorilor i [1] sunt prezentate concepiile actuale
ale remodelrii osoase la nivel organic i tisular. Sunt studiate mecanismele celulare de modelare
i remodelare ale structurilor osoase [21, 35, 42, 43, 52]. La sfritul anilor 90 ai secolului trecut
a fost descoperit osteoprotegeterina (OPG) i ligandul acesteia (OPG-L), care asigur
interaciunea dintre osteoblaste i osteoclaste [21, 40, 43]. Sunt continuate studiile referitor la
influena asupra creterii osoase ale altor citokine importante, proteine osoase morfogenetice.
Toate acestea permit apariia i dezvoltarea, deja n timpul apropiat, a unor noi concepii despre
modelarea i remodelarea osoas, inclusiv i a mecanismelor de formare a SCRL.
O importan deosebit o are determinarea bazelor biomecanice ale modelrii i ulterioara
transformare a esutului osos, care formeaz canalul rahidian. Dup cum se descrie ntr-o serie de
238

articole [13, 14, 22, 23] parametrii echilibrului pelvio-rahidian nu numai determin variantele
inutei verticale a omului, dar au i o influen important asupra gravitii modificrilor
degenerative ale pilonilor anterior i posterior de sprijin n segmentul lombar al coloanei
vertebrale. La rndul su remodelarea degenerativ a elementelor osoase posterioare ale unitilor
motorii vertebrale lombare coreleaz cu frecvena i gravitatea SCRL degenerative.
n ultimii ani, pe msura rspndirii tot mai mari a concepiei osteo-ligamentare de
dezvoltare a SCRL, sunt studiate modificrile ligamentelor galben i longitudinal posterior, ca un
potenial factor de ngustare a canalului rahidian. Hiperplazia ligamentului longitudinal posterior
poate servi drept cauz a SCRL n cadrul maladiei Forestier [9], hiperostozei anchilozante [52].
De asemenea, forme grave ale SCRL se pot dezvolta n cadrul fluorozei caracterizat prin
osificarea membranelor interosoase i a tuturor ligamentelor, inclusiv i a ligamentului
longitudinal posterior [19].
Un interes deosebit l prezint patologiile n care sindromal apare osificarea ligamentului
longitudinal posterior. Aceste patologii sunt mai rspndite n zonele Orientului ndeprtat de
fapt aceast sindrom este denumit i sindrom japonez [24]. Cu toate acestea osificarea
ligamentului longitudinal posterior poate fi ntlnit i n America de Nord i n Europa [32-34].
n prima faz a procesului de osificare are loc o hipertrofiere a ligamentului longitudinal
posterior [32, 33]. Cu toate c osificarea ligamentului longitudinal posterior se produce
preponderent n segmentele cervical i dorsal al coloanei vertebrale, Matsumoto i co. [51] au
descris hipertrofia acestuia i dezvoltarea SCRL. Acest fenomen este asociat de particularitile
de alimentare, dezechilibrul hormonal, traumatisme. Kobashi i co. [49], n baza unui studiu pe
69 pacieni cu sindrom de osificare a ligamentului longitudinal posterior i 138 pacieni practic
sntoi, de aceeai vrst i sex, a demonstrat prezena factorilor de risc diabetul zaharat tip II,
episoade de lumbago n anamnez, indice de mas corporal nalt pn la vrsta de 25 ani.
nc din anii 30 ai secolului trecut era cunoscut implicarea ligamentelor galbene n
patogeneza compresiei rdcinilor nervoase [26]. ns un interes deosebit fa de studierea
modificrilor structurale ale ligamentelor galbene la pacienii cu SCRL a aprut n ultimele dou
decenii [13,16, 21, 26]. Yoshida i co. [8] au nregistrat o hipertrofiere considerabil a
ligamentelor galbene la pacienii cu SCRL, comparativ cu grupul de control. Ei au determinat 3
tipuri de modificri structurale ale ligamentelor galbene n cazul SCRL: 1) sporirea coninutului
de colagen de tipul II i substituirea esutului ligamentar cu fibro-cartilaginos; 2) osificarea
ligamentar; 3) depozitarea calciului cristalizat. Okuda i co. [38, 43] au depistat modificri
membrano-chistice n ligamentele galbene i consider c acest fenomen este o etap a
procesului degenerativ-distrofic al unitii vertebrale motorii. Schraider i co. [41] examinnd
histologic ligamentele galbene, nlturate n timpul decompresiei posterioare la 21 pacieni cu
SCRL degenerativ, au stabilit c practic n toate ligamentele studiate (92,2%) s-au determinat
focare de calcifiere, care n medie constituiau 0,17% din volumul ligamentului. S-a stabilit c cu
ct pacienii sunt mai n vrst, cu att frecvena i volumul calcifierii este mai mare (p<0,05). La
persoanele de aceeai vrst, dar fr de SCRL, frecvena i volumul calcifierii era cu mult mai
mic respectiv 15 i 0,015% (p<0,05). Date similare au fost obinute i n alte studii histologice
ale ligamentelor galbene la pacienii cu SCRL [22, 23, 25]. Hipertrofia, osificarea, metaplazia
cartilaginoas i proliferarea [48] duc la pierderea capacitilor elastice i ngroarea
considerabil a ligamentului galben cu dezvoltarea SCRL [32, 49].
Okuda i co. [44] au prezentat o serie de rezultate interesante ce in de corelaiile dintre
mduva spinrii, rdcinile nervoase i ligamentele galbene. Ei au determinat dou tipuri de
impingement al ligamentului galben total i proximal. Impingementul total include zonele
central, lateral i foraminal. Impingementul proximal este localizat n segmentul cranial al
ligamentului n zonele subarticular (lateral) i foraminal. Impingementul total mai frecvent
este asociat cu hiperextensia segmentar, iar cel proximal de pensarea spaiului discal (p<0,01),
n special dimensiunea posterioar. La examenul a 144 rdcini nervoase s-a depistat
compresarea lor de ctre ligamentul galben propriu n zonele subarticular (lateral) n
35(24,3%) cazuri i foraminal n 40(27,8%) cazuri.
239

Patogeneza hipertrofiei i osificrii ligamentelor galbene este neclar, ns muli


cercettori consider acest fenomen drept o variant a patologiilor sistemice cu predispunere
genetic [28]. Rolul primordial n patogeneza osificrii ligamentelor galbene l au solicitrile
mecanice difuze i procesele degenerativ-distrofice [5, 6, 14, 20, 38]. Factori de risc sunt
considerai obezitatea, diabetul de tip II, hiperinsulinismul, hipercromatoza, dereglarea
metabolismului calcic [24, 37, 43].
De regul, osificarea ligamentelor galbene se ntlnete la brbaii n vrst [34, 53], ns
sunt descrise cazuri de SCRL severe la femei tinere, consecin a osificrii ligamentelor galbene
n segmentele LIV-LV i LV-SI [36]. Acest fapt impune ideea unor influene sistemice patogene
(hormoni, factori de cretere etc.). Totui o serie de autori consider c cauzele osificrii
ligamentelor galbene sunt solicitrile mecanice repetate ale discului intervertebral degenerat
asociat de artroza zygapofizar [25, 30, 37]. Nakatani i co. [21] au demonstrat c n culturile
celulare separate din ligamentele galbene prelevate de la pacieni cu SCRL degenerative,
solicitrile de ntindere provoac o expresie mai intens a factorului transformant de cretere
(TGF-1). Cercetrile imunohistochimice au permis depistarea n ligamentele galbene osificate
un coninut excesiv de TGF-1 i protein morfogenic osoas [22, 26, 46, 47]. Totui,
importana factorilor de cretere macromoleculari n patogeneza osificrii ligamentelor galbene
nu este dezvluit pe deplin.
Pierderea elasticitii i hipertrofia ligamentelor galbene duc la bombarea lor n canalul
rahidian la micarea de extensie a unitii vertebrale motorii, ceea ce determin, de rnd cu ali
factori, stenoza dinamic de canal rahidian lombar. Pentru prima dat noiunea de stenoz
dinamic a fost introdus de ctre Kirkaldy-Willis i co. [48] i i co. [9], care
independent, prin studii clinico-imagistice i experimentale au demonstrat cteva mecanisme de
stenozare dinamic a canalului rahidian lombar [7, 9-12]. Retrolisteza, protruziile discului
intervertebral i a ligamentelor galbene n canalul rahidian, nclinarea apofizelor articulare n
timpul micrii de extensie a unitii vertebrale motorii micoreaz considerabil suprafaa
seciunii transversale a canalului rahidian, iar la micarea de flexie dimpotriv suprafaa crete.
n baza studiilor mecanismelor stenozelor dinamice au fost propuse mai multe metode de
spondilodez de fixare instrumentat n poziie de flexie a unitii vertebrale motorii [7, 9, 27,
36].
Stenozarea canalului rahidian n cazul spondilolistezelor displazice i degenerative este
reglat de caracterul i activitatea proceselor de remodelare a unitilor vertebrale motorii [11,
12]. n cazul spondilolistezei fr de spondiloliz canalul rahidian se ngusteaz ntre marginea
postero-superioar a vertebrei subiacente i marginea inferioar a arcului vertebrei deplasate.
Activitatea insuficient a remodelrii arcului vertebrei deplasate, adic elongarea poriunii
interarticulare i a pediculilor vertebrali, deviaia dorso-cranial (nclecarea) a arcului i
apofizelor articulare, resorbia insuficient a esutului osos n poriunea unghiului posterosuperior verterbei subiacente duc la ngustarea segmentelor central i laterale ale canalului
rahidian, iar remodelarea apofizelor articulare superioare cu devierea lor ventral determin
stenoza foraminal.
Gradul de stenozare al canalului rahidian este direct proporional cu mrimea deplasrii
directe i invers proporional cu mrimea deplasrii unghiulare a vertebrei. De aceea,
tentativele de reducere chirurgical a deplasrii unghiulare fr de diminuarea adecvat a
deplasrii lineare a vertebrei duc la agravarea stenozei i dezvoltarea complicaiilor
neurologice.
n cazul spondilolistezei spondilolitice, zona de liz servete nu doar drept surs de dureri
permanente, dar este i o cauz veritabil a stenozei foraminale laterale, din cauza hiperplaziei
fibro-cartilaginoase i osteofitozei formate la nivelul istmului lizat. Spondiloliza n fazele mai
avansate de formare prezint n sine o pseudoartroz hiperplazic. La flexia segmentului
grosimea masei fibro-cartilaginoase n zona de liz se micoreaz, iar la extensie crete. n afar
de aceasta, la extensie n zona de liz istmic sunt implicate vrfurile apofizelor articulare
inferioare, care mpreun cauzeaz stenoza dinamic foraminal.
240

Patogeneza stenozelor posttraumatice ale canalului rahidian, de asemenea, este legat de


particularitile remodelri osoase vertebrale n faza tardiv i a consecinelor traumatismului
vertebro-medular. Studiind modificrile structurale i funcionale aprute n unitile vertebrale
motorii dup mai muli ani de la traumatisme necomplicate n segmentul lombar al coloanei
vertebrale la pacienii cu cretere osoas nefinisat s-a determinat faptul c acete traume au dus
la dereglarea morfogenezei vertebrale, care amintete morfogeneza unei osteochondropatii
vertebrale: predominarea creterii n diametru antero-posterior a somelor vertebrale, creterea
treptat a deformaiei cuneiforme a somelor vertebrale, hiperplazia arcurilor vertebrale i
apofizelor articulare, scurtarea i ngroarea relativ a pediculilor vertebrali [6]. La pacienii
aduli cu fracturi explosive de corp vertebral lombar stenozarea canalului rahidian este cauzat
de formarea osoas excesiv ntre fragmentele vertebrei fracturate.
Stenozele iatrogene ale canalului rahidian se formeaz dup spondilodez [8, 9, 20] sau
dup laminectomie [25]. SCRL iatrogen postlaminectomic este cauzat de doi factori
importani: 1) instabilitatea postlaminectomic duce la progresarea modificrilor degenerative n
unitile vertebrale motorii cu dezvoltarea unei stenoze degenerative [8]; 2) formarea osificatelor
pe marginea lamelor vertebrale rezectate pe parcursul vindecrii rnii osoase [8, 9, 52].
Spondilodeza osteoplastic posterioar i postero-lateral poate cauza ngustarea canalului
rahidian prin formarea unui bloc osos excesiv. Stenozele iatrogene dup spondilodez anterioar
i chemonucleoliz sunt cauzate de pensarea brusc a spaiului discal, care la rndul su,
provoac dislocarea fasetelor articulare i degenerarea lor hiperplazic cu ngustarea segmentului
foraminal i lateral al canalului radicular [8, 9, 15].
n ultimii ani au aprut informaii privitoare la posibilitatea formrii stenozelor iatrogene
dup fixarea transpedicular vertebral [28, 37, 47]. De asemenea, este intens discutat problema
iniierii i/sau progresrii modificrilor degenerative a unitilor vertebrale motorii, adiacente
segmentelor artrodezate (sindromul segmentului tranzitor, sindromul discului flotant). Sindromul
segmentului tranzitor se manifest prin instabilitatea segmentului/elor adiacent zonei de
spondilodez i stenozarea canalului rahidian, ceea ce servete motiv pentru reintervenii.
Oveiero i co. [28] au depistat SCRL la nivelul segmentului tranzitor la 19 pacieni n medie
dup 9,5 ani dup efectuarea spondilodezei (n 16 cazuri - instrumentate). Toi 19 pacienii au
fost operai din motivele SCRL. Sindromul segmentului tranzitor se ntlnete mai frecvent dup
vrsta de 40 ani [39]. Problema influenei limitelor zonei de spondilodez la frecvena acestui
sindrom rmine nc a fi studiat.
Derincek i co. [30] au depistat afectare a discului flotant dup spondilodez la 4 pacieni
din 20. Degenerarea disucului flotant se dezvolt frecvent, ns destul de ncet. n medie peste 4
ani postoperator degenerarea discului flotant nici ntr-un caz nu a atins un grad avansat. Probabil
c viziunile optimiste asupra discului flotant sunt condiionate de puinele observaii la distan.
De altfel, Rinella i co. [47] au descris cazuri de dezvoltare a SCRL n cadrul sindromului de
segment tranzitor la peste 9,5 ani dup efectuarea spondilodezei. Posibil c sindromul discului
flotant este capabil s dezvolte clinica unei SCRL n faze mult mai trzii.
Concluzii
Analiza informaiei medicale tiinifice a demonstrat c etiologia i patogeneza
multiplelor variante de SCRL este diferit. Variantele displazice sunt sau condiionate genetic
(stenozele congenitale i constituionale) sau se dezvolt ca un proces multifactorial, legat de
predispunerea ereditar i influena factorilor de ambient (variante disontogenetice) n perioada
de cretere i maturizare a coloanei vertebrale. Toate variantele dobndite a SCRL (degenerativ,
posttraumatic, iatrogen) sunt legate de remodelarea structurilor osoase i conjunctive ale
coloanei vertebrale, la propriu cu modificrile hiperplazice n corpurile i arcurile vertebrale,
apofizele articulare i discurile intervertebrale, ligamentele longitudinal posterior, galbene i a
altor formaiuni.Un rol important n patogeneza SCRL degenerative l are dislocarea vertebral
(ante-, latero, retrolisteza) i a suprafeelor articulare. Dislocaia i remodelarea hiperplazic a
structurilor osoase i ligamentare, care formeaz tunelul osteo-ligamentar canalul rahidian, sunt
241

determinate de condiiile biomecanice de funcionare a coloanei vertebrale, ns multe aspecte


ale influenei solicitrilor mecanice asupra proceselor de remodelare a unitilor vertebrale
motorii rmin a fi neclare.
Cercetrile ulterioare n direciile indicate sunt de actualitate i de perspectiv, mai ales
pentru elaborarea unor programe, ce in de prognozarea, profilactica i tratamentul stenozelor de
canal rahidian lombar.
Bibliografie
1. .., ..
. , 2005.
2. . ., . .
// . III . - -,
2002. - .240-241.
3. .. .
: .- . . , 2001
4. . .
. . . - . , 2007
5. .., ..
// . 2001. 2 (22). : 106-109.
6. .. : .
- . . , 1994.
7. .., .., .., .. // i
ii ii. 2005. - 3-4. . 8-15.
8. .., .., .. . // i ii
ii. 2006. - 1-2. . 5-10.
9. .., .., .., .. // i
ii ii. 2005. - 3. . 21-25.
10. .., .., .., .. //
. 2006. - 4. . 56-61.
11. .., .. // . 2007. - 1. . 32-37.
12. ..
: . .. . . , 1988.
13. .., .., .. . // . . 2003. 3. . 12-16.
14. .., .., .. .
// . III
. - , 2002. - .281-282.
15. .., .., .., .., ..
,
. 2000. 2 (17). : 117-121.
16. Aiki H., Osawa O., Kobayashi Y. Adjacent segment stenosis after lumbar fusion
requiring second operationJ Orthop Sci (2005) 10:490495.
17. Akuthota V., Lento P., Sowa G. Pathogenesis of lumbar spinal stenosis pain: why
does an asymptomatic stenotic patient flare? Phys Med Rehabil Clin N Am 14 (2003) 1728.
18. Arnoldi CC, Brodsky AK, Cauchoix J. et al.: Lumbar spinal stenosis and nerve root
entrapment syndromes: Definition and classification. Clin Orthop 1976;115:4-5.
19. Balaa D., Ciurea A. Probleme de patologie a coloanei vertebrale. Stenoza de canal.
Curierul medical Nr. 1(283), 2005, p. 31- 33.
20. Benz RJ, Ibrahim ZG, Afshar P, et al: Predicting complications in elderly patients
undergoing lumbar decompression. Clin Orthop 384:116121, 2001.
21. Botwin K., Gruber R. Lumbar spinal stenosis: anatomy and pathogenesis. Phys Med
Rehabil Clin N Am 14 (2003) 115.
242

22. Caputy A., Spence C., Bejjani G. et al. The role of spinal fusion in surgery for lumbar
spinal stenosis: a Review. Neurosurg Focus 3 (2):Article 3, 1997.
23. Cinotti G., De Santis P., Nofroni I., Postacchini F. Stenosis of lumbar intervertebral
foramen: anatomic study on predisposing factors. Spine. 2002 Feb. 1;27(3):2239.
24. Dai L., Xu Y. Lumbar spinal stenosis: a review of biomechanical studies. Chin. Med.
Sci. J. 1998 Mar.;13(1):5660.
25. DiMaio, S., Marmor, E., Albrecht, S. & Mohr, G. Ligamentum flavum cysts causing
incapacitating lumbar spinal stenosis. Can. J. Neurol. Sci. 32, 237242 (2005).
26. Frazer J., Huang R., Girardi F. Pathogenesis, presentation, and treatment of lumbar
spinal stenosis associated with coronal or sagittal spinal deformities. Neurosurg Focus 14 (1):
Article 6, 2003.
27. Guigui P., Cardinne L., Rillardon L., Morais T., Vuillemin A., Deburge A. Per- and
postoperative complications of surgical treatment of lumbar spinal stenosis. Rev. Chir. Orthop.
Reparatrice. Appar. Mot. 2002 Nov.; 88(7): 66977.
28. Infusa A, An HS, Lim TH, et al. Anatomic changes of the spinal canal and
intervertebral foramen associated with flexion-extension movement. Spine 1996;21:2412-2420.
29. Iwamoto J., Takeda T.. Effect of surgical treatment on physical activity and bone
resorption in patients with neurogenic intermittent claudication. J. Orthop. Sci. 2002;7(1):8490.
30. Kanamiya T., Kida H., Seki M., Aizawa T., Tabata S. Effect of lumbar disc herniation
on clinical symptoms in lateral recess syndrome. Clin. Orthop. 2002 May.;(398):1315.
31. Kawaguchi, Y. et al. Spinal stenosis due to ossified lumbar lesions. J. Neurosurg.
Spine 3, 262270 (2005).
32. Kirkaldy-Willis WH, Wedge JH, YongHing K, Reilly J: Pathology and pathogenesis
of lumbar spondylosis and stenosis. Spine 1978;3:319-328.
33. Matsumoto T., Yoshida M., Yamada H., Kurimoto K., Tamaki T. Lumbar canal
stenosis caused by hypertrophy of the posterior longitudinal ligament: case report. Spine. 2001
Dec. 15;26(24):E5769.
34. Mueller SM, Glowacki J: Age-related decline in the osteogenic potential of human
bone marrow cells cultured in three-dimensional collagen sponges. J Cell Biochem 82:583590,
2001.
35. Naylor A., Factors in the development of the spinal stenosis syndrome J Bone Joint
Surg (Br) 1979, 61-B: 79-3.
36. Park JB, Chang H, Lee JK. Quantitative analysis of transforming growth factorbeta
1 in ligamentum avum of lumbar spinal stenosis and disc herniation. Spine 2001; 26(21):E492
5.
37. Park, J. B., Lee, J. K., Park, s. J. & Riew, K. D. Hypertrophy of ligamentum flavum in
lumbar spinal stenosis associated with increased proteinase inhibitor concentration. J. Bone Joint
Surg. Am. 87, 27502757 (2005).
38. Podichetty V.K., Daniel M. Investigating non-operative treatment options for lumbar
spinal stenosis. Eur Spine J 2007; 16: 851852.
39. Porter RW: Spinal stenosis and neurogenic claudication. Spine 1996;21:20462052.
40. Postacchini F., Cinotti G. Bone regrowth after surgical decompression for lumbar
spinal stenosis J Bone Joint Surg [Br] 1992; 74-b :862-9.
41. Rauschning W: Pathoanatomy of lumbar disc degeneration and stenosis. Acta
Orthop Scand 1993, 64:3-12.
42. Rydevik, B., Brown, M. D. & Lundborg G. Pathoanatomy and pathophysiology of
nerve root compression. Spine 9, 715 (1984).
43. Sairyo, K. et al. Pathomechanism of ligamentum flavum hypertrophy: a
multidisciplinary investigation based on clinical, biomechanical, histologic, and biologic
assessments. Spine 30, 26492656 (2005).
44. Schenckel M. C. Canal lombaire troit et claudication neurogne. Revue Mdicale
Suisse 2003 (662): 206-212.
243

45. Schonstrom N, Lindahl S, Willen J, et al. Dynamic changes in the dimensions of the
lumbar spinal canal: An experimental study in vitro. J Orthop Res 1989;7:115-121.
46. Sekiguchi, M., Kikuchi. Experimental spinal stenosis: relationship between degree of
cauda equina compression, neuropathology, and pain. Spine 29, 11051111 (2004).
47. Singh, K. et al. Congenital lumbar spinal stenosis: a prospective, control-matched,
cohort radiographic analysis. Spine J. 5, 615622 (2005).
48. Spivak J. Current concepts review degenerative lumbar spinal stenosis. J Bone Joint
Surg vol. 80-A, N. 7, july 1998.
49. Verbiest H. A radicular syndrome from developmental narrowing of the lumbar
vertebral canal. J Bone Joint Surg 1954; 36B:2303.
50. Wynne-Daves R., Walsh W., Gormley J. Achondroplasia and hypochondroplasia: a
clinical variations and spinal stenosis. J Bone Joint Surg (Br) 1981, 59-B:81- 2.
51. Yayama, T. et al. Pathogenesis of calcium crystal deposition in the ligamentum
flavum correlates with lumbar spinal canal stenosis. Clin. Exp. Rheumatol. 23, 637643 (2005).
52. Yoshida M, Shima K, Taniguchi Y, Tamaki T, Tanaka T: Hypertrophied ligamentum
flavum in lumbar spinal canal stenosis: Pathogenesis and morphologic and
immunohistochemical observation. Spine 1992, 17:1353-1360.

OSTEOSINTEZA MINIM-INVAZIV A FRACTURILOR FEMURULUI DISTAL


(Revista literaturii)
Dumitru Hncota
Catedra Ortopedie i Traumatologie USMF Nicolae Testemianu
Summary
Minimal-invasive osteosynthesis of distal femur fractures (review of literature)
At present, the evolution of treatment of distal femur fractures is at the point that raises for
discussion the evaluation of the balance between biomechanical stability and conservation of
blood supply to the fracture outbreak. The goal of treatment of metaphysealdiaphyseal fracture
is not getting a beautiful postoperative radiography, but the restoration of respective limb
function in the shortest time.
The conflict between the need for absolute anatomical reduction of fracture and the desire
to keep the blood supply of all bone fragments is analogous to saying wash me but do not wet
me (C. Krettek). For this reason, the direct open reduction of the articular surface and the
indirect reduction of the metaphyseal fragments have become welcomed lately.
Rezumat
La ora actual evoluia tratamentului fracturilor femurului distal se afl n punctul n care
se pune n discuie evaluarea balanei ntre stabilitatea biomecanic i conservarea vascularizaiei
la nivelul focarului de fractur. Scopul tratamentului unei fracturi metafizo-diafizare nu este
obinerea unei radiografii postoperatorii frumoase, ci restabilirea funciei membrului respectiv
ntr-un timp ct mai scurt.
Conflictul ntre nevoia de reducere absolut anatomic a fracturii i dorina de a pstra
vascularizaia tuturor fragmentelor osoase este similar cu a spune spal-m, dar nu m uda(C.
Krettek). Din acest motiv n ultimul timp a devenit salutabil reducerea deschis direct a
suprafeei articulare i reducerea indirect a fragmentelor metafizare.

244

Actualitatea temei
Fracturile femurului distal sunt considerate fracturi nerezolvate pn n prezent, constituind
12-25% din fracturile femurului i 6-8% din fracturile scheletului, cu tendina spre majorare a
frecvenei n ultima vreme [1].
Aceste fracturi se produc pe un segment osos cu o rezisten mai sczut prin mecanisme
ce difer n raport cu vrsta. Cel mai frecvent este mecanismul indirect, fiind reprezentat de
ncrcarea axial cu varus/valgus sau fore rotaionale. La tineri aceste leziuni apar dup
traumatisme de mare intensitate ntlnite n cazul accidentelor de circulaie sau cderilor de la
nlime. [2]
Pentru a realiza: vindecarea timpurie si revenirea la funcie nedureroas, tratamentul
chirurgical are urmtoarele scopuri:
Restabilirea suprafeei articulare
Restabilirea axului normal
Asigurarea stabilitii
Pstrarea aprovizionrii cu snge
Mobilizarea precoce.
O perioad ndelungat se credea c fiecare fragment de fractur, att din segmentul
articular ct i din cel metafizar trebuie s fie redus i stabilizat. Aceast reconstrucie anatomic
constituia o ncercare de-a obine intraperator stabilitatea biomecanic maxim, ce este
irealizabil n fracturile cominutive i la osteoporotici. Individualizarea i deperiostarea fiecrui
fragment cu ntreruperea aportului sangvin are impact negativ asupra vindecrii focarului de
fractur, ce cauzeaz ntrzierea consolidrii, pseudoartrozei i deteriorrii fixatorului metalic.
Tratamentul fracturilor supracondilare de femur prin metodele clasice de reducere
deschis i fixare intern a condus n mod tradiional la 70% - 90% rezultate bune i excelente.
Cu toate acestea, utilizarea de grefe osoase este frecvent recomandat dac este prezent
cominuia medial sau pierdere osoas, n special n fracturi intercondilare tip C2 i C3.
[3,4,5,6,7,8,9,10] Fr utilizarea grefelor osoase, deseori se raporteaz o inciden crescut a
consolidrii ntrziate, pseudartroze, pierderea reducerii, deteriorarea implantului. [8,11,12,13]
Abordul chirurgical tradiional ntr-o fractur sever intraarticular a femurului distal este printro incizie lateral cu elevarea muchiului vast lateral i ligaturarea vaselor perforante [14].
Aceast abordare permite vizualizarea bun i reducerea fracturii diafizei femurale. Cu toate
acestea, reconstrucia unei fracturi complexe intra-articulare, printr-o expunere lateral, poate fi
dificil. Deseori sunt necesare retractoarelor plasate medial pentru a vizualiza fragmentele
articulare i, n consecin, esuturile moi sunt separate de osul metafizar. Ca rezultat, vindecarea
fracturii poate fi ntrziat, cu rate crescute de revizii secundare i cu grefri osoase primare sau
secundare .[5,7,8,11,13].
Dezavantajele reducerii anatomice i fixrii rigide cu lame-plci sau uruburi-plci (cu
disecii largi ale esuturilor moi, ligatura arterelor perforante i deperiostri excesive) au dus la
apariia conceptului de osteosintez biologic. Prin introducerea unor noi tipuri de plci (Wave
plates i Bridge plates, Limited contact dynamic compression plate/LC-DCP, Point Contact
Fixator/PC-Fix) i dezvoltarea unor noi tehnici chirurgicale pentru fracturile femurului distal
(reducerea indirect i osteosinteza minim invaziv cu plci Minimally Invasive Plate
Osteosynthesis/MIPO), osteosinteza biologic contribuie la conservarea vascularizaiei osoase
cu mbuntirea consolidrii, scderea incidenei infeciilor, a fracturilor iterative i a necesitii
grefrii.
Osteosinteza minim invaziv cu plci (MIPO) poate fi sistematizat in 4 etape sau
tehnici:
A. Tehnica MIPO cu incizii proximale i distale. A fost descris de Wenda i colaboratorii care
au folosit un abord lateral limitat al femurului deasupra i dedesubtul focarului de fractur, cu
introducerea plcilor pe sub vastul lateral.
B. Osteosinteza minim invaziv percutanat cu plci (MIPPO).
245

C. Abordul transarticular i osteosinteza retrograd cu plci (Transarticular Approach and


Retrograde Plate Osteosynthesis TARPO).
D. Tehnici care utilizeaz implante specifice pentru MIPO - Less Invazive Stabilisation SystemLISS [15,16,17,18,19]
Abordul pentru osteosinteza minim invaziv cu plac percutan (MIPPO).
Acest abord este conceput pentru fracturi doar extra-articulare sau nedeplasate, deoarece nu
permite o reducere adecvat a articulaiei. Abordul a fost dezvoltat pentru DCS(Dynamic
Condylar Screw) i ulterior adaptate la sistemul de stabilizare mai puin invazive pentru captul
distal al femurului (Liss-DF). [20] DCS a fost introdus ca o alternativ la placa-lam 95 ,
[5,12,21] urubul nlocuind lama plcii. Dei placa-lam necesit trei planuri de aliniere, DCS
are avantajul de a cere alinierea doar n dou planuri. Alinierea n plan-sagital cu DCS poate fi
realizat dup introducere prin rotirea construciei plac-urub. n tratamentul fracturilor
femurului distal, DCS este de obicei introdus printr-un abord lateral standard cu elevaia
muschiului vast lateral. [14] Abordul ofer expunerea larg a diafizei femurale pentru o reducere
deschis i fixare intern direct a fracturii. Cu toate acestea, pentru a vizualiza direct fractura,
esuturile moi sunt elevate, arterele perforante sunt ligaturate i perfuzia periostal i medular
local este sczut. [22,23,24] Acest tip de esut moale deteriorat poate duce la o scdere a ratei
de cosolidare i o cretere a necesitii pentru gref osoas primar i secundar n fracturile
supracondilare de femur.[25] Pentru a limita elevaia esuturilor moi de la locul fracturii,
tehnicile indirecte de reducere au fost dezvoltate pentru a trata fracturile proximale i distale de
femur [20,21,25,26,27]. Fiecare dintre aceste tehnici limiteaz abordul la o expunere lateral i
evit disecia medial. Rezultatele raportate de aceste tehnici indirecte demonstreaz rate de
consolidare, cel puin tot att de rapide ca i cele realizate cu tehnica clasic, dar fr necesitatea
de o gref osoas.[21,25,26] Tehnicile indirecte curente de reducere limiteaz dimensiunea
diseciei mediale. Farouk i colaboratorii au demonstrat c disecia lateral poate s scad, de
asemenea, circulaia periostal i medulare prin perturbarea perforantelor femurale i a vaselor
nutritive. [22,23,24] Pentru a menine vascularizarea local, metoda MIPPO limiteaz disecia
lateral, la fel de reuit ca i cea medial. [20]
Abordul transarticular i osteosinteza retrograd cu plac printr-o artrotomie parapatelar
lateral (TARPO).
Tehnicile indirecte de reducere au fost dezvoltate pentru a evita posibilele complicaii
asociate cu separarea esuturilor moi. Aceste tehnici au fost folosite cu succes n tratamentul
fracturilor femurului distal i au dus la rate mbuntite a consolidrii, n comparaie cu clasica
tehnic AO. [25] Cu o tehnica de reducere indirect, Ostrum i Geel obine consolidarea fracturii
n 29 din 30 de cazuri, dup fixare intern fr grefare osoas autogen. [25] Desi autorii evit
introducerea retractoarelor n regiunea supracondilar medial, reconstrucia necesit expunerea
feei anterioare i laterale ale captului distal al femurului. [25]
Deoarece reconstrucia anatomic a articulaiei rmne un obiectiv principal n aceste
fracturi complexe i deoarece vizualizarea complet a articulaiei este dificil cu o abordare
lateral (n special unul care ncearc s evite separarea esutului moale), [28] autorii au
dezvoltat o nou abordare minim invaziv. [29,30] Aceast tehnic folosete o artrotomie lateral
parapatelar pentru reducerea direct a suprafeei articulaiei i fixarea indirect cu plac a
blocului articular la diafiza femural . Tehnica utilizeaz o incizie anterioar de 15-20 cm
lungime, urmat de o artrotomie parapatelar extern prelungit proximal (prin disecia dreptului
anterior de vastul axtern) i distal (pn la tuberozitatea anterioar a tibiei). Dup ce s-a luxat
patela medial, se obine un acces excelent la ambii condili femurali. Aceast expunere faciliteaz
direct reconstrucia anatomic a articulaiei, chiar i n aspectul posteromedial. Dup disecia cu
foarfeca ale tractului iliotibial i fibrelor musculare, este efectuat inserarea retrograd a plcii
sub muchiul vast lateral.
Experiena ctigat cu plcile cu stabilitatea angular precum i cerinele osteosintezei
biologice au determinat dezvoltarea unei noi generaii de implante i instrumente pentru
tratamentul fracturilor epifizo-metafizare complexe. Aceste sisteme s-au intitulat Less Invasive
246

Stabilization System - LISS. Sistemul LISS este format dint-o plac cu contur anatomic avnd
guri rotunde filetate, n care se blocheaz capul filetat al uruburilor monocorticale autofiletante
i autotarodante. Dei nu particip la restabilirea axrii, datorit uruburilor multiple cu unghi
fix, montajul LISS se comport ca un fixator intern. [31]. Sistema LISS aparine ultimei generaii
de plci de pontaj-ondulate. Dup prerea autorilor acest fixator are urmtoarele avantaje:
pstrarea vascularizrii osului (placa nu se lipete de os), atitudinea blnd fa de focarul fracturii
(fixarea plcii este efectuat n afara zonei de fractur), tehnica atraumatic chirurgical (nu
scheleteaz fragmentele i nu se traumeaz esuturile moi din zona leziunii) i, n final, o
stabilitate puternic unghiular a sistemului-implant. Autorii descriu n detaliu metoda
tehnologiei minim-invazive, particularitile perioadei postoperatorii. Rezultatele tratamentului
au fost studiate la toi pacienii, la nou peste mai mult de un an. Rezultatele evalurii s-au
analizat dup scara Neer-Grantham-Jhelton (1967), modificat de ctre autori, la un an de la
operatie, la toti pacientii au fost obtinute rezultate bune (70-80 puncte). n concluzie, autorii
recomand sistemul LISS pentru utilizarea practic, dar acordnd o atenie la urmtoarele
deficiene: dificultatea de repoziionare, imposibilitatea de corecie a implantului n perioada
postoperatorie, precum i sarcina complet timpurie la nivelul membrelor operate.
Mai multe serii au raportat asupra utilizrii tijelor intramedulare supracondilare ca o
alternativ metodelor standard de fixare intern AO n tratamentul unor fracturi ale extremitii
distale supracondilar-intercondilar a femurului[32,33,34,35]. n prezent, rezultatele clinice par a
fi destul de similare. Tehnica retrograd de inserie intramedular a tijei prin abord intraarticular,
intercondilar a fost introdus pe la sfritul anilor 80 i popularitatea ei continu s creasc mai
mult pentru fracturile extremitii proximale a femurului, la fel ca i pentru cele ale extremitii
distale pentru care mai nti au fost introduse asemenea tije[36,37]. La fel ca i tehnica
anterograd de inserie intramedular a tijei, aceast tehnic ofer o reducere indirect cu o mai
mic expunere a esutului moale i teoretic cu o mai mic interferen n vindecarea fracturii
dect n cazul fixrii cu plac prin abord convenional lateral. uruburile de blocare proximal i
distal ajut la meninerea reducerii. Cu toate acestea, expunerea direct i reducerea adecvat cu
fixare intern suplimentar sunt necesare pentru fracturile intraarticulare, inseria tijei nu
restabilete alinierea fracturilor metafizare dup cum se ntmpl n diafiz. n cazul fracturilor
de tip A i C corespunztor selectate, procedurile fiind bine executate i planificate cu grij,
tehnica retrograd de inserie intramedular a tijei este o opiune avantajoas i atractiv pentru
pacienii cu fracturi ipsilaterale de old, n cazul genunchilor flotani [38,39], leziunilor
semnificative ale esuturilor moi i pacienilor obezi. Cu toate c cominuia intercondilar extins
pune sub semnul ntrebrii tehnica retrograd de inserie a tijei i o poate contraindica, multe din
fracturile C1 i unele din C2 minuios alese pot fi tratate cu tije retrograde intramedulare dup
reducerea i fixarea adecvat a segmentului articular.
Concluzii
Modificrile n tehnica chirurgical, apariia unor implanturi special concepute, oferind
stabilitate ridicat de fixare, a condus la mbuntiri semnificative n rezultatele tratamentului
pacienilor cu aceste fracturi grave. Alegerea raional a tratamentului n funcie de gravitatea
prejudiciului local, starea general a pacientului, prezena leziunilor i patologia concomitent a
organelor interne, va asigura rezultatul maxim posibil n fiecare caz. Dezvoltarea n continuare i
mbuntirea tratamentului minim invaziv pentru aceste leziuni i a instrumentariului pentru
punerea lor n aplicare este direcia cea mai promitoare.
Bibliografie
1. B.D. Crist, MD; G. J. Della Rocca, MD, PhD; Yvonne M. Murtha, Treatment of Acute
Distal Femur Fractures MD ORTHOPEDICS 2008; 31(7):681-690
2. Paul Dan Srbu Osteosinteza minim invaziv cu plci n fracturile femurului distal,
Iai 2007

247

3. Giles J.B., DeLee J.C., Heckman J.D., Keever J.E.: Supracondylar-intercondylar


fractures of the femur treated with a supracondylar plate and lag screw. J Bone Joint Surg
Am 1982; 64:864-870.
4. Johnson K.D.: Internal fixation of distal femoral fractures. Instr Course
Lect 1987; 36:437-448.
5. Mize R.D., Bucholz R.W., Grogan D.P.: Surgical treatment of displaced, comminuted
fractures of the distal end of the femur. J Bone Joint Surg Am 1982; 64:871-878.
6. Mller M.E., Nazarian S., Koch P., Schatzker J.: The Comprehensive Classification of
Fractures of Long Bones. New York, Springer-Verlag, 1990.
7. Sanders R., Regazzoni P., Ruedi T.: Treatment of supracondylar-intraarticular fractures
of the femur using the dynamic condylar screw. J Orthop Trauma 1989; 3:214-222.
8. Schatzker J., Lambert D.C.: Supracondylar fractures of the femur. Clin
Orthop 1979; 138:77-83.
9. Siliski J.M., Mahring M., Hofer H.P.: Supracondylar-intercondylar fractures of the
femur. Treatment by internal fixation. J Bone Joint Surg Am 1989; 71:95-104.
10.Zehntner
M.K., Marchesi
D.G., Burch
H., Ganz
R.: Alignment
of
supracondylar/intercondylar fractures of the femur after internal fixation by AO/ASIF technique.
J Orthop Trauma 1992; 6:318-326.
11.Healy W.L., Brooker A.F.: Distal femoral fractures. Comparison of open and closed
methods of treatment. Clin Orthop 1983;166-171.
12. Olerud S.: Operative treatment of supracondylar-condylar fractures of the femur:
Technique and results in fifteen cases. J Bone and Joint Surg Am 1972; 54:1015-1032.
13. Yang R.S., Liu H.C., Liu T.K.: Supracondylar fractures of the femur. J
Trauma 1990; 30:315-319.
14. Mller M.E., Allgwer M., Schneider R., Willenegger H.: Manual of Internal
Fixation. 3rd ed.. New York, Springer-Verlag, 1991.
15. Frigg R., Appenzeller A, Christensen R., Frenk A, Gilbert S., Schavan R. The
development of the distal femur. Less Invasive Stabilization System (LISS). Injury, Int. J. Care
Injured, 2001, 32(3), 24-31.
16. Kregor P.J. Introduction, Injury Int. J. Care Injured, 2001, 32 Suppl. 3, 1-2;
17. Kregor P.J., Stannard J., Zlowodzki M., Cole P.A., Alonso J. Distal femoral fracture
fixation utilizing the Less Invasive Stabilisation Sistem: The technique and early results., Injury
Int. J. Care Injured, 2001, 32(3), 32-47.
18. Schandelmaier P., Partenheimer A., Koenemann B., Grun O.A., Krettek C. Distal
femoral fractures and LISS stabilization , Injury, 2001, 32(3), 55-63.
19. Schutz M., Muller M., Krettek C., Hontzsch D., Regazzoni P., Ganz R., Haas N.
Minimally invasive fracture stabilization of distal femoral fractures with the LISS: A prospective
multicenter study. Results of a clinical study with special emphasis on difficult cases, Injury,
2001, 32(3), 48-54.
20. Krettek, C.; Schandelmaier, P.; Miclau, T.; Tscherne, S. Minimally invasive
percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral
fractures. Injury 28(Suppl 1):A31A41
21. Johnson E.E.: Combined direct and indirect reduction of comminuted four-part
intraarticular T-type fractures of the distal femur. Clin Orthop 1988; 231:154-162.
22. Farouk O., Krettek C., Miclau T., et al: Effects of percutaneous and conventional
plating techniques on the blood supply to the femur. Arch Orthop Trauma Surg 1998; 117:438441.
23. Farouk O., Krettek C., Miclau T., et al: Minimally invasive plate osteosynthesis and
vascularity: Preliminary results of a cadaver injection study. Injury 1997; 28(Suppl 1):7-12.
24. Farouk O., Krettek C., Miclau T., et al: The minimal invasive plate osteosynthesis: Is
percutaneous plating biologically superior to the traditional technique?. J Orthop
Trauma 1999; 13:401-406.
248

25. Ostrum R., Geel C.: Indirect reduction and internal fixation of supracondylar femur
fractures without bone graft. J Orthop Trauma 1995; 9:278-284.
26. Bolhofner B.R., Carmen B., Clifford P.: The results of open reduction and internal
fixation of distal femur fractures using a biologic (indirect) reduction technique. J Orthop
Trauma 1996; 10:372-377.
27. Krettek C., Schandelmaier P., Miclau T., et al: Transarticular joint reconstruction and
indirect plate osteosynthesis for complex distal supracondylar femoral fractures.
Injury 1997; 28(Suppl 1):A31-A41.
28. Lee, T.T.; Gravel, C.J.; Chapman, M.W. (1994) Operative management of the
supracondylar fracture of the femur: Comparison of the anterolateral approach to other surgical
approaches. Poster. Presented at the annual meeting of the Orthopaedic Trauma Association,
1994, p. 166.
29. Krettek C., Schandelmaier P., Tscherne H.: Distale Femurfrakturen: Transartikulre
Rekonstruktion,
perkutane
Plattenosteosynthese
und
retrograde
Nagelung.
Unfallchirurg 1996; 99:2-10.
30.Krettek
C., Tscherne
H.: Distal
femoral
fractures.
In: Fu F.H.,
Harner C.D., Vince K.G., ed. Knee Surgery, Baltimore: Williams & Wilkins; 1994:1027-1035
31. D. Cherkes-Zade, M. Monesi, A. Caucero, M. Marcolini,
LISS .
. . 2003 (3). . 36-42.
32. Danziger M., Caucci D., Zechner B., et al: Treatment of intercondylar and
supracondylar distal femur fractures using the GSH supracondylar nail. Am J
Orthop 1995; 8:684-690.
33. Henry S., Trager S., Green S., Seligson D.: Management of supracondylar
fractures of the femur with the GSH supracondylar nail. Contemp Orthop 1991; 22:631640.
34. Iannacone W.M., Bennett F.S., DeLong Jr. W.G., et al: Initial experience with the
treatment of supracondylar femoral fractures using the supracondylar intramedullary nail:
A preliminary report. J Orthop Trauma 1994; 8:322-327.
35. Lucas S.E., Seligson D., Henry S.L.: Intramedullary supracondylar nailing of
femoral fractures: A preliminary report of the GSH supracondylar nail. Clin
Orthop 1993; 296:200-206.
36. Helfet D.L., Lorich D.G.: Retrograde intramedullary nailing of supracondylar
femoral fractures. Clin Orthop 1998; 350:80-84.
37. Henry S.L.: Supracondylar femur fractures treated percutaneously. Clin
Orthop 2000; 375:51-59.
38. Gregory P., DiCicco J., Karpik K., et al: Ipsilateral fractures of the femur and
tibia: Treatment with retrograde femoral nailing and unreamed tibial nailing. J Orthop
Trauma 1996; 10:309-316.
39. Ostrum R.F.: Treatment of floating knee injuries through a single percutaneous
approach. Clin Orthop 2000; 375:43-50.

249

CRITERII OBIECTIVE PENTRU SCREENINGUL SCOLIOZEI


Anna Kusturova, Nicolae Capro
Catedra Ortopedie i Traumatologie USMF Nicolae Testemianu"
Summary
Objective criteria for scoliosis screening
Scoliosis is one of the most actual problems of the contemporary orthopedics. To solve it,
many countries develop the scoliosis screening programs targeted on the children and teenagers.
Radiology is one of the base diagnostic methods but it cannot be used in screening because of the
high risk of cancerous effect for the growing body. As an alternative, many modern diagnostic
devices and methods were developed to help the determination of biomechanical parameters of
musculoskeletal system, inoffensive to the health, which permit the objective evaluation of the
spine deformities.
Rezumat
Scolioza este o problem actual a ortopediei contemporane. Pentru rezolvarea ei n multe
ri sunt dezvoltate programe de screening al scoliozei la copii i adolesceni. Radiografia este
metoda de diagnostic de baz dar care nu poate fi folosit n screening din cauza efectului su
cancerogen asupra organismului n cretere. Ca alternativ, au fost adoptate pe scar larg
dispozitive i metode moderne de diagnosticare, concepute pentru a determina parametrii
biomecanici ai aparatului locomotor fr daune asupra organismului, care ne permt evaluarea
obiectiv a diformitilor coloanei vertebale.
Actualitatea temei
Diformitiile coloanei vertebrale sunt o problem actual a ortopezilor n majoritatea
rilor lumii [2, 3, 5, 7, 14, 18, 19, 20, 22]. Scolioza, fiind o maladie cea mai serioas n
ortopedia pediatric, este larg rspndit la copii i adolesceni cu o rat de pn la 27,6%
(..o, 2001): n SUA 0,53% (F.Montgomery,1997), n Marea Britania 1,2%
(A.J.Stirling et al.,1996), n Norvegia 1,3% (A.Miller, 1978), n Japonia 1,37% (A.Shioto,
1977), n Grecia 1,51,7% (D.Soucacos, 1997), n Iran 7,8% (F.Dehghan Manshadi et al.,
2003), n Rusia 15,3% (.., 2002), n Romnia aproape 20% (I.Ciortan, 2009).
Formele iniiale ale scoliozei sunt destul de frecvente n rndurile copiilor i adolescenilor
(25-40% din numrul copiilor) [17, 21]. Din fericire pentru copiii i prinii lor, majoritatea
acestor cazuri de obicei nu sunt progresive i nu au nevoie de tratament al scoliozei. Cu toate
acestea, nu au fost nc gsii indicatori sufficient de siguri pentru diagnosticul diferenial al
formelor progresive i non-progresive ale scoliozei. Prin urmare, pentru fiecare copil
diagnosticat cu un grad iniial al deformrii coloanei vertebrale exist un risc de progresie n
perioada de cretere i formare a scheletului. Aceste cazuri de scolioz necesit o observare
dinamic anual avnd obiectivul nregistrrii statutului coloanei vertebrale de la detectarea
iniial a scoliozei i pn la finisarea creterii scheletului. n acelai timp, cea mai periculoas
din punct de vedere a progresiei diformitii coloanei vertebrale este perioada pubertii, deaceea
creterea morbiditii scoliozei idiopatice se observ preponderent la copiii de vrsta colar.
Odat cu intensificarea procesului de nvmnt, pe fon de condiii nefavorabile social-igienice
i ecologice, organismul copilului are necesitate stringent de activitate fizic care, din pcate,
este limitat (.., 2004;. .., 2007). Potrivit examinrii medicale efectuate n
Rusia n 2002 (30 milioane 400 mii sau 94,6% din copiii din Rusia, n vrst de 0-18 ani),
postura incorect a fost gsit la 17,6% din copii, cu frecven aproape egal la biei i fete.
Dup datele prezentate de Rosstat (2005), incidena dereglrilor inutei nainte de coal era
97,3, dar dup absolvire 113 de cazuri din 1000 de copii examinai [18]. Dup datele diferitor
autori, progresia scoliozei este observat de la 23 - 27% la 50% din cazuri, iar torsia precoce i
pronunat i deformarea clinoidal - n 70-75% [15]. Invaliditatea primar din copilarie, ca
urmare a scoliozei idiopatice este de 8-9% n structura general de handicap a copiilor
250

(.., 1995). Tendina de cretere a numrului de bolnavi cu forme progresive grave ale
maladiei, ineficiena tratamentului conservator au ca rezultat faptul c 23-25% din pacieni
necesit intervenie chirurgical la diferite etape ale vieii [3].
Rezultatele statistice obinute n urma examenului profilactic sunt deseori mai mici n
comparaie cu rezultatele screeningului din alte surse literare. Dup datele lui .. .a.
(1996), numrul cazurilor depistate de scolioz este mai mare n rile unde se efectueaz
screening regulat pe un procent mare de copii i adolesceni. Frecvena medie a scoliozei, n
urma screening-controlului efectuat, este de 14,1 19,7% la copii (T.G.Givens et al, 1996; ..
., 2001) i 7,2% la aduli.
.. (1996) menioneaz n cercetrile sale c n policlinici se detecteaz doar
2,5% din numrul real de bolnavi cu diformitiile coloanei vertebrale. Acest fapt este tipic
pentru localizarea toracic i toraco-lombar a curburii principale, deoarece lipsa ghibusului
costal i asimetriei scapulelor face mai puin vizibil stadiul iniial al scoliozei. Dup aceleai date
7,5% din pacienii cu scolioz i dereglri neurologice semnificative, dup vrsta de 18 ani nu au
consultat nici un ortoped i nu au primit tratament sistematic de profilaxie i reabilitare [16].
Seriozitatea problemei const n faptul c deformaiile statice necorectate la timp prezint
un factor determinant pentru dezvoltarea schimbrilor structurale n coloana vertebral i a
bolilor organelor interne, ce ulterior rezult n scderea sau lipsa capacitii de munc la
maturitate (.., .., 2002; .., 2006). Deformarea cutiei
toracice determin modificri n plmni, unde pot aprea regiuni de atelectaze i emfizem.
Patologia duce la o nclcare a funciei respiraiei externe: scade capacitatea vital a plmnilor,
rata maxim de ventilaie, crete volumul de respiraie pe minut. Apar tulburri hemodinamice,
care conduc la inima kifoscoliotic" varianta inimii pulmonare [14]. Fluxul insuficient de
oxigen pentru organismul n cretere afecteaz creierul: copiii nva mai ru, mai repede
obosesc, sufer de dureri de cap, iritabilitate. Cu scolioz adesea se asociaz nclcri n organele
abdominale, deosebit de greu tratate standard, fr a privi la biomecanica scoliozei. n cazurile
scoliozei de form grav sunt prezente i complicaii neurologice [16].
n multe ri ale lumii se utilizeaz programe de screening n coli pentru depistarea
precoce a diformitilor coloanei vertebrale, ce reduce n mod semnificativ necesitatea de
tratament chirurgical. Msurile non-operative sunt mai eficiente n cazul n care scolioza este
depistat n faza iniial. Aceste argumente sunt confirmate de ctre numeroase studii privind
costul i economia timpului unui program eficient de screening [1, 8, 11, 12]. Torell et al. (1989)
au raportat c eforturile de detectare precoce a scoliozei au dus la o cretere de trei ori a
numrului de pacienii care ar putea fi tratai conservator: prin urmare se scade procentul de
pacieni care necesit intervenie chirurgical. Pe lng toate avantajele, o problem secundar a
fost evideniat de aceste programe: obiectivitatea insuficient i multe rezultate fals-pozitive, ce
rezult n adresri la medicii radiologi sau ortopezi, sau ambele, a unui numr mare de copii cu
scolioz de un grad uor sau fr patologie, care nu necesit tratament. Problema are potenialul
de a face programele de screening ale coloanei vertebrale cost-ineficiente. Din moment ce nu
exist criterii comune de selectare, numrul de copii care sunt identificai n programele de
screening variaz n funcie de criteriile clinice alese. Criteriile diferite sunt cauza unei mari
variabiliti a incidenei scoliozei, care variaz de 1 la 21 la sut [9]. Rezultatele supra-trimiterii
creeaz cheltuieli inutile, deci este, evident, nevoie de o metod de screening mai eficace i mai
exact.
Scopul acestei lucrri este analiza metodelor de investigaie a scoliozei i precizarea
criteriilor obiective pentru efectuarea screening-controlului la copii cu diformiti ale coloanei
vertebrale.
Scolioza este o deformaie complex a coloanei vertebrale cu ncurbarea lateral stabil i
torsie vertebral, schimbri n esutul neuro-muscular i conjunctiv, distopia organelor interne, cu
dereglri funcionale i organice cu greutate diferit [5]. Mai mult de 80% din cazurile acestei
maladii constituie scolioza idiopatic. Cercetrile n domeniu, din ultimii ani, dau prioritate
251

teoriilor ereditare de dezvoltare a scoliozei idiopatice (Miller, 1996, Wise et al., 1998).
Deasemenea se presupune c n etiologia scoliozei idiopatice joac un rol important disfuncia
sistemului nervos vegetativ simpatic (I.Savastik, 2000), dereglarea creterii primare vertebrale
(.., 1994), alterarea statutului hormonilor osteotropi (.., 1993). Nectnd
la multitudinea teoriilor etiologice, la momentul dat cauza apariiei scoliozei idiopatice nu este
clar, deaceea tratamentul acestei patologii complexe este una din problemele actuale ale
medicinei contemporane.
Metode de cercetare
La examinarea copiilor cu diformiti ale coloanei vertebrale i monitorizarea eficienei
tratamentului de restabilire sunt tot mai des folosite metode de cercetare manuale i ortopedice,
bazate pe analiza biomecanicii sistemului locomotor [14, 18]. Aceast tendin se datoreaz
necesitii de evaluare mai complet i obiectiv a tulburrilor funcionale pentru a justifica
tactica i a controlula eficacitatea tratamentului. Succese reale ale biomecanicii aplicative se
datoreaz studiilor tiinifice cu privire la structura, mobilitatea i mecanogeneza diformitilor
coloanei vertebrale. Un interes considerabil pentru cercettorii i medicii practicieni prezint
ntrebrile de mecanogeneza a diformitilor vertebrogene i modelarea matematic a cinematicii
coloanei vertebrale. Pe baza analizei matematice a fost dovedit c ncurbarea lateral a coloanei
vertebrale trebuie s fie considerat ca fiind factor de compensare i de descurajare a rotaiei
coloanei vertebrale [14, 18].
Nectind la dezvoltarea intensiv a diferitor metode instrumentale de examinare a
pacienilor ortopedici, metoda principal este examenul clinic [2, 5, 14, 15, 21]. Rmne o
provocare pentru medic examenul clinic al copilului cu deformare nesemnificativ sau la stadiul
iniial de dezvoltare. Diagnosticul diferenial al simptomelor de scolioz cu dereglarea inutei n
plan frontal nu este o sarcin uoar, pentru c de la succesul soluionrii sale depinde faptul
dac un copil sntos primete o diagnoza care l va urma toata viaa, sau un copil cu scolioza se
va duce acas, fr tratament necesar [14]. Lipsa de delimitare clar a modificrilor funcionale
n configuraia coloanei vertebrale (defecte de inuta) i a maladiilor (scolioza structural) a
condus nu numai la reducerea exactitii datelor statistice i denaturarea imaginii reale a
incidenei, ct i la erori de diagnostic i msuri terapeutice i profilactice inadecvate [18].
Examenul ortopedic se realizeaz n poziie ortostatic - din spate, din faa i din profil, n
poziia eznd i n decubit dorsal. Se constat o serie de semne speciale caracteristice pentru
scolioz ca: asimetria umerilor, denivelarea i bascularea vrfurilor scapulei, ghibozitatea
costal, bureletul lombar, asimetria i denivelarea pliurilor interfesiere i subfesiere. Cu ajutorul
examenului neurologic se determin dereglrile de sensibilitate i motricitate [5]. Recunoscnd
accesibilitatea i utilitatea metodelor vizuale de diagnostic, trebuie de remarcat c acestea nu
sunt lipsite de subiectivitate.
n plus, pe lng metodele de inspecie i palpare, pentru evaluarea elementelor sistemului
locomotor i analiza micrilor pasive i active n articulaii, au fost mbuntite metodele de
diagnostic vizual i metodele instrumentale. Ele permit identificarea legitilor n variaia
relaiilor spaiale dintre elementele individuale ale coloanei vertebrale i a componentelor
aparatului locomotor ca un ntreg [18]. n arsenalul de diagnostic instrumental putem lista
radiografia (spondilografia standard i funcional), tomografia computerizat (CT), rezonana
magneto-nuclear (RMN), ecospondilografia (ESG), precum i metode relativ noi - topografia
computerizat optic, evaluarea micromicrilor, etc.
De la sfritul secolului al XIX pn la momentul actual, pentru a studia forma spaial a
coloanei vertebrale se utilizeaz metodele radiologice de diagnostic. Este mai mult cunoscut
metoda de analiza a radiogramelor cu scolioz n proiecie anteroposterioar dup Fergusson.
"Standardul de aur" n radiodiagnostic este unghiul Cobb (1948) care descrie unghiul diformitii
scoliotice. Dac nu se pot determina vertebrele neutre, unii cercettori utilizeaz metoda Lekum.
Este comod din punct de vedere practic tehnica radiografiei cu firul de plumb precum i cu
grila de msurare. [2, 3, 5, 7]
252

Multe tehnici neinvazive i simple, n prezent utilizate pentru depistarea precoce a


deformrii coloanei vertebrale i reducerea examenelor radiologice repetate, sunt: siluetografia,
metoda sferosomatic, goniometria, fotometria implicnd fotografie prin ecranul gradat,
evaluarea rotaiei trunchiului prin intermediul scoliometrului, etc [1, 4, 9, 12, 20].
Au aprut caracteristici noi n evaluarea parametrilor biomecanici ai coloanei vertebrale, cu
introducerea n practica medical de metode optice fr contact. De la nceputul anilor 70 n
multe ri din ntreaga lume pentru soluionarea problemei screeningului s-au folosit metode
optico-topografice ale formei suprafeei corpului care au fost dezvoltate din lucrarea tiinific de
pionierat a lui Takasaki [13], care a aplicat pentru prima dat metoda de topografie moir pentru
evaluarea pacienilor. Aceast metod permite nregistrarea formei tridimensionale a corpului n
form de linii, identic hrilor topografice. Principalele avantaje ale acestei i ale altor metode
optico-topografice sunt: nu duneaz sntii, fr contact, obiectivizarea rezultatelor [17].
Experiena autorilor de peste hotare n utilizarea metodei de topografie moir pentru screeningul
diformitiilor coloanei vertebrale, mpreun cu eficiena mare, a prezentat i unele dintre
neajunsurile sale: evaluarea vizual a diformitii coloanei vertebrale este "calitativ", exist un
procent mare de rezultate fals-pozitive; comparaia cantitativ a rezultatelor examinrii dinamice
este dificil datorit complexitii mrite de prelucrare a topogramelor moir [1].
Tehnologia computerelor a jucat un rol-cheie n eforturile savanilor de a realiza o
nelegere global a diformitilor coloanei vertebrale i care ne vor oferi multe oportuniti de a
explora n viitor. Noile evoluii de sisteme de imagistic medical, cum ar fi CT i RMN, ne
ofer o oportunitate de a evalua situaia n mduva spinrii i rdcinile ei, care este o cauz
major de ngrijorare pentru chirurgi-vertebrologi. Evoluiile recente n stereoradiologie au
condus la o nou abordare n obinerea imaginii strilor fiziologice i modificrilor patologice ale
sistemului musculo-scheletar. n acest caz putem obine reconstrucia bi- i tri-dimensional a
pacientului ntr-o poziie ortostatic, pentru evaluarea scheletului intreg [3, 6, 10].
Evaluarea obiectiv a funciilor statico-dinamice ale coloanei vertebrale d metoda de
diagnosticare biomecanic - scanarea tridimensional cu ultrasunete. Rezultatele scanrii
reperelor anatomice cu un marker ultrasonor sunt automat prelucrate i afiate ntr-un grafic [18].
Diagnosticarea cauzelor primare a tulburrilor percepiei semnalelor de reglementare la
nivelul sistemului musculo-scheletar poate fi efectuat prin evaluarea micromicrilor. n caz de
scolioz aceast investigaie determin perturbarea iniial la nivelul cerebelului i analiza
gradului de schimbri la periferie [14].
O contribuie important n studiul biomecanicii sistemului musculo-scheletar a fost
introdus prin dezvoltarea i punerea n aplicare a stabilometriei. Aceast metod de investigare
a balanei de suport vertical conine o serie de fenomene tranzitorii cu nregistrarea poziiei,
anomaliilor centrului comun de greutate pe planul de sprijin, n cazul scoliozei [18].
Rezultate i discuii
Analiza datelor din multe surse literare ne-a artat c rezultatele diagnosticului vizual,
efectuate n timpul examinrilor medicale de mas, nu pot pretinde la obiectivitate i servi ca
baz pentru planificarea msurilor curativ-profilactice individuale. Cu toate acestea, metodele
radiologice fiind de baza n diagnosticul scoliozei, bine-cunoscute i folosite pe larg n ortopedia
pediatric, nu sunt recomandate pentru examinarea n mas i de observare dinamic a copiilor i
adolescenilor datorit nivelului nalt de risc cancerogen la organismul n cretere. Potrivit lui
Lonstein (1987), pacientul tipic care urmeaz un curs de corsetoterapie pe perioada de 3 ani, este
nevoit s fac pn la 22 de imagini radiologice la nivelul coloanei vertebrale. Evaluarea riscului
cancerogen pentru diferite organe la pacienii cu scolioza, dup Nash (1979), a artat o cretere
semnificativ a riscului de cancer a glandei mamare, comparativ cu manifestarea lui natural. n
lucrarea lui Sridhar (1983) s-a constatat c riscul suplimentar de leucemie la pacienii cu scolioz
crete cu 5%. Hoffmann (1989) a studiat un grup de 1030 de femei cu scolioz, la care se
efectuau radiografii ale coloanei vertebrale i a demonstrat creterea frecvenei de cancer mamar
cu 50% fa de "norm".
253

Evident, problema de selecie a pacienilor pentru monitoring dinamic, pentru control al


sistemului musculo-scheletar, este legat n primul rnd de introducerea i mbuntirea
metodelor instrumentale de investigaii. n acest context, sunt actuale problemele de reducere sau
de excludere a influenei factorilor negativi n cadrul examinrii instrumentale. Metode noi noncontacte, pe baz de topografie optic sau scanare cu ultrasunete au obiectivitate suficient
pentru evaluarea precoce a diformitilor coloanei vertebrale. Aceste metode contemporane n
multe cazuri necesit utilaj special i costititor, software adiional, pregtirea complicat i
ndelungat a personalului medical, de aceea ele rar se folosesc n efectuarea screeningului
pentru detectarea scoliozei, la etapa iniial a examenului medical.
Muli autori folosesc metode simple i rapide de diagnosticare a scoliozei idiopatice pentru
efectuarea screeningului n coli [1, 3, 4, 11, 18]. Ca standart al multor programe de screening
rmne testul lui Adams (descris pentru prima data n 1865) - pacientul n poziie-ndoit
nainte, care se determin asimetria trunchiului - un aspect al deformrii scoliotice.
Examinarea pacientului n poziie ndoit este destinat detectrii unui grad de curbur uoar la
examenele de screening n mas. Din pcate, testul inclinrii nainte, nu permite o documentaie
cantitativ a deformrii coloanei vertebrale iar eficacitatea testului depinde de nivelul i de
calificarea examinatorului [10]. n aceast situaie, au fost propuse diferite metode neinvazive,
simple i contacte ca: The formulator body tracer (R.G Burwell, 1983),
Scoliometer(W.P.Bunnell, 1984), "flexible curve" (W.Pun, 1987), Spinal pantograph
(S.Willner, 1983), etc. Lipsa de precizie i repetabilitate a metodelor de contact, precum i natura
lor indirect nu permite acestor metode de a nlocui complet razele X.
n Europa i SUA este pe larg folosit scoliometrul, eficacitatea cruia n programele de
screening a scoliozei a fost dovedit de muli autori [3, 4, 8, 18]. Bunnell (1984), dezvolttor al
scoliometrului, a propus utilizarea lui pentru msurri obiective care pot determina n mod
eficient necesitatea evalurii ortopedice n continuare. Din studiul prospectiv al 1065 pacieni cu
scolioz, Bunnell a concluzionat c unghiul rotaiei trunchiulu (URT) de 5 grade (msurat de
scoliometru) este un bun criteriu pentru identificarea curburilor laterale ale coloanei vertebrale
cu unghiuri de 20 grade dup Cobb sau mai mult. Bunnell a declarat c scoliometrul este simplu,
fiabil i necostititor n utilizare i c aceast metoda de msurare este uor de nvat pentru
personalul care execut screeningul n coli. El a sugerat c metoda ar putea fi folosit pentru
msurrile clinice la urmtoarele vizite i c aceste date, mai degrab dect studiile suplimentare
radiologice, ar putea servi la documentarea progresrii curburilor.
n rezultatul studiului metodelor utilizate n screening a fost dovedit c valabilitatea ridicat
a testelor pozitive folosind scoliometrul la criteriul de 5 grade a rotaiei asimetrice a trunchiului
(RAT) i nalta reliabilitate indic faptul c scoliometrul poate contribui la screeningul scoliozei
pentru prezentarea msurrilor obiective [1]. Bazndu-se pe coeficientul sczut de corelaie gsit
pentru RAT comparativ cu unghiul Cobb i pentru RAT fa de rotaia pedicular, autorii cred c
msurrile doar cu scoliometrul sunt insuficiente pentru ar fi folosite ca baz a deciziilor de
tratament, cum ar fi corsetoterapia sau intervenia chirurgical. Adugtor la evaluarea
ortopedic subiectiv i testul inclinrii nainte, msurrile cu scoliometrul ar oferi date obiective
pentru o evaluare mai amnunit. Pe baza rezultatelor acestor teste, fizioterapeui i ortopezi pot
alege s trateze un pacient conservator sau pot cere studii radiologice suplimentare [1, 9].
Concluzii
Pn la moment nu exist o prere unanim privind criteriile obiective de screening al
scoliozei [11, 12, 14, 19]. Muli practicieni folosesc cteva metode n ansamblu pentru depistarea
precoce a diformitilor coloanei vertebrale. Adoptarea pe scar larg a dispozitivelor i
metodelor moderne de diagnosticare, concepute pentru a evalua parametrii biomecanici ai
aparatului locomotor, fr daune asupra organismului, ajut la rezolvarea mai multor probleme,
printre care:
- respectarea principiilor de medicina bazat pe dovezi,
- unificarea evalurii rezultatelor, n conformitate cu normele i standardele aprobate,
254

- automatizarea colectrii, stocrii i redrii informaiei,


- economia timpului personalului medical.
Avantajele enumerate sunt o predispoziie pentru efectuarea screeningului, monitorizrii
dereglrilor de inut i diformitilor coloanei vertebrale, elaborarea programelor individuale,
mbuntirea calitii msurilor de tratament i reabilitare, controlul obiectiv al eficacitii
acestora.
Bibliografie
1. Amendt L.E., Ause-Ellias K.L., Eybers J.L., Wadsworth C.T., Nielsen D.H., Weinstein
S.L. Validity and reliability testing of the scoliometer. Phys Therapy, 1990. Vol.70, nr.2, p.108117.
2. Antonescu D. Diformitile coloanei vertebrale: scolioze cifoze. Patologia aparatului
locomotor. Bucureti, Editura medical, 2008; vol.II, p.164 265.
3. Burnei Gh, Gavriliu St., Vlad C., Georgescu Ileana, Logeanu M. Idiopathic Scoliosis
and its Treatment - Personal Experience. SICOT / SIROT 2005, XXIII World Congress, 2-9
September 2005, Istanbul, Turkey. Abstract book, p.76-77.
4. Burwell R.G., Aujla R.K., Grevitt M.P., Dangerfield P.H., Moulton A., Randell T.L.,
Anderson S.I. Pathogenesis of adolescent idiopathic scoliosis in girlsScoliosis, 2009. Vol.31,
nr.4, p.24.
5. Capro N. Elemente de patologie a coloanei vertebrale. Chiinu; Edit-Prest, 2009. 152 p.
6. Devedzic G., Ristic B., Stefanovic M., Cukovic S., Lukovic T. Development of 3D
parametric model of human spine and simulator for biomedical engineering education and
scoliosis screening. Computer Applications in Engineering Education, 2010. Vol.18, nr.1, p.157161.
7. Marin I. Defectele inutei, scoliozele, prevenirea i tratamentul lor la copii. Chiinu,
Cartea moldoveneasc, 1969, 12 p.
8. Montgomery F, Willner S. The natural history of idiopathic scoliosis. Incidence of
treatment in 15 cohorts of children born between 1963 and 1977. Spine, 1997. Vol.22, p.772-774.
9. Murrell G.A.C., Coonrad R.W., Moorman C.T., Fitch R.D., An Assessment of the
Reliability of the Scoliometer, SPINE, 1993. Vol.18, p.709-712.
10. Pazos V., Cheriet F., Danserau J., Ronsky J., Zernicke R.F., Labelle H. Reliability of
trunk shape measurements based on 3-D surface reconstructions. European Spine Journal, 2007.
Vol.16, nr.11, p.1882-1891.
11. Smyrnis P., Alexopoylos A., Sekouris N., Katsourakis E. Screening for preadolescent
and adolescent Idiopathic Scoliosis of the spine in a Greek population. Scoliosis 2009, 4(Suppl
1):O4.
12. Stirling AJ, Howel D, Millner PA, et al. Late-onset idiopathic scoliosis in children six
to fourteen years old. A cross-sectional prevalence study. J Bone Joint Surg Am. 1996. Vol.78,
p.1330-1336.
13. Takasaki H. Moire Topography, Appl. Opt., 1970. Vol.9, p.1467-1472..
14. .. . . .
.., .. .: , 2006; 4. 624 .
15. .., .., .. . .: , 1981. 272 .
16. .., .. .
: , 2002. 430 .
255

17. .., H..


. . :
, 2001. 44 .
18. ..
I II . ... , 2008.. 281 .
19. ... .. , , .
.:-, 2002. 185 .
20. ., .., .. .
: II-, 1994. 188 .
21. .. .., .., ..
. : , 1984. 187
22. .. . : , 1993. 363 .

TRATAMENTUL CHIRURGICAL IN SINDROMUL DE CANAL CARPIAN


Sergiu Ursu, Nicolai Capro, Ion Vacarciuc, Dumitru Buzu
Catedra Ortopedie i Traumatologie USMF N. Testemianu
Summary
The surgical treatment of the carpal tunnel syndrome
We have proposed a study of patients with carpal tunnel syndrome which were in
treatment in Section IV of SCTO in the period 2005-2010, we established these trends, from 53
patients, 32 were male and 21 woman, the ratio right / left draw up 1,8:1,0. According to our
material 6 patients with carpal tunnel syndrome had stage II, 38 patients with the disease were
stage III and 9 stage IV. Surgical interventions: in 47 patients was performed osteosynthesis of
bone fragments of distal radial extremity, excision of the carpal ligament with median nerve
decompression. In 21 patients was performed excision of the carpal ligament with
decompression and neurolizis of median nerve. Remote results were classified as good in 49
patients, satisfactory in 4 patients, results are greatly influenced by the basic pathology (fractures
or dislocations).
Rezumat
Ne-am propus un studiu al pacienilor cu sindrom de canal carpian care s-au aflat la
tratament n secia IV-a a SCTO pe o perioada 2005-2010, am stabilit urmatoarele tendine, din
53 de pacienti, 32 au fost de sex masculin si 21 de sex femenin, raportul dreapta/stnga
alctuiete 1,8:1,0. Conform materialul nostru 6 bolnavi cu sindromul de canal carpian au
prezentat stadiul II, 38 de pacieni au fost cu maladia n stadiul III i 9 n stadiul IV. Interveniile
chirurgicale efectuate: la 47 bolnavi s-a efectuat osteosinteza fragmentelor extremitii distale a
osului radial, excizia ligamentului carpian cu decompresia nervului median. La 21 pacieni s-a
efectuat excizia ligamentului carpian cu decompresia i neuroliza nervului median. Rezultatele la
distan au fost calificate ca bune la 49 bolnavi, satisfctoare la 4 pacieni, rezultatele fiind
influenate n mare msur de patologia de baz (fracturi sau luxaii).
Introducere
Compresia nervului median la nivelul articulaiei pumnului, mai bine cunoscut sub
numele de sindrom de tunel carpian, rmne neuropatia de compresie cea mai frecventa la nivel
extremitaii superioare. Date recente au artat c sindromul de canal carpian afecteaz
aproximativ 0,1% din populaia Statelor Unite pe an (1). Biroul de Statistica de munc al SUA a
estimat n 1997 c au existat cazuri de 29,200 sindrom de canal carpian care s-au soldat cu
pierderea capacitii de munc (2).

256

n 1854, Paget descrie primul sindromul de canal carpian ca o sechela postraumatic


menionind o oarecare ameliorare a sindromului algic dup o imobilizare a articulaiei pumnului.
Studii de autopsie efectuate de Marie i Foix (3), n 1913 au descris o femeie de 80 de
ani cu atrofie tenara izolat bilateral La care au demonstrat c a fost o atenuare a tecii mielinice
n poriunea compresat a nervului, i au sugerat ideia c o intervenie chirurgical de eliberare a
ligamentului transversal carpian ar putea mbunti starea acestui pacient(3).
La nceputul secolului XX, au fost efectuate mai multe rapoarte chirurgicale ce au
documentat cazuri care au detaliat practica de eliberare a tunelului carpian. n anii 1950 i 1960,
George Phalen (4) a analizat un numr mare de pacieni cu sindrom de canal carpian n literatura
de specialitate. El a prezentat experiena sa iniial de interventii chirurgicale efectuate pe 654
mini, care a inclus diagnostic iniial i tratament chirurgical.Autorul a menionat c "nervul
median este uor de comprimat de orice condiie care crete volumul structurilor din cadrul
tunelului carpian.(4,5,7).
n 1926 Dickson(7) a descris dezvoltarea cauzalgiei dup fractura Colles de radius,
care a cedat dup neuroliza nervului median. S-a constatat, c iniial la bolnavi apar dereglri
senzitive, care pot fi sub form de accese sau n unele cazuri poart caracter permanent.
Mayerding n 1927 descrie un caz de restabilire a dereglrilor senzitive, motorii i
trofice a zonei autonome a nervului median dup nlturarea osului semilunar luxat anterior.
Un rol important n dezvoltarea problemei au o serie de publicaii efectuate de Hunt J.
1929(7), n care autorul minuios descrie semnele clinice ale sindromului de canal carpian i a
naintat presupunerea etiologieii patologiei date cu compresia nervului median. A fost naintat
i confirmat n continuare concepia comprimrii ramurilor motorii a nervului median i
dezvoltarea tabloului clinic corespunztor.
Scopul raportului este analiza materialului clinic a sindromului de canal carpian la
pacientii tratai n sec.6 a Spitalului Clinic de traumatologie i ortopedie a MS RM n perioada
anilor 2005-2010 .
Material i metode
Experiena noastr ce cuprinde anii 2005 2010 se bazeaz pe tratamentul a 53 pacieni
cu sindromul de canal carpian. Au fost 21 brbai i 32de sex femenin. Partea dreapt a fost
afectat n 32 cazuri i n 19 cazuri partea stng, la doi pacieni patologia a fost depistat
bilateral. Coraportul dreapta/stnga a alctuiet 1,8:1,0.
Patologia a fost diagnosticat la 3 pacieni cu o vrst de pn la 20 ani, la alii 4 cu o
vrst cuprins ntre 20 i 30 ani, la 3 30 i 40 ani, la 11 bolnavi cu vrsta ntre 40 i 50 ani, la
23 cu vrsta cuprins ntre 50 i 60 ani i la 9 cu o vrst mai mare de 60 ani.
Dup evoluie(2,4,7) se deosebesc dou forme ale sindromului de canal carpian: acut i
cronic.
Forma acut apare dup un traumatism acut:
Fracturi de radius,
Luxaii n articulaia pumnului, mai frecvent dup luxaiile periulnare,
transnaviculare perilunare,
Contuzii a articulaiei pumnului,
Entorse articulatiei radiocarpiene.
Forma cronic, care apare i se dezvolt lent progresiv. La baza acestei forme stau
diveri factori etiologici. n unele cazuri factorul care a dus la dezvoltarea sindromului de canal
carpian nu poate fi identificat i aceste forme idiopatice alctuiesc o bun parte din toate
formele cronice.
Dup materialul nostru forma acut a fost depistat la 47(72%) pacieni din 53 . La 39
bolnavi sindromul de canal carpian s-a dezvoltat n urma fracturii extremitii distale de radius,
la 8 dup o contuzie a articulaiei pumnului i la un bolnav n urma luxaiei perilunare a minii.
Din 8 bolnavi cu forma cronic la 6 nu s-a putut concretiza factorul etiologic n
dezvoltarea sindromului de canal carpian.
257

Rezultate i discuii
n patogeneza (7,8,9,12,13) sindromului de canal carpian sunt implicai mai muli factori
etiologici:
1. Factori care duc la micorarea volumului canalului carpian,cu dereglarea anatomiei
propriu zis acanalului carpian
Discuii tiinifice recente au detaliat rolul muschilor lumbricali ca structuri de ocupare a
spaiului n tunel carpian atunci cnd degetele sunt n flexie, ceea ce duce la comprimarea
nervului median. Dac aceast variaie anatomica este sindrom de canal carpian la unii pacieni,
atelele standard de imobilizare a ncheieturii minii nu pot fi recomandate pentru aceti bolnavi,
deoarece acetea permit flexia complet a degetelor. Muchii lumbricali n mod normal sunt
pozitionati distal de tunel carpian cu degetele n extensie, dar acestea sunt n interiorul tunelului
carpian cand degetele sunt activ flectate de retractia proximal al tendoanelor flexorii. Acest
lucru poate contribui la compresia nervului median n canal, n special dac exist hipertrofie a
lumbricalilor.. Cobb i colab. (1), au msurat excursia lumbricalilor n patru poziii ale
degetelor : extensia complet, flexie 50%, flexie 75%, i flexie degetului 100% . Muchii
lumbricali s-au situat distal zonei proximale a crligului de hamat (zona cea mai constrictiv de
tunel carpian) numai atunci cnd degetele au fost n extensie complet sau in flexie 50%. Din
punct de vedere clinic aceast constatare poate fi important, deoarece contractia flexorie
susinut a degetelor mai mare de 50% sau exerciii repetitive de flexie a degetelor poate crete
presiunea hidrostatic care acioneaz asupra nervului median, prin prezena muchilor
lumbricali . Metoda de imobilizare pentru pacienii cu sindrom de canal carpian poate fi
importanta, n special pentru cei cu hipertrofie de lumbricali, cei care au sinovita reactiv, sau cei
care au tendina de a extenua minile prin exerciii de flexie-extensie cu scop de a diminua
amoreala lor (12). Imobilizarea articulaiilor metacarpofalangiene n extensie, mai mult dect o
atela neutr standard aplicat la ncheietura minii, extinde lumbricalii distal de zona cea mai
constrictiv i pot scdea presiunea n interiorul canalului.
2. Factorii ce duc la mrirea volumului structurilor anatomice ce traverseaz canalul
carpian cu tulburri fiziopatologice sistemice i locale, diabet zaharat, insuficiena renala, reacii
alergice. Ct i traumatismele soldate cu fracturi la acest nivel.
3. Factorii ce influeneaz la vascularizarea nervului median ca structura anatomo
funcional care reacioneaz cel mai rapid la dereglarile de microcirculaie.
Structura nervului periferic(3,7,9,10) este complicat, fibrele nervoase fiind amplasate
foarte aproape una fa de alta formnd fascicule. Ele sunt alctuite din axoni acoperii de tunica
mielinic. Componentele fibrelor nervoase joac rolul important de transportare a impulsului
nervos. Structura intrafascicular a reelei vasculare ndeplinete funcia alimentrii cu resurse
energetice a tuturor fibrelor nervoase structura capilar fiind foarte dezvoltat.
Dereglrile vasculare a nervului duc la semnele clinice intermitente, exprimate iniial prin
parestezii diurne, care n dinamic se agraveaz pn la dereglri motorii.
Dac n paroxismele subiective de hipostezie diurne nocturne factorul de baz -l joac
dereglrile vasculare tranzitorii(4,5,7) atunci la survenirea dereglrilor motorii factorul de baz
este demielinizarea fibrei nervoase cu degenerarea Vallerian n captul distal de nivelul leziunii.
Aceste schimbri pot fi comparate cu schimbrile survenite n nervii periferici la traumatism prin
turnichet(7,9,10).
4. Factori externi
Presiunea n tunelul intracarpal poate fi afectat de presiunea extern asupra
palmei(13). Gellman et al. (14) a constatat c presiunea medie a canalului intracarpal la pacieni
cu sindrom de canal carpian a fost de 32 mm Hg. Cobb i colab. (13) i au demonstrat c, atunci
cnd o for extern de 1 kg a fost aplicata peste retinaculum flexor, presiunea n tunel carpian a
crescut la 103 mm Hg. Efortul n zona palmar va duce la creterea presiunii pin la 75 mm Hg,
iar efortul n zona hipotenar duce la creterea presiunii la 37 mm Hg. Aceste constatri sunt
258

semnificative clinic ntr-un numr mare de domenii. Cu pumnul strans fora degetelor pe palm
de fapt, poate crete presiunea n tunel carpian, aa cum ar putea fi n cazul folosirii de multe
instrumente( cleti de mn, atele care exercit o for peste aceasta zon).
Evoluia maladiei poate fi divizat n dou faze(2,5,7)
n prima faza, de iritare, se instaleaz clinica semnelor subiective, cu dereglri senzitive
n zona autonom a nervului median epizodic, mai frecvent dimineaa, la care se adaug
parestezii nocturne sub form de accese. Cu evoluia maladiei aceste accese se intensific i
devin mai frecvente. Pentru a cupa aceste dureri i parestezii bolnavul este nevoit s se trezeasc
din somn i s mite activ cu degetele i n articulaia pumnului, cu elemente de masaj a regiunii
carpiene pe partea anterioar. Durerile pot surveni i ziua la ridicarea minii sau la
suprasolicitarea fizic a membrului.
n a doua faz, etap: apar schimbri n partea distal de ligamentul carpian a nervului
median, exprimate prin semnele Tinel pozitiv. n dinamic apar i schimbri motorii prin
scderea forei musculare a eminenei tenariene i scderea amplitudini micrilor de adducie
abducie a policelui.
Din 53(100%) bolnavi n primele 24 ore s-a adresat trei bolnavi, n prima sptmn
9(18%) bolnavi, n prima lun 12(14%) bolnavi. La 39(65%) bolnavi sindromul de canal carpian
s-a dezvoltat n urma fracturii extremitii distale a osului radial. Paralel cu osteosinteza
fragmentelor osului radial s-a practicat excizia ligamentului carpian cu decompresia nervului
median. 10 bolnavi s-au adresat cu sindromul de canal carpian la 3 luni dup debutul maladiei,
6(11%) dup 6 luni, iar la 9(18%) patologia a evoluat 12 luni cu perioade de acutizare i
ameliorare, dup cursuri de terapie medicamentoas i fizioterapie.
n activitatea clinic poate fi utilizat clasificarea sindromului de canal carpian dup evoluia
clinic n stadii (dup Kriz K., Pechan J., 1962):
I-st: parestezii matinale, diurne;
II-st: parestezii nocturne;
III-st: parestezii mixte, dereglri senzitive permanente sau sub form de accese;
IV-st: dereglri motorii.
Dup materialul nostru 6(11%) bolnavi cu sindromul de canal carpian au fost n stadiul
II, 38(62%) de pacieni au fost cu maladia n stadiul III i 99(18%) n stadiul IV. Majoritatea
bolnavilor au fost cu dereglri senzitive mixte sau sub form de accese de parestezii i numai la
4(8%) bolnavi au survenit dereglri motorii exprimate prin dereglarea adduciei abduciei i
opoziiei policelui.
Ultrasonografia care este o investigaie neinvaziv, uor de efecutat, permite de-a
vizualiza structurile moi a canalului carpian i de-a identifica nervul median la intrarea n canalul
carpian, pe parcursul canalului i la ieire din canalul carpian i de-a depista schimbrile n
trunchiul nervos (4,7,10). Aceast metod ne permite s concretizm diagnosticul de sindrom al
canalului carpian.
Electrodiagnosticul este si el o form de dovezi obiective a compresiei a nervului
median. Electromiografia (EMG) care dezvluie undele pozitive sau fibrilaiile n masa
muscular palmara a minii indic severitatea i cronicitatea unei leziuni a nervului median
(14).O recent analiz a literaturii de specialitate cu privire la utilizarea testarii electrofiziologice
a demonstrat c studierea vitezei de conducere EMG a nervului median este reproductibil,
extrem de sensibil, i foarte specific (15). Cu toate acestea, s-a demonstrat c 10% -15% din
pacienii cu rezultate normale electrodiagnostic au semne clinice evidente de compresie a
nervului median. Grundberg (16) a demonstrat ntr-un grup de 292 pacieni cu simptome de
sindrom de canal carpian, c 33 (11,3%) au avut rezultate normale electrodiagnostic. Toi aceti
pacieni aufost supusi intreventiei chirurgicale de eliberarea a tunelului carpian, cu o rezolvare a
simptomelor lor n aproape toate cazurile.
EMG si studii de conducere nervoasa sunt investigatii valoroase la arsenalul de
diagnostic, dar rezultatele negative nu ar trebui s fie considerate ca fiind absolute n excluderea
259

diagnosticului de sindrom al canalului carpian. De asemenea EMG pozitiv sau viteza de


conducere nervoasa fr simptome clinice nu ar trebui s fie luate drept o indicaie de prezena
sindrom de canal carpian.
Dintre interveniile chirurgicale: la 47(89%) bolnavi paralel cu osteosinteza fragmentelor
extremitii distale a osului radial s-a efectuat excizia ligamentului carpian cu decompresia
nervului median. La 21(48%) pacieni s-a efectuat excizia ligamentului carpian cu decompresia
i neuroliza nervului median.
Rezultatele la distan s-au nregistrat ca bune la 49(91%) bolnavi, satisfctoare la 4(8%)
pacieni, rezultatele fiind influenate n mare msur de patologia de baz (fracturi sau luxaii).
Concluzii
1. Avnd n vedere specificul ariei geografice a populaiei noastre care este n mare parte
alcatuit din dreptaci, respectiv sindromul de canal carpian se ntlnete mai frecvent pe
dreapta cu un raport de 1,8:1,0,
2. Forma acut a sindromului de carpian s-a depistat la 29 pacieni (56%),
3. Adresarea n clinica specializat a bolnavilor cu sindromul de canal carpian n 33 cazuri
(61%) au fost n stadiile avansate III i IV ale maladiei.
4. Ultrasonografia, metod neinvaziv i uor de utilizat, permite de-a concretiza diagnosticul
de sindrom de canal carpian, metod de diagnostic des utilizat n clinica noastr.
5. Cunoaterea metodelor de tratament precoce chiar de la primele simptome prin educarea si
informarea corecta a pacientului despre evolutia si factorii cauzali, prin care bolnavul sa
poata lua masuri de profilaxie inclusiv evitarea micrii repetitive i poziionarea prelungite,
la nivelul articulatiei pumnului n flexie i extensie sau o deviere ulnara, prin utilizarea
ortezelor, ar putea evita tratamentul chirurgical.
Bibliografie
1. Cobb TK, et al. Lumbrical muscle incursion into the carpal tunnel
during finger flexion. J Hand Surg (Br) 1994;19(4):434438.
2. Gerritsen AA, Scholten RJ, Bertelsmann FW et al. (2002) Splinting vs surgery in the
treatment of carpal tunnel syndrome: a randomized control trial. JAMA 288(10): p. 12454251.
3. Erel E, Dilley A, Greening J et. al. (2003) Longitudinal sliding of the median nerve in
patients with carpal tunnel syndrome. The Journal of Hand Surgery 28:439443.
4. Falkiner S (2003)Diagnosis and treatment of hand-armvibration syndrome and its
relationship to carpal tunnel syndrome. Australian Family Physician 32(7): p. 530547.
5. Jablecki CK, Andary MT, Floeter MK, Miller RG, Quartly CA Vennix MJ,Wilson JR
(2002) Practice parameter: Electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome. Neurology 58:
15891592.
6. Kiymaz N, Cirak B, Tuncay I, Demir O (2002) Comparing open surgery with
endoscopic releasing in the treatment of carpal tunnel syndrome. Min Invasive Neurosurg 45(4):
228308.
7. Luchetti R., Amadio P. Carpal Tunnel Syndro,. Springer. 2007. 001-410.
8. Klein RD, Kotsis SV, Chung KC (2003) Open carpal tunnel release using a 1centimeter incision: technique and outcomes for 104 patients. Plast Reconstr Surg 111(5): 1616
1622
9. Mackinnon SE. (2002) Pathophysiology of nerve compression. Hand Clin 18: 231
241.
10. Manente G, DiBlasio F, Staniscia T et al. (2001) An innovative hand brace for carpal
tunnel syndrome: a randomized control trial. Muscle and Nerve, 2001. 24: p. 10205017.
11. Siegel DB, Kuzma G, Eakins D. Anatomic investigation of the role of the lumbrical
muscles in carpal tunnel syndrome. J Hand Surg (Am) 1995;20(5):860863.
12. Evans RB. Eleventh Natalie Barr Lecture. The source of our strength. J Hand Ther
1997;10(1):1423.
260

13. Cobb TK, An K, Cooney W. Externally applied forces to the palm increase
carpal tunnel pressure. J Hand Surg (Am) 1995;20(2):181
14. Aulisa L, Tamburrelli F, Padua R, et al. Carpal tunnel syndrome: indication for
surgical treatment based on electrophysiologic study. J Hand Surg (Am) 1998;23(4):687691.
15. Jablecki CK, et al. Literature review of the usefulness of nerve conduction studies and
electromyography for the evaluation of patients with carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve
1993;16:13921414.
16. Grundberg AB. Carpal tunnel decompression in spite of normal electromyography. J
Hand Surg (Am) 1983;8(3):348349.

UTILIZAREA DE SOFTWARE GRATUIT N


RECONSTRUCIE ANATOMIC 3D
Octavian Ciobanu1, Anatolie Taran2, Eugeniu Gaponenco3, Liliana Florea4
1. Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Iai, Romnia (oct.ciobanu@gmail.com)
2. Catedra Ortopedie i Traumatologie USMF Nicolae Testemianu Chiinu, Moldova
3. Catedra Chirurgie 2 USMF Nicolae Testemianu, Chiinu, Moldova
4. Catedra Chirurgie 1 USMF Nicolae Testemianu, Chiinu, Moldova
Summary
The use of free software in 3D anatomic reconstruction
The paper deals with creation of three-dimensional (3D) models for anatomic tissues
surfaces. Medical imaging technology (Computed tomography) and free (open source) software
were used to obtain digitized 2D images of sections of bone, to segment the tissues of interest
from the surrounding tissues and to create 3D reconstruction from the segmented structures. This
study demonstrates the applicability and feasibility of open source software developed in our
days for the 3D reconstruction of anatomic tissues. The use of open source software may
improve the efficiency of investments in medical technologies for implants and prosthesis
fabrication which need specialized software for reconstruction of bone materials
Rezumat
Aceast lucrare prezint crearea modelelor trei-dimensionale (3D) a suprafeelor anatomice
tisulare. Tehnologia imagisticii medicale (Tomografia Computerizat) i software-ul liber (open
source) au fost utilizate pentru a obine imagini 2D digitale din seciuni de os, la segmentul de
esuturi de interes din esuturile nconjurtoare i pentru a crea o reconstrucie 3D din structurile
segmentate. Acest studiu demonstreaz aplicabilitatea i fezabilitatea de software open source
dezvoltat n zilele noastre pentru reconstrucia 3D a esuturilor anatomice. Utilizarea de
programe libere poate mbunti eficiena investiiilor n tehnologii medicale pentru fabricare de
implanturi i proteze, care au nevoie de software specializat pentru reconstrucia materialelor
osoase
Introduction
Anatomic tissue reconstruction is used in biomedical applications for preparation of
surgical activities, for precise measurements of bone details, for implant and prosthesis
preparation and customization and for implant and prosthesis conception and fabrication.
The use of free software in a country like Moldova reflects an alternative
strategy for building, maintaining and changing the rules that govern information
flows in the economy. A lot of specialists in informatics show that free software
strategy will create value through the key ways of business opportunities, reduced
investment cost and greater efficiency and effectiveness of government.

The main objective of open source software or free software is to let the programs to be
more accessible, modifiable, understandable and still marketable. According to marketing
261

specialists, free software does not exclude commercial use. Free word from free software is
referring to freedom and not to price. The term free software was replaced by open source
software which is considered more acceptable and less ambiguous for the software producers.
The last definition was adapted and published for the first time in 1997 and shows that the user
has the freedoms to:
run the program, for any purpose ;
redistribute copies so you can help your neighbor;
study how the program works and adapt it to your needs ;
improve the program, and release your improvements to the public, so that the whole
community benefits .
The freedom to run the program means the freedom for any person or organization to use it
on any kind of computer system, for any kind of job and purpose, without being required to
communicate about it with the developer or any other specific entity. Free software can be
translated "software libre" in Spanish, "software libero" in Italian "logiciels libre" in French and
programe libere in Romanian.
Recently, the European Commission is promoting free software and intends to buy more of
its computer software from open-source developers [1, 2]. This action is a potential setback for
Microsoft, the world's largest software producer. The company is trying to prevent an increasing
number of defections by governments from its proprietary software toward software from opensource developers. The action comes as the commission pursues two new antitrust cases against
Microsoft.
The Dutch government announced in September 2007 that it would favor free software
when purchasing desktop software. State administration from Singapore stopped using
Microsoft's Office software in 2004 and some organizations from Munich have decided to use
the Linux-based operating system rather than Microsoft's Windows program. Adoption of free
software is extensive all around the world. Following these trends, the paper presents some
details in using the free software In Vesalius, for 3D reconstruction of anatomic tissues.
Method
The 3D reconstruction of bone materials starting from CTs can be performed in three
characteristic ways:
using dedicated licensed software for 3D reconstruction (like Mimics or 3D doctor etc);
using CAD licensed software with 3D reconstruction facilities (Solid Works, AutoCAD
etc);
using open source software with free license (In Vesalius, ADOR 3D etc)
Steps in processing graphic reconstruction with open source software
In order to reconstruct a 3D anatomic surface starting from CT images there are 5 main
steps:
preparing 2D images of slices obtained from CT in order to obtain images in a suitable
format
( DICOM format or bmp format)
introducing the 2D images in the software;
performing the segmentation or contouring all images with a special line;
performing the transformation from 2D to 3D;
saving the final 3D image in a specific format.
2. 1 Processing the 2D images of slices
Usually CT images produced by a CT are "stacks", a series of images in DICOM format. But
DICOM is not suitable for all 3D reconstruction software and sometimes the format must be
changed. There are some useful software in changing the image formats:
1. The DICOM Works software can change DICOM formats to BMP, TIFF, WMF, JPEG and
others;
262

2.

The ImageJ software can change DICOM formats to BMP, TIFF, JPEG GIF and others.It
supports "stacks", a series of images that share a single window. It is multithreaded, so
time-consuming operations such as image file reading can be performed in parallel with
other operations.
Changing of formats can be done by opening the DICOM files and saving them in the
necessary format. Considering the use of the In Vesalius free software in the next processing
steps, the format must be DICOM.
2.2 Introducing the 2D images in the software
In the In Vesalius software, the introduction of images of slices can be performed using File
and New commands. The New command will start a new reconstruction. After entering the New
command, a new window will start (Fig. 1), and user must select the directory and the files
containing the DICOM images displayed in the upper left corner of window.

Fig. 1 The In Vesalius window of for importing the DICOM images


If selected images are in DICOM format, after a click on their file, images will fill the
upper central part of window. Clicking the Import slices button will bring all images in the
central part of window and some of them in the right side like in Fig. 2.

Fig.2 The In Vesalius window after importing DICOM images


2.3 Performing the transformation from 2D to 3D
263

Transformation process consists of assembling 2D images to form a 3D image. Before


assembling, all images must be contoured (segmentation process).
User must click on Create button (Fig. 2) and to wait for the processing of images (creation
of a coarse 3D model). After processing, a new window will appear (Fig. 3) and user may
register the name of the project or of the 3D reconstruction using File and Save commands.
The new window contains different buttons for visualization, segmentation, modifications
and for the 3D model exporting. The coarse 3D model is displayed in the main part of window
and is interactive. User can apply different transformations on the 3D object by rotating and
zooming, pointing and clicking the image with the mouse.
Software may perform segmentation in order to obtain a smoother 3D model. User has to
choose Segmentation button and a new name in the Model box and finally to press Create model
for the next step. A smooth 3D surface model will appear according to threshold settings.

Fig.3 Transformation window


User may examine the 3D image (Surface button) and may choose new values for the
threshold in order to visualize certain tissues and details or in order to measure distances.
Different other commands permit rendering and modifications.
2.4 Saving and exporting the final 3D image
The new 3D model can be exported using Models button then Export 3D Surface button
(Fig.4). After pressing Export 3D button, a new window will permit to save the 3D smooth
model in WRML, OBJ and STL formats.

264

Fig. 4 Window for 3D image exporting


Discussion
Free software like In Vesalius, ADOR 3D, Freeform etc have a lot of necessary functions in
the reconstruction of bone materials and tissues starting from CT slices. Presented steps show a
smooth and accurate 3D reconstruction. The quality of reconstruction is equal to commercial
software. The main advantage of these software is the price and frequently they are free.
Equivalent commercial software with same functions are often offered for high prices between
5000 and 15000 Euro. In order take advantage of this situation, The European Commission is
promoting open-source software and invites the European institutions to buy software from
open-source developers. A lot of recent scientific papers are signaling the advantages of this type
of software [1,2,3,4,5,6]. Today, lower budgets will force organizations to reassess their
investments, and to try to optimize their development projects. This should have the result of
favoring low cost solutions and in particular, the development of open source applications.
Developing countries as Brazil, China, India etc. are implementing a strong industrial and public
policy around open source applications so as to reduce the digital divide that separates them from
rich countries. According to some analysts [7], free software could represent from 26 to 32% of
software and IT services investment by 2012.
Conclusions
The free software assures the following advantages:
very consistent reduction of software investment expenses;
open source software licenses grant rights to users which would otherwise be prohibited by
copyright; the license shall not require a royalty or other fee for such sale;
the license shall not restrict any party from selling or giving away the software as a component
of an aggregate software distribution containing programs from several different sources;
can be used to develop custom medical imaging applications and biomechanical simulations
which require little or no programming skills.
In medical domains such as surgery, orthopedics, prosthetics, free software facilitates
technology transfer and will enable the development of virtual reality applications. In domains
which are highly critical for public sector, companies and citizens, such as safety, security and
privacy, the development of open source resources should be considered as strategic.
Public schools, universities and institutions should encourage academic research and to
collaborate and develop these critical technologies.
References
1. Ciobanu O., The use of a Computer Aided Design (CAD) environment in 3D
reconstruction of anatomic surfaces, Stud Health Technol Inform., 119, pp.:102-4, 2006
2. Ciobanu O., Staat M., Rahimi A., The use of open source software in biomechanical
finite elements analysis, Bul. I.P.I. tom LIV (LVIII), fasc. X, pp. 213-220, 2008
3. Ciobanu O., Reconstructia grafica a suprafetelor anatomice. Revista medicochirurgicala, vol. 108, Nr.4, ISSN 0048-7848, pp.920-923, 2004
4. Bercovici M., Lele S.K., Santiago J.G., Open source simulation tool for electrophoretic
stacking, focusing, and separation. Journal of Chromatografy. A. Dec 14, 2008.
5. Caban J.J., Joshi A., Nagy P., Rapid Development of Medical Imaging Tools with OpenSource Libraries, Journal of Digital Imaging, Vol 20, Suppl 1, pp 83-93, 2007
6. Massaut J., Reper P., Open source electronic health record and patient data
management system for intensive care. Stud Health Technol Inform., 141, pp.:139-45, 2008.
7. http://www.openworldobservatory.org/download/owf_roadmap_20020.pdf.

265

UNELE ASPECTE DE TRATAMENT A LEZIUNILOR


PRIN ARM DE FOC A LOCOMOTORULUI
Ion Tofan, Valerian Colesnic, Nicolae Groza, Vitalie Rafulea
Catedra Ortopedie i Traumatologie USMF Nicolae Testemianu
Summary
Several treatment aspects of lesions caused by gunshots
injuring the locomotory system
The following article focuses upon the results of material`s synthesis of 25 patients, who
got treated during the years 2007-2010 in the circumstances of the septic traumatology section,
of hospital of Medical Public Sanitation Institution, the Clinical Institution of Traumatology and
Orthopedy, with various lesions of gunshots injuring the locomotory system using the complex
treatment as well as prophylaxis of septic complications.
Rezumat
Articolul pretinde a elucida rezultatele sintezei materialului clinic a 25 de bolnavi, ce s-au
tratat pe parcursul anilor 2007-2010 n condiiile seciei Traumatologie septic a IMSP SCTO, cu
diverse leziuni prin arm de foc a locomotorului prin prizma tratamentului complex i profilaxia
complicaiilor septice.
Actualitatea temei
Pe parcursul ultimilor decenii odat cu acutizarea conflictelor armate, creterea continuie
a nivelului criminalitii i a terorizmului, utilizarea n abuz a alcoolului i a substanelor
narcotice, crete substanial nivelul traumatismului prin arm de foc n general i a fracturilor
prin arm de foc n particular: gloane, alice de vntoare. Dat fiind faptul seriozitii
complicaiilor ce survin n urma acestor traumatisme, indicele avansat al invalidizrii i nu n
ultimul rnd, tratamentul costisitor, ridic rezolvarea acestor probleme n vederea respectrii
celor mai stricte reguli ale chirurgiei: iniial, cu acordarea primului ajutor i determinarea
capacitii de munc i, n cele din urm ntoarcerea n societate a omului sntos. inem s
evideniem c spre deosebire de decurgerea etiopatogenic a procesului leziunii a altor
traumatisme pentru aceste leziuni sunt specifice unele particulariti:
prezena traumatismului asociat este frecvent;
de cele mai dese ori aceste fracturi sunt cominutive cu leziunea muchilor, nervilor,
vaselor;
fracturile prin arm de foc prezint un mare interes att pentru natura agentului
vulnerant i ocul antrenat de fora proiectilului, ct i pentru riscul aproape cert de infecie
secundar prin antrenarea particulelor vestimentare i particulelor metalice n focarul de fractur
supus deseori unui tratament tardiv;
prezena:
- canalului propriu zis
- zonei necrozei primare
- contuziei moleculare.
Aceti factori favorizani locali, deopotriv cu factorii favorizani generali (ocul
traumatic, ocul hemoragic, pierderea de lichide i electrolii etc.) sporesc riscul sigur de
dezvoltare a complicaiilor dintre care cea mai grav poate fi infecia anaerob, i osteita
fracturilor prin arm de foc. Agenii patogeni care sunt prezeni n atare complicaii pot fi clasai
n trei grupe:
1. bacterii sporogene de proveniena fecal-bacilul de tetanus i anaerobii ce formeaz
gaze;
2. microbii fr spori, preponderent bacteriile intestinale gram-negative: protei, coli,
clebsiela, aerogenes pseudomonis;
266

3. cocii piogeni - stafilococul aureus, streptococus betahemolitic, i streptococul


anaerob.
Obiectivul lucrrii
Analiza panoramic a rezultatelor tratamentului leziunilor prin arm de foc a
locomotorului reieind din viziunea respectrii principiilor de tratament: chirurgical (indicaii
stricte), administrarea antibioticelor de ultima ora conform antibioticogramei i respectarea
consecutiva a tacticii de tratament postoperator cu soluionarea restabilirii maximale a funciei
membrului lezat i reabilitarea precoce a pacientului.
Materiale i metode
Pe parcursul anilor 2007-2010 n secia complicaiilor septice a IMSP SCTO au fost
asistai chirurgical 25 pacieni cu diverse grade de leziuni prin arm de foc a locomotorului,
barbai i femei (barbai-19; femei-6) cu vrsta cuprins ntre 21-58 ani. Examinarea bolnavilor
a fost complex i a inclus; examinarea clinic, radiologic, electrocardiografia, i in mod
obligator, bacteriograma unde s-a constatat aproape n toate cazurile, c predomin flora cocic
piogen, iar n cazul asocierii infeciei anaerobe s-a recoltat asociaia clostridian (histoliticus i
edematicus).
Dup localizarea anatomic a membrului lezat pacienii au fost distribuii:
- femur 5 (2 oarbe i 3 transfixiante);
- gamb 9 (4 oarbe i 5 transfixiante);
- bra 3 (2 oarbe i 1 transfixiante);
- picior 4(transfixiante);
- min 4 (transfixiante).
Avnd n vedere prezena plgilor provocate mai mult de gloane, plgile erau mici pn
la 1cm (dup Gurtilio - Anderson gr.I). ntr-un caz (bolnavul rnit n regiunea Moscova) dup o
rnire cu gloane cu gum metalizat plaga era de 3cm n diametru (gr. II dup Gustilio Anderson). De menionat c n acest caz tratamentul bolnavului s-a finalizat cu toaleta i
suturarea plgii oarbe. Glontele cu gum metalizat s-a incapsulat. Peste 2 ani a aprut inflamaia
zonei traumatizate i bolnavul a fost internat n clinica noastr.
n 9 cazuri (3 la femur i 6 la gamb) leziuni cu alice de vntoare ca urmare defect
tegumentar ntre 12-16cm i 4-5cm la gamb i aproximativ 6 X 14cm la femur; defect osos de
4cm (1 caz) la tibie.
n toate cazurile s-au efectuat examene radiologice.
Rezultate i discuii
Tactica de tratament n leziunile prin arm de foc a locomotorului prezint o complexitate
att a manipulaiilor terapeutice pre-intra- i postoperatorii ct i celor chirurgicale orientate
spre prelucrarea chirurgical primar lrgit a plgii, drenare cu lavaj continuu cu soluii
antibacteriene, restituirea defectelor osoase i tegumentare, terapia de detoxicare, asigurarea unei
imobilizri funcional-stabile a fragmentelor osoase pn la consolidarea deplin i restabilirea
funciei segmentului afectat [3,2,6].
n tratamentul complex al leziunilor aparatului locomotor prin arm de foc parte
indispensabila cu rol major a constituit asistena anestezic i terapia intensiv (pre-intra- i
postoperator).
n interveniile chirurgicale la membrele superioare i inferioare cu succes au fost
aplicate, respectiv blocajul plexului brahial prin acces supraclavicular i interscalenic i
rahianestezia cu Sol.Lidocaini 1-2%. n majoritatea cazurilor anestezia loco-regional sus
menionat a fost suplinit cu administrarea i/v a Sol. Relanii 10-20mg iar n anesteziile spinale
soluia de lidocain s-a asociat cu Sol.Fentanili 0,005%0,5. Anesteziile efectuate au evoluat fr
complicaii.

267

Tratamentul complex i eficace a leziunilor aparatului locomotor este greu de imaginat


fr terapia intensiv pre-intra- i postoperatorie. Reieind din caracterul, gradul leziunilor i
termenii de debut n acordarea asistenei medicale, terapia intensiv a inclus corecia
hipovolemiei, anemiei i hipoproteinemiei, dereglrilor grave a echilibrului acido-bazic,
hidroelectrolitic, dereglrilor reologice a circulaiei sangvine i sistemului de coagulare,
ameliorarea funciei renale, hepatice, tractului digestiv i alt. Abordarea acestui segment n
tratamentul complex a leziunilor aparatului locomotor la etapele respective a contribuit n mare
msur la rezultate relativ satisfctoare i bune cu minime consecine funcionale.
Tratamentul de baz al leziunilor date se ncepea de urgen cu intervenia chirurgical
care const n deschiderea larg att n direcia longitudinal proximal ct i distal (att a
plgilor oarbe ct i a celor transfixiante) pentru a efectua o revizie complet a zonei de
traumatizate, cu excizia tuturor esuturilor mortificate. Avnd n vedere prezena i a zonei de
contuzie molecular (a 3-a zon a plgilor prin arm de foc) n locurile posibile masive se
efectuiaz i excizia mai radical a esuturilor afectate. [1,2]
Ca i n alte intervenii chirurgicale se opereaza fin, fr manipulaii brutale
traumatizante. n afeciunile braului (cu gloane) n un caz s-a soldat cu fractura osului humerus
i contuzia n.radial. Dup efectuaea prelucrrii prim chirurgicale i revizia n.radial s-a drenat
plaga, s-a suturat i s-a fixat braul n aparat mixt. n celelalte 9 cazuri s-au lezat numai
esuturile moi. Dup sanarea secundar a plgilor septice s-a obunut rezultat funcional
satisfctor.
La femur (2 cazuri cu gloane i n 3 cazuri cu alice de vntoare) ntr-un caz sa
determinat o fractur de femur n 1/3 medie cu afectarea a.femurale. Fiind solicitai pe linia
Aviaiei Sanitare mpreun cu angiochirurgii n centrul raional s-a efectuat prelucrarea
chirurgical prim a plgii i restabilirea continuitii a.femurale, drenarea plgii, traciune
scheletal. Apoi peste 2 sptmni a fost transferat la SCTO unde s-a efectuat osteosintez n
aparat mixt, care a fost meninut pn la consolidarea definitiv a fragmentelor osoase (6 luni),
defectul tegumentar s-a restituit pe baza esuturilor locale.
n celelalte 4 cazuri s-a efectuat prelucrarea lrgit chirurgical prim a plgii cu
extragerea alicelor ce erau n cmpul de vedere (dup controlul rediologic 5 alice erau mai la
deprtare), excizia esuturilor neviabile i drenare.
La bolnavul afectat la femur cu gloane cu gum metalic care sa incapsulat, peste 2 ani
s-a deschis o fistul cu eliminri purulente la acel nivel. Dup sanarea focarului septic i
extratgerea glontelui cu gum metalizat sa drenat, peste 10 zile n stare satisfctoare a fost
externat.
n cazurile de afectare a minii plgile penetrante cu afectarea marginal a osului
metacarpian III a minii pe stnga i II IV pe dreapta sa terminat cu prelucrarea econom
chirurgical primar, drenare i imobilizare ghipsat.
La cei 3 bolnavi plgi transfixiante prin arm de foc a antepiciorului pe stnga cu
zdrobirea oaselor metatarsiene IV-V sa efectuat prelucrarea chirurgical primar econom,
drenare i imobilizare ghipsat.
n toate aceste cazuri expuse mai sus s-a finalizat cu cicatrizarea primar a plgilor i
consolidarea osoas n termenii optimali.
n afeciunile gambei plgile oarbe de gloane la 4 bolnavi sa finalizat obinuit prin
prelucrarea chirurgical lrgit, drenare, cu rezultat final satisfctor. Dintre cele 5 leziuni
penetrante ale gambei sa determinat (cu alice de vntoare) ntrun caz - defect osos primar de
4cm a tibiei i esuturi moi 6X12cm, al 2-a fractur deschis cominitiv a oaselor gambei cu
defect tegumentar 4X5cm.
La ceilali 3 bolnavi alicele de vntoare au perforat n multiple locuri gamba.
Ca i n cazurile precedente la aceti bolnavi sa efectuat prelucrarea radical chirurgical
primar a plgilor la primii doi cu aplicarea traciei scheletale la ultimii imobilizare ghipsat.
Ultimii sau recuperat funcional peste 3 sptmni.

268

La bolnavul cu fractur deschis cominitiv s-a complicat cu osteita tibiei n urma creia
s-a efectuat sechestrnecrectomia cu formarea defectului de 6cm. [4]
Dup sanarea focarului septic la ambii bolnavii (peste 4 sptmni) sa aplicat aparatul
Ilizarov cu osteotomia de distracie i restituire a defectului osului tibial. [10, 5]
La bolnavul cu defect primar osos sa obinut rezultat pozitiv peste 7 luni de zile cu
restabilrea funcional satisfctoare a membrului afectat. Bolnavul cu defect postosteitic a tibiei
continu distracia n aparatul Ilizarov pn n prezent. Defectul tegumentar la gamb a fost
rezolvat efectund plastia cu lambou perforant tibial i sural. [7,8,9]. Controlul radiologic era
obligatoriu la toate etapele de intervenie.
n tratamentul complex al leziunilor prin arm de foc a locomotorului se includea i
terapia antibacterian la nceput cu preparate de aciune larg, apoi se corecta dup primirea
rezultatului examinrii bacteriologice [2].
Concluzii
inem s menionm c rezultatele finale anatomice i funcionale bune i satisfctoare
sau obinut datorit efecturii n complex a terapiei pre-intra i postoperatorie a bolnavului,
tratamentului specific chirurgical al plgilor prin arm de foc, terapia antibacterian,
imobilizarea funcional-stabil ct i restabilirea funciei segmentului afectat.
Bibliografie
1. Caplan A., Mahson N., Melnicova V. Traumatologia purulent osteoarticular.Ed.
Medicina, Moscova, 1995.
2. Croitoru Gh. Antibiotico-profilaxia complicaiilor septice n fractura deschis.
//Conferina a VIII-a naional a ortopezilor-traumatologi din RM.// Bali, 2004, p.39.
3. Davdovschii I.B. Plaga omului prin arm de foc. AM, URSS,1952, v. 1, p.366.
4. Floare Gh., Creu Aurora. Aspecte medico-legale n formele grave ale osteitei.
//Conferina a XI ATOM, Romnia, Bacu, 2004.
5. Pop A. Fractur deschis de tibie. Romnia, Arad, 1999, p.110-112.
6. Sergheev S., Ezmecna S., Virani Ia. Profilaxia i tratamentul complicaiilor septice n
clinica de traumatologie.//Conferina a VIII-a naional a ortopezilor-traumatologi din RM.
//Bali, 2004, p.44-45.
7. Verega Gr. Lambourile insulare ale membrului pelvin. Chiinu, 2008. 159 p.
8. ., . . -,
2000.
9. .., .., .. .
. - , -, 2001.
10. ..
. . , 1990.

ANALIZA STRUCTURAL A DECEDAILOR POLITRAUMATIZAI CU


TRAUMATISME ASOCIATE FRACTURILOR OASELOR TUBULARE LUNGI
Vasile Pascari
Catedra Urgene Medicale USMF Nicolae Testemianu
Summary
Structural analysis of the deceased politrauma associated
with injuries long tubular brochen bone
In the analysis of 148 medical records of medico-legal expertise and acts the author
makes a structural analysis, setting out its opinion politrauma deceased need surgical treatment

269

of trauma patients osteoarticularelp polytrauma in the concept of "damage control" to the


complexity and severity of trauma
Rezumat
n baza analizei a 148 fie medicale i actelor expertizei medico-legale autorul face o
analiz structural a politraumatizailor decedai i i expune opinia necesitii tratamentului
chirurgical a traumatismelor osteoarticularel a pacienilor politraumatizai n baza conceptului
damage control n funcie de complexitatea i gravitatea traumei
Mortalitatea prin urgene traumatologice constituie pentru Republica Moldova o
problem major de sntate, att prin nivelul ct i prin tendinele de cretere, prezentnd un
interes tiinific i practic imediat i de perspectiv, iar fracturile oaselor tubulare lungi ocup
locul trei dup traumatismele CC i toracice n irul celor decedai.
Frecvena traumatismelor grave este n cretere n special prin intensificarea traficului
rutier i creterea violenei. Conform datelor OMS n 2002 au fost nregistrate 5 188.000 cazuri
de decese secundare urgenelor traumatologice, constituind 9,1% din totalitatea cazurilor de
deces, inclusiv 11,6% din mortalitatea general a brbailor i 6,3% din mortalitatea general a
femeilor.
Scopul studiului - analiza structural a decedailor politraumatizai cu traumatisme
asociate fracturilor oaselor tubulare lungi
Materiale i metode
Au fost studiiate 148 fie medicale i acte ale expertizei legale a pacienilor cu traumatisme
mecanice importante la care au fost prezente fracturile oaselor tubulare lungi tratai pe parcursul
anului 2006 n seciile specializate a CNPMU i decedai din cauza traumatismelor mecanice
grave. Brbai au fost 115 (77,7%) i 33 (22,3%) femei cu vrsta cuprins:
Tabel 1
Vrsta pacienilor decedai
Vrsta
41 - 50 de ani
51 - 60
>60ani
Abs.
%
Abs.
%
Abs.
%
35
23,6%)
39
26,3%
38
25,7%
)
pn la 40 ani-36 (24,3%) pacieni, de la 41 la 50 de ani-35(23,6%) ,de la 51 la 60 de ani-39 (26,3%) i
mai n vrst de 60 ani-38 de pacieni(25,7%). Din pacienii 1-a care se cunoate locul de trai 101 au
locuit in municipiul Chiinau (74,8%) i , respectiv, 34-n afara municipiului (25,2%), iar la 13 -locul
de trai nu se cunoate(8,8%).
Conform investigaiilor noastre traumatismele asociate fracturilor oaselor tubulare lungi
au fost monitorizate la 115 pacieni decedai (78%)., cele mai fregmente asocieri fiind
nregistrate cu traumatismele CC 112 (75,7%)
Dupa mecanism, n structura traumatismelor la persoanele decedate n IMSP CNSPMU,
predomin accidentele rutiere-45 persoane decedate (30,8%), dintre care, n calitate de conductor auto
au fost 6 decedai, pietoni 37; accident de motociclet-4 persoane,pasager-l. Pe locul doi se plaseaza
situaiile de accidentare prin catatrauma, din cauza careia au decedat 29 de persoane (19,6%), apoi
cderile de la propria nlime-22 cazuri (14,87%), agresai au fost-11 persoane (7,4%) dintre care au
decedat n urma leziunilor corporale-8 pacieni, leziune prin arma de foc-2 cazuri i respectiv 1 caz
prin arma alb. La ceilali 34 de pacieni nu se cunoate mecanismul traumatismului (22,9%).
n dependen de durata de la traum pn la internare structura este urmatoarea: 78 de pacieni au fost
internai n prima or de la traumatism (52,7%), n primele 3 ore-28 (l 8,9%), pn la 6 ore-6 persoane
pn la 40 ani
Abs.
%
36
24,3%)

270

(4,0%), pn la 12 ore de la traumatism -2 cazuri (l,4%), 30 de pacieni-peste 12 ore (20,3%), iar la 4


pacienti(2,7%) nu se cunoate data si ora traumatismului.
Tabel 2
Structura duratei pn la internarea pacientului
n prima or
78

52,7%,

Durata pn la internare
n primele 3
pn la 6
Pn la
ore
ore
12 ore
28
l 8,9%,
6 4,0%
2
1,35%

peste 12 ore
30

20,3%)

dependen de dominanta n structura anatomic a leziunilor predomin traumatismele craniocerebrale112 decedati (75,7%).
Au fost asistai chirurgical 69 (46,6%) pacieni.
Tabel 3
Structura interveniilor chirurgicale n urgen
Caracterul
traumatismului
n traumatisme
cranio-cerebrale-

n traumatisme
vertebro-medulare
n traumatisme
torace i organe
endotoracice
n traumatisme
abdominal

Indicii
Abs
35

.%
50,72%

3,0%

24

36,9%

9,2%

Structura
interveniilor chirurgicale
evacuarede hematom subdural
cazuri,epiduralintracerebral-,
evacuarea focarului de dilacerare
cerebralahidromei subdurale
eschilectomia fracturii
decompresia medulei spinale prin laminectomie cu
spondilodeza.
toracocenteza cu drenare tip Biulau la
toracotomie cu hemostaza
sutura plgii ventricolului stng
laparotomie cu splenectomie si colecistectomie
sutura duodenului,
sutura rinichiului,
laparotomie cu sutura leziunilor ileonului
sutura plgii ficatului.

Analiznd tabelul de mai sus am constatt c sa intervenit chirurgical n mod urgent la


35(50,72%) pacieni n traumatism vertebro-medular-2cazuri (3,0%), torace i organe endotoracice-24
(36,9%) i respectiv pentru traumatism abdominal-6 pacieni (9,2%).
La pacientii cu traumatisme cranio-cerebrale s-a intervenit chirurgical prin: evacuare de
hematom subdural-15 cazuri, epidural-8, intracerebral-7, evacuarea focarului de dilacerare cerebrala3, a hidromei subdurale-4 si eschilectomia fracturii-la 2 pacieni.
La pacientii cu traumatisme cranio-cerebrale s-a intervenit chirurgical n prima ora de la
internare la 8 decedai, n primele 3 ore-la 13, pna la 6 ore-la 11 pacieni, pn la 12 ore-n 4 cazuri i
peste 12 ore-la 6 pacieni.
n traumatismele vertebro-medulare sa intervenit chirurgical de urgen la 2 pacieni internai
dup 12 ore de la accident-decompresia medulei spinale prin laminectomie cu spondilodeza.
La pacienii operai pentru traumatism toracic i a organelor endotoracice s-a efectuat
toracocenteza cu drenare tip Biulau la 22 pacieni, toracotomie cu hemostaza la 1 pacient i sutura

271

plgii ventricolului stng la 1 pacient decedat. L-a aceti pacieni s-a intervenit chirurgical n prima or
n 21 de cazuri, restul, 2 cazuri n primele 3 ore, un caz -pn la 6 ore i un caz dupa 12ore.
Tabel 4
Structura pacienilor decedai dup timp pn la intervenia chirurgical
Localizarea
topografic

Caracterul interveniei
chirurgicale

n
Evacuarede hematom
traumatisme
subdural
cranio-cerebrale- cazuri,epiduralintracerebral-,
evacuarea focarului de
dilacerare
cerebralahidromei subdurale
eschilectomia fracturii
n traumatisme Decompresia medulei
vertebrospinale prin
medulare
laminectomie cu
spondilodeza
n traumatisme Toracocenteza cu
torace i organe
drenare tip Biulau
endotoracice
n traumatisme laparotomie cu splenabdominal
ectomie si
colecistectomie
sutura duodenului,
sutura rinichiului,
laparotomie cu sutura
leziunilor ileonului
sutura plgii ficatului.

Durata pn la intervenia chirurgical


Pn la
n primele n
pn peste
1 or
3 ore
primele la 12 12
6 ore
ore
ore
8
13,
11
4
6

21

Pentru traumatism abdominal s-a intervenit prin laparotomie cu splenectomie si


colecistectomie la un pacient, la altul-sutura duodenului, rinichiului, venei cave inferioare i venelor
iliace drepte, mezenterului, ileonului i hemicolectornie dreapta, n alt caz-laparotomie cu
splenectomie, nc la un pacient-laparotomie cu sutura leziunilor ileonului i la 2 pacieni s-a efectuat
sutura plgii ficatului. In prima or au fost operai 2 pacieni, pn la 3 ore de la internare-n 2 cazuri, n
primele 12 ore-un pacient i la peste 12 ore-au fost operai ceilalti 2 pacieni.
L-a pacienii decedai pentru traumatisme ale aparatului locomotor nu s-au efectuat careva
intervenii chirurgicale, focarele de fractur fiind imobilizate cu aparate ghipsate.
Tabel 5
Sructura decesului postoperator
Ttimpul de la intervenia
chirurgical pn la deces
Nr. decedailor

pn la
1 or
7

n
primele
6

pn la
12 ore

n
primele
24 ore

272

pn
la
48 de
ore
3

pn la
72 de
ore
3

peste
72 de
ore
41

Dintre 69 de pacienti operai au decedat n prima or postoperator -7, n primele 6ore-9


pacieni, pn la 12 ore-un pacient, n primele 24 ore-5 cazuri de deces, pn la 48 de ore-3, pn la 72
de ore-3 i respectiv peste 72 de ore dupa intervenie au decedat 41 de pacieni. n raport cu durata de
la traumatism pn la deces structura este urmatoarea: au decedat n prima or dupa traumatism - 7
pacieni, pn la 6 ore-21cazuri de deces, pn la 12 ore-11, n primele 48 de ore-14 cazuri, 7 au
decedat n primele 72 de ore i dup 72 de ore au decedat 84 de pacieni. La 4 decedai nu se cunoate
perioada de timp ce s-a scurs din momentul traumatizarii. Majoritatea au decedat peste 72 de ore de la
internarea n IMSP CNSPMU, n numar de 84.
In raport cu lunile anului n structura traumatismelor la pacienii decedai predomin lunile
ianuarie i iunie cu cte 24 de cazuri lunar (16,2% pentru fiecare luna), apoi, n descrestere-noiembrie16 pacienti decedai ( 10,8%), septembrie-12 (8,10), decembrie-13 (8,8%), octombrie-12 pacienti (8,l
%), iulie-12 (8,l%), mai-10 cazuri (6,8%), februarie-6 (4%), aprilie-5 (3,4%) i n martie au decedat 4
pacieni (2,7%).
Din numarul total de pacieni decedai s-au aflat n stare de ebrietatei-38 (26%) de pacieni, 33 de
barbai si respectiv 5 femei. S-a constatat stare de ebrietate:
Stare de ebrietate uoar - 21 pacieni.
Stare de ebrietate medie -12 pacieni.
Stare de ebrietate grav -5 pacieni.
Rezultatele studiului au determinat nu numai nivelul incidenei i factorii determinani,
dar i au evideniat necesitatea implimentrii conceptului contemporan de tratament a pacienilor
politraumatizai damage control ortopedics, la etapele prespitaliceasc i cea spitaliceasc,
folosind metodele contemporane de diagnostic i tratament, osteosinteza segmentelor
traumatizate a locomotorului fiind realizat n funcie de complexitatea i gravitatea liziunilor,
determinat de ansamblul de clasificri (scor) n fiecare caz individual. Realizarea acestei
atitudini de asisten medical urgent damage control surgery va permite micorarea
mortalitii, prevenirea (micorarea) complicaiilor la pacienii politraumatizai critic.

UNII ALGORITMI EVOLUTIVI I MEDICO CURATIVI A PACIENILOR


POLITRAUMATIZAI CU FRACTURI MULTIPLE A LOCOMOTORULUI
Vasile Pascari
Catedra Urgene Medicale USMF Nicolae Testemianu
Summary
The author selected optimal methods to appreciate the rigour of politrauma based on
comparative analyses of employment of Score GCS, RTS, AIS, ISS and efficacy of employment
tese methods in clinic. Argumentates the necessity of usage modern concept Damage control
surgery of treatment in politrauma patients, which alons objective evaluation and immediate
therapeutic measures according to severity of injury.
Rezumat
Autorul a selectat metodele optimale de apreciere a severitii politraumatismelor n baza
analizei comparative a utilizrii Scalelor GCS; RTS; AIS; ISS i a eficacitii utilizrii acestor n
clinic. Argumenteaz necesitatea folosirii conceptului contemporan Damage control surgery
de tratament a pacienilor politraumatizai, care permite evaluare obiectiv a pacientului
politraumatizat i ealonarea msurilor terapeutice urgente conform gravitii leziunilor .
Actualitatea temei
Sub presiunea dezvoltrii tehnologiilor nalte, supraaglomerrii, creterii vitezei de
circulaie i multiplicrii agenilor vulnerani n habitatul uman urgenele traumatologice au
cunoscut o majorare marcat a incidenei, transformndu-le n epidemie traumatic [11].
273

Morbiditatea prin urgene traumatologice constituie pentru Republica Moldova o


problem major de sntate, att prin nivelul ct i prin tendinele de cretere, prezentnd un
interes tiinific i practic imediat i de perspectiv. Frecvena traumatismelor grave este n
cretere, n special, prin intensificarea traficului rutier i creterea violenei. Trauma reprezinta
cea mai important cauz de deces n primele patru decade de viata, iar politraumatismele
reprezint circa 20 25% din totalul traumelor [9] .
Material i metod
Investigaiile noastre sunt bazate pe analiza a 68 pacieni politraumatizai tratai n
seciile specializate de ortopedie i traumatologie a CNPMU. n 37 (54,4%) cazuri au fost
depistate fracturi ale locomotorului asociate cu leziuni ale altor regiuni anatomice corporale iar
n 31 (45,6%) diagnosticate fracturi multiple a locomotorului. Conform localizrii topografice, 2
segmente au fost fracturate la 43 (63,2%) pacieni, trei 20 (29,4%) i 4 segmente la - 5 (7,3%),
brbai au fost 42(61,6%, femei 26(38,4%), 53,8% au constituit pacienii politraumatizai co o
vrst pn la 40 ani (tabelul.1).
Tabel 1
Vrsta pacienilor politraumatizai
Vrsta
Pn la 20 ani
21-30ani
De la 31-40 ani

Ab
s
2
18
16

%
2,94%
26,42%
23,52%

De la 41-50 ani
De la 51-60 ani

9
11

12,5%
20,83%

De la 61-70 ani

10,72%

Mai mult de 70 ani

6,8%

Total

68

100%

Cel mai frecvent mecanism de producere a traumatismului a fost accidentul rutier;


tamponare main n main, main n obstacol sau accidentarea pietonului de ctre mijlocul de
transport, prin care au fost politraumatizai 30 (43,45%) pacieni, catatraumatisme - 18(26,79%),
cderei de la nlimea corpului 12(17,86%), agresiui - 4(5,95%)i, traumatism sportiv 2
(3,57%) i cderea greutii (construcie) -2 (2,38%) pacieni. Media spitalizrii pacienilor n
seciile specializate de ortopedie i traumatologie a CNPMU a fost de 38,32,1 zile/pat.
Examinarea clinic intraspitaliceasc a pacientului politraumatizat
cu fracturi multiple a locomotorului
Aprecierea gradului severitii traumatismului i lurii deciziilor msurilor terapeutice
urgente se bazeaz pe multiple informaii clinice i paraclinice, completate suplimentar de
integrarea unor parametri clinici i paraclinici n aa numitele sisteme de scor. Sistemele de
scoruri constitue metode de evaluare a severitii patologiilor i pot fi aplicate fie individual sau
pentru grupuri de pacieni n luarea unei decizii terapeutice, ct i evalurii consecinilor asupra
morbiditii i mortalitii.
Am evaluat pacienii politraumatizai conform scorurilor fiziologice: Scala Glasgow
(Glasgow Coma Scale, GCS), Scorul Traumatic Revizuit (Revised Trauma Score, RTS),
determinnd strile patologice, care prezint pericol vital imediat pentru accidentat, apreciat
gradul leziunal al segmentului traumatizat. Algoritmii evolutivi utilizai au permis triajului
medical, efectuarea i analiza rezultatelor statistice obinute la deferite etape de evacuare i
argumentarea necesitii internrii n instituiile medico-curative specializate.

274

Sistemele de scorizare a traumatizmului


Scala Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS) (tabelul 2), apreciaz nivelul de contien
al pacienilor cu traumatisme craniocerebrale, fiind folosit att la triajul prespital al pacienilor,
ct i la evidena evoluiei dup internare. n prezent acest scor traumatic este cel mai utilizat i
poate fi aplicat independent sau ncorporat n alte scoruri (TS, RTS,). Se bazeaz pe trei
rspunsuri comportamentale (deschiderea ochilor la diferii stimuli, cel mai bun rspuns motor i
cel mai bun rspuns verbal), care reflect activitatea cerebral. Scorul minim posibil este de 3
puncte, iar cel maxim de 15 puncte.
Tabel 2
Scala GCS (Teasdale i Jennett, 1974)
VALOAREA
SCALEI
6

SCORUL
MOTOR
Execut
comenzile

SCORUL VERBAL

SCORUL OCULAR

Localizeaz
durerea

Orientat

Se apr la durere

Confuz

Deschide ochii spontan

Reacie n flexiune

Rostete cuvinte
izolate

Reacie n
extensiune

Sunete neinteligibile

Deschide ochii la stimuli


verbali
Deschide ochii la stimuli
dureroi

Fr rspuns

Fr rspuns

Fr rspuns

Aprecierea severitii traumatismului craniocerebral n funcie de Scorul G C S:


Traumatism craniocerebral minor 13-15 puncte GCS.
Traumatism craniocerebral moderat (mediu) 9-12 puncte GCS.
Traumatism craniocerebral sever 3-8 puncte GCS.
n aprecierea contienei pacientului traumatizat cu traumatisme craniocerebrale a fost
utilizat Scala Glasgow corelat cu dereglri de contien (tabelul 3).
Tabel 3
Scala Glasgow corelat cu dereglrile de contien
Scorul GCS
15 puncte
13-14 puncte

Starea de contien
Vigil
Rspunsuri oculare, verbale, motorii discret ntrziate

9-12 puncte
8 puncte
6-7 puncte
4-5 puncte
3 puncte

Somnolen, confuzie, obnubilare


Com superficial, grad 1
Com, grad II
Com, grad III
Com profund, grad IV

La pacienii la care GCS a fost mai mic de 8 puncte, s-a impus controlul cilor aeriene, de
obicei prin intubaie orotraheal, iar dac GCS a fost mai mic de 13 puncte, a fost necesar
efectuarea examenului tomografic cranian de urgent. Un pacient instabil hemodinamic nu va fi
275

transportat la examenul CT dect dup ce s-a asigurat controlul cilor aeriene i al respiraiei,
precum i dup stabilizarea statusului circulator.
Tabel 4
Scorul traumatologic revizuit
Parametrii fiziologici
Frecvena respiratorie

Tensiunea arterial sistolic

Scara Glasgow a comelor

Intervalul de valori
29 resp./min
10-29 resp./min
6-9 resp./min
1-5 resp./min
0
> 90 mm Hg
70-89 mm Hg
5069 mm Hg
049 mm Hg
Fr puls
13- 15
9-12
6- 8
4-5
3

Punctajul
3
4
2
1
0
4
3
2
1
0
5
4
3
2
1
Tabel 5

Scorul traumatologic revizuit i posibilitatea de supravieuire


Scorul traumatologic
revizuit
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Posibilitatea de supravieuire
3,70%
25,00%
28,60%
33,30%
33,30%
45,50%
63,00%
63,00%
66,70%
76,60%
87,90%
96,90%
99,50%

Diagnosticul funcional a fost apreciat rapid, fiind bazat pe examenul clinic (examenul
primar, anamneza), scorurile fiziologice Scala Glasgow (GCS) i Scorul Traumatic Revizuit
(RTS), care au precizat dac politraumatizatul are sau nu insuficien respiratorie,
cardiocirculatorie sau leziuni neurologice. n cazul existenei unei insuficiene respiratorii sau
circulatorii, au fost ncepute msurile de resuscitare i, n funcie de caz, bolnavul a fost
transportat n secia de reanimare sau sala de operaie, unde au fost continuate explorrile
diagnostice i gesturile terapeutice n condiii optime pentru bolnav i pentru medic.
Evaluarea scorurilor anatomice
Scala lezional abreviat (Abbreviated Injury Scale) cuprinde aproape 100 de leziuni,
grupate n 7 regiuni anatomice mai importante ale corpului (tabelul 6): cap/gt, fa, coloan

276

vertebral, torace, abdomen, extremiti, pri moi; fiecare leziune este codificat cu o cifr de la
1 la 6, n funcie de severitate: 0 (minor) 6 (fatal)
Tabel 6
Aprecierea severitii leziunii
Codul AIS
1
2
3
4
5
6

Descrierea severitii leziunii


Minor
Moderat
Sever, dar nu pune viaa n pericol
Sever, dar cu supravieuire probabil
Critic, cu supravieuire incert
Fr supravieuire

Scorul de Severitate Lezional (Injury Severity Score - ISS)


Cea mai corect evaluare a traumatismului major este posibil n termenii scorului de
severitate a injuriei (ISS = Injury Severity Score), politraumatismul, fiind considerat la un scor
ISS de peste 16 puncte. Acest lucru se datoreaz faptului c scorul de severitate, pe lng
elementele anatomice pe care le ia n calcul, apreciaz i severitatea leziunilor, organizndu-le n
5 niveluri de severitate pentru 5 regiuni diferite ale corpului, folosind pentru fiecare regiune i
elemente funcionale (tabelul 7) .
Remarc
Suma patratelor celor mai severe 3 leziuni a constituit de fapt scorul ISS. Importana
acestui scor deriv i din faptul c faciliteaz comunicarea ntre echipele de management al
politraumatizatului, la diferite etape de abordare, impunnd un limbaj comun ntre teren, salvare,
triaj DMU, sala de operaie, terapie intensiv etc. n acelai timp, pe baza scorurilor, se fac
aprecieri prognostice, se poate calcula mortalitatea la un ISS dat i se pot compara i evalua de la
an la an eficiena protocoalelor terapeutice utilizate. ISS nsumeaz patratele a trei dintre cele
mai ridicate valori AIS din trei regiuni diferite (cap/gt, fa, torace, coloan vertebral, abdomen
i coninut pelvic, extremiti, pri moi leziuni externe). Are valori cuprinse ntre 1-75.
Corelaia ntre scorul ISS i severitatea cazului este deja stabilit n literatur; se consider c un
politraumatism este:
I. Uor: la ISS < 16.
II. Moderat: ISS ntre 16-25.
III. Sever: ISS ntre 26-40.
IV. Masiv (massive tissue injury): ISS > 40.
ISS este cel mai utilizat scor anatomic. Din marea varietate de scale de evaluare a
traumatismelor noi am selectat i am utilizm n practica chirurgical cele care se pot aplica la un
numr ct mai larg de tipuri lezionale.
Remarc:
Punctajul cel mai mare a 3 regiuni se ridic la patrat. Suma acestor cifre caracterizeaz n
sistemul ISS severitatea politraumatismului:
gr. I pn la 20 de puncte letalitatea posibil 10%;
gr. II 20-35 de puncte letalitatea posibil 25%;
gr. III 35-50 de puncte letalitatea posibil 50%;
gr. IV peste 50 de puncte letalitatea posibil 75%.

277

Tabel 7
Scorul de Severitate Lezional (Injury Severity Score - ISS)
Puncta
j

esuturile
moi

Capul i sectorul
cervical

Cutia toracic +
coloana toracic

1 punct

Combustiv gr.
I IIIA pn
la 10%

Traumatism
cerebral fr
pierderea
cunotinei, fr
fracturi, pierderea
uni dinte

Contuzia esuturilor
moi a cutiei
toracice, exoriaii
cervicale

2
puncte

Contuzii a
esuturilor
moi pe
suprafee
mari,
combustii gr.
I IIIA 1020%

Fracturi de coaste,
stern dar fr
hemo-pneumotorax

Imense contuzii
a peretelui
abdominal

3
puncte

Traumatizarea
esuturilor
moi a 3-4
segmente,
combustii IIIII 20-30%

Fracturi ale oaselor


feei, nasului, fr
deplasare, luxaie,
subluxaie a
vertebrelor
cervicale amielice.
Traumatism
cerebral cu
pierderea
cunotinei pn la
15 min, fr
amnezie
Traumatism
cerebral cu
pierderea
cunotinei 15 min.
i amnezie pn la
3 ore, fractur a
boltei craniene fr
deplasare, fracturi
a vertebrelor
cervicale amielice

Fracturi multiple de
coaste, ruptur de
diafragm

Hemoragii
retroperitoniel,
leziune
extraperitonial
a vezicii urinare,
a uretrei
fractura
vertebrelor
toraco-lombare
amielice

4
puncte

hemoragii din
esuturile moi
combustii
IIIB-IV 3050%

pierderea
cunotinei peste
15 min,
amnezie 3-12 ore
fracturi multiple de
oase a boltei
craniene

fracturi multiple de
coaste
pneumohemotoracecontuzia
cardiac

leziunea splinei,
rinichiului (lor)
leziune
intraperitonial
a vezicii
urinarefracturi
multiple de
vertebre toracale
sau lombare

5
puncte

combustii IIIV peste 50%

pierderea
cunotinei peste
24 ore
hematom
intracranianfracturi
a vertebrelor
cervicale grave
mielice

traumatisme grave,
dereglarea funciei
cardiace,
respiratorii
leziuni ale
miocardului

leziuni de ficat,
intestine,
stomac,
organelor
parenchimatoase

278

Abdomenul +
coloana
lombar
Contuzia
esuturilor moi,
exoriaii

Scheletul
membrelor,
pelvisului
Entorse
articulare,
contuzia
esuturilor moi,
fracturi a
falangelor
degetelor minii,
plantei
Fracturi nchise a
oaselor tubulare,
pelviene fr
deplasare,
traumatizarea
articulaiilor mari

amputaia
degetelor
fracturi simple
fr deplasare a
pelvisuluiluxaii
n articulaiile
marileziunea
nervilor
perifericileziunea
vaselor
magistralefractura
deschis simpl
(tip I-II)
amputaii ale
membrelor
fracturi multiple
ale membrelor

amputaia
membrelor
fracturi multiple
deschise

Tabel 8
Posibilitatea de supravieuire
ISS
1-10
1120
2130
3139
4050
5159
60-75

Posibilitatea de supravieuire
98,8%
91,6%
76,7%
67,45%
51,3%
25%
3,5%

Investigaiile paraclinice
Laborator: Hb, Ht, indice de culoare, leucocite, SOE, proteina total; glucoza n snge,
indicele de oc Algover.
De urina: sedimentul urinar (posibila hematurie).
Se analizeaz lichidul cefalorahidian.
Imagistic: examene radiologice, ecografie, computertomografie, rezonana magnetica
nucleara (RMN), scintigrafie, laparoscopie.
Manevre clinice cu scop diagnostic: puncie pleural; puncie sau lavaj peritoneal;
puncie pericardic (parasternal) stng n spaiul IV intercostal i alt.
Asistena de urgen spitaliceasc a fost asigurat de o echip complex, alctuit, n
special, din chirurgul generalist i din anestezistul reanimator, n care a fost cooptat n funcie de
bilanul lezional specialistul neurochirurg, chirurgul, ortopedul, oftalmologul, chirurgul
plastician etc.Astfel determinnd indicii evolutivi i medico curativi a fost posibil repartizarea
pacienilor politraumatizai cu fracturi multiple a locomotorului conform gravitii lezionale i
ealonrii msurilor terapeutice urgente (tabelul 9).
Tabel 9
Distribuirea pacienilor dup gravitate
Starea gravitii
accidentatului

Scor
ISS

Scor
CGS

1. Gravitate
medie
(Stare stabil)
2 Starea grav
(Stare
intermediar)
3 .Stare foarte
grav
(Stare instabil)
4. Stare critic

<17

15

T/A
.
Hg
>100

RTS
Fregvena
pulsului

Fregvena
respiraiei

Hb
gr/l

Ht

Numrul
de
pacieni

<100

<24

>100

>35

12

1725

1511

80100

100-120

24-30

90100

2835

2640

10-7

6079

>120

30

6090

1827

>40

<7

<60

>120

Dispnee
Apnee

<60

<18

Total

31
Studiind tabelul de mai sus putem remarca, c la majoritatea politraumatizailor (12
17,64% ) starea pacienilor a fost stabil, constatndu se un scor lezional pn la 17 puncte, la 9
(13,23%) o stare intermediar (scorul ISS 26-40 puncte), la 7(10,29%) politraumatizai a fost

279

monitorizat o stare instabil (ISS 26 40) i o stare critic (scorul ISS > 40 puncte) a fost
apreciat la 3 pacieni grav traumatizai.
Msurile terapeutice de urgen au fost ealonate conform Conceptului Damage control
surgery, care este o strategie propus n anul 1990 de coala Politraumatismelor din Hanover
sublininiind importana abordrii n etape a tratamentului chirurgical. Se acord prioritate
refacerii homeostazei pacientului prin intervenie chirurgical imediat de stabilizare.
Au fost supui tratamentului chirurgical 27 pacieni, la 38 segmente a locomotorului, iar
4 pacieni au fost tratai ortopedic.
Pentru stabilizarea focarelor de fractur mai fregvent au fost aplicate plcile metalice 12
(31,5%), mai puin utilizate tijele centrumedulare 10 (26%), aparatele de fixare extern au fost
aplicate la 13(21%) pacieni fiind aplicat n fracturile deschise la 9 pacieni i numai n 4 cazuri
aparatul tijat a fost aplicat cu scop de stabilizare a leziunilor bazinului n primele 72 ore.
Osteosinteza centrumedular a fost mai fregvent utilizat n traumatismele cu un scor
traumatic mai mic de 25 puncte , de la 25 40 mai fregvent au fost folosite plcile metalice i n
cazurile unui politraumatism grav (> 40 baluri) a fost recomandat osteosinteza miniinvaziv cu
aparate de fixare extern (Tab. 10 ).
Tabel 10
Interveniile chirurgicale la pacienii politraumatizai
cu fracturi multiple a locomotorului
Nr.

Denumirea
interveniei
chirurgicale

1.

Ost. cu plci
metalice

2.

Ost.
centrumedular

10

26,%

4.

Ap.tijat

21%

5.

Ap. Ilizarov

13,1%

8.

Ost. cu broe

3
38

Total-

Timpul realizrii interveniilor chirurgicale


Dup
Primele Pn la Pn la >3 spt
Abs. %
indicaii 6ore
72 ore
3
vitale
spt.
12 31,5%

2
6
4
-

7,9%

100%

10

14

Rezultatele tratamentului impus pacienilor politraumatizai a fost influenat de timpii de


acordare a asistenei medicale, de corectitudinea i de volumul deplin al asistenei medicale de
urgen i specializat acoperit de echipele medicale bine pregtite, la etapele prespitaliceasc i
cea spitaliceasc, folosind metodele contemporane de diagnostic i de tratament.
Concluzii
1. Pacienii politrauimatizai necesit a fi evaluai cu un scor fiziologic, dar i cu unul anatomic,
determinnd strile patologice, care prezint pericol vital accidentatului, apreciaz gradul
leziunal al segmentului traumatizat, precum i posibilitatea unei analize statistice a
rezultatelor obinute la deferite etape de evacuare a politraumatizatului sau instituii medicocurative.
2. Conceptul contemporan de tratament Damage control surgery a pacientului politraumatizat
permite evaluarea obiectiv i ealonarea msurilor terapeutice urgente conform severitii
leziunilor.
280

3. Scalele de severitate GCS, RTS, AIS, ISS, constituie criterii obiective de evaluare a
severitii politrumatismelor i contribuie la ameliorarea deciziilor terapeutice, a calitii
asistenei medicale urgente acordate acestor categorii de pacieni.
4. Osteosinteza segmentelor traumatizate ale locomotorului necesit sintezate conform
conceptului contemporan damage control ortopedics n funcie de complexitatea i de
severitatea leziunilor, determinat de ansamblul de clasificri (scor) n fiecare caz individual.
5. Realizarea acestei atitudini de asisten medical urgent damage control surgery, permite
micorarea mortalitii, prevenirea (micorarea) complicaiilor la pacienii politraumatizai
critic.
Bibliografie
1. Dailey H. R. Approach to the patient n the emergency department. In: Rosen P,
Barkin RM, ed. Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice, Mosby Year Book, 1992, p.
2237.
2. Van Camp L. A., Delooz H. Current trauma scoring systems andtheir applictions: a
review. In: Berlot G., Delooz H., Gullo A. editors. Trauma Operative Procedures. New York:
Springer, 1999, p. 319.
3. Champion H. R., Sacco W. J., Copes W. S., Gann D. S., Gennarelli T. A., Flanagan M.
E. A revision of the Trauma Score. J. Trauma, 1989; 29: 623-9.
4. Pape H. C., Hildebrand F., Pertschy S., Zelle B., Garapati R., Grimme K., Krettek C.,
Reed R. L. 2nd. Changes in the management of femoral shaft fractures in polytrauma patients:
from early total care to damage control orthopedic surgery. J. Trauma, 2002; 53: 452-62.
5. Knaus W. A., Draper E. A., Wagner D. P., Zimmerman J. E. (1985) APACHE II: a
severity of diseas Panait GH, Budic C. Politraumatismele In: Antonescu DM. Patologia
Aparatului Locomotor. Ed. Medical Bucureti, 2006; 1: 314-335.
6.Rotondo M., Schwab C., McGonigal M. et al. Damage control: an approach for
improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. J. Trauma, 1993; 35(3): 37582.
7. Ciobanu Gh. Evaluarea clinico-epidemiologic i managementul strategiilor
urgenelor medico-chirurgicale n Republica Moldova. Buletinul Academiei de tiine a
Moldovei. tiine Medicale, Nr. 1 (10): 2007: 15-33.
8. Ciobanu Gh. Morbiditatea populaiei RM prin Urgenele Traumatologice. Actualitai
i tendine. Curierul Medical, Nr. 3 (285): 2005: 27-36.
9. Ciobanu Gh. Scorurile de severitate n managementul bolnavului critic. Primul
Congres Internaional a societii anesteziologie-reanimatologie din RM. Program i culegere de
lucrri. Chiinu, 26-30 august 2007.
10. ., . . ,
1994.
11. . .
, 1985.
12. . .
. . . . . . ., 1989.
13. B. . . (
). . . . , , 2006, 512
. - : . 484-510

281