Disertatie Iacob Roxana - pdf1

UNIVERSITATEA POLITEHNICA DIN BUCUREŞTI
FACULTATEA DE ȘTIINȚA ȘI INGINERIA MATERIALELOR

MASTER:BIOMATERIALE METALICE
LUCRARE DE DISERTAȚIE
STUDII ŞI CERCETĂRI DOCUMENTALE ŞI EXPERIMENTALE

PRIVIND EVOLUŢIA TIJELOR CENTROMEDULARE
STUDII DE CAZ
Coordonator știinţific,
Prof. Habil.Univ. Dr. Ing. Brândușa Ghiban
Absolventă,
Iacob Ioana-Roxana
BUCUREŞTI
2020
LUCRARE DE DISERTAȚIE- IACOB IOANA ROXANA
CUPRINS
INTRODUCERE........................................................................................................................3
Capitolul 1. Studiul actual privind osteosinteza centromedulara.........................................6

1.1.Generalități privind osteosinteza..... ............................................................................6
1.2. Parametrii care influențează biofunctionalitatea tijelor centromedulare...................21
1.3. Compoziția materialelor de osteosinteza - biomateriale............................................24
Capitolul 2. Materiale utilizate pentru realizarea tijelor centromedulare.......................28

2.1. Oțelurile inoxidabile ca biomateriale pentru realizarea tijelor .................................28
2.2. Titanul și aliajele sale că biomateriale pentru realizarea tijelor................................32
2.3. Cobaltul și aliajele pe baza de cobalt pentru realizarea tijelor.................................35
2.4. Uzură aliajelor metalice biocompatibile...................................................................37
Capitolul 3. Fracturile humerusului proximal…………………………………………....39

3.1. Generalități privind fracturile humesurului..........................................................39
3.2. Mecanisme de producere ale fracturii..................................................................40
3.3. Clasificarea fracturilor humerale..........................................................................40
3.4.Semne și simptome................................................................................................41
3.5. Diagnostic.............................................................................................................41
3.6. Tratament........................................................................................................................42
Capitolul 4. Studii de caz privind osteosinteza fracturilor humerusului proximal.........44

4.1. Studiul de caz privind eșecul precoce al unei plăci de titan blocate într-o fractură a
humerusului proximal: studiu de caz..............................................................................44
4.2. Cuie intramedulare pentru humerusul proximal: evoluție, tehnică și rezultate. Studiu
de caz..............................................................................................................................60
Concluzii..................................................................................................................................60
Bibliografie .............................................................................................................................64
2
INTRODUCERE
Afecțiunile aparatului locomotor sunt diagnosticate, prevenite și tratate cu ajutorul
științei numită ortopedie-traumatologie.[1]
Fracturile reprezintă o întrerupere a continuităţii osoase, produsă printr-un dezechilibru

între rezistenţa intrinsecă a osului şi solicitările la care este supus osul.[1]
De cele mai multe ori fractură se produce pe un os cu structură normală dar în anumite
situaţii fractură poate să se producă pe un os în prealabil fragilizat printr-o suferinţă anterioară.
În această din urmă situaţie simptomatologia este mai puţîn zgomotoasă iar fracturile sunt
numite impropiu fracturi patologice. [2]
În funcție de calitatea osului și severitatea traumatismului, tipul lezional poate oscila de

la o fractură incompletă (întreruperea unei corticale ), la una completă (întreruperea ambelor
corticale), cu sau fără deplasarea fragmentelor, cu două sau mai multe fragmente osoase. [2]
Funcția principala a osului este de a transmite forţe mecanice.[3]

Alături de os sunt afectate, în cazul unei fracturi şi părţile moi adiacente care răspund
printr-o reacţie inflamatorie. Imobilizarea obișnuită necesară vindecării va duce la suferinţa
părţilor moi (atrofie musculară, vindecare cu cicatrici) precum şi la suferinţă articulară
(contractură ligamentară, atrofie a cartilajului şi aderenţe intraarticulare).[2]
Pentru evitarea consecinţelor unei fracturi este necesară refacerea continuităţii mecanice
a osului și reluarea imediată a mobilităţii membrului respectiv, cerințe ce pot fi îndeplinite prin
intermediul osteosintezei.[4]
Principiile de tratament ale fracturilor sunt :
• reducerea fragmentelor, pe cât posibil în poziţie anatomică

• imobilizarea fragmentelor reduse până la obținerea consolidării
• restabilirea rapidă a funcţiei articulare
Alegerea modalitaţii de tratament- ortopedic sau chirurgical , trebuie să țină cont de :
• localizarea fracturii
• tipul fracturii
• cominutia și deplasarea fragmentelor
• vârstă pacientului
• tegumentelor pacientului
• posibilitățile materiale ale pacientului
• cooperarea pacientului [5]
Tratamentul ortopedic realizează reducerea și imobilizarea fracturilor prin mijloace

nesangerande.[3]
3
Reducerea ortopedică este indicată în majoritatea fracurilor cu deplasare, existând și un

ele excepții că :
- fracturile în care deplasară nu afectează rezultatul funcțional- fracturile de claviculă
- fracturile la copii cu deplasare moderată (cu excepția decalajului), deoarece aceștia au
o mare putere de remodelare și corectare a imperfecțiunilor de reducere[4]
Pentru a face o reducere cât mai ușoară, această ar trebui făcută cât mai aproape de
momentul producerii fracturii, deoarece această manevră poate fi îngreunată de tumefacția
locală și contractura musculară.pentru a obține o relaxare musculară bună și pentru a suprima
durerea se recomanda efectuarea de anestezie -locală, regională sau totală.[4]
Reducerea ortopedică se poate efectua manual sau instrumentar cu ajutorul extensiei

transcheletice extemporanee urmate de apărată de utilizarea unui aparat gipsat sau a extensiei
continue ce poate fi gravitațională, cutanata sau transosoasa.[5]
Imobilizarea unei fracturi se poate realiza prin mai multe mijloace, dar cele mai folosite
sunt aparatul gipsat circular sau atelă gipsată. Aparatul gipsat trebuie să imobilizeze articulațiile
supra și subiacente focarului de fractură, pentru a se evita mișcarea de rotație în ax.[4]
Aplicarea se face după efectuarea manevrelor de reducere, modelându-se astefel încât

să nu existe puncte de resiune cutanata în zonele cu proeminentă osoasă. Radiografiile de
control sunt obligatorii.[4]
Dezavantajele și complicațiile imobilizării gipsate sunt date de discomfortul creat de:
- menținerea acestora pe perioade lungi de timp

- pierderea alinierii fragmentelor prin lărgirea aparatului odată cu remiterea edemului
sau apariția atrofiei musculare
- riscul de compresie datorat unui aparat gipsat prea stramt sau edemului postraumatic,
tulburări de circulație, atrofie musculară, escare, osteoporoză, redori articulare.[4]
Imobilizarea se poate realiză și cu ajutorul diferitelor bandaje: Bandaj Desault , bandaj

leziuni claviculare, umăr), bandaj în 8...Tracțiunea continuă se aplică distal de focarul de
fractură , în axul longitudinal al osului și realizează concomitent reducerea progresivă și
imobilizarea acestuia.[5]
Există mai multe tipuri de tracțiune: gravitațională (în fracturile de humerus),

cutanataor (în fracturile membrului superi la copii) și transosoasa cu broșă (fracturi de femu
și de gamba).[5]
4
Dezavantajele sunt:
- necesitatea urmăririi clinice și radiologice săptămânal a alinierii membrului
- imobilizarea prelungită a pacienților la pat
- posibilitatea unei consolidări vicioase[5]
În momentul în care începe procesul de consolidare și scade probabilitatea de deplasare

a fragmentelor osoase, trebuie ca extensia să fie îndepărtată și înlocuită cu o imobilizare în
orteze funcționale (dinamice). [6]
Ca și complicații pot apărea infecția pe traiectul broseor, rigiditate și retracții musculare,

leziuni vasculo-nervoase la inserția broselor. [5]
Ortezele funcționale asigura imobilizarea segmentului osos fracturat permițând

mobilizarea articulațiilor învecinate.[6]
Se permite mișcarea într-un singur plan (flexie/extensie) dar se împiedică rotația și

unghiularea la nivelul focarului de fractură. Acest tip de imobilizare se folosește în fracturile
de femur sau tibie. [4]
Tratamentul chirurgical este indicat în caz de eșec al tratamentului ortopedic sau când
acesta este incapabil să obțînă reducerea fracturii sau menținerea acesteia.[6]
Reducerea chirugicală prezintă avantajul unei reduceri anatomice a fracturii, dar și

dezavantajul că transformă o fractură închisă într-una deschisă, cu risc de infecție.[4]
Prin deperiostarea fragmementelor fracturate se accentuează devascularizarea lor , ceea

ce poate întârzia sau împiedică procesul de consolidare. [4]
Este indicata în fracturi articulare ( care necesita o reducere anatomica), reduceri inchise
cu rezultate nesatisfacatoare, fracturi cu smulgeri osoase.[4]
Tratamentul chirurgical este indicat în caz de eșec al tratamentului ortopedic sau când
acesta este incapabil să obțînă reducerea fracturii sau menținerea acesteia.
Prin deperiostarea fragmementelor fracturate se accentuează devascularizarea lor , ceea

ce poate întârzia sau împiedică procesul de consolidare. [5]
De exemplu, în fracturile diafizare ale oaselor antebrațului (fracutura de cap/col radial)

se impune o reducere anatomică pentru a se respectă armonia lor de lungime și formă care
asigura funcția de pronatie și supinație. [5]
În fracturile epifizo-metafizare reducerea suprafeței articulare trebuie să asigure o
congruență artiuclara perfectă. [4]
Reducerea chirurgicală se poate realiză prin fixare internă (osteosinteză) sau prin fixare
externă. [6]
5
CAPITOLUL 1.
Studiul actual privind osteosinteza centromedulară
1.1. Generalitati privind osteosinteza
Osteosinteză (din greaca osteon = os; synthesis = reunire, alipire) constă în reducerea
și fixarea internă a unei fracturi osoase cu dispozitive implantabile din metal (de obicei :
șuruburi, butoane, sârme sau plăci metalice ), sau cu material resorbabil (în special pentru fixare
fragmentelor articulare mici) care sunt de obicei indepărtate după producerea consolidării
osoase (osteosinteză temporară).[7]
Mobilizarea precoce a membrului afectat reduce riscul de instalare a edemului local

sau a redorii articulare, astfel încât cerințele fixării interne și anume reducerea anatomica,
stabilizarea fermă și recuperarea precoce .[8]
Materialele de osteosinteză sunt confecționate din oțeluri austenice, titan sau aliaje de
titan care au avantajul de a fi bine tolerate de organism și care nu suferă procese de coroziune
în mediul intern. [8]
Indicațiile majore ale osteosintezei sunt reprezentate de :
1. fracturile cu consolidare lentă- fracturile de femur

2. fracturile ireductibile pe cale oropedica
3. fracturile instabile predispuse la deplasarea fragmentelor după reducere- fracturile
oaselor antebrațului
4. fracturile instabile predispuse la deplasarea fragmentelor sub acțiunea musculaturii-
fracturile de olecran
5. fracturile la politraumatizati
6. fracturile pe os patologic
Osteosinteză poate fi :
1. rigidă
2. elastică
1. Osteosinteză rigidă, fermă suprima oricare mișcare în fcarul de fractură și duce la

ubtinerea unei consolidări prin contact direct .[10]
2. Osteosinteză elastică permite micromișcari în focar care stimulează formarea

calusului periostal cu osificare encondrală.[11]
6
Osteosinteză trebuie să mențină reducerea fragmentelor fracturate și în același timp să

menajeze vasularizatia osoasă. Se preferă osteosinteză centromedulara pe focar închis, simplă
sau zăvorâtă, în funcție de tipul și localizarea fracturii.[12]
Alterarea circulației periostale și intramedulare duce la întârzieri în consolidare ,
pseudoartroze sau infecții.[12]
Chiar dacă osul fracturat se comportă că un întreg după fixarea internă, trebuie se se
aibe în vedere faptul că fractură nu este consolidată , iar sprijinul pe membrul lezat nu este
recomandat.[12]
Cum a fost menționat anterior osteosinteză poate fi :

1. Cu șuruburi
2. Cu broșe Kirschner
3. Osteosinteză prin hobanaj
4. Osteosinteză cu placă și șuruburi
5. Osteosinteză centromedulară
1. Șuruburile sunt utilizate pentru a reduce anumite fragmente fracturate sau pentru
fixarea plăcilor sau tijelor zăvorâte. [8]
Acestea se împart în mai multe categorii: pot fi canulate sau necanulate, cu filet total
sau parțial, cu forme diferite pentru zăvorâre, spongie, corticală. (Fig.1.1.1)
Fig.1.1.1 Aspecte ale osteosintezei cu suruburi
În prezent osteosinteză numai cu șuruburi are indicații restrânse .

În fracturile spiroide sau diafizare oblice, șuruburile pot realiză compresie între
fragmente, care atunci când șuruburile sunt dispuse perpendicular pe focarul de fractură, are
o valoare maximă. [8]
Dezavantajul metodei este acela că nu se permite încărcarea precoce a membrului ,

deoarece nu tolerează apariția unei creșteri intermitențe ale solicitării de contact os-șurub.
7
Din această cauza este necesară o imobilizare suplimentară prin apărat gipsat sau o
osteosinteză fermă cu ajutorul plăcii de neutralizare. [8]
2. Broșele Kirschner au fost folosite prima oară în anul 1909 chirurgul german Martin
Kirschner pentru tracțiune continuă trasscheletica. [8]
Acestea sunt utilizate pentru osteosinteză provizorie a unor fracturi cu fragmente osoase
complexe sau instabile, pentru osteosinteză definitivă la osele mâinii și picorului, pentru
fracturile cu potențial de vindecare rapid (fracturile la copii); se mai utilizează în diverse
procedee ce presupune ancore osoasă, cum ar fii de exemplu tracțiunea extinsă continuu.
Acestea rezistă doar la modificări de aliniere ale osului, fără a putea împiedică rotația
fragmentelor, deoarece au o rezistentă scăzută la forțele de îndoire și torsiune.[8]
Fig.1.1.2 Brose Kirschner
Utilizarea lor a fost extinsă pentru fixarea provizorie sau definitivă a fracturilor, ca broșe
ghid pentru stabilirea unor repere intraoperatorii sau împlânte complexe.[8]
Broșele Kirschner (Fig.1.1.2) sunt comercializate în diferite lungimi (70-400 mm) și
grosimi (0.6-3mm ). Avantajul lor este pot fi introduse percutanat sau prin abordări minime,
dar necesită o imobilizare suplimentară. [8]
3. Osteosinteză prin hobanaj se bazează pe un concept biomecanic , în care forțele de

tracțiune sunt transformate în forțe de compresie.
După reducerea focarului de fractură și fixarea provizori cu ajutorul a două broșe
paralele, se realizează hobanajul prin trecerea unei sârme pe sub capetele broselor și
încrucișarea acesteia în „8”, cu tensionare. [8]
Procedeul este utilizat în fracturile de rotula, olocran, tuberozitate a humerusului,
maleolă internă, trohanter mare, fracturi în care există forțe puternice de tracțiune determinate
de mușchii cares e însera pe unul dintre fragmente.[8]
8
4. Osteosinteză cu placă și șuruburi poate avea un efect de compresie a focarului de

fractură, neutralizare sau sprijin an unei fracturi stabilizate cu ajutorul șuruburilor sau efect de
hoban asupra fragmentelor osoase supuse forțelor de tracțiune.[8]
În prezent osteosinteză cu placă și șuruburi este indicată în:

a) fracturile epifizo-metafizo-diafizare
b) fracturile transversale sau oblice scurte ale humerusului
c) fracturile ambelor oase ale antebrațului
d) fracturile cominutive ale diafizei femurului
Fig. 1.1.3 Aspecte ale osteosintezei cu sistem surub-placa DHS (pentru fracturi de col femural)
Există mai multe tipuri de plăci : placă de neutralizare, placă de susținere, placă de
compactare, placă în punte, placă de tensiune, placă cu autocompresie și contact limitat, placă
autoblocanta.(fig.1.1.3. , fig.1.1.4 si fig.1.1.5) [8]
a) Placa de neutralizare este indicată în fracturile spiroide sau cu fragment intermediar

după ce în prealabil au fost fixate cu șuruburi. Placa stabilizeaza montajul prin neutralizarea
forțelor de flexie, forfecare și torsiune ce acționează asupra șuruburilor.[8]
b) Placa de compactare este utilizată în fracturile diafizare transversale și consolidări

vicioase, asigurând o fixare rigidă cu suprimarea mișcărilor în focar, iar compresia
interfragmentara se obține cu ajutorul unui dispozitiv Muller sau folosind placă de
autocompresie prevăzută cu orificii excentrice în care șurubul glisează progresiv în momentul
infiletarii.[8]
d) Placa cu autocompresie și contact limitat obține o ameliorare a circulației periostale,

suprafața dintre placă și os fiind mult redusă prin prezența unor șanțuri transversale, formanduse
un căluș „in punte” datorită unei spongializari mai reduse a corticalei și crestereav rezistenței
după consolidare.[8]
9
e) Placa autoblocanta este utilizată în tratamentul fracturilor metafixare, fracturile pe fond

osteoporotic sau pentru a realiză o punte deasupra fragmentelor cominutive. Ea funcționează
după principiul unui fixator intern , șuruburile fiind introduse unicortical și se fixează în placă,
ceea ce oferă stabilitate axială și împotrivă unghiularii. [8]
f) Placa de tensiune se folosește în fracturile transversale de oleocran. Ea transformă forțele

de tracțiune în forțe de compresie și oferă o stabilitate absolută în focar. [8]
Fig. 1.1.4 Fractură SC femur drept cu extensie diafizară (faţă şi fragmentelor principale
proximale şi distale, cu o falsă impresie de recurvatum, determinată de fragmentele
intermediare.
g) Placa în punte este utilizată în fracturile cominutive diafixare și metafizare, unde

reducerea anatomica se face cu prețul unei deperiostari excesive. Așadar se preferă o reducere
indirectă urmată de solidarizarea zonelor intacte supra și subiacente foacurlui, placă trecând
peste focarul de fractură care nu mai e deperiostat.[8]
h) Placa de susținere este utilizată în fracturile metafixo-epifizare cu separare sau separare-

înfundare când fixarea cu șuruburi nu este suficientă pentru stabilizare.[8]
10
Fig. 1.1.5 Plăci cu conformaţii anatomice
5. Osteosinteză centromedulara
Implantul centromedular se face de regulă cu focar închis ceea ce duce la un risc scăzut
de infecție, de lezare minima a fascularizatiei osului rezultând că această să fie mult mai
,,biologic” decât alte metode de elecție.[13]
Implantul centromedular static cu sau fără alezaj ,minim invaziv poate deveni
standardul în tratamentul fracturilor diafizelor oaselor lungi. Membrul inferior este supus unor
forțe de compresie, torsiune și încovoiere. [14]
De aceea implantul cu tijă centromedulară este cel mai indicat în toate tipurile de
fracturi. [14]
Osteosinteză centromedulara constă în introducerea unor tije în canalul medular.[14]

Prin introducerea lor în canalul medular se obține o stabilitate relativa, cu alinierea
fragmentelor și menținerea lungimii osului, dar fără a controla rotația; în mod ideal, aceste tije
trebuie să permită acțiunea forțelor de compresie a nivelul focarului de fractură, ceea ce
stimulează procesul de vindecare.[14]
Principiile care au stat la bază osteosintezei centromedulare au fost puse în practică în

anul 1940 de Kuntscher care a demonstrat că tijă introdusă centromedular are capacitatea să
preia forțele deformante de la nivelul focarului de fractură și să mențină fragmenetele osoase
stabile până când acestea se vor consolida. [12]
Acest timp de osteosinteză este aplică,în general pentru cooptarea și imobilizarea

fragmentelor osoase fracturate sau secționate la nivelul diafizelor oselor lungi.(fig.1.1.6)[12]
11
Fig.1.1.6 Tipuri de tije centromeduare

Avantajele osteosintezei centromedulare sunt:
• respectare a vascularizației periostale și a hematomului fracturar

• diminuarea agresiunii chirurgicale ( implantare minim-invaziva)
• consolidare prin intermediul unui căluș periostal
• posibilitatea mobilizării precoce, cu reluarea mișcării articuare
• reducerea infecțiilor postoperatorii
• evitarea unui traumatism suplimentar al părților moi de la nivelul focarului de fractură
care au fost deja agresate în cursul traumatismului;
• printre cele mai folosite implanturi
• implant introdus minim invaziv
• tehnica chirurgicală facilă
• scăderea incidenței infecțiilor postoperatorii care, în pofida tuturor măsurilor de
precauție și a antibioterapiei profilactice, este mai ridicată în fracturile tratate prin deschiderea
focarului [15]
Dezavantajele implantului centromedular sunt:
• pierderi de sânge majore

• cicatrici post operatorii mari și inestetice
• aderențe musculare
• evacuarea hematomului de fractură care conține numeroși mediatori chimici și
celule stem cu efect benefic asupra procesului de formare a calusului
• pierderea produșilor de alezaj cu proprietăți osteoinductive
• creșterea raței de infecție (până la 10%) [15]
12
Condițiile unei bune osteosinteze centromedulare sunt:

- tijele să fie suficient de lungi și de groase, pentru a imobliza focarul;
- montajul să fie ferm, dar cu un grad de elasticitate
În osteosinteză centromedulara au fost introduse noi concepte ,pe măsură ce cercetările

biomecanice și de formare a calusului au avansat ,având că rezultat apariția mi multor tipuri de
tije, care pot fi grupate astfel:[15]
Tija standard (centro-medular): tija Kuntscher
Are la bază principiul introducerii celui mai mare diametru posibil al tijei, pentru a
umple canalul medular, prin care pot fi controlate mișcările de rotație și angulație în focarul de
fractură. Pentru a se creă o stabilitate mai bună aceste sunt introduse în canalul medular după
ce acesta a fost alezat. Osteosinteză cu tijă Kuntscher este numită osteosinteză cu cilindru
incomplet. [16]
În anul 1940 de chirurgul german Gerhard Kuntscher (1902-1972) a realizat o tijă ce îi

poartă numele.(Fig. 1.1.7)[8]
Tija centromedulara este una dintre cele mai folosite implanturi deorece este un implant
introdus minim invaziv. De-a lungul timpului aceste tije au evoluat atât că formă cât și că
structură a materialului. [8]
Gerhard Kuntscher a demonstrat că tijă introdusă centromedular are capacitatea să preia

foretele deformante (forțe de compresiune sau foarfecare) de la nivelul focarului de fractură și
să mențină fragmenetele osoase stabile până când aceastea vor consolida pentru a diminua
deformările rotaționale sau axiale.[8]
Tijă Kuntscher este o tijă rigidă cu o secțiune în formă de treflă și o fantă longitudinală
ce îi conferă eleasticitate.[8]
Tijă a fost folosită numai pentru fracturile din treimea medie a femurului ,acolo unde
canalul medular este cel mai îngust.[8]
Indicațiile au fost extinse prin introducerea alezajului canalului medular.
13
.
Fig.1.1.7 Tija Kuntscher
Prin alezare se poate introduce o tijă mai groasă și,deci mai solidă ,iar fixarea poate fi
făcută și în cazul fracturior mai îndepărtate de istmul femural. [13]
Alezajul prezintă și unele dezavantaje: se sacrifică masă osoasă, crește presiunea

intramedulară ,este afecatta circulația endostala, generează necroza termică osoasă și crește
riscul emboliei.[13]
Osteosinteză cu cu acest tip de tijă (fig. 1.1.8) constă în introducere unei tije cu un
diametru cât mai mare pentru a putea „umple” canalul medular, care să preia forțele ce tind să
deplasese focarul de fracturi.[13]
Pentru a se realiză o stabilitate mai bună tijele sunt introduse după alezarea canalului
medular, deoarece formă canalului medular nu este perfect cilindrică, având formă unei
clepsidre. [13]
Când este folosită osteosinteza cu tije Kuntschner este obligatoriu alezarea astfel încât
să se poată introduce o tijă suficient de groasă pentru a se asigură stabilitatea focarului de
fractură.[15]
Avantajele tijelor centromedulare sunt legate de păstrarea circulației periostale ,de

faptul că osul preia solitar cu materialul de osteosinteză solicitările la care este supus
membrul,de un risc mai mic de infecții.[16]
Un alt avantaj este creșterea dimensiunii canalulul femural fapt ce permite introducerea
unei tije al cărei diametru asigură stabilitatea focarului de fractură iar produșii rezultați din
alezaj stimulează formarea calusului.[16]
14
Dezavantajul acestei metode sunt acelea că rezistentă osului este slăbită, se produce
necroza termică ,distrugându-se vascularizația endosteala. [16]
Osteosinteză cu acest tip de tije poate fii aplicată numai fracturilor oblice scurte și
transversale din 1/3 a diafizei ,deoarece controlează în mai mică măsură rotația decât alinierea
fragmentelor și lungimea. [16]
Pentru fracturile 1/3 proximale și 1/3 distale a diafizei oaselor lungi și în fracturile
cominutive s-a creat tijă Kuntscher zăvorâtă care constă în zăvorârea statică atâta proximal cât
și distal de fractură cu ajutorul unor șuruburi care traversând tijă trece prin cele două
corticale.[17]
Fig. 1.1.8 Modele de tije centromedulare de diferite marimi si materiale.
În ultimul timp se preferă tijă centromedulară introdusă fără alezaj și zăvorâtă static
deoarece alezajul prezintă un risc de necroza oasoasa. [17]
Osteosinteza cu tije se face cu focar deschis (fractură se deschide chirurgical, se reduc

fragmentele și apoi se întroduc tije) sau cu focar închis, reducerea și introducerea tijei făcandu-
se sub controlul radioscopic TV. [18]
Evoluția cercetărilor biomecanice și deformare a calusului a demonstrat superioritatea

osteosintezei cu focar închis ,acestea impunându-se în toate centrele mari de traumatologie,
devenind regulă în tratamentul fracturilor diafizare.[18]
Tije blocate (centro-medular)
Respectă conceptul tijelor standard dar la tijă s-au adăugat șuruburi perpendiculare sau
oblice ce sunt introduse la capătul proximal și distal prin corticale având că rol controlul
lungimii și rotației fragmentului.Aceste tije necesită un echipament special de osteosinteză. [19]
Datorită folosirii tijei Kurtschner s-a observat apariția unor complicații :

- călușuri vicioase în rotație externă sau internă
15
- apariția unor consolidări cu scurtare de cca 2 cm mai ales în fracturile complexe
Pentru a extinde utilizarea implantelor centromedulare în fracturile cominutive în 1974

Grosse și Kemph propun tijele blocate. Acestea prezintă proximal și distal de fractură șuruburi
ce traversează osul și tijă. În acest fel este controlată atât rotația cât și colapsul fragmentelor
osoase.[20]
Ulterior tijele blocate au cunoscut o largă răspandire și astăzi sunt preferate în
majoritatea fracturilor diafizare ale oaselor lungi .[20]
Grosse și Kemph au dezvoltat și impus un concept modern al osteosintezei

centromedulare-tijă blocată,cu rolul de a elimină complicațiile apărute în urmă folosirii tijelor
standard. [20]
Studiile clinice au demonstrat că alezajul ,apărut odată cu dezvoltarea implantelor
centromedulare clasice cu scopul de a extinde indicațiile în afară fracturilor istmului,prezintă
dezavantaje.[20]
Pentru a evită problemele generate de alezaj au fost realizate tije blocate ce pot fi
introduse fără alezaj.[20]
Osteosinteza cu tijă blocată static fără alezaj sau cu alezaj minim tinde să devină
standardul în tratamentul fracturilor diafizale a oaselor lungi.[20]
Conceptul consta in adaugarea unor suruburi transversale (1-2 in fragmentul proximal

si 2-3 in fragmentul distal) prin os si tija perpendiculare pe axul longitudinal al osului
realizandu-se astfel un montaj deosebit de stabile.[20]
Aceste tijele centromedulare blocate (fig. 1.1.9) sunt utilizate pentru :

- femur limita femurala este la 3cm distal de micul trohanter si 4-5cm proximal de fosta
intercondiliana.
- pentru tibie 4-5 distal de tuberozitate si 4-5 cm proximal de suprafata articulara tibio-
astragaliana pentru humerus 2 cm distal de colul chirurgical, 3 cm proximal de fosa olecraniana.
16
[15]
Fig. 1.1.9 Variante de tije blocata
Tipuri de zăvorâre:
- zăvorârea statică- dacă tijă se blochează cu șuruburi atât proximal cât și distal și are indicații
în tratamentul fracturilor instabil axial,cominutive,segmentare deschise
- realizează un transfer parțial al forțelor tensional axiale la nivelul focarului de fractură la

nivelul tijei
- zăvorârea dinamică- dacă se blochează cu șuruburi numai proximal sau distal (se alege cel
mai scurt fragment)
- are indicații în fracturile stabile axial ce au traiect tranversal ,oblic sau scurt precum și în
tratamentul pseudartrozelor permițând transverul total al forțelor tensional axiale la nivelul
focarului de fractură [8]
În prezent ideea dominantă este că zăvorârea statatica reprezintă soluția definitivă în

majoritatea fracturilor ce beneficiază de această indicație terapeutică.(fig.1.1.10) .Dinamizarea-
17
constă în îndepărtarea șuruburilor( celor mai depărtate de focar )din tija blocată static. [11]
Fig 1.1.10 Aspecte ale osteosintezei cu tije centromedulare zăvorâte
Tije flexibile (tije condilo-cefalice): Ender,Rush
Respectă principiul stabilității în trei puncte de sprijin fiind introduse în canalul medular
prin condilii unei metafize (femur, tibie) ajungând în zonă metafizo-epifizară opusă. [8]
Tije cefalo-medulare: Tija Gamma, tija blocata de reconstructie.
Are două segmente, una centromedulara și alta care permite fixarea în capul femural
fiind folosite mai ales în fracturile masivului trohanterian și sub trohanterian. [8]
Fig. 1.1.11 tija femurala distala Fig. 1.1.12 tija trohanteriana Fig.1.1.13 tija femurala zavorata
- tijă femurala distală-sunt tije tubulare, cu inserare retrogradă, care utilizează şuruburi
de blocare distale de 6 mm şi proximale de 5mm (Fig.1.1.11);
- tijă trohanteriană-permite compresia interfragmentară, foloseşte şuruburi de bocare de
5mm(fig.1.1.12);
18
- tijă femurală-prevăzută cu patru sisteme de zăvorâre, cu şuruburi de 5 mm sau cu

lame. (fig.1.1.13) [15]
Osteosinteză cu tijă elastică presupune folosirea unor tije subțire, flexibile care pot fi
modelate, îndoite înainte de a fi introduse în canalul medular și care fixează fractură pe
principiul celor trei puncte de sprijin.[21]
Osteosinteză în arc secan este o metodă nouă pe plan mondial pentru tratamentul
fracturilor diafizare și constă în introducerea unei tije în canalul femural la nivelul condilului
medial până în colul femural și altă tijă la nivelul condilului lateral până în marele trohanter.[8]
Tija elastică Rush și tijele elastice Ender sunt introduse antegrad sau retrograd în
canalul medular realizând fixarea focarului de fractură.[8]
Fig 1.1.14 Tija Ender
Curbură tijelor este adecvată formei femurului și în majoritatea cazurilor nu sunt

necesare corecții. Curburile tijelor trebuie modificate numai în cazurile excepționale în care
femurul are o conformație anatomica deosebită (coxă vară, coxă valga , anteversie
neobișnuită).[8]
Tija blocată de reconstrucție dezvoltată de Russell-Taylor permit zăvorârea proximală

transversală la nivelul micului trohanter dar și oblică cu 2 șuruburi în colul femural permițând
tratarea frcturilor subtrohanterine, trohantero-diafizare sau a fracturii ipsilaterela de col și
diafiză femurală.[8]
19
Tijă Gamma nail asociază osteosinteză centromedulara cu osteosinteză cu șuruburi de

col ce poate culisa pe un traiect prestabilit similar cu cel folosit în osteosinteză cu DHS. [8]
Fig.1.1.15 Tija Gamma nail
Conceptul osteosintezei cu tijă Gamma a fost preluat de un mare număr de producători

și existe există diferite variante acestui implant dar toate se bazează pe același principiu : tijă
centromedulara prin care trece un cui în axul colului ce poate alunecă extern. [22]
Tijă este scurtă, groasă, iar distal se blochează cu 2 șuruburi pentru a se realiză controlul
rotației, iar proximal șurubul se introduce oblic prin colul femural în centrul capului femural.
(Fig.1.1.15). [22]
Avantajele tijei Trochanteric Gamma Nail față de alte sisteme Gamma sunt
reprezentate de:
- inserția facilă (un singur șurub distal, un singur diametru distal )
- 180 mm lungime pentru toate tijele
- soliditate
Dezavantajele sunt următoarele :

-diametru mare proximal (17 mm face utilizarea dificilă atunci când există cominutia
marelui trohanter
-pentru fracturile mai distale se impune utilizarea altei tije (Long Gamma Nail)
Alt sistem Gamma foarte apreciat este PFN ( Proximal Femoral Nail ). Aceasta se aplică
cu focar închis, iar produșii de alezaj se pot constituii că și grefa în zonă corticalei mediale care
dacă nu consolidează duce la eșecul osteosintezei. [8]
Principală complicație specifică acestui tip de implant este fractură distal de vârful tijei,
dar rată de apariție este suficient de mică pentru a justifica folosirea acestuia.[22]
20
1.2. Parametrii care influențează biofunctionalitatea tijelor centromedulare
Parametrii care influenteaza biofunctionalitatea implanturilor centromedulare sunt :
- rezistenta mecanica,
- incarcarea statica si dinamica,
- coroziunea
 Solicitări mecanice  Structură osoasă

 Uzură  Greutate
 Coroziune
 Activitate zilnică
 Oboseală
 Osteoliză  Cinematică
 Particule (debris)
 Ioni metalici Sistem Pacient
os-implant
Medic Implant
 Tehnică chirurgicală
 Material
 Poziţionare implant
 Procesare
 Orientare implant
 Design
 Fixare implant
 Sterilizare
 Infecţie
Rezistenţa mecanică
Rezistenţa mecanică a implantului este caracterizată de:

- rezistenţa la deformare
- de limita mecanică la care rezistă materialul fără a se rupe
- de ductilitate (toleranţa materialului la deformare plastică).
Încărcarea statică / dinamică

La nivelul focarului de fractură in funcţie de tipul osteosintezei pot rezulta două tipuri
de încărcare: statică si dinamica.
Încărcarea statică este constantă şi nu se modifică în timp si este rezultata în urma unei
osteosinteze cu compactare in timp ce incărcarea dinamică este intermitentă,variabila, forţele
apar în urma funcţionalităţii unui membru cum ar fi în cazul compactării unei fracturi femurale
produsă la fiecare pas dacă s-a utilizat o osteosinteză centromedulară dinamică. [8]
21
Ambele tipuri de compactare au susţinători ce argumentează cu avantaje şi dezavantaje

pentru fiecare tip de osteosinteza.[23]
Coroziunea
Coroziunea este o reacţie chimică nedorită a metalelor la contactul cu mediul

înconjurător, provocând degradarea continuă a acestuia în prezenţa oxizilor, hidroxizilor şi a
altor compuşi. Lichidul din ţesuturile corpului omenesc conţine apă, oxigen dizolvat, proteine
şi diferiţi ioni precum clorura şi hidroxidul. Prin urmare, corpul omenesc este un mediu foarte
agresiv pentru metalele folosite în implanturi.[24]
Rezistenţa la coroziune a substanţelor metalice folosite în implanturi este un aspect

important al biocompatibilităţii.[24]
Coroziunea creşte semnificativ dacă două materiale diferite sunt în contact. Rezultă că
atunci când se folosesc plăci cu şuruburi acestea trebuie să fie alcătuite din acelaşi material.[25]
Toleranţa biologică este diferită pentru diverse materiale: titanul are o toleranţă mai
bună decât oţelul. Materialele pot determina alergii, în special dacă aliajul conţine nickel.[25]
Unele studii au sugerat că implantele metalice pot induce tumori maligne, dar cazurile
sunt extrem de rare raportate la numărul de osteosinteze ce se practică în lume. [25]
Rezistenţa la coroziune usurează procesul de fabricaţie prin alierea cu nichel iar

adăugarea de molibden îmbunătăţeşte rezistenţa la coroziunea de tip „pitting”. [26]
Coroziunea ,,pitiing”este definită ca fiind rezultatatul coroziunii suprafeţei unui

material metalic, limitata la un punct de tarie mică, care ia forma unei cavitaţi si are raportul
largime /adancime -2/3.[27]
Coroziunea în puncte poate aparea in orice metal, dar este cel mai des intalnită la
metalele care formeaza straturi oxidice protectoare, atunci cand apar mici strapungeri ale
acestuia sau puncte de coroziune. Aceste mici deschideri în suprafaţă pot pătrunde adânc în
interiorul materialului metalic. Atât la oţelul inoxidabil cât şi la aliajele de aluminiu, metalele
sunt acoperite de un film de oxizi care protejează materialul intr-o mulţime de medii
corozive.[27]
Coroziunea la uzura implică solicitări periodice şi existenta unui mediu coroziv.

Metalul poate rezista la un număr infinit de cicluri de solicitare atât timp cât solicitarea este sub
limita de rezistenţă a metalului. Odată ce această limită a fost depăşită, metalul se va fisura şi,
în final, va ceda. [28]
Atunci când pe lângă solicitarea mecanică există şi mediu coroziv, limita de rezistenţă
a metalului poate scădea de mai multe ori. La fiecare solicitare proprietăţile metalului se
modifică, iar după un anumit număr de cicluri apar perturbări în reţelele atomice ale metalului.
22
Fenomenul este influenţat de numeroşi parametrii: compoziţie, structura aliajului, natura

solicitărilor ciclice. [28]
În materialele care sunt susceptibile coroziunii datorată tensiunilor, rezistenţa la uzură

este redusă probabil datorită propagării rapide a fisurilor după ce acestea au ajuns la
dimensiunile necesare coroziunii datorată tensiunilor.[28]
Oţelurile cu rezistenţă mare la coroziune sunt susceptibile la reducerea semnificativă a

rezistenţei la uzură în multe medii. Reducerea nivelului tensiunii admisibile ajunge până la 90
% din valoarea iniţială (în aer liber). [28]
Protecţia catodică poate mări rezistenţala oboseală a oţelurilor, dar aceasta trebuie
făcută între anumite limite pentru a nu favoriza incluziunile de hidrogen.[28]
Aliajele de titan care au rezistenţă la tensiunile aplicate sunt rezistente şi la oboseală la

fel cum sunt şi aliajele de nichel.[28]
Coroziunea la oboseala are loc la materiale supuse încărcării ciclice, cum ar fi

presiunile care ar apărea sub fluxul normal de sânge dincolo de un stent. Această formă de
coroziune depinde în mare măsură de microstructura materialului. Indiferent dacă testarea este
efectuată într-un mediu uscat sau apos, influențează puternic performanța unui material în
condiții de încărcare ciclică.[29]
Crăpăturile coroziunii la oboseală se inițiază, de obicei, cand apar puncte de coroziune

în suprafață, iar corodarea are loc în timpul fracturilor. [29]
Componentele care suferă coroziunea la oboseală prezintă adesea caracteristici

asemănătoare fracturilor de oboseală, coroziune severă a suprafeței de rupere.
Rata de propagare a fisurilor variază în funcție de mai mulți factori, incluzând
intensitatea stresului, frecvența sarcinii, condițiile de mediu și metalurgia.[29]
Alegera unui metal pentru implantare ar trebui sa se faca in functie de proprietatile

corozive discutate mai sus. Metalele folosite curent precum biomaterialele includ aurul, aliajele
Co-Cr, metalul inoxidabil tipul 316, titanul, aliajul Ni-Ti si amalgamul Ag-Hg.[28]
Metalele nobile sunt imune la coroziune si ar fi materiale ideale daca rezistenta la

coroziune ar fi singura conditie. [28]
Metalele inoxidabile contin indeajuns crom pentru a avea rezistenta la coroziune prin
pasivizare. Stratul pasiv nu este la fel de robust ca in cazul Ti sau aliajului Co-Cr. Doar cele
mai rezistente la coroziune dintre metalele inoxidabile sunt potrivite pentru implanturi. [28]
23
1.3. Compoziţia materialelor de osteosinteză- Biomateriale
Implanturile ortopedice folosite pentru realizarea procedurilor de osteosinteză,

artroplastie sau fixare ligamentara sunt realizate din materiale compatibile cu ţesuturile umane,
acestea fiind denumite biomateriale. [30]
Biomaterialele sunt reprezentate de o substanţă sau de un amalgam de mai multe

substanţe, produse natural sau de sinteză, care pot fi utilizate că întreg sau ca o componentă a
unui sistem, cu rol de a trata, sau înlocui orice ţesut sau organ al corpului uman.[30]
Acestea sunt materiale nevii, produse pentru a interacţiona cu ţesuturile şi cu sistemele

biologice. [30]
Aceste biomateriale din care sunt produse materialele de osteosinteza pot fi de două
categorii: neresorbabile sau resorbabile.[30]
Cerințele unui biotematerial sunt:
• desingul și selecția biomaterialelor depinde de aplicația medicală

• proprietatiile mecanice decid tipul de implat ce va fi selectat pentru o anumită
aplicați.Unele dintre cele mai importabte proprietăți sunt:duritatea ,rezistentă la
tracțiune,modulul de elasticitatea și alungirea.
• răspunsul materialelor la solictarie ciclice este determinat de rezistentă la oboseală a
materialului , iar această proprietatea determină și succsel pe timp îndelungat al implantului
Succesul biomaterialelor depinde în principal de reacția corpului uman la implant.

Folosirea biomaterialelor nu a fost utilă până la descoperirea tehnicii chirurgicale
aseptice, descoperită şi studiată de Lister în anii 1860.[31]
Intervenţiile chirurgicale precedente, fie că biomaterialele erau sau nu folosite, în
general eşuau, din cauza infecţiilor ce apăreau.[30]
Problemele cauzate de infecţii tind să se agraveze în prezenţa biomaterialelor, deoarece

implantul poate fi incompatibil cu celulele care conferă imunitate corpului. [30]
În general, implanturile care s-au bucurat de succes, atât cele timpurii, cât şi o mare
parte a implanturilor moderne, au fost acelea realizate la nivelul sistemului osos. [30]
Calitatea unui material utilizat la construcţia unui implant trebuie să respecte

urmatoarele două criterii: criteriul biochimic şi criteriul biomecanic.[30]
Conform criteriului biochimic, aplicabilitatea unui material este determinată de
biocompatibilitatea sa, iar din punct de vedere biomecanic de rezistenţa la oboseală adica de
biofunctionalitate si biodegrabilitate. [30]
24
Biodegradabilitatea este o proprietate a implantului de a se degrada în aceeaşi durată de

timp cu ţesuturile vii înconjurătoare sau de a se degrada după realizarea rolului pentru care a
fost introdus.[31]
Biocompatibilitatea presupune acceptarea unui implant artificial de către ţesuturile din

jur şi implicit de către corp în general.[31]
Biofuncţionalitatea este capacitatea implantului de a-şi realiza funcţia pentru care este
introdus în corp un timp cât mai mare.[31]
Cele mai uzuale şi cunoscute sunt biomaterialele metalice. Majoritatea materialelor

metalice, Fe, Cr, Co, Ni, Ti, Ta, Mo şi W, utilizate pentru majoritatea implantelor, sunt tolerate
de ţesuturile vii în cantităţi foarte mici, deşi unele elemente metalice sunt esenţiale pentru
funcţiile celulare.(Tabelul. 2.3.1.)[31]
Tabelul 2.3.1 Clase de materiale utilizate ca biomateriale
25
Implanturile ortopedice metalice neresorbabile sunt realizate mai ales din aliaje de oţel
inoxidabil austenitic, aliaje de cobalt-crom, tantal, titan sau aliaje pe bază de titan.[30]
Principalele avantaje ale acestora sunt rezistenta mecanică crescută, duritatea şi o rată
de coroziune foarte redusă. [30]
Principalele dezavantaje sunt:

- eliberarea lentă dar constantă a ionilor din compoziţia lor, cu efecte toxice locale şi
sistemice,
- duritatea crescută care induce fenomene iritative locale
- fenomenul de stress shielding,
- necesitatea unei noi intervenţii chirurgicale pentru ablaţia materialului.
Există şi implante realizate din carbon, polimeri, ceramică dar acestea au o utilizare
limitată. [30]
Cum s-a mentionat si anterior calităţile pe care trebuie să le îndeplinească materialul din
care este alcătuit implantul sunt în principal rezistenţa mecanică, rezistenţa la coroziune şi
toleranţa biologică.[30]
De fiecare dată când un material sintetic este introdus în corpul omenesc, ţesuturile vii
vor reacţiona în raport cu implantul în diferite feluri, în funcţie de natura acestuia [30].
În general, în funcţie de răspunsul ţesutului gazdă în contact cu materialul implantat,

biomaterialele pot fi: bioinerte, biodegradabile (sau bioresorbabile) sau bioactive.[30]
Termenul de bioinert descrie un material care odată plasat în corpul omenesc are o
interacţiune foarte redusă cu ţesuturile înconjurătoare. Aceste materiale prezintă dezavantajul
că în timp sunt acoperite de organism cu un ţesut fibros care se ataşează fizic la suprafaţa lor,
dar pe arii neregulate. [31]
Acest tip de morfologie de fixare nu este ideal pentru stabilitatea pe termen lung cerută
de implanturile permanente si prezinta adesea dificultăţi majore în cazul implanturilor
ortopedice.[31]
Din această categorie fac parte: oţelul inoxidabil, metale: titanul, metalele nobile, DLC
(diamond-like-carbon), NiTi, TiN, aliaje: Co-Cr-Co, Cr-Ni-Cr-Mo, Ti-Al-Nb, Ti13Nb-13Zr,
Ti-Mo-Zr-Fe, Ni-Ti, Pt-Ir, Ti-6Al4V, ceramici: alumina, zirconia stabilizată parţial, polimeri
cu masa moleculară mare.[31]
Materialele bioresorbabile sunt acelea care odată introduse în corpul omenesc se dizolvă
(sunt resorbite) şi apoi înlocuite încet prin avansarea ţestului (precum osul) . [30]
Ele sunt folosite în aplicaţiile de eliberare controlată a medicamentelor sau în structuri
implantabile şi biodegradabile (precum ancore de suturi). [30]
26
Exemple de materiale bioresorbabile sunt: tricalciu fosfat Ca3(PO4)2, oxidul de calciu

CaO, carbonatul de calciu CaCO3, polimerii biodegradabili (copolimerii acidului polilactic şi
poliglicolic).[31]
Materialele bioactive sunt cele care odată plasate în corp interacţionează cu osul şi în
unele cazuri chiar cu ţesturile moi.[31]
Acest lucru se întâmplă în timp, în funcţie de cinetica modificărilor la suprafaţă,
declanşate de implantarea lor în contact cu osul viu.[31]
Astfel de materiale sunt biosticlele ,sticlele ceramice] și fosfaţii de calciu .[31]
Aceste acoperiri tip implant prezintă totuşi câteva inconveniente, foarte greu de evitat
(fragilitate, neomogenitate, viteza lentă de osteointegrare, procesul de dizolvare greu
predictibil), viitorul nepromiţând îmbunătăţiri importante în cercetarea legată de acest
material.[31]
Biomateriale utilizate în medicină trebuie să aibă calităţi esenţiale, mult peste calitățile
materialelor utilizate în industrie: rezistenţă mecanică (la abraziune şi fracturi) şi rezistenţă la
coroziune (la disoluţie chimică şi coroziune electrochimică), să nu genereze reacţii inflamatorii
sau alergice, să nu fie toxice, mutagenice sau carcinogenice. [31]
Materialele bioinerte au o interacţiune foarte redusă cu ţesuturile înconjurătoare dar

prezintă dezavantajul că în timp sunt acoperite de organism cu un ţesut fibros care se ataşează
fizic la suprafaţa lor pe arii neregulate fapt care nu este ideal pentru stabilitatea pe termen
lung.[30]
Materialele bioresorbabile pot fi folosite în aplicaţiile de eliberare controlată a

medicamentelor sau în structuri implantabile şi biodegradabile cu mare succes. [30]
Materialele bioactive prezintă un răspuns bun al organismului faţă de implant şi

impactul pe care îl au asupra organismului este pe termen lung favorabil.[31]
Descoperirea unor noi materiale, a unor noi modele arhitecturale implantologice şi

tehnici de depunere ale acestora reprezintă o obligativitate pentru cercetătorii din domeniul
biomaterialelor, dovedind posibilitățile de cercetare în domeniu.[30]
27
CAPITOLUL 2.
Materiale utilizate pentru realizarea tijelor centromedulare
2.1. Otelurile inoxidabile folosite ca biomateriale pentru realizarea implanturilor

intramedulare
Aliajele chirurgicale din oțel inoxidabil au un istoric îndelungat în folosirea pentru

confecționarea dispozitivelor ortopedice. Aceste aliaje că și aliajele de titan sunt utilizate
frecvent în stare forjata sit rațe termic , ceaa ce le conferă duritate și ductilitate ridicate. În
metalurgie oțelul inoxidabil (sau inox) este acel aliaj al oțelului care conține cel puțin 11% crom
în procente de masă. [32]
Acest tip de oțel este rezistent la coroziune. Inoxul este un oțel cu un conținut scăzut de
carbon în compoziție, care conține crom în proporție de 10 % din greutate. Acest adaos de crom
îi conferă oțelului proprietățile sale unice de inoxidabilitate și rezistență la coroziune. [32]
Confecţionarea dispozitivelor ortopedice au folosit mai intai aliajele chirurgicale din

oţel inoxidabil. Ca şi aliajele de titan, aceastea sunt utilizate cel mai frecvent în stare forjată şi
tratate termic, ceea ce le conferă duritate şi ductilitate ridicate. Aliajele de fier din grupa celor
inoxidabile au o utilizare limitată în aplicaţiile biomedicale .[32]
Grupă I – oțeluri inoxidabile martensitice, cu crom conțin în principal cromul că

element de aliere, acestea pot fi durificate prin tratamente termice la cald, cu formarea
martensitei.[33]
Oțelurile inoxidabile din această grupă nu au suficientă rezistentă la coroziune, dar în

schimb au proprietăți mecanice foarte bune, motiv pentru care sunt utilizate în fabricația
instrumentarului chirurgical, mai ales datorită proprietăților de duritate obținute prin călirea
martensitica. [33]
Grupă a II a – oțelurile inoxidabile feritice au o structură formată din soluție solidă de

Feά și nu pot fi durificate prin tratamente termice. Oțelurile acestei grupe au bune proprietăți
de rezistentă la coroziune, în special la coroziunea sub sarcină, fiind utilizate în industria
chimică și medicală mai ales că recipienți.[33]
Grupă a III a – oțeluri inoxidabile austenitice crom – nichel sunt cele mai utilizate în
implantologie, mai ales mărcile 316 și 316L. Aceste oțeluri nu sunt durificabile prin tratamente
la cald, dar pot fi durificate prin prelucrare plastică la rece. [33]
Această grupă de oțeluri inoxidabile este nemagnetica și posedă o foarte bună rezistentă
la coroziune.[33]
28
Oțelurile inoxidabile prelucrate prin deformare plastică sunt de mai multe tipuri, acestea
se împart în 3 grupe,comform tabelului 2.1.1.[32]
Tabelul 2.1.1. Proprietăţile mecanice ale unor oţeluri inoxidabile biocompatibile
Marca
cf Compozitia chimica %
Mentiuni
AISI C Cr Ni Alte elem.

Grupa I – Oteluri martensitice
11.5 –
410 max 0.15 - - turbine, valve
13.5
0.35 –
420 12 –14 - - instr. chirurgice
0.45
431 max 0.20 15 –17 1.25 – 2.5 - ductilitate inalta
0.60 –
440 16 –18 - - foarte dure
0.70
Grupa II – Oteluri feritice nedurificabile
430 max 0.12 14 –18 max 0.5 - -
rezistenta la temperatura, marirea
446 max 0.20 23 –27 max 0.5 max 0.25 N
am. O si S
Grupa III – Oteluri austenitice Cr – Ni
301 max 0.15 16 –18 6–8 max 2% Mn durificabile la efort
304 max 0.08 18 –20 8 – 12 max 1%Si otel 18-8 special
304L max 0.03 18 – 20 8 – 12 max 1% Si carbon foarte jos
310 max 0.25 24 – 26 19 – 22 max 1.5% Si otel 25 – 20 rezistent la cald

310X max 0.08 24 – 26 19 – 22 max 1.5% Si carbon foarte jos
314 max 0.25 23 – 26 10 – 14 1.5 – 3% Si otel cu Si si temperaturi mari
1 6 –
316 max 0.10 10 – 14 2 – 3% Mo otel 18 – 8 cu Mo pentru implanturi
18
otel cu carbon foarte jos pentru
316L max 0.03 16 –18 11 – 14 2 – 3% Mo
implanturi chirurgicale
317 max 0.08 18 – 20 11 – 14 3 – 4% Mo otel cu continut ridicat de Mo
321 max 0.08 17 – 19 8 – 11 max 4% Ti otel stabilizat cu Ti
29
Cel mai frecvent utilizat tip de oțel inoxidabil folosit pentru împlânte este cel tip 316L
(conform AISI), respectiv F 138 (conform ASTM), care conține 17-19% Cr, 13- 15,5% Ni, și
mai puțin de 0,03%C . [32]
Caracteristicile mecanice ale acestor tipuri de oțeluri sunt deosebite: rezistentă bună la
coroziune, se prelucrează ușor prin deformare plastică și au o comportare bună la sudare,fiind
utilizate la execuția implanturilor și a instrumentarului medical. [32]
Este utilizat în stare deformată la rece deoarece are o limită de curgere, limită de rupere
și rezistentă la oboseală puternic crescute față de starea recoapta. Astfel se observă că în
microstructura poate fi evidențiată textură, orientarea preferențială a grăunților deformați,
determinată și de deformare la rece care apare la fabricarea produselor din semifabricate de tip
bară. [32]
Proprietățile de bază ale oțelurilor inoxidabile se pot grupă pe anumite categorii:
• proprietăți mecanice(rezistentă mecanică, rezistentă la uzură);

• rezistentă la coroziune;
• proprietăți tehnologice (deformabilitatea la cald sau la rece, aschiabilitatea,
sudabilitatea);
• proprietăți economice (costul materiilor prime, costuri legate de procesare).
Utilizarea oțelurilor în medii corozive este determinată de comportarea la coroziune a

oțelurilor inoxidabile austenitice. [32]
De asemenea aceste oțelurile sunt sensibile cu precădere la coroziunea intercristalina,

dar pot apărea frecvent coroziuni sub tensiune, coroziuni în puncte (pitting), coroziuni de
contact. [32]
Aliajele oțelului cu crom generează un oxid protector auto-regenerant care rezistă la

perforare și are un grad înalt de rezistivitate electrică, asigurând astfel o protecție foarte bună
împotrivă coroziunii (formarea stratului pasiv de oxid de crom este facilitată de imersia aliajului
într-o soluție concentrată de acid nitric).[32]
Comportarea la coroziune a oțelurilor inoxidabile austenitice este deosebit de

importantă, ea oferind informații despre posibilitatea utiizarii oțelurilor în medii corozive (iar
corpul uman este și el un mediu coroziv). [33]
Oțelurile inoxidabile austenitice utilizate că biomateriale metalice trebuie să aibă în

compoziția lor chimică conținuturi foarte reduse de carbon și de incluziuni metalice și
nemetalice. [33]
30
Pentru a putea fi asigurate aceste cerințe tehnice, oțelurile se elaborează numai în

agregate speciale-cuptoare electrice cu arc sau inducție-în atmosferă de protecție (vid) și cu
tratamente corespunzătoare ale oțelului lichid, pentru a fi favorizate desfășurarea proceselor
termodinamice de decarburare avansată, dezoxidare, degazare și aliere.[34]
Oțelurile inoxidabile austenitice sunt sensibile cu precădere la coroziunea

intercristalina, dar pot apărea frecvent coroziuni sub tensiune, coroziuni în puncte (pitting),
coroziuni de contact. Oțeluri inoxidabile austenitice crom – nichel sunt cele mai utilizate în
implantologie, mai ales mărcile 316 și 316L. [33]
Aceste oțeluri nu sunt durificabile prin tratamente la cald, dar pot fi durificate prin
prelucrare plastică la rece. Această grupă de oțeluri inoxidabile este nemagnetica și posedă o
foarte bună rezistentă la coroziune. [33]
Oțelurile austenitice sunt, de regulă, oțeluri crom-nichel care conțin 13% crom și, în
mod obișnuit peste 17% crom și la temperatură ambianță peste 8% nichel; nichelul fiind
introdus pentru stabilizarea austenitei, iar prin adaosul de 2-3% Mo mărcilor de oțel 316 și 317,
le crește mult rezistentă la coroziunea prin pitting.[33]
S-a constatat că prin reducerea conținutului de carbon de la 0,1% la 0,03% în oțelul

316 se imbunatatese mult rezistentă la coroziune în soluții de clor că și în serul fiziologic din
corpul uman. De aceea standardul american ASTM recomanda marca de oțel inoxidabil 316 L
pentru fabricația de implanturi.[34]
Alierea cu crom generează un oxid protector auto-regenerant care rezistă la perforare

și are un grad înalt de rezistivitate electrică, asigurând astfel o protecție foarte bună împotrivă
coroziunii; formarea stratului pasiv de oxid de crom este facilitată de imersia aliajului într-o
soluție concentrată de acid nitric.[ 34]
Nichelul crește rezistentă la coroziune și usurează procesul de fabricație. Adăugarea de

molibden imbunătăteste rezistentă la coroziunea de tip „pitting”. (Fig. 2.1.1) [33]
Fig.2.1.1 Imagine de microscopie optică – Fig.2.1.2. Imagine de microscopie electronică -

microstructură tipică a unui oţel evidentierea microstructurii si a starii
inoxidabil austenitic 316L incluzionare a unui otel inoxidabil
deformat prin laminare, mărire 200x. austenitic deformat prin laminare (1000x.)
31
2.2. Titanul si aliajele sale ca biomateriale pentru realizarea tijelor
În ultimii ani titanul și aliajele sale au început să fie folosite pe scară foarte largă că
biomateriale metalice fiind servit la realizarea implantelor incă din 1947.[8]
Titanul (pur sau sub formă de aliaje) este întâlnit în diverse dispozitive medicale
utilizate în artroplastie, osteosinteză și ortodonție, este prezent și în carcasă stimulatorului
cardiac (pacemaker). [8]
Acesta este în primul rând considerat un alergen implicat în dermatită de contact indusă
de pace-maker (eritem, edem și prurit în zonă cutanata care acoperă stimulatorul).[8]
În ceea ce privește implanturile ortopedice, au fost descrise cazuri de sensibilizare la

titan la pacienți cu eșec al protezarii.[8]
Titanul, combinat numai cu oxigen, este foarte insolubil și în consecintă cel mai inert
biologic dintre toate materialele. Are o rezistentă mecanică bună dar are un modul de elasticitate
foarte scăzut. [33]
În funcție de conținutul în oxigen există 4 tipuri de titan (1,2,3 și 4), cele mai bune
proprietăti mecanice le are titanul gradul 4.[33]
În natură titanul este unul din cele mai răspandit metal. În scoarță terestră concentrația
titanului, exprimată în procente masice, este 0.63%, acesta ocupând locul 7, după Al (8.8%),
Fe (5.1%), Că (3.6%), Na (2.64%), K (2.6%) și Mg (2.1%).(Fig. 2.2.1) [33]
Titanul este puternic legat chimic în compușii existenți că minerale (minereuri de titan)
de aceea tehnologia de obținere a titanului este costisitoare; titanul reactionează puternic cu
multe elemente chimice, absoarbe gaze, obținerea titanului de inaltă puritate prin electroliză sau
prin metodă iodurii este scumpă. Aliajul de titan cel mai des utilizat este de tip Ti6Al4V. [32]
Fig.2.2.1 Microstructura tipică a unui aliaj tip Ti6Al4V: imagine de microscopie electronică, X 1000
32
Modulul de elasticitate al aliajului este puţin mai mare decât al titanului, fiind de
aproape cinci, şase ori mai mare decât al osului compact. [32]
Titanul şi aliajele de titan au demonstrat pentru implantele şi protezele introduse în
organism prezenţa unor interfeţe descrise ca fiind “osteointegrate” .[32]
Aceste biomateriale sunt utilizate pentru rezistenţă la coroziune foarte buna şi pentru
modulele lor de elasticitate care sunt aproximativ jumătate din cele ale oţelului inoxidabil
austenitic. Aceste module mai scăzute duc la obţinerea unor dispozitive cu o rigiditate mai mică
care pot fi avantajoase pentru anumite aplicaţii, cum sunt cele de implantare. [32]
Dezavantajele titanului si aliajelor sale sunt sensibilitatea mare la fracturare şi rezistenţa

slabă la uzură care pot conduce la eliberarea unor resturi de materiale.[33]
Titanul si aliajele sale prezinta o foarte buna rezistenta la coroziune in multe medii,
datorita formarii la suprafata a unei pelicule superficiale de TiO2, cu rol protector.[33]
Fenomenul numit osteointegrare, descoperit de Branemark la implanturile de titan, este

caracterizat prin capacitatea metalului de a deveni strâns integrat în os, ceea ce îmbunătăţeşte
semnificativ pe termen lung comportamentul dispozitivului implantat .[32]
Avantajele titanului şi aliajelor sale sunt ca au o gamă de proprietăţi mecanice, şi

rezistenţa la coroziune, dar au si un dezavantaj important - un potenţial efect citotoxic.[32]
Datorita conductibilitatii termice foarte mici prelucrabilitatea prin aschiere a titanului

este putin mai dificila decat a otelurilor inoxidabile. Selectarea naturală a materialelor pe bază
de titan, se datorează incredibilei sale combinaţii de caracteristici precum rezistenţa mare la
uzură, densitate mică, imuninate mare la coroziune, faptului că este inert în organismul uman,
biocompatibilitate sporită , modul de elaticitate mic şi o mare capacitate de a se uni cu osul
precum şi cu alte ţesuturi.[34]
Aliajele de titan surclasează orice alt biomaterial deoarece rezistenta lor este foarte
apropiată de cea a 316 L, iar densitatea sa este cu 55% mai mică decât cea a oţelului iar atunci
când sunt comparate după rezistenţa mecanică specifică (rezistenţă/densitate).[34]
Aliajul Titan-Aluminiu-Vanadiu (Ti 6Al 4V) este un aliaj pe bază de titan la care s-au
adăugat aluminiu (5,5-6,5%) şi vanadiu (3,5- 4,5%). Este unul dintre cele mai folosite aliaje pe
bază de titan folosit în industria de profil.[34]
Titanul este un metal de baza din seria electrochimica; cu toate acestea, formeaza un
strat pasivizant robust ramanand pasiv in conditii fiziologice. Curentii de coroziune in conditii
normale saline sunt foarte slabi : 10-8 A/cm2.[34]
Implanturile de titan raman in aparenta neschimbate. Ti ofera o rezistenta la coroziune

superioara, dar nu este la fel de dur si rezistent ca otelul.[34]
33
Aliajul Titan-Aluminiu-Niobium este un aliaj pe bază de titan combinat cu 6% aluminiu

şi 7% niobium.
Este comercializat sub numele de Protasul şi a fost iniţial realizat pentru proteze.
Calităţile deosebite ale aliajului au făcut ca utilizarea sa să fie extinsă la toată gama de implante.
[35]
Implantele biodegradabile au proprietatea de a fi resorbite în timp, cu următoarele

avantaje: este evitată intervenţia chirurgicală de extragere a implantului şi, pe măsură ce
implantul se degradează, osul preia forţele de încărcare.[36]
Nu au intrat în practica curentă deoarece, nefiind materiale inerte biologic, cresc riscul
local de infecţie. La aceasta se adaugă şi faptul că din punct de vedere mecanic implantele
biodegradabile sunt inferioare celor metalice. Implantele „cu memorie”.[36]
O serie de aliaje pe bază de titan-nickel, aur-cadmiu sau titan-niobium prezintă

următoarea caracteristică: dacă sunt deformate la temperaturi scăzute (4-5o C), atunci când
ajung la temperaturi cum este cea a corpului uman (36-37o C) revin la forma iniţială. [36]
Un ast fel de aliaj format din 55% nickel şi 45% titanium este comercializat în SUA sub
numele de Nitinol şi serveşte la confecţionarea materialelor de osteosinteză „cu memorie”. [36]
O scoabă realizată din acest material poate fi deschisă la rece şi apoi implantată. La
creşterea temperaturii scoaba va avea tendinţa să se închidă, realizând astfel compactarea. Un
cablu poate fi întins la rece, montat, iar la temperatura corpului se va scurta
accentuândcompactarea.[36]
Fig.2.2.2. Modulul de elasticitate al câtorva biomateriale reprezentative
34
2.3. Cobaltul si aliajele pe baza de cobalt pentru realizarea tijelor
Cobalt-crom este un aliaj metalic dintre cobalt si crom. Acest aliaj este cunoscut ca
avand o rezistenta foarte crescuta si este folosit pe cale larga in implanturile dentare si
ortopedice.[37]
Aliajul Co-Cr este cel mai des folosit pentru a creea articulatii artificiale incluzand
articulatii de genunchi si sold datorita biocompatibilitatii si rezistentei crescute.[37]
Acestea tind sa fie rezistent la coroziune, ceea ce reduce complicatiile cu tegumentele

adiacente ,cand este implant, si este inert din punct de vedere chimic ceea ce face sa sa se
minimizeze posibilitatea de iritatie , reactiile alergice si raspunsul imun. [37]
A fost de asemenea folosit pe cale larga pentru producerea stenturilor si pentru alte
implanturi chirurgicale , deoarece aliajul Co-Cr demonstreaza o excelenta biocompatibilitate
pentru sange si tesuturi moi.[37]
Compozitia aliajului folosit in implanturile ortopedice este descris in standardul

industrial ca ASTM -F75:Co 27-30% Cr , 5-7 Mo cu alte elemente ca Mg si Si mai putin de 1%
Fe <0.75% , Ni <0.5 % , carbon , nitrogen , fosfor , sulf ,wolfram ,bor etc.[37]
Influenţele elementelor de aliere asupra proprietăţilor aliajelor investigate de Co-CrMo

sunt puse în evidență în continuare.[37]
Cobaltul este considerat elementul de echilibrare în sistemul de aliaje Co-Cr-Mo deoarece
creşte modulul de elasticitate, rezistenţa mecanică, duritatea aliajului mai mult decât nichelul și
asigură fluiditatea topiturii metalice. [38]
Prezența cromului în sistemul de aliaje Co-Cr-Mo îmbunătăţeşte rezistenţa la coroziune

prin fenomenul de „pasivare a suprafeţei” în raport cu oxigenul şi substanţele acide, asigură
stabilizarea suprafeţei metalice (menţinerea luciului metalic) și favorizează formarea
carburilor.[38]
Molibdenul în sistemul de aliaje Co-Cr-Mo influenţează proprietățile fizice, creşte

duritatea şi scade ductilitatea aliajelor, finisează microstructura aliajelor prin reducerea
dimensiunii grăunţilor cristalini.[38]
Rolul siliciului în sistemul de aliaje Co-Cr-Mo este de a obţine structurii microcristaline,

fluidităţii corespunzătoare în fază lichidă, conferă proprietăţi bune de turnare, crește duritatea
aliajelor, asigură creșterea rezistenței la rupere şi are rol de dezoxidare.[38]
35
Tabel 2.3.2 Compoziţia chimică (% masice) a aliajelor din sistemul Co-Cr-Mo turnate
Aplicațiile aliajelor din sistemul Co-Cr-Mo în domeniul medicinii [38]

Tija femurală se procesează numai din materiale metalice, respectiv din sistemul de aliaje
Co-Cr-Mo şi Ti6Al4V, mai ales prin operaţii de matriţare la cald. .(Tabelul 2.3.2.)[38]
Cele mai utilizate materiale sunt aliajele pe bază de cobalt (Co-Cr-Mo) şi aliajele pe bază
de titan bifazice (TiAl-V).[38]
Aliajele Cr-Co este unul din grupa aliajelor inoxidabile, recunoscut pt calitatile sale fizico-
mecanice înalte fiindextradur. La exterior cromatic se aseamănă cu otelul inoxidabil, dar nu
intra in categoria lor deoarece nu conține Fe (fier) sau in cantități mici pina la 1,1%.[39]
În cazul aliajelor din sistemul Co-Cr-Mo este important să se cunoască valoarea

coeficientului de dilatare termică α din următoarele considerente:
-valoarea coeficientului să fie redusă pentru a se menține constante toleranțele dimensionale

specifice aplicației medicale;
- valoarea coeficientului de dilatare obținut, pentru aliajele experimentale din sistemul Co-
Cr-Mo, să fie corelată cu ale materialelor biologice cu care vine în contact pentru a evita
încărcarea nedorită, la solicitările de la interfaţa aplicației medicale.[39]
Variantele originale, din sistemul Co-Cr-Mo, au obligația de a îndepărta dezavantajele

generale întâlnite în cazul aliajelor clasice precum:
- modul de elasticitate mai mare decât cel al osului

- rezistență scăzută la coroziune
- biocompatibilitate scăzută cu țesuturile umane.[39]
36
Fig 2.3.1. Microstructura tipică a unui aliaj tip Co-Cr imagine de microscopie electronică, x 1000
Imbunatatirea proprietatilor aliajelor din sistemul Co-Cr modifica reteta de elaborare a

aliajului comercial Co-Cr-Mo prin adaugarea siliciului de puritate 99,99%.[39]
Caracterizarea chimica, structurala si fizico-mecanica a aliajelor sunt obtinute
experimental prin intermediul microscopiei optice, microscopiei electronice cu scanare de
electroni, difractie de raze X, dilatometrie si proprietati mecanice ( modulul de elasticitate
longitudinal, duritate, rezistenta la rupere).[39]
Investigarea aliajelor obtinute experimental prin studiul comportarii electrochimice in

diferite medii fiziologice simulate sunt obiective tehnice pentru imbunatatirea calitatii aliajelor.
Aliajele Cr-Co prezintă combinații complexe superioare Wiplei. [38]
In prezent se utilizează peste 100 de varietăți aleacestor aliaje si se elaborează altele noi
cu calități îmbunătățite.[39]
2.4. Uzura aliajelor metalice biocompatibile
 Motivul eşecului implantelor se datorează eliberării de particule de uzură în

ţesutul înconjurător, care duce la resorbţia osului, care la rândul ei conduce în final la slabirea
stabilităţii implantului.[33]
 Consecinţele acestui proces duc la slabirea implantului şi de aici şi nevoia de

înlocuire a lui cu unul nou. [33]
Modificările de suprafaţă ale biomaterialelor metalice folosite la aplicaţii medicale:
 Acoperiri pentru creşterea rezistenţei la uzură şi coroziune
37
Pentru a mări duritatea şi rezistenţa suprafeţelor aliajelor de titan sunt folosite tehnici
de modificare a suprafeţei precum metodele de depuneri fizice (implantare ionică şi acoperiri
prin pulverizarea în plasmă), tratamentele de suprafaţă termochimice (nitrurarea,
carburarea).[33]
 Acoperirea pentru îmbunătăţirea osteointegrării
O serie de reacţii biologice apar în diferite etape din momentul în care implantul este
fixat într-un organism, procesul ce va apărea depinde de proprietăţile suprafeţei precum
compoziţia chimică, topografia, rugozitatea şi în principal de energia suprafeţei ce se schimbă
odată cu schimbarea proprietăţilor anterior menţionate.[33]
Pentru a atinge o compatibilitate biomecanică bună , au fost adoptate mai multe

metodologii , precum realizarea unor suprafeţe poroase, acoperiri cu nanoparticule ceramice,
acoperiri cu oxizi şi tratamente termice la cald, pentru a reduce dimensiunile grăunţilor. [33]
38
CAPITOLUL 3.
Fracturile humerusului proximal
3.1.Generalități privind fracturile humesurului
Humerusul sau osul brațului este un os lung și pereche ce formează scheletul brațului.
Prezintă o diafiză și două epifize (proximală, distală). Diafiza sau corpul humerusului are 3 fețe
(antero-laterală, antero-medială, posterioară), 3 margini (anterioară, laterală, medială). Epifiza
sau extremitatea proximală (superioară) se articulează cu scapula și prezintă câteva formațiuni
anatomice (capul humerusului, colul anatomic, tuberculul mare, tuberculul mic, șanțul
intertubercular, colul chirurgical). Epifiza sau extremitatea distală (inferioară) se articulează cu
radiusul și ulna și prezintă o parte articulară - condilul humerusului (pe care se află capitulul,
trohleea, 3 fose: radială, coronoidă, olecraniană) și o parte nearticulară - epicondilii (epicondilul
medial și lateral) [34].
Fig. 3.1. Vederea frontală humerusului.
Fracturile humerusului proximal reprezintă 4-5% din totalul fracturilor. Incidența

crește la vârstnici, 71% dintre fracturile humerusului proximal fiind întâlnite la persoanele peste
60 de ani. Distribuția femei – barbați este de 3:1, dar poate atinge 7:1 la populațiile îmbătrânite
[35].
Fractura de humerus proximal este a doua cea mai frecventa fractura a extremitatii
superioare, si a treia cea mai comuna fractura la pacientii peste 65 de ani, dupa sold si fractura
distala de radius. In trecut, tratamentul chirurgical se impunea in 20% din cazuri. In prezenta,
indicatiile chirurgicale sunt din ce in ce mai numeroase.
80% dintre aceste fracturi sunt fara deplasare (tratate ortopedic). 20% sunt cu
deplasare, aceasta insemnand peste 1cm din pozitia anatomica, sau peste 45 grade, angulatie
[36].
39
3.2. Mecanisme de producere ale fracturii
1. Fracturile se pot produce la nivelul oaselor sănătoase, ca urmare unui traumatism important;
2. Fracturile oaselor bolnave constituie un alt mecanism de producere, prin scăderea rezistenţei
osului in diverse patologii, ca osteopozora, tumorile primare sau secundare;
3. Fracturile de oboseală, numite și de stres, sunt cauzate de mișcari repetitive, al căror efort
despus este unul submaximal. Acestea apar cel mai frecvent la sportivi sau la militari, de
exemplu, in cazul marșurilor prelungite, pot aparea fracturi la nivelul oaselor metatarsiene [37].
3.3 Clasificarea fracturilor humerale
Fracturile humerale pot fi :
 stabile sau instabile;

 deschise sau închise;
 deplasate sau nedeplasate.
O fractură humerală poate să se producă:
 la nivelul epifizei proximale;
 la nivelul diafizei;
 la nivelul epifizei distale.
Cea mai frecvent folosită clasificare pentru fracturile epifizei proximale este
clasificarea Neer, ce ține cont de numărul de fragmente fracturate, dar și de deplasarea fracturii.
Componentele extremității superioare ale humerusului ce pot fi fracturate sunt capul humeral,
tuberozitatea mică, tuberozitatea mare și metafiza. În ceea ce privește deplasarea, se consideră
că o fractură este deplasată dacă angulația acesteia este mai mare de 45 de grade sau dacă
deplasarea propriu zisă este mai mare de un centimentru. Dacă aceste două criterii nu sunt
îndeplinite, se consideră a fi o fractură cu minimă deplasarem [37]
Clasificarea Neer poate fi sintetizată astfel:
 Neer 1 – fractura este nedeplasată, reprezintă 70-80% din totalul fracturilor de humerus;
 Neer 2 – fractura implică două fragmente, dintre care unul singur este deplasat,
reprezentând aproximativ 20% din totalul fracturilor de humerus; fragmentele implicate
în acest tip de fractură pot fi: colul chirurgical, cel mai frecvent, tuberozitatea mare,
colul anatomic, iar cel mai rar este implicată mica tuberozitate;
 Neer 3 – fractura implică trei fragmente, cu deplasarea a două dintre acestea, astfel: cel
mai frecvent diafiza humerală și marea tuberozitate sunt deplasate, fără implicarea micii
tuberozități, iar articulația umărului rămâne integră sau diafiza humerală și mica
tuberozitate sunt deplasate, fără implicarea marii tuberozități și cu articulația umărului
40
neafectată. Acest tip de fractură apare în aproximativ 5% din totalitatea fracturilor

humerusului.
 Neer 4 – fractura implică 4 fragmente, trei dintre ele fiind deplasate. Acest tip de fractură
apare în mai puțin de 1% din cazuri [38]
Fig. 3.2. Tipuri de fracturi ale humesurului proximal conform clasificării Neer.
3.4.Semne și simptome
Pacienții cu fractura humerusului acuză frecvent următoarele simptome:
- durere locală, exacerbată de mobilizare, ceea ce determină impotență funcțională;

- edem local;
- tumefiere locală;
- echimoze, iar în cazul unei fracturi humerale la nivelul epifizei proximale, la examenul
clinic se evidențiază echimoze atât la nivelul brațului și antebrațului, cat și la nivelul
pieptului;
- caracteristică „de umilinţă”, umărul căzut antero-inferior, braţul lipit de corp, cotul în
flexie şi antebraţul menţinut cu mâna sănătoasă;
41
- deformarea regiunii afectate, de exemplu în cazul fracturii epifizei proximale, pacientul

va prezenta umărul căzut antero-inferior, iar membrul superior care nu este afectat va
sprijini antebrațul membrului afectat [39,40,41].
2.5 Diagnostic
Diagnosticul unei fracturi se bazează pe simptomatologia acuzată de pacient, pe
examenul fizic și pe investigații. Primele două etape îndrumă medicul spre un diagnostic
ipotetic, însă diagnosticul final este confirmat prin examenele radiologice. Examenul fizic al
unei persoane ce prezintă o fractură va evidenția la inspecție deformarea regiunii, tumefacție,
echimoze, netransmisibilitatea mișcărilor, iar la palpare se pot simți crepitații osoase. În plus,
trebuie indentificate precoce semnele unei necroze osoase, unei fracturi deschise și evaluarea
nervilor regiunii respective.
Examenul radiologic, în două incidențe, antero-posterioară și de profil, este extrem de

important pentru diagnosticarea corectă a unei fracturi, pentru a o clasifica și pentru a stabili un
plan de tratament adecvat. O computer tomografie ar putea fi indicată în cazul unei fracturi
intra-articulare cominutive, unei poziții incerte a capului humeral sau a marii tuberozități.
Pentru excluderea unui traumatism cu implicarea părților moi, este necesară efectuarea unui
RMN [39,40,41].
Tratamentul fracturii extremității superioare
Indicațiile pentru alegerea unui tratament ortopedic, nechirurgical sau a unui tratament
chirurgical sunt într-o continuă evoluție, astfel încât, dacă în trecut algoritmul planului de
tratament se baza în exclusivitate pe investigațiile imagistice și pe clasificarea Neer, în prezent
a devenit din ce în ce mai importantă concentrarea asupra caracteristicelor fiecărui pacient în
parte, ținându-se cont astfel de vârstă, de așteptările sale, de stilul său de viață. De exemplu,
pentru o persoana vârstnică scăderea mobilității unui membru poate să nu îi scadă nivelul
calității vieții, însă pentru un tânăr activ, stilul de viață ar fi afectat într-o masură mai mare, ceea
ce necesită optimizarea rezultatelor finale, dar și o comunicare adecvată medic-pacient.
Astfel, tratamentul fracturii extremității proximale a humerului poate fi ortopedic

(nechirurgical) sau chirurgical. Tratamentul ortopedic este indicat în cazurile în care fractura
este nedeplasată sau cu deplasare minimă (deplasarea este sub 1 cm și angulația sub 45 de
grade), și constă în imobilizarea membrului superior cu un bandaj toraco-brahial timp de 14
zile, urmând după această perioadă mobilizarea treptată și fizioterapie, care poate începe după
2, 3 săptămâni de la accidentare. Tratamentul nechirurgical este des folosit deoarece majoritatea
fracturilor sunt nedeplasate, interesând persoanele vârsnice, cu oase afectate de osteoporoză,
susceptibile la fracturare prin energie mică, determinată cel mai adesea de căzături. Alte măsuri
importante sunt reprezentate de controlul durerii, astfel încât pacienții necesită antialgice, dar
și de recuperarea ulterioară, cu respectarea indicațiilor de fizioterapie. Acestea au un rol
primordial în vindecarea completa a fracturii, cu cât mai puține sechele.
42
Tratamentul chirurgical are drept scop restabilirea continuității osoase și constă în

reducere închisă urmată de fixare, care poate fi percutanată sau intraoperatorie, cu șuruburi,
plăci, tije intramedulare, în funcție de tipul fracturii, localizare, stadiul Neer, existența
osteoporozei, osteoartritei și nu în ultimul rând de fiecare pacient în parte, de vârstă, stil de
viață, patologii asociate. Pacienții care prezintă leziuni vasculare, ale nervilor sau o fractură
deschisă necesită intervenție chirurgicală imediată. De asemenea, dacă pacientul prezintă
leziuni pre-existente la nivelul membrului afectat, apărute în urma unui atac cerebral sau o
leziune traumatică a măduvei spinării, se renunță de cele mai multe ori la intervenția
chirurgicală.
Reducerea ortopedică și fixarea percutanată prin broșaj este preferată pentru fracturile
deplasate de col chirurgical și de col anatomic, existând un risc scăzut de necroză avasculară și
o recuperare mai rapidă. Aceste tipuri de fracturi beneficiază, de asemenea, de posibilitatea
alegerii unui tratament chirurgical ce constă în reducere sângerândă, adică intraoperatorie,
urmată de fixarea cu o placă sau cu o tijă intramedulară. În ambele cazuri, atunci cand fractura
este de tip Neer III sau IV, mai ales la vârstnici, se recurge la artroplastie. În plus, artroplastia
este utilă în cazul fracturilor cominutive, când capul humeral nu mai poate fi reconstruit sau
când cavitatea glenoidă este afectată, atunci când există riscul osteonecrozei capului femural ca
umare a întreruperii aportului vascular sau în situațiile în care pacienții se prezintă tardiv la
medic. Artroplastia devine uneori ultima soluție în cazul unui tratament chirurgical sau
conservator care nu a dat rezultatele dorite [42,43].
43
CAPITOLUL 4.
Studii de caz privind fracturilor humerale proximale
4.1 Studiul de caz privind eșecul precoce al unei plăci de titan blocate într-o
fractură a humerusului proximal: studiu de caz
Introducere
Plăcile de blocare cu stabilitate unghiulară sunt frecvent utilizate în fracturile de
humerus proximal.
Aceste plăci sunt concepute special cu scopul de a reduce complicațiile majore și de a

obține o fixare mai stabilă.
Aceste implanturi prezintă rezultate foarte bune la monitorizarea la jumătatea perioadei,

în termeni de stabilitate și rata de unire [44], chiar dacă această procedură este solicitantă din
punct de vedere tehnic și pot apărea multe complicații intra și perioperator [45].
4.1.1 Studiu de caz

O femeie în vârstă de 72 de ani a raportat o fractură de humerus proximal extrem de
dislocată de sub colul chirurgical: 1.1.A.3 fractură conform clasificării AO sau fractură în două
părți conform clasificării Neer ( Fig. 4.1.1).
Fig 4.1.1. Fractură de humerus proximal dislocată din două părți la o femelă de 72 de ani.
Radiografie antero-posterioară și vedere coronală la CT-Scan.
Fractura a fost tratată prin fixare internă de reducere deschisă (ORIF) cu o placă Philos
(Synthes® Gmbh, Solothurn, Elveția), care a fost implantată printr-o abordare deltopectorală (
Fig. 4.1.2 ).
44
Fig. 4.1.2 . Radiografie postperativă care prezintă ORIF cu o placă Philos
După operație, pacientul a utilizat un sistem de sustinere a brațului timp de trei

săptămâni, înainte de a începe un protocol standard de reabilitare, cu creșterea mișcării active
și pasive.
După operație, pacientul a îmbrăcat o slingă timp de trei săptămâni, înainte de a începe
un protocol standard de reabilitare, cu creșterea mișcării active și pasive. Cele patru săptămâni
de control radiografic au arătat o reducere bună și o fixare stabilă a fracturii.
La trei luni de la operație, pacientul a suferit de durere locală acută și pierderea completă
a funcției, fără niciun traumatism.
Radiografia X a arătat o rupere completă a plăcii lângă locul fracturii, la nivelul colului
humeral chirurgical ( Fig. 4.1.3 ).
Fig. 4.1.3 . La trei luni după operație: ruperea completă a plăcii în apropierea locului
fracturii, radiografie și vedere intraoperatorie
45
Pacientul a suferit o intervenție chirurgicală de revizuire: placa a fost îndepărtată și

fractura a fost redusă și stabilizată cu un șurub/cui humeral proximal (T2-Styker®) ( Fig. 4.1.4
).
Fig. 4.1.4 La opt luni de la intervenția chirurgicală de revizuire: controlul

radiografiei care arată vindecarea fracturii cu fixare intramedulară
Matricea osoasă demineralizată (DBM) (Allomatrix-Whright®) a fost utilizată ca
adjuvant la locul fracturii.
La 2 ani de urmărire, rezultatele funcționale excelente au fost demonstrate prin evaluări

VAS (0 mm.), SF-12 (40) și RA Constant Score (81 vs. 81).
La momentul revizuirii chirurgicale, s-a constatat ruperea plăcii și imposibilitatea unirii

oasoase. Cele două părți ale plăcii rupte au fost supuse pentru analiză structurală metalografică.
4.1.2 Rezultatele analizei structurale și Interpretarea lor

Examinarea suprafeței de rupere a plăcilor a fost realizată folosind un stereomicroscop
OLYMPUS echipat cu soft de prelucrare imagini QuickMicroPhoto 2.2 și apoi au fost analizate
la un microscop electronic cu baleiaj PHILIPS.
Ruperea plăcii a avut loc în secțiunea caracterizată prin prezența a două găuri filetate
situate la același nivel (găurile E). Analiza s-a concentrat pe suprafața de rupere a celor două
poduri marcate A și B ( Fig. 4.15 ).
46
Fig. 4.1.5. Aspectul macroscopic al tijei intramedulare dupa revizie: suprafața

frontala (schiță- dreapta), aspectul real al tijei rupte (stânga)
Imaginea realizată la o putere de mărire scăzută a suprafeței de rupere a podului central

A a fost caracterizată de o structură ondulată globulară, caracteristică ruperii la oboseală (Fig.
6).
Fig. 4.1.6. Aspectul macroscopic al suprafeței rupere, la stereomicroscop
Analiza SEM a suprafeței de rupere în secțiunea AB prezintă un model ondulat ( Fig. 7

A) și dovezile izvorăsc punct în colțul din stânga ridicat al secțiunii podului ( Fig. 7 B). Striația
remarcată pe suprafețele fracturii intragranulare este tipică ruperii de oboseală.
Nu au fost observate defecte, incluziuni sau porozități metalurgice sau de scule în

ambele site-uri de inițiere a fracturii. Inspecția stereomicroscopică a celorlalte punți ale plăcii
a evidențiat o altă fisură deja dezvoltată într-un al treilea sit, între orificiul anterior în poziția C
și gaura D. Fisura traversează podul într-o parte. Câteva alte crăpături mai mici de inițiere ale
oboselii au fost găsite pe jantele zonei mai subțiri ale altor poduri ale plăcii.
47
Fig.4.1.7. Analiza la microscopul electronic cu baleiaj a placutelor rupte aparținând

unei tije intramedulare după revizie
4.1.3 Discuții
Sistemele de placare pentru fracturi de humerus proximal sunt puternic dezbătute din
cauza numeroaselor complicații descrise în literatura de specialitate.
Fixarea rigidă permisă de plăcile de blocare a fost sugerată pentru a îmbunătăți

stabilitatea mecanică și ar trebui să conducă la rezultate mai bune în comparație cu fixarea plăcii
tradiționale fără sistem de blocare [46].
Cu toate acestea, placarea fracturilor humerale proximale este o procedură chirurgicală

solicitantă și chiar în cazul unei indicații chirurgicale corecte pot apărea erori tehnice [47].
Alte complicații sunt legate de proiectarea specifică a implantului [48]. morfologia

fracturilor sau osteonecroza secundară . În puținele alte eșecuri raportate, linia de fractură
humerală a fost oblică, de la lateral la medial, instabilă cu un anumit grad de comminuție, iar
luxația a fost în varus. În plus, eșecul a fost la nivelul zonei E și linia de fractură a fost la același
nivel, ca în cazul lucrării prezente [49].
Lungimea suficientă a plăcii ar trebui să prevină eșecul implantului din cauza fracturii
de stres [50]. Toate orificiile șuruburilor trebuie umplute pentru a reduce la minimum
momentele de îndoire pe plăcile de blocare [51].
Numărul crescut de șuruburi în capul humeral poate afecta vindecarea fracturilor și

perfuzia capului humeral, chiar dacă ar crește rezistența de fixare. Rigiditatea optimă a
implanturilor pentru fixarea fracturilor de humerus proximale este controversată în literatura de
specialitate [ [52].
Implanturile rigide permit reabilitarea precoce și mai agresivă la pacienții tineri cu o

calitate bună a oaselor. Cu toate acestea, la vârstnici, acestea pot eșua din cauza insuficienței
interfeței os-metal în timpul încărcării ciclice, în timp ce mai multe implanturi elastice pot
reduce încordarea de pe interfață prin absorbția unei părți a energiei.
48
Hertel afirmă că o reducere optimă este problema esențială pentru îmbunătățirea

longevității fixării [53]. În opinia noastră, reducerea și refacerea anatomică a suportului
cortical medial ar putea fi mai importante decât caracteristicile hardware. În cazul nostru,
stabilitatea fixării, reducerea anatomică și refacerea suportului cortical medial au fost explorate
intraoperator sub amplificare dinamică fluoroscopică și confirmate cu raze X postoperatorii.
În acest caz, forțele care acționează asupra fragmentului proximal au provocat momente
de îndoire pe placă la nivelul fracturii. Încărcarea ciclică peste limita de oboseală a aliajului de
titan a determinat fractura plăcii. Tolat a descris o eroare de oboseală fără niciun defect de
fabricație [49].
Studiul nostru a confirmat aceste rezultate și a constatat o ruptură de oboseală

caracterizată printr-o structură ondulată globulară; în principal combinația a doi factori a dus la
eșecul plăcii: tipul de fractură și poziționarea găurilor E ale plăcii la același nivel al liniei de
fractură.
Designul plăcii cu două găuri pentru șuruburile la același nivel determină o secțiune de
rezistență scăzută în dispozitiv. Atunci când linia de fractură se opune acestei secțiuni poate
apărea oboseală, în special în fracturile instabile humerale.
Reducerea anatomică și refacerea suportului cortical medial sunt cruciale pentru a

reduce la minimum sarcina mecanică pe interfața os-metal.
Pentru a îmbunătăți rezistența implantului poate fi adecvat să se evite poziționarea celor

două orificii de șurub la același nivel al fracturii. Este clar că o lipsă de suport medial va lăsa
placa laterală expusă unor efecte mari de îndoire.
4.4 Concluzii ale studiului de caz 1

În prezentul studiu de caz a fost investigată o tijă intramedulară după revizie, care s-a
fisurat. Ruperea s-a pozitionat în dreptul unei găuri. Aspectul macroscopic investigat la
stereomicroscop, la putere de mărire de 56 ori a evidențiat o structură ondulată globulară,
caracteristică ruperii la oboseală. Analiza SEM a suprafeței de rupere în secțiunea AB a
prezentat un model ondulat, identificându-se zona de inițiere a ruperii punct în colțul din stânga
ridicat al secțiunii podului. Striația remarcată pe suprafețele ruperii a evidențiat o rupere
intragranulară, tipică ruperii de oboseală, lucru confirmat și de analiza preliminară
macroscopică la stereomicroscop.

oboselii au fost găsite pe jantele zonei mai subțiri ale altor poduri ale plăcii
Chirurgii ar trebui să fie conștienți de riscul de eșec al fixării la pacienții vârstnici cu

BMD scăzută și în fractură de gât, instabilă și oblică a humerusului . Pentru a preveni o posibilă
rupere a plăcii, chirurgul trebuie să plaseze secțiunea slabă a plăcii (zona E) ușor deasupra sau
sub linia fracturii. Dacă acest lucru nu este posibil, vă trebui utilizată o altă metodă de fixare.
49
4.2 Cuie intramedulare pentru humerusul proximal: evoluție, tehnică și rezultate.

Studiu de caz 2
Introducere
O varietate de tehnici chirurgicale pentru tratarea fracturilor humerale au fost dezvoltate.
Cu toate acestea, nicio tehnică nu a demonstrat o superioritate bazată pe dovezi în

tratamentul fracturilor humesurului proximal [54]. În plus, mai multe rapoarte recente pun
sub semnul întrebării valoarea tratamentului chirurgical al acestor fracturi în ansamblu [55,56]
în ciuda utilizării pe scară largă a acestor tehnici diferite.
Tehnicile și implanturile de cuie humerale anterograde au suferit o inovație

semnificativă în ultimii 40 de ani. Scopul cuielor este de a oferi stabilitate unei fracturi reduse
care permite mișcarea timpurie pentru reabilitarea umărului și îmbunătățirea rezultatelor
pacientului care, altfel, ar fi fost teoretic obținute cu un management conservator.
Anumite perle tehnice sunt esențiale în gestionarea acestor fracturi dificile cu cuie;
acestea includ gestionarea coafelor rotative, respectarea țesuturilor moi, poziția anatomică a
tuberozității, menținerea alimentării cu sânge, cunoașterea forțelor deformante asupra
humerusului proximal, reducerea fracturilor și strategiile de reabilitare.
Scopul acestei recenzii este de a descrie istoricul, rezultatele, noile proiectări și tehnicile
care fac modern cuiul intramedular al fracturilor de humerus proximal si o opțiune viabilă de
tratament.
4.2.1 Evoluţia devoltării cuielor de fixare

„ Primă generație” de cuie de fixare
Evoluția cuielor humerale proximale anterograde a început cu scopul de a realiza o

fixare sigură a fracturilor de humer proximal deplasate cu o tehnică minim invazivă.
Cu toate acestea, utilizarea de tije sau cuie intramedulare precoce nu a fost găsită pentru
a asigura o fixare adecvată pentru a neutraliza forțele deformante în acest tip de fractură și a
dus adesea la malunion sau neuniune.
Primul dispozitiv intramedular încercat a fost Rush. Cu toate acestea, aceste ace nu au
fost suficiențe pentru a asigura o fixare adecvată a fragmentelor deplasate și nu au oferit niciun
control de rotație. Migrarea proximala a tijei a dus adesea la un contact acromial, necesitând o
a doua procedură pentru îndepărtare.
Problemele majore ale cuielor humerale proximale din prima generație au fost
incapacitatea de a asigura fragmente de fractură instabile și lipsa controlului de rotație, ducând
adesea la eșecul fixării .
„A doua generație” de cuie de fixare
50
Pentru a stabiliza mai bine fragmentele de fractură deplasate, modelele de cuie humerale
proximale anterograde au evoluat din experiențe ale cuielor blocate ale extremității inferioare.
Modelele de cuie cu închidere humerală proximală timpurie au inclus cuiul Polarus

(Acumed, Beaverton, OR, SUA), cuiul Telegraph (FH Ortopedics, Heimsbrunn, Franța),
Targon PH (Aesculap AG, Tuttlingen, Germania) și Austofix PHN (Nord Plympton, SA,
Australia).
Cuiul original Polarus a fost un cuiblocat intramedular, gol, realizat din aliaj de titan, cu
caracteristici specifice.
Acestea au inclus o serie spirală de șuruburi de blocare, ghidare de direcționare

radiolucentă, fereastră nervoasă axilară pentru a evita rănirea nervilor, burghie calibrate și
ghidaje de foraj și canulare pentru implantarea tijei percutane peste un fir de ghidare.
O altă caracteristică unică a cuiului Polarus a fost îndoirea proximală pentru a permite
o intrare laterală mai ușoară.
Dezavantajul major al acestei generații de cuie humerale proximale a fost securitatea
inadecvată a șuruburilor de blocare proximale. Deși erau șuruburi de blocare, acestea nu
permiteau construcții care erau fixate în cuiele stabile. Deoarece aceste șuruburi cuplează doar
osul osteoporotic al humerusului proximal, fixarea a fost adesea pierdută. Backup-ul cu șurub
a fost obișnuit, necesitând o procedură chirurgicală secundară pentru îndepărtare.
Cuie „de-a treia generație”
Cuiele de a treia generație au evoluat pentru a rezolva problema slăbirii proximale a

șuruburilor și defectarea finală a fixării.
Aceasta au dus la apariția unor mecanisme de blocare mai sigure pentru fixarea
proximală a șuruburilor, care să permită construcții stabile unghiulare fixe ( tabelul 4.2.1 ).
Tabelul 4.2. 1. Modele moderne de unghii humerale anterioare, disponibile în

comerț
Te Cu T Trige Mu C Pola
legraf i humeral argon H / n ltiLoc ui rus
T2 PH Centro
(numai
51
(doar internați
UE) onal)
Sc 14 Sc Scurt: Scu S Scurt
urt: 150 0, 160, urt: 150 160 mm rt: 160 mm curt: 150 : 150 mm
mm 180 mm mm (îndoire Lungime: mm Lungime:
Lungime: 190-320 × Lungime: dreaptă și creșteri de Lungime 200-280 mm
210, 230, 10 mm 200, 220, proximală) 180-315 × : 185-320
250, 270 235, 250, Lung: 180- 15 mm × 15 mm
mm 265, 280 280 × 20 mm
mm
Sc 7, Sc Scurt: Scu 7, 8
urt: 7, 8, 9 8 și 9 mm urt: 8 mm 7 mm rt: 8 și 9,5 8 și 9 mm mm
mm (10 Lungime: Lungime: 7, mm
mm la 7 mm 7,5, 8,5 mm Lungime:
cerere) 7 și 8,5
Lung: 7 și mm
8 mm
Oț Ti Al Titan Tit Ti Titan
el ELI iaj de an 6%, tan
inoxidabil titan aluminiu
316RSV (Ti6Al4V 7%, aliaj
) niobiu
(TAN)
Un Ca 4 4 ° Șur 1 Profi
poziționan nulare de ° cotă îndoire uburi 5 ° l de unghii
t 2,2 mm, proximă proximă; rec distale curbare conice,
intermedi îndoire (H); 2 omandă divergente proximal șuruburi de
ar proximă 6 găuri de renunțarea (25 °) a șuruburi
funcționea ° și arbore arborelui proximale
ză ca un îndoire intermedi pentru spiralate
stabilizato distală 4 ° ar (PH) unghiile
r pentru lungi
țintirea
distală
O Ni Ni Nici o Nic O Disp
atașare ci o ci o direcționare i o atașare ozitivul de
metalică direcționa direcțion distală a jig- direcționar metalică direcționare
este re distală a are ului e distală a este distal Polaru
atașată pe jig- distală a jig- atașată pe Plus Cane
dispozitiv ului; tehni jig- ului; tehni dispoziti este utilizat
ul cu o ca ului; fără ca perfectă vul cu o pentru a viza
combinați recomand manșon a cercului combinaț găurile de
e de ă o de găurit descrisă în ie de
52
șuruburi și abordare pentru tehnica șuruburi șuruburi

sloturi; te deschisă abordare chirurgical și distale
hnica limitată la mână ă sloturi; te
recomand pentru a liberă hnica
ă ghidarea evita recoman
fluorosco afectarea dă
pului nervilor ghidarea
fluorosco
pului
Cuiele Proximale humerale Stryker T2 (Stryker, Kalamazoo, MI, SUA), de exemplu, a

fost proiectat pentru a încorpora o serie de caracteristici incluzând un diametru mic, versiuni
stânga și dreapta, capace de capăt de diferite înălțimi și găuri de blocare proximale cu filet bucșă
din nylon pentru o rezistență îmbunătățită.
Cuiul humeral Synthes Proximal (Synthes, West Chester, PA, SUA) a oferit o lamă în
spirală pentru blocarea unghiulară stabilă în proximitate, oferind o suprafață crescută pentru
fixarea capului humeral în comparație cu șuruburile cu un plan de fixare. În acest proiect,
capacul extrem de proxim a fost utilizat pentru a asigura mecanismul de blocare unghiular stabil
pentru lamă.
Sistemul de cuie humeral MultiLoc Synthes oferă tehnologia șurub în șurub pentru
fixarea îmbunătățită a oaselor osteoporotice. Șuruburile de blocare proximale vizează regiunea
posteromedială cu densitate minerală osoasă puternică, reducând potențial riscul de colaps
varus. Șurubul ascendent proximal asigură o fixare suplimentară a calcarului pentru suport
medial.
Cuie Torneral Aequalis Proximal Humeral (Tornier, Bloomington, MN, SUA) prezintă
un diametru al miezului mai mic, cu o lungime mai scurtă, pentru a evita angajarea istmului
arborelui humeral proximal, bucși de polietilenă în găurile proximale pentru a angaja șuruburile
proximale și pentru a preveni spargerea șuruburilor, și șuruburi proximale mai divergente
proximal pentru fixarea proximală „bazată pe tubeozitate”.
Mai mult decât atât, cuiul de fixare este dreapt și a fost proiectat pentru a fi plasat cu
un loc parțial de intrare articulară.
Multe caracteristici ale celei de-a treia generații de design de cuie se adresează
introducerii și fixării.
Modificarea șuruburilor de blocare proximale în unele proiecte include vârfuri de

șuruburi rotunde pentru a reduce riscul de perforație secundară, orificiile de sutură ale capului
de șurub pentru a permite atașarea manșetei rotatorilor și capetele de șurub înfundate pentru a
reduce contactul acromial.
Curba proximală ofera opțiuni de inserție laterală, chiar în interiorul tuberozității mai
mari sau central, prin suprafața articulară din partea superioară a capului humeral. Inserția
53
centrală îmbunătățește fixarea prin interferența dintre osul subcondral din punctul de intrare și
extremitatea proximă a cuiului.
Găurile de blocare proximale strategice permit blocarea tuberozității mai mici, a

tuberozității mai mari și a capului humeral. Orificiile de blocare proximale filetate permit o
rezistență crescută de ținere a cuiului, analog cu placa de blocare și fixarea cu șurub.
Aceste șuruburi unghiulare stabile în cuie intramedulare pot asigura o ancorare fermă
pentru mărirea suturii fragmentelor de tuberozitate.
Șaibele pot fi utilizate împreună cu șuruburile pentru fixarea tuberozităților fragmentate,

permițând compresiunea osului din jur împotriva cuielor. Cuiele sunt de obicei mai scurte
pentru a permite ghidajele cu șuruburi distale care nu necesită foraj manual cu control
radiografic. Majoritatea au opțiuni mai lungi de cuie pentru fractura care se extinde în axul
humeral. În cele din urmă, configurația de blocare distală pentru versiunile mai scurte poate
permite moduri de blocare statice sau dinamice.
4.2 Evaluare preoperatorie a studiul de caz 2

Imagistica preoperatorie
Înainte de a lua în considerare reparația chirurgicală a unei fracturi de humerus proximal

utilizand cuie humerale scurte stabile unghiular, trebuie efectuate radiografii standardizate.
Acestea includ adevărate vederi anteroposterior, axilar și Y scapulare.
În timp ce mișcarea poate apărea la locul fracturii în timpul procesului de obținere a

radiografiilor, acestea oferă linii de bază cu care se pot compara și un standard cu care se poate
compara alinierea cu humerusul netraumatizați.
Vederile anteroposterioare adevărate standard permit evaluarea alinierii coronale.
Vederile axilare permit evaluarea extensiei de flexie la locul fracturii și, în special, a
tuberozității mai mici și a implicării sale posibile.
Mai mult, relațiile glenohumerale sunt ușor vizualizate pe o vedere axilară. Vederea
scapulară Y permite evaluarea alinierii anteroposterior a arborelui în ceea ce privește capul
humeral cu brațul în lateral, cea mai comună poziție de imobilizare. Deși scanările tomografiei
computerizate pot ajuta la diferențierea cazurilor complexe și pot fi utilizate de la caz la caz,
imaginile radiografice simple sunt elementul principal pentru diagnosticul și tratamentul
fracturilor de humer proximale [57].
Clasificare și indicații
Există o mare variabilitate în ceea ce privește considerațiile chirurgicale, deoarece

indicațiile operative variază pe baza variabilelor pacientului și fracturii. În mod tradițional,
clasificarea Neer a fost și rămâne standardul în descrierea de bază a fracturilor de humerus
proximal, definind „părțile” humerusului ca cap, tuberozitate mai mare, tuberozitate mai mică
și arbore humeral ; 1 cm de deplasare și 45 ° de angulație definesc părțile separate și mulți
54
chirurgi continuă să folosească această clasificare pentru a-și încadra indicațiile pentru a sprijini
intervenția operativă la pacienții activi altfel, cu orice altceva decât o fractură dintr-o parte.
Alte sisteme de clasificare au fost dezvoltate drept clasificări alternative sau modificări
ale clasificării Neer în încercarea de a perfecționa indicațiile operative preferate [55,58].
Cu toate acestea, rezultatele fiabilității interobserverului în ceea ce privește clasificarea

fracturilor humerale proximale au fost, în general, slabe [57,59] iar deciziile de tratament
chirurgical și acordul dintre chirurgi sunt și mai puțin clare.
Complexitățile inerente ale problemelor de clasificare a fiabilității interobserverului și

acordul asupra indicațiilor operative sunt cu mult dincolo de domeniul de aplicare al acestui
manuscris.
4.3 Tehnica chirurgicală utilizată in studiul de caz 2

Configurație chirurgicală
Ca în orice procedură, chirurgii au prejudecăți în ceea ce privește amenajarea sălii de

operație pentru tratamentul fracturilor humerale proximale în mod deschis.
Am descoperit că se poate folosi o poziție „laterală leneșă” a pacientului cu imagini cu

brațele C care se apropie de partea contralaterală a mesei atunci când se folosesc cuie humerale
scurte pentru aceste fracturi.
Unii preferă o poziție a scaunului de plajă, cu brațul C care se apropie de partea
contralaterală a mesei sau de capul patului, facilitând adevărate imagini anteroposterior pentru
alinierea coronală și poziția cuiului medial-lateral.
Cu rotirea umerilor, se poate evalua alinierea fracturilor și poziția cuiului în plan

anteroposterior. Fluoroscopia dinamică poate fi adesea utilă pentru a confirma reducerea
fracturilor și plasarea optimă a șuruburilor fără o încălcare intra-articulară.
Abordare chirurgicală
Scopul nostru prin abordarea unei fracturi de humer proximal cu un cui humeral scurtă
este să intrăm în capul humeral la marginea articulară laterală.
Acest lucru diferă de abordarea tradițională de împărțire a tendonului supraspinos lateral

la amprenta sa.
Mai degrabă, preferăm să sacrificăm un pic din cartilajul articular al capului humeral
lateral superior, pentru a evita complicarea sau potențarea afecțiunii de coafa rotatorie și pentru
a evita potențialele surse de durere reziduală la umăr după tratamentul cu fractură (Fig. 4.2.1,
A). Cu un punct de plecare mai medial, mușchiul supraspinatus este mai probabil să fie încălcat
decât tendonul și, prin urmare, are un potențial mai mare de vindecare.
Încălcarea coafei rotatorie apare cu fiecare artroscopie a umărului și pare foarte probabil
că plasarea cuielor de dimensiunea canulelor prin mușchi are sens practic.
55
Fig. 4.2.1 . Cuiele humerale drepte folosesc un punct de plecare mai medial care
sacrifică o parte a suprafeței articulare a capului humeral superior , dar mușchiul
supraspinos este mai probabil să fie încălcat decât tendonul ( A ). Un instrument de reducere
percutanată poate fi utilizat printr-o incizie mică separată pentru a ajuta la „ridicarea”
capului humeral din poziția lui varus tipică ( B ). Punctul optim de pornire al pinului de
ghidare trebuie confirmat atât pe radiografiile anteroposterior, cât și pe cele laterale, înainte
de a trece la cuie. C, D ).
În efortul de a atinge punctul de plecare mai medial, se poate efectua o abordare standard
de divizare a deltoidului la raphe între treimea anterioare și mijlocie a deltoidului.
Frecvent, în funcție de dimensiunea medial-laterală a acromionului sau proiecția

acestuia, un loc de inserție mai medial poate fi dificil de inițiat și de realizat. Cu o ușoară
extensie a umărului, punctul de plecare mai medial poate fi ușor accesat anterolateral la
acromion fără a sacrifica ligamentul coracoacromial. În plus, alți autori au identificat portalul
lui Neviaser atât în laborator [60] cât și clinic [61] ca o cale de intrare pentru a naviga mai bine
pe site-ul mai medial fără a deteriora structurile tendonului.
Aceste abordări pot fi utilizate în mod percutan pentru instrumentarea cuielor cu sau
fără incizii de reducere a accesoriilor. Indiferent de abordare, chirurgul trebuie să rămână
56
conștient de cursul nervului axilar. În timp ce anatomia nervului axilar este relativ previzibilă,
[62] rămâne supus riscului în timpul plasării șuruburilor de blocare proximale.
Reducere
Pentru unele reduceri mai simple, cum ar fi fracturile de gât chirurgicale în două părți ,
cuiul în sine poate fi plasată prin cap și apoi prin ax, folosind cuiul în sine pentru reducere.
În această situație, optimizarea punctului de plecare a cuiului în fragmentul proximal

este esențială pentru a evita o malreducție varus. Dacă se realizează printr-o abordare
percutanată, un instrument de reducere percutană poate fi utilizat printr-o incizie mică separată
pentru a ajuta la „ridicarea” capului humeral din poziția lui varusă tipică ( Fig. 4.2.1, B ).
Într-o abordare deschisă, se poate utiliza o fixare provizorie a firului K, plasând firele
în planuri care nu vor interfera cu trecerea eventuală a cuielor.
Pentru modele de fractură mai complexe, există diferite instrumente și tehnici de

reducere, inclusiv suturile plasate în tendoanele coafei pentru a facilita „tragerea” capului din
varus și un cârlig pentru umeri pentru a realiza același lucru; pot fi utilizate aceleași unelte
utilizate în reducerea percutană. Prin reducerea fracturii de „sus”, se permite un control mai bun
al tuberozităților, spre deosebire de funcționarea „după colț”, așa cum se întâmplă frecvent cu
aplicarea plăcii printr-o abordare anterioară.
Dacă fractura este expusă, se pot folosi suturi de reducere. În această situație, chirurgul
poate vedea unde ar trebui să fie plasate fragmentele, dar poate fi dificil să se mențină o reducere
cu o clemă sau un fir K, având în vedere anatomia uneori asemănătoare cu ouă a osului cortical
al humerusului proximal. Găurile de găurit sunt plasate în pozițiile corespunzătoare de-a lungul
fracturii. Cu această abordare, ei pot „introduce” și o sutură din 8 poate fi plasată prin fractura
în sine.
Această configurație previne supra-reducerea și poate facilita pregătirea și plasarea mai

ușoară cuielor. Indiferent de tehnicile utilizate, trebuie confirmat un punct de plecare optim al
ghidajului atât pe radiografiile anteroposterior, cât și pe cele laterale, înainte de a incepe
prcocesul referitor la cuie ( Fig. 1, C, D).
Prin neutralizarea mai bună a pectoralilor majori și deltoizi și cu proprietățile lor de

împărțire a sarcinii, aceste cuie pot permite, de asemenea, reduceri mai previzibile ale arborelui
capului. Mai mult decât atât, vor crea probabil mai puține traume și, prin urmare, mai puțin
rigiditate chirurgicală postoperatorie și probleme de hardware ( Fig. 4.2.2 ).
57
Fig.4.2.2 . Radiografia anteroposterioră finală a unghiei definitive demonstrează că o

ușoară reducere a fracturii de coafa humerala se realizează cu reconstituirea excelentă a
relației cap-coafa. Este esențial să evitați poziționarea prin varus sau distragerea fracturii.
Înălțimea cuielor
Înălțimea subacromială a cuielor poate fi înșelătoare. Trebuie să cunoaștem în

permanență traiectoria fasciculului de raze X, rotația umărului și schimbarea potențială a
acestuia prin procedură și poziția pacientului. Modificările în oricare dintre acestea pot schimba
semnificativ înălțimea cuielorr subacromiale.
Înălțimea cuielor în capul humeral poate afecta, de asemenea, apropierea șuruburilor de

blocare a capului humeral. În special cu șuruburile lateral-mediale, trebuie să fie întotdeauna
cunoscător al nervului axilar. Lama cuțitului trebuie folosită numai pentru piele, disecția
contondentă (blunt dissection) fiind efectuată prin mușchiul deltoid până la os.
De la marginea laterală a acromionului, distanța medie până la nervul axilar sau ramurile
sale este de 58 mm (38-70 mm) [62].
Cuiele mult mai adânci prezintă un risc mai mare de deteriorare a nervilor cu
șuruburile de blocare lateral-medială. Șuruburile oblice în cap plasează de asemenea nervul și
ramurile acestuia. Șuruburile posterolaterale au un risc scăzut de deteriorare a nervilor și nici
șuruburile de blocare distală pentru cuie scurte.
58
4.4 Rezultate experimentale ale studiului de caz 2

În 2002, Cuny și colab. au raportat despre utilizarea unghiei Telegraph pentru fracturi
de humerus proximale. Spre deosebire de proiectele și tehnicile anterioare ale unghiilor, aceasta
a fost dreaptă, iar autorii au recomandat o abordare anterolaterală prin partea medială și bine
vascularizată a cafei.
Acești autori au raportat și rezultatele primelor 64 de cuie introduse în primul an (1998-
1999). Rezultatele au fost „favorabile”, inclusiv cele cu fracturi de 3 și 4 părți [63].
Srám et al au descris beneficiile cuielor lungi Targon PH (Aesculap) care au combinat

fixarea lungă a cuielor cu șuruburi stabile unghiular în studiul lor de urmărire clinică din 2007
[64]. Füchtmeier și colab. Au urmărit acest lucru cu un raport din 2008 a 36 de pacienți tratați
cu un cui Sirus folosind șuruburi cu unghi fix introduse într-o tehnică de blocare pentru fracturi
de 2 și 3 părți dislocate.
Rezultatele au fost evaluate folosind scorul constant; 75% rezultate bune până la
rezultate foarte bune au fost obținute cu o medie de 79,2 în medie 12,1 luni postoperator [61].
În 2009, Popescu și colab. Au descris utilizarea cuiului de humerus proximal T2. Media
scorului constant în cele 28 de fracturi ale acestora, dintre care 7 au implicat axul, a fost 65,7,
iar scorul mediu ajustat la vârstă a fost de 76,1 [66].
Un raport american din 2009 privind fractura de humer proximală deplasată acută tratată
cu cuie humerale anterograde blocate proximal (Polarus) i-a determinat pe autori să
concluzioneze că cuiul intramedular blocată proximal închisă în tratamentul fracturilor de
humerus proximal deplasate a avut ca rezultat unirea previzibilă și o aliniere bună.
Zhu și colab. Au specificat în Journal of Shoulder and Elbow Surgery din 2010 că 22 de
cazuri operative ale acestora au fost la pacienți cu fracturi de coafe chirurgicale în două părți
tratate cu cuie humerale blocate proximal. Creșterea medie activă înainte a fost de 147 °, toate
unificate de 8 săptămâni. Toți pacienții au fost mulțumiți [67].
În 2009, Blum et atii au introdus și au subliniat termenul de cuie intramedulare stabile

unghiular a fracturilor de humerus proximal în raportul lor despre 151 de fracturi de humerus
proximal tratate în acest mod pentru a-l distinge de interblocarea standard.
Pacienții lor au avut scoruri constante medii de 75,3 la nivelul umărului rănit și 89,9 la
nivelul umărului neîngrijit [68].
Konrad și colaboratorii au găsit rezultate similare între 211 de cuiei lungi și cuiele de
humerus proximal ale pacientilor pentru fracturi de humerus proximale în 3 părți deplasate și
instabile [54].
În legătură cu aceasta, Hatzidakis și colab. Au raportat rezultatele lor clinice după un

cui intramedular scurtă stabil unghiula a fracturilor coafa chirurgicale în 2 părți cu punct de
plecare medial.
59
Deși nu a fost inovativ în ceea ce privește punctul de plecare, studiul s-a limitat la 1 tip
de fractură cu un dispozitiv unghiular stabil. Toate fracturile lor s-au vindecat în primul rând
cu o urmărire a scorului mediu constant de 71, o înălțare medie înainte de 132 ° și toate
vindecările, cu excepția unui unghi a axului coafei ≥125 °. Media scorului constant al durerii a
fost de 13 (interval posibil, 0-15 puncte, cu 15 puncte reprezentând nicio durere) [69].
Hessmann et al au confirmat rezultate clinice bune prin utilizarea cuiului MultiLoc care
are opțiuni de cuie scurte și lungi, cu fixare unghiulară stabilă în capul humeral. Pentru fracturile
lor de 2 până la 4 părți, scorul constant la urmărire a fost de 66,16. Freynik și colab. Au raportat
dispozitive unghiulare stabile pentru fixarea internă a fracturilor de humerus proximal cu un
scor constant postoperator de 67,4, notând cele mai bune rezultate clinice cu unghi post-
operator arbore cap între 141 și 150 ° [70].
Cu toate acestea, nu toate rezultatele raportate ale tehnicilor moderne de cuie humerale
au avut succes. Nolan și colab. au raportat despre utilizarea cuielor Polarus în tratarea a 12
pacienți cu 2 părți și 6 pacienți cu fracturi de humerus proximale cu 3 părți.
Folosind aceaste cuie scurte, acest studiu a raportat o rată mare de complicații; 9 din 18
umeri aveau cuie finale ale coafei-arbore <120 °, în timp ce unghiul axului coafei se prăbușea
în varus cu o medie de 11 °.
Media scorurilor constantă și americană pentru umeri și coturi au fost 61 și respectiv

67; altitudinea înainte a fost medie de 118 °. Pacienții aveau 5 din 8 semne cu coafa rotativă
pozitivă. Șapte pacienți au suferit operații pentru pierderea fixării sau a hardware-ului
proeminent și 1 a necesitat revizuirea unei hemiartroplastii [71].
Aceste studii ilustrează faptul că multe variabile afectează rezultatul final al pacientului
în tratamentul operativ al fracturilor de humerus proximale. Așa cum s-a subliniat, o serie de
complicații pot apărea la utilizarea cuielor intramedulare la aceste fracturi. Cu toate acestea, cu
o selecție adecvată a pacienților și o tehnică operativă adecvată, literatura de specialitate pare
să sprijine eficacitatea cuielor moderne anterograde pentru fracturile de humerus proximal.
Complicații
Complicațiile cuielor anterograde ale fracturilor de humerus proximal sunt similare cu

cele ale altor modalități de tratament obișnuite.
Având în vedere varietatea și evoluția designului și tehnicilor cuielor, este dificil să
definiți cu exactitate ratele de complicații publicate.
Lanting a efectuat o revizuire sistematică a 2155 de pacienți din 66 de studii tratate
pentru fracturi de humerus proximale cu o varietate de metode [72].
În compilarea datelor lor pe toate tipurile de fracturi, a existat o rată de complicație de

11,9% pentru cuiele humerale. A existat o incidență de 5% a neuniunii sau a maluniei și a unei
incidențe de 3,2% a slăbirii implanturilor sau a migrației cuielor.
60
Viteza osteonecrozeia fost de 4,5%, dar s-a ridicat la 19,2% în fracturile de 3 și 4 părți.
Durerea din umăr este o complicație bine descrisă a cuielor humerale anterograde pentru
fracturile de arbore humeral, adesea atribuite leziunii cu coafa rotativă iatrogene [73,74].
Cu toate acestea, există atât de multe cauze ale durerii de umăr după fracturi de humerus
proximal, încât este dificil să se atribuie dureri de umăr postoperatorii cuiului în sine.
Leziunile nervoase au fost descrise după fixarea cuielor humerale și de obicei sunt
atribuite șuruburilor de apropiere sau de blocare, dar este rară. Rigiditatea este, de asemenea, o
complicație frecventă după fixarea fracturii humerale și este un risc universal în urma acestor
fracturi, indiferent de tratament.
Concluzii ale studiului de caz 2

Îmbunătățirile în proiectarea implantului și tehnicile proximale de unghii humerale
continuă să evolueze. Principiile de bază implică reducerea fracturilor pentru a restabili relațiile
anatomice, stabilitatea, așa cum este cerută de natura și localizarea fracturii, păstrarea
alimentării cu sânge și mobilizarea timpurie.
Noua generație de proiectare și tehnică a cuielor humerale proximale respectă aceste
principii și pot duce la rezultate îmbunătățite în tratamentul acestor fracturi problematice. Există
în mod clar pacienți care beneficiază în mod semnificativ de cuiele humerale proximale pentru
fracturi traumatice deplasate, dar încă sunt definite indicații chirurgicale uniforme.
61
Concluzii
Concluzii desprinse din cercetările documentare

Prin urmare, fracturile, care reprezintă o întrerupere a continuităţii osoase, produsă
printr-un dezechilibru între rezistenţa intrinsecă a osului şi solicitările la care este supus osul
[1], se pot produce pe un os cu structură normal pe un os în prealabil fragilizat printr-o suferinţă
anterioară. [2]
Alături de os sunt afectate, în cazul unei fracturi şi părţile moi adiacente care răspund
printr-o reacţie inflamatorie. Imobilizarea obișnuită necesară vindecării va duce la suferinţa
părţilor moi (atrofie musculară, vindecare cu cicatrici) precum şi la suferinţă articulară
(contractură ligamentară, atrofie a cartilajului şi aderenţe intraarticulare).[2]
Osteosinteză este procesul de reducere și fixare internă a unei fracturi osoase cu

dispozitive implantabile din metal sau cu material resorbabil care sunt de obicei indepărtate
după producerea consolidării osoase (osteosinteză temporară).[7]
Aceasta poate fi poate fi cu șuruburi, cu broșe Kirschner, osteosinteză prin hobanaj ,

osteosinteză cu placă și șuruburi , osteosinteză centromedulară.
Materialele utilizate la realizarea procedurilor de osteosinteză, artroplastie sau fixare
ligamentara sunt realizate din materiale compatibile cu ţesuturile umane, acestea fiind denumite
biomateriale. [30]
Materialele de osteosinteză sunt confecționate in general din oțeluri austenice, titan sau
aliaje de titan care au avantajul de a fi bine tolerate de organism și care nu suferă procese de
coroziune în mediul intern. [8]
Pentru a crește stabilitatea implantului se recurge la procesul de acoperire a materialelor

pentru creşterea rezistenţei la uzură şi coroziune sau pentru îmbunătăţirea osteointegrării.
Dintre fracturile extremității superioare, fractura humesurului proximal este a doua cea
mai frecventa fractura. Tratamentul pentru astfel de fracturi poate fi atat unul nechirurgical căt
și unul chirurgical
Au fost prezentate două studii de caz privind aceste tipuri de fracturi.
Concluzii desprinse din studiul de caz 1

În pimul studiu de caz a fost investigată o tijă intramedulară după revizie, care s-a
fisurat. Ruperea s-a pozitionat în dreptul unei găuri. Aspectul macroscopic investigat la
stereomicroscop, la putere de mărire de 56 ori a evidențiat o structură ondulată globulară,
caracteristică ruperii la oboseală. Analiza SEM a suprafeței de rupere în secțiunea AB a
prezentat un model ondulat, identificându-se zona de inițiere a ruperii punct în colțul din stânga
ridicat al secțiunii podului. Striația remarcată pe suprafețele ruperii a evidențiat o rupere
62
intragranulară, tipică ruperii de oboseală, lucru confirmat și de analiza preliminară

macroscopică la stereomicroscop.

oboselii au fost găsite pe jantele zonei mai subțiri ale altor poduri ale plăcii.
Chirurgii ar trebui să fie conștienți de riscul de eșec al fixării la pacienții vârstnici cu

BMD scăzută și în fractură de gât, instabilă și oblică a humerusului . Pentru a preveni o posibilă
rupere a plăcii, chirurgul trebuie să plaseze secțiunea slabă a plăcii (zona E) ușor deasupra sau
sub linia fracturii. Dacă acest lucru nu este posibil, vă trebui utilizată o altă metodă de fixare.
Concluzii desprinse din studiul de caz 2

Îmbunătățirile în proiectarea implantului și tehnicile proximale de cuie humerale
continuă să evolueze. Principiile de bază implică reducerea fracturilor pentru a restabili relațiile
anatomice, stabilitatea, așa cum este cerută de natura și localizarea fracturii, păstrarea
alimentării cu sânge și mobilizarea timpurie.
Noua generație de proiectare și tehnică a cuielor humerale proximale respectă aceste

principii și pot duce la rezultate îmbunătățite în tratamentul acestor fracturi problematice. Există
în mod clar pacienți care beneficiază în mod semnificativ de cuiele humerale proximale pentru
fracturi traumatice deplasate, dar încă sunt definite indicații chirurgicale uniforme.
63
BIBLIOGRAFIE
[1] Zaharia C, Elemente de patologie a aparatului locomotor București, 1994.
[2] Razvan Adam ,Elemente de ortopedie si traumatologie
[3] Voinea A., Gorun N. ,,Ortopedia și traumatologia – mică enciclopedie” București, 1987
[4] Dinu. Antonescu, I.Constantinescu, D. Dumitrescu, N. Niculescu, G. Panait, D. Barbu, M.
Niculescu, M. Popescu, F. Purghel, S. Cristea, C. Stoica, T. Atasiei, R. Badea, samd „Ortopedie
- Traumatologie practica”
[5] Prof. dr. A. Denischi ,Tratat de patologie chirurgicală- (sub red. Prof. dr. E. Proca). Vol. III
Ortopedia). Editura Medicală • București, 1988
[6] F. Gornea. ,Ortopedie și traumatologie- Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie
Nicolae Testemițanu. Chișinău 2010.
[7] Gheorghe Tomoaia.,Traumatologie osteoarticular-Ediția a III-a. Editura Medicală
Universitară "Iuliu Hațieganu", Cluj-Napoca 2008
[8] Ovidiu Alexa ,Tehnici chirurgicale in traumatismele osteoarticulare
[9] Bong, Matthew R.; Koval, Kenneth J.; Egol, Kenneth A. (2006). The History of
Intramedullary Nailing"
[10] Wheeless Textbook of Orthopaedics - Intramedullary Nailing of Femoral Shaft Frx”
[11] Charfix System staff ,Intarmedullary Osteoshynthesis of Femur- Lectia de ortopedie Staff
„Generalitati in implantologia ortopedica”-
[12] Steele JA, Graham,HK elastic stable intramedullary nailing. J Orthop Traumatol. 2013
Dec;14(4):291e297. 6.’
[13] Lefaivre, K. A.; Guy, P.; Chan, H.; Blachut, P. A. (2008) , Long-Term Follow-up of
Femural Shaft Fractures Treated with Intramedullary Nailing. Journal of Orthopaedic Trauma
[14] Leung, Kwok-Sui; Kempf, Ivan; Alt, Volker; Taglang, Gilbert; Haarman, H. J. Th. M.;
Seidel, Hartmut; Schnettler, Reinhard (15 February 2006). Practice of intramedullary locked
nails: new developments in techniques and applications. Birkhäuser. p. 100. Retrieved 20
December 2011
[15] I. Antoniac -Aplicatii ale biomaterialelor metalice in ortopedie
[16] Dr. Andrei Ioan Bogdan – art.Fractura de diafiza femurala
[17] Gagliardi Ida C, Mouraria GG, Funayama B, Kikuta FK, Cruz MA, Zoppi A. Evaluation
radial neck fractures treated with flexible intramedullary nail. Acta Ortop Bras. 2016
MareApr;24(2):81e84.
[18] Mihai Nicolescu-Tratatamentul ortopedico- chirurgical si kinetoterapia in afectuni ale
aparatatului locomotor
64
[19] Dinu Antonescu -Tratat de chirurgie. Vol. X. Ortopedie – Traumatologie). Editura

Academiei Române • București, 2009
[20] Pring ME. -Pediatric radial neck fractures: when and how to fix.”J Pediatr Orthop. 2012
Jun;32(suppl 1)
[21] Duckworth AD, Clement ND, Jenkins PJ, Aitken SA, Court-Brown CM, McQueen MM.
The epidemiology of radial head and neck fractures. J Hand Surg Am. 2012;37(1):112–119.
doi: 10.1016/j.jhsa.2011.09.034.
[22] Schmidt-Horlohe K, Siebenlist S, Stockle U, Chapman MW. Operative Orthopedics.
Philadelphia: JB Lippincott Company; 1988
[23] Mihai Jianu, Tudor Zamfir Ortopedie și traumatologie pediatrică- Editura Tradiție,
București, 1995.
[24] Razvan Adam, Utilizarea de noi materiale biodegradabile (Aliaje Mg-Ca) in chirurgia
ortopedica. Biocompatibilitate, Bucuresti, 2016, p.5-6
[25] G. Song , Control of biodegradation of biocompatable corrosion Science 49 (2007) 1696–
1701
[26] *** ASM Handbook, Volume 13, "Corrosion", ASM International, 1987
[27] Fontana M G, Greene N D 1987 ,,Corrosion engineering ’’(New York: McGraw-Hill)
[28] Helmus M N, Tweden K 1995 Materials selection. In Encyclopedic handbook of
biomaterials and bioengineering, Part A: Materials (eds) D L Wise, D J Trantolo, D E Altobelli,
M J Yaszemski, J D Gresser, E R Schwartz (New York: Marcel Dekker) pp 27–45
[29] *** Materiale Metalice Avansate utilizate în Medicină, Biomateriale,p. 2-4,8
[30] Meisam Salahshoor and Yuebin Guo, Materials (Basel), Biodegradable Orthopedic
2012, p.135-155
[31] Hermawan, H.; Ramdan, D.; Djuansjah, J. R. P.; Metals for Biomedical Applications.
Biomedical Engineering – From Theory to Applications. , 410-430.
[32] I. Antoniac, D. Laptoiu, A. I. Blajan, C. Cotruț Instrumentar si dispozitive chirurgicale
[33] N.S.Manam, W.S.W.Harun, D.N.A.Shri, S.A.C.Ghani, T.Kurniawan, M.H.I.Ibrahim,
M.H.Ismail, Journal of Alloys and Compounds, Volume 701, 15 April 2017, Pages 698-715
[34] https://ro.wikipedia.org/wiki/Humerus
[35] Turcu Răzvan Nicolae, CONSIDERAȚII ANATOMOCLINICE ȘI IMPORTANȚA
RECONSTRUCȚIEI CT – 3D ÎN TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL FRACTURILOR DE
TREIME PROXIMALĂ DE HUMERUS REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT.
[36] http://www.lectiadeortopedie.ro/traumatologia-membrului-superior/fractura-de-humerus-
proximal/
[37] https://www.romedic.ro/fractura-humerusului
[38] Neer classification of proximal humeral fractures, https://radiopaedia.org/articles/neer-
classification-of-proximal-humeral-fractures-1
65
[39] Distal Humerus Fractures, http://www.orthobullets.com/trauma/1017/distal-humerus-fractures

[40] Proximal humerus fractures, http://www.orthobullets.com/trauma/1015/proximal-humerus-
fractures
[41] Humeral shaft fractures, http://www.orthobullets.com/trauma/1016/humeral-shaft-fractures
[42]. Proximal humerus fractures, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3535090/
[43] Treating a Proximal Humerus Fracture, https://www.sports-health.com/sports-injuries/shoulder-
injuries/treating-proximal-humerus-fracture
[44] F. Brunner, C. Sommer, C. Bahrs, et al., Open reduction and internal fixation of proximal humerus
fractures using a proximal humeral locked plate: a prospective
multicenter analysis, J. Orthop. Trauma 23 (2009) 16372.
[45] N. Sudkamp, J. Bayer, P. Hepp, et al., Open reduction and internal fixation of proximal humeral
fractures with use of the locking proximal humerus plate. Results
of a prospective, multicenter, observational study, J. Bone Joint Surg. Am. 91 (2009) 1320–1328.
[46] K. Seide, J. Triebe, M. Faschingbauer, et al., Locked vs. unlocked plate osteosynthesis of the
proximal humerus—a biomechanical study, Clin. Biomech. (Bristol, Avon) 22 (2007) 176–182.
[47] J. Agudelo, M. Schurmann, P. Stahel, P. Helwig, S. Morgan, W. Zechel, et al., Analysis of efficacy
and failure in proximal humerus fractures treated with locking plates, J. Orthop. Trauma 21 (2007) 676–
681.
[48] H. Lill, P. Hepp, J. Korner, J. Kassi, A. Verheyden, C. Josten, et al., Proximal humeral fractures:
how stiff should an implant be? A comparative mechanical study with new implants in human
specimens, Arch. Orthop. Trauma Surg. 123 (2004) 74–81.
[49] M.J. Gardner, J.E. Voos, T. Wanich, D.L. Helfet, D.G. Lorich, Vascular implications of minimally
invasive plating of proximal humerus fractures, J. Orthop. Trauma 20 (2006) 602–607.
[50] A.R. Tolat, A. Amis, S. Crofton, J. Sinha, Failure of humeral fracture fixation plate in a young
patient using the Philos system: case report, J. Shoulder Elb. Surg. 15 (6) (2006 Nov-Dec) e44–e47
(Epub 2006 Sep 28).
[51] D.S. Drosdowech, K.J. Faber, G.S. Athwal, Open reduction and internal fixation of proximal
humerus fractures, Orthop. Clin. North Am. 39 (2008) 429–439.
[52] P.C. Siffri, R.D. Peindl, E.R. Coley, et al., Biomechanical analysis of blade plate versus locking
plate fixation for a proximal humerus fracture: comparison using cadaveric and synthetic humeri, J.
Orthop. Trauma 20 (2006) 547–554.
[53] R. Hertel, A. Hempfing, M. Stiehler, M. Leunig, Predictors of humeral head ischemia after
intracapsular fractures of the proximal humerus, J. Shoulder Elb. Surg. 13 (2004) 132–136.
[54] Konrad G, Audigé L, Lambert S, Hertel R, Südkamp NP. Similar outcomes for nail versus plate
fixation of three-part proximal humeral fractures. Clin Orthop Relat Res 2012;470:602-9.
http://dx.doi.org/ 10.1007/s11999-011-2056-y
[55] Edelson G, Safuri H, Salami J, Vigder F, Militianu D. Natural history of complex fractures of the
proximal humerus using a three-dimensional classification system. J Shoulder Elbow Surg 2008;17:399-
409. http://dx.doi.org/10.1016/j.jse.2007.08.014
66
[56] Rangan A, Handoll H, Brealey S, Jefferson L, Keding A, Martin BC, et al. Surgical vs nonsurgical
treatment of adults with displaced fractures of the proximal humerus: the PROFHER randomized
clinical trial. JAMA 2015;313:1037-47. http://dx.doi.org/10.1001/jama.2015.1629
[57] Bruinsma WE, Guitton TG, Warner JJ, Ring D, Science of Variation Group. Interobserver
reliability of classification and characterization of proximal humeral fractures: a comparison of two and
three-dimensional CT. J Bone Joint Surg Am 2013;95:1600-4. http://dx.doi.org/10.2106/ JBJS.L.00586
[58] Hertel R, Hempfing A, Stiehler M, Leunig M. Predictors of humeral head ischemia after
intracapsular fracture of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg 2004;13:427-33.
http://dx.doi.org/10.1016/ j.jse.2004.01.034
[59] 24. Sidor ML, Zuckerman JD, Lyon T, Koval K, Cuomo F, Schoenberg N. The Neer classification
system for proximal humeral fractures. An assessment of interobserver reliability and intraobserver
reproducibility. J Bone Joint Surg Am 1993;75:1745-50.
[60] Knierim AE, Bollinger AJ, Wirth MA, Fehringer EV. Short, locked humeral nailing via Neviaser’s
portal: an anatomic study. J Orthop Trauma 2013;27:63-7.
http://dx.doi.org/10.1097/BOT.0b013e31825194ad
[61] Dilisio MF, Fitzgerald RE, Miller ET. Extended Neviaser portal approach to antegrade humeral
nailing. Orthopedics 2013;36:e244-8. http://dx.doi.org/10.3928/01477447-20130122-30
[62] Sung CM, Roh GS, Sohn HJ, Park HB. Prediction of the location of the anterior branch of the
axillary nerve, using correlations with physical factors: a cadaveric study. J Shoulder Elbow Surg
2013;22:e9-16. http://dx.doi.org/10.1016/j.jse.2013.01.021
[63] Cuny C, Pfeffer F, Irrazi M, Chammas M, Empereur F, Berrichi A, et al. A new locking nail for
proximal humerus fractures: the Telegraph nail, technique and preliminary results. Rev Chir Orthop
Reparatrice Appar Mot 2002;88:62-7
[64] Srám J, Lukás R, Krivohlávek M, Taller S. [Application of the Targon PH long nail in storey
fractures and metaphyseal fractures of the proximal humerus]. Rozhl Chir 2007;86:254-62
[65] Füchtmeier B, Bröckner S, Hente R, Maghsudi M, Nerlich M, Prantl L. The treatment of dislocated
humeral head fractures with a new proximal intramedullary nail system. Int Orthop 2008;32:759-65.
http://dx.doi.org/10.1007/s00264-007-0390-1
[66] Popescu D, Fernandez-Valencia JA, Rios M, Cuñé J, Domingo A, Prat S. Internal fixation of
proximal humerus fractures using the T2-proximal humeral nail. Arch Orthop Trauma Surg
2009;129:1239-44. http://dx.doi.org/10.1007/s00402-008-0789-1
[67] Zhu Y, Lu Y, Wang M, Jiang C. Treatment of proximal humeral fracture with a proximal humeral
nail. J Shoulder Elbow Surg 2010;19:297-302. http://dx.doi.org/10.1016/j.jse.2009.05.013
[68] Blum J, Hansen M, Rommens PM. Angle-stable intramedullary nailingof proximal humerus
fractures with the PHN (proximal humeral nail). Oper Orthop Traumatol 2009;21:296-311.
http://dx.doi.org/10.1007/ s00064-009-1806-4
[69] Hatzidakis AM, Shevlin MJ, Fenton D, Everett D, Nowinski RJ, Fehringer EV. Angular-stable
locked intramedullary nailing of two part surgical neck fractures of the proximal humerus. A multicenter
retrospective observational study. J Bone Joint Surg Am 2011;93:2172-9.
http://dx.doi.org/10.2106/JBJS.J.00754
[70] Hatzidakis AM, Shevlin MJ, Fenton D, Everett D, Nowinski RJ, Fehringer EV. Angular-stable
locked intramedullary nailing of two part surgical neck fractures of the proximal humerus. A multicenter
67
retrospective observational study. J Bone Joint Surg Am 2011;93:2172-9.

http://dx.doi.org/10.2106/JBJS.J.00754
[71] Nolan BM, Kippe MA, Wiater JM, Nowinski GP. Surgical treatment of displaced proximal
humerus fractures with a short intramedullary nail. J Shoulder Elbow Surg 2011;20:1241-7.
http://dx.doi.org/10.1016/ j.jse.2010.12.010
[72] Lanting B, MacDermid J, Drosdowech D, Faber KJ. Proximal humeral fractures: a systematic
review of treatment modalities. J Shoulder Elbow Surg 2008;17:42-54.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jse.2007.03 .016
[73] Baltov A, Mihail R, Dian E. Complications after interlocking intramedullary nailing of humeral
shaft fractures. Injury 2014;45(Suppl 1):S9-15. http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2013.10.044
[74] Chapman JR, Henley MB, Agel J, Benca PJ. Randomized prospective study of humeral shaft
fracture fixatio.
68

Disertatie Iacob Roxana - pdf1

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Disertatie Iacob Roxana - pdf1

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UNIVERSITATEA POLITEHNICA DIN BUCUREŞTI

FACULTATEA DE ȘTIINȚA ȘI INGINERIA MATERIALELOR

STUDII ŞI CERCETĂRI DOCUMENTALE ŞI EXPERIMENTALE

Capitolul 1. Studiul actual privind osteosinteza centromedulara.........................................6

Capitolul 2. Materiale utilizate pentru realizarea tijelor centromedulare.......................28

Capitolul 3. Fracturile humerusului proximal…………………………………………....39

Capitolul 4. Studii de caz privind osteosinteza fracturilor humerusului proximal.........44

Fracturile reprezintă o întrerupere a continuităţii osoase, produsă printr-un dezechilibru

În funcție de calitatea osului și severitatea traumatismului, tipul lezional poate oscila de

Funcția principala a osului este de a transmite forţe mecanice.[3]

Principiile de tratament ale fracturilor sunt :

• reducerea fragmentelor, pe cât posibil în poziţie anatomică

Alegerea modalitaţii de tratament- ortopedic sau chirurgical , trebuie să țină cont de :

Tratamentul ortopedic realizează reducerea și imobilizarea fracturilor prin mijloace

Reducerea ortopedică este indicată în majoritatea fracurilor cu deplasare, existând și un

Reducerea ortopedică se poate efectua manual sau instrumentar cu ajutorul extensiei

Aplicarea se face după efectuarea manevrelor de reducere, modelându-se astefel încât

Dezavantajele și complicațiile imobilizării gipsate sunt date de discomfortul creat de:

- menținerea acestora pe perioade lungi de timp

Imobilizarea se poate realiză și cu ajutorul diferitelor bandaje: Bandaj Desault , bandaj

Există mai multe tipuri de tracțiune: gravitațională (în fracturile de humerus),

În momentul în care începe procesul de consolidare și scade probabilitatea de deplasare

Ca și complicații pot apărea infecția pe traiectul broseor, rigiditate și retracții musculare,

Ortezele funcționale asigura imobilizarea segmentului osos fracturat permițând

Se permite mișcarea într-un singur plan (flexie/extensie) dar se împiedică rotația și

Reducerea chirugicală prezintă avantajul unei reduceri anatomice a fracturii, dar și

Prin deperiostarea fragmementelor fracturate se accentuează devascularizarea lor , ceea

Prin deperiostarea fragmementelor fracturate se accentuează devascularizarea lor , ceea

De exemplu, în fracturile diafizare ale oaselor antebrațului (fracutura de cap/col radial)

1.1. Generalitati privind osteosinteza

Mobilizarea precoce a membrului afectat reduce riscul de instalare a edemului local

Indicațiile majore ale osteosintezei sunt reprezentate de :

1. fracturile cu consolidare lentă- fracturile de femur

1. Osteosinteză rigidă, fermă suprima oricare mișcare în fcarul de fractură și duce la

2. Osteosinteză elastică permite micromișcari în focar care stimulează formarea

Osteosinteză trebuie să mențină reducerea fragmentelor fracturate și în același timp să

Cum a fost menționat anterior osteosinteză poate fi :

Fig.1.1.1 Aspecte ale osteosintezei cu suruburi

În prezent osteosinteză numai cu șuruburi are indicații restrânse .

Dezavantajul metodei este acela că nu se permite încărcarea precoce a membrului ,

Fig.1.1.2 Brose Kirschner

3. Osteosinteză prin hobanaj se bazează pe un concept biomecanic , în care forțele de

4. Osteosinteză cu placă și șuruburi poate avea un efect de compresie a focarului de

În prezent osteosinteză cu placă și șuruburi este indicată în:

a) Placa de neutralizare este indicată în fracturile spiroide sau cu fragment intermediar

b) Placa de compactare este utilizată în fracturile diafizare transversale și consolidări

d) Placa cu autocompresie și contact limitat obține o ameliorare a circulației periostale,

e) Placa autoblocanta este utilizată în tratamentul fracturilor metafixare, fracturile pe fond

f) Placa de tensiune se folosește în fracturile transversale de oleocran. Ea transformă forțele

g) Placa în punte este utilizată în fracturile cominutive diafixare și metafizare, unde

h) Placa de susținere este utilizată în fracturile metafixo-epifizare cu separare sau separare-

Fig. 1.1.5 Plăci cu conformaţii anatomice

Osteosinteză centromedulara constă în introducerea unor tije în canalul medular.[14]

Principiile care au stat la bază osteosintezei centromedulare au fost puse în practică în

Acest timp de osteosinteză este aplică,în general pentru cooptarea și imobilizarea

Fig.1.1.6 Tipuri de tije centromeduare

• respectare a vascularizației periostale și a hematomului fracturar

Dezavantajele implantului centromedular sunt:

• pierderi de sânge majore

Condițiile unei bune osteosinteze centromedulare sunt:

În osteosinteză centromedulara au fost introduse noi concepte ,pe măsură ce cercetările

Tija standard (centro-medular): tija Kuntscher

În anul 1940 de chirurgul german Gerhard Kuntscher (1902-1972) a realizat o tijă ce îi