Cuie intramedulare din humerusul proximal: evoluție, tehnică și rezultate

Abstract
Fracturile de humerus proximal sunt a treia cea mai frecventă fractură la vârstnici. Deși
majoritatea fracturilor pot fi tratate în mod conservator cu rezultate acceptabile, anumite
modele de fractură prezintă un risc ridicat de progresie spre maluniuni humerale , neuniuni,
rigiditate și artroză post-traumatică.
Scopul cuielor humerale anterograde pentru fracturilor de humer proximale este de a oferi
stabilitate unei fracturi reduse care permite mișcarea timpurie pentru a optimiza rezultatele
pacientului.
Anumite perle tehnice sunt esențiale în gestionarea acestor fracturi dificile cu cuie; acestea
includ gestionarea coafelor rotative, respectarea țesuturilor moi, poziția anatomică a
tuberozității, menținerea alimentării cu sânge, cunoașterea forțelor deformante asupra
humerusului proximal, reducerea fracturilor și strategiile de reabilitare. Modelele și tehnicile
moderne de unghii humerale proximale îl ajută pe chirurg să respecte aceste principii și au
demonstrat rezultate promițătoare. Modelele de unghii humerale au suferit o inovație
semnificativă în ultimii 40 de ani și acum pot asigura o fixare stabilă în axul humeral distal,
precum și o stabilitate îmbunătățită în fragmentele de cap și tuberozitate, care au fost locul
obișnuit al eșecului de fixare cu implanturi de generație anterioară. Comparativ cu alte
strategii de fixare, cum ar fi fixarea plăcii de blocare, nu există dovezi convingătoare care să
sugereze o tehnică peste alta. Scopul acestei revizuiri este de a descrie istoricul, rezultatele,
noile concepte și tehnicile care fac din unghiul intramedular modern al fracturilor de humer
proximale o opțiune viabilă de tratament.
Fracturile de humerus proximal sunt a treia cea mai frecventă fractură la vârstnici. În timp ce
multe fracturi pot fi tratate neoperator, unii autori estimează că 15% până la 64%
din fracturile de humerus proximal  sunt deplasate și pot justifica un tratament chirurgical. 1 
Tratamentul conservator al acestor fracturi care duce la maluniuni humerale , neuniuni,
rigiditate și artroză posttraumatică poate fi semnificativ inactiv.
Ca răspuns, au fost dezvoltate o varietate de tehnici chirurgicale pentru tratarea acestor
fracturi, inclusiv placare, fixarea percutanată , sutura sau fixarea sârmei, înlocuirea
articulațiilor și cuie humerale.
Cu toate acestea, nicio tehnică nu a demonstrat o superioritate bazată pe dovezi în tratamentul
fracturilor de humer proximale. 18 În plus, mai multe rapoarte recente pun sub semnul
întrebării valoarea tratamentului chirurgical al acestor fracturi în ansamblu 9 , 22 în ciuda
utilizării pe scară largă a acestor tehnici diferite.
Tehnicile și implanturile de cuie humerale anterograde au suferit o inovație semnificativă în
ultimii 40 de ani. Scopul cuielor este de a oferi stabilitate unei fracturi reduse care permite
mișcarea timpurie pentru reabilitarea umărului și îmbunătățirea rezultatelor pacientului care,
altfel, ar fi fost teoretic obținute cu un management conservator.
Anumite perle tehnice sunt esențiale în gestionarea acestor fracturi dificile cu cuie; acestea
includ gestionarea coafelor rotative, respectarea țesuturilor moi, poziția anatomică a
tuberozității, menținerea alimentării cu sânge, cunoașterea forțelor deformante asupra
humerusului proximal, reducerea fracturilor și strategiile de reabilitare.
Scopul acestei recenzii este de a descrie istoricul, rezultatele, noile proiectări și tehnicile care
fac modern cuiul intramedular al fracturilor de humerus proximal si o opțiune viabilă de
tratament.
Istorie
„ Primă generație” de cuie de fixare
Evoluția cuielor humerale proximale anterograde a început cu scopul de a realiza o fixare
sigură a fracturilor de humer proximal deplasate cu o tehnică minim invazivă.
Cu toate acestea, utilizarea de tije sau cuie intramedulare precoce nu a fost găsită pentru a
asigura o fixare adecvată pentru a neutraliza forțele deformante în acest tip de fractură și a
dus adesea la malunion sau neuniune.
 Primul dispozitiv intramedular încercat a fost fixarea tijei Rush. Cu toate acestea, aceste ace
nu au fost suficiențe pentru a asigura o fixare adecvată a fragmentelor deplasate și nu au
oferit niciun control de rotație. Migrarea proximala a tijei a dus adesea la un contact acromial,
necesitând o a doua procedură pentru îndepărtare.
Problemele majore ale cuielor humerale proximale din prima generație au fost incapacitatea
de a asigura fragmente de fractură instabile și lipsa controlului de rotație, ducând adesea la
eșecul fixării .
„A doua generație” de cuie de fixare
Pentru a stabiliza mai bine fragmentele de fractură deplasate, modelele de cuie humerale
proximale anterograde au evoluat din experiențe ale cuielor blocate ale extremității inferioare.
Modelele de cuie cu închidere humerală proximală timpurie au inclus cuiul Polarus (Acumed,
Beaverton, OR, SUA), cuiul Telegraph (FH Ortopedics, Heimsbrunn, Franța), Targon PH
(Aesculap AG, Tuttlingen, Germania) și Austofix PHN (Nord Plympton, SA, Australia).
Cuiul original Polarus a fost un cuiblocat intramedular, gol, realizat din aliaj de titan, cu
caracteristici specifice.
Acestea au inclus o serie spirală de șuruburi de blocare, ghidare de direcționare radiolucentă,
fereastră nervoasă axilară pentru a evita rănirea nervilor, burghie calibrate și ghidaje de foraj
și canulare pentru implantarea tijei percutane peste un fir de ghidare.
O altă caracteristică unică a cuiului Polarus a fost îndoirea proximală pentru a permite o
intrare laterală mai ușoară.
Dezavantajul major al acestei generații de cuie humerale proximale a fost securitatea
inadecvată a șuruburilor de blocare proximale. Deși erau șuruburi de blocare, acestea nu
permiteau construcții care erau fixate în cuiele stabile. Deoarece aceste șuruburi cuplează
doar osul osteoporotic al humerusului proximal, fixarea a fost adesea pierdută. Backup-ul cu
șurub a fost obișnuit, necesitând o procedură chirurgicală secundară pentru îndepărtare.
Cuie „de-a treia generație”
Cuiele de a treia generație au evoluat pentru a rezolva problema slăbirii proximale a
șuruburilor și defectarea finală a fixării.
Aceasta au dus la apariția unor mecanisme de blocare mai sigure pentru fixarea proximală a
șuruburilor, care să permită construcții stabile unghiulare fixe ( tabelul I ).

Tabelul 1. Modele moderne de unghii humerale anterioare, disponibile în comerț

Telegraf Cui Targon Trigen MultiLo Cui Polarus
humeral H / PH c Centro
T2 (doar (numai
UE) internațio
nal)
Scurt: 150 140, 160, Scurt: Scurt: 160 mm Scurt: Scurt: 150 Scurt:
mm 180 mm 150 mm (îndoire dreaptă 160 mm mm 150 mm
Lungime: 190-320 Lungime și proximală) Lungime Lungime: Lungime
210, 230, × 10 mm : 200, Lung: 180-280 : creșteri 185-320 × : 200-
250, 270 220, × 20 mm de 180- 15 mm 280 mm
mm 235, 315 × 15
250, mm
265, 280
mm
Scurt: 7, 8, 7, 8 și 9 Scurt: 8 Scurt: 7 mm Scurt: 8 7, 8 și 9 8 mm
9 mm (10 mm mm Lungime: 7, și 9,5 mm
mm la Lungime 7,5, 8,5 mm mm
cerere) : 7 mm Lungime
Lung: 7 și : 7 și 8,5
 8 mm mm
Oțel Ti ELI Aliaj de Titan Titan Titan Titan
inoxidabil titan 6%,
316RSV (Ti6Al4 aluminiu
V) 7%, aliaj
niobiu
(TAN)
Un Canulare 4 ° cotă 4 ° îndoire Șuruburi 15 ° Profil de
poziționant de 2,2 proximă proximă; recom distale curbare unghii
intermediar mm, (H); 2 andă renunțarea divergent proximala conice,
funcționea îndoire găuri de arborelui e (25 °) șuruburi
ză ca un proximă arbore pentru unghiile de
stabilizator 6 ° și intermed lungi șuruburi
pentru îndoire iar (PH) proximal
țintirea distală 4 e
distală ° spiralate
O atașare Nici o Nici o Nici o Nici o O atașare Dispoziti
metalică direcțion direcțion direcționare direcțion metalică vul de
este atașată are are distală a jig- are este atașată direcțion
pe distală a distală a ului distală a pe are distal
dispozitivu jig-ului; t jig-ului;  jig-ului; t dispozitivu Polaru
l cu o ehnica fără ehnica l cu o Plus
combinație recoman manșon perfectă combinație Cane
de șuruburi dă o de găurit a de șuruburi este
și abordare pentru cercului și utilizat
sloturi; teh deschisă abordare descrisă sloturi; teh pentru a
nica limitată la mână în nica viza
recomandă pentru a liberă tehnica recomandă găurile
ghidarea evita chirurgic ghidarea de
fluoroscop afectarea ală fluoroscop șuruburi
ului nervilor ului distale

Cuiele Proximale humerale Stryker T2 (Stryker, Kalamazoo, MI, SUA), de exemplu, a fost
proiectat pentru a încorpora o serie de caracteristici incluzând un diametru mic, versiuni
stânga și dreapta, capace de capăt de diferite înălțimi și găuri de blocare proximale cu filet
bucșă din nylon pentru o rezistență îmbunătățită.
Cuiul humeral Synthes Proximal (Synthes, West Chester, PA, SUA) a oferit o lamă în spirală
pentru blocarea unghiulară stabilă în proximitate, oferind o suprafață crescută pentru fixarea
capului humeral în comparație cu șuruburile cu un plan de fixare. În acest proiect, capacul
extrem de proxim a fost utilizat pentru a asigura mecanismul de blocare unghiular stabil
pentru lamă.
Sistemul de cuie humeral MultiLoc Synthes oferă tehnologia șurub în șurub pentru fixarea
îmbunătățită a oaselor osteoporotice. Șuruburile de blocare proximale vizează regiunea
posteromedială cu densitate minerală osoasă puternică, reducând potențial riscul de colaps
varus. Șurubul ascendent proximal asigură o fixare suplimentară a calcarului pentru suport
medial.
Cuie Torneral Aequalis Proximal Humeral (Tornier, Bloomington, MN, SUA) prezintă un
diametru al miezului mai mic, cu o lungime mai scurtă, pentru a evita angajarea istmului
arborelui humeral proximal, bucși de polietilenă în găurile proximale pentru a angaja
șuruburile proximale și pentru a preveni spargerea șuruburilor, și șuruburi proximale mai
divergente proximal pentru fixarea proximală „bazată pe tubeozitate”.
Mai mult decât atât, cuiul de fixare este dreapt și a fost proiectat pentru a fi plasat cu un loc
parțial de intrare articulară.
Multe caracteristici ale celei de-a treia generații de design de cuie se adresează introducerii și
fixării.
Modificarea șuruburilor de blocare proximale în unele proiecte include vârfuri de șuruburi
rotunde pentru a reduce riscul de perforație secundară, orificiile de sutură ale capului de
șurub pentru a permite atașarea manșetei rotatorilor și capetele de șurub înfundate pentru a
reduce contactul acromial.
Curba proximală ofera opțiuni de inserție laterală, chiar în interiorul tuberozității mai mari
sau central, prin suprafața articulară din partea superioară a capului humeral. Inserția centrală
îmbunătățește fixarea prin interferența dintre osul subcondral din punctul de intrare și
extremitatea proximă a cuiului.
Găurile de blocare proximale strategice permit blocarea tuberozității mai mici, a tuberozității
mai mari și a capului humeral. Orificiile de blocare proximale filetate permit o rezistență
crescută de ținere a cuiului, analog cu placa de blocare și fixarea cu șurub.
Aceste șuruburi unghiulare stabile în cuie intramedulare pot asigura o ancorare fermă pentru
mărirea suturii fragmentelor de tuberozitate.
Șaibele pot fi utilizate împreună cu șuruburile pentru fixarea tuberozităților fragmentate,
permițând compresiunea osului din jur împotriva cuielor. Cuiele sunt de obicei mai scurte
pentru a permite ghidajele cu șuruburi distale care nu necesită foraj manual cu control
radiografic. Majoritatea au opțiuni mai lungi de cuie pentru fractura care se extinde în axul
humeral. În cele din urmă, configurația de blocare distală pentru versiunile mai scurte poate
permite moduri de blocare statice sau dinamice.
Evaluare preoperatorie
Imagistica preoperatorie
Înainte de a lua în considerare reparația chirurgicală a unei fracturi de humerus proximal
utilizand cuie humerale scurte stabile unghiular, trebuie efectuate radiografii standardizate.
Acestea includ adevărate vederi anteroposterior, axilar și Y scapulare.
În timp ce mișcarea poate apărea la locul fracturii în timpul procesului de obținere a
radiografiilor, acestea oferă linii de bază cu care se pot compara și un standard cu care se
poate compara alinierea cu humerusul netraumatizați.
Vederile anteroposterioare adevărate standard permit evaluarea alinierii coronale.
Vederile axilare permit evaluarea extensiei de flexie la locul fracturii și, în special, a
tuberozității mai mici și a implicării sale posibile.
Mai mult, relațiile glenohumerale sunt ușor vizualizate pe o vedere axilară. Vederea scapulară
Y permite evaluarea alinierii anteroposterior a arborelui în ceea ce privește capul humeral cu
brațul în lateral, cea mai comună poziție de imobilizare. Deși scanările tomografiei
computerizate pot ajuta la diferențierea cazurilor complexe și pot fi utilizate de la caz la caz,
imaginile radiografice simple sunt elementul principal pentru diagnosticul și tratamentul
fracturilor de humer proximale [5].
Clasificare și indicații
Există o mare variabilitate în ceea ce privește considerațiile chirurgicale, deoarece indicațiile
operative variază pe baza variabilelor pacientului și fracturii. În mod tradițional, clasificarea
Neer a fost și rămâne standardul în descrierea de bază a fracturilor de humerus proximal,
definind „părțile” humerusului ca cap, tuberozitate mai mare, tuberozitate mai mică și arbore
humeral ; 1 cm de deplasare și 45 ° de angulație definesc părțile separate și mulți chirurgi
continuă să folosească această clasificare pentru a-și încadra indicațiile pentru a sprijini
intervenția operativă la pacienții activi altfel, cu orice altceva decât o fractură dintr-o parte.
Alte sisteme de clasificare au fost dezvoltate drept clasificări alternative sau modificări ale
clasificării Neer în încercarea de a perfecționa indicațiile operative preferate [9 , 15].
Cu toate acestea, rezultatele fiabilității interobserverului în ceea ce privește clasificarea
fracturilor humerale proximale au fost, în general, slabe [5,24], iar deciziile de tratament
chirurgical și acordul dintre chirurgi sunt și mai puțin clare.
Complexitățile inerente ale problemelor de clasificare a fiabilității interobserverului și
acordul asupra indicațiilor operative sunt cu mult dincolo de domeniul de aplicare al acestui
manuscris.
Tehnica chirurgicală
Configurație chirurgicală
Ca în orice procedură, chirurgii au prejudecăți în ceea ce privește amenajarea sălii de operație
pentru tratamentul fracturilor humerale proximale în mod deschis.
Am descoperit că se poate folosi o poziție „laterală leneșă” a pacientului cu imagini cu
brațele C care se apropie de partea contralaterală a mesei atunci când se folosesc cuie
humerale scurte pentru aceste fracturi.
Unii preferă o poziție a scaunului de plajă, cu brațul C care se apropie de partea contralaterală
a mesei sau de capul patului, facilitând adevărate imagini anteroposterior pentru alinierea
coronală și poziția cuiului medial-lateral.
Cu rotirea umerilor, se poate evalua alinierea fracturilor și poziția cuiului în plan
anteroposterior. Fluoroscopia dinamică poate fi adesea utilă pentru a confirma reducerea
fracturilor și plasarea optimă a șuruburilor fără o încălcare intra-articulară.
Abordare chirurgicală
Scopul nostru prin abordarea unei fracturi de humer proximal cu un cui humeral scurtă este să
intrăm în capul humeral la marginea articulară laterală.
Acest lucru diferă de abordarea tradițională de împărțire a tendonului supraspinos lateral la
amprenta sa.
Mai degrabă, preferăm să sacrificăm un pic din cartilajul articular al capului humeral lateral
superior, pentru a evita complicarea sau potențarea afecțiunii de coafa rotatorie și pentru a
evita potențialele surse de durere reziduală la umăr după tratamentul cu fractură (Fig. 1, A).
Cu un punct de plecare mai medial, mușchiul supraspinatus este mai probabil să fie încălcat
decât tendonul și, prin urmare, are un potențial mai mare de vindecare.
Încălcarea coafei rotatorie apare cu fiecare artroscopie a umărului și pare foarte probabil că
plasarea cuielor de dimensiunea canulelor prin mușchi are sens practic.

Figura 1 . Cuiele humerale drepte folosesc un punct de plecare mai medial care sacrifică o
parte a suprafeței articulare a capului humeral superior , dar mușchiul supraspinos este mai
probabil să fie încălcat decât tendonul ( A ). Un instrument de reducere percutanată poate fi
utilizat printr-o incizie mică separată pentru a ajuta la „ridicarea” capului humeral din
poziția lui varus tipică ( B ). Punctul optim de pornire al pinului de ghidare trebuie
confirmat atât pe radiografiile anteroposterior, cât și pe cele laterale, înainte de a trece la
cuie. C, D ).
În efortul de a atinge punctul de plecare mai medial, se poate efectua o abordare standard de
divizare a deltoidului la raphe între treimea anterioare și mijlocie a deltoidului.
 Frecvent, în funcție de dimensiunea medial-laterală a acromionului sau proiecția acestuia, un
loc de inserție mai medial poate fi dificil de inițiat și de realizat. Cu o ușoară extensie a
umărului, punctul de plecare mai medial poate fi ușor accesat anterolateral la acromion fără a
sacrifica ligamentul coracoacromial. În plus, alți autori au identificat portalul lui Neviaser atât
în laborator [17], cât și clinic [8] ca o cale de intrare pentru a naviga mai bine pe site-ul mai
medial fără a deteriora structurile tendonului.
Aceste abordări pot fi utilizate în mod percutan pentru instrumentarea cuielor cu sau fără
incizii de reducere a accesoriilor. Indiferent de abordare, chirurgul trebuie să rămână
conștient de cursul nervului axilar. În timp ce anatomia nervului axilar este relativ previzibilă,
[26] rămâne supus riscului în timpul plasării șuruburilor de blocare proximale.
Reducere
Pentru unele reduceri mai simple, cum ar fi fracturile de gât chirurgicale în două părți , cuiul
în sine poate fi plasată prin cap și apoi prin ax, folosind cuiul în sine pentru reducere.
În această situație, optimizarea punctului de plecare a cuiului în fragmentul proximal este
esențială pentru a evita o malreducție varus. Dacă se realizează printr-o abordare percutanată,
un instrument de reducere percutană poate fi utilizat printr-o incizie mică separată pentru a
ajuta la „ridicarea” capului humeral din poziția lui varusă tipică ( Fig. 1, B ).
Într-o abordare deschisă, se poate utiliza o fixare provizorie a firului K, plasând firele în
planuri care nu vor interfera cu trecerea eventuală a cuielor.
Pentru modele de fractură mai complexe, există diferite instrumente și tehnici de reducere,
inclusiv suturile plasate în tendoanele coafei pentru a facilita „tragerea” capului din varus și
un cârlig pentru umeri pentru a realiza același lucru; pot fi utilizate aceleași unelte utilizate în
reducerea percutană. Prin reducerea fracturii de „sus”, se permite un control mai bun al
tuberozităților, spre deosebire de funcționarea „după colț”, așa cum se întâmplă frecvent cu
aplicarea plăcii printr-o abordare anterioară.
Dacă fractura este expusă, se pot folosi suturi de reducere. În această situație, chirurgul poate
vedea unde ar trebui să fie plasate fragmentele, dar poate fi dificil să se mențină o reducere cu
o clemă sau un fir K, având în vedere anatomia uneori asemănătoare cu ouă a osului cortical
al humerusului proximal. Găurile de găurit sunt plasate în pozițiile corespunzătoare de-a
lungul fracturii. Cu această abordare, ei pot „introduce” și o sutură din 8 poate fi plasată prin
fractura în sine.
Această configurație previne supra-reducerea și poate facilita pregătirea și plasarea mai
ușoară cuielor. Indiferent de tehnicile utilizate, trebuie confirmat un punct de plecare optim al
ghidajului atât pe radiografiile anteroposterior, cât și pe cele laterale, înainte de a incepe
prcocesul referitor la cuie ( Fig. 1, C, D).
Prin neutralizarea mai bună a pectoralilor majori și deltoizi și cu proprietățile lor de împărțire
a sarcinii, aceste cuie pot permite, de asemenea, reduceri mai previzibile ale arborelui
capului. Mai mult decât atât, vor crea probabil mai puține traume și, prin urmare, mai puțin
rigiditate chirurgicală postoperatorie și probleme de hardware ( Fig. 2 ).
 Figura 2 . Radiografia anteroposterioră finală a unghiei definitive demonstrează că o ușoară
reducere a fracturii de coafa humerala se realizează cu reconstituirea excelentă a relației cap-
coafa. Este esențial să evitați poziționarea prin varus sau distragerea fracturii.

Înălțimea cuielor
Înălțimea subacromială a cuielor poate fi înșelătoare. Trebuie să cunoaștem în permanență
traiectoria fasciculului de raze X, rotația umărului și schimbarea potențială a acestuia prin
procedură și poziția pacientului. Modificările în oricare dintre acestea pot schimba
semnificativ înălțimea cuielorr subacromiale.
Înălțimea cuielor în capul humeral poate afecta, de asemenea, apropierea șuruburilor de
blocare a capului humeral. În special cu șuruburile lateral-mediale, trebuie să fie întotdeauna
cunoscător al nervului axilar. Lama cuțitului trebuie folosită numai pentru piele, disecția
contondentă (blunt dissection) fiind efectuată prin mușchiul deltoid până la os.
De la marginea laterală a acromionului, distanța medie până la nervul axilar sau ramurile sale
este de 58 mm (38-70 mm) [26].
Cuiele mult mai adânci prezintă un risc mai mare de deteriorare a nervilor cu șuruburile de
blocare lateral-medială. Șuruburile oblice în cap plasează de asemenea nervul și ramurile
acestuia. Șuruburile posterolaterale au un risc scăzut de deteriorare a nervilor și nici
șuruburile de blocare distală pentru cuie scurte.
Șuruburi infernomediale

Suportul calcar cu șuruburi laterale până la medii poate fi necesar pentru fracturile cu o
poziție varus în linia principală a fracturii, așa cum s-a demonstrat în studiile de fixare a
plăcilor [13]. Nu este clar dacă acest principiu se aplică și cuielor intramedulare.
Cu toate acestea, în unele studii clinice ale cuielor scurte stabile unghiular, întreținerea
unghiului axului coafei a fost impresionantă [14]. Dincolo de șuruburile calcar, se pot utiliza
suturi suplimentare prin tendoanele manșetelor rotative și apoi în jurul capetelor de șurub de
blocare pentru a stabiliza mai mult fractura. Se pot folosi și șuruburi amplasate în afara
cuiului.
Rezultate
În 2002, Cuny și colab. au raportat despre utilizarea unghiei Telegraph pentru fracturi de
humerus proximale. Spre deosebire de proiectele și tehnicile anterioare ale unghiilor, aceasta
a fost dreaptă, iar autorii au recomandat o abordare anterolaterală prin partea medială și bine
vascularizată a cafei.
Acești autori au raportat și rezultatele primelor 64 de cuie introduse în primul an (1998-
1999). Rezultatele au fost „favorabile”, inclusiv cele cu fracturi de 3 și 4 părți [7].
Srám et al au descris beneficiile cuielor lungi Targon PH (Aesculap) care au combinat fixarea
lungă a cuielor cu șuruburi stabile unghiular în studiul lor de urmărire clinică din 2007 [25].
Füchtmeier și colab. Au urmărit acest lucru cu un raport din 2008 a 36 de pacienți tratați cu
un cui Sirus folosind șuruburi cu unghi fix introduse într-o tehnică de blocare pentru fracturi
de 2 și 3 părți dislocate.
Rezultatele au fost evaluate folosind scorul constant; 75% rezultate bune până la rezultate
foarte bune au fost obținute cu o medie de 79,2 în medie 12,1 luni postoperator [12].
În 2009, Popescu și colab. Au descris utilizarea cuiului de humerus proximal T2. Media
scorului constant în cele 28 de fracturi ale acestora, dintre care 7 au implicat axul, a fost 65,7,
iar scorul mediu ajustat la vârstă a fost de 76,1 [21].
Un raport american din 2009 privind fractura de humer proximală deplasată acută tratată cu
cuie humerale anterograde blocate proximal (Polarus) i-a determinat pe autori să
concluzioneze că cuiul intramedular blocată proximal închisă în tratamentul fracturilor de
humerus proximal deplasate a avut ca rezultat unirea previzibilă și o aliniere bună.
Zhu și colab. Au specificat în Journal of Shoulder and Elbow Surgery din 2010 că 22 de
cazuri operative ale acestora au fost la pacienți cu fracturi de coafe chirurgicale în două părți
tratate cu cuie humerale blocate proximal. Creșterea medie activă înainte a fost de 147 °,
toate unificate de 8 săptămâni. Toți pacienții au fost mulțumiți [27].
În 2009, Blum et atii au introdus și au subliniat termenul de cuie intramedulare stabile
unghiular a fracturilor de humerus proximal în raportul lor despre 151 de fracturi de humerus
proximal tratate în acest mod pentru a-l distinge de interblocarea standard.
Pacienții lor au avut scoruri constante medii de 75,3 la nivelul umărului rănit și 89,9 la
nivelul umărului neîngrijit [4].
Konrad și colaboratorii au găsit rezultate similare între 211 de cuiei lungi și cuiele de
humerus proximal ale pacientilor pentru fracturi de humerus proximale în 3 părți deplasate și
instabile [18].
În legătură cu aceasta, Hatzidakis și colab. Au raportat rezultatele lor clinice după un cui
intramedular scurtă stabil unghiula a fracturilor coafa chirurgicale în 2 părți cu punct de
plecare medial.
Deși nu a fost inovativ în ceea ce privește punctul de plecare, studiul s-a limitat la 1 tip de
fractură cu un dispozitiv unghiular stabil. Toate fracturile lor s-au vindecat în primul rând cu
o urmărire a scorului mediu constant de 71, o înălțare medie înainte de 132 ° și toate
vindecările, cu excepția unui unghi a axului coafei ≥125 °. Media scorului constant al durerii
a fost de 13 (interval posibil, 0-15 puncte, cu 15 puncte reprezentând nicio durere) [14].
Hessmann et al au confirmat rezultate clinice bune prin utilizarea cuiului MultiLoc care are
opțiuni de cuie scurte și lungi, cu fixare unghiulară stabilă în capul humeral. Pentru fracturile
lor de 2 până la 4 părți, scorul constant la urmărire a fost de 66,16. Freynik și colab. Au
raportat dispozitive unghiulare stabile pentru fixarea internă a fracturilor de humerus
proximal cu un scor constant postoperator de 67,4, notând cele mai bune rezultate clinice cu
unghi post-operator arbore cap între 141 și 150 ° [11].
Cu toate acestea, nu toate rezultatele raportate ale tehnicilor moderne de cuie humerale au
avut succes. Nolan și colab. au raportat despre utilizarea cuielor Polarus în tratarea a 12
pacienți cu 2 părți și 6 pacienți cu fracturi de humerus proximale cu 3 părți.
Folosind aceaste cuie scurte, acest studiu a raportat o rată mare de complicații; 9 din 18 umeri
aveau cuie finale ale coafei-arbore <120 °, în timp ce unghiul axului coafei se prăbușea în
varus cu o medie de 11 °.
Media scorurilor constantă și americană pentru umeri și coturi au fost 61 și respectiv 67;
altitudinea înainte a fost medie de 118 °. Pacienții aveau 5 din 8 semne cu coafa rotativă
pozitivă. Șapte pacienți au suferit operații pentru pierderea fixării sau a hardware-ului
proeminent și 1 a necesitat revizuirea unei hemiartroplastii [20].
Aceste studii ilustrează faptul că multe variabile afectează rezultatul final al pacientului în
tratamentul operativ al fracturilor de humerus proximale. Așa cum s-a subliniat, o serie de
complicații pot apărea la utilizarea cuielor intramedulare la aceste fracturi. Cu toate acestea,
cu o selecție adecvată a pacienților și o tehnică operativă adecvată, literatura de specialitate
pare să sprijine eficacitatea cuielor moderne anterograde pentru fracturile de humerus
proximal.
Complicații
Complicațiile cuielor anterograde ale fracturilor de humerus proximal sunt similare cu cele
ale altor modalități de tratament obișnuite.
Având în vedere varietatea și evoluția designului și tehnicilor cuielor, este dificil să definiți
cu exactitate ratele de complicații publicate.
Lanting și colab. au efectuat o revizuire sistematică a 2155 de pacienți din 66 de studii tratate
pentru fracturi de humerus proximale cu o varietate de metode [19].
În compilarea datelor lor pe toate tipurile de fracturi, a existat o rată de complicație de 11,9%
pentru cuiele humerale. A existat o incidență de 5% a neuniunii sau a maluniei și a unei
incidențe de 3,2% a slăbirii implanturilor sau a migrației cuielor.
Viteza osteonecrozeia fost de 4,5%, dar s-a ridicat la 19,2% în fracturile de 3 și 4 părți.
Durerea din umăr este o complicație bine descrisă a cuielor humerale anterograde pentru
fracturile de arbore humeral, adesea atribuite leziunii cu coafa rotativă iatrogene [3,6].
Cu toate acestea, există atât de multe cauze ale durerii de umăr după fracturi de humerus
proximal, încât este dificil să se atribuie dureri de umăr postoperatorii cuiului în sine. 
Leziunile nervoase au fost descrise după fixarea cuielor humerale și de obicei sunt atribuite
șuruburilor de apropiere sau de blocare, dar este rară. Rigiditatea este, de asemenea, o
complicație frecventă după fixarea fracturii humerale și este un risc universal în urma acestor
fracturi, indiferent de tratament.
Concluzie
Îmbunătățirile în proiectarea implantului și tehnicile proximale de unghii humerale continuă
să evolueze. Principiile de bază implică reducerea fracturilor pentru a restabili relațiile
anatomice, stabilitatea, așa cum este cerută de natura și localizarea fracturii, păstrarea
alimentării cu sânge și mobilizarea timpurie.
Noua generație de proiectare și tehnică a cuielor humerale proximale respectă aceste principii
și pot duce la rezultate îmbunătățite în tratamentul acestor fracturi problematice. Există în
mod clar pacienți care beneficiază în mod semnificativ de cuiele humerale proximale pentru
fracturi traumatice deplasate, dar încă sunt definite indicații chirurgicale uniforme.