CAPITOLUL 4.

STUDIUL DE CAZ PRIVIND EȘECUL PRECOCE AL UNEI

PLĂCI DE TITAN BLOCATE ÎNTR-O FRACTURĂ A
HUMERUSULUI PROXIMAL: RAPORT DE CAZ ȘI
ANALIZĂ METALURGICĂ

Abstract
Plăcile de blocare cu stabilitate unghiulară sunt frecvent utilizate în fracturile humerale
proximale, în special la pacienții vârstnici cu oase osteoporotice.
Aceste implanturi prezintă rezultate bune la urmărirea pe termen scurt și mediu, dar
complicațiile nu sunt rare.
Aici prezentăm un raport de caz pentru a descrie un caz de eșec precoce al unei plăci de
stabilitate unghiulară proximală implantată la o femeie de 72 de ani, cu o fractură de
humerus proximal extrem de instabilă din două părți.
De asemenea, o analiză optică și metalurgică a fost efectuată pentru a studia modalitățile de
eșec. Am ajuns la concluzia că reducerea anatomică și refacerea suportului cortical medial
sunt cruciale pentru a reduce la minimum sarcina mecanică pe interfața os-metal și pentru a
preveni defectarea mecanică, în special atunci când marginea fracturii a căzut în punctul slab
al plăcii care s-a găsit în cele două găuri simetrice proximale (găurile E).
Introducere
Plăcile de blocare cu stabilitate unghiulară sunt frecvent utilizate în fracturile de humerus
proximal.
Aceste plăci sunt concepute special cu scopul de a reduce complicațiile majore și de a obține
o fixare mai stabilă.
Aceste implanturi prezintă rezultate foarte bune la monitorizarea la jumătatea perioadei, în
termeni de stabilitate și rata de unire [ 1 ], chiar dacă această procedură este solicitantă din
punct de vedere tehnic și pot apărea multe complicații intra și perioperator [ 2 ].
Raport de caz
O femeie în vârstă de 72 de ani a raportat o fractură de humerus proximal extrem de
dislocată de sub colul chirurgical: 1.1.A.3 fractură conform clasificării AO sau fractură în
două părți conform clasificării Neer ( Fig. 1 ).
 Fi
g 1. Fractură de humerus proximal dislocată din două părți la o femelă de 72 de ani.
Radiografie antero-posterioară și vedere coronală la CT-Scan .
Fractura a fost tratată prin fixare internă de reducere deschisă (ORIF) cu o placă Philos
(Synthes® Gmbh, Solothurn, Elveția), care a fost implantată printr-o abordare deltopectorală
( Fig. 2 ).

Fig. 2 . Radiografie postperativă care prezintă ORIF cu o placă Philos.

După operație, pacientul a utilizat un sistem de sustinere a brațului timp de trei săptămâni,
înainte de a începe un protocol standard de reabilitare, cu creșterea mișcării active și pasive.
După operație, pacientul a îmbrăcat o slingă timp de trei săptămâni, înainte de a începe un
protocol standard de reabilitare, cu creșterea mișcării active și pasive. Cele patru săptămâni
de control radiografic au arătat o reducere bună și o fixare stabilă a fracturii.
La trei luni de la operație, pacientul a suferit de durere locală acută și pierderea completă a
funcției, fără niciun traumatism.
Radiografia X a arătat o rupere completă a plăcii lângă locul fracturii, la nivelul colului
humeral chirurgical ( Fig. 3 ).

Fig. 3 . La trei luni după operație: ruperea completă a plăcii în apropierea locului fracturii,
radiografie și vedere intraoperatorie.
Pacientul a suferit o intervenție chirurgicală de revizuire: placa a fost îndepărtată și fractura a
fost redusă și stabilizată cu un șurub/cui humeral proximal (T2-Styker®) ( Fig. 4 ).

Fig. 4 . La opt luni de la intervenția chirurgicală de revizuire: controlul radiografiei care

arată vindecarea fracturii cu fixare intramedulară .
Matricea osoasă demineralizată (DBM) (Allomatrix-Whright®) a fost utilizată ca adjuvant la
locul fracturii.
La 2 ani de urmărire, rezultatele funcționale excelente au fost demonstrate prin evaluări VAS
(0 mm.), SF-12 (40) și RA Constant Score (81 vs. 81).
La momentul revizuirii chirurgicale, defectarea plăcii și neunirea oasoasă au fost observate.
Cele două părți ale plăcii au fost colectate pentru analiza metalurgică.
Examinarea instrumentală a suprafeței de rupere a plăcilor a fost realizată folosind un
stereomicroscop Wild (Heidelberg, Germania) și apoi au fost analizate de FEG-SEM (LEO
1530, Oberkochen, Germania) echipat cu un detector CENTAURUS cu backscatter.
Ruperea plăcii a avut loc în secțiunea caracterizată prin prezența a două găuri filetate situate
la același nivel (găurile E). Analiza s-a concentrat pe suprafața de rupere a celor două poduri
marcate A și B ( Fig. 5 ).
Concluzie
Chirurgii ar trebui să fie conștienți de riscul de eșec al fixării la pacienții vârstnici cu BMD
scăzută și în fractură de gât, instabilă și oblică a humerusului . Pentru a preveni o posibilă
rupere a plăcii, chirurgul trebuie să plaseze secțiunea slabă a plăcii (zona E) ușor deasupra
sau sub linia fracturii. Dacă acest lucru nu este posibil, vă sugerăm utilizarea unei metode
diferite de fixare.

Fig. 5 . Suprafata ruperii: analiza metalurgica (A / B / C).

Imaginea realizata la o magnificatie scazuta a suprafeței de fractură a podului central A a fost
caracterizată de o structură ondulată globulară, caracteristică eșecului la oboseală ( Fig. 5 A).
Analiza SEM a suprafeței fracturii AB prezintă un model ondulat ( Fig. 5 B) și dovezile
izvorăsc punct în colțul din stânga ridicat al secțiunii podului ( Fig. 5 C). Striația remarcată pe
suprafețele fracturii intragranulare este tipică rupturii de oboseală.
Nu au fost observate defecte, incluziuni sau porozități metalurgice sau de scule în ambele
site-uri de inițiere a fracturii. Inspecția stereomicroscopică a celorlalte punți ale plăcii a
evidențiat o altă fisură deja dezvoltată într-un al treilea sit, între orificiul anterior în poziția C
și gaura D. Fisura traversează podul într-o parte. Câteva alte crăpături mai mici de inițiere a
oboselii au fost găsite pe jantele zonei mai subțiri ale altor poduri ale plăcii.
Discuție
Sistemele de placare pentru fracturi de humerus proximal sunt puternic dezbătute din cauza
numeroaselor complicații descrise în literatura de specialitate.
Fixarea rigidă permisă de plăcile de blocare a fost sugerată pentru a îmbunătăți stabilitatea
mecanică și ar trebui să conducă la rezultate mai bune în comparație cu fixarea plăcii
tradiționale fără sistem de blocare [3].
Cu toate acestea, placarea fracturilor humerale proximale este o procedură chirurgicală
solicitantă și chiar în cazul unei indicații chirurgicale corecte pot apărea erori tehnice [4].
Alte complicații sunt legate de proiectarea specifică a implantului [ 5 ], morfologia fracturilor
sau osteonecroza secundară . În puținele alte eșecuri raportate, linia de fractură humerală a
fost oblică, de la lateral la medial, instabilă cu un anumit grad de comminuție, iar luxația a
fost în varus. În plus, eșecul a fost la nivelul zonei E și linia de fractură a fost la același nivel,
ca în cazul lucrării prezente [ 7 ].
Lungimea suficientă a plăcii ar trebui să prevină eșecul implantului din cauza fracturii de
stres [ 6 ]. Toate orificiile șuruburilor trebuie umplute pentru a reduce la minimum
momentele de îndoire pe plăcile de blocare [ 8 ].
Numărul crescut de șuruburi în capul humeral poate afecta vindecarea fracturilor și perfuzia
capului humeral, chiar dacă ar crește rezistența de fixare. Rigiditatea optimă a implanturilor
pentru fixarea fracturilor de humerus proximale este controversată în literatura de specialitate
[ 9 ].
Implanturile rigide permit reabilitarea precoce și mai agresivă la pacienții tineri cu o calitate
bună a oaselor. Cu toate acestea, la vârstnici, acestea pot eșua din cauza insuficienței
interfeței os-metal în timpul încărcării ciclice, în timp ce mai multe implanturi elastice pot
reduce încordarea de pe interfață prin absorbția unei părți a energiei.
Hertel afirmă că o reducere optimă este problema esențială pentru îmbunătățirea longevității
fixării [ 10]. În opinia noastră, reducerea și refacerea anatomică a suportului cortical medial
ar putea fi mai importante decât caracteristicile hardware. În cazul nostru, stabilitatea fixării,
reducerea anatomică și refacerea suportului cortical medial au fost explorate intraoperator sub
amplificare dinamică fluoroscopică și confirmate cu raze X postoperatorii.
În acest caz, forțele care acționează asupra fragmentului proximal au provocat momente de
îndoire pe placă la nivelul fracturii. Încărcarea ciclică peste limita de oboseală a aliajului de
titan a determinat fractura plăcii. Tolat a descris o eroare de oboseală fără niciun defect de
fabricație [ 7].
Studiul nostru a confirmat aceste rezultate și a constatat o ruptură de oboseală caracterizată
printr-o structură ondulată globulară; în principal combinația a doi factori a dus la eșecul
plăcii: tipul de fractură și poziționarea găurilor E ale plăcii la același nivel al liniei de
fractură.
Designul plăcii cu două găuri pentru șuruburile la același nivel determină o secțiune de
rezistență scăzută în dispozitiv. Atunci când linia de fractură se opune acestei secțiuni poate
apărea oboseală, în special în fracturile instabile humerale.
Reducerea anatomică și refacerea suportului cortical medial sunt cruciale pentru a reduce la
minimum sarcina mecanică pe interfața os-metal.
Pentru a îmbunătăți rezistența implantului poate fi adecvat să se evite poziționarea celor două
orificii de șurub la același nivel al fracturii. Este clar că o lipsă de suport medial va lăsa placa
laterală expusă unor efecte mari de îndoire.