Universitatea Babe-Bolyai Cluj-Napoca

Facultatea de Educaie Fizic i Sport

Secia Kinetoterapie i Motricitate Special

Lucrare de licen

Absolvent
Glogovean Tudor Ctlin

Cluj-Napoca
2010
0

Universitatea Babe-Bolyai Cluj-Napoca

Facultatea de Educaie Fizic i Sport
Secia Kinetoterapie i Motricitate Special

Kinetoterapia fracurilor diafizare

de radius i uln

Coordonator tinific:
Profesor Univ. Dr. Zamora Elena
Absolvent
Glogovean Tudor Ctlin

Cluj Napoca
2010
1

Cuprins
Cuprins.................................................................................................................... 2
Introducere.............................................................................................................. 3
Partea teoretic....................................................................................................... 5
1. Considerente generale..................................................................................... 5
2. Date anatomo-funcionale, biomecanice i patologice ale oaselor antebraului
............................................................................................................................. 6
2.1 Anatomia oaselor antebraului....................................................................6
2.1.1.Regiunea antebrahial anterioar........................................................7
2.1.2. Regiunea antebrahial posterioar......................................................8
2.1.3. Articulaiile radio-ulnare......................................................................9
2.2. Fiziologia oaselor antebraului.................................................................10
2.3. Biomecanica antebraului........................................................................12
2.4. Anatomie patologic................................................................................ 13
3. Etiopatogenez.............................................................................................. 14
4. Mecanisme de producere al fracturilor oaselor antebraului..........................15
5. Clasificare...................................................................................................... 16
6. Manifestri clinice.......................................................................................... 21
7.Diagnostic pozitiv i diferenial.......................................................................22
8. Evoluie.Prognostic.Complicaii......................................................................22
8.1 Complicaiile imediate..............................................................................22
8.2Complicatile tardive................................................................................... 23
9. Tratamentul fracturilor diafizare ale oaselor antebraului..............................24
9.1 Aspecte generale ale tratamentului..........................................................24
9.2Tratamentul ortopedic................................................................................25
9.3 Tratamentul chirurgical............................................................................. 26
Partea speciala...................................................................................................... 32
11.Tehnici, exerciii i metode n kinetologie......................................................32
12..Metode folosite n cercetare.........................................................................32
13. Durerea........................................................................................................ 33
14. Fora muscular........................................................................................... 34
15.Testarea articulatilor antebratului.................................................................34
15.1..Testarea articulaiilor radiocubitale........................................................34

15.2Testarea articulatiei radiocarpiana...........................................................35

15.3 Testarea articulaiei cotului.....................................................................37
16.Bilant muscular............................................................................................. 39
.16.1 Antebraul.............................................................................................. 39
16.2Pumnul..................................................................................................... 40
17.Exerciii kinetice............................................................................................ 42
17.1. Cotul posttraumatic...............................................................................43
17.2. Mna posttraumatic.............................................................................44
17.3. Recuperarea cotului..............................................................................46
17.4 Recuperarea pumnului............................................................................54
Concluzii................................................................................................................ 62
Summary.............................................................................................................. 63
Referine bibliografice........................................................................................... 64

Introducere
Lucrarea de fa, reprezint un studiu asupra tratamentului fracturilor diafizare a
ambelor oase ale antebraului, imediat i la distan, ct i a fracturilor speciale la nivelul
diafizelor oaselor antebraului.

Prima parte are ca scop descrierea noiunilor teoretice privind anatomia, fiziologia
biomecanica, patologia, simptomologia, examinarea radiologic a diafizelor radiusului i ulnei
ct i a tratamentului kinetoterapeutic cu rezultate la distan.
Partea a doua este reprezentata de descrierea metodelor de evaluare a antebratului i de
un protocol de exerciii adresate recuperrii ct mai eficiente a fracturilor de radius i uln.
Motivaia personal asupra alegerii temei este reprezentat de faptul ca i eu am suferit
aceast leziune a antebraului i nu am beneficiat de o asisten specializat n recuperare. n
consecin antebraul sufer nc de mici disfuncionaliti. Acest lucru m-a determinat s
cercetez n detaliu exerciiile necesare recuperrii corecte antebraului, tipul exerciiilor, rolul
lor, perioada de timp n care se recomand aplicarea i efectele aplicrii lor.
Cred c aceast lucrare m-a ajutat i pe mine s ineleg mai bine metodele de lucru care
se aplic fracturilor de radius i uln, dar sper c mi va da posibilitatea i de a-i ajuta pe alii
n a se recupera n urma acestui traumatism.

Partea teoretic

1. Considerente generale
Fracturile reprezint o ntrerupere a continuitii osoase, produs printr-un dezechilibru
ntre rezistena intrinseca a osului i la care este supus osul.
Fractura se produce n urma aciunilor unei fore traumatice care a acionat direct sau
indirect asupra antebraului.
De cele mai multe ori fractura se produce pe un os cu structur normal. Dar n anumite
situaii fractura poate s se produc pe un os n prealabil fragilizat printr-o suferin anterioar
(oseteita, osteoporoza, tumori osoase etc.).
Aceast ultim situaie rezult dup un traumatism de mic intensitate i este nsoit
de o simptomatologie mai puin zgomotoas.
Din punct de vedere al calitii structurii osoase putem vorbi de fracturi ale oaselor
sntoase i de fracturi ale oaselor bolnave, denumite impropriu i fracturi patologice.
Sub denumirea de fracturi diafizare ale antebraului sunt ncadrate acele ntreruperi de
continuitate ale radiusului i cubitusului situate ntre dou planuri ce trec unul prin
tuberozitatea bicipital, iar cellalt la 4 cm deasupra interliniului articulat radio-carpian.

Fig. Nr.l Conformaia anatomic a oaselor antebraului

Fracturile diafizale ale ambelor oase ale antebraului sunt fracturi frecvente, dificil de
tratat, care apar cu precdere la aduli.
Dei par a fi banale, iar posibilitile tehnice permit o varietate de manopere pentru
reducere, implicaiile anatomice i biomecanice ale fracturilor diafilzare ale antebraului fac ca
traumatismul lor s aib ca recomandate tehnici chirurgicale cu folosirea diferitelor materiale
de osteosintez, care au menirea de a substitui din punct de vedere funcional osul pn la
consolidarea lui. Cu toate aceastea, copiii vor avea ca recomandare de prim intenie metoda
ortopedic cu meniunea c situaiile cu evoluia nefavorabila vor atrage dup sine o reducere
sngernd.

2. Date anatomo-funcionale, biomecanice i patologice

ale oaselor antebraului
2.1 Anatomia oaselor antebraului
Scheletul antebraului este format din dou oase lungi pereche, ulna i radius, articulate
ntre ele cu primul rnd al oaselor carpului i cu extremitatea inferioar a humerusului.
Extremitatea superioar a radiusului prezint ca detalii anatomice mai importante un
cap, un gt i o tuberozitate. Corpul radiusului este uor curb i are trei margini: medial,
anterioar i posterioar.
Extremitatea inferioar a radiusului are aspect de trunchi de piramid i prezint pe faa
lateral o prelungire osoas-apofiza stiloid radial, o suprafa articular medial pentru capul
cubital i o suprafa articular pentru scafoid i semilunar, cu care se formeaz articulaia
radio-carpian.
Extremitatea superioar a ulnei bine dezvoltat, prezint dou proeminene
osoase -olecranul i apofiza coronoid care circumscriu ntre ele marea cavitate sigmoid, ce
se articuleaz cu trohanterul humeral, mica cavitate sigmoida, situate pe faa lateral a apofizei
coronoide, articulat cu circumferina capului radial i tuberozitatea ulnar, loc de inserie
pentru brahialul anterior.
Corpul, uor convex napoi, n portiunea sa medial, are forma unei prisme
triunghiulare. Cele trei margini, anterioar, posterioar i lateral separ ntre ele trei
suprafee: anterioar,
posterioar i medial. Marginea lateral sau interosoas d inserie membranei interosoase i
este orientat ctre creasta medial a radiusului.
Extremitatea inferioar a cubitusului const dintr-o portiune sferic, capul i dintr-o
portiune osoas, care are vrful n jos, apofiza stiloid, dispus pe partea medial a capului.
Partea lateral a capului conine o mic suprafa articular pentru articulaia radio-cubital.
Osul piramidal se articuleaz cu suprafaa inferioar a capului cubital.
Antebraul n totalitatea sa, are forma unui trunchi de con alungit, cu baza mare spre
cot, uor turtit antero-posterior, i avnd deci pe seciunea transversal forma unui oval.
Aceast form se datoreaz concentrrii maselor musculare n partea proximal a segmentului,
de unde corpul muscular se subiaz treptat, pentru a se continua spre partea sa distal, cu
tendoanele. La femei i la copii, din cauza dezvoltrii mai reduse a musculaturii i a unui
panicul adipos mai bogat, antebraul are o forma mai cilindric.
Limitele sunt: Proximal - plan transversal ce trece la dou limi de deget dedesuptul
condililor humerali; distal - planul transversal dus la 2 cm deasupra procesului stiloidian al
ulnei.
6

Antebraul este subdivizat topografic ntr-o regiune anterioar i una posterioar, printrun plan frontal ce trece prin dou linii verticale ce unesc epicondilii humerali cu cele dou
procese stiloidiene ale radiusului i ulnei, planul trece prin membrana osoas.
Fig Nr.2 anatomia antebraului

2.1.1.Regiunea antebrahial anterioar

Stratigrafic prezint:
A) Pielea - este fin, subire i mobil
b) Planul subcutanat reprezentat de esutul celulo-adipos, conine ca elemente
Venele superficiale: vena cefalic, vena basilic i vena intermediar a antebraului.
Cele trei vene sunt legate prin numeroase anastomoze i sunt nsoite de vasele limfatice
superficiale.

Nervii superficiali: ramurile anterioare din musculo-cutanat, n partea lateral, i din

cutanatul medial al antebraului, n partea medial.
c) Fascia antebrahial - este mai groas n partea inferioar, unde este ntrit de fibrele
transversale care i dau un caracter aponevrotic. De pe faa sa profund pornesc dou septuri
intermusculare: cel medial inserat pe marginea posterioar a ulnei i cel lateral pe marginea
posterioar a radiusului, ambele iau parte la delimitarea celor loji musculare.
d) Planul profund - cel muscular, cuprinde un numr de 11 muchi dispui n dou
grupuri, unul lateral i altul anterior.
Grupul lateral este alctuit din trei muchi suprapui, n ordine, de la suprafa spre
profunzime: brahioradial, lungul extensor radial al carpului i scurtul extensor al carpului.
Grupul anterior are muchii dispui n trei straturi:
Primul strat conine 4 muschi epicondilieni mediali. n ordine latero-medial ei sunt:
rotundul pronator, flexorul radial al carpului, palmul lung i flexorul ulnar al carpului.
Al doilea strat este format dintr-un singur muchi, flexor superficial al degetelor.
Stratul al treilea este constituit din trei muschi: flexorul lung al policelui aezat lateral
flexorul profund al degetelor i ptratul pronator.
n cadrul acestor planuri profunde trec cteva elemente vasculo-nervoase importante:

Nervul median

Mnunchiul vasculo-nervos radial, format din arter i venele radiale, precum i

din ramura superficial a nervului radial.

Manunchiul vasculo-nervos ulnar, alctuit din artera ,venele si nervul ulnar

Mnunchiul vasculo-nervos interior cuprinde artera interosoas anterioar

mpreun cu venele comitante i nervul interosos anterior.

2.1.2. Regiunea antebrahial posterioar

Stratigrafic cuprinde:
a) Pielea - mai groas i mai puin mobil, este acoperit cu fire lungi de pr.
b) Planul subcutanat - cuprinde o cantitate mai mare de grsime i nglobeaz o serie de
elemente superficiale
Venele superficiale constituie o reea prin numeroasele anastomoze ce leag basilica si
cefalica.
Vasele limfatice superficiale nsoesc venele.

Nervii superficiali sunt reprezentai de nervul cutanat posterior, nervul cutanat medial i
ramurile cutanate ale nervului cutanat lateral.
c) Fascia antebrahiala - este mai groas dect n regiunea anterioar, datorit inseriei
pe ea a muschilor.
d) Planul profund - conine 7 muschi dispui n dou straturi :
Primul strat este reprezentat de muchii epicondilieni laterali, situai n ordine
latero-medial, extensorul degetelor, extensorul degentului mic i extensorul ulnar al carpului.
Stratul al doilea este alctuit dintr-o mas muscular comun, pornind de la faa
posterioar a ulnei, radiusului i membranei interosoase. Din aceast mas se desprind patru
corpuri musculare care vin n sens radio ulnar: lungul abductor, lungul extensor, scurtul
extensor al policelui i extensorul indexului.
ntre cele dou straturi musculare descinde ramura profund a nervului radial.
De menionat c corpul ulnei nu prezint detalii importante, doar faptul c faa medial
i marginea posterioar sunt palpabile sub piele. Marginea lateral d inseria n membrane
interosoas.
Diafiza radial prezinta, ca singur element demn de menionat, marginea medial pe
care se inser membrana interosoas.
Membrana interosoasa care unete cele dou oase, prezint o serie de orificii pentru
ramuri vasculare.
Scheletul antebraului este situat excentric mai apropiat de suprafa n regiunea
posterioar mai ales ulna fiind subcutanat pe toata lungimea diafizei sale. Astfel oasele sunt
mai expuse traumatismelor directe ce le pot fractura, precum i mai uor accesibile explorarii
i abordrii chirurgicale pe cale posterioar. Tot din acest motiv, aici i tegumentul este mai
frecvent sediul escarelor.
2.1.3. Articulaiile radio-ulnare

Oasele antebratului sunt unite ntre ele la nivelul epifizelor proximale i distale prin
dou articulaii trohoide iar la nivelul diafizelor printr-o sindesmoza.
Articulaia proximal prezint ca suprafee articulare incizura radial a ulnei si
circumferina lateral a capului radial, ambele suprafee acoperite de cartilaj hialin.
Ligamentul inelar ce inconjoar capul radial i se fixeaz pe partea posterioar a acestuia
alturi de ligamenutul ptrat constituie mijloacele de unire.
Articulaia distal conine dou fee articulare situate pe ulna, acoperite de cartilaj
hialin ce se articuleaz cu o cavitate format de incizura ulnar a radiusului. Unirea este
realizat de capsula articular ce se inser pe suprafeele articulare a celor dou oase, iar n jos
9

pe discul articular. Discul articular completeaz suprafeele articulare, le menine n contact i

limiteaz micrile de pronaie i supinaie.
I. Articulaia radioulnar proximal.
I Ligamentul inelar radial.
II Tendonul muchiului brahioradial.
III Radiusul.
IV Membrana interosoas.
VI Procesul stiloid radial.
VII. Procesul coronoid.
VIII. Fascia oblic.
IX. Ulna.
X. Capul ulnei.
XI. Procesul stiloid ulnar.
XII. Articulaia radioulnar distal.
XIII. Olecranul

Fig. Nr. 3 Articulaiile radio- ulnare

2.2. Fiziologia oaselor antebraului

Modificrile fiziologice ale oaselor antebraului const n succesiunea ciclic a dou
procese:
1.Osificarea este un process complex de formare, dezvoltare i reparare a esutului osos.
El este rezultatul mineralizrii matricei proteice prin aciunea unor factori mecanici i
biologici.
Osificarea const n dou faze successive i intricate:
a)edificarea matricei proteice
b)depunerea srurilor fosfocalcice
n prima etap de formare a matricei proteice, se admite c soteoblastele provenite din
fibroblastele mezenchimale secret protocolagenul i fosfataza alcalin prin sinteza
proteoglicanilor i polipeptidelor.
La sfritul activitii lor, osteblastiile se transform n soteocii inclui apoi n
substana osoas. Factorii care influeneaz formarea substanei osoase sunt: factorii mecanici
10

(tenisunile fiziologice care acioneaz asupra osului i stimuleaz osificarea), factori homonali
(estrogeni, androgeni. care stimuleaza osteoclastele) i factori vasculari.
n a doua etap a osificrii, adic mineralizarea matricei proteice, are loc depunerea
microcristalelor de hidroxiapatita de-a lungul fibrelor enzimatice (fosfataza alcalin), factorii
fiziologici i hormonali.
Resorbia osoas se caracterizeaz prin scderea concentraiei osoase pn la dispariia
completa a osului (osteoliza). Resorbia se produce sub aciunea osteoclastelor influenate de
inactivitatea fizic i de efectul parahormonului.
n decursul vieii oasele antebraului sufer un process continuu de remaniere
formndu-se os nou la periferia osteonilor n timp ce la centrul osteonic elementele osoase
vechi se resorb.
n mod normal exist un echilibru ntre fenomenele de osificare i resorbie osoas,
fapt ce confer osului o compoziie mineral-organic stabil, cu anumite modificri.
Aadar, n timpul vieii, sistemul osos este supus continuu remanierii osoase n raport
cu noile cerine prin fenomene successive de resorbie i reconstrucie, sistemele haversiene
fiind ntr-o remaniere permanent.
Vindecarea oaselor fracturate este caracterizat prin formarea de calus care va stabiliza
extremitile osoase fracturate. n situaia ideala cnd procesul reparator este complet,
vindecarea se face fr prezentarea unei cicatrici osoase.
n procesul vindecrii osoase se disting trei mecanisme majore:
1) Recrutarea celulelor osteo-progenitoare care induc formarea preosteoblastelor i care
la un stimul, prin inducie sau modulaie, vor deveni osteoblaste (celule productoare de os).
2) Modulaia, prin care o celul este stimulat s activeze un proces fiziologic distinc.
Funcia ei este s activeze celulele periostate i osteocitele pentru procesele reparatorii osoase.
3) Osteoconducia care determin stabilirea unui mediu corespunztor pe care celulele
osteoprogenitoare activate pot produce os.
Vindecarea fracturii se produce n ase stadii distincte:
Impactul i formarea hematomului

Inducia

Inflamaia

Stadiu calusului moale

11

Stadiu calusului dur

Remodelarea osoas

2.3. Biomecanica antebraului

Cele mai importante micri ale antebraului sunt cele de pronaie i supinaie. Aceste
micri sunt posibile datorit curburii pe care o are radiusul, adic osul mobil din aceast
articulaie. Pn la tuberozitate, radiusul este curbat n jos i medial, adic curbura supinatorie.
n aceast poriune se inser muchii supinatori. Mai jos de tuberozitatea radial curbura este
spre lateral adic curbura pronatorie. n aceast poriune inserndu-se muchii pronatori. n
timpul micrilor de pronaie i supinaie, cele dou articulaii radioulnare, funcioneaz ca o
singur articulaie. La micare particip i sindesmoza radio-ulnar, care este n tensiune
maxim n poziia de semipronaie-supinaie i se relaxeaz n pronaie.
Clasic micrile de pronaie i supinaie sunt micri de rotaie care se execut n jurul
unui ax vertical ce trece prin forvea capului radial i apofiza stiloid a ulnei, spre baza
degetului v. Micarea s-ar realiza astfel exclusiv prin rotaia capului radial i prin translaia
extremitii inferioare a radiusului n jurul ulnei care ar fi un pivot fix. Ali autori consider c
axul de micare este mai lateral unind fovea capului radial cu baza degetului III, trecnd astfel
prin planul mediosagital al antebraului i minii. S-a constatat c ulna nu este imobil n
timpul micrii i c axul micrii se deplaseaz n funcie de tipul micrii.
n cursul micrii de pronaie i supinaie nu numai radiusul se deplaseaz ci i ulna cu
circa 10 grade i chiar i humerusul are o micare complementar de circa 10 grade.
Pronaia i supinaia sunt realizate de un cuplu de muchi antagonici (pronatori i
supinatori).
Muchii pronatori principali sunt: muchiul rotund pronator care acioneaz maxim la
inceputul micrii de pronaie i muchiul partat pronator care are aciune maxim la sfritul
pronaiei. Muchii pronatori accesori mai sunt: muchiul anconeu i muschiul brahioradial
care ns este i supinator accesor.
Muchi supinatori principali sunt: muschiul supinator care acioneaz maxim cnd
antebraul este n extensie i muchiul biceps brachial care acioneaz cnd antebraul face
unghi drept cu braul. n mod accesor n supinaie mai intervine muchiul brachial.
Amplitudinea normal a pronaiei supinaiei active este de 180 grade, la care se mai
pot aduga 10 grade de pronaie supinaie pasiv.
n micarea de rotaie a ntregului membru superior la amplitudinea de mai sus se
adaug amplitudinea micrii de rotaie a braului, ajungndu-se astfel la o micare de 360
grade. (Papilian V. 1992)

12

Fig. Nr. 4 Biomecanica antebraului

2.4. Anatomie patologic.

Fracturile pot interesa ambele diafize sau doar una. Locul fracturii, forma traiectelor i
numrul fragmentelor variaz de la caz la caz, fiind influenate de mecanismul de producere.
Sediul de predilecie este treimea medie iar traiectele fracturii sunt transverso-oblice, unice sau
mai rar multiple, cu al treilea fragment, bifocale, cominutive.
O caracteristic a acestor fracturi este faptul c ele sunt frecvent cu deplasare, aceasta
fiind determinat de traciunea exercitat de musculatura puternic a antebraului, care
produce decalaj, angularea i nclecarea fragmentelor. n fracturile treimii superioare,
fragmentul superior este supinat de ctre bicepsul brahial, fragmentul inferior fiind n pronaie.
n fracturile situate sub inseria rotundului pronator, fragmentul superior va fi n poziie
intermediar, prin echilibrul pronatorilor i supinatorilor. Un rol important n deplasarea i
rotarea fragmentelor l are membrana interosoas, atunci cnd aceasta este intact deplasrile
fiind reduse. Este important de reinut c sub aciunea forelor musculare reducerile ortopedice
devin adesea instabile, ceea ce determin o conduit preponderent chirurgical.

13

Fig. Nr. 5 Fractur n lemn verde "

La copii apar frecvent fracturi incomplete, fiind subperiostice, periostul intact
meninnd fragmentele n poziie, fie n lemn verde ", caz n care periostul parial lezat
permite angularea fragmentelor, fr s apar ns decalajul sau nclecarea lor.

3. Etiopatogenez

Antebraul este o zon frecvent supus traumatismelor, fracturile diafizare ale oaselor
antebraului fiind ntlnite la toate vrstele, ceva mai rar ns la personae n vrst. La aduli
sunt mai severe dect la copii unde se ntlnesc mai des fracturile incomplete n lemn verde.
Pentru producerea unei fracturi este necesar existena unor factori extrinseci i a unor
factori intrinseci. n cazul factorilor extrinseci, fracturile sunt produse datorit aciunii unor
fore exterioare care au la baz fie un mecanism direct, fie unul indirect.Fracturile prin
mecanism direct sunt destul de frecvente la agresionai, o lovitur cu un corp contondent pe
marginea cubital a antebraului ridicat pentru a proteja extremitatea cefalic produce iniial o
fractur de cubitus, urmat de o luxaie de cap radial sau de o fractur a diafizei radiale.Prin
acest mecanism direct, fracturile celor doua diafize se produc la acelai nivel.( Lucaciu
D.2000)
Fracturile prin mecanism indirect sunt cele mai frecvente. Fora aplicat asupra unui
segment de membru determin o deformare a osului care se fractureaz la distan de locul de
aplicare a forei. Dup modul de aplicare a forei, se pot descrie mai multe mecanisme de
producere a fracturilor: mecanismul de ndoire, de torsiune, compresiune i smulgere.
Mecanismul indirect, prin cdere pe mn, determin cel mai frecvent fracturi diafizare ale
oaselor antebraului. Primul care cedeaz adeseori este radiusul, urmat de uln, iar n acest caz,
spre deosebire de fracturile prin mecanism direct, fracturile celor doua oase sunt situate la
nivele diferite
Pe lng factorii extrinseci, o deosebit importan n determinarea susceptibilitii la o
fractur o au i factorii intrinseci. Dintre acetia fac parte: capacitatea de absorbie a energiei,
curba solicitare-deformare, rezistena la oboseal sau stres i densitatea osoas. Mecanismul
14

indirect, prin cdere pe mn, determin cel mai frecvent fracturi diafizare ale oaselor
antebraului. Primul care cedeaz adeseori este radiusul, urmat de cubitus, iar n acest caz, spre
deosebire de fracturile prin mecanism direct, fracturile celor dou oase sunt situate la nivele
diferite.

4.

Mecanisme

de

producere

al

fracturilor

oaselor

antebraului.

Dup modul de producere, la nivelul antebraului deosebim dou tipuri de fracturi:

fracturi produse prin mecanism direct i fracturi produse prin traumatism indirect.

Fig. Nr. 6 Mecanism direct

Fig. Nr. 7 Mecanism indirect

Fracturi produse prin mecanism direct.

Aceste fracturi apar la nivelul la care acioneaz agentul traumatic, reprezentat de
lovire, compresiune, zdrobire sau oc violent. n aceast situaie fractura se asociaz adesea cu
leziuni ale prilor moi, mai mult sau mai puin extinse sau chiar cu fracturi deschise. Fractura
deschis este o complicaie grav i reprezint situaia cnd focarul de fractur comunic cu
exteriorul prin existena unei plgi tegumentare. Gravitatea fracturii deschise se datoreaz
faptului c permite migrarea hematomului postfracturar cu instalarea infeciilor osoase i
prelungirea perioadei de consolidare.
Fracturile produse prin traumatism direct la nivelul antebraului se pot produce n patru
moduri diferite:
Flexiune (ndoiere, ncovoiere).

15

Fora cauzatoare se exercit asupra unei extremiti a diafizei osoase, cealalt

extremitate fiind fixat pe un plan dur se produce astfel o exagerare a curburii osoase, ceea ce
va duce la fracturarea sa n zona de maxim curbur. Traiectul de curbur fi de regul oblic
scurt sau oblic lung.
Torsiune.
Fora vulnerant va produce o rsucire la nivelul extremitii diafizei unui os lung,
cealalt fiind fixat, fapt ce va duce la o fractur spiroid sau helicoidal.
Traciune sau smulgere.
Apare n urma contraciilor violente n zonele de inserie tendinoas sau prin traciune
ligamentar.
Compresiunea n lungul axului.
Aceasta va duce la o fractur cominutiv sau la fractur cu tasarea osului afectat.
Fracturile produse prin mecanism indirect.
Acest tip de fracturi se produc la distan de locul impactului. Acestea sunt cele mai
numeroase i frecvente, i rezult n urma deformrii osului datorit presiunii la care este
supus, n aceasta situaie leziunile prilor moi sunt mai puin extinse.
La nivelul antebraului mecanismul de producere a fracturilor este foarte complex.
Cele mai comune sunt datorate accidentelor de circulaie, probabil n urma unui
traumatism direct pe bra. Mecanismul direct este destul de frecvent ntlnit la agresionai,
printr-o lovitur cu un corp contondent pe marginea cubital a antebraului ridicat pentru a
proteja extremitatea cefalic producnd iniial o fractur de cubitus, urmat de o luxaie de
corp radial sau de o fractur a diafizei radiale. Prin acest mecanism direct, fracturile celor dou
diafize se produc la acelai nivel.
De asemenea, fracturile ambelor oase ale antebraului se mai pot produce i printr-un
mecanism indirect prin cdere pe sau prin torsiune. Adeseori radiusul cedeaz primul, fiind
urmat de cubitus, fracturile celor dou diafize fiind situate la nivele diferite.

5. Clasificare
Cunoaterea clasificrii fracturilor diafizare ale oaselor antebraului este deosebit de
important pentru stabilirea tratamentului adecvat i pentru diverse statistici care urmresc
modul n care evolueaza recuperarea n funcie de tratamentul aplicat. Clasificarea AO
(Orthopaedic Trauma Association) care corespunde acestor cerine, mparte fracturile diafizare
n fracturi simple, fracturi cominutive i fracturi complexe, fiecare avnd mai multe subtipuri,

16

n funcie de interesarea unui os, a ambelor oase sau a unei articulaii( Ronald McRae,Andrew
Kinninmonth1997),
Tipul A de fractur :
Al Fractura ulnar simpl cu radius intact: 1.oblic, 2.transvers, 3.cu dislocarea
capului radial (fractura-luxaie Monteggia)

A2= Fractura radiat simpl cu ulna intact: 1.oblic, 2.transvers, 3.cu dislocarea
articulaiei distale radioulnare (fractura-luxaie Galeazzi)

A3= Fractura simpl a ambelor oase : 1 .cu interesarea treimii proximale a radiusului,
2.cu interesarea treimii mijlocii a radiusului, 3.cu interesarea treimii distale a radiusului

17

Tipul B de fractur :
Bl= Fractura cominutiv ulnar cu radius intact: 1 .cu un singur fragment,2.cu mai
multe fragmente, 3.cu asocierea luxaiei capului radial(Monteggia)

B2= Fractura cominutiv radial cu ulna intact: l.cu un singur fragment, 2.cu mai
multe fragmente,3.cu luxaie distal a ulnei(Galeazzi)

18

B3= Fractura cominutiv : 1 .a ulnei, 2.a radiusului, 3.a ambelor oase

Tipul C de fractur :
C1= Fractura ulnar complexa: 1.bifocal cu radius intact, 2.bifocal cu radius
fracturat, 3.cominutiv cu sau fr fractur de radius

C2= Fractura radial complex: 1.bifocal cu ulna intact, 2.bifocal cu ulna fracturat,
3.cominutiv cu sau fr fractur ulnar

19

C3= Fractura complex a ambelor oase: 1.bifocal a unui os, 2.cominutiv a unui os,
3.cominutiv a ambelor oase

Clasificarea fracturilor particulare ale oaselor antebraului

Clasificarea Bado a fracturii Monteggia-Stnciulescu: (Wei SY,Born CT,Abene A.1999)

Tipul I- Fractura treimii proximale sau mijlocii a ulnei cu luxaia anterioar a capului radial

Tipul II- Fractura treimii proximale sau mijlocii a ulnei cu luxaia posterioar a capului radial
Tipul III- Fractura metafizei ulnare cu luxaia lateral a capului radial

20

Tipul IV- Fractura treimii proximale sau mijlocii a ulnei i radiusului cu luxaie anterioar a
capului radial

6. Manifestri clinice
Semnele de fractur se mpart n mod clasic n semne de probabilitate i semne de
certitudine.
Semnele de probabilitate se pot ntlni n numeroase entiti traumatice i sunt
reprezentate de: durere, echimoz, deformarea sau scurtarea regiunii i impotena funcional.
Semnele de certitudine sunt reprezentate de mobilitatea anormal, crepitaii osoase, lipsa
continuitii osoase i netransmiterea micrii de-a lungul osului. Aceste semne de certitudine
nu trebuie cutate insistent, deoarece aceste manevre cu scop diagnostic pot transforma
fracturile far deplasare n fracturi cu deplasare.La inspecia zonei traumatizate se poate
constata deformarea cauzat de un posibil hematom, edem, deplasarea fragmentelor urmat de
scurtarea antebraului.
Pentru un examen obiectiv complet se va examina att articulaia proximala ct i cea
distal. Se vor cuta de asemenea semne ale unor posibile complicaii vasculare (culoarea i
temperatura tegumentului, pulsul periferic) i nervoase (tulburri de sensibilitate i motilitate).
n cazul fracturii Monteggia cotul va fi tumefiat iar capul radial se va palpa anterior sau
posterior. Fractura Galeazzi va prezenta o ascensionare a stiloidei radiale cu accentuarea
durerii la presiunea direct a stiloidei cubitale. (Rdulescu Al.,Baciu C. 1978):

7.Diagnostic pozitiv i diferenial

Simptomatologia clinic nu este suficient de cele mai multe ori pentru a diagnostica o
fractur,prezumia clinic fiind transformat n certitudine dup efectuarea examenului
radiologic.Chiar i n acest caz fractura Monteggia poate trece neobservat

21

8. Evoluie.Prognostic.Complicaii
Fracturile diafizare ale oaselor antebraului consolideaz greu. La aduli, aceste fracturi
necesit o perioada lung de timp, uneori trei luni sau mai mult, datorit vascularizaiei
precare, a suprafeei reduse de contact cu inserii musculare puin ntinse i a cantitaii crescute
de os compact. La copii aceste fracturi sunt adesea incomplete, periostul este parial intact iar
metabolismul osului mai activ, evoluia spre consolidare fiind mai rapid.
Fracturile incorect tratate pot duce la alterarea funciei antebraului prin imposibilitatea
de a realiza prono-supinaia i prin reducerea flexiei cotului.
Datorit structurii morfo-funcionale singulare a antebraului, fracturile cu localizare
diafizar au un potenial crescut de apariie a complicaiilor, mai ales tardive. Majoritatea
complicaiilor pot fi prevenite prin aplicarea unui tratament adecvat, acesta incluznd i
detectarea leziunilor vasculare i nervoase i rezolvarea acestora. Evoluia fracturilor diafizare
ale oaselor antebraului va depinde foarte mult i de aplicarea corect a msurilor de asepsie i
antisepsie, prevenindu-se n acest fel infeciile tisulare i osteomielita.
Atunci cnd nu sunt luate o serie de precauii, precum msurile de asepsie i antisepsie,
sau tehnicile chirurgicale nu sunt corect aplicate, n evoluia fracturilor diafizare ale oaselor
antebraului pot apare o serie de complicaii locale care pot fi imediate sau tardive(23).

8.1 Complicaiile imediate

Sunt destul de rare, nsa totui sunt existente, lucru care se ntmpla de obicei cnd
oasele sunt dispuse superficial, cum este cazul radiusului si ulnei.
Interpoziia de pri moi face parte din complicaiile imediate ale fracturilor diafizare
ale oaselor antebraului i const n interpunerea de muchi ntre fragmentele fracturate, fiind
mpiedicat astfel reducerea ortopedic.
Complicaiile vasculare pot fi produse prin traumatizarea arterei sau venei principale de
ctre un fragment osos.Traumatismele grave pot produce concomitent cu fractura,
compresiunea, torsiunea sau elongaia axului vascular. Diagnosticul sindromului de ischemie
acut periferic trebuie pus cat mai repede pentru a fi urmat de refacerea axului vascular n
timp util i salvarea membrului. Diagnosticul se bazeaza pe: absena pulsului la periferie,
durere, anestezie, paralizii secundare afectrii esutului nervos,tensiune dureroas a maselor
musculare secundar ischemiei musculare. Traumatismele vasculare necesit tratament rapid
care const n ligaturarea arterei lezate,fapt ce este compatibil cu o bun vascularizaie
ulterioar. Cnd ambele artere sunt lezate, se impune sutura sau grefa vascular pentru a se
putea salva vitalitatea segmentului.

22

Complicaiile nervoase aprute prin lezarea nervilor median, radial i ulnar au un

prognostic infaust n funcie de tipul leziunii care apare la nivelul nervului. Cnd intensitatea
traumatismului este redus, trunchiurile nervoase i pot pstra integritatea anatomic ,
existnd doar o pierdere temporar a funciei de transmitere a influxului nervos. Cnd
traumatismul este mai grav, urmat de secionarea nervilor, refacerea spontan a continuitii
nervoase nu mai este posibil, n acest caz impunndu-se repararea prin tehnici de
microchirurgie.
Complicaii articulare imediate sunt mai rare, dar este posibil uneori ca o articulaie
vecin s reacioneze prin hidartroz.

8.2Complicatile tardive
Spre deosebire de complicaiile imediate, complicaiile tardive sunt mult mai fercvente
i mai numeroase.
Fracturile diafizare ale oaselor antebraului sunt urmate frecvent de ntrziere n
consolidare sau de lipsa acesteia, aceast complicaie aprnd mai des la nivelul ulnei, n locul
de unire al treimii mijlocii cu cea inferioar. n cele mai multe cazuri , cauza se consider a fi
proasta vascularizaie a unuia dintre fragmente sau imobilizarea imperfect cu rotaia n timpul
micrilor a osului lezat. n cele mai multe cazuri, grefa osoas reprezint tratamentul de
elecie al acestei complicaii. Cnd fragmentele sunt bine poziionate, este suficient o grefa
dispus sub periost n caz contrar fiind necesar o nou reducere a fracturii cu utilizare de
plac i uruburi, urmat apoi de poziionarea grefei osoase n jurul zonei de fractur.Fr
tratament chirurgical este dificil sau chiar imposibil de realizat o poziionare perfect a
fragmentelor fracturate, iar aceast reducere imperfect face posibil apariia cluului vicios.
El poate antrena unghiularea fragmentelor, precum i rotaii i scurtri ale unuia sau ale
ambelor oass. Ocazional poate s apar unirea ncruciat ntre radius i uln, toate aceste
modificri determinnd alterarea funciei antebraului. Tratamentul cluului deoarece
fracturile care exclud cotul vor depista fractura ulnar care se observ cu uurin, dar nu i
luxaia radial. (Lucaciu D.2000)

9.

Tratamentul

fracturilor

diafizare

ale

oaselor

antebraului
9.1 Aspecte generale ale tratamentului

Scheletul i articulaiile extremitii superioare servesc pentru a poziiona unitatea

terminal, mna, n spaiu. La adult, tratamentul exact al fracturilor diafizare ale radiusului i
ulnei este necesar pentru a asigura micarea normal a antebraului. Acest tip de fracturi
prezint probleme specifice pe lng cele comune tuturor fracturilor oaselor lungi. Pe lng
rectigarea lungimii, a poziiei i a alinierii axiale, obinerea rotaiei normale este necesar
23

pentru a restitui micarea de pronaie i de supinaie.ntrzierea n osificare, cluul vicios i

pseudoartroza apar mai frecvent datorit dificultii de a reduce si de a menine reducerea a
dou oase paralele n prezena muchilor pronatori i supinatori care au influene att
angulatorii ct si rotatorii. Reducerea deschis i fixarea intern sunt n general acceptate la
adult ca cea mai bun metod de tratament.
Dei se poate folosi ca tratament i reducerea nchis, dac angulaia si rotaia nu sunt
complet corectate, rezultatele vor fi nesatisfacatoare deoarece va aprea o anumit pierdere a
funcionalitii normale a antebraului (S. Terry Canale).
Obiectivele tratamentului
Funcia principal a antebraului este de a contribui la amplificarea valorii funcionale a
minii, ndeosebi prin existena supinopronaiei, micare ce lrgete gama activitilor sociale
ale omului. De aceea tratamentul fracturilor diafizare de antebra trebuie sa aib n vedere
urmatoarele obiective:
Restabilirea curburilor normale ale radiusului (superioar supinatoare si inferioar
pronatoare).
Meninerea armoniei de lungime ntre cubitusul rectiliniu si radiusul ncurbat. C.
Pstrarea axului de rotaie antebrahial ce trece prin centrul capului radial n sus i prin centrul
capului cubital n jos perpendicular pe planul de rotaie al celor dou extremiti.
Ocuparea, n timpul micrii de rotatie, de ctre cele dou articulaii radiocubitale,
superioar i inferioar, a unei poziii angulare identice, n raport cu semicercul supinopronator

(legea omologiei celor dou articulaii radiocubitale, emis de Destot).

Dificultatea de a obine rezolvarea complet a acestor deziderate prin tratamentul

ortopedic a dus la extinderea tratamentului chirurgical, cu succese incontestabile, dar i cu
eecuri legate de imperfeciunile tehnice i de riscurile inerente procedeelor sngernde de
reducere a fracturilor. De aceea, poate mai mult dect n alte fracturi,sarcina chirurgului devine
mai grea cnd trebuie s stabileasc atitudinea terapeutic (ortopedic sau chirurgical),
cumpnind ntre avantajele i dezavantajele celor dou categorii de procedee, n raport cu
condiiile anatomo-clinice i cu posibilitile tehnice aflate la dispoziie.(Rdulescu Al.,Baciu
C)
In acest privin, Wolkas spunea c n materie de fracturi de antebra poi face-nu
import ce- dar esenial este cum faci ca s ai success.

9.2Tratamentul ortopedic
Actualmente tratamentul ortopedic este rar folosit, fiind indicat cu precdere la copil,
datorit posibilitilor crescute de adaptare funcional,posibiliti care scad pe msura
naintrii n vrst. Totui, tratamentul ortopedic este indicat nu numai n cazul fracturilor n

24

lemn verde specifice copiilor, dar i la adult, n fracturile far deplasare sau cu deplasare
minim, n care este necesar s se reduc doar angulaia (Proca E.: (1988).
Obinerea unei bune axri, dar cu un contact incomplet ntre fragmentele osoase poate
fi considerat la copil, mai ales, ca un bun rezultat, deoarece la acetia posibilitile plastice
sunt nelimitate, cu ct el este mai mic n vrst.n schimb, la adult, capacitatea de adaptare este
limitat. Totui, n lipsa condiiilor pentru efectuarea unui montaj chirurgical ireproabil, un
rezultat relativ prin care, s-a realizat numai alinierea celor dou oase, este acceptabil. Astfel, se
ajunge n final la o diminuare a supinopronaiei,ns aceasta este preferabila riscurilor unei
intervenii sngernde executat n condiii incerte i cu perspectivele unor complicaii greu de
rezolvat (Tomoaia G. 1999)
Succesul tratamentului ortopedic depinde de urmtoarele cerine :
Radiografii corecte care s precizeze totalitatea leziunilor anatomice locale, att la
nivelul segmentelor osoase, ct i la nivelul articulaiilor adiacente.
Precocitate in execuia reducerii,nainte de extinderea hematomului i de apariia
edemului.
C. Anestezie, de preferabil general, n special la copii
Manevre de reducere corespunztoare sediului i tipului de fractur.
Imobilizare gipsat corect, controlat cu regularitate pentru a mpiedica i depista
apariia fenomenelor de compresiune i a deplasrilor secundare
Tehnica tratamentului ortopedic
Pentru reducerea ortopedic, important este fixarea poziiei antebraului i a minii, n
raport cu sediul fracturii si deplasarea consecutiv a fragmentelor. Astfel, se recomand poziia
de supinaie pentru fracturile din treimea superioar, poziia indiferent pentru cele din treimea
mijlocie i n pronaie pentru cele din treimea inferioar, cu posibilitatea trecerii dup o
sptmn la poziia intermediar.
Poziia intermediar este necesar pentru a menine echilibrul ntre muchii
supinopronatori i a conserva astfel cele dou micri n limite ct mai apropiate de
normal.Reducerea funcional se efectueaz mult mai bine plecnd de la poziia intermediar
dect de la poziiile extreme, chiar i atunci cnd reducerea nu este perfect anatomic.
Dup traciunea susinut, operatorul plaseaz fragmentele prin presiuni asupra
capetelor oaselor fracturate, verificnd apoi clinic i radiologie corectarea angulaiei i mai
ales a rotaiei.
Dup controlul reducerii se trece la confecionarea aparatului gipsat, pentru care este
necesar s fie urmrite anumite cerine :
25

Respectarea curburii n planul anterior al antebraului.

Pstrarea spaiului interosos.
Despicarea dorsal pe toat ntinderea sa a aparatului gipsat spre a evita fenomenele de
compresiune i mai ales pentru a preveni sindromul Volkman
Dac reducerea ortopedic reuete, se aplic un aparat gipsat brahio-antebrahiopalmar, tip Watson Jones, cu cotul la 90 i mna n supinaie pentru 6 sptmni, meninerea
coreciei fiind controlat radiografie sptmnal, n primele trei sptmni. O uoar angulaie
poate fi acceptat, mai ales la copii sub 10 ani. Dac angulaia este mai sever trebuie
depistat din timp, nainte de apariia cluului, dar n cazul copiilor mai mici se poate ncerca
reducerea angulaiei i cnd acesta este format, deoarece puterea de remodelare este foarte
mare la aceasta vrst. Supravegherea pentru depistarea unor eventuale compresii vasculonervoase sau cutanate de ctre aparatul gipsat circular se asigur continuu. (Rdulescu
Al.,Baciu 1978, Lucaciu D.2000)

9.3 Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical a constituit n ultimele decenii metoda terapeutic cea mai des
folosit n aceasta patologie a oaselor antebraului. Indicaia operatorie reprezint nu numai o
preferin, ci chiar o necesitate pentru a realiza o redresare a curburilor anatomice a celor dou
oase i a efectua o bun fixare a lor. Aa dup cum remarca Rienau n 1970 " numai
tratamentul sngernd rezolv corelaia strns i direct ntre reducere, stabilitate i
consolidare, biomecanica segmentului antebrahial impunnd manevre speciale, bine
codificate". n acelai timp, complicaii postoperatorii precum infecia i pseudoartroza se
ntlnesc nc ntr-un procent nsemnat, ele innd de metoda n sine, de materialul folosit i de
calitatea execuiei. De aceea interveniile chirurgicale i-au restrns mult indicaiile n rndul
copiilor fiind aplicate doar n fracturile cu interpoziie, n imposibilitatea de a obine o
reducere aproximativ a angulaiei i a deplasarii laterale a fragmentelor.
La adult, idicaia chirurgical se pune mult mai frecvent, fiind condiionat att de
eecul tratamentului ortopedic, dar mai ales de posibilitatea de a folosi o tehnic de
osteosintez corect.
Momentul interveniei chirurgicale
Dei la un moment dat s-a sugerat c intervenia chirurgical ar trebui ntrziat pentu a
asigura o rat crescut a unei bune uniri la nivelul capetelor fracturate, acest lucru nu mai este
necesar astzi. Contrar chiar, tratamentul chirurgical precoce permite decompresia
hematomului de la nivelul focarului de fractur i uureaza reducerea fragmentelor fracturate,

26

n plus minimalizndu-se i trauma la nivelul esuturilor. Exist totui situaii, precum

politrauma sau esuturile compromise, n care tratamentul chirurgical este bine s fie ntrziat
pentru a permite condiiilor locale i sistemice s se amelioreze. (Browner B.,Jupiter J,Levine
A.1992)
Tehnica chirurgical
Variabilitatea tiparelor de fractur cu implicarea traumatismului de esuturi moi a fcut
posibil utilizarea a numeroase tehnici de abordare chirurgical a oaselor antebraului, dar
numai cteva au fost perfecionate
Cel mai dificil de abordat este radiusul, pentru care se folosesc n mod frecvent dou
tehnici: abordarea anterioar descris de Henry i abordarea dorsolateral descris de
Thompson.
Abordarea anterioar Henry poate fi prelungit, permind extinderea inciziei la nivelul
cotului i minii, prezint suprafaa plat a radiusului distal i este ideal cnd este necesar
fasciotomia. Totui, cnd este abordat radiusul proximal prin aceast tehnic anterioar,
chirurgul se confrunt cu o problem major la acest nivel: structurile nervoase i vasculare.
n acest tip de reducere, pacientul este poziionat cu braul n abducie i antebraul n
supinaie. Pentru a aborda radiusul proximal, se realizeaz o incizie ncepnd de la anul
bicipital lateral ce se prelungete spre plic cotului, i distal ctre mijlocul antebraului,
urmnd apoi s fie disecate planurile anatomice pentru a ajunge la osul fracturat.
nchiderea acestei incizii anterioare nu ridic probleme deosebite, singurii muchi care
necesit reataare fiind supinatorul i ptratul pronator, restul muchilor reaezndu-se singuri
la loc. Fascia profund nu este niciodat nchis, iar esutul subcutanat i pielea vor fi suturate
dup plasarea la nivelul antebraului a unui tub de dren.
Abordarea dorsolateral descris de Thompson este cea mai bine adaptat fracturilor
din treimea proximal i cea medie a radiusului. Are avantajul unei incizii subcutanate pe tot
parcursul jumtii inferioare a radiusului. Dezavantajul ar fi reprezentat de accesul limitat la
suprafaa anterioar atunci cnd este necesar fasciotomia, vulnerabilitatea crescut la
traumatismele chirurgicale ale nervului interosos posterior n cazul inciziilor din treimea
proximal, i faptul c aceast abordare dorsolateral nu poate fi prelungit n cazul n care
acest lucru este necesar. Pacientul este poziionat cu membrul superior n supinaie i cu
umrul n abducie, practicndu-se astfel o incizie a crei lungime variaz n funcie de
fractur, care se va ntinde de la epicondilul lateral al humerusului, ctre stiloida radial.
Astfel se obine acces la treimea proximal i mijlocie a radiusului, n timp ce, pentru a
expune treimea distal, chirurgul trebuie s identifice exact poziia nervului radial superficial
care trece ntre muchiul brahioradial i extensorul comun al degetelor. Ceea ce rmne din
radiusul distal este situat subcutanat i nu ridic probleme de abord chirurgical, la fel ca i
27

nchiderea inciziei dorsolaterale, care nu necesit dect sutura esutului celular subcutanat i a
pielii dup ce n prealabil s-a plasat un tub de dren la nivelul antebraului.
Ulna, spre deosebire de radius, este un os situat subcutanat pe toata lungimea
antebraului, i implicit uor de abordat chirurgical. Singura structur important care
ncrucieaz ulna este ramura dorsal cutanat a nervului ulnar,care trece pe suprafaa dorsal
a muchiului flexor ulnar al carpului, la aproximativ 6-8 cm proximal de stiloida ulnar.n
consecin, cnd o incizie este fcut de-a lungul treimii distale a ulnei, trebuie identificat i
protejat acest nerv.
Pentru a aborda diafiza ulnar, se realizeaz o incizie paralel i puin dorsal cu creasta
palpabil subcutanat de la nivelul creia se detaeaz muchii extensori, i se pot aplica
plcue n funcie de configuraia fracturii. Aceast incizie poate fi extins proximal pentru a
expune proximal olecranul i distal humerusul, avnd grij s se protejeze la acest nivel nervul
ulnar. (Browner B.,Jupiter J,Levine A.1992)
.

Tehnici de fixare
Antebraul este o structur format din dou oase i n consecin, reducerea i fixarea

unui os va determina dificulti semnificative n obinerea reducerii la nivelul celuilalt os. De

aceea este de preferat sse expun ambele fracturi atunci cnd sunt implicate cele dou oase
ale antebraului i s se reduc mai nti cea mai puin cominutiv dintre acestea folosind
provizoriu o plcu i dou uruburi. Aceste manevre stabilesc lungimea i uureaz
reducerea celei de a doua fracturi la nivelul creia se fixeaz tot provizoriu o plcu, urmnd
ca imediat s se realizeze un control radiologie care permite aprecierea corectitudinii fixrii
provizoriu, pentru ca ulterior s se realizeze fixarea definitiv. Nu n ultimul rnd, trebuie avut
n vedere faptul c n cazul unei fracturi izolate de diafiz, este tot timpul obligatorie
verificarea articulaiei proximale i distale.
Reducerea fracturii poate fi controlat prin mai multe metode, cea mai simpl fiind
controlul liniei de fractur i conturul diafizei, lucru mai greu de realizat cnd este vorba de o
fractur extrem de cominutiv.n acest caz, dup fixarea provizorie a ambelor fracturi, se
testeaz supinaia i pronaia la nivelul antebraului. Dac s-a obinut rotaia complet a
antebraului, atunci reducerea poate fi considerat acceptabil i se poate anticipa un rezultat
funcional bun, dar n cazul n care rotaia nu este complet, fractura trebuie redus din nou i
reverificat rotaia antebraului. Controlul radiologie al fracturii este obligatoriu.
n alegerea metodelor de osteosintez trebuie s se elimine sau s se foloseasc doar n
anumite cazuri metode care i-au demonstrat defectele, precum scoabele, cerclajul, broele
Kirschner. De elecie n tratamentul fracturilor diafizare ale oaselor antebraului se folosesc
materiale de osteosintez ca placa i urubul, pentru fixarea radiusului i tija centromedular
pentru fixarea ulnei.

28

Osteosintez cu plac i urub este aplicat astzi tot mai mult, dat fiind traiectul
transversal al celor mai multe fracturi diafizare i graie perfecionrilor aduse procedeului
prin introducerea dispozitivului de compactare.Att consolidarea ct i rezultatele funcionale
pledeaz n favoarea utilizrii plcii cu compresiune ca tehnic de elecie n tratamentul
fracturilor diafizare ale oaselor antebraului.Ea are avantajul de a asigura cea mai bun fixare
i a mpiedica rotaia fragmentelor, dar, n schimb, este pretenioas ca execuie, impunnd :
Coaptarea perfect, deoarece pstrarea chiar i celei mai mici distane ntre capetele
fragmentare favorizeaz pseudoartroza.
Folosirea unei plci corespunztoare, fixat cu 2-3 uruburi de fiecare parte a focarului
de fractur.
. Imobilizare suficient de minimum 90 de zile. (Rdulescu Al.,Baciu C .1978)
Cel mai des se folosete acum plcua cu compresiune dinamic AO de 3.5 mm. n
majoritatea cazurilor se recomand plci cu 8 uruburi, excepie fcnd fractura transversal
cnd se vor folosi 6 uruburi i fracturile cominutive care necesit 10-12 uruburi.Plcuele pot
fi folosite pentru orice tip de fractur, situat la orice nivel, dar sunt utile n mod special pentru
fracturile treimii distale sau ptrimii proximale ale diafizei radiale i pentru fracturile treimii
proximale ale diafizei ulnare.
Fractura trebuie redus cu grij, asigurndu-se o bun ntreptrundere a interdigitaiilor
la nivelul liniei de fractur, i de cte ori este posibil, potrivirea ct mai bun a fragmentelor n
cazul fracturii cominutive.nainte de aplicarea plcuei, fragmentele cominutive mai mari
trebuie fixate la fragmentele principale cu uruburi mari, pentru a produce compresiune
interfragmentar.Atunci cnd radiusul i ulna sunt fracturate, ambele fracturi necesit
expunere i reducere temporar nainte ca o plcu s fie fixat la nivelul fiecreia, altfel,
reducerea numai a unei singure fracturi poate duce la imposibilitatea reducerii i fixrii
celeilalte. Placua trebuie centrat perfect la nivelul fracturii reduse iniial i trebuie s aib o
lungime suficient pentru a permite fixarea cu cel puin patru, chiar ae uruburi de- o parte i
de alta a fracturii.
Cnd cominuia este semnificativ, la nivelul focarului de fractur se poate pune o gref
iliac autogen, ns trebuie evitat plasarea grefelor la nivelul marginii interosoase a osului
pentru c pot contribui la apariia sinostozei sau pot limita micarea de rotaie a
antebraului.Ca regul general, intr n discuie o gref osoas cnd mai mult de o treime din
circumferina

osului

este

cominutiv.

Pentru

restitui

funcia

normal

antebraului,rigiditatea fixrii ar trebui s fie suficient astfel nct,postoperator, imobilizarea

gipsat nu mai este obligatorie.( Ronald McRae,Andrew Kinninmonth 1997).
Fig.8 Oseteosinteza cu placa si urub

29

In ceea ce privete extragere plcuelor, aceasta nu trebuie realizat mai devreme de doi
ani, deoarece cu ct mai lung este ateptarea, cu att ansele refracturarii sunt mai reduse.Nu
este indicat extragerea de rutin a plcuelor de la nivelul antebraului dect n cazul n care
cauzeaz simptome datorit aezrii subcutanate.n momentul n care o plcu este scoas,
antebraul trebuie protejat cu ajutorul unui bandaj pe o perioad de 6 sptmni, precum i de
stres i torsiuni pentru 6 luni.Cu toate c acest tip de osteosintez prezint o serie de
dezavantaje precum expunerea larg a focarului de fractur, devascularizarea fragmentelor,
plcile de osteosintez reprezint indicaia de elecie n fracturile diafizare ale oaselor
antebratului
Osteosintez centromedulara are indicaie de elecie pentru fracturile de la nivelul ulnei
care, fiind relativ rectilinie, permite folosirea tijei de tip Kuntcher sau Rusch pe focar deschis
sau chiar nchis.Acest tip de osteosintez este mai rar folosit pentru radius fiind necesar n
acest caz o tij special ndoit pentru a urmri curbura radiusul ui. Forma triunghiular a tijei
care se poate observa pe o seciune transversal mpiedic instabilitatea cauzat de rotaie.
Osteosintez centromedular a radiusului este formal contraindicat datorit incidenei
crescute a complicaiilor. Cnd fixarea intramedular este folosit pentru tratamentul unei
fracturi, erorile n selectarea lungimii i diametrul tijei, tehnica operatorie i managementul
postoperator contribuie la obinerea unor rezultate reduse.n cazul fracturilor de antebra,
problemele apar datorit disproporiei ntre mrimea tijei i canalul medular care permite
micri de rotaie dac tija este prea mic sau determin fracturi adiionale i o cretere a
cominuiei dac este prea mare.

Browner B.,Jupiter J,Levine A. 1992)

Indicaiile osteosintezei centromedulare:

fracturi segmentare esuturi adiacente afectate(ex :arsuri)

eecul osteosintezei cu plac i uruburi

traumatisme multiple

fracturi diafizare la pacieni cu osteopenie

tipul I i II de fracturi diafizare

Contraindicaii/e osteosintezei centromedulare :

30

infecii active

canal medular mai mic de 3 mm

fracturi deschise

Avantajele osteosintezei centromedulare :

deperiostarea minim sau inexistent, n funcie de tehnica folosit

incizie de dimensiuni reduse

lipsa necesitaii folosirii de gref osoas autogen

stres diafizar minim, far potenial de refract.urare

(Rdulescu Al.,Baciu C .1978)

Fig.9 Osteosinteza cu tij centromedulara

Partea speciala
11.Tehnici, exerciii i metode n kinetologie

In decursul evoluiei terapiei prin micare, de-a lungul secolelor au fost imaginate un
numr imens de tipuri de exerciii, unele avind o fundamentare anatomofiziologic, altele una
terapeutic, la nivelul cunotinelor medicale dintr-o perioad dat, altele fiind absolut
fanteziste, fr vreo justificare real. Pe msur ce concepiile evoluau, autorii preluau unele
tehnici ale exerciiului fizic de la predecesori i adugau altele, mai mult sau mai puin

31

adecvate noilor vederi. n paralel, apreau coli exclusiviste', care dezvoltau doar o latur a
tehnicilor de kinetoterapie.
Epoca modern a ncercat s ordoneze acest conglomerat de noiuni motenite, dar
unele confuzii ntre conceptul de tehnic, exerciiu, metod i obiectiv al kinetologiei fac ca i
astzi s se vorbeasc de-a valma de izometrie", micare pasiv", asuplizare",
scripetoterapie", tonifiere", facilitare" etc.
Trebuie s deosebim, n cadrul kinototerapiei, elementele de baz tehnicile de lucru
, respectiv alfabetul terapiei prin micare. Astfel, izometria este o tehnic de luciu, ca i
micarea pasiv, sau imobilizare;!. sau 'micarea activ etc. Dar aa cum din litere se
alctuiesc cuvinte care au un sens prin ele nsele, tot aa prin asamblarea ntr-un anumit fel a
unor tehnici ale kinetologiei se realizeaz un exerciiu fizic.
Unele exerciii fizice, prin perfecionare i standardizare, devin procedee", care vor fi
ntotdeauna executate n acelai fel ntr-o situaie dat. Spre exemplu, o diagonal" din
metoda Kabat devine procedeu, i nu un simplu exerciiu fizic. Un complex de exerciii sau
procedee fizice vor forma o metod, care are ntotdeauna un scop precis.
Exerciiile sau metodele, la rndul lor, se grupeaz sub fot-ma unei metodologii, n
vederea realizrii unui obiectiv anatomofiziologic sau terapeutic, dup cum cuvintele se
grupeaz dup o anumit logic, pentru a forma o propoziie sau o fraz coerent. Aa, spre
exemplu, toni- fierea muscular este un obiectiv al kinetoteraprei, cu o metodologie bine
precizat, i nu o metod sau tehnic, dup cum asupliza-rca articular, relaxarea sau
reeducarea respiratorie etc. sunt tot obiective, cu metodologii proprii.

12..Metode folosite n cercetare

Metoda observaiei. Observaia este cea mai veche metod de cunoatere, constnd n
contemplarea metodic i intenional a unui obiect, proces sau fenomen, pentru descriere i
interpretare. Observaia este prin natura ei, o metod de constatare, dar, n acelai timp i de
explorare atent a celor observate prin mobilizarea cunotinelor anterioare.
Metoda testelor. Testul este definit ca o prob determinat, ce implic o sarcin de
ndeplinit, identic pentru toi subiecii examinai pe baza unei tehnici precise, n scopul
aprecierii succesului sau eecului sau notrii numerice a reuitei. Sarcina poate fi relativ fie la
cunotinele dobndite, fie la funcii senzorii-motrice sau mentale.
Testul const dintr-o prob, mai frecvent, dintr-o serie de probe constituite n scopul
stabilirii prezenei (sau absenei) unui aspect, a particularitilor de manifestare sau a gradului
dezvoltrii lui.

32

Metoda statistic. Noiunile de baz ale statisticii sunt abstracii foarte cuprinztoare
prin care reuim s ne apropiem de fenomenul studiat i s-i nelegem semnificaia. Valoarea
indicelui statistic folosit depinde n mod direct de valoarea nregistrrilor obinute prin diferite
metode de cercetare (experiment, anchet, observaie etc).
Datele primare obinute prin diferite metode, sunt centralizate n tabele care uureaz
cuprinderea materialului i desprinderea aspectelor eseniale.
Datele sistematizate pot fi prezentate i sub forma grafic.
Metoda studiului de caz. Este un instrument de cercetare descriptiv a unui caz,
folosind tehnicile observaiei, culegerii datelor pe teren, interviului, studiului documentelor.
Scopul acestei metode este de a uura nelegerea situaiilor asemntoare i, n baza analizei
unui numr suficient de cazuri, s formuleze generalizri, pe baza unor ipoteze verificate n
practic.Aceast metod este folosit frecvent n medicin, psihologie, pedagogie,
criminologie.

13. Durerea
Pacientul este rugat s precizeze nota pe care o are durerea lui pe o scal de la 0 la
10, unde 0 nseamn fr durere i 10 durerea cea mai cumplit pe care i-o poate imagina.
Durere uoar cu o intensitate a durerii pn la 4 pe scala analogic vizual;
Durere moderat cu o intensitate a durerii de la 4 pn la 6 pe scala analogic vizual;
Durere sever cu o intensitate a durerii peste 7 pe scala analogic vizual.

14. Fora muscular

La noi n ar se utilizeaz scara cu 6 trepte (5-0) pentru testarea forei musculare.
Fora 5 (normal): muchiul poate executa micarea pe toat amplitudinea contra unei
fore exterioare (rezistana opus de testator), egal cu valoarea forei normale.
Fora 4 (bun): reprezin capacitatea muchiului de a deplasa antigravitaional,
complet, segmentul contra unei rezistene medii. Se procedeaz la fel ca n cazul testrii forei
5, dar cu aplicarea unei rezistene mai mici din partea testatorului.
Fora 3 (acceptabil): este fora unui muchi de a mobiliza complet segmentul contra
gravitaiei (fr alt contrarezisten).

33

Fora 2 (mediocr): permite muchiului s mibilizeze segmentul, dar cu eliminarea

gravitaiei. Testarea manual a forei 2 cere testatorului s tie precis cum trebuie poziionat
pacientul i segmentul respectiv pentru a pune n eviden fora mediocr.
Fora 1 (schiat) reprezint sesizarea contraciei muchiului prin palparea lui sau a
tendonului, sau observarea unei uoare tremurturi a acestuia. Oricum fora 1 a unui muchi
este incapabil s mobilizeze segmentul. Evident, nu poate fi sesizat dect contracia
muchilor superficiali, care pot fi palpai.
Fora 0 (zero): muchiul nu realizeaz nici un fel de contracie. Pentru muchii profunzi
nu se poate face diferenierea ntre forele 1 i 0. (Sbenghe Tudor.1987)

15.Testarea articulatilor antebratului

15.1..Testarea articulaiilor radiocubitale

Aceast testare, denumit i testarea antebraului", se refer la aprecierea micrii de

pronosupinaie, micare de rotaie a antebraului n jurul axei sale longitudinale.
Micarea este realizat, de fapt, de radius n jurul cubitusului prin articulaiile
radiocubitale superioar i inferioar, care sunt articulaii trohoide, cu un singur ax de micare.
n supinaie, cele dou oase Sunt n acelai plan radiusul lateral de cubitus. n pronaie,
radiusul ncrucieaz anterior cubitusul, n aa fel, nct epifiza distal radial ajunge median
fa de cea cubital. Aceast micare este posibil i datorit membranei interosoase, ale crei
fibre ncruciate se ntind n supinaie i se relaxeaz n pronaie.
Micarea de pronosupinaie are un mare rol n funcia minii, n orientarea acesteia ; de
asemenea, are rol n funcia cotului, deoarece, aa cum arat Kapandji, supinaia
economisete" flexia cotului . spre exemplu cnd trebuie s ducem mna la gur.
1. Pronaia micarea de orientare a palmei n jos progreseaz de la 0 la 90.
Poziia de elecie este din ortostatism sau din eznd, cu cotul la 90 fixat la trunchi i
mna cu policele n sus. Braul fix al goniometrului se aaz pe faa dorsal a pumnului,
paralel cu humerusul. Braul mobil se plaseaz, dup executarea micrii de pronaie, de-a
lungul stiloidelor. Exist i o alt metod, alternativ, preferat de unii (C. A. Trombly, A. D.
Scott) ca fiind mai simpl : din poziie intermediar se ine strins n mn un creion, care
depete mult, n sus, pumnul. Braul fix al goniometrului se orienteaz perpendicular pe
podea (goniometrul sprijinit de al treilea metacarpian). Rotarea pumnului n pronaie va duce
creionul n poziia orizontal, msurndu-se cu braul mobil al goniometrului unghiul realizat.
Atenie :
S nu se permit vreo abdueie sau rotaie a umrului !
34

S nu se ndeprteze cotul de trunchi !

Goniometrul s rmn imediat proxrmal fa de oasele carpului !
Flexia lateral a trunchiului spre partea opus !
Supinaia, cu aceeai amplitudine de 90 ca i pronaia, se va evalua prin aceeai
tehnic de msurare, cu diferena c braele gonio- metrului se plaseaz pe faa voiar a
minii.
Supinaia orienteaz palma n sus.
Poziia corect de funciune este semipronaia de 3045, care corespunde poziiei la
scris, este i poziia de repaus.
Micarea de pronosupinaie este mult amplificat prin rotaia hume- rusului, ajungnd
aproape de 360: rotaia intern contribuie cu 150, iar cea extern cu 30.(Sbenghe
Tudor.1987)

15.2Testarea articulatiei radiocarpiana

Articulaia radiocarpian este format de cavitatea glenoid antc- brahial (compus, la

rndul ei, din suprafaa articular inferioar a radiusului i faa inferioar a ligamentului
triunghiular) i de suprafeele articulare ale scafoidului, semilunarului i mai puin ale
piramidaluluiO capsul fibroas ntrit de patru ligamente {anterior, posterior, lateral intern i
lateral extern) menine suprafeele articulare n contact.Micrile pumnului care se execut n
articulaia radiocarpian avnd dou grade de libertate (flexie-extensie i abducie-adducie),
la care se adaug pronosupinaia, ne dovedesc c i pumnul are trei axe de micare. n
articulaia mediocarpian se realizeaz tot dou grade de micare.
Pumnul i mina au dou axe de simetrie : una n prelungirea antebraului (faa
anterioar), prin cel de-al treilea metacarpian i dogetuT medius, a doua, din profil, continund
linia lateral a antebraului.
Flexia (flexia volar, flexia palmar) progreseaz de la 0 spre 90, articulaia
radiocarpian realiznd 50 sau peste.
De elecie poziia de start este cu antebraul la 90 i n pronaie, cu degetele relaxate ;
unii prefer poziia intermediar. Braul fix al goniometrului se plaseaz pe linia median a
feei ulnare a antebraului, orientat spre olecran; braul mobil, paralel cu 'metacarpianul V.
Zona de pivotare a goniometrului trebuie aezat la nivelul carpului.

35

Msurarea flexiei se poate face i n poziie intermediar, pe marginea radial a minii

(C. A. Trombly, A. D. Scott), dar exist unele diferene de grade ntre cele dou modaliti
datorit structurii articulare a pumnului, de unde necesitatea de a standardiza tehnica.
Atenie :
Fixarea braului mobil pe cel de-al V-lea metacarpian trebuie fcut corect!
Extensia (dorsiflexia) evolueaz de la 0 la 70. Tehnica msurtorii este aceeai ca la
flexie.
Extensia pasiv ajunge la 8085, articulaia radiocarpian participnd cu 50 la
aceast micare.
Micarea de flexie-extensie se execut n plan sagital (pe un ax transversal), fiind mai
ampl cind pumnul este n poziie intermediar i minim cind pumnul este n pronaie.
Aducia (nclinarea cubital, flexia cubital, deviaia cubital) atinge 4045 in
pronaie i mai ctig aproape 10 cnd mina este n supinaie.
Poziia preferabil este cu braul n abducie si cotul flectat, antebraul fiind n
pronosupinaic. Goniometrul se aaz pe faa dorsal a minii, cu braul fix pe linia median a
feei dorsale a antebraului, spre condilul lateral al humerusului, i cu braul mobil n lungul
metaearpia- nului IU, spre articulaia metacarpofalangian III.
Atenie :
Trebuie evitate flexia sau extensia pumnului !
De evitat pronaia i supinaia antebraului !
Nu trebuie utilizat falanga ca punct de referin pentru nivelul de micare !
Abducia (deviaia radial, nclinarea radial, flexia radial) are amplitudinea maxim
de 2030. Testarea urmeaz aceleai reguli ca la aducie.
Micarea de abducie-adducie se execut pe o ax antero-posterioar n plan frontal.
Circumducia este o micare n care se combin cele patru tipuri de micri descrise
mai sus.
Poziia de funciune a pumnului care favorizeaz activitatea flexo- rilor degetelor
pentru prehensiune este n : extensie de 3035, deviaie cubital de 15 i semipronaie de
3045.

15.3 Testarea articulaiei cotului

36

Cotul are un dublu rol: de alungire sau scurtare a tijei" care poart organul de
prehensiune, pentru punerea acestuia n poziie, precum i de stabilitate n transmiterea
presiunilor.
Este format din trei articulaii : humerocubital o trohleartroz, cu rol de
flexie-extensie a antebraului; humeroradial o condilar- troz; radiocubital superioar
care particip la pronosupinaie.
Considernd articulaia cotului (humerocubitoradial) ca o unitate morfologic, ea este
format de trohleea i condilul numeral, de marea cavitate sigmoid a cubitusului i cupuoara
radial toate aceste componente fiind meninute de capsula articular, care le mbrac ca un
manon. Pentru asigurarea rolului de stabilitate, capsula este ntrit de ligamente :
Ligamentul lateral intern (colateral ulnar), foarte rezistent, compus din 3 fascicule :
unul anterior, altul mijlociu (ligamentul entorsei sau ligamentul Poirier) i un altul posterior
{ligamentul Bardinet) ;
Ligamentul lateral extern (colateral radial), care are de asemenea 3 fascicule (anterior,
mijlociu i posterior).
Oricare ar fi poziia articulaiei, 2 fascicule din 3 vor fi n tensiune.
Cotul este o articulaie cu un singur grad de libertate (flexie-ex- tensie), pe o ax ce
trece transversal prin cot. Micarea este dirijat de geometria capetelor osoase, ceea ce
determin devieri ale axului de micare 'pe parcursul ntregii curse a antebraului. Urmnd
trohleea hume- ral, cubitusul execut n timpul flexiei i o rotaie axial de 5 nuntru.
Poziia de zero, de start, este cea cu cotul n extensie total, membrul brahial fiind pe
ling corp i palma privind" nainte. Axele mediane longitudinale ale braului i antebraului
fac un unghi de 170, deschis spre lateral (spre marginea radial) cubitus valgus fiziologic", mai accentuat la femei i copii. Dac pronm mna din poziia anatomic, acest unghi
dispare.
1. Flexia pornete de la 0, atingnd 145160 (prima cifr pentru flexia activ, cea
de-a doua pentru flexia pasiv).
Poziia de preferat pentru msurtoare este din decubit dorsal sau din ortostatism.
Braul fix al goniometrului se plaseaz pe linia median a feei externe a braului, orientat spre
acromion, iar cel mobil, pe linia median a feei radiale a antebraului, spre stiloid.
2. Extensia reprezint rentoarcerea antebraului la poziia 0. Din poziie anatomic,
cotul nu are extensie dect n cazuri speciale de hiper- laxitate, cind se poate realiza o
hiperextensie de 10, mai ales la femei si copt*.

37

Extensia este blocat de ciocul olecranului n foseta olecranian i de fasciculele

anterioare ale ligamentelor.
Poziia corect de funciune n care se imobilizeaz cotul este n flexie de 90100, cu
mina n semipronaie i(ca atunci cind scriem).
Flexia
Muchii : bicepsul brahial, brahialul anterior, brahioradialul
Poziia fr gravitatie : eznd, cu braul la 90 pe mas sau susinut de ctre testator
Poziia antigraviie : eznd, cu braul la trunchi
De stabilizat : humerusul
Din poziia fr gravitatie :
f1 : bicepsul se palpeaz pe faa anterioar a braului
brahialul se palpeaz medial de tendonul distal al bicepsului (antebra n pronaie)
brahioradialul se palpeaz pe antebra n treimea pro- ximal (antebra n poziie de
pronosupinaie)
f2 : flexia cotului, antebraul alunecnd pe mas, mina relaxat Din poziia antigraviie
:
f3 : flexia cotului antebraul n supinaie se ridic la vertical
f4 i f5 : rezistena se aplic pe faa volar a treimii inferioare a antebraului
Substituie : n poziia fr gravitatie prin flexorii pumnului, cnd pumnul e fixat
Extensia Muchiul : tricep
Poziia fr gravitatie : eznd, cu braul la 90, antebraul flectat n sprijin pe mas sau
susinut
Poziia antigraviie : decubit ventral, cu antebraul flectat la marginea patuluin
arrnat"
variant : eznd, cu braul ridicat la zenit i antebraul flectat complet De stabilizat :
humerusul
Din poziia fr gravitatie :
f1 : tricepsul se palpeaz pe faa posterioar a braului
f2 : extensia antebraului care alunec pe mas Din poziia antigraviie :

38

f3 : n ambele variante se extinde cotul, pn cnd antebraul intr n linie cu

braul
f4 i f5 rezistena se aplic pe faa dorsal a antebraului pentru testul de
rupere" nu se pornete de la extensia complet a cotului, ci de la o flexie de 1015
Substituie prin : gravitaie, n poziia eznd sau n ortosta tismn poziia fr
gravitatie nu este permis rotaia extern a umrului, pentru a nu intra gravitaia n jos
u antebraul pe mas, prin pirea" cu degetele, flexorii acestora mic
antebraul(Sbenghe Tudor.1987)

16.Bilant muscular
.16.1 Antebraul

Pronaia
Muchii : rotundul pronator, ptratul pronator
Poziia fr gravitatie : eznd, cu braul flectat la 90, antebraul flectatla 90 i
supinat, cu pumnul i degetele relaxate Poziia antigraviie : eznd, cu braul la
trunchi, cotul flectat la 90,antebraul supinat, pumnul i degetele relaxate De
stabilizat: humerusul.
Din poziia fr gravitatie :
f1 : rotundul pronator se palpeaz medial de inseria distal a tendonului
bicepsului (faa volar a captului proximal al antebraului) ptratul pronator nu se
poate palpa
f2 : se proneaz antebraul, ntorcnd dosul palmei spre
Din poziia antigraviie :
f 3 : se proneaz ntorcnd palma n jos
(Atenie : dincolo de poziia de pronosupinaie, pronaia e ajutat de gravitaie !)
f4 i f5 : rezistena este aplicat pe extremitatea distal aantrebaului i pe
pumn, prin prindere circular Substituie prin : flexorii pumnului i degetelor
Supinaia
Muchii: scurtul supinator, bicepsul brahial. Poziiile, ca la pronaie ; micrile,
n sens invers

39

f1 : supinatorul se palpeaz pe faa dorsal la extremitatea proximal a

antebraului, distal de capul radiusuluibicepsul Testarea suplnatorului, separat de
aciunea supinatoare a bicepsului, se face cu cotul extins complet Substituie prin :
extensia pumnului i a degetelor(Sbenghe Tudor.1987)

16.2Pumnul

Atenie : muli muchi ai pumnului i minii trec peste mai multe articulaii,
ceea ce face dificil testarea, astfel incit pentru a apre cia fora muchiului care ne
intereseaz trebuie s poziionm corect segmentele, pentru a minimaliza aciunea
altor muchi.
1. Extensia
Muchii : primul radial,al doilea radial,cubitalul posterior
a) primul radial
Poziia fr gravitatie : antebraul n poziie intermediar, cu pumnul flectat i
degetele relaxate, policele la zenit
f1 palparea tendonului pe faa dorsal a pumnului, la baza metacarpianulul II
palparea corpului muscular pe treimea proximal a antebraului, alturi de
brahioradial
f2 : extensia pumnului, cu alunecarea mrginii ulnare pe mas
Poziia antigraviie : antebraul n pronaie de 45, cu pumnul flectat i deviat
ulnar i degetele relaxate
f3 : extensia pumnului spre marginea radial a lui
f4 i f5 : rezistena se aplic pe faa dorsal a minii, pe latura radial,
mpingnd n sens de flexie i deviere ulnar de stabilizat : antebraul
Substituie prin : extensorul lung al policelui i extensorul dege telor al doilea
radial
Poziia fr gravitatie : ca la primul radial
f1 : tendonul este adiacent celui al primul radial, la baza metacarpianului III;
corpul muscular este distal de la primul radial
f2 : idem ca la primul radial

40

Poziia antigraviie : antebraul complet pronat, cu pumnul flectat i nedeviat i

degetele relaxate
f3 : ca la primul radial, dar fr deviere radial
f4 i f5 : rezisten pe faa dorsal, mpingnd spre flexie fr deviere
Stabilizare i substituie : ca la primul radial cubitalul poste rior
Poziia fr gravitaie : antebra pronat la 45, cu pumnul flectat i deviat
radial, degetele relaxate
f1 : palparea tendonului pe faa dorsal a pumnului, ntre epifiza ulnar si baza
metacarpianului
f2 : extensia pumnului cu direcie spre marginea ulnar Poziia antigraviie :
umrul rotat intern, antebraul pronat complet,
pumnul flectat i deviat radial i degetele relaxate
f 3 : extensie, cu orientare spre marginea ulnar
f4 i f5 : rezistena se aplic pe faa dorsal i marginea cubital a minii,
mpingnd n sens de flexie i deviaie radial
De stabilizat : antebraul
Substituie prin : extensorul degetelor
2. Flexia
Muchii : marele palmar,cubitalul anterior,micul palmar
Poziia fr gravitatie : antebraul n poziie indiferent, cu pumnul extins i
degetele relaxate
f1 : palpare pe faa volar a pumnului, n continuarea celui

de-al doilea

metacarpian (lateroradial de tendonul palmarului mic)

f2 : flexia pumnului (alunecnd pe mas)
Poziia antigraviie : antebraul supinat, pumnul extins, degetele rela xate
f3 : flexia pumnului
f4 i f5 : rezistena n palm, mpingnd spre extensie
De stabilizat : antebraul
Substituie prin :

41

lungul abductor al policelui

flexorul lung al policelui
flexorul superficial al degetelor
flexorul profund al degetelor
Poziia fr gravitatie : antebraul supinat la 45, cu pumnul extins i degetele
relaxate
f1 : palpare pe faa volar a pumnului, proximal de pisi-form
f2 : flexia pumnului, cu nclinare ulnar
Poziia antigraviie : bra addus i rotat extern, antebra complet supi nat, pumn
extins, degete relaxate
f 3 : flexia pumnului n nclinare ulnar
f4 i f5 : rezistena n palm, mpingnd spre extensie, cu deviere radial De
stabilizat : antebraul
Substituie prin : flexorii superficiali i profunzi ai degetelor
Nu se testeaz pentru for ! Are un foarte mic corp muscular, cu un tendon
lung ; uneori, nici nu este prezent.
Palparea tendonului se face n mijlocul feei volare a pumnu lui care apare sub
forma unei coarde uor vizibile cnd mina se flecteaz. (Sbenghe Tudor.1987)

17.Exerciii kinetice
Obiectivele exercitilor kinetice sunt
Relaxarea
Creterea mobilitii articulare
Creterea forei musculare
Creterea rezistenei musculare
Coordonarea, controlul
Antrenarea la efort

17.1. Cotul posttraumatic

42

Traumatismele cotului in sine, dar i imobilizarea cotului impus de aceste traumatisme

determin de cele mai multe ori redori strinse. greu reductibile. Limitarea sever a mobilitii
cotului posttraumatic are la baz : organizarea colagenic consecutiv edemului ntre planurile
de alunecare, retracii musculotendocapsulare, artrita posttraumatic, cluul vicios, osteomul
periarticular (uneori, depunerea de calciu se face chiar n grosimea capsulei), cicatricea
retractil, fragmentul osos intra articular).
Recuperarea funcional a cotului trebuie s nceap cu profilaxia redorii sau cel puin
cu profilaxia unei redori disfuncionale severe. Aceasta nseamn: imobilizare de scurt durat
(cea 24 sptmni) n aparat gipsat, urmat de imobilizare n atele bivalve, cu schimbarea
alternativ a poziiei imobilizare de la nceput n atele care se alterneaz de cteva ori pe zi n
poziiile maxime de flexie-extensie mobilizri active ale umrului, pumnului, minii, precum
i exerciii decontracturante ale umrului i coloanei cervicodorsale superioare (Jacobson) n
toat perioada de imobilizare n perioada imediat urmtoare imobilizrii (primele 23 sptmni) exist urmtoarele indicaii :
Dac persist un proces inflamator, se vor utiliza atele posturile n poziii de flexie i
extensie maxim, care se vor schimba la 36 ore (dup caz)
Micri active ajutate (flexie-extensie) i pronosupinaie ; la nceput de mic
amplitudine, aceste micri devin treptat tot mai ample, pe tot arcul de micare posibil
Exerciii de relaxare-decontracturarc a umrului i membrelor superioare (mai ales
acelea care acioneaz pe flexori)
Hidrokinetoterapie cald, cu micri facilitate de ap
Micri active ghidate de asistent pe diagonalele membrelor superioare, cu cotul flectat
i cu cotul extins.
Treptat, ghidajul se transform ntr-o uoar, apoi moderat rezisten opus de ctre
kinetoterapeut. Dup circa 3 sptmni de la degipsare (pe o perioad de 3-6 sptmni).
Se ncep mobilizrile analitice, punindu-se accentul pe cele autopasive i active.
Se ncep exerciiile de cretere a forei musculare
Pentru creterea mobilitii, de mare ajutor sunt tehnicile facilitatorii (relaxareopunere", relaxare-contracie", stabilizare ritmic", iniiere ritmic" etc), care, n aceast
etap, necesit o tehnicitate deosebit din partea kinetoterapeutului.
Se instituie terapia ocupaional zilnic, fr a solicita ns rezistena cotului,
punindu-se accentul mai ales pe pronosupinaie i, dup caz, pe flexie sau extensie
Dup circa 6 sptmni se recomand :

43

Utilizarea intensiv a tehnicilor facilitatorii de cretere a mobilitii (mai ales tehnica

hold-relax") n cazul retracturilor.
Exerciii de cretere a forei musculare, de obicei pentru: tri-ceps, aductorii
omoplatului, abductorii i rotatorii externi ai umrului, osupinatorii i extensorii pumnului i
degetelor; mai rar se pune problema corectrii hipotoniilor flexorilor (doar n cazul cotului
neurologic)
Exerciii de refacere a stabilitii i micrilor controlate .Terapia ocupaional deine
un loc important n aceast perioad, introducnd elemente de munc i/sau sport (tiatul cu
ferstrul, lustruitul, manevrarea ruloului pentru tapet, esutul la rzboi, utilizarea urubelniei,
burghiului etc, precum i aruncarea unei mingi la co, tenisul de mas, badminton, tenisul de
cmp, jocul cu popice etc.)
Cteva considerente generale de care trebuie s se in seama in recuperarea cot u l u i :
Cotul inflamat nu trebuie mobilizat pn nu dispar edemul i inflamaia
Mobilizrile pasive nu sunt bine suportate de cot, mai ales dac sunt intempestive
(pericol de formare a miozitelor calcare)ncrcarea cu greuti n mn, pentru a fora extensia,
este total contraindicat (crete hipertonia flexorilor)
Cotul se recupereaz greu, uneori fiind necesare luni de activitate recuperatorie pentru a
obine un rezultat complet.
O stagnare de peste 15 zile n evoluia favorabil a recuperrii funcionale oblig la
abandonarea temporar a acesteia (circa 2 sptmni) dup care se reia, de data aceasta
observndu-se din nou o progresie.

17.2. Mna posttraumatic

Prin acest termen se nelege redoarea majoritii articulaiilor mini, care nu permite
nici micrile simple, de nchidere i deschidere a minii. Mna rigid poate avea la baz o
serie de afeciuni foarte diferite : sechele posttraumatice (luxaii, fracturi, intervenii operatorii
pe tendoane cu imobilizri prelungite, arsuri, retractura Volkmann, ulgoneurodistrofia etc),
poliartrita reumatoid, sclero-dermia, boala Raynaud, hemiplegia etc.
Mna rigid creeaz un handicap sever, greu de recuperat. Din acest motiv trebuie
evitate imobilizrile prelungite, care determin rapid redori articulare. De asemenea, n timpul
imobilizrii trebuie evitat formarea edemului, caro crete mult pericolul apariiei minii rigide prin coalescena planurilor de alunecare. Pentru aceasta se va menine antideclivitatea, se
vor executa mobilizri active ale degetelor (de obicei lsate n afara aparatului de contenie),
ale cotului, umrului toate acestea reprezentnd msuri profilactice n cazul minii posttraumatice.
44

Dac este vorba de mna inflamatorie (reumatoid), profilaxia minii rigide nseamn
un tratament antiinflamator corect condus, adoptarea unor posturi de repaus, a unor posturi
corective, alternnd cu mobilizri ale articulaiilor acestui segment.

n sfrit, tot n metodologia profilaxiei minii rigide intr meninerea supleei

esuturilor moi ale minii prin masaj cu unguente i mobilizri libere ale ntregii mini.
Odat instalat mna rigid, metodologia recuperrii cuprinde urmtoarele obiective i
msuri.
Gimnastica regional i chiar general cu care se ncepe programul. Dup o suit de
exerciii pentru ntregul corp, se continu cu exerciii gimnasticale pentru coloan, umeri,
coate, urmrindu-se mobilizri ample i ct mai variate.
Kinetoterapia specific pentru mna cuprinde :
1. Confecionarea i utilizarea aparatului de atelare. Exist trei tipuri de orteze pentru
mn
Atele de repaus, utilizate noaptea sau n plin puseu inflamator, care se poziioneaz cu
pumnul n poziie neutr ; articularile metacarpofalangiene i interfalangiene uor flectate,
degetele rsfirate (abduse), inclusiv policele ;
Atele de corecie sau postur, aele seriate care au rolul s menin ceea ce s-a citigat
prin kinetoterapie, ca i de a corecta eventualele deviaii i deformri ;orteze dinamice, care,
poziionnd mna n anumite atitudini, permit executarea unor micri sau a unor exerciii
kinetice recuperatorii (despre aceste atele dinamice se va mai vorbi cnd ne vom referi la
paraliziile minii).
2. Posturile antideclive de lupt contra edemului. Se recomand fixarea unei earfe
(pratia de bra Chesington) care se trece peste umeri, pe sub cot (care este flectat in unghi
ascuit), cu antebratuluil in faa toracelui i mina privind spre umrul opus. (Sbenghe
Tudor.1987)

17.3. Recuperarea cotului

n lanul kinetic al membrelor superiare, cotul este subordonat funcional umrului,iar

din punctul de vedere al finalitiii, minii. Aceast realitate Kapandji o exprim astfel : cotul
este articulaia membrelor superiare care permite antebraului, orientat n cele trei planuri de
ctre umr, s poarte mai mult sau mai puin departe extremitatea sa activ mnau. Dar n
procesul muncii i al gestualitii vieii obinuite cele dou mini lucreaz mpreun, or
raporturile spaiale dintre ele sunt asigurate n mare parte de activitateacoatelor (T. Gucker).

45

Cotul este campus, de fapt, din trei suprafee articulare (humerocubital,humeroradial

i radiocubital), existnd ins o singur capsul,cptuit de o singur sinovial. Cotul este o
trohleartroz extrem de strins, fapt ce se va repercuta n dificultile ntmpinate n
rectlgarea mooilitii articulare dup orice afectare a acestei articulaii. La nivelul cotului se
execut doar micrile de flexie-extensie i pronosupinaie. Direcionarea micrii este dat de
configuraia capetelor articulare. Astfel, n flexie, mna este orientat spre torace (nu spre
umr), cci axa antebraului nu se suprapune pe axa braului (datorit orientrii trohleei).
Extensia este'stopat de ciocul olecranului i de ligamentul anterior. n micarea de flexieextensie rolul principal l joac huimerocubitala, care blocneaz orice lateralitate. Contribuia
humeroradialei este minor la micarea de flexie-extensie. Articulaiia radiocubital particip
la micarea de pronosupinaie n sincronism cu radiocubital inferioar ambele lucrnd ca o
singur articulaie.
Micarea de pronosupinaie este de fapt asigurat in principal de antebra. Radiusul, os
bicudat, mai lung distai decit cubitusul, execut n jurul acestuia o micare de nvluire. O
serie de studii arat c pronosupinaia nu este realizat doar de rotaia radiusului, la ea
participnd i cubitusul printr-o deplasare lateral de 10. Membrana interosoas are o estur
special, fiind n tensiune maxim n poziie intermediar, de pronosupinaie, i relaxindu-se
n pronaie sau supinaie. Axa micrii de pronosupinaie trece prin cupuoara
radiusului-stiloida cubital-degotul V.
Exist o participare i a humerusului la pronosupinaie (cind cotul este la 90) printr-o
rotaie intern (n supinaie) si extern (in pronaie).realizind 912.
Refacerea mobilitii
n recuperarea funcional a mobilitii cotului afectat de boli reumatismale i sechele
posttraumatice, muli kinstoterapeui sunt rezervai fa do posturri, ca i fa de mobilizrile
pasive. Aplicarea totui a acestor tehnici reclam o deosebit atenie, existnd dou motive de
reticen.:
Micrile pasive, ntinderile cotului pot determina inflamaie articular, ca i mici
rupturi ale esutului periarticular, cu formarea consecutiv a unor mici hematoame proces
extrem de frecvent ntlnit la cot. Sir Watson Jones a atras, primul, atenia asupra efectelor
negative ale traciunii pasive pe articulaia cotului. Se pare, spre exemplu, c brahialul
formeaz cu mult uurina miozite calcare, limitnd extensia cotului (Boehler).
Musculatura cotului este supus unor efecte mai accentuate ale induciei reciproce,
ntinderea pasiv dezvoltind contracii simultane ale antagonitilor, care se vor opune i mai
mult mobilizrii. n bolile neurologice consideraiunile de mai sus nu mai au aceeai
valabilitate, posturrile i mobilizrile pasive fiind la fel de indicate ca pentru oricare alt
segment.

46

Prin adoptarea unor posturi

Exerciiul 1 n procubit, cu sprijin pe antebraele pronate, braele n uoar abducie,
coatele n afar (postur pentru flexie).
Exerciiul 2 Poziie mahomedan", cu membreleer superioare nainte, palmele pe
sol (postur pentru extensie).
Exerciiul 3 Din eznd sau ortostatism, mna prinde o bar cit mai de sus a
spalierului se exerseaz extensia cotului.
Exerciiul 4 Montaj de scripei eu greutate pentru flexie Se poate recurge i la
montaje pentru extensie, plasnd braul n flexie i abducie.
Exerciiul 5 Subiectul in ezind, cu antebraul n poziie de maxim pronaie sau
supinaie : se aaz mna sub fesa homoloag, cu palma sau faa dorsal pe scaun ; pumnul
este flectat sau extins (postur pentru pronaie sau supinaie).
Exerciiul 6 n eznd, cu braul meninut la torace cu o ching, antebraul in poziie
de maxim pronaie sau supinaie : la nivelul pumnului se trece o ching mic de suspendare ;
in min, un baston de gimnastic un capt fornd pronaia sau supinaia, dup caz.
Prin mobilizri pasive
Exerciiul 1 n eznd, cu faa posterioar a braului pe o mas, sub cot cu o
pernu :, iar forarea flexiei se face, de fapt, de ctre asistent, cu antebraul.
Variant pentru forarea flexiei: decubit dorsal, braul pe mas,dubl priz pe antebra
(n treimile distal i proximal) .
O alt variant: n eznd, cu braul in abducie i rotaie intern,antebraul vertical spre
sol : priz bimanual pe treimea proximal a antebraului,fornd flexia concomitent cu
abducerea braului (asistentul st n faa pacientului).
Exerciiul 2 n eznd, eu braul n sprijin pe mas : prize pe bra siantebra, ct mai
aproape de cot; se execut extensii.
Variant: idem, cu dubl priz pe antebra.
Exerciiul 3 exerciii pentru decompresiunea articulaiei cotului (exerciiile de
decomcresiune sunt mai eficiente).
Exerciiul 4 ' Mobilizarea pasiv n articulaiile radiocubitale superioare si inferioare,
pentru promovarea pronosupinaiei prin traciuni longitudinale ale radiusului,
Exerciiul 5 In ezind, cu braul la trunchi, cotul flectat : o priz a bra, pentru a-l
fixa la trunchi, i o priz pe extremitatea distal a antebraului (la nivelul stiloidelor), n aa

47

fel, nct loja tenar s fie mereu pe radius, motiv pentru care priza se modific dup cum se
execut mai ntii pronaia i apoi supinaia.
Prin mobilizri autopasive
Acestea sunt mult mai recomandabile decit cele pasive.
Exerciiul 1 Subiectul n eznd, cu coatele pe o mas, minile cu degetele
intreptrunse: se execut flexii-extensii de cot, membreler superioare sntos antrenndu-l pe
cel afectat.
Exerciiul 2 n eznd. cu ambele coate flectate spriijnite pe torace,antebraele
nainte, minile cu degetele ntreptrunse.: se execut pronosupinaia.
Exerciiul 3 Pacientul cu degetele ntreptrunse n faa trunchiului, coatele
ndeprtate n lateral: ducerea minilor spre umrul homolog cotului lezat realizeaz flexia i
sufiuaia acestuia
Exerciiul 4 cu mana homolateral membrelor superioare afectateste cu palma pe
perete, iar mina opus deasupra o stabilizeaz :deplasarea antero-posterioar a trunchiului va
fora flexia-extensia.
Exerciiul 7 Mobilizri autopasive prin scripetoterapic, utiliznd traciunea cu mna
sntoas
Prin micri active
Micrile active reprezint baza exerciiilor pentru creterea mobilitii articulare n
afeciunile reumatismale i posttraumatice ale cotului.
Exerciiul l. Pe o mas talcat se fac extensii-flexii de antebra.
Variant - cu o patin cu rotile n min, se executa aceleai micri.
Exerciiul 2 Micri libere de flexie-extensie din cot in toate planurile: bra la
trunchi, bra la orizontal (flectat sau abdus),
Exerciiul 3 Micri gestuale : de lansare", ca la aruncarea unei pietre ; de lovire",
ca n box ; sau de sus n jos ; de piston" micri nainte-inapoi.
Exerciiul 4 Cotul la trunchi (90) : se execut pronosupinaia.
Exerciiul 5 Palmele lipite, degetele privesc" in jos, apoi se roteaz ca s
privesac" n sus
Exerciiul 6 Rsucirea prin pronosupinaie a unui baston,

48

Exerciiul 7 Micri libere n ap (hidrokinetoterapie), cu avantajele cunoscute

datorit temperaturii apei i posibilitilor de facilitare.
Refacerea forei musculare
Musculatura flexoare este aezat naintea planului frontal al .micrii de flexfeextensie. Flexorii sunt monoarticulari (brahialul i brahioradialul) i biarticulari (bicepsul, care
are i rolul de stabilizator al umrului). Ca muchi accesori sunt considerai epitrohlecnii
(rotundul pronator, cei doi palmari, flexorul comun superficial al degetelor i cubitalul
anterior).
Exerciiul l Pacientul in decubit dorsal, cu articulaia scapulo humeral i cotul
extinse, antebraul supinat, mina extins : prize pe bra i pe palm, prin care asistentul se
opune triplei flexii.
Variant : idem din poziia de laterocubit sau din ezind.
Exerciiu 2 n ezind, cu antebraul supinat i sprijinit pe mas : prize pe faa
anterioar a braului i pe cea a antebraului; subiectul ncepe exerciiul prin flexia articulaia
scapulo humeral, apoi continu cu cea a cotului contra rezistenelor opuse de asistent
(exerciiu proximo-distal).
Exerciiul 3 Idem, dar prizele sunt pe palm i pe antebra: se execut inti flexia
degetelor i pumnului cu contrarezisten, apoi a cotului cu rezisten
Exerciiul 6 n decubit dorsal, cu braul n abducie orizontal, cotul extins,
antebraul supinat: prizele, pe bra i pe palm, se opun flexiei manii i adduciei orizontale a
braului; concomitent se flecteaz cotul (exerciiu disto-proximal i proximo-distal).
Exerciiul 5 Pacientul n ezind sau n ortostatism, cu braul la trunchi, cotul extins,
n mina supinat cu o ganter: se execut flexia cotului i a umrului revenire lent
(contracie excentric).
Exerciiul 6 n ezind, cu braul fixat n semiflexie: se fac traciuni alt- unei greuti
trecute pe un scripete i reveniri lente,
Exerciiul 7 (pentru biceps) Din decubit dorsal, cu cotul ntins n supinaie, cu braul
in afara mesei n extensie: cu o mn, asistentul ncearc s menin cotul extins i s proneze
antebraul, iar cu cealalt, fcnd priz pe bra, s-l menin extins; subiectul va executa flexia
cotului cu efort de supinaie, iar la nivelul articulaia scapulo humeral o flexie a braului,
blocat ns de asistent (izometrie) deci braul rmine n extensie, pentru a nu se produce
scurtarea bicepsului la acest nivel.
Exerciiul 8 (pentru brahialul anterior) Din eznd cu faa la mas, cu braul flectat,
cotul pe mas i uor flectat, antebraul supinat (nlimea mesei determin unghiul de flexie a

49

braului): priza unic pe pumn ncearc s menin cotul extins i supinat; subiectul execut o
flexie cu pronaic a antebraului braul rmine fix, flectat, ceea ce elimin parial fora
bicepsului, pronarea scond de asemenea din aciune bicepsul;
Se consider c trecerea din supinaie spre poziia neutr (pronosupinaic) elimin si
brahioradialul.
Exerciiul 9 (pentru brahialul anterior) Pacientul n decubit dorsal, bratul ntins
asistentulse opune flexiei cotului fcute concomitent cu promoia antebraului braul nu
trebuie extins.
Tonifierea musculaturii supinatoare
Muchii principali; scurtul supinator (monoarticular) i tricepsul brahial (poliarticular).
Muchii accesri: brahioradialul i epicondilienii (radialii, extensorii cugetelor,
cubitalul posterior).
Exerciiul 1 Pacientul n ezind, cu braul la orizontal in rotaie intern maxim,
extins, antebraul maxim pronat :priza n brar" aplicat pe bra l menine rotat intern, priza
pe pumnimin meninnd pronaia ; subiectul execut rotaia extern a articulaia scapulo
humeral, urmat de supinaia antebraului.
Exerciiul 2 Subiectul in ortostatism, cu membreler superioare strnind pe ling
corp, cu braul n rotaie intern, antebraul n poziie neutr : priza dubl n brar", aplicat
de ctre asistent pe bra, n treimea distal, menine rotaia ; pacientul face rotaia extern de
bra, continuind cu supinaie (exerciiul este recomandat pentru tonifierea musculaturii slabe).
Exerciiul 3 n decubit dorsal, cu membreler superioare afectat n afara mesei, cu
articulaia scapulo humeral n extensie-adducic-rotaie intern,cotulextins, antebraul pronat :
asistentul aplic priza pe bra i pe min ; subiectul execut din membreler superioare o
micare complex de flexie-abducie-rotaie extern (din articulaia scapulo humeral)
supinaie (palma este dus spre zenit) contra rezistenei opuse de ctre asistent.
Exerciiul 4 Din ezind, cu prize subiectul execut adducie de bra cu o supinaie a
antebraului, asistentul opunndu-se.
Not : cotul flectat decupleaz axele de rotaie ale braului i de pronosupinaie ale
antebraului n aceast situaie adductorii braului faciliteaz supinaia.
Exerciiul 5 n decubit dorsal, cu braul n abclucie orizontal i rotaie
intern,cotulextins, antebraul pronat : prize pe faa inferioar a braului i pe palmpumn ; subiectul execut o addueie-flexie-rotaie extern din articulaia scapulo humeral i o
flexie-supinaie a cotului.

50

Not : flexia cotului antreneaz bicepsul i ca supinator.

Exerciiul 6 n ezind, cucotulflectat pe mas : asistentul aplic prize pe faa dorsal
a minii i pe antebra ; subiectul execut o extensie a degetelor, a pumnului (asistentul se
opune uor), apoi a cotului, concomitent cu supinaia (acest exerciiu reprezint o kinezie
periferic de finee, n care umrul nu mai are rol).
Tonifierea musculaturii pronatoare
Muchii

principali:

ptratul

pronator

(monoarticular)

rotundul

pronator

(poliarticular).
Muchii accesori; marele palmar, flexorii comuni (superficiali) a degetelor i, poate, i
extensorii cotului.
Exerciiul 1 Pacientul n decubit dorsal, cu braul pe ling corp si n rotaie
extern,cotulextins, antebraul supinat : execut o rotaie intern din articulaia scapulo
humeral concomitent cu pronaia ; asistentul, cu prize pe bra i min. se opune.
Exerciiul 2 Subiectul in decubit dorsal, cu braul n flexie extern,cotul ntins,
antebraul supinat : execut o micare ce conduce mina spre oldul opus, realizindu-se o
adducie-extensie-rotaio intern din articulaia scapulo humeral i supinaia antebraului ;
prin prizele de pe bra i min, asistentul opune rezisten.
Exerciiul 3 n decubit dorsal, cu braul n adducie-rotaie extern, cotul extins,
antebraul supinat, mina la nivelul hemibazinului opus : asistentul opune rezisten prin prizele
aplicate pe faa dorsal a braului i palm ; subiectul ncearc s execute contra opoziiei o
micare de abducie-extensie din articulaia scapulo humeral, flexia cotul, cu pronaia
antebraului (mina se duce spre pectoralul homolateral).
Exerciiul 4 Subiectul n eznd, cu braul la trunchi,cotulflectat, antebraul n
poziie neutr, n mn cu o mciuc ce iese prin marginea cubital i este ndreptat in jos :
execut o abducie a braului, mciuca ajungi nd la orizontal (izometria pronatorilor).
Exerciiul 5 Idem, dar n mn pacientul ine un baston legat la o contragreutate
abduce i roteaz extern articulaia scapulo humeral pronatorii sint in contracie
izometric.
Exerciiul 6 n eznd, cu antebraul supinat, n sprijin pe o mas, pumnul i degetele
ntinse : asistentul face prize pe antebra i n palm (cu indexul i mediusul) ; subiectul
execut o flexie a degetelor, pumnului i cotului, concomitent cu pronaia (este un
exerciiu de finee pentru raportul dintre mn i pronaie, fr intervenia umrului).
Exerciiul 7 (pentru rotundul pronator) n decubit dorsal, cu braul pe ling trunchi.
51

cotul ntins, antebraul supinat : priz unic la nivelul pumn-mn, opunndu-se

flexieicotuluii pronaiei antebraului att n pronaie, ct i n flexia cotului, rotundul
pronator este activat.
Exerciiul 8 Pentru ptratul pronator, care particip in orice poziie a cotului la
pronaie ; pentru a indeprta aciunea rotundului pronator, se vor face exerciii de pronaie cu
cotul ntins.
Exerciii pentru flexori
Exerciiul 1 Pacientul n eznd (sau in ortostatism), cu membrele superioare ntinse
orizontal nainte,cotul ntinse, minile cu degetele ntreptrunse : apropie miinile de torace,
ndeprtnd coatele micare contrat de asistent.
Exerciiul 2 n eznd, cu membrele superioare ntinse, cu antebraele supinate,
coatele ntinse, n mn cu un baston prins printr-un cordon peste un scripete cu
contragreutate: se tracioneaz, executind extensia articulaia scapulo humeral i flexia
cotului, (cordonul cu contragreutatea este prins asimetric pe baston, spre partea sntoas).
Exerciiul 3 Pacientul n ortostatism, cu faa la spalier, apuc bara cu miinile : cu
membrul superiorsntos execut o mpingere puternic n bara spalierului; automat, se
produce i o contracie a flexorilor cotului opus (afectat).
Exerciiile 1, 2 i 3 sunt exerciii n lan facilitator contralateral.
Exerciiul 4 Poziia este aceea din exerciiul 3 : asistentul, din spatele pacientului,
trage napoi bazinul acestuia; pacientul se opune (contracie izometric).
Exerciiul o n decubit dorsal,: pacientul se opune deplasriigenunchilor spre stanga.,
luand punct fix cu mina dreapt n palma asistentului, realizanddeci contracia izometric a
flexorilor cotului este un exerciiu distoproxlmal(genunchi-rotatorii trunchiului)i,
concomitent, proximo-distal (trunchiflexorii cotului).
Exerciiul 6 Din decubit dorsal, cu corpul flectat i genunchi flectai, braele uor
flectate. antebraele pronate sau supinate: miinile apuc o bar fix sau doua minere fixate prin
corzi rigide ; asistentul aplic pe frunte o presiune in jos; subiectul ncearc s-i ridice capul
i umerii de pe mas, luindu-si puncte fixe in mini.
Exerciiu 7 Pacientul n ezind pe un skate-board, cu faa la spalier, picioarele pe
bara spalielului,membrelor inferioare n tripl flexie, n mini cu dou cordoane elastice prinse
de spalier : execut tripla extensie a membrelor inferioare, ceea ce deplaseaz dorsal planeta
cu rotile, iar flexoriicotulintr n contracie prin tracionarea cordoanelor elastice contracia
poate fi izometric, meninind semiflexia de pornire, sau concentric, mrind flexia coatelor.

52

Exerciiul 8 n patrupedie", perpendicular pe o planet basculant, basculind

posterior planeta, subiectul trebuie s-i contracte flexorii cotului, aeroind solid marginea
planetei.
Variant: pe aceeai planet, n patrupedie", dar in lungul osului membrelor
superioare sntos cu palma pe planet, n dreptul umrului, i cu cel afectat ndeprtat, cu
mina prinznd marginea planetei: o basculare spre partea sntoas oblig la contracia
flexorilor cotului pe partea afectat, pentru meninerea echilibrului.
Exerciii pentru extensori
Exerciiul 1 Poziia ca la exerciiul 3 indicat pentru tonifierea musculaturii
pronatoare, cucotul semiflectate : subiectul ntinde coatele, asistentul opunnd
rezisten.
Exerciiul 2 Pacientul cu spatele la 30 cm de perete, cu membrul superiorafectat
sprijinindu-se cu palma de perete (cotul moderat flectate), cu cel opus flectat,cotul flectat,
antebraul pronat, mina deschis, pumnul extins : asistentul exercit pe aceast min, ca pe un
tampon, o presiune spre posterior ; pentru echilibrare, intr n aciune extensorii cotului
membrului superior care se sprijin pe perete.
Exerciiul 3 n decubit dorsal, cu articulaia scapulo humeral i cotul flectate, n
mini cu o halter, care trebuie mpins spre zenit.
Exerciiul 4 Utilizarea unui scripete cu contragreutate,
Exerciiul 5 Subiectul n ortostatism, intre dou bare paralele, la o nlime
convenabil, ncit apucndu-le cu minile coatele s fie flectate : se ridic apoi capul prin
extensia coatelor. Toate aceste cinci exerciii realizeaz lanuri kinetice contralateralc.
Exerciiul 6 Pacientul n patrupedie". cu ezutul spre taloane, braele flectate i
abduse, coatele semiflectate, minile pe sol: i transleaz greutateu corpului de pe taloane
nainte pe membrele superioare, bustul rmnind ct mai aproape de sol activitatea marilor
pectorali i a extensorilor coatelor crete intens.
Exerciii pentru supinatori
Exerciiul 1

subiectul executind supinaia (se observ asimetria celor dou

bastoane): membrelor superioare dr. fiind cel afectat, fora solicitat este mai mic i este
facilitat de supinatorii din stg., care sint puternic activai.
Exerciiul 2 Pacientul, cu braele n abducie orizontal, ine n mini un inel de
cauciuc ; cu mina sntoas execut o pronaie, realiznd din inelul de cauciuc un 8" ceea ce
solicit supinatorii mainiopuse.

53

Exerciiul 3 Se prinde cu minile un baston, mana exectuind o supinaie, iar cea stg.
o pronaie (la capetele bastonului sunt prinse dou corzi, care, trecind peste doi scripei, au la
capete greuti).
Exerciii pentru pronatori
Exerciiul 1 Pacientul, cu coatele flectate la trunchi, cu antebraelesupinate, ine
nminicapetele unui resort de oel : execut simultan pronaia celor dou miini.
Exerciiul 2 Utilizind o greutate pe un scripete prins de dou minere, se realizeaz
pronaii ca in exerciiul 1.
Exerciiile 3 i 4 sunt la fel cu exerciiile 2 i 3 pentru supinatori. (Sbenghe Tudor.1987)

17.4 Recuperarea pumnului

Termenul de pumn" este relativ ambiguu, deoarece sub aceast denumire nelegem
att regiunea articulaiilor radiocarpiene i inter-carpiene, cit i poziia nchis a minii
Desigur c aici vorbim de prima accepiune a termenului de pumn numit i gtul minii".
Principala articulaie a pumnului este articulaia radiocarpian (o diartroz), format din
cavitatea glenoid antebrahial (constituit din epifiza distal radial i ligamentul
triunghiular) i primul rnd al oaselor carpiene (scafoid, semilunar, piramidal), care alctuiesc
un adevrat con- dil. Patru ligamente (anterior, posterior, medial i lateral) ntresc capsula
fibroas ce acoper i solidarizeaz articulaia.
Articulaia mediocarpian unete primul rind carpian cu cel distal (trapezul,
trapezoidul, osul mare, osul cu cirlig), formnd in partea extern o artrodie, iar n interior o
articulaie de tip condilian.
Articulaia carpometacarpian ntre trapezoid-osul mare-osul cu cirlig i cele 4
metacarpiene (IIV) realizeaz 4 artrodii, iar ntre trapez i primul metacarpian, o articulaie
selar. Interlinia carpometacarpian este considerat hotarul dintre gtul minii (pumn) i
mn.
Micrile pumnului- sunt de flexie-extensie, nclinare cubital-radial i, prin asociere,
de circumducie. Micrile au loc n radiocarpian i n mediocarpian, existnd participri
diferite. Spre exemplu, n flexia radio- carpian particip cu 50 i mediocarpian cu 35, iar
n extensie valorile sint inverse.
Flexia pumnului este maxim cnd mna este nclinat cubital i degetele extinse, iar
extensia este maxim cnd mna este nclinat radial i degetele flectato: nclinaia radial este
performat din mediocarpian cu 10 i doar cu 5 din radiocarpian ; cea cubital se
realizeaz 25 din mediocarpian i 15 din radiocarpian.

54

Deoarece musculatura care acioneaz asupra gtului minii (cu excepia flexorului
ulnar al carpului) trece peste ambele articulaii ale pumnului, micarea va fi concomitent atit
n radiocarpian, cit i n mediocarpian.
Studiile lui Backdahl i Carlson au dovedit c n flexia pumnului acioneaz sincron
flexorul radial i cel ulnar al carpului, ca i flexorul superficial al degetelor. Despre nici unul
nu se poate spune c este un starter. Muchiul flexor profund al degetelor nu are rol in flexia
pumnului.
La fel, n extensia pumnului exist o aciune sincron a muchilor exfensori radial i
ulnar ai carpului i a extensorului degetelor. Toi aceti muchi intr n activitate simultan,
neexistind un starter.
Exist o inervaie reciproc ntre flexorii i extensorii pumnului. n flexia forat apare
o contracie n extensorul ulnar al carpului, pentru a stabiliza articulaia pumnului. Acest
muchi ar fi singurul antagonist activ al flexorilor. nclinarea radial (abducia radial,
abducia) este dat de extensorii i flexorii radiali, ca i de extensorii policedui i lungul
abductor al policelui.Inclinarea cubital (abducia ulnar sau adducia minii) apare prin
combinarea activitii flexorului i extensorului ulnar al carpului.
Trebuie neles c micrile gtului minii se execut fiziologic ntr-o deplin armonie
cu micrile minii. Ruperea acestei armonii funcionale, descriind separat pumnul, o facem
din dou motive: unul didactic, pentru o mai bun nelegere i o mai clar expunere, i altul
practic, dat fiind faptul c pumnul singur poate suferi o serie de agresiuni traumatice sau
reumatice, care necesit o recuperare individualizat.
Refacerea mobilitii
Pumnul beneficiaz de o suit de manipulri, manevre de decom- presiune i alunecri
articulare (radiocarpiene i intercapiene). care cer o anumit experien practic. Nu se va
insista asupra lor.
Reeducarea flexiei
A. Prin adoptarea unor posturi:
Exerciiul 1 Poziia minii este meninut de nclinarea antebraului i prin fixarea cu
mina contralateral.
Variant: se aplic dosul minii pe un perete, exercitndu-se o presiune n axul
membrelor superioare.
Exerciiul 2 Pacientul n eznd : mna se introduce sub coaps, cu palma n contact
cu aceasta; extensia cotului apropie antebraul de corp, accentund flexia pumnului.
B. Prin mobilizri pasive:
55

Exerciiul .1 Antebraul supinat, n sprijin pe mas: cu o mn. asistentul face priz

pe antebra (police pe radius), meninnd poziia de supinaie, i cu cealalt pe palma
pacientului (police pe faa dorsal a minii) ; se execut flexia pumnului, cu o uoar nclinare
cubital degetele pacientului trebuie s fie libere.
Varianta I: inversarea poziiei, inind antebraul n pronaie; prizele i inverseaz i ele
poziia policelor.
B. Prin mobilizri pasive:
Exerciiul .1 Antebraul supinat, n sprijin pe mas : cu o min. asistentul face priz
pe antebra (police pe radius), meninnd poziia de supinaie, i cu cealalt pe palma
pacientului (police pe faa dorsal a minii); se execut flexia pumnului, cu o uoar nclinare
cubital degetele pacientului trebuie s fie libere.
Varianta I: inversarea poziiei, inind antebraul n pronaie ; prizele i inverseaz i ele
poziia policelor..
Exerciiul 2 Exist posibilitatea de a mobiliza n flexie, difereniat, articulaia
radiocarpian fixarea fcndu-se pe primul rind de carpicne ; printr-o fixare puin mai distal,
pe cel de-al doilea rind carpian, cu cealalt priz fixnd unitar primul rnd carpian i
antebraul, se obine mobilizarea n articulaia mediocarpian.
C. Prin mobilizri autopasive :
Exerciiul 1 n ezind, cu cotul pe mas, antebraul vertical n supinaie: cu cealalt
mn, care face priz pe mina afectat (police npalm), se execut flexia pumnului.
Varianta : antebraul pronat, priza dinspre partea radial a manii deci policele plasat
tot n palm.
Exercitul 1 Cotul flectat mult, braul dus n adducie, mna atinge umrul : mna
opus face priz pe mna afectat, fornd flexia.
D. Prin micri active :
Exerciiul 1 Mobilizarea spre flexie a pumnului din poziii variate(supinaie,
pronaie sau neutr) ale antebraului, cu degetele flectate. semiflectate sau ntinse.
E. Prin metode de facilitare :
Exerciiul 1 Flexia pumnului intr n executarea schemei diagonalelor Kabat .
Reeducarea extensiei
A. Prin adoptarea unor posturi:

56

Exerciiul l Din ortostatism, cu palma in sprijin pe mas, degetele acroeaz

marginea mesei cotul extins : se realizeaz verticalitatea

membrelor superioare si

orizontalitatea minii ; antebraul, ca un levier, foreaz extensia pumnului eventual, mna

opus preseaz pe faa dorsal a minii n sprijin.
Exerciiul 2 Din eznd, cu mna sub coaps i palma pe scaun, se foreaz extensia.
B. Prin mobilizri pasive :
Exerciiul 3 Pacientul cu antebraul pronat : asistentul aplic o priz pe treimea
distal a antrebraului i o alta pe mn (cu policele in palm) : se execut extensia pumnului ;
degetele se flecteaz concomitent.
Variant : idem, dar cu antebraul supinat.
Exerciiul 4 Micarea poate fi executat asupra antebraului (priz n treimea
proximal a lui), mna fiind fixat la mas prin apucarea marginii acesteia i prin priza
asistentului.
Exerciiul 5 Prin aceleai tehnici descrise la flexia pumnului se pot obine extensii
difereniate n articulaiile radiocarpian i mediocarpian.
C. Prin mobilizri autopasive :
Exerciiul 7 Automobilizarea clasic. Exist cteva variante n funcie de poziia
antebraului, ca i de priza minii sntoase, care face abord pe marginea cubital sau pe cea
radial.
D. Prin mobilizri active :
Exerciiul 8 Extensia activ se realizeaz din toate cele trei poziii de baz ale
antebraului, degetele fiind flectate pentru a relaxa tendoanele flexorilor i a permite astfel o
amplitudine mai mare extensiei pumnului.
E. Prin metode de facilitare :
Exerciiul 9 Extensia pumnului intr n schema de executare a diagonalelor Kabat .
Reeducarea nclinrii radiale i cubitale n vederea acestui obiectiv se utilizeaz de
obicei mobilizrile passive i cele active, care nu prezint nimic deosebit. Mobilizrile pasive
se fac prin prize alturate lng pumn, pe antebra i mn. Micrile active se execut din
poziiile de supinaie, pronaio sau neutr ale antebraului, cu degetele flectate sau ntinse. '
Refacerea forei musculare
Tonifierea musculaturii flexoare

57

Musculatura principal flexoare a pumnului este reprezentat de marele palmar, micul

palmar, cubitaiul anterior i flexorul comun al degetelor (micul palmar este un muchi
inconstant), iar cea accesorie, de lungul flexor al policelui. Flexorul comun i flexorul
policelut nu devin flexori ai pumnului dect dup ce au asigurat flexia maxim a respectivelor
degete sau acestea sunt fixate. Extensia cotului i supinaia antebraului pun flexorii pumnului
n poziie alungit. Cnd cotul este ntins i antebraul pronat, doar cubitaiul anterior este
ntins.
Exerciiul 1 Pacientul n ezind, cu braul de-a lungul corpului, antebraul supinat,
articulaia scapulo humeral n rotaie extern,cotul ntins, pumnul n extensie : asistentul
aplic rezistene pe palm i pe treimea distal a feei anterioare a braului; subiectul execut o
flexie clin articulaia scapulo humeral, o flexie a cotului i o flexie a pumnului (in aceast
ordine), degetele rminnd libere.
Exerciiul 2 Cu cotul sprijinit pe mas, extins, antebraul supinat : prize pe palm i
antebra (faa anterioar); subiectul realizeaz o flexie a cotului i o flexie a pumnului contra
rezistenelor.
Exerciiul 3 Pacientul, cu cotul pe mas, antebraul vertical n poziie neutr, pumnul
n extensie, ncearc, contra rezistenelor opuse de asistent, s pun antebraul pe mas prin
rotaia intern a umrului; flectnd concomitent pumnul.
Exerciiul 4 Cotul pe mas i antebraul, supinat, aezat tot pe mas : prizele se
aplic pe faa palmar a degetelor i pe palm, asistentul opunndu-se prin ele flexiei degetelor
i apoi a pumnului (solicitare distoproximal).
Varianta I acelai gen de solicitare, dar n mn se ine un maner legat de o coard
trecut peste un scripete cu contragreutate..
Tonifierea musculaturii extensoare
Principalii extensori ai pumnului sunt cubitalul posterior, primul i al doilea radial,
extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al degetului V i extensorul propriu al
degetului II. Ultimii trei devin extensori ai pumnului numai dup ce au realizat extensia
degetelor sau acestea sunt blocate. Lungul extensor al policelui este considerat muchi accesor
dup ce extensia policelui a fost terminat.
Exerciiul 1 n eznd, cu braul n albducie,cotul extins, antebraul supinat, pumnul
i degete flectate : prizele asistentului, pe faa dorsal a braului i pe faa dorsal a pumnului ;
subiectul duce braul ndrt, extinznd pumnul i degetele activeaz deltoidul posterior,
care solicit proximo distal extensorii pumnului.

58

Exerciiul 2 n eznd, cu braul la trunchi, antebraul n poziie neutr : se execut

abducia braului cu extensia pumnului contra rezistenelor opuse de asistent exerciiul
activeaz deltoidul mijlociu i, prin el, extensorii pumnului.
Exerciiul 3 Dac antebraul este pronat, este stimulat deltoidul anterior, care va
declana solicitarea extensorilor pumnului n rest. exerciiul se deruleaz ca cel anterior.
Exerciiul 4 n eznd, cu cotul pe mas, antebraul la vertical i supinat, pumnul i
degetele flectate: rezistene pe antebra, posterior, i pe faa dorsal a miinii ; subiectul extinde
cotul i, concomitent,pumnuli degetele n acest caz a fost ales tricepsul pentru a activa
extensorii P.
Exerciiul 5 Pacientul n decubit ventral, cu braul abdus 90,cotul flectat, antebraul
atrnnd la marginea mesei, n mn cu o ganter : se realizeaz o extensie a cotului, care
necesit fixarea n extensie a pumnului.
Exerciiul 6 Antebraul n poziie neutr pe mas,pumnuli degetele flectate: prize pe
treimea distal a antebraului i pe faa dorsal a degetelor ; se execut o extensie a degetelor
contrat, care va antrena i extensia pumnului (solicitare disto-proxiimal).
Tonifierea musculaturii nclinrii cubitale
Micarea de nclinare cubital este realizat de aciunea echivalent a cubitalului
anterior i a celui posterior, care sunt agoniti n aceast micare i antagoniti n micarea de
flexie-extensie a pumnului.
Exerciiul 1 n eznd, cu braul flectat la 90 i n rotaie intern,cotul flectat,
antebraul orizontal n poziie neutr,pumnul n nclinaie radial : asistentul aplic o priz de
rezisten pe faa extern a braului i o alta pe marginea cubital a minii ; subiectul execut o
abducie orizontal a articulaia scapulo humeral, o extensie a cotului i nclinarea cubital a
pumnului (solicitare proximo-distal).
Exerciiul 2 n eznd, cu membrul superior ntins pe lng cap sprijinit, antebraul
n poziie neutr : se execut coborirea membrului superior (extensia braului) si nclinarea
cubital a pumnului contra rezistenei opuse de asistent pe bra i marginea cubital (tot o
solicitare proximo-distal).
Exerciiul 3 Din eznd, cu cotul pe mas pacientul execut extensiacotuluicu
nclinare cubital (solicitarea pornete de la extensorii cotului, deci este tot proximo-distal).
Exerciiul 4 Comparnd cu exerciiul 3, in acest caz solicitarea distoproxisial
pornete de la efortul de ndeprtare a degetului V.
Exerciiul 5 Utilizarea unei mciuci, foreaz activarea muchilor cubitali.pentru a
menine orizontalitatea acestui obiect : cu ct policele va fi mai apropiat de degete, iar n final

59

n poziie de opozant, cu att efortul muscular al cubitalilor va fi mai mare. Un alt mijloc de
progresivitate este flectarea membrelor superioare la orizontal, n care caz fora solicitat
este cea mai mic, ea crescnd pe msur ce se coboar membrele superioare pe lng corp.
Tonifierea musculaturii nclinrii radiale
Micarea este realizat de primul radial, marele palmar, lungul i scurtul extensor al
policelui, lungul abductor al policelui. Dei ultimii trei au poziia cea mai bun pentru a realiza
nclinarea radial; ei nu o fac dect dup ce aciunea lor asupra policelui este terminat'.
Exerciiul 1 n eznd, cu braul n abducie 90,cotuluiextins, antebraul pronat,pumnul
n nclinare cubital : asistentul face priz de opoziie pe faa anterioar a braului i pe
marginea radial a metacarpianului II; pacientul realizeaz o adducie orizontal,
flexiacotuluii nclinarea radial a pumnului, ceea ce creeaz o solicitare proximo-distal;
policele, lsat-liber, pune n aciune doar palmarul mare i primul radial ; pentru a. intra-n
aciune i muchii policelui, trebuie ca priza distal s se fac pe marginea policelui, lipindu-1
de celelalte degete.
Exerciiul 2 Din eznd, cu membrele superioare de-a lungul corpului,cotului extins,
antebraul n poziie neutr, subiectul face o flexie de bra, o flexie decoti o nclinare radial a
P, prizele aplicate de ctre asistent pe bra i pe marginea radial a metacarpianului I (sau pe
policele lipit la min) opunndu-se acestor micri.
Exerciiul 6 n eznd, cu cotul n sprijin pe mas, antebraul supinat,pumnul n extensie
i nclinare cubital, policele lipit la mn : prizele de rezisten ale asistentului pe
faa anterioar a braului i pe marginea lateral a policelui ; subiectul execut o flexieabducie a policelui, asociat cu flexia-nclinarea radial a pumnului.
Exerciiul 7 (pentru primul radial) Pacientul n eznd, cucotulpe mas, antebraul
pronat,pumnul n flexie i nclinare cubital : prizele pacientul ncercnd supinatia, extensia
i nclinarea radial a pumnului

; asocierea unei extensii a policelui crete activitatea

muscular.
Refacerea stabilitii, micrii controlate i abilitii
Exerciii pentru flexia-extensia pumnului
Exerciiul 1 n ezind, cu miinile la nivelul feei, lipite prin pulpele digitale, podurile
palmelor ndeprtate : asistentul aplic rezistena pe faa lateral a antebraelor ; subiectul
ncearc s ndeprteze coatele, lund sprijin pe pulpele degetelor prin activarea izometric a
flexorilor pumnului i ai degetelor.
Exerciiul 2 n eznd, cu coatele uor ndeprtate, sprijinite pe mas, antebraele
verticale, minile lipite cu degetele ntreptrunse : subiectul ncearc s desfac minile,

60

meninnd degetele ntreptrunse ; micarea de ndeprtare o realizeaz rotatorii externi ai

umrului, contra crora trebuie s se opun extensorii pumnului, punctul fix fiind luat prin
ntreptrunderea degetelor. (Sbenghe Tudor.1987)

Concluzii
In majoritatea aceste tehnici elementul definitoriu l constituie micarea" ". Dup
cum le recomand i denumirea, aceste tehnici au la baz micarea sub toate formele ei.

61

Tehnicile dinamice se realizeaz cu sau fr contracie muscular, ceea ce traneaz de la

nceput diferena dintre tehnicile active i cele pasive.
In punerea in aplicare a acestor exercitii trebuie tinut cont de urmatoarele aspecte:

Exerciiul fizic urmrete fie creterea forei musculare, fie mobilizarea

articular, fie coordonarea neuromotorie sau abilitatea

Mobilizarea pasiv trebuie executat de cadre bine antrenate n aceast tehnic.

Lipsa de profesionalism a kinetoterapeutului este o contraindicaie pentru
utilizarea micrilor pasive

Prizele kinetoterapeutului au o importan particular i trebuie s respecte

unele indicaii generale

Mobilizarea pasiv are ca parametri de execuie fora, viteza, durata, frecvena,

care se adapteaz strii clinice locale i scopului urmrit.

Exerciiile se execut lent, fr bruscri, ritmic

Exerciiile trebuie s se bazeze pe poziii de start stabile, solide,menite s

faciliteze travaliul muchilor si s permit apoi o recuperare ct mai bun a
acestui travaliu

Progresivitatea exereiiilor va fi lent, de la stadiile cele mai joase de for

muscular, redoare sau ncoordonare treendu-se treptat spre exerciiile care cer
for, amplitudine sau coordonare aproape normale.Nu se vor sri aceste etape !

Se va urmri ca exerciiile de tonifiere muscular s se execute ntotdeauna pe

toat amplitudinea micare articular posibil

Creterea progresiv a lungimii sau greutii braului prghiei(rezistenei

Exerciiul fizic poate antrena un segment, o parte a corpului, avnd drept scop
refacerea funciei motorii a acelui segment (exerciiu local specific), sau poate
antrena corpul ntreg, avnd de obicei ca obiectiv antrenarea unor funcii
generale

ale

organismului,

ca

antrenarea

metabolismului, reechilibrarea endocrin i psihic

Summary

62

cardiovascular,

creterea

This thesis summons a research over the immediate and long term treatment of
diaphysis fractures of both bones of the forearm, as well as a study of the special fractures of
the forearm at diaphysis level. The paper has a classical structure with one theoretical part and
a practical one.
The skeleton of the forearm consists of a pair of long bones, the ulna and the radius.
These are articulated together with the first bones of the carpus and with the inferior extremity
of the humerus.
Fractures are a break in the continuity of the bone caused by disequilibrium between
the inner resistance of the bone and the stress it goes through.
Fractures can also occur after a traumatic force acts directly or indirectly on the
forearm.
Improperly treated fractures can lead to the alteration of the function of the forearm by
impeding the pronation and supination and by reducing the flexion angle of the elbow.
All along the evolution of therapy through movement, a great number of types of
exercises have been developed. Some of them have their basis in anatomy and physiology;
others have a therapeutic purpose, according to the knowledge level of a specific time frame.
A third category could be that of irrelevant exercises.
This paper presents a series of therapeutic exercises considered to enable a correct and
efficient recovery according to the objectives of the treatment.

Referine bibliografice:
1. Albu I.,Georgia R. (1998) .Anatomie topografic,Ediia a Il-a,Editura ALL,1998,4:p.243247.

63

2. Angelescu N. (2003): Tratat de Patologie chirurgical,Editura Medical,2003,p.2348-2352

3. Baciu C. (198l): Semiologia aparatului locomotor,Bucureti,Editura Medical, 198 l,p.585601
4. Bray J.Timothy: (1993) Technics in Fracture Fixation,1993,826-828
5. Browner B.,Jupiter J,Levine A.: (1992) Skeletal Trauma,vol. II,1992,p.1095-1122
6. Campbell's Orthopaedics,editat de S. Terry Canale, voi III,49:p.2332-2353
7. Edwards D.,Dandy D. (1998):Essential Orthopaedics and Trauma, Ediia a IlI-a Churchill
Livingstone, ,:p.203-206
8. .Epps H.Charles: (1986) Complications in Orthopaedics Surgery,vol.I,Second Edition,
1986,:p.325-339
9. Ghergulescu N. (1987):Traumatologie osteo-articular,p.81-87
10. Handoll HH,Pearce PK: (2004) Interventions for isolated diaphyseal fractures of the ulna
in adults.Cochrane Database Syst Rev
11. Helber MU,Ulrich C.(2000): Externai fixation in forearm shaft fractures, Injury
12. Hamblen D,Adams J. (1992): Outline of fractures, Ediia a X-a Churchill Livingstone,
145-149
13.Jessing P(1975): Monteggia lesions and their complicating nerve damage. Acta Orthop
Scand
14. Kraus B.Horne G. (1985): Galleazzi fractures.J Trauma 1985 Nov.25(l 1): 1093-5
15. Lucaciu D.(2000) :Traumatologie osteo-articular,curs pentru studeni,Editura Medical
Universitar Iuliu Haieganu,. p. 126-135
16. Matthews LS.,Kaufer H,Garver DF,Sonstegard DA: (1982) The effect on supinationpronation of angular malalignment of fractures of both bones of the forearm.
17. Moore TM,Klein JP,Patzakis MJ: (1985) Results of compression-plating of closed
Galeazzi fractures.J Bone Joint Surg Am 1985p:1015-1021

64

18.

Morgan WJ,Breen TF: (1994) Complex fractures of the forearm.Hand Clin p.375-90.

19. Papilian V. (1992):Anatomia omului,vol.I,Ediia a IX-a,Editura ALL, ,:p.61-63,p.l31-134

20. Paton F.David: (1988)Fractures and Orthopaedics, Churchill Livingstone,83-86.

21. Perron AD,Hersh RE,Brady WJ: (2001) Orthopaedic pitfalls in the ED: Galeazzi and
Monteggia fracture-dislocation.Am J Emerg Med May :p.225-228

22. Proca E.: (1988) Tratat de patologie chirurgical,vol.III,Editura Medical,p.363-369

23. Rdulescu Al.,Baciu C (1978): Dificulti,riscuri,atitudini n diagnosticul i tratamentul

traumatismelor aparatului locomotor,Editura Militar, ,p.l00-115,p. 192-203.
24. Robin R. (1996): Fractures of the Shaft of the Radius in Adults,vol. I,Ediia a IV-a,
,p.869- 928
28.

Ronald McRae, Andrew Kinninmonth(1997):Orthopaedics and Trauma,Churchill

Livingstone,,p. 82-84
29.

Ronald McRae (1994): Practical Fracture Treatment,Ediia a IlI-a ,Churchill

Livingstone, :p. 155-165

30.

Sbenghe Tudor.(1987): Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare,Editura

medicala
31. Tomoaia

G .(1999): Curs de traumatologie osteo-articular, Editura Medicala

Universitar "Iuliu Haieganu", ,p. 136-143

32. Wei SY,Born. CT,Abene A: (1999) Diaphyseal forearm fractures treated with and without
bone grafi. J Trauma Jun,p. 1045-8
33. Wright RR,Schmeling GJ,Schwab JP(1997): The necessity of acute bone grafting in

diaphyseal forearm fractures: a retrospective review.J Orthop Trauma May,,p.288-294

65