REUMATOLOGIA

Articular
Abarticular Afectiuni reumatologice

Muscular

Tesut vasculoc onjunctiv

Osos

ETIOLOGIE

BOLI DEERMINISM IMUN

ARTROPATII INFLAMATORII/ METABOLICE

DEGENERATIVE MECANICE

BOLI CU DETERMINISM IMUN

POLIARTRITA REUMATOIDA

COLAGENOZE VASCULITE

SPONDILARTRITE

Lupus Sclerodermie Miopatii idiopatice Boala mixta Vasculite: PAN, Wegener

Spondilita anchilozanta Artropatia psoriazica Artropatii enterale Artrite reactive/ Reiter

ETIOLOGIE

BOLI DEERMINISM IMUN

ARTROPATII INFLAMATORII/ METABOLICE

DEGENERATIVE

MECANICE

Guta Pseudoguta condrocalcinoza

Artroza Patologia discala - HD

Afectiune

Structura afectata primar Poliartrita reumatoida Sinoviala Spondilartrite Sinoviala, entezele, ligamentele Colagenoze Tesut conjunctiv Artroza Cartilajul

Simptome in patologia reumatismala: DUREREA

Localizare

articulara (mono, oligo, poliarticulara) = artralgie musculara (difuza, proximala, distala) = mialgie vertebrala (axiala) lombara, dorsala, cervicala, cu sau fara iradiere radiculara = rahialgii
Inflamator = durere cu accentuare nocturna (a jumatate a noptii) sau prezenta dimineata, dupa repausul nocturn Mecanic = accentuata la solicitarea articulara/ effort

Caracter

Spontana/ la palpare/ la mobilizarea articulara

Simptome in patologia reumatismala: REDOARE

Redoarea matinala

senzatia de intepenire dureroasa a articulatiei prezenta dimineata, cu durata > 30 min Insoteste bolile inflamatorii poliartrita reumatoida, spondilita anchilozanta

Redoare articulara

dezruginire articulara = senzatia de intepenire dureroasa a articulatiei prezenta ori de cate ori articulatia afectata este mobilizata dupa o perioada de repaus mai frecventa la articulatiile portante insoteste artroza

Simptome in patologia reumatismala:tumefactia

Cresterea cantitatii de lichid in cavitatea articulara exemplu- socul rotulian Tumefactia partilor moi, periarticulare Sinovita proliferative panus articular in poliartrita reumatoida

Simptome in patologia reumatismala:afectarea functionala

Limitarea mobilitatii articulare biomecanica articulara! (range of motion ROM)

Partial, Total, pe toate directiile de mobilizare si pe toata amplitudinea de mobilizare articulara anchiloza

Simptome in patologia reumatismala:

Afectare monoarticulara 1 articulatie Afectare oligoarticulara 2-5 articulatii Afectare poliarticulara - > 5 articulatii Artrita acuta reumatism articular acut, artrita septica/infectioasa, atacul acut de guta Artrita subacuta Artrita cronica > 6 saptamini

Artrita acuta
Durere Tumefactie Roseata

Artrita cronica
Durere Tumefactie/deformare Afectare functionala

Caldura locala
Afectare functionala

Durata > 6 saptamini

TRATAMENTUL RECUPERATOR IN BOLILE REUMATISMALE

POLIARTRITA REUMATOIDA
Codrina ANCUTA MD, PhD, sef lucrari

Plan de lucru Definitie PR Tablou clinic Deficite functionale caracteristice PR

Evaluare PR Terapie
Suport etiopatogenic Mana reumatoida Picior reumatoid Medicamentoasa

Recuperare in PR

Definitie
-Artrite cronice distructive si deformante ale membrelor -Manifestari sistemice (cardiovasculare, respiratorii, neurologice, oculare)

Boala reumatismala inflamatorie cronica imuna, etiologie necunoscuta

Afectare functionala Afectare a calitatii vietii

Leziunea articulara
Leziunea principala sinovita reumatoida = panus articular Leziuni secundare os subchondral (geode & eroziuni

osoase

marginale) Cartilaj articular distructie disparitie anchiloza articulara Tendon, capsula articulara, muschi Evolutie cronica cu pusee de acutizare

Articulatii afectate
Articulatii afectate Articulatii mici ale membrelor bilateral si simetric Mana: carp, metacarpo-falangiene, interfalangiene proximale; NU interfalangiene distale!!!) Picior: metatarsofalangiene, interfalangiene Articulatii mari cot, scapulohumerale, coxo-femurale, genunchi, tibiotarsiene = unilateral sau asimetric Coloana segmentul C1-C2 = subluxatie atlanto-axoidiana

Website ACR

Clinic

Debut

Tipic: artrite artic mici ale membrelor, bilat si simetric Atipic articular: articulatii mari, asimetric (genunchi) Atipic extra-articular: pleurezie

Simptome

Durere inflamatorie (a doua jumatate a noptii) Redoare matinala (> 30 min) Limitarea mobilitatii articulare

Initial prin inflamatie, apoi prin distructie tisulara Definit prehensiune forta si/sau finete

Aspecte particulare Aspecte particulare deficite functionale

Mana reumatoida
Coafarea stiloidei cubitale Degete fuziforme Degete in gat de lebada Degete in butoniera, M Police in Z Mana in dos camila, baioneta Halux valgus, degete in ciocan Picior triunghiular, rotund, complex

Picior reumatoid

Mana reumatoida

Piciorul reumatoid

Afectarea membrului inferior

Clasificarea functionla STEINBROKER

Clasa I capacitate de a desfasura ADL fara durere, limitare Clasa II - capacitate de a desfasura ADL cu oarecare durere Clasa III - limitarea ADL prin durere, afectare functionala Clasa IV - dependent de carut

Deficite functionale
Initial, precoce - Durere si inflamatie In evolutie Distructie articulara, deformari articulare, afectare functionala

Articular & muscular

Distructie articulara Deformari articulare Limitare mobilitate articulara anchiloza Afectare prehensiune forta/ finete Afectare mers si ortostatism Afectare forta musculara

Obictive terapeutice in PR
Scaderea activitatii bolii remisiune
Clinica (durere, inflamatie, redoare) Biologica (scadere VSH, CRP) Functionala (mentinere/ ameliorare

deficit functional) Radiologica (absenta progresiei leziuni specifice)

Tipuri de tratament
Medicatie (simptomatic, patogenic, corticoterapie) Fizical KT recuperator

Electroterapie, Laserterapie Crioterapie Repaus articular Masaj Kinetoterapie Terapie ocupationala Psihoterapie

Tratament chirurgical

Precoce, Etapizat, Individualizat, Strict monitorizat

OBIECTIVE RECUPERARE

Diminuarea durerii si inflamatiei Cresterea amplitudinii de mobilizare articulara Cresterea fortei si andurantei musculare Mentinerea/ Ameliorare/ maximizarea functionala

articulara Prevenirea/ minimizarea dizabilitatii si functionale Preventia/ corectarea deformarilor articulare Promovarea independentei

afectarii

TERAPIA FIZICALA

Electroterapie Joasa, medie si inalta frecventa Electrostimulare antalgica, pt cresterea fct musc Rol: antalgic, antiinflamator, rezorbtiv, trofic, mentinere tonus musc Articulatia afectata, 1 sed/zi, zilnic, 10 zile Se evita in puseul acut! rectangular, galvanic (ionizare, bai galvanice 2/4 celulare), interferential, ultrasonografia! Laserterapie Pe puncte dureroase Hidroterapia/ balneoterapia contraindicata in puseu!!!; eventual in formele cronice cu distructii articulare importante

KINETOTERAPIA

Obiective:

Mentinerea/Cresterea mobilitatii articulare mentinerea/Ameliorarea functiei musculare Mentinerea/cresterea capacitatii functionale Membrul superior:

Mentinerea / reeducarea prehensiunii de forta si finete Stabilitatea si mobilitatea articulara/ mersul

Membrul inferior

Evaluare frecventa a afectarii functionale si progresiei PR Exercitii de coordonare motorie, dexteritate mana si degete, coordonare ochi-mana-picior

Tratamentul fizical-KT in PR
electroterapie (inclusiv ultrasunetul) pentru efectele terapeutice deosebite analgetice, de asuplizare a structurilor periarticulare, decontracturant, miorelaxant, vasculotrofic: Ionizare CaCl2 Bai galvanice bi/4 celulare Ultrasunet TENS Laserterapie pe puncte dureroase In timpul puseelor se indica: repausul articular, de regula ortezat - orteze de repaus - orteze de corectie (a deformatiilor) - orteze de functiune kinetoterapia este numai activa si se efectueaza in limita functionala se lucreaza fara durere

KINETOTERAPIA - OBIECTIVE

Combaterea durerii si inflamatiei Prevenirea deformarilor si a atitudinilor vicioase Mentinerea sau cresterea mobilitatii articulare Cresterea fortei musculare si rezistentei musculare Cresterea coordonarii neuromusculare Sustinere psihologica si reinsertie socio-profesionala

Particularitati de recuperare in PR
programul kinetic adaptat caldura blanda , uscata/umeda masaj (bland, resorbtiv, ascendent) electroterapia de tip vasculotrofic muscular (curentii interferentiali, curent galvanic) Kinetoterapie pasiva/ activa

Combaterea atrofiilor musculare

Cresterea mobilitatii articulare

Particularitati de recuperare in PR
Combaterea leziunilor secundare de parti moi periarticulare (tendinite, tenosinovite, bursite) In stadiul acut imobilizare, aplicatii de gheata, comprese reci cu solutie de sulfat de Mg, US cu hidrocortizon, laser Masaj o forma particulare masajul transversal profun dupa metoda Cyriax Electroterapie antalgica Kinetoterapia adecvata stadiului clinic, resurselor functionale si posibilitatilor reale de compensare

Combaterea contracturii

musculare

Posturari Caldura Masaj Curenti interferentiali aplicati in formula decontracturanta

Particularitati de recuperare in PR
In stadiile acute imobilizari pe orteze de repaus In stadiile subacute/ cronice tonifiere grupe musculare hipotone, pentru prevenirea contractiei excesive a antagonistilor (deformarile reversibile se corecteaza numai activ, niciodata pasiv!) + orteze de corectie

Combaterea deformarilor articulare

Combaterea demineralizarii osoase

Kinetoterapia activa, analitica, la limita durerii

Mentinerea sau cresterea mobilitatii articulare

Mobilizari active/ active ajutate Exercitiile pasive cu scopul maximizarii amplitudinii de mobilizare

Exercitii izotonice cu sau fara rezistenta moderata sau descrescanda la finalul miscarii pentru a nu fi activat antagonistii
Tehnici de facilitare neuromusculara Kabat Stretching activ si pasiv in faza subacuta si cronica

DISPOZITIVE AJUTATOARE

Pt mers carje, baston Pt activitatile cotidiene (ADL-uri) Orteze statice/dinamice Splint-uri ot degete, pumn Orteze genunchi Colier cervical = subluxatie C1-C2

Puseu acutizare Repaus local (orteze/ splint) Exercitii amplitudine (active) Ex izometrice & dinamice Tehnici protectie articulara

Faza cronicitate Ameliorare durere agenti fizicali Cresterea f musc (ex dinamice) Cresterea amplitudinii miscare Reeducare vocationala

REEDUCAREA FUNCTIONALA A MAINII REUMATOIDE

Leziuni la nivelul pumnului

Tenosinovita

extensori (tumefactie trapezoidala spre baza metacarpienelor)

Sinovita radio-carpiana (o masa inflamatorie fixa) Sdr canal carpian - inflamatia carpului + lipsa de elasticitate a Redoarea

ligamentului transvers la care se asociaza compresia nerv median in canalul carpian pumnului, mai ales in flexie, sub actiunea preponderenta a flexorilor, initial subluxatie palmara, ulterior asociata cu deviatia radiala a pumnului

Deviatia cubitala a degetelor

Leziuni

prin subluxatia anterioara a MCF cu instabilitate articulara secundara tractiunea tendoanelor lungului flexor cu deplasarea articulatiei in directie palmara contracararea flexiei de catre extensori cu deviatie cubitala reductibila initial permanentizarea deviatiei cubitale

website

Deviatia cubitala a degetelor si radiala a carpului

Sinovita proliferativa afectarea prehensiunii de forta flexie importanta a degetelor subluxatia palmara MCF Forta de contractie mai mare a interososilor de partea cubitala fata de cei de partea radiala deviatia cubitala a degetelor

Dissinergism muscular flexori >> extensori Modificarea tipului de prehensiune digitopalmara mana folosita ca un carlig (MCF in extensie si IF in flexie ) tonifierea flexorului comun profund si superficial al degetelor

Tonifierea aparatului extensor = integritatea aparatului capsulo-ligamentar MCF = deviatia cubitala poate fi redusa activ/ mentinuta - Scaderea tonusului muscular al flexorilor = postura prelungita cu mana imobilizata cu MCF extinse

Police in Z
Leziuni

sinovita MCF, flexia interfalangienei proximale prin insuficienta scurtului extensor si actiunii predominante muschilor tenarieni ruptura tendonului flexorul profund al policelui cu hiperextensia interfalangienei afectarea articulatiei trapezometacarpiene cu atitudine antalgica in flexie si adductie a primului metacarpian ruptura tendonului lungului extensor cu subluxatia externa a bazei metacarpian I
website

Degete in butoniera

Leziuni
sinovita proliferativa IFP invadeaza si distruge bandeleta mediana a aparatului extensor pe fata dorsala IFP, cu afectarea insertiei extensorilor pe falanga II, flexia IFP si pierderea extensiei active bandeletele laterale extensori aluneca in pozitie palmara, pe fata laterala a IFP care proemina intre ele ca intr-o butoniera si hiperextensia falangei III

flexia moderata IFP nu afecteaza semnificativ prehensiunea flexia mare IFP afecteaza prehensiunea digito-palmara (de forta) si polidigitala (de finete)

website

Degete in gat de lebada

subluxatia sinovita proliferativa MCF si falangei I la nivelul

MCF, cu hiperextensia IFP prin actiunea extensorului asupra falangei II alunecare dorsala a tendoanele extensoare laterale spre linia mediana, pierderea actiunii extensoare asupra falangei III care este supusa actiunii actiunii preponderente a flexorului comun profund asupra falangei III flexia IFD - afectarea prehensiunea digitopalmara si polici-digitala
website

Tipuri tenosinovita la nivelul mainii reumatoide

2/3 PR, mai ales precoce

tenosinovita

pumnului si a policelui (tenosinovita de Quervain) tendonul lung abductor si scurt extensor police tenosinovita canalului digital (a flexorilor), mai frecvente la index si auricular; tenosinovita nodulara (degete in resort): flexia degetului este normala, extensia dupa flexie posibila doar dupa un declin dureros/ cu asocierea unei extensii pasive

Evaluarea clinico-functionala orienteaza programul recuperator stabileste programul individualizat (adecvata fiecarui caz) obiectiveaza eficacitatea (efectele clinice) obtinute prin anumite proceduri orienteaza asupra prognosticului

Bilant clinic (numar articulatii dureroase si tumefiate, durata redorii matinale, intensitatea durerii VAS) Bilant articular Bilant muscular Testarea capacitatii aerobe test de mars Deformari articulare reductibile/ ireductibile si consecintele functionale Bilant functional (HAQ) apreciaza mai ales prehensiunea si
locomotia

Tratamentul mainii reumatoide particularitati

Obiective Conservarea capacitatii functionale a mainii reumatoide Prezervarea capacitatii functionale restante (pentru fiecare etapa in parte a bolii) Adaptarea la activitatile curente in functie de restantul functional real Mentinerea autonomiei functionale prin exploatare maximala a capacitatilor reale restante

Precoce Continuu Indivizualizat (adaptat fazei evolutive, tipului de deformare si restantului functional, necesitatilor functionale obiective)

Deviatia cubitala a degetelor si radiala a carpului

Mobilizarea pumnului in flexieextensie se face asociind un grad de inclinatie cubitala Tonifierea cubitalului posterior mobilizare activa contra rezistenta opusa de kinetoterapeut

website

Deviatia cubitala a degetelor si radiala a carpului

Solicitarea exagerata a degetelor in directie cubitala este contracarata de: - integritatea ligamentelor colaterale (repaus articular local, orteza); - pentru index - forta musculara suficienta a primului interosos dorsal ( tonifiem prin contractii rezistive) ; - pentru auricular - forta suficienta a opozantului (tonifiere)

website

Deviatia cubitala a degetelor si radiala a carpului

Scris cu inele corectoare Confectionarea margelelor de hartie Rularea unei fase sau a altor materiale in directie radiala Imprimarea materialelor folosind stampila cu maner cronic sau rulou Folosirea prehensiunii bimanuale pentru suplinirea prehensiunii digito-palmare

Tonifierea aparatului extensor al degetelor

website

Tonifierea flexorilor comun profund si superficial al degetelor

website

Deget in butoniera

Distructia bendeletei extensoare mediana pe fata dorsala a IFP Afectarea insertiei extensorilor pe falanga II flexia IFP cu pierderea extensiei active Bandeletele laterale ale extensorilor aluneca in pozitie palmara, pe fata laterala a IFP care proemina intre ele ca intr-o butoniera

Orteze de corectie
Orteza de corectie de tip inelar, cu sprijin in 3 puncte Cele 3 forte sunt aplicate invers fata de orteza in gat de lebada Previne contractura in flexie a IFP Terapie ocupationala: cusut, brodat, impletit, crosetat, modelaj

Deget in butoniera

Tonifierea flexorului comun profund degete Flexie-extensie la nivelul MCF Nu se fac mobilizari in flexie a IFP (se evita alunecarea bandeletelor laterale ale aparatului extensor) Miscarile active se realizeaza doar la o singura articulatie cu imobilizarea articulatiilor care nu trebuie sa participe la miscare

website

website

Deget in gat de lebada

Program kinetic tonifierea flexor comun superficial degete tonifierea extensorilor pumnului Orteza de corectie: de tip inelar, 6 sapt in leziuna acuta, apoi 2-4 saptamani discontinuu + program kinetic Mana la marginea mesei, cu fata palmara in jos, degetele flectate Se executa activ, apoi activ cu rezistenta, extensia pumnului asociata cu inclinatie cubitala Rezistenta se aplica pe metacarpianul V website

Police in Z

In faza incipienta mobilizarea policelui in abductie si opozitie + imobilizarea IF si MCF in rectitudine pentru a preveni hiperextensia F2 In faza tardiva mentinerea pensei police-digitale prin mobilizarea articulatiei trapezo-metacarpiene si a indexului

website

Police in Z

Mana cu fata palmara in sus, flexia falangei proximale pe primul metacarpian, policele este dus inauntru, rezistenta pe fata palmara a falangei I

website

Police in Z

Mana pe masa cu fata palmara in jos, policele la marginea mesei, departeaza policele, il duce inaintea planului celorlalte degete, rezistenta pe primul metacarpian Mana cu fata dorsala pe masa se roteaza puternic policele si se opune bazei degetului IV
website

Orteze
In functie de mobilizare Statice
mobilizarea sau limitarea jocului articular
pozitionarea si mentinerea corecta a axului articular efect antialgic evitarea sau limitarea redorii combaterea aparitiei contracturilor musculare controlul tendintei la deformari, deviatii articulare si periarticulare suport nocturn sau pe toata durata zilei (in fazele acute)

Dinamice
corectia progresiva a fortelor de deformare
intretinerea tonusului muscular si cresterea fortei musculare intretinerea calitatilor elastice ale structurilor articulare si periarticulare mentinerea activitatii musculare normale intretinerea schemelor de miscare

Orteze: functie de obiectiv terapeutic

Orteze de repaus si de protectie articulara imobilizarea /limitarea jocului articular pozitionarea si mentinerea corecta a axului articular evitarea / limitarea redorii efect antalgic combaterea contracturilor musculare controlul tendintei la deformari/deviatii asigurarea functionalitatii mainii suport nocturn sau pe toata durata zilei (in fazele acute) Orteze de corectie rigide dinamice Orteze de substitutie functionala statice dinamice

Orteze
Orteza de repaus de tip pumn-mana (Pumn extensie 20-30, deviatie ulnara 5-10 ; police in opozitie si abductie; degete - usor semiflectate Orteza de police (Imobilizeaza pumnul; si CMC police; Permite miscarea; MCF si IFP police )

website

Orteze de corectie
Orteze de corectie pentru degetul in butoniera si in gat de lebada orteza de tip inelar, cu sprijin in trei puncte in functie de tipul deformatiei.

website

Ergoterapia/ terapia ocupationala in PR

Obiective

ameliorarea durerii si inflamatiei combaterea/ ameliorarea atrofiilor musculare ameliorarea/ compensarea redorii articulare prevenirea/ compensarea contracturilor/ retracturilor prevenirea/ compensarea deformarilor articulare ameliorarea modificarilor circulatorii combaterea/ ameliorarea demineralizarii osoase

Pentru deviatia cubitala a degetelor

folosirea prehensiunii bidigitale terminoterminale evitarea prehensiunii termino-laterale si subtermino-laterala (accentueaza deviatia) in performarea prehensiunii polici-digitopalmare se va evita pronatia
- Scris cu inele corectoare

- Confectionarea margelelor din hartie

- Rularea unei fesi sau a altor materiale in directie radiala - Imprimarea materialelor folosind stampila cu maner conic sau rulou - Folosirea prehensiunii bimanuale pentru suplinirea prehensiunii digito-palmare

Degete in gat de lebada

Cusut Brodat cu acul Impletit cu andrelele Crosetat

Degete in butoniera
Insirarea margelelor pe ata Insirarea margelelor de diferite dimensiuni Cusut, brodat

Police in Z Ca pentru deviatia cubitala