TRATAMENTUL RECUPERATOR

IN BOLILE REUMATISMALE
POLIARTRITA
REUMATOIDA
Codrina ANCUTA
MD, PhD, sef lucrari

Plan de lucru
Definitie PR
Tablou clinic
Deficite functionale caracteristice PR
Suport etiopatogenic
Mana reumatoida
Picior reumatoid

Evaluare PR
Terapie

Medicamentoasa

Recuperare in PR

Definitie

Leziunea articulara
Leziunea principala
sinovita reumatoida = panus articular
Leziuni secundare
os subchondral (geode & eroziuni osoase

marginale)
Cartilaj articular distructie disparitie
anchiloza articulara
Tendon, capsula articulara, muschi
Evolutie cronica cu pusee de acutizare

Articulatii afectate
Articulatii afectate
Articulatii mici ale membrelor
bilateral si simetric
carp,
metacarpo Mana:
falangiene,
interfalangiene
proximale; NU interfalangiene
distale!!!)
metatarsofalangiene,
Picior:
interfalangiene
Articulatii mari cot, scapulohumerale,
coxo-femurale,
genunchi,
tibiotarsiene
=
unilateral sau asimetric
Coloana segmentul C1-C2 =
subluxatie atlanto-axoidiana
Website ACR

Clinic

Debut

Tipic: artrite artic mici ale membrelor, bilat si

simetric
Atipic
articular:
articulatii mari, asimetric
(genunchi)
Atipic extra-articular: pleurezie

Simptome

Durere inflamatorie (a doua jumatate a noptii)

Redoare matinala (> 30 min)
Limitarea mobilitatii articulare

Initial prin inflamatie, apoi prin distructie tisulara

Definit prehensiune forta si/sau finete

Aspecte particulare
Aspecte particulare deficite functionale

Mana reumatoida

Coafarea stiloidei cubitale

Degete fuziforme
Degete in gat de lebada
Degete in butoniera, M
Police in Z
Mana in dos camila, baioneta

Picior reumatoid

Halux valgus, degete in ciocan

Picior triunghiular, rotund, complex

Mana reumatoida

Piciorul reumatoid

Afectarea membrului
inferior

Clasificarea functionla
STEINBROKER

Clasa I capacitate de a desfasura ADL

fara durere, limitare

Clasa II - capacitate de a desfasura ADL cu

oarecare durere

Clasa III - limitarea ADL prin durere,

afectare functionala

Clasa IV - dependent de carut

Deficite functionale
Initial, precoce - Durere si inflamatie
In evolutie Distructie articulara, deformari
articulare, afectare functionala

Articular & muscular

Distructie articulara
Deformari articulare
Limitare mobilitate articulara anchiloza
Afectare prehensiune forta/ finete
Afectare mers si ortostatism
Afectare forta musculara

OBIECTIVE TERAPEUTICE

Scaderea activitatii
bolii remisiune
Clinic (durere,
inflamatie, redoare)
Biologica (scadere
VSH, CRP)
Functionala
(mentinere/
ameliorare deficit
functional)
Radiologica (absenta
progresiei leziuni
specifice)

Trat patogenic

remisive
imunosupresoare
biologice
Corticoterapie
AINS, antalgice

OBIECTIVE RECUPERARE

Diminuarea durerii si inflamatiei

Cresterea amplitudinii de miscare
Cresterea fortei si a endurantei musculare
Mentinerea/ Ameliorare/ maximizarea

functionala articulara
Prevenirea/
minimizarea
dizabilitatii
si
afectarii functionale
Preventia/ corectarea deformarilor articulare
Promovarea independentei

TERAPIA FIZICALA

Electroterapie
Joasa, medie si inalta frecventa
Electrostimulare antalgica, pt cresterea fct musc
Rol:
antalgic, antiinflamator, rezorbtiv, trofic,
mentinere tonus musc
Articulatia afectata, 1 sed/zi, zilnic, 10 zile
Se evita in puseul acut!
rectangular, galvanic (ionizare, bai galvanice
2/4 celulare), interferential, ultrasonografia!
Laserterapie
Pe puncte dureroase
Hidroterapia/ balneoterapia contraindicata in
puseu!!!; eventual in formele cronice cu distructii
articulare importante

KINETOTERAPIA

Obiective:

Mentinerea/Cresterea mobilitatii articulare

mentinerea/Ameliorarea functiei musculare
Mentinerea/cresterea capacitatii functionale
Membrul superior:

Membrul inferior

Mentinerea / reeducarea prehensiunii de forta si finete

Stabilitatea si mobilitatea articulara/ mersul

Evaluare frecventa a afectarii functionale si

progresiei PR
Exercitii de coordonare motorie, dexteritate
mana si degete, coordonare ochi-mana-picior

DISPOZITIVE AJUTATOARE
Pt mers carje, baston
Pt activitatile cotidiene (ADL-uri)
Orteze statice/dinamice
Splint-uri ot degete, pumn
Orteze genunchi
Colier cervical = subluxatie C1-C2

Puseu acutizare
Repaus
local
(orteze/ splint)
Exercitii
amplitudine
(active)
Ex izometrice &
dinamice
Tehnici protectie
articulara

Faza cronicitate
Ameliorare durere
agenti fizicali
Cresterea f musc
(ex dinamice)
Cresterea
amplitudinii
miscare
Reeducare
vocationala

REEDUCAREA FUNCTIONALA A
MAINII REUMATOIDE

extensori (tumefactie trapezoidala spre

Tenosinovita
baza metacarpienelor)

Leziuni
la
nivelul
Sinovita
radio-carpiana
(o masa inflamatorie fixa)

pumnului
canal carpian - inflamatia carpului + lipsa
Sdr
elasticitate a ligamentului transvers la care

asociaza compresia nerv median in canalul carpian

de
se

pumnului, mai ales in flexie, sub actiunea

Redoarea
preponderenta a flexorilor, initial subluxatie palm ara,
ulterior asociata cu deviatia radiala a pumnului

Deviatia cubitala a degetelor

Leziuni

prin subluxatia anterioara a MCF

cu
instabilitate
articulara
secundara
tractiunea tendoanelor lungului
flexor cu deplasarea articulatiei
in directie palmara
contracararea flexiei de catre
extensori cu deviatie cubitala
reductibila initial
permanentizarea
deviatiei
cubitale

website

Police in Z
Leziuni

sinovita

MCF,
flexia
interfalangienei proximale prin
insuficienta scurtului extensor si
actiunii predominante
muschilor tenarieni
ruptura
tendonului
flexorul
profund
al
policelui
cu
hiperextensia interfalangienei
afectarea articulatiei trapezometacarpiene
cu
atitudine
antalgica in flexie si adductie a
primului metacarpian
ruptura tendonului lungului
extensor cu subluxatia externa
a bazei metacarpian I

website

Degete in butoniera
Leziuni

sinovita proliferativa IFP invadeaza si

distruge
bandeleta
mediana
a

aparatului extensor pe fata dorsala

IFP, cu afectarea insertiei extensorilor
pe falanga II, flexia IFP si pierderea
extensiei active
bandeletele
laterale
extensori
aluneca in pozitie palmara, pe fata
laterala a IFP care proemina intre ele
ca intr-o butoniera si hiperextensia
falangei III

flexia moderata IFP nu afecteaza

semnificativ
prehensiunea
flexia
mare
IFP
afecteaza
prehensiunea
digito-palmara
(de
forta) si polidigitala (de finete)

website

Degete in gat de
lebada

sinovita proliferativa MCF si

subluxatia falangei I la nivelul
MCF, cu hiperextensia IFP prin
actiunea extensorului asupra
falangei II
alunecare
dorsala
a
tendoanele extensoare laterale
spre linia mediana, pierderea
actiunii
extensoare
asupra
falangei III care este supusa
actiunii actiunii preponderente
a flexorului comun profund
asupra falangei III flexia IFD
afectarea
prehensiunea
digito-palmara si polici-digitala

website

Tipuri tenosinovita la
2/3 PR, mai ales precoce

nivelul mainii reumatoide

tenosinovita

pumnului
si
a
policelui
(tenosinovita de Quervain) tendonul lung
abductor si scurt extensor police
tenosinovita canalului digital (a flexorilor), mai
frecvente la index si auricular;
tenosinovita nodulara (degete in resort):
flexia degetului este normala, extensia dupa
flexie posibila doar dupa un declin dureros/
cu asocierea unei extensii pasive

Evaluarea clinico-functionala

orienteaza programul recuperator

stabileste programul individualizat (adecvata fiecarui caz)
obiectiveaza eficacitatea (efectele clinice) obtinute prin anumite proceduri
orienteaza asupra prognosticului

clinic (numar articulatii dureroase si tumefiate, durata

Bilant
redorii matinale, intensitatea durerii VAS)
Bilant articular
Bilant muscular
Testarea capacitatii aerobe test de mars
articulare reductibile/ ireductibile si consecintele
Deformari
functionale
functional (HAQ) apreciaza mai ales prehensiunea si
Bilant
locomotia

Tipuri de tratament
Medicatie (simptomatic, patogenic)
Fizical KT recuperator

Electroterapie
Crioterapie
Repaus articular
Masaj
Kinetoterapie
Terapie ocupationala
Psihoterapie

Tratament chirurgical

ecoce, Etapizat, Individualizat, Strict monitoriz

Tratamentul mainii reumatoide

- particularitati
Obiective
Conservarea capacitatii functionale a mainii
reumatoide
Prezervarea capacitatii functionale restante (pentru
fiecare etapa in parte a bolii)
Adaptarea la activitatile curente in functie de
restantul functional real
Mentinerea autonomiei functionale prin exploatare
maximala a capacitatilor reale restante

Precoce
Continuu
Indivizualizat
(adaptat fazei evolutive, tipului de deformare si
stantului functional, necesitatilor functionale obiecti

Tratamentul fizical-KT in
PR
electroterapie (inclusiv ultrasunetul) pentru efectele terapeutice
deosebite analgetice, de asuplizare a structurilor periarticulare,
decontracturant, miorelaxant, vasculotrofic:
Ionizare CaCl2
Bai galvanice bi/4 celulare
Ultrasunet
TENS
Laserterapie pe puncte dureroase
In timpul puseelor se indica:
repausul articular, de regula ortezat
- orteze de repaus
- orteze de corectie (a deformatiilor)
- orteze de functiune
kinetoterapia este numai activa si se efectueaza in limita functionala
se lucreaza fara durere

KINETOTERAPIA - OBIECTIVE

Combaterea durerii si inflamatiei

Prevenirea deformarilor si a atitudinilor vicioase
Mentinerea sau cresterea mobilitatii articulare
Cresterea fortei musculare si rezistentei
musculare
Cresterea coordonarii neuromusculare
Sustinere psihologica si reinsertie socioprofesionala

Particularitati de recuparare
in PR

Particularitati de recuparare
in PR

Particularitati de recuparare
in PR

Mentinerea sau cresterea

mobilitatii articulare

Mobilizari active/ active ajutate

Exercitiile pasive cu scopul maximizarii

amplitudinii de mobilizare

Exercitii izotonice cu sau fara rezistenta moderata

sau descrescanda la finalul miscarii pentru a nu fi
activat antagonistii

Tehnici de facilitare neuromusculara Kabat

Stretching activ si pasiv in faza subacuta si

cronica

Deviatia cubitala a degetelor

si radiala a carpului

Deviatia cubitala a degetelor si

radiala a carpului

Mobilizarea pumnului in
flexie-extensie se face
asociind un grad de
inclinatie cubitala
Tonifierea cubitalului
posterior mobilizare
activa contra rezistenta
opusa de kinetoterapeut

website

Deviatia cubitala a degetelor si

radiala a carpului
Solicitarea exagerata a degetelor in
directie cubitala este contracarata
de:
- integritatea ligamentelor
colaterale (repaus articular local,
orteza);
- pentru index - forta musculara
suficienta a primului interosos
dorsal ( tonifiem prin contractii
rezistive) ;
- pentru auricular - forta suficienta a
opozantului (tonifiere)

website

Deviatia cubitala a degetelor si

radiala a carpului

Scris cu inele corectoare

Confectionarea margelelor de hartie
Rularea unei fase sau a altor materiale in
directie radiala
Imprimarea materialelor folosind stampila cu
maner cronic sau rulou
Folosirea prehensiunii bimanuale pentru
suplinirea prehensiunii digito-palmare

Tonifierea aparatului extensor

al degetelor

website

Tonifierea flexorilor comun

profund si superficial al
degetelor

website

Deget in butoniera

Distructia bendeletei
extensoare mediana pe
fata dorsala a IFP
Afectarea insertiei
extensorilor pe falanga II
flexia IFP cu pierderea
extensiei active
Bandeletele laterale ale
extensorilor aluneca in
pozitie palmara, pe fata
laterala a IFP care
proemina intre ele ca
intr-o butoniera

Orteze de corectie
Orteza

de corectie de
tip inelar, cu sprijin in 3
puncte
Cele 3 forte sunt
aplicate invers fata de
orteza in gat de lebada
Previne contractura in
flexie a IFP
Terapie ocupationala:
cusut, brodat, impletit,
crosetat, modelaj

Deget in butoniera

Tonifierea flexorului comun

profund degete
Flexie-extensie la nivelul
MCF
Nu se fac mobilizari in flexie
a IFP (se evita alunecarea
bandeletelor laterale ale
aparatului extensor)
Miscarile active se
realizeaza doar la o singura
articulatie cu imobilizarea
articulatiilor care nu trebuie
sa participe la miscare

website

website

Deget in gat de lebada

Program kinetic
tonifierea flexor comun
superficial degete
tonifierea extensorilor pumnului
Orteza de corectie: de tip inelar, 6
sapt in leziuna acuta, apoi 2-4
saptamani discontinuu +
program kinetic
Mana la marginea mesei, cu fata
palmara in jos, degetele flectate
Se executa activ, apoi activ cu
rezistenta,
extensia pumnului
asociata cu inclinatie cubitala
Rezistenta
se aplica pe
metacarpianul V

website

Police in Z

In faza incipienta mobilizarea policelui in

abductie si opozitie +
imobilizarea IF si MCF in
rectitudine pentru a
preveni hiperextensia F2

In faza tardiva
mentinerea pensei
police-digitale prin
mobilizarea articulatiei
trapezo-metacarpiene si
a indexului

website

Police in Z

Mana cu fata palmara

in sus, flexia falangei
proximale pe primul
metacarpian, policele
este dus inauntru,
rezistenta pe fata
palmara a falangei I

website

Police in Z

Mana pe masa cu fata

palmara in jos, policele la
marginea mesei,
departeaza policele, il
duce inaintea planului
celorlalte degete,
rezistenta pe primul
metacarpian

Mana cu fata dorsala pe

masa se roteaza puternic
policele si se opune bazei
degetului IV
website

Orteze

Orteze: functie de obiectiv

terapeutic

Orteze
Orteza de repaus de tip
pumn-mana (Pumn
extensie 20-30, deviatie
ulnara 5-10 ; police in
opozitie si abductie;
degete - usor semiflectate
Orteza de police
(Imobilizeaza pumnul; si
CMC police; Permite
miscarea; MCF si IFP
police )
website

Orteze de corectie
Orteze de corectie
pentru degetul in
butoniera si in
gat de lebada
orteza de tip inelar,
cu sprijin in trei
puncte in functie de
tipul deformatiei.

website

Ergoterapia/ terapia
ocupationala in PR
Obiective
ameliorarea durerii si inflamatiei
combaterea/ ameliorarea atrofiilor musculare
ameliorarea/ compensarea redorii articulare
prevenirea/ compensarea contracturilor/
retracturilor prevenirea/ compensarea
deformarilor articulare
ameliorarea modificarilor circulatorii
combaterea/ ameliorarea demineralizarii
osoase

Pentru deviatia cubitala a

degetelor