Sunteți pe pagina 1din 26

Ministerul Educaiei i Cercetrii Centrul colar (special) nr.

1 Bucureti

PROIECT DE DIPLOM PENTRU SUSINEREA EXAMENULUI DE ABSOLVIRE AL COLII POST-LICEALE profil sanitar, specializarea balneo-fizioterapie

Tema proiectului:

TRATAMENTUL RECUPERATOR B.F.T. N POLIARTRITA REUMATOID

Profesor coordonator: medic Cristina Jitariu Maistru instructor: asistent medical Floarea Florea

Candidat: Halus Cristian-tefan

Sesiunea Iunie 2003

TRATAMENTUL RECUPERATOR B.F.T. N POLIARTRITA REUMATOID


GENERALITI I DEFINIIE

I.

Termenul de reumatism vine de la cuvntul grecesc rheuma (scurgere). Guillaumme Boillou descria reumatismul ca o boal caracterizat prin umflturi articulare trectoare i mobile, care salt de la o articulaie la alta. I.L. Duker includea poliartrita reumatoid n cadrul bolilor difuze ale esuturilor conjunctive i o clasifica astfel: 1. poliartrita reumatoid seropozitiv cu factor reumatoid IgM; 2. poliartrita reumatoid seronegativ fr factor reumatoid IgM; 3. Sindromul Felty 4. boala Still a adultului. Poliartrita reumatoid, ntlnit n literatur i sub numele de poliartrita cronic evolutiv, este o suferin caracterizat de o inflamaie cronic infiltrativ-proliferativ a sinovialei articulare. Ea se exprim clinic prin artrit prezent la mai multe articulaii, de unde i numele de poliartrit. Prevalena bolii este apreciat a fi ntre 0,3-2%, iar incidena ei variaz ntre 0,9-1,5%0 pe an. Vrful incidenei se ntlnete n decadele a patra i a cincea ale vieii. Femeile fac aceast boal de 2-3 ori mai des ca brbaii. Poliatrita reumatoid face parte din grupa reumatismelor abarticulare. Spre deosebire de reumatismul articular acut, care muc inima i linge articulaiile, poliartrita reumatoid nu intereseaz inima, dar muc articulaiile i cnd i-a mplntat dinii n articulaii nu le mai las pn la distrugerea lor mai mult sau mai puin complet. Este cea mai invalidant dintre formele de reumatism. Definiie Poliartrita cronic evolutiv (denumit i poliartrit reumatoid) este o boal imunoinflamatorie, cronic i progresiv, cu evoluie ndelungat i cu pusee acute, care afecteaz cu predilecie articulaiile mici ale extremitilor (membrelor) n mod simetric i distructiv, cu modificri radiologice i
2

osteoporoz. Boala poate cointeresa virtual oricare din esuturile conjunctive ale corpului. II.

ETIOPATOGENIE

Etiologia poliartritei reumatoide este necunoscut, dar concepia actual consider c boala rezult din interaciunea a trei categorii de factori: ereditatea, infecia i autoimunitatea. A. Factorii ereditari Numeroase studii epidemiologice au artat c poliartrita reumatoid este mai frecvent printre rudele de snge ale poliartriticilor dect n populaia general. n favoarea faptului c agregarea familial a bolii este dat de transmiterea unei predispoziii ereditare i nu de intervenia unor factori de mediu pledeaz dou observaii: a) Poliartrita reumatoid nu este mai frecvent n fratriile lungi (n care se presupune c factorii de mediu s-ar aduga celor genetici), dect n cele scurte; b) Poliartrita reumatoid este de 4,3 ori mai frecvent printre rudele de snge ale poliartriticilor dect la partenerii lor conjugali. B. Factorii infecioi Etiologia infecioas a bolii a fost periodic afirmat i infirmat de-a lungul anilor. Numeroase studii mai vechi au ncercat s furnizeze date pentru implicarea micoplasmelor, difteroizilor, virusurilor lente i chiar a protozoarelor n poliartrita reumatoid. Aceste i-au pierdut valoarea sub impactul msurilor severe de a nltura contaminarea de laborator i n faa repetatelor eecuri privind reproductibilitatea. C. Autoimunitatea La poliartrita reumatoid au fost descrii numeroi anticorpi reactivi fa de autoantigene capabili s creeze complexe imune circulante sau prezente numai la sediile inflamatorii, fie acestea articulare, fie sintetice.

Concepia actual consider c n aceast boal autoimunitatea este amorsat de un exoantigel (poate infecios) care acioneaz pe fondul unei homeostazii imune genetic alterate. III.

ANATOMIE PATOLOGIC

Principala leziune n poliartrita reumatoid este o inflamaiei a sinovialei articulaiilor diartrodiale. Sinovialei i se descriu trei caractere anatomo-patologice care concord cu etape evolutive ale bolii. La nceput, sinovita este de tip edematos cu interesare n special a zonelor de la marginea cartilajului articular i cu exudare intracavitar. Se descrie apoi o perioad infiltrativ n care calitatea i cantitatea celulelor se modific n timp. Polinuclearele, care la nceput sunt mai numeroase, sunt nlocuite de limfocite care sunt n special de tip T helper. Limfocitele B apar mai trziu i numrul lor crete progresiv. n forma lor secretorie, plasmocitar se pot identifica intracitoplasmatic molecule de IgG sau IgM. Celulele care infiltreaz sinoviala se gsesc distribuite n special perivascular. n fazele avansate ale bolii limfocitele pot fi aglomerate, crend uneori aspect de folicul limfatic. Simultan cu fenomenele descrise se marcheaz o suferin a vaselor mici. Se observ distincii venoase, obstrucii capilare, arii de tromboze i chiar hemoragii perivasculare. n final se pot identifica depozite extracelulare de hemosiderin. n acelai timp, sinoviala se ngroa prin multiplicarea straturilor celulare i se extinde n suprafa. Pot aprea ulceraii i detari de mici fragmente n cavitatea articular. Fundul ulceraiilor este acoperit de fibrin. Dezvoltarea esutului de granulaie semnific ngroarea sinovialei, proliferarea vascular i apariia i nmulirea fibroblatilor. Suferina cartilajului este consecutiv inflamaiei sinoviale i apare o dat cu dezvoltarea panusului. Condrocitele superficiale sunt necrozate i se marcheaz condroliza cu subierea i fisurarea cartilajului. n os se descriu zone de osteoz chistic subcondral i osteoporoz difuz. Leziunile extraarticulare se ntlnesc rar. Nodulii reumatoizi apar la o cincime dintre bolnavi. Ei prezint o arie central de necroz cu resturi celulare, fibre de reticulin i colagen. n jur sunt celule gigante multinucleate i fibroblati, distribuite n palisad, iar periferic o coroan de limfocite. Nodulii reumatoizi sunt de dimensiuni mari (cm) i pot fi multicentrici. Afectarea vascular de tip inflamator, vasculitic, este comun dar modificrile ischemice sunt minime. Suferina proliferativ
4

a mediei endarteriolelor patului unghial este ilustrativ. Rareori apar vasculite ale arterelor de calibru mare. n acest caz ele nu se deosebesc cu nimic de alte tipuri de vasculite imune. Mai des sunt interesate venele i capilarele dermice. Consecinele vasculitelor pot fi i de ordin necrotic, mai ales cnd se produc i procese trombotice. Cele mai frecvente tulburri trofice apar pe tegumente (ulceraii), dar se descriu chiar i perforaii intestinale. Modificrile musculare se caracterizeaz prin atrofii care sunt urmarea afectrii primare a miofibrilelor (n cazuri severe), sau pot s apar ca o consecin a imobilizrii. Leziunile viscerale au expresie clinic ntr-un numr redus de cazuri, mai frecvent existnd numai modificri microscopice. Pericardita relatat a fi ntlnit histologic n 40% din cazuri, se face simit clinic foarte rar. Este cea mai frecvent leziune cardiac. n miocard se pot ntlni noduli reumatoizi, infarcte (date de arterita coronar) i mai rar miocardit interstiial. Simptomatologia clinic poate fi prezent sau nu. Localizarea valvular a nodulilor reumatoizi este rar dar, cnd apare, se face mai des pe valvulele aortice pe care le deformeaz. Noduli reumatoizi pot s apar n parenchimul pulmonar i n pleur. Cnd afectarea pulmonar se asociaz cu pneumoconioza (cu fibroza aferent), combinaia poart numele de sindrom Caplan. n splin i n ganglionii limfatici periarticulari se nscrie o hiperplazie reactiv nespecific, rareori ntlnindu-se noduli reumatoizi. IV.

SIMPTOMATOLOGIE

A. Anamnez Prin anamnez se realizeaz primul contact ntre pacient i medicul recuperator, de aceea importana ei depete simpla valoare a culegerii datelor pur medicale. Ea deschide i calea cunoaterii complexe a pacientului sub raport psihologic, social i educaional, aspecte deosebit de interesante n alctuirea programelor de recuperare (mai ales a celor pe termen lung): vrsta ne aduce multiple orientri n legtur cu modalitatea evoluiei, proceselor de recuperare local; asupra posibilitilor de apariie a eventualelor complicaii determinate de traumatisme sau imobilizare prelungit asupra ritmului i intensitii procedurilor metodologice de recuperare.

profesia i condiiile concrete de munc i via ale pacientului trebuie cunoscute pentru a aprecia direcia principal de orientare a metodologiei recuperatorii n vederea rectigrii capacitii de munc. antecedentele personale ne vor informa asupra zestrei patologice a pacientului, care poate sau nu s aib importante repercusiuni asupra procesului de recuperare local sau asupra capacitii de adaptare la programul recuperator. B. Istoricul bolii

Istoricul poliartritei reumatoide, ncepnd cu condiiile n care s-a produs accidentul, tratamentele urmate, evoluia ulterioar a leziunilor iniiale, apariia complicaiilor. Toate aceste date ne precizeaz, de fapt, modalitatea n care s-a ajuns la starea clinic a sechelelor cu care se prezint bolnavii pentru recuperare. C. Starea prezent n poliartrita reumatoid boala ncepe, de regul, insidios cu alterarea strii generale a bolnavului, oboseal, scderea poftei de mncare i discret scdere n greutate, bolnavul prezint dureri la nivelul articulaiilor mici, producndu-se redoarea matinal la mini i la picioare, dar cuprinde i articulaiile mijlocii. n general, manifestrile articulare au caracter simetric, durerile pot fi prezente luni sau chiar ani, fr apariia unor tumefacii articulare propriu-zise. Uneori, aceste fenomene dispar dar reapar la intervale tot mai mici, pn cnd devin permanente i totui sunt cazuri cu debut brut, inflamaiile articulare instalndu-se n cteva ore sau zile. Printre simptomele de debut cel mai frecvent ntlnite sunt urmtoarele: redoare articular matinal prelungit; poliartralgii episodice; tumefieri articulare; mialgii, slbiciune muscular n special la umeri; oboseal; pierdere ponderal, stare de disconfort. Acestea apar n succesiuni, combinaii, durate i intensiti variate. Instalarea, cel mai deseori, este gradat, ea fcndu-se n luni, mai rar n ani.

Debutul acut, fulminant, nu este frecvent; cnd se produce, el apare mai ales al copii. Debutul poliartritei reumatoide poate fi determinat de traume psihice, efort fizic i traumatisme articulare sau expunerea la frig i infecii ale cilor respiratorii superioare, mprejurri pe baza crora s-au fcut diferite speculaii etiologice. Primele manifestri sunt de obicei vagi i nu atrag atenia pacientului sau medicului c boala ce urmeaz va fi una articular: simptome generale (astenie, inapeten, insomnie, irascibilitate, uneori depresiune), parestezii, scderea forei musculare, artralgii tranzitorii, redori articulare tranzitorii mai ales matinale, acrocianoza, hiperhidroz, sindrom Raynaud etc.

V. CRITERII PENTRU SUSINEREA DIAGNOSTICULUI


A. Criterii clinice Perioada de stare. Dup cteva luni sau ani de la debut, boala intr n aa-zisa perioad de stare, n care tabloul clinic articular se accentueaz progresiv sau prin puseuri acute/subacute succesive, care antreneaz deformrile caracteristice i alterrile cartilaginoase ireversibile. n acelai timp, poliartrita reumatoid manifest un potenial de extindere la ansamblul structurilor mezenchinale ale organismului, realiznd tabloul polimorf al manifestrilor extraarticulare. B. Examen radiologic Pune n eviden osteoporoza, la nceput limitat, la nivelul oaselor carpului, mai trziu difer i este nsoit de microgeode, iar n formele avansate dispar spaiile articulare, apar subluxaii, anchiloze osoase. n faza terminal, bolnavul a devenit un individ caectic, cu infirmiti grave. n acest stadiu, procesul inflamator, de obicei se stinge, dei pot aprea din nou puseuri. Diagnosticul pozitiv se bazeaz n stadiul iniial, precoce pe criteriile enunate, iar n stadiile tardive, pe tabloul clinic, articular, dominat de artralgii, redoare, tumefacii, deviaii, deformri i anchiloze articulare (osteoporoz i microgeode) i biologic. C. Examenul de laborator

V.S.H.-ul la nceput poate fi moderat sau poate atinge valori ntre 30-80 mm. Este un semn important prin precocitatea sa. Hemoleucograma arat o anemie uoar, monocrom sau hipocrom. Electroforeza proteinelor serice arat albumine sczute, dar globulinele A i B sunt crescute. Testul latex i Walter-Rosse sunt teste de aglutinare. Ele nu sunt pozitive n primele luni de evoluie, pozitivndu-se abia spre sfritul primului an de evoluie, dar aceste teste sunt pozitive i n Boala Lupic i n sclerodermie, care sunt boli de colagen, uneori ele sunt pozitive i n hepatita cronic agresiv, acest lucru demonstreaz c ele nu sunt teste caracteristice pentru a pune diagnosticul de poliartrit reumatoid. n aceste condiii, mai recent apare tendina de a evidenia factorul reumatoid prin microteste, aparinnd de obicei IgM i IgG sau IgA. Examenul lichidului sinovial obinut prin puncie articular poate fi folosit n diagnosticul de poliartrit reumatoid. n poliartrita cronic evolutiv lichidul sinovial este bogat n polinucleare, dar gsim i ragocite, adic leucocite citoplasmatice care au aspect de boabe de strugure.

VI. DIAGNOSTIC DIFERENIAL


Prin aspectul clinic de artrit cu repartizare simetric i uneori cu afectarea articulaiilor mici, survenit ntr-un context biologic cu inflamaie nespecific, poliartrita reumatoid incipient trebuie difereniat de alte reumatisme inflamatorii i de colagenoze. a) Lupusul eritematos sistemic poate debuta i chiar evolua timp mai ndelungat sub masca unei poliartrite simetrice aparent izolat, care intereseaz articulaiile mici ale minilor concomitent cu tecile tendoanelor, evolund n pusee acute sau subacute (30% din cazuri). Diferenierea de poliartrita reumatoid este practic imposibil la nceput, mai ales c destul de frecvent factorii reumatoizi apar n ser naintea anticorpilor antinucleari. Diferenierea poliartritei reumatoide trebuie fcut uneori i fa de alte colagenoze: sclerodermia sistemic, poliarterita, boala mixt a esutului conjunctiv. b) Spondilita anchilozant debuteaz cu oligo- sau poliartrit cu interesarea articulaiilor mari i mici, n absena fenomenelor evocatoare de afectare axial (mai ales la femei i copii).

c) Artroza psoriazic preced n 16% din cazuri dermatoza i realizeaz un tablou similar cu cel descris mai sus. d) Artropatia enteral se manifest n 12-20% din cazuri ca oligoartrit periferic de intensitate moderat cu emisiune spontan i evoluie fluxionant. e) Sindroamele artritice periodice i intermitente Hidroz intermitent care poate precede debutul unei veritabile poliartrite reumatoide, afectarea este monoarticular i intereseaz aproape ntotdeauna genunchiul, durerea este moderat i starea general bun. f) Reumatismul articular acut se deosebete de cazurile n care poliartrita reumatoid debuteaz cu o poliartrit febril cu o localizare la nivelul articulaiilor mari prin: vrsta tnr a pacientului, evidenierea anginei streptococice premergtoare, caracterul soltant i fluxionar al artritei, manifestrile clinice, de exemplu: sindromul Reiter; artrite virale; creterea nsemnat a titrului ASLO. g) Artropatiile degenerative i cele metabolice. h) Guta acut poliarticular.

VII. EVOLUIE. COMPLICAII


Poliartrita reumatoid este o boal heterogen cu evoluie i sfrit variabil. La debut, o previziune a evoluiei ulterioare a poliartrite reumatoide nu este posibil, dei determinarea genotipului bolnavului poate da unele indicaii. Evoluia poate fi: mononuclear (20%), policiclic (70%), sau progresiv (10%). De cele mai multe ori boala ncepe a fi episodic i n cel din urm capt un caracter progresiv. Complicaiile poliartrite reumatoide pot fi locale (ex.: artrit septic, ruptura sinovialei i a tendoanelor, escarele) sau generale (ex.: consecinele determinrilor sistemice i viscerale, amilaidoz, septicemia). Acestora li se adaug reaciile adverse ale medicaiei utilizate n tratamentul de durat al bolii. Complicaiile septice sunt favorizate de susceptibilitatea bolnavilor fa de variatele agresiuni microbiene sau virale, ale crei cauze trebuie cutate n imunodeficiena acestor bolnavi i n efectul permisiv al unora din tratamentele aplicate, ndeosebi corticoterapia i imunodepresia convenional. Factori care in de teren i cei legai de recunoaterea tardiv a situaiei rspund de eficacitatea redus a curelor cu antibiotice.
9

VIII. PROGNOSTIC
Prognosticul poliartritei reumatoide depinde de artrit i de determinrile extraarticulare. Poliartrita corect tratat nu duce n mod necesar la infirmitate. Prognosticul funcional nu depinde att de vechimea bolii n general, ct de suma i durata puseurilor sale evolutive. Factorii care ntunec diagnosticul sunt n principal urmtorii: stare general alterat; afectarea a numeroase articulaii; afectri extraarticulare; declin funcional timpuriu; prezena de fenomen Raynaud i noduli subcutanai; titruri nalte de factori reumatoizi; persistena inflamaiei active, prezena radiologic de eroziuni osoase sau de dispariie a cartilajului; markeri genetici (genotipuri HLA); hemoglobin sczut; dispoziie pesimist depresiv.

IX. TRATAMENTUL
n poliartrita reumatoid tratamentul este complex i de lung durat n vederea recuperrii funcionale a bolnavului prin aceasta nelegndu-se refacerea capabilitilor funcionale ale bolnavului pentru ca acesta: s poat fi ncadrat n munca sa anterioar; s poat fi trecut ntr-o alt activitate conform cu starea sa; s corespund unei munci asistate sau ajutate; s se autoserveasc. Obiectivul principal al tratamentului poliartritei reumatoide este oprirea sau ntrzierea evoluiei procesului inflamator spre distrugerea ireversibil a articulaiilor i compromiterea structurilor extraarticulare. Ca obiective colaterale se nscriu: combaterea imediat a durerii i disconfortului; corectarea deformrilor caracteristice stadiilor tardive de evoluie. A. Tratamentul profilactic

10

a. Profilaxia primar este cea care urmrete prevenirea apariiei bolii. Acest tip de profilaxie se poate face prin: cunoaterea factorilor de risc implicai n apariia PA (prezena antigenului HLA B27, infecii urinare cu Klebsiella n antecedente, caracterul ereditar); urmrirea clinic i radiologic a primului semn: afectarea articulaiilor interfalangiene.
b. Profilaxia secundar se face dup diagnosticul bolii, dar

are ca scop prevenirea apariiei sechelelor, mai ales cnd acestea sunt invalidante: mna reumatoid necesit o abordare terapeutic complex n scopul coservrii funciei. Se va face fixarea minii pe o planet n timpul nopii, pentru a preveni malpoziia ei. n timpul zilei se vor face micri ce conserv manualitatea (mpletit, filatelie); piciorul reumatoid trebuie conservat prin nclminte corespunztoare; profilaxia artritei la celelalte articulaii: cot, umr (micri de rotaie cu braul atrnat), old i genunchi, coloan vertebral. Principalele metode de profilaxie sunt: kinetoterapie preventiv i gimnastica medical.
B.

Tratamentul curativ

a) Tratamentul igieno-dietetic Repausul general sau segmentar este o indicaie de principiu dup stabilirea diagnosticului de poliartrit reumatoid i, mai trziu, n timpul perioadelor de activitate inflamatorie. Prin repaus se realizeaz mai multe deziderate: - nlturarea stresului asupra cartilajului; - reducerea circulaiei i a hiperpermeabilitii vasculare; - ameliorarea metabolismului local i scderea presiunii intracavitare responsabil, printre altele, de formarea pseudochisturilor subcondriale.

11

Repausul general absolut este rareori necesar i se rezerv pacienilor febrili, cu efecte de afectare articular i/sau sistemic deosebit de sever. Pentru ceilali este suficient repausul general de 4-6 h. Criteriile de mobilizare sunt ndeosebi cele clinice: - scderea temperaturii; - scderea duratei redorii matinale; - mbuntirea gradului de micare i a mobilitii segmentare. Prelungirea repausului peste 10-14 zile nu este de dorit i dac obiectivele de mai sus nu pot fi atinse, se prefer mai degrab suplimentarea medicaiei antiinflamatorii dect continuarea imobilizrii. Repausul segmentar urmrete n poliartrita reumatoid un dublu scop: 1) ameliorarea durerii i inflamaiei n formele uoare, cu afectare particular, n lipsa manifestrilor sistemice; 2) protecia articular metodele variaz de la simpla recomandare de non-utilizare a unor (grupe de) articulaii pn la o gam larg de aparate de contenie (ex.: atele, jgheaburi etc.) prevzute cu materiale capabile s absoarb ocurile i s nlture presiunile excesive sau concentrate. Acestea pot fi construite i n scop corector-orteze. b) Corectarea strii psihice Psihoterapia este util i urmrete ca poliartriticii s fie informai corect n legtur cu: natura bolii; mijloacele terapeutice disponibile i durata lor prelungit, limitele acestora i impactul utilizrii lor asupra organismului; necesitatea controlului medical periodic .a.m.d. Onestitatea complet, calmul i rbdarea n orice mprejurare asigur cadrul adecvat relaiei dintre medic i pacient. n cadrul familiei, aceti bolnavi se vd ameninai de a pierde afeciunea i solicitudinea partenerului conjugal. Adesea ei se manifest deficitar n comunicare i tind s-i manevreze anturajul supunndu-l unor solicitri minore, contradictorii sau absurde. Cooperarea cu membrii familiei i uneori utilizarea mijloacelor auxiliare medicamentoase (ex.: barbituricele, anxioliticile, fenotiazine etc.) sunt necesare. Educarea sexual a bolnavilor tineri este absolut necesar. c) Tratamentul medicamentos

12

Medicamentele utilizate n tratamentul poliartritei reumatoide sunt administrate de obicei pe cale general, dar pot fi utilizate, n cazuri particulare, i n variant local (intraarticular). Acestea aparin la dou clase mari: 1. Antiinflamatorii (nesteroidiene i steroidiene); 2. Medicamentele remisive (de fond, modificatoare ale bolii sau cu aciune lent, cum mai sunt denumite, ex.: compuii de aur, antimalaricele, D-penicilina, imunomodulatoarele). Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) se utilizeaz, n principiu, la nceputul tratrii bolnavului sau pe parcursul tratamentului, ori de cte ori artrita se dovedete a fi activ. Majoritatea practicienilor prefer s nceap cu aspirina n doze antiinflamatorii, ndeosebi la copii. AINS nu se asociaz ntre ele dar pot fi administrate concomitent cu cele mai multe din medicamentele tratamentului de fond. Nu au impact semnificativ asupra dezvoltrii distruciei de esuturi i nu pot controla mult timp boala. Durata tratamentului cu AINS trebuie s in seama c intenia este n primul rnd simptomatic. Atitudinea conform creia trebuie menionat ct vreme controleaz inflamaia i nu apar reacii adverse nsemnate trebuie nlocuit cu una mai limitativ, recomandat i de constatarea c multe dintre aceste substane au efect condrolitic, n conformitate cu care bolnavii care rspund bine vor fi trecui la tratament cu antialgice (ex.: paracetamol, aminofezanoz, metamizol, algocalmin, novalgin), iar cei care nregistreaz eecuri, la tratamente cu substane remisive. d) Tratamentul ortopedic Tratamentul chirurgical n poliartrita reumatoid are dou obiective: unul vizeaz patogenia, ilustrat prin sinovectomia chirurgical precoce i unul reparator, aplicat fazelor avansate ale bolii. Sinovectomia chirurgical precoce, astzi pe cale de a fi prsit, se bazeaz pe ideea c excizia esutului compromis n procesul patologic, surs de reacii cu potenial distructiv local i general va fi urmat de proliferarea unei neosinovite cu particulariti morfologice ct mai aproape de cele normale. e) Tratamentul ortopedico-chirurgical reparator Chirurgia ortopedic n cazurile avansate are trei scopuri principale:
13

1. ameliorarea funciei; 2. reducerea durerii; 3. corectarea estetic. Sinovectomia are scop antialgic. Ca atare beneficiaz de aceast intervenie articulaiile deformate, compromise funcional, la care alte metode terapeutice au euat. Artroplastia, n varianta protezrii (endo)articulare parial sau total, se aplic mai ales pentru old, genunchi, cot, umr i mai puin n cazul articulaiilor metacarpofalangiene. Protezele totale sunt de tipuri i construcii diferite dar trebuie s fie n principiu rezistente, uor de ancorat, cu coeficient de friciune redus i corespunztor conformate pentru a imita ct mai bine i fidel micarea mormal. f) recuperare Terapia fizical i de

Medicina fizical i gsete indicaia n toate stadiile poliartritei reumatoide. Obiectivele ei sunt: - ameliorarea durerii; - mbuntirea circulaiei periferice; - scderea procesului inflamator; - prezervarea i ameliorarea funciei musculo-articulare. Aceste obiective se realizeaz prin metode fizicale foarte diverse i pot fi realizate n spitale i policlinici. Balneo-fizioterapia este un complex de metode teraputice ce cuprinde: Hidroterapia Baia cald simpl Aceast procedur se execut ntr-o cad obinuit la temperatura de o 36-37 i cu o durat total de 15-30-60 minute. Mod de aciune. Factorul activ n cursul acestei proceduri este factorul termic i presiunea hidrostatic a apei. Are o aciune antispastic i sedativ general. Duul subagval Const n aplicarea sub ap a unui du sul de mare presiune i cu o temperatur a apei mai ridicat ca cea din cad cu 1-2o C. Distana dintre duul sul i regiunea de aplicat este de 5-10 cm. Durata procedurii este de 510 minute. Baia Kinetic
14

Este o baie cald, se efectueaz ntr-o cad mai mare care se umple cu ap la temperatura 35-37-38 grade C. Bolnavul este aezat n baie i lsat 5 minute linitit, dup care tehnicianul execut sub ap micri n articulaiile bolnavului timp de 5 minute. Pacientul este lsat n repaus, dup care se invit s execute singur micrile imprimate de tehnician. Durata bii 20-30 minute. Mod de aciune: - factorul termic; - factorul mecanic. Mobilizarea n ap este mai puin dureroas din cauza relaxrii musculaturii care se produce sub influena apei calde i pierderii greutii corpului conform legii lui Arhimede. Bile medicinale difer de celelalte bi prin aceea c pe lng factorul termic i mecanic se mai adaug i factorul chimic. Bile medicinale cu flori de mueel sau de ment Mod de preparare. Se ia o cantitate de 500-1000 gr. flori de mueel sau 300-500 gr. flori de ment necesare pentru pregtirea unei bi complete. Se face infuzie (se opresc) ntr-o cantitate de 3-5 l de ap fierbinte, se strecoar ntr-o pnz deas iar lichidul obinut este turnat n apa bii, care capt culoarea ceaiului i un miros plcut. Mod de aciune. Substanele anatomice din baie au un efect sedativ asupra sistemului nervos. Indicaii: afeciuni reumatismale, nevralgii i nevrite, astenii nervoase cu agitaie. Bile cu sare Mod de preparare. Se iau 6-10 kg sare pentru o baie general, 1-2 kg pentru una parial. Se dizolv n civa litri de ap fierbinte, se strecoar printr-o pnz, iar apoi se toarn n cad. Mod de aciune. Bile srate provoac vasodilataie tegumentar, influeneaz procesele metabolice generale, raportul fosfo-colic i eliminarea acidului uric. Au aciune antiinflamatoare i resorbtiv. Termoterapia

15

Aplicarea de cldur local crete pragul la durere, ameliornd durerea, scade durerea, scade contracia muscular reflex, permite o mai uoar mobilizare articular, pregtete articulaia i musculatura adiacent pentru programul de kinetoterapie. Efectele cldurii superficiale mai ales asupra esuturilor moi, periarticulare, constant afectate n poliartrita reumatoid sunt foarte bune, reducnd mult cererea de medicaie antiinflamatorie i antialgic. mpachetri cu parafin. Parafina este nclzit n tvi speciale, iar cnd este bun de utilizat se aplic n plci pe regiunea interesat, apoi se acoper cu un cearaf i cu o ptur pentru a menine cldura. Aciunea parafinei este local, profund avnd o particularitate nmagazioneaz o cantitate mare de cldur pe care ulterior o cedeaz foarte lent; de aceea se produce o nclzire a esuturilor nu numai superficial ci i n profunzime, cu caracter persistent. Procedura dureaz 20-30 min. efectul este hiperemiant, vasodilataie superficial generalizat. Dup scoaterea parafinei se terge regiunea cu o compres ud la temperatura camerei pentru nchiderea porilor. mpachetri cu nmol. Se fac la temperatura de 38-40 grade C, ntr-un strat gros de 2 cm. Se aplic local pe regiunea interesat, iar efectul este dat de cel termic, chimic, de substanele din nmol. Compresele reci. Materiale necesare. Buci de pnz de diferite forme i mrimi, gleat cu ap rece, pat sau canapea, ceas semnalizator. Tehnica de aplicare propriu-zis. Se nmoaie compresa n ap rece, se stoarce i se mpturete de 5-6 ori apoi se aplic i pe regiunea interesat. Din 5 n 5 minute compresa se schimb, meninndu-se astfel temperatura sczut. Acest lucru se poate realiza i dac combinm compresa cu hidrofor sau aplicare cu pung de ghea. Durata total a unei comprese dureaz n raport cu boala, ncadrndu-se ntre limitele de minim 20 minute i maxim 60 minute. Modul de aciune. Unele comprese aplicate pe unele zone pot avea caracter general, dar majoritatea compreselor au aciune local limitndu-se la organele i esuturile subiacente pe care sunt aplicate. Aciunea compreselor se bazeaz pe factorul temic. Efecte: vasoconstricie, antiinflamatoare, antitermic. Compresele calde
16

Materialele necesare, aceleai ca mai sus, n plus un termometru. n ceea ce privete temperatura apei n gleat, aceasta va fi ntre 380-480 pentru compresele calde. Tehnica de aplicare. La fel ca i compresele reci cu particulariti, cu deosebire de acestea compresele calde sunt totdeauna acoperite pentru a li se menine temperatura. Compresele se schimb din 5 n 5 minute. Durata total de aplicare este de minim 20 minute i maxim 60-90 minute. Mod de aciune: antispastice, analgezice, hiperemiante, resorbtive, mai ales n inflamaii cronice. Bile de lumin Cele complete se realizeaz n dulapuri de lemn cu becuri. Cele pariale n dispozitive adaptate. Durata bii este ntre 5-20 minute i dup terminarea lor se face o procedur de rcire. Cldura radiant produs de bile de lumin. E mai penetrant dect cea de aburi iar transpiraia ncepe mai devreme. Bile de lumin scad tensiunea arterial prin vasodilataia produs treptat. Bile de soare Prin baia de soare se nelege expunerea total sau parial a corpului la aciunea razelor solare directe. Materiale necesare: un spaiu special amenajat, acoperit cu nisip, umbrele de protecie sau dispozitive speciale pentru acest scop. Plrie de pnz sau de paie, gleat cu ap, prosop, compres pentru frunte. Tehnica de aplicare: expunerea corpului la soare se face lund n considerare vrsta bolnavului, starea fiziologic, afeciunea i stadiul ei. Este bine ca nainte de a indica baia de soare s cunoatem sensibilitatea bolnavului la ultraviolete. Variaz n funcie de anotimp i de ceilali factori de afar. Expunerea se face progresiv, att ca suprafa expus ct i ca durat. Orientativ se ncepe cu expuneri de 3 sau 5 minute intercalate cu pauze de 15 minute la umbr. Durata crete progresiv cu 2-3 minute pn n ziua a treia. n zilele urmtoare se crete cu cte 5 minute, nedepindu-se n total 120 de minute pe zi. Poziia n timpul bilor de soare este bine s fie culcat. Baia de soare se ncheie cu o procedur de rcire, care n funcie de starea bolnavului va putea fi o baie de mare sau lac, un du sau o splare cu ap nclzit la soare. Mod de aciune. Bile de soare i bazeaz efectul pe radiaiile infraroii i razele ultraviolete care formeaz spectrul solar. Se mai adaug la

17

aceasta aciunea celorlali factori meteorologici ca temperatura, umezeala i micarea aerului. Indicaii: reumatism degenerativ, psoriazis, afeciuni ginecologice cronice, tubeculoz genital, tuberculoz osteoarticular i ganglionar. Contraindicaii: cancer, hipertensiune arterial, hipertiroidism. Electroterapia Curentul galvanic Se utilizeaz fenomenul analgezic obinut prin folosirea ca electrod activ al polului negativ. Ionogalvanizrile se vor folosi n urmtoarele afeciuni: - n cicatricile cheloide hipertrofice din arsuri (soluie de tiouree n glicerin) - sclerodermia (sare iodat) - artroz (fenilbutazon pus la polul negativ i silicat de Li) - poliartrit reumatoid (citrat de potasiu i sublimat de Na) Curenii diadinamici. Se fac aplicri pe punctele dureroase bine determinate, cu electrozi generali sau punctiformi i aplicaii transversale la nivelul articulaiilor cu electrozi polari de diferite mrimi. Se folosesc formele clasice: - monofazat fix, efect puternic excitator, crete tonusul muscular, are efect vasoconstrictor la frecvene de 50 Hz; - difazat fix, este cel mai analgezic, ridicnd pragul de sensibilitate la durere, mbuntete circulaia; se utilizeaz la frecvene de 100 Hz; - perioad scurt, efect excitomotor, acioneaz ca un masaj profund; - perioad lung, efect analgezic foarte miororelaxant la frecvena de 100 Hz; Cu efect analgezic pe punctele dureroase, pe articulaii, pe muchi (DF, PL) 3+3 sau 4+1 min. pentru fiecare faz. Electrodul activ este cel negativ (catod) i se aplic pe locul dureros. Ultrasunetul. Este terapia de nalt frecven, se fac aplicaii segmentare indirecte; formele de ultrasunete sunt n cmp continuu i cu impulsuri se utilizeaz substan de contrast ca s nu reflecte zona ultrasonic, durat pn la 10 min. Tratamentul se face zilnic sau la dou zile. Unde scurte Cu electrozi de sticl sau flexibili, cu doi sau cu un electrod, doznd dup dorin intensitatea efectului caloric de la senzaia de cldur puternic (doza 4) la subsenzaia termic (doza 1 sau dozele reci) n funcie de stera
18

local articular. Cu ct procesul inflamator articular este mai intens cu att doza de ultrascurte va fi mai redus (dozele 1-2). Durata tratamentului este variabil pn la 15-20 minute. Ionizrile Ionizarea este procedura prin care introducem n organism cu ajutorul curentului electric diferite substane medicamentoase cu aciuni farmacologice. Principiul n ionoterapie se bazeaz pe disocierea electrolitic a diverselor substane i transportarea anionilor i cationilor spre electrozi de semn contrar ncrcrii lor electrice. Pregtirea soluiilor. Soluiile vor fi fcute cu ap i nu cu alt solvent, apa fiind cel mai bun electrolit. Concentraia trebuie s fie ct mai mic, innd seama de faptul c disociaia electrolitic este cu att mai puternic cu ct soluia este mai diluat. Soluiile utilizate le mprim n funcie de locul unde se aplic. La anod aplicm: a. metale (litiu, fier, cupru, mercur, zinc, calciu); b. radicali de metale (amoniu i NH4); c. alcooloizi (histamin, cocain, chinin), morfin, novocain, atropin, pilocarpin. La catod aplicm: a. halogeni (clor, brom i iod); b. radicali acizi (sulfuric, azotic i salicilic). g) Masaj Efectul fiziologic al masajului Efectele masajului sunt multiple. Se atribuie masajului aciuni locale cun sunt: - aciunea sedativ asupra durerilor de tip musculare sau articulare; - aciunea sedativ asupra durerilor de tip nevralgic; - aciune hiperemiant local cu mbuntire a circulaiei locale care se manifest prin nclzirea tegumentului cruia i se exercit masajul; - nlturarea lichidelor interstiiale de staz, cu accelerarea proceselor de resorbie n regiunea masat. De asemenea masajul are o serie de aciuni generale asupra organismului ca: - stimularea funciilor aparatului circulator; - creterea metabolismului;

19

- efecte favorabile asupra strii generale a bolnavilor, cu mbuntirea somnului, ndeprtarea oboselii musculare. Toate aceste aciuni se explic prin aciunea exercitat de masaj asupra pielii, aceasta fiind bine vascularizat i mai ales inervat, n piele existnd numeroase terminaii (exteroceptori). La aceasta se mai adaug i efectele excitante pe care le exercit masajul asupra terminaiilor nervoase din muchi, ligamente i tendoane (proprioceptori). Cel mai important mecanism de aciune a masajului este reprezentat de mecanismul reflex. Deorece vasele cutanate conin mai mult de un sfert din cantitatea total de snge masajul exercit o influen considerabile asupra circulaiei superficiale i indirect i asupra celei profunde a organismului. Un alt mecanism de aciune al masajului este reprezentat de apariia, n urma compresiunilor, ciupiturilor, frmntrii sau baterii, a unor reacii intense n piele cu formarea n cadrul metabolismului pielii a unor produse metabolice care trec n circulaia general. Indicaiile terapeutice ale masajului vor fi fcute numai de medici. Tehnica masajului Prin masaj se nelege totalitatea unor aciuni sistematizate, exercitate asupra prilor moi ale corpului cu ajutorul minii, cu ajutorul unor aparate speciale destinate acestui scop. Manevrele masajului sunt de dou feluri: principale i secundare. o Manevrele principale ale masajului sunt: efluerajul (netezirea), friciunile, frmntarea, tapotamentul (baterea) i vibraiile. o Manevrele secundare ale masajului sunt: geluire, cernutul, rulatul, presiunile, traciunile, tensiunile, scuturri, trepidaii, pensri, ciupituri. Efluerajul se realizeaz prin alunecri ritmice pe suprafaa corpului. Alunecrile se pot desfura simultan sau mn dup mn, cu toat palma i degetele desfcute sau pe suprafee mici, cu vrful degetelor. Presiunea variaz de la foarte uor, superficial, cu palma desfcut, la dur atunci cnd este executat cu rdcina minii, cu marginea cubital sau cu pumnul nchis. Efectul fiziologic principal al acestor manevre este asupra circulaiei. Acest efect se reflect n special asupra esutului subcutanat, mbuntinduse elasticitatea, mrindu-se tonusul, mobiliznd infiltratele patologice sau modificnd elasticitatea i troficitatea cicatricelor. Frmtarea este o manevr care se adreseaz straturilor profunde ale musculaturii. Poate avea forme diferite, dup regiunea cicatricei. Pe spate frmntatul se realizeaz prin presiuni exercitate de mini asupra muchilor, apsnd pe palme osul aponevrotic, pe care se poate realiza acest manevre.
20

Pe membre se realizeaz cuprinderea n mini i stoarcerea acestora. Este important sensul n care se face frmntarea: de la periferie spre rdcina membrului. Efectul fiziologie al acestei manevre se reflect asupra tegumentelor subcutanate dar n special efectul se exercit asupra musculaturii, realizndu-se intramuscular, mbuntind troficitatea. Tapotamentul este manevra cea mai activ realizat prin loviri uoare, ritmice, executate cu vrful degetelor sau cu marginea cubital a minii, cu palma sau cu pumnul. Efectul fiziologic al acestei manevre este excitant pentru circulaie, asupra nervilor vasomotori i tactili din tegumente stimulnd nutriia esuturilor. Vibraia acioneaz asupra inervaiei senzitive i motorii precum i asupra muchilor activnd funcia lor. Tehnica masajului la mna propriu-zis Pentu masaj inem palma bolnavului n palma noastr iar cu cealalt mn, cu palma ntins, executm netezirea pe partea dorsal a minii, de la degete, cuprinznd i treimea inferioar a antebraului. Aceast manevr se execut de 5-6 ori. Vom executa apoi geluirea cu toate degetele deprtate naintnd pe spaiile intermetacarpiene dup ce intercalm cteva micri de netezire precum i executarea friciunilor cu toate degetele desfcute pe spaiile intermetacarpiene. Friciunea trebuie executat combinat cu vibraia, stimulnd micarea sus jos, dreapta stnga. Insistm cu friciunea deoarece n aceast regiune stratul muscular este superficial i ntlnim: tendoane, inserii musculare, terminaii nervoase, articulaii mici. Executm apoi cteva micri de netezire i trecem la vibraie executat cu palma ntins de la deget la antebra. ntoarcem mna bolnavului n supinaie i executm masajul pe partea palmar a minii. Se ncepe cu netezirea pieptene, de la baza degetelor spre articulaiile pumnului. Executm frmntarea ntre police i artror, pe eminena tenar i hipotenar, dinspre deget spre articulaia pumnului. Tot n acest mod executm frmntarea i pe muchii scuri de la baza degetelor. Intercalm netezirea pieptene i executm apoi friciunea n aponevroza palmar cu vibraii, ncheiem masajul palmei cu netezirea pieptene. Apoi executm masajul degetelor ncepnd cu degetul mic. Bolnavul ine mna n supinaie. Cu o mn inem cotul priz pe vrful degetului iar cu cealalt mn executm netezirea de la falanga distal spre falanga proximal ntre police i index. Schimbm contrapriza i executm de partea cealalt netezirea, apoi executm frmntarea cu aceeai contrapriz i cu policele i indexul, strngem muchiul de la vrful degetelui spre baz, de o parte i de cealalt. Urmeaz mngluirea degetului care se execut astfel: prindem degetul arttor i
21

mediu de la ambele mini rulnd de la vrf spre baz. Friciunea se execut mai ales n articulaia interfalangian ntre police i index. Se fac micri simultane circulare. n poliartrita reumatoid insistm cu friciuni n aceste articulaii pentru a activa circulaia i a reda pe ct posibil mobilitatea acesteia. ncheiem cu netezirea i trecem la degetul urmtor, unde executm acelai fel de masaj. h) Kinetoterapia n cadru kinetoterapiei se vor aborda urmtoarele probleme: - meninerea sau corectarea aliniamentului segmentelor i a posturilor fiziologice; - meninerea sau ameliorarea mobilitii articulare; - meninerea sau ameliorarea forei musculare; Se va explica pacientului modalitatea de evoluie a bolii i pericolul de fixare a articulaiilor n poziii vicioase, nefuncionale. 1. Evitarea flexumului de genunchi i old, poziie pe care pacientul o ia cu scop antalgic. - se va evita statul prelungit pe scaun sau fotoliu. n poziia eznd pe scaun se va sprijini piciorul pe un scaun alturat, genunchiul fiind extins; - n pat (pat tare) membrele inferioare vor fi inute ntinse. Se vor evita pernele sub genunchi; - progresiv, se va pstra poziia de decubit ventral pn la 60-90 minute pe zi n edine intermitente; - utilizarea unor supori sub glezn (decubit dorsal) pentru meninerea n extensie a genunchiului, sau sculei de nisip pe genunchi. 2. Evitarea flexiei plantare i varusul piciorului ca i degetele n ciocan, deviaiile cele mai obinuite ale piciorului n poliartrita reumatoid. - se confecioneaz o atel posterioar (gamb, clci, talp) pentru susinerea piciorului n unghi de 90o cu gamba. Se poart noaptea i n timpul repausului diurn la pat; - utilizarea unor susintori plantari care s prezerve bolile piciorului (inclusiv bota anterioar transversal). Se vor purta n toate tipurile de nclminte permanent. - la femei se va reduce nlimea tocului n aa fel nct presiunea maxim s cad n scobitura din mijlocul plantei i nu pe articulaiile metatarso-falangiene

22

- nclmintea s fie comod, uoar, destul de adnc pentru a permite flexia degetelor nuntru ei. 3. Evitarea devierilor minii i a dizlocrii falangelor este de prim importan deoarece marea majoritate a poliartritei reumatoide afeceteaz articulaiile minii, crend n timp severe invaliditi cu incapaciti i handicap. - se vor evita activitile care solicit mult flexorii degetelor (n special flexorul lung), deci se prefer apucarea obiectelor cu ambele mini, nu doar cu o mn, prehensiunea va folosi mai mult palma dect degetele; pentru cele mai diverse activiti, atunci cnd este posibil, se vor utiliza n special podul palmei i marginea lateral a minii. - se vor ntri muchii extensori ai degetelor pentru a preveni deviaia cubital. - se vor evita activitile care oblig la meninerea unei poziii de deviere a pumnului, respectiv se va aciona n aa fel nct s se pstreze o alinere perfect a minii cu antebraul. Eventual pn la cptarea acestei obinuine se va aplica un manon rigid la nivelul pumnului. Exerciii pentru mn Mobilizarea pumnului i micri de flexie-extensie i abducieadducie se realizeaz din toate cele trei poziii ale antebraului (supinaie, pronaie, neutr). De asemenea se execut cu degetele ntinse i cu degetele flectate. Mobilizarea n metacarpofalangienelor se face pe flexie-extensie cu interfalangienele extinse i cu ele flectate. Abducia-adducia degetelor se execut cu palma pe mas. Mobilizarea interfalangian se antreneaz meninnd o metacarpofalangienele n extensie apoi n flexie de 90 . Exerciii pentru cot Exersarea flexiei-extensiei cotului din poziii ct mai variate ale membrului superior: bra la trunchi, bra la orizontal n plan frontal sau sagital, bra la zenit. Micri de prono-supinaie cu cotul lipit de trunchi. inerea n mn a unui bastona faciliteaz exerciiul. Exerciii pentru umr Micri globale ale umrului: ridicri-coborri, rotaii ntr-un sens i n altul. Micri de abducie-adducie, flexie-extensie ale braului (cotul ntins).
23

Cu ajutorul unui baston, care se apuc cu ambele mini se execut micri de ridicare deasupra capului, micri de basculare a braelor (ntinse spre stnga i dreapta). Exerciii pentu olduri Micri de flexie i abducie executate din poziia de decubit dorsal i lateral. Micri de pedalare din decubit dorsal n care sunt antrenai i genunchii. Micri ale ntregului membru inferior prin alunecarea picioarelor pe o plac lucioas, flectnd i extinznd soldurile (i genunchii) sau executnd abducii ct mai ample. Poziia este de decubit dorsal. Exerciii pentru genunchi n cadrul micrii pentru olduri sunt antrenai i genunchii. Flexii-extensii din genunchi din poziia eznd pe un scaun. Exerciii pentu picioare Din decubit dorsal sau poziie eznd pe scaun se execut toate micrile posibile din glezn (flexie, extensie, circumducie, inversie, eversie). Micri de flexie-extensie ale degetelor din decubit ca i din eznd pe scaun cu piciorul uor sprijinit pe sol. i) Ergoterapia (terapie ocupaional) Ergoterapia mai poart numele de terapie ocupaional i constituie anticamera reintegrrii bolnavului n munc. n poliartrita reumatoid se indic diverse profesii i meserii, de exemplu: - legatul crilor; - cartonajul; - esutul de covoare; - mpletitul (nuiele sau textile) - munca de artizanat - jocuri cu bile; - sortatul de mrgele pe diferite mrimi; - nirarea mrgelelor pe srm sau a; - cusut, brodat, Tot n aceast perioad se realizeaz i readaptarea la deprinderile i posturile uzuale, profesionale (toaleta zilnic, mersul, scrisul, desenul). Reintegrarea n munc este ultima etap scopul n sine ale recuperrii. Aceasta se face fie rednd bolnavului munca sa anterioar, fie

24

oferindu-i o alt munc mai uoar, adecvat stadiului n care boala a pulut fi stabilizat.

X. BALNEOCLIMATOLOGIA
Se vor recomanda bolnavului localitile lipsite de cureni i umezeal care au altitudine pn la cel mult 600-800 m. Este de preferat climatul uscat i cald. Staiunile indicate pentru tratamentul poliartritei reumatoide sunt: Bile Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol, Geoagiu, Sovata.

BIBLIOGRAFIE Pun Radu Tratat de Medicin Intern, volumul I, Editura Medical 2001 Popescu E., Ionescu R. Compendiu de reumatologie, Editura Tehnic, 1999 Sbenghe Tudor Recuperare medical la domiciliul bolnavului, Editura Medical 1996 Note de curs

25

26