Durerea

Anca Bacrea

Definiie

Durerea este unul dintre cele mai neplcute simptome ale

experienei umane, expresie a suferinei fizice i psihice.
Durerea o percepem ca pe o senzaie neplcut de intensitate
variabil, rezultnd prin excitarea receptorilor de ctre stimuli care
lezeaz sau distrug esuturile.
S-au ntmpinat greuti n definirea durerii:
senzaie neplcut
emoie opus celei plcute
mecanism protector mpotriva agenilor nocivi

Definiie

Definiia Asociaiei Internaionale pentru Studiul Durerii definete

durerea drept o senzaie neplcut, o experien emoional
asociat cu leziuni tisulare reale sau poteniale.

Efecte ale durerii asupra organismului:

Proteajeaz esuturile (dispariia sensibilitii duce la lezarea i
distrugerea acestora
Intensific activitatea sistemului nervos vegetativ: crete TA,
crete frecvena cardiac, crete diametrul pupilei, crete nivelul
cortisolului plasmatic
Crete tonusul reflex muscular (n special durerea profund)
Produce modificri n psihicul bolnavului (anxietate, iritabilitate,
insomnie)

Fiziopatologia durerii

Nocicepia este durerea normal care rezult din stimularea

nociceptorilor sntoi de ctre factori noxici inteni cu percepia
senzaiei dureroase.

Stimulii nociceptivi puternici, susinui, repetai afecteaz sistemul

durerii determinnd sensibilizarea sa, ceea ce duce la amplificarea
durerii = durere patologic.

Fiziopatologia durerii

Exist cel puin 3 procese fiziopatologice care determin modificarea

funciei normale a nervilor periferici sau a cilor de prelucrare central.
1. Sensibilizarea terminaiilor nervoase nociceptive din piele sau alte
esuturi

produs prin mediatori inflamatori (PG, bradikinin)

n acest fel stimuli mai puin nocivi sau chiar inofensivi activeaz
nociceptorii i determin apariia durerii (de exemplu: pielea ars de
soare cnd durerea sever poate fi produs printr-o plam uoar
sau printr-un du cald)
2. Durerea poate aprea i cnd neuroni senzitivi, altfel normali, devin
hiperexcitabili i descarc impulsuri de la diferite niveluri (ectopice): de
exemplu n caz de leziuni ale nervilor sau la nivelul ganglionilor rdcinii
dorsale. Aceasta este durerea neuropat periferic.
3. Amplificarea la nivelul circuitelor de prelucrare din mduv i creier se
numete sensibilizare central.

injuria direct a creierului

traumatismele mduvei spinrii

n acest caz amplificarea nu este dependent de intrrile nociceptive
venite din periferie iar rezultatul este durerea central.

Sistemul senzorial al durerii

Nociceptorii sunt receptori specializai (receptori ncapsulai sau

terminaii nervoase libere ale fibrelor aferente) aparinnd
sistemului nervos periferic care detecteaz stimulii nociceptivi.
receptori mecano termici
receptori nespecifici:

stimulai de temperaturi sczute i de diverse molecule:

bradikinina, serotonina, histamina, acidul arahidonic i
metaboliii si (prostaglandine, leucotriene), H+, K+, ATP,
radicali liberi, acetilcolina, adrenalina

Sistemul senzorial al durerii

Localizarea nociceptorilor:
la nivelul esutului cutanat
alte esuturi: corneea, pupla dentar, muchi, articulaii, sistemul
respirator, cardiovascular, digestiv, aparat urogenital, meninge
Inflamaia indus de receptor
Majoritatea nociceptorilor conin mediatori polipeptidici ce sunt
eliberai din terminaiile lor periferice cnd sunt activai:
de exemplu substana P, peptid format din 11 aminoacizi ce
produce: vasodilataie, degranulare mastocitar, funcie
chemotactic pentru leucocite i eliberarea mediatorilor
inflamaiei (depleia de substan P din articulaii reduce
severitatea artritei)

Sistemul senzorial al durerii

Fibrele aferente primare sunt axoni ai neuronilor din ganglionii

spinali, respectiv din ganglionii senzitivi ai nervilor cranieni V, VII,
IX i X

Sunt dou tipuri de fibre:

Fibre nemielinizate C, cu vitez lent de conducere (0,5-2

m/secund), transmit 80-90% din aferenele nociceptive
primare, cu rol n transmiterea durerii lente, cu caracter de
arsur, slab localizat (protopatice).

Fibre A, mielinizate, groase, cu vitez mare de conducere (530 m/secund), cu rol n transmiterea durerii rapide, bine
localizate (epicritice).
Axonii nociceptorilor ptrund n mduva spinrii prin rdcina
dorsal, traverseaz substana alb pn fac sinaps cu al doilea
neuron, localizat n cornul dorsal al substanei cenuii medulare.

Sistemul senzorial al durerii

Tracturile ascendente sunt reprezentate n principal de ctre

tractul spinotalamic controlateral care se gsete n substana
alb anterolateral a mduvei spinrii, n partea lateral a punii a
mezencefalului.
ntreruperea acestei ci produce deficite permanente n
perceperea durerii i a temperaturilor.
Axonii tractului spinotalamic se conecteaz cu neuronii talamici
ce se proiecteaz mai departe spre alte arii corticale.

Sistemul senzorial al durerii

Regiuni ale SNC implicate n modularea durerii

cortexul somatosenzitiv: rol n localizarea i discriminarea
durerii
cortexul cingulat - lezarea sa induce modificarea
comportamenutului la durere i determin o oarecare
analgezie;
hipotalamusul: contribuie la evocarea reaciilor vegetative la
durere
sistemul limbic: implic aspecte motivaionale i emoionale
ale durerii

Neuromodularea durerii

Sensibilizarea periferic
Exist o serie de neurotransmitori care moduleaz transmiterea durerii
la nivel de periferie, mduva spinrii i creier. Neurotransmitorii durerii
pot fi clasificai ca i inflamatori, excitatori i inhibitori.
Excitaia direct apare cnd nociceptorii rspund prin depolarizare n urma
aciunii unor stimuli precum temperaturi crescute, radia ii, substan e
chimice, traumatisme tisulare.
Excitaia indirect apare prin eliberarea de mediatori inflamatori dup
producerea leziunilor tisulare - PGE2, PGI2, TNF-, NO, bradikinin,
histamin.
Activarea nociceptorilor duce la eliberarea de substan P, neurokinina A,
CGRP, ATP, care promoveaz extinderea local a durerii i contribuie n
continuare la vasodilataie, creterea permeabilitii vasculare,
degranulare mastocitar.
Toate acestea determin scderea pragului de depolarizare produs de
stimuli nociceptivi determinnd sensibilizarea periferic i amplificarea
durerii hiperalgezie (de exemplu dup o expunere la soare cu arsura
tegumentelor apare o suprasensibilitate local la stimuli care n mod
normali nu sunt nocivi atingere).

Neuromodularea durerii

Sensibilizarea central
Un nivel crescut de activitate n aferenele nociceptice poate
duce la o cretere dependent de activitate a excitabilitii
neuronilor din coarnele dorsale ale mduvei. Glutamatul, care se
acumuleaz n coarnele dorsale nlocuiete ionul de Mg2+ care
are rolul de-a bloca receptorii de N-methyl-D-aspartate (NMDA)
ceea ce duce la sensibilizare la nivelul SNC. Ca rspuns la
aceast sensibilizare central (excitabilitate crescut a
neuronilor), nivelurile de stimulare care erau subliminare devin
suficiente pentru a provoca durere.
Dei sensibilizarea central este declanat la nivelul neuronilor
din coarnele dorsale prin activarea nociceptorilor, activarea
fibrelor care transmit senzaii preluate de la mecanoreceptori cu
prag sczut de stimulare (de exemplu atingerea uoar cu un
tampon de vat a suprafeei tegumentare) va activa
deutoneuronii dnd natere la o senzaie neplcut de durere.
Declanarea durerii de stimuli considerai n mod normal ca
inofensivi sau nedureroi poart denumirea de allodinie i
reprezint uneori o trstur caracteristic a durerii neuropate.

Evaluarea durerii

A. Evaluarea intensitii durerii este subiectiv, depinde de aprecierea

pacientului i de evaluarea de ctre examinator prin prisma emotivitii
pacientului. Cele mai utilizate metode sunt:
Scala Vizual Analog: pe o bucat de hrtie marcat n cm de la 1 la 10
pacientul trebuie s noteze intensitatea durerii resimite; 0 = fr durere; 10
= cea mai nfiortoare durere imaginabil
Scala faciesului dureros: utilizat la copii i la pacieni cu probleme de
dezvoltare mental sau probleme psihice datorit inabilitii acestora de-a
descrie durerea sau de-a nelege metodele de evaluare: faciesul se
apreciaz dup 5 grade: fericit, zmbitor, indiferent, trist, ngrozit

B. Dup localizarea durerii

1. Durerea poate fi localizat = cnd provine dintr-o zon bogat n
nociceptori (derm, mucoase, pulpa dentar)
2. Durerea referit = radiaz din structurile profunde sau viscere: difuz,
slab localizat, de multe ori nu corespunde proieciei pe suprafaa corpului
a organului incriminat

Principalele tipuri de durere ntlnite n

practica medical

1. Durerea nociceptiv
durerea generat de activarea nociceptorilor din diverse esuturi i
organe cu excepia SNC
direct proporional cu intensitatea stimulului nociceptiv
poate fi acut sau cronic (neoplazic, postoperatorie)
2. Durerea neuropatic
durerea determinat de lezarea nervilor periferici sau a centrilor i cilor
centrale de transmitere
3. Cauzalgia (distrofia simpatic reflex)
durere provocat de leziunea unui nerv periferic, asociat cu alodinie
(durere provocat de stimuli non-nociceptivi), hiperpatie (creterea
responsivitii la stimuli repetitivi, non-nociceptivi), senzaie de arsur,
modificri vasomotorii
4. Durerea de dezaferentare
rezult din dispariia aferenelor nociceptive ctre SNC
5. Nevralgia
durere lancinant determinat de leziunea sau iritaia unui nerv periferic
sau a teritoriului su de distribuie (exemplu: nevralgia trigeminal)

Principalele tipuri de durere ntlnite n

practica medical

6. Radiculopatia
durere determinat de compresia unei rdcini nervoase (de
exemplu hernia de disc)
7. Durerea central
generat de leziuni ale SNC de-a lungul cilor spino-talamocorticale (vezi infarctul talamic); are caracter de arsur
8. Durerea psihogen
fr suport anatomopatologic, greu de interpretat i tratat
9. Durerea referit
origine la nivelul viscerelor, radiind la deprtare de organul
incriminat
mecanismul su implic convergena aferenelor somatice i
viscerale la nivelul cilor de transmisie spinotalamice
este nsoit de hiperalgezie cutanat i profund (creterea
sensibilitii la stimuli dureroi) i contractur muscular

Durerea referit

Aspecte psihologice ale durerii

strile depresive
perturbrile de somn
reducerea activitii i centrarea preocuprilor nspre durerea
resimit
scderea libidoului
oboseala

Investigaiile diagnostice specifice pentru investigarea unui sindrom

dureros cuprind

radiografia convenional
ecografia
CT, IRM
mielografia
electromiografia

Algii ale extremitii cefalice

Nevralgia trigeminal clasic (primar)

Este o afeciune unilateral caracterizat prin dureri de scurt
durat (secunde, minute), violente, fulgurante, lancinante, ca un
oc electric, cu debut i sfrit brusc, limitate n teritoriul
senzitiv de distribuie al nervului trigemen (una sau dou dintre
ramurile acestuia). Durerea este paroxistic, de o violen
extrem. n intervalele intercritice nu exist nici o form de
durere rezidual i n nici un moment al evoluiei nu apar semne
de suferin organic a nervului.
Declanarea durerii
survine mai rar n mod aparent spontan
n general sunt declanate de excitarea unei zone trigger (de ctre
cureni de aer, masticaie, deglutiie, vorbire, splat pe dini), situat
pe teritoriul de distribuie al uneia dintre ramurile trigeminale ale
nervului

Nevralgia trigeminal clasic (primar)

A. Teoria central
perturbare funcional a sistemului nervos central cu
hiperexcitabilitate a nucleului trigemen, de tip epileptiform
B. Teoria periferic
perturbare funcional a sistemului nervos periferic pe rdcina
nervului V determinat de demielinizarea segmentar care
genereaz scurtcircuite i descrcri dureroase nevralgice
leziunile de demielinizare s-ar datora agresiunii exercitate de
factori mecanici compresivi n contact cu rdcina nervului
trigemen la intrarea n trunchiul cerebral sau factori hipoxiciischemici
C. Teoria mixt:
hiperexcitabilitate a nucleului nervului V combinat cu un factor
mecanic periferic

Migrena

Cefalee cu caracter familial, recurent, cu topografie frecvent

unilateral, pulsatil, cu debut n copilrie sau adolescen sau la
adultul tnr, diminund ca frecven o dat cu naintarea n vrst,
asociat cu fenomene oculare (dureri orbitare, fotofobie, scotoame,
tulburri de cmp vizual) i vegetative (greuri, vom).

Poate fi:
cu aur - simptomatologie neurologic variat care precede
criza cefalalgic, instalat progresiv ntr-un interval de timp mai
mare de 5 minute i total reversibil ntr-un interval de 1 or
fr aur

Migrena

Mecanisme fiziopatologice
factorii declanatori (hipoglicemie, stress) produc o
suprancrcare a mecanismelor trunchiului cerebral (care n mod
fiziologic moduleaz nocicepia extremitii cefalice)
crete activitatea locus coeruleuas cu eliberare crescut de NA
i a nucleului dorsal al rafeului cu eliberare crescut de
serotonin
proiecia acestor ci monoaminergice la nivel central determin,
iniial, o faz scurt de hiperemie cu hiperoxigenare n circulaia
cortical la nivelul lobului occipital, urmat de o scdere a
debitului sangvin local care se propag ctre lobul frontal cu o
vitez de 2-6 mm/minut (hipoperfuzie invadant) fr a
respecta o topografie arterial precis
scderea debitului sangvin cerebral determin o suferin
neuronal focal, cu expresii clinice diferite, constituind aura
migrenoas

Migrena
Mecanisme fiziopatologice
concomitent, la nivelul lobului occipital, se produce o scdere a
activitii neuronale, o depresie electric ce se propag
extensia acestui fenomen depolarizeaz terminaiile nervoase
trigeminale ce nconjur vasele piale cu eliberare peptide
neuromediatoare: substan P, peptidul dependent de gena
calcitoninei i neurokinina 1
acestea produc vasodilataie cu creterea permeabilitii
vasculare i extravazarea proteinelor, favorizeaz sinteza
tromboxanilor de ctre macrofage, activeaz limfocitele,
degranuleaz mastocitele cu eliberare de histamin rezultnd o
inflamaie aseptic neurogen algogen.

Tipuri speciale de durere

Durerea de membru fantom

Este durerea pe care un individ o percepe dup amputarea unui
membru (operatorie sau traumatic) dup vindecarea n
totalitate a bontului de amputaie).
Senzaii nedureroase de membru fantom apar la majoritatea
pacienilor cu amputaii dar aceste senzaii se reduc n
intensitate cu timpul.
Acestea trebuie distinse de sindromul dureros de membru
fantom. Frecvent apare la indivizi care au avut dureri nainte de
amputaie la nivelul membrului respectiv (de exemplu pacieni cu
arteriopatie cronic obliterant, cu ischemie critic la nivelul
membrelor inferioare care ajung n final la amputaie) (memorie
dureroas?).

Tipuri speciale de durere

Durerea de membru fantom

Senzaia dureroas apare cnd o arie integr a corpului este
stimulat (atins) dnd natere la senzaii dureroase pe care
pacientul le percepe ca avnd originea la nivelul membrului
amputat.
De exemplu atingerea la nivelul feei poate da natere la dureri
percepute ca avnd originea la nivelul unui membru superior
amputat sau atingerea la nivelul organelor genitale poate
produce dureri de membru fantom n cazul unui membru
inferior amputat.

Tipuri speciale de durere

Durerea de membru fantom

Cortexul somatosenzitiv i motor conine harta distorsionat a
corpului homunculus pentru impulsurile senzitive aferente i
motorii eferente.
Cortexul adiacent cortexului dezaferentat invadeaz gradual
regiunea silenioas i devine responsiv la noile impulsuri.
n caz de amputaie la nivelul membrului superior, cortexul
somatosenzorial al feei, adiacent cortexului membrului superior
n homunculusul senzitiv activeaz aria cortexului responsiv
anterior de proiecia membrului superior.
Astfel, un stimul la nivelul feei produce senzaii care sunt
percepute ca avnd originea la nivelul feei dar i a membrului
superior amputat.

Tipuri speciale de durere

Durerea din cancer
Simptomul cel mai temut de bolnavii de cancer este durerea
sever. Durerea este primul simptom n 25-50% dintre pacien i i
circa 2/3 dintre acetia necesit tratament antialgic pe durata bolii,
incidena crescnd n stadiile terminale .
Exist 3 categorii de sindroame dureroase care apar la bolnavii cu
cancer:
1. Durerea atribuibil progresiei bolii
2. Durerea asociat cu tratamentul bolii (unele citostatice
produc neuropatii severe de sistem nervos periferic cu durere
neuropat consecutiv)
3. Durerea atribuibil entitilor coexistente, fr legtur cu
boala canceroas (osteoartrite)
Durerea poate fi cauzat de infecie i inflama ie, cre terea
presiunii produs de tumora n cre tere asupra termina iilor
nervoase, distrucii tisulare, ntinderi ale suprafe elor viscerelor sau
obstrucii la nivelul ductelor, intestinelor .

Tipuri speciale de durere

Durerea din cancer

Durerea osoas este una dintre cele mai comune dureri din
cancer i apare ca urmare a metastazelor osoase; bolnavii
relateaz fluctuaii ale intensitii durerii, de la o durere surd,
continu pn la o durere extrem.
Descoperiri noi n nelegerea durerii canceroase au aprut
odat cu modelele animale cu cancer osos la care intensitatea
durerii este direct relaionat cu degenerarea osoas.
Durerea apare prin eliberarea de ctre celulele tumorale de
citokine i factori de cretere care activeaz osteoclastele.
Degenerarea osoas este asociat cu eliberarea de mediatori
inflamatori i scderea pH-ului extracelular care conduce la
activarea i sensibilizarea fibrelor aferente de la nivelul
periostului osos.
Analgezice non-opioide, opioide uoare, ulterior mai
puternice i combinaii de analgezice.