DEFINIIA I CLASIFICAREA DURERII

Definiie: Durerea este o experien senzorial i emoional neplcut asociat cu leziune tisular actual sau potenial, sau descris n termenii unei asemenea leziuni. Durerea este un simptom, o experien subiectiv. Fiecare individ nva sensul cuvntului din propria lui experien, dobndit nc din prima copilrie, ca urmare a traumelor corporale accidentale. Deoarece este o senzaie neplcut, este ntotdeauna asociat cu o reacie emoional.Cu ct aura emoional este mai important, caracteristic a personalitii individului, dar i a culturii din care provine, cu att durerea real, fizic sau psihic este mai mare. Nu te obinuieti cu durerea, cu ct este de durat mai lung, cu att este mai puternic, mai traumatizant, ducnd inexorabil la modificarea caracterului persoanei. 1.Tipuri de durere n funcie de durat Durerea acut Durerea acut este ntotdeauna asociat cu o leziune tisular acut, traumatic sau ca urmare a unei boli sau cu o disfuncie a musculaturii sau a organelor interne, care nu produce leziune (de exemplu un spasm muscular), fiind rezultatul stimulrii nociceptorilor periferici somatici sau viscerali. Comportamentul bolnavului cu durere acuta este caracteristic , uneori putnd defini sindroame care ajut mult stabilirea diagnosticului. Uneori durerea acut se nsoete de agitaie, dar cel mai frecvent bolnavul este imobil, cutnd s-i pstreze poziia antalgic, are o hipomobilitate general, hiporesponsivitate la stimuli externi, toate nsoite de semnele stimulrii sistemului vegetativ simpatic. Durerea cronic Durerea cronic este acea durere care persist mai mult de o lun dup vindecarea normal a unei afeciuni algogene acute, sau durerea produs de o afeciune cronic, care prin evoluia ei produce stimularea permanent a nociceptorilor, sau repetarea timp de luni sau ani a aceleiai dureri. Au existat multe ncercri de a stabili un interval dup care o durere care persist este considerat cronic. Pentru unii autori intervalul de 6 luni de persisten a durerii ar permite definirea durerii cronice. Nu numai durata, ci mai ales caracteristicile specifice difereniaz durerea acut de cea cronic. Diferena major ntre durerea acut i cronic const n rspunsul neuronilor centrali la impulsurile nociceptive repetate. Stimularea nociceptiv repetat activeaz receptorii NMDA (N-metil-D-aspartat) i duc la apariia altor modificri ale proceselor fiziologice care permit apariia unei senzitivizri persistente n prezena diminurii activitii nociceptive, sau chiar n absena acesteia. Puseu dureros (durere breakthrough) O cretere spontan a intensitii durerii spre mare sau moderat ce apare pe fond de durere de intensitate sczut sau absent, fr a putea decela un factor declanator. Din punct de vedere clinic este relevant deoarece produce o stare de disconfort pronunat i o scdere semnificativ a funcionalitii. Durere incident Este acel puseu dureros la care se poate decela factorul care l produce (de exemplu micarea, miciunea, schimbarea pansamentului etc). Se poate face profilactic analgezie pentru a prentmpina apariia durerii. 2. Tipuri de durere n funcie de mecanismul fiziopatologic Din punctul de vedere al mecanismului de producere al durerii: prin stimularea nociceptorilor periferici (somatici sau viscerali) sau prin alterarea cilor de conducere (periferice sau centrale) durerea poate fi clasificat n durere nociceptiv i durere neuropatic. Durerea nociceptiv Este cauzat de stimularea direct a nociceptorilor periferici. n mod uzual este asociat cu afectarea esutului i procese inflamatorii. Durerea nociceptiv poate fi : Somatic, stimularea nociceptori somatici (muchi, oase, tegument, esut celular subcutanat)

Visceral, stimularea nociceptorilor localizai n viscere, peritoneu i cavitatea pleural. Durerea visceral este ascuit, difuz i deseori nu poate fi precis localizat. Durerea neuropatic Apare prin compresiuni sau leziuni produse direct asupra filetelor nervoase periferice sau SNC. Durerea psihogen Factori psihologici sau de mediu pot fi responsabili de producerea acestui sindrom. Pe ct de greu de diagnosticat sunt aceste cauze, pe att de greu sunt de tratat, i este uor de neles c pentru abordarea exhaustiv a mecanismelor lor de producere este necesar o echip multidisciplinar.
TIPUL DE DURERE I. NOCICEPTIV PATOGENEZ Excitarea nociceptorilor periferici - somatici - viscerali Leziune incomplet de nervi periferici, rdcini, trunchiuri sau plexuri nervoase - compresiune SNC - infiltraie - toxic - endogen - exogen 1. II. NEUROPATIC PERIFERIC CARACTERUL DURERII Durere local sau referit, superficial sau profund, de intensitate variabil, n funcie de cauz. Fr modificri neurologice Disestezie continu - alodinie - hiperpatie - cauzalgie - parestezie / durere lancinant intermitent / modificri neurologice - motorii , senzitive , vegetative - localizare n teritoriul de inervaie al nervului ( de obicei radicular) - localizare n membre, predominentdistal, cu progresie proximal - durere de tip cauzalgic n teritoriul simpatic - disestezie - alodinie - hiperpatie - tulburri neurologice vegetative de hiperactivitate simpatic - sudoraie - vasomotricitate - distrofice,atrofice - durere continu sub form de arsur cu episoade de durere lancinant n teritoriul nervului afectat - durere sub form de arsur cu pusee lancinante - hiperalgezie -accentuat de emoii (eliberare de noradrenalin) -prezena punctului trigger -tulburri neurologice vegetative - durere continu de membru fantom cu caracter TRATAMENTUL ANTIALGIC AINS sau OPIOIDE / CO-ANALGEZIC

ANTIEPILEPTICE ANTIDEPRESIVE ANTIARITMICE / AINS OPIACEE

CORTICOTERAPIE

a)MONO NEUROPATII b)POLI NEUROPATII

ALT CO-ALGEZIC

2. SINDROMUL DUREROS COMPLEX REGIONAL (CRPS) (DISTROFIA SIMPATIC REFLEX)

PROFILACTIC TERAPEUTIC - Blocaje simpatice -Simpatectomie - chirurgical - medicamentoas - regional -general -Corticoterapie pe cale general TENS
ANTIEPILEPTICE ANTIDEPRESIVE

3. NEVRALGIA POSTHERPETIC

4.

LEZIUNI COMPLETE DE NERVI PERIFERICI a) NEURINOAME

LEVAMISOL ANTIVIRALE AINS - INFILTRAII CU ANESTEZIC LOCAL

- ANTIEPILEPTICE - ANTIDEPRESIVE

- ANTIARITMICE

b) DUREREA FANTOM DE DEAFERENTARE

- ANTIDEPRESIVE

- TENS

de arsur sau kinestezic distal , de intensitate mare 1. LEZIUNE MEDULAR ANTEROLATERAL - durere disestezic segmentar (n centur) la nivelul leziunii medulare - durere difuz sub leziune - uneori nsoit de durere de tip nociceptiv - deficit neurologic - senzitiv (ntotdeauna) , motor , vegetativ - durere de tip cauzalgic sau disestezic -tulburri neurolog. - sensitive, motorii, vegetative

- PERFUZII i.v. CU ANESTEZIC LOCAL

- PSIHOTERAPIE - ANTIEPILEPTICE CORTICOTERAPIE

III.DURERE NEUROPATIC CENTRAL

ANTIEPILEPTICE ANTIDEPRESIVE BARBITAL AINS sau OPIACEU / ADJUVANTE

2. LEZIUNE INTRA CEREBRAL (N ORICE REGIUNE)

ANTIEPILEPTICE ANTIDEPRESIVE BARBITAL

3. Tipuri de durere n funcie de intensitatea acesteia I. Uoar VAS < 4 II. Moderat - VAS 4 < 7 III. Sever - VAS 7 VAS = Scala de analgezie vizual utilizat pentru aprecierea intensitii durerii 0= fr durere 10=durerea cea mai cumplit pe care pacientul i-o poate imagina

FIZIOPATOLOGIA DURERII Nociceptori: - terminaii nervoase libere, stimulai mecanic, chimic, termic Fibre aferente senzitive A mielinice, groase- deservesc receptorii specifici cutanai (Paccini, Ruffini) A mielinice, subiri, transmit impulsul cu 5 m/s, ceea ce duce la durere imediat, localizare precis, retragere - conectate cu receptorii A-mecanoreceptori C - amielinice, subiri, conduc impulsul cu o vitez mai mic de 2 m/s - transmit durerea secundar cu localizare difuz, asemntor cu arsura, ceea ce duce la imobilizarea segmentului - conectat cu receptorii C-receptori polimodali (sensibili la stimuli algici, mecanici, termici, chimici) Cornul medular posterior - are 5 lamine, conine neuronul al II-lea - lamina I - aici fac sinaps n numr mai mic fibre C i A - de aici pleac tractul spino-talamic antero-lateral - decodific localizarea durerii - lamina II (substana gelatinoas)- aici fac sinaps majoritatea fibrelor C cu neuroni intercalari - lamina V (Wide Dynamic Range Neuron)- aici fac sinaps fibrele C, A i A -decodific intensitatea

durerii Talamusul- al III-lea neuron Cortexul cerebral -Neurotransmitori a) Pronociceptivi(pt durere)- Neuropeptide: Neurochine A, B , Substana P , VIP , CGRP (Calcitonin Gene Related Peptide) -Aminoacizi excitatori: Glutamat Aspartat , Homocisteinat Acioneaz pe receptorii NMDA b) Antinociceptivi (antialgici) 1. Peptide opioide endogene : Enkefaline - pe receptorii opioizi Dinorfine - pe receptorii opioizi k Endorfine - pe receptorii opioizi Receptorii opioizi exist mai ales n terminaiile aferente, ct i n membrana postsinaptic. Opioidele endogene i exogene mpiedic mai ales eliberarea neurotransmitorului din fibrele aferente , ct i aciunea transmitorului postsinaptic. n durerea neuropatic, prin distrugerea fibrelor aferente scade numrul locurilor de legare (receptori) a opioidelor, de unde rezult rspunsul parial al acestui tip de durere la opioide. 2. Monoamine: Serotonina, Adrenalina

EVALUAREA DURERII
Evaluare nseamn abilitatea de a diagnostica i de a face un plan de tratament iniial (Twycross) Pentru durerea din cancer, OMS precizeaz c la sfritul evalurii, medicul trebuie s fie apt s aprecieze dac durerea: 1) este cauzat de boala de baz (cancer), de tratamentul bolii de baz sau de o alt patologie 2) constituie un sindrom specific 3) este nociceptiv, neuropatic sau mixt 4) este sau nu nsoit de elemente importante de suferin psihologic 5) are impact negativ asupra aparintorilor Pacientul percepe de fapt suferina dat de durerea asociat bolii. Aceast suferin implic pe lng componenta fizic a durerii i alte elemente legate de starea psiho-emoional a pacientului, relaiile i sprijinul social de care beneficiaz sau nu pacientul, valorile, ateptrile i interpretarea pe care o d pacientul durerii. Saunders a dezvoltat conceptual de Durere Total pentru a sublinia importana acestor componente (emoional, socia, spiritua) n durerea cronic n cancer.

Intensitatea durerii trebuie msurat folosind instrumente validate, lucru important att pentru monitorizarea tratamentului, ct i pentru comunicarea eficient ntre profesionitii medicali. Durerea unui pacient se msoar convenional folosind scale. Scalele trebuie folosite de pacient, nu de aparintori. Pentru scala analog vizual (VAS) pacientul i plaseaz intensitatea durerii, aa cum o resimte el, pe o linie orizontal ntre 2 extreme: una este reprezentat de absena durerii, iar cealalt de cea mai mare intensitate posibil pe care i-o poate imagina. Verso-ul liniei orizontale este marcat de la 0 la 10, evaluatorul putnd cuantifica printr-o cifr intensitatea durerii raportat de pacient (cu ct este mai mare cifra, cu att mai intens este durerea). Pentru scala numeric pacientul cuantific el nsui intensitatea durerii pe care o simte, pe scara de la 0 la 10, ntre extremele descrise mai sus. Chiar dac sunt considerate uor de utilizat, n practic poate fi nevoie de o perioad de acomodare a pacientului cu acest sistem de apreciere. Aceasta se poate datora i contradiciei cu sistemul de notare de la coal, n care notele mici sunt proaste i cele mari sunt bune, iar rsturnarea scalei poate fi cteodat salvatoare pentru nelegerea pacientului, cu condiia ca toat lumea s ajung la un acord privind semnificaia scorurilor mari i a celor mici. Scalele de la 0 la 10 se pot folosi i ca scale de apreciere a gradului de calmare a durerii i pot da o imagine mai sensibil a diferenelor dintre diferitele medicamente folosite sau ntre doze diferite ale aceluiai medicament. Scurtul inventar al durerii (Brief Pain Inventory), anexa 1, reprezint o evaluare mai nuanat a durerii, pentru fiecare aspect evaluat fiind folosit tot cuantificarea pe scala de la 0 la 10 (se apreciaz aici inclusiv gradul de rspuns la tratamentul antialgic administrat, rsunetul durerii pe activitile curente: dispoziie, mers, relaiile cu alii, somn, plcerea de a tri).

Anamneza durerii trebuie s fie detaliat, urmrind urmtoarele caracteristici: factorii care calmeaz sau accentueaz durerea, inclusiv antialgicele utilizate cum e resimit durerea (surd, ascuit, ca o arsur, ca un curent electric, etc) iradierea durerii severitatea, intensitatea (msurat cu scalele de mai sus) variaiile temporale (dac e constant sau intermitent, cum a evoluat n timp, dac exist pusee dureroase cu cauz identificabil sau neidentificabil) Trebuie inut seama de faptul c n construirea experienei dureroase se pleac de la nocicepie (producerea durerii), se trece prin percepia durerii (care apare la nivelul sistemului nervos central) i se ajunge n final la expresia durerii (pe care de fapt o evalum). Expresia durerii este de multe ori mai mult dect nocicepie, deci pentru a obine n final un control bun al durerii, pe lng componenta fizic, trebuie evaluat i cea non-fizic. Raportarea durerii de ctre un pacient este influenat n mare msur de aspecte culturale, experiena de via, ateptri, sisteme de valori, convingeri, toate acestea putnd s agraveze sau s uureze experiena durerii. Didactic, componenta non-fizic a durerii a fost mprit n: psiho-emoional, social i spiritual, dar n practic aceste componente se ntreptrund. Explorarea componentei non-fizice a durerii presupune informarea despre: efectul aflrii i nivelul de nelegere al diagnosticului (de cancer) de ctre pacient i aparintori; semnificaia durerii pentru pacient i aparintori; dureri semnificative din trecut i efectul lor asupra pacientului; influena durerii asupra vieii cotidiene a pacientului; disfuncionaliti ntre membrii familiei ; modul de comportament al pacientului fa de stres i durere (dac are un istoric de abuz de alcool sau altfel de abuzuri n momentele dificile din via); cunotinele, nivelul de curiozitate, preferinele i ateptrile pacientului n ce privete tratamentul durerii;

prejudecile pacientului privind anumite tratamente (n mod deosebit cu opioide); povara economic a durerii i tratamentelor ei; schimbrile de dispoziie survenite ca urmare a durerii (depresie, anxietate) ;

Au fost validai factori clinici, care, identificai la un pacient, reprezint indicatori individuali de prognostic de dificultate n tratamentul durerii (sistemul de clasificare Edmonton pentru durerea n cancer): a. durerea neuropatic b. prezena durerii incidente c. alterarea funciei cognitive d. suferina psihologic mare e. mecanismul inadecvat de reacie la stres al pacientului, reprezentat prin istoric de abuz de alcool sau alte dependene (cu meniunea c fumatul nu s-a dovedit c reprezint un astfel de mecanism)

SCARA DE ANALGEZIE OMS. TRATAMENTUL N TREPTE. PRINCIPII DE TRATAMENT

Principii care stau la baza tratamentului durerii cronice: inta tratamentului este rapida ameliorare a durerii i prevenirea recurenei sale; n durerea cronic apar att modificri comportamentale (depresie, insomnie, etc) care scad pragul pentru durere, dar i modificri la nivel de SNC cu amplificarea numrului de receptori pronociceptivi ceea ce are ca rezultat accentuarea durerii chiar dac intensitatea st imulului algic nu se modific. nceperea ct mai rapid a unui tratament antialgic eficient este necesar pentru a ntreupe acest lan. Tratamentul se bazeaz pe o evaluare minuioas a fiecrei dureri n parte Evaluarea atent este fundamental pentru un tratament cu succes. Evaluarea tipului de durere (ex.: neuropatic, osoas) va ajuta n deciderea modalitii terapeutice sau a analgezicelor adecvate. Evaluarea stadiului bolii pacientului va oferi informaii despre cauza durerii i va indica care modaliti terapeutice sunt adecvate. Tratamentul durerii trebuie s fie adaptat stadiului bolii; tratamentul pentru un pacient mobil va fi diferit de cel al unui pacient imobilizat la pat. Reevaluarea repetat este necesar pentru monitorizarea eficienei i a efectelor secundare ale tratamentului i pentru a se face modificrile impuse de progresia bolii. Pacientul trebuie informat i cooptat n luarea deciziei terapeutice O bun comunicare este esenial n obinerea unui bun control al durerii. Medicul trebuie s asculte cu atenie descrierea pacientului i s ofere o explicaie clar a cauzei durerii, a opiunilor de tratament i a beneficiilor i efectelor secundare poteniale. Trebuie descurajat atitudinea pacienilor de acceptare a durerii. Implicarea pacienilor n tratament le sporete ncrederea i mbuntete cooperarea i acceptarea tratamentului. Tratamentul antialgic trebuie s fie administrat n mod constant; reevalurile repetate permit reajustarea sa n funcie de evoluia pacientului; Tratamentul trebuie s fie constant i nu variabil. Schimbarea frecvent a analgezicelor sau orice modificare ne-necesar trebuie evitate. Pacientul are nevoie de o imagine clar asupra terapiei, inclusiv a modificrilor previzibile. Modificrile neateptate sau brute provoac nesiguran i pot duce la pierderea ncrederii pacientului n echipa de ngrijire. Tratamentul antialgic se administreaz regulat, cu suplimentri la nevoie pentru puseele dureroase, de preferat per os, doza se stabilete individual prin titrare. n tratamentul durerii cronice asociate cancerului medicaia se administreaz dup un program strict dup ceas, nu se administreaz medicaia la nevoie sau pro re nata (PRN). Administrarea la nevoie duce la un tratament inadecvat.

Orarul medicamentelor se stabilete n funcie de proprietile farmacologice i durata aciunii clinice. Este important ca medicamentele s fie administrate dup un orar strict, determinat de durata aciunii clinice, pentru a se preveni recurena durerii. Medicamentele alese se prescriu ntr-o doz adecvat pentru uurarea durerii. O greeal frecvent este administrarea medicamentului adecvat, dar n doz greit. Nu exista doz standard, ci dozele trebuie titrate pentru fiecare pacient individual deoarece diferenele dintre indivizi n sensibilitatea la durere i variaiile senzitivitii fiecrui tip de durere la analgezice, pot duce la o gam larg de doze optime. Calea oral trebuie utilizat de cte ori este posibil. S -a demonstrat n repetate rnduri c i durerea sever poate fi controlat bine cu medicaie oral. Medicaia oral trebuie abandonat numai dac pacientul este incapabil s nghit sau medicaia administrat astfel nu se absoarbe. Pacienii trebuie avertizai cu privire la posibilele efecte secundare. Un pacient care nu este avertizat asupra sedrii care apare n primele zile de terapie cu opioide, s-ar putea s nu ia medicaia. n mod similar, tratamentul trebuie administrat astfel nct s se evite efectele secundare tratabile , cum ar fi administrarea de laxative cnd se ncepe terapia cu opioide. Preparatul trebuie ales conform Scrii de analgezie OMS Dac analgezia prescris este insuficient, sau dac boala pacientului progreseaz, analgezia este crescut ntr-un mod ordonat de la non-opioid, la opioid slab, la opioid puternic, conform Scrii de analgezie a Organizaiei Mondiale a Sntii. Coanalgezicele ar trebui utilizate oricnd este indicat. Terapia antialgic este parte integrant a planului multidisciplinar de ngrijire holistic i poate implica mai multe modaliti de tratament; Diferitele tipuri de durere rspund mai bine la anumite tratamente, cum este cazul radioterapiei pentru durerea osoas i al antidepresivelor sau anticonvulsivantelor pentru durerea neuropatic. n practic, se utilizeaz foarte des combinaii ale diferitelor modaliti. Modificarea patologiei de baz cauzatoare de durere, prin tratarea cancerului, poate fi o modalitate eficient de control a durerii. Durerea nu poate fi tratat izolat, iar aspectele psihosociale i spirituale ale suferinei care pot cauza sau agrava durerea trebuie s fie evaluate i tratate pentru a se putea obine un bun control al durerii. Abordarea multidisciplinar a controlului durerii cronice este, deci, o necesitate clinic i tratamentul durerii este o parte integrant a ntregului plan de ngrijire total.

Scara de analgezie OMS

Publicarea n 1980 a scrii de analgezie de ctre un comitet de experi ai Organizaiei Mondiale a Sntii1 a reprezentat un moment de rscruce n tratamentul durerii n cancer deoarece a permis standardizarea terapiei antialgice n funcie de caracteristicile durerii mai precis n funcie de intensitatea acesteia. Durerea este un simptom i ca atare singura care poate aprecia cu acuratee intensitatea ei este persoana care o simte. Totui n practica medical a fost nevoie de obiectivarea intensitii ei i ca atare s-au propus i se folosesc diferite instrumente de evaluare uni- sau multi- dimensionale. Scala analog vizual(VAS) rmne cel mai frecvent utilizat n practica clinic i permite clasi ficarea durerii n durere uoar VAS <4, durere moderat VAS 4-6 i durere sever VAS mai mare sau egal cu 7. Pornind de la cele 3 tipuri de durere (uoar, moderat i sever) scara de analgezie OMS clasific medicaia antialgic pe trei trepte; Treapta I antialgicele ne-opioide (antiinflamatoarele nesteroidiene i paracetamolul) Treapta II- antialgice opioide slabe Treapta III- antialgice opioide puternice Astfel dac pacientul are durere uoar se administreaz paracetamol.

World Health Organization Cancer Pain and Palliative Care, WHO Geneva 1980

sau diclofenac, aspirin etc (un AINS). Dac durerea se accentueaz se mrete doza preparatului repectiv pn se ajunge la doza maxim, iar dac durerea tot nu este calmat se adaug un opioid slab, de exemplu Tramadol. Dac durerea continu s se intensifice i se ajunge la doza maxim din preparatul de treapt doi acesta este nlocuit cu un preparat opioid de treapt III ( e exemplu Morfin). Pentru preparatele opioide de treapt III nu exist doz maxim, ci doar doz optim eficient, doz la care efectul benefic este maxim cu minimum de efecte secundare. Preparatele opioide de pe treapta a II a nu se combin cu cele de treapta a III-a deoarece mecanismul lor de aciune este similar. n schimb cele de pe treapta I se pot combina att cu cele de treapta II, ct i cu cele de treapt III. n funcie de tipul de durere pe oricare treapt a scrii de analgezie OMS se pot combina i coanalgezicele.

Opioide de treapta III

VAS 7-10
Opioide de treapta II

VAS 4 - 6
Analgezice neopioide

+/- Co-analgezice

VAS <4
+/- Co-analgezice

+/- Co-analgezice

WHO Cancer Pain Relief 1980

Iniierea tratamentului cu opioide i titrarea lor Morfina este opioidul puternic de elecie pentru controlul durerii moderat-severe, la pacienii cu cancer, deoarece are marj terapeutic larg, eficacitate pe orice cale de administrare, cost sczut. Morfina are o marj terapeutic remarcabil de larg, producnd analgezia ntr -o manier dependent de doz, i nu pare s existe un efect maxim al analgeziei; doza este limitat doar de efectele secundare adverse ca atare nu exist o doz standard a Morfinei, pentru tratarea durerii cronice asociate cancerului. Doza corect de Morfin este doza care controleaz durerea cauznd efecte secundare tolerabile si trebuie titrat pentru fiecare pacient n parte. Doza necesar depinde de severitatea durerii, tipul durerii, variaiile farmacocinetice individuale i aspectele psihosociale care influeneaz percepia durerii.

Morfina administrat oral- Administrarea preparatului de Morfin

oral cu eliberare imediat

__________________________________________________
Doza iniial Pacieni care primesc Morfin parenteral Se nmulete totalul de mg/zi de Morfin iv, im sau sc cu 3 Se mparte la 6 pentru aflarea dozei la 4 ore. Ex.: Morfin 15mg iv, im sau sc la 4 ore (90mg/zi) 270 mg/zi Morfin oral sau 45 mg po la 4 ore Pacienii care primesc Tramadol Se mparte doza de Tramadol la 10 (mg/zi) Pacieni care primesc Codein Se mparte doza de Codein la 6 (mg/zi) Ex.: Codein 60 mg po la 4 ore (360 mg/zi) Morfin 10 mg po la 4 ore Pacieni care nu au primit anterior opioide Se ncepe cu 10 mg po la 4 ore Dac pacientul e slbit, n vrst sau are insuficien renal, se ncepe cu 5 mg po la 4-6 ore Strict la 4 ore, excepie fcnd: Pacienii slbii, n vrst, sau cu insuficien renal

Frecvena

Pacienii care au durere sever doar pe timpul nopii Se evit administrarea numai dac pacientul doarme adnc i nu se trezete cu durere greu de controlat. Poate fi evitat administrnd o doz mai mare la ora 10 -seara (150200%) Puseul de Durere Este tratat cu o doz n plus, oricnd este nevoie Doza este aceeai ca pentru doza de la 4 ore(1/6 din doza zilnica) Durere incident Este tratat la fel ca puseul dureros, dar se administreaz doza cu 15-30 min nainte de stimulul care declaneaz durerea Ajustrile dozei Dac prima sau primele doze produc sedare intens, doza se reduce cu 50% pe o perioad de test. Dac prima sau primele doze (cu sau fr doza pentru durere breakthrough) nu produc analgezie, se cresc dozele cu 50%. Este necesar o eviden a dozelor breakthrough pentru ajustarea dozei: totalul dozei breakthrough (mg/zi) se adun cu totalul dozei fixe (mg/zi) i se mparte la 6 pentru aflarea noii doze administrate la 4 ore. ____________________________________________________________ Doza de la ora 2 am
Adaptat dupa Woodruff Durerea in Cancer 2002

Doza iniial este calculat din cantitatea de medicamente opioide pe care pacientul le ia n acel moment. Aceti factori de conversie (1/6 pentru Codeina i 1/10 pentru Tramadol) sunt aproximativi i nu iau n calcul diferenele individuale dintre pacieni. Durerea necontrolat sau crescnd la momentul nceperii terapiei cu Morfin oral va necesita o cretere a dozei calculate cu 30-50%. Pe lng morfina prescris regulat se prescrie i la nevoie , doza n acest caz fiind 1/6 din doza zilnic adic doza de 4 ore. Dac durerea nu este controlat se continu titrarea prin creterea zilnic a dozei deoarece e nevoie de 3-4 perioade de njumtire pn se atinge un nivel plasmatic constant. Noua cantitate/doz se poate calcula n dou moduri: 1.cretem doza anterioar cu 30-50% dac au existat dureri moderate sau 50-100% dac durerile au fost severe /sau 2.adunm la doza zilnic valoarea tuturor dozelor luate n puseele dureroase (dac pacientul a luat corect medicaia pentru puseul dureros) i noua valoare obinut o mprim la 6 pentru a afla doza. Doza este crescut pn cnd se obine calmarea durerii sau pn cnd efectele secundare sunt inacceptabile pentru bolnav. Oricum profilaxia constipaiei prin administrarea unui laxativ de propulsie i de nmuiere i igiena riguroas a cavitii bucale trebuie instituite de la nceperea tratamentului cu opioide. Cnd s-a ajuns la doza optim eficient se prefer trecerea bolnavului pe un preparat de morfin cu eliberare prelungit care se administreaz la 12 ore i este mult mai convenabil pentru pacient.

Morfina administrat subcutan

Terapia cu Morfin administrat subcutan este eficient i sigur i util n mod deosebit dac este necesar terapia parenteral la domiciliu. Morfina administrat subcutan este indicat pacienilor incapabili s nghit sau s rein medicaia oral; n toate celelalte situaii se prefer calea oral. Morfina poate fi administrat fie n injecii la 4 ore, fie n infuzie continu printr -un ac subcutan cu flutura. Infuziile sunt administrate prin intermediul unei seringi automate cu baterie i, dac este posibil, infuzia continu este metoda preferat deoarece evit fluctuarea nivelelor sanguine i necesit prepararea medicamentului numai o dat pe zi. Frecvena cu care trebuie schimbat locul fluturaului depinde de ct de repede apare inflamaia local i variaz de la o zi la 2-3 sptmni.
Infuzia continu cu Morfin subcutan ____________________________________________________________ Indicaii Uurarea durerii severe la pacienii cu grea i vom incapabili s nghit sedai, semicontieni sau terminali Avantaje Evit injeciile frecvente

pentru pacient: mai puin durere i mai puine vnti pentru asistent: pregtete medicamentul numai o dat pe zi pentru familie: nu trebuie s fac ei injecia Evit fluctuaiile nivelurilor sanguine; analgezie crescut; mai puin grea i vom; sedare sczut Nu necesit acces venos; Complet portabil Adecvat ngrijirii terminale la domiciliu Complicaii Iritaia pielii: improbabil, dac locul de injecie este schimbat regulat Scurgere de fluid din locul infuziei: improbabil, dac volumul infuziei 1-2 ml/or. Necesit supravegherea zilnic de ctre o asistent cu experien. ____________________________________________________________
din Woodruff Durerea in Cancer 2002

Doza iniial de Morfin sc. se calculeaz prin mprirea la 2 sau 3 a dozei zilnice totale administrat pe cale oral. Dac n momentul trecerii la administrare subcutan durerea nu a fost controlat doza obinut se va crete cu 50%. O doz de start sc., echivalent cu doza de 4 ore necesar (1/6 din doza de 24 de ore) trebuie administrat n momentul nceperii infuziei. Pentru pus eele dureroase se poate folosi fie butonul de boost care permite administrarea unei doze suplimentare , fie se administreaz sc o cantitate echivalent cu 1/6 din doza zilnic. Dozele sunt influenate mai ales de vrst i de funcia renal, pacienii tineri necesitnd de obieci doze mai mari pentru obinerea efectului antialgic. Metadona ca prim alegere n iniierea tratamentului de treapt III Metadona are cteva caracteristici care o individualizeaz fa de celelate opioide de treapt III: timp de njumtire imprevizibil variind ntre 6 i 72 de ore, aciune pe receptorii pronociceptivi NMDA pe care i blocheaz i blocheaz recaptarea serotoninei. Prima proprietate face medicii s se team de utilizarea ei datorit riscului de acumulare i toxicitate ulterioar, iar celelalte dou o face atrgtoare mai ales n tratamentul durerilor neuropatice sau n cazurile n care dozele de morfin necesare s unt mari i n cretere. Experiena acumulat n Romnia n perioada 1995-2000 cnd metadona era unicul opioid de treapt III cu administrare oral ne permite s afirmm c datorit formulrii tb 2,5 mg nu exist riscul de toxicitate deoarece dozele cumulate care se pot administra sunt relativ mici, dar eficiena metadonei este remarcabil chiar i la aceste doze. Titrarea metadonei se face ncepnd cu 2,5 mg la 6 ore, doza escaladndu-se la fiecare 2-3 zile. Odat stabilit doza optim aceasta poate fi divizat la 8 ore pentru 2-3 zile apoi trecndu-se la administrare la 12 ore prin divizarea dozei zilnice la 2. Metadona se elimin preponderent prin fecale i ca atare nu este influenat de funcia renal ns metabolizarea ei este influenat (accelerat) de medicamente care activeaz citocromul P450 i ca atare trebuie evitat administrarea ei concomitent cu Carbamazepina, corticoterapia, Rifampicina care i diminueaz eficiena. Medicamente care inhib citocromul ca unele antibiotice ( eritromicina, ketokonazolul, ciprofloxacinul) sau antidepresivele ( ISRS), diazepamul cresc concentraia metadonei n plasm i riscul de supradozare2.

Bruera, E., and Sweeney, C. Methadone Use in Cancer Patients with Pain, A Review. Journal of Palliative Medicine 5: 127-138, 2002

PREPARATE OPIOIDE I NE-OPIOIDE. FARMACOLOGIA OPIOIDELOR

Pentru ca durerea s fie perceput este nevoie ca un stimul s acioneze asupra receptorilor, s genereze un potenial de aciune care s fie transmis spre creier unde se face percepia. Stimulul poate s fie mecanic, chimic sau termic (cald, rece). Stimulii chimici sunt reprezentai de ATP, citochine, bradikinina, amine. Receptorii sunt terminaiile nervoase libere. Pentru stimulii termici receptorii poart denumirea de TRPV1( cald) TRPV2(rece)

Indiferent de tipul stimulului el acioneaz prin creterea influxului de calciu i sodiu i generarea unui potenial de aciune care este transmis ulterior prin fibre: a)Abeta (sunt fibre mielinice groase) conduc rapid impulsul, mai ales impulsul generat de stimuli mecanici i sunt responsabili de reacia reflex de retragere din faa stimulului dureros. b)Adelta Fibre mielinice subiri care conduc cu vitez intermediar mai ales impulsurile generate de stimulii termici i mecanici de mare intensitate. c) fibre C, amielinice, conduc impulsul lent, sensibili la orice fel de stimul. Calea de conducere a durerii are trei neuroni. Primul situat n ganglionul spinal, de pe rdcina posterioar face sinaps la nivelul cornului medular posterior; al doilea face sinaps la nivelul talamusului, iar al treilea proiecteaz pe cortex la nivelul homuncusului (localizarea durerii), n lobul frontal (compararea cu experienele dureroase trite anterior) i n sistemul limbic (capt caracterul afectiv asociat durerii). La nivel de sinaps potenialul de aciune elibereaz din neuronii presinaptici vezicule cu neuro transmitori pronociceptivi (Glutamat, substanta P i CGRP calcitonine gene related peptide). Sunt n studiu substane care administrate intratecal blocheaz presinaptic canalele de sodiu i prin aceasta inhib eliberarea veziculelor. De asemenea Xilina sau unele anticonvulsivante inhib canalele de sodiu prin acestea blocnd eliberarea veziculelor presinaptice.

RECEPTORI SI MEDIATORI IMPLICATI IN TRANSMITEREA DURERII

SINAPSA
OPIOIDE ENDOGENE EXOGENE RECEPTORI NMDA mGLUR AMPA-R RECEPTORI OPIOIZI RECEPTOR NK1 2 RECEPTOR
RECEPTOR

GLUTAMAT

RECEPTOR OPIOID
SUBSTANTA P

NEURON
PRESINAPTIC

NEURON
POSTSINAPTIC

RECEPTOR 2 CGRP

CGRP

Noradrenalina, Serotonina ACID GABAAMINOBUTIRIC RECEPTORI

GABAERGICI

RECEPTOR CARE FACILITEAZA TRANSMITEREA IMPULSULUI ALGIC RECEPTOR CARE INHIBA TRANSMITEREA IMPULSULUI ALGIC

VEZICULE PRESINAPTICE

Aceti neuro transmitori acioneaz pe receptori postsinaptici dup cum urmeaz: -Glutamatul pe (AMPA-R, NMDA, mGLUR) cel mai studiat NMDA(N metil Di aspartat) -Substana P pe receptorii NK1 -CGRP pe CGRP-receptor transmind astfel stimulul dureros. Administrarea unor antagoniti ai receptorilor NMDA (ketamina, dextrometorfan) blocheaz transmiterea durerii prin intermediul acestor receptori. Totui la nivelul sinapsei exist i mecanisme prin care transmiterea durerii este diminuat sau abolit. Exista att pre, ct i postsinaptic receptori care intervin n diminuarea sau inhibarea durerii : 1. Receptori opioizi (pe care acioneaz opioidele endogene enkefalinele, beta-endorfine, dinorfine, ct i opioidele exogene) 2. Receptori gabaergici (pe care acioneaz acidul gabaaminobutiric sau agonitii Gaba ergici cum este de ex. Gabapentinul) 3. Alfa 2 receptori (pe care acioneaz serotonina i nor adrenalina, de aceea medicamente de genul antidepresive triciclice care inhib recaptarea adrenalinei i serotoninei au efect n tratamentul durerii) 4. Receptori pentru Glicin Prin stimularea acestor receptori situai presinaptic se inhib eliberarea veziculelor pronociceptive cu neurotransmitori. Prin stimularea acestor receptori postsinaptici se crete polaritatea, influxul de K i se diminueaz abilitatea neuronului de a genera un potenial de aciune. n anumite situaii durerea este perceput accentuat chiar dac intensitatea stimului nu se modific. Se discut despre sensibilizare periferic i sensibilizare central.

n sensibilizarea periferic doar aria n care este leziunea este afectat. Mediatorii care sunt implicai n acest proces sunt adenosina, prostaglandinele, histamina, serotonina, n general mediatori asociai inflamaiei. Administrarea AINS sau antiinflamatoarelor steroidiene este astfel benefic. n sensibilizarea central zone din afara ariilor lezate, respectiv SNC-ul, devin excesiv de sensibile la stimuli algici. Acest mecanism apare n durerea cronic ca urmare a persisten ei stimulului algic, expunerii ndelungate la glutamat, substanei P, etc , ceea ce conduce la modificarea receptorilor pe care acetia acioneaz (fosforilare) amplificarea lor i diminuarea receptorilor antinociceptivi. Apare astfel hiperalgezia, alodinia. Medicamentele opioide acioneaz prin legare de receptorii opioizi. Aceti receptori aparin mai multor clase (miu, kappa, delta, sigma), dar pentru analgezie importani sunt receptorii miu (produc analgezie supraspinal) i kappa (produc analgezie spinal). n funcie de modul de aciune pe receptorii opioizi medicamentele opoide se clasific n : 1.Agoniti 2.Antagoniti 3.Agoniti antagoniti Agonitii sunt medicamente care au afinitate (se leag de receptori) i activitate intrinsec > 0 (stimuleaz recetorul). Ei sunt clasificai n: - agoniti puri dac activitatea lor intrinsec este 1 adic stimuleaz maximal receptorul, iar curba doz- efect este liniar. Se crete doza, crete efectul. Toate opioidele folosite n terapia durerii cronice pe treapta trei sunt agoniti puri pe receptorii miu i nu au doz maxim. - agoniti pariali dac activitatea lor intrinsec este <1, curba doz -efect este n platou , exist doz maxim. Prototip este Tramadolul Dmax. 400-600mg Antagonitii sunt cei care au afinitate, iar activitatea intrinsec este 0, se leag de receptor i l blocheaz. Utilizai pentru tratamentul supradozrii. Ex: naloxonul Agoniti antagonitii acioneaz pe ambele tipuri de receptori, miu si kappa. Ex: pentazocina (fortralul) care este antagonist pe Miu i agonist pe kappa. Efectele obinute prin stimularea receptorilor opioizi sunt: analgezie, sedare , depresie respiratorie, grea/vrsturi, scderea funciei cardiace, mioz, constipaie, toleran, dependen (sindromul de abstinen). Opioidele de treapta II nregistrate n Romnia sunt: Tramadolul sub form de soluie, tablete cu eliberare imediat (50mg, 100mg) i retard (100mg, 150mg, 200mg), supozitoare. Codeina sub form de tb de 15mg sau n combinaii cu paracetamol. Dihidrocodeina DHC sub form de tablete retard 60,90,120mg Pentazocina sub form de tb de 50mg i fiole de 30mg. Nu se folosete n tratamentul durerii cronice deoarece fiind agonist antagonist i agonist pe receptorii Kappa d efecte secundare psihomimetice. Opioidele de treapta III nregistrate n Romnia sunt: Morfina sulfat sau hidroclorid sub form de tablete cu eliberare imediat (Sevredol), retard (MST,Vendal) sau fiole 20mg/fiola Oxycodon ( n doze mici apare uneori trecut ca preparat de treapta II) sub form de tablete cu eliberare prelungit (Oxycontin) Fentanilul sub form de plasturi (Durogesic) cu eliberare timp de 72 ore de concentraie 25, 50 si 100micrograme/or i fiole care se folosesc n ATI Hidromorfonul sub form de fiole cu 2mg/fiola Metadona sub form de tb de 2,5 mg.

Petidina (Mialginul) nu se utilizeaz n tratamentul durerii cronice deoarece are timp de aciune scurt i metabolitul sau normeperidina este responsabil de fenomenele toxice.

Codeina Codeina este adesea combinat cu paracetamol (acetaminofen) ca analgezic de treapta a II-a Sufer metabolizare extensiv n ficat, n glucuronizi, n cea mai mare parte inactivi Aprox. 10% este O-demetilat de ctre CYP2D6 n morfin, care este considerat substana activ din tratamentul cu codein Codeina are afinitate slab pentru receptorii miu Aciunea (util) antitusiv a codeinei se pare c se datoreaz legrii de un alt receptor Cei cu deficiene n activitatea CYP2D6 (aprox. 5% dintre pacientii europeni) sunt inapi de o conversie eficient a codeinei n morfin Au fost identificate cteva variante ale 2D6 Mai multe clase de medicamente pot inhiba activitatea 2D6 i deci i activarea codeinei Chinidina, chinina SSRI (inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei) ATC (antidepresive triciclice) Riscul de eec terapeutic cu codein pentru analgezie este mare (1 din 20), i de aceea nu sunt motive suficient de puternice pentru utilizarea ei n tratarea durerii. http://medicine.iupui.edu/flockhart/table.htm Dihidrocodeina Preparat cu eliberare retard la 12ore Existent n dozaje de 60,90,120mg Doza maxim este de 360 mg pe zi Utilizat pe treapta doua a scrii OMS Tramadol Analog sintetic de codein Doza maxim zilnic este 300-400mg (divizat) Agonist slab pe receptorii miu Se adaug inhibarea recaptrii serotoninei i norepinefrinei. Metabolitii din O-demetilare sunt mai activi dect medicamentul iniial Problemele legate de deficitul de metabolizare 2D6 se aplica i pentru tramadol Timp de njumtire mai lung dect morfina (6 ore) Vrful de concentraie (si de efect) dup administrarea oral nu apare nainte de 2-3 ore (mai mult dect pentru morfin) Profilul efectelor secundare este puin diferit fa de morfin Mai puin constipant dect codeina Mai puin deprimant respirator dect morfina Scade pragul pentru convulsii (risc crescut) Din cauza efectului SSRI, se evit la pacienii cu alte SSRI (ca fluoxetina), ATC i IMAO pentru evitarea sindromului serotoninic Morfina Opioid natural Agonist pur Bine absorbit la nivelul intestinului Absorbie sczut la nivelul mucoasei bucale Se metabolizeaz uor Diversitatea formelor de prezentare Forma oral - siropuri, tablete Tablete cu eliberare imediat i retard

Bine absorbit la nivel rectal sau vaginal

Morfina este bine absorbit la nivelul intestinului Aproximativ 20-30% este eliminat de ficat la primul pasaj hepatic prin vena port Aproximativ 30% din morfina seric este legat de protein (albumin sau acid glicoproteic) Timpul de njumtire este de 2-3 ore

Schimbarea dozei de administrare pe cale injectabil necesit 8-12 ore pentru atingerea unei stri stabile. Durata efectului dup o doz este mai mare la administrarea unui preparat cu aciune retard. Predominant este metabolizat n ficat de ctre UDGPT, n glucuronid Metabolismul hepatic rmne constant chiar n cazul afectrii hepatice importante Morfina este metabolizat n primul rnd prin glucuronidare Predomin compusul 3-glucuronid-morfin Agonist miu slab, beneficiu sczut in terapia durerii Implicat n producerea unor efecte adverse CNS 6-glucuronid morfina Este un agonist de 2 ori mai activ dect morfina Concentraiile deseori le depesc pe cele de morfin Demetilarea este o cale minor de metabolizare Eliminarea pe cale renal a morfinei nemetabolizate este minor Oricum rinichii sunt principala cale de eliminare a glucuronid 3 i 6 ale morfinei Toxicitatea n insuficiena renal duce la acumularea acestor compui.

Metadona Administrat ca amestec de izomeri L-metadona are de 8-50x activitatea analgetic a izomerului D Bine absorbit n administrare oral Cmax atins la 4 ore dup doza po Debutul analgeziei observat la 30-60 minute Timp de njumtire lung: 15 40 ore Permite administrarea de 2 ori pe zi Acumularea complic dozarea n administrare cronic Interaciuni Carbamazepina administrat concomitent scade concentraia plasmatic Eritromicina, dexametazona, ketoconazolul cresc concentraia plasmatic Mult mai ieftin dect opioidele cu eliberare controlat pentru administrarea n 2 sau 3 doze zilnic Metabolizare prin CYP3A4 Precauii necesare la interaciunile cu multe medicamente Trebuie avute n vedere ratele variabile de conversie: 10mg morfina PO ~ 1 mg metadona PO Unii utilizeaz rate dependente de doz: Morfina 30-90mg/zi 4:1 ratio Morfina 90 - 300 mg/zi 8:1 ratio Morfina > 300mg/zi 12:1 ratio Alii utilizeaz 10-16% din doza zilnic pentru puseurile dureroase (rescue)

Fentanil / Sufentanil Opioide sintetice Agonist puternic pe receptorii miu Fa de morfina IV : Fentanilul este de aprox. 100x mai potent

Sufentanilul este de aprox. 1000x mai potent Lipofilic, cu distribuie i efect rapid Timpul de njumtire prin distribuie este 5 minute Explica scderea rapid a analgeziei dupa o doz Timpul de injumtire prin eliminare al fentanilului este de 3-4 ore Nivelul plasmatic stabil utiliznd plasture este de 5x acest timp de njumtire, adic 15-24 ore Dei debutul analgeziei poate fi observat mai devreme dup aplicarea plasturelui cu fentanil, efectul integral nu se obine nainte de 1 zi Schimbarea zilnic a plasturelui pentru titrare are risc de toxicitate i este foarte costisitor Se utilizeaz morfina cu aciune rapid i apoi doza se adaug la plasturele urmtor Statusul cognitiv al pacientului trebuie s fie adecvat: Plasturii trebuie schimbai dup trei zile Trebuie s fie contient de situaiile cu risc mare Febra Evitarea pielii cu eroziuni, care a fost iradiat sau deteriorat n alt fel Analgezia nu trebuie ncercat prin adugarea unui plasture nou la cel existent Se adun dozele de morfin pentru puseurile dureroase (sau echivalentul morfinei) i apoi se adaug la plasturele urmtor cu fentanil 90 mg morfina oral/zi 25 mcg/hr (25 mg) plasture fentanil

Naloxona Antagonist utilizat pentru tratamentul depresiei respiratorii Pentru reversarea toxicitii, nu i a analgeziei. Titrare: Diluie 1mg la 10cc Doza de 100 mcg IVP; reevaluare Repetare la nevoie dup 5 minute Pentru preparatele cu eliberare controlat este posibil s fie nevoie de infuzie continu: Diluie 2 mg n 500 ml ser fiziologic Rata iniial aproximativ 2/3 din bolusul necesar Titrarea ratei se face observnd efectul clinic; pot fi necesare bolusuri suplimentare pe msur ce se crete rata infuziei.

EFECTELE SECUNDARE ALE OPIOIDELOR

Ca i alte medicamente folosite n tratamentul durerii , opioidele au efecte secundare. Din fericire , nu s-a demonstrat niciodat c opioidele folosite ndelungat n scop terapeutic sunt toxice. Aceasta le face s fie una dintre cele mai sigure clase de analgezice. Alturi de riscul de adicie intragenic, efectul secundar cel mai ngrijortor pentru medici i pacieni este somnolena pe termen lung i deteriorarea cognitiv. O serie ntreag de evidene se acumuleaz i indic c titratea atent, doze stabile pe termen lung de opioide, nu cauzeaz deteriorri semnificative cognitive.Vainio3 demonstreaz c pacienii cu cancer, pe morfin SR la o doz medie de 200mg/zi nu prezint nici o deteriorare semnificativ cognitiv legat de abilitatea de a conduce cnd se compar cu

Vanio A &all Driving ability in cancer patients receiving long term morphine analgesia. Lancet 1995;346(8976):667-70

pacienii cu cancer pe non -opioide. n final exist evidene c durerea sever, cronic, netratat, cauzeaz deteriorare cognitiv care este mbuntit prin terapia cu opioide4. Pe de alt parte, moleeala i deteriorarea cognitiv pot aprea la nceputul terapiei sau titrrii terapiei cu opioide. De aceea pacienii ar trebui s fie sftuii s nu conduc sau s fie pui n situaii de hazard pn cnd doza de opioid este stabilit i nu mai demonstreaz nici un semn de deteriorare la locul de munc. Cnd se titreaz doza pentru a avea efect, pacienii pot prezenta iniial efecte secundare intolerabile, care pot disprea n 1-2 sptamni. Ca si n tratamentul depresiei, clinicianul de multe ori trebuie s ncurajeze pacienii n ateptarea toleranei. Cteodat reducnd doza de opioid i titrnd din nou mult mai ncet putem preveni o terminare prematur a unui opioid. Pentru unii pacieni extrem de sensibili la efectul de grea al opioidelor, s-ar putea ncepe cu un dozaj foarte mic un preparat oral i ncet s construim tolerana pacientului la grea. Abordare general a efectelor secundare produse de opioide Difereniai efectele secundare produse de medicaia opioid de manifestrile asociate bolii sau altor stri co-morbide, sau efectele date de o alt medicaie Reducei doza de opioid dac durerea este bine controlat. Dac durerea nu este controlat: Adugai un non-opioid (NSAID pentru durere musculoscheletal) Adugai un co-analgezic specific pentru durere nlturai sursa durerii cnd e posibil (protezarea oldului pentru osteoartrite severe) Anestezic regional sau tehnici neurochirurgicale (neurotomie) Tratament simptomatic al efectului advers (urmrii mai jos) Rotai opioidul i vedei dac un alt opioid d o analgezie mai bun sau similar, dar cu mai puine efecte adverse Schimbai calea de administrare a opioidului de la cea oral la cea parenteral sau intraspinal (dac este posibil)

1. CONSTIPAIA Aproape toi pacienii vor prezenta constipaie Cea mai bun strategie: anticipai i prevenii! Luai n considerare i alte cauze medicaie, metabolism, etc Dieta: Toi pacienii ar trebui s consume mai mult de 20mg fibre/zi i 4-6 pahare cu ap +/_ 6-12 prune/zi. (un bol de cereale All Bran =18 mg fibre; seminele de in crude sau fierte reprezint un laxativ natural) Iniial toi pacienii ar trebui s nceap o terapie laxativ obinuit (de obicei o substan care nmoaie scaunul /docusate sodium 1 tab bid, pna la 2 tab tid , plus un laxativ de propulsie (ex. Senna 2 tal qhs pn la 8 tab./zi. Este de preferat ca pacienii s aib scaune moi dect s permitem instalarea unei constipaii severe. Dac pacientul face diaree, se renun la laxativul de propulsie. Pentru constipaie persistent ncercai urmtorul tratament n secvena menionat mai jos: 1. Lactulosa pentru nceput 15ml bid pna la 30ml tid po sau lapte de magneziu 30 60ml/zi 2. Clisma obinuit bid numai pe perioada limitat 3. Clisma cu coninut uleios sau cantitate mare de sare +/_ ulei mineral pr scaun impact 4. Dac nu se percepe nici o schimbare n 96 de h, procedai la o evacuare manual de fecale 5. Naloxone oral ncepei cu 0.8mg. bid po i dozai pentru efect sau pentru eliminarea simptomelor 2. GREA Apare la 50-70% din pacieni, dispare 1-2 sptmni, accentuat n ortostatism.

LorenzJ&all. Cognitive performance, mood and experimental pain before and during morphine induced analgesia in patients with chronic non-malignant pain Pain 1997;73:369-75

Dac pacientul este foarte senzitiv: prescriei antiemetice uzuale cnd se ncepe tratamentul cu opioid Titrai doza de opioid foarte ncet ncercai Haloperidol 0.5-5mg po pn la bid (doza uzual: mai puin de 2mg/zi) - apoi ncercai prochlorperazine 5-10 mg po sau pr 4-6 hr prn - apoi ncercai sau adugai metoclopramid sau domperidone10-40 mg po (n special dac motilitatea gastric descrete) Dac greaa este intolerabil, schimbai opioidul Dac greaa reapare n timpul tratamentului asigurai-v c pacientul nu este constipat!!! 3. SEDAREA O stare moderat de moleeal apare la nceput la toi pacienii tratai cu opioide. De obicei aceast stare se amelioreaz n 7-14 zile dac se menine un dozaj stabil i dac acesta este corect. Somnolena indus de Metadon poate dura mai mult. Nu se conduce i nu se manevreaz echipamente cu risc de accidentare n perioada de stabilire a dozelor. Moleeal prelungit, trebuie s vedei dac nu este administrat concomitent alt medicaie cu efect sedativ i dac poate fi ntrerupt. Dac starea de sedare mai continu, ncercai s reducei doza de opioid sau s schimbai opioidul. 4. CONFUZIE +/_ EFECTE PSIHOMIMETICE Disforia, halucinaiile, comarurile apar la un numr mic de pacieni Pot aprea n primele zile n special la persoanele n vrst sau cnd dozele sunt titrate prea brusc Observai i corectai ali factori posibili (n special alte medicaii anticolinergice) Poate fi nevoie de o mic doz iniial de haloperidol Dac persist reducei treptat opioidul i rencepei cu titrarea mai lent sau nlocuii opioidul 5. DEPRESIE RESPIRATORIE Foarte rar ntlnit (durerea este antagonistul depresiei respiratorii) Poate fi o problem dac doza de ncepere este prea mare, titrarea e prea rapid sau la creteri prea mari ale dozelor, n special la pacienii cu BPOC, apnee sever n timpul somnului, insuficien renal. Dac apare depresia respiratorie (respiraii sub 6-8/min), folosii naloxon, dar n cantiti foarte mici 0.1mg iv q 10-15 min 6. MIOCLONII De obicei la doze mari de opioide sau folosire prelungit a meperidinei Explicaia- poate fi singurul tratament cerut Putei ncerca scderea uoar a dozei de opioid atta timp ct durerea se afl sub control Putei ncerca baclofen, dantrolen sau clonazepam n doze mici Dac persist putei ncerca schimbarea opioidului 7. RETENIE URINAR Rar cu excepia brbailor n vrst, n special dac sunt i constipai i/sau pe medicaie cu efecte secundare anticolinergice (ex. Antidepresive triciclice) Pilocarpine 5mg tid po poate ajuta 8. GUR USCAT (xerostomia) Simptom comun al opioidelor, antidepresivelor triciclice, anticonvulsivantelor Probleme dentare raportate la pacienii care au folosit metadona timp ndelungat ncercai hidratarea adecvat, cltirea frecvent a gurii, gum sau bomboane fr zahr, pilocarpina oral Recomandare: past de dini cu cantitate mare de flor i igiena oral meticuloas 9. TRANSPIRAIE Simptom comun la administrarea de doze mari de opioide n special la efort Putei ncerca clonidina ncepei cu 0.1 mg bid i putei merge pn la 2mg tid dac este bine tolerat ncercai glicopirolat sau doze mici de fenotiazine

10. DETERIORARE NEUROPSIHOLOGIC PE TERMEN LUNG Peste 35 de ani de experien cu tratament de meninere cu metadon, fr raportri legate de disfuncii cognitive semnificative. 11. HIPERALGEZIA INDUS DE OPIOIDE Alodinia+/_hiperalgesia+/_mioclonii care se nrutete pe msur ce doza de opioid crete. Foarte rar i de obicei se ntmpl la doze mari de opioide administrate parenteral Tratai prin reducerea dozei de opioid sau schimbai pe un alt opioid alternativ. 12. PRURIT Apare datorit inducerii de ctre opioid a eliminrii histaminei. Nu este o alergie pna cnd nu se asociaz cu dificulti respiratorii, de obicei se reduce in timp. ncercai antihistaminice+/_cimetidine sau o cur scurt de prednison oral. Pentru prurit persistent, intolerabil, schimbai opioidele. Prurit sever, ce apare la multiple opioide, considerai naltrexone 0.5-1.0mg po pe zi. O pastil de 50mg. Se dizolv n 1000ml de ap i se va titra foarte atent pentru a evita apariia sindromului de abstinen. 13. REFLUX GASTROESOFAGIAN Datorit efectului pe sfincterul esofagian inferior. Anecdotic, mai multe cazuri n administrarea metadonei. Rspund la terapii antireflux standard sau schimbai opioidul.

CILE DE ADMINISTRARE ALE OPIOIDELOR

n general, opioidele pot fi administrate pe toate cile. Se alege calea de administrare n funcie de efectul pe care i dorim, de durata tratamentului i mai ales de terenul pacientului, noiune care cuprinde i dorina acestuia, component important a complianei terapeutice. ntre principiile de baz ale ngrijirii paliative sunt i urmtoarele dou: acela de a nu accentua suferina pacientului prin durere iatrogen i acela de a crete pe ct posibil independena pacientului. Aceste dou principii stau la baza recomandrii de administrare a tratamentului antialgic opioid pe alte ci dect cea parenteral : oral sau transdermic. Calea de administrare oral Administrarea oral rmne cea mai utilizat cale de administrare a opioidelor la pacienii c u durere cronic datorat evoluiei unor neoplazii. Debutul aciunii medicaiei administrate pe cale oral este ceva mai tardiv, efectul maxim este ntrziat, iar durata de aciune este mai mare comparativ cu administrarea medicaiei pe cale parenteral. Momentul la care efectul analgetic este maxim depinde de substana activ , dar i de forma farmaceutic sub care se gsete (medicamente cu eliberare normal sau cu eliberare controlat). Pentru majoritatea opioidelor cu eliberare imediat administrate per oral, efectul maxim apare la aproximativ o or de la administrare. n ceea ce privete potena analgetic, opioidele administrate per oral difer n mare msur de cele administrate parenteral. Raportul de poten analgetic ntre administrarea parenteral i cea per oral poate varia la diferitele opioide (morfin, heroin, petidin, hidromorfon i oximorfon) ntre 1:3 i 1:12. Necunoaterea acestor diferene de biodisponibilitate poate duce la greeli n cazul schimbrii cii de administrare, fie n sensul administrrii unor doze prea mici, cu apariia durerii, fie a unor doze prea mari, la care sunt posibile efectele secundare adverse.

Calea de administrare rectal Administrarea intra-rectal a medicamentelor este o cale neinvaziv, o alternativ posibil pentru pacienii crora nu li se poate administra medicaia per oral. n multe ri sunt disponibile supozitoare cu morfin, oxicodon, oximorfon i hidromorfon. n practic ns, de cele mai multe ori efectul analgetic al opioidelor administrate intra-rectal este egal cu cel al acelorai opioide administrate per oral. O diferen mai mare s-a constatat n cazul oxicodonului, care are o absorbie mai ntrziat din rect i o durat mai mare de aciune. Injectarea n bolus Administrarea parenteral este indicat pacienilor cu tulburare de deglutiie, celor cu obstrucii digestive, celor care necesit debut rapid al analgeziei i celor crora le sunt necesare doze foarte mari de analgetic, situaie n care una dintre cile de administrare poate fi cea parenteral. Administrarea n bolus poate fi fcut subcutanat, intramuscular sau intravenos. Acest mod de administrare are dou mari dezavantaje: produce durere i concentraia plasmatic este variabil, aa nct, imediat dup administrare se pot atinge niveluri plasmatice toxice, iar spre sfritul duratei de aciune poate aprea durere incident odat cu scderea concentraiei plasmatice. Administrarea intravenoas produce cel mai rapid efect analgetic, efectul analgetic maxim fiind dependent de liposolubilitatea opioidului: la metadon 2-5 minute, la morfin 10-15 minute. Administrarea intramuscular nu este recomandat dect n situaii speciale, pentru durate limitate de timp. Administrarea subcutanat. n cazul n care este necesar administrarea parenteral se prefer evitarea puncionrii repetate prin inserarea unui cateter subcutanat prin care se poate administra repetat, de regul pe o durat de aprox. o sptmn, dup care locul acestuia trebuie schimbat. Disconfortul legat de acest mod de administrare este legat n principal de volumul administrat, de aceea se prefer soluiile concentrate. n cazul administrrii subcutanate a opioidelor trebuie avut n vedere statusul cardio -circulator al pacienilor: la un pacient hipovolemic, cu circulaia periferic redus, absorbia opioidului din spaiul subcutanat este redus; odat cu hidratarea acestuia, cu ameliorarea statusului circulator, cantitatea de opioid absorbit crete, efectul putnd fi mult accentuat. Administrarea n infuzie continu subcutanat Administrarea n perfuzie continu subcutanat este modalitatea de a evita dezavantajul concentraiei plasmatice variabile care apare la administrarea parenteral n bolus. Continuitatea perfuziei se realizeaz prin intermediul unei seringi automate portabile cu baterie sau cu mecanism de ceas (cu arc). De mici dimensiuni i portabil, aceast sering automat este ataat la cateterul intravenos sau subcutanat prin intermediul unui tub de plastic lung. Seringile automate portabile difer n ceea ce privete complexitatea, mai ales n ceea ce privete posibiltatea pacientului de a-i administra dozele de salvare n cazul durerii incidente (breakthrough pain). Aceast obiune permite de cele mai multe ori asigurarea unui nivel de analgezie foarte bun cu un singur preparat opioid, cu un singur dispozitiv de administrare i necesar de nursing minim. Opioidul ideal pentru administrare continu subcutanat trebuie s fie liposolubil, uor absorbabil i neiritant local. S-au utilizat pe scar larg morfina, heroina (exclusiv n Marea Britanie), hidromorfonul, fentanylul i oximorfonul. Metadona i fentanylul sunt mai iritante local, de aceea nu sunt recomandate a fi administrate pe aceast cale. S-a demonstrat c efectul administrrii continue intravenoase i subcutanate este acelai n cazul morfinei, n cel al hidromorfonului biodisponibilitatea la administrarea subcutanat este de 78% din cea intravenoas. Pentru a nu produce disconfort pacienilor, ritmul de administrare subcutanat nu trebuie s depeasc 5 ml/h. Administrarea n perfuzie continu subcutanat este foarte facil, doza putnd fi modificat la nevoie, n funcie de necesitile de moment ale pacientului.

Un alt avantaj al administrrii tratamentului n perfuzie continu subcutanat este acela c se pot administra concomitent i alte medicamente: antiemetice, anxiolitice, sedative, dexametazon. Acestea pot fi combinate cu opiodele n cazul n care acestea sunt miscibile, neiritante i stabile n soluia rezultat. Sunt documentate unele combinaii ale opioidelor care nu au efecte negative cu: metoclopramid, haloperidolul, hioscina (scopolamina), cyclizina, metotrimeprazina, ondansetron i midazolam. n cazul tuturor combinaiilor trebuie confirmat stabilitatea chimic. Administrarea transdermal Exist dou opioide care au putut fi condiionate pentru administrare transdermal: fentanylul i buprenorfina. Pe scar larg este utilizat n prezent fentanyul transdermal, n concentraii de 25, 50, 75 i 100 micrograme/h. Sistemul transdermal const ntr-un rezervor separat de piele printr-o membran de copolimer care controleaz rata de difuzare spre piele. Medicamentul este eliberat cu o rat aproape constant pe unitatea de timp conform unui gradient de concentraie dinspre rezervor nspre piele. Dup aplicarea pe piele a sistemului transdermal concentraia plasmatic a fentanylului crete progresiv, de obicei atingnd un nivel constant dup 12- 24 de ore, apoi concentraia se menine constant un timp, dup care scade ncet. Dup ndeprtarea sistemului, concentraia plasmatic a fentanylului scade la 50% n aproximativ 17 ore (cu limite ntre 13 i 22 de ore). Creterea i descreterea lent a concentraiei plasmatice la aplicarea i respectiv la ndeprtarea plasturelui presupune formarea unui rezervor subcutanat de opioid. Exist o variabilitate individual relativ nsemnat n biodisponibilitatea fentanylului administrat pe aceast cale, de aceea este necesar titrarea atent a dozei. Intervalul ntre dou aplicri ale sistemului este de 72 de ore, dar diferenele interindividuale de farmacocinetic determin o posibil modificare a acestui interval, la unii pacienii fiind necesar nlocuirea la 48 de ore. La debutul tratamentului cu fentanyl transdermal trebuie luate cteva msuri de precauie: deoarece efectul apare trziu dup aplicarea plasturelui (12-24ore) trebuie s i se asigure pacientului analgezia n acest interval de debut prin alte medicamente prima aplicare s fie fcut dimineaa, aa nct pacientul s poat fi urmrit pe parcursul primelor 12 ore n care nivelul plasmatic al fentanylului crete, pentru a nu aprea riscul de supradozare n cursul nopii. Nici vrsta pacienilor, nici locul de aplicare nu pare s aib efect asupra absorbiei fentanylului din sistemul transdermal. Absorbia este ns influenat de temperatura cutanat: la creterea temperautrii, fie datorit febrei, fie datorit expunerii la temperaturi exterioare ridicate, permeabilitatea cutanat crete i eliberarea de fentanyl este mai mare. Indicaiile administrrii transcutanate a fentanylului sunt aceleai cu cele ale administrrii n perfuzie continu: pacieni cu tulburare de deglutiie sau intoleran digestiv, pacieni cu complian redus la administrare per oral, pacieni la care efectele scundare ale altor opioide sunt severe. n general, fentanylul transdermal este recomandat pacienilor cu durere stabil. n cazul pacienilor cu durere instabil sau a celor cu durere incident trebuie asociat un opioid cu aciune rapid (de preferin morfin per oral) n doze prestabilite. Plasarea sistemului transdermal trebuie fcut pe zone cu mobilitate mai redus a pielii: regiunea toracic superioar, paravertebral, de preferin inferioar, deltoidian, n funcie de poziia pacientului. Pentru schimbarea sistemului se utilizeaz un alt loc, mai ales n cazul n care la amplasamentul anterior exist semne de iritaie. Uneori este necesar lipirea suplimentar a sistemului cu benzi de leucoplast neiritant. Adeziunea insuficient a sistemului la piele poate reprezenta o problem, mai ales la pacienii cu transpiraii profuze. Alte ci de administrare Administrarea intrarahidian: intratecal, peridural i ventricular Administrarea intrarahidian a opioidelor este pe deplin justificat prin prezena receptorilor opoiozi la acest nivel i prin faptul c, n general, opioidele ptrund greu prin membrana hemato -encefalic. Administrarea la nivel medular a opioidelor ar putea s se soldeze cu efecte nervos centrale supraspinale mai reduse. Alegerea opioidului pentru administrare intraspinal este dependent de mai

muli factori: hidrosolubilitatea mai mare a morfinei i a hidromorfonului poate duce la o durat mai lung de aciune a medicamentului, dar i la redistribuirea acestuia n LCR, cu difuzarea spre structurile suprioare; fentanylul i sufentanylul fiind mai liposolubile, se fixeaz rapid pe structurile nervoase medulare la nivelul la care a fost injectat. Asocierea cu un anestezic local ca buprenorfina, n concentraii reduse (de 0,125 sau 0,25%) la administrarea intratecal sau peridural a opioidului crete efectul analgetic fr a crete toxicitatea opioidului. Se prefer administrarea peridural deoarce meninerea dispozitivelor de administrare continu este mai uoar i complicaiile sunt mai reduse. Calea transmucoas (prin mucoasa jugal sau prin mucoasa nazal) Absorbia sublingual a morfinei este redus, dar alte opioide, ca buprenorfina i mai ales fent anylul sunt relativ bine absorbite pe aceast cale. n SUA a fost conceput un sistem de administrare a fentanylului prin mucoasa bucal sub forma unor acadele care se sug (OTFC oral transmucosal formulation of fentanyl citrat). Pentru uurina administrrii acestea au gust de fructe i sunt zaharate. O parte a fentanylului coninut n aceste acadele se absoarbe prin mucoasa bucal, o alta este nghiit i parial absorbit la nivel gastric. Biodisponibilitatea fentanylului sub aceast form este de 50%. Concentraia plasmatic maxim s-a nregistrat la aproximativ 22 de minute dup nceperea administrrii, durata pn la apariia efectului fiind de cca 10 minute.

MITURI DESPRE OPIOIDE

1. Dac am nevoie de morfin nseamn c sfritul este aproape Nu stadiul bolii este cel care dicteaz introducerea opioidelor , ci durerea i severitatea ei. Morfina se introduce atunci cnd este nevoie. Introducerea tratamentului opioid nu nseamn c pacientul este n faz terminal. Morfina nu doar controleaz durerea, dar i mbuntete confortul bolnavului i, implicit al familiei. Morfina nu conduce la moarte. Ea poate fi utilizat perioade lungi de ani de zile, iar dac este administrat corect este compatibil cu un stil de via normal. 2. Morfina determin depresie respiratorie Depresia respiratorie accentuat este puin probabil s apar, excepie fcnd pacienii care prezint i alte cauze predispozante la depresie respiratorie. Studiile au demonstrat c durerea este un stimulator al centrilor respiratori. Morfina se administreaz pacienilor cu cancer pulmonar n stadiu terminal pentru ameliorarea dispneei. Tolerana la depresie respiratorie se instaleaz rapid. Depresia respiratorie este precedat ntotdeauna de somnolen, astfel nct, o putem suspiciona atunci cnd pacientul devine somnolent. O evaluare continu i o titrare corect a opioidelor reduce riscul apariiei depresiei respiratorii. Este mai corect afirmaia c supradozarea de morfin poate induce depresie respiratorie. 3. Pacienii care primesc morfin dezvolt adicie Riscul de adicie la pacienii cu cancer care au durere este extrem de sczut. Teama de adicie este exagerat cnd opioidele sunt folosite adecvat pentru tratarea durerii. Adicia sau dependena psihologic se refer la folosirea opioidelor pentru efectul psihic al acestora. Studiile au artat c pacienii cu cancer nu devin dependeni psihologic de analgezicele opioide, cu excepia ctorva pacieni cu istoric de tulburri psihice sau dependene de medicamente. Este important de evideniat diferena dintre adicie (dependena psihologic) i dependena fizic. Dependena fizic este o reacie normal a organismului la ntreruperea brusc a opioidului sau la administrarea unui antagonist. Rezultatul este apariia sindromului de sevraj. Dependena fizic este un efect de ateptat n cazul opioidelor ca i n cazul steroizilor. Sindromul de sevraj se evit prin ntreruperea tratamentului scznd treptat dozele administrate.

4.Tolerana la opioide se dezvolt rapid Tolerana se instaleaz destul de lent n timpul tratamentului opioid. Acest lucru nu compromite utilitatea clinic a opioidelor. Tolerana este un rspuns fiziologic la terapia cronic, exprimat prin necesitatea creterii dozelor pentru a se obine acelai efect. Prin contrast, la persoanele care nu au durere i i administreaz intravenos opioide, tolerana apare rapid. La pacienii cu cancer nevoia creterii dozelor se asociaz, n general, cu progresia bolii nu cu instalarea toleranei. Teama de toleran nu justific ,,pstrarea opioidelor pn n faza terminal. Tolerana nu este sinonim cu dependena psihologic. 5. Morfina are efecte secundare inacceptabile Cele mai frecvente reacii secundare ale opioidelor sunt greaa, vrsturile, somnolena i constipaia. Greaa i vrsturile apar frecvent la nceputul terapiei cu opiacee. Acestea sunt, n general, uoare i dispar dup cteva zile. Cnd pacienii ncep tratamentul opioid adesea sunt somnoleni pentru cteva zile. Organismul dezvolt, de obicei, rezisten la acest efect secundar i pacienii sunt capabili s duc o via activ. Cei mai muli pacieni cu durere nu sunt deranjai de somnolen atu nci cnd durerea este controlat. Sedarea apare, mai probabil, din cauza altor medicamente administrate concomitent cu opioidele tranchilizante sau anxiolitice prescrise pentru alte motive. La constipaie nu apare tolerana, de aceea n momentul iniierii tratamentului opioid se administreaz i laxative. 6. Doza de opioid necesar pentru controlul durerii este similar pentru aproape toi pacienii Rspunsul la analgezicele opioide este individualizat. Doza necesar pentru analgezie variaz n limite largi i trebuie ajustat n funcie de rspunsul individual. Spre deosebire de analgezicele nonopioide, cum sunt AINS sau paracetamolul, care au doze maxime, agonitii opiozi puri nu au doze maxime sau doze plafon pentru efectul analgezic. Doza optim de opioid este doza care produce analgezie cu efecte secundare tolerabile. 7. Durerea sever rspunde numai la tratament injectabil Mult vreme a existat credina c morfina nu este eficient dect n administrare injectabil. ngrijirea paliativ a demonstrat c morfina i alte opioide au efect analgezic i pe cale oral. Chiar i pacienii care primesc morfin injectabil n spital (calea cea mai frecvent utilizat acolo), vor fi capabili, cel mai probabil, s primeasc medicaia per os dup externare. Pacienilor, n general, nu le plac injeciile, dureroase ele nsele. n plus, exist preparate cu eliberare controlat cu administrare la 12 ore sau patch-uri aplicate la 72 ore, ceea ce simplific schema terapeutic i crete compliana, iar eficiena acestora a fost dovedit. 8. Prescrierea precoce a morfinei duce la epuizarea mijloacelor de analgezie n faz terminal Pentru morfin nu exist doz maxim. Dac durerea crete, se crete i doza de morfin, cu condiia controlrii efectelor secundare. Puine sunt medicamentele care nu au doze plafon. Folosirea morfinei atunci cnd este nevoie, chiar i devreme n cursul bolii, nu nseamn c nu va fi eficient i n stadiile terminale. 9. Dac un opioid nu are efect, atunci nici unul nu va fi eficient Fiecare pacient rspunde diferit la administrarea unui medicament. De aceea, dac un opioid nu este eficient sau are efecte secundare severe, este indicat rotaia opioidelor. 10. Morfina face ru organismului i grbete moartea Ca orice medicament opioidele au efecte secundare. De cele mai multe ori acestea pot fi controlate. Tratamentul ncepe cu doze mici, care se cresc treptat pn la obinerea analgeziei. Opioidele nu afecteaz direct vreun organ. Ele pot fi administrate ani de zile fr s grbeasc moartea. Acest lucru este dovedit de utilizarea timp ndelungat a opioidelor pentru afeciuni cronice nononcologice. Studii efectuate de Societatea American de Geriatrie au demonstrat c opioidele sunt mai sigure dect AINS pentru vrstnici i c efectele secundare ale AINS sunt mai greu de combtut dect cele ale opioidelor.

11. Este indicat s reducem doza de opioid cnd pacientul este incontient sau n stadiu terminal Cnd un bolnav nu mai este capabil s comunice dac durerea este sau nu prezent, cel mai bine este s presupunem c durerea este nc prezent i s continum administrarea regulat a medicaiei. Ne asigurm, astfel, c moartea va fi ct mai puin dureroas posibil. 12. Opioidele trebuie administrate numai n cancer Opioidele pot fi folosite pentru toate tipurile de durere de intensitate moderat sau sever, inclus iv durerea cronic nononcologic. Decizia de folosire a opioidelor n terapia durerii trebuie luat n funcie de intensitatea durerii i nu n funcie de boal. n timp ce opioidele cu durat scurt de aciune se folosesc n durerea acut, temporar, preparatele cu eliberare controlat sunt utilizate n durerea cronic de intensitate moderat sau sever. Opioidele sunt utilizate pentru controlul durerii din mai mule afeciuni nononcologice, cum sunt: osteoartrite, dureri ale coloanei vertebrale, durerea postoperatorie, fracturi, traumatisme, unele dureri neuropatice.

Anexa 1 INVENTARUL SCURT AL DURERII MODIFICAT DURERE Localizare

Mecanism probabil .................................. .................................. .................................. Severitate (scala analog vizual sau numeric) ............................................ ............................................ ............................................ De cnd e durerea ? .............................................. .............................................. .............................................. Unde iradiaz ? ................................................................... .............................................. ....................................................................... ........................................................................... Caracter Durat Frecven ........................................................................................................................... ....................... ........................................................................................................................... ....................... Ce produce / Ce agraveaz ? ........................................................................ .......................................................................... ........................................................................................................................... ....................... Ce amelioreaz ? .................................................................................................................................................. ........................................................................................................... ....................................... ........................................................................................................................... ....................... Ce consecine are durerea ? interfereaz cu starea general in terfereaz cu abilitatea de a merge limiteaz activitile curente indispoziie interfereaz cu relaiile cu ali oameni insomnie altele.................................................................................................... ..