Revista de Medicin colar i Universitar, Vol III, Nr.

1, ianuarie 2016

MANAGEMENTUL DURERII
N CABINETUL DE MEDICIN COLAR
Adriana Neghirl*, medic primar medicin general pediatrie, formator ngrijiri paliative,
Dispensare Medicale colare, Trgu Mure

Rezumat s devin cronic. Prezentm n continuare cteva

Durerea este o problem major a asistenei
sanitare n Europa. n timp ce durerea acut poate fi
considerat cu temeinicie ca fiind un simptom sau o
leziune, durerea cronic i cea recurent constituie o
problem de sntate specific, o boal de sine st- asupra performanelor colare i este una din princi-
ttoare (Declaraia The European Pain Federation
EFIC). Studii internionale arat c peste 50% din
copii au experimentat o form de durere n ultimele 3
luni. Durerea este o problem de sntate public. O
durere este o urgen i trebuie manageriat ca atare.
O durere acut netratat corespunztor are mari anse
aspecte teoretice i practice privind fiziopatologia,
etiologia, evaluarea i tratamentul holistic al durerii
la copii, adolesceni i tineri. n cabinetele medicale
colare i universitare consultm zilnic pacieni care
acuz o form de durere. Durerea are un impact mare
palele cauze ale absenteismului colar. Tratamentul
prompt i corect al durerii trebuie s constituie un de-
ziderat al personalului medical i un subiect important
n curiculla de educaie medical continu.
CUVINTE CHEIE: durere, evaluare, trata-
ment, elev, coal

Pain Management in Medical School Offices

Abstract and practical aspects regarding the pathophysiology,

Pain is a major problem for healthcare in Eu-
rope. While acute pain can be considered solidly as
a symptom or injury, chronic and recurrent pain is a
specific healthcare problem, a disease independent
(Statement The European Federation Pain - EFIC).
Inernational studies, show that, over 50% of children
had experienced some form of pain in the last 3 mon-
ths. Pain is a public health problem. Pain is an emer-
gency and need a such management . An inappropri-
ate management of acute pain is likely to become a
chronic pain This articol presents some theoretical
etiology, assessment and holistic treatment of pain in
children, adolescents and youth. In medical offices in
schools and universities, daily, are presented to con-
sult patients complaining for a pain form. The pain
has a big impact on school performance and is one of
the main causes of school absenteeism. The treatment
of pain promptly and properly should be an important
goal for medical personnel and an important subject in
the curriculum of continuing medical education, too.
KEY WORDS: pain, assessement of pain,
management of pain, student, school

* Autor corespondent: Adriana Neghirl, Dispensar colar Tg Mure, email: adi_neghirla@yahoo.com

Articol primit n 1.10.2015, acceptat: 12.10.2015, publicat: 22.01.2016
Citare: Neghirl A. Pain Management in Medical School Offices. Journal of School and University Medicine
2016;3(1):21-35

21
Revista de medicin colar i universitar

DUREREA este o experien senzorial i emo- MECANISMELE DE PRODUCERE A DURERII

ional dezagreabil asociat cu o leziune tisular ac-
tual sau potenial sau descris n termeni care suge-
reaz leziunea tisular (International Association for
the Study of Pain, 1994)[1,2,3,4]
Nocicepia este rspunsul neural la stimuli trau-
matici sau lezionali - toate nocicepiile determin du-
rere dar nu toate durerile provin din nocicepie.[2, 3, 5]
n apariia durerii sunt implicate 4 procese fiziolo-
gice: transducia, transmisia, modularea i percepia.
(vezi Figura 1)

Figura 1: Mecanismele durerii (Imagini: Iulius, Baubman,2001;

www.pharmatutor.org; Jason M. Alexander,2005;)

CLASIFICAREA DURERII se poate face dup b) Visceral este determinat de un proces

criterii diverse (mecanism de producere, durat, in-
tensitate, caracter, localizare, i altele):
dup mecanismul de producere (vezi Figura 2):
1) Nociceptiv este durerea prin exces de sti-
muli nociceptivi (termici, mecanici, chimici).
Dup localizare aceasta poate fi:
a) Somatic, este bine localizat, proiectat
pe anumite dermatomere i n general are
caracter de tietur de cuit, mpunstur
de lance, etc., i poate la rndul ei s fie :
Superficial (cutanat, subcutanat,
mucoase)
Profund (muchi, tendoane, oase,
articulaii)
patologic sau funcie anormal a organe-
lor viscerale.
Durerea visceral este o durere difuz, fiecare
organ avnd o proiecie cutanat difuz raportat la
aria cutanat (dermatom, miotom) dar i o proiecie la
distan (durerea referit, iradiat)(Fig. 3). Caracterul
durerii poate fi colicativ, arsur, neptur, pumnal,
tensiune, distensie, etc. Se asociaz adesea cu alte
simptome, fenomene vegetative i/sau psihoemoi-
onale: transpiraii, greuri, vrsturi, diaree, agitaie,
tulburri cardiorespiratorii i psihice.
Este de reinut c un tratament incorect fcut
la o durere viscerala acut duce sistematic la apariia
unei dureri cronice.[1,2,3,4,5,6]

22

2) Neuropatic este durerea de tip simpatic,
se produce prin leziuni ale nervilor periferici
sau la nivelul sistemului nervos central. Facto-
rii lezionali pot fi mecanici, traumatici, chimici,
metabolici, mecanisme autoimune, toxici, ische-
mici, infectioi. Durerea neuropat este o durere
puternic, persistent, chinuitoare, cu caracter de
arsur sau lancinant, asociat adeseori cu mai
multe tipuri de disfuncii senzoriale caracteristice
(allodinia, hiperalgezia, hipoalgezia, parestezia,
dup durat: [1,2,3,4,5,6,7,8]
1) Acut apare imediat dup injurie, de obicei
este intens, dar de scurt durat, este deter-
minat n principal de nocicepie, iar reacia
are o component motorie i una cognitiv
(Tabel 1). Durerea acut este cauzat de un
stimul lezional, un proces patologic sau o
funcie anormal a muchilor i viscerelor
sau alte leziuni. Durerea acut se asociaz cu
un rspuns neuro-endocrin proporional cu
intensitatea durerii.
2) Cronic debuteaz ca o durere acut, dar
este de lung durat, poate s apar i n ab-
sena unei cauze fiziopatologice sau maladii
identificabile, afecteaz toate aspectele vieii
cotidiene i necesit o abordare holistic (vezi
Tabel 1). Durerea cronic poate s apar n
boli maligne sau nonmaligne (ex. artrita reu-
matoid, distrofia muscular, etc.), poate de
asemenea persista dup boli acute prin senzi-
tivare central. Durerea cronic este definit
23
Articole tiinifice
disestezia, hiperestezia, hipoestezia, nevralgia,
cauzalgia). Durerea neuropatic este mult mai
rar la copil fa de adult, dar totui se pare c este
subestimat i subevaluat. [1,2,3,4,5,6,7]
3) Psihogen (n sindroamele anxioase, tulburri
de comportament disociative, schizofrenie, .a.).[7]
4) Durerea mixt, cnd bolnavul poate prezenta
mai multe tipuri de durere (ex. durere somatic
i neuropat i/sau psihogen, etc). Durerea mixt
apare frecvent la pacienii cu boli cronice.
Figura nr. 2: Clasificarea
durerii dup mecanismul
de producere i locali-
zare
atunci cnd durata ei depete 3 luni i este
considerat o boal n sine. Durerea cronic
poate fi:
a) Episodic sau recurent apare la inter-
vale mai mult sau mai puin regulate de
timp, cu intensitate variabil, dar repeti-
tiv timp ndelungat, uneori este greu de
deosebit de durerea acut recurent, afec-
teaz viaa social i psihoafectiv a co-
pilului (ex.: migrena, durerea abdominal
recurent, siclemia)
b) Breackthrougth este episodul de exa-
cerbare a durerii cronice. Pacientul este
sub tratament antialgic corespunztor,
dar pot s apar episoade de exacerbare
a durerii, de obicei intense, dar de scurt
durat, poate s apar i n absena unui
factor precipitant (ex.: cancer, alte boli
nonmaligne)
c) Incidental determinat de un factor
ocazional identificabil (ex.: lovire, mi-
Revista de medicin colar i universitar
care, ntindere, proceduri medicale, etc.),
fr a fi determinat neaprat de boala de
baz, cauzatoare de durere cronic, poate
fi prevenit atunci cand anticipm cauza
(manevre de ngrijire, proceduri medi-
cale)
d) End of dose durerea de la sfritul
dozei atunci cnd pacientul este sub
tratament antialgic, dar scade nivelul se-
ric al antialgicului, la limita administrrii
dozei urmtoare sau cnd intervalul de
administrare este prea mare.
Durerea cronic are o component senzorial (in-
tensitatea, caracterul, durata i localizarea), o compo-
nent emoional (caracterul dezagreabil al durerii,
care induce anxietate i depresie) i o component
cognitiv comportamental (modificarea percepiei
pacientului fa de anturaj, familie, locul de munc/
coal nu-l mai intereseaz nimic). 5.
dup intensitate:
1) uoar ( scor VAS 1- 4)
2) medie ( scor VAS 5- 6)
3) sever ( scor VAS 7- 10)
durerea concept
1. Durerea clinic este durerea fizic, influenat
de diveri factori, este ceea ce pacientul spune
Tabel nr. 1: Durerea acut versus durerea cronic [8]
Durerea acut (simptom)
Util
Finalitate biologic
Protectoare
Semnal de alarm
Unifactorial,
Mecanisme
prin exces de nocicepie
Reacii somato-vegetative Reacionale
Componentele afective Anxietate
Comportamentul Reacional
Modelul de nelegere i abordare Medical, clasic (unidimensional)
24
c este i aceea trebuie tratat. Pacientul o de-
scrie ca pe un simptom determinat de o boal,
de proceduri dureroase, ca efect secundar al
unor medicamente, ca urmare a insomniei sau
asteniei cronice.
2. Durerea psihologic este legat de teama co-
municrii unui diagnostic, teama de durere
prin evoluia bolii sau a unor proceduri medi-
cale, sentimente de neajutorare, etc.
3. Durerea social este determinat de lipsa su-
portului financiar, sentimentul de abandon
sau izolare (din partea familiei sau prieteni-
lor), absena sau pierderea unui loc de munc,
eec colar, pierderea prestigiului.
4. Durerea spiritual este asociat cu ntrebrile
existeniale, legate de sensul vieii, combinate
cu elemente religioase.
Suferina este asociat unor evenimente, este
o experien a persoanei i nu a trupului, care
poate s apar i n absena oricrui simptom.
6. Durerea total este suma durerilor fizice, psi-
hologice, spirituale, sociale sau altele care
sunt substratul complexitii durerii. Toate
acestea trebuiesc luate n considerare i tra-
tate [1, 2, 3, 21].
Durerea cronic (maladie)
Inutil
Distructiv
Entitate nozologic independent
Multifactorial
Adaptare i ntreinere
Depresie
Puternic exprimat
Pluridimensional, bio-psiho-social

Figura 3: Proiecia cutanat la distan a organelor
(durere referit)[5]
MANAGEMENTUL DURERII (Fig.4) are trei
principii de baz:
1) Evalueaz toate tipurile de durere
2) Trateaz toate tipurile de durere
3) Reevalueaz continuu, mai ales dac durerea
nu este controlat i trateaz toate tipurile de
durere.
I. I. EVALUAREA DURERII trebuie s
in cont de : [1,3,4,6,7,9,10,11,12,21,51]
Vrsta i nivelul cognitiv al copilului exist
diverse metode de evaluare a durerii (chestio-
nare, scale), iar acestea trebuie alese n funcie
de vrsta copilului, nivelul su de dezvoltare
psihomatic, intelectual i de starea copilului
n momentul evalurii. Scala cea mai uor de
folosit la elevi este scala analog visual (VAS),
recomandat peste vrsta de 5 ani (Fig. 5);
Ateptrile copilului i ale prinilor scopul, mentale ale durerii .
planul investigaiilor i al tratamentului s fie
explicate n termeni adecvai, n mod corect i
onest att copilului ct i prinilor acestuia;
Experiena preexistent a copilului n relaia cu
personalul medicosanitar, cu metodele de inves-
tigare i evaluare i nu n ultimul rnd de expe-
riena dureroas a copilului, care pot influena
rezultatele evalurii, att n sens pozitiv ct i
negativ;
Comportamentul celor din jur trebuie s fie unul
calm, echilibrat, empatic i profesionist, inspi-
rnd ncredere copilului i aparintorilor;
Starea emoional a copilului poate exacerba sau
diminua percepia asupra intensitii durerii;
Articole tiinifice
Figura 4: Managemantul durerii
Factorii educaionali i culturali de asemenea
pot influena modul n care copilul sau familia
descriu durerea;
Prezena sau absena familiei;
Negarea durerii apare adesea de teama posibi-
lelor proceduri diagnostice i/sau terapeutice la
care copilul ar putea fi supus sau de teama sta-
bilirii unui diagnostic sever;
Falsa durere sindrom Mnchausen pe care
copilul sau familia acestuia o pot relata pentru a
obine anumite avantaje.
Evaluarea durerii se face iniial i dup terapie cu
precizarea dimensiunii senzoriale a durerii, localiza-
rea, iradierea i caracterul durerii, cu identificarea fac-
torilor modulatori. Instrumentele validate n practic
in cont de gradul de dezvoltare al copilului, msoar
aspectele fiziologice, senzoriale, afective i comporta-
Exist mai multe metode de evaluare a durerii,
adaptate diferitelor categorii de vrst, stadiului de
dezvoltare neuropsihomotorie i n funcie de starea
general a pacientului, de discernmntul acestuia i
de starea sa de contien.
Evaluarea durerii se poate realiza prin metode
unidimensionale i multidimensionale. Prin metodele
unidimensionale se evalueaz o singur dimensiune
a durerii, prin autorelatarea pacientului asupra inten-
sitii durerii pe care o percepe i sunt utile pentru
evaluarea durerii acute (ex. durerea postoperatorie,
postraumatic, etc.). Metodele multidimensionale
sunt instrumente complexe i sunt recomandate n
evaluarea durerii persistente, cronice sau complexe.
25
Revista de medicin colar i universitar
Metodele de evaluare a durerii [3,6,7,10,19,22,
28,29,30,31,32,40,41,42,43,44,45,51] recomandate n
cabinetul medical colar sunt:
Msurarea prin autoevaluare, prin ntrebri
directe, precise cu privire la intensitatea,
caracterul, durata i frecvena durerii. Aces-
tea trebuie s in cont de vrsta, gradul de
dezvoltare neurocognitiv i abilitile de
comunicare ale copilului.
Metoda crilor de joc, copilul alege 1 din
4 cri de joc (cartonae, cuburi), crora li
s-a atribuit o anumit intensitate a durerii
(fr durere, puin, mediu, mult i foarte
mult). Este potrivit pentru grupa de vrst
4 8 ani i se poate corela cu episoadele
repetitive de durere recidivant sau proce-
dural ( de exemplu injecii, etc.)
Finger Span Scale copiii de 3-6 ani pot s
arate locul dureros, s aprecieze i s rela-
teze intenstatea durerii, coreld-o cu distaa
dintre dou degete (police i index sau cele
dou indexe)
Scala analog vizual (VAS) este recoman-
dat peste vrsta de 5 ani. Relatarea copi-
lului trebuie corelat cu manifestrile com-
portamentale (vezi Figura 5)
Scale faciale
o Bieri Faces Pain Scale Scala cu chi-
puri simbolice recomandat peste 6 ani
(vezi Figura 5)
o Wong-Baker Faces Pain Scale scala
facial cu 6 chipuri asociate cu scal nu-
meric de durere recomandat pentru
copii de 8 - 12 ani
o Scala termometru asociat cu chipuri
simbolice - const n indicarea pe o scal
vertical de chipuri simbolice, care ex-
prim succesiv grade crescnde de du-
rere, de la nivelul 0 fr durere, la nivelul
10, cu durere maxim ca intensitate
o Scala de evaluare facial Oucher peste
3 ani - const ntr-o scal numeric ver-
tical situat pe partea stng a unui pa-
26
nou, pentru copii mai mari; pentru copii
mai mici, pe partea dreapt a panoului
exist o scal cu 6 imagini fotografii cu
fee de copii reprezentnd grade ascen-
dente de durere
Adolescent Paediatric Pain Tools recoma-
dat pentru grupa de vrsta 8 -17 ani
Jurnalul de durere pentru adolesceni
Scala culorilor Eland furnizeaz informaii
asupra intensitii i localizrii durerii. Se
ofer copilului opt creioane colorate (gal-
ben, portocaliu, rou, verde, albastru, pur-
puriu, maron i negru). Scala este format
din 4 casete (n care copilul i va stabili
propriul cod de reprezentare cromatic a in-
tensitii durerii) i dou figuri reprezentnd
corpul uman vzut din fa i din spate. Pe
aceste figuri copilul va fi ncurajat s repre-
zine propria durere folosind codul culorilor
pe care el l-a stabilit (fr durere, durere
uoar, medie, sever) (vezi Figura 5)
Scale comportamentale: Toddler-Prescho-
oler Postoperative Pain Scale (TPPPS) i
Childrens Hospital of Eastern Ontario Pain
Scale (CHEOPS) pentru copii de 1-5 ani
Children`s Comprehensive Pain Question-
naire (CCPQ) i Varni - Thomson Pediatric
Pain Questionnaire (VTPPQ) sunt dou ches-
tionare recomandate de Tarbell pentru copii
de vrst colar, adolesceni i prinii lor
Multidimensional iPhone Pain Assessment
Application pentru copiii cu cancer, este
o aplicaie pe telefoane mobile, cu scale i
chestionare progresive de msurare a durerii
(vezi Figura 5)
II. TRATAMENTUL DURERII este att
medicamentos ct i nemendicamentos i necesit o
abordare holistic. [1-7,10 -18,20 -27,31,32,33,35,36,
37,38,39,42,44,45,47-51]
1. Tratamentul non-medicamentos poate utiliza
o gam foarte variat de metode adaptate situa-
iei: [3,4,6,7,10-17,21,23,24,32,41,44,45]

1.1. Metode suportive: prezena prinilor, in-
formarea, empatia, alegerea tehnicii, jocul;
1.2. Metode cognitive influeneaz gndurile
i reprezentrile copilului: distragerea aten-
iei, muzic,
film, jocuri, imaginaia (nchid porile durerii
sau focalizarea pe o experien pozitiv anterioar),
hipnoza (utilizabil la adolesceni, dar necesit perso-
nal specializat);
1.3. Metode comportamentale: exerciii de res-
piraie profund (la copilul mai mic echiva-
lentul este
suflarea baloanelor de spun sau suflatul ntr-o
trompet), relaxare progresiv (utilizabil la adoles-
cent dac este familiarizat cu tehnica), combinarea ce-
lor dou. Aceste metode faciliteaz concentrarea aten-
iei, scderea tensiunii musculare, relaxarea diafrag-
mului, o mai bun oxigenare a organismului;
1.4. Metode biopsihofiziologice biofeedback
metod de autocontrol, care necesit apa-
ratur special
(neaplicabil n cabinetul medical colar)
1.5. Metode fizice: atingerea (masaj, tapotaj,
susinere, mbriare - trebuie s fie adec-
vat nevoilor
copilului, fr s fie invaziv fizic sau psiholo-
gic), cldura local (indicat n contracturi musculare,
colici abdominale), aplicarea local de ghea nve-
lit n pnz (indicat n durerea inflamatorie, trau- analgezic, antipiretic, antiinflamator i antispastic.
Articole tiinifice
Figura 5: Scale
de evaluare a
durerii
matisme contuzii, entorse, etc.), fizio/kinetoterapie,
aromaterapie (metod de relaxare i distragere a aten-
iei prin intermediul unor stimuli olfactivi agreabili
pacientului), acupunctura/ presopunctura (indicate n
nevralgii, cefalee, dentalgii, durere visceral, dureri
articulare), stimulare electric nervoas transcutanat
(TENS), chirurgicale.
2. Tratamentul medicamentos utilizeaz mai
multe categorii de analgezice i/sau coanalge-
zice: [1,2,3,4,5,6,7,15,16,17,18, 21,22,25,26,2
7,32,34,35,36,37,38,39,42,44,48,49,50,51]
2.1. Analgezicele neopioide sunt medicamente
al cror efect analgezic este mediat de ali
receptori dect
cei opioizi i sunt reprezentate de 4 clase de
substane:
2.1.1. derivaii de anilin (Fenacetin, Para-
cetamol)
2.1.2. derivaii de pirazolon (Noraminofena-
zon)
2.1.3. derivaii de acid salicilic (Acid acetil-
salicilic, Salicilatul de metil)
2.1.4. antiinflamatoare nesteroidiene (AINS).
Acetaminofenul (Paracetamolum) inhib sin-
teza de prostaglandine (efectul analgezic), iar AINS
inhib formarea ciclooxigenazei (COX) i/sau 5 Li-
pooxigenazei (5-LOX) (vezi Tabel nr.2). AINS au efect
27
Revista de medicin colar i universitar

Tabel Nr. 2: Clasificarea AINS n funcie de mecanismul de aciune

MECANISM DE ACIUNE

Inhibitori Inhibitori
Inhibitori COX - 2 Inhibitori Inhibitori
COX COX- 2
SELECTIVI COX - 3 COX / 5-LOX
NESELECTIVI PREFERENIALI
Aspirina
Ketorolac
Ketoprofen
Naproxen Diclofenac
Celecoxib
Ibuprofen Nimesulid Licofelona
Parecoxib Acetaminofen
Flurbiprofen Meloxicam Flavocoxid
Etoricoxib
Indometacin Tenoxicam Curcumina
Lumiracoxib
Sulindac
Acid mefenamic
Acid niflumic
Piroxicam
Administrarea AINS trebuie s in cont de patologia de baz i asociat, dar i de vrsta copilului,
multe dintre ele fiind nerecomandate la precolar i colarul mic (vezi Tabel nr.3)
Tabel nr. 3: AINS recomandate n funcie de vrst

AINS recomandate n funcie de vrst

3 6 ani 7 12 ani 13 15 ani 16 -18 ani peste 18 ani
Acetaminophen Acetaminophen Acetaminophen Acetaminophen Acetaminophen
Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen
Acid mefenamic Acid mefenamic Acid mefenamic Acid mefenamic
Acid niflumic Acid niflumic Acid niflumic
Diclofenac Diclofenac Diclofenac
Fenacetina Fenacetina Fenacetina
Flurbiprofen Flurbiprofen Flurbiprofen
Indometacin Indometacin
Ketorolac Ketorolac
Etodolac Etodolac
Naproxene Naproxene
Ketoprofen Ketoprofen
Nimesulida Nimesulida
Piroxicam Piroxicam
Meloxicam Meloxicam
Tenoxicam Tenoxicam
Etoricoxib Etoricoxib
Parecoxib
Celecoxib
Dexketoprofen trometamol
Sulindac

28
 Articole tiinifice

Analgezicele neopioide sunt indicate n: sindroa-
mele dureroase asociate cu inflamaie, inclusiv cele
de natur canceroas (dureri osoase, dureri articulare,
mialgii, cefalee, nevralgii, dureri dentare), dureri vis-
cerale (prin distensia capsulei organelor parenchima-
toase, determinate de tumori sau metastaze - reco-
mandat fiind diclofenacul, colici renale, dismenoree),
sindroame febrile, infecii virale acute ale cilor respi-
ratorii superioare necomplicate, infecii bacteriene cu
febr nalt asociat tratamentului antibiotic sau chimi-
oterapic, durerea posoperatorie.
Metabolizarea AINS este hepatic cu eliminare
renal. Paracetamolul este hepatotoxic, supradozarea
putnd determina insuficien hepatic. Antidotul fo-
losit n cazul intoxicaiei cu paracetamol este acetil-
cisteina (ACC).
1.2 Analgezicele opioide acioneaz prin inter-
mediul receptorilor opiozi miu (sistem nervos
central),
kappa (cortex cerebral, substana gelatinoas
din cornul posterior al mduvei spinrii) i delta (sub-
stana gelatinoas din cornul dorsal al mduvei spi-
nrii). Ele sunt clasificate n opioide uoare - utilizate
n terapia durerii medii (cu timp de njumtire - T
scurt Codeine phosphate, Tramadol, Dihidrocodeina
sau cu T lung: DHC-continuus) i opioide puter-
nice - utilizate n terapia durerii severe (cu T scurt:
Morfina, Hidromorfon, Oxicodon, Fentanyl, Petidina,
Meperidina, Pentazocin, Diamorfina, Oximorfon, Bu-
prenorfina i cu T lung: MST, Metadona). n tabelele
4,5,6 sunt prezentate sintetic mecanismul de aciune
pe receptori i efectele opioidelor.

Tabel 4: Ac vitatea opioidelor pe receptori

Serotoninergici Noradrenergici
Receptori Opioizi NMDA
(Presinaptici) (Presinaptici)

Opioide slabe Tramadol Tramadol Tramadol

Analgezice opioide
Opioide puternice Metadona Metadona

Tabel 5: Activitatea opioidelor pe receptorii opioizi Tabel 6: Aciunea pe receptorii opioizi

Agonist Agonist Receptori opioizi

Opioid Agonist Antagonist
parial antagonist i efectele activitii opioidelor
Morfina , k, - - - K
Metadona - - - Analgezia
Analgezia spi- Analgezia
Propoxifen - - - - spinal
nal spinal
- supraspinal
Oxicodon ,k - - -
Tramadol - - - Depresia Depresie res-
Disforie
respiratorie piratorie
Buprenor-
k +
fina
Dependena Efecte
Fentanyl - - - Sedare
fizic psihomimetice
Petidina - - -
Naloxon - , k, - - Stimulare respirato-
Euforie Mioz
Nalorfina - k + rie i vasomotorie

Pentazocin k, - + Pentru agoniti, efectul analgezic al opioidelor

este direct proporional cu doza, nu exist doz ma-
xim, limitarea dozei fiind determinat doar de efec-

29
Revista de medicin colar i universitar
tele secundare inacceptabile. Pentru opioidele slabe,
agonitii pariali i pentru agoniti-antagoniti apare
efectul de plafon, exist doz maxim eficient, peste
care efectul analgezic staioneaz, dar se intensific
efectele secundare (vezi Figura 6).
Figura 6: Efectul de plafon al opioidelor
La sugar si copilul sub 50 kg, metabolizarea
opioidelor este mai rapid, motiv pentru care i do-
n cazul unui pacient cu tratament cronic cu mor-
fin, tratamentul puseelor dureroase se face cu doza
de salvare (breackthrougth), care reprezint 1/6 din
doza zilnic de Morfin i se alege un preparat cu timp
de njumtire scurt. Dac dozele de salvare sunt ne-
cesare 2-3 zile la rnd, se recalculez doza de morfin,
incluznd i acele doze n necesarul zilnic. Fentanylul
este o alternativ la morfin atunci cnd apar efecte
secundare insuportabile. Plasturele cu fentanyl de 25
g este echivalent cu 75 mg morfin per oral, acio-
zele eficiente sunt mai mari dect ale adultului i se
calculeaz pe kilogram-corp.
Opioidele slabe se utilizeaz pentru durerea opi-
oidresponsiv de intensitate medie (VAS 5-6).
Opioidul de elecie este Codeina, recomandat
n durerea opioid responsiv, tusea uscat i diaree
sever. Alternativa la codein este Tramadolul sau
Oxicodona. Tramadolul este eficient i n durerea ne-
uropat (de tip alodinie) prin aciunea pe receptorii
NMDA, dar nu este recomadat la persoanele care au
avut convulsii n antecedente, deoarece scade pragul
convulsivant (vezi tabelul 7).
Opioidele puternice sunt recomandate n durerea
sever opioid responsiv (VAS 7-10), Morfina fiind
opioidul de elecie. Morfina este recomandat n tera-
pia durerii severe, edemului pulmonar acut, n tusea
seac sever, dispnee sever i diaree cu scaune nu-
meroase. Dac efectele secundare sunt inacceptbile,
alternativa la morfin ar putea fi hidromorfonul, me-
tadona sau fentanilul. Antidotul morfinei este naloxo-
nul.(vezi tabel 7 i 8, Figura 7)
Figura 7: Titrarea morfinei
neaz 72 de ore i poate fi recomandat pentru copii
peste 12 ani i 50 de kg, peack-ul plasmatic se insta-
leaz dup 12-24 de ore, motiv pentru care n primele
2 zile pot fi necesare doze de salvare cu morfin cu
eliberare rapid.
Buprenorfina nu este recomandat n tratamentul
durerii cronice. Petidina i Pentazocina sunt de evitat
, la copil, mai ales administrarea dozelor repetate, ele
nu sunt recomandate nici n terapia durerii cronice.
30
 Articole tiinifice

Iniierea unui tratament opioid trebuie s fie nso-
it, obligatoriu, de medicaia antiemetic i laxativ
pentru combaterea efectelor secundare. Cel mai de te-
mut efect secundar determinat de opioide este depre-
sia respiratorie. Depresia respiratorie uoar sau mo-
derat nu necesit administrare de antidot, se stimu-
Tabel 7: Echivalena opioidelor rate de conversie
leaz pacientul (i amintim s respire prin tapotare,
stimuli sonori, 02 ), nu administrm urmtoarea doz
de opioid iar prima doz administrat va fi redus cu
50%, urmnd titrarea cu pruden a dozei analgezice.
Depresia respiratorie sever necesit administrarea de
antidot. (vezi Tabel 8)
Tabel 8: Depresia respiratorie iatrogen an dot

Doza echianalgezic Rata FACTOR

ANTIDOT
Opioid de conversie IATROGEN
Parenteral Oral parenteral:oral
NALOXON 0,5 - 2 g/kgc, iv,
Codeina 130 mg 200 mg 1:1,5 Max. 20 g, se repet la 1-2 minute,
Morfina
Tramadol 100 mg 150 mg 1:1,5 pn la reluarea respiraiei
Buprenorfina
40 kg: 0,5 mcg/kgc/doz, iv
Morfina 10 mg 30 mg 1:3
20 g = 0,5 ml din diluia 1/10, iv,
Hidromorfon 1,5 mg 7,5 mg 1:5
NU rspunde la Naloxon,
Diamorfina 10 mg 20 mg 1:2 Meperidina
risc de convulsii
Metadona 10 mg 20 mg 1:2 Flumazemil - initial : 0.01 mg/kg IV
Fentanyl 100 g - - Diazepam n 15 sec, se poate repeata peste 45 sec
Midazolam i apoi la fiecare miut; MAX. 4 doze i
MAX 0.05 mg/kg, MAX. 1 mg

1.1.1 Coanalgezicele /adjuvantele sunt
reprezentate de diferite clase de medicamente, care
pot fi utilizate independent sau asociate cu analgezi-
cele pe orice treapt de terapia durerii, astfel:
1.1.1.1 Antidepresivele triciclice (Amitrip-
tilina, Imipramina, Nortriptilina, Doxepin, Despi-
ramin) sunt recomandate n durerea neuropat, mai
ales cea cu caracter de arsur, nevralgia postherpetic,
nevralgia de trigemen, durerea asociat cu insomnie
i/sau depresie; nu sunt recomandate la copii sub 6 ani
Ele se asociaz cu antialgicele neopioide i/sau opi-
oide, dar trebuie s inem cont de faptul c aciunea
lor se instaleaz lent, iar dac dup 7 zile nu se obine
o ameliorare acceptabil a durerii se schimb cu me-
dicaie anticonvulsivant sau se trece la o treapt su-
perioar de terapie a durerii. Dozele de antidepresive
triciclice utilizate n scop coanalgezic sunt mult mai
mici dect cele utilizate n psihiatrie. Antidepresivele
nontriciclice nu sunt eficiente ca antialgice.
1.1.1.2 Anticonvulsivantele (Carbamaze-
pin, Fenitoin, Acid valproic, Clonazepam, Gabapen-
tin) sunt recomandate n durerea neuropat cu caracter
lancinant, neuropatia periferic, durerea n membru
fantom, nevralgii, convulsii. Daca efectul analge-
zic nu se instaleaz n cteva zile acestea se schimb
cu Mexiletin sau cu un antidepresiv triciclic sau se
trece pe o treapt superioar de analgezie. La copiii cu
HIV/SIDA aflai sub tratament antiretroviral se pre-
fer acidul valproic.
1.1.1.3 Antispasticele sunt recomandate n
durerea colicativ i sunt reprezentate de antimus-
carinice (scopolamina, butilscopolamina), inhibitori
selectivi de fosfodiesteraz (Drotaverina), relaxani
ai musculaturii netede (alverina, mebeverina, ule-
iul de ment). De asemenea blocani ai canalelor de
calciu (Verapamil, Nifedipin) pot fi recomandai n
tenesmele rectale, spasmele esofagiene i algoneuro-
distrofie.
1.1.1.4 Miorelaxantele (Diazepam, Ba-
clofen) sunt recomandate n nevralgia de trigemen,
durerea neuropat lancinant, contracturile muscu-
lare, dureri miofasciale.
1.1.1.5 Bifosfonaii, calcitonina se adminis-
treaz n durerile osoase determinate de osteoporoza-
secundar bolii de baz sau corticoterapiei prelugite
i/sau metastaze lor osoase.
1.1.1.6 Antagoniti de NMDA (Ketamina)
n durerea neuropat sever, treapta a IV-a de terapie

31
Revista de medicin colar i universitar

1.1.1.7 Sedativele/hipnoticele/anxioliticele zint treapta I-a de terapie a durerii neuropate i acio-

sunt reprezentate de benzodiazepine (diazepam, lo- neaz ca antiinflamatorii prin inhibarea producerii de
razepam, alprazolam, clorazepate, midazolam, etc.) prostaglandine, prin efectul central mbuntesc ape-
i antihistaminice (hidroxizin), fiind recomandate n titul i amelioreaz starea general, iar n unele boli
spasmele musculare, anxietatea acut, greuri i vr- oncologice au efect antitumoral (vezi Tabel 9). Sunt
sturi anticipatorii, premedicaie pentru proceduri recomandate n tratamentul cefaleei din sidroamele
dureroase i n pruritul determinat de opioide (hidro- de hipertensiune intracranian, compresii spinale sau
xizinul). Benzodiazepinele pot da dependen, motiv de nervi, sindroame subocluzive/ocluzive prin mas
pentru care nu este recomandat administrarea pe ter- tumoral inoperabil, ntinderi capsulare (organe pa-
men lung, dac totui este necesar s le administrm renchimatoase prin mase tumorale), infiltraia tumo-
mai mult de trei sptmni se va recurge la rotaia ral a esuturilor moi, obstrucii vasculare tumorale,
lor. Alprazolamul , dac a fost administrat timp de 3 dureri osoase generalizate din boli hematologice/on-
sptmni continuu, nu se va ntrerupe brusc, ci se va cologice, boli reumatismale, etc. Efectele secundare
scdea doza treptat, fiind risc de sevraj. multiple ale corticosteroizilor, mai ales n adminis-
1.1.1.8 Altele (ex: Mexiletin, Amiodarona, trarea de lung durat, necesit o atent monitorizare
Clonidina n durerea neuropat, capsaicina - extern) a pacientului i medicaie asociat, corespunztoare,
1.1.1.9 Corticosteroizii (hidrocortizon, nc de la iniierea terapiei cu corticosteroizi.
prednison, metilprednisolon, dexametazona) repre-
Tabel 9: Cor costeroizi - echivalena dozelor i efectelor[37]
Timp de
Corticosteroid Doze echivalente Efect antiinflamator Efect mineralcorticoid
njumtire
Cortizon 25 0,8 0,8 Scurt
Hidrocortizon 20 1 1 Scurt
Prednison 5 4 0,6 Intermediar
Prednisolon 5 4 0,6 Intermediar
Metilprednisolon 4 5 0 Intermediar
Triamcinolon 4 5 0,25 Intermediar
Bethametazona 0,75 25 0 Lung
Dexametazon 0,75 25 0 Lung
Fludrocortizon - - 125 Intermediar

Tratamentul medicamentos al durerii respect 5
principii de baz, el se administreaz:
1. n trepte conform treptelor de evaluare a in-
tensitii durerii, a tipului de durere, cu utili-
zarea secvenial a analgezicelor (Figura 8 i
Figura 9)
2. dup orar n funcie de terapia aleas, se sta-
bilete de la nceput orarul de administrare a
analgezicelor, acestea administrndu-se la ore
fixe i nu la nevoie. Dac ntre orele stabilite
pentru administrare apar pusee dureroase sunt
prevzute de la nceput doze adiionale de sal-
vare (analgezie controlat de pacient - ACP).
Dac utilizarea ACP este frecvent se reeva-
lueaz pacientul i terapia, se trateaz toate
cauzele de durere (se completeaz tratamen-
tul) i/sau se trece la o treapt superioar de
analgezie.
3. pe calea cea mai adecvat calea oral este
cea mai comod i mai uor de utilizat, ne-
dureroas, n general este i cea preferat de
copil i familie. Trebuie aleas ori de cte ori
este posibil, dac nu, se alege calea cea mai
eficient i mai puin traumatizant.
4. individualizat doza i preparatul vor fi alese
astfel nct s poat fi administrate pe calea

32

cea mai eficient, s asigure controlul durerii
pn la doza urmtoare, s permit adminis- opioidele ntre ele nu se pot asocia
trarea dozelor adiionale de salvare i s de-
termine cele mai puine efecte secundare.
5. cu atenie la detalii.[4]
Fig. 8: Terapia n trepte pentru durerea nocicep v
Fig. 9: Terapia n trepte pentru durerea neuropat
Analgezicele de treapta I (neopiode) i coa-
nalgezicele se pot asocia cu analgezicele de treapta a
Articole tiinifice
II-a (opioide uoare) i a III-a (opioide puternice), dar
Durerea este o problem de sntate public.
Studii internaionale arat c 15-25% dintre copii i
adolesceni au experimentat durerea recurent sau
cronic i mai mult de 50% au experimentat o form
de durere n ultimele 3 luni. Prevalena durerii este
mai crescut la persoanele de sex feminin cu apro-
ximativ 10% fa de cele de sex masculin. Cele mai
frecvente forme de durere ntlnite la populaia pedi-
atric sunt: durerea abdominal, musculoscheletal i
cefaleea [2,4]. Aceste date se coreleaz i cu rezulta-
tele obinute de noi n studiile prospective de evaluare
i terapie a durerii la copii, adolesceni i tineri [44].
Anxietatea i depresia sunt patologii a cror
prevalen este n continu cretere n rndul copiilor
i tinerilor, acestea pot fi cauzate de o durere cronic
sau recidivant, dar n acelai timp pot fi ele cauze
ale unor somatizri care au drept manifestare durerea.
[12,13,15, 21,42,44,47]
Durerea are un impact mare asupra perfor-
manelor colare i este una din principalele cauze ale
absenteismului colar. Astfel mai mult de 50% dintre
absenele colare cu durata de 1-6 zile, au fost cauzate
de durerea abdominal recurent. Aceti copii au un
risc mult mai mare de a dezvolta tulburri funcionale
i/ sau mentale ca aduli (ex. anxietate, depresie). De
asemenea, dac n copilrie durerea este asociat cu
conflicte familiale, expunere la violen, abuz, respin-
gere, neglijare, srcie, ca adult exist 35% anse de a
dezvolta o boal psihic.
Abordarea holistic a durerii este deosebit de
important, deoarece durerea fizic este doar o com-
ponent a suferinei, toate celelalte componete fiind
factori modulatori ai durerii, de care trebuie s inem
cont, s-i evalum, s-i tratm cu mijloacele adecvate
la care s asociem i mijloacele farmacologice, pentru
succesul terapeutic.
Durerea este o urgen! Tratamentul prompt
i corect al durerii trebuie s constituie un deziderat
33
Revista de medicin colar i universitar
al personalului medical, un subiect important n curri-
cula de educaie medical continu i o prioritate pen-
tru politicile de sntate public.
BIBLIOGRAFIE
1. Mungiu OC. Algeziologie general. Ed. Polirom. 1999.
pp.13-175
2. Loeser JD, Detlef R. The Kyoto Protocol of IASP Basic
Pain Terminology. Pain 2008;137:473-477
3. Baghiu MD, Neghirl A, Horvath .ngrijiri paliative la
copil. Ed. University Press. 2004. 33-147
4. WHO. WHO Guidlines on the pharmacological tre-
atment of persisting pain in children with medical illnesses.
WHO 2012 www.who.int, la 30.08.2015.16-147
5. Sandu L. Consideraii asupra durerii viscerale. Revista
Durerea. Vol. XXII Nr. 2 2013
6. Watson M, Lucas C, Hoy A. Oxford Book Handbook of
Palliative Care. Second Edition. Oxford Univerity Press 2009.
31-61,215-299,522-653,805-807
7. Tasker RC, McClure RJ, Acerini CL .Oxford Book
Handbook of Pediatrics. Second Edition. Oxford Univerity
Press 2008. 320-322, 518-520, 556-584,772-784, 986-994
8. Groppa S, Beli A. Durerea o problem global, mul-
tidisciplinar, actual. Akademos 2011;4(23):86-94
9. Moiceanu M, Pleca D, Buruian F, Dragomir D, Po-
pescu V. Metode de evaluare a durerii la copii i adolesceni.
Revista Romana de Pediatrie, 2006; LV(1): 6-11
10. Ioniuc I, Alexoae M, Russu G. Nonorganic Pain And
Visceral Hyperalgesia In Childhood. Revista Romn de Pe-
diatrie 2013; LXII(4):350-356, 407-410
11. Oprea AC. Implicaiile stresului n viaa personal -
control, prevenire i ameliorarea efectelor. Revista de Peda-
gogie i Asisten Social 2012; XIV(3-4):47-48
12. Schrder JP, Blank R. Managementul stresului. Recu-
noaterea i combaterea eficient a situaiilor stresante. Bucu-
reti: Editura ALL 2011
13. Popa A, Bolohan A, Preda G. Tulburarea Depresiv
Direcii actuale de cercetare. Rev. Psih 2013; 59(3):245253
14. Levitin DJ. Creierul nostru muzical. Editura Huma-
nitas 2014
15. EFIC. The Pain Management Core Curriculum for
European Medical Schools. Version July 2013. consultat on-
line la 30.09.06.2015, www.efic.org
16. Blume HK. Pediatric Headache: A Review. Pediatrics
in Review 2012;33(12):562 -576
17. Mossey P, Holsgrove G, Davenport E, Stirrups D. Es-
sential Skills for Dentists. Oxford University Press 2010
18. Cleaver K, Webb J. Emergency Care Of Children and
Young People. Blackwell Publishing Ltd 2007;93-106
19. Von Baeyer CL. Childrens self-reports of pain inten-
sity: Scale selection, limitations and interpretation. Pain Res
Manag 2006;11(3):157162.
20. Bourinet E, Altier C, Hildebrand ME, Trang T, Salter
MW, Zampon GW. Calcium-Permeable Ion Channels In Pain
Signaling. Physiol Rev 2014; 94: 81140
34
21. Lupa R . Ghid practic de tratament al durerii cornice.
Trgu Mure:University Press 2007;5-113
22. Mazur A, Radziewicz-Winnicki I, Szczepaski T. Pain
management in children. Ann Agric Environ Med 2013; Spe-
cial Issue 1: 2834
23. Eccleston C, Palermo TM, Williams AC, Lewan-
dowski A, Morley S - Psychological therapies for the mana-
gement of chronic and recurrent pain in children and adoles-
cents. Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care Group.
Published Online: 15 APR 2009
24. Elkins G, Jensen MP, Patterson DR. Hypnotherapy for
the Management of Chronic Pain. Int J Clin Exp Hypn 2007;
55(3): 275287
25. Agenia Naional a Medicamentului Nomenclato-
rul de Medicamente actualizat la 31.august.2015, www.anm.
ro, accesat la 25.septembrie.2015
26. Rao CV. Regulation of COX and LOX by curcumin.
Adv Exp Med Biol 2007;595:213-26, PMID:17569213[Pub-
Med - indexed for MEDLINE]
27. Kakularam Kumar Reddy , Veena Kumari Vidya Ra-
jan, Ashish Gupta, Polamarasetty Aparoy* and Pallu Red-
danna. Exploration of binding site pattern in arachidonic acid
metabolizing enzymes, Cyclooxygenases and Lipoxygenases.
BMC Research Notes 2015; 8:152
28. Stinson JN, Jibb LA, Nguyen C, Nathan PC, Maloney
AM, Dupuis LL, et al. Development and Testing of a Multi-
dimensional iPhone Pain Assessment Application for Adoles-
cents with Cancer. J Med Internet Res 2013;15(3):e51
29. Van Dijk A, McGrath PA, Pickett W, VanDenKerkhof
EG. Pain prevalence in nine to 13 year old school children.
Pain Res Manage 2006;11(4)
30. Tarbell ES. Evaluarea durerii cronice la copii. Pain
1999 - An Updated Review, Refresher Course Sylabus, IASP
Press 1999
31. Wood C, Von Baeyer CL, Falinower S, Moyse D, An-
nequin D, Legout V. Electronic and paper versions of a faces
pain intensity scale: concordance and preference in hospitali-
zed children. BMC Pediatrics 2011;11:87
32. RashaSrouji, Savithiri Ratnapalan, Suzan Sch-
neeweiss. Pain in Children: Assessment and Nonpharmacolo-
gical Management. Hindawi Publishing Corporation Interna-
tional Journal of Pediatrics Volume 2010, Article ID 474838,
11 pages doi:10.1155/2010/474838
33. Mungiu OC, Cojocaru V. Terapia opioid n durerea
oncologic si nononcologica. Iai: Editura Gr. T. Popa 2009
34. Mungiu OC. Opioizii de la clasic la modern. Bucu-
reti: Editura Amaltea 2006: 137-147
35. Chrousos GP, Katzung BG, Masters SB, Trevor AJ.
Chapter 39. Adrenocorticosteroids & Adrenocortical Anta-
gonists . Basic & Clinical Pharmacology, 11e.
36. Asare K. Diagnosis and treatment of adrenal in-
sufficiency in the critically ill patient. Pharmacotherapy.
2007;27(11):1512-28. PMID 17963461.
37. Glucocorticoids. Facts and Comparisons 4.0. Wolters
Kluwer Health, Inc. Conshohocken, PA.
38. Schimmer BP, Funder JW, Chapter 42. ACTH,
Adrenal Steroids, and Pharmacology of the Adrenal Cortex
(Chapter). Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC: Good-

man & Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics,
12e.
39. Punescu H, Dragomir P, Voiosu R, Fulga I, Coman
OA. Efecte adverse ale medicamentelor la nivelul stomacului;
actualiti privind aciunea antiinflamatoarelor. Rev. Medicina
modern 2012; 6:.431-437
40. Jacob E, Mack AK, Savedra M, Van Clev L. Adoles-
cent Pediatric Pain Tool for Multidimensional Measurement
of Pain in Children and Adolescents. Pain Management Nur-
sing 2014; 15(3): 694706
41. McGrath P, Gillespie J. Pain Assessment in Children
and Adolescents. In: Turk DC, Melzack R, eds. Handbook of
Pain Assessment. New York: Guilford Press; 2001:97-117
42. Hamilton PM. Pain Management 2013 Wild Iris Me-
dical Education, Inc
43. Merkel S. Pain assessment in infants and young chil-
dren: the finger span scale. American Journal of Nursing
2002;102(11):5556.
44. Neghirl A, Haegan C, Rus G, Varga E, Rus IC, Gi-
lyen A, Rus-Dllu N. Assessment and Treatment of Pain in
Medical School Offices Prospective Study. Journal of Sc-
hool and University Medicine. 2015;2(3):5-13
45. Tristaru R, Voinea C, Kamal D, Rogoveanu O. The
Role of Memory Harness for Posture in Young Patients with
35
Articole tiinifice
Vicious Posture a Randomized Clinical Trial. Journal of Sc-
hool and University Medicine. 2015;2(3):20-30
46. Neghirla A, Szalai M. The role of family and group
context suicide attempts in adolescents. Journal of School and
University Medicine 2015;2(1):12-19
47. Pintea A. Anxiety and Depression in Students Po-
pulation. Journal of School and University Medicine.
2015;2(3):14-19
48. Udritoiu T. i colaboratorii. Protocol de farmacote-
rapie n tulburrile anxioase. Monitorul oficial ianuarie 2011,
pp. 1-32L.
49. Roila JF. Ghid de tratament al durerii n oncologia me-
dical. Annals of Oncology 2009;20(S4):170173
50. Eversa S, Afrab J, Fresea A, Goadsby PJ, Linde M,
May A, Sandor PS. Ghidul EFNS pentru tratamentul migrenei
- raportul revizuit asupra directivelor EFNS
51. Howard R, Carter B, Curry J, Jain A, Liossi C, Morton
N, et al. Good Practice in Postoperative and Procedural Pain
Management, 2nd Edition, Blackwell Publishing Ltd, Pedia-
tric Anesthesia. 2012;22 (S1):179