Pavel Florentina Nicoleta Amg III a Referat Ingrijiri paliative

Durerea
Cuvantul durere vine din limba Latina si original insemna pedeapsa. Durerea este o senzatia neplacuta care se manifesta sub diferite forme (arsura, intepatura, crampa, greutate, intindere etc.) de intensitate si intindere variabile. Durerea este asociata cu leziuni tisulare, reale sau potentiale, sau descrisa ca si cum aceste leziuni exista. Diversitatea durerii si faptul ca ea ar fi intotdeauna subiectiva explica faptul ca e dificil sa se propuna o definitie satisfacatoare. Aceasta notiune acopera, in fapt, o multitudine de experiente distincte, care variaza dupa diferite criterii senzoriale si afective. Unii subiecti descriu o durere in absenta oricarei cauze fiziologice probabile: totusi, este imposibil sa se faca deosebirea intre experienta lor si cea cauzata de o leziune reala. Nu te obinuieti cu durerea. Cu ct este de mai lung durat cu att este mai puternic, mai traumatizant, ducnd inevitabil la modificarea caracterului persoanei. Conceptul de durere total cuprinde totalitatea factorilor care produc durere: biologic (fizic), psihologic (emoional, mental, comportamental), social (relaia u cei din jur) i spiritual. Conceptul de durere a fost mult studiat din punct de vedere al psihologiei si filozofiei.Functionalistii considera durerea ca fiind complet definita de rolul ei cauzal, in timp ce teologii spun ca natura durerii are variate consecinte spirituale,avand rol in intelegere, dezvoltare, compasiune, etc.Din punct de vedere biologic durerea este o parte importanta a existentei finite umane, fiind vitala pentru supravietuire, atat la om cat si la animal. Durerea face ca organismul sa se departeze de stimulii care l-ar putea leza si promoveaza procesul de vindecare (cele mai multe animale isi protejeaza zona dureroasa).Studiul durerii se realizeaza la ora actuala pe mai multe planuri in psihologie,neurobiologie si farmacologie.Ceea ce este interesant este ca tesutul nociceptiv este absent in creier, adica creierul nu poate simti durere in mod direct. Durerea cronica, in care dureera devine mai degraba patologica decat benefica,nu mai are rol in supravietuire, desi multi medici sustin ca durerea psihogenacronica are rol protector fata de emotiile reprimate periculoase cum ar fi mania sau mania inconstienta. Nu este clar care ar fi rolul in supravietuire al unor tipuri de durere extrema, cum este durerea de dinti, ca si rolul intensitatii durerii la nivelul unghiilor sau degetelor.Durerea este o experienta subiectiva constienta.Diverse animale raspund diferit la durere. Cele mai multe nevertebrate nu simt durerea, la fel insectele;cefalopodele simt durerea in grad foarte mic, pestii la fel, in timp ce mamiferele, pasarile si reptilele simt durerea in mod similar omului.Durerea reflecta o suferinta celulara care va determina reactii in lant.La orice durere se pot deosebi 2 componente: senzatia de durere,reactia la durere . 1. senzatia de durere este specifica , independent de celelalte forme de sensibilitate si ca orice senzatie se caracterizeaza prin : localizare spatiala si temporala , intensitate,calitate . 2. reactia la durere locala si generala se face prin raspuns fiziologic , psihologic (afectiv) si comportamental ( somato-motor) , implicand tot sistemul nervos . Marimea reactiei depinde de factori diversi : senzoriali, motivationali, cognitivi, psihologici. Reactia la durere se traduce printr-un raspuns la durere care poate fi :

- imediat , involuntar , automat , prin reflex segmental sau suprasegmental , cu rolul de a mentine homeostazia prin contractii sau spasmele musculaturii scheletice , reactii glandulare , vasomotorii , cardiovasculare si respiratorii , raspunsuri endocrine multiple: - secundar , constient , cortical , proportional cu experienta emotionala a durerii, afectivitate , raspuns operant caracterizat prin extragerea comportamentului dureros , verbal sau non-verbal . Pragul la durere include 2 componente ce se definesc prin : - stimul de prag ( prima senzatie dureroasa) perceptibila ,durerea este provocata de un stimul minim pe care un individ poate semnaliza verbal; -stimuli algogeni (durerea este produsa prin stimulari diverse ale unor structuri specializate numite receptori durerosi ce produc senzatii dureroase ) : factori de natura fizica-mecanica, termica, electrica si factori de natura chimica . Actiunea stimulilor este in majoritatea cazurilor de durere patologica (durere clinica ) , combinata si simultana ( in durerea din inflamatii intervin atat factori fizici presiune si distensie, cat si cei chimici , aparuti prin lezarea tesuturilor ). Decodificarea durerii se face atat la nivel periferic ( in tesuturi) cat si central ( in structurile de transmisie , integrarea si modularea mesajului dureros), ea ocupand un loc particular in cadrul senzatiei dureroase . Tipuri:Nu exist msurtori obiective pentru durere. Putem ti c o persoan are durere doar pe baza afirmaiilor sau aciunilor sale. Aceste ac iuni pot fi msurate obiectiv, dar aceste msurtori nu pot s evalueze evenimentele care au dus la apari ia lor. Impulsurile nociceptive pot fi, teoretic, msurate dar nu pot defini gradul de suferin i nici rspunsul personal. Msurarea rspunsului nu permite identificarea stimulului i stimulul nu poate fi msurat. Durerea iniiaz un rspuns complex neuro-umoral care ini ial ajut men inerea homeostaziei n prezena unei injurii sau afeciuni acute. Dac aceste leziuni sunt excesive, durerea poate deveni cauzatoare de morbiditate. Rspunsul fiziologic al esuturilor la injurie i durere acut este similar indiferent dac are drept surs actul chirurgical, trauma, arsura sau afectarea visceral. Intensitatea depinde de extensia leziunii dar i de experien a fiecruia.O durere se defineste dupa sediul ei, dupa tipul ei, difuz sau localizat,dupa intensitatea ei,dupa periodicitatea si caracterul ei: durerea poate fi pulsatila, batanta, zvacnitoare (zvacniturile sunt caracteristice unei inflamatii), ca un fulger (atingere nervoasa), poate avea o natura de crampa (atingere musculara) sau de colica (atingere viscerala) etc. In unele cazuri, durerea este resimtita intr-o alta parte a corpului decat cea in care se afla zona lezata sau traumatizata; atunci se vorbeste de durere iradiata. Un alt tip de durere se refera la membrul fantoma; ea este resimtita de aproximativ 65% dintre amputati. - O durere acuta se manifesta cu ocazia unei leziuni tisulare si are ca rol esential prevenirea individului asupra unei disfunctii a organismului sau. Ea este asociata cu palpitatii, cu o crestere a presiunii arteriale, a nivelurilor unor hormoni (cortizol, catecolamine) si a frecventei ventilatiei (miscarea aerului in plamani). - O durere cronica este o durere persistenta mai mult de o luna peste timpul obisnuit in cazul unei boli acute, ori dupa timpul socotit dupa ce a survenit o vindecare sau chiar poate fi o durere asociata unei boli cronice. De multe ori durerea cronica este de cauza psihosomatica sau psihogena. Indiferent de tipul de durere , senzatia dureroasa este rezultatul declasarii unui mecanism care se deruleaza in mai multe etape :

1. etapa periferica receptia stimulilor algogeni de catre structuri specializate; 2. etapa de transmisie prin cai si relee sinaptice; 3. etapa centrala de integrare a informatiei nociceptive , de organizare in plan termporo-spatial , cu stari de constientizare , cu o componenta afectiv-emotionala , de participare a memoriei , concentratiei si atentiei sau involuntar , legata de reactii vegetative motorii ( retragerea mainii la intepatura) transmiterea informatiilor pe cai descendente. Mecanism - Intelegerea mecanismelor durerii si clasificarea lor sunt, de asemenea, dificil de sesizat. O senzatie dureroasa are drept prim obiect protejarea organismului; ea nu se insera deci in domeniul senzatiilor zise fiziologice, deoarece a suferi nu poate fi considerata o stare normala. Mai mult, aceasta senzatie de alarma fata de o agresiune exterioara sau interioara poate, in a doua etapa, daca nu este usurata, sa se intoarca impotriva insusi organismului, slabindu-l in loc sa-l ajute. O durere intensa poate acapara universul emotional si poate subjuga sistemul nervos facandu-l incapabil sa indeplineasca o alta activitate. In sfarsit, aprecierea intensitatii unei dureri este eminamente variabila; ea depinde de structura emotionala a subiectului care sufera, ceea ce face iluzorie orice tentativa de a stabili un etalon pentru intensitatea stimulului dureros si suferinta. Durerea este provocata, de cele mai multe ori, de excitarea receptorilor denumiti in mod obisnuit nociceptori (terminatii nervoase sensibile la stimulii durerosi), care se afla, in principal, in piele si, intr-o mai mica masura, in vase, mucoase, oase si tendoane. Organele interne contin mai putini astfel de receptori. Tratament - Lupta impotriva durerii reprezinta una dintre prioritatile medicinei. In afara tratamentului cauzei, tratamentul consta, in general, in administrarea de analgezice nenarcotice (aspirina, paracetamol) pentru durerile usoare, de antiinflamatoare nesteroidiene pentru durerile medii, de analgezice narcotice (inrudite cu morfina) pentru durerile mari. tratamentul durerilor cronice rebele poate, de asemenea, sa faca apel la injectarea locala de opiacee, prin cateter epidural sau intradural pentru maduva si intravascular pentru creier, prin intermediul unui rezervor subcutanat, unde este injectat produsul, sau al unei pompe de infuzie reglabila la comanda. Tratamentele nemedicamentoase precum crioterapia (aplicarea frigului), masaje, acupunctura, electroterapie, chiar interventiile de neurochirurgie care vizeaza intreruperea cailor sensibilitatii (de exemplu, termocoagularea ganglionului lui Gasser in nevralgiile rebele de trigemen) pot fi, de asemenea, folosite. Centre specifice de tratament al durerii au fost create in acesti ultimi ani. Ele cunosc o dezvoltare importanta si se integreaza in sistemul de spitalizare a bolnavului.

Durerea si Ingrijirea Paliativa

ngrijirea paliativ reprezinta ngrijirea activ i total a pacienilor a cror boal nu mai rspunde la tratament curativ. Controlul durerii i al altor simptome, problemele psihologice, sociale i spirituale au importan major. Scopul ngrijirii paliative este asigurarea unei ct mai bune caliti a vieii pentru bolnavi i pentru familiiile acestora. Asistena medical a pacienilor cu boli active, progresive i avansate, pentru care prognosticul este limitat iar ngrijirea trebuie s se concentreze asupra asigurrii calitii vieii. Organizatia Mondiala a Sanatatii a definit medicina paliativa astfel: ngrijirea paliativ este o abordare care imbuntete calitatea vieii bolnavului i familiile acestora, care se confrunt cu problemele asociate cu boala amenintoare de via, prin prevenirea i nlaturarea suferinei,

prin identificarea precoce, evaluare corecta i tratamentul impecabil al durerii i al altor probleme fizice, psiho-sociale i spirituale. ngrijirea paliativ: - este o ngrijire total, activ a pacienilor i familiilor lor, de obicei atunci cnd boala nu mai rspunde la tratament potenial curativ, dei poate fi aplicat timpuriu n timpul bolii; - asigur ameliorarea durerii i a altor simptome; - intete s ating cea mai nalt calitate a vieii posibil pentru pacieni i familiile lor; - rspunde de nevoile fizice, psihosociale i spirituale; - se extinde cnd e necesar pentru a asigura suportul n perioada de doliu. Calitatea vieii este satisfacia subiectiv resimit sau exprimat de un individ (Robert Twycross). Principii generale de management al simptomelor: - evaluarea complet i corect este esenial att pentru diagnostic ct i pentru tratament; - atenie la importana factorilor non-fizici n simptomatologie problemele emoionale, psihosociale, sociale i spirituale sunt adesea amestecate cu simptomele fizice; - cnd simptomele sunt dificil de controlat pot exista mai multe cauze sau pot ascunde factori emoionali, psihici, sociali i spirituali; - se utilizeaz terapii potrivite fiecrui caz n parte pentru a menine independena pacientului i cea mai bun calitate a vieii posibil pentru a permite pacentului i ngrijitorilor si s se concentreze asupra altor teme importante; - atenie ca reaciile adverse ale medicamentelor s nu devin o problem mai mare dect cea iniial; - explicarea cu tact i includerea pacientului i ngrijitorilor si n luarea deciziilor sunt pri eseniale ale managementului simptomelor; - uneori este necesar o abordare multidisciplinar care poate fi facilitat prin comunicarea ntre persoane prin scrisori medicale sau prin intermediul medicului curant; - se poate aborda un specialist in ingrijiri paliative atunci cnd exist o problem care nu rspude aa cum ne-am fi ateptat sau n situaii complexe care pot beneficia de expertiza mai multor specialiti pentru ngrijiri la domiciliu sau internare n spital. n ngrijirea unui pacient este nevoie de echip interdisciplinar (pentru a satisface nevoile complexe ale pacientului i familiei), n centrul acesteia este pacientul cu familia, iar ceilali interacioneaz cu acetia dar i ntre ei n funcie de complexitatea cazului sau evoluia bolii: medicul, asistentul medical, asistentul social, infirmiera/ngrijitorul la domiciliu, psihologul, preotul/pastorul, fizioterapeutul, terapistul ocupaional, terapistul prin joc, dieteticianul, farmacistul i, nu n ultimul rnd, voluntarul. Principiile ngrijirii paliative: - asigur controlul durerii i al altor simptome; - integreaz aspectele psihosociale i spirituale n ngrijirea pacientului; - amelioreaz calitatea vieii i poate influena pozitiv evoluia bolii; - utilizeaz o echip interdisciplinar pentru a satisface nevoile complexe ale pacientului i familiei; - afirm valoarea vieii i consider moartea ca un proces natural; - nu intenioneaz nici s grbeasc nici s amne moartea; - pacientul i familia= unitatea de ngrijire; - ofer un sistem de sprijin, dnd pacientului posibilitatea s triasc pe ct posibil activ, pn la sfritul vieii; - ofer sprijin familiei n timpul bolii pacientului i n perioada de doliu; - se aplic oricnd n cursul evoluiei bolii, concomitent cu alte modaliti de tratament specifice bolii respective care au ca scop eventual prelungirea supravieuirii; - include acele investigaii care sunt necesare unei mai bune nelegeri i unui tratament adecvat

pentru complicaiile clinic manifeste ale bolii.(din Recomandarea Rec(2003) 24 a Comitetului de Minitri ai statelor membre privind ngrijirea paliativ) Beneficiarii ngrijirii paliative nu sunt doar bolnavii de cancer ci i pacienii geriatrici, cei cu boli neurologice, insuficiene de organ, SIDA, malformaii congenitale precum i alte boli cronice care necesit o ngrijire continu sau la care simptomatologia are o evoluie imprevizibil. ngrijirea pacienilor pe moarte se extinde dincolo de controlul durerii i al simptomelor. Ea include sprijinul: - pacientului pe msur ce el se adapteaz la scderea abilitilor fizice i jelete anticipat pierderea familiei, prietenilor i a tot ce i este familiar; - familiei care se adapteaz la faptul c cineva apropiat va muri. (Twycross, 2003) ngrijirea acestor pacieni devine o form de parteneriat cu pacientul dar i cu familia acestuia. n ngrijirea paliativ nu ne intereseaz doar aspectele fizice ale pacientului, ci, mai ales, pacientul ca persoan, cu toate conflictele interioare legate de boala sa (psihice, sociale i spirituale, mai ales). ntrebri despre problema religioas care n alte specialiti sunt considerate prea intime pentru a fi adresate pacientului, n paliaie ele sunt doar de ordin general, la debutul unei conversaii, de nclzire: cum faci fa bolii?, ce speri de la noi?, ce semnificaie au toate acestea?, de unde gaseti resurse (materiale dar i spirituale)?, care e cel mai important lucru acum pentru dumneavoastr?, etc. Comunicarea ndeplinete un rol deosebit de important n asistena complex acordat pacientului terminal. Vestea nrutirii bolii i a imposibilitii de a opri degradarea strii generale, produce o mpovrare emoional puternic att asupra pacientului ct i asupra aparintorilor acestuia. Dar, adevrul mprtit poate contribui la contientizarea timpului rmas, care devine din ce n ce mai limitat, pentru a-l folosi ct mai eficient. Comunicarea vetilor rele este un proces care seamn mai mult cu o negociere. Pacientul are dreptul, dar nu i obigaia de a afla o veste rea. Principiile cardinale care stau la baza practicii medicale n general, deci i n ngrijirea paliativ sunt: - respectul autonomiei pacientului (alegerea pacientului) - beneficiena (a face bine) - non-maleficien (minimalizarea efectelor secundare) - justiia (utilizarea just a resurselor disponibile). Din ce n ce mai mult n ultimul timp constatm c i alte instituii medicale (specialiti) sunt nevoite s-l accepte pe pacient ca pe un partener, parte integrant a deciziilor medicale, excepie fcnd situaiile de urgen. Apariia consimmntului informat dar i al absolvenilor care au cunotine de etic a nceput s diminue atitudinea paternalist a medicului tradiionalist, care, prin atitudinea binevoitoare, lua soarta pacientului n minile sale, considerndu-se un tutore al acestuia. Medicul are tendina de a vedea doar interesul fizic al pacientului (binele medical). Binele total cuprinde nu doar aceast latur fizic care este cunoscut mai bine de ctre medic, dar i credinele, valorile pacientului,care sunt cunoscute doar de pacient, uneori nici chiar familia nu tie ct de profunde sunt tririle celui care este pe patul de suferin. Abordarea pacientului care se adreseaz ngrijirilor paliative pornete de la tratamentul simptomelor,care pot fi multiple,dar care,avnd la ndemn numeroase mijloace terapeutice, se evit polipragmazia deoarece un medicament poate viza acoperirea a 2 sau mai multe simptome. n cancerul avansat cel mai frecvent simptom este astenia, acuzat de 95% dintre pacieni, urmeaz apoi durerea (80%), inapetena/anorexie (80%), constipaia (65%) care poate fi habitual sau agravat de tratamentul cu opioide, dispneea (60%), insomnia (60%), grea/vrsturi (50%), depresie (50%), confuzie (45%). Durerea reprezint o constelaie a unei experiene neplcute, perceptual i emoional, asociat cu un rspuns autonom, psihic i manifestri provocate de lezarea esuturilor de

ctre factori agresivi sau boli (John Bonica 1980). Durerea este un simptom, o experien subiectiv. Fiecare individ nva sensul cuvntului din experiena proprie, dobndit din prima copilrie, ca urmare a traumatismelor accidentale. Deoarece este o senzaie neplcut este ntotdeauna asociat cu o reacie emoional. Cu ct aura emoional este mai important (care depinde de personalitatea fiecrui individ dar i de cultura din care provine) cu att durerea real (fizic sau psihic) este mai mare. Durerea cronic este comun pentru pacienii cu cancer. Aproximativ o treime prezint durere datorat tratamentului specific i mai mult de trei ptrimi au durere n timpul ultimelor stadii ale bolii. n tratamentul simptomelor se utilizeaz evaluarea (diagnosticarea fiecrui simptom nainte de tratament), explicarea (nainte de tratament se ofer explicaii pacientului), tratamentul este individualizat i este nevoie de o monitorizare a tratamentului continu, cu atenie la efectele adverse.