Psihologie clinic

Tatiana Turchin, lector

Tema 11. PSIHOLOGIA DURERII

Subiecte:
Durere definie, caractere generale
Teorii ale durerii
Clasificarea durerii
Surse bibliografice:
1. Athanasiu A. Tratat de psihologie medical, Ed. Oscar Print, Buc. 1998 (p. 152-166)
2. Iamandescu I. Psihologia medical. Buc. 1995 (p. 217-224)
3. Iamandescu I., Luban-Plozza B. Dimensiunea psihosocial a practicii medicale, Buc. 2003 (p.241250);

1. Durere definie, caractere generale

Durerea reprezinta simptomul ce aduce cel mai frecvent pe bolnav la medic. n experienta noastra, ntre
70 si 80% din bolnavii internati descriu durerea ca elementul important anamnestic ce a determinat
consultul si/sau spitalizarea.
Definirea durerii pare simpla, deoarece orice persoana a resimtit durere si se raporteaza la aceasta n
ncercarea de a o defini, dar o formularea clara se loveste de evidente dificultati. Durerea nu este numai
o simpla senzatie (cum ar fi atingerea sau frigul), ci poarta si o ncarcatura afectiva si produce o reactie
vegetativa si comportamentala specifica (la animal, de lupta sau fuga). Prin aceasta, este o perceptie cu
o reactie psihica sistematizata.
Durerea transmite un mesaj negativ si acesta este al unei leziuni tisulare existente sau probabile,
respectiv al unui stimul care, prin intensitatea sa, risca sa produca o leziune. Cum apare si durere, n
afara unui stimul nociv, aceasta leziune existenta sau iminenta poate fi numai imaginara.
n consecinta, consideram ca definitia cea mai corecta a durerii este urmatoarea:
Durerea este o senzatie neplacuta raportata la un segment corporal, cu o reactie somatica si psihica
specifica si reprezentnd perceptia unei leziuni existente, posibila sau imaginata.
Fiind o perceptie, deci o interpretare psihica, durerea se raporteaza la experienta anterioara a
individului. O senzatie cunoscuta, nteleasa poate sa nu fie descrisa ca durere de un individ si ca durere
de un altul, care o resimte pentru prima oara, nu i cunoaste semnificatia si caruia i inspira teama.

Din perspectiva psihologie medicale durerea este definit - Durerea este o senzaie particular, de
obicei dezagreabil, nsoit de o serie de fenomene somato-vegetative reflexe i de o coloratur
psihoafectiv negativ, determinat de aciunea unor stimuli nocivi asupra receptorilor specifici
Durerea, reprezint conform IASP (International Association for the Study of Pain), experien a
senzoriala si emoional neplcut, determinata sau relaionat cu leziuni tisulare reale ori
poteniale sau descrisa in termeni ce se refera la astfel de leziuni.

Psihologie clinic
Tatiana Turchin, lector

Durerea este neplcut, iar n unele situaii fulgertoare, atunci caracterul i apariia ei sunt
imprevizibile. Durerea afecteaz marcant starea afectiv a bolnavului. Dei, bolnavii fac o legtur
direct ntre intensitatea durerii i gravitatea afeciunii, trebuie subliniat c uneori, durerea ca simptom,
trece pe primul plan, naintea cauzei bolii, dominnd tabloul acesteia.
Durerea este o experien subiectiva strict individuala. n evaluarea durerii medicul nu dispune de nici o
informaie obiectiva, ci se bazeaz exclusiv pe descrierile furnizate de persoana care a suferit sau sufera
durerea.
Durerea are ntotdeauna o componenta afectiva, de regula negativa, de suferinta, disconfort, teama, dar
uneori si de satisfactie.
Durerea nu este o senzatie pura, ci ea are o descriere care evoca alte senzatii, cum ar fi apasare,
torsiune, presiune, ntepatura, arsura.
Durerea poarta informatia unei leziuni posibile, probabila sau produsa. Pragul durerii pentru un stimul
este mai mic dect intensitatea care produce leziune, durerea avnd o valoare protectoare, de prevenire
a unei leziuni.
Durerea este o problem de fiziologie evoluionist. Se consider c sensibilitatea dureroas este o
achiziie a filogenezei. Dup L.v. Bertalanffy, durerea este o contrafa a progresului biologic. Utilitatea
ei n reaciile adecvate ale organismului este real, ceea ce nu nseamn nsc orice durere este
oportun. Regiunile care au cea mai mare sensibilitate algic nu sunt celemai vitale pentru organism.
Nu exist paralelism ntre suferina fizic (durere) provocat de o boal i gravitatea ei. Durerile de
msele pot fi mult mai intense i mai insuportabile dect unele dureri din cancer. Durerea vie provoac
reacii vegetative, care pot periclita viaa chiar atunci cnd leziunea de la care pornesc semnalele algice
este lipsit de importan.
Importana diagnostic
Durerea simptom important al bolilor, face totodat obstacol la unele intervenii terapeutice necesare.
Chirurgia nu s-ar fi putu dezvolta dac nu s-ar fi descoperit narcoza, anestezia local. Durerea este i
prieten, i duman.
Durerea prezint importan pentru medic din cel puin dou aspecte.
- pentru punerea unui diagnostic
- i n cursul unui examen fizic
Durerea este, de multe ori, simptomul care foreaz pe bolnav s se prezinte la medic dar ea creeaz
i team de medic. O recomandaie banal terapeutic este respectarea dureri pn la stabilirea
cauzelor ei. Explorarea clinic trebuie s se cluzeasc dup existena zonelor i a punctelor
dureroase. Toate manualele atrag atenia asupra existenei durerelor reflexe, sau iradiate la distan de
organul bolnav (durerea n umrul drept cu punct de pornire n colecist).
Medicul tie c dispariia durerii nu este obligatoriu un semn de pronostic favorabil, ci din contra, poate
traduce o agravare a bolii, trecnd ntr-un stadiu de evoluie.

Psihologie clinic
Tatiana Turchin, lector

Mediatori ai durereii
n apariia durerii intervin o serie de substane unele reprezint mediatori facilitatori ai durerii, alii
inhibitori.
a Ca mediatori ai durerii se citeaz: histamina, serotonina, bradikinina, prostaglandinele. Toate
aceste substane sunt eliberate n focarele inflamatorii, determinnd alturi de durere i
vasodilataie, cu hiperemie i alte simptome. Serotonina se elimin n cantiti mari n cefalee
migrenoase, prostaglandinele mai ales n durerile localizate strict.
Rol favorizant pentru transmiterea senzaiilor de durere l au i Ca++, K+, H+, catecolaminele.
b Moderatori/ linititori ai durerii sunt substanee ce fac parte din grupa endorfinelor care i
exercit aciunea la nivelul eliberrii unor mediatori ca cerotonna, dopamina, noradrenalina
(inhibndu-i). Din punct de vedere al aiunilor secundare aceste substane sunt nrudite cu
opiaceele, determinnd n cantiti medii sau mari, o coloratur afectiv pozitiv, mergnd pn
la euforie.
Durere este i un comportament. Experiena dureroas uman implic memorizarea global a situaiei
ce a provocat durerea, fenomenul agresiv devenind semnificantul durerii, iar situaia respectiv este
retrit cu o reacie afectiv complex. Durerea uman reprezint totodat un rpuns la o situaie de
eec. De aceea, durerile elementare, durerile acute, durerile organice cronice duc, n clinic , la
comportamente variabile dup vrst, nivel cultural, profesiune, boal, ca i dup motivaii, tendine,
educaie. Durerea elementar este, n mult ecazuri,
- pzitoarea vieii i a sntii (Bergson)
- un obstacol n calea vieii (Buytendijk)
- Un semn neltor
Durere comportament din suferinele morale i psihologice acoper de multe ori o situaie de eec.
Omul suferoind este mai preocupat de durere dect de ceea ce se ascunde sub ea.

2. Teorii ale durerii

Un numr de teorii au fost postulate pentru a descrie mecanismele care stau la baza perceptiei durerii.
a)

Teoria specificitatii susine ca exista elemente specifice ale sistemului nervos central i
periferic dedicate exclusiv procesarii informaiei despre durere. Durerea, este rezultatul direct al
unei stimulari nocive, ce duce la formarea unei cai de propagare a durerii, de la nivelul
receptorului din piele, prin intermediul unor fibre nervoase, la centrul nervos de la nivelul
creierului, determinand un raspuns din partea organismului. Teoria a ramas dominanta pana la
mijlocul anilor 1960.
Ren Descartes a fost unul dintre primii filosofi occidentali care a descris calea somatosenzorial la om
n manuscrisul Treatise de Man (iniial scris n limba francez) n primul rnd n limba latin n 1662
i apoi n limba francez n 1664. n manuscris Descartes descrie durerea ca o percep ie care exist n
creier i face distincia dintre fenomenul neuronal de transducie senzorial (astzi, cunoscut ca
nocicepie) i experiena perceptiv de durere.

Psihologie clinic
Tatiana Turchin, lector

b) Teoria bazata pe un pattern propusa pentru prima data in 1874, de catre Wilhelm Erb, a pornit
de la ideea ca stimularea oricarui receptor senzitiv, poate genera un semnal de durere, daca
stimularea este suficient de intensa. Pattern-ul stimularii (intensitate legata de timp si suprafata),
si nu tipul de receptor implicat, este cel care determina nociceptia.
Teoria dureri bazata pe pattern-uri sugereaza ca durerea este rezultatul unei stimulari intense a
receptorilor periferici, indiferent de modalitatea stimularii i de originea tesutului.
c) Teoria porii de control elaborata in anul 1965 de Ronald Melzack (un psiholog canadian) si
Patrick David Wall (un medic englez) sustine ideea ca perceptia durerii fizice nu este rezultatul
direct al activarii nociceptorilor, ea fiind modulata prin interactiunea dintre diferiti neuroni.
Atunci cnd eti rnit sau bolnav, un semnal trece prin fibre nervoase de la locul n care s-a
produs rnirea la mduva spinrii i apoi, mai sus la creier. Creierul interpreteaz semnalul
referitor la distrugerea esutului i apoi persoana percepe durerea. Aceast teorie sugereaz c
exist un fel de poart n mduva spinrii care se poate deschide sau nchide pe baza semnalelor
primite de la creier i de la corp. Aceast teorie nainteaz idea existenei unei porila nivelul
mduvei spinrii care poate fi nchis sau deschis cu ajutorul unui input de la creier sau din
corp. Deschiderea i nchiderea porii modific ct de mult informaie este transmis creierului
de la zona afectat.. Liniile principale ale acestei teorii sunt considerate valabile si astazi, fiind
reluate intr-un alt cadru de modelele moderne ale transmisiei nociceptive.
Stimularea neuronilor de proiectie determina durerea, insa exista interneuroni inhibitori, care scad
potentialul de excitabilitate al neuronilor de proiectie

Psihologie clinic
Tatiana Turchin, lector

Condiii care deschid poarta

Profunzimea rnii
Anxietate
Tensiune emot-l
Depresie
Focalizarea pe durere
Plictiseala
Implicarea redus n activitate

Condiii care nchid poarta

Medicaia analgezic
Contrastimularea
Emoii pozitive
Relaxarea
Odihna
Distragerea cognitiv
Activitatea

d) Modelul biopsihosocial
Durerea este determinat de interaciunea dintre factorii biologici, psihologici (gnduri, emoii,
comportamente) i sociali (contextul cultural i social care influeneaz percepia unei persoane asupra
durerii i rspunsul la semnele i imptomele fizice ). Adesea n cazul durerii acute predomin
biologicul, iar n cazul durerii cronice ponderea celorlali factori variaz.

Durerea in sine, nu este un fenomen patologic. Dimpotriva, ea este o componenta fiziologica

indispensabila mentinerii integritatii structurale a organismului, cu un caracter dual, trecerea de la
fiziologic la patologic realizandu-se doar in urma interactiunii cu psihicul uman. De aceea,
mecanismele implicate in transmiterea si modularea senzatiilor dureroase nu pot fi pe deplin cunoscute,
iar cercetarile continua, inregistrand progrese importante in genetica si biologie celulara si astfel
descoperind noi mijloace medicamentoase si alte metode terapeutice care au in vedere combaterea
durerilor.
3. Clasificarea durerii
Din punct de vedere temporal, respectiv din punct de vedere al duratei, durerea poate
fi acuta sau cronica.
Durerea acuta. Durerea acuta, asa cum este cea aparuta dupa un traumatism, dupa o arsura, in
contextul actului operator sau al unei afectiuni medicale acute (exemplu: infarctul miocardic), este
o durere recenta, intensa. Este insotita intotdeauna de reactii care atesta activarea sistemului nervos

Psihologie clinic
Tatiana Turchin, lector

simpatic: reactie vegetativa cu hipertonie simpato-adrenergica. La nivel psihic determina stari

de anxietate. Durerea acuta are valoare biologica prin reactia reflexa de aparare pe care o
genereaza si care are drept scop inlaturarea sau diminuarea efectelor agentului cauzal, lezional,
limitand consecintele acestuia asupra organismului (exemplu: retragerea reflexa a mainii de pe un
obiect fierbinte, imobilizarea intr-o pozitie antalgica, etc.). Un loc aparte il ocupa in cadrul durerii
acute durerea perioperatorie. Este tipul de durere acuta care apare la pacientul chirurgical in
timpul interventiei si in perioada postoperatorie. Considerata ca fenomen intrinsec, inexorabil, al
interventiei chirurgicale, a fost mult timp ignorata si, evident, insuficient tratata.
Durerea cronica. Acest tip de durere, de origine neoplazica sau non-neoplazica, este o durere de
durata indelungata (peste 1-6 luni), deintensitate mai redusa comparativ cu durerea acuta, datorita
fenomenului de crestere a tolerantei la durere. Aceasta se explica printr-un exces de senzatie
dureroasa in conditiile unui stimul dureros persistent cateva saptamani/luni sau a unei leziuni
nervoase a cailor de transmisie a durerii. In timp, sub actiunea factorilor neurofiziologici,
psihologici, comportamentali, sociali, senzatia dureroasa se modifica. Pe fondul cronic dureros pot
sa apara exacerbari ale intensitatii durerii. Durerea cronica nu este insotita de reactie vegetativa,
simpato-adrenergica, iar ca rasunet comportamental-afectiv caracteristic suntstarile depresive, care
pot culmina uneori cu tendinta la suicid. Aceasta durere cronica este fara valoare biologica, nu
initiaza reactii de aparare. Durerea cronica nu face obiectul actualei expuneri, dar trebuie subliniat
faptul ca acest tip de durere beneficiaza, la ora actuala, de o terapie specifica, multidisciplinara, in
centre specializate.

In functie de locul de aciune al stimulului dureros si/sau de percepere a durerii, respective al originii
durerii, aceasta poate fi:
Somatica: superficiala declansata la nivel cutanat, subcutanat sau la nivelul membranelor mucoase;
profunda la nivelul muschilor striati, articulatiilor, ligamentelor, periostului;
Viscerala generata de distensia organelor cavitare sau a capsulei de invelis a organelor compacte,
de fenomene ischemice;
Reflectata (referita) resimtita la distanta fata de locul de actiune al stimulului;
Psihogena (functionala) durerea care apare/persista in absenta unei leziuni reale
Dup criteriul anatomofiziologic:
a) Dureri cu suport real, n care exist cu certitudine un agent nociceptiv care interacioneaz cu
organismul. Acestea pot fi:
- Dureri somatice, ce rezult din aciunea unor stimului nocivi asupra receptorilor dureroi;
- Durer neuropatice, care rezult din lezarea/ degenerarea cilor somatosenzoriale, fapt ce duce la
existena/ persistena senzaiilor dureroase, n absena unui stimul nociv.
b) Dureri psihogene:
- Tulburri somatoforme (tulburri de somatizare, conversie, hipocondrie)
- Cenestopatiile percepii dezagreabile, atipice, mobile, cu caracter de durere surd, dar i de
furnicturi, amoreli, arsuri, nepturi, etc., necaracteristice nici pentru un sindrom organic
cunoscut. Se nregistreaz mai frecvent la femei dect la brbai.

Psihologie clinic
Tatiana Turchin, lector

Durerea moral o stare afectiv cu intens ncrctur afectiv, caracterizat prin triri
autodepreciative, ale cror fundal holotimic este tristeea vital, i care presupune ntotdeauna
participarea endogen (Gorgos, 1987).