Tratamentele paleative in cancer

Pacienii cu cancer sunt afectai de numeroase tipuri de simptome. Acestea pot

evolua de la durere, dispnee, constipaii, greuri pn la numeroase alte simptome.
ngrijirea paliativ poate fi definit ca acea ngrijire total, activ i permanent a
pacienilor a cror boala nu mai rspunde la tratamentul curativ.
Tratamentele paliative au ca scop principal meninerea i ameliorarea calitii
vieii.
Continuitatea ngrijirii reprezint baza tratamentului paliativ
Tratamentul ( controlul) simptomelor, n special durerea i a celor psiho-sociale i
spirituale sunt extrem de importante.
Vom aborda unele din cele mai frecvente simptome ce afecteaz pacienii cu
cancere avansate i pacienii terminali.
Durerea este un simptom complex, cu impact asupra calitii vieii i asupra
psihologiei pacientului cu cancer.
Durerea este o experien individual ce include aspecte fizice i psihosociale, i
este ntotdeauna subiectiv.
O definiie mai practic ar putea fi urmtoarea: durerea este ceea ce pacientul
descrie, i nu ceea ce alii cred c ar putea fi, indiferent de calificarea i experiena
acestora.
Durerea n cancer poate fi o consecin a bolii nsi, sau poate rezulta ca urmare a
tratamentelor, incluznd chirurgia, radioterapia i chimioterapia.
Dei apare de obicei relativ tardiv n evoluia natural a bolii, durerea reprezint cel
mai frecvent simptom n cancer, prezent la 30-40% dintre pacieni la momentul
diagnosticului, la 40-70% la iniierea tratamentului i la 70-90% pe parcursul fazei
terminale. Prevalena durerii depinde de tipul tumoral, variind de la 52% la
pacienii cu cancere pulmonare la 5% la pacienii cu leucemie.

Problema tratamentului durererii este serioas, durerea necontrolat putnd
reprezenta un factor de suicid n cancer .
ETIOLOGIE
Principalele cauze ale durerii din boala canceroas sunt:
invazia tumoral direct 77-80% din cazuri: invazie osoas, compresiune
medular etc.
durerea asociat tratamentelor oncologice sau persistent post-tratament 15-
25%
durerea cauzat de debilitate (durerea complex, cronic) < 10%
durerea neasociat cancerului sau tratamentului oncologic (de cauz necunoscut)
3-5%

CLASIFICARE
Durerea poate fi de tip visceral sau de tip somatic.
Durerea poate avea intensitati diferite. Intensitatea durerii a fost impartita in 10
grade, de la lipsa durerii si pana la durerea chinuitoare, insuportabila:
0 Fara durere, relaxare, expresie calma
1-2 Durere minima, usor stresat, expresie tensionata
3-4 Durere usoara, miscari retinute, grimase
5-6 Durere moderata, gemete, agitatie
7-8 Durere severa, tipete
9-10 Durere chinuitoare, tipete, agitatie.
EVALUARE
Evaluarea durerii este indispensabil pentru obinerea unei analgezii satisfctoare
i cuprinde ase principii de baz:
durerea este un simptom subiectiv, are intensitatea i caracterul descris de bolnav
durerea trebuie investigat cu atenie: anamnez, examinare, investigaii clinice i
paraclinice
fiecare localizare i tip de durere relatat de pacient trebuie investigate
trebuie cunoscut extinderea real a bolii canceroase
vor fi urmrii toi factorii care influeneaz percepia durerii: psihici, sociali,
culturali, spirituali
periodic, durerea trebuie reevaluat
PRINCIPII DE TRATAMENT
Modalitile terapeutice pot fi grupate n 3 grupe principale:

primul grup este considerat a aparine terapiei primare, al crei scop principal
const n reducerea masei tumorale responsabile de durere (chirurgia paliativ,
radioterapia, chimioterapia i hormonoterapia)
al doilea grup cuprinde procedurile neinvazive (terapii farmacologice,
fizioterapie i tehnici de neurostimulare transcutan)
al treilea grup cuprinde procedurile invazive (administrarea peridural a
opioizilor, anestezia local, analgezia loco-regional, administrarea de ageni
neurolitici i interveniile de neurochirurgie)
Analgezicele reprezint baza tratamentului durerii, dar nu sunt singura modalitate
terapeutic. Tratamentul optim al durerii necesit:
folosirea simultan a mai multor modaliti de tratament
abordarea multidisciplinar, ce permite tratarea factorilor exacerbani i agravani

Alegerea medicaiei antalgice implic:
selectarea unui tip de medicament n funcie de tipul i de severitatea durerii
utilizarea combinaiilor medicamentoase
administrarea antalgicelor n trepte, conform modelului OMS
utilizarea medicaiei adjuvante antalgice
evitarea medicaiei de tip placebo
Tratamentul durerii se face in trepte in functie de intensitatea durerii si de
raspunsul ei la tratament:
Treapta intaia: Durerea usoara sau moderata care nu a mai fost tratata anterior, se
va face cu paracetamol, cu aspirina, ibuprofen, diclofenac, piroxicam, etc.
Treapta a doua: Durerea usoara sau moderata, care nu cedeaza la medicamentele
anterioare, va putea fi tratata cu opioide usoare, asa cum ar fi tramadolul sau
codeina, sau si mai bine in asociere cu analgezicele
Treapta a treia: Durerea moderata care nu a cedat la medicamentele anterioare,
precum si durerea severa sau chinuitoare, se poate trata cu opioide puternice, asa
cum ar fi morfina, hidromorfona.
Treapta 4:Medicamente de treapt 3, n administrare continu I.V, s.c, peridural


n urma raportului OMS, se recomand urmarea a cinci principii de management farmacologic
al durerii:
tratamentul oral (by the mouth): calea de administrare oral este de preferat ori de cte ori
este posibil, pentru evitarea injeciilor I.M. sau I.V. dureroase;
tratamentul se va efectua la ore fixe (by the clock), i nu dup necesiti (pentru a se evita
peak-urile de concentraie corelate cu efecte adverse: greuri, prurit, somnolen i
nivelele sczute corelate cu perioade de analgezie suboptimal); se va evita administrarea
medicaiei la cerere, cu o singur excepie: controlul durerii lancinante
individualizarea dozelor n funcie de necesitile pacientului (for the individuals),
incluznd stabilirea i titrarea atent a dozelor i reevaluarea periodic (pentru sistarea
complet a durerii i combaterea efectelor secundare ale medicaiei analgezice; nu exist
doze standard pentru medicaia antalgic; pacientul va fi prevenit asupra
apariiei efectelor secundare i va primi tratament profilactic);
utilizarea medicaiei adjuvante (antidepresive, benzodiazepine, corticosteroizi,
anticonvulsivante, analgezice locale) ori de cte ori este necesar; antidepresivele triciclice n
doze reduse amelioreaz depresia asociat frecvent cu durerea cronic, inhibitorii selectivi
de serotonin amelioreaz tulburrile de somn i de apetit, antiinflamatoarele
nesteroideiene sunt adecvate n tratamentul durerii osoase.
abordarea n trepte a durerii


SIMPTOMELE DIGESTIVE

Halitoza
Halitoza este definit ca mirosul neplacut al cavitatii bucale

Tratamentul const n:
- igiena corect a cavitii bucale
- tratamentul stomatologic atunci cand este cazul
- consum de lichide
- folosirea de soluii pentru spalaturi bucale
- tratamentul candidozei orale

In cazul tumorilor orofaringiene, tratamentul prezinta anumite particularitati
precum:
- administrarea de antibiotice n prezena infeciei
- splarea cavitii bucale i gargare dimineaa la sculare, dup fiecare mas i
seara la culcare. Se pot folosi diverse soluii
- n cazul insuficienei secretorii salivare se poate folosi saliva artificial


Gura uscat

Tratamentul general consta in urmatoarele alternative:
-nghiirea repetat a apei reci sau apei minerale (sifon). Apa carbonatat se poate
amesteca n diferite proportii cu apa plat dup gustul pacientului, pentru a scadea
gradul de sifonare i n acelasi timp pentru a-i pastra calitatea de a stimula secreia
salivar.
- nlocuirea medicamenetelor care produc o scadere marcata a secretie salivare cu
altele, cu efecte secundare mai reduse.
- efectuarea de splturi bucale la fiecare doua ore.
- limba ars sau uscata se trateaza prin periaj lingual usor asociat cu clatirea gurii
cu o solutie de cidru si sifon in parti egale sau cu o solutie de apa oxigenata 6%. De
asemenea, pacientul poate ine pe limb o jumatate de comprimat de vitamina C,
cu efect stimulator asupra secreiei salivare.
- se pot aplica badijonaje ale cavitii bucale cu puin unt, margarin sau ulei
vegetal, de trei ori pe zi si seara nainte de culcare.
La pacientii muribunzi, gura este umezita cu apa cu ajutorul unui picurator sau al
unui burete. Pacientul poate ine n gur bucele de ghea, administrate la fiecare
30 minute. Uscarea buzelor este prevenit prin badijonaj cu ulei de parafina la
fiecare 4 ore. Dac vremea este cald i uscat se vor lua msuri de cretere a
umiditii aerului (eventual aer condiionat).
Stimularea fluxului salivar se face cu substante solide i acide, ca de exemplu
bucele de ghea, gum de mestecat, dropsuri acidulate sau de lmie, sirop,
dulciuri concentrate, bauturi citrice reci sau carbonatate, solutie de acid citric 2%.

Modificrile gustului
Aproape 50% din pacienii cu cancer avansat acuza alterari de gust.
Clinic, pacientul poate acuza o scadere generala a sensibilitatii gustative
(hipogezie, agezie) sau o modificare in sensul scaderii sau al creterii, a unei din
cele patru tipuri de sensibilitate gustativa.
Principalele cauze includ:
- scderea sensibilitatii papilelor gustative
- scderea numarului de papile gustative
- afectarea de natur toxic a papilelor gustative
- deficit nutritional
- administrarea unor medicamente determina alterari de gust.

Tratamentul const ntr-o serie de msuri cu caracter general:
- mbuntirea igienei bucale si dentare
- tratamentul candidozei orale atunci cand este prezenta
- modificari ale dietei:
Consumul unor alimente cu gust puternic
Modificarea dupa gust a continutului de zahar al alimentelor
Reducerea cantitatii de uree din dieta prin consumul de carne alba, oua, produse
lactate
Mascarea gustului amar al alimentelor care contin uree prin adaugarea de vin sau
bere la supe sau sosuri, consum de carne srat, utilizarea unor condimente,
consumul mancarii la temperatura camerei sau mai scazuta, consum crecut de
lichide.



Anorexia
La pacientul cu cancer aflat n stare terminal, lipsa interesului pentru alimentare si
consum de lichide este explicabila.

Tratamentul va fi precedat de o examinare clinic detaliat i de anamneza atent a
pacientului i a familiei sale. Nu se vor face presiuni asupra bolnavului pentru a-l
sili sa manance, medicul va ncerca mai degraba sa il faca sa inteleaga singur
necesitatea acestui act lasandu-i ntreaga responsabilitate. Se va explica membrilor
familiei ca in acest stadiu necesitatile alimentare ale pacientului sunt mai scazute
decat in mod normal, aceste fiind hranit doar cand ii este foame. Familia va trebui
sa i ofere un cadru social confortabil, care si el va avea un loc deloc de neglijat in
ameliorarea psihologica a pacientului..
Ca stimulanti ai apetitului se pot folosi:
- Corticosteroizi sunt utili la aproape 50% din pacieni dar efectul lor dureaza doar
cteva sptmni:
Prednisolon 15-30 mg pe zi
Metilprednisolon 32 mg pe zi
Dexametazona 2-4 mg pe zi
- Progestative a caror efect dureaz cteva luni i sunt asociate cu un ctig
ponderal


Deshidratarea
Pacientul terminal pierde, n general interesul pentru aportul de alimente i lichide,
meninnd o stare general mulumitoare n condiiile umezirii repetate a mucoasei
bucale. Insa, deshidratarea poate surveni acut n urma vrsturilor, diareii sau a
poliuriei, cazuri care necesita o rehidratarea urgent pe cale parenterala.
Intotdeauna se va urmari insa confortul pacientilor si nu obtinerea cu tot
dinadinsul a unui rezultat terapeutic (de exemplu, nu se vor efectua perfuzii daca
pacientul refuza acest lucru).
Indicatiile rehidratrii parenterale sunt:
- pacient care acuza simptome de deshidratare: sete, stare de ru, delir
- pacient care nu poate fi alimentat pe cale orala
- tratament simptomatic n caz de disfagie sever, varsaturi, diaree
- pacienti cu stare generala relativ bun (cancere ORL)
- la cererea pacientului sau a familiei sale, care au inteles ca perfuzia are rol de
tratament simptomatic i nu de vindecare

Perfuziile se vor administra timp de 2-3 zile dupa care se va face o reevaluare a
pacientului. Constatarea eecului va duce la intreruperea tratamentului parenteral.
Contraindicatiile perfuziei sunt:
- refuzul pacientului
- aprecierea obtinerii unui beneficiu minim
- pacient aflat n stare terminal din alte cauze dect deshidratarea

Daca tratamentul parenteral este inutil, la un pacient, acesta nu va fi adminsitrat
nici chiar la insistentele familiei.
La unii pacieni, perfuzia subcutanat (s.c) intermitent este preferabil perfuziei
intravenoase (I.V.) continue. Pe aceasta cale poate fi adminstrat att glucoza 5%
ct i ser fiziologic. Cantitatile variaz ntre 500 ml i 2 litri n 24 ore, administrate
ntr-un timp de 3-12 ore. Fluidele necesare pot fi administrate pe aceasta cale timp
de cateva luni, la unii pacienti, cum ar fi de exemplu cei cu cancer de cap si gat.
Soluiei perfuzate i se poate aduga Hialuronidaza care crete gradul de confort al
pacientului si gradul de absorbtie al substantelor perfuzate. La unii pacieni cu
delir, hidratarea poate ameliora starea mental.

Caexia
Prin caexie se ntelege o marcat scdere ponderala insotita de atrofie musculara.
Se poate manifesta si ca sindrom de tip casexie- anorexie.
Caexia apare la peste 50% din pacientii cu cancer avansat, in special la cei cu
tumori gastro- intestinale sau pulmonare.
Caexia nu este corelata cu aportul alimentar sau cu stadiul bolii. Ea poate precede
diagnosticul clinic, putandu-se manifesta chiar in cazul unor tumori primare mici.
Clinic, sindromul casexie- anorexie se manifesta prin:
- scadere marcat n greutate,
- anorexie,
- fatigabilitate,
- letargie la care se adauga
- alterari ale sensibilitatii gustative,
- afectiuni dentare dureroase ce impiedica alimentarea,
- paloarea tegumentelor (anemie),
- edeme (hipoalbuminemie),
- sensibilitate dureroas crescut.
Tulburarile organice sunt dublate de cele socio-pshologice cum ar fi cresterea
sentimentelor de pierdere a imaginii corporale obisnuite, de frica si izolare fata
de mediul familial si social.
Tratament
Datorita metabolismului tumoral crescut, simpla crestere a aportului alimentar sau
hranirea bolnavului pe sonda nazogastrica, nu rezolva problema casexiei in
cancerele cu stadiu avansat. Se vor ncerca urmatoarele:
- modificari ale dietei pentru tratarea alterarilor de gust
- la unii pacieni se pot obine unele rezultate prin tratamente cu corticosteroizi,
urmate de preparate progestetive
- psihoterapie: tratamente stomatologice care mbuntesc aspectul facial,
cumpararea unor haine cu numere mai mici, integrarea familiala a pacientului,
evitarea cantaririlor prea dese.

Greaa i vrsturile

Greaa este senzaia neplacut de vrstura iminent, asociind frecvent paloare,
transpiratii reci, salivaie, tahicardie si diaree.
Varsatura este definit ca eliminarea alimentelor din stomac pe gura.

Principalele msuri nemedicamentoase constau in:
-instalarea pacientului intr-un mediu calm la distanta de vederea si mirosul de
mancare
-administrarea de mese mici, atat cat poate consuma fara sa fie silit
-se evita vederea mncrii care poate precipita voma. Daca este posibil pacientul
va fi transferat de unul singur in camera.
-dac pacientul este acas, mncarea va fi preparat de o alt persoan
Tratamentul medicamentos
Se va alege tratamentul antiemetic cel mai potrivit pentru cazul respectiv.
Tratamentul de prim intenie cuprinde trei medicamente principale si anume
Metoclopramid, Haloperidol i Ciclizina.
Pentru linia a doua de tratament : Hioscina, Butilbromida i Dexametazona. Unii
pacienti necesita Levomepromazina asociata sau nu cu Dexametazona.
Tratamentul prezinta patru trepte de decizie . n prima treapt se introduce un
antiemetic de linia nti. Treapta a doua const n utilizarea unui alt antiemetic de
linia nti, mai eficient sau n asocierea mai multor antiemetice cu eficiena
demonstrat. Treapta a treia consta in introducerea unor medicamente de linia a
doua, iar ultima treapta consta in folosirea de Levomepromazina asociat sau nu cu
Dexametazona la pacienii cu vrsturi incoercibile.

FIN: Sanatatea este o comoara pe care putini stiu sa o pretuiasca, desi aproape toti
se nasc cu ea- Hipocrate
Doctorul la un pacient:
- Nu stiu ce sa va spun.
Nu gasesc cauza exacta pentru problema dumnevoastra.
Cred ca trebuie sa fie alcoolul.
- Nu-i nimic, doctore.
Ma voi intoarce in alta zi cand dumneavoastra o sa fiti mai treaz...




Disfagia
Disfagia este definit ca fiind senzaia de greutate la inghitire. Disfagia este
simptomul predominant la majoritatea pacientilor cu cancere de faringe si
esofagiene. La un anumit stadiu, disfagia apare practic la toti pacientii cu cancere
de cap si gat. Este un simptom clinic prezent si la alte cancere cu extensie
mediastinala, spre gat sau baza craniului, cum ar fi cancerele pulmonare sau
limfoamele.
Cauzele disfagiei sunt multiple
Cele mai importante cauze ale disfagiei la pacienii cu cancer sunt obstrucia
mecanic i tulburrile neuromusculare. Leziunile obstructive cauzeaza initial
disfagie pentru solide cu instalarea tardiva a disfagiei pentru lichide. Tulburarile
neuromusculare determina disfagie atat pentru solide cat si pentru lichide in acelasi
timp. Diagnosticul diferential se face cu deglutitia dureroasa (odinofagia).

Tratamentul consta ntr-o serie de masuri generale:
-modificari ale dietei: alimente semisolide sau lichide ,adugarea cremelor n supe
pentru creterea continutului caloric ,consumul de crme reci, cu gust acru
Pacientul va consuma alimentele ncet, fr grab, aezat intr-o pozitie
confortabila, fara sa vorbeasca in timpul mesei. Daca initial apre senzatia de
constrictie, bolnavul va casca de cateva ori, pentru a usura deglutitia. Alimentele
vor fi consumate in portii mici, cu pauze intre mestecatul mncrii i nghitire. Se
va evita amestecarea solidelor cu a lichidelor. Sunt recomandate mese mici
regulate. Daca se simte obosit pacientul va evita alimentarea. Dupa mas, gura este
curat cu o mica cantitate de apa. Eliminarea resturilor alimentare ramase la
nivelul gatului se elimina printr-o tuse provocata. Masa va fi urmata de o perioada
de rapaos de aproximativ 30 minute.

Pirosis ( arsurile retrosternale)
Pirosis ul sau arsurile retrosternale sunt cauzate n special de refluxul gastro-
esofagian. Asociaza urmatoarele simptome:
- regurgitatie,
- deglutitie dureroasa,
- disfagie distal tranzitorie numai pentru alimente solide,
- hipersalivatie episodica,
- tuse intermitent i wheezing secundar aspirarii de continut gastric,
- slabiciune generala secundar anemiei, cauzate de sangerarile de la nivelul
ulceratiilor esofagiene.
Ultimii 5 centimetri ai esofagului sunt o zona cu presiune interioara crescuta (in jur
de 10-12 mm Hg), cu rol in preventia sindromului de reflux gastroesofagian.
Sfincterul esofagian inferior se relaxeaza n momentul deglutiiei si se contracta in
momentul in care stomacul este plin cu mancare. Disfunciile sfincterului esofagian
inferior duc la aparitia refluxului.
Tratament
Msuri cu caracter general: modificarea dietei ,ncetarea fumatului
Tratamentul nemedicamentos consta n:
-evitarea centurilor abdominale stranse si a statului in pozitie culcat dupa masa
-n pozitia culcat, capul va fi mai ridicat cu 10 cm fata de corp
-prezena ascitei impune efectuarea paracentezei
-scderea greutatii in caz de obezitate (aceasta masura nu este aplicabila in
cancerul avansat).
Tratamentul medicamentos cuprinde:
- ncetarea administrarii medicamentelor care produc refluxul gastrointestinal
- nlocuirea medicamentelor utilizate, cu altele cu proprietati anticolinergice mai
puin pronuntate
- adminstrarea unui prokinetic care va creste presiunea la nivelul sfincterului
esofagian inferior, cum ar fi metoclopramidul sau cisapridul
- reducerea aciditatii gastrice prin administrarea unui antiacid, a unui antagonist de
receptori H2 sau a unui inhibitor de pompa protonica. Uneori arsurile retrosternale
de intensitate mic raspund la antiacide. In cazurile mai severe vor fi administrate
concomiten un inhibitor de pompa protonic i un prokinetic

Dispepsia ( Indigestia)
Dispepsia este durerea sau disconfortul postprandial resimit la nivelul
abdomenului superior. Dispepsia cuprinde o mare varietate de simptome de
intensiti diferite, prezente n numar mai mare sau mai mic la pacient:
- durere epigastric, n special postprandial
- disconfort epigastric
- saietate precoce
- senzaie de plenitudine gastrica postprandiala
- senzaie de distensie epigastrica
- eructaii, arsuri retrosternale, sughi, grea, vrsturi

Tratament
Capacitatea gastrica scazuta
Pacientul va fi sftuit s manance puin i des, alimentele fiind distribuite in 5-6
gustari de-a lungul unei zile. Deasemenea consumul de lichide se va face separat
de cel al alimentelor solide. Se va adminstra un absorbant de gaze, dupa fiecare
masa.
Dispepsia gazoasa
Se va prescrie un antiflatulent, la nevoie sau de doua ori pe zi.
Dispepsia acida
Se va prescrie un antiacid, un antagonist de receptor H2 ( Cimetidina, Ranitidina)
sau un inhibitor de pompa protonica (Lansoprazole, Omeprazole).
Disepsia prin tulburari de motilitate Tratamentul tulburarilor de motilitate gastrica
se va face cu un prokinetic de tipul Metoclopramid, Cisaprid.

Greaa i vrsturile
Greaa este senzaia neplacut de vrstura iminent, asociind frecvent paloare,
transpiratii reci, salivaie, tahicardie si diaree.
Varsatura este definit ca eliminarea alimentelor din stomac pe gura.

Tratament
Se va actiona asupra cauzelor reversibile:
- n caz de tuse se vor administra antitusive ( Codein fosforic)
- n gastrita se vor administra antiacide, antagonisti de receptori H2, inhibitori de
pompa protonic
- se va sista administrarea de medicamente cu efect iritant la nivelul mucoasei
gastrice: antibiotice, corticosteroizi, mucolitice iritante, AINS
- n constipaie se vor da laxative
- corticosteroizi n hipertensiunea intracraniana
- perfuzii cu solutii saline si bisfosfonati, in hipercalcemie

Principalele msuri nemedicamentoase const in:
-instalarea pacientului intr-un mediu calm la distanta de vederea si mirosul de
mancare
-administrarea de mese mici, atat cat poate consuma fara sa fie silit
-se evita vederea mncrii care poate precipita voma. Daca este posibil pacientul
va fi transferat de unul singur in camera.
-dac pacientul este acas, mncarea va fi preparat de o alt persoan
Tratamentul medicamentos
Se va alege tratamentul antiemetic cel mai potrivit pentru cazul respectiv.
Tratamentul de prim intenie cuprinde trei medicamente principale si anume
Metoclopramid, Haloperidol i Ciclizina. Pentru linia a doua de tratament se
adauga la primele sau se introduc Hioscina, Butilbromida i Dexametazona. Unii
pacienti necesita Levomepromazina asociata sau nu cu Dexametazona.
Tratamentul prezinta patru trepte de decizie . n prima treapt se introduce un
antiemetic de linia nti. Treapta a doua const n utilizarea unui alt antiemetic de
linia nti, mai eficient sau n asocierea mai multor antiemetice cu eficiena
demonstrat. Treapta a treia consta in introducerea unor medicamente de linia a
doua, iar ultima treapta consta in folosirea de Levomepromazina asociat sau nu cu
Dexametazona la pacienii cu vrsturi incoercibile.

Constipatia
Constipaia const n eliminarea de materii fecale de consistenta crescuta, mai
putin frecvent decat oamenii normali. Exista totusi oameni sntosi care nu defeca
in fiecare zi.
Constipatia poate determina o serie de simptome secundare cum ar fi aparitia de
debacluri diareice, retentie urinara, ocluzie intestinala
Principalele cauze ale constipaiei la pacienii oncologici
1. Determinate de cancer:
- hipercalcemia
- repaosul prelungit la pat
- aport alimentar scazut, continut redus de fibre in dieta
- aport scazut de lichide
- deshidratare (varsaturi, poliurie, febra)
- slabiciune
- imposibilitatea de a ajunge la o toaleta in momentul aparitiei senzatiei de defecare
2. Determinatee de medicamente:

opioizi, AINS, anticolinergice , diuretice
Tratamentul constipaiei const n:
Masuri dietetice: creterea aportului alimentar
creterea continutului de fibre
creterea consumului de lichide
consumul de sucuri de fructe
Mobilizarea pacientului
Uurarea accesului la toaleta i amenajarea sa (scaun de sprijinit picioarele pentru a
permite contractia mai usoara a musculaturii abdominale)
Se va reduce doza sau se va opri administrarea de medicamente constipante ( ex.
opioizii).
Administrarea de laxative: fibre (metilceluloza, muciloizi), lubrificatori, ulei
mineral sau de parafina, saruri (sare de magneziu, sulfat de sodiu, fosfat de sodiu),
agenti osmotici (lactuloza, sorbitol, manitol).

Diareea
Diareea este definit ca fiind creterea frecvenei actelor de defecatie i/ sau a
fluiditatii materiilor fecale. In cazuri foarte severe se poate manifesta ca o
incontinenta fecala.

Tratament
- reevaluarea medicaiei ( n special a administrarii de laxative)
- controlul dietei ( se vor evita alimentele bogate in fibre, condimentele, etc)
- se va controla tratamentul antibiotic

Scurgerile rectale
Principalele cauze de scurgeri rectale sunt:
- anus contra naturii
- hemoroizii
- fecaloame (aglomerare patologic de fecale condensate n colon sau rect )cu devacluri
diareice
- dupa evacuarea intestinala, in urma administrarii de laxative
- tumori rectale


Principalele simptome clinice prezentate de pacient sunt:
- secretia rectala
- prurit
- durere
- astenie sever

Tratamentul cauzal consta in :
- eliminarea fecaloamelor
- reducerea dimensiunilor tumorii prin radioterapie, diatermie chirurgicala, rezectie
transanal, tratament cu laser
- reducerea inflamatiei peritumorale sau de dupa iradiere prin administrare de
supozitoare cu prednisolon (5 mg) de doua ori pe zi sau prin clisme cu Prednisolon
(20 mg) la fiecare 2-3 zile.

Se va acorda o atente deosebita protectiei tegumentelor perineale si de la nivelul
organelor genitale:
- nu se va utiliza hrtia de toaleta
- orificiul anal va fi spalat cu o carpa moale dupa fiecare scaun sau ori de cate ori
este nevoie. Se va folosi numai apa fara sapun. Uscarea se va face cu prosoape
moi.
- Daca in urma aplicarii acestor masuri, zona nu se poate mentine curata se va
aplica o crema de protectie cu oxid de zinc 38% si ulei din ficat de cod 11% in
parafina
Dac pruritul nu este calmat prin masurile de igiena locala , se va prescrie un
antihistaminic.
Ascita
Este definita ca prezenta de lichid la nivelul cavitatii peritoneale. Principalele
semne clinice prezentate de ctre pacienti sunt:
- distensia abdominala
- durerea sau disconfortul abdominal
- imposibilitatea de a sta ridicat
- saietate precoce
- dispepsie
- reflux gastroesofagian
- greaa si varsaturi
- edeme la nivelul membrelor inferioare
- dispnee

Ascita este asociata in general cu prezenta metastazelor peritoneale.
Tratamentul cauzal const n administrarea de citostatice att pe cale sistemic ct
i intraperitoneal
La 2/3 din pacieni, ascita este controlata cu succes prin administrarea de
Spironolacton n doze de pn la 300 mg/zi. In momentul obtinerii unui efect
favorabil, doza diureticului de ansa va fi redusa.

SIMPTOME RESPIRATORII
Tusea
Tusea ese un reflex respirator complex cu rol de eliminare a particulelor si a
mucusului excesiv din trahee si bronhiile principale. Tusea este un mecanism de
protectie. Ea devine un simptom de boala doar atunci cand cand se produce in
exces. Accesele de tuse sunt obositoare si pot agrava starea generala mai ales
atunci cand xacerbeaza o dispnee deja existenta sau sunt asociate cu hemaoptizia.
Tusea poate conduce deasemenea la greata, varsaturi, dureri osteo-musculare sau
fracturi costale.
Tusea este declanat de trei cauze importante: inhalarea de materii straine, secretii
bronsice excesive, stimularea anormala a receptorilor de pe caile respiratorii (cum
se intalneste la 20% din subiectii trialurilor controlate cu inhibitori ai enzimei de
conversie, care determina o cretere a nivelului de bradikinina).
Tabel 28.7. Principalele cauze de tuse la pacienii cu cancere avanste
_______________________________________________________________
1. cauze cardiopulmonare
- secretie nazala excesiva
- fumatul
- astm bronsic
- bronhopneumopatie cronica obstructiva
- insuficienta cardiaca
- infectii pulmonare
- pneumonita postiradiere
- tumori pulmonare sau mediastinale
- paralizie de corzi vocale
- limfangita carcinomatoasa
- epansamente pleurale sau pericardice
2. cauze esofagiene
- reflux gastroesofagian
3. aspiratie

- reflux gastroesofagian
- boala de neuron motor
- scleroza multipla
- accodent vascular cerebral
4. tratamente medicamentoase
- inhibitori ai enzimei de conversie
- Ipratropium
- Aerosoli

__________________________________________________________________
Din punct de vedere clinic, tusea poate fi umeda sau uscata.
Tratamentul depinde atat de cauza tusei cat si de scopul urmarit. La pacientul
muribund, tinta tratamentului este calitatea vietii. La pacienii cu tuse umed, dar
care nu au forta necesara sa tuseasca se vor administra antitusive. Nu se recomanda
incercarile de expectorare care pot fi mai stresante pentru bolnav decat acumularea
faringiana a secretiilor.

Tabel Cauzele reversibile ale tusei la pacientul oncologic

Cauza Tratament
Fumat Sevraj; efectele sale apar dupa 2-4 saptamani
Catar nazal Antihistaminice
Infectie respiratorie Antibiotice (sputa purulenta), expectorante,
fizioterapie
BPOC, astm bronsic Bronhodilatatoare, corticosteroizi, fizioterapie
Insuficienta cardiaca Diuretice, digoxin
Reflux esofagian Dormit n pozitie semiridicata, reducerea dozelor/
Sistarea medicamentelor care reduc tonusul sfincterului esofagian inferior; tonusul
poate fi crescut cu Metoclopramid sau Cisaprid Se administreaza un inhibitor de
pompa protonica pentru scderea volumului i a aciditii secreiei gastrice
Aspiratia salivei Reducerea secretiei salivare cu un anticolinergic
Pleurezie Toracenteza, pleurodeza
Obstructie maligna Corticosteroizi, radioterapie, chimioterapie

Tratamentul nemedicamentos consta intr-o serie de masuri cum ar fi invatarea
bolnavului sa tuseasca eficient (in nici un caz in pozitia culcat), drenajul postural,
masuri de fizioterapie
Tratamentul medicamentos.
Principalele remedii mpotriva tusei sunt enumerate mai jos:
1. Mucolitice/ expectorante:
- aerosoli cu soluie salina de 2-5%
- inhalarea diverselor preparate: balsam Friar (tinctura benzoilica)

carbol
mentol si ulei de eucalipt
- mucolitice iritante: clorura de amoniu
iodura de potasiu
terpin hidrat
- mucolitice chimice: acetilcisteina
carbocisteina
- antitusive periferice: benzonatat
bupivacaina nebulizata
- antitusive centrale: nonopioide
derivati opioizi: Dextrometorfan
Levopropoxifen
opioizi: Codeina
Dihidrocodeina
Hidrocodone
Morfina
Metadona
Hidromorfon
Mucoliticele iritante stimuleaza producerea unor secreii bronice mai fluide, cu o
vascozitate mai mica, uor de expectorat. Au efecte iritant gastric si pot cauza
greata sa varsaturi.
Mucoliticele de sinteza modific structura chimica a sputei, cu reducerea
importanta a vascozitatii. Cea mai eficienta cale de administrare este cea sub forma
de aerosoli.
Dei este un opioid, Petidina nu este un antitusiv.
Majoritatea preparatelor comerciale conin doze suboptimale de antitusiv,
mucolitice, simpaticomimetice i antihistaminice intr-o solutie cu efecte calmant,
care actioneaza prin scderea sensibilitatii faringiene.
In caz de tuse refractar la tratament se pot folosi aerosoli cu Bupivacaina. Solutia
de Bupivacaina 0,5% se administreaza in doze de 5 ml la fiecare 4 ore, printr-un
nebulizator care produce picaturi cu diametrul de 2-10 angstromi (). Doza zilnica
maxima este de 30 de ml. Substanta acioneaza prin blocarea receptorilor tusei de
la nivelul carinei si a bronhiolelor. Anetezia la nivelul gurii si a faringelui este
minima din acuza fluxului laminar de aerosoli. Unii pacientii gasesc neplacut
gustul Bupivacainei.
Dispneea
Dispneea este senzaia subiectiv neplacuta de lipsa de aer. Dispneea este frecventa
si mai severa n sptmnile care preced decesul. Dispneea de repaos este o cauza
importanta de anxietate pentru pacientul cu cancer.
Volumul respiratieie este determinat de stimli chimici aflati in torentul circulator,
iar tipul de respiratie de stimuli mecanici de la nivelul plamanilor, ce descarca
impulsuri nervoase de-a lungul nervilor vagi. Functia respiratorie este modulata de
mai multi parametri printre care se numara starea de trezire, anxietatea, frica,
mania, febra, modificrile de volum i tensiune ale plmnilor, acidoza,
hipercapnia, hipoxia.
Din punct de vedere clinic, dispneea este asociat frecvent cu tahipneea (creterea
frecvenei respiratorii) care conduce la o cretere a volumului rezidual pulmonar i
la scderea a ventilaiei alveolare.
Unii pacieni cu dispnee de efort pot experimenta atacuri de panic. Acestea apar
de regul n timpul efecturii unor activiti precum urcatul scarilor. Expresia
clinic const n dispnee, senzaie de moarte iminent, anxietate, simptome care
duc la creterea ratei respiratorii i deci la o agravare a dispneii. Astfel, pacientul
intra ntr-un cerc vicios cu agravarea rapid i potenial letal a starii sale generale.
Principalele cauze de dispnee n cancerul avansat sunt prezentate n tabelul 28.9.
Tabel 28.9. Principalele cauze de dispnee la pacientul oncologic
__________________________________________________________________
__
1. cauzate de cancer
- epansamente pleurale sau pericardice
- obstructii la nivelul bronhiilor principale
- mase tumorale mari cu infiltrarea si distrugerea plamanilor
- limfangita carcinomatoasa
- obstructie mediastinala
- ascita masiva, distensie abdominala
2. cauzate de tratament:
- fibroza postiradiere
- chimioterapie: Bleomicina, Doxorubicina
3. cauze secundare cancerului
- anemie
- atelectazie
- embolie pulmonara
- pneumonie
- empiem
- sindrom de casexie- anorexie
- slabiciune
4. Alte cauze asociate
- BPOC
- Astm bronsic
- Insuficienta cardiaca
- Acidoza

__________________________________________________________________
_____
Primele masuri care se iau n aceste situaii sunt linitirea pacientului speriat de
instalarea simptomelor uneori ntr-un interval de timp foarte scurt. Se va rspunde
i se vor anticipa eventualele ntrebari ale bolnavilor folosind un ton calm i
ncreztor.
Se va aplica un tratament specific cauzelor reversibile ( tabel 28.10.)
Tabel 28.10. Cauze de dispnee ce pot fi tratate
__________________________________________________________________
____
Cauza Tratament
__________________________________________________________________
____
Infectie respiratorie antibiotice, expectorante, fizioterapie
BPOC, astm bronsic bronhodilatatoare, corticosteroizi, fizioterapie
Obstructie bronsica corticosteroizi
Obstructie mediastinala radioterapie, laserterapie, aplicare de stenturi
Limfangita carcinomatoasa corticosteroizi
Epansament pleural toracenteza, pleurodeza
Ascita diuretice, paracenteza
Epansamente pericardice pericardocenteza, corticosteroizi
Anemie transfuzii de sange
Insuficienta cardiaca diuretice, inhibitori ACE
Embolie pulmonara anticoagulante?
__________________________________________________________________
__
Msurile nemedicamentoase const din:
- asigurarea unui mediu linitit, fr zgomote
- prezena altor oameni in preajma bolnavului
- aerisirea camerei
- exerciii de respiratie
- administrare de oxigen dac este necesar
- terapii de relaxare
- terapii complementare:masaj, vizualizare, acupunctura, hipnoza
- modificarea stilului de viata: majoritatea activitatilor se vor face in pozitie
sezand, pacientul va fi ajutat in efectuarea ctivitatilor zilnice, dormitorul va fi
amenajat la parter, etc.

Medicamente pentru combaterea dispneii sunt:
- bronhodilatatoarele pot fi eficiente i trebuie ncercate; Salbutamolul crete
contracia voluntara a muschilor
- Morfina amelioreaz senzatia de dispnee. De aceea, doza de Morfin administrata
pentru durere se va mari cu 50%; dac Morfina nu a fost administrata nc se va
incepe cu o administrare orala de 5-6 mg la 4 ore
- Morfina administrata sub forma de aerosoli nu este recomandat; nu are o
eficien mai mare decat aerosolii salini
- la pacientul cu anxietate crescuta se va administra Diazepam 5-10 mg seara la
culcare. La btrni, doza va fi redus la 2-5 mg. In caz de aparitie a ametelii se va
reduce doza dupa cateva zile
- Canabinoizii ( Nabilone 100 micrograme de patru ori pe zi), sunt utilizati la
pacientii cu dispnee sever, in pericol de a dezvolta insuficienta respiratorie
hipercapnica in cazul administrarii de opioizi sau benzodiazepine. Dozele mari pot
avea efecte secundare importante de tipul sedarii, disforiei, hipotensiuniii si
tahicardiei
- n caz de dispnee de repaos sau de dispnee severa acuta se va recurge la
administrare de oxigen 4 litri pe minut. In restul cazurilor se accepta oxigenarea
pacientului, timp de cateva minute, inainte si dupa efortul fizic. Efectul
administrarii de oxigen nu este corelat direct cu gradul de corectare al hipoxemiei

Tratamentul atacurilor de panica de natura respiratorie
- pacientul va fi educat n ceea ce privete controlul respiratiei
- pacientul va beneficia de o prezenta calma (a medicului sau a familiei sale)
- se va administra Diazepam 5-10 mg p.o. seara

Sughiul
Sughitul este un reflex respirator patologic, caracterizat prin spasme ale
diafragmului, ce determina inspiratii rapide cu inchiderea brusca a glotei asociata
cu un sunet caracteristic.
Exist mai multe cauze de sughit la pacientul cu cancer avansat , dintre care cele
mai importante sunt:
- distensia gastric (95% din cazuri)
- iritaie diafraagmatic
- iritaia nervilor frenici
- cauz toxic (uremie, infectie)
- tumora cerebrala

Optiuni terapeutice
1. Stimularea faringiana este posibila prin:
- ingestia rapid a doua lingurie, pline, cu zahar tos
- ingestia rapida a doua paharele cu lichior
- inghitirea unor bucati de paine uscata
- inghiirea unor bucatele de gheata sfaramate
- excitarea cefei i a spatelui prin apicarea unui stimul rece (o cheie de metal)
- un zgomot puternic care s sperie bolnavul

Alte metode medicale includ:
- traciunea puternic a limbii pentru a induce reflexul de deglutiie
- inserarea unui tub nasogastric cat mai profund in nazofaringe,miscat in sus si in
jos
- aerosoli cu solutie salina 0,9% (2 ml timp de 5 minute)
- masajul regiunii de jonctiune dintre palatul dur si cel moale, cu o bucata de
bumbac
2. Reducerea distensiei gastrice
- apa de ment uureaza eructaiile prin relaxarea sfincterului esofagian inferior
- se administreaza antiflatulente (Asilone 10 ml)
- administrarea de Metoclopramid 10 mg (stimuleaza contractia sfincterului
esofagian inferior i grabeste golirea stomacului

Apa de ment i Metoclopramidul nu se vor administra concomitent.
3. Creterea presiunii sangvine a CO2 determina inhibarea reflexului de sughi la
nivelul sistemului nervos central. Metodele practicate const n respiraia ntr-o
pung de hrtie sau n apneea voluntar.
4. Relaxarea muscular prin administrarea de:
- Baclofen 10 mg p.o.
- Nifedipina 10 mg p.o.
- Midazolam 2 mg i.v., dup care doza este crescuta cu 1-2 mg la fiecare 3-5
minute
5. Supresia la nivel central al reflexului de sughit
- Haloperidol 5-10 mg p.o. sau cu administrare I.V. in absenta raspunsului
- Clorpromazina 10-25 mg p.o.; n absena rspunsului se trece la administrarea pe
cale i.v.

Tratamentul de mentinere
1. Distensia gastric: antiflatulent (Asilone 10 mg de patru ori pe zi) si/sau
Metoclopramid 10 mg de patru ori pe zi
2. Iritatia diafragmatica sau alte cauze:
- Baclofen 5-10 mg de doua ori pe zi, pana la 20 mg la fiecare 8 ore
- Nifedipina 10-20 mg la fiecare 8 ore sau chiar mai mult la nevoie
- Haloperidol 2-3 mg seara
- Midazolam 10-60 mg/24 ore, prin perfuzie s.c., daca alte tratamente esueaza.

Respiraia agonic
Respiraia agonica este termenul utilizat pentru descrierea zgomotului produs de
miscarile oscilatorii ale secretiilor in hipofaringe, trahee i bronhii principale,
asociat fazelor de inspir si expir. Poate fi ntlnit i la pacienii care sunt prea
slbii pentru a avea forta sa expectoreze.
Tratament
Tratamentul utilizat este general si medicamentos i const din urmtoarele msuri:
- pozitie semiculcata pentru incurajarea drenajului postural
- explicaia situatiei pacientului, familiei

- aspiratia secretiilor este o manevra neplacuta, n general neagreata de catre
pacienti; este rezervata n general, celor aflai n stare de incontien, dei cu rol
foarte redus.
- medicamente antisecretorii trebuie administrate ct mai curand posibil, deoarece
acestea nu influieneaz starea secreiilor deja existente. Aceste medicamente sunt
mai putin eficiente pe secreiile bronsice crescute din pneumonie i au un efect
redus n cazul edemului pulmonar . se poate administra Hioscina butilbromid 20
mg / doza.. La unii pacienti este eficient Hioscina administrat transdermal 0,5 g/
72 de ore, dar majoritatea necesita doze mult mai mari. Se poate administra, de
asemenea Hioscina hidrobromid 1,2 mg/24 ore, care prezint i aciune central,
sau o perfuzie s.c. de Glicopironium 0,6 mg/zi dupa o doza initiala. Glicopironium
este de trei ori mai eficient decat hioscina ca agent antisecretor si este foarte
eficient la pacientii care nu aumai raspuns la tratamentul cu hioscina.
Medicamentele antisecretorii sunt efiociente la 50-60% din pacieni, dar rolul lor
este in general de a scadea stresul resimtit de familia pacientului si de a da timpul
necesar medicului sa explice familiei starea reala a bolnavului.
Tahipneea zgomotoasa a muribundului este stresant att pentru familie ct i petru
ali pacienti, chiar i atunci cnd pacientul nu este constient. Reprezint ncercarea
disperat a organismului de a raspunde insuficientei respiratorii terminale
ireversibile combinat cu obstrucia cilor respiratorii. Rata respiratorie poate fi
coborata la 10-15/minut prin administrare i.v. de Diamorfina/ Morfina. Doza
necesara pentru controlul acestor simptome este mai mare decat cea administrata
pana atunci. Scopul tratamentului este cel de a reduce zgomotul prin micorarea
ritmului respirator. Daca e asociaza o senzatie de greutate resimtita la nivelul
umerilor sau a pieptului se va administra Midazolam, in doza initiala de 10 mg s.c.,
apoi la fiecare ora, de cate ori este nevoie.
SIMPTOME URINARE
Modificrile de motilitate de la nivelul vezicii urinare
Sfincterul vezical se relaxeaz cnd detrusorul vezical se contract. Medicamentele
anticolinergice (anticolinergice) determina contracia sfincterului vezicii urinare se
relaxarea detrusorului. Sensibilitatea detrusorului este crescuta de prostaglandine si
scazuta de inhibitorii ciclooxigenazei, cum ar fi de exemplu AINS. Sfincterul
uretral poate fi comandat si printr-un mecanism voluntar , pe baza impulsurilor
transmise de-a lungul nervului rusinos (S2-S4).
Uretra, derivat embriologic din sinusul urogenital, este sensibila la femeie la
actiunea estrogenilor i Progesteronului. Incontinena i polachiuria
postmenopauzal poate fi controlata uneori prin administrare de estrogeni topic
si/sau per os.
Morfina si ali opioizi au mai multe efecte in general asimptomatice pe vezica
urinara: sensibilitatea urinar scade, tonusul sfincterian i al detrusoruli crete,
cresc tonusul si amplitudinea contractiilor musculaturii ureterale. Mai rar, apar
efecte secundare cum ar fi: retenia sau miciunea ntrziat.
Polachiuria i senzaia de miciune iminent
Principalele cauze de polachiurie sunt:
1. cauzate de cancer
- durere
- poliuria determinat de hiprcalcemie
- iritatia mecanica intra- sau extravezical
- spasmele vezicii urinare
- plexopatie sacrat
2. cauzate de tratament
- cistita dupa chimioterapia cu Ciclofosfamida
- alte medicamente: diuretice

Acid tiaprofenic, ce este un AINS care determina cistita severa cu hematurie ca
urmare a efectelor toxice exercitate direct i prin metaboliii toxici asupra vezicii
urinare. Cistita apare la intervale de cateva luni si chiar ani de la nceperea
tratamentului cu acest medicament
3. Alte cauze legate de cancer si/sau debilitate:
- cistita infectioas
4. Cauze asociate:
- instabilitatea idiopatic a detrusorului
- boli ale SNC: dupa accident vascular cerebral, scleroza multipla, demena
- uremie, diabet zaharat, diabet insipid

Factorul precipitant al urgenei micionale este ntrzierea miciunii, lucru posibil
n urmtoarele circumstane:
- slbiciunea pacientului care nu se poate deplasa pn la toaleta
- dezinteres: depresie
- tulburri de atenie: confuzie, ameeal

Diagnosticul diferential se va face cu:
- incontinena provocat de stres
- eliminare crescuta de urina cu etentie
- fistula urinara
- tulburari de motilitate sfincteriana (plexopatie presacrata)

Tratamentul va ncepe printr-o explicare detaliat a simptomelor i a posibilittilor
de tratament, ce va fi dat bolnavului.
Terapia cauzelor reversibile include modificarea sau scaderea dozelor
tratamentului diuretic, stoparea dministrarii de Acid tiaprofenic, tramentul cistitei
infecioase cu antibiotice si suc de fructe de pdure.
Sucul natural de fructe de pdure acidifiaz urina i inhib aderena bacteriilor la
nivelul mucoasei vezicii urinare. Se pot administra 180 ml de doua ori pe zi de suc
cu concentratia de 33%. Adaugarea de Acid ascorbic nu este necsar, desi uneori
este recomandat.
Msurile nemdicamentoase includ:
- golirea frecvent a vezicii urinare: la fiecare 2-3 ore
- acces rapid la o toalet sau la o plosc
- personal care sa raspunda imediat necesitatilor pacientului

Tratamentul medicamentos cuprinde:
- anticolinergicele sunt medicamente de prima intenie, desi uneori tratamentul
trebuie intrerupt ca urmare a aparitiei efectelor secundare.
- Oxibutin 2,5-5 mg x 2-4/ zi; are deasemenea un efect anestezic topic asupra
mucoasei vezicii urinare
- Amitriptilina 25-50 mg seara
- Propantelina 15 mg x 2-3 / zi

- simpaticomimetice: Terbutalina 5 mg x 3/ zi
- musculotrope: Flavoxate 200-400 mg x 4 / zi
- AINS: Flurbiprofen 50-100 mg x 2/ zi
Naproxen 250-500 mg x 2 / zi
- analgezice topice: Fenazopiridina 100-200 mg x 3 / zi
- analogi de ADH Desmopresin 200-400 microgr P.O., seara este uneori valoroasa
in tratamentul nicturiei refractare la alte tratamente. Se va monitoriza cu atenie
nivelul sodiului plasmatic, deoarece hiponatremia este o complicatie posibila.
Spasmele vezicii urinare
Spasmele detrusorului sunt senzaii trectoare, uneori de intensitate foarte mare
resimite la nivelul uretrei i a regiunii suprapubiene. Sunt n general secundare
iritaiei la nivelul trigonului vezical.
Principalele cauze de spasm vezical sunt:
- iritaia intra- sau extravezicala cauzata de tumora vezicala
- fibroza postiradiere
- alte cauze: anxietate, cistita infectioasa, cateter a demeure ( iritatia mecanica
prin balonasul cateterului, obliterarea cateterului cu retentie partiala), etc.
Tratamentul va ncepe prin explicarea situaiei pacientului si a masurilor
terapeutice care vor fi luate. n anumite cazuri sunt posibile tratamente orientate
specific:
Cistita infectioasa
Dac bolnavul este cateterizat se vor aplica splaturi vezicale. Se vor nlocui
cateterele infundate sau se poate aplica o cateterizare intermitent la fiecare 4-6
ore. Se va ncuraja consumul de lichide. Acidifierea urinii se va face cu suc
concentrat de fructe de pdure ( coarne).
Antisepticele sunt eficace doar intr-un mediu urinar cu pH acid. Se pot administra
derivati de Hexamina, concomitent cu administrarea de antibiotice sistemice sau
prin instilare vezicala.
Iritaia dat de cateter:
- se schimb cateterul
- se reduce puin presiunea n balonaul de fixare al sondei urinare

n caz de obstrucie a cateterului:
- se practic splturi vezicale cu: apa de la robinet, solutie de ser fiziologic,
Clorhexidina si Benzocaina sau cu o solutie speciala care conine Acid citric,
Sodium bicarbonat, etc. Prezenta sedimentului urinar va determina obstructii
repetate ale acteterului. Actual, nu exist nici un argument ca soluia de
Clorhexidina ar fi mai buna decat solutia salin, dimpotriva folosirea acesteia poate
conduce la apariia de bacterii rezistente
- In cazurile dificile se poate administra irigarea vezical continu

Durerea este ameliorata prin procedee de neuroliz:
- blocarea plexului celiac
- blocarea simpaticului lombar

Disuria
Disuria caracterizeaza intervalul de timp prelungit dintre comanda de misctionare
si inceperea efectiva a actului mictiunii.
Principalele cauze de disurie sunt prezentate n tabelul 28.11
Tabel 28.11. Principalele cauze de disurie la pacienii cu cancer
__________________________________________________________________
___
1. Cauzate de cancer
- cresterea neoplazic a prostatei
- infiltrarea tumorala a colului vezicii urinare
- plexopatie presacrata
- compresiune la nivel medular
2. Cauzate de tratament:
- anticolinergice
- Morfina (uneori)
- analgezie spinala, in special cu Bupivacaina
- blocare nervoasa intratecal
3. Legate indirect de cancer
- staza rectala
- incapacitatea de a pastra pozitia in timpul mictiunii
- astenie
4. Alte cauze asociate
- tumori benigne ale prostatei

__________________________________________________________________
______
Tratamentul va fi iniial explicat pacientului, in detaliu.
Pentru anumite cauze exist un tratament specific
1. Consumul de medicamente anticolinergice

Se va trece imediat la modificarea dozelor sau/si a orarului de administrare.
2. n caz de staza rectal

Se vor administra supozitoare. In caz de esec se va face clisma sau se va trece la
inlaturarea manuala a fecaloamelor. Pacientul va primi un tratament laxativ cronic.
3. In cazul in care pacientul nu poate miciona n poziia aezat, va fi ajutat de catre
un infirmier sa adopte o poziie mai ridicata
4. Tumorile benigne ale prostatei vor fi inlaturate prin rezectie transuretrala.

Tratamentul medicamentos include:
- anatgoniti ai receptorilor alfa- adrenergici:

- Indoramin 20 mg seara sau de doua ori pe zi (doza maxima zilnica este de 100
mg). Principalul efect secundar este sedarea dependenta de doza administrata
-Prazosin 0,5-1 mg x 2-3 / zi
-Terazosin 1-10 mg seara
Ultimele dou medicamente pot determina la primele doze, hipotensiune severa, in
special la pacientii care primesc diuretice. Prima doza este administrata seara,
inainte de culcare. Se vor reduce dozele altor antihipertensive luate concomitent.
Complianta in cazul Terazosinului este mai mare, dar Prazosinul este mai ieftin.
Indoramin este probabil cel mai sigur medicament pentru pacientii cancerosi
debilitati.
- medicamente cu efect colinergic:

-Betanecol 10-30 mg x 2/ zi; poate fi administrat in asociere cu un antagonist de
receptor alfa- adrenergic
- anticolinesteraza:

- Distigmina 5 mg x 1-2 / zi
- Piridostigmina 60-120 mg la fiecare 4 ore
In cazurile rezistente la tratament se va monta o sonda urinara a demeure.
Modificrile de culoare ale urinii
Exista mai multe cauze care determina modificari ale culorii urinii. De obicei,
pacientul si familia sa considera acest simptom ca fiind un semn al agravarii starii
generale a bolnavului. Daca urina este rosie, se considera ca aceasata este
hematurie. Alte cauze importante ce modifica culoarea urinii sunt:
Dieta:
- consumul de sfecl poate duce la colorarea urinii in rosu

Medicamente:
- administrarea de Doxorubicina coloreaza urina in rosu, nefopamul in roz ca si
fenolftaleina, fenazopiridina in galben sau portocaliu, albastrul de metilen in
albastru
Infectiile:
- infecia urinar cu Pseudomonas aeruginosa, coloreaza urina alcalina in albastru
datorita prezentei de piocianina.

Tratamentul cauzelor specifice (infectia, etc) sau modificarea tratamentului sau a
dietei va duce la normalizarea culorii urinii.
SIMPTOME HEMATOLOGICE Sangerarile de orice fel apar la mai putin de 20%
din pacientii cu cancer avansat. Mortalitatea datorata acestora este reprezentata de
mai putin de 5% din cazuri. Hemoragiile catastrofice externe sunt mai putin
frecvente decat cele interne.
Sngerrile superficiale ( de suprafa)
Sangerarile de suprafata pot fi exacerbate de administrarea de AINS (aspirina,
flurbiprofen, ibuprofen, naproxen), acre altereaza functia trombocitara. In aceste
cazuri se va trece la administrarea unui salicilat nonacetilat, de preferinta un
inhibitor al ciclooxigenazei-2 sau paracetamol. Alte optiuni posibile includ:
1. Masuri fizice:
- pansamente aplicate cu presiune, timp de 10 minute si imbibate cu solutie 1/1000
de epinefrina 1 mg intr-un ml sau Acid tranexamic 500 mg in 5 ml.
- Aplicarea de betisoare de nitrat de argint pe zonele hemoragice din nas si
cavitatea bucala, pe nodulii cutanati sau pe tumoretele fungice
- Pansamente hemostatice cu Calcium alginat (Kaltostat, Sorbsan)
- Tratamente diatermice
- Crioterapie
- Laseroterapie
2. Medicamente hemostatice

a. topice: pasta de Sucralfat, 2 grame administrate sub forma de jeleu preparat de
farmacie
suspensie de sucralfat, 2 grame in 10 ml, administrata de doua ori pe zi, intrabucal
sau intrarectal
b. sistemice:
-medicamente antifibrinolitice cum ar fi de exemplu acidul traxenamic. Se incepe
cu o doza initiala de 1,5 mg, urmata de ntretinere cu 1 g. x 3/zi. Medicamentul
reduce pierderea de snge de la nivelul capilarelor prin inhibarea fibrinolizei. Se
poate continua un timp indefinit cu 500 mg x 3/zi sau se intrerupe tratamentul dupa
incetarea sangerarii i se rencepe administrarea la reaparitia hemoragiei.
-medicamente hemostatice cum ar fi Etamsilatul 500 mg de patru ori pe zi, care
restabileste adezivitatea plachetelor sangvine.
3. radioterapia att cea extern ct i brahiterapia pot fi utilizate pentru controlul
cancerelor ulcerate din diferite parti ale corpului: piele, plamani, esofag, rect,
vezica urinara, uter, vagin.

Epistaxisul
Majoritatea epistaxisurilor sunt de origine venoas. Cele de la nivelul septului
nazal (aria lui Little) pot fi frecvent oprite prin simpla presiune (strangand narile de
exemplu pentru o perioada de 10-15 minute). In caz de esec folosirea unui betior
cu Nitrat de argint este eficienta. In cazurile rezistente se va recurge la un
tamponament nazal, timp de 2 zile , cu un pansament imbibat in solutie de
Epinefrina 1/1000, 1 mg intr-un ml.
Daca sangerarea continua , cu patrunderea sangelui la nivelul orofaringelui, atunci
sediul probabil al hemoragiei este situat mai posterior, necesitand o interventie
ORL de tipul implantarii unui cateter cu balona, tamponament cu un pansament
imbibat in pasta parafinata de iodoform cu bismut, timp de trei zile sau cauterizare
sub anestezie locala.
Dup epistaxisurile mari se va verifica obligatoriu nivelul de hemoglobina. In
leucemii este indicata o transfuzie de mas plachetar.
Hemoptizia
In cancer, hemoptizia poate apare prin:
- infectie pulmonara (acuta sau cronica)
- progresie tumorala (primara sau secundara )in plamani
- embolie pulmonara

Cauza este diagnosticata prin simptomele de nsoire, cum ar fi eliminarea de sput
mucopurulent in infectii sau durerea pleural n embolia pulmonara.
Expectorarea de sange prin tuse poate sa nu fie consecinta unei hemoragii
pulmonare. La pacientii cu tendinta spre trombocitopenie, sangerarea poate sa
apara in special la nivelul nasului sau al faringelui. Sangele inchis la culoare este
mai probabil generat la nivel pulmonar.
Tratament
Medicul va asculta cu atentie istoricul pacientului, nu va incerca sa minimalizeze
situatia. Va incerca deasemenea sa calmeze pacientul asigurandu-l ca desi
hemoptizia este un episod neplacut si anxios, totui riscul letal este foarte redus.
Tratamentul specific const n urmtoarele msuri:
- administrarea de corticosteroizi, suprim sau reduce inensitatea hemoptiziilor
mici dar persistente asociate cu progresia tumorala (eliminarea de sputa
hemoptoica). Se administreaza:

- Dexametazona 2-4 mg o singura data pe zi sau
- Prednisolon 15-30 mg o data pe zi
- ca masura de urgenta cu efect pe termen scurt se pot utiliza aerosoli cu epinefrina
(solutie de epinefrina 1/1000 1 mg intr-unml, diluata in 5 ml solutie de ser
fiziologic), administrati pana la patru ori pe zi.
- Medicamente antifibrinolitice cum ar fi acidul traxenamic, in doza initiala de 1,5
grame urmat de doze de intretinere de 1 gram de trei ori pe zi..
- Medicamente hemostatice: Etamsilat 500 mg x 4/ zi
- Daca hemoptizia nu se remite n mod spontan sau sub tratamentul cu Acid
tranexamic sau Etamsilat se poate trece la administrarea radioterapiei. Radioterapia
extern are o rat de rspuns de peste 80% in cancerele pulmonare primare. Exista
mai multe modaliti de administrare:
- o singur doza de 10 Gy
- 17 Gy n dou fracii , la interval de o saptamana
- 20 de Gy in 5 fracii zilnice
- brahiterapia poate fi o alternativ eficace la radioterapia extern
- crioterapia
- laseroterapia are rezultate excelente si poate fi repetata ori de cate ori este nevoie

Hemoptizia masiv
Cazurile letale de hemoptizie reprezint doar aproximativ 1% din cazuri.
Majoritatea apar pe un fond de infecii pulmonare cronice sau acutizate, mai
degraba decat la pacientul cu cancer.
Hemoptizia nu trebuie s fie masiva pentru a produce alterarea functiei respiratorii.
Moartea este produsa mai curnd prin asfixiere dect prin pierderea sangvina.
Pierderea a 400 ml de sange intr-un interval de timp de trei ore sau a 600 ml in 24
de ore are un risc de mortalitate de 75%.
Hemoptizia masiv trebuie tratata ca o urgenta medicala, cu rezerva aplicarii unor
manevre invazive in cazurile de tratament cu valoare paliativa (bronhoscopie,
intubatie, embolizarea
arterelor bronsice). Att pacientul ct i familia trebuie chestionati in ceea ce
priveste dorinta de a mai fi resuscitat sau nu.
Mentinerea libera a cailor respiratorii are o mare importanta. Daca este identificat
locul sangerarii, pacientul va fi culcat pe partea plamanului afectat. Daca originea
sangerarii este necunoscuta, pacientul va fi plasat ntr-o pozitie cu capul mai jos
decat corpul asociind administrarea de oxigen si aspiratia cailor respiratorii. Daca
pacientul nu suporta aceasta pozitie el poate fi plasat pe un scaun cu sptar i cu
brbia plasata pe piept. Tragerea capului spre spate poate redeclansa sngerarea.
Dupa 1-2 ore, pacientul se poate scula in picioare. Prin aplecarea corpului spre
nainte i respiraia profund, se va putea reui prin manevre de tuse s disloce
cheagul i n consecin s reduc wheezingul. In cazul hemotiziilor cu risc letal se
vor avea la ndemn opioizi de tipul morfina/ diamorfina sau o seringa plina cu 10
mg de Midazolam. Doza de opioid va depinde de tratamentele anterioare cu
opioizi. La pacienii care nu au mai primit niciodata Morfin, o doza de 10 mg este
suficienta, administrata la fiecare 4 ore. Scopul tratamentului este de reduce frica
pacientului. Daca pacientul este in stare de soc , prezentand vasoconstrictie
periferica atunci medicatia va fi administrata i.v., i.m., sau intrarectal.
Scaderea tensiunii arteriale poate duce la oprirea hemoptiziei, desi cresterea ei
ulterioara poate redeclans pierderea de snge. Cel mai important este ca pacientul
sa nu fie lasat singur pana cand pericolul nu este nlturat.
Hemoragia vaginal
Hemoragia rectala sau vaginal n cancerul avansat este consecinta tumorii locale
sau a radioterapiei. Diareeia cu sange este o complicatie a radioterapiei intrapelvice
(in cazul cancerelor de col uterin sau de prostata). Este determinata de lezarea
inflamatorie a mucoasei rectului si a colonului sigmoid si este autolimitata. In
anumite cazuri particulare, se trateaz cu clisme cu retenie , prin care se
administreaza urmatoarele substante:
- Predniosolon 20 mg in 100 ml x 1-2 / zi
- preparate cu Prednisolon 5 mg + sucralfat 3 grame in 15 ml x 2/ zi

Sangerarea aparuta pe un teren de proctocolita ischemica cronica aparuta dupa
iradiere, nu beneficiaza de administrarea prednisolonului dar raspunde in general
la:
- acid tranexamic, administrat p.o.
- etamsilat p.o.
- suspensie de sucralfat administrata intrarectal. In acest caz sangerarea se opreste
dupa 1-2 saptamani de tratament. Pentru siguranta, administrarea de Sucralfat va
mai continua timp de o sptmn.

In cazul sangerarilor aparute in tumori rectale sau vaginale se va administra
radioterapie paliativa cu exceptia pacientilor cu speranta de viata mai mica de 2-3
saptamani. Daca radioterapia nu este posibila se va aplica tratamentul
medicamentos.
Hematuria
Hematuria in cancerul avansat este asociat n general cancerelor aprute la nivelul
tractului urinar, in special pe vezica urinara, dar pot fi determinate si de cistita
cronica postradica.
In cele mai multe cazuri sangerarea este usoara si nu necesita nici un tratament.
Hematuriile de intensitate mai mare pot fi oprite prin administrarea de acid
traxenamic si/sau etamsilat. In unele cazuri se trece la administrarea intravezicala
printr-un cateter a unui hemostatic convenabil. Acesta este mentinut in vezica, timp
de o ora, frecventa administrarilor variind de la doua ori pe zi pana la 6 ori pe zi.
Daca sngerarea persista se va trece la administrarea continua prin intermediul
unui cateter cu trei cai. Uneori substanta coloidala adminstrata poate precipita in
cateter , mai ales pentru ratele scazute de irigare. Problema se rezolva prin
cresterea vitezei fluidului de irigare. Unii pacienti pot acuza o febra minora sau
jena suprapubiana.
O alta alternativa ar fi irigarea vezicala cu solutie salina rece 3 litri/24 ore. Solutia
salina este pastrata intr-un frigider la temperatura de 4 grade Celsius, inainte de
folosire.
Hemoragia sever
La un pacient afalat in faza terminala, hemoragia va fi privita ca un eveniment
terminal i nu se vor incerca manevre de resuscitare ale bolnavului.
Hematemeza acut, melena proaspta, sngerarea vaginal
Hematemeza acuta provenita de la nivelul unui ulcer peptic sau a unui cancer
gastric poate fi precipitata prin consumul de AINS i/sau corticosteroizi. Daca
pacientul primeste un astfel de tratament i acesta este necesar se va modifica
dozele si regimul lor de administrare. Se poate asocia Misoprostolul, un inhibitor
de pompa protonica, un antagonist de receptori H2 sau Sucralfat.
In cazul hematemezei se poate administra Midazolam 10 mg S.C., sau Diazepam
10 mg, intrarectal. In cazul melenei sau a sngerarii vaginale, Diazepamul poate fi
administrat si per os.
Pacientul va fi supravegheat continuu pn la remedierea simptomelor sau pana la
producerea decesului.
Se va monitoriza pulsul la fiecare 30 de minute. Daca acesta este stabil sau chiar
scade este un semn c sngerarea a ncetat. Msurarea presiunii sangvine nu este
necesara.
Pacientului i se va recolta sange pentru stabilirea grupei sangvine in eventualitatea
unei transfuzii.
Daca pacientul supravietuieste mai mult de 24 de ore, se va lua in calcul
posibilitatea efectuarii unei transfuzii de sange. Indicaiile transfuziei in cadrul
tratamentelor paliative sunt:
- prezenta unor simptome atribuibile anemiei, cum ar fi oboseala, slabiciunea,
dispneea de efort, care sunt obositoare pentru pacient, ii limiteaza mult activitatea
si pot fi corectate prin administrarea unei transfuzii
- posibilitatea ca transfuzia de snge sa aiba un efect durabil de cel putin 2
saptamani
- pacientul solicit analiza grupei sangvine i cere transfuzia

Contraindicatiile sunt urmatoarele:
- absenta oricarui beneficiu dupa o transfuzie anterioara
- pacient muribund, aflat in faza terminala
- transfuzia nu trebuie sa prelungeasca chinurile pacientului prin simpla amnare a
mortii
- nu se va tine cont de dorinele familiei, care sustin ca trebuie fcut ceva.

Transfuzia de snge este utila la peste 75% din pacienti, in sensul ameliorarii starii
generale, al cresterii senzatiei de vigoare al ameliorarii dispneii. Efectul benefic
apare atat la pacientii cu hemoglobina mai mica decat 8 g/100 ml ct si la cei cu
valori cuprinse intre 8-10 g/100 ml
Ca ntotdeauna, msurile de profilaxie sunt mai bune decat tratamentele curative.
Se va folosi ntotdeauna cea mai mic doza eficace de AINS. Pe termen scurt,
Aspirina poate fi combinata cu bicarbonatul de sodiu. Prevenirea efectelor
secundare gastrice se face prin adminstrarea de tablete de Aspirina tamponat.
Se va utiliza antiimflamatorul nesteroidian cu cele mai scazute efecte secundare
asupra mucoasei gastrice, cum ar fi de exemplu Ibuprofenul sau cel cu absorbtie
gastrica slaba: diclofenac, ibuprofen. Anularea efectelor secundare se obtine prin
utilizarea unui inhibitor specific de ciclooxigenaza 2: Meloxicam, Nimesulide.
La pacientii cu problele importante se va prefera administrarea de Paracetamol, in
schimbul AINS.
Hemoragia prin eroderea unei artere sau prin evoluia locala a unei tumori
maligne (gt, axil, regiune inghinal)
Aparitia unor hemoragii n antecedente este o indicatie de administrare profilactica
a unui anxiolitic, cum ar fi diazepam 5-10 mg, seara inainte de culcare.
Hemostaza local este obinut prin aplicarea unui pansament strns, schimbat la
intervale regulate.Pacientul va fi sedat cu Midazolam 10 mg s.c. sau Diazepam 10
mg intrarectal. Pacientul nu va fi lasat singur pn cnd sngerarea nu este tinuta
sub control.
Hemoragia masiva din artera carotida, n cancerul ORL recidivant apare, n special
dup intervenii chirurgicale sau dupa radioterapie. Decesul se poate produce n
cteva minute. Pacientul va fi supravegheat cu atenie; este singura metoda prin
care pierderea de sange poate fi prevenit.
Coagularea intravascular diseminat
Coagularea vascular diseminat ( CID) este un sindrom n care manifestarile sunt
cauzate de producerea de trombina. Aceasta catalizeaz activarea i consumul de
fibrinogen i alte proteine care intervin n procesul de coagulare. Formarea
trombilor de fibrina va duce la consumul de plachete sangvine. Manifestarile
clinice variaza intr-un registru larg de la tromboza la hemoragie, n funcie de
localizarea i extensia formrii trombilor i de trombocitopenia secundar.
Sindromul de coagulare intravasculara diseminata (CID) apare in diferite
circumstante cum ar fi:
- naterea
- moartea intrauterina
- dupa interventiile chirurgicale
- infecii
- sindrom paraneoplazic, mai ales in leucemii si limfoame

Principalele cauze directe par a fi alterarea celulelor endoteliale si lezarea
tesuturilor. Aceasta apare n cazul tumorilor maligne, ca rezultat al producerii de
material procoagulant, cum ar fi factorul tisular, exprimat pe suprafata celulelor
tumorale sau a vaselor.
Manifestari clinice
Sindromul CID acut, cu severitate mare
Sindromul de CID acut este rar in cancer. Clinic, se manifest printr-un tablou
intricat de tromboze anormale si de sngerari anormale, ultimele avand un rol
diagnostic mai mare pentru ochiul avizat al medicului. Trombozele microvasculare
de la nivelul arteriolelor cu hemoragii asociate se manifest sub forma de petesii,
purpura, hematoame diseminate, flictene hemoragice, cianoza extremitatilor,
necroza n ariile cu circulaie arterial terminal (degete, nas, lobii urechilor).
Datorit defectelor de la nivelul sistemului de coagulare, traumatismele mici tind
sa sngereze disproportionat cu gradul de lezare tisular. Astfel, apar sngerari
importante la locul de punctie venoasa sau a firelor de sutur dup interveniile
chirurgicale, hematuria la pacienii cateterizai, pierderea de snge la nivel
gastrointestinal, secreie hemoptoic endobronic.
Descarcarile de bradikinina secundar activarii sistemului calicreina- kinina pot
provoca hipotensiunea arteriala, la 50% din pacientii cu CID acut. Tensiunea
arteriala se poate mentine scazuta mult timp ca urmare a irigarii proaste a
tesuturilor si a starii de acidoza.
Sindromul de CID cronic Desi muli pacieni prezint elemente paraclinice de CID,
majoritatea rmn asimptomatici. Manifestarile clinice sunt deobicei trombotice.
Forarea sistemului de hemostaza, in urma unei interventii chirurgicale sau a unei
manevre invazive se traduce prin sangerari anormale. Manifestarile trombotice
includ:
- tromboze venoase profunde
- embolie pulmonara
- tromboflebita migratorie (sindromul Trousseau). Apare mai frecvent in cancerele
de plaman (adenocarcinom), pancreas, stomac, colon si mai putin frecvent in cele
de san, ovar, rinichi sau vezicul biliar. Cele mai afectate organe sunt plamanii,
rinichii si sistemul nervos central.
- anemie hemolitica microangiopatica prin trombi microvasculari
- tromboza la nivelul cateterelor i.v.

CID cronic poate conduce la sindromul de distres respirator al adultului, care este
un simptom obisnuit la pacientul aflat in faza terminala. La autopsie, se gaseste o
microtromboza diseminata in majoritatea organelor cum ar fi cord, pancreas,
suprarenale si testiculi.
Diagnosticul este uneori foarte dificil. In special in fazele timpurii ale sindromului
de CID, testele de coagulare pot fi normale sau la limita normalului. Tratamentul
va trebui deci sa se bazeze pe suspiciunea clinica a existentei sale. Repetarea
testelor de coagulare dupa cateva ore, poate revela schimbari importante. Prezenta
CID este foarte probabila in prezenta urmatorului tablou paraclinic:
- trombocitopeniae sub 150.000/mmc, la peste 95% din cazuri; infecia si cancerul
pot prezenta un numar crescut de trombocite, care pot masca prezenta unei
trombocitopenii progresive.
- scderea concentraiei fibrinogenului plasmatic. Concentratia normala 200-250
mg/100ml, ridica deasemenea un semn de intrebare, deoarece nivelelel de
fibrinogen sunt in general crescute in cancer (pana la 450-500 mg/100 ml), cu
exceptia prezentei concomitente a unei hepatopatii cronice
- creterea concentratiei plasmatice a produsilor de degradare ai fibrinei (in peste
85% din cazuri)
- timp prelungit de protrombina si/sau cresterea timpului de tromboplastina partiala

CID este rezultatul activrii unui mecanism de declanare a cilor de coagulare.
Tratamentul etiologic nu este posibil n cazul cancerelor incurabile. Daca CID este
declanat de prezena unei infecii tratamentul cu antibiotice poate remedia
problema.
CID cronic se manifesta de obicei sb forma de tromboze recurente atat la nivelul
sistemului venos superficial cat si a celui profund. Acest sindrom nu raspunde la
administrarea de warfarina. Tratamentul consta in administrarea de Heparina, timp
ndelungat, n doze de 10.000 U x 2/ zi s.c. si Dalteparina (o heparina cu masa
moleculara mica) 200 U/kg, o singur priz pe zi, pana la o doza maxima de
18.000 U.
Chiar in prezenta manifestarilor hemoragice (echimoze si hematoame), ca
manifestari predominante, tratamentul corect este tot cu heparina, deoarece CID
este declansat prin formarea de trombi. Nu se va folosi Acidul traxenamic,
deoarece crete riscul de leziuni la nivelul organelor cu circulaie terminal, prin
tromboze microvasculare.
Hemoragiile acute se trateaza prin administrare de plasma i concentrate
plachetare.
Tromboza venoas
Evaluarea si tratamentul trombozei venoase profunde depinde de starea generala a
pacientului si de scopul urmarit. La pacientul debilitat, aflat n faza terminal a
bolii, investigatiile nu sunt indicate iar administrarea de anticoagulante este cu
desavarsire contraindicat ! Daca este necesar un tratament simptomatic din care se
asociaz sau nu antiinflamtoriile nesteroidine ( AINS). Tamponament cu sau fr
aezarea bolnavului ntr-o poziie ridicat.
La pacientii la care sperana de via depete 3 luni, se vor administra
anticoagulante. Aproape 50% din pacientii aflati sub tratament simptomatic, tratati
cu warfarina, prezinta episoade hemoragice secundare probabil polipragmaziei
(interactiunilor medicamentoase) sau insuficientei hepatice. In aceste cazuri se
trece la administrarea unei heparine cu masa molecular joas, de exemplu
Dalteparina 200 U/kg, in injectie zilnica S.C., timp de 2 saptamani, pana la o doza
maxima de 18.000 U. Heparina nu interfera cu alte medicatii, nu este metabolizata
in ficat si nu necesita monitorizare.
SIMPTOMELE METABOLICE
Hipercalcemia
Hipercalcemia este definit drept creterea concentraiei serice a calciului ionizat
peste limitele normale.
Dac pacientul prezinta hipoalbuminemie, concentratia plasmatica a calciuli total
poate da impresia falsa de normalitate. Exista mai multe metode de corectie a
cantitatii de calciu in functie de nivelul hipoalbuminemiei, apartinand diferitelor
laboratoare. Formula utilizata de catre Oxford Radcliffe Hospital Trust este:
Calciul corectat (mmol/l)= calciul masurat +0,22 x (42 albumina (g/l))
Incidenta tulburarilor biochimice in bolile maligne este de 10-20%. Cele mai
frecvente cancere care prezinta astfel de sindroame (20-40%) sunt cancerul de san,
cancerul pulmonar epidermoid si cancerele genitourinare. Sindroamele biochimice
sunt rare in cancerele de prostata, cancerul pulmonar microcelular, cancerul gastric
si cancerul de colon.
In trecut se credea ca hipercalcemia era legata de boala metastatica osoas si ca era
produsa de descarcarile de calciu de la nivelul scheletului, determinate de substante
osteolitice, produse de catre cancerul metastatic. Totusi multi pacienti cu cancer
metastatic prezinta un nivel normal al calcemiei. Nu exista nici o relaie pana la ora
actuala intre aparitia hipercalcemiei si numarul de situsuri metastatice osoase.
In tumorile solide, hipercalcemia este determinat de creterea resorbtiei osoase,
indusa de proteinele PTH-like, sintetizate de catre celulele tumorale. Aceste
proteine nu pot fi detectate prin tehnicile imunologice folosite pentru dozarea PTH.
Nivelele serice de PTH sunt scazute sau nedetectabile.
In mielomul multiplu, hipercalcemia este determinat de catre activarea
osteoclastelor sub actiunea citokinelor, cum ar fi Interleukina 1 ( IL-1), factorul de
necroza tumoral (TNF) i limfotoxina. In limfoame intervin aceeasi factori de
activare alaturi de proteine PTH-like sau 25-vitamina D1 alfa hidroxilaza, o
enzima care converteste 25- hidroxivitamina D, in metabolitul biologic activ.
Aceste determina cresterea absorbtiei intestinale de vitamina D si cresterea
producerii de viatamina D in timpul expunerii la soare.
Proteinele PTH-like, inhiba excreia de calciu la nivelul tubilor renali distali.
Varsaturile conduc la pierderea de sodiu si in consecinta la reabsorbtia sodiului (si
inclusiv a calciului) la nivelul tubilor renali proximali. Insuficienta renala din
mielom este exacerbata de actiunea nefrotoxic a lanurilor usoare de
imunoglobuline.
Severitatea simptomelor nu este corelat ntotdeauna cu gradul de hipercalcemie.
Uneori, cresteri mici pot determina aparitia simptomelor si invers. Principalele
simptome n hipercalcemia usoara ( la un pacient ambulator) sunt oboseala,
letargia, apatia, slabiciunea, anorexia, constipaia, rareori poliurie si
polidipsie.Hipercalcemia sever se caracterizeaza prin greata, varsaturi, ileus care
determina deobicei deshidratare si colaps cardiovascular, delir, ameteala,
coma.Simptomele severe se pot instala rapid far existenta unui prodrom n
antecedente.
Hipercalcemia sever de peste 4 mmol/l este n general letal, daca nu este tratata,
datorita insuficientei renale acute si aritmiilor cardiace. Uneori sunt prezente si
semne si simptome neurologice, cum ar fi deficitul de neuron motor superior,
scotomul, ataxia, modificarile de dispozitie, care pot mima simptomele clinice ale
metastazelor cerebrale. La unele cazuri poate apare disfagia pentr alimente si
lichide. Durerea poate fi precipitata sau excerbata de catre hipercalcemie.
Hipercalcemia poate fi asociata cu prezenta unui cancer ocult. Diagnosticul este
pus pe baza simptomelor clinice si confirmat prin analizele de sange. Diagnosticul
diferenial se face cu hipervitaminoza D sau cu sindromul lapte-alcaline.
Hipercalcemia maligna coexista cu o stare de alacloz metabolica hipocloremic,
in timp de hiperparatiroidismul primar este insotit de o acidoza hipercloremica, ca
urmare a afectarii resorbtiei renale a bicarbonatului. Astfel, concentratia plasmatica
a clorului este mai mica de 98 mmol (mEq)/l in boala maligna si mai mare de 103
mmol (mEq)/l, in hiperparatiroidism.
Tratament
Nu se va trata niciodata o complicaie potential letala la un pacient muribund.
Indicatile de tratament, prin corectarea calcemiei se pun in urmatoarele cazuri:
- concentratia plasmatic de calciu corectata > 2,8 mmol/l
- prezenta unor simptome atribuibile hipercalcemiei
- producerea primului episod de hipercalcemie sau aparitia la un interval de timp
lung de la cel precedent
- in cazul in care se considera ca tratamentul va avea efectele scontate, pe baza
rezultatelor obtinute la tratamentul primei crize
- dorinta pacientului de a i se administra un tratament I.V. si de a i se face teste de
sange

Supravietuirea medie la pacienti cu cancer avansat a fost de 5 saptamani, dupa
corectarea hipercalcemiei, cu variatii de la mai putun de o saptamana, pana la mai
mult de 1 an.
Tratamentul are un efect important asupra delirului, starii de confuzie mentala,
setei, poliuriei si constipatiei si mai putin decis asupra starii generale, oboselii si
anorexiei.
Adminstrarea de lichide:
- solutie de ser fiziologic 3-4 l/24 ore, administrare timp de 48 de ore, impreuna cu
suplimentare de potasiu, urmata de adminstrarea unei cantitati de 2-3 l/24 ore, cu
supliment de potasiu, pana la normalizare. Tratamentul cu solutie de ser fiziologic
are un efect benefic in hipercalcemie prin imbunatatirea ratei de filtrare
glomerulara si stimularea eliminarii urinare, sodiu-mediata a calciului. Solutia
salina administrata singur, va reduce concentraia plasmatica de calciu cu 0,2- 0,4
mmol/l.

Diuretice de ansa
Dozele crescute de diuretice de ansa ( Bumetanide 2 mg la 2 ore sau furosemid 80
mg, la 2 ore asociat cu adminstrarea de solutie salina 12 l/24 ore, necesita dotare de
urgente medicale si nu sunt indicate in tratamentul paliativ.
Bisfosfonaii
Bisfosfonatele reprezinta un grup de medicamente care inhiba activitatea
osteoclastica si in consecinta resorbtia osoasa. Bisfosfonaii nu inhib ns i
resorbia de calciu la nivelul tubilor renali, mediat prin intermediul proteinelor de
tip PTH-like. Datorita unei absorbtii intestinale slabe, bisfosfonatele se
administreaza, initial pe cale i.v. Principalele tipuri de bisfosfonai sunt:
1. Etidronatul se administreaza i.v. n doza iniial de 7,5 mg/kg, zilnic, timp de
trei zile, urmata de administrarea zilnica de tablete p.o., reusind sa amane recidiva
un interval de timp mai mic de 4 saptamani.Aparitia efectului se produce n mai
putin de 2 zile, efectul maxim apare la 4-6 zile de tratament. Durata efectului este
de 10-12 zile. Restaureaza nivelul normal al calcemiei in doar 15-40% din cazuri,
in special prin inhibarea osteoclastelor. Tratamentul p.o. initial este ineficient.
2. Clodronatul se administreaza in doza initiala de 1500 mg o data sau 300-600 mg
zilnic , timp de 5 zile, i.v. sau p.o. urmata de adminstrarea de tablete p.o., care
previn reinstalarea recidivei. Aparitia efectului se produce in mai putin de 2 zile,
efectul maxim apare in 3-5 zile. Durata efectului este de 10-15 zile. Actioneaza
prin inhibarea osteoclastelor si restbileste normocalcemia in 40-80% din cazuri.
3. Pamidronatul se administreaza i.v., in doza iniial de 30-60 mg, repetata la
fiecare 3-4 saptamani. Efectul se instaleaza in mai putin de trei zile cu maximul
dupa 5-7 zile. Tratamentul p.o.initial este eficient, dar efectele secundare
gastrointestinale ar fi prea mari. Actioneaza atat prin inhibarea osteoclastelor cat si
prin stimularea osteoblastelor si restabileste nivelul normocalcemic in 70-90% din
cazuri.

Pamidronatul este mult mai eficient decat etidronatul si clodronatul. Doza
administrata se stabileste in functie de nivelul calciului plasmatic. Pentru nivele de
calciu sub 3 mmol/l, se vor administra 30 de mg Pamidronat, intr-o perfuzie i.v. cu
250 ml ser fiziologic, intr-un interval de timp de peste 30 de minute. Pentru valori
ale calciului plasmatic cuprinse ntre 3-3,5 mmol/l, se administreaz 60 mg, intr-o
perfuzie de 250 ml ser fiziologic, intr-un interval de timp mai mare de 60 minute.
Pentru un calciu plasmatic > 3,5 mmol/l, pacientul va primi o perfuzie i.v. cu 90
mg Pamidronat in 500 ml ser fiziologic, intr-un interval de timp mai mare de 90
minute.
Dac dup o sptmn de tratament raspunsul este foarte slab, se vor administra
60-90 mg. Administrarea se repeta la fiecare 3-4 saptamani, in functie de
necesitati.
Bisfosfonatii sunt deasemenea utilizati in tratamentul durerilor in metastazele
osoase. La pacientii cu una sau mai multe metastaze osoase osteolitice, cu un
diametru mai mare de 1 centimetru, se poate administra pamidronat profilactic, 90
mg I.V., la fiecare 4 saptamani. Tratamentul este foarte costisitor. O alta optiune ar
fi administrarea unei doze unice de 120 mg. Dac efectul este pozitiv, se repeta, la
nevoie, la intervale de 2-4 luni. Unele centre de terapie paliativa utilizeaza
clodronatul, cu o doza initiala I.V., urmata de terapie oral.
Mitramicina
Corectia rapida a hipercalcemiei se poate obtine i prin administrarea unei doze
reduse din citostaticul de Mitramicina. Mitramicina este un inhibitor potential al
osteoclastelor care scade concentratia calciului plasmatic in 6-48 de ore. Este
eficienta la mai multi de 80% din pacienti.
Se administreaza o doza initiala de 25 micrograme/kg (aproximativ 1,5 mg), printr-
o perfuzie I.V., cu durata de 2 ore sau printr-o injectie I.V. lenta. Se repata
administrarea la 48 de ore, pana la o doza totala de mai putin de 150
micrograme/kg (<10 mg), in prima saptamana. In caz de insuficienta renala doza
initiala se va reduce la 15 micrograme/kg (aproximativ 1 mg), iar doza totala
administrata in prima saptamana va fi mai mica de 100 micrograme/kg (< 7 mg).
Mitramicina nu va fi utilizata la cazurile cu supresie medulara sau cu tendinta la
sangerari de cauza neexplicata.
Calcitonina Calcitonina de somon are un efect de scadere rapida a calciului
plasmatic care se instaleaza in mai putin de 2 ore. Ea inhiba atat activitatea
osteoclastelor cat si reabsorbtia tubulara renala a calciului. Se administreaza i.m.,
s.c. sau intrarectal, cu aceeasi eficienta. Efectul maxim se obtine pentru o doza
zilnica de 100 UI si dureaza 2-3 zile. Dozele mai crescute de calcitonina sunt mai
putin eficiente , datorita supresiei exprimarii de receptori, la nivelu membranei
osteoclastelor. Recidiva este intarziata cu 6-9 zile prin utilizarea concomitenta a
corticosteroizilor. Pe termen mai lung, combinatia calcitonina- corticosteroizi nu
este atat de eficienta ca cea a mitramicinei cu bisfosfonati. Calcitonina se
administreaza de regula impreuna cu bisfosfonatii pentru obtinerea unui efect mai
rapid.
Fosfatul
Administrarea I.V. de fosfat neutru este eficienta si are o actiune rapida.
Concentratia plasmatica de calciu incepe sa scada, in cateva minute, de la
inceperea perfuziei cu fosfat. Complexele insolubile fosfat- calciu se depoziteaza
in oase si in tesuturile moi. Fosfatul inhiba deasemenea activitatea osteoclastelor.
Este intotdeauna eficient, durata de aciune este de 2-3 zile. Poate determina
hipotensiune si insuficienta renala acuta, in special in cazul hiperfosfatemiei si a
disfunctiilor renale pre-existente.
Administrarea orala de fosfat anorganic, 2-3 grame/ zi, restabileste normocalcemia
la o treime din pacienti. Efectele adverse sunt greata si diareea, care limiteaza doza
administrata. Insuficienta renala cu o concentratie de fosfat mai mare de 5 mg/ dl
este o contraindicatie de administrare.
Corticosteroizii
Corticosteroizii nu mai sunt recomandati in tratamentul hipercalcemiei de cauza
malign datorita raspunsului foarte slab, dar sunt utilizabili ca adjuvanti la
calcitonina administrata s.c.
Daca alte tramente mai eficiente nu sunt posibile, se va administra Prednisolon 60
mg ntr-o singura doza zilnica sau Dexametazona 8 mg/zi, la pacienii cu cancer de
sn, renal, mielom sau limfom. Dozele mai mici nu sunt eficiente.
Octreotide
Octreotidul este un analog de somatostatina. A fost si este utilizat cu succes in
tratamentul hipercalcemiei asociate cu tumorile neuroendocrine, rezistenta la alte
tratamente.
Sindromul de secreie inadecvat de hormon antidiurtic (SIAD)
Sindromul de secreie inadecvat de hormon antidiuretic ( sindromul Schwartz
Barter) apare in 2% din bolile maligne si la 10% din cancerele pulmonare
microcelulare.
SIAD din cancere reprezinta o secretie ectopica de arginin- vasopresina (un
hormon antidiuretic) sau a unor peptide vasopresina-like, de catre celulele
canceroase. In cancerul pulmonar microcelular, cresterea nivelului seric de aginin-
vasopresina este intalnita in 40% din pacienti, dar incidenta SIAD este mai mica de
10%. Principalele cauze determinante de SIAD sunt:
1. cauzate de cancer:
cancerul pulmonar microcelular, carcinoid, cancerul depancreas, cancerul de
prostata, limfoame, leucemia mieloida acuta
2. Cauzate de tratament
- dupa interventii neurochirurgicale
- dupa chimioterapie : Ciclofosfamida, Vincristina
- alte medicamente : Fenotiazine, Lorazepam, barbiturice, antidepresive triciclice
(SIAD este posibil in cazul pacientilor care sub tratament cu antidepresive prezinta


ameteli, confuzie sau convulsii asociate cu hiponatremie), inhibitori selectivi ai
recaptarii Serotoninei (in special la femeile batrane), Carbamazepina, Morfina
3. Alte cauze
- meningita, encefalita
- hemoragie subarahnoidiana
- tromboza cerebrala
- pneumonie, tuberculoza, abcese pulmonare
- schizofrenie, psihoze
- etanol, nicotina

Manifestarile clinice depinde de nivelul seric si de viteza de scadere a sodiului
plasmatic. In cazurile cronice, celulelel cerebrale pot compensa hiponatremia,prin
secretia de potasiu si alti electroliti, care previn aparitia edemului cerebral.
Hiponatremia asimptomatica este semnul unui SIAD cronic.
In cazul unei concentratii plasmatice de sodiu de 110-120 mmol/l manifestarile
clinice includ anorexia, greata, varsaturi, confuzie, edeme, letargie. Scaderea
concentratiei plasmatice de sodiu sub 110 mmol/l, duce la aparitia mioclonusului, a
ametelii, convulsii si chiar coma.
Diagnosticul SIAD se va face pe baza urmatoarelor criterii:
- hiponatremie (< 135 mmol (mEq)/l)
- osmolalitate plasmatica scazuta (<270 mosmol/l)
- osmolalitate urinara crescuta (>100 mosmol/l)
- concentratia urinara de sodiu >20 mmol/l, uneori mai mare de 50 mmol/l
- volum plasmatic normal

In practica, o concentratie plasmatica a sodiului mai mica de 120 mmol/l este
suficienta pentru diagnosticul clinic de SIAD, in absenta manifestarilor de tipul
varsaturilor severe, al hipoadrenalismului, hipotiroidismului, insuficientei renale
severe sau in cazul administrarii de diuretice.
Se va trata pacientul i nu rezultatele biochimice. Pentru pacienii simptomatici
exista mai multe optiuni:
- inducerea unui diabet insipid nefrogen, cu Demeclociclina 300 mg x 2-4/ zi. Este
tratamentul de electie n ngrijirile paliative
- scaderea aportului de lichide la 700-1000 ml/zi sau a eliminarii de urina la mai
putin de 500 ml/zi
- adminstrarea de uree oral, 30 grame in 100 ml suc de portocale, o singura data
pe zi, acioneaz ca un diuretic osmotic, eliminand obligatia restrictiei lichidiene
- nu se vor administra soluii saline hipertone, care pot provoca apariia n 1-2 zile
a tetraparezei sau a paraliziei bulbare, ca rezultat al mielinozei pontine.

TULBURRI PSIHOLOGICE
n afara de tulburarile de ordin fizic, pacientii cu cancer vor prezenta si diverse
tulburari de ordin psihologic. Aceste probleme emotionale nu in neaparat de
cancer fiind ntlnite i n alte conditii cum ar fi pierderea serviciului, amputatia
unui membru, divortul, anticiparea posibilitatii de pierdere a vietii.
Pacientul poate acuza ngrijorare, tristee, nervozitate, insomnie, iritabilitate,
tulburari de concentrare de o natura mai mult sau mai putin discreta. Natura
oscilanta a acestor tulburari psihologice este un fapt recunoscut de catre medicii
curanti. La pacientii cu cancer intensitatea acestor simptome este mai ridicata in :
- la scurt timp de la momentul diagnosticului
- la momentul aparitiei primi recidive
- la aparitia oricarui simptom important care anunta progresia bolii

Raspunsul psihologic prezinta mai multe etape:

1. Faza acuta, aparuta in prima saptamana se caracterizeaza prin nencredere,
refuz, stare de oc, disperare.
2. In sptamnile urmatoare se instaleaza disforia caracterizata prin anxietate,
insomnie, manie, sentimente de vin i tristee, capacitate slab de concentrare,
modificari ale orarului activitatilor zilnice.
3. Dupa 2-3 saptamani apare faza de adaptare. In aceast faz, pacientul se
confrunt cu implicaiile diagnosticului asupra propriei sale viei; se stabilesc noi
scopuri, apare i crete sperana, pacientul i focalizeaza atentia spre alte activitati.

Refuzul
Refuzul este un mecanism psihologic important care ajuta bolnavul sa treaca peste
anumite momente dificile ale vietii. El reprezinta capacitatea de a ascunde sau de a
minimaliza realitatea nfricotoare, ignorand-o pur i simplu. Poate fi asociat cu
semne nonverbale de anxietate descoperite de ctre psihologul cu experiena.
Majoritatea pacientilor i a rudelor lor fac apel la acest refuz de a accepta
realitatea, in diverse grade. Pacientii experimenteaz conflictul ntre dorina de a ti
adevarul i cea de a evita anxietatea. Intervenia medicului este necesar ori de cate
ori acest refuz persist i interfer cu acceptarea tratamentului de ctre pacient, cu
relaiile pacientului cu cei din jurul sau cu speranele de viitor ale bolnavului.
Statusul paranoid
Poate fi cauzat de ctre tratamentul cu corticosteroizi, tulburari biochimice,
metastaze cerebrale sau facctori psihologici. De exemplu, incapacitatea pacientului
terminal de a-si accepta moartea se transform n credina absurd ca cei din jurul
su comploteaza pentru a-i lua viata si ca tratamentul pe care l urmeaza este
principala cauz a deteriorarii strii sale generale.
Probleme familiale
Cancerul produce ntotdeauna o serie de modificari ale psihodinamicii familiale,
atat in bine cat si in rau. n fiecare familie se nate un conflict ntre dorina de a
mprti i a accepta ajutorul fizic i emotional, att de necesar pentru bolnav, pe
de o parte i ntre dorinta de a-i poteja pe ceilalti, in special copii si parintii, de o
noua situatie foarte stresanta. O conspiraie a tcerii este o sursa de tensiune,
inhibnd discuiile despre viitor i pregatirile pentru final.
Alte probleme
Alte probleme includ cele legate de cancer, cum ar fi impactul asupra functiei
sexuale, incapacitatea de a accepta colostomia, aparitia de simptome neurologice
secundare de tipul paraplegiei, etc. De o mare importan sunt problemele legate de
tratament cum ar fi de exemplu alopecia secundar terapiei cu citostatice. Pacientul
dorete s participe la luarea deciziilor n ceea ce privete tratamentul su. Frica de
moarte ii poate face pe unii sa doreasca terapia chiar si in cazul aparitiei de fecte
secundare severe cu sanse minime de imbunatatire a starii generale. Alii pot opta
pentru o perioad de viata mai scurta dar de o calitate mai crescut.
Starea mental a pacientilor depinde n mare msur i de afeciunile psihiatrice
preexistente.
Tratament
Simptomele psihologice sunt de multe ori scpate din vedere de catre medici.
Interogatoriul amnunit al pacientului poate releva anumite stari sufletesti
negative.Acestea pot fi prevenite prin:

- existena unui bun nivel de comunicare intre pacient si personalul medical.
Printre medici exista totusi tendinta de a ascunde multe lucruri, n ceea ce privete
tratamentul sau prognosticul att n faa bolnavului cat si a familiei sale.
- Continuitatea relaiei n timp dintre medic i pacientul su, apropierea sufleteasc
care se creaza intre cei doi
- Acceptarea pacientului n luarea deciziilor privitoare la tratament

Din pacate, nu exista nici o metopda standard de a rezolva problemele de natura
emotionala ale pacientului cu prognostic prost. Sarcina doctorului este de a acorda
ajutor in cel mai bun fel posibil in functie de boala si de pacient, luand in calcul
gradul de cultura si spiritualitate al acestuia cat si formatia sa intelectuala si
profesionala. Multi oameni beneficiaza atat de resurse interioare cat si de un ajutor
adecvat din partea familiei care ii ajuta efectiv sa faca fata stresului.
Tratamentul cu anxiolitice si/sau antidepresive se asociaza frecvent psihoterapiei si
masurilor sociale. Tratamentul potrivit trebuie sa ridice calitatea vietii pe durata
intervalului de timp pe care pacientul l mai are de trit, s i lase timpul necesar s
se pregteasc pentru deces, s permit conservarea ntr-un grad nalt al
personalitii i respectului de sine pn la sfrit.
Mnia
Mnia este o tulburare emoional dinamic, extrem de neplacut a crei intensitate
variaza de la o usoara iritaie pana la furie necontrolabil. Mnia este de regul
trectoare dar poate fi de asemenea prelungit sau cronic. O astfel de stare este
resimit ori de cte ori stresul unei situaii depeste resursele emoionale ale
individului. Mania este raspunsul la perceperea unei amenintari greu de suportat.
Cteva din caracterele acestei tulburari afective sunt:
- mnia crete vigoarea i energia individului
- uureaz exprimarea sentimentelor negative
- duce la ntreruperea relatiilor cu cei din jur, temporar sau permanent
- induce efectuarea de aciuni impulsive
- ajut persoana s se apere att fizic ct mai ales psihologic
- instig la agresiune

Mnia pacientului poate fi proiectat asupra familiei sau a personalului medical.
Sentimentul negativ poate interfera cu acceptarea propriilor limitari, astfel incat
bol;navul nceteaz s mai fac aprecieri corecte asupra posibilitilor sale de
micare sau de effort. Daca mania este suprimat voit, pacientul poate deveni
retras, necooperant i deprimat.
Mnia este un rspuns frecvent cauzat de sentimentul de pierdere resimit de ctre
bolnavul cu cancer avansat. Cele mai obisnuite cauze sunt:
- profilul psihologic mai labil
- diagnosticul tardiv
- felul n care s-a comunicat diagnosticul pacientului
- poate fi o component a reaciilor de adaptare la tratament i la prognosticul bolii
- ntrzierea tratamentului
- lipsa comunicarii intre pacient si personalul medical
- eecul tratamentului
- sentimentul de nedreptate pe care pacientul il traieste in legatura cu boala
- sentimentul de a fi parasit de catre Dumnezeu
- frustrarea cauzata de limitarile impuse de catre boala progresiva
- depresia.

Mnia este un rspuns la vetile proaste i poate fi ndreptat mpotriva doctorului.
Acest lucru nu este benefic nici pentru pacient nici pentru desfasurarea
tratamentului. De aceea se vor respecta urmatoarele reguli:
- se va asculta cu atenie pacientul


- sentimenetela pacientului trebuie aprobate de catre medic. Ele sunt normale in
starea n care se afl
- tcerea poate fi un act terapeutic
- se va ncerca pe ct posibil clarificarea cauzelor mniei
- daca este provocata de depresie se va face un tratament specific
- daca sentimentul devine persistent sau cronic se va consulta un alt specialist, un
psiholog sau psihiatru sau se va face apel la un suport de natura spirituala

In majoritayea cazurilor, pacienii reuesc sa isi reduca mania la nivele tolerabiel,
dar sunt cazuri in care acest lucru nu se intampla. Acesti pacienti vor muri furiosi.
Anxietatea
Anxietatea este o experien emoional neplacut extrem de frecvent. Poate fi
acuta/ trecatoare sau cronica/persistenta. Intensitatea poate varia in timp.
Muli pacieni dorm prost noaptea, au cosmaruri, se tem sa fie lasati singuri
noaptea sau chiar in timpul zilei. Aceste simptome sunt foarte sugestive pentru
instalarea unei anxietati. Alte simptome include: palpitaii, dureri toracice, dispnee,
gura uscat, disfagie, anorexie, greaa, diaree, polachiurie, ameeli, transpiraii,
tremurturi, cefalee, tensiune muscular, oboseala, slbiciune resimtit la nivelul
membrelor inferioare.
Pacientul este de regula ntr-o stare de tensiune continu, incapabil sa se relaxeze,
ingrijorat, cu o stare sufleteasca foarte variabila de care nu reuseste sa scape singur
sau chiar cu ajutor din afara. Simptomele cheie in diagnosticul de anxietate sunt
capacitatea slaba de concentrare, nivelul crescut de indecizie, insomnia,
iritabilitatea, senzatia de greata, tremor, transpiratii abundente si in caz extrem
chiar atacuri de panica.
Principalele cauze de anxietate sunt:
1. Situatii circumstaniale:
- adaptarea la o serie de conditii stresante, dupa o reactie exagerata
- fraica de spital sau de tratament (RT sau chimioterapie)
- ngrijorarea n ceea ce priveste familia sau resursele financiare
- fanteziile de persecutie constiente sau inconstiente
2. cauze organice
- durerea severa, insomnia, slabiciunea, senzatia de greata, dispneea, hipogllicemia,
tumorile cerebrale, tulburari mintale secundare
3. cauze psihiatrice:
- atacuri de panica, fobie, depresie, delir (50% din pacientii cu delir acuza
anxietate).
4. Cauzata de medicamente:
- corticosteroizi, neuroleptice, benzodiazepine si opioizi
- sevrajul benzodiazepinic si alcoolic

5 Cauze legate de fondul suflatesc al pacientului:
- gnduri despre trecut: pierederea unor oportunitati, sentimente de vina
- gnduri despre viitor: frica de durere, incontinenta, tulburari mentale, frivca de
pierdere a independentei
- gnduri despre moarte si ce este dincolo de ea.

Credina larg rspndit ca un pacient anxios are dreptul sa fie anxios deoarece are
cancer este un obstacol important in evaluarea real a pacientului si in alegerea
unui tratament. Medicul va revedea istoricul bolnavului, cautand in special cauze
organice sau medicatii asociate. Diagnosticul este pus numai dupa discutii
indelungate cu bolnavul si rudele sale.
Tratamentul consta n:
1. Masuri generale, adresata cauzei:
- ameliorarea durerii si a altor simptome cauzatoare de stres


- creterea capacitii de comunicare cu pacientul care trebuie sa impartaseasca
celor din jurul sau toate spaimele si ingrijorarile sale
- se va ncerca corectarea prejudecatilor pacientilor in ceea ce priveste boala si
tratamentul pe care il primesc
- dezvoltarea unei strategii de viata care sa faca suportabila existenta pentru pacient
in conditiile unui viitor incert
2. tratamentul medicamentos va fi utilizat intotdeauna asociat cu tratamentul
psihologic. Se vor administra benzodiazepine (Diazepam ) seara, nainte de
culcare, antidepresive, atunci cnd pacientul anxios asociaz i un grad de depresie
sau n atacurile de panic, neuroleptice n delir sau la cazurile care nu rspund la
tratamentul cu benzodiazepine.
3. Msurile psihologice au o foarte mare diversitate: distrarea pacientului,
nceperea unei activitati creative, imagerie mental, tehnici de ralaxare, terapie prin
muzic, biofeedback, hipnoza, terapie cognitiv, terapii psihodinamice
(psihodrama). Aceste tramente pot avea efect si asupra altor simptome asociate
cum ar fi de exemplu durerea.

Depresia
Depresia major apare la 5-10% din pacienii cu cancer avansat i ntr-o msura
mult mai mic la 10-20% din pacienti. Depresia netratata intensifica celelalte
simptome, conduce treptat la o retragere din viata social, mpiedic pacientul s
finalizeze aciunile pe care le-a nceput.
Diagnosticul depresiei este foarte important deoarece tratamentele conventionale
conduc la un raspuns foarte bun la mai mult de 80% din cazuri. Din pcate, multe
cazuri nu sunt diagnosticate, din mai multe motive precum:
- starea sufleteasca alterata a pacientului este considerata de catre medici ca fiind
normal la pacientul cu cancer avansat
- starea de depresie este variabil, pacientul se poate simi bine atunci cnd este
consultat de catre doctor dar starea s se poate altera n zilele urmatoare
- zmbetul fals afiat de ctre muli pacienti pentru a-i ascunde starea de proasta
dispoziie este interpretat de ctre personalul medical ca reprezentnd o stare
sufleteasc bun
- uneori se produce o reacie de somatizare, starea de depresie este evideniat prin
simptome fizice, cum ar fi de exemplu durerea.
- alteori, depresia poate fi mascat de ctre simptomele anxiettii
- depresia se poate manifesta ca o alterare a profilului psihologic, asociind de
exemplu tulburari de atentie

Principalii factori de risc care predispun la depresie la pacientii cu cancer avansat
sunt: predispozitia biologica, existenta unui sindrom depresiv n antecedentele
personale patologice, incapacitatea de a-si exprima emotiile, conspiraia tcerii
instituit de cei din jur, lipsa de relaii care s permit un ajutor adecvat,
ntreruperea terapiei, mutilarea, frica de moarte, pierderea independenei, probleme
de ordin spiritual, durerea persistent, hipercalcemia, tratamente (antihipertensive,
benzodiazepine, corticosteroizi, citostatice, neuroleptice).
Principala dificultate a diagnosticului este aceea a identitii unor simptome ale
sindromului depresiv cu cele ntlnite n cancerul avansat cum ar fi: anorexia,
scaderea ponderala, constipatia, tulburarile de somn, pierderea libidoului.
Unul din instrumentele importante folosite in diagnostic este Hospital Anxiety and
Depression Scale (HAD), in ciuda limitarilor sale la pacientii cu cancer avansat.
Aceasta scal reusete sa faca diagnosticul diferential intre simptomele fizice ale
depresiei si cele datorate cancerului. Pe de alta parte, deoarece aceasta msoar, n
special anhedonia (pierderea plcerii de a tri), scala nu poate distinge deosebirea
dintre depresia cauzata de boala si cea datorata unei tristeti
profunde. Din acest motiv, scala va fi insotita de un formular, completat de catre
pacient care va pune in lumina cauza reala a depresiei prin intrebari adecvate.
Principalele criterii de diagnostic ale depresiei din cancer sunt:
1. Stare de dispozitie proasta, pe care pacientul o recunoaste ca fiind diferita atat
din punct de vedere cantitativ cat si calitativ, fata de modificarile survenite anterior
sau fata de perioadele de nefericire experimentate inainte de aparitia bolii.
2. Depresie care persista de cel putin doua saptamani si care afecteaza peste 50%
din orarul zilnic
3. Pacientul nu poate scapa singur de depresie si nici nu poate fi ajutat sa o faca
4. Cel putin alte patru simptome de depresie care nu pot fi atribuite unei alte boli
fizice:
- tulburari de somn: treziri repetate in timpul noptii sau dimineata devreme
- scaderea ponderala si pierderea apetitului
- tulburari de concentrare
- incapacitatea de a lua o decizie
- lipsa sperantei
- sentimentul de iritabilitate
- sentimente de vinovatie , pierderea entimentului de valoare fata de sine si de altii
- incapacitatea de a se bucura de viata
- pierderea interesului

Desi mai frecvent decat in populatia generala, suicidul in cancer este relativ rar.
Factorii de risc pentru acest act sunt depresia, alte tulburari psihiatrice, intreruperea
recenta a tramentului, izolarea sociala, frica de suferinta sau de prezenta unor
diformitati fizice mutilante, simptomele severe netratabile. Dintre formele de
cancer cel mai mare risc il prezinta cele din sfera ORL.
Tratamentul pacientului va incepe de regula prin expunerea situatiei, in functie de
starea sa fizica si psihica. Pacientii sunt ajutai dac li se comunic ideea ca
depresia nu este ceva rusinos si ca exteriorizarea ei este benefica. Pacientului i se
va explica ct mai simplu si mai exact starea s i se va trece la prezentarea celor
mai bune remedii terapeutice n starea dat.
Integrarea social a pacientilor este de mare important n special a acelora care nu
se pot deplasa ca urmare a slbiciunii accentuate sau a unor simptome debilitante.
Alegerea unui tratament antidepresiv este dictata pe de o parte de costul sau,
disponibilitate si mod de administrare cat si de intentia de a mentine efectele se
cundare la un nivel cat mai scazut. De exemplu, Amitriptilina este ieftin i
disponibil, dar prezint mai multe efecte secundare decat Desipramina. Uneori,
alegerea antidepresivelor este dicat de tipul de depresie.
Pacientul retras
Unii pacienti par a fi inaccesibili din punct de vedere psihologic. Dei acest
comportament nu este n mod necesar nesntos ( n detrimentul pacientului),
uneori expresia lor faciala si modificarile de comportament sugereaz existena
unui puternic stres psihologic.
Starea de retragere psihologica este provocata de catre o constelaie de factori care
pot aciona asociat:
- profilul psihologic particular al pacientului
- factori patologici: tumori cerebrale, boli cerebrovasculare, tulburari mentale
secundare, boli asociate (hipotiroidismul)
- factori farmacologici: depirea unor doze, diskinezie tardiva
- prezena sentimentelor de mnie, fric, vin, ruine, nencredere
- factori psihiatrici: depresie, paranoia

Tratamentul depinde de cauz. Daca aceasta este de natura psihologica, se va
ncerca gsirea unei ferestre de comunicare cu pacientul, pentru a-l ajuta sa se
inteleaga si sa-si construiasca un status mental mai confortabil.
Pentru a realiza acest lucru sunt necesare capaciti de comunicare a medicului i
experien cu astfel de cazuri. Se va ncerca abordarea treptat a pacientului, fr
intervenii brutale din partea medicului. In cazul n care pacientul ncepe sa-i
mrturiseasca complexele, se va ncerca meninerea conversaiei pe acelai fir
pentru elucidarea ntregii probleme. Doctorul va trebui sa stabileasca gradul de
afectare afectiv i s solicite consultul unui psihiatru, daca starea bolnavului ine
mai mult de acest registru dect de o simpla afectre psihologic.
Pacientul dificil
Unii pacieni sunt cu adevrat dificil de abordat. In aceste cazuri se va proceda cu
mult rbdare, eliminnd prejudecile resimtite fa de aceti oameni, din propria
noastra gndire.
Exist mai multe cauze care fac ca un pacient sa fie dificil:
- perceptia lor de catre medic ca fiind: neplacui, seductori, nerecunoscatori,
critici, anatagonisti, manipulatori, dependenti, rasfatati
- comportamentul pacientului: retras, manios, labilitate psihologica, deprimat
- simptomele pacientului: desfigurare faciala, miros neplacut, raspuns slab la
tratamentul simptomatic, somatizare a reaciilor psihice
- reactii de transfer sau contratransfer

Tratamentul prezinta cteva reguli de care medicul trebuie s in seama:
- mprtirea dificultilor cu ceilali membri ai echipei
- identificarea motivelor pentru care pacientul este dificil
- analiza reactiilor posibile de transfer i contra- transfer
- stabilirea unor scopuri ale tratamentului. Acesta trebuie discutat i acceptat de
ctre ntreaga echip, notat n foaia de observaie
- stabilirea unei strategii de apropiere de pacient i de familia sa.
- acceptarea faptului c unele probleme nu pot fi rezolvate

Insomnia
Unii pacieni dorm n timpul zilei, astfel nct nu reuesc s adoarm n timpul
nopii. In acest caz, medicul va realiza o investigatie atat a pacientului cat si a
familiei sale pentru a localiza maximul de stres. De multe ori, cauza ce determin
insomnia este reversibil.
1. Cauze fiziologice
- stimuli de trezire: lumina, zgomote, senzaia frecventa de a urina
- somnul in timpul zilei: siesta prelungita, sedative, somn in timpul zilei
- vrstnici
2. Cauze psihologice
- anxietate
- depresie
- frica de a muri in somn
3. Simptome insuficient tratate: durere, dispnee, varsaturi, incontinenta, diaree,
prurit
4. Cauze legate de tratament: diuretice, corticosteroizi, cafeina, simpaticomimetice,
sedative administrate pentru a dormi, benzodiazepine (in special cele cu durata de
actiune scurta pot conduce la reaparitia anxietatii), alcoolul (poate conduce
paradoxal, la lipsa de somn).

Tratamentul va ncepe obligatoriu prin explicarea situaiei pacientului si
prezentarea mijloacelor de tratament.
Uneori cauza primara este identificabila si n consecina usor de tratat: inlaturarea
simptomelor cauzatoare de stres, de exemplu cresterea dozei de morfina pentru a
obtine un control mai bun al durerii.
Masurile nemedicamentoase include:
- schimbarea saltelei sau a patului cu scopul de a le face mai confortabile
- stabilirea unor relaii apropiate cu pacientul pentru a usura exprimarea anxietatii
si a fricii


- cresterea nivelului de activitate diurna
- reducerea luminii i a zgomotului in timpul noptii
- consumul unei buturi calde seara, inainte de culcare
- ascultarea unei muzici linistitoare
- terapii de relaxare
- cteva edine scurte de psihioterapie

Mijloacele medicamentoase includ modificarea regimului de administrare a
medicamentelor pe care le ia bolnavul:
- corticosteroizii vor fi administrati ntr-o singura doza, dimineata
- daca pacientul primeste diazepam, ca anxiolitic, in timpul zilei, se va trece la
administrarea unei singure doze de Morfin n jurul orei 22.00
- se va trece la administrarea de diuretice cu aciune rapid cum ar fi: Bumetanidei
Furosemid
- se va trece de la regimul de Morfina la 12 ore la un regim administrat la 4 ore,
sau se va suplimenta doza de Morfina
- se pot prescrie una sau mai multe din urmatoarele preparate:

-un sedativ n timpul noptii
-dac pacientul este deprimat sau se trezete prea devreme se poate administra un
sedativ triciclic
-n caz de cosmare se administreaza 3-5 mg de Haloperidol, seara, nainte de
culcare. Dac pacientul nu rspunde la Haloperidol se administreaz 50-200 mg de
Thioridazina sau Clorpromazina
-dac n ciuda acestor mijloace medicamentoase, pacientul tot nu reuseste sa
adoarma se administreaz Levomepromazina, n doza de 50-200 mg.
Principalele tipuri de sedative nocturne sunt:
- Temazepam n doze de 10-40 mg, uneori chiar pn la 60 mg; timpul de
njumatatire al Temazepamului este de 8-15 ore. Nivelul de concentraie
plasmatic maxim este atins n 30-60 minute, dei pentru unele preparate poate
ajunge la 2-3 ore (pastile dure)
- Zopiclone, in doze de 3,75-15 mg. Timpul de injumatatire este de 5-6 ore.
- Zolpidem, 5-10 mg, timpul de injumatatire este de 2 ore
- Cloral hidrat 500-2000 mg
- Clormetiazol 500-1500 mg este util la pacienii vrstnici care nu rspund la
tratamentul cu sedative nocturne sau Haloperidol

Zopiclone si Zolpidem sunt nonbenzodiazepine care acioneaz pe aceeai
receptori ca i benzodiazepinele. Sunt utilizate n special la pacienii care se simt
confuzi , dimineaa dupa ce au luat Temazepam. Zolpidem are de asemenea
avantajul de a ameliora simptomele la peste 50% din pacienii cu boala Parkinson.
Tulburrile mentale secundare
Tulburarile mentale pot fi secundare afectarilor organice, datorate consumului de
substane chimice cum ar fi medicamentele sau alcoolul sau de cauza mixta.
Tulburrile mentale secundare sunt clasificate pe baza simptomelor specifice.
Toate aceste tulburari mentale pot fi observate la pacientii cu cancer.
Tulburarile mentale secundare sunt:
- delirul (sindrom cerebral acut, stare confuzionala acuta)
- demena (sindrom cerebral cronic)
- tulburrile de memorie
- anxietatea
- modificri de dispoziiei


- halucinaiile
- tulburrile de percepie
- modificrile personalitatii
- intoxicaiile
- starea de autoizolare
- psihoza

Uneori demena este intricat cu delirul. Diagnosticul diferenial este posibil pe
baza caracterelor specifice:
Delirul: este o tulburare cerebral acut
se poate remite si este reversibil (pacientul nu preia informaia)
pacientul acuz o stare de confuzie mental, cu scderea capacitii de concentrare,
afectarea memoriei pe termen scurt, dezorientare, retrirea evenimentelor din
trecut, interpretarea greita a faptelor, halucinaii i alate tulburri de percepie.
Aceste simptome, caracteristice i demenei sunt:
divagaii verbale, incoerena
modificri diurne ale dispozitiei
frecvena crescut a anxietii ( contient i anxios !)
Dementa: - este un sindrom cerebral cronic
- deobicei este progresiv i ireversibil
- este carcaterizat prin distrugere cerebral (informaia nu este reinut)
- vorbire stereotipic i limitat
- caracter constant n stadiile avansate
- paacientul este incontient i nepreocupat de nimic, in stadiile avansate
Pacientii cu tulburari cognitive (delir, demen, tulburri de memorie), prezinta o
serie de simptome, ca cele enumerate mai sus, la o examinare sumar a statuslui
neurologic. Cu toate aceste pot apare greeli de diagnostic. De exemplu, faptul ca
pacientul nu receptioneaza cum trebuie mesajele poate fi atribuit surditatii,
anxietatii sau bolii care ii impiedica concentrarea. Vorbirea alterat poate fi pusa
pe seama scaderii capacitatii de concentrare sau ca urmare a disfaziei secundare
bolii.
Halucinaiile hipnagogice (seara, inainte de culcare) si hipnopompice (dimineata la
trezire), sunt fenomene normale, desi mai frecvente la pacientii care primesc
sedative.
Demena este cauzat n general de boala Alzheimer sau de ateroscleroza cerebral,
dar uneori poate fi i paraneoplazic. Cele mai frecvente cauze ale tulburrilor
mentale secundare sunt:
- medicamentele
- tulburrile biochimice
- insuficienele organice
- tumorile cerebrale
- sindroamele paraneoplazice

Delirul
Delirul (sinonim: stare confuzionala acut) este asociat cu confuzie mental.
Aceasta conduce la tulburari ale nelegerii i la o stare de stupoare permenent.
Principalele simtome sunt:
-capacitate slab de concentrare
-tulburari ale memoriei pe termen scurt
-dezorientare
-interpretarea greit a faptelor
-idei paranoide
-halucinaii
-divagaii verbale incoerente
-stare de agitaie
-comportament zgomotos i/sau agresiv
Poate asocia senzaia de vertij. Activitatea psihomotorie poate fi crescuta sau
scazuta. Creterea activitii motorii poate fi asociat cu o hiperactivitate a
sistemului nervos vegetativ ( nroirea fetei, dilatarea pupilelor, conjunctive
injectate, tahicardie, transpiraii). Delirul poate fi precipitat sau exacerbat de mai
multi factori:
- modificarile mediului nconjurtor
- stimuli excesivi i nefamiliari: prea cald, prea rece, cearaf umed, firmituri sau
pliuri pe cearaf
- anxietate
- depresie
- oboseal
- durere
- constipaie
- retentie urinara
- infecie
- deshidratare
- autoizolare (alcool, fumat, medicamente psihotrope)
- deficit de vitamine

Halucinaiile, comarurile, tulburrile de interpretare reprezint afectarea
mecanismelor personale de adaptare la mediul nconjurtor i reflect frica i
anxietatea. Coninutul acestor stari sufletesti, va fi explorat cu mult rabdare.
Tratamentul va ncepe prin interogarea pacientului, cat mai amnunit i
ncercarea de a-i explica starea n care se gsete:
- se va explica att pacientului ct i familiei, c starea sa este secundar bolii i nu
este o boal exclusiv mental. Starea de delir nu este continu, ea prezentand si
intervale lucide.

Tratamentul cauzelor reversibile include:
- la pacientii cu sevraj alcoolic, se va administra Clormetiazol 0,8%, I.V., de prima
intenie. Se administreaz o doza iniial de 5-15 ml (40-120 mg) peminut, pana la
100 de ml (800 mg) pe minut. Se continu cu o doz de ntreinere de 4-8 mg/
minut. Este necesar o supravegherea atent deoarece pacientul poate cdea ntr-o
coma profund, ceea ce necesit o reducere a dozei.
- Daca starea de agitatie a pacientului nu permite administrarea unei perfuzii i.v.,
se va administra o doz iniiala de Amobarbital de 250 mg i.m.. Efectul se obine
n 1-2 minute i are o durata de 1-2 ore
- Dac pacientul are sevraj nicotinic, se incurajeaza fumatul sau se administreaza
un produs medical pe baza de nicotina:

-spary nazal Nicorrette (doze de 500 icrograme)
- patch-uri transdermice cu nicotina (11 sau 22 mg/24 ore)
Msurile nemedicamentoase const n:
- tratarea pacientului cu politee i respect
- constrangerile de orice fel nu vor fi folosite niciodata
- nu se vor folosi paturi cu balustrad, pot fi periculoase
- se va ncerca nlturarea fricii i a suspiciunii, precum i nlturarea greelilor de
interpretare prin:

-folosirea unei lampi de veghe n timpul noptii
-nu se va modifica poziia patului pacientului
-fiecare procedura va fi explicata n cele mai mici detalii
-satrea se poate ameliora prin prezena familiei sau a unui prieten apropiat
Tratamentul medicamentos se va face doar in cazul simptomelor marcate,
persistente, ce determina stresul pacientului si a familiei. Este util administrarea
precoce a unui sedativ, deoarece simptomele se pot agrava oricand. Se vor reduce
dozele de medicamente prescrise, daca este cazul. In cazul prezentei cianozei se va
trece la adminstrarea oxigenului. In cazul tumorilor cerebrale se va adminsitra
Dexametazona. Bolnavul agitat, cu halucinatii sau stare paranoida va primi 1,5-5
mg de Haloperidol p.o. sau s.c.
Doza iniial de Haloperidol depinde de medicaia anterioar, greutate, vrst i
severitatea simptomelor. Dozele urmatoare depind de rspunsul iniial la tratament;
tratamentul de mentinere este de regul necesar.
Stresul pacientului aflat n faza terminala a bolii
Aceasta stare este asociata frecvent cu delir si poate necesita Haloperidol,
administrat n doze de 10-30 mg/ 24 ore i/sau Midazolam 10-60 mg/ 24 ore,
administrat prin perfuzie s.c. continu.
Dac starea de agitatie a pacientului se menine sub administrarea de Haloperidol
i Midazolam se va trece la adminsitrarea de Levomepromazina cu o doza iniial
de 25-50 mg continuat cu 50-200 mg/24 ore. O alternativ posibil const n
administrarea de Fenobarbital 100-200 mg ca doza iniial, continuat ulterior cu
800-1600 mg/24 ore, s.c.
SIMPTOMELE NEUROLOGICE
Astenia fizic( slbiciunea)
Astenia fizic poate fi:
I. Localizata

Poate fi determinata de :
- un neoplasm cerebral- monoparez, hemiparez
- compresiune medular, frecvent bilateral
- lezarea nervilor periferici: lezarea plexului brahial, tumor Pancoast, recidiva
axilar, leziune de plex lombosacrat, paralizie de nerv popliteu lateral
- slbiciune muscular a membrului proximal: miopatie secundara consumului de
corticosteroizi, neuropatie sau/si miopatie paraneoplazica, polimiozita
paraneoplazica, sindrom miastenic Lambert-Eaton

Neuropatia periferica secundara diabetului zaharat sau deficitului de vitamina B12
este mai rar observata in cancerul avansat. Corectarea hiperglicemiei sau a
deficitului vitaminic previne agravarea deteriorarii, dar necesita un interval de timp
mai lung pentru a-si dovedi eficacitatea. Aceste msuri simptomatice sunt inutile la
pacientul aflat n faza terminal a bolii.
II. Generalizata

Slabiciunea generalizata progresiva este unul din semenle apropierii mortii.
Principalele cauze sunt:
1. cauze legate de cancer
- pregresia bolii
- anemia, hipercalcemie
- hipoadrenalism
- neuropatie, miopatie
- depresie
2. cauzate de tratament: interventie chirurgicala, radioterapie, chimioterapie,
medicamente (diuretice, antihipertensive, hipoglicemiante orale), hipokaliemie
3. cauze asociate cancerului: insomnia, oboseala excesiva, clinostatismul prelungit,
infectia, deshidratarea, malnutritia

Tratamentul este uor n cazul cauzelor reversibile.
In cazul bolii progresive se va modifica stilul de via. Anemia poate fi controlat
prin administrarea de transfuzii sau alte preparate antianemice. Neuromiopatiile
raspund la tratamentele cu corticosteroizi. Antidepresivele sunt utile in depresii.
Exercitiile de recuperare au un rol foarte important dupa tratamentele agresive. Se
va modifica adminstrarea medicatiei. Deficitul de potasiu sau de vitamine se va
trata prin creterea aportului. Insomnia va dispune de adminstrarea de sedative.
Infecia, deshidratarea, malnutritia beneficiaz de tratamente specifice.
Daca starea de slabiciune este determinata in special de progresia bolii, se vor
administra cu titlu de ncercare corticosteroizi, timp de o saptamana, de exemplu 4
mg de Dexametazona, o singur data pe zi, sau Prednisolon 20-30 mg pe zi, ntr-o
singur priz.
Anemia secundar pierderilor de snge poate fi tratata cu preparate cu fier. Anemia
din boala cronica este deobicei rezistent la tratament.
La pacientul cu stare general foarte alterat, transfuzia de sange nu mai este atat
de eficient. ntotdeauna se va trata pacientul n funcie de starea sa generala si nu
dupa nivelul seric de hemoglobin.
Aportul nutritiv pe cale parenteral nu este indicat; poate detrmina cstig ponderal,
dar nu are efect asupra strii de slbiciune.
Sindromul miastenic Eaton- Lambert
Sindromul miastenic Eaton- Lambert (SMEL) este o tulburare paraneoplazic a
transmiterii neuromusculare, care apare la 3% din pacientii cu cancer pulmonar
microcelular i ocazoinal la pacienii cu alte cancere, cum ar fi neoplasmul
bronhopulmonar nonmicrocelular, cancerul de san, limfoamele. SMEL nu este
acelasi lucru cu neuropatia sau miopatia, aparute la pacientii cu cancer pulmonar,
care au pierdut mai mult de 15% din greutatea corporal (sindromul de caexie-
anorexie).
SMEL este un sindrom paraneoplazic, caracterizat printr-un deficit presinaptic al
conducerii neuromusculare. Acesta este cauzat de reducerea nivelului de
Acetilcolin descarcat din terminatia neuronului motor, la sosirea impulsului
nervos. Sindroamele neurologice sunt caracteristice cancerului pulmonar cu celule
mici, in care pot apare unul sau mai multe sindroame asociate. SMEL este frecvent
insotit de:
- neuropatie senzorial
- degenerscen cerebeloas
- encefalopatie limbic
- mielopatie
- scderea acuitii vizuale

SMEL apare pe un fond de hiperactivare a autoimunitii. Anticorpii sintetizati
impotriva cancerului pulmonar cu celule mici, pot reactiona incrucisat cu canalele
de calciu voltaj dependente, care intra in constitutia jonctiunii neuromusculare. Se
consider ca celulele canceroase au originea n esutul crestei neurale, ceea ce
explic aceast reacie ncruciat cu alte esuturi neurale si asocierea cu alte
sindroame paraneoplazice neurologice.
Simptomele clinice consta n:
- stare de slbiciune resimit la nivelul musculaturii proximale, intotdeauna la
nivelul picioarelor (este un semn prezent la diagnostic la peste 50% din cazuri), la
brate in 25% din cazuri. Debutul este in general insidios, dar poate fi si brusc.
Senzaia de slbiciune se agraveaz dupa efortul fizic.
- diplopie, n general trecatoare
- dizartrie, disfonie, disfagie (simptome bulbare)
- gura uscat (75% din cazuri)
- impotenta erectila
- constipatie

Semnele descoperite la examenul clinic general sunt:
- mers greoi, fr ridicarea picioarelor de la sol, asociat cu slbiciune muscular
proximala si la nivelul trunchiului
- creterea tranzitorie a forei musculare in primele secunde ale contractiei
musculare
- reflexele musculare sunt diminuate sau absente n stare de repaus, dar reapar sau
cresc n intensitate dup efectuarea unor contracii musculare sustinute, cel putin
15 secunde; este un semn patognomonic pentru deficitul presinaptic al transmiterii
neuromusculare
- ptoza palpebrala
- strabismul pare relativ rar n comparaie cu miastenia gravis

SMEL se poate manifesta clinic la pacienti cu cancer pulmonar microcelular, care
nu mai prezinta alte simptome. Pacienii cu SMEL vor fi investigati, pentru
descoperirea posibila a unui cancer pulmonar microcelular. Diagnosticul de SMEL
este confiramt prin teste electrofiziologice. Anticorpii anti-canale de calciu
dependente sunt descoperiti la peste 90% din pacienti.
Pacienii cu SMEL simt o crestere a fortei musculare dupa adminstrare de
Edrofonium 10 mg i.m. sau i.v. Edrofoniu este o anticolinesteraza cu durata da
actiune de aproximativ 5 minute. Un rezultat negativ al testului nu exclude
diagnosticul de SMEL, dar in acelasi timp testul este pozitiv si in miastenia gravis.
Tratament
Tratamentul anticanceros eficient este nsoit de o ameliorare net a simptomelor
neurologice. Spre deosebire de alte sindroame paraneoplazice neurologice, SMEL
raspunde in general la imunosupresoare sau la medicamente care stimuleaza
transmiterea neuromuscular.
Principalele imunosupresoare folosite sunt:
- Prednisolon 60 mg sau mai mult, intr-o singura administrare zilnica
- Azatioprina 100-150 mg/zi
- administrarea i.v. de imunoglobline 400 mg/kg, timp de 5 zile, determin
ameliorarea strii generale in doua saptamani, cu o durata a raspunsului pana la 6
saptamani
- plasmaferez

Rspunsul excelent pe care l prezint unii pacienti caectici la tratamentul cu
corticosteroizi s fie datorat prezentei unui sindrom paraneoplazic imuno- mediat,
nediagnosticat.
Stimularea transmiterii neuromusculare se face prin:
- adminstrarea unei anticolinesteraze cum ar fi Piridostigmina 60-120 mg la fiecare
4 ore
- 3,4-Diaminopiridina (DAP) inhiba efluxul de potasiu din neuroni si prin urmare
mareste descarcarea de acetilcolina cu efecte stimulatorii asupra jonctiunii
neuromusculare. Doza administrata este de 10mg., maxim 20 mg x 4/ zi.
Majoritatea pacienilor prezint parestezii doz- dependente, in asociere cu
perioade de crestere a fortei musculare; efectele anticolinesterazei i DAP sunt
aditive

Compresiunea medular
Apare la 3% din pacientii cu cancer avansat. Sediul compresiunii este situat la mai
mult de un nivel medular n 20% din cazuri. Se ntlneste n 40% din cancerele de
sn, bronice i de prostat, dar poate fi ntlnit i in cancerul renal,
limfom,mielom, melanom, sarcom, cancere de cap i gt.
Localizarea compresiunii este n zona cervical n 10% din cazuri, n zona toracic
n 70% din cazuri sau lombar, la 20% din pacieni
Sub nivelul L2, compresiunea se va exercita asupra cozii de cal.
Principalele cauze ale compresiunii medulare sunt:
- extensia metastatic la nivelul corpului sau a pediculului vertebral (85%)
- extensia tumoral prin gurile intrvertebrale, n special n limfoame (10%)
- tumora primar intramedular (4%)
- diseminare hematogen n spaiul epidural (1%)

Principalele simptome la prezentarea la medic sunt:
- durere (>90%)
- astenie (>75%)
- tulburari senzoriale (>50%)
- tulburari sfincteriene (>40%)

Este posibil ca pacientul s nu observe tulburarile de sensibilitate pn n
momentul examinarii, mai ales dac acestea sunt localizate la nivelul sacrumului i
a perineului.
Durerea precede n general apariia semnelor i a simptomelor cauzate de
compresiunea medular, cu un interval de timp de sptmni sau luni. Durerea
poate fi cauzata de metastaze vertebrale, compresiunea medular, traciune pe
cordoanele medulare (durere funicular).
Durerea radicular i cea funicular sunt exacerbate de flexia gtului sau de
ridicarea membrelor in pozitie de extensie complet, de tuse, strnut sau extensia
corpului. Durerea funicular este n general mai puin ascutit dect durerea
radiculara, are o distributie mai difuza (ca o manseta sau o jartiera in jurul
coapselor, genunchilor sau a gleznelor) si este frecvent descrisa ca o senzatie
neplacuta de raceala.
Diagnosticul se pune prin :
- istoric si examinare general
- examenul radiografic care indica prezenta metastazelor vertebrale sau prezenta
unui colaps vertebral, situat in apropierea nivelului de compresiune in peste 80%
din cazuri
- scintigrafia osoas nu aduce informatii suplimentare
- imagistica prin rezonana magnetic (IRM) este investigaia de elecie
- examenul computer tomografic (CT) cu mielografie, n cazul n care IRM nu este
disponibil

Tratament
Pacienii cu paraparez au un prognostic mai bun decat cei cu paraplegie.
Recuperarea este posibil intr-un grad mai mare n cazul compresiunilor la nivelul
cozii de cal. Pierderea controlului sfincterian este un semn de prognostic
nefavorabil.
Instalarea rapida a paraplegiei, intr-un interval de 24- 36 de ore are un prognostic
nefavorabil. Principalele cauze sunt: infarctele la nivelul mduvei spinarii,
secundare compresiunii tumorale i a trombozei arterei spinale.
Principalele opiuni terapeutice sunt corticosteroizii si radioterapia. Acestea
actioneaza prin mecanisme diferite si optiunea cea mai buna este adminstrarea lor
concomitenta. Corticosteroizii permit o mbuntire rapid a strii generale si o
ameliorare a durerii, ca urmare a reducerii inflamatiei peritumorale. Radioterapia
acioneaz prin reducerea masei tumorale.
Dexametazona este administrata initial in doze mari, in diferite regimuri:
- doza initiala de 12 mg p.o. urmata de 24 mg p.o., administrate ntr-o singur doz
zilnic, timp de trei zile
- doza initiala de 100 mg p.o., urmat de administrarea de 24 mg x 4 ori / zi, p.o.,
timp de trei zile

In functie de raspuins dexametazona poate fi redusa brusc la o doza zilnica de 12-
16 mg sau poate fi chiar stopat.
Intervenia chirurgical este rareori indicat, numai n anumite situaii:

- detriorare neurologica in ciuda aplicarii radioterapiei i a tratamentului cu
corticosteroizi
- metastaza vertebrala solitar
- diagnostic nesigur

Laminectomia nu garanteaz ameliorarea simptomelor neurologice, deoarece in
majoritatea cazurilor compresiunea vertebrala este localizata anterior. n aceste
cazuri laminectomia nu face altceva decat sa exacerbeze instabilitatea medulara si
sa cresca riscul leziunilor medulare. Pentru evitarea acestor efecte secundare, se va
efectua rezecia corpului vertebral cu stabilizarea anterioar a coloanei vertebrale.
Afectarea trompei lui Eustachio
Trompa lui Eustachio este in mod normal inchisa si se deschide numai in timpul
deglutitiei. Cnd dinamica tubar este afectat (dac rmne deschis ) aerul i
sunetele trec liber ntre nazofaringe i urechea medie. Disfunciile tubare apar n
special la femeile gravide i sunt asociate cu o scdere rapid n greutate.
Diagnosticul diferential se face cu otita medie seroas.
Simptomele clinice pot fi continue sau intermitente, iar intensitatea lor variaza de
la o jena minora la simptome foarte grave producatoare de stres:
- senzaia de nfundare sau de presiune la nivelul urechii, senzatie care nu
dispare in momentul deglutiiei
- acufene sincrone cu respiraia
- trosnituri n momentul masticatiei
- autofonie: sunetul propriei voci pare infundat, cu un nivel foarte sczut, ca un
ecou.
- variaia postural: simptomele diminu i uneori chiar dispar n momemtul n
care pacientul se afl n ortostatism

Auriculoscopia evideniaz micri ale timpanului sincrone cu micrile
respiratorii.
Simptomele sunt in general usoare. Pacientului i se va explica situatia. Unii se simt
chiar usurati cand descopera ca in anumite pozitii (cea de ortostatism), simptomele
se remit sau scad in intensitate. Simptomele pot fi ameliorate si prin inspiratii scurt
si puternice efectuate pe nas. Alte optiuni terapeutice const n :
- picturi nazale ce conin Acid hidrocloric, Clorbutanol, Alcool benzilic i
Propilenglicol
- injectarea intratubar de Atropina, Parafin lichid, burete de gelatin sau teflon
- inserarea unui tub de ventilaie la nivelul membranei timpanice, sub anestezie
locala. Acesta permite evacuarea aerului din trompa lui Eustachio i dispariia
miscarilor ritmice ale timpanului sincrone cu miscarile respiratorii, ce determina un
disconfort auditiv marcat.

Crampele
Crampa este un spasm muscular foarte dureros, cu durata de la cteva secunde la
mai multe ore sau zile. Dupa unii autori, crampa este definit ca avnd o durat
mai mic de 10 minute, alte dureri cu durata mai mare fiind clasificate drept
contractura musculara dureroas.
Crampa poate fi indusa de stimularea nervoas distal, ceea ce demonstreaz
originea sa la nivelul terminaiilor motorii intramusculare. De exemplu, n timpul
exerciiilor fizice, terminatiile nervoase amielinice sunt expuse actiunii stimulilor
chimici si a metabolitilor toxici la nivelul spatiului extracelular muscular.
Stimularea termnaiilor nervoase este mixt att chimic ct i mecanic.
Crampele sunt asociate cu pierderi lichidiene, de exemplu prin diureza,
transpiratie, diaree, sau dializa renala. Contractarea spaiului extracelular determina
excitarea mecanica a terminatiilor nervoase.
Crampa este deasemenea asociat cu tulburari funcionale i lezarea fibrelor
nervoase, ce determin tulburari de hiperexcitabilitate.
Crampa apare mai frecvent la nivelul unui singur muschi, la gamba sau la picior.
Crampa este frecventa deasemenea in muscii situati in vecinatatea unei metastaze
osoase, in special cand miscarile precipita sau exacerbeaza durerea. Crampele pot
fi cauzate si de consumul de medicamente:
- diuretice
- chimioterapice: Vincristina, Cisplatin; crampele se produc n cazul Cisplatinului
secundar pierderilor de magneziu, iar in cazul Vincristinei ca urmare a aparitiei
neuropatiei periferice
- terapie hormonal: Medroxiprogesteron acetat
- Prednisolon
- Beclometazona administrata prin inhalare
- agonisti beta2 adrenergici: Salbutamol, Terbutalina
- Amitriptilina, Amfotericina B
- Cimetidina
- Clofibrat
- sruri de litiu

de multe ori crampele sunt legate de o boala neurologica anterioara:
- metastaze meningiene
- compresiune nervoasa
- neuropatie periferica
- polimiozita
- degenerescena medulara asociat

Crampele pot apare la nivelul:
- braelor (10%)
- picioare (40%)
- brae si picioare (40%)
- brae, picioare si trunchi (10%)

Crampele survin sub forma de accese, de scurta durata, de cateva secunde sau
minute. Crampele n brae prezente la pacienii cu cancere avansate, constituie
pentru medic un semnal pentru existenta unei cauze neurologice asociate.
Tratament
Se va explica situaia pacientului, n detaliu.
Tratamentul cauzelor reversibile este posibil. Medicamentele suspecte se reduc sau
chiar se opresc. Dac exist o afectare neurologic concomitent, se va aplica un
tratament neurologic specific.
Fizioterapia
Crampa se induce cu uurin ntr-un muschi n cntracie, dar nu poate fi indus sau
susinut ntr-un muschi in extensie. Micrile de extensie, att active ct i pasive
sunt la fel de importante ca i tratamentul medicamentos.
Severitatea crampelor nocturne la nivelul piciorului sau a gambei este redus prin
cteva exerciii de ntindere a muchilor de la acest nivel, o dat sau de dou ori pe
zi. La pacientul debilitat, miscarea membrelor este realizata de ctre o alt
persoan. Dorsoflexia forat a piciorului timp de 5-10 secunde, repetata la
intervale de 5 minute, ntinde att muchii gambei
ct i pe cei ai piciorului. Este o procedur neplacut pentru pacient dar beneficiul
nocturn este mai mare decat cel al disconfortului pe termen scurt.
Unii pacienti se simt suficient de bine ca sa efectueze ei nii, manevrele de
extensie prin sprijinarea minilor de un perete, cu un picior fixat n fa, pentru mai
multa stabilitate i cu cellalt picior ntins n spate cu laba piciorului n dorsoflexie
complet. Procedura se repeta de mai multe ori pentru fiecare picior.
Terapia prin masaje si relaxare este importanta in special pentru crampele asociate
cu existenta unor puncte miofasciale de tip trigger. La nivelul acestor puncte se
poate administra injectabil un anestezic local, cum ar fi Lidocaina 1% sau
Bupivacaina 0,5%. Daca punctul trigger apare secundar unui traumatism
muscular atunci se va recurge la adminstrarea local a unui preparat depot de
corticosteroizi (Metilprednisolon sau Triamcinolon).
La pacientul cu cancer, cu crampe recidivante sau persistente, se poate prescrie o
doz de Diazepam 5-10 mg seara sau Baclofen 10-20 mg x 2-3/ zi. Cele doua
medicamente actioneaza prin intermediul unui mecanism inhibitor central de tip
GABA, prin care se reduce tonusul muscular. La pacientul anxios, Diazepamul are
aciune dubl, relaxnd att muchii ct i mintea.
Dantrolene actioneaz direct asupra muchiului scheletic, fr s determine un grad
prea mare de sedare. Poate fi asociat cu Diazepam i/ sau Baclofen, dup indicaia
medicului. Doza iniial este de 25 mg, odat pe zi, dup care se crete cu 25 mg
saptamanal, pana la maxim 100 mg x 4/ zi. Doza medie este de 75 mg x 3/ zi. In
tratamentele paliative, cresterea dozei se face mai rapid, pentru a obtine un control
rapid si eficient al durerii.
In cazul crampelor nocturne de la nivelul piciorului sau a gambei, la care
Diazepamul este ineficient, se poate administra chinina sulfat 200 mg (sau chinina
bisulfat 300 mg), seara. O alta optiune const n administrarea a 200 mg de
Chinin sulfat odat cu masa de sear i nc 100 de mg, nainte de culcare.
Chinina reduce frecvena crampelor i a tulburrilor de somn, dar nu reduce
ntotdeauna severitatea crampelor. Efectul tratamentului se face simtit doar dupa 4
sptmni de administrare. Aciunea chininei poate fi blocata prin fumat. Chinina
este un antimalaric, toxic atunci cand se depaseste o anumita doza. Au existat
accidente fatale dupa administrarea la copii
Mioclonusul
Mioclonusul este definit ca producerea de micri involuntare, brute, scurte,
determinate att de contracia primar muscular sau secundare stimularii SNC.
Mioclonusul poate fi:
focal (localizat la un singur muschi sau la o grupa musculara), regional sau
multifocal (generalizat)
- unilateral sau bilateral (asimetric sau simetric)
- uor (agitatie) sau sever (contractii violente)

Mioclonusul poate fi fiziologic, primar (esential) sau secundar unor tulburari
neurologice sau metabolice, prin toxicitatea tratamentului.
Mioclonusul multifocal secundar este un fenomen pre-epileptiform de cauza
centrala, de mare gravitate. El apare in special la pacienti muribunzi, fiind legat de
tulburarile biochimice si/sau hipoglicemie si/sau insuficienta renala. Poate fi cauzat
de asemenea de creterea dozei unor medicamente cu efecte anticolinergice sau
prin doze crescute de opioizi puternici, ca de exemplu, diamorfina sau morfina.
Tratament
Se poate ncerca administrarea de 0,5 mg de Clonazepam, seara pentru
mioclonusul primar sever. Dac debutul este recent se va revedea medicatia
administrata si se vor face corectiile necesare de doza sau de administrare. La
pacientii muribunzi se poate incerca cu :

- Diazepam 10 mg intrarectal in timpul zilei si 10-20 mg intrarectal pe durata
noptii
- Midazolam administrat intr-o doza initiala de 5 mg S.C., urmata de o perfuzie s.c.
de 10 mg/24 ore

Convulsiile epileptice
Daca pacientul prezinta convulsii de intensitate mare, tratamentul se aplica de
urgenta si consta in urmatoarele masuri:
- Diazepam 10 mg intrarectal i repetat dupa 15 i 30 de minute daca este necesar
sau
- Midazolam 10 mg s.c./i.v. si repetat dupa 15 si 30 de minute daca este nevoie
- n cazul in care tratamentul nu a avut efect se administreaza fenobarbital 100 mg
S.C. sau
- Fenobarbital 100 mg in 100 ml de ser fiziologic i.v., administrat in 30 de minute

Tratamentul de mentinere
La pacienii muribunzi, tratamentul de meninere const n:
- Diazepam 20 mg intrarectal, in timpul noptii sau de doua ori pe zi sau
- Midazolam 30-60 mg/24 ore, prin perfuzie s.c., continua sau
- Fenobarbital 200-600 mg/24 de ore, in prefuzie s.c., continua

Dac este necesar se pot utiliza doze mai mari.
La pacienii cu stare general relativ buna, se va ncerca diagnosticul etiologic al
convulsiilor i se va ncepe un tratament anticonvulsivant oral adecvat. Dac
administrarea oral nu mai este posibil se va trece la administrarea Diazepamului
pe cale intrarectala sau a midazolamului prin perfuzie s.c.
Dac au trecut deja cteva ore de la ultima doz orala este mai bune s se nceap
cu o doz iniial de 10 mg Diazepam intrarectal sau 10 mg Midazolam S.C.
Fenitoina si Valproatul de sodiu au un timp lung de injumatatire plasmatica si vor
fi prezente intr-o anumita concentratie in serul pacientilor un oarecare timp dupa
stoparea terapiei. Efectul de durat al acestor medicamente, poate compensa
administrarea de benzodiazepine.
Soluia de Fenobarbital sodic, pentru administrare injecatbila est facuta in proportie
de 90% Propilen. In cazul administrarii s.c., soluia trebuie diluat cu ap. Alte
medicamente cu administrare s.c., miscibile cu Fenobarbitalul sunt numai
diamorfina si Hioscina.
Sistarea tratamentului cu Dexametazona la pacientii cu tumori intracraniene
Majoritatea pacienilor opresc tratamentul cu Dexametazona, in momentul in care
devin muribunzi sau nu mai pot nghii. Aceti pacieni necesit administrarea de
Diamorfina / Morfin prin perfuzie s.c. pentru profilaxia cefaleii, mpreun cu
Diazepam intrarectal sau Midazolam s.c., pentru prevenirea convulsiilor
Uneori, pacientul cere ntreruperea tratamentului cu Dexametazona datorita
deteriorarii continue a starii generale in ciuda terapiei i a calitii viei foarte
scazute, situaie foarte stresant pentru personalul medical. O alternativ mai bun
este reducerea treptat a dozelor de Dexametazon adminstrate care lasa mai mult
timp de gndire pacientului i aplicarea concomitenta a urmatoarelor masuri:
- creterea dozelor anticonvulsivantelor orale
- prescrierea unor antalgice suplimentare pentru durerile de cap: adminstrarea de
Co-proxamol la pacienii cu Paracetamol, administrarea de Morfina 10-20 mg per
os sau Diamorfina 5-10 mg la nevoie la pacienii la care se administreaza co-
proxamol


- dac dozele de antalgic au crescut de cel putin doua ori la ultimele adminstrari, se
va proceda la schimbarea antalgicului
- dac pacientul prezinta ameteli sau nghite cu dificultate, anticonvulsivantele vor
fi nlocuite cu Diazepam intrarectal sau Midazolm s.c.
- n cazul eecului anterior se poate trece la administrarea prin perfuzie s.c. a
Diamorfinei i a Midazolamului

Morfina i Diamorfina pot induce depresie respiratorie, cu creterea presiunii
sangvine a CO2 si vasodilatatie cerebrala secundara, manifestata prin exacerbarea
cefaleii. In cazul suspiciunii clinice se va crete rapid doza de Diamorfina/ Morfina
( se va dubla, chiar tripla), astfel incat efectele de ameliorare a durerii sa devina
predominante, fata de cele secundare. In practic ns, acest lucru este rareori
necesar.
LIMFEDEMUL
Limfedemul este staza tisular aparuta ca urmare a insuficientei drenajului limfatic,
in prezenta unei filtrri capilare normale. Limfedemul este asociat cu inflamatie
cronica si fibroza. Poate apare n oricare parte a corpului, dar tipic, afecteaza
membrele cu sau fr afectarea trunchiului. In cazul lipsei de tratament,
limfedemul poate stnjeni bolnavul. Inflamaia acuta, infectioasa sau nu i
traumatismele, cresc rapid staza limfatica..
Spre deosebire de alte tipuri de edem, limfedemul determin modificari ale pielii si
ale tesutului subcutanat, n special n cazul afectarii limfaticelor superficiale.
Aceste modificari includ:
- pierderea elasticitatii pielii si scleroza
- creterea turgorului tisular
- pliuri cutanate ingrosate
- hiperkeratoza
- papilomatoza

Aceste modificari apar rapid in partea inferioara a membrelor, mai ales in
conditiile obstructie limfatice de natur malign.
Desi uneori descris ca bogat in proteine, coninutul proteic al limfedemului
cronic este cu 5 grame/l mai scazut dect cel al lichidului interstitial din membrul
controlateral normal. Coninutul proteic este relativ scazut in cazul limfedemului
nou aparut (10-20 g/l), comparativ cu cel din limfedemul aparut de mai mult timp
(>30 g/l). Coninutul proteic al limfedemului este ns mai mare dect cel din
edemele cardiace si venoase (<5g/l si respectiv 5-10 g/l). Stagnarea proteinelor
favorizeaza fibroza.
Cauzele limfedemului pot fi:
- primare: congenital, ereditar (boala Milroy), sporadic
- secundare: cancer, tratamente anticanceroase (chirurgie axilara sau la nivel
inghinal, infectie postoperatorie, radioterapie, recidiva axilara, inghinala sau
pelvina), filarioza, traumatisme.

Staza limfovenoasa
Deoarece activittatea musculara este esentiala in intoarcerea limfatica si venoasa la
nivelul membrelor, insuficienta limfatica este inevitabila la pacientii imobilizati
sau care stau la pat timp de mai multe ore in fiecare zi.
Incrcarea suplimentar a limfaticelor ca urmare a incompetentei venoase conduce
deasemenea la staza limfatica. Astfel, pacienii cu ulcere cronice la membrele
inferioare i staza limfatica, prezinta o combinatie de edem venos si insuficienta
limfatica.
Manifestari clinice sunt:
- senzaie de presiune, de strangere
- senzaie de greutate
- disconfort sau durere secundar obstruciei venoase, tensiunii mioligamentare
secundare cresterii in greutate a membrului, inflamaiei sau infectiei, plexopatiei
brahiale, cauzelor psihologice (alterarea imaginii corporale, probleme cu
vestimentatia i nclmintea).

Semne clinice la nivelul membrelor
- tumefiere persistent a unei poriuni sau a intregului membru, foarte accentuata in
prezena unei fibroze interstitiale extensive
- ridicarea membrului pe un plan superior fata de cel al patului, in timpul noptii ,
pentru a favoriza drenejul nu se dovedeste o manevra suficienta
- modificarea formei membrului
- ngroarea pliurilor cutanate
- hiperkeratoza cauzata de pielea uscata si papilomatoza
- episoade inflamatorii recidivante acute
- semnul lui Stemmer (imposibilitatea de a prinde intre degete un pliu cutanat).
Absena acestui semn nu inseamna in mod necesar excluderea diagnosticului de
limfedem.

Semne clinice la nivelul trunchiului:
- dac semnele de edem sunt prezente la nivel axilar, aceasta este o dovad a
implicarii regiunii tronculare adiacente. Limfedemul poate fi vizibil, de exemplu
prin urmele lsate de imbracaminte la nivelul zonei afectate.
- Un pliu cutanat poate fi apucat, in mod normal de ambele parti ale corpului, in
mod simetric. Daca limfedemul este prezent, pielea nu mai poate fi apucata de
partea afectata. Radioterapia poate determina ingrosarea tegumentelor

Masurare
Privind membrul ca pe o serie de cilindri este posibila calcularea volumului
membrului, masurand circumferina la intervale de 4 cm, incepand de la un punct
fix situat pe articulatia pumnului sau a gleznei.
Marimea membrului poate fi determinata si prin mijloace opto- electronice
(Perometer, Volometer), o metoda destul de scump.
Tratament
Deoarece limfedemul nu poate fi vindecat, tratamentul se efectueaz cu scop
paliativ i controlul pe termen lung. Terapia poate fi de mai multe feluri:
1. Standard, n cazul limfedemului necomplicat. Scopul sau este obtinerea unui
control bun , pe termen lung al tumefierii membrului
2. Intensiv, n cazul limfedemului complicat, cum ar fi cel insotit de modificari
drastice de forma ale membrului, cu umflarea degetelor sau la nivelul trunchiului.
Sopurile acestui tratament const n imbunatirea strii tegumentului, scaderea
volumului membrului afectat cu aducerea formei la normal, intreruperea procesului
de fibroza, restaurarea funciei i a mobilitii, reducerea edemului trunchiului.
3. Tratamentul paliativ se foloseste in cazul recurentei locale a unui cancer care
determina sau exacerbeaza limfedemul. Scopul este prevenirea sau evitarea
infectiei, durerii, cresterii in volum, reducerea sau remisia limforeii, mentinerea
functiei si a mobilitii

Tratamentul cuprinde mai multe etape:
a.- explicarea n detaliu a situaiei pacientului si descrierea tratamentului care va fi
aplicat
b. ngrijirea pielii
In limfedemul cronic, pielea tinde sa devina uscata si decolorata. Micile fisuri care
apar, in general invizibile cu ochiul liber, permit contaminarea bacteriana a
lichidului limfatic de staza. Infecia accelereaza fibroza i determin accentuarea
lezrii sistemului limfatic. Igiena reduce riscul de infecie. Dup splara membrul
inflamat este uscat cu atenie, insistand asupra spatiilor interdigitale si a pliurilor
cutanate.
Prevenirea uscarii pielii i a aparitiei fisurilor se realizeaza prin aplicarea unor
crme emoliente, n special seara, nainte de culcare. Sunt recomandate n special
cremele apoase, dar orice loiune poate da rezultate bune. Nu se vor folosi creme
sau loiuni parfumate deoarece acestea determin iritarea pielii.
Episoadele inflamatorii acute
Episoadele inflamatorii acute pot apare suprapuse peste tabloul clinic de limfedem
cronic. O zona cutanata inrosita, cu tegumente sub tensiune, cu crestere rapida,
insotita de simptome clinice de tipul febrei, durerilor de gat, stare generala de rau,
durere de cap sugereaza instalarea infectiei. Episodul acut se va trata prompt prin
repaus la pat, ridicarea membrului inflamat si administrarea de antibiotice.
Deoarece infeciile streptococice sunt cele mai frecvente, tratamentul se ncepe
deobicei cu Fenoximetil- penicilin ( Penicilin V). Se administreaz 500 mg x
4/zi, timp de 2 saptamani. La pacienii alergici se va administra Eritromicina. Daca
infectia persist, starea pacientului se agraveaza in ciuda tratamentului antibiotic,
sau daca infectia recidiveaza in mai putin de un an, dupa doua recurente succesive,
se trece la o terapie ca pentru germeni penicilinorezistenti (cefalosporine). n caz
de eec se va cere sfatul specialistului bacteriolog si se va efectua un tratament
antibiotic pe termen lung.
Infectiile fungice sunt frecvente si vor fi tratate cu antimicotice. La pacientii cu
episoade repetate de infectie, profilaxia pe termen lung este cea mai buna metoda
de a preveni recidivele si de a minimaliza fibroza secundara infectiilor.
Datorita tegumentelor inflamate, pacientii nu pot tolera presiunea locala. Ciorapii
elastici nu vor fi pusi decat in momentul in care pacientul poate sa-I suporte fara un
disconfort major.
Ulceratiile
Ulceraiile cutanate apar doar n prezena unor tulburari limfovenoase
concomitente sau n cazul prezenei metastazelor cutanate. Prezena edemului
ntrzie vindecarea. Se vor utiliza bandaje compresive.
Se va evita folosirea ciorapilor elastici, n cazul n care pielea este foarte fragil. Se
va prefera folosirea de bandaje. Frecarea tegumentelor sau zgarierea lor este
absolut contraindicat.
Limforeea cutanat nceteaz, n general dup aplicarea unui bandaj compresiv
meninut timp de 1-2 zile. Bandajele se vor lsa pe loc, dar se vor schimba imediat
la reapariia urmelor de lichid. Dup rezolvarea definitiv a scurgerilor limfatice se
va trece la purtarea unei mbrcmini strnse pe corp
Pacienii trebuie s in seama de urmatoarele indicatii:
- tratamentul prompt al taieturilor, urmelor de grataj sau a muscaturilor de insecte.
Pielea se spal bine i se aplica un strat subtire de crema sau de solutie antiseptica.
- pacientul va fi foarte atent n momentul taierii unghiilor; se va folosi mai degraba
o unghiera decat foarfeca
- uscarea ct mai buna a spatiilor interdigitale dupa spalare
- meninerea supleii pielii prin aplicarea de ulei sau de crme
- se vor evita expunerile la soare
- se va prefera barbieritul sau tunsul cu o masina electrica
- se vor evita injeciile n membrul inflamat sau recoltarile de snge
- se evita msurarea tensiunii arteriale la braul edemaiat


- n cazul efectuarii de activiti fizice, membrul superior va fi protejat cu o mnu
chirurgical
- se va evita mersul descul

I. Masajul usor

Masajul este utilizat pentru a deplasa limfa din limfaticele necontractile in cele
profunde (contractate de pompa musculara). Masajul efectuat la nivelul trunchiului
regularizeaza drenajul limfei de la nivelul membrelor. Acest masaj se dovedeste
eficient la paciente, postmastecomie care prezint edem de bra sau la pacientii cu
limfedem al membrelor inferioare.
Exist tehnici speciale de masaj limfatic, pe care pacientul le nva i le efectueaz
singur. Aezat ntr-o poziie comod, pacientul va efectua cu mna liber, micri
de masaj semicirculare, n direcie contrar membrului afectat, exercitand o
presiune usoara asupra tegumentelor i avansnd n direcie centripet, dinspre
extremitati spre trunchi. n final, masajul se termin printr-o edin de respiraie
profund care regularizeaz drenajul limfatic la nivelul marilor colectoare
limfatice. Masajul se execut lent, cu pauze, efectund 10-20 de micri
semicirculare pentru fiecare zona masat.
II. Compresiunea

Compresiunea extern este o parte important a tratamentului limfedemului. Orice
imbunatatire castigata n urma masajului, se pierde dac pacientul nu poart un
pansament compresiv, datorita reacumularii lichidului n esuturile hiperdestinse
ale membrului afectat. Compresiunea extern limiteaz acumularea de lichid la
nivelul membrului, stimuleaza deplasarea lichidului de staza spre radacina
membrului afectat, stimuleaza actiunea de pompa a muschilor. Aplicarea de
bandaje compresive se poate realiz pe durate de 4 pn la 21 de zile. Presiunea
exercitat n limfedemul cronic compresiv trebuie sa fie mai mare decat cea din
edemul asociat insuficientei venoase, in conditiile n care ischemia arterial nu este
prezent. Pansamentele compresive sunt purtate ziua i nlturate n timpul nopii.
III. Exercitiul fizic

Exercitiul fizic cauta sa ndeplineasc cteva scopuri importante:
- micarea articulatiilor
- mbuntirea drenajului limfatic prin cresterea activitatii pompei musculare la
nivelul membrelor
- creterea efectului pansamentelor compresive
- dizlocarea fibrozei constituite

Dac micrile active sunt imposibile atunci o persoana ajutatoare va misca
membrele bolnavului. Exercitiile intense trebuie evitate deoarece induc
vasodilataie i cresc n consecina producia de limf. Trebuie descurajat de
asemenea aciunea static, cum ar fi purtarea de greuti, care determin reducerea
ntoarcerii venoase i limfatice
IV. Pozitionarea membrului

Ridicarea membrului edemaiat se dovedete a avea un efect slab n limfedemul
cronic. Sunt recomandate mai degraba exercitiile fizice, pacientul evitnd poziia
clinostatic pstrat perioade mari de timp.
Se evit, de asemenea ridicarea membrelor superioare mai sus de 90 de grade,
deoarece aceasta miscare reduce spatiul dintre clavicula si prima coasta, ceea ce
determina obstructia intoarcerii venoase.
La pacienii activi se va evita susinerea braului cu o earf, chiar daca acesta este
foarte edemetiat si greu, provocand dureri in articulatia umarului.Imobilizarea sa
va fi urmata de
reducerea gradelor de libertate la nivelul articulaiei nvecinate. O astfel de
imobilizare se face doar la pacienii cu o speran de via redus, n timpul
plimbrii. Esarfa se scoate atunci cnd pacientul este aezat n pat, braul fiind
susinut de o ptur, de preferin n poziie de elongaie. Earfa este permis i n
cazul paraliziilor sau a atrofiilor musculare, pentru a preveni subluxaia sau
dislocarea umrului.
Compresiunea pneumatica intermitenta
Compresiunea pneumatic se poate realiza cu ajutorul unei manete speciale
conectate la o pompa de aer. Membrul cu limfedem se introduce n aceast
manet, care se umfla si se dezumfla periodic. Presiunile exercitate variaza intre
20 si 300 mm Hg. Camerele multicompartimentate a caror compartimente exercita
presiuni secventiale forteaza atat eliminarea tisulara a fluidului, cat si dizlocarea
fibrozei constituite. Compresiunea pneumatica trebuie sustinuta ulterior cu
mijloace de compresiune externa. Timpul maxim suportat de pacienti pentru
compresiunea pneumatica este in jur de 4-6 ore/zi. Presiunile utilizate mai mari de
60 mm Hg pot duce la obstructia fluxului sangvin, creterea extravazarilor venoase
i a producerii de limfa. Presiunile inalte pot conduce deasemenea la deprivarea de
oxigen i n consecin la lezarea nervoas, n special n cazul aparatelor
unicamerale.
Pompele de compresiune sunt indicate n special n limfedemul neobstructiv al
piciorului, n cazul stazei limfovenoase ca urmare a imobilizrii sau a insuficientei
venoase, a hipoproteinemiei. Principala complicaie acut este suprncrcarea
sistemic i insuficiena cardiac, de aceea prima edin de tratament este limitat
la 30 de minute. ntre tratamenete se va utiliza compresiunea extern prin
pansamente compresive.
Principalele contraindicaii ale folosirii compresiunii pneumatice sunt:
- prezena de metastaze cutanate la nivelul portiunii proximale a membrului
- edemul trunchiului (lichidul limfatic este impins din membru intr-o zona deja
congestionata)
- prezenta infeciei (masajul se dovedeste prea dureros)
- tromboza venoasa- poate dizloca un trombus format recent; compresiunea
pneumatica se amana pe o perioada de 6 saptamani
Contraindicatiile relative includ: hipotensiunea, insuficiena cardiaca, insuficienta
renal.
Tratamentul medicamentos
1. Diuretice

Diureticele prezint o valoare limitat n tratamentul limfedemului cronic, cu
exceptia a doua cazuri:
- apariia sau agravarea tumefierii dupa administrarea unui AINS sau a unui
corticosteroid
- prezena unei afectari venoase sau cardiace

La pacienii cu cancer recidivant se poate ncerca administrarea de Furosemid 20
mg/zi, timp de 5-7 zile.
2. Corticosteroizii

Daca se consider c recidiva tumoral este principala cauza de limfedem, se poate
ncerca cu Dexametazona 4-8 mg/zi, timp de o saptamana. Prin reducerea
inflamatiei peritumorale, se poate micora gradul de obstrucie limfatic. Dac se
observ o ameliorare a strii generale a pacientului se va continua administrarea de
Dexametazona 2-4 mg/zi timp indefinit.
3. Rutozidele
Rutozidele utilizate n boala venoas au demonstrat in vitro si in vivo, un efect
pozitiv in tratamentul limfedemului. Acestea reduc permeabilitatea capilara pentru
proteine si stimuleaza proteoliza interstitiala. Reducerea cantitii de proteine
extravazate se observa printr-un grad de edematiere mai redus si o scadere a
intensitatii procesului de fibroza. In practica, administrarea a 1 g. x 3 ori/zi nu a
dus la rezultate spectaculoase.
Stimularea electrica nervoas transcutanat
Stimularea electric transcutan a fost testat cu succes n edemeierea facial
unilateral asociat cancerului de cap i gt, ca i n cazul edemului membrelor.
Este posibil ca aceasta tehnic s stimuleze contracia limfaticelor colectoare i s
creasc aciunea pompei musculare asupra drenajului limfatic.
SIMPTOME CUTANATE
Pruritul
Pruritul este senzaia neplacut resimit la nivelul tegumentului care determin
necesitatea stringent de scarpinare.
Pruritul, prezint aceeai receptori neurali i aceleasi cai de conducere ca si
durerea. Modelul spatio-temporal al excitarii neurale determina senzatia specifica
perceputa.
Pruritul este de asemenea caracterizat dde condiii precipitante (anxietatea,
plictiseala, deshidratarea, caldura, proximitatea unei alte zone pruriginoase),
potenatori sau blocani. In cazul urticariei, Histamina precipit aparitia pruritului,
prin efect direct asupra nervilor cutanati. Sunt implicati att receptori de tip H1 ct
si H2. Prostaglandinele poteneaz pruritul determinat de ali factori dar nu sunt
prin ele nsele pruritogene. Pielea uscat este facorul precipitant cel mai frecvent n
cancerul avansat. Pruritul din insuficiena renal este mai complex. La pacienii cu
hipercalcemie asociata unui hiperparatoroidism secundar, corectarea
hipercalcemiei determina un raspuns rapid al pruritului. In alte circumstante,
hipercalcemia nu se asociaza cu prurit.
5 Hidroxitriptamina (5-HT) este de asemenea implicat aa cum o dovedete
efectul antagonistilor 5HT3 n pruritul din icterul colestatic sau insuficiena renal.
Efectul pozitiv n colestaza al naltrexonei, un anatagonist opioid cu administrare
orala, indica implicarea unor mecanisme opioide, lucru demonstrat i de apariia
pruritului, la administrarea de opioizi, n special pe cale intraspinal.
Cauze
1. Genetica

Aproape 10% din populatie prezinta dermografie. Acesti indivizi sunt mult mai
susceptibili de a dezvolta un ciclu de tip prurit- scarpinat- prurit mai intens,
necesitate mai mare de a se scarpina.
2. Tulburari de hidratare ale pielii : piele uscata (xerosis), sau umeda , macerata
3. Boli cutanate primare:
- scabie
- pediculoza
- dermatita alergica de contact (creme sau sapunuri parfumate, preparate cu
neomicina, creme antihistaminice, anestezice locale, alcool, patura, imbracaminte,
etc)
- dermatita atopica
- urticarie
- pemfigoid bulos


- dermatita herpetiforma
4. Cauze endogene
- reactie secundara la medicamente
- icter colestatic
- insuficienta renala
- sindrom paraneoplazic (boala Hodgkin)
- metastaze cutanate
- tulburari hematologice (deficit de fier, policitemia primara)
- tulburari endocrine (tiroidiene, hiperparatiroidism, diabet zaharat cu suprainfectie
micotica)
- cauze psihiatrice

Tratament
Practic, toti pacientii cu cancer avansat si cu prurit prezinta o piele uscata, chiar si
in cazul unei cauze endogene manifeste. Ingrijirea pielii va merge mana in mana cu
luarea de masuri specifice. Pruritul cedeaza deobicei cu uurin cu exceptia
anumitor cazuri de limfom sau insuficienta renal
1. Tratamentul pielii: uscate sau umede (vezi capitolul respectiv)
2. Msuri generale
- evitarea scarpinatului
- intreruperea utilizarii sapunului, care va fi inlociut cu o crema apoasa sau o
solutie emulsifianta sau prin adaugarea de Oilatum in apa de baie
- se evita baile fierbinti
- pielea va fi uscata cu un prosop moale
- se evita supraincalzirile si transpiratia

Masuri topice pentru zonele mai afectate:
- aplicarea de creme apoase, cu sau fara mentol, dupa fiecare baie sau seara inainte
de culcare
- lotiuni antipruriginoase cu fenol 0,5%
- creme cu hidrocortizon de 2-3 ori/zi, in zonele inflamate
- se va evita utilizarea locala de creme antihistaminice, deoarece folosirea lor
indelungata poate duce la instalarea unei dermatite de contact. Daca in timpul
folosirii lor, se observa inflamarea tegumentelor se va inlocui cu o crema cu
hidrocortizon 1%, pana cand inflamatia se va remite.

Tratamentul sistemic
- se va controla medicatia administrata. Pruritul poate fi rezultatul descarcarilor
intradermice de histamina. Opioizii admisnitrati intratecal, pot cauza prurit, in
special la pacientii care nu au mai primit opioizi, mai putin in cazul pacientilor cu
cancer care au primit deja morfina P.O. sau S.C.
- se va prescrie un antihistaminic (antagonist de receptori H1): clorfenamina 4 mg
x 3/zi, pana la 12 mg x 4/zi, permite o crestere rapida a dozei cu posibilitatea de a
observa rapid daca antihistaminicul este eficient sau nu. Se mai pot administra
prometazina 25-50 mg x 2/zi, hidroxizin 10-25 mg x 2-3/zi, cu o doza de 25-100
mg seara, inainte de culcare, cetirizina 10mg/zi, o antihistamina fara efecte
secundare sedative, foarte buna in tratamentul de mentinere.

Majoritatea pacienilor cu cancer avansat i prurit nu au nevoie de tratament
antihistaminic, daca ingrijirea pielii se face intr-un mod corect
Se mai pot administra:
- un antagonist de receptori H2: Cimetidina 400-1200 mg/zi +/- un antihistaminic.
Nu este eficient in icterul colestatic su insuficienta renala.


- In cazul pielii inflamate dar neinfectate, rezultat al scrpinatului, se poate
administra un corticosteroid: Dexametazona 2-4 mg/zi sau Prednisolon 10-20
mg/zi
- In cancerul de san in cuirasa cu prurit local se poate administra un AINS. Acesta
reduce productia tumorala de prostaglandine care sensibilizeaza terminatiile
nervoase la substantele pruritogene.

Icterul colestatic
Pruritul din icterul obstructiv se remite prin inlaturarea obastacolului, prin insertia
uni stent de plastic la nivelul canalului biliar comun. In cazul in care manevra
invaziva nu este posibila se administreaza o serie de medicamente sistemice,
deoarece singura, ingrijirea pielii nu poate rezolva cazul:
- un antiandrogen, de exemplu stanozolol 5-10 mg/zi p.o. sau metiltestosteron 25
mg x 2/zi S.L.. Efecul maxim se obtine dupa 5-7 zile de tratament, efectele
secundare sunt minime. Mecanismul de actiune este necunoscut.
- Rifampicina 150 mg x 2/zi
- Ondansetron 4 mg x 2/zi p.o., duce la remisia pruritului colestatic in 5-6 ore, iar
administrarea de 8 mg I.V., in 30 minute
- Naltrexone, scade intensitatea pruritului, dar nu il remite in totalitate
- In cazul esecului mijloacelor sistemicementionate se va recurge la
levomepromazina 12,5 mg s.c; dac efectul este pozitiv, se poate stabili o doz de
12,5- 25 mg, seara nainte de culcare.
- Colestiramina, o rain anionic care fixeaza chimic acizii biliari, nu este
recomandata; nu este eficienta si determina deobicei diaree.

Pielea uscat
Pielea uscata este cauza principala de prurit in cancerul avansat, cu exceptia celui
cauzat de pielea umeda macerata sau de infectii. Stratul superficial al pielii (stratul
cornos, care conine keratina), trebuie hidratat pentru a funciona ca o patur
protectoare. Apa este retinuta in stratul de ulei, secretat la suprafa de ctre
glandele sebacee. Prin uscare keratina se retracta si se crapa, expunand dermul
subjacent, care devine inflamat si sesibil. Scarpinatul crete gradul de inflamare
conducnd la formarea unui cerc vicios. Acesta poate fi ntrerupt prin aplicarea pe
piele a unui lubrefiant.
Tratament
Trebuie acordat o atenie deosebita tipului de lubrefiant folosit. Cu ct
concentratia de ulei este mai mare cu atat capacitatea de umidificare este mai
ridicata. Cele mai utilizati lubrefianti, n ordinea descresctoare a concentraiei de
ulei sunt:
- preparate pentru uns: parafina galbena moale, gel de petrol
- alifie
- crema (suspensie de apa in ulei)
- lotiune (suspensie de ulei in apa)

Msuri specifice:
- stoparea utilizarii sapunului. In locul sau se va utiliza o alifie de curatire fara
urme de detergent, cum ar fi de exemplu amestecul de 4 parti ceara emulsifiata si 1
parte parafina alba moale
- se va aduga un emolient la apa de spalat, ex: Oilatum
- aplicarea unei creme emoliente pe piele,d upa fiecare baie si seara inainte de
culcare (alifie emulsifiata 30%, fenoxietanol 1% in apa).


- Cremele pe baza de parafina sunt mai convenabile decat cremele apoase, dar mai
scumpe
- Umidifierea zonelor cu prurit prin aplicarea unei creme emoliente, acoperirea cu
un pansament umed sustinut de alt pansament sau o haina uscata

Pielea umeda
Se poate prezenta ca macerare a pielii, flictene, exudat sau puroi secundar unei
infecii.
Patogeneza
Keratina absoarbe apa, se umfl i se macereaz. Ruperea barierei de protectie
tisulara duce la aparitia infectiilor, in special cu ciuperci, mai putin cu stafilococi si
streptococi. Infectia accentueaza inflamatia si pruritul.
Macerarea se produce in special in zonele in care se suprapun doua zone cutanate:
- perineu, pliu interfesier, plica inghinala (in special la pacientii incontinenti, care
peterc majoritatea timpului in pat)
- pliul submamar
- interdigital (in special la artritici), la maini sau la picioare
- in jurul ulcerelor sau a stomelor

Tratament
Se va ncerca ndeprtarea excesului de umezeal:
- aplicarea pe zon corespunzatoare de spirt chirurgical
- folosirea unui usctor de pr (aer nenclzit)
- aplicarea locala a unei solutii apoase, ca atare sau sub forma de compresa, de trei
ori pe zi, lasand locul s se usuce complet
- dac nu sunt prezente infectii locale se pot utiliza solutie de mentol 0,25-1% sau
de acetat de aluminiu (solutie Burow). In cazul infectiei se va aplica o solutie
antifungica ( clotrimazol 1%)
- n cazul unei inflamaii foarte accentuate se va recurge la utilizarea unei solutii de
hidrocortizon 1%, timp de 2-3 zile
- se vor evita in general pulberile absorbante: talc, oxid de zinc, amidon. Utilizarea
lor excesiva poate duce la formarea unui strat cutanat greu de inlaturat

Se va utiliza un protector potrivit pentru ariile cutanate cu risc:
- pasta de oxid de zinc, in teritoriile in care doua suprafete cutanate se suprapun
- o creme de protectie, cum ar fi Drapolene ( Benzalconium clorid 0,02% i
Cetrimide 0,2%) pentru membre, spate, marginile plgilor ulcerate.

Aplicarea agenilor topici se va face sub o monitorizare atenta pentru a evita
apariia dermatitei alergice de contact.
Atenie! Bariera fizic nu are nici o eficien n cazul n care excesul de umezeaz
este cauzat de transpiraia excesiv. Nu se vor utiliza creme sau alifii de protecie,
n pliul submamar sau la nivelul pliului inghinal, nainte de luarea unor msuri de
nlturare a contactului pielii cu urina sau exudatele provenite de la o ulceraie
local.
Ingrijirea pielii n timpul radioterapei
n timpul radioterapiei, tegumentele din aria tratata pot deveni dureroase.
Modificarile sunt in general usoare. Ameliorarea survine de obicei n 2 sptmni
de la terminarea tratamentului, cu vindecare complet dup 4 sptmni.
Ingrijirea tegumentului trebuie sa respecte cteva reguli:

- splarea se va face cu ap caldu, evitnd frecarea tegumentelor. Contacul cu apa
va fi cat mai scurt (baie de maxim 5 minute, in cada sau la dus).
- Se va evita folosirea spunului n aria iradiat. Eventual se vor folosi spunuri
pentru copii. Uscarea tegumentelor se va face prin tamponare cu un prosop moale
sau cu ajutorul unui usctor de pr (cu aer rece). Ulterior, pielea poate fi pudrat cu
baby talc
- Nu se vor aplica alte produse pe piele, cu excepia celor recomandate de ctre
medic
- Brbieritul se va face cu o main electric i nu cu lame
- Hainele nu vor fi foarte strnse n regiunea tratat; se prefer folosirea fibrelor
naturale, cum ar fi de exemplu bumbacul.
- Se va evita expunerea pielii la soare, vnt sau cldura direct ( sticle nclzite,
perne electrice)
- Respectnd aceste msuri, ameliorarea se va produce cam n dou sptmni,
dup care msurile nceteaz de a mai fi att de stricte,. Se va evita totui in
continuare expunerea la soare, prin acoperirea tegumentului afectat sau folosirea
unei creme de protectie.

Transpiraia
Transpiraia este umezeala de la suprafata corpului, secretata de catre glandele
sudoripare din piele (sinonim: perspiratie). Transpiratia (sinonim: diaforeza,
hiperhidroza) este un mecnism fiziologic de termoreglare, care permite eliberarea
de caldura prin evaporarea apei la nivelul pielii. Transpiratia apare ca raspuns la
stimuli nocivi, frica sau jena.
Fiziologie
Secreia sudoripara este produsa la nivelul suprafetei corpului prin intermediul a
doua tipuri de glande:
- apocrine
- ecrine

Glandele apocrine se dezvolta la pubertate. Ductele lor se deschid la nivelul
foliculilor pilosi. Ele sunt prezente la nivelul scalpului, in axile, in jurul
mameloanelor si in aria anogenitala. Secreia lor contine proteine si carbohidrati
complecsi si se gaseste sub control adrenergic. Glandele ecrine secret transpiraia
obinuit, un lichid apos care contine clor, acid lactic, acizi grasi, glicoproteine,
mucopolizaharide si uree, direct la nivelul suprafetei corpului.
Din punct de vedere funcional exist dou seturi diferite de glande ecrine. Unul
din acestea populeaza intreaga suprafata a pielii cu exceptia palmelor si plantelor si
este responsabil de reglarea termica a organismului; secretia este controlata de
fibre simpatice colinergice postganglionare. Glandele ecrine din al doilea set se
gsesc numai la nivelul palmelor, plantelor si axilelor si sunt controlate de catre
fibre adrenergice. Cele dinpalme si plante raspund in special la emotii, in timp ce
cele din axile rspund atat la emotii cat si la caldura. Evaporarea secretiilor se
produce constant la nivelul pielii, al mucoasei cavitatii bucale si in tractul
respirator. Cantitatea de ap pierdut este de aproximativ 50 ml/ora. Secretia
maxima a celor 3-4 milioane de glande ecrine este de 2-3 litri/ora.
Principalele cauze de transpiraie sunt creterea temperaturii mediului ambiant,
emoia, febr. In cancer transpiratia pacientilor poate sa nu prezinte o cauz
aparent. Este un simptom paraneoplazic, de intensitate variabila de la usoara la
severitate maxima, caracterizat prin transpiratii profuze, in special in timpul noptii,
asociata sau nu cu temperatura remitenta. Pentru a explica acest fenomen au fost
formulate mai multe ipoteze:
- infiltrarea leucocitara a tumorii cu eliberarea de pirogeni


- necroza tumorala cu eliberare de pirogeni
- eliberarea unei substante de catre tumora care actioneaza direct asupra
hipotalamusului sau prin intermediul unui pirogen endogen care induce o cascada
prostaglandinica
- uneori medicamentele sunt reponsabile de producerea transpiratiilor, fie de la
inceput, fie prin exacerbarea unei cauze concurente: etanol (prin vasodilatatie),
antidepresive triciclice (prin efect paradoxal), morfina (prin descarcare
histaminica).
- hepatomegalia malign n asociere cu administrarea de morfina reprezinta un
factor de risc pentru aparitia transpiratiilor
- Transpiraiile apar in menopauza ca urmare a deficitului hormonal. Ca si
bufeurile de cldura, ele se datoreaz instabilitatii vasculare. Transpiraiile apar
deasemenea la brbati dupa castrare chirurgicala sau chimica.

Tratament
Tratamentul va fi explicat in cel mai mic detaliu pacientului.
Tratamentul cauzelor reversibile
- reducerea temperaturii mediului ambiant prin indepartarea surselor de caldura,
cresterea ventilatiei, utilizarea unui ventilator, folosirea hainelor de bumbac (care
sustin evaporarea la suprafata corpului)
- tratamentul infeciilor cu antibiotice corespunztoare
- in cazul deficitului hormonal de dupa castrare se poate administra
Medroxiprogesteron 5-20 mg x 2-4/zi, Megestrol acetat 40 mg/zi, Dietilstilbestrol,
Ciproteron (care prezinta o slaba activitate progesteronica). Efectul apare dupa 2-4
saptamani de tratament
- daca transpiraia este determinata de administrarea unui antidepresiv triciclic, se
va inlocui cu un inhibitor specific al recaptarii de serotonina
- daca cauza este tratamentul cu Morfin se va recurge la un alt opioid puternic

Tratamentul medicamentos
Daca transpiraia este asociat cu febra se va recurge la prescrierea unui antipiretic
(asociat cu un antibiotic):
- Paracetamol 500-1000 mg
- AINS: Ibuprofen 200-400 mg
- n cazul transpiratiei paraneoplazice se va administra naproxene 250-500 mg x
2/zi
- Dac transpiraia nu este asociat cu febra sau in cazul in care administrarea
AINS nu are efect, se recurge la administrarea unuia din urmatoarele medicamente:
- Tioridazina 10-50 mg seara, inainte de culcare
- propantelina 15-30 mg x 2-3/zi
- Propranolol 10-20 mg x 2-3/zi

Tioridazina si Propantelina sunt amandoua anticolinergice. Tioridazina produce
ameliorarea simptomatica la aproximativ 90% din pacienti.
Alte msuri includ tratamente locale la nivelul axilelor ( Aluminiu clorat
hexahidrat) sau a plantelor ( Formalina sau Glutaraldehida), cu efect local in
transpiratiile de cauza emoional. Mecanismul de aciune const n blocarea sau
distrugerea glandelor sudoripare.
Ionoforeza i tratamentele chirurgicale (excizie cutanat, simpatectomie), nu
prezint indicaii n transpiraiile din cancer.
Stomele
Stoma este o dechidere artificial la suprafaa corpului. Este prezent la
aproximativ 5% din pacienii cu cancere avansate.
Stomele pot fi clasificate n funcie de rolul lor:
- stome de eliminare: colostomie dupa rezectie rectala abdominoperineala,
ileostomie dup colectomie totala sau panproctocolectomie, urostomie (cu
deschidere in ileon) dupa cistectomie
- stome de redirectionare: protectia unei anastomoze (temporara), ocolirea unei
obstructii (gastrostomie, traheostomie), pentru paliatia simptomelor (incontineneta
asociata unei fistule rectovaginale sau vezicovaginale).
- Stome de introducere: gastrostomie de alimentare

Complicaiile pe termen lung ale ileostomiei, cum ar fi urolitiaza sau colelitiaza, nu
sunt observate in cancerul avansat, datorita sperantei de viata foarte mici.
Excluderea ultimilor 90-120 cm ai ileonului, duce la incetarea absorbtiei de
vitamina B12.
Tratamentul stomei se face prin:
1.Reabilitare social
Reabilitarea include o serie de repere importante cum ar fi alegerea vestimentatiei,
activitatea fizic, relaiile sexuale, efectuarea deplasrilor pe distane lungi. Familia
va fi implicat n ngrijirea bolnavului.
Pregatirea psihologic nainte de realizarea stomei pe cale chirurgicala este foarte
importanta si este probabil cheia pentru reabilitarea postoperatorie. Explicarea
rolului stomei l va face pe pacient sa se simta mai bine si va diminua gradul de
izolare al acestuia fata de societate. Pungile de colectare, sfaturile, ingrijirile
paliative sunt accesibile prin diverse asociatii de ajutorare.
2. Ingrijirea pielii
Afectarea cutanata peristomala este frecventa atunci cand materiile fecale lichide
vin in contact direct cu pielea. Alti factori cauzali sunt a aplicare corecta a pungii
de colectare, igiena proasta a pielii, radioterapia abdominala, transpiratia, alergiile
cutanate.
Incidena afectrii cutanate este mic n ziua de astzi. Majoritatea pungilor de
colectare conin un hidrocoloid care protejeaza pielea la locul aplicarii lor.
La pacienii cu o speran de via de ordinul lunilor pungile pot fi manufacturate
pentru fiecare pacient in parte, adaptandu-le astfel fiecarui tip de stoma.
Una din probleme o constituie scurgerile aparute la nivelul stomelor care pot duce
la inrosirea si iritarea pielii. Utilizarea unor agenti de curatire cutanati este
suficienta pentru a stopa aceste modificari ale pielii. Acesti agenti se usuc rapid i
nu las n urm nici o suprafa unsuroas. Nu se vor aplica pe pielea escoriat. In
aceste cazuri, pungile pot fi lasate pe loc timp de 4-5 zile pentru a lasa pielii un
anumit interval de vindecare.
Pe pielea descuamata se poate aplica o pudra protectoare (carmeloza, gelatina,
pectina), excesul fiind indepartat prin suflare.
Ingrijirea pielii peristomale se face n momentul schimbrii pungilor. Curarea se
face cu solventi usori, la persoanele cu piele sensibila. Pielea inconjuratoare se
cur cu apa calduta si se usuca prin aplicarea de servetele de hartie. Se inlatura
orice urma de mucus care altfel va reduce adeziunea pungii la piele.
Protectoarele cutanate se utilizeaza atat in cazul stomelor cat si in scurgerile
rectale.
Infectiile cutanate peristomale pot fi tratate cu creme in compozitia carora intra un
antibiotic si un corticosteroid:
- Micanazol 2% + Hidrocortizon 1%


- Acid fusidic 2% + Betametazona 0,1%

3. Consistena fecalelor

Majoritatea pacienilor colostomizai prezinta o normalizare spontana a
consistentei fecalelor sau cu ajutorul unui agent hidrofilic. In schimb, in cazul
ileostomiei, consistenta materiilor fecale nu se normalizeaz niciodat, scopul
tratamentului simptomatic fiind cresterea consistentei acestora.
Pierderea lichidian prin ileostoma conduce la pierderi importante de sodiu i ap.
Acestea pot fi corectate prin administrarea oral de sruri de rehidratare.
Eliminrile pot fi reduse cu ajutorul unui opioid antidiareic, cum ar fi Loperamida.
Agenii hidrofilici nu sunt eficieni. Cu un control eficient, pierderile de apa si
sodiu printr-o ileostom nu depasesc de mai mult de trei ori pe cele normale.
Regimul alimentar este suficient pentru a compensa pierderile.
In cazul unui pacient cu stoma care acuz diaree, n ciuda tratamentului efectuat se
vor lua urmtoarele msuri:
- modificarea medicaiei primite dac este necesar
- identificarea si eliminarea mncarurilor care duc la cresterea eliminarii prin stoma
(sucuri de fructe, bere, alcool, produse ce conin cafeina, ciocolata, fructe
proaspete, fasole, zarzavaturi, mancaruri condimentate, cereale, mese n cantitate
mare)
- se va ncuraja consumul de alimente constipante ( sos de mere, banane, orez fiert,
tapioca, brnz, unt de arahide, paine alba, cartofi, paste, taitei)
- daca diareea persista, se vor face culturi pentru identificarea unei posibile infectii

Constipaia la pacienii cu colostomie este de regula legata de :
- consumul sczut de lichide
- lipsa din dieta a fibrelor vegetale
- consumul de alimente constipante
- utilizarea analgeticelor si a altor medicamente constipante

Tratamentul iniial const ntr-o clism, urmat de utilizarea regulat a unui laxativ
oral. Daca se suspicioneaza existenta fecaloamelor, acestea vor fi inlaturate manual
prin orificiul de stoma. Clismele uleioase sau cu solutie de fosfat sunt foarte
eficiente.
4. Flatusul

Majoritatea pungilor de colectare utilizate astazi, au un filtru special, inclus, care
absoarbe gazele. Flatusurile urt mirositoare sunt eliminate prin scoaterea din
alimentatie a alimentelor care produc exces de gaze intestinale (bere, sifon, lapte si
produse lactate, fasole uscata, zarzavaturi, castraveti, ceapa).
Preparatelor orale li se poate prefera administrarea de spraiuri in punga de
colectare si/ sau in aerul din camera in care se gaseste bolnavul: Atmocol, Limone.
Hainele pacientului pot fi stropite cu solutii speciale cum este preparatul Nilodor.
Praparatele de tipul NaturCare sunt deodorante fr miros care actioneaza prin
denaturarea chimica a moleculelor organice rau mirositoare. Poate fi administrat in
jurul stomei sau pe haine. Nu afecteaza pielea.
n cazul stomelor pot apare o serie de complicatii mecanice de tipul: compactare,
obstructie, retractie, prolaps, herniere, sangerare, granulare. Recidiva canceroasa
locala, perforare, fistula, necroza. Majoritatea necesita consult si tratament
chirurgical.
Fistulele
Fistula este o comunicare anormal ntre dou organe cavitare sau ntre un organ
cavitar i piele.
Majoritatea fistulelor in cancerul avansat se dezvolta ca urmare a infectiilor
postoperatorii i/ sau a radioterapiei. Doar n cateva cazuri, ele sunt provocate de
catre progresia tumorala si necroza
Tratament
Fistule rectovaginale si rectovezicale.
Tratamentul poate fi conservator sau chirurgical. Ameliorarea simptomatica se
obtine prin realizarea unei colostomii, ileostomii sau by pass ureteral. Pe de alt
parte pacientul va acuza n continuare efectele secundare ale stomei. De aceea,
majoritatea pacientilor refuz intervenia chirurgical
Fistulele enterocutanate
Principalele sopuri ale tratamentului paliativ in aceste situatii sunt:
- colectarea secreiilor
- protejarea pielii
- nlturarea mirosurilor neplcute

La pacienii cu sperana de via mai mare de 2-3 luni, se va lua n calcul nutriia
hipercaloric i.v.. Ceasta compenseaza pierderile de nutrieni prin fistula i ajuta
procesul de vindecare. Administrarea unui bun tratament simptomatic determin ca
50% din fistulele enterocutanate s se inchid spontan. Ileostomia temporar va
facilita inchiderea fistulei.
Din punct de vedere al perspectivei tratamentului, fistulele enterocuatanate pot fi
clasificate n:
- n funcie de suprafaa lor: mici i mari
- n funcie de cantitatea de material eliminata

Fistulele cu suparafaa mic a orificiului i cele cu debit scazut (n general
colocutanate), primesc un tratament asemenator cu cel al stomelor.
Fistulele cu orificii de suprafata mare, sunt mai dificil de tratat, n special datorit
perioadei mai lungi necesare pentru vindecare
Fistulele ileocutanate sunt in general fistule cu un debit de eliminare foarte mare.
Lichidul eliminat este foarte iritant datorita continutului ridicat de enzime
proteolitice. Contactul lor cu pielea duce la nroire n decurs de mai puin de o or
i la escorierea pielii n 3-4 ore. Durerea este frecvent slab responsiv la
administrarea de Morfina.
Secreia eliminate poate fi redusa prin administrarea de :
- Loperamida pn la 30 mg/24 ore; este feicienta in fistulele ce intereseaza ileonul
terminal, deoarece permite un grad mai ridicat de absorbtie ileala, ca urmare a
prelungirii timpului de tranzit si a efectului de stimulare a absorbtiei
- Scopolamina 60-120 mg/ 24 ore, prin perfuzie s.c.; reduce secretiile
gastrointestinale
- Octreotide 100 micrograme la fiecare 8 ore, S.C. sau 250-500 micrograme/ 24
ore, prin perfuzie S.C., reduce secretiile gastrointestinale

Dac fistula este situat n vecinatatea unei proeminene osoase se va utiliza o
pung colectoare simpl i subire care nu va jena tegumentul suprajacent.
Dac fistula prezinta mai multe orificii de ieire se va determina dac este cazul s
se utilizeze o singura pies colectoare sau mai multe.
Pentru o aplicare corect a pungii colectoare, fistulele trebuie pregatite chirurgical,
cu marginile orificiului eversate. Pentru regularizarea suprafetei pielii n jurul
orificiului se va utiliza o past speciala adeziv, care se va ntinde n strat uniform,
cu degetul sau cu o spatul, n jurul marginilor orificiului. Un nou strat este
adaugat (daca este necesar), dupa 30 secunde
necsare uscarii stratului precedent. Pentru a evita blocarea pungii in timpul
somnului, se pot folosi pungi extensibile, care nu risca sa fie prinse sub pacient.
Inlaturarea mirosurilor neplacute se realizeaza la fel ca in cazul stomelor.
Fistulele bucale
Fistulele pot deasemenea apare intre cavitatea bucala si fata sau pielea gatului. Pe
langa deformarea fetei si aspectul lor complet inestetic, ele pot conduce la pierderi
de saliva sau de lichide ingerate. Daca fistula are un orificiu cu diametru mic, o
bucata de pansament este suficient sau se pot folosi pungi de colectare utilizate in
serviciile pediatrice. In cazul fistulelor de dimensiuni mari se va utiliza un preparat
de spuma siliconica. Dopurile de spum siliconic sunt de asemenea utilizate i n
cazul fistulelor enterocutanate.
Cancerul ulcerat
Cancerul ulcerat, de natura primar sau secundar este una din complicaiile
cancerului i prezint o serie de simptome foarte jenante pentru bolnav, precum:
durerea, secreia, sngerarea, infecia i mirosul neplcut.
Tratament
Durerea si sangerarea
( a se vedea tratamentul durerii i al sngerarii la capitolele respective)
Tratamentul infectiei si al secreiilor este acelai cu cel aplicat n cazul ulcerelor de
decubit.
Inlturarea mirosurilor neplacute
Mirosul neplacut este cauzat n parte de ctre necroza tumoral, dar este cauzat n
principal de infecia profund cu germeni anaerobi. Se pot folosi:
- Spray-uri pentru remprosptarea aerului din camera pacientului
- deodorante de tipul NaturCare care inhib mirosul prin aciune chimic,
deodorizare electric
- administrare sistemic de Metronidazol 400 mg x 2/ zi, 10 zile. Daca dozele mari
de Metronidazol provoac greaa se poate ncerca cu doze mai mici 200 mg x 2/zi
- iaurt proaspat x 2/zi; uneori ajut
- aplicarea de substane de tip film (Opsite- care elimiana total mirosul) sau gel
hidrocoloid
- utilizarea agentilor oxidani a fost redus ca urmare a ncercrii de a menine
sanatoase tegumentele din jur
- irigarea cu apa oxigenat 3%
- n cazul ulcerelor maligne profunde se pot utiliza aplicatii de peroxid de benzoil
10-20%. Acesta este un agent oxidant organic foarte puternic, care produce
frecvent dermatita iritativa si poate determina dermatita alergica. Pielea normala
din jurul ulceratiei trebuie protejata cu ulei de parafina sau cu pasta de zinc.
Cavitatea ulcerului malign este umplut cu pansamente imbibate in solutie de
peroxid de benzoil, mentinute in pozitie de catre un film plastic care adera la pasta
protectoare ce inconjura ulceratia si fixat de catre o fasa abdominal. Pansamentul
se schimba o data pe zi cu exceptia cazurilor in care secreia este n cantitate
crescut. Suprafaa pansat se cura cu ser fiziologic de fiecare dat. Arsurile ce
apar dupa aplicarea pansamentului dispar in aproximativ 30 de minute.

Ulcerele de decubit
Leziunile de decubit sunt o ulceraii care intereseaz pielea i/ sau esutul
subcutanat, cauzata de ischemia secundar presiunilor externe i a forelor de
forfecare.
Patogeneza
Ischemia tisular este determinat de presiunea extrinsec care este mai mare decat
presiunea din interiorul capilarelor (25 mm Hg). Astfel de presiuni aplicate chiar
pentru perioade de timp scurte de numai 1-2 ore, pot produce modificari celulare
ireversibile ce conduc la moartea celulare. Acest fenomen se petrece n special n
esuturile care acopera proeminenele osoase. Principalele localizari la nivelul
crora pot apare ulcere de decubit sunt: urechea, proeminenta cifozei toracice,
sacrul, marele trohanter, capul fibulei, maleola. Cu o frecventa mai mica, ulcerele
de decubit pot apare si la nivel occipital, mastoida, acromion, spina scapulei,
condilul lateral al humerusului, tuberozitatea ischionului.
Factorii de risc pentru aparitia ulcerelor cutanate sunt:
- intrinseci: emacierea, micorarea mobilitatii, fragilitatea tisular, anemia,
malutritia (deficitul de proteine, vitamina C, zinc), deshidratare, hipotensiune,
circulatie periferica proasta, incontineneta, deficit neurologic senzorial sau motor,
varstnici, agitatie, pacient muribuns sau obnubilat, coma
- extrinseci: presiune, forte de forfecare, traumatisme, frecare, pijama incomoda,
infectii, igiena insuficienta

Adoptarea pozitiei eznde se soldeaz cu o presiune cutanat la nivelul
tuberozitii ischiatice de aproape 300 mm Hg. Presiunea la nivelul calcaielor, in
pozitia asezat pe patul de spital este de 160 mm Hg.
Preventie
Ulcerele de decubit sunt inevitabile la unii din pacientii cu cancer aflati in faza
terminala. Medicul va avea ca principiu de baza oferirea unui grad ridicat de
confort al pacientului , chiar n detrimentul aparitiei echimozelor si a complicatiilor
lor.
Redistribuia presiunilor pe corpul pacientului se poate realiza prin mai multe
metode. Astfel, amenajarea unor paturi la nivelul punctelor de presiune crescut
poate avea un efect foarte favorabil. La pacienii ngrijii acas se poate apela la
saltele de plaja umplute cu apa, aflata la temperatura corpului. Temperatura va fi
mentinuta cu ajutorul pernelor electrice, puse in functiune in momentul in care
pacientul paraseste patul. Spalarea saltelei se va face cu apa si sapun, si va fi
acoperita cu un cearaf obinuit.
O alternativa este folosirea uni piei de oaie, atent pieptanata, solutie mai rar
folosita.
Pacientul trebuie s i modifice periodic pozitia in pat. Forma patului se poate
modifica in unele cazuri cu ajutorul unui scripete. Cnd aceasat soluie nu este
disponibil se modific poziia pacientului care va fi sprijinit de pturi fcute sul.
Se mai pot utiliza: -forme profilate, adaptata regiunii afectate
-forme gonflabile
Pacienii vor fi incurajai s se mite n pat, sa-i ridice trunchiul de la nivelul
patului, s se ntoarc de pe o parte pe alta, de 3-4 ori pe or.
Intoarcerea pacientilor n pat de ctre personalul medical depinde de mai multi
factori:
- starea general de sntate a pacientului: acesta poate fi foarte bolnav sau ntr-o
stare de incontien
- gradul de disconfort resimit atunci cnd aceeai pozitie este meninut timp
ndelungat
- gradul de disconfort resimtit, n momentul modificrii poziiei
- prezena altor factori de risc

Ingrijirea pielii
Pielea va fi examinata, la nivelul ntregului corp de fiecarea dat cnd poziia
pacientului este schimbat.
Se va avea n vedere meninerea unei desvrite igiene a pielii, tratamentul
adecvat al pielii uscate sau umede.
Evitarea traumatismelor prin eliminarea grtarelor de fier de la paturi, modificarea
poziiei prin ridicarea corpului i nu prin tasare, aternut neted, fr pliuri, purtarea
de lenjerie larg, evitarea supranclzirii i a transpiraiei, utilizarea bandajelor
laxe, mai curnd dect a leucoplastului.
Nutriia trebuie s in seama de starea pacientului. La pacientul terminal, atingerea
concentraiilor optime de albumina plasmatica (>30g/l) i hemoglobina (>10g%)
este un ideal imposibil de atins. La pacientii malnutriti, vindecarea este stimulata
de administrarea de vitamina C 500-1000 mg/zi. Administrarea de zinc este
recomandabil la pacientii cu o speranta de viata mai mare de cteva luni.
Tratament
Principalele cauze care determina ntrzerea vindecrii sunt:
-hipoxia tisular
-necroza de suprafa a ulcerului
-infecia
-tratamentul necorespunzator
-tarele fizice si imobilizarea la pat
Un ulcer nu se va vindeca fara un aflux de sange corespunzator. Presiunea locala
va fi deci pe ct de mult posibil evitata.
Aparitia esutului curat, rou, de granulaie este posibil numai dupa nlturarea
infectiei locale si a escarelor. Deoarece pielea este in mod normal colonizata de o
mare varietate de microorganisme, colonizarea bacteriana a ulcerului este
inevitabila. Totui tratamentul antibiotic nu se va aplica dect n momemtul
aparitiei semnelor clinice de infectie. Singura exceptia in care antibioticele
sistemice pot fi folosite este prezenta celulitei la tesuturile periulceroase.
Antibioticele sistemice pot determina diaree si invazia organismului de catre
microorganisme rezistente. Antisepticele (alcool, fenol, alcool iodat, benzalkonium
clorid, etc) sunt utilizate mai putin datorita efectelor lor secundare. Curarea se va
face cu soluie de ser fiziologic sau chiar cu ap curat.
esutul de granulaie trebuie protejat de temperaturile scazute, de uscarea la aer i
traumatisme n momentul schimbrii hainelor. Agenii protectori pot cauza
macerarea pielii si de aceea vor fi utilizati cu mare atenie.
In multe cazuri, leziunile pot fi infectate i urt mirositoare
Tratamentul simptomatic va fi efectuat n funcie de localizare, aspectul clinic al
leziunii.
Leziune necrotica
Se va realiza debridarea chirurgicala cu eliminarea escarelor. Ulterior, tratamentul
va consta n aplicarea de hidrogel sau de paste hidrocoloide
Ulcer zemuind
Se va nltura secreia i detritusul celular, cu scopul de a obine o baz curat n
vederea epitelizrii. Se vor aplica hidrogeluri si/ sau paste hidrocoloide
Ulcerul cu tesut de granulatie
Se va stimula granulatia. Se vor aplica hidrogeluri, paste hidrocoloide i straturi de
alginate
Ulcer in curs de epitelizare
Se vor aplica hidrocoloizi, pansamente cu aderen slab. Se vor evita corticoizii
topici ( inclusiv n spray ca Bioxiteracor)
Ulcere suprainfectate
Tratamentul infectiei se va face cu antibiotice de tipul metronidazolului P.O. sau
topic, in infevtiile cu anaerobi, sau cu sulfadiazina argentica, pentru pseudomonas.
Se vor aplicalocal pansamente cu aderenta slaba, straturi de alginati. Inlaturarea
mirosurilor neplacute se va face prin utilizarea antibioticelor sau a pansamentelor
cu filtre actice incorporate.
Alopecia
Alopecia cuprinde si pierderea prului din alte regiunea decat cea a capului si
reprezinta una din cele mai deranjante efecte secundare postchimioterapie.
Citostaticele ce determina o alopecie medie sunt: Metotrexatul, 5-Fluorouracil cu
Leucovorin, Mitoxantron, Vinblastina, pe cnd cele ca: antraciclinele si doze mari
de Ciclofosfamid determin o alopecie sever.
S-au ncercat metode de prevenire a alopeciei severe cum ar fi hipotermia aplicata
cu 15-20 minute inainte si 20-30 minute dupa tratament. Acest tip de preventie s-a
dovedit eficient la pacientele ce primesc mai puin de 30mg/m2 de Doxorubicina.
Tulburrile de dinamica sexual
Restabilirea funciei sexuale este un aspect important al reabilitrii calitii vieii
femeilor si barbatilor care au supravietuit tratamentului anticanceros. In ciuda
ateniei acordate sexualitii de ctre societatea noastra, majoritatea pacientilor cu
cancer raman slab informati, cu privire la impactul bolii si al tratamentului asupra
propriei functii sexuale si asupra posibilitatilor practice de terapie a sechelelor. In
ultimii 20 de ani s-au obinut cunostinte noi in ceea ce priveste macnismul
functiilor sexuale si cum pot fi acestea afectate de catre tratamentul anticanceros.
Au fost evaluate noi tipuri de strategii de tratament, att pe plan medical ct i
psihologic. Cu toate acestea, impactul asupra reabilitarii sexuale a pacientilor a fost
minim
Tratamentele canceroase pot afecta una sau mai multe faze ale rspunsului sexual,
prin interferene afective, lezarea componentelor nervoase centrale sau periferice, a
sistemului vascular pelvin sau a axului hipotalamo-hipofizaro-gonadic. Disfunctiile
sexuale pot fi clasificate n funcie de fazele rspunsului sexual: dorinta, excitatia si
orgasmul. Funcia sexuala este rareori afectata direct de tumora, mai degraba de
tratamentul efectuat i de alti factori prezenti in istoricul medical al pacientului.
Insui diagnosticul de cancer este un factor major de stres pentru pacient. De mult
vreme cancerosul a fost privit cu groaz i a fost stigmatizat de ctre societate.
Pacienii cu cancer erau considerati impuri si sortiti mortii. Intreruperea activitatii
sexuale ca urmare a fricii de contaminare este frecvent la persoanele cu un grad de
instructie sczut, provenite din mediu rural, sau unul etnic. O alt credin
frecventa este aceea c viaa sexuala activa ar interfera cu tratamentul anticanceros.
Unii pacienti privesc boala ca o pedeaps pentru comportamentul lor sexual
anterior.
Cancerul poate de asemenea modifica prerea persoanei despre sine si despre
capacitatea sa de a avea relaii sexuale normale. Uneori, modificrile sunt vizibile
cum ar fi cicatricile faciale dup un cancer cutanat, alteori invizibile cum ar fi o
mastectomie radicala, dar care pot fi observate de catre partenerul sexual. Aproape
un sfert din supravieuitorii pe termen lung, cu cancer testicular n antecedente se
simt mult mai puin atragatori din punct de vedere sexual decat naintea bolii.
Afectarea psihologica a pacienilor cu cancer este mai frecvent observat la tineri,
care se simt mai frustrai in dorintele lor de a-si face prieteni, de a avea copii sau o
cariera. Problemele sexuale generate de cancer nu determina divorul n cuplurile
stabile , dar poate genera conflicte n acele cupluri care prezentau tensiuni interne
nainte de mbolnvirea unuia dintre parteneri. Unii pacieni se tem ca o via
sexual activ ar putea duce la o recurena a cancerului, lucru nedovedit de nici un
studiu. Deoarece in majoritatea cazurilor pacienii nu cred ca tratamentul le va
afecta fertilitatea ei refuza sa apeleze la serviciile unei banci de sperm. In plus
efectele secundare ale tratamentului au un efect deloc de neglijat asupra calitii
vieii i deci i asupra dorinei sexuale. Din fericire, majoritatea efectelor adverse
ale citostaticelor sunt tranzitorii, ncetarea tratamentului ducand la o reaparitie a
dorintei. Acesta este momentul propice de intervenie a psihologului, in vederea
reabilitarii comportamentului sexual.
Evaluarea functiei sexuale
Evaluarea funciei sexuale trebuie sa fie unul din obiectivele urmarite in cadrul
dialogului dintre medic si pacient. Lipsa de timp, acuzata de majoritatea
personalului medical nu este o scuz. O informare detailiat a efectelor
tratamentului asupra vieii sexuale vor reduce n bun msur stresul resimit de
pacient. Contactul va fi stabilit cu ambii parteneri i cu fiecare n parte, pentru a
identifica planurile de viitor ale fiecaruia i pentru a observa indeaproape relatiile
existente intre parteneri si reactiile lor la prezentarea medicului.
Evaluarea va ncepe de regula prin interogarea pacientului asupra unor probleme
nelegate de sex, cum ar fi apartenenta demografica, reactiile posibile n faa
diagnosticului de cancer i a planului de tratament, prezena simptomelor de
depresie sau anxietate, consumul de alcool sau tranchilizante, gradul de complianta
la recomandarile medicale, calitatea suportului social al pacientului, starea actuala
a cuplului i prerea fiecrui partener despre cancer. ntrebrile medicului se vor
ndrepta treptat catre zona relatiilor sexuale, lasand fiecare dintre parteneri sa se
exprime liber.
Intrebarile medicului se vor indrepta ulterior spre date mai specifice, cum ar fi
impactul bolii si al tratamentului asupra comportamentului sexual, posibilitatea de
a atinge orgasmul, comunicarea dintre cei doi parteneri in timpul actului sexual,
afectarea unei faze anume din cadrul actului sexual, prezenta durerilor, etc. Se va
chestiona pacientul asupra datei instalarii debutului si a modului de instalare (rapid
sau treptat), asupra impactului altor factori asupra calitatii actului sexual, etc,
ncarcand sa cuprindem majoritatea aspectelor vietii sexuale.
Identificarea pacientilor cu grad crescut de stres sexual este posibila mai usor prin
utilizarea unor chestionare adecvate. Ulterior, medicul va acorda o atentie speciala,
pacientilor cu probleme majore.
Examenul clinic va fi efectuat cat mai atent pentru a identifica cauzele fizice de
afectare sexuala. Datele observate vor fi sustinute prin examene de laborator.
Prezenta erectiilor nocturne la brbai, nltur ipoteza disfunciilor de cauza
organica. Msurarea paraclinica a rigiditatii peniene, in timpul acestor erectii, va
tine seama de o serie de factori, cum ar fi tulburarile de somn, prezenta depresiei,
scaderea dorintei sexuale, vrsta naintat.
Diagnosticul diferenial al afectrii vasculare se face prin testul administrarii
intracavernoase a unor substante vasoactive de tipul papaverinei, fentolaminei,
prostaglandina E1. Pacienii fr leziuni vasculare vor prezenta o erectie ferma.
Exista riscul reaciilor fals pozitive la pacienii cu disfuncii erectile de cauza
psihogen (anxioi).
Examenul fizic este mai usor de efectuat n cazul femeilor. Punerea in evidenta a
durerilor din timpul actului sexual se face cu ajutorul valvelor sau manual. Daca
este necesar se poate recurge la examenul colposcopic.
Tratamentul deficitelor sexuale
I. Consilierea medical

Reprezinta punctul de plecare pentru reabilitarea sexuala a pacientilor cu cancer.
Aceasta consiliere este realizata de catre un medic specializat in problemele de
natura sexuala aparute dupa tratamente, cu bune posibilitati de comunicare, care
lucreaza in echipa cu alti specialisti urologi, ginecologi, etc, pentru rezolvarea
cazului
II. Terapia sexual intensiv

Un procent de aproximativ 10-20% din pacienti prezinta probleme sexuale
deosebite, fie prin prezenta unei afeciuni sexuale in antecedente, inainte de
instalarea bolii canceroase, mediu stresant, probleme de cuplu. Acest pacienti nu
raspund pozitiv la simplul sfat medical, cu ata mai mult cu ct majoritatea dintre ei
au suferit operatii mutilante cum ar fi exenteraia pelvin, vulvectomia radicala sau
desfigurarea faciala.
Terapia intensiv se adreseaz ambilor parteneri dintr-un cuplu i se focalizeaz pe
gsirea unor posibiliti comune de a gsi satisfactia sexuala si de se integra pe cat
posibil n societate. Posibilitatile acestei terapii pot fi crescute prn aplicarea
tehnicilor de reconstructie a snului mastectomizat sau prin tratamentele disfunctiei
erectile.
III. Tratamentul disfunctiei erectile organice

1. Obinerea ereciei prin injectarea intracavernoasa de substante vasoactive

Dozele utilizate sunt relativ mici pentru pacientii cu leziuni neurologice provocate
de operatii in zona pelvisului si mai mari la cei cu insuficiente vasculare usoare sau
mijlocii. Acest procedeu de paliaie necesit o invre a tehnicii de injectare si o
anumita manualitate.
Cea mai frecvent complicaie, ntlnita totui destul de rar, n cazul utilizarii de
Papaverina sau Fentolamina este fibroza peniana progresiva, cu expresia clinica a
priapismului. In cazuri severe, fibroza poate determina durere si curbarea penisului
in erectie. Dei prostaglandina E1 a dovedit o net superioritate fa de cele dou
substane menionate, un procent important de utilizatori acuz durerea prelungit
dup folosirea acesteia, iar administrarea cronic poate determina si in acest caz
fibroza. De aceea, supravegherea atenta este o conditie sine-qua-non a pacienilor
tratai prin injectare intracavernoasa de substane vasoactive. Aceast form de
tratament nu este recomandabila la tineri si in general la persoanele cu speranta
lunga de via. La pacientul vrtsnic este o bun alternativ fa de protezarea
penian, mai ales daca brbatul refuza operaia.
2. Erecia stimulat prin crearea unei presiuni negative

Acest instrument este folosit naintea actului sexual, eventual dupa obtinerea unui
anumit grad de tumefiere a penisului. Adaptat la penis, aparatul creaza n jurul su
o presiune negativ (actionat cu o pomp de mn), ce determina congestia
corpilor cavernosi cu cresterea afluxului arterial. Erecia astfel obinut este
meninuta prin plasarea unei benzi elastice la baza penisului.
Dezavantajele sunt obtinerea unui grad scazut de erecie n apropierea benzii
elastice, ceea ce face ca penisul sa pivoteze n timpul actului sexual. Banda elastic
comprim de asemenea uretra, ceea ce mpiedic ejacularea i afecteaz orgasmul
la cel puin jumatate din brbaii care utilizeaz aceast metod. Dup cateva luni
de folosire, ratele de eec au fost doar de 20%.
Efectele secundare sunt minime, unii barbaii se plng de disconfort. Utilizarea
trebuie evitata la pacientii cu numar scazut de trombocite sau la cei care se gasesc
sub tratament cu anticoagulante. Banda elastic nu va fi meninut mai mult de 30
de minute, deoarece provoaca aparitia ischemiei
3. Proteza de penis

Implantarea unei proteze peniene are dezavantajul major de a fi potential
ireversibila. Aceasta terapie are indicatia majora la pacientii cu disfunctie erectila
ireversibila si cu o lunga sperana de via.
Protezarea penian are o rata de succes de aproximativ 95%. Infectia perioperatorie
apare daor la 2-5% din cazuri si necesita inlaturarea protezei. Cele mai frecvenete
complicatii sunt defectiunile de origine mecanic care necesita reinterventia
operatorie. Infectiile hematogene tardive sunt rare.
Timpul optim pentru implantarea protezei este la 6 luni de la intervenia
chirurgicala de nalturare a tumorii. Implantarea n acelai timp cu rezecia
tumoral nu este indicata deoarece creste riscul operator in mod inutil. Operatia de
implantare este usoara, cu pierderi de sange minime. Unii chirurgi folosesc
anestezia local, dar indicaia principal este de anestezie general sau
rahianestezie. Pacientul va rmne internat timp de 1-2 zile postoperator.
Protezele peniene pot fi simple solide sau hidraulice si de tip multicomponent.
Protezele hidraulice sunt recomandate in cazul in care sunt necesare mai multe
cistoscopii de control. Rezervorul cu lichid este plasat in spatiul retropubian,
printr-o incizie penoscrotala. Daca pacientul a suferit o interventie chirurgicala sau
iradiere pelvina, chirurgul poate evita riscul traumatizarii intestinului, prin plasarea
extraperitoneala a rezervorului.
Nici unul din aceste tratamente nu crete dorina sexual, sensibilitatea penian sau
capacitatea de a atinge orgasmul, dar n mod frecvent, capacitatea de a avea o
erecie apropiata de cea normala, imbunatateste starea psihica a barbatului, care
poate prelua initierea actului sexual si efectuarea unui coit in conditii aproape
normale. Nici unul din aceste tratamente nu vindeca ejacularea prematura, dar
aceasta disfunctie sexuala nu are o prevalenta prea mare la pacientii tratati pentru
cancer.
IV. Tratamentul medicamentos si chirurgical la femei

Interveniile la femei depind intr-o masura mai mare de tratamentul anticanceros
aplicat. Reconstructia sanilor poate fi privita ca o metoda de reabilitare a functiei
sexuale. Chirurgia reconstructiva vaginala ofera posibilitatea unui coit aproape
normal. Dupa vulvectomia radicala, unele femei necesita grefe mio- cutanate
pentru repararea stenozelor aparute la nivelul interiorului vaginal.
Femeile cu menopauz precoce, ca urmare a tratamentului anticanceros au nevoie
de tratament medical. Pacientele care nu prezinta tumori hormono-sensibile au
indcatie de terapie de substitutie hormonala, in vederea preventiei bolilor
cardiovasculare si a osteoporozei dar si pentru pstrarea elasticitaii i lubrefierii
vaginale.
Pacientele cu dispaurenie dupa tratmentele anticanceroase pot invata o serie de
exercitii de relaxare a muchilor care nconjur orificiul extern al vaginului. Odat
obinut controlul muscular, femeia poate face uz de dilatatoare vaginale care nu au
rolul propriu-zis de dilatare ci de confirmare a posibilitii pacientei de a-i adapta
mrimea orificiului vaginal i de a se acomoda cu penetrarea. In timpul actului
sexual, naintea penetrrii, femeia poate obtine gradul de adaptare dorit, prin
introducerea a doua degete in orificiul vaginal, gradat, pana cnd relaxarea
musculara permite penetrarea.
Lubrificatori apoi sunt de un real folos att n procesul de dilatare vaginal descris
mai sus, ct si in timpul activitatii sexuale la femeia cu uscaciune cronica a
mucoasei vaginale. Femeile cu dispaurenie superficial persistenta vor fi examinate
pentru descoperirea unei eventuale vestibulite bulbare, deoarece n acest caz,
psihoterapia combinat cu interventia chirurgical poate conduce la ameliorarea
durerii.
Bibliografie
1. Berger A., Portenoy K.R., Weissman D.E.- Palliative Medicine. n Principles
and practice of suportive care. Lippincott-Raven, Philadelphia 1998

2. Doyle D., Hanks W.C.G., Mac Donald N.M.( editori)- Oxford texbook of
palliative medcine. Second edition. Oxford Medical Publications,
Oxford,1998:489-776.
3. Foley M.K., Souba W.W., Schover L.R., Maltoff E.T. Lesko L.M. Supportive
care and quality of life. n DeVita Jr VT, Rosenberg S. Hellmann S.A.- Cancer:
Principles & paractice of oncology, 5
th
edition, Lippincott-Raven, Philadelphia
1997:2807-2911.
4. Guyton A.C.- Texbook of Medical Phhisiology. 6
th
edition , W.B. Saunders
Philadelphia 1981.
5. Tunkel S.R., Lachmann E., Boland P.J.- Phisical rehabilitation. n Abeloff M.D.
Armitaje J.O. ( editori)- Clinical Oncology. Second esition, Churchill-Livingstone,
Philadelphia 2000: 2771- 2811.
6. Twycross R.- Symptom management in advanced cancer. Radcliffe Medical
Press, 1997.
7. Twycross R.G., Lack S.A- Therapeutics in terminal cancer. second edition
Churchill Livingsone 1990
8. Ventafriedda V.- Quality of life in oncology. n Pollock R.E. ( editor)Manual of
clinical Oncology. 7
th
edition, Wiley-Liss Inc, New York 1999:791-803