1

Interventii chirurgicale elementare

Injeciile
Punciile
Sondajele

Tubajele
Clismele
Aspiratia gastrica



Injeciile

Injeciile reprezint cel mai simplu gest chirurgical efectuat n scop diagnostic sau terapeutic,prin care
sunt introduse n circulaia general substane,folosind alte ci dect cele naturale (digestiv,
respiratorie), numite de aceea parenterale.
Dup locul de efectuare a injeciei, acestea pot fi:
1-intramusculare;
2-intravenoase;
3-intradermice;
4-subcutanate;
5-intraarteriale



Punciile

Punciile reprezint o manevr chirurgical prin care se realizeaz o cale de comunicare, prin intermediul
unui ac, ntre exterior i o cavitate natural sau patologic a organismului.
Dup scopul urmrit punciile pot fi:
a)exploratorii sau de diagnostic, atunci cnd se urmrete certificarea existenei unei caviti cu lichid
patologic;
b)evacuatorii, cnd se urmrete golirea unei caviti;
c)terapeutice, utilizate n scopul introducerii n cavitate a unor substane medicamentoase;
d)pentru biopsie, cnd se urmrete recoltarea unui mic fragment de esut dup aseptizarea tegumentelor.
nainte de efectuarea punciei se va efectua anestezia local cu un sedativ (Diazepam) i unvagolitic
(Atropin).
Tipuri de punctii:
Punctia venoasa
Punctia arteriala
Punctia pleurala
Punctia abdominala(paracenteza)
Punctia pericardica
Punctia rahidiana
Punctia articulara
Punctia osoasa
Punctia vezicii urinare
Punctia fundului de sac Douglas
Punctia bioptica
2




Sondajele

Prin sondaj se nelege introducerea unei sonde de cauciuc, material plastic sau metal n scopul golirii,
explorrii sau tratrii unei caviti naturale.n funcie de cavitatea astfel explorat, materialele folosite
n vederea practicrii sondajului sunt diferite.
Sondajele mai des utilizate sunt:
Sondaj vezical
Sondajul traheo-bronsic

Tubajele

Se fac cu sonde de cauciuc in scop diagnostic sau terapeutic si el reprezinta de fapt o varietate a sondajelor.
Cele mai utilizate sunt:
Tubajul gastric
Tubajul duodenal

Clismele

Clisma consta in introducerea unei cantitati de lichid in partea terminala a intestinului gros cu scop
terapeutic sau cu scop de golire,cand clisma se cheama evacuatoare.






ASPIRATIA Gastrica

Reprezinta golirea stomacului de coninut - prin intermediul unui tub introdus in stomac i meninerea
stomacului gol, prin efectuarea unor manevre de aspiratie
Indicatii
-sindromul de staz gastric este o indicaie major; uzual, este efectuat n urmtoarele cazuri:
obstrucie intestinal (ocluzie)
ileus paralitic
-preoperator
n intervenii chirurgicale abdominale, gastrice (ulcer gastric perforat, varice esofagiene sau gastrice)
-postoperator (gastrectoinie, colecistectomie)
Precizare:
n afar de aa-zisa aspiraie activ, continu, intubaia gastric de evacuare a coninutului stomacal are
urmtoarele indicaii:
obstacol digestiv la nivelul stomacului, duodenului sau pilorului
hemoragie digestiv superioar, cu acumularea unor cantiti mari de snge n stomac
parez gastric n cadrul tubului digestiv, de stres
3


Echipamentul necesar
Crucior
Sonda - nazo-gastric; se folosesc, de obicei, sonde cu lumen mic, preferndu-se, n ultimul timp, sonde
de plastic cu vrf bont i cteva orificii laterale = sonde Levin cu un singur lumen;
n lipsa unor astfel de sonde, ele pot fi improvizate din truse de perfuzie.
Orice sond de aspiraie gastric va trebui s alb notate, nainte de a fi introdus, dimensiunile de 50 i
60 cm de la captul distal.
materiale pentru protecia pacientului i a patului (erveele, oruri, tvi. renal, muama, alez)
recipient pentru proteza dentar, dac.este cazul
material necesar pentru curarea nrilor - la nevoie
lubrifiant - hidrosolubil sering de 20 ml .
recipient pentru lichidul de aspiraie
hrtie de turnesol pentru testarea aciditii
pens hemostatic - la nevoie
pomp de aspiraie sau sering ce calibru mai mare

Efectuarea manevrei
nainte de toate, asistenta explic pacientului scopul tubajului, explic manevra, i ctig
consimmntul i cooperarea
asigur izolarea pacientului
asigur pacientului o poziie ct mai confortabil i relaxant, l informeaz asupra duratei interveniei
ndeprteaz proteza dentar - dac exist - ntr-un recipient etichetat cu nume
roag pacientul s-i sufle nasul, pe rnd, fiecare nar sau curt nrile dac este necesar
ntreab pacientul dac are defect nazal
msoar, cu aproximaie, distana de la nrile pacientului la stomac i noteaz pe tubul nazo-gastric sau
msoar distana conform figurii 19
introduce sonda n stomac
verific dac sonda a ajuns n stomac prin una din urmtoarele metode:
aspir coninutul gastric i testeaz aciditatea cu hrtiede turnesol~
introduce 20 ml de aer n stomac cu ajutorul unei ' seringi, n timp ce o a doua asistent ascult
abdomenul cu ajutorul unui stetoscop; un vuiet va fi auzit n cazul plasrii corecte a sondei n stomac . .
securizeaz sonda la nas sau fata, cu band adeziv
aspir coninutul gastric, printr-o aspiraie continu sau intermitent, n funcie de recomandarea
medicului


Dup suprimarea aspiraiei gastrice asistenta:
se asigur c, dup manevr, pacientul st confortabil pe ct posibil
ndeprteaz materialele folosite
nregistreaz tehnica efectuat
monitorizeaz pacientul pentru orice efecte post manevr i le raporteaz medicului .
DE REINUT:
Aspiraia continu poate fi efectuat: cu ajutorul, unei pompe sau prin introducerea captului distal al
sondei nazo-gastrice ntr-uri recipient aezat mai jos dect stomacul pacientului.
Aspiraia intermitent: cu ajutorul unei pompe sau cu ajutorul unei seringi. ntre aspiraii, captul sondei
se nchide. Aspiraia intermitent este folosit la sondele cu un singur lumen,
Dac exist suspiciunea unei astupri a sondei, ea va fi permeabilizat prin introducerea unor mici cantiti
de aer sau ser fiziologic (nu se folosesc soluii hipertone).
4

Cantitatea lichidului de staz aspirat din stomac va fi msurat cu exactitate i calculat ca pierdere n
cadrul bilanului hidric.
Suprimarea aspiraiei gastrice se face dup o pensare prealabil de circa 6 ore a sondei de aspiraie, timp n
care nu trebuie s apar semne de intoleran gastric.
Comunicarea, n special cea verbal, poate fi redus, o coal de hrtie i un creion, puse la ndemn pot fi
de un real ajutor pentru pacient.

Promovarea confortului
prevenirea lezrii mucoaselor
securizarea sondei, la nas sau la fa, atunci cnd aceasti ajuns n stomac, de aa manier nct aceasta s
nu preseze mucoasa nazal; restul sondei se fixeaz la pat sau la hainele pacientului
lubrifierea sondei cu lubrifiant solubil n ap
pstrarea umed a mucoaselor; se pot oferi pacientului bomboane tari ce trebuie supte i care stimuleaz
salivaia
ngrijirea frecvent a cavitii bucale i nazale pentru a preveni uscciunea lor din cauza prezenei sondei
eliminarea excesului de secreii din jurul nrilor i aplicarea de lubrifiant hidrosolubil pentru a preveni
consolidarea secreiilor
modificarea frecvent a poziiei pentru prevenirea presiunii exercitate de sond asupra mucoasei faringiene


Semne i simptome prezente n chirurgia
Generala

ANOREXIA-diminuarea sau pierderea poftei de mancare,absenta dorintei de a manca;
GREATA-senzatia de varsatura;
VARSATURA-act reflex de expulzie fortata a continutului stomacal la exterior prin cavitatea bucala.In
functie de continut pot fi varsaturi alimentare, acide,spumoase,bilioase,fecaloide. Pot sa fie
periodice,recurente, persistente. Varsatura in jet este expulzia continutului stomacal cu forta foarte mare,
adesea fara a fi precedata de greata.
DISFAGIE -dificultate in inghitirea bolului alimentar
REGURGITARE -curgere in sens invers,cum ar fi intoarcerea continutului gastric in esofag insotite de
senzatia de arsura retrosternala (pirozis), umplerea gurii cu lichid gastric (acid)
ERUCTATIE -procesul de eliminare a gazelor din tubul digestiv superior prin cavitatea bucala
PIROZIS -senzatie de arsura esofagiana (retrosternala) determinata de patrunderea unor mici cantitati
de lichid acid sau de gaz din stomac.
METEORISM -distensia intestinelor prin acumularea de gaze,manifestata prin balonare sau evidentiata
la examenul obiectiv al abdomenului prin timpanism.
-distensia abdomenului determinata prin acumularea de gaze intraperitoneal (pneumoperitoneu)
DIAREE - eliminarea anormal de frecventa a unor materii fecale cu consistenta scazuta (peste
3).Evacuarea unui scaun moale pe zi nu inseamna diaree. Scaunele diareice pot fi insotite de prezenta
elementelor patologice: mucus,puroi , sange, sau alimente nedigerate,grasime(steatoree)
CONSTIPATIE - diminuarea peristaltismului intestinal,insotita de un efort prelungit de evacuare a unui
scaun cu consistenta foarte crescuta urmata sau nu de senzatia de evacuare incompleta
HEMATEMEZA -eliminarea de sange prin varsatura
MELENA -evacuarea unor scaune continand sange digerat,negru,cu aspect de pacura,provenit in
general din tractul digestiv superior (melenoree)
melena spuria=melena sugarilor in care sangele din scaun provine din fisurile de la nivelul mamelonului
mamei
5

RECTORAGIE -eliminarea sangelui prin materiile fecale,fie amestecat cu materiile fecale sau la
exteriorul scaunului coafandu-l. In general culoarea sangelui este rosu aprins pentru ca provine din
zonele joase ale tubului digestiv

DUREREA
Simptom extrem de variat n ce privete etiologia i manifestarea sa, reprezint o semnificaie major a
tabloului clinic al diferitelor afeciuni. Constituie adesea motivul principal ce determin bolnavul s se
adreseze medicului.
Anamnestic se va insista pe:
modul de debut al durerii;
localizarea (sediul) durerii i iradierea;
circumstane de apariie - factori care o declaneaz;
caracterul senzaiei dureroase i evoluia ei;
simptome asociate.
Anamneza, de o deosebit utilitate, se va completa cu examenul obiectiv: palpare, presiune, micri
respiratorii mai ample, tuse voluntar, micri ale membrelor, coloanei vertebrale, aplecare - care ne vor
preciza i lmuri datele obinute prin anamnez.

Modul de debut
Durerea poate aprea brusc, violent ca n:
pneumotorax spontan,
ulcer gastro- duodenal perforat,
embolie pulmonar; sau, din contr, are un nceput lent, progresiv: proces inflamator pleural, neoplasm.

Sediul durerii
Anamneza are rolul de a preciza locul unde se resimte cu maximum de intensitate durerea.
Este necesar o cunoatere bun a zonelor de referire a durerii n diferitele cazuri de
suferin:
ulcerul gastro-duodenal va determina o durere epigastric: o durere epigastric sus situat
n ulcerul cardiei; o durere n regiunea medie a epigastrului rar datora unei suferine pilorice
sau a bulbului duodenal;
durere epigastric n bar ar fi sugestiv pentru o suferin pancreatic;
durerea n fosa iliac dreapt sugereaz o suferin apendicular;
durerile suprapubiene indic o suferin rectosigmoidian; vezical sau uterin;
o durere pe traiectul unui nerv intercostal e caracteristic nevralgiei intercostale;
o durere retrosternal ca o ghiar, ne sugereaz durerea din angina pectoral.

Iradierea
Iradierea aduce un plus de orientare pentru o durere mai difuz localizat.
Exemplu: o durere n hipocondrul drept poate fi cauzat de un apendice retrocedat, suferine colice drepte,
colecistite, ulcer duodenal. Iradierea durerii n spate, umrul drept, subscapular drept, indic o suferin
colecistic.

Circumstanele de apariie
O serie de factori climaterici, efortul fizic, ingestia de alimente etc. pot declana durerea sau accentua:
durerea toracic poate fi influenat de:
o frig i umezeal (afeciuni respiratorii i reumatice - spondiloze, nevralgie);
o respiraia ampl accentueaz durerile n afeciuni pleuro-pulmonare, fracturi costale, discopatii;
o efortul fizic i emoiile pot declana durerile n angina pectoral, discopatie;
durerile din afeciunile digestive au legtur cu ingestia de alimente, digestie i defecaie:
o o durere care apare n deglutiie este sugestiv pentru o suferin esofagian;
6

o durerea care survine dup ingestia de alimente, resimit n epigastru e sugestiv pentru boala ulceroas;
o durerea ce nsoete sau este determinat de defecaie este expresia unei suferine sigmoidiene;
dureri ce se accentueaz la presiune sunt caracteristice pentru celulite, mialgii, nevralgie intercostal.

Caracterul durerii
Durerea, fiind un fenomen subiectiv, poate s fie perceput de bolnav n diferite moduri. Se poate
prezenta ca o jen, rupere, sfiere, cramp, senzaie de arsur, lovitur de cuit, torsiune. Pentru
precizarea caracterului durerii, n discuia cu bolnavul trebuie s-i conferim criterii de comparaie.

Durata
Durerile pot fi intermitente: de exemplu, durerea din boala ulceroas; sau pot avea caracter paroxistic, ca
n colici.
Durerea continu se ntlnete n ulcerul complicat (penetrant, calos) sau n neoplasm.
Cnd bolnavul acuz dureri permanente, de lung durat, dar starea lui general este bun, iar probele
funcionale normale, cauza durerii este psihogen.

Tipul senzaiei dureroase
n funcie de cauza i mecanismul de producere, durerea poate fi de mai multe tipuri:
durere colicativ este o durere spastic intermitent, caracteristic organelor (intestin, ci
biliare, pelvisul renal, ureter), cauzat de cele mai multe ori de un obstacol (litiaz renal,
litiaz biliar, ocluzie intestinal etc.);
durerea sub form de junghi - localizat la nivelul toracelui poate fi produs de o
pneumonie sau infarct pulmonar;
durere violent ca o lovitur de pumnal sau cuit n epigastru - ulcer gastro- duodenal
perforat;
durerea retrosternal resimit ca o ghear, ca o arsur retrostemal profund, cu iradiere n umrul i
braul stng, prelungindu-se pe marginea cubital a antebraului i minii pn n ultimele dou degete,
nsoit de nelinite i senzaie de moarte iminent - este caracteristic anginei pectorale i infarctului
miocardic;
durere continu violent, cu prbuirea strii generale n infarct mezenteric, iar n form de bar n etajul
supramezenteric caracteristic pentru pancreatita acut;
durerea n form de claudicaie intermitent - caracteristic sindromului de ischemie periferic a
membrelor inferioare;
durerea sub form de tensiune, manifestnd false necesiti de defecaie sau miciune, n iritaii,
formaiuni tumorale ale rectului i vezicii urinare.

Simptome asociate durerii
De multe ori, durerea singur nu ne spune mare lucru ns, coroborat cu o serie de alte simptome, ne
poate orienta spre un diagnostic de probabilitate.Astfel:
durerea toracic, nsoit de tuse i expectoraie ne orienteaz ctre afeciuni bronhopulmonare;
coexistena durerii toracice cu febra, ne orienteaz spre procese inflamatorii ale aparatului respirator;
durerea toracic, nsoit de hemoptizie - tbc pulmonar, cancer bronhopulmonar, supuraie pulmonar;
durere toracic nsoit de colaps - infarct miocardic, embolie pulmonar;
durere n hipocondrul drept, nsoit de greuri i vrsturi biloase - colic hepatic;
durere abdominal, nsoit de diaree - enterocolit.

Modalitatea de a calma durerea
De un real folos este i precizarea modalitilor de calmare a unor dureri. De exemplu, prin apsare i
7

cldur se pot calma colicile intestinale, alimentaia i alcalinele pot calma durerea n boala ulceroas
etc.

FEBRA-cresterea temperaturii corpului peste valoarea de 37 grade Celsius
FRISON = senzatie de frig insotita de tremuraturi ale corpului determinate prin contracturi
ale musculaturii pentru a determina o crestere a productiei de caldura.De obicei frisonul
este determinat de anumiti stimului de obicei descarcari ai microbilor in sange care
determina o modificare a centrului de tremoreglare.Frisonul poate sa fie unic,solemn care
sa dureze aprox 30 min si urmat de ascensiune febrila mare sau de intensitate mai redusa
dar repetatacu mici ascensiuni febrile care se mai numesc frisonete.
HIPEREMIE - prezenta unui exces de sange intr-o arie a corpului = congestie
- zona respectiva a tegumentului sau a mucoasei este mai rosiatica
-unul din cele 5 semne celsiene ale inflamatiei
TUMEFIERE -umflatura = extravazarea lichidului la nivelul zonei de agresiune
CEFALEE - durere de cap (cefalgie). Are diferite caracteristici si diferite cauze.
TAHICARDIE -batai cardiace rapide,peste 80 batai/min.Trebuie diferentiata de tahiaritmie.
DISPNEE=dificultate in respiratie fiind necesara folosirea muschilor respiratori accesori si
manifestata in special prin lipsa de aer
ADENOPATIE -afectiune a ganglionilor limfatici manifestata prin tumefiere,durere aparuta in
special prin afectare secundara in urma unor afectiuni.
CONTRACTURA -contractia permanenta datorata unui spasm tonic,atrofie musculara sau
cicatricelor.

Organizarea,functionarea si dotarea
serviciilor de chirurgie

Secia de chirurgie trebuie s fie organizat astfel nct s se asigure bolnavului, alturi de o asisten
medical de nalt nivel profesional i o ngrijire deosebit, hotelier i de alimentaie pe timpul
spitalizrii, nct ruptura sa cu mediul din care provine s fie ct mai puin simit.
Secia de chirurgie cuprinde: spaii funcionale i spaii hoteliere.
Spatiile funcionale sunt formate din: serviciul de primire (camera de gard), blocul operator, slile de
pansamente, salonul de terapie intensiv (dac nu exist o secie unic de terapie intensiv pe spital),
slile necesare activitii personalului sanitar.
Spatiile hoteliere sunt formate din: saloane pentru bolnavi, oficiul pentru alimente i sala de mese, sli
de primire a vizitatorilor, sal de lectur sau camer de zi, bi i grupuri sanitare.

Spaiile funcionale
Serviciul de primire (camera de gard)
Serviciul de primire (camera de gard) este locul unde bolnavul ia primul contact cu spitalul.
Serviciul de primire trebuie s cuprind: o sal de consultaie, o sal pentru mici intervenii
chirurgicale i un salon cu 2-3 paturi pentru odihna bolnavilor, care au suferit miei intervenii
sau pentru observarea efectului unor tratamente de urgen (ex.: tratamentul diferitelor colici),
care ulterior pot fi lsai la domiciliu sau internai n secia de chirurgie, n funcie de evoluia
bolii.
La camera de gard bolnavul este examinat imediat i complet de ctre medicul de gard, la
nevoie asigurndu-se primul ajutor sau rezolvarea chirurgical a cazului (suturi ale plgilor,
incizii ale unor inflamaii acute etc.).
8

Toate etapele primirii - nregistrarea, examinarea medical, acordarea primului ajutor,
mbierea, dezinfecia i transportul la salon, trebuie efectuate cu maxim solicitudine, pentru
a evita traumele psihice, la contactul cu acest mediu nou, cu totul diferit de cel familial.

Blocul operator
Blocul operator reprezint nucleul central al unui serviciu de chirurgie. El trebuie s fie astfel
amplasat nct s asigure o izolare ct mai bun a sa, s nu permit circulaia personalului
strin de bloc, iar culoarele ce delimiteaz blocul operator s nu fie loc de trecere a
personalului dintr-o secie n alta.

Blocul operator cuprinde:
filtrul
sli de operaie,
camer pentru splarea echipei chirurgicale,
sal pentru splarea i sterilizarea materialului chirurgical,
camer pentru staionarea bolnavilor nainte de operaie i preanestezie,
camer pentru trezirea postoperatorie a bolnavilor,
depozite pentru materiale, aparatur i instrumentar, necesare blocului operator,
grupuri sanitare.

Filtrul
n mod obligatoriu personalul care intr n blocul operator va purta mbrcminte (bluz, pantaloni sau
fust, masc, bonet) i nclminte, utilizat numai n interiorul acestuia.
La intrarea n blocul operator, personalul va dezbrca mbrcmintea cu care a venit de pe secie i va
mbrca pe cea a blocului operator. La fel la ieire, se dezbrac de mbrcmintea i nclmintea
proprie blocului operator i-i va relua pe cea cu care a venit la filtru.
Slile de operaie.
Numrul slilor de operaie variaz n raport cu mrimea seciei de chirurgie. n orice secie de chirurgie,
orict de mic, trebuie s existe minimum dou sli de operaie: una septic i alta aseptic. Sala de
operaie septic trebuie s fie complet separat i va fi rezervat interveniilor chirurgicale n cursul
crora se pot rspndi germeni patogeni: abcese, flegmoane, peritonite, plgi supurate, gangren gazoas
etc.
Trebuie prevzut o sal de operaie la 20-30 paturi chirurgicale, iar suprafaa slii va fi de minimum 20
m2 (fig. 1 i 2).
Slile de operaie trebuie ntreinute n condiii igienice perfecte i s fie dezinfectate periodic. Pentru a
uura curenia i dezinfecia lor, pereii sunt acoperii cu faian, tavanele vopsite cu ulei, iar pardoseala
este din mozaic.
Slile de operaie trebuie bine aerisite cu electroventilatoare prevzute cu filtru de aer, iar temperatura
trebuie s fie constant de 20-22C.

Dotarea slilor de operaie cu aparatur i mobilier
O sal de operaii dispune de aparatur i mobilier, dup cum urmeaz:
A)Masa de operaii.
Mesele de operaii moderne sunt astfel concepute nct s permit aezarea bolnavului ntr-o
serie ntreag de poziii, naintea sau n timpul actului operator. Micrile se realizeaz prin
manevrarea unor roi sau a unor manete situate la capul mesei, de o parte sau alta (fig. 3).
Exist mese care se manevreaz electric. La toate mesele de operaii se pot adapta variate
piese anex pentru membrele superioare i inferioare, pentru aezarea bolnavului n diferite
poziii etc.

9

Principalele poziii n care poate fi aezat bolnavul pe masa de operaii sunt:
Poziia culcat pe o parte (decubit lateral - drept sau stng), utilizat de obicei pentru operaiile pe
torace, rinichi i splin (fig. 4 A). De multe ori n cazul poziiilor de mai sus, se introduce sub corpul
bolnavului i un sul de pnz sau un sac de nisip alungit care face ca regiunea pe care se opereaz s
fie mai bine expus i sprijinit. Astfel de adaosuri sunt utile mai ales dac mesele de operaii nu sunt
prevzute cu dispozitive suplimentare, care s serveasc acestor scopuri.
Poziia Trendelenburg, n care bolnavul st culcat pe spate cu capul nclinat n jos. Este poziia
utilizat de obicei n operaiile ginecologice, n cele pe colonul sigmoid, rect i vezica urinar. In
momentul cnd aeaz bolnavul n aceast poziie, asistenta medical nu trebuie s uite s ataeze la
capul mesei de operaii suportul pentru sprijinirea umerilor (pentru c altfel bolnavul alunec n jos) i
de asemenea s frng partea inferioar a mesei, pentru ca bolnavul s stea cu gambele oblic n jos
pentru a-i realiza o poziie mai comod i a putea aeza eventual masa de instrumente peste gambe.
Poziia semieznd (fig. 4 C), n care bolnavul are capul i toracele situate mai sus dect
restul corpului. Se utilizeaz de obicei n operaiile pe gt (operaii pentru gu) sau pe craniu.
Poziia perineal (fig. 4 D) este utilizat pentru expunerea regiunii perineale. Pentru a se
realiza aceast poziie, se extinde partea distal a mesei de operaii i se instaleaz la mas
suporturi verticale pentru picioare. Aceast poziie se utilizeaz n operaii ce se fac pe vagin
sau n regiunea anal. Poziia cea mai frecvent este ns: bolnavul culcat obinuit cu faa n
sus.
Foarte multe tipuri de mese se pot manevra i electric (fig. 5).
Blat de mn - pentru operaiile pe membrul toracic (mn, antebra, bra). Acesta se conexeaz la masa
de operaii i pe el se aeaz membrul toracic n timpul operaiei. Poate fi folosit i pentru transfuzii.
B)Aparatul de baronarcoz i pentru respiraie artificial. Se gsete la capul mesei de operaii i este
conectat la conductele prin care vine oxigenul de la centrele de fluide.
C)Aparatur electronic pentru urmrirea permanent (monitorizarea) funciilor vitale. Cel mai frecvent
utilizate sunt aparatele pentru controlul funciilor cardiace i cerebrale.
D)Aspiratorul de lichide i secreii. Pentru aspiraii se recomand folosirea vidului oferit prin conducte care
vine de la o instalaie central. Vor trebui ns s existe i 1-2 aspiratoare mobile n fiecare sal,
conectabile la reeaua electric.
E)Masa de instrumente este de dou tipuri:
Pe un singur picior. Este realizat cu un picior excentric pentru a putea fi aezat cu blatul peste corpul
bolnavului (fig. 6).
Pe 4 picioare. Aceast mas servete de obicei ca a doua mas de instrumente, fiind folosit de cel de-al
doilea ajutor n operaiile mari, pentru aezarea instrumentelor mai rar utilizate sau a celor pe care le
ofer el direct operatorului (fig. 7).
F)Masa de medicamente este de asemenea o mas pe patru picioare care are, de obicei, dou rafturi de
sticl. Pe ea sau n sertarele ei, se pstreaz medicamentele de mare urgen, catgutul, aa steril etc.
G)Masa de serviciu curent este tot o mas pe patru picioare pe care se in recipientele cu: eter, alcool, iod,
ap oxigenat, ser fiziologic, lampa de flambat fiole etc.
H)Suporturi (sau mese) pentru casolete cu comprese i cmpuri operatorii.
I)Portligheanele (cu ligheanele lor), n numr de dou, se utilizeaz pentru aruncarea compreselor murdare
n timpul operaiilor.
J) Scria se folosete pentru urcarea bolnavilor pe masa de operaii,
K) Scaune pentru anestezist i, eventual, pentru operatori.
L) Suport pentru flaconul cu substan de transfuzat sau perfuzat i braul bolnavului (pentru transfuziile de
snge, plasm, soluii de glucoz, ser fiziologic etc.).
M) Lampa scialitic este ataat la tavanul slii. Se fabric lmpi cu 6-9 becuri (lampa scialitic
romneasc: Novalux), ale cror raze se ntretaie n aa fel, nct formeaz un fascicul puternic i care
nu creeaz umbre (fig. 8).
N) Farul pe picior i lampa scialitic pe picior. Acestea ofer surse de lumin suplimentar, fiind adesea
foarte utile n slile de operaii (fig. 9). Se pot aeza n funcie de necesiti pentru a ilumina diferitele
pri ale corpului bolnavului.
10

Mai pot exista aparate pentru termocoagulare sau alte aparate speciale legate direct de actul operator.
Nu este indicat s existe butelii de oxigen, care trebuie s fie amplasate n cadrul unei centrale de oxigen. n
sal va ptrunde numai o conduct de oxigen i una pentru aspiraie. In ceea ce privete dulapurile n
care se in medicamentele, catgutul etc., este bine ca ele s fie montate n zid.
n slile de operaii n care se fac intervenii ortopedice, n locul mesei de operaii descris mai sus se
instaleaz o mas pentru operaii ortopedice (fig. 10).
Aparatul Roentgen va fi adus aici din sala depozit de aparate numai cnd este nevoie de el sau va fi ncastrat
ntr-un perete nchis.
Toate obiectele (aparatele) existente ntr-o sal de operaii trebuie s fie confecionate din metal, material
plastic i sticl pentru a se putea spla i dezinfecta uor, fr a se produce deteriorarea lor.


Instrumentele chirurgicale

Vom meniona numai instrumentarul de mare utilitate, lsnd ca instrumentele speciale s fie
cunoscute, prin instructaje speciale, de ctre asistentele care lucreaz n seciile n care
acestea sunt folosite.
Instrumentele se mpart n:
instrumente de tiere i disecie,
de apucat esuturile, de hemostaz,
compresiune i prindere,
pentru injecii i puncii, pentru intervenii pe oase,
de cusut esuturile
instrumente cu caracter mixt sau speciale.

instrumente de tiere i disecie
Instrumente de tiere i de disecie sunt instrumentele de aciune", cu care se secioneaz pielea sau diverse
organe i se fac disecii de esuturi n vederea punerii n eviden a zonei n care se face intervenia.
Unele din acestea sunt tioase: bisturiele i foarfecele, altele boante sau semiascuite: sonda canelat,
stiletul butonat, decolatorul.
Bisturiul chirurgical .Lama bisturiului trebuie s fie extrem de bine ascuit. Ea are diferite mrimi i
forme. Exist bisturie a cror lam se schimb dup utilizare cu o lam nou
Bisturiele cu lam foarte lung, de 20-30 cm, au aspectul de cuit i poart denumirea de cuit de amputaie
Foarfecele sunt drepte sau curbe. Au diverse mrimi putnd ajunge la o lungime de 30 cm. Foarfecele
lungi sunt folosite la secionarea (disecia) organelor situate n profunzime. Exist foarfece cu utilizri
speciale: foarfece ciupitoare, foarfece pentru canale i vase etc.
Stiletul butonat, sonda canelat i decolatorul servesc pentru disecie sau explorare. Unele decolatoare
au margini ascuite i se folosesc de obicei pentru ndeprtarea blnd a esuturilor moi de pe
oase

Instrumente deprttoare sau de protecie a esuturilor
Instrumente deprttoare sau de protecie a esuturilor au rolul de a crea un cmp operator suficient de larg
sau de a proteja de leziuni anumite esuturi n timpul operaiei. Dintre acestea, vom descrie:
Deprttorul Farabeuf are o foarte larg utilizare n chirurgie. Este un deprttor manual de obicei
al esuturilor i pereilor. Este format dintr-o lam metalic ndoit la cele dou capete .
Deprttoare manuale de organe (valve cu mner sunt formate dintr-un mner i o lam ndoit n
unghi drept de diverse lungimi, limi i curburi, n funcie de necesitatea utilizrii. Ele sunt
11

ntrebuinate de obicei n chirurgia abdominal, pentru ndeprtarea din zona operatorie a diverselor
organe care nu trebuie lezate n timpul interveniei (ficat, splin, vase, intestine, plmn etc.).
Deprttoare autostatice . Se utilizeaz pentru ndeprtarea pereilor dup incizii pe abdomen sau
torace. Sunt formate din 2-3,4 valve conectate ntre ele, crend un aparat. Valvele se ndeprteaz i se
fixeaz n aceast poziie prin diverse sisteme mecanice. Deprttorul astfel fixat creeaz n interiorul
lui un spaiu n care se poate opera fr s fie nevoie ca un ajutor s in n permanen o valv
deprttoare. Exist nenumrate tipuri de astfel de deprttoare.
Cel mai simplu i mai des ntrebuinat pentru incizii mici este deprttorul Gosset . Foarte practic este
deprttorul Dartigues . n operaiile din zona pelvian se utilizeaz deprttorul Doyen sau
deprttorul Thoma Ionescu . Deprttorul Juvara d o deschidere larg a zonei operatorii . Un
deprttor util este deprttorul cu 3 valve . Foarte util, ndeosebi pentru operaiile pe torace, este
deprttorul Finochetto.

Instrumentele de apucat esuturile
Instrumentele de apucat esuturile se numesc pense anatomice i pense chirurgicale (fig. 17).
Sunt formate din dou ramuri, unite la un capt i deprtate la cellalt. La captul liber ele pot avea n
interior zimi (pense anatomice fig. 17 A) sau dini (pense chirurgicale fig. 17 B). Ramurile trebuie s
fie foarte elastice pentru a fi manevrate uor.
Au mrimi i grosimi variate, n funcie de regiunea anatomic n care sunt
Instrumente de hemostaz, de compresiune i prindere
Sunt pense ale cror brae au un sistem de angrenare-nchidere care permite fixarea lor n locul unde au
fost plasate
Cele mai ntrebuinate sunt:
pensele de hemostaz tip Pean drepte sau curbe, ale cror brae de prindere sunt elastice, subiri i
prevzute cu zimi la interior;
pensele Kocher foarte asemntoare cu pensele Pean, dar sunt prevzute cu coli (dini) pentru
prindere. Au lungime ntre 12 i 24 cm. Pensele curent utilizate sunt cele de 12- 16 cm.
Exist nc o mare gam de pense, similare penselor Pean sau Kocher, unele mai subiri, mai elastice i
mai scurte pentru hemostaza vaselor mici sau pentru apucarea esuturilor (organelor) fine, care se
numesc pense Halsted i Mosquitto, altele mult mai lungi cu diferite cuiburi i foarte elastice tip
Satinski, precum i pense pentru calculi biliari, model Desjardins.
Exist pense lungi, cu brae de prindere puternice dintre care citm: cu zimi pensa Clamp (fig. 19 C) i
cu coli pensa Mikulicz (fig. 19 D), pense care pot avea pn la 28 cm lungime.
Pensele de compresiune au ramurile de compresiune lungi i foarte elastice (fig. 20). Tipul acestora sunt
pensele intestinale (pense numite i de coprostaz). Pot fi drepte sau curbe, nebutonate (simple) (fig. 20
A, B) sau butonate (fig. 20 C). Au diverse mrimi, braele de compresiune putnd ajunge pn la 13,5
cm lungime. Unele din aceste pense pot fi duble (pens stomacal - intestinal, tip Lane) (fig. 20 D) i
servesc pentru efectuarea anastomozelor gastrointestinale. Aceste pense, fiind foarte elastice, au
calitatea c strng organele dar nu le zdrobesc. Exist riscul ca ele s alunece de pe organe.
Printre instrumentele de prindere, amintim pensa n inim (en coeur), a crei parte apuctoare are
forma de inim (fig. 21). Pentru prinderea i mai fin dar sigur a organelor, de obicei a intestinelor, se
folosesc pense cu mai muli dini (pense cu dini de oarece), pense Museaux. Exist o alt categorie de
pense pentru prins cmpurile operatorii care poart un nume generic de raci (fig. 22), pensa tip
Doyen (fig. 22 A), tip Backhaus (fig.22 B), tip Lane (fig. 22 C), tip crbu (fig. 22 D).
Desigur, cu aceast descriere nu s-au prezentat nici pe departe toate tipurile de pense care se utilizeaz n
chirurgie i care poart, fie numele diverilor autori care le-au imaginat (Collin, Luer etc.), fie numele
organelor sau al scopului pentru care sunt ntrebuinate (pens pentru pediculul renal, pens pentru scos
calculi biliari etc.). Tipurile de pense descrise mai sus sunt cele mai frecvent ntrebuinate i ele trebuie
s fie cunoscute bine de ctre sora medical.


12

Instrumentele pentru injecii i puncii cuprind dou grupe mari: seringile i acele.

Seringile (fig. 23).
Cea mai utilizat este seringa tip Luer (ambou mai gros ca seringa Record), cu amboul central, sau lateral
(fig. 23 A, B). Seringile au capaciti cuprinse ntre 0,5 ml i 50 ml. Ele sunt fabricate din metal ,pistonul
i armtura seringii propriu-zise iar corpul seringii din sticl. Seringile pot dispune de piese
intermediare pentru ca acul s se poat adapta de la o sering la alta (fig. 23C).Exist seringi fabricate
numai din sticl sau din material sintetic (plastic). Unele sunt de volum mic, avnd gradaii pn la a 50-
a sau a 100-a parte dintr-un centimetru cub (fig. 23 D) sau din contr foarte mari, model Guyon (fig. 23
E).
Acele pentru injecii i puncii (fig. 24).
Arsenalul medical dispune,de asemenea, de un numr foarte variat de ace pentru injecii i puncii, de
diferite lungimi (de la 4 mm, pn la 200 mm) i cu diametre interioare de la 0,42 mm pn la 3 mm: ace
pentru injecii intradermice (fig. 24 A), subcutanate i intravenoase (fig. 24 B), intramusculare (fig. 24
C), intrarahidiene (fig. 24 D), pentru
puncii (fig. 24 E).

Pensele ciupitoare (fig. 25 H) i cletele Liston (fig. 25 I) sunt utilizate pentru regularizarea marginilor
oaselor.
Costotomul este un instrument similar unui foarfece, fiind ntrebuinat pentru secionarea coastelor (fig.
26 A).
Trenanul este un instrument care se utilizeaz pentru executarea orificiilor n oase (fig. 26 B). Exist
trepane electrice cu multiple posibiliti de reglare, mai ales a adancimi.
Dlile sunt instrumente tioase cu care se secioneaz oasele (fig. 26 C).
Cuie (unele de tipuri speciale numite Kiintscher) uruburi, broe Kirschner,srme etc. (fig. 26 D, E, F).
Ciocanele, scoabele, plcutele se utilizeaz pentru osteosintez (fig. 26 G, H, I). Exist i sisteme de
reducere i fixare extern a oaselor (osteosintez).
Instrumente de cusut esuturile (fig. 27). Un instrument de cusut trebuie s se manevreze uor i s fie
ct mai puin traumatizant pentru esuturi.

Cele mai des utilizate din instrumentele de cusut sunt:
Acele Hagedorn sunt ace de cusut curbe, foarte larg utilizate astzi. Au diverse grosimi i lungimi (fig.
27 A). Au vrful cu muchii (triunghiular) folosindu-se pentru aponevroze i muchi, sau rotund. Acele
foarte subiri, ntruct traumatizeaz puin esuturile, sunt utile pentru intervenii pe organe care
necesit neaprat suturi fine: ochi, bronhii, intestine, vase, inim, piele etc. Ele se manevreaz cu
ajutorul unui port-ac. Acul este ieftin i se poate nlocui n caz de uzur. Urechea acului prevzut cu un
arc permite introducerea simpl i rapid n ea a firului de sutur prin simpl apsare.
Foarte indicate pentru suturi sunt acele atraumatice. Ele seamn cu acele Hagedorn, dar au montat din
fabric firul de a sau catgut, care continund direct acul, face ca trecerea prin esuturi a acului i a
firului s se realizeze cu un traumatism mult redus. Se livreaz sterile n fiole sau plicuri. Odat firul de
sutur terminat, acul pe care acesta era montat nu mai poate fi folosit.
Port-acul se folosete pentru manevrarea acelor Hagedorn. Exist diverse sisteme de port-ace, care se
deosebesc prin felul mecanismului de nchidere sau de prindere ntre ele a celor dou brae sau a
capului care prinde acul.
Port-acul frecvent utilizat astzi n ara noastr este cel de tip Mathieu. Arc un sistem simplu de
nchidere a braelor, folosind zimi care se angreneaz. Deschiderea se realizeaz prin strngerea n
continuare a braelor port-acului. Odat ultimul zim depit, cele dou brae nu se mai angreneaz, ci se
desfac graie unei lame de oel, care se gsete sub tensiune ntre cele dou brae (fig. 27 B,). Port-acul
Hegar (fig. 27 B;) are forma unei pense lungi cu zimi.
Acele drepte, foarte apropiate ca aspect de cele de croitorie, sunt utilizate de unii chirurgi mai
ales pentru coaserea intestinelor, ceea ce face ca ele s poarte i denumirea de ace
13

intestinale. Sunt ace subiri, cu urechi cu arc similare cu cele ale acelor Hagedorn. Se
manevreaz fr port-ac (fig. 27 C).
Acele Deschamps au indicaii restrnse (fig. 27 D). Ele au un orificiu situat la o mic distan
de vrf, sunt curbe i se prelungesc cu un mner lung. Firul de cusut se introduce cu greutate.
Au vrful bont sau ascuit. Se folosesc pentru unele manevre dificile, care se execut n
profunzimea plgii, atunci cnd exist teama de a nu leza vasele sau diferite esuturi.
Agrafele Michel sunt lame mici i subiri, de metal, cu o curbur special i prevzute la capete
cu coli. Au diverse mrimi. Se folosesc pentru meninerea apropiat a marginilor pielii, n care
scop se strng cu ajutorul pensei de agrafe, peste marginile plgii afrontate (fig. 28 A). Fiind
foarte traumatizante se folosesc rar.
Pensa pentru pus agrafe are pe partea interioar a celor dou brae cte un mic an n
care se adapteaz agrafa.
Pensele de pus agrafe au la extremitatea opus un dispozitiv, sub form de clete, pentru scos
agrafele (fig. 28 B). La nevoie, pensa de agrafe poate fi nlocuit cu succes de o pens Pean.


TERMOCAUTERUL (galvanocauterul, endocauterul) i bisturiul electric servesc pentru incizarea
esuturilor i, paralel cu aceasta, pentru hemostaz. Bisturiul electric este compus dintr-un cuit fin care-
i ridic mult temperatura graie curentului electric provenit de la reeaua electric a spitalului, prin
intermediul unui transformator al aparatului.
Dintre alte instrumente vom aminti aici: trocarele care se folosesc pentru evacuarea unei colecii
lichidiene; sondele pentru explorri sau drenaj a cilor digestive i urinare, ale cilor biliare; tuburile de
dren; canulele de aspiraie a lichidelor din caviti; chiuretele; sondele vezicale, uretrale sau ureterale;
tuburile de aspiraie (fig. 29 A-H). Majoritatea acestora se fabric i din materiale sintetice. O gam
larg dintre acestea se fabric n prezent i de ctre industria noastr. Redm dintre acestea cteva tipuri
(fig. 30 A-G).
Exist nc multe alte instrumente folosite n practica de spital. Despre unele din acestea vom vorbi n
alte capitole, altele vor fi cunoscute n munca de spital.




Trusele de instrumente care se folosesc n timpul
interveniilor chirurgicale

Asistenta medical din sala de operaie trebuie s aib un plan foarte clar de pregtire a instrumentelor.
Acest plan de lucru se bazeaz n primul rnd pe cunoaterea i pregtirea instrumentelor de uz curent, la
care trebuie s adauge, de obicei n aceeai cutie, instrumentele specifice tipului de operaie care
urmeaz s se execute.
Aceast pregtire trebuie fcut cu mult grij pentru a nu se uita s se introduc la sterilizat unele
instrumente absolut necesare.
Pentru a schematiza tipurile de instrumente necesare unei intervenii vom arta nti din ce se compune o
trus de instrumente de uz curent i apoi cteva din tipurile de truse ce se pregtesc pentru anumite
intervenii.

Trusa de instrumente de uz curent.
Aceast trus se folosete pentru o gam ntreag de intervenii, ca: extirparea unei formaiuni tumorale
superficiale, toaleta i sutura unei plgi largi care trebuie i explorat, o operaie pentru hernie,
apendicectomie, varice etc. Poart i denumirea de trus pentru operaii mici i mijlocii. Ea cuprinde: 8
14

(raci) pense pentru prins cmpurile operatorii, 2 bisturie, 2 foarfece (unul drept, unul curb), 2
deprttoare Farabeuf, 2 pense anatomice mici, 2 pense chirurgicale mici, o pens anatomic mare, 8
pense Pean i 8 pense Kocher (jumtate drepte,, jumtate curbe), o pens n inima", o pens lung
Clamp sau Mikulicz pentru servit comprese, 6 ace Hagedorn de dimensiuni diferite, 2 port-ace, un stilet
butonat i o sond canelat. Se pot aduga la aceast trus n funcie de preferina chirurgului: 2 ace
intestinale drepte i 2 ace Reverdin de diferite mrimi, un deprttor Gosset mic.n cazul interveniilor
pentru varice ale membrelor pelviene sunt necesare n plus strippere.

Trusa pentru operabile abdominale mari (rezecii de stomac, intestinale, operaii n sfera genital).
Este necesar o trus cuprinznd urmtoarele instrumente: 8 raci, 2 bisturie, 3 foarfece curbe de diferite
dimensiuni, 2 foarfece drepte, 2 deprttoare Farabeuf, 3 valve de diferite mrimi, 4 pense anatomice de
lungimi diferite, 4 pense chirurgicale de lungimi diferite, 10 pense Pean, 6 pense Mosquito, 6 pense
Halsted, 20 pense Kocher (drepte i curbe), 4 pense Clamp lungi de 24-28 cm, 6 pense Mikulicz, 4 pense
cu dini de oarece (Museaux), 4 pense intestinale (2 drepte, 2 curbe), 2 pense n inim, 10 ace
Hagedorn de diferite dimensiuni, 3 port-ace (2 port- ace mari i 1 port-ac mijlociu), 4 ace intestinale
drepte, 1 deprttor autostatic n funcie de tipul de operaie i preferina chirurgilor, piesa de aspiraie
(canula de aspiraie) i bisturiul electric.

Trusa pentru operaii pe vezicula biliar i ficat.
Sunt necesare aceleai instrumente. Se mai adaug: 2 ace Deschamps, 2 pense Satinski, instrumentar
pentru explorarea coledocului (1-2 curee lungi i mici cu marginile netede, 2 sonde subiri pentru
splarea coledocului, 1 explorator pentru calculi biliari model Desjardins, 1 pens pentru extras calculi
biliari tip Desjardins). Paralel cu aceste instrumente, astzi se utilizeaz aparatura de radiomanometrie;
trebuie s existe, de asemenea sterile, 1-2 tuburi de dren n T, tip Kehr.

Trusa pentru operaii pe rinichi.
Sunt necesare aceleai instrumente ca pentru operaiile pe vezicul biliar, la care se adaug
unele instrumente speciale la cererea chirurgului (pensa pentru pedicul renal, sonde
exploratoare etc.).
Pentru toate celelalte operaii mari se poate utiliza garnitura de instrumente necesar
operaiilor pe ficat sau cea pentru operaiile abdominale mari, cu meniunea c n unele cazuri
atunci cnd nu se lucreaz pe cavitatea abdominal se renun la pensele intestinale i
instrumentele specifice pentru explorarea coledocului i se adaug anumite instrumente
specifice tipului de operaie.

Trusa pentru operaii pe torace.
n afara instrumentelor pentru intervenii mari, va cuprinde un deprttor Finochetto, aparatele
pentru sutur mecanic (tip UKL sau UKB), pentru sutura bronhiei sau a parenchimului
pulmonar, precum i diverse pense vasculare.
Pentru operaiile pe oase se folosete trusa de instrumente curente, la care se adaug
instrumentele pentru oase.
Pentru o intervenie chirurgical mai sunt necesare:
halate,
mti,
bonete,
mnui,
cmpuri,
comprese,
soluii antiseptice,
15

tuburi de dren,
a i catgut de diferite grosimi etc.
Unele din intrumentele specificate mai sus i anume: valve, unele deprttoare autostatice mai
deosebite, trocare, canule de aspiraie, tuburi de cauciuc steril care fac legtura ntre canula
de aspiraie i aspirator, bisturiu electric etc., pot fi pregtite separai la trusele menionate mai
sus i puse la dispoziie, la cerere, chirurgilor.
Tot separat se sterilizeaz seringi i ace pentru anestezii rahidiene, pentru anestezii locale: la
acestea din urm se adaug i borcane pentru pus n ele substana anestezic.
Pentru puncii se pregtesc seringi i ace n cutii speciale.
In general, instrumentele chirurgicale sunt instrumente fine, care se deterioreaz cu mare
uurin dac nu sunt utilizate raional i nu sunt ngrijite conform indicaiilor. Spre exemplu, un
bisturiu care a czut pe jos cu siguran c nu va mai putea fi folosit fr o prealabil ascuire
la polizor; o pereche de foarfece se deterioreaz dac se taie srm etc. Unii chirurgi au rul
obicei de a prinde cmpurile operatorii cu pensele de hemostaz, fapt ce deterioreaz
pensele. Pentru a evita deteriorarea penselor, asistenta medical este obligat s pun n
fiecare trus de operaii un numr suficient de pense de prins cmpuri (raci).

Camera pentru splarea echipei chirurgicale
Camera pentru splarea echipei chirurgicale (spltorul) este prevzut cu chiuvete i robinete speciale
(care se mnuiesc cu cotul), la care vine apa steril necesar pentru splarea minilor echipei
chirurgicale, pe evi, de la autoclavul n care se prepar aceasta.
n cutii speciale, sterilizate, exist perii pentru splat sau lufe de tifon i spun.
Sala pentru splarea i sterilizarea materialului i instrumentarului chirurgical
n aceast sal se pregtete materialul moale i instrumentarul chirurgical necesar pentru sterilizare.
Sala de sterilizare este prevzut cu o baterie de autoclave, n funcie de volumul materialului necesar
slilor de operaie, pupinele i fierbtor pentru fierbere sub presiune.

Camera pentru staionarea bolnavilor nainte de operaie i preanestezie
n aceast camer, bolnavul nainte de operaie este pregtit pentru sala de operaie i i se face
preanestezia. In spitalele moderne, unde fiecare sal este prevzut cu 2 mese de operaie, aici este
pregtit bolnavul, i se face anestezia i este dus n sala de operaie pregtit pentru intervenia
chirurgical.

Camera pentru trezirea postoperatorie a bolnavilor
Postoperator, pn la trezirea complet a bolnavului acesta este dus n aceast camer, supravegheat
pn la normalizarea funciilor vitale i ieirea sa din ocul operator i anestezie.
Dup trezirea sa complet, bolnavul, n funcie de tipul interveniei, starea sa general, riscul
postoperator etc. este transportat la serviciul de terapie intensiv sau la salon.

Depozitul pentru materiale, aparatur i instrumentarul necesar blocului operator
Pentru a fi la ndemn, oricnd este necesar, exist un depozit cu materialele, instrumentarul i
aparatura necesar blocului operator, pentru uzul curent.
Oricnd se pot ivi situaii n care este nevoie de materiale i nu se poate atepta pn ce acestea sunt
aduse de la farmacia sau de la depozitul spitalului sau seciei.

Grupul sanitar al blocului operator.
Pentru nevoile personalului, fiecare bloc operator va fi prevzut cu un grup sanitar
propriu.

Slile de pansamente
Slile de pansamente se gsesc n cadrul unitii de ngrijire (lng camerele n care sunt spitalizai
bolnavii).
16

Fiecare secie chirurgical trebuie s dispun de o sal de pansamente aseptice i de o sal de
pansamente septice. Este o msur elementar i obligatorie pentru asigurarea msurilor de asepsie
Sala de pansamente trebuie s aib:
o mas de pansamente pe care st bolnavul, prevzut cu dispozitiv de suport al coapselor atunci cnd
este necesar s se fac un pansament n regiunea genital (mas tip ginecologic),
o scri pentru urcat pe mas,o canapea de consultaii, dulapuri pentru materiale i instrumente,
msue pentru instrumente,
msu de scris,
un reflector,
chiuvet care s se continue cu o mas acoperit cu melacart, faian sau material inoxidabil, pentru
aezat instrumentele dup ce sunt splate (fig. 31).

In sal trebuie s mai existe:
un reflector pe picior,
o lamp de ultraviolete,
sursa de oxigen
conducte pentru aspiraie,
glei pentru materialele utilizate care trebuie aruncate,
un port-irigator
cuiere,
scaune.


Salonul de terapie intensiv i secia de terapie intensiv
Primele saloane de terapie intensiv au fost create n cadrul seciilor de chirurgie, ele fiind destinate n
special bolnavilor care suferiser intervenii ocante; n marea majoritate a spitalelor ele sunt nc ntr-o
strns dependen de secia de chirurgie.
Chirurgul i-a luat ca asociat un medic pregtit special n aceast direcie - anestezistul reanimator -
cruia i-a ncredinat, pe lng sarcina de a anestezia bolnavul, i pe aceea de a-i menine n timpul
operaiei i dup aceea, funciile vitale i echilibrul biologic.
n spitalele mari i moderne sunt organizate secii de terapie intensiv unde sunt grupai toi bolnavii
gravi din spital. n spitalele mai vechi, seciile din spital au cte un salon de terapie intensiv (nucleu de
terapie intensiv).
Dei independent de secia de chirurgie, dar n strns colaborare cu aceasta, vom descrie aici
organizarea i dotarea acestei secii.

Amplasarea seciei de terapie intensiv
Dat fiind specificul bolnavilor ce se interneaz aici, saloanele de terapie intensiv vor fi amplasate n
afara seciilor obinuite de spitalizare. Secia de terapie intensiv trebuie s aib legturi funcionale
foarte bune, ndeosebi cu serviciul de primire de urgen i cu blocul chirurgical care ofer numrul cel
mai mare de astfel de bolnavi. Trebuie s existe legturi funcionale obinuite, prin nodul central de
circulaie, cu seciile de spitalizare curent, situate n acelai corp de cldire.





Dimensiunile i modul de organizare al seciei de terapie intensiv
17

Numrul de paturi pe care trebuie s-l cuprind o secie de terapie intensiv reprezint ntre 3 pn la 5
% din totalul paturilor dintr-un spital pentru bolnavi acui. n aceast cifr nu sunt cuprinse paturile de
supraveghere postoperatorie (trezire), amplasate lng slile de operaie.


Dispoziia arhitectural a unei secii de terapie intensiv
Pentru ca s funcioneze corect, secia de terapie intensiv trebuie s aib dou zone perfect distincte:
zona aseptic
zona septic.
Deoarece aici sunt introdui bolnavi foarte fragili, crora li se aplic nenumrate terapeutici i manevre
ce pot determina infecii ncruciate este obligatoriu, deci, s se separe cele dou categorii de bolnavi,
pentru evitarea oricror riscuri.
La intrarea n fiecare din zonele aseptic i septic trebuie create camere-filtru, n care se schimb
halatele, se ia nclminte special, se cur minile. Trebuie create semne speciale pentru halatele
personalului din fiecare zon, pentru a se putea remarca orice abatere de la respectarea acestor reguli
elementare. De altfel, n afara medicilor (i acetia, limitat), restul personalului nu trebuie s circule
dintr-o zon n alta. Secia de terapie intensiv nu trebuie s fie n nici un caz un loc de trecere pentru
diferitele secii ale spitalului.


Saloanele de terapie intensiv trebuie s beneficieze de climatizare i mai ales de aer condiionat steril,
pentru a se putea asigura condiii de securitate din punct de vedere bacteriologic.
Considerm c nucleul funcional al seciei trebuie s fie o ncpere mare cu 6 paturi, divizat, la rndul
su, n alte 3 ncperi: o ncpere cu 3 paturi, una cu 2 paturi i o alta cu 1 pat.
n seciile mari de terapie intensiv se pot specializa nuclee pentru bolnavii cu afeciuni respiratorii, cei
cardiovasculari, cu tulburri hidroelectrolitice, intoxicai, comatoi, renali, ari etc., grupare util, att
pentru supraspecializarea personalului mediu, ct mai ales pentru repartizarea mai bun a aparaturii i o
colaborare eficient cu medicii de specialitate din spital, cardiologi, neurologi, chirurgi etc.
n afara nucleului de 6 paturi, sunt necesare i camere mai mici, individuale, pentru izolarea
foarte strict a unor anumii bolnavi (care vor sta nsoii i ei n permanen de personalul
mediu) n scopul asigurrii unei i mai mari securiti din punct de vedere l infeciilor
intraspitaliceti (fig. 32 A, B). Acest sistem funcional st la baza organizrii seciilor de terapie
intensiv din spitalele realizate n ultimele decenii n ara noastr (fig. 33).


Echipamentul sectiei
Pentru fiecare pat trebuie s existe o surs de oxigen i una de aspiraie, o surs individual de lumin
puternic, fixat pe un bra reglabil, dulpioare individuale n care s se introduc medicamentele
(inclusiv soluiile) prescrise pentru 24 de ore (fig. 34). Modul n care este realizat patul este de asemenea
de mare importan. El trebuie s aib neaprat rotile i s existe posibilitatea de a se executa diferite
nclinri ale planului somierei sale. De asemenea este obligatoriu s aib sptare laterale, pentru c
bolnavii sub narcoz sau foarte agitai pot s cad din pat (fig. 35).


Restul echipamentului nu este de neglijat. Recomandm, n primul rnd, ca n fiecare nucleu de terapie
intensiv s existe, n afara aparaturii mari, o serie de truse puse pe crucioare mobile, care se pot muta
uor de la un pat al altul, cnd este nevoie (fig. 36).


Trei astfel de truse sunt absolut necesare:
trus pentru reanimare respiratorie, care cuprinde: laringoscoape, sonde traheale, tuburi Guedel,
deschiztor de gur, pense Magill, un respirator simplu, manual;
18

trus pentru reanimare circulatorie, care cuprinde: 3-4 cutii de instrumente pentru denudare vascular,
substitueni de plasm, dispozitive pentru transfuzie din material plastic, seringi, ace sterile, ca i unele
medicamente care se folosesc uzual n secia respectiv pentru tratamentul ocului;
trusa pentru reanimare cardiac, care cuprinde: un defibrilator electric, un stimulator electrosistolic, un
electrocardioscop.

Aparatura menionat mai sus se gsete, n general, n majoritatea seciilor de terapie intensiv;
insistm ns asupra gruprii ei n truse plasate pe crucioare uor deplasabile, gata oricnd pentru a fi
folosite, deoarece se tie ct agitaie se creeaz uneori, chiar n unitile bine organizate, atunci cnd
trebuie s se dea asisten de maxim urgen unui caz foarte grav.
Pe o alt mas pe rotile vor fi plasate instrumentele i materialele necesare executrii de pansamente.
Aparatura de supraveghere, ca i cea pentru ngrijire, se multiplic i se perfecioneaz de la un an la
altul. Unele din aceste aparate s-au ncetenit" i au o oarecare prob a timpului. Dintre acestea,
menionm aparatele portative de radiologie, electrocardiografele, electroencefalografele, respiratoarele
automate. Intr-o camer separat este cazul s existe un cheson pentru administrarea de oxigen hiberbar,
iar n alta un rinichi artificial11. Monitoring-urile (aparate electronice de supraveghere care msoar
automat presiunea arterial, presiunea venoas i frecvena cardiac, electrocardiograma, temperatura)
nu trebuie s lipseasc din nici o secie de terapie intensiv modern.
Fiecare pat trebuie s dispun de un Monitor. Este bine s se tie c toate aceste aparate automatizate nu
pot nlocui supravegherea direct i permanent pe care o pot acorda cadrele medicale, pentru c numai
aceste cadre pot interpreta, la adevrata lor valoare, datele pe care le ofer aparatele i pot lua msurile
necesare. Numai cadrele medicale (medic, asistent, infirmier) pot recepiona evoluia psihic a
bolnavului i multe alte aspecte ale bolii pe care aparatele nu le pot nregistra, numai cadrele medicale
pot da bolnavului sigurana c este supravegheat continuu i c nimic alarmant nu se va petrece cu el.


Slile necesare activitii personalului sanitar
Sub acest nume am inclus att camerele necesare activitii administrativ- gospodreti ale
seciei de chirurgie;
camera efului de secie,
cancelaria medicilor,
camera medicului de gard,
camera asistentei efe,
camera asistentelor,
registratura,
secretariatul i statistica seciei,
depozitul de materiale, aparatur i instrumentar al seciei,
ct i cele necesare unor activiti medicale: camera de endoscopie, camera pentru explorri
funcionale, ecografia, camera pentru aparate gipsate etc.
Spaiile hoteliere

Saloanele pentru bolnavi
Pentru asigurarea confortului bolnavilor, saloanele trebuie s aib un numr redus de paturi, iar pentru
izolarea unor cazuri mai grave, un numr de saloane vor fi sub form de rezerve de un pat. Pentru
fiecare pat se va asigura o suprafa cuprins ntre 6,5 - 10 m2 i un volum de 12-20 m3.
Culoarea pereilor trebuie s fie odihnitoare; culorile albastru deschis i verde pal sunt cele mai
recomandabile.
Cele mai indicate materiale pentru pardoseal sunt mozaicul, gresia i linoleumul, care permit efectuarea cu
uurin a cureniei.
Saloanele trebuie s fie luminoase, s permit o aerisire bun i s asigure o temperatur constant n jur de
20C.
19

Curenia exemplar a saloanelor, aranjamentul paturilor i noptierelor, asigurarea comunicrii cu exteriorul
prin telefon, staia de radioamplificare cu casc pentru fiecare bolnav, asigurarea semnalizrii optice sau
acustice, transform o camer rece i trist de spital ntr-una ospitalier i familiar.
n ntreinerea acestei ambiane plcute a saloanelor, un rol deosebit revine personalului mediu i auxiliar,
care-i petrece cea mai mare parte a timpului la patul bolnavului.
Este recomandabil ca n acelai salon s fie amplasai bolnavi apropiai ca vrst, preocupri intelectuale,
afeciuni chirurgicale apropiate.
Secia cu paturi trebuie s fie mprit ntr-un compartiment aseptic i unul septic, pentru a preveni
declanarea unor infecii intraspitaliceti.


Oficiul de alimente i sala de mese
Oficiul de alimente asigur primirea mncrii gata preparate de la buctria spitalului. Aici se face
renclzirea, porionarea i mprirea ei n funcie de regimurile alimentare ale bolnavilor.
Sala de mese asigur servirea mesei de ctre bolnavii deplasabili, iar pentru cei nedeplasabili masa se va
servi la salon.


Camera pentru vizitatori
n vederea asigurrii unui loc pentru ca familia i prietenii s poat vizita bolnavii, n spitalele moderne
s-au creat camere speciale, cu acces direct, fr a deranja restul activitii.


Sala de lectur sau camera de zi
Aceast sal va permite bolnavilor citirea ziarelor, revistelor, vizionarea unor emisiuni de televiziune sau
a unui spectacol.

Grupurile sanitare
Trebuie s se asigure un numr corespunztor de duuri, lavoare, W.C.-uri, n funcie de mrimea seciei,
care s fie dotate cu cele necesare i s fie ntreinute n condiii deosebite de igien.
Nu se va uita amplasarea unor grupuri sanitare pentru splarea urinarelor i a plotilor i dezinfecia lor.

SARCINILE ASISTENTELOR MEDICALE NTR-0 SECIE DE CHIRURGIE
Activitatea asistentelor medicale ntr-o secie de chirurgie este deosebit de complex, ea necesitnd
contiinciozitate, disciplin i mult devotament.
n funcie de compartimentul n care lucreaz, pe lng sarcinile generale, care revin tuturor cadrelor
medii, au sarcini specifice locului de munc.
Asistentele, dup locul de munc, au n principal urmtoarele sarcini specifice.
Asistenta ef
asigur conducerea i coordonarea activitii cadrelor medii i auxiliare din secie;
repartizeaz personalul mediu i auxiliar pe compartimente i ture; ntocmete graficul sptmnal de
lucru;
particip la raportul de gard pe secie i la vizita medicului ef de secie;
primete i repartizeaz bolnavii nou internai pe saloane;
rspunde de aprovizionarea cu materiale, aparatur i instrumentar i le gestioneaz;
ntocmete foaia zilnic de micare a bolnavilor;
rspunde de respectarea regulilor de asepsie, antisepsie, de igiena i curenia n toate compartimentele
seciei;
ine legtura cu administraia spitalului n vederea remedierii unor defeciuni ce se pot ivi n secie;
ine legtura cu ntreprinderile de service pentru aparatura sccici;
particip la comisia de alimentaie pe spital, n vederea ntocmirii regimurilor alimentare i a graficului
sptmnal de alimentaie;
20

ndrum i controleaz modul n care asistentele medicale aplic medicaia prescris;
se preocup de ridicarea nivelului profesional al cadrelor medii, de elaborarea de comunicri i referate
tiinifice i participarea la consftuiri i simpozioane tiinifice ale cadrelor medii.

Asistenta de la camera de gard (serviciu de primire)
primete bolnavii cronici sau de urgen care vin la camera de gard; i triaz i ajut medicul de gard
n rezolvarea lor:
acord la nevoie primul ajutor i asisten calificat pn ce pacientul ajunge n secie:
verific documentele de internare, nscrie bolnavul n registrul de consultaie, completnd toate rubricile
i face orice alte meniuni la indicaia medicului de gard;
se ocup de aprovizionarea periodic cu medicamente, instrumente i materiale sanitare necesare
camerei de gard;
rspunde i gestioneaz toate bunurile care le are n primire;
rspunde de buna funcionare a aparaturii medicale cu care este dotat camera de gard;
pregtete materialul moale i instrumentarul chirurgical pentru sterilizare, l duce i aduce de la staia
de sterilizare;
rspunde de respectarea regulilor de asepsie i antisepsie i de curenia camerei de gard.

Asistenta de la secia cu paturi (saloane)
particip la vizita medical i execut prescripiile medicilor privind tratamentul, regimul alimentar i
explorrile diagnostice;
recolteaz probele biologice, la trimite la laborator, ia rezultatul analizelor de laborator i le trece n
foaia de observaie;
administreaz, conform indicaiilor medicilor, medicaia prescris;
programeaz bolnavii la explorrile paraclinice i la examenele de specialitate i-i nsoete;
supravegheaz n permanen starea bolnavilor, nscrie dimineaa i seara n foaia de observaie
temperatura, precum i orice date solicitate de ctre medic i-l informeaz asupra oricror modificri n
evoluia bolnavilor;
pregtete bolnavii pentru intervenia chirurgical;
urmrete evoluia postoperatorie i sesizeaz orice modificri care survin:
acord primul ajutor bolnavilor, n caz de necesitate, pn la sosirea medicului;
asigur alimentaia bolnavilor deplasabili la sala de mese i la pat a celor nedeplasabili;
se preocup de respectarea cureniei i a msurilor de igien;
rspunde de buna funcionare a aparaturii, instrumentarului i inventarului moale aflat n gestiunea sa.

Asistenta de La blocul operator
pregtete materialul moale i instrumentarul chirurgical pe truse i-l sterilizeaz;
are grij, n funcie de numrul i felul interveniilor chirurgicale, s existe material moale i
instrumentar steril suficient, precum i o rezerv n caz de urgene neprevzute;
respect condiiile de pstrare a materialelor sterile i utilizarea lor n limita termenului de valabilitate;
primete bolnavii care vor fi operai, i aeaz pe masa de operaie n poziia corespunztoare interveniei
chirurgicale, dezinfecteaz cmpul operator, potrivete lampa scialitic;
ajut echipa chirurgical s mbrace materialul steril (masc, halat, mnui), servete materialul moale,
instrumentarul i materialul de sutur necesare interveniei chirurgicale;
asist bolnavul pre- i intraoperator, putnd participa la intervenii n caz de necesitate;
asigur i rspunde de ordinea i curenia n sala de operaie i de respectarea msurilor igienice i
antiepidemice, de dezinfecie a slilor de operaie;
rspunde de inventarul aflat n gestiunea sa.

Asistenta de la sala de pansamente
21

n principal, sarcinile i atribuiile sunt apropiate de cele ale asistentei medicale de la sala de
operaie: n ceea ce privete pregtirea i sterilizarea materilului moale i instrumentarului
chirurgical necesar slii de pansamente, a respectrii condiiilor igienico-sanitare i
gestionarea bunurilor.
n plus, asistenta medical de la sala de pansamente ajut medicul la pansarea bolnavilor sau
execut personal pansamentele, la indicaia medicului.

Asistenta de la explorri funcionale, endoscopie, ecografie
Pe lng atribuiile generale ale asistentelor medicale, trebuie s cunoasc i s mnuiasc aparatura din
dotare, s se preocupe de buna ntreinere i funcionare a acestei aparaturi, s ajute medicul n
efectuarea explorrilor respective, s programeze bolnavii pentru aceste explorri.


FOAIA DE OBSERVAIE CLINICA CHIRURGICALA

Foaia de observaie clinic chirurgical reprezint un document medical, tiinific i medico-judiciar.
Este un document medical deoarece consemneaz toate datele din anamnez, examenul clinic i
paraclinic, care au dus la stabilirea diagnosticului, arat tratamentul efectuat, intervenia operatorie,
anestezia efectuat, evoluia postoperatorie i starea la ieire, cu recomandrile ulterioare pentru control,
recuperare i reinseria profesional.
n acelai timp este un document tiinific pentru c, prin studierea foilor de observaie, se pot trage
concluzii privind frecvena unor boli, eficiena tratamentelor aplicate, necesitatea de medicamente,
rezultatele obinute n urma tratamentului i interveniei chirurgicale etc.
Nu este mai puin adevrat c foaia de observaie este i un document medico- legal, cerut de organele
de justiie n cazul unor agresiuni sau accidente, n acelai timp reprezint un act n aprarea medicului
i/sau a personalului sanitar care a ngrijit bolnavul, n cazul unor litigii (daune morale i materiale
pentru presupuse complicaii, nereuit n cazul unei intervenii de chirurgie estetic etc.).


Foaia de observaie cuprinde mai multe capitole:
date generale,
anamneza,
examenul obiectiv general i pe aparate,
explorrile paraclinice,
protocolul operator,
evoluia,
epicriza.

Datele generale
A)Unitatea sanitar i secia unde se interneaz, numrul foii de observaie din spital i al seciei i
numele medicului care a ntocmit foaia de observaie.
B)Datele privind identitatea bolnavului, adresa i numele aparintorilor
Aceasta cuprinde: numele i prenumele bolnavului, numele prinilor, vrsta,data naterii, sexul,
ocupaia, locul de munc, domiciliul i numrul de telefon. Aceste date sunt necesare pentru
identificarea bolnavului, pentru cercetarea foii de observaie n cazul unor noi internri, pentru
eventualele chemri la control, precum i pentru eliberarea unor acte medicale referitor la internare,
ulterioare ieirii bolnavului.Numele i adresa aparintorilor sunt necesare pentru eventuale lmuriri
asupra bolnavului, dar i pentru anunarea n cazul unor evenimente neplcute: complicaii, agravri ale
bolii sau deces.
22


C)Date referitoare la internarea, ieirea bolnavului i starea la ieire.
Se consemneaz data internrii, iar pentru urgene i ora internrii, data externrii, starea la externare:
vindecat, ameliorat, staionar, agravat, decedat luna, ziua i ora, transferat n alt unitate sanitar. La fel
se specific numrul zilelor de spitalizare, concediul medical anterior i numrul de zile de concediu
medical la externare.

D)Date privind diagnosticul bolnavului i intervenia operatorie
Se consemneaz diagnosticul de trimitere i medicul care-1 trimite pentru internare, diagnosticul de
internare i medicul care-1 interneaz, la fel diagnosticul de ieire.
n alte rubrici se consemneaz: data i ora interveniei operatorii, numrul protocolului operator, felul
interveniei chirurgicale, diagnosticul anatomo-patologic i numrul buletinului histopatologic.

Anamneza
Prin anamnez nelegem totalitatea informaiilor pe care medicul le obine prin convorbirea cu bolnavul sau
cu nsoitorii acestuia n vederea stabilirii diagnosticului, dar i a prognosticului i tratamentului.
Tehnica anamnezei este dificil i cere din partea medicului inteligen, cunoatere a psihologiei bolnavului,
rbdare i o vast informaie medical.
Anamneza cuprinde urmtoarele etape ce constituie pri ale foii de
observaie:
motivele internrii (sau prezentrii la medic),
istoricul bolii actuale,
antecedentele personale i heredocolaterale,
condiii de via i munc.

Motivele internrii
De obicei, motivul internrii este un simptom, o suferin pe care bolnavul o socotete dominant.
Nu rareori chiar un semn de laborator determin internarea: hiperglicemia, hipercolesterolemia.
Prin motivele internrii nu trebuie s nelegem o enumerare mecanic a tuturor simptomelor bolnavului.
Trebuie s reinem unul-dou sau cel mult trei simptome principale.

Istoricul bolii
n privina desfurrii acestei etape a anamnezei, distingem dou eventualiti: bolnavul are o suferin
de scurt durat - acut, sau o suferin ndelungat - cronic.
n prima eventualitate consemnm: nceputul bolii, caracterul nceputului - brusc sau insidios, apariia
simptomelor i dezvoltarea lor n timp.
n caz de suferin cronic, mai ales dac e vorba de un bolnav cunoscut, ncepem cu episodul actual i
apoi revenim la a discuta suferina de la nceput. De exemplu la un vechi bolnav de ulcer ne intereseaz
mai mult hemoragia instalat de 24 de ore, dect instoricul ndeprtat. Analog e situaia cu un bolnav
vechi de colecistit calculoas, la care a aprut recent un icter.
Elementul esenial pe care-l obinem din anamnez sunt simptomele. Spre a avea valoare semiologic
ele trebuie analizate minuios privitor la momentul apariiei, intensitatea, periodicitatea, caracterul,
factorii declanatori i de atenuare etc.
n istoric vom consemna i investigaiile efectuate i tratamentul aplicat, precum i rezultatul acestora.


Antecedentele personale fiziologice i patologice;
antecedentele Heredocolaterale
Antecedentele personale fiziologice la aduli sunt mai puin importante; n cazul brbailor ne vom referi
n special la practicarea sporturilor - la care pot aprea cardimiopatii, la viaa sexual etc.
23

O importan deosebit se va acorda antecedentelor fiziologice la femei. Astfel ne vom interesa de data
apariiei primei menstruaii - menarha, de eventualele oligomenorei, dismenorei, data ultimei
menstruaii, numrul de nateri, numrul de avorturi spontane i provocate, data apariiei menopauzei.
n antecedentele personale patologice ne vor interesa bolile infecioase ale primei copilrii, bolile
venerice, tbc, diabet, traumatismele, interveniile chirurgicale etc.
n cazul bolilor eredo-colaterale ne intereseaz n primul rnd bolile genetice, bolile cardiace, maladia
ulceroas, hipertensiunea arterial, sunt imporante uneori i bolile persoanelor cu care pacientul a
convieuit: ex. o tuitoare cronic ce mbolnvete de tuberculoz familia cu care locuiete.
Ne intereseaz suferinele soului sau soiei - de exemplu bolile venerice

Condiiile de via i de munc
Importana lor n patologie este considerabil. Ne intereseaz n special caracterul muncii, stresul
profesional, programul de munc, noxele profesionale.
Locuina are importan pentru toi bolnavii, dar n special pentru cronici. Umezeala, nclzirea
deficitar au o mare importan la pulmonari, reumatici, cardiaci.
Ne intereseaz alimentaia, felul ei, modul de servire, consumul de grsimi, regimuri careniale,
consumul de lichide (litiaza renal).
La fel ne vom interesa de consumul de alcool i fumatul, care pot s fie factori predispozani la anumite
boli.

Examenul fizic (obiectiv)
Examenul fizic al bolnavului chirurgical cuprinde:
examenul general,
examenul pe aparate,
examenul local.

Examenul general
Examenul obiectiv ncepe cu examenul clinic general, care cuprinde:
privire general asupra bolnavului (inspecie general);
examenul feei (facies);
examenul pielii, mucoaselor i fanerelor;
examenul esutului conjunctiv adipos;
examenul ganglionilor limfatici;
examenul sistemului muscular;
examenul sistemului osteo-articular;
examenul sistemului nervos, endocrin i organelor de sim.

Privire general asupra bolnavului.
De la primul contact cu bolnavul, chiar nainte de efectuarea amamnezei, precum i n timpul
desfurrii ei, se obine o impresie general asupra bolnavului, care poate reprezenta o indicaie
important asupra existenei unei suferine.
Schematic putem distinge urmtoarele aspecte: starea general a bolnavului, atitudinea bolnavului n pat
sau decubitul, statul n picioare, mersul bolnavului, constituia i tipul constituional, starea de nutriie,
starea psihic, vorbirea bolnavului.
Starea general poate fi bun, satisfctoare, mediocr, alterat sau grav.
Starea de contien - ne dm seama dac este normal sau alterat n diferite grade.
Ne dm seama despre nlimea bolnavului i eventulele devieri de la normal: gigantismul (cretere
exagerat depind cu peste 20% media pentru populaie) sau nanismul (talie redus aprox. 120-150 cm
24

pentru ara noastr), armonic sau disarmonic, existena malformaiilor, asociat sau nu cu modificri ale
inteligenei.
Raportarea greutii corporale la nlime ne arat starea de nutriie: bolnav bine nutrit, obez sau din
contr slab, subnutrit.
Prin tip constituional se nelege totalitatea particularitilor somatice, fiziologice, psihice ale
individului care determin un anumit tip de reactivitate, un anume comportament i o anume
predispoziie morbid. Aceste caracteristici sunt n parte genetice i n parte dobndite.
Studii recente arat c infarctul miocardic apare mai frecvent la tipul constituional picnic-atletic, care
pe plan psihologic arat persoane active, sociabile, ntreprinztoare, impulsive, ambiioase, care triesc
sub tensiune, se plng rar de simptome nevrotice i se hotrsc greu s se adreseze medicului.

Examinarea feei (facies).
Prin facies nelegem modificrile aspectului feei, care apar ca urmare a dezvoltrii unor boli. In
unele boli, faciesul este caracteristic, patognomonic:
facies de "spaim ngheat", cu exoftalmie bilateral, privire vie, tremurturi ale pleoapelor, este
caracteristic n hipertiroidie (boala Basedow);
facies cu aspect buhit, cu tegumentele feei uscate, infiltrate, palide, privire inexpresiv, nas trilobat,
macroglosie, apare n mixedem;
facies hipocratic - n stadiile tardive ale peritonitelor - cu obrajii supi, palizi- cenuii-cianotici, nasul
ascuit, ochii nfundai n orbite, buzele i urechile reci - cianotice;
facies pletoric - la hipertensivi, aterosclerotici, obezi - este un facie rou cu telangectazii pe umerii
obrajilor;
facies de "lun plin" n boala i sindromul Cushing;
faciesul n cardiopatiile congenitale cianogene constituie o parte din aspectul caracteristic al "bolii
albastre" - cianoza feei este foarte marcat, mai ales buzele i limba;
facies vultos, cu pomeii aprini - n pneumonie.

Examinarea pielii, mucoaselor i fanerelor.
Ne intereseaz semiologia pielii numai n msura n care simptomele cutanate sunt expresia indirect
a unor suferine viscerale sau constituie determinri paralele ale aceleeai boli.
Dintre simptomele subiective - pruritul generalizat l putem ntlni n boli hepatice nsoit de icter, n
leucemii, manifestri paraneoplazice, parazitoze intestinale, alergii medicamentoase; prurit localizat:
genital - n diabet, carene vitaminice, menopauz; prurit nazal: astm, uremie, hiperfoliculinemie.

Modificri de culoare a pielii:
PALOAREA cu diferite nuane are semnificaie semiologic: paloare cu icter (icter flavinic) n anemie
hemolitic, paloare cu nuane glbuie "ca de cear" n anemia pernicioas, "galben pai" n cancer (mai
ales gastric), paloare marcat "ca hrtia", rece - datorit vasoconstriciei n anemia acut hemoragic:
coloraia galben, cu diferite nuane poate aprea n hepatita viral, icter mecanic i icter hemolitic.
CIANOZA PULMONAR este consecina unei oxigenri incomplete a sngelui n capilarele
pulmonare, este cald, intereseaz limba i mucoasa bucal, nu dispare prin producerea hiperemiei prin
frecarea lobului urechii (Lewis), cum se ntmpl n cianoza de staz;
CIANOZA PRIN STAZ, caracteristic insuficienei cardiace drepte, este o cianoz rece, predomin la
extremiti, de obicei se nsoete de edeme de staz, nu apare pe mucoasa bucal i limb;
CIANOZA PRIN UNT caracteristic cardiopatiilor congenitale cianogene.
PIGMENTRI CUTANATE: cea mai tipic hiperpigmentare generalizat este melanodermia
addisonian care intereseaz att pielea ct i mucoasele; pot aprea i hiperpigmentri regionale,
caracteristice n diferite afeciuni.
25

Pe piele pot aprea eriteme, ca ntr-o serie de boli infecto-contagioase (rujeol, scarlatin), alergii
medicamentoase sau alimentare; erupii punctiforme (purpura) n vasculopatii i trombocitopenii; pete i
echimoze, hemoragii difuze subcutanate n fragilitate vascular, traumatisme, hemofilie etc.
Fanerele pot fi normale sau se pot constata alopecii difuze sau circumscrise, dispariia complet a
pilozitii, unghii striate, friabile sau casante.

Examinarea esutului conjunctivo-adipos
esutul conjunctivo-adipos (subcutanat), component a spaiului interstiial, se poate infiltra cu lichid i
produce edeme.
Edemul se caracterizeaz prin creterea volumului lichidului interstiial, localizat sau generalizat, cu
acumulare de ap i sodiu subcutanat. Volumul regiunii se mrete, iar reliefurile anatomice normale se
terg. De obicei la apsare las godeu. Edemul poate fi produs de cauze locale (edem inflamator, alergic)
i prin cauze generale (edem cardiac, hepatic, renal), n care n afara unor cauze locale este obligatoriu
un sindrom de retenie hidrosalin general.
Tegumentele n perioada de constituire a edemului sunt ntinse, lucioase, iar n perioada de resorbie se
constituie de obicei prin pliuri longitudinale i apar vergeturile (n special pe coapse i abdomen),
edemul cronic duce la ngroarea i cartonarea tegumentului, care este aspru la palpare prezentnd
descuamare marcant.
Aprecierea culorii este important: edemul renal este alb, cel hepatic alb pufos, localizat n special la
membrele inferioare, cel cardiac i venos cianotic, cel inflamator sau alergic rou.
Temperatura local este crescut n edemul inflamator, normal n cel renal i hepatic, sczut n cel
cardiac.
Edemul inflamator este dureros, majoritatea edemelor de cauz general sunt incolore.
n deshidratare, tegumentele sunt uscate, descuamate, iar la palpare prezint pliu cutanat persistent.

Examinarea ganglionilor limfatici
Se vor palpa principalele grupe ganglionare: axilar, cervical, sub- i supraclavicular, inghinal. n
procesele inflamatorii acute ganglionii sunt mrii de volum, dureroi, n procesele neoplazice - cnd
sunt prini ganglionii au aspect de mrgele, de consisten dur, iniial mobili, iar n cursul evoluiei,
invadnd esutul din jur devin imobili, adereni. n limfogranulomatoza malign (boala Hodgkin) i n
unele forme de leucemie sunt prinse n mai mare sau mai mic msur toate grupele ganglionare.


Examinarea esutului muscular
Diferite simptome pot atrage atenia asupra unor eventuale suferine musculare. Dintre acestea citm:
scderea forei musculare, durerea muscular (mialgia), atrofia sau hipertrofia muscular, contracii
fasciculare sau fibrilare, apariia unor tumefacii musculare localizate (hernii musculare) etc.
Medicul este chemat s disceam dac simptomul este determinat de o suferin muscular primitiv sau
secundar, sau constituie un epifenomen n cadrul unei afeciuni generale.

Examinarea sistemului osteo-articular
La examen putem decela unele deformaii osoase, scurtri de membre, amputaii sau prezena unor
entorse, luxaii sau fracturi.

Examinarea sistemului nervos, endocrin i organelor de sim.
Se vor consemna reflexul fotomotor, reflexul de lumin, reflexele rotulian i tendinos, semnul Babinski,
examinarea nervilor cranieni, examinarea acuitii vizuale i auditive etc. Vor fi notate manifestrile
patologice ale glandelor endocrine, ale S.N.C., nervilor cranieni i periferici, ale organelor de sim.
n caz de nevoie se va solicita consultul specialitilor.



26

Examenul obiectiv pe aparate
Examenul obiectiv pe aparate va consta in:
inspecie,
palpare,
percuie,
ascultaie.

Aparatul respirator.
Se va examina conformaia toracelui, existena unor eventuale deformaii ale cutiei toracice i coloanei
vertebrale, care pot avea repercusiuni asupra respiraiei. Se va consemna ritmul respirator, care, n mod
normal, este de 16-18 respiraii pe minut, precum i modificrile ritmului: bradipnee (mai puine
respiraii pe minut) i tahipnee (respiraii mai frecvente).
Dispneea se definete ca perceperea contient a unei dificulti sau jene n respiraie i este descris de
bolnavi ca "respiraie grea", "nduf'. Dispneea poate fi ntlnit att n bolile aparatului cardio-vascular,
ct i ale aparatului respirator.
Se descriu mai multe tipuri de tulburri ale ritmului respirator:
Respiraia periodic Cheyne-Stokes se caracterizeaz prin alternarea unor perioade de
accelerare i rrire progresiv a ritmului i amplitudinii respiraiilor, ntrerupt de perioade
de apnee, de durat variabil. n perioada de hiperpnee bolnavul este agitat, anxios - iar n
apnee somnolent, indiferent, prezentnd uneori abolirea reflexelor tendinoase, iar cnd
apneea este prelungit pot aprea convulsii.Apare n insuficiena ventricular stng,
care, prin scderea debitului cardiac, nu asigur o irigaie cerebral normal.Apare, de
asemenea, n hemoragii i tumori cerebrale, com uremic sau la bolnavii crora li s-au
administrat opiacee, care diminueaz excitabilitatea centrilor respiratori.
Respiraie tip Kussmaul - este o succesiune de inspiraii i expiraii de durat i
amplitudine egal, separate de o pauz scurt. Se ntlnete n acidoz (com diabetic i
unele come uremice).
Respiraia tip Biot, caracterizat prin perioade de apnee, care ntrerup respiraia de tip
obinuit; se ntlnete n procese expansive cerebrale, meningite sau stri agonice.
Respiraia paradoxal ntlnit n volet costal, caracterizat prin expansiunea toracelui n
inspiraie, n timp ce voletul se nfund, invers n expiraie.
Respiraia neregulat, ntrerupt de pauze respiratorii de durat variabil, n unele boli
infecioase i neurologice.
La percuie vedem sonoritatea pulmonar, eventuale zone de matitate (bazal n caz de
pleurezie), la auscultaie prezena murmurului vezicular, eventual raluri supraadugate:
ronflante, sibilante, raluri subcrepitante, frecturi pleurale etc.

Aparatul cardio-vascular
Se ncepe cu observarea i palparea ocului apexian - care n mod normal este situat n spaiul V
intercostal stng pe linia medioclavicular. Acesta poate fi situat mai lateral n cazul unui cord
orizontalizat sau mai jos n cazul unui cord alungit sau mrit. Se determin prin percuie aria matitii
cardiace, iar prin auscultaie percepem zgomotele cardiace i eventualele sufluri supraadugate, ca
urmare a unor leziuni valvulare
La fel, prin auscultaie vedem ritmul cardiac, care, n mod normal, trebuie s fie sincron cu pulsul
periferic. Se ia T.A. i pulsul periferic.
Se va cerceta starea vaselor, se va cerceta pulsul la pedioas (mai ales la bolnavii mai vrstnici).

Aparatul digestiv
27

Examinarea ncepe cu cavitatea bucal - se va cerceta starea danturii (bun sau lipsuri dentare, prezena
de carii), coloraia i umiditatea limbii, se va cerceta zona amigdalian i se vor consemna date despre
deglutiie.
Se continu cu examinarea abdomenului: conformaia abdomenului, coloraia tegumentelor, prezena
circulaiei colaterale, mobilitatea abdomenului i participarea la micrile respiratorii, modificri de
simetrie (denivelri, bombri).
Se poate observa circulaia colateral n ciroz hepatic, meteorism n ileus dinamic, abdomen escavat-
imobil, care nu particip la micrile respiratorii ntr-un ulcer gastro-duodenal perforat, bombri n
hipocondrul drept prin hepatomegalie, prezena de tumori etc.
Palparea va cerceta supleea abdomenului, prezena unor puncte sau zone dureroase, tonicitatea
musculaturii abdominale, decelarea unor formaiuni tumorale, delimitarea lor, aprecierea formei,
dimensiunilor i mobilitii lor.
La percuie se va vedea matitatea hepatic, prezena unor zone anormale de sonoritate - dispariia
matitii hepatice n pneumoperitoneu, prezena de lichid n cavitatea abdominal (ascit, peritonit,
snge n hemoragie intern) ne va arta matitate deplasabil n flancuri.
Se va cerceta aria matitii hepatice, suprafaa i marginea anterioar, palparea vezicii biliare, precum i
matitatea i mrimea splinei.

Aparatul uro-genital
Se va cerceta sensibilitatea dureroas spontan i provocat n regiunea lombar (manevra Giordano),
punctele ureterale dureroase, felul miciunii, cantitatea de urin, culoarea (limpede, tulbure, neagr ca
berea - n hepatit, urin hematuric - n traumatisme, litiaz renal, tumori renale sau ale vezicii
urinare).
Prin tueu rectal se va cerceta prostata - forma, mrimea i consistena (crescut n cancerul prostatei i
prostatit).
La femei se va face tueu vaginal - se va cerceta vaginul, colul uterin, corpul uterin, anexele. Se va
consemna poziia, forma, mrimea, consistena, mobilitatea uterului, supleea parametrelor sau din
contr infiltraia acestora. Se va consemna ultima menstruaie, ritmul i cantitatea sngelui menstrual
etc.

Examenul local
Examenul local va cuprinde descrierea amnunit a semnelor clinice decelate la organul sau regiunea
ale crei modificri patologice au fcut necesar internarea.
Se va descrie conformaia regiunii, coloraia tegumentelor, eventualele modificri ale regiunii, n cazul
existenei unor formaiuni tumorale se va preciza forma, mrimea, consistena, raporturile cu organele
vecine, mobilitatea sau aderena la piele i la planurile profunde, examenul ganglionilor regionali,
punctele dureroase, felul durerii - spontan sau provocat.
Examenul local va concluziona diagnosticul clinic.

Examenele paraclinice
n vederea precizrii i confirmrii diagnosticului clinic, precum i pentru aprecierea corect a
contextului biologic al bolnavului (prezena unor tare funcionale sau organice, care pot influena
pregtirea preoperatorie, felul anesteziei, operaiei, riscul operator, ngrijirile postoperatorii, eventuale
complicaii previzibile) se vor face o serie de examene de laborator, radiologice, radioizotopice,
ecografice, endoscopice, probe funcionale (EKG, EEG, respiratorii), examene histologice (puncii,
biopsii).
Buletinele respectivelor examene se vor ataa n ordine cronologic n foaia de observaie, la fel ele vor
fi trecute n foaia de observaie, n eventualitatea c buletinele se pot pierde i de de alt parte pentru a
observa mai bine dinamica n timp a rezultatelor examenelor efectuate.


Protocolul operator
28

Un capitol special al foii de observaie este rezervat protocolului operator. Aici se vor trece numrul i
data din registrul de protocoale operatorii, felul interveniei operatorii, anestezia efectuat, echipa
chirurgical care a participat i efectuat intervenia chirurgical, numele medicului anestezist.
Urmeaz descrierea timpilor operatori, a examenului intraoperator al regiunii, descrierea leziunilor,
intervenia efectuat, inspecia intraoperatorie a altor organe (ex. s-a fcut rezecia gastric pentru ulcer
perforat, se va examina ntreaga cavitate abdominal pentru c pot exista alte afeciuni concomitente:
ciroz hepatic, litiaz biliar etc.), explorrile paraclinice efectuate n timpul interveniei (ex.
colangiografia intraoperatorie, examen histopatologic extemporaneu etc.).
n cazul n care s-a fcut drenaj, se va descrie felul drenajului, iar la urm refacerea regiunii operate.
Se va face descrierea macroscopic a piesei extirpate, dup care se trimite la examen histopatologic.


Evoluia bolii
n funcie de starea general, consemnarea evoluiei bolnavului chirurgical se va face zilnic sau la
intervale mai scurte de ore, sau n cazurile foarte grave chiar din 15 n 15 minute.
Evoluia trebuie s precizeze starea general a bolnavului, modificrile survenite n timpul tatamentului
sau interveniei chirurgicale. Se va urmri riguros: temperatura, T.A., pulsul, diureza, aspiraia gastric,
drenajul, tranzitul intestinal.
Concomitent cu evoluia se va prescrie medicaia, felul ei, cantitatea, ritmul de administrare, calea de
administrare.
Medicaia administrat trebuie s fie concordant cu evoluia bolii. De fapt, evoluia bolii va determina
meninerea sau modificarea medicaiei.
Pe foaia de temperatur se va consemna: temperatura, pulsul, T.A., diureza, precum i administrarea
unor medicamente: antibiotice, anticoagulante, tonicardiace. Tot pe foaia de temperatur se va specifica
regimul alimentar.


Epicriza
Este ultimul capitol al foii de observaie care se consemneaz nainte de ieirea bolnavului din secie.
Epicriza reprezint un rezumat al principalelor evenimente petrecute n timpul spitalizrii.
Ea va cuprinde: motivul internrii, diagnosticul stabilit, principalele date ale examenelor paraclinice,
intervenia chirurgical efectuat, evoluia postoperatorie, n acelai timp indicaiile medicale pn la
reinseria sa socio-profesional.
Se va specifica: locul controlului medical, concediul medical acordat i necesitatea de prelungire,
regimul alimentar, metodele de recuperare, reluarea efortului, reintegrarea n munc.
Pe baza epicrizei se ntocmete biletul de ieire sau carnetul de ieire al bolnavului.




Interventii Chirurgicale Specifice

Incizia
Incizia este un act chirurgical care const n secionarea unui esut.
Este o tietur practic dreapt, liniar, mai mare sau mai mic.
Ea se execut cu scopul de a se ajunge la un organ, pentru a se ndeprta o tumoare existent n organism
ori un segment de membru patologic, sau pentru a goli o colecie purulent.

29

Tipuri de incizie
n funcie de scopurile pentru care se utilizeaz, inciziile au uneori i denumiri diferite sau
complementare.Astfel, o incizie fcut pe peretele abdominal, prin care se secioneaz pielea,
aponevroza, muchii, peritoneul i se ajunge n cavitatea abdominal - indiferent de locul unde se face
aceast incizie - se numete laporotomie sau celiotomie.
O incizie fcut pe torace, prin care se deschide n final cavitatea pleural, se numete toracotomie.
O incizie prin care se deschide cavitatea cranian - craniotomie, cea prin care se incizeaz unul din
fundurile vaginale i se ajunge n pelvis - colpotomie, cea prin care se deschide stomacul - gastrotomie
sau ileonul - ileostomie etc.
Se observ c toate aceste denumiri se compun din denumirea (n limba greac veche) a organului sau a
regiunii n care se ptrunde prin incizie i sufixul tomie, care, n aceeai limb, nseamn a tia, a inciza.


Excizia
Incizia prin care se face scoaterea din organism (extirparea) unui organ sau a unei poriuni de esut sau
organ (o tumoare, un corp strin ncorporat n esuturi, o cicatrice vicioas, zone sfacelate, neviabile etc.)
se numete excizie.
Se folosete i n acest caz un sufix preluat din limba greac veche: ectomie, ataat la numele organului
extirpat: gastrectomie, colectomie, apendicectomie, splenectomie, amigdalectomie etc.
ntr-o excizie tietura nconjur esutul care trebuie extirpat.
Incizia prin care se evacueaz o colecie purulent (dintr-un abces, de exemplu), de obicei poart
denumirea simpl de incizie. Uneori se folosete un termen mai complet: incizie evacuatoare, de
exemplu.

Din cele expuse rezult i faptul c, uneori, inciziile sunt actul iniial i totodat final (singurul) al unei
intervenii operatorii. Aceasta este situaia n cazul inciziilor fcute pentru golirea unei colecii
purulente. Alteori ns, incizia este numai actul de nceput al unei intervenii chirurgicale complexe.
Spre exemplu, incizia peretelui abdominal (laparotomie) are scopul de a deschide cavitatea abdominal,
numai dup aceea urmnd operaia specific: colectomia, splenectomia, apendicectomia etc.


Contraincizia
Adeseori, pe lng incizie se folosete i o contraincizie, adic o incizie executat la o oarecare distan
de incizia iniial, incizia major. Aceasta se practic n mai multe eventualiti, dintre care dou sunt
mai frecvente.
ntr-o colecie purulent mare, dac se apreciaz c prin incizia fcut nu se va reui drenarea tuturor
fundurilor de sac ale coleciei i va exista riscul ca o parte din puroi s rmn (s retenioneze) n
cavitate. n acest caz este indicat s se fac nc una sau mai multe incizii suplimentare la nivelul
fundurilor de sac, pentru a se realiza, prin aceste locuri, un drenaj bun, complet. Asemenea incizii
suplimentare se numesc contraincizii.
Dup o laparotomie sau toracotomie este adeseori necesar s se fac un drenaj al cavitii peritoneale,
respectiv pleurale. Tubul (tuburile) de dren se exteriorizeaz printr-o incizie situat la distan de incizia
prin care s-a operat i care se numete tot contraincizie. Scoaterea tubului de dren printr-o contraincizie
ofer i avantajul c se poate amplasa acest tub ntr-o zon mai decliv (fundul de sac Douglas spre
exemplu), fapt care uureaz evacuarea eventualelor secreii.

Msuri premergtoare efecturii inciziei
Asepsia.Indiferent de afeciunea pentru care se execut o intervenie chirurgical elementar, deci i
atunci cnd se incizeaz un abces ori un flegmon sau se extirp un deget gangrenat, trebuie s se
respecte toate regulile elementare chirurgicale, descrise n diversele capitole ale acestui volum.
Trebuie, deci, s se respecte regulile de asepsie, de anestezie, de hemostaz, de eventual reanimare;
trebuie s avem la ndemn, pregtit, tot materialul i instrumentarul necesar.
30

Anestezia cea mai indicat este cea general. Pentru incizii mici se poate folosi i anestezia local, iar
pentru cele efectuate n jumtatea inferioar a corpului se poate folosi anestezia rahidian sau
peridural.
Locul i felul inciziei sunt n funcie de intervenia de efectuat.
Pentru interveniile mari: pe abdomen, pe torace, craniu etc.alegerea locului i felul inciziei reprezint o
problem de mare importan, pentru c de felul cum se execut incizia depinde n mare msur i
posibilitatea de abordare a organelor pe care urmeaz a se opera. De aceea, aceste incizii sunt descrise cu
mare minuiozitate n manualele de tehnic chirurgical, multe din ele purtnd numele chirurgilor care
le-au practicat mai nti i le-au descris, de exemplu: inciziile Pean, Kocher, Popescu Urlueni, Mc.
Burney, Phanenstiel, Jalaguier, Severeanu etc.
De cele mai multe ori, denumirile se refer la regiunea anatomic: laparotomie median xifo-ombilical
sau pubo-ombilical, laparotomie subcostal, toracotomie n spaiul (6-7-8 spre exemplu) intercostal
drept etc
Ori de cte ori este posibil, se va efectua incizia pe liniile de plicaturare normal ale pielii. Astfel de
incizii apar estetice, pentru c adeseori se ascund n pliul respectiv.
Dac sunt ru plasate, situate pe partea funcional a unui membru, de exemplu, inciziile pot s creeze
prin cicatricele postoperatorii tulburri n micarea membrului respectiv sau, uneori, chiar retracii
cicatriceale i, n consecin, s determine poziii vicioase ori anchiloze.
Incizia trebuie fcut, de preferin, n locuri unde s nu se ntlneasc vase sanguine importante, nervi,
tendoane etc.
Incizia va trebui s fie suficient, dar s nu depeasc limitele necesarului.
Tehnica de efectuare a inciziei
Bisturiul se ine n mna dreapt, ca un creion. Pentru inciziile lungi este recomandabil ca bisturiul s se
in ca arcuul de vioar. Numai n cazuri speciale (incizii ale unui flegmon perianal, de exemplu),
bisturiul se va ine cu vrful nainte i lama n sus, ntre degete i podul palmei (fig. 81).
Pielea zonei pe care urmeaz s se fac incizia va fi inut ntins cu ajutorul minii stngi (fig. 82).
Incizia trebuie fcut plan cu plan, avnd grij s nu se lezeze vase mari, nervi sau alte organe
importante.
Dac se face o incizie pentru un flegmon sau abces se va urmri ca incizia s deschid complet punga
purulent. Aa cum s-a artat i mai nainte, ori de cte ori se constat c nu se produce un drenaj
suficient, se vor face contraincizii.
In furunculul antracoid se face totdeauna o incizie n cruce sau circular, pentru a se deschide larg
furunculul i se excizeaz apoi cu foarfecele zonele sfacelate. n alte tipuri de colecii purulente, mai ales
n flegmoanele gazoase, se fac - obligatoriu uneori - incizii cu mai multe ramuri: n T, n Z, n Y.
Sngerrile din vase foarte mici, care apar atunci cnd se incizeaz o colecie purulent, se opresc
aproape totdeauna cu ajutorul unei mee care se introduce i se las n plag. Mea servete i pentru
continuarea drenajului puroiului.
Trebuie tiut c, adeseori, dup incizarea unui abces, a unui flegmon, a unei zone cu hidrosadenit sau
bartholinil etc., este posibil s porneasc o hemoragie foarte puternic din cavitate sau din marginile
plgii. De aceea bolnavul va fi inut cel puin o or n urmrire dircct. Dac intervenia sc face
ambulatoriu el va fi reinut i supravegheat n spitalizarea de zi din policlinic sau de la serviciul de
gard. Ori de cte ori se apreciaz c sngerarea provine dintr-un vas mai mare i c ea nu se va opri
prin simpla meare, se va face hemostaza prin descoperirea vaselor care sngereaz i legarea lor.


Sutura
Sutura este refacerea continuitii planurilor anatomice care a fost ntrerupt fie intenionat, prin
incizie, pentru a se efectua o operaie, fie accidental.
Sutura se realizeaz prin coaserea (plan cu plan) a diferitelor straturi secionate, fapt care permite
obinerea unei cicatrice suple.

Materialele de sutur
31

Pentru sutur se folosesc fie fire resorbabile, fie fire neresorbabile.
Firul resorbabil este reprezentat de catgut. Acesta se prepar din intestine de oaie i are diferite grosimi.
Catgutul 0000 (patru zero) este cel mai subire, catgutul nr. 6 este cel mai gros. Catgutul se livreaz de
ctre fabricile productoare steril, n fiole, n care este nfurat pe o bobin i plasat ntr-un lichid
antiseptic. Pe o bobin se gsesc cca. 2,5 m de catgut.
Dezavantajele catgutului sunt:
nodul de catgut se umfl i se poate desface,
are rezisten mic,
sterilizarea este greoaie, fcnd ca uneori n catgut s se menin germeni patogeni (mai ales sporulai).
Catgutul poate crea uneori i reacii anafilactice. Din aceste motive muli chirurgi nu folosesc catgutul
ci fire neresorbabile (Nylonul - Relonul).
Nefiind nc industrializat o metod pentru utilizri exclusiv medicale, firele de nylon se livreaz sub
form de jurubie sau de mosoare care se nfoar pe bobine sau pe baghete de sticl de ctre personalul
spitalelor. Dup aceast pregtire, firele se sterilizeaz prin autoclavare.
Nylonul are diferite grosimi: de la firele extrem de subiri (11), pn la fire groase (5).
Are avantajul c firele, chiar cele foarte subiri, sunt foarte rezistente.
n plus, materialul de sutur revine la un pre mult mai sczut dect al catgutului. Sterilizarea se poate
face uor i sigur, nodurile nu se desfac aa de uor ca la catgut. S-a constatat, de asemenea, c lipsa de
resorbabilitate nu creeaz, de cele mai multe ori, nici un dezavantaj (fig. 83 a, b, c, d, e). Totui, n unele
cazuri, aceste fire nu sunt tolerate i joac un rol de corp strin.
Pentru coaserea pielii mpreun cu aponevroza, dup evisceraii de obicei, sau pentru a evita
evisceraiile, n unele cazuri speciale, se folosesc fire de srm inoxidabil sau de setolin.
n chirurgia plastic, pentru sutura pielii se folosesc adeseori i fire de pr din coad de cal, care nu dau
reacii de contact, aa cum dau uneori celelalte tipuri de fire.

Instrumentarul pentru sutur
Acele de sutur. Sutura se face folosind ace tip Hagedorn sau ace drepte, mai rm (astzi) ace Reverdin.
Sunt din ce n ce mai mult folosite acele atraumatice, ndeosebi . pentru organele cu pereii fini.
Acele se manevreaz fie prin prinderea direct a acului cu degetele, fie, cel mai frecvent, folosindu-se un
port-ac. Se folosesc i alte instrumente, ndeosebi pense (fig. 84).
Pentru a se face sutura se utilizeaz i pense anatomice (cu sau fr dini) cu ajutorul crora se susin sau
se apropie marginile plgii. Exist variate tipuri de sutur a pielii. Dm trei dintre acestea (fig. 85).
Nodurile se fac pentru meninerea apropiat a marginilor puse n contact. Se descriu mai multe tipuri de
noduri. Indiferent de tipul ales, important este s existe asigurarea c, i la fraciunea mare a marginilor
plgii, nodurile nu se vor desface (fig. 86).

Scoaterea firelor
Firele se scot folosind o pens Pean i o foarfec. Dup tierea buclei la o mic distan de nod, firul se
extrage cu o micare blnd dar ferm (fig. 87).
Sutura cu agrafe
Folosite altdat foarte mult pentru meninerea apropiat a marginilor pielii, astzi agrafele sunt din ce
n ce mai rar folosite, din cauz c sunt foarte scumpe (agrafele de bun calitate se fac din aliaj de
argint), sunt iritante pentru piele i mai greu de suportat de ctre bolnav dect firele (fig. 88).
Agrafele mici, fcute din argint sau din tantal - clipsuri -, se folosesc n chirurgia vascular pentru
executarea hemostazei vaselor cerebrale sau pulmonare ori pentru anastomoze vasculare. Ele se scot
folosind o pens special de scos agrafe.

Cauterizarea
Cauterizarea este metoda chirurgical prin care urmrim distrugerea esuturilor normale sau patologice
prin mijlocirea agenilor fizici sau chimici.

32

Principalele efecte ale cauterizrii:
distrugerea esuturilor provocat de aciunea direct a cldurii;
aciunea revulsiv ce se rsfrnge pe o mare distan, influennd organele i esuturile nvecinate;
aciunea hemostatic produs prin coagularea albuminelor din vase i din esuturi.
Indicaiile cauterizrii:

hemostaza intraoperatorie n esuturi superficiale;
cauterizarea hemoroizilor, hemostaza plgilor superficiale i granulate;
distrugerea unor esuturi inflamate (gangren gazoas, carbuncul, plgi mucate de animale);
distrugerea unor tumori superficiale: papiloame, veruci sesile, batriomicom, negi vulgari etc.;
secionarea unor organe cavitare cu coninut septic: apendice, colon.

Contraindicaii:
distrugerea nervilor pigmentri i a tumorilor melanice, deoarece exist riscul degenerrii i
metastazrii lor ulterioare.

Procedee de cauterizare
Cauterizarea prin cldur cu ajutorul termocauterului este n prezent o metod abandonat.
Electrocauterizarea. Muli chirurgi prefer efectuarea inciziilor cu ajutorul unui bisturiu special (bisturiu
electric) racordat prin intermediul unui conductor electric la un aparat denumit electrocauter (este vorba
de un aparat care emite cureni de nalt frecven). Bisturiul propriu-zis este o lam metalic, subire,
adaptat la un mner izolant. n locul lamei se poate adapta un ac sau o ans. Acestea reprezint
electrodul activ. Pentru a funciona este necesar s se pun sub bolnav (n contact direct cu pielea
acestuia) o plac metalic, conectat la aparat i care este electrodul indiferent.
Prin punerea n funciune a aparatului, lama, acul sau ansa bisturiului electric secioneaz datorit
cauterizrii pe care o produce. Avantajul bisturiului electric este c, odat cu secionarea, el creeaz i
hemostaza (numai a vaselor mici). Este un instrument util, care ar trebui s fie utilizat mult mai larg
dect este n prezent, mai ales la excizarea tumorilor, ntruct creeaz o barier pe linia de incizie i evit
eventuala rspndire a celulelor canceroase. Poate fi foarte util n incizarea coleciilor purulente, graie
aceleeai bariere pe care o creeaz, de data asta n ceea ce privete rspndirea germenilor infecioi (fig.
89).
Muli chirurgi folosesc electrocauterul pentru efectuarea hemostazei vaselor mici, dup secionarea
efectuat cu bisturiul obinuit, sau cu foarfecele, n timpul efecturii operaiilor mari. Se obine
economie de timp i mai ales nu se las prea mult material de sutur (corpi strini) n plag. Bisturiul
electric nu se folosete atunci cnd se utilizeaz pentru anestezie gaze explozive: Eter, Kelen etc.
Bisturiul electric ru aplicat sau dac aparatul nu ofer dozare corect a cldurii, poate produce necroze,
care, uneori, apar numai postoperator i pot determina n cavitile care au fost ncliise (cea peritoneal,
de exemplu) complicaii foarte serioase.
Cauterizarea prin frig are indicaii limitate. Se utilizeaz azi mai ales n dermatologie. Se folosete
bioxidul de carbon aplicat cu un aparat denumit criocauter. Se creeaz aa-numita zpad carbonic
folosit pentru distrugerea unor tumori superficiale.
Cauterizarea chimic se realizeaz graie unor substane caustice pe care le aplicm local. Se folosesc de
obicei acizii: clorhidric, azotic, fenic. Cu ajutorul lor se pot distruge uneori unele tumori superficiale
(tumori papilomatoase, nevi). Aceti acizi sunt ns foarte corozivi i gradul lor de aciune este dificil de
controlat, motiv pentru care ei au o utilizare rar, limitat. Sunt totui utili n mna unor cadre foarte
experimentate
Clorura de zinc se folosete n scop de cauterizare superficial, fin, n stomatologie: soluie 10-45%.
Nitratul de argint se folosete pentru a distruge esuturile de granulaie care apar n plgile vechi care nu
au tendin s se cicatrizeze. Se folosesc creioane de nitrat de argint cu care se atinge uor plaga. Dup
atingere plaga ia o culoare albicioas. Se poate folosi i soluie de nitrat de argint. Tot n tratarea plgilor
atone (cauterizare pentru distrugerea mugurilor) este util folosirea alifiei Miculicz care conine Nitrat
de argint 1 g, Balsam de Peru 9 g, vaselin 90 g.
33



Drenajul
Drenajul este o metod chirurgical folosit pentru evacuarea unei colecii purulente, precum i pentru
a se asigura scurgerea secreiilor sau a sngelui dintr-o cavitate unde stagnarea acestora ar provoca
tulburri importante.
In consecin, se folosete drenajul fie pentru a evacua o colecie purulent: abces, flegmon, pleurezie
purulent, peritonit purulent etc., fie pentru a ne asigura, dup o operaie efectuat, c n cavitatea
pleural, peritoneal i chiar sub piele nu rmn secreii ori snge care s-ar putea apoi infecta sau prin
prezena lor ar putea da reacii pleurale, peritoneale, subcutanate.
In primul caz este vorba de un drenaj curativ, n cel de al doilea caz este vorba de un drenaj preventiv.

Materialele de drenaj
Cel mai des folosite sunt tuburile de cauciuc (de diferite grosimi). n ultimul timp se tinde a se nlocui
tuburile de cauciuc cu tuburi din material plastic.
De-a lungul tubului de dren se practic nc un numr de orificii suplimentare (n segmentul de unde se
apreciaz c se colecteaz secreia), orificii care asigur o mai bun funcionare a tubului (dac ar exista
un singur orificiu, acesta s-ar astupa cu uurin i tubul nu i-ar mai ndeplini rolul). n caz c orificiile
s-au astupat, le putem desfunda cu ser fiziologic sau ap oxigenat foarte diluat, n condiii de
sterilitate. Din cnd n cnd, tubul se mobilizeaz i i se schimb poziia, pentru a se evita ca el s fac o
leziune aa-numit de decubif, urmat de necroz, prin presarea ndelungat a esuturilor din vecintate.
Exist tuburi de dren de form special, de exemplu tubul Kehr, care dreneaz canalul coledoc prin
ramurile orizontale introduse n acest canal, ramura vertical ieind la exterior din cavitatea abdominal
(fig. 90).

Pentru drenaj se mai folosesc i alte materiale:
Lame de cauciuc sau fii de cauciuc (tiate de obicei dintr-o mnu), care permit un drenaj mai redus,
dar se pot introduce n spaii n care nu au loc tuburi de cauciuc.
Mee fcute din tifon. Mea este util pentru drenarea cavitilor care au tendin la sngerare n mas.
Printre dezavantajele acestui tip de drenaj este i acela c extragerea meei este dureroas, motiv
pentru care aceast manevr trebuie s se fac extrem de blnd i preferabil dup mbibarea meei cu
ap oxigenat.
Pentru drenarea cavitilor mari se folosete aa-numitul drenaj Mikulicz, care const din mai multe
mee introduse n cavitate i care sunt plasate ntr-un sac de tifon. Meele se scot pe rnd. La sfrit se
scoate sacul. Acest tip de drenaj, mult folosit altdat, se utilizeaz azi din ce n ce mai rar
Drenarea cavitii pleurale n caz de pneumotorax, pneumonemotorax sau piotorax se face folosindu-se
drenajul nchis





Ingrijirea Pacientilor cu stomii

STOMIILE
DEFINIREA TERMENILOR
STOM - vine de la cuvntul grecesc stoma", care nseamn gur sau gaur ;
Stomie=crearea printr-o intervenie chirurgical a unei deschizturi (stome)- prin care se realizeaz o
comunicare ntre un organ cavitar i tegument sau realizarea unei noi deschideri ntre dou formaiuni.
34

ANUS ARTIFICIAL=orificiu intestinal artificial creat printr-o intervenie chirurgical, n vederea
eliminrii coninutului intestinal
n funcie de locul stomei, se folosesc diferite denumiri, astfel:
ILEOSTOMIE=deschiderea i fixarea operatorie a intestinului subire la nivelul pielii peretelui
abdominal.n ileostomie, anusul artificial (stoma) este la nivelul ileonului.
COLOSTOMIE=deschiderea i fixarea colonului la suprafaa peretelui abdominal, printr-o intervenie
chirurgical.Colostomia poate fi temporar sau definitiv. Anusul artificial creat (stoma) poate fi la
nivelul colonului ascendent, transvers sau descendent.Deschiderea i fixarea colonului la suprafaa
peretelui abdominal, printr-o intervenie chirurgical.
UROSTOMIE=nefrostomie = crearea operatorie a unei comunicri ntre rinichi i piele printr-o sond,
n vederea derivrii urinei n exterior:
URETEROSTOMIE (DIRECT)= aducerea: ureterului la piele printr-o stom (fig. 22)
Cistostomie=aducerea vezicii urinare la piele printr-o stom (cistotomie de derivaie temporar sau
definitiv)
URETROSTOMIE(PERINEALA)=aducerea uretrei la pielea perineulu; tot printr-o stom
Precizare:
urostomiile interne nu le definim, deoarece nu constituie o problem de practic pentru asistentele
medicale


COLOSTOMIILE
Colostomia poate fi la nivelul colonului ascendent; transvers, descendent. Cel mai frecvent
folosit este colostomia la nivelul colonului descendent pentru cancerul sigmoidian, rectal sau
anal.


NGRIJIREA PACIENTULUI COLOSTOMIZAT

Susinerea psihologic
Asistenta nu poate s dea ngrijiri l educaie unui pacient dac nu cunoate toate aspectele problemei pe
care le prezint un pacient cu colostomie: ce gndete pacientul? ce simte? dorinele, refularea, spaima
etc.
Ea trebuie s stabileasc cu pacientul un climat de ncredere care s-i uureze adaptarea la noua situaie.
Asistenta trebuie s-i pun n practic cunotinele de psihologie i s execute interveniile n funcie de
personalitatea pacientului.
ocul cauzat de colostomie, diagnosticul de cancer, micoreaz capacitatea de adaptare a pacientului i a
familiei sale, a noul mod de via.
Pacientul poate fi anxios, mhnit pentru diagnostic i operaie. Dorete s tie: n ce const colostomia,
ce-l va mpiedica s-i ndeplineasc activitatea? Asistenta l va ajuta i ncuraja n aa fel nct el s
poat suport mai uor situaia inevitabil.
Este bine ca asistenta s se gndeasc l experiena dificil prin care trece pacientul; el probabil n-a
vzut niciodat o incizie chirurgical, cu att mai puin o colostomie; asistenta poate s:l obinuiasc,
nc naintea operaiei, cu imaginea de sine. i poate face desene, sau i va arta fotografii n care sunt
prezentate imagini corporale schimbate prin colostomie. Acestea, artate nainte de operaie, pot reduce
ocul resimit de pacient, atunci cnd i va vedea plaga operatorie pentru prima dat.
n cursul conversaiei din perioada preoperatorie, asistenta asigur pacientul c imediat dup operaie va
fi ngrijit i va fl educat ca s se poat apoi ngriji singur, menionnd c azi mii de persoane, avnd o
colostomie, duc o via activ normal.


Asigurarea echipamentului necesar pentru ngrijirea stomei
35

msua sau tava pentru materiale
un lighean/vas cu ap cald -fa sau prosoape de hrtie
aparat colector potrivit (pung colectoare)
foarfeci
can de msurat coninutul
mnui (nesterile)
crem de barier" pentru protejarea pielii din jurul stomnl
deodorant dac e nevoie
recipient pentru materialul murdar (fei, comprese)

Aparate colectoare
Exist o mare varietate de pungi colectoare i apnrntn rin mi tur. Alegerea tipului de material colector
este n funcie de mai multe criterii: tipul stomei, localizarea, gradul de autonomie, personalitatea,
activitile pacientului, timpul pe care l aia pacientul la dispoziie pentru ngrijirile sale, instalaiile
sanitare.

Tipuri de aparate:
pungi:
pot s fie nchise (ca un scule) sau deschise n partea inferioar pentru a permite golirea
fixarea pungilor se face cu un adeziv care se afl. pe suprafaa de fixare a pungii
Unele pungi au protectoare cutanate care permit protejarea pielii n caz de iritaii sau alergii din cauza
adezivului
aparat cu centur, fr adeziv:
este compus dintr-un inel (disc) pe care se fixeaz punga; inelul este prevzut cu dou urechiue n care
se fixeaz centura.
Dezavantajele acestui tip de aparat:
nu sunt etane pentru materiile fecale i mirosuri
pot produce leziuni sub aparat
pot favoriza apariia sau. agrava-, rea prolapsului i a eyentraiei
sistemul de aparat cu dou piese (mai perfecionat)
este compus dintr-o plac de protecie a pielii pe care se fixeaz punga

Conduita asistentei in practica de ingrijire
In primele zile din perioada post-operatorie asistenta:
panseaz rana abdominal folosind tehnica aseptic cunoscut (vezi tehnica pansamentului)
din prima zi dup operaie, ajut pacientul s se ridice
n a 2-a sau a 3-a zi dup operaie, chirurgul verific permeabilitatea stomei; n acel moment, adesea se
evacueaz un scaun pstos, mirositor; asistenta previne pacientul, chiar de la prima tehnic de ngrijire,
asupra caracterului scaunului evacuat
protejeaz patul cu plastic acoperit cu alez
explic pacientului practica de ngrijire, i ctig ncrederea i cooperarea; l ncurajeaz s participe la
ngrijire
asigur intimitatea pacientului i-I ajut s se aeze ntr-o poziie confortabil
mbrac mnuj (nesterile)
aaz un prosop de hrtie sau o fa n jurul stomei pentru a proteja zona nconjurtoare de scurgeri sau
revrsri
36

observ pacientul n tot timpul acestei activiti
golete aparatul colector i msoar coninutul dac se cere ndeprteaz fin aparatul
spal pielea din jurul stomei numai cu ap cald i spun neutru; spunul obinuit poate cauza iritarea
pielii
ncurajeaz pacientul s-i priveasc stoma i-i explic ce face
observ culoarea i aspectul stomei i a pielii dimprejur (roea, iritaii)
terge cu meticulozitate pielea din jurul stomei
aplic o crem - protectoare, care apoi se ndeprteaz
fixeaz aparatul nou pregtit astfel nct s nu permit nici o scurgere n jurul stomei
se asigur ca pacientul se poate simi ct mai confortabil



IRIGAREA COLONULUI PRIN SToM (ClisM)

Scopul irigrii este de a goli colonul de gaze, mucus i excremente, pentru ca pacientul s poat
s-i urmeze activitile sale. O irigare este o clism.
Irigarea este bine s se fac la ore regulate i se prefer dup o mas, cci ingestia de hran
stimuleaz peristaltismul i defecaia.
Irigarea (clisma) este rezervat numai pacienilor cu colostomie stng.

Contraindicaii: ,
la persoanele n vrst cu stare general alterat ;
la debili;
pruden n caz de colon iradiat sau diverticuloz de colon
la pacieni cu angin pectoral n antecedente.
Atenie!
Folosirea sondelor sau cateterelor de orice ip prezint risc de perforare a intestinului. Se
folosete doar colotipul", care suprim acest risc.

Echipament pentru irigaie
In cazul golirii i splrii intestinului prin irigaie pregtim:
irigator pentru colostomie, tub, adaptor
canul colotip (special pentru clism)
soluie (ap) cldu
vaselin pentru lubrifierea canulei
suport pentru irigator
sac de drenaj cu adeziv care se fixeaz direct pe piele - sau un sac de drenaj cu un inel pentru fixarea
sacului
pung pentru pansamentul, i compresele folosite
pansament pentru a acoperi colostomia

Recomandri
prima clism se poate efectua n a 8-a, a 10-a i postoperator i numai dac exist recomandarea
medicului
37

nainte de nceperea primei clisme se verific sensul traiectului intestinal), printr-un tueu de
introducere a colotipului"
perioada cea mai favorabil pentru clism este n convalescen - ntre 3 sptmni i 2 luni dup
intervenia chirurgical
clisma se face la interval de 2-3 zile
la ore fixe, indiferent n ce perioad a zilei


Efectuarea irigaiei
soluie de irigat se fixeaza pe suport
pacientul se aeaz pe un scaun sau poate s stea n picioare, n faa chiuvetei de WC
extremitatea inferior a sacului de drenaj se introduce n chiuveta WC-ului sau ntr-un recipient colector
(fig. 28)
se elimin aerul din tubul irigatorului
se introduce colotipul n stom,prin extremitatea superioar a sacului de drenaj
la nceput se introduce n jur de 500 ml soluie, apoi treptat pn ia 1000 ml
soluia = ap curat cldu
irigatorul se ridic la nivelul capului pacientului
n caz de colici se oprete introducerea apei
se ateapt rentoarcerea lichidului de spltur, care dureaz minute; n acest timp, pacientul poate s
citeasc sau s asci radioul, se ndeprteaz materialele folosite
stoma se acoper cu pansament i comprese

Important:
Asistenta ncurajeaz pacientul s observe bine tehnica,explic fiecare etap, astfel nct el s fie capabil
s o execute singur.
Este indicat ca asistenta s efectueze vizita la domiciliul pacientului pentru a vedea modul n care acesta
s-a adaptat n mediul de acas.
Meninerea unui mediu de igien la standarde ridicate,ngrijirea stomei ca atare nu este o practic steril,
trebuie ns meninute standarde ridicate de curenie.
ngrijirea stomei trebuie privit ca o form de toalet i sa efectueaze o splare minuioas pe mn.
Pacientul trebuie nvat s-i protejeze pielea mpotriva iritrii i infeciei.
Infeciile pielii din jurul stomei pot fi bacteriene i fungice. Cea mai frecvent infecie este cea cu
Candida albicans. De asemenea, se va ateniona asupra faptului c orice stom cu dren poate duce la
iritarea pielei dac aceasta nu este adecvat protejat. De aceea, atunci cnd exist regurgitri de la punga
aceasta trebuie imediat schimbat.
Coninutul pungii de la stom trebuie golit la toalet. Pungile murdrite trebuie tratate ca i gunoi. Odat
ajuns acasa pacientul va fi instruit s nveleasc punga n hrtie, n ziar sa n alt pung de plastic, dup
ce a fost golit i s o arunce la coul de gunoi.
n timpul nopii, pacientul poate s nu foloseasc pungi colectoare ci numai pansament absorbant.

Comunicarea
O sarcin de baz a asistentei medicale este s ajute pe pacient sa reziste psihic, s fac fa stresului
creat de imaginea corporala modificat, s-l ajute s se accepte,s se adapteze psiho-social.
Capacitatea insuficient de a face fa bolii poate produce deteriorare; cronic sau permanent a calitii
vieii pacientului i a familiei sale.
38

Dintre toti membrii echipei de ngrijire, asistenta este cea mai n msura s evalueze reacia psiho-
social a pacientului fa de suferina sa. Ea observ deseori la pacieni semne care o fac s-i dea seama
c acetia nu fac fa schimbrilor din viaa lor.
Astfel, o asistent cu abilitate intuitiv poate evalua starea psihic pacientului dup modul n care
suspin, dup felul cum privete n gol pe fereastr sau dup felul relaiilor sale cu familia: tensionate,
ncordate etc.Acesta reprezint un tip intuitiv de comunicare.
Pentru a promova adaptarea pacientului, la schimbare, asistenta trebuie s caute modaliti de intervenie
pentru a-i diminua tristeea i pentru a preveni instalarea unei depresii.
Astfel, asistenta trebuie s ncurajeze pacientul:
s vorbeasc despre propria-i stom, despre problemele sale, s-i elibereze tristeea vorbind
s-l fac s vad c-l nelege, s-l fac s simt c-i neles
s-i creeze o atmosfer de: linite, calm, relaxant, ca n felul acesta
s-i ofere pacientului posibilitatea de a pune ntrebri, mai ales c o preocupare a pacientului este frica
degajrii unui miros neplcut de la nivelul stomei.
Simplul fapt c poate s discute liber despre grijile sale, c se simte neles poate fi linititor i constituie
o uurare deosebit pentru pacient.
Asistenta trebuie s-i explice pacientului chiar din momentul primei manevre de ngrijire c, odat ce se
stabilizeaz funcia intestinal, mirosurile neplcute nu vor mai fi o problem. Odat ce i se va permite
un regim alimentar normal, el i va da seama care alimente vor produce miros mai neplcut i pe
acestea le poate exclude din alimentaie.
Se poate folosi deodorant local sau aparate cu filtre care rezolv problema mirosurilor.
Pentru ca interveniile asistentei s aib rezultatul dorit, ea trebuie s tie s ctige ncrederea
pacientului; s tie ce s fac pentru a-i alunga tristeea, s tie cum s-i vorbeasc pacientului ca s-l
conving, c o tristee prelungit poate deprima sistemul imunologic al organismului.
Cnd pacientul este deprimat, asistenta poate interveni spunndu-i te(v) neleg, sunt alturi de
tine(dumneavoastr).
Asistentele care au un comportament rece, distant nu sunt capabile s acorde un sprijin moral de bun
calitate. Asistenta trebuie s tie s-i asigure confort pacientului, permindu-i s-i descarce tensiunile
tiind c prin aceasta tristeea i deprimarea pacientului se vor diminua.
Ascultarea este o component major a comunicrii. Actul ascultrii este adesea mai de ajutor dect
oricesfaturi.
Calea cea mai important de a-l ajuta pe pacient este ca prin comunicare non-verbal s arate c ea nu
este deranjat de fptul c o funcie normal a corpului are loc ntr-o alt zon a acestuia.
Comunicarea non-verbal prin gestic se refer la modul n care asistenta se comport atunci cnd
efectueaz ngrijirea stomei; privirea, expresia feei, modul n care se mic etc. toate sunt mesaje
nonverbale pe care pacientul le recepioneaz cu implicaii negative sau pozitive.
O alt problem important a pacientului colostomizat este teama de reacia membrilor familiei i a
prietenilor, teama de respingere. Pacientul i pune o serie de ntrebri: cum vor reaciona oamenii/soul
(soia) fa de colostomia mea?" Este cineva care m poae ajuta?
Cnd lipsete ncrederea n alii, pacientul i pierde i ncrederea n el nsui, ceea ce l face s se
izoleze social. De aceea, este esenial ca asistenta s-i rezerve timp n cadrul vizitei ia domiciliu pentru
a discuta cu familia despre importana sprijinului ce trebuie acordat pacientului, att moral ct i fizic.
ncrederea pacientului c membrii familiei i prietenii nu-l vor abandona, l ajut pe acesta s nu se
izoleze social de ceilali, inclusiv de membrii familiei.
Pentru a ajuta pacientul sa se adapteze la noua situaie, asistenta trebuie s-i pun la dispoziie literatur
adecvat despre propriu tip de stom.
De asemenea, planificarea unei vizite din partea cuiva care a depit cu succes confruntarea cu aceast
situaie de colostomizat, face ca pacientul s capete sperane.


REGIMUL
39

O dat ce pacientul poate beneficia de un regim alimentar normal,., eliminarea materiilor fecale se
produce mai frecvent. Printr-un proces de observare pacientul trebuie ncurajat s cunoasc efectele pe
care le au diferite alimente asupra eliminrii fecalelor. Astfel, el va fi n stare -i potriveasc regimul
de aa natur ca s se formeze un scaun mai solid. Acest proces poate dura mai multe sptmni
iaraistenta va continua s acorde ajutor i s dea sfaturi n legtur cu regimul potrivit.
Regimul alimentar al purttorului de stom va fi bogat n proteine i hldrai de carbon, srac n grsimi.
Se vor prefera alimente cu coninut redus in celuloz spre a evita reziduul important, fermentaia
intestinal i emisia abundent de gaze.
In prima perioad se vor reduce fructele i salatale crude.
Se recomand:carne fiart (rasol) de vit, viel, pasre, pete, slab, orez, brnzeturi nefermentate, ceai,
lapte, se evit buturile reci.
Este nevoie ca pacientul s-i stabileasc un orar fix pentru mese.

ELIMINAREA
Prezena unei stome schimb complet modul n care materiile fecale se elimin din corp i
pacientul trebuie s fie ajutat s se adapteze cu noul mod de via.
n perioada imediat post-operatorie., spre deosebire de defecarea normal, pacientul nu are
nici un control asupra materiilor fecale eliminate printr-o stom.
Aceasta este o alt problem despre care pacientul trebuie s nvee, iniial, materiile fecale au
o consisten fluid ntruct funcia de absorbie a apei poate fi derivat.
Dup dou sau trei sptmni, cnd pacientul poate consuma un regim normal, se poate
forma un seaun semi-solid, mai ales cnd; stoma este o colostomie n colonul transvers sau
descendent. n cele din urm, se poate ajunge la un control asupra frecvenei funciei
intestinale astfel nct punga de stomie sa nu mai, fie nevoie de a fi purtat continuu
n caz de ileosiomie ns, coninutul evacuat este de consisten lichid i bogat n enzime digestive care
pot cauza excoriaia i eroziunea pielii. Coninutul curge aproape continuu, necesitnd purtarea
constant a unei aparaturi.
Problemele pacientului, legate de mirosul neplcut, teama de murdrie i complicaii ale pielii sunt mai
accentuate. n aceste situaii cel mai potrivit aparat este o pung cu capt deschis, care poate fi golit
regulat.
Aparaturile trebuie golite sau schimbate de cte ori este necesar pentru a mpiedica suprancrcarea i
pericolul scurgerii pe pielea nconjurtoare (de obicei,se schimb cnd sunt la 1/3 sau 1/2 pline); altfel,
devin grele i gru de mnuit.
Orice nroire, umflare sau anormaliti ale stomei sau zonei de piele dimprejur trebuie raportat.


Curenia personal i mbrcarea
ngrijirea stomei trebuie coordonat cu duul i baia de cte ori este posibil; aparatura poate fi golit i
ndeprtat (schimbata), n zona pielii, poate fi splat nainte de baie sau du; aparatura nou se
potrivete dup aceea.
Majoritatea pungilor sunt rezistente i permit bile i duul.

Activitatea
O dat ce pacientul s-a refcut dup operaie i este n stare s fac fa noului fel de via, el se va
ntoarce la munca i stilul normal de via. Pn i notul se poate include n activitile de recreere,
folosind o aparatur mica, temporar.
Pentru persoanele cror condiie o permite, recuperarea optim este realizat n trei luni de zile i
acestea i pot relua activitile normalei incluznd lucrul.
Pentru cltorii, seturile de rezerv trebuie purtate asupra persoanei, mai degrab dect s fie
transportate n bagaje (se pot pierde sau ntrzie sosirea).
Sfaturi de ajutor se pot obine de la asistent i de la grupul de susinere potrivit.

40


Exprimarea sexualitii
Schimbarea care apare n cadrul relaiei intime este; foafte complex. Calitatea relaiei sexuale
a unui cuplu poate fi afectat negativ. Rolul asistentei este s ncurajeze pacientul priritr-o
discuie referitoare la revenirea lui la o activitate sexual normal. Mai ales dac stom e
permanent, alterarea imaginii corporale este major, pacientul se consider mutilat, poate
crede c nu este atragtor din punct de vedere sexual pentru partenerui su, simindu-se
respins, i;exist pericolul de retragere n sine i de depresie.
Dac soul/soia i privete partenerul ca pe un invalid, aceasta va afecta readaptarea lui.
Primul pas n a-i reda ncrederea n sine trebuie s fie acceptarea lui de ctre personalul
spitalului. El nsui trebuie s aleag cruia dintre prieteni i rude le va vorbi despre stom i
acceptarea din partea acestora l va ajuta s se reabiliteze. Sfaturile nainte de operaie i
susinerea constant, din partea tuturor i vor ridic moralul i l vor ajuta s scape de repulsia
iniial aproape inevitabil, mai ales c unii pacieni cu stom pot avea probleme cu funcia
sexual prin inhibiie psihic.
Barbaii pot avea probleme de impotent, iar femeile pot avea dyspareunia i inevitabil,
prezena unei aparaturi, de stom abdominal necesit o gndire i ingeniozitate n plus n
timpul actului sexual. Sfaturile din partea asistentei, a medicului,a grupului potrivit de susinere
vor fi de ajutor n aceast situaie, care poate fi doar temporar. Unde este posibil partenerii
sexuali trebuie inclui n sfaturile dinainte i de dup operaie.
DORMITUL
ngrijirea stomei trebuie s aib loc nainte ca pacientul s se culce. Se sper c aceasta va mpiedica
necesitatea golirii sau schimbrii unei aparaturi i astfel nu va mpiedica somnul.
Odat ce pacientul mnnc un regim normal i s-a acomodat cu propriile-i cerine, este probabil ca
stoma s nu mai necesite vreo atenie peste noapte. Se poate folosi o pung mai mare In timpul nopii,
dac este cazul i aceasta v fi de ajutor pacienilor cu ileostomie.

URMRIREA BILANULUI LICHIDIAN
Pentru a urmri bilanul lichidian n organism, este necesar s se noteze ati intrrile ct i
ieirile (diureza msurat cu exactitate i alte pierderi). Intrrile suni constituite prin apa din
alimente i buturi (ap, supe, ceai etc.) pe de o parte i prin apa provenit din metabolismul
celular, pe de alt parte (vezi tabel 1 i 2). In unele cazuri sunt i alte intrri: perfuzie,
transfuzie etc.
Ieirile sunt constituite prin urin, scaun i pierderi insensibile (cale pulmonar i cutanat) sau
pot fi pierderi anormale, patologice: pierderi n caz de febr, vrsturi, diaree, aspiraii, fistule,
drenaje etc. care vor fi, de asemenea, msurate, evaluate ct mai exact i notate pentru
bilanul lichidian.

DE REINUT:
Pentru fiecare grad peste 37 grade Celsius, se va calcula o pierdere suplimentar de 500 ml
ap.
Se va nota, de asemenea, de cte ori fost schimbat un pansament i gradul de mbibare. Se
estimeaz c, printr-un pansament abundent mbibat, se pot pierde circa 500-700 ml ap.
Un bilan echilibrat ntre intrri i ieiri menine o hidratare constant.
Ingrijirea Pacientilor cu urgente abdominal


1.COLICA BILIAR

Prin colic biliar (i se mai spune i vezicular sau hepatic) se inelege o durere acut violent,
localizat n hipocondrul drept, cu iradiere r n coloana vertebral, umrul i omoplatul drept, survenit
41

n cursul colecistopatiilor litiazice i nelitiazice (colecistite acute i subacute, diskinezii veziculare
cistice sau oddiene, colecistoze, tumori biliare).
Cauze
Litiaza biliar este prezena de calculi n vezicula biliar sau n cile biliare intra- i extrahepatice
Colecistita acut este o inflamaie cu caracter acut a peretelui colecistic (congestie, supuraie, gan-
gren). De cele mai multe ori survine din cauza obstruciei canalului cistic (litiaz cistic) i infeciei
pereilor veziculei biliare.
Angiocolitele (colangite) sunt afeciuni inflamatoare ale cilor biliare extra- i intrahepatice (cnd este
interesat i colecistul este vorba de angio- colecistite).
Colecistita cronic i diskineziile biliare (diskine- ziile biliare sunt tulburri ale motricitii veziculei
biliare).
Parazitozele intraveziculare (giardia).

Simptomatologie
Durerea se datorete unor contracii spastice reflexe ale veziculei sau ale cilor biliare, urmate de
creteri ale presiunii din arborele biliar.
Debuteaz n hipocondrul drept sau n epigastru, se accentueaz progresiv, atingnd intensitatea maxim
n cteva ore i cedeaz brusc sau lent.
Iradiaz sub rebordul costal drept n regiunea dorso-lombar, scapular, n umrul drept.
Greuri, vrsturi cu coninut alimentar sau bilios.
Icter. Coloraia se datorete unui edem, spasm reflex al sfincterului Oddi i se poate instala fr s
existe un obstacol prin calcul pe coledoc.
Frisonul apare cnd predomin infecia cilor biliare; este urmat de transpiraii abundente i stare
general rea.
Febra apare mai ales n colecistitele acute i angiocolite secundare infeciei cu germeni micro- bieni.
Semne locale - Vezicula biliar poate fi palpabil i foarte sensibil, ceea ce se pune n eviden cernd
bolnavului s inspire profund n timp ce mna palpeaz hipocondrul drept. Dac vezicula este
inflamat, n inspiraie profund, cnd ea atinge mna celui ce palpeaz, bolnavul simte o durere
accentuat (semnul Murphy - prezent).

Conduita de urgenta
Colicile biliare de intensitate i durat mic, fr complicaii, pot fi tratate la domiciliu prin:
repaus la pat,
regim alimentar,
analgetice,
antispastice (lizadon, scobutil, foladon tablete).
Colicile biliare nsoite de vrsturi (cu tulburri hidroelectrolitice), la cel mai mic semn de evoluie
nefavorabil necesit internarea de urgen pentru investigaii i tratament medico-chirurgical.
In spital
Recoltarea de snge pentru examinri de urgen: numrarea leucocitelor, bilirubinemie,
transaminaz, ionogram sanguin, rezerv alcalin, azot, glicemie, amilazemie.
Examenul urinii (urobilinogen, pigmeni biliari).
Atenie! Nu se face n crize tubaj duodenal sau colecistografie cu substan de contrast.
Repaus la pat. Alimentaie: ceai de tei, mueel sau ment.

Calmarea durerii.
Asistenta medical pregtete medicamente i instrumentar steril pentru tratament, dar nu va administra
bolnavului nici un calmant fr indicaia medicului, pentru a nu masca evoluia acut a bolii sau o
perforaie.
42

antispastice: perorai (lizadon, foladon, scobutil n tablete);
parenteral: scobutil compus 2-3 fiole, sulfat de atropin 0,5 mg s.c. de 2-3 ori pe zi, papaverin (2-4
fiole n 24 de ore),
nitroglicerin administrat sublingual sau injectabil reduce spasmul sfincterului Oddi i contraciile
hipertone ale veziculei biliare. Nu are nici un efect n hipotonii sau atonii,
antialgice: algocalmin, antidoren, fortral.
Dac nu cedeaz colica, se recurge la mialgin 100-150 mg la interval de 6-8 ore, medicament care are
avantajul de a nu provoca spasmul musculaturii netede.
Atenie!
Nu se administreaz morfin, deoarece accentueaz spasmul cilor biliare.

Calmarea vrsturilor (bolnavul vars, deci nu se poate administra nimic peroral);
emetiral (supozitoare),
torecan (fiole),
plegomazin (fiole).
Combaterea infeciei:
antibiotice: penicilin (se elimin puin prin cile biliare) 6-10 milioane U/zi, tetraciclin (nu se elimin
prin cile biliare) 2-3 g/zi, ampicilin 2-3 g/zi peroral sau i.m. (se elimin biliar).
Corectarea tulburrilor hidroelectrolitice i aci- dobazice n funcie de rezultatele de laborator.
Administrarea de sedative pentru calmarea strii de agitaie (hidroxizin, diazepam, barbiturice, bromuri).
Punga cu ghea pe hipocondrul drept reduce inflamaia.
n caz de evoluie nefavorabil se recurge la tratament chirurgical.


2. PANCREATITA ACUT

Pancreasul este o gland cu dubl secreie:
exocrin (secret fermeni digestivi: tripsina, amilaza, lipaza, care se vars prin sfncterul Oddi n
duoden, deasupra ampulei Vater, prin canalul Wirsung i Santorini);
endocrin (elaboreaz secreia endocrin: insulina, glucagonul cu rol predominant n metabolismul
glucidic, dar i cu alte aciuni).
Din punct de vedere histologic pancreasul este alctuit din dou pri: pancreasul acinar (exocrin) i
pancreasul insular (insulele Langerhans).
Organ retroperitoneal, este situat napoia stomacului cu corpul, capul fiind nconjurat de cadrul
duodenal, iar coada venind n raport cu splina.
Pancreatita acut este o afeciune caracterizat anatomo-patologic, prin inflamaie edematoas
(pancreatita acut edematoas), hemoragic (pancreatit hemoragic), necrotic sau necrotic-
hemoragic. Clinic se manifest ca un sindrom dureros abdominal acut violent, nsoit uneori de stare de
oc.
Sindromul abdominal grav este datorat unui proces de autodigestie a glandei pancreatice, determinat de
aciunea enzimelor amilolitice, lipolitice i proteolitice, cu revrsarea acestora n snge (amilaza, lipaza
crescute n snge i urin).
n faza de debut a bolii se produce un edem accentuat al glandei, apoi apare un revrsat sero-
sanguinolent, care este rezultatul leziunii hemo- ragice cu necroz consecutiv.

Cauze
Litiaza biliar (a canalului coledoc).
43

Obstrucia canalului pancreatic i a amulei Vater (calculi, neoplasme; inflamaia sfincterului Oddi) sau
poate s fie o obstrucie funcional. Consumul excesiv de alcool.
Modificrile vaselor pancreatice (tromboza capilarelor i venulelor, embolizri ateromatoase).
Infeciile.
Cauze toxice (intoxicaii cu ciuperci).
Ali factori etiologici: hiperlipemia, hipercalcemia,traumatismele etc.
Ulcerul duodenal, obezitatea.

Simptomatologie
Simptomele i semnele sunt fruste n pancreatitele acute, edematoase i deosebit de intense, dramatice n
pancreatitele necrotic-hemoragice.
Debutul bolii este brusc.
Durerea abdominal, cu localizare n etajul superior "n bar", cu iradiere n spate i mai rar n umeri,
simulnd ulcerul perforat, este simptomul principal. Este continu, de intensitate mare. Uneori bolnavul
ia poziii antalgice (flexiunea trunchiului, antebraele pe abdomen apsnd regiunea dureroas).
Vrsturi (alimentare, bilioase sau hemoragice).
Tulburri de tranzit (constipaie sau ileus dinamic).
Stare de oc n formele grave (paloare, puls mic i rapid, tensiune arterial sczut, transpiraii,
extremiti reci, anxietate, tahipnee).
Semnele locale sunt srace:
nu exist contractur muscular,
uneori o uoar aprare epigastric,
pe abdomen apar n unele cazuri pete cianotice (n formele necrotice).

Atitudinea de urgen
Internarea n spital i meninerea sub observaie medico-chirurgical.
Atenie!
Nu se administreaz mialgin sau morfin(dau spasmul sfincterului Oddi i mascheaz procesul
inflamator acut).
n faza de prespitalizare
nu se administreaz nimic peroral.
Calmarea durerii abdominale. Se poate administra algocalmin i.m., bicarbonat de sodiu 1
linguri perorai.
Ghea pe abdomen.
Aspiraie duodenal cu sonda " demeure.
n caz de stare de oc, dac este posibil: perfuzie cu soluie macromolecular (dextran 40) sau
ser glucozat 5%, perfuzie care va fi meninut n timpul transportului.
n spital
Recoltarea sngelui pentru examinri de urgen: amilazemie, calcemie, glicemie,
bilirubinemie, V.S.H., leucodte. Creterea amilazei, leucocitelor, a glucozei i scderea
calciului sunt semnificative pentru diagnostic, recoltarea urinei: amilazurie, glicozurie

Examenul radiologic abdominal pe gol poate pune n eviden semne de ileus dinamic, poate exclude
semne directe de ulcer perforat.

Calmarea durerii n spital:
mialgin 100-150 mg la interval de 3-5 ore. La mialgin se mai adaug:
44

atropin 0,5-1 mg
papaverin 80 g (dou fiole) la 2 ore i.v.
nitroglicerin 2-3 tablete sublingual, care anuleaz efectele spastice ale mialginului
perfuzie cu xilin - n doz de 2-3 g/zi n ser glucozat 5% sau n ser fiziologic
fortral i.m.
Corectarea tulburrilor hidroelectrolitice: gluconat de calciu i.v. (n caz de hipocalcemie) 20-30 ml din
sol. de 10% n 24 de ore.
Glucocorticoizi - H.H.C. (n cazurile grave pentru efectul antiinflamator, antioc, antitoxic) n doz
medie 100 g/24 de ore.
Antibiotice n caz de infecie
Inhibitori ai tripsinei;
trasylol i.v. 1-2 fiole a 25 000 U la 6 ore,
katein i.v. 500 000 U.J.K. (5 fiole) numai n formele edematoase la debut! apoi n perfuzie cte 50 000
U.J.K./or.


Ingrijirea pacientului cu pancreatita acuta

Pancretatita poate imbraca mai multe forme:
Acuta-catarala sau edematoasa caracterizata prin edem la nivelul pancreasului
Hemoragica
Ulcero-necrotica
Simptomul principal in pancreatita este:
durerea intensa(durere in bara din hipocondru drept in cel stang),
greata
varsatura
febra
hipotensiune arterialasocmoarte
Tratamentul este initial medical

Ingrijiri Proprii
Se introduce sonda nazogastrica pentru a suprima greata varsaturile si pentru a preveni
distensia gastro-intestinala
Se suprima alimentatia orala pana la normalizarea amilazelor si 48h dupa cedarea durerii
Se monteaza cateter venoshidratarea parenterala
Se efectueaza bilant hidirc riguros motiv pentru care Se face sondaj vezical dmeure
Se monitorizeaza parametri vitali
Se asigura:
igiena
somnul
confortul prin pozitie
comunicarea

Ingrijiri cu rol delegat
45

Se administreaza:
gordox sau trasylol;
antibioterapie cu spectru larg;
alcalinizante care reduc secretia gastrica;

Formularea diagnosticelor de nursing
1.Nevoia de a evita pericolele
P1:durere
E1:proces inflamator
S1:durere in bara,intensa
P2:P-risc de complicatiiagravarea procesului inflamatordeces
2.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
P: repaus impus(in pozitia in care doreste)
E:
S:repaus la pat cu facilitarea pozitiei mentionate de bolnav
3.Nevoia de a se alimenta si hidrata
P:Suprimarea alimentatiei orale
E:proces inflamator
S:interdictia de a cosnuma alimente sau lichide
O:se mentine regim de foame 48 h
4.Nevoia de a elimina
P:varsatura,sonda de aspiratie gastrica,sondaj vezical
E:
S:
5.Nevoia de a-si pastra temperatura corpului in limite normale
P:hipertermine
E:
S:
7.Nevoia de a invata
P:deficit de cunostinte
E:
S:
6.Nevoia de a dormi si odihni
P:insomnie
E:durere
S: ochi incercanati,




3. OCLUZIA INTESTINAL

Prin ocluzie intestinal se nelege oprirea complet i persistent a tranzitului intestinal i, n consecin,
imposibilitatea evacurii de materii fecale i gaze (se constituie un sindrom de abdomen acut).
n trecut s-a mai folosit i termenul de ileus, care a fost ns prsit, deoarece cuvntul, derivat din
limba greac (eileos), nseamn a rsuci, rsucirea fiind doar una din multiplele cauze ale ocluziei.
Oprirea tranzitului poate fi provocat de un obstacol mecanic, sau de un obstacol dinamic.
n funcie de aceste posibiliti de producere, ocluzia a fost clasificat n dou tipuri:
46

Ocluzie mecanic - oprirea tranzitului poate fi provocat de un obstacol mecanic, situat oriunde n
lungul intestinului subire sau al intestinului gros.
Ocluzie dinamic (funcional) - oprirea tranzitului este datorat unei tulburri funcionale a
motililii intestinale fie prin exagerarea contraciei musculaturii peretelui intestinal, fie prin pareza sau
paralizia acesteia.

Cauzele ocluziei intestinale mecanice
Ocluzia intestinal mecanic poate s survin fie prin obstrucie, fie prin strangulare.
Tumori maligne sau benigne (prezente n interiorul intestinului sau n afara tractului intestinal, care
comprim ansele)
Un corp strin (ghem de ascarizi, fecaloame (formate din materii fecale ntrite).
Stenoze (inflamatorii n procese tuberculoase, care n stadiul de cicatrizare retracteaz pereii, steno-
znd lumenul intestinal; sau stenoze cicatriceale posttraumatice sau postoperatorii).
Invaginaie intestinal, cauz frecvent de ocluzie intestinal la copii foarte mici, survine prin intuba-
rea (telescoparea) unei poriuni de intestin n altul, ca un deget de mnu
Volvulusul (torsiune), rsucirea ansei intestinale n jurul axului su mezenteric sau n jurul unei bride.
Bride - (bride de neoformaie) urmarea unui proces inflamator aprut dup intervenii chirurgicale sau
dup peritonite i care comprim intestinul (fig. 3.5).
Diferite hernii externe i strangulri interne (un inel de hernie n care intr o ans intestinal i nu poate
s revin. Cu timpul se mrete coninutul ansei i ncepe strangularea, cu ischemie, a ansei).
Ocluziile prin strangulare pot s survin i n cadrul herniilor interne (angajarea peretelui intestinal sau a
unui segment de intestin ntr-un orificiu normal sau anormal al cavitii abdominale).
De reinut.
n ocluziile prin strangulare (volvulus, bride, hernii, invaginaii) este interesat i circulaia mezenteric,
astfel c, n afar de obstrucie, se dezvolt i un proces de ischemie a peretelui intestinal, care duce la
devitalizarea ansei intestinale, la necroza i perforaia acesteia.
De aceea, ocluziile prin strangulare sunt mai grave ca cele prin obstrucie.


Cauzele ocluziei intestinale dinamice
Ocluzia intestinal dinamic survine fie prin paralizia musculaturii intestinului, fie prin spasmul acesteia.
Stimulii nervoi care determin ocluzia funcional pot fi declanai de:
A) Afeciuni abdominale:
inflamaii ale mucoasei, musculoasei sau seroa- sei intestinului,
peritonite generalizate sau localizate,
hemoperitoneu;
pancreatit acut,
hemoragii digestive,
infarct mezenteric (frecvent dup intervenii
chirurgicale pe abdomen).
B) Afecini ale sistemului nervos:
traumatisme craniene,
traumatisme medulare,
boli neuropsihice.
C)Intoxicaii:
uremie,
intoxicaii profesionale,
toxicomanii.
C)Intoxicaii:
uremie,
intoxicaii profesionale,
47

toxicomanii.
D) Alte boli:
toracice
traumatisme,
embolii pulmonare,
infarct miocardic,
boli ale organelor retroperitoneale
colica nefrotic,
tumori retroperitoneale,
hematom retroperitoneal
boli ale aparatului genital.
n ocluziile intestinale se instaleaz tulburri locale i generale. Datorit cauzelor (enumerate anterior)
care mpiedic fluxul coninutului intestinal, roriunea de intestin situat deasupra obstacolului se dilat,
ca urmare a acumulrii de lichide i de gaze.
La locul obstacolului, compresiunea este urmat de congestie, staz i edem; dac se prelungete
compresiunea peretele se poate necroza i perfora.
Una din tulburrile cele mai frecvente ale ocluziei este pierderea de lichide, care provoac tulburri
generale.
Datorit ncetinirii circulaiei n ansa dilatat, o bun parte din lichidele plasmatice trec n lumenul
intestinal. Odat cu pierderea de ap, apare i un dezechilibru al coninutului de sruri i electrolii din
snge.
De acest lucru trebuie s se in seama n aplicarea tratamentului.

Simptomatologie
Durerea abdominal apare brusc, este localizat iniial la locul leziunii, ns se generalizeaz repede.
Este extrem de puternic atunci cnd ocluzia se instaleaz brusc (bride, volvulus, ncarcerri etc.).
n toate tipurile de ocluzii mecanice durerile au cel mai des caracter colicativ, intermitent, spasmodic,
survenind la 10-20 de minute, fiind de intensitate extrem de vie n momentul n care musculatura
intestinal se contract i creeaz micri peristaltice prin care ncearc s nving obstacolul.
De reinut.
Dac n plin sindrom oclusiv durerile dispar, este semn c musculatura a obosit. Este un semn ru,
pentru c pot surveni complicaii grave: gangrena i perforarea ansei intestinale, urmat de peritonit.

Vrstura survine de obicei dup o criz dureroas. Vrsturile apar dup o perioad n care s-a
acumulat coninutul n ansa de deasupra obstacolului, cu att mai curnd, cu ct obstacolul este situat
mai sus. La nceput sunt formate din coninut alimentar, apoi devin bilioase i ulterior fecaloide.
ntreruperea tranzitului intestinal (oprirea evacurii de materii fecale i gaze) este un simptom cardinal
n ocluzia intestinal. Dac sediul ocluzie; este mai nalt, bolnavul poate avea emisiune de gaze i mai
ales de materii fecale din poriunea inferioar a intestinului; uneori scaune cu striuri sanguine
(invaginaie intestinal, infarct enteromezenteric, tumori).

Distensia abdominal (meteorismul abdominal) este deosebit de marcat cnd obstrucia este situat la
colon i ndeosebi la colonul sigmoidian.
Borborismele (clopotajul intestinal).
Prin percutarea peretelui abdominal - cu toat mna - se pune n eviden un zgomot caracteristic celui pe
care-l face lichidul amestecat cu aer, zgomot hidroaeric.
Examenul radiologic al abdomenului fcut "pe gol" arat c intestinul este plin de gaze i de lichid
intestinal. Se creeaz imaginea radiologic de nivele hidroaerice, n cuiburi de rndunic - gaze care
plutesc deasupra lichidului.
48

Semnele generale lipsesc n faza de debut a ocluziei. Progresiv, starea general se altereaz, tensiunea
arterial scade, instalndu-se ocul i toxemia grav.

Conduita de urgen
Orice bonav cu ocluzie intestinal sau cu suspiciune de ocluzie trebuie internat de urgen ntr-un
serviciu de chirurgie, pentru definitivarea diagnosticului.
Se instaleaz o sond de aspiraie nazogastric pentru combaterea stazei.
Dac este cazul, se instituie primele msuri de combatere a strii de oc; perfuzii pentru meninerea
strii generale.
Atenie!
Nu se administreaz opiacee.
Nu se administreaz nimic perorai.
Purgativele sunt categoric interzise.
Conduita n spital
Se fac examinri de urgen:
Ionogram,
rezerv alcalin,
azotemie,
leucocite.
Corectarea tulburrilor hidroelectrolitice i a echilibrului acido-bazic este necesar n toate cazurile. Se
va face n raport cu datele furnizate prin examenul de laborator.
n ocluzia mecanic, atunci cnd exist fenomene de strangulaie sau de peritonit, se indic intervenia
chirurgical de maxim urgen. Tratamentul chirurgical, indiferent de cauza ocluziei mecanice, trebuie
s fie precedat i nsoit de tratamentul medical (rehidratare, reechilibrare) ori de cte ori sunt prezente
tulburrile generale mai importante.
n ocluzia dinamic se va ndeprta cauza determinant (dac este stabilit).
Se face aspiraia gastrointestinal prin sond, n cazul ocluziei paralitice se administreaz excitante ale
peristaltismului intestinal: miostin 1 fiol i.m., clism evacuatoare.
In ocluzia dinamic prin spasm se administreaz antispastice sub form injectabil: papaverin 4% (1
fiol de 1 ml); scobutil (fiol a 5 ml). Injectarea se face lent i.v. sau profund i.m.


Ingrijirea Pacientului cu ocluzie intestinala

Obiective de ngrijire:
reducerea distensiei abdominale;
pregtire pentru investigaii de urgen;
calmarea durerii dup ce s-a stabilit diagnosticul;
pregtirea sumar pentru operaia de urgen n vederea ndeprtrii obstacolului;
reechilibrare hidroelectrolitic;
supraveghere postoperatorie n faza postnarcotic;
ngrijiri postoperatorii;
prevenirea complicaiilor.

Investigaii
Rdf. abdominal pe gol
49

CT
ex. laborator: Ht, Hb, - sunt sczute;
leucograma indic 10 000 -15 000 leucocite/mm3;
ionograma, pH sanguin, uree, creatinin, glicemie.

Interveniile asistentei
efectueaz aspiraie nasogastric pre i postoperator;
canuleaz o ven i monteaz o perfuzie I.V. cu ser fiziologic, glucoz;
administreaz antibioticele recomandate pre/postoperator;
supravegheaz funciile vitale: Puls, TA, respiraie, PVC, diurez;
pregtete locul pentru operaie;
alimenteaz parenteral pre i postoperator imediat; adminsitreaz calmante pre/post operator;
supravegheaz pansamentul;
administreaz anticoaguiante, mobilizeaz pasiv pacientul pentru prevenirea
complicaiilor postoperatorii.
Evaluarea se va face n funcie de starea bolnavului.

Se vor monitoriza funciile vitale imediat postoperator. Orice problem semnalat acustic sau vizual pe
monitor va fi anunat, iar la recomandarea medicului asistenta va pregti aparatura i medicaia de
intervenie, dup caz.
Evaluarea se va efectua periodic notndu-se data i ora problemelor aprute i interveniile aplicate.
Dac starea general a bonavului se amelioreaz dup tratamentul aplicat se supraveghez evoluia
postoperatorie prin evaluri periodice de cel puin 2 ori/zi pn la externare.


HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE (H.D.S.)

Hemoragia digestiv superioar (H.D.S.) este sngerarea care are loc ia esofag, stomac, duoden i
jejunul proximal, exteriorizndu-se n special rrin vrsturi (hematemez) i/sau prin scaun (melen).
Sngele eliminat din stomac (hematemez) este rou, cu cheaguri sau brun nchis, asemntor drojdiei
de cafea, eventual amestecat cu resturi alimentare.
Hematemeza apare brusc, fiind adesea precedat de greutate epigastric, grea, ameeli, slbiciune,
transpiraii, anxietate.
Sngele eliminat prin intestin (melen) este negru ca pcura, fiind digerat pe parcurs de sucurile
digestive. Melena apare cnd n intestinul superior ptrund cel puin 50-80 ml snge.
ocul i moartea consecutive unei H.D.S. abundente i rapide pot surveni nainte de exteriorizarea
sngerrii.
Menionm c att n hematemez, ct i n melen, culoarea sngelui poate fi i roie deschis dac
hemoragia este fulgertoare i masiv, declannd un tranzit intestinal accelerat.
H.D.S. este mic, dac se pierd pn la 250 ml snge i nu apar efecte sistemice.
H.D.S. este moderat, cnd cantitatea de snge pierdut este ntre 250 i 1 000 ml, tensiunea arterial
nu scade semnificativ, hemoglobina rmne peste 10%.
H.D.S. este mare sau masiv, cnd pierderea depete 1 000 ml, sngerarea determin oc, iar
hemoglobina scade sub 8 g%.

Cauze
Cele mai importante cauze ale H.D.S.:
50

Boli ale esofagului:
varice esofagiene,
ulcer peptic al esofagului,
tumori maligne i benigne,
sindromul Mallory-Weiss (fisura longitudinal a esofagului inferior dup eforturi repetate de
vrstur),
diverticul esofagian, hernie gastric trans-hiatal, alte cauze.
Boli ale stomacului i duodenului:
ulcerul gastric i duodenal (cauza principal i cea mai frecvent - 80%),
ulcerul acut de stres,
gastrite hemoragice (corozive i medicamentoase): acizi puternici, hidrat de sodiu,
medicamente cu risc hemoragic (corticoterapie, aspirin, fenilbutazon etc.),
tumori, maligne i benigne ale stomacului i duodenului,
varice gastrice,
traumatisme.
Boli ale intestinului subire pn la unghiul Treitz.
Hipertensiune portal de diverse cauze (ciroza hepatic, tromboz a venei porte etc.).

Cauze generale:
boli de snge (sindroame hemoragice prin trombocitopenie),
oc grav.
Boli ale organelor nvecinate:
snge nghiit (provenit din gur, faringe, epi-staxis, hemoptizie);
ruptura unui anevrism, abces, tumori etc.

Gravitatea unei hemoragii nu depinde numai de cantitatea de snge pierdut, ci i de rapiditatea pierderii.
Pentru diagnosticul de localizare a H.D.S. pe langa prezena hematemezei i melenei se vor exclude:
hemoptizia, epistaxisul, hemoragia mucoasei bucale (snge nghiit i apoi eliminat sub fomi de
vrsturi sanguinolente);
hemoragii digestive inferioare (anorectoragii), manifestate prin scaune sanguinolente;
modificri de culoare ale scaunului datorit unor medicamente (pe baz de bismut, fier, crbune) sau
alimente (afine).
Diagnosticul de hemoragie digestiv, n cazul n care bolnavul nu are nici hematemez nici melen se
pune pe prezena semnelor clinice i de laborator ale hemoragiilor interne i pe antecedentele digestive.

Evaluarea cantitii de snge pierdut
Evaluarea cantitii de snge pierdut se face pentru:
diagnosticul formei clinice de hemoragie (mic, moderat, mare),
pentru aplicarea imediat i ulterioar a msurilor terapeutice potrivite.
La domiciliul unui bolnav care prezint hemoragie digestiv, nu exist alte mijloace de evaluare a
formei hemoragiei n afara anamnezei i a examenului clinic obiectiv.

Simptomatologie
n hemoragiile digestive mici semnele clinice n ge-neral sunt absente.
Pot aprea uneori: slbiciune, transpiraii reci, hipotensiune arterial, eventual lipotimie.
51

n hemoragiile digestive moderate se observ: tahicardie, ameeli, vedere ca prin cea, hipotensiune
arterial, lipotimie.
n clinostatism unele simptome pot lipsi.
n hemoragiile digestive masive apar uneori semne de oc hipovolemic, paloare intens, polipnee,
anxietate, extremiti reci, puls rapid i filiform, sudori reci, sete intens, greuri, adinamie,
hipotensiune, tendin de pierdere a cunotinei.
Semnele H.D.S., ca i primele msuri terapeutice trebuie cunoscute de asistenta medical.
Regul general:
n orice hemoragie digestiv internarea n spital este obligatorie ntr-un serviciu chirurgical sau terapie
intensiv.

Conduita de urgen
Repaus strict la pat n decubit dorsal, fr pern (n hemoragiile masive poziia
Trendelenburg, pentru meninerea unei circulaii cerebrale corespunztoare).
Se interzice orice efort fizic (efortul fizic poate accentua hemoragia sau poate agrava
tabloul clinic).
Asistenta medical va liniti bolnavii i aparintorii, recomandndu-Ie calm i convingndu-
i n acelai timp i de necesitatea repausului.
Atenie!
Aceast msur terapeutic trebuie aplicat att la domiciliul bolnavului, n timpul
transportului ctre spital, ct i n spital. Repausul Ia pat dureaz cel puin 3 zile dup
oprirea hemoragiei.

Asistenta medical va colecta ntr-un vas sngele eliminat de bolnav i-l va prezenta medicului.
Va cura gura bolnavului, cu capul aezat ntr-o parte, fr s deplaseze bolnavul.
Prevenirea ocului hemoragic trebuie s se fac imediat la orice ealon al asistenei medicale, fie c este
vorba de dispensar rural, de dispensar comasat, dispensar policlinic, camer de gard de spital etc.
Evoluia unei H.D.S. fiind imprevizibil, se recomand ca medicul care vede prima dat bolnavul s
pun o perfuzie cu soluii cristaloide, fie glucoz 5%, fie ser fiziologic. Indicaia de transfuzie se face
mai trziu, la aprecierea medicului.
Bolnavul cu H.D.S. trebuie n mod obligatoriu s fie internat, tocmai pentru a evita evoluia fatal n caz
de agravare a hemoragiei, eventualitate care este imprevizibil.


CONDUITA N SPITAL
Se vor supraveghea funciile vitalein hemoragiile masive se face din or n or.

La indicaia medicului:
Se recolteaz snge pentru determinarea hematocritului, numrului hematiilor, hemoglobinei
(hemoleucograma).
Se recolteaz scaunul pentru a-l trimite la laborator n vederea punerii n eviden a sngelui
din materiile fecale (reacia Adler sau Gregersen).
n cazuri grave (stri de oc) se determin azotemia, ionograma, rezerva alcalin, testele de
coagulare. n clinicile mari se face i determinarea volumului sanguin cu metode izotopice.
Asistenta medical aplic punga cu ghea n regiunea epigastric.
Pregtete snge izogrup, izoRh i instaleaz transfuzia de snge.
Administreaz (n cazul c se asociaz) medicaia hemostatic (CaCl2, gluconat de calciu,
vitaminele K, C, venostat, trombin, adrenostazin).
Instaleaz perfuzie cu substitueni de volum: macrodex (dextran 70), rheomacrodex (dextran
40). n lips de soluie macromolecular se poate perfuza ser fiziologic sau glucozat, dar
acestea au aciune mai slab pentru refacerea volemiei.
52

Pregtete i administreaz, n cazurile indicate, sedative (fenobarbital, diazepam) pentru
clamarea strii de agitaie.
Se recomand aspiraie gastric pentru evacuarea sngelui, deoarece hemoragia se oprete
mai uor dac stomacul este colabat. n plus evacuarea stomacului, oprind greurile i
vrsturile, l pune n repaus i favorizeaz hemostaza.
Se controleaz dac sngerarea gastric este activ n momentul examinrii.
Se determin cantitatea de snge pierdut ntr-un interval de timp.
Se apreciaz eficacitatea terapiei instituite.
Se pot efectua n scop hemostatic i splaturi (refrigeraie gastric prin spltur continu)
cu ap de la ghea. (Asistenta medical va avea pregtit material steril necesar efecturii
tubajului gastric.)
De precizat!
Diagnosticul cauzei H.D.S. poate fi precizat (n afara anamnezei i examenului clinic) prin
endoscopia digestiv, care trebuie s practice de urgen dup ce bolnavul a ieit din ocul
hemoragic.


Alimentaia
Se suprim alimentaia pe gur, bolnavul putnd primi numai lichide reci cu linguria i
bucele de ghea n prima zi. Eventual lapte rece n cantiti mici (20-30 ml), din or n
or.
n funcie de evoluie, a doua zi de la sngerare sunt permise 12-14 mese, compuse din 150-
200 ml lapte, regim hidrozaharat.
ncepnd cu a treia zi regimul se mbogete, adugndu-se supe mucilaginoase, gri cu
lapte, piureuri de legume, budinci, creme, ou moale, carne slab de vit sau pasre, legume
fierte, ajungndu-se n cteva zile (5-7) la o raie caloric de 1 500-2 000 calorii.

Particulariti terapeutice
Cnd hemoragia este dat de ruptura varicelor esofagiene, se introduc n esofag, pentru 24-36 de ore,
sonde speciale cu balona esofagian com- presiv (tip Sengstaken-Blackmore) (fig. 3.6 i 3.7) sau se
recurge la scleroza vaselor esofagiene.
Se recomand evacuarea sngelui din intestin prin clisme, fcndu-se apoi i spltur intestinal (n
special n hemoragiile din ciroza hepatic pentru prevenirea encefalopatiei portale) prin produi azotai
toxici.
n gastritele hemoragice se administreaz pansamente gastrice amestecate cu trombin uscat steril.
n hemoragiile de orice surs se administreaz o fiol noratrinal perorai, cu 60 ml ceai.
n cazurile n care hemoragia nu cedeaz se repet dup ncercarea metodelor terapeutice descrise, se
recurge la intervenia chirurgical.
Ulcerul duodenal hemoragie la bolnavi peste 45 de ani este bine s fie tratat chirurgical de la prima
complicaie hemoragic, deoarece posibi litatea de a repeta hemoragia este foarte mare, iar a doua
sngerare le poate pune viaa n pericol.


Formularea diagnosticelor de nursing pentu
pacientului cu H.d.s
1.Nevoia de a elimina
P1:hematemeza
P2:melena
2.Nevoia de a se misca si a pastra o buna postura
P:repaus impus(3 zile dupa normalizarea scaunului)
53

3.Nevoia de a se alimenta si hidrata
P:alterarea functiei circulatorii
E:scaderea volemiei
S:valori ale tensiunii arteriale ale pulsului + elementele ce se urmaresc la puls
4.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie
P:regim alimentar impus
5.Nevoia de a fi curat si de a-si pastra tegumentele curate si integre
P:dificultate de a-si efectua singur igiena
E:
S:
6.Nevoia de a comunica
P:alterare la nivel afectiv
E:anxietate
S:
7.Nevoia de a evita pericolele
P:
E:
S:
8.Nevoia de a invata
P:deficit de cunostinte
E:
S:


Exemple pentru usurarea formularilor Diagnosticelor de nursing
P:sonda de aspiratie gastrica
E:interventie chirurgicala
S:necesita aspiratie gastrica continua
O:mentinerea aspiratiei gastrice/pacientul sa beneficieze de aspiratie
P:tranzit intestinal oprit
E:interventie chirurgicala,anestezie
S:tranzit intestinal absent pentru gaze si fecale
O:pacientul sa aiba tranzit pentru gaze in 24 de ore si sa aiba scaun maxim 3 zile
P:sonda vezicala
E :interventie chirurgicala,necesitatea monitorizarii diurezei
S:sondaj vezical a demeure,permeabil X ml urina in punga colectoare
O:functionarea sondajului vezical(pacientul sa elimine)

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
P:dificultate/refuz de a se misca
E:durere
S:necesita ajutor la mobilizare


I ngrijiri cu rol propriu
explicam importanta mobilizariifacilitarea mobilizarii prin folosirea unor mijloace auxiliare ale
patului(agatatoare,chinga prinsa de extremitatea distala a patului)
supravegherea/sprijinirea pacientului in timpul miscarii

54


I ngrijiri cu rol delegat
mobilizarea la ora X si ora Y
Este indicat ca prima mobilizare sa se faca in prezenta medicului
Evaluare
cum a suportat mobilizarea si daca s-a mobilizat

Nevoia de a evita pericolele
P:risc de complicatii
E:plaga chirurgicala/mediu spitalicesc
S:suprainfectia plagii/dehiscenta de sutura,hemoragie
O:sa nu dezvolte complicatii
Ingrijiri cu rol propriu:
Asezare in pozitie fowler
Explicati ca durerea se va diminua progresiv si va disparea aproximativ in a 4-a zi
Verificarea pansamentului si a plagii
Solicit bolnavului sa descrie durere
Supraveghez functiilor vitale
Instruiesc pacientului privind protejarea plagii
Asigurarea igienei si dezinfectiei
Respectarea tehnicii aseptice
Evaluare
calmarea durerii dupa X ore/zile(durere persistenta,ameliorata sau nu,stare genereala deteriorata sau nu)

ngrijirea bolnavului cu boli ale esofagului(dupa semne si
simptome)

Bolile esofagului pot fi:
stenoze,
esofagite,
reflux gastro esofagian ,
tumori benigne,
tumori maligne,
varice esofagiene care apar n faza terminal a cirozei hepatice.

Problemele bolnavului:
DI SFAGI A reprezint dificultate de deglutiie a alimentelor, se ntlnete n boli neurologice , n
obstacole pe esofag cum ar fi tumorile benigne polipii sau maligne;
ACALAZI A este un spasm difuz a musculaturii esofagului se asociaz cu disfagia de obicei;
REGURGITAIA alimentelor ingerate care se opresc undeva pe esogag i sunt eliminate napoi pe
gur;
ERUCTAIA este eliminarea aerului din stomac n esofag i apoi pe gur;
ODI NOFAGI A este durerea pe esofag la deglutiie , apare n esofagite, iritaii pe esofag;
PI ROZI SUL reprezint refluxul coninutului acid al stomacului n esofag, apare n gastrite, ulcere, fiind
declanat de ingestia de dulciuri, grsimi, alcool, condimente, cafea i fumat;
55

GLOBULUS reprezint senzaia de nod n gt care se asociaz de obicei refluxului gastro- esofagian,
apare n boli psihice depresie, nevroze;
HEMORAGI A sub form de snge rou apare n varice esofagiene rupte, ulcere esofagiene; sub form
de vrstur snge negru n tumori ale esofagului i stomacului.

Obiective terapeutice
Stabilirea diagnosticului i instituirea tratamentului adecvat, stabilirea datei operaiei.

Investigaii

ESOFAGOSCOPIA permite examinarea interiorului esofagului;
pH - metria esofagian msoar aciditatea esofagian i evalueaz refluxul gastro-esofagian;
manometria msoar presiunea din interiorul esofagului i a stomacului depistnd tuburrile de
motricitate;
examenul radiologie cu sulfat de bariu evideniaz modificrile anatomice;
CTomografia se efectueaz de control dup interveniile chirurgicale;
Analize de laborator :hemoleucograma, grup sanguine Rh, TS., TC, VSH, ex. Biochimice, sumar urin.

Interventii asistentei
pregtirea bolnavului pentru investigaii;
recoltarea analizelor de laborator;
reechilibrarea hidroelectrolitic;
administrarea medicaiei recomandate; pregtirea preoperatorie;
ngrijirea postoperatorie:
supravegherea funciilor vitale;
calmarea durerii
alimentaia postoperator se face parenteral sau dup caz prin stom gastric cu alimente lichide i
semilichide pn la reluarea alimentaiei pe cale oral;
prevenirea complicaiilor;
educaia sanitar a pacientului.

Evaluarea
La internare se apreciaz starea general, starea de nutriie prin cntrirea bolnavului zilnic;
postoperator se urmrete rezultatul tratamentului aplicat, se ncurajeaz pacientul pn la reluarea
alimentaiei normale.


Plan de ngrijire n abdomenul acut chirurgical

Abdomenul acut chirurgical este o urgen complex care cuprinde urmtoarele afeciuni:
peritonite;
ocluzia intestinal;
pancreatita acut, hemoragia intraperitoneal; infarctul mezenteric;
torsiunea de organ;
traumatismele abdominale;
perforaia de organe (apendice, ulcerul gastric i duodenal);
hemoragia digestiv superioar (hematemeza i melena).

56

Datele teoretice necesare pentru efectuarea planului de ngrijire n abdomenul acut chirurgical sunt:
I. Simptomele bolnavului cu abdomen acut:
Subiective:
durerea
vrstura
oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale i gaze
sughiul
Starea general alterat: febr, tahicardie, hipotensiune, tahipnee, stare de oc.
Semne obiective locale:
aprare muscular,
contractura musculaturii pereilor abdominali, aa-numitul abdomen de lemn

Obiective de ngrijire:
Pregtirea pentru investigaii de urgen n vederea stabilirii cauzei;
Pregtirea preoperatorie de urgen;
ngrijirea postoperatorie n faza postnarcotic;
Prevenirea complicaiilor postoperatorii.

Investigaii n abdomenul acut
Pentru stabilirea unui diagnostic corect n vederea tratrii adecvate sau salvrii vieii unui pacient n stare
grav se efectueaz urmtoarele investigaii:
Radiografia abdominalpe gol este indicat n cauzuri grave de abdomen acut (peritonit, ulcer
gastric sau duodenal perforat, apendicit perforat, pancreatit acut etc.); se face fr o pregtire a
bolnavului i fr substan de contrast; prin nivelele hidroaerice pe care le poate evidenia se stabilete
diagnosticul de abdomen acut chirurgical;
Radiografii ale diferitor segmente ale sistemului osos sunt efectuate n caz de traumatisme, leziuni
abdominale;
CT(Tomografia computerizata) i RMN sunt metode de diagnostic de mare precizie indicate n
tumori, chisturi, politraumatisme;

Ecografia este o metod rapid neinvaziv de explorare a organismului care se execut n foarte
multe afeciuni chirurgicale urgente cum ar fi:
colica biliar datorat litiazei,
apendicita acut,
pancreatit acut,
afeciuni ale ficatului (tumori, chisturi),
afeciuni ale pancreasului, renale, revrsate i anomalii abdominale;
Laparoscopia este endoscopia cavitii abdominale i organelor din abdomen indicat n diverse
afeciuni ale organelor abdominale, ct i n politraumatisme cu leziuni ale organelor interne;

Funcia abdominal cu scop explorator poate da infomaii valorase n caz de abdomen acut datorat
contuziilor i traumatismelor abdominale, cu suspiciune de leziuni ale organelor intraabdominale. Se
efectueaz de medic, asistenta pregtete bolnavul i materialele necesare, acord ngrijiri dup puncie.
Explorri funcionale:
EKG obligatoriu n toate cazurile fiind un examen de.
Radioscopia pulmonar; Rdf. renal, cistografie, radiografia bazinului,
Analize de laborator din snge:
57

Ht, Hb, indicate de urgen n hemoragii; TS, TC ; grup sanguin i Rh; leucograma, VSH, fibrinogen,
indicate de urgen n inflamaii acute ale colecistului, apendicelui etc., amilazele, RA, ionograma,
glicemia, indicate n pancreatit acut; timpii de sngerare, coagulare, n hemoragii i tulburri de
coagulare;
Examen sumar de urin

Interveniile asistentei:
canuleaz o ven i monteaz o perfuzie;
administreaz oxigen la nevoie;
pregtete i nsoete pacientul
anun medicul asupra aspectelor patologice constatate;
administreaz medicatia recomandat;
ajut bolnavul s-i efectueze toaleta;
mobilizeaza pacientul la nceput pasiv, apoi ncurajez pacientul s se mobilizeze activ;
ia msuri de prevenire a complicaiilor postoperatorii; alimenteaz pacientul i face educaie sanitar.

Evaluarea
La nceput evalueaz starea general din 5 n 5 min sau la 10 minute, notnd data i ora, puls, TA, T,
respiraie, diurez;
Monitorizarea pacientului cu abdomen acut se face continuu pe aparate;
Se apreciaz gradul de receptivitate i rezisten fizic i psihic a bolnavului;
Se msoar i noteaz zilnic (cel puin de 2 ori, D/S) funciile vitale care pot indica ameliorarea strii
generale dup interveniile aplicate nainte i postoperator.

Denumiri de intervenii chirurgicale
ANASTOMOZ - conexiunea artificial (sutur) a dou structuri tubulare;
REZECIE - ndeprtarea chirurgical a unui segment;
SUTUR - mpunstur sau serie de mpunsturi folosite pentru a nchide o plag;
SUTURA NTRERUPT -se face cu noduri;
SUTURA ATRAUMATIC - este efectuat cu un ac pentru a obine o singur sutur prin fiecare
mpunstur a acului;
SUTURA CONTINU - form de sutur n care nu se fac noduri de-a lungul plgii;
VAGOTOMIE - incizie chirurgical a nervului vag sau a oricror ramificaii ale sale;
GASTROENTEROSTOMIE - operaie de unire a stomacului cu intestinul subire;
GASTRODUODENOSTOMIE - anastomoz chirurgical ntre stomac i duoden;
GASTROJEJUNOSTOMIe - anastomoz ntre stomac i duoden;
GASTROPLASTIE - operaie de reparaie plastic a stomacului;
GASTROTOMIE - incizia chirurgical a stomacului;
GASTROSTOMIE - orificiu creat artificial n stomac prin peretele abdominal pentru alimetaie
artificial;
APENDICECTOMIe - scoaterea prin intervenie chirurgical a apendicelui vermiform;
COLECTOMIe - excizia unei pri din colon;
COLOSTOMIE - anus contra naturii (A.C.N) - orificiu creat artificial n intestinul gros prin peretele
abdominal cu scopul eliminrii coninutului:
COLECISTECTOMIE - operaia de ndeprtare a vezicii biliare;
COLECISTOSTOMIE - incizia vezicii biliare pentru extragerea calculilor;
COLEDOCOTOMIE - incizia canalului coledoc;
ESOFAGOPTASTIE - operaie de refacere a esofagului;
SPLENOPANCREATOTOMIE CAUDAL - ndeprtarea chirurgicl a splinei i o parte din pancreas;
ENTERECTOMIE SEGMENTAR - ndeprtarea prin operaie a unui segment din intestin.
58




Ingrijirile acordate pacientului cu stomac operat

Pacientul cu stomac operat necesita instruirea in urmatoarele aspecte:
1.Reducerea functiei de rezervor al stomacului impune:
Mese mici si repetate pentru a nu destinde excesiv bontul gastric,in caz contrar apare refluxul
gastroesofagian sau evacuarea rapida a alimentelor partial digerate in intestin cu iritarea acestuia
Sa nu consume lichide in timpul mesei pentru a preveni evacuarea rapida a continutului gastric
Sa nu consume bauturi reci sau hipertone pentru ca stomacul nemaiavand functia de rezervor nu le poate
incalzi sau izotoniza
Sa aiba masticatie corespunzatoare pentru ca stomacului ii lipseste functia mecanica prin care este
favorizata digestia
Sa evite dulciurile concentrate,alimentele sa fie sarace in fibre,bine fierte,sa consume grasimile
emulsionate,sa evite metodele de preparare care scad valoarea energetica a alimentelor sau care fac ca
alimentul sa fie greu de digerat(prajire,afumare,tocatura)
Legumele de preferat sub forma de pireuri fructele compoturi,proteinele bine preparate
Sa aiba aport de fier si b12 pe care; parenterala pentru ca acestea nu se mai pot absorbi la nivel gastric;
Dupa rezectia gastrica functiile de baza ale stomacului sunt preluate de organele subdiacente
stomacului(digestie si rezervor)
Functia de evacuare sufera cel mai mult,din acest motiv exista o perioada de adaptare de la 6 luni pana la
aprox 1 an sindrom postgastrectomie;

2. Complicatiile rezectiei gastrice
Sindromul postprandial precoce apare la 10-20 min cu durere,greata mai rar varsaturi,
barborisme,diaree si simptome vasomotorii (ameteli transpiratii tahicardie migrena lipotimie)
Bolnavul simte nevoia se se culce imediat sau sa manance culcat
Acest sindrom apare in mod special dupa lapte sau dulciuri
Dieta va fi fara lapte si dulciuri concentrate, reducerea hidrocarbonatilor si mese fractionare 5-6 pe zi;
Sindrom postprandial tardiv(sindrom hipoglicemic) care apare a 3-4 ore dupa mese si se manifesta prin
cefalee transpiratii,paloare tremuraturi,palpitatii,senzatii de foame care cedeaza dupa ingestia de zahar
sau dulciuri.


3. Bolnavul trebuie sa stie ca ulcerul poate reaparea dupa interventia chirugicala, motiv pentru care
trebuie sa respecte regimul de viata caracteristic ulcerului:
Evitarea:
Oboselii
Stresului
Fumatului
Consumul de alcool
Medicamente ulcerogene(antiinflamatoare,aspirina,prednison)
Trebuie sa isi intocmeasca dieta prin tatonare(incercand alimentele si eliminand pe acelea care le fac
rau)

Pregatirea Preoperatorie
1.Pregtirea fizic i psihic a pacientului
2.Pregtire general:
59

A. Bilan clinic
B. Bilan paraclinic

3.Pregtirea pentru operaie (sau ngrijiri preoperatorii)
` Scop
Pregtirea pacientului naintea interveniei chirurgicale este un element major de prevenire a infeciilor
postoperatorii. De ea depinde reuita operaiei i evoluia postoperatorie
Neutralizarea surselor de suprainfecie, care au originea: la nivelul pielii (incizie); la distan
(nasofaringiana i vezic urinar)
Reducerea posibilitilor de contaminare ale pielii, prin utilizarea de antiseptice
Depistarea i semnalarea unor leziuni cutanate, infecii ORL sau urinare recente ori vindecate, parazii
externi, posibiliti de alergie


PREGTIREA FIZIC l PSIHIC A PACIENTULUI
Ajuni n secia de chirurgie, pacienilor trebuie s li se asigure confort fizic i psihic.
Pacienii internai sunt agitai, speriai, inhibai de teama interveniei chirurgicale, de diagnosticul
imprevizibil, de anestezie, de durere, de moarte.
Asistenta medical are obligaia, ca prin comportamentul i atitudinea ei s nlture starea de anxietate n
care se gsete pacientul nainte de operaie:
s-l ajute pe bolnav s-i exprime (gndurile, grijile, teama)
s-i insufle ncredere n echipa operatorie
s-i explice ce se va ntmpla cu el n timpul transportului i n sala de preanestezie; cum va fi aezat pe
masa de operaie; cnd va prsi patul; cnd va primi vizite etc.
s-l asigure c va fi nsoit i ajutat.
Asistenta medical i toat echipa de ngrijire trebuie s fie pregtit pentru un rspuns sigur i
ncurajator la ntrebarea inevitabil ce credei, mai m fac bine?" Uneori, de acest rspuns va depinde
starea lui de linite ulterioar.
Strile de tensiune din cadrul echipei de ngrijire trebuie s fie disimulate fa de pacient.
Asistenta medical trebuie s rspund cu amabilitate, profesionalism, siguran i promptitudine la
solicitrile tuturor pacienilor, nct acetia s capete ncredere n serviciul n care a fost internat.
Prin atitudinea ei, nici distant, dar nici familiar, nici dur dar nici cu slbiciune, binevoitoare, dar si
autoritar, va reui, cu siguran, s inspire pacienilor ncredere.
Dac:
ea nu va manifesta: rbdare, pricepere, n conducerea unei discuii de nceput, menit s ncurajeze
bolnavul;
obinuina i rutina manifestate prin scepticism i insensibilitate nu sunt combtute;
aspectul exterior nu va arta sobrietate i demnitate;
limbajul folosit nu va fi adecvat, pe nelesul celui cu care st de vorb(ncrederea pacientului va scdea
i starea lui psihic va fi defavorabil);

PREGTIRE GENERAL

A. BILAN CLINIC:
1. Bilan clinic general
Asistenta medical, printr-o observaie clinic just i susinut asupra pacientului, are obligaia:
s observe i s consemneze aspectul general al pacientului, nlimea i greutatea sa (obezitatea i
caexia), vrsta aparent i real, aspectul pielii (ne ajut s cunoatem starea de hidratare sau
deshidratare a organismului), inuta, faciesul, mersul, starea psihic;
60

s urmreasc, atent i sistematic, necesitile pacientului i manifestrile de dependen generate de
nesatisfacerea nevoilor, c.a s poat stabili obiective evaluabile pentru o ngrijire pertinent i de
calitate;
S ia cunotin de situaia global n care se afl pacientul i, ntr-o manier selectiv, s remarce
detaliile importante, schimbrile care apar n evoluia lui i utile pentru explorarea preoperatorie
S culeag date din diverse surse: foaia de observaie, foaia de temperatur, familia pacientului, ceilali
membri ai echipei de ngrijire, ns principala surs rmne pacientul.
Culegerea datelor sa se fac cu mare atenie i minuiozitate, pentru a nu scpa problemele importante i
pentru a se face o evaluare corect a lor toate datele privind starea general a pacientului i evoluia bolii
acestuia se noteaz permanent n F.0. i planul de ngrijire, pentru a obine un tablou clinic exact, care va
fi valorificat de echipa de ngrijire i va fi baza unui nursing de calitate.
2.Culegerea de date privind antecedentele pacientului
a. familiale:
dac n familie au fost bolnavi cu:
neoplasme
Diabet
H.T.A. cardiopatii
tuberculoz etc.
b. chirurgicale:
dac a mai suferit alte intervenii
dac au avut evoluie bun
dac au fost complicaii
c. patologice:
se vor nota bolile care au influen, asupra anesteziei i interveniei
dac a avut afeciuni pulmonare i daci este fumtor
afeciuni cardiace
tare cronice: diabet, etilism etc
epilepsie
3.Urmrirea i msurarea, funciilor vitale i vegetative
Se va urmri, msura i nota:
Tensiunea arterial;
Pulsul;
Respiraia;
Temperatura;
Diureza;
Scaunul;
4.Examenul clinic pe aparate
Este fcut de medic prin:
inspecie
palpare
percuie
ascultaie
Este foarte important i util cunoaterea examenului clinic pe aparate, pentru completarea bilanului
clinic preoperator.
B .BILAN PARACLINIC:
Completeaz examenul clinic;
Permite o apreciere exact a strii viitorului operat;
61

Rezultatele examenelor paraclinice depind de profesinalismul i corectitudinea cu care asistentele
medicale au fcut recoltarea produselor biologicei i patologice sau au pregtit bolnavul pentru
investigaie;
Pentru o mai bun nelegere a pregtirii preoperatorii, putem clasa examenele paraclinice n:
1. Examene de rutin
Sunt examene de laborator, obligatorii naintea tuturor interveniilor chirurgicale, indiferent
de timpul avut la dispoziie pentru pregtire i indiferent de starea general a pacientului;
timp de sngerare i de coagulare
determinarea grupei sanguine
hematocrit
glicemie
uree sanguin
2.Examene complete
Hemoleucograma complet
V.S.H.
Ionogram
E.A.B. (Echilibrul acido-bazic)
Coagulograma complet
Probe de disproteinemie
Proteinemie
Transaminaze
Examen de urin
Electrocardiogram
Radiografia sau radioscopie pulmonar

Examene speciale
Sunt n funcie de aparatul sau organul pe care se intervine
a. Explorarea aparatului respirator
radioscopia sau radiografia pulmonar
bronhografia
bronhoscopia
tomografia
explorarea funciei pulmonare: - spirometrie
examenul sputei
b. Explorarea aparatului cardiovascular
probe de efort
oscilometrie, oscilografie
electrocardiograma, fonocardiograma
examenul fundului de ochi (la hipertensivi)
examenele radiologice: - arteriografie
angiocardicgraiie
flebografie
explorri izotopice
cateterism cardiac
recoltare de snge pentru: -colesterol

c) Explorarea tubului digestiv
examenul radiologic cu substane de contrast:
esofag baritat
tranzit baritat
62

irigografie tr substan de contrast: osofagoscopie gastroscople duodenoscopie
colonoscopie
rectoscopie
anuscopie
chimismul gastric
tubajul duodenal
examenul materiilor fecale
examenul cu izotopi radioactivi
tomografia

d)Examenul funciei hepatice
explorarea funciei excretoare biliare;
tubaj duodenal;
recoltri de snge pentru: bilirubin, colesterol
explorarea funciei de coagulare:
coagulograma complet
fibrinogen
explorarea funciei metabolice:
electroforez, dozare de proteine
probe de disproteinemie
lipide, colesterol
glicemie
explorarea pancreasului:
scintigrafie
arteriografie selectiv pancreatic
duodenoscopie
tubaj duodenal (testul secretinei)
pancreatografie

e) Explorarea funciei renale
examenul de urin complet, urocultur, ADDIS
examenul de snge: uree, acid uric, creatinina, ionograma, echilibrul acido-bazic (EAB)
examene endoscopice:
cistoscopie
cromocistoscopie
examene radiologic:
urografie i.v.
cistografie
pielografie
examene izotopice:
Scintigram renal
renogram izotopic

PREGTIREA PENTRU OPERAIE
Se face n funcie de timpul avut la dispoziie i de starea general a pacientului:


A.
63

TIMP SUFICIENT, PACIENT INDEPENDENT


In ziua precedent
a. repaus
b. regim alimentar:
uor digerabil
consum de lichide pentru:
meninerea T.A.
dezintoxicarea i mrirea diurezei
diminuarea setei postoperatorii
diminuarea acidozei postoperatorie
c. alte pregtiri pentru intervenii speciale:
antibioterapie cnd se anticipeaz apariia unei infecii postoperatorii
splaturi vaginale repetate cu antiseptice, pentru intervenii ginecologice
spltur gastric in intervenii laborioase pe stomac

In seara zilei precedente
a. Pregtirea pielii:
baia general, la du, inclusiv splatul prului (dup clisma evacuatoare)
se limpezete abundent ;se terge foarte bine
se verific regiunea inghinal ombilicul, axial, unghiile (scurte, fr lac de unghii), picioarele spaiile
interdigitale
toaleta bucodentar
toaleta nasului ras:
ct mai aproape posibil de momentul interveniei, pentru a evita proliferarea germenilor la nivelul
escoriaiilor cutanate
ct mai larg, n funcie de zon
cu aparat de ras propriu
folosirea de creme depilatoare (n unele cazuri)
badijonaj cu alcool, sau alte soluii antiseptice colorate
pansament antiseptic uscat
b. Pregtirea tubului digestiv:
clism evacuatoare (cu excepia interveniilor pe rectocolon): - nu se dau purgative - se face du dup
clism
alimentaie lejer:
sup de legume
buturi dulci sau alcaline

In ziua interventiei
pacientul nu mai bea
a. n camer (salon):
se mai face, eventual, o clism cu 4 ore naintea interveniei
se ndeprteaz bijuteriile
se ndeprteaz proteza dentar mobil (se pstreaz n cana cu ap)
se rebadijoneaz, cu un antiseptic colorat, regiunea ras
64

se mbrac pacientul cu lenjerie curat, n funcie de intervenie ~ se pregtesc documentele: F.O.,
analize, radiografii, care vor nsoi pacientul
b. Transportul pacientului n sala de operaie:
se face numai nsoit de asistenta medical, care are obligaia s predea pacientul asistentei de anestezie,
mpreun cu toat documentaia i alte observaii survenite ulterior i foarte importante pentru
intervenia chirurgical se face cu brancard, pat rulant, crucior, n funcie de boal i bolnav;
pacientul trebuie s fie aezat confortabil i acoperit ;
c. n sala de preanestezie:
se verific regiunea ras i se noteaz eventualele escoriaii (eczeme, intertrigo etc.)
se verific starea de curenie: regiunea inghinal, ombilicul, axilele, spaiile interdigitale, unghiile;
se verific dac s-a ndeprtat proteza dentar
se pregtesc zonele pentru perfuzie, prin badijonare cu antiseptice colorate;
instalarea sondei urinare (sau, dup caz, se golete vezica urinar) de ctre asistenta de sal, dup
splatul chirurgical al minilor, mbrcatul cu echipament steril, cmp steril n zona genito-urinar;
d. n sala de operaie:
se execut ultima parte a pregtirii pacientului;
se instaleaz i fixeaz pacientul pe masa de operaie;
monitorizarea funciilor vitale;
obinerea unui abord venos (ac simplu, branula, cateter) n funcie de intervenie i de pacient*)
pregtirea cmpului operator;
badijonarea cu alcool pentru degresarea i curirea pielii de antisepticul anterior;
badijonarea cu tinctur de iod (sau alt antiseptic colorat), se face ncepnd cu linia de incizie, de la
centru ctre periferie i se termin cu zonele septice;
ajut la instalarea cmpului steril textil
(** acesta este rolul medicului, dar poate fi i rol delegat pentru asistenta medical)


B.
TIMP SUFICIENT,PACIENT DEPEDENT

este obligatoriu 2 toalete generale la pat, n 24 de ore (dac este posibil, cu spun antiseptic)
n rest, pregtirea este aceeai ca pentru pacientul independent

PREGTIREA PACIENTULUI N URGENE CHIRURGICALE
Dat fiind timpul foarte scurt avut la dispoziie, pregtirea pacientului se face n acelai timp cu
pregtirea slii i a chirurgilor pregtirea const n:
splarea cu ap cald i spun, numai a zonelor cu risc
raderea, cu atenie, pentru a nu provoca escoriaii
badijonarea zonei cu un antiseptic colorat
evantualele plgi prezente se vor pansa i se vor proteja foarte atent
golirea coninutului gastric, prin spltur gastric (dac este cazul)
n rest, pregtirea preoperatorie este aceeai ca pentru pacientul independent

ROLUL MORAL AL ASISTENTEI MEDICALE
n general, pentru pacient nu exist intervenie chirurgical minor", o operaie fiind o experien nou,
pe care o triete bolnavul.
Teama i face pe unii pacieni s refuze operaia, sub pretextul c ar dori s mai ncerce cu tratament
medicamentos, sau c doresc o amnare pentru rezolvarea unei probleme personale.
n acest sens, rolui asisientei este de a-l liniti pe pacient i de a-i da ncredere. Aceasta se realizeaz
prin:
65

modul de a vorbi cu pacientul
asigurarea c anestezia i intervenia sunt benigne
exemple de reuit a unui operat cu aceeai intervenie
meninerea calmului, antrennd i vecinii de salon

SE VOR EVITA:
Contactul cu pacienii operai, care sunt obosii, le este ru, au complicaii, pentru a nu-i permite s aib
termen de comparaie
De a vorbi urt cu pacientul i familia acestuia
S nu faci aprecieri personale asupra chirurgului, anestezistului, interveniei i diagnosticului.
La ntrebri dificile, se va rspunde: va trebui s ntrebm medicului
S se pun n acelai salon, mpreun, doi pacieni operai, n aceeai zi, cu aceeai interveni

CONCLUZII:
Rolul pregtirii preoperatorii a pacientului deine un loc important n prevenirea infeciilor nosocomiale.
Este necesar punerea n practic a unui protocol precis i detaliat a diferitelor etape din aceast
pregtire i ntrirea legturilor dintre asistentele medicale din secia de chirurgie, terapie intensiv i
cele care lucreaz n slile de operaie i anestezie.
Fiecare secie este responsabil de numrul i frecvena eventualelor infecii, precum i de urmrirea,
alturi de asistentul de igien, a executrii corecte a modului de pregtire preoperatorie a pacientului.
Supravegherea postoperatorie i ngrijirile acordate pacienilor operai
Supravegherea postoperatorie a pacientului ncepe din momentul terminri interveniei chirurgicale, deci
nainte ca el s fie transportat n camer.
Din acest moment, operatul devine obiectul unei atenii constante, pn la prsirea spitalului.

TRANSPORTUL PACIENTULUI OPERAT
Este indicat a se face cu patul rulant sau cruciorul.
Pacientul va fi acoperit, pentru a fi ferit de cureni de aer sau de schimbri de temperatur.
Asistenta medical care l nsoete se va asigura c pacientul st comod, c este n siguran i c
eventuala tubulatur (dren, sonde, perfuzii) nu este comprimat.
Patul sau cruciorul va fi manevrat cu atenie, ferit de smucituri i opriri sau porniri brute.
Poziia pe crucior este decubit dorsal, cu capul ntr-o parte, pentru a nu-i nghii eventualele
vomismente
n timpul transportului, asistenta medical va urmri: aspectu feei (cianoza), respiraia, pulsul, perfuzia



I .RENTOARCEREA N CAMER

n general, pacientul este adus n camer nsoit de medicul anestezist i de asistenta de anestezie, care
va urmri respiraia, ca i modul n care este transportat i aezat n pat.

Instalarea operatului
Se va face ntr-o camer cu mobilier redus i uor lavabil care va fi curat, bine aerisit, linitit, n
semiobscuritate, avnd temperatura cuprins ntre 18 i 20C (cldura excesiv deshidrateaz i
favorizeaz hipotermia), prevzut cu instalaii dt oxigen montate n perete, cu prize n stare de
funcionare i cu aparatur pentru aspiraie.
Patul va fi accesibil din toate prile - aparatele de nclzit nu vor fi lsate niciodat n contact cu un
operat adormit pentru a se evita riscul unor arsuri grave.
Cldura excesiv a patului produce transpiraie, ceea ce duce la pierderi de ap, iar senzai; de frig duce
la apariia frisoanelor.
66

Patul va fi prevzut cu muama i alez bine ntins, fara pern i, dac este cazul, salteaua va fi
antiescar.
Poziiile pacientului n pat
Transferul de pe crucior pe pat va fi efectuat de ctre 3 persoane, ale cror micri trebuie s fie
sincrone, pentru a evita bruscarea operatului.
Poziia pacientului n pat este variabil, n funcie de tipul interveniei chirurgicale.
Cea mai frecvent poziie este decubit dorsal, cu capul ntr-o parte, pn cnd i recapt cunostiina.
Pentru a favoriza irigarea centrilor cerebrali, cteodat, patul va fi uor nclinat.
In foarte multe cazuri, poziia este decubit lateral drept sau stng, care se va schimba din 30 n 30
minute, pentru a uura drenajul cilor respiratori!. Aceast poziie mpiedic lichidul de vrstur s
ptrund n cile aeriene.
n cazuri particulare (obezi, cardiaci, operaii pe sn, pe torace etc.) operatul va fi aezat n poziie
semieznd - poziia FOWLER - cu genunchii flectai cu un sul sub ei.
Aceste poziii diferite se pot menine uor ntr-un pat de reanimare, prevzut cu mecanisme care permit
manevrarea cu blndee a pacientului i instalarea sa comod.


I I .SUPRAVEGHEREA OPERATULUI

Este sarcina fundamental a asistentei medicale.
Supravegherea este permanent, n vederea depistrii precoce a incidentelor i complicaiilor
postoperatorii.
Prezena permanent lng pacient permite asistentei medicale ca, pe lng elementele de supraveghere
indicate de chirurg i anestezist, s sesizeze orice alte mici modificri i acuze subiective (durerea) i s
administreze, la timp, tratamentul prescris, evitnd iniiativele personale, fr a ine cont de
responsabilitile celorlali membri ai echipei.

1. Elemente de supravegheat
Supravegherea operatului se bazeaz pe date clinice i pe rezultatele examenelor complementare.
A)Date clinice:



1. Aspectul general al operatului
coloraia pielii (normal roz) sesiznd paloarea i cianoza
coloraia unghiilor, urmrind apariia cianozei
starea extremitilor, paloarea sau rcirea nasului, urechilor, minilor i picioarelor
starea mucoaselor - limba uscat sau umed, sabural sau curat - indic starea de hidratare a operatului
starea de calm sau agitaie, tiind c toropeala sau agitaia extrem exprim o complicaie chirurgical
(hemoragie intern, peritonit postoperatorie etc.)

2. Diferii parametri fiziologici
Tensiunea arterial (T.A.) se msoar ori de cte ori este nevoie n primele dou ore dup operaie, din
15 n 15 minute, din 30 n 30 minute n urmtoarele 6 ore i din or n or pentru urmtoarele 16 ore,
notnd datele n foaia de reanimare;
Pulsul se msoar la 10-15 minute, urmrind frecvena, ritmicitatea, amplitudinea, care se noteaz. n
cazul n care apar modificri ale pulsului (bradicardie sau tahicardie) se va sesiza medicul reanimator
Respiraia - se noteaz frecvena, amplitudinea, ritmicitatea i se sesizeaz, de asemenea, medicul n caz
de tuse sau expectoraie.
Astzi, datorit pipei Mayo, lsate pn la apariia reflexelor i pe care operatul o elimin cnd se
trezete, nghiirea limbii este imposibil (asistenta medical nu trebuie s fie tentat s o repun pentru
c deranjeaz bolnavul).
67

Cea mai mic modificare a respiraiei va fi semnalat anestezistului, oare, n funcie de caz, va indica o
aspiraie pentru a ndeprta mucozitlle din faringe sau va recomanda administrarea de oxigen.


3. Pierderile lichidiene sau sanguine:
urina:
reluarea emisiei de urin n prima parte a zilei este un semn bun;
la nceput, cantitatea de urin nu este abundent, dar n dou zile revine la normal.
Se msoar cantitatea i se observ aspectul; dac emisia de urin lipsete, se practic sondajul vezical
nu nainte ns de a folosi i aciuni specifice asistentei medicale i anume: lsarea robinetului de la
chiuvet s curg, fluieratul unei melodii, cldur suprasimfizar etc.
scaunul:
se reia n urmtoarele 2-3 zile i este precedat de eliminare de gaze;
n cazul n care nu apar gazele, se folosete tubul de gaze, iar n cazul n care scaunul nu este spontan,
se face o clism evacuatoare;
transpiratia:
se noteaz dac apare, deoarece, n cazul cnd este abundent, poate antrena pierderi de ap importante
vomismentele:
se va nota cantitatea, aspectul i caracterul (bilioas, alimentar, sanguinolent)
pierderile prin drenaj:
se noteaz aspectul i cantitatea pentru fiecare dren n parte
4. Alte semne clinice
sunt urmrite de chirurg i anestezist, nefcnd parte din atribuiile asistentei medicale, ele fiind semne
importante n evoluia postoperatorie:
starea abdomenului (balonare, contractare, accelerare a peristaltismului intestinal),
starea aparatului respirator.


B)Examenele complementare
Completeaz datele clinice i constituie un ghid precis in conduita reanimrii.
Se vor efectua n funcie de evoluia postoperatorie a pacientului, astfel nct repetarea lor n exces s nu
duc la dificulti privind starea venelor prin puncii venoase repetate
radiografii pulmonare, n cazul apariiei unor complicaii pulmonare postoperatorii
teste de coagulare, de protrombin, teste de toleran ia heparin - ce permit depistarea complicaiilor ca
tromboza ve-noas.
Sunt absolut necesare la pacienii sub tratament anticoagulant, pentru a permite aprecierea dozelor de
medicament
hemoleucograma i hematocritul, indic exact pierderile sanguine i arat gradulde eventuai anemie, ce
poate fi compensat
examenul de urin, ce relev concentraia n uree i electroliii din urin
examenul chimic al lichidului de drenaj i, n special, n caz de fistul digestiv postoperatorie,
compensarea exact a pierderilor constituind o necesitate vital.
Pot fi solicitate i alte examinri, dar ntr-o asemenea msur, nct s se respecte capitalul venos al
operatului.
Pentru a se evita neplcerea punciilor venoase repetate, examenele postoperatorii vor fi reduse la
strictul necesar.

2. Foaia de temperatur, foaia de reanimare, foile speciale de reanimare i supraveghere
68

Datele clinice i biologice vor fi consemnate de asistenta medical n foaia de temperatur (de
supraveghere), sau n foaia de reanimare, fapt ce permite ntocmirea unei vederi de ansamblu a evoluiei
postoperatorii a bolnavului.
In afara rolului su n ngrijirea operatului, asistenta medical are obligaia de a completa, corect i la
timp, aceste foi, oferind echipei chirurgicale, prin simpla lectur sau o arunctur de ochi", informaii
privind starea de sntate postoperatorie a pacientului.

1. Foaia de temperatur
Este indispensabil n toate cazurile chirurgicale, indiferent de amploarea interveniei
Pe foaia de temperatur, se va nota:
temperatura, dimineaa i seara
pulsul
valorile tensiunii arteriale
diureza
scaunul
ziua operaiei, urmnd apoi numrtoarea zilelor (1,2,3,...); ziua operaiei nu se numeroteaz fiind
denumit ziua chirurgului"
medicamente administrate nainta i dup intervenia chirurgical, precum i dozele
ngrijiri pre i postoperatorii (sondaj vezical, clism etc.)

2.Foaia de reanimare
Completeaz datele din foaia de temperatur i d posibilitatea de a urmri bilanul lichidian din zilele
postoperatorii, pn la reluarea tranzitului digestiv i a alimentaiei normale
Este completat n serviciul de terapie intensiv, pentru pacienii care, postoperator, au nevoie de
perfuzie mai multe zile dup operaie
Se va nota:
cantitatea de lichide ieite sau pierdute, reprezentate prin:
volumul diurezei
volumul aspiraiilor gastroduodenale i al vrsturilor
alte pierderi: dren, fistule, diaree, transpiraii etc.
cantitatea de lichide intrate prin:
perfuzii cu seruri glucozate (se noteaz cantitatea i concentraia), cu seruri clorurate (cantitatea i
concentraia), cu hidrolizate de protein.

Este important de tiut c perfuziile cu snge, plasm, mas eritrocitar nu vor fi ncorporate n capitolul
intrri n bilanul lichidian, ntruct au un rol esenial n refacerea masei sanguine diminuate n cursul
actului operator i nu reprezint un aport hidric

--buturi--
Bilanul hidric reprezint raportul dintre ingesta i excreta; acesta poate fi echilibrat (caz ideal),
beneficiar sau deficitar.
Cnd cantitatea de lichide ingerate este mic, se va completa prin soluii administrate parenterai, pn la
reluarea funciilor digestive.
Rezultatele dozrilor de electrolii conduc la determinarea cantitii de seruri ce se vor introduce prin
perfuzii.
Semnele clinice prin care se traduce perturbarea raportului ingesta/excreta sunt: uscciunea limbii, a
pielii, manifestri de deshidratare, balonare etc.

3. Foile speciale de reanimare i supraveghere
69

Sunt foi ce aparin serviciilor de terapie intensiv n care sunt internai pacieni cu intervenii
chirurgicale mari, fapt ce impune ngrijiri speciale, controale biologice numeroase (de exemplu, rezecie
de anevrism aortic, intervenii pe cord deschis, transplant de rinichi, ficat, inim etc.)
Pe aceste foi sunt notate date separate de cele trecute pe foile de temperatur i foile de reanimare.
Studiul acestor foi ofer date complete asupra strii operatului i a evoluiei sale postoperatorii.


III.NGRIJIRILE ACORDATE PACIENILOR OPERAI

n momentul trezirii
n momentul trezirii i pn la aceasta, asistenta medical va supraveghea, permanent,, operatul pentru a
mpiedica eventualele Incidente i urmrile lor:
Vrsturileasistenta medical va aeza operatul cu capul intr-o parte, fr pern, pentru evitarea
trecerii acestora n cile aeriene;
Agitaia prezena asistentei medicale este obligatorie lng pacient; la trezire, n starea de
semicontien, operatul tinde s trag de pansamente, de drenuri sau sonde;
Imprudene posibile: s vrea s coboare din pat, s vrea s bea ap (n acest caz, asistenta medical este
cea care-i va da s bea 1-2 lingurie de ap, dup trezire, dac operatul nu a vomat n ultimele 2 ore), sau
ca familia de lng pacient s-i dea s bea fr discernmnt.

Imediat dup trezire
Asistenta va menine pacientul n decubit dorsal primele ore, decubit lateral dreapta sau stnga, apoi
semieznd (n special cei peste 50 de ani), exceptnd pacienii operai cu rahianestezie
Va asigura confortul plasndu-i bine perna, verificnd, de mai multe ori pe zi, ca cearaful s nu aib
cute, ndreptnd bine aternutul seara, nainte de culcare, i va cura gura, meninnd-o umed n
permanen.
Toaleta zilnic este completat cu pieptnatul i periatul prului, neuitnd toaleta cavitii bucale, de 3-4
ori n 24 de ore;
Lenjeria de corp va fi schimbat zilnic, sau imediat dup ce a transpirat i de cte ori este nevoie;
Bazinetul sau urinarul vor fi puse cu blndee, dup ce, n prealabil, au fost nclzite la temperatura
corpului, iar dup folosirea lor se va face, obligatoriu, toaleta perineal;
Asistenta medical va urmri ca atmosfera din jurul bolnavului s fie calm, s fie linite, fr
conversaii zgomotoase, fr vizitatori muli.
Va ncuraja pacientul s se mite n pat, s se ntoarc singur de pe o parte pe alta, s-i mite picioarele,
minile, s se ridice n poziie semieznd pentru a pregti scuiatul din pat precoce, n prima zi dup
operaie, exceptnd cazurile n care este contraindicat.
Asistenta medical va cuta s respecte micile obinuine ale fiecrui pacient.

Primele zile postoperatorii
Sunt cele mai dificile pentru pacient i datorit faptului c, n aceste zile, ngrijirile sunt foarte
numeroase.
Aceste ngrijiri sunt cje ordin general (ne vom ocupa de ele n acest capitol) i de ordin local
pansamentul.


A) Lupta mpotriva durerii
La originea durerilor postoperatorii stau mai muli factori, care vor fi precizai nainte de a se prescrie
analgezicele de rutin. De menionat c nu se vor administra calmante fr prescripie medical i fr a
se cunoate exact caracterul durerii.
Dup intervenii chirurgicale asupra organelor interne, durerile pot fi superficiale, de origine parietal
sau profunde, de origine visceral.
70

Durerile parietaleapar datorit traciunii musculare asupra | suturilor profunde, atunci cnd pacientul se
mic, datorit unui hematom la nivelul plgii, ceea ce duce la instalarea durerii prin distensie. Pentru
calmarea acestor dureri sunt suficiente analgezice banale sau intervenii chirurgicale, n caz de hematom.
Durerile profundeau mai multe cauze:
distensii viscerale ale tubului digestiv
congestie pelvin
colici abdominale
dureri legate de dren, care poate fi prea profund, cudat sau astupat
n toate cazurile, medicul chirurg care a efectuat intervenia chirurgical decide conduita de urmat i
prescrie analgezicele.
n cazul operaiilor pe membre, durerea este cteodat cauzat de un pansament prea strns sau mbibat
cu snge ori secreii.
Nu sunt contraindicaii n a schimba pansamentul.

B) Lupta mpotriva insomniei
Exist, n zilele noastre, o ntreag gam de hipnotice, printre care se gsesc cele ce pot fi administrate
fiecrui pacient pentru a obine efectul dorit.
n plus, asistena medical are la ndemn mijloace proprii, cum ar fi: ceaiuri calmante, asigurarea unui
climat de linite etc.

C) Lupta contra anxietii
Anxietatea preoperatorie, n faa necunoscutului, reprezentat de actul chirurgical continu i
postoperator.
Frica de durere, de complicaii, de sechele face ca anxietatea operatului s fie prezent.
Aici intervine rolul moral al asistentei medicale, care va trebui s fac operatul s aib ncredere n
echipa de chirurgi, n echipa de asistente medicale, s-l fac s neleag evoluia postoperatorie i faptul
c vindecarea va fi fr complicaii sau sechele.

D)Lupta mpotriva complicaiilor pulmonare
La persoanele n vrst, persoanele cu obezitate sau pacienii pulmonari cronici, expui complicaiilor
pulmonare prin staza secreiilor bronice i suprainfecie, este necesar o profilaxie activ prin:
dezinfecie nazofaringian
evitarea frigului, n special noaptea
exerciii respiratorii de dou ori pe zi -
obligarea pacientului s scuipe, provocarea tusei prin tapping" (bolnavii operai pe abdomen sunt
nvai s-i menin pansamentul cu mna n timpul tusei, pentru a evita durerea)
asocierea aerosolilor cu antibiotice cu aerosoli cu produse fiuidizante ale secreiilor bronice

E) Lupta contra distensiei digestive
Toate interveniile chirurgicale abdominale sunt urmate de pareze intestinale, cu retenie de gaze i
lichide intestinale.
Acestea sunt, de obicei, de scurt durat, nedepind 3 zile.
Aceast distensie abdominal devine nociv cnd se prelungete i antreneaz ntrzierea tranzitului
intestinal, mpiedic o alimentaie normal i favorizeaz eviscerarea postoperatorie.
Pn la reluarea tranzitului intestinal, se practic tubul de gaze, clisme evacuatoare mici i repetate,
purgative uoare care favorizeaz reluarea funciilor intestinale.
De asemenea, se administreaz produse care favorizeaz realuarea peristaltismului intestinal, sau, n
anumite cazuri, se instaleaz o aspiraie continu cu o sond gastroduodenal

71

F) lupta mpotriva stazei venoase
Cu toate progresele terapiei anticoagulante, accidentele trombozei venoase rmn complicaia major n
chirurgie.
La bolnavii imobilizai la pat, lupta contra stazei venoase se va efectua prin micri active i contracii
musculare statice ale membrelor inferioare, alternate cu perioade de repaus (10 contracii succesive -
pauz), repetate de mai multe ori pe zi, prin flexia i extensia degetelor de la picioare, flexia i extensia
genunchilor, micri de pedalare n pat, antrennd i articulaia oldului.
Sculatul din pat precoce reprezint metoda cea mai eficace pentru prevenirea complicaiilor venoase.
n afara contraindicaiilor, toi operaii se vor ridica din pat n seara zilei interveniei sau a doua zi
dimineaa.
Aceast manevr simpl este benefic i datorit faptului c favorizeaz amplitudinea respiratorie,
ventilaia pulmonar, tuea i expectoraia, accelereaz reluarea tranzitului intestinal i influeneaz, in
mod pozitiv, psihicul bolnavului.
nainte de a ridica pacientul din pat, va fi necesar s:
verificm dac nu prezint edeme ale membrelor inferioare
masurm tensiunea arterial culcat i apoi n ortostatism
Ridicarea se face treptat:
nti la marginea patului, i balanseaza gambele, face un pic de gimnastic respiratorie, cu bratele
ridicate n inspiraie i coborte n expiraie.
nu trebuie s mearg singur, ci sprijinit de asistenta medical i s nu exagereze de prima dat
se va ine cont i de ce spune pacientul, dac vrea s mai mearg sau s se opreasc
dup ce nu mai vrea s mearg, pacientul trebuie s se aeze ntr-un fotoliu nainte de rentoarcerea n
pat
primul sculat din pat al operatului este considerat prima plimbare precoce. Sculatul din pat precoce este
indicat n majoritatea interveniilor chirurgicale.
vrsta operatului nu constituie o contraindicaie, la btrni vor fi astfel prevenite i complicaiile
pulmonare, i cele de decubit;
la copii este indicat plimbarea ct mai repede
starea general nu este o piedic, nici starea de slbiciune, nici deshidratarea, nici obezitatea, nici
varicele - stri ce nu trebuie s constituie o scuz, ci, dimpotriv, la persoanele cu antecedente de flebit,
plimbarea va avea loc ct mai precoce posibil
natura sau complexitatea operaiei nu mpiedic ridicarea din pat precoce, care nu va fi amnat din
cauza drenurilor, sondelor sau perfuziilor
existena complicaiilor postoperatorii nu va interzice plimbarea, acolo unde este posibil.

G) Lupta contra complicaiilor de decubit
n cazul unor intervenii chirurgicale care necesit imobilizare la pat de lung durat (ortopedie i, n
special, ia btrni), survin frecvent complicaiile de decubit - escarele.
Important este ca acestea s fie prevenite, escara fiind cartea de vizit" a asistentei medicale. Prevenirea
escarelor reprezint aciunea de baz a asistentei medicale n ngrijirea bolnavilor imobilizai.
Vom puncta aciunile care previn apariia escarelor:
lenjerie de pat i de corp permanent curat, uscat i bine ntins, fr cute, fr firimituri pe pat
meninerea curat i uscat a pielii, n special n regiunea sacrococcigian la incontineni, dup baie,
pielea se va unge, tiind c pielea uns se macereaz mai greu dect pielea uscat
schimbarea de poziie dup orar - la fiecare 2 ore
masajul regiunilor expuse escarelor
folosirea saltelelor antiescar, sau, n lipsa acestora, a blnii de oaie

H) Rehidratarea
72

Dup intervenii chirurgicale, n mod special pe tubul digestiv, alimentaia normal se reia dup o
perioad relativ lung. Pn la reluarea acesteia, este necesar s se administreze o raie hidric,
electrolitic i caloric suficient acoperirii necesitilor cotidiene.
Necesitile de ap ale organismului sunt, n medie, de 2000- 2500 ml/zi. Aceast cantitate va fi
furnizat sub form de:
buturi, ct mai repede posibil, n cantitate moderat la nceput,
300 ml ceai sau ap, n prima zi administrat cu linguria,
500 ml n a doua zi,
1000 ml n a treia zi .a.m.d.
perfuzii, rehidratarea venoas completnd necesitatea zilnic; se va ine cont de starea cardiac i renal
a operatului, iar ritmul picturilor nu va fi rapid.
Perfuziile venoase aduc organismului necesarul de ap, electrolii i calorii.
Eficacitatea rehidratrii va fi controlat prin cantitatea de urin eliminat, prin curba diurezei.

I )Alimentaia i realimentaia
n cazurile cele mai frecvente, simple, de chirurgie obinuit, se va ine cont de urmtoarele principii:
bolnavul va bea atunci cnd nu vomit
va mnca dup ce a avut scaun precoce sau dup emisia de gaze
nu va consuma fructe crude sau glucide n exces
n ziua operaiei, pacientul va bea ap cu linguria, rehidratarea fiind completat cu perfuzii.
Dup 24 ore - ceai, citronade i sup de zarzavat (numai zeama);
a 2-a zi - ceai, citronad ndulcit, lapte cu ceai i, de asemenea, zeam de la supa de zarzavat;
a 3-a zi - iaurt, fidea, tiei cu lapte, piure de cartofi, biscuii.
Dup reluarea tranzitului: carne de pui, pete alb i se revine, treptat, la alimentaia obinuit.
Nu trebuie uitat c pentru a favoriza realimentaia, alimentele trebuie s fie calde, bine preparate,
prezentate estetic i n vesel foarte curat, nsoite de amabilitatea i bunvoina asistentei medicale.
n cazuri speciale, realimentaia este dificil. O anorexie rebel sau vrsturile pot mpiedica reluarea
alimentaiei. n aceste cazuri, alimentele vor fi mixate, mesele vor fi servite n cantiti mici, repartizate
n 6-7 reprize i se vor alege alimente cu valoare caloric mare, cum ar fi: crema de lapte, concentrat de
lapte, ou ntreg, zahr (1700 calorii).
n cazul alimentrii prin sonda nazal permanent, se vor folosi soluii nutritive ce ajung pn la 3000 de
calorii. De exemplu: ou crud, lapte, zeam de carne, carne mixat (n cantiti mici), cacao, zahr, sare -
totul administrat pe sond.
Cteva precauii pentru alimentaia prin sond:
ritmul scurgerii lichidului trebuie s fie acelai ca la perfuzie
se testeaz, treptat, tolerana la alimentele introduse
alimentele trebuie meninute la temperatura corpului
la sfrit, se va introduce ap, att pentru curirea sondei, ct i pentru a se administra necesarul de ap.
Acestea au fost, n rezumat, ngrijirile generale acordate operatului de ctre asistenta medical. n
interveniile chirurgicale de gravitate medie, rolul asistentei este relativ simplu devine complex i de o
importan fundamental n interveni gravitate mare.




I V. ROLUL ASI STENTEI MEDI CALE N PERI OADA POSTOPERATORI E

Rolul moral al asistentei medicale
73

Pentru pacient, rolul asistentei medicale este important i de lung durat att n pregtirea preoperatorie, ct
i dup intervenia chirurgical
Dac preoperator rolul su a fost de a pregti fizic i moral intervenia chirurgical, postoperator, rolul
important const uurarea restabilirii complete, pn la starea anterioara interveniei chirurgicale.
La ntoarcerea din sala de operaie, pacientul va trebui gseasc o asistent medical binevoitoare,
indulgent, dar eficient, care l va face s neleag c este acolo pentru ajuta i pentru a-l determina s
se ajute singur, fcndu-i, astfel, mai simpl vindecarea
Asistenta medical va lucra cu capul, sufletul i minile propria contiin, nelsnd nimic la voia
ntmplrii i neor nd s transmit cel mai mic detaliu colegelor ce-i urmeaz tur.
Operatul este o persoan dezechilibrat temporar, exclus de la viaa fizic normal i foarte
vulnerabil.
Pentru aceasta, asistenta medical va da dovad de inteligen i abilitate, n momentul n care pacientul
se rentoarce salon.
Ea va trebui s-i asigure confortul, calmul din jurul su, saeduce

familia, s calmeze anxietatea

contagioas a rudelor prietenilor, s limiteze, cu tact, timpul vizitelor;
Alinarea tuturor suferinelor psihice i fizice va fi obiectiv principal n ngrijirea postoperatorie;
Cu blndee i fermitate, de fiecare dat, gesturile i comportamentul ei vor oferi operatului un grad
crescut de confort si ncredere n echipa de ngrijire, precum i un climat favorat refacerii;
Acest climat poate avea nevoie, de asemenea, de asisten religioas, s doreasc s-i continue
rugciunile sau obiceiurile i singura care l poate ajuta, fr ostentaie este tot asistenta medical.
Neuitnd niciodat c hipertrofia tehnic transform bolnavul n main i asistenta medical n
mecanic, aceasta i va duce la ndeplinire rolul ei moral, fr de care o revenire este posibil, dar foarte
greu.


Relaiile asistentei de ncredere i siguran creat n perioada preoperatorie, va fi exploatat la
maximum n perioada postoperatorie
Anxietatea operatului antreneaz, de cele mai multe ori nencrederea i judecarea greit a evoluiei
postoperatorii.
Devotamentul, amabilitatea, discretia, abilitatea, sunt atuuri majore care nu trebuie s lipseasc unei
asistente medicale i care vor completa, n mod fericit, contiinciozitatea profesional, cu scopul bine
precizat - rentoarcerea pacientului la viaa normal.
Pacientul
medicale cu membrii echipei i cu medicul chirurg

A)Relaiile n echipa de ngrijire
Asistentele medicale asigur ngrijire 24 de ore din 24.
Ele lucreaz n ture de zi i de noapte, iar bolnavul trebuie ngrijit permanent, cu aceeai contiinciozitate.
nelegerea, tolerana, comunicarea i indulgena sunt indispensabile ntre toate asistentele medicale, din
toate turele, pentru bunul mers al serviciului.
Asistentele medicale de diminea
Au avantajul de a cunoate mal bine pacientul i echipa chirurgical i, de asemenea, au avantajul de a
executa cele mai importante ngrijiri din timpul ziiei (pansamente, perfuzii, procedee de reanimare etc.)
Lor le revine sarcina de a informa i colegele din tura de dup amiaz i de noapte, comunicndu-le
hotrrile i observaiile medicului chirurg, stabilite de acesta la vizit sau n timpul zilei.
Ele vor fi acelea care vor stabili un dialog pozitiv cu colegele din tura de dup amiaz i cea de noapte i,
totodat, vor avea grij s nu lase n seama colegelor din celelalte ture ngririji care pot fi efectuate
dimineaa.
Lipsa unui dialog, mentalitatea de genul las asta pentru dup-amiaz i absena nelegerii i comunicrii
ntre colege sunt resimite de ctre pacient, ceea ce poate duce la imposibilitatea participrii active a
acestuia la vindecare.
74

Asistenta medical din tura de zi va avea grij s lase echipelor urmtoare materialele necesare pentru
ngrijiri prevzute i neprevzute. Astzi nu ar trebui s existe dulapuri ncuiate".
Asistenta medical de zi va transmite i n scris, detaliat, n caietul de rapoarte, i planul de ngrijire
comunicat verbal.

Asistenta medical din tura de dup-amiaz i noapte
Amabilitatea i omenia vor trebui s le caracterizeze pentru a nu se transforma n cerberi sau n persoane,
care, la intrarea n tur administreaz sedative fr motiv, pentru a avea linite i pace.
Ele vor trebui s discearn dac suferina bolnavului este real sau simulat.
Munca lor este ingrat i obositoare, n primul rnd datorit faptului c numrul de asistente medicale este
mai mic n gard, lucru tiut i de pacient, care nu va trebui s se simt n nesiguran, iar n al doilea
rnd, pentru c noaptea operaii devin agitai, anxioi i insomnia este frecvent prezent.

B) Relaiile cu echipa chirurgical
Chirurgii i asistentele medicale formeaz o echip - echip situat cert pe o scar vertical, dar care, n
mod normal i civilizat, ar trebui s fie i pe orizontal.
Asistenta medical va fi foarte atent n executarea, cu strictee i punctualitate, a tuturor indicaiilor
chirurgului, ea fiind cea care se afl, permanent, printre pacieni, observnd imediat orice modificare n
evoluia strii de sntate a acestuia
nainte de vizita chirurgului, asistenta medical va nota bilanul zilei precedente, pentru fiecare bolnav,
iar n timpul vizitei, va avea asupra ei:
caietul de rapoarte din ziua precedent
rezultatele examinrilor din ziua precedent i din respectiva
Asistenta medical va rspunde clar la ntrebrile medicului chirurg, fr a face divagaii i va pune
ntrebri judicioase, la obiect, iar dac este nevoie - i n absena pacientului.
Dac are vreo nemulumire referitoare la comportamentul chirurgului, va pstra pentru ea, nu va discuta
cu colegele i, n nici un caz, cu pacientul, ncercnd s rezolve totul printr-o discuie civilizat i de bun
sim cu medicul.
Complexitatea evoluiei postoperatorii (n cazul anumitor intervenii chirurgicale), multitudinea
complicaiilor ce se pot ivi impun asistentei medicale o comportare i o contiin profesional
ireproabil, pentru a se integra direct n echipa chirurgical, n angrenajul creia trebuie s reprezinte o
roti mic, dar esenial.


Ingrijiri postoperatorii speciale
1.Bolnavul cardiovascular
Se recomanda:
Pozitie fowler
Calmarea durereii
Mobilizarea precoce pentru a preveni trombozele
Masaj
Monitorizare(puls, T.A .,respiratie)

2.Bolnav hepatic cu imunitate dereglata si risc de hemoragie
Se recomanda:
monitorizarea constantelor biologice
atentie la timp de coagulare,transaminaze
refacerea volumui sanguin
Administrarea de:
Antibiotice cu spectru larg
Hepatoprotectoare
75

Glucoza
Vitaminoterapie

3.Bolnavul renal
Se recomanda:
Monitorizarea ureei creatinitei
Bilant hidric riguros
Echilibrare hidro-electrolitica si acido bazica
Prevenirea infectiilor

4.Bolnavul diabetic
Se recomanda:
insulinoterapie chiar daca este cu DZ tip II
perfuzii cu glucoza tamponata(1 u insulina metabolizeaza 2 grame de glucoza)
prevenirea deshidratarii si pierderilor de clor.
monitorizarea glicemiei si ionogramei
prevenirea infectiilor


5.Bolnavii varstnici
Sunt labili psihici si uneori reorientarea temporo-spatiala este dificila
Se recomanda:
Compensarea pierderilor hidro-electrolitice
Prevenirea infectiilor
Mobilizarea precoce
Asigurarea necesarului caloric

6.Bolnavul operat pe tubul digestiv
Se recomanda:
Atentie la reluarea tranzitului intestinal
Reluarea alimentatie se face mai tarziu
Urmarirea starii peretului abdominal si aspectul lichidelor drenate

Complicatiile Postoperatorii
Complicatii in postoperator pot fi:
1.imediate
2.precoce
3.tardive

1.Complicatii Imediate
1.Socul -ca raspuns al organismului la stresul chirurgical se manifesta prin:
apatie,
pacient palid,
tegumente reci transpirate,
hipotensiune arteriala,
tahicardie,
tahipnee.
I ngrijiri
linistirea bolnavului
incalzirea bolnavului dar nu supraincalzirea
76

calmarea durerii
favorizarea circulatiei celebrale(decubit dorsal fara perna)
oxigenoterapie 6-8 l/min
evaluarea cauzei si suprimarea ei(durere,hemoragie)
aport venos si monitorizare
comportament calm

2.Hemoragia-poate fi determinata de hemostaza intraoperatorie,imperfecta sau poate fi consecinta stresului
chirurgical(ulcer de stres,HDS)
Pierderile de sange sub 50 de ml nu au manifestari clinice.
Hemoragii medii(10% din masa de sange)
apare:
Agitatie.
Anxietate,
Paloare,
Tahicardie,
Tensiunea arteriala are tendinta de scadere
Pierderile peste 20%-soc hemoragic
Pierderile peste 50% -letale

I nterventii
Se incearca hemostaza in functie de sediul hemoragiei(garou,presiune digitala,pansament imbibat cu
hemostatic)pana la sosirea medicului.
4.Stopul cardio-respirator
Functia inimii poate fi influentata de drogurile anestezice sau de tulburari ale endocardului
Stopul respirator poate fi determinat de hipercapneea care deprima centrul respirator sau de obstructie a
cailor respiratorii
Manifestari:
bolnavul nu mai respira,nu are activitate cardiaca
I ngrijiri
Se cheama ajutoare-se incepe resuscitare cardio-respiratorie pana la venirea medicului.

4.Asfixierea
Poate aparea dupa trezire imediata(caderea limbii,varsatura sau prin obstructie : secretii,sange,edem
glotic,hematom compresiv)
I ngrijiri
Decubit lateral sau capul rotat lateral
Controlul limbii si tractionarea ei inafara
Aspiratia secretiilor
Respiratie artificiala

5.Evisceratia
Este determinata de cresterea brusca a presiunii in cavitatea abdominala (tuse,varsatura,sughit)
Se vad viscerele abdominale prin plaga operata
Manifestari:
Bolnavul acuza durere violenta iar pansamentul este inbibat cu o secretie seroasa maronie.
I nterventii
Brau abdominal
Strangere cu benzi de romplast

77

6.Retentia acuta de urina
Poate fi determinata de un obstacol fara evacuarea urinei
Hipotonia postoperatorie
Manifestari:
Bolnav agitat cu senzatie de mictiune imperioasa dar nu poate urinaglob vezical
I nterventii
Stimularea mictiunii-sonda vezicala

7.Reactii alergice
Pot fi determinate de analgezice,antibiotice, dezinfectante, romplast,ata chirurgicala
I nterventii:
Anamneza
Instituirea tratamentului specific

Complicatii Precoce
A)Cardiace:
Infarct,
Aritmii,
Insuficienta cardiaca,
Insuficienta cardiaca congestiva,
E.P.A.
Ingrijiri:
Monitorizarea pacientului-instituirea masurilor de combatere

B)Pulmonare:
Atelectazia,
Pneumonia.
Ingrijiri
Prevenire,
Oxigenoterapie,
Pozitie semizesand,
Tapotament,
Antibioterapie,
Expectorante ,
Mucolitice.

C)Tromboze venoase(tromboflebite)
I ngrijiri:
Repaus la pat cu piciorul ridicat pe o perna
Hidratare pentru a reduce vascozitatea sangelui
Masaj in sensul circulatiei de intoarcere venoasa
Aplicatii de geluri antiinflamatoare,antitromboembolice
D)Tromboembolism pulmonar
E)Complicatii gastrointestinale:
Ileus paralitic
Ocluzii

3.Complicatii Tardive
Aderente(benzi fibroase)
Eventratia
78

Pacientul sa fie instruit sa sustina peretele abdominal prin purtarea burtierelor,braurilor sa evite eforturile
care solicita peretele abdominal:
tusea,
constipatia,
ridicarea greutatilor.

Plan de ingrijire a unui pacient in perioada postoperatorie
Caz:
Pacient operat pentru ulcer duodenal cu anestezie generala prezinta:
somn profund,
tegumente palide,
sonda de aspiratie nazogastrica,
sondaj vezical dmeure cu 100 ml urina in punga colectoare,
pansament uscat,bine fixat,
tub de dren cu cantitate redusa de secretie serosanguina lenta,
tensiune arteriala=115 cu 65 Hg,
puls= 70 b/min ,
activitate intestinala absenta,
PEV cu ser glucozat 5%,

Ingrijiri
Salon aseptic,
Culcat fara perna,
Se continua p.E.V.,
Se masoara functiile vitale
Se calmeaza durerea,
Se linistete si se ajuta la orientarea temporo-spatiala,
Se incurajeaza comunicarea:informatii despre cat sta la pat,despre mobilizare,ce rol au
sondele,monitorizarea sondelor.

1.Nevoia de a elimina:
2 sonde,
tranzit intestinal intrerupt
2.Nevoia de a se alimenta si hidrata:
sonda,
regim alimentar impus
3.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura:
narcoza,
interventie chirurgicala
4.Nevoia de a fi curat si a-si pastra tegumentele integre:
P1:plaga chirurgicala
E1:interventie chirurgicala
S1:plaga chirurgicala in regiunea abdominala,pansament,tub de dren
O:vindecarea plagii.
P2:deficit de autoingrijire
79

E2:imobilizare
S:necesita ajutor sau toaleta la pat.
O:pacientul sa fie curat
5.Nevoia de a dormi si a se odihni:
P:insomnie
E:durere
S:somn intrerupt
O:pacientul sa doarma suficient
6.Nevoia de a evita pericole :
P1:durere
E1:interventie chirurgicala
S1:durere la nivelul plagii(eventual descrierea ei)
O1: pc sa resimta diminuarea durerii
P2:risc de complicatii
E2:interventie chirugicala
S2:complicatii imediate
O2:pacientul sa nu dezvolte complicatii
7.Nevoia de a comunica:
P:abolirea starii de constienta
E:narcoza
S:somn profund
O:recapatarea starii de constienta
8.Nevoia de a invata

Evaluare
Nevoia de a elimina:
sonda gastrica
aspiratie gastrica urmarim cati ml de secretie sau adunat pentru bilant hidric
Sonda urinara-urmarim daca e permeabila,diureza=? Bilant hidric=?
Tranzit intestinala-tranzit pentru gaze reluat la ora=?-absent pentru fecale.
Nevoia de a se alimenta
alimentat parenteral
nu s-au administrat alimente pe cale orala
Nevoia de a se misca
pozitie de siguranta respectata
mobilizarea pasiva incepand cu ora X
Nevoia de a fi curat:
Pansament(tip)
cantitatea de secretie din punga colectoarea=?;caracterul acesteia;se noteaza ora la care s-a schimbat
punga colectoare-
stare de igiena buna
Nevoia de a se odihni
pacientul a dormit X ore in timpul zilei
80

Nevoia de evita pericolele
pacientul acuza durere la nivelul plagii
stare generala stabila
Nevoia de a comunica
orientat temporo-spatial
trezire la ora:X


A II-a Zi
Nevoia de a elimina
pacientul are tranzit intestinal intrerupt
Nevoia de a se alimenta
aceeasi ca in prima zi
Nevoia de a se misca:
P:dificulatate de a se mobiliza
E:teama,durere
S:refuza mobilizarea sau o efectueaza cu regularitate
O:pacientul sa se mobilizeze
Nevoia de a fi curat
P:plaga
Nevoia de a se odihni
P:insomnia

Nevoia de a-si pastra temperatura
P:hipertermia
E:resorbtia
S:temperatura 37,2 C.
O:Pacientul sa aiba temperatura in limite normale
Nevoia de a evita pericolele:
P1:durere
P2:risc de complicatii
Nevoia de a comunica
P:alterarea comunicarii la nivel afectiv
E:durere,sonde,dificultate de mobilizare
O:sa fie linistit sa comunice
Evaluare

A III-a zi
Nevoia de a elimina
sonda nazogastrica
Nevoia de a se alimenta
la fel ca in ziua I si II
Nevoia de a fi curat
P:plaga
Nevoia de a se odihni
81

P:insomnia
Nevoia de a evita pericolele-
P1:durere
P2:risc de complicatii
Nevoia de a invata
Urmatoarele zile tinem cont de:
Nevoia de a se alimenta,
Nevoia de a evita pericolele
Nevoia de a invata

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE
Oprirea respiraiei (stopul respirator) i oprirea inimii (stopul cardiac), deci ncetarea att a funciei
respiratorii, ct i a funciei cardiace, duc la stopul cardiorespirator (sau sincopa cardiorespiratorie), care
corespunde cu moartea clinic.
Oprirea ntr-o prim etap a respiraiei (stopul respirator fr oprirea inimii, deci cu prezena pulsului
bun la artera carotid, permite pe un interval variabil (3-10 minute sau chiar 12 minute) ca reanimarea
respiratorie s aib succes.
Stopul cardiac este urmat invariabil i de stopul respirator n 20-30 de secunde.
Din punct de vedere practic, nseamn c exist reanimare respiratorie fr masaj cardiac, n opriri
accidentale ale respiraiei cu hemodinamic (circulaie sanguin) pstrat, dar nu exist masaj cardiac
fr respiraie artificial, pentru c odat cu stopul cardiac se oprete rapid i respiraia.

Moartea clinic ncepe odat cu stopul cardiac, care determin i oprirea circulaiei cerebrale. Este
deosebit de important de tiut c moartea clinic este un proces reversibil i victima poate reveni
complet la o via normal dac i se acord primul ajutor competent n timpul util.
Moartea clinic (interval n care se poate ncepe resuscitarea cardiorespiratorie cu unele anse) dureaz
3-4 minute. Orice intrziere n acordarea primului ajutor eficient duce, dup acest interval, datorit lipsei
de oxigen n creier, la moartea biologic, adic la moartea definitiv, ireversibil a victimei (leziuni
ireversibile n creier i alte organe, midriaza fix i cornee opac, apariia petelor cadaverice)

Rezult c n cadrul unui stop cardiorespirator salvatorul trebuie s intervin cu cea mai mare grab, n
scopul de a preveni transformarea unui fenomen reversibil (moartea clinic), ntr-unul ireversibil, care
este moartea biologic.

Semne Clinice
Oprirea micrilor respiratorii, toracice i abdominale,
ncetarea btilor inimii (btile inimii se cerceteaz prin ascultare, n partea stng a toracelui, sub
mamelon),
Absena pulsului la artera carotid,
Paloarea extern (sau cianoza) tegumentului,
Midriaz, cu globii oculari imobili,
Pierderea cunotinei,
Relaxarea complet a musculaturii, inclusiv a sfincterelor, ceea ce duce ia pierderi necontrolate de urin
i materii fecale.


De reinut!
nainte de a ncepe reanimarea cardiorespiratorie, salvatorul se va asigura foarte rapid, fr a pierde
timp preios, c nu este ntr-adevr vorba de oprire cardiac, prin:
Controlul pulsaiilor cardiace (puls femural, caro- tidian),
82

Controlul respiraiei: semnul oglinzii (se pune n faa buzelor oglinda, care nu se va aburi cnd nu exist
respiraie); se va ncerca ascultarea respiraiei direct, lipind urechea de toracele bolnavului;
Se va apropia urechea i obrazul de gura bolnavului pentru a sesiza micarea aerului sau se va urmri
micarea foiei de la o igar sau a unui tifon (care nu se va mica n caz de stop respirator),
Controlul reflexului pupilar (midriaz).




Primul ajutor i reanimarea respiratorie

Reanimarea respiratorie se practic att n stopul respirator, ct i n cel cardiac.
Neaplicarea rapid i corect a reanimrii respiratorii duce (prin hipoxemie, hipercapnee etc.) la stopul
cardiac secundar (hipoxemia i hipercapneea provoac "asfixia").
n practic, urgena pe care o comport primul ajutor nu ne permite totdeauna stabilirea exact a cauzei
care a determinat oprirea respiraiei. De aceea manevrele de reanimare ncep cu:

Eliberarea cilor aeriene superioare (gur, nas, orofaringe) i apoi cnd exist condiii tehnice i a
celor inferioare, subglotice: laringe, trahee, bronhii, care poate fi executat numai de specialitii cu
instrumentar i truse speciale (vezi: "insuficiena respiratorie acut, eliberarea cilor aeriene"). Fr ci
aeriene libere, permeabile, orice efort de reanimare devine inutil.

Eliberarea cilor aeriene este suficient deseori pentru ca victima s-i reia respiraia (fr s mai fie
nevoie de respiraie artificial). Manevrele prin care se poate obine eliberarea cilor respiratorii se pot
executa prin:
Poziiile diferite n care este aezat victima.
Hiperextensia capului i luxaia anterioar a mandibulei mpreun cu baza limbii pentru degajarea
orificiului glotic.
Curirea orofaringelui, aspiraia, introducerea unei pipe Guedel.
De reinut!
La orice bolnav care i-a pierdut cunotina, n primul rnd se vor controla i elibera (dezobstrua) cile
aeriene.

Semnele obstrurii acestora: absena micrilor respiratorii normale, dispnee zgomotoas, balans ntre
torace i abdomen, lipsa curentului de aer la nas sau gur, cianoz i oprirea respiraiei. La accidentai
fr cunotin obstrucia se face cel mai frecvent prin cderea limbii dac accidentatul este culcat pe
spate, sau prin prezena corpilor strini (snge, secreii, ap, vrsturi, proteze dentare etc.).

Diferite poziii n care putem aeza bolnavul; decubit lateral (ofer cea mai mare securitate pentru
bolnav).
ntoarcerea bolnavului: salvatorul ngenuncheaz lateral de bolnav i fixnd cotul i genunchiul opus al
acestuia, l ntoarce cu o singur micare pe partea, lateral (gamba superioar se flecteaz prin ndoirea
genunchiului, cealalt gamb rmne ntins.
Atenie!
Manevra este contraindicat n unele leziuni (fracturi de coloan, unele leziuni ale peretelui toracic etc.).
n decubit lateral capul se afl decliv, permind scurgerea apei (la necat), a sngelui, a secreiilor la
traumatizai.

Hiperextensia capului (avnd grij s nu aib fractur a coloanei cervicale superioare) se poate executa
prin dou procedee:
83

se trece o mn sub gtul bolnavului i i se ridic ceafa, iar cu a doua mn, aezat pe frunte, se
mpinge capul spre spate (fig.2.6);
salvatorul aplic o mn sub cretet, iar a doua sub brbia bolnavului i i mpinge capul spre spate (fig.
2.7).

Hiperextensia capului se uureaz i se permanentizeaz prin introducerea unui sul improvizat (hain,
ptur) sub umerii bolnavului (fig. 2.8).
Dezobstrucia este mai eficace dac hiperextensia capului se completeaz cu:
luxarea mandibulei, apsnd pe unghiurile posterioare ale mandibulei (gonion) cu ultimele patru degete
de la ambele mini, iar policele pe brbie; se proiecteaz mandibula nainte, n aa fel nct arcada
dentar inferioar s depeasc pe cea superioar (fig. 2.9).
Scopul acestei manevre este de a realiza concomitent cu propulsia mandibulei i pe cea a limbii, a crei
baz mpins astfel nainte, descoper n spatele ei orificiul glotic (fig. 2.10).
La sugari i copii mici hiperextensia capului nu dezobstrueaz glota, dimpotriv poate agrava obstrucia;
n aceste cazuri se va susine numai mandibula sau se va luxa anterior, fr hiperextensia capului.
Curarea orofaringelui i aspiraia (vezi insuficiena respiratorie acut: permeabilizarea cilor
respiratorii n obstruciile supraglotice i subglotice).

Faringele este cercetat i la nevoie eliberat prin curarea cu degetele nfurate ntr-o batist (tifon curat
fig. 2.11) sau cu un tampon improvizat dintr-o baghet de lemn sau metal, nfurat cu o batist
(pnz).
n timpul acestei operaiuni salvatorul va avea grij ca victima s nu-i mute degetul.
Pentru siguran, gura se menine ntredeschis fixnd ntre arcadele dentare, pe la captul buzelor, un
sul mai gros (dintr-o pnz) sau o coad de lingur de lemn. Dac este cazul, cu degetele celeilalte
mini, de asemenea nvelite ntr-o batist, se apuc i se trage limba afar din gur.
n timpul curirii, dac este posibil, victima se ntoarce cu faa ntr-o parte. In cazul n care cile aeriene
sunt astupate de corpi strini (mai frecvent la copii - bile, nasturi, fragmente de os), se ridic copilul n
sus de picioare, i se deschide gura i se aplic cteva lovituri ntre omoplai.
La aduli loviturile se aplic aeznd bolnavul n decubit lateral.

ASPIRAIA CILOR AERIENE
Aspiraia se poate face cu pompa aspiratoare (din trusele medicale auto), cu aspiratoare portative cu
pedal sau n lips de aspiratoare, secreiile pot fi ndeprtate aspirndu-le din gura bolnavului cu un tub
de cauciuc care are cealalt extremitate nvelit ntr-o batist, n gura salvatorului.
Dac se repet cderea limbii, meninerea liber a cilor aeriene superioare se obine prin introducerea
unei pipe orofaringiene (Guedel, Mayo .a.), care susine limba, mpiedic obstrucia prin limb,
indiferent de poziia care se d capului bolnavului.
n timpul transportului, odat pipa faringian corect plasat, nu mai este necesar meninerea
hiperextensiei capului; se poate face aspiraia permanent a secreiilor din gur, ce uureaz executarea
manevrelor de respiraie artificial "gur la gur".

INTRODUCEREA PIPEI GUEDEL
Introducerea pipei Guedel se execut n 2 timpi:
se ntredeschide gura victimei introducnd pipa cu vrful spre bolta palatin (cerul gurii), concavitatea
invers fa de convexitatea limbii. Salvatorul o introduce treptat spre faringe. Pe msur ce nainteaz,
vrful pipei se menine tot timpul n contact strns cu bolta palatin, respectiv cu cerul gurii, pn ce
atinge peretele posterior al faringelui (fig. 2.12). Aplicarea pipei Guedel este obligatorie la toi comatoii
care sunt transportai n decubit dorsal.
Apoi se roteaz pipa, astfel ca vrful s alunece spre faringe (fundul gtului), iar concavitatea ei s se
muleze pe convexitatea limbii (fig. 2.13). n acest fel ncrcm corpul i baza limbii n concavitatea,
fixnd extremitatea sondei ntre arcadele dentare ale bolnavului.
84

n caz de trismus i alte condiii ce mpiedic deschiderea gurii se introduce o sond nazofaringian din
cauciuc, care are acelai rol de a mpiedica obstrucia prin limb.
Att pipele orofaringiene ct i cele nazofaringiene se pot introduce numai la bolnavi incontieni
(altfel declaneaz reflexe periculoase de tuse, vrsturi etc.).

De reinut!
Dac cu toate aceste manevre victima continu s nt respire ne aflm fr ndoial n faa unui stop
respirator, care necesit aplicarea de urgen a respiraiei artificiale.
Dintre multiplele manevre care pot realiza ventilarea artificial a plmnilor, cea mai indicat tehnic
pentru salvarea bolnavului (traumatizat, accidentat etc.) este respiraia artificial "gur la gur sau "gur
la nas".



Tehnica respiraiei artificiale
Pentru ca respiraia artificial s fie eficient, metoda trebuie corect nsuit, adic aplicat cu o
respectare riguroas n ceea ce privete succesiunea timpilor de execuie i acurateea cu care se
desfoar toate gesturile.
Pentru respectarea timpilor folosii n resuscitarea cardiorespiraforie se folosete formula memo-
tehnic: HELP-ME, ceea ce in limba englez nseamn ajut-m!
n cadrul respiraiei artificiale gur la gur, fiecare liter din cuvntul HELP, indic de fapt
ordinea succesiunii timpilor i semnificaia gesturilor obligatorii, care preced insuflarea aerului:
H - hiperextensia capului
E - eliberarea cilor respiratorii
L - luxarea (proiectarea) mandibulei nainte
P - pensarea nasului.
Literele cuvntului ME se refer la masajul extern al inimii i se aplic n toate cazurile n care stopul
resp-rator este urmat de cel cardiac.

Tehnica
Se aaz bolnavul n decubit dorsal, salvatorul se plaseaz n genunchi la capul victimei de partea lateral
stng sau dreapt i execut metoda respectnd timpii formulei memo-tehnice (HELP):
Hiperextensia capului: prin tehnica amintit la eliberarea cilor aeriene.
Eliberarea cilor respiratorii superioare: prin aceleai metode descrise la eliberarea cilor aeriene i
tehnicile descrise la cap. 1: permeabilizarea cilor respiratorii n "Insuficiena respiratorie acut".
Luxarea (propulsia) mandibulei se poate realiza prin mai multe procedee:
aplicnd ultimele 4 degete de la ambele mini pe unghiul mandibulei (gonion), iar policeie pe brbie, se
proiecteaz mandibula nainte vezi fig.2.9;
mandibula se luxeaz trgnd-o nainte cu policeie de la mna stng fcut crlig, o fixeaz n aceast
poziie cu mna dreapt meninnd gura semideschis (fig. 2.14) (salvatorul fiind aezat n dreapta
bolnavului);
fixarea ramurei stngi a mandibulei ntre policeie de la mna stng introdus n gur i celelalte 4
degete, plasate extern.
Se tracioneaz mandibula nainte i n sus. (Se practic atunci cnd se folosete "batista salvatorului")
(fig. 2.15).

Pensarea nasului: se execut de asemenea n mai multe feluri:
Cu policele de la ambele mini penseaz nrile (n cazul n care luxarea mandibulei s-a fcut cu ambele
mini).
85

In acest caz: fixarea unghiului mandibulei se face numai cu ajutorul ultimelor 3 degete de la ambele
mini, degetul al 4-lea este plasat pe brbie i particip la propulsia mandibulei concomitent cu
meninerea gurii n poziie semideschis, iar cu policeie de la ambele mini se penseaz nasul (fig. 2.16).
Cu mna stng (n cazul n care fixarea mandibulei se face cu mna dreapt).
n acest caz, mna stng eliberat, salvatorul poate aterne peste gura victimei un material de protecie
(tifon, batist etc.) apoi penseaz nasul (fig. 2.17).
Cu pense speciale din truse de prim ajutor medical ale conductorilor auto.
Nasul fiind astupat, aerul introdus cu putere de salvator n gura victimei nu mai poate scpa prin nrile
acesteia, fiind obligat s intre n totalitate n plmni.

Dup aceast pregtire, salvatorul trage aer n piept (inspiraie profund),
i reine respiraia n inspiraie profund (apnee voluntar),aplic repede gura larg deschis, buzele
peste gura ntredeschis a victimei i insufl cu putere aerul din plmnii si n cile respiratorii ale
victimei (fig. 2.18) . Circumferina buzelor sale s acopere buzele victimei, pentru a mpiedica pierderile
de aer la comisurile bucale.
Atenie!
S nu se apese pe gt cu latura minii ce se sprijin pe mandibul.

Salvatorul se ridic, face o nou inspiraie (n acest timp las libere nasul i gura, aerul ieind astfel din
plmnii victimei), apoi insufl din nou aer n plmnii victimei, repetnd aceast succesiune de 14-16
ori pe minut (cnd exist i stop cardiac, concomitent se instituie i masajul cardiac).
De regul, la aduli se insufl cu for, la copii mai uor, iar la sugari foarte uor, cu deosebit grij (se
pot produce rupturi de alveole de plmni).
In timpul insuflaiei se ndreapt privirea asupra toracelui victimei, pentru a aprecia eficiena respiraiei.
Uneori tehnica respiraiei artificiale "gur la gur" nu poate fi aplicat din anumite motive:
gura victimei nu poate fi deschis,
exist leziuni care intereseaz cavitatea bucal,
fracturi ale mandibulei,
gura salvatorului este mai mic dect a victimei.

Atunci se face respiraia "gur la nas": ca tehnic se pstreaz n linii mari timpii de lucru descrii la
metoda "gur la gur".
Mandibula este susinut cu palma, iar salvatorul aplic gura sa pe nasul victimei, introducnd pe
aceast cale aerul n plmnii victimei.
Cu obrazul, salvatorul acoper gura bolnavului. La sugari i la copii mici este posibil simultan
respiraia artificial "gur la gur i la nas", deci salvatorul va putea cuprinde cu gura sa nasul i gura
copilului.
De reinut!
Se recomand ca att n cazul respiraiei gur la gur, ct i n respiraia gur Ia nas, s se acopere
regiunea peribucal sau perinazal cu o compres (batist, tifon etc.).
Se va evita pierderea de timp cu controlul respiraiei, cu cutarea unor aparate inutile.
Evitarea hiperventilaiei, deoarece salvatorul care execut respiraia artificial poate, prin hiperventilaie
(prin inspiraii profunde disperate), s aib vertije sau chiar apnee.


ALTE METODE DE RESPIRAIE ARTIFICIAL
Respiraia artificial poate fi executat i prin:
Respiraie gur la masc,
Respiraie gur la sond,
Respiraie cu aparate simple, portabile (balon Ruben, trus Ambu, trus Ranima etc.).
86

Aceste metode au avantaje asupra ventilaiei "gur la gur" ca eficacitate i condiie igienic (cnd exist
suspiciunea unei intoxicaii cu substane toxice - cianur, parathion - cnd apar vrsturi).
Pentru respiraia gur la sond se utilizeaz o sond special confecionat (sonda Safar), care jumtate
intubeaz cavitatea orofaringian a victimei, iar cealalt jumtate rmne n afar, pentru ca salvatorul s
poat insufla (fig. 2.19).
Respiraia gur la masc se poate executa cu o masc ce intr n componena unui aparat de ventilaie
artificial (fig. 2.20).

Aplicarea corect a mtii pe figura bolnavului se face cu ancoa mare pe brbie i cea mic pe nas, bine
fixat cu indexul i policeie minii stngi, iar cu restul degetelor se susine mandibula, pentru ca poziia
de hiperextensie a capului s fie bine meninut. In cazul respirafiei cu aparate portabile, mna dreapt
rmne liber pentru a aciona pe burduf sau balonul aparatului (fig. 2.21 a, b).





Masajul cardiac extern (resuscitarea
cardiorespiratorie)

Repetnd cele amintite la nceput c moartea clinic ncepe odat cu stopul cardiac, care determin i
oprirea circulaiei cerebrale, rezult c resuscitarea cardiorespiratorie trebuie nceput imediat, pentru
a preveni transformarea morii clinice (fenomen reversibil) n moarte biologic (fenomen ireversibil).
Semnele stopului cardiorespirator au fost amintite la nceput.
Reanimarea stopului cardiac se face obligatoriu i paralel cu respiraia artificial, deoarece stopul
cardiac este urmat invariabil i de stopul respirator n 20-30 secunde.
Dup constatarea opririi activitii inimii, prima msur este masajul cardiac extern, combinat cu
respiraia artificial.

Se aaz victima rapid n decubit dorsal pe un plan dur (pe sol, duumea); dac este n pat va fi
deplasat la marginea patului, unde este un plan dur, sau se poate introduce sub torace o scndur, o
planet etc.
Dac victima este la sol, salvatorul se aaz n genunchi.
Unii autori recomand ca la nceputul reanimrii oricrui stop cardiorespirator s se ncerce stimularea
inimii, prin aplicarea unei singure lovituri uoare cu pumnul de la o nlime de 20-32 cm n mijlocul
regiunii precordiala (fig. 2.22).
n caz de insucces, se trece imediat la respiraie artificial i masaj cardiac.
Respiraia artificial gur la gur (eventual gur la nas, masc) conform formulei H.E.L.P.
Hiperextensia capului
Eliberarea cilor respiratorii superioare
Luxarea mandibulei nainte
Pensarea nasului
Insuflarea aerului

Dup una-dou insuflri de aer se trece la comprimarea ritmic a sternului n 1/3 inferioar = masaj
cardiac (5-6 compresiuni)
Dup 5-6 compresiuni, salvatorul ntrerupe masajul i se va face rapid o respiraie gur la gur, apoi va
relua imediat masajul cardiac.
De reinut!
87

Repetnd aceast succesiune, se obine un ritm de 14-16 respiraii pe minut i 60-70 de compresiuni
sternale pe minut.
Insuflaia se poate face fie prin metoda respiraiei artificiale gur la gur, fie prin celelalte metode
amintite (gur la nas, gur la masc, la sond sau cu dispozitive de respiraie artificial portabile-
ventilatoare manuale).

Tehnica masajului cardiac
Se aplic transversal podul palmei uneia din mini (de obicei stnga) pe 1/3 inferioar a sternului, iar
cealalt palm (dreapt, a crei for este mai mare) se suprapune perpendicular pe prima.
Cu cele dou mini suprapuse i cu braele ntinse, ajutndu-se de greutatea corpului, salvatorul exercit
presiuni ritmice asupra sternului.
Fiecare compresiune va fi brusc i scurt (aproximativ o secund) i va exercita o presiune
vertical a sternului spre coloana vertebral, n aa fel ca sternul s fie nfundat cu aproximativ 5-6
cm.
Se apas numai cu podul palmei,degetele fiind ridicate pentru a se evita comprimarea coastelor (se pot
rupe) (fig. 2.23).
Dup fiecare compresiune sternul este lsat s revin n poziia iniial, fr s se ridice minile de pe
sternul victimei.


Dac este un singur salvator se fac:
dou insuflaii urmate de 12-14 compresiuni sau, mai recent, se recomand s se execute:
trei insuflaii rapide, urmate de 15 compresiuni sternale.
n acest fel se atinge raportul optim de 1/5 dintre ritmul ventilaiei pulmonare i al compresiunilor
cardiace.
Dac sunt 2 salvatori, unul face o insuflaie pulmonar urmat de 5 compresiuni sternale, executate de
cellalt (fig. 2.24).
Dac sunt 3 salvatori este bine ca i al treilea salvator s ridice picioarele victimei cu 30-40 de grade
mai sus de planul orizontal pentru a crete cantitatea de snge care va iriga organele cele mai importante:
creierul, ficatul i rinichii (fig. 2.25).

Atenie!
Compresiunea nu se face nici spre apendicele xifoid (pericol de rupere a ficatului), nici pe coaste n
stnga sternului (pericol de fracturi costale i leziuni splenice).
La copii se poate comprima cu o singur mn (fig. 2.26), iar la copii mici, cu 1-2 degete, n ritm de 80-
100 de compresiuni pe minut (fig. 2.27 a.b).
Eficiena ventilaiei artificiale i a masajului cardiac
se apreciaz prin:
apariia pulsului la vasele mari (carotid, femural)
dispariia midriazei, reapariia reflexului la lumin
recolorarea tegumentului.
De aceea pulsul trebuie palpat periodic dup primul
minut de la nceperea resuscitrii cardiorespiratorii
i apoi la fiecare 5 minute.

De reinut:
Instalarea respiraiei poate s ntrzie dup ce inima i reia activitatea n urma masajului cardiac extern.
De aceea respiraia artificial trebuie continuat pn ce bolnavul poate respira singur n mod normal.
Chiar dac bolnavul i reia activitatea respiratorie i cardiac, este interzis ridicarea lui din poziia
orizontal; toate manevrele complementare (imobilizri, hemostaz, injecii) i transportul se vor face n
88

poziie orizontal i sub strict supraveghere, pentru c n orice moment stopul cardiorespirator poate s
reapar.

Complicaiile i accidentele
Complicaiile reanimrii cardio-respiratorii, n afar de cele amintite:
Dac poziia capului victimei nu este corect (nu asigur libertatea cilor aeriene) aerul insuflat poate
lua calea digestiv, provocnd dilatarea stomacului i crend pericol de vrsturi cu inundarea cilor
aeriene.
Se va apsa din timp n timp pe epigastru (partea superioar a abdomenului) n timpul expiraiei pasive,
se va controla i corecta poziia de hiperextensie a capului la adult.
Cderea limbii i ineficacitatea insuflaiilor.


Contraindicaiile masajului cardiac extern
Leziuni grave ale peretelui toracic cu fracturi costale
Hemoragie masiv intrapericardic i tamponada inimii
Embolie gazoas masiv.

Alte precizri
A. Masajul cardiac trebuie executat pn la reluarea btilor inimii.n practic putem considera c dup
50-60 de minute de resuscitare cardiorespiratorie la o victim la care semnele ce caracterizeaz
instalarea morii biologice nu se remit, manevra de resuscitare trebuie ntrerupt.
Se citeaz totui cazuri n care inima nu i-a reluat activitatea dect dup 2 ore de resuscitare nentrerupt.

B. n afara metodei de respiraie artificial direct (insuflare activ de aer), care a fost descris, exist i
metode indirecte de respiraie artificial (extern) prin comprimarea toracelui (metoda Howard-
Thomson, Holger-Nielsen, Schfer, Silvester) care nu au fost descrise.
Acestea sunt mai puin eficace dect metodele interne i sunt folosite mai rar, numai n anumite situaii.

C. n afara primului ajutor descris pn aici, cadrul mediu va avea pregtite (dac este posibil i dac
face parte din echipajul unei autosanitare bine dotat) unele medicamente i instrumentar necesare s fie
folosite concomitent.
Astfel, pentru manevre sau tehnici pe care le face medicul, va avea pregtite:
adrenalin 3-4 ml 1/10 000 (1 fiol 1 %o diluat n 10 ml ap distilat),
clorur de calciu 10%,
droguri antiaritmice,
trus pentru dezobstrucia cilor aeriene sub- glotice prin intubaie traheal (se execut de medici
specialiti),
defibrilatoare (pentru defibrilarea electric a inimii),
monitoare (pentru monitorizarea funciilor vitale),
aparate automate pentru respiraie artificial,
de asemenea, va avea pregtite:
truse de perfuzie,
soluii de perfuzie (substituenti plasmatici, soluii cristaloide).
oxigen.
Toate aceste manevre de strict specialitate pot fi aplicate la locul accidentului sau n timpul
transportului de cadre perfecionate, de aneste- ziti-reanimatori, n ambulane cu dotare de reanimare.


CONCLUZIE
89

Sub dirijarea O.M.S. (Organizaia Mondial a Sntii) n toate rile se fac eforturi pentru ca mase ct
mai largi de oameni s neleag i s-i nsueasc prin lecii, experiene pe manechin etc., tehnicile
imediate de salvare a accidentailor cu stop cardio-respirator.
De multe ori, accidentele rutiere, necul i electrocutarea, leziunile minime, comoiile cerebrale
trectoare pot omor accidentaii, la care supravieuirea ar fi posibil cu prime ajutoare aplicate rapid, de
oricine este instruit, deja la locul accidentului .
Oricine i oriunde poate face reanimarea n stopul cardiorespirator. Sunt suficiente dou mini