Oncologie Curs

Tratamentul durerii
PRINCIPII DE TRATAMENT
Scopul tratamentului este calmarea durerii (obtinerea unei intensitati mai mici de 4 din 10 pe
scala analog vizuala) i prevenirea reapariiei ei.
Planul de tratament trebuie sa fie gandit multidisciplinar, tinand cont de toate posibilitatile
existente, si adecvat stadiului bolii.
In tratamentul farmacologic al durerii se pleaca de la principiile de administrare a antialgicelor
elaborate de OMS:
per os (de cte ori e posibil)
la intervale regulate (legate de durata de aciune a medicamentului folosit), pt prevenirea
reapariiei durerii
respectnd scara de analgezie OMS
doze individualizate, adecvate
cu atenie la detalii (instruciuni clare, prevederea puseurilor dureroase)
Schema trebuie ct mai simpl i mai clar, pacientul i familia trebuie prevenii asupra
efectelor secundare probabile.
Scara de analgezie OMS imparte medicatia folosita pentru tratamentul durerii
nonopioide( antiinflamatoarele nesteroidiene si paracetamolul),
opioide (de treapta II si de treapta III)
coanalgetice.
Scara OMS are 3 trepte:
pe prima treapta, pentru durere usoara (cu o intensitate a durerii pana la 4 pe scara
analog vizuala), cel mai potrivit tratament farmacologic este un nonopioid
pe treapta II pentru durera moderata (4,5, 6) se utilizeaza un opioid de treapta a II-a,
Opioidele aflate pe treapta a II-a au o doza maxima, dincolo de care orice crestere a dozei
nu mai aduce beneficiu terapeutic
pentru durerea severa (la peste 7)un opioid de treapta aIII-a. Opioidele aflate pe treapta a
III-a nu au doza maxima , acesta insemnand ca orice crestere de doza va aduce cu ea si
cresterea efectului antialgic, fara limitare.
Doza eficienta optima se obtine prin echilibrul dintre efectul antialgic si efectele secundare
Scara OMS are 3 trepte:
pe prima treapta, pentru durere usoara (cu o intensitate a durerii pana la 4 pe scara
analog vizuala), cel mai potrivit tratament farmacologic este un nonopioid
pe treapta II pentru durera moderata (4,5, 6) se utilizeaza un opioid de treapta a II-a,
Opioidele aflate pe treapta a II-a au o doza maxima, dincolo de care orice crestere a dozei
nu mai aduce beneficiu terapeutic
pentru durerea severa (la peste 7)un opioid de treapta aIII-a. Opioidele aflate pe treapta a
III-a nu au doza maxima , acesta insemnand ca orice crestere de doza va aduce cu ea si
cresterea efectului antialgic, fara limitare.
Doza eficienta optima se obtine prin echilibrul dintre efectul antialgic si efectele secundare
Pe oricare treapta alaturi de aceste medicamente esentiale in tratamentul durerii se poate
asocia, daca este necesar, un coanalgetic
Nu se utilizeaza in terapia durerii cronice in ingrijirea paliativa Pentazocina (Fortralul) si

Petidina (Mialginul)
1) Alegerea opioidului se face in functie de:
severitatea si caracteristicile durerii (rezultate din evaluare)
varsta pacientului, comorbiditati, medicatie concomitenta, variatii individuale (experiente
anterioare cu opioidele)
diferentele specifice intre medicamente (mai ales efectele secundare previzibile)
formele disponibile si costurile
2) Alegerea caii de administrare:
cea mai putin invaziva
preferinta si complianta pacientului
3) Dozarea:
cand se incepe tratamentul opioid se tine cont de medicatia anterioara si de dozele
echianalgetice
se incepe cu cea mai mica doza probabil eficace
dozele se cresc progresiv (de obicei cu 30% - 100%)
dozele se cresc pana se obtine analgezie adecvata sau pana la aparitia efectelor
secundare limitative
se face o schema de administrare in functie de durata de actiune a medicamentului ales si
de variatia temporala a durerii: la intervale fixe, pentru durerea de fond
cu prevederea dozelor suplimentare ,,de salvare" pentru puseurile dureroase (egale cu 1/6
din doza zilnica de opioid)
4) Efectele secundare:
trebuie urmarite si tratate (constipatia, greata, somnolenta, pruritul, etc)
5) Monitorizarea:
eficientei tratamentului, efectelor secundare, raspunsului in timp, pentru a face
modificarile necesare
individualizata in functie de caracteristicile clinice si sociale ale fiecarui pacient
Preparate antialgice
Treapta I durere usoara
Analgetice
Algocalmin
Paracetamol
Aspirina
Co-analgetice
Antiinflamatoare
Treapta II a durerii
Codeina se administreaza in doza minima initiala de 30 mg (de obicei asociata cu un
nonopioid), la interval de 4-6 ore, si aceeasi doza pentru puseele dureroase, nu mai
frecvent de 1 ora de la administrarea dozei precedente. Se poate creste doza treptat pana
la 240-360 mg pe zi maximum.
Dihidrocodeina (DHC) disponibila este forma retard. Doza cea mai mica eficienta este de
60 mg la 12 ore, prin crestere treptata putandu-se ajunge la maximum 240-360 mg/zi,
administrate in doze fractionate la 12 sau la 8 ore (nu mai frecvent de 8 ore).
Pentru puseele dureroase se foloseste codeina in doza de 1/6 din doza zilnica de
dihidrocodeina.
2
Tramadolul se administreaza in doza minima de 50 mg la 6 ore pentru forma cu eliberare

imediata si in 100 mg la 12 ore pentru forma retard, prin crestere treptata putandu-se
ajunge la maximum de 400-600 mg/zi. Pentru puseele dureroase se administreaza 50 mg
sau doza cea mai apropiata de 1/6 din doza zilnica din preparatul cu eliberare rapida.
Oxycodona (Oxicontin) utilizat in treapta II (doze mici) si in treapta III (doze mari). Se
prezinta sub forma de tb de 20 mg, 40 mg, 80 mg, la interval de 12 ore.
Treapta III a durerii:
Morfina este opioidul de treapta III de referinta. Indicatia tratamentului este: orice pacient
cu durere cronic sever (peste 7 SAV), indiferent de mecanism
DOZE ECHIANALGETICE
MEDICAMENT
parenteral
p-o
Morfina
10 mg
30 mg
Codeina
240 mg
Tramadol
80 mg
120 mg
Oxicodon
30 mg
Metadona
10 mg
20 mg
Hidromorfon
1,5 mg
7,5 mg
Diamorfina
5 8 mg
20 mg
Pentazocina
60 mg
180 mg
Petidina
75 mg
300 mg
EFECTELE SECUNDARE
Frecvente: constipatia , greata si varsaturile, sedarea si ameteala, xerostoma
Ocazionale: sindromul confuzional, disforia, miocloniile, colica biliara, retentia acuta de
urina, transpiratiile, pruritul, depresia respiratorie.
Strategiile prin care se pot reduce efectele secundare:
Supravegherea pn la apariia toleranei la efectul secundar respectiv;
Tratarea lor;
Schimbarea morfinei cu alt opioid;
EFECTELE SECUNDARE
Constipatia: apare constant si este un efect secundar pentru care nu se instaleaza
toleranta.
Se trateaza profilactic, de la inceperea tratamentului cu morfina cu o combinatie de
stimulant (Senna, bisacodil) si laxativ de nmuiere (Lactuloza, ulei parafin) sau cu macrogoli de
tipul polietilenglicolului, in doze individualizate.
Greata si varsaturile: sunt tranzitorii, la inceputul tratamentului. Pot fi date de constipatie.
Se trateaza cand apar, folosind fie Metoclopramidul in doze de 30 -60 mg/zi sau
Haloperidolul in doze de 0,5-2,5 mg zi. Daca dupa 10 zile nu se instaleaza toleranta, poate
fi necesara schimbarea opioidului.
EFECTELE SECUNDARE
Sedarea si ameteala: sunt tranzitorii, la debutul tratamentului sau la creterea dozei.
Factorii favorizani pentru acest efect secundar sunt alte sedative sau boli preexistente
(metastaze cerebrale, encefalopatii metabolice).
Depresia respiratorie desi este efectul secundar cel mai temut de medici apare excepional
n cazul unui tratament corect al durerii,
Este insoit ntotdeauna de alte semne de depresie a SNC: sedare, somnolen,
nceoare mental.
Se manifest prin bradipnee.
Toleranta pentru depresia respiratorie se dezvolt foarte repede la administrri repetate
de opioid.
EFECTELE SECUNDARE
Sunt trei termeni care sunt frecvent confundati:
Dependenta fizica (proprietate farmacologica) reprezinta apariia sindromului de sevraj
(abstinenta) la reducerea brusc a dozei, la intreruperea administrarii opioidului, sau la
administrarea unui antagonist
Dependenta psihologica (,,adictia) reprezinta un sindrom psihologic i comportamental
caracterizat prin dorina necontrolat de a avea un opioid pentru inducerea unui efect
psihic cum este cel euforizant ct i comportamentul aberant legat de medicament:
cutarea nestpnit a drogului, utilizarea necontrolat n ciuda unor efecte negative pe
care le produce. Nu este o proprietate farmacologic i trebuie difereniat clar de
dependena fizic. Frica de dependenta psihologica nu trebuie sa impiedice utilizarea
corecta a opioidelor in tratarea durerii.
Toleranta reprezinta creterea progresiv a dozelor pentru obinerea aceluiai efect
(pierderea efectului farmacologic n utilizare ndelungat). De obicei, n cancer, dozele de
morfin cresc datorit progresiei bolii.
1. EPIDEMIOLOGIA I ETIOLOGIA CANCERULUI. PREVENIA CANCERULUI

A. EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI (cc)
DEF: EPIDEMIOLOGIA CC:
- identificarea factorilor implicai n apariia bolii
- are rol esenial n elucidarea mecanismelor de producere, n combaterea i prevenia
cancerului
- Cuvantul provine din grecescul epi-demos
Cancerul
- a II-a cauz de morbiditate i de deces
- se nregistreaz o cretere continu a numrului de cazuri noi de cancer i a deceselor prin
cancer
Principalii factori de cretere

ai incidentei si mortalitatii
1. demografici:
= cel mai puternic factor de amplificare =>
incidena cc
mortalitatea prin cc
- vrsta sperana de via
- fertilitatea
- mortalitatea (general)
2. etiologici = factorii de risc
stilul de via
sedentarism
diet
expunere la factori de risc
fumatul
expuneri profesionale
3. progresele tehnice
- ameliorarea diagnosticului
4
4. progresele terapeutice
vindecarea cc cu 1% / an
nr. cazurilor de cc cu 0,5 %
Sistemele de supraveghere a cancerului
FAZE:
culegere sistematic
analize
interpretarea
diseminarea datelor pentru aciuni specifice
PRIN Registre de cc
naionale
teritoriale
instituionale
Studiile epidemiologice
Experimentale
Observaionale
descriptive
hri
tendine
corelaionale
analitice
case-control
cohorte
Principalii indicatori epidemiologici
1. Incidena = frecvena de apariie a cancerului ntr-o populaie / t
2. Mortalitatea (riscul de deces) =
nr. de decese ntr-o populaie / t, raportat la populaia total
nr. de decese printr-o boal (ex: cc. specific) se poate raporta la o
anumit localizare
3. Anii de via pierdui (AVP)
se raporteaz la o vrst studiat
- 65 ani sau
- sperana de via
msoar impactul asupra populaiei a Mt premature
4. Prevalena
cazuri noi + cazuri vechi = indica procentul persoanelor cu cancer
aflate n via
- depinde de:
inciden
impactul terapeutic
5. Supravieuirea (S) =
Rata S globale = procentul de persoane n via / t (uzual 5 ani)
5
Rata S relative =
procentul ptc. cu cc. n via / t
procent persoane din aceeai
categorie (vrst, sex) din populaia
general sntoas
util pt. msurarea progreselor terapeutice
Variaiile geografice, populaionale depind de factori legai de:
1 .persoan (demografici)
a) vrst majoritatea cc epiteliale au o cretere progresiv a incidenei n paralel cu vrsta
sex - u > / a cc legate de expuneri profesionale sau de u > a obiceiului fumatului
-u>/a
- cc biliare
- cc tiroidiene
cel mai important factor de risc: v > 60 ani!!!
in tarile in curs de dezvoltare: 50-60% < 60 yrs
la copii sunt mai frecvente anumite boli neoplazice: leucemii, limfoame, tu. CNS,
blastoame
adolescenti: tu germinale testiculare, limfom Hodgkin
b) ras - determinate de factori
- genetico - rasiali
- culturali
c) religie
d) socio-economic
Variaiile geografice, populaionale depind de factori legai de:
3. temporali (raportri ntre diverse perioade de timp)
pt. majoritatea localizrilor
- incidena
- Mt
ex : (n ri dezvoltate)
- CC col uterin
- CC gastric
B. ETIOLOGIA CANCERULUI I PREVENIA epidemiologie analitica
Calitatea de factor carcinogen se bazeaza pe evidente
Institutii de supraveghere la nivel international:
NTP: National Toxicology Program (USA)
IARC: International Agency for Research on Cancer
Riscul atributabil (AR%): indicator privind proportia de cazuri care pot fi prevenite daca agentul
carcinogen respectiv ar fi in intregime controlat
Factori exogeni
1.1 Fizici
1.1.1 Radiaii
a) Radiaii ionizante < 3%
- surse
naturale ex: radioizotopi din sol, materiale de construcii
artificiale radiaii cosmice solare
- efectul cancerigen depinde de:
tipul radiaiei
6
doza absorbit (cumulativ)

fracionarea
esutul iradiat
vrst
sex
tip de esut
- tipuri de cc radio-induse
u>
LMC
Leu. acute
CC tiroidian
CC pulmonar
CC mamar
caracteristici ale cc. radioinduse
apariia tardiv ~ 10 ani de la expunere
persistena lung a riscului ~ 30 ani
b) Radiaii UV
cc. cutanate
Prevenia:
evitarea expunerilor
creme de protecie
evitarea UV
1.1.2 Traumatisme
microtraumatisme repetate
de cele mai multe ori are doar rol relevator
1.1.3 Corpi strini
azbest ~ mezoteliomul malign
1.2 Chimici
a) tutunul : 25-35 % Mt /
10 %
Mt /
Prevenie: stoparea fumatului 30 % din decese
- asociat cu cc bronho-pulmonar = cauza a 80-90 % din cc bronho-pulmonar
- Cc ORL = cauza a ~ 70 % din cc sfera ORL
- Cc pancreas
- Cc renal, VU
substane nicotin, nitros-amine, hidrazine, hidrocarburi aromate, policiclice, oxid
de carbon
b) alcool => 3%
Prevenie: stop consumului de alcool n exces
asociat in cc ORL
cc hepatic
cc mamar (posibil)
c) poluarea
d) alimentaie:
~ 35% din decesele prin cancer
- asociat cu neoplasmele
digestive
7
corp uterin
vezica urinara
mamare
Masuri de combatere:
- ex fizice
- alim sanatoasa bogata in fibre vegetale
- evitare prajeli, lichide fierbinti, grasimi,conserve
- regim variat, echilibrat
Mecanism:
surs de carcinogeni (inclusiv in produse vegetale: ceai, cafea ) flavonoizi
- produsi prin procesul de conservare (in sare, fum = nitratii, contaminare cu micotoxine) sau
prin proces de preparare a alimentelor = aparitia hidrocarburilor policiclice)
Dieta - consumul de lipide, proteine =>
a) incidenta
cc colo rectal
cc endometru
cc mamar
b) producerea de colesterol
c) producerea acidului biliar
e) activitatea sexual:
menarh timpurie
nuliparitate
I sarcin > 25-30 ani => risc cc mamar
AC orale utilizate prelungit => scade risc cc ovar
f) ocupaia
4% din cc
industria coloranilor amine aromate
uraniu cc bronho-pulmonar
azbestul mezoteliom pleural
Ni, Cr cc ORL, bronho-pulmonare
rumegu cc rino-faringe
benzen, clorur vinil, etc - leucemie
e) farmacologici / iatrogenici
Prevenie: evitarea abuzurilor medicamentoase
18 ageni
9 ageni alchilani
4 grupe de hormoni
2 imunosupresori
2 ageni adiionali
- citostatice al II-lea cc la SV pe termen lung
- amfetamine => limfoame
- analgezicele (care contin fenacetina)
- dietilstilbestrol adm mamelor inainte sau in timp sarcinii => la fetite acestor mame
cc vagin, col uterin la varste tinere
1.3 Biologici:
a) Virali
1) virusul hepatitei B,C cc hepatic
8
2) V. Papiloma cc ano-genital (HPV 16,18 90 % din cc col uterin si in 25% din cc vulvare,
peniene)
3) virusul herpetice (ex. Virus Epstein Barr da limfom Burkitt, cc rinofaringe)
4) helicobacter pilori 60 % din cc gastrice
5) retrovirusuri oncogene
HTLV1 limfom ce celule T,
HTLV 2 leucemie cu cellule proase,
HTLV 3 HIV - SIDA
b) Parazitari:
schistosoma hematobium cc VU
2. Factori endogeni:
2.1 Terenul genetic 5-10% din cazuri
A) forme ereditare
RB
NB ( Wilms)
B) forme cu predispoziie familiala
a) Sindroame ereditare cu risc de cc crescut
neurofibromatoza tip 1 i 2
Sindrom Li-Fraumeni
b) Sindrom Gardner, Turcot (cc colon familiale)
2.2 Imunogenetici:
Deficiene imune congenitale / dobandite
Ataxie - teleangiectazie
Trisomia 21
Sdr. Wiskott - Aldrich
Sdr. Chediak - Higashi
2.3 Endocrini:
Cc mamar
- menopauz tardiv
- menarh precoce
- nuliparitatea
- exces extrogenic
- I natere > 25-30 ani
Cc endometru:
- nuliparitate
- obezitate
- stimulare excesiva cu estrogeni
Cc. prostat testosteron
Cc. testicul - exces estrogenic matern
Cc. vagin exces estrogenic matern
Cc tiroida hipotiroidism de durat
Cc os - hormon somatotrop
prostat testosteron
testicul - exces estrogenic matern
vagin exces estrogenic matern
tiroida hipotiroidism de durat
os - hormon somatotrop
9
1.
2.
n
3.
4.
5.
6.
7.
Profilaxie
Nu fuma
Mnnc variat, echilibrat, sntos, proaspt, fr prjeli, fr produse conservate
fum, sare, bogate n fibre vegetale, vitamine , antioxidani
Exerciii fizice
Evita expunerile la soare in ore de varf + utilizeaza creme protectoare
Nu te surmena
Vaccin anti HPV 16, 18 ; hepatitic
Nu f abuz de alcool sau medicamente
Diagnosticul i stadializarea cancerului

Simona Mihuiu
1 Diagnosticul oncologic.
Diagnosticul corect i stadializarea sunt eseniale pentru o decizie terapeutic corect
pentru fiecare pacient n parte.
n oncologie diagnosticul trebuie s fie precoce si complet.
Diagnosticul i stadializarea se bazeaz pe criterii clinice, imagistice, de laborator i
citologice sau/i histopatologice.
1) Semnele clinice
Cancerul se anun prin semne de alarm care pot fi: directe i indirecte.
- generate de prezena tumorii primare,
- generate de adenopatiile regionale,
- generate de prezena metastazelor la distan.
1. Semnele directe
- sunt cele mai sugestive i sunt reprezentate de palparea direct a tumorii primare, de
palparea adenopatiilor regionale i a metastazelor cu localizare superficial.
1) Semnele clinice
Palparea direct a tumorii primare este posibil pentru prezentri superficiale: tumori
mamare, testiculare, de pri moi sau a mucoaselor;
- pentru alte localizri, mai profunde, palparea tumorii primare este compatibil cu stadiile
avansate.
Adenopatiile tumorale sunt motivul cel mai frcvent de prezentare la consultaii; 60 - 70 %
din bolnavi prezint adenopatii palpabile la prezentare, cu sau fr tumor primar
palpabil.
Metastazele cu localizare superficial, cum ar fi, spre exemplu, metaszazele cutanate i de
pri moi, pot fi, n unele cazuri, motivul consultaie
Semn direct: melanoma malign
Semn direct: metastaze cutanate ale unui carcinoma bronhopulmonare
Semn clinic direct: deformarea sanului prin tumora mamara, clinic maligna, retractie
mamelonara
1) Semnele clinice
2. Semnele indirecte
- sunt mai frecvente dect cele directe, mai puin sugestive.
Scurgerile anormale cu aspect seros, pruriform, hemoragic, etc., de la nivelul
mamelonului, vaginului, rectului, fose nazale, cavitii bucale pot fi semne clinice
importante ale prezenei unui cancer la aceste nivele.
10
Semne de compresiune sunt frecvente i diverse, n funcie de regiunea anatomic

interesat.
- Compresiunile mediastinale determin sindrom mediastinal, caracterizat prin edem n
pelerin, tuse iritativ, dispnee sau disfagie.
- n tumori abdominale obstruciile determin tulburri de tranzit, icter mecanic,
sindroame hemoroidale, polakiurie, nicturie, etc.,
- n funcie de organul afectat. n tumori intracraniene semnele clinice de compresiune
conduc la apariia sindromului de hipertensiune intracranian.
1) Semnele clinice
Semnele neurologice: paralizii, nevralgii, dureri de tip sciatic, asociate cu edemul unui
membru inferior si cu tulburari urinare n tumori pelvine, paralizii faciale sau ale globului
ocular, etc., pot fi cauzate de prezena unei tumori n teritoriul respectiv.
Sindroame paraneoplazice sunt extrem de diverse, nespecifice, caracterizndu-se prin
evoluia sincron cu evoluia cancerului respectiv
- tromboflebita migratorie (cancer de prostat, pulmonar, etc.)
- degetele hipocratice (cancer bronho-pulmonar);
- modificri biochimice, hormonale, ionice.
Semnele generale nespecifice, cum ar fi:
- scderea in greutate nejustificat,
- febra sau subfebrilitile fr o cauz aparent,
- transpiraii profuze,
- prurit,
- anorexia, etc., apar frecvent n tabloul clinic iniial.
2) Investigaiile imagistice
Investigaiile imagistice se indic progresiv, de la simplu la complex.
Scopul primar este obiectivarea leziunilor suspectate clinic, cu scop diagnostic, iar,
subsecvent, evaluarea extensiei reale a bolii prin investigarea specific a anumitor zone
susceptibile de a fi interesate n cursul evoluiei bolii, pe baza cunotinelor legate de
istoria natural a fiecrei localizri neoplazice n parte, realiznd astfel, stadializarea
cancerului.
1 Radiografiile
- toracice: prim orientare imagistic n cazurile cu simptomatologie respiratorie i de
rutin, n toate cazurile diagnosticate cu cancer n alte situsuri, pentru excluderea metastazelor
pulmonare.
- Radiografiile osoase: prim procedur n tumorile osoase i de pri moi i n cazurile cu
cancere n alte situsuri, dar cu simptomatologie dureros la nivel osos sau cnd fosfataza
alcalin este crescut peste valorile normale.
- Mamografia este principala metod imagistic cu scop diagnostic al cancerului mamar,
fcnd parte din triada diagnostic: clinic, mamografie, biopsie cu histopatologie.
Carcinom bronsiolo-alveolar
cc. mamar
2. Tomografiia computerizat (TC)
- completeaz diagnosticul prin informaii legate de extensia i invazivitatea tumorii
primare, a documentrii adenopatiilor regionale i a metastazelor la distan,
- investigaia imagistic de baz utilizat n stadializarea bolii neoplazice.
TC torace cc. bronho-pulmonar
11
3. Rezonana magnetic (RMI) se indic pentru

- localizri pentru care exist o superioritate a informaiilor fa de tomografie
computerizat, cum ar fi, spre exemplu:
creierul,
regiunea pelvin,
- completeaz informaiile obinute prin alte tehnici imagistice, necesare unei indicaii
terapeutice: CH pentru anumite localizri de exemplu: chirurgia tumorilor renale, chirurgia
sarcoamelor osoase sau de pri moi, pentru documentarea raporturilor vasculare sau chirurgia
la nivelul organelor pelvine.
4. Ultrasunetele
- se utilizeaz de rutin
- lipsa de nocivitate i neinvazivitatea.
- Ecografia hepatic poate orienta rapid asupra prezenei metastazelor hepatice, dar nu
nlocuiete informaiile obinute prin tomografia computerizat; n unele situaii completeaz
aceste informaii.
- Ecografie cu substanta de contrast
- Ecografia transesofagian este util n stadializarea tumorilor esofagiene, broniilor
principale sau traheei.
- Ecografia transvaginal i cea transrectal este util n stadializarea tumorilor genitale,
uro-genitale sau rectale.
5. Scintigrafia osoas cu isotopi (cel mai utilizat Technetiu 99) se recomand n cazul n care
exist suspiciuni clinice sau biochimice de metastaze osoase, avnd avantajul unei sensibiliti
crecute i a evalurii ntregului schelet (whole-body).
6. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET), ideal combinat cu Computer-Tomografia (PETCT), utilizeaz molecule cu emisie de pozitroni, care sunt ncorporate n procesul metabolic a
celulelor, cum ar fi, spre exemplu, fluorodeoxyglucza (FDG) i care este preluat preferenial de
celulele metabolic active, rednd, astfel, informaii funcionale nivelul de preluare FDG,
realiznd o evaluare a ntregului organism. La ora actual, pentru majoritatea localizrilor
neoplazice, PET-CT este cea mai specific i mai sensibil metod de stadializare.
3) Explorari endoscopice
1.3 Examinarile endoscopice permit explorarea vizuala a unei cavitati, naturale sau nu,
prin intermediul unui tub optic dotat cu un sistem de iluminare numit endoscop.
Numeroase organe pot beneficia de un studiu endoscopic:
- esofagul, colonul, rectul, traheea, bronhiile, stomacul, cile biliare, cile aeriene
superioare, uretra, vezica, ureterele, cavitateaperitoneal, uterul, etc.
Endoscopia diagnostic permite examinarea direct i faciliteaz biopsia, cu obinerea
subsecvent a probei histopatologice.
Endoscopia poate avea i utilitate operatorie, permind efectuarea unor intervenii
chirurgicale fr deschiderea peretilor, pentru tratarea anumitor boli care, altdat,
necesitau o cale chirurgical clasic, cum ar fi, spre exemplu, ablaia tumorilor de vezic
urinar sau a polipilor digestivi.
endoscopie
Aspectul endoscopic al unui carcinom gastric
4) Laborator
Analizele de laborator
- indicii privind localizarea tumorii primare sau a metastazelor
12
- indicii legate de reactivitatea bolnavului.

De rutin, se recomand efectuarea hemoleucogramei.
- Pancitopenia la prezentare poate fi expresia invaziei medulo-osoase.
- Fosfataza alcalin crecut indic posibilitatea existenei metastazelor osoase, iar cnd se
asociaz cu creterea gama-GT sau/i TGO, TGP, indic posibilitatea existenei metastazelor
hepatice.
- Calciul seric elevat apare n metastaze osteolitice masive sau n sindrome
paraneoplazice.
- Creatinina i ureea pot crete n tumori pelvine, cu obstrucia tractului urinar.
5) Markerii tumorali
Markerii tumorali sunt proteine asociate procesului malign. Extrem de utili n evaluarea
rspunsului terapeutic, a evoluiei bolii, sunt doar orientativi pentru diagnostic,
majoritatea nefiind specifici.
Excepiile n care markerii tumorali sunt utili n diagnostic sunt:
- tireoglobulina n cancerul tiroidian folicular;
- calcitonina n cancerul tiroidian medular;
- alpha-feto-proteina (AFP) n hepatocarcinom; AFP,
- beta-human-chorionic gonadotrophina (beta-hCG) i LDH pentru tumorile testiculare.
PSA (antigenul prostat specific) este specific de organ, nu de malignitate; totui, valorile
crescute oblig la investigaii de depistare, motiv pentru care a crescut utilizarea sa n
screeningul cancerului de prostat, iar valorile mult augmentate se asociaz cu cancerul
prostatic avansat.
Ali markeri, cum ar fi:
- CA-15.3 pentru cancerul mamar,
- CA-19.9 pentru cancere pancreatice,
- ACE pentru cancerele digestive,
- CA-125 pentru cancerele ovariene, sunt nespecifici, cu utilitate n aprecierea rspunsului
terapeutic i a evoluiei bolii, cu care prezint corelaie.
6) HP, citologie, IHC
Histopatologia i citologia
- singurele metode de confirmare a malignitii.
Examenul citologic detecteaz celulele maligne din lichidul aspirat sau din aspiratul
obinut de la nivel tumoral prin aspiraie cu ac fin. El nu precizeaz, ns, detalii privind
tipul histopatologic.
Examenul histologic poate fi fcut pe prelevri de specimene tumorale mai mari,

obinute prin biopse Trucutt, biopsie incizional, biopsie excizional. Examenul
histopatologic furnizeaz detalii multiple privind tipul histopatologic, agresivitatea tumorii
(exemplu: gradingul tumoral) i permite efectuarea imunohistochimiei, care detaliaz
informaiile prognostice cu utilitate terapeutic (exemplu: receptorii hormonali i Her 2 n
cancerul mamar, CD 20 n limfoame,etc.) i a testelor genetice pentru detectarea unor
mutaii specifice.
Ex. HP
2 Stadializarea cancerului
Stadializarea = procesul de stabilire a extinderii anatomice cu includerea bolnavului ntr-un
grup, pentru care tratamentul si prognosticul sunt similare. Stadializarea initial, preterapeutic, clinic sau post-chirurgical, odat stabilit, nu se mai modific pe parcurs,
indiferent de evolutia bolii.
13
n sistemul TNM, utilizat pentru stadializare, descrierea extensiei anatonice a bolii se

bazeaza pe evaluarea a celor trei categorii:
T = extensia tumorii primare
- criterii de stabilire: dimensiune, extinderea n suprafa, profunzimea invaziei, numrul
structurilor nvecinate
N = absena sau prezena si extensia metastazelor ganglionare limfatice regionale
- criterii de stabilire: dimensiune, numr, consisten, mobilitate, topografie, distribuie
M = absena sau prezena metastazelor la distan
- criterii de stabilire: prezena sau absena metastazelor la distan de tumora primar,
localizarea i numrul metastazelor.
Reguli generale:
1.Toate cazurile trebuiesc confirmate histopatologic.
2. Fiecare localizare poate avea dou tipuri de clasificri, n funcie de metoda de efectuare:
a. clasificare clinic (pre-terapeutic): este neinvaziv, se bazeaz pe evaluri
preterapeutice: examinare clinic, examinri de laborator, imagistice. (cTNM)
b. clasificare anatomopatologic (post-chirurgical): se bazeaz pe evaluri
efectuate n cursul procedurilor chirurgicale, bazate pe rezultat histo-patologic postchirurgical, n asociere cu evalurile imagistice, de laborator. (pTNM)
3. Prin consens, pentru majoritatea localizrilor neoplazice, se stabilesc urmtoarele diviziuni, iar
pentru unele localizri, exist i subdiviziuni:
Stadiul 0: carcinom in situ
Stadiul I : tumor mic, fr adenopatii cancer localizat, incipient
Stadiul II: tumor extins local, cu metastaze limfatice regionale incipiente cancer local
avansat
Stadiul III: tumor extins local i cu metastaze limfatice regionale volumionoase
tumoare extins loco-regional
Stadiul IV: metastaz la distan extensie sistemic
4. Gradul histopatologic (G):
- Gx = gradul de diferentiere nu poate fi evaluat
- G1= bine diferentiat
- G2 = moderat diferentiat
- G3 = slab diferentiat
- G4 = nediferentiat
Stadializarea cancerului este etapa final a diagnosticului, important n :

- stabilirea prognosticului,
- alegerea tratamentului corect,
- stabilirea unui limbaj comun n comunicarea i evaluarea comparativ a rezultatelor
terapeutice n practica oncologic, precum i n cercetarea clinic.
IP scala Zubrod
0 = capabil sa desfasoare activitate normala, fara nici o restrictie
1 = restrictie in activitati fizice grele, capabil de a desfasura activitati fizice usoare si
sedentare
14
2 = capabil de autoingrijire, incapabil de a desfasura activitati fizice lucratoare, sub 50 %

din timp il petrece in pat
3 = capaboil de activitati usoare de autoingrijire, peste 50 % din timp il petrece in pat
4 = incapabil de autoingrijire si de efectuare a igienei personale, cu repaus la pat toata
ziua
IP - Scala Karnovsky
100 fr semne de boal
90 - capabil de activitate fizic normal: semne sau simptome minime de boal
80 activitate fizic normal desfurat cu efort semne i simptome de boal prezente
70 capabil de autongrijire, incapabil de activitate normal
60 solicit ajutor ocazional ; capabil de igien personal
50 solicit ajutor considerabil i ngrijire medical frecvent
40 incapabil de autongrijire ; necesit asisten medical continu
30 stare general profund alterat, necesit spitalizare, necesit tratament suportiv
20 stare general profund alterat, necesit spitalizare i tratament suportiv
10 muribund
0 deces
Diagnosticul si tratamentul cancerului mamar

EPIDEMIOLOGIE
Prima cauza de morbiditate prin cancer pe plan mondial
Incidenta in tari cu nivel socio-economic ridicat
Prima cauza de morbiditate prin cancer la in Romania (6400 cazuri noi / an)
EPIDEMIOLOGIE
Prima cauza de deces oncologic la pe plan mondial
Prima cauza de deces oncologic la in Romania
FACTORII DE RISC
Originea tumorii primare:
Ducte galactofore
Acini glandulari - lobuli
sus: origine
ductala
jos: origine lobulara
FACTORII DE RISC
Endocrini:
- menarha < 12 ani
- menopauza > 50 ani
- prima sarcina > 30 ani sau
- nuliparitatea
- lipsa alaptarii
Genetici:
- cancer mamar la rude de grad 1
- sindromul de cancer familial
- sindromul Lynch
- modificari ale genelor BRCA 1 si 2
APP:
- cancer mamar contralateral
- alte adenocarcinoame ( colo-rectale, endometru, ovar)
15
Mod de viata:
suprapondere
alcool
fumat
iradiere san
ISTORIA NATURALA
A) Extindere locoregionala:
de-a lungul canalelor galactofore mamelon, parenchim, tegument, perete muscular al

toracelui
30% tumori multicentrice
B) Extindere limfatica: (60% din cazuri)
- ggl axilari pt tu cadrane externe
- ggl mamari interni tu cadrane interne si centrale
- ggl. supraclaviculari
C) Extindere la distanta:
- Os (coloana, bazin)
- Pleura
- Pulmon
- Ficat
- SNC
- Contralateral
- cutanat
DIAGNOSTIC
A) Activ:
- depistarea precoce prin screening, singura care permite dg precoce
prin: educatia sanitara si informatia populatiei feminine,autopalparea,
screening mamografic
- mamografia descopera leziuni nepalpabile, < 1cm,recomandat la > 40 ani
- mamografia cu prudenta sub 40 ani si contraindicat < 25 ani
DIAGNOSTIC
Pasiv:
- pacienta isi descopera singura formatiunea tumorala mamara se prezinta la medic
Triada diagnostica:
- Detectia clinica al sanilor si al ariilor ggl. bilateral
- Mamografia in doua planuri
- Biopsia rezultat HP
a) Semne si simptome clinice
Generale
- CP, IP
- Generate de metastazele la distanta
tuse, dispnee
dureri osoase
tulburari neurologice
Locale
- tumora mamara palpabila (65-75%)
16
- durere (5%)
- retractie, ulceratie cutanata sau mamelonara (5%)
- secretie mamelonara (2%)
- edem, eritem la niv san
- adenopatie axilara, ggl. SCV, ggl. mamari interni
Semne clinice de gravitate:
- Tumora > 5cm,
- Tumora fixata la peretele toracic
- Tumora cu invazie cutanata, ulceratie, infiltratie, retractie
- Tumora cu edem, eritem
b) Mamografia diagnostica
c) Biopsia rezultat H-P
Tipuri H-P
a) Carcinom ductal invaziv: cel mai frecvent (60-70%) multifocal
b) Carcinom lobular invaziv: caracteristic: bilateralitatea
c) Carcinom medular: prognostic bun, dimensiuni mari, fara diseminare
d) Boala Paget: eczema unilaterala mamelonara, uneori cu T subiacent
e) Tumora filoda: dimensiuni mari, evolutie locala, N0
FACTORII DE PROGNOSTIC
I. Stadiul TNM
1. Statusul metastazelor la distanta
M+ determina Sm = 2 4 ani, in functie de:
- Localizarea metastazelor
- Rata de progresie
- Numarul localizxarilor metastatice
- HR +
Bilantul preterapeutic
Scopuri:
1. Excluderea M+ :
Ecografie hepatica
Radiografie pulmonara
Laborator: FAlc, teste hepatice biochimice
Scintigrafie osoasa (in caz de prezenta a simptomelor si/sau FAlc crescuta)
RMI cerebral (in cazul prezentei semnelor neurologice)
I. Stadiul TNM
2. Statusul N
statusul N = cel mai important factor de prognostic
Se asociaza cu riscul M+ oculte
Exista diferente intre cN si pN de: 15 30 %
Prognosticul depinde de:
- Numarul ganglionilor invadati (minim 6 ganglioni excizati)
- Invazia capsulei
- Localizarea la nivelul axilei
Obs: GSC + ipsilateral = N3
2. Evaluarea N+
Excizia a minim 6 ggl. Axilari
17
Examenul clinic trebuie sa includa regiunile axilare si supraclaviculare

I. Stadiul TNM
3. Status T
Dimensiunea T - se asociaza cu riscul re recidiva
Factorii clinici de gravitate
- Dimensiuni peste 5 cm
- Tumora fixata la peretele toracic
- Tumora cu invazie cutanata, ulceratie, infiltratie, retractie, noduli de permeatie
- Tumora cu edem, eritem
I. Stadiul TNM
Rata de supravietuire la 5 ani in functie de stadiul bolii
III.
0 - 93%
I - 88%
IIA - 81%
IIB - 74%
IIIA - 67%
IIIB - 41%*
IIIC - 49%*
IV - 15%
II. Gradingul tumoral
Toate cancerela mamare, cu exceptia carcinoamelor medularer trebuie gradate
Importanta se reflectta in Supravietuire:
Ex.: Grad 1, stadiul I au o rata de resuta sistemica de doar 2 %
II. Statusul receptorilor hormonali
HR = factor de prognostic
Tratamentul sistemic cu TAM scade riscul de deces la HR+ vs HR-, atat in
seturile metastatice, cat si ca tratament adjuvant.
Statusul receptorilor HER2
20% din cancerele mamare prezinta amplificare HER 2 trat. cu Herceptin
HER 2 = factor de prognostic
IV. Factori histopatologici
Tipul HP se asociaza cu evolutia clinica
Invazia limfovasculara este un factor de prognostic independent
Gradingul tumoral
V. Rata de proliferare
Rata de proliferare este utila in indicatia terapeutica in cancerele mamare incipiente cu
status ganglionar negativ (N0)
Ki-67 (lipseste in faza G0) - Fractia celulelor tumorale
Ki-67+ se asociaza cu prognosticul, cu alti factori de prognostic prosti: HR-, HER2+,

varsta tanara, grading crescut si cu raspunsul la chimioterapie
18
Se determina IHC
Tratamentul cancerului mamar

I. Cancer mamar invaziv incipient
1. CHIRURGIA
1. Chirurgia sanului (conservatoare / radicala)
Principii:
1) Excizia formatiunii cu margini de rezectie negative
2)
Aspectul cosmetic
3)
Indicatiile CH radicala vs CH conservatoare in relatie cu :
- indicatii/contraindicatii
- aspectul cosmetic
- preferinta bolnavei
1. CHIRURGIA
Recontructia sanului
- contraindicatii: carcinomul inflamator, RT extensiv anterior, tesut cutanat insuficient
Rezultate similare in supravietuire MRM vs CH conservatoare + RTE
2. Limfadenectomia axilara
Excizia minima a nivelului I si II
2. RADIOTERAPIE adjuvanta
Indicatiile Radioterapiei adjuvante
- CH conservatoare
- Tumora de dimensiuni
- invazie perineurala
- componenta intraductala extensiva
Metastaze in minim 4 ganglioni axilari

3. Chimioterapia adjuvanta
1. Indicatii: risc crescut de resuta la distanta
- N+
- N0 cu risc crescut: (HR -, G, supraexpresiaHER2 supraexprimat, ki-67 , invazie
angiolimfatica
- varsta si comorbiditatile se iau in considerare

2. Rezultatele chimioterapiei adjuvante:
Reducerea ratei anuale de deces
cu 38 % pentru varsta sub 50 ani
cu 20 % pentru varsta de 50 69 ani
3. Scheme de chimioterapie
19
Scheme clasice bazate pe antracicline: EC (Farmarubicin + Ciclosfosfamida), AC

(Doxorubicin + Ciclosfosfamida) +/- 5-Fluorouracil: FEC, FAC
- CMF (Ciclofosfamida + Metotrexat + 5-Fluorouracil)
- Taxani; Taxotere, Paclitaxel (scheme secventiale: 4 cicluri antracicline, apoi 4 cicluri taxani)
I. Cancer mamar invaziv operabil
4. Chimioterapia neoadjuvanta
1. down-staging tu, permite chirurgia in tumori mari, initial inoperabile, creste rata
tratamentului conservator la tumori mari operabile
2. Actiune asupra micrometastazelor precoce
I. Cancer mamar invaziv operabil
5. Hormonoterapia adjuvanta
HT se indica in cancerele mamare cu receptori +
Premenopauza:
- Tamoxifen + inhibitie ovariana
Postmenopauza:
- Tamoxifen 5 ani
- IA (inhibitori aromataza: Letrozol, Anastrozol, Aromasin) 5 ani
- Tamoxifen 2 3 ani, urmat de IA pana la 5 ani
Cancer mamar metastatic

Principii
Cancerul mamar metastatic este incurabil
Sv m = 2.7 ani
RS 3 = 44 %
RS10 = 4 %
Sv depinde de localizarea, nr. situri, nr. metastaze, HR+, status HER 2 Ki - 67
Obiective
Sv
SFP
Paliatia ( simptomelor)
QoL
HR+ Hormonoterapia
Postmenopauza
IA
TAM
Fulvestrant 500
Megestrol acetat
Premenopauza
TAM
Agonisti LHRH / ovarectomie
HR-, factori de risc vitali Chimioterapia
1. Antracicline: EC, AC (daca nu a mai efectuat!)
2. Taxani: Taxotere (daca nu a mai efectuat)
-
20
3. Capecitabina p.o.
4. Vinorelbina
5. Gemcitabina
Her 2 + Tratament molecular tintit pe defectele moleculare
1. Herceptin
2. Lapatinib
3. Alte multe molecule in studii
Oncologie
Ingrijiri calificate
Tratamentul sistemic
Dr. Simona Mihutiu
Chimioterapia clase de citostatice , dizolvare, administrare
Principii generale
Chimioterapia este un tratament sistemic, a crui aciune este distrugerea celulelor canceroase,
interfernd cu ciclul celular, care este crucial pentru cretere i dezvoltare.
Cancerul apare ca urmare a pierderii controlului la nivelul ciclului celular, avnd drept consecin
proliferarea celular necontrolat
Chimioterapia
Principii generale
Contraindicaiile generale ale chimioterapiei deriv din toxicitatea
chimioterapiei
IP = 3 ; 4
Lips de complian: nu semneaz consimmntul informat
Insuficiene organice severe
Vrsta nu este n sine o contraindicaie, ci presupune o atent balan n aprecierea riscului de
toxiciti amenintoare de via n raport cu posibilele tare comorbide, a indexului biologic i a
speranei de via
Chimioterapia
Modaliti de administrare
1. Neoadjuvant - administrarea naintea unui tratament local; are ca obiectiv: creterea
operabilitii sau obinerea unui tratament conservator, prin diminuarea volumului tumoral i
distrugerea micro-metastazelor
2. Adjuvant - administrarea dup un tratament local, n condiiile obinerii unui rspuns complet,
fr mas tumoral rezidual, dup tratamentul local i are ca scop scderea riscului de
recuren tumoral.
3. Paliativ - se adreseaz situaiilor incurabile, avnd ca scop ameliorarea calitii vieii, prin
reducerea volumului tumoral i, implicit, ameliorarea simptomelor i reducerea complicaiilor.
Chimioterapia
Ci de administrare
Alegerea cii de administrare depinde de:
localizarea bolii neoplazice
tipul de chimioterapic folosit - farmacocinetica i farmacodinamica acestuia,
efectul urmrit,
21
compliana bolnavului (cnd exist posibilitate de alegere ntre dou produse echivalente ca
efect, oral sau perfuzabil).
Chimioterapia
Ci de administrare
administrarea oral (p.o)
administrarea topic, local, pe piele sau mucoase externe - presupune administrarea
de citotoxice sub form de unguente, cu efect paliativ pentru tumori cutanate primitive
(carcinoame bazocelulare) sau metastatice (exemplu: noduli de permeaie, n combinatie
cu tratamentul sistemic i local), de mici dimensiuni
administrarea intratumoral, n studii clinice actuale.
administrarea parenteral:
a) intravenoas (i.v)
b) Administrarea arterial
c) administrile intracavitare
Chimioterapia
Ci de administrare
administrarea iv
a) intravenoas (i.v) pot fi administrate pe branule, prin puncia venoas periferic sau folosind
camere implantabile la nivelul venei subclavii, cu asigurarea unui debit constant.
Pompele portabile permit pacientului desfurarea unei activiti zilnice normale i sunt
constituite din:
- rezervor pentru citostatice,
- mecanism pentru administrare n debit constant i lent, reglat ca atare,
- baterie de alimentare a mecanismului.
Cele mai moderne pompe pot permite administrarea a patru citostatice diferite.
Chimioterapia
Ci de administrare
administrarea iv
n cazul utilizrii unui cateter central sunt necesare:
- condiii de maxim asepsie n momentul abordului
- verificarea radiologic a poziiei cateterului
- verificarea periodic a aspectului tegumentar, pentru a nu exista eriteme
sau edeme locale
- heparinizarea pentru evitarea obstruciei cateterului prin formare de
trombi, care se face dup fiecare manevr de administrare i ntre administrri, la
interval de 15 zile pentru cateterele exteriorizate i de 1-3 luni pentru cele
implantate, 100 UI/ml.
Se recomand evitarea abordului n vecintatea articulaiilor, tendoanelor, a zonelor
iradiate, pe teritoriul unei limfadenectomii regionale recente
Chimioterapia
Ci de administrare
administrarea iv
Administrrile intravenoase se mpart n:
- administrri bolus - utilizate mai rar (exemple: doxorubicina)
- administrari perfuzabile
Chimioterapia
Ci de administrare
administrarea i.a.
22
necesit cooperare cu chirurgul oncolog,

se face n centre cu experien n domeniu,
are ca scop creterea concentraiei citostaticului n esutul irigat
are indicaii limitate:
- administrarea intrarterial hepatic n metastzele hepatice din cancerele colorectale i hepatocarcinom
- administrri intraarteriale regionale n sarcoame.
Chimioterapia
Ci de administrare
administrarea i.cavitara
- administrarea intrapleural
- pleureziile neoplazice (scopul scderii ratei de refacere a lichidului
pleural prin efect direct de iritaie i fibroz); presupun aspiraie i introducerea
citostaticului cu ajutorul acului de toracocentez.
- Exemplu: introducerea Bleomicinei sau Thio-Tepa intrapleural.
- administrarea intraperitoneal
- ascitele maligne din cancerele ovariene i colo-rectale (scop: controlul
ascitei, ca tratament adjuvant post-chirurgical sau, mai puin utilizat, n cancerele
avansate cu evoluie peritoneal sau omental.)
- Cancerul ovarian este singura localizare care beneficiaz de administrare
intraperitoneal cu scop curativ, ca standard terapeutic.
Chimioterapia
Ci de administrare
administrarea i.cavitara
- administrarea intravezical permite contactul direct al citostaticului cu
mucoasa vezical, concomitent cu evitarea toxicitii sistemice
- cancerele vezicale limitate la mucoas, rezecate, cu risc crescut de
recidiv local
- Doxotubicina: 50 mg dizolvata in 50 ml ser fiziologic
repetat de 6 - 8 ori, la intervale de 7 zile - 14 zile
- Mitomicina C 40 mg dizolvat n 50 ml ser fiziologic, repetat de 6 8 ori, la intervale de 7 zile - 14 zile.
- administrarea intratecal
- leucemia limfatic acut si unele limfoame nalt agresive
- se realizeaz prin puncii lombare repetate, cu introducerea unor
cantiti mici de lichid - 5 - 15 ml - sau prin intermediul dispozitivului Ommaya, plasat
sub scalp i conectat cu lichidul cefalo-rahidian.
- Cel mai frecvent utilizat este Metotrexatul si Citarabina.
- Administrarea intratecal poate fi urmat de efecte toxice neurologice
specifice.
- administrarea intrapericardic se face n centre specializate, avnd indicaii
paliative similare cu cele din administrrile intrapleurale.
Chimioterapia
Principiile combinarii diferitilor agenti citostatici
maximizarea distrugerii celulelor canceroase prin combinare de ageni aparinnd
unor clase terapeutice diferite, dar cu activitate sinergic.
minimizarea efectelor secundare la nivelul esuturilor normale
prevenirea apariiei rezistenei la drog
Factorii practici utili n combinaiile chimioterapice sunt:
23
utilizarea drogurilor astfel nct s nu creasc excesiv toxicitatea la nivelul esuturilor

normale
utilizarea drogurilor la doza lor optimal i n frecven optimal
utilizarea drogurilor astfel nct s previn instalarea mecanismelor de rezisten.
Chimioterapia
Doza de chimioterapie
Doza de citostatic se raporteaz la suprafaa corporal i se exprim n mg/mp,
suprafa corporal calculat n funcie de greutate i nlime.
nainte de administrare trebuie raportat obligatoriu nlimea i greutatea.
Doza administrat este doza maxim la care nu apar efecte letale = doza maxim
compatibil cu supravieuirea: ntre doz i rspuns terapeutic este o corelaie
direct, exprimat grafic printr-o curb sigmoidian.
Reducerea dozei cu peste 15% poate compromite efectul terapeutic.
Ritmul de administrare poate fi de 21 zile, lunar, bilunar, sptmnal, zilnic (pentru
citostatice orale)
Regimuri "high-dose" sau "dose-dense"
Chimioterapia
Dizolvarea citostaticelor
Chimioterapia se administreaz de ctre personal instruit i supravegheat n
uniti clinice specializate - clinici de oncologie.
Dizolvarea i prepararea citostaticelor se face n ncpere separat care
comunic cu exteriorul, ventilat, prevzut cu:
- hot profesional,
- mas de dizolvare cu proprieti absorbante i acoperit de fee de mas
absorbante (se schimb dup fiecare dizolvare)
- chiuvet, frigider, termometrizare.
Personalul trebuie s poarte un echipament specific de protecie:
- mnui chirurgicale din latex, ochelari de plastic, manete strnse, masc de
aer, halat lung (pentru a minimiza riscul contaminrii cu vapori toxici sau la nivel
cutanat).
Aplicarea strict a tehnicilor de asepsie
Respectate strict condiiile de compatibilitate a medicamentelor, expunerea la
lumin sau la ntuneric, indicate pentru fiecare tip de citostatic n parte, precum
i condiiile i timpul de pstrare a produsului dizolvat (timp, lumin,
temperatur).
Chimioterapia
Dizolvarea citostaticelor
Folosirea acelor cu diametru mare, depresurizarea flacoanelor, utilizarea de burei
mici in jurul gtului flacoanelor n timpul retragerii acului sunt cteva msuri facile,
care scad riscul de contaminare.
Deschiderea flacoanelor poate fi fcut numai n momentul folosirii. Se detaeaz
cpcelul de plastic, se terge cu alcool n jurul gtului flaconului, se nclin n
momentul injectrii.
Dup dizolvare citostaticul este notat - fia de administrare: pacient, proprieti
vezicante, administrare. Se marcheaz cu eticheta corespunzatoare i se transport
etans, marcat de etichete i avnd ncorporat un dispozitiv de scurgere.
Chimioterapia
Clasificarea citostaticelor n funcie de mecanismul de aciune
24
Antimetabolii sunt analogi ca structur cu metaboliii implicai n sinteza ADN i ARN,

acionnd prin mecanism competitiv.
analogi purinici: fludarabina, 6 tio-guanina, 6-mercaptopurina
analogi adenozinici: cladribina, pentostatin
analogi pirimidinici: 5-fluorouracil, uracil-tegafur, citarabina, gemcitabina
antifolati: metotrexat, pemetrexed
Alchilanii formeaz legturi covalente cu bazele ADN, ducnd la lezarea acestuia.
derivati nitogen mustard: ciclofosfamida, ifosfamida, mecloretamina, clorambucil, melfalan,
estramustin
nitroz-uree: CCNU, BCNU, fotemustin
alti alchilani: dacarbazina, procarbazina, temozolomida, hexametilmelanina
Chimioterapia
Derivaii de platin formeaz legturi covalente cu compui nucleofilici.
Cisplatin
Carboplatin
Oxaliplatin
Antibioticele antitumorale se intercaleaz ntre bazele perechi ale ADN, impiedic replicarea
ADN-ului i formeaza radicali liberi de oxigen, unele avnd aciune antitopoizomerazic
(anraciclinele).
antibiotice antitumorale:
- antracilclinele: doxorubicina, epidoxorubicina (farmarubicin), idarubicina, doxorubicina
lipozomal, daunorubicina
- bleomicina
- actinomicina D
- mitomicin C
antracendione: mitoxantrona
Chimioterapia
Produi vegetali
.antimitoticele au aciune pe microtubulii fusului de diviziune:
- alcaloizi de Vinca: vincristin, vinblasin, vinorelbin, vindezin
- taxani: paclitaxel (taxol), docetaxel (taxotere)
antitopoizomeraze determin lipsa de configurare spaial a ADN
- antitopoizomeraza I: campthotecin (irinotecan); topotecan (hycamptin)
- antitopoizomeraza II: etopozid, tenipozid
Enzime
L-asparaginaza
Polianioni
suramina
Arsenicale
Chimioterapia
Alegerea tratamentului chimioterapic
Alegerea schemei polichimioterapice (dubleti, tripleti) se face n funcie de:
efectul antitumoral - demonstrat pentru fiecare tip de tumor n parte - evidence based.
volumul i cinetica tumoral
istoria bolii
efectul sinergic antitumoral al combinatiei
toxicitate cu spectru diferit al citostaticelor din schema respectiv
25
rezisten tumoral la drog

temporar - exemple: sanctuarele farmacologice (SNC,testicul), volum tumoral
mare, cu fracie de cretere redus
permanent - cu mecanisme de rezisten condiionate genetic
- intrinsec clone rezistente existente la nivel tumoral
- secundar specific, dezvoltat pe parcursul efecturii tratamentului
Chimioterapia
Efecte secundare post-citostatice
Toxicitatea post-citostatic
- acut: greuri, vrsturi, stomatit, mucozit, alopecie, risc infecios, anemie, risc hemoragic
prin trombocitopenie
- tardiv: malignitate secundar, infertilitate, insuficien cardiac, hepatic sau renala
Chimioterapia
1. Toxicitatea hematologica
- Leucopenia
- Neutropenia
- Trombocitopenia
- Anemia
- Aplazia medulara
Efectuarea hemogramei este obligatorie nainte de fiecare administrare citostatic.
Scderi sub aceste valori pot fi periculoase, amenintoare de via cnd sunt de grad 3 sau 4
Scderile cele mai pronunate sunt n nadir, adic pe parcursul intervalului dintre cicluri,
Chimioterapia
Corectarea toxicitii hematologice se face prin:
- transfuzii de mas eritrocitar sau trombocitar,
- administrarea de factori de stimulare a coloniilor:
- stimularea liniei eritrocitare - epoietine alfa sau beta
- stimulare a liniei leucocitare sau granulocitare.
- n cazul leucopeniei sau granulocitopeniei febrile sau de grad 4, asocierea antibioticelor
este obligatorie i trebuie nceput n primele 24 de ore.
Chimioterapia
Chimioterapia
2. Toxicitatea digestiv apare ca urmare a aciunii citostaticului asupra celulelor mucoaselor
digestive, uzual n primele 1 - 3 zile post-administrare
Emeza i greurile
Tipuri: -imediat - survine n primele 24 ore
- tardiv - survine de regul dup 48 - 72 de ore i persist 3 - 7 zile, cu un maxim la
3 - 4 zile post-administrare,
- anticipatorie, psiho indus
Tratamentul emezei
Derivai de benzamid: metoclopramid
Antagoniti serotoninergici: ondansetron, granisetron, palomosetron
Palidronatul
Emend, cel mai intens antiemetic la ora actual
26
corticoterapia, benzodiazepine de tip diazepam sau chiar butirofenone de tip haloperidol, pot fi
utilizate adjuvant
Stomatita se manifest prin ulceraii mucoase.
Tulburrile de tranzit: constipaia sau diareea
Chimioterapia
3. Toxicitatea hepatic
4. Toxicitatea cardiac: tulburri de ritm, insuficiene cardiace, modificri de faz terminal i
infarcte, creterea valorilor tensionale, n funcie de:
- tipul de citostatic
- prototipul sunt antraciclinele de tip doxorubicina sau farmorubicina, de dozele
cumulative ale acestora i de condiiile preexistente.
5. Toxicitatea reno-urinar:
/glomerular, tubular: creterea creatininei i scderea cleareance-ul creatininei, iar, ulterior,
dac nu se intervine rapid terapeutic prin hidratare i forarea diurezei (n situaii de insuficien
renal acut: nefrodializa acut poate fi necesar), leziunile pot deveni ireversibile
Cisplatinul este prototipul agenilor citostatici nefrotoxici. regimuri de hidratare care s
asigure o diureza de 100 - 180 ml de urin pe or, ajustarea dozelor de citostatic nefrotoxic ]n
funcie de cleareance-ul creatininic.
/mucoasei vezicii urinare: hematurie
6. Toxicitatea pulmonar
Prototipul: Bleomicina
7. Toxicitatea neurologic
/adm. i.tecala: mimeaz evoluia la nivel cerebral a bolii neoplazice: encefalopatii, mielopatii,
arahnoidite, pareze de nervi cranieni, sindroame cerebeloase, afectri neuro-senzoriale,
neuropatii periferice.
/Cisplatin: prototip pentru toxicitatea neurologic periferic i senzorial (hipoacuzie)
/Oxaliplatin: prototip pentru neurotoxicitate periferic cu: prindisestezii, parestezii, disestezie
laringo-esofagian
8. Toxicitatea cutanat
9. Alopecia
10. Fotosensibilizarea cutanat
11. Toxicitatea asupra funciei reproductive i efectele asupra sarcinii
Chimioterapia
12. Extravazarea agenilor citostatici vezicani poate conduce la tumefacii, durere local,
necroz cutanat, fibroz subsecvent.
Gravitatea depinde de tipul de citostatic (doxorubicina genereaz cele mai severe necroze
locale) i doza extravazat.
Combaterea se face prin monitorizarea atent a infuziei.
n caz de extravazare, se oprete fr ntrziere administrarea, se administraz local
antidot i comprese calde sau reci n funcie de tipul de citostatic:
pentru doxorubicina: comrese reci, instilaii locale cu hidrocortizon i solulie dimetilsulfoxid 50%.
pentru etopozid i vincristin: comprese calde, instilaii locale cu hialuronidaz
pentru taxani: comprese reci i instilaii cu hialuronidaz
pentru mitomicin C se las fr compres, administrare de dimetilsulfoxid
pentru Cisplatin: administrarea a 4 ml tiosulfat de sodiu 10%
27
n cazuri grave, cu necroz, se excizeaz zona i se fac grefe cutanate pentru acoperirea
defectului. Se citeaz cazuri care au necesitat amputaii de bra.
Chimioterapia
13. Alergia
- forme moderate, cu reacii cutanate urticariforme, febr sau bronhospasm
- pn la severe, cu anafilaxie, n relaie cu predispoziia atopic a persoanei i cu tipul de
citostatic.
Pentru citostaticele cu efecte alergice recunoscute, profilaxia alergiei este obligatorie i se face
cu dexametazon sau alte cortizonice i antihistaminice H1 si H2.
Prototipul l reprezint pregatirea antialergic la taxani.
In cazul formelor severe, msuri terapeutice de urgen:
ntreruperea administrrii
plasarea pacientului n clinostatism
meninerea abordului venos
epinefrin 0.1 - 0.5 mg, i.v., repetat la nevoie
antihistaminice: difenhidramina 25 - 50 mg i.v.
corticosteroizi: dexametazon 10 - 20 mg i.v
aminofilin 5 mg/kg
oxigenoterapie, la nevoie
dopamina 2 - 20 micrograme/kg/min, la nevoie (daca se instaleaz hipotensiunea)
monitorizarea semnelor vitale la fiecare 2 minute
Hormonoterapia
Clase de ageni hormonali:
Estrogenii au indicaie n cancerul mamar, fiind actual mai puin utilizai datorit toxicitii
Antiestrogeni (Tamoxifen, Fulvestrant) sunt ageni hormonali nonsteroidali utilizai n cancerele
mamare care exprim pe suprafa receptori hormonali i se leag de aceti receptori, blocnd
transmiterea semnalului de proliferare transmis de la exteriorul celulei spre interior.
Inhibitorii de aromataz: Exemestan, Anastrozol, Letrozol sunt recomandai n cancerele
mamare hormono-dependente, la paciente n postmenopauz
Agoniti LHRH: Leuprolid, Goserelin (Zoladex) se indic n cancerele mamare hormonodependente la pacientele n premenopauz i n cancerul prostatei, acionnd prin scderea
nivelului seric de LH si al FSH pn la nivel de castrare (castrare chimic).
Hormonoterapia
Clase de ageni hormonali
Progestativele: Megestrol, Medroxiprogesteron acetat se indic n cancerele mamare
hormonodependente metastatice i n caexia neoplazic pentru efectul anabolizant
Androgenii au actual indicaii limitate
Antiandrogenii: Flutamida, Bicalutamida, Nilutamida sunt indicai n cancerul de prostat n
combinaie cu castrarea chimic sau chirurgical (orhiectomia) i acioneaz prin legarea de
receptorii androgenici, inhibnd competitiv legarea androgenilor la acetia i, implicit,
transmiterea semnalului de proliferare spre nucleu.
Corticosteroizii au o gam larg de indicaii n oncologie, dar durata i doza terapeutic trebuie
s in cont de numeroasele efecte secundare:
- componenta a regimurilor chimioterapice
- simptomatic n obstrucii bronice, metastaze cerebrale, limfangita carcinomatoas
pulmonar, metastaze hepatice
- crete efectul antiemetic n combinaie cu agenii antiemetici
- stimularea apetitului i a dispoziiei generale la pacienii in faz terminal
28
Inhibitori adrenergici (Mitotan) pentru blocarea sintezei de adrenocorticoizi n celulele normale

sau maligne
Imunoterapia
Imunoterapia activ presupune o imunizare, avnd ca efect eliminarea sau ncetinirea
proliferrii celulare..
- nespecific
- specific (vaccinuri cu antigene antitumorale)
Imunoterapia pasiv se realizeaz prin anticorpi monoclonali
1. Vaccinuri antitumorale - in studii clinice avansate
2. Citokinele
Interferonii alfa 2a si alfa 2b si interleukina 2 sunt indicati in cancerele a caror dezvoltare
recunosc o influenta imuna, cum ar fi cancerul renal si melanomul malign
TINTELE MOLECULARE
Inhibitori ai proliferarii:
1) Inhibitori ai FC si/sau FC-R
2) Inhbitorii cailor de transductie a semnalului
3) Frenatori ai progresiei ciclului celular
4) Activatori ai diferentierii celulare
5) Agenti cu actiune asupra reparazelor
6) Activatori ai apoptozei
Inhibitori ai invaziei si metastazarii
Inhibitori MT (multi target)
Vaccinoterapie
Manipularea genetica
Inhibitori ai proliferarii
Inhibitori ai FC si/sau FC-R:
1.1 Blocarea EGF-R (Her 1)
1.1.a. Cetuximab (Erbitux) = se fixeaza de domeniul extracelular al EGFR
Cc colo-rectal metastazat = standard in linia 2
Cc bronho-pulmonar metastatic
1.1.b. Gefitinib (Iressa) = inhibitor tirozinkinazic
Cc bronhopulmonar-adenocarcinom linia 1, std IV
1.1.c. Erlotinib (Tarceva) = inh TK
Cc bronhopulmonar metastatic (adenocarcinoame)
standard linia 1 adenocarcinoame cu EGFR m, in linia 2, intretinere
Cc pancreatic metastatic standard linia 1 in asociere cu MCT Gemzar
Inhibitori ai proliferarii Inhibitori ai FC si/sau FC-R
1.2. Blocanti Her 2:
1.2.a.Transtuzumab (Herceptin) = Ac monoclonal
Cc mamar avansat Her pozitiv - standard linia 1, SV in monoterapie si in asociere cu
taxani - PTX, DTX
Cc mamar operabil Her pozitiv = standard
Cc gastric, Her 2 +
1.3. Blocanti c-kit
1.3.a. Imatinib (Gleevec) GIST avansat = standard linia 1 , SV (5ani)
GIST operabil - SFR (supravietuirea fara resuta), adm adjuvant
LGC standard linia 1
29
1.5. Inhibitorii unor agenti de suprafata exprimate de unele celule tumorale

1.5.a. Mabthera Ac monoclonal anti CD 20+
LNH agresiv = standard linia 1: SV5 , SFP 24% (st Gela, Coffier)
LNH foliculare si in manta - RO si durata acestuia (st Herold si al grupului german)
1.5.b. Alemtuzumab Ac anti CD 20+
1.5.c Blocanti IL6 = Velcade
INHIBITORI AI CAILOR DE TRANSDUCTIE A SEMNALULUI
1. Inhib ai caii ras
2. Inhib caii PKC (proteinkinaza C) prin oligonucleotide antisens
3. Inhibitori m-TOR
3.1Temsirolimus
Cc renal avansat/metastatic cu indice prognostic prost= standard linia1,
INHIBITORI AI INVAZIEI SI METASTAZARII- NAG
1. Inh VEGF Bevacizumab (Avastin)
Cc pulmonar metastazat (ADK) linia 1 in combinatie cuschema PTX+Carbo)
Cc colo-rectal metastazat- standard linia 1 in asociere cu PCT ,
Cc mamar metastazat HER negativ standard linia 1
2. Sunitinib (Sutent) inhiba PDGFR, VEGFR 1,2,3 cu actiune dubla (inh proliferarea, NAG)
Cc renal avansat/metastazat, indice prognostic bun si intermediar = standard linia 1
SFP (st Motzer) si in linia 2
GIST = standard linia 2 dupa esec la Imatinib
3. Sorafenib (Nexavar) inh PDGFR, ras, VEGFR
Cc renal cu indice prognostic mediu si scazut standard linia
Hepatocarcinom = standard linia 1 , SV cu 44%
Bevacizumab in the adjuvant setting: angiogenesis is involved throughout tumour development
Oncologie
Ingrijiri calificate
TRATAMENTUL ONCOLOGIC
1 ) TRAT LOCAL:
CHIRURGIA
RADIOTERAPIA
2) TRAT SISTEMIC:
CHIMIOTERAPIA
HORMONOTERAPIA
TERAPIA MOLECULARA TINTITA
TERAPIA GENICA
IMUNOTERAPIA
Principii de tratament
Tratament multimodal
Tratamentul oncologic a constat, mult timp, n tratament chirurgical exclusiv,
reflectnd o idee mecanicist, conform creia, ndeprtarea tumorii primare i a
lanurilor ganglionare regionale ar fi condiia suficient care aduce vindecarea.
n fapt, acest principiu a fost urmarea lipsei de cunotine oncologice privitoare
la:
- cancerogenez
- istoria natural a bolilor neoplazice
30
- resursele i rezultatele altor tipuri de tratamente oncologice.

Principii de tratament
Tratament multimodal
Numrul pacienilor vindecai prin chirurgie exclusiv - maxim 30 % din cazuri
cazurile localizate incipiente.
Chiar i pentru multe din aceste cancere incipiente pot exista:
- factori de risc pentru reuta la distana tratament sistemic
- factori de risc pentru recidiva local asocierea altui tratament local pentru
sterilizarea patului tumoral (radioterapia)
Clasificarea tratamentelor oncologice
Din punctul de vedere al scopului
Curativ: scopul este vindecareatratamente mai agresive
Paliativ: scopul este cuparea simptomelor care afecteaz calitatea vieii
tratamentul mai puin agresiv + toxicitate minim
Din punctul de vedere al momentului includerii unui tip de tratament sistemic
- tratament neoadjuvant
- tratament adjuvant
- tratament concomitent
Aprecierea RO la tratament
Tratamentul local
Chirurgia
Discuia multidisciplinar prechirurgical
Cu excepia situaiilor de urgen, intervenia chirurgical ar trebui planificat
n cadrul protocolului terapeutic
O intervenie chirurgical iniial defectuoas nu poate fi niciodat corectat,
nici cu cea mai bun radioterapie sau cu cea mai ndrznea chimioterapie
Cunoaterea preoperatorie a histologiei tumorii
Prognostic superior dac operaia a fost efectuat de un specialist n chirurgie
oncologic.
Tratamentul local
Chirurgia Indicaii generale

1. Diagnostic i stadializare
1.1 Diagnostic
a) recoltarea esuturilor necesare examenului histo-patologic
Puncie aspirativ
- nu ofer date prognostice histologice
Biopsia
Avantaj:
- confirmarea malignitii + Informatii histologice (tip histologic, grad de malignitate,
margini de rezecie)
- constituie baza unor examinri imunohistochimice i genetice
OBSERVATIE: Biopsia este indicat n prezena oricrei leziuni tumorale
31
b) inventarierea leziunilor chirurgul trebuie s dein cunotine privind istoria

natural a fiecrui tip de cancer.
Chirurgia Indicaii generale
1.2 Stadializare patologic, pTNM
Necesar:
- pies de rezecie tumoral ct mai complet
- numr adecvat de ganglioni
- inventarierea i recoltarea de biopsii multiple, standardizat ex: cancerele ovariene
sau n cancerul de endometru.
2. Tratament chirurgical
2.1 Chirurgia curativ:
- ndeprtarea tumorii
- ndeprtarea extensiilor loco-regionale macroscopice
- rol terapeutic evidarea ganglionilor cu semne clinice de invazie
- rol: prognostic)
a) Clasic
b) Conservatoare
2.2 Chirurgia de urgen
2.3 Chirurgia paliativ n stadii avansate
- Durerea
- Fistulele
- Obstruciile
- Necroza tumoral
- Hemoragii
2.4 Chirurgia de citoreducie (debulking surgery): ndeprtarea unui volum tumoral
important, cu scopul facilitrii aciunii altor metode terapeutice eficiente cc. ovarian
2.5 Chirurgia metastazelor
Conditii:
- metastaz unic +
- un singur site metastatic +
- metastaza abordabil +
- ansa unei rezecii complete +
- starea general buna (IP) +
- un control al bolii la nivel loco-regional +
- intervenia este ncadrat ntr-o strategie de abordare multidisciplinar
a) Metastazele hepatice: cancerul colo-rectal
b) Metastazele cerebrale: rol diagnostic, paliativ reducere a HIC, intentie curativa doar
pentru pacieni selectai, cu metastaz unic,
c) Metastazele pulmonare
d) Metastazele osoase:ortopedie paliativ / fracturi pe os patologic
e) Metastazele pleurale, pericardice i ascita malign: pleurectomie, drenaj, untul
peritoneo - venos rol paliativ
2.4 Chirurgia hormonal
- ablaia unei glande endocrine a crei secreie este cunoscut a favoriza dezvoltarea
tumorii, cu efect rapid i sigur.
- in practic este vorba numai despre dou localizri: tumorile mamare i de prostat
2.5 Chirurgia reconstructiv
- corectarea deficitelor funcionale sau estetice determinate de chirurgia excizional a
leziunilor maligne.
32
- Ex: reconstrucia dup chirurgia extins a capului i gtului; reconstrucia dup

mastectomia radical
2.6 Chirurgia profilactic
- indicaii: stri precanceroase, leziuni precursoare cancerului:.
Tratamentul local
Radioterapia-principii
1 Definiia radioterapiei
Radioterapia = tratamentul oncologic efectuat cu radiaii ionizante.
2. Istoric
Metod terapeutic > un secol, s-a dezvoltat n ultimii 30 de ani, datorit progreselor din
domeniile: - fizica radiaiilor, radiobiologia, oncologia clinic
3 Clasificarea radiaiilor ionizante
a) electromagnetice dup modul de producere:
- radiaii cu fotoni sau raze X care se utilizeaz n radiodiagnostic i n radioterapie
- radiaii gamma, care sunt emise de elemente radioactive:
- naturale ( Radiu, Radon , Poloniu)
- artificiale (izotopi* pt. RTE: Co 60 si pt. curieterapie, Cs 137, Ir192, I131
b) Radiaiile corpusculare sunt reprezentate de- electroni, protoni, neutroni, mezoni, particule
alfa, nuclee atomice (He, Argon)
Tratamentul local
4. Indicatii
Radioterapia - parte component a tratamentului oncologic activ.
Peste 50% din pacienii oncologici vor beneficia de acest tratament n timpul
bolii.
Radioterapia este, ca i chirurgia, un tratament local.
1) RTE curativ n stadii incipiente, pre- si/sau postoperator doza administrat =
cea mai mare doz tolerat, cu scopul maximizrii efectului terapeutic, acceptnd
unele efecte secundare.
2) RTE paliativa n stadiile avansate si metastatice: controlul simptomelor:
Tratamentul local
5. Tipuri de radioterapie (n raport cu poziia sursei fa de volumul iradiat)
1) radioterapie extern
la care sursa de producere a radiaiilor ionizante este la distan de volumul
tumoral iradiat.
2) brahiterapie/curieterapie
la care sursa este n contact cu volumul tumoral iradiat.
Tratamentul local
6. Efectele terapeutice ale radioterapiei
Efectul terapeutic este doz dependente
(efectul creste n paralel cu creterea dozei), dei exist o mare diferen n responsivitate
(radiosensibilitate), n funcie de tipul tisular (ex: limfocitele i celulele germinale = foarte
sensibile vs celulele epiteliale = moderat sensibile vs esutul conjunctiv = rezistent).
Tratamentul local
7 Efectele adverse post-radioterapie
33
Majoritatea sunt determinate de distrugerea celular

1) Efectele acute
- apar n timpul iradierii i au o durat de maxim 8 sptmni
- severitatea lor este dependent de doza de radiaii administrat, de etalare i
de fracionare
a) cutanate: mucozit, eritem, descuamri, ulceraii;
b) gastro-intestinale: diareea
c) toxicitatea medulo-osoas
Tratamentul local
2) Efectele subacute - apar dup cteva luni, de obicei tranzitorii, cum ar fi sindromul
Lhermittes
3) Efectele tardive apar predominant n esuturile lent proliferative
- devin clinic manifeste dup o perioad mai lung de timp, ani sau zeci de ani
- permanente.
- Instalarea efectelor tardive depinde de doza total administrat i de doza pe
fracie.
a) pneumonite radice (tuse seac, dispnee, usual responsive la corticterapie, fibroze
ireversibile (instalate usual la peste 6 12 luni post-iradiere);
b) Cardiace: pericardite (primele 6 24 luni); cardiomiopatii, instalate dup minim 2
ani (insuficiene cardiace i tulburri de conducere sau de ritm)
c) renale, cu nefropatii post-radice
d) hepatice hepatopatii cornice
e) nervoase demielinizri la nivel cerebral (somnolen) i la nivelul mduvei
spinrii (sindromului Lermittes).
Tratamentul local
Radioterapia - principii
8. Aparatura utilizat n radioterapia extern
(n funcie de sursa de energie)
Cobaltoterapie
Acceleratoare liniare
Terapie cu particule
CANCER BRONHOPULMONAR
Prezentare de caz
38-ani , femeie
Maritata, 1 copil de 1 an
Nefumatoare
Fara comorbiditati
Prezentare: tremor al bratului dr.
Fara simptome respiratorii
Fara semne generale: CP = ct, IP = 0
CT cerebral
Leziune parietala stg (2 cm diametru)
CT pulmonar + abdomen sup.
tumora in LSS : cT1N0
Diagnostic: cc.pulmonar statiul IV
cT1N0M1
34
Femeie, 38 ani, nefumatoare, IP = 0 adenocarcinom pulmonar cu M+ cerebrala unica,

simptomatica : T1 N0 M1
Care e tratamentul cel mai potrivit?
CH ?
RT (stereotactica, RTE) ?
CH: M+ rezecabila ian 2006.
HP: M+ de adenocarcinom, cu origine probabila in plaman
M1 (6th TNM classification)
M1b (7th TNM classification)
Stadializarea cu acuratete evaluarea mediastinului e importanta pt. prognostic si
tratament optimal Cum stadializam?
PET-CT ?
CT ?
PET and PET CT sunt superioare in evaluarea N mediastinal vs CT.
References:
De Leyn P et al. Eur J Cardio-thoracic Surg 2007, 32: 1-8
Ce tratament ar fi optimal daca boala la nivel toracic este rezecabila?
CH ?
Fara CH?
Lobectomia lobului sup. Dr. + limfadenectomie mediastinala
Tu. Primara (2.8 cm) + lez. satelita lesion (0.7 cm) in acelasi lob
pN+:
3/7 iN intrapulmonarintrapulmonal nodes
1/2 N para-aortici
pT4pN2 (6th TNM classification)
Diagnostic final: Adenocarcinom pulmonar std. IV, la o femeie de 38 de ani, nefumatoare :
pT1pN2M1.
Ce determinari moleculare ar fi utile?
p53 ?
EGFR mutatii ?
ERCC1 ?
Mutatiile activatoare EGFR sunt frecvente la paciente femei, nefumatoare, asiatice
References:
Rosell R, NEJM, 2009
Mok T, NEJM 2009
Ce tratament facem mai departe?
PCT ?
TKI-s ?
RTE cerebrala ?
Nu are evidenta bolii: RC post-op
PCT adj. mart. iun. 2006
Cisplatin + gemcitabina, 4 cicluri
+
RTE cerebral iun. 2006
30 Gy
Important pt. decizia terapeutica: pacientii oligometastatici pot beneficia de CH (cazuri
selectate: rezecabile, metastaze.
35
PCT pt. tratamentul bolii microscopice, desi nu exista dovezi + PCT vs - PCT pt. situatiile
tu. Cu M+ rezecabile.
Follow-up: CT scan torace + abdomen sup. / 7. ian 2008 : resuta unica hil stg : 2,5 cm,
fara alte leziuni
Resuta locala: RTE / torace: 70 GY
In 28 Mai 2008, CT : RC
In 23 Septembrie 2008, MRI: leziune cerebrala parietala stg. asimptomatica (1.2 cm). CT
scan / torace, abdomen sup. = normal
RT stereotactica - -knife/ lez. Cerebrala/ 7 Oct. 2008.
MRI cerebral / 7. ian. 2009: lez. parietala stg in RP

Insuf. Resp.
CT scans / torace si abdomen sup.: efuzie pleurala
Mai faceti alte investigatii?
DA ?
NU ?
Determinarea status m EGFR
M EGFR + / exon 19
Which treatment would you now recommend?
A Nici unul
B Dublet de platina
C Dublet de platina plus bevacizumab
La pacientii m EGFR + , TKIs (Gefitinib sau Erlotinib) sunt sup. Vs PCT privind SFP si QL
Gefitinib aprobat pt. ptc. cu adenocarcinom cu mutatii activatoare EGFR independent de
linia de tratament, status fumator/nefumator
Bibliografie:
IPASS: Gefitinib vs. carboplatin/paclitaxel, Mok T et al. NEJM 361, 947-957, 2009
First Signal: Gefitinib vs. carboplatin/paclitaxel, Lee et al. WCLC 2009
Patients with EGFR-activating mutations,
WJTOG 3405: Gefitinib vs. cisplatin/docetaxel Mitsudomi T et al. Lancet Oncology 2010, 11,
121
NEJ 002: Gefitinib vs. carboplatin/paclitaxel Maemondo M et al. NEJM 2010, 11, 121
OPTIMAL: Erlotinib vs. carboplatin/gemcitabine Zhou C et al. ESMO 2010
Patients previously treated with chemotherapy
INTEREST study
LUX-Lung 2 study
RP/ CT scan
In Mai 2011, pacientul este in continuare in tratament cu Gefitinib.
Pacienta este actual asimptomatica
Tratament
EGFR mutation la diagnosticul initial
Rolul CH la pacienti cu mutatii activatoare EGFR
- CH / cerebralaBrain
- CH / Tu.primara
Linia 1 de tratament
PCT (pe baza de PEM?)
PCT + bevacizumab ?
ALK + ? Crisotinib in linia 1 ?
36

CANCEROGENEZA
Dr. Simona Mihutiu
Majoritatea cercetarilor in oncologie se focalizeaza pe intelegerea procesului de cancerogeneza
la nivel molecular si detectia tintelor moleculare implicate in acest proces
Caracteristicile fenotipului tumoral:
- proliferare anormala
- migrare anormala( invazie, metastazare)
- variabilitate genetica, diversitate genetica
Teorii asupra cancerogenezei
I) Mutatia genetica = producerea lez in struct genelor care regleaza cresterea si diferentierea
Argumente:
1) infl. factorilor genetici in aparitia cc
a) anomalii crmz asociate cu cc (sdr Down-leucemii, sdr Klinefellter- leucemii, cc
testiculare, t(9:22) LMC, sdr deletiei D-retinoblastom, sdr Fanconi - hemopatii maligne)
b) Cc cu transmitere ereditara (Rb, Nb, Nfb, cc mamar, cc colon, prostata, endometru)
2) Celula tum prezinta frecvent anomalii cromozomiale
3) Agentii mitogeni sunt frecvent si cancerigeni: ag alchilanti, rad ionizante
II) Teoria diferentierii aberante:
- observatia ca malignitatea pierderea diferentierii
III) Teoria virotica
- ADN-ul viral / ARN viral se integreaza in genomul celulei gazda
- Argumente: descoperirea oncogenelor prin determinarea v-onc transduse din celula gazda
IV) Teoria selectiei naturale:
- Selectia unei populatii celulare cu avantaje de adaptare la un mediu ostil
V) Teoria multistadiala a cancerogenezei
- cancerogeneza se desf etapizat: initiere, promotie, invazie si metastazare
INITIEREA: = alterarea materialului genetic datorita unor agenti initiatori din mediu ext sau int,
care pot actiona direct sau indirect
Caracteristicile fazei de initiere:
1) Ireversibilitatea leziunilor
2) Presupune actiunea genotoxica a ADN
3) Aditivitate (memorie aditiva)
4) Efectul depinde de doza ( nu exista raspuns maximal)
5) Posibilitatea aparitiei spontane
6) Pt fixarea lez e necesar diviziunea celulara
7) Celula initiata neidentificabila
Leziunile ADN
- reparate cel mai frecvent
- nereparate (nr lez , alterarea mec de reparare)
- Lez nereparate => moarte celulara sau fixarea leziunilor (acumulare de leziuni,
mutatii)
- Lez. Pot fi:
- lez nespecifice: hipometilare, aneuploidia, amplificarea genelor
37
- lez specifice: oncogene, gene tumoral

supresoare Lez pot include:
oncogenele (mutatii), gene tu supresoare (deletii)
=> Dezechilibru intre cresterea celulara si inhibarea cresterii
PROMOTIA:
- include conditiile favorizante pt proliferare si expansiune clonala
- agentii promotori nu au efect mutagen per se
Caracteristicile fazei de promotie:
1) Reversibilitate
2) Efect non aditiv
3) Depinde de doza (exista raspuns maximal)
4) Presupune actiunea continua a promotorului
5) Depinde de fact ext sau endogeni
6) Nu pot produce initiere
7) Presupune secventa obligatorie ag initiator/initiere - > ag promotor/promotie
8) Consecinta: tu identificabila
Importanta practica:
1 prognostica
* LAM t(8:21) progn>, t(9:22) progn<
* aneuploidia std avansate
* amplificarea genica ( nr copii c Myc/Nb, val progn indep / cc tiroida)
2 diagnostic = detectia bolii in faze precoce, dg dif intre limfom cu celule mici si sarcom cu
celule mici, rotunde
3 terapeutica - terapia genica si molecular tintita terapia biologica;
- trat diferentiat in fct de prognostic
- infrangerea mec de rezistenta la citostatice
- noi modalitati terapeutice
4 profilactica= urmarirea citogenetica a lez benigne cu risc de malignizare
Starea de echilibru la nivel celular este mentinuta de:
a) Oncogene si expresia lor FC, FC-R
Pt implicate in caile de transmisie a semnalului extern spre genom: Pt plasmatice, proteina
G
Pt nucleare
Polipeptide neclasificate
b) Genele tumor-supresoare p53, Rb
c) Reparazele intervin in repararea lez prin: sistem de control in puncte cheie ale ciclului
celular
EX: excision repairs, DRP, de recunoastere a lez, topoizomerazele I, II, ERCC
lungimra telomerelor/telomerazele
d) Apoptoza
p 53 dependenta
p 53 independenta
Modificrile aprute la nivelul genelor care intr n componena cromozomilor conduc la
pierderea mecanismelor normale de control al proliferrii, al diferenierii, a apoptozei (moartea
celular programat), a organizrii celulare, a mecanismelor de adeziune celular, avnd drept
consecin apariia tumorilor
n mod normal exist un echilibru ntre proliferarea celular i pierderile celulare
Dereglarea acestor sisteme conduce la dezechilibru, acumulare de leziuni care nu mai pot fi
reparate si la aparitia tumorii
38
Oncogenele
Descifrarea genomului uman a condus la cunoatera rolului genelor implicate n
cancerogenez
Oncogenele sunt gene, componente normale ale genomului uman, care stimuleaz
proliferarea celular, codificnd proteine care acioneaz stimulator asupra unor puncte
cheie ale ciclului celular.
Oncogene - oncoproteine
Astfel de proteine sunt factori de cretere sau receptori pentru aceti factori de cretere
- localizai pe suprafaa celulelor
- rol n transmiterea semnalelor de proliferare, printr-o succesiune de reacii biochimice, de
la exteriorul celulelor pn la nucleu.
Modificrile care pot aprea pot fi:
cantitative (exces): amplificarea genic sau apropierea unei oncogene de o gen
normal activ
calitative (hiperfuncie): mutaii (modificri dominante), translocaii, deleii,
hipometilare
Oncogene - Oncoproteine
Oncoproteinele sunt expresia oncogenelor i pot interveni n diverse etape:
- Proteine implicate n transducia semnalului de la exteriorul celulei spre genom
(semnalizare), avnd drept consecin proliferarea:
Antigene de suprafa, factori de cretere, receptorii acestor factori de cretere i
kinazele receptorilor factorilor de cretere
- Proteine care intervin intracelular, n cile de semnalizare
Oncogene - Oncoproteine
Transucia semnalului proliferativ se face, n general, de la exteriorul celulei spre nucleu i
este un proces etapizat
Unele molecule cu rol de semnalizare, avnd ca prototip steroizii i oxidul nitric
difuzeaz intracelular, legndu-se de receptori interni
Alte molecule, cum ar fi factorii de cretere sunt oncoproteine care se leag de receptori
aflai pe suprafaa celulei
Receptorii factorilor de crestere
Oncogene Oncoproteine
proteine transmembranare, - poriune extracelular - domeniu de fixare
- o poriune intramembranar i o poriune intracelular domeniul TK (tirozinkinazic), pe
partea intern a membranei, care activeaz, etapizat, proteinele din citozol.
Principalii receptori ai factorilor de cretere, de interes terapeutic actual
1) Familia receptorilor Erb B (HER): EGFR (Her 1), Her 2/ neu HER3, HER4
2) IGF-1 (Insulin-like Growth Factor factorul de cretere insulinic)
3) c-Met (HGF Receptor/ Hepatocyte Growth/ Factor/Factorul de cretere hepatocitar/ SF/
Scatter Factor)
4) Receptorul bcr-ablR (produs al oncogenei c-kit)
5) Antigene de suprafa exprimate de unele celule tumorale
Cai de semnalizare
39
Ci de semnalizare
Principalele ci de semnalizare, cu impact terapeutic actual sunt
1) calea RAS RAF MEK MAPK
- una dintre cele mai importante ci de semnalizare i de mediere a rspunsului la
semnalele proliferative externe i la factorii angiogenetici.
- Include:
- n amonte: proteinele familiei RAS: KRAS, NRAS, HRAS
- n aval serin-treonin kinaze: BRAF, MEK, ERK.
- Semnalul transmis de RAF stimuleaz MEK, care, la rndul su stimuleaz ERK ERK are
rol n:
- meninerea structurii i formei celulei
- stimuleaz alte proteine, importante ca substrat pentru nucleu (Elk1 i SRF)
- Aceast cale este frecvent activat n multe tipuri de tumori prin mutaii sau
supraexpresia RAS (exemplu: cancer colon, cancer pancreatic), mutaii RAF (exemplu: mutaia
BRAF n melanomul malign) sau supraexpresia ambilor factori sau/i a receptoriilor acestora.
Ci de semnalizare
Principalele ci de semnalizare, cu impact terapeutic actual sunt
2) calea PI3K Akt mTOR
- rol cheie n:
- creterea i progresia celular
- supravieuirea celular
- Angiogenez
- apooptoz.
- PI3K (phosphat inozitol kinaza) activeaz n aval proteina Akt. Akt activeaz mTOR.
- mTOR are un rol cheie n producerea unor proteine implicate n proliferarea i creterea
celular, att la nivelul celulelor tumorale, ct i la nivelul celulelor endoteliale, dar i n
producia VEGF (vascular endotelial growth factor/ factorul de cretere al endoteliului vascular),
cu rol angiogenetic.
calea PI3K Akt mTOR
Ci de semnalizare
Alte ci de semnalizare, cu impact terapeutic actual sunt
3) calea Hedgehog
- importanta n embriogenez i pentru celulele stem
- implicat n producerea anumitor tipuri de cancer: carcinomul bazocelular, meduloblastom
4) calea Notch
- implicat n embriogenez i n celulele stem tumorale,
- rol cheie n diferenierea celular i n comunicarea intercelular.
5) calea Wnt
- implicat n embriogenez, n rennoirea celulelor stem
Ci de semnalizare
Genele tumor-supresoare
Genele tumor-supresoare sunt componente normale ale genomului uman.
Fiecare celul conine o pereche de gene tumor-supresoare, cu rol n inhibarea proliferrii.
40
Sunt gene recesive, astfel nct este necesar pierderea/inactivarea prin mutaii a ambelor
copii pentru a duce la apariia fenotipului malign: proliferare necontrolat i, subsecvent,
cancerogenez
Mutaiile pot fi ereditare sau dobndite.
1) Proteina p 53
Una dintre cele mai studiate gene tumor-supresoare este p53, datorit detectrii frecvente
a mutaiilor la nivelul genei p53 50 % din cancere n multe tipuri de cancer: cancer
mamar, pulmonar, colon, pancreas, cancere asociate cu sindromul Li-Fraumeni, etc
Proteina p53 are dou roluri majore:
Controlul n punctele cheie ale ciclului celular, intervenind indirect n repararea leziunilor
ADN
Controlul apoptozei pe calea p53 dependent
2) Proteina Rb
codificat pe cromozomul 13 p
detectat iniial cu rol n Retinoblastom
ulterior s-a descris rolul su i n multe alte tipuri de cancere, cum ar fi: osteosarcoame,
sarcoame de pri moi, cancere pulmonare cu celule mici, mamare i genito-urinare
n form hipofosforilat se leag de E2F, activnd-o. E2F activat acioneaz asupra
enzimelor implicate n sinteza ADN, avnd ca efect subsecvent ntrzierea/inhibarea
trecerii n faza S, pemind reparea leziunilor ADN n momentul trecerii de la faza G1 spre
faza S a ciclului celular
INVAZIA SI METASTAZAREA:
INVAZIA:
- atasarea la ME caderinele,
- recunoasterea moleculelor din ME de catre cel tum prin activarea unor rec specifici,
- secretia de enzime litice,
- locomotia
Metastazarea
Metastazarea reprezint cretere tumoral, separat i distinct de tumora primar i
reprezint principala cauz de deces prin cancer
Procesul de metastazare este un proces etapizat
1. invazia vascular: limfatic i sanguin
- distrucia enzimatic exercitat de celulele tu. ptrunderea direct
- facilitat de multiplele anastomoze microscopice i macroscopice dintre sistemele
limfatice i sanguine
2. oprirea celulelor tumorale n capilare
- facilitat de: starea de hipercoagulabilitate, agregarea tumoral i interaciunea
dintre celulele
tumorale i trombocite, de nivelul de oxid nitric
Metastazarea
3) extravazarea
- reacia inflamatorie nespecific (factori chemotactici i radicalii liberi de oxigen)
- leziunile endoteliale
4) formarea de micrometastaze
- capabile s se hrneasc prin difuziune
41
5) ptrunderea n parenchim
- predominan a factorilor prometastatici: factori de cretere, receptori specifici de
adeziune, etc.,
- cantit. scazuta a factorilor inhibitori ai metastazrii: factorii anti-neoangiogenici,
inhibitori ai locomoiei, proteolizei i adeziunii celulare, inhibitori ai proliferrii n organele int
Genele de reparare a leziunilor ADN
Sunt componente normale ale genomului
Rol n repararea leziunilor ADN.
Pierderea funciei acestor gene permite acumularea de leziuni ADN, rearanjamente genice,
cu rol n cancerogenez.
Un exemplu l reprezint genele de reparare ATM, a cror mutaii conduc la dereglri n
progresia n cadrul ciclului celular.
Alte gene asociate cu susceptibilitatea de dezvoltare a unor tipuri specifice de cancer
se asociaz cu o penetran crescut
au o transmitere dominant.
exemple:
- genele BRCA1 i BRCA2, implicate n cancerele mamare ereditare, n sindromul sn-ovar;
- genele APC implicate n polipoza colonic familial
- gena tumor-supresoare RB1, care, atunci cnd sunt afectate ambele alele, conduce la
apariia retinoblasomului.
CRESTEREA TUMORALA:
Modele de crestere tumorala:
1) Cresterea exponentiala a tum in timp : leucemii, limfoame, unele tu solide)
- presupune cresterea vol tum cu o proportie constanta la intervalle de timp egale(timp de
dedublare constant)
2) Cresterea Gompertziana- timpul de dedublare scade pe masura ce dimensiunea tum creste
- cresterea ev limitata de vascularizatie
Ciclul celular
Fazele ciclului celular
- Replicarea celular parcurge cteva faze.
- Fazele ciclului celular sunt iniiate de factori externi i au la baz recii biochimice.
- Aceste faze sunt modulate de factori externi i interni de control ai ciclului celular, care
intervin pe rnd.
Faza 0 faza de restricie - celulele sunt programate pentru pentru funcii specifice
Faza G 1 interfaza - sunt sintetizate ARN i proteine cu funcii specifice. n ultima parte a fazei
G1 apare sinteza ARN i a enzimelor necesare sintezei ADN-ului.
Faza S faza de sintez - se sintetizeaz ADN
Faza G 2 se oprete sinteza ADN, dar continu sinteza ARN i a precursorilor microtubulari ai
fusului mitotic
Faza M mitoza este faza n care sinteza ARN-ului i a proteinelor se oprete brusc, iar
materialul genetic se mparte ntre cele dou celule fiice. La finalul mitozei, noile celule intr n
faza G0 sau n faza G 1
Ciclul celular
Ciclul celular
Punctele de control ale ciclului celular
Punctul de control G1/S apare n ultima parte a fazei G1, nainte de intrarea n faza S.
- Rolul acestui punct de control este de verificare a posibilelor leziuni ale materialului
genetic.
42
- n cazul n care sunt detectate leziuni

- reparate sau
- celula este condus spre apoptoz. La nivelul acestui punct de control acioneaz
proteina p53.
Punctul de control G2/M apare nainte de intrarea n faza M.
- Rolul acestui punct de control este de a verifica integritatea materialului genetic nainte
de segregarea sa n cele dou copii, precum i integritatea materialului necesar fusului de
diviziune, a proteinelor implicate.
- La acest nivel poate fi ntrziat progresia n ciclul celular pn la asigurarea unor
condiii perfecte pentru desfurarea mitozei.
Apoptoza
Apoptoza apare ca rspuns la leziunile celulare: injurii externe sau progresie inadecvat n
ciclul celular datorat inhibrii genelor tumor-supresoare, a activrii oncogenelor.
n apoptoz, autodistrucia celular se produce prin proteoliz, degradarea acizilor
nucleici, involuia celular
Nu se nsoete de un rspuns inflamator.
Apoptoza este un proces ATP dependent
Se realizeaz pe dou ci:
- calea extrinsec
- calea intrinsec.
Efectorii finali ai cii converg, indiferent pe ce cale e indus apoptoza, ctre activarea
caspazelor, enzime care degradeaz citoscheletul i completeaz procesul de apoptoz.
Apoptoza
Proteine care
- stimuleaza apoptoza
a) bcl-XS
b) p53
- inhiba apoptoza
a) bcl-2
b) bcl-XL
Implicatii clinice ale modelelor de crestere tumorala
1) Perioada de evolutie oculta - detectia tu la 10 9 celule (tu=1gr, 1ml, 1cm )
- Vol de 10 12 incompatibil cu viata gazdei = 1kg tumora
Dt oculta > Dt clinica (cc mamar = 4 ani)
Dt subclinica= metastazele
2) Vol tumoral este invers prop cu eficacitate trat (RT, PCT) oxigenare scazuta in tum mari, % cel
G0 scazut, nr cel clonogenice crescut in tum mari
3) Trat sistemic/b. subclinica reziduala post CH exclusiv , RT (supraimpresiunea tum, iradiere
statii ggl regionale)
Obs: in tu cu crestere rapide metastazarea apare rapid ,
ex : cc mamar 10 6 10 8 = meta, exista corelatie intre vol T primare si M+; 3,5 cm -> 50% din
ptc metastaze
Compartimentele celulare tumorale
1) Cel in diviziune = proliferativ (P), angajate in ciclul celular
2) Cel in repaus=G0, cel care au capacitate de proliferare, dar, temporar, sunt in afara ciclului
celular; ele pot reintra in compartimentul P si trebuie distruse pt a obtine vindecare
3) Cel diferentiate, neproliferative mor dupa un timp
4) Pierderi celulare =cel moarte sau indepartate din tumora (cel necrozate intracelulare)
43
Exista un potential transfer de cel intre compartimente
Cancerele genitale
Simona Mihutiu
2014
Cancerul de endometru
cea mai frecvent tumor malign a tractului genital feminin in tarile dezvoltate din punct
de vedere economic,
la nivel mondial fiind pe locul 4 din punct de vedere al incidentei, dupa cancerul mamar
,bronhopulmonar si colorectal.
Etiologie. Factori de risc
exces de estrogen endogen:
- virsta inaintata
- menarha precoce
- menopauza tardiv
- sterilitate
- nuliparitate
- obezitate
- rezistenta la insulina/ diabetul zaharat
exces de estrogeni exogeni:
- tratamnt cu tamoxifen
- terapie hormonala de substitutie
- alte cauze:tumori ovariene , polipoza ereditara colorectala
Varsta medie de aparitie: 63 ani
Histologie
Cea mai frecvent form anatomopatologica - adenocarcinomul endometroid (80%)
- Tipuri histopatologice agresive:
a) carcinomul papilar seros
b) carcinomul cu celule clare.
Diagnostic:
Simptomele cel mai frecvente sunt: hemoragia n post menopauz si/sau menometroragia n perioada premenopauzal.
Triada clinica: obezitate ,HTA , diabet zaharat trebuie luata in considerare (2/3 din cazuri).
Diagnosticul de certitudine este dat de examenul histopatologic - chiuretajul bioptic

fractionat al endometrului
Bilan preterapeutic
1. examen clinic (cu valve, tueu vaginal, tueu rectal)
2. laborator: hemoleucograma , probe hepatice ,renale , examen sumar de urina ,
3. marker CA 125 se coreleaza doar in cazurile avansate locoregional si cu status ganglionar
pozitiv
4. chiuretaj uterin i endocervical fracionat
5. radiografie pulmonar
6. Investigatii imagistice
44
- tomografie abdominopelvina cu substanta de contrast, (mai ales in cazul functiilor

hepatice modificate ,hepatomegaliei ,ascitei ,G3 si sau carcinoame nonendometroide).
- rezonanta magnetica nucleara abdominopelvina: preoperator /postoperator informatii
utile asupra invaziei miometriale ,evaluarii status ganglionar
- PET a fost folosit recent preoperator in detectarea leziunilor extrauterine,dar valoare
limitata ,datorita imposibilitatii detectarii ganglionilor limfatici subcentimetrici.
Stadializarea este chirurgicala si se foloseste sistemul FIGO ,coroborind datele postoperatorii
dar si examenul histopatologic , incadrarea cancerului de endometru in grupe de risc redus si
ridicat.
Cancerul de endometru - sumar
Tratamentul primar
CH: histerectomie totala cu anexectomie bilaterala,citologie peritoneala, limfadenectomie.
Indicaiile terapeutice postoperatorii controversata:
In functie de grupe de risc:
radioterapie externa si sau brahiterapie
chimioterapie adjuvanta in formele cu risc crescut studii
Tratamentul recidivelor sau al stadiilor metastazate la prezentare:
hormonoterapie paliativa Megesin - in prezenta receptorilor estrogenici/progesteronici
pozitivi pentru stadiile avansate si recurente ,
chimioterapie paliativa in prezenta metastazelor metastaze .
Cancerul de endometru - tratament
Std 0:
CH = HT + AB
Std I:
a) CH = HT + AB
b) RTE adj daca:
- adenocc. G3
- inv. Miometriala 50 %
- N pelvini +
Obs: daca sunt contraindicatii medicale pt. CH: RTE ext. + brahiterapie
Cancerul de endometru - tratament
Std II:
a) CH = HT + AB
b) RTE neoadj (daca inv macroscopica a colului uterin) sau adj
Std. III
Operabil: CH + RTE adj
Inoperabil: RTE exclusiv +/- CH (cazuri selectate)
Std IV
Std IVA RTE pal
Std IV B PCT pal: Paclitaxel + Cisplatin, HT: Progestative (daca HR+)
Cancerul colului uterin - epidemiologie
Romania - pe primul loc in Europa ca incidenta si mortalitate prin cancerul de col uterin
preventia acestei forme de cancer reprezinta o problema nationala, screening-ul
cancerului de col uterin devenind obligatoriu si gratuit din 2011.
De mentionat existenta unor programe de screening oportunist de a lungul anilor , inclusiv
in judetul Bihor.
Varsta medie de aparitie a cancerului de col uterin este de 51,5 ani cu doua cresteri in
perioada 30-39 ani si 60-69 ani
45
Cancerul colului uterin etiologie, factori de risc

Etiologia:
Virusul papiloma uman(HPV) este incriminat in 80 - 90% din cazuri.
Din cele 100 tipuri tulpini, tulpini cu risc oncogen crescut:16, 18, 31, 45, 56.
Infectia HPV se contacteaza la debutul vietii sexuale:

80% din femei vor avea tranzitor viremie urmata de eliminarea virusului.
20% din femeile infectate vor dezvolta leziuni de tip displazic, din care in timp se pot
dezvolta leziunile neoplazice.
Factorii de risc:
activitate sexuala precoce
promiscuitate sexuala ,parteneri multipli ,asocierea bolilor cu transmitere sexuala ,
statusul scazut socio economic redus,
fumatul
Cancerul colului uterin Istoria naturala
Cancerul de col uterin se dezvolta de la nivelul jonctiunii exo-endocol, intr-o perioada de
timp indelungata, motiv pentru care se pot efectua programele de preventie si screening
in vederea depistarii formelor preinvazive sau chiar al stadiilor incipiente de boala.
Screeningul cancerului de col uterin se efectueaza prin intermediul examenului citologic:
Babes PapaNicolau dar si al sistemului Bethesda: din 2011 exista reglementari nationale in
acest sens .
Vaccinarea antivirus HPV ,gratuita ,de la virsta de 12 ani ,pina la debutul vietii sexuale ,
reprezinta in Romania ,implicarea factorilor decizionali in reducerea , pe cit posibil
,eradicarea acestei boli ,un rol deosebit in acest sens il are si intensificarea mijloacelor de
educatie sanitara
Cancerul colului uterin
Histologie:
Carcinomul scuamos reprezinta 80-90% din formele de cancer de col uterin grade de
diferentiere:G1 G3
Cancerul colului uterin - diagnostic
1. Clinic
Simptomele de boala cele mai frecvente sunt:
- singerari vaginale ,inter/post menstruale sau dupa contact sexual
- dureri abdominale difuze - iradiere in regiunea dorsala sau in membrele inferioare
- tulburari de mictiune ,hematurie ,incontinenta/invazie vezicala
- tenesme ,rectoragii/invazie rectala
Examenul clinic, ginecologic, poate da detalii asupra
- formei de cancer:vegetanta ,necrotica ,infiltrative
- invaziei organelor vecine
2. Examinarile paraclinice:
Laborator: hemoleucograma, probe renale, hepatice
Radiografia pulmonara
RMI abdominopelvina este superioara tomografiei in extensia bolii si pentru statusul
ganglionar .
PET nu este introdus obligatoriu la bilantul preterapeutic fiind util in statusul
ganglionar,desi confirmarea invaziei ganlionare este data doar de rezltatele histopatologice ,post
laparoscopies au si laparatomie.
Diagnosticul de certitudine este dat de examenul histopatologic din tumora
Cancerul colului uterin
46
Stadializare:
In present in cancerul de col uterin se foloseste stadializarea FIGO, corelata cu TNM.
Cancerul colului uterin-tratament
Carcinom in situ
1. Criocoagulare sau laser-terapie daca:
intreaga zona se vizualizeaza colposcopic
chiuretaj endocervical negativ
fara suspiciune de invazie oculta
2. Conizatie
3. Histerectomie daca exista si alte afectiuni ginecologice asociate
Cancerul colului uterin - tratament
Carcinom microinvaziv std. IA
1) CH: Histerectomie totala = standard
2) Radioterapie exclusiv numai in cazurile cu contraindicatii med. pt CH
Carcinomul invaziv incipient: std IB IIA
1) a) CH: Histerectomie radicala + limfadenectomie pelvina
+
b) Radioterapie adj: 44 46 Gy daca:
- tu 4 cm
- Npelvini +
- Inv. Parametriala
- MR+
2) Radioterapie exclusiva daca CH e contraindicata de cauze medicale
Externa + brahiterapie
Cancerul colului uterin -tratament
Carcinom col uterin avansat loco-regional std. IIB IVA
1) a) RTE externa + brahiterapie (64 Gy/pelvis +14 Gy/utero-vaginal)
+
b) CT concom. cu Cisplatin
Obs: CH cazuri selectate, dupa RTE
Carcinom col uterin std. IV B (M+la distanta)
PCT paliativ: Hycamptin + Cisplatin, Paclitaxel + Cisplatin
Bevacizumab: SV (inclus in panoplia terapeutica / 2013)
RTE paliativ
Tratament simptomatic
Cancerul ovarian
Epidemiologia a cancerului ovarian
reprezint 4 % din totalul cancerelor diagnosticate i 5 % din decesele prin cancer;
exist un risc de a dezvolta n timpul vieii un cancer ovarian de aproximativ 1.7 % i un
risc de deces prin cancer ovarian de 1 la 60 de femei.
Cancerul ovarian reprezint a asea localizare neoplazic n Statele Unite ale Americii.
Cancerul ovarian este i a cincea cauz de deces prin cancer n SUA, fiind considerat cea
mai mare cauz de deces prin cancere ginecologice la feme
Cancerul ovarian
Cancerul ovarian mai frecvent n rile industrializate (incidena cea mai mare n rile
scandinave n cea mai mare parte a rilor dezvoltate, incidena cancerului ovarian a
rmas relativ constant n ultimele decade.
47
Cancerul ovarian - vrsta perimenopauzale i postmenopauzale:

80 - 90 % din cazuri aprnd la vrsta de peste 40 de ani.
Vrsta median la diagnostic este de 63 de ani.
Cancerul ovarian ereditar apare la o vrst median cu 10 ani mai devreme.
5 - 10% din cancerele ovariene sunt familiale, restul fiind sporadice,
Ameliorarea ratei de SG 5: 37 % n 1976, 41 % n 1985 i 53% n 1998.
Mai probabil, aceast ameliorare n supravieuire se datoreaz eficientizrii schemelor de
chimioterapie i a ameliorrii tehnice chirurgicale
Cancerul ovarian - etiologie
ncrcarea familial - 7 % din cazuri.
5 -10% din cancerele ovariene sunt ereditare.
Pacientele cu mutaii ale BRCA1 (cromozom 17) sunt la risc maxim pentru cancerul ovarian
seros.
Un mai mic procent din cazuri este asociat cu mutaii BRCA2 (cromozom 13) sau cu
defecte ale genelor de reparare a leziunilor, unele n relaie cu cancerul colonic nonpolipos, ereditar.
Nuliparitatea pare s fie mai puternic asociat cu cancerul ovarian familial i mai puin cu
cel sporadic. Numrul crescut de cicluri anovulatorii este asociat cu o supraexpresie p53
Inactivarea genei tumor supresoare PTEN este frecvent ntlnit n tumorile
endometrioide sau cu celule clare.
Oncogenele pot fi i ele supraexprimate sau mutate. Ex: supraexpresia HER2/neu n
esutul ovarian este asociat ca factor predictiv al unui rspuns terapeutic sczut i cu o
supravieuire mai proast
Paritatea crescut i utilizarea de contraceptive orale au fost asociate cu reducerea riscului
de cancer ovarian
Factor protectiv este o corelaie consistent cu numrul redus de ovulaii
Cancerul ovarian - patogeneza
Hormonii steroizi
Citokinele
Factorii de cretere:
supraexpresia EGFR a fost corelat cu un prognostic mai prost
Beta-TGF FGF
Oncogenele
HER-2/neu - supraexprimat n 30 % din cazuri - asociaz un prognostic prost
supraexpresia sau deleia P 53 in 30% - 50 % din cancerele ovariene.
Cancerul ovarian istorie naturala
Cile de diseminare a cancerului ovarian
Diseminarea peritoneal
Diseminarea limfatic
Diseminarea sanguin
Extensia direct a tumorii
Calea transdiafragmatic
Cancerul ovarian - diagnostic
1. Examenul clinic
mult timp asimptomatice, sau prezint simptome i semne nespecifice n 95 % din cazuri,
pacientele avnd de cele mai multe ori o boala deja extins la prezentare
48
- Studiile arat c 70 % din pacientele cu cancer ovarian epitelial sunt n stadiul III IV.
Simptome si semne - progresive
- balonare i disconfort abdominal
- simptome urinare
- sngerri vaginale,
- simptome gastro-intestinale mai zgomotoase,
- sindrom ascitic
la toate pacientele care prezint un disconfort abdominal inferior - examen pelvin i
rectovaginal
- n unele situaii se poate palpa o mas tumoral anexial ferm, dur, uneori
fixat prin numeroase aderene, sau nodulariti la nivelul fundului de sac
Examenul pelvin poate detecta, ns, doar 1 caz de cancer ovarian la 10000 de femei
2. Markerul tumoral CA 125 nu este un marker specific.
- n stadiile precoce, doar 50% - 70% din cazuri prezint CA 125 crescut, astfel nct are o
utilitate diagnostic relativ, dei utilitatea sa n aprecierea rspunsului terapeutic este
indiscutabil.
3. Explorri imagistice
1) Radiografia toracic - de rutin: n 10 % din cazuri poate detecta diseminarea toracic a bolii
(efuzii pleurale maligne sau metastaze pulmonare)
2) Ultrasonografia transvaginal + ultrasonografia abdominal Doppler, sunt cele mai utile
examinri de diagnostic a unei mase pelvine: chisturile ovariene cu margini neregulate, intruziuni
solide intrachistice, excrescene papilare, bilateralizarea, aspectul multilocular, prezena ascitei
= caracteristici us care orienteaz spre etiologia tumoral malign la nivel anexial
3) Tomografia computerizat (TC) i rezonana magnetic (RMI) pot fi utile n identificarea
invaziei limfatice, a metastazelor hepatice, a implantelor peritoneale, a invaziei omentale, a
mezenterului.
4) FDG-PET
FDG PET-CT pentru documentarea leziunilor recurente de cancer ovarian
4. Laparatomia i laparoscopia
La pacientele aflate n post-menopauz: orice mas ovarian necesit o evaluare prompt
prin laparatomie exploratorie, ntruct la aceast categorie de paciente nu pot s apar
chiste funcionale.
Inspectia intregii cavitati peritoneale, N pelvin si lombo-aortici, biopsii din toate regiunile
peritoneale pt. stadializare corecta, chiar in absenta evidentei macroscopice a leziunilor
Cancerul ovarian factori de prognostic
1 Stadiul bolii
Stadiul clinic
Supravieuirea la 5 ani
I
73 80 %
II
46 60 %
III a
31 40 %
III b
25 32 %
III c
14 23 %
IV
5 10 %
Global 35 52 %
49
Metode de stadializare
Laparotomia este considerat cea mai corect metod de stadializare
Laparoscopia
Evaluarea imagistic TC
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)
a) Factori prognostici pentru stadiul incipient
1) Ruptura capsular
2) Gradingul tumoral
3) Subtipul histopatologic
4) Prezena celulelor tumorale n lichidul de splare peritoneal.
5) Vrsta
6) Factori moleculari asociai cu diseminarea tumoral
b) Factorii de prognostic pentru stadiile avansate
1) Factori predictivi ai supravieuirii, pre-chimioterapici:
stadiul IV
masa tumoral rezidual > 1 cm, calitatea actului chirurgical, echipa operatorie
indicele de performan 0, 1 versus 3 , 4
vrsta naintat
prezena ascitei
numrul de peste 20 de leziuni
tip histopatologic: cu celule clare versus mucinoase
ploidia ADN
2) Factorii predictivi ai timpului pn la progresia bolii, apreciai la momentul reutei
reut la < 180 zile de la administrarea ultimei doze de chimioterapie
indice de performan prost
tipul histopatologic mucinos
numrul de leziuni
nivelul CA-125
rspunsul terapeutic la chimioterapie
2. Volumul bolii reziduale i calitatea citoreduciei
Citoreducia primar
Debulking intercalat
3. Subtipul histopatologic
4. Tip H-P
Clasificarea histopatologica clasic a tumorilor ovariene
Carcinoamele seroase, mucinoase, endometrioide, cu celule clare i
nedifereniate
Gradingul histopatologic
Factori moleculari
2 Impactul prognostic al tratamentului chimioterapic
1) Tratamentul chimioterapic n cancerele ovariene incipiente
a) Tratamentul chimioterapic n cancerele ovariene incipiente cu factori de prognostic
favorabili
50
Pacienii cu cancer ovarian stadiu I A i I B cu tumori grading 1 sau 2 au un prognostic bun,

chiar n absena chimioterapiei adjuvante, cu o rat de supravieuire la 5 ani de 90 %
Conditie: stadializare optimala
b) Tratamentul optim al cancerului ovarian stadiu precoce cu prognostic nefavorabil
FIGO include n aceast categorie stadiul IC i II, tipul histopatologic cu celule clare i
gradingul 3.
Chimioterapia adjuvant pe baz de platin administrat la pacientele cu cancer ovarian
incipient cu risc nalt, crete rata de supravieuire i de supravieuire fr boal.
Schema: Paclitaxel (175 mg/mp) + Carboplatin AUC 6, 6 cicluri, la 3 sapt.
b) Tratamentul chimioterapic n cancerele ovariene avansate
Polichimioterapia este superioar n termenii supravieuirii monochimioterapiei.
Scheme cu platin sunt superioare schemelor fr Cisplatin sau Carboplatin (demonstrat
de metaanaliza a 45 de trialuri randomizate)
- eficiena superioar a schemelor care conin Cisplatin
- un avantaj, ce-i drept, modest, n supravieuire pentru polichimioterapie cu
Cisplatin fa de monochimioterapie cu Cisplatin.
Cancerul ovarian tratament primar
1. Tratamentul cancerului ovarian incipient
1) Intervenia chirurgical
histerectomiei totale abdominale, salpingo-ooforectomiei bilaterale, omentectomie, biopsii
peritoneale, cu includerea recesurilor paracolice i minim biopsierea ganglionilor
pelvini/paraaortici.
2) Chimioterapia adjuvant
Pentru stadiu Ia i Ib cu grading 2 sau 3, cu histologie cu celule clare i pentru stadiile Ic i
IIa, b, c - oricare grad de difereniere i oricare histologie, dup stadializarea chirurgical
optimal, se indic chimioterapie adjuvant
6 cicluri Paclitaxel + Carboplatin AUC 6
2. Tratamentul cancerelor ovariene avansate
1a) Intervenia chirurgical citoreductiva primara
histerectomia abdominal total, salpingo-ooforectomia bilateral, omentectomia, biopsii
de stadializare
o corelaie clar ntre citoreducia maximal i supravieuirea median
Citoreducia optimal are definiii variate, actual fiind cel mai larg acceptat definiia ca
citoreducie optimal - boala rezidual de maxim 1 centimetru
Limfadenectomia retroperitoneal sau ndeprtarea ganglionilor aparent invadai, este
necesar pentru o citoreducie optimal
Volum tumoral rezidual:
optimal: < 1 - 2 centimetri n diametrul maxim
Sm = 25 - 40 luni,
suboptimal:
Sm = 10 - 18 luni.
1b) Intervenia chirurgical citoreductiva intercalata
51
Dac citoreducia maximal nu se poate obine n prim timp, va fi luat n considerare

chirurgia de citoreducie intercalat - interval debulking surgery - la pacientele care
rspund la chimioterapie sau nregistreaz boal staionar, realizat dup trei cicluri de
chimioterapie cu schema Paclitaxel (175 mg/mp) - Carboplatin AUC 6, i apoi urmat de
alte trei cicluri, post-operator
beneficiul n supravieuire pare a fi inferior, comparnd cu supravieuirea obinut prin
debulking optimal obinut iniial
2) Tratamentul chimioterapic
Chimioterapia standard recomandat pentru cancerul ovarian avansat, const n
administrarea a 6 cicluri de chimioterapie, cu schema Paclitaxel 175 mg/mp i Carboplatin
AUC 5 - 7, la un interval de trei sptmni
Cancerul ovarian tratament secundar
Recurenele se clasific n funcie de intervalul liber de boal
a) Chimiosensibile (peste 12 luni)
90% din paciente raspund la retratament cu PTX + Carbo pentru un interval
liber de 12-24 luni, cel mai bine rspunznd cele cu interval liber de boal de
peste 24 de luni
b) Partial rezistente la chimioterapie (6 12 luni)
60% din paciente rspund la tratamentul cu platin dac intervalul este de 6-12
luni,
c) Boala rezistenta ( sub 6 luni)
Topotecanul RO: 5- 18%.
Doxorubicina lipozomal RO: 26%
Gemcitabina RO: 14% - 19%
Etoposidul RO: 26%.
Docetaxelul este activ n boala care manifest rezisten la paclitaxel. Mediana de
supravieuire este de 9.5 luni.
Irinotecanul RO: 14% - 21%.
Oxalipatinul RO: 17%
Capecitabina RO: 22 %
Cancerul ovarian CH secundara
Chirurgia second-look = efort chirurgical destinat s citoreduc din nou tumorile, dup ce
pacienta a mai suferit o prim linie de intervenie chirurgical i chimioterapie.
Factorii care joac un rol n maximizarea beneficiului citoreduciei secundare:
- interval liber de boal lung i
- capacitatea de a citoreduce tumorile din nou cu o boal rezidual minim.
- chimiosensibila
- are ca scop principal paliaia: pentru a atenua simptomele, jucnd un rol important
i n mbuntirea calitii vieii.
Citoreducia paliativ pentru boala rezidual
cancerul ovarian poate provoca frecvent obstacole mecanice intestinale ileus, datorit
diseminrii difuze pe suprafaa intestinal i mezenteric.
Cel mai frecvent ntlnite sunt; obstruciile intestinului subire (44-81%), urmate de
intestinul gros (8-30%) i o combinaie a celor dou (11-22%).
Frecvent se impun intervenii chirurgicale cum ar fi; colostomia, ileostomia, by-passul
intestinal sau rezecia, urmat de re-anastomoz.
52
Cancerul ovarian Tratamentul molecular intit

Bevacizumab
datele provenind din trialuri de faz III:
SFB pentru pacientele tratate cu Bevacizumab de ntreinere, in linia 1, dupa secventa
de PCT cu PTX + Carbo AUC 6
SFB pentru pacientele cu cc. ovarian recurent
53

Oncologie Curs

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Oncologie Curs

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Tratamentul durerii

Nu se utilizeaza in terapia durerii cronice in ingrijirea paliativa Pentazocina (Fortralul) si

Tramadolul se administreaza in doza minima de 50 mg la 6 ore pentru forma cu eliberare

1. EPIDEMIOLOGIA I ETIOLOGIA CANCERULUI. PREVENIA CANCERULUI

Principalii factori de cretere

doza absorbit (cumulativ)

Cc. prostat testosteron

Cc. testicul - exces estrogenic matern

Cc. vagin exces estrogenic matern

Cc tiroida hipotiroidism de durat

Diagnosticul i stadializarea cancerului

Semne de compresiune sunt frecvente i diverse, n funcie de regiunea anatomic

3. Rezonana magnetic (RMI) se indic pentru

- indicii legate de reactivitatea bolnavului.

Examenul histologic poate fi fcut pe prelevri de specimene tumorale mai mari,

n sistemul TNM, utilizat pentru stadializare, descrierea extensiei anatonice a bolii se

Stadializarea cancerului este etapa final a diagnosticului, important n :

2 = capabil de autoingrijire, incapabil de a desfasura activitati fizice lucratoare, sub 50 %

Diagnosticul si tratamentul cancerului mamar

de-a lungul canalelor galactofore mamelon, parenchim, tegument, perete muscular al

Examenul clinic trebuie sa includa regiunile axilare si supraclaviculare

Ki-67+ se asociaza cu prognosticul, cu alti factori de prognostic prosti: HR-, HER2+,

Tratamentul cancerului mamar

Metastaze in minim 4 ganglioni axilari

Tratamentul cancerului mamar

Scheme clasice bazate pe antracicline: EC (Farmarubicin + Ciclosfosfamida), AC

Cancer mamar metastatic

necesit cooperare cu chirurgul oncolog,

utilizarea drogurilor astfel nct s nu creasc excesiv toxicitatea la nivelul esuturilor

Antimetabolii sunt analogi ca structur cu metaboliii implicai n sinteza ADN i ARN,

rezisten tumoral la drog

Inhibitori adrenergici (Mitotan) pentru blocarea sintezei de adrenocorticoizi n celulele normale

1.5. Inhibitorii unor agenti de suprafata exprimate de unele celule tumorale

- resursele i rezultatele altor tipuri de tratamente oncologice.

Chirurgia Indicaii generale

b) inventarierea leziunilor chirurgul trebuie s dein cunotine privind istoria

- Ex: reconstrucia dup chirurgia extins a capului i gtului; reconstrucia dup

Majoritatea sunt determinate de distrugerea celular

Femeie, 38 ani, nefumatoare, IP = 0 adenocarcinom pulmonar cu M+ cerebrala unica,

MRI cerebral / 7. ian. 2009: lez. parietala stg in RP

- lez specifice: oncogene, gene tumoral

- n cazul n care sunt detectate leziuni

Exista un potential transfer de cel intre compartimente

Diagnosticul de certitudine este dat de examenul histopatologic - chiuretajul bioptic

- tomografie abdominopelvina cu substanta de contrast, (mai ales in cazul functiilor

Cancerul colului uterin etiologie, factori de risc

Infectia HPV se contacteaza la debutul vietii sexuale:

Cancerul ovarian - vrsta perimenopauzale i postmenopauzale:

Pacienii cu cancer ovarian stadiu I A i I B cu tumori grading 1 sau 2 au un prognostic bun,

Dac citoreducia maximal nu se poate obine n prim timp, va fi luat n considerare

Cancerul ovarian Tratamentul molecular intit

S-ar putea să vă placă și