SUBIECTUL 57

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL NECROZELOR OSOASE ASEPTICE SI OSTEODISTROFIILOR

Conf. Dr. G. Iana UMF "Carol Davila", Bucuresti
OSTEONECROZE ASEPTICE DEFINITIE = moartea componentelor celulare din corticala si spongioasa osoasa ce rezulta printrun fenomen ischemic local TERMENI OSTEONECROZA ASEPTICA = necroza epifizara la adult INFARCT OSOS = necroza metafizara si diafizara la adult OSTEOCONDRITA DISECANTA = necroza epifizara subcondrala de talie mica (<1cm) OSTEOCONDROZA, OSTEOCONDRITE de CRESTERE =necroza unui nucleu epifizar ANATOMIE PATOLOGICA: moartea celulelor osoase consta din degenerescenta si apoi disparitia elementelor celulare ale corticalei si medularei osoase, ramanand doar o matrice osoasa nelocuita focarul de necroza osoasa va fi bordat de un tesut de granulatie, din care pornesc burjoni conjunctivo-vasculari ce invadeaza zona mortificata ; procesul de reparatie poate fi total sau partial datorita fragilitatii focarului de necroza apar complicatii : deformatii, artroze secundare, sechestre ce pot fi eliberate in articulatie ETIOLOGIE: cauze toxice : steroizi, antiinflamatorii, alcool, imunosupresoare cauze traumatice : idiopatice, fracturi, degeraturi, radioterapie, embolii grasoase cauze inflamatorii : PR, LED, sclerodermie, infectii, pancreatite cauze metabolice / endocrine : sarcina, diabet, Cushing, hiperlipidemie, guta cauze hematologice : drepanocitoza, poliglobulii, maladie Gaucher, hemofilie cauze trombotice/ embolice : maladia chesoanelor, arterite
Osteonecroze aseptice RADIOLOGIE, CT 1.stadiu infraradiologic 2.modificare de structura 3.modificare de forma 4.artroza secundara opacitate neregulata, de dimensiuni variabile, stabila pe examene succesive Debut: linie radiotransparenta cu concavitate inferioara inconjurand o zona subcondrala heterogena Sechestru : fragment necrotic individualizat, separat de restul osului prin banda radiotransparenta, ce e inconjurata de o banda osteosclerotica Sechestru eliberat: lacuna epifizara,corp strain intra-articular 1.nucleu mai opacheterogen, demineralizare in jur, largire spatiu articular 2.fractura subcondrala = coaja de ou 3.aplatizarea, fragmentarea nucleului RM -zona necrozata :semnal variabil - lizereul de demarcatie : hipoT1, hipoT2 -semnal variabil al zonei necrozate -lizereu neregulat, hipoT1,T2 - asemanator osteonecrozei aseptice

Infarct osos

Osteocondrita disecanta

Osteocondroze

-diagnostic in stadiu infraradiologic -extensia, perfuzia epifizara studiul cartilajului

68

4.deformarea regiunii, artroza

OSTEONECROZA ASEPTICA DE CAP FEMURAL CAP DEFINITIE: moartea componentelor celulare din corticala si spongioasa osoasa ce rezulta din reducerea / obstructia / intreruperea vascularizatiei (arteriale, capilare, sinusoidale,venoase); se enumereaza multiple cauze: origine macrovasculara: traumatism cu fractura sau luxatie de cap femoral origine microvasculara: embolii grasoase (hipercorticism, alcoolism, hiperlipidemie), embolii gazoase (maladia chesoanelor, plonjori), citotoxicitate (radioterapie, chimioterapie, maladie Gaucher) EPIDEMIOLOGIE: 85% la sexul masculin, intre 4 si 10 ani (maladia Legg- Calve) respectiv intre 30 si 50 ani (maladia Chandler) uni- sau bilaterala, simultan sau succesiv CLINICA: simptomatologie saraca, nespecifica, inconstanta (jena la mers, schiopatare dureroasa) ANATOMIE PATOLOGICA: corespunzator stadiilor radiologice: Stadiul 1 : moarte celulara la debut Stadiul 2: aparitia unei interfete periferice reactive 2a = osteocondensare relativa prin scaparea de la demineralizare - ce apare prin hiperemia reactiva si diminuarea activitatii 2b = osteocondensare reala survenind la nivelul suprafetei portante Stadiul 3 si 4 Steinberg, 3 Ficat: resorbtia traveelor necrozate, fractura si stergerea osului subcondral Stadiul 5 Steinberg, 4 Ficat: distructia cartilajului de acoperire si aparitia coxartrozei ASPECTE RADIOLOGICE: Dupa FICAT si ARLET - 4 stadii: 1. infra-radiologic: anomalii hemodinamice, histologice si izotopice 2. la 5 saptamani de la debutul clinic: prima manifestare radiologica = modificari structurale teoretic reversibile : osteocondensare sectoriala a capului femoral si/sau o plaja de demineralizare heterogena subcondrala inconjurata la periferie de osteocondensare arciforma (situata de obicei in cadranul supero-extern si anterior) + forma capului femural pastrata + fara modificari ale spatiului articular, fara osteofite 3. fractura subcondrala liniara la interfata os mort - os viabil realizand o pseudartroza cu pierderea sfericitatii capului femoral si prezenta unei osteocondensari ce margineste zona osteonecrozata = sechestru; uneori aspect de coaja de ou subcondral 4. caracterizat prin leziuni articulare degenerative secundare: ingustarea spatiului articular, remanieri osoase degenerative ASPECTE IMAGISTICE: SCINTIGRAFIE cu Technetium 99 precoce: hiperfixatie sau hipofixatie inconjurata de o hiperfixatie periferica specificitate scazuta TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA cupe fine si filtru dur, apoi reconstructii sagitale (pentru a stabili intinderea leziunii raportat la suprafata articulara) 69

 corespunzator stadiilor radiologice dupa Steinberg: stadiul 1-2 - hipodensitate subcondrala (sechestrul) inconjurata de lizereu curbiliniu hiperdens cu concavitate anterioara ce pleaca din traveele centrale (periferia necrozei) - imagine de asterix : modificarea arhitecturii normale a traveelor osoase din cap si col prin hiperdensitate heterogena sensibilitate inferioara RM REZONANTA MAGNETICA diagnostic din stadiul precoce, mai specific si mai sensibil fata de scintigrafie antena corp intreg analizand ambele articulatii coxo-femurale secvente SE T1 si T2, DP , T1 gadolinium sau EG T2* plan coronal si sagital (apreciaza extensia si amelioreaza indicatiile de foraj ) aspect: lizereul de demarcatie (interfata reactiva) intre sectorul cefalic necrozat si epifiza femurala viabila: hipoT1, hiper T2, hiper T1gadolinium zona de necroza : 4 tipuri de semnal : 1. grasos hiperT1, intermediarT2 stadiul 1 sau 2 2. hemoragic hiperT1, T2 stadiul 1 sau 2 3. edematos hipoT1, hiperT2 stadiul 3, 4 sau 5 4. fibros hipoT1, hipoT2 stadiul 5 postgadolinium zonele perfuzate apar in hipersemnal prezenta de lichid intra-articular : hipoT1, hiperT2 anomalii de semnal ce intereseaza colul si regiunea intertrohanteriana : edem hipoT1 si hiperT2 OSTEODISTROFII = afectiuni caracterizate prin tulburari de origine nutritiva / sanguina / toxica cu rasunet asupra scheletului, unde determina modificari (mai mult sau mai putin importante) ce intereseaza forma si structurile segmentelor scheletice afectate OSTEITA DEFORMANTA PROGRESIVA (PAGET) OSTEITA FIBROCHISTICA PARATIROIDIANA (RECKLINGHAUSEN) OSTEOPOROZA OSTEOMALACIA RAHITISM SCORBUT OSTEITA DEFORMANTA PROGRESIVA (PAGET) afecteaza mai ales sexul masculin, peste 50 de ani este de obicei generalizata, dar raman oase indemne sau portiuni normale in oasele afectate; oasele mici sunt afectate in intregime (ex. vertebre) afecteaza frecvent: bazin, vertebre, femur, tibia, craniu consta dintr-o remaniere excesiva si anarhica a tesutului osos determinand aparitia unui os de tip nou, hipertrofiat, cu structura anarhica si imatura. FAZA ANATOMO-PATOLOGIE de debut activitate osteoclastica resorptie travee RADIOLOGIE demineralizare intensa sau osteoporoza circumscrisa cu limite nete (craniu) 70

de stare

surplusul calcic din demineralizare ramane in limfaticele locale si este folosit pentru osificare anarhica remaniere haversiana intensa

avansata remanierea continua

complic.

deformarile osul mai putin structurat,rezistent degenerare sarcomatoasa

osteocondensare - cu aspect vatos in oasele plate - intereseaza si compacta si spongioasa osul compact trabecular, fibrilar dediferentiere cortico-medulara modificare de forma (hipertrofie globala, deformari) modificare de densitate ( ) modificare de structura artroze,compresiuni(CT,RM) fracturi in pct max de deformare osteoliza cu ruperea corticalei + mase in partile moi (CT,RM)

SCINTIGRAFIA: hiperfixare inaintea semnelor radiologice CT: bilantul formelor complicate IRM: hipersemnal T2 medular DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: metastaze osteocondensante displazie fibroasa distrofie renala osteomalacie axiala fibrogeneza imperfecta scleroza tuberoasa hiperostoza frontala interna drepanocitoza, talasemie, mielofibroza hemangiom vertebral limfom. OSTEITA FIBROCHISTICA PARATIROIDIANA (RECKLINGHAUSEN) = osteita fibroasa generalizata a scheletului cu evolutie cronica produsa prin hiperparatiroidism I Radiologic: osteoporoza generalizata formatiuni chistice si pseudotumorale: lacune rotund-ovalare, unele cu lizereu osteosclerotic, expansive resorbtii sub-periostale sau endostale osteoscleroza: craniu pseudo-pagetic, vertebra sandwich fracturi, deformatii osoase manifestari articulare NU: periostoza OSTEODISTROFIA FIBROASA POLIOSTICA JAFFE = consta in inlocuirea medularei osoase cu tesut fibros, de cele mai multe ori sistematizata (mai ales oase lungi, metafizo-diafizar, unilateral) Radiologic: osteoporoza imagini pseudochistice (lacune in spongioasa, cu ingustarea corticalei, aspect de sticla pisata) 71

deformari (os incurbat) fracturi diafizare degenerescenta sarcomatoasa (Nu radioterapie!) NU: reactie periostala, osteoscleroza (cu exceptia unui fin lizereu uneori) Scintigrafie: hiperfixatie (important ptr leziuni multiple) CT: extinderea, structura IRM: hipo-izoT1, hipo-hiperT2 focare hemoragice OSTEOPOROZA =scaderea masei osoase cu pastrarea mineralizarii normale la nivelul matricei osoase restante diminuarea intensitatii stratului osos modificarea formei criterii cantitative densitometrie OSTEOMALACIA = osteodistrofie prin carenta fosfo-calcica intalnita la adult in care tesutul osos e inlocuit cu tesut osteoid care nu se mai mineralizeaza os de sticla zone Looser fracturi deformari osoase (vertebre biconcave, cifoscolioza, protruzie acetabulara, coxa vara) RAHITISM Radiologic: la 2 4 saptamani de la debut = modificari de forma si structura: demineralizare intensa nucleul de osificare apare tardiv, opacitate slaba, contur sters largire metafizara, cu contururi flu, concave bratari rahitice cresterea spatiului metafizo-epifizar deformarea coloanei vertebrale, bazin opacitati liniare paralele cu cartilajul de crestere marcheaza recidivele SCORBUT - lipsa vit. C (rol in sinteza colagenului) Radiologic: initial: demineralizare perioada de stare: afectarea zonei de crestere - metafiza largita Vezi ref 3. REFERINTE: 1.Radiologie de lappareil locomoteur M. Runge, Imagerie Medicale Formation, Masson, 2000, pag. 80-94 2.Radiodiagnostic osteo-articular Pana, Vladareanu, pag. 238-260, 371-411

72