Traumatismele toracice

Clinica I Cirurgie Toracică UMF

“Carol Davila”

Definiția “Heavy trauma”

– Serviciul de Ambulanță
din Amsterdam:
 Orice pacient care ajunge la spital în
mai mult de o ambulanță !

Istoric
 Papirusurile egiptene consemnează primele
cunoştinţe despre traumatismele toracelui (anul 3000
î.H.)

 Homer, în Iliada descrie numeroase leziuni

traumatice toracice (850 î.H.)

 Hippocrate (sec. al V-lea î.H.) descrie prima

hemoptizie în relaţie cu o fractură costală

 Morgagni, Pare, Hewson (sec. al XVIII-lea) descriu

pneumotoraxul deschis posttraumatic
Traumatismele toracice

 Contuzii

 Plăgi

 Sechele post-traumatice

Traumatismele toracice - generalităţi

 Accidentul rutier este cauza cea mai

frecventă de deces la persoanele sub 40
ani – 25% dintre decese se datorează
traumatismelor toracice ( în SUA anual
mor 150 000 de persoane datorită
accidentelor rutiere)
Traumatismele toracice - generalităţi

 Cele mai frecvente cauze de deces în prima oră de la

internare sunt leziunile marilor vase din mediastin şi
leziunile neurologice
 Intervenţia chirurgicală este necesară în mai puţin de
10% dintre contuzii şi 15 – 30% leziuni penetrante
 Pleura poate “depozita” 3 litri de sânge – şoc
hemoragic cl. IV
 Prezenţa a 100 ml sânge în pericard – tamponadă
cardiacă

Traumatismele traheo- bronşice

 Incidenţa:
1. 0,5% dintre politraumatisme
2. 1 – 2% dintre traumatismele toracice

 Plăgile penetrante ale gâtului interesează traheea în 3 – 6%

 Plăgile penetrante ale toracelui interesează traheea în mai

puţin de 1%
Etiologie

 Plăgile :
1. Prin arme albe
2. Prin arme de foc

 Contuziile:
1. Impact direct
2. Strangulare
3. Hiperextensie bruscă
4. Explozie
5. Leziuni chimice

Mecanisme de producere

1. Tracţiunea laterală efectuată de plamâni în

compresiunile toracice antero-posterioare

2. Hiperpresiune în arborele traheo-bronşic –

cu glota închisă – prin comprimarea traheei
între stern şi coloana vertebrală

3. Decelerarea bruscă – duce la rupturi în

zonele de relativă fixare: cricoid şi carină
Leziuni asociate

 La nivel cervical:
1. Laringe
2. Esofag
3. N.laringeu recurent
4. Vase
5. Coloana

6. Măduva spinării

Leziuni asociate

 La nivel toracic:

1. Esofag
2. N. laringeu recurent stâng
3. Marile vase
4. Cord
5. Coloana vertebrală
Diagnostic

 A(irway)

 B(reath)

 C(irculation)

Semne şi simptome
 Dispnee 76 – 100%

 Disfonie 46%

 Emfizem subcutanat 35 – 85%

 Semne de pneumotorax 20 – 50%

 Hemoptizii 14 – 25%

 Pierderi aeriene prin plaga cervicală – semn patognomonic –

60%
Explorări paraclinice

 Radiografia toracică şi la nivel cervical:

1. Pneumomediastin şi emfizem cervical – 60%
2. Pneumotorax – 70%
3. Lipsa continuităţii coloanei de aer din trahee şi bronşiile mari
4. Atelectazie şi detaşarea pulmonului
 CT
 Esofagoscopie
 Bronhoscopia
 Angiografia

Sugestii diagnostice date de :

 Pneumotorax persistent şi pierderi aeriene

mari la un pacient cu pleurotomie corect
executată

 Accentuarea disfuncţiei ventilatorii la trecerea

la drenaj aspirativ
Evoluţie

 Cicatrizarea apare la 1 – 4 săptămâni de

la accident

 Dispnee, stridor = stenoză traheală

 Wheezing,pneumonii postobstructive
repetate = stenoză bronşică

Management

 Intubaţie cu ajutorul bronhoscopului flexibil – avantaje:

1. Nu necesită extensia cervicală (fractură coloană!!!)

2. Se poate efectua la pacient nesedat
3. Dirijează plasarea sondei de intubaţie distal de leziune
4. Face o evaluare rapidă a leziunilor căii aeriene subglotice

 După stabilirea permeabilităţii căilor aeriene şi asigurarea

ventilaţiei: aprecierea altor leziuni – cardiace, abdominale,
ortopedice, stabilitatea hemodinamică
Management

 Înainte de tratarea chirurgicală

definitivă a leziunilor traheobronşice
trebuie rezolvate:

1. Hematomul subdural
2. Hemoragia intraabdominală
3. Leziunile cardiovasculare majore

Management

 Ventilaţia este asigurată prin:

1. Intubaţia distal de leziune

2. HFJV
3. Circulaţie extracorporală (CPB)

 NB: la cei cu leziuni craniocerebrale sau faciale sau

la cei la care va fi necesară ventilaţie mecanică
postoperatorie de lungă durată - traheostomă
Tratament chirurgical

 Leziunea cu o întindere mai mică de 1/3 din

circumferinţa conductului se vindecă spontan fără
sechele

 Căi de abord:
1. Cervicotomie pt. traheea cervicala şi 2/3 superioare
2. Toracotomie posterolaterală pentru 1/3 inferioară
3. Toracosternotomia bilaterală “Clamshell”

Tratament chirurgical

 În leziunile simple, cu margini clare, bine

evidenţiate şi vascularizate: sutură în puncte
separate cu fir resorbabil 4-0

 În rupturi complexe, cu margini

devascularizate, anfractuoase – rezecţie
bronhoanastomoză
Contuziile peretelui toracic
 Frecvenţă: sunt responsabile de
decesul a 60 – 180 traumatizaţi pe zi
(USA – 1997)
 Cauze:
1. accidentele rutiere (70%)
2. cădere de la înălţime
3. accidentele de muncă şi casnice
4. exploziile

Contuziile peretelui toracic

 Mecanisme:

1. Impactul direct

2. Compresiunea externă

3. Decelerarea bruscă
Contuzia peretelui toracic şi hematomul

 Hematomul se poate datora lezării:

1. Vaselor peretelui toracic: a.

intercostală, mamara interna, toracica
laterală
2. Scheletului osos: coaste, stern,
claviculă, scapulă

Hematomul - tratament

 Simpla observare
 Evacuare chirurgicală şi ligatura vasului
efracţionat
 Embolizarea angiografică
 Transfuzie
Fractura costală
 Incidenţa: 10%

 Fractura a 3 sau mai multe coaste sunt marca unui traumatism

sever şi trebuie tratate într-un centru specializat

 Fracturile coastelor 4 - 9 sunt cele mai frecvente şi sunt asociate

cu leziuni pulmonare, pleurale, bronşice sau cardiace

 Fracturile coastelor 9 – 12 sunt asociate cu leziuni hepatice,

renale sau splenice

Fractura costală - diagnostic

 Anamneza

 Clinic: durere locală accentuată de inspir,

echimoza, deformare, crepitaţie osoasă

 Paraclinic: radiografia toracică standard în

dublu scop – vizualizarea liniei de fractură şi a
leziunilor secundare sau asociate
(pneumotorax, hemotorax etc.)
Fractura costală - tratament

 Controlul durerii:
1. Analgezice orale sau parenterale
2. Anestezie locală – lidocaină 1% sau bupivacaină 0,25%
(inclusiv o coastă supra şi subjacentă)
3. Anestezie peridurală

 Toaleta pulmonară

 Tratamentul leziunilor asociate

Voletul costal
 Definiţie: dubla fractură a două sau mai multe coaste însoţită
de respiraţie paradoxală
 Clasificare:

 după topografie:
1. Posterioare
2. Anterioare (cuprind şi sternul)
3. Laterale

 după liniile de fractură:

1. Complet (două linii de fractură)
2. Hemivolet (o singură linie de fractură)
Voletul costal - diagnostic
 Examenul clinic pune în evidenţă respiraţia
paradoxală

 Durere şi dispnee

 Radiografia toracică standard – liniile de

fractură

 Contuzia toracică este frecvent

asociată(factor major de prognostic!)

Voletul costal- tratament

 Tratamentul durerii

 Toaleta pulmonară
 Stabilizare pneumatica interna - IOT,ventilatie mecanica
 Traheostomă dacă este nevoie de ventilaţie mecanică mai mult
de 48 ore

 Fixarea chirurgicală externă

 Fixarea chirurgicala internă – indicaţii – necesitatea controlului

hemostazei intratoracice, deformaţii parietale importante
Fractura sternală
 Cel mai frecvent se produce în treimea superioară şi
medie a corpului sternal, prin impact direct

 Ex. clinic: durere, tumefacţie, crepitaţie osoasă

 Radiografia toracică din profil este diagnostică

 Asociază leziuni cardiace în 18 – 91%

 Mortalitate: sub 1% sau 0 când este o fractura

sternală izolată

Fractura sternală - tratament

 Controlul durerii

 Fixare externă – în deformaţile

inestetice sau foarte dureroase

 NB. Pacientul trebuie monitorizat EKG

pentru eventuala contuzie cardiacă
Fracturile claviculare şi scapulare

 Au loc în traumatismele superioare ale

toracelui
 Examenul clinic
 Radiografia standard este diagnostică
 NB. Trebuie cautate eventuale leziuni
ale plexului brahial şi ale vaselor
subclavii
 Tratament ortopedic sau chirurgical

Traumatismele închise ale plămânului

 Contuzia pulmonară – definiţie –

acumularea de sânge la nivel alveolar ca
urmare a unui traumatism pulmonar
 Mecanism – decelerarea bruscă din :
1. Accidentele rutiere
2. Căderea de la înălţime
3. Explozii
 Frecvenţă : 30 – 75% dintre traumatizaţii
toracic
Contuzia pulmonară – anatomie
patologică
 Wagner şi colab. descriu patru tipuri de rupturi pulmonare ce se
asociază contuziei, funcţie de starea parenchimului şi mecanismul de
producere:

1. Tip I – comprimarea bruscă a unui torace elastic transmisă la

pulmonul plin cu aer
2. Tip II – comprimarea bruscă a porţiunii inferioare a toracelui ce duce
la strivirea lobilor inferiori de coloana vertebrală
3. Tip III – plagi pulmonare produse de capetele rugoase ale coastelor
fracturate
4. Tip IV – comprimarea bruscă a toracelui duce la smulgerea unor
aderenţe groase pleuro-pulmonare

Tipul I este mai frecvent la pacienţi sub 40 ani pe când tipul IV la

vârstnici

Contuzia pulmonară - diagnostic

 Anamneza
 Simptomatologie:
1. Dispnee
2. Tahipnee
3. Cianoza
4. Hemoptizie
5. Hipotensiune
 La auscultaţia toracelui: raluri şi diminuarea murmurului
vezicular

 Radiografia toracelui: opacităţi multiple sau confluente putând

cuprinde un lob sau chiar un plămân
 CT arată zonele de condensare pulmonară şi leziuni asociate
 Hipoxie, reducerea complianţei pulmonare
Contuzia pulmonară - tratament
 Oxigenoterapie cu menţinerea saturaţiei peste 90%
 Controlul durerii
 Combaterea atelectaziei
 Antibiotrapie?
 Corticoterapie?
 Intubaţie cu ventilaţie mecanică
 Toaleta bronhoscopica
 Decesul se produce la 11% dintre pacienţii cu contuzie
pulmonară izolată şi la 22% dintre cei care mai au şi alte leziuni
asociate

Plăgile pulmonare din traumatismele

toracice închise

 Laceratia pulmonară – dacă interesează şi

pleura viscerală:
1. Hemotorax
2. Pneumotorax
3. Hemopneumotorax

 Dacă pleura viscerală rămâne intactă-

hematom pulmonar
Diagnostic

 Anamneza
 Ex. clinic
 Radiografia toracică
 CT
 Toracenteza – metodă de diagnostic şi
tratament

Tratament

 Pleurotomie minimă
 Toracotomie:
1. Sutura pulmonara
2. Rezecţie pulmonară: atipică,
lobectomie, excepţional
pneumonectomie
Leziunile traumatice ale pleurei

 Pneumotoraxul traumatic
 Pneumomediastinul
 Hemotoraxul

 Drenaj pleural – urgent,uni sau bilateral

 Toracoscopie
 Toracotomie – instabilitate
hemodinamica

Leziunile traumatice ale cordului şi vaselor

mari

 Responsabile de moartea a 2500 traumatizaţi pe an

în SUA
 Leziunile cardiace se întind pe o gamă largă: contuzia
miocardică până la ruptura peretelui cardiac (de
obicei fatală)
 Sunt asociate cu leziuni craniocerebrale în peste 50%
şi abdominale în 40%
 De obicei asociază alte leziuni toracice:fracturi
costale, sternale, rupturi de aortă, leziuni traheo-
bronşice
Leziunile traumatice ale esofagului

 Contuziile sunt rare (0,1%)

 Plăgile sunt mai frecvente:

1. 75,5% prin arme de foc
2. 20% prin arme albe
3. 4,4% prin contuzii
Steinman - 1990

Diagnostic
 Anamneza
 Ex. Clinic:
1. Plaga cervicală sau toracică prin care se scurge salivă
2. Disfagie
3. Hematemeză

 Radiografia toracică: pneumomediastin sau/şi revărsat pleural

 Esofagoscopia

 Tranzitul esofagian cu substanţă de contrast solubilă

 CT
 Tratament
 Conservator

 Chirurgical:
1. Abord cervical
2. Abord toracic – toracotomie posterolaterală
3. Drenaj cu tub în “T”
4. Gastrostomă
5. Jejunostomă
6. Fistulă cervicală dirijată
7. Reconstrucţie cu alt segment digestiv

SUPURATIILE
BRONHOPULMONARE

Conf.univ.dr.Alin-Dragoş DEMETRIAN
Clinica de Chirurgie Toracică UMF Craiova
Definitie

 Inflamatii supurate ale parenchimului

pulmonar si/sau conductelor bronsice
manifestate clinic prin bronhopioree

Clasificare

A.Supuratiile bronhopulmonare predominant

bronsice

B. Supuratiile bronhopulmonare
predominant parenchimatoase

C. Micozele pulmonare
Clasificare

A.Supuratiile bronhopulmonare predominant

bronsice
 Bronsiectaziile
 Supuratii bronsice fara dilatatii
bronsice
 Bronhocelele

Clasificare

B. Supuratiile bronhopulmonare
predominant parenchimatoase
 Circumscrise  abcesul pulmonar

 Difuze  acute : gangrena

pulmonara
 cronice : pneumonia cr,
pioscleroza, supuratiile prin corpi
straini sau plagi toracice infectate
Clasificare

C. Micozele pulmonare
 Actinomicoze
 Blastomicoza
 Candidoza pulmonară (Candida
albicans)
 Histoplasmoze
 Aspergiloza
 Formă particulară: aspergilomul
pulmonar

Aspergilomul pulmonar
 -grefat pe o leziune cavitară preexistentă
(frecvent cavernă TBC dar ş cavităţi de abces
pulmonar, chist hidatic evacuat, chiste
aeriene, bule de emfizem)
 Bronsiectaziile

 Definitie: dilatare permanenta, definitiva si

ireversibila a bronsiilor cu fenomene supurative

 Anatomopatologic : fenomene supurative la

nivelul unui teritoriu bronsic, cu lichid purulent in
lumen, dilatare de bronsie si inflamatie cronica
de parenchim.

+ acutizari  cerc vicios  agravare.

Etiologie

 Congenitale primitive chistice;

secundare (traheomalacie,
traheomegalie, fibroza chistica, deficit de α1
antitripsina, deficit de Ig A,
hipogamaglobulinemie);
Etiologie
 Dobandite
 stenoze bronsice (corpi straini, compresii
extrinseci)
 infectioase (tuse convulsiva, rujeola, bronsita,
pneumonii, tbc, etc.)
 afectiuni autoimune (Lupus eritematos difuz,
poliartrita reumatoida, colita ulcerativa, ciroza
biliara)
 deficiente imune (aspergiloza)

 Forme clinice : stabile sau evolutive spre forme

grave de insuficienta respiratorie;

 Forme anatomopatologice: localizate / difuze

 Chistice (congenitale);
 Saculare (stenoze bronsice, corpi straini)
axiale sau excentrice;
 Tubulare (tuberculoza, tulburari autoimune);
 Varicoase.
 Unilaterale / bilaterale

 Repartitie mai frecvent in lobii inferiori in special

pe stanga, apoi la nivel de lingula si lob mediu

 Cele de lob superior mai des pe dreapta

(secundar tbc-ului)

Clinica
 Debut insidios – agravarea lenta a unei
simptomatologii dominata de tuse, expectoratie
mucopurulenta

 Debut acut dupa o infectie virala

Perioada de instalare – perioada de fenomene

paroxistice cu remisie partiala sau totala
Perioada de stare cu tuse, expectoratie
mucopurulenta, hemoptizii chiar dispnee (in formele
initiale sau evolutive)
Paraclinica

 Examen radiologic standard: accentuarea desenului

bronhovascular, a hilurilor, infiltrate pulmonare
difuze.
 Bronhografia – de electie odata, azi istoric.
 CT toracic – foarte util azi  topografie, extensie;
 PFR, scintigrafia pulmonara – pentru a aprecia
operabilitatea.
 Bronhoscopia – corpi straini, compresii, aspect
inflamator cronic, prelevari bacteriologice.

Tratament

PROFILAXIA
 Prenatal preventia infectiilor, a radiatiilor, a
substantelor teratogene.
 Postnatal – prevenirea infectiilor, vaccinari,
tratarea corecta a pneumoniilor, a sinuzitelor
si polipilor
 Profilactic iarna la cei cu forme deja
constituite : cotrimoxazol
Tratament conservator

 Drenaj bronsic – kinetoterapie, aerosoli 2/zi

 Vaccinare – polidin;
 Hemostatice in hemoptizii;
 Bronhodilatatoare ;
 Antibiotice in perioada de agravare a
bronhoreei purulente
 Corticosteroizii numai in formele grave in
care antibioticele nu mai sunt eficace

Tratament chirurgical

Criterii de operabilitate
 Topografie cunoscuta
 Localizare leziunilor
 Absenta factorului sistemic
 Hemoptizii
 PFR ce permit rezectia pulmonara
 Gravitatea leziunilor  in pofida unui
tratament conservator de peste 12 luni
tabloul clinic persista
Moment de aur

 Absenta febrei
 Absenta hemoptiziei
 Corectia anemiei si a proteinemiei
 Corectia greutatii corporale
 1-2 antibiotice de rezerva conform
antibiogramei recente

Operatii uzuale

 Lobectomii (inferioara, medie)

 lingulectomie
Abcesul pulmonar

Definitie – inflamatie supurativa parenchimatoasa

circumscrisa cu tendinta la necroza si excavare.

Etiologie
 Anaerobi (Bacteroides, Fusobacterium,
Peptostreptococcus) adesea abcese primitive tipice;
 Aerobi 90% de origine orofaringiana (Staph. aureus,
Streptococcus, Klebsiella) de obicei grefate pe alte
leziuni;
 Fungi (Actinomices, Aspergilus, Nocardia);
 Protozoare (Entamoeba histolytica).

Anatomie Patologica

 Faza acuta: colectie purulenta inconjurata de

tesut pulmonar densificat;

 Faza cronica: organizare fibroasa cu

epitelizarea cavitatii abcesului si cu remanieri
de vecinatate( atelectazii, bronsiectazii,
scleroza);
Patogenie

Insamantare

- cale bronhogena;
- cale hematogena;
- cale directa (contiguitate).

Dispozitie tipica

 Segment dorsal lobi superiori ( mai frecvent

pe partea dreapta);
 Segment Fowler (mai ales dreapta);

 Forme particulare: lob mediu, lingula,

piramida bazala , > 6 cm, asociat cu
pleurezie purulenta
Clinica
 Clinica abcesului primitiv

 Faza de formare
 Perioada de incubatie (zile – saptamani)
tuse seaca, subfebrilitate, scadere ponderala
 Debut acut (ca o pleuropneumonie grava)
insidios (asimptomatic 2/3 cazuri)

 Faza de supuratie deschisa – vomica fractionata sau

masiva cu ameliorare pasagera; sputa galben verzuie,
stratificata, +/- hemoptizii.

Clinica

 Clinica abcesului secundar

pe fondul bolii de baza (pneumonie, cancer) :
fenomene supurative
Paraclinic
 Radiologie
 Opacitate omogena  imagine hidroaerica,
diametru mare vertical, contur gros, cu nivel
variabil

 Alte investigatii :
 CT

 Bronhoscopia -10% din cancerele

bronhopulmonare debuteaza ca un abces;
-corpi straini, prelevari
bacteriologice.

Diagnostic pozitiv
 Abces cu anaerobi
 De prezumtie :
 Prezenta de surse de anaerobi – dentare = peste
50%, urogenitale, intestinale;
 Anamneza( factori favorizanti de aspiratie – coma,
anestezie, exces alcool, tulb ORL, esofagiene);
 De certitudine :
 Caracter primitiv;
 Fetiditatea sputei (patognomonic);
 Ex. bacteriologic (bacili gram negativ fusiformi
anaerobi);
 Testul terapeutic (peniciline, metronidazol).
Diagnostic pozitiv

 Abces cu aerobi
 Primitive : diagnostic de eliminare dupa
tratamentul pt anaerobi

 Secundare : leziuni preexistente

Tratament
 Drenaj
 Postural;
 Punctie –pleurotomie;

 Bronhoscopie periodica – eliminarea dopurilor

mucopurulente,
Oxigenoterapie, bronhodilatatoare, hidratare,
fluidizante.
 Antibioterapie
 Peniciline +/- Metronidazol
Doze maxime 2 saptamani, apoi 4-6 saptamani
intretinere
Tratament chirurgical

 Abcesele nemodificate sau care au crescut in

dimensiuni in pofida tratamentului antibiotic;
 Abcese de peste 6 cm (drenaj);
 Hemoptizie masiva;
 Ruptura in spatiul pleural ( drenaj pleural si
apoi rezectie);
 Dubiu de cancer.

Tratament chirurgical

 Tipic lobectomie, dar si bilobectomie sau

chiar pneumonectomie.
 Metode rezervate pentru cei tarati:
 Drenaj (drenaj intracavitar tip Monaldi) si
antibiotice;
 Excizie si plombaj muscular de vecinatate al lojei
 Aplatizare + plicaturare
 NB: rezectiile pulmonare în supuraţii sunt extrem
de dificile: ţesuturi inflamate, foarte friabile sau din
contră fibrozate, greu de disecat. Ligaturile
chirurgicale pot rupe vasele sau pot derapa...
Datoria de la cursul trecut...
Incizia Clamshell ...
 Cea mai mare incizie posibilă assupra
corpului uman (toracotomie
stângă+sternotomie transversală+
toracotomie reaptă)

Vă mulţumesc !
 Pneumotoraxul

Definiţie

Acumularea de aer în cavitatea

pleurală urmată de colabarea parţială
sau totală a plămânului.
Istoric
 Pentru prima dată identificat în 1724 de către Boerhaave
în relaţie cu o ruptură de esofag

 Meckel descrie autopsic primul pneumotorax hipertensiv

în 1759

 Itard foloseşte pentru prima data termenul de

pneumotorax in anul 1803

 Cel care a descris semnele şi simptomele bolii a fost

Laennec în 1819

Istoric
 De Villiers a prezentat în 1926 cazul unui pacient cu
pneumotorax provocat de ruptura unei bule pleurale

 Kjaergaard a revoluţionat concepţiile fiziopatologice

demonstrând în 1932 cauza cea mai frecventă a
pneumotoraxului spontan - ruptura în spaţiul pleural a
unui “bleb” (bula, basica)
Etiologie - clasificare
 Sursa aerului:
1. plămân (cea mai frecventă), printr-o soluţie
de continuitate la nivelul pleurei viscerale,
2. esofag (ruptura de diverse cauze)
3. atmosferă – printr-o soluţie de continuitate
la nivelul peretelui toracic
Etiologie - clasificare
 Pneumotoraxul poate fi:

1. spontan (primar sau secundar)

2. post-traumatic

3. iatrogen

Etiologie – clasificare

1. Pnx spontan
Pneumotoraxul spontan primar sau idiopatic
apare la un pacient necunoscut ca fiind
purtătorul unei afecţiuni pulmonare

Pneumotoraxul spontan secundar complică

boli pulmonare cunoscute (boli obstructive
cronice, infecţii, neoplazii etc.)

Denumirea de spontan desemneaza lipsa

cauzei traumatice sau iatrogene
Etiologie – clasificare
2. Pnx post-traumatic
 Pneumotoraxul post-traumatic este rezultatul
unor plăgi la nivelul:

1. peretelui toracic
2. arborelui traheobronşic (şi a pleurei
mediastinale)
3. plămânului
4. esofagului

 Pneumotoraxul deschis este însoţit de

comunicarea liberă a cavităţii pleurale cu
exteriorul via perete toracic.

 Pnx deschis

Comunicare libera a sp pleural cu atmosfera

Etiologie – clasificare
3. Pnx iatrogen

 Pneumotoraxul iatrogen este o

complicaţie a unor manevre diagnostice
(puncţia pleurală )
sau
 terapeutice (puncţia
evacuatorie,montarea unui cateter venos
central)
sau
 pneumotoraxul terapeutic în tuberculoza
pulmonară cavitară).

Forme clinice
Pneumotoraxul spontan primar
 Cea mai frecventă cauză a acestuia este ruperea în cavitatea
pleurală a unei bule subpleurale.

 Apare de obicei în timpul sau la sfârşitul unui efort fizic, mai ales
la un pacient de sex masculin, înalt , fumător. A fost descrisă o
predispoziţie familiară
 Frecvenţa este cuprinsă între 1-7%.ooo
 raport net în favoarea bărbaţilor de 7/1.
 Este mai frecvent de partea dreaptă
 Ca o afecţiune bilaterală apare într-un procent sub 10
 În primi 2 ani recidivează aproape 25%
 şansa de a-l face pe al treilea este de ½
Pneumotoraxul spontan primar
 Diagnosticul se pune pe:

1. anamneză

2. examenul clinic

3. probele paraclinice, in special cele

imagistice

Anamneza

 apariţia bruscă a simptomatologiei în urma

unui efort fizic, de tuse sau strănut

 nu rare sunt situaţiile în care nu se poate

pune în relaţie apariţia afecţiunii cu vreun
eveniment declanşator.
Simptomele
 sunt direct proporţionale cu mărimea
pneumotoraxului

 există pacienţi complet asimptomatici

 cel mai adesea durere toracică sub formă de junghi

şi dispnee

 după câteva ore durerea se ameliorează persistând

dispneea şi, eventual, o tuse neproductivă

Examenul clinic
 hipomobilitate a hemitoracelui afectat

 lipsa de transmitere a vibratiilor vocale

 hipersonoritate sau chiar timpanism

 abolirea sau diminuarea murmurului vezicular

 nu rareori se poate decela prezenţa frecăturii pleurale

 la marea majoritate a pacienţilor este prezentă

tahicardia.
Explorări paraclinice

 radiografia toracică standard pune în

evidentă colapsul pulmonar, parţial sau total,
coafat de o bandă hipertransparentă situată
între peretele toracic şi linia fină a pleurei
viscerale

Clasificarea radiologică a Pneumotoraxului după

BTS

 Mic – hipertransparenţă cu dimensiunea mai mică

de 2 cm (de la peretele toracic la pleura viscerală)

 Mediu – plămân colabat ajuns la jumătatea distanţei

perete toracic – umbra cardiacă

 Mare (complet) – plămân colabat cu baza detaşată

de diafragm
Pneumotoraxul hipertensiv este sugerat de
următoarele semne radiologice

 colabarea completă a pulmonului

 deplasarea contralaterală a opacitaţii

mediastinului şi cordului

 aplatizarea diafragmului (hipomobil la

examenul scopic)
Examenul CT

 precizează diagnosticul de pneumotorax

 aduce date în plus în legătură cu alte afecţiuni

pulmonare ignorate până atunci

 relevă starea plămânului contralateral

 poate fi un ghid terapeutic valoros

Alte explorări

 bronhoscopia

 probele ventilatorii

 examene bacteriologice ale sputei

nu sunt relevante în diagnosticul care îmbracă un

caracter de urgenţă

Gesturi diagnostice
 - Puncţia toracică sub anestezie locală
explorare pe cât de simplă pe atât de utilă ,precede
decizia terapeutică

 pune diagnosticul de certitudine prin evacuarea

cu uşurunţă a aerului din cavitatea pleurală la un
pacient cu simptomatologie sugestivă

 ca valoare poate fi situată imediat după examenul

radiologic.
Toracoscopia ca metodă de
diagnostic
 pune în evidenţă prezenţa sau nu a leziunilor
buloase

 descrie starea pulmonului şi a pleurei

 evidenţiază prezenţa altor leziuni în

pneumotoraxul secundar

 asociată altor gesturi (abraziune pleurală, talcaj,

pleurectomie etc.) se transformă într-o metodă
terapeutică
Diagnostic diferenţial
 afecţiuni pulmonare: pneumonia, pleurezia,
embolia pulmonară, edemul pulmonar acut
 afecţiuni miocardice – criza de angor,
infarctul miocardic
 afectiunile din etajul abdominal superior ce se
manifesta prin durere cu iradiere toracica :
ulcerul perforat, colica biliara,pancreatita
acuta etc

Evoluţie şi complicaţii
 Vindecare spontana prin resorbţia aerului şi
expansiunea pulmonului (mici dimensiuni)

 Cronicizarea : după trei saptamani de tratament

nu s-a obţinut re-expansiunea pulmonară

 Persistenţa pierderilor aeriene mai mult de 48 de

ore: reconsiderarea atitudinii teapeutice (mai
frecventă în pneumotoraxul spontan secundar)

 Pneumotoraxul hipertensiv este o urgenţă

medico-chirurgicală şi necesită puncţie sau
pleurotomie minimă
Complicaţii

 Hemotoraxul apare in 5% dintre situatii si se produce

prin ruperea aderentelor laxe dintre pleura viscerala si
cea parietala in momentul colapsului pulmonar - impune
hemostaza chirurgicală de urgenţă

 Pneumomediastinul complică rar un pneumotorax şi se

datorează difuziunii aerului de-a lungul tecilor
peribronhovasculare - trebuie întotdeauna diferenţiat de
acela apărut prin rupturi traheo-bronşice sau ale
esofagului

Complicaţii

 Pneumotoraxul bilateral apare în mai puţin de 1% dintre

cazuri - este mai mult o formă clinică decât o
complicaţie. Apare mai frecvent succesiv decât
concomitent. În ultima situaţie este o urgentă absolută

 Pleurezia complică un pneumotorax în 20% din cazuri -

se datorează cronicizării pneumotoraxului (hidro-
pneumotorax); când se infectează se transformă într-un
pio-pneumotorax.

 Recidiva este o complicaţie la distanţă care apare la cca.

25% dintre cazuri în primii 2 ani
Tratament

 Tratamentul este secvenţial în funcţie de

mărimea şi cauza afectiunii.

 Tratamentul pneumotoraxului spontan secundar

se referă atât la boala de bază cât şi la
complicaţia ei.

Tratament

 Tratamentul medical, sau mai corect:

nonchirurgical este reprezentat de simpla ţinere
sub observaţie a unui pneumotorax spontan
primar parţial până la exuflaţia prin puncţie
aspirativă sau drenajul prin pleurotomie minimă
urmat de pleurodeza chimică (cu talc sau
tetraciclină,bleomicina).
Tratament
 Exuflatie prin punctie

 Drenaj pleural cu tub,sub apa

 Rezectia bulelor,pleurodeza

Algoritm terapeutic in pnx primar

1. Dispee şi o lamă de pneumotorax sub 2 cm:
 NU – se ţine sub observaţie
 DA – puncţie aspirativă – cu succes – se poate externa; fără
succes – se repetă puncţia
2. Dacă nici după a doua puncţie aspirativă nu se expansionează
pulmonul se recurge la drenajul toracic prin pleurotomie minimă:
 Plămân reexpansionat: suprimarea tubului la 24 ore de la
reexpansionare şi/sau încetarea pierderilor aeriene – externarea
pacientului
 Plămân neexpansionat – se trimite pacientul la chirurgul toracic (la
cel mult 5 zile de la primul gest terapeutic)
Henry M et al: BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax
2003;58:ii39-ii52
Algoritm terapeutic în
pneumotoraxul secundar
1. Dispnee, vârstă mai mare de 50 ani, lamă de pneumotorax peste
2 cm:

 NU – aspiraţie – cu succes: internare pentru 24 ore

- fără succes: internare şi drenaj toracic
 DA – drenaj toracic prin pleurotomie minimă

2. Drenajul toracic prin pleurotomie minimă:

 Cu succes – suprimarea tubului după 24 ore – externare

 Fără succes – intervenţie chirurgicală după 3 zile
Henry M et al: BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax
2003;58:ii39-ii52
Tratamentul PNX-drenajul pleural
 NU orice PNX necesita drenajul cu tub
 ! “PNX” poate fi in realitate o bula
voluminoasa, in special la pacienti BPOC
 Tub 24F-28F,orientat apical,sp V LAM
 CT dupa reexpansionarea plamanului
 Daca pierderile aeriene au incetat,tub pensat
24 ore, control la depensare(barbotaj) si Rx
 Suprimare / mentinere in drenaj
Tratamentul chirurgical

 se referă în principal la pneumotoraxul

ireductibil, cronic sau complicat şi cuprinde o
gamă largă de procedee prin metode clasice
sau moderne (chirurgia toracoscopică sau
video-asistată, laser terapia etc.) care au ca
scop :
 rezecţia bulelor şi realizarea unei simfize pleurale
definitive prin abraziune pleurală sau
pleurectomie partiala
Chirurgie (rezectie
bule,pleurodeza)
 Al doilea episod de pnx
 Primul episod de pnx,dar cu hemotorax
 Pnx hipertensiv
 Pacient lipsit de acces catre asistenta
medicala daca survine al doilea episod de
pnx
 Pierderi aeriene > 3 zile (exceptie pacienti
BPOC)
 Reluarea pierderilor aeriene dupa
pensarea/depensarea tubului de dren

CHISTUL HIDATIC
PULMONAR
► ECHINOCOCCUS GRANULOSUS
► FORMA LARVARA
CHIST HIDATIC

► FRECVENT IN BAZINUL MEDITERANEAN

► ZONE CU OI
CAINI, LUPI
► GAZDA PRIMARA (DEFINITIVA) – CANIDE

► INGERA CHIST -- PARAZIT ADULT IN

INTESTIN

► EVACUEAZA PROGLOTE CU OUA

 Ciclul de viaţă:
E. granulosus
► Adulții se află în intestinul mic al gazdei
definitive
Proglotele gravide eliberează ouăle care
sunt transmise în fecale
În gazda intermediară, ouăle se deschid
în intestinul subțire și eliberează o
ovosferă
Ovosfera penetrează peretele intestinal și
se deplasează prin sistemul circulator la
diferite organe (primul filtru fiind ficatul,
ulterior plămânul)

► GAZDA INTERMEDIARA INGERA OUA

(IARBA, APA CONTAMINATE)

► ELIBEREAZA EMBRION HEXACANT

► INTESTIN - FICAT - PLAMAN

STRUCTURA HISTOLOGICA

MEMBRANA PROLIGERA
 VEZICULE FIICE

DIAGNOSTIC CLINIC
► LOCALIZARE
► DIMENSIUNI

► TUSE SEACA, IRITATIVA

► SPUTA HEMOPTOICA
► JENA – PRESIUNE - DURERE
► RUPTURA IN CAI AERIENE
- CHINTE DE TUSE
- EXPECTORATIE ABUNDENTA CU
LICHID SARAT, MUCUS
- FRAGMENTE HIDATICE (“COJI DE
STRUGURI”)
- MANIFESTARI ALERGICE – RASH,
BRONHOSPASM, DISPNEE
- ASFIXIE (OBSTRUCTIE PRIN
MATERIAL HIDATIC)

► RUPTURA
IN PLEURA LIBERA
TABLOU DRAMATIC:
DURERE INTENSA
TUSE PERSISTENTA
DISPNEE SEVERA
CIANOZA
SOC
ASFIXIE (EDEM)
ASPECTE RADIOLOGICE
ASPECT CT
 OBLIGATORIU:

ECHO / CT ABDOMINAL

POSIBILE DETERMINARI
HEPATICE SAU CU ALTA
LOCALIZARE

TRATAMENT
► MEDICAL: ALBENDAZOL/MEBENDAZOL
► CHIRURGICAL:
- EXCIZIA COMPLETA A
CHISTULUI
- CONSERVAREA PARENCHIMULUI
PULMONAR
- REZOLVAREA CAVITATII
RESTANTE
 TRATAMENT
► CHISTECTOMIE FARA PUNCTIE SAU

► CHISTECTOMIE DUPA PUNCTIE SI

INACTIVARE CU SER HIPERTON
(solutie NaCl 10 %)
► SUTURA FISTULELOR BRONSICE
► DESFIINTAREA CAVITATII RESTANTE PRIN
CAPITONAJ

TRATAMENT
► LOBECTOMIE DACA:
- CH > 50% LOB
- SUPURATII SEVERE
REFRACTARE AB
- CH MULTIPLE UNILOBARE
- SECHELE
Chist hidatic infectat LIS

Rx profil: semnul valului

 CT torace

Reconstrucţie CT
 Cavitatea prichistului

Membrana proligera infectata

Vă mulţumesc !
Patologia chirurgicală a
peretelui toracic

Anatomia toracelui
 Patologia chirurgicală a peretelui
toracic

Malformaţiile congenitale ale peretelui toracic:

Pectus excavatum
Pectus carinatum
Sindromul Poland
Sindromul de apertura toracica superioara
Tumorile peretelui toracic

Pectus excavatum-Definiţie
 Malformaţie congenitală caracterizată prin
deplasarea posterioara a sternului şi
cartilajelor costale începând cu C3
 Etiologie incertă - discondroplazie
 Se asociaza şi cu alte defecte scheletale-
scolioza
 Prezenta la 1 caz la 300-400 nou născuţi
 Mai frecventă la băieţi B:F – 4:1
 Poate fi simetric sau asimetric
Fiziopatologie
 Controverse în ceea ce priveşte
beneficiul cardio-respirator adus de
intervenţia chirurgicală
 Modificări EKG datorate modificării de
poziţie a cordului
 Toleranţă crescută la efort după
intervenţia chirurgicală

Simptomatologie
 În general asimptomatic
 Dispnee
 Dureri în regiunea deformată
 Dureri precordiale cauzate de eforturi
susţinute
 Palpitaţii – la pacienţii care au asociat
un prolaps de valvă mitrală
Evaluare clinică şi paraclinică
 Examenul clinic pune în evidenţă malformaţia
 Probleme psihologice pentru pacient şi familie
datorita aspectului inestetic
 Radiografia toracică faţă şi profil
 EKG
 Echografie cardiacă
 Probe ventilatorii
 Teste de laborator în pregătirea preoperatorie

Cuantificarea chirurgicală a
malformaţiei
Se referă la distanţa sterno-vertebrală
măsurată pe radiografia toracică de
profil:
 Sub 5 cm – deformaţie severă

 5-7 cm – deformaţie moderată

 Peste 7 cm – deformaţie uşoară

Cuantificarea chirurgicala a
malformatiei
Indice Haller b/a>3,2

b
a

Tratament
 Chirurgical
 Peste 50 de procedee
 Trei mari tipuri (Le Brigand):
1. Sternocondroplastii
2. Operaţii minore
3. Operaţii de comblare
Vacuum bell technique

Tratament chirurgical

 Procedee deschise(chirurgie clasica)

 Procedee minim invazive: NUSS

Pectus carinatum
 Malformaţie mai puţin frecventă decât PE
cuprinzând mai multe forme:
1. Clasică-protruzia condrosternală sub C3
2. Asimetrică- protruzie unilaterală
3. Mixtă-carinatum de-o parte, excavatum de
cealaltă parte
4. Condromanubrială – “pieptul de porumbel”
 Etiologie necunoscută – agregare familială

Date clinice şi paraclinice

 Apare mai frecvent la băieţi
 Asociază şi alte malformaţii scheletale
(ale coloanei vertebrale, sternului)
 Se asociază şi cu malformaţii cardiace
 EKG – tulburări de ritm şi de conducere
 Rgr. Torace faţă şi profil,
echocardiografie, probe ventilatorii.
Tratament
 Chirurgical
 Prima intervenţie Ravitch-1952:

1. Rezecţia cartilajelor deformate

2. Osteotomie sternală transversală
3. Cu sau fară rezecţia apendicelui xifoid

Pectus carinatum asimetric

Rezecţii cartilaje costale

Cartilaje costale rezecate

Aspect postoperator

Sindromul Poland
 Descris de Poland în 1841 – absenţa
muşchilor mare şi mic pectoral însoţită
de sindactilie
 Se manifestă prin diverse forme de hipo
până la aplazie a structurilor musculare
inclusiv defecte de perete osos
 Asociază malformaţii ale sânului:
hipoplazie, amastie, atelie
Incidenţă, etiologie

 Frecvenţa 1 la 30 000 naşteri

 Etiologie – hipoplazia arterei subclavii
ipsilaterale
 Se poate asocia cu leucemia

Tratament

 Chirurgical
 Plastie cu lambou muscular de mare
dorsal – Haller, 1984
Sindromul de apertură
toracică superioară
 Definiţie: semne şi simptome datorate
compresiei vaselor subclavii şi a plexului
brahial la nivelul aperturii toracice
superioare

 Sinonime: s. scalenic, s. costoclavicular,

s. de hiperabducţie,s. de coasta
cervicală, s. de coasta întâi

Coastă cervicală
Sindromul de apertură
toracică superioară

 Etiologie : este greu de definit care

dintre elementele defileului cervico-
toraco-axilar este responsabil de
compresiune dar rolul central este jucat
de coasta I
 Diagnostic
 Anamneza
 Examenul clinic
 Radiografia toracică şi de coloana
cervicală
 Examenul neurologic
 Electromiografia
 Viteza de conducere a nervului ulnar

Examenul clinic

 Testul costoclavicular “poziţia militară”

 Testul hiperabducţiei
Examene paraclinice

 Radiografia toracica şi cervicală

 Testul de velocitate a transmiterii prin
nervul ulnar N – 72m/sec 53m/sec la
pacient
 Angiografia

Tratament
 Chirurgical

 Rezecţia coastei I pe cale axilară,

supraclaviculară sau toracoscopică
 Tumorile peretelui toracic

Tumorile peretelui toracic

Tumorile partilor moi
Benigne
Maligne

Tumorile peretelui osteocartilaginos

Benigne
Maligne
Tumorile părţilor moi
 Benigne:
 Lipomul
 Chistul sebaceu
 Fibromul
 Neurinomul
 Hemangiomul

Tumorile părţilor moi

 Maligne:
 Liposarcomul
 Rabdomiosarcomul
 Neurofibrosarcomul
 Leiomiosarcomul
 Histiocitomul fibros malign
Tumorile peretelui toracic
osteocartilaginos
 Benigne:
 Osteocondromul
 Condromul
 Displazia fibroasa
 Histiocitoza X

Tumorile peretelui toracic

osteocartilaginos:
 Maligne
 Mielomul
 Condrosarcomul
 Sarcomul Ewing
 Sarcomul osteogen
Sarcom Ewing

Tratament
 Benign: excizie,reconstructie
 Malign: tratament oncologic +/-
chirurgie (limite de siguranta=5cm!)

 Reconstructia:lame
metalice,rasini,implanturi
textile,combinatii intre acestea,lambouri
musculocutanate,grefe
Reconstrucţia peretelui toracic

Reconstrucţia peretelui toracic

 Reconstrucţia peretelui toracic

TOTAL STERNAL RESECTION

AND RECONSTRUCTION OF STERNUM
WITH ACRYLIC CEMENT
FOR UNIQUE MASSIVE STERNAL METASTASIS
AFTER OPERATED BREST CANCER– CASE REPORT

A. Demetrian1, S. Râmboiu2, Monalisa Enache3, Serenada Bălă4,

Camelia Demetrian5, M. Popescu6

1Thoracic Surgery Clinic – University of Medicine and Pharmacy of Craiova, Romania

2Surgery I Clinic – University of Medicine and Pharmacy of Craiova, Romania
3Anesthesiology and Intensive Care Clinic – University of Medicine and Pharmacy of Craiova, Romania

4Pathology Department– Emergency Departmental Hospital of Craiova, Romania

5Pneumology Clinic - University of Medicine and Pharmacy of Craiova, Romania

6Radiology Laboratory - University of Medicine and Pharmacy of Craiova, Romania

 Case report
 Young woman (24 years) with high education level.
 Previously operated right breast cancer (2 years ago).
 Correct postoperatory oncological treatment.
 PET-CT requested by a plastic surgeon before mammary
prosthesis implant demanded by the patient.
 PET-CT result: unique, giant sternal metastasis and
possible small local recurrence area.
 No clinical symptoms.
 The patient accepted a radical surgical treatment.

Preoperatory view
 Preoperatory view

Small local recurrence

Median sternal skin incision
and deep resection of local
recurrence area

First transversal cut

of the manubrium
Sternal resection – 3 cuts due to
superior no disease-free margins
!

Sternal resection – 3 cuts due to

superior no disease-free margins
!
Sternal resection – 3 cuts due to
superior no disease-free margins
!

Resected sternum – after first

cut – anterior view
Resected sternum – after first
cut – posterior view

After resection …
Preparation of the neo-sternum
from acrylic cement

Preparation of the neo-sternum

from acrylic cement
Preparation of the neo-sternum
from acrylic cement

Preparation of the neo-sternum

from acrylic cement
Neo-sternum fixation

Final aspect
 Postoperatory Chest X-ray

Results
 No pleural or subcutaneous drainage.
 Discharge Day 4.
 Right pleural effusion observed few days after – 2
thoracocentesis without further recurrence.
 Satisfactory aesthetic result appreciated by the
patient.
 No pain, no paradoxal movement of the neo-sternum.
 Final pathological report: metasatasis of mammary
ductal carcinoma. Same result for local reccurence
area, with free margins.
 The patient is disease free 3 years after sternal
reconstruction.
 Conclusions

 The total resection of the sternum is

feasible in selected cases.
 The acrylic cement (covered by 2 vicryl
meshes) is a good option for sternal
reconstruction.
 No paradoxal movement and no
displacement should occur if a rigorous
fixation of the neo-sternum to the
anterior parts of the ribs is performed.

Vă mulţumesc !
 Tumorile maligne bronhopulmonare

Câteva date …

• American Cancer Society estimeaza aproape 210.000 de

cazuri noi in fiecare an; 15% din toate cancerele noi
diagnosticate sunt CBP;
• In România ocupă locul 1 la barbati și este pe locul 3 la femei
• Incidența anuală în România: 10.618 cazuri noi/an
• Numai 25% din cancerele pulmonare diagnosticate sunt
operabile
• 5 județe (Dolj, Olt, Gorj, Valcea, Mehedinti) cu cca 2, 3
milioane locuitori
• Aproximativ 1000 cazuri noi/an in Oltenia
 Da, fumatul ucide !

“Doar” 85% din cancerele

pulmonare se datorează
fumatului !

... Ca şi fumatul pasiv (second

hand smoke)
 CANCERUL PULMONAR
DOMINA
TABLOUL ACTUAL
AL MALIGNITATILOR

PRIMUL LOC – STATISTICI DE MORTALITATE

FRECVENTA - LOCUL I - BARBATI

- LOCUL III - FEMEI – IN CRESTERE

INCIDENTA - CRESTERE – RAPIDA - IN PARALEL cu FUMATUL

(in ultimii 30 de ani)

CANCER BRONHOPULMONAR

MOMENTUL PREZENTARII LA MEDIC

PACIENTI SIMPTOMATICI

STADIU AVANSAT AL BOLII

FRECVENT INOPERABIL
CANCER BRONHOPULMONAR

DIAGNOSTIC POZITIV

20-25% DIN PACIENTI

CAZURI OPERABILE

CANCER BRONHOPULMONAR

FARA TRATAMENT

MAJORITATEA PACIENTILOR

DECEDEAZA IN PRIMUL AN
 NEOPLASMUL BRONHOPULMONAR

Supravietuire

România

1 an 27-31%

3 ani 5%

5 ani < 2%
din cauza prezentării la medic în special în stadiile III şi IV.

Tipuri histologice

• Small cell
• Non Small cell
SMALL CELL LUNG CANCER SCLC

Carcinomul cu celule mici - celularitate monomorfa cu

elemente rotunde, de talie mica, nuclei cu cromatina fina si
nucleoli invizibili, celulele dispunandu-se adesea in rozete si
tubuli.

Agresiv,fara respuns terapeutic!

NON-SMALLCELL LUNG CANCER-NSCLC

Carcinom cu celule scuamoase (epidermoid)

- formarea de keratina, perle keratozice si punti intercelulare.

Adenocarcinom - aspecte glandulare sau producere de

mucus intr-o tumora solida, evidentiat prin coloratia PAS
sau mucicarmin.

Carcinomul cu celule mari nediferentiate - elemente

mari cu nuclei veziculosi si nucleoli acidofili.

Tratabil,in functie de stadiu.

 ALGORITMUL DIAGNOSTICULUI POZITIV
IN NBP URMĂREŞTE:

A. DIAGNOSTICUL CLINIC

B. INVESTIGAŢII NON-INVAZIVE
ŞI INVAZIVE

NEOPLASMUL BRONHOPULMONAR

SEMNE ŞI SIMPTOME

- Creşterea locală a tumorii (centrală sau

periferică)

- Invazia loco-regională → extensia intra

toracică

- Invazia sistemică → extensia extra toracică

 Creşterea locală tumorală

● tuse - neproductivă
iritativă
- persistentă
! la fumători schimbarea caracterului tusei
● hemoptizie
● dispnee
● wheezing
● stridor
● febră
● durere toracică
 surdă persistentă slab localizată în
tumorile dezvoltate central
 intense, localizate,
în tumorile cu dezvoltare periferică, pleurala

Extensia intra – toracică

● afectare nervoasă

- disfonie - laringeu recurent (invazie, compresie)

- paralizie diafragm - frenic (invazie, compresie)
-sughiţ
- dispnee

● umăr dureros - plex brahial (invazie, compresie)

● sindromul Claude-Bernard-Horner – simpatic (invazie,

compresie)

● afectarea vaselor - sindromul VCS

Tumora mediastinala cu sindrom de vena cava superioara

Extensia intra – toracică

● viscere

- disfagie
- esofag
- fistulă►tuse►pneumonie de aspiraţie

- pericard acumulare lichidiana, tamponada

- inimă - aritmii
- ± insuficienţă cardiacă

● pleură - pleurezie
pleurezia parietală - durere vie, importantă

•adenopatii hilare/ mediastinale - fenomene compresive

Extensia extra-toracică

● metastaze cerebrale
- cefalee, iniţial matinală, remisivă - creşte gradat
- semne de hipertensiune intracraniană
- rar semne neurologice de focar

● metastaze osoase, vertebrale

- dureri osoase în punct “fix”
- fracturi osoase

! nu toate metastazele osoase sunt dureroase;

! pot fi primul semn diagnostic
- localizarea la nivel scheletului – axial

Extensia extra-toracică

● metastaze hepatice faze avansate: - anorexie

- greţuri,
- vărsături
- hepatalgii,
- alterarea testelor hepatice
● metastaze suprarenaliene - frecvent silenţioase
● metastaze rare
- subcutanat, intradermic
- tract gastro-intestinal, pancreas
- renale
- coroidă
Sindroame paraneoplazice

! pot preceda diagnosticul;

! prezenţa lor nu este obligatorie
● endocrin
- Sdr. Cushing
- hipercalcemie non-metastatică
- secreţia de ADH
● neurologic
- neuropatii

● osteoarticulare
- osteoartropatia hipertrofică pneumică; hipocratism digital
● hematologic
- anemie;
- leucocitoză, reacţii leucemoide
- trambocitoză
- tulburări de coagulare: tromboflebite migratorii, CID
● sistemic
- febră
- anorexie, caşexie
- hipotensiune arteriala – hipertensiune arterială etc.

Caşexie
INVESTIGAŢII NON-INVAZIVE

Imagistice
● Radiografie pulmonară
● CT torace + screening (Tomografie Computerizată)
● Scintigrafie osoasă (suspiciune metastaze osoase)
● RMN (Rezonanţă Magnetică Nucleară)
● PET (Tomografie cu emisie de pozitroni)
● Tranzit baritat

Explorarea - funcţiei cardiace

- funcţională respiratorie (gaze, spirometrie,
pletismografie, factor de transfer gazos
prin membrana alveolocapilară)

Biologie  markeri tumorali (ACE, NSE, CYFRA 21-1)

INVESTIGAŢII (SEMI) INVAZIVE

Fibrobronhoscopia

Biopsie bronşică
Lavaj bronşioloalveolar (LBA)

Endoscopia cu ultrasunete (EUS)

Biopsie pulmonară transbronşică
Puncţie ganglionară transbronşică
 INVESTIGAŢII (SEMI) INVAZIVE

Punctie biopsie cu ac fin ghidată CT

Toracenteză, biopsie pleurală
Puncţie-biopsie transtoracică
Toracoscopie
Mediastinoscopie
Chirurgie toracică video asistată (CTVA)
Toracotomie exploratorie

Biopsie ganglionară/ excizii ganglionare

(ganglioni periferici afectaţi)
Alte biopsii - mãduvă osoasă
- noduli cutanaţi

RADIOGRAFIA PULMONARĂ

DE REŢINUT !
● Există pacienţi asimptomatici sau
simptomatici cu radiografie normală
● Există pacienţi asimptomatici
cu radiografie anormală

LOCALIZĂRI FRECVENTE:
Lobi superiori > inferiori
Plămân drept > stâng
Segmente anterioare
 Adenocarcinom stang - aspect radiologic

Adenopatie hilara dreapta Carcinom bronsioloalveolar

Limfangita carcinomatoasa Pleurezie dreapta

Multiple metastaze pulmonare

probabil cu punct de plecare LSD
CT- tomografia computerizata
● aduce informaţii privind tumora, extensia intra şi extra
toracică

● poate ghida biopsia

● urmărirea postterapeutică - apariţia recidivelor

● acurateţe crescută
- pentru - ganglionii mediastinali
- monitorizarea tratamentului
- metastaze osoase (+ scintigrafia osoasă )

Cancer cu celule mici

- aspect CT-
 Adenocarcinom lob superior stang

● PET
( tomografia cu emisie de pozitroni)

- slab accesibilă, preţ ridicat

- principii: - utilizează ca markeri aminoacizi

si glucoză marcată cu radionuclizi

- metabolizarea glucozei de către

celulele neoplazice in mod diferit
faţă de celulele normale
RMN
(rezonanta magnetica nucleara)

-diferenţiază III A - IIIB

- metastaze cerebrale şi osoase

- apreciază invazia:
mediastin
perete toracic
diafragm
măduva osoasă
 RMN - Masa tumorala la nivelul LSD cu invazie hilara
si a structurilor mediastinale

BRONHOSCOPIA ÎN DIAGNOSTICUL NBP

Prelevare de probe:

- Aspirat bronşic
- Brosaj
- Citologie - LBA
- Puncţie ganglionară transbronşică
- Biopsie bronşică
- Biopsie pulmonară transbronşică

Histologie !
 BRONHOSCOPIA ÎN DIAGNOSTICUL NBP

Avantaje :
- Abordul arborelui traheo-bronşic
- Prelevare de material citologic bioptic
- Stabilirea criteriului endoscopic de
rezecabilitate
- Aprecierea rezultatelor terapeutice
(reconversie!)

Apreciere macroscopică:
- Prezenţa tumorii, aspectul ei, gradul de
extensie
-Culoare, vascularizare, mobilitate
- Mucoasa bronşică: infiltrare, compresie,
stenoză

Carcinom epidermoid
primitiva dreapta
 Cancer cu celule mici
lob inferior drept si lob mediu

Carcinom in situ, trahee medie

Carcinom “in situ” lateral stang la nivelul traheei

Carcinom in situ distal la nivelul traheei,

fara expresie la bronhoscopia virtuala
 Carcinom in situ la nivelul pintenelui traheal –
aspecte inainte, in timpul si dupa rezectia Nd-YAG laser

INFILTRATIE LID METASTAZA CONTROLATERALA

Carcinom epidermoid LIS cu metastaze controlaterale

 TUMORA SI METASTAZE METASTAZA
INFILTRATIE LID CONTROLATERALE CEREBRALA

Adenocarcinom LID cu metastaze ln plamanul controlateral si cerebral

Cancer cu celule mari,

fara expresie endoscopica,
localizat CT la nivelul LID
Neoplasm LSD cu metastaza endobronsica la nivelul LSS

Bronhoscopie Adenocarcinom
apical inferior stang CT – lob inferior drept

Neoplasm LID cu metastaza endobronsica la nivelul LIS

 CLASIFICAREA TNM

T (Tumoră)

To - fără evidenţa tumorii primare;

Tx - tumoră primară ce nu poate fi evaluată;

- tumoră neevidenţiabilă:
- radiologic, cu celule neoplazice în spută;
- bronhoscopic, cu celule neoplazice în aspiratul bronşic;

Tis - carcinom in situ (nu a depăşit membrana bazală a

epiteliului);
T (Tumoră)

T1 - tumoră cu diametrul maxim <3cm;

- înconjurată de parenchim pulmonar sau pleură
viscerală;
- fără invazia bronşiei principale;
- invazie prezentă la nivelul segmentarelor sau lobarelor;
- tumoră <3cm la nivelul segmentarelor, fără invazia
bronhiei principale;
- tumoră superficială ce invadează peretele bronşic, chiar
dacă se extinde până la bronhia principală (dar fără invadarea
ei);

T2 - tumoră de orice dimensiune cu invadarea pleurei

viscerale sau atelectazie/pneumonie obstructivă;
- tumoră >3cm, dar situată la peste 2cm de carină;

T3 - tumoră de orice dimensiune la <2 cm de carină;

- invazia cutiei toracice, diafragmului, fosei
supraclaviculare (inclusiv tumorile apicale),
pericardului parietal, pleurei mediastinale

T4 - tumoră cu invazia carinei, traheei, mediastinului

(inimă, vase mari, esofag), corpurilor vertebrale;
- pleurezie malignă;
- pericardită malignă.
N (Adenopatie)

No - fără adenopatie malignă;

Nx - nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi;
N1 - adenopatie - peribronşică homolaterală, inclusiv
extindere directă;
- hilară homolaterală, inclusiv extindere directă;
N2 - adenopatie ipsilaterală, mediastinală şi/sau
subcarinală (intertraheobronşică);
N3 - adenopatie - mediastinală contralaterală;
- hilară contralaterală;
- scalenică (ipsi sau contralaterală);
- supraclaviculară.
M (Metastază)

Mo - fără metastaze;
M1 - cu metastaze la distanţă.

Stadializarea TNM
a cancerului bronhopulmonar
N0 N1 N2 N3 M1

T1 IA IIA IIIA IIIB IV

T2 IB IIB IIIA IIIB IV

T3 IIB IIIA IIIA IIIB IV

T4 IIIB IIIB IIIB IIIB IV

M1 IV IV IV IV
 NON SMALL CELL CANCER
VINDECARE LIMITATA

STADII - I-II
- III A UNEORI
terapie neoadjuvanta initiala

TRATAMENT CHIRURGICAL

NON SMALL CANCER

PALIATIE

STADIILE - III B
CHIMIO RADIOTERAPIE
- IV
 NEOPLASME BRONHOPULMONARE

DIAGNOSTIC INITIAL

20-25% OPERABILE

FARA TRATAMENT
95% DECES IN PRIMUL AN

DE REŢINUT !

SIMPTOMATOLOGIA VARIAZĂ ÎN FUNCŢIE DE

LOCALIZAREA TUMORII,

SIMPTOMELE DEVENIND „ALARMANTE” PENTRU

PACIENT ÎN STADII AVANSATE

 DE REŢINUT !

ADENOPATIILE POT FI SIMPTOMATICE CÂND SUNT

MASIVE: FENOMENE COMPRESIVE (VCS, ESOFAG,
TRAHEE, BRONHII)

METASTAZAREA DEPINDE DE TIPUL HISTOLOGIC

SCLC  ADENOCARCINOM > CELULE MARI 
EPIDERMOID

DE REŢINUT !

BRONHOSCOPIA
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA

INVESTIGATII OBLIGATORII SI COMPLEMETARE

PENTRU

DIAGNOSTICUL POZITIV
STADIALIZAREA NBP
 DE REŢINUT !

UNEORI CONFIRMAREA HISTOLOGICA ESTE DIFICILA

INVESTIGATII INVAZIVE NECESARE:

-BIOPSIE PULMONARA TRANSBRONSICA

-PUNCTIE BIOPSIE GHIDATA CT

-MEDIASTINOSCOPIE

-TORACOSCOPIE

-TORACOTOMIE

Tumorile benigne pulmonare

 Tipuri
• Hamartomul – cel mai frecvent tip
• Papilomul (scuamos, glandular, mixt)
• Tuberculomul
• Leiomiomul
• Chistadenomul mucinos