DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL TUMORILOR DE UNGHI

PONTO-CEREBELOS

TEZĂ DE DOCTORAT – REZUMAT

COORDONATOR DOCTORAND
PROF.DR.EMANOIL POPESCU DR.DANA PAULA GEORGESCU

-2007-
 Rezumat Diagnosticul imagistic al tumorilor de unghi ponto-cerebelos

CUPRINS
Introducere
Partea I: Partea generală
1.Anatomia unghiului ponto-cerebelos
1.1.Noţiuni de anatomie a fosei cerebrale posterioare
1.2. Delimitarea unghiului ponto-cerebelos
1.3. Meningele
1.4. Conţinutul spaţiului ponto-cerebelos
1.5. Conductul auditiv intern
2. Tumorile de unghi ponto-cerebelos
2.1. Clasificarea tumorilor de unghi ponto-cerebelos
2.2. Date etiopatogenice şi histologice
2.3. Date clinice
3. Tehnici de explorare imagistică în tumorile de unghi ponto-
cerebelos
3.1. Tomografia Computerizată
3.2. Imagistica prin Rezonanţă Magnetică
3.3. Angiografia cerebrală
Partea II: Partea specială
1. Material şi metodă
1.1. Obiective. Criterii de includere în lot
1.2. Examene imagistice: indicaţii, sensibilitate, specificitate,
protocoale utilizate
1.2.1. Computer Tomografia
1.2.2. Imagistica prin Rezonanţă Magnetică
1.2.3. Angiografia cerebrală
2. Rezultate şi discuţii
2.1. Aspecte imagistice ale tumorilor de unghi ponto-cerebelos
corelate cu datele histopatologice
2.1.1. Neurinomul acustic
2.1.2. Neurinomul facial
2.1.3. Neurinomul trigeminal
2.1.4. Neurinomul de nervi cranieni inferiori
2.1.5. Meningiomul
2.1.6. Chistul epidermoid
2.1.7. Chistul arahnoid
2.1.8. Lipomul
2.1.9. Metastaze
2.2. Aspecte imagistice postoperatorii
2.3. Algoritm de investigare
2.4. Rezultate statistice
Concluzii
Bibliografie
2
 Rezumat Diagnosticul imagistic al tumorilor de unghi ponto-cerebelos

INTRODUCERE

Tumorile unghiului ponto-cerebelos ocupă un capitol

important în patologia neurochirurgicală, datorită probemelor de
diagnostic şi tratament. Reprezintă 5-10 % din tumorile intracraniene,
din care cele mai frecvente sunt neurinoamele acustice şi
meningioamele. În procent mai mic sunt şi alte leziuni întâlnite tot mai
frecvent de medicul radiolog datorită senzitivităţii remarcabile şi
acurateţei metodelor imagistice în evaluarea sindromului de unghi
ponto-cerebelos.
Pentru evitarea unor situaţii de nedorit, clinicianul trebuie să
fie bine informat asupra metodelor de investigaţie, cu avantajele,
dezavantajele şi cunoaşterea interrelaţiei dintre ele, în vederea adoptării
unui plan optim de investigaţie.
Lucrarea de faţă încearcă să contureze posibilităţile de
diagnostic ale tomodensitometriei, rezonanţei magnetice nucleare şi
angiografiei, datele teoretice şi cele reieşite din studiul personal fiind
exemplificate printr-o iconografie reprezentativă.
Studiul a fost efectuat în Clinica de Radiologie şi Imagistică
Medicală a Spitalului Universitar de Urgenţă Bucureşti, în colaborare
cu Clinicile de Neurochirurgie, precum şi alte clinici din spital, în mod
ocazional.
Modul cum sunt expuse problemele de patogenie, ca şi analiza
riguroasă a cazurilor prezentate dau posibilitatea de a putea discerne
cât mai aproape de realitate imaginile cu semnificaţie multiplă şi
permit specialistului ca printr-un examen clinic, anatomopatologic şi
imagistic minuţios să poată pune cu suficientă certitudine diagnosticul
şi să poată orienta corect atitudinea terapeutică.
Înmănunchind cele mai importante date de morfopatologie şi
imagistică, prezenta lucrare are intenţia de a a stabili un algoritm de
diagnostic radioimagistic corect în patologia de unghi ponto-cerebelos,
pentru a obţine maximul de informaţii în condiţiile evitării exceselor
de examinare şi să răspundă necesităţilor actuale de informare a
medicilor care, prin natura preocupărilor lor, sunt chemaţi să contribuie
sau să decidă diagnosticul, orientarea sau aplicarea tratamentului .

PARTEA I :PARTEA GENERALĂ

Sunt prezentate de anatomie a unghiului ponto-cerebelos, noţiuni

de etiopatogenie şi histologie, date clinice şi tehnici de investigaţie
imagistică.

3
 Rezumat Diagnosticul imagistic al tumorilor de unghi ponto-cerebelos

Tumorile originare în unghiul ponto-cerebelos sunt leziuni extra-

axiale ce provin din cisternă şi alte structuri ale unghiului ponto-
cerebeloas, sau din resturi embrionare. Acestea trebuie diferenţiate de
tumorile ce pot invada unghiul ponto-cerebelos prin extensie de la osul
pietros sau baza de craniu, sau pot fi secundare unor tumori exofitice
de trunchi cerebral, cerebel sau ventricol .

Clasificarea tumorilor de unghi ponto-cerebelos

1. Clasificare histopatologică

Origine Origine Origine Tumori

nervoasă meningială embrionară metastatice
şi
malformative
Neurinoame: Meningiom Chist Determinări
-acustic epidermoid secundare
-trigeminal Chist leptomeningeale
-facial arahnoid
-nervi mixti Lipom

2. Clasificare după frecvenţă:

o Neurinom acustic – 80-85%
o Meningiom – 6-8%
o Chist epidermoid -2,5-3%
o Neurinom trigeminal – 1%
o Neurinom facial – 0,7%
o Neurinom de nervi micşti – 0,5%
o Chist arahnoidian – 0,2-0,4%
o Lipom - 0,1-0,5%
o Metastaze – 0,2%

PARTEA II : PARTEA SPECIALĂ

1. MATERIAL ŞI METODĂ
1.1. Obiective. Criterii de includere în lot
Lucrarea a fost efectuată în cadrul Clinicii de Radiologie şi
Imagistică Medicală din Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti, în
colaborare cu Clinicile de Neurochirurgie I şi II.

4
 Rezumat Diagnosticul imagistic al tumorilor de unghi ponto-cerebelos

Cercetarea se constitue sub forma unui studiu prospectiv pe o

periadă de 5 ani şi jumătate (septembrie 2001- decembrie 2006) pe un
număr de 135 pacienţi.

Condiţiile de includere în lot au fost:

1. pacient cu diagnostic de internare
• sindrom de unghi ponto-cerebelos
• suspiciune de tumoră de unghi ponto-cerebelos
• tumoră de unghi ponto-cerebelos sau de fosă cerebrală
posterioară
2. examen CT nativ la internare, completat ulterior cu examen CT cu
contrast i.v. , IRM sau angiografie în funcţie de caz.
3. confirmare histo-patologică obţinută prin:
4.
• intervenţie chirurgicală cu examen anatomopatologic

Examenele imagistice au fost realizate pe mai multe aparate.
1. Pentru CT au fost utilizate două aparate CT Siemens: Somatom
Plus (mod secvenţial) şi Volum Zoom (mod secvenţial şi spiral).
2. Pentru rezonanţă magnetică a fost utilizat un aparat General
Electric Signa de 1T .
3. În anumite situaţii s-a efectuat şi explorare angiografică pe un
aparat Philips.

Studiul imaginilor obţinute (asociat cu corelarea rezultatelor
tomografie computerizată, rezonanţă magnetică, iar acolo unde a
fost posibilă şi anatomo-patologică) a fost urmat de prelucrarea
statistică a datelor, încercându-se o suprapunere cu datele
existente în literatura de specialitate.

Un important obiectiv al lucrarii a fost de a stabili un algoritm
corect de investigaţie imagistică pentru diagnosticul tumorilor de
unghi ponto-cerebelos, în ideea utilizării celor mai informative
mijloace şi în cea mai eficientă ordine, cu evitarea exceselor în
examinare radioimagistică.

Lucrarea conţine foarte multe cazuri, fiecare cu particularităţile
sale, ceea ce se constituie într-un îndrumar CT şi RM în această
patologie. De asemenea au fost sintetizate toate datele disponibile
în vederea realizării unor tabele cu diagnostice diferenţiale foarte
utile în practica medicală.

1.2. Examene imagistice utilizate în diagnosticul tumorilor de

unghi ponto-cerebelos: indicatii, sensibilitate, specificitate

5
 Rezumat Diagnosticul imagistic al tumorilor de unghi ponto-cerebelos

1.2.1.Computer tomografia

Indicaţii
- explorare imagistică de primă intenţie în urgenţe
- examen esenţial în patologia de unghi ponto-cerebelos ce permite
diferenţierea ţesuturilor în funcţie de densitatea lor
- când există contraindicaţie pentru examenul IRM
- uneori este necesară confruntarea datelor obţinute prin CT şi IRM

Sensibilitate, specificitate
- mult superioară în evidenţierea modificărilor structurilor osoase
- poate stabili localizărea intra- sau extra-axială a unei leziuni, dar
sensibilitatea este redusă comparativ cu a examenului IRM
- aduce informaţii despre prezenţa calcificărilor sau hemoragiilor
acute intratumorale, precum şi a componentelor chistice
- sensilitatea este crescută pentru tumori voluminoase
- achiziţia spirală, cu secţiuni fine, permite detectarea tumorilor
intracanalare de peste 5 mm

Analiza imaginilor
- au fost urmărite elementele:
 localizarea
o intra- sau extra-nevraxial
o raportul cu porul acustic intern
o extensia : în CAI, fosa cerebrală mijlocie, părţile moi ale
gâtului
 caracterele leziunii
o număr
o talia
o forma :
- rotund/ ovalară
- în “cometă” (neurinom acustic)
- hemisferică
- în placard
- în bisac
o contururile :
- nete
- lobulate
o densitate :
-densitate tisulară : neurinoamele, meningioamele,
metastazele
- densitate lichidiană : leziunile chistice
- densitate grăsoasă : lipom
- densităţi hematice : sângerare intratumorală
- conţinut calcic : calcificări intratumorale

6
 Rezumat Diagnosticul imagistic al tumorilor de unghi ponto-cerebelos

 modificările de structură osoasă

o modificări ostelitice de tip atrofie prin presiune
o hiperostoză
 efectul de masă pe structurile vecine
o trunchi cerebral, emisfer cerebelos: deplasare
o ventricol IV: colabat, deplasat sau umplut prin masa
tumorală
o spaţiile subarahnoidiene: colabate, dilatate, refulate
 edemul peritumoral: prezent/absent
 semne de angajare: prin gaura occipitală sau transtentorial
ascendent
1.2.2. Imagistica prin rezonanţă magnetică

Indicaţii:
- este metoda imagistică de elecţie, neinvazivă, de cartografiere a
structurilor endocraniene datorită contrastului tisular bun
- stabileşte diagnosticul de tumoră în unghiul ponto-cerebelos şi
este metoda de elecţie pentru depistarea tumorilor de mici
dimensiuni (sub 3 mm) sau a celor cu localizare juxta-osoasă
- primul examen când se suspectează o leziune în conductul auditiv
intern sau pentru vizualizarea tumorilor reziduale cu această
localizare
- de fiecare data când realizarea ei este practic posibilă
-pacienţi alergici sau cu funcţie renală alterată, deoarece nu
foloseşte contrast organoiodat
- supraveghere postoperatorie, detectând eventualele recidive
-injectarea substanţei de contrast paramagnetice pentru diferenţierea
proceselor tumorale şi detecterea tumorilor mici (în special
intracanalare)

Sensibilitate, specificitate:
- sensibilitatea IRM în patologia cranio-cerebrală este superioară
faţă de CT. Are aport crescut în vizualizarea şi caracterizarea
completă a maselor extra-axiale, aducând informaţii privind
histologia şi vascularizaţia intratumorală. IRM permite stabilirea
efectului tumorilor şi a altor mase expansive extra-axiale asupra
traiectelor vasculare arteriale şi venoase – înglobare şi invazie - ce
nu pot fi bine definite la CT.
- este o metodă superioară de diagnostic ce permite o mai bună
rezoluţie de contrast, precum şi o orientare topografică mai bună,
prin redarea directă, multiplanară, a unei leziuni, stabilind astfel
raportul exact cu elementele anatomice înconjurătoare (trunchiul

7
 Rezumat Diagnosticul imagistic al tumorilor de unghi ponto-cerebelos

cerebral, cerebelul şi structurile vasculare). Aceste informaţii au

mare valoare pentru medical specialist în planul preoperator.
- este o tehnică deosebit de valoroasă datorită contrastului foarte
bun între ţesutul sănătos şi cel tumoral. Examinul IRM
demonstrează diferenţa între intensitatea semnalului suprafeţei
procesului tumoral şi cea a cortexului adiacent, ce permite
separarea masei de trunchiul cerebral şi cerebel, stabilind astfel
localizarea extra-axială leziunii.
- în plus IRM poate identifica structurile anatomice ce separă
leziunea extra-axială de cortexul adiacent: LCR, vase piale şi
dura, ce se inseră între tumoră şi parenchim.
- are acurateţe diagnostică mai mare în leziunile de fosă cerebrală
posterioară datorită absenţei artefactelor osoase
- vizualizează elementele nervoase şi vasculare şi le diferenţiază de
fluidele labirintice în conductul auditiv intern
- senzitivitatea este superioară examenlui CT în depistarea tumorilor
mici
- absenţa nocivităţii, în special când se impun controale repetate
postoperator şi post-radioterapie
- nu există iradiere
- risc excepţional de şoc anafilactic
- este mai sensibilă decât testele audiologice

1.2.2.4. Utilizarea substanţei de contrast (Gadolinium) – se

foloseşte în doză de 0,1 mmol/kgcorp. Aduce informaţii despre gradul
de vascularizaţie al tumorii şi respective perturbarea barierei hemato-
encefalice de către aceasta. Se disting astfel două tipuri de încărcare cu
contrast, ce se pot asocial uneori:
 intravasal – corespunzător hipervascularizaţiei tumorale,
ce apare în tumori extra-axiale
 extravasal – ce arată perturbarea barierei hemato-
encefalice

DISCUŢII ASUPRA PROTOCOALELOR FOLOSITE

⇒ Secvenţe ponderate T2 FSE axiale permit o achiziţie
rapidă a imaginilor; sunt utile pentru explorarea encefalică
completă, ce permite depistarea sau excluderea unui proces
patologic, deoarece pot depista cele mai mici modificări ale
concentraţiei tisulare a apei
⇒ Secvenţe volumice 3D FSE hiperponderate T2 oferă un bun
contrast între lichide, nervii cranieni şi vase, precum şi între
lichide şi tumori; avantajul major este hipersemnalul T2

8
Rezumat Diagnosticul imagistic al tumorilor de unghi ponto-cerebelos

pentru fluide atât în conductul auditiv intern cât şi în unghiul

ponto-cerebelos, ce permite vizualizarea componentelor
nervoase, prezenţa proceselor tumorale şi eventuale bucle
vasculare şi stabileşte raporturile între acestea; secvenţele pot
fi reconstruite în plan coronal sau oblic, cu rezultate de bună
calitate.
⇒ Secventele FLAIR sunt foarte sensitive în a evidenţia cele
mai mici leziuni cu concentraţie crescută în apă
(hipersemnal), distincte de spaţiile lichidiene adiacente, ce
apar în hiposemnal, prin anularea semnalului LCR. Sunt utile
în stabilirea recidivelor în chistul epidermoid.
⇒ Secvenţele de difuzie permit o apreciere calitativă şi/sau
cantitativă a mobilităţii moleculelor de apă în spaţiul
interstiţial sau intracelular. Informează indirect asupra
modificărilor structurale ale ţesuturilor .
⇒ Secvenţe ponderate T1 sunt utile pentru detectarea ariilor în
hipersemnal spontan (grăsime, sânge în stadiul de
methemoglobină, lichid cu conţinut proteic crescut); se
diferenţiază de o încărcare după injectare de gadolinium.
⇒ Secvenţe T1 post-contrast : gadolinium este un agent
paramagnetic care scade T1, deci creşte semnalul leziunilor
în care difuzează în secvenţa ponderată T1. Creşte siguranţa
şi sensibilitatea detectării leziunilor. Este deci utilă pentru
diferenţierea proceselor expansive în funcţie de încărcarea
postcontrast (meningioamele au încărcare mai intensă decât
neurinoamele) sau lipsa prizei de contrast (chist arahnoid,
chist epidermoid, lipom.Este metoda cea mai bună pentru
detectarea leziunilor mici de unghi ponto-cerebelos şi
conductul auditiv intern.
⇒ Secvenţele T1 Fat Sat. diferenţiază o leziune grăsoasă de o
priză de contrast; utilizate postoperator, prin supresia
grăsimii, permit diferenţierea unei recidive sau rest tumoral,
de semnalul grefonului grăsos
⇒ Secvenţe T2 EG : senzitivitate crescută la fenomenele de
susceptibilitate magnetică, ce permite identificarea
calcificărilor, produşilor de degradare a hemoglobinei
(deoxiHb şi hemosiderina)

9
 Rezumat Diagnosticul imagistic al tumorilor de unghi ponto-cerebelos

Tabel nr.13 : analiza comparativă a secvenţelor: 3D FSE T2 versus

3D T1 GE
3D T2 FSE 3D T1 GE+Gd
Avantaje -buna vizualizare a -sensibilitate mult
nervilor pe tot traiectul crescută în detectarea
-diferenţiază pacienţii cu tumorilor mici sau a
şi fără patologie de celor cu localizare
unghi ponto-cerebelos şi juxtaosoasă
conduct auditiv intern -diferenţiază tumorile
-permite descrierea în funcţie de
corectă a localizării intensitatea încărcării
tumorii în conductul sau lipsa prizei de
auditiv intern contrast
-diferenţiază fluidele de -apreciază exact
nervi, vase şi tumori limitele leziunii şi
-vizializează tumorile dimensiunile
reziduale în unghiul
ponto-cerebelos şi
conductul auditiv intern
-ieftină şi rapidă
Dezavantaje -sensibilitate mai redusă -cost ridicat
în vizualizarea tumorilor
mici sau a celor în
vecinătatea
parenchimului
-nu diferenţiază tumora
reziduală sau recidiva de
grefonul grăsos

1.2.3.Angiografia cerebrală

Indicaţii
- în diagnosticul diferenţial
 diagnosticul anevrismelor, a tumorilor glomice
 bilanţul preoperator al meningioamelor
- embolizare

10
 Rezumat Diagnosticul imagistic al tumorilor de unghi ponto-cerebelos

2.REZULTATE ŞI DISCUŢII
2.1. ASPECTUL IMAGISTIC AL TUMORILOR DE UNGHI
PONTO-CEREBELOS CORELAT CU DATELE
HISTOPATOLOGICE
Masele originare în unghiul ponto-cerebelos sunt tumori benigne,
extra-axiale, ce lărgesc cisterna subarahnoidiană homolaterală,
deplasează sau înglobează structurile neurovasculare. Aceste leziuni
pot fi separate de trunchiul cerebral si cerebel printr-o lamă fină de
LCR. Edemul peritumoral este în general redus sau absent.
2.1.1. NEURINOMUL ACUSTIC
 Caractere generale :
-tumorile mici, de 2-10 mm, sunt intracanaliculare; au formă cilindrică
sau ovalară
-tumorile mari se dezvoltă intracanalar şi intracisternal; au formă de
cometă sau „ice cream”; componenta intracisternală este sferică sau
ovoidă şi clasic este centrată pe porul acustic intern; tumora se dezvoltă
în special posterior şi inferior de conductul auditiv intern fiind limitată
anterior de nervul facial
-unghiul de racordare cu stânca temporală este ascuţit
-neurinoamele mari (stadiul IV) au efect de masă pe stucturile vecine,
comprimând cerebelul, puntea, pedunculul cerebral mijlociu şi
ventricolul IV; poate apare hidrocefalie obstructivă; rar se extind
superior şi pot hernia supratentorial prin incizura cortului cerebelos
-edemul cerebral mic sau moderat este rar, prezent în tumorile mari
-asocieri: chist arahnoidian (la periferia tumorii)
 Aspect CT
Nativ (fig.4)
-masă bine delimitată izodensă sau discret hipodensă faţă de cerebel;
aspectul heterogen, întâlnit în tumorile mari, este dat prin :
-arii hipodense reprezentate de degenerări chistice, zone de necroză,
transformări xantomatoase şi/sau chiste arahnoidiene (la periferia
tumorii)
-arii hiperdense- hemoragii intratumorale (fig.5)
Priza de contrast este precoce şi intensă, omogenă sau heterogenă -
zonele de necroză sau chistice rămân hipodense (fig.4)
Pe fereastra osoasă se evidentiaza lărgirea fuziformă a conductului
auditiv intern, cu eroziuni ale marginilor osoase (fig.4); o asimetrie a
conductului auditiv intern de peste 2mm sugerează o masă
intracanalară (fig.5)

*Neurinoamele mici, în special cele intracanalare sunt mascate de

artefactele de reconstrucţie date de stânca temporală; utilizarea de
secţiuni paralele cu palatul dur reduce aceste artefacte;

11
 Rezumat Diagnosticul imagistic al tumorilor de unghi ponto-cerebelos

*Secţiunile fine hight-resolution sunt utile pentru evidenţierea

modificărilor osoase, dar sunt limitate în abilitatea descoperirii
tumorilor mici în conductul auditiv intern
*Tumorile în totalitate extracanalare nu dau modificări la nivelul
conductului auditiv intern

Neurinom de grad IV, cu hemoragie intratumorală;chist arahnoidian

peritumoral; traiecte vasculare. pe conturul medial .

 Aspect IRM
Secvenţa T1
-izo-sau discret hiposemnal T1 faţă de trunchiul cerebral;
-hipersemnalul T1 intratumoral este dat de ariile hemoragice sau
conţinutul proteic al chistelor intratumorale
*modificările (eroziunile) la nivelul peretelui posterior al conductul
auditiv intern pot fi apreciate pe secvenţele axiale (mult mai bine
evidenţiate la examenul CT)
*tumorile peste 5 mm sunt vizibile pe secvenţele fine (3 mm), axiale,
unde sunt bine delimitate de LCR-ul adiacent
Secvenţa T2
-hipersemnal; semnalul este heterogen în special în tumorile mari, ce
au o structură tisulară mixtă; ariile în izosemnal cu trunchiul cerebral
(fig.6) corespund tipului tisular Antony A, cu un conţinut redus în apă,
în timp ce zonele în hipersemnal T2 (fig.7) corespund tipului Antony
B, ce are componente chistice şi un conţinut în apă important;
-modificările chistice apar ca arii focale, bine delimitate, cu semnal
similar LCR (fig.10)
-secveţele cu TE scurt evidenţiază mai bine heterogenitatea semnalului,
deoarece în secveţele cu TE lung leziunea poate fi mascată de
hipersemnalul LCR
-secvenţele 3D FSE T2 fine permit o bună delimitare a tumorii, putând
evidenţia şi tumorile mici, intracanalare, datorită contrastului între
hipersemnalul LCR–ului din cisternă şi CAI şi tumoră, ce apare în
hiposemnal

12
 Rezumat Diagnosticul imagistic al tumorilor de unghi ponto-cerebelos

-secvenţele T2EG şi T2SE decelează depozitele de hemosiderină, ce

apar în hiposemnal accentuat
-edemul peritumoral vasogenic apare în hipersemnal T2; este mai bine
vizibil în secvenţele FLAIR
-ariile curbilinii sau ovalare cu semnal void în T1 şi T2 sunt date de
vasele peritumorale (fig.11); artera cerebeloasa antero-inferioară este
situată frecvent la polul inferior al tumorii, iar venele la polul superior
Secvenţele T1 postcontrast, eventual studiile dinamice, arată o
încărcare intensă şi precoce; aceasta este omogenă (fig.7)sau
heterogenă (fig.8,9) în tumorile mari, datorită ariilor chistice sau
zonelor de fibroză, avasculare; administrarea de contrast i.v. creşte
sensibilitatea examenului în depisterea tumorilor mici intracanalare
(fig.6)şi evidenţiază extensia leziunilor cisternale, în absenţa lărgirii
conductului auditiv intern.

. .
Neurinom acustic gradul I

Neurinom gradul IV.

 Diagnostic diferenţial

MENINGIOM (fig.12)
Criteriile de diagnostic diferenţial neurinom – meningiom sunt expuse
în următorul tabel:

13
 Rezumat Diagnosticul imagistic al tumorilor de unghi ponto-cerebelos

Neurinom Meningiom

configuraţie ovalară sau hemisferică

cometă
(“ice cream”)
localizare centrat pe porul excentric în raport
acustic cu porul acustic
unghi de ascuţit obtuz
racordare la
stânca temporală
aspect CT izodens sau discret hiperdens
hipodens
aspect IRM hipo-izosemnal T1 hipo-izosemnal T1
hipersemnal T2
calcificări - frecvente
chiste prezente rare
intratumorale
hemoragii prezente -
intratumorale
modificări osoase eroziuni hiperostoză
lărgirea CAI
încărcare priză intensă, priză intensă, mai
postcontrast omogenă sau precoce
heterogenă
semnul “dural rar prezent
tail”
tendinţă la componenta fosa cerebrală
extensie cisternală: mijlocie
posterior şi
inferior
asocieri chist arahnoid
Cazurile particulare ce ridică probleme de diagnostic sunt:
-meningiomul intracanalar poate mima un neurinom acustic;
meningiomul,metastazele,schwanomul facial intracanalare, se dezvoltă
medial sau antero-medial de nervii VII şi VIII
-neurinoamele fără componentă intracanalară sunt dificil de
diferenţiat de meningioame; aceste tumori au în general formă ovalară
sau hemisferică, apărând ca o masă cu bază largă lângă stanca
temporală(fig.13 )

14
 Rezumat Diagnosticul imagistic al tumorilor de unghi ponto-cerebelos

SCHWANOM FACIAL
-când este limitat în conductul auditiv intern şi cisterna ponto-
cerebeloasă mimează exact un neurinom acustic; topografia tumorii, pe
secventele coronare, stabileşte diagnosticul: neurinomul facial este
antero-medial de nervii VII şi VIII intracanalari, iar neurinomul acustic
este posterior;extensia în canalul facial şi intesarea ganglionului
geniculat orientează diagnosticul;tumorile mari se extind lateral în
cavitatea urechii medii sau anterior, în fosa cerebrală mijlocie
-CT evidenţiază lărgirea şi eroziuni ale canalului facial, precum şi
eroziuni ale peretelui conductului auditiv intern, în parte antero-
superioră; pe imaginile axiale se remarcă lărgirea fosei ganglionului
geniculat
-RM : îngroşare şi priză de contrast la nivelul nervului facial, tumora
având un aspect tubular caracteristic

CHIST EPIDERMOID (fig.33)
-CT:mai hipodens şi are margini mai lobulate;tendinţă de insinuare mai
extinsă în spatial subarahnoidian adiacent punţii, fără a determina o
compresie importantă pe punte, cerebel şi ventricolul IV
-RM chistele epidermoide mari sunt mai omogene decât schwanoamele
cu dimensiuni similare şi au semnal asemănător LCR: uşor mai intens
în T1;hipersemnal pe secvenţa de difuzie (restricţiei de difuzie)

METASTAZE ŞI LIMFOM (fig.14)
-leziuni leptomeningeale focale, unică sau multiple +/- tumora primară
cunoscută; pot fi prezente şi determinări intranevraxiale;îngroşare
difuză şi nodulară a meningelui, cu priză de contrast la acest nivel
-interfaţa tumorii cu parenchimul adiacent nu este vizibilă datorită
invaziri; edem peritumoral în parenchimul adiacent
-puncţia lombară evidenţiază celule maligne

TUMORI INTRAVENTRICULARE
• EPENDIMOM (fig.15)
-copii sau adulţi tineri
-calcificări frecvente; pot infiltra trunchiul cerebral şi cerebelul
-frecvent metastaze supratentorial sau de-a lungul nevraxului
• PAPILOM DE PLEX COROID
-masă omogenă, cu contur neregulat, în raport cu ventricolul IV;
hiperdensă, cu calcificări;hidrocefalie (hipersecreţie de LCR)
-arteriografie – vascularizaţie bogată

TUMORIINTRAPARENCHIMATOASE
PEDUNCULATE
-cisterna ponto-cerebeloasă îngustată;interfaţa dintre tumoră şi
trunchiul cerebral sau cerebel este neregulată;
- edemul este mai important

15
 Rezumat Diagnosticul imagistic al tumorilor de unghi ponto-cerebelos

• GLIOM PEDUNCULAT DE TRUNCHI CEREBRAL

-CT: hipodens; IRM: hipointens T1, hiperintens T2
-priză de contrat variabilă în funcţie de gradul tumorii
• MEDULOBLASTOM
-creştere exofitică în cisternă şi conductul auditiv intern
-CT:hiperdens;IRM: hipointens T1, izo-hiperintens T2 +/- componentă
chistică
• HEMANGIOBLASTOM (fig.16,17)
-preponderent la bărbaţi; se poate dezvolta în maladia Von Hippel
Lindau
-aspect de tumoră solidă sau tumoră chistică ce conţine un nodul mural

GRANULOM DE COLESTERINĂ
-se extind în fosa posterioară de la apexul pietros
-CT: masă izodensă, neiodofilă, cu margini nete, fine, în osul temporal
-IRM: arie centrală în hipersemnal T1, omogenă; semnal heterogen T2;
inel periferic fin în hiposemnal T1 şi T2 (corticală suflată+/-depozite
de hemosiderină)

SARCOIDOZĂ
-nodul unic/frecvent multiplu în conductul auditiv intern, cisterne
-nu se extinde în fundus-ul conductului auditiv intern;izointens T1,
hipointens T2;priză de contrast intensă, omogenă, vizibilă şi la nivelul
tijei pituitare

LIPOM
-hipodens, cu densitate grăsoasă;hipersemnal T1(RM) precontrast +
secvenţe Fat Sat (ce saturează semnalul grăsos)

ÎNCĂRCARE INTRAMEATICĂ DE ORIGINE
INFECŢIOASĂ (fig.18)
-priză liniară (RM);simptomatologia se instalează brusc

ANEVRISME (AICA,arteră bazilară)-fig.19
-masa ovoidă sau fuziformă în UPC cu calcificările parietale bine
vizibile la CT native şi semnal complex: void la vasele cu flux rapid;
vasele trombozate au hipersemnal T1 intraluminal (methemoglobină);
-secvenţele angiografice – CT, RM sau angiografia convenţională pun
diagnosticul

CAVERNOM
-izosemnal T1 şi T2 fără priză de contrast
-pot fi prezente hemoragii intralezional (hipersemnal T1- metHb)
-se poate asocia cu un neurinom acustic

2.1.2. NEURINOMUL FACIAL

 Caractere generale

16
 Rezumat Diagnosticul imagistic al tumorilor de unghi ponto-cerebelos

-localizare frecvent la nivelul ganglionului geniculat sau în canalul

facialului; dezvoltarea în conductul auditiv intern sau unghiul ponto-
cerebelos fără extensie intracanalară este rară;leziunile mari pot ocupa
în întregime conductul auditiv intern şi au extensie lateral în urechea
medie sau anterior în fosa cranială mijlocie
 Aspect CT
Nativ :masă izodensă sau discret hipodensă (este dificil de evidenţiat
în absenţa modificărilor osoase); aspect heterogen în tumorile mari, cu
arii hipodense sau hiperdense
Priza de contrast este precoce şi intensă, omogenă sau heterogenă (ca
şi a neurinomului acustic de care este dificil de diferenţiat)
Pe fereastra osoasă se evidenţiază:lărgirea şi eroziuni ale canalului
facial, precum şi eroziuni ale peretelui conductului auditiv intern, în
parte antero-superioră;pe imaginile axiale se remarcă lărgirea fosei
ganglionului geniculat
 Aspect IRM
Secvenţe T1 : izo- sau discret hiposemnal
Secvenţa T2: hipersemnal (nu poate fi diferenţiat de neurinomul
acustic dacă nu există extensie în canalul facialului); poziţie antero-
medial de nervii VII şi VIII intracanalari;secvenţele axiale şi în special
cele coronare fine 3D FSE stabilesc topografia leziunii şi raportul cu
nervii intracanalari
Secvenţa T1 cu contrast; priză de contrast intensă şi precoce pe
traiectul nervului facial
 Diagnostic diferenţial

NEURINOM ACUSTIC (fig.6)
-topografia leziunii în raport cu nervii VII şi VIII intracanalari:
postero-lateral;tumorile mari se extind în unghiul ponto-cerebelos,
dezvoltându-se predominant postero-inferior, fiind limitate anterior de
nervul facial

LEZIUNI VIRALE ALE NERVULUI FACIAL
-IRM evidenţiază priză de contrast frecvent liniară, dar şi nodulară;
efectul de masă este absent; simptomatologia se instalează brusc

MENINGIOM
-tumora din unghiul ponto-cerebelos se poate extinde în partea medială
a conductului auditiv intern (fig.12)
-nu există încărcare postcontrast pe traiectul nervului facial pe
secvenţele T1, dar se remarcă îngroşare a meningelui cu priză de
contrast la acest nivel; dinamica încărcării: meningiomul se încarcă
mai precoce decât neurinomul
-calcificări intratumorale şi modificări de hiperostoză (CT)

HEMANGIOM

17
 Rezumat Diagnosticul imagistic al tumorilor de unghi ponto-cerebelos

-tumoră rară, dezvoltată în contact cu nervul facial în foseta

ganglionului geniculat,cu calcificări intratumorale; leziuni mixte de
scleroză şi eroziuni ale canalului nervului facial; tumorile mari se
extend în CAI
-RM: semnal moderat T1, cu arii cu senmnal void (calcificări);
încărcare intensă, cu aspect neomogen

LIPOM INTRACANALAR
-hipersemnalul T1 pe secvenţele precontrast, ce se saturează pe
secvenţele FatSat+/- depozit grăsos intravestibular

LIMFOM
-poate exista o încărcare a pachetului acustico-facial, dar aceasta nu
este izolată, ci interesează si alte perechi de nervi cranieni şi meningele

METASTAZE MENINGEALE
-leziuni leptomeningeale multifocale în conductul auditiv intern şi în
cisterne +/-tumoră primară cunoscută şi determinări secundare
intraparenchimatoase; simptomatologie brusc instalată, asociată

CHIST EPIDERMOID (fig.3)
-rar în conductul auditiv intern; masă în hiposemnal T1, hipersemnal
T2, hiperintensă în secvenţele de difuzie şi FLAIR, fără priză de
contrast

Diagnosticul diferenţial al leziunilor intracanalare:

Comentarii

NEURINOM ACUSTIC -extensie în cisterna ponto-

cerebeloasă ;postero-lateral faţă de
nervii intracanalari VII şi VIII
-lărgire fuziformă a conductului
auditiv intern, cu eroziuni ale
pereţilor
NEURINOM FACIAL -extensie în canalul facial (ce este
lărgit); lărgirea fosei ganglionului
geniculat;antero-medial de nervii
intracanalari VII şi VIII
-eroziuni ale canalului facial şi
conductul auditiv intern(antero-
superior)
MENINGIOM -extensie din cisternă în partea
anterioară a conductului auditiv
intern; calcificări intratumorale,

18
 Rezumat Diagnosticul imagistic al tumorilor de unghi ponto-cerebelos

hiperostoză
LEZIUNI INFLAMATORII -priză liniară de contrast
(nevrite)
LIPOM -densitate grăsoasăCThipersemnal
T1, ce se saturează pe secvenţele
Fat Sat; fără priză de contrast
METASTAZE -determinări leptomeningeale
multifocale
LIMFOM -rar; încărcare a pachetului
acustico-facial; interesează şi alţi
nervi cranieni şi meningele
HEMANGIOM -se dezvoltă în contact cu nervul
facial în foseta ganglionului
geniculat; extensie în conductul
auditiv intern
-calcificări intratumorale + leziuni
mixte de scleroză şi eroziuni ale
canalului facialului
LEZIUNI VASCULARE -rar anevrism în conductul auditiv
(bucle, anevrisme) intern(de arteră labirintică)
-buclă AICA-angio-RM
CHIST EPIDERMOID -extensie din cisternă
-semnal asemănător LCR;
hiperintens în FLAIR şi difuzie
SARCOIDOZĂ -unic/multiplu (şi la nivelul tijei
pituitare)
-nu se extinde în fundus-ul
conductului auditiv intern

2.1.3. NEURINOMUL TRIGEMINAL

 Caractere generale
-în general este în poziţie antero-internă faţă de conductul auditiv
intern,cu extensie spre fosa posterioară şi fosa temporală, cu aspect în
bisac
 Aspect CT
Nativ : izodens; tumorile mari au aspect heterogen prin arii hipodense
(chiste intratumorale)
Priza de contrast este în general omogenă; ariile chistice sunt
neiodofile
 Aspect IRM (fig.20)

19
 Rezumat Diagnosticul imagistic al tumorilor de unghi ponto-cerebelos

Secvenţa T1: izo- sau discret hiposemnal faţă de trunchiul cerebral;

hipersemnalul intratumoral este dat de conţinutul proteic al chistelor
sau de ariile hemoragice
Secvenţa T2:hipersemnal, omogen sau heterogen (prin arii chistice)
Secvenţa T1 cu contrast: priza intensă postgadoliniu (similar
neurinoamelor); încărcarea postcontrast creşte sensibilitatea
examenului în depistarea tumorilor mici

Neurinom trigeminal

 Diagnostic diferenţial

MENINGIOM DE CAVUM MECKEL
-hiperdens, cu calcificări intratumorale la CT
-priza de contrast este mai importantă şi mai precoce
-semnul îngroşării durale prezent (RM)

ANEVRISME ( ARTERĂ CEREBRALĂ POSTERIOARĂ)
-calcificărilor parietale la CT;semnal complex la RM: void în vasele cu
flux rapid, porţiunea trombozată având hipersemnal T1 (dat de
methemoglobină); secvenţele angiografice pun diagnosticul

LEZIUNI VIRALE
-priză liniară de contrast;
- simptomatologia clinică (brusc instalată)

LIMFOM DE CAVUM MECKEL

-îngroşare şi priză de contrast la nivelul nervului trigemen; frecvent se
asociază cu modificări similare la nivelul altor perechi de nervi
cranieni şi a meningelui

SARCOIDOZĂ
-nodul unic sau multiplu în cisterne; izointens T1, hiperintens T2, cu
priză de contrast intensă, omogenă, vizibilă şi la nivelul tijei pituitare

2.1.4. NEURINOM DE NERVI CRANIENI INFERIORI

 Caractere generale

20
 Rezumat Diagnosticul imagistic al tumorilor de unghi ponto-cerebelos

-centrat la nivelul găurii jugulare, cu dublă extensie: spre unghiul

ponto-cerebelos şi părţile moi ale gâtului
 Aspect CT
Nativ :izodens; tumorile au aspect heterogen cu arii hipodense (chiste)
Priza de contrast este în general omogenă; ariile chistice sunt
neiodofile
Pe fereastra osoasă : gaura jugulară lărgită; mici eroziuni la nivelul
bazei craniului şi în special a găurii jugulare
 Aspect IRM
Secvenţa T1: izo- sau discret hiposemnal faţă de trunchiul cerebral
hipersemnalul intratumoral este dat de conţinutul proteic al chistelor
sau de ariile hemoragice
Secvenţa T2:hipersemnal, omogen sau heterogen (arii chistice);
extensia tumorii de-a lungul traiectului nervilor şi inferior de CAI
Secvenţa T1 cu contrast:încarcare intensă postgadoliniu (similar
neurinoamelor)
Secvenţele angio-RM arterial şi venos nu evidenţiază modificări de
semnal sau flux la nivelul arterei carotide sau venei jugulare interne
 Diagnostic diferenţial

METASTAZE DE BAZĂ DE CRANIU
-leziuni frecvent multiple, nodulare sau difuze+/- metastaze
intraparenchimatoase; progresia rapidă a simptomatologiei

PARAGANGLIOM
-tumoră benignă, foarte invazivă, cu distrugerea stâncii temporale; se
poate extinde în unghiul ponto-cerebelos; CT- eroziuni ale osului, cu
aspect “mîncat de molii”
-IRM : imaginile nodulare sau serpinginoase, cu semnal void (flux
rapid) sau hipersemnal T1 (tromboză, flux lent), dau un aspect
characteristic de “sare şi piper”; încărcarea este foarte rapidă, intensă
şi fugace
-angiografia: tumoră hipervascularizată, cu “blush” tumoral

MENINGIOM DE BAZĂ DE CRANIU (fig.21)
-hiperdens, cu calcificări intratumorale la CT;priza de contrast este mai
importantă şi mai precoce
-semnul îngroşării durale prezent (RM)

2.1..5. MENINGIOMUL
 Caractere generale
-aspectul poate fi de :
-masă bine circumscrisă, hemisferică, cu contururi nete şi adesea
multilobulate
-meningiom în placă, cu îngroşare a meningelui (fig.25)
-rar masa ovoidală

21
 Rezumat Diagnosticul imagistic al tumorilor de unghi ponto-cerebelos

-bază largă de inserţie pe dură şi unghi obtuz de racordare cu stânca

temporală; excentric faţă de porul acustic intern
-extensie în fosa cerebrală mijlocie (fig.24)

 Aspect CT
Nativ:
-izodens sau hiperdens faţă de cerebel (în funcţie de celularitate)
-ocazional se remarcă arii hipodense, fie cu densitate lichidiană
corespunzătoare microchistelor sau zonelor de necroza, fie cu densitate
grăsoasă, date de transformările lipomatoase
-calcificarile intratumorale pot fi nodulare, răspândite în masa tumorală
sau în periferie sau pot avea un aspect omogen, psamomatos (fig.22)
-un inel hipodens se poate insinua între marginile tumorii şi cortexul
cerebelos adiacent, reprezentat de LCR; modificările chistice în spaţiul
subarahnoidian apar la periferia tumorii
Priza de contrast este intensă şi omogenă; rar încărcarea postcontrast
este neomogenă, datorită ariilor de necroză, hemoragiilor,
transformărilor grăsoase sau formaţiunilor chistice
Angiografia 3D CT evidenţiază compresia, deplasarea sau
încarcerarea arterelor vecine
Pe fereastra osoasă se evidenţiază:clasic hiperostoză (fig.24); este
mai greu vizibilă la nivelul stâncii temporale datorită densităţii crescute
a osului;
-la meningioamele în placă pot apare modificări osoase sclerotice
 Aspect RM
Secvenţa T1
-izosemnal sau discret hiposemnal faţă de cortexul adiacent
-hipersemnal intens în ariile de transformare grăsoasă
-calcificările apar în hiposemnal
-ariile chistice au hiposemnal similar LCR
Secvenţa T2
-izo- sau hiposemnal; există o corelaţie strânsă între intensitatea
semnalului în T2 şi tipul histologic; subtipurile sinciţial şi angioblastic
apar în hipersemnal, cel tranziţional în izosemnal, iar formele
fibroblastice sau mixte, cu predominanţa elementelor fibroblastice au
hiposemnal faţă de cortex.
-arii în hiposemnal intens, focale sau difuze, la nivelul calcificărilor
(fig.26); zonele chistice au hipersemnal similar LCR
-între tumoră şi cortexul adiacent se remarcă un inel în hipersemnal
(LCR “cleft”); secvenţele PD diferenţiază mai bine acest inel de
edemul peritumoral ; în T2 se remarcă uneori o fină bandă izointensă
dată de cortexul ce separă LCR-ul de edemul peritumoral

22
 Rezumat Diagnosticul imagistic al tumorilor de unghi ponto-cerebelos

-imagini liniare sau nodulare cu semnal void în periferie tumorii date

de vasele peritumorale cu flux rapid
Secvenţa FLAIR :evidenţiază îngroşarea durală
Secvenţa T2 EG evidenţiază calcificările în hiposemnal intens

Secvenţa T1 cu contrast
-încărcare intensă rapidă şi omogenă;aspectul heterogen poscontrast
este datorat calcificărilor şi transformărilor chistice (rare) sau grăsoase
-priză importantă de contrast la nivelul durei îngroşate difuz în
meningioamele în placă; sunt dificil de identificat la examenul IRM
nativ, datorită izosemnalului T1 şi T2 şi slaba vizibilitate a
calcificărilor şi hiperostozei (fig.27)
-încărcare puternică a durei peritumorale îngroşate sub forma „dural
tail”
Angiografia RM arterială 3D TOF arată compresia, dislocarea,
încarcerarea sau infiltrarea arterelor vecine; pot fi vizualizate şi
structurile vasculare intratumorale mai voluminoase (fig.28)
Angiografia RM venoasă demonstrează invazia sinusurilor venoase
adiacente

Aspect CT şi RM de meningiom în placă.

Meningiomul anaplazic (malign) nu are totdeauna caractere imagistice

distincte de meningiomul benign; marginile neclare, priza de contrast
neomogenă, prezenţa necrozelor şi osteoliza la baza de implantare sunt
criterii orientative (fig.29).
 Angiografia cerebrală (fig.30)
-încărcare tumorală precoce şi omogenă,cu blush persistent, omogen,
tardiv în faza venoasă
-pediculii vasculari (artere de la cortul cerebelos, ramuri din artera
meningee mijlocie şi profundă)
-tumorile mari au efect de masă pe structurile vasculare adiacente:
împinge superior şi posterior artera cerebeloasă antero-inferioară,

23
 Rezumat Diagnosticul imagistic al tumorilor de unghi ponto-cerebelos

superior artera cerebeloasă superioară; deplasează artera bazilară, dacă

masa se extinde lateral; ridică sau comprimă vena petrosală

 Diagnostic diferenţial:

NEURINOM ACUSTIC (fig.32) -forma ovalară sau de cometă

-chiste şi hemoragii
intratumorale
-unghi ascuţit de racordare la
stânca temporală
-lărgirea conductului auditiv,
cu eroziuni
ALTE NEURINOAME: FACIAL, -rotund/ovalare
TRIGEMINAL, NERVI -raportul cu nervii cranieni
CRANIENI INFERIORI (rar)
SARCOIDOZĂ -leziuni multiple în cisterne,
cu interesarea şi a tijei
pituitare
-IRM: izointens T1,
hipointens T2
METASTAZE -determinări multiple, difuze
LEPTOMENINGEALE sau nodulare +/- intra-
nevraxiale +/- tumoră primară
cunoscută;puncţia lombară
LIMFOM MENINGEAL -este rar; mai extensiv ca
PRIMAR meningiomul;greudiferenţiabil
de meningiomul în placă; este
sugeratde: aspect multicentric,
cu extensie durală difuză,
extensie subarahnoidiană;
hipersemnal T2
EPENDIMOM -tumoră intraventriculară la
tineri
-pot infiltra trunchiul sau
cerebelul; metastaze
supratentorial sau de-a lungul
nevraxului
PAPILOM DE PLEX COROID -raportul cu ventricolul IV;
hidrocefalie
-fără modificări ale
structurilor osoase

24
 Rezumat Diagnosticul imagistic al tumorilor de unghi ponto-cerebelos

MEDULOBLASTOM -tineri; +/- componentă

chistică
GLIOM DE TRUNCHI -CT: hipodens; RM:
CEREBRAL hipointens T1, hiperintens T2;
priză de contrast variabilă
GRANULOM DE COLESTERINĂ -extensie de la apexul pietros
-inel periferic în hiposemnal
T1 şi T2
-fără priză de contrast
SARCOM GRANULOCITIC -copiii; rar în cisterne
(CLOROMA) - multiple; tijă pituitară
îngroşată
-priză de contrast redusă
CORDOM -dezvoltare din resturi de
notocord în regiunea
sincondrozei sfeno-occipitale;
distruge osul
-CT: hipodensă; RM: semnal
intermediar T1, hipersemnal
T2, cu septuri în hiposemnal
ANEVRISM VERTEBRO- -masă ovoidă sau fuziformă
BAZILAR (fig.31) cu semnal void(flux
rapid);tromboza
intraluminală: hipersemnal T1
(metHb);diagnostic confirmat
angiografic

2.1.6. CHISTUL EPIDERMOID

 Caractere generale
-leziune bine delimitată, cu contururi nete neregulate, lobulate, ce
înglobează structurile vasculare şi nervoase; efect de masă redus (dat
de volumul leziunii), cu amprentarea parenchimului
-extensie în fosa cerebrală mijlocie şi posterioară, cu aspect de halteră
 Aspect CT
Nativ:
-hipodens, aproape izodens cu LCR ( hipodensitatea relativă este dată
de conţinutul crescut în colesterol şi cheratină )
-chistele complicate sunt spontan hiperdense datorită conţinutului
proteic crescut, hemoragiilor intralezionale, depozitelor de pigmenţi

25
 Rezumat Diagnosticul imagistic al tumorilor de unghi ponto-cerebelos

ferici sau fero-calcici, calcificărilor, debridelor de cheratină

descuamată sau ţesutului fibros înconjurat de material granulos
eozinofil şi de colesterol
-rar calcificări focale marginale
Postcontrast
-în general nu sunt iodofile
*uneori o priză minimă de contrast la nivelul marginilor; poate sugera
un ţesut de granulaţie peritumoral secundar scurgerii conţinutului
chistului şi unei inflamaţii chimice
*priză de contrast nodulară (rară) : trebuie luat în considerare un
carcinom scuamos dezvoltat din chistul epidermoid
*structurile vasculare comprimate de leziune pot simula o încărcare
inelară a capsulei
-introducerea de agenţi de contrast water-solubili în spaţiul
subarahnoidian se utilizează pentru identificarea marginilor şi
aprecierea extensiei tumorale
Pe fereastra osoasă: eroziuni osoase, secundar atrofiei prin presiune
 Aspect IRM
Secvenţa T1
-izointens sau uşor hiperintens faţă de LCR
-hipersemnal în chistul epidermoid alb (ce are un conţinut proteic
crescut)
Secvenţa T2
-izo-/hiperintens faţă de LCR; aspectul heterogen cu arii în hiposemnal
este dat de cristalele de colesterol sau debridele celulare
-un inel în hipersemnal la periferia leziunii poate fi dat de LCR
-hiposemnal-chistul epidermoid alb
Secvenţa FLAIR - discret hipersemnal faţă de LCR

Secvenţa de difuzie - hipersemnal; indică restricţie de difuzie;

coeficentul aparent de difuzie este semnificativ
Secvenţa 3D T2 hiperponderate permite aprecierea exactă a extensiei
tumorale, datorită contrastului excelent între LCR şi celelalte structuri
Secvenţa T1 cu contrast- fără priză de contrast
Angio-RM 3D TOF - deplasează sau înglobează vasele din unghiul
ponto-cerebelos

26
 Rezumat Diagnosticul imagistic al tumorilor de unghi ponto-cerebelos

Chist epidermoid.

 Diagnostic diferenţial

CHISTUL ARAHNOID
-margini fine şi rotunde
-aspect similar LCR la CT şi RM;FLAIR: hiposemnal; fără restricţie în
secvenţa de difuzie (hiposemnal)
-deplasează structurile vasculare adiacente
-eroziuni la nivelul structurilor osoase adiacente
-nu are calcificări şi nu se încarcă postcontrast

CHISTUL NEUROENTERIC
-frecvent este situat în cisterna prepontină
-hipersemnal T1, hiposemnal T2 (similar chistului epidermoid „alb”)

CHIST DERMOID
-frecvent pe linia mediană;
-aspect heterogen: conţine grăsime (hipodensă la CT şi în hipersemnal
T1 nativ la (RM), calcificări (hiperdense la CT şi în hiposemnal
accentuat la RM) şi arii tisulare (cu priză de contrast)

CHIST ENDODERMAL
-aspect CT şi IRM apropiat LCR

CHIST NEUROEPITELIAL
- leziuni chistice rotunde sau ovalare , cu posibile septuri în interior
-semnal uşor crescut în T1 faţă de LCR (prin conţinutul proteinaceu)
- nu prezintă calcificări; neiodofile

TUMORI CHISTICE
-prezenţa de arii tisulare cu priză de contrast
• NEURINOM CHISTIC (fig.34) - este foarte rar
-extensia în conductul auditiv intern, ce apare lărgit
• HEMANGIOBLASTOM CHISTIC (fig.35)
-intraparenchimatos: în periferia emisferului cerebelos
-componenta chistică are perete, cu priză de contrast de intensitate
variabilă

27
 Rezumat Diagnosticul imagistic al tumorilor de unghi ponto-cerebelos

• ASTROCITOM PILOCITIC PEDUNCULAT (forma

chistică)
-copii: decadele 1-2, cu localizare în emisferul cerebelos, vermis,
ventricolul IV, punte
-priză de contrast periferică
-edem peritumoral minim; frecvent hidrocefalie
• EPENDIMOM
-comunică cu ventricolul IV

2.1.7. CHISTUL ARAHNOID

 Caractere generale
-masă chistică extra-axială, cu contururi nete, rotundece deplasează
structurile vasculare
-leziunile mari pot avea efect de masă pe trunchiul cerebral sau cerebel
 Aspect CT (fig.36)
Nativ - hipodens, cu densitate similară LCR
-chistele complicate sunt hiperdense (hemoragii sau conţinut
proteic)
-nu are calcificări
Postcontrast- fără priză la nivelul peretelui sau conţinului
Pe fereastra osoasă- rar modificări de atrofie prin presiune
 Aspect IRM
Secvenţa T1
-hiposemnal, izointens cu LCR
-chistele complicate au semnal diferit: discret hipersemnal, dacă
conţinutul este proteic şi hipersemnal T1 în hemoragii
(methemoglobină), cu posibil nivel lichid/sânge
Secvenţa T2- hipersemnal, izointens cu LCR; absenţa pulsaţiilor LCR
în chist duce la scăderea semnalului în T2
Secvenţa FLAIR- hiposemnal, similar LCR
Secvenţa de difuzie - hiposemnal (coeficient de difuzie de tip lichidian
- număr mare de protoni mobili)
Secvenţa T1 cu contrast – negadolinofi

28
 Rezumat Diagnosticul imagistic al tumorilor de unghi ponto-cerebelos

Aspect CT de chist arahnoidian.

 Diagnostic diferenţial :
CHIST EPIDERMOID (fig.33) -contururi lobulate; se
insinuează în cisternele
arahnoidiene adiacente
-restricţie de difuzie;
FLAIR:atenuare incompletă
(semnal mixt)
CHIST NEUROENTERIC -frecvent în cisterna prepontină
-conţinut proteinaceu:
hipersemnal T1
CHIST NEUROEPITELIAL -posibile septuri
-hipersemnal T1 (conţinut
proteinaceu)
CHIST ENDODERMAL -rar

TUMORI CHISTICE -priză de contrast în periferie

a.NEURINOM CHISTIC (rar) +/ componentă tisulară iodofilă
b.EPENDIMOM CHISTIC
PEDUNCULAT
c.ASTROCITOM PILOCITIC

2.1.8. LIPOMUL
 Caractere generale
-masă benignă grăsoasă în cisterna ponto-cerebeloasă; rar se dezvoltă
doar în conductul auditiv intern +/- asociere cu depozit grăsos
intravestibular
-tumorile mici, de câţiva milimetri apar ca o masă ovoidă în cisternă
-tumorile mari pot atinge 1-5 cm diametru; se prezintă ca o masă
hemisferică cu bază largă, aderentă la marginile laterale ale punţii

29
 Rezumat Diagnosticul imagistic al tumorilor de unghi ponto-cerebelos

 Aspect CT
Nativ - hipodens , omogen , cu densitate negativă , grăsoasă (-20 la -
60 UH)
Postcontrast - neiodofil
Pe fereastra osoasă - pot da eroziunea conductului auditiv intern
 Aspect RM
Secvenţa T1 - hipersemnal (similar cu al grăsimii subcutanate);se
poate asocia cu o altă masă cu hipersemnal grăsos în vestibulul urechii
Secvenţa T2
-hipersemnal moderat similar cu al grăsimii subcutanate
-artefactul de deplasare chimică (“chemical artifact”) poate apare pe
direcţia codării de frecvenţă
Secvenţa T1 Fat Sat - anularea semnalului datorită saturării grăsimii
Secvenţă FLAIR - leziunea rămâne în hipersemnal
Secvenţa T1 cu contrast - nu au priză de contrast; datorită
hipersemnalului precontrast, se utilizează secvenţe T1 Fat Sat cu
contrast
 Diagnostic diferenţial

CHISTUL EPIDERMOID “ALB”- este rar
-hipersemnal T1 dat de conţinutul proteic
-restricţie de difuzie: hipersemnal
-se poate insinua în cistarnele subarahnoidiene vecine

CHISTUL NEUROENTERIC
-frecvent în cisterna prepontină
-hipersemnal T1 dat de conţinutul proteic

CHIST DERMOID RUPT
-origine din incluziuni ectodermale; frecvent pe linia mediană
-conţine atât grăsime,cât şi calcificări (hiperdense la CT şi în
hiposemnal accentuat la RM) şi arii tisulare (cu priză de contrast)
-picături de grăsime în spaţiul subarahnoidian, secundar ruperii
chistului, ce pot fi prezente şi intraventricular
-semne de meningită chimică

SCHWANOM ACUSTIC HEMORAGIC (fig.4)-este rar

-aspect heterogen al tumorii, cu arii hiperdense (CT) şi hipersemnal T1
ce persistă în secvenţele Fat Sat(RM)

ANEVRISME (fig.19) - PICA, artera bazilară şi AICA
-masă ovoidă sau fuziformă cu calcificări parietale (CT) şi semnal
complex RM: void în porţiunea cu flux rapid, cu arii în hipersemnal în
lumen sau perete, date de methemoglobină (tromboză
-nu se extinde în conductul auditiv intern

2.1.9. METASTAZE
30
 Rezumat Diagnosticul imagistic al tumorilor de unghi ponto-cerebelos

 Caractere generale
-leziuni meningeale nodulare sau liniare în cisterna ponto-cerebeloasă
şi/sau conductul auditiv intern;pot fi simultan şi alte determinări
meningeale; metastazele din flocculus cerebelos se pot proiecta în
cisterna ponto-cerebeloasă
-marginile sunt infiltrative
 Aspect CT (fig.38)
Nativ - greu vizibile; metastazele de melanom sunt hiperdense
Postcontrast
-priză patologică de contrast la nivelul meningelui unilateral sau
bilateral; leziunile sunt vizibile doar când au dimensiuni mari sau sunt
multiple (fig.14)

Metastază de adenocarcinom.

 Aspect RM (fig.39)
Secvenţa T1 - îngroşari focale meningeale izodense
Sevenţa T2 - izo-/hipersemnal; nervii cranieni pot fi îngroşaţi
Secvenţa FLAIR - leziunile mari pot asocia hipersemnal (edem)
intraparenchimatos: în trunchi şi/sau cerebel
Secvenţa T1 cu contrast
-îngroşare difuză, cu priză de contrast la nivelul leptomeningelui (pia şi
arahnoidă)
-priză de contrast la nivelul masei tumorale din flocculus cerebelos (se
proiectează în cisterna ponto-cerebeloasă)
-încărcare patologică difuză, liniară a meningelui; pot fi prezente şi
mase nodulare; leziunile sunt uni- sau bilaterale, infra- şi supratentorial
-se pot asocial determinări intraparenchimatoase
 Diagnostic diferenţial

MENINGITĂ (bacteriană, fungică sau tuberculoasă)
-aspectul RM pe secvenţele T1 postcontrast poate fi identic
-datele clinice şi examenul LCR pun diagnosticul

SINDROM RAMSAY HUNT
-erupţie veziculară în urechea externă

31
 Rezumat Diagnosticul imagistic al tumorilor de unghi ponto-cerebelos

-RM: priză de contrast în conductul auditiv şi urechea internă +/- la

nivelul nervului VII

SARCOIDOZĂ
-RM: izosemnal T1, hiposemnal T2, cu încărcare omogenă;
-pot fi uni- sau multifocale; îngroşare şi a tijei pituitare
-creşterea ratei de sedimentare a eritrocitelor şi a enzimei de conversie
a angiotensinei

MENINGIOM ÎN PLACĂ
-tumoră unică cu oşare durală hiperdensă +/- calcificări şi
hiperostoză(CT) şi izointensă (RM), cu priză de contrast intensă

NEUROFIBROMATOZĂ 2 (NF2)
-pacienţi tineri, fără istoric de malignitate, cu leziuni uni- sau bilateral:
asociere de neurinoame şi meningioame

2.2. Aspecte imagistice postoperatorii

2.2.1. Aspecte imagistice postoperatorii precoce:
*sânge în patul operator (fig.40)
-CT: hiperdens
-RM: hipersemnal T1 în spaţiul subarahnoidian
*edem vasogenic postoperator în parenchimul adiacent -CT: arie
hipodensă ;-RM: plajă în hipersemnal T2 şi FLAIR (fig.41)
*pneumatocele: arii cu densitate aerică la CT (fig.40)
*rest tumoral: priză de contrast nodulară cu margini convexe, pe aria
tumorală (fig.41)
*încărcare liniară fină pe traiectul nervului la RM poate fi dată de
traumatisme prin manipulare în timpul intervenţiei
*priză de contrast fină, liniară, periferică pe faţa posterioară a durei +/-
în conductul auditiv intern – corespunde unei prize de contrast durale
*încărcare liniară groasă sau nodulară: ţesut de granulaţie în jurul
materialului resorbabil (fig.42)
2.2.2. Aspecte imagistice postoperatorii tardive:
*glioză :
-CT: hipodensitate cu densitate similară LCR
-RM: arie în hiposemnal intens T1, hipersemnal intens T2 şi
FLAIR
*recidivă sau rest tumoral (fig.)

32
 Rezumat Diagnosticul imagistic al tumorilor de unghi ponto-cerebelos

2.3. ALGORITM DE INVESTIGARE

EXAMEN CLINIC RIGUROS

SINDROM COHLEO-VESTIBULAR UNILATERAL

Teste audiovestibulare

Normale Patologice

Semne neurologice prezente

Monitorizare

IRM+/-CT

2.3. REZULTATE STATISTICE

*Au fost luaţi în studiu 145 de pacienţi internaţi în Spitalul Universitar
de Urgenţă , în perioada septembrie 2001 – decembrie 2006, în secţiile
de Neurochirurgie, Neurologie, dar şi în alte secţii, cu diagnostic de:
 sindrom de unghi ponto-cerebelos
 suspiciune de tumoră de unghi ponto-cerebelos
 tumoră de unghi ponto-cerebelos sau de fosă cerebrală
posterioară

33
 Rezumat Diagnosticul imagistic al tumorilor de unghi ponto-cerebelos

*Dintre aceştia au fost selecţionaţi 135 de pacienţi cu tumori de unghi

ponto-cerebelos. Diagnosticul luat în considerare pentru lotul studiat a
fost cel anatomopatologic pentru toţi pacienţii operaţi şi cel clinic şi
imagistic pentru pacinţii care nu au suferit o intervenţie chirurgicală.
*S-a constatat o predominanţă a sexului feminin în lotul studiat cu 67
de procente (91 de cazuri), faţă de sexul masculin 33 de procente (44
de cazuri) .
*Pacienţii au avut vârste cuprinse între 22 şi 83 ani, cu un vârf al
incidenţei în decada a 5-a (50-59 ani).
*Din analiza lotului am constatat un vârf al incidenţei de vârstă în
decada 5 pentru neurinoame, meningioame şi metastaze (tabel 18), fapt
ce se regăseşte în incidenţa medie a acestor tumori.
*Din punctul de vedere al tipului histologic tumoral am constatat că
incidenţa cea mai mare au avut-o neurinoamele (62 de cazuri), urmate
de meningioame (59 de cazuri) .

Grafic nr.4: Repartiţia tumorilor după tipul histologic

NEURINOM 62

MENINGIOM 59

METASTAZE 9

CHIST ARAHNOID 3

CHIST EPIDERMOID 2

LIPOM 0

0 10 20 30 40 50 60 70

*Din cele 62 de cazuri de neurinoame, 61 au fost neurinoame acustice.

Repartiţia acestora pe stadii pe baza examinărilor imagistice CT şi RM
este:

34
 Rezumat Diagnosticul imagistic al tumorilor de unghi ponto-cerebelos

Grafic nr.6: Stadializarea neurinoamelor acustice

25

20
8
15 10 4

10

13 12
5 8 9

0
STADIUL I STADIUL II STADIUL III STADIUL IV

CT RM

 Neurinoamele în stadiile II, III şi IV au avut aspect heterogen

la examinările CT şi RM.
Grafic nr.7: Repartiţia neurinoamelor stadiul II-IV
după aspectul imagistic

40

35
30
25
20
15
10
5
0

Hemoragii S1
intratumorale Necroze
Chiste
intratumorale Chist arahnoid
peritumoral

*Din totalul meningioamelor examinate 14 cazuri au fost psamoame,

dintre care unul singur a fost descoperit la RM şi confirmat prin CT.
Am constatat două cazuri de meningioame în placă: unul a fost

35
 Rezumat Diagnosticul imagistic al tumorilor de unghi ponto-cerebelos

examinat prin CT şi RM, iar celălalt-un meningiom anaplazic a fost

investigat prin CT
* Meningioamele cu extensie în fosa cerebrală mijlocie au fost în
număr de 8 cazuri, examinate prin CT. Un caz de meningiom a avut
extensie în gaura ruptă posterioară şi a fost examinat prin RM.

Grafic nr.8: Repartiţia meningioamelor

14

12

10

0
Psamom Extensie în Extensie în Meningiom Meningiom
fosa mijlocie gaura ruptă în placă în placă

*Postoperator au fost urmăriţi un număr de 32 de pacienţi, din care 23

de cazuri prin CT şi 9 cazuri prin RM. Dintre aceştia 2 cazuri au avut
recidivă şi 9 cazuri rest tumoral

CONCLUZII
 Studiul efectuat în cadrul lucrării şi-a propus şi a reuşit să
scoată în evidenţă importanţa şi necesitatea metodelor
imagistice moderne în diagnosticul rapid şi precoce al
tumorilor de unghi ponto-cerebelos.
 Tumorile originare în unghiul ponto-cerebelos reprezintă 5-
10% din tumorile intracraniene. Sunt leziuni extra-axiale ce
se dezvoltă din cisternă şi alte structuri ale unghiului ponto-
cerebelos sau din resturi embrionare. Histopatologic,
tumorile cu această localizare se împart în:
 tumori de origine nervoasă: neurinoame (acustic,
trigeminal, facial şi de nervi cranieni inferiori)
 tumori de origine meningeală: meningioame

36
Rezumat Diagnosticul imagistic al tumorilor de unghi ponto-cerebelos

 tumori de origine embrionară şi malformative:

chist epidermoid, chist arahnoid, lipom
 tumori metastatice
 Dintre tumorile de unghi ponto-cerebelos, cea mai mare
pondere o au neurinoamele acustice şi meningioamele.
Studiul statistic efectuat în cadrul acestei lucrări a găsit
similitudini cu datele din literatură, neurinoamele acustice şi
meningioamele reprezentând 89% în lotul studiat.
 Diagnosticul preoperator al leziunilor de unghi ponto-
cerebelos bazat pe istoricul clinic, examenul fizic şi testele
audio-vestibulare este dificil. CT şi RM evidenţiază
principalele caracteristici ale tumorilor, stabiliind un
diagnostic cât mai exact.
 Apariţia tomografiei computerizate (CT) a produs o mare
deschidere pentru diagnosticul imagistic în patologia cranio-
cerebrală. În acelaşi timp s-au dezvoltat substanţele de
contrast hidrosolubile, deşi efectele lor adverse le fac să nu
fie acceptate universal.
 Examenul CT cel mai indicat a fost realizat în mod spiral,
fapt ce a determinat o scurtare apreciabilă a timpului de
examinare şi a adus maximum de informaţii ce au putut fi
obţinute prin prelucrarea (prin post-procesare) a volumului
scanat.
 CT are următoarele avantaje:
 este o metodă de diagnostic rapidă, accesibilă,
repetabilă, permitând monitorizarea pacienţilor
pre-şi postoperator
 rezoluţia spaţială pentru os este mult superioară
RM.
 Investigaţia prin rezonanţă magnetică (IRM) a reprezentat un
pas revoluţionar în patologia cranio-cerebrală permiţând
stabilirea localizării intra- sau extra-axiale a unei leziuni.
Introducerea substanţelor de contrast paramagnetice
(Gadolinium-DTPA) a permis diagnosticul mai precis al
neoplasmelor.
 RM este cea mai bună investigaţie imagistică ce permite un
bilanţ complet al maselor extranevraxiale privind extensia,
histologia şi vascularizaţia intratumorală. Vizualizează
elementele vasculare şi nervoase şi le diferenţiază de fluidele
înconjurătoare. Are acurateţe diagnostică mai bună ca CT în
leziunile de fosă cerebrală posterioară datorită absenţei
artefactelor osoase.

37
 Rezumat Diagnosticul imagistic al tumorilor de unghi ponto-cerebelos

 În lotul studiat pe o perioadă de 5 ani şi jumătate tipurile

histologice tumorale găsite au fost: neurinom acustic,
neurinom trigeminal, meningiom, chist epidermoid, chist
arahnoid şi metastaze leptomeningeale.
 Din analiza studiului a rezultat o predominanţă la sexul
feminin de 67 procente, faţă de sexul masculine 33 procente.
 Cei mai mulţi pacienţi s-au încadrat în grupa de vârstă 50-59
ani.
 Pacienţii au beneficiat în majoritate de CT (62%) şi în număr
mai mic de RM (30%).
 Aspectul imagistic al tumorilor a fost diferit în funcţie de
tipul histo-patologic. A fost necesară utilizarea substanţelor
de contrast pentru diferenţierea proceselor expansive în
funcţie de încărcarea postcontrast (meningioamele se încarcă
mai intens decât neurinoamele) sau lipsa prizei de contrast
(chist epidermoid, chist arahnoid, lipom).
 Prin CT am diferenţiat tumorile pe baza densităţii, a
raporturilor cu conductul auditiv intern, unghiului de
racordare cu stânca temporală. Examenul CT a evidenţiat
modificările osoase:
 lărgirea şi eroziunile la nivelul conductului auditiv
intern, ce au permis aprecierea extensiei
intracanalare a tumorilor
 hiperostoză la nivelul stâncii temporale
 În diagnosticul şi diferenţierea tumorilor de unghi ponto-
cerebelos RM a fost extrem de utilă:
 secvenţa volumică 3D FSE hiperponderată T2 a
oferit un bun contrast între lichide, nervi cranieni şi
vase, precum şi între lichide şi tumori; avantajul
major a fost hipersemnalul T2 pentru fluide atât în
conductul auditiv intern cât şi în unghiul ponto-
cerebelos, ce a permis vizualizarea componentelor
nervoase, prezenţa proceselor tumorale şi buclele
vasculare şi a stabilit raporturile dintre acestea
 secvenţa ponderată T1 a permis detectarea ariilor
în hipersemnal spontan (grăsime, sânge în stadiul
de methemoglobină, lichide cu conţinut proteic
crescut), ce au putut fi astfel diferenţiate de o
încărcare după injectare de gadolinium
 secvenţa T1 postcontrast este utilă pentru
diferenţierea procesele tumorale în funcţie de
încărcarea lor; este cea mai bună metodă pemtru

38
 Rezumat Diagnosticul imagistic al tumorilor de unghi ponto-cerebelos

detectarea leziunilor mici de unghi ponto-cerebelos

şi conduct auditiv intern
 secvenţa T1 Fat Sat a diferenţiat o leziune grăsoasă
de o priză de contrast; postoperator a permis
diferenţierea unei recidive sau rest tumoral de
semnalul grefonului grăsos
 secvenţa de difuzie a fost utilă pentru diferenţierea
chistelor epidermoide de chistele arahnoide
 Explorarea imagistică joacă deci un rol deosebit de important
în diagnosticul tumorilor de unghi ponto-cerebelos. Studiul
atent al caracteristicilor CT şi RM ale leziunilor ajută la
stabilirea diagnosticului.
 În faţa unui bolnav cu sindrom de unghi ponto-cerebelos
evaluarea morfologică prin RM şi CT constitue un element
important în diagnosticul diferenţial.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1.Alessi G., Lemmerling M., Colh H., De Waele LF. Lipoma in the
cerebellopontine angle and internal auditorz canal. JBR-BTR. 2002
Apr-May; 85(2): 106
2.Anne G. Osborne, Susan J. Blaser, Karen L. Salzman, Gregory
L. Katzman, James Provenzale, Mauricio Castillo, Gary L.
Hedlund, Anna Illner. Diagnostic Imaging Brain. Ed. Amirsys 2004.
Cap.3, partea II,p.4-39
3. Asaooka K., Barrs DM., Sampson JH., Mc Elveen Jr., Tucci
DL., Fukushima T. Intracanalicular meningioma mimicking
vestibular schwannoma. Am J Neuradiol 2002; 23: 1493-1496
4. Bohrer PS., Chole RA. Unusual lesions of the internal auditory
canal. Am J Otol. 1996; 17: 143-149
5.Bouneville F. et al . Unusual lesions of the cerebellopontine angle : a
segmental approach. Radiographics 2001; 21: 419-438
6. Brodsky JR., Smith TW., Litofsky S., Lee DJ. Lipoma of the
cerebellopontine angle. Am J Otolaryngol. 2006 Jul-Aug; 27(4): 271-4
7.Buis DR., Purdeman SM., Vandertop WP. Metastatic
adenocarcinoma in the cerebellopontine angle, presenting as a
meningioma. Acta Neurochirurgica, Volume 146, Number 12,
December 2004, pp.1369-1374(4)
8.Curtis HD., Hirsch WL.Jr: Imaging of acoustic neuromas.
Otolaryngol Clin North Am 1992; 25: 553-607

39
 Rezumat Diagnosticul imagistic al tumorilor de unghi ponto-cerebelos

9.Cyna-Gourse F., Bounccara D., Menu Y., Sterkers O. ”Imaging of

the cerebellopontine angle and skull base”. Rev. Laryngol.Otol.Rhinol
1999; 120(3): 195-202
10.Devesa PM., Wareing MJ., Moffat DA. Meningioma in the
internal auditory canal. J Laringol Otol. 2001; 115: 48-49
11.Dort JC., Sadler D., Hu W., Wallace C., La Forge P., Sevick R. :
Screening for cerebellopontine angle tumors: conventional MR versus
T2 fast spin echo.MRI. Can J Neurol Sci. 2001 Feb; 28(1): 47-50
12. Fabrice Bonneville, Jean-Luc Sarrazin, Kathlyn Marsot-
Dupuch, Clement Iffenecker, Yves-Sebastien Cordoliani,
Dominique Doyon, Jean- Francois Bonneville. Unusual lesions of
the cerebellopontine angle: a segmental approach. Radiographics 2001;
21: 419-438
13.Falcioni M., Piccirillo E., Di Trapani G., Romani G., Russo A.
Internal auditory canal metastasis. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2004
Apr; 24(2): 78-82
14.Fagan PA., Misra SN., Doust B. Facial neuroma of the
cerebellopontine angle and the internal auditory canal. Laryngoscope.
1993 Apr; 103(4): 442-6
15.Guilemany, Jose Maria; Alobid, Isam; Gaston Felix; Morello
Antonio; Bernard-Sprekelsen Manuel. Cerebellopontine angle and
internal canal metastasis from ductal carcinoma of the breast. Acta
Oto-Laryngologica, Volume 125, Number 9, September 2005,
pp.1004-1007(4)
16.Holst B., Grunwald IQ., Brill G., Reith W. Differential diagnosis
of space demands in the cerebellopontine angle. Radiologe. 2004 Nov;
44(11): 1113-36
17.H. Ric Harnsberger , Anne G. Osborn, Jeffrey S. Charles,
Kevin R. Moore, Karen L. Salzman, Charles R. Carrasco,
Bronwyn E. Hamilton, H. Christian Davidson, Richard H.
Wiggins. Brain. Head & Neck. Spine. Ed. Amirsys 2004. part 1, p.104-
113,208-254
18.J. Vignaud, A. Boulin, M.Aubin, O. Berges, C, Jardin, G.
Korach, Le Roux. Tomodensitometrie cranio-encephalique. Edition
VIGOT, 1988, Cap 8.8. p.299-314
19.Jallo GI., Woo HH., Meshki C., Epstein FJ., Wisoff JH.
Arachnoid cyst of the cerebellopontine angle : diagnosis and surgery.
Neurosurgery 1977 Jan; 40(1): 31-7, discussion 37-8
20.John R. Haga, Charles F. Lanzieri, Robert C. Gilkeson. CT and
MR Imaging of the Whole Body . Ed. Mosby – 2003. Cap I p.162-165,
525-537
21.Juan Taveras. Neuroradiology . Ed Williams & Wilkins, Cap 11
p.580-730

40
 Rezumat Diagnosticul imagistic al tumorilor de unghi ponto-cerebelos

22.Lalwani AK : Meningiomas, epidermoids and other nonacoustic

tumors of the cerebellopontine angle. Otolaryngol Clin North Am.
1992; 25: 707-728
23.L. Di Rienzo, A. Artuso, M. Lauriello, G. Coen Tirelli – Pauci-
symptomatic large epidermoid cyst of cerebellopontine angle: case
report. Acta Otorhinolaryngol Ital 24. 93-97 2004
24.Ligia Opriş, Indra Mihăiţă – Imagistica cerebrală prin Rezonanţă
Magnetică 2004 p. 12-62
25.Manesh Jayaraman, Lawrencw M.Davis. Schwannoma, Cranial
Nerve. Neuroradiol. 2002 Jul19; 2-12
26.Mauricio Castillo. Neuroradiology. Ed. Lippincott Williams
&Wilkins 2002 p.150-151
27.P. Bourjat, F. Veillon – Imagerie Radiologique Tete et Cou. Ed.
Vigotv 1995 cap 7 p. 95-110
28.Robert G. Ojemann. Cerebellopontine angle meningioma. Clinical
Neurosurgery . Volume 40. Chapter 17. Pages 321-383, 1992
29.Roser f., Nakamura M., Dormiani M., Mathias C., Vorkapic P.,
30.Samii M. – Meningiomas of the cerebellopontine angle with
extension into the internal auditory canal. J. Neurosurg. 2005 Jan;
102(1): 17-23
31.Samii M., Carvalho GA., Schulmann MV., Matthies C.
Arachnoid cysts of the posterior fossa. Surg Neurol. 1999 Apr; 51(4):
376-82
32.Scott W. Atlas, Nolan R. Altman, A. James Barkovics, Laurence
E. Becker, Michael D. Bell, Jose M. Bonnin. Magnetic Resonance
Imaging of the Brain and Spine. Lippincott-Raven 1996 p.423-486
33.Singh SK., Leeds NE., Ginsberg LE.: MR imaging of
leptomeningeal metastases: comparasion of threesequence. AJNR 23:
817-21, 2002
34.Suryanarayanan R., Dezso A., Ramsden RT., Gillespie JE.
Metastatic carcinoma mimicking a facial nerve schwannoma: the role
of computerized tomography in diagnosis. J Laryngol Otol. 2005 Dec;
119(12): 1010-2
35.Zamani AA. Cerebellopontine angle tumors: role of magnetic
resonance imaging. Top Magnetic Resonance Imaging 2000 Apr.
11(2): 98-107
36.Watabe T., Azuma JT.: T1 and T2 measurements of meningiomas
and neuromas before and after Gd- DTPA. Am J Neuroradiol 1989; 10:
463-470
37.Weber AL. Magnetic resonace imaging and computed tomography
of the internal auditory canal and cerebellopontine angle. Isr J Med Sci.
1992 Mar- Apr; 28(3-4): 173-82

41
 Rezumat Diagnosticul imagistic al tumorilor de unghi ponto-cerebelos

42