TRAUMATISMELE

TORACICE

CONF.UNIV. DR CRISTINA GRIGORESCU

 Istoric:
 papirusuri egiptene cca 3000-1600 îH
 Scrierile lui Hippocrates
 Cazuri de traumă toracică, inclusiv metode de

tratament încă din sec. V.

Incidenţă
 Trauma cauză principală de :
 Mortalitate,morbiditate,spitalizare,dizabilitate
 Vârsta 1-45-50 ani.
 Problemă majoră de sănătate 118000 decese
anual .
 TT 12 persoane/per milion/zi.
 33% necesită spitalizare
 TT închise 20-25% din toate decesele,
 Trauma toracică contribuie major la alte 50%
din decese de traumă.
 TT- sursă importantă de morbiditate şi
mortalitate în SUA.
 TT închise pot afecta oricare din

componentele peretelui toracic şi cavităţii

toracice:
 - oase: coaste,stern,scapula, claviculă.
 -plamîni, pleură,arbore traheobronşic,

esofag, inimă, pericard, marile vase ,

diafragm.
Etiologie
 USA
 Acc. Rutiere 70-80% ocupanţi şi pietoni
 Căderi accidentale,
 Agresiune cu obiecte contondente
 ROMANIA
 Acc. Rutiere autoturisme,pietoni
 Cădere din căruţă!! Sport naţional
 Căderi accidentale: casnice, din copaci, pe
gheaţă,
 Agresiune cu obiecte contondente.
Fiziopatologie
 TT determină perturbări la nivelul fluxului de
aer, sânge sau ambele.
 TT –sepsis prin pătrunderea alimentelor în

spaţiul pleural prin ruptura de esofag.

 Leziuni ale peretelui toracic (fracturi costale)-

durere+ leziuni intratoracice = dificultăţi

respiratorii, cu compromiterea ventilaţiei.
 Leziunile pulmonare( contuzia pulmonară),

asociate frecvent cu trauma toracică majoră

determină tulburări respiratorii importante.
 Deschiderea de şunturi dr-stg şi ventilarea spaţiului
mort duce la diminuarea oxigenării.
 Leziunile ce ocupă spaţiul toracic: pneumotoraxul,

hemotorax sau hemopntx interferă cu oxigenarea şi

ventilaţia prin comprimarea parenchimului pulmonar
sănătos.
 Situaţie specială: pntx sufocant, în care presiunea

continuă să crească prin pierderile aeriene din

parenchimul pulmonar în spaţiul pleural. Se produce
împingerea mediastinului spre hemotoracele opus,
compresiunea venei cave superioare, cu reducerea
debitului cardiac, compromiterea circulaţiei sanguine şi
şoc.
 La nivel molecular , experimente efectuate pe
animale de laborator au demonstrat descărcarea în
circulaţie a unor mediatori : interleukina-6, factor
de necroză tumorală, prostanoizi. Aceşti mediatori
induc secundar schimbări la nivel cardio-pulmonar.
 In TT cu leziuni cardiace mjore(rupturi de camere)
sau leziuni severe de vase mari (Ao. Toracică)
decesul survine înainte de instituirea unui
tratament: exanguinare rapidă şi pierderea funcţiei
de pompă cardiacă, ce duce la şoc hipovolemic şi
cardiogen, urmat de deces.
Aspecte clinice
 Manifestările clinice la pacienţii cu TT închis
variază de la durere minimă până la stare de şoc.
 Istoric cât mai detaliat şi pe cât posibil de la
pacient sau anturajul care a participat la
eveniment:
 Momentul , mecanismul, estimarea vitezei şi a
decelerării, asocierea cu alte simptome:
pierderea conştienţei, afecţiuni preexistente,
medicaţie de fond.
 Atenţie : anticoagulante, BPOC, astm, DZ, IC.
EVALUARE INIŢIALĂ ŞI MANAGEMET
 Evaluarea primară- corectarea imediată a
leziunilor cu potenţial fatal şi documentarea
ulterioară a leziunilor mai puţin grave ce vor
fi tratate mai tîrziu.
 Primele importante: căile aeriene, respiraţia
şi circulaţia vor fi stabilizate imediat.
 Examinarea pacientului va fi axată în aşa
manieră încât să identifice şi să corecteze
imediat leziunile cu potenţial fatal.
EVALUARE INIŢIALĂ ŞI MANAGEMET
 Evaluarea primară- corectarea imediată a
leziunilor cu potenţial fatal şi documentarea
ulterioară a leziunilor mai puţin grave ce vor
fi tratate mai tîrziu.
 Primele importante: căile aeriene, respiraţia
şi circulaţia vor fi stabilizate imediat.
 Examinarea pacientului va fi axată în aşa
manieră încât să identifice şi să corecteze
imediat leziunile cu potenţial fatal.
 TT închise
 1. fracturi costale, barotrauma ( inclusiv

leziunile diafragmatice) şi dislocarea.

 2.leziunile pleurale, pulmonare şi tract

aerodigestiv
 3. leziuni ale cordului, marilor vase şi

limfatice.
 Această clasificare permite trasarea

indicaţiilor terapeutice medicale sau

chirurgicale pentru fiecare situaţie în parte.
Leziuni ce pot apare ca rezultat al
traumei toracice
 Plăgi penetrante la nivelul toracelui,
 Contuzia pulmonară,
 Hematomul pulmonar,
 Asfixia traumatică,
 Emfizemul subcutanat şi mediastinal
 Fracturile costale,
 Fractura sternală,
 Plăgi deschise ale peretelui toracic,
 Leziuni minore- contuzia peretelui toracic.
Investigatii in traumatismele toracice

 Radiografia toracică,
 Computer tomograf toracic cu civ, eventual

angio-ct
 Ecografia toracică şi abdominală, eco-cord.
 (În absenţa emfizemului subcutanat)
 EKG cu 12 canale
 Ecografie transesofagiană,
 Fibrobrohoscopie sau bronhoscopie rigidă.
Explorări paraclinice în TT închise
 Hemoleucograma în dinamică,
 Gaze arteriale,
 Biochimia- transaminaze, glicemie, uree,

creatinină, electroliţi, bilirubină,

 Coagulogramă,
 D-dimeri, enzime cardiace,
 Grupul desânge şi Rh.
 În politraumă se începe ABC-ul , cu
intervenţie specifică fiecărui pas efectuat.
Fracturile costale
 cele mai frecvente leziuni tt închise.
 C4-C10 cele mai implicate.
 Durere în punct fix, excerbată de efortul de tuse şi inspir
profund.
 Semne clinice: crepitaţii în punct fix, palpare dureroasă a zonei
afectate.
 M.v normal, dar dacă există pntx. Diminuarea /abolirea mv, cu
timpanism la percuţie.
 Se pot asocia cu leziuni ale organelor intratoracice: contuzie
pulmonară, cardiacă. 50% din pac. cu lez cardiace au fr.
costale.
 Fr. C8-C12 pot fi asociate cu lez abdominale. Riscul de afectare
splenică/hepatică este de 1,5-1,7 ori mai mare cănd există fr.
costale.
Fracturile costale
 Pacienţii vârstnici cu 3 sau mai multe coaste
fracturate au o rată de deces de 5 ori mai mare şi de
4 ori mai mare de a face pneumonie.
 Tratament: controlul durerii
 Analgezice parenterale, blocarea nervilor intercostali
cu anestezic local de lungă durată_ bupivacaina.
 În caz de leziuni multiple: analgezie epidurală
 Mobilizare precoce, toaletă pulmonară agresivă,
 Indicaţie operatorie: fragment ce lezează plămân,
vase intercostale, alte organe( cord, colon, stomac,
diafragm)
Voletul toracic
 Mai mult de 2 coaste consecutive cu două
puncte de fractură, ce determină instabilitatea
peretelui toracic
 Acuze : durere toracică, dispneee,
tahipnee,tahicardie.
 Clinic: respiraţie paradoxală a fragmentului
dislocat.
 Se poate asocia cu leziuni pleuro-pulmonare:
contuzie pulmonară, hematom pulmonar,
pneumotx, hemotx, hemopntx, cu creşterea
mortalităţii.
Tratament volet toracic
 Tratamentul fracturilor costale,
 Insuficienţa respiratorie necesită ventilaţie

meanică cu PEEP.
 Adm. de lichide calcul intrări-ieşiri, risc de

edem pulmonar, mai ales la cei cu contuzie

pulmonară.
 Stabilizare perete toracic: benzi de leucoplast,

săculeţ cu nisip, dispozitive de fixare externă,

fixare internă cu plăci şi agrafe.
Fractura c1, c2
 Asociate cu leziuni craniene, coloană
cervicală, fr. claviculă, leziuni de vase mari.
 Angio-ct pentru lez de vase, RMN pt plex

brahial.
 Nu necesită tratament specific, decât în

situaţia lezării de arteră subclavie sau plex,

sau când există un fragment dislocat.
 Monitorizare puls, culoarea pielii, motricitate

membru superior respectiv, sensibilitate

Fracturi costale multiple sau
bilaterale
Prognosticul este în corelaţie cu nr.
coastelor, vârsta pacientului, statusul
pulmonar preexistent sau generat de
traumă.
 rata de mortalitate la vârstnici pe fractură

simplă este 10-20%

Fractura de stern
 Manubriu, corp sternal
 Frecvent dată de acc. rutier şofer impact cu
volanul.
 Durere inspiratorie, la palpare , denivelare
locală, echimoză sau hematom local
 55-70% se asociază cu alte leziuni: fr. Costale,
oase lungi, traumatism cerebral închis.
 20% prezintă leziuni cadiace: contuzie
miocardică.
 EKG şi enzime cardiace în dinamică.
 Fracturile sternale
 -impact minor în peste 90% din cazuri
 - leziune cardiacă sau vase mari, în special

trunchi venos brahiocefalic, vena nenumită.

 Asociere cu contuzie miocardica = enzime

cardiace si traseu EKG cu monitorizare-

 risc major de : aritmie extrasistolica atriala

sau ventriculara .
 Risc de hemopericard cu tamponada
cardiaca
Fractura de stern

 4% din accidentele de maşină.

 Transversal, în partea superioară sau medie a
corpului sternal.
 Durere localizată, deformare convexă sau concavă.
 Radiografia toracică (de profil).
 CT necesară pentru examinarea organelor
adiacente şi a altor leziuni osoase.
 T: controlul durerii şi igienă pulmonară corectă
 Dislocarea severă necesită reducere operatorie cu
fixare internă folosind fire de oţel sau bare de
metal.
tratament
 Majoritatea nu necesită terapie specifică,
decât atenţie la mobilizare(orteză pentru
torace drept) şi culcare in decubitus dorsal pe
plan orizontal sau cu pernă mică.
 Analgezice şi atenţionare de a minimaliza

activităţile ce implică muşchi pectorali şi

umerii.
 În caz de fractură cu deplasare în focar –

indicaţie chirurgicală de fixare internă :

sutură cu fire de oţel sau plăci.
Asfixia traumatică
- urmare a unui impact major asupra toracelui
Semne clinice:
 - peteşii faciale şi toracele superior,
 - hemoragie subconjunctivală, cianoză cervicală,
ocazional simptome neurologice.
 Temporar diminuare sau pierdere a vederii , ca
urmare a unui edem retinian.
 cauze: compresiune toracoabdominală după inspir
profund cu glota închisă,determinând
hiperpresiune venoasă în sistemul venos cervico-
facial.
 Nu este nevoie de un tratament specific,
simptomatice.
Emfizemul subcutanat şi mediastinal
 Leziuni în arborele traheo-bronşic ,esofag şi
plămâni poate genera emfizem mediastinal.
 Lezarea parenchimului pulmonar determină
pneumotorax.
 Leziuni severe nepenetrante pot genera
lacerarea/ruptura de căi aeriene centrale.
 Aerul poate diseca ţesutul de-a lungul bronhiilor şi
vaselor din mediastin- emfizem mediastinal
 Emfizemul subcutanat se poate extinde la nivelul
gâtului, feţei, peretelui toracic,până la ligamentul
inghinal, organele genitale externe, membre
inferioare.
Emfizemul subcutanat şi mediastinal
 Leziunile de arbore bronşic-suspectate
când există un pneumomediastin mare, în
special dacă are tendinţa la creştere la
ventilaţia mecanică -inspecţia arborelui
bronşic- bronhoscopie.
 Tratamentul şi managementul se va adresa

etiologie pneumomediastinului sau

emfizemului subcutanat.(sutura bronşiei,
incizii de decompresiune la nivelul pielii).
Pneumotoraxul posttraumatic
 Pneumotoraxul simplu
 Radiografia toracică : hipertransparenţă şi plămân
colabat
 T: drenaj pelural cu un tub de dren 24 Ch.
 Pierderi aeriene mari sau dificultate de reeexpansiune
pulmonară:se suspicionează leziune de arbore
bronşic( bronhoscopie) intervenţie chirurgicală
 Pneumotoraxul sufocant
 Sindrom de detresă respiratorie acută ,distensia
venelor jugulare, devierea traheei şi absenţa
zgomotelor respiratorii pe aceeaşi parte.
 Radiografie toracică.
 T în urgenţă:introducerea unui ac în spaţiul pleural
pentru decomprimare, ulterior drenaj .
Hemotorax
 Prezenţa de sânge în cavitatea pleurală.
 Surse: peretele toracic,-pleura parietala,

capete costale,pachet vascular intercostal,

parenchimul pulmonar, cord, pericard, vase
mari
 Este necesar ca hematocritul să fie cel puţin

50% din cel sanguin pentru a face dg.

diferenţial cu pleurezia hemoragică.
 Radiografie toracică: revărsat pleural asociat

sau nu cu nivel hidro-aeric ( hemopntx)

Hemotoraxul posttraumatic
 Indicaţie de toracoscopie în trauma toracică
 pentru evaluare şi posibilă hemostază:
 Sîngerări persistente minore,
 Cheag intratoracic, hemotorax cloazonat,
 Empiem posttraumatic prin transformarea
cheagului,
 Chilotorax,
 Retenţie de corpi străini,
 Tratamentul pierderilor aeriene prelungite.
Hemotorax posttraumatic
 Asociat frecvent cu pneumotorax,
 Sîngerare peste 1000 ml la drenaj sau 150 ml/h 6
ore- toracotomie de hemostază,
 Evaluare prin determinarea Ht, Hb din sângele
intrapleural- valori apropiate de cel din sângele
venos urmărire!!!,
 T: drenaj pleural, antibioterapie profilactică, igienă
pulmonară riguroasă.
Contuzia pulmonară
 Sângerare în spaţiul alveolar şi interstiţial.
 Rata de mortalitate : 22-30%.
 CT: lacerare pulmonară, infiltrat interstiţial,

umplere alveolară ce nu respectă

segmentele anatomice,
 T: suport ventilator în caz de leziune

întinsă, lichide (asociate cu diuretice),

oxigen, antibioterapie profilactică, igienă
pulmonară.
Hematomul pulmonar
 CT : opacităţi ce se constituie într-o masă
discretă cu margini distincte.
 T:antibioticoprofilaxie,antiinflamatorii
 Controlul durerii, controlul hemoptiziei.
 Dacă hematomul este mare sau hemoptizia

mare: chirurgie - rezecţie pulmonară.

Ruptura de diafragm
 În general radiară, hernierea organelor abdominale
intartoracic.
 Dispnee persistentă,
 Dacă este acut cu fenomene de şoc hemoragic atenţie la
ruptura de splină/ficat cu sângerare intratoracică: la drenajul
pleural sîngerare importantă pe tubul de dren.
 Rx toracic- nu se vede linia diafragmului de partea
ipsilaterală, cu imagini intratoracice de
hipertransparenţă(stomac, colon, stg/ colon ,dr) sau opacitate
în câmpul pulmonar(splină, rinichi, stg).
 Tratament : abord toracic chirurgical cu introducerea
organelor intraabdominal, sutură ficat/splenectomie,
refacerea diafragmului – sutură şi întărire cu plasă şi drenaj
pleural.
Plăgile deschise ale toracelui
 Pierderea de substanţă la nivelul întregului perete
toracic.
 Aerul intră şi iese liber în cavitatea pleurală.
 Urgenţă imediată cu petenţial fatal.
 Asociată cu leziuni grave intratoracice.
 Colapsul plămânului ipsilateral cu pneumotorax
deschis,
 T în urgenţă:acoperirea cu un pansament
impermeabil până în sala de operaţie.
 Tehnică: îndepărtarea tesuturilor devitalizate şi a
corpilor străini şi închiderea plăgii cu muşchi,
lambou musculo-cutanat sau materiale sintetice
pentru reconstrusţia peretelui toracic.