TRAUMATISMELE

TORACICE
 Istoric
 Homer (Iliada) – descrie pentru prima data aspectul unei
plagi toracice
 Teodoric (sec XIII) – propune debridarea plagilor prin
impuscare
 John Hunter (1771) – propune evacuarea hemotoracelui
 Dominique Larrey – recomanda inchiderea plagilor
penetrante toracice
 Fraser – stabileste valoarea toracocentezei pentru
evacuarea fluidotoracelui compresiv
 B. Howard – propune extragerea corpilor straini din
plagile toracice nesupurate, hemostaza, excizia
marginilor plagii, sutura, pansamentul
 Epidemiologie
 SUA
 Rata traumatismelor toracice 12 la 1.000.000 zilnic
 Responsabile de 16.000 decese annual

 Incidenta in crestere:
 Accidente rutiere
 Agresiune cu arme de foc si arme albe

 Accidente de munca si sportive

 10 - 15% din traumatismele nepenetrante

necesita chirurgie toracica
 15 - 30% din plagile penetrante impun
toracotomia
 Clasificare

 T. OANCEA clasifica traumatismele

toracice dupa criterii;

 Anatomice

 Patogenice

 Fiziopatologice
 A. Clasificarea anatomica
I. Traumatisme toracice fara leziuni anatomice (compresia toracelui)
II. Traumatisme toracice cu leziuni anatomice:
1. Parietale:
a. Fara leziuni scheletice (echimoze, escoriatii, hematoame,
contuzii)
b. Cu leziuni scheletice (fracturi costale, sternale, volete,
atritia)
2. Diafragmului:
3. Cu leziuni endotoracice: (pleurale, pulmonare,
traheobronsice, cardiopericardice, ale vaselor mari,
esofagului, canalului toracic si nervilor)
4. Asociate:
a. Cu leziuni ale regiunilor invecinate
(toraco-cervicale/abdominale/vertebro-medulare)
b. Cu leziuni ale regiunilor indepartate (toraco-cranio-
cerebrale/faciale/pelvine)
 B. Clasificarea patogenica
I. Traumatisme toracice inchise II. Traumatisme toracice
– absenta solutiei de deschise (plagi):
continuitate la nivelul
tegumentelor: In raport cu profunzimea:

1. Lovirea
1. Nepenetrante
2. Sfasierea
3. Explozia
4. Decelerarea 2. Penetrante :
5. Compresiunea
6. Suflul exploziilor a. Plagi oarbe
7. Leziunile interne b. Plagi transfixiante
8. Mecanismele mixte
 C. Clasificarea fiziopatologica

I. Fara tulburari ale functiilor vitale (IR si/sau

circulatorie)

II. Cu tulburari de diferite grade ale functiilor

vitale: IR, insuficienta cardio-circulatorie sau
asocierea acestora

III. Cu oprirea functiilor vitale

 Fiziopatologie
1. IR prin:
 pneumotorace hipertensiv,
 pneumotorace deschis,
 volet costal,
 contuzie pulmonara
 aspiratie

2. Soc hemoragic:
 hemotorace
 hemomediastin
 Prioritati in traumatismele toracice

1. Asigurarea libertatii cailor aeriene

superioare

2. Asigurarea unei ventilatii adecvate

3. Controlul hemoragiei externe si

refacerea circulatiei
 Clasificarea dupa gravitate

A. Rapid letale: B. Potential letale: C. Fara potential letal:

1. Obstructia cailor aeriene 1. Ruptura disecanta a 1. Pneumotoracele simplu

2. Pneumotoracele aortei si hemotoracele redus
sufocant Contuzia miocardica
2. 2. Luxatia
3. Pneumotoracele sternoclaviculara
3. Ruptura
deschis
traheobronsica 3. Fractura sternala
4. Hemotoracele masiv
4. Ruptura (perforatia) 4. Fractura de clavicula
5. Voletul costal
esofagului
6. Tamponada cardiaca 5. Fractura scapulara
5. Contuzia pulmonara
6. Asfixia traumatica
6. Ruptura diafragmatica
7. Fracturi costale simple
7. Ruptura miocardica 8. Contuzia de perete
8. Comotia toracica toracic
9. Compresia toracica
 A. Traumatismele toracice rapid letale

1. Obstructia cailor aeriene

Se produce la nivel:
 Nazo-oral, faringian, laringian
 Traheal, al bronsiilor mari, bronsiolelor, alveolar

Etiologie:
 Corpi straini, cheag, dop de mucus
 Caderea limbii la comatosi

 Edem, spasm, adinamie bronsica, transudat

 Fractura piramidei nazale, maxilarului, mandibulei

 Ruptura traheei/ bronsiilor

 Tuse ineficienta
Diagnosticul:
 Bradipnee <12/min, efort respirator

 Cianoza

 Retractie intercostala/sternala/subcostala

 respiratie zgomotoasa

 Obnubilare/agitatie

Tratament:
 O2 cu debit mare

 Manevre de deschidere a gurii si eliberarea cailor aeriene

(aspiratie)
 IOT

 Cricotomie percutanata

 Traheostomie
 A. Traumatismele toracice rapid letale
2. Pneumotoracele sufocant
Ia nastere prin formarea unei valvule la nivelul plamanului/
peretelui toracic
Simptomatologie:
 Agitatie, sete de aer extrema senzatia de sufocare
si moarte iminenta
 Dispnee si cianoza marcate, inspiratie dificila
 Tahicardie si hTA
 ↓PaO2 < 60 mmHg si ↑ PaCO2 > 50 mmHg
 Frecvent jugulare destinse

Imagistica:
 Pneumotorace masiv
 Plaman complet colabat
 Deplasarea madiastinului spre partea sanatoasa
 Diafragm impins caudal
 A. Traumatismele toracice rapid letale
2. Pneumotoracele sufocant

Examen fizic:
 palpare: absenta freamatului pectoral
 percutie: hipersonoritate
 Auscultatie: abolirea murmurului vezicular
Tratament:
NU se asteapta confirmarea radiologica
Prim ajutor – ac gros in cavitatea pleurala in sp. 2 ic pe
linia medioclaviculara pentru evacuarea aerului
In spital:
 Drenaj pleural aspirativ
 Reechilibrare
 Toracotomie (daca plamanul nu se
expansioneaza)
 A. Traumatismele toracice rapid letale
3. Pneumotoracele deschis
Etiologie:
 Plagile toracice penetrante
 Cavitatea toracica-aer atmosferic = comunicare
 Survine cand bresa din perete toracic > 2/3 din
diametru traheei
Clinic:
Stare grava de soc (IR si IC)


 Dispnee, cianoza, tahicardie

 Traumatopnee – aerul intra si iese zgomotos prin

plaga
 Dureri intense, tuse chinuitoare, agitatie psihomotorie

Tratament:
Definitiv :
Urgenta:
• IOT
• Pansament ocluziv
• Toracotomie exploratorie
• Asezarea mainii, bratului,
antebratului peste pansament • Drenajul cavitatii pleurale
 A. Traumatismele toracice rapid letale
4. Hemotoracele masiv
Acumularea in cavitatea pleurala > 1500ml sange
Surse :
 Parietale (vasele intercostale sau mamare interne)

 Pulmonare

 Mediastinale

 Diafragmatice

 Abdominale

Clinic :
 Paloare, anxietate

 Dispnee accentuata

 Agitatie

 Prefera pozitia semisezanda

 Tahicardie, hTA
Paraclinic:
 Imagistica : opacitate
 Punctie toracica pozitiva
 hemoleucograma – anemie
 Gazometrie sanguina – hipercapnie, hipoxemie

Evolutie:
→ infectie (empiem pleural) sau fibrotorace in timp
→ empiem toracic
Tratament:
 Refacerea volemica inaintea drenajului
 Recoltarea de sange pt tipizare de grup si Rh
 Drenajul toracic cu un tub de 36 French
 Toracotomie sau toracoscopie (> 200 ml/h)
 A. Traumatismele toracice rapid letale

5. Voletul costal
- Portiunea mobila din peretele toracic rezultata din
fractura bifocala paralela a cel 3 coaste invecinate
- miscari paradoxale
Fiziopatologie:
a. Respiratie paradoxala = miscari ale voletului in sens
contrar peretelui toracic restant
b. Respiratie pendulara = trecerea aerului dintr-un
plaman in altul in timpul ventilatiei, de unde
hipercapnie si acidoza
c. Balans mediastinal = angularea sau torsionarea
vaselor mari de la baza inimii cu alterarea
hemodinamicii
 Clasificare :
A. Dupa interesarea toracelui in totalitate sau nu:
 Unilaterale

 Bilaterale

B. Dupa criteriul topografic:

 Hemivoletul

 Hemivoletul controlateral

 Voletul sternocostal anterior

 Voletul anterolateral

 Voletul lateral

 Voletul posterior

 Atritia

C. Dupa criteriul fiziopatologic:

 Cu respiratie paradoxala – frecvent anterioare

 Fara respiratie paradoxala – de obicei cele posterioare

 A. Traumatismele toracice rapid letale
5. Voletul costal
Diagnostic:
 Observarea miscarilor paradoxale
 Dispnee, cianoza, stare de soc
 Adoptarea pozitiei antalgice
 Crepitatii osoase, durere
Radiologic – precizeaza
diagnosticul
Contetia-compresia externa
Tratament:
Suspensia-tractiunea continua
 Analgezie
Osteosinteza
 Fixarea voletului
Stabilizarea pneumatica interna
 Evacuarea revarsatelor pleurale
Stabilizarea prin fixator extern
 Refacerea masei sanguine
 Corectarea acidozei metabolice
 Asigurarea unei ventilatei eficiente
 B. Traumatismele toracice potential letale
1. Ruptura de aorta
8- 9 %
Etiologie:
 Plagile penetrante toracice
 Contuziile
Diagnosticul: (10%)
 Tulburari de rirm
 Deficit de puls / tensiune intre cele doua brate
 Diferente tensionale si oscilometrice
 Paraplegie
Radiologie:
o Largirea mediastinului > 8 cm la nivelul butonului aortic
o Stergerea butonului aortic
o Devierea traheei / esofagului spre dreapta
Tratament:
 Interventie chirurgicala de urgenta – sutura vasculara/grefon
 De evitat valorile tensionale > 140/90 mmHg
 Transfuzii izogrup izoRh
 B. Traumatismele toracice potential letale
2. Contuzia pulmonara
Inundarea parenchimului pulmonar cu sange provenit din vasele sanguine rupte
Clinic :
 Tuse cu expectoratie mucoasa (hemoptizie)
 Dureri toracice, dispnee
 Polipnee si tahicardie
 Cianoza
Radiologie:
o Opacitate densa (sau multiple), imprecis delimitata, inconjurata e o
zona mai clara
o CT – examinarea de electie
Tratament:
 Contuziile mici nu necesita tratament
 In contuzile severe:
 Asigurarea ventilatiei adecvate
 Corticoterapie cu doza antiinflamatorie
 Asigurarea clearencelui cailor aeriene
 Restrictie hidrica
 Oxigenoterapie
 Infiltratii intercostale
 B. Traumatismele toracice potential letale
3. Ruptura traheobronsica
1,5 - 3 % ruptura bronsiilor in > 80% din cazuri in primii
2-3 cm de la carina
Mecanisme :
 Actiune directa – zdrobirea si forfecarea traheei si a bronsiilor
 Elongatia brusca si puternica in directii diferite
 Hipotensiune intrabronhotraheala
 Lovire directa cu gatul in hiperextensie
Trepiedul simptomatic:
 Pneumotorace sufocant
 Pneumomediastin
 Emfizem subcutanat
Radiologie:
o Pneumotorace
o Pneumomediastin
o Emfizem subcutanat
Bronhoscopia – examen obligatoriu
Tratament:
 Intubatie bronsica selectiva (canula biluminala)
 Toracotomie de urgenta
 4. Ruptura esofagiana
Clinic :
 Durere in epigastru, cu iradiere la baza toracelui sau in spate
 Aparare musculara epigastrica
 Dispnee
 Cianoza
 Soc
 Triada BARRET : dispnee,
emfizem subcutanat deasupra furculitei sternale,
Radiologie: aparare musculara epigastrica
o Pneumotorace sau hidropneumotorace, emfizem subcutanat
Esofagograma – indica locul leziunii
Esofogoscopia – locul si marimea leziunii
Tratament:
 Esofag cervical – sutura, drenaj
 Esofag toracic – sutura, rezectii, plastii, drenaj mediastinal
 Esofag abdominal – sutura, rezectie si sutura, drenaj
 B. Traumatismele toracice potential letale
5. Ruptura diafragmatica
0,5 – 3%
Clinic :
 Dispnee
 Dureri toracice
 Cianoza

Radiologie:
o Atelectazie bazala omolaterala, zona de aer in
torace, umbra anormala deasupra diafragmului
Diagnosticul confirmat – CT / ecografie
Tratament:
 Readucerea continutului in cavitatea abdominala
 Refacerea diafragmului
 Drenaj pleural

Cai de abord (abdominala, toracica, mixta)

B. Traumatismele toracice potential letale

6. Ruptura miocardica

Mecanisme :
 Lovirea directa in regiunea precordiala
 Plagi penetrante prin arme albe sau de foc

Diagnosticul:
 ECG
 echocardiografia

Tratament:
 Monitorizare cardiaca 24-48 h
 Lidocaina pt aritmiile ventriculare
 Echografii repetate
B. Traumatismele toracice potential letale

7. Comotia toracica
Tulburare functionala:
 De scurta durata

 A organelor intratoracice

 In urma unei lovituri (directe/indirecte)

Clinic:
 Tulburari cardiace (tahicardie, hTA, stop)

 Tulburari respiratorii (tahipnee, dispnee,

cianoza)
Tratament:
 Mentinerea functiilor vitale (resuscitarea
cardiorespiratorie)
 8. Compresia toracica
Tulburare hemodinamica:
 De scurta durata

 In urma unei forte puternice asupra cutiei toracice

Clinic:
 Cianoza partii superioare a toracelui, gatului, fetei

MASCA ECHIMOTICA “MORESTIN”

 Tulburari de constienta de scurta durata

 Puls slab si neregulat

 Respiratie superficiala

 Dispnee

Tratament:
 In primele momente tratam asfixia

 Bolnavul se interneaza si se mentine sub observatie clinica 7

– 10 zile
 C. Traumatismele toracice fara potential letal
1. Pneumotoracele simplu
Clinic :
 Reducerea amplitudinii miscarilor respiratorii
 Abolirea murmurului vezicular
 Hipersonoritate pulmonara
 Deplasarea matitatii cardiace spre partea sanatoasa
Radiologic:
o Nivel lichidian la baza hemitoracelui
o Aer in cavitatea pleurala
o Colabarea plamanului
Tratament:
 Pneumotoracele mic, asimptomatic – observatie
clinica
 Pneumotoracele simptomatic – drenaj pleural
aspirativ
 Pneumotoracele ireductibil - toracotomie
 C. Traumatismele toracice fara potential letal

2. Fractura sternala
Clinic :
 Durere
 Echimoza

 Deformarea regiunii

Radiologic:
o Fata si profil
Tratament:
 Analgetice

 Optimizarea respiratiei

 Reducerea si fixarea pe cale sangeranda a

fracturilor cu deplasarea capetelor
 C. Traumatismele toracice fara potential letal

3. Fractura de clavicula
Clinic :
 Durere
 Tumefactie

 Deformarea regiunii

 Crepitatii osoase

Radiologic:
o Pune diagnosticul cu certitudine
Tratament:
 Analgetice

 Imobilizarea segmentelor osoase prin pansament

in 8 sau Desault
 C. Traumatismele toracice fara potential letal

4. Fractura scapulara
Clinic :
 Durere
 Tumefactie (echimoze, hematom)

 Deformarea regiunii

Radiologic:
o Pune diagnosticul cu certitudine
Tratament:
 Analgetice

 Punerea in repaus a regiunii (imobilizarea

membrului superior)
C. Traumatismele toracice fara potential letal

4. Fracturile costale simple

Sunt cele mai frecvente
Clinic :
 Durere locala
 Crepitatii osoase
 Limitarea miscarilor respiratorii
 Escoriatii, hematom
Radiologic:
o Pune diagnosticul cu certitudine
Tratament:
 Analgezie
 Monitorizare respiratorie
 Gimnastica respiratorie
 Clearenceul cailor aeriene - tapotaj
 C. Traumatismele toracice fara potential letal
5. Contuzia toracica simpla
Clinic :
 Echimoza / hematom
 Durere exacerbata la miscare / presiune
 Revarsatul traumatic Morell-Lavalee
 Rupturi musculare
 Durere si tuse (uneori hemoptizie)
Radiologic:
o Pune diagnosticul cu certitudine
Tratament:
 Analgezie
 Infiltratii cu anestezice locale
 Fluidizarea tusei, aerosoli, expectorante
 Oxigenoterapie
 Mobilizare precoce
 La examinarea unui traumatizat toracic
se vor respecta urmatoarele
1. Examen fizic rapid, complet si complex
2. Examinarea se face simultan cu primele masuri de
reanimare
3. Se va da prioritate esentialului
4. Sunt obligatorii RTG si CT
5. Punctia pleurala sub ecran
6. Intre rasunetul functional si gravitatea leziunilor
anatomice nu exista paralelism
7. Nici un traumatizat toracic nu va parasi clinica fara
efectuarea unei bronhoscopii
 Investigarea traumatizatului toracic

A. Stabilirea diagnosticului de traumatism

toracic si de organ lezat

B. Evaluarea functionala si metabolica a

traumatizatului toracic
A. Stabilirea diagnosticului de traumatism
toracic si de organ lezat:

1. Anamneza

2. Examenul obiectiv (fizic)

3. Examinari paraclinice
B. Evaluarea functionala si metabolica a
traumatizatului toracic

 Probele functionale respiratorii

 Explorarea cardiocirculatorie
 Din sange
 Din urina
 Grup sanguin si Rh
 Punctia exploratorie