Pacientul cu alte afecţiuni

ce poate prezenta situaţii de

urgenţă în cabinetul
stomatologic
 Hepatitele virale
Hepatita A este o boală infecto-contagioasă cu transmitere
fecal-orală, care se vindecă, de regulă, fără sechele şi nu se
cronicizează.
Hepatita B este o infecţie cu cale de transmitere
preponderent parenterală, cu perioadă de incubaţie de 6-24
săptămâni, agentul infecţios fiind mult mai agresiv decât în cazul
hepatitei A. Cca 10-15 % din pacienţi devin purtători cronici, adică
păstrează infecţia în organism.
Medicul dentist este expus acestei îmbolnăviri, dar folosirea
metodelor generale de protecţie în cabinetul stomatologic, îl
prozejează, având în vedere că saliva acestor bolnavi este infectantă.
 Hepatita C este o infecţie mai gravă decât
celelalte tipuri de hepatite virale, are cale de
transmitere parenterală (posttransfuzională),
perioadă de incubaţie de 3-15 săptămâni.
Pacienţii infectaţi cu virusul hepatitic C au risc
major de a face hepatită cronică, ciroză şi
cancer hepatic.
• Deoarece medicul dentist este expus sângelui şi secreţiilor orale ale
pacienţilor, este expus şi acestor îmbolnăviri. În general, pacienţii îşi
cunosc şi menţionează boala, dar uneori este nevoie de a-i identifica pe
cei potenţial infecţioşi.
Pacienţii cu risc scăzut:
- Pacienţii cu infecţie cu virusul hepatitei A cu funcţii hepatice
normale şi teste la antigeni negative
- Pacienţi cu infecţie cu virusul hepatitei B în antecedente,
care au funcţia hepatică normală, teste antigenice negative ( Ag
HBs, AgHBe) iar cele la anticorpi pozitive (anticorpi anti AgHBs şi
AgHBc) ei nefiind contagioşi
Pacienţii cu risc crescut:
- Cei cu AgHBs pozitiv şi teste le hepatita C pozitive
(anticorpi HVC)
- Pacienţi cu funcţia hepatică alterată
- Pacienţi cu icter şi hepatită virală
La pacienţii cu risc scăzut se pot efectua toate procedurile cu protocol normal
dar cu utilizarea obligatorie a mănuşilor şi a măştilor chirurgicale.
Pentru pacienţii cu risc crescut se iau o serie de măsuri de protecţie a
personalului şi cabinetului:
- Pacientul trebuie programat ultimul pentru a nu se pune
problema transmiterii bolii la următorii pacienţi, prin lipsă de sterilizare
adecvată
- Evitarea expunerii directe la sânge şi secreţii orale (mănuşi,
mască, ochelari)
- Amânarea tratamentului până la stabilizarea semnelor clinice, dacă
este posibil
- Proceduri de sterilizare stricte
- Folosirea la minimum a instrumentelor ce răspândesc aerosoli (spray-ul
de aer, turbina)
- Folosirea de instrumente de unică folosinţă, pe cât posibil
- Evitarea medicamentelor hepatotoxice
 Alergia

• este o reacţie exagerată de apărare a organismului împotriva unor

substanţe străine, numite antigene. Nu orice substanţă străină este
considerată antigen de către organism, şi deci, nu apar reacţii alergice
împotriva lor. Totuşi, unele substanţe (în special cele ce conţin
proteine, enzime, unele medicamente) pot declanşa reacţii alergice
(după ce iniţial, determină producerea unor substanţe specifice
numite anticorpi). Perioada de timp necesară pentru formarea
anticorpilor (Ig) se numeşte „interval de risc” şi este cuprinsă între
prima administrare a substanţei antigenice (când debutează formarea
de Ac) şi cea de-a doua administrare (când se declanşează reacţia
alergică).
În practica stomatologică reacţiile alergice cele mai frecvente sunt
produse de medicamente. Acestea se combină cu proteine tisulare
sau circulante şi induc sensibilizarea (formarea de Ig). Astfel pot
produce întregul spectru de reacţii imunologice:
I. Hipersensibilizare de tip imediat
(anafilactic)
 Peniciline
 Streptomicina
 Cloramfenicol
II. Reacţii de tip citotoxic
 anemie hemolitică,
 purpură trombocitopenică (peniciline, cefalosporine)
 leucopenie şi agranulacitoză (cloramfenicol, aminofenazonă,
 III. Reacţii prin comlexe imune circulante de tip boala
serului, vasculite alergice, LES
- Peniciline
- Streptomicina
- Sulfamide
- Acid salicilic
IV. Reacţii de sensibilitate mediate celular
(hipersensibilitate întârziată)
- dermatită de contact (neomicina )
- erupţii (ampicilina)
Administrarea antibioticelor produce cele mai frecvente reacţii
alergice.
Utilizarea pe scară largă a antibioterapiei, de multe ori fără
indicaţie certă, a dus la apariţia tot mai frecventă a reacţiilor
alergice simple sau încrucişate la diferite tipuri de medicamente.
Prevenirea reacţiilor alergice se face prin limitarea utilizării
antibioticelor, iar atunci când pacientul precizează în anamneză
reacţii alergice în antecedente (indiferent la ce substanţe), trebuie
îndrumat către specialistul alergolog înaintea efectuării
procedurilor dentare.
Anestezicele locale produc reacţii alergice atât de tip imediat cât şi tardive.
Sensibilizarea are loc fie printr-o injecţie anterioară, fie în urma contactului cu
substanţe chimice asemănătoare (sulfamide, unele antibiotice, vopsele pentru
păr etc). Cea mai alergizantă este Novocaina (care oricum nu se mai foloseşte în
practică).
Xilina produce mai puţine reacţii alergice:
o locale - prurit, angioedem (la buze, obraz, pleoape ce se poate extinde
la limbă, văl, faringe producând obstrucţie respiratorie)
o generale – lipotimie, sincopă, şoc anafilactic
Cea mai puţin alergizantă este ultracaina.
La pacienţii cu antecedente alergice la anestezice locale (sau risc de a prezenta
reacţii alergice la aceste substanţe) se cere consultul şi acordul specialistului
alergolog înaintea tratamentelor dentare ce necesită anestezie.
În cazul în care este necesară intervenţia dentară de urgenţă se administrează un
antihistaminic cu 30min-1 oră înainte, HHS 100 mg i.v. şi apoi se efectuează
injecţia cu anestezic. Se diminuă astfel riscul de a se produce reacţii alergice (la
anestezic)
Substanţele iodate sunt frecvent folosite în practica stomatologică. Clinic
acestea produc urticarie, edem angioneurotic, vasculită, purpură
trombocitopenică, eritem nodos, boala serului, astm, şoc anafilactic. Aceste
reacţii se declanşează spontan, imediat sau la câteva minute de la administrare.
Pacienţii alergici la substanţele iodate necesită consult alergologic şi tratament
(pentru prevenirea unui accident major).
Materialele mercurice sunt incriminate uneori în producerea dermatitelor
de contact, dar manifestările orale la aceşti pacienţi pot lipsi.
Sensibilitatea la mercur apare după prima obturaţie de amalgam, argint sau
după administrarea unor preparate cu mecur. Coroziunea ce apare în timp la
nivelul acestor obturaţii duce la eliberarea mercurului care este responsabilde
apariţia sensibilităţii.
Aliajele metalice pot determina reacţii alergice cutanate (nu şi la nivelul
cavităţii bucale), fiind astfel dificil de diagnosticat agentul cauzal. Orice
tratament este ineficient, manifestările dispărând nimai după îndepărtarea
lucrărilor metalice.
Stomatitele alergice apar ca urmare a combinării dintre materialele dentare şi proteinele
tisulare cu care vin în contact. În funcţie de tipul de reacţie alergică produsă acestea pot fi:
- stomatite anafilactice (sistemice). Pătrunderea Ag în circulaţie poate produce
urticarie, erupţie veziculo-ulceroasă la nivelul cavităţii bucale şi manifestări generale până
la şoc anafilactic. Ag în acest caz pot fi alimente sau medicamente: chinina, chinidina,
penicilina, streptomicina, cloramfenicolul etc. Stomatitele alergice cutaneo-mucoase cu
evoluţie gravă sunt specifice sdr. Stevens-Johnson şi sdr. Lyell, fiind leziuni epidermolitice
în contextul unei boli sistemice alergice produsă de medicamente, vaccinuri sau ca răspuns
la acţiunea unor virusuri. Leziunile orale ulcerative, acoperite de depozite fibrinoase fetide,
sunt foarte dureroase şi împiedică alimentaţia. Tratamentul este general şi local constând
din reechilibrare hidroelectrolitică, corticoterapie, antibioterapie şi aplicaţii de soluţii
alcalinizante cu corticoizi şi xilină.
- Stomatitele de contact apar la contactul mucoasei orale cu diferite materiale
stomatologice şi se manifestă prin eritem, vezicule, ulceraţii însuţite de prurit, senzatie de
arsură şi dureri intense. Practic orice substanţă ce ajunge în contact cu mucoasa orală
poate produce stomatită de contact (medicamente, metale, materiale de amprentă, ape de
gură, antiseptice, alimente etc)
- Stomatitele protetice. Monomerul acrilic sau metacrilatul de metil pot produce
stomatită pseudomembranoasă, dureri, arsuri, cheilită fisurantă. Studii mai noi arată
că stomatita protetică ar fi consecinţa unei iritaţii protetice chimice (rar), mecanice
(mai frecvent) şi foarte rar alergice.
Pacienta însărcinată (graviditatea)
se află într-o situaţie fiziologică specială, în care trebuie să luăm în
considerare anumiţi factori.
Este foarte importantă grija pentru embrion şi pentru făt, astfel
încât se evită radiografiile dentare (de orice fel) şi administrarea
unor medicamente datorită efectelor teratogene ale acestora.
Dacă sunt necesare intervenţii dentare pentru care se cere
examinare radiologică, este bine să se amâne aceste intervenţii
până după naştere (dacă este posibil). Din păcate numărul
medicamentelor fără efect teratogen este destul de scurtă. Dintre
cele folosite în cabinetul stomatologic cele mai sigure sunt:
xilina, bupivacaina, penicilina, ampicilina, eritromicana.
Toate sedativele trebuie evitate la femeia gravidă.
Tratamentul dentar
Anamneza trebuie să indice perioada de sarcină, dacă sarcina
este normală, dacă au fost complicaţii la unele sarcini anterioare.
Se va determina TA.
În primul trimestru există pericolul unor efecte teratogene şi al
avortului.
În trimestrul II – este perioada cea mai indicată pentru tratament
dentar.
În trimestrul III există risc crescut de sincopă, HTA, anemie.
Necesităţile cardiovasculare sunt mai mari.
Principii generale de tratament:
- Profilaxia stomatologică trebuie efectuată începând
din trimestrul II şi II
- Toate intervenţiile mai laborioase, dacă este posibil, trebuie
amânate. Dacă nu pot fi amânate trebuie consultat obstetricianul
pacientei şi obţinut acordul acestuia.
- Se va folosi anestezia locală, dar numai dacă este absolut
nevcesară. Se va evita tratamentul în poziţie culcată timp îndelungat
pentru a prevenă compresia venei cave mai ales în ultima perioadă
de sarcină
- Tratamentele de mică amploare (carii) trebuie rezolvate în trim
II
- Radiografiile se vor evita în toate situaţiile cu excepţia
unor urgenţe, când se iau mijloace de protecţie obişnuite
- Toate medicamentele trebuie evitate pe cât posibil
Postpartum.
Se acordă atenţie specială femeii care alăptează la sân, când este
vorba de tratamente care necesită anestezie locală şi folosirea unor
medicamente. Se vor evita medicamentele care se excretă prin
laptele matern şi pot fi dăunătoate copilului.
În cazul folosirii anesteziei loco-regionale se obişnuieşte să se
indice mamei ca să alăpteze copilul înainte de a se prezenta la
stomatog, iar la următoarea masă să se administreze ceai sau lapte
praf, urmând ca apoi să se revină la alimentaţia obişnuită.
Medicamente fără efecte asupra copilului alimentat la sân:
antihistaminice, Cefalexin, Eritromicina Xilina, Oxacilina.
Medicamente cu efecte dăunătoare asupra copilului
alimentat la sân: Ampicilina, Aspirina, barbiturice, corticosteroizi,
Diazepam, Metronidazol, Penicilina, Tetraciclina.