PACIENTUL CU MANIFESTĂRI ALERGICE

ÎN PRACTICA MEDICULUI DE FAMILIE

 Clasificarea mecanismelor imunologice
Tipul I
- Hsensibilizare mediată prin IgE - declanşarea reacţiei la câteva minute de expunerea la alergen
- declanşează prin IgE fixate pe mastocite eliberarea mediatorilor reacţiilor vasoactive şi
inflamaţiei => vasodilataţie, contr musculat. netede şi stimularea secreţiei glandulare de mucus
- acest tip recunoaşte două subgrupe – atopia (rinita alergică, astmul alergic, dermatita atopică
şi gastroenteropatia alergică) şi anafilaxia (reactie sistemica)
Tipul II
- Hsensibilizare mediată prin anticorpi – prin acţiunea IgG sau IgM asupra atg legate de celule
• reacţia atrage activarea cascadei complementului care, în final, distruge celula care a legat
antigenul
• este specifica anemiei hemolitice şi hemolizei din incompatibilitatea Rh la nn
Tipul III
- Hsensibilizare mediată prin complexe imune, caracteristică fenomenului Arthus
- sunt implicaţi IgM sau IgE care formează cu alergenul complexe care vor activa complementul
generând mediatori ai inflamaţiei
- boala serului - o recţie sistemică caracterizată prin prezenţa febrei, artralgiilor şi dermatitei.
Tipul IV
- Hensibilizarea mediată de celulele T - de tip întârziat sau mediate celular - reacţia in> 24 – 48 h
- se caracterizează prin inflamaţia dermică la contactul pielii cu alergenul
Clasificarea principalelor boli alergice
după aparatul şi/sau sistemul afectat
• afecţiuni cutaneo-mucoase:
▫ cutanate: urticaria, angioedemul, dermatita atopică,
dermatita (eczeme) de contact, vasculite alergice,
eritemul fix medicamentos, sindromul Steven
Johnson, sindromul Lyell ;
▫ mucoase:
- oculare: (blefaro)conjunctivita, iridociclita;
- digestive: alergia digestivă;
-respiratorie: rinita alergică, edemul glotic alergic, AB
alergic, alveolita alergică, aspergiloza bronhopulmonară
alergică;
• afecţiuni sistemice: şocul anafilactic;
• afecţiuni hematologice: boala serului.
 Diagnosticul clinic
Anamneza alergologică

• Aspectul evolutiv al simptomatologiei în raport cu expunerea la alergeni

▫ evoluţie imediată după contactul cu acestea, în secunde, minute, maxim o oră
(reacţia HS I)
▫ evoluţie cu durată medie de la debut 3–8 ore (reacţia HS III)
▫ cu evoluţie întârziată 24–72 de ore de la contactul cu alergenul (reacţia HS IV)

• Circumstanţele de apariţie a simptomelor:

▫ mediul cu conţinut crescut al alergenelor respective
▫ perioadele anului (sezonul), care implică expunerea la cantităţi ridicate de
alergene

• Relaţia cu expunerea la factorii etiologici favorizanţi ai declanşării reacţiei

alergice: intercurenţe respiratorii, stressul, efortul fizic, factorii poluanţi iritanţi
respiratori, dezechilibrele hormonale – pubertate, sarcină, menopauză, etc.

• Modalitatea de răspuns terapeutic pledează pentru diagnosticul de alergie:

eficienţa tratamentului cu antihistaminice, antidegranulante, corticosteroizi,
măsurile de eliminare a alergenului suspectat, sau de scoatere a bolnavului din
mediul cu conţinut bogat în alergeni
Diagnosticul clinic
AHC pot fi sugestive pentru terenul atopic atunci când se constată boli
alergice la alte persoane din familie.

APP pot evidenţia terenul atopic, prin descrierea altor afecţiuni alergice ale
pacientului examinat şi a unor afecţiuni favorizante ale sensibilizării la
alergene

Condiţiile de viaţă şi muncă pot favoriza instalarea bolilor alergice astfel:

• carenţele alimentare, alimentaţie artificială, diversificarea neraţională a
alimentaţei la sugar sau alimentaţia unilaterală, nediversificată, la adult;
• expunerea la iritanţi respiratori în mediul profesional sau neprofesional
• expunerea masivă la alergene neprofesionale – păr de animale, Daphnia,
sau profesionale;
• fumatul, excesul de cafea;
• abuzul de medicamente: antibiotice, AINS, betablocante, etc.
Diagnosticul paraclinic – specialitati –
alergologie, pneumologie, boli
infectioase, med interna.
• explorarea pneumalergenilor: teste cutanate, IgE;

• pentru sensibilizarea la medicamente: teste cutanate,

determinanţi antigenici medicamentoşi, IgE specifice;

• pentru decelarea unor boli infecţioase sau parazitare:

ASLO, focare infecţioase, serologie virală, eozinofilie, IgE,
examen coproparazitologic;

• pentru decelarea unor boli sistemice: biopsie cutanată,

imunofluorescenţă cutanată, anticorpi antinucleari, test latex,
Waaler-Rose, crioglobuline, complement seric, dozarea
hormonilor tiroidieni, teste cutanate în alergia de contact.
Urticaria
Urticaria se poate dezvolta în entităţi locale, cu manifestări
regionale, cutanate, în prezenţa unor factori declanşatori şi în
boli sistemice cu manifestări regionale sau sistemice:

Principalele entităţi locale sunt:

• Urticaria acută şi cronică;
• Urticaria fizică: dermografismul, urticaria solară, urticaria la
frig, urticaria colinergică;
• Angioedemul (ereditar şi câştigat);
• Alergia de contact.

Bolile sistemice care evoluează cu urticarie sunt:

• Vasculitele urticariale
• Infecţia hepatitică B;
• Boala serului;
• Angioedemul dobândit.
Urticaria
Factori cauzali:
• medicamente şi tehnici medicale: analgezice, anestezice,
antianginoase, antiinfecţioase, AINS, antiseptice, anticoagulante,
anticonvulsivante, antidiabetice, antigutoase, antihelmintice,
antituberculoase, antihipertensive, antitusive, contraceptive,
hipolipemiante, imunosupresoare, morfinice, miorelaxante, produse
iodate de contras, produse de sânge, sedative, sulfamide, vitamine,
vaccinuri etc
• alimente şi aditivi alimentari: ouă, peşte, lapte, soia, creveţi,
fructe (zmeură, căpşuni, fragi), nuci, legume (ţelină, morcov),
coloranţi, conservanţi
• factori cauzali şi declanşanţi de urticarii prin false alergii
alimentare:
▫ prin absorbţia alimentelor histamino-eliberatoare : ciocolată, fragi,
crustacee;
▫ prin absorbţia alimentelor bogate în histamină: brânzeturi, băuturi şi
alimente fermentate, afumături, conserve;
▫ prin intoleranţă la brânzeturi sau nitriţi de sodiu;
▫ prin accidente histaminice: alcool, cafea, brânzeturi.
Urticaria
Factori favorizanţi

• terenul ereditar sau pacient cu trecut alergic;

• alimentul sau aditivul alimentar consumat abuziv cu
repetiţie;
• alimentul alergen combinat cu complex de aditivi
alimentari;
• medicamentul folosit repetat, prin indicaţie eronată sau
automedicaţie;
• tulburare digestivă (UGD, afecţiuni biliare cronice, colon
iritabil);
• discrinie;
• boli infecţioase digestive sau focare infecţioase la
distanţă.
Urticaria
Clinic

• prurit
• eritem, edem
• evoluţie în salturi, fugace
• durează minute, ore, zile sau săptămâni (3 – 4 săptămâni) -> în
funcţie de evoluţie, urticarie acută sau cronică, cu mecanism de tip
III sau datorită histaminei din alimentele care rămân mai mult în
tubul digestiv.
Urticaria
Urticaria acuta
• debut brusc, remisiune completă
• cauze: aport masiv de alimente bogate în histamină (conserve de
peşte, carne, crustacei, căpşuni etc), medicamente (penicilină,
streptomicină, sulfamide), veninuri (viespii, albine)

Urticaria cronica
• poate debuta acut sau lent, dar evoluţia ei este permanentă, cu mici
perioade de acalmie şi intensitate imprevizibile
• este declanşată de: conserve de peşte, căpşuni, mâncăruri greu
digerabile, substanţe care permeabilizează mucoasa intestinală
(alcoolul), medicamente care eliberează histamine, dezechilibrante
ale sistemului prostaglandinic (AINS, aspirina etc)
• testele cutanate sunt lipsite de fidelitate din cauza dermografismului
accentuat
Urticaria
Alergia de contact

• declanşată de diferite substanţe alergene care intră în contact cu

pielea: iedera, detergenti, uleiuri vegetale, medicamente, latex,
fotocontact, alergeni profesionali
• debutul poate fi acut prin prezenţa de eritem, edem şi prurit,
urmate de mici vezicule şi leziuni zemuinde şi cruste; in forma
cronică se remarcă eritemul, descuamarea şi uneori îngroşarea
tegumentului
• paraclinic: teste alergologice după episodul acut, teste
fotoalergologice cu plasture
• tratament profilactic: creme barieră, evitarea contactului cu
alergenii, schimbarea locului de muncă, corticoizi şi topici local în
formele uşoare şi medii, corticoterapie sistemică în cazuri severe
Urticaria
Angioedemul (Edemul Quinke)

• echivalent al urticariei la nivelul ţesutului celular subcutanat şi

submucos la nivel facial
• poate genera complicaţii grave - edem glotic
• principalele elemente de diagnostic pozitiv al angioedemului:
▫ alb, moale-pufos, simetric
▫ dinamică: rapidă, mobilă (migratorie), reversibilă (spontan şi rapid);
▫ context de apariţie relevant
▫ asociat sau nu cu urticaria, cu rinita, conjuctivita sau cu AB
▫ aură de tip pruriginos
▫ interesare frecventă a mucoaselor
▫ eozinofilia este facultativă
▫ proba terapeutică pozitivă la corticosteroizi şi antihistaminice
Tratament
Tratamentul urticariei acute

• primul gest, având în vedere că, mai frecvent, factorul

declanşator a fost un aliment sau medicament, constă în
administrarea unui purgativ, fracţionat timp de câteva ore
• regim alimentar (pt a diminua cantitatea crescută de
histamină din organism): supă de morcovi şi pâine prăjită în
prima zi; in zilele următoare ceai de muşeţel sau mentă,
piure de cartofi, supe de zarzavat , orez fiert, salată de
crudităţi, pâine prăjită; se evită câteva săptămâni alcoolul,
alimentele prăjite, condimentate, conservele, carnea,
brânzeturile, căpşunile, fragii sau piersicele.
• medicamentos: tratament cortizonic (HHC),
antihistaminic (iv / po)
Tratament
Tratamentul urticariei cronice

• depistarea agentului cauzal

• terapie etiologică: antibiotice în infecţiile cronice,
antiparazitare în parazitozele intestinale
• terapie patogenică: antihistaminice, corticoterapie,
hiposensibilizare la histamină (histaminoglobulină) sau
la alergeni, imunostimulare cu vaccinuri polimicrobiene
• terapie simptomatică: topice cutanate, medicaţie
psihotropă
 Tratament
Tratamentul angioedemului (Edemul Quinke)

• in terapia edemului angioneurotic, fără complicaţii, se

apelează la conduita terapiei urticariene acute

• in formele severe se instituie tratament de urgenţă, ce

trebuie făcut energic şi care se aplică în următoarele
circumstanţe:
▫ apariţia edemului glotic;
▫ în edemul angioneurotic masiv;
▫ în urticaria acută gigantă şi generalizată;
▫ în asocierea erupţiei urticariene sau edemului
angioneurotic cu vărsături, crampe abdominale, frison,
criză de astm bronşic sau cu colaps, incontinenţă urinară
şi materii fecale (soc anafilactic)
DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT
ÎN SINDROMUL
(SUB)FEBRIL PRELUNGIT
Sindromul (sub)febril
• Reprezintă o stare patologică care poate dura zile,
săptămâni sau luni.
• Reprezinta un diagnostic de etapă, după o consultaţie
în cabinetul din ambulatoriu sau după o observaţie
clinică de 7 – 10 zile.
• De la început trebuie încercat a se stabili dacă (sub)febra
este de natură infecţioasă, aceasta fiind statistic cea
mai frecventă.
• Ridică adesea probleme grele de diagnostic, cauzele
fiind numeroase: boli infecţioase, boli parazitare,
neoplasme viscerale, hemopatii maligne, boli alergice,
boli de colagen, boli endocrine, febra neurogenă ori febra
idiopatică
Sindromul (sub)febril
• Se poate asocia cu manifestări din partea unui
anumit sistem sau aparat:
▫ modificări generale: frisoane, transpiraţie, stare generală mai
mult sau mai puţin alterată, scăderea în greutate, astenie,
insomnie, fenomene de impregnaţie bacilară, tumorală,
simptome asteno-vegetative şi/sau fenomene de deshidratare;
▫ modificări cardiace şi circulatorii: tahicardie, palpitaţii care
asociază sau nu sufluri sistolice funcţionale datorate sindromului
hiperkinetic;
▫ modificări digestive: inapetenţă, greaţă, vărsături, balonări,
tulburări de tranzit;
▫ modificări cutanate secundare (sub)febrei: pitiriazis
verzicolor.
Orientarea diagnosticului clinic
Anamneza - scoate în evidenţă simptomatologia existentă din partea
sistemelor şi aparatelor
• aparat respirator: a prezentat tuse seacă, dureri toracice, junghi,
hemoptizie, expectoraţie mucopurulentă;
• aparat cardio-vascular: dispnee, palpitaţii;
• aparat digestiv: tulburări digestive de tip gastro-duodenal, tulburări
digestive de tip biliar (colici biliare în antecedente, cu icter intermitent
şi febră); tulburări de tranzit intestinal
• aparat urogenital: anamneza va preciza dacă are jenă lombară cu
disurie, polakiurie, modificări de culoare a urinii
• manifestări cutaneo-musculare: mialgii şi artralgii cu jenă la mers
în: R.A.A., colagenoze, neoplasme;
• manifestări endocrine: exoftalmie, tremurături ale extremităţilor,
edeme apărute premenstrual;
• fenomene nervoase periferice: parestezii şi furnicături, nevralgii
de tip sciatic, intercostal, cervico-brahial (în neoplasm pulmonar,
mamar, metastaze vertebrale, leucemii).
Orientarea diagnosticului clinic
Examenul obiectiv - semne care pot orienta diagnosticul
• la nivelul tegumentelor se pot observa erupţii de diferite aspecte, cu sau
fără leziuni de grataj, care pot sa apar in: boli infecţioase, endocardită
lentă, colagenoze, hemopatii maligne, boli alergice etc;
• la nivelul articulaţiilor mici
▫ durerea la mobilizare cu tumefierea articulaţiilor, posibilă în reumatismul
palindromic, colagenoze, sau artralgii ca fenomen paraneoplazic;
▫ articulaţiile mari pot prezenta dureri de tip artralgic, artrite rebele la
tratament în RAA, colagenoze, ca fenomene paraneoplazice etc;
• la nivelul ganglionilor:
▫ microadenopatii localizate sau generalizate (mononucleoza infecţioasă,
leucemii, colagenoze etc.),
▫ macroadenopatii localizate laterocervical sau supra-clavicular (tuberculoza
ganglionară, angină acută, hemopatii maligne cu localizare faringiană,
tiroidiană etc).
 Orientarea diagnosticului clinic
• aparat respirator: angina acuta , infecţii de focar în sfera ORL, submatitate, colecţie
lichidiană de diverse cauze, raluri subcrepitante
• aparat cardiovascular: sufluri sistolice sau diastolice care se remaniază de la o zi la alta ca
intensitate şi durată (endocardita lentă), tahicardie, tulburări de ritm (miocardite
infecţioase, bacteriene sau virale), frecătură pericardică, tahicardie, febră, estomparea zg.I la
apex şi [Link] la bază, bloc a-v în R.A.A. cu cardita reumatică, ori matitate cardiacă crescută cu
asurzirea şi estomparea zgomotelor în pericardita serofibrinoasă.
• aparat digestiv:
▫ modificări de volum hepato-splenice în: hepatita cronică activă, abces hepatic, neo
hepatic, splenomegalie care apar în boala Hodgkin, colagenoze, abces splenic, hemopatii
maligne.
▫ formaţiuni tumorale sau adenopatii abdominale în locuri de elecţie.
• aparat urogenital:
▫ rinichi: sensibilitatea lojelor în pielonefrite, pionefroze, abces renal; rinichi palpabil uni
sau bilateral în neoplasm renal, rinichi polichistic infectat;
▫ testicul: epididimul tumefiat, dureros, varicocel de dată recentă, mai ales drept,
orhiepididimită;
▫ tumori sau adenopatii retroperitoneale.
• sistemul nervos central:
▫ semnele de iritaţie meningeană +/- sindrom HIC din meningite, meningoencefalite,
tumori
▫ modificări de comportament în: abcese cerebrale, tumori, meningoencefalite, leucemii cu
debut infiltrativ cerebral.
 Investigatii paraclinice
HLG completa care poate evidenţia:
• leucocitoza cu neutrofilie şi nesegmentate -> infecţii bacteriene /reacţie
leucemoidă când leucocitoza > 10 000– 14 000/m3;
• leucocitoză / leucopenie dar cu limfopenie în limfoame (ne)hodgkiniene;
• monocitoză în endocardita lentă şi mononucleoză infecţioasă;
• eozinofilie în boli alergice, parazitoze, boala Hodgkin, rar în leucemii;
• elemente tinere (mielocite, promielocite, metamielocite) în leucemia microcitară;
• blaşti (ne)diferenţiaţi, mielomonocite, eritroblaşti în leucemiile acute;
• pancitopenia ->leucemiile grave;
• poliglobulia reactivă poate sugera un cancer termogen renal sau hepatic.

Investigatii inflamatorii / Explorarea imunologică: MF

• ASLO, proteina C reactivă -> RAA;
• VSH, fibrinogen
• IDR la P.P.D. -> tuberculoza ganglionară sau viscerală.
Alte specialitati
• electroforeza proteinelor serice, imunoelectroforeza, C3;
• anticorpi antifibră musculară netedă, antimitocondriali (hepatite cronice, ciroze);
• test latex, Waaler Rose, celule lupice -> colagenoze;
 Investigatii paraclinice
MF: Ecografia generală poate evidenţia: tumori, adenopatii abdominale, abcese ale
viscerelor abdominale, pionefroze, abcese perirenale.

MF: Examenul radiologic

• Rx pulmonară decelează neoplasmul bronhopulmonar, bronşiectazii, abcese, pnemonii
• tranzit baritat evidenţiază neoplasmul gastric;
• urografia evidenţiază neoplasmul renal, pionefroza, tubeculoza renală;

Colaborarea cu alte specialităţi

• Examenul ORL poate evidenţia: sinuzite, amigdalite, cancer de cavum faringian.
• Examenul ginecologic: infecţii şi tumori uterine, tumori ovariene, anexite, pelvi-peritonite.
• Examenul urologic: pielonefrite cronice, neoplasm de prostată, abces perinefretic, neoplasm
renal termogen.
• Examenul neurologic poate evidenţia semnele: meningoencefalitei, tumorii cerebrale,
abcesului cerebral.
Ecocardiografia evidenţiază valvulopatiile cu vegetaţii şi lichidul pericardic

Tomografia computerizată

Endoscopia
Curba termică şi probabilitatea diagnostică

• Stare sufebrilă - între 37º- 38º C

• Febra moderată - între 38º - 39º C
• Febră ridicată - între 39º - 41º C
• Febră hiperpiretică - peste 41º C
Curba termica
Subfebrilitatea vesperală
• 37,2º C - 37,4º C
• apare în: TBC pulmonară şi extrapulmonară, bruceloză, infecţii de
focar, boli endocrine (hipertiroidie, hiperfoliculinemia de la mijlocul
ciclului), febra de termometru care apare la nevroticii ce se
termometrizează inutil de mai multe ori pe zi, idiopatic.

Febra în platou (continuă)

• febră ridicată cu diferenţe matinale şi vesperale ce nu depăşesc 1º C
(febra oscilează foarte puţin între 39,2º C - 39,4º C - 36,6º C)
• se întâlneşte în febra tifoidă, tifosul exantematic, pneumonia
bacteriena lobara, osteomielită.
• uneori febra poate ceda brusc, în criză aşa cum se întâmplă în
pneumonia bacteriană lobară sau lent în liză.
Curba termica
Febra remitentă
• are caracteristică depăşirea cu 1º C a diferenţei dintre temperatura matinală
şi cea vesperală.
• se întâlneşte în boli grave (septicemii, supuraţii pulmonare, tuberculoză
pulmonară gravă, febră tifoidă în perioada a doua de evoluţie).

Febra intermitentă
• se caracterizează prin apariţia unor croşete febrile alternante cu
temperatură normală de mai multe ori pe 24 de ore
• dacă oscilaţiile depăşesc 3º C - 5º C pe 24 de ore, oscilând de la temperaturi
ridicate cu temperatură nomală sau chiar sub normală denumeşte febra
hectică
• este întâlnită în supuraţii pulmonare, septicemii, infecţii urinare.
• un aspect aparte îl constituie alternanţa regulată a acceselor febrile cu
durată scurtă, cu perioade de aferbilitate, ceea ce denumeşte febra
intermitentă periodică -> caracteristică pentru malarie.
Curba termica
Febra recurentă
• are caracteristică evoluţia zilnică de 5-8 zile în care tipul de febră este febra
ridicată care alternează cu perioade neregulate de afebrilitate
• poate apare în boli ca limfogranulomatoză malignă, leptospiroze, TBC
pulmonară, infecţii urinare, bruceloză, boli hepatobiliare.
• o formă particulară este febra recidivantă caracterizată prin faptul ca
ascensiunile termice îmbracă aspectul de puseuri ce survin la intervale
variate şi este specifică pentru unele forme de tuberculoză, colangite,
carcinoame viscerale.

Febra ondulantă
• se defineşte prin ascensiuni termice repetate periodic şi în care temperatura
se ridică progresiv, iar revenirea este lentă până la stadiul de afebrilitate sau
subfebrilitate după care ciclurile se repetă
• se întâlneşte în neoplasme viscerale cu dezvoltare lentă şi în limfoame
(ne)hodgkiniene.
Curba termica
Febra de tip invers
• are caracteristică temperatura ridicată matinală faţă de cea
vesperală
• se întâlneşte în boli grave: TBC pulmonară, supuraţii profunde,
abcese parenchimatoase pulmonare hepatice etc.

Febra neregulată
• nu se încadrează în niciuna din formele descrise anterior
Atitudinea terapeutică în faţa unui
sindrom febril prelungit
• În primele 7 zile starea bolnavului nu impune administrarea
neapărată de antibiotice.
• Se recomandă :
▫ regim igienic, repaus, eventual observaţie clinică prin internare;
▫ antitermice
• Antibioticele date fără antibiogramă întârzie diagnosticul, modifică
tabloul clinic şi crează rezistenţă la antibiotice.
• Se recurge, însă, la antibiotice numai dacă starea generală a
bolnavului se înrăutăţeşte ( antibioterapie cu spectru larg - de
exemplu, ampicilina la care se asociază gentamicina sau o
cefalosporină).
Atitudinea terapeutică în faţa unui
sindrom febril prelungit
Dacă după 7 zile de observaţie clinică şi de laborator, nu avem date pentru
diagnostic, se poate trece la proba terapeutică în raport cu ipoteza
diagnostică:
MF:
• RAA -> penicilina în asociaţie cu aspirina ± prednison.
• colagenoze -> antimalarice de sinteză şi cortizon.
• TBC -> febra cedează la asocierea a două tuberculostatice.
Alte specialitati
• endocardita acută -> penicilina asociată cu gentamicină.
• hipertiroidie -> metil-tiouracil, propranolol.
• febra alergică, idiosincrazică, impune suprimarea medicamentelor.
• febra nervoasă -> se renunţă la termometrizare şi se efectuează
psihoterapie la care se adaugă tranchilizante + antihistaminice.
• febra neoplazică -> citostatice şi/sau extirparea chirurgicală a tumorii.
• limfoame maligne hodgkiniene şi nehodgkiniene -> probă
terapeutică cu fenilbutazonă sau indocid
 Bolnavul oncologic
in practica
medicului de familie

Elemente de diagnostic, screening si monitorizare

Viorela Enachescu
Disciplina de Medicina familiei
 AGENDA
• Cancerul bronhopulmonar
• Cancerul esofagian
• Cancerul gastric
• Cancerul colonic
• Cancerul pancreatic
• Cancerul hepatic
• Cancerul prostatic
• Cancerul mamar
 INTRODUCERE
• Ziua Mondială de Luptă Împotriva Cancerului -
4 februarie - tema - prevenirea prin conștientizare a
cancerului în rândul populației și asigurarea unui acces
cât mai extins la cele mai noi terapii anticanceroase.

• In Romania - 600 000 pacienti / 250 medici oncologi

(1 medic pentru 2400 pacienti)
- cele mai frecvente forme - cancerul pulmonar, gastric,
hepatic, esofagian, colorectal și prostatic la bărbați și
cancerul de sân, pulmonar, gastric, colorectal și
cervical (de col uterin) la femei.

- Anual in lume – 12 milioane cazuri noi

 Bolnavul oncologic

• Pacientul – educatia sanitara

• Medicul din orice specialitate / MF
- diagnostic clinic, paraclinic, monitorizare,
- actiuni de depistare – screening / profilaxie
- problematica psiho-sociala
• Medicul oncolog - localizarea / evolutia naturala /
tipul histologic / diferentierea maligna / stadiul /
terapii multiple
• Sistemul de asistenta medicala – guvernamental
• Organizatii non-guvernamentale
 CANCERUL
BRONHOPULMONAR
• Cel mai frecvent la nivel mondial, principala cauza de deces
prin cancer, dar cel mai putin mediatizat
• Anual - mai mult de 1,3 milioane de cazuri noi si peste 1,2
milioane de decese.
• Este stigmatizat datorita asocierii cu fumatul / boala
"autoprovocata“ / 85 - 90% din cazuri (9 din 10 pacienti)
• Riscul de a dezvolta cancer bronhopulmonar scade cu fiecare
an de la momentul abandonarii fumatului
• 13% din cazuri apar la oameni care nu au fumat niciodata!
• In Europa, la fiecare 2 minute o persoana moare din cauza
cancerului bronhopulmonar
• In lume, o persoana moare de cancer bronhopulmonar la
fiecare 30 de secunde.
• Fondurile alocate cercetarii sunt 1/3 fata de cele pentru
cancerul mamar.
 CANCERUL
BRONHOPULMONAR
• Romania este a patra tara ca incidenta a bolii, dupa Rusia, Polonia si
Ucraina, cu 68 de pacienti de sex masculin la 100.000 de locuitori.
• Prima cauza de deces pentru sexul masculin, urmat de c. colorectal si
prostatic
• A patra cauza de deces pentru sexul feminin, dupa c. mamar, col si
colorectal
• Alte cauze:
- iradierea;
- alte boli (tuberculoza, alt tip de cancer);
- predispozitia genetica;
- expunerea in mediu/la munca la substante chimice: azbest, arsenic,
nichel, crom, siliciu;
- radonul;
- fumatul pasiv - creste riscul cu 25% pentru soti si 17% pentru colegii
de serviciu
- poluarea atmosferica.

- Lipsa unor metode de screening eficiente

 MANIFESTARI CLINICE
• tuse persistentă, care se ameliorează puţin la tratament
• expectoraţie abundentă
• episoade recurente de hemoptizie
• dispnee
• wheezing
• durere toracică
• scădere ponderală
• revărsate lichidiene pleurale
• pneumonii recurente
• sindroame paraneoplazice: sindrom Cushing, hiponatremie, hipercalcemie,
ginecomastie, osteopatie hipertrofică pneumică, sindrom nefrotic, sindrom
pseudoreumatoid, sindrom miastenic Lambert-Eaton, acantosis nigricans,
tromboflebite migratorii, nevrită periferică, endocardită trombotică nebacteriană,
tulburări hematologice
• alte manifestări: disfonie (răguşeală), sindrom de venă cavă superioară, sindrom
Pancoast-Tobias care cuprinde edem al braţului, nevralgie de plex brahial şi
sindrom Claude-Bernard-Horner (mioză, ptoză palpebrală, enoftalmie).
DIAGNOSTIC
TRATAMENT

• Investigaţii radioimagistice (radiografie toracică,

CT)
• Investigatii endoscopice (bronhoscopie),
• Examenul sputei,
• Biopsie pleurală,
• Examenul lichidului pleural
• Mediastinoscopie
• Tratamentul este chirurgical (pentru cancerele
non-microcelulare) sau asociere între chimio- şi
radioterapie (pentru cancerele microcelulare).
De ce se imbolnavesc nefumatorii?

• Predispozitia genetica, un
posibil raspuns
doua variatii ale
cromozomului 13 care
sporesc cu aproape 60% la
nefumatori riscul de a
dezvolta un cancer la
plamani.
• aceste variatii genetice ar
altera expresia genei GPC5,
care ar contribui la
dezvoltarea cancerului la
plamani la nefumatori
 PREVENTIE
• Oprirea fumatului – VOINTA / Guma sau
plasturele cu nicotina
• evitarea suplimentelor vitaminice continand beta
caroten. pot agrava evolutia neoplaziei sau pot fi
chiar corelati cu riscul de aparitie a unui cancer
pulmonar la fumatori.
• Evitarea fumatului pasiv
• Evitarea expunerii la radon - in case, in special in
cele foarte bine izolate termic.
• Dieta echilibrata si un stil de viata activ - fibre
vegetale
 SCREENING
ineficient

• Test sangvin pentru screeningul cancerului

pulmonar - cuprinde 9 biomarkeri detectează
cancerul pulmonar cu o sensibilitate de 92% şi o
specificitate de 93% din stadiul I (compania Celera
Corporation).
• Testul ar putea fi folosit în combinaţie cu examinarea
CT spirală, pentru creşterea suplimentară a
acurateţei.
• Diagnosticarea cancerului pulmonar în aerul
expirat cu ajutorul nanoparticulelor
PROGRAM - POPULATII CU RISC
• Pentru cancerul bronho-pulmonar screeningul nu este eficient.
• Eficientă este iniţierea unui program puternic mediatizat privind
controlul, prevenirea fumatului şi afecţiunilor bronho-pulmonare
determinate de acesta, care să se adreseze în special grupelor de
populaţie cu risc şi fumătorilor.
• Scopurile programului:
• I. Reducerea incidenţei, a costurilor tratamentelor şi a mortalitaţii prin
cancer.
• II. Instruirea din punct de vedere oncologic a medicilor de familie sau
de alte specialităţi.
• III. Tratamentul pacienţilor cu afecţiuni bronho-pulmonare precum
bronşita cronică, emfizemul pulmonar, bronhopneumopatia cronică
obstructivă şi a celor cu afecţiuni cardio-vasculare cauzate de fumat.
• IV. Reintegrarea socio-profesională a pacienţilor după încheierea
tratamentului.
• V. Implicarea institutelor oncologice, centrelor universitare medicale.
• VI. Colectarea de fonduri pentru susţinerea acestui program
 CANCERUL ESOFAGIAN
Prevalenţă
• ~ 15% din cancerele digestive
• cele mai multe - carcinoame scuamoase
• raportul femei : bărbaţi = 3:1
• vârsta medie de apariţie 60- 65 ani
Factori etiologici :
• fumatul
• excesul de alcool
• factori alimentari (deficitul de proteine, aport scăzut de vitamine A,
B, C; excesul de nitrozamine )
• expunere la radiaţii ionizante
• agenţi infecţioşi (Papiloma virus)
• factori genetici
 CANCERUL ESOFAGIAN
Stări patologice predispozante:
• Cancere în sfera ORL
• Esofagul Barrett
• Megaesofagul
• Diverticulii esofagieni
• Stenozele post caustice
• Stenozele peptice
CANCERUL ESOFAGIAN
Simptome (prezente numai în cazurile avansate):
❖ disfagie
❖ regurgitaţiile
❖ durere toracică
❖ scădere ponderală
❖ disfonie
❖ anemie
Diagnostic pozitiv
❖ Endoscopic
❖ Histopatologic
❖ Ecoendoscopie şi
❖ CT pentru stagingul pre-terapeutic
 CANCERUL ESOFAGIAN
Morfopatologie:
➢ mai mult de 50% se află în 1/3 inferioară a esofagului
➢ cel mai frecvent forme ulcero-vegetante
➢ 90% carcinoame scuamoase
➢ mai pot apărea: adenocarcinoame
➢ rar: sarcoame, limfoame, melanoame
Evoluţie
➢ rapidă, rata de supravieţuire la 5 ani– 5%
Complicaţii
➢ Fistula eso-bronşică
➢ Pneumonia de aspiraţie
➢ Perforaţia
➢ Sângerarea
➢ Stenoză completă
 CANCERUL ESOFAGIAN
Tratament
chirurgical: - tratamentul de elecţie
- esofagiectomie în limite oncologice
Radioterapie – paliativă
Chimioterapie – Bleomycină, Cispaltin, 5
Fluorouracil
Endoscopic
❖ Cazuri incipiente: - mucosectomie
- fotocoagulare
❖ Paliativ: - protezare endoscopică
- dilatare endoscopică
- recanalizarea lumenului esofagian cu laser
 CANCERUL GASTRIC -
Epidemiologie

• Prevalenţa variază mult în funcţie de zona

geografică, în funcţie de obiceiurile alimentare
• Foarte mare în Japonia
• În Europa mai frecvent în nord
• Raportul bărbaţi : femei = 2-3:1
• Frecvenţa creşte cu vârsta (vârsta medie de
diagnostic peste 60 de ani
• Rar sub 45 de ani
 CANCERUL GASTRIC -
Etiopatogenie
• Helicobacter Pylori
• Oncogen de ordinul I (OMS)
• Determină gastrită atrofică cu
metaplazie intestinală, cu potenţial
evolutiv spre displazie şi neoplazie
• Eradicarea sa în ţările avansate
a determinat  incidenţei CG
• Factori de risc
• Alimentaţia
• conţinut crescut în nitrozamine  incidenţa CG
• bogată în vitamina C şi A (fructe şi legume proaspete)  incidenţa
• Factorul genetic – există o predispoziţie familială
• Standardul economico-social scăzut (prin alimentaţie, HP)
 CANCERUL GASTRIC -
Etiopatogenie
• Afecţiuni gastrice predispozante:
• Gastrita cronică atrofică
• Frecvent determinată de HP →
• Apar leziuni displazice, de la uşoare
la severe (cancer intra-epitelial)
• Polipi adenomatoşi gastrici
• Stare precanceroasă, mai ales cei mari
• Polipectomie la cei peste 1 cm
• Rezecţia gastrică
• La peste 15 ani de la intervenţie
• Stomită inflamatorie
• Gastrită a bontului gastric
• Gastrita cu pliuri gigante (Menetriere) – 15% risc
• Ulcerul gastric – risc mic
• Frecvent confuzie endoscopică, obligatorii biopsii multiple ale
ulcerelor gastrice şi verificarea endoscopică a vindecării
• Posibilă existenţa unor cancere ulcerate care se pot cicatriza sub
tratament
CANCERUL GASTRIC – Tablou
clinic
• Polimorf
• Cel mai frecvent:
• Epigastralgie care poate mima ulcerul, cedând la antiacide
• Apetit capricios → inapetenţă totală (refuzul complet de a consuma
carne)
• Pierdere ponderală progresivă → caşexie neoplazică
• Mai rar:
• HDS (hematemeză şi/sau melenă)
• Masă palpabilă epigastrică – în formele avansate
• Sindroame paraneoplazice (flebite migratorii, acantosis nigricans)
• Cancerul precoce
• De obicei asimptomatic sau cu uşoare simptome dispeptice –
descoperire întâmplătoare
• Întotdeauna trebuie investigată o anemie, chiar şi uşoară, mai ales
la vârstnici
 CANCERUL GASTRIC –
Diagnostic paraclinic: Endoscopia
• CG incipient (superficial - care prinde doar mucoasa şi
submucoasa)
• Clasificarea japoneză:
• Tip I – protruziv
• Tip II – superficial:
• IIa – supradenivelat
• IIb – plan
• IIc – deprimat
• Tip III – excavat
• În Europa diagnosticarea CG incipient este rară
• În Japonia, ţară cu endemie mare de CG, se face screening în
populaţia generală peste 40 de ani → depistare frecventă
• Supravieţuirea la 5 ani postoperator în CG incipient este de peste
95%
 CANCERUL GASTRIC –
Diagnostic paraclinic
• Ecografia transabdominală :
• Metastaze hepatice
• Adenopatii perigastrice
• Masă epigastrică “în cocardă”
sugestivă pentru CG, obligatorie
verificarea endoscopică
 CANCERUL GASTRIC –
Tratament
• Chirurgical – de elecţie
• Gastrectomie cu limfadenectomie
• Frecvent gastrectomie subtotală sau totală (cu eso-
jejuno-stomie), în funcţie de localizarea şi extensie
• Endoscopic:
• Mucosectomia în CG incipient cu ex. histologic în
totalitate pentru a verifica dacă excizia a fost radicală
• Paliativ – hemostază cu Argon beamer
• Chimioterapia – postchirurgical, în formele avansate
• Mai multe cure cu Adriamicină + 5 Fluorouracil
• Monitorizare – MF – clinic – tegumente, status
ponderal, ex. abdomen, explorari uzuale, ecografie
 CANCERUL GASTRIC –
Profilaxie

• Protocoale de diagnostic precoce al CG (în

Japonia)
• Polipectomia endoscopică a polipilor gastrici
• Urmărirea endoscopică a stomacului operat (la 15
ani de la rezecţie)
• Eradicarea Helicobacter Pylori (oncogen de ordinul
I, conform OMS) la anumite categorii de pacienţi,
inclusiv la descendenţii pacienţilor cu CG
• În perspectivă, dezvoltarea unui vaccin anti HP
 CANCERUL DE COLON
• problemă de sănătate publică, în unele state ocupând
primul loc între neoplazii
• În România – primul dintre cancerele digestive
Frecvent în Europa şi SUA, mai puţin în America de
Sud şi Africa.
Raportul F/B aproape egal, dar în defavoarea
bărbaţilor (B/F – 1,5-2/1)
Este oarecum prevenibil având în vedere filiaţiunea
adnom – carcinom şi rolul cunoscut al factorului
genetic.
 ETIOPATOGENIE
Rolul factorilor alimentari:
- protectivi: consumul de verdeţuri, dieta cu fibre,
calciu şi vitamine
- negativi: excesul de grăsimi animale şi proteinele,
carnea roşie, alcoolul şi aportul caloric excesiv.

• ❖ Rolul acizilor biliari:

• - relaţie între colecistectomie şi creşterea
frecvenţei neoplasmului de colon

• ❖ Rolul stărilor predispozante

 STĂRI PREDISPOZANTE

POLIPII COLORECTALI:
- polipi adenomatoşi:
- tubulari
- tubulo-viloşi
- viloşi
Polip  Polip displazic  Displazie severă  Neoplasm
-polipi hiperplazici –nu au potenţial de malignizare.
 STĂRI PREDISPOZANTE
• ❖ POLIPOZA COLICĂ FAMILIALĂ:
• -caracterizată de prezenţa a peste 100 polipi în colon,
ce apar înainte de 30 ani.
• -transmitere dominant autosomală
• -evoluţia spre cancer este regula
 STĂRI PREDISPOZANTE
• ❖ BOLILE INFLAMATORII ALE COLONULUI
- Rectocolita ulcerohemoragică
- Boala Crohn
 STĂRI PREDISPOZANTE
• ❖ PREDISPOZIŢIA FAMILIALĂ:
• -risc crescut pentru descendenţii unei familii cu
cancer de colon.

• ❖ SINDROMUL LYNCH sau CANCERUL

COLORECTAL NONPOLIPOIDAL EREDITAR
• CRITERIILE AMSTERDAM:
• - cel puţin 3 membri ai unei familii cu diagnostic de
carcinom colonic, dintre care unul să fie rudă de gradul
I
• - la o generaţie transmiterea să se facă la 2 generaţii
succesive
• - cel puţin un caz să fie diagnosticat sub 50 ani.
STADIALIZARE ANA-PAT
 TABLOU CLINIC
❖ RECTORAGIA: de obicei în neoplasmele stângi; va fi
considerată întotdeauna ca posibil malignă.
• ❖ TULBURĂRILE DE TRANZIT: constipaţia – colon
stg., diareea – colon dr.
• ❖ SINDROMUL SUBOCLUZIV
• ❖ SINDROMUL ANEMIC: anemie de tip feripriv,
uşoară sau moderată
 DIAGNOSTIC
❖❖Rectoscopia rigidă: examinează aprox. 20-25 cm din
rectosigmoid.
❖Rectosigmoidoscopia flexibilă: evaluează colonul stg.
până la unghiul splenic, unde se află aprox. 70-80% din
neoplasmele de colon; necesită pregătire cu clisme.
❖Colonoscopia: ideală, vizualizează tot colonul, se pot
prelua biopsii şi efectua manevre terapeutice;
laborioasă, discomfortantă, necesită pregătirea
pacientului cu Fortrans.
 DIAGNOSTIC
• ❖ Irigografia: opacifierea retrogradă a colonului cu
substanţă baritată; tehnica dublului contrast; nu
permite biopsierea sau manevre terapeutice.
• ❖CT spiral: reconstrucţia colonului.
• ❖Ecografia transabdominală, hidrosonografia
• ❖ Echoendoscopia pentru aprecierea extensiei în
straturile colonului
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 Boala hemoroidală şi fisura anală
• Boala Crohn
• Rectocolita ulcerohemoragică
• Diverticuloza colonică
• Colita ischemică şi colita radică
• Angiodisplazia colonică
• Colonul iritabil
 EVOLUŢIE

- Depinde de momentul descoperirii şi tratării.

• -Stadiul Dukes A – supravieţuire la 5 ani–90%.
• -Stadiul Dukes C – supravieţuire la 5 ani–50%.
• -Prezenţa metastazelor hepatice
• - supravieţuire redusă.
 TRATAMENT
• [Link]:
- în funcţie de localizare
• - hemicolectomie dr / stg.
• - rezecţie sigmoidiană / rectală
• - amputaţie de rect cu ACN iliac stg. definitiv.
• - chirurgie laparoscopică
• 2. Chimioterapia - stadiile Dukes B2 şi C
• 3. Radioterapia:
• -în special pentru cancerul rectal.
PROFILAXIA CANCERULUI DE COLON
 PROFILAXIA PRIMARĂ: - măsuri de educaţie
alimentară
-antiinflamatoriile nesteroidiene: Aspirina, Sulindacul
 PROFILAXIA SECUNDARĂ:
- screening descoperire polipi şi a cancerului incipient:
• - teste Hemocult – colonoscopie în caz de +
- descoperirea polipilor – polipectomie endoscopică.
- colonoscopie de supraveghere la persoanele cu risc
crescut de cancer: boli inflamatorii ale colonului,
descendenţii persoanelor cu cancer de colon, istoric de
polipi colonici.
• -screeningul molecular.
 CANCERUL PANCREATIC
INCIDENŢA:
- 0,7 F (India) 20,8 M (SUA)
- 40 ani: 3 11-12/100.000 loc
- Japonia - 1960 – subdiag. 60% - supradiag. 33%; 1985 - 30% - 9%
- Asia - Africa < 3/100.000 F şi <5/100.000 M
- America, Japonia, China, Eur. de Nord – 3-6/100.000 F; 5-10/100.000 M
- SUA (afroamericani), Noua Zeelandă, Eur. de Est > 6-10/100.000 loc;
30.000 cazuri noi/an

FRECVENŢĂ:
- M:12, F:13 neoplazii în lume
- Depăşit de cancerul de colon şi
gastric în GE
 EPIDEMIOLOGIE
RATA SUPRAVIEŢUIRII:
- 5 ani - <5%
- După diagnostic - 6 luni
- RS medie - 3 luni
- Europa 14% - 1 an, 3% - 5 ani
- RS 1 an - 30% - 15 % > 44 ani; 10% >75 ani
- RS 5 ani - ADK 1,3% Carcinoame papilare - 7,7%
- Carc. endocrine - 67%
- RS 1 an - 65,4 % - tu. endocrine carc papilare 14,4% - ADK
mucinoase

Anderson KE et al (1996) Pancr. Cancer in: Cancer Epid and Prevention, Oxf. Univ. Press 725-771
 ETIOPATOGENEZĂ
Etiologia CP este necunoscută, apreciată ca multifactorială:
- factori endogeni: vârstă, rasă, sex, patologie pancreatică sau/şi
digestivă preexistentă
- factori exogeni, de mediu: diferenţe urban/rural, fumatul, alcoolul,
dieta, factorii ocupaţionali, categorii
populaţionale cu risc crescut
• VÂRSTA:
- riscul de CP creşte exponenţial cu vârsta, de 20 ori > la peste 50 ani
- antecedente de P. cr vârsta medie a CP cu 1-2 decade
• SEXUL:
- afecţiune predominantă a sexului M, raport M/F = 1,25-1,75; < cu vârsta
- CP exocrin este mult mai frecvent la bărbaţii tineri
• RASA:
- mai frecvent la afroamericani faţă de albi: 1,5/1
 ETIOPATOGENEZĂ
• POPULAŢII CU RISC:
- CP mai frecvent la populaţiile cu patologie pancreatică variată

Diabetul zaharat:
- atât factor de risc (mai vechi de 1 an) cât şi manifestare precoce a CP
- poate fi manifestare clinică a unui CP ocult
- 60- 81% dintre bolnavii cu CP prezintă scaderea toleranţei la glucoză
sau diabet manifest (diabet cu rezistenţă marcată la insulină sau
diabetul cu hiperinsulinemie)
- hiperinsulinemia = rol cheie în carcinogeneza pancreatică
- nivele plasmatice crescute ale amilopeptidului insular ce poate
produce insulino-dependenţă
- creşterea masei corporale influenţează apariţia CP doar la nediabetici
 ETIOPATOGENEZĂ
Pancreatita cronică - risc cumulativ de 2% pe decadă; risc relativ în
medie de 16%

Tumora mucinoasă papilară intraductală - Confundată frecvent cu [Link]

- dilatarea ductului pancreatic principal + hiperproducţie de mucină;
- considerată leziune precanceroasă
Pancreatita ereditară - Mutaţii în gena tripsinogenului
Fibroza chistică - pancreatita cronică idiopatică
Sindromul cancerului familial - 7% din cazuri mutaţia genei BRCA2
Cancerul ereditar nonpolipozic de colon - mutaţii ale genelor hMSH2
Alte sindroame de cancer familial: Peutz - Jeghers, Li - Fraumeni, sdr.
Polipozei familiale adenomatoase sau sdr. De neoplazie endocrină
multiplă tip I
Istorie îndelungată de UG sau UD: risc mic sau nesemnificativ (0,9-1,6)
de a dezvolta CP
Colecistectomia colecistochinină CP
 ETIOPATOGENEZĂ
Fumatul:
- este factorul cel mai important (30% din totalul CP)
- risc de 1,5 - 3 de CP la fumătorii din SUA şi Europa, risc ce creşte
odată cu perioada şi numărul ţigaretelor şi scade după 15 ani de la
renunţarea la fumat

Dieta:
- protectivă: vegetale şi fructe
- favorizantă: carbohidraţii, grăsimile, carnea roşie

Alcoolul:
- depinde de tipul de alcool: bere/vin = 3/1
Consumul de cafea: opinii divergente – incriminat +

Factorii ocupaţionali:
- expunerea la mediul chimic, petrochimic, aminele aromatice,
pesticide şi solvenţi carbonici,
 FACTORI DE RISC
• TABAGISM:
- cantitatea şi durata expunerii
- diminuarea riscului după oprirea fumatului
• ANTECEDENTE MEDICALE:
- asocieri probabile: P. ac/cr, alcoolică, nonalcoolică, DZ
- asocieri posibile: obezitate, consum de carne/colesterol, patologie
veziculară, alcoolism
• ANTECEDENTE PERSONALE DE CANCER:
- legate de tutun: pulmonar, VU, cerebral
- alte cancere: prostată, testicul, ovar
• ANTECEDENTE FAMIULIALE DE CANCER:
- legate de tutun: pancreas, plămân
- alte cancere: ovar, sân
• GENETICĂ:
- mutaţie gene BRCA1, BRCA2, p53
- mutaţie oncogen k-ras
 DIAGNOSTIC
I. Perioada asimptomatică sau latentă:
- diagnosticul întâmplător, prin investigaţii imagistice de fineţe, motivate de o
altă afecţiune.

II. Perioada de debut clinic:

- manifestările de ordin general nespecifice
- manifestările digestiv nespecifice
- diagnosticului diferenţial al unor neoplasme localizate în etajul abd. Superior

III. Perioada de stare:

- triada simptomatologică: scădere ponderală, durere, icter.

IV. Perioada terminală:

- tumoră pancreatică, metastaze hepatice, peritoneale sau ombilicale, palpabile,
splenomegalie şi sindrom ascitic neoplazic, HDS sindroame paraneoplazice,
insuficienţă hepatorenală.
Este recomandabil de a considera orice icter dezvoltat la peste 40 de ani
ca fiind determinat de o obstrucţie biliară extrahepatică, până la
demonstrarea altor cauze

Hepatomegalia - Metastazele triplarea volumului hepatic

Splenomegalia - invazia malignă a venei splenice

Ascita - ocluzia malignă a venei porte şi splenice / aspect hemoragic

Edeme periferice 15-20% dintre bolnavi

Tumori palpabile, cu pulsaţii de tip vascular şi sufluri,

Tromboflebita superficială migratorie (semnul Trousseau)

Hemoragia digestivă - invazia tumorală a peretelui gastric

Sindromul anemic

Manifestările metastazelor hepatice, peritoneale, pulmonare (simulând

cancerul bronhopulmonar) osoase (osul temporal)
 EXPLORAREA PARACLINICĂ
1. Explorarea de laborator informaţii sindroame biologice:
- sindromul de retenţie biliară
- sindromul anemic
- sindromul insuficenţei pancreatice exocrine
- scăderea toleranţei la hidraţi de carbon sau sindrom hiperglicemic
- sindromul biochimic al insuficienţei hepatorenale
- testelor de colestază, înalt sugestive pentru obstrucţia biliară
- amilaza şi lipaza serică cresc în cancerul pancreatic şi pancreatita
cronică, polipeptidul pancreatic împotriva cancerului pancreatic, dar
şi împotriva pancreatitei cronice - peste 125 pg/ml
- testul la secretină-colecistokinină nespecific, cu scăderea volumului
secreţiei pancreatice în cancer
 EXPLORAREA PARACLINICĂ
2. Markerii tumorali:
- Depistare - nu relevă un aport sensibil (ACE), CA 19-9, CA 50, alfa fetoproteină
sau galactozyl transferaza II

- Diagnostic valoare orientativă CA 19-9 în adenocarcinomul pancreatic,

cromogranina A (NSE) şi hormonii digestivi în tumorile pancreatice endocrine.

- Creşterea CA 19-9 peste 500 u/ml – specificitate 100% - markerul tumoral “de
referinţă“ în cancerul pancreatic

- ACE, CA 19-9, CA 50, CA 242, CA 494, CA 125, CA 195, CA 72-4, TRA, TPS,
DUPAN 2, Span 1, CAR 3, CAM 17-1 - investigaţi comparativ

Marker tumoral CA 19-9 CA 50 CA 125 CA 72-4 TPA ACE

Sensibilitate % 83 82 46 45 48 56

Specificitate % 82 89 91 96 80 75
 EXPLORAREA PARACLINICĂ
3. Tehnici de biologie moleculară:
- oncogenul Kirsten (K)-ras localizare multiviscerală, în cancerele pulmonar,
gastric, colonic şi pancreatic
- mutaţiile genei K-ras în sucul pancreatic la 55-77% dintre pacienţii cu cancer
- în fragmente histologice mutaţii ale genei K-ras până la 90%
- genele supresoare: mutaţii ale genei P53 la 50-70% dintre pacienţii cu
carcinom pancreatic ductal

Mutaţiile K-ras solitare sunt markeri pentru displazia ductală pancreatică, în

timp ce coexistenţa mutaţiilor K-ras şi P53 sunt markeri pentru epiteliul malign
 EXPLORAREA PARACLINICĂ
4. Diagnostic imagistic:
- topografia, dimensiunile, structura, raporturile şi bilanţul de extensie al tumorii
- puncţii ghidate imagistic cu examen histologic sau citologic
- drenajul biliar extern sau drenajul biliar intern transtumoral cu endoproteză

- Diagnosticul radiologic clasic normal în 50% din cazurile de CP

- modificări sugestive numai în 10% din cazuri
- nespecific pentru pancreatitele cronice şi pentru tumori pancreatice
- Diagnostic imagistic modern: CTH, RMN, CPRM, USE, CPER, TEP
- tehnicile imagistice pot fi sistematizate în:
A. explorări cu abord percutanat: US, CT, RMN,etc., standard sau cu agenţi
de contrast
B. explorări cu abord endoscopic: USE, CPER, laparoscopia
Ultrasonografia:

- US standard şi tomografică, Doppler US: spectral, color

( CFM sau power), elastografie

- raporturi viscerale şi vasculare – modificate de tumorile pancreatice

- mase focale, de la dimensiuni de aproximativ 5 mm…10…20 mm!
- tumorile corpului sau cozii pancreatice mase voluminoase, care pun problema
apartenenţei viscerale: SR, R, colon, sp. Retroperitoneal
- diagnosticului diferenţial - nodulii pancreatici / adenopatii
- semnul "dublului canal" - dilatarea simultană Wirsung / CBP
- invazia grăsimii retroperitoneale la emergenţa AMS din Ao – nerezecabil
- compresiune venoasă cu deprimarea VCI, şi "laminarea“ VMS
- extensie retroperitoneală - limfadenopatii perivasculare
- extensie generalizată - metastaze hepatice, hipoecogene
- carcinomatoză peritoneală - cu cloazonări de ascită

- Weill – adp. retroperitoneale împing anterior vasele mezenterice, în timp ce

tumorile pancreatice împing posterior vasele mezenterice - excepţie tumorile
procesului uncinat
 CANCERUL HEPATIC

• Hepatocarcinomul - cancerul primar de ficat.

• Apare prepoderent la bolnavii cu ciroza (80-90 din cazuri).
• Se estimeaza o mortalitate de 33% in randul persoanelor cu
ciroza, datorata hepatocarcinomului.
• Aparitia unui hepatocarcinom se datoreaza initial unui
proces de regenerare hepatica, necesitand de obicei o
boala hepatica care a evoluta cu mult timp inainte.
• De obicei este de forma nodulara, unicentric, dar exista si
forme de cancer de ficat multicentrice, cu dezvoltare difuza.
 FACTORI DE RISC
• - sexul: barbatii fac mai frecvent cancer
hepatocelular decat femeile
- hepatita: hepatita cronica B si hepatita C cresc
riscul dezvoltarii cancerului hepatocelular; riscul
creste in cazul coinfectiei cu virusul B si C
- ciroza hepatica: persoanele avand ciroza risca
dezvoltarea cancerului hepatocelular
- tulburarile de metabolism: unele pot creste
riscul pentru cancer hepatocelular, spre exemplu
hemocromatoza (acumularea fierului la nivelul
ficatului).
 DIAGNOSTIC
• Simptome / semne clinice / modificari paraclinice:
- scaderea ponderala brusca si rapida, subfebrilitati / febra
- ascita care evolueaza rapid, sever si nu raspunde la
tratamentul cu diuretice,,
- hepatalgii – spontan si la palpare - dur, cu suprafata tumorala
- numar mare de cazuri asimptomatice descoperite ocazional
prin ecografie.
• alfa fetoproteina - valori normale intre 10 si 20 ng/ml, valori
definitorii peste 200 ng/ml si are o sensibilitate sub 60-70% /
poate creste si in cancerul testicular /
• 2/3 cazuri tumori mici si 20% din tumorile mari nu produc
alfa-fetoproteina
• metode imagistice de indentificarea a unui eventual
hepatocarcinom (ecografie, CT, RMN).
 ULTRASONOGRAFIA
• Ecografia - 85-95% - leziuni cu
dimensiuni intre 3 si 5 cm.
• Pe un ficat cirotic, leziunile mai
mici de 1 cm pot fi mai greu de
evidentiat.
• Pentru leziunile intre 1 si 2 cm
ecografia ca metoda de
diagnostic are o senzitivitate
intre 60-80%.
• Contrastul ecografic (CEUS)
creste performanta ecografiei de
a descrie noduli specifici unui
hepatocarcinom.
 RECOMANDARI
• Ecografia - metoda de screening pentru aparitia unui cancer
de ficat la persoanele cu risc.
• Un interval optim de repetare a ecografiei pentru detectia
precoce de hepatocarcinom, este de 6 luni.
• Determinarea de alfa proteina
• Atunci cand criteriile clasice ( imagistica +/- determinare alfa
proteina) nu sunt suficiente pentru a stabili un diagnostic, se
recomanda biopsia din nodulul suspect de
hepatocarcinom.
• Biopsia hepatica se face sub ghidare ecografica, cu ac fin
(sub 1 mm) sau de tipul ‘core biopsy’ ( diametru acului este
mai mare de 1mm).
• Daca leziunea suspectata ca find cancer de ficat pare
operabila, biopsia este contraindicata datorita unui risc de
diseminare de 1-3 % din cazuri.
 CANCERUL PROSTATIC
• Riscul in functie de varsta
• 45 ani → risc de 1 / 2500
50 ani → risc de 1 / 476
55 ani → risc de 1 / 120
60 ani → risc de 1 / 43
65 ani → risc de 1 / 21
70 ani → risc de 1 / 13
75 ani → risc de 1 / 9
Peste 75 ani → risc de 1 / 6
 FACTORI DE RISC
• Vârsta și anamneza familială – 30% dintre bărbații
în vărstă de 50 de ani, și la 80%septuagenari.
• In familie gradul întâi de rudenie membrii cu cancer
de prostată se pare că dublează riscul de a se
îmbolnăvi de această boală comparativ cu bărbații
fără cancer de prostată în familie
• Riscuri mai mari pentru bărbații cu un frate
afectat de această boală ca în cazul bărbaților la
care tatăl a fost afectat de cancer de prostată.
• Bărbații cu HTA sunt mai susceptibili de a dezvolta
cancer de prostată
• Asociat cu lipsa exercițiului fizic există o mică
creștere a riscului de cancer de prostată
 SCREENING
• - tuseul rectal pentru examinarea prostatei (realizat de catre
medicul urolog);
• determinari de laborator ale PSA si free PSA.
- barbatii peste 50 ani, iar la cei cu antecedente in familie de
cancer de prostata (tata, frati) se recomanda inceperea
screening-ului de la varsta de 40 ani.

• Determinarea PSA este utila nu doar pentru screeningul

cancerului de prostata ci si pentru monitorizarea
tratamentului - chirurgical, radioterapie, hormonoterapie) si
pentru monitorizarea eventualelor recurente.
 SCREENING
• Nivelele PSA sunt functie de varsta, rasa si sunt
influentate de:
- proceduri medicale (tuseu rectal, biopsie sau chirurgie a
prostatei);
- ejaculare;
- volumul prostatei, diferite infectii (infectii urinare, prostatite);
- anumite tratamente (Finasteride = PROSCAR).
• Valori ale PSA peste 4 ng/ml nu se asociaza obligatoriu cu
cancerul de prostata, existand asa numita "zona gri de
diagnostic" la valori ale PSA intre 4 -10 ng/ml cand este
foarte utila determinarea free-PSA, care ajuta la diferentirea
intre hipertrofiile benigne de prostata si cancer ( freePSA <
23% creste probabilitatea prezentei cancerului de prostata).
 CANCERUL MAMAR
• Cea mai frecventă şi cea mai gravă localizare
neoplazică la femeie
• Apare şi la bărbaţi în proporţie extrem de mică
• Prima cauză de deces prin cancer la femei
• Japonia: 6-12 cazuri / 100.000 femei
• SUA: 100 cazuri / 100.000 femei
• Comunitatea Europeană: anual 250.000 cazuri noi
60.000 decese la femei
• România: 40-50 cazuri / 100.000 femei
 Paciente cu risc
• • cancer de sân, mai ales la rudele de gradul I
• • nu a avut o sarcină sau naşterea primului copil s-a
produs la vârste înaintate (peste 35 ani);
• • nu a alăptat sau a întrerupt alimentaţia la sân;
• • traumatisme minore şi repetate la nivelul sânilor;
• • afecţiuni - mastoza fibrochistică;
• • obezitate, sani voluminosi cu tesut adipos
 Paciente cu risc
• • menopauza s-a instalat la vârstă înaintată;
• • regim alimentar bogat în grăsimi şi dulciuri
• • expuneri prelungite şi repetate la soare /radiaţii.
• • posibil alti factori: consum abuziv de alcool,
stress, hipotiroidism şi traume psihice.
Masuri de preventie recomandate
• Regim de viaţă echilibrat - somn, exerciţii fizice
• Controlul greutăţii şi evitarea alimentelor grase î
• Efectuarea minimă a unui control medical anual;
• Prezentarea la medic în cel mai scurt timp, dacă se
constată modificări la nivelul sânilor;
• Supravegherea afecţiunilor benigne ale sânilor;
• O mamografie la 2-3 ani după vârsta de 35 de ani;
• Autoexaminarea corectă şi periodică a sânilor - de
la 20 de ani, lunar, de preferinţă la aceeaşi data (a 3-a
sau a 4-a zi a ciclului menstrual).
 DIAGNOSTIC

• Depistarea activă - screening

mamografic şi ecografic
• Depistarea pasivă - bolnava îşi
descoperă o tumoră mamară şi se
prezintă la medic
 ECOGRAFIA
ÎN NEOPLASMUL MAMAR

• VALOARE • LIMITE
• Eficientă în sânul mic,
dens, glandular • Ineficienţă în sânul mare, adipos
• Tumori chistice/solide • Posibil ca o leziune malignă să
• Complianţă mare mimeze o leziune benignă
• Lipsa iradierii • Nu detectează microcalcificările
• Metodă neinvazivă • Examinare în timp real
• Nu depinde de c.m. • Operator dependentă
• Se poate repeta
• Cost redus
 Raspuns intrebari – pacient oncologic
• 1. Extensia - examenul ecografic abdominal .
• 2. Dacă sunt leziuni sugestiv maligne se
examinează obligatoriu și cavitățile pleurale.
• 3. Recomandări pentru alte examinări
imagistice – ecografie-second opinion,
elastografie cu echipament performant,
radiografie toracică, CT/RMN.
• 4. Recomandări pentru consulturi (directe –
oncologie, endocrionologie, ginecologie,
chirurgie sau conexe – neurologie, pneumologie,
recuperare)
 Asistenţa medicală a
femeii gravide în cabinetul
medicului de familie
-CARMEN-ADRIANA DOGARU-

UMF din Craiova

 Asistenţa medicală a femeii gravide

“Doctorul viitorului nu va oferi medicamente, ci va

determina pacientul să se intereseze de îngrijirea
acestui organism uman prin alimentaţie, de
cauzele bolilor şi de prevenirea lor”.
Thomas Edison
 Asistenţa medicală a femeii gravide

Scopul (obiective generale):

-abordarea în cabinetul MF a gravidelor fără risc

obstetrical/cu risc obstetrical minim,
-identificarea gravidelor cu risc crescut şi
îndrumarea lor la medicul obstetrician.
 Asistenţa medicală a femeii gravide

Obiective speciale: la sfârşitul cursului veţi fi

capabili:
-să cunoaşteţi principalele simptome clinice ale
stării de graviditate şi criteriile de supraveghere
periodică
-să administraţi medicamentele ce se folosesc în
timpul sarcinii
-să identificaţi momentul de la care pacienta se
trimite către specialistul obstetrician
 Asistenţa medicală a femeii gravide

Ţelul unei asistenţe antenatale bune: asigurarea că

sarcina nu prezintă nici un pericol pentru mamă şi
menţine fătul sănătos.

Standardul obligatoriu pentru îngrijirile antenatale este

Carnetul medical perinatal aprobat de MS.
 Asistenţa medicală a femeii gravide
Asistenţa antenatală bună:

1)asistenţa antenatală trebuie să urmeze un plan definit;

2)trebuie cunoscuţi şi identificaţi la vizitele periodice

factorii de risc și complicațiile posibile ale sarcinii și
nașterii;

3)evoluţia fătului trebuie evaluată repetat;

4)educaţia pentru optimizarea stilului de viaţă trebuie

să fie promovată permanent.

 Asistenţa medicală a femeii gravide
Agenda:
1. Dg. de sarcină
2. Identificarea gravidelor fără risc/cu risc minim
3. Ritmul şi modul de supraveghere a gravidei
4. Administrarea de rutină a suplimentelor
5. Imunizări
6. Educaţia sanitară
7. Semne de alarmă ce impun prezentarea de urgenţă la
medic
8. Semne de naştere ce impun internarea
9. Mesaje-cheie
 Asistenţa medicală a femeii gravide

Sarcina:
-un proces fiziologic (femeia gravidă este
sănătoasă),
-antrenează o perioadă de schimbări fizice şi
psihice,
-durata de 9 luni (aproximativ 40 de săptămâni)
 Asistenţa medicală a femeii gravide

-Pentru reducerea mortalităţii perinatale şi

neonatale diagnosticul şi luarea în evidență a
sarcinii trebuie realizate în primul trimestru.

-În lipsa diagnosticului precoce, luarea în

evidență a sarcinii şi acordarea îngrijirilor
prenatale se vor realiza în orice moment de
evoluţie al acesteia (la prima prezentare a femii
gravide).
 Asistenţa medicală a femeii gravide

1. Diagnosticul precoce de sarcină se

stabileşte:
-test de sarcină pozitiv efectuat la cabinet sau la
laborator
-coroborat cu datele de anamneză şi cu semnele
evidenţiate de examenul clinic.
 Asistenţa medicală a femeii gravide

Cele mai precoce simptome de sarcină sunt:

-amenorea,
-starea de rău matinală,
-tensiunea la nivelul sânilor.
 Asistenţa medicală a femeii gravide

După săptămâna a 8-a apar:

-mărirea de volum a uterului şi înmuierea colului.

Absenţa simptomelor şi semnelor este un motiv

rezonabil, dar nu de încredere pentru excluderea
sarcinii!
 Asistenţa medicală a femeii gravide
Prin anamneză şi examen clinic nu se poate stabili cu
certitudine diagnosticul precoce de sarcină.
Testul de sarcină:
-Există o mare variabilitate în eficacitatea testelor de
sarcină de a depista starea de graviditate.
-Eficienţa diagnostică a testului de sarcină efectuat de
pacientă la domiciliu este influenţată decisiv de modul de
folosire.
-Din această cauză, medicul nu poate lua în considerare
rezultatul unui test autoadministrat ci trebuie să solicite
un test de sarcină efectuat în laborator sau la cabinet.
 Asistenţa medicală a femeii gravide

Test fals pozitiv de sarcină apare:

-când tocmai s-a pierdut o sarcină,
-imediat după implantarea ovulului fecundat la nivelul
uterului și oprirea în evoluție a sarcinii (sarcina biochimică)
-după administrarea unui medicament de fertilitate care
contine HCG (gonadotropina corionică umană – hormon
produs în mod normal de placentă)
-în sarcina ectopică sau menopauză.
 Asistenţa medicală a femeii gravide
Test fals negativ de sarcină:
-testul se face prea devreme după menstruația care a
întârziat (corect testul de sarcină se face după o
săptămână de la menstruația lipsă – când nivelul de
HCG este mult mai probabil sa fie detectat).
-s-a citit prea devreme rezultatul (trebuie respectate
instrucțiunile prospectului).
-urina a fost diluată (ingestie crescută de lichide).
-indicat este să se folosească prima urină de dimineață –
concentrația de hormon HCG este mai ridicată.
 Asistenţa medicală a femeii gravide

Combinarea la 6-8 săptămâni după ultima menstruaţie a

unui test pozitiv de sarcină şi a unui examen genital = cea
mai sigură metodă pentru diagnosticarea precoce a
sarcinii.
 Asistenţa medicală a femeii gravide

[Link] gravidelor cu risc scăzut

(chestionar OMS 2002):
Un răspuns afirmativ la ORICARE din întrebările
chestionarului înseamnă că persoana nu este
eligibilă pentru componenta de bază a noului
model de asistenţă antenatală şi trebuie trimisă să
fie supravegheată de obstetrician.
 Asistenţa medicală a femeii gravide
ISTORICUL OBSTETRICAL
▪ 1.Născuţi morţi sau decedaţi neonatal precoce?
▪ 2.3 sau mai multe avorturi consecutive spontane?
▪ 3.G la naştere a ultimului copil < 2500g?
▪ 4.G la naştere a ultimului copil > 4500g?
▪ [Link] sarcină: internări pentru hipertensiune sau
pre/eclampsie?
▪ [Link] de intervenţii chirurgicale ale tractului
reproductiv?
 Asistenţa medicală a femeii gravide

SARCINA CURENTĂ
▪ 7. Sarcina multiplă diagnosticată sau suspectată?
▪ 8. Vârsta sub 16 ani?
▪ 9. Vârsta peste 40 ani?
▪ [Link] Rh în sarcina curentă sau anterioară?
▪ 11.Sângerări vaginale?
▪ [Link] pelvine?
▪ [Link] diastolică >/= cu 90 mm Hg la prima vizită?
 Asistenţa medicală a femeii gravide

DATE GENERALE MEDICALE

▪ 14. Diabet zaharat insulino-dependent?
▪ 15. Boli renale?
▪ 16. Boli cardiace?
▪ [Link] cunoscute de substanţe nocive (inclusiv
consum exagerat de alcool)?
▪ [Link] alte boli sau circumstanţe medicale severe?
(trebuie specificate)
 Asistenţa medicală a femeii gravide
3. Se recomandă un număr de 8 vizite prenatale de
rutină pentru gravida cu risc scăzut:
▪ 1-a vizită: 6-12 săptămâni·
▪ a 2-a vizită: 16 săptămâni·
▪ a 3-a vizită: 24 săptămâni·
▪ a 4-a vizită: 28 săptămâni·
▪ a 5-a vizită: 32 săptămâni·
▪ a 6-a vizită: 36 săptămâni·
▪ a 7-a vizită: 38 săptămâni·
▪ a 8-a vizită: 40 săptămâni
 Asistenţa medicală a femeii gravide

Îngrijirile prenatale ar trebui să furnizeze gravidei

cele mai potrivite şi eficiente manevre de:
-screening,
-prevenţie şi, eventual,
-tratament.
Numărul de vizite rezultă din modul în care aceste
intervenţii pot fi oferite în timp pe durata sarcinii.
 Asistenţa medicală a femeii gravide

3.a. Anamneza în cadrul consultanţei prenatale:

 Asistenţa medicală a femeii gravide
La prima vizită - anamneza completă:
-date personale,
-motivele prezentării la consult,
-APF şi APP,
-antecedente obstetricale,
-anamneza obstetricală actuală,
-AHC,
-evaluare psihosocială,
-condiţii de viaţă şi muncă,
în vederea identificării factorilor de risc prezenţi.
 Asistenţa medicală a femeii gravide

La vizitele ulterioare:
-factorii de risc apăruţi în intervalul scurs de la ultima vizită.
-evoluţia sarcinii până în momentul consultaţiei actuale.
-apariţia şi caracterul mişcărilor fetale (16-18 s).
-apariţia unor simptome şi semne: dureri abdominale, leucoree,
pierderi de sânge, astenie, dispnee severă, tulburări micţionale,
tulburări de vedere şi cefalee - pot fi expresia unei patologii ce
necesită investigaţii şi tratament.
-anxietatea pacientei referitoare la sarcină.
-respectarea recomandărilor stabilite la vizitele anterioare.
 Asistenţa medicală a femeii gravide

3.b. Examenul clinic în cadrul consultaţiei

prenatale:
 Asistenţa medicală a femeii gravide
La prima vizită:
-Efectuarea ex. clinic general
-Efectuarea ex. genital
La fiecare vizită:
-Cântărirea gravidei
-Măsurarea TA
-Măsurarea înălţimii fundului uterin - cu trim. al II-lea (IU=distanța
(cm) de la simfiza pubiană până la fundul uterului, cu pacienta în
decubit dorsal). Frecvent, după primele 12 saptămâni de sarcină,
valoarea IU este egală cu numarul de săptămâni de sarcină.
-Auscultaţia bătăilor cordului fetal -18-20 s (N=120-160/min) cu
stetoscopul Pinard.
-Determinarea prezentaţiei şi poziţiei după 28 s.
 Asistenţa medicală a femeii gravide

Stetoscop obstetrical:
 Asistenţa medicală a femeii gravide

Tehnica folosirii stetoscopului obstetrical:

-gravida în decubit dorsal, cu abdomenul descoperit.

-fixarea stetoscopului, perpendicular pe abdomen, se face
prin apăsare cu urechea şi nu cu mâna.
-se percep bătăile cardiace fetale ca bătăile de ceasornic,
ritmice, fără a fi sincrone cu pulsul matern.
 Asistenţa medicală a femeii gravide
Focarul de auscultație variază în funcție de vârsta sarcinii și de
prezentație:
sarcinile mici: stetoscopul va fi aplicat în centrul masei uterine;
prezentația craniană flectată: focarul optim de auscultație se
găseşte la jumătatea distanței dintre ombilic şi spina iliacă antero-
superioară, de partea spatelui fetal
prezentația pelvină: paraombilical stâng sau drept
aşezarea transversă: supra / subombilical
prezentația facială: la jumătatea distanței dintre ombilic şi spina
iliacă antero-superioară, de partea opusă spatelui fetal
Se mai pot decela: sufluri de cordon, suflul uterin, mişcări fetale,
pulsația aortei abdominale materne, zgomote intestinale materne.
 Asistenţa medicală a femeii gravide

3.c. Explorări de laborator în sarcina cu risc scăzut:

 Asistenţa medicală a femeii gravide
La prima vizită:
-Grupul sanguin
-Rh-ului şi depistarea atc. antiRh la gravidele Rh negative
-Testare pentru sifilis (RBW, VDRL sau RPR)
-Testare HIV după consiliere
-Dozarea hemoglobinei şi hematocritului
-Depistarea antigenului HbS
-Ex. sumar de urină (din jetul mijlociu)
-Frotiul cito - bacteriologic
-Frotiul cito - diagnostic
 Asistenţa medicală a femeii gravide

La vizitele ulterioare:
-Dozarea Hb şi ht după s. 24-a de sarcină
-Dozarea glicemiei a jeun între 24-28 s.
-Repetarea glicemiei a jeun la gravidele cu cel puţin un factor de
risc pentru diabet gestaţional şi cu o glicemie a jeun normală între
24-28 s
-A 2a testare pentru sifilis la începutul trimestrului III
-Determinarea atc. antiRh la 28 s. de sarcinä (la gravidele Rh
negative neimunizate la prima vizită)
-Retestarea HIV (după 32-36 s.) dacă femeia are risc înalt pentru
Infecția HIV
 Asistenţa medicală a femeii gravide

-Efectuarea unui examen ecografic între 11-14 s.

(translucenţa nucală _ v. sindrom Down, locaţia
placentei, depistarea sarcinilor multiple, vârsta
gestaţională ş.a.)
-Efectuarea unui examen ecografic între 18-22 s.
de sarcină (morfologie fetală)
 Asistenţa medicală a femeii gravide

4. Administrarea de rutină a suplimentelor:

-400 micrograme acid folic/zi - o lună înaintea concepţiei

şi pe perioada I trim.
-60 mg fier feros şi 350 micrograme acid folic p.o zilnic -
de la 16 s.
-1,2-1,5 gr. de calciu pe zi prin dietă; dietă deficitară:
p.o/zilnic trim. III
-1000ui/zi vit. D p.o în trim. III
-Suplimentarea de rutină cu iod - La gravide carenţa de
iod produce disgravidie, naştere prematură, avort sau
naşterea unor copii cu retard mintal ori intelect la limită
și greutate mică – sare iodată
 Asistenţa medicală a femeii gravide
5. Imunizări la gravide:
-v. antitetanică (la primipare în s. 32 şi 36 de
amenoree).
-v. antigripală de rutină cu vaccin cu virus
inactivat în lunile octombrie/noiembrie.
-adm. de rutină a IG antiD în primele 72 ore de la
naştere la gravidele Rh- neimunizate care au dat
naştere unui făt Rh+.
 Asistenţa medicală a femeii gravide

6. Educaţia sanitară a gravidei:

-[Link] gravidei privind OSV
-6.b. Consilierea psihologică în cazul violenţei
domestice.
-[Link] stomatologic din primele luni de
sarcină.
 Asistenţa medicală a femeii gravide
-[Link] gravidei privind OSV:
▪ [Link]ţa/consumul a cel mult 1-2 unităţi de alcool
pe săptămână.;
▪ 2.întreruperea fumatului;
▪ 3.întreruperea consumului de droguri;
▪ [Link] consumului de cofeină;
▪ [Link] echilibrată;
▪ 6.măsurile de prevenţie primară pentru evitarea infecţiei
cu toxoplasma;
▪ 7.în absenţa oricăror complicaţii medicale, 30 de minute
de exerciţii moderate pe zi;
 Asistenţa medicală a femeii gravide
▪ 8. îmbrăcăminte adecvată;
▪ 9. reducerea factorilor de risc de la locul de muncă;
▪ 10. activitatea sexuală pe parcursul sarcinii;
▪ 11. regulile ce trebuie respectate privind călătoriile;
▪ 12. modificările fiziologice ale organismului matern în
sarcină;
▪ 13. semnele de alarmă care impun prezentarea de
urgenţă la medic sau internarea;
▪ 14. prevenirea expunerii la factori infecţioşi;
▪ 15. pregătirea pentru naştere, alăptare şi îngrijirea nou
născutului.
 Asistenţa medicală a femeii gravide
7. Semne de alarmă ce impun prezentarea de urgenţă la
medic:
-Sângerare vaginală cu sau fără dureri
-Dureri abdominale intense
-Edeme generalizate
-Ameţeli
-Cefalee intensă
-Tulburări de vedere brusc instalate
-Creştere bruscă în greutate (peste 500 g/zi)
-Vărsături în a 2-a parte a sarcinii
-Dureri în abdomenul superior
-Dispariţia percepţiei mişcărilor fetale
 Asistenţa medicală a femeii gravide

8. Semne de naştere ce impun internarea:

-Eliminarea dopului gelatinos
-Ruperea membranelor
-Apariţia contracţiilor uterine regulate
 Asistenţa medicală a femeii gravide
9. Mesaje-cheie:
-Se recomandã un numãr de 8 vizite prenatale.
-Examenul genital la prima vizitã este obligatoriu.
-Pentru profilaxia defectelor de tub neural se recomandã
administrarea a 400 μg acid folic pe zi începând cu o lunã înaintea
concepţiei şi continuând pe perioada primului trimestru.
-Se recomandã profilaxia anemiei feriprive cu 60 mg fier feros în
administrare zilnicã începând de la 16 sãptãmâni de sarcinã.
-Se recomandã douã echografii de rutinã:
▪ la 11-14 săptămâni
▪ în sãptãmâna 18-22 pentru evaluarea morfologiei fetale.
Asistenţa medicală a femeii gravide
Asistenţa medicală a femeii gravide

Vă mulţumesc!
PACIENTUL CU PATOLOGIE
METABOLICĂ ŞI TULBURĂRI
ALE ECHILIBRULUI PONDERAL
OBEZITATEA
DENUTRITIA
DIABETUL ZAHARAT
GUTA
I. OBEZITATEA
Clasificare topografica:
• androida
• ginoida
Clasificare in functie de severitate:
• gradul I - o depăşire cu 10-20% din G ideală
• gradul II - o depăşire între 20-30%
• gradul III - o depăşire între 30-50%
• gradul IV - exces ponderal peste 50% din G ideală
Clasificare in functie de IMC:
• gradul I - IMC = 30 – 34,99
• gradul II – IMC = 35 – 39,99
• gradul III – IMC ≥40
I. OBEZITATEA
Etiologia:
• factori genetici
• dezechilibru energetic - aport mare faţă de consum
• factorul sexual (obezitatea este mai frecventă la femei,
unde intervin şi etapele fiziologice: sarcina, lactaţia,
menopauza care favorizează instalarea şi accentuarea
surplusului ponderal)
• vârsta
• profesia (sedentarismul, activitatea în industria alimentară,
anumite ocupaţii care impun mese servite la ore târzii, mese
festive şi copioase)
I. OBEZITATEA
Diagnostic clinic
• Examenul obiectiv
▫ tipul obezităţii: ginoidă, androidă, mixtă
▫ semne ale unor eventua1e complicaţii cardiace, articulare, respiratorii
sau a unui DZ tip II
• Greutatea optimă se stabileşte în funcţie de înălţime, tipul constituţional
şi masa osoasă şi musculară
• Calcularea IMC = G/T2

Investigatii paraclinice
• Explorarea metabolismului lipidic:  colesterol, TG şi
betalipoproteine
• Explorări radiologice, vizând aparatul osteoarticular şi şaua turcească,
pot evidenţia: cifoscolioza, leziuni discale, osteofite
• ECG poate evidenţia HVS, traseu ischemic, TR, TC
• Explorări hormonale:  T3, T4, TSH, LH, CPG, ET, testosteron şi 
cortizolemiei
I. OBEZITATEA
Forme clinice – in practica MF
• Macrosomia fetală – nn depăşeşte 4000 g
• Obezitatea copilului (1-9 ani) şi a pubertaţii (9-18 ani)
• Obezitatea de sarcină
• Obezitatea de climacterium şi postclimacterium care se agravează
prin complicaţii ca DZ, ateroscleroza, HTA, CI, IC şi apariţia varicelor şi a
tromboflebitei.
• Obezitatea constituţională - în care greutatea rămâne stabilă toată viaţa
şi nu duce 1a complicaţiile obezităţii dinamice
• Forme clinice rare de obezitate: sindromul Laurence Moon -
Bardet Biedl, sindromul Prader-Willi
• Au mai fost descrise: obezităţi hipotalamice (tumori sau traumatisme),
endocrine (boala Cushing), genetice (obezitatea hiperplazică cu debut
infantil), nutriţionale (aport caloric crescut şi inactivitate), emoţionale
(de stress, psihogene) şi iatrogene (după consum prelungit de litium,
fenotiazine şi antidepresive triciclice)
 I. OBEZITATEA
Complicatii:
• Complicaţiile viscerale:
▫ cardio-vasculare: HTA, ateroscleroza cu toate
manifestările ei
▫ respiratorii: disfuncţii ventilatorii restrictive sau
obstructive
▫ digestive: hepatosteatoza, litiaza biliară
▫ osteoarticulare: artroze, spondi1oze
▫ cutanate: furuncule, piodermite, intertrigo inghinoscrotal,
inghinolabial
• Complicaţiile endocrine: hiperinsulinism funcţional,
hipercorticism reactiv, insuficienţa tiroidiană şi gonadică
• ComplicaţiiIe metabolice: DZ tip 2, hiperuricemia
I. OBEZITATEA
Tratament profilactic
• depistarea persoanelor cu surplus ponderal până la 10 kg
• reducerea raţiei alimentare la 1200-1800 cal/zi
• educaţie alimentară
Tratament curativ
• se adresează persoanelor cu exces ponderal peste 10 kg
• reducerea aportului alimentar sub nivelul necesarului caloric
• eventual administrarea de anorexigene, medicamente care
produc saţietate
• psihoterapie - schimbarea obiceiurilor alimentare
• efort fizic - gimnastică medicală, înot, plimbări zilnice
• se au în vedere TA şi starea cordului
II. DENUTRITIA
• În aprecierea deficitului ponderal avem în vedere: T,
masa musculară şi masa osoasă în funcţie de sex, rasă şi zona
geografică

Se ajunge la denutriţie prin:

• deficite calorice globale provocate de consumul rezervelor
energetice aşa cum se întâmp1ă în bolile cronice şi acute
consumptive
• aport energetic insuficient prin carenţe de principii
alimentare
• în cazul sindroamelor de malabsorbţie, maldigestie,
dereglări neuroendocrine
 II. DENUTRITIA
Tabloul clinic
• scăderea ponderală (principalul semn)
• semnele bolii de bază
• semnele date de carenţele, în vitamine, minerale şi acizi graşi esenţiali
Calculul deficitului ponderal
• Greutatea ideală = T - 100 1a care se adaugă în p1us sau minus 5-10 Kg.
▫ denutriţia de gradu1 I deficit 10-15%
▫ denutriţia de gradu1 II deficit 1520%
▫ denutriţia dde gradu1 III deficit peste 20%
Semne obiective
• reducerea pliului cutanat subclavicular şi tricipital sub 4 mm la bărbat şi sub 8 mm
la femeie
• bula lui Bichat este dispărută în denutriţia severă
• pielea este aspră, uscată cu elasticitate scăzută, pliu cutanat persistent
• tesutul muscular este redus sau topit cu tonus flasc
• scapulele, coatele, simfiza pubiană şi crestele iliace sunt proeminente
• semne de insuficienţă hipofizară, tiroidiană, suprarenală
• tulburări de dinamică sexuală 1a bărbat şi tulburări ale ciclului menstrual 1a femeie
• Pe plan bio1ogic: hipoproteinemie, anemie, leucopenie, glicemie la limita inferioară,
deficite vitaminice şi dezechilibre hidrominerale (Na, Cl, K, Mg, Ca, Zn)
II. DENUTRITIA
Forme clinice

Forma cronică
• există un deficit progresiv în proteine, grăsimi 1a care se
adaugă carenţe vitaminice şi dezechilibre hidrominera1e şi
hormona1e
• se întâlnesc în bolile cronice consumptive care pot duce până
1a caşexie (bolile cronice bronhopu1monare, cardiovasculare,
hepatice, renale, maldigestia, malabsorbţia, cancerele,
hemopatiile maligne şi insuficienţa hipofizară)
Forma acuta cu deficit de proteine prin catabolism exagerat
• apare în stări toxico-septice, politraumatisme, intervenţii
chirurgicale mari însoţite de imobilizarea îndelungată 1a pat,
inapetenţă sau dificultăţi în alimentaţia orală
II. DENUTRITIA
Tratament
• Este condiţionat de boala de bază şi de stadiul evo1utiv
• În bolile cronice consumptive ajunse în stadiul caşetic
terminal posibilităţile terapeutice sunt reduse.
• În denutriţia acută, în denutriţia carenţială prin lipsa de
aport (de foame) se începe cu o alimentaţie parenterală,
urmată de o realimentare orală gradată, treptată
• Regimul alimentar trebuie să asigure o raţie proteică
corespunzatoare, cu proteine de înaltă valoare biologică. Raţia
se creşte treptat de 1a 50-100 g/zi.
• Se asigură un supliment de vitamine hidro- şi liposolubile.
• Ca medicamente cu efect anabolic se recomandă insulină,
anabolizantele de sinteză (steroizi de sinteza), vitaminele.
III. DIABETUL ZAHARAT
Clasificare OMS:
• DZ tip I insulino-dependent,
• DZ tip II insulino-independent,
• DZ secundar, pancreatic, endocrin şi iatrogen
• starea de intoleranţă la glucoză
• stări cu risc statistic crescut pentru DZ
 III. DIABETUL ZAHARAT
Diagnostic clinic
DZ I
• debutează în copilărie sau adolescenţă cu: polidipsie, polifagie, poliurie, scădere
ponderală
• paraclinic se constată o glicemie a jeun ≥ 126 mg%., insulina serică este scăzută
sau absentă, glucagonemia este crescută pe nemâncate si este corectată de
insulină
• complicaţiile acute sunt: coma acidocetozică, coma hipoglicemică, infecţiile
intercurente, iar complicaţiile cronice sunt: nefropatie, retinopatie, neuropatie
diabetică

DZ II
• debutează după vârsta de 40 ani, cu frecvenţă egală pe sexe
• pacientii pot prezenta simptome minore (infecţiile cutanate, dentare, genito-
urinare repetate, scăderea potenţei, pierderea libidou1ui, neuropatia senzitivo-
motorie) sau majore (macroangiopatia cu localizare coronariană, cerebrală,
vasculară periferică)
• paraclinic se caracterizează prin glicemie à jeun ≥ 126 mg%, insulinemia este
crescută sau normală, colesterolul şi TG au valori crescute
• complicaţiile acute: coma acidozică sau hiperosmolară acidolactică (foarte rar)
şi cronice - cele provocate de macroangiopatia diabetică.
III. DIABETUL ZAHARAT
Tratamentul
• tratamentul profilactic
▫ se adresează grupelor de risc, descendenţilor din familii
diabetice, obezilor, pacienţilor cu stări de intoleranţă şi risc
crescut
▫ se recomandă regim igieno-dietetic cu reducerea glucidelor,
grăsimilor şi practicarea unei activităţi fizice, tonifiante
• in DZ I ca medicaţie de bază pentru toată viaţa este
insulina
• in DZ II obezitatea poate fi controlată prin regim cu
restricţie de glucide şi reducerea caloriilor până la
atingerea greutaţii normale + tratament ADO
• in DZ II tip slab se recomandă regim normocaloric şi cu
restricţie la glucide + tratament ADO
IV. GUTA
Clasificare
• primară familială cu predispoziţie ereditară
• secundară - cauzată de un metabolism crescut
al acizilor nucleici
• idiopatică - se poate preciza când ancheta
familială şi datele clinice exclud cele două tipuri
de gută
IV. GUTA
Tabloul clinic
• Hiperuricemia asimptomatică - faza în care nivelul seric al
acidului uric depaşeşte 7 mg% iar manifestările articulare şi renale
sunt absente
• Artrita gutoasă - primul atac se manifestă printr-o monoartrită
acută, foarte dureroasă, care în 90% din cazuri interesează halucele
sau articulaţiile metatarso-falangiene, apare noaptea sau spre
dimineaţă, durează câteva ore sau 2-3 zile şi dispare iar în crizele
ulterioare sunt prinse mai multe articulaţii
• Tofii gutoşi - apar periarticular, la nivelul tendonului Achile, pe
aripile nasului şi pavilionul urechii o serie de noduli gălbui, cu
diametrul de 3-5 mm
• Nefropatia urică - se manifestă prin albuminurie, izostenurie şi
HTA
• Litiaza urică - calculii de acid uric survin la 20% din bolnavi
IV. GUTA
Tratament
• tratamentul profilactic se referă la un regim
igieno-dietetic adecvat.
• tratamentul curativ are în vedere:
▫ combaterea inflamaţiei articulare
▫ scăderea producţiei de acid uric
▫ eliminareaacidului uric pe cale renală
▫ prevenirea anchilozelor articulare şi leziunilor
renale
V. PORFIRIILE
• boli ce se transmit genetic AD şi sunt mai grave decât cele
heterozigote transmise AR
• presupun deficitul enzimelor care controlează sinteza
porfirinelor
• clasificare: porfirii hepatice eritropoietice si eritrohepatice
• ca manifestări comune în toate cele trei tipuri de porfirie
pot să apară crizele acute porfirinice
• boli cu evoluţii recurente; în cursul crizelor acute
bolnavii pot deceda prin accidente cardio-respiratorii
• tratamentul este simptomatic şi se adresează atât crizei
acute cât şi evitarii medicamentelor şi toxicelor care induc
boala; se evită traumatismele şi expunerea la soare care
produc leziunile cutanate
V. PORFIRIILE
Crizele acute porfirinice
• se caracterizează prin colici abdominale acute +
manifestări cardio-vasculare (crizele hipertensive, crizele
de hipotensiune marcată sau tulburările de ritm şi
transpiraţiile profuze).
• manifestările neurologice de însoţire sunt polimorfe:
pareze, monoplegii, hemiplegii, tetraplegii flaşce (mai a1es
membrele sup, cu păstrarea sensibilităţii, fapt ce le deosebeşte
de plegiile centrale).
• manifestările psihice însoţesc tabloul abdominal acut,
bolnavii prezentând tulburări de comportament şi
temperament (confuzie, dezorientare, tulburări de memorie,
crize delirante halucinatorii).
• simptome cutanate: eriteme, vezicule şi ulceraţii cu
fenomenul de fotodermatoză.
VI. HEMOCROMATOZA
Afecţiune cu transmitere genetică primară sau
câştigată secundar:
• Hemocromatoza genetică - boală moştenită
deoarece este asociată cu o incidenţă ridicată a
antigenelor HLA A3, HLA B7 şi HLA B14
• Hemocromatoza secundară sau dobândită - în
formele homozigote ale talasemiei, siclemiei (anemii
care beneficiază şi de transfuzii repetate), anemia
sideroblastică, ciroza hepatică etanolică, porfiria
cutanata tarda
VI. HEMOCROMATOZA
Tablou clinic
• debutul bolii este lent, insidios şi cu simptome necaracteristice, cum sunt
tripla astenie: fizică, psihică şi sexuală, la care se adaugă pierderea
nejustificată în greutate, colici abdominale şi pigmentarea pielii
• in stadiul manifest al bolii, tabloul clinic include ciroza hepatică,
diabetul bronzat, melanodermia, hipogonadismul, miocardopatia restrictivă
şi artropatia
▫ hepatomegalie, semnele insuficienţei hepatice: steluţe vasculare, eritem
palmar, ginecomastia, hipertensiunea portală şi splenomegalia
▫ pigmentaţia pielii este generalizată dar predomină la faţă, la membre, pe
mucoasele genitale, pe organele genitale externe, perineu şi în axile
▫ insuficienţa gonadică, atrofia testiculară
▫ manifestările articulare se traduc prin apariţia de pusee de poliartrită
reumatoidă, reumatică, reumatism infecţios de focar sau crize pseudogutoase
▫ manifestările cardiace care au la bază o miocardopatie restrictivă se traduc
prin tulburări de ritm (extrasistole, fibrilaţii atriale) şi semne de insuficenţă
cardiacă greu reductibilă care duce la moarte prin stop cardiac
VI. HEMOCROMATOZA
Paraclinic

• Ecografia abdominala şi CT - relaţii cu privire la

volumul hepatosplenic şi pancreatic, la structura acestor
organe, la volumul VP, VS şi prezenţa ascitei.
• Ecografia cardiacă - relaţii privind grosimea pereţilor
ventriculari, prezenţa diskineziei ventriculare, diametrul
cavitaţilor inimii şi fracţia de ejecţie.
• Endoscopia şi tranzitul esofagian relevă prezenţa
varicelor esofagiene sau gastrice.
• Dozarea glicemiei şi a insulinemiei sunt necesare
în aprecierea diabetului pancreatogen secundar.
VI. HEMOCROMATOZA
Tratament
• Obiective: eliminarea excesului de fier din organism, tratamentul
etiopatogenic şi simptomatic al insuficienţei hepatice, a insuficienţei
cardiace şi tulburarilor de ritm, a diabetului şi insuficienţei gonadale.
• Mijloacele terapeutice eficiente: flebotomiile iterative şi administrarea
de agenţi chelatori de fier.
▫ Sub supravegherea nivelului plasmatic al fierului si al feritinei se recurge la
flebotomii de câte 500 ml sânge efectuate la început de 2 ori / săptamână apoi
una pe săptămână. Apoi o flebotomie la 2-3 luni.
• În hemocromatoza secundară se are în vedere tratamentul corect al
bolii de bază.
▫ În ciroza hepatică etanolică se cercetează nivelul sideremiei, feritinei serice.
Se practică tratamentul bolii de bază şi se renunţă la alcool şi la nevoie se apelează
la Deferoxamină.
• Este indicată renunţarea la alcool.
DIAGNOSTICUL POZITIV ŞI
DIFERENŢIAL AL TULBURĂRILOR DE
RITM LA BOLNAVUL CU PALPITAŢII
APORTUL ANAMNEZEI PENTRU
DIAGNOSTIC
• Modalitatea de percepţie a palpitaţiilor de către bolnav: bătăi rapide şi regulate, bătăi
continui, rapide şi neregulate
• Modalitatea de debut: brusc, paroxistic sau insidios, ca o stare permanentă
• Orarul şi circumstanţele de apariţie: în raport cu mesele, odată cu efortul fizic, efortul
intelectual sau legate de consumul excesiv de tutun, cafea, ceai, alcool, seara, în repaus
• Siptomatologia de acompaniament
▫ simptome c-v: dureri precordiale, dispnee, tuse cardiacă
▫ simptome digestive: eructaţii, disfagie, dureri epigastrice, balonări
▫ simptome urinare: poliuria apărută la sfârşitul crizelor paroxistice de ritm (în TPSV)
▫ simptome din partea SNC şi a organelor de simţ: cefalee, acufene, fosfene, vertij
▫ simptome generale: scăderea ponderală, transpiraţii, astenie în hipertiroidie, paloare
în anemii, feocromocitom sau în neoplazii.
• Factorii de risc
▫ APP: valvulopatii, HTA, CI, miocardiopatii, sindromul W.P.W., hipertiroidie,
feocromocitom.
▫ Condiţiile de viaţă şi muncă pot releva consumul de toxice: alcool, tutun, cafea, ceai,
toxice "uzuale“, existenţa unor stări conflictuale familiale sau profesionale
Examenul obiectiv
Pune în evidenţă următoarele trei aspecte:
1. Tulburări de ritm şi frecvenţă ale bătăilor
cardiace şi pulsului
2. Semnele unor cardiopatii organice
3. Semnele altor boli care pot evolua cu
palpitaţii
Tulburările de ritm şi frecvenţă ale
ritmului cardiac şi pulsului
• Ritmurile pot fi regulate, tahicardice între 120 şi 160/minut -> tahicardie
sinusală, TPSV, TPV, flutter atrial 2/1

• Ritmurile bradicardice/normocardice, cu întreruperi prin bătăi premature,

cu/fără pauză compensatorie, care apar după legea hazardului /organizate
în cupluri sau în salve de extrasistole mai mari de trei bătăi premature ->
TPSV / TV

• Ritmul bradicardic, regulat, întrerupt de o bătaie puternică resimţită de

bolnav -> "lovitura de tun" din BAV total

• Aritmia completă, 120-140/min (uneori, şi cu ritm sub 100 bpm), cu deficit

de puls şi variaţia TA de la o determinare la alta -> FiA

• Aritmia determinată de timpii şi frecvenţa respiraţiei, tahicardie în inspir şi

bradicardie în expir -> tinerii distonici neurovegetativi
Semnele unei cardiopatii organice
• sufluri sistolice şi/sau diastolice din focarul
mitral -> valvulopatiile mitrale, cu
semnificaţie hemodinamică
• cianoza, cardiomegalia, edemele membrelor
inferioare, ralurile de stază pulmonară -> ICC
• tahicardia asociată HTA, cu sau fără
cardiomegalie -> visceralizarea unei HTA
esenţiale, a unei hipertiroidii sau a unui
feocromocitom
Semnele altor boli
• Mărirea de volum a tiroidei + tahicardie permanentă, palpitaţii,
HTA sistolică, transpiraţii, tulburări de ciclu menstrual şi scădere
ponderală -> hipertiroidie

• Paloarea tegumentelor şi mucoaselor, prezenţa suflurilor sistolice la

vârf, mimând insuficienţa mitrală la centru şi puls amplu în
periferie, mimând insuficienţa aortică -> sindromul hiperkinetic
întâlnit în anemiile severe

• Semnele unei infecţii pulmonare/septicemii, pe fondul cărora

apare un sindrom hiperkinetic sau în cadrul unei miocardite

• Semnele sindromului de impregnare neoplazică, prezenţa

adenopatiilor, cu potenţial de prindere cardiacă -> limfoame
mediastinale, metastaze de la un neoplasm bronhopulmonar
INVESTIGAŢIILE PARACLINICE LA
BOLNAVUL CU PALPITAŢII
• Analize uzuale
▫ VSH-ul va fi crescut în infecţii, anemii şi neoplasme
▫ Hb şi Ht sunt scăzute în anemii severe
▫ numărul de leucocite este crescut în infecţii sau cu reacţie
leucemoidă în neoplasme şi în limfoame neglijate

• Investigaţii ţintite - MF
▫ Electrocardiograma
▫ Rgr. Cord-pulmon cu esofag baritat – fata si profil
▫ Ecocardiografia – Cardiologie si alte specialitati
▫ alte investigaţii: scintigrama tiroidiană, dozările de T3,T4,
dozarea acidului vanil-mandelic în feocromocitom
Tahicardia sinusala
• EKG: P este sinusal, cu intervalul P-P regulat, P-R normal şi
frecvenţa > 100/minut
• Tratament:
▫ îndepărtarea cauzelor declanşatoare (toxice, medicamente, stress,
boli c-v, infecţii, boli endocrine)
▫ propranolol sau verapamilul se pot administra de 2-3 ori pe zi
câte o tabletă (daca nu sunt cind)
Bradicardia sinusala
• EKG: P sinusal, cu intervalul P-P regulat, P-R normal şi frecvenţa <
60/minut
• Tratament:
▫ bradicardia bine tolerată nu se tratează
▫ dacă apar palpitaţii, lipotimii, după înlăturarea unor factori
cauzali, se poate administra: atropină, extraveral, efedrina,
cofeină, hidralazină sau miofilin
 Extrasistole
• EKG
▫ Extrasistole sinusale: P-ul prematur faţă de intervalul P-P de bază, P-ul identic cu celelalte unde
P, P-R normal, nu are relaţie cu respiraţia, lipseşte pauza compensatorie, iar QRS este identic cu
ritmul de bază
▫ Extrasistolele atriale se deosebesc de cele sinusale prin unde P cu morfologie modificată având,
de obicei, pauză compensatorie; aspect uni- sau polifocal, dar şi sistematizate ca
bigeminism/trigeminism
▫ Extrasistolele joncţionale au morfologia undei P deosebită de unda P sinusală, de durata
intervalului PR şi de relaţia undei P cu complexul QRS care indică locul lor de plecare; extrasistolele
supranodale se caracterizează prin unda P negativă în DII, DIII şi aVF cu PR<0,12 ms
▫ Extrasistolele ventriculare sunt lipsite de unda P, durata QRS este mai mare de 0,16", ST-T în
opoziţie cu complexul QRS, sunt urmate de pauză compensatorie şi au tendinţă la sistematizare
• Tratament
▫ se tratează în funcţie de cauză şi sediul focarului ectopic; in absenţa unor leziuni organice nu
necesită nici un tratament
▫ Extrasistolele supraventriculare - digitala este cea mai convenabilă la vârsta cardiopatiei
ischemice; la bolnavii fără semne de IC se poate folosi chinidina, propranololul sau verapamilul
▫ Extrasistolele joncţionale beneficiază de propranolol, chinidină, procainamidă sau fenitoină
▫ Extrasistolia ventriculară este tratată în funcţie de cauza generatoare; se poate adm
amiodarona, tocainida sau fenitoin
Tahicardia paroxistica
supraventriculara
• EKG: ritmul rapid 140-220/minut, cu P diferit de cel de bază, fix
faţă de QRS sau cuplat cu unda T a complexului precedent
• Tratament
▫ beneficiază în primul rând, de manevra Valsalva sau
compresiunea sinusului carotidian. (nu este recomandată la
bolnavii peste 70 ani, cu AVC)
▫ se mai poate încerca verapamil, disopiramida, amiodarona
▫ socul electric extern se aplică atunci cind starea clinică a
bolnavului se agravează, apare hTA hipodiastolică, în starea de
colaps sau crize anginoase
Flutterul atrial
• EKG: prezenţa undelor "F" (250-300/minut) urmate de
blocajul atrioventricular (2/1=150; 3/1=100; 4/l=75/minut)
• Tratament
▫ este recomandabilă conversia electrică cu 25-30 w/secundă
▫ in lipsă, apelăm la următoarele medicamente, în ordine
preferenţială: 1 f lanatozid C, 1 f digoxin, 1 f propranolol ori 1 f
verapamil
▫ Chinidina se foloseşte numai în lipsa IC, în lipsa blocurilor de
ramură; după conversia în ritm sinusal se poate continua cu doza
de întreţinere cu unul din următoarele medicamente: digitală,
chinidină, verapamil sau propranolol
▫ dacă FA apare pe fondul unui sindrom WPW 1/1 se preferă în
ordine: conversia electrică, amiodarona, proprafenona,
procainamida
▫ in FA refractar la conversie se poate aplica electrostimularea
atrială prin care se întrerupe circuitul de reintrare
Fibrilatia atriala
• EKG: prezenţa undelor "f" (400 – 700/minut), în absenţa undelor
P, şi cu transmitere ventriculară neregulată între 50 – 160/minut;
că undele "f"se văd mai bine în DII, DIII, aVF, V1 şi V2
• Tratament
▫ obiective: scăderea ritmului ventricular rapid, restabilirea
ritmului sinusal, prevenirea FiA, prevenirea şi controlul
emboliilor
▫ conversia chimică cu chinidină, după o prealabilă digitalizare
▫ este necesar tratamentul anticoagulant dacă nu putem aprecia
debutul fibrilaţiei atriale
▫ conversia electrică este cind în FiA din boala nodului sinusal,
când este preferat pace maker-ul
▫ se mai poate încerca un tratament cu procainamidă, disopiramidă
sau amiodaronă
Tahicardia ventriculara
• EKG: frecventa ventriculara 100-250/min, ritm
regulat sau discret neregulat, durata QRS > 120 ms;
se pot obsera capturi, fuziuni sau disociatie atrio-
ventriculara
• Tratament
▫ medicatie antiaritmica (amiodarona, beta-blocante,
blocanti ai canalelor de calciu
▫ chirurgie de excizie/crioablatie a focarelor ectopice sau
a cailor de reintrare
▫ ablatia prin cateter cu ajutorul curentilor de
radiofrecventa
▫ defibrilatoare automate
Blocuri atrioventriculare
• EKG:
▫ BAV gradul I: alungirea intervalului PR > 200 msec
▫ BAV gradul II tip Mobitz I: alungirea progresiva a i PR, pana cand o
unda P este blocata, dupa care secventa se reia
▫ BAV gradul II tip Mobitz II: undele P conduse alterneaza cu undele P
neconduse intr-o secventa de tip 2:1 iar pauza care urmeaza undei P
blocate este dublul i PP de baza
▫ BAV gradul III: disociatie completa intre activitatea atriala si cea
ventriculara; toate undele P sunt blocate iar complexele QRS au o
frecventa cu atat mai redusa cu cat focarul de scapare este mai jos situat
• Tratament
▫ BAV gradul I nu necesita tratament daca FV este normala
▫ BAV gradul III, mai frecvent în CI, poate provoca palpitaţii şi beneficiază
de tratament simptomatic prin tahicardizare cu miofilin, atropină sau
isoproterenol
▫ sincopele Adam-Stockes impun implantare de pacemacker
 SINDROMUL DISPEPTIC
ÎN PRACTICA
MEDICULUI DE FAMILIE

VIORELA ENĂCHESCU, UMF Craiova,

Catedra de Medicină a Familiei
Dyspepsia: Rome definition
‘Pain or discomfort centred in
the upper abdomen’

Discomfort

‘Upper abdominal fullness,

early satiety, bloating, or nausea’

Rome Working Team

2
 prezenta cronica a unor simptome
(episodice sau persistente) in care sunt
incluse durerea si discomfortul
abdominal;
ca simptome aditionale greata,
plenitudine.
in mod obligatoriu simptomele sunt
legate de dezordini situate la niv.
tractului digestiv superior si au o durata
de peste trei luni.
3
 DISPEPSIA - DEFINIRE
⚫ Definire modernă:
➢ durere/disconfort abdominal cu
localizare în etajul abdominal superior –
afectare TD superior
➢ simptome acute – 2-3 săptămâni/cronice
➢ sindroame dispeptice
organice/funcţionale.

Barbara L, Camilleri M., et al –Def. and investig. of dyspepsia, [Link] 1989,34:1272-76

 SINDROAME DISPEPTICE
ORGANICE - SDO
A. Boli organice digestive– UGD, CG, b. Crohn,
b. hepatice, biliare, pancreatice, paraneoplazice.
➢ controversat gastrita – SD
→ + gastrita/gastroduodenita erozivă
→ ± gastrita cr. – necorelare SD – inflamaţie.
B. Boli de sistem – neuromusculare, metabolice,
endocrine, infecţioase.
➢ neuropatie vegetativă – ereditară, toxică, diabet;
➢ dereglare secreţii endocrine – tiroida, SR, ovar;
➢ afectare musc. neteda TD – colagenoze, miopatii;
➢ natura controversată organică/funcţională.
 50% - SINDROAME DISPEPTICE
FUNCŢIONALE / IDIOPATICE- SDF
⚫ fără cauze organice/biochimice
prin examen clinic, EDS, LAB –
segment GD.
⚫ exclusiv: tulburările funcţionale
esofagiene (achalazia, SED),
biliare, intestin iritabil.
⚫ etiologie neprecizată – idiopatică.
DISPEPSIA FUNCTIONALA.
: Este asa numita dispepsie non-
ulceroasa.
Simptomatologie tipic ulceroasa in
care nu se evidentiaza ulcerul prin nici o
metoda de investigatie.
 Limitarea mare rezida din faptul ca
simptomatologia aferenta acestei
dispepsii non-ulceroase nu acopera tot
spectrul tulburari dispeptice.
7
 EPIDEMIOLOGIE
⚫ Prevalenţa 20 – 90% ! populaţia generală
⚫ 1991 – Knill Jones: 32% (variaţii 19-41%)
⚫ România:
➢ ? prevalenţă în populaţia generală,
60-70% spitale
➢ 10-20% consultaţii MG, 50% GE.
➢ Frecvenţa: ± sex feminin, vârsta, starea
socio-economică
➢ Incidenţa 9-20%/an; pool-ul constant
➢ SDF / SD 19-76% - SUA (Knill-Jones, 1991)
➢ SDF / SD 25-50% - Europa-Japonia
Knill-Jones RP., Scand J Gastroenterol 1991, 26, Suppl. 182:17-24
 CLASIFICARE
⚫ 1993 Dumitraşcu D, Dumitraşcu D.L.
– Cl. III Medicală, Cluj
➢ Dispepsia de stază – dismotilitate
➢ Dispepsia acidă – ulcer-like
➢ Dispepsia de reflux – acid/biliar
➢ Dispepsia gazoasă – aer intragastric
➢ Dispepsia prin “iritabilitate gastrică”
– disconfort precoce intraprandial,
saţietate, complianţă redusă,
intoleranţa alimentară.
 CLASIFICARE
⚫ 1988 – 1994 – Roma I; 1999 - Roma II
➢ Dispepsie de tip ulceros (ulcer – like)
➢ Dispepsie de tip dismotilitate
(dysmotility-like)
➢ Dispepsie nespecifică
----Dispepsie de reflux → Tulburările
functionale esofagiene
Dispepsia funcţionala (DF) + [Link]
iritabil (SII) ---- [Link]ţionale digestive
Roma II
 Criteriile Roma II au reasezat
“spectrul” dispepsiei functionale si au
considerat ca fenomenele “ reflux like-
dispepsia ” apartin bolii de reflux.
⚫dispepsie ulcer like
⚫dispepsie dismotility like
⚫dispepsie nespecifica

11
 Criteriile Roma III : 2006

⚫sindromul durerii epigastrice

⚫sindromul de discomfort
postprandial

12
 CLASIFICARE
A. Tulb. funcţ. esofag.: globus, ruminaţie,
dureri pectorale, pirozis, disfagie
funcţională, nespecifice.
B. Tulb. funcţ. GD: dispep. funcţ. (ulcer-like,
dysmotility-like, nespecifice) şi aerofagie.
C. Tulb. funcţ. intestinale: SII,
balonări/constipaţie/diaree – funcţionale.
D. Durerea funcţională abdominală.
E. Tulb. funcţ. biliare – disfuncţie VB/Oddi
F. Tulb. funcţ. anorectale – incontinenţă,
durere, dischezie
 FACTORI FAVORIZANŢI
➢ Anxietatea, agresivitatea, reacţii anormale
sau inadecvate la stress (dispepsia
esenţială);
➢ Tulburări ale motricităţii gastroduodenale:
gastrite, hernii hiatale, gastropareză
diabetică, neurologică etc;
➢ Leziuni ale mucoasei eso-gastro-duodenale:
esofagite, gastrite, ulcere;
➢ Alimentaţie necoresp. (ritm, cantitate, mod
de pregătire, abuz de condimente, alcool,
băuturi dulci, grăsimi în exces).
 FACTORI DE RISC
▪ Alimentari:
➢ acide, condimente, grăsimi, a. nedigerabile; lapte-
intoleranta
➢ f. cantitativi – volum, ritm, temperatură.
▪ Gastrită – 50% SD funcţionale – nu se corelează
cu inflamaţia
▪ Toxice – alcool, tutun, cafea (10 – 15% pc.),
condimente
▪ Stress – empiric – 40 – 50% pacienţi
▪ HP:
➢ 50 - 60% SD funcţionale
➢ corelat cu UD, UG, CG, limfomul gastric
➢ eradicarea – vindecă boala peptică, nu şi
dispepsia funcţională
 FACTORI DE RISC
▪ Medicamente – AINS, miofilin, antibiotice,
chinidina, digitala, potasiu
▪ Alţi factori:
• Factori de mediu: aero-ioni mici negativi,
magnetism terestru, explozii solare etc.
• Factori genetici:
➢ până acum nu s-au putut identifica
➢ agregarea familială întâlnită – similitudini de
atitudine faţă de boală şi prin factori dietetici
asemănători, la membrii aceleiaşi familii.
 TULBURĂRI MOTORII DIGESTIVE

SIMPTOMATOLOGIE CU FAŢETE MULTIPLE

Regurgutaţii acide Saţietate precoce Intoleranţă alimentară:

sau alimentare balonare alcool, dulciuri, grăsimi
arsuri epigastrice greutate epigastrică
înalte, posturale greţuri, vărsături
digestie lentă
Endoscopie digestivă înaltă + ecografie
pentru a elimina o leziune organică (ulcer - cancer)

Distonia Tulburări ale Iritaţia mucoasei

SEI golirii gastrice gastro - esofagiene

RGO Dispepsie Dispepsie cu

neulceroasă iritaţia mucoasei
 DISPEPSIA (TRI SINDROM)

STRATEGIE TERAPEUTICĂ

Dispepsia Dispepsie RGE

neulceroasă cu iritaţia gastroparez
mucoasei
- Saţietate - Arsuri - Eructaţii
- balonări - Crampe - Regurgitaţii
- greţuri - Dureri - Pirozis
- vărsături - Greutate - S. postural

Tulburar Manifest
ea ări
evacuări Antiacid
*Prokinetic
dureroas *Prokinetic
Metoclopramidi  +
gazelor
) Domperidon Antisecreto Protector
Metopimazine) r 
 Antisecretor
Prokinetic
 DIAGNOSTIC
Criteriile Roma - Dispepsia funcţională
1) 3 luni/mai mult de durere/disconfort centrate în abd.
sup.
2) Nici un semn clinic, biochimic, endoscopic sau
ultrasonografic de boală organică ce ar putea explica
simptomele
a) Dispepsia de tip ulceros: 3/mai multe din următ.,
dar durerea în et. abd. sup. trebuie să predomine:
1. Durere bine localizată în epigastru
2. Durere ameliorată de alimentaţie (în peste 25%
cazuri)
3. Durere ameliorată de antacide sau antisecretorii
4. Durere care apare pe nemâncate
5. Durere care uneori trezeşte din somn
6. Dureri periodice cu remisii şi recăderi
 DIAGNOSTIC
Criteriile Roma
b) Dispepsia de tip dismotilitate: durerea nu
e simpt. dominant. Disconfortul abd. e
prezent totdeauna. El e cronic şi se caract:
1. Saţietate precoce
2. Senzaţie de plenitudine postprandială
3. Greaţă
4. Eructaţii sau vomă recurentă
5. Balonare în et. abd. sup neînsoţită de
distensie
6. Disconfortul frecvent agravat de alimentaţie.
c) Dispepsia nespecifică
 DIAGNOSTIC CLINIC
Simptomele dispeptice:
➢ Durere (epigastrică), balonare postprandială
epigastrică, inapetenţă, saţietate precoce,
greaţă, vărsătură, eructaţii.
După clasificarea de la Roma: simpt. pot
fi grupate în sdr., astfel:
1. Sdr. dispeptic funcţional de tip ulceros,
2. Sdr. dispeptic funcţional de tip dismotilitate,
3. Sdr. dispeptic nespecific,
4. Sdr. dispeptic de tip reflux,
5. Sdr. dispeptic de tip gazos.
Criteriile de diagnostic pentru sindroamele
dispeptice funcţionale aşa cum au fost statuate
în consensul Roma III sunt :
1) Una sau mai multe din următoarele :
a. balonare postprandială
b. saţietate precoce
c. durere epigastrică
d. arsură epigastrică
2) Nici o evidenţă de boală
structurală(organică) care să explice
simptomele. Simptomatologia trebuie să
debuteze cu 6 luni în urmă iar în ultimile 3 luni
simptomele să fie prezente constant. 22
 SD – Criteriile Roma IV
⚫ Perturbarea functionarii tractului GI
⚫ Conceptul de tulburari ale interactiunii
creier – intestin (gut-brain axis)
-perturbari ale motilitatii
-hipersensibilitate viscerala
-alterarea microbiomului
-alterarea sist. Imun mucosal
⚫ Redefinire si adaugarea unor entitati noi
– sindrom de hipersensibilitate la
reflux
- sindromul varsaturilor ciclice
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
⚫ Fals dg. DF întârzie dg. de DO
1. Patologie digestiv-extradigestiv organică
a. Screening parazitologic, eco, EDS
b. Sarcină ignorată, endocr.(T; SR), metab.
(DZ), sistem(SD), b. neuro-musc, IRC
2. SDF – 30% asocieri S Intestin Iritabil
3. Semne de alarmă – pond., disfagie,
sângerare, anemie, vârsta-45 ani
Grupul Internaţional de ÎngrijireGE Primară, IGPCG Whittaker 1998
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
4. Excludere ATCD – RGE, [Link].,SII,
aerofagie, iatrogene
[Link] 45 ani, fara semne de alarmă –HP, trat
6. Peste 45 ani, cu semne de alarmă ---EDS
7. EDS –SDO/SDF—trat
specific/antisecretor,
prokinetic—evaluare/schimbare tratament,
reevaluare---farmacopsihoterapie
Talley J et [Link] 1998, 114:582-595
 DIAGNOSTIC - EXPLORĂRI
PARACLINICE
MF:
➢ Endoscopia digestivă superioară: ulcer
gastric/duodenal, esofagită, gastrită, duodenită,
hernie hiatală.
➢ Ecografia abdominală: litiaza biliară, tumori
pancreatice/hepatice, litiaza renală etc.
➢ Laborator: uzuale, inflamatie, metabolism, hepatice
/ pancreatice / hormoni / markeri

GE:
➢ Explorarea secreţiei gastrice şi pH-metria gastrică,
➢ Manometria gastroduodenală,Barostatul,
➢ Permeabilitatea gastroduodenală,
➢ Explorarea infecţiei cu HP.
Protocolul de investigare al pacientului cu
S.D. este urmatorul:
Ex. laborator screening - adesea normale.
Ecografia abdominala
In literatura occidentala ex. cel mai frecvent
cerut este endoscopia digestiva superioara
Se diagnosticheaza ulcerul, esofagita de
reflux, se exclude malignitatea gastrica;
La indivizii peste 45 de ani explorarea se
impune cu necesitate ;
 Din cauza accesibilitatii, costurilor ridicate,
precum si a faptului ca la varstele tinere patologia cu
pericol vital este improbabila, la cei sub 45 de ani, se
poate efectua initial tratament ce vizeaza ameliorarea
prototipurilor de simptome:

⚫ cu anti H2/PPI(daca este o

simptomatologie ulceroasa)
⚫ prokinetice(daca patternul este de
tip diskinetic), etc.
 Daca rezultatele nu sunt favorabile in cca. 7-14 zile
se recomanda:
EDS(endoscopia digestiva superioara) si
screeningul general pntru o patologie organica.
( in cazuri selectionate CT) -.
ex. tranzit baritat - pt GERD - in literatura
occidentala se considera ca Rx. baritat acopera 80 %
din patologia eso-gastro-duodenala, daca este facuta
in dublu contrast; pt. early cancer, pentru ulcerele
mai mici de 5 mm eficacitatea este slaba.
screeningul pentru H .pylori

29
 EVOLUŢII – COMPLICAŢII -
PROGNOSTIC
Studii epidemiologice: simptomele dispar la doar 9-
30% dintre pac. în decurs de un an.
1999, Quigley denumeşte dispepsia funcţională –
“tulburarea secolului XXI”
Dificultăţi în aprecierea evoluţiei: tabloul poate varia în
timp, sunt cazuri în care simpt. dig. funcţionale se
asociază cu suferinţe nefuncţionale.
Complicaţii: nu există studii de anvergură, pe termen
lung care să pună în evidenţă complicaţii ale DF.
Prognosticul: DF = maladie complet benignă. Boala
poate dura ani de zile, cu exacerbări şi cu perioade
de acalmie.
 TRATAMENT
➢ Măsuri igieno-dietetice
➢ Tratament farmacologic – principii
terapeutice:
1. Dispepsia de tip ulceros: antiacide şi
antisecretoare antiH2.
2. Dispepsia de dismotilitate: prokinetice.
3. Dispepsia de tip nedeterminat:
prokinetic/antisecretor.
- În caz de eşec terapeutic se înlocuieşte
prokineticul cu un antisecretor sau
invers.
 PREVENŢIA
Serviciile de prevenţie pot fi
clasificate astfel:
➢ Primare: prevenirea bolii înainte de
apariţia ei;
➢ Secundare: detectarea precoce şi
tratarea bolii preclinice precum şi
împiedicarea evoluţiei ei;
➢ Terţiare: reabilitarea bolnavului după
apariţia bolii şi diminuarea
complicaţiilor.
 PROFILAXIA
A. Primară
Măsuri privind modul de viaţă:
➢ evitarea fumatului, medicamentelor
„ulcerogene” , toxicelor – alcool, cafea

➢ Stilulde viata - evitarea stressului, a

suprasolicitărilor prelungite – tehnici de
odihnă şi relaxare / sedative,
stabilizatoare emoţionale, tranchilizante,
somn, sport, activităţi şi exerciţii fizice,
hidroterapie
 PROFILAXIA
A. Primară
⚫ Alimentaţia
➢ Ritm alimentar în 5 fracţiuni;
➢ Evitarea meselor abundente;
➢ Evitarea alimentelor excitosecretorii.

⚫ Medicaţia antiulceroasă – nu-şi are în general

indicaţie.
Eventual antiacide şi mucoprotectoare, asociate
sau nu, după simptome şi după tranzitul
intestinal cu antispastice (respectiv
metoclopramid în staza gastrică cu reflux şi
anticolinergice în contracţii dureroase dd).
 PROFILAXIA
B. Secundară: prevenirea recidivelor.
⚫ Modul de viaţă al bolnavului ulceros: suprimarea
fumatului, evitarea exceselor alcoolice, restrângerea
consumului de cafea, cacao şi ciocolată,
➢ evitarea medicamentelor ulcerogene AINS
➢ echilibrul psihic, evitarea stress-ului.
⚫ Alimentaţia: 5 mese.
⚫ Medicaţia antiulceroasă - alternative:
➢ administrare continuă în doze moderate
➢ administrare periodică sistematică – on demand
➢ administrarea individualizată în per. cu risc
➢ administrarea periodică de la primele simptome de
reactivare, mai înainte de a se atinge punctul maxim
al puseului.
 TRATAMENTUL
FARMACOLOGIC
➢ Tratamentul prokinetic în DF:
Metoclopramid, Domperidona,
antagonişti/agonişti de serotonină,
Eritromicina, antagonişti de
colecistochinină, antagonişti opiacei,
derivaţi de trimebutină.
➢ Tratamentul antisecretor gastric:
inhibitorii pompei de protoni,
antagoniştii receptorilor H2
 TRATAMENTUL
FARMACOLOGIC
Alte medicamente:
➢ Antiacidele, adsorbantele
➢ Antispastice
➢ Antagoniştii de calciu (Pinaverium –
Dicetel),
➢ Colereticele (! nu este recomandată
administrarea lor în DF),
➢ Enzimele pancreatice (nu sunt recomandate
produsele conţinând enzime pancreatice la
dispepticii funcţionali),
 TRATAMENTUL
FARMACOLOGIC
➢ Eradicarea HP:
Helicocin (AMO / Losec, 10 /14 zile: eradicare în
circa 80% / ClarritroMO / Claritromo-NolicinO/L
➢ Efectul placebo: ½ cazuri raspund favorabil, în
schimb o parte sunt refractare la tratam.
➢ Terapia alternativă: acupunctura, homeopatia,
fitoterapia, etc.
➢ Psihoterapia
➢ Farmacoterapia psihotropă: anxioliticele
(benzodiazepinele, barbituricele, propranololul şi
clonidina), antidepresivele (amitriptilina)
 Recomandările de la Mastricht pentru
abordarea dispepsiei
la nivel primar
Pacient dispeptic
caz nou

< 45 de ani > 45 de ani sau

fără semne semne de
de alarmă alarmă

Anamneză Trimitere
testare pt. HP la specialist

Dacă pozitiv
tratarea
infecţiei
 Atitudinea generalistului în faţa dispepsiei

Istoric şi examen clinic

Exclud cauză organică

Semne de alarmă Medicamente

Identific sindromul dominant Evitare

Trimitere la
specialist
Balonare
Pirozis
disconfort Durere epigastrică regurgitare
greaţă
Da Ulcer duodenal? Nu

Prokinetice sau
Prokinetic Eradicare HP Testare HP
antisecretorii

Pozitiv Da Nu Ameliorare
Ameliorare

Da Nu Endoscopie Negativ Da Nu

Urmărire Trimitere Da Ulcer Nu Urmărire Trimitere

la specialist la specialist
Tratament
dietetic
antisecretoare
prokinetice

Eradicare HP Sau trimitere

la specialist
Ciroza hepatica - Definitie
▪ necroza hepatocitară
▪ fibroză
▪ regenerare nodulară

Consecinţe:
• morfologice-arhitectură hepatică anormală
• funcţionale-insuficienţă hepatocelulară

1
 Cascada leziunilor hepatice - Fibroza
Necroza
Leziunile hepatocitelor +
cel endoteliale Apoptoza
Stress oxidativ
Citokine angiogenice
Hipoxia Alterarea semnalelor
intracelulare
Raspuns celular la stress
DAMP
Raspuns imun &
inflamator PAMP
DAMP = danger associated molecular patterns
PAMP = pathogen associated moleculat patterns
Chemokine & Adipokine
 Istoria naturala a bolilor hepatica
cronice

Dezvoltarea CHC

Boli cronice Ciroza Ciroza

hepatice compensata Deces
decompensata

▪ Fara varice ▪ Hemoragie variceala

▪ Ascita
▪ Encefalopatie
▪ Varice ▪ Icter
 ETIOLOGIE
Frecvente Rare
1. hepatita autoimună
2. boli metabolice congenitale:
-hemocromatoza
-boala Wilson
-deficitul de α1-antitripsină
-fibroza chistică
1. alcool 3. ciroza biliară:
2. hepatita B, D -primară
-colangita sclerozantă primară
3. hepatita C -colangiopatia autoimună
4. ciroza cardiacă
5. boala hepatică grasă nealcoolică
6. ciroza criptogenică

4
 CIROZA ALCOOLICĂ
Boala hepatică alcoolică

♂ > 60g/zi, 10 ani (>6 baut alc/zi)

♀ > 20 g/zi, 10 ani (>2 [Link]/zi)
A. B.
1 baut alc = 0.5 oz , 13.7g alcool pur
(1 cutie bere, 40 ml alcool tare,1pahar vin)

15% dintre alcoolici - ciroză

5
 TABLOUL CLINIC
• Anamneză atentă- cantitatea/durata consumului de
b. alcoolice

• Simpt. nespecifice:
- jenă [Link]
- vărsături
- diaree
- anorexie, febra

• Complicaţii ale cirozei (ascita, icter, encefalopatie

, HDS)
• Asimptomatica, intamplator (chirurgie, necropsie)
6
7
 PARACLINIC
▪ Ciroza compensata - probe biologice normale;

▪ Anemie
- sangerari cronice, deficit nutritional, hipersplenism
- efect supresor direct medular, VEM>100μ3
- S. Zieve (A. hemolitica - acantocite) - hep. alc. severa

▪ Trombocitopenie

▪ AST /ALT : 2/1 , GGT ↑

▪ Bilirubina D ↑, INR ↑, albumina ↓, Na seric ↓

 TRATAMENT
• Oprirea consumului de băuturi alcoolice
• Tratamentul complicaţiilor
• Nutritie: minerale, vitamine, proteine (leucina,
isoleucina, valina)
• Corticosteroizii
(hepatită alcoolică severă cu scor Maddrey >32
Scor Maddrey: [4,6 x (TPpac-TPnormal)] + BT
• Pentoxifilina: ↓ citokinele proinflamatorii, ↓ TNF-α
• Infliximab, Etanercept- rezultate discutabile
• Colchicina, Penicilamina, Antioxidanti – fara efect
 Algoritm terapeutic in Hepatita alcoolica
Stabilirea
severitatii bolii

Risc scazut Risc crescut

MDF <32 si ↓B in sapt -1a, sau MDF ≥32 , prezenta EH, sau
MELD <18 sau ↓ cu 2p in sapta -1a MELD ≥18

Suport nutritional Suport nutritional

Tratament suportiv PBH –dg incert

Contraindicatii
Cortizon sau IR

Corticoterapie Pentoxifilina
 Prognostic
Mortalitate precoce (30 zile)
MDF ≥ 32 - supravietuire spontana 50-65%
<32 - supravietuire spontana 90%

MELD >11 si in ziua 90 MELD >21 -mortalitate ↑

Ciroza alcoolică - 40% dintre † prin ciroză

Supravietuire la 5 ani - 50% cei cu ciroză
complicată ce continua consumul
 CIROZA VHB, VHC

Pacienţii cu inf. VHC Pacienţii cu inf. VHB

● 80% → Hepatita cr ● 5% → Hepatita cr
● 20 -30% % →Ciroză după 20 -30 ● 20% → Ciroză
ani ● 300 -400 milioane persoane
● 170 milioane persoane infectate în infectate in lume cu VHB
lume cu VHC ● Markeri : Anti -HBc, Ag HBs
● VHC :virus noncitopatic, leziuni ● Hepatocite “ground-glass”
hepatocitare prin mecanism imun
● Ciroza mixta (micro si macro-
nodulara)
● Histologic: fibroza portala, [Link]
portal, hepatita de interfata,
steatoza
 TABLOUL CLINIC
Necaracteristic (boli hep. cr) : astenie, dureri in [Link]

PARACLINIC
Ac anti VHC
ARN - VHC cantitativ
Genotip VHC

AgHBs, Ac anti HBs

AgHBe, Ac antiHBe
ADN – VHB cantitativ
13
 CIROZA DIN
HEPATITA AUTOIMUNĂ ŞI NAFLD
HAI NAFLD
• Ciroza deja constituita • Obezitatea-fenomen
• [Link] sunt endemic - ↑NAFLD - NASH
reduse - trat imuno- ciroză
supresor ineficient • Ciroza criptogenică ( secun-
• Dg : ANA, ASMA dara NASH)
• Infla. activa (citoliza) – • Progresia cirozei – cata-
Cortizon + AZA bolism ↑- fara steatoza (PBH)

Tratamentul complicatiilor – identic celorlalte forme

14
 CIROZA BILIARĂ PRIMARĂ

• ♀ , varsta medie
• etiologie-necunoscută
• caract. -infiltrat inflamator portal
-necroza colangiocitelor ductelor biliare mici şi
medii
• consecinţa : colestaza
• AMA-nu sunt patogenici, marker diagnostic
• tratament : UCDA şi transplantul hepatic

15
 TABLOUL CLINIC
• Asimptomatici
• Fatigabilitate
• Prurit -debilitant
-nocturn
-poate apărea postpartum
-precede icterul-semn de prognostic sever
• Simptome si semne colestaza cronică
-steatoreea-malabsorbtia lipidelor în abs. săr. biliare
-tulb. vizuale-vitamina A
-tulb. de coagulare-vitamina K
-osteoporoza, fracturi - vitamina D

16
 Ex. clinic
• icter
• hiperpigmentare-torace
şi braţe, pe zonele de grataj
• xantoame
• xantelasme
• dureri osoase-osteopenie
Paraclinic
● colestază :↑γ GT, ↑ FAL ↑Bil , citoliza moderata
● ↑Ig M

● AMA (90%) - PDC (complex proteic [Link])

● PBH: asemănări cu AIH - [Link] (10%)

 COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMARĂ
▪ Sindrom colestatic cronic: inflamatie si fibroza intregului tract
biliar cu obstructia acestuia;
▪ Etiologie si Patogeneza: inf. bacteriene si virale, toxine,
predispozitie genetica, mec. imunologice
▪ PBH: proliferare ductala, ductopenie,fibroza
(pericolangita)
▪ Imagistica MRCP: stricturi multifocale ale CBI si CBE
▪ ERCP : stricturi scurte cu zone
normale, colecist + cistic
(15%)
▪ Tratament: UCDA (20mg/kg/zi).
Dilatarea stricturilor,
Transplant hepatic
▪ Complicatii: Ciroza ,
18
Colangiocarcinom
 Ciroza cardiaca
▪ Insuficienta cardiaca dreapta;
▪ Dilatarea sinusoidelor hepatice, ischemia a. hepatice;
▪ Necroza centrolobulara cu fibroza pericentala;
▪ Clinic: semenele insuficientei cardiace, hepatomegalie;
▪ Paraclinic: AST >ALT, FA ↑
▪ Dg. diferential: Sd. Budd – Chiari, Boala venoocluziva;
▪ Tratamentul insuficientei cardiace
 Alte tipuri de ciroza
Metabolice
▪ Hemocromatoza
- acumularea fierului in hepatocite
- fibroza portala ciroza
- genetic HFE (C282Y, H63 D) 1/250 5%
- sideremie ↑, feritina ↑, CS ↑
- glande (pancreas,gonade),cord, articulatii, tegument
- flebotomii repetate, transplant hepatic
▪ Boala Wilson
- acumularea Cu in hepatocite, tineri (adolescenti)
- ceruloplasmina serica ↓, Cu urinar ↑
- Inel Kayser- Fleischer, tulb. neurologice, renale,
hematologice, articulare
- chelatoare de Cu, transplant hepatic
 Alte tipuri de ciroza
Metabolice

■ Deficit de α 1 antitripsina

- fenotipul ZZ :acumularea α1 antitripsina in hepatocit

- α1 antripsinei (absenta, ↓ );
- PBH : granule PAS (+)
- emfizem pl (elastaza leucocitara), tulb. hematologice
- transplant hepatic

-
 Clasificarea Child Pugh
Parametrii Scor numeric
1 2 3
ascita nu mica moderată/
severă
encefalopatie nu uşoară severa
bilirubina (mg/dl) <2 2-3 >3
albumina (g/%) >3,5 2,8-3,5 <2,8
TP (sec. peste N) <4 4-6 >6

CHILD A – 5-6 puncte, supravieţuire 1 an-82%, 10 ani-25%

CHILD B - 7-9 puncte
CHILD C - > 10 puncte, supravieţuire 1 an-42%, 10 ani-0%
MANAGEMENTUL COMPLICAȚIILOR
CIROZELOR HEPATICE ÎN PRACTICA
MEDICULUI DE FAMILIE

Viorela Enăchescu,
Disciplina de Medicina
Familiei
UMF Craiova
AGENDA
 1. Importanta problemei, etiologie, afectare
pluriorganica
 2. Diagnostic pozitiv, etiologic, de activitate,
diferential
 3. Studiu clinic / analitic in cabinetul de MF
 4. Posibilitati de diagnostic, preventie si tratament in
cabinetul de MF
 5. Cand trimitem pacientii pentru internare?
 CIROZA HEPATICĂ
 reprezintă stadiul final de evoluție al
hepatopatiilor cronice, caracterizat printr-un
proces de fibroză hepatică extinsă care
delimitează nodulii de regenerare, cu
bulversarea arhitecturii hepatice normale;
 consecinţele acestui proces anatomic sunt
reprezentate de hipertensiunea portală
(HP) şi insuficienţa hepatică (IH).

IMPORTANȚA PROBLEMEI
• tendinţă de creştere a frecvenţei cirozelor în toată lumea;
• cele mai comune cauze - virusurile hepatice şi alcoolul;
• predomină ca număr pacienţii cirotici cu virus C;
• creşterea numărului de ciroze internate în clinici.
MANAGEMENT CH in MF
 Factori de risc – etiologie
 Dg. clinic – anamneza, ex. ob.
 Dg. paraclinic – laborator, teste
EH latenta, ecografie
 Dg. de activitate
 Dg. diferential
 COMPLICATII
 Masuri terapeutice
 Criterii de internare
 ETIOLOGIE – factori de risc
 Virala: B sau B+D, C;
 Alcoolica (ciroza Laennec);
 Metabolica - Steatohepatita nonalcoolică (NASH),
hemocromatoză, boala Wilson, galactozemie, tirozinoză;
 Postmedicamentoasa (Metotrexat, Amiodarona,
Izoniazida, Paracetamol, unele antibiotice, antipsihotice);

 Imună (hepatita autoimună, colangita autoimună);

 Colestatica (ciroza biliara primitiva si secundara)
 Vasculara (sdr. Budd Chiari);
 Nutrițională – denutriție, by-pass.
 Criptogenetica (fară o cauză decelabilă);
 DIAGNOSTIC
 Diagnosticul pozitiv ,
- Procesul anatomic: fiboza extinsă, formarea
de noduli, bulversarea arhitectonicii normale a
ficatului sau
- consecinţele procesului anatomic: HTP şi/
sau IH.
 Clinic: HTP (disconfort abdominal, balonare,
creşterea în volum a abdomeniului, edeme
vesperale) sau IH (astenie, icter,
gingivoragii, epistxis).
 DIAGNOSTIC
 Alte afectări / COMPLCATII:
- digestive (varice esofagiene și fundice,
gastropatia portal hipertensivă, ulger gastric și
duodenal, litiaza biliară),
- extradigestive (sistem nervos -encefalopatie,
neuropatie); cardiovascular – colecții
pericardice, hTA, miocardopatia toxică;
hematologice – tulburări de coagulare,
anemie, hipersplenism; pulmonare – colectii
pleurale, sindrom hepatopulmonar; renale -
sindrom hepatorenal)
 Obiectiv: rubeoza palmară, aspectul palpatoric al
ficatului (margine ascuţită,fermitate), splenomegalie,
circulaţie colaterală, ascită.

HTP: clinic: circulaţia colaterală, ascita, ecografic:

ascita, arborele portal, splenomegalia, endoscopic:
varicele esofagiene.
IH: laborator: scăderea factorilor de coagulare (timp
protrombină,INR) amoniemia, semnele de
encefalopatie portală (conexiunea numerică,
electrofiziologie, potenţiale evocate),

SINDROM DE CITOLIZA SI COLESTAZA

 DIAGNOSTIC
 Diagnosticul diferenţial: cu alte forme de
fibroză hepatică:”ciroză cardiacă” sau formare de
noduli: hiperplazia nodulară focală, cu alte cauze
de HP sau IH (cancerul hepatic)

 Diagnosticul de activitate: prezenţa

concomitentă a procesului inflamator, a
„hepatitei”: transaminaze, gama globuline, VSH,
bilirubină.
 Diagnosticul stadial
 Clinic - formele compensate (supravieţuire 10-12 ani) şi
decompensate (supravieţuire 2-3 ani).
 Consensul Baveno IV împarte cirozele în 4 stadii:
 stadiul I: fără varice, fară ascită;
 stadiul II: cu varice, fără ascită;
 stadiul III: cu ascită, cu sau fără varice;
 stadiul IV: cu hemoragie variceală, cu sau fără ascită.
 Stadiile I şi II corespund cirozelor compensate, iar stadiile
III şi IV celor decompensate. În această viziune elementul
care face diferenţa între compensat şi decompensat este
ascita.
 Clasificarile Child-Pugh si MELD (creatinina, INR si bilirubina) –
prioritati in programele de tratament antiviral si transplant
 Clasificarea Child-Pugh
Parametri Punctaj
1 2 3
Ascită absentă moderată sub tensiune
Encefalopatia absentă gradul I-II gradul III-IV
portală
Albumina serică > 3,5 2,8 - 3,5 < 2,8
(g%)
Bilirubina serică <2 2-3 >3
(mg%)
Timp de <4 4-6 >6
protrombină
(secunde peste
normal)

 Clasele A = 5-6 puncte, B = 7-9 puncte, C = 10-15 puncte

 Severitatea : durata de supravietuire - clasa A in medie este de 6-7 ani,
pentru clasa C 2-3 luni.
DIAGNOSTIC PARACLINIC
 Laborator – HLG, VSH, GPT, GOT, BR, F. alc., GamaGTP,
colesterol, trigliceride, lipidograma, glicemie, uree,
creatinina, electroforeza proteinelor, markeri virali
 Teste psihomotorii – EH latenta
 Ecografie abdominala
 Endoscopie digestiva superioara
 CT
 Complicațiile majore ale
cirozei hepatice
 Decompensarea vasculară - HTP
 Ascita si edemul membrelor inf. şi al scrotului.
 HDS/HDI –
 Decompensarea parenchimatoasă –
presupune existența icterului, denutriției,
sindromului hepatopriv și hemoragipar;
Complicațiile majore
 Encefalopatia hepatică - EH
-modificări de conştienţă,
intelect, comportament,
dereglări neuromusculare.
 Clinic – fetor, flapping,
clonus, rigiditate musc,
Babinsky….coma
 EH latenta / acoperita - teste
speciale

Testelepsihomotorii - utile în depistarea stadiilor precoce ale EH:

• grupul I – aprecierea vitezei de cunoaştere obiectivă (testul de unire a
cifrelor şi testul număr-simbol);
•grupul II – aprecierea tulburărilor de motorică fină (conturarea figurelor
punctate, schimbarea scrisului).
 Complicatiile majore ale cirozei
hepatice
 Sindromul hepato-renal (SHR): IR -, în absenţa unei
patologii renale preexistente;
 IR care apare în ciroza decompensată cu ascită nu este
catalogată ca SHR decât în aprox. 20% din cazuri, în
celelalte situaţii fiind vorba de insuficienţă prerenală (42%)
sau necroză tubulară acută (38%)
 Sindromul hepato-pulmonar - hipoxemie severă, cu PaO2
• sub 60 mmHg, dispnee, cianoză, hipocratism digital,
 Hipersplenism hematologic - stocarea si distrugerea
excesiva a celulelor sanguine in splina - leucopenie,
trombocitopenie sau ambele
 Hepatocarcinomul primitiv – etiologia virala - C;
 Complicatiile “minore” ale cirozei
hepatice
 Sindrom neurasteniform ;
 Sindrom de hepatocitoliză;
 Sindrom de colestază;
 Sindrom anemic – anemie
macrocitară (deficit de vitamina
B12, ac. folic), anemie hipocromă
microcitară (pierderi de sânge),
anemie hemolitică (în sdr. Zieve –
alcoolism, steatoză hepatică,
hipercolesterolemie, anemie
hemolitică);
 Sindrom hemoragipar – epistaxis,
gingivoragii, peteșii, echimoze;
 Sindrom dispeptic nesistematizat;
 Tulburari de tranzit.
 Hernia ombilicala, scrotala
Studiu in 4 CMF
 Lot de 40 de pacienţi cu vârste
cuprinse între 49 şi 74 de ani,
diagnosticaţi cu ciroza hepatică
decompensată / COMPLICATA,
16 de sex feminin şi 24 de sex
masculin
 4 cabinete de MF – spitalizari
Clinica medicala
 Selectie 40 cazuri CH complicate
din 52 de cazuri (75% cazuri cu
complicatii)
 HTP – VP – VS – VMS
- apreciere subiectiva – sistemul port I.H.
- VP dilatata – hil/precav – confluent S – P > 13mm
- VS preaortic – hil splenic – varice – “ ciorchini de
struguri”
- VMS dilatata – nu e splenodependenta
 HTP – Vena ombilicala
 repermeabilizare – 10% - 20% cazuri
 calibru >3mm
 structura canalara transonica – [Link]
 traiect : hil – perete abdominal – ombilic
 EXAMEN DOPPLER – PULSAT
– COLOR
- flux hepatofug/hepatopet > viteze
- inversare flux (8%CH) – protectie ruptura VE (Bolondi)
 EXAMEN DOPPLER
PULSAT – COLOR
- permeabilitatea axului spleno-portal – tromboze
segmentare/ complete
- cavernom portal – mici imagini vasculare pe fond de
tromboza portala
 ECOGRAFIA IN DIAGNOSTICUL
CIROZEI HEPATICE
VALOARE – CH AVANSATE
Argumente:
- volum, suprafata F, structura
- conformatie – ptoza
- arbore portal – circulatie colaterala – HTP: sistematica,
screening – ascita, CHC, tromboza
- ascita
- splenomegalie
- directie flux portal – inversare
- flux in colaterale
 ECOGRAFIA IN DIAGNOSTICUL
CIROZEI HEPATICE
LIMITE – CH INCIPIENTE

- HTP – necorelata imagistic

- Necorelare ecografie – histologie
- Splenomegalie – necorelata imagistic/ de alte cauze
- CH incipiente > 50% - eco normal
- Erori stadializare
- Ecografia participa in diagnostic – nu este suverana
- Integrata in contextul clinic
 MANAGEMENTUL COMPLICATIILOR
PACIENŢILOR CU CIROZĂ HEPATICĂ
 Măsuri generale şi nutriţionale
 Tratamentul anti-fibrotic
 Tratamentul specific în raport cu etiologia
 Profilaxia şi tratamentul adecvat al complicaţiilor
specifice: hemoragia variceală, encefalopatia
hepatică, ascita şi peritonita bacteriană spontană,
hiponatremia şi sindromul hepato-renal
 Screeningul pentru carcinomul hepatocelular
 Transplantul hepatic pentru pacienţii în stadii
terminale
Măsuri generale şi nutriţionale
 Necesarul protein-caloric - ESPEN - 25-30 kcal
non-protidice/kg corp plus 1.0-1.2 g proteine/kg
corp; 35-40 kcal non-protidice/kg corp plus 1.5 g
proteine/kg corp / schimbarea comportamentului
alimentar – 6-7 mese – evitarea dentritiei
 EH usoara – 40 g proteine/zi

 Corecţia deficitelor vitaminice, ale vitaminelor

liposolubile (A, E), 20% deficit de acid folic, iar 10%
deficite ale complexului vitaminic B (neuropatie),
aport de Se, Zn

 Hepatoprotectoarele – NU modifica evolutia bolii

Măsuri generale şi nutriţionale
 scăderea ponderală daca BMI≥30 kg/m2 – scad
cu 500-1000 kcal/zi / lichide 1,5-2 l/zi
- reducerea aportului de grăsimi saturate (sub 7-8%
din aportul caloric zilnic),
- consumul de glucide complexe din vegetale, fructe
şi cereale,
- proteine din surse preponderent vegetale şi lactate,
- consumul de fibre alimentare 20-30 g/zi,
- aport adecvat de vitamine şi minerale,
- aportul de calciu 1000-1500 mg/zi pentru
prevenirea osteoporozei
 aportul de alcool interzis
Tratamentul antifibrotic
 tratamentul antiviral / imunosupresor /
chelator / antiinflamator (cortizon, anti-TNF-
alfa);
 - antioxidanţi - vitamina E, silimarina –
eficacitate discutabilă!
 - antifibrozanți direcți – colchicina.
Profilaxia primară a hemoragiei variceale
 Consensurile actuale (Baveno IV şi AASLD) -.
 VE - 30-40% din pacienţii cu CHC şi 60% din
pacienţii cu CHDC
 La pacienţii fără VE - riscul apariţiei este de
5% anual, endoscopia de control indicată
la 2-3 ani de la examinarea precedentă.
 La pacienţii cu VE mici, riscul de progresie
al acestora este de 10-15% pe an, iar
repetarea endoscopiei este indicată la 1-2
ani interval.
 La pacienţii cu VE mari, endoscopia este
indicată numai în cazul hemoragiei

•Tratamentul farmacologic - beta-blocante neselective

(BBNS) (propranolol – 2x20…2x80mg, nadolol) terapie de
prima linie (Baveno IV)- reduc riscul de sângerare de la 24% la
15% după 2 ani / Carvedilol – profilaxie primara - 6,25 – 12,5mg
• criteriu de eficienta – reducerea frecventei cardiace cu 25%.
 Encefalopatia hepatică - tratament
1) identificarea şi eliminarea factorilor precipitanţi- corecţia
diselectrolitemiei, tratamentul infecţiilor cu antibiotice,
administrarea de antagonişti specifici pacienţilor trataţi cu
sedative, controlul hemoragiei digestive şi eliminarea
sângelui din tubul digestiv
2) modificări dietetice – restricţia proteică în encefalopatia
hepatică trebuie descurajată şi înlocuită cu promovarea unei
diete hipercalorice şi hiperproteice bazate pe proteine
vegetale şi derivate din caseină.
3) reducerea producerii de amoniu şi eliminarea compuşilor
azotaţi de la nivel intestinal - măsurile de clearence
colonic - dizaharidele non-absorbabile (lactuloza, lactilolul)
- 15-30 ml de 2-4 ori pe zi; doza este tatonată pentru
obţinerea a 2-3 scaune moi pe zi.
 Antibioticele non-resobabile – neomicina (2-4g/zi),
metronidazolul, vancomicina sau rifaximina (1200 mg/zi),
probiotice (specii de Lactobacillus) şi fibre alimentare.
 ASCITA
 10% dintre pacienţi, riscul de apariţie -
5-7% pe an
 reduce semnificativ rata de
supravieţuire de la 80% la 5 ani, în
stadiul compensat, la 50% la 5 ani, în
stadiul decompensat.
 complicaţii derivate - hiponatremia,
peritonita bacteriana spontană şi
sindromul hepatorenal
ASCITA
 Obiectivele tratamentului
 - reducerea disconfortului
pacientului,
 - prevenirea complicaţiilor
specifice (hiponatremia,
peritonita bacteriană
spontană, sindromul
hepatorenal,
hepatohidrotoraxul, hernia
ombilicală)
 - creşterea supravieţuirii şi a
probabilităţii transplantului
hepatic.
TRATAMENTUL ASCITEI
Măsuri generale
 - repausul relativ la pat
 - Identificarea şi îndepărtarea factorilor precipitanţi: greşeli
alimentare, exces diuretice, AINS, perfuzii saline, infecţii,
constipatie, deshidratare – paracenteze, uremie, sedative,
benzodiazepine, hipnotice, anestezice, HD, PBS.
Măsuri dietetice: restricţia de sodiu în dietă
 International Ascites Club recomandă aportul a 2 - 4g de sodiu
(88 mmol/zi) atât la pacienţii spitalizaţi, cât şi la domiciliu.
 Evita restricţia mai severă (500 mg, respectiv 22 mmol)/zi) si
substituientii de sare (aport de NH4, K)
Dozele diuretice – S /100 mg (sau 10 mg amilorid) + F 40 mg /
păstrarea raportului (200 mg S + 80 mg F / 300 mg + 120 mg,
Max 400 mg S +160 mg F).
 În absenţa edemelor, o pierdere în greutate de 0.5-1 kg/zi - 750-
900 ml de lichid pot fi mobilizaţi zilnic din cavitatea peritoneală
în circulaţia generală.
 PERITONITA BACTERIANA
SPONTANA
 - 10-20% din cazuri - infecţia „spontană” a lichidului de ascită,
în absenţa oricărei surse de infecţie abdominală
 - Infecţie monobacteriană - concentraţie redusă de germeni
(aproximativ 1 microorganism/ml). Agenţii cauzali – E. colli
(43%), Klebsiella pneumoniae (11%) şi specii de
Streptococcus (23%).
 Diagnostic - dureri difuze abdominale, stare febrilă/subfebrilă,
deteriorarea statusului mental, confirmat de paracenteza
exploratorie
 Tratament spital - Antibioterapie cu spectru larg / parenteral -
Cefotaxim, minim2g la 12 ore, în medie 2g la 8 ore, 5-7 zile;
alte cefalosporine sau amoxicilină-acid clavulanic.
 Profilaxia PBS – pacienţii cu HDS - norfloxacin 400 mg per os
la 12 ore / 7 zile sau ciprofloxacin, ofloxacin, augmentin
 CARCINOMUL
HEPATOCELULAR
 invazie portala – dimensiuni/[Link]
 t<5cm – invazie VP – 9,8%
 difuz – invazie 64,7%
 tromboza VP – ecodensa, granulara/lumen VP
 natura cruorica/neoplazica???
CIROZA HEPATICA – CHC
Detectabilitate eco – CHC incipient, curativ
- tu unica < 2 ani – 46,7 – 94,7%
- tu unica > 2 – 3 ani – 92,8%
- tu multiple – dificil [Link]. CH
- rezultate fals neg. – localizare subdiafragm
- rezultate fals poz. – metastaze
- specificitate 58,9 %;
- sensibilitate 72,95 %

- Screening CHC – eco abdominala 4-6 luni

CRITERII SPITALIZARE
Mai restrictive:
 HDS
 PBS
 Hernia ombilicala, scrotala severa
 Carcinomul hepatocelular
 Sindrom hepato – renal / hepato - pulmonar
 Sindromul icteric – dupa laborator, ecografie, recom. dieta
 HTP – dupa ecografie, tratament diuretic / ascita refractara
 Encefalopatia hepatica – st. II – III
 Sindroame citoliza / colestaza persistente – etiologia virala
 Sindroamele neurasteniform, anemic, hemoragipar non-
sever, dispeptic, tulburarile de tranzit – rezistente la
masurile generale si terapia de prima linie
ABORDAREA PACIENTULUI CU AFECŢIUNI
ALE APARATULUI URINAR
Circumstante de prezentare
• Bolnavul cu suferinţă renală se poate prezenta la medic
pentru două tipuri de manifestări clinice:
• • unele care ne orientează spre aparatul urinar;
• • altele care, iniţial, nu sugerează o suferinţă
renală, dar în urma examenului clinic obiectiv pot trăda o
lombă dureroasă, o nefromegalie sau o
hipertensiune arterială de origine renală.
 ANAMNEZA
• Datele furnizate de anamneză sunt:
• a. de ordin general : astenie, apetit diminuat, greţuri, vărsături,
febră, frison, transpiraţii, somnolenţă, epistaxis, halenă amoniacală,
prurit, tulburări psihice;

• b. simptome funcţionale şi semne specifice:

• • durerea lombară prezintă următoarele caractere clinice:
• – unilaterală sau bilaterală; spontană sau provocată;
• – surdă - continuă cauzată de: glomerulonefrita acută sau cronică
(GNA, GNC), ptoza renală, litiaza renală, cancerul renal, pielonefrita
acută sau cronică (PNA, PNC), tuberculoza renală;
• – colicativă în: litiază, chiste rupte, infarct renal, hemoliză, boala
Rendu-Osler;
• – însoţită de tulburări de micţiune şi de modificări de urină
(aspect, culoare, miros);
• – cu iradiere caracteristică;

• • tulburările de micţiune: polakiurie, disurie, tenesme uretrale,

retenţie de urină, incontinenţă de urină;
•
 ANAMNEZA
• • tulburările diurezei:
• – poliurie (diureză peste 3 l/zi), / nicturie (urinare nocturnă);
• – oligurie (diureză sub 500 ml/zi) sau anurie (diureză sub 100 ml/zi);

• • manifestările urinare:
• – hematurie micro- sau macroscopică;
• – proteinurie, cristalurie, chilurie, pneumaturie;
• – piurie, bacteriurie, leucociturie;
• – pigmenturie (hemoglobinurie şi mioglobinurie);

• • edemul, cu următoarele caractere:

• – alb, moale, pufos, nedureros, bilateral şi simetric;
• – localizat la pleoape, faţă, regiunea dorsolombară, membre inferioare,
scrot, vulvă, regiuni cu ţesut lax, regiuni declive; colecţii seroase - transsudat

• c. antecedentele P / HC – antecedente nefrologice îndepărtate - GNC.

• - boli renale sau cu răsunet asupra funcţiilor renale (boala polichistică renală,
litiaza, diabetul zaharat, HTA severă, nefrita ereditară, LES)
• EXAMENUL CLINIC AL BOLNAVULUI NEFRO-URINAR
•
• Examenul fizic general – stare generala alterata, semne infecţioase
• • paloarea, care poate fi:
• – albă (anemie prin hemodiluţie);
• – cenuşie-teroasă (prin depunerea subcutanată şi la nivelul mucoaselor a
pigmenţilor urinari: urocrom, uroeritrină, urobilină);
• • erupţii (erupţii morbiliforme sau scarlatiniforme);
• • peteşii (sindrom hemoragipar);
• • uremide şi chiciură uremică;
• • leziuni de grataj (datorită pruritului).
• Mucoasele sunt cenuşii, teroase, uscate, limba depapilată, deepitelizată cu
fulginozităţi negricioase pe faţa dorsală (limbă prăjită).

• Părul - decolorat în SN, se recolorează în remisiune (semnul firului de păr).

• Unghiile sunt uscate, friabile, iar în disproteinemie apar linii albe paralele cu
lunula (liniile Mess).

• Periferic şi la nivelul feţei se observă edemul renal (alb, moale, pufos).

• Sistemul muscular este redus în insuficienţa renală cronică (IRC)

• La nivelul sistemului osos apare osteodistrofie renală prin perturbarea

echilibrului fosfo-calcic şi hiperparatiroidismul secundar. Leziunile sunt:
osteoporoză, osteoscleroză, osteomalacie şi apar şi calcificări aberante
(pseudo-gută).
• Aparatul respirator prezintă:
• • halenă amoniacală;
• • dispnee Kussmaul (alternanţă de respiraţii ample şi perioade de apnee) •
dispnee Cheyne -Stockes (tahipnee progresivă crescândă, apoi descrescândă, urmată
de apnee, apoi ciclul se reia)
• • hidrotorax în sindromul nefrotic;
• • hemoptizii mici în sindromul Goodpasture;
• • plămân uremic datorită unor exudate alveolare şi infiltrate pulmonare.

• Aparatul cardiovascular prezintă semne - HTA, HVS şi frecătură pericardică în

pericardita uscată sau creşterea matităţii cardiace în pericardita lichidiană;

• Aparatul digestiv prezintă:

• • stomatită cu leziuni eritemato-ulcerative;
• • gastrită cu dureri, greţuri, vărsături;
• • enterocolită cu dureri şi scaune mucosanghinolente;
• • steatoză hepatică;

• Sistemul nervos prezintă:

• • nevrita frenicului exprimată prin sughiţ;
• • polineuropatie sensitivo-motorie (arsuri);
• • encefalopatie uremică.
• Examenul fizic local:
• Inspecţia • incizii după lombotomie, • bombarea unei lombe cu eritem local
dureros în flegmonul perinefritic; • edem local; • echimoză în hematomul lombar
(traumatism, abces, hemofilie).

• Palparea :
• • nefroptoză:
• • puncte ureterale posterioare dureroase:
• – punctul costovertebral Guyon – la nivelul articulaţiei costovertebrale XII;
• – punctul costomuscular – la unirea muşchiului sacrospinal cu coasta XII;
• – punctul subcostal (Bazy-Albarrom) – la vârful coastei XII;
• • puncte ureterale anterioare:
• – punctul ureteral superior (Bazy) – pe linia orizontală ombilicală, la marginea
muşchiului drept abdominal ce corespunde bazinetului;
• – punctul ureteral mijlociu (Halle) la nivelul întretăierii unei linii care uneşte
spinele iliace anterosuperioare cu marginea dreptului abdominal; corespunde
ureterului lombar;
• – punctul ureteral inferior (Pasteau) – se palpează prin tact şi corespunde
ureterului iliac.
• • rinichiul mare (nefromegalia) – hidronefroză, pionefroză, chist hidatic, tumori
• • vezica urinară –in functie de volumul urinar
• Percuţia - manevra Giordano, pozitivă atât în boli renale cât şi în afecţiuni
extrarenale
• Auscultaţia. Ao abdom. şi a. renale; prezenţa unui suflu sistolic evocă stenoza
arterei renale.
Investigatii paraclinice – 1 – in practica MF
(marcate)
• a) analizele uzuale sunt importante pentru diagnostic:
• – hemoleucograma completă – poate prezenta anemie în insuficienţa
renală cronică (IRC), poliglobulie în neoplasmul renal, leucocitoză cu
deviere la stânga a formulei leucocitare în infecţii;
• – VSH – creşte în infecţii, colagenoză, tuberculoză, neoplasm;
• – ureea – creşte în retenţia azotată funcţională sau corelată cu creşterea
valorilor creatininei în GNA, GNC, PNA, PNC, sindrom nefrotic şi
nefropatiile din bolile hematologice;
• – glicemia este crescută în diabetul zaharat.
• b) Examenul de urină prezintă câteva norme:
• – nu se face la femei în timpul menstruaţiei şi până la 2-3 zile după, precum
şi la pacienţii care în ultimele 48 h au făcut o investigaţie radiologică, la care
s-au folosit substanţe de contrast.
• – se suprimă, cu 24 h înainte, medicaţia cu acid acetilsalicilic,
sulfamide, diuretice, laxative;
• – se face restricţie hidrică cu 12 h înainte;
• – se practică toaletă genitală prealabilă;
• – recoltarea se face din porţiunea mijlocie;
• – recipientele în care se recoltează trebuie să fie curate;
• – examenul probei trebuie făcut în cel mult 3 ore.
 Investigatii paraclinice – 2 – in practica MF
• Urina poate prezenta modificări de culoare, miros, densitate şi pH
(creşte în regimul vegetarian, repaus şi în PNA şi scade în regimul proteic,
efort şi în glomerulonefrita acută);
• – piuria – glicozuria pasageră (stress, AVC, IMA) sau permanentă
(DZ);
• – proteinuria fiziologică, ortostatică (apare la tineri longilini, este
diurnă, dispare nocturn, fiind produsă prin deficit de irigare renală);
• proteinuria tubulară (prin defect de resorbţie a proteinelor cu greutate
mare în PNC, IRC), proteinuria glomerulară (selectivă pentru
albumine în glomerulonefrite şi nefrolitiază sau neselectivă, asociind
globulinurie în sindromul nefrotic);
• – sedimentul urinar organizat - celule epiteliale în infecţii,
hematii (peste 1000 hematii/ml şi minut la proba Addis-Hamburger)
diferenţiază hematuria prerenală din sindromul hemoragipar de cea
renală din TBC, neoplasm, traumatisme şi de cea postrenală din litiază
sau neoplasm de vezică urinară, leucocitele peste 2000/ml şi minut la
proba Addis-Hamburger sugerează infecţie urinară, (PNA); flora
microbiană; cristalele; cilindrii grăsoşi în sindromul nefrotic pur,
granuloşi în GNC, ciroşi în IRC, hematici în GNA şi sindrom nefrotic,
hialini şi leucocitari în PNC, epiteliali în leziunile tubulare din
nefropatia diabetică.
 Investigatii paraclinice – 3 – in practica MF
(marcate)
• c) Examenul bacteriologic - urocultura după tehnica: decontaminare,
recoltare, număr de probe, volum– 10 ml, transportul probelor în
maximum o oră de la efectuarea recoltării, păstrare la 40 C (între 2-24 h),

• d) Explorarea funcţională renală

• • Clearance-urile urinare (C=U X V/P) C-clearance; U-cantitatea de
substanţă în urină; P-cantitatea plasmatică;V-debit urinar-ml/minut;
• • Clearance-ul creatininei endogene (Clcr):
• – V.N. = 13535 ml/minut (bărbaţi);
• – 11525 ml/minut (femei);
• • Clearance-ul ureei; • Clearance PAH V.N.=500-600 ml/minut.

• e) Explorările ţintite sunt:

• – electroforeza serică şi urinară modificate în sindromul nefrotic;
• – creatinina, care creşte în catabolismul muscular, în IRC, proporţional
cu numărul de nefroni afectaţi;
• – acidul uric care creşte în gută, hemopatii maligne, IRC avansată;
• – ionograma serică şi urinară;
• – explorarea funcţiei renale prin clearance-uri.
Investigatii IMAGISTICE
• f) Explorarea radiologică
• Radiografia abdominală reno-vezicală
• Ultrasonografia este explorarea de primă intenţie,
• În condiţii de spital se efectuează:
• Urografia intravenoasă –
• Cistografia – statică şi micţională.
• Arteriografia – apreciază stenoza arterei renale congenitale (tineri),
ateromatoază
• CT cu sau fără substanţă de contrast - tumori, chiste, abcese,
hematoame, calcificări;
• Rezonanţă magnetică nucleară - în sindromul de masă renală
• Scintigrafia (cu Tc 99) - malformaţii, tumori, uropatii obstructive,
afecţiunilor inflamatorii sau vasculare.
• Biopsia renală
• • nefropatii, în particular glomerulare;
• • este contraindicată în boli hemoragipare, rinichi unic şi rinichi ectopic,
infecţie renală activă, hidronefroză, malformaţii şi rotaţii renale, HTA
SINDROAME NEFROLOGICE – dureros (colica
nefretica / ureterala), urinar, edematos, cardiovascular
hipertensiv, al retentiei azotate, nefritic, nefrotic

• SINDROMUL DUREROS
• Durerea surdă, continuă: GNA, GNC, ptoză renală, litiază renală,
pielonefrita acută şi cronică, rinichiul polichistic, cancerul renal
avansat, tuberculoza renală.
• Durerea colicativă apare de cele mai multe ori în litiază, PNA,
cancer renal, chiste rupte solitare în cadrul rinichiului polichistic,
infarct renal, boala Rendu-Osler (chiaguri care destind ureterul), crizele
de hemoliză din vasele renale.
• Clinic durerea este un fel de “coloană vertebrală” a litiazei
urinare şi în contextul manifestărilor clinice ea poate fi:
• • latentă ca o jenă permanentă de intensitate diferită;
• • poate lipsi, când calculul este mic, imobil, fix şi neobstructiv, claustrat
în calice sau parenchim;
• • ca o nevralgie fixă, permanentă;
• • paroxistică, cînd calculul migrează (colica nefretică-ureterală).
• Colica nefretică (ureterală) Manifestările clinice cuprind 5
sindroame:
•
• 1. Sindromul dureros din colica renala.
• Durerea de tip colicativ atrage atenţia asupra aparatului renourinar.

• Durerea de origine renourinară - continuă / intermitentă, cu sediul

lombar cu iradiere anterioară şi descendentă pe traiect ureteral,
independentă de mişcările trunchiului şi CV, nu se ameliorează în repaus
şi asociază şi simptome urinare.

• Lombalgia de cauză renală : rinichi ptozat, rinichi hidronefrotic,

pielonefrotic, tumori renal.
• Lombalgia bilaterală: rinichiul polichistic, PNA, hidronefroza
bilaterală prin obstrucţie subvezicală sau obstrucţie ureterală bilaterală
(neoplasme genitale, fibroza retroperitoneală primitivă sau postiradiere).
•

• şi Durerea cu origine la nivelul coloanei vertebrale – iradiere

traiect sciatic, exacerbata in repaus, efort intens, ameliorata pozitional
• În cadrul lombalgiilor există două situaţii particulare:
• – durerea lombară cu apariţie premicţională, care
sugerează refluxul vezico-ureteral şi
• – durerea indusă de distensia bruscă a capsulei
renale, ca în infarctul renal, rejetul după transplant,
nefropatii tubulo-interstiţiale acute cu oligoanurie şi colecţii
subcapsulare

• 2. Sindromul – manifestărilor generale prezintă

anxietate, agitaţie, poziţii antalgice, senzaţia de frig,
transpiraţii, puls accelerat.
• 3. Sindromul tulburărilor digestive cuprinde greaţă,
vărsături, ileus dinamic cu ocluzie intestinală dar fără
contractură musculară şi fără hiperestezie cutanată, frecvent
apare o constipaţie durabilă.
• 4. Sindromul tulburărilor de micţiune include
polakiurie, disurie, tenesme uretrale.
• 5. Sindromul urinar cuprinde: hematurie, cristalurie,
proteinurie, bacteriurie, leucociturie, piurie.
 SINDROMUL NEFRITIC
• • Sindrom nefritic acut – apariţia rapidă a semnelor de suferinţă
renală; • Sindrom nefritic cronic – evoluţie îndelungată cu poliurie,
hematuria este mai puţin pregnantă, cilindrii granuloşi sunt mai
frecvenţi, edemele sunt prezente în pusee, HTA este mai frecventă,
IR progresiva / ireversibilă.
• Etiologia : infecţioasă; toxic medicamentoasă sau alergică;
circulatorie (tromboze, pericardită, valvulopatii); boli generale
(diabet, amiloidoză, disproteinemii, colagenoze); neoplazii –
hemoptizii maligne; graviditate; diverse (iradieri, obezitate,
psoriazis, mixedem, dermită herpetiformă).
• Semne de leziune glomerulară sunt:
• • proteinuria de tip glomerular;
• • hematuria superioară leucocituriei, cu hematii dismorfe şi
cilindrii hematici
• • HTA, contemporană cu semnele urinare, alteori apare la mai mulţi
ani după dispariţia acestora;
• • edemele brusc instalate;
• • IR constantă, minimă (diminuare a clearance-ului creatininei).
 SINDROMUL NEFROTIC
• proteinurie >3,5 g/24 h, cu consecinţele acesteia: hiposerinemie, edeme,
hiperlipemie, tulburări ale permeabilităţii membranei bazale.

• Etiologic se clasifică în:

• • SN idiopatic - primar: GN cu leziuni minime (nefroza lipidică),
membranoasă; cu depozite mezangiale de Ig A; GN membrano-proliferativă;
GN focală şi segmentară; GN proliferativă; GN fibrilară sau imunotactoidă.

• • SN secundar datorat unor:

• – cauze infecţioase:
• – cauze toxic medicamentoase (săruri de aur, penicilamina, rifampicina,
AINS, mercur, bismut, insecticide,
• – cauze alergice (seruri, vaccinuri, polen, înţep. de albină, muşc. de şarpe
• – cauze mecanice (tromboză de VC, pericardită constrictivă, valvulopatie);
• – neoplazii (tumori solide şi hematologice- Hodgkin, limfoame,LLC, mielom
• – colagenoze (LED, PR, dermatomiozita, polimiozita, sclerodermie);
• – vasculite (purpura Hennoch Schonlein, PAN, granulomatoza Wegener,
• – boli metabolice (DZ);
• – diverse (dermatoze, obezitate, mixedem, colită ulceroasă, psoriazis).
 SINDROMUL NEFROTIC
• Tabloul clinic :
• semne de GN acută;
• episod febril (cauză neelucidată);
• sindrom edematos;
• lombalgii;
• facies infiltrat, paloare, oboseală, cefalee, inapetenţă;
• dispnee; în cazuri grave (ascită, revărsat pleural, pericardic, edem cerebral).
• Paraclinic se constată:
• În urină: proteinurie > 3,5 g/24 h; în SN pur sedimentul conţine:
celule epiteliale, cilindrii hialini, grăsoşi, granuloşi; în SN impur apare
hematuria; cristale birefringente de colesterol (“cruce de Malta”);
enzimuria: proteaze, fosfataze alcaline, LDH; uneori glicozurie moderată;
produşi de degradare a fibrinei, în proteinuriile neselective;
• În sânge: VSH şi fibrinogen crescute; electroforeza proteinelor serice:
hiperalfa2 şi beta globulinemie, iar gama globulinele sunt normale sau
scăzute; colesterolul şi trigliceridele crescute; ionograma – hiponatremie,
hipocloremie, hipo/hiperpotasemie, hipocalcemie, normo sau
hiperfosfatemie;
• proteina C reactivă este nemodificată, creşterea sa sugerează o complicaţie
infecţioasă.
 Principii terapeutice -1
• 1. Regim igieno–dietetic:
• – repaus fizic, în IRA, IRC
• – regim hiposodat – excepţie în nefropatia endemică şi
unele forme clinice de pielonefrită;
• – regim hidric – aportul hidric pe 24 ore depăşeşte în
mod obişnuit diureza cu 500 ml; este redus în IRA (aşa
numita intoxicaţie cu apă); aportul hidric depăşeşte 2 l zilnic
în curele de diureză;
• – regim alimentar:
• – hipoproteic 0,5g/kg în GNA, IRA, IRC şi 1–2
g/kg corp în sindromul nefrotic;
• – hiperproteic şi hiperglucidic (pentru acidifierea
urinei în PNA şi PNC);
• – restricţii de nucleoproteine în litiaza uratică;
• – restricţii de oxalaţi – ciocolată, cafea,
zarzavaturi verzi, legume, brânzeturi;
 Principii terapeutice -2
• 2. Tratament etiologic este în principal antiinfecţios
folosind antibiotice precizate de antibiogramă:
• – antibiotice de elecţie – sulfamide chimioterapice
(Biseptol, Negram, Norfloxacin);
• – antibiotice de rezervă – betalactamine (Ampicilina,
Augmentin), sulfamide chimioterapice (Ciprofloxacin,
Perfloxacin, Amikacin), aminoglicozide (Gentamicină);
• – antibiotice de excepţie – cefalosporine, tetracicline.
• Tratamentul antimicotic utilizat foloseşte produse de
ordin general (Fasigyn, Metronidazol) şi produse de rezervă
(Nizoral, Diflucan).
• Tratamentul etiologic de primă intenţie în suferinţele
glomerulare rămâne cel antistreptococic (Penicilină G) urmat
de Benzatinpenicilină (Moldamin).
 Principii terapeutice -3
• 3. Tratament patogenic: Prednison 1–2 mg/kg corp în GNA,
sindrom nefrotic, boli de colagen; Imuran 3 mg/kg corp în cure de
2–3 luni, intermitente;
• – Antiinflamatoare nesteriodiene – Indometacin, Diclofenac
2–3 mg/kg corp;
• – Medicamente care realizează litotriţie chimică – Uralyt,
Faralyt, Allopurinol, Milurit pentru litiaza urică sau Rowatinex,
Urinex, Urichol în alte litiaze;
• – Medicamente care modifică pH-ul urinar (pentru
precipitarea şi eliminarea litiazelor): acidifiante urinare
(Metenamin, acid citric) în litiaza oxalică şi fosfatică;
alcalinizante urinare (bicarbonat de sodiu) în litiaza uratică;
• – Anabolizante – Decanofort, Testosteron în IRC;
• – Chelatori de uree – hidroxid de aluminiu în retenţiile
azotate.
• 4. Tratament simptomatic.
DIAGNOSTICUL POZITIV, DIFERENŢIAL ŞI
TERAPIA SINDROMULUI EDEMATOS
 Clasificarea etiopatogenica a edemelor
• edeme sec. creşterii presiunii hidrostatice: stază venoasă,
compresiuni pelvine, HTP (ciroză hepatică), insufic. cardiacă, obezitate
• edeme secundare scăderii presiunii oncotice: sindrom nefrotic,
caşexia, ciroza hepatică, arsuri întinse, etanolismul cronic
• edeme sec. unor tulburări H-E: glomerulonefrita hemoragică acută,
insuficienţa cardiacă, hiperaldosteronism secundar, hiperkaliemiile
(depleţie de K+ şi retenţie de Na+, de ex în abuzul de laxative)
• edeme sec. leziunilor peretelui capilar: nefritice, neurol, alergice
• edeme sec tulburărilor circulaţiei limfatice: elefantiazis, limfangite
• edeme secundare modificărilor tisulare: dezechilibru
hidroelectrolitic (insuficienţa cardiacă), lipedemul (dezvoltarea anormală
a ţesutului gras subcutanat, frecvent la femei obeze şi hipotiroidiene)
favorizat de ortostatism prelungit
• edeme cu mec. neelucidat: mixedemul, edemele ciclice (menstra)
• edemul din sezonul călduros (vasodilataţia produsă de căldură)
• edeme esenţiale - perimaleolar, la femei tinere, în special seara
Tablou clinic
Edemul cardiac
• interesează regiunile declive, simetric
• in ortostatism apare la nivelul maleolelor, gambelor, feţei
interne a tibiilor, în clinostatism apare în regiunea
lombosacrată şi faţa internă a coapselor
• initial intermitent, cu caracter vesperal -> progresiv şi
apare la eforturi din ce în ce mai mici
• la început este moale, alb, apoi albăstrui datorită cianozei,
iar în stadiile avansate ia aspectul clasic ferm, roz şi
dureros

Edemul renal
• debutează la nivelul pleoapelor, faţa dorsală a mâinilor
• este alb, palid, moale (godeul este persistent), pufos, cu
tegument supraiacent destins, lucios, subţiat şi cu
transparenţă redusă
• este mai pronunţat dimineaţa, după clinostatism; iar în
evoluţie se extinde până la anasarcă
Edemul venos
• caracteristic pentru compresiunile venoase şi tromboflebite
• poate fi: alb (flegmatia alba dolens) sau albăstrui (flegmatia ceruleea densa)
• in forma acută se asociază cu durere localizată, căldură locală, impotenţă
funcţională şi febră
• in forma cronică, este dur, adesea de culoare violacee, coexistă cu varice, mai
accentuat în ortostatism.

Edemul limfatic
• are o consistenţă crescută, tegumentul este îngroşat, dur; uneori depresiunea
digitală apare discret.
• poate fi: inflamator (limfangită, tromboflebită) şi neinflamator (neoplasm,
adenopatii maligne, rezecţii ganglionare largi, scleroze limfatice după
radioterapie).

Edemul endocrin
• mixedem – este alb, cu elasticitate redusă, păstos, nu lasă amprentă digitală
şi este extins pe tot corpul;
• hiperfoliculinism – edemul evoluează în contextul “sindromului de tensiune
premenstrual”, este periodic şi ciclic, dispare în preciclu sau în primele zile ale
ciclului; este alb, moale, generalizat dar predomină la pleoape, faţă, sâni,
membre inferioare, abdomen;
• graviditate
• sindromul Cushing – apare la faţă, gât, torace.
Edemul Quincke (angioneurotic)
• apare în variate stări alergice
• este localizat caracteristic la faţă, pleoape, buze, limbă, cavitate bucală, laringe, glotă, dar şi la
nivelul mâinilor, picioarelor, abdomenului
• se însoţeşte de pierderi de conştienţă, crize comiţiale

Edemul hepatic
• este un edem generalizat
• poate fi: hepatitic (gălbui sau roz, localizat în părţile declive) sau cirotic (alb, gălbui,
coexistă cu ascita şi alte semne de afectare hepatică)

Edemul carenţial-caşectic
• apare secundar deficitului proteic, vitaminic şi de electroliţi
• este alb, moale, apare la început la nivelul membrelor inferioare, apoi se extinde progresiv

Edemul inflamator
• apare în vecinătatea unui focar inflamator (abces, furuncul, erizipel), fiind un edem
localizat
• se asociază cu adenopatii dureroase şi febră

Edemul iatrogen
• apare după tratamente prelungite cu progesteron, fenilbutazonă, cortizon
• este moderat, alb, moale; fiind localizat în părţile declive sau regiunile cu ţesut celular lax
abundent
• cedează după suprimarea tratamentului
Investigatii paraclinice
• VSH, PCR, fibrinogen, alfa2 globulina, HLG ->
etiologie infecţioasă
• modificări ale examenului sumar de urină (densitate
urinară, pH, proteinurie, cilindrurie), ale valorilor
ureei, creatininei, acidului uric si ionogramei serice
şi urinare -> afectare renală
• modificări de citoliză, colestază şi sinteză proteică ->
afectare hepatica
• modificări ale ECG şi ECG de efort -> afecţiuni
cardio-vasculare
• investigaţiile imagistice ajută la stabilirea
diagnosticului (examen radiologic standard,
ecografie abdominala, CT)
Conduita terapeutica - 1
Insuficienta cardiaca
• repaus fizic
• restricţie sodată: excluderea alimentelor care
conţin cantităţi mari de sare (conserve, mezeluri,
măsline, icre, murături în saramură),
interzicerea adăugării de sare la masă, utilizarea
sării fără sodiu;
• aportul de lichide este liber dacă nu există
rezistenţă la saluretice
• medicaţie diuretică (tiazidice, K+-
economizatoare, diuretic de ansa)
Conduita terapeutica -2
Sindromul ascito-edematos
• tratamentul igieno-dietetic: repaus la pat, eliminarea
sării din alimentaţie pentru 4-5 zile, apoi dietă hiposodată cu
2 g NaCl-800 mg Na/zi, se exclud alimentele bogate în sare şi
chiar cu conţinut mediu de sare iar pâinea va fi fără sare.

• Tratament medicamentos:
• Spironolactona – se începe cu 100 mg/zi şi se creşte cu câte
100 mg zilnic, până la doza de 400 mg/zi
• Furosemid 80-120 mg/zi p.o. sau 40-80 mg/zi i.m
• SPITAL: dacă mijloacele folosite anterior nu au dat rezultate
şi albuminemia este foarte mică (<30 g/l) se recomandă
Albumină umană desodată în perfuzie 250 ml/zi soluţie 5%
• paracenteze evacuatorii: se extrag 4-6 l săptămânal (o
singură dată) după care se instituie pev cu albumină /dextran
Conduita terapeutica - 3
Glomerulonefrita acută
• tratament igieno-dietetic: repaus la pat, scăderea aportului de
sare şi lichide proporţional cu gravitatea edemelor
• diureticele de ansă sunt prescrise in doze de 40-80 mg/zi sau i.v.,
când hiperhidratarea este accentuată şi FG<50 %.
• dializă: în cazurile severe cu oligoanurie

Sindromul nefrotic
• tratament igieno-dietetic: repaus la pat şi ciorapi de contenţie,
sarea este interzisă (maxim 500 mg/zi) atât timp cât persistă
edemele şi proteinuria; lichidele se administrează egal cu diureza
• in caz de eşec al dietei şi când edemele sunt importante se
asociază: Hidroclortiazida 12,5 mg/zi, Spironolactonă 200-400
mg/zi doză de atac 4-6 zile, apoi 100 mg/zi doză de întreţinere
• când edemele sunt refractare se administrează: Furosemid i.v.
în doze repetate la 4h sau pev continuă până la 2000 mg/zi,
Spironolactonă 100 mg/zi
Dispensarizarea pacientului edematos
Insufienţa cardiacă
• evaluarea stării actuale a pacientului – toleranţa la efort,
diureza, cuantificarea şi topografia edemelor
• căutarea factorilor exacerbanţi, ce pot fi reversibili (ex.
creşterea TA);
• prescrierea unui regim alimentar fără sare, alcool, interzicerea
fumatului, menţinerea greutăţii optime, evitarea constipaţiei
• evitarea eforturilor fizice şi psihoterapie
• evitarea administrării de AINS şi respectarea tratamentului
medicamentos
• folosirea de ciorapi elastici, antitromboembolici.
• parametrii supravegheaţi: curbele greutăţii, TA, diurezei, TI şi
starea generală clinică; concentraţiile serice şi urinare ale ureei,
electroliţilor, eventual creatininei
• in cazul rezistenţei la tratament, pacientul este îndrumat la
medicul specialist pentru controlul stabilit de acesta
 Dispensarizarea pacientului edematos
Ciroza hepatică
• controlul zilnic la domiciliu, de către pacientul cirotic,
după un episod ascitic, al aportului corect de lichide, în medie
1500 ml/zi, diurezei, în mod normal în medie 1000–1200
ml/zi;
• evitarea consumului unor alimente sărate (conserve,
mezeluri, saramuri, murături, etc)
• controlul zilnic de către pacient, al greutăţii corporale, cu
semnalarea medicului a episoadelor de creştere nemotivată în
greutate
• interzicerea eforturilor fizice, a ortostatismului prelungit
• echilibrarea alimentaţiei, cu preocuparea pacientului pentru
menţinerea unui TI normal şi semnalarea medicului a
episoadelor rebele de constipaţie sau tranzit accelerat
• educarea pacientului să nu abuzeze de diureticele
prescrise
Dispensarizarea pacientului edematos
Insuficienţa renală cronică – CONTROALE TRIMESTRIAL
• parametri clinici: edemele, dispneea, pruritul, intoleranţa digestiva,
nicturie, confuzii, convulsii; se curba ponderală, tonusul muscular,
paloarea şi descuamarea tegumentară, topografia şi extinderea edemelor
• Ex. complet cardiopulmonar – poate constata complicaţii: pericardita
uremică, pleurezia, creşterea TA, tulburări vizuale şi instalarea retinopatiei
• parametri paraclinici: examen sumar de urină, uroculturi,
osmolaritatea urinei, proteinurie şi electroliţi urinari, clearance-ul de
creatinină; VSH, hemogramă, hematocrit, uree, creatinină, glicemie,
calcemie, fosfatemie şi alţi electroliţi, proteinemie şi electroforeză;
ecografie renală, urografie, radiografia mâinilor
• se fac recomandări privind regimul igieno–dietetic: restricţie de sare şi
proteine animale, aport de glucide, vitamine, evitarea medicamentelor
nefrotoxice (analgezice, AINS, aminoglicozide, unele diuretice).
• pentru pacientul dializat – tubul de dializă, pentru pacientul transplantat
efecte secundare imunosupresiei (infecţii cu oportunişti, neoplasme
cutanate, limfoame), cu îndrumarea pacientului la medicul nefrolog
PACIENTUL CU DURERE
LOMBARĂ NESPECIFICĂ
IN PRACTICA
MEDICULUI DE FAMILIE
EPIDEMIOLOGIE.
ANATOMIE
▪ Anual în SUA 6 mil. de
oameni apelează la serv.
medicale acuzând DL.
▪ -2/3 din adulţi prezintă în
antecedente un episod de
DL
▪ -reprezintă o a treia cauză
de cheltuieli medicale
▪ -afectează mai mult bărbaţii
decât femeile
▪ frecvenţa maximă este între
30-50 ani
DUREREA LOMBARĂ NESPECIFICĂ
A ADULTULUI
◼ Pacientul solicită o ◼ TRIAJ:
consultaţie : -febră(38°C)+durere nocturnă
+durere iradiată sub genunchi
+fatigabilitate+incontinenţă
urinară +deficit neurologic
◼ -telefonic progresiv =URGENŢĂ

-activităţi cu potenţial de
◼ -la cabinet accidentare +DL în
antecedente +DL >12
săptămâni±scădere
ponderală±istoric neoplazic
 EVALUARE

-DL ACUTĂ ± iradiere cu o simptomatologie de ≤6 săptămâni

DL SUBACUTĂ cu iradiere sub genunchi cu o simptomatologie de 6-

12 săptămâni

DL CRONICĂ ±iradiere cu simptomatologie >12 săptămâni

 ANAMNEZA
◼ -Modalitatea de debut (brusc sau treptat);
◼ -Durata ;
◼ -Activităţile care exacerbează sau diminuă DL (factori
precipitanţi);
◼ -DL este mai accentuată dimineaţa sau noaptea;
◼ Prezenţa altor simptome: febra, scădere ponderală, disurie, tuse,
probleme digestive, etc.
◼ Medicamente care pot determina o astfel de simptomatologie:
corticosteroizii, anticoagulante, etc
◼ Antecedentele patologice
◼ Prezenţa sindr. “coadă de cal"
 Examenul obiectiv
◼ Inspecţia generalăa pacientului: postura,
faciesul, evidenţierea scăderii ponderale,
formaţiuni tumorale, etc.
◼ ! Se va examina cu atenţie zonele indicate
prin anamneză
◼ Evaluare neurologică pentru evidenţierea
deficitelor senzitive şi motorii
 Examenul obiectiv
Cele mai frecvente situsuri unde se produc herniile de
disc lombare sunt L4-5 şi L5-S1, rezultând o durere
lombară cu iradiere pe faţa posterioară şi laterală a
MI , sub genunchi.

DL provocată printr-o hernie de disc este accentuată în

poziţia şezând sau prin flexie; durerea de tip
muscular este agravată în ortostatism şi rotaţie.
 Examenul obiectiv
▪ Examinarea spatelui : modificările
de consistenţă ale la nivelul
coloanei( împăstare, contractură)
decelabile prin palpare şi/sau
percuţie: infecţii, neoplazii, fracturi
posttraumatice.
▪ Deformarea coloanei lombare
▪ Se observă libertatea de mişcare
sau contractura musculară.
▪ Mersul: imposibilitatea mersului pe
vârfuri(S1) sau pe călcâi (L5,L4)
 Examenul obiectiv
◼ Testul de elongatie a sciaticului
(semnul Lassegue), omo- si
contralateral, sugestiv pentru hernia
de disc lombar.
Testul este considerat pozitiv atunci
când, cu pacientul aflat în decubit
dorsal, ridicarea pasiva a membrului
inferior întins, sub 60 grd., provoaca
durere pe fata posterioara a coapsei,
care iradiaza pîna sub genunchi.
Rezultatul negativ exclude hernia de
disc în 95 % din cazuri.
Examenul obiectiv
▪ .Manevra Schober se
realizează prin flexia
coloanei lombare ( se
măsoară 10 cm la nivelul
coloanei lombare şi se
execută apoi o mişcare de
flexie, măsurându-se
distanţa dintre cele 2 puncte;
normal creşte cu 2-3 cm-o
creştere mai mică este
patologică
Examenul obiectiv
▪ Examinarea neurologica minimala –
pune în evidenta deficitele
neurologice ( senzitive si motorii ) si
evolutia lor în timp :
o testele de pareza ale ramurilor
sciaticului(SPE – dorsiflexia plantei,
SPI – mersul pe vîrfuri) ;
o semnul Babinski;
o reflexe osteo-tendinoase: achilean,
rotulian;
o testarea sensibilitatii tactile,
nociceptive si proprioceptive, la
nivelul membrelor inferioare.
Aceste semne pun în evidenta
prezenta si/sau evolutivitatea
(progresia) deficitului neurologic care
impune luarea deciziei de trimitere la
specialistul neurochirurg.
▪ Reflexele osteotendinoase sunt modificate în
funcţie de rădăcina afectată:
▪ ele sunt normale în sciatalgia L5, reflexul
achilean este diminuat în afectarea S1,
▪ iar cel rotulian în afectarea L3, L4.
▪ Testul de elongaţie femurală pentru rădăcinile
L2- L4 presupune plasarea pacientului in
decubit ventral cu genunchiul îndoit: ridicarea
coapsei de la planul patului provoacă durere
pe faţa anterioară a coapsei (L2, L3) sau
mediană (L4).
 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
◼ Trebuie sa excluda patologia din afara coloanei
vertebrale lombare cu durere în regiunea
mentionata: afectiuni ale aparatului urinar,
genitale, digestive, vasculare .
◼ Anevrism abdominal
Apendicită acute
Sarcină ectopică
Endometrită
Neoplasm medular
Chist ovarian
◼ Boală inflamatorie pelvină
Abces perirectal
Prostatită
Litiază renală
Infectie de tract urinar

◼ Perforaţie viscerală
Pancreatită
◼ Ocluzie intestinală
 EVOLUTIA NATURALA A BOLII

▪ . Ø Care este evoltia naturala a durerii lombare nespecifice?

În general, prognosticul imediat al afectiunii este bun, chiar si fara un tratament specific
sau vizita la doctor, durerea poate trece.
În 50% dintre cazuri se vindeca în decurs de o saptamâna.
În 95% dintre cazuri se vindeca în mai putin de 3 luni.
La 50-80% dintre pacienti, chiar cu forme moderate de durere lombara, apar recurente pe
parcursul unui an.
Frecventa si severitatea recurentelor creste la pacientii care au prezentat în trecut mai
multe episoade de durere lombara si de durata mai lunga.

▪ Ø Care sunt factorii care pot influenta evolutia ?

o Factorii individuali ;
o tratamentul ;
o conditiile de munca ;
o interactiunea factorilor mentionati – modelul bio-psiho-social (ex.: în cazul durerii
cronice, este importanta cooperarea cu pacientii care suporta diferit durerea si stressul
provocat de aceasta, în vederea prevenirii somatizarii durerii).

▪ Ø Cum poate fi monitorizata evolutia ?

o Scale de apreciere a durerii ;
o repetarea examenului clinic (valoarea diagnostica a diferitelor elemente ale ex. clinic) ;
o paraclinic.
 .ABORDAREA TERAPEUTICA

► Ø Când, cui si cum se aplica îngrijirile medicale în durerea

lombara ?
În absenta factorilor agravanti (red flags), tratamentul este
similar pentru majoritatea pacientilor cu intoleranta la
miscare sau unele activitati, intoleranta produsa de un episod
acut de durere lombara.

► Ø Exista posibilitatea ca durerea lombara sa se rezolve

spontan sau cu tratament nemedicamentos ?
Pacientii trebuie lamuriti ca nu este vorba despre o problema
grava si sa se astepte la o recuperare rapida, oferindu-le
informatii clare despre problema aparuta, durerea lombara, sa
fie ajutati în obtinerea confortului prin metode de control ale
simptomelor si sa li se recomande modificarea activitatii
.ABORDAREA TERAPEUTICA

• Când deficitul neurologic este însoţit de

tulburări sfincteriene-digestive sau/şi
urinare=sindromul coadă de
cal=URGENŢĂ
• Dexamethasone reprezintă un tratament
de urgenţă în această situaţie, până la
confirmarea cauzei.
 Tratamentul în durerea lombara: metode,
dovezi ale eficientei, indicatii.

► Cheia succesului, în aplicarea unui tratament contra durerii, este educatia si nu aparitia
unui nou medicament sau dispozitiv de înalta tehnicitate.
Mijloacele existente ne pot ajuta sa ne desfasuram activitatea daca medicii si asistentele
sunt bine instruiti, gata sa risipeasca miturile si ideile preconcepute, asumându-si
responsabilitatea de a oferi un bun control al durerii.
A. În durerea lombara acuta, facem urmatoarele recomandari :
1. Recomandarea de a ramâne activ:
Pacientii cu durere lombara acuta pot sa-si usureze suferinta mentinându-se în
activitate,dar limitând sau evitând, o perioada de timp, activitatile specifice care duc la
cresterea stress-ului mecanic asupra coloanei vertebrale
► Medicii vor recomanda, pacientilor cu durere lombara acuta, activitatile fizice care pot fi
efectuate « în siguranta » si sa creasca progresiv activitatea fizica pe parcursul a mai
multor zile sau saptamâni
► Medicii vor recomanda salariatilor din industrie sau celor care desfasoara activitati ce pot
duce la aparitia durerii lombare sa nu întrerupa serviciul sau sa-si reia activitatea cât mai
curând posibil, tinând cont de vârsta pacientilor, starea generala de sanatate si de
cerintele fizice necesare desfasurarii activitatii
Beneficii : recuperare rapida, cronicizare si recaderi reduse, scaderea nr. de zile de ITM.
 TRATAMENT
Tratamentul antiinflamator si analgezic :
· AINS (antiinflamatorii nesteroide) sunt eficiente pe durata scurta de timp în ameliorarea
simptomatologiei dureroase
· Toate tipurile de AINS au efecte similare
AINS nu par sa fie mai eficiente decât paracetamolul
AINS au efecte secundare gastro-intestinale (iritatia mucoasei, ulceratii, sângerari), daca
sunt administrate timp îndelungat
Medicii vor urma câtiva pasi necesari în recomandarile facute pacientilor, primul fiind
prescrierea de paracetamol (acetaminophen), la intervale de timp regulate
Al doilea pas în conduita de tratament il reprezinta administrarea de ibuprofen sau
diclofenac, daca paracetamolul nu ofera un control adecvat al durerii
Daca nu se obtin rezultate cu tratamentul anterior, se va recomanda o combinatie de
paracetamol+codeina (650mg+60mg / 1000mg+60mg) Beneficii : au efecte
semnificative, administrate pe perioade scurte, usor mai eficiente fata de
acetaminophen; toate AINS sunt la fel de eficiente si cu efecte secundare minime iar
genericul ibuprofen este, probabil, cea mai buna alegere (efecte secundare minime si
cost redus) ; paracetamolul este o alternativa rezonabila (cu eficienta usor mai redusa);
adaugarea de codeina (60mg) a dus la cresterea semnificativa a efectului analgezic
(comparativ cu paracetamolul simplu).
 TRATAMENT
►. Inhibitorii de ciclooxigenaze :
Sunt la fel de eficienti ca AINS, deoarece inhiba
enzima ciclooxigenaza-2, care mediaza durerea
Nu sunt la fel de daunatori ca AINS, deoarece nu
inhiba enzima ciclooxigenaza-1, care este
responsabila de ulceratiile gastro-intestinale
produse de AINS
Rofecoxib(50mg) sau Celecoxib(200mg), au
acelasi efect ca si Ibuprofen(400mg), dupa sase
ore de la administrarea dozei
 TRATAMENT
► Miorelaxante :
Miorelaxantele sunt mai eficiente decât placebo
Diferite tipuri de miorelaxante au efecte similare
Medicii vor recomanda pacientilor asocierea unui
miorelaxant (diazepam),numai pentru câteva zile
(tinând cont si de efectele secundare: somnolenta
si dependenta), în situatia în care tratamentul cu
AINS si paracetamol sau paracetamol+codeina, nu
ofera un control corespunzator al durerii
 TRATAMENT
◼ Repaosul la pat
· O revenire gradata la activitatile normale este mai eficienta decât repaosul
prelungit la pat
· Comparativ cu mentinerea activitatii, repaosul nu are efect,dimpotriva,
poate duce la scaderea tonusului muscular, debilitatea organismului,
favorizarea aparitiei recurentelor si a cronicizarii
◼ · Nu exista diferente între repaos si exercitii fizice usoare
◼ · Între repaosul de 2 zile si cel de 7 zile nu este nici o diferenta si poate
avea efecte secundare nedorite (comparativ cu placebo) si nu este la fel de
eficient, comparativ cu terapiile alternative
· Majoritatea pacientilor cu durere lombara acuta nu vor primi recomandari
cu repaos la [Link] de 2-4 zile poate fi o optiune pentru pacientii cu
simptomatologie initiala severa,în principal cu iradiere în membrele
inferioare
· Repaosul la pat trebuie considerat ca o forma profund nefiziologica si
hazardata de terapie; sa fie recomandat numai în cazuri bine determinate si
cu discontinuitate; situatiile în care se recomanda repaosul si durata de
timp,trebuie înca definite
 TRATAMENT
◼ Proceduri de fizioterapie si trapii
neconventionale
· Desi s-au efectuat multe studii, având ca
tema proceduri de fizioterapie sau terapii
neconventionale, comparativ cu placebo
sau alte terapii,rezultatele obtinute au
aratat ca acestea nu au efecte,
semnificative statistic, în ameliorarea
simptomatologiei din durerea lombara
acuta
 DUREREA LOMBARĂ CRONICĂ
◼ În durerea lombara cronica si recurenta, facem urmatoarele recomandari:
◼ 1. “Educarea spatelui” (back school)
· “Scoala“spatelui se face cu ajutorul unui grup educational, prin oferirea de
informatii despre anatomia si functionarea spatelui, mecanica si [Link]
învata exercitii izometrice pentru muschii abdominali si programe de
activitati [Link] programe s-au dezvoltat în Suedia, iar continutul lor
poate varia mult.
· Programele de educare a spatelui îmbunatatesc capacitatea functionala si
starea de sanatate a pacientilor cu durere lombara cronica
· Este eficienta pentru angajatii cu durere lombara cronica sau recurenta
◼ · Este mult mai eficienta daca se asociaza cu un program comprehensiv de
reabilitare(eficacitatea este crescuta când se asociaza cu tratamentul durerii
si al disfunctiei fizice, precum si în educatie/complianta)
◼ 2. Tratamentul comportamental
◼ · Are efect pozitiv moderat asupra intensitatii durerii si efect pozitiv scazut
asupra statusului functional, comparativ cu absenta tratamentului
◼ · Asociat unui program terapeutic obisnuit, nu are efecte pozitive, pe
termen scurt, asupra intensitatii durerii si a statusului functional
◼ · Principiile terapiei comportamentale sunt eficiente si ca tratament
psihologic activ
 DUREREA LOMBARĂ CRONICĂ
◼ Terapia prin exercitii fizice
· Exercitiile fizice, practicate cu regularitate, sunt arma cea mai puternica împotriva
acuzelor [Link] fizice pot creste capacitatea aerobica, îmbunatatesc
conditia fizica si ajuta la pierderea excesului de greutate care streseaza regiunea
lombara.
· Activitatea fizica este legata de o educatie scolara îndelungata, statut social ridicat si
activitate sportiva regulata, de-a lungul anilor
◼ · Exercitiile fizice sunt eficiente în tratamentul durerii lombare cronice, crescând
capacitatea aerobica, diminuând senzatia de durere si invaliditatea fizica
◼ · Exercitiile fizice destinate musculaturii abdominale si lombare pot duce la
îmbunatatirea stabilitatii dinamice a trunchiului
◼ · Este mai eficienta decât terapiile uzuale
◼ · Combinarea exercitiilor fizice cu un program motivational, duce la cresterea
compliantei, scade nivelul durerii si al invaliditatii pe termen lung
◼ . Proceduri de fizioterapie si trapii neconventionale
· Desi s-au efectuat multe studii, având ca tema proceduri de fizioterapie sau terapii
neconventionale, comparativ cu placebo sau alte terapii,rezultatele obtinute au aratat
ca acestea nu au efecte, semnificative statistic, în ameliorarea simptomatologiei din
durerea lombara acuta
 Tratamentele în durerea lombara acuta si
cronica nespecifica,

◼ Durerea lombara acuta ◼ Durerea lombara cronica

nespecifica nespecifica
◼ Sfatuirea pacientilor de a ramâne activi ◼ “Scoala spatelui”(back school)
AINS(vezi si efecte secundare) Tratamente comportamentale
Analgezice(vezi si efecte secundare) Terapia prin exercitii fizice
Miorelaxante(vezi si efecte secundare Programe multidisciplinare
Acupunctura AINS(vezi si efecte secundare)
“Scoala spatelui” Mentinerea activitatii
Tratament comportamental Analgezice (vezi si efecte secundare)
Infiltratii locale Antidepresive (vezi si efecte
Suport lombar secundare)
Programe multidisciplinare Repaosul la pat
Mnipularea coloanei Infiltratii locale
Tactiune Suport lombar
TENS (transelectrical nerve Miorelaxante (vezi si efecte secundare)
stimulation) Tratamente fizicale
◼ Dovezi ale ineficientei Manipularea coloanei
tratamentuluiRepaosul la pat TENS Acupunctura
Terapia prin exercitii Tractiuni
 INFORMATII PENTRU PACIENTI
◼ . Ø Când va adresati medicului?
În caz de durere lombara de intensitate mica/medie, nu este
neaparata nevoie sa va adresati MF, simptomele pot trece chiar si
fara tratament.
Daca simptomele sunt severe, nu trec în câteva zile, sau va
împiedica activitatile cotidiene, este necesar sa mergeti la MF.
Adresati-va imediat MF daca aveti probleme de control sfincterian
(mictiuni, defecatii necontrolate) sau slabiciune accentuata a
membrelor inferioare.
◼ Ø Care sunt mijloacele terapeutice ?
Sunt cele indicate de medic.
Puteti opta, dupa discutia cu medicul dv. curant, pentru tratament
medicamentos sau alte mijloace terapeutice.
◼ Ø Când va puteti relua activitatea fizica?
Daca simptomele sunt severe, MF va poate recomanda o perioada
de 2- 3 zile de repaos la pat.
Este indicata întoarcerea precoce la activitatile cotidiene, o
perioada mai lunga de clinostatism putând accentua slabirea
muschilor lombari, îngreunând vindecarea.
◼ Ø Care sunt mijloacele aflate la îndemâna pentru a te simti mai
confortabil?
Poarta haine confortabile si tocuri joase.
Fii sigur ca suprafata ta de lucru este la o înaltime optima.
Utilizeaza un scaun cu spatar.
Daca trebuie sa stai asezat perioade mai lungi, tine talpile pe
podea sau odihneste-ti picioarele pe un suport.
 INFORMATII PENTRU PACIENTI
◼ Daca trebuie sa stai în picioare periode lungi de timp, odihneste-ti,
alternativ, câte un picior pe un suport.
Daca trebuie sa conduci distante lungi, utilizeaza o perna la spate, opreste
frecvent si fa câtiva pasi.
Daca ai probleme în timpul somnului, dormi pe spate cu o perna sub
genunchi sau dormi pe o parte cu genunchii flectati si cu o perna pusa
între ei.
◼ Ø Ce exercitii fizice poate face pacientul?
Este recomandata reluarea graduala a activitatilor curente.
Este recomandata efectuarea graduala de exercitii fizice: mersul pe
distante scurte, înotul, utilizarea unei biciclete stationare.
O data cu recuperarea capacitatii de efort este recomandabila activitatea
fizica regulata: exercitii pentru tonifierea musculaturii spatelui,
abdomenului si exercitii aerobice.
◼ Ø Ce poate face pacientul pentru prevenirea durerii lombare?
Daca trebuie sa ridici ceva, chiar daca spatele tau, aparent, s-a vindecat, ai
grija sa tii bine lipite de corp obiectele pe care vrei sa le ridici.
Este contraindicata ridicarea de greutati concomitent cu aplecarea sau
rasucirea corpului.
◼ Ø Ce trebuie sa stie pacientul la aparitia unui nou episod de durere
lombara?
Recurentele sunt frecvente.
Daca actualul episod seamana cu cele anterioare, ai toate sansele sa
treaca repede si cvasitotal.
Daca durerea este mai puternica, dureaza mai mult timp si apar noi
simptome, este indicat sa te adresezi MF.(
CURS 4-Medicină de familie
Șef Lucrări dr. Carmen-Adriana Dogaru
Medic primar MF
UMF din Craiova
Agenda cursului:

1. LEGISLAŢIE MEDICALĂ
2. RELAȚIA MEDICULUI DE
FAMILIE CU PACIENȚII SĂI
3. RELAȚIA MEDICULUI DE
FAMILIE CU CELĂLALTE
SPECIALITĂȚI.
1. LEGISLAŢIE
MEDICALĂ
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ
Obiective:
La sfârşitul cursului veți fi capabili:
1.să diferenţiați principalele instrumente legislative folosite în
activitatea medicului de familie;
2.să analizați o lege şi să o aplicați;
3.să interpretați normele juridice şi să decideți care vă sunt
utile;
4.să învățați cum puteți fi la curent cu ce apare legislativ.
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ

Principalele instrumente legislative sunt (în

ordine ierarhică descrescătoare ca importanță ):
-Constituţia României
-Legile – elaborate de Parlament
-Ordonanţele de urgenţă – elaborate de Guvern
-Hotărâri, Ordonanţe şi Decrete ale Guvernului României
-Ordine ale Ministerului Sănătăţii şi ale Casei Naţionale de
Sănătate
-Instrucţiuni, Norme metodologice
-Statute, Circulare, Îndrumări, Regulamente de funcţionare,
Recomandări, Decizii etc.
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ

PRINCIPII FOARTE IMPORTANTE ÎN

DREPT:
[Link] din legi nu are voie să fie în dezacord cu Constituţia!
[Link]ă o lege mică nu poate să încalce legea mare!
3.În faţa Justiţiei nu se poate niciodată invoca necunoaşterea
legislaţiei!
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ

Constituţia României stipulează la ART. 34:

"(1) Dreptul la ocrotirea sănătăţii este garantat.
(2) Statul este obligat să ia măsuri pentru asigurarea igienei şi a
sănătăţii publice.
(3)Organizarea asistenţei medicale şi a sistemului de asigurări
sociale pentru boală, accidente, maternitate şi recuperare, controlul
exercitarii profesiilor medicale şi a activităţilor paramedicale,
precum şi alte măsuri de protecţie a sănătăţii fizice şi mentale a
persoanei se stabilesc potrivit legii."
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ

Legislaţie medicală – este elaborată de:

-MS
-CNAS
-CMR - în ceea ce priveşte statutul de medic (rol de
negociator pentru hotărârile CNAS şi MS)
-în ultimul timp a reuşit să devină partener de discuţii, cu rol
consultativ Federaţia Patronatelor din Medicina de Familie şi
Societatea Naţională de Medicină de Familie în problemele
asistenței primare
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ

CMR: Legea 95/2006: TITLUL XII :

Exercitarea profesiei de medic. Organizarea
şi funcţionarea Colegiului Medicilor din
România
- Certificatul de membru și avizarea anuală
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ

Colegiul medicilor:
-Calcularea punctelor emc:
DECIZIE 12/21.08.2018 privind stabilirea sistemului procedural de
evaluare a activităţilor de educaţie medicală continuă a medicilor, precum
şi a criteriilor şi normelor de acreditare, respectiv creditare a furnizorilor
şi formelor de educaţie medicală continuă – MO
Decizii anterioare-abrogate:
Decizia nr.1 din 18.01.2013
Decizia nr.2 din 23.01.2009
Decizia nr. 22 din 31/08/2007
Decizia nr. 67 din 09/12/2005
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ

-Cod Deontologic și
-Statutul Colegiului Medicilor

intrate în vigoare la 06.01.2017 și publicate în MO

981/07.12.2016
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ

CNAS împreună cu MS:

 LEGISLAŢIE MEDICALĂ

Legea 95/2006 (Parlament)

revizuită
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ

- Ordinul MS 1202/16.07.2017 intrat în vigoare în

11.08.2018 privind înființarea, organizarea și
funcționarea comisiilor și subcomisiilor de
specialitate ale MS : curricula de pregătire în
specialitate și loog bookul

- Ordinul 141/2018 pentru aprobarea componenței

nominale a Comisiei de medicină de familie
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ

Comisia de medicină de familie cu rol consultativ a MS:

Președinte: prof. dr. Viorela Enăchescu - Craiova
Vicepreședinte: șef lucrări dr. Anca Bălan - Cluj
Secretar: dr. Gindrovel Dumitra

Membrii:
Conf. Univ. dr. Mira Florea - Cluj
Șef lucrări dr. Carmen-Adriana Dogaru - Craiova
Șef lucrări dr. Elena Mădălina Dumitrescu - Craiova
Șef lucrări dr. Loredana Doina Maria Piloff - Sibiu
Șef lucrări dr. Mihaela Adela Iancu – București
Șef lucrări dr. Andreea Elena Niculau – Brașov
Șef lucrări dr. Sergiu Chirilă –Constanța
Dr. Cristian Sever Oană – București
Dr. Răzvan Florentin Miftode – Iași
Dr. Mihai Sorin Iacob – Timișoara
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ

-Contracte cadru şi norme metodologice pe anii 1999,

2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006 , 2007, 2008,
2009, 2010, 2011-2012, 2013-2014, 2014-2015, 2016-
2017, 2018-2020 (HG 140 din 2018- Contract cadru
privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul
sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul
2018-2019)
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ

Modificări sau prelungiri ale Co-Ca din 2018:

-HG 962/2019
-HG 252/2020
-HG 362/2020
-HG 438/2020
-HG 820/2020
-HG 924/2020
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ

-Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei

Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 397/836/2018
pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
Contractului Cadru privind condiţiile acordării asistenţei
medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de
sănătate pentru anul 2018-2019 prelungit prin Ordinul
442/290/26.03.2019 pentru 2019-2020
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ
Modificări sau prelungiri ale Normelor Co-Ca – ordine MS/CNAS:
-399/834/2018 și 400/833/2018 – Comisiile Paritară
-841/1097/2018
-910/1161/2018
-1512/1546/2018
-273/251/2019
-442/290/2019
-1321/783/2019
-980/610/2019
-1483/884/2019
-1701/1986/2019
-1927/1159/2019
-539/437/2020
-802/529/2020
-803/530/2020
-1011/709/2020
-1508/933/2020
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ

Legislaţie asigurări de sănătate:

-Ordin 617/2007 privind stabilirea documentelor justificative pentru do

bândirea calităţii de asigurat - abrogat
-Ord.509/2008-documente justificative asigurat – abrogat
-Ord. 581/2014 – abrogat
-Ordin 1549/2018 - Normele metodologice pentru stabilirea
documentelor justificative privind dobândirea calității de asigurat
modificat pe 29.11.2018
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ
Legislaţie igienă:
-Anexa nr. 3 aprobată prin OMS nr.915/1999 - norme privind aprobarea
structurii funcţionale a cabinetelor medicale în vederea autorizării
sanitare
-O.M.S. nr. 84/1998
-Ord.185/2003,
-Ord.219/2002,
-Ord.994/2004,
-Ord.713/2004,
-Legea 349/2002
-Ord. 1338/31.07.2007 - MOF 575/22.08.2007 pentru aprobarea
Normelor privind structura funcţională a cabinetelor medicale şi de
medicină dentară
-Ordinul 1030/2009 – MOF 603/01.09.2009 privind structura funcţională
a cabinetelor medicale şi de medicină dentară
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ

-Legea nr.98/1994 – contravenţiile

-Legea nr.316/2004 pentru modificarea şi completarea Legii nr.
98/1994 -contravenţii
-Norma tehnică privind curăţenia și dezinfecţia din 06.03.2003
-Norma tehnică privind sterilizarea din 06.03.2003
-OMS nr. 1031/2004 privind modificarea si completarea Ordinului
ministrului sanatatii si familiei nr. 185/2003 pentru aprobarea
Normelor tehnice privind asigurarea curaţeniei, dezinfecţiei,
efectuarea sterilizării şi păstrarea sterilităţii obiectelor şi
materialelor sanitare în unitatile sanitare de stat şi private – abrogat
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ
-OMS 261/06.02.2007 – MOF 128/21.02.2007 pentru aprobarea
Normelor tehnice privind asigurarea curaţeniei, dezinfecţiei, efectuarea
sterilizării şi păstrarea sterilităţii obiectelor şi materialelor sanitare în
unitatile sanitare de stat şi private
-OMS 840/14.05.2007 – MOF 350/23.05.2007 pentru modificarea şi
completarea Normelor tehnice privind curăţarea, dezinfecţia şi
sterilizarea în unităţile sanitare, aprobate prin Ordinul ministrului
sănătăţii publice nr. 261/2007
-Ordinul 961/2016 pentru aprobarea Normelor tehnice privind curățarea,
dezinfecția și sterilizarea în unitățile sanitare publice și private, tehnicii
de lucru și interpretare pentru testele de evaluare a eficenței procedurii
de curățenie și dezinfecție, procedurilor recomandate pentru dezinfecția
mâinilor, în funcție de nivelul de risc, metodelor de aplicare a
dezinfectantelor chimice în funcție de suportul care urmează să fie tratat
și a metodelor de evaluare a derulării și eficenței procesului de sterilizare
publicat în MO 681/02.09.2016 completat cu Ordinul
604/880/78/2017
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ

-OMS nr.219/2002 - gestionarea deşeurilor rezultate din activităţile

medicale şi a Metodologiei de culegere a datelor pentru baza naţională de
date privind deşeurile rezultate din activităţile medicale
-OMS nr. 1029/2004 pentru modificarea şi completarea Ordinului
ministrului sănătăţii şi familiei nr. 219/2002
-Hotărârea 358/2007 pentru modificarea anexei nr.2 "Planul naţional de
gestionare a deşeurilor" la hotărârea 1470/2004
-OMS 1226/03.12.2012 – MOF 855/18.02.2012 – Normele tehnice
privind gestionarea deşeurilor rezultate din activităţile medicale şi a
Metodologiei de culegere a datelor pentru baza naţională de date privind
deşeurile rezultate din activităţile medicale
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ

Legislaţie pacienţi:

-Legea nr.46/2003 (privind drepturile pacienţilor)

-Norma de aplicare a legii drepturilor pacientului din
07.04.2004, rectificată prin Ordinul MS 1410/2016 (MO
1009/15.12.2016) - “acordul pacientului”
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ

Legislaţie pacienţi:

Modificări ale Legii nr.46/2003 (privind drepturile

pacienţilor):
-Legea 50/2016
-Legea 191/2017
-Legea 347/2018
-Legea 150/2019
-Legea 186/2019
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ

Legislaţie pacienţi:

-Legea 487/2002 – MOF 589/08.08.2002 – legea

sănătăţii mintale şi a protecţiei persoanelor cu tulburări
psihice
-Ordin nr.345/2006 privind aprobarea modelului
contractului de asigurări sociale de sănătate
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ

Legislaţie privind înființarea și funcţionarea

cabinetului:
I.
-Ordonanța 124/1998
-Legea nr.629/2001 (pentru aprobarea OUG nr.124)
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ

Legislaţie privind înființarea și funcţionarea

cabinetului:
I./
-Ordinul 153/2003 privind aprobarea normelor
metodologice privind înfiinţarea, organizarea şi
funcţionarea cabinetelor medicale – completat cu anexa 1
și 2 din 05.06.2020 – dotarea minimă și specialitățile care
pot funcționa în aceeași incintă
-OMS nr.560/2003 pentru modificarea Normelor
metodologice privind înfiinţarea, organizarea şi
funcţionarea cabinetelor medicale, aprobate prin Ordinul
ministrului sănătăţii şi familiei nr. 153/2003
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ
22. Medicină de familie

Dotare:

a) Pentru cabinetul de consultații:

- canapea de consultații;

- masă ginecologică sau canapeaua consultații să conțină suporți în vederea examinării obstetricale și ginecologice;

- aparat de măsurat tensiunea arterial;

- stetoscop;

- cântar pentru adulți și copii;

- taliometru;

- apăsătoare limbă de unică folosință;

- ciocan reflexe;

- trusă completă de microchirurgie;

- speculi vaginali de unică folosință;

- centimetru de croitorie;

- seringă Guyon pentru spălături auriculare;

- atele Kramer;

- termometre;

- frigider pentru produse biologice cu termometru;

- recipient pentru deșeuri biologice.

 LEGISLAŢIE MEDICALĂ
22. Medicină de familie

Dotare:

b) Pentru aparatul de urgență:

- Analgezice minore nemorfinice;

- Adrenalină;

- Atropină;

- Hemisuccinat de hidrocortizon;

- Antihipertensive;

- Antispastice;

- Aspirina;

- Antipiretice;

- Diazepam fiole, microclisma (5 mg);

- Bronhodilatatoare inhalatorii;

- Xilina 1%;

- Antisecretorii gastrice;

- Soluții cristaloide (ser fiziologic, Ringer, glucoză 5%, glucoză 10%);

- Hemostatice;

- Nitroglicerină;

- Antiemetice.
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ

Legislaţie privind funcţionarea cabinetului:

II.
-OMS nr.349/2005 pentru aprobarea Normelor privind structura funcţională a
cabinetelor medicale în vederea autorizării sanitare (MO 323/2005) actualizat
prin ORDIN nr. 1.338 din 31 iulie 2007 pentru aprobarea Normelor privind
structura funcţională a cabinetelor medicale şi de medicină dentară

-Ordin nr. 1030 din 20/08/2009-Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 603 din
01/09/2009 privind aprobarea procedurilor de reglementare sanitară pentru
proiectele de amplasare, amenajare, construire şi pentru funcţionarea obiectivelor
ce desfăşoară activităţi cu risc pentru starea de sănătate a populaţiei

-Legea nr. 400/2006 pentru modificarea şi completarea Ordonanţei Guvernului

nr. 124 (r1)/29.08.1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale
 Legislaţie privind funcţionarea
LEGISLAŢIE MEDICALĂcabinetului:
III.
-Decizia nr.247/2003 (privind standardele ambulatoriului de
specialitate)
-Decizia nr.721/2003 (privind standardele pentru acreditarea
cabinetelor medicale)
-OMS nr.544/2004 privind aprobarea Normelor metodologice de
evaluare pentru acreditarea cabinetelor medicale
-Decizia nr.227/2004 (privind modificarea standardelor de
acreditare a cabinetului)
-Ordinul MS/CNAS 106/32/2015 pentru aprobarea Regulamentelor
cadru de organizare şi funcţionare a comisiilor naţionale şi a
comisiilor de evaluare a furnizorilor de servicii medicale, de
dispozitive medicale, de medicamente şi materiale sanitare, a
standardelor de evaluare a furnizorilor de servicii medicale, de
dispozitive medicale, de medicamente şi materiale sanitare, precum
şi a metodologiei-cadru de evaluare a furnizorilor de servicii
medicale in MO nr. 124 bis /2015.
 Legislaţie privind funcţionarea cabinetului:
LEGISLAŢIE
[Link]Ă

-OMS nr.844/2003 eliberarea avizului de principiu pentru

constituirea şi înscrierea asociaţiilor şi fundaţiilor ale căror
activităţi intră în sfera de competenţă a Ministerului Sănătaţii
-Trusa de medicamente
-Legea nr.236/2006 - privind vânzarea spaţiilor cu destinaţie
cabinete medicale modificată de OUG 68/2008
-Ordinul 1322/2006 privind aprobarea normelor de stabilire a
criteriilor şi metodologiei de preluare a activităţii unui praxis
existent
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ

Legislaţie privind funcţionarea cabinetului:

V:

-Legea nr.339/2005 - Stupefiante şi Psihotrope

-Ordin nr.1346/2006 - Atribuire cod fiscal pentru persoane fizice
-Norme Metodologice din 22.12.2006 - Substanţe stupefiante şi
psihotrope
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ

Legislaţie privind funcţionarea cabinetului:

VI:

-Ordin nr. 44 din 20/01/2010-in Monitorul Oficial, Partea I nr. 131 din
26/02/2010 privind aprobarea unor măsuri de eficientizare a activităţii la
nivelul asistenţei medicale ambulatorii în vederea creşterii calităţii
actului medical în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate
(programarea pacienţilor)
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ

Legislaţie privind acordarea concediilor medicale:

-OUG 158/2005 privind concedii şi indemnizaţiile de asigurări sociale de
sănătate
-Legea 399/2006 pentru aprobarea OUG 158/2005
Modificări:
-OUG 91/2006 -OUG 99/2017 -OUG 145/2020
-OUG 36/2010 -OUG 8/2018 -OUG 180/2020
-OUG 117/2010 -OUG 25/2020
-OUG 470/2010 -OUG 30/2020
-OUG 68/2014 -OUG 49/2020
-Legea 183/2015 -OUG 126/2020
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ

Legislaţie privind acordarea concediilor medicale:

-Ordinul 60/32/2006 pentru aprobarea normelor de aplicare a
prevederilor OUG 158/2005
Modificări – ordine ale MS:
-141/2006 -1449/798/2014
-213/2006 -43/8/2016
-283/2006 -15/2018/1311/2017
-526/2006 -1818/1111/2020
-175/2007 -1822/1105/2020
-830/2007
-430/2010
-470/2010
-130/2011
-351/2011
-458/2011
-1062/2011
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ
Legislaţie privind tipizatele folosite:
-Ord.867/2011 privind biletele de trimitere/internare şi instrucţiuni de
completare actualizat 01.06.2011
Modificări:
-673/2012
-626/364/2014
-456/842/2018
-Ord.868/2011 privind biletele de trimitere la investigaţii paraclinice şi
instrucţiuni de completare actualizat 01.06.2011
Modificări:
-622/363/2014
-493/198/2015
-457/843/2018
1790/1070/2020
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ

Legislaţie privind modalitatea de prescripție a

medicamentelor:
-HG 720/07.2008 privind protocoalele de prescriere a medicamentelor
şi Ordinul 1301/500/11.07.2008 (anexa 1 şi 2) actualizat pe 21.08.2013
prin ordinul 961 şi ord. 361/238/2014 -34 de modificări

-Ord. 656/359/2014 pentru modificarea şi completarea Ord. MS şi CNAS

674/252/2012 privind aprobarea formularului de prescripţie medicală
electronică pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală în
tratamentul ambulatoriu şi a Normelor metodologice privind utilizarea şi
modul de completare a formularului de prescripţie medicală electronică
pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul
ambulatoriu
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ

Legislaţie privind raportările cabinetului:

-Ordinul CNAS 475/12.05.2010 pentru modificarea şi completarea
Ordinului preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr.
428/2010 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea
activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale - formulare
unice pe ţară, fără regim special pentru aprobarea utilizării formularelor
unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor
de servicii medicale înlocuit de Ord. 486/01.07.2014
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ
Legislaţie privind personalul medical:
-Legea nr.125/2005 pentru aprobarea Ordonanţei de urgenţă a
Guvernului nr. 115/2004 privind salarizarea şi alte drepturi ale
personalului contractual din unităţile sanitare publice din sectorul sanitar
-Legea 284/2010 privind salarizarea personalului din sectorul bugetar
-OUG 20/2016 pentru modificarea şi completarea Ordonanţei de urgenţă
a Guvernului nr. 57/2015 privind salarizarea personalului plătit din
fonduri publice în anul 2016, prorogarea unor termene, precum şi unele
măsuri fiscal-bugetare şi pentru modificarea şi completarea unor acte
normative
-LEGE-CADRU Nr. 153/2017 din 28 iunie 2017 privind salarizarea personalului
plătit din fonduri publice
-OUG Nr. 41/2018 din 16 mai 2018 pentru modificarea şi completarea Legii-
cadru nr. 153/2017 privind salarizarea personalului plătit din fonduri publice
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ
Legislaţie privind activitatea asistentului:
-Ord. nr. 1303 din 11/07/2008-Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr.
562 din 25/07/2008 aprobarea Normelor privind obţinerea specializărilor
-Legea nr.307/2004 (exercitarea profesiei de asistent medical)
-Norme privind reatestarea asistenţilor medicali
-OMS nr. 93/2003 privind modificarea şi completarea Ordinului
ministrului sănătăţii şi familiei nr. 66/2002 pentru aprobarea Normelor
privind obţinerea specializărilor şi competenţelor
-OMS nr.180/2003 privind eliberarea autorizaţiei de liberă practică
medicală
-Ordin nr. 868/2001 pentru aprobarea Metodologiei privind înfiinţarea
Registrului unic al asistenţilor medicali
-Ordin 1142/2013 privind procedurile de practică pentru asistenţii
medicali generalişti
 Legislaţie LEGISLAŢIE
privind activitatea
MEDICALĂmedicului:
I.
-OUG 12/2008 privind organizarea şi finanţarea rezidenţiatului

A doua specializare:
-OMS nr.4/2005 privind stabilirea cuantumului taxei pentru efectuarea
stagiului de pregătire în vederea obţinerii celei de-a doua specialităţi
înrudite, fără concurs de rezidenţiat
-Ordinului ministrului sănătăţii şi al ministrului educaţiei şi cercetării nr.
546/4.260/2004
-OMS nr.88/2006 privind modificarea anexei la Ordinul ministrului
sănătăţii nr. 424/2005 pentru aprobarea Regulamentului privind selecţia
pentru înscrierea la programul de pregătire în cea de-a doua specialitate
înrudită, în regim cu taxă
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ

Legislaţie privind activitatea medicului:

II.
-OMS nr.418/2005 pentru aprobarea Catalogului naţional de programe de studii
complementare în vederea obţinerii de atestate de către medici
-OMS nr.546/2004 (privind specialităţile înrudite)
-OMS nr.923/2001 privind aprobarea Nomenclatorului de specialităţi medicale şi
farmaceutice, supraspecializări şi competenţe
-OMS nr.1138 (nomenclatorul de specialităţi medicale)
-OMS nr.4260/2004 privind stabilirea specialitatilor înrudite, care pot fi obtinute
ca a doua specialitate fara sustinerea concursului de rezidentiat
-Ordinul nr. 1109/2016 pentru modificarea Ordinului ministrului sănătăţii publice
nr. 1.509/2008 privind aprobarea Nomenclatorului de specialităţi medicale,
medico-dentare şi farmaceutice pentru reţeaua de asistenţă medical
-OMS 905/2017 din 3 august 2017 pentru modificarea anexei la Ordinul
ministrului sănătăţii publice nr. 1.509/2008 privind aprobarea Nomenclatorului
de specialităţi medicale, medico-dentare şi farmaceutice pentru reţeaua de
asistenţă medical
-Ordinul MS 1348/2020
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ
Legislaţie privind activitatea medicului:
III.

Angajarea sau transferul personalului medical:

-OMS nr.378/2002 (modificarea şi completarea Ordinului ministrului sănătăţii şi
familiei nr. 698/2001 pentru aprobarea unor metodologii privind angajarea,
transferarea şi detaşarea medicilor, farmaciştilor, biologilor, biochimiştilor şi
chimiştilor, precum şi a altui personal de specialitate cu studii superioare din
unităţile sanitare publice
-OMS nr.698/2001 pentru aprobarea unor metodologii privind angajarea,
transferarea şi detaşarea medicilor, farmaciştilor, biologilor, biochimiştilor şi
chimiştilor, precum şi a altui personal de specialitate cu studii superioare din
unităţile sanitare publice
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ

Legislaţie privind activitatea medicului:

IV.

Exercitarea profesiei de medic:

-Legea 306/2004 (privind exercitarea profesiei de medic)
-Decizie nr.32/2004 (privind eliberarea certificatelor de membru cmr) – abrogată
-Decizia 16/2016 privind eliberarea certificatului de membru – aplicabilă din 01.04.2017
-Deciziei 14/2018 privind obtinerea Certificatului Profesional Curent de catre membrii CMR
în vigoare de la 01.04.2019
-Hotărârea nr.970/2004 (privind recunoaşterea diplomelor medicale - dobândite în
afara graniţelor României)
-OMS nr.1059 (evidenţa medicilor)
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ

Legislaţie privind activitatea medicului:

V.

Răspunderea civilă medicală:

-Asigurarea malpraxis - decizia 41/2004, publicată în 2005

-Norma răspundere civilă medicală din 17.10.2003
-Ordin nr.346/2006 privind stabilirea limitelor de asigurare
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ

Legislaţie privind serviciile conexe:

-Legea nr.598/2001 pentru aprobarea Ordonanţei de urgenţă a

Guvernului nr. 83/2000 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor de
liberă practică pentru servicii publice conexe actului medical
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ

Legislaţie tarifare consultaţii:

-OMS nr.466/2005 privind stabilirea tarifelor pentru prestaţiile medicale

acordate cu plată, la cerere, în policlinicile cu plată
-OMS nr.1100/2005 (privind decontul de cheltuieli)
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ

Substanţe toxice:

-Decretul nr.466/1979 privind regimul produselor şi substanţelor toxice

-Lista substanţelor toxice
-Ordin Nr. 251/240/292 din 8 aprilie 2002 pentru aprobarea Listei
cuprinzând produsele farmaceutice de uz uman şi veterinar care conţin
substanţe ce intră sub incidenţa Legii nr. 143/2000 privind combaterea
traficului şi consumului ilicit de droguri (lista substanţe avizate)
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ
Supravegherea şi prevenirea bolilor:
-Boli cu prezentare directă la specialist – în Normele Co-Ca
-Legea nr.649/2001 pentru aprobarea Ordonanţei Guvernului nr. 53/2000
privind obligativitatea raportării bolilor şi a efectuării vaccinărilor
-OMS nr.883/2005 privind aprobarea Metodologiei de alertă precoce şi
răspuns rapid în domeniul bolilor transmsibile
-OMS nr.1108 din 7.09.1993 pentru aprobarea Normelor de supraveghere
medicala a unor bolnavi cu afecţiuni de lungă durată şi stabilirea bolilor
cronice care beneficiază de gratuitate în asistenţa medicală spitalicească
şi ambulatorie
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ
-Ordonanţa nr.53/2000 privind obligativitatea raportării bolilor şi a
efectuării vaccinărilor
-Ordin nr.658/240/2006 aprobarea Criteriilor de eligibilitate pentru
includerea în tratamentul antiviral şi alegerea schemei terapeutice la
pacienţii cu hepatită cronică virală B, C şi D, precum şi la pacienţii cu
ciroză hepatică HBV, C şi D
-Ordin 1061/425/2006 - privind aprobarea organizării şi desfăşurării
programului national de diabet zaharat
-Hotărâre privind modificarea anexei nr.2 la HG nr.706/2006
-Legea 89/03.04.2007 pentru adoptarea O.U.G.175/2005 care stipulează
drepturi speciale în asistenţa medicală a personalului medical şi familiile
lor.
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ

Pachetul de legi:-Legea nr.95/2006 - privind

reforma în domeniul sănătăţii
-Asigurările sociale de sănătate - Norma metodologica din 04/11/2005
privind contribuţia de asigurări sociale de sănătate
-Asigurările voluntare de sănătate
-Asistenţa medicală comunitară
-Asistenţa medicală primară
-Cardul european şi naţional de asigurări de sănătate
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ
-Exercitarea profesiei de farmacist
-Exercitarea profesiei de medic dentist
-Exercitarea profesiei de medic
-Finanţarea unor cheltuieli de sănătate
-Medicamentul
-Prelevarea şi transplantul de organe
-Programele naţionale de sănătate
-Răspunderea civilă a personalului medical
-Sănătatea publică
-Şcoala naţională de sănătate publică şi management sanitar
-Sistemul naţional de asistenţă medicală de urgenţă
-Spitalele
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ

Surse de cunoaştere a legislaţiei:

-abonament la Monitorul Oficial sau vizualizare legi 10 zile pe site-ul:

[Link];
-site-urile Ministerului Sănătăţii [Link] şi [Link], Casa Naţională de
Sănătate [Link], [Link] şi [Link] pentru legislaţia medicală;
-site-uri legislative ale monitorului oficial - [Link] (care necesită
abonament) sau indaco [Link]

-[Link] – portal legislativ

 LEGISLAŢIE MEDICALĂ

Definiție:

Dreptul medical = "ansamblul normelor juridice care

reglementează raporturile juridice, profesionale, patrimoniale
şi nepatrimoniale stabilite între cei ce exercită profesiunile
medicale şi pacienţi, precum şi raporturile specifice
instituţiilor sanitare, caracterizate prin poziţia de egalitate
juridică a participanţilor la aceste raporturi juridice".
 LEGISLAŢIE MEDICALĂ

Răspunderea medicului:
-administrativă-nu respectă ROF
-disciplinară-nu respectă Codul Deontologic
-juridică -civilă -materială(greşeala)
-morală(eroarea) – consimţământul informat
-penală (culpă medicală) -comisivă
-omisivă
2. RELAȚIA MEDICULUI DE
FAMILIE CU PACIENȚII SĂI
- COMUNICAREA
COMUNICAREA MEDIC-PACIENT
Obiective:
-să conştientizaţi importanţa unei comunicări eficiente cu
pacientul;
-să înţelegeţi procesul de comunicare şi elementele acestui
proces;
-să fie un punct de plecare ca să vă dezvoltaţi abilităţi de
comunicare eficientă;
-să vă ajute să identificaţi şi să depăşiţi barierele în
comunicare;
COMUNICAREA MEDIC-PACIENT

Câteva din întrebările la care trainingul

răspunde:
[Link] pot să comunic mai bine?
[Link] pot fi mai convingător?
[Link] îmi pot influenţa pacientul să ia cele
mai bune decizii?
[Link] îmi pot da seama la ce se gândeşte cel pe
care îl am în faţă?
[Link] pot învinge într-o conversaţie?
COMUNICAREA MEDIC-PACIENT

Definiţie:

Comunicarea este o relaţie între indivizi ce

implică o transmitere intenţională sau nu, cu

influenţe asupra receptorului şi cu efect

retroactiv.
COMUNICAREA MEDIC-PACIENT

Procesul de comunicare:

emiţător mesaj receptor

Feed back
COMUNICAREA MEDIC-PACIENT

Este un proces cu dublu sens:

-de la tine spre altul

-de la tine spre tine.

Comunicăm chiar şi atunci când nu vorbim!

COMUNICAREA MEDIC-PACIENT

Comunicare umană:
a) - intrapersonală

b) - interpersonală

c) - de grup

d) - publică

e) - de masă
COMUNICAREA MEDIC-PACIENT

Legile comunicării:
COMUNICAREA MEDIC-PACIENT

Legile comunicării:

-este inevitabilă (este imposibil să nu comunici!)

COMUNICAREA MEDIC-PACIENT

Legile comunicării:

-este inevitabilă (este imposibil să nu comunici!)

-se desfăşoară la 2 niveluri: informaţional şi relaţional

(relaţionalul oferă indicii de interpretare al informaţionalului)

COMUNICAREA MEDIC-PACIENT

Legile comunicării:

-este inevitabilă (este imposibil să nu comunici!)

-se desfăşoară la 2 niveluri: informaţional şi relaţional

(relaţionalul oferă indicii de interpretare al informaţionalului)

-este ireversibilă
COMUNICAREA MEDIC-PACIENT

Legile comunicării:

-este inevitabilă (este imposibil să nu comunici!)

-se desfăşoară la 2 niveluri: informaţional şi relaţional

(relaţionalul oferă indicii de interpretare al informaţionalului)

-este ireversibilă

-este irepetabilă
COMUNICAREA MEDIC-PACIENT

Legile comunicării:

-este inevitabilă (este imposibil să nu comunici!)

-se desfăşoară la 2 niveluri: informaţional şi relaţional

(relaţionalul oferă indicii de interpretare al informaţionalului)

-este ireversibilă

-este irepetabilă

-presupune procese de ajustare şi acomodare

COMUNICAREA MEDIC-PACIENT

Rolul actorilor comunicării (Feertchak -1996): „orice

individ care comunică este direct implicat în situaţia de
comunicare, ajungând în ea cu personalitatea sa şi cu
propriul sistem de nevoi care îi determină motivaţia”,
deci, comunicarea, are întotdeauna:
- o finalitate
şi
- un obiectiv
ce pot fi la rândul lor: -explicite
- implicite
-inconştiente
COMUNICAREA MEDIC-PACIENT

Scopul:

Omul comunică pentru:

COMUNICAREA MEDIC-PACIENT

Scopul: omul comunică pentru:

-a informa
-a convinge
-a impresiona
-a provoca o reacţie, o acţiune
-a se face înţeles
-a exprima puncte de vedere
-a obţine o schimbare de comportament sau de atitudine
-a fi acceptat
-a se defula
-a construi o relaţie cu celălalt
COMUNICAREA MEDIC-PACIENT

Scopul comunicării în MF:

-pentru culegerea informaţiilor necesare diagnosticului

-pentru atragerea pacientului în procesul de tratamentul

-pentru susţinerea pacientului

-depăşirea dificultăţilor de comunicare cu pacientul

COMUNICAREA MEDIC-PACIENT

Transmiterea mesajului se face prin

comunicarea:
• verbală (orală şi în scris) - lingvistică = vocabularul folosit

• paraverbală - paralingvistică = tonul vocii, accentuarea unui

cuvânt, a unui grup de cuvinte, tăcerile

• nonverbală - nonlingvistică = mimica, gestica, poziţia capului,

privirea, îmbrăcămintea şi accesoriile, distanţa şi spaţiile

COMUNICAREA MEDIC-PACIENT

Transmiterea mesajului se face prin

comunicarea:
• verbală (orală şi în scris) - lingvistică = vocabularul folosit -

7%

• paraverbală - paralingvistică = tonul vocii, accentuarea unui

cuvânt, a unui grup de cuvinte, tăcerile - 38%

• nonverbală - nonlingvistică = mimica, gestica, poziţia capului,

privirea, îmbrăcămintea şi accesoriile, distanţa şi spaţiile – 55%

COMUNICAREA MEDIC-PACIENT

Reguli pentru transmiterea corectă a mesajului:

[Link] emiţător:
-să ştie clar ce vrea să comunice
-să aplice regulile de exprimare corectă pentru a se face
înţeles
[Link] receptor:
-să fie atent la ce i se comunică
[Link] şi emiţătorul trebuie să înţeleagă aceleaşi lucruri
prin cuvintele folosite.
COMUNICAREA MEDIC-PACIENT

Comunicarea

medic - pacient în

medicina de familie:
COMUNICAREA MEDIC-PACIENT

„Medicina este un echilibru delicat între

artă, ştiinţă şi comunicare”

Carole Guzman – Preşedintele Asociaţiei

Medicale Canadiene
COMUNICAREA MEDIC-PACIENT
Evaluarea rezultatelor Senzaţie

Formularea planului de Conştientizare

îngrijiri

Negocierea şi reconcilierea Formarea modelului

diferenţelor între modele explicativ
PACIENT
Transmiterea MEDIC-PACIENT Cererea
modelului explicativ pacientului
către pacient
MEDIC

Conştientizarea
cererii

Formarea modelului
explicativ al medicului Aflarea modelului
explicativ al pacientului

Obţinerea datelor clinice

Ceea ce se întâmplă în timpul anamnezei între pacient şi medic

COMUNICAREA MEDIC-PACIENT

În mod particular, medicul trebuie să se asigure

(referitor la pacient):
- dacă a înţeles mesajul;
- cum îl recepţionează;
- la ce se aşteaptă;
- cât reprezintă din tot demersul;
- care este feedback-ul;
astfel încât pasul următor este să declanşeze o
ascultare activă.
COMUNICAREA MEDIC-PACIENT

Ascultarea activă - presupune încurajarea partenerului de

discuţii printr-o serie de gesturi şi comportamente ce vizează:
- clarificarea nelămuririlor;
- demonstrarea înţelegerii mesajului transmis;
- interesul pentru discuţii;
astfel incât ca şi receptorul (in cazul nostru pacientul) să
poată exprima o opinie vizând perceperea stării de fapt
cât şi posibilitatea de a schimba ceva la / în situaţia creată
pe parcursul comunicării cu emiţătorul (medicul).
COMUNICAREA MEDIC-PACIENT

„Am fost auziţi, dar nu şi

ascultaţi”
Nicolae Titulescu
 COMUNICAREA MEDIC-PACIENT

Relaţia medic-pacient - considerată mijocul prin

intermediul căreia sunt furnizate îngrijirile
medicale în MF.
O bună relaţie medic-pacient este esenţială pentru
calitatea îngrijirilor medicale.
 COMUNICAREA MEDIC-PACIENT

1. Modelul paternalist (pacientul avea încredere desăvârşită în

medicul său curant pe care îl considera atotcunoscător şi
infailibil şi îi urma cu religiozitate indicaţiile),
2. Relaţii de tip parterneriat (în care medicul şi pacientul se
constituie în membrii de bază ai unei echipe formate în vederea
luptei cu boala). În cadrul acestei echipe, medicul – cu
cunoştiinţele – propune conduite terapeutice variate, pacientul
fiind factorul decisiv în alegerea conduitei terapeutice pe care o
consideră oportună propriului sistem de valori (consimţământul
informat – baza legală).
 COMUNICAREA MEDIC-PACIENT

Desacralizarea relaţiei medic-pacient, reducerea acesteia la o

colaborare între parteneri egali (în care factorul decizional este
de fapt pacientul) reduce forţa autorităţii recomandărilor
medicale, generând reducerea complianţei, reducerea eficienţei
terapeutice şi amplificarea patologiei iatrogene (inclusiv prin
omisiune).
Acest fenomen, aparent imputabil pacientului care-şi ia
excesive libertaţi faţă de planul terapeutic îşi are de fapt
originile în carenţele de informare şi instrucţie ale pacientului,
adică în neglijarea de către medic a educaţiei terapeutice a
pacientului.
 COMUNICAREA MEDIC-PACIENT
Neglijarea educaţiei terapeutice a pacienţilor poate fi explicată prin lipsa de timp, prin
lipsa conştientizării importanţei acestei educaţii, prin lipsa pregătirii în domeniu a
medicilor, prin lipsa unor structuri formative şi a unor mecanisme de control al
desfăşurării acestora.
În bolile acute, obţinerea consimţământului informat, deşi protejează medicul de
malpraxis, este percepută de multe ori ca o obligaţie birocratică, formală.
În cazul bolilor cronice, constrângerile planului terapeutic afectează modul de viaţă al
pacientului adesea mai mult decât simptomatologia bolii ceea ce, în absenţa unei educaţii
terapeutice motivante, convingătoare şi permanente, determină abateri substanţiale de la
exigenţele planului terapeutic.
În cazul particular al pacienţilor asimptomatici, eforturile de instruire trebuie să fie cu
atât mai ample cu cât vizează modificări comportamentale radicale imediate în numele
unui obiectiv strategic îndepărtat (de exemplu în cazul diagnosticării unui diabet zaharat
asimptomatic).
 COMUNICAREA MEDIC-PACIENT
Medicii care şi-au început activitatea în sistem paternalist percep de multe
ori abaterile de la recomandările facute ca un act de indisciplină, ca o
dovadă de inconştienţă a unor pacienţi recalcitranţi sau lipsiţi de voinţă
sau chiar ca o contestare a propriei autorităţi, fără a-şi pune problema în
ce masură medicul şi sistemul de sănătate, au depus toate eforturile pentru
a provoca schimbarea de comportament necesară.
Obiectivul cel mai greu de atins este schimbarea unui comportament sub
influenţa decisivă a mediului familial şi cristalizat într-un timp îndelungat.
Relaţia medic-pacient tinde spre democratizare si parteneriat, iar
drepturile pacientului sunt consfinţite de către OMS pe baza unor principii
bioetice ferme: respectul dreptului la autodeterminare şi demnitate umană,
a respectului vieţii, a justitiei, echităţii şi universalităţii.
COMUNICAREA MEDIC-PACIENT
Obiectivul principal: schimbarea comportamentului pacientului, capitală
pentru complianţa terapeutică, pentru frânarea evoluţiei bolii şi reducerea
complicaţiilor – naturale sau iatrogene ale acesteia.„
OMS: „Scopul educaţiei terapeutice a pacientului este de a ajuta pacientul
şi familia acestuia să înţeleagă boala şi tratamentul acesteia, să colaboreze
activ şi să învete să-şi menţină capacităţile necesare pentru a-şi armoniza
stilul de viaţă cu constrângerile bolii”.
Necesitatea imperioasă a acestor constrângeri care-i îngrădesc libertatea
modului de viaţă trebuie explicată şi justificată prin recompensa ulterioară
a unei mai bune calităţi a vieţii (prin evitarea complicaţiilor şi frânarea
declinului capacităţilor funcţionale) precum şi a unei creşteri a duratei
vieţii, în comparaţie cu evoluţia naturală în conditiile existenţei maladiei.
COMUNICAREA MEDIC-PACIENT
Educaţia terapeutică a pacientului este un proces continuu, integrat în
asistenţa medicală şi centrat pe pacient. Ea cuprinde activităţi organizate
de sensibilizare, informare, instrucţie şi acompaniament psiho-social
privitor la maladie, la tratamentul prescris, la îngrijiri, la comportamentul
faţă de starea de sănătate şi boală al pacientului.
Educaţia terapeutică a pacientului vizează să ajute pacientul şi anturajul:
•să înţeleagă mai bine boala şi strategia terapeutică;
•să crească cooperarea cu toţi factorii implicaţi în asistenţa medicală;
•să traiască într-un mod cât mai sănătos posibil;
•să-şi menţină/amelioreze calitatea vieţii.
COMUNICAREA MEDIC-PACIENT
Condiţiile unei educaţii eficiente:
[Link]ă, adaptată particularităţilor fiecarui pacient în funcţie de
particularităţile bolii (stadiu, complicaţii, impact asupra funcţionalităţii
organelor, comorbidităţi); percepţia personală a simptomelor;
reprezentarea personală a bolii; contextul psiho-social; proiecte de viaţă în
condiţiile existentei bolii.
[Link]ă, procesul fiind în permanentă evoluţie, adaptată dinamic la
etapele evoluţiei bolii şi la noile posibilităţi terapeutice, susceptibil de a fi
modificat/ameliorat în permanenţă;
[Link]ă, în funcţie de scala de valori proprii a pacientului.
[Link]ă, multidirecţionată, vizând toate aspectele vieţii şi
comportamentului pacientului şi utilizarea întregului arsenal terapeutic.
[Link]ă, prin evaluări periodice ale rezultatelor instrucţiei.
COMUNICAREA MEDIC-PACIENT

Calităţile unui bun medic de familie sunt (dincolo de competenţa pur

profesională - valoare a oricarei specialităţi medicale):
-de a explica limpede pacienţilor lucruri legate de sănătatea lor, de a-i
informa în privinţa tuturor opţiunilor posibile privind prevenirea bolilor,
diagnosticul şi tratamentul;
-de a putea fi uşor de găsit şi de abordat de către pacienţii săi;
-de a avea relaţii şi legături în lumea medicală şi de a avea noţiuni de
legislaţie medicală.
COMUNICAREA MEDIC-PACIENT

Bariere în comunicare:
1. Diferenţele de percepţie (paradigmele)
2. Dificultăţile de exprimare, cunoştiinţele reduse
3. Emoţiile, neîncrederea în sine
4. Personalitatea
5. Stereotipiile
6. Dezinteresul
7. Concluziile pripite
8. Constrângerile de timp
9. Informaţiile irelevante sau în exces
COMUNICAREA MEDIC-PACIENT

Odată conştientizate aceste bariere de comunicare,

trebuie să ne punem întrebarea cum putem să le
depăşim?
COMUNICAREA MEDIC-PACIENT

Pentru a evita rezistenţa psihologică a interlocutorului:

- evitaţi convorbirile negative, nu vă plângeţi, nu puneţi pe

umerii altora, propriile probleme şi greutăţi;
- evitaţi formele de adresare care îl înjosesc pe partener;
- evitaţi manifestările de intoleranţă, de iritare faţa de cei din
jur, mai ales în prezenţa lor;
- nu admiteţi în comunicare presiunea şi forţa, ameninţările cu
pedeapsa sau cu alte consecinţe negative;
- nu acceptaţi „provocarea” partenerului fără argumente
ponderabile, evitaţi certurile nevinovate;
- evitaţi să vă opuneţi în mod demonstrativ altor oameni;
- abţineţi-vă de a vă amesteca în chestiunile altor oameni, de a
fi sâcâitori.
COMUNICAREA MEDIC-PACIENT
-Abilitatea de a alege comportamentul cel mai bun
-Care este scopul real al comunicării? - ce doresc să obţin? - o schimbare de atitudine, de opinie, să
informez, să conving, să influenţez etc.?
-Cine este interlocutorul? . Ce tip de personalitate este receptorul mesajului meu, ce vârstă are, care
este statutul lui social, ce cunoştiinţe are despre subiectul comunicat etc.?.
-Unde şi când va avea loc comunicarea? - în ce moment soseşte mesajul meu, în ce context?
-Ce subiect doresc să transmit? - ce vreau exact să spun, ce informaţii pot oferi ca mesajul meu să fie
cât mai clar, complet, amabil etc.?
-Cum transmit? - ce ton şi ce stil voi folosi? - voi comunica mesajul în cuvinte, în imagini, atât în
cuvinte cât şi ân imagini etc.?.
-Paleta largă de comportamente
-Abilitatea de a îndeplini sarcinile
-Empatia/perspectiva interlocutorului
-Complexitatea cognitivă
-Automonitorizarea
-Dedicaţia faţă de menţinerea relaţiei
COMUNICAREA MEDIC-PACIENT

De ce anume este nevoie pentru a fi un bun

comunicator:

-adaptabilitate
-dominanţa
-flexibilitate
-sociabilitate
-stil
 COMUNICAREA MEDIC-PACIENT
Paşii către o comunicare mai bună cu pacienţii sunt:

1. Rafinaţi-vă abilităţile de comunicare de bază deja avute:

a. nu omiteţi amabilităţile
b. nu arătaţi pacientului că sunteţi grăbit
c. menţineţi conversaţia pe linia dorită
d. comunicaţi cu dublu sens
e. ascultaţi fără a întrerupe
f. comunicaţi cu privirea
g. organizaţi-vă discuţiile cu pacientul (tehnica BATHE)
 COMUNICAREA MEDIC-PACIENT
2. Faceţi ajustările necesare în stilul propriu pentru a vă adapta stilului
modern, participativ, de comunicare
a. faceţi un efort suplimentar pentru a câştiga încrederea
b. fiţi atenţi la dinamica schimbărilor
c. creşteţi implicarea pacienţilor
d. creaţi aşteptări cât mai realiste pacienţilor
e. furnizaţi mai multe informaţii în cât mai puţin timp
 COMUNICAREA MEDIC-PACIENT

3. Luaţi măsuri pentru a va perfecţiona, în scopul depăşirii aşteptărilor

pacienţilor dvs.
a. îmbunătăţiţi sistemele informaţionale şi de organizare din cabinet
b. educaţi personalul
c. faceţi ceva neaşteptat pentru pacienţi
d. urmăriţi periodic pacienţii.
3. RELAȚIA MEDICULUI DE
FAMILIE CU CELĂLALTE
SPECIALITĂȚI.
 Relația medicului de familie cu celălate
specialități

Colaborarea medicului de familie cu celălalte

specialităţi se face în folosul pacientului.

Scopul?
 Relația medicului de familie cu celălate
specialități
Colaborarea medicului de familie cu celălalte specialităţi în folosul
pacientului:

-să existe o viziune de ansamblu asupra întregului organism

-să orienteze şi să faciliteze intrarea bolnavului în sistem

-să stabilească traseul clinic al bolnavului

-să evite depersonalizarea bolnavului.

Relația medicului de familie cu celălate
specialități

Motive BT:
 Relația medicului de familie cu celălate
specialități
⚫ Motive BT:
-nu există suficientă calificare şi cunoaştere pentru diagnoză şi terapie (56%);
-este clar că pacientul doreşte să fie trimis sau o cere (20.3%);
-tratamentul a avut un rezultat nesatisfăcător (9.4%);
-posibilităţile de diagnosticare sunt limitate (3.4%);
-posibilităţile terapeutice sunt limitate (1%);
-tratamentul costă prea mult timp pe medicul de familie (3.1%);
-un specialist are nevoie de ajutorul altui specialist (1.4%);
-alte motive sau motive necunoscute (5.3%).
 Relația medicului de familie cu celălate
specialități

Cum comunică celălalte specialități cu medicul de

familie: scrisoare medicală
Vă mulțumesc!
PACIENTUL CU
HEPATOSPLENOMEGALIE
SI ADENOMEGALIE
IN PRACTICA MEDICULUI DE FAMILIE
HEPATOMEGALIA – CLASIFICARE
ETIOPATOGENICA
 1. PATOLOGIE CIRCULATORIE: ficat de stază (congestie pasivă –
insuficienţa cardiacă şi ciroza); sindromul Budd-Chiari; tromboza venei porte;
patologia arterei hepatice (poliartrita nodoasă, anevrisme).

 2. PATOLOGIE SECUNDARĂ OBSTRUCŢIEI BILIARE

 a) Obstrucţie extrahepatică: tumori ale căilor biliare, tumori
pancreatice ; patologie duodenală (ulcer cronic, tumori); coledocolitiaza;
stricturi, diverticuli biliari; colangita scleroasă.
 b) Obstrucţie intrahepatică: litiază sau tumori ale căilor biliare
intrahepatice; colangite; colestază intrahepatică; ciroza biliară primitivă.

 3. PATOLOGIE A PARENCHIMULUI HEPATIC

 a) Patologie focală: abces (abces piogenic, amoebian, chist hidatic
supurat); neoplasm (neoplasm primitiv, secundar); chist hidatic, actinomicoza;
granulom (sarcoidoză, tuberculom, histoplasmoză).
 b) Patologie difuză: anomalii congenitale – modificări în
metabolismul bilirubinei – sindrom Gilbert, Rotor; hepatite – virale,
leptospiroză, hepatite medicamentoase, hepatite autoimune; ciroze – portală,
postnecrotică, hemocromatoza, ciroza Wilson, ciroza biliară; afecţiuni
infiltrative – steatoza, amiloidoza, leucemii, limfoame.
HEPATOMEGALIA – CLASIFICARE
FIZIOPATOLOGICA

 1. HEPATOMEGALII DE STAZĂ: staza sanguină –

insuficienţă cardiacă dreaptă, congestivă, pericardite; colestaza
intrahepatică (angiocolite acute, ciroza biliară, hepatite cronice
colestatice); colestaza extrahepatică (litiază coledociană, neoplasm
de cap de pancreas, neoplasm al căilor biliare intra şi extrahepatice).
 2. HEPATOMEGALII INFECŢIOASE: virale – hepatite
virale acute A, B, C, D, E, mononucleoza, virusul citomegalic, virusul
herpetic; bacteriene – abces, chist hidatic supurat; parazitare –
chist hidatic, amoebiază, actinomicoză; spirochetoze – leptospiroză,
bruceloză.
 3. HEPATOMEGALII TUMORALE: benigne (hemangiom,
adenom, hamartom, chisturile hepatice); maligne (hepatocarcinom,
metastaze, limfom malign, sarcoidoză).
 4. HEPATOMEGALII ÎN BOLI AUTOIMUNE: hepatite
cronice (HC); ciroze hepatice (CH); boli de colagen.
 5. HEPATOMEGALII METABOLICE: steatoza (obezitate,
etilism, diabet zaharat, medica–mente, toxice); boala Gaucher;
hemocromatoza; porfiria cutanea tarda.

CIRCUMSTANŢELE DE PREZENTARE
A PACIENTULUI CU HEPATOMEGALIE
 1. Pacient cu antecedente hepatice cunoscute.
 2. Pacient suspectat cu suferinţă hepatobiliară istoric lung / tulburări
digestive.
 3. Complicaţie a unei suferinţe hepatice cronice cunoscute (hemoragie
digestivă, encefalopatie portală, sindrom icteric).
 4. Pacient cu hepato-splenomegalie de investigat.
 5. Descoperirea întâmplătoare a unei boli hepatice cronice la un pacient
prezentat pentru:
 sindrom astenovegetativ somato-psihic nespecific, cu scădere ponderală,
 sindrom dureros sau dispeptic hepato-biliar persistent, progresiv;
 sindrom icteric cu sau fără manifestări hemoragipare / febrs - subfebrilitati
 mărirea de volum a abdomenului cu sau fără semne de hipertensiune portală
(ascită, circulaţie colaterală, varice esofagiene – endoscopic, dilatarea arborelui
spleno-portal şi splenomegalie – ecografic).
 6. Pacient asimptomatic pentru o suferinţă hepatică, prezentat la o consultaţie
pentru alt tip de simptome şi descoperit cu:
 modificări de volum hepato-splenic;
 semne de insuficienţă hepatică latentă (manifestări cutaneomucoase, hemoragipare,
astenovegetative, neurologice, endocrine);
 hipersplenism hematologic (paraclinic);
 descoperirea ocazională a unor explorări hepatice patologice.
 HEPATITA HEPATITA HEPATITA CRONICĂ ACTIVĂ
CARACTERISTI CRONICĂ CRONICĂ C (AUTOIMUNĂ)
CI ACTIVĂ B (NANB)

Vârstă > 30 ani Toate vârstele < 30 ani (50 %); > 50 ani
Debut Egal insidios şi Frecvent insidios Frecvent insidios, rar acut
abrupt
Cazuri Frecvente (50 %) Frecvente (>50 %) Rare, doar după tratament
asimptomatice
Manifestări Puţin comune (< 10 Puţin comune Frecvent prezente 50-70 %
sistemice şi %) exceptând
endocrine antralgiile precoce
Bilirubină ser > 5 5-10 % <5% 30-60 %
mg/dl
ALAT crescut 15-25 % Fluctuează 70-90 %
Albumină serică 20-30 % Târziu 85-100 %
scăzută
γ-globulină crescută 50 % Necomune 80 %
SMA, ANA Rari în titru scăzut Comuni în titru Frecvent prezent, persistenţi în titru
scăzut scăzut

Reactivitate imună Rar Rar Prezentă

Celule LE Negative Negative Pozitive (15-35)
Prognostic Progresie lentă, Progresie foarte Progrese spre ciroza cu HTP şi
mortalitate scăzută lentă, complicaţiile insuficienţă hepatocită
cirozei tardive
Carcinom Comun În creştere Rar
hepatocelular
EXPLORARI IMAGISTICE - ECOGRAFIA
 1. Ecografia bidimensională standard 2D oferă relaţii importante
privind:
 dimensiunile hepatice – în aprecierea hepatomegaliilor segmentare
disarmonice sau în evaluarea hipertrofiilor de lob caudat sau patrat,
frecvent întâlnite în ciroze;
 contururile hepatice neregulate, crenelate, cu boseluri marginale
determinate
 ecostructura difuză, omogenă / reflectogena / neomogena /
micronodulara
 procesele localizate – localizare, formă, dimensiuni, contururi,
structură şi compresiuni
 calibrul venelor supraheptice şi al venei cave inferioare – ficat de
stază;
 calibrul arborelui spleno-portal în diagnosticul HTP;
 calibrul căilor biliare – cu aprecierea conţinutului (litiaze, polipoze,
tumori), în diagnosticul diferenţial al hepatomegaliilor însoţite de sindrom
icteric sau în bilanţul de extensie al tumorilor hepatice.
 splenomegalia cu dilataţiile vasculare în hil, importante în studiul HTP;
 volumul şi structura pancreasului în diag. hepatomegaliilor icterice;
 prezenţa ascitei şi hidrotoraxului în sindromul HTP.
 2. Ecografia vasculară Doppler (spectral, color, power) oferă
informaţii în studiul hemodinamicii portale cu aprecierea direcţiei
fluxului portal, a vitezei de circulaţie, cu studiul anastomozelor şi al
trombozelor portale.
EXPLORARI IMAGISTICE – EX. RX - ENDOSCOPICE
 3. Radiografia abdominală simplă - în procesele tumorale intrahepatice
calcificate şi în patologia arborelui biliar, în sindroamele icterice litiazice
sau complicate cu aerobilie (litiaza biliară calcară, vezicula de porţelan, aerobilia
cu semnificaţie pentru fistulele bilio-digestive).
 4. Tranzitul baritat şi grafiile seriate esogastrice în studiul hipertensiunii
portale pentru aprecierea varicelor esofagiene şi cardiotuberozitare.

 EXPLORARI IN ALTE SPECIALITATI

 5. Videoendoscopia digestivă superioară şi inferioară este examenul de
referinţă diagnostic şi terapeutic pentru stadializarea varicelor tubului digestiv,
pentru diagnosticul unor eventuale tumori de tub digestiv, pentru observarea
aspectului mucoasei gastrice – atrofică, în mozaic, cu macule, papule, ectazii
vasculare antrale (EVA), toate manifestări de gastropatie congestivă din HTP, sau
pentru tratamentul hemoragiilor digestive prin scleroterapie variceală şi
realizarea biopsiei endoscopice care permite diferenţierea anatomo-patologică a
tipurilor histologice de neoplasm, limfom sau granulom inflamator specific.
 6. Computer tomografia cu injectare de substanţă de contrast (scaner
cu lipiodol repetat dupa 2 saptamini) este extrem de importantă în stadializarea
preoperatorie a tumorilor hepatice primitive şi metastatice, tumorilor de
colecist şi de pancreas; de menţionat că de cele mai multe ori tumorile căilor
biliare nu sunt evidenţiate concludent – COLANGIO-RMN
 7. Colecistopancreatografia endoscopică retrogradă (CPER),
reprezintă sondarea coledocului şi ductului pancreatic cu realizarea unor imagini
radiologice după injectarea produsului de contrast; metoda invazivă, efectuată în
laboratoare specializate evaluează în hepatomegalii toate sindroamele de colestază
cu etiologie neprecizată, precum şi suspiciunile de carcinom pancreatic.

PRINCIPII TERAPEUTICE
 1. Regimul igieno-dietetic: restricţii pentru alcool, conserve, grăsimi,
afumături, prăjeli;
 repaus relativ după spitalizare (8 ore noaptea, 3-4 ore ziua) cu
eliminarea eforturilor fizice, stressului, suprasolicitărilor (ture de noapte,
activităţi fizice intense);
 evitarea infecţiilor intercurente;
 restricţionarea vaccinărilor şi tratamentelor hiposensibilizante;
 pensionare temporară sau definitivă.

 2. Tratamentul medicamentos
 a) Tratamentul medical etiologic
 antibiotic / chimioterapice / tratament antiviral –
 b) Tratamentul medical patogenic
 imunodepresoare / diuretice şi tonicardiace / hepatoprotectoare /
chimioterapice citostatice
 c) Tratamentul medical simptomatic: antispastice musculotrope
şi anticolinergice prochinetice şi cărbune medicinal în meteorism;
hipotermice.

 3. Tratamentul chirurgical de specialitate
 – hepatectomii subtotale, reglate în abcese, chisturi, tumori unice
benigne sau maligne; splenectomii în ciroze; transplant hepatic.

 PROFILAXIE
 Profilaxia hepatitelor acute virale (HAV) prin vaccinări antivirale la
grupuri de populaţie cu risc: personal medico-sanitar, bolnavi hemodializaţi
sau transfuzaţi repetat, toxicomani;

 Profilaxia cronicizării HAV şi indirect a apariţiei hepato-carcinomului:

 – diagnosticarea formelor anicterice de patologie hepatică şi tratarea lor
corectă;
 – regim igieno-dietetic timp de trei ani după episoade acute;
 – identificarea şi supravegherea pacienţilor cu HAV şi predispoziţie ereditară
pentru cronicizare;

 Profilaxia tranziţiei de la HC la CH:

 – caracterul hepatomegaliei (reducerea dimensiunilor ficatului în dinamică,
creşterea consistenţei, palparea unor procese localizate);
 – modificarea patologică a unor explorări biologice – citoliză
persistentă, scăderea sintezelor proteice, hipersplenism hematologic în
evoluţie, reducerea clearence-ului la BSP;
 – elemente patologice în evoluţie furnizate de examenul ecografic –
noduli hepatici, dilatarea arborelui splenoportal, splenomegalie în evoluţie,
apariţia ascitei.
 Atitudinea profilactică în situaţiile de mai sus vizează
- - evaluări corecte ritmice în dispensarizarea bolnavilor,
- - activitate de educaţie sanitară şi profilaxie primară,
- - adresarea în timp optim a pacientului medicului specialist internist sau GE
 DISPENSARIZARE - MONITORIZARE
 A) Ritmul dispensarizării este trimestrial cu următoarele
obiective:
 – oprirea evoluţiei prin înlăturarea factorilor etiologici;
 – menţinerea capacităţii funcţionale a parenchimului restant;
 – prevenirea şi tratarea complicaţiilor.
 B) Parametrii de urmărit sunt:
 a) Anamneza – posibile complicaţii etiologice prin aport de toxice,
alcool, contact viral, în special la vârstele tinere şi sex feminin;
 b) Examenul obiectiv evaluează principalele sindroame clinice
ale suferinţei hepatice: astenovegetativ, cutaneomucos,
hemoragipar, icteric, endocrin, neurologic, ascitoedematos.
 Surprinderea tranziţiei HC – CH este foarte dificilă, ciroza fiind în
perioada compensată paucisimptomatică, rămâne subevaluată, iar
decompensarea poate fi anunţată (brusc sau progresiv) prin:
 – decompensarea vasculară
 – decompensarea parenchimatoasă este sugerată de prezenţa
icterului, a encefalopatiei hepatice (confuzie cu dezorientare şi
instabilitate neuropsihică), manifestările fibrinolizei avansate.
 DISPENSARIZARE - MONITORIZARE
 C) Explorările paraclinice cu titlu de alarmă în
urmărirea suferinţelor hepatice sunt:
 – scăderea albuminelor serice sub 3 g %; scăderea
indicelui de protrombină sub 60 %; persistenţa valorilor
crescute ale enzimelor de citoliză, de peste 2 ori faţă de
normal; creşterea bilirubinei totale peste 2 mg %;
tulburări hidroelectrolitice;
 – intensitatea manifestărilor imunologice (persistenţa
portanţei virale cu markeri de multiplicare virală – de
ex. AgHBe, DNA viral);
 – modificări în dinamică constatate de examenul
ecografic (noduli hepatici, hipertrofia lobului caudat,
ingroşarea peretelui colecistului, dilatarea arborelui
portal, splenomegalie, ascită);
 – apariţia, persistenţa sau agravarea varicelor
esotuberozitare constatate endoscopic, cu risc de
sângerare.
 DISPENSARIZARE - MONITORIZARE
 D) Urmărirea evoluţiei naturale în suferinţele
hepatice prin supravegherea apariţiei complicaţiilor,
uneori de mare gravitate:
 – bolnavul cu HC poate evolua spre stabilizarea
procesului, pusee hepatitice succesive, ciroză hepatică
sau citonecroză acută cu evoluţie rapidă spre coma
hepatică;
 – bolnavul cu CH poate prezenta în evoluţie
hemoragii digestive, hipersplenism hematologic,
sindrom hepatorenal, tromboze portale precum şi
infecţii, litogeneză biliară, ulcer, enteropatii;
 – apariţia hepatomului malign (în special în
contextul unor ciroze postvirale) prin modificarea
hepatomegaliei care devine dură, dureroasă,
accentuarea colestazei, apariţia şi evoluţia ascitei.

 RECUNOASTEREA SI CARACTERELOR
SPLENOMEGALIILOR

 În practica medicală splenomegaliile în mod obişnuit sunt
subapreciate, în timp ce hepatomegaliile se supraapreciază.
Subaprecierea splinei se poate explica prin examene obiective
imperfecte, cu o palpare a splinei necorelată cu respiraţia, pentru
aprecierea splenomegaliei de gradul I, cel mai greu de diagnosticat.
Splenomegaliile de gradele II, III şi IV fara probleme
 În plus, poziţionarea splinei în hipocondrul stâng într-o
răspântie viscerală care implică organe cu conţinut aeric (plămân,
sinus costodiafragmatic, unghi colic stâng, marea tuberozitate
gastrică), precum şi multiple viscere cu consistenţă asemănătoare
(rinichi, coadă pancreas, lobul stâng hepatic) contribuie de
asemenea la subaprecierea splenomegaliilor.
 Splina de dimensiuni normale poate fi evidenţiată numai
în situaţii speciale (perete abdominal subţire, flasc). În general
evidenţierea palpatorie a splinei normale, extrem de mobilă cu
respiraţia, ridică unele probleme de diferenţiere:
 Splenomegaliile mai mari sunt în general mai puţin
mobile cu respiraţia şi în afara criteriilor palpatorii pot fi
evidenţiate prin metode radiologice, care redau deplasarea
viscerelor vecine (stomac, intestin, rinichi).
SPLENOMEGALIA - CLASIFICARE
 Clasificare clinico-patologica ( după Hegglin)

 A. Splenomegaliile inflamatorii – infecţioase:

 Acute – abcese splenice;
 cronice – endocardita lentă, diseminări bacilare, boli reumatice, malaria.

 B. Splenomegalii neinflamatorii: sindroame hepatosplenice –

hepatite cronice, ciroze; citopenii – anemii hemolitice, trombopenii;
policitemii; splenomegalii de natură mecanică – hipertensiune portală,
splina de stază; splenomegalii tumorale:
 boli de sistem neoplazice (hemoblastoze) – leucoze, eritroblastoze,
reticuloze, mielom, limfosarcom, reticulosarcom; proliferări reticulare
granulomatoase – limfogranulomatoza malignă; tumori şi chisturi splenice;
 splenomegalia din sindroamele mieloproliferative; splenomegalia din
tezaurismoze.
 În timp entităţile clasificării de mai sus s-au grupat în
complexe patologice pe criterii etiologice, mai uşor de evaluat clinic
şi didactic. Operăm astfel cu clasificarea pe baze etiologice.
SPLENOMEGALIA - CLASIFICARE
 Clasificare clinico-patologica ( după Hegglin)

 A. Splenomegaliile inflamatorii – infecţioase:

 Acute – abcese splenice;
 cronice – endocardita lentă, diseminări bacilare, boli reumatice, malaria.

 B. Splenomegalii neinflamatorii: sindroame hepatosplenice –

hepatite cronice, ciroze; citopenii – anemii hemolitice, trombopenii;
policitemii; splenomegalii de natură mecanică – hipertensiune portală,
splina de stază; splenomegalii tumorale:
 boli de sistem neoplazice (hemoblastoze) – leucoze, eritroblastoze,
reticuloze, mielom, limfosarcom, reticulosarcom; proliferări reticulare
granulomatoase – limfogranulomatoza malignă; tumori şi chisturi splenice;
 splenomegalia din sindroamele mieloproliferative; splenomegalia din
tezaurismoze.
 În timp entităţile clasificării de mai sus s-au grupat în
complexe patologice pe criterii etiologice, mai uşor de evaluat clinic
şi didactic. Operăm astfel cu clasificarea pe baze etiologice.
SPLENOMEGALIA - CLASIFICARE
 Clasificare etiologica
 1. Splenomegalia din bolile hematologice:
 – anemii hemolitice; boli mielo şi limfoproliferative;
purpure trombopenice idiopatice şi autoimune; limfadenopatia
angioimunoblastică; neutropenii autoimune.
 2. Splenomegalia din bolile imunoagresive:
 – hepatice – hepatita cronică activă şi cirozele hepatice;
colagenoze – lupus eritematos diseminat, sindromul Felty,
sindromul Chauffard Steel; reumatice – artrita reumatoidă;
 3. Splenomegalia în boli infecţioase şi parazitare:
 – septicemii acute, subacute, supuraţii – endocardita
acută şi lentă, abcese subfrenice, splenorenale, chiste
suprainfectate; boli infecto-contagioase; boli parazitare
 4. Splenomegalii congestive prin disfuncţii vasculare
– obstrucţia venelor suprahepatice, obstrucţia arborelui
portal, insuficienţa cardiacă congestivă, sindromul nefrotic.
 SPLENOMEGALIA - CLASIFICARE
 5. Splenomegalii tumorale:
 – benigne – hemangioame, chiste splenice, hamartoame, fibroame,
limfangioame;
 – maligne – sarcom primitiv splenic (foarte rar), metastaze
 6. Splenomegalii infiltrative:
 – boli metabolice – hemocromatoză, boala Gaucher, Nieman Pick, amiloidoză,
histiocitoza X, sindromul Hurler, granulomatoza Langerhans,
 – hemopatii maligne – leucemii, limfoame, sindroame
mieloproliferative.
 7. Splenomegalii în boli cu cauză necunoscută – sarcoidoza, berilioza,
limfadenita necrozantă histiocitică.
 8. Splenomegalii reziduale – postparazitare (malarie), posthepatitice.
 9. Splenomegalii idiopatice – asimptomatice, congenitale, familiale.

SPLENOMEGALIA – DIAGNOSTIC POZITIV
 Examenul clinic complet
 –stare febrile prelungitea-> boală infecţioasă, mai rar
parazitară;
 – hepatomegalia asociată -> hemopatie malignă, ciroză
hepatică,boală de colagen;
 – icter ->sindrom de hemoliză;
 – adenopatiile asociate -> hemopatii maligne, mai rar
sarcoidoză.
 Investigaţiile paraclinice
 – explorări uzuale de laborator – hematologice (HLG, Ht,
BT, sideremie), imunologice (imunelectroforeză, complement seric, CI,
FR, test Coombs, autoanticorpi), bacteriologice;
 PENTRU ALTE SPECIALITATI
 – puncţie biopsie medulară + medulograma;
 – puncţie biopsie hepatică, EDS şi laparoscopie pentru dg
de certitudine al unei suferinţe hepatice;
 – limfografie şi puncţie biopsie ganglionară, în hemopatii
maligne;
 – laparotomie exploratorie şi splenectomie cu examen h-p
SPLENOMEGALIA – DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL

 nefromegalie (hidronefroză, rinichi polichistic,

tumoră renală)
 tumori ale glandelor suprarenale

 tumori ale unghiului colic stâng

 tumori ale cozii pancreasului

 patologia tumorală primitivă a spaţiului

retroperitoneal.

 Pentru elucidarea diagnosticului se apelează la

tehnici imagistice: ecografia, urografia,
irigografia, tranzitul baritat, CT
SPLENOMEGALIA – PRINCIPII
TERAPEUTICE
 Splenectomia poate fi indicată pentru:
 rezolvarea de urgenţă a rupturilor traumatice sau a
rupturilor spontane cu hemoragie intraabdominală sau a
infarctului splenic însoţit de semne peritoneale
 stadializarea şi controlul terapeutic şi prognostic al unor
maladii (de ex. Boala Hodgkin, sferocitoza ereditară, ciroza
hepatică)
 înlăturarea consecinţelor hipersplenismului secundar creat
de o altă afecţiune
 Terapia adjuvantă:
 Intraoperator - existenţa eventualelor spline accesorii care
trebuie extirpate şi se evită ruptura splenică ce ar putea
determina, ulterior, fenomenul de splenozis
 Postoperator – ATB cu spectru larg şi controlul zilnic al
hemogramei şi hemostazei, pentru profilaxia trombocitopeniei
autoimune şi, ulterior, terapie antiagregantă sau anticoagulantă
pentru profilaxia hipercoagulabilităţii datorate creşterii
numărului trombocitelor.
ADENOMEGALIA – CLASIFICARE
ETIOPATOGENICA

 A. inflamatorii – infectioase, imunoalergice

(colagenoze, sarcoidoza, dermatita)
 A. neoplazice – neoplazii limfoide primare, (leucemii,
limfoame), neoplazii secundare
 A. metabolice – b. Gaucher, amiloidoza

 A. mixte – b. Hodgkin, b. Whipple

 A. neexplicate – b. Castelman, sdr ggl mucocutanat

ADENOMEGALIA – DIAGNOSTIC POZITIV
 Anamneza si examen obiectiv
 modul de debut şi modul de depistare
 prezenţa primului puseu sau a unei boli de fond
 contextul patologic de impregnare infecţioasă
(sfera ORL, cutanată, virală, generală)
 caracterele semiologice ale adenopatiei şi
manifestările clinice de acompaniament (de
ordin general, cutaneo-mucos, mioarticular,
hepatosplenic, gastrointestinal, nervos)
 sindrom de iritaţie mediastinală (jenă
retrosternală, tuse seacă iritativă, voce bitonală,
dispnee)
 semne ale compresiunii mediastinale
ADENOMEGALIA – DIAGNOSTIC POZITIV
 Investigatii paraclinice
 investigatii de laborator: uzuale, hematologice,
imunologice, serologice (intradermoreactii, inv.
microbiologice)
 investigatii imagistice: Rx pulmonar, eco abdominala,
 Examene de specialitate – boli infectioase, ORL,
hematologie, oncologie, boli interne
 PENTRU ALTE SPECIALITATI
Examen CT
 urografie iv, endoscopie bronsica, EDS)
 investigatiile histologice: punctie ggl, biopsie ggl,
medulograma
ADENOMEGALIA – PRINCIPII
TERAPEUTICE

 Obiective principale:
 asanarea porţii de intrare
 terapie antiinflamatorie, antialgică
 terapie bactericidă şi bacteriostatică
 consolidarea reactivităţii prin vitaminoterapie şi vaccinare

 Adenopatiile din MNI: antitermice, doze mici

Prednison
 Adenopatiile din sarcoidoza: cortizonice,
antimalarice de sinteza
 Adenopatiile din TBC ggl: chimioterapie antiTB

 Adenopatiile din hemopatii maligne: tratament

complex pentru fiecare patologie in parte
PACIENTUL CU
SINDROM ICTERIC
ICTERUL – SIMPTOM DOMINANT
(CLASIFICARE ETIOPATOGENICA /
BIOCHIMICA – sublinieri frecvente in practica MF
 – boli hepatice acute şi cronice infecţioase şi imunoagresive:
hepatita virală, hepatitele cronice, cirozele hepatice etc.;
 – boli ale căilor biliare intra şi extrahepatice: colecistite şi angiocolite
acute, litiaza coledociană, ciroza biliară etc.;
 – boli neoplazice: hepatice, pancreatice, ale căii biliare principale (CBP),
colecistului cu prinderea CBP, renale cu sindrom de colestază, precum şi în
hemopatiile maligne cu localizare primitiv hepatică;
 – boli parazitare: chist hidatic drenat în căile biliare, ascarizi inclavaţi în
coledoc, amoebiază hepatică;
 – boli infecţioase cu sediu extradigestiv – pneumopatii acute,
mononucleoza infecţioasă, endocarditele, prin sindrom de hemoliză;
 – boli hematologice: anemii hemolitice, sindroame limfo şi
mieloproliferative;
 – icter congenital, familial, de tip Gilbert, Crigler–Najjar, Dubin Johnson,
Rotor sau icterul recidivant de sarcină;
 – icter declanşat de abuzul de medicamente: contraceptive,
anabolizante, antibiotice;
 – icterul din intoxicaţii: ciuperci, alcool metilic, alcool etilic, tetraclorură de
carbon.
APORTUL ANAMNEZEI
 1. Interogatoriul va stabili contextul clinic de apariţie şi
acompaniament al icterului:
 – elementele fazei preicterice, uneori sugestive pentru o
hepatită virală;
 – triada: durere colicativă în hipocondrul drept, febră
şi icter, sugestivă pentru o angiocolită;
 – prezenţa pruritului în evoluţia unei obstrucţii
tumorale a căii biliare principale;
 – prezenţa diareei cu steatoree în suspiciunea de
neoplasm pancreatic;
 – etilismul cronic într-o hepatopatie alcoolică;
 – litiaza biliară;
 – diabetul zaharat apărut recent în suspiciunile de
pancreatită, neoplasm pancreatic;
 – medicaţia hepatotoxică: contraceptive orale,
izoniazidă, rifampicină, tetracicline, paracetamol.
 APORTUL ANAMNEZEI
 2. Antecedentele HC – P - HVA, litiază, neo, ciroză, patologie pancreatică;
intoxicaţii noxe, tratamente prelungite transfuzii, tratamente injectabile;
intervenţii chirurgicale
 3. Vârsta predilectă a principalelor suferinţe icterice:– tineri – hepatite
colestatice, autoimune; – adolescenţi şi adulţi – hepatite virale, anemii
corpsculare; – vârstnici – litiaze biliare, neoplazii.
 4. Modul de debut: – o perioadă preicterică scurtă (24-48 ore), durere, frison,
febră, icter – colecistite acute, angiocolite, litiază coledociană;
 – o perioadă preicterică prelungită (10-14 zile), cu simptome sistemice de ordin
astenovegetativ, pseudogripal, erupţii cutanate
 – debut insidios al icterului, fără durere sau febră, cu alterarea progresivă a
stării generale - neoplazii;
 – perioade icterice episodice recurente, la pacienţi tineri cu antecedente
familiale de boli hemolitice – boli hemolitice sau ictere colestatice prin
obstrucţia biliară extrahepatică produsă de o eventuală litiază biliară
pigmentară.
 5. Date clinice. În evoluţia sindromului icteric sunt caracteristice trei
tablouri clinice:
 – tablou pseudogripal sau infecţios;
 – tablou dispeptic colicativ sau hipostenic;
 – tablou neoplazic astenic.

 ASPECTE CLINICE ÎN SINDROMUL
ICTERIC
 Icterul (flavin, verdin, rubin, melas)
 Stigmate cutanate de insuficienţă hepatică (steluţele
vasculare, eritroza palmară)
 Coloratii particulare (brune, bronzate în hemocromatoze)
 Modificari conformationale (ale cutiei craniene şi masivului
facial în anemii hemolitice)
 Hidropsul vezicular (obstrucţie coledociană distală)
ALGORITM DE DIAGNOSTIC
Evaluarea clinică şi de laborator trebuie să
răspundă la anumite întrebări:
 1. Icterul este secundar
 – hemolizei;
 – unei tulburări izolate a metabolismului bilirubinei (rar);
 – disfuncţiei hepatocelulare (frecvent);
 – sau obstrucţiei biliare (intermediară ca frecvenţă)?
 2. Dacă există o boală hepatobiliară - acută / cronică?
 3. O atare boală este secundară afectării hepatice primare sau
unei afecţiuni sistemice interesând ficatul?
 4. Sunt responsabile infecţia virală, alcoolul sau
medicamentele?
 5. Originea colestazei - intrahepatică / extrahepatică?
 6. Sunt prezente complicaţii?
 7. Va fi necesar tratamentul chirurgical?
DG. DIF. AL ICTERULUI OBSTRUCTIV MECANIC
 EXAMENUL ECOGRAFIC – in practica MF
 Obstrucţie biliară înaltă situată în hilul hepatic – dilatare CBIH şi aspectul normal sau
dilatat nesemnificativ al hepatocoledocului, colecistului, CBP

 Obstrucţie biliară situată distal, la nivelul coledocului terminal: predomină dilatarea

importantă a CBP, cu calibru de peste 10-12 mm, a colecistului (semnul Courvoisier Terrier) şi
eventuala dilatare moderată sau importantă (după vechimea icterului) a CBIH;

 La nivelul arborelui biliar : îngroşarea pereţilor colecistului, prezenţa calculilor veziculari,

a polipilor sau tumorilor veziculare; prezenţa sedimentului vezicular (biliary sludge)

 La nivelul ficatului şi splinei, examenul ecografic poate decela în sindromul icteric:

 – semnele ecografice sugestive pentru o hepatită cronică activă şi în special o ciroză hepatică

 – semnele ecografice sugestive pentru sindromul de hipertensiune portală

 – splenomegalia izolată în anemiile hemolitice, sindroame limfo şi mieloproliferative;
 – formaţiuni chistice intra, subhepatice în contact cu arborele biliar (chistul hidatic
deschis în căile biliare).

 La nivelul pancreasului ecografia poate decela:
 – tumefacţia lojei pancreatice, cu edem şi fuzat retroperitoneal în pancreatitele acute;
 – tumora capului de pancreas, hipoecogenă, determinând dilatare importanta a CBP
 – modificări de pancreatită cronică –
 INVESTIGATII IMAGISTICE – in practica altor
specialitati – pot fi recomandate de MF consulturi de specialitate

 Colecistopancreatografia endoscopică retrogradă (CPER)

elucidarea etiologiei obstrucţiilor distale de mici dimensiuni (calculi,
ampulom vaterian, papiloame intraductale) precum şi în tratamentul
curativ (ectracţie de calculi) sau paleativ (montare de endoproteză) al
acestora.

 Radiografia hipocondrului drept, rar utilizată

 Scintigrama hepatosplenică cu tehneţiu şi aur este uneori
indicată
 Scintigrama biliară HIDA este restrâns utilizată în diagnosticul
tumorilor biliare.

 Computer tomografia este un examen imagistic de elecţie

 Ecoendoscopia –zona pancreatico-duodenala, a ampulei Vater şi a
CBP terminal
 Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) rămâne de asemenea o tehnică
imagistică de rezervă. Colangio RMN este investigaţia actuală d eelecţie
în stabilirea etiologiei obstrucţiilor biliare distale de mici dimensiuni.


 PPRINCIPII TERAPEUTICE 1
 1. Tratamentul bolii de fond. În primă intenţie în
sindromul icteric se instituie tratamentul etiopatogenic al
bolii de fond:
 • Corticoterapie, hepatoprotectoare, antiinflamatoare,
drenaj biliar, în bolile hepatice cronice.
 • Tratament de substituţie marţială, vitamină B12, acid
folic, în anemiile feriprive şi megaloblastice.
 • Corticoterapie în anemiile hemolitice.

 • Antibioterapie cu spectru larg şi eliminare biliară –

Ampicilina, cefalosporinele, Norfloxacina, Neomicina în
colestazele infecţioase; Penicilina în leptospiroză.
 • Antiparazitare – Decaris, Nematocton în ascaridioză,
Fasigyn, Albendazol in giardioza
 PPRINCIPII TERAPEUTICE 2
 2. Tratament simptomatic şi etiopatogenic al sindromului icteric:
 • Antipruriginoase sau medicaţie care drenează secreţiile biliare:
Colestiramină, Acid ursodezoxicholic (Ursofalk, Delursan),
 • Fototerapie sau inductori enzimatici (Fenobarbital) -reducerea icterului.
 • Coleretice–colecistokinetice – drenajul biliar este realizat în patologia
icterică medicală prin Rowachol, Bilichol, Anghirol (preprandial) şi Colebil,
Fiobilin (postprandial). Nu se administrează acest tip de medicaţie în
icterele chirurgicale sau bolnavului icteric în colică.
 • Prokineticele – Metoclopramid, Motilium, Debridat sunt utilizate în
acelaşi scop de drenaj al secreţiilor digestive, la pacienţii cu tranzit lent la
nivelul tubului digestiv.
 • Antispasticele anticolinergice (No-spa, Buscopan, Propantelină) sau
musculotrope (Papaverina) se utilizează la pacienţi cu tranzit accelerat
spastic. Nu vor fi utilizate la acelaşi pacient în acelaşi moment
prokineticele şi antispasticele (!!) pentru că se antagonizează reciproc.
 • Vitaminele liposolubile sunt administrate în suferinţele colestatice (A, E
şi K) sau vitamina D, alături de derivaţii de calciu şi fixatorii de calciu.
 • Anabolizante: Astenor, Sargenor, Tiolin sunt administrate în stările
consumptive, caşectice, care însoţesc icterele din bolile neoplazice.
 PPRINCIPII TERAPEUTICE 3
 3. Tratament chirurgical – de specialitate:
 • Extracţia calculilor biliari prin:

 – colecistectomie şi coledocotomie clasică;

 – colecistectomie celioscopică (laparoscopică);
 – colecistectomie transhepatică sub ecran;
 – colecistopancreatografie endoscopică retrogradă.
 • Ablaţia tumorilor hepatice, pancreatice (pancreatectomie
cefalică).
 • Intervenţii paleative de derivaţie biliară: reimplantare
coledoc, colecistogastro–anastomoză, proteze endobiliare.
PACIENTUL CU
SINDROM ANEMIC
SINDROMUL ANEMIC
 Expresii etiopatogenice:
 1. Sub forma clinică a unei anemii acute (urgenţă)
provocate de o hemoragie internă (digestivă,
intraperitoneală), de o hemoragie externă
posttraumatică sau nontraumatică (epistaxis spontan
etc.) sau de o hemoliză acută.
 2. Sub forma clinică a unei anemii cronice
carenţiale (fier, vitamina B12, acid folic) sau a unei
anemii prin insuficienţă plurietiologică a măduvei
hematogene.
 3. Sub forma clinică a insuficienţei medulare când
măduva hematogenă este hipoplazică, aplazică sau
displazică, hipo sau aregenerativă, fiind deficitare atât
eritro cât şi mielo şi trombocitopoeza.
CLASIFICAREA CLINICA
 – anemie uşoară: hemoglobină = 11–8 g/dl, hematocrit = 39–30 %;
 – anemie medie: hemoglobină = 8–6 g/dl, hematocrit = 30–22 %;
 – anemie severă: hemoglobină = 6–2 g/dl, hematocrit = 22–10 %.
 Cu ajutorul hemoglobinei, hematocritului şi a numărului de
hematii se pot obţine câteva rapoarte, Hb/Ht, Ht/H, Hb/H, care
reflectă, respectiv, indicele mediu de încărcare cu hemoglobină pe
unitate de hematocrit (normal 30-33%), de volum mediu
eritrocitar (normal 80-90 µ3), de cantitatea medie de hemoglobină
pe eritrocit (normal 30-33 γγ). Aceşti 3 indici sunt folosiţi în
practica medicală pentru a putea separa grupul sindroamelor
anemice în 3 subgrupe:
 – anemii hipocrome
 – anemii megaloblastice
 – anemii normocrome, normocitare (cei trei indici sunt în limite
normale).
CLASIFICAREA MORFOLOGICA
 2. Clasificarea morfologică – evaluează tipurile de
anemii după examenul frotiului din sângele periferic.
Eritrocitele pot fi normocite, microcite sau macrocite,
normocrome sau hipocrome (modificări de dimensiune, de
culoare şi de formă). În fucnţie de volumul mediu
eritrocitar (VEM) se descriu trei tipuri de anemii:
 – anemie microcitară hipocromă – VEM scăzut – produsă
prin deficienţe de fier sau sindroame talasemice, precum şi
în anemiile din bolile cronice;
 – anemie normocitară normocromă – VEM normal –
cuprinde anemia posthemoragică acută, unele anemii din
bolile cronice şi anemiile hemolitice;
 – anemie macrocitară – VEM crescut – produsă în alcoolism
şi prin deficienţă de acid folic şi vitamina B12.
 În practică indicii eritrocitari cantitativi se folosesc numai
în situaţiile în care frotiul de sânge periferic nu este
sugestiv datorită polimorfismului populaţiei de eritrocite.
 CIRCUMSTANTE DE PREZENTARE
 a. asimptomatic fără semne fizice;
 b. asimptomatic, palid;
 c. simptomatic cu prezenţa semnelor fizice;
 d. pacient cunoscut anemic sub tratament.
 În anemiile moderate pacienţii sunt de multe ori
asimptomatici, ei prezentând astenie, adinamie, scăderea
capacităţii de muncă, dispnee şi palpitaţii care survin mai ales
după efortul fizic.
 În anemiile severe pacienţii sunt de multe ori simtomatici în
repaus şi în imposibilitatea de a efectua efort fizic. Aceşti
bolnavi pot prezenta: o astenie fizică marcată, lipotimii
frecvente în ortostatism, agitaţie psihomotorie, somnolenţă
(poate evolua spre comă anemică), insuficienţă cardiacă (rezerve
miocardice scăzute), ameţeli, cefalee, sincope, vertij, tulburări
de atenţie, insomnie, dificultăţi de concentrare, simptome
gastro-intestinale (anorexie, indigestie, greţuri, vărsături,
meteorism, tulburări de tranzit).
 MANIFESTARI COMUNE

 • Manifestări generale - prin astenie, fatigabilitate, vertij /
febră, modificarea apetitului, astenie marcată şi deficit ponderal
 • Manifestări cutaneomucoase. tegumente palide, constatate
la inspecţie la nivelul feţei, palmelor, patului unghial şi mucoaselor
bucală şi conjunctivală. Se descriu nuanţe diferite ale palorii cu
valoare orientativă în clinică: alb verzui în anemia feriprivă, cloroza
tinerelor fete, paloare cu subicter în anemiile hemolitice şi anemiile
megaloblastice, paloare galben pai în anemia pernicioasă, neoplazii,
 Manifestări cardiorespiratorii. Apar în special în efort, constau în
polipnee, palpitaţii şi stenocardie
 • Manifestări nervoase. Sunt datorate hipoxiei Apar simptome
vasomotorii în teritoriul vascular cerebral: cefalee, fosfene, acufene,
vertij, mergând până la lipotimii în ortostatismul prelungit sau la
ridicarea bruscă. Pe fondul prelungit de anemie se instalează semne
neurologice centrale, somnolenţă sau iritabilitate, nelinişte alături de
semnele neuropatiei periferice, parestezii, dureri.
 • Manifestări digestive. Fenomenele dispeptice
gastroduodenale cu meteorism, inapetenţă (anorexia), greaţă, disfagie,
vărsături, alternanţe de scaune diareice şi de constipaţie
 MANIFESTARI CARDIO-VASCULARE


 • Manifestări cardiovasculare:
 – hipotensiune, tahicardie, colaps în anemiile acute
posthemoragice;
 – semne de insuficienţă cardiacă în anemii hemolitice,
hemocromatoze prin depunere de fier în miocard sau
hipoxie prelungită;
 semne de cord pulmonar cronic prin microtromboze
pulmonare în anemiile hemolitice (siclemii);
 tahicardie şi sufluri apar în toate anemiile (mimează
insuficienţa mitrală la cord şi insuficienţa aortică în
periferie);
 – infarct miocardic prin tromboză coronariană în anemiile
hemolitice.
 MANIFESTARI PROVOCATE DE
 HEMOLIZA

 – Crizele de hemoliză acută – produc colicile renale, biliare

şi intestinale intense, brutale însoţite de febră, icter,
hemoglobinurie; când hemoliza se produce în splină apar dureri
vii în hipocondrul stâng, splenomegalie rapidă, sensibilă, cu
defervescenţă după criză.
 – Crizele vasoocluzive se produc prin formarea unor
microtromboze în arteriole şi capilare cu infarcte viscerale; apar
frecvent în talasemie, sferocitoze, siclemie şi hemoglobinoze.
 Infarctele se produc multivisceral şi se însoţesc de simptome
caracteristice organului afectat: infarct pulmonar acut, renal,
splenic, cardiac, cerebral, mezenteric.
 – Crizele de megaloblastoză şi aplazie medulară apar prin
consumul rezervelor hepatice de acid folic şi vitamina B12 în
timpul crizelor hemolitice repetate. Secundar apar manifestări
hematologice şi neurologice de megaloblastoză.
 MANIFESTARI DIGESTIVE
 – sindromul Plummer–Vinson – cuprinde glosita şi disfagia datorată
afectării mucoasei hipofaringelui şi esofagului superior; anemia
feriprivă;
 – glosita Hunter cu depapilare linguală caracteristică anemiei
Biermer – se însoţeşte şi de hepatosplenomegalie şi gastrită atrofică
 – colicile biliare cu sau fără subicter sunt datorate litiazei biliare
pigmentare din hemolizele cronice;
 – colici abdominale de tip biliar, intestinal, însoţite de febră,
hipotensiune şi declanşate de frig, efort, medicamente sau agenţi
infecţioşi, se datorează hemolizei acute în vasele mezenterice;
 – hepatosplenomegalia poate fi prezentă în anemii prin
hipersplenism în ciroza şi hepatita cronică, în tezaurismoze,
sarcoidoză, anemii hemolitice ereditare – sferocitoza ereditară ;
 – palparea unor tumori epigastrice în zona corpului gastric,
pancreasului, pe cadrul colic sau în lojele lombare, sugerează anemia
în contextul impregnării tumorale aduse de un cancer visceral;
 – gastrita anacidă histaminorefractară care determină lipsa
factorului intrinsec induce scăderea acidităţii bazale - terenul propice
pentru dezvoltarea neoplasmului gastric;
 MANIFESTARI PARTICULARE

- EXTERIOARE -
 • Manifestări exterioare. Sunt manifestări cutaneomucoase şi
cele privind dezvoltarea psihosomatică şi sexuală:
 – infantilismul somatic psihic şi sexual este caracteristic anemiilor
hemolitice corpusculare (talasemii);
 – distrofia craniofacială prin craniu cu frunte olimpiană, boselată,
facies mongoloid,
 – trunchiul este în general scurt, abdomenul destins prin prezenţa
splenomegaliei;
 – modificările fanerelor – kilonichie, unghii casante şi plate deformate
şi încurbate cu concavitatea în sus, părul friabil care cade uşor,
însoţesc anemiile feriprive şi anemiile toxicarenţiale;
 – tegumentele uscate uneori cu fisuri, ragade ale comisurilor bucale,
stomatita angulară şi glosita însoţesc îndeosebi anemiile
megaloblastice; glosita Hunter, cu aspect de limbă roşie, depapilată;
 – ulcere cronice ale gambelor sunt întâlnite atât în anemii hemolitice
ereditare cât şi în siclemii;
 – sângerările la nivelul tegumentelor, nasului, gingiilor, vaginului sau
tractului gastrointestinal se întâlnesc în special în anemia aplastică.
 MANIFESTARI PARTICULARE

 • Manifestări renale şi genitourinare - dureri lombare surde, suportabile, sau
colicative, oligurie cu
 • Manifestări articulare - dureri articulare acute în crize recurente, deformări
articulare.
 • Manifestări nervoase. Sunt în special caracteristice anemiei Biermer, prin
lipsa vitaminei B12, implicată în sinteza mielinei.
 a) sindromul de fibre lungi – mieloza funiculară, caracterizat prin:
 – mers pseudotabetic, talonat; – tulburări de echilibru în probele Romberg; –
neuropatie senzitivo–motorie: parestezii, arsuri în membrele inferioare, prin
tulburări de sensibilitate proprioceptivă; – pierderea sensibilităţii vibratorii şi
mioartrokinetice.
 b) sindromul de mieloză extrapiramidală prin tulburări neurologice
datorate afectării cordoanelor laterale:
 – tremurături fine ale membrelor; – reflexe osteotendinoase vii; – semnul
Babinski.
 • Manifestări hematologice:
 – macrocitoza, megalocitoza periferică şi prezenţa megaloblaştilor medulari
 – normocitoză normocromă în anemii hemolitice şi aplastice;
 – pancitopenie în anemia aplastică, pusee febrile şi manifestări hemoragipare;
 – poliadenopatie, splenomegalie, febră şi stare generală alterată
 – prezenţa blaştilor în periferie în anemiile displazice cu potenţial malign şi
evoluţie către leucemiile acute.
 INVESTIGATII PARACLINICE -1
 1. Investigaţii paraclinice curente, uzuale:
 • Hemoglobina şi hematocritul • Numarul eritrocitelor
 • Numărul reticulocitelor (normal 0,5–15 %) cresc peste
această proporţie în anemiile acute posthemoragice, în anemiile
hemolitice după tratament etiopatogenic, în anemiile feriprive
după tratament cu fier sau în anemia megaloblastică după
tratament cu vitamina B12 şi acid folic. Toate aceste situaţii
poartă numele de “criză reticulocitară”, reacţie adaptativă
compensatorie a unei măduve regenerative la pierderile din
sindromul anemic.
 • Frotiul eritrocitar a) anomalii morfologice:
 – microcitele – anizocitoza, anizocromia şi poikilocitoza –
policromatofilia – sferocitoza, ovalocitoza –
drepanocitoza– schizocitele – hematiile în formă de semn
de „tras la ţintă“ sau „pălărie mexicană“ sunt caracteristice
talasemiilor; – hematiile dispuse în „fişicuri“,
hipergamaglobulinemie policlonală (infecţiile cronice) sau
monoclonală (mielomul multiplu);
 INVESTIGATII PARACLINICE - 2
 b) incluziuni eritrocitare:
 – corpusculii Jolly – inelele Cabot – punctaţiile bazofile –
corpusculii Heinz
 – granulele de hemosiderină din eritrocite (siderocite) sau
eritroblaştii medulari (sideroblaşti)
 • Leucocitele şi trombocitele sunt de obicei în număr
normal. Prezintă modificări în plus când anemiile sunt expresia
unor infecţii cronice sau boli de sistem sau în minus în bolile
hepatice cronice care evoluează cu pancitopenie şi
hipersplenism.
 • Sideremia cu valori normale 80–120  % prezintă variaţii
între sexul masculin (50–150  %) şi sexul feminin (40–120  %).
În anemiile feriprive sideremia scade sub aceste limite iar în
anemiile hemolitice, în hemocromatoze şi în anemiile
sideroacrestice creşte prin distrucţia hematiilor şi acumularea
fierului rezultat.
 • BRT (normal până la 1,2 mg %, cu BRI până la 0,8 mg %)
creşte în anemiile megaloblastice prin creşterea, depăşind 2,5
mg %, iar în anemiile hemolitice se înregistrează creşteri mult
mai mari de 8–10 ori peste valoarea normală.
 INVESTIGATII PARACLINICE - 3

 • VSH – de obicei crescută.
 • Examenul sumar de urină poate prezenta pigmenţii biliari
prezenţi, urobilinurie şi hemoglobinurie în anemiile hemolitice.
 • Examenul scaunului poate evidenţia stercobilină crescută,
hemoragii oculte, ouă de paraziţi, semne de maldigestie
 2. Investigaţii paraclinice ţintite:
 • Durata de viaţă a hematiilor bolnave În anemiile hemolitice
manifeste durata de viaţă scade până la 1, 2 zile.
 • Rezistenţa globulară studiază procesul de hemoliză prin
autohemoliză.
 • Testul cu ser acidifiat, trombină şi sucroză traduce liza
hematiilor în HPN
 • Electroforeza Hb
 • Dozarea enzimelor eritrocitare - G6PH şi Pk
 • Modificările din criza de hemoliză acută: creşterea
hemoglobinei libere, a sideremiei, cu scăderea haptoglobinei şi
eliminarea hemoglobinei libere urinar.
 OBIECTIVELE TERAPEUTICE
1. Stabilirea cauzei anemiei şi a lanţurilor
etiopatogenice în vederea începerii tratamentului.
1. - corectarea valorilor Hb, ale indicilor eritrocitari, ca
tratament adjuvant. Tratamentul adresat strict
anemiei în neoplasme viscerale, fără identificarea
acestora, poate conduce la mascarea evoluţiei bolii
neoplazice, depistată în stadiu tardiv inoperabil.
2. Este importantă identificarea factorului princeps de
declanşare a anemiei şi orientarea tratamentului dirijat
către acesta.
- Practica polipragmaziei, cu multiple tratamente
simptomatice adjuvante, în speranţa depistării unui
produs eficient, relevă necunoaşterea diagnosticului
anemiei.

 TRATAMENTUL MEDICAL
 1. Etiologic / ambulatoriu - MF– antibiotice cu spectru larg, acţiune
ţintită -antibiogramă
 2. Patogenic / ambulatoriu - MF :
 – corticoterapie în anemiile hemolitice autoimune, în doză de 1 mg/kg corp;
 – imunomodulatoare în lipsa răspunsului la cortizon: Imuran sau
Purinethol;
 – vitamina B12 100 /zi, timp de o lună, urmat de doza de întreţinere 100
/lună toată viaţa, în anemia megaloblastică; se urmăreşte apariţia crizei
reticulocitare în a treia zi de tratament, până în ziua a şaptea; se constată
ameliorarea valorilor hemoglobinei şi hematocritului după 10 zile;
 – tratament cu acid folic în anemiile parabiermeriene: 15 mg/zi până la
criza reticulocitară, apoi 1–2 drajeuri pe zi ca tratament de întreţinere;
 – tratament cu fier după valorile sideremiei cu alegerea administrării
orale sau injectabile (in spital!) ; o terapie de 4–6 luni cu Glubifer
(glutamat feros), Feronat (fumarat feros), Feronicum (gluconat feros) sau
Ferglurom; Altrifer; Sorbifer
 – Heparină, Dextran, hemisuccinat de hidrocortizon – în crizele
hemolitice;
 PPRINCIPII TERAPEUTICE - SPITAL
 3. Tratament transfuzional de corecţie a Hb: SPITAL
 – transfuzii de hematii spălate în caz de hemoglobinurie
paroxistică nocturnă şi anemii hemolitice autoimune;
 – transfuzii de sânge integral în anemii posthemoragice
acute şi în anemiile secundare neoplaziilor şi anemiilor
aplastice.

 Tratamentul chirurgical: SPITAL
 – splenectomii în hipersplenism, anemii corpusculare;
 splenectomia în anemiile hemolitice ereditare corectează
în mod corespunzător anemia în ciuda faptului că defectul
eritrocitar şi consecinţele lui morfologice persistă.
 Colecistectomia nu trebuie făcută fără splenectomie
deoarece se pot produce calculi biliari intrahepatici.
 DISPENSARIZARE - MONITORIZARE
 Medicul de familie şi medicul specialist internist sau
hematolog colaborează în monitorizarea clinică a anemiilor
posthemoragice, feriprive, hemolitice, megaloblastice sau secundare, în
boli de colagen, glomerulonefrite şi pielonefrite cronice, TBC renal,
ulcer, neoplazii, diverticuloze.
 Ritmul de supraveghere este trimestrial.
 Evaluarea clinică constă în aprecierea sindromului clinic astenic, a
toleranţei la efort, precum şi în consemnarea şi analiza crizelor
anginoase, favorizate prin ischemia indusă de anemie.
 Paraclinic sunt evaluate periodic hemoleucograma completă,
hematocritul, sideremia, bilirubina.
 Conduita terapeutică modulată în funcţie de etiopatogeneză, pe
perioada urmăririi, cuprinde regimul igieno-dietetic bogat în vitamine,
fier, evitarea medicamentelor toxice (fenacetină, chinidină), evitarea
infecţiilor, evitarea expunerii profesionale la plumb şi solvenţi organici.
 Conduita este completată de tratamentul parazitozelor intestinale şi al
bolii cauzatoare.
Asistența medicală a
copilului
Șef lucrări univ. dr. Carmen-Adriana Dogaru
Disciplina de Medicină de Familie
UMF din Craiova
 Asistența medicală a copilului

AGENDA:
[Link]șterea și dezvoltarea copilului
[Link] de alimentație
[Link] rahitismului
[Link] febril
[Link] poststreptococic
[Link] dispneizantă
[Link] digestivă specifică
[Link]țe pediatrice majore
 Asistența medicală a copilului

[Link]șterea și dezvoltarea copilului

 Asistența medicală a copilului

Creşterea şi dezvoltarea:
-reprezintă un proces biologic complex, specific fiecărui individ.
-interesează continuu tot organismul pe întreaga perioadă a copilărie (OMS: 0-18 ani).
-ritmul şi intensitatea creşterii este diferită în funcție de vârstă.
-este un proces dinamic (majorarea taliei, greutății, dezvoltarea fiecărui segment aparte al corpului
etc.) şi maturizarea biologică a copilului în anumite perioade ale copilăriei.
-fenomene prin care se maturizează organele, sistemele, precum funcţiile şi activităţile lor.
 Asistența medicală a copilului

Factorii ce influențează creșterea copilului:

1. Factorii genetici-ereditari: determină diferenţierile constituţionale individuale
imprimate în procesul de concepţie, precum şi fenomenul propriu-zi al creşterii şi
dinamicii sale până la maturitate în funcție de genotipul dominant, după tipul
morfologic familiar.
2. Factorii endocrini sunt extrem de importanți și se manifestă:
-intrauterin (la naştere există concentraţie crescută a hormonului somatotrop, atiroizii
congenitali prezintă tulburări de creștere, rolul demonstrat al estrogenilor în sinteza
osteoidă la făt).
-după naștere rolul glandelor endocrine în procesul de creștere este mai clar:
dezvoltarea copilului este coordonată de sistemul hipotalamohipofizar.
 Asistența medicală a copilului

❑ Hipofiza prin diverse stimulante este indispensabilă creşterii armonioase.

❑ Hormonul somatotrop acţionează asupra cartilajelor de creştere prin intermediul
somatomedinei (rol fundamental asupra condrogenezei).
❑ Tiroida şi epifiza acţionează în toate perioadele copilăriei. Hormonii tiroidieni
predomină asupra osteogenezei şi asupra condrocitului. Este cunoscut rolul lor în
metabolismul proteic şi mineral, de mineralizare a scheletului,în procesele de
osteoliză şi de rezorbţie osteoclastă.
❑ Timusul participă din primele luni de viață în procesele de creştere şi dezvoltare
prin importanţa lui în sistemele de apărare şi imunocompetenţă sau în imprimarea
unor caracteristici de ordin constituţional.
❑ Suprarenalele şi gonadele acţionează asupra creşterii sub controlul hormonului
somatotrop prin intermediul cortizonului, testosteronului, estradiolului, interesând
procesele de proliferare sau liză a cartilajelor în creştere. La pubertate îşi exercită
acţiunea asupra proceselor de diferenţiere şi maturizare osoasă şi sexuală.
 Asistența medicală a copilului

3. Stările patologice pot determina deficit statural și/sau ponderal:

-anomaliile cromozomiale și sindroamele malformative.
-toate afecţiunile viscerale cronice sau cu evoluţie prelungită (cardiomiopatiile,
hepatopatiile, nefropatiile, hemopatiile etc.).
-diferite afecţiuni cronice digestive, expresie a unor: insuficienţe, tulburări de digestie
sau de absorbţie (mucoviscidoza, steatoreea, sindromul de malabsorbţie, diarea prin
intoleranţă).
-afecţiunile metabolice consecutive tulburărilor metabolismului glucidic (diabetul
zaharat), proteic (cistinoza, fenilcetonuria) sau lipidic.
-boli endocrine (hipotiroidism, insuficienţa hipofizară, hipercorticism spontan sau
terapeutic).
-unor tumori renale, craniene, ovariene etc.
 Asistența medicală a copilului

4. Factorii exogeni:
-factorul alimentar este esenţial - atât sub aspect calitativ cât şi cantitativ (lipide şi
glucide în principal au rol energetic; proteinele sunt predominant substanţe plastice).
Lipsa din alimentație a unor factori esenţiali nesintetizaţi (aminoacizi esenţiali, acidul
linoleic, vitaminele) au consecinţe grave asupra creşterii.
-factorii de mediu - au un rol important:
geografici - climă caldă şi temperată,
factorii mecanici - presiunea atmosferică, gravitaţia,
factorii naturali - aerul, soarele, lumina, apa,
activitatea fizică şi gimnastica,
mediul social,
factorii psihologici.
 Asistența medicală a copilului
Legile creșterii (după Andronescu):
[Link] alternanţei:
a) osul lung se îngroaşă şi se alungeşte alternativ, pauzele dintre procesele de creştere în
lungime fiind folosite pentru creşterea în grosime şi invers.
b) legea basculei - perioadele de activitate şi repaus ale unui os lung dintr-un segment sunt
contrare pentru celelalte două oase lungi ale aceluiaşi membru, pe când primul creşte în
lungime, celelalte în grosime şi invers.
[Link] proporţiei:
a) există 3 faze în evoluţia variaţiilor de proporţie dintre lungimea corpului şi lăţimea lui la copil
faţă de adult, respectiv între: 4-6 ani; 6-15 ani şi după 15 ani.
b) de la naştere şi până în perioada de adult fiecare segment al corpului are modul său propriu
de comportament faţă de înălţime. Creşterea în lungime este urmată de creşterea în grosime,
c) dacă un segment al corpului are o creştere proporţional superioară celei staturale, segmentele
imediat superioare sau inferioare celui considerat vor avea o creştere proporţional inferioară
celei staturale.
 Asistența medicală a copilului

Legile creșterii (după Andronescu) - continuare:

[Link] pubertăţii:
a) înainte de pubertate talia creşte în special pe seama membrelor inferioare, iar după,
pe seama trunchiului;
b) înainte de pubertate este mai viu procesul de alungire, în timpul ei, şi după ea,
procesul de îngroşare osoasă;
c) înainte de pubertate procesele de creştere interesează în special oasele iar la
pubertate şi după ea masa musculară.
[Link] asimetriei, cu aplicabilitate la vârsta adultă.
 Asistența medicală a copilului

Criteriile de apreciere ale dezvoltării fizice la copii - indicii antropometrici:

Talia
Greutatea
Perimetrul cutiei toracice
Perimetrul craniului
Gradul de manifestare a ţesutului adipos subcutanat
Dezvoltarea psihomotorie.
 Asistența medicală a copilului

Lungimea se măsoară la nou-născut și sugar: în poziția culcat (pentru copiii care nu

pot sta încă în picioare) cu pediometru. Înălțimea se măsoară la copiii de peste doi
ani când stau în picioare cu taliometrul.
Greutatea pentru copiii sub doi ani, este măsurată fără îmbrăcăminte, folosind un
cântar special pentru sugari. După doi ani, greutatea este măsurată cu haine ușoare, pe
un cântar normal.
Circumferința craniană se măsoară prin aplicarea unei benzi de măsurare (metru de
croitorie) în jurul capului. Circumferința craniana crește rapid în primul an, ceea ce
ajută la analiza dezvoltării normale a creierului.
Dacă copilul s-a nascut prematur, vârsta acestuia trebuie corectata pe diagramă până la
împlinirea vârstei de 2 ani.
Asistența medicală a copilului
Asistența medicală a copilului
 Asistența medicală a copilului

Pentru evaluarea creșterii copilului se folosesc percentilele - împart valorile creșterii

tipice pe graficele de crestere.

Dacă un copil se poziționează pe a 5-a percentilă pentru greutate, înseamnă că el

cântărește mai puțin decât 95% dintre copiii de aceeași vârstă.

Percentilele descriu acești indicatori ai copilului comparativ cu datele statistice ale

copiilor de vârsta similară. Dacă un copil se afla pe cea de-a 75-a percentilă pentru
înălțime, înseamnă că este mai înalt decât 75% dintre copiii de vârsta lui. Pe de altă
parte, dacă se afla pe a 25-a percentilă pentru greutate, înseamnă că depașește doar
25% dintre copiii cu vârstă similară, în ceea ce privește greutatea.
 Asistența medicală a copilului

Interpretarea graficelor de creștere:

•Se măsoară greutatea, înălțimea/lungimea și circumferința craniană a copilului.

•Se alege un parametru din partea de jos a diagramei si unul din partea laterala (vârsta și
greutatea sau greutatea și înalțimea etc., în funcție de tipul graficului) și se desenează o linie
verticală pe graficul de creștere (de sus in jos) și una orizontală (de la stânga la dreapta).

•Se gasește locul în care cele două linii se intersectează.

•Se identifică acea curbă (percentilă) mai apropiată de acest loc și se urmărește în sus și spre
dreapta, până când se găsește numărul care corespunde percentilei copilului.

Nu trebuie comparată creșterea copilului cu cea a altor copii.

Important este ca acesta să continue să crească pe aceeași percentilă.

 Asistența medicală a copilului

În primii 2 ani, se folosește o diagramă de creștere care cuprinde circumferința

capului, greutatea și lungimea. Diferă după genul copilului și alte date. Urmărim
modificări ale dimensiunii circumferinței capului, deoarece vrem să știm dacă se
dezvoltă corect creierul.

După vârsta de 2 ani, se utilizează graficele de creștere pentru vârste cuprinse între 2 si
20 de ani. În plus față de greutatea și înălțimea la acel moment, ne uităm și la indicele
de masă corporală, parametru după care încercăm să surprindem proporțiile copiilor.
Asistența medicală a copilului
Asistența medicală a copilului
Asistența medicală a copilului
Asistența medicală a copilului
Asistența medicală a copilului
Asistența medicală a copilului
Asistența medicală a copilului
Asistența medicală a copilului
Asistența medicală a copilului
Asistența medicală a copilului
 Asistența medicală a copilului

Creşterea unui copil este considerată normală dacă ea este conform curbelor de
referinţă, ocupând un culoar în limitele a două devieri standard în jurul valorii medii
pentru vârstă și sex.

Când creşterea este încetinită sau accelerată parametrii curbei copilului sunt în afara
marjei de +/- 2 deviații standard (DS) și reprezintă un fenomen patologic:

1. Retardul cresterii staturale = când talia este inferioară valorii medii pentru vârstă
și sex cu 2 DS sau este sub percentila 3.

Când talia unui copil este sub 4 DS vorbim despre nanism.

 Asistența medicală a copilului

Diagnosticul etiologic a unui retard de creştere staturala se bazează pe:

-anamneză,

-examen clinic,

-pe compararea datelor obţinute prin masurări antropometrice cu

curbele de creştere și

-pe determinarea vârstei osoase.

 Asistența medicală a copilului

Anamneza:

-vârsta gestaţională, greutatea şi talia la naştere,

-regimul alimentar în primul an de viață,

-bolile primei copilării,

-talia parinţilor, a fraţilor şi a bunicilor,

-date privind pubertatea şi creşterea taliei la părinţi,

-situaţia socio-economică şi psihoafectivă a familiei.

 Asistența medicală a copilului
Examenul clinic:

-inspecţia copilului dezbrăcat pentru aprecierea aspectelor armonioase sau dezarmonioase ale
segmentelor corpului,

-dismorfismului facial,

-grosimea stratului adipos,

-gradul de dezvoltare pubertară,

-aprecierea greutăţii, taliei, perimetrului cranian şi toracic,

-raportarea greutăţii la talie,

-evaluarea dezvoltării mentale şi psihomotorii - obligatorii

-determinarea vârstei osoase se face prin examinarea radiografiei la mâna şi pumnul stâng. Vârsta
osoasă este un indicator de apreciere a vârstei fiziologice a copilului. Compararea vârstei osoase cu
vârsta taliei şi vârsta cronologică ne permite orientarea către un diagnostic etiologic.
 Asistența medicală a copilului

În urma bilanţului anamnestic, clinic şi radiologic - următoarele forme de retard statural:

1. secundar - cauze: organice, metabolice şi psihoafective pe care le identificăm în anamneză.
Vârsta osoasă este întârziată dar, apropiată de vârsta staturală, ceea ce sugerează o posibilă
revenire în cazul în care cauza este tratată.
2. de origine osoasă în care vârsta osoasă este egală cu vârsta cronologică. Viteza de creştere
este normală. Acest retard se asociază cu malformaţii sau cu boli cromozomiale.
3. de cauza endocrină în care viteza de creştere este foarte încetinită. Vârsta osoasă este
inferioară vârstei cronologice, dar egală vârstei staturale.
4. esenţial: copilul este armonios iar viteza de creştere normală.Vârsta osoasa este situată între
vârsta cronologică și vârsta staturală.
a) ereditar – este vorba de o talie mică familială. Talia este sitată între -2 şi -3 DS şi se constituie
în primii ani de viaţă. Vârsta osoasă este egală cu vârsta staturală şi cu cea cronologică , dar
poate fi în avans faţa de vârsta cronologică. Posibilitatea de recuperare este nulă.
b) intrauterin se constată la naştere (greutatea şi talia este inferioară vârstei gestaţionale – vezi
curbele şi tabelele centilice). Cauze: patologie embriofetală , cauze materne sau plancetare.
 Asistența medicală a copilului

2. Copilul cu talie mare şi creştere accelerată = când talia copilului se situează peste
percentila 95 sau peste +2 DS. Se recunosc 2 circumstanţe în care talia copilului poate
fi mai mare decât media vârstei:
[Link] mare constituţională - părinţii copilului au o talie mare. În această situație, în
primul an de viaţă, avem creşterea taliei foarte repede peste percentilele normale
pentru vârsta şi sex.
2. Circumstanţe patologice în care talia creşte excesiv:
a)cauze endocrine: hipersecreţia de hormoni de creştere (tumori) ; secreţia de hormoni
sexuali în pubertatea precoce sau pseudopubertatea precoce; hipertirioidism;
hiperinsulinism.
b)cauze nonendocrine asociate cu sindroame malformative sau dismorfice
(gigantismul cerebral, sindromul Marfan, Wiedemann şi Beckwith).
 Asistența medicală a copilului

[Link] de alimentație
 Asistența medicală a copilului

Laptele matern:

•alimentul ideal pentru fiecare nou-născut.

•OMS recomandă alăptarea exclusivă până la 6 luni și continuarea alăptării, pe lângă o

alimentație complementară, până la 2 ani sau peste.

Termeni care definesc alimentația la sân:

• Alimentația cu lapte matern (naturală) - alimentația exclusivă cu lapte matern (inclusiv

laptele matern muls), fără substituenți de lapte matern, fără alte lichide sau alimente solide.

• Alimentația exclusivă la sân - alimentarea numai la sân, fără ceai sau apă.

• Alimentația cu lapte matern (naturală) la cerere - alimentația care nu restrânge dorința de

supt a nou-născutului.
 Asistența medicală a copilului

Laptele matern:
ideal pentru creșterea și dezvoltarea sănătoasă a copilului.
biodisponibil, viu, adaptat permanent la nevoile sugarului,
proaspăt, se administrează la temperatura optimă.
uşor de digerat provoacând rar colici, vărsături, constipaţie sau
diaree.
are conţinutul optim ȋn micronutrienţi, anticorpi, hormoni, enzime,
ajută la creşterea armonioasă şi la ȋntărirea imunităţii copilului.
 Asistența medicală a copilului

• Introducerea alimentației cu formulă (alimentație alternativă)

presupune triada pentru evaluarea situației:

1. lipsa laptelui matern,

2. hipogalacția mamei

3. contraindicații absolute ale alăptării.

• OMS - 95-97% dintre mame pot să-și alăpteze propriul copil

minimum 6 luni.
 Asistența medicală a copilului

Alimentația complementară (AC) (diversificarea):

AC nu trebuie începută sub 17 săptămâni și nici mai târziu de 26 săptămâni.

Alimentația cu lapte matern (LM) se continuă până la 2 ani și mai mult.

În timpul AC sugarii alimentaţi cu formulă de lapte vor primi înainte de 6

luni formulă de început și după vârsta de 6 luni formulă de continuare.

Suplimentele de vitamine, minerale, medicamentele, apa sau băuturile pe

bază de apă (sărurile de rehidratare) nu reprezintă AC.

AC nu trebuie să fie începută mai târziu de vârsta de 6 luni - prelungirea

alimentaţiei exclusive cu LM după această vârstă nu asigură aportul de macro-
şi micronutrienţi necesar pentru o dezvoltare optimă a sugarului şi copilului.
 Asistența medicală a copilului

Principiile diversificării:
introducerea unui aliment nou se va face numai atunci când sugarul este sănătos;
alegerea primului aliment depinde de starea de nutriție: la cei eutrofici se începe cu
supa de legume sau piureul de fructe, iar la cei cu deficit ponderal se vor introduce
iniţial cerealele fără gluten şi ulterior alimentaţia va fi îmbogăţită mai repede cu
proteine;
introducerea alimentului nou se va face progresiv – cu câte 20 - 30g/zi la o masă de
lapte, reducând cu aceeaşi cantitate laptele, până la înlocuirea completă a mesei de
lapte cu noul aliment;
se recomandă introducerea unui singur aliment nou pe săptămână – la aceeaşi masă;
la apariţia unor tulburări digestive (vărsături şi/sau diaree) se întrerupe AC şi se reia
după câteva zile de la normalizarea tranzitului intestinal;
 Asistența medicală a copilului

administrarea alimentelor nou introduse se va face cu linguriţa (nu se recomandă

prelungirea administrării alimentaţiei cu biberonul).
valoarea calorică a alimentului nou introdus (prânzului) trebuie să fie mai mare decât
a celui care este scos din alimentaţie.
numărul de mese administrate pe zi în AC se va stabili în funcţie de vârstă, senzaţia
de foame-saţietate şi greutatea copilului.
alimentele noi vor fi pasate până la apariţia primilor dinţi, apoi zdrobite.
cel mai bun criteriu al succesului AC la sugar este urmărirea curbelor de creştere şi
dezvoltare.
 Asistența medicală a copilului

Nevoile energetice din AC pentru sugarii cu un consum mediu de lapte matern:

130 kcal/ zi la 6-8 luni
310 kcal/ zi la 9-11 luni
580 kcal/ zi la 12-23 luni.
Recomandări în AC la sugar:
Cantitatea de alimente solide: 30ml / kg / zi
Aportul zilnic de calorii: 70-75 Kcal /kg / zi
Aportul de proteine (din brânză și carne): trebuie să se țină cont de faptul că două
mese de lapte (200-300 ml) acoperă aproximativ 30-40% din aportul zilnic de
proteine.
 Asistența medicală a copilului

Extrem de important:
Un aport ridicat de proteine în timpul AC creşte riscul de apariţie a obezităţii, în
special la cei predispuşi genetic.
Laptele de vacă nu este o sursă de fier și oferă proteine și grăsimi saturate în exces;
nu se recomandă înainte de vârsta de 12 luni, deși volumele mici pot fi adăugate la
alimentele complementare.
Nu se recomandă suplimentarea cu zahăr și sare până la vârsta de 1 an.
 Asistența medicală a copilului

Recomandări de introducere a alimentelor în AC:

Luna a 5-a - cereale fără gluten, piure de fructe, supă de legume / piure de legume
Luna a 6-a - carne mixată de pasăre / curcan / vită, brânză calcică, gălbenuş de ou.
După vârsta de 6 - 7 luni - ficat de pasăre (alternativ cu gălbenuşul de ou și carnea),
iaurt simplu

După vârsta de 7 - 8 luni - pâine albă, smântână, mămăligă

După vârsta de 10 (12) luni - peşte, perişoare din carne.

 Asistența medicală a copilului

Recomandări privind introducerea fructelor și legumelor în AC:

se recomandă folosirea fructelor și legumelor de sezon
prin congelare, uscare sau conservare fructele și legumele se pot folosi tot anul
fructele se administrează sub formă de piureuri din fructe crude, compoturi,
preparate la abur (ex. merele, prune, caise, piersici)
legumele se administrează sub formă de supe şi piureuri (ex. : morcovii, cartofii,
spanacul, dovleceii, fasolea verde, ardeii graşi, păstârnacul, conopida, roşiile).

Nu se recomandă administrarea fructelor cu potenţial alergizant (zmeură, căpşuni,

fragi, kiwi) copilului sub 1 an.
 Asistența medicală a copilului

Recomandări privind sucurile de fructe:

Sucul nu trebuie să fie introdus înainte de vârsta de 12 luni, decât dacă este indicat
de medic.
Copiii trebuie să fie încurajaţi să mănânce fructe întregi.
Consumul de sucuri nepasteurizate trebuie să fie descurajat la sugari şi copii.
 Asistența medicală a copilului
Alte recomandări:
Brânza de vacă – preparată, dacă este posibil, în casă - se recomandă zilnic, după vârsta
de 5 – 6 luni, câte 20-30g/zi, combinată cu orez pasat, supă sau piure de legume. Carnea
de pasăre/ curcan/ vită, fiartă, mixată, se administrează după vârsta de 5 – 6 luni, în
cantitate de 20-30g/zi, în supă/ piure de legume. Carnea tocată se administrează sub formă
de perişoare după vârsta de 10-12 luni.
Gălbenuşul de ou se va administra după vârsta de 5-6 luni, de 2-3 ori /săptămână,
combinat cu supă/piure de legume.
Ficatul de pasăre / vită fiert şi mixat, se administrează după vârsta de 6 – 7 luni, în
cantitate de 20- 30 g/zi, în supă/ piure de legume.
Iaurtul (preparat, dacă este posibil, în casă) se recomandă după vârsta de 6 – 7 luni în
combinaţie cu cereale /piure de fructe.
Uleiul de porumb/ măsline/ floarea soarelui/ susan bogat în acizi graşi polinesaturaţi se
adaugă în piureul de legume după vârsta de 5-6 luni.
Peştele alb, fiert, se recomandă în alimentaţia sugarului după vârsta de 10 – 12 luni,
deoarece are potenţial alergizant.
 Asistența medicală a copilului

Cerealele pentru sugari se introduc în alimentaţia sugarului de la vârsta de 4-6 luni.

Cerealele se împart în două categorii:
cu gluten - grâul, secară, ovăz și orz
fără gluten - porumbul, orezul, meiul.

Recomandări privind introducerea glutenului (ESPGHAN, 2016):

între vârsta de 4 luni și 12 luni – momentul introducerii glutenului nu influențează
riscul de a dezvolta boala celiacă
alăptarea în timpul introducerii glutenului nu reduce riscul de a dezvolta boala
celiacă
consumul de gluten în cantități mari trebuie descurajat în primele luni de la
introducerea acestuia.
 Asistența medicală a copilului

De reținut:
AC reprezintă o etapă importantă în tranziția de la alimentaţia lactată la alimentele
familiei.
AC nu trebuie să fie începută mai repede de 14 săptămâni și mai târziu de 26
săptămâni.
Alimentația cu LM se continuă până la 2 ani şi mai mult.
Prelungirea alimentaţiei exclusive cu LM dincolo de vârsta de 6 luni nu asigură
aportul de macro- şi micronutrienţi necesar pentru o dezvoltare optimă a sugarului şi
copilului.
Suplimentele de vitamine, minerale, medicamentele, apă sau băuturile pe bază de
apă (sărurile de rehidratare) nu reprezintă AC.
Părinții trebuie să fie informaţi pentru a respecta cerinţele de foame şi de saţietate
ale copiilor și să evite hrănirea pentru confort sau ca recompensă.
 Asistența medicală a copilului

După 2 ani:
Asistența medicală a copilului
Asistența medicală a copilului
Asistența medicală a copilului
Asistența medicală a copilului
Asistența medicală a copilului
 Asistența medicală a copilului

PRINCIPII ÎN ALIMENTAŢIA COPILULUI

Alimentaţia sănătoasă pentru copilul mai mare de 24 de luni implică respectarea unor
principii de bază:

a) asigurarea unei diversităţi alimentare, ceea ce înseamnă consumul pe parcursul unei zile
de alimente din toate grupele şi subgrupele alimentare.

b) asigurarea unei proporţionalităţi între grupele şi subgrupele alimentare, adică un aport

mai mare de fructe, legume, cereale integrale, lapte şi produse lactate, în detrimentul
alimentelor cu un conţinut crescut de grăsimi şi de zahăr.

c) consumul moderat al unor produse alimentare, adică alegerea unor alimente cu un aport
scăzut de grăsimi săturate (unt, untură, carne grasă) şi de zahăr adăugat.
 Asistența medicală a copilului

Alimentaţia copilului preşcolar trebuie să respecte următoarele reguli:

a) Alimentaţia trebuie să cuprindă o varietate largă de alimente din grupele de bază: pâine, cereale, orez şi
paste făinoase, legume, fructe, lapte, brânză şi iaurt, carne, pui, peşte şi ouă.

b) Masa trebuie să se servească înainte de a-i fi foarte foame copilului, de a fi obosit sau iritat.

c) Trebuie să se ofere câteva variante de alimente la alegere şi cel puţin un aliment favorit.

d) Pentru asigurarea raţiei zilnice de nutrienţi, mesele principale vor fi completate cu gustări formate din
cereale cu lapte, sandvişuri, fructe, sucuri de fructe, iaurt simplu sau iaurt cu fructe, brânză cu conţinut
scăzut de sare şi grăsimi.

e) Alimentele din meniu pot să aibă consistenţă şi culori diferite, în vederea stimulării poftei de mâncare.

f) Cantitatea de mâncare trebuie să fie adecvată vârstei copilului; o modalitate practică de stabilire a
cantităţii de mâncare la copilul mic, în lipsa tabelelor şi a graficelor, este de a-i servi o lingură din fiecare
grup alimentar pentru fiecare an de vârstă al copilului.

g) Masa trebuie să se încheie când copilul s-a săturat, devine neliniştit sau nu mai manifestă interes.
 Asistența medicală a copilului

Alimentaţia copilului şcolar trebuie să respecte cu precădere următoarele reguli:

a) să asigure un necesar de calorii şi micronutrienţi conform vârstei şi ritmului de creştere;

b) să asigure un aport corespunzător de proteine/zi, prin consumul de carne, ouă, produse

lactate, dar şi din surse vegetale incluzând fasolea, lintea, produse din soia;

c) să asigure un aport de fier de 8 – 15 mg de fier/zi, prin consumul de carne de vacă,

pasăre şi porc, legumele – inclusiv fasole şi alune, cerealele integrale sau fortifiate,
vegetale cu frunze verzi;

d) gustarea să fie formată din fructe, lapte şi produse lactate cu un conţinut scăzut de
grăsime;

e) să asigure o hidratare corespunzătoare vârstei.

Asistența medicală a copilului
Asistența medicală a copilului
 Asistența medicală a copilului

Malnutriția = deficit/exces/decalaj al aportului energetic și/sau nutrienți obiectivizat

prin:
-subnutriție
-supraponderalitate
-obezitate
 Asistența medicală a copilului

Malnutriția se diagnostichează analizând curbele de creștere sau, după 2 ani, se poate

calcula indicele de masă corporală (IMC=BMI) după formula: G (kg)/talie (m)2.
Semnificația:
-<18 = denutriție
-18-25 = normal
- 25-30 = supraponderalitate
->30 = obezitate
 Asistența medicală a copilului

[Link] rahitismului
 Asistența medicală a copilului

Vitamina D:

• metabolismul și homeostatizia calciului și fosforului,

• proliferarea și diferențierea celulară,

• procesele de secreție ale insulinei,

• imunitate etc..

Se găsește:

• Vit. D 2 - ergocalciferolul – în produse vegetale

• Vit. D 3 – colecalciferolul - în produse de origine animală (lapte, pește, ouă) și sintetizat

în organism prin transformarea unui precursor sub influența razelor solare.
 Asistența medicală a copilului

Deficitul de vitamină D este favorizat de:

•Laptele matern – concentrație corelată cu statusul Vit. D la mamă
•Laptele de vacă - concentrație foarte mică
•Expunere la soare - redusă în perioada de sugar mic
•Tegumente hiperpigmentate - natural
•Alimentație complementară - tardivă și dezechilibrată
•Malabsorbție

•Necesarul zilnic la sugar – 10 micrograme – 400 UI

 Asistența medicală a copilului

Carența vitaminei D determină:

• Rahitism carențial – după 2 ani
• Convulsii hipocalcemice
• Iritabilitate, somnolență
Este identificată ca problemă de sănătate publică în toată emisfera nordică - există
programe de suplimentare la persoanele cu risc:
-gravide,
-perioada de alăptare,
-sugar,
-copil 1-4 ani (eventual pana la 6 ani în lunile de iarnă).
 Asistența medicală a copilului

Prevenire
• suplimentarea la gravidă cu vit. D 400UI (800UI în situații particulare: sindroame de
malabsorbție, alimentație carențată, tegumente hiperpigmentate)
• promovarea alimentației naturale sau cu alimente fortificate în vit. D dacă alimentația
naturală nu este posibilă sau suficientă
• alimentație complementară introdusă la vârsta de 5-6 luni cu alimente bogate în vit.
D în cantitate suficientă
• administrare orală a unei doze standard de 400 UI începand cu vârsta de 7 zile.
Asistența medicală a copilului

[Link] febril
 Asistența medicală a copilului

Febra:
• Febra - a doua cauză de prezentare la medic a copilului sub 5 ani.
• 40% din copiii sub 5 ani prezintă 1-3 episoade de febră, anual.
• Febra - temperatura care depășește 38 grade C măsurată intrarectal sau peste 37,5
grade C măsurată axilar.
• Temperatura măsurată axilar sau la nivelul timpanului nu este relevantă la sugari.
Peste 3 ani – se măsoară axilar.

Tipuri de reacții febrile

• Febra cu debut recent - simptom izolat sau asociat
• Febră recurentă
• Febra persistentă >2 săptămâni
• Febră periodică
 Asistența medicală a copilului

Simptome asociate febrei acute și orientarea de dg.:

•Respiratorii: rinoree, tuse, disfonie, wheezing -> infecții respiratorii
•Digestive: vărsături, diaree, colici abdominale -> gastro-enterocolite
•Cardiace: tulburări de ritm, sufluri noi ->endocardită, zgomote cardiace diminuate ->
miocardită, frecătura pericardică -> pericardită
•Nervoase: iritabilitate, somnolență, convulsii, bombarea fontanelei ->meningo-
encefalite
•Cutanate – exantem -> boli infecto-contagioase, purpură fulminans->
meningococemie, icter -> hepatopatii
•Febră izolată la sugar -> suspiciune pielonefrita acută
 Asistența medicală a copilului

Evaluare
• stare generală,
• permeabilitate căi aeriene,
• respirație, circulație,
• stare de constiență,
• evidențierea focarului infecțios.
Criteriile ROCHESTER - identifică riscul minim de infecţie bacteriană:
• criterii clinice: - sugar anterior sănătos - aspect non-toxic - fără focar de infecţie
• criterii de laborator:
- leucocite între 5.000 și 15.000/mmc - neutrofile < 1.500/mmc
- examen sumar de urină fără modificări
- coprocitograma: < 5 leucocite pe câmp
 Asistența medicală a copilului

Tratamentul febrei:

1. Măsuri generale:
- hidratare corespunzătoare
- îmbrăcăminte cât mai sumară
- temperatura ambientală 18 - 20 grade
- tamponare cu comprese umede, la temperatura camerei
- baie cu temperatura apei cu 2°C mai mică decât temperatura corporală.
 Asistența medicală a copilului

2. Antitermice:
Paracetamol p.o. sau intrarectal: 10 mg/kg/doză, administrat la 6 – 8 ore !
supradozarea expune la risc de insuficienţă hepatică!
Ibuprofen p.o. sau intrarectal: 5-10 mg/kg/doză la interval de 6-8 ore - Nu se
administrează sub vârsta de 3 luni
Scheme alternative: Ibuprofen 10 mg/kg/doză alternat la interval de 4-6 ore cu
Paracetamol 10 mg/kg/doză. Efect antipiretic prelungit și mai eficient decât
administrarea unui singur antipiretic.
 Asistența medicală a copilului
Evaluarea riscului unor afecțiuni severe - Sistemul de semaforizare - Feverish illness
in children’, NICE clinical guideline 160 (May 2013)
Verde Galben Roșu
Tegumente și mucoase Normal colorate Paloare Paloare/Cianoză
Buze uscate Buze uscate

Respirație Frecventa 20 - 30 resp/min Bătăi ale aripilor nazale Geamăt expirator Tahipnee > 60
Fără semne de detresă respiratorie Tahipnee – > 50 resp/min resp/min
Tiraj intercostal moderat/ sever

Hidratare Tegumente şi mucoase hidratate Buze uscate,Inapetență Oligurie, + Turgor flasc

Timp de reumplere capilară TRC < 3 TRC > 3 sec
sec

Conștiența Păstrată, reacţionează la stimuli Zâmbește Nu zâmbeşte, abătut

Răspuns lent la stimuli Nu răspunde la stimuli
Facies suferind
Redoare de ceafă, Convulsii

Altele Fără semne de gravitate Febră >39°Cla sugarul 3 - 6 luni Febră >38°C la sugar sub 3 luni
Febră cu durata > 5 zile Tumefierea Purpură
unei articulații Bombarea fontanelei
Rigiditatea cefei
Vărsături, Convulsii
 Asistența medicală a copilului

Managementul febrei în medicina de familie:

Verde = Tratament la domiciliu pe baza recomandărilor medicale
Galben = Monitorizare minimum 2 ore. Se recheamă la control.
Roșu = spitalizare
 Asistența medicală a copilului

[Link] poststreptococic
 Asistența medicală a copilului

Infecția cu Streptococcus pyogenes = o bacterie beta-hemolitică ce aparține

serogrupului A care determină o mare varietate de boli la om:
-faringita și amigdalita acută (în general infecții acute de tract respirator superior)
-infecții ale pielii (celulită, erizipel)
-scarlatina.
După aceste boli, la copil există posibilitatea apariției unor complicații grave,
nesupurative, poststreptococice (care apar la 7-21 de zile după puseul de boală acută):
-RAA = reumatismul articular acut
-GNA = glomerulonefrita acută
 Asistența medicală a copilului

Reumatismul articular acut:

-este o boală inflamatorie nesupurativă sistemică care poate afecta atât articulațiile, cât și
alte părți ale corpului (pielea, plămânii, vasele sanguine sau inima).
-afectează mai frecvent copii cu vârste între 8 și 15 ani (cam 1-3 din 100 de cazuri).
-ca mecanism fiziopatologic: un răspuns anormal al sistemului imunitar la infecția
faringiană cu streptococ, în cazul persoanelor cu o anumită predispoziție genetică. Astfel,
sistemul imunitar al gazdei va ataca atât streptococul, cât și țesuturile sănătoase ale
organismului, precum articulațiile sau inima, pe care le confundă cu structurile bacteriene.
-simptomele: febra, cefaleea, disfagia, faringele hiperemic, hipertrofia amigdalelor
(amigdalita “în flacără” – amigdalele fiind acoperite de secreții purulente), adenopatii.
-semne majore de RAA: poliartrită fugace, cardită, coree, noduli subcutanați Meynet,
eritem marginat Leiner.
-semne minore: febră, artralgii, tahicardie (discordantă cu febra), alungirea intervalului PR,
reactanți de fază acută crescuți (VSH, fibrinogen, proteina C reactivă, alpha globulinele,
leucocite, ASLO).
-dg. - se pune în prezența a minim 2 criterii majore de boală sau 1 criteriu major și 2
minore.
 Asistența medicală a copilului

-tratamentul: aspirina a rămas medicamentul principal al terapiei, acțiunea sa este posibil

legată de proprietățile anti-inflamatorii. Alte medicamente anti-inflamatoare
nesteroidiene (AINS) sunt recomandate pentru artrită timp de 6-8 săptămâni sau până când
aceasta dispare.
Pentru cardita severă, se recomandă repausul la pat şi, în unele cazuri, tratamentul
cu corticosteroizi pe cale orală (prednison) în doze mari pentru 2-3 săptămâni, urmând ca
doza să fie apoi redusă treptat după ce inflamația este controlată, prin observarea
simptomelor și prin teste de sânge.
Pentru coree, poate fi necesar ajutorul părinţilor pentru activităţile de îngrijire personală şi
pentru activităţile şcolare. Tratamentul medicamentos pentru controlul mișcărilor (steroizi,
haloperidol sau acid valproic), va fi efectuat sub supraveghere atentă pentru a observa
eventualele efecte secundare. Reacțiile adverse frecvente sunt somnolență și tremurături,
care pot fi ușor controlate prin ajustarea dozei. Rareori, coreea poate dura câteva luni în
ciuda tratamentului corect condus.
După confirmarea diagnosticului, se recomandă protecția pe termen lung cu antibiotice,
pentru a evita reapariția RAA. (Benzatin-penicilină 1 fl/7 zile - 5 ani până la vârsta de 18-
21 de ani).
Asistența medicală a copilului

[Link] dispneizantă
 Asistența medicală a copilului

[Link]ții ale căilor respiratorii superioare:

a. Laringita acută – infecție (de etiologie virală – paranfluenza 1-3, adenovirus, virusul
sincițial respirator) a laringelui, traheei +/-bronhiilor.
[Link] acută simplă (fără insuficiență respiratorie)
Diagnostic pozitiv:
•anamneză: context epidemiologic + patologie prexistentă (malformații laringiene,
traheomalacia, laringomalacia)
•manifestări clinice: prodrom de rinofaringită/traheobronșită, tuse laringiană/lătrătoare,
disfonie, fără stridor/ dispnee
•nu sunt necesare investigații specifice
•diagnostic diferenţial: laringită obstructivă, crup, laringotraheobronșită
•tratament: • aport lichidian • umidificarea aerului • dezobstrucție nazală cu ser •
simptomatice (antipiretice)
Evoluție autolimitată.
 Asistența medicală a copilului
[Link] obstructivă
Diagnostic pozitiv:
•Anamneză: context epidemiologic +
•Manifestări clinice: stridor, disfonie, tuse lătrătoare, dispnee inspiratorie, tiraj
suprastenal, supraclavicular
Forme clinice :
•ușoară: stridor în repaus discret/ la agitație, fără semne de detresă respiratorie
•forma medie: stridor în repaus + tiraj
•forma severă: stridor + tiraj marcat + modifcarea stării de conștiență.
Investigații:
• nu sunt necesare investigații speciale,
• în formele severe- radiografie latero-cervicală
Diagnostic diferențial: aspirație corp străin
 Asistența medicală a copilului

Semne de gravitate:
• cianoză, hipersudorație,
• tiraj sever, sete de aer,
• obnubilare alternând cu agitație,
• deshidratare

Criterii de internare:
• formă medie/severă de boală,
• stare toxică,
• imposibilitatea hidratării,
• vârstă sub 6 luni,
• distanță mare față de serviciu ORL
• incapacitatea părinților de îngrijire și supraveghere
 Asistența medicală a copilului

Particularități – forme/evoluție
-Laringita acută striduloasă:
• între 3 luni si 3 ani, paratrofici cu hipertrofie adenoidiană
• debut în general nocturn cu stridor, tiraj, agitație brusc instalată, tuse lătrătoare,
disfonie, fără febră
• evoluție favorabilă rapidă dar cu tendința la recidivă.
 Asistența medicală a copilului

-Laringita acută edematoasă: Supraglotică (epiglotita) - risc letal, la sugar mare,

preșcolar
• Etiologie: Haemophilus influenzae
• Lipsește prodromul viral,
• debut brusc cu febră, odinofagie și detresă severă cu evoluție rapidă, stare toxică,
• poziție caracteristică - așezat sau genupectorală, voce slabă, stridor moderat/ absent,
gura deschisă, mandibulă și limbă proiectate anterior, sialoree.
• Interzis: agitarea copilului (despărțirea de aparținători, examenul cavității orale,
recoltare sânge, Astrup, poziționare în decubit dorsal)
• urgență majoră ORL cu posibilități de intubație orotraheală (IOT), traheostomie
• administrare de oxigen, pregătiți pentru IOT,
• linie venoasă pentru hidratare și antibioterapie-ampicilină + cefalosprine generația
III-a
 Asistența medicală a copilului

-Laringita subglotică (laringotraheobronșita, crup)

Prodrom rinofaringită/ traheită, laringită lent instalată
Examen clinic: • Tuse lătrătoare, • disfonie, stridor, • tiraj suprasternal, supraclavicular,
• stare generală relativ bună,
Tratament :
• evitarea agitării copilului, umidificarea aerului,
• glucocorticoizi precoce (oral dacă nu varsă) • dexametazonă 0,6 mg/kg sau
prednisolon 1 mg/ kg • dexametazonă im doză unică 0,5-0,6 mg/kg/doză.
• adrenalina 1%0 – • 0,5 ml/ kg maxim 5 ml în aerosoli inițial 3 doze la 30 minute •
apoi spațiate la intervale din ce în ce mai mari ( 2/4/6 ore) în funcție de evoluție.
• Contraindicație : pacient cu malformație cardiacă cianogenă, stenoză pulmonară.
 Asistența medicală a copilului

Complicații:
• formele severe pot necesita IOT și ventilație mecanică,
• edem pulmonar,
• laringotraheită bacteriană – se asociază tratament antibiotic ( ampicilina /
cefalosporine generația a III-a).
 Asistența medicală a copilului

[Link]ții căi respiratorii inferioare:

Bronșiolita acută:
• infecţie a căilor aeriene inferioare la sugarul şi copilul < 2 ani,
• la 48-72 ore după IACRS
• caracterizată de prezența tusei, dispneei expiratorii cu polipnee, tirajului, wheezing
şi/ sau raluri sibilante/ subcrepitante, hipersonoritate pulmonară.
Diagnostic pozitiv:
• Anamneză: debut cu febră +/-, coriză, obstrucție nazală variabilă, rinoree clară și tuse
seacă
• Manifestări clinice: • Tahipnee, sindrom bronhobstructiv de grade variabile (până la
sever )
• Apnee inaugurală și chiar moarte subită
• Raluri subcrepitante diseminate, expir prelungit, wheezing
• Semnele clinice de obstrucție dispar în 8-10 zile, tusea mai poate fi prezentă până la
10-20 zile.
 Asistența medicală a copilului

Investigații – in spital
• neindicate de rutină (doar in formele severe):
• Hemograma - nu este relevantă-N
• Sindromul inflamator absent • prezent = suspiciune de suprainfecție bacteriană
• < 2 luni și forme severe: probe pentru sepsis (urocultură , hemocultură , LCR etc)
• Determinarea gazelor sanguine: ASTRUP + SaO2 : aprecierea gradului de severitate al
bolii, a evoluției și a răspunsului la terapia administrată.
• Determinarea agentului etiologic: culturi, teste imunologice
Severitatea bronșiolitei acute - Semne de gravitate:
• semne de “luptă respiratorie”,
• torace blocat în inspir ,
• cianoză,
• alterarea senzoriului,
• apnee
 Asistența medicală a copilului

Categorii de pacienți cu risc de evoluție severă:

• prematuri,
• malformații cardiace congenitale asociate,
• boli pulmonare cronice.
Diagnostic diferenţial:
• Pneumonia (de etiologie virală sau bacteriană) – sugarul foarte mic – atelectazia /
proces pneumonic
• Aspirare de corp străin
• Apneea de origine centrală (nou născut sau fost prematur)
• Tusea convulsivă - mai ales la sugarul mic, nevaccinat.
 Asistența medicală a copilului
Tratament bronșiolită acută - Obiectivele tratamentului :
• Menținerea oxigenării adecvate
• Reducerea edemului bronșic și a obstrucției bronșice
• Menținerea stării de hidratare
Forme ușoare: aspirare secreții, hidratare, umidifiere aer.
Forme medii (fără factori de risc asociați):
• Plasat confortabil - în brațele mamei.
• Monitorizare cardiorespiratorie.
• Administrare oxigen umidificat dacă SaO2 94% în aer atmosferic,
• Aprecierea capacității de hidratare,
• Administrare antitermice,
• Aspirare secreții înainte de alimentație, înaintea medicației,
• Medicație inhalatorie - adrenalină, ventolin, soluție salină,
• Educarea părinților.
 Asistența medicală a copilului

Forme severe: • Măsurile generale de tratament sunt identice cu cele din tratamentul
insuficienței respiratorii:
• poziționare,
• căi aeriene libere (dezobstrucție),
• adminstrare de oxigen,
• protezare ventilatorie,
• asigurarea hidratării (atenție la secreția inadecvată de ADH - aport doar 70-80 %
necesar întreținere + pierderi)
 Asistența medicală a copilului
Medicație folosită:
-Dietă și măsuri generale: recomandări de alimentație nespecifice, asigurarea hidratării
în funcție de forma de boală.
-Medicație - regulă generală • dacă administrarea unei substanțe sub forma inhalatorie
nu produce nici un efect favorabil la 15-30 minute după administrare este considerată
fără efect și se poate sista administrarea acesteia:
Adrenalina:
• În aerosoli - Levoadrenalină solutie 1la mie,
• 0,3-0,5 mL/kg/administrare, max 2,5 ml +SF până la 4 mL.
• sc -formele severe cu airtrapping - până la apariția wheezingului cu switch la terapia
inhalatorie.
• “secvența de atac”- 3 nebulizări la 30 minute, apoi la 1-2-3 / 6 ore.
• Contraindicată în malformațiile cardiace, hipertensiune pulmonară.
 Asistența medicală a copilului

Salbutamol
• răspunsul bun la salbutamol = brohospasm la sugarii cu factori de risc asociați pentru
hiperreactivitate bronșică.
• Se recomandă efectuarea unui trial terapeutic cu Salbutamol: • dacă răspunsul este
bun continuăm și monitorizăm pe timp lung, • dacă nu răspunde se va încerca
adrenalina.
• Nu sub vârsta de 6 luni
Clorura de sodiu hipertonă 3% - cel mai des recomandat.
Corticoizi (sistemic/ inhalator)
• nu au efect in bronșiolita clasică,
• reduc durata de spitalizare în formele severe și la cei cu hiperreactivitate bronșică.
 Asistența medicală a copilului
Ineficiente în bronșiolita acută:
• imunoglobuline nespecifice,
• Montelukast,
• Pulmozyme,
• diphenhydramine, pseudoefedrină, bromfeniramină, Clorfeniramină,
• Guaifenesin, Dextrometorfan.
Complicații:
• Apnee
• Insuficiență respiratorie severă
• Bronșiolită obliterantă
• Otită medie acută
• Infecții bacteriene asociate
• Secreție inadecvată de hormon antidiuretic
• Miocardită, tulburări de ritm cardiac
• Manifestări neurologice
 Asistența medicală a copilului

Astmul bronșic:
-boală inflamatorie cronică a căilor aeriene inferioare, caracterizată prin
hipersensibilitatea și hiperreactivitatea acestora la numeroși stimuli și în care intervin
numeroase celule, în special mastocite, eozinofile, limfocite T, macrofage, neutrofile și
celule epiteliale.
-este asociată unei hiperreactivităţi bronşice nespecifice la stimuli variaţi, producînd
episoade recidivante de bradipnee expiratorie + tuse + wheezing + sibilante, în special
noaptea sau dimineața devreme.
-cea mai frecventă boală cronică a copilului și adolescentului (afectează aprox. 5-10%
din copii. 50% din ei au prima criză înainte de 5 ani).
-3 categorii etiopatogenice: alergic, nonalergic si mixt (intricat).
-criza acută se declanșează prin acțiunea a o serie de factori ca: alergeni din mediu,
infecții, substanțe chimice, efort fizic, factori endocrini și psihici, somnul etc.
 Asistența medicală a copilului

-manifestări clinice: dispneea expiratorie, wheezing, tuse spastică, bradipnee,

expectorație perlată.
-examenul clinic: distensia globală a toracelui, ortopnee (I), hipersonoritate (Pc),
murmur vezicular înăsprit cu expir prelingit, numeroase raluri ronflante și sibilante,
prezența wheezingului (Au). În formele grave murmurul vezicular este diminuat,
expitația este scurtată, lipsesc ralurile.
-paraclinic: hipoxemie, hipercapnie (dozarea gazelor sanguine), parametri ASTRUP:
acidoză, pe EKG: cord pulmonar acut, diselectrolitemii, eozinofilie sanguină, Ig E
serice crescute, examenul sputei și secrețiilor nazale: eozinofile, examenul sputei:
cristale Charcot-Leyden și spirale Curshman
-tratament:
▪ Profilactic: evitarea factorilor declanșatori și ai iritației bronșice, renunțarea la
plapume și perne cu puf, renunțarea la covoare persane, spălarea perdelelor și a
lenjeriei de pat săptămânal, evitarea obiectelor care rețin praful, aerisirea
corespunzătoare a locuinței, renunțarea la animalele dovedite alergizante, vaccinări
pentru infecțiile repetate.
 Asistența medicală a copilului

•Terapia crizei: ca primă intenție se administreaza 2-4 pufuri de Salbutamol la

interval de 15 minute, timp de o oră.
În spital se administreaza Salbutamol la 30 de minute asociat cu bromură de
ipratroprium, oxigenoterapie, corticoterapie orală sau intravenoasă.
•Terapia de fond :
•Între0-2 ani : administrare intermitentă de β2 agoniști cu acțiune de scurtă durată,
antagoniști ai receptorilor leucotrienelor pentru wheezing-ul indus viral, corticoterapie
inhalatorie.
•Între 3-5 ani : corticoterapie inhalatorie (Fluticasone), la care se asociază β2 agonist
cu acțiune de scurtă durată (Salbutamol).
•Peste 5 ani : se face conform ghidului GINA, ca la adulți.
 Asistența medicală a copilului
Gradul de Tratament de fond Tratamentul crizei
severitate

Treapta 1 Nu este necesar -β2 agonist inhalator sau CROMONE

anterior expunerii la alergen

Treapta2 Zilnic-corticoterapie /inhalatorie-CROMONE/ -β2 agonist inhalator la nevoie.

-β2 agoniști cu durată lungă-TEOFILINĂ /RETARD
-antileucotriene

Treapta 3 -corticoterapie inhalatorie + β2 agonișt cu durată lungă -β2 agonist inhalator la nevoie.
de acțiune /

Treapta 4 -corticoterapie inhalatorie + β2 agonișt cu durată lungă -β2 agonist inhalator la nevoie
de acțiune /-β2 agonist oral cu eliberare lentă/
 Asistența medicală a copilului

[Link] digestivă specifică

 Asistența medicală a copilului

Refluxul gastro-esofagian:
-cea mai frecventă tulburare gastro-esofagiană la nou-născut şi sugarul mic
-incidenţă maximă la vârsta de 2-4 luni
-evoluţie autolimitată, în peste 90 % din cazuri
-dg. diferențial:
• RGE – pasajul conținutului gastric în esofag, cu sau fără regurgitări sau vărsături
• BRGE – se asociază simptome supărătoare sau complicații
 Asistența medicală a copilului

Reflux gastro-esofagian funcțional la sugar:

•Simptomele devin evidente din prima lună de viață
•Simptomatologie cu intensitate maximă: agitație, plâns necontrolat, refuzul alimentației,
stagnare în greutate – la 4 luni
•Dispariția simptomelor în 80-90% din cazuri – la 12 luni.
SIMPTOME GENERALE
• Iritabilitate, plâns excesiv
• Refuzul alimentaţiei
• Falimentul creşterii
SIMPTOME SPECIFICE
• DIGESTIVE: regurgitări frecvente, vărsături, hematemeză
• RESPIRATORII: tuse, disfonie, stridor, wheezing, apnee
• NEUROLOGICE: mișcări bruște ale capului și membrelor, opistotonus, sindrom
Sandifer.
 Asistența medicală a copilului

DIGNOSTIC DIFERENȚIAL:
• Stenoza hipertrofică de pilor
• Alergia la proteinele LV
• Atrezia/stenoza duodenală
• Hernia hiatală
• Esofagita cu eozinofilie
INVESTIGAȚII PARACLINICE:
• PH-metria esofagiană
• Impedanța esofagiană (reflux alcalin, PH>4)
• Ex radiologic baritat esofagian
 Asistența medicală a copilului

TRATAMENT:
•Postural - poziţionarea verticală/oblică ( NU decubit lateral drept/ventral ! creste riscul de
moarte subită)
•Igieno-dietetic - mese mici şi frevente - îngroşarea laptelui cu faină de orez - formule
speciale antireflux - formule HA (suspiciune IPLV-intoleranță la proteinele laptelui de
vacă)
•ESOMEPRAZOL: 0,5 – 1 mg/kgc/zi
Concluzii:
•RGE este prezent la 2 din 3 sugari în primele luni de viaţă (Campanazzi et al, 2009)
•BRGE evoluează favorabil după vârsta de 1 an
•Alergia la proteinele laptelui de vacă poate mima BRGE
•Conform ghidurilor ESPGHAN, o formulă îngroşată reduce refluxul şi creşte calitatea
vieţii
•Nici un prokinetic n-a dovedit un raport eficienţă/siguranţă satisfăcător
•Tratamentul medicamentos cu IPP se recomandă după o evaluare în serviciul de
gastroenterologie pediatrică
 Asistența medicală a copilului

Afecțiuni gastrointestinale funcționale:

Clasificare ROMA IV:
G1. Regurgitarea
apare de două/mai multe ori pe zi
durata de trei/mai multe săptămâni
incidență maximă la v. 2-4 luni
fără afectarea stării generale
curbă ponderală normală
evoluție autolimitată
nu apare în somn
 Asistența medicală a copilului

G2. Ruminația
apare la sugarul în vârstă de 3 - 8 luni
regurgitare fără efort a conţinutului gastric care poate fi exteriorizat sau reînghițit
nu este însoțită de durere
G3. Sindromul vărsăturilor ciclice
două sau mai multe episoade de vărsături incoercibile
durata de câteva ore, până la câteva zile, apărute într-o perioadă de șase luni
episoadele de vărsături sunt separate de perioade asimptomatice cu durata de
săptămâni sau luni
 Asistența medicală a copilului

G4. Colicile sugarului

simptome apărute la sugari cu vârsta sub cinci luni

perioade recurente și prelungite de plâns, agitație, iritabilitate, fără cauze decelabile

fără falimentul creșterii, febră sau alte semne și simptome

G5. Diareea funcțională

cel puțin patru scaune neformate și în cantitate crescută în 24 ore

simptomatologie cu durată de peste patru săptămâni

debut între 6 și 60 de luni de viață

curbă ponderală normală

 Asistența medicală a copilului

G6. Dischinezia sugarului

apare la sugari cu vârsta sub 9 luni
agitație și plâns înaintea unei defecații
scaun de consistență scăzută
fără altă patologie asociată
G7. Constipația funcțională prezența, pentru o perioadă de cel puțin 1 lună, a două
dintre următoarele:
două sau mai puține defecații pe săptămână
istoric de retenție a scaunului
istoric de motilitate intestinală dificilă
istoric de scaune cu diametrul crescut
prezența unei mase mari de fecale la nivelul rectului
 Asistența medicală a copilului

Managementul tulburărilor gastrointestinale:

• Identificarea și înlăturarea factorilor psihici și stresanți
• Dg diferențial cu cauze organice
• Tehnica alăptării
• Dieta mamei fără LV
• Formule hipoalergenice
• Diversificare corectă
TRATAMENT:
• Liniștirea părinților
• Fitoterapia - necesită studii
• Probiotice- Lactobacillus reuteri, reduce colicile după o săptămână de tratament la
sugarul alăptat
• Simeticonă, trimebutin
 Asistența medicală a copilului

Semne de alarmă care necesită trimiterea la pediatru:

• regurgitări frecvente
• vărsături, sângerări GI
• Refuzul alimentaţiei
• Falimentul creşterii
• Tuse, wheezing, apnee
 Asistența medicală a copilului

[Link]țe pediatrice majore

 Asistența medicală a copilului

Convulsii febrile
• copil cu vârsta cuprinsă între 3 luni și 5 ani
• febra peste 38°C
• caracter tonico-clonic generalizat
• apariția în primele 24-48 ore ale unei afecțiuni acute febrile
• absența
- antecedentelor personale de convulsii în afebrilitate
- manifestărilor infecțioase sau inflamatorii cerebrale
- anomaliilor neurologice sau metabolice
- modificărilor EEG postcritic
• durata scurtă a statusului postconvulsivant
• antecedente de convulsii febrile în familie
 Asistența medicală a copilului

Clasificare:
Convulsii febrile simple
• crize tonico-clonice generalizate cu durata sub 15 minute
• posibilă recurență a episodului în primele 24 ore
Convulsii febrile complexe
• crize focale sau generalizate cu durata mai mare de 15 minute
• mai multe episoade în primele 24 ore
Convulsii febrile simptomatice
• crize focale sau tonicoclonice generalizate, apărute în context febril
• la un copil cu antecedente de epilepsie
 Asistența medicală a copilului

Important!
• anamneză și examen clinic minuțios
• stabilirea etiologiei febrei
• nu sunt necesare investigații de rutină
• punctia lombară poate fi indicată la sugari și copii cu vârsta 12-18 luni (diagnostic
diferențial)
• NU este necesară EEG postcritic la copilul anterior normal neurologic
• NU este necesară neuro-imagistica de rutină
 Asistența medicală a copilului

Managementul convulsiei febrile

1. Evaluarea rapidă a pacientului
2. Poziție de siguranță
3. Permeabilitatea căilor respiratorii superioare
4. Administrarea Diazepamului i.r. 5mg - sub 3 ani, 10 mg - peste 3 ani
5. Scăderea concomitentă a febrei
6. Re-evaluarea pacientului
7. Diagnostic etiologic al febrei
8. Investigații suplimentare conform etiologiei
9. Profilaxia recidivei
10. Consilierea familiei
 Asistența medicală a copilului

Respiraţia dificilă
• Respirație anormală descrisă de către aparținători în diferite moduri:
- respirație zgomotoasă,
- rapidă,
- întreruptă etc (OMS, Outpatient management of acute respiratory infections in
children 1995).
 Asistența medicală a copilului

Algoritm de evaluare și tratament în urgență a copilului cu respirație dificilă

I. EVALUARE INIȚIALĂ RAPIDĂ (TRIAJ)
• Toți copiii cu respirație dificilă vor fi evaluați rapid la prezentare
• Triunghiul evaluării pediatrice este rapid (sub 30 secunde) și permite evaluarea de la
distanţă, este aplicabil la toate vârstele, identifică aspectele anormale și defineşte gradul
urgenţei şi rapiditatea intervenţiei (aspectul general+efortul respirator+circulația
tegumentară)
II. MĂSURI GENERALE: Vor fi inițiate la toți pacienții cu respirație dificilă, imediat după
preluarea în urgență
1. Se montează monitorul și se monitorizează semnele vitale
2. Se asigură accesul rapid la balonul cu mască de dimensiuni corespunzătoare vârstei și
pentru asistarea ventilației la nevoie
3. Se asigură accesul rapid la o sursă de oxigen
4. Se asigură accesul rapid la un dispozitiv de aspirare a secrețiilor; se pregătesc sonde de
aspirație corespunzătoare vârstei
 Asistența medicală a copilului

III. Evaluarea primară

• Conform algoritmului ABCDE (A=Airway, B=Breathing, C=Circulate, D=Drugs,
E=EKG)
• Recunoașterea:
1. Stopului cardio-respirator iminent
2. Insuficienței respiratorii
3. Detresei respiratorii
 Asistența medicală a copilului

1. Stopului cardio-respirator iminent:

• Alterarea conștienței
• Hipotonie musculară
• Tegumente marmorate sau cianoză
• Bradipnee sau apnee
• Bradicardie
 Asistența medicală a copilului

2. Insuficienței respiratorii:
• Incapacitatea de a asigura homeostazia gazelor sanguine (oxigen şi dioxid de carbon)
cu scăderea aportului de oxigen la celule și acumularea de CO2 cu acidoză respiratorie
secundară;
• Principala cauză de stop cardio – respirator la copil
• Clinic:
• tahi/bradipnee
• +/- efort respirator sever sau minim (epuizare respiratorie)
• tegumente marmorate, cianoza extremităților
• status mental alterat, hipotonie musculară
• SatO2< 92% ( pulsoximetrie)
 Asistența medicală a copilului

3. Detresa respiratorie • Sindrom funcţional respirator = dispneea (vechea denumire)

caracterizat prin:
A. Tahipnee
B. Efort respirator crescut (sindrom de luptă ventilatorie)
C. Zgomote respiratorii: stertor/stridor, wheezing, geamăt
 Asistența medicală a copilului
ETIOLOGIE - Urgenţe majore respiratorii:
• Aspiraţie corp străin cu blocare parţială a laringelui, evoluţie imprevizibilă spre
blocare totală (afonie, apnee, sincopă).
• Crup (6 luni-3 ani): laringotraheobronşită virală cu stridor (iniţial la plâns ulterior şi
în repaus =iminenţă de apnee).
• Anafilaxie respiratorie: tulburări de fonaţie, deglutiţie, respiraţie (tuse spastică,
stridor), uneori bronhospasm cu wheezing, edem al buzelor, erupţie/leziuni cutanate.
Simptome debutate la 20-60 minute după contact cu alergenul (cale respiratorie,
cutanată sau digestivă).
• Bronşiolită
• Pneumonie bacteriană
• Pneumotorace (debut brusc, cu dispnee şi durere toracică sau iradiată în umăr)
• Alte cauze de tahipnee = acidoză metabolică insuficiență cardiacă, aritmii cardiace.
• Febra în sine (indiferent de valoare) nu produce tahipnee semnificativă.
 Asistența medicală a copilului

Măsuri terapeutice imediate

1. Menținerea permeabilității căii aeriene
• poziționare: copilul conștient adoptă singur poziția în care calea aeriană are calibrul
maxim, copilul cu status mental alterat va fi plasat în poziție laterală
• aspirarea secrețiilor din narine și cavitatea bucală
• până la sosirea ambulanței (dacă nu își poate menține deschisă calea aerienă după
poziționare și aspirare) se efectuează ventilație pe mască și balon
2. Oxigenoterapie:
• detresa respiratorie și insuficiența respiratorie (SatO2 ˂ 92%)
• SatO2 va fi menținută ≥ 94%
3. Monitorizarea: SatO2 , FR, AV,
 Asistența medicală a copilului
Șocul anafilactic – criterii clinice:
1. Debutul acut (min-câteva ore) cu afectarea pielii şi/sau mucoaselor + unul din
următoarele:
- afectarea respiratorie (dispnee, wheezing, stridor şi hipoxemie)
- TAs scăzută sau prezenţa de semne de hipoperfuzie de organ ([Link]ă, hipotonie)
2. sau mai multe dintre semnele următoare ce apar rapid după expunerea la un alergen:
- atingerea cutanată sau mucoasă (urticarie, prurit, edeme ale buzelor, limbii şi vălului
palatin)
- afectare respiratorie
- TAs scăzută sau asociată cu semne de hipoperfuzie de organ
- simptome gastrointestinale persistente
3. TAs scăzută după expunerea la alergeni cunoscuţi pentru pacient:
copii 1 lună -1 an: < 70 mmHg
copii 1-10 ani: < (70 mmHg + (2 X vârsta în ani))
copii > 11 ani şi adulţi: < 90 mmHg sau scădere >30% din TA de bază a pacientului
 Asistența medicală a copilului
ADRENALINA:
Fiole 1:1000 – 1mg/1ml
• Adm. im, reg. ant-lat coapsă
• Soluția 1:1000 (1mg=1ml)
• Adult și copil>12 ani: 0.5ml(mg)
• Copil 6-12 ani: 0.3ml(mg)
• Copil 1-6 ani: 0.15ml(mg)
• Doza copil: 0.01ml(mg)/kg
• Se poate repeta la 5-15 minute
EpiPEN - Seringă preumplută pentru autoadministrare
• Stilou preumplut 0.3mg și 0.15mg
• 15-30 Kg EpiPen Jr 0.15mg (0.3ml
• > 30 kg EpiPen 0.3mg (0.3ml)
• Se poate adm prin haine
• Se menține în coapsă 10 sec
• Se masează 10 sec
 Asistența medicală a copilului

Concluzii
•Identificarea pacienților cu risc
•Evitarea medicamentelor cu potențial alergenic crescut
•Supravegherea pacienților 20-30 min după administrarea unui posibil alergen
•Educarea pacienților/familiei – recunoașterea simptomelor de șoc și
autoadministrarea adrenalinei (EpiPEN)
•Informarea personalului din mediul școlar (alergii cunoscute)
•Când expunerea nu poate fi evitată: premedicație (antihistaminic cu 48 de ore
anterior; Medrol cu 12-24 de ore anterior)
•La cabinet- protocol de intervenție, trusa de urgență, personal instruit
 Asistența medicală a copilului

Sindromul de deshidratare acută: complicație frecventă a gastroenteritei acute (GEA)

la sugar și copilul mic, cu risc vital în formele medii / severe diagnosticate tardiv sau
cu atitudine terapeutică inadecvată.
DEFINIŢIE: sindromul de deshidratare acută (SDA) reprezintă una dintre cele mai
grave complicaţii ale GEA la sugar și copilul mic, dar şi a altor afecţiuni, datorat
pierderii, în cantităţi variabile, de apă şi electroliţi.
ETIOLOGIE
scaune diareice (frecvente, apoase) ± vărsături
aport insuficient (inapetenţă)
perspiraţie insensibilă (prin polipnee) – febră, respiraţie acidotică
poliurie hipotonă (complicaţie rară a GEA / GE trenante)
 Asistența medicală a copilului

Incidenţa şi gravitatea SDA sunt maxime la sugar:

SDA se instalează și evoluează rapid
temporizarea intervenției terapeutice - EXITUS!!!

Procentul de apă conținut de corpul uman în funcție de vârstă:

-Fetus = 100%
-Nou născut = 80%
-Adult =70%
-Vârstnic = 50%
 Asistența medicală a copilului

Clasificarea SDA:
1.În funcție de gravitate:
-SDA gr. I (uşoară) = pierderi < 5% din G corporală
-SDA gr. II (medie) = pierderi de 5-10% din G corporală
-SDA gr. III (gravă) = pierderi > 10% din G corporală:
fenomene de colaps şi acidoză metabolică decompensată;
suferinţă neurologică (pierderi>12% din G corporală).
2.În funcție de sediul principal al deshidratării:
-SDA extracelulară
-SDA intracelulară
-SDA mixtă
 Asistența medicală a copilului

În funcție de valoarea natriemiei sau osmolaritatea plasmei:

SDA normotonă(normoosmolară): Na=135 – 145 mEq/l și Osm=280 – 310 mosm/l
SDA hipotonă (hipoosmolară): Na < 135 mEq/l și Osm< 280 mosm/l
SDA hipertonă (hiperosmolară): Na > 145 mEq/l Osm > 310 mosm/l
Semne de deshidratare extracelulară:
facies încercănat
globi oculari hipotoni, înfundaţi în orbite
fontanela anterioară deprimată
pliu cutanat leneş / persistent
colaps: tahicardie, puls periferic slab / imperceptibil, extremităţi reci, cianotice,
hTA, oligoanurie
hipertensiune intracraniană: vărsături incoercibile, cefalee (la sugar - agitaţie),
convulsii, modificări de fund de ochi - edem şi stază papilară
 Asistența medicală a copilului

Semne de deshidratare intracelulară:

mucoase uscate (buze uscate)
sete vie
febră
Corectarea deshidratării:
-rehidratare pe cale orală (po)
-internare pentru rehidratare parenterală
 Asistența medicală a copilului
Deshidratări uşoare - moderate (< 10% din greutate):
Rehidratare cu soluţii de rehidratare orală (SRO) hipotone (soluţia ESPGHAN care
conţine 60 mmol Na/l).
Rehidratarea pe cale orală
dieta hidrică (prima etapă a tratamentului dietetic în GEA)
cale fiziologică de rehidratare – preferată ori de câte ori este posibil
Compoziţia SRO:
Na 50 - 60 mmol/l, K 20 - 25 mmol/l, Cl 80 mmo1/l, zaharuri (glucoză sau dextrin
maltoză) 20 – 30 g/l
osmolaritate: 240 - 250 mOsm/1
suplimentare cu bicarbonat / citrat (previne / tratează acidoza metabolică)
Cantităţi de SRO administrate:
deshidratarea uşoară 50 ml/kg în primele 3 - 4 ore + 10 ml/kg/scaun emis
deshidratarea moderată 100 ml/kg în primele 3 - 4 ore + 10 ml/kg/scaun emis
 Asistența medicală a copilului

Recomandări:
Se vor administra 40 - 50 ml SRO la interval de 15 - 20 minute.
Se va continua tratamentul ambulator cu recomandări scrise privind aportul
lichidian, realimentarea, eventual medicaţie antidiareică respectiv semnele /
simptomele care trebuie să fie urmărite.
În cazul în care bolnavul prezintă vărsături după cel puţin o oră, se va iniţia PEV cu
soluţie de cristaloid (ser fiziologic sau Ringer lactat).
Odată cu revenirea toleranţei digestive se va relua administrarea de SRO până la
corectarea SDA, iar apoi se începe realimentarea.
Durata dietei hidrice: 4 - 6 ore (maximum 12 ore).
 Asistența medicală a copilului

Deshidratări grave (> 10% din greutate): internare și rehidratare obligatorie:

Indicații de internare și rehidratare parenterală:
SDA gravă, cu colaps şi şoc hipovolemic + acidoză metabolică decompensată
SDA gr. I şi II asociat cu: vărsături frecvente, imposibilitatea rehidratării enterale,
ileus.

DE REŢINUT
SDA prezintă un risc important de deces la nounăscut şi sugar.
Pentru un tratament corect în SDA sunt esențiale diagnosticul și tratamentul
etiologic.
Pentru o evoluție favorabilă este importantă rehidratarea promptă și corectă.
 Asistența medicală a copilului

Aspirația de corp străin: = accident frecvent la copilul cu vârsta < 5 ani,

• Copiii deseori râd, ţipă şi aleargă în timp ce mănâncă;
• Absenţa molarilor – şi deci a capacităţii de a mesteca obiecte introduse în gură,
• Coordonare insuficientă a mestecatului cu deglutiţia.
Majoritatea corpilor străini (CS) trec de căile aeriene superioare şi se blochează în
bronhii.
Impactarea corpului străin la nivel laringian este ameninţătoare de viaţă.
 Asistența medicală a copilului

Severitatea – evaluare:

Semn Obstrucție ușoară Obstrucție severă

“Te-ai înecat?” “Da” Nu poate vorbi, dar dă

din cap

Alte semne Poate vorbi, respira şi Nu poate respira / are

tuşi wheezing / încearcă să
tuşească, dar nu se aude
nimic / este cianotic /
inconştient
 Asistența medicală a copilului

Manevra Heimlich - la sugari:

Aşezaţi sugarul, cu faţa în sus şi capul mai jos decât trunchiul, pe genunchiul flectat
al salvatorului,
Aplicaţi 2 degete pe stern şi comprimaţi-l brusc de 5 ori, în sens caudo-cranial;
Sau:
Aşezaţi sugarul, cu faţa în jos şi cu capul mai jos decât trunchiul, pe genunchiul
flectat al salvatorului,
Aplicaţi 5 compresii bruşte cu podul palmei interscapulo-vetertebral, în sens caudo-
cranial.
 Asistența medicală a copilului

Manevra Heimlich - la copii:

Încurajaţi victima să tuşească.
Aşezaţi-vă în spatele pacientului,
Aplecaţi trunchiul pacientului către anterior,
Din spatele pacientului, aplicaţi pumnul strâns (cu policele în interior) al unei mâini,
acoperit de cealaltă mână în epigastrul pacientului,
Faceţi mişcări rapide orientate în sus şi către stomacul pacientului
 Asistența medicală a copilului

Manevra Heimlich la pacient inconştient:

Victima în decubit dorsal,
Permeabilizaţi căile aeriene superioare,
Aşezaţi-vă “călare”, cu faţa către pacient,
Aplicaţi 5 compresii abdominale bruşte cu podul palmei (cu degetele răsfirate) la ½
distanţei dintre xifoid şi ombilic peste care aplicaţi pumnul strâns; presiunea este
orientată caudocranial.
Imediat după eliminarea corpului străin întoarceţi victima în decubit lateral.
Asistența medicală a copilului

Vă mulțumesc!
CURS 2 –Medicină de familie

Șef Lucrări dr. Carmen-Adriana Dogaru

Medic primar MF
UMF din Craiova
Agenda cursului:
1. CABINETUL MEDICAL
2. ECHIPA DE LUCRU A MEDICULUI DE FAMILIE.
MANAGEMENT.
[Link] DE SERVICII ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ
PRIMARĂ
[Link]
[Link]ĂŢILE CONSULTAŢIEI,
DIAGNOSTICULUI ŞI TRATAMENTULUI ÎN MF
1. CABINETUL MEDICAL
2. ECHIPA DE LUCRU A
MEDICULUI DE FAMILIE.
MANAGEMENT
 FORME DE ORGANIZARE ALE M.F.

O.U.G 124/1998 și legea 116 / 1999 - tipuri legale de practici medicale:

C.M.I. (cabinet medical individual) = un medic care este responsabil de toate serviciile
și resursele cabinetului;
C.M.G.(cabinet medical grupat)= un grup de medici care împart resursele (echipament și
spațiu), dar ale căror activități medicale sunt separate, fiecare dintre medici fiind
răspunzător de activitățile sale;
C.M.A.(cabinet medical asociat) = un grup de medici care împart resursele și activitățile
medicale, fiind în general de acceași specialitate (M.F) dar un singur medic este
reprezentantul legal și răspunde față de partenerii de contracte și de toate activitatile;
S.C.M. (societate civilă medicală) = un grup de medici care împart resursele și
activitățile medicale și în care medici de diferite specialități practică împreună (M.F.,
obstetrician, pediatru, dermatolog, ecografist etc.)
S.R.L medical (societate cu răspundere limitată) = un medic/un grup de medici care
împart resursele și activitățile medicale și în care medici de aceeași specialitate sau de
diferite specialități practică împreună
 AVANTAJE ALE FORMELOR ASOCIATE

- Un număr mai mare de pacienți sunt îngrijiți și

primesc o gamă mai largă de servicii integrate;
- Volumul de muncă, responsabilitațile manageriale
sunt împarțite între mai mulți oameni;
- Combinarea și folosirea mai eficientă a resurselor
creează capacități mai mari;
- Crește satisfacția pacienților;
- Beneficii sunt mai multe pentru medici și personal;
 AVANTAJE ALE FORMELOR ASOCIATE

- Combinarea resurselor financiare duce la o capacitate

mai mare (contract pentru servicii complementare,
adiționale, achiziționarea de echipament și materiale
în plus etc)
- Îmbunătățirea sistemului de înregistrare a pacienților;
- Dezvoltarea informațiilor despre grupul de practică și
promovarea sănătății pacienților;
- Îmbunătățirea și reducerea timpului de asteptare;
- Redistribuirea asistentelor medicale;
- Pregătirea întregului personal în utilizarea
calculatorului, legături de practică cu colegii din alte
județe și accesarea informațiilor pe internet;
- Dezvoltarea sistemului de comunicare;
- Contractarea de servicii în plus (securitate,
spălătorie, îndepărtarea reziduurilor cu regim special)
- Dezvoltarea de servicii pentru atragerea pacienților
potențiali prin extinderea tipurilor de servicii oferite
- Analizarea fluxului pacienților și dezvoltarea unui
sistem de programare al acestora;
- Dezvoltarea unui sistem logistic;
- Dezvoltarea unui sistem de management al
informațiilor;
- Asigurarea mai facil a punctelor EMC pentru medici
și personal mediu;
- Asigurarea continuității activității medicale în
perioada concediilor de odihnă;
- Dezvoltarea activității de promovare a practicii
grupului;
- Obținerea de feedback-uri de la pacienți.
 [Link] ECHIPEI DE LUCRU

1. Atribuțiile managerului:
a) Din cine este formată echipa?
- personal medical (asistente)
- personal nemedical (economist, îngrijitoare, informatician etc.)
b) Organizarea fizică a cabinetului și dotarea lui (spații, aparatură)
c) Pregătirea personalului:
- Conceperea fișelor de post, ROI, ROF
- Distribuția sarcinilor în funcție de pregătire, abilități și necesități
d) Auditul activității medicale – analiza activității, evaluarea și realizarea
schimbărilor în scopul unei munci eficiente
e) Pregatirea medicală continuă
2. Managementul timpului și disciplina
 B. RELAȚIA CU CASA DE ASIGURĂRI
- Relație contractuală
C. GESTIONAREA FONDURILOR
a) Pe ce cheltuim banii?
- cheltuieli organizatorice (salarii, întreținere, consumabile, formulare,
contracte)
- cheltuieli medicale (materiale și medicamente)
b) De unde vin banii?
- Casa de Asigurări de Sănătate
- Ministerul Sanatatii
- Incasări directe pentru servicii nedecontate
- Subvenții, diverse
 D. TIPURI DE ECHIPĂ
INTRADISCIPLINARĂ în asistența primară
- medici de familie
- asistente
- informatician, infirmieră etc.
INTERDISCIPLINARĂ – echipa de îngrijiri primare
- medic de familie
- asistent social
- psiholog
- kinetoterapeut
MULTIDISCIPLINARĂ
- M.F.
- NEUROLOG
- GINECOLOG etc…..
 CALITĂȚILE ECHIPELOR DE ÎNALTĂ
PERFORMANȚĂ

1. Echipele de succes au în comun un scop și o misiune, pe

care le cunosc și pentru realizarea cărora își dedică
activitatea
2. In echipă există un climat de încredere și deschidere
3. Membrii echipei comunică între ei în mod deschis și sincer
4. Membrii au sentimentul de apartenență la echipă și sunt
devotați acțiunilor acesteia
5. Diversitatea este privită ca o calitate
 CALITĂȚILE ECHIPELOR DE ÎNALTĂ
PERFORMANȚĂ - continuare

6. Sunt încurajate creativitatea și asumarea riscurilor;

7. Echipele de succes au capacitatea de autocorectare;
8. Echipele de succes sunt formate din membri
interdependenți;
9. Echipele de succes iau decizii prin consens
[Link] de succes au o conducere participativă.
Ce factori blochează evoluția echipei ?

brainstorming
•Conducere inadecvată
•Membri necalificați
•Devotament insuficient față de grup
•Climat neconstructiv, neîncredere, suspiciuni
•Slaba orientare spre realizări
•Rol organizatoric slab reprezentat
•Metode de lucru ineficiente
•Lipsa de claritate în stabilirea rolurilor
•Critica blandă
•Împiedicarea dezvoltării individuale
•Lipsa capacității creatoare
•Relații negative în cadrul grupului
3. PACHETUL DE SERVICII ÎN
ASISTENȚA MEDICALĂ PRIMARĂ -
Normele metodologice de aplicare în anul 2018 a Hotărârii Guvernului nr.
140/2018 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru
care reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a
medicamentelor și a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de
asigurări sociale de sănătate pentru anii 2018-2019, din 27.03.2018,
consolidate în 09.2020 și în 17.12.2020
A. PACHETUL MINIMAL DE SERVICII MEDICALE ÎN ASISTENȚA
MEDICALĂ PRIMARĂ
1. Pachetul minimal de servicii medicale în asistența medicală primară
cuprinde următoarele tipuri de servicii medicale:
[Link] medicale pentru situațiile de urgență medico-chirurgicală
[Link] și depistare de boli cu potențial endemo-epidemic
[Link]ții de monitorizare a evoluției sarcinii și lehuziei
[Link]țiile de planificare familială
[Link] de prevenție
[Link]ăți de suport
B. PACHETUL DE SERVICII DE BAZĂ ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ
PRIMARĂ
1. Pachetul de servicii medicale de bază în asistența medicală primară
cuprinde următoarele tipuri de servicii medicale:
1.1. servicii medicale curative
1.2. servicii medicale de prevenție și profilaxie
1.3. servicii medicale la domiciliu
1.4. servicii medicale adiționale
1.5. activități de suport
1.6. servicii de administrare de medicamente
1.1. Servicii medicale curative:
1.1.1. Servicii medicale pentru situațiile de urgență medico-chirurgicală:
asistență medicală de urgență - anamneză, examen clinic și tratament - se
acordă în limita competenței și a dotării tehnice a cabinetului medical în
cadrul căruia își desfășoară activitatea medicul de familie. Asistența
medicală de urgență se referă la cazurile de cod roșu, cod galben și cod
verde prevăzute în anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătății publice și al
ministrului internelor și reformei administrative nr. 2021/691/2008 pentru
aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul
național de asistență medicală de urgență și de prim ajutor calificat" din
Legea nr. 95/2006, cu modificările ulterioare, pentru care medicul de
familie acordă primul ajutor și dacă este cazul, asigură trimiterea
pacientului către structurile de urgență specializate sau solicită serviciile
de ambulanță, precum și la cazurile de cod verde prevăzute în anexa nr.
9 la Ordinul ministrului sănătății publice și al ministrului internelor și
reformei administrative nr. 2021/691/2008, cu modificările ulterioare, ce
pot fi rezolvate la nivelul cabinetului medical.
[Link]. Se acordă o singură consultație per persoană pentru fiecare situație
de urgență constatată, pentru care s-a asigurat primul ajutor sau care a fost
rezolvată la nivelul cabinetului medical/domiciliu. Serviciile se acordă atât
pentru persoanele asigurate înscrise pe lista proprie, cât și pentru persoanele
asigurate înscrise pe lista altui medic de familie aflat în relație contractuală cu
o casă de asigurări de sănătate.
NOTA 1:
Medicația pentru cazurile de urgență se asigură din trusa medicală de urgență,
organizată conform legii.
NOTA 2:
Serviciile medicale pentru situațiile de urgență medico-chirurgicală se acordă
în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de la cabinet sau la
domiciliul pacientului în cadrul programului pentru consultații la domiciliu.
NOTA 3:
Cazurile de urgență medico-chirurgicală care se trimit către structurile de
urgență specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de
ambulanță, sunt consemnate ca "urgență" de către medicul de familie în
documentele de evidență primară de la nivelul cabinetului, inclusiv medicația
și procedurile medicale administrate la nivelul cabinetului, după caz.
1.1.2. Consultația în caz de boală pentru afecțiuni acute, subacute și acutizări
ale unor afecțiuni cronice, care cuprinde următoarele activități:
a. anamneză, examenul clinic general;
b. unele manevre specifice pe care medicul le consideră necesare;
c. recomandare pentru investigații paraclinice în vederea stabilirii
diagnosticului și pentru monitorizare;
d. manevre de mică chirurgie, după caz;
e. stabilirea conduitei terapeutice și/sau prescrierea tratamentului medical și
igieno-dietetic, precum și instruirea asiguratului în legătură cu măsurile
terapeutice și profilactice;
f. bilet de trimitere pentru consultație la medicul de specialitate din
ambulatoriu inclusiv pentru servicii de îngrijiri paliative în ambulatoriu, după
caz, sau pentru internare în spital pentru cazurile care necesită aceasta sau
care depășesc competența medicului de familie;
g. recomandare pentru tratament de medicină fizică și de reabilitare în
ambulatoriu sau în sanatorii balneare, după caz;
h. recomandare pentru tratament de recuperare în sanatorii și preventorii,
după caz;
i. recomandare pentru dispozitive medicale de protezare stomii și
incontinență urinară, după caz;
j. recomandare pentru îngrijiri medicale la domiciliu, după caz;
[Link]. Consultațiile la cabinet pentru afecțiuni acute/subacute sau
acutizări ale unor afecțiuni cronice se vor acorda conform recomandărilor
medicale, iar la domiciliu se au în vedere și prevederile de la punctul 1.3.
Pentru fiecare episod de boală acută/subacută sau acutizare a unor
afecțiuni cronice/asigurat se decontează maxim două consultații.
NOTĂ:
Medicul de familie consemnează în biletul de trimitere sau atașează la
acesta, în copie, rezultatele investigațiilor paraclinice efectuate atunci
când acestea au fost necesare pentru a susține și/sau confirma diagnosticul
menționat pe biletul de trimitere și data la care au fost efectuate, precum
și data și perioada pentru care a fost eliberată ultima prescripție medicală
și tratamentul prescris, dacă este cazul.
1.1.3. Consultații periodice pentru îngrijirea generală a asiguraților cu boli
cronice - se vor realiza pe bază de programare pentru:
a) supravegherea evoluției bolii;
b) continuitatea terapiei;
c) screeningul complicațiilor;
d) educația asiguratului și/sau a aparținătorilor privind îngrijirea și
autoîngrijirea.
Consultațiile cuprind, după caz, actitivitățile de la punctele a. - j. prevăzute la
1.1.2.
[Link]. Consultațiile în cabinet pentru afecțiunile cronice se vor acorda
conform planului de management stabilit de către medic, iar la domiciliu
conform planului de management stabilit de către medic și în condițiile
prevederilor de la punctul 1.3. Pentru toate afecțiunile cronice/asigurat se
decontează o consultație pe lună.
1.1.4. Consultații de monitorizare activă prin plan de management integrat pe
bază de programare, pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii
îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt - HTA, dislipidemie și diabet
zaharat tip 2; astmul bronșic; boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC și
boală cronică de rinichi.
[Link]. Consultațiile de monitorizare activă acoperă următoarele:
a) Evaluarea inițială a cazului nou depistat în primul trimestru după luarea în
evidență, episod ce poate include trei consultații la medicul de familie ce pot fi
acordate într-un interval de maxim 3 luni consecutive - bilanț clinic inițial care
include screeningul complicațiilor, inițierea și ajustarea terapiei până la
obținerea răspunsului terapeutic preconizat, educația pacientului, recomandare
pentru investigații paraclinice, bilet de trimitere pentru cazurile care necesită
consultații de specialitate sau care depășesc competența medicului de familie;
b) Monitorizarea pacientului cuprinde doua consultații programate care
includ evaluarea controlului bolii, screeningul complicațiilor, educația
pacientului, investigații paraclinice și tratament și o nouă monitorizare se
face după 6 luni consecutive, calculate față de luna în care a fost efectuată
cea de a doua consultație din cadrul monitorizării anterioare a
managementului de caz.
[Link]. Managementul integrat al factorilor de risc cardiovascular - HTA,
dislipidemie și diabet zaharat tip 2
a. Evaluarea inițială a cazului nou depistat constă în: evaluarea afectării
organelor țintă; stratificarea nivelului de risc; stabilirea planului de
management: stabilirea obiectivelor clinice; inițierea intervențiilor de
modificare a riscului, evaluarea răspunsului, ajustarea terapiei pentru
atingerea valorilor țintă specifice cazului.
Consultația în cadrul evaluării inițiale cuprinde: anamneza; examen clinic
în cabinetul medicului de familie: inspecție, ascultație și palpare pentru
evidențierea semnelor de afectare a organelor țintă, evidențierea semnelor
clinice pentru comorbidități care pot induce HTA secundară, măsurarea
circumferinței abdominale, examinarea piciorului pentru pacienții cu
diabet zaharat tip 2, măsurarea TA; bilet de trimitere pentru consultație de
specialitate/investigații paraclinice în vederea efectuării: hemoleucogramă
completă, glicemie, profil lipidic complet, ionogramă serică, acid uric
seric, creatinină serică, microalbuminurie, EKG;
Intervențiile de modificare a riscului includ: sfaturi pentru modificarea
stilului de viață, fumat, dietă, activitate fizică; intervenții de reducere a
factorilor de risc individuali la valorile țintă stabilite ca obiective
terapeutice - TA, colesterol, glicemie - prin modificarea stilului de viață
și/sau terapie medicamentoasă; educație pentru auto-îngrijire.
NOTĂ:
Pentru inițierea și ajustarea terapiei medicamentoase cu antidiabetice orale
pentru diabetul zaharat de tip 2, este necesară recomandare de la medicul
de specialitate/atestat în diabet, nutriție și boli metabolice.
b. Monitorizare activă a pacientului cu risc cardiovascular - HTA,
dislipidemie și diabet zaharat tip 2, cuprinde: bilanțul periodic al
controlului terapeutic; evaluarea evoluției afecțiunii - screening-ul
complicațiilor/afectarea organelor țintă; tratament/ajustarea medicației,
după caz.
NOTĂ:
Pentru tratamentul și ajustarea medicației cu antidiabetice orale pentru
diabetul zaharat de tip 2, este necesară recomandare de la medicul de
specialitate/atestat în diabet, nutriție și boli metabolice.
Consultațiile în cadrul monitorizării active includ: examen clinic în
cabinetul medicului de familie; bilet de trimitere - management de caz,
pentru investigații paraclinice specifice respectiv hemoleucogramă
completă, glicemie, profil lipidic complet, ionogramă serică, acid uric
seric, creatinină serică, microalbuminurie, EKG, dozare proteină urinară,
în funcție de nivelul de risc; bilet de trimitere - management de caz, în
funcție de nivelul de risc pentru consultație de specialitate la cardiologie,
medicină internă, diabet zaharat, nutriție și boli metabolice, oftalmologie,
nefrologie; sfaturi igieno-dietetice și educație pentru auto-îngrijire.
Criterii de încadrare în nivel de risc:
I. Nivel de risc scăzut: SCORE < 1 plus 155 < LDL-C < 190 mg/dl și/sau
140/90 < TA < 160/99 (TAS și/sau TAD)
II. Nivel de risc mediu: SCORE < 5 plus LDL-C > 70 mg/dl și/sau 160/90
< TA < 179/109 și/sau 1 - 2 FRS
III. Nivel de risc înalt și foarte înalt: SCORE > 5 și/sau LDL-C > 100
mg/dl și/sau TA > 180/110, și/sau afectarea organelor țintă, și/sau boală
renală și/sau prezența concomitentă a DZ și/sau >/= 3 FRS
[Link]. Managementul bolilor respiratorii cronice - astm bronșic și boala
cronică respiratorie obstructivă - BPOC:
a. Evaluarea inițială a cazului nou depistat constă în: stratificarea
nivelului de severitate; întocmirea unui plan de management al
pacientului cu caz nou confirmat și inițierea terapiei.
Consultația în cadrul evaluării inițiale cuprinde: anamneză factori
declanșatori, istoric personal și familial; examen clinic în cabinetul
medicului de familie: inspecție, auscultație și palpare pentru evidențierea
semnelor de afectare a organelor țintă, evidențierea semnelor clinice
pentru comorbidități; trimitere pentru investigații paraclinice/explorări
funcționale: hemoleucogramă completă, spirometrie, peak-flowmetrie,
radiografie pulmonară; trimitere pentru consultație de specialitate la
pneumologie, pediatrie, alergologie și medicină internă, după caz;
Inițierea intervențiilor terapeutice include: sfaturi pentru modificarea
stilului de viață - fumat, dietă, activitate fizică +/- consiliere suport
specializat;
a.1. Pentru astm bronșic - ținta terapeutică este reprezentată de controlul
simptomelor cu combinația farmacologică și în dozele cele mai mici
posibile:
a.1.1. - astm bronșic controlat - limitarea simptomelor diurne și a
consumului de beta2 agonist la nevoie în
a.1.2. - astm bronșic parțial controlat - limitarea simptomelor diurne și a
consumului de beta2 agonist la nevoie în > 2 ocazii/săptămână, prezența
simptomelor nocturne, funcție pulmonară < 80% din valoarea cea mai
bună (sau prezisă), cu limitarea activității, cu una/mai multe exacerbări în
ultimul an;
a.1.3. - astm bronșic necontrolat - trei sau mai multe caracteristici de astm
bronșic parțial controlat prezente în orice săptămână plus o exacerbare.
Inițierea medicației la pacientul nou diagnosticat se face cu medicație de
treapta II sau III, funcție de intensitatea simptomelor..
a.2. Pentru BPOC - ținta terapeutică este reprezentată de renunțarea la
fumat și controlul simptomelor, cu mijloace terapeutice adecvate stadiului
bolii:
a.2.1. toți pacienții: educație intensivă pentru renunțare la fumat, evitarea
altor factori de risc, dietă, activitate fizică, reguli de viață, vaccinare
antigripală;
a.2.2. toți pacienții cu BPOC confirmați spirometric și încadrați în stadiul
de severitate I - II cu dispnee - inițiere terapie de linia I (bronhodilatator
cu durată scurtă de acțiune - uneori) sau de linia II (bronhodilatator cu
durată lungă de acțiune - dacă este necesar)
a.2.3. - bilet de trimitere la medicul de specialitate - pacienții cu BPOC
confirmați spirometric și încadrați în stadiul de severitate III și IV pentru
inițiere terapie combinată respectiv oxigenoterapie sau/și pacienți cu
suspiciune de BPOC, pentru confirmare diagnostică.
b. Monitorizarea activă a cazului luat în evidență cuprinde: reevaluarea
nivelului de severitate/nivelului de control al bolii și identificarea
eventualelor cauze de control inadecvat; educația pacientului privind
boala, evoluția ei, înțelegerea rolului diferitelor clase de medicamente și a
utilizării lor, înțelegerea rolului pacientului în managementul de lungă
durată a bolii, sfatul pentru renunțarea la fumat; evaluarea complianței la
tratament și ajustarea/continuarea terapiei pentru controlul simptomelor;
Pentru astm bronșic - ținta terapeutică - controlul simptomelor cu
combinația farmacologică și în dozele cele mai mici posibile.
Pentru BPOC - ținta terapeutică - renunțarea la fumat și controlul
simptomelor, cu mijloace terapeutice adecvate stadiului bolii și prevenirea
exacerbărilor.
Consultațiile în cadrul monitorizării active includ: anamneză, factori
declanșatori cauze de control inadecvat; examen clinic în cabinetul
medicului de familie: inspecție, auscultație și palpare pentru evidențierea
semnelor de afectare a organelor țintă, evidențierea semnelor clinice
pentru comorbidități; evaluarea riscului de exacerbare a BPOC; bilet de
trimitere - management de caz, în funcție de severitate - pentru efectuarea
de investigații paraclinice pentru stabilirea severității/nivelului de control
și monitorizarea evoluției astmului bronșic și BPOC: spirometrie,
hemoleucogramă completă și dacă se suspectează complicații -
radiografie pulmonară, după caz; bilet de trimitere - management de caz,
în funcție de severitate - pentru evaluare la medicul de specialitate
pneumologie, pediatrie, alergologie și medicină internă, după caz.
Educația pacientului: sfaturi pentru modificarea stilului de viață: fumat,
dietă, activitate fizică +/- consiliere/vaccinare antigripală.
Evaluarea complianței la recomandările terapeutice, cu atenție sporită la
complianța la medicamente și verificarea la fiecare vizită a înțelegerii
utilizării diferitelor clase de medicamente și a modului de utilizare a
dispozitivelor inhalatorii.
[Link]. Managementul bolii cronice de rinichi
a. Evaluarea inițială a cazului nou depistat constă în: evaluarea gradului de
risc în funcție de filtratul glomerular, albuminurie și boala renală primară;
stabilirea obiectivelor terapeutice și întocmirea planului de îngrijire al
pacientului confirmat (obiective terapeutice) și inițierea terapiei.
Consultația în cadrul evaluării inițiale cuprinde: anamneză (antecedente
familiale și personale, expunere la nefrotoxice, istoric al afectării renale și al
co-morbidităților relevante); examen clinic complet; bilet de trimitere pentru
investigații paraclinice: creatinină serică cu determinarea ratei de filtrare
glomerulară estimată - eRFG, examen sumar de urină, albumină/creatinină
urinară, ecografie de organ - renală; bilet de trimitere pentru consultație de
specialitate la nefrolog a pacienților cu risc mediu-mare (raport
albumină/creatinină peste 300 mg/g, eRFG mai mic de 45 mL/min sau
hematurie microscopică de cauză non-urologică), hipertensiune arterială
necontrolată.
Inițierea terapiei include: consiliere pentru schimbarea stilului de viață:
renunțare la fumat, dietă hiposodată, activitate fizică; tratament
medicamentos vizând controlul presiunii arteriale (conform obiectivului
terapeutic individual), al proteinuriei, al declinului eRFG și al dislipidemiei,
după caz; educația pacientului pentru auto-îngrijire.
b. Monitorizarea activă a cazului luat în evidență: bilanțul periodic al
controlului terapeutic (presiune arterială, raport albumină/creatinină
urinară, declin eRFG); revizuirea medicației (medicamente, doze), după
caz; evaluarea aderenței la programul terapeutic (dietă, medicație); bilet
de trimitere - management de caz, pentru investigații paraclinice
creatinină serică cu determinarea ratei de filtrare glomerulară estimată -
eRFG, albumină/creatinină urinară; bilet de trimitere - management de
caz, pentru evaluare la medicul de specialitate nefrologie.
1.2. Serviciile medicale preventive și profilactice includ:
1.2.1. Consultații preventive - sunt consultații periodice active oferite
persoanelor cu vârsta între 0 - 18 ani privind:
a. creșterea și dezvoltarea;
b. starea de nutriție și practicile nutriționale;
c. depistarea și intervenția în consecință pentru riscurile specifice grupei de
vârstă/sex; serviciile preventive pentru copii pe grupe de vârstă și sex,
conform anexei nr. 2B la ordin.
[Link]. Frecvența efectuării consultațiilor se va realiza după cum urmează:
a) la externarea din maternitate și la 1 lună - la domiciliul copilului;
b) la 2, 4, 6, 9, 12, 15, 18, 24, 36 luni;
c) o dată pe an de la 4 la 18 ani.
NOTA 1:
În cadrul consultațiilor preventive copii cu vârsta cuprinsă între 2 și 18 ani,
beneficiază anual de investigații paraclinice - analize de laborator, pe baza
biletului de trimitere eliberat de medicul de familie, dacă în anul în care se
acordă consultațiile preventive de evaluare a riscului individual, nu au efectuat
aceste investigații. Biletul de trimitere se întocmește distinct pentru aceste
investigații paraclinice cu completarea câmpului corespunzător prevenției.
Investigațiile paraclinice recomandate pentru prevenție sunt:
a. Vârsta cuprinsă între 2 ani și 5 ani inclusiv:
1. Pentru screeningul anemiei:
•Hemoleucograma completă
•Sideremie
2. Pentru screeningul rahitismului:
•Calciu seric total
•Calciu ionic seric
•Fosfor
•Fosfatază alcalină
b. Vârsta cuprinsă între 6 ani și 9 ani inclusiv
Pentru screeningul sindromului dismetabolic pentru copii cu indicele de
masă corporală - (IMC) crescut sau la cei cu istoric de hipercolesterolemie
familială
•Proteine totale serice
•LDL colesterol
•Trigliceride serice
•Glicemie
•TGP
•TGO
•TSH
•FT4
c. Vârsta cuprinsă între 10 ani și 17 ani inclusiv
1. Pentru profilaxia sindromului dismetabolic pentru indice de masă
corporală - (IMC) crescut sau la cei cu istoric de hipercolesterolemie
familială
•LDL colesterol
•Trigliceride serice
•Glicemie
•TGP
•TGO
•TSH
•FT4
2. Pentru screening BTS (după începerea vieții sexuale)
•VDRL sau RPR
NOTA 2:
Furnizorul de analize de laborator efectuează fără recomandarea medicului
de familie examenul citologic al frotiului sangvin (numai dacă este efectuat
de medicul de laborator sau de specialiști cu studii superioare nemedicale
care au specializare în hematologie) în cazul în care hemoleucograma
completă prezintă modificări de parametri, respectiv efectuează TPHA în
situația în care VDRL sau RPR este pozitiv.
1.2.2. Consultații în vederea monitorizării evoluției sarcinii și lăuziei, conform
prevederilor legale în vigoare:
a) luarea în evidență în primul trimestru; se decontează o consultație;
b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a se decontează o
consultație/lună. În situația în care luarea în evidență a gravidei are loc în luna a 3-a,
pentru această lună se va raporta casei de asigurări de sănătate numai luarea în evidență a
gravidei, nu și supravegherea;
c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv; se
decontează două consultații/lună;
d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu; se decontează o
consultație;
e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere; se decontează o consultație.
[Link]. În cadrul supravegherii gravidei se face promovarea alimentației exclusive la sân
a copilului până la vârsta de 6 luni și continuarea acesteia până la minim 12 luni,
recomandare testare pentru HIV, hepatită de etiologie virală cu virus B și C, lues a femeii
gravide, precum și alte investigații paraclinice necesare, dintre cele prevăzute în pachetul
de bază.
NOTĂ:
În conformitate cu programul de monitorizare, investigațiile paraclinice și tratamentele
specifice sarcinii pot fi recomandate de către medicul de familie, numai pentru intervalul
de timp de la momentul în care gravida este luată în evidență de către acesta și până la 4
săptămâni de la naștere.
1.2.3. Consultații preventive de evaluare a riscului individual la adultul
asimptomatic care se acordă la cabinetul medicului de familie în mod
activ adulților din populația generală - fără semne de boală - se vor realiza
după cum urmează:
[Link]. Toate persoanele asimptomatice cu vârsta între 18 și 39 ani - o
dată la 3 ani calendaristici, pentru care medicul de familie evaluează
expunerea la factorii de risc finalizată prin completarea riscogramei
pentru grupa de vârstă și sex corespunzătoare conform anexei nr. 2 B la
ordin. Se decontează maxim doua consultații/asigurat în anul în care se
realizează evaluarea riscului individual. Pentru persoanele asimptomatice
cu vârsta între 18 și 39 ani depistate cu risc înalt, consultațiile preventive
de evaluare se acordă anual, conform prevederilor de la punctul [Link] și
se decontează maxim doua consultații/asigurat, anual. Cea de-a doua
consultație se acordă în maximum 90 de zile de la prima consultație.
[Link]. Toate persoanele asimptomatice cu vârsta > 40 ani, anual - pentru
care medicul de familie evaluează expunerea la factorii de risc finalizată
prin completarea riscogramei pentru grupa de vârstă și sex
corespunzătoare conform anexei nr. 2B la ordin. Se decontează maxim
doua consultații/asigurat, anual. Cea de-a doua consultație se acordă în
maximum 90 de zile de la prima consultație.
NOTA 1:
În cadrul consultațiilor preventive asigurații asimptomatici cu vârsta peste
18 ani, anual respectiv odată la 3 ani, beneficiază de investigații
paraclinice - analize de laborator, pe baza biletului de trimitere eliberat de
medicul de familie, dacă în anul în care se acordă consultații preventive
de evaluare a riscului individual, nu au efectuat aceste investigații. Biletul
de trimitere se întocmește distinct pentru aceste investigații paraclinice cu
completarea câmpului corespunzător prevenției.
Investigațiile paraclinice recomandate pentru prevenție sunt:
a. pentru adultul asimptomatic cu vârsta cuprinsă între 18 și 39 ani
•Hemoleucogramă completă
•VSH
•Glicemie
•Colesterol seric total
•LDL colesterol
•Creatinina serică
b. pentru femeia cu vârsta între 18 și 39 ani care planifică o sarcină
•VDRL sau RPR
c. pentru adultul asimptomatic cu vârsta de 40 de ani și peste
•Hemoleucogramă completă
•VSH
•Glicemie
•Colesterol seric total
•LDL colesterol
•Creatinina serică
•PSA la bărbați
•TSH și FT4 la femei
NOTA 2:
Furnizorul de analize de laborator efectuează fără recomandarea
medicului de familie examenul citologic al frotiului sangvin (numai dacă
este efectuat de medicul de laborator sau de specialiști cu studii superioare
nemedicale care au specializare în hematologie) în cazul în care
hemoleucograma completă prezintă modificări de parametri, respectiv
efectuează TPHA în situația în care VDRL sau RPR este pozitiv.
1.2.4. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind
igiena alimentației) și depistare de boli cu potențial endemo-epidemic
(examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de
specialitate pentru investigații, confirmare, tratament adecvat și măsuri
igienico-sanitare specifice, după caz). Bolile cu potențial endemo-
epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa la H.G. nr.
1186/2000.
[Link]. Se acordă o singură consultație per persoană pentru fiecare boală
cu potențial endemo- epidemic suspicionată și confirmată, inclusiv pentru
bolnavul TBC nou descoperit activ de medicul de familie.
1.2.5. Consultații pentru acordarea serviciilor de planificare familială:
a) consilierea femeii privind planificarea familială;
b) indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc.
[Link]. Consultația poate cuprinde, după caz, numai serviciul prevăzut la
litera a) sau serviciile prevăzute la literele a) și b); se acordă maximum
două consultații pe an calendaristic, pe asigurat.
1.3. Consultațiile la domiciliu
1.3.1. Se acordă asiguraților de pe lista proprie a medicului de familie, în afara
cabinetului, în timpul programului de lucru pentru consultațiile la domiciliu.
1.3.2. Consultațiile la domiciliu se acordă asiguraților nedeplasabili din motiv de
invaliditate permanentă sau invaliditate temporară, asiguraților cu boli cronice sau cu un
episod acut ce nu permite deplasarea la cabinet, copiilor 0 - 1 an, copiilor cu vârsta 0 - 18
ani cu boli infecto-contagioase și lehuzelor.
1.3.3. Se consideră consultație la domiciliu, inclusiv consultația - examinarea acordată de
medicul de familie în vederea constatării decesului.
1.3.4. Consultațiile la domiciliu acordate de către medicul de familie pentru un asigurat
înscris pe lista proprie se decontează astfel: maximum doua consultații pentru fiecare
episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice, maximum patru consultații/an pentru
bolile cronice și o consultație pentru fiecare situație de urgență. Informațiile medicale se
înregistrează în fișa medicală.
1.3.5. Consultațiile acordate la domiciliul asiguraților - maximum 42 de consultații pe
lună pe medic cu listă proprie de persoane asigurate înscrise dar nu mai mult de trei
consultații pe zi.
NOTĂ:
Consultațiile la domiciliu se consemnează în registrul de consultații la domiciliu, care va
conține data și ora consultației, numele, prenumele, semnătura asiguratului sau
aparținătorului, după caz, pentru situația în care nu se utilizează cardul conform
prevederilor legale în vigoare.
1.4. Serviciile medicale adiționale
1.4.1. Serviciile medicale adiționale reprezintă servicii care se oferă
opțional în cabinetele medicilor de familie, exclusiv asiguraților de pe
lista proprie. Aceste servicii sunt acordate numai în cadrul cabinetelor
care au dotarea corespunzătoare, iar medicul de familie are competență
dobândită prin parcurgerea unui program educațional specific, certificat
suplimentar, după caz.
1.4.2. Servicii adiționale: ecografia generală - abdomen și pelvis;
NOTA 1:
Pentru serviciile de ecografie generală - abdomen și pelvis se încheie acte
adiționale la contractul/convenția de furnizare de servicii medicale în
asistența medicală primară. Decontarea acestor servicii se realizează din
fondul aferent investigațiilor medicale paraclinice, în limita sumelor
rezultate conform criteriilor prevăzute în anexa 20 la ordin.
NOTA 2:
Numărul maxim de servicii adiționale ce pot fi efectuate și acordate într-o
oră, nu poate fi mai mare de 3.
1.5. Activitățile de suport
Activitățile de suport sunt reprezentate de eliberarea următoarelor
documente medicale, urmare a unui act medical propriu:
a. concediu medical;
b. bilete de trimitere;
c. prescripții medicale;
d. adeverințe medicale pentru copii în caz de îmbolnăviri;
e. acte medicale necesare copiilor pentru care a fost stabilită o măsură de
protecție specială, în condițiile legii;
f. adeverințe medicale pentru înscrierea în colectivitate - eliberate la
efectuarea examenelor anuale de bilanț ale preșcolarilor și elevilor și
numai la înscrierea în fiecare ciclu de învățământ și avize epidemiologice
pentru (re)intrare în colectivitate, conform Ordinului ministrului educației,
cercetării, tineretului și sportului și al ministrului sănătății nr.
5298/1668/2011 pentru aprobarea Metodologiei privind examinarea stării
de sănătate a preșcolarilor și elevilor din unitățile de învățământ de stat și
particulare autorizate/acreditate, privind acordarea asistenței medicale
gratuite și pentru promovarea unui stil de viață sănătos, cu modificările și
completările ulterioare;
g. certificat medical constatator al decesului, ca urmare a examinării pentru
constatarea decesului, cu excepția situațiilor de suspiciune care necesită
expertiză medico-legală, conform Ordinului ministrului justiției și ministrului
sănătății nr. 1134/C-255/2000 pentru aprobarea Normelor procedurale privind
efectuarea expertizelor, a constatărilor și a altor lucrări medico-legale;
h. fișa medicală sintetică necesară copiilor cu dizabilități pentru încadrarea și
reevaluarea în grad de handicap, conform Ordinului ministrului muncii,
familiei, protecției sociale și persoanelor vârstnice, ministrului sănătății și
ministrului educației naționale nr. 1985/1305/5805/2016 privind aprobarea
metodologiei pentru evaluarea și intervenția integrată în vederea încadrării
copiilor cu dizabilități în grad de handicap, a orientării școlare și profesionale a
copiilor cu cerințe educaționale speciale, precum și în vederea abilitării și
reabilitării copiilor cu dizabilități și/sau cerințe educaționale speciale;
i. adeverințe încadrare în muncă pentru șomerii beneficiari ai pachetului de
bază.
NOTA 1:
Activitățile de suport sunt consecință a actului medical acordat pentru
serviciile prevăzute în pachetul de servicii medicale de bază.
NOTA 2:
Se decontează un serviciu - examinare pentru constatarea decesului, indiferent
dacă s-a eliberat sau nu certificatul constatator de deces unui asigurat înscris
sau nu pe lista medicului de familie.
1.6. Servicii de administrare de medicamente
1.6.1. Administrarea de medicamente - intramuscular, subcutanat,
intradermic, intravenos sau perfuzabil, după caz, pentru medicamentele
recomandate de către medicii de familie ca urmare a actului medical
propriu, se acordă asiguraților de pe lista proprie a medicului de familie,
în timpul programului de lucru în cabinet.
1.6.2. Administrare schema tratament direct observat (DOT) pentru
bolnavul TBC confirmat, se acordă asiguraților de pe lista proprie a
medicului de familie, în timpul programului de lucru în cabinet, cu
respectarea prevederilor Ordinului ministrului sănătății nr. 6/2018 privind
modificarea si completarea Ordinului ministrului
sănătății 1171/2015 pentru aprobarea Ghidului metodologic de
implementare a Programului național de prevenire, supraveghere și
control al tuberculozei.
4. Screening
 NIVELELE PROFILAXIEI

Populaţie sănătoasă Pacienţi

Agent cauzal Debut real Debut aparent

Ameliorat
Absenţa bolii Perioada de Boală asimptomatică Boală clinic
incubaţie Agravat
manifestă
Recidive

Sănătate Latenţă Prodrom Perioada Consecinţele

de stare bolii

PRIMORDIALĂ
PRIMARĂ
SECUNDARĂ TERŢIARĂ

Cel mai mare beneficiu CUATERNARĂ

Definiția OMS a screeningului: acțiune de
profilaxie secundară care constă în
identificarea precoce a persoanelor afectate
de o problemă de sănătate latentă sau
prezentând factori de risc prin efectuarea
unui test, examinare sau altă tehnică de
investigare aplicabilă rapid și în masă.
TEST SCREENING NU = TEST DIAGNOSTIC

Prezumpţie Certitudine
sănătate aparentă simptome, semne
grupuri populaţionale indivizi
sensibil, puţin specific (mulţi specific, mai puţin sensibil
subiecţi suspecţi, multe (utilizat după un test
rezultate fals pozitive) screening)
puţin costisitor uneori costisitor
testul pozitiv nu este urmat de contribuie la decizia
tratament terapeutică
OBIECTIVELE PROGRAMELOR SCREENING

reduc mortalitatea prematură

scad morbiditatea
ameliorează calitatea vieţii

Screening eficient
 PRINCIPIILE SCREENING/ULUI
BENEFICIILE TESTĂRII

-îmbunătăţirea prognosticului sau vindecarea

-tratament mai puţin radical
-economie de resurse (reducerea costurilor)
 REACŢII ADVERSE

-tratament în exces a anomaliilor la limită

-persoanele cu rezultate fals negative nu sunt depistate
-anxietate şi morbiditate pentru cei cu rezultate fals
pozitive
-reacţii adverse posibile la efectuarea testului
CRITERIILE OMS DE JUSTIFICARE A SCREENING-ULUI
JUNGNER & WILSON, 1968

-boală gravă, prevalenţă ridicată

-boală decelabilă în timpul fazei de latenţă
-cunoaşterea istoriei naturale a bolii
-test sau examinare eficientă disponibilă
-test acceptabil pentru populaţie şi sigur
-mijloace de diagnostic şi tratament disponibile
-tratament cu eficienţă demonstrată
-criterii prestabilite pentru administrarea tratamentului
-costul testării screening
-asigurarea continuităţii acţiunilor de decelare a cazurilor
CRITERIILE OMS DE JUSTIFICARE A SCREENING-ULUI
JUNGNER & WILSON, 1968

Exemple de programe de screening:

-cancer de col uterin: recoltarea frotiului cervical și efectuarea
testului Babeș Papanicolau
-cancer de colon: depistarea hemoragiilor oculte și
colonoscopie
-cancer de sân: mamografia
5. PARTICULARITĂŢILE
CONSULTAŢIEI, DIAGNOSTICULUI
ŞI TRATAMENTULUI ÎN MF
„Oamenii se urăsc pentru că se tem, se
tem pentru că nu se cunosc şi nu se
cunosc pentru că nu comunică.”
Martin Luther King
 PARTICULARITĂŢILE CONSULTAŢIEI,
DG. ŞI TRAT. ÎN MF
Particularităţi ale consultaţiei în MF:
Caracteristici: MF Alte specialităţi

Locul de desfăşurare -cabinetul medical; -cabinete de specialitate,

-domiciliul pacientului; -policlinici,
-locul de muncă; -CDT,
-oriunde este solicitat -spitale
Structura pacienţilor -pacienţi indiferent de patologie, vârstă , -pacienţi preselectaţi prin natura
sex, statut social, religie, rasă etc specialităţii

Timpul disponibil - nr. mare de pacienţi, -nr. mic de pacienţi - timp suficient,
- timp relativ scurt – 20 max 40 pacienti pacientul este internat
/zi la cabinet 5 ore + asistenţa la
domiciliu 2 ore

Scopul consultaţiei - frecvent stabilirea dg. nu este singurul -precizarea diagnosticului şi formularea
scop al consultatiei , schemei terapeutice
- sfat , problemă socială, psihologică,
integrare, soţ, copii, părinţi, alte
probleme....
- concluzie clinică – decizie –rămâne
sau este trimis la un specialist?
“A diagnostica precoce înseamnă a
trata pe jumătate”.
Mudrow
 PARTICULARITĂŢILE CONSULTAŢIEI,
DG. ŞI TRAT. ÎN MF
Particularităţi ale dg. în MF:
Caracteristici: MF
Asistenţa de prim contact - indiferent de vârstă, sex, patologie
- depistarea FR, concluzie clinică – corectă, precoce - decizie
Asistenţa pe durata vieţii - supravegherea activă a bolilor cronice
(longitudinală) - revizuirea diagnosticului - stadializarea bolii
- depistarea complicaţiilor, bolilor asociate, boli coexistente
Posibilităţi limitate de investigare - confirmarea concluziei clinice ;
(competenţă de baza) - colaborarea cu alţi specialişti, eventual organizaţii locale, regionale, naţionale
Asistenţa medicală a individului ⚫ Bolnav - abordarea bio-psiho-socială
- sinteza dg.
- respectarea unor criterii de ierarhizare şi abordare a pacientului .
- epidemiologia familiei
• Sănătos – stabilirea dg. de sănătate – criterii pozitive, negative, statistice
Asistenta medicală a familiei -FR ereditari, -obiceiuri alimentare,
-CMV, -nivel educaţional,
-preocupări, -relaţiile dintre membri familiei
Asistenţa medicală a comunităţii -inclusiv probleme sociale
Elaborarea unor ghiduri –
protocoale de diagnostic;
tratament; supraveghere
PARTICULARITĂŢILE CONSULTAŢIEI,
DG. ŞI TRAT. ÎN MF
După ce a terminat consultaţia şi a stabilit diagnosticul,
medicul de familie poate lua mai multe decizii:
- să prescrie un regim igieno-dietetic ;
- să prescrie un tratament medicamentos ;
- să solicite investigaţii paraclinice;
- să solicite o consultaţie de altă specialitate;
- să interneze bolnavul în spital, etc.
 PARTICULARITĂŢILE CONSULTAŢIEI,
DG. ŞI TRAT. ÎN MF
Particularităţi ale trat. în MF:
Caracteristici: MF
Posibilităţile materiale ale Recomandări în raport cu :
individului şi familiei limitate • - posibilităţile financiare ale familiei ;
• - natura şi evoluţia bolii
Dificultăţi de deplasare a - determinate de topografia zonei
medicului la domiciliu şi/sau a - determinate de bolnav – vârsta înaintată, [Link], nu cooperează, alcoolici,
pacientului la cabinet bv. singuri, fără posibilităţi de ingrijire la domiciliu
Deprinderi individuale şi familiale
nesanogene
Adaptarea trat. la cond. socio-
ec. ale individului şi ale familiei
urmărind implicarea bolii asupra
familiei şi a familiei asupra bolii
Cointeresarea bolnavului - informarea exactă a pacientului
respectandu-i drepturile - convingerea pacientului asupra necesităţii respectării tratamentului (complianţa
şi aderenţa)
Cointeresarea şi susţinerea fam. - identificarea şi controlul unor factori de risc familiali
Consilierea pacientului - respectării recomandarilor terapeutice
- necesitatea internării
- are nevoie de CM sau de schimbarea locului de muncă
Asistența medicală a pacienților
de vârsta a treia
 ETAPELE VÂRSTEI A TREIA

 Presenescența (50-60 ani)

 Vârstnicul (60-75 ani)
 Bătrânul (75-85)
 Longevivul (> 85 ani)
 Presenescența

 ↓ capacitatea de efort a cordului cu 15%, capacitatea

vitală cu 20% și capacitatea musculară cu 40%
 pot să apară manifestări clinice ale unor boli care au
evoluat asimptomatic (DZ, HTA, CI, osteoporoza)
 ↑ incidența bolilor neuropshice (depresie psihică,
demență precoce)
 La examenul de bilanț, pe lângă examenul clinic,
sunt necesare și efectuarea unor investigații
paraclinice: glicemie, colesterolemie, acid uric,
creatinină, EKG, DEXA, mamografie, test Babeș-
Pap, colonoscopie
 Vârstnicul

 ↓ DC, CV și a masei musculare → ↓ capacitatea de

efort și mai mult
 ↓ nevoile energetice ale individului → adaptarea
alimentației adaptată la nevoile și capacitățile sale de
prelucrare a alimentelor
 ↓ capacitatea de adaptare (tulburări de memorie,
scăderea ritmului ideativ, stereotipii, crește
rgiditatea în gândire)
 Bătrânul

 Individ mai fragil, mai retras, apatic, mai vulnerabil;

 Apar insomnia nocturnă, somnolența diurnă
 Vulnerabil la factorii patogeni și la complicațiile
bolilor cronice (ale DZ, HTA, aterosclerozei)
 Este necesară aprecierea gradului de autonomie al
bătrânului (daca se deplasează singur în casă, în
afara casei, dacă poate urca și coboî scările, dacă își
poate face singur toaleta zilnică, dacă se poate
îmbrăca singur, dacă își pregătește mâncarea singur
etc)
 Longevivul

 Rezistența organismului și capacitatea lui de

adaptare sunt mult reduse
 Se deplasează greu, nu mai părăsește locuința, se
izolează, are tot mai puține contacte cu lumea din jur
 Rezistă tot mai greu la variațiile de temperatură și
obosește la eforturi din ce în ce mai mici
 Administrarea medicamentelor se face cu multă
atenție (↓ absorbția, metabolizarea)
 Apar tulburări psihice și senzoriale (hipoacuzie, ↓
acuitatea vizuală)
 Manifestările clinice produse de procesul de
îmbătrânire

 Tegumentul se atrofiază, devine pergamentoasă, apar

ridurile, petele, keratozele senile (mai ales pe față și
torace), angioame, telangiectazii, ulcere trofice
 Scade capacitatea de regenerare a epidermului, plăgile se
vindecă mai greu
 Părul încărunțește, se rărește și cade, apare alopecia
 La nivelul unghiilor apar striații, sunt friabile
 Apar hiposecreție lacrimală, presbiția, cataracta senilă și
chiar glaucomul senil; ↓ acuitatea auditivă
 SN: ↓ viteza de reacție, bradikinezie, mers târșit,
rigiditate musculară, tulburări de echilibru; ↓ memoriei,
a ritmului ideativ, labilitate afectivă, tendință la depresie
 Manifestările clinice produse de procesul de
îmbătrânire

 C-v: întărirea zg cardiace, apariția dispneei de efort,

apariția varicelor
 Ap. resp: torace în butoi, ↓ excursiilor toracice,
alungirea expirului
 Ap. digestiv: pierderi dentare, atrofia papilelor
gustative, ptoze viscerale, ↓ secrețiilor digestive, tulburări
de digestie și asimilație, tendința la constipație
 Ap. locomotor: atrofia musculaturii scheletice, ↓
mobilității articulare, deformarea articulațiilor, a
coloanei vertebrale, ↓ în înălțime
 Ap. genital: F – atrofia organelor genitale, ↓ pilozității;
B - ↓ libidoului, disfuncție erectilă
 Modificările biologice produse de procesul de
îmbătrânire

 Funcția hematopoetică: ↓ hematopoieza, nr

trombocite, apar celule sangvine anormale;
 ↓ proteinele plasmatice, ↑ fibrinogenul, și
coagulabilitatea sângelui → tromboze, embolii
 Funcția metabolică: ↓ utilizarea glucozei, ↑
colesterolul, lipidele serice
 Funcția endocrină: ↓ secreția de hormoni sexuali,
insulină; ↑ secreția de ACTH și hormoni tiroidieni
 Unele investigații paraclinice suferă modificări: ↓
proteinemia, hematiile, limfocitele; ↑ lipemia,
glicemia, ureea, acidul uric
 Modificările biologice produse de procesul de
îmbătrânire

 Menopauza: ↓ producția de estrogen, ↑ secreția de

FSH, LH
 Apar tulburări neuropsihice (iritabilitate, cefalee,
labilitate afectivă, insomnie, depresie, anxietate), c-v
(bufeuri, transpirații, palpitații, dureri precordiale, ↑ TA),
metabolice (sindrom metabolic de menopauză,
osteoporoză, ↑ în G), genitale (menometroragii, atrofie
uterină, vulvovaginite, dispareunie, prurit)
 Andropauza: ↓ secreția de testosteron, ↑ secreția de
FSH, LH
 Apar rărirea pilozității, penis retractat, hipoton, ↓
musculatura scheletică, ↑ cantitatea de țesut adipos pe
abdomen, șolduri, coapse
 Criterii de apreciere a vârstei biologice

 Îmbătrânirea tegumentelor și a fanerelor - cele mai

precoce și mai ușor de observat – ridurile apar din decada 5,
petele senile din decada 6, și căderea părului în decada 6,
turgorul scade din decada 5
 Acuitatea vizuală scade din decada 5 iar cataracta poate
apărea din decada 6
 Edentația și atrofia alveolară apare din decada 6
 Tendința la bradicardie, ↑ TAs din decada 7
 ↑FR de repaus, prelunigrea expirului , cifoz, scolioză din
decada 6
 Abolirea reflexelor abdominale, reflexelor pupilare de
acomodare, tulburări de mers,
 Lentoare în mișcări în decada 8;
 ↓ memoria din decada 6 iar din decada 7 apar disfuncțiile
intelectuale, pare chiar demența senilă
 PATOLOGIA VÂRSTEI A TREIA

 Se apreciază că > 60 ani, vârstnicii au în jur de 4-5

boli cronice
 MF trebuie să facă o sinteză diagnostică și să
ierarhizeze bolile (unele sunt mai grave ca altele, nu
toate pot fi tratate simultan)
 Particularitățile vârstei a treia determină apariția
unor boli specifice: osteoporoza, adenom de
prostată, boala Parkinson, demențe senile, cataracta
 Consultația bătrânului

 Observația: poziția, atitudinea, starea de nutriție,

expresia feței, mersul, echilibrul, starea de igienă,
îmbrăcămintea etc
 Anamneza: modul de exprimare, starea neuro-
psihică, orientarea în timp și spațiu, memoria,
gândirea, acuze actuale, tratamente urmate, condiții
de viață, socio-economice, capacitatea de autonomie
 Examen fizic: se va insista asupra bolilor specifice
vârstei, sindroame geriatrice, complicațiile bolilor
cronice, efecte adverse ale tratamentelor
 Tratamentul medicamentos la bătrân

 Procesul de absorbție, distribuție,

metabolizare și eliminare a medicamentelor
suferă modificări
 Complianța la tratament poate fi influențată de:
tulburările de memorie, starea confuzională, defecte
de vedere, de auz, deficiențe de înțelegere,
tremurături, idei delirante, comorbidități,
polipragmazie, efecte adverse ale medicamentelor
 Cooperarea familiei/altor persoane pentru
supravegherea administrării medicației
 SINDROAMNE GERIATRICE

 Sindromul de imobilitate
 Sindromul de instabilitate
 Sindromul de incontinență urinară
 Sindromul de disfuncție intelectuală
 Sindromul de imobilitate

 Cauze: ↓ masei musculare, dureri articulare, tulburări de

echilibru, slăbiciuni generale, frica de cădere, anchiloze,
sechele fracturi, sechele neurologice, boala Parkinson
 Lipsa de mișcare determină o serie de tulburări:
accentuarea procesului de îmbătrânire, atrofii musculare,
accentuarea osteporozei, tromboflebitelor, escarelor de
presiune
 Escarele (sacrate, trohanteriene, maleolar, zona
călcâielor) reprezintă complicația cea mai dificilă
 Tratament preventiv: conservarea activităţii
cotidiene, chineziterapie, ergoterapie de susţinere,
psihoterapie, înţelegere din partea anturajului
 Sindromul de instabilitate

 Căderile sunt foarte frecvente la bătrâni

 Cauze: tulburări de echilibru, ↓ forța musculară,
tulburări de vedere, hTA, tulburări neuropsihice,
anumite medicamente, consum de alcool, condiții
necorespunzătoare de locuit
 Căderile se pot însoți de fracturi, hematoame cerebrale
 Intervenţia constă în: prevenirea căderilor,
supravegherea vârstnicului; informaţii pentru
pacient corecte şi complete, eliminarea agentului cauzal,
(medicamentele), securizarea spaţiului de deplasare,
încălţăminte potrivită şi educarea mersului.
 Sindromul de incontinență urinară

 Cauze: infecții urinare, uretrita atrofică, vezica hiperactivă,

DZ, obstrucția uretrală, stress, unele medicamente, consumul
de alcool
 Intervenţia constă în:
 metode de îndepărtare a factorilor cauzatori şi favorizanţi
(tratamentul ITU, combaterea sedentarismului, exerciţii
fizice)
 psihoterapia
 intervenţii de menţinere a igienei personale
 obţinerea independenţei pentru această nevoie, reducerea
micţiunii
 aplicarea tratamentului medicamentos prescris
 sondajul vezical atunci când cauza este de natură pur
urologică
 Sindromul de disfuncție intelectuală

 Stara de confuzie ar putea reprezenta începutul unei

demențe
 Cauze: ↓ treptată a memoriei, afectarea gândirii, demența
senilă
 Intervenţia în cazul stărilor confuzionale constă în:
o lămurirea familiei referitor la evoluţia favorabilă şi
prognosticul vital bun
o tratamentul vizează cauzele şi secundar simptomele care
oricum se remit.
o bolnavul nu trebuie contrazis, nu trebuie imobilizat
o se va administra un tranchilizant anxiolitic
 Osteoporoza

 Osteoporoza primară tip I – bolnavi 50-70 ani, de

6x mai frecventă la femei, asociată menopauzei
 Osteoporoza primară tip II (osteoporoza senilă) –
bolnavi > 70 ani
 O boala silențioasă, evoluează mult timp
asimptomatic; determină tasarea vertebrelor și
dureri vertebrale difuze, ↓ în înălțime, cifoză,
fractura de col femural, a extremității distale a
oaselor mâinii
 Necesită depistare precoce bazată pe semnele de
menopauză + DEXA
 Sindrom metabolic de menopauză

 ↓ HDL, secreția de insulină, toleranța la glucoză

 ↑ colesterolul total, TG, LDL, aproproteina B,
fibrinogen
 ↑ prevalența HTA și a cardiopatiei ischemice la F
după menopauză
 Adenomul de prostată

 Manifestări clinice: obstructive (urinare ezitantă, ↓

forței și a calibrului jetului de urină, urinare
intermitentă, pierdere terminală de urină), iritative
(polakiurie, nicturie, senzația de micțiune
imperioasă), uneori retenție completă de urină
(favorizată de abținerea de la urinat, frig, consum
alcool)
 Investigații paraclinice: ecografie
abdominală/transrectală, PSA
 Tratament: medicamentos (alfablocante,
antiandrogenice), chirurgical (cei care nu răspund la
trat. medicamentos, cu ITU recurente)
 Rolul MF în adenomul de prostată

 depistarea precoce a bolii și trimiterea

pacientului la urolog (confirmarea dg, stabilirea
severității, elaborarea planului terapeutic)
 supravegherea tratamentului medicamentos
pentru aprecierea rezultatelor terapeutice, depistarea
efectelor adverse, complicații (în special depistarea
unui cancer de prostată)
 Artroze

 Boala artrozică / osteoartrita / osteoartroza – boală

degenerativă a articulațților caracterizată prin
degenerescența cartilajului și apariția unor focare de
hipertrofie osoasă la nivelul marginii articulare
 Localizare:
o mână: noduli Heberden, Bouchard
o picior: articulația metatarsofalangiană, haluce
o genunchi, șold, coloană vertebrală
 Artroze

 Manifestări clinice:
o durerea articulară (apare de obicei după efort fizic,
cedează la repaus); influențată și de factori climatici,
meteorologici, frig umezeală; uneori dureri nocturne;
majoritatea au o redoare articulară care nu durează mai
mult de 10-15 minute
o limitarea mișcărilor
o articulații mărite de volum, cracmente articulare la
mobilizare
• Investigații paraclinice: examen radiologic
(îngustarea spațiului articular, osteoscleroză
subcondrala, osteofite marginale, osteoporoză epifizară);
absența procesului inflamator
 Artroza coloanei vertebrale

 Spondiloza cervicală: dureri occipitale sau iradiate

de-a lungul plexului brahial, amețeli, tulburări de vedere,
scotoame, diplopie, nistagmus; poate duce la apariția
unor sindroame clinice – nevralgia Arnold, torticolis,
migrena cervicală, nevralgie cervico-brahială, PSH,
acroparestezia membrelor superioare, insuficiența
vertebro-bazilară etc.
 Spondiloza toracală: dureri dorsale, cifoză
 Spondiloza lombară: sindrom radicular tip S1 (dureri
pe fața posterioară a coapsei și gambei și fața plantară a
piciorului), sindrom radicular tip L5 (dureri pe fața
laterală a coapsei și gambei și fața dorsală a piciorului),
sindrom radicular tip L4 (dureri pe fața antero-internă a
coapsei)
 Artroza genunchiului

 Apare la B după traumatisme ale genunchiului și

leziuni de menisc, la F obeze, după menopauză
 Se manifestă clinic prin dureri localizate mai ales pe
fața anterioară a genunchiului , accentuate la mișcări
și urcatul scărilor
 La examenul local se poate constata o creștere în
volum a articulației, sensibilitate crescută la palparea
porțiunii anterioare și anteromediane a
genunchiului, cracmente la mobilizarea articulației
 Artroza șoldului

 Frecvent întâlnită > 60 ani

 Se manifestă clinic prin dureri în regiunea fesieră, cu
iradiere pe fața posterioară a coapsei sau dureri în
regiunea trohanteriană cu iradiere ăe fața externă a
coapsei; durerile se accentuează la mers și spre
sfârșitul zilei, se atenuează în repaus
 La examenul clinic se poate constata un mers
șchiopătând
 Tratamentul bolii artrozice

 Tratament nefarmacologic: combaterea obezității, a

condițiilor nefavorabile de la locul d emuncă (frig,
umezeală), evitarea manevrării de greutăți, poziții
incomode
 Tratament farmacologic: antialgice, AINS, inhibitori
COX2, medicamente patogenice (glicozaminosulfat,
proteoglicani), preparate cortizonice locale (perioade
de acutizare)
 Tratament fizioterapic: împachetări cu parafină,
ionizări, magnetodiaflux, tratament balnear
 Boala Parkinson

 Manifestări clinice: debutează insidios cu tremor (la

nivelul extremităților superioare, apare în repaus și
scade în timpul mișcărilor active) și rigiditate (de tip
plastic, dispusă atât pe mușchii flexori cât și
extensori); mai prezintă bradikinezie, dificultăți de
menținere a poziției, ușoară deteriorare intelectuală
 Tratament: nefarmacologic ( practicarea exercițiilor
fizice, combaterea constipației), farmacologic
(precursori ai dopaminei, inhibitori ai
decarboxilazei, agenți dopaminergici, IMAO,
anticolinergice, antidepresive)
 Boala Parkinson

 Odată stabilit diagnosticul şi după ce s-a stabilit o

schemă terapeutică optimă, pacientul cu boală
Parkinson poate rămâne în urmărirea medicului de
familie,
 MF recomandă reevaluare neurologică de
specialitate atunci când apar modificări în evoluţia
bolii (agravarea simptomalogiei, apariţia unor
complicaţii legate de boala Parkinson şi tratamentul
ei sau probleme de comorbiditate)
 Demențele

 Manifestările clinice: tulburări de memorie, de

atenție, afective (labilitate afectivă, apatie,
indiferență), tulburări de gândire (lentoare în
gândire, idei delirante)
 Investigații paraclinice: lipemie, glicemie, EEG,
chestionare privind evaluarea minimală a stării
neurologice
 Demențele vasculare

 Afectează structura creierului prin infarcte cerebrale

sau prin tulburări de circulație cerebrală
 Apar de obicei la pacienți cu HTA, DZ, ateroscleroză
cerebrală
 Se însoțesc de obicei de semne neurologice de focar,
incontinență urinară, tulburări de mers
 Boala Alzheimer

 Reprezintă o alterare progresivă a activității neuro-

psihice asociată cu apariția unor plăci senile formate din
amiloid și proteine tau.
 Boala evoluează în 3 stadii:
o stadiul precoce: reducerea memoriei recente, a
capacității de învățare, de achiziționare de noi informații,
stare de ostilitate, iritabilitate, de agitație
o stadiul intermediar: memeoria se deteriorează și mai
mult, nu mai poate desfășua nicio activitate, nu mai are
noțiunea timpului și spațiului, devine ostil, agresiv
o stadiul sever: memoria este total alterată, nu mai are
noțiunea timpului, spațiului și nici a propriei sale
persoane, devine total dependent
 Rolul MF în demențe

 MF nu este implicat numai în diagnosticarea demenței,

ci poate deține și un rol important în asistenţa pe
termen lung de care au nevoie persoanele afectate de
această afecțiune.
 MF cunoaște istoricul medical al persoanei cu demență
și poate contribui la gestionarea afecțiunilor care apar
în cadrul anumitor forme de demență (HTA,
hipercolesterolemie, depresie),
 poate îndruma către servicii mai specializate cu
privire la demență – ex. kineto, dieta, logopedie
 poate oferi sfaturi legate de un stil de viață sănătos.
 Tulburările de somn

 Vârstnicul acuză insomnie deşi doarme 5 ore în timpul

nopţii, dar prezintă un somn nocturn fragmentat şi
somnolenţă diurnă, devine anxios, irascibil.
 Factorii agravanţi sunt: adenomul de prostată, BRGE,
durerile reumatice, bronşitele repetate cu episoade de
tuse sau insomniile iatrogene.
 Tratamentul: nefarmacologic (climat psiho-afectiv
favorabil), iar tratamentul medicamentos se instituie
tardiv, în special datorită potenţialului de
depersonalizare pe care îl accentuează la această vârstă.
 Depresiile tardive

 Sunt frecvent asociate cu: nevrozele, bolile cerebrale

degenerative, vasculare, endocrine, metabolice, psihozele
maniaco-depresive, melancolia de involuţie, traumele
psihice sau cu stressul şi inadaptarea.
 Clinic, predomină ideile depresive, ipohondrice, de
negaţie, sentimente de culpabilitate, inutilitate,
autoacuzare
 Intervenţia constă în:
o ameliorarea situaţiilor psiho-sociale (climatul psihologic
familial favorabil, legăturile afective)
o tratamentul şi îngrijirea bolilor somatice coexistente (DZ,
afectiuni cardio-vasculare, etc.)
o atenţie deosebită trebuie acordată tendinţelor de suicid
ASISTENŢA MEDICALA LA
DOMICILIU IN STARILE
TERMINALE

DISCIPLINA DE
MEDICINA FAMILIEI
FACULTATEA DE
MEDICINA
 DEFINITIA OMS

Ingrijireapaliativaesteingrijireaactivasitotalaacordatapacientilora
carorboalanumairaspundelatratamentulcurativ,cuscopulasigurarii
calitatiivietiipacientilorsifamiliilorlor.
 ASISTENTA MEDICALA A VARSTNICULUI

 România-proces de îmbătrânire demografică în plină

desfăsurare.
 17% ponderea persoanelor vârstnice(nivel mediu de
îmbătrânire)
 Speranţa de viată în România este de 70,2 ani.
 In 2025 se estimează o îmbătrânire demografică de 20%.
 Rural:22,6%,urban 12,1% din populaţia generală.
 DEFINIREA SENESCENTEI

• Senescenţa este ultima perioadă a vieţii.

• Imbătrânirea este un proces fiziologic.
• De obicei îmbătrânirea se asociază cu boala.
• Pragul bătrâneţii 60-65 ani.(cu perioadele: vârstnic 65-75 ani,
bătrân 75-85ani, longeviv peste 85 ani.)
 NEOPLASME

• In 2000 in toata lumea s-au inregistrat 10,4 milioane de cazuri

noi de cancer din care 6,5 milioane sunt decese.
• Catre anul 2020, in lune vor fi 15 milioane de cazuri noi de
cancere in fiecare an (70% in tarile in curs de dezvoltare). Dintre
acestia, aproape jumatate vor deceda prin boala.
DIAGNOSTICUL PERIOADEI TERMINALE

 Termenii “asistenţă paleativă”, “ asistenţă a muribundului” si

“asistenţă de la capătul vieţii” implică mai degrabă o
concentrare asupra îngrijirii ca întreg a persoanei care se
apropie de moarte,decât încercarea de a vindeca boala de bază.
DIAGNOSTICUL PERIOADEI TERMINALE

 Din perspectiva medicală,sfârsitul vieţii se defineste ca

momentul în care moartea este asteptată în înterval de
săptămâni sau luni si când această nu mai poate fi împiedicată
prin intervenţie medicală.
 Starea terminala - definita dupa criterii:
- pierdere ponderala peste 8kg in ultimele 3 luni
- proteine totale sub 35g/l.
- nivelul LDH peste 700UI/l.
 DIAGNOSTICUL PERIOADEI TERMINALE

 Medicul de familie are un rol important în a ajută pacientul să

înţeleagă că se află la capătul vieţii. Abilitaţile de comunicare au
o importanţă vitală. In mod special MF trebuie sa devină experţi
în comunicarea vestilor proaste si apoi în confruntarea cu
consecinţele acestora.(vezi algoritm de abordare).
 COMUNICAREA VESTILOR RELE
 Faceţi pregătiri cât mai complete posibile
ALGORITM DE ABORDARE
 Decideţi cine va da vestea si dacă cineva din personalul dvs. ar trebui să
fie prezent
 Stabiliţi cu personalul ce este necesar
 Parcurgeţi inainte toate detaliile cazului pentru a avea la dispoziţie
informaţiile necesare(ex. rezultatul analizelor
 Decideţi cât de general veţi prezenta informatia ceea ce este specific de
pinde de cât stie deja pacientul
 COMUNICAREA VESTILOR RELE
ALGORITM DE ABORDARE

 Decideţi ce termeni generali veţi folosi

 Programaţi venirea
 Aranjaţi adecvat mobilierul si accesul la batiste, de ex. in mână
 Verificaţi-vă ţinuta(ex, să nu aveti sânge pe halat, ramâneţi in halat sau
nu).
 Asiguraţi intimitatea pacientului
 Aranjaţi să nu fiţi deranjaţi
 Alocaţi timp
 ASISTAREA MORTII

 Moartea este un fenomen [Link] observă în societatea

modernă tot mai des tendinţa de a îndeparta moartea din familie
si a o muta către institutiile [Link] se intâmplă ca
individul sa moară el trebuie să fie asistat până în ultimul
moment. Medicul de familie si echipa sa au obligaţia să nu-si
schimbe conduita în fata muribundului; acestuia trebuie să i se
asigure toate nevoile fundamentale, inclusive cele de confort,
igiena, hrana, respiraţie, preferinţe personale, etc.
 ASISTAREA MORTII

 Trebuie realizate nevoile specifice (de ex. combaterea durerii) dar

si nevoile de comunicare (prezenţa umană, comunicarea, dorinţa
de a-si vedea rudele sau preotul).
 Este bine ca bolnavul să nu fie îndepărtat din familie si din mediul
lui natural; moartea nu trebuie tranferată în spital.
 ASISTAREA MORTII

 Ingrijirea pacienţilor muribunzi nu este doar responsabilitatea

medicului de familie. Ideal medicii de familie asistentele,
psihologii, fizioterapeuţii, voluntarii (constituiţi în asociaţii de
îngrijiri la domiciliu) îsi pot coordona eforturile de îngrijire a
acestor pacienţi si se pot sprijini reciproc.
 ASISTAREA MORTII

 Cauzele morţii la vârstnici sunt de origine cardio-vasculară in ¼ din

situaţii (ateroscleroza, hipertensiune, tulburări de ritm si conducere,
insuficienţa cardiacă globală, infarct miocardic acut) de origine
cerebrală (AVC si afecţiuni degenerative ale creierului) in 2/4 din
cazuri si alte cauze: neoplasme, boli de nutriţie si metabolism, boli
endocrine si boli de sânge.
 INGRIJIRILE PALEATIVE

 Ingrijirea paleativă reprezintă o abordare care urmăreste

cresterea calităţii vieţii pacienţilor si familiilor acestora care se
confruntă cu problemele asociate unei boli ameninţătoare de
viată,prin prevenirea si alinarea suferinţei,identificarea precoce,
evaluarea si tratamentul durerii si altor probleme fizice, psiho-
sociale si spirituale.
Obiectivele specifice asistentei paleative:

 [Link] simptomatic
 2.măsuri psihologice
 [Link]ţii sociale
 [Link]ţa la deces.
 TRATAMENTUL SIMPTOMATIC

 DUREREA
 DISPNEEA
 GREATA SI VARSATURILE
 CONSTIPATIA
 ANOREXIA
 LEZIUNI DE DECUBIT
 CONFUZIA, DELIRUL SI AGITATIA
 DUREREA

 -75% dintre muribunzi acuză durere

 -trăirea durerii include si reacţia emoţională a pacientului
 -scopul analgeziei este calmarea durerii si prevenirea reapariţiei ei.
 prioritaţile trebuie urmărite în următoarea ordine:
[Link] să nu aibă dureri pe timpul nopţii;
[Link] să nu aibă dureri în repaus;
[Link] să nu aibă puseuri dureroase incidente (durere la activitate
fizică).
 DUREREA

 scala de analgezie OMS împarte medicaţia analgezica în :-nonopioide

(AINS si paracetamolul);-opioide(de treapta aII a si a III a);-
coanalgetice.
 Scala OMS are 3 trepte:
 Treapta 1:-durere usoara(cu o intensitatate pana la 4):nonopioid
 Treapta 2:-durere moderata(4-5-6pe scala numerica):opioid de tr a
IIa (codeine ,dihidrocodeina retard,[Link] retard)
 Treapta 3:-durere severa(peste 7) :opioid de tr aIII
a:morfina,metadona,hidromorfon,oxycodon,fentanyl.
SCALE DE EVALUARE A DURERII
TREPTELE DE ANALGEZIE OMS
 DISPNEEA
 este adesea tratată nespecific cu opiacee;
preparatele morfinice cu eliberare imediată, preferabil pe care orală
combat eficent dispneea,tipic la doze mai mici decât cele necesare
pentru obţinerea unei analgezii moderate.
 oxigenoterapia –utilă la bolnavul dispneic care este hipoxic
 -nebulizatoare saline pot fi utilizate in cazul pacienţilor cu secreţii
vâscoase
 Corticosterioizi - tratarea bronhospasmului si inflamaţiei bronsice.
 benzodiazepinele utile în diminuarea anxietaţii asociate cu dispneea
 GREATA SI VARSATURILE

 pot fi prevenite oferind pacienţilor mici cantitaţi de alimente

doar atunci când le este foame.
 agenţi prokinetici:metoclopramid,cisaprid
 corticoterapie in doze mari(dexamethsona 20 mg/zi) în
obstructiile maligne ale colonului
 benzodiazepine:prin efectul sedative si amnestic în cazul
vărsăturilor anticipative
 CONSTIPATIA

 cauze:utilizarea pioidelor, anticolinergicelor

 aport redus de lichide si fibre în alimetatie
 inactivitate fizica
 Poate fi ameliorate prin:mobilizarea pacientului,cresterea
aportului alimentar de lichide si fibre;laxative de volum(fibre)
osmotice(lactuloza, hidroxid de magneziu);stimulante ale
motilitaţii(bisacodil,senna);clisma.
 ANOREXIA

 corticosteroizi:dexametasona:2mg,prednisone 30mg
 lichide administrate i.v si alimentele administrate pe sondă nu s-au dovedit
utile in prelungirea vieţii pacienţilor muribunzi
 pacienţii debilitaţi si casectici pot trăi câteva săptămâni după întreruperea
totală a alimentării si hidratării;membrii familiei se vor concentra asupra
igienei cavitatii bucale
 anorexia finala nu va fi combatuta prin tentative de alimentatie fortata; nu
este eficace combaterea ei
 pacientul nu moare pentru ca nu mananca, ci nu mananca pentru ca moare.
 refuzul total al pacientului de a manca este un stadiu firesc al starii
terminale. Foamea rareori este o sursa de disconfort.
 ANOREXIA

 La cererea familiei terapeutul tinde sa instituie masuri de hidratare i.v.

care nu sunt necesare, nu prelungesc supravietuirea, nu amelioreaza
starea nutritiva sau pierderea ponderala si nu face pacientul sa se simta
mai puternic.
 Hidratarea i.v. determina disconfort si se va utiliza numai cand pacientul
se plange de sete si nu este capabil sa bea.
 Cand deglutitia nu mai este posibila sau absorbtia gastro-intestinala este
alterata se va cauta o cale alternativa de administrare a medicatiei:
transdermica, sublinguala, s.c. (perfuzii de tip hipodermocliza) cu scopul
de a utiliza cele mai putin invazive mijloace pentru a obtine un beneficiu
maxim.
 LEZIUNI DE DECUBIT

 schimbarea pozitiei pacientului la fiecare 2 ore

 folosirea unor saltele speciale,pat pneumatic,colac de cauciuc.
 sondarea urinară permanentă
 trebuie folosită ca ultima soluţie;de obicei când apare durerea la
nivelul leziunilor de decubit,sau la solicitarea expresă a
bolnavului sau familiei
 ALTE SIMPTOME

 CONFUZIA: benzodiazepine, antihistaminice cu efect sedative,

antidepresive triciclice, neuroleptice
 -DELIRUL SI AGITATIA: benzodiazepine, neuroleptice.
 MASURI PSIHOLOGICE

 s-au identificat 5 stadii psihologice pe care pacienţii le pot trăi

în ultimele clipe ale vieţii:
1. negarea si izolarea;
2. furia;
3. negocierea;
4. depresia;
5. acceptarea.
 pot fi benefice psihoterapia si suportul de grup.
 IMPLICATII SOCIALE

 eliberarea de obligaţii personale, profesionale.

 scrierea unui testament.
 donarea de organe
 aranjamente pentru funeralii si înmormantare
 ASISTENTA LA DECES

 familia trebuie informată despre modificările pe care le suferă

direct corpul pacientului înainte si după moarte.
 -familia să stie despre obţinerea actelor legale la deces.
 -medicul de familie confirmă decesul pacientului (absenţa
respiratiei si activitătii cardiace spontane,prezenta midriazei
fixe) si completează si eliberează certificatul de deces(la 24 ore
după constatare
 CONCLUZII

 Asistenţa medicală la domiciliu este de preferat pentru majoritatea

pacienţilor in stadii terminale de boală.
 Asigurarea asistenţei la domiciliu de către asociaţiile comunitare în
colaborare cu medicul de familie si echipa sa trebuie să se bazeze pe
nevoile pacientului muribund.
 Este nevoie de o pregătire medicală continuă a medicilor de familie în
domeniul îngrijiilor paleative, ţinând cont de barierele de comunicare
si a muncii in echipa.
 Pentru optimizarea îngrijirilor la domiciliu trebuie să existe un plan de
îngrijire si o bună comunicare între toti membrii echipei de îngrijiri si
familia pacientului
 ASISTENŢA MEDICALĂ
A FAMILIEI ŞI A
COLECTIVITĂŢII

Disciplina de Medicina Familiei

UMF Craiova
 Definiţia familiei - o persoană sau un
grup de persoane care trăiesc împreună
şi au legături de sânge prin căsătorie sau
adopţie.
Structura familiei
• familia nucleară: soţ, soţie, copil sau copii
• diada nucleară: cei doi soţi singuri
• familia lărgită: soţ, soţie, copii şi alte rude
• familia cu un singur părinte
• reţeaua de rudenii
• gospodării nucleare sau membrii necăsătoriţi
ce locuiesc aproape şi au schimb de servicii
• familia poligamă – cult islamic
Funcţiile familiei
 fizică:

 sexuală – asigură satisfacerea nevoilor sexuale ale

soţilor cu rol de a preveni apariţia bolilor venerice
 reproductivă – cea mai importantă (în scopul
perpetuării speciei)
 îngrijire şi protecţie – habitat comfortabil – alimentaţie
corespunzătoare, climat de siguranţă şi educaţie socială
şi sanitară prin cultivarea unui stil de viaţă sanogenic
Funcţiile familiei

 afectivă

➢ satisfacerea nevoilor afective între soţi (respect

reciproc), între părinţi-copii, copii-bunici, bucuria
traiului împreună
Funcţiile familiei
 socială

➢ pregătirea educativă a membrilor familiei pentru

ocuparea locurilor în ierarhia socială (nevoia de
instruire)
➢ formează şi susţine personalitatea membrilor
familiei (seriozitate, decenţă, priorităţi în
dezvoltarea laturii sale profesionale)
➢ asigurarea de venituri optime pentru satisfacerea
nevoilor familiale
➢ transmiterea valorilor morale, culturale de la o
generaţie la alta
 Factori care influenţează starea de sănătate
a familiei.

Pentru aprecierea stătii de sănătate a unei familii

medicul trebuie să cunoască:

➢ factorii genetici – când un copil se naşte într-o

familie poate atrage după sine o serie de consecinţe
genetice ce pot contribui la apariţia unor boli
ereditare (spondilita anchilozantă, miastenia
gravis, poliartrita reumatoidă, diabet zaharat),
anomalii cromozomiale (hemofilia, muco-
viscidoza, sd. Down, sd. Turner, alactosemia).
Pentru prevenirea apariţiei acestor boli, care au
implicaţii severe asupra individului, medicul trebuie
să efectueze consultaţia prenatală şi să acorde o
atenţie sporită anamnezei care să cuprindă date
despre:
 starea de sănătate a genitorilor (cu extindere chiar la cîteva
generaţii în urmă)
 dacă între părinţi există legături de rudenie
 dacă sunt purtători de gene mutante
 avorturi spontane
 feţi macrosomi
 feţi neviabili
 deces postnatal
Factorii de risc ce influenţează starea de
sănătate a familiei sunt de ordin social sau/şi
medical.

 social
 habitatul – locuinţa, numărul de camere, sistemul de
încălzire, iluminarea, eliminarea reziduurilor – factori ce
pot determina apariţia de boli parazitare, astm bronşic,
hepatită virală, toxiinfecţii alimentare, intoxicaţii cu
monooxid de carbon.
 alimentaţia – obezitate, cancer gastric, cancer de colon,
carenţe vitaminice şi minerale
 obiceiuri necorespunzătoare: alcool, tutun, sedentarism –
hepatosteatoze, hepatită cronică, ciroze, polinevrite, alcoolism,
deteriorări psihice, cancer bronhopulmonar, bronşite cronice,
obezitate, diabet zaharat, HTA

 relaţiile dintre membrii familiei: evitarea abandonului,

adulterului, a violenţei

 activitatea profesională – stress familiar – prin suprasolicitare

(şomaj, venit necorespunzător, boli profesionale)
 Rolul medicului de familie:
 este sfătuitor în planificarea familială în scopul
asigurării optime a deprinderii de a fi părinte
 anamneza detaliată în vederea sfatului genetic
 asigură îngrijire prenatală (urmărirea femeii gravide)
 asigură urmărirea şi dezvoltarea copilului
 realizează educaţie sanogenă
 desfăşoară acţiunile de imunizare
 asigură educaţia privind:
 factorii de risc şi factorii sanogeni
 alimentaţia
 prevenirea bolilor cu transmitere sexuală
 deprinderi interpersonale
Rolul medicului de familie:

 stabileşte explorările pentru depistarea

diferitelor afecţiuni

 asigură îngrijirea vârstnicului

 terapia bolilor specifice
 îngrijiri paleative terminale
 relaţia cu organizaţii de îngrijire şi supraveghere a
vârstnicului
 Definirea comunităţii
 grup de indivizi care au anumite trăsături comune
(limbă, cultură, convieţuire în acelaşi areal) cu toate
problemele ce decurg din aceasta
 deoarece individul trăieşte într-o familie, familia se
regăseşte într-o comunitate umană care este expusă
unor factori de risc. Aceştia pot influenţa negativ
starea de sănătate a familiei şi individului.
Orientarea medicală la nivelul unei colectivităţi se
reflectă prin:

 acţiuni de prevenire a fenomenelor de îmbolnăvire

 programe de combatere colectivă a morbidităţii

existente la un moment dat cu sprijinul specialiştilor
de sănătate publică
Factori ce influenţează starea de sănătate a
colectivităţilor

 factori naturali
 noxe (pulberi, gaze, metale, radiaţii, zgomot)
 rezervoare naturale de virusuri, bacterii şi paraziţi

 factori artificiali
 economici (nivel de trai, venituri)
 culturali (educaţie, religie, artă)
 profesionali (pregătire profesională, condiţii de
muncă)
 civilizaţie (construcţii, starea drumurilor, unităţi
industriale)
Evaluarea stării de sănătate

 Evaluarea stării de sănătate a colectivităţii se

realizează prin:

 indicatori demografici

 de morbiditate

 de dezvoltare psihosomatică
 Calităţile indicatorilor utilizaţi: reproduc-tibilitate
şi acurateţe

 Pentru calcularea indicatorilor trebuie să existe o

analiză demografică cu referire la:
 numărul populaţiei

 dinamica populaţiei
Mortalitatea generală
Este fenomenul de masă al deceselor ce apar
într-o populaţie dată, într-o anumită perioadă
de timp (un an).
Rata brută de mortalitate se calculează după
formula:

[Link]
m.g. = x1000
nr. mediu de locuitori
Mortalitatea infantilă

Mortalitatea infantilă (m. inf.) se poate calcula

după acelaşi criteriu.

nr. decese copii 0 - 1 an

m. inf. = x 1.000
nr. nascuti vii
Mortinatalitatea

Mortinatalitatea = fenomen demografic al

apariţiei născuţilor morţi.

Indicele de mortinatalitate :

nr. n[scu \ i mor \ i

=  1000
nr n[scu \ i vii + nr. n[scu \ i mor \ i
 Natalitatea
Natalitatea reprezintă fenomenul de masă al
născuţilor vii ce apar într-o populaţie dată, într-o
perioadă de timp diferită, de obicei un an.

Formula de calcul este următoarea:

nr. n[scu \ i vii

n=  1000
nr. mediu de locuitori
Prevalenţa (P)

Prevalenţa (P) unei boli reprezintă numărul de

cazuri dintr-o populaţie definită la un moment
dat în timp şi se referă atât la cazurile noi, cât şi
la cazurile vechi de îmbolnăvire.

Se calculează după formula:

nr. cazuri noi + nr. cazuri vechi

P= x100
nr. persoane examinate
Incidenţa (I)
Incidenţa (I) bolii se referă la cazurile noi de
îmbolnăvire, care apar într-o perioadă dată într-o
anumită populaţie, deci înregistrate într-o
colectivitate.
Cazul nou este cazul diagnosticat pentru prima dată
indiferent de momentul debutului.
Incidenţa se calculează după formula:

nr. cazuri noi de boala

I= x 100.000
nr. total persoane
 Indicatori ai dezvoltarii psiho-somatice

 Vizează populaţia infantilă

 Reflectă
➢ starea de nutriţie
➢ dezvoltarea staturo-ponderală
➢ dezvoltarea neuro-psihică
➢ sănătatea dentară
Concluzii
Importanţa medicului de familie – îndeplineşte una
din cele mai importante funcţii respectiv asistenţa
medicală a familiei şi comunităţii

Medicul de familie îngrijeşte individul de la naştere

şi este martorul dezvoltării, îmbolnăvirii acestuia,
îmbătrânirii
LOCUL SI ROLUL MF IN
MEDICINA MODERNA

Disciplina de Medicina familiei

Facultatea de medicina, UMF Craiova
 OBIECTIVELE CURSULUI

 La sfarsitul sesiunii cursantii vor fi capabili :

-sa cunoasca si sa discute despre istoricul si
evolutia specialitatii MF in Europa si Romania
-sa explice necesitatea specialitatii MF in
sistemul de sanatate
-sa explice locul si rolul specialitatii MF in
sistemul de sanatate modern
NECESITATEA SPECIALITATII MF

 DE CE CREDETI CA ESTE NECESARA

SPECIALITATEA DE MEDICINA DE
FAMILIE INTR-UN SISTEM DE SANATATE ?
 SCURT ISTORIC AL MF …IN EUROPA

 MARGINALIZAREA MF - in anii 50’ datorita

tehnologizarii spitalelor si cresterii numarului de
specialitati medicale

 DEFINITIE - pina in anii 60’ MF nu avea

definitie, continut clar si invatamint/cercetare

 ORGANIZATIE - in 1952 in Anglia-prima organizatie

= Colegiul Medicilor de Medicina Generala
SCURT ISTORIC AL MF …IN EUROPA

 SOCIETATE - in 1961 Societatea Internationala

de Medicina Generala (SIMG)

 CATEDRA - 1962- prima catedra de Medicina

Genarala din lume la Edinburg(Scotia)

 1959 = formularea definitiei MF: Medicul de

familie este cel care “ofera pacientilor ingrijiri
personale, continue si integrative”.
ASOCIATII INTERNATIONALE MF

 1974 – s-a creat European Academy of Teachers

in General Practice (EURACT)

 WONCA –organizatia mondiala medicilor de

familie cu infiintarea in 2000 a WONCA Europe
- filiala europeana
..DAR IN ROMANIA CARE ERA SITUATIA?

 1777 la Iasi- primul medic,,in serviciul obstii”

 1874- ,, medicul urbei “

 1910- medici de cicumscriptie urbana si rurala

 1957- notiunea de ,,medic generalist”

 1988 –existau aprox.5400 de dispensare medicale

care apartineau de Directiile sanitare ,intreprinderi
sau scoli in care lucrau peste 18.000 de
medici,majoritatea atestati ca generalisti
 2010 –erau in contract cu CNAS aprox. 11.000 de
medici de familie
 CUM A EVOLUAT MF IN ROMANIA ?

 1990 –recunoasterea oficiala a specialitatii

sub denumirea de Medicina Generala
 1991- se infiinteaza Societatea Nationala de
Medicina Familiei (SNMF/MG)
 1997-apare notiunea de Medicina de Familie

 dupa 1997 se infiinteaza catedre de MF in centre U

 2000 in urma programului olandez MATRA apar

primii medici instructori-formatori in MF
 Se infiinteaza CNSMF-Centrul National de Studii
in Med Familiei –ce promoveaza excelenta in MF
 DE UNDE AM PLECAT…
 Desi medicina generala e cea mai veche specialitate
iata cum era etichetata acum 20 de ani:
-,,medicina generala nu e specialitate !”
-,,medicul de circa nu stie nimic !”
-,,s-a facut medic de circa [Link] nu reusit in alta
specialitate !”
GRESEALA (DE GANDIRE) A LUI FLEXNER
-SUA -1960)

 “Specialization = good doctors”

 “Generalism is bad”

10
2002-DEFINITIA OFICIALA A MED DE FAMILIE

 General practice/family
medicine is an academic
and scientific discipline
with its own educational
content, research,
evidence base and
clinical activity, and a
clinical specialty
orientated to primary
care
 DEZAVANTAJELE SPECIALIZARII

 -,,fragmentarea “organismului uman- fiecare

specialitate se ocupa doar de organul ei

 -fragmentarea asistentei medicale-cu ingreunarea

accesului pacientului la un [Link]

 -focalizarea pe boala si nu pe bolnav a dus la

depersonalizarea individului- devine frustrat
 -costuri foarte mari

 Lipsa unui specialist care sa faca legatura intre

boli,diagnostice si tratamente
 REACTUALIZAREA MF

 Necesara in sistemul de sanatate modern pentru

compensarea deficientelor aparute prin
procesul de specializare
 Stimulata de sistemul asigurarilor de sanatate
care a trebuit sa ofere asiguratilor sai
accesibilitate la [Link] prompta si
ieftina.
COMPENSAREA UNOR DEFICIENTE
DE ORDIN MEDICAL :

 Manifestari nespecifice la debutul multor boli-

pacientul la ce specialist sa mearga?
 Debuturi atipice ale unor boli –exemple:

-zona zoster toracala vs nevralgie intercostala

-un IM poate debuta cu dureri atipice in reg
epigastrica sau toracica posterioara
 Coexistenta mai multor boli acute/cronice-

-Cine le ierarhizeaza ?
- Cum se evita polipragmazia?
- Cine manageriaza reactiile adverse sau
necomplianta pacientului?
MEDICUL DE FAMILIE = ECHILIBRU
INTRE

Tendinta Tendinta
conservatoare moderna de
de ABORDARE SUPRASPECI
GLOBALA ALIZARE
 ROLUL MF IN SISTEMUL DE
SANATATE MODERN

 ASIGURA ACCESIBILITATEA PACIENTILOR

LA ASITENTA MEDICALA
ROLUL MF IN SISTEMUL DE
SANATATE MODERN
 Asigura asistenta medicala curenta
ieftina si eficienta
ROLUL MF IN SISTEMUL DE
SANATATE MODERN

 ABORDEAZA BOLNAVUL IN TOATA

INTEGRITATEA SA
-medicala
-sociala
-personala
-spirituala

= ABORADARE COMPREHENSIVA !
ROLUL MF IN SISTEMUL DE
SANATATE MODERN

 ASIGURA CONTINUITATEA ASISTENTEI

MEDICALE
-cunoaste istoricul medical si familial al
pacientului
-il vede pe pacient in toate etapele vietii lui
(priveste tot ,,filmul” nu numai o secventa!)
ROLUL MF IN SISTEMUL DE
SANATATE MODERN

EFECTUEAZA
SINTEZA SM Neuro
Schema
DIAGNOSTICA SM Cardio
SI tratament
SM Interne
TERAPEUTICA
ROLUL MF IN SISTEMUL DE
SANATATE MODERN
 EFECTUEAZA SINTEZA DIAGNOSTICA SI
TERAPEUTICA
= ierahizeaza bolile sau diagnosticele
concomitente
= alcatuieste o schema de tratament adaptata
fiecarui pacient rezumand indicatiile terapeutice
pe care pacientul le are de la diversi specialisti

Exemple ?
ROLUL MF IN SISTEMUL DE
SANATATE MODERN

 SELECTIONEAZA PACIENTII CARE AU

NEVOIE DE ASISTENTA MEDICALA DE
SPECIALITATE
 ROLUL MF IN SISTEMUL DE
SANATATE MODERN

 SUPRAVEGHEAZA SI CONSILIAZA BOLNAVII

CRONICI
FUNCTII SPECIFICE MEDICINEI DE
FAMILIE

 Supravegherea starii de sanatate a

populatiei

 Asistenta medicala a omului sanatos

 Preventia primara si specifica

 Asistenta medicala a familiei si comunitatii

LOCUL MF IN SISTEMUL DE
SANATATE
CE S-AR INTAMPLA DACA NU AR EXISTA
MEDICI DE FAMILIE?

 Accesul in serviciul de urgenta si spital ar deveni

necontrolat si nelimitat,depasind posibilitatile
sistemului.
 Medicii de alte specialitati nu si-ar mai putea
exercita specializarea ci ar trebui sa faca triaj.
 Preventia in medicina ar disparea.

 Costurile asistentei medicale ar fi mult mai

mari.
Ex: episoadele de viroze ar costa [Link]…
COLABORARAEA CU ALTE SPECIALITATI

Med
interna

Cardiol
MF Reumato

Neurolog
OBIECTELE DE ACTIVITATE SPECIFICE
MEDICINEI DE FAMILIE

 PROBLEMELE MEDICALE ALE

OMULUI SANATOS
 PREVENTIA PRIMARA

 PROMOVAREA SANATATII

 BOLNAVUL CU TOATE
PROBLEMELE SALE MEDICALE
 PROBLEMELE MEDICALE ALE
FAMILIEI
 PATOLOGIA SOCIALA
OBIECTE DE ACTIVITATE NESPECIFICE

▪ PREVENTIA SECUNDARA
▪ PREVENTIA TERTIARA
▪ ASISTENTA MEDICALA CURENTA
▪ ASISTENTA MEDICALA continua
▪ PROBLEMELE MEDICALE ALE COMUNITATII
 Specialitatile de profil

MEDICINA INTERNA
a.....

CARDIOLOGIA

GASTROENTEROLOGIA

PEDIATRIA

GINECOLOGIA

CHIRURGIA

NEUROLOGIA
MEDICINA FAMILIEI

PSIHIATRIA

DERMATOLOGIA

BOLI INFECTIOASE
MF CARACTER MULTIDISCIPLINAR

SANATATEA PUBLICA

ALTE SPECIALITATI
z...
CUNOSTINTE NECESARE:

•PRELUATE DE LA CELELALTE SPECIALITATI

•SPECIFICE
-PRIMUL CONTACT
-DIAGNOSTIC PRECOCE
-SINTEZA DIAGNOSTICA SI TERAPEUTICA
-ASISTENTA MEDICALA CONTINUA
-PROBLEMELE MEDICALE ALE OMULUI SANATOS
-PREVENTIA PRIMARA
-PROBLEMELE MEDICALE ALE FAMILIEI
-TRATAMENTUL LA DOMICILIU
-COMUNICAREA CU BOLNAVUL
-PROBLEME DE MANAGEMENT
-RELATIILE CU ASIGURARILE MEDICALE
-ETC
PARTICULARITATILE METODOLOGIEI MF –
COMPARATIE CU METODOLOGIA SPECIALITATILOR DE
PROFIL
SPECIALITATILE DE MEDICINA DE FAMILIE
PROFIL
 PREDOMINANT
 PREDOMINANT CLINICA
PARACLINICE  COMUNICATIONALA

 INVESTIGATOARE  TEHNOLOGIE

 TEHNOLOGIE REDUSA
AVANSATA  INGRIJIRE

 INGRIJIRE CONTINUA
SPORADICA  METODE

 PREDOMINANT STATISTICE
ANALITICE  PREDOMINANT
SINTETICA
CONCLUZII
,,Desi se intersecteaza cu toate celelalte
specialitati, pe langa obiectele de activitate
comune, MF are obiecte de activitate si
metodologie specifice, suficient de distincte
pentru a putea considera MF ca o
specialitate de sine statatoare, care sa fie
invatata ca toate celelalte specialitati
medicale”.
Prof. Dr. Restian Adrian
PRINCIPIILE
MEDICINEI DE FAMILIE
CUPRINS:
 NECESITATEA PRINCIPIILOR MF
 ORIGINEA PRINCIPIILOR MF
 IMPORTANTA PRINCIPIILOR IN DEFINIREA MF
 NECESITATEA UNUI MEDIC DE PRIM CONTACT
 NECESITATEA CONTINUITATII ASISTENTEI MEDICALE
 NECESITATEA ABORDARII INTEGRALE
 CENTRAREA PE PACIENT
 IMPORTANTA MEDIULUI DE VIATA SI DE MUNCA
 IMPORTANTA FAMILIEI
 IMPORTANTA COLECTIVITATII
 PERSPECTIVA BIOMEDICALA
 PERSPECTIVA PSIHOAFECTIVA
 PERSPECTIVA SOCIO-CULTURALA
 COORDONAREA ACTIUNILOR DE SANATATE IN FUNCTIE DE
NEVOILE PACIENTULUI
 ENUNTAREA PRINCIPIILOR MF
 PRINCIPIILE MEDICINEI DE FAMILIE - P.
FREELING
1 – ASISTENTA DE PRIM CONTACT
asigura accesibilitate nediscriminatorie tuturor pacientilor
mf este cel mai accesibil, cunoaste cel mai bine pacientii,
este dispus sa-si asume responsabilitatea deciziei initiale pentru orice problema medicala
optiuni – adresare MF
- adresare specialist – boli cu debut nespecific/derutant
-mai putin accesibil
2 – ASIGURA CONTINUITATEA ASISTENTEI MEDICALE =
supraveghere medicala continua
pentru sanatosi si bolnavi pe tot parcursul vietii
depistarea bolilor si complicatiilor
internarea la momentul oportun
tratament si recuperare dupa externare
leaga cap la cap secventele patologice din biografia bolnavului
Avantaj: cresterea calitatii asistentei medicale si ieftinirea ei

3 – ABORDAREA INTEGRALA A BOLNAVULUI

MF axata pe persoana – Organismul = sistem integrat
MF - abordare din punct de vedere somatic, psihic, psihosomatic
MF se ocupa de boala si de bolnav ( boala influenteaza tot organismul)
MF face un inventar al bolilor si ierarhizarea lor
4 – ASISTENTA MEDICALA A FAMILIEI
familia= unitate sociala
factori familiali care influenteaza starea de sanatate a individului :
genetici, locuinta, fact. de microclimat, nivel economic si cultural,
obiceiurile familiei, relatiile dintre membrii familiei, boli transmisibile sau parazitare

5 – ASISTENTA MEDICALA A COMUNITATII

societate umana cu standard economic, traditii, nivel cultural, norme etice si morale
stresul psiho-social – starea de realizare si fericire personala
factori sociali care pot influenta starea de sanatate a individului:
socio-economici, grad de civilizatie, socio-culturali, traditii sociale
psiho-sociali, etici si morali, starea epidemiologica a colectivitatii,
raspandirea consumului de droguri
patologie sociala : somerii, batranii parasiti, alcoolicii, etc.

6 – SUPRAVEGHEREA CONDITIILOR DE MEDIU – abordarea

ecologica a patologiei umane
sistem ecologic / ecosistemul uman – adaptare aloplastica
factori ecologici care pot influenta starea de sanatate a individului:
factori climatici, structura solului, a florei si faunei, calitatea aerului, apei,
factori de civilizatie, poluarea
PRINCIPIILE MF STABILITE DE OMS IN 1998
PRINCIPIUL EXPLICATII

Accesibilitate generala Nediscriminatorie

Abordare comprehensiva Abordare integrala(biologica,

psihologica, profesionala,
familiala,sociala)
Asistenta continua Pentru individul sanatos si bolnav
cronic
Coordonarea ingrijirilor In functie de nevoile concrete ale
bolnavului
Colaborarea Cu specialistii de profil

Orientatea spre familie Pacientul in familia sa care poate

influenta starea lui de sanatate
Orientatrea spre comunitate Factorii economici, sociali si culturali pot
 PRINCIPIILE MF DUPA DECLARATIA WONCA
DIN 1991

PRINCIPIUL EXPLICATII

Ingrijire comprehensiva Abordare integrala a pacientului si a

problemelor sale biologice, psihologice,
sociale
Orientarea spre pacient MF este medicul bolii si al bolnavului

Focalizarea familiala Importanta deosebita familiei

pacientului
Coordonarea cu celelalte servicii In functie de nevoile concrete ale
pacientului
Relatia medic-pacient MF – relatie mai apropiata cu pacientul
sau
Reprezentarea MF= interfata intre pacient-celelalte
servicii medicale, pacient-societate
MF apara interesele bolnavului
Accesibilitatea MF de prim contact, accesibilitate
 CONCLUZIE

Medicul de familie trebuie sa priveasca

pacientul in toata integritatea lui,
in familie, in societate si in ecosistemul in care
traieste.

Medicina de familie a transformat aceasta

necesitate in niste principii, care urmaresc sa
situeze patologia umana in cadrul
interdependentelor indisolubile dintre individ,
familie, societate si natura.
FUNCTIILE
MEDICINEI DE FAMILIE
CUPRINS:
 DESPRE FUNCTIILE MF
 MF LA GRANITA DINTRE SISTEMUL MEDICAL SI SOCIETATE
 INFLUENTELE SOCIALE ASUPRA MF
 FUNCTII SOCIALE
 FUNCTII MEDICALE
 FUNCTIA DE ASIGURARE A ACCESIBILITATII
 FUNCTIA DE SUPRAVEGHERE A SANATATII
 FUNCTIA DE PREVENTIE PRIMARA
 FUNCTIA DE ACORDARE A INGRIJIRILOR MEDICALE CURENTE
 FUNCTIA DE ABORDARE INTEGRALA A PACIENTULUI
 FUNCTIA DE ADOPTARE A DECIZIEI INITIALE
 FUNCTIA DE FACILITARE A INTRARII PACIENTULUI IN ASISTENTA
SECUNDARA
 FUNCTIA DE SINTEZA DIAGNOSTICA SI TERAPEUTICA
 FUNCTIA DE COORDONARE A SERVICIILOR NECESARE BOLNAVULUI
 FUNCTIA DE ASISTENTA MEDICALA CONTINUA
 FUNCTIA DE ASISTENTA A FAMILIEI SI A COLECTIVITATII
 FUNCTIA DE RECUPERARE
 FUNCTIA DE ACORDARE A INGRIJIRILOR MEDICALE PALIATIVE
 FUNCTIA DE CERCETARE SPECIFICA
[Link] DE ASIGURARE A ACCESIBILITATII
NEDISCRIMINATORII LA ASISTENTA MEDICALA A
POPULATIEI
MF la intersectia sistem medical – sistem social
asistenta medicala primara – secundara
pacientii – 4 nivele in functie de probleme si posibilitatile de rezolvare prin mf
numarul mf mai mare, cabinete raspandite in teritoriu, aproape de pacienti, primesc orice caz

2. FUNCTIA DE SUPRAVEGHERE A STARII DE SANATATE A

POPULATIEI
MF=medicul persoanei, al familiei, al colectivitatii, ingrijeste oameni sanatosi(preventie) si bolnavi

[Link] DE PREVENTIE PRIMARA, SECUNDARA SI

TERTIARA
sanatatea individului-amenintata de microbi, toxine, radiatii, factori de risc(interni si externi): aerul, apa,
hrana, sare, grasimi, alcool, fumat, sedentarism
MF combate fact de risc, cultiva factorii sanogenetici = preventia primara
MF depistarea precoce a bolii= preventie secundara
MF prevenirea complicatiilor = preventie tertiara

4. FUNCTIA DE PROMOVARE A SANATATII

combaterea factorilor patogeni si a factorilor de risc
promovarea factorilor sanogenetici
prin implicarea individului si colectivitatii la promovarea propriei sanatati
[Link] DE PREVENTIE SPECIFICA – daca anumiti factori patogeni
au raspandire mare
masuri: vaccinari, administrare de vit. D, Fe, Iod,
supravegherea sistemului de alimentatie cu apa in scoli si colectivitati, modul de
preparara a alimentelor la cantine

[Link] DE ACORDARE A INGRIJIRILOR MEDICALE

CURENTE – dg si tratament
depistare precoce a bolilor, tratarea lor
colaborarea cu specialistii

[Link] DE ABORDARE INTEGRALA A PACIENTULUI –

MF de prim contact
abordare integrala a pacientului pentru a stabili de ce boala este vorba

[Link] DE ADOPTARE A DECIZIEI INITIALE IN

TOATE PROBLEMELE MEDICALE ALE
PACIENTULUI
fie trateaza singur, fie trimite/interneaza bolnavul
[Link] DE FACILITARE A INTRARII SI A
MEDIERII PACIENTULUI PRIN SISTEMUL
MEDICAL
trimiterea sau internarea bolnavului intimp util si la specialistul corespunzator

[Link] DE SINTEZA DIAGNOSTICA SI

TERAPEUTICA – MF nu ingrijeste boli ci bolnavi
MF ia in considerare toate bolile pacientilor sai, are cunostinte din specialitati
diverse si o
conceptie sistemica integratoare
face inventarul bolilor, ierarhizarea lor, sesizeaza legaturile intre boli, ia
decizia
corespunzatoare

11. FUNCTIA
DE COORDONARE A SERVICIILOR
MEDICALE IN FUNCTIE DE NEVOILE
PACIENTULUI
stabileste ce specialisti si ce servicii trebuie sa intervina in functie de nevoile
concrete ale
bolnavului
[Link] DE ASIGURARE A CONTINUITATII
ASISTENTEI MEDICALE
boli cu evolutie cronica: HTA, DZ, ASTMUL, EPILEPSIA, ATEROSCLEROZA
boli care se cronicizeaza: PN, BRONSITA, HEPATITA
MF – supraveghere medicala continua a individului, familiei, colectivitatii
asistenta medicala incepe cu prevenirea, continua cu depistarea precoce, tratamentul si
recuperarea

[Link] MEDICALA A FAMILIEI

sanatatea influentata de factori familiali
familia – patologie proprie

[Link] MEDICALA COMUNITARA

factorii sociali pot influenta starea de sanatate a familiei si individului, MF sa evite
influentele
negative si sa cultive influentele pozitive ale mediului social
[Link] DE RECUPERARE SI REABILITARE
INTEGRARE FAMILIALA SI SOCIALA
pastrarea rezultatelor obtinute in spital
continuarea vindecarii prin proceduri, balneologie etc

[Link] DE ACORDARE A INGRIJIRILOR MEDICALE

PALIATIVE SI TERMINALE
MF sa asigure o minima calitate a vietii bolnavului( sa combata durerile, asigura
desfasurarea functiilor vitale, autoservirea bolnabului)

17. FUNCTIA DE CERCETARE STIINTIFICA

MF= disciplina stiintifica, cu un anumit specific pentru a-si dezvolta permanent domeniul
de activitate
cercetarea legata de obiectul si metodele sale de studiu - abordarea globala a individului,
- problemele persoanei, ale familiei si colectivitatii,
- problemele omului sanatos, factorii de risc,
- mecanismelor de trecere de la starea de sanatate la starea de boala,
- problemele asistentei de prim contact , ale asistentei continui,
- problemele colaborarii cu ceilalti specialisti