Boala de reflux gastroesofagian

Definiie. Precizarea termenilor Boala de reflux gastroesofagian( BRGE ) este definit fie prin prezena manifestrilor clinice fie prin existena modificrilor histopatologice datorate refluxului gastroesofagian. Se disting astfel dou grupe de pacieni dup modul n care se exprim BRGE: 1. BRGE endoscopic negativ pacienii prezint simptome n a sena modificrilor endoscopice specifice( prezint fie esofag normal fie eritem sau edem la ni!elul mucoasei esofagului distal ). ". BRGE endoscopic pozitiv sau esofagita de reflux- n acest categorie indi!izii prezint leziuni ale mucoasei esofagiene e!idente la endoscopie( eroziuni# ulcere# stenoze# esofag Barrett). $cest al doilea grup conta ilizeaz numai %&'(&) din toi olna!ii cu BRGE. Epidemiologie *e+i recunoscut ca una din cele mai frec!ente patologii digesti!e# incidena BRGE nu este cunoscut cu exactitate deoarece exist multe cazuri asimptomatice +i multe cu manifestri atipice. BRGE pare s fie cea mai frec!ent tul urare interes,nd tractul digesti! superior n arile !estice unde se estimeaz c 1 din 1& persoane prezint simptomele tipice BRGE. -re!alena BRGE endoscopic negati! pare s fie de ..'/1) din toi olna!ii cu BRGE. BRGE este egal pre!alent la am ele sexe dar esofagita este mai frec!ent la ar ai ( ":1' %:1) ca +i esofagul Barrett ( 1&:1). 0oate formele de BRGE par mai frec!ente la rasa al fa de alte rase. -re!alena prezint mari diferene pe regiuni geografice# cu rate foarte mici n $sia +i $frica dar nalte n $merica de 1ord +i 2uropa. Patogenie 2xist un reflux gastroesofagian considerat fiziologic iar simptomele tipice BRGE apar c,nd tolerana epiteliului la agresiune este depa+it. 3aptul c simptomele n BRGE sunt adesea intermitente sugereaz existena unei alane ntre factorii de agresiune +i factorii de aprare ai mucoasei# echili ru pertur at n BRGE. 3actorul de agresiune asupra mucoasei esofagiene este reprezentat de fluidul refluat n esofag. 2fectul su noci! este realizat n principal prin ionul de hidrogen dar +i prin pepsin# sruri iliare# tripsina# lisolecitina sau hiperosmolaritate. 3actorii de aparare a mucoasei sunt: integritatea 4onctiunii esogastrice# clearence' ul acid esofagian +i rezistenta tisulara. -e l,nga ace+ti factori ine definii se pare c alti factori precum dieta# factori emotionali sau comportamentali 4oaca un rol n scderea toleranei epiteliului esofagian la reflux. a) ntegritatea !onciunii esogastrice. 5ecanismul fundamental n BRGE este reprezentat de tul urrile de motilitate ale esofagului care duc la expunerea epiteliului la secretia gastric. $cest reflux gastroesofagian implic o afectare a funciei 4onciunii esogastrice +i n particular a sfincterului esofagian inferior care 4oac un rol foarte important n mecanismele antireflux. 6ntegritatea funcional a 4onciunii este dependent de mai multi factori: presiunea intrinsec a sfincterului esofagian inferior# presiunea extrinsec exercitat de diafragm la ni!elul sfincterului esofagian inferior# localizarea

intraa dominal a sfincterului esofagian inferior# ligamentul frenoesofagian# unghiul ascuit ntre esofagul distal +i stomac ( care are o funcie de !al! antireflux). 5ecanismele principale care genereaz incompetena sfincterului esofagian inferior sunt: relaxrile tranzitorii ale sfincterului esofagian inferior fr leziuni anatomice# scderea presiunii sfincterului esofagian inferior# leziuni organice ale 4onctiunii esogastrice (de exemplu hernia hiatala). 7elaxrile tranzitorii ale sfincterului esofagian inferior reprezint mecanismul dominant care permite refluxul gastroesofagian. 2le sunt produse printr'un reflex !ago!agal iniiat de distensia gastric prin intermediul mecanoreceptorilor su cardiali +i de!in mai frec!ente de exemplu n hernia hiatala sau n cazul e!acuarii gastrice int,rziate. 6nt,rzierea e!acuarii gastrice cre+te gradientul de presiune esogastric# cre+te !olumul gastric +i creste secretia gastric acid. 5ecanismele patogenice menionate pot fi influenate de di!er+i factori n modul prezentat n ta elul $. 0$B28 $ 3actori care pot modific competena funcional a sfincterului esofagian inferior Relaxarile tranzitorii ale Presiunea sfincterului esofagian inferior inferior 9rescute 9rescuta Sczute "edicamente
$tropina 5orfina Baclofen 5etoclopramid *omperidon 9isaprid

sfincterului

esofagian

Dieta

:rsimile

-roteine

#geni neurotropi$ %ormoni

9olecisto;inina

:astrina 5otilina Su stana $lfa agoni+ti Beta antagoni+ti $goni+ti colinergici

Scazuta 1itrai Blocani canale de calciu 0eofilina 5orfina *iazepam Bar iturice :rsimile 9iocolata $lcoolul 9ondimentele 3umatul Secretina 9olecisto;inina :lucagonul <6-rogesteronul Serotonina $lfa antagoni+ti Beta agoni+ti $ntagoni+ti colinergici

&) 'learence-ul acid esofagian' reprezint timpul c,t mucoasa esofagian rm,ne la p=>( dup un episod de reflux. 2ste n relatie mai degra cu titrarea acidului de ctre sali!a inghiit sau de ctre secretia esofagian alcalin( mai puin) dec,t cu e!acuarea esofagian prin gra!itaie sau peristaltic.

c) Rezistenta tisular a mucoasei esofagiene la in!uria acid implic urmtoarele mecanisme: 1. preepiteliale( rol minor)'reprezentate de stratul de mucus# pelicula de ap de la suprafaa celulei +i concentraia de ioni de icar onat de la suprafata celulei. ". epiteliale' reprezentate de arierele anatomice( mem ranele celulare# 4onciunile intercelulare) +i arierele funcionale( secreia de icar onat a glandelor su mucoase# specializarea funcionala a epiteliului n a neutraliza ionii de hidrogen n citoplasma celulei +i n matricea glicoproteic a spaiului intercelular)? %. postepiteliale' reprezentate de fluxul sanghin crescut la ni!elul epiteliului. 9ate!a condiii fiziologice sau patologice par a fi frec!ent asociate cu BRGE# prin influenarea n di!erse moduri a !erigilor fiziopatologice descrise mai sus: sarcina ( .&'/& ) din gra!ide prezint pirozis)# sclerodermia# sindromul S4 gren# gastropareza dia etic# pseudoocluzia intestinal# olile de collagen# sindromul @ollinger'2llison. 8egatura cauzal ntre BRGE +i utilizarea $61S nu este ine sta ilit# aceste medicamente parand a se corela mai degra cu apariia stenozelor peptice. An ceea ce pri!e+te infecia cu =elico acter -ilorB ( (.p)# pacienii cu BRGE +i esofagit par s ai a o inciden redus a prezenei acteriei. *e asemenea infecia cu (.p este asociata cu o scdere a pre!alenei esofagului Barrett. 5ai mult# dup eradicarea (.p# incidenta BRGE +i a esofagitei pare s creasc. -rezena (.p cre+te aparent eficiena terapiei specifice a BRGE +i mentine remisiunea. 0otusi eradicarea (.p la pacienii cu BRGE ramane o contro!ers a!and n !edere implicarea cert a acteriei n patogeneza ulcerului peptic +i a neoplasmelor gastrice. )a&lou clinic BRGE se poate rele!a prin simptome tipice cum sunt pirozisul +i regurgitaia acid# prin simptome atipice ca anomalii dentare# sialoree# senzaia de glo us# simptome laringiene (disfonie# raguseala)# simptome pulmonare# durere toracic noncardiac sau prin simptomele de alarm care sunt disfagia# odinofagia# scderea ponderal# hemoragia digesti! superioar# anemia. -irozisul# regurgitaia +i disfagia sunt cele mai frec!ente simptome ale BRGE. 6ntensitatea +i frec!ena simptomelor asociate cu BRGE nu se coreleaz cu gradul leziunilor mucoasei rele!ate endoscopic. 0re uie reinut c pirozis'ul este semnul cardinal al olii de reflux. $tunci c,nd pacientul acuz acest simptom C+ansaD ca patologia s fie generat de esofagita de reflux este foarte mare. -irozisul este prezent la cel putin E. ) din olna!ii cu BRGE# dar unii pacieni cu esofagit se!er pot s nu prezinte pirozis sau simtomul s fie perceput ntr'un mod minimal. -irozis'ul este definit ca discomfort sau senzatie de arsur retrosternal care iradiaz ascendent de la ni!elul epigastrului +i poate fi perceput inclusi! p,n n regiunea cer!ical. $pare cu intermitene# mai frec!ent n prima or dup mese a undente# ogate n grsimi# la poziionarea n decu it sau anteroflexie +i este ameliorat de ingestia de antiacide. -osi ilitatea a senei pirozisului la pacienii cu BRGE complicat (stenoze peptice# esofag Barrett) pare a fi explicat prin scderea sensi ilitii mucoasei esofagiene la acid n cazul acestor olna!i. 7egurgitaia acid reprezint refluarea coninutului esofagian sau gastric n faringe fr efort# fr grea sau contractur fr a dominal. -acientul relateaz prezena

unui fluid acru sau amar n gur# uneori cu prezena de alimente nedigerate. -oate fi pro!ocat prin mane!re care cresc presiunea intraa dominal# cum ar fi aplecarea inainte. *isfagia este prezent la mai mult de %& ) din olna!ii cu BRGE +i reprezint deglutiia dificil a olusului alimentar. -oate rele!a un inel Schatz;i# o stenoza peptic# o stenoz malign( e!oluia esofagului Barrett spre neoplasm esofagian)# o alterare a motilitii esofagului sau o simpl inflamaie a mucoasei ( ex. esofagita micotic). -oate de asemenea apare fr cauze e!idente# secundar unor anomalii sensiti!e asociate cu progresia normal a olusului alimentar. Fdinofagia este deglutiia dureroas. $pare foarte rar n BRGE +i este mai frec!ent n cazul esofagitelor medicamentoase sau infectioase. 9and apare n BRGE se asociaz cel mai adesea cu prezena ulcerului esofagian. $lte simptome mai rare n BRGE pot fi: sialoreea ( declansata prin mecanism !agal de prezena acidului n esofag)# senzaia de glo us ( nod n gat' care se do!ede+te ns cel mai adesea o manifestare psihosomatic)# laringita ( ('1& ) din laringite sunt asociate cu BRGE# astmul( s'a sugerat existena unui reflex ronhoconstrictor iniiat de iritaia esofagian dar +i microaspiratia' mecanismele nu sunt totu+i sta ilite cu certitudine)# tusea( prezent la 1&'(& ) din BRGE# mecanismul fiind reflex cu implicarea centrului tusei)# durerea toracic( tre uie totdeauna excluse cauze cardiaceG). Explorri paraclinice An faa unui pacient care se prezint cu simptomele tipice ale BRGE necomplicat poate fi luat n considerare iniierea terapiei empirice simptomatice folosit +i ca test terapeutic pentru confirmarea diagnosticului. $ceasta a ordare poate totu+i su diagnostica ulcerele peptice# neoplasmele sau metaplazia Barrett. *e aceea explorri paraclinice suplimentare sunt indicate n urmtoarele situaii: 1. ineficiena terapiei empirice ". prezena simptomelor de alarm: disfagie# odinofagie# hemoragie digesti! superioar# scdere ponderal# anemie? %. pacienii cu simptome cronice ( H % ani) +i risc de dez!oltare a esofagului Barrett ( !,rsta peste .& ani)? (. pacienii cu simptome atipice'pentru sta ilirea diagnosticului? .. pacienii cu BRGE endoscopic negati!e +i simptome persistente? #) Endoscopia digestiv superioar 2ndoscopia digesti! superioar tre uie utilizat ca prim test diagnostic n BRGE deoarece ofer at,t posi iliti diagnostice c,t +i terapeutice( de exemplu n terapia complicaiilor BRGE# cum ar fi stenozele peptice unde se practic dilatri endoscopice). 0otu+i doar %&'(& ) din pacienii cu BRGE prezint leziuni endoscopice (esofagita) astfel ca sensi ilitatea explorrii este mic dar specificitatea este mare ( I&'I.) rezultate fals poziti!e n special n cazul esofagitelor infecioase sau medicamentoase). Jtilizarea endoscopiei cu magnificatie ( mrirea c,mpului endoscopic de peste /& de ori) sau a cromoendoscopiei( coloraii intra!itale cu solutie 8ugol ) permite e!identierea unor modificri ale mucoasei esofagiene pe care endoscopia simpl le poate trece cu !ederea. 2sofagita de reflux se stadializeaz endoscopic conform clasificrii 8os $ngeles: :rad $' una sau mai multe eroziuni cu lungimea su . mm care nu se extind ntre pliurile mucoasei?

 :rad B' una sau mai multe eroziuni cu lungimea peste . mm care nu se extind ntre pliurile mucoasei(eroziunile nu conflueaza) :rad 9' eroziuni multiple# dintre care unele se extind ntre pliurile mucoasei(confluente) dar nu depasesc E.) din circumferina esofagului? :rad *' eroziuni multiple unele extinse ntre pliurile mucoasei cu confluena lor n peste E.) din circumferinta esofagului. 2ndoscopia digesti! superioar permite +i prele!area de iopsii n cazul pacienilor cu BRGE endoscopic poziti!# utile n special pentru diagnosticarea esofagului Barrett. 8eziunile histologice tipice asociate cu prezena esofagitei de reflux sunt: 1. hiperplazia stratului azal al epiteliului care a4unge s reprezinte peste 1.) din grosimea totala a epiteliului? ". alungirea papilelor care a4ung s reprezinte peste KK) din grosimea epiteliului. 2xista posi ilitatea stratificrii modificarilor histologice n functie de se!eritatea lor n esofagita de reflux: a) modificari histologice lande: hiperplazia stratului azal al epiteliului? alungirea papilelor? cre+terea numrului de mitoze celulare epiteliale? modificari !asculare: !ase dilatate sau lacuri !asculare la !arful papilelor alonizarea celulelor epiteliale? mrirea spaiilor intercelulare? ) modificri histologice se!ere: eroziuni +i ulceraii epiteliale? infiltrat inflamator n mucoas infiltrare a mucoasei cu -51 +iLsau eozinofile? -acienii cu BRGE pot necesita explorri diagnostice suplimentare# altele dec,t endoscopia digesti!e superioar# n cazul prezentei simptomelor atipice pentru a sta ili relatia acestora cu BRGE sau n cazul e+ecului terapiei pentru a sta ili cauzele acestuia. Se pot utiliza astfel: B) )estul de provocare Bernstein Sensi ilitatea acestuia n prezena simptomelor este de ("'1&&) dar scade la E' "E) la pacienii cu simptome atipice# n timp ce sensi ilitatea n am ele cazuri !ariaz ntre .&'1&& ). $stfel testul poziti! are o nalta !aloare predicti!a n timp ce un rezultat negati!e nu poate exclude BRGE. 0estul determin sensi ilitatea mucoasei esofagiene la acid ncerc,nd s reproduc simptomele BRGE prin instilarea n esofag printr'o sond nazoesofagian iniial de soluie salin neutr apoi de soluie =9l &#1 1 cu de itul de 1&&'1"& picaturi Lminut timp de .'1& minute. $pariia simptomelor de reflux caracteristice n urmtoarele %& minute dup administrarea soluiei acide impune reinstilarea de solutie saline care ar tre ui s duca la dispariia simptomelor. Jn test poziti! este definit de apariia simptomatologiei caracteristice de reflux la instilarea acidului +i de disparitia lor la perfuzarea de solutie salin.

*e+i testul Bernstein este amintit n toate manualele medicale# utilizarea lui n practic rar# rezer!at doar pentru cazuri speciale. ') p( metria esofagian 2ste utilizat pentru cuantificarea prezenei refluxului gastroesofagian +i pentru corelarea acestuia cu apariia simptomelor BRGE. 1u este indicat de rutin dar poate fi utilizat la pacienii BRGE endoscopic negati! dar cu simptome persistente L rezistente la tratament# la pacienii cu durere toracic non'cardiac# la cei cu manifestri respiratorii asociate BRGE precum +i perioperator at,t pentru diagnosticarea refluxului gastroesofagian preoperator c,t +i pentru e!aluarea pacienilor cu simptome persistente postoperator. 5etoda utilizeaz plasarea nazoesofagian a unui senzor la . cm de sfincterul esofagian inferior(identificat manometric). -acientul i+i urmeaz apoi acti!itile o i+nuite +i noteaz ntr'un 4urnal momentele apariei simptomelor. 2pisoadele de expunere a esofagului la acid sunt definite prin scaderea p='ului su (. Senzorul este conectat la un minicomputer care inregistreaz numrul total al episoadelor de reflux# numrul total al acelora care dureaz peste . minute# durata celui mai lung episod +i durata total a expunerii esofagului la un p=>(. $stzi este posi il accesarea datelor culese de senzorul esofagian prin telemetrie# fr a mai fi necesar meninerea sondei nazogastrice. 7aportarea rezultatelor este posi il ca: analiz glo al# prin exprimarea procentual a timpului din "( ore n care p='ul a fost su (. <alori patologice sunt considerate peste 1&#.)in ortostatism +i K) n clinostatism. 0otu+i nu exist un criteriu ine sta ilit care s identifice pacienii cu BRGE tin,nd seama c apariia simptomelor este nalt dependent +i de sensi ilitatea la acid a mucoasei. analiza asocierii dintre refluxul esofagian +i simptomatologie. F !aloare normal a expunerii esofagului la acid se o tine la ".) din pacienii cu esofagit +i la %&) din cei cu BRGE endoscopic negati!e# ceea ce confer metodei o sensi ilitate mic. 5ai mult# nu toate episoadele de reflux sunt corelate cu prezenta simptomelor. D) "anometria esofagian $re o utilitate minim n diagnosticarea BRGE fiind utilizat pentru plasarea corect a senzorului pentru p= metrie sau preoperator pentru excluderea tul urrilor se!ere ale motilitatii esofagiene +i pentru sta ilirea tipului de inter!enie funcie de e!aluarea peristalticii. An mod normal presiunea de repaus la ni!elul sfincterului esofagian inferior este de "&'". mm =g# iar o presiune su K mm =g se asociaza cu prezenta BRGE. E) Examenul radiologic 2ste utilizat pentru e!aluarea complicaiilor BRGE'stenozele esofagiene. *e notat c descoperiri radiologice cum ar fi refluxul gastroesofagian sau hernia hiatala nu pot pune singure diagnosticul de BRGE dat fiind asocierea inconstant ntre aceste entiti. Diagnostic diferential

0re uie reinut c un pacient care prezint pirozis are o mare CsansD s ai BRGE* cu alte cu!inte acest simtom este relati! specific pentru aceast afeciune. 0otu+i n faa unui pacient care se prezint cu simptome sugesti!e pentru BRGE tre uie luat n considerare +i posi ilitatea existenei altor entitti nosologice. An primul r,nd n faa unei dureri toracice tre uie exclus o oal coronarian care poate e!olua spre complicaii gra!e c,nd nu este recunoscut ( 29:# test de efort# coronarografie etc). 2xist apoi alte afectri ale esofagului cum sunt esofagitele infecioase sau medicamentoase (mai ales dup administrarea de 3osamax sau *oxiciclin) care au ns un aspect endoscopic diferit +i asociaz disfagia mai frec!ent ca BRGE. $lte patologii digesti!e precum dispepsia# tul urrile motorii esofagiene# gastritele# ulcerul peptic sau afeciunile iliare pot e!olua cu simptome asemntoare BRGE' diagnosticul de certitudine este de o icei sta ilit prin endoscopie digesti! superioar# studii radiologice ale motilitatii esofagiene sau ecografie a dominala. Evolutie +i complicaii BRGE este o afeciune cronic cu prognostic fa!ora il care determin rareori complicaii !itale dar a crei e!oluie este gre!at de posi ilitatea recderilor dup tratament. -rezentarea la medic se face de o icei la 1'% ani de la de utul simptomelor. 7ecderile dup tratament sunt consemnate la p,n la /& ) din cazuri# cel mai frec!ent n primele % luni# riscul depinz,nd de se!eritatea esofagitei iniiale. 9omplicaii ale BRGE sunt: stenozele peptice ( la circa /'"&) din pacienii cu esofagit)# ulcerul esofagian ( pre!alena .)) n timp ce hemoragia semnificati! este rar( su " )) iar perforaia este excepional. 3rec!ena complicaiilor este astzi n scdere odat cu disponi ilitatea terapiei cu inhi itori de pompa de protoni. Stenozele esofagiene au o e!oluie progresi! +i ndelungat +i se rele! clinic prin disfagie iniial pentru solide# apoi +i pentru lichide. *isfagia apare atunci c,nd lumenul esofagian restant este mai mic de 1% mm. 2xtinderea axiala a stenozei se poate determina radiologic la examenul cu su stan de contrast administrat per os. 0re uie ntotdeauna luat n considerare diferenierea acestor stenoze peptice de cele maligne (endoscopie cu iopsie +i examen histopatologic)# postcaustice# postradioterapie locoregional sau postmedicamentoase. $ ordarea stenozelor peptice se face iniial prin dilatri endoscopice progresi!e cu u4ii Sa!arB sau alon# asociate cu terapie medicamentoas cu inhi itori de pomp de protoni. 6nter!enia chirurgical poate fi necesar n cazul stenzelor care se refac rapid dup dilatari repetate# la pacieni fr comor iditi semnificati!e. )ratament 0ratamentul BRGE are ca o iecti!e influenarea simptomelor care afecteaz calitatea !ietii +i pre!enirea complicaiilor. 5i4loacele terapeutice sunt: modificarea stilului de !iat (msuri igienodietetice)# tratamentul medicamentos +i tratamentul chirurgical.

"odificarea stilului de via

5odificarea stilului de !ia tre uie indicat iniial la toi pacienii cu BRGE# ea constituind ns o soluie ad4u!ant altor metode terapeutice +i care nu este eficient singur dect n cazurile de BRGE usoar. 6nclude msuri igienodietetice ale caror rezultate nu au fost nsM ndea4uns pro ate de studiile clinice. Se incearc modificarea factorilor comportamentali care influeneaz mecanismele de aprare ale mucoasei esofagiene# a+a cum au fost ei prezentai anterior n ta elul $. <or fi indicate n principal: ridicarea capului patului cu "'% perne# e!itarea clinostatismului postprandial pentru % ore# e!itarea corsetelor str,nse# sc,derea n greutate# reducerea !olumului meselor# oprirea fumatului +i a consumului de alcool. $numite alimente pot agra!a simptomatologia BRGE +i !or fi e!itate: grsimile# ciocolata# cafeaua# ceaiul negru# cola# menta# sucurile de citrice sau tomate# condimentele. Jnele medicamente !or fi pe c,t posi il nlocuite: anticolinergicele# diazepamul# teofilina# narcoticele# locantele canalelor de calciu# preparatele progesteronice# agoni+tii receptorilor eta adrenergici# locantele receptorilor alfa adrenergici.

)ratamentul medicamentos
0ratamentul medicamentos este piesa de az pentru acest tip de patologie. Anainte chiar s cear un sfat medical calificat pacienii i+i autoadministreaz medicaie citoprotectore# alcalinizante sau inhi itori de receptori ="# n doze empirice care au un efect e!ident dar limitat. *e+i la ora actual tratamentul cu 6-- reduce aproape p,n la zero simptomele tre uie recunoscut c are +i o mare deficien: efectul suspensi!. 9u alte cu!inte atunci cnd medicaia se ntrerupe# simptomele re!in repede# uneori chiar dup un model re ound. 7areori# doar n cazul n care leziunile sunt minime# sau atunci c,nd sunt ameliorati factori de risc alimentari# de mod de !iata# sau o ezitatea simptomele nu au recurenta. $+a cum a fost menionat anterior# pacienii care prezint simptome tipice ale BRGE necomplicat pot eneficia iniial de un tratament empiric care !a controla manifestrile clinice +i !a confirma diagnosticul. $cesta cuprinde: modificarea stilului de !ia +i administrarea la ne!oie de antiacide(exemplu alginatele) sau locani ai receptorilor histaminici =" ( =" 7$). $ntiacidele sunt preferate pentru rapiditatea instalrii rspunsului terapeutic n timp ce ="7$ ofer a!anta4ul unei durate mai lungi a persistenei efectului ( p,n la 1& ore) +i sunt utile mai ales naintea unor acti!iti care pot duce la exacer area manifestrilor BRGE ( ex. anumite acti!iti fizice# mese copioase). 6neficiena terapiei empirice face necesar iniierea terapiei de atac urmat de terapia de intreinere. Terapia de atac a BRGE are ca o iecti! o inerea unui p= gastric de peste ( pe perioadele c,nd refluxul se produce cel mai pro a il. 2xist dou modaliti de conducere a acestei terapii: terapia progresi!( Cstep'upD) +i regresi!( Cstep'doNnD)' ultima fiiind cea preferat astzi. Tratamentul antisecretor step-up ncepe cu administrarea locanilor de receptori =" ( ="7$) la doze standard antiulceroase. An cazul persistenei simptomelor se du leaz doza de ="7$ sau se introduc doze standard de inhi itori de pomp de protoni. *ac manifestrile nu sunt controlate se indic endoscopia digesti! superioar pentru sta ilirea diagnosticului de certitudine al BRGE +i excluderea complicaiilor. Jlterior se

du leaz doza de 6--. 2+ecul terapiei n acest moment face necesar efectuarea p= metriei esofagiene pentru sta ilirea corelaiei ntre simptome +i refluxul acid. Tratamentul antisecretor step-down ncepe cu administarea de 6-- n doze standard. *aca simptomatologia este ameliorat acestia sunt nlocuii cu ="7$. *ac dozele iniiale de 6-- nu sunt eficiente se utilizeaz doza du la de 6-- +i se efectueaz endoscopia digesti!e superioar. )a&el B- )erapia n trepte a pacienilor cu BRGE PP n doze du&le

ED, pentru confirmarea diagnosticului +i excluderea complicaiilor PP doze standard (0R# doze du&le )ratamentul antisecretor progresiv -step-up/ (0R# doze standard )ratamentul antisecretor regresiv -step-do.n/

)a&el '- #vanta!ele +i dezavanta!ele terapiei - step-up/$-step- do.n/ #vanta!e Dezavanta!e )erapia ameliorarea rapid a cost iniial ridicat -step-do.n/ simptomelor eficient pentru medic scade necesarul de explorri suplimentare )erapia /step- cost iniial redus ameliorarea lent a up/ simptomelor ineficient pentru medic poate duce la explorri diagnostice suplimentare finalul terapiei este incert ( poate ameliora parial simptomele)

2!aluarea endoscopic a pacienilor cu BRGE +i diagnosticarea prezeneiL a senei esofagitei +i gradarea acesteia poate conduce strategia terapeutic dup cum urmeaz: tratamentul pacienilor cu esofagit blnd ( 8os $ngeles $ sau B) !a a!ea ca o iecti! ameliorarea simptomelor. Se !or administra 6-- n doze standard timp de / saptmani sau ="7$ cu pro;inetice. 1u este necesar efectuarea unei endoscopii de control. tratamentul pacienilor cu esofagit sever ( 8os $ngeles 9 sau *) !a a!ea ca scop cicatrizarea leziunilor +i pre!enirea complicaiilor. Se administreaz iniial 6-- n doze standard / saptmani cu posi ilitatea du larii dozelor n cazul persistenei simptomelor. 2ste o ligatorie efectuarea endoscopiei de control. n cazul BRGE endoscopic negativ terapia se !a axa pe controlul simptomelor. Se !or administra 6-- doze standard timp de ( saptamani sau ="7$ cu pro;inetice. "edicatia antisecretorie reprezint principala modalitate terapeutic a BRGE. 2ste reprezentat de antagoni+tii receptorilor histaminici =" (="7$)' ( reprezentani( 9imetidina# 7anitidina# 3amotidina# 1izatidina) +i de inhi itorii pompei de protoni (6--)' . reprezentani ( Fmeprazol# 8ansoprazol# 7a eprazol# -antoprazol# 2someprazol). ="7$ inhi secreia gastric n special n conditii azale (post) +i n timpul somnului. 2ficiena lor este limitat de dez!oltarea rapid a tahifilaxiei. S'a demonstrat un eneficiu terapeutic al tuturor ="7$ comparati! cu place o n !indecarea esofagitei# indiferent de se!eritatea acesteia sau de dozele administrate. 6-- inhi secreia gastric mult mai eficient dec,t ="7$ action,nd la ni!elul cii finale a secretiei ionului =O. 2i influenteaz numai forma acti!at a pompei =OLPO $0-' aza. *e aceea 6-- tre uie administrai cu 1.'%& minute inainte de mese. 6-- nu dez!olt tahifilaxie dar poate apare re ound hipersecretor la ntreruperea administrarii datorit hipergastrinemiei secundare. 2xist o relaie de direct proporionalitate ntre eneficiul terapeutic al 6-- +i se!eritatea esofagitei sau dozaL potena 6-- administrat. Studiile au demonstrat de asemenea o !aria ilitatea indi!idual considera il a gradului de supresie a aciditatii de ctre 6--. "edicatia pro1inetic urmreste influenarea farmacologic a tul urrilor motorii implicate n patogenia BRGE. Studiile clinice au aratat ca aceste medicamente modific puin motilitatea esofagian dar sunt reponsa ile de efecte ad!erse semnificati!e. 5etoclopramidul este un agent antidopaminergic# antagonist al receptorilor .=0% (.hidroxitriptamina)# agonist al receptorilor .=0( +i colinergic. Studiile recente nu au demonstrat un eneficiu al administrarii sale singur sau asociat ="7$ fa de administrarea ="7$ singuri n BRGE. 7eactiile ad!erse sunt relati!e frec!ente# pana la ".) din pacieni prezentand tremor# irita ilitate# somnolen sau reacii extrapiramidale. *omperidonul (5otilium) locheaz receptorii dopaminergici dar spre deose ire de 5etoclopramid tra!erseaz puin ariera hematoencefalic +i de aceea are puine efecte ad!erse ner!os centrale.

)a&el D- )erapia antiacid* antisecretorie +i pro1inetic 2n BRGE

'lasa de medicamente$ "ecanism de actiune #ntiacide neutralizeaza =9l #ntiacid3#lginat neutralizeaza =9l ariera mecanica antiacid Protectori ai mucoasei cresc rezistenta mucoasei la acid neutralizeaza =9l leaga pepsina +i sarurile iliare #ntisecretor #ntagonisti ai receptorilor (0 4(0R#) "edicament 5aalox :a!iscon Doza 1. ml Q (Lzi# 1 ora dup mese +i la culcare sau la ne!oie "'( t Q (Lzi# dup mese +i la culcare sau la ne!oie 1 gram Q (Lzi# 1 or dup masa +i seara la culcare

Sucralfat

9imetidina

#ntisecretor n%i&itori ai pompei de protoni 4 PP)

7anitidina 3amotidina 1izatidina Fmeprazol

/&& mg Q "Lzi (&& mg Q "Lzi 1.& mg Q (Lzi 1.& mg Q "Lzi# doza de intreinere 1.& mg Q "Lzi "&'(& mg Q "Lzi *oza standardL doza du la "&'(& mgLzi *oza de ntreinere "& mgLzi (& mgLzi *oza de ntreinere "&'(& mgLzi %& mgLzi *oza de ntreinere 1. mgLzi "& mgLzi *oza de ntreinere "& mgLzi 1& mg Q (Lzi# cu 1. minute nainte de masa +i la culcare 1&'"& mg Q (Lzi# cu 1. minute nainte de masa +i la culcare

-antoprazol 8ansoprazol 7a eprazol Pro1inetice cresc presiunea sfincterului esofagian inferior stimuleaza golirea gastrica 5etoclopramid *omperidon (5otilium)

Tratamentul de ntretinere al BRGE. *at fiind ca BRGE reprezint o afeciune cronic cu o rat inalt a pre!alenei recderilor dup tratamentul iniial# este de o icei necesar instituirea unei terapii de intreinere de lung durat care s controleze simptomatologia +i sa pre!in complicaiile. "&) dintre pacienii cu BRGE (n special cei cu BRGE endoscopic negati!) necesit pe termen lung numai modificarea stilului de !iata +i antiacide administrate la ne!oie. 0otusi ma4oritatea pacienilor !or necesita 6-- n doza standard sau crescute. 0ratamentul de intreinere necesita de o icei aceleasi doze do!edite eficiente n tratamentul de atac al esofagitei. -acienii care necesita terapie de ntreinere tre uie s efectueze periodic endoscopie digesti! superioar pentru diagnosticarea sindromului Barrett.

)ratamentul c%irurgical antireflux

6nter!eniile chirurgicale antireflux pot utiliza tehnici laparoscopice (preferate astazi) sau clasice. 9ele mai utilizate procedee sunt fundoplicatura 1issen laparoscopica (%K& grade) +i fundoplicatura 0oupet ("E& grade). Sta ilirea indicatiei chirurgicale la pacienii cu BRGE poate fi o decizie dificila deoarece datele care compara rezultatele chirurgiei antireflux cu utilizarea 6-- pe termen lung nu au condus la sta ilirea unui consens. $rgumente n fa!oarea unei solutii operatorii pentru BRGE pot fi: e+ecul terapiei medicamentoase cu persistena esofagitei cu simptome tipice pacienii tineri cu compliana redus sau intoleran la tratamentul medical simptome persistente legate de regurgitaii' laringit# astm# pneumonie de aspiraie. 9ontraindicaiile tratamentului chirurgical: pacieni !,rstnici cu comor iditi multiple? persistena simptomelor la pacieni la care nu se poate demonstra existena refluxului. pacienii la care simptomele funcionale de tipul alonrilor domin ta loul clinic. $cestea se pot agra!a dupa realizarea unei fundoplicaturi? pacienii cu afectarea se!era a peristalticii esofagiene. $cestia pot dez!olta disfagie se!er postoperator. 7ata de succes a chirurgiei antireflux este de /.)# cu o recuren a simptomatologiei tipice la p,n la 1&) din cazuri +i o mor iditate de "'/). 9omplicaiile principale ale fundoplicaturii sunt reprezentate de disfagie# senzaie de alonare sau flatulen care pot afecta semnificati! calitatea !ietii. 5ortalitatea posteoperatorie este su 1 ). An ceea ce pri!este pre!enia cancerului esofagian# studiile nu au aratat o scdere a mortalitii prin acest tip de neoplazie dup fundoplicatura. Esofagul Barrett Definiie 2sofagul Barrett (EB) (sinonime: sindrom Barrett# endo rahiesofagul) se define+te pe criterii histopatologice prin prezena epiteliului intestinal specializat la ni!elul esofagului (metaplazie intestinal a epiteliului esofagian). $ctual definiia nu cuprinde localizarea sau intinderea zonei de metaplazie. 6mportanta practic a diagnosticrii esofagului Barrett rezid n caracterul sau de leziune premalign# cu e!olutie posi il spre adenocarcinom esofagian. 6ncidena anuala a adenocarcinomului esofagian dez!oltat pe esofag Barrett este de &#.). Epidemiologie -re!alena esofagului Barrett raportat de studiile endoscopice este de .&L1&&.&&& dar studiile necroptice arata o pre!alent de %EKL1&&.&&&. 9el mai frec!ent afectate sunt

grupa de !arst ..'K. de ani# sexul masculin ( raportul ar atiLfemei este de 1&:1) +i rasa al fa de rasa afroamerican ( 1&:1).

-atogenie
9auza apariiei esofagului Barrett nu se cunoa+te cu exactitate. 3oarte rar esofagul Barrett poate fi de natur congenital. 9ondiia patologic cel mai frec!ent asociat cu prezena esofagului Barrett este oala de reflux gastroesofagian( metaplazia intestinal fiind intalnit la 1") din pacienii cu BRGE). *urata +i se!eritatea refluxului gastroesofagian cresc riscul de dez!oltare a esofagului Barrett. 2ste de presupus c un rol patogenic important l are expunderea excesi! a esofagului la acid. Studiile manometrice au demonstrat la ace+ti olna!i o presiune scazut la ni!elul sfincterului esofagian inferior +i alte tul urri de motilitate similare celor descrise n cazul pacienilor cu BRGE +i esofagita se!era. 0otusi# faptul c nu toi pacienii cu BRGE +i esofagit se!er dez!olt metaplazie Barrett sugereaz implicarea +i a altor factori determinanti +i foarte pro a il a unei suscepti iliti genetice.

Diagnosticul esofagului Barrett

*iagnosticul de certitudine al esofagului Barrett este dat de examenul histopatologic al pieselor de iopsie din mucoasa esofagian iar datele clinice sau endoscopice pot furniza doar suspiciuni diagnostice.

Prezentarea clinic
5anifestrile clinice ale pacienilor cu esofag Barrett nu difer esenial de cele ale pacienilor cu oala de reflux gastroesofagian. An aproximati! %%) din cazuri oala poate e!olua asimptomatic. *iagnosticul se pune la momentul apariiei complicaiilor ( stenoze# ulcere# neoplasm) n 1&'"&) din cazuri anterior asimptomatice. -rocentul relati! mare de olna!i asimptomatici ar putea fi explicat de scderea sensi ilitatii la acid a epiteliului metaplazic.

#specte endoscopice
7iscul de apariie a metaplaziei intestinale face ca efectuarea unei endoscopii digesti!e superioare cu prele!are de iopsii s fie indicat la urmtorii pacieni cu BRGE: pacienii cu modificari endoscopice sugesti!e pentru sindromul Barrett? pacienii cu simptome tipice ale BRGE de lung durat +i care au !,rsta peste .& ani? esofagita peptic complicate cu stenoze sau ulcere esofagiene? pacienii cu BRGE +i sclerodermie? pacienii cu rude de gradul 6 la care s'a diagnosticat metaplazia Barrett. -antru identificarea corecta a esofagului Barrett se impune precizarea anumitor repere endoscopice !izi ile la esofagoscopie:

 4onctiunea scuamocolumnara ( linia @) este zona de grani ntre mucoasa pluristratificat esofagian de culoare roz'al icioas +i mucoasa columnar gastric de culoare ro+ie? 4onciunea esogastric este reprezentat de extremitatea proximal a pliurilor gastrice +i corespunde sfincterului esofagian inferior. 8ipsa de suprapunere anatomic a celor " repere ridic suspiciunea endoscopic de esofag Barrett. -rezenta metaplaziei intestinale a epiteliului esofagian este posi il n urmatoarele !ariante decela ile endoscopic: esofag Barrett lung' linia @ se extinde la peste % cm proximal de 4onciunea esogastric.. esofag Barrett scurt' linia @ se extinde la mai puin de % cm proximal de 4onciunea esogastric. 2sofagul Barrett lung poate prezenta clasic mai multe aspecte endoscopice: esofag Barrett circular' linia @ apare ascensionat circumferenial la peste % cm de 4onciunea esogastrica? esofag Barrett insular' insule de mucoas hiperemica deasupra liniei @? esofag Barrett Cin flacarD' prelungiri proximale ale liniei @ la peste % cm de 4onciunea esogastrica. Studiile clinice au artat c potentialul malign al esofagului Barrett scurt este mai redus fa de cel al esofagului Barrett lung. 7ecunoa+terea endoscopic al esofagului Barrett poate fi dificil# tipul de esofag Barrett scurt fiind frec!ent nediagnosticat. $lte patologii descoperite endoscopic precum eroziunile esofagiene pot fi gre+it interpretate ca esofag Barrett. 0ehnici endoscopice speciale ( cromoendoscopie) care utilizeaz coloraii intra!itale (coloraie 8ugol# al astru de toluidin# al astru de metilen# indigo carmin) pot creste acurateea identificrii leziunilor suspecte care !or fi iopsiate.

Examenul %istopatologic
2xaminarea microscopi a pieselor de iopsie prele!ate endoscopic furnizeaz diagnosticul de certitudine al esofagului Barrett n cazul identificarii metaplaziei intestinale. 2!idenierea celulelor caliciforme pe fragmentele tisulare examinate poate facilita diagnosticul# aceste celule neint,lnindu'se la ni!elul epiteliului esofagian sau gastric la persoanele sntoase. 2!oluia metaplaziei Barrett ctre neoplasmul esofagian se realizeaz dup sec!ena metaplazie intestinal'displazie'adenocarcinom. *isplazia reprezint o stare premalign aprut pe fondul metaplaziei intestinale de care se diferentiaza prin anomalii citologice +i arhitecturale. 2a se nt,lne+te la .'1&) din olna!ii cu esofag Barrett. 9lasificarea displaziei se face pe criterii histopatologice de la u+oar (tipul 1 sau de grad sczut) la se!er (tipul " sau de grad nalt# considerat ca +i cancer in situ)# a+a cum este prezentat n ta elul 2. )a&el E-'lasificarea displaziei asociata metaplaziei Barrett

Gradul displaziei 1egati! 1edefinit *isplazie de grad redus

*isplazie de grad nalt

'riterii %istopatologice a senta displaziei modificri epiteliale nedefinite (inflamatorii) nuclei mariti# hipercromatici care i+i menin localizarea la polul azal al celulei arhitectura criptelor glandulare nu este modificata nuclei mariti# hipercromatici cu localizari!ariate n celula# catre polul apical (pseudostratificati) remanierea arhitecturii criptelor glandulare

-erioada de e!olutie a diplaziei de grad nalt c,tre adenocarcinomul esofagian nu este ine sta ilit iar unele studii indic posi ilitatea dez!oltrii neoplasmului esofagian direct din focarele de displazie de grad sczut. -e de alt parte nu toate displaziile se!ere progreseaz catre neoplazie. 0otu+i# pe piesele de esofagectomie s'a do!edit c displazia de grad nalt poate coexista cu cancerul nediagnosticat ioptic n p,n la (E) din cazuri. 0ransformarea malign a esofagului Barrett poate fi surprins +i prin studii de floNcitometrie care identifica aneuploidia sau de studii citogenetice care determin prezena genei p.%# asociat cu dez!oltarea adenocarcinomului. $ceste metode diagnostice au ns o sensi ilitate limitat +i nu sunt utilizate de rutin n practica.

)ratamentul esofagului Barrett

5etodele terapeutice utile n cazul pacienilor cu esofag Barrett cuprind: tratamentul medicamentos cu inhi itori de pomp de protoni# tratamentul chirurgical al BRGE# esofagectomia +i a laia endoscopic. 1u s'a demonstrat c terapia medicamentoas sau chirurgia refluxului gastroesofagian pot determina regresia metaplaziei intestinale sau pre!eni dez!oltarea adenocarcinomului esofagian. F iecti!ul terapiei antireflux este controlul manifestrailor clinice# !indecarea esofagitei +i pre!enirea complicaiilor. -acienii asimptomatici nu !or necesita prin urmare tratament antireflux. )ratamentul medicamentos necesit de o icei doze mai mari de 6-- +i perioade de administrare mai lungi fata de cele utilizate la alti pacieni cu oala de reflux. )ratamentul c%irurgical antireflux este indicat la pacienii la care tratamentul medicamentos nu controleaz simptomele# la unii pacieni cu complicaii peptice sau la cei cu a laie endoscopic a metaplaziei Barrett n antecedente la care refluxul nu poate fi controlat. Rezecia esofagian este indicat n cazul displaziei de grad nalt sau n cazul adenocarcinomului esofagian# la pacienii cu risc chirurgical scazut (prin comor iditati asociate). $re o mor iditate semnificati! pe termen scurt +i o mortalitate de %'1&). ,trategiile alternative rezectiei esofagiene An cazul pacienilor cu displazie se!er +i risc chirurgical crescut (!,rstnici cu comor iditi asociate) cuprind: supra!egherea endoscopic periodic la % luni pentru surprinderea focarelor de neoplasm esofagian +i a latia endoscopic. $ laia endoscopic implic indeprtarea endosocopic a tesutului displazic asociat cu tratamentul agresi! cu 6--. Scopul este o inerea reepitelizarii cu epiteliu scuamos pluristratificat. 5etodele de a laie endoscopic includ:

 a laia termic prin electrocoagulare multipolar# coagulare cu plasma'argon sau coagulare laser. 1ecesit +edinte multiple de terapie +i se pot complica cu perforaii. terapia fotodinamic care genereaz necroza esutului displazic dup impregnarea preala il cu un agent fotosensi ilizant. Se poate complica cu stenoze. rezectia endoscopic mucosal a leziunilor supradeni!elate este utilizat +i pentru terapia cancerului esofagian precoce# la pacienii care se afl n afara indicaiei chirurgicale.

Protocolul de supraveg%ere a pacienilor cu sindrom Barrett

$!,nd n !edere c e!oluia metaplaziei Barrett c,tre neoplasm esofagian nu pare sa poat fi influenat de terapia antireflux# se impune supra!egherea endoscopic +i ioptic periodic. F iecti!ul acestui screening este detectarea diferitelor grade de displazie# diagnosticul precoce al adenocarcinomului esofagian# cu modificarea atitudinii terapeutice n consecina +i n final# reducerea mortalitii prin adenocarcinom esofagian. ntervalul de supraveg%ere se repet iopsia la un an pentru confirmarea rezultatului negati! ulterior se practic endoscopie cu iopsie la %'. ani *isplazie nedefinita se repet iopsia dup ('/ sptmni de tratament agresi! cu 6-*isplazia de grad redus in primul an se practic iopsie la K luni (usoara) ulterior dac gradul de displazie se menine# se practic iopsie anual *isplazie de grad inalt este indicat confirmarea rezulatatului de (se!era) c,tre un al doilea anatomopatolog se practic iopsii la % luni n cazul pacienilor cu comor iditi# fr indicaie chirurgical se practic a laie endoscopic sau esofagectomie Bi&liografie selectiv 1. Pahrilas -.R.and -andolfino R.2. :astroesophageal reflux disease and its complications# including BarrettSs metaplasia n 3eldman 5.5.*.# 3riedman 8.S. 5*# Sleisenger 5.=. 5*# eds.:astrointestinal and li!er disease.-athophBsiologB# diagnosis# management. Saunders "&&": .II'K&" ". Frlando 79. 7eflux esofagitis.6n Tamada 0.# alpers *=# 8aine 8# FNBang 9# -oNell *U# eds. 0ext oo; of :astroenterologB. -hiladelphia:8ippincott Uilliams VUil;ins -u lishers. 1III:1"%.'1"K% %. :heorghe 8iana# :heorghe 9ristian. <ademecum n :astroenetrologie? 2d 1emira "&&": 1%'". Gradul displaziei $ sena displaziei

(. :rigorescu 5ircea. 0ratat de :astroenterologie. 2d 5edicala 1ationala "&&1: "%/'"KK .. Penneth 7.# *e <ault 5.*.# 3.$.9.:. and *onald F. 9astell 5.*.# 5.$.9.:. Jpdated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease n $m R :astroenterol "&&.? 1&&:1I&'"&& K. $merican SocietB for :astrointestinal endoscopB. 0he role of endoscopB n the sur!eillance of premalignant conditions of the upper gastrointestinal tract. :astrointest. 2ndosc. 1II/? (/:KK%'KK/ E. Spechler SS# BarrettSs esophagus. 1 2ngl R 5ed "&&"?%(K:/%K'/(" /. Sampliner 72 and 0he -ractice -arameters 9ommittee of the $merican 9ollege of :astroenterologB. -ractice guidelines on the diagnosis# sur!eillance and the therapB of BarrettSs esophagus. $m R :astroenterol 1II/? I%:1&"/'1&%" I. S;inner *B# Ualther B9# 7iddell 7=# Schmidt =# 6ascone 9# *e 5eester 07. BarrettSs esophagus. 9omparison of enign and malignant cases. $nn Surg 1I/% 1&. Ueinstein U5# 6ppoliti $3. 0he diagnosis of BarrettSs esophagus: go lets# go lets# go lets. :astrointest 2ndosc 1IIK? ((:I1'.