Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Patologie Chirurgical
Dintre mecanismele care se opun RGE cele mai importante sunt tonusul SEI
i, n stare de repleie gastric, valva Gubaroff i pliurile mucoasei gastrice.
Dac tonusul SEI este cuprins n mod normal ntre 12-30 mm col.Hg (cu o
medie de 20mm col.Hg), avnd cu peste 5-10 mm col.Hg valori mai ridicate
dect presiunea intragastric, la valori sub 8mm col.Hg apare matematic RGE.
Presiunea din SEI este independent fa de respiraie, armonizndu-se n
schimb perfect cu deglutiia. n caz de hernie hiatal (H-H) de alunecare sau
prin brahiesofag SEI este deplasat n torace, ceea ce perturb aciunea sa
antireflux. n poziia SEI subdiafragmatic sursele de hiperpresiune asupra
stomacului pot produce un eventual RGE (dar acionnd i asupra SEI pot
determina meninerea gradientului de presiune dintre SEI i stomac, fr s
apar RGE).
Adncimea i ascuimea unghiului cardio-tuberozitar HIS (incizura cardial)
sunt determinate de lungimea esofagului abdominal i de mijloacele de fixare
ale acestuia la nivelul i sub inelul hiatal (membrana freno-esofagian i
ligamentul freno-fornixian). Valva Gubaroff permite trecerea ntr-un singur sens
(aciune eficient cnd esofagul st fix iar stomacul are un grad de repleie).
Prezena pliurilor mucoasei gastrice joac un rol de "dop" la nivelul
jonciunii, SEI i ele acionnd sinergic. n zona jonciunii este hipertrofiat
considerabil stratul muscularis mucosae. La ora aceasta RGE nu mai este vzut
strict determinat de competena jonciunii eso-gastrice, ci influenat att de
clearence-ul esofagian, ct i de funcia gastro-duodenal. Disfuncionalitile
rezervorului gastric ca i creterea secreiei gastrice acide pot fi responsabile de
agresiunea acid pe esofag. Refluxul sucului alcalin duodenal, coninnd sruri
biliare, enzime pancreatice i bicarbonat intervine i el n patogeneza
esofagitelor i complicaia esofagului Barrett.
(care sunt de fapt esofagite alcaline sau mixte de reflux postoperator i vor fi
tratate n alt capitol) i esofagite de cauze diverse.
RGE din timpul sarcinii nu are un mecanism foarte clar, nu numai simpla
cretere a presiunii intraabdominale pare a interveni. Competena SEI nu este
influenat n primul trimestru de sarcin. Apariia ulterioar a semnelor RGE
este legat nu numai de creterea volumului uterin ca i de scderea tonusului
SEI datorate progesteronului.
RGE asociat sclerodermiei este cunoscut, funcionarea anormal a
musculaturii netede esofagiene fiind precedat de o atrofie miogen, fibroz i
depozite de colagen, sugernd o component neurogen.
Diagnosticul BRGE
Clinica BRGE
Simptomele caracteristice sunt reprezentate de durere, regurgitare i disfagie.
Durerea ia un aspect de arsur retrosternal, de pirozis, cu iradiere
ascendent, fr periodicitate. Uneori, aceste dureri pot avea un caracter
pseudoanginos, cu sete de aer. Durerea poate fi declanat postural, de
anteflexia trunchiului (semnul "iretului" al lui Hillemand), de decubitul ventral
sau lateral, de eforturile fizice grele. Apare, de asemenea, dup mese copioase,
iar accentuarea nocturn are loc dup mese bogate ingerate seara trziu.
Alimentele sau drogurile care reduc tonusul SEI pot provoca crize de pirozis:
alcoolul, cafeaua, ciocolata, drogurile vasodilatatoare, antiinflamatorii.
Durerea este calmat de alcaline, antisecretorii, lapte (este cunoscut totui, c
uneori laptele crete secreia gastric acid).
Durerile ar fi manifestarea fazei de debut, de esofagit superficial,
congestiv, edematoas. Ea se estompeaz o dat cu instalarea disfagiei.
Alte cauze de dureri epigastrice cu iradiere retrosternal de care trebuie
deosebit durerea din BRGE:
- esofagite (nu cele datorate BRGE);
- spasmul esofagian;
- ischemia miocardic;
- durerea biliar;
- ulcer peptic;
- sindromul intestinului iritabil.
Regurgitarea de coninut gastric n esofag duce la prezena de gust acru sau
amar n gur i este frecvent nsoit de eructaii. Regurgitaiile (prezente n
39% din cazuri dup Nicholson), ca i pirozisul au o declanare postural. Ele
pot surveni n timpul somnului, ducnd la aspiraie traheobronic.
Disfagia apare ceva mai trziu. n faza iniial a BRGE disfagia poate fi de
tip spasmodic, n timpul meselor, dispare fie brusc, fie progresiv, urmat de o
uoar disfagie persistent. Disfagia progresiv i permanent apare o dat cu
241
Patologie Chirurgical
Patologie Chirurgical
245
Patologie Chirurgical
Testele cu izotopi
Se folosete techeiu 99m sulfur coloidal, este un test neinvaziv, uor acceptat
de pacient. Msoar cu o mai mare acuratee clearence-ul esofagian i RGE,
fiind folosit mai ales n practica pediatric.
Msurarea diferenei de potenial
Determin prezena intraesofagian de epiteliu cilindric de tip gastric (ntre
epiteliul scuamos esofagian i cel cilindric gastric se nregistreaz diferene de
potenial.
Testul perfuziei acide (proba Bernstein - Baker)
Determin sensibilitatea simptomatic a esofagului la reflux. Se introduce o
sond Einhorn sau Levine intraesofagian, la 15cm deasupra cardiei (25 cm de la
arcada dentar). Aceast sond se adapteaz la o pies n "Y", la un segment
conectndu-se o pung cu ser fiziologic, iar la cellalt segment al piesei n "Y" o
pung cu HC1 N/10.
Iniial se perfuzeaz ser fiziologic timp de 10 minute, la un ritm de 6 ml/min,
apoi, acelai timp i acid clorhidric diluat, dup care din nou ser fiziologic.
Testul este pozitiv dac apare pirozis n timpul perfuziei de acid. Testul nu
poate fi efectuat dect la indivizi cooperani, echilibrai psihic i, alturi de
EKG, poate diferenia durerea din EPR de cea din angor pectoris.
Dup Gavriliu, acest test nu ofer nici un avantaj fa de o anamnez bine
condus. Acesta consider c n protocolul de investigaie al BRGE anamneza,
examenul radiologic i pH-metria sugereaz diagnosticul, iar endoscopia cu
biopsie confirm diagnosticul.
De altminteri, prof.Gavriliu a fcut n 1978 o stadializare clinic a
esofagitei peptice.
Stadiul I: esofagita peptic "blnd": pirozis sau durere retrosternal,
aprute la intervale rare. Beneficiaz de tratament medical.
Stadiul II: esofagita peptic medie: dureri retrosternale cu frecven mai
mare, cu iradieri n regiunea cervical. Se ncearc un tratament medical iniial
cel puin timp de 6 luni, urmnd ca cei care nu rspund s fie supui
tratamentului chirurgical.
Stadiul III: esofagita peptic sever: dureri continue, neameliorate de
tratamentul medical, nsoite de disfagie, pierdere ponderal, anemie: indicaie
de operaie antireflux.
Evoluia
Este ndelungat, n ani de zile, cu progresia simptomelor n intensitate i cu
posibilitatea apariiei unor complicaii, dintre care unele grave.
Esofagul Barrett este rezultatul unei lungi agresiuni asupra epiteliului
scuamos din esofagul distal, care va fi nlocuit cu epiteliu columnar. Prevalena
246
sa este n jur de 10% din toate cazurile cu boal de reflux. Esofagul Barrett
necomplicat nu cauzeaz simptome adiionale, dar se poate complica cu ulcerul
esofagian.
Ulcerul esofagian (UE). Se produce prin digestia mucoasei esofagului
inferior de ctre refluxul permanent i agresiv gastro-esofagian. Chiar dac s-a
descris U.E. aprut pe epiteliu de tip scuamos, de obicei el apare pe un esofag
Barrett. n cadrul simptomatologiei unui U.E. (care trebuie privit ca un stadiu
evolutiv al BRGE) se descriu intesitatea deosebit a pirozisului, semnele
anemiei (prin microsngerri repetate), disfagia lent progresiv din final aprnd
ca un stadiu de vindecare cu cicatrice esofagian stenozant.
Printre complicaiile redutabile ale UE amintim hemoragia digestiv
superioar sever (Gavriliu a descris chiar hemoragie cataclismic, letal, prin
UE perforat n aort!) i perforaia ulcerului n mediastinul posterior, cu
mediastinit acut.
Diagnosticul paraclinic se bazeaz n general pe tranzitul baritat care
evideniaz pe lng posibila cauz a RGE i nia esofagian sau imaginea de
ni cicatrizat cu stenoz esofagian. Endoscopia confirm diagnosticul i prin
biopsie dirijat poate nltura suspiciunea unei degenerri maligne.
Hemoragia se produce n esofagite severe, la oameni n vrst, manifestate
ca hemoragii digestive superioare sau pot fi oculte, manifestate ca anemie
cronic microcitar. Palmer apreciaz incidena hemoragiei n EPR n jur de
10%. Hemoragiile severe sunt rare i obinuit sunt date de ulcere Barrett
angioterebrante.
Stenoza esofagian este rezultatul unei BRGE severe, cu formarea unei
stricturi fibroase. Semnul clinic major este apariia disfagiei progresive la un
bolnav cu un lung istoric de RGE (uneori poate fi manifestarea clinic de
debut).
Degenerarea neoplazic, dup cum s-a mai amintit, se produce mai ales pe
esofagul Barrett (dar nu numai!). Cancerul esofagian dezvoltat pe leziuni de
esofagit are o inciden variabil, de la 4,6% (Robb), pn la 14,6% (Lortat Jacob) i 15% (Vayre).
Complicaiile pulmonare se pot manifesta ca tuse nocturn i sufocri, pn
la pneumonii recurente, broniectazii, fibroz pulmonar (sunt consecina
aspiratului traheo-bronic nocturn cronic).
Complicaiile din sfera ORL (aspect discutat).
Diagnosticul diferenial al BRGE
Cuprinde n mare, o etap clinic, radiologic, endoscopic i histologic.
Diagnosticul diferenial clinic:
- la tnr se face n principiu cu acalazia, diverticulul esofagian, leiomiomul
esofagian sau chiar cu cancerul esofagian;
247
Patologie Chirurgical
TRATAMENT
MEDICAL
eficient
Endoscopie
Tranzit baritat
ineficient
RGE
confirmat
Trateaz
afeciunea
gastric
Dg.
neclar
pH-metrie
Simptome atipice:
- disfagie
- scdere ponderal
- HDS
sau
Simptome tipice de reflux
Prima prezentare dup 50
ani
Probleme respiratorii
posibile:
- tuse nocturn
- sufocri
Alt diagnostic
INVESTIGAI
I
INVESTIGAI
I
INVESTIGAII
Rx pulmonar
Probe
respiratorii
Patologie Chirurgical
Patologie Chirurgical
n caz de stenoze strnse, mai mult sau mai puin ntinse s-au propus:
- operaia Thal care realizeaz o seciune longitudinal a stenozei cu
resuturarea transversal pentru lrgirea lumenului esofagian, combinat cu o
fundoplicatur anterioar (indicat cnd stenoza are o lungime mic);
- n caz de stenoze ntinse se poate ajunge chiar la rezecia gastric polar
superioar i esofagectomie inferioar cu anastomoz esofago-gastric
intratoracic (Holt i Large) sau la rezecii esofagiene largi cu diferite tipuri de
esofagoplastie.
Herniile hiatale
S.Constantinoiu
Clasificare
Cea mai veche clasificare aparien unui radiolog norvegian, Ake Akerlund
(1926), fiind strict anatomic:
Tipul I: H-H prin brahiesofag, n care cardia i o parte din fornix se afl
supradiafragmatic, esofagul fiind scurt i rectiliniu;
Tipul II: H-H axial, n care cardia i o parte din fornix migreaz
transdiafragmatic dar esofagul (de lungime normal) apare flexuos;
Tipul III: H-H paraesofagian, n care cardia rmne pe loc, intraabdominal,
migrnd numai o parte din fornix.
O clasificare dup mecanismul de producere aparine lui Allison i Sweet
din 1951:
I. H-H prin alunecare (numite i cardio-esofagiene, axiale, sliding hernia);
II. H-H prin rostogolire (paraesofagian, rolling hernia); sunt H-H cu sac
peritoneal.
III. H-H mixte.
253
Patologie Chirurgical
254
Patologie Chirurgical
Patologie Chirurgical
distensie gazoas gastric "gas-bloat syndrome", ntlnit mai ales cnd este
asociat o vagotomie troncular), telescoparea (cnd firele de fundoplicatur nu
trec i prin grosimea peretelui anterior al esofagului abdominal) sau desfacerea
suturii cu recidiva RGE. Alte dezagremente ale fundoplicaturii complete sunt
inabilitatea de a eructa i imposibilitatea de a voma (motiv pentru care unii
autori realizeaz o fundoplicatur pe 270o).
Operaia Nissen se poate executa i pe cale toracic (pstrnd indicaiile
amintite), dar rmnerea SEI intratoracic nu asigur aceeai funcionalitate.
De aceea, n caz de brehiesofag s-a propus combinarea gastroplastiei Collis
pentru alungirea esofagului abdominal, cu fundoplicatura Nissen (operaia
Collis-Nissen).
Pentru a evita complicaiile operaiei Nissen s-au mai propus i valvuloplastii
incomplete, dintre care cele mai cunoscute sunt cele pe 180o
(hemifundoplicatura anterioar Dor i hemifundoplicatura posterioar Toupet
care desigur c sunt scutite de o parte din complicaiile operaiei Nissen
(disfagia, "gas bloat-syndrome") dar i indicele de esofagit recurent este mai
mare.
Din grupul de intervenii antireflux pe cale toracic este procedeul BelseyMark IV care const n recalibrarea hiatusului cu fixarea subdiafragmatic a
cardiei i fundoplicatur pe 240o-270o cu poriunea anterioar a fornixului cu
cte dou rnduri de fire n "U"; totodat se creaz un segment intraabdominal
esofagului, element esenial pentru asigurarea competenei antireflux. S-a mai
propus i operaia Collis-Belsey (care este o combinaie a gastroplastiei Collis
cu fundoplicatura Belsey). Rezultatele pe termen lung dup operaia Belsex
indic rezultate excelente n 85% din cazuri i recurena RGE la 10-15% din
bolnavii operai astfel.
La un moment dat a fost la mare vog utilizarea protezei Angelschick (care
este o protez siliconat, aezat peste jonciunea eso-gastric), dar
complicaiile redutabile deja amintite i-au redus din indicaii.
Rezolvarea unor H-H pe cale laparoscopic se poate efectua cu relativ
uurin (bun indicaie mai ales la marii obezi), urmeaz ca rezultatele n timp
s valideze aceste tehnici.
Cnd scurtarea esofagului este foarte extins i jonciunea eso-gastric este
fixat la carin sau la nivel aortic se practic vagotomie, antrectomie i
gastrojejunoanastomoz pe ans n "Y", avnd grij ca braul anastomotic al
"Y"-ului s aib 50-60cm (pentru a preveni refluxul antiperistaltic) sau
interpoziia de intestin ntre esofag i stomac.
258
Reprezint sub 5% din totalul H-H, n forma sa pur fiind o entitate rar. Chiar
cnd se produce o migrare total n torace a stomacului ("upside-down
stomach") exist un mecanism i de alunecare n majoritatea cazurilor (sunt deci
mai mult H-H mixte).
Cnd H-H paraesofagian este n form pur simptomele i complicaiile
rezult din defectul anatomic i nu din cel fiziologic datorat scderii
competenei gastro-esofagiene. Ceea ce este caracteristic este prezena unui sac
herniar voluminos, cu colet (care poate fi sediul strangulrii herniei).
Ca simptomatologie unele pot fi total asimptomatice (descoperire
ntmpltoare radiologic) altele pot fi revelate de dureri epigastrice posturale,
tuse chintoas, eructaii.
Diagnosticul este subliniat de tranzitul baritat eso-gastric care evideniaz
stomacul herniat n torace, cu cardia n abdomen.
Complicaii
- hemoragiile oculte cu anemie secundar sunt cele mai frecvente (pn la 55%
dup Edwards);
- ulcerul stomacului herniat (mai frecvent este ulcerul de "colet" poate la
rndul su s se complice cu hemoragie sau perforaie n diafragm, pleur,
plmn, cu apariia unei fistule gastro-pulmonare sau gastro-pleurale);
- volvulusul gastric este apanajul exclusiv al H-H paraesofagiene mari, n care
cea mai mare parte sau tot stomacul locuiete ntr-un sac peritoneal napoia
cordului.
Volvulusul gastric complet este evideniat clinic de triada BorchardLenormant:
- durere epigastric intens;
- efort de vrstur fr eficien;
- imposibilitatea de a trece o sond n stomac.
Din punct de vedere radiologic se evideniaz un stomac format din dou
pungi suprapuse cu nivel de lichid.
Principala complicaie a volvulusului gastric din H-H paraesofagian este
strangularea gastric, complicaie foarte grav, favorizat de plenitudinea
stomacului n prezena unui orificiu herniar mic. Aceast complicaie grav este
revelat de semne toracice (dispnee,diminuarea murmurului vezicular, zgomote
anormale la baza toracelui) i semne abdominale (dureri epigastrice intense,
bolnavul nu poate voma i nu poate nghii).
Examenul radiologic toraco-abdominal simplu evideniaz dou niveluri
hidroaerice, dintre care unul supradiafragmatic, retrocardiac, cellalt subfrenic.
Cea mai grav complicaie este necroza cu perforaie a stomacului strangulat
(de aceea mortalitatea operatorie atinge 50%).
259
Patologie Chirurgical
Atonia esofagului
261
Patologie Chirurgical
Acalazia cardiei
Dei termenul de "acalazie" a fost introdus n 1915 de ctre Sir Cooper Perry
pentru a descrie insuficiena relaxare a cardiei n timpul deglutiiei, Thomas
Willis a descris pentru prima dat boala, n 1672, n a sa "Pharmaceutice
Rationalis". Aceast afeciune a esofagului (a doua ca frecven dup cancerul
esofagian) a mai primit i alte denumiri: cardiospasm, megaesofag i (sigur
incorect) frenospasm. Este interesant amintit faptul c Jackson chiar diferenia
cardiospasmul (contractur permanent, cu o intensitate mai mare dect tonusul
normal al cardiei n repaus) de acalazie (sindrom datorat imposibilitii cardiei
262
Patologie Chirurgical
Patologie Chirurgical
- ulcer esofagian;
- caexia din faza final;
- cancerul esofagian (inciden de 7 ori mai ridicat dect n populaia
general).
Tratamentul acalaziei cardiei
Cunotinele actuale nu permit revenirea la normal a motilitii esofagiene. De
aceea dieta i drogurile (colinergice, tip Mecholyl) nu dau rezultate scontate, de
aceea se asociaz cu dilataiile i tratamentul chirurgical. S-a mai ncercat, n
faza de cardiospasm, tratamentul cu picturi de nitrit de amil, cu aceleai
rezultate neconcludente.
Dilataiile se pot efectua cu sonde (risc de perforaie) sau cu dilatatoare
pneumatice sau cu mercur.
Okike i colab. raporteaz rezultate excelente la 65% din pacieni, inui n
observaie n medie 9 ani. Riscul de perforaie este apreciat la circa 2% din
cazuri (la Mayo Clinic la 50 pacieni s-au nregistrat totui 3 perforaii!).
Dilataiile realizeaz de fapt o miotomie intern prin divulsie, fiind total
contraindicate cnd exist dolicoesofag sau falduri mucoase la nivelul cardiei.
Insuccesul tratamentului conservator implic indicaia de tratament
chirurgical. Iniial s-au utilizat procedeele de by-pass (Wendell, Grondahl,
Heyrowski) care au fost abandonate datorit dificultilor tehnice i faptului c
induc RGE.
Nici operaiile de denervare (simpatectomia cervico-toracic bilateral,
splanhnicectomia bilateral, simpatectomia prin rezecia arterei coronare
gastrice), neavnd o baz patogenic n-au dat rezultate ateptate ca i dilatarea
transgastric a esofagului prin gastrotomie.
Cel care a fost promotorul chirurgiei moderne n acalazie, Heller din Leipzig,
a efectuat n 1914 o cardioplastie extramucoas, constnd dintr-o miotomie
anterioar i posterioar pe cardia, fiecare cu o lungime de 8 cm (la Congresul
german de chirurgie din 1921 a raportat 20 de miotomii fr mortalitate i 17
rezultate bune, calea folosit fiind cea transtoracic).
Pentru a obine rezultate bune, eso-cardiomiotomia Heller trebuie s fie
efectuat pe o lungime suficient, care s cuprind nu numai cardia i esofagul
abdominal, dar i ultimii centimetri ai esofagului toracic i stomacul proximal n
regiunea bandeletei Helvetius (circa 12-15 cm).
Calea toracic este preferat n S.U.A., Canada i Marea Britanie pe cnd cea
abdominal este mai folosit n Europa. Calea abdominal reclam o disecie
extensiv a hiatusului esofagian, putnd duce la apariia bolii de reflux
postoperator.
266
Nivelul distal al miotomiei este important, dac este prea scurt, disfagia
persist, dac este prea jos sub jonciunea gastro-esofagian rezult o boal de
reflux postoperator sever. Majoritatea autorilor recomand o miotomie de
civa milimetri sub jonciune.
Indicaiile operaiei pe cale abdominal:
- bolnavi slabi;
- torace ngust, cu unghi xifoidian nchis;
- acces uor pe cardia;
- operat de prim intenie.
Indicaiile operaiei pe cale toracic sunt:
- torace larg, cu unghi xifoidian deschis;
- operaie iterativ pentru recidiv;
- la marii obezi.
Woodward susine c n faa unei acalazii chirurgul este pus n faa unei
dileme: pentru a rezolva disfagia miotomia trebuie s fie total, pn la
mucoas, cu decolarea manonului extramucos pe 180o (sau chiar cu rezecia
dreptunghiular a sa dup procedeul Mandache), fie s execute o miotomie
incorect n dorina de a nu induce RGE.
Pentru a executa o miotomie corect se poate folosi artificiul lui
Wangensteen: se practic o mic gastrotomie imediat sub cardia, prin care se
introduce o sond Foley cu balona, care prin umflare va expune perfect
manonul musculos de incizat pn la mucoas.
Pentru a preveni RGE, Gavriliu a propus tripla operaie n acalazia cardiei:
1). Eso-cardiomiotomia Heller prelungit;
2). Hemifundoplicatura anterioar Dor;
3). Iniial piloroplastia tip Starr-Judd, apoi miomectomia piloric anterioar
extramucoas.
n ceea ce privete necesitatea unei operaii antireflux, prerile sunt
mprite: Woodward consider c i aa un megaesofag se va goli dificil, chiar
dup miotomie, nct ori nu recomand nici un gest antireflux sau mai degrab
este de acord cu o hemifundoplicatur posterioar care va menine beante
marginile miotomiei.
Noi executm totui n completarea operaiei Heller o hemifundoplicatur
anterioar Dor (mai ales dac a existat o mic soluie de continuitate a mucoasei
esofagiene intraoperator), renunnd la vreun procedeu de piloroplastie din
cauza riscului de gastro-esofagit de reflux postoperator.
n caz de recidiv este necesar o remiotomie fcut de un chirurg
experimentat, indicaia de esofago-gastrectomie rmnnd o excepie
(mortalitate ridicat, risc mare de reflux esofagian postoperator).
267
Patologie Chirurgical
Diverticulii esofagieni
S.Constantinoiu
diverticul este dobndit, aprnd foarte rar nainte de 30 de ani, de obicei dup
50 de ani.
Iniial este mic, rotund (stadiul I), apoi devine sacular (stadiul II), situat
retroesofagian, mpingnd anterior esofagul i traheea (putnd produce dispnee
i disfagie), apoi n stadiul III poate ajunge pn la stern, cu dezvoltare
asimetric, de obicei pe dreapta. n unele situaii se poate dezvolta chiar pn n
mediastin, pn la bifurcaia traheei (stadiul IV), ducnd la tulburri de
compresiune pe organele mediastinale. Din structura sa, fiind un diverticul de
pulsiune, n partea fundic nu rmne dect mucoasa, la gtul su se pot gsi
resturi ale musculaturii faringo-esofagiene. Mucoasa sa, de tip epiteliu
pavimentos, poate fi modificat datorit diverticulitei cronice prin procesul de
fermentaie al stazei.
Patogenie
Studiul motilitii esofagiene la aceti pecieni a artat o contracie prematur a
muchiului cricofaringian n timpul deglutiiei. Acest efect parial obstructiv ar
fi implicat n dezvoltarea diverticulului la nivelul zonei slabe a lui Laimer.
Presiunea crescnd datorit gravitaiei i peristalticii, sacul diverticular se
dezvolt insinundu-se posterior ntre esofag i coloana vertebral cervical,
ajungnd ntr-un stadiu avansat pn n mediastin. Uneori se poate asocia cu HH. Chiar dac "gura" diverticulului este situat deasupra sfincterului esofagian
superior, aceasta nu este o barier n calea refluxului faringian spontan i a
aspiraiei (mai ales n timpul somnului) cu producerea unor pneumonii de
aspiraie.
Pe lng dissinergia faringo-esofagian din timpul deglutiiei ar mai interveni
i traumatismele alimentare, inflamaiile cronice locale catarale sau chiar
difterice.
Simptomatologie
Evoluia spontan este lent, de-a lungul a mai muli ani putnd fi grevat de
complicaii redutabile. Dac la nceput este asimptomatic, cnd devine sacular
(stadiul II) apare disfagia (ca o obstrucie cervical n timpul deglutiiei) sau
senzaia de corp strin n gt.
Pacienii prezint zgomote n timpul deglutiiei (de "glu-glu"), cu regurgitaie
n gur a alimentelor i a unei mari cantiti de saliv, cu halen fetid. Disfagia
este variabil, n funcie de dimensiunea diverticulului, la nceput obstrucia
nefiind complet.
n stadiul III, de pung diverticular constituit, primele nghiituri sunt bine
tolerate, pn diverticulul se umple, cnd, prin compresiune, lumenul esofagului
diminueaz mult, bolnavul nemaiputnd nghii (forarea deglutiiei induce o
stare de sufocare). Alimentele regurgitate n gur sunt puin modificate (conin
269
Patologie Chirurgical
mucoziti, saliv i acid lactic) sunt renghiite, pn ce o parte din ele trec, n
sfrit, n esofag, alt parte este din nou regurgitat (se produce fenomenul de
"rumegare" sau mericismul). Pentru a-i uura deglutiia bolnavii fac diverse
micri carachioase din cap i gt sau i comprim cu minile regiunea
cervical.
n acest stadiu, la examenul obiectiv, se poate vedea i palpa tumora
cervical, care este moale, se golete parial la palpare, prezentnd zgomote
hidro-aerice cu aspect de clapotaj, fiind mat la percuie n partea inferioar i
sonor n partea superioar.
Diagnostic
Se sprijin pe anamnez, examen obiectiv i examene paraclinice, dintre care
examenul radiologic baritat este esenial cu toate c i radiografia simpl,
cervico-mediastinal, poate arta o imagine hidro-aeric.
Examenul baritat evideniaz trecerea bariului n diverticul, care apare ca un
contur regulat, mai jos dect gura lui Killian. Caracteristic este imaginea de
persisten timp ndelungat a bariului n punga diverticular.
Endoscopia nu este absolut necesar dar poate preciza starea mucoasei,
ulceraiile, eventual malignizarea.
Studiul motilitii esofagiene i pH-ul refluxului au un interes mai mult
teoretic.
Complicaii
Creterea progresiv cu fenomene de compresiune:
- pe esofag: disfagie cvasitotal cu instalarea caexiei prin inaniie;
- pe trahee: dispnee, rgueal;
- pe marile vase cervicale: cefalee, congestia feei, congestie cerebral;
- pe simpaticul cervical: sindrom Claude-Bernard-Horner;
- pe plexul cervical i brahial: nevralgii, paralizii;
- pe organele mediastinale: dispnee, cianoz.
Diverticulita, cu posibilitatea de:
- perforaie (flegmon periesofagian foarte grav);
- hemoragie (prin ruperea unei vene varicoase);
- exulceraia.
Pneumopatiile cronice de aspiraie
Degenerarea malign a diverticulului (rar, dar posibil; revederea statisticii
Clinicii Mayo pe o perioad de 50 de ani, cuprinznd 1249 pacieni cu diverticul
Zenker arat un indice de cancerizare de 0,4%);
Caexia de inaniie din faza final a bolii.
Prognostic
270
Apariia acestor posibile complicaii, mai toate grave, arat c afeciunea are un
prognostic nefavorabil.
Tratament
n general orice diverticul faringo-esofagian care este simptomatic trebuie
operat din cauza complicaiilor posibile. Dac pacienii prezint sindrom de
deshidratare sau pneumonii de aspiraie, acestea trebuie tratate preoperator.
Calea de abord este de obicei cea cervical stng (dup intubaie orotraheal), disecia decurgnd fr probleme deosebite dup ptrunderea n
spaiul retrofaringian. Se practic diverticulectomie cu miotomie pentru
diverticulii mari i simpla miotomie pentru cei mici. Mortalitatea postoperatorie
este n jur de 1,4%, fistula esofago-cutanat (care de obicei se nchide spontan)
apare la 2,8% din pacieni iar n experiena Clinicii Mayo, recidiva
diverticulului apare n 2,6% din cazuri.
Cross i colab. practic i miotomia cricofaringian pentru a preveni
recidiva, iar Belsey a utilizat miotomia cricofaringian cu diverticulopexie.
Tot la nivelul esofagului cervical au fost descrii tot pe linia median, dar cu
2 cm mai sus dect cei faringo-esofagieni diverticulii Killian i cei esofagieni
laterali.
Patologie Chirurgical
Tratament
De obicei la cei asimptomatici sau cu suferin clinic puin exprimat
atitudinea este de abstenie chirurgical. La cei cu simptome evidente (disfagie
sever) sau cu complicaii se indic tratamentul chirurgical.
Calea de abord este toracotomia dreapt pentru cei epibronici i stng
pentru cei epifrenici, practicndu-se diverticulectomia.
Rezultate mai bune se obin dac se practic o esofagomiotomie
extramucoas lung. n experiena Clinicii Mayo pe 29 cazuri de DE epifrenic, 4
au refcut diverticulul.
Dac este asociat i o H-H este indicat i asocierea unui procedeu
antireflux, tip Belsey-Mark IV pe cale toracic.
Diverticulii parabronici de traciune
Cauza acestor DE este un proces inflamator de vecintate care tracioneaz
esofagul i-l deformeaz n plnie: infeciile granulomatoase ale limfonodulilor
mediastinali (TBC frecvent), pleureziile, pericarditele.
Principalele caracteristici ale DE de traciune:
- sunt situai n treimea mijlocie a esofagului;
- au dimensiuni mici (sub 2-3 cm);
- au o form de plnie;
- au o direcie orizontal;
- comunic larg cu esofagul;
- n structura lor se regsesc toate straturile peretelui esofagian;
- la vrful lor tunica muscular este nlocuit de o cicatrice.
Tratament
n faa celor simptomatici se adopt o atitudine de expectativ chirurgical. La
cei cu simptome severe sau complicaii se indic diverticulectomie pe cale
toracic. Fistula esofago-bronic impune excizia diverticulului i nchiderea
comunicaiei patologice cu interpunere de esut normal pentru a mpiedica
recidiva. Perforaia cu empiem pleural sau pericardit necesit antibioterapie
specific ca i drenaj chirurgical cu diversia temporar a esofagului.
Esofagitele postcaustice
S.Constantinoiu
producerea artizanal a spunului de rufe, mai ales n mediul rural, cea mai
incriminat substan rmne hidroxidul de sodiu n soluie.
Leziunile caustice accidentale se ntlnesc mai ales la copii, cantitatea
ingerat fiind de obicei mic. La aduli i adolesceni ingestia are loc de obicei
n mod deliberat, n scop de suicid, cantitile nghiite fiind mai mari. Acizii
tari (acidul clorhidric, acidul azotic, acidul sulfuric) declaneaz o arsur
imediat a cavitii orofaringiene i induc pe esofag o escar de coagulare,
aderent, protectoare, astfel nct pot ajunge mai frecvent s produc i o arsur
gastric, de obicei antral (am ntlnit i arsuri gastrice totale, produse cu acid
preparat pentru bateria autoturismului, care a necesitat gastrectomie total, fr
interesarea esofagului!). Bazele tari produc o necroz lichefiant, cu dizolvarea
proteinelor i saponificarea grsimilor, acionnd mai ales pe esofag.
Agresiunea caustic evolueaz n dou faze:
- faza acut, cu agresiune tisular sever i potenial de perforaie;
- faza cronic, n care se dezvolt stricturi esofagiene strnse i apar tulburri
n timpul faringian al deglutiiei.
Gradul i extensia leziunilor caustice depind de mai muli parametri:
- natura substanei caustice (acid sau baz);
- concentraia substanei (evident, cu ct concentraia este mai ridicat, arsura
este mai sever);
- cantitatea ingerat;
- timpul de contact al substanei corozive cu esuturile.
Studiile experimentale pe animal au artat o corelaie ntre adncimea
leziunii i concentraia soluiei de NaOH. Fora contraciilor esofagiene variaz,
fiind mai mic la nivelul jonciunii dintre musculatura striat i neted;
clearence-ul acestui segment esofagian fiind mai slab se produce un contact mai
prelungit al agentului chimic cu mucoasa esofagian, efectul arsurii fiind mai
puternic.
Leziunile cauzate de soda caustic evolueaz n trei faze (Johnson):
Faza necrotic acut (1-4 zile dup agresiune) n care se produce coagularea
proteinelor intracelulare, cu necroz celular, esutul viu nconjurtor
prezentnd o reacie inflamatorie intens;
Faza de ulceraie i granulare (ncepe la 3-5 zile de la agresiune). n aceast
faz esutul necrotic superficial se desprinde, rmnnd ulceraii, esut
inflamator acut, cel de granulaie nlocuiete mucoasa desprins;
Faza de cicatrizare care ncepe n a 3-a sptmn dup arsur. n aceast
faz producndu-se stenozele, eforturile trebuie acum fcute pentru a le preveni.
Eventuala rectigare a supleei peretelui esofagian se produce cel mai
devreme la 6 luni.
273
Patologie Chirurgical
Manifestrile clinice
n faza iniial bolnavul prezint dureri bucale i substernale, hipersalivaie
(sialoree) dureri la deglutiie i disfagie, hemoragii digestive, vrsturi (uneori
vars adevrate fii din mucoasa esofagian). Manifestrile generale sunt
dominate de febr, stare general alterat, tahicardie, tahipnee. Dup ingestia de
acizi, n mod particular, se citeaz reacii sistemice severe, cum ar fi
hipovolemia, acidoza cu agresiuni renale, complicaiile respiratorii:
laringospasm, edem laringian, edem pulmonar (ocazional, cnd sunt aspirai i
n arborele traheobronic). Aceste simptome dispar n faza de granulare. n faza
a treia reapare disfagia datorit fibrozei i stenozei.
Dintre pacienii care vor dezvolta stenoze esofagiene, 60% le vor face n
prima lun i 80% n primele 2 luni. Dac nu apare disfagia n primele 8 luni,
puin probabil ca bolnavul s mai evolueze spre stenoz.
Inspecia cavitii orale i a faringelui poate indica stigmatele ingestiei dar
asta nu nseamn c esofagul este ars (exist i posibilitatea prezenei arsurii
esofagiene fr leziune oral aparent). Din cauza acestui fapt este indicat o
esofagoscopie precoce pentru a stabili prezena agresiunii esofagiene. Chiar
dac endoscopia este normal, stenozele pot aprea mai trziu.
Explorri imagistice
Examenul radiologic baritat esofagian nu este util pentru a evidenia injuria
esofagian precoce, este important mai trziu pentru a urmri dezvoltarea, sediul
i calibrul stenozei. n aceast faz esofagul ia un aspect stricturat, alternnd cu
dilatai, alteori stenoza este cvasitotal, cu dilataie important n amonte.
Localizarea agresiunii esofagiene (dup Peters i DeMeester)
Faringe: 10%
Esofag: 70%; Superior 15%, Mediu 65%, Inferior 2%, Total 18%.
Stomac: 20%; Antru 91%, Total 9%
Esofag i stomac: 14%
Endoscopia esofagian se face acum precoce, n primele 12 ore de la ingestie
dar este de menionat c n ciuda unei endoscopii normale, stenozele pot aprea
mai trziu. Examenul endoscopic evideniaz n faza acut escarele caustice
albe, apoi esutul de granulaie rou i ulceraiile, n a 3-a faza apar stricturi
inelare, infranisabile, deformarea epiglotei.
Gradele endoscopice ale esofagitelor postcaustice
1. hiperemie mucoas i edem;
2. hemoragii limitate, exudat, ulceraii i formarea de pseudomembrane;
3. desprinderea mucoasei care las s se vad ulcere adnci, hemoragie masiv,
obstrucie complet a lumenului din cauza edemului, perforaie.
274
Patologie Chirurgical
ESOFAGOSCOPIE
( n primele 12 ore )
1 arsur
Observaie 24 48 ore
2 i 3 arsuri
LAPAROTOMIE EXPLORATORIE
Esofag i stomac de
Necroz ntins a
aspect echivoc
esofagului i stomacului
Second look
la 36 ore
- rezecie esofagogastric
- esofagostomie cervical
- jejunostomie
- rezecia organelor adiacente interesate de necroz
Patologie Chirurgical
Patologie Chirurgical
Patologie Chirurgical
282
Sunt afeciuni relativ rare, reprezentnd mai puin de 10% din totalitatea
tumorilor esofagiene. Din punct de vedere clinico-patologic tumorile benigne
esofagiene pot fi mprite n:
- tumori dezvoltate n grosimea peretelui esofagian;
- tumori dezvoltate n lumenul esofagian.
Cele dezvoltate intramural pot fi tumori solide sau chisturi esofagiene.
Majoritatea tumorilor intramurale sunt leiomioame, cu originea n musculatura
neted i n esutul fibros. Alte tumori rare, veritabile curioziti medicale sunt:
fibromul, miomul, fibromiomul, lipomul, neurofibromul, hemangiomul,
osteocondromul, mieloblastomul cu celule granulare, tumori glonice.
Tumorile cu dezvoltare n lumen sunt polipoidale sau pediculare, de obicei
cu origine n submucoas, fiind acoperite de epiteliu esofagian normal; aceste
tumori au n structur un bogat esut fibros, fiind bine vascularizate. Unele au
coninut mixoid (mixoamele i mixofibroamele, altele au o predominan de
esut colagenic (fibroamele) iar altele de esut adipos (fibrolipoamele). Ele sunt
n mod obinuit denumite polipi fibrovasculari. Tumorile pediculate, fr o baz
larg de implantare, pot fi rezecate endoscopic.
Leiomiomul
Reprezint cea mai frecvent tumor benign (peste 50%), fiind ntlnite de 2
ori mai frecvent la brbat. Originea n musculatura neted a esofagului explic
de ce 90% dintre ele sunt situate n 2/3 inferioare ale esofagului; obinuit sunt
unice dar pot fi i multiple sau chiar s intereseze ntreg esofagul
(leiomiomatoza esofagian). Evoluia lor se face ctre peretele exterior al
esofagului, mucoasa de acoperire fiind de obicei intact.
Clinic se traduce prin disfagie i durere, sngerarea digestiv fiind rar (mai
degrab trebuie cutat alt cauz concomitent).
Diagnosticul este stabilit prin tranzitul baritat esofagian n care, de profil,
tumora apare neted, semilunar, cu micri n timpul deglutiiei, mucoasa
aprnd cu lizereu de securitate pstrat. Endoscopia este necesar mai degrab
pentru a exclude un cancer esofagian (are un potenial foarte limitat de
degenerare neoplazic).
Tratamentul este chirurgical, de obicei putnd fi enucleate simplu. Pentru
tumorile esofagului toracic proximal sau mijlociu se folosete toracotomia
dreapt iar pentru cele din 1/3 inferioar, toracotomia stng.
Mortalitatea postoperatorie dup enucleare este sub 2%, cu rezolvarea
disfagiei.
Tumorile mari sau cele care intereseaz jonciunea eso-gastric necesit
rezecie esofagian sau eso-gastric.
283
Patologie Chirurgical
Cancerul esofagian
Cancerul esofagian (C.E.), cu toat tendina relativ trzie de diseminare,
reprezint o localizare neoplazic cu un prognostic deosebit de infaust datorit
dificultilor tehnice i limitelor exerezei chirurgicale.
Tumorile maligne ale esofagului sunt reprezentate de dou tipuri
histopatologice:
I- carcinoamele i adenocarcinoamele esofagiene (cu punct de plecare epitelial);
II- sarcoamele (neoplazii maligne cu punct de plecare n esutul conjunctiv din
structura esofagului).
Carcinoamele i adenocarcinoamele esofagiene
Epidemiologie, inciden
Carcinomul esofagian scuamocelular. Cu toate c incidena C.E. este mai
degrab sczut n majoritatea rilor din lume, exist i regiuni cu inciden
mai ridicat (din cauza condiiilor etiologice diferite). La noi n ar C.E. ocup
locul al patrulea n cadrul localizrilor pe tubul digestiv, fiind ntlnit de 4 ori
mai frecvent la brbai dect la femei. Perioada de vrst cea mai expus este
ntre 50-65 ani.
n SUA i Marea Britanie C.E. are o inciden de 20 la l00.000 locuitori. O
frecven ridicat se ntlnete n Transkei (Republica Sud African), districtul
Linxian i munii Taihung, provincia Honan din China (160 la 100.000
locuitori), ajungnd chiar pn la 540 cazuri la 100.000 locuitori n regiunea
Guriev din Kazahstan. Incidena n funcie de sex variaz foarte mult, raportul
brbai/femei fiind de 15:1 n Frana, pn la 1:1 n Iran, China i Transkei. S-a
evideniat c incidena la imigranii chinezi n SUA este mai mare dect la
chinezii nscui n SUA, demonstrndu-se astfel un efect carcinogenetic pe
termen lung.
n ceea ce privete etiopatogenia, alimentaia bogat n nitrosamine i nitrii
ca i deficitul alimentar de Molibden i Zinc joac un rol important. Pentru
rile vestice este de luat n consideraie rolul nociv al alcoolului i fumatului.
S-a demonstrat c incidena C.E. cu localizare cervical este mai ridicat la
bolnavii cu disfagie sideropenic (sindromul Plummer-Vinson sau PatersonKelly). La aceti pacieni s-au pus n eviden, pe lng carena de fier, i
carene multiple vitaminice, care, probabil, scad rezistena celulelor epiteliului
esofagian la agresiunea carcinogen. Zheng a constatat o excreie urinar
sczut a riboflavinei la locuitorii din districtul Linxian.
Mortalitatea de 15,56 brbai la 100.000 locuitori din Uruguay s-ar explica
prin consumul ridicat de mate n America de Sud (o infuzie de Ilex Para284
Localizare
285
Patologie Chirurgical
Cervical
8%
Toracic superioar
3%
Toracic medie
32%
Toracic inferioar
25%
Cardio-esofagian
32%
Anatomie patologic
Din punct de vedere macroscopic C.E. se prezint clasic sub 3 forme:
proliferativ (vegetant), ulcerat (mai degrab ulcero-vegetant) i infiltrativ (forma
schiroas).
Akiyama descrie 5 forme macroscopice principale:
1. C.E. protruziv
2. C.E. ulcerativ
3. C.E. superficial
4. C.E. exofitic
5. Alte forme (variante ale celor protruzive).
O form special de C.E. este carcinomul precoce ("early cancer") descris de
japonezi, depistabil mai ales prin metodele de screening, n stadiul infraclinic,
fiind caracterizat de infiltraie tumoral strict limitat la mucoas i submucoas
(poate da totui metastaze ganglionare).
Adenocarcinomul esofagian inferior poate avea 3 origini:
- progresia proximal a unui cancer gastric fornixian;
- cancerul propriu-zis al cardiei;
- din mucoasa esofagului inferior tapetat cu epiteliu unistratificat de tip
gastric.
Cnd tumora este voluminoas este dificil de stabilit punctul iniial de
plecare; de aceea Societatea Japonez pentru Bolile Esofagului le-a clasificat
astfel:
1. C.E. EC (eso-cardial): cea mai important mas tumoral se afl deasupra
cardiei;
2. C.E. E=C (cardial): masele tumorale sunt egal repartizate pe esofagul
abdominal i stomac;
3. C.E. CE (cardio-esofagian): cea mai important mas a tumorii se afl pe
fornixul gastric.
Termenul de carcinom de cardia se aplic adenocarcinoamelor jonciunii
eso-gastrice, definit cu o limit de 5cm proximal i distal de jonciunea
adevrat (linia Z).
Cile de extensie i evoluia C.E.
286
Patologie Chirurgical
Clasificarea japonez consider N1 metastaze limfatice loco-regionale iar N2 N4 sunt notate cu "M lyn".
a) Pentru tumorile esofagului toracic:
N1 - ganglionii mediastinali loco-regionali
N2 - ganglionii paracardiali i coronari
- ganglionii celiaci
- ganglionii cervicali profunzi
Totui, clasificarea internaional ncadreaz ganglionii gastrici superiori tot
n N1.
N3 - ganglionii arterei hepatice
- ganglionii pediculului splenic
- ganglionii retro- i subpilorici
- ganglionii supraclaviculari
Restul staiilor ganglionare face parte din N4.
b) Pentru adenocarcinomul jonciunii eso-gastrice:
N1 - ganglionii paracardiali i ai micii curburi
N2 - ganglionii coronari, celiaci, ai pediculului splenic, marii curburi gastrice,
mediastinali inferiori
N3 - ganglionii mediastinali mijlocii (paraesofagieni, paraaortici i hilari, retroi subpilorici, ai arterei hepatice i hilului hepatic, retroduodenopancreatici i
mezenterici superiori.
Grupele ganglionare invadate situate mai la distan sunt considerate N4.
Categoria M
M0 = fr metastaze la distan
M1 = metastaze n organe la distan sau/i M lyn (N2-N4).
Clasificarea stadial TNM
Stadiul I: T1 N0 M0
Stadiul IIa: T2-3 N0 M0
IIb: T1-2 N1 M0 (apare invazia ganglionar)
Stadiul III: T3 N1 M0
Stadiul IV: oricare T sau N i M1 sau oricare T i M lyn (N2-N4)
Clasificarea TNM comparat, clinic i postoperatorie a C.E.
(dup Ferguson, Little i Skinner)
CLINIC
POSTOPERATORIE
Tumora primar (T)
T1
T2
289
Patologie Chirurgical
N0
Nx
N1
N2
Fr metastaze la distan
Metastaze la distan
M0
M1
Fr metastaze la distan
Metastaze la distan
Definiie
290
Inciden
I
II
Deglutiie normal
nghite lichide i anumite
alimente
III
30%
IV
40%
7%
Sialoree
12%
VI
11%
Patologie Chirurgical
Patologie Chirurgical
LOCALIZARE
Paliaie
Tumori ale E. toracic
superior i mediu
VRST
Paliaie
> 75 ani
295
Patologie Chirurgical
CONDIII
FIZIOLOGICE
Paliaie
FEV1<1,25
Fracia de ejecie <40%
STADIALITATE
Paliaie
SIMPTOME ?
Paralizie de n. recurent
Obstrucie
Sindromul CB - Horner
Durere
Dureri spinale persistente
Sngerare
Paralizie de diafragm
Infecie
Fistula format
Anxietate
Scderea apetitului (relativ)
Revrsat pleural malign
Tumor > 9 cm
Ax esofagian anormal
Scdere n G >20%
Noduli limfatici mrii la CT (relativ)
STADIALITATE
INTRAOPERATORIE
Paliaie
Nerezecabiltate primar
Extensie intracavitar
Metastaze la distan
Extensie spre peretele mediastinului
Noduli limfatici metastazai, multiplii
Metastaze microscopice ganglionare
Invazie la marginile rezeciei n bloc
CUR RADICAL
Patologie Chirurgical
Patologie Chirurgical
au efectuat puine studii randomizate. Iniial s-a folosit pentru tratamentul celor
cu diseminri sistemice, n stadii avansate. O remisie complet dup
chimioterapie s-a descris ocazional, dar rata rspunsului este scurt.
Majoritatea autorilor recomand Cisplatin n combinaie cu unul sau mai
multe droguri, de obicei 5-Fluorouracil. Rata de rspuns este de 40-50%, cu o
durat de a-proximativ 7 luni, dup care disfagia reapare. Combinaia
chirurgie+iradiere+chimioterapie se sper s aduc o mbuntire a
supravieuirii pe termen lung.
Yamada, pentru tumori cu extensie moderat (T1 sau T2) propune
combinaia bleomicin+iradiere (70 Gy), fr tratament chirurgical!.
O echip din Heidelberg (Herman i colab.) propune un tratament
preoperator cu cisplatin, vindesin i bleomicin la cei care urmeaz s fie
supui unei rezecii curative. Aceast combinaie poate induce regresiuni majore
la pacienii cu C.E. (chiar regresini radiologice complete, confirmate de
endoscopia repetat sau chirurgie). Toxicitatea sistemic a cisplatinei este
substanial, dar tolerabil. Combinaia Cisplatin+5-Fluorouracil ar induce o
involuie a tumorii cu 30-50% din cazuri la pacienii cu C.E. scuamos.
Principalul dezavantaj ar fi imposibilitatea de a cunoate stadialitatea precis
nainte de instituirea acestui tratament.
Din experiena centrelor importante (Kelsen de la Memorial Sloan Kettering
din New-York) rezult c pacienii ar trebui s urmeze preoperator 2 cicluri de
cis-platin, 7 de vindesin i 8 de bleomicin, n 2 luni; apoi, la 6-8 sptmni
dup rezecia chirurgical, 22 de sptmni de tratament cuprinznd 3 cicluri de
cisplatin i 12 de vindesin. n felul acesta s-ar obine 50% rspunsuri
favorabile, cu toleran acceptabil, fr a agrava morbiditatea i mortalitatea
postoperatorie.
Sarcoamele esofagiene
Sarcoamele i carcino-sarcoamele sunt neoplasme rare, avnd o inciden de circa 0,1-1,5% din totalul tumorilor esofagiene.
Anatomie patologic
Sarcoamele polipoide ale esofagului, n contrast cu carcinoamele infiltrative, rmn superficiale la musculara proprie i au o tendin redus de a da metastaze
n ganglionii regionali.
Leziunile sarcomatoase ale E. pot fi mprite n:
- carcinoame epidermoide cu celule fusiforme;
- sarcoame adevrate, care se dezvolt din esutul mezenchimal:
301
Patologie Chirurgical
leiomiosarcoame;
fibrosarcoame;
rabdomiosarcoame.
Clinic
Bolnavii prezint disfagie (care nu difer de cea care acompaniaz C.E.
obinuit). Tumorile localizate pe esofagul cervical sau toracic superior pot
prezenta simptomele aspiraiei pulmonare secundare obstruciei esofagiene.
Tumorile mari, situate la nivelul bifurcaiei traheale pot evolua cu
simptomele obstruciei aeriene i sincop prin compresiune direct pe arborele
traheo-bronic i cord.
Durata disfagiei i vrsta pacienilor afectai de aceste tumori sunt similare
cu acelea ale carcinomului esofagian.
Explorri paraclinice
Tranzitul baritat esofagian arat n mod normal mase voluminoase
polipoide intraluminale care cauzeaz obstrucia parial i dilatarea esofagului
proximal de
tumor.
Esofagoscopia evideniaz mase necrotice n lumenul esofagian. Cnd se
efectueaz biopsie este important s se practice n esutul necrotic pn apare
sngerare la suprafaa tumorii (dac nu se procedeaz astfel, biopsia poate
evidenia numai necroz tisular). Chiar cnd se obine un fragment viabil la
biopsie este nevoie de un anatomo-patolog experimentat pentru a face diferena
ntre carcinom, sarcom sau carcino-sarcom.
Tratament
Tratamentul de baz al acestor tumori este rezecia chirurgical, radioterapia
avnd un succes limitat n cazul tumorilor cu invazie local sau cu metastaze la
distan.
Absena penetraiei parietale i a metastazelor limfatice asigur supravieuiri
la 5 ani superioare C.E. Rezecia ofer, de asemenea, o excelent paliaie pentru
simptomele pacientului.
Tehnica chirurgical de esofagectomie este similar cu cea descris pentru
C.E. Pentru leiomioblastoame este dificil a evalua beneficiile rezeciei: prezena
hipercromatismului nuclear, creterea mitozelor (mai mult de una pe cmpul
microscopic), tumorile mai mari de 10 cm, nsoite de semne clinice de peste 6
luni confer pacientului un prognostic extrem de rezervat.
302
Patologie Chirurgical
Patologie Chirurgical
Go
Ri = indicele de reflux (procentul din coninut gastric refluat);
E1 = radioactivitatea esofagian la un moment dat;
Eb = radioactivitatea esofagian de fond;
Go = radioactivitatea gastric la nceputul testului.
Se mai pot utiliza testul perfuziei acide esofagiene standard (BernsteinBaker) sau modificat de noi (testul perfuziei alcaline esofagiene cu aspirat
gastric). n noaptea ce precede testul se aspir coninutul gastric al bolnavului,
se decanteaz, se examineaz calitativ (i eventual cantitativ) prezena
bilirubinei i se determin pH-ul. Pe o sond introdus n esofagul pacientului la
circa 30-35cm de arcada dentar, n esofagul distal, se instaleaz ser fiziologic
la un ritm de 10ml/min, timp de 10 minute, apoi (fr ca pacientul s tie) se
instileaz aspirat gastric decantat. Testul este pozitiv dac n acest moment se
reproduce semnul cel mai important al ERP (pirozisul).
Considerm c urmtoarele investigaii paraclinice pot confirma sau infirma
aceast entitate clinico-patogenic:
- endoscopia esofagian;
- biopsia dirijat de mucoas esofagian;
- scintigrama esofagian;
- testele perfuziei acide i alcaline esofagiene;
- pH-metria esofagian (dac dispunem de aparatura necesar).
Tratamentul esofagitei de reflux postoperator
Pentru ameliorarea suferinei clinice a bolnavului i a fi eficient, tratamentul
ERP trebuie s ndeplineasc 3 obiective majore:
- restabilirea competenei cardiei i a esofagului distal pentru a preveni refluxul
(dac nu cumva au fost suprimate chirurgical cu ocazia interveniei anterioare);
- modificarea calitii chimice a lichidelor refluate pentru a diminua efectul
iritant asupra mucoasei esofagiene;
- asigurarea unei evacuri a stomacului. Tratamentul curativ al ERP ncepe
obligatoriu cu msuri igieno-dietetice i tratament medical, ineficiena acestora
stabilind indicaia de tratament chirurgical.
Tratamentul medical al ERP
Tratamentul medical se ncearc iniial la toi bolnavii i urmrete mai multe
obiective viznd reducerea refluxului esofagian, reducerea secreiei clorhidropeptice i terapia cito-protectoare a mucoasei esofagiene.
Reducerea refluxului esofagian. Msurile igieno-dietetice constau n poziie
semiridicat dup mese, la circa 30o, noaptea este bine ca pacienii s se
307
Patologie Chirurgical
odihneasc cu 1-2 perne sub cap i torace. Mesele vor fi mai dese i n cantitate
mai mic, evitnd grsimile, tocturile, sosurile, alcoolul. Se recomand evitarea
vestimentaiei strnse, a stres-ului, a eforturilor fizice mari.
Tratamentul medicamentos. Urmrete reducerea i inactivarea factorilor de
reflux gastrici i bilio-pancreatici.
Tratamentul chirurgical al ERP
Dup epuizarea tratamentului medical o parte din bolnavi va prezenta
persistena simptomelor ERP sau va suferi chiar complicaii (stenoze,
hemoragii, perforaii). Este evident c acestui grup de bolnavi i se va adresa
indicaia de rezolvare chirurgical. Prelungirea nejustificat a tratamentului
medical va antrena o deterioarare biologic avansat a bolnavului care va
suporta greu riscul unei intervenii chirurgicale corectoare.
Indiferent de procedeul chirurgical corector, scopul reinterveniei este
diversia ct mai complet a sucurilor digestive refluabile sau/i restabilirea
competenei SEI (dac evident nu a fost "ridicat" n cursul interveniei
anterioare).
Diversia coninutului duodenal prin utilizarea ansei n "Y". Cele mai bune
rezultate n ERP s-au raportat dup utilizarea montajului pe ans n "Y" care
realizeaz diversia complet a coninutului duodeno-enteral alcalin din bontul
gastric i esofag.
Profilaxia esofagitei de reflux postoperator
Se realizeaz prin evitarea procedeelor i tehnicilor care au risc ridicat de reflux
alcalin: renunarea la gastrectomia polar superioar, refacerea continuitii
digestive dup gastrectomia total prin procedee antireflux. n chirurgia
ulcerului gastro-duodenal unii au recomandat de principiu folosirea ansei n "Y"
(Langhans, Duca), atitudine cu care nu putem fi de acord, date fiind rezultatele
foarte bune obinute dup vagotomie cu bulbantrectomie sau hemigastrectomie
cu anastomoz gastro-duodenal, ne-mai-vorbind de vagotomia supraselectiv.
Utilizarea ansei n "Y" (nsoit de vagotomie!) o recomandm pentru rezolvarea
chirurgical a unor suferine ale stomacului operat.
308
309