Herniile hiatale

Reprezinta o varietate de hernii diafragmatice in care se produce migrarea transdiafragmatica in torace

a stomacului prin hiatusul esofagian.

Sunt hernii ale peretelui superior abdominal, impropriu numite asa deoarece hernierea se face intr-o
alta cavitate inchisa, nu spre exterior.

Clasificare

Clasificarea Ake Akerlund (anatomica):

 Tip I - prin brahiesofag, cardia, o parte din fornix sunt supradiafragmatic - esofag scurt, rectiliniu
 Tip II - axiala - cardia si o parte din fornix sunt supradiafragmatic dar esofagul este flexuos, de
lungime normala
 Tip III - paraesofagiana, cardia ramane intraabdominal, migreaza doar o parte din fornix

Clasificarea Allison - Sweet (dupa mecanismul de producere)

 Hernie hiatala prin alunecare (cardio-esofagiana, axiala, sliding hernia)

 Hernia hiatala prin rostogolire (paraesofagiana, rolling hernia) cu sac peritoneal
 Hernii hiatale mixte

Hernia parahiatala reprezinta o varietate speciala, migrarea se face printr-o bresa diafragmatica in
vecinatatea inelului hiatal care este indemn

Herniile hiatale mai pot fi clasificate in inermitente si permanente

Clasificarea completa

I. Hernii hiatale prin brahiesofag congenital sau mai frecvent dobandit

II. Hernia hiatala paraesofagiana (prin rostogolire, prin derulare, laterala). O varietate este hernia
hiatala foarte voluminoasa "upside down" a autorilor anglo-saxoni
III. Hernia hiatala prin alunecare (carioesofagiana, cardiotoracica, axiala) la care s-a mai descris
hernia hiatala intermitenta (cardie mobila) cu reflux gastroesofagian intermitent
IV. Hernii hiatale mixte

Incidenta bolii este de 5 la 1000 locuitori dar mai putin de 5% din ele au simptomatologie sau complicatii
care sa necesite interventie chirurgicala.

De Meester sustine ca prezenta/absenta refluxului este data de absenta/prezenta esofagului terminal in

abdomen supus presiunii normalepozitive intraabdominale.

Herniile hiatale prin alunecare

Reprezinta peste 90% din totalul herniilor hiatale, sunt firme castigate prin alterarea mecanismelor de
sustinere a jonctiunii eso-gastrice.

1
Factorii etiopatogenici pot fi obezitatea (infiltrarea tesuturilor cu grasime si cresterea presiunii
intraabdominale), hiperpresiunea intraabdominala (in sarcina, constipatie cronica, tuse cronica, disurie,
eforturi fizice mari), deformari rahidiene (cifoza, scolioza care implica disfunctionalitati ale pilierilor
diafragmatici), traumatisme abdomino-toracice, cauze iatrogene (postopperatorii in operatii Heller
pentru achalazie, vagotomii, gastrectomii), factori endocrini. In aceste situatii se modifica unghiul His si
se slabeste mecanismul de valva antireflux. Cand sfincterul esofagian inferior se afla in torace, acesta
devine incompetent si apare refluxul gastroesofagian.

Simptomatologia herniei hiatale prin alunecare

Apar semne de reflux gastroesofagian, semne provocate de volumul herniei si semne ale complicatiilor.

Semnele provocate de volumul herniei sunt absente in herniile mici, pot aparea in cele voluminoase
tulburari respiratorii (dispnee in timpul meselor), tulburari cardiace (palpitatii, tulburari de ritm, crize de
angor nelegate de efort ci posturale si dupa mese copioase), sughitul incoercibil izolat (poate aparea
intr-o hernie hiatala altfel latenta clinic).

Semnele datorate complicatiilor - semnele anemiei hipocrome in sangerarile oculte, HDS (hematemeza,
melena; Hernia hiatala complicata cu esofagita peptica de reflux este a patra cauza de HDS), triada Saint
(hernie hiatala, litiaza veziculara si diverticuloza colonica), semnele bolii ulceroase mai ales duodenala cu
care se asociaza frecvent, semnele cancerului esofagian aparut pe esofag Barrett, sindrom freno-piloric
Roviralta (la nou-nascut, asocierea herniei hiatale cu hipertrofia de pilor).

Diagnostic pozitiv

Este sugerat fie de semnele RGE fie de semnele induse de volumul herniei sau complicatiilor

Examinarea radiologica

Tranzitul baritat eso-gastric reprezinta examenul paraclinic de debut, se face atat in pozitie standard cat
mai ales in pozitii speciale de provocare a refluxului (trendelemburg, Brombart, procubit cu sac de nisip
in epigastru, manevra Valsalva si Muller). Herniile mari fixate se evidentiaza ca masa opaca
rotunda/ovala supradiafragmatic stang coafand fornxul gastric, legata de acesta printr-un colet care
traverseaza hiatusul, avand pliuri gastrice paralele. Uneori apar semnele radiologice ale ulcerului de
colet. Din profil opacitatea apare retrocardiac iar esofagul toracic este flexuos.

In cazul herniilor mici diagnosticul este dificil. Esofagul are atat musculatura longitudinala cat si circulara
si se contracta concentric pe cand fornixul are doar musculatura oblica si nu se poate contracta
concentric.

La baza simptomatologiei sta prezenta RGE datorata incompetentei SEI

In cazul herniei hiatale prin brahiesofag este dificil de pus in evidenta radiologic prezenta acesteia daca
lumenul gastric herniat are diametrul asemanator cu cel al esofagului). La examenul cu bariu in strat
subtire se pot evidentia pliurile gastrice mai groase, cele esofagiene fiind fine. Complicarea cu ulcer

2
esofagian se recunoaste prin prezenta nisei si stenozei esofagiene. Cand investigatiile radiologice
standard si in pozitii speciale raman negative la un pacient cu simptomatologie tipica de RGE se recurge
la algoritmul de diagnostic.

Complicatiile herniei hiatale prin alunecare

Majoritatea sunt de fapt complicatiile refluxului gastroesofagian.

Boala de reflux gastroesofagian prezinta si ea complicatii de ordin II - brahiesofag secundar, ulcer

esofagian cu posibilitatea aparitiei complicatiilor de ordin III cum ar fi perforatia, cicatrizarea cu stenoza,
stenoza esofagiana peptica, anemia (secundara HDS sau hemoragiilor oculte), cancerizarea esofagiana
pe leziuni de esofagita dar mai ales pe esofag Barrett.

Complicatiile legate de volumul herniei sunt rarisime: strangularea si volvulusul gastric (posibile numai
in herniile hiatale de alunecare foarte voluminoase).

Tratamentul herniilor hiatale prin alunecare

Cele asimptomatice nu necesita tratament

Herniile hiatale care dau simptomatologie de RGE beneficiazade masuri generale si tratamentul
medicamentos specific BRGE

Indicatiile chirurgicale sunt absolute in cazul in care simptomatologia interfera cu stilul normal de viata
al pacientului si relative la pacientii la cre se inregistreaza rareori complicatii (simptom neplacut vs
operatie care nu este garantata 100%)

Indicatii dupa Ginsberg si Griffith Pearson:

A. Absolute
1. Perforatia - pe ulcer Barrett, pe ulcer peptic cu stomac intratoracic, iatrogena
(instrumentala)
2. Hemoragii digestive necontrolate - ulcre Barrett, ulcer peptic pe stomac intratoracic
3. Obstructie - volvulus organoaxial, stenoza peptica foarte stransa
4. Necroza gastrica - volvulus organoaxial si strangulare
5. Malignizare - dovedita sau suspectata pe esofag Barrett
B. Relative
1. Hernie hiatala paraesofagiana - incarcerata, simptomatica; anemie prin deficienta cronica
de fier; volvulus, obstructie intermitenta; sindrom de ocupare de spatiu; ulcer gastric cronic
2. Complicatiile refluxului - esofagita peptica ulcerativa, strictura peptica, ulcer cronic (Barrett)
pe esofag cu epiteliu columnar, sindrom de aspiratie cronica
3. Simptome suportabile - reflux necomplicat, control medical inadecvat

Indicatiile operatiilor antireflux (Rossetti si Liebermann-Meffert)

3
  Esofagita severa persistenta sau progresiva cu intoleranta la tratamentul medical sua
insuficienta acestuia dupa 2-3 luni de tratament intensiv
 Esofagita juvenila de lunga durata fara remisiuni spontane sau accentuarea simptomelor sub
tratament medical
 RGE functional masiv fara esofagita dar cu risc mare de complicatii pulmonare, aspiratie
traheobronsica astm sau laringita peptica cronica severa
 Esofag Barrett cu sau fara complicatii actuale (operatia antireflux previne cal mai bine stenoza,
ulcerarea sau malignizarea)
 Stenoza peptica datorata endobrahiesofagului sau brahiesofagului secundar cu sau fara ulcer
Barrett activ.
 Asocierea herniei hiatale de alunecare cu cea paraesofagiana
 Reflux recurent sau complicatie dupa tratamet chirurgical

Indicatii pentru calea de abord toracica Tom De Meester)

 Reinterventie dupa cura chirurgicala nereusita a HH pe cale abdominala

 Necesitatea miotomiei esofagiene pentru achalazie sau spasm difuz
 Stenoza dilatabila asociata cu brahiesofag (pentru mobilizarea maxima fara tensiune a
esofagului in abdomen)
 HH care nu se reduce in abdomen in cursul examenului radiologic baritat (indica existenta
brahiesofagului)
 Asocierea unei boli pulmonare care necesita biopsie tisulara locala
 Obezitate extrema

Inainte de cunoasterea rolului SEI opereatiile se adresau strict mecanismului extrinsec de continenta,
rata de recidiva era mare (etapa de orientare anatomista). Cele mai cunoscute astfel de procedee erau
Lortat-Jacob pe cale abdominala, Allison pe cale toracica, gastropexiile la peretele anterior abdominal
(Boerema, Nissen), gastropexii cu ligament rotnd al ficatului, (Narbona, Rampal). Singura astfel de
operatie care da rezultatedaca se asociaza cu un procedeu de valvuloplastie este gastropexia cu
ligament arcuat median (procedeul Lucius Hill) combinata cu o cardioplastie, astfel Lucius a obtinut
cresterea presiunii SEI de la 10 la 30 mmHg.

Metodele chirurgicale moderne anatomo-fiziologice care dupa recalibrarea hiatusului cu 2-3 fire
neresorbabila innodate retroesofagian cu esofagul intubat cu sonda Faucher groasa adauga un procedeu
de valvuloplastie completa sau incompleta cu fornix gastric in jurul esofagului abdominal (pentru a
suplini functia SEI incompetent). Fundoplicaturile relizeaza un manson elastic din fornixul gastric
complet sau incomplet si astfel inlatura sau diminua tendinta SEI de a se deschide datorita distensiei
gastrice, si reusesc in acelasi timp sa mentina subdiafragmatic esofagul abdominal cu SEI expus presiunii
intraabdominale.

Cel mai folosit procedeu este fundoplicatura Nissen care realizeaza un manson de 360 0, este indicat
cand exista o alterare a ambelor sisteme de competenta extrinsec si intrinsec. Bombek, Nyhus si Rossetti
sustin ca previne refluxul in aproape 100% din cazuri ar indicele de esofagita recurenta este sub 1%.

4
Gavriliu a adaugat vagotomia tronculara bilaterala (daca exista hiperaciditate) si miomectomia
pilorica anterioara extramucoasa (ca operatie de drenaj gastic dupa vagotomie). Majoritatea autorilor
sustin astazi ca nu sunt indicate decat daca coexista un ulcer duodenal activ. Procedeul initial includea
ligatura vaselor din apiploonul gastrosplenic, artificiu la care Rossetti a renuntat (procedeul Nissen-
Rossetti).

Complicatiile dupa procedeul Nissen includ disfagia tranzitorie (montaj prea strans, valva
hipercompetenta) care se remite spontan in 3--6 luni, sindromul de distensie gazoasa gastrica mai ales
cand se asociaza vagotomia tronculara), telescoparea (cand firele nu trec si prin peretele esofagian
anterior), recidiva RGE prin desfacerea suturii. Alte dezagremente sunt imposibilitatea de a eructa si de
a voma, de aceea unii autri realizeaza fundoplicatura pe 270 0.

Desi operatia si-a demonstrat eficacitatea, Bombek a modificat tehnica prin scurtarea masonului gastric
la 2 cm nefixat si nu prea strans (procedeul floppy Nissen) care a redus semnificativ aceste complicatii.

Operatia Nissen se poate realiza si pe cale toracica dar pastrarea SEI in torace nu ofera aceeasi
functionalitate.

Pentru evitarea complicatiilor au mai fost propuse valvuloplastii incomplete, de 180 0 (fundoplicatura
anterioara Dor si posterioara Toupet) care scad rata complicatiilor dar si rata recidivelor este mai mare

Operatiile pe cale toracica - procedeul Belsey-Mark IV - recalibrarea hiatusului cu fixarea

subdiafragmatica a cardiei si fundoplicatura de 240-270 0 cu portiunea anterioara a fundului gastric cu
cate doua randuri de fire in "U", in acelasi timp creandu-se si un segment abdominal al esofagului pentru
asigurarea competentei antireflux. Avantajele acestei metode sunt numeroase, astfel cand este corect
executata asigura o bariera antireflux cu pastrarea unei deglutitii normale la 3/4 din pacienti, se
pastreaza si posibilitatea de a eructa si voma; Calea toracica asigura abordul direct asupra esofagului
distal chiar in cazul antecedentelor chirurgicale esofagiene, abordul toracic este mai facil in cazul
obezilor; Cand reducerea in abdomen a esofagului distal este in tensiune, incizia poate fi prelungita de-a
lungul arcului costal stang cu interpozitie de colon stang; Operatia Belsey este o componenta esentiala a
operatiei Pearson pentru brahiesofag; La pacientii cu sclerodermie sau dupa miotomie esofagiana
pentyru achalazie sau alte tulburari de motilitate bariera antireflux poate fi restaurata;
Hepatosplenomegalia poate fi o bariera importiva procedeelor pe cale abdominala, calea toracica poate
fi un argument in plus in cazul coexistentei unei patologii de perete toracic, plaman, esofag sau
abdomen superior. Dezavantajele pot fi reprezentate de durerea postoperatorie mai intensa si
dezavantajele ilustrate de aforismul lui Orringer - operatie usor de facut dar dificil de facut bine.

Operatia Collis-Belsey - combinatie de gastroploastie Collis cu fundoplicatura Belsey, rezultate pe

termen lung bune in 85 % din cazuri, recurenta RGE in 10-15% din cazuri

Proteza Algelschik - proteza siliconata asezata peste jonctiunea eso-gastrica, indicatiile s-au reduc din
cauza complicatiilor (dislocare, eroziunea si migrarea in tubul digestiv).

5
Chirurgia miniinvaziva (laparoscopica, toracoscopica) a devenit indicatie de electie in rezolvarea HH cu
BRGE, mai ales in cazul obezilor. Nu este lipsita de riscuri (perforatii, leziuni de trocar, pneumotorax,
pneumomediastin) sau insuccese dar recuparerea postoperatorie este mult mai rapida.

Chirurgia complicatiilor herniei hiatale cu BRGE

In cazul herniei hiatale asociata cu BRGE complicata cu stenoza esofagiana se asociaza tratamentului
dilatator cu bujii un procedeu antireflux

In esofagul scurt se asociaza ainterventii de alungire cu tub gastric confectionat prin sutura mecanica
din stomac (gastroplastia Collis) la care se poate asocia fundoplicatura Nissen sau Belsey-Mark.

Boala de reflux gastroesofagian care insoteste uneori hernia hiatala de alunecare reprezinta de fapt o
tulburare de motricitate a tractului digestiv superior, iar constelatia fiziopatologica poate fi diferita de la
un bolnav la altul. Severitatea BRGE nu depinde numai de existanta fenomenelor de reflux fiind de fapt o
tulburare amotricitatii intreguluitract digestiv superior cu fenomene care se produc initial distal de SEI si
care in final sacrifica structura si functia esofagiana.

La o parte din pacienti BRGE este datorata expunerii mucoasei esofagiene atat la secretia acida gastrica
cat si la cea bililio-pancreatica iar deficitul functional apartine atat etajului esofagian cat si gastric (reflux
difuz duodenogastroesofagian). Datorita prezentei componentei biliopancreatice unii autori prefera
rezolvarea chirurgicala indirecta a refluxului esofagian prin vagotomie cu antrectomie si diversie
duodenala totala mutand atacul chirurgical cu un etaj mai jos sub nivelul leziunii functionale. Diversia
duodenala totala (principiu enuntat de Wangensteen in 1949) se aplica in refluxul postoperator si
tratamentul esecurilor tehnicilor hiatale. In Europa DDT se practica in cazul esofagitelor grave,
complicate cu stenoza si esofag Barrett (primare sau esecuri ale procedeelor antireflux). Vindecarea
esofagitei se obtine dupa 3 luni, pH ul acid este controlabil la 92% dintre bolnavi. Avantajele DDT sunt
facilitatea tehnica, morbiditate si mortalitate reduse, suprimarea refluxului duodenogastroesofagian,
stabilitatea efectului terapeutic, iar dezavantajele sunt persistenta regurgitatiei cu risc de aspiratie,
necesitatea practicarii vagotomiei si antrectomiei, sechele motorii date de gastropareza sau dumping si
diaree, potentialul ulcerogenic

Hernia hiatala paraesofagiana (prin rostogolire, derulare sau laterala)

Reprezinta 5% din totalul herniilor hiatale, in forma pura este rara, in majoritatea cazurilor exista si un
mecanism de alunecare cand se produce o migrare totala a stomacului in torace.

Cand este in forma pura, simptomele si complicatiile sunt date de defectul anatomic si nu de cel
fiziologic datorat scadereii competentei gastro-esofagiene. Este caracteristuca prezenta unui sac herniar
voluminos cu colet (care poate fi sediul strangularii herniei).

Simptomatologia - dureri toracice posturale, tuse chintoasa, eructatii sau complet asimptomatice
(descoperite intamplator radiologic)

6
Diagnosticul este subliniat de tranzitul baritat esogastric care evidentiaza stomacul herniat in torace cu
cardia in abdomen

Complicatii

Hemoragiile oculte cu anemie secundara - cea mai frecventa - 55%

Ulcerul stomacului herniat - mai frecvent ulcer de colet se poate si el complica cu hemoragie sau
perforatie in diafragm, pleura, plaman, fistula gastro-pulmonara sau gastropleurala

Volvulus gastric - doar in hernia hiatala paraesofagiana mare tot stomacul este inr-un sac peritoneal
inapoia cordului. Volvulusul este evidentiat clinic de triada Borchard-Lenormant: durere epigastrica
intensa, efort de varsatura fara eficienta, imposibilitatea de a trece o sonda in stomac. radiologic apare
un stomac format din doua pungi suprapuse cu nivel de lichid. Principala complicatie a volvulusului este
strangularea gastrica, foarte grava, favorizata de plenitudinea stomacului in prezenta unui orificiu
herniar mic, in acest caz apar semne toracice (dispnee, diminuarea murmurului vezicular, zgomote
anormale la baza hemitoracelul) si semne abdominale (dureri epigastrice intense, imposibilitatea de a
voma si de a inghiti) Examenul radiologic simplu evidentiaza doua niveluri hidro-aerice unul supra si altul
subdiafragmatic. Cea mai grava complicatie este necroza cu perforatia stomacului strangulat
(mortalitatea operatorie ajunge la 50%). Interventia poste fi temporizata (de preferat) daca se reuseste
trecerea unei sonde nazogastrice cu golirea stomacului.

Tratament

Metodele clasice in HH paraesofagiana pura difera de cele pentru HH de alunecare.

Herniile paraesofagiene au indicatie chirurgicala din cauza complicatiilor grave, in cele necomplicate
obiectivul este restabilirea anatomiei regiunii.

Se practica o celiotomie mediana, se reduce stomacul in abdomen, se excizeaza sacul si se sutureaza

pilierii diafragmatici anterior de esofag (procedeul Hill-Tobias).

Simpla refacere anatomica poate fi urmata de recidiva, volvulus gastric si aparitia tardiva a RGE, de
aceea s-a propus aditionarea unui procedeu antireflux.

In cazul prezentei complicatiilor cu risc vital (strangulare, perforatie), este de preferat toracotomia
postero-laterala stanga in spatiul VII-VIII care permite si evaluarea leziunilor locale. Daca stomacul nu
este necrozat sau perforat se reduce in abdomen, se rezeca sacul herniar si se repara defectul hiatal.
Prezenta necrozei sau perforatiei implica rezectii polare superioare pana in tesut normal, cu instalarea
unui drenaj pleural aspirativ si a altuia subfrenic, pastrarea sondei nazogastrice introduse peroperator.