STUDIU DE CAZ

PACIENT CU VARICELA

- Nume: S.
- Prenume: E.
- Vârstă: 21 de ani
- Sex: feminin
- Naționalitate: română
- Domiciliu: Suceava
- Ocupație: studentă
- Data internării: 24.01.2020
- Data externării: 05.02.2020
- Motivele internării: indispoziție, cefalee, inapetență, subfebrilitate, vezicule pe torace, față și
membre, prurit moderat
- Istoricul bolii: Pacienta în vârstă de 21 ani este internată în secția boli infecțioase pentru: cefalee,
indispoziție, inapetență, subfebrilitate 37,80C, erupție cutanată pe torace, spate și membre, prurit
moderat. Din afirmatiile pacientei reiese că debutul afecțiunii durează de circa 1-3 zile. Nu a urmat
tratament ambulator motiv pentru care acesta s-a prezentat la spitalul pentru consult de specialitate.
- Diagnostic la internare: varicelă
- Antecedente heredocolaterale: fără importanță, neagă boli infecto-contagioase: sifilis, TBC în
familie
- Antecendete personale, fiziologice și patologice: fără importanță
- Înălțime și greutate: 160 cm, 57 kg
- La internare pacienta prezenta: T.A = 120/80 mmHg; A.V = 78 b/min.; Diureza = 2000 ml/24
h; Respirație = 16 r/min.; Tranzit intestinal: prezent, normal; Indispoziție, discomfort, oboseală;
T0 = 37,8 0 C; Erupții cutanată pe torace, spate și membre, cefalee, prurit moderat.
- Informații medicale:
▪ Grupa sanguină : A II; RH : pozitiv
▪ Alergii : - alimente : nu prezintă
- medicamente : nu prezintă
- animale : nu prezintă
▪ Tratament actual: ACICLOVIR (400mg) 2 cp la 6 ore, per os; ZOVIRAX 3% unguient 3
aplicatii pe zi la interval de aproximativ 4 ore; OXACILINA 1g flacon i.v la 8 ore; PIAFEN
(5ml) 2 f pe zi, i.m 7zile; ACID ACETILSALICILIC (500mg) 1 cp. La 6 ore; Vit. B6
1
 (250mg/5ml) 1f/zi, i.m.; Vit. B1 (100mg/2ml) 1f/zi, i.m.; Vit. C (200mg) comprimate
masticabile 1 pe zi; DIAZEPAM 10 mg, ½ cp seara; Local bodijonari cu soluție VIOLET
DE GENȚIANĂ 1%; Ser fiziologic 1 flacon pe zi: Comprese cu soluție RIVANOL 1%.
- La internare i s-au recoltat produse biologice pentru următoarele:
Valori obținute Valori normale
Glicemie= 0,95 mg/dl 0,60 – 1,15 mg/dl
Uree= 27 mdg/dl 0,20 – 0,40 mg/dl
Creatinină = 0.80 mg/dl 0,60 – 1,20 mg/dl
T.G.O= 20 u.i./l 0 – 40 u.i./l
T.G.P= 15 u.i./l 0 – 40 u.i./l

Valori funcții vitale pe durata spitalizării

Funcții vitale Ziua 1 Ziua 2 Ziua 3 Ziua 4
D S D S D S D S
Respitații 16 19 17 21 17 19 17 19

Tensiune arterială 120/80 135/80 120/75 135/90 120/70 120/75 110/70 135/80
Puls 78 85 75 95 75 85 70 80
Temperatură 36,2 37,7 36,9 37,2 36,9 37,0 36,7 36,8

2
 Plan de îngrijire
Nevoie Diagnostic de Obiective Intervențiile asistentei medicale autonome și delegate Evaluare
deficitară nursing
1. Nevoia de a Vulnerabilitate fa- Pacineta să bene- Rol autonom 24.01-29.01.2020
evita pericolele ță de pericole da- ficieze de un mediu - Am amplasat pacineta într-un salon specific (izolat) afecțiunii În primele 5 zile pa-
torită mediului de siguranță, să nu și gravității bolii sale; cienta a prezentat
spitalicesc, scăde- prezinte complicații - I-am prezentate secția, echipă de îngrijire, cabinetul medical, durere insuportabilă
rea rezistenței or- pe perioada internă- sala de mese, cabinetul sanitar și celelalte paciente din salon datorită pruritului
ganismului mani- rii. pentru acomodarea cu mediul spitalicesc; necesitând PIAFEN
festat prin risc de - Am asigurat un microclimat corespunzător am aerisirea (5ml) 2f pe zi, i.m.
complicații salonului, temperatura optimă, ordine în salon; după carea starea a
Durere datorită Pacienta să nu mai - Am încercat calmarea durerii prin metode nefromacologice, devenit suportabilă;
procesului infec- prezinte cefalee în prin asigurarea comfortului fizic, poziție comfortabila, lenjerie 24.01-27.01.2020
țios manifestată decurs de 2-3 ore. de pat și corp curată și uscată, am încurajat-o să-și exprime Starea de neliniște s-
prin cefalee, obo- sentimentele și temerile; a menținut în primele
seală, indispoziție. - Pentru a evită complicațiile am respectat normele de asepsie 3 zile după care
și antisepsie urmărind ciruitele spitalicești și am supravegheat pacienta a devenit
igiena spitalicească; cooperantă;
- Am furnizat informații pacientei asupra îngrijirilor 28.01.2020
programate; nu s-au semnalat
- Am încurajat pacienta să-și găsească ocupații pentru a uită de complicații și infecții
durere și discomfort; nosoco-miale.
3
 - Am urmărit zilnic faciesul, tegumentele și funcțiile vitale ale
pacientei: respirația, pulsul, T.A., temperatura, pentru
depistarea eventualelor modificări pe care le-am înregistrat în
foaia de observație.
Rol delegat
- La indicația medicului am administrat tratamentul
antiinflamator, antibiotic, antiviral și analgezic: ACICLOVIR
(400mg), 1cp ;a 6 opre, per os; Vit. B6 (250mg/5ml) 1f/zi, i.m.;
Vit. B1 (100mg/2ml) 1f/zi, i.m.; Vit. C (200mg) comprimate
masticabile 1 pe zi; OXACILINA 1g flacon i.v. la 8 ore;
PIAFEN (5ml) 2 f pe zi, i.m. 7 zile;
2. Nevoia de a-și Dificultate de a-și Pacienta să prezinte Rol autonom 25.01.2020
păstra tempera- păstra temperatura temperatura corpului - Am asigură un microclimat corespunzător; Temperatura cor-
tura corpului în corpului în limite în limite normale - Am verificat temperatura din 3 în 3 ore și am trecut-o în foaia pului a revenit la
limite normale normale datorită de observație; normal
procesului infec- - Am asigurat pacientei o îmbrăcăminte călduroasă curată și
țios manifestat uscată dar care să nu o supraîncălzească;
prin tegumente - Am aplicat comprese reci pe frunte pe care le-am schimbat la
calde, roșii interval de 10-15 min. Până ce temperatură a scăzut cu 1/20C a
10C;
- Am servit pacienta cu cantități mari de lichide a€ “ ceai,
compot, limonade;
4
 - I-am schimbat lenjeria dupcă ce a transpirat, i-am șters
tegumentele de transpirație;
- Am ridicat moralul prin psihoterapie explicându-i că febră
este doar o reacție normală a organismului
Rol delegat
Am administrat medicația prescrisă de medic: acid
acetilsalicilic (500mg) 1 cp. La 6 ore; piafen (5ml) 2f pe zi i.m..
3. Nevoia de a-și Alterarea integri- Pacienta să prezinte Rol autonom 24.01.2020
păstra tegumen- tății tegumentelor tegumente și mucoa- - Am evaluat zilnic starea tegumentelor și a mucoaselor; Pacienta prezintă
tele și mucoasele datorită procesu- se curate și integre - Am încercat să conștientizez pacienta în legătură cu prurit moderat
curate și integre lui infecțios mani- importantă mentinetii curate a teumentelor pentru prevenirea 24.01-30.01.2020
festat prin vezi- îmbolnăvirii și pentru evitarea infecțiilor nosocomiale; Erupția s-a oprit din
cule, prurit dis- - Am identificat împreună cu pacienta cauzele și motivația evoluție în a 6 a zi de
cret, eritem, crus- preocupării pentru aspectul fizic și îngrijirile de igienă; internare.
te, discomfort, in- - Am ajutat pacienta în funcție de starea generală să își facă dus; 05.02.2020
dispoziție - Am sfătuit pacienta să se abțină de la grataj pentru că La externare pacien-
tegumentele să se vindece și să accepte intervențiile care i se ta prezintă tegumen-
propun chiar dacă acestea îi produc o stare de discomfort tele și mucoasele
temporar, să folosească lenjerie de pat și corp individuală; integre cu pete pig-
- Am câștigat încrederea pacientei prin discuțiile abordate și mentare discrete pe
modul de comportare. locul veziculelor și
rare cruste ce se vor
5
 Rol delegat exfolia.
- Am aplicat unguient Zovirax 3% antiviral la indicația
medicului;
- Local badijonări cu Violet de Gențiană 1%.
4. Nevoia de a se Dificultate de a se Pacienta să se ali- Rol autonom 24.01-25.01.2020
alimenta și hi- alimenta si a se menteze și hidrateze - Am asigurat un microclimat corespunzător; Pacienta în primele 2
drata hidrata din cauza corespunzător din - M-am interesat de gusturile și obiceiurile alimentare ale zile a prezentat ina-
bolii, anxietății punc de vedere ca- pacientei; petență,
manifestată prin litativ și cantitativ. - Am avut girja ca înainte de masă să nu se efectueze tratamente 26.01.2020
inapeteță, slăbici- dureroase sau stânjenitoare pentru pacienta; În următoarele zile a
une, deshidratare - Am învățat-o regulile de igiena dinaintea și după servirea beneficiat de o ali-
mesei; mentare și hidratare
- Pentru stimularea poftei de mâncare i-am recomandat corespunzătoare.
pacientei consumul de fructe bogate în vitamină C și sucuri
naturale;
- I-am servit pacientei alimentația la o temperatură moderată și
prezentată atrăgător , la ore regulate;
- Am avut grijă ca pacienta să bea lichide în cantitatea
corespunzătoare, 1,5-2l pe zi;
Rol delegat
Am administrat pacientei comform prescriptiei medicale vit.

6
 B1 (100mg/2ml) 1f/zi, i.m., vit B6 (250mg/5ml), 1f/zi,i.m., vit.
C comprimat masticabil 1/zi.
5. Nevoia de a Dificultate de a Asigurarea unui so- Rol autonom 24.01-26.01.2020
dormi și a se dormi și a se mn corespunzător ca- - Am asigurat și menținut condiții necesare somnului În primele zile de
odihni odihni datorită litativ și cantitativ respectând dorințele pacientei; spitalizare pacienta a
mediului spitali- - Am suprimat cauzele iritației: zgomote, lumina, mirosuri avut un somn dificil
cesc, prurit gene- neplăcute; cu treziri frecvențe
ralizat manifestat - Am indentificat cauza anxietății ce îi provocă oboseală redus că durată (4
prin insomnie, pacientei (neadaptarea la boală, tratamentul acesteia); ore),
facies palid ochi - Am ajutat pacienta să-și găsească o poziție comfortabila în pat 27.01.2020
încercănați, obo- care să-i favorizeze somnul; După îngrijirile acor-
seală, sensibilitate - I-am explicat să evite discuțiile neprincipale cu ceilalți date și a sedativului
pacienți din salon; administrat pacienta
- I-am stimulat încrederea în forțele proprii și în echipă de reușește să doarmă
îngrijire suficient și să se
Rol delegat simtă odihnită. În
Am administrat tratamentul medicamentos prescris de medic și timpul nopții ajunge
am urmărit efectele acestuia: diazepam 10 mg, ½ cp seara să doarmă 8 ore, iar
în timpul zilei 2 ore
fracționat
6. Nevoia de a Comunicare ine- Pacienta să comunice Rol autonom 24.01-28.01.2020
comunica ficientă la nivel eficient cu echipa de În primele 4 zile co-
7
 afectiv datorită îngrijire cât și cu - M-am prezentat pacientei și i-am făcut cunoștință cu ceilalți municarea pacientei
neadaptării la boa- celelalte persoane pacienți din salon; cu personalul medi-
lă manifestată prin - Am familiarizat pacienta cu mediul spitalicesc, regulamentul cal și ceilalți a fost
neîncredere, difi- de ordine interioară, orarul activităților de îngrijire, competență dificilă, progresând
cultate de a-și ex- echipei de îngrijire; lent.
prima dorințele, - I-am explicat necesitatea de a stă internat în spital sub 29.01.2020
emoțiile. supravegherea medicului și a cadrelor medicale; În urmă investiga-
- Am încurajat pacienta să vorbească și să-și exprime țiilor prestate, în
sentimentele, temerile, dorințele și ideile; următoarele zile,
- Am pus în valoare capacitățile, talentele și realizările pacienta a devenit
anterioare ale pacientei; sociabilă, a început
- Am ajutat pacienta să depășească dificultatea de a comunica, să comunice și să
i-am sugerat să comunice cu cei din jur; coaboreze, depășind
- Am respectat tăcerile și momentele triste ale pacientei pentru starea de singurate și
ai permite să-și controleze emoțiile; izolare recapatand
- Am ajutat pacienta să-și idetifice posibilitatie sale de a ascultă, încredere în sine
de a schimbă idei cu alții, de a creă legături semnificative.
7. Nevoia de a Deficit de cunoș- Informarea, educația Rol autonom 26.01.2020
învăța cum să-și tințe datorită lip- sanitară a pacienței și - Am explorat nivelul de cunoștințe al pacientei privind boala, Pacienta a fost mul-
păstreze sănăta- sei surselor de îmbogățirea baga- modul de manifestare, măsurile preventive și curative, modul țumită de informa-
tea informație, vârstei jului de cunoștințe de participare la intervenții și la procesul de recuperare; țiile și sfaturile pri-
manifestată prin despre boală să, evo- mite, s-a arătat dor-
8
cunoștințe insu- luția ei și cunoștințe - Am încurajat și ajutat pacienta în dobândirea de noi cunoștințe nică de formarea
ficiente medicale, în general. cu pliante, reviste, cărți, ziare; unui mod de viață
- I-am transmis cunoștințe asupra deprinderilor igienice echilibrat învățând
generale, de alimentație rațională, asupra unui mod de viață lucruri noi despre
echilibrat; boală, tratament și
- Am discutat cu pacienta / părinții acesteia despre factorii care evoluția acesteia.
duc la apariția bolii și evoluția ei dacă se respectă cu strictețe Această a reușit să-și
indicațiile medicale; îmbogățească cu-
- Am verificat dacă pacienta / părinții acesteia au înțeles corect noștintele medicale
mesajul transmis și dacă și-a însușit noile cunoștințe; și generale
- Am verificat dacă pacienta a înțeles corect mesajul transmis
și dacă și-a însușit noile cunoștințe.

9
 Evaluare finală
Pacienta S.E. în vârstă de 21 ani se internează pe data de 24.01.2020, pentru cefalee,
indispoziție, inapetență, subfebrilitate, erupție cutanata pe torace, spate și membre, prurit moderat.
În urmă investigatiilor clinice efectuate de medic s-a stabilit diagnosticul de VARICELĂ.
În urmă acordării îngrijirii de nursing cu rol propriu și delegat și a tratamentului general
cu aciclovir, antiinfamatorii, antialgice, vitamine, local aplicând antiseptice, starea pacientei s-a
ameliorat, obiectivele propuse fiind îndeplinite. Se externează după 12 zile de spitalizare având
starea generală bună cu următoarele recomandări:
- Regim alimentar echilibrat, bogat în vitamine;
- Să respecte o igienă riguroasă a tegumentelor și mucoaselor;
- Unguent cu tetraciclină local 2 aplicații/ zi; vitamine de grup B;
- Control la medicul de familie.

10