Caz 2.

– Plan de îngrijire al pacientului cu tiroidită

Prezentarea generală a pacientului

Numele și prenumele (inițiale): P.R. Vârsta:49 ani Sex: F Starea civilă: casatorită

Domiciliul: București Naționalitatea: română Limba vorbită:

română

Religia: ortodoxă Ocupația:avocat Mediu de lucru: birou

Situația familială:locuieste impreuna cu soțul și fiica sa

Antecedente personale fiziologice:

Menarha: la 12 ani Număr sarcini: 1 Număr nașteri: 1

Alergii cunoscute: neagă

Motivele internarii: Fatigabilitate, disfagie, inapetentă, frilozitate, constipaţie,

astenie, creştere ponderală, bradicardie, piele uscată la nivelul coatelor şi genunchilor, febră
persistentă, edem anterocervical si durere la nivelul gatului.

Obișnuințe:fumat nu, cafea 3 / zi

Antecedente heredo-colaterale: mama – hipotiroidism/carcinom papilar.

Diagnosticul medical: Hiportiroidie – tiroidită.

Culegerea de date (informații) urmărind autonomia celor 14 nevoi fundamentale

(teoria științifică de îngrijire a Virginiei Henderson) .

S-a constatat ca pacientul este dependent de urmatoarele nevoi fundamentale:

 Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale

 Nevoia de a bea si a manca.
  Nevoia de a dormi si a se odihni.
 Nevoia de a elimina.
 Nevoia de a evita pericole
Nevoi Manifestări de Surse de dificultae Probleme de
afectate dependență dependență

1. Nevoia de Febră persistentă Proces infecțios hipertermie

a-și pastra
temperatura
corpului în
limite
normale
2. Nevoia de a -Inapetenta, Afectiunea tiroidiana Alterarea starii de
bea si a disfagie Durere la nivelul nutritie
manca gâtului.

3. Nevoia de - somn perturbat Afectiunea tiroidiana, Alterarea somnului

a dormi si a se -insomnie -anxietate din punct de vedere
odihni. calitativ si cantitativ

4. Nevoia de a constipație Dereglarilor Eliminari inadecvate

elimina metabolice

5.Nevoia de a Risc de complicatii Afectiunea tiroidiana Alterarea integritatii

evita Anxietate fizice
pericole.
 EXAMINĂRI PARACLINICE INVESTIGAŢII DE LABORATOR

Valori normale Valori reale

Hemoleucograma:leucocite 4200 –8000/mm³ 7 800/mm³

hemoglobina hematii Femei = 13 2 g% 13,2g%

Bărbaţi = 15 ± 2 g%

Femei= 4,2– 4,8mil/mm³ 4,9mil/mm³

Bărbaţi=4,5-5,5mil/mm³
Viteza de sedimentare a hematiilor la 1 oră = 1 -10 mm la 1 oră =13 mm
(VSH)
la 2 ore = 7 -15 mm la 2 ore =28 mm

Timp sângerare 3-4 min 3’45”

Timp coagulare 8-12 min 9’30”

Transaminaze T.G.O.

T.G.P. 2 - 20 U.I. 28 U.I.

2 -16 U.I. 17 U.I

Bilirubina : - totala 0,6 -1 mg % 0,6 mg %
Fibrinogen 200-400 mg % 488 mg%
Glicemie 80 – 120 mg % 88 mg%
Uree 20-40 mg % 32 mg%
Creatinina : - în sânge 0.6 -1.2 mg % 1 mg%

Anti TPO 0-100 50

T3 1.2-2.8 0.8
T4 60-160 25
TSH 0.17-4.05 50

Planul de ingrijiri
Nevoi Diagnostic Obiective Stabilirea și aplicarea Evaluarea
afectate nursing intervențiilor proprii rezultatelor
și delegate îngrijirilor
aplicate
1. Nevoia Alterarea pacientul sa Int.proprii
de a-și temperaturii prezinte o -aplic comprese locale Pacienta prezintă
păstra datorita stare de calde, sau reci in o înbunătățire a
temperatur procesului confort functie de reactie. stării generale,
a în limite infectios -pacientul -mentin igiena procesul febril s-a
normale manifestata sa-si tegumentelor diminuat,
prin febră mentina -aerisesc camera temperatura
temperatura -schimb lenjeria de pat corpului este in
corpului in -administrez medicația limite fiziologice.
limite prescrisă de medic.
fiziologice -urmaresc efectele
medicatiei asupra
pacientului.
- observ faciesul,
tegumentele;
Asigur suport fizic şi
psihic.
Int. delegate:
- Recoltez probe
biologice: HL; VSH;
Uree; glicemie; TSH,
TC; ionograma,
transaminaze,
fibrinogen,FT3, FT4.
 2.Nevoia Alterarea Asigurarea Int. Proprii Pacienta
de a bea si nutriţiei unui regim - Asigur pacientei o colaborează.
a manca. datorită adecvat alimentaţie adecvată Starea generala
scăderii pentru nevoilor metabolice imbunatatita.
aportului imbunatatir - Alimentaţie
caloric ea starii de lichida/semilichida.
manifestat sanatate Int. Delegate
prin - Administrarez
inapetenta medicamente la
indicaţia medicului,
carmibazol şi ionizare
cu iod.
- Hidratare orală şi
parenterala

3. Nevoia Alterarea Pacienta să Int. Proprii

de a dormi somnului aibă un - Îi explic bolnavei să Pacienta se
si a se din punct de somn evite oboseala, eficienta linişteşte şi se
odihni vedere adecvat din somnului şi a odihnei odihneşte bine.
calitativ şi punct de - Aerisesc salonul Pacienta nu mai
cantitativ, vedere - Asigur condiţii optime prezintă deficit de
manifestată calitativ şi pentru că bolnavă să se odihnă.
prin cantitativ poată odihni
insomnie. - Îi recomand activităţi
recreative
- Plimbări în aer liber.
Int. Delegate
- Administrez medicaţia
prescrisă de medic:
Carmibazol
Anxiolitice uşoare:
nordazepam.

4. Nevoia Alterarea Pacienta se Int. Proprii Pacienta este

de a eliminărilor prezinte o - mentin un regim linistita, fara
elimina datorită stare de alimentar bogat în complicatii
dereglării bine, de legume si fibre pentru a datorita
metabolism confort atenua și corecta diaforezei.
ului, fizic. carențele din
manifestată alimentație ;
prin -dieta corespunzătoare
constipație afecțiunii pacientei.
 -hidratarea este
esențială, educ pacienta
cu privire la aportul
lichidian.
Int. Delegate
-administrez medicatia
prescrisa de medic;

5.Nevoia Risc de Pacienta sa Int. Proprii Pacienta intelege

de a evita complicatii acumuleze - Educarea pacientei şi importanta
pericole. datorita cunostinte familiei privind informatiilor
cunostintelo necesare prevenirea recidivelor si primite,
r deficitare pentru a importanta asimileaza
intelege tratamentului prescris informatiile.
boala de de medic ;
care sufera. - Educarea pacientei să
apeleze la medicul de
familie ori de câte ori
apar modificări, chiar şi
minore în starea de
sănătate;
- Informez pacienta cu
privire la importanta
tratamentului
medicamentos pentru a
evita complicatiile bolii
de care sufera.
Int.delegate
-Administrez medicatia
prescrisa de medic.

Pacienta în vârstă de 49 ani s-a internat pe data de 16.01.2018 pentru următoarele

manifestări de dependenţă: fatigabilitate, difagie, inapetentă, frilozitate, constipaţie,
astenie, creştere ponderală, bradicardie, piele uscată la nivelul coatelor şi genunchilor,
febră persistentă, edem anterocervical .
Pacienta afirmă că afecţiunea s-a manifestat in urma cu aproximativ 6 luni, prin
apariţia fatigabilitati, difagiei, inapetentei, constipaţii si creştere ponderală, cu perioade de
inflamaţie acută şi remisiuni transitive, cu dureri la nivelul gatului ce cresteau in
intensitate.
 În urma examenului clinic şi examenelor paraclinice s-a stabilit diagnosticul de
tiroidita .
Datele culese sunt analizate şi interpretate definindu-se problemele de dependenţă,
diagnosticele de îngrijire şi obiectivele de îngrijire.
Datorită intervenţiilor cu rol propriu şi delegat acordate obiectivele de îngrijire au
fost realizate. Pacienta prezintă stare generală bună, afebrilă, tranzit intestinal prezent,
micţiuni fiziologice, mişcare şi postură adecvată, somn fiziologic, odihnitor, echilibrată
psihic şi fără complicaţii.
Întrucât evoluţia a fost favorabilă, pacientul va fi externat in data de 20.01.2018 cu
următoarele recomandări:
-evitarea efortului fizic excesiv, alternarea perioadelor de efort cu cele de repaus
- evitarea factorilor precipitanti ai exacerbarilor ( frig, umezeala, noxe respiratorii
utilizarea corecta a terapiei
- control lunar la medicul de familie
-respectarea tuturor recomandǎrilor date de medic la ieşirea din spital
-continuarea tratamentului prescris de medic
Educ pacientul asupra masurilor pe care trebuie sa le aplice pentru evitarea
complicatiilor si verific daca a inteles informatiile primite.