CAZUL CLINIC

CULEGEREA DATELOR
Nume: T
Prenume: L
Vârstă: 20
Sex: M
Profesia: elev
Religie: ortodoxă
Domiciliu: urban
Naționalitate: română
Stare civilă: necăsătorit
Ocupație: elev
Condiții de viață și muncă: Pacientul afirma că locuiește cu părinții
Mod de petrecere a timpului liber: cititul și jocurile pe calculator
Date generale:
Înalțime: 1,58 m
Greutate: 65 kg
Temperatură: 36º C
Puls: 71
Vărsături sau alte produse biologice: lipsesc
Grup sangvin: A II
Rh: negativ (-)
Alergii: nu prezintă
Proteze: nu prezintă
Acuitate vizuala si auditiva: bună, în limite normale
Somn: liniștit
Mobilitate: normală
Alimentatia: echilibrată
Eliminari: în limite fiziologice ( scaun, urina și diureza prezente)
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE :
Fără importanță
ANTECEDENTE PERSONALE :
- boli ale copilariei : varicela, rujeola.
INFORMATII LEGATE DE BOALĂ
Motivele internării:
Pacientul se prezintă la Unitatea Primiri Urgente a Spitalului Judetean de Urgență
București, la data de 14. 05.2017, cu urmatoarele manifestari de dependență:
- hipoglicemie;
- stare generală alterată;
- bradicardie;
- anxietate;
- astenie;
- unghii moi;
- piele ridată, aspect uscat, "batut de vânt";
Istoricul bolii:
Pacientul afirmă că a urmat tratament cu Euthyrox 100g 1pastila pe zi acest tratament fiindu-
mi dat de la Institutul Parhon din Bucuresti, de la varsta de 5ani.
Diagnosticul la internare : NANISM HIPOFIZAR
Data internarii : 14.05.2017
Examenul clinic pe aparate:
Stare de conștiență: bună
Facies: simetric
Tegumente și mucoase: normal colorate, mucoase umede
Țesut conjunctiv: adipos, normal reprezentat
Fanere: normal implantate
Sistem ganglionar: nepalpabil
Sistem muscular: normokinetic, normoton
Sistem osteo-articular: normal
Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral, cai
respiratorii permeabile, 16r/min
Aparat cardiovascular: cord în limite normale, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, fără
sufluri, TA – 112/75mmHg,
Aparat digestiv: cavitate bucală normal colorată, dentitie integră, abdomen suplu, nedureros,
ficat în limite normale, splina nepalpabilă, tranzit intestinal prezent
Aparat urinar: micțiuni fiziologice, diureza normal
Aparat genital: normal dezvoltate în raport cu talia;
Sistem nervos, endocrine, organe de simt: mobilitate voluntară, sensibilitatea normală.
 PLAN DE ÎNGRIJIRE

DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUARE

DE NURSING

 Alterarea - Pacientul să - Conduc bolnavul în salonul - În urma

stării generale prezinte stare recomandat de către medic. intervențiilor
datorită de bine fizic și - Îl ajut să-și aranjeze obiectele pacientul este
hipoglicemiei, psihic; personale în noptieră și să se instaleze echilibrat și
surmenaj și - Pacientul să comod și în poziție comodă în pat. prezintă stare
stresului psihic aiba glicemia - Îi aduc la cunoștință pacientului generală
in limite regulamentul de ordine interioară a bună.
normale; secției precum și indicațiile medicului
- Pacientul să referitoare la alimentație, poziție
nu mai indicată, de asemenea îi explic
prezinte stare necesitatea și modul recoltări de
de agitație produse biologice și patologice în
psihica; vederea efectuării analizelor de
laborator indicate de medic.
- Asigur condițiile de mediu necesare
ameliorării și vindecării bolii, în
salone cu o temperatură de 18-20°C ,
curate, liniștite și bine aerisite cu aer
umidificat.
- Notez datele privind antecedentele
familiale, chirurgicale și patologice
ale pacientului precum și bolile care
au influență asupra anesteziei și
intervenției (afecțiuni pulmonare,
cardiace, diabet zaharat, epilepsie).

 Deficit de - Pacientul să- - Urmăresc necesitățile pacientului, - Pacientul

autoingrijire și satisfacă manifestările de dependența în prezintă stare
datorită alterarii nevoile vederea satisfacerii acestora. generală bună
stării generale fundamentale; - Îl incurajez să-și exprime și poate să-și
sentimentele, îl asigur de acorde singur
confidențialitate și-i păstrez secretele. îngrijirile
- Comunic cat mai des cu pacientul. necesare.
- Determin factorii de dependență a
pacientului și informez imediat
medicul.
- Ajut pacientul să treaca mai ușor
peste această problema încurajând-o
din punct de vedere psihic.
- Monitorizez și notez în foaia de
observație funcțiile vitale și cele
vegetative(T.A., puls, temperatură,
respirație, diureza,scaunul).
- Am explicat pacientului cât este de
important păstrarea tegumentelor
curate.
- Asigur igiena de corp și pat a
pacientului.

 Alterarea - Pacientul să- - Îl incurajez să-și exprime - În urma

imaginii de sine și păstreze sentimentele, o asigur de intervențiilor
datorită imaginea confidențialitate și-i păstrez secretele. pacientul
nedezvoltării pozitivă de - Comunic cat mai des cu pacientul. acceptă
insuficiente din sine; - Încurajez pacientul pentru a imaginea de
punct de vedere - Pacienta să desfășura activități accesibile, ținând sine și nu mai
sexual. aiba o stare seama de deficiențe, pentru depășirea prezintă
psihică bună; complexelor de inferioritate. complexe de
Pacientul să-și - Încurajez pacientul să vorbească inferioritate.
îmbunătățească despre nemulțumirile legate de
imaginea de aspectul fizic.
 sine și să își - Încurajez pacientul să-și mențină
accepte această rolul social, sa-și îndeplinească
imagine; responsabilitățile.

 Deficit de - Pacientul va - I-am explicat pacientului ne- - În urma

cunoștinte din fi informat cesitatea respectării intervențiilor
cauza lipsei de corespunzător unor restricţii,cum ar fi: regim la care a fost
informații asupra stării alimentar bogat în vitamine, limitarea supus
manifestată prin sale de efortului fizic la munci grele. pacientul,
neliniște, sănătate; - Am creat condiții optime pentru un acesta nu mai
somn bun, climat de incredere. prezintă
- Am incercat să liniștesc pacientul semne de
explicându-i stadiul evolutiei boloii, dependență și
tratamentul pe care îl urmează nu prezintă
precum și așteptările în urma complicații.
efectuării tratamentului.
- Recoltez produse biologice (sânge)
la indicația medicului pentru examene
de laborator.
- Informez și însoțesc pacientul la
explorări pacaclinice recomandate de
către medic(EKG, , radiografia
mainii, ragiografia craniului, CT
cranio-cerebral, examen
oftalmologic).
- Asigur hidratarea pacientului.
- Explorez preferințele pacientului
asupra alimentelor permise și
interzise.
- Servesc pacientul cu alimente la
temperatură moderată, la oră regulată.
- Lăs pacientul să aleagă alimentele
după gusturile sale, respectând
indicațiile regimului alimentar.
- Alimentez pacientul parenteral
instituind perfuzii cu glucoză la
indicaia medicului.
- Administrez tratamentul prescris de
către medic respectând doza și ritmul
de administrare:
Euthyrox 100g 1comprimat pe zi,
Prednison 5mg 1 comprimat pe zi si
Nebido 1 injectie pe zi de 1000
mg/4 ml s.c.
- Supraveghez starea pacientului și
evoluția acestuia iar la apariția unor
semne de complicație anunț imediat
medicul.
 EVALUARE FINALĂ

Pacientul T.L. de 20 de ani a fost internat pe data de 14.05.2017 cu diagnosticul de

nanism hipofizar. În spital au fost efectuate următoarele investigații: analiza generală a
sângelui, electrocardiograma, ragiografia mâinii, radiografie craniană, CT cranio-cerebral,
RMN, examen oftalmologic. A fost efectuat următorul tratament: cu Euthyrox 100g 1 cp./zi,
Prednison 5mg 1 cp./zi și Nebido 1 injectie pe zi de 1000 mg/4 ml s.c.
În prezent pacientul prezintă stare generală îmbunătățită și este externat din spital
pentru urmarea tratamentului la domiciliu.
Recomandări:
 evitarea supraîncordării psihice şi fizice;
 să aibă un regim alimentar adecvat;
 respectarea tratamentului prescris de către medic;
 efectuarea de controale periodice recomandate de către medic(la 3 luni).