SCOALA POSTLICEALA SANITARA CAROL DAVILA

SPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL GENERALIST

FIBROM UTERIN

ELEV: VODA NICOLETA ADINA

CLASA: IIIG AMG
 AN SCOLAR: 2017-2018
STUDIU DE CAZ

CULEGEREA DATELOR

Sursa de date:
- Pacienta;
- Echipa medicală;
- Foaia de observaţie.
Date relativ stabile:
- Numele şi prenumele: B. M.
- Vârsta: 47 ani
- Sex: Feminin
- Stare civilă: Căsătorită
- Domiciliu: Judeţul Calarasi
- Ocupaţie: Casnică
- Naţionalitate: Română
- Religie: Ortodoxă
- Condiţii de viaţă şi muncă:
- Stres, Oboseală
-Obiceiuri: - fumătoare,
Medicaţie dministrată înaintea internării:
Elementefizice:
- Rh = negativ
- Grupa sanguină = AB IV

Date antropometrice:
- Greutate = 78 kg
 - Înalţime = 177 cm
Elementebiografice legate de sănătate:
- A.H.C.: Nu prezintă chisturi
- A.P.F.: - menarha la 12 ani, ciclu menstrual regulat la 28- 30zile, durata
4-5 zile,
- flux menstrual moderat
- sarcini= 3, naşteri = 2 , avorturi= 1
- A.P.P.: Infecţii urinare, Abuz de analgetice (HTA Renoparenchimatoasă)
Motivele internării (semne şi simptome):
- Sângerări menstruale abundente (metroragie)
- Menstruaţii prelungite – 7 zile sau mai mult
- Urinare frecventă
- Dificultate în golirea vezici urinare
- Senzaţie de durere pelviană
Istoricul bolii:
- A aparut dupa a 2-a naştere
- Se ameliorează la caldură si se agravează la frig
Diagnostic medical la internare:
- Fibrom uterin
- Diabet
- HTA
Diagnostic la externare:
- Diabet
- HTA
Durata internării: - 7 zile
 ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR
NEVOILE FUNDAMENTALE

NEVOIA SURSA DE
FUNDA- MANIFESTĂRI DIFICULTATE
MENTALA
DE
DE DEPENDENŢĂ
INDEPENDENTĂ
1. A respira si a -ritmul respiraţiei e -pacienta prezintă
avea o bună modificat (plipnee) dificultate la
circulaţie respiraţie

2. A bea şi a mânca -restricţii alimentare -pacienta prezintă

dificultate la
alimentare
3. A elimina -metroragie, -pacienta pierde sange
-infecţie urinară vaginal,
-urina nu este
corespunzătoare din
punct de vedete
calitativ
4. A se mişca si a -restricţii ale mobilităţii -nu poate efectua
avea o bună postură mişcări active
5.A dormi, a se -anxietate, stres, strare -pacienta nu poate să
odihni de disconfort, doarmă, are nevoie de
impancientare pastile pentru a se
linişti
6. A se imbrăca şi -imobilitate -6 ore de la
dezbrăca intervenţie pacienta
nu se poate îmbrăca
singură
7.A menţine - temperatura 38,7 grade C -pacienta nu poate să
temperatura îşi menţină
corpului in limite temperature în limite
normale normale
8.A fi curat, îngrijit -şedere în pat, -pacienta nu poate să
constrângeri fizice îşi facă igiena
corporala singură
9. A evita pericolele -risc de crestere a TA, -pacienta are ameţeli
ameteli, cefalee, când se ridică din pat
-plaga operatorie, -pacienta se teme de
anxietate complicaţii
10. A comunica -debit verbal bun -pacienta vorbeşte
fara dificultate
11. A practica -credincioasa -pacienta se roaga ori
religia de câte ori are ocazia
12. A se realiza -anxietate -pacienta se teme ca
nu se va face
sănatoasă
13. A se recrea -imobilizare la pat -pacienta nu are voie
să se deplaseze
14. A invăţa -atenţie sporită la ce se -pacienta urmează
vorbeşte în jur fiecare sfat primit
PROBLEME ACTUALE PROBLEME POTENŢIALE
- alterarea stării de bine şi a confortului - risc de contactare a unei infecţii
- aport insuficient de oxigen din cauza dureri in nosocomiale dupa examinare vaginală
piept
- alterarea eliminărilor din cauza eliminări
incomplete de urină
- dificultate in menţinerea igienei
- dificultate în a se imbrăca şi dezbrăca
- deficit in hidratare
- diminuarea încrederii de sine
DIAGNOSTICE DE NURSING:

1. Alterarea respiraţiei cauzată de boala manifestată prin polipnee;

2. Incapacitatea de deplasare cauzată de operaţie manifestată prin şedere in pat;
3. Perturbarea stării de confort cauzat de mobilizarea la pat manifestată prin
anxietate;
4. Alterarea tranzitului cauzat de fibrom uterin manifestat prin eliminări
incomplete de urina;
5. Dificultate de deplasare cauzată de anxietate manifestată prin ameţeli;
6. Alterarea respiratiei cauzată de dureri la nivelul toracelui manifestată prin
polipnee;
7. Alterarea starii genelale cauzată de fibrom uterin manifestat prin hemoragie;
8. Risc de infecţie cauzat de examene pe cale vaginală manifestat prin durere;
9. Alterarea eliminărilor cauzată de imobilizarea la pat manifestată prin retenţie
urinară;
10. Incapacitatea de mentinere a igienei cauzata de intervenţia chirurgicala
manifestată prin stres.
 PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA ÎNGRIJIRILOR

Problema/ Intervenţii
Diagnostic de Obiective Evaluare
Autonome Delegate
nursing
1. Alterarea - pacienta să nu - am masurat funcţiile vitale - am informat pacienta asupra necesitaţii - pacienta
respiraţiei mai prezinte T.A., Respitaţie, Temperatură, tratamentului prezintă o
datorită durere la nivelul Puls, şi le-am notat în F.O. - am recoltat sânge pentru: Hb, VSH, respiraţie normală
durerilor la toracelui - am instruit pacienta sa facă Creatinină, Glicemie, Hct, WBC fără dureri in
nivelul - refacerea exerciţii de respiraţie - pregătesc pacienta pentru intervenţia piept
toracelui funcţiei - am pregatit pacienta psihic şi operatorie
manifestată respiratorii fizic - am îmbogăţit explicaţia dată de medic
prin polipnee - am supravegheat pacienta şi m-am asigurat că pacientei îi sunt
- am aerisit camera oferite răspunsuri la toate întrebările;
- obţin consimţământul informal al
pacientei pentru efectuarea prelevărilor
- administrez medicamente la indicaţia
medicului;
- servesc medicul cu instrumentarul
necesare

2. Alterarea - pacienta sa - am supravegheat pacienta - am administrat medicamente dupa - pacienta elimină

tranzitului poată prezenta pentru a nu prezenta stare de prescripţia medicala toata urina din
cauzat de eliminări disconfort - am pus o sonda vezicala la indicaţia vezică şi nu mai
fibrom uterin complete ale - am instruit pacienta cum să se medicului prezintă dureri
manifestat vezicii relaxeze, pentru a facilita - am masurat diureza sau usturime
prin eliminari - pacienta să nu eliminarea urinii
incomplete prezinte senzaţie - am schimbat lenjeria de pat si
 de usturime sau de corp
durere în timpul
micţiunii

3. Alterarea - pacienta să nu - am masat parţi ale corpului - am ajutat pacienta să îşi recapete - pacienta se
mobilizări îşi piardă pentru menţinerea mobilităţi mobilitatea dupa intervenţia chirurgicală deplasează fără
cauzată de mobilitatea - am ajutat pacienta să se - am administrat medicamente după ajutor
boala - pacienta să nu relaxeze prescripţia medicală
manifestată îşi piardă - am invaţat pacienta să - am transmis pacientei toate indicaţiile
prin încrederea de gandească pozitiv medicului
imposibilitatea sine - am ajutat pacienta să îşi - am raspuns la toate întrebările
efectuarii de - pacienta să nu recapete increderea în propria pacientei pentru a o face să înţeleagă
mişcari active fie agitată forţă ceea ce vrea să ştie
- am ajutat pacienta la - am informat pacienta de prescripţia
mobilizarea activa şi o medicală ce trebuie să o ia acasă
supraveghez
4. - pacienta să stea - am schimbat lenjeria de corp - am masat tegumentele la indicaţia - pacienta îşi
Incapacitatea liniştită, relaxată şi de pat medicului efectuează
menţinerii - pacienta să - am curaţat tegumentele cu apa - am administrat medicamente dupa singură igiena
igieni cauzată aiba incredere in şi sapun prescripţia medicala corporala
de intervenţia igiena oferită de - am sfătui pacienta cu privire - am realizat toaleta locala, spalarea
chirurgicală asistente la necesitatea igienei amănunţită, dezinfectarea regiunilor
- pacienta să abdominale şi spalarea cavităţilor
înţeleagă vaginale cu soluţii antiseptice
necesitatea
igiene
5. Risc de - pacienta să - am asigurat confortul - am informat pacienta despre - pacienta nu
infectoare aibă încredere că pacientei recomandările pe care le va primi la prezinta nicio
cauzată de totul va decurge - am evaluat şi măsurat gradul externare infecţie
examenele bine de anxitate al pacientei - am instruit pacienta cu privire la
vaginale - pacienta să stea - am învăţ pacienta tehnici de respectarea prescripţiilor medicale şi
relaxată relaxare şi destindere după plecarea din spital
- pacienta se - am protejat pacienta de orice - am informat pacienta care sunt
înţeleagă contaminare semnele şi simptomele la care trebuie să
necesitatea - am asigurat intimitatea se adreseze imediat medicului.
recoltarii pacientei - am informat pacienta de riscurile la
produselor care se supune dacă nu se prezintă la
biologice timp, la control
- pacienta sa nu
ia nicio infecţie
nosocomicală
ANALIZE DE LABORATOR

Test Mod de recoltare Valori normale Valori pacient

Hematologie
Hemoglobină - 2 ml sânge recoltat prin 12-16 mg/dl 11,5 mg/dl
Hematocrit puncţie venoasă; 36 – 46 % 48%
Leucocite - vacutainer cu dop mov cu 5000 – 9000/mm3 6000/mm3
Hematii anticoagulant – EDTA 3,5 – 5 milioane/mm3 4 milioane/mm3
Trombocite 150000-400000/mm3 300000/mm
Gr.sg, Rh - puncţie capilară AB IV Negativ
- pe lamă, cu ser test
Biochimie
TGP - 5 ml sânge recoltat prin < 35 u/L 18 u/L
TGO puncţie venoasă; < 35 u/L 32 u/L
Glicemie - vacutainer cu dop roşu 70 – 110 mg/dl 200 mg/dl
Uree fără anticoagulant 20 – 50 mg/dl 25 mg/dl
Creatinină 60 /120 mg/dl 90 mg/dl
Urină
Sumar urină - prima urină de dimineaţă - leucocite, glucoză, negativ
după toaletă riguroasă; bilirubină, corpi negatv
cetonici, nitriţi- absent absent
- densitate=1002-1035 1025
-pH= 4,5 -8 5

MEDICAMENTE ADMINISTRATE
Denumire medicament Forme de Mod de Reacţii
Acţiune
Doza de administrare prezentare administrare adverse
- Indometacin 50 g - spozitoare - intrarectal 1-4/zi - antiinflama- - greaţă,
50 g tor varsături,
diaree

- Clorocalcin 50 ml 12,2 - soluţie 50 - picături orale 10 - preparate din -constipa-

% ml 12,2 % pic de 2/zi calciu ţie, durere
epigastrică,
diaree

- Glubifer 100 mg - drajeuri - proteic -senzaţie

100 mg - adm. orală 3-6/zi cerebral, de vertij,
deficit de fier bufeuri de
căaldură,
greaţă,
varsături

- Lizodon - spozitoare - analeptic, - nu

- intrarectal 1-4/zi anticovulsiv si prezintă
sedativ
Epicriza:

Pacientă în vârstă de 47 de ani.

În urmă cu 7 zile debutează cu Metroragie însoţite de durere şi usturime
la mictiune .
Se pune diagnosticul de Fibrom Uterin.
Primeşte tratament cu Indometacin, Clorocalcin, Glubifer, Lizodon,
evoluţia este favorabilă, pacienta se externează.

Recomandări la externare:

- Odihnă
- Diminuarea stresului
- Igienă riguroasă
- Tratamentul luat după prescripţia medicală
- Control periodic