CAZUL CLINIC NR.

CULEGEREA DATELOR
Nume: A
Prenume: M
Vrst: 21
Sex: M
Profesia: elev;
Religie: ortodox;
Domiciliu: urban;
Naionalitate: romn;
Stare civil: necstorit;
Ocupaie: elev;
Condiii de via i munc:Pacientul afirma c locuete cu prinii.
Mod de petrecere a timpului liber:cititul i jocurile pe calculator;
Date generale:
nalime: 1,58 m
Greutate: 65 kg
Temperatur: 36 C
Puls: 71
Vrsturi sau alte produse biologice: lipsesc
Grup sangvin: A II
Rh: negativ (-)
Alergii: nu prezint
Proteze: nu prezint
Acuitate vizuala si auditiva: bun, n limite normale
Somn: linitit;
Mobilitate: normal;
Alimentatia: echilibrat
Eliminari: n limite fiziologice ( scaun, urina i diureza prezente)
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE :
Fr importan;
ANTECEDENTE PERSONALE :
 - boli alecopilariei : varicela, rujeola.
INFORMATII LEGATE DE BOAL
Motivele internrii:
Pacientul se prezint la Unitatea Primiri Urgente a Spitalului Judetean de Urgen
Bucureti, la data de 14. 02.2015, cu urmatoarelemanifestari de dependen:
- hipoglicemie;
- stare general alterat;
- bradicardie;
- anxietate;
- astenie;
- unghii moi;
- piele ridat, aspect uscat, "batut de vnt";
Istoricul bolii:
Pacientul afirm c a urmat tratament cu Euthyrox 100g 1pastila pe zi acest tratament
fiindu-mi dat de la Institutul Parhon din Bucuresti, de la varsta de 5ani.
Diagnosticul la internare : NANISM HIPOFIZAR
Data internarii : 14.02.2015
Examenul clinic pe aparate:
Stare de contien: bun
Facies: simetric
Tegumente i mucoase: normal colorate, mucoase umede
esut conjunctiv: adipos, normal reprezentat
Fanere: normal implantate
Sistem ganglionar: nepalpabil
Sistem muscular:normokinetic, normoton
Sistem osteo-articular: normal
Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral, cai
respiratorii permeabile, 16r/min
Aparat cardiovascular: cord n limite normale, zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr
sufluri, TA 112/75mmHg,
Aparat digestiv: cavitate bucal normal colorat, dentitie integr, abdomen suplu, nedureros,
ficat n limite normale, splina nepalpabil, tranzit intestinal prezent
Aparat urinar: miciuni fiziologice, diureza normal
Aparat genital:normal dezvoltate n raport cu talia;
Sistem nervos, endocrine, organe de simt: ROT prezente bilateral, OTS, mobilitate
voluntar, sensibilitatea normal.
PLAN DE NGRIJIRE
DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENII EVALUARE
NURSING

Alterarea strii - Pacientul s - Conduc bolnavul n salonul - n urma

generale datorit prezinte stare recomandat de ctre medic. interveniilor
- l ajut s-i aranjeze obiectele
hipoglicemiei, de bine fizic i pacientul este
personale n noptier i s se
surmenaj i psihic; echilibrat i
- Pacientul s instaleze comod i n poziie
stresului psihic prezint stare
aiba glicemia comod n pat.
general
- i aduc la cunotin pacientului
in limite
bun.
regulamentul de ordine interioar a
normale;
- Pacientul s seciei precum i indicaiile
nu mai medicului referitoare la alimentaie,
prezinte stare poziie indicat, de asemenea i
de agitaie explic necesitatea i modul recoltri
psihica; de produse biologice i patologice
n vederea efecturii analizelor de
laborator indicate de medic.
- Asigur condiiile de mediu
necesare ameliorrii i vindecrii
bolii, n salone cu o temperatur de
18-20C , curate, linitite i bine
aerisite cu aer umidificat.
- Notez datele privind
antecedentele familiale, chirurgicale
i patologice ale pacientului precum
i bolile care au influen asupra
anesteziei i interveniei (afeciuni
pulmonare, cardiace, diabet zaharat,
epilepsie).

Deficit de - Pacientul s- - Urmresc necesitile pacientului, - Pacientul

autongrijiredatorit i satisfac manifestrile de dependena n prezint stare
alterarii strii nevoile vederea satisfacerii acestora. general bun
- lincurajez s-i exprime
generale fundamentale; i poate s-i
sentimentele, l asigur de
 confidenialitate i-i pstrez acorde singur
secretele. ngrijirile
- Comunic cat mai des cu
necesare.
pacientul.
- Determin factorii de dependen a
pacientului i informez imediat
medicul.
- Ajut pacientul s treaca mai uor
peste aceast problema ncurajnd-o
din punct de vedere psihic.
- Monitorizez i notez n foaia de
observaie funciile vitale i cele
vegetative(T.A., puls, temperatur,
respiraie, diureza,scaunul).
- Am explicat pacientului ct este
de important pstrarea tegumentelor
curate.
- Asigur igiena de corp i pat a
pacientului.

Alterarea - l incurajez s-i exprime - n urma

- Pacientul s-
imacinii de sine sentimentele, o asigur de interveniilor
i pstreze
datorit confidenialitate i-i pstrez pacientul
imaginea
nedezvoltrii secretele. accept
pozitiv de
- Comunic cat mai des cu
insuficiente din imaginea de
sine;
pacientul.
punct de vedere - Pacienta s sine i nu mai
- ncurajez pacientul pentru a
sexual. aiba o stare prezint
desfura activiti accesibile,
psihic bun; complexe de
innd seama de deficiene, pentru
Pacientuls-i inferioritate.
depirea complexelor de
mbunteasc
inferioritate.
imaginea de - ncurajez pacientul s vorbeasc
sine i s i despre nemulumirile legate de
accepte aceast aspectul fizic.
- ncurajez pacientul s-i menin
imagine;
rolul social, sa-i ndeplineasc
responsabilitile.
 Deficit de - Pacientul va - I-am explicat pacientuluine- - n urma
cunotinte din cauza fi informat cesitatea respectrii interveniilor
lipsei de informaii corespunztor unor restricii,cum ar fi: regim la care a fost
manifestat prin asupra strii alimentar bogat n vitamine, supus
nelinite, sale de limitarea efortului fizic la munci pacientul,
sntate; grele. acesta nu mai
- Am creat condiii optime pentru
prezint
un somn bun, climat de incredere.
semne de
- Am incercat s linitesc pacientul
dependen i
explicndu-i stadiul evolutieiboloii,
nu prezint
tratamentul pe care l urmeaz
complicaii.
precum i ateptrile n urma
efecturii tratamentului.
- Recoltez produse biologice
(snge) la indicaia medicului
pentru examene de laborator.
- Informez i nsoesc pacientul la
explorri pacaclinice recomandate
de ctre medic(EKG, , radiografia
mainii, ragiografia craniului, CT
cranio-cerebral, examen
oftalmologic).
- Asigur hidratarea pacientului.
- Explorez preferinele pacientului
asupra alimentelor permise i
interzise.
- Servesc pacientul cu alimente la
temperatur moderat, la or
regulat.
- Ls pacientul s aleag
alimentele dup gusturile sale,
respectnd indicaiile regimului
alimentar.
- Alimentez pacientul parenteral
instituind perfuzii cu glucoz la
indicaia medicului.
 - Administrez tratamentul prescris
de ctre medic respectnd doza i
ritmul de administrare:
Euthyrox 100g 1comprimat pe zi,
Prednison 5mg 1 comprimat pe zi
si Nebido 1 injectie pe zi de 1000
mg/4 ml s.c.
- Supraveghez starea pacientului i
evoluia acestuia iar la apariia unor
semne de complicaie anun imediat
medicul.

EVALUARE FINAL

Pacienta A. M. de 21 de ani a fost intermat pe data de 14.02.2015 cu diagnosticul de

nanism hipofizar. n spital au fost efectuate urmtoarele investigaii: analiza general a
sngelui, electrocardiograma, ragiografia minii, radiografie cranian, CT cranio-cerebral,
RMN, examen oftalmologic. A fost efectuat urmtorul tratament: cuEuthyrox 100g 1 cp./zi,
Prednison 5mg 1 cp./zi i Nebido 1 injectie pe zi de 1000 mg/4 ml s.c.
n prezent pacientul prezint stare general mbuntit i este externat din spital
pentru urmarea tratamentului la domiciliu.
Recomandri:
evitarea suprancordrii psihice i fizice;
s aib un regim alimentar adecvat;
respectarea tratamentului prescris de ctre medic;
efectuarea de controale periodice recomandate de ctre medic(la 3 luni).