Punctii

1
Curs 7 PUNCTIILE
- Definitie
o Reprezinta operatia prin care se patrunde intr-un vas, intr=o cavitate
naturala, intr-un organ sau orice tesut al organismului cu ajutorul unui
ac sau al unui trocar
o Se executa urmatoarele punctii
 Venoasa
 Arteriala
 Pleurala
 Abdominala
 Pericardica
 Articulara
 Rahidiana
 Osoasa
 A vezicii urinare
 A fundului de sac douglas
 Bioptica
 A unor colectii purulente
- Scop
o Explorator
 Se stabileste prezenta sau absenta lichidului dintr-o cavitate
 Se recolteaza lichidul din cavitate in vederea examinarii pentru a
stabilii natura , cantitatea si caracteristicile acestuia
o Terapeutic
 Evacuarea lichidului abundent din cavitate – evacuatorie
 Administrare de medicamente , lichide, aer sau alte solutii in
scop de tratament
- pregatirea punctiei
o pacient
 pregatire psihica – informare, incurajare si asigurarea confortului
 pregatire fizica – asigurarea pozitiei corespunzatoare
o materiale
 materiale generale si specifice
 pentru dezinfectia miinilor si protectia miinilor
 apa curenta
 sapun
 alcool medicinal
 manusi de cauciuc sterile sau nu
 pentru dezinfectia si protectia cimpului cutanat
 apa
 sapun
 aparat de ras
 alcool iodat
 tinctura de iod
 alcool medicinal
 pense
 porttampon
 cimpuri sterile
as.princ. tamas s 1
2
 pentru anestezia locala

 instrumente specifice punctiei
 ace
 trocare
 vase colectoare
 eprubete
 vase gradate
 lame de microscop
 sticla de ceasornic
 materiale pentru pansarea locului punctiei
 tampoane
 comprese sterile
 leucoplast
 materiale pentru colectarea deseurilor
 tavita renala
 galeti
- executarea punctiei
o punctia venoasa se executa de asistenta
o celelalte punctii de medic
o asistenta
 protejeaza patul
 asigura pozitia corespunzatoare
 pregateste cimpul cutanat prin dezinfectie
 supravegheaza pacientul in timpul punctiei
 serveste medicul cu materialele si instrumentele necesare
 ingrijeste locul punctiei
- ingrijiri ulterioare
o pacient instalat comod in pat
o supravegheat
o suplinit pentru satisfacerea nevoilor
- pregatirea produsului recoltat
o se eticheteaza
o se completeaza formularele necesare
o se masoara cantitatea
- reorganizarea
o materialele refolosibile se dezinfecteaza, se spala, se pregatesc pentru
o noua sterilizare
o deseurile se indeparteaza
- notarea punctiei
o se face in foaia de observatie
o se mentioneaza cantitatea de lichid evacuat, aspectul, punctia alba cind
nu se obtine lichid, accidentele si incidentele produse in timpul punctiei
- acele si seringile de unica folosinta se verifica inainte de folosire – integritatea
ambalajului, data expirarii valabilitatii sterilizarii
- compresele, tampoanele se pregatesc in casolete
- se evita atingerea produsului evacuat din cavitate pentru a preveni
imbolnavirile profesionale
Clasificarea puncţiilor
a) după localizarea colecţiei lichidiene care va fi puncţionată:
as.princ. tamas s 2
3
- superficială – în cazul seroamelor, hematoamelor, abceselor sau chistelor situate

superficial
- profundă
b) după modul de evacuare a lichidului
- simplă – evacuarea lichidului se face spontan
- prin aspiraţie – utilizează pentru evacuare o sursă de aspiraţie
c) după scopul urmărit prin puncţie
- exploratorie (diagnostică) – urmăreşte cunoaşterea naturii şi compoziţiei
lichidului evacuat prin examen macroscopic, completat cu examinare biochimică,
citologică, bacteriologică
- evacuatorie – urmăreşte golirea cavităţii respective de întreaga cantitate de lichid
- terapeutică – urmăreşte introducerea în cavitate a unor medicamente sau
decomprimarea unor organe
Principiile generale care trebuie respectate atunci când se doreşte efectuarea unei
puncţii sunt următoarele:
1. obligativitatea cunoaşterii perfecte a anatomiei regiunii unde se va efectua
puncţia, precum şi a tehnicii de efectuare.
2. pregătirea pacientului pentru puncţie (pregătire psihologică, sedative) în
vederea
diminuării anxietăţii acestuia.
3. asepsia materialelor şi instrumentelor folosite la efectuarea puncţiei, precum şi
respectarea regulilor de asepsie şi antisepsie pe tot parcursul manoperei.
4. toaleta prealabilă cu antiseptice a regiunii corporale unde se va practica puncţia.
5. anestezia locului de puncţie în vederea liniştirii pacientului şi pentru a împiedica
declanşarea unor reflexe vegetative inhibitorii generatoare de incidente sau
accidente (lipotimii, sincope etc.).
6. evacuarea lentă a lichidului (sau în mai multe etape) pentru a preîntâmpina
hemoragiile “ex vacuo” (prin decompresiune bruscă).
7. evitarea apariţiei unor complicaţii: lezarea unor structuri anatomice, fistulizarea,
diseminarea unei infecţii, şocul anafilactic etc.
Materialele necesare pentru efectuarea unei puncţii sunt reprezentate de:
1. substanţe antiseptice pentru tegumente – alcool sanitar, betadină, tinctură de
iod etc.
2. substanţe anestezice pentru anestezia locală (sub formă de soluţii) – xilină,
novocaină etc.
3. ace de puncţie sau trocare (formate dintr-o canulă metalică şi un mandren)
4. instrumente de aspiraţie – seringi, aspiratoare
5. recipiente pentru recoltarea lichidului evacuat – plăci Petri, medii de cultură,
eprubete etc.
6. pansamente
În cadrul acestui capitol vor fi prezentate cele mai frecvent întâlnite tipuri de puncţii în
practica medicală şi anume puncţia venoasă, puncţia pleurală, puncţia peritoneală,
puncţia fundului de sac Douglas, puncţia vezicii urinare şi cistostomia, puncţia
rahidiană, puncţia pericardică, precum şi câteva tipuri particulare de puncţie: puncţia
cu ac fin pentru examen citologic, puncţia ecoghidată şi cea ghidată
computertomografic.
as.princ. tamas s 3
4
Punctia arteriala
- definitie
o crearea unei cai de acces intr-o artera prin intermediul unui ac de
puncţie
- scop
o explorator
 recoltarea singelui pentru analiza gazelor sanguine
 introducerea substantelor de contrast pentru examenul radiologic
al arterelor - arteriografie
o terapeutic
 injectarea medicamentelor cu actiune vasodilatatoare
- indicatii
o arteriopatii cu scop de diagnostic si tratament
- contraindicatii
o tendinta crescuta la hemoragii, infectii
- locul punctiei
o artera
 femurala
a. vena femurala b. artera femurala

Punctia arterei femurale
 humerala
 radiala
as.princ. tamas s 4
5
Punctia arterei radiale
 cubitala
- pregatirea punctiei
o materiale
 de protectie
 pentru creearea cimpului cutanat si dezinfectie
 instrumentar si materiale sterile
 ace de marimi diferite
 seringi heparinizate pentru examenul gazelor sanguine
 manusi
 pense
 comprese
 tampoane
 cimp chirurgical
 seringi pentru injectarea substantelor de contrast si
anestezie
 medicamente
 solutii anestezice
 sunbstante de contract
 alte materiale
 eprubete
 saculet de nisip
 tavite renale
o pacient
 pregatire psihica
 se informeaza cu privire la scopul punctiei, pozitia in care
va sta in timpul si dupa punctie
 pregatire fizica
 pentru punctia arterei femurale - va sta in decubit dorsal
pe un plan tare cu coapsa in extensie
 pentru punctia arterei radiale – va sta in decubit dorsal cu
mina intinsa , hiperextensia articulatiei pumnului sprijinir
pe un saculet cu nisip
 pentru regiunea punctionata se aseaza musama si aleza
as.princ. tamas s 5
6
- executia punctiei
o se face de catre medic, ajutat de asistenta
Medicul Asistenta
Isi spala si dezinfecteaza miinile Isi spala si dezinfecteaza miinile
Alege locul punctiei Dezinfecteaza locul punctiei
Prepara seringa cu mediacatie
anestezica
Face anestezia locala
Serveste manusile sterile
Imbraca manusile Dezinfecteaza din nou locul punctiei
Serveste cimpul steril
Acopera locul punctiei cu cimpul steril Prepara seringa cu acul de punctie si le
serveste in mod aseptic
Executa punctia Asistenta mentine pacientul in pozitia
data, il supravegheaza
Retage acul de punctie Aplica tampon compresiv pe care il tine
cu pensa port tampon 5 minute
Aplica pansament uscat pe care il
comprima cu un saculet cu nisip 1-5 kg in
functie de artera
- ingrijirea ulterioara
o ramine la pat, in repaus 1-6 ore in functie de artera punctionata
o se controleaza locul punctiei si aspectul pansamentului
 roseata
 hemoragie
 hematom
o se masoara functiile vitale
o se apreciaza culoarea si temperatura locala a tegumentelor
- pregatirea singelui pentru examenul de laborator
o pentru analiza gazelor sanguine produsul va fi ferit de contactul cu
aerul
o se eticheteaza si se trimite imediat la laborator
o se noteaza in foaia de observatie
- complicatii
o in timpul punctiei
 punctionarea altor formatiuni
 vase
 nervi
 tesuturi
 hemoragie
 injectare periarteriala
o dupa punctie
 hemoragii
 hematoame cu compresiunea tesuturilor
 obstructie vasculara din cauza spasmelor, trombozelor
- de stiut
as.princ. tamas s 6
7
o prin punctia arteriala se poate introduce un cateter in vederea efectuarii

unor explorari ale parametrilor singelui arterial
- de evitat
o atingerea produsului pentru a preveni imbolnavirea persoanelor care
lucreaza cu singele
Puncţia pleurală (toracocenteza)
Reprezintă gestul medical de pătrundere cu un ac sau trocar în cavitatea pleurală.

Indicaţiile puncţiei pleurale sunt următoarele:
a) diagnostică (puncţie exploratorie) – pentru verificarea existenţei colecţiei
pleurale, recoltarea lichidului pleural şi precizarea naturii acestuia prin
examinări complexe (macroscopic, fizico-chimic, citologic şi bacteriologic)
b) terapeutică – evacuarea colecţiilor lichidiene sau aerice (puncţie evacuatorie):
colecţii intrapleurale voluminoase (hemotorace posttraumatic, hidrotorace,
chilotorace, pneumotorace sufocant etc.) care perturbă dinamica respiratorie, a
unor colecţii pleurale refractare la tratamentul medical, a unor pleurezii
purulente, precum şi pentru introducerea unor medicamente în cavitatea
pleurală
Contraindicaţiile metodei sunt următoarele:
a) pacient cu stare generală foarte alterată
b) infecţii ale peretelui toracic
c) suspiciune de chist hidatic pulmonar (risc de şoc anafilactic)
d) pleurezii închistate paramediastinale sau paravertebrale
Înainte de efectuarea puncţiei, se recomandă o anamneză minuţioasă pentru a
constata dacă pacientul urmează tratament anticoagulant sau are tulburări de
coagulare, dublată de un examen clinic atent pentru depistarea unei afecţiuni care
contraindică puncţia, precum şi de o radioscopie sau radiografie toracică pentru a
vedea dacă nu cumva este vorba de o colecţie închistată.
Materialele necesare sunt simple: antiseptice, seringi de 10-20 ml, ace sau trocare,
anestezic local, eprubete sterile, recipient colector gradat, robinet bidirecţional
(pentru puncţia evacuatorie), pansament steril, mănuşi sterile.
Locul de puncţie este determinat de prezenţa semnelor clinice şi radiologice ale
revărsatului pleural. În cazul colecţiilor libere din cavitatea pleurală, acesta este
reprezentat de spaţiul VI sau VII intercostal pe linia axilară posterioară. Pentru
colecţiile închistate, puncţia se execută în centrul matităţii. Dacă puncţia se practică
pentru pneumotorace sufocant, este indicat ca locul de puncţie să fie situat în spaţiul
II intercostal pe linia medioclaviculară.
Poziţia pacientului este de regulă şezândă (pe un scaun sau la marginea patului), cu
braţul de partea afectată ridicat, cu toracele flectat anterior şi coatele sprijinite pe
genunchi în vederea unei deschideri cât mai mari a spaţiilor intercostale. Această
poziţie poate fi menţinută de un ajutor plasat în faţa bolnavului. În cazul colecţiilor
închistate sau al pacienţilor cu stare generală alterată, manopera poate fi efectuată şi
cu pacientul aflat în decubit lateral. După pregătirea psihologică prealabilă a
pacientului şi administrarea premedicaţiei destinate prevenirii sincopei vagale, se
procedează la puncţia propriu-zisă.
as.princ. tamas s 7
8
Locuri de puncţie si pozitia pacientului în cazul puncţiei pleurale
Tehnica puncţiei pleurale:

1. toaleta planului tegumentar cu antiseptice, precum şi a indexului stâng al
medicului; acesta va repera coasta subiacentă spaţiului intercostal ales pentru
puncţie
2. anestezia locală la nivelul locului de puncţie (infiltrarea plan cu plan, inclusiv pleura
parietală)
3. pătrunderea se va face cu acul montat la seringă perpendicular pe planul pielii,
razant cu marginea superioară a coastei subiacente (pentru a evita lezarea
as.princ. tamas s 8
9
pachetului vasculo-nervos intercostal); introducerea acului se va face până ce

medicul percepe senzaţia de pătrundere “în gol”
Tehnica puncţiei pleurale.
4. aspirarea de lichid cu pistonul seringii în cantitate suficientă pentru efectuarea

examinărilor necesare
5. retragerea bruscă a acului la finalul puncţiei
6. masarea locului de puncţie cu un tampon cu antiseptice (pentru a suprima traiectul
de puncţie prin deplasarea laterală a planurilor)
7. aplicarea unui pansament steril pe locul de puncţie
În cazul unei puncţii evacuatorii, acul va fi conectat la un tub de cauciuc sau de
material plastic, ori la un robinet bidirecţional, care să permită evacuarea lichidului
fără extragerea acului şi să dirijeze lichidul în recipientul colector.
Precauţii:
- evacuarea lichidului se va face lent
- nu se va depăşi cantitatea de 1000 ml de lichid evacuat la o puncţie; în caz contrar
se poate produce edemul pulmonar “ex vacuo”, prin scăderea bruscă a presiunii
intratoracice
- oprirea evacuării lichidului dacă pacientul prezintă tuse
Incidentele şi accidentele puncţiei pleurale sunt reprezentate de:
- puncţia “albă” (nu se extrage lichid): cauzele pot fi absenţa colecţiei (eroare de
diagnostic), oprirea acului într-un ţesut dens (pahipleurită), extragere de aer
(pneumotorace), depăşirea colecţiei şi pătrunderea cu acul în plămân (caz în care
se extrage o cantitate redusă de spumă sanguinolentă), lungimea insuficientă a
acului
- oprirea bruscă a jetului de lichid prin obliterarea acului de către pleura viscerală
sau de false membrane – impune deplasarea vârfului acului sau introducerea unui
mandren pentru dezobstrucţia acestuia
- ruperea acului
- înţeparea coastei
- durere brutală şi/sau hemoragie în caz de lezare a pachetului vasculo-nervos
intercostal
- tuse prin iritarea pleurei
- hemoptizie prin pătrunderea acului în plămân
Complicaţiile puncţiei pleurale sunt următoarele:
- pneumotoracele – prin lezarea plămânului sau prin intrarea de aer prin acul de
puncţie în cavitatea pleurală; se rezoarbe spontan sau poate necesita aspiraţie
as.princ. tamas s 9
10
pleurală continuă
- sincopa vagală cu stop cardiorespirator – datorată reflexelor vagale inhibitorii
declanşate de emoţie sau durere, lipsei anesteziei ori a anesteziei incorect
efectuate; impune iniţierea măsurilor de resuscitare cardio-respiratorie
- edemul pulmonar ex vacuo – datorat unei evacuări prea rapide sau în cantitate
prea mare a lichidului pleural; impune oprirea imediată a evacuării lichidului şi
instituirea tratamentului medicamentos adecvat (oxigenoterapie, tonicardiace,
diuretice)
- contaminarea lichidului pleural cu transformarea într-un empiem pleural –
datorită nerespectării asepsiei; impune drenaj chirurgical şi antibioticoterapie
- lezarea ficatului sau splinei – extrem de rar prin puncţie transdiafragmatică
- hematoame şi seroame parietale – când lichidul este în tensiune şi extravazează la
nivel parietal
- supuraţia parietală
Monitorizarea posttoracocenteză va consta în:
- repaus la pat
- radiografie toracică de control
- monitorizarea funcţiilor vitale, mai ales dacă puncţia a fost dificilă, s-a modificat
starea clinică a pacientului sau puncţia a fost efectuată la un pacient cu risc de
sângerare
- recoltarea unei hemograme şi a unui hematocrit
Pregatirea produsului pentru laborator
- examinarea macroscopica se face imediat apreciindu-se culoarea, aspectul si
cantitatea lichidului extras
- lichidul poate fi
o seros sau serocitrin – este limpede, galben deschis, avind cauze
inflamatorii(tuberculoza), sau avind drept cauza o tulburare circulatorie
(insuficienta cardiaca, cancer pulmonar
o tulbure – lichidul poate fi purulent sau chilos cu aspect albicios
lactescent
o hemoragic sau serohemoragic – este roz sau rosu intens in hemoragiile
pleurale si pleurezia hemoragica
- se masoara cantitatea
- examinarea biochimica consta in reactia Rivalta
o intr-un pahar conic se pun 50 ml apa distilata si o picatura de acid
acetic glacial , se adauga 1-2 picaturi din lichidul de cercetat
o reactia este pozitiva cind picatura de lichid se transforma intr-un nor ca
un fum de tigara, ceea ce inseamna ca lichidul pleural este bogat in
albumine fiind de natura inflamatorie purtind numele de exudat
o reactia este negativa cind picatura de lichid cade in pahar fara sa
produca modificari
o lichidul sarac in albumine are drept cauza tulburarile circulatorii si
poarta numele de transudat
- pentru dozarea cantitatii de albumina pentru examenul citologic si
bacteriologic, eprubetele etichetate se trimit la laborator
De stiut
- aspirarea lichidului pleural se poate face alternativ cu 2 seringi de 20 ml, dar
demontarea si adaaptarea lor repetata la locul de punctie traumatizeaza
pacientul si permite patrunderea unei cantitati de aer necontrolabila
- aparatele aspiratoare inlatura neajunsul aspiratiei cu seringa
as.princ. tamas s 10
11
De evitat
- evacuarea mai mare de 1000- 1200ml
- evacuarea completa a lichidului pleural pentru a impiedica formarea
aderentelor
Puncţia peritoneală (paracenteza)
Reprezintă gestul medical de pătrundere în cavitatea peritoneală cu ajutorul unui ac

sau trocar. Dacă este urmat de plasarea unui cateter intraperitoneal, care permite
efectuarea fie a lavajului, fie a dializei peritoneale, vorbim de lavaj peritoneal.
Indicaţiile paracentezei sunt următoarele:
- diagnostică (puncţie exploratorie) – pentru confirmarea prezenţei sau precizarea
naturii unui revărsat peritoneal diagnosticat clinic, precum şi în cazul unui
traumatism abdominal cu suspiciune de hemoperitoneu prin leziune de viscer
parenchimatos,
- terapeutică (puncţie evacuatorie) – pentru colecţii libere voluminoase care produc
tulburări respiratorii şi hemodinamice, ca urmare a compresiunii pe diafragm,
vena cavă inferioară; pentru drenajul colecţiilor septice intraabdominale; pentru
dializă peritoneală
Contraindicaţiile metodei (absolute sau relative) sunt următoarele:
- bolnavii febrili, cu stare generală foarte alterată
- hemoragii digestive recente
- abdomenul acut chirurgical
- distensia abdominală (meteorismul)
- sarcina
- antecedentele de chirurgie abdominală (mai ales în abdomenul inferior)
- imposibilitatea evacuării cu o sondă Foley a vezicii urinare destinse
- infecţiile la locul de puncţie
- diatezele hemoragice
Înainte de efectuarea paracentezei, pacientul va fi evaluat prin examen general şi
local; în caz de politraumatism este importantă starea de conştienţă; cunoaşterea
antecedentelor permite stabilirea contraindicaţiilor sau precauţiilor; statusul respirator
şi hemodinamic vor fi monitorizate, mai ales în situaţia unei evacuări importante de
lichid, generatoare de hipovolemie prin deplasare intercompartimentală a lichidelor
organismului. Testele de hemostază sunt obligatorii. Se recomandă efectuarea
unei ecografii abdominale pentru localizarea lichidului şi evaluarea cantităţii, precum
şi evacuarea vezicii urinare şi a colonului.
Materialele necesare: antiseptice, anestezic local, seringi, ace de puncţie, trocar cu
mandren, eprubete sterile, recipient colector, tampoane şi pansamente sterile.
Locul de puncţie: de elecţie este situat la unirea treimii externe cu cea mijlocie a
liniei care uneşte ombilicul cu spina iliacă antero-superioară stângă (linia Monroe-
Richter).
12
Locurile de punctie
Puncţia la acest nivel evită lezarea vaselor, a colonului sigmoid sau a anselor
intestinale, care fiind mobile “fug din calea acului”. Mai rar, puncţia peritoneală se
poate efectua pe linia mediană la 2-3 cm infraombilical sau la o treime din distanţa
ombilico-simfizară (de preferat în dializa peritoneală), ori supraombilical la 2-3 cm pe
linia mediană în caz de suspiciune de fractură de bazin sau dacă vezica urinară
destinsă nu poate fi evacuată. În alegerea locului de puncţie vor fi evitaţi muşchii
drepţi abdominali (risc de hemoragie prin lezarea vaselor epigastrice), cicatricile
abdominale (risc de perforare a organelor cavitare aderente la peretele abdominal),
precum şi cadranele superioare ale abdomenului.
Puncţia peritoneală.
Poziţia pacientului: în decubit dorsal, uşor înclinat spre partea stângă, cu capul şi
trunchiul uşor ridicate (favorizând astfel acumularea declivă a lichidului).
Tehnica puncţiei peritoneale:
1. toaleta planului tegumentar cu antiseptice, eventual izolarea sediului puncţiei cu
câmpuri sterile şi verificarea matităţii prin percuţie
2. anestezia locală la nivelul locului de puncţie (infiltrarea plan cu plan, inclusiv
peritoneul parietal)
3. se fixează locul de puncţie prin etalarea tegumentului între indexul şi policele
mâinii stângi
4. pătrunderea se va face cu acul montat la seringă perpendicular pe planul pielii;
13
introducerea acului se va face până ce medicul percepe senzaţia de pătrundere “în

gol” (pierderea rezistenţei)
5. aspirarea de lichid cu pistonul seringii în cantitate suficientă pentru efectuarea
examinărilor necesare
de puncţie prin deplasarea laterală a planurilor) cu scopul de a preveni fistula ascitică
9. înfăşurarea abdomenului cu un cearşaf
În cazul unei puncţii evacuatorii se foloseşte un trocar; acesta se utilizează ţinut ferm
în mâna dreaptă şi fixat între police şi index şi se introduce atât cât permite opritorul;
scoaterea mandrenului lasă să se scurgă lichidul ascitic aflat sub presiune pozitivă în
cavitatea peritoneală. Trocarul va fi conectat la un tub de cauciuc sau de material
plastic,care să permită evacuarea lichidului şi să dirijeze lichidul în recipientul
colector.
Precauţii:
- evacuarea lichidului se va face lent
- nu se va depăşi cantitatea de 5 l de lichid evacuat la prima puncţie; în caz contrar
se poate produce decomprimarea bruscă a organelor intraabdominale, cu
vasodilataţie în teritoriul splanhnic şi pericol de colaps sau de hemoragie digestivă
Incidentele şi accidentele puncţiei peritoneale sunt reprezentate de:
- puncţia “albă” (nu se extrage lichid): cauzele pot fi diagnosticul incorect, poziţia
greşită a acului, care a rămas cu vârful în peretele abdominal, alegerea eronată a
locului de puncţie (în afara matităţii)
- oprirea bruscă a jetului de lichid prin obliterarea acului de către o ansă intestinală,
ciucure epiploic sau de false membrane – impune modificarea poziţiei acului sau
reintroducerea mandrenului pentru dezobstrucţia trocarului
Complicaţiile puncţiei peritoneale sunt următoarele:
- hemoragia intraperitoneală sau hemoragia digestivă – prin decompresiune bruscă;
se evită prin evacuare lentă a colecţiei peritoneale
- sincopa vagală – datorat reflexelor vagale inhibitorii declanşate de înţeparea
peritoneului parietal sau durere, lipsei sedării, lipsei anesteziei ori a anesteziei
incorect efectuate; impune iniţierea măsurilor de resuscitare cardio-respiratorie
- lezarea vaselor parietale (epigastrice) cu risc de hematom parietal
- peritonita prin leziunea viscerelor cavitare (anse intestinale, colon, vezica urinară)
– rară, dar gravă
- lezarea splinei – extrem de rară, în caz de splenomegalie gigantă
- fistula ascitică – cu risc de contaminare a lichidului rămas intraabdominal; se
previne prin suprimarea traiectului de puncţie prin deplasarea laterală a planurilor
anatomice
- supuraţia parietală
Monitorizarea postparacenteză va consta în:
- repaus la pat timp de câteva ore, în decubit dorsal uşor răsturnat spre dreapta
- reluarea examenului obiectiv al abdomenului pentru depistarea unor semne
“mascate” anterior de prezenţa ascitei
- monitorizare hemodinamică şi respiratorie
Pregatirea produsului pentru examinare
- examenul macroscopic consta in masurarea cantitatii de lichid, aprecierea
aspectului, determinarea denstitatii
- reactia rivalta
14
-examen citologic, bacteriologic, biochimic, eprubetele vor fi etichetate si

trimise la laborator
Notarea punctiei in foaia de observatie
- se noteaza cantitatea de lichid extrasa, data, ora, numele persoanei care a
executat punctia
- se noteaza circumferinta abdominala inainte si dupa evacuarea lichidului
De stiut
- daca scurgerea lichidului se operste brusc se restabileste prin schimbarea
pozitiei pacientului sau se introduce mandrinul bont pentru a indeparta o ansa
intestinala sau flocoanele de fibrina care acopera orificiul canulei trocarului
- viteza de scurgere a lichidului este de 1 l la 15 min
- la prima paracenteza se evacueaza o cantitate de maximum 4-5 l
- la urmatoarele paracenteze se pot evacua 10 l de lichid ascitic
De evitat
- decomprimarea brusca a cavitatii abdominale
- punctiile evacuatoare repetate, deoarece duc la stari de hipopreoteinemie si
casectizarea organismului
Puncţia vezicii urinare
Reprezintă gestul medical de pătrundere cu un ac în cavitatea vezicii urinare.

Indicaţiile sunt exclusiv în scop evacuator, în situaţia în care sondajul vezical s-a
soldat cu un eşec, ori este contraindicat:
- imposibilitatea efectuării sondajului uretrovezical (stenoze, traumatisme sau
infecţii uretrale)
- asigurarea drenajului urinar în uretroplastii, intervenţii chirurgicale pentru
hipospadias
- retenţie acută de urină (adenom de prostată, neoplasm prostatic, litiază uretrală
obstructivă)
- bolnavii cu paraplegie şi teraplegie prin leziuni medulare – cistostomie
percutanată permanentă
De asemenea, refuzul pacientului pentru sondajul vezical reprezintă o altă indicaţie
de puncţie a vezicii urinare.
Contraindicaţiile sunt reprezentate de :
- diateza hemoragică
- intervenţii chirurgicale în antecedente la nivelul pelvisului (risc de puncţionare a
unei anse intestinale fixate la perete)
- infecţii, arsuri, leziuni traumatice la nivelul regiunii suprapubiene
- obezitate excesivă
- tumorile vezicale
- toate stările fiziologice sau patologice care micşorează sau deplasează segmentul
extraperitoneal al vezicii urinare (ascita, sarcina, tumori pelvine, ocluzia intestinală,
peritonita)
Materiale necesare: antiseptice, ace, seringi, sonde subţiri din plastic, recipiente
colectoare, tampoane şi pansamente sterile
Locul de puncţie: este situat în regiunea hipogastrică pe linia mediană, imediat
deasupra simfizei pubiene (la 1-2 cm), în plină zonă de matitate.
Poziţia pacientului: în decubit dorsal
15
Locul de puncţie în cazul puncţiei vezicii urinare
Tehnica puncţiei vezicii urinare:

1. toaleta locului de puncţie cu antiseptice
2. anestezie locală plan cu plan
3. pătrunderea cu acul montat la seringă se va face perpendicular pe planul
tegumentar
pe circa 4-5 cm în profunzime, sub aspiraţie continuă cu pistonul seringii
4. aspirarea de urină în seringă în momentul pătrunderii în vezica urinară
5. evacuarea urinii se poate face cu seringa sau după adaptarea unui tub la
pavilionul
acului, cu colectarea urinii într-un recipient colector
6. extragerea bruscă a acului după evacuarea vezicii urinare
7. masarea locului de puncţie cu un tampon îmbibat în antiseptice
8. aplicarea unui pansament steril
În situaţia în care se prevede că puncţia va trebui ulterior repetată, se recomandă
realizarea unei cistostomii a minor cu ajutorul unui trocar prin care se va introduce în
vezica urinară un cateter subţire din plastic cu mai multe orificii laterale; acesta va
rămâne în vezică (pentru drenaj continuu) după extragerea trocarului şi va fi fixat la
perete cu un fir. Colectarea urinii se va face în pungi sterile din plastic.
Tehnica cistostomiei a minor
16
Tehnica cistostomiei a minor -continuare.
Tehnica cistostomiei a minor-continuare
Precauţii:
- evacuarea urinii se va face lent pentru a evita hemoragia “ex vacuo”
- antibioprofilaxie cu spectru urinar
Incidentele şi accidentele puncţiei vezicii urinare sunt reprezentate de:
- puncţia “albă” (nu se extrage lichid): cauzele pot fi poziţia greşită a acului, în caz
17
de perete abdominal gros, hipertrofia detrusorului

- puncţionarea fundului de sac peritoneal prevezical – se evită prin respectarea
locului de puncţie
Complicaţiile puncţiei vezicii urinare sunt următoarele:
- hematuria
- hemoragia ex vacuo
- lezarea vaselor parietale cu apariţia unui hematom
- peritonita prin leziune de ansă intestinală aderentă – rară, dar gravă se evită prin
respectarea locului de puncţie
- contaminarea spaţiului Retzius –în caz de urini infectate
- fistula urinară la locul de puncţie al detrusorului
Monitorizarea post puncţie a vezicii urinare va consta în:
- repaus la pat
- monitorizarea diurezei, a aspectului locului de puncţie
- monitorizarea permeabilităţii tubului de cistostomie şi antibioprofilaxie
- eprubetele cu urina recoltata se eticheteaza si se teimit la laborator
- se determina volumul evacuat
- se masoara densitatea
- se notreaza in foaia de observatie cantitatea, aspectul si densitatea
De stiut
- mandrinul acului se mentine steril pentru a se folosi in caz de nevoie
- in caz de intrerupere a scurgerii urinei se va introduce mandrinul pentru
desfundarea acului
- vezica urinara se goleste incet si incomplet – 500 ml urina
- punctia se poate repeta la nevoie de mai multe ori
De evitat
- comprimarea abdomenului in timpul evacuarii urinei
Puncţia rahidiană
Reprezintă gestul medical de pătrundere cu un ac în spaţiul subarahnoidian până la

vizualizarea lichidului cefalorahidian (LCR).
Indicaţiile puncţiei rahidiene sunt următoarele:
a) diagnostică – pentru diagnosticul meningitelor bacteriene, virale, fungice,
tuberculoase, luetice, al hemoragiei subarahnoidiene, al afecţiunilor maligne
sau demielinizante ale SNC (tumori, scleroză multiplă), precum şi în
sindromul Guillain-Barre sau după traumatismele craniocerebrale; se bazează
pe recoltarea LCR în vederea examenului macroscopic, microscopic (fizicochimic,
citologic, bacteriologic)
b) terapeutică – pentru administrarea medicaţiei specifice în unele afecţiuni
neurologice (antibiotice, citostatice)
c) pentru realizarea accesului la spaţiul subarahnoidian în vederea injectării de
aer (pneumoencefalogramă), substanţe de contrast sau izotopi radioactivi
(proceduri imagistice)
d) efectuarea anesteziei subarahnoidiene
Contraindicaţiile metodei sunt următoarele:
a) infecţii ale tegumentului sau ale spaţiului peridural în vecinătatea locului de
puncţie
b) tratamentul cu anticoagulante sau existenţa unei coagulopatii
18
c) hipertensiunea intracraniană prin formaţiuni expansive intracraniene

(hematom subdural, abces cerebral, tumori de fosă posterioară) cu edem
papilar la examenul fundului de ochi sau semne neurologice de focar
d) come de etiologie neprecizată
e) convulsii tonico-clonice
f) refuzul bolnavului
Înainte de efectuarea puncţiei lombare, este obligator un examen neurologic, precum
şi examinarea fundului de ochi pentru a exclude un sindrom de hipertensiune
intracraniană.
Se va explica pacientului în ce constă manopera şi i se administrează premedicaţie
(sedativ).
Materialele necesare sunt: antiseptice, seringi de 2-5 ml, ace lungi şi subţiri (între
20-25G) cu bizou scurt şi mandren, anestezic local, eprubete sterile, pansament
steril, mănuşi sterile.
Locul de puncţie recomandat este la nivelul spaţiilor interspinoase L2-L3, L3-L4 sau
L4-L5. Pentru aceasta se va alege ca reper anatomic linia orizontală care uneşte
cele două creste iliace (linia Tuffier), care corepunde apofizei interspinoase L4.
Locul de puncţie rahidiană, amplasat între vertebrele L3-L4.
Poziţia pacientului este de regulă şezândă pe un plan dur, cu capul flectat la

maximum pe piept şi coatele sprijinite pe genunchi în vederea unei deschideri cât
mai mari a spaţiilor interspinoase. Această poziţie poate fi menţinută de un ajutor
plasat în faţa bolnavului.
Manopera poate fi efectuată şi cu pacientul aflat în decubit lateral pe un plan rigid, cu
capul flectat pe piept şi genunchii şi coapsele flectate către torace, cu planul spatelui
perpendicular pe planul patului şi cu o pernă sub cap. Poziţia corectă a pacientului
reprezintă o condiţie absolută a reuşitei puncţiei. După pregătirea psihologică
prealabilă a pacientului şi administrarea premedicaţiei destinate prevenirii sincopei
vagale, se procedează la puncţia propriu-zisă.
Tehnica puncţiei rahidiene:
19
1. toaleta planului tegumentar cu antiseptice în 3 rânduri, precum şi a policelui stâng

al
medicului; acesta va repera spaţiul interspinos ales pentru puncţie
2. anestezia locală la nivelul locului de puncţie (infiltrarea plan cu plan)
3. pătrunderea se va face cu acul cu mandren perpendicular pe linia mediană, în
mijlocul spaţiului interspinos; introducerea acului se va face progresiv prin
ligamentul interspinos, ligamentele galbene şi dura mater, însoţită de retragerea
periodică a mandrenului pentru a verifica poziţia acului; penetrarea ligamentului
galben şi a durei mater conferă medicului senzaţia de diminuare a rezistenţei la
avansarea acului
20
Poziţii ale pacientului pentru puncţia lombară
4. scoaterea mandrenului, observând scurgerea primelor picături de LCR pe ac;

recoltarea de LCR se va face în eprubete sterile
8. repaus la pat pe plan orizontal, fără pernă, minimum 8 ore
Precauţii:
- temporizarea procedurii la pacienţii cu edem papilar sau semne neurologice de
hipertensiune intracraniană, până la excluderea procesului expansiv intracranian
Incidentele şi accidentele puncţiei rahidiene sunt reprezentate de:
- puncţia “albă” (nu se extrage LCR): cauzele pot fi poziţia necorespunzătoare a
pacientului, obstruarea acului cu un fragment tisular, ostacol osos (necesită
retragerea acului şi repuncţionare), lungimea insuficientă a acului, direcţia laterală
a acestuia, hipotensiunea marcată a LCR;
- scurgere foarte lentă a LCR prin pătrunderea insuficientă a acului în spaţiul
subarahnoidian – impune împingerea uşoară a acului
- apariţia lichidului sanguinolent pe ac – prin lezarea unui vas din plexul peridural;
dacă nu se limpezeşte după câteva picături, se va retrage acul şi se va puncţiona
alt spaţiu interspinos
- durere brutală într-un membru inferior - în caz de înţepare a unei rădăcini
nervoase
Complicaţiile puncţiei rahidiene sunt următoarele:
- sincopa vagală– la pacienţii anxioşi, datorată reflexelor vagale inhibitorii
declanşate de emoţie sau durere, lipsei sedării ori a anesteziei incorect efectuate;
impune decubitul dorsal, măsuri de reechilibrare volemică
- cefaleea – poate fi prevenită prin folosirea de ace foarte subţiri şi respectarea
decubitului dorsal după puncţie
- contaminarea LCR cu apariţia meningitei sau empiemului subdural sau peridural
– foarte rară, datorită nerespectării asepsiei;
- hematomul compresiv subarahnoidian – apare în cazul efectuării puncţiei
rahidiene la pacienţii cu tulburări de coagulare sau aflaţi sub tratament
anticoagulant (prin înţeparea unui vas) şi poate duce la paraplegie
- sindromul de angajare – complicaţie foarte gravă, letală, apare în urma efectuării
puncţiei la un pacient cu hipertensiune intracraniană
21
- supuraţia la locul de puncţie

Monitorizarea postpuncţie rahidiană va consta în:
- repaus la pat
- monitorizarea funcţiilor vitale
Pregatirea produsului pentru examinare
- examinare macroscopica se face imediat apreciindu-se culoarea,
aspectul,presiunea lichidului – normal este limpede, clar ca apa de stinca , se
scurge picatura cu picatura
- in stari patologice poate fi hemoragic, xantocrom, iar viteza de scurgere poate
creste sau scade
- pentru examenul citologic, biochimic, bacteriologic va fi etichetat si trimis la
laborator
De stiut
- mandrinul dupa scoaterea din interiorul acului se mentine steril pentru a putea
fi refolosit daca se intrerupe scurgerea lichidului in timpul recoltarii cind lichidul
este purulent, viscos sau cu sfacele de fibrina
- in cazul evacuarii unei cantitati mari de lichid dupa punctie pacientul se va
pune in pozitie Trendelenburg
- punctia suboccipitala se poate executa si pacientilor ambulatori deoarece nu
necesita postpunctional pozitia de d. d. 24 ore
- dupa citeva picaturi de singe la inceputul punctiei apare lichidul clar, se
schimba eprubeta, la laborator se trimite lichidul clar
De evitat
- evacuarea unei cantitati mari de lichid cefalorahidian
- modificarea pozitiei pacientului in timpul punctiei indreptarea coloanei
vertebrale care determina ruperea acului si traumatizarea substantei nervoase
- suprainfectarea produsului in timpul pregatirii pentru trimitere la laborator
Puncţia pericardică (pericardiocenteza)
Reprezintă gestul medical de pătrundere cu un ac în cavitatea pericardică.

Indicaţiile puncţiei pericardice sunt următoarele:
a) exploratorie – pentru precizarea naturii unui revărsat lichidian pericardic
(diagnosticul etiologic al pericarditelor exsudative) sau obţinerea de informaţii
privind mecanismul creşterii presiunii venoase centrale
b) terapeutic – evacuarea lichidului pericardic în următoarele situaţii:
- tamponada cardiacă la pacienţii cu traumatisme toracice
- alte cauze de colecţie pericardică: uremia, infecţiile virale, bacteriene, fungice sau
TBC, disecţie de aortă, ruptura miocardică consecutivă unui infarct miocardic cu
hemopericard, afecţiunile neoplazice, complicaţii ale cateterismului cardiac sau
ale inserării de pacemaker, mixedemul, postiradiere, după resuscitarea
cardiorespiratori incorect efectuată sau cauze idiopatice
- instilarea de medicamente (corticosteroizi, citostatice) în sacul pericardic
Ca urmare a acumulării de lichid pericardic se produce creşterea marcată a presiunii
intrapericardice cu consecinţe hemodinamice nefavorabile (reducerea relaxării şi
umplerii diastolice a cordului) cu hiperpresiune în circulaţia venoasă de întoarcere la
inimă (clinic validată prin turgescenţa venelor jugulare), hipotensiune arterială şi
estomparea zgomotelor cardiace cu puls paradoxal. Pericardiocenteza este un act
medical cu potenţial letal şi în principiu va fi efectuată numai dacă există posibilităţi
22
imediate de terapie intensivă, facilităţi de cateterizare cardiacă şi chirurgie

cardiovasculară.
Contraindicaţiile sunt practic absente (dat fiind riscul vital asociat cu tamponada
cardiacă), diateza hemoragică fiind o contraindicaţie relativă.
Materialele necesare sunt: antiseptice, seringi de 20 ml, ace lungi cu bizou scurt,
anestezic local, eprubete sterile, pansament şi câmpuri sterile, mănuşi sterile,
conductor de metal pentru conectarea acului de puncţie la electrocardiograf,
echipament de resuscitare cardiorespiratorie (aparat de ventilaţie artificială, sursă de
oxigen, trusă de intubaţie orotraheală, defibrilator, seringi cu atropină, xilină,
adrenalină).
Locul de puncţie recomandat este punctul Marfan (situat în unghiul format de
apendicele xifoid şi rebordul costal stâng – la 0,5 cm în stânga apendicelui xifoid şi la
0,5-1 cm inferior de rebordul costal stâng); ca alternative, menţionăm abordul prin
unghiul xifocostal drept, abordul subxifoidian, abordul prin spaţiul V intercostal stâng
la 1-2 cm medial de marginea stângă a ariei matităţii cardiace (procedeul
Curschmann) sau abordul prin spaţiul VII sau VIII intercostal stâng pe linia scapulară
(abord posterior prin procedeul Volkmann).
Locul de puncţie în cazul pericardiocentezei
Poziţia pacientului este de regulă decubitul dorsal pe un plan dur (cu toracele uşor
elevat la 30 de grade faţă de planul orizontal). Sunt obligatorii accesul la venă,
monitorizarea ECG şi administrarea de oxigen pe mască pe parcursul manoperelor.
23
Pozitia pacientului pentru punctia pericardica
După pregătirea psihologică prealabilă a pacientului şi administrarea premedicaţiei

destinate prevenirii sincopei vagale, se procedează la puncţia propriu-zisă.
Tehnica puncţiei pericardice:
1. toaleta planului tegumentar cu antiseptice şi izolarea cu câmpuri sterile a locului
de
puncţie
2. anestezia locală la nivelul locului de puncţie (infiltrarea plan cu plan) pe circa 4-5
cm în profunzime, cu acul orientat spre fosa supraclaviculară stângă
3. pătrunderea se va face cu acul montat la seringă orientat în sus şi medial, aproape
în contact cu peretele toracic (sub un unghi de 20-30 grade faţă de planul frontal în
abordul Marfan), menţinând o aspiraţie continuă asupra pistonului seringii; la
momentul pătrunderii în cavitatea pericardică se extrage lichid sau se percep
impulsuri sincrone cu contracţiile cordului. În acest moment, avansarea acului trebuie
oprită şi se plasează un opritor pe tegument. Prin ac poate fi introdus la nevoie un
cateter în scopul drenajului pericardic.
4. monitorizarea ECG continuă permite sesizarea modificărilor determinate de
înţeparea pericardului, a miocardului ventricular sau atrial (denivelare ST, PR, aritmii,
tulburări de conducere atrioventriculare)
Precauţii:
- evacuarea lichidului pericardic se va face lent, sub monitorizare clinică şi ECG
Incidentele şi accidentele puncţiei pericardice sunt reprezentate de:
- lezarea vaselor mamare interne cu apariţia de hematoame
- lezarea unor viscere învecinate (ficat, stomac) cu apariţia semnelor de iritaţie
peritoneală
- pneumotorace – prin înţeparea pleurei stângi; în cazul pericardiocentezei cu
traversarea accidentală a pleurei există riscul de contaminare pleurală dacă avem
de a face cu o colecţie septică pericardică
- injectarea accidentală de aer în cavităţile inimii cu intenţie de injectare în sacul
pericardic
Complicaţiile puncţiei pericardice sunt următoarele:
24
- sincopa vagală – cu hipotensiune şi bradicardie; impune aşezarea pacientului în

poziţie Trendelenburg, măsuri de reechilibrare volemică
- tulburări de ritm cardiac – inclusiv fibrilaţia ventriculară, asistolia – prin
puncţionarea epicardului; necesită retragerea acului
- hemopericard – prin leziunea unei artere coronare sau puncţionarea unei cavităţi a
inimii
- leziune coronariană cu infarct miocardic consecutiv
- contaminarea bacteriană a pericardului – necesită evacuarea colecţiei purulente şi
tratament antibiotic
- supuraţia la locul de puncţie
Monitorizarea postpuncţie pericardică va consta în:
- repaus la pat
- monitorizarea funcţiilor vitale şi ECG
De stiut
- in timpul punctiei pacientul trebuie sa fie imobilizat pentru a preveni orice deviere de
la pozitia data, fapt ce poate avea urmari periculoase prin lezarea inimii sau a vaselor
mari
Puncţia fundului de sac Douglas (culdocenteza)
Reprezintă un gest medical prin care se pătrunde cu un ac pe cale transvaginală (la

femeie), respectiv transrectală (la bărbat) la nivelul fundului de sac Douglas.
Indicaţia este reprezentată de evacuarea unor colecţii peritoneale – septice sau
aseptice pelvine – în cantitate mică, acumulate decliv la nivelul fundului de sac
Douglas.
Materialele necesare constau în ace, valve vaginale, irigator şi canulă pentru
spălătură vaginală, pensă de col uterin (pentru puncţia Douglasului efectuată la
femeie), respectiv ace, anuscop (pentru manopera efectuată la bărbat).
Locul de puncţie: fundul de sac vaginal posterior la femeie, respectiv peretele
anterior al rectului la bărbat.
Poziţia pacientului: pe masa ginecologică în poziţie ginecologică. Se recomandă ca
manopere pregătitoare spălătura vaginală cu soluţie de permanganat, evacuarea
vezicii urinare şi a rectului (clismă), precum şi confirmarea prezenţei colecţiei prin
tuşeu vaginal, respectiv rectal.
Tehnica puncţiei fundului de sac Douglas la femeie:
1. se plasează cele două valve vaginale şi se realizează toaleta vaginală cu
antiseptice
2. se prinde marginea posterioară a colului uterin cu o pensă şi se tracţionează în
sus 3. se pătrunde cu acul montat la seringă în fundul de sac vaginal posterior pe
circa 1,5-2 cm profunzime, sub aspiraţie continuă
4. aspirarea lichidului în seringă şi examinare macroscopică cu recoltare în eprubete
sterile pentru examen microscopic (fizico-chimic, citologic şi bacteriologic)
5. evacuarea completă a lichidului
6. extragerea bruscă a acului la finalul manoperei
7. tamponarea locului de puncţie cu o compresă îmbibată în antiseptice
25
Tehnica puncţiei fundului de sac Douglas la femeie
Tehnica puncţiei fundului de sac Douglas la bărbat:

1. se introduce anuscopul în rect şi se realizează toaleta mucoasei rectale cu
antiseptice
2. se pătrunde cu acul montat la seringă uşor oblic şi în sus la nivelul zonei de
maximă fluctuenţă de pe peretele anterior al rectului, sub aspiraţie continuă, pe circa
1-2 cm
3. aspirarea lichidului în seringă şi examinare macroscopică cu recoltare în eprubete
sterile pentru examen microscopic (fizico-chimic, citologic şi bacteriologic)
4. evacuare completă a lichidului
5. extragerea bruscă a acului la finalul manoperei
6. tamponarea locului de puncţie cu o compresă îmbibată în antiseptice
Puncţia osoasa
-pătrunderea cu un ac steril prin stratul cortical până în spongioasa, realizând o

comunicare între cavitatea medulară şi mediul extern.
Scopul
 Explorator –pentru măduva osoasă hematogenă în vederea stabilirii structurii
compoziţiei măduvei, precum şi studierii elementelor figurate ale sângelui în
diferite faze ale dezvoltării lor, în cursul îmbolnăvirii organelor hematopoietice.
 Terapeutic-se face în vederea administrării unor medicamente, transfuzii de
sânge intraosoase(când celelalte cai de administrare nu sunt posibile, din
cauza arsurilor, obezităţii, aparate ghipsate.
Puncţia osoasă se poate executa şi la oamenii sănătoşi , pentru recoltarea de
măduvă în vederea transfuzării ei la bolnavi cu patologii ale organelor
hematopoietice.
Material necesar:
26
 2 ace de puncţie (Casirschi), care este format dintr-un troacar confecţionat din
oţel foarte rezistent, de lungimea circa 5 cm, cu un calibru de 1-2 mm şi c-un vârf
scurt dar foarte ascuţit. Acu este prevăzut cu mandren. Extremitatea externă a
acului se lăţeşte în formă de disc, pe care se adaptează mandrenul, pe această
extremitate se va sprijini palma medicului, care execută puncţia. Acul e prevăzut c-
un disc apărător, reglabil. Acest disc are rolul de a împiedica pătrunderea acului
dincolo de cavitatea medulară în compacta posterioară a sternului.
 Seringă de 10-20 ml pentru aspirarea ţesutului medular, o sticlă de ceasornic.
 Seringă de 2-5 ml cu ace pentru anestezie, novocaină, lame sau lamele.
 Materiale pentru dezinfectarea regiunii puncţionate.
 Tifon steril pentru pansament , leucoplast
Dacă puncţia se face cu scop terapeutic, în loc de instrumente de laborator(sau pe
lângă acestea) se vor pregăti sol. medicamentoase care trebuie administrate.
Instrumentele se pregătesc pe o măsuţă acoperita cu un câmp steril, în condiţiile de
asepsie perfectă ,întrucât măduva osoasă este foarte susceptibilă la infecţie.
Pregătirea bolnavului şi alegerea locului pentru puncţie.
1. Pregătirea bolnavului trebuie începută prin ridicarea moralului, informându-l
asupra necesităţii şi esenţei intervenţiei.
2. pentru puncţia sternală bolnavul este culcat pe spate cu trunchiul uşor ridicat.
Asistenta medicală se îngrijeşte ca patul bolnavului să fie cât mai tare .
3. Sternul poate fi puncţionat manombriului sau a corpului, sau la înălţimea
coastei a-IV sau V, sau în spaţiul al 2-lea sau al 3-lea intercostal, puţin în afară
de linia medială
4. Locul ales pentru puncţie va fi spălat, la nevoie ras, apoi dezinfectat cu alcool
şi badijonat cu tinctură de iod.
5. Asistenta medicală prezintă medicului soluţiile de novocaină aspirată în
seringă pentru anestezia ţesuturilor moi de deasupra osului, inclusiv periostul.
6. Se badijonează din nou locul anesteziat cu tinctură de iod, se izolează
regiunea dezinfectată cu câmpuri sterile şi după 15-20 min , necesare pentru
instalarea anesteziei, se poate executa puncţia.
Tehnica punctiei:
1) Puncţia se execută în sala de tratament.
2) Asistenta medicală prezintă medicului instrumentele în timpul puncţiei.
3) Prima dată se oferă pensa, cu care medicul alege acul de puncţie.
4) Medicul fixează discul apărător la distanţa presupusă necesară (10-16
mm) şi apoi străpunge vertical în locul ales pentru puncţie, pătrunzând prin lama
exterioară a osului cu ajutorul presiunii exercitate asupra extremităţii
manderenului cu podul palmei.
5) După pătrunderea acului în cavitatea medulară al sternului medicul
extrage mandrenul din ac şi-l da în mâna asistentei medicale, care îl păstrează
steril.
6) Asistenta medicală predă medicului seringa de 10 sau 20 ml pregătită
pentru aspiraţie şi pe care medicul o adaptează în ac şi aspiră cu ea conţinutul
medular.
7) În timpul aspirării bolnavul simte o senzaţie dureroasă retrosternală,
foarte penibilă. După 1-2 sec. după aspiraţie apare în seringă măduva osoasă.
Cantitatea de măduva osoasă necesară pentru examinări este de 0.5-1 ml .
8) Măduva roşie hematogenă are aspectul sângelui, însă întinsă pe lamă
e vâscoasă, cu multe sfacele de ţesut grăsos.
27
9) Dacă puncţia sternală sa făcut cu scop terapeutic sau dacă o puncţie

exploratoare e continuată cu administrarea substanţelor medicamentoase pe cale
intramedulară, se va pregăti din timp aparatul de perfuzie sau transfuzie cu sol.
respective, care se va recolta la acul fixat în os. Pe cale intramedulară se pot
administra numai soluţii izotonice picătură cu picătură. Ritmul de administrare nu
trebuie să depăşească 15-20 pic pe minut. Cu acest ritm se pot administra până
la 1500-2000 ml de sol. în 24 ore, într-un singur loc.
10) După terminarea operaţiei de recoltare sau administrare se
îndepărtează acul de puncţie. Locul puncţie se badijonează şi se aplică
emplastru.
Complicaţiile posibile:
- Imediate
o Nu se poate extrage nimic din cavitatea medulară din cauza unei poziţii
greşite a acului-înfundarea acului(care e desfundat cu mandrenul steril)
– punctie alba
o Perforarea lamei posterioare a sternului .
o Fracturi
o Pneumotorax
o Introducerea infecţiei în cavitatea medulară.
- tardive
o hematoame
o infectii ale osului – osteomielita
o tulburari de crestere la copii dupa punctia tibiala
Ingrijiri ulterioare
- se asigura repausul la pat
- se supravegheaza starea generala si semnele vitale
- se urmareste pansamentul
Pregătirea măduvei extrase pentru trimiterea la laborator:
Măduva extrasă este amestecată cu sânge provenit din sinusurile măduvei. Din
acest motiv seringa în care se găseşte acest amestec trebuie repede evacuată, căci
sângele poate sase coaguleze în ea. Despărţirea parţială a ţesutului medular de
sânge se face prin evacuarea conţinutului seringii pe un plan înclinat(sticla de
ceasornic cu convexitatea întoarsă în sus),unde sângele se scurge, lăsând pe loc
sfaciile grăsoase de ţesut mieloid. Acestea sunt culese şi întinse pe lame degrasate,
la fel ca şi frotiurile de sânge. În cursul unei puncţii se pregătesc de obicei 3- 4 lame
cu frotiu de ţesut medular şi la indicaţia medicului se vor executa şi alte recoltări
pentru numărarea elementelor nucleate, pentru numărarea elementelor reticulocite,
pentru examinări histogice sau se vor face însemnări pe medii de cultură. Produsele
recoltate pentru probe se trimit fără întârziere la laborator cu formularele de recoltare
completate. Mediile de cultură însămânţate se pun cât mai devreme în termostat.
Punctia articulara
Reprezinta realizarea unei comunicari instrumentale intre cavitatea articulara si

mediul extern
Scop
- explorator
o punerea in evidenta a prezentei lichidului articular seros, purulent,
sangvinolent
28
o recoltarea lichidului articular in vederea examinarii sale

- terapeutic
o evacuarea lichidului
o administrarea medicamentelor in cavitatea articulara produse
cortizonice, anestezice locale, substantae de contrast
Indicatii
- artrite acute sau cronice
- traumatisme articulare insotite de hemartroze
Contraindicatii
- procese inflamatorii tegumentare in zona in care urmeaza a se face punctia
Locul punctiei
- articulatia genunchiului, cotului, umarului, gleznei
Locurile punctiei articulare
Pregatirea punctiei
- materiale
o deprotectie a patului
o pentru dezinfectia pielii
o ace de 4-5 cm lungime
o seringa de 5 ml pentru anestezie
o ace de 8-10 cm lungime cu diametrul 0,5-2 mm pentru aspirarea
lichidului
o pense
o manusi
o cimp chirurgical
o tampoane
o comprese
29
o leucoplast
o fesi
o tavite renale
o pahar conic gradat
o xilina 1%
o medicamente antiinflamatoare
o antibiotice
o substante de contrast
- pacientul
o pregatire psihica – se informeaza
o pregatire fizica
 se aseaza intr-o pozitie care sa permita executarea punctiei, cu
articulatia relaxata, eventual se pune o perna
 se indeparteaza pilozitatea
Executia punctiei
- se face de catre medic ajutat de 2 asistente in sala de tratamente
Medicul Asistenta 1 Asistenta 2

Isi spala miinile, se Isi spala miinile, se Isi spala miinile, se
dezinfecteaza dezinfecteaza dezinfecteaza
Protejeaza patul sub
articulatia punctionata
Alege locul punctiei Mentine pacientul in
pozitie
Pregateste locul punctiei
Dezinfecteaza locul
Efectueaza anestezia Serveste seringa cu
locala anestezic
Serveste manusile sterile
Aseaza cimpul sub locul Serveste cimpul protector
punctiei
Dezinfecteaza locul
punctiei
Executa punctia Serveste seringa cu acul Mentine pacientul
Aspira lichidul de punctie Supravegheaza pacientul
Colecteaza lichidul in
vasul gradat
Recolteaza in eprubete
Retrage acul de punctie Dezinfecteaza locul
punctiei
Comprima cu un tampon
steril
Aplica pansament
compresiv la locul punctiei
fixat de fasa
Aplica atele care sa
imobilizeze articulatia
punctionata
30
- se asigura repausul regiunii
- se supravegheaza starea generala si semnele vitale
- se supravegheaza pansamentul
- se mentine pansamentul compresiv si imobilizarea in atela timp de 24-48 ore
- se eticheteaza eprubetele mentionindu-se examenul cerut – citologic,
bacteriologic
- examenul macroscopic se face imediat masurinduse cantitatea si apreciind
aspectul lichidului
- se noteaza in f.o.
Complicatii
- imediate
o lezarea pachetului vasculonervos
- tardive
o infectii
De stiut
- tehnica se desfasoara in conditii de asepsie desavirsita
- seroasele articulare prezinta receptivitate deosebita fata de infectii
De evitat
- zonele tegumentare in care se gasesc procesele inflamatoare pentru executia
punctiei
Punctiile bioptice
Biopsia chirurgicală
Biopsia este manopera medicală prin care se realizează prelevarea de celule sau
probe (bucăţi mici) de ţesuturi. Probele prelevate sunt examinate microscopic de
către un anatomopatolog, cu scopul de a stabili diagnosticul precis, sau de a
stadializa o afecţiune.
Cuvântul biopsie vine de la cuvintele greceşti bios = viaţă şi opsis = imagine, ceea ce
s-ar putea traduce prin „examinarea ţesuturilor vii”, sau „imaginea vieţii”.
În afară de examinarea microscopică a ţesuturilor (celulelor) prelevate, acestea pot fi
supuse şi unor analize chimice sau imuno-histochimice.
Biopsiile se practică dintr-o leziune (cel mai frecvent formaţiune tumorală) atunci
când în urma examinărilor de laborator şi a explorărilor imagistice nu avem un
diagnostic de certitudine. Examenul anatomopatologic poate determina dacă tumora
este benignă sau malignă şi despre ce tip de cancer este vorba (este singura
modalitate de a pune cu certitudine un diagnostic de cancer). Biopsiile se practică şi
din ţesuturi macroscopic normale (exemplu: biopsia de piele pentru a pune
diagnosticul de vasculită, biopsia musculară pentru a pune un diagnostic de miozită
etc).
Biopsii pot fi prelevate din orice organ sau ţesut al organismului uman. Pentru
aceasta se folosesc o varietate de tehnici, de la procedee simple care nu necesită
nici măcar anestezie locală (exemplu: puncţia aspirativă cu ac fin din tiroidă, sân etc),
până la intervenţii chirurgicale majore (exemplu: splenectomia de stadializare în
boala Hodgkin).
Indicaţiile biopsiei
Biopsia este o manoperă invazivă şi se practică numai atunci când examinările de
laborator şi imagistice (explorări neinvazive) au fost epuizate.
31
Biopsiile sunt indicate pentru:

1. Stabilirea diagnosticului de certitudine (anatomopatologic) al unei afecţiuni
(benigne sau maligne);
2. Stabilirea naturii benigne sau maligne a unei leziuni (formaţiune tumorală,
exulceraţie etc). În cazul în care se confirmă prezenţa unui cancer, biopsia mai aduce
şi alte precizări utile:
a. stabilirea tipului de cancer (adenocarcinom, sarcom) şi a
b. „grading”-ului = gradul de diferenţiere tumorală (cu cât un cancer este mai
puţin diferenţiat, cu atât este mai agresiv);
3. Stadializarea evolutivă unei afecţiuni:
a. Maligne: exemplu – biopsia dintr-un ganglion superficial, dacă arată prezenţa
metastazei, confirmă un stadiu de evoluţie al cancerului corespunzător
stadializării;
b. Benigne: exemplu: hepatita cronică;
4. Recoltarea de celule şi ţesuturi pentru cultură.
Indicaţia de biopsie odată stabilită, aceasta se discută cu bolnavul, căruia i se explică
detaliat în ce constă procedura, în ce scop se efectuează, care sunt riscurile,
accidentele posibile şi cum poate să modifice rezultatul biopsiei tratamentul. Bolnavul
va semna o declaraţie prin care (complet informat) îşi dă acceptul pentru efectuarea
manoperei.
Tehnici de biopsie
În funcţie de localizarea profundă sau superficială a tumorii, de tipul de organ din
care face parte (parenchimatos sau cavitar) şi de cantitatea de ţesut necesară pentru
examenul histopatologic, există mai multe tipuri de biopsii.
1. Puncţia biopsie percutanată (prin piele), cuprinde:
a. Puncţia biopsie aspirativă cu ac fin (urmată de examen citologic)
b. Puncţia biopsie cu ac tăietor (cu miez tăietor = „core needle biopsy”)
2. Biopsia laparoscopică (foloseşte tehnica chirurgicală laparoscopică mini-invazivă
pentru biopsierea unor formaţiuni tumorale mici, neevidenţiabile imagistic)
3. Biopsia chirurgicală (deschisă), cuprinde:
a. Biopsia incizională
b. Biopsia excizională
4. Biopsia endoscopică (pentru formaţiunile tumorale dezvoltate în interiorul
organelor cavitare accesibile endoscopiei)
1. Puncţia biopsie percutanată
Puncţia biopsie percutanată sau percutană este o aşa numită „biopsie închisă”
(tegumentul rămâne intact) şi se efectuează trans-tegumentar (traversând pielea) cu
ajutorul acelor de puncţie-biopsie.
1a. Puncţia biopsie aspirativă cu ac fin
Definiţie: Manopera medicală în care se recoltează prin aspiraţie un placard de
celule dintr-o formaţiune tumorală (solidă sau chistică) prin utilizarea unor ace fine
(diametrul 0,5-0,8 mm).
Indicaţie: stabilirea naturii benigne sau maligne a formaţiunii tumorale.
În cazul tumorilor solide, Celulele sunt întinse pe lamă şi:
o lăsate să se usuce la aer, sau
o fixate prin stropire cu un spray cu lichid fixator;
o lama astfel obţinută va fi colorată şi examinată de un citolog experimentat.
În cazul chistelor, se extrage lichid care este centrifugat, iar sedimentul bogat în
celule se întinde pe lamă, se fixează, colorează şi examinează la microscop.
32
Examenul citologic poate pune diagnosticul de benignitate sau malignitate, dar nu

poate pune diagnosticul de organ, neavând un ţesut de examinat, ci doar
celule. Şansele de eroare fiind destul de mari (recoltarea de material insuficient,
înţeparea unui vas cu suprapunerea a numeroase celule sanguine, recoltarea de
material din jurul tumorii etc), un examen citologic negativ pentru celule maligne nu
exclude cancerul, fiind necesară o puncţie biopsie cu ac tăietor, sau o biopsie
chirurgicală pentru un diagnostic definitiv.
Puncţia biopsie aspirativă cu ac fin este cel mai uşor de suportat de bolnav şi cel mai
rapid de efectuat. Metoda confirmă formaţiunile chistice (prin extragerea de lichid),
iar
pacienţii îţi pot relua activitatea normală imediat după efectuarea procedurii.
Pregătire: efectuarea unei coagulograme şi dacă este cazul, oprirea oricărei
medicaţii anticoagulante (Aspirină, Aspenter, Trombostop etc) cu cel puţin 48 ore
înainte de efectuarea puncţiei.
Anestezie: locală, sau chiar fără anestezie (având în vedere diametrul mic al acului
de puncţie, durerea nu este mai mare decât în cazul unei injecţii obişnuite – spre
exemplu injecţia pentru introducerea anestezicului). În plus, în cazul tumorilor
superficiale, palpabile, edemul produs de soluţia anestezică injectată poate modifica
planurile anatomice şi o tumoreta mică poate să nu mai fie palpată corect, ducând la
recoltarea de material din vecinătatea tumorii.
Tehnică:
Toate manoperele se realizează în condiţii de sterilitate, cu respectarea strictă a
normelor de asepsie şi antisepsie, aşa cum se procedează în cazul oricărei injecţii.
a. puncţia biopsie aspirativă directă, sub controlul palpării tumorii
Se realizează în cazul formaţiunilor tumorale superficiale, palpabile, situate la
nivelul ţesutului celular subcutanat, a tiroidei, sânului, muşchiului
- se degresează şi dezinfectează cu soluţie de Betadină tegumetele supraiacente
formaţiunii tumorale ce urmează a fi biopsiată;
- cel care efectuează manopera va îmbrăca mănuşi chirurgicale sterile;
- se izolează zona de pucnţie cu câmpuri sterile;
- cu mâna stângă se imobilizează formaţiunea tumorală, pentru a nu fugi din calea
acului de puncţie;
- cu mâna dreaptă se introduce acul de puncţie (ataşat unei seringi) prin tegument,
ţesut celular subcutanat etc, până în formaţiunea tumorală;
- se creează un vid în sirigă prin aspiraţie şi se efectuează mai multe mişcări de dute
vino cu vârful acului în interiorul tumorii, pentru a fi siguri că obţinem un
placard de celule suficient pentru a fi examinat de către citolog;
- acul se extrage şi un ajutor sau bolnavul va apăsa cu un tampon cu alcool sau
Betadină timp de câteva minute locul de puncţie (pentru prevenirea sângerării sau
formării unui hematom). Se poate aplica un pansament steril pentru câteva ore;
- prin împingerea pistonului seringii de mai multe ori, placardul de celule recoltate
este împins din ac pe o lamă de examinare microscopică, udne sunt întinse sub
formă de frotiu.
33
Puncţia biopsie aspirativă directă, sub controlul palpării tumorii
b. puncţia biopsie aspirativă ghidată imagistic

Se realizează în cazul formaţiunilor tumorale profunde, neaccesibile palpării, sau în
cazul tumorilor superficiale mici, depistate imagistic, dar care nu se pot palpa.
Ghidajul acului de puncţie se realizează sub controlul ecografului sau a computer
tomografului.
Ghidajul ecografic este preferat datorită accesibilităţii crescute, a costului redus, a
lipsei iradierii şi a posibilităţii urmăririi acului pe tot timpul manoperei.
- Ecografistul alege în urma examinării calea pe care o va urma acul (cea mai
directă şi mai sigură) evitându-se vasele de sânge mari sau alte organe. Datorită
diametrului mic al acelor, pot fi traversate organe parenchimatoase (exemplu:
ficatul) şi chiar cavitare (exmeplu: stomacul). Se notează pe tegument cu un
marker locul unde se va efectua puncţia.
- se degresează şi dezinfectează cu soluţie de Betadină tegumetele;
- cel care efectuează manopera va îmbrăca mănuşi chirurgicale sterile;
- se izolează zona de puncţie cu câmpuri sterile;
- se introduce acul de puncţie ataşat unei seringi prin tegument, ţesut celular
subcutanat, muşchi, peritoneu etc, până în formaţiunea tumorală;
- pe tot timpul puncţiei, ecografistul are traductorul ecografic aşezat în vecinătatea
locului unde a fost introdus acul şi ghidează pas cu pas traiectul acestuia. Injectarea
de anestezic în timpul manoperei face ca traiectul acului să poată
fi reperat mai uşor de către ecografist;
- după pătrunderea în tumoră, se creează un vid în sirigă prin aspiraţie şi se
efectuează mai multe mişcări de du-te vino cu vârful acului în interiorul tumorii,
pentru a fi siguri că obţinem un placard suficient de celule (Fig 13.3);
- acul se extrage şi un ajutor sau bolnavul va apăsa cu un tampon cu alcool sau
Betadină timp de câteva minute locul de puncţie (pentru prevenirea sângerării sau
formării unui hematom. Se poate aplica un pansament steril pentru câteva ore.
- prin împingerea pistonului seringii de mai multe ori, placardul de celule recoltate
este împins din ac pe o lamă de examinare microscopică, udne sunt întinse sub
formă de frotiu.
34
Puncţie biopsie aspirativă ghidată ecografic.

1 = traductorul ecografic; 2 = seringa de aspiraţie ataşată acului de puncţie.
Complicaţii: sângerările sunt nesemnificative, datorită diametrului mic al acului.

Dacă nu se respectă măsurile de asepsie şi antisepsie, pot apare infecţii.
1.b Puncţia biopsie cu ac tăietor („core needle biopsy”)
Definiţie: Manopera medicală prin care se recoltează cu ajutorul unor ace speciale
cu miez tăietor şi diametrul între 1,5 şi 2,5 mm un fragment de ţesut dintr-o
formaţiune tumorală.
Fragmentul de ţesut astfel recoltat este fixat în formol şi apoi într-un bloc de
parafină, este secţionat cu microtomul, colorat şi poate fi examinat anatomopatologic.
Indicaţie:
- stabilirea naturii benigne sau maligne a unei formaţiuni tumorale solide;
- stadializarea unei afecţiuni (de exemplu, metoda este mult folosită pentru biopsie
hepatică, cu scopul stadializării hepatitei cronice).
Puncţia biopsie cu ac tăietor se realizează percutan, direct sau ghidată imagistic. Ea
este mult utilizată în stabilirea diagnosticului de certitudine al: tumorilor superficiale
(ţesuturi moi, sân, muşchi, os etc), dar şi a tumorilor profunde, intra-abdominale (de
ficat, pancreas etc). În această din urmă situaţie, puncţia se efectuează numai
ghidată imagistic.
Metoda se poate aplica şi intraoperator (de exemplu din tumorile mari, friabile, sau
din organe ca pancreasul, în care biopsia incizională chirurgicală poate duce la
hemoragii sau fistule). Această aplicaţie este o metodă de trecere de la biopsia mini-
invazivă percutană la biopsia deschisă, chirurgicală.
Puncţia biopsie aspirativă cu ac tăietor este uşor de suportat de bolnav şi se
efectuează rapid. Rezultatele examenului histopatologic sunt mai fiabile decât ale
celui citologic. În cazul biopsiilor intraoperatorii, este necesară înglobarea probei de
ţesut recoltate într-un bloc de gheaţă, secţionarea cu microtomul, colorarea şi
efectuarea unui„examen histopatologic extemporaneu” (pe loc) imediat după
recoltare. Rezultatul poate fi comunicat în 15-30 minute chirurgului, care va decide
tipul de operaţie pe care îl va efectua în funcţie de natura benignă sau malignă a
tumorii.
înainte de
efectuarea puncţiei, sau până la normalizarea coagulogramei.
35
Anestezia: locală este întotdeauna necesară, diametrul acului fiind mare. Se

efectuează cu Xilină, Bupivacaină sau alt anestezic local. Înainte de efectuare, se
întreabă întotdeauna bolnavul dacă i s-a mai făcut anestezie cu soluţia anestezică
utilizată şi dacă a făcut sau nu alergie. Dacă anestezicul nu a mai fost utilizat la
bolnav, se testează reacţia bolnavului la injectarea intradermică a unei cantităţi mici
de medicament diluat, sau la picurarea soluţiei diluate în sacul conjunctival. Dacă nu
apare roşeaţă, mâncărime, edem (sau lăcrimare în sacul conjunctival), înseamnă că
bolnavul tolerează bine anestezicul.
Tehnică:
normelor de asepsie şi antisepsie, aşa cum se procedează în cazul oricărei
manopere medico-chirurgicale.
Acele de puncţie tăietoare, cu scobiltură laterală („core needle biopsy”). Sunt ace de
puncţie cu diametrul mai mare, formate dintr-un ac propriu-zis şi stiletul cu scobitură
laterală care culisează în interiorul acului.
Schema acului de puncţie biopsie cu scobitură laterală

(mâner sub formă de mâner de pistol, care permite
efectuarea puncţiei ţinând acul cu o singură mână)
a = stiletul care culisează în interiorul acului; b = acul propriu-zis.
- dacă puncţia se realizează sub ghidaj imagistic, ecografistul alege în urma
examinării calea pe care o va urma acul (cea mai directă şi mai sigură) evitându-se
vasele de sânge mari sau alte organe. Deşi diametrul acelor este mai mare (1,5-
2,5mm) pot fi traversate organe parenchimatoase (exemplu: ficatul). Se notează pe
tegument cu un marker locul unde se va efectua puncţia.
- se degresează şi dezinfectează cu soluţie de Betadină tegumetele deasupra
formaţiunii tumorale palpabile, sau în dreptul locului de puncţie marcat de
36
ecografist;
- cel care efectuează manopera va îmbrăca mănuşi chirurgicale sterile, iar zona de
puncţie se izolează cu câmpuri sterile;
- după efectuarea anesteziei locale pe tot traiectul viitoarei puncţii, se practică la
piele cu bisturiul o incizie mică de 2-3mm, pnetru ca acul de puncţie cu diametrul
mare să nu întâmpine rezistenţă la traversarea tegumentului;
- dacă puncţia se realizează direct, fără ghidaj ecografic, cu mâna stângă se
imobilizează formaţiunea tumorală, pentru a nu fugi din calea acului de puncţie;
- se introduce acul de puncţie cu stiletul retras în interior prin ţesutul celular
subcutanat, muşchi, peritoneu etc, până în dreptul formaţiunii tumorale, cu, sau fără
ghidaj ecografic;
- vârful acului trebuie să fie întotdeauna în dreptul diametrului maxim al tumorii,
pentru a putea recolta o probă căt mai mare de ţesut tumoral;
- se împinge stiletul înainte (iese din ac) pentru a traversa tumora – aici prin apăsare
pe butonul „c”). Apoi, cu un gest brusc, acul tăietor culisează peste stilet prin ţesutul
tumoral – aici prinapăsarea pe trăgaciul „d”) şi secţionează un „cilindru” de ţesut
tumoral.
- după extragerea acului, stiletul este împins înafara acului, descoperind proba de
ţesut extrasă .Dacă proba nu este suficientă, sau este fragmentată,
manevra se poate repeta de mai multe ori;
- un ajutor va apăsa cu un tampon cu alcool sau Betadină timp de câteva minute
locul de puncţie (pentru prevenirea sângerării sau formării unui hematom. Incizia
făcută la tegunemt nu necesită sutură. Se aplică un pansament steril;
- proba de ţesut obţinută este fixată în formol şi trimisă pentru examen
histopatologic. Dimensiunile probelor corect recoltate (aprox. 2cm lungime şi 1-
1,5mm grosime - în funcţie de diametrul acului) permit şi efectuarea unui examen
extemporaneu.
Complicaţii: sângerările sunt mici şi pot fi stăpânite prin compresiune în cazul
tumorilor superficiale, atunci când funcţia de coagulare a bolnavului este normală. În
cazul tumorilor profunde, când puncţia este ecoghidată, pot apare hemoragii
semnificative (dacă se lezează un vas de sânge mai mare) sau chiar peritonită (dacă
se lezează un organ cavitar).
Ghidajul ecografic trebuie să se efectueze pe tot parcursul manoperei, pentru a evita
aceste accidente. Dacă nu se respectă măsurile de asepsie şi antisepsie, pot apare
infecţii.
2. Biopsia laparoscopică
Este o metodă care face trecerea de la biopsia percutană la biopsia chirurgicală
deschisă, folosind pentru realizarea biopsiei o metodă chirurgicală (laparoscopia) dar
care este mini-invazivă şi se realizează percutan.
Biopsia laparoscopică nu se realizează ca o metodă de sine stătătoare. Ea este o
manoperă care face parte integrantă din „laparoscopia de stadializare”. Aceasta are
o valoare deosebită în stadializarea preoperatorie a cancerelor digestive
(pancreatice, hepatobiliare, esofagiene, gastrice), ginecologice, ca şi a limfoamelor
abdominale.
Examinările de laborator şi imagistice nu pot să pună întotdeauna diagnosticul precis
al stadiului de evoluţie al unui cancer. Cel mai adesea, metastazele mici multiple
peritoneale (carcinomatoza peritoneală) nu sunt evidenţiate imagistic. Prezenţa lor,
arată un stadiu IV de evoluţie al cancerului, în care se indică un tratament bazat pe
chimioterapie şi radioterapie.
Concluzia este că evidenţierea laparoscopică a metastazelor peritoneale şi
37
confirmarea lor prin biopsie laparoscopică poate evita efectuarea unei laparotomii şi
permite trecerea mai rapidă la tratamentul chimioterapic.
Anestezia: este generală cu intubaţie oro-traheală.
Tehnica:
- se realizează pneumoperitoneul. Prin umplerea cavităţii abdominale cu gaz, se
realizează „camera de lucru”;
- printr-o incizie de 1 cm în dreptul ombilicului se introduce un trocar cu diametrul
de 10 mm prin care se introduce camera video ce transmite imagini pe un monitor
- se inspectează cu atenţie întreaga cavitate abdominală, urmărindu-se dacă există

metastaze hepatice, peritoneale, adenopatii evidente, invazia altor
9
organe de către tumora primară. Se pot introduce trocare suplimentare (în funcţie
de localizarea tumorii) pe care se pot introduce instrumente suplimentare, cu care
să se îndepărteze epiploonul, să se pătrundă în bursa omentală sau chiar să se
realizeze ecografie laparoscopică (dacă există traductorul special).
- metastazele peritoneale sau hepatice se biopsiază cu o pensă de biopsie de forma
unei linguri cu marginile tăioase . Se practică biopsii multiple, pentru a fi
siguri de suficient ţesut tumoral recoltat, care să poată fi examinat histopatologic.
3. Biopsia chirurgicală
Biopsia chirurgicală a fost în mod tradiţional şi rămâne încă „standardul de aur” cu
care sunt comparate toate celelalte metode de biopsie.
3.a. Biopsia incizională
Definiţie: Procedeul chirurgical prin care se recoltează o porţiune a unei tumori sau a
unei leziuni suspecte în scop diagnostic. Ţesutul recoltat este examinat după fixare şi
colorare de către un anatomopatolog.
Indicaţie: stabilirea naturii benigne sau maligne a unei formaţiuni tumorale:
- de dimensiuni mari, situată superficial (ţesuturi moi, muşchi, os, sân etc);
- când o biopsie percutană nu a furnizat suficient material pentru un examen
histopatologic adecvat, care să pună un diagnostic de certitudine;
- intraoperator, atunci când natura benignă sau malignă a tumorii influenţează
decizia asupra tipului de tratament chirurgical (în această situaţie este necesar
examenul histopatologic extemporaneu).
Anestezia: locală este întotdeauna necesară. Se efectuează cu Xilină, Bupivacaină
sau alt anestezic local. Înainte de efectuare, se întreabă întotdeauna bolnavul dacă i
s-a mai făcut anestezie cu soluţia anestezică utilizată şi dacă a făcut sau nu alergie.
Dacă anestezicul nu a mai fost utilizat la bolnav, se practică testarea. Anestezicul se
injectează progresiv,plan cu plan de la început, sau pe măsură ce incizia
progresează prin planurile anatomice.
Tehnică:
intervenţii chirurgicale.
formaţiunii tumorale ce urmează a fi biopsiată (pregătirea câmpului operator);
- cel care efectuează manopera va îmbrăca mănuşi chirurgicale sterile şi halat steril
în funcţie de amploarea intervenţiei;
38

- incizia este axată pe formaţiunea tumorală, orientată în aşa fel încât să poată fi
excizată prin incizia viitoarei operaţii de extirpare a tumorii ;
- se evidenţiază prin disecţie suprafaţa tumorii şi se izolează tumora de ţesuturile
din jur cu câmpuri moi, pentru a evita cât mai mult contaminarea lor cu celule
tumorale
- cu bisturiul, se excizează din tumoră un fragment în formă de con sau piramidă.
Proba recoltată trebuie să fie suficient de mare pentru ca
examenul histopatologic să fie adecvat;
Biopsia incizională. Tumora este izolată de ţesuturile din jur.
- hemostaza trebuie să fie riguroasă, pentru că un hematom dezvoltat în urma

biopsiei va face greu de apreciat la rezecţia largă ulterioară extinderea tumorii;
- sutura trebuie să fie etanşă şi estetică .
39
Proba de ţesut recoltată prin biopsie incizională (formă de piramidă).
Plaga suturată după biopsie incizională.
Îngrijiri postoperatorii: plaga se va pansa steril. Nu este necesar să se aştepte

scoaterea firelor, se va practica rezecţia tumorală imediat ce este disponibil rezultatul
histopatologic.
Complicaţii:
- hemoragia cu formarea unui hematom;
- infecţia (în cazul nerespectării asepsiei şi antisepsiei) poate întârzia efectuarea
operaţiei definitive de rezecţie a tumorii.
3.b. Biopsia excizională
Definiţie: Procedeul chirurgical prin care se extirpă în totalitate o formaţiune tumrală
în scop diagnostic, metoda putând servi în acelaşi timp şi ca tratament. Ţesutul
recoltat este examinat după fixare şi colorare de către un anatomopatolog.
Indicaţie: stabilirea naturii benigne sau maligne a unei formaţiuni tumorale:
- de dimensiuni mici (sub 3 cm), situată superficial (sân, tegument, ţesuturi moi);
- când o biopsie percutană nu a furnizat suficient material pentru un examen
histopatologic adecvat, care să pună un diagnostic de certitudine.
Anestezia: locală este întotdeauna necesară. Se efectuează cu Xilină, Bupivacaină
sau alt anestezic local. Înainte de efectuare, se întreabă întotdeauna bolnavul dacă i
s-a mai făcut anestezie cu soluţia anestezică utilizată şi dacă a făcut sau nu alergie.
Dacă anestezicul nu a mai fost utilizat la bolnav, se practică testarea. Anestezicul se
injectează progresiv, plan cu plan de la început, sau pe măsură ce incizia
progresează prin planurile anatomice.
Tehnică:
intervenţii chirurgicale.
formaţiunii tumorale ce urmează a fi extirpată (pregătirea câmpului operator);
- cel care efectuează manopera va îmbrăca mănuşi chirurgicale sterile şi halat steril
40
în funcţie de amploarea intervenţiei;

- incizia este axată pe formaţiunea tumorală, orientată în aşa fel încât viitoarea
cicatrice să fie estetică şi funcţională;
- se evidenţiază prin disecţie tumora, mai mult prin palpare decât vizual şi se extirpă
împreună cu un strat de ţesuturi sănătoase din jur, pentru a evita diseminarea
celulelor tumorale şi a avea margini de rezecţie libere de celule tumorale (în cazul
în care rezultatul histopatologic va fi de tumoră malignă);
- hemostaza trebuie să fie riguroasă, pentru a preveni formarea de hematoame;
- sutura trebuie să fie etanşă şi estetică, se va efectua pe planuri anatomice.
Dacă leziunea (formaţiunea tumorală, exulceraţie) este situată la nivelul
tegumentului (carcinom al pielii, melanom, papilom, etc), excizia trebuie să fie
eliptică, cu margini de siguranţă în ţesut sănătos atât lateral, cât şi în profunzime.
Aşa cum se vede în vârfurile exciziei eliptice trebuie să fie alungite, astfel încât între
laturile vârfurilor să fie un unghi de cel mult 30o, pentru a avea o cicatrice plată şi a
preveni apariţia la extremităţile plăgii a aşa numitelor „urechi de căţel”.
Tehnica exciziei eliptice a unei leziuni cutanate.
Îngrijiri postoperatorii: plaga se va pansa steril. Firele se scot după un interval de

timp care variază în funcţie de regiunea anatomică unde se găseşte situată plaga.
Complicaţii:
- hemoragia cu formarea unui hematom;
- infecţia (în cazul nerespectării asepsiei şi antisepsiei);
- recidivă locală în caz de excizie insuficient de largă a unei tumori maligne.
4. Biopsia endoscopică
Definiţie. Biopsia efectuată printr-un endoscop (un tub lung, subţire şi flexibil din
fibră optică ce permite vizualizarea interiorului organelor cavitare după
introducerea sa prin orificii naturale).
41
Endoscop împachetat în cutia de transport.
Se efectuează din leziunile (formaţiunile tumorale, ulceraţii) situate în interiorul

organelor cavitare care sunt accesibile endoscopiei (esofag, stomac, duoden, colon,
trahee, bronşii, vezica urinară, cavitatea nazală etc).
Indicaţie: stabilirea naturii benigne sau maligne a leziunii.
medicaţii anticoagulante (Aspirină, Aspenter, Trombostop etc). Sedarea bolnavului
pentru endoscopie este suficientă.
Tehnică:
- endoscopul este introdus până în organul unde se găseşte formaţiunea tumorală;
- este vizualizată extinderea tumorii (exulceraţiei);
- se recoltează cu o pensă de biopsie în formă de „lingură” (ca şi pensa de biopsie
laparoscopică) ce poate fi introdusă printr-un canal interior al endoscopului,
biopsii multiple din partea cea mai reprezentativă a leziunii.
42
Biopsie endoscopică la nivelul colonului.
- probele de biopsie recoltate se fixează în soluţie de formol şi sunt trimise pentru

examen hitopatologic.
Complicaţii. Sunt rare, dar pot apare:
- hemoragii din tumoră (cantitate mică, dar persistente);
- perforarea unui organ cavitar (stomac, colon etc) cu peritonită acută difuză, care
necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă.
Biopsia endoscopică se efectuează rapid, nu necesită pregătire specială şi este bine
suportată de bolnav.
- pacientul ramine la pat 24 ore-48 ore
- se supravegheaza functiile vitale, pansamentul
- la locul punctiei se pune punga cu gheata
- la nevoie se administreaza calmante ale tusei
Pregatirea materialelor pentru laborator
- fragmentele de tesuturi se indeparteaza din ace prin insuflare de aer cu
seringa
- se face biletul de trimitere si se trimite la laborator
Accidente
- hemoragie
- soc pleural
De stiut
- acele de punctie se sterilizeaza numai prin caldura uscata
De evitat
- miscarea pacientului in timpul punctiei poate duce la ruperea acelor si lezarea
organelor punctionate

Punctii

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Punctii

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

1

 pentru anestezia locala

- superficială – în cazul seroamelor, hematoamelor, abceselor sau chistelor situate

a. vena femurala b. artera femurala

Punctia arterei radiale

o prin punctia arteriala se poate introduce un cateter in vederea efectuarii

Puncţia pleurală (toracocenteza)

Reprezintă gestul medical de pătrundere cu un ac sau trocar în cavitatea pleurală.

Locuri de puncţie si pozitia pacientului în cazul puncţiei pleurale

Tehnica puncţiei pleurale:

pachetului vasculo-nervos intercostal); introducerea acului se va face până ce

Tehnica puncţiei pleurale.

4. aspirarea de lichid cu pistonul seringii în cantitate suficientă pentru efectuarea

Puncţia peritoneală (paracenteza)

Reprezintă gestul medical de pătrundere în cavitatea peritoneală cu ajutorul unui ac

introducerea acului se va face până ce medicul percepe senzaţia de pătrundere “în

-examen citologic, bacteriologic, biochimic, eprubetele vor fi etichetate si

Puncţia vezicii urinare

Reprezintă gestul medical de pătrundere cu un ac în cavitatea vezicii urinare.

Locul de puncţie în cazul puncţiei vezicii urinare

Tehnica puncţiei vezicii urinare:

Tehnica cistostomiei a minor

Tehnica cistostomiei a minor -continuare.

Tehnica cistostomiei a minor-continuare

de perete abdominal gros, hipertrofia detrusorului

Reprezintă gestul medical de pătrundere cu un ac în spaţiul subarahnoidian până la

c) hipertensiunea intracraniană prin formaţiuni expansive intracraniene

Locul de puncţie rahidiană, amplasat între vertebrele L3-L4.

Poziţia pacientului este de regulă şezândă pe un plan dur, cu capul flectat la

1. toaleta planului tegumentar cu antiseptice în 3 rânduri, precum şi a policelui stâng

Poziţii ale pacientului pentru puncţia lombară

4. scoaterea mandrenului, observând scurgerea primelor picături de LCR pe ac;

- supuraţia la locul de puncţie

Puncţia pericardică (pericardiocenteza)

Reprezintă gestul medical de pătrundere cu un ac în cavitatea pericardică.

imediate de terapie intensivă, facilităţi de cateterizare cardiacă şi chirurgie

Locul de puncţie în cazul pericardiocentezei

Pozitia pacientului pentru punctia pericardica

După pregătirea psihologică prealabilă a pacientului şi administrarea premedicaţiei

- sincopa vagală – cu hipotensiune şi bradicardie; impune aşezarea pacientului în

Puncţia fundului de sac Douglas (culdocenteza)

Reprezintă un gest medical prin care se pătrunde cu un ac pe cale transvaginală (la

Tehnica puncţiei fundului de sac Douglas la femeie

Tehnica puncţiei fundului de sac Douglas la bărbat:

-pătrunderea cu un ac steril prin stratul cortical până în spongioasa, realizând o

9) Dacă puncţia sternală sa făcut cu scop terapeutic sau dacă o puncţie

Reprezinta realizarea unei comunicari instrumentale intre cavitatea articulara si

o recoltarea lichidului articular in vederea examinarii sale

Locurile punctiei articulare

Medicul Asistenta 1 Asistenta 2

Biopsiile sunt indicate pentru:

Examenul citologic poate pune diagnosticul de benignitate sau malignitate, dar nu

Puncţia biopsie aspirativă directă, sub controlul palpării tumorii

b. puncţia biopsie aspirativă ghidată imagistic

Puncţie biopsie aspirativă ghidată ecografic.

Complicaţii: sângerările sunt nesemnificative, datorită diametrului mic al acului.

Anestezia: locală este întotdeauna necesară, diametrul acului fiind mare. Se

Schema acului de puncţie biopsie cu scobitură laterală

- se inspectează cu atenţie întreaga cavitate abdominală, urmărindu-se dacă există

- se izolează zona de pucnţie cu câmpuri sterile;

Biopsia incizională. Tumora este izolată de ţesuturile din jur.

- hemostaza trebuie să fie riguroasă, pentru că un hematom dezvoltat în urma

Proba de ţesut recoltată prin biopsie incizională (formă de piramidă).