Pacientul cu tulburări

metabolice şi endocrine
Diabetul zaharat
este o tulburare metabolică complexă ce apare ca urmare a unui
dezechilibru în sinteza insulinei de către pancreas, fie datorită
lipsei de răspuns a ţesuturilor periferice faţă de insulină.

Factorii de risc ai diabetului zaharat:

- Ereditatea
- Obezitatea
- Vârsta înaintată
Insulina joacă un rol major în metabolismul glucidic, dar şi în cel
lipidic şi protidic. Prin lipsa insulinei organismul nu poate utiliza
corespunzător glucoza la nivelul ţesuturilor, iar acestea se află in
carenţă se substanţe energetice. Astfel, are loc o permanentă
senzaţie de foame ce se materializează prin polifagie.
Dacă glicemia depăşeşte 180 mg/dl, rinichii nu mai mot reabsorbii
excesul de glucoză ceea ce va duce la glucozurie, iar aceasta
determină diureză osmotică, care se va solda cu poliurie. Aceasta
va fi compensată prin polidipsie. Pierderea continuă a glucozei prin
urină, duce progresiv la scădere în greutate în ciuda polifagiei.
Pacienţii diabetici, în special cei cu evoluţie îndelungată a bolii prezintă o serie
de complicaţii specifice diabetului zaharat:
- Complicaţii vasculare (macro- , microangiopatie diabetică) care va duce
ulterior la retinopatie diabetică (până la cecitate), nefropatie diabetică
(insuficienţă renală)
- Complicaţii neurologice – neuropatie diabetică
Datorită modificărilor metabolice generale, aceşti pacienţi au o incidenţă
crescută a bolilor cardio-vasculare (boli coronariene, cerebro-vasculare,
vasculare periferice), a infecţiilor (în special cutanate şi urinare) datorită unor
mecanisme de apărare compromise.
Diagnosticarea diabetului zaharat este foarte simplă şi se face prin dozarea
glicemiei.
În funcţie de tipul de tratament pe care îl urmează pacientul, diabetul zaharat
se imparte în două tipuri: diabet tip I – insulinodependent, diabet tip II – non-
insulinodependent, şi tip II insulino-necesitant.

Cca 3-4 % din pacienţii ce intră în cabinetul stomatologic au diabet zaharat.

Tratamentul diabetului zaharat
Diabetul zaharat tip II poate fi uneori controlat prin dietă (iniţial), apoi prin dietă
combinată ci antidiabetice orale, fără să fie nevoie de insulină. După mai mulţi
ani de evoluţie, boala nu mai răspunde la tratamentul oral şi necesită doze mici de
insulină.
Diabetul zaharat tip I se caracterizează prin scăderea marcată a secreţiei de insulină
endogenă (pancreatică) care trebuie înlocuită cu insulină exogenă (sintetică).
Există mai multe tipuri de insulină ce se deosebesc prin provenienţă (porcină,
sintetică), puritate (standard, purificate), timpul de instalare şi durata acţiunii
(insuline rapide, intermediare, lente, combinate). Există mai multe regimuri
de insulinoterapie cel mai eficient fiind tipul de „terapie intensificată”, cu 4-5
injecţii/zi în funcţie de necesarul glicemic.
În timpul tratamentului pot apare stări de hipoglicemie (produse de supradozaj
sau scăderea necesarului de insulină).
Antidiabeticele orale sunt compuşi de sinteză activi pe cale orală, folosite în
formele uşoare şi medii de diabet zaharat, când boala nu poate fi controlată
prin dietă şi incă nu necesită tratament insulinic.
Atidiabeticele orale.
- Sulfonamide (derivaţi de sulfoniluree) – stimuleză
secreţia naturală de insulină: glibenclamida, tolbutamida,
glipizid, gliquidon, gliclazid etc.
- Biguanidele – determină creşterea metabolizării tisulare a
glucozei, fiind folosite în principal la pacienţii obezi: metformin,
buformin.
- Inhibitori ai alfa-glucozidazei – acţionează prin
scăderea absorbţiei intestinaleaglucidelor: acarboza.
Pacienţii care neagă sau nu ştiu de existenţa diabetului au
modificări orale de tip parodontopatie, xerostomie, carii frecvente,
candidoză orală, senzaţie de arsură ce atrag atenţia spre un posibil
diabet zaharat. Aceşti pacienţi sunt interogaţi cu privire la poliurie,
polidipsie, polifagie şi scădere în greutate, cei ce răspund pozitiv
vor fi îndrumaţi spre laborator şi medicul internist (diabetolog)
înaintea efectuării tratamentului stomatologic.
La pacienţii cu diabet zaharat aflaţi sub tratament este important
de ştiut ce tip de diabet au, ce fel de tratament urmează, dacă boala
este compensată sau dacă sunt prezente complicaţii. Pentru a
clarifica starea actuală trebuie consultat specialistul diabetolog. În
funcţie de datele adunate pacientul poate fi inclus într-o categorie
de risc care va sugera protocolul dentar.
 Pacienţii cu risc scăzut sunt cei care au
valori de laborator normale şi sunt
asimptomatici, fără a prezenta complicaţii
neurologice, vasculare sau infecţioase.
• Pacienţii cu risc moderat sunt echilibraţi metabolic în limite rezonabile, nu
au semne de hiopglicemie în trecutul apropiat şi nu sunt prezente decât
câteve de complicaţii şi acestea în măsură redusă.

• Pacienţii cu risc crescut au multiple complicaţii ale bolii şi prezintă

tulburări metabolice grave. Prezintă frecvente crize de hipoglicemie şi
sunt insulino-dependenţi.
Tratamentul dentar
Ideea principală este de a nu produce dezechilibru metabolic în
timpul terapiei dentare. Pacienţii trebuie instruiţi în ceea ce
priveşte dieta şi medicaţia în timpul tratamentului pentru a nu li
se produce nici hipo- şi nici hiperglicemie. Trebuie minimalizat
stresul redus riscul infecţiei.

Deşi li se atrage atenţia, aceşti pacienţi de multe ori nu se

alimentează corespunzător din cauza anxietăţii dinaintea şedinţei
de tratament. Acest lucru poate creşte riscul instalării
hipoglicemiei. Din aceste considerente este indicată scăderea
duratei şedinţelor de tratament şi programarea lor astfel încât să
nu se suprapună cu orele de masă şi de administrare a
medicamentelor.
 Medicul dentist trebuie să minimalizeze
stresul acestor pacienţi împărţind prodedurile
de lungă durată în mai multe şedinţe, folosind
şi un protocol de reducere a anxietăţii.

Pacienţii cu diabet zaharat sunt predispuşi la infecţii şi complicaţii

postoperatorii în sfera orală. Din acest motiv tratamentele se fac
sub protecţie de antibiotice, sunt chemaţi mai frecvent la control
(pentru a urmării evoluţia locală şi a surprinde eventuale
complicaţii) şi instruiţi în privinţa igienei cavităţii orale, infecţiile
parodontale fiind ingrijite cu mare atenţie
 Categoria Proceduri Protocol
de risc

Risc scăzut Tipul I, II, III Protocol normal ( se ţine cont de atenţia obişnuită
pacienţilor diabetici)
Tipul IV, V, VI Protocol de reducere a anxietăţii. Se reduce doza
de insulină la indicaţia medicului diabetolog.

Risc Tipul I, II, III Protocol normal + reducerea anxietăţii

moderat Tipul IV Ajustarea dozei de insulină (acordul
diabetologului)
Tipul V, VI Tratament în condiţii de spitalizare

Risc crescut Tipul I Protocol normal

Tipul II, III, Temporizarea tratamentului până la stabilizarea
IV, V, VI modificărilor metabolice. Tratamentul urgenţelor,
antibioprofilaxie în doze mari, spitalzare pentru
intervenţiile chirurgicale.
Coma hiperglicemică (cetoacidozică)apare la pacienţii care nu şi-
au luat tratamentul dar au mâncat, au diabetul incorect controlat,
sau în condiţii de stres:
- Debutează cu deteriorarea lentă a stării generale (ore - zile)
- Pacient liniştit, somnolent, hipoton
- Poate fi precipitată de infecţii
- Deshidratare (prin poliurie, vărsături, transpiraţii) cu
pielea, gura, limbauscate
- Acidoză
- Respiraţie Kussmaul (cu pauze între inspir şi expir)
- Halenă caracteristică cetozică
- Hipotensiune arterială, puls slab (100-140/min)
- Comă
Atitudinea medicului dentist :
- Se anunţă serviciul de salvare / SMURD – 112
- Se montează o perfuzie cu ser fiziologic (pentru
corectarea deshidratării) şi se administrează 1,5 l/oră în primele
2 ore după care ritmul scade
- Insulină 6 UI/oră i.m sau i.v (în perfuzie)
- Electroliţi