Reabilitare orala – Curs 5 Diabet zaharat

Diabet zaharat
Situatie: Pacient care se prezinta in cabinet pentru o consultatie

Intrebari:
- Suferiti de boli generale? Suferiti cu inima, plamani, ficat, pancreas?
- Luati medicamente cronic? Ce tip, in ce doza?
- Ati fost internat in spital? Daca da, pentru ce ce?
- Aveti diabet zaharat? Ce tip? Cunoscut sau Necunoscut?

Raspunsuri: da, nu – nu stie, nu vrea sa declare, nu are

Semne de suspiciune de diabet zaharat:

 Carii multiple
 Deshidratare
 Gingivita refractara la tratament (nu raspunde asa bine la tratament)
 Patologie orala care nu raspunde la tratamentele locale – nevoie de tratamente
adjuvante
 Boala parodontala care dureaza prea mult timp care nu raspunde bine la tratament
 Hiposialie
 Rubeoza usoara la nivelul fetei
 Semnele unui sindrom metabolic : obezitate, hipertensiune - pacient care nu este
diagnosticat cu aceste boli

Diabet zaharat: boala cronica care merge cu perturbarea metabolismului glucidic,

hiperglicemie, glucozurie secundara si aparatia tulburari ale metabolismului lipidic si
proteic (dereglarea unui metabolism determinand dereglarea celorlate metabolisme in
diferite grade) datorita secretiei insuficiente de insulina sau rezistentei tesuturilor periferice
la insulina.

Valori normale ale glicemiei : depinde din ce sânge este luată glicemia (venos/capilar)

Crestere a glicemiei : peste 100 mg% - valori modificate

Glicozuria apare la valori ale glicemiei :

- 180 mg% daca este afectare renala (glomerulonefroza)

- 160 mg% daca nu este afectare renala
- Glicozurie pozitiva – pacient decompensat metabolic (discutie diagnostic diferential cu
bolilor renale – in care glicozurie pozitiva fara glicemie ridicata)

Rezistenta tesuturilor periferice la insulina – diabet zaharat de tip II - insulina nu reuseste sa

introduca glucoza in celula prin mecanisme la nivel membranar si nu avem glucoza necesara
pentru metabolismul glucidic

1
Reabilitare orala – Curs 5 Diabet zaharat

Secretia insuficienta de insulina – diabet zaharat de tip I –determinisn predominant genetic,

instalat in adolescenta, tinerete

Glicemie scazuta – hiperosmolaritatea vasculara – atrage apa din tesuturi si toate celule vor fi
deshidratate ; la nivel oral se observa hiposialie, mucoase uscate, limba saburala,
autointretinerea deficitara multiple carii

Ce tip de diabet zaharat are? – Tip I,II, gestational, secundar (intalnit in diverse
afectiuni)

1. Diabet zaharat tip I insulino-dependent

- determinism genetic, boala a debutat in adolescenta, tinerete (sub 40 de ani)

In cabinet - ne putem astepta la mari dezechilibre metabolice si rapide (orice inbalanta

pe input sau alimentatie determina asta)– secretie de insulina redusa si e nevoie de aport
exogen pentru a compensa

Boala debuteaza in tinerete prin 3P – polifagie(mananca mult dar scade in greutate),

polidipsie(bea multa apa – din cauza deshidratarii celulelor –centru setei inregistreaza
deshidratarea), poliurie (secundara hiperosmolaritatii)

Risc mare pentru dezechilibre glicemice, cetoacidoza,

Insulina este administrata de catre pacient

Pacientul cu diabet zaharat nu o sa aiba niciodata valori normale pentru ca scade

nocturna a glicemiei nu poate fi controlata si poate duce la hipoglicemii severe si decesul
pacientului; Glicemii usor crescute 110-120 mg% (desi si aceste hiperglicemii usoare vor
duce la tulburari vaselor si disfunctii ale vaselor –micro/macroangiopatia diabetica)

Tratament : in functie de orele in care ia insulina trebuie programat in cabinetul

stomatologic;

Nu trebuie programat inainte sa isi ia insulina; se poate prelungi tratamentul (endodontic) face
o hemoragie (nu a apucat sa manance) si ajunge in criza hipoglicemica – interverenta cu
tratamentul si mesele pacientului diabet (dupa ce isi face insulina trebuie sa manance)

2. Diabet zaharat de tip II insulino-independent

- Debutul bolii este insiduos, pacienti peste 40 ani, pacienti care resimt varsta a 3 a cu
obezitate, sindrom metabolic care deja au instalate complicatiile bolii,
- 1/3 dintre se intalnesc cei 3P, frecvent diagnosticul bolii este dat de complicatii
(merge la oftalmolog pentru ca nu mai vede bine cand de fapt are retinopatie diabetica;
merge la cardiolog pentru ca are o ischemie cardica cu dureri precordiale dar de fapt
sunt complicatiile DZ, tulburari renale)
- Debutul acut apare de obicei in contextul unei afectiuni acute decompensate (cabinetul
stomatologic: pacient cu DZ tip II care nu se cunoaste cu boala face un abces
vestibular, se face drenaj si incizie, spalaturi dar evolutia nu este buna a cazului si

2
Reabilitare orala – Curs 5 Diabet zaharat

abcesul se complica cu abcese de loji perimaxilare – pacientul trebuie identificat ca

posibil diabetic)
- Tratament: antidiabetice orale +/- insulina (in prima etapa pentru a obtine echilibrul
metabolic) – unele medicamente merg si pe obezitate
- Persoane cu risc de a dezvolta diabet zaharat de tip II:
o hipertensiune arteriala+dislipidemie+obezitate (sindrom metabolic);
o rude de gradul I a pacientilor de DZ de tip I(nu inteleg daca e de tip I sau II ca
o data zice I, o data zice II – cred ca scrie pe slide-uri);
o femeile cu istoric de diabet zaharat gestational sau care au nascut copii peste 4
kg(noi-nascuti macrosomi) dar si copii a caror mama au avut diabet zaharat
gestational pentru ca la o mama care are deja diabet zaharat gestational
inseamna o glucoza in exces pentru fat si pancreasul lui secreta insulina
suficienta pentru a metaboliza aceasta glucoza dar riscul dupa nastere este sa
aiba multe complicatii inclusiv crize hipoglicemice pentru ca dupa nastere el
are aport nutritiv doar din lapte care este reprezentat de lactoza si nu mai
primeste glucoza in exces din perioada intrauterina, iar pancreasul sau secreta
in continuare obisnuit cu secretiile mari de insulina dar nu mai are ce introduce
in celulele si atunci face o criza hipoglicemica
o Sindroamele hiperglicemice tranzitorii
 Traumatismele craniene; AVC; Meningitele – care pot perturba axul de
secretie hipotalamo-hipofizar si secundar sa determine hiperglicemii
tranzitorii
o Tratamentul cu corticoid: prednison o tableta de 5 mg (posibil subiect)
 boli autoimune 1 mg/kg la debutul bolii
 incarcarea se face graduala pentru a tatona doza necesara pentru a
reduce simptomatologia clinica; se mentina in platou pana se reduce
simptomatologia
 Iesirea se face de asemenea graduala si lenta; daca se scoate brusc din
tratament inhiba functia corticosuprarenalei care duce criza
corticosuprarenala acuta addisoniana
 Doza de atac: 1mg/kg
 Doza de intretinere: 0,5 mg/kg
 Efecte secundare : HTA, reduce imunitate, osteoporoza, DZ secundar –
retentie de lichide; hirsutism, rubeoza faciala, acnee, obezitate de tip
android –tip masculina, risc infectios
 Pentru a contracara efectele secundare ii se adm clorura de potasiu
(pacientul poate face hipopotasemii care duce la aritmii cardiace)
o Contraceptivele orale
o Stressul fizic sau psihic

3
Reabilitare orala – Curs 5 Diabet zaharat

3. Diabet zaharat secundar

- Afectiuni pancreatice: pancretita cronica (proces inflamator prin care loc
autodisgestia pancreasului prin enzimele proprii ceea ce poate duce la
deces/disfunctie exocrina si endocrina a pancreasului)
- Fibroza chistica(FC): distrugerea parenchimului prin chiste –pulmonare si
pancreatice
- Tratament chirurgical: patologie tumorala de pancreas (cancer de cap de pancreas)
unde s-a facut rezectia partiala a pancreasului
- Indus hormonal: boala Cushing(secretia de exces de cortizol –cu efecte secundare
descrise la terapia cu cortizon); boala Basedow; feocromocitom; acromegalia
- Indus de medicamente: cortizon, beta-blocante( ca efect secundar daca le ia in
doze mari indelungat: hiperglicemie); diureticele tiazidice: Nefrix (elimina potasiu
pe langa apa) de obicei exista asocierea de diuretic tiazidic cu unul care
economiste potasiu ex spironolactona – schema de tratament ca diuretice la un
pacient cu insuficienta asociata cu DZ secundar; contraceptivele orale
4. Diabet zaharat gestational (mai ales netratate)
- riscurile fetale : malformatii congenitale : tulburari de coalescenta a tubului neural
ex. spina bifida, cardiopatie congenitala cu tulburari de flux a sangelui prin
prezenta unor gauri de comunicare; malformatiile scheletice ex. despicaturi labio-
palatinale
- riscurile materne: risc de pierdere a sarcinii(moarte intrauterina; avorturi spontane
in semestrul I)
- perioada neonatala – nou-nascut poate prezenta crize hipoglicemice; boala
membranelor hialine(alveolele pulmonare nu se mai pot destinde pt ca nu au
surfactant si este nevoie sa se introduca presiune pozitiva in plamanul nou-
nascutului pentru a asigura respiratia; cu insuficienta respiratorie acuta; detresa
respiratorie)
- necesarul insulinei poate modificat de sarcina: in primele luni ale sarcinii cand are
loc organogeneza sa fie nevoie de mai multa insulina

De cat timp sufera de diabet zaharat? Pentru prezenta complicatiilor

Complicatii acute
- criza hipoglicemica -> coma hipoglicemica
- criza hiperglicemica -> coma hiperglicemica
- coma hiperosmolara fara cetoacidoza

Complicatiile cronice:
- macroangiopatia diabetica cu arteropatia membrelor inferioare si cu cardiopatie
ischemica cronica cu infarct miocardic in antecedente; accident vascular ischemic

4
Reabilitare orala – Curs 5 Diabet zaharat

- microangiopatia diabetica care merge cu retinopatia diabetica si nefropatia

diabetica (care o sa modifice pragul renal) si neuropatia diabetica

De ce apare macroangiopatia si microangiopatia diabetica? - glicozilare a proteinelor din

toate structurilor peretelui vascular care sufera o ingrosare si acolo apar perturbari in
substantele nutritive care ajung la periferie si cedarea lor tesutului

Pacient cu microangiopatie diabetica la nivelul cavitatii orale are (dupa de ex o extractie

dentara) risc hemoragic prin tulburari la nivelul hemostazei primare; timp de sangerare
crescut

Neuropatia diabetica – tulburari de sensibilitate(tactile, termice, dureroase inclusiv cea

vibratorie) – isi fac rani fara sa simta durerea

Amputatii – datorate gangrenelor

Coma hipoglicemica – sub 60 mg %

- tremurat, transpiratii reci, senzatia imperioasa de a manca

- cauze: tratamentul insulinic cu doza crescuta; consum insufficient de glucoza; efort
fizic exagerat; stressul indus de mersul la cabinetul stomatologic
- debutul este acut (in cateva minute) – diferenta intre o criza hipoglicemica si una
hiperglicemica este durata de instalare a comei
- in criza hipoglicemica administram o solutie zahararoasa (un suc sau o lingurita de
zahar in apa); glucoza intravenos 10 ml c=33%; glucagon (hormon
hiperglicemiant) in seringi de 1 mg doza unica adm intramuscular
- poate fi instalata si tahicardia, midriaza, ameteli, astenie
- daca nu se intervine la timp pacientul intra in coma dupa convulsii tonico-cronice
generalizate – pozitie de siguranta (lateral) – se adm diazepam (0,3- 0,5 mg/kg
intravenos diluat in ser fiziologic) Desitin(diazepam) intrarectal daca nu se poate
adm intravenos (aceiasi eficienta ca si cel adm intravenos, efect instalat pana 5 min
vs cea intravenoasa care se instaleaza in 2-4 min)
- daca nu se intervine si se continua cu hipoglicemia (criza-coma- convulsii tonico-
cronice) - pacientul ramane cu leziuni cerebrale irevesibile si cu poate ramane cu
tulburari cognitive severe
- pacientul poate prezenta o respiratie cheyne-stokes (hiperpnee care alterneaza cu
perioade scurte de apnee), reflexe osteotendinoase vii??
- Cand nu iti dai seama daca este o criza hipo sau hiperglicemica? Se adm mai bine
glucoza pentru ca daca are o hiperglicemie si se adm glucoza inca 2 fiole glicemie
nu creste alarmant incat sa ii puna viata in pericol vs pacientul care are neadm de
glucoza il duce in hipoglicemie severa

5
Reabilitare orala – Curs 5 Diabet zaharat

Criza hiperglicemica

- Debutul este mult mai lent (este timp de gandire)

- Se gaseste mai mult in faza de ceto-acidoza mai putin probabil in stare de precoma
sau coma
- Prezinta obozeala, sete, poliurie datorita hiperosmolaritatii
- Glicemia > 200 mg% (pana la 500 mg% aprox)
- Din cauza deshidratarii pacientul este apetitul este scazut
- In stadiu de precoma, apare o anorexie totala cu greturi si varsaturi in zat de cafea,
cu dureri epigastrice, lentoare,torpoare, respiratie Kussmaul (inspir-pauza–expir-
inspir in 4 timpi); pacientul care nu este ancorat in realitate – stare de precoma;
miros de mere putrede/acetona, limba si mucoasele uscate
- Stadiul de coma: tulburari de deglutitie, mioza, reflexe osteotendinoase reduse,
hipotensiune
- Tratament: adm insulina ½ din doza pe care o ia; antidiabetice orale(adica
medicatia lui de baza); corectare acidoza cu solutie Ringer/bicarbonat, glucoza de
5% tamponata cu insulina (pt a putea introduce glucoza in glicemie pt ca desi are
glicemie ft mare glucoza nu patrunde in tesuturi) glucoza este tamponata pentru ca
orice glucoza exogena daca se da fara a fi tamponata va creste glicemia si mai mult

Ce valori ale glicemiei ati avut in ultima perioada si care sunt variatiile ei ?

Hemoglobina glicozilata VN 4-6% - analiza care arata glicemiile in urma cu 2-3 luni pentru
ca aceasta este durata de a viata a unei hematii

- Rezulta din procesul de glicare a aminoacidului valinic din structura hemoglobinei

Valorile normale ale glicemiei difera in functie de metoda de laborator se foloseste

 Metode chimice (nespecifice si glicemia poate avea valori normala pana 120 mg%);
 metode enzimatice cu valori sub 100 mg%

Valori glicemiei a jeun peste 126 mg% determinate succesiv de mai multe ori se pune
diagnosticul de DZ

Determinarea glicemiei a jeun – pacientul nu trebuie sa manance cu 12 ore inainte

Sangele capilar (cand pacientul face o punctie in pulpa degetului pe care o obtine si acasa) se
obtine valori mai mari decat in sangele venos pentru ca glicemia circula din arteriole, capilare
care cedeaza tesuturilor ajungand sa fie mai putin la reintoarcere adica vene

Glicemie a jeun din sangele venos prin metoda specifica - are valori de 120 mg% - este
borderline si se face testul de toleranta la glucoza – se adm de 75 mg de glucoza si se face un

6
Reabilitare orala – Curs 5 Diabet zaharat

profil glicemic in decurs de 2 ore in care determina glicemia inainte de adm glucozei si la
fiecare 30 min iar in mod normal glicemia ar trebuie sa fie sub 140 mg% la 2 ore

Glicemia a jeun

 intre 70-100 mg% - VN

 intre 100-125 mg% - TTGO
 >126 mg% DZ

TTGO

 <140 mg% VN – trebuie urmarit; mentinerea unui stil de viata (fara carbohidrati)
 140-199 mg% DZ latent biochimic care nu este validat clinic
 >200 mg% DZ

In cabinetul stomtatologic se poate face o interventie sangeranda (de ex o extractie) la o

hemoglobina glicozilata < 7% si o glicemie < 140 mg % si fara semne de boala acuta de boala
(3P). Se sutureaza plaga postextractionala pentru a reduce riscul hemoragic si posibil ATB
daca este nevoie si in fucntie de ce patologia orala avuta, dar daca glicemiile sunt normale nu
se adm ATB. (subiect de examen)

Hemoglibina glicozilata de 7/8/9 ne arata dezechilibrul metabolic al pacientului si complianta

sa la tratament.

Tratamentul in DZ
- Insulino-terapie : combinatie intre insulina rapida, intermediara si lenta pentru ca
se mimeaza o secretie bazala (lenta si semilenta) si cea acuta (atunci cand
mananca)
- Antidiabetice orale
o Biguanide : indicatie DZ tip II cu obezitate actuala sau in antecedente
 Ajuta si la scadere in greutate
 Favorizeaza actiunea secretiei endogene (ceea ce inseamna ca
pacientul trebuie sa aiba o secretiei endogena daca nu, se folosesc
sulforinilureice)
 Metformin .......
 Efecte secundare: acidoza lactica
o Sulfonilureice: indicatie DZ tip II fara obezitatea
 Stimuleaza secretia de insulina
 Tolbutamid; Glibenclamid; Glipizid
 Efecte secundare : hipoglicemia

Riscuri in cabinetul stomatologic:

- Risc hemoragic: afecteaza hemostaza primara

- Risc infectios: modificare chemotactismului PMN si actiunii

7
Reabilitare orala – Curs 5 Diabet zaharat

- Coma hipoglicemica si hiperglicemica

Manifestariile orale ale DZ

- Hiposialia: datorita hiperosmolaritatii – deshidratarii, parotidomegaliile bilaterale,

infiltrarea glandei parotide grasos cu hipofunctie sau ca efect secundar a
hipofunctie pancreasului cu hiperfunctie parotidiana compensatorie care in timp
duce la hiposiale
- Mucoase uscate: datorita hiperosmolaritatii si deshidratarii
- Carii multiple: datorita hiposialiei- autointretinerii deficitare
- Gingivita diabetica
 hiperplazie gingivala generalizata de tip polipoidal
 Sangerari gingivale cu pungi false
- Gingivo-stomatite micotice recurente (pacient cu proteza totala care face micoze
repetate care nu raspund la tratament)
- Gingivo-stomatite ulcero-necrotice, parodontopatii care nu raspund bine la
tratament
- Cicatrizarea lenta

La pacientul cu boala parodontala si diabet zaharat interrelatie este in ambele sensuri:

un diabet zaharat dezechilibrat, boala parodontala nu va merge bine pana la
echilibrarea diabetului sau boala parodontala la un diabetic zaharat echilibrat va
dezechilibra nivelul glicemiei

Mecanismele de producere :

- Mucoase uscate, hiposialie  HIPEROSMOLARITATEA sanguina

- Multiple carii dentare  hiposialie, aparare locala deficitara. Concentratii mai mari
ale gluzozei in saliva
- Parotidomegalii bilateral simetrice  posibil secundar hipofunctiei pancreatice sau
infiltratiei grase a glandei parotide
- Gingivita diabetica si parodontopatii rebele la tratament  consumul de oxigen si
oxidarea glucozei in parodontiu superficial si profund este deficitara, glicozilarea
proteinelor din vasele, acidoza tisulara locala, modificari vasculare ( ingrosarea
membrane bazale cu reducerea lumenului vascular). Vasculonefrite, mecanisme locale
si generale deficitare
- Gingivo-stomatite ulcero-necrotice, gingivo-stomatitele micotice rebele la tratament,
plagi de vindecare lenta  apararea locala si generala deficitara prin scaderea
chemotactismului PMN si a factorilor imunologici

Pacient diabetic cu parodontita apicala a unui molar inferior care s-a complicat cu un
abces de loja iar pacientul a trebuit trecut de pe antidiabetice orale pe insulina pt a fi
echilibrat pacientul dezvoltand o gangrena de comisura orala si cheilita angulara.

Particulatatile tratamentului stomatologic ale pacientului diabetic

8
Reabilitare orala – Curs 5 Diabet zaharat

- Programarea sedintelor prefereabil dimineata dar trebuie tinut cont cand se face adm
medicamentelor si mancatul
- Tratamentele sangerande nu au contraindicatie la pacientul cu DZ dar trebuie acordata
atentie la decompensari – crize hipoglicemice in conditii de stres
- Anestezie fara ADRENALINA (pentru ca este un hormon hiperglicemiant) – sa se
foloseasca corbasil/noradrenalina, mepivacaina, xilina
- Tratamentele sangerande se vor efectua sub protectie antibiotica si controlul
hemostazei; protectia antibiotica daca pacientul nu are VN are glicemiei – se face cu
amoxicilina 2gr/zi; hemostaza se face prin sutura plagii postextractionale
- Supuratiile din sfera OMF – necesita trecerea pacientului de pe antidiabetice orale pe
cele injectabile(insulina)
- Lucrarile protetice preferabil cu prag supragingival / macar juxtagingival daca este
intr-o zona estetica pentru ca altfel controlul placii bacteriene se face destul de greu cu
risc ulterior de gingivita si parodontita
- Candidoze repetate la pacientii cu proteze totala si proteza partial acrilica
- Contraindicate implantele la pacientii cu DZ tip II
- Dispensarizarea pacientului la 3 luni; daca are boala parodontala activa, se cheama
mai repede de 3 luni ca nu interfereze cu DZ

Prezentare de caz

Intrebari care vor fi la examen: Daca este echilibrat metabolic si functional?Care analiza
indica aceste echilibre metabolice? Daca tratamentele din schema de tratament a pacientului
interfereaza cu tratamentele stomatologice? Se poate face asanarea cavitatii bucale si alte
tratamente stomatologice in conditii de siguranta pentru pacient? Si cand este momentul
oportun si in ce conditii se pot face?

Pacientul care prezinta roseata fetei (care apare in DZ dar si in boala cardiaca, HTA,
alcoolism, acnee rozacee). Acesta se prezinta pentru tulburari fizionomice, masticatorii si de
autointretinere. In antecedente persoanale patologice, are DZ tip II insulino-independent
dezechilibrat, HTA stadiul 2, AVC ischemic repetitiv in teritoriul carotidian stanga (avea o
asimetrie faciala care duce in discutie o paralizie faciala de tip central), epilepsie secundara
AVC-ului cu crize focale -generalizate (face o criza dintr-un focar si ajung sa se generalizeze
in tot corpul), dislipidemie mixta si silicoza pulmonara; bloc de ramura dreapta minor (nu e
problema pt stomatolog; mai degraba daca era de ramura stanga)

Abordarea pacientului in cabinetul stomatologic:

- Se cer analize de sange: glicemie, hemoglobina glicozilata, lipidograma, functia

renala, functia hepatica, coagulograma (pt tratamente sangerande);
hemoleucograma(nr de trombotice, nr de leucocite; hemoglobina); examenul sumar de
urina(glicozuria)
- Tensiunea arteriala – se masoara

9
Reabilitare orala – Curs 5 Diabet zaharat

- EKG – trimitere cardiolog (daca e dezechilibrat)

- Se verifica medicamentele pe care le ia si daca interfereaza cu tratamentele
stomatologice : Siofor (antidiabetic oral); Glibomet (asociere intre metformid si
glibenclamid) Indapamid (diuretic); Losartan (blocant al angiotensinei 2 pt tensiunea
arteriala); Aspenter (antiagregant plachetar); Trileptal(carbamazepina – pentru crizele
epileptice focale); Depakine (crize epileptice generalizate – efecte secundare: poate
produce disfunctie hepatica – citoliza hepatica – disfunctie medulara cu leucopenie si
trombocitopenie); Simvastatin si Lipantil (hipolipemiante)
- Ce riscuri are pacientul acesta in cabinetul stomatologic avand in vedere APP si
medicamentele pe care le ia? Crize hipoglicemiant, criza epileptica, risc hemoragic,
criza hipertensiva, AVC, criza hiperglicemica vindecarea lenta a plagilor
- Examen endooral: leziuni carioase multiple partial tratate incorect si partial netratate,
simple si complicate; abrazie dentara de gradul 2 generalizata; edentatie maxilara
subtotala neprotezata si edentatie mandibulara clasa 2 Kennedy neprotezata; tulburarea
tuturor functiilor; etiologie mixta; plan de ocluzie instabil, denivelat si intrerupt de
zonele edentate ; parodontopatie marginala cronica profunda
- Plan de tratament: extractii; tratamente endodontice( dar care nu au evoluat favorabil)
- Timp de sangerare –modificat din cauza Aspenterului
- La acest pacient care are atatea comorbiditatii trebuie sa fie un medic care
coordoneaza acest caz pentru a armoniza schema de tratament si sa nu exista
medicamente care se suprapun – in acest caz medicul diabetolog

La pacientii diabetici sa cerem carnetul de la centrul de diabet- unde se pot vedea glicemiile
din trecut; hemoglobina glicozilata

Coagulograma: timpul de sangerare (hemostaza primara);

- timpul de coagulare; timp Quick, INR (hemostaza secundara)

10