Complicatii materno-fetale in diabetul zaharat de tip I

Sarcina este privită ca o stare diabetogenă în care nivelurile postprandiale de glucoză sunt
crescute și sensibilitatea la insulină este scăzută. Sarcina asociată cu diabetul zaharat tip 1 (DZ tip 1) este
considerată sarcină cu risc fetal crescut, avand o mortalitatea şi morbiditatea perinatală mai crescute
comparativ cu populatia generala.
DZ tip 1 in sarcina se poate incadra astfel:

- Sarcina şi DZ pre-gestaţional (sarcina apărută la o persoană cunoscută cu DZ tip 1)

- DZ tip 1 în sarcină, dacă se diagnostichează în prima parte a sarcinii și sunt îndeplinite criteriile
pentru diagnosticul DZ clinic manifest;

În mod clasic, scăderea răspunsului la activitatea insulinei observată în timpul sarcinii a fost
atribuită creșterii hormonilor precum cortizolul, progesteronul, estrogenul, prolactina și lactogenul
placentar uman, dar si moleculelor precum TNF-α ce este cel mai puternic predictor independent al
sensibilității la insulină în timpul perioadei de gestație târzie.
Riscurile sarcinii sunt, în general, similare pentru pacientele cu DZ de tip 1 față de tipul 2. Deși
pacientele cu diabet zaharat de tip 2 au în general anomalii glicemice mai ușoare, o HbA1c mai scăzută și
o durată mai scurtă a bolii, acest lucru nu are ca rezultat neapărat un risc mai mic deoarece exista sanse
mai mari ca pacienta să aiba un indice de masă corporală preconcepție mai mare și o vârstă mai înaintată
la concepție, care sunt factori de risc independenti de starea diabetului. Pacientele cu diabet zaharat de tip
1 au mai multe șanse de a avea complicații microvasculare pregestaționale. In plus prezintă un risc mai
mare de a dezvolta hipoglicemie severă și cetoacidoză diabetica.
RISCURILE FETALE
 Malformații congenitale – embriopatie diabetica indusa de hiperglicemie (risc de 2.9-7.5% la
DZ 1, corelat puternic cu gradul de hiperglicemice din perioada de periconceptie; patogeneza
incerta - metabolismul folaților, stresul oxidativ, apoptoza și proliferarea); cele mai frecvente
malformatii sunt de tip cardiac (ex. transpozitia de vase mari, tetralogie Fallot, coarctatie de
aorta), renale (ex. agenezie/ disgenezie), neurologie (ex. Anencefalie, hidrocefalie); rar, dar mai
specific: agenezia sacrala;

 Restrictia de crestere fetala/ sugar mic pentru varsta gestationala (SGA) – riscul lor creste direct
proportional cu afectarea microvasculara a mamei (risc mai crescut la DZ 1 vs 2)
 Nastere prematura (22.3 % vs 4.7% in populatia generala) - risc additional de SDRA
 Hipoxemie fetala (prin cresterea nevoilor energetice placentare)
 Deces perinatal – mai frecvent prin malformatii congenitale sau prin complicatii asociate nasterii
premature (DZ 1 vs DZ 2)
 Macrosomie: > 4000 g/ >p 90 pentru VG - in plus au si procent mai mare de grăsime corporală,
circumferințe mai mari ale umerilor și ale extremităților și un raport <1 între circumferința
capului și circumferința abdominală; mecanism: transferul de glucoză si aminoacizi conduce la
hiperinsulinemie fetală, hiperplazia celulelor beta insulare și efectele ulterioare ale insulinei
asupra țesuturilor țintă pentru a promova creșterea și a stoca excesul de nutrienți ca țesut adipos.
 Hipertrofie tranzitorie de VS (prin hiperinsulinism fetal: stimuleaza depunerea de glicogen si
lipide in celule miocardului; prin stres oxidativ) – frecvent benign, se rezolva in 1 an
 Distocie de umar/ trauma la nastere vaginala (ex. Injurie plex brahial, fracturi)
 Hipoglicemie neonatala (<40 mg/dl): primele 24 h, mai frecvent la SGA/ macrosomi
 Tulburari electrolitice: Hipocalcemie asociata hioperfosfatemiei neonatale; Hipomagnezemie;
 Hiperbilirubinemie neonatală; Eritrocitoza (prin stimularea eritropoietinei)
 Risc pe termen lung: DZ , obezitate, alte complicatii cardiometabolice
 COMPLICATII OBSTRETICALE
 Preeclampsie si HTA gestationala: 3-4 X > vs populatia generala; DZ 1> DZ 2 – prin afectarea
microvasculara; albuminuria de grad moderat e factor de risc (prevenibil prin doze mici de aspirină,
initiat S12-S16, doza 100-150 mg/zi, conform ADA )
 Avort spontan (FR: toxicitatea hiperglicemiei, malformatiile congenitale, boala vasculara materna –
insuficienta uteroplacentara)
 Polihidramnios – mai ales la macrosomi; mecanism posibil: hiperglicemia fetala  poliurie
 Nastere cezariana la indicatie – DZ 1> 2

COMPLICATII MATERNE
 Hipoglicemia, mai ales nocturna - Riscul este mai crescut în primul trimestru (DZ tip 1> DZ tip 2).
Ca factori de risc notam: cresterea nevoilor de insulina cu un control mult mai strict glicemic poate
duce la supadozaj, disgravidia precoce (greata, voma  mese dezorganizate, teama de alimentare), si
cresterea sensibilitatii la insulina asociate sarcinii (din trimestru 1: PAPP-A: asociat cu IGF-BPs cu
rol in axa GH-IGF); in plus apare o distructie autoimuna si a celulelor alfa pancreatice ce sintetizeaza
glucagonul.
 Progresia bolii microvasculare: risc direct proportional cu durata diabetului si controlul glicemic
preconceptional
1) Retinopatia diabetica: uneori, forma proliferativa se poate agrava la gravide, deobicei tranzitor (prin
intensificarea rapidă a controlului glicemic scade volumul intravascular  închiderea vaselor mici de
sânge retiniene, care erau initial îngustate, dar patente înainte de înăsprirea controlului glicemiei); factori
de risc aditionali: hipertensiunea, fumatul, hiperlipidemia, hipoglicemia; rar se poate agrava daca e forma
severa proliferative sau cu edem macular; este recomandat examen FO si tratarea retinopatiei
preconceptional.
2) Nefropatie diabetica: microalbuminuria poate avea o crestee tranzitorie spre albuminuria; HTA slab
controlata, RFG scazut si proteinurie de rang nefrotic la inceputul sarcinii – risc BRC stadiu G5; daca
RFG > 60 ml/min riscul de progresie este mic
 Boala cardiaca macrovasculara: BCI, IC, AVC – expansiunea volemica asociata sarcinii poate
demasca o afectare subclinical, de exemplu disfunctia diastolica
 Neuropatie periferica si vegetativa – studiile nu confirma o agravare a acestora in sarcina; in
schimb, neuropatia vegetativa poate complica sarcina prin gastropareza (hiperemeza gravidica),
hipoglicemie, hipotensiune ortostatica. Este importanta diagnosticarea gastroparezei înainte de
sarcină deoarece poate duce la variatii glicemice etxreme, risc crescut de cetoacidoză diabetică,
scădere în greutate și malnutriție în absența unui management adecvat. În plus, manifestările clinice
ale gastroparezei pot fi confundate cu hiperemeza sarcinii. Efectele gastroparezei pot fi atenuate prin
utilizarea modificării dietei, ajustarea regimului de insulină și alte terapii medicale (de exemplu,
agenți prokinetici si antiemetici, de ex. Metoclopramid). Pacientele cu gastropareză semnificativă
care rămân însărcinate au adesea spitalizări frecvente și pot necesita nutriție parenterală. Anamnestic:
greață, vărsături, sațietate precoce, plenitudine postprandială, dureri abdominale, balonare.
 Cetoacidoza diabetica (1 din 10 paciente cu DZ 1): este mai frecventă si apare la niveluri mai
scăzute ale glicemiei [chiar si <250 mg/dl din cauza rezistentei la insulina si a statusului lipolitic al
sarcinii, asociat cu alcaloza respiratorie compensată (progesteronul stimuleaza centrii respiratori) cu
capacitatea scăzută de a tampona cetoacizii]. Creșterea cetonuriei materne poate duce la acidoză
metabolică fetală si sechele de hipoxie deoarece cetoacizii materni se disociază în ioni organici și de
 hidrogen, care trec de placentă. În plus față de precipitanții obișnuiți ai cetoacidozei diabetice, cauzele
potențiale legate de sarcină includ tratamentul cu tocolitice beta-mimetice și corticosteroizi prenatali.

Prevenirea complicatiilor materno-fetale ale DZ tip 1

Educaţia terapeutică a tinerelor cu DZ tip 1 în vederea planificarii sarcinii şi a unei contracepţii
eficiente şi sigure este vitala cu explicarea posibilelor riscuri asociate sarcinii si importanta controlului
complicatiilor DZ tip 1. Este necesara o monitorizare riguroasa in fiecare etapa: preconcepţie, sarcină,
naştere si postpartum pentru a minimiza complicatiile materno-fetale ce pot surveni.
Controlul glicemic în timpul sarcinii este un obiectiv terapeutic major, ce trebuie realizat în timp
scurt și menținut pe toată perioada sarcinii, indiferent de tipul de diabet, urmarind o Hba1c <6.5%.
Monitorizarea glicemică pre- și postprandială și ajustarea dozelor de insulină asigură controlul glicemic.
Monitorizarea continuă a glucozei este recomandată (dispozitive in timp real sau cu scanare intermitenta),
prezența sarcinii în DZ fiind unul dintre criteriile pentru inițierea acestui tip de monitorizare.

Pe lângă acesta, controlul ponderal, al tensiunii arteriale și lipidic sunt la fel de importante, alaturi
de optimizarea stilului de viata. Se recomandă un câştig ponderal mediu de aproximativ 0,5 kg/săptămână
în trimestrele 2 şi 3, pentru gravidele subponderale şi normoponderale, şi limitarea la 0,3 kg/săptămână,
pentru gravidele cu suprapondere sau obezitate. În sarcinile complicate cu hipertensiune arterială, valori
tensiunii arteriale sistolice de 110-135 mmHg şi diastolice de 85 mmHg, iar valorile de > 140/90 mm Hg
trebuie tratate (ADA). IECA sau sartanii trebuie schimbati cu o alta clasa de antihipertensive (ex.
labetalol/ nifedipina), desi acestia limiteaza albuminuria. Este in general recomandata si oprirea statinelor.
In plus este necesara o monitorizare si control a complicațiilor DZ tip 1 în sarcină sau a patologiilor
asociate: hipertensiunea arterială, nefropatia, retinopatia, neuropatia, funcția tiroidiană.
In cazul DZ tip 1 se va intensifica insulinoterapia, fie prin administrarea de injecții multiple în
regim bazal-bolus, fie prin infuzie subcutanată continuă prin pompa de insulin (initiata preferabil cu 3
luni inainte de sarcina pentru a realiza un control glicemic optim). Necesarul de insulină este redus în
primul trimestru, după care crește până în săptămâna 37, pentru ca apoi să scadă din nou. Începând din
trimestrul II de sarcină, creșterea insulinorezistenței impune ajustări săptămânale ale dozelor de insulină.
De asemenea, proporția între necesarul de insulină se modifică în sensul creșterii necesarului prandial
comparativ cu cel bazal. Utilizarea analogilor prandiali de insulină are avantaje suplimentare față de
insulina umană regular, realizând un control glicemic postprandial mai bun, cu limitarea riscului de
hipoglicemie.
În pompă se utilizează analogii prandiali de insulină (lispro şi aspart). Conform FDA, insulinele
regular (U-100 și U-500), insulina aspart, insulina lispro (U-100 și U-200), insulina NPH și insulina
detemir sunt considerate ca având suficiente studii umane care confirmă date de siguranță și un risc scăzut
în sarcină. Insulinele glulizin, degludec și inhalatorii nu au suficiente date în sarcina umană și nu se
recomandă utilizarea lor. Pentru insulina glargin nu sunt disponibile date clinice din studii controlate
privind utilizarea sa la femeile gravide. Analiza sarcinilor în care s-a utilizat insulina glargin nu a
evidențiat reacţii adverse, malformații sau efecte toxice feto/neo-natale, confirmate în studii pe animale.
Se recomandă continuarea insulinoterapiei anterioare sarcinii, dacă aceasta a realizat controlul glicemic
optim. În condițiile absenței controlului glicemic anterior, se recomandă schimbarea insulinei și selectarea
acelor tipuri de insulină considerate cu risc fetal și matern scăzut.