CURS MEDICINA DE FAMILIE NR 1.

16 noiembrie 2020

SEF DE LUCRARI DR. CELINA STAFIE

MEDIC PRIMAR ALERGOLOGIE SI
IMUNOLOGIE
MEDICINA INTERNA
MF

1
 Cuprins Curs 1

Rolul si atributiile asistentului medical generalist in medicina de familie

Notiunea de risc in medicina de familie si principalele categorii de risc

Principalele simptome intalnite in practica de cabinet si ce analize de laborator sau explorari
necesita – inapetenta, scaderea ponderala, cefaleea, paloarea, hemoragiile, durerea

2
 SPECIALITATEA MEDICINA DE FAMILIE
Definitie: specialitatea care asigura asistenta medicala primara si continua populatiei,
si care, prin actiuni preventive, educationale, terapeutice si de recuperare, contribuie
la promovarea starii de sanatate a individului, familiei si colectivitatii.
Medicul de familie: (Colegiul Regal de Medicina Generala din Londra) este medicul
ce ofera asistenta medicala primara si continua individului si familiei.
Medicul de familie ( ar trebui) rezolva singur 80% din patologie, stabileste specialistii
cu care trebuie sa colaboreze si îsi asuma responsabilitatea deciziei initiale.

3
 SPECIALITATEA MEDICINA DE FAMILIE
Medicina de familie reprezinta asistenta medicala primara, prima linie de recunoastere a
factorilor de risc si preventie a instalarii bolilor in populatia generala.

Daca medicului de familie ii revine raspunderea diagnosticului si tratamentului, asistentului

medical generalist ii revin urmatoarele raspunderi:
Administrative si organizatorice
Preventie prin cunoasterea factorilor de risc ai principalelor categorii de afectiuni
Preventie a infectiilor si parazitare nosocomiale
Receptia si programarea judicioasa a pacientilor
Completarea fiselor de cronici si a fiselor de vaccinare, descarcarea medicamentelor si
evidenta medicamentelor din trusa
Administrarea tratamentelor
4
 Principalele categorii de riscuri in populatia
generala
1. Riscul cardiovascular si de diabet :
Factorii de risc cardiovasculari sunt cei care,- intr-o anumita proportie prezenti simultan,- definesc riscul de a
dezvolta in urmatorii 15 ani un eveniment cardiovascular major; ei sunt de asemenea valabili si in aprecierea
riscului de diabet.
Sunt 5 astfel de factori de risc, ei alcatuind check listul pentru insulinorezistenta, stiut fiind faptul ca
insulinorezistenta sta la baza RISCULUI COMUN cardiovascular si de diabet, de multe ori un risc cumulativ*.
Din cei 5 factori de risc,in prezenta a oricare 3 din 5 sau glicemia plus oricare alt factor de risc cardiovascular
din lista urmatoare dau un risc de minim 10 % pe urmatorii 15 ani al pacientului:

Glicemia > 110 mg/dl

Talia( maximul perimetru abdominal) > 102 cm barbati si > 88 cm la femei
HDL –col < 40 mg/dl la barbati si < 50 mg/dl la femei
Trigliceridele > 150 mg/dl
TA > 140/90 mm Hg
5
 I. OBEZITATEA

Situatia in Romania: Conform OMS, în 2016,

prevalența supragreutății la cei peste 18 ani, în
România a fost de 57,7%, la ambele sexe. În anul
2016 România a avut o prevalenţă a obezităţii la
adulții de ambe sexe între 20 - 29,9 %.

6
 I. OBEZITATEA
Genetica. Genele pot afecta cantitatea de grăsime corporală depozitată în
organism și locul unde aceasta este distribuită. Genetica poate juca, de
asemenea, un rol în eficiența transformării alimentelor în energie și modul în
care organismul arde calorii în timpul exercițiilor fizice.
• Stilul de viață al familiei. Obezitatea tinde apară în familii. Dacă unul sau
ambii părinți sunt obezi, riscul de a se îmbolnăvi copilul este crescut, dar nu doar din cauza
geneticii, ci și a obiceiurilor alimentare și de a practica
activitate fizică în cadrul familiei.
• Inactivitate. Sedentarismul determină acumularea caloriilor sub formă de
grăsime, deoarece caloriile provenite din alimentație nu sunt consumate.
Dacă nu sunteți foarte activ, nu ardeți cât mai multe calorii. Unele probleme
medicale, cum ar fi artrita, pot duce la scăderea activității, ceea ce contribuie
la creșterea în greutate. 7
 I. OBEZITATEA
• Dieta nesănătoasă. O dietă bogată în calorii, conținând puține fructe și
legume, dar bogată în alimente fast-food și băuturi hipercalorice, cu porții
supradimensionate, contribuie de asemenea la creșterea în greutate.
• Cauze secundare. Obezitatea poate fi determinata de cauze medicale secundare, - sindromul
Prader-Willi, sindromul Cushing . Artrita,
prin reducerea activității fizice, poate determina creșterea în greutate.
• Medicamente. Unele medicamente pot duce la creșterea în greutate
dacă pacientul nu compensează prin dietă sau activitate. Exemplu: unele antidepresive,
anticonvulsivante, medicamente antipsihotice, steroizii și beta-blocantele neselective, dar si
unele antihistaminice( cetirizina si levocetirizina).

8
 I. OBEZITATEA
Probleme sociale și economice. Menținerea unei greutăți corporale normale este dificilă dacă nu există
zone sigure pentru desfășurarea activităților fizice. De asemenea, pacienții poate nu cunosc modalități
sănătoase de gătit sau nu au bani pentru a cumpăra alimente sănătoase. În plus, persoanele în compania
cărora se află pacienții pot influența greutatea acestora - dacă există prieteni sau rude obeze, crește
probabilitatea de a acumula greutate în exces.
• Vârsta. Obezitatea poate apărea la orice vârstă, chiar și la copii mici. Dar pe măsură ce se înaintează în
vârstă, modificările hormonale și un stil de viață mai puțin activ măresc riscul de obezitate. În plus, masa
musculară tinde să scadă odată cu vârsta, ceea ce duce la o scădere a metabolismului, cu scaderea
arderilor.
• Sarcina
• Renunțarea la fumat este adesea asociată cu creșterea în greutate
• Lipsa de somn. Prea puțin sau prea mult somn poate provoca modificări ale hormonilor care cresc
apetitul. Creșterea apetitului duce la consumarea în exces a unor alimente hipercalorice și hiperglucidice,
ceea ce duce la creșterea în greutate. 9
 I. OBEZITATEA
Obezitatea este o problemă serioasă de sănătate publică deoarece
crește riscul unor boli cronice, cum ar fi bolile cardiovasculare, diabetul
zaharat tip 2, hipertensiunea arterială, boala coronara, anumite forme
de cancer etc.
Numărul de persoane supraponderale și obeze a crescut în ultimii ani
și mulți oameni consideră că este din ce în ce mai greu să se mențină o
greutate "normală" într-un mediu actual în mare parte obezogenic.

10
 Strategii de preventie:
1. Creşterea gradului de informare, conştientizare şi responsabilizare a populaţiei : promovarea
vaccinărilor cu potenţial de prevenire a bolilor cronice, promovarea comportamentelor
sănătoase/prevenţie primară pentru boli netransmisibile majore, cu accent pe grupurile vulnerabile şi
vârstele tinere
2. Revizuirea/actualizarea actelor normative privind igiena şcolară şi actualizarea programei de
educaţie sănătate de către Ministerul Educaţiei Naţionale la copiii de vârstă școlară.
3. Creşterea roluluişi capacităţii liniei întâi de servicii medicale (medic de familie, asistent medicină de
familie, asistent medical comunitar, medic de medicina şcolară) de a identifica riscurile de boli cronice
netransmisibile, de a răspunde nevoilor de informareşi consiliere a indivizilor, mai ales a persoanelor
cu risc crescut, a celor dezavantajaţi cu formarea furnizorilor de servicii inclusiv prin soluţii e-formare.

11
 2. DIABETUL CLASIFICARE
1. DZ tip 1 – produs prin distructia celulelor beta ale pancreasului si caracterizat prin deficit
absolut de insulina
2. DZ tip 2 – 90-95% dintre cazuri produs prin asocierea a doua mecanisme : scaderea
secretiei de insulina si insulinorezistenta
3. Diabetul gestational – care apare in timpul sarcinii si nu trebuie confundat cu sarcina la o
persoana diabetica
4. Glicemie bazală modificată: prezenţa unei glicemii bazale între normal şi limita de
diagnostic a diabetului zaharat.
5. Scăderea toleranţei la glucoză: prezenţa unei glicemii la 2 ore după 75 g glucoză între
normal şi limita de diagnostic a diabetului zaharat.
6. Prediabet (ADA): definit ca prezenţa GBM (glicemie bazala modificata) şi/sau
STG(scaderea tolerantei la glucoza). 12
 2. DIABETUL
Simptomele diabetului tip 1
Senzație anormală de sete și gura uscată Pierdere bruscă în greutate
Urinare frecventă
Enurezis
Lipsa de energie, senzație de oboseală
Vedere încețoșată
Senzație continuă de foame

13
 2. DIABETUL
Simptomele diabetului tip 2
Sete excesivă și gura uscată
Infecții fungice tegumentare recurente
Urinare frecventă și abundentă
Vindecare lentă a leziunilor
Lipsa de energie, oboseală extremă
Vedere încețoșată
Furnicături sau amorțeli la mâini și picioare
Polifagie cu scadere in greutate

14
 2. DIABETUL
Diabetul Gestațional este o formă de diabet care constă în nivele crescute de
glucoză în sânge, în timpul sarcinii. Acesta apare în una din 25 de sarcini pe plan
mondial și e asociat cu complicații pentru mamă și copil. DG dispare de obicei după
sarcină, dar femeile cu DG și copiii acestora sunt la risc crescut de diabet tip 2 mai
târziu în viață.
Aproximativ jumătate din femeile cu istoric de DG vor avea evoluție spre tipul 2 de
diabet în cinci până la zece ani după momentul nașterii. Pentru diabetul gestațional,
diagnosticul se realizează mai bine prin screening prenatal, decât prin semnalare de
simptome.

15
 Factorii de risc pentru Diabet 1
Factorii de risc pentru Diabetul tip 1 existența unui membru din
familie cu diabet de tip 1 crește ușor riscul de boală. Factorii de
mediu și expunerea la unele infecții
virale sunt de asemenea legate de riscul de diabet de tip 1,
acesta fiind o afectiune autoimuna de etiologie plurifactoriala,
produsa de o interactiune complexa a mai multor factori genetici
si de mediu .

16
 Factorii de risc pentru Diabet
FactoriI de risc pentru Diabetul tip 2 includ:
Istoricul familial de diabet
Greutatea corporală crescută
Alimentația nesănătoasă
Inactivitatea fizică
Înaintarea în vârstă
Hipertensiunea arterială
Etnia
Toleranța scăzută la glucoză (TSG)*
Istoricul de diabet gestațional
Nutriția deficitară în timpul sarcinii
17
 3. Factorii de risc pentru BCV
Romania si EU
Atât în Euro-OMS cât și în UE, prevalența obezității rămâne încă ridicată, atât la adulți cât și la
copii.
Prevalența diabetului zaharat în Euro-OMS este ridicată în urma creșterii rapide din ultima decadă
(cu peste 50% în multe țări). Nivelurile ridicate de colesterol total au avut o contribuție medie de
aproximativ 20-30% la ambele sexe, la fel ca si indicele ridicat IMC și nivelul de glucoză ridicată
din sânge.
Ultimele date OMS prezentate în 2014 arătau că în România exista, la nivelul anului 2011, un
procent de 28% fumători în mod curent, pe genuri 38% bărbați și 18% femei.
Consumul mediu de alcool în echivalent etanol în L/capita se cifra în 2010 la 14,4 per total, din
care 22,6 la bărbați și 6,8 la femei. În privința consumului de fructe sau legume de sau peste 1
porție/zi România prezenta procente de 25% .
Se poate constata că stăm semnificativ mai rău față de nivelul superior UE la capitolele alcool și
TA și foarte rău în privința consumului de fructe sau legume. 18
 Riscul de boli infectioase
Virusul SARS Cov2
Hepatitele virale A sau E il au toti cei din colectivitati si care maninca in comun, la
cantina, restaurant, after school. Hepatita E este mortala in 70 % cazuri.
Riscul de a face hepatita cu virus B, C il au cadrele medicale, partenerii pacientilor
infectati, medicii stomatologi, chirurgi, ginecologi, cei care manipuleaza produse
bilogice- centrele de transfuzii, laboratoarele de analize.
Metode de preventie: Distantare sociala, masca eficienta si corect purtata, igiena
mainilor, igiena aerului respirat cu aerisire, evitarea locurilor inchise aglomerate+
aerosoli+ obiecte contaminate cu saliva, vaccinare.

19
 Riscul de afectiuni alergice

Toti pacientii- ne referim in special la copii – care provin

din familii de alergici( un parinte alergic da risc de 30 %;
ambii parinti alergici cresc riscul la peste 80%) sau din
familii care au diabet pe linie genealogica.
Metode de preventie: Screening precoce efectuat de
medicul familie, IgE totale< valoare varstei.

20
 Riscul de a fi anemici
Mamele multipare, cu diferente mai mici de doi ani intre sarcini
Gravidele subnutrite / gravidele cu afectiuni cronice
Toti pacientii cu afectiuni cronice
Pacientele cu hipermenoree
Copiii ai caror mama apartine uneia din categoriile de mai sus

Metode de preventie: Alimentatia la san pana la minim 6 luni si nu peste 1 an;

Vitamina D cu profilaxia rahitismului, diversificarea facuta conform varstei si normelor
pentru copii alergici.

21
 ALTE CATEGORII DE RISC

Riscul de a dezvolta cancere il au cei cu cancer in familie, cu conditia sa fie vorba de un cancer cu risc de transmitere pe
generatii,- cancerul de san, cancerul de colon,melanomul malign, cancerul gastric.
Riscul de boli parazitare il au :
Cei care detin animale de companie/ productie/pasari de curte/pasari agrement
Profesiile cu risc( lucratori din industria de crestere asarilor si animalelor, medicii veterinari, fermierii, magazinele de profil)
Cei care circula intens in zone tropicale/subtropicale si care au risc pentru una din cele 10 boli incluse de OMS in boli cu risc
de contaminare: Tripanosomiaza africana( boala somnului, musca tez-tze, mortala)
Febra denga ( Este o afectiune cauzata de o familie de virusuri, transmisa de tantari. Aceasta este o afectiune acuta care
debuteaza brusc, si care de obicei are o evolutie benigna. Simptome: dureri de cap, febra, oboseala, dureri musculare
severe, dureri articulare, limfadenopatie si eruptii cutanate. Simptomele specifice: febra, eruptii cutanate, cefalee( si alte
dureri). Alte simptome: sangerari gingivale, dureri puternice in spatele ochilor, inrosirea palmelor si talpilor)
Leishmanioza(boala parazitara cauzata de infestarea celulelor pielii si mucoaselor (in particular cele ale fetei) cu
protozoarele flagelate din genul leishmania. Leishmaniozele cutaneomucoase se intalnesc mai ales in America Centrala si
in America de Sud. Leishmaniozele cutaneomucoase se manifesta prin ulceratii pe fata, care pot lasa cicatrice, chiar
mutilari

22
 Rolul Asistentului Medical de Medicina de
Familie
Rolul asistentului medical, dupa cunoasterea acestor categorii de pacienti care au
factori de risc, este sa asigure continuitatea intre pacient- medic- solutia
terapeutica( ex: vaccin pentru cei ce se deplaseaza in zonele endemice;
triajul celor cu risc de hepatite virale si educatia sanitara pentru scaderea riscului de
transmitere sexuala/ ascendenta), cu triajul cazurilor din sala de asteptare.
Triajul cazurilor se face dupa fisarea celor programati in ziua respectiva, eventual chiar
cu o zi inainte de programare, pentru a tria si ceea ce urmeaza a fi facut- un vaccin/ un
rapel/ un tratament/ analize de sange/ consult medical/ eliberarea unei retete/ trimitere
catre un medic specialist.

23
 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL PRINCIPALELOR
SINDROAME CLINICE ÎNTÂLNITE ÎN PRACTICA DE
AMBULATOR

Inapetenta
Scaderea ponderala
Cefaleea
Migrena

24
 INAPETENTA

Inapetenta este un indiciu pentru o boala generica. Se observa frecvent în:

anorexia mentala (cauza psihica)
anemia pernicioasa
uremie
anemia cronica feripriva
hipercalcemii*( poate fi si in cadrul unui sindrom paraneoplazic)
diabet zaharat (este un simptom precoce al comei iminente la un diabetic cunoscut)
hepatite cronice (ciroze hepatice)
afectiuni cronice gastrice (gastrita acuta, gastrita cronica)
cancere digestive (gastric, hepatic, pancreatic)

25
 INAPETENTA
Motivul pentru care bolile gastrice sunt mentionate la sfârsit ca etiologie a inapetentei este tocmai
faptul ca cei mai multi medici se „grabesc” în a atribui cauza exclusiv gastrica inapetentei, uitând
faptul ca ea poate avea cauze generale grave.
O alta cauza frecventa si grava de inapetenta întâlnita la pacientii cardiaci tratati cu digitala pentru
insuficienta cardiaca sau fibrilatie atriala este intoxicatia digitalica. Diagnosticul se pune usor atunci
când se adauga la inapetenta aparuta precoce:
vedere galbena
scintilatii oculare
indispozitii
tratament cronic cu digoxin
varsaturi
EKG: scurtarea intervalului QT cu deprimarea segmentului ST.
Inapetenta din anorexia mentala duce pâna la refuzul alimentar complet, cu moarte prin inanitie.

26
 SCADEREA PONDERALA

Gradele scaderii în greutate sunt:

mediu
extrem
Investigând cauzele scaderii în greutate, medicul de familie trebuie sa faca din start evaluarea
existentei unor tulburari endocrine din:
boala Basedow (asocierea globilor oculari proeminenti,
transpiratii calde, tremuraturi)
boala Addison (diabetul bronzat – glicemii mari, culoare închisa, bruna a tegumentelor)
Aceste afectiuni creeaza dificultati de diagnostic diferential cu scaderea ponderala din anorexia
nervoasa.
Toate aceste situatii de slabire patologica pot fi si expresia unei afectiuni generale grave, de origine
maligna (tumori maligne, boli de sânge) sau a unor afectiuni cronice consumptive
(tuberculoza,hepatitele cronice, stenoza pilorica, boli psihice). 27
 SCADEREA PONDERALA

Scaderea ponderala medie survine în urma uneia din

urmatoarele situatii:
1. stari de subnutritie
2. resorbtii alimentare insuficiente
3. tulburari de utilizare( boli gastrice, colite, rezectii)
4. consum exagerat( sarcina, lactatie, perioada de crestere)
În toate aceste situatii trebuie investigat apetitul.

28
 SUBNUTRITIA
Subnutritia poate avea una din urmatoarele cauze:
• inapetenta pronuntata din cursul unor boli grave: cancer gastric, cancere în general. În aceste
cazuri,scaderea ponderala este pronuntata si într-un timp
scurt (luni, saptamâni).
• inapetenta psihica
• refuzul mâncarii din anorexia nervoasa
• obstacole mecanice ale tractului gastrointestinal (stenoza pilorica, spasm functional al cardiei).
De asemenea, multe boli cronice, în special litiaza biliara,pot antrena o inapetenta importanta.
2. Ineficienta resorbtiei va determina scadere în greutate ca urmare a ponderii de vitamine si minerale ca
în fistulele gastrocolice, sindroamele de malabsorbtie intestinala (colite cronice,boala Crohn, diareea
cronica).
3. Tulburarile de utilizare a alimentelor administrate în cantitate suficienta si bine resorbite, duc la scadere
în greutate prin deficit de sinteza proteica – este cazul diabetului zaharat în care lipseste insulina,
principalul hormon al organismului cu rol de sinteza (anabolism).
4. Consumul exagerat al alimentelor cu pierderea marcata si rapida a masei musculare si tesutului
29
adipos, apare în hipertiroidism (se adauga aspectul caracteristic al bolii Basedow).
 CEFALEEA
Cauzele generale ale cefaleei sunt:
cresterea de volum a creierului prin procese înlocuitoare de spatiu
edemul localizat sau generalizat
cresterea presiunii lichidului cefalorahidian în:
- inflamatii
- izolatii
- anumite intoxicatii
scaderea cantitatii de lichid cefalorahidian dupa punctie
cresterea volumului de sânge intracranian cu distensia vaselor sensibile sub actiunea histaminei,
cofeinei, nicotinei,în hipoglicemii si hipoxemie
scaderea irigatiei sanguine în caz de:
- vasoconstrictie
- arterioscleroza cerebrala
- tulburarile circulatorii produse de ortostatism
30
- tulburari circulatorii cardiace (HTA; std III-IV sau în puseu, poliglobulie)
 CEFALEEA

Diagnosticul diferential al cefaleei se face cu:

1. Procese intracraniene neexpansive:
- migrena
- cefaleea vasomotorie
- sindromul vertiginos, sindromul Ménière
- modificarile de lichid cefalorahidian
2. Procese expansive intracraniene:
- tumori
- abcese
- hemoragii (cheaguri)
3. Procese extracraniene
- malformatii vasculare arterelor capului sau gâtului
- nevralgii
- otice/nazale (supuratii, abcese)
- cu origine la nivelul coloanei cervicale (nevralgie Arnold, cervicartroza cu insuficienta circulatorie cerebro bipolara)
4. Boli generale:
- hipoglicemie
- boli cardiovasculare: hipotensiune arteriala, insuficienta cardiaca cronica, ateroscleroza generalizata, insuficienta aortica
- boli alergice
- intoxicatii cu substante grele, Co, Pb.
5. Cefaleea posttraumatica 31
6. Cefaleea psihogena
 CEFALEEA

Tipul de cefalee: indicatii clare sunt date doar de cefaleea temporala, durerea fulgeratoare care este
caracteristica nevralgiei de trigemen
Localizarea cefaleei:
- superficiala – este pusa în relatie direct cu organul atins (ochi, nas, urechi, sinusuri frontale sau
maxilare).
- posterioara, în regiunea cefei, dar iradiaza si în regiunea frontala, când tumora e situata
posterior.
Posibilitati de eroare: clasic – sinuzita frontala – frunte; etmoidala – temporal; sfenoidala – parietal
homolaterala în procesele expansive.
Intensitatea cefaleei:
- insuportabila în hemoragii subarahnoidiene importante
- mare în nevralgii, crizele migrenoase si în crizele hidrocefaliei cu ocluzie
- variabila în tumori, în functie de localizarea lor si viteza de propagare
32
 CEFALEEA

Caracterul si senzatiile subiective asociate cefaleei:

- durere surda (conflict psihic, unele tumori cerebrale)
- caracter pulsatil, strict localizata (migrena)
- hipertensiune arteriala :ameteli, acufene, fosfene
- tumori: greata, varsatura neprecedata de
greata,diplopie, aparitia cacosmiei

33
 Forme de cefalee

Evolutia în timp:
- persistenta cefaleei mai multe luni sau ani sau aparitia periodica a episoadelor
cefalalgice pledeaza pentru un caracter constitutional (migrena)
- accentuare grava: tumori
- sub forma de crize: migrene, sindrom Ménière, cu debut acut, fara prodrom
hemoragic extra sau intracerebral
- cefaleea matinala: hipertensiune arteriala, cervicartroza, tumori (se adauga
voma)
- cefaleea dependenta de vreme: in cefaleea posttraumatica, cefaleea
vasomotorie
- coincidenta cu menstruatia: migrena
34
- cefaleea nocturna, cu recidive: cefaleea histaminica
 CEFALEEA DIAGNOSTIC

În unele afectiuni ce evolueaza cu cefalee, prin schimbarea

pozitiei poate fi influentata intensitatea durerii:
- Ortostatismul usureaza durerea din migrena, dar
accentueaza durerea din tumori sau cea postpunctie lombara.
- Miscarea capului si gâtului accentueaza durerea de artroza
sau hernie de disc din regiunea cervicala, dar amelioreaza
cefaleea de tensiune (a m.cefei).
35
 Alte simptome ce pot însoti cefaleea

Vizuale:
scotom scintilant – apare în cursul crizelor de migrena
atacuri de ambliopie (tulburari vizuale trecatoare) –apar în cefaleea din hidrocefalia ocluziva.
amauroza completa apare în cazul unui edem cerebral.
scotoamele centrale cu aparitie brusca apar în cazul unei hipertensiuni maligne.
Varsaturi:
varsaturile matinale si cefaleea matinala apar în tumorile cerebeloase
greata ce preceda varsaturile apar frecvent în
- migrena
- sindrom Ménière
ametelile - sindromul Ménière
- HTA maligna
- tumorile cerebelioase 36
37
38
39
40