Sunteți pe pagina 1din 281

ILEANA ANTOHE ALINA DELIA POPA

GHID DE
NURSING CLINIC

Editura Gr. T. Popa, U.M.F. Iai


2014
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
ANTOHE, ILEANA
Ghid de nursing clinic / Ileana Antohe, Alina Delia
Popa. - Iai : Editura Gr.T. Popa, 2014
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-242-9

I. Popa, Alina Delia

614.253.5

Refereni tiinifici:
Prof. univ. dr. Doina Azoici
Universitatea de Medicin i Farmacie Iai
Prof. univ. dr. Magda Bdescu
Universitatea de Medicin i Farmacie Iai

Coperta: Marius ATANASIU

Editura Gr. T. Popa


Universitatea de Medicin i Farmacie Iai
Str. Universitii nr. 16

Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorilor i Editurii


Gr.T. Popa" Iai. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat sau
transmis prin nici un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv
fotocopiere, fr permisiunea scris din partea autorilor sau a editurii.

Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai


str. Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678
CUPRINS

1. SNTATEA I SECURITATEA MUNCII N


MEDIUL DE SPITAL ....................................................... 5
(ef lucrri Dr. S.T. Rou)

2. FOAIA DE OBSERVAIE CLINIC ....................... 47

3. RECOLTAREA SNGELUI VENOS


I PROBELOR DE URIN PENTRU
PRINCIPALELE EXAMENE DE LABORATOR ...... 63

4. RECOLTAREA PROBELOR DE URIN PENTRU


PRINCIPALELE EXAMENE DE LABORATOR.
INTERPRETAREA REZULTATELOR ...................... 87

5. RECOLTAREA SNGELUI VENOS PENTRU


PRINCIPALELE EXAMENE HEMATOLOGICE .. 101

6. VALORILE NORMALE ALE PRINCIPALELOR


CONSTANTE HEMATOLOGICE I BIOCHIMICE
SANGVINE I URINARE ............................................ 117

7. PREGTIREA I ASISTAREA RADIOGRAFIEI


TORACICE .................................................................... 121

8. PREGTIREA I ASISTAREA PUNCIEI


PLEURALE .................................................................... 127

1
9. EXPLORAREA ENDOSCOPIC A APARATULUI
RESPIRATOR (Brohoscopia/ fibrobronhoscopia) ......139

10. INTRADERMOREACIA LA TUBERCULIN.


RECOLTAREA EXUDATULUI FARINGIAN I
SPUTEI PENTRU EXAMENE BACTERIOLOGICE
...........................................................................................143

11. MSURAREA I NREGISTRAREA TENSIUNII


ARTERIALE, N CLINO- I ORTOSTATISM.
INTERPRETARE. NREGISTRAREA AUTOMAT
A TA PE 24 ORE ............................................................151

12. PLASAREA ELECTROZILOR I


ACHIZIIONAREA ELECTROCARDIOGRAMEI.
MONITORIZAREA HOLTER ECG ...........................165

13. TERMOMETRIZAREA LA 3 ORE.


REPREZENTARE GRAFIC. HEMOCULTURA
TEHNIC, PRECAUII, INTERPRETARE .............173

14. PREGTIREA I ASISTAREA EXAMENULUI


ECOCARDIOGRAFIC TRANSTORACIC I
TRANSESOFAGIAN. INFORMAII FURNIZATE
DE ACEAST EXPLORARE .......................................179

15. PUNCIA PERICARDIC


(PERICARDIOCENTEZA) ...........................................183

2
16. PREGTIREA I ASISTAREA
ARTERIOGRAFIILOR. SUPRAVEGHEREA
PACIENTULUI DUP EXPLORARE ........................ 193

17. PREGTIREA I ASISTAREA ENDOSCOPIEI


DIGESTIVE SUPERIOARE I INFERIOARE.
RADIOGRAFIA ABDOMINAL PE GOL.
PREGTIREA I ASISTAREA EXPLORRILOR
RADIOLOGICE DIGESTIVE CU SUBSTAN DE
CONTRAST (EXAMENUL BARITAT
ESOGASTRODUODENAL I CLIZMA
BARITAT). .................................................................. 199

18. PREGTIREA I ASISTAREA EXAMENULUI


ECOGRAFIC ABDOMINAL. INFORMAII
FURNIZATE DE ACEAST EXPLORARE.
PREGTIREA PACIENILOR N VEDEREA
VIZUALIZRII VEZICII URINARE, SFEREI
GENITALE SAU PROSTATEI. ................................... 207

19. PARACENTEZA ..................................................... 211

20. PUNCIA BIOPSIE HEPATIC .......................... 219

21. PREGTIREA I ASISTAREA RADIOGRAFIEI


RENALE SIMPLE I A UROGRAFIEI
INTRAVENOASE CU SUBSTAN
DE CONTRAST ............................................................. 225

22. CATETERISMUL URINAR .................................. 231

3
23. TRATAMENTE. PRINCIPII I REGULI
GENERALE PRIVIND ADMINISTRAREA
MEDICAMENTELOR. CALITILE UNUI
MEDICAMENT. CONDIII DE SIGURAN.
CI DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR.
ADMINISTRAREA ORAL I PARENTERAL.
EXEMPLE. TEHNICA INJECIEI IM, IV, SC, ID.
PRECAUII. ACCIDENTE I INCIDENTE.
PREVENIREA ACESTORA. ........................................237

24. SOLUII PERFUZABILE. MODUL DE


INSTITUIRE A PERFUZIEI ENDOVENOASE.
UTILIZAREA INJECTOMATULUI. EXEMPLE.
SUPRAVEGHEREA PERFUZIILOR. PRECAUII.
ACCIDENTE I INCIDENTE. PREVENIREA
ACESTORA. ...................................................................265

4
1. SNTATEA I SECURITATEA MUNCII
N MEDIUL DE SPITAL

ef lucrri Dr. Solange Tamara Rou

I. Definiii

Noxe - ageni, factori sau mprejurri cu aciune dun-


toare asupra organismului, care apar de obicei n timpul di-
feritelor procese tehnologice i care determin sau favori-
zeaz apariia bolii, care pot agrava evoluia unor boli
(expl.: bronitele cronice preexistente, de natur infecioas
sau tabagic agravate de pulberile de la locul de munc) sau
care pot mpiedica vindecarea unor boli (expl.: ulcerul duo-
denal i suprasolicitarea psihic de la locul de munc); din
lat. Noxa, vtmare.
Angajator - persoan fizic sau juridic ce se afl n ra-
porturi de munc ori de serviciu cu lucrtorul respectiv i
care are responsabilitatea ntreprinderii i/sau unitii; anga-
jatorul elaboreaz politica proprie de prevenire a accidente-
lor de munc i a mbolnvirilor profesionale n vederea
mbuntirii securitii i sntii n munc.
Lucrtor - persoan angajat de ctre un angajator, po-
trivit legii, inclusiv studenii, elevii n perioada efecturii
stagiului de practic, precum i ucenicii i ali participani la
procesul de munc, cu excepia persoanelor care presteaz
activiti casnice.
Accident de munc - vtmare violent a organismului,
intoxicaie acut profesional, care are loc n timpul proce-
sului de munc, indiferent de natura juridic a contractului
de munc n baza cruia i desfoar activitatea i care
5
determin incapacitate temporar de munc de cel puin 3
zile, invaliditate sau deces.
Accidente colective - sunt accidentate cel puin 3 per-
soane n acelai timp i din aceeai cauz.
Boal profesional afeciune care este cauzat de
factorii nocivi de la locul de munc, precum i de suprasoli-
citarea diferitelor aparate sau sisteme ale organismului n
timpul procesului de munc.
Nox profesional agent fizic, chimic sau biologic
cu aciune asupra organismului n timpul activitii desfu-
rate la locul de munc.
Mediul de munc ansamblul condiiilor fizice, chi-
mice, biologice i psihosociale n care unul sau mai muli
executani i realizeaz sarcina de munc.
Prevenire ansamblul de msuri luate sau planificate
pentru evitarea pericolelor sau reducerea riscurilor n mediul
de munc.
Echipamentul individual de protecie mijloacele cu
care este dotat fiecare participant la procesul de munc pen-
tru a fi protejat mpotriva factorilor de risc i de mbolnvire
profesional.
Securitate i sntate n munc - ansamblul de activi-
ti instituionalizate avnd ca scop asigurarea celor mai
bune condiii n desfurarea procesului de munc, aprarea
vieii, integritii fizice i psihice, sntii lucrtorilor i a
altor persoane participante la procesul de munc.
Instructaj de securitate a muncii instruire n dome-
niul securitii muncii, care se desfoar la nivelul unitii
i care are ca scop nsuirea de ctre angajai a cunotinelor
i deprinderilor impuse de securitatea muncii, specifice lo-
cului de munc. Dac Normele Generale i Specifice de
Securitate a Muncii nu acoper totalitatea activitilor desf-
urate, angajatorul poate elabora prevederi specifice unitii.

6
II. Prevenie primordial

ncadrarea i repartizarea personalului la locul de


munc se face conform pregtirii de specialitate. Angajatul
are calificarea i autorizarea necesar, cunoate echipamen-
tele tehnice, instalaiile i procedeele de lucru i a fost in-
struit din punct de vedere al securitii muncii (Instructaj
Introductiv). Instructajul Introductiv conine informaii lega-
te de:
riscurilor la care este expus angajatul;
prilor periculoase din aparatele tehnice utilizate;
mijloacelor de protecie, autoprotecie existente;
modul de intervenie n caz de avarii i accidente;
sistemele de avertizare, semnalizare i alarmare;
semnificaiile marcajelor i inscripiilor diverselor
ambalaje.
Instructajul privind securitatea i sntatea n munc
este repetat periodic i ori de cate ori se introduc noi etape,
substane i/sau aparate n procesul muncii.
La angajare se efectueaz un control medical obligato-
riu n urma cruia, persoana respectiv este declarat apt
sau inapt pentru locul respectiv de munc, conform regle-
mentrilor Ministerului Sntii. Ulterior angajaii sunt
supui controlului medical (clinic si paraclinic) periodic
(conform reglementrilor Ministerului Sntii), preventiv,
inclusiv la reluarea activitii dup o perioad lung de timp;
persoanele care la acest control se depisteaz c au contra-
indicaii sunt repartizate la alt loc de munc. Serviciile me-
dicale preventive (prin fie specifice) se efectueaz
lucratorilor n funcie de natura agenilor nocivi existeni la
locul de munc/postul de lucru (chimici, fizici, fizico-
chimici sau biologici, etc.). n cazul transferului/detarii pe
termen mai lung, lucrtorul este obligat s prezinte copia
dosarului medical de la Serviciul de Medicina Muncii, care

7
a deservit locul de munc anterior. Datele din Dosarul Me-
dical Individual sunt confideniale, acces la acest document
avnd doar medicul de Medicina Muncii. Dosarul va fi ps-
trat n unitate timp de cel puin 10 ani dup ncetarea expu-
nerii.
Asumarea riscurilor profesionale la alegerea profesi-
ei.
Angajatorul din sntate are 2 obiective majore: s-
ntate/calitate n ngrijirea pacientului i angajatului, altfel
spus pacientul i furnizorul de servicii medicale pe acelai
plan din punct de vedere al sntii
Vaccinri pre- i postexpunere
Formare profesional: Accidente prin Expunere la
Snge (AES), Precauiuni Universale (PU), gestionarea
stressului, ergonomie (prevenia riscurilor legate de activita-
tea fizic): postur, manipulare adecvat, comunicare n
vederea gestionrii relaiilor conflictuale cu pacienii n ve-
derea prevenirii/dezamorsrii actelor de violen fizi-
c/psihic, formare i existena unor strategii de reacie in-
dividual
Consiliere psihologic a grupurilor ocupaionale cu
risc de stress, ncrctur emoional
Reglementri legislative
Protocoale/Proceduri de lucru
Training pe teme de sntate i securitate n munc

III. Organizarea locului de munc


Organizarea locului de munc este realizat cu scopul
meninerii sntii i securitii angajatului, mediului de
lucru, mediului n general i a celorlali participani n pro-
cesul muncii respectndu-se urmtoarele reguli:
n spaiile n care se acord ngrijiri medicale se va
menine curenia i se va efectua dezinfecia periodic i la
nevoie, conform reglementrilor n vigoare;

8
n ncperile de lucru este interzis depozitarea ali-
mentelor, luarea dejunului, fumatul;
toate cile de acces vor fi libere, fr obstacole, iar
pentru curirea pavimentelor nu se vor folosi materiale in-
flamabile, toxice sau care favorizeaz alunecarea;
grupurile sanitare pentru personal vor fi separate de
cele destinate bolnavilor;
se va asigura continuu aprovizionarea cu ap potabi-
l;
n orice spaiu n care se acord asisten medical se
va asigura chiuvet cu ap cald i ap rece;
uile vor fi vizibile i vor fi meninute neblocate, iar
deschiderea se va face n sensul de evacuare a construciilor;
temperatura, umiditatea i nivelul de zgomot optime;
suprafeele de munc: netede, atraumatice, din mate-
riale care se preteaz la dezinfecie repetat;
pavimentele din materiale care nu favorizeaza alune-
carea;
la locurile de munc cu pericol de expunere la ageni
biologici vor fi amplasate pictograme de pericol biologic;
orice accident sau incident care implic manipularea
unui agent biologic va fi semnalat de angajat conductorului
locului de munc, iar msurile de prim ajutor se vor stabili
cu avizul medicului de Medicina Muncii;
orice manoper cu ageni nocivi se execut cu echi-
pament de protecie specific;
la terminarea lucrului echipamentul individual de
protecie contaminat va fi supus dezinfeciei, n locuri speci-
al amenajate;
vestiarele destinate echipamentului individual de
protecie vor fi separate de mbrcmintea personal de ex-
terior;
echipamentul individual de protecie nu se va folosi
n spaiile destinate servirii mesei;

9
echipamentul individual de protecie va fi splat n
spaii special amenajate, separat de efectele bolnavilor;
peste echipamentul de protecie nu se admite mbr-
cminte proprie;
se impune o repartiie judicioas a forei de munc
pe ture, n funcie de solicitri, cu respectarea pauzelor de
lucru i introducerea odihnei active, cnd restabilirea capaci-
tii de munc este rapid i complet. Exerciiile fizice pot
fi nsoite de muzic funcional, care provoac dispoziie
pozitiv i este un stimulator chiar i al ritmului de lucru.
Este cunoscut faptul c micropauzele din timpul lucrului,
ntre diferite etape de munc au rol n realizarea unui ritm
optim de activitate i nivel nalt al capacitii de munc. Cea
mai joas capacitate de munc n timpul zilei are loc mai
frecvent ntre orele 12 i 14, iar n timpul nopii ntre orele 3
i 4. Perioada capacitii nalte de munc are loc n zilele 2,
3 i 4 ale sptmnii, dup care scade treptat n ultimele zile
ale sale. Aceste constatri pot fi utilizate la o repariei a ac-
tivitii n funcie de gradul de dificultate.

IV. Noxele profesionale


Noxele profesionale sunt nespecifice i specifice unui
domeniu de activitate.

4.1. Noxe nespecifice (ntlnite n diverse locuri de


munc, inclusiv n Sistemul ngrijirilor de Sntate)

4.1.1. Noxe profesionale ce aparin organizrii nerai-


onale a muncii:
Durata exagerat a timpului de lucru, cu depirea
timpului maxim admis de Codul Muncii (48 ore/sptmn,
inclusiv orele suplimentare)
Ritmul de munc intens (expl.: serviciile de urgen,
cu admisie neprogramat a pacienilor, a urgenelor majore

10
cu victime multiple)
Nersepectarea raportului munc-pauz
Efort static prelungit
Poziii vicioase
Alternan necorespunztoare a schimburilor de tur
Prin organizarea neraional a muncii apar boli profesio-
nale de suprasolicitare: musculoscheletice, neuropsihice sau
senzoriale.

4.1.2. Noxe profesionale generate de factorii de mediu

Zgomotul
Activitile care produc zgomot trebuie efectuate n spa-
ii izolate fonic.
Zgomotul la locul de munc nu trebuie s afecteze sn-
tatea i securitatea lucrtorului. Limita maxim admis la
locurile de munc pentru expunere zilnic la zgomot este de
87 dB; peste aceast limit vorbim de poluare fonic.
Zgomotul pe termen lung poate provoca hipoacuzie sau
surditate profesional.
Zgomotul degradeaz relaiile interpersonale i deci cli-
matul social, mpiedic concentrarea i deci compromite
calitatea muncii.Zgomotul favorizeaz accidentele de mun-
c.
Seciile n care este depit limita admis sunt semnali-
zate cu pictograme (fig.1) i este obligatoriu portul echipa-
mentului individual de protecie: antifoane interne (fig.2)
sau externe (fig.3).

11
Fig. 1 Pictogram de avertizare zgomot peste limita
maxim admis

Fig. 2 Antifoane interne Fig. 3 Antifoane


externe

Controalele medicale periodice includ la aceste locuri de


munc examene otoscopice (otoscop=dispozitiv medical de
vizualizare a membranei timpanice) i teste audiometrice.

Temperatura i umiditatea
n spaiile de lucru din unitile sanitare se va asigura o
temperatur adecvat: de 22 C pentru cabinetele de con-
sultaii, tratament i 18 C pentru slile de ateptare.
n locurile unde este depit temperatura de 30 C con-
stant se va asigura ap carbogazoas salin 2 4 l/persoan,
12
distribuit la o temperatur de 1618 C.
Personalul care lucreaz n microclimat cald, peste 30 C
va beneficia de pauze pentru refacerea termoreglrii (mai
ales cnd asociaz umiditate crescut).
Nerespectarea unei temperaturi adecvate la locul de
munc poate genera sincope, lipotimii.
E necesar realizarea unei umiditi adecvate; aparatele
care msoar temperatura i umiditatea se numesc
termohigrometre (fig.4).

Fig. 4 Termo-higrometru

Luminozitatea
Iluminarea natural se va face prin ferestre. Luminozita-
tea este cantitatea de radiaie solar, ce cade pe o anumit
suprafat terestr n decursul unei perioade de timp. Lumina
artificial provine de la surse electrice, care vor asigura o
iluminare uniform a ncperii i zonei de lucru. Neasigura-
rea unei iluminri adecvate genereaz tulburri de vedere i
poate cauza accidente de munc.

Ventilaia
Ventilarea natural se va face prin ferestre uor accesibile.

13
Instalaiile de ventilare vor fi folosite pentru eliminarea
sau reducerea la limite admise de: fum, gaze, vapori toxici,
substane sau amestecuri explozive, substane iritante sau
mirositoare, pulberi, cureni de aer, cldur, umiditate.
Ventilarea natural sau artificial inadecvat poate gene-
ra boli profesionale.

Curentul electric
n vederea evitrii electrocuiilor la locul de munc apa-
ratura trebuie s fie n bun stare de funcionare, cu izolaii
corespunztoare, reeaua electric conform standardelor
tehnice. Se interzice orice intervenie cu minile umede la
echipamentele tehnice electrice. Se interzice descompletarea
echipamentului electroizolant (covoare electroizolan-
te)(fig.5) aferent echipamentului tehnic.

Fig. 5 Covoare din cauciuc electroizolant

Riscul de incendii i explozii


Se interzice accesul salariailor cu flacr deschis n
spaiile de lucru unde exist pericol de producere a incendii-
lor i exploziilor; exemple: ATI (substane explozivegaze
narcotice, oxigen), Pneumologie (oxigen), Urgene (oxigen),
buctrii, oficii (gaz metan), vapori de formaldehid
(descamere, dezinfecia terminal a spaiilor), Staii de Steri-

14
lizare (aburi sub presiune).
Se interzice manipularea recipientelor de oxigen cu
minile murdare de grsimi. ncrcarea i verificarea acestor
recipiente se face doar de ctre personalul autorizat.
n cazul n care pe paviment s-au scurs lichide inflama-
bile sau explozive, acesta va fi ters, iar materialele utilizate
vor fi scoase din aceast ncpere i depozitate n locuri spe-
cial amenajate.
Produsele inflamabile vor fi marcate clar pe ambalaj.
Locurile de munc necesit dotare corespunztoare cu ex-
tinctoare; coninutul lor va fi remprosptat la termen.
Traseele de evacuare n caz de incendiu vor fi afiate la
loc vizibil i vor fi meninute libere.

4.2 Noxe specifice Sistemului de ngrijiri de Sntate


4.2.1. Agenii biologici- pictograma (fig.6)
Agenii biologici sunt microorganisme: bacterii, viru-
suri, parazii, fungi, precum i produsele biologice (snge,
urin, sput, materii fecale, etc.), care prin manipulare neco-
respunztoare pot genera diverse afeciuni sau pot determina
starea de purttor de agent patogen. Principalele boli care se
pot transmite datorit minilor murdare sau contaminate
sunt:
Afeciuni digestive: diaree, hepatit A, gastroenterit,
parazitoze intestinale, dizenteria, etc.
Afeciuni respiratorii: rceli, bronite, gripe, pneumo-
nii, etc.
Infecii i boli ale pielii sau ale ochilor
Ptrunderea agenilor biologici n organism n timpul
programului de lucru se realizeaz pe:
cale aerian (aerosoli)
cale cutanat (leziuni de continuitate) i mucoas
(contact direct)
cale digestiv (lips igien individuala/splarea mini-

15
lor sau erori de tehnic: pipetri cu gura).
n vederea eradicrii surselor de ageni patogeni, a vec-
torilor n unitile medicale se efectueaz periodic i ori de
cte ori este nevoie, dezinsecia i deratizarea.
n sezonul cald ferestrele sunt prevzute cu site contra
insectelor.
La internarea bolnavilor se vor depista pacienii cu para-
zii externi lundu-se msurile de deparazitare a acestora i a
efectelor lor.
Nu se st pe patul pacientului pentru a preveni portajul
agenilor patogeni.
Personalul medico-sanitar va respecta toate reglement-
rile n vigoare privind Prevenirea i controlul Infeciilor
Nosocomiale i Precauiunile Universale.
Protecia individual trebuie s se bazeze pe principiul
urmtor:sngele sau alte fluide ale organismului, indiferent
de statusul HIV al pacientului reprezint un mare risc de
infecie.
Msurile de protecie trebuie luate la contactul cu toi
pacienii indiferent de natura afeciunii: urgen medico
chirurgical, afeciune acut sau cronic, dispensarizare.
Conceptul de Precauiuni Universale se refer la:
Sngele, alte fluide biologice, esuturile tuturor paci-
enilor sunt considerate infectate cu HIV, HVB
Toi pacienii sunt considerai HIV i HVB pozitivi
deoarece pot fi asimptomatici i nu-i cunosc starea de por-
taj
Acele i alte obiecte folosite n practica medical sunt
contaminate dup utilizare.
Aplicarea Precauiunilor Universale se refer la
urmatoarele 3 reguli de baz:
A. Utilizarea echipamentului de protecie adecvat,
complet, corect: mnui (fig.6), (fig.7) halate, oruri sau
bluze impermeabile, masc, protectoarele faciale, bonete,

16
papuci. Echipamentul individual de protecie difer n func-
ie de specificul seciei respective.
Prin utilizarea prilor component, echipamentul de pro-
tecie este o barier ntre lucrtor i mediul de lucru asigu-
rnd:
Protecia capului
Protecia ochilor i a feei
Protecia auzului
Protecia cilor aeriene
Protecia corpului
Protecia minilor
Protecia picioarelor

Fig.6 Mnui nesterile Fig.7 Mnui sterile


(mod de utilizare)
ialt echipament
(bonet, masc facial)
de protecie

B. Splarea minilor (fig.8) este cel mai important mod de


prevenire a contaminrii i diseminrii agenilor patogeni;
durata procedurii 40-60 secunde. Splarea minilor se face:
La intrarea n serviciu i la prsirea locului de mun-
c
La intrarea i ieirea din salonul bolnavului

17
nainte i dup examinarea fiecrui bolnav
nainte i dup efectuarea fiecrui tratament
nainte i dup efectuarea de investigaii, proceduri
invazive
Dup scoaterea mnuilor de protecie
nainte de pregtirea i distribuirea alimentelor i
medicamentelor p.o.
Dup activiti administrativ-gospodreti (ex.: co-
lectarea lenjeriei murdare)
Dup scoaterea mtii
Dup folosirea batistei
Dup folosirea toaletei
Dup trecerea minilor prin pr

Fig.8 Etape de splare a minilor

18
Etapele de splare propriu-zis sunt precedate de nmu-
ierea la jet a minilor cu ap i aplicarea unei cantiti sufi-
ciente de spun lichid:
1. Faa Palmar-Faa Dorsal
2. Interdigital
3. Fa Dorsal-Fa Palmar
4. Baz police, bilateral
5. Fa dorsal degete, bilateral
6. Curarea unghiilor
7. Pumn bilateral
8. Uscarea
nainte de uscare spunul este ndeprtat prin cltire
abundent cu jet de ap. Pentru uscarea minilor este reco-
mandat s se utilizeze un prosop de hrtie de unic folosin,
care este utilizat i la nchiderea robinetului nainte de arun-
care, dac sistemul de nchidere robinet este clasic i nu este
prevzut cu manet care poate fi acionat cu ajutorul cotu-
lui. Se evit usucarea minile la usctorul electric, pentru c
acesta strnge de-a lungul timpului numeroase bacterii i nu
face dect s le mprtie pe minile curate.
Splarea simpl a minilor cu ap i spun i splarea
antiseptic cu soluii hidro-alcoolice: pictogram de obliga-
tivitate (fig.9).

Materiale necesare:
- echipamentde protecie cu mnec scurt
- spaiu destinat splrii: chiuvet, ap, celul fotoelec-
tric pentru declanare/oprire fr atingere; ap rece/cald;
acces facil la chiuvet; chiuvete separate pentru splarea
minilor/ instrumentarului; instalaii n perfect stare de
funcionare; soluii cu dozator; interzis amestecul substane-
lor; dotarea fiecrei chiuvete cu spun lichid i soluii
hidroalcoolice, cu respectarea instruciunilor de utilizare a
acestora, conform recomandrilor productorului.

19
Fig. 9 Pictogram caracter obligatoriu

C. Prevenirea accidentelor i a altor tipuri de expune-


re profesional
La locul de munc personalul medico-sanitar este expus
riscului de:
nepare n timpul unei manevre medicale invazive
Tiere n momentul manipulrii instrumentarului du-
p utilizare
Contaminarea tegumentului care prezint soluii de
continuitate
Contaminarea mucoaselor
Ptrunderea agentului patogen pe cale respiratorie
sau digestiv
Recapionarea acelor este interzis, ca i distrugerea sau
ndoirea lor cu mna!
Prevenia i controlul infeciilor nosocomiale
Punctele de distribuie a apei potabile vor fi meninu-
te n stare corespunztoare de curenie. De la robinetele cu
ap potabil se va bea numai cu paharul, fiind interzis atin-
gerea robinetelor cu gura (prevenia propagrii agenilor
patogeni prin mediile de spital)
Minile vor fi splate cu ap i spun lichid nainte i

20
dup examinarea fiecrui pacient. (prevenia propagrii
agenilor patogeni prin mediile de spital)
Pentru orice persoan care desfoar activitate n
domeniul sntii este obligatorie declararea oricrui semn
de boal conductorului de la locul de munc (angajatul s
nu devin surs de agent patogen)
n scop preventiv se va efectua imunizarea grupurilor
cu risc preexpunere i post-expunere, conform reglementri-
lor Ministerului Sntii.
Vor fi respectate circuitele funcionale (circuitul len-
jeriei nefolosite i contaminate, alimentelor, deeurilor, flui-
delor biologice, etc.), iar activitile de curenie i dezinfec-
ie se vor efectua conform programrilor i ori de cte ori
este nevoie (prevenia propagrii agenilor patogeni prin
mediile de spital)
La internarea bolnavului examenul clinic general va
depista afeciunile contagioase. (pacientul s nu devin surs
de agent patogen)
De asemenea repartiia bolnavilor n saloane de spi-
talizare trebuie fcut n funcie de vrst, receptivitate, pa-
tologie.
Materialele contaminate care urmeaz a fi refolosite
vor fi sterilizate i apoi splate i curate.
Management corect al deeurilor rezultate din activi-
tatea medical conform Ord. MS 1226/2012.
Prin autocontroalele efectuate de SPCIN (Serviciul
de Prevenie i Control al Infeciilor Nosocomiale) se evalu-
eaz ncrctura microbiologic pe suprafee, instrumentar
medico chirurgical, soluii de uz parenteral sau n scop dez-
infectant, n atmosfer, etc.
Accesul personalului medico-sanitar trebuie restric-
ionat n funcie de sectorul septic-aseptic (prevenia propa-
grii agenilor patogeni prin mediile de spital).

21
Utilizarea pictogramei de avertizare, risc biologic
conform legislatiei in vigoare (fig.10)

Fig.10 Pictograma: Risc biologic

4.2.2 Agenii chimici


Agenii chimici prezeni la locul de munc nu trebuie s
depeasc valoarea limit de expunere profesional.
Angajatorul trebuie s dispun investigarea prezenei
agenilor chimici periculoi la locul de munc lund n con-
siderare urmtoarele:
Proprietile lor periculoase
Informaiile date de furnizor
Nivelul, tipul i durata expunerii
Condiiile de lucru cu astfel de ageni
Valoarea limit de expunere profesional
Efectul msurilor preventive luate
Concluziile referitoare la supravegherea strii de s-
ntate
La locul de munc se aplic metode de msurare i eva-
luare a concentraiilor agenilor chimici n aer. n cazul acti-
vitilor care implic expunerea la mai muli ageni chimici
periculoi, riscul trebuie evaluat pe baza riscului prezentat
de toi agenii chimici n combinaie.
Msuri preventive:
Dotarea cu echipament corespunztor pentru lucrul
22
cu ageni chimici
Reducerea la minim a numrului de angajai expui
Reducerea la minim a duratei si intensitii de expu-
nere
Msuri corespunztoare de igien
Reducerea cantitii de agent chimic la locul de
munc la nivelul minim cerut
Proceduri adecvate de manipulare, depozitare, trans-
port
n scopul protejrii sntii i securitii angajailor
trebuie luate msuri de avertizare a lucrului cu ageni chi-
mici periculoi, precum i instituirea msurilor de prim aju-
tor n caz de accident.
Agenii chimici pot ptrunde n organism:
Prin contact cu tegumentele i mucoasele
Pe cale respiratorie
Pe cale digestiv

Agenii chimici pot fi:


Toxici T toxic , Nocivi - Xn nociv i Corozivi C
(fig.11)

Fig.11. Pictograme: Substane toxice, nocive i


corozive

23
Iritani Xi, Foarte Inflamabili F+ i Explozivi
(fig.12)

Fig.12 Pictograme: Ageni iritani, foarte inflamabili


i explozivi

Agenii chimici pot fi plasai pe pia i utilizai numai


dac eticheta ambalajelor include simbolurile de pericol
(conf. Legii 451 din 2001, Legea 263/2003).
Unii ageni chimici sunt cancerigeni, mutageni i toxici
pentru reproducere (CMR).
n sistemele de ngrijire a sntii citostaticele, oxidul
de etilen, acrilamida, benzidina, formaldehida sunt substan-
ele chimice de pe lista agenilor CMR, cu tropism pentru
anumite organe i anume: ficat, piele, snge, plmn, vezic
urinar.
Agenii chimice pot fi: iritani respiratori, cutanai
(alergii la medicamente, dezinfectante, antiseptice, nichelul
din compoziia instrumentarului medico-chirurgical, latexul
din mnui, etc.) genernd dermatitele/dermatozele profesi-
onale prin splri frecvente cu diverse antiseptice sau la
nivelul mucoaselor (conjunctivite).

24
4.2.3 Agenii fizici
a). Radiaiile nucleare
Normele de radioprotecie sunt elaborate de CNCAN
(Comisia Naional de Control a Activitii Nucleare).
Radiaiile nucleare sunt de mai multe tipuri:
- Electromagnetice: radiaii X, UV
- Corpusculare: alfa, beta, fasciculi de atomi ionizai
Radiaiile nucleare sunt utilizate n:
Rontgendiagnostic
Rontgenterapie
Medicin nuclear
Curie-terapie
Radioterapie cu energii nalte, cobalt-terapie.
Controlul individual al expunerii externe se face cu aju-
torul dozimetrului pentru ntregul personal care lucreaz n
unitate, dozifilmul dozimetrului fiind msurat lunar de Insti-
tutul Naional de Dozimetrie.
Fascicolul de radiaii ionizante care bombardeaz struc-
turile celulare vii produce fie leziuni cu distrugerea lor (ar-
suri, cderea prului), fie alterarea materialului genetic cu
efecte asupra reproductivitii sau cancere.
Limitele admise impuse n expunerea profesional la ra-
diaii ionizante se refer la:
Cantitatea de radiaii la care organismul este expus
Doza absorbit n miliremi (mrem)
n unele cazuri limitele fixate sunt specifice pentru di-
verse pri ale corpului.
Pentru personalul expus ocupaional riscurile de iradiere
provin din difuzia, devierea sau reflexia unor mici fraciuni
din fascicolul primar n mediul imediat i din expunerile
accidentale.
Aproape toate esuturile corpului sunt susceptibile la in-
ducerea de tumori. Sensibilitatea variaz de la un esut la
altul. Prin iradierea ntregului corp se produc tumori malig-

25
ne la nivelul snilor, tiroidei, plmnilor, organelor digesti-
ve.
Vrsta la care are loc expunerea i momentul diagnosti-
cului are importan variabil. Perioada de laten este foarte
mare pentru tumorile maligne i mai scurt pentru leucemii.
Interaciunea dintre gazd i factorii de mediu joac un rol
semnificativ n inducerea tumorilor.
Relaia ntre efectele patologice produse de radiaiile X
sau substanele radioactive sau orice altsurs de emisie
corpuscular i timpul lor mediu de apariie:
Anemie uoar de tip hipoplazic 1 an
Anemie progresiv grav de tip hipoplazic 3 ani
Leucopenie cu neutropenie 1 an
Leucemii 3 ani
Sindrom hemoragic 1 an
Blefaroconjunctivite 7 zile
Cataract 5 ani
Radiodermite acute 60 zile
Radiodermite cronice 10 ani
Sarcom osos 15 ani
Radiaiile interacioneaz cu ali factori de mediu cance-
rigeni, fumul de igarete cu efect cumulativ sau aditiv!
Instalaiile roentgen i lmpile cu UV nu emit radiaii
dect n timpul funcionrii tubului.
Tehnicienii n radiodiagnostic (radiografie, angiografie,
tomodensimetrie), personalul specializat n radioterapie,
medicina nuclear terapeutic i diagnostica din laboratoare-
le radiofarmaceutice sunt riguros supravegheai. Aceste zo-
ne sunt desemnate ca zone cu radiaii, dar exist i zone n
care supravegherea i garantarea msurilor de securitate nu
este bine definit, cum sunt slile de angiografie (raze X),
serviciile de explorri n urgen, ATI, slile de operaii n
care sunt utilizate aparate mobile care emit radiaii X.
Semnele clinice generale n supraexpunerea la radiaii

26
sunt: grea, astenie, tulburri de echilibru, cefalee, inape-
ten, tulburri digestive tip diaree, insomnie, hipotensiune,
tahicardie, scdere n greutate, nervozitate, febr, fisuri te-
gumentare interdigitale, unghii friabile, etc.
Protecia fizic este legat de:
Factorul distan fa de sursa de iradiere scderea
intensitii radiaiei se produce invers proporional cu ptra-
tul distanei fa de surs
Factorul timp reducerea timpului de expunere la ra-
diaii
Factorul ecran de protecie protecia eficient cu
plumb cu factor de atenuare mai mare de 10 trebuie s aib
o grosime de cel puin 5 cm

Razele X
Protecia personalului medico-sanitar
Este n funcie de energia utilizat i felul aparaturii
Respectarea normelor de funcionare a instalaiei
Supravegherea din punct de vedere dozimetric
Protecia fa de fascicolul principal i radiaia difuza-
t n toate direciile este posibil la aparatura
videofluoroscopic televizat dotat cu mas de
fluoroscopie automatizat
Echipamentul de protecie: or plumbat (fig.13), gu-
ler plumbat, mnusi din cauciuc cu inserii de plumb
(fig.14), (sterilizate cu oxid de etilen i care pot fi
resterilizate prin autoclavare), halate de protecie cu un strat
de cauciuc plumbat (fig.15), (poate fi splat, sterilizat), gu-
ler plumbat (fig.16) i ochelari absorbani (fig.17) pentru
lucrul intensiv n sala de roentgendiagnostic, angiografie,
radiologie.

27
Fig.13 or plumbat Fig.14 Mnui din
cauciuc cu inserii de plumb

Fig.15 Halate de protecie Fig.16 Guler cervical


pentru raze X pentru raze X

Fig.17 Ochelari de protecie pentru raze X

28
Controlul medical complet semestrial
Fotodozimetrie cu citire lunar (fig.18),(fig.19) do-
zele se totalizeaz n fia dozimetric individual

Fig.18 Dozimetru digital i Fig.19 Caset radiaii X


Gamma fotodozimetric

Protecia bolnavului
Orice iradiere medical trebuie justificat prin bene-
ficiul pe care l are bolnavul cu aceast procedur
Utilizarea de aparatur modern cu tuburi roentgen
de putere mare, cu timpi de expunere scuri, amplificatoare
de imagine cu fluoroscopie televizat i digital
Alinierea fascicolului cu limitarea fascicolului util pe
regiunea interesat i cu poziionarea corect a bolnavului
Distana mare focar film
Cunoaterea parametrilor coreci de expunere pentru
evitarea reexpunerii
Utilizarea de sisteme film ecran ntritoare de cali-
tate, ca i sisteme automate de procesare a filmului radiogra-
fic
Protecie plumbat a gonadelor, sternului i a zonelor
din afara celor de radiografiat.
Folosirea raional a examenului radiologic n pediatrie;
efectele iradierii la copil sunt mai importante ca la adult; se

29
va evita fluoroscopia n favoarea radiografiilor; gonadele se
protejeaz obligatoriu cu or plumbat.
Folosirea raional a examenului radiologic la femei:
Se evit iradierea regiunii abdominale
Se evit examenul radiologic n a 2-a jumtate a ci-
clului menstrual, cnd este posibil o sarcin
Se protejeaz cu or plumbat zona pelvi-abdominal
La gravide se opteaz pentru investigaii imagistice
fr radiaii ionizante
Doza maxim permis = doza total receptat de un
subiect i apreciat ca fiind incapabil de a cauza modificri
apreciabile.
Dozele maxime permise pentru personalul care lucreaz
n mediu cu radiaii:
Pentru ntregul organism: 5 mrem/an; dozele se re-
duc pentru femeile la vrsta fertil la 1,3 mrem/an, iar pen-
tru gravide la 0,3 mrem/an
Pentru cristalin 15 mrem/an
Pentru extremiti 50 mrem/an
Pentru populaia general doza maxim admis este de
1/10 din doza profesional.

Radioizotopii (Izotopii radioactivi artificiali)-


pictograma de avertizare (fig.20)

Fig.20 Pictograma de avertizare radioactivitate

30
Tehnici dozimetrice n radioprotecie
Supravegherea iradierii externe cu fotodozimetre i
dozimetre stilou, cu domenii de msurare de pn la 200
mrem
Supravegherea iradierii interne dup ncorporarea sub-
stanelor radioactive este posibil cu detectoare cu cristal de
scintilaie.

n serviciul de medicin nuclear


purtarea de dozimetre
stocul de izotopi - n ncperi ndeprtate de saloane,
n containere speciale
transportul: n cantiti mici, n rezervoare uoare cu
mnere lungi
manipularea izotopilor: n nie cu telemanipulatoare
sau n spatele unor paravane de Pb
aspirarea soluiilor radioactive: numai cu pipete au-
tomate
injectarea radiotrasorilor: se face de ctre de persoa-
nele calificate
se interzice strict fumatul i consumul alimentelor la
locul de munc
mbrcarea i scoaterea corect a manuilor
la plecarea de la locul de munc: splarea corect a
minilor, detectarea oricrei contaminri
bolnavul investigat n serviciul medicin nuclear es-
te surs de radiaii pn la eliminarea radiotrasorului; va fi
izolat; produsele lui biologice au acelai regim ca i radioi-
zotopul nsui

b) Ultra Violetele (UV)


La utilizarea lmpilor cu raze UV cu radiaie direct:
personalul prsete sfera de aciune
se vor utiliza ochelari de protecie, masc cu fant,

31
mnui de cauciuc
dup ncheierea timpului de funcionare al lmpii se
aerisete ncperea
c).Gazele comprimate
Amplasarea buteliilor cu gaze comprimate
la distan de sursele de cldur, eventual n afara
cldirii
Transportul buteliilor de O2
pe crucior
n poziie vertical
se va evita lovirea lor
Verificarea buteliilor de O2
a racordurilor de ctre lucrtorii de la staia de gaze
medicinale
a reductoarelor: lunar i la nevoie
Se interzice utilizarea aparatelor ce produc scntei sau
se nclzesc la incandescen, precum i flambarea n slile
de operaii n timpul utilizrii de eter, O2, etc.
Se interzice aprinderea oricrei flcri n apropierea
surselor de O2.

4.2.4 Problemele psihosociale la locul de munc


Termenul psihosocial implic o viziune asupra modu-
lui n care individul se dezvolt i se formeaz n interaciu-
ne cu mediul su cu viaa. La locul de munc include pro-
bleme legate de:
coninutul muncii prestate
organizarea muncii
contacte sociale
relaia om - tehnic
Factorii psihosociali pot influena individul n mod po-
zitiv sau negativ.
Factori cu influen pozitiv
posibilitatea ca angajatul s-i influeneze procesul

32
muncii
posibilitile de dezvoltare profesional
sentimentul de siguran legat de stabilitatea i ps-
trarea postului
securitatea n munc
relaiile bune cu colegii i forurile de conducere
Factori cu influen negativ
reducerile de salarii
concedierea, nesigurana legat de locul de munc
relaiile tensionate cu colegii
spaiu de lucru restrns
munca plictisitoare
responsabilitate mare
volum mare de munc/ritm alert/munca contra cro-
nometru
lucrul cu oameni n situaii speciale
marginalizarea, hruirea i conflictele la locul de
munc
violene fizice, psihice produse de pacieni sau
aparinatori legali
Aceti factori negativi genereaz disconfort i pot duce
la mbolnviri profesionale (ex.: sindrom burn-out)
4.2.5. Solicitarea sistemului osteo-muscular
Conform raportului Eurostat/oct. 2012, n UE fr Fran-
a n 2007, afeciunile musculo-scheletale secundare supra-
solicitrii asistentului medical la locul de munc reprezint
59,8% din bolile profesionale, un loc unu ocupat cu un pro-
cent semnificativ fa de celelalte boli profesionale i anu-
me:13,7% depresia i anxietatea, ca i manifestri secundare
suprasolicitarii psihice; 5,9% afeciunile cardiovasculare;
5,1% bolile aparatului respirator; 4,3% durerile de cap i
afeciunile oculare; 2,5% bolile infecioase; 1,4% tulburrile
de auz; 1,3% afeciunile cutanate i 6% alte afeciuni.
Deci, munca poate fi solicitant prin poziii vicioase i

33
micri monotone. Prile corpului cele mai solicitate sunt:
regiunea cervical, regiunea dorsal, scapulo-humeral, re-
giunea lombar i braele. Poziia corect de lucru cu adap-
tarea nlimii de lucru la propria nlime denot o bun
amenajare a locului de munc din punct de vedere ergono-
mic.
De asemenea ridicarea de sarcini cu greutate mare nece-
sit efort fizic; sunt factori care influeneaz manipularea
manual care in de persoana care ridic, poziia de ridicare,
dificultatea de manipulare, amplasarea sarcinii. mpingerea,
traciunea sunt de asemenea manipulri manuale dificile.
Pentru evitarea accidentelor sunt necesare echipamente
tehnice de ridicare adecvate persoanei, dar i tipului de acti-
vitate.n caz contrar se impune diviziunea muncii.
Pentru prevenirea riscurilor determinate de efortul fizic
trebuie evitate:
poziiile de munc vicioase i fixe
micrile extreme
micrile brute
micrile repetitive
Micrile trebuie efectuate la o nlime de siguran i
ntr-o poziie confortabil, pe o pardoseal fr denivelri i
nealunecoas.Se evit traseele inutile (organizarea muncii).
Dozarea corect a efortului personalului medical prin:
folosirea ascensoarelor
brancarde, crucioare port-brancard, fotolii rulante,
alte mijloace ajuttoare
dispozitive de transfer orizontal, din pat n fotoliu,
du, toalet, chiuvet de splare, intrare/ieire autoturism
dispozitive de poziionare/ntoarcere n pat
dispozitive de suport
dispozitive de ridicare/transfer (fig.30), (fig.31),
(fig.32)

34
Fig.30 Dispozitiv de ridicare/transfer pacient obez
sau cu dizabiliti (max 300 kg)

Fig.31 Dispozitiv de transport pacient n poziie


seznd/ bare de transfer

35
Fig.32 Dispozitiv transport i transfer pacient cu
dizabiliti, cu nlime reglabil

manipularea bolnavilor este preferabil s fie fcut


de mai multe persoane, cu respectarea principiilor generale
de manipulare a pacienilor, ncadrarea de personal adaptat
numeric sarcinilor
Principii generale de manipulare a pacienilor:
principiul numrului minim de transbordri
ridicarea pacientului doar n cazul n care nu poate fi
translat
plasarea ct mai aproape de sarcin
baz larg de susinere
flexia se face din genunchi, nu din coloana vertebral
priz solid
utilizarea punctelor de sprijin - prghii
deplasarea cu faa nainte i pai mici
obinerea cooperrii i ajutorului pacientului
utilizarea de dispozitive ajuttoare (scripei, suprafe-
e lucioase, radiotransparente, cu suprafata care se poate
spala i dezinfecta)(fig.33),(fig.34).

36
Fig. 33 Plane lavabile Fig.34 Dispozitiv de
de transfer transport vertical

Munca cu calculatorul poate fi monoton i repetitiv,


dar pentru a preveni afeciunile musculoscheletale trebuie
folosit mobilier ergonomic, trebuie asigurat o iluminare
adecvat, un monitor i un program informatic adecvat.
Timpul total de lucru pe zi trebuie redus, iar utilizarea se
ntrerupe cu pauze necesare recuperrii funcionale.

V. Particulariti de sntate i securitate n munc n


funcie de specificul seciei de spital

5.1. Prevenirea infeciilor intraspitaliceti/bolilor pro-


fesionale n secii de spitalizare medicin intern
separarea sector septic/aseptic
asepsie corect n timpul manoperelor medicale
splarea pe mini nainte i dup fiecare pacient; us-
care cu prosop de unic folosin
produsele patologice i instrumentele utilizate se
manipuleaz numai cu pense sau mnui
n timpul manevrelor medicale este obligatorie purta-
rea de mnui, dup caz, sterile sau nu

37
dezinfecia terminal a saloanelor unde au fost paci-
eni contagioi sau la externarea ntregului salon
n caz de epidemii cu transmitere aerogen este obli-
gatoriu purtarea de mti de protecie
n caz de boli cu transmitere prin contact, suprave-
gherea igienei pacienilor, evitarea contactului lor cu obiec-
tele i vesela altor bolnavi, dezinfectarea veselei, suprafee-
lor, etc.
dezinfectarea corespunztoare a irigatoarelor, urina-
relor, a dispozitivelor medicale reutilizabile
personalul medical nu se aeaz pe patul pacientului
controale medicale periodice ale personalului medi-
cal
personalul medical cu boli infecto-contagioase: Con-
cediu de boal
n cazul nregistrrii unui bolnav contagios se impu-
ne izolarea acestuia sau/i transferul n secie de profil, an-
cheta epidemiolgic a evenimentului, cu prevenia
postexpunere a contacilor
pentru evitarea sensibilizrilor la substane medica-
mentoase sau antiseptice se vor utiliza mnui de protecie
la manipularea acestora (nu permanent). n caz de sensibili-
zare pe cale aerogen se tenteaz desensibilizarea; iar n caz
de eec cu avizul medicului de medicina muncii se realizea-
z transferul n alt loc de munc.
5.2. Secii de Balneokinetoterapie, Cardiologie, Neu-
rologie, etc. care utilizeaz electroterapia
minile uscate
utilizarea echipamentului de protecie recomandat
(inclusiv mnui n mediul umed, cizme sau pantofi cu talp
de cauciuc izolant)
izolarea electric a paturilor
evitarea contactului cu suprafeele metalice
toate aparatele electrice vor avea mpmntare, toate

38
suporturile metalice ale aparatelor electrice la fel
aparate electrice n perfect stare i cu izolaie bun,
verificate periodic
grtare de lemn sau preuri electroizolante pe pardo-
seal
5.3 Spltorie
compartimente separate: lenjerie murdar/curat, cir-
cuite separate
pardoseala n pant
grtare de lemn sau preuri electroizolante pe pardo-
seal
aparate electrice n perfect stare i cu izolaie bun,
verificate periodic
utilizarea echipamentului de protecie recomandat n
mediu umed
5.3. Sterilizare
Autoclavele trebuie utilizate doar de personalul spe-
cial instruit.
5.4. Seciile de psihiatrie
selectare atent a personalului
la internare bolnavilor nu li se vor lsa obiecte peri-
culoase
spaiul destinat plimbrii bolnavilor va fi lipsit de
obiecte contondente pentru a preveni agresiunea fizic a
personalului; personalul de supraveghere va fi dublu nume-
ric pe timpul plimbrii
ferestrele vor fi prevzute cu gratii n pavilioanele cu
pacieni agresivi, iar pentru restul pacienilor vor fi prevzu-
te cu sticl incasabil
vesela va fi din materiale uoare, incasabile
mobilierul va fi din materiale rezistente i grele,
eventual fixat n pardoseal
lumina artificial va avea materiale de protecie i nu
va fi colorat

39
5.5. Laboratoarele de anatomie patologic i prosectu-
r
amplasare: conform reglementrilor n vigoare
recipientele cu formol: ermetic nchise
n sala de necropsie: mese prevzute cu canale de
scurgere i instalaie de ap
mas pentru instrumentar n sala de necropsie
recipientele cu piese anatomice sau cele care conin
substane toxice (formaldehid, benzen, toluen, acid clorhi-
dric) vor fi pstrate n spaii special amenajate.
recipientele cu piese anatomice vor fi etichetate.
se interzice consumul de alimente i buturi n incin-
ta prosecturii.
echipamentul de protecie: halat cu mneci scurte,
mnui, masc, bonet, ochelari sau protectoare faciale, or
impermeabil i nclminte adecvat (cizme de cauciuc).
antiseptice pentru tegumente, dezinfectante pentru
suprafee.
5.6..Laboratoarele de bacteriologie, virusologie, mico-
logie, parazitologie, imunologie
Circuit nchis
Dezinsecie, deratizare (eliminarea vectorilor)
Mobilierul de lucru din material lavabil
Hote pentru boxele cu ageni periculoi
Nia de laborator cu sistem de filtrare si exhaustare
Deschiderea fiolelor cu material infecios liofilizat se
va face numai n ni
Toate recipientele cu solveni, culturi, etc. etichetate
Dulap pentru depozitarea i pstrarea substanelor
periculoase, toxice i chimice volatile
Neutralizarea produselor contaminate naintea eva-
curii
Sticlria de laborator contaminat va fi sterilizat
prin autoclavare, iar instrumentarul metalic prin autoclavare

40
sau cldur uscat, dup pregtirea pentru sterilizare (cele 7
etape)
Materiile fecale se recolteaz n recipiente de unic
folosin care se sterilizeaz naintea distrugerii
Se interzice pipetarea lichidelor prin aspirare cu gura
Se interzice examenul organoleptic al substanelor de
laborator
Echipamentul de protecie va fi sterilizat naintea
splrii.
Interzis consumul de alimente i lichide n laborator
5.7. Seciile ATI i blocul operator
Blocul operator are zon aseptic (destinat operaii-
lor aseptice) i zon septic (intervenii septice); filtre de
intrare personal
Se limiteaz accesul persoanelor strine, intrrile i
ieirile n timpul interveniilor chirurgicale
Umiditate 60%, temperatura 25C
Pardoseala i pereii: acoperite cu materiale care s
permit scurgerea sarcinilor electrice (bune conductoare)
Aparatura pentru anestezie: etan; verificat zilnic
Nu se folosete mbrcminte cu fire sintetice sau l-
n n ncperile unde se lucreaz cu narcotice inflamabile
Echipament de protecie individual, peste care se
utilizaz echipamentul steril, inclusiv nclminte de spital
autoclavabil
Pauzele dintre interveniile chirurgicale sunt utilizate
pentru curenia i dezinfecia mediului de lucru
5.8. Seciile de pneumo-ftiziologie
Se interzice personalului de la informaii s aib con-
tact direct cu bolnavii (prin ghieu de sticl)
n camerele de radiologie se introduc cel mult 2 3
bolnavi, i dup fiecare serie de bolnavi se face aerisirea
ncperii
Echipament de protecie adecvat (mti n saloanele

41
de contagioi)
Personalul care lucreaz cu probele de sput va purta
masc de unic folosin, iar nsmnrile se fac n boxe
prevzute cu lmpi bactericide
n caz de contaminare accidental se urmrete vira-
jul tuberculinic
5.9. Seciile de boli infectioase
Primirea i spitalizarea bolnavilor se face pe grupe
de vrst i boli
Curenia i dezinfecia se fac ori de cte ori este ne-
voie
Lenjeria de pe patul de consultaie se schimb dup
fiecare bolnav
Lenjeria de pat i lenjeria de corp a bolnavilor se
dezinfecteaz nainte de splare
Se interzice accesul personalului medico-sanitar n
grupurile sanitare destinate bolnavilor
Manipularea obiectelor contaminate se va face obli-
gatoriu cu mnui i masc de protecie de unic folosin
Reziduurile alimentare provenite de la bolnavii con-
tagioi vor fi sterilizate naintea transportului la rampa de
gunoi
inuta de protecie: conform legislaiei n vigoare
specific patologiei (expl. echipament individual de protec-
ie special pentru ngrijirea pacienilor cu virusul Ebola i
inclusiv capsule speciale de transport pacieni, cu presiune
negativ n vederea protejrii mediului)
5.10. Seciile de dermato-venerologie
Purtarea obligatorie a mnuilor de protecie
Se examineaz clinic i serologic la fiecare 6 luni
personalul care lucreaz n seciile cu pacieni cu Sifilis
Orice contaminare accidental este raportat efului
de secie, se vor face testri serologice i se va institui peni-
cilinoterapia

42
5.11. Seciile de oncologie, hemato-oncologie
Manipularea citostaticelor exclusiv cu mnui
Prepararea medicaiei pentru utilizare: cu mnui,
masc facial, ochelari de protecie, n camer special cu
boxe, cu hote; spaiul va fi fr cureni de aer
La prepararea medicaiei toate materialele necesare
vor fi la locul de lucru, deoarece acesta nu poate fi prsit
naintea terminrii pregtirii
Suprafaa de pregtire a medicaiei: lavabil; lichide-
le vrsate se terg, se spal cu spun lichid i n final se dez-
infecteaz
Seringile i flacoanele pregtite se eticheteaz imedi-
at
Deeurile contaminate colectate n recipiente separa-
te, la fel, halatele de protecie
Ochelarii de protecie se spal dup fiecare utilizare
Orice contaminare accidental a tegumentelor sau
mucoaselor impune splare sub jet de ap i aplicarea msu-
rilor privind AES
Excluse de la manevrarea citostaticelor gravidele i
femeile care alpteaz

Bibliografie
1. Ion Silion, Cristina Cordoneanu, Bazele medicinii muncii
teorie i practic, Iai, 2003
2. http://publichealth.md/uploads/docs/bibl_virtuala/Sanatate
a_si_ Factorii_Ocupationali.pdf
3. http://www.officiel-prevention.com/protections-
collectives-organisation-ergonomie/risque-
biologique/detail_dossier_
CHSCT.php?rub=38&ssrub=129&dossid=24
4. http://www.officiel-prevention.com/sante-hygiene-
medecine-du-travail-sst/enquete-nationale-des-
responsableshse/detail_dossier_CHSCT.php?rub=37&ssrub=
205&dossid=443; ultima accesare 25.10.2014
43
5. http://www.officiel-prevention.com/sante-hygiene-
medecine-du-travail-sst/lutte-contre-
lebruit/detail_dossier_CHSCT.php?rub=37&ssrub=43&dossi
d=269
6. Academia Romn, Institutul de lingvistic Iorgu Ior-
dan. Dicionarul explicativ al limbii romne (editia a II-a
revzut i adaugit). Editura Univers Enciclopedic Gold,
2012
7. Legea 319/2006 privind protecia i securitatea muncii,
publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 646
2006 actualizat n 01.02.2014
8. Hotararea de Guvern 1425 / 2006 pentru aprobarea Nor-
melor metodologice de aplicare a prevederilor Legii
securittii si snttii n munc nr.319/2006 modificat i
completat de Hotrrea de Guvern 955 / 2010 si HG 1242
din 2011
9. Legea drepturilor pacientului nr. 46/2003
10. HG 355/2007 privind sntatea lucrtorilor
11. http://www.arjohuntleigh.com/products/patient-transfer-
solutions/ceiling-lifts/
12. Vecchio, N. et al. (2010). Work-Related Injury Among
the Nursing Profession: An Investigation of Modifiable
Factors, Griffith Business School, Griffith University
13. http://aides-techniques.handicap.fr/prd-leve-personne-
110-5061.php
14. http://aides-techniques.handicap.fr/prd-chariot-transfert-
cree-110-5641.php
15. http://www.anniebauerconfort.com/pdf/SystemRomedic.
pdf
16. Ordinul MS nr. 1.226 din 3 decembrie 2012
1. pentru aprobarea Normelor tehnice privind gestionarea
deeurilor rezultate din
2. activiti medicale i a Metodologiei de culegere a datelor
pentru baza naional
17. Legea 211/2011 privind regimul deeurilor, republicat
2014.
44
18. http://www.officiel-prevention.com/protections-
individuelles/risque-biologique-
chimique/detail_dossier_CHSCT.php?rub=91&ssrub=
186&dossid=121
19. Ordinul MS nr. 984/1994, privind Atribuiile personalu-
lui medical n prevenirea i controlul infeciilor nosocomiale
3. 20.http://lori.academicdirect.org/free/Cursuri_Laboratoare/
ac_chimie/02_Radioizotopi.pdf
4. 21.https://osha.europa.eu/fop/romania/ro/legislation/hotara
re_1218_06_septembrie_2006.shtml
5. 22.http://www.anpm.ro/radiatiile_ionizante_pot_fi_pericul
oa-
se_pentru_om_la_fel_cum_soarele_poate_arde_pielea_asa_si
_radiatiile_ionizante_pot_cauza_daune_corpului_cum_se_int
ampla_acest_lucru-25849
6. 23. http://www.cncan.ro/ legea 111-1996 republiyata si
actualiyata, controlul activitii nucleare;ultima accesare
26.10.2014
7. 24. Darabon A., Pece S., Aurelia Dsclescu. Manage-
mentul securitii i sntii n munc, Editura AGIR, 2001,
vol. I

45
46
2. FOAIA DE OBSERVAIE CLINIC

Foaia de observaie reprezint un document medical,


legal i tiinific n care sunt consemnate date privind istori-
cul medical, afeciunea pentru care s-a prezentat pacientul
(evaluarea, urmrirea, ngrijirea, terapia acesteia) i reco-
mandrile la domiciliu fcute pacientului.
Foaia de observaie clinic este constituit din mai
multe pri:
1. Date generale
2. Diagnostice medicale
3. Anamneza (motivele internrii, antecedente
heredocolaterale i personale, istoricul bolii)
4. Examenul clinic
5. Analize de laborator, explorri imagistice, consulturi
interclinice
6. Epicriza
7. Foaia de evoluie
8. Foaia de temperatur

1.Pe prima pagin a foii de observaie se nregistreaz:


- Datele generale
9 Nume i prenume;
9 Cod numeric personal (CNP);
9 Date socio-demografice: data naterii, sex, stare
civil, religie, domiciliu, ocupaie;
9 Data internrii, data externrii, numrul de zile de
spitalizare;
9 Prezena alergiilor cunoscute;

47
9 Grup sangvin, Rh;
- Diagnosticele medicale:
9 Diagnosticul de trimitere,
9 Diagnosticul de internare,
9 Diagnosticul la 72 de ore
9 Diagnosticul la externare (format din diagnostic
principal i diagnostice secundare) se completeaz de me-
dic
- Starea la externare: vindecat, ameliorat, staionar,
agravat, transferat, decedat se completeaz de medic.
2. Anamneza se completeaz de medic - cuprinde nota-
rea urmtoarelor date:
- condiii de via i de munc;
- antecedente heredocolaterale afeciunile suferite de
rudele pacientului: prini, frai, rude paterne i materne,
copii;
- antecedente personale fiziologice (data primei menstru-
aii, data ultimei menstruaii, sarcini, avorturi, nateri, greu-
tatea copiilor la natere)
- antecedente personale patologice afeciunile i inter-
veniile suferite de pacient notate n ordine cronologic.
- Motivele internrii 2-3 semne sau simptome care au
condus la prezentarea pacientului la spital;
- Istoricul bolii cuprinde date obinute prin anamnez
privind afeciunea pentru care s-a prezentat pacientul:
x modul n care au debutat simptomele sau semnele bolii,
x factorii lor declanatori sau agravani,
x evoluia n timp, tratamente urmate de pacient. (ex. du-
rere cu debut acut cu 3 sptmni anterior prezentrii, loca-
lizat retrosternal, cu iradiere n braul stng, aprut dup
efortul de urcat 3 etaje, cu durata de 4 minute, nsoit de
anxietate, transpiraii pentru care pacientul s-a adresat medi-
cului de familie),
x se completeaz de medic.
48
3. Examenul clinic
- se efectueaz i consemneaz de medic n foaia de ob-
servaie,
- organizat pe aparate i sisteme: tegumente i mucoase,
esut celular subcutanat, aparat osteoarticular i muscular,
aparat respirator, cardiovascular, digestiv, renal, examen
neurologic.
- se realizeaz prin: inspecie, palpare, percuie,
ascultaie.
4. Evoluia
- se noteaz zilnic
- se consemneaz modificri ale strii pacientului, modi-
ficarea simptomatologiei sau a semnelor clinice, realizarea
unor explorri paraclinice pentru elucidarea unor supoziii
diagnotice, motivele demersului terapeutic.
4. Epicriza
- reprezint concluziile asupra cazului avut n ngrijire
- rezum motivele prezentrii i supoziiile de diagnostic,
explorrile paraclinice care au susinut sau infirmat aceste
ipoteze
- mijloacele terapeutice aplicate i evoluia sub aceste
mijloace
- recomandri de optimizare a stilului de via i terapeu-
tice la domiciliu.

Foaia de observaie clinic conine o serie de rubrici care


se completeaz de asistenta medical:
- materiale folosite (ex. vat, alcool, ace, seringi, leuco-
plast) se consemneaz separat de asistentele din fiecare
tur;
- consemnarea administrrii medicamentelor pe fiecare
tur (ora la care s-a administrat, cantitatea i calea de admi-
nistrare, numele i prenumele asistentei care a administrat
medicaia).

49
TERMOMETRIZAREA

Msurarea temperaturii corporale = termometrie


Uzual temperatura se msoar la orele 7 i 18; la nevoie
pacientul poate fi termometrizat i la 30 60 minute
Tipuri de termometre
x Cu alcool
x Termometru electric cu termocuplu, rezisten sau ter-
mistor, termometru electronic. n cazul monitorizrii perma-
nente a temperaturii se utilizeaz calea rectal pentru plasa-
rea traductorului (protejat cu hus subire de unic folosin)
x De unic folosin
Msurarea temperaturii corporale cu termometrul cu al-
cool:
1.Determinarea temperaturii axilare (termometrul cu re-
zervor de form alungit):
Indicaii
9 Termometrizarea uzual a adulilor i copiilor peste
3 ani
Contraindicaii
9 Copii sub 3 ani
9 Pacieni la care s-au efectuat aplicaii reci la nivel
axilar (pentru combaterea febrei prin mijloace fizice)
9 Pacieni cu transpiraii profuze
9 Pacieni la care nu se poate plasa n axil rezervorul
termometrului (imobilizri gipsate, arsuri)
Material i metod:
Materiale
9 Surs de ap
9 Soluii de splare
9 Termometru cu alcool cu rezervor alungit pstrat n
recipient cu soluie dezinfectant
Metod

50
9 Asistenta se spal pe mini
9 Se scoate termometrul din recipientul cu soluie dez-
infectant i se spal
9 Se coboar coloana de alcool a termometrului prin
scuturare
9 Se terge tegumentul de la nivelul axilei
9 Rezervorul termometrului se plaseaz n unghiul su-
perior al fosei axilare
9 Braul respectiv se apropie apoi de torace
9 Termometrul se menine n aceast poziie timp de
10 minute
9 Se citete temperatura i se noteaz n foaia de ob-
servaie
9 Se spal din nou termometrul i se reintroduce n re-
cipientul cu soluie dezinfectant.
Accidente i incidente
9 Spargerea termometrului n cazul manipulrii nea-
tente
9 Obinerea de valori eronate n cazul nerespectrii
contraindicaiilor i tehnicii (termometru la care nu s-a co-
bort coloana, tegumente transpirate sau rcite prin aplicarea
de comprese reci).

2. Termometrizarea rectal (termometrul cu rezervor


scurt):

Indicaii
9 Termometrizarea copiilor sub 3 ani
9 Pacieni cu intubaie oro-traheal (nu se pot
termometriza endobucal) i la care nu se poate aplica ter-
mometrul n axil (imobilizri gipsate, arsuri)

51
Contraindicaii
9 Procese patologice locale (fistule perianale, abcese
perianale, prolaps al mucoasei rectale, etc.)

Materiale i metod
Materiale
9 Surs de ap
9 Soluii de splare
9 Mnui de protecie
9 Termometru cu rezervor scurt pstrat n recipient cu
soluie dezinfectant
Metod
9 Asistenta se spal pe mini
9 Manevra se efectueaz cu mnui de protecie
9 Se scoate termometrul din recipientul cu soluie dez-
infectant i se spal
9 Se coboar coloana termometrului prin scuturare
9 Pacientul se plaseaz n decubit lateral, cu coapsele
flectate pe bazin
9 Se introduce rezervorul termometrului n rect
9 Se menine n aceast poziie 3 minute
9 Se citete temperatura i se noteaz n foaia de ob-
servaie
9 Se spal din nou termometrul i se reintroduce n re-
cipientul cu soluie dezinfectant.

Accidente i incidente
9 Spargerea termometrului n cazul manipulrii nea-
tente
9 Obinerea de valori eronate n cazul nerespectrii
tehnicii (termometru la care nu a cobort coloana)
9 Durere local (pacieni cu fistule sau abcese
perianale)

52
3. Termometrizarea endobucal (sublingual)

Indicaii
9 Termometrizarea adulilor la care se contraindic
termometrizarea axilar
9 Obinerea curbei termice lunare a femeilor de vrst
fertil (la domiciliu), caz n care termometrizarea se face
doar dimineaa, ca prim gest la trezire

Contraindicaii
9 Copii
9 Pacieni agitai
9 Pacieni la care nu se realizeaz ocluzia bucal (IOT,
pip Guedel) sau la care nu se poate plasa endobucal rezer-
vorul termometrului (fracturi de mandibul)

Material i metod
Materiale
9 Surs de ap
9 Soluii de splare
9 Termometru
Metod
9 Determinarea se face la 30 minute distan de fumat /
ingestie
9 Asistenta se spal pe mini
9 Se spal termometrul
9 Se coboar coloana termometrului prin scuturare
9 Termometrul se plaseaz lateral de frenul lingual, n
buzunarul format de mucoas
9 Termometrul se menine n poziie 3 5 minute
9 Se citete temperatura i se noteaz n foaia de ob-
servaie
9 Se spal din nou termometrul i se reintroduce n re-
cipientul cu soluie dezinfectant

53
Accidente i incidente
9 Spargerea termometrului n cazul manipulrii nea-
tente
9 Obinerea de valori eronate n cazul nerespectrii
tehnicii
o Termometru la care nu s-a cobort coloana
o Fumatul (eroare 0,2C dac pacientul a fumat)
o Ingestia de alimente / lichide reci / fierbini n ulti-
mele 30 minute

MSURAREA I CNTRIREA BOLNAVILOR

Talia (nlimea) (T):


- Se msoar cu ajutorul taliometrului standard, com-
pus dintr-o scal vertical divizat n cm i o rigl orizontal
care poate fi adus n contact cu regiunea cea mai nalt a
capului.
- Persoana msurat, mbrcat n haine uoare, este
desclat i aezat n poziie vertical pentru vizualizarea
poziiei corpului.
- Pacientul st cu clciele alipite, astfel nct greuta-
tea s fie distribuit uniform pe membrele inferioare. Capul
este poziionat la nivelul unui plan orizontal, care folosete
ca referin linia ce unete marginea inferioar a orbitei cu
tragusul. Braele trebuie s atrne libere pe lng corp, iar
capul, spatele, regiunea fesier i clciele trebuie s fie
lipite de scala vertical.
- Msurtoarea se efectueaz n apnee postinspir.
- Citirea se realizeaz cu planul ochilor la acelai nivel
cu rigla orizontal, pentru a evita erorile de paralax.
- Valoarea se noteaz n centimetri, iar precizia reco-
mandat a msurtorii este de 0,5 cm.

54
Greutatea
- Se msoar dimineaa, pe nemncate, cu subiecii
mbrcai cu haine uoare, fr pantofi, utiliznd un cntar
calibrat, rezultatul fiind notat n kilograme, cu o precizie de
0,5 kg.
- n spitale, greutatea se determin cu o platform pre-
vzut cu o balan i greutai mobile. Persoanele cntrite,
mbrcate lejer, se aaz n centrul platformei, astfel nct
greutatea corpului s fie distribuit uniform pe ambele pi-
cioare. Greutatea se determin cu o precizie de 100 grame.

Indicele de mas corporal (IMC):


- se calculeaz cu formula G (kg)/ T2(m2);
- conform Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS) se
definesc urmtoarele categoriile de IMC: subpondere (<18,5
kg/m2), normopondere (18,5 kg/m2 i < 25 kg/m2),
suprapondere ( 25 kg/m2 i < 30 kg/m2), obezitate ( 30
kg/m2).

TABELUL I.
Statusul nutriional n funcie de indicele de mas
corporal
IMC Status nutriional
< 10 Denutriie grad V
10 12,9 Denutriie grad IV
13 15,9 Denutriie grad III
16 16,9 Denutriie grad II
17 18,4 Denutriie grad I
18,5 24,9 Normal
25 29,9 Suprapondere
30 34,9 Obezitate grad I
35 39,9 Obezitate grad II
t 40 Obezitate grad III

55
Circumferina abdominal (CA):
- Msurtoarea se efectueaz la jumtatea distanei dintre
rebordul costal i creasta iliac, la sfritul unui expir nor-
mal, cu o band gradat neextensibil,
- Rezultatul este notat n centimetri, cu o precizie de 0,5
cm;
- Valoarea considerat normal pentru CA este de< 80
cm la femei i < 94 cm la brbai, cele peste aceste valori
reprezentnd obezitate abdominal;
- Raportul dintre circumferina abdominal i nlime
(CA/T) se numete indice abdomino-fesier. Se calculeaz
mprind valoarea circumferinei abdominale (cm) la talie
(cm); un raport CA/T 0,5 indic obezitate abdominal,
indiferent de sex i IMC.

MSURAREA I CONSEMNAREA
N FOAIA DE OBSERVAIE A RESPIRAIILOR,
DIUREZEI, TENSIUNII ARTERIALE I
PULSULUI CENTRAL I PERIFERIC

FOAIA DE TEMPERATUR este un sistem de coor-


donate, cu ajutorul cruia se nregistreaz sub form grafic
parametrii vitali: tensiunea arterial, pulsul i/sau frecvena
cardiac, frecvena respiratorie, temperatura i diureza.
Pe prima linie se consemneaz data calendaristic (ziua),
iar dedesubt ziua de boal, adic numrul de zile parcurse
din momentul internrii pn la externare. Pe coloana de
desubt se trec zilele de boal mprite fiecare n jumti
reprezentnd dimineaa i seara.
Pe coloane se consemneaz valorile temperaturii (n
grade Celsius), pulsul (bti/minut), frecvena respiratorie
(respiraii/minut), TA (mmHg), diureza (cantitatea de urin
din 24 de ore difereniat sau nu pe zi/noapte).

56
Pe foaia de temperatur se consemneaz planul terapeu-
tic. Medicamentele se noteaz n ordinea aplicrii, urmnd
ca-n fiecare zi s se introduc n rubric cifrele ce reprezint
medicaia zilnic. Tot n foaia de temperatur se noteaz
regimul igieno-dietetic recomandat de medic.

Temperatura
- Se nscrie n 2 momente ale zilei (dimineaa i seara) cu
culoare neagr.
- Distana dintre dou linii verticale ale foii reprezint
0,2 oC.
- Reprezentarea grafic obinut prin unirea punctelor
consemnate se numete curb de temperatur.

Pulsul
- Reprezint expansiunea ritmic a pereilor arteriali de-
terminat de volumul de snge pompat de inim. Este expre-
sia activitii mecanice a inimii, ejecia ventricular deter-
minnd expansiunea pereilor arteriali.
- Unda de puls se percepe prin compresia unei artere pe
un plan osos. Ea se caracterizeaz prin ritmicitate, frecven
i amplitudine.
- Pulsul se palpeaz la nivelul arterelor periferice:
9 radial, la nivelul extremitii distal a antebrau-
lui;
9 carotid, pe marginea anterioar a muchiului
sternocleidomastoidian;
9 pedioas, pe faa dorsal a piciorului n primul
spaiu metatarsian;
9 tibial posterioar, la nivelul maleolei interne a
tibiei;
9 poplitee, n spaiul popliteu;
9 femural, n regiunea inghinal;
9 brahial, intern de tendonul bicepsului, pe mar-

57
ginea intern a feei anterioare a cotului.
- De obicei pulsul periferic se palpeaz la nivelul arte-
rei radiale.
9 n momentul palprii pulsului, pacientul trebuie
s fie relaxat i n repaus de aproximativ 10 mi-
nute.
9 Palparea arterei radiale se face cu indexul i
mediusul la nivelul anului radial (la extremita-
tea distal a radiusului, n continuarea policelui).
9 Nu se folosete policele atunci cnd se msoar
pulsul.
9 Pulsaiile se numr timp de un minut, cu ajuto-
rul secundarului unui ceas (frecvena periferic).
- Frecvena cardiac (central) reprezint numrul de
bti ale inimii nregistrate timp de un minut. Se msoar
ascultator, cu stetoscopul, numrnd timp de un minut bti-
le auzite.
- Valorile normale sunt cuprinse la adult ntre 60-
80/minut.
- Consemnarea n foaia de temperatur a valorilor obinu-
te se face cu culoare roie sub forma unui punct, innd cont
c fiecare linie orizontal a foii reprezint 4 pulsaii. Prin
unirea valorilor msurate se obine curba pulsului.
- Pulsul periferic se nregistreaz cu linie roie ntrerupt,
iar cel central cu linie continu.
- Pulsul central difer de cel periferic n fibrilaia atrial,
datorit contraciilor neregulate ale cordului. n aceast situ-
aie, nu toate contraciile sunt eficiente. Unele nu determin
ejecia sngelui i nu produc und de puls. Astfel, frecvena
central este mai mare dect cea periferic, diferena consta-
tat fiind deficitul de puls. n acest caz n foaia de observaie
se consemneaz ambele determinri.

58
Respiraia
- Msurarea frecvenei respiratorii are ca scop evaluarea
funciei respiratorii.
- Se apreciaz tipul respiraiei, ritmul i amplitudinea.
- Pacientul este aezat n decubit dorsal i se numr in-
spiraiile timp de 1 minut, cu ajutorul unui ceas cu secundar,
faa palmar a examinatorului fiind plasat pe suprafaa to-
racelui, astfel fiind percepute micrile cutiei toracice.
- Respiraia se consemneaz cu culoare verde i este re-
prezentat grafic sub form de punct, fiecare linie orizontal
a foii reprezentnd o respiraie. Prin unirea punctelor se ob-
ine curba frecvenei respiratorii.
-Frecvena respiratorie normal la adult este de 16-
18/minut.
- Curba respiraiei trebuie s mearg n paralel cu cea a
temperaturii i pulsului, cele trei curbe nregistrnd funcii
de baz ale organismului.

Tensiunea arterial
- Constituie presiunea determinat de coloana de snge
pe peretele vascular n timpul contraciei i relaxrii cordu-
lui.
- Tensiunea arterial se msoar cu tensiometrul.
- Tensiunea sistolic este cea mai mare valoare a tensiu-
nii arteriale i corespunde sistolei ventriculare.
- Tensiunea diastolic este cea mai mic valoare a tensiu-
nii arteriale, nregistrate n timpul diastolei ventriculului
stng.
- Valoarea normal a TA la un individ sntos este sub
140/90 mmHg.
- TA se nregistreaz cu culoarea roie.
- Pe foaia de temperatur se noteaz valorile obinute cu
o linie orizontal pentru maxim i o linie orizontal pentru
minim, socotind pentru fiecare linie orizontal a foii o uni-

59
tate coloan de mercur. Se unesc liniile orizontale cu cele
verticale i se obine o coloan care se coloreaz compact cu
rou, dac TA a fost determinat n clinostatism. Dac m-
surtorile s-au efectuat n ortostatism, coloana obinut se
haureaz.

Diureza
- Reprezint cantitatea de urin emis n 24 de ore.
- Cantitatea normal este de aproximativ 1500-2000 ml.
O diurez peste 3000 ml reprezint poliurie. Dac diureza
este sub 1000 ml se consider oligurie.
- Diureza se nregistreaz n foaia de temperatur cu cu-
loare albastr.
- Reprezentarea grafic se face sub forma unei linii ori-
zontale, ntre dou linii orizontale fiind 100 ml de urin.
Reprezentarea grafic se face sub forma unei coloane com-
pacte colorat n albastru, fiind consemnat n dou momen-
te: dimineaa i seara.
- Pentru ca datele furnizate de diurez s aib semnifica-
ie clinic asupra evoluiei pacientului, diureza se urmrete
zilnic, fiind n relaie cu cantitatea de lichide ingerate i/sau
perfuzate i cu cea pierdut prin transpiraie, vrsturi, dia-
ree (bilan hidric).

60
61
Bibliografie
1. Pandele G.I., Semiologie medical, Iai, Cantes, 2000.
2. Stanciu C., Blan G. Curs de semiologie medical. Semi-
ologie general. Ed. Junimea Iai, 2002.
3. Graur M. Obezitatea. Iasi; Ed. Junimea, 2004
4. Potter and Perrys. Fundamentals of Nursing.4th ed. El-
sevier, Australia, 2008.

62
3. RECOLTAREA SNGELUI VENOS
I PROBELOR DE URIN PENTRU
PRINCIPALELE EXAMENE
DE LABORATOR

Definiie
Puncia venoas reprezint neparea unei vene cu un ac
ataat la o sering.

Indicaii
9 completarea informaiilor furnizate de examenul cli-
nic;
9 permite formularea diagnosticelor medicale;
9 urmrirea evoluiei pacienilor (surprinderea apariiei
unor complicaii, urmrirea instalrii efectelor atep-
tate sau a modificrilor legate de terapia administra-
t).

Norme:
9 respectarea orarului recoltrilor;
9 efectuarea pregtirii fizice i psihice a bolnavului;
9 pregtirea materialelor necesare pentru recoltare;
9 staza venoas nu trebuie s dureze mai mult de 1 mi-
nut, dup acest timp poate s apar o hipercoagulare reacti-
v.
9 etichetarea produsului i completarea buletinului de
trimitere ctre laborator - produsele biologice neetichetate
nu poate fi folosite pentru analiz.
9 pstrarea i transportul produsului etichetat. Expedi-

63
erea i transportul produsului patologic recoltat, astfel nct
acesta s ajung ct mai repede la laborator n starea n care
a fost n organism. Probele recoltate vor fi transportate ct
mai rapid la laborator pentru a putea fi prelucrate n cel mult
30-40 minute de la recolt.

Responsabiliti
Recoltarea sngelui venos i capilar aparine domeniu-
lui de activitate al asistenilor medicali, indicaia de recolta-
re n vederea anumitor examene biochimice intr n atribu-
iile medicilor.

Materiale necesare
9 ace pentru puncia venoas - ac epicranian (ac cu
bizou scurt, lungime de 2-3cm, diametru 0,8-1,6 mm), se-
ring de 10 ml, eprubete SAU
9 seringa Monovette cu ac ncorporat, funcionnd cu
piston de aspiraie sau cu vid SAU
9 ace, Holder, vacutainere

Fig 1.Materiale necesare punciei venoase

64
I
9 material dezinfectant pentru tegumente alcool,
tinctura de iod
9 tampoane
9 garou
9 leucoplast, comprese, mnui, vat
9 tavi renal, cmp steril, muama

Vacutainere au capace de diferite culori, reprezentnd un


cod universal valabil
9 rou fr aditivi folosite pentru determinri bio-
chimice sau serologice. Tuburile pentru biochimie
din plastic sunt siliconate pe pereii interiori pentru a
accelera procesul de coagulare.
9 violet EDTA (acid etilendiaminotetraacetic) fo-
losite pentru determinri hematologice din sngele
integral. Tuburile EDTA trebuie ntoarse uor la
180 de 8-10 ori.
9 bleu citrat de sodiu sunt folosite pentru testele de
coagulare. Trebuie ntoarse uor la 180 de 3-4 ori.
9 verde heparin sodic sunt folosite pentru deter-
minri biochimice din plasm. Trebuie ntoarse uor
la 180 de 8-10 ori.
9 gri - oxalat de potasiu sunt folosite pentru determi-
narea glicemiei
9 negru- oxalat de sodiu pentru determinarea VSH.

65
Fig 2.Tipuri de vacutainere

Locul de puncie:
9 plica cotului (vena cefalic, vena basilic, vena me-
dian)
9 faa dorsal a minii (arcada palmar superficial,
vene metacarpiene)
9 n ultim instan venele de pe faa dorsal a picioru-
lui, vena femural
9 la sugari se utilizeaz venele membrului inferior (ar-
cada venoas dorsal a piciorului, venele gambei) i venele
epicraniene.

Etape de execuie
1. pregtirea instrumentarului i a materialelor necesa-
re, precum i verificarea integritii acestora
2. verificarea identitii pacientului
3. verificarea indicaiilor privind recoltarea (ora, ce
analize sunt cerute)
66
4. pregatirea fizic i psihic a bolnavului
9 poziia bolnavului :
o eznd pe scaun cu membrul superior sprijinit n
extensie i supinaie recomandat pentru recolta-
rea n ambulator
o culcat n pat n decubit dorsal cu membrul superi-
or n adducie pentru recoltarea n spital
9 braul se descoper i se aaz pe muama/ cmp

Recoltarea:
9 splarea minilor cu ap i spun i punerea mnui-
lor
9 stabilirea locului de puncie pentru a uura eviden-
ierea venei se deschide i se nchide pumnul de cteva ori,
se palpeaz vena, se poziioneaza mna n jos, se tapoteaz
traiectul venos. La nevoie se poate introduce mna n ap
cald n scopul dilatrii venelor slab vizibile.
9 aplicarea garoului- garoul se aplic cu 10 cm deasu-
pra regiunii la nivelul creia urmeaz s se fac puncia ve-
noas
9 se antiseptizeaz tegumentele regiunii alese, prin
micri circulare, din centru spre periferie. n cazul utilizrii
soluiilor alcoolice se ateapt 30 secunde pentru exercitarea
efectului antiseptic.
9 Puncionarea se destinde pielea supraiacent venei
pentru fixarea vasului, se introduce acul cu vrful bizoului
n sus la un unghi de 20, apoi se ptrunde tangenial cu
traiectul venos. Se introduce acul n mijlocul venei n direc-
ia axului longitudinal al acesteia i se mpinge 1- 1,5 cm. Se
aspir sngele. O alternativ o reprezint introducerea acu-
lui, prin metoda indirect: acul cu orificiul bizoului n sus
este introdus prin tegumente, la 3-8 mm deprtare de vena
aleas, progresnd ctre aceasta, sub aspiraie continu, pn
in momentul apariiei sngelui venos n sering;

67
9 volumul necesar de snge se extrage lent i constant,
pentru a evita hemoliza acestuia.
9 se desface garoul, se pune un tampon fr a se apasa
locul de puncie i se extrage acul.
9 Pacientul trebuie s comprime locul de puncie cte-
va minute, pentru a evita refluarea sngelui din vas i forma-
rea unui hematom. Se aplic un plasture pentru a mpiedica
extravazarea sngelui i accesul bacteriilor. Este contraindi-
cat flexia antebraului pe bra cu tamponul inut n plica
cotului.

Pregtirea sngelui i transportul la laborator


9 se amestec sngele cu substana anticoagulant n
funcie de felul analizei
9 se eticheteaz, precizndu-se data, salonul, analiza
cerut, numrul foii de observaie, numele i pre-
numele pacientului
9 sngele recoltat pentru transfuzie se pastreaz n
condiii speciale i se supune procedeelor de con-
servare a sngelui.

Meniuni :
9 Meninerea ndelungat a garoului (recoltarea cu sta-
z) poate modifica rezultatul unor analize: albumine, calciu,
potasiu, hematocrit. Sngele recoltat are culoare roz, datorit
hemolizei.
9 Recoltarea fr heparin determin o fals cretere a
potasemiei, datorit eliberrii K intracelular dup coagulare.
9 Nu se face antiseptizarea tegumentelor cu alcool sau
cu soluii alcoolice n cazul recoltrii sngelui n vederea
stabilirii alcoolemiei.
9 n cazul recoltrii sngelui pentru mai multe exame-
ne de laborator ordinea este urmatoarea:
o Teste de coagulare

68
o Electrolii
o VSH
o Alte recoltri
9 n cazul contactului accidental al tegumentelor cu
sngele, acestea se spal i se antiseptizeaz
9 n cazul n care exist suspiciunea unei boli cu
transmitere parenteral se marcheaz eprubeta n vederea
proteciei personalului sau se folosesc recipiente speciale
9 Recoltarea sngelui pentru examene biochimice se
face dimineaa pe nemncate. Se recolteaz 2-5 ml fr sub-
stan anticoagulant pentru determinarea ureei, acidului
uric, creatininei, bilirubinei, lipidelor, testelor de disprotein-
emie, fosfatazelor, proteinogramei, calciului, sideremiei.
9 Transportul probelor recoltate n afara laboratorului,
de la punctul de recoltare pn la laborator, se realizeaz n
lzi frigorifice, cu maina destinat special acestei activiti,
astfel nct s se asigure sigurana transportatorului, a me-
diului i a populaiei.
9 Manevrarea necorespunztoare a probelor biologice
primare determin leziuni eritrocitare, iar hemoliza cauzeaz
interferene chimice. Teste afectate de hemoliz:
9 testele de coagulare nu pot fi lucrate n totalitate;
9 crete concentraia/activitatea: LDH, TGP, potasiu,
hemoglobin plasmatic;
9 afectate moderat: Fier , TGO , T4 ;
9 afectate puin (crete usor concentraia): fosfor,
magneziu, proteine totale, calciu, albumina, fosfataza acid.
9 Expunerea la lumin (natural sau artificiala) influ-
eneaz determinrile unor analii fotosensibili: bilirubina,
creatinkinaza.
9 Probele biologice recoltate pentru unele teste care
necesit condiii de rcire (insulin, gastrin, PTH) se intro-
duc imediat dup recoltare ntr-un vas cu ap i ghea n
topire, astfel nct amestecul de rcire s acopere nivelul

69
probei din vacutainer
9 n laborator, probele sunt sortate :
9 probele biologice din vacutainerul cu dop rou (fr
anticoagulant) se las un timp suficient pentru coagulare
complet i spontan pentru obinerea serului: 30-60 minute
la 242C.
9 probele recoltate pe anticoagulant se pot centrifuga
imediat. Pentru anumite analize, probele nu trebuie centrifu-
gate.
9 Criterii de respingere a probelor la laborator
9 identificare necorespunztoare a probei;
9 volum de prob necorespunztor;
9 folosirea unui tub de recoltare greit;
9 transport i stocare necorespunztoare a probei;
9 hemoliza probei datorat unei puncii venoase difici-
le; recoltrii de pe cateter; distrugerii eritrocitare intravascu-
lare.
9 Surse poteniale de variabilitate a rezultatelor re-
prezint factorii care influeneaz valorile de laborator:
o factori care privesc recoltarea, manipularea i trans-
portul probei de snge, identificarea greit a pacientului;
o factori biologici: poziia corpului, momentul cnd es-
te recoltat proba de snge;
o factori fiziologici: vrsta, activitatea, repaosul la pat,
ingestia de alimente, ingestia de alcool, ciclul menstrual,
momentul zilei;
o folosirea unor combinaii necorespunztoare de lo-
turi de reactivi la determinarea n laborator;
o factori de mediu temperatur, lumin, umiditate.

Complicaii
9 perforarea venei se poate produce n cazul unei
tehnici greite de recoltare, unor vene dificil de palpat, scle-
roase, friabile. Complicaiile sunt reprezentate de formarea

70
unui hematom, de lezarea unor vase sau nervi din vecintate.
9 leziuni vasculare exteriorizate prin apariia flebitei
9 puncionarea unei artere
9 septicemia

n cazul imposibilitii realizrii abordului venos peri-


feric pe una din cile menionate anterior se poate realiza
puncia venei jugulare externe. Abordul venos la acest
nivel se realizeaz de ctre medic sau de asistente medicale
antrenate.

Poziia bolnavului
9 decubit dorsal, Trendelenburg 15, capul ntors
controlateral
Tehnica
9 se destinde tegumentul gtului cu degetul mare al
minii libere
9 se puncioneaz vena la locul de incruciare cu
marginea extern a muchiului sternocleido-
mastoidian.

EXAMENE BIOCHIMICE: fibrinogen, glicemie, uree,


creatinina, acid uric, rezerva alcalina, electroliti plasmatici,
colesterol, trigliceride, HDL colesterol, LDL colesterol,
reacia Gross, TGO, TGP, GGT, proteine totale, electrofo-
reza proteinelor plasmatice, fosfataza alcalin, bilirubina
(total, conjugat, liber), fier seric, markeri de necroz
muscular (creatinkinaza total, creatinkinaza MB, LDH,
troponine).

Determinarea fibrinogenului
9 reprezint o protein sintetizat de ficat, care este
convertit n fibrin sub aciunea unui complex enzimatic.
Fibrina particip la formarea cheagului, avnd rol n hemo-

71
staz.
9 Valoarea normal 2-4 g/l
9 Concentraia crete n afeciuni caracterizate prin in-
flamaie: infecii, neoplazii, infarct miocardic acut, acciden-
te vasculare cerebrale, sindrom nefrotic, colagenoze (poliar-
trita reumatoid).
9 n condiii fiziologice crete n sarcin.
9 Scderea valorii fibrinogenului se ntlnete n afec-
iuni hepatice (alterarea funciei de sintez a proteinelor),
coagularea intravascular diseminat (prin consumul factori-
lor de coagulare), afeciuni genetice.
9 Valori fals sczute pot fi obinute prin folosirea he-
parinei ca anticoagulant n concentraii depind 0.6 U/ml
sau n prezena produilor de degradare ai fibrinei n con-
centraii mai mari de 10 g/ ml.
9 Se recolteaz pe EDTA.
9 <100 mg/dl (< 1g/l) valoare de alert trebuie
anunat medicul.

Determinarea glicemiei
9 integrat n analizele de uz curent.
9 se recolteaz pe vacutainerul gri sau rou.
9 o alternativ o reprezint dozarea glicemiei din sn-
gele capilar folosind glucometrul. Principiul metodei: se
neap pulpa degetului cu acul, se terge cu vat fr spirt
prima pictur exprimat, iar cea de-a doua picatur se re-
colteaz pe bandeleta aparatului. Determinarea glicemiei cu
ajutorul glucometrului este o metod destinat autocontrolu-
lui pacienilor diabetici i urgenelor; nu trebuie folosit
pentru diagnosticul diabetului zaharat.
9 Glicemia a jeun (recoltat dup minim 8 ore de post
din snge venos)
x valoare normal 60-110 mg%
x valori crescute

72
x 110 -126 mg% glicemie bazal modificat
x > 126 mg% - diabet zaharat
x valori sczute - < 60 mg% - hipoglicemie :
o la pacienii diabetici n tratament cu insulin
sau cu antidiabetice orale;
o la pacieni nediabetici: hipoglicemie funcio-
nal, insulinom, afeciuni endocrine, insuficien
hepatic sau renal
Testul de toleran la glucoz (TTGO)
Pregtirea pacientului:
9 cu 3 zile naintea efecturii TTGO se asigur
un aport alimentar normal (minim 150 gr. glucide/zi)
9 repaus alimentar de 10 ore
9 abinerea de la fumat naintea i n timpul tes-
tului
Tehnica:
9 se efectueaz dimineaa (ora 7:30 10)
9 pacientul st n poziie seznd
9 se recolteaz snge venos pe eprubet roie
sau gri
9 se administreaz 75 grame glucoz pulbere
dizolvat n 300 ml ap, care trebuie consumat n cel
mult 3 minute. n cazul apariiei senzaiei de grea
pacientul poate consuma zeam de lmie.
9 repaus pe scaun 2 ore
9 recoltarea glicemiei la 2 ore de la ingestia
glucozei
Interpretare:
Glicemia la 2 ore:
9 normal: - < 140mg%
9 scderea toleranei la glucoz: 140 199
mg%
9 diabet zaharat: 200mg%

73
Determinarea ureei
9 reprezint un produs al metabolismului proteic
9 este folosit pentru aprecierea funciei renale.
a. n snge
9 valoarea normal 15 45 mg% (3- 10 mmol/l)
9 se recolteaz pe vacutainer rou
9 variaii fiziologice n funcie de sex, vrst, sarcin
(scade n prima jumtate a sarcinii), diet (crescut n condi-
iile unui aport proteic important), stare de hidratare
9 valori crescute: afeciuni renale, infecii, hemoragii,
infarct miocardic, stri febrile
9 valori sczute: afeciuni hepatice (alterare sever a
funciei de sintez a proteinelor), malnutriie
b. n urin
9 valoarea normal 15 - 35 g/l
9 valori crescute: regim hiperproteic, febr, hipertiroi-
dism, leucemii
9 valori sczute: sarcina, faza oligoanuric a insufici-
enei renale, afeciuni hepatice
9 se determin din urina din 24 ore, fr a necesita un
reactiv special pentru recoltare.

Determinarea creatininei
Creatinina este derivatul deshidratat al creatinei de la ni-
vel muscular i este utilizat n aprecierea funciei renale.
a. n snge
9 valoarea normal aduli 0,5 1,2 mg%
9 copii 1-2 mg%
9 se recolteaz pe vacutainer rou
9 este un indicator mai sensibil i mai specific
al funciei renale dect ureea, nefiind influenat de efor-
tul fizic sau regimul alimentar
9 valori crescute insuficiena renal acut i
cronic, afeciuni caracterizate prin distrucia proteinelor

74
musculare (miopatii, polimiozita, sindrom de strivire)
9 valori sczute malnutriie, afeciuni asociate
cu atrofii musculare, sarcina (hemodiluie)
b. n urin valoare normal 0,5 -1g/l urin
9 valori crescute: efort fizic prelungit/intens,
hipercorticism, acromegalie
9 valori sczute: imobilizare prelungit, cae-
xie, insuficien renal cronic
c. clearance-ul creatininei - investigheaz rata filtrrii
glomerulare
Cl= UxV/P
Cl= clearance (ml/min)
U= concentraia urinar a creatininei (mg/ml)
P= concentraia plasmatic a creatininei (mg/ml)
V= volum urinar (ml/min)
Valoarea normal 90 -130 ml/min

Determinarea acidului uric


Acidul uric rezult din catabolismul nucleoproteic.
a. n snge
9 valoarea normal 3-5 mg%
9 se recolteaz n condiii uzuale pe snge fr antico-
agulant.
9 valori crescute: gut, insuficien renal, leucemii
tratate cu antimitotice, radioterapie.
b. n urin
9 valoare normal - 0,5-1g/24h
9 se recolteaz pe hidroxid de sodiu i se trimit 5 cm3
de urin la laborator.
9 valori crescute: gut, leucemii, tratament cu cortico-
izi
9 valori sczute: insuficien renal cronic, faza
oligoanuric a insuficienei renale acute

75
Determinarea rezervei alcaline
Rezerva alcalin este folosit pentru aprecierea echili-
brului acido-bazic. Reprezint CO2 total (puterea de combi-
nare a CO2= bicarbonat actual +CO2 dizolvat)
Valoare normal 23-27 mEq/l
Se recolteaz din snge venos pe vacutainer rou.
9 Valori crescute:
o alcaloza metabolic n stenoza piloric, administra-
re excesiv de alcaline, administrare excesiv de bicar-
bonat
o alcaloza respiratorie (hiperventilaie excesiv n
ventilaia mecanic asistat prelungit, septicemia cu
bacterii gram negative, nevroze anxioase, hipoxemie)
9 Valori sczute:
o acidoza metabolic (cetoacidoza diabetic, acidoza
lactic, insuficiena renal acut, insuficiena renal
cronic, intoxicaie cu metanol, etanol, salcilai, cetoa-
cidoza de foame)
o acidoza respiratorie:
o acut-edem pulmonar acut, pneumotorax, pneu-
monii severe;
o cronic- BPOC, astm bronsic, boniectazii.

Determinarea electroliilor plasmatici


9 Se utilizeaz pentru explorarea echilibrului acido-
bazic.
9 recoltare pe vacutainer rou
9 precauii la recoltare:
o bolnavul sa fie dup un post de 8 ore,
o s se evite staza sanguin prelungit la locul
recoltarii,
o s nu se determine ionograma din sngele
hemolizat.

76
Valori normale:
9 Na 135-145 mEq/l,
9 K- 3,5 -5,5 mEq/l
Valori sczute:
9 hiponatremii,
o vrsturi;
o diaree;
o transpiraii;
o dieta hiposodat asociat cu exces de diure-
tice;
o insuficiena corticosuprarenalian;
o alimentaie parenteral prelungit;
o polidipsie;
o secreie inadecvat deADH.
9 hipopotasemii
o vrsturi; diaree; fistule sau aspiraii diges-
tive prelungite;
o exces de laxative sau diuretice;
o adenom Conn;
o ciroza hepatica;
o sdr. nefrotic;
o alcaloza.
Valori crescute:
9 hipernatremii
o suprimarea aportului de ap la pacieni in-
contieni sau tarai;
o administrare enteral de alimente hipertone;
o diaree apoas;
o tratament cu diuretice sau corticosteroizi;
o hiperventilaie prelungit;
o arsuri extinse;
o oc termic;
o accidente tehnice n cursul hemodializei sau
dializei peritoneale.

77
9 hiperpotasemii
o insuficiena renal cronic sau acut;
o abuz de diuretice antialdosteronice;
o acidoza metabolic;
o transfuzii masive cu snge integral conservat;
o sindrom de liz tumoral;
o consumul unor medicamente: inhibitori ai en-
zimei de conversie ai angiotensinei; sartani;
spironolacton; antiinflamatorii nesteroidiene.
Valori de alert
Na
9 <125 mEq/l slbiciune, deshidratare
9 90-105 mEq/l tulburri neurologice
9 >152 mEq/l determin simptome cardiovasculare
i renale
9 >160 mEq/l insuficien cardiac
K
9 < 2,5 mEq/l (<2,5 mmol/l) risc de fibrilaie ventri-
cular
9 > 7 mEq/l (>7 mmol/l) tulburri de ritm

Determinarea colesterolului, trigliceridelor, HDL-


colesterol, LDL-colesterol
9 este utilizat n aprecierea metabolismului lipidic i
are o valoare deosebit n explorarea afeciunilor cardiovas-
culare.
9 evaluarea biochimic a metabolismului lipidic nu se
recomand a se realiza n cursul i n primele 3 luni dup
urmtoarele afeciuni:
o infarct miocardic acut;
o stroke;
o traumatisme;
o sarcina;
o scdere ponderal important brusc;

78
o administrarea unor medicamente.
9 pregtirea pacientului n vederea recoltrii:
o regim alimentar normocaloric, echilibrat cu 2
sptmni naintea determinrii;
o excluderea alimentelor cu potenial hiperlipe-
miant;
o evitarea medicamentelor ce pot crete valoarea
lipidelor serice: preparate cortizonice, diuretice
tiazidice, anticoncepionale, sedative;
o evitarea medicamentelor cu potenial hipolipe-
miant.
9 sngele se recolteaz dimineaa pe nemncate,
evitndu-se staza venoas prelungit. Aspirarea sngelui se
face ncet pentru a se evita formarea spumei. Se recolteaz
pe vacutainerul de culoare roie.
9 pn la trimiterea la laborator sngele se pstreaz la
o temperatur de +5.
Colesterolul seric total
9 valoare normal 150 -200 mg%
9 Indicaii de determinare:
o evaluarea riscului cardiovascular;
o screeningul dislipidemiilor;
o monitorizarea tratamentului normolipemiant.
9 Valori crescute:
o hipercolesterolemii idiopatice;
o hipotiroidism;
o obstrucii biliare;
o afeciuni renale;
o pancreatita cronic.
9 Valori sczute:
o hipertiroidism;
o malnutriie;
o afeciuni hepatice severe;
o infecii

79
Trigliceridele serice
9 valoare normal 40 -150 mg%
9 Indicaii de determinare:
o evaluarea riscului de boal coronarian;
o diagnosticul dislipidemiilor;
o monitorizarea tratamentului normolipemiant.
9 Valori crescute:
o dislipidemii familiale;
o boli hepatice;
o sdr nefrotic;
o hipertiroidism;
o alcoolism;
o gut;
o infarct miocardic acut;
o afeciuni intercurente.
9 Valori sczute:
o Malnutriie;
o scdere ponderal recent.
HDL- colesterolul
9 valori normale
o brbai 35 -55 mg/dl;
o femei 45 -55 mg/dl.
9 Valori crescute:
o consum moderat de alcool;
o terapia oral estrogenic;
o exerciiu fizic intens.
9 Valori sczute:
o obezitate;
o sedentarism;
o fumat;
o hipo i hipertiroidism;
o afeciuni hepatice;
o boli renale.

80
LDL colesterolul
9 valoare normal < 115 (100) mg/dl
9 determinare metoda de calcul matematic
o LDL = Colesterol total (mg/dl) HDL colesterol
(mg/dl)- trigliceridemie (mg/dl)/5, numai dac trigliceridele
au o valoare mai mic de 400 mg/dl
9 Valori crescute:
o hipercolesterolemia familial;
o hipotiroidism;
o sdr nefrotic;
o insuficiena renal cronic;
o anorexie;
o sarcina.
9 Valori sczute:
o terapie estrogenic oral.

Reacia Gros
- reacie de floculare
- evideniaz dezechilibrul proteic i apreciaz hiperacti-
vitatea mezenchimal, pentru evaluarea gravitii hepatitelor
acute i cronice.
- este nespecific, putind fi pozitiv i n alte afeciuni:
malarie, lues, endocardit subacut, afeciuni renale.
- are 2 valori:
floculare reversibil limita inferioar 1,50 cm3
floculare ireversibil -limita superioar 2,20 cm3

Transaminaza glutamic oxalacetic (TGO). Transami-


naza glutamic piruvic (TGP)
- Valoare normal 0- 35 U/l
- Raport TGO/TGP normal>1
- se pot determina n urgen pe vacutainerul de culoare
roie.
- valori crescute n sindroame de citoliz din afeciuni

81
hepatice;
o infarct miocardic acut (TGO> TGP) TGO crete n 8
-12 ore i atinge valoarea maxim n 24 -36 ore de la
producerea infarctului. Revine la normal n 4 -7 zile;
o hepatite virale (TGP> TGO): hepatita viral acut ti-
trul crete de 10 -20 de ori fa de valoarea normal, n
hepatita cronic activ cresc de 10 ori, iar n cea per-
sistent de 2 -3 ori fa de valoarea normal;
- tromboembolism pulmonar;
- distrucii muscular;
- litiaza de coledoc;
- cancer de pancreas.

Gamaglutamiltranspeptidaza (GGT)
- Valoare normal
o brbai 6 -28 U/l;
o femei 4- 18 U/l.
- se recolteaz vacutainerul de culoare roie
- valori crescute:
o sdr. de colestaz din hepatita acut sau cronic,
ciroza hepatic, obstrucii ale cilor biliare (ex. litia-
za de coledoc, cancer de pancreas);
o consum cronic de alcool.

Proteine totale electroforeza proteinelor plasmatice


Tabelul I.
Valori normale
Proteine totale 5,5-8 g/dl
Albumina 3,5 -5,5 g/dl 50 -60%
Globuline 2 -3,5 g/dl 40 -50%
Alfa 1 0,2 -0,4 g/dl 4,2 -7%
Alfa 2 0,5- 0,9g/dl 6,8-12%
Beta 0,6- 1,1 g/dl 9 -15%
Gama 0,7 -1,7g/dl 13 -23%

82
- Raport albumine/ globuline = 1,2 -1,5
- Recoltare pe vacutainerul de culoare roie
- valori crescute:
o hemoconcentraie;
o deshidratare;
o hipergamaglobulinemii (mielom multiplu, boala
Waldenstrm)
- valori sczute:
ohemodiluie;
odenutriie;
osdr. nefrotic;
oafeciuni hepatice.

Fofataza alcalin

9 valori normale:
o brbai 55 -170 UI/l;
o femei 70 175 UI/l
9 valori sczute:
o anemii;
o carena de proteine;
o hipotiroidie;
o nanism hipofizar.
9 valori crescute:
o sdr. de colestaz din hepatita acut sau
cronic; ciroza hepatic; ictere obstructive;
o rahitism;
o osteomalacie;
o perioada de vindecare a fracturilor;
o metastaze osoase;
o insuficiena renal;
o sdr. Cushing.

83
Bilirubina

9 valori normale:
o Bilirubina total 0,3 1 mg/dl
o Bilirubina direct (conjugat) 0,1 0,3
mg/dl
o Bilirubina indirect 0,2 0,7 mg/dl
9 creterea bilirubinei indirecte (liber) anemii he-
molitice
9 creterea bilirubinei directe obstrucia cilor biliare

Fier seric

9 valori normale: 50 -150 g/dl


9 valori sczute:
o anemie feripriv.
9 valori crescute:
o hepatite; ciroza hepatic;
o anemii hemolitice;
o intoxicaii cu fier;
o dup transfuzii de snge.

Markeri de necroz muscular

1. Creatinkinaza totala(CK)
9 valoare normal: 10 - 80 UI/l
9 valori crescute:
o infarct miocardic acut, miocardite, dup
defibrilare, masaj cardiac, angiografie coro-
narian;
o afeciuni inflamatorii sau toxice musculare;
o injecii intramusculare;
o hipopotasemie;
o afeciuni ale SNC: hemoragii, tumori, con-

84
vulsii, oc;
o tromboembolism pulmonar.

2. CreatinkinazaMB (CK MB)


9 valoare normal: < 5% CK
9 isoenzima CK specific miocardului
9 valori crescute:
o infarct miocardic acut;
o miocardita;
o chirurgia cardiac;
o cateterism cardiac;
o oc

3. Lacticdehidrogenaza (LDH)
9 -valoare normal: 25 100 UI/l
9 -valori crescute:
o IMA;
o afeciuni hepatice;
o neoplazii; afeciuni eritrocitare (inclusiv
hemoliza sngelui recoltat);
o tromboembolism pulmonar;
o oc cardiogen.

4. Troponine
9 sunt reprezentate de troponina T i troponina I
9 se determin printr-un test rapid ce folosete anti-
corpi monoclonali
9 valori crescute:
o IMA;
o miocardite;
o traumatisme cardiace.

85
Bibliografie

1. Fischbach F., Dunning B.M. A Manual of Laboratory


and Diagnostic Tests, 8th ed., Wolther Kluver, Lippincott
W&W., 2009.
2. Dougherty L., Lister S. The Royal Marsden Hospital
Manual of Clinical Nursing Procedures, 8th ed., Ed. Wiley-
Blackwell, 2012.
3. Provan D. Oxford Handbook of Clinical and
Laboratory Investigations. Oxford University Press, 2010.
4. Dunning M.B., Fischbach F. Nurse's Quick Reference
to Common Laboratory & Diagnostic Tests, Lippincott
W&W., 2010.
5. Pandele G.I., Semiologie medical, Iai, Cantes, 2000.
6. Stanciu C., Blan G. Curs de semiologie medical. Se-
miologie general. Ed. Junimea Iai, 2002
7. Schnell ZB., Leenwen AM, Kranpitz. Daviss Compre-
hensive Handbook of Laboratory and Diagnaostic Tests
with Nursing Implications, FA. Davis Company, Philadel-
phia, 2003.
8. Banica R, Samoil M, Anghel L, Negru M. Analize
medicale de laborator i alte explorri diagnostice,
Medicart, Bucureti, 2007
9. Sicard D, Guez T. Dicionar de examinri medicale,
Ediia a II-a, Corint, Bucureti, 2007

86
4. RECOLTAREA PROBELOR DE URIN
PENTRU PRINCIPALELE EXAMENE DE
LABORATOR. INTERPRETAREA
REZULTATELOR

EXAMENUL SUMAR DE URIN

Examenul sumar de urin reprezint un examen de


rutin, simplu ca execuie i necostistitor. Se efectueaz re-
coltnd prima urin de diminea, emis spontan, mai con-
centrat i mai acid.

Materiale:
Recipient de sticl curat, fr urme de detergent, us-
cat, cu capacitate de minim 5 ml.
Etichetarea corect a mostrei recoltate, incluznd da-
tele personale ale pacientului i examinarea solicitat.

Recoltarea examenului sumar de urin:


Recoltarea corect a examenului de urin presupune
o serie de msuri simple, a cror nerespectare poate falsifica
rezultatele obinute.
La femei, recoltarea urinii se va face nafara perioa-
dei menstruale (fals hematurie) i dup toaleta riguroas a
regiunii perineale (fals proteinurie, leucociturie sau conta-
minare bacterian).
La brbai, recoltarea se va face dup toaleta riguroa-
s a glandului, n ortostatism.
Eantionul recoltat va fi prelevat din poriunea mij-

87
locie a jetului urinar, evitnd contaminarea cu secreiile ge-
nitale.
La pacienii comatoi sau necooperani recoltarea se
face prin sondaj vezical.
Transportul probei la laborator pentru interpretare se
va face n mai puin de 2 ore de la recoltare. In extremis,
este permis conservarea urinii maxim 24 ore la frigider (- 4
C).

Interpretare:

Interpretarea examenului sumar de urin vizeaz ur-


mtoarele aspecte: determinarea calitativ a proteinuriei,
glicozuriei i examenul microscopic al sedimentului urinar.

1) Proteinuria
Proteinuria fiziologic (25-100 mg/24 ore) nu poate
fi detectat prin metodele uzuale calitative. Prezena prote-
inuriei n examenul sumar de urin reflect ntotdeauna o
situaie patologic (n condiiile unei recoltri corecte).
Determinarea calitativ a proteinuriei se bazeaz pe
denaturarea i modificarea solubilitii proteinelor la cldur
i n mediu acid. Astfel, identificarea calitativ a proteinuriei
se poate realiza prin una din urmtoarele reacii fizico-
chimice:
Metoda coagulrii la cald (nclzirea eantionului la
flacr, la + 60 C determin precipitarea proteinelor i
fosfailor, adugarea ctorva picturi de acid acetic 6% redi-
zolvnd fosfaii i nealternd precipitatul proteic);
Metoda precipitrii n mediu acid (adugarea ctor-
va picturi de acid sulfosalicilic 20% la 5 ml urin, cu agita-
rea probei i evaluarea turbiditii acesteia dup 5 min.
comparativ cu un martor normal).
Testul Albustix (utilizarea unei benzi de hrtie de fil-

88
tru impregnate cu un indicator de pH, albastru de bromfenol,
a crui culoare vireaz n verde n prezena albuminelor uri-
nare. Intensitatea virajului de culoare este interpretat semi-
cantitativ cu ajutorul unei grile de culoare, corespunznd
unor valori ale proteinuriei cuprinse ntre 5-30 mg/dl).
Prezena proteinuriei la examenul sumar de urin
impune verificarea i cuantificarea corect a acesteia prin
determinarea cantitativ n urina din 24 de ore.

2) Glicozuria:
Determinarea calitativ a prezenei patologice a glu-
cidelor urinare se bazeaz pe proprietatea chimic a acestora
de a reduce srurile unor metale (Cu, Bi) la cald sau enzima-
tic.
Urina normal conine aproximativ 0,5 - 1,1 g/l sub-
stane reductoare, din care 1/3 este reprezentat de glucoz.
Alte glucide cu eliminare urinar sunt: lactoza, fructoza,
galactoza i pentozele. Substane reductoare eliminate n
urin sunt i diferii compui chimici nonglucidici: acidul
uric, creatinina, acidul homogentizinic, acidul ascorbic i
salicilic, precum i unele medicamente (Penicilin,
Gentamicin, Dextran). Pseudoglicozurii pot apare n cursul
unor proteinurii importante.
Cele mai fidele metode de determinare calitativ a
glicozuriei sunt metoda cu ortotoluidin i metoda cu
hexochinaz.
Metoda cu ortotoluidin este o metod colorimetri-
c, bazat pe reacia de culoare a acestei amine aromatice
dup conjugarea hexozelor urinare.
Alte metode calitative de evideniere a glicozuriei
sunt reacia Fehling, reacia Benedict i testele rapide
(Glucotest Boehringer, Test-Tape, Clinistix).
Prezena glicozuriei la examenul sumar de urin im-
pune verificarea i cuantificarea corect a acesteia prin de-

89
terminarea cantitativ n urina din 24 de ore.

3) Sedimentul urinar:
Examenul microscopic al sedimentului urinar contri-
buie la diagnosticul pozitiv i etiologic al nefropatiilor, re-
prezint o modalitate simpl de urmrire periodic a evolu-
iei acestora i de apreciere a rspunsului terapeutic, fiind
considerat de muli nefrologi ca o biopsie renal
exfoliativ.
Studiul microscopic al sedimentului urinar presupu-
ne corecta recoltare a eantionului de urin i prepararea
corespunztoare a sedimentului.
Prepararea corect a sedimentului urinar include:
agitarea i omogenizarea probei, centrifugarea a 10 ml urin
timp de 5 min la 2.000 ture/min, decantarea supernatantului
i agitarea sedimentului. Din acesta se transfer o pictur
pe lama de sticl, acoperit cu o lamel, pentru examenul
microscopic.
Sedimentul urinar normal conine o celularitate redu-
s, fr cilindri, cu sruri amorfe i cristale puine.

Celularitatea sedimentului urinar:


Celulele epiteliale (din descuamarea uroteliului) pot
aparine epiteliului pavimentos sau tubular, aprnd izolate
sau grupate. ncrcarea lipidic a celulelor epiteliale (corpi
ovali grsoi) survine n sindromul nefrotic i nefropatia
diabetic.
Leucocitele sunt reprezentate de regul de granuloci-
te, foarte rar de limfocite sau monocite. Leucocitele apar
izolate sau grupate, n mod normal nedepind 2-6 pe cmp
microscopic. Leucocituria nsoit de proteinurie i cilindru-
rie (n special cilindri lucocitari) reflect o infecie a paren-
chimului renal.

90
Celulele Sternheimer-Malbin sunt leucocite a cror
citoplasm conine granulaii animate de micri browniene.
Descrise iniial ca element celular distinctiv al pielonefrite-
lor acute i cronice sunt apreciate n prezent drept leucocite
caracteristice unui mediu urinar hipoton.
Hematiile sunt prezente n numr foarte mic (1-2 pe
cmp microscopic) n sedimentul urinar normal. Ele pot
proveni din parenchimul renal, din cile urinare superioare
i inferioare sau din cile genitale, n special la femei. He-
maturia asociat cu proteinurie i prezena cilindrilor (n
special a celor hematici) pledeaz pentru originea glomeru-
lar a hematuriei microscopice.
Aprecierea celularitii sedimentului urinar se esti-
meaz semicantitativ, cu meniunile: foarte rare, rare, rela-
tiv frecvente sau frecvente epitelii/leucocite sau hematii.
Interpretarea corect a semnificaiei celularitii sedimentu-
lui urinar astfel exprimat se va face n contextul tabloului
clinic, al prezenei proteinuriei i altor elemente cu semnifi-
caie cert patologic n sedimentul urinar (cilindri).
Diagnosticul de hematurie microscopic i investiga-
rea corect a leucocituriei impun efectuarea examenului
cantitativ al sedimentului urinar (metoda Addis sau Ham-
burger).

Cilindrii urinari
Cilindrii urinari reprezint elemente patologice n
sedimentul urinar. Formarea lor se produce prin precipitarea
proteinelor plasmatice i/sau tubulare, la nivelul tubilor
renali (nefronul distal i tubii colectori), fiind favorizat de
scderea diurezei, creterea osmolaritii urinare, pH-ul acid
urinar (4-7), prezena unor constituieni proteici sau ionici
anormali n urin. Ei reprezint veritabile mulaje ale tubilor
reanali la nivelul crora au luat natere. Antrenai de fluxul
urinar, strbtnd tubii, cilindrii pot ngloba granule lipidice

91
i proteice, precum i diferitele elemente celulare ntlnite.
Dup structur, cilindrii urinari pot fi descrii ca ci-
lindri celulari (leucocitari, epiteliali, hematici sau celulari
degenerai granuloi, ciroi) i cilindri acelulari (hialini,
amiloidici, granuloi sau ciroi).
Prezena cilindrilor hematici atest localizarea rena-
l a hematuriei. Aceti cilindri apar de regul n nefropatiile
glomerulare acute, subacute i cronice, rejetul rinichiului
transplantat i mult mai rar n nefropatiile tubulo-
interstiiale.
Cilindrii leucocitari sunt caracteristici pielonefrite-
lor acute i cronice, semnnd originea renal a leucocituriei.
Rareori ei pot apare n nefropatia lupic sau n
glomerulonefrite.
Cilindrii epiteliali trdeaz suferina tubular acut
sau cronic.
Cilindrii granuloi reprezint cilindri epiteliali
vechi, neeliminai, la nivelul crora celulele epiteliale nglo-
bate sufer procesul de autoliz. Degradarea mai avansat a
elementelor epiteliale din aceti cilindri la nivelul nefronului
distal, n stadiile avansate ale insuficienei renale cronice,
conduce la apariia cilindrilor ciroi.
Cilindrii hialini nsoesc proteinuriile abundente. Ci-
lindrii hialini din mielomul multiplu rezult prin precipitarea
proteinelor anormale Bence-Jones la nivelul tubilor contori
proximali. Cilindrii amiloidici apar n amiloidozele primare
sau secundare, fiind evideniabili numai prin metode histo-
chimice speciale.

Srurile amorfe i cristalele urinare:


n mod normal urina conine sruri de calciu, urai i
fosfai, a cror stare de cristalizare depinde de natura sruri-
lor, concentraia lor, pH-ul urinii i forma ionic a acesteia.
Urinile acide pot prezenta cristale de oxalat de cal-

92
ciu, acid uric i urai amorfi.
Urinile alcaline pot prezenta cristale de urat de amo-
niu, carbonat de calciu, fosfat de calciu, fosfai amoniaco-
magnezieni i fosfai amorfi.

EXAMENUL CANTITATIV
AL SEDIMENTULUI URINAR

Examenul cantitativ al sedimentului urinar are drept


scop stabilirea precis a numrului de elemente celulare i
cilindri estimat semicantitativ prin examenul sumar de urin,
prin raportarea acestora la unitatea de timp i/sau de volum.
El ofer informaii mai fidele privind amploarea i semnifi-
caia patologic a leucocituriei, hematuriei sau cilindruriei.

Metoda Stansfeld-Webb:

Reprezint o metod simpl i precis, ce apreciaz


celularitatea urinii pe unitate de volum.
Se recolteaz 10 ml urin proaspt, din a doua mic-
iune matinal. Se centrifugheaz urina 5-10 min la 2.000
turaii/min. Se ndeprteaz supernatantul, iar din centrifugat
se determin elementele celulare prin numrare pe camera
Fuchs-Rosenthal sau Brker-Trk, analiznd minim 10
cmpuri microscopice. Exprimarea rezultatului se face n
elemente/mm3.

Tabelul I.
Valori normale:
Leucocite = 0-10/mm3;
Hematii = 0-5/mm3

93
Metoda Addis-Hamburger:

Cu 24 ore naintea probei pacientul este supus unui


regim alimentar obinuit, dar cu restricie de lichide. Pe toa-
t durata probei bolnavul va menine clinostatismul.
Se recolteaz urina dintr-o perioad determinat de
timp (24, 12, 3 sau 2 ore), prelevnd pentru examen 10 ml
din ntrega cantitate emis. Prelucrarea probei se efectueaz
similar tehnicii redate anterior, exprimarea rezultatelor
fcndu-se n elemente/unitate de timp.
n prezent, colectarea urinii din 12 i 24 de ore pen-
tru metoda Addis este practic abandonat, datorit dezavan-
tajelor pe care le implic conservarea urinii pe o durat nde-
lungat (liza elementelor celulare, n special a hematiilor
ridicnd dificulti de interpretare). n majoritatea serviciilor
medicale se prefer colectarea urinii din 3 sau 2 ore.

Tabelul II
Valori normale:
Leucocite < 2 milioane/24 ore;
Hematii < 1 milion/24 ore
Leucocite < 2000/min;
Hematii < 1000/min.

DETERMINAREA CORPILOR CETONICI N URIN

Corpii cetonici sunt: acetona, acidul acetilacetic i


acidul betahidroxibutiric.
Recoltare: 5 cm3 din urina emis spontan
n mod normal nu se evideniaz prezena lor n uri-
n.
n condiii patologice prezena lor n urin este evi-
deniat semicantitativ de la + la ++++:

94
o diabet zaharat decompensat ( cetoacidoza diabe-
tic)
o intoxicaia acut cu etanol
o post alimentar (glucidic)

COLECTAREA MOSTRELOR DE URIN


DIN 24 ORE

9 Indicaii
x teste analitice cantitative (proteinurie, glicoz-
urie, electrolii, AVM);
9 Etapele recoltrii:
x la ora stabilit bolnavul urineaz i urina se
arunc (prima urin de diminea). Urina
provenit din celelalte miciuni din intervalul
de 24 ore se adun ntr-un recipient adecvat
probei solicitate i se pstreaz la rece.
x Se trimite ntr-o sticlu curat cantitatea ne-
cesar de urin omogenizat la laborator cu
urmatoarele date: nume i prenume, vrsta,
sexul, volumul de urin din 24 ore, greutatea,
natura regimului, volumul de lichide ingera-
te, medicamentele administrate.

Glicozuria
9 Determinarea cantitativ a glucozei n urina din 24
ore se bazeaz pe proprietile sale reductoare i se
realizeaz prin diferite metode: Fehling, Benedict,
cu ortotoluidina. Aceste reacii nu sunt specifice, ele
putnd interfera cu alte substane reducatoare: acid
ascorbic, penicilina, salcilai.
9 Normal glucoza nu este prezent n urin.
9 Determinarea glicozuriei/24 ore pentru aprecierea
controlului pacienilor cu DZ este orientativ,
preferndu-se automonitorizarea glicemiei.
95
Proteinuria 24 ore
9 Examenul sumar de urin exprim prezena proteinu-
riei calitativ:
x albumin absent;
x albumin urme
x albumin prezent dozabil.
9 n cazul n care este dozabil se determin cantitativ
din urina/24 ore.
- Prezena unei proteinurii:
- >1g/24 ore
funcional - ortostatism
patologic n
glomerulonefrite,
pielonefrite,
HTA,
rinichi polichistic;
- > 3,5g/ 24 ore sdr nefrotic
- < 1g/24 ore fiziologic dup efort sau n
cursul strilor febrile.

Fig 1. Test Micral (determinarea semicantitativ a


microalbuminuriei)
96
RECOLTAREA UROCULTURII.
TEHNIC, REALIZARE PRACTIC. INTERPRETARE.

UROCULTURA

n mod normal urina coninut n cile urinare este


steril, exceptnd segmentul inferior al uretrei, nvecinat
meatului urinar, prezentnd o abundent flor microbian
saprofit. Aceast flor saprofit contamineaz n momentul
miciunii poriunea iniial a jetului urinar.
Examenul bacteriologic al urinii presupune: recolta-
rea adecvat a mostrelor de urin pentru urocultur, trans-
portul corect al probei la laborator, estimarea cantitativ a
coninutului bacterian al uroculturii i determinarea antibio-
gramei n cazul uroculturilor pozitive.

Recoltarea urinii pentru urocultur


Se efectueaz n eprubet steril, din poriunea mij-
locie a urinii matinale emise spontan, dup toaleta riguroas
a regiunii perineale. Acest tip de recoltare se mai numete i
urocultur din zbor. La femei, pentru a preveni contami-
narea urinii cu secreiile genitale, se recomand introducerea
unui tampon vaginal nainte de recoltarea urinii. Toaleta
perineului se va efectua cu ap i spun, urmat de cltire
abundent cu ap steril a regiunii periuretrale. Nu se vor
utiliza soluii antiseptice pentru toaletarea organelor genitale
externe.
Recoltarea urinii pentru urocultur prin sondaj vezi-
cal este utilizat numai la pacienii comatoi sau necoope-
rani, deoarece riscul infectrii vezicale, chiar n condiii
riguroase de asepsie, este crescut.

97
Fig 2. Urocultor

Recoltarea uroculturii prin puncie suprapubian este


i ea rezervat unui numr restrns de indicaii (pacieni
necooperani, cu septicemii sau stare general foarte grav,
de vrste extreme).
Dup recoltare, urocultura trebuie transportat la la-
borator pentru a fi nsmnat pe mediile de cultur n ma-
xim 60 min (la temperatura camerei, numrul germenilor
coninui n urin se dubleaz n 30 minute). n cazul n care
acest deziderat nu poate fi ndeplinit, urocultura va fi con-
servat la frigider maxim 24 ore.
Urocultura cantitativ se realizeaz n laboratorul de
bacteriologie, prin metoda diluiilor zecimale succesive
Mediile de cultur uzuale sunt geloza lactozat (evi-
denierea germenilor din familia Enterobacteriacee) i gelo-
za snge (evidenierea cocilor i bacililor Gram pozitivi i
negativi). Pentru evidenierea bacilului Koch se utilizeaz
medii speciale de cultur (Lwestein-Jensen) sau inocularea
intraperitoneal a animalelor de laborator (cobai).
Dup incubarea mediilor de cultur nsmnate la
37 C timp de 24 ore se numr coloniile dezvoltate, expri-
marea rezultatelor fcndu-se n germeni (UFC)/ml.
98
Tabelul III.
Estimarea rezultatelor uroculturii cantitative:

Urocultur pozitiv > 105 UFC/ml;


Bacteriurie nesemnificativ: 103 105 UFC/ml.

n cazul uroculturilor pozitive (bacteriurii semnifica-


tive) este important identificarea agentului etiologic impli-
cat i a sensibilitii acestuia la antibiotice (antibiograma).
Coloniile bacteriene dezvoltate pe mediile de cultur
sunt identificate pe baza caracterelor morfologice, enzimati-
ce i serologice, precum i prin teste de hemoliz imun
RIA sau ELISA.
Germenii frecvent implicai n determinismul infeci-
ilor urinare sunt: Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas,
Klebsiella, Enterobacter. Mai rar sunt izolai stafilococul
auriu, anaerobi sau mycoplasme.
Antibiograma este obligatorie n orice bacteriurie
semnificativ. Testarea sensibilitii germenilor bacterieni in
vitro se efectueaz prin dou metode: metoda diluiilor i
metoda difuzimetric.
Exprimarea rezultatelor n buletinul de analiz se
poate face fie direct, cantitativ (diametrul zonei de inhibiie
i limitele valorilor de sensibilitate i rezisten la diversele
antibiotice testate), fie calitativ (aprecierea tulpinilor bacte-
riene izolate ca rezistente R, intermediar sensibile I sau sen-
sibile S).
Discrepanele ntlnite n practic ntre sensibilitatea
bacteriilor fa de antibiotice in vitro i in vivo sunt explica-
te de o serie de factori ca: difuzibilitatea sczut a antibioti-
cului n focarul de infecie, existena unor tulpini bacteriene
mutante, rezistente, prezena unor asociaii de germeni, su-
prainfecii microbiene n cazul tratamentului prelungit sau

99
prezena unei colecii purulente, nedrenate. Persistena simp-
tomatologiei clinice n condiiile unui tratament adecvat,
conform antibiogramei, impune repetarea uroculturii.

Bibliografie
1. Fischbach F., Dunning B.M. A Manual of Laboratory
and Diagnostic Tests, 8th ed., Wolther Kluver, Lippincott
W&W., 2009.
2. Dougherty L., Lister S. The Royal Marsden Hospital
Manual of Clinical Nursing Procedures, 8th ed., Ed. Wiley-
Blackwell, 2012.
3. Provan D. Oxford Handbook of Clinical and
Laboratory Investigations. Oxford University Press, 2010.
4. Dunning M.B., Fischbach F. Nurse's Quick Reference
to Common Laboratory & Diagnostic Tests, Lippincott
W&W., 2010.
5. Banica R, Samoil M, Anghel L, Negru M. Analize
medicale de laborator i alte explorri diagnostice,
Medicart, Bucureti, 2007
6. Sicard D, Guez T. Dicionar de examinri medicale,
Ediia a II-a, Corint, Bucureti, 2007

100
5. RECOLTAREA SNGELUI VENOS
PENTRU PRINCIPALELE EXAMENE
HEMATOLOGICE

Indicaii:
9 examene de laborator hematologice;
9 efectuarea probei de compatibilitate;
9 donarea de snge ;
9 flebotomie.

Materiale necesare:
9 vacutainere, Holder, ac SAU
9 Monovette pentru VSH cu ac ncorporat, funcio-
nnd cu piston de aspiraie sau cu vid;
9 material antiseptizant pentru tegumente alcool,
tinctur de iod;
9 tampoane;
9 garou;
9 leucoplast;
9 comprese;
9 mnui sterile;
9 vat;
9 tvi renal;
9 cmp steril;
9 muama.

Etape si timpi de execuie:


1.Pregtirea fizic i psihic a pacientului:
9 informarea pacientului cu 24 ore nainte asupra ne-
cesitii recoltrii i scopului acesteia;

101
9 obinerea consimmntului informat;
9 se recomand pacientului s nu mnnce naintea re-
coltrii.
2. Pregtirea materialelor necesare

3. Tehnica recoltrii
9 splarea minilor;
9 se pun mnuile;
9 stabilirea locului de puncie venoas pentru a
uura evidenierea venei se deschide i se nchide
pumnul de cteva ori, se palpeaz vena, se poziio-
neaz mna n jos, se tapoteaz traiectul venos. La
nevoie se poate introduce mna n ap cald, n
scopul dilatrii venelor slab vizibile;
9 aplicarea garoului: garoul se aplic cu 10 cm
deasupra regiunii la nivelul creia urmeaz s se
fac puncia venoas;
9 se antiseptizeaz tegumentele regiunii alese, prin
micri circulare, din centru spre periferie. n cazul
utilizrii soluiilor alcoolice se ateapt 30 sec pen-
tru exercitarea efectului antiseptic;
9 se aspir snge;
9 se retrage acul i se aplic tamponul cu alcool.
4. Pregatirea produsului pentru laborator:
9 etichetarea eprubetei;
9 transportul probelor biologice la laborator.
7. Reorganizarea locului de munc.

Examene hematologice: VSH, hemoglobina, hematocrit,


globule roii, reticulocite, trombocite, globule albe, leuco-
grama; timp de protrombin i indice Quick, timp de coa-
gulare, timpul de sngerare, timpul de tromboplastin ac-
tivat.

102
VSH ( Viteza de sedimentare a hematiilor)
- apreciaz prezena i evoluia proceselor caracterizate
prin inflamaie
- este un test nespecific
- Principiu: agregarea i sedimentarea eritrocitelor se rea-
lizeaz cu o anumit vitez, care poate fi masurat la diferite
intervale de timp
- se utilizeaz metoda Westergren citirea valorii VSH la
1 i 2 ore cu ajutorul unor eprubete gradate, plasate vertical.
Sedimentarea eritrocitelor se realizeaz n 3 etape:
9 n primele minute se formeaz agregate
eritrocitare;
9 n prima or acestea se sedimenteaz rapid i
masiv i se citete prima valoare;
9 n a doua or sedimentarea se face lent i se
citete a doua valoare;
9 La terminarea sedimentrii se disting trei
straturi:
o plasma cu trombocite n partea supe-
rioar a tubului;
o stratul leucocitar;
o coloana de eritrocite inferior.

Recoltare:

- pe vacutainer cu capac negru.


- determinarea VSH trebuie facut n laborator imediat
dup recoltare sau cel mai trziu n primele trei ore
(deoarece conservarea scade VSH), la o temperatura
de 20 - 27C, deoarece VSH crete cu temperatura

103
TABELUL I.
Valori normale VSH
Brbai 1 or: 3 - 8 mm
2 ore: 5 - 18 mm
Femei 1 or: 6 -11 mm
2 ore: 6 - 20 mm
Sugari i copii mici 9 - 12 mm

Valori patologice ale VSH:


Crescute:
9 Infecii, tuberculoz, reumatism articular acut;
9 Neoplazii;
9 Boli autoimune;
9 Infarct miocardic acut;
9 Leucemii;
9 Anemii;
9 Ultimile luni de sarcin.
Sczute:
9 Hepatit epidemic;
9 Alergii;
9 Afeciuni care evolueaz cu poliglobulie: BPOC, cord
pulmonar cronic, malformaii cardiace congenitale.

104
Plasma cu trombocite
= nlimea coloanei. Valoarea se citete unde coloana de
eritrocite este dens:
x Culoare normal: uor tulbure, roz-glbui
x Coninut crescut de lipide: tulbure-lptos
x Hemoliz: rou/maro
x Anemie: culoare deschis
x Trombocitoz: tulbure
x Trombopenie: transparent

Stratul leucocitar

Coloana de eritrocite
x Concentaie crescut de Hb: rou deschis
x Intoxicaie cu CO: viiniu

Fig 1. Stratificarea VSH n urma sedimentrii


(modificat dup Kristel)

Hemoglobina (Hb)
Valori normale:
Brbai: 14 17 g/dl;
Femei: 12 15 g/dl;
Nou-nscui: 25 16 g/dl;
Sugari: 16 12 g/dl.

Hematocrit (Ht)
Valori normale:
Brbai: 46 5%;
Femei: 41 5%;
Nou-nscui: 54 10%;
Sugari: 35 5%;
Copii: 38 5%.

105
Globule roii ( Eritrocite)
Valori normale:
Brbai: 4,7 milioane 500000/ mm3
Femei: 4,2 milioane 500000/mm3
Nou-nscui: 5,5 milioane 1 milion/mm3
Copii: 4,7 milioane 500000/ mm3

Reticulocite
Valori normale: 0,5-1,5 %

Indicii eritrocitari normali:


Volum mediu eritocitar (VEM) = 85-95 3;
Hemoglobin eritrocitar medie (HEM) = 27-32 pg/GR;
Concentraia de Hb eritrocitar medie (CHEM) = 32 - 34.

Raport GR/GA = 500-1.000/1

Factori care pot interfera la determinarea valorilor


Eritrocite
Valori fals sczute:
9 Recoltarea n clinostatism determin scderea nu-
mrului de eritrocite cu 5 10% (prin redistribuirea lichidu-
lui din spaiul interstiial spre circulaie datorit modificrii
presiunii hidrostatice la nivelul membrelor inferioare).
9 Hiperhidratarea (administrarea masiv de lichide
i.v.) poate determina niveluri fals sczute ale numarului de
eritrocite.
9 Medicamente.
Valori fals crescute:
9 Stresul;
9 Staza venoas prelungit >2 minute n timpul
venopunciei - creterea numrului de eritrocite cu ~10%;
9 recoltarea dup efort fizic intens determin crete-
rea numrului de eritrocite cu pn la 10% ca urmare a

106
hemoconcentraiei;
9 deshidratarea (oc, arsuri severe, obstrucie intes-
tinal, vrsturi/diaree persistente, abuz de diuretice) - poate
masca prezena anemiei;
9 medicamente: glucocorticoizii, eritropoietina, an-
titiroidienele, hidroclorotiazida.

Hematocritul
Valori fals sczute:
9 excesul de anticoagulant;
9 n sngele arterial Ht este cu ~2% mai mare
dect n sngele venos;
9 reticulocitoza;
9 leucocitoza marcat;
9 prezena de crioglobuline.

Hemoglobina, Hb
Valori fals sczute
9 hipertrigliceridemie;
9 leucocitoza > 50000/L;
9 trombocitoza > 700000/L ;
9 medicamente.
Valori fals crescute
9 hiperproteinemia;
9 efortul fizic intens;
9 gentamicina, metildopa.

Volumul eritrocitar mediu (VEM)


Valori fals crescute:
9 reticulocitoza (>50%);
9 leucocitoza (>50000/L);
9 hiperglicemie (>600 mg/dl);
9 intoxicaia cu metanol.

107
Hemoglobina eritrocitara medie (HEM)
Valori fals crescute:
9 Dislipidemia;
9 Leucocitoza>50000/L.

Concentraia eritrocitar medie de hemoglobin(CHEM)


Valori fals crescute:
9 dislipidemie
Valori fals sczute:
9 hiperglicemia marcat (>600 mg/dL)

Valori patologice - Interpretare

Globule roii
Valori crescute - poliglobulie:
9 boal Vaquez ( poliglobulie esenial);
9 secundar: hipoxie cronic (BPOC, malforma-
ii cardiace congenitale, viaa la altitudine ridi-
cat), anomalii ale hemoglobinei;
9 pseudopoliglobulie: deshidratare.
Valori sczute
9 anemia este o stare patologic n care se produce o
scdere cu peste 10% a concentraiei hemoglobinei,
hematocritului, numrului de eritrocite.

Hemoglobina
anemia - Hb < 12 g% - i < 14 g% -

Hematocritul
Valori sczute:
9 anemii de diferite tipuri;
9 hemoragii;
9 distrugerea mduvei osoase (radiaii; toxine;
fibroze; tumori)

108
9 hemoliza (distrugerea globulelor roii) ca reacie la
transfuzie;
9 leucemie;
9 malnutriie sau deficiene nutriionale;
9 mielom multiplu;
9 artrite reumatoide;
9 hipervolemie (creterea volumului plasmatic) - per-
fuzii, consum crescut de lichide (apare o scdere
relativ a Ht).
Valori crescute:
9 deshidratare;
9 policitemia vera;
9 oxigenare defectuoas (fumat, boli de inim conge-
nitale, altitudine mare);
9 afeciuni caracterizate prin reducerea volumului
plasmatic: stri de deshidratare, arsuri ntinse (apa-
re o cretere relativ a Ht).

Globule albe
Valori nomale:
Adult: 4 000-10 000/mm3;
Sugar: 8000 12000/mm3;
Nou-nscut: 12000 20000/mm3

Tipuri de leucocite:
Granulocite (60 % GA) prezint diverse incluziuni cito-
plasmatice (granule conintoare de histamin, serotonin,
kinine) care le difereniaz n:
9 Eozinofile (1-5 %);
9 Bazofile (1%);
9 Neutrofile (polimorfonucleare segmentate,
adulte: 55%);
9 Nesegmentate (< 1%).

109
Agranulocite/ leucocite mononucleate (40%):
9 Limfocite (30 %);
9 Mononucleare (5%). n esuturi specifice,
monocitele devin macrofage.

TABELUL II.
Leucograma (formula leucocitara)
Nr. Leucocite/mm3 4000- 9000

Neutrofile nesegmentate 1-4% 0 300


Neutrofile segmentate 50- 70% 2500 6000
Eozinofile 1-4% 50 300
Bazofile 0-1% 0 80
Limfocite 20-40% 1200 2400
Monocite 4-8% 240 - 600
Valori de alert
GA< 2500/mm3 la internare;
GA> 30000/mm3 la internare.
Interferene:
9 precipitarea proteinelor din mielomul multiplu - va-
lori fals crescute;
9 fragilitatea crescut a leucocitelor (n leucemii)
valori fals sczute;
9 medicamente imunosupresoare i citotoxice pot cre-
te fragilitatea celular;
9 prezenta eritroblatilor modific numrul de leucoci-
te (fals crescut).
Leucocitoza reprezint creterea numrului total de leucoci-
te peste 10.000/mm3. Poate fi:
9 fiziologic: efort muscular intens i prelungit,
hemoconcentraie, recoltare postprandial
9 patologic: infecii, afeciuni inflamatorii
Reacia leucemoid
9 creterea important a numrului de leucocite, tablo-

110
ul hematologic sugernd leucemia, dar n absena
acestei afeciuni.
Leucopenia
- scderea numrului total de leucocite sub
3.500/mm3.
- poate fi:
9 fiziologic: btrni, surmenaj fizic;
9 patologic: tratament cu citostatice, radiote-
rapie, infecii virale, utilizarea ndelungat de
antibiotice, boli autoimune, ciroz hepatic.

Trombocite
Valoare normal: 150.000 350.000/mm3
Recoltare:
9 1,6 ml snge venos pe 0,4 ml soluie de citrat de so-
diu 3,8%;
9 4 ml snge venos pe EDTA (EDTA Na2 determin
liza hematiilor i mpiedic aglutinarea trombocite-
lor).

Trombocitopenia - scderea numrului de trombocite


sub 100.000/mm3.
Apare n:
9 purpura trombotic trombocitopenic;
9 coagularea intravascular diseminat;
9 medicamente: chimioterapie, chinidin, diuretice
tiazidice, heparin;
9 alcool;
9 boli autoimune;
9 afeciuni hepatice;
9 leucemii.
Valori de alert - Trombocitopeniile cu scderea num-
rului sub 50.000/mm3 sunt considerate severe, cu risc im-
portant de hemoragie.

111
Pseudotrombocitopenia este determinat de agregarea
secundar contactului trombocitelor cu EDTA (0,3% ca-
zuri).
Trombocitoza reprezint creterea numrului de trom-
bocite peste 350.000/mm3. Poate fi:
9 primar
9 secundar: hemoragii, deficit de fier, inter-
venii chirurgicale, splenectomie (tromboci-
topenie tranzitorie), neoplazii, afeciuni in-
flamatorii cronice, convalescen dup boli
infecioase.

Timpul de protrombin i indicele Quick


Timpul de protrombina (timpul Quick) exploreaz
complexul protrombinic (factorii II, V, VI, X).
Recoltare pe EDTA.
Valori normale:
9 Timp de protrombin 10 15.
9 Indicele de protrombin (IQ) IQ= (TQ martor/ TQ
bolnav ) x 100 = 75 100%
Testul Kller const n determinarea TQ dup adminis-
trarea de vitamina K la un pacient cu TQ alungit spontan.
Valori patologice:
9 scderea TQ anomalii ale absorbiei i utilizrii vi-
taminei K;
9 alungirea TQ afeciuni hepatice, supradozaj de an-
ticoagulante, anomalii ale complexului protrombinic.
TQ i IQ sunt utilizai:
9 ca examen preoperator, pentru evaluarea riscului
hemoragic;
9 n urmrirea medicaiei anticoagulante orale
(Acenocumarol, Warfarin) utilizate n tratamentul
tromboflebitelor, tromboemboliei, infarctului mio-
cardic i la pacienii cu proteze valvulare cardiace.

112
inta terapeutic n tratamentul anticoagulant oral
este un IQ 20 40%.

Timpul de coagulare (TC)


Timpul de coagulare pe lam exploreaz coagularea
sngelui capilar pe lam. Pe o lam de ceas se pune o pic-
tur de ser fiziologic peste care se las s cad a doua pic-
tur de snge aparut dup puncia capilar, moment n care
se pornete un cronometru.
Valoare normal: 8 -10 minute.
Timpul de coagulare n eprubet
Tehnica determinrii
9 se recolteaz 2 ml snge venos ntr-o eprube-
t de hemoliz,
9 dac se lucreaz la laborator, eprubeta se pu-
ne ntr-o baie de ap la 37;
9 dac se lucreaz la patul pacientului, se por-
nete cronometrul cnd sngele ptrunde n
sering;
9 Citirea se face dup 4 minute, din minut n
minut, prin nclinarea tubului;
9 Cronometrul se oprete cnd sngele nu mai
curge la nclinarea tubului.
Valoare normal: 6-10 minute.
Metoda Lee White valoare normal: 8 -12 minute.
Alungirea TC: hemofilii, CID, tratament cu heparin.

Timpul de sngerare (TS)


Informeaz asupra a doi factori care intervin n he-
mostaz: numrul i calitatea trombocitelor i starea perete-
lui vascular.
Se utilizeaza metoda Duke:
9 se antiseptizeaz lobul urechii sau pulpa degetului
cu eter (nu cu alcool);

113
9 se neap cu un ac sau lancet steril, la 3-4 mm
adncime;
9 se pornete cronometrul n momentul neprii;
9 se tamponeaz din 30 n 30 de secunde cu o hrtie
de filtru zona nepat;
9 se culeg picturile care apar spontan;
9 se oprete cronometrul cnd hrtia de filtru nu se
mai pteaz.
Valori normale: 2 4
Valori patologice: peste 5,
9 fragilitate vascular;
9 anomalii cantitative sau calitative a tromboci-
telor.

Timpul de tromboplastin activat (APTT)


Se determin prin adugarea la plasma citratat de
fosfolipide (cefalin) i a unui activator (caolin).
Valoare normal: 30 50 sec.
Valori patologice: alungirea APTT apare n deficitul
de factori tromboplastinici (XII, XI, IX, X, VII), coagularea
intravascular diseminat, hepatitele cronice, tratamentul cu
heparin.
Se utilizeaz n monitorizarea tratamentului cu hepa-
rin (APTT = 1,5 2 N).

Bibliografie

9 Fischbach F., Dunning B.M. A Manual of Laboratory


and Diagnostic Tests, 8th ed., Wolther Kluver, Lippincott
W&W., 2009.
9 Dougherty L., Lister S. The Royal Marsden Hospital
Manual of Clinical Nursing Procedures, 8th ed., Ed. Wiley-
Blackwell, 2012.
9 Provan D. Oxford Handbook ofClinical

114
Haematology,Second edition. Oxford University Press,
2004.
9 Dunning M.B., Fischbach F. Nurse's Quick Reference
to Common Laboratory & Diagnostic Tests, Lippincott
W&W., 2010.
9 Kristel KH ngrijirea bolnavului Ed. ALL, Bucureti,
1998
9 Sandra F. Smith, Donna J. Duell, Barbara C. Martin
Clinical nursing Skills Basic to Advanced Skills, 6-th Ed.,
Pearson Prentice Hall, New Jersey, 2004.
9 Schnell ZB., Leenwen AM, Kranpitz. Daviss Compre-
hensive Handbook of Laboratory and Diagnaostic Tests
with Nursing Implications, FA. Davis Company, Philadel-
phia, 2003.
9 Banica R, Samoil M, Anghel L, Negru M. Analize
medicale de laborator i alte explorri diagnostice,
Medicart, Bucureti, 2007
9 Sicard D, Guez T. Dicionar de examinri medicale,
Ediia a II-a, Corint, Bucureti, 2007

115
116
6. VALORILE NORMALE ALE PRINCIPA-
LELOR CONSTANTE HEMATOLOGICE I
BIOCHIMICE SANGVINE I URINARE

Principalele constante hematologice n sngele periferic

Seria eritrocitar
Eritrocite (GR): = 4- 4,5 milioane/mmc
= 4,5- 5 milioane/mmc
Hematocrit (Ht): = 36 45 %
= 42- 52 %
Hemoglobin (Hg): = 12- 15,5 g%
= 14 17 g%
Reticulocite (Ret) = 0,5- 1,5 % GR

Constantele eritrocitare normale:


Volumul eritrocitar mediu
VEM = (Ht x 10) / nr. milioane GR
Normal: VEM = 80 90 3
Hemoglobina eritrocitar medie
HEM = (Hb x 10) / nr. milioane GR
Normal: HEM = 27- 33 pg/ eritrocit
Concentraia de hemoglobin eritrocitar medie
CHEM = (Hb x 100) / Ht
Normal: CHEM = 32- 36 g Hb / 100 ml mas eritrocitar
Indicele de culoare (Valoarea globular)
IC = Hb / nr. milioane GR
Normal: IC = 0,8 1,1
Durata medie de via a GR
Normal: 120 zile/ GR

117
Seria alb
Leucocite (GA) = 4 000- 6 000/ mmc
Leucograma normal:
Metamielocite (MM) = 0- 1% GA (25- 50/ mmc)
Granulocite nesegmentate (NS) = 2- 3% GA (100- 200/
mmc)
Polimorfonucleare (PN) = 60- 65% GA (3 500- 3 660/
mmc)
Eozinofile (E) = 1- 4% GA (175- 200/ mmc)
Bazofile (B) = 0- 1% GA (25- 50/ mmc)
Limfocite (L) = 25- 35% GA (2 500- 2 600/ mmc)
Monocite (M) = 4- 8% GA (280- 320/ mmc)

Seria trombocitar
Trombocite (Tr) = 150 000- 400 000/ mmc

Principalele constante biochimice n sngele periferic

Acid uric = = 1,5- 6 mg %


= 2,5- 7 mg %
Amilazemie = 70- 300 UI/ l
Bilirubin total = 0,2- 1,2 mg %
Bilirubin direct (liber) = 0,05- 0,3 mg %
Bilirubin indirect (conjugat) 0,8 mg %
Calciu total = 9- 10,5 mg %
4,5- 5,5 mEq/ l
Calciu ionic (Ca2+) = 2,2- 2,6 mEq/ l
Bicarbonat = 22- 30 mEq/ l
Complement hemolitic total = 150- 250 U/ ml
Fracia C3 = 55- 120 mg %
Fracia C4 = 20- 50 mg %
Creatinin = 0,6- 1,2 mg %
Fosfataz alcalin = 21- 91 U/l
Fosfataz acid = 1- 5 U/l

118
Alaninaminotransferaz = ALAT = TGP = 5- 30 UI/l
Aspartataminotransferaz = ASAT = TGO = 10- 40 UI/l
Gamma-glutamiltransferaz = GGT = 10- 40 UI/l
Lacticdehidrogenaz = LDH = 25- 100 UI/l
Fier seric: = 60- 140 %
= 80- 150 %
Glicemie = 70- 110 mg %
Proteine totale = 60- 80 g/ l
Albumine = 40- 60 g/ l
Globuline = 20- 35 g/l
1-globuline = 2- 4 g/ l
2-globuline = 5- 9 g/ l
-globuline = 6- 11 g/ l
-globuline = 13- 23 g/ l
Fibrinogen = 200- 400 mg %
Imunglobuline: Ig A = 140- 260 mg %
Ig M = 70- 200 mg%
Ig G = 850- 1560 mg %
Mg2+ = 0,7- 1,1 mmoli/ l = 1,9- 2,4 mg %
K+ = 3,5 5 mEq/ l
Na+ = 135- 155 mEq/ l
Osmolaritate plasmatic = 280- 296 mOsm/ l
Uree = 20- 40 mg%
Colesterol total = 180- 200 mg %
Colesterol esterificat = 80 % Colesterolul total
Trigliceride = 74- 160 mg %

Principalele constante biochimice n urin

Creatinin urinar = 1- 1,5 g/ zi = 15- 25 mg/ kg corp/ zi


Uree urinar = 20- 35 g/ l

Proteinurie < 150 mg/ zi

119
Osmolaritate urinar = 50- 1 400 mOsm/ l
Na+ urinar = 50- 217 mEq/ l
K+ urinar = 50- 100 mEq/ l
Cl- urinar = 120- 240 mEq/ l
Mg2+ urinar = 15- 300 mg/ zi
Fosfai urinari = 0,3- 1 g/ zi

Creatin urinar: = 19- 270 mg/ zi


= 11- 190 mg/ zi

120
7. PREGTIREA I ASISTAREA
RADIOGRAFIEI TORACICE

n explorarea radiologic a aparatului respirator i a


mediastinului sunt utilizate numeroase procedee tehnice,
fiecare fiind folosite n scop diagnostic n funcie de posibi-
litile i limitele lor.
Tehnicile utilizate n practica curent sunt reprezen-
tate de: radiografie, radioscopie, tomografie i radiofotogra-
fie.
Radioscopia toracic are ca principiu fenomenul de
fluorescen produs de anumite substane n momentul n
care sunt strbtute de fasciculul de radiaii X. Ecranul radi-
oscopic este alctuit dintr-o foaie de material celulozic sau
plastic, pe care se afl un compus chimic fluorescent disper-
sat ntr-un strat subire (1 mm). Radiaia luminoas obinut
prin fluorescen este foarte slab, de aceea examinarea se
realizeaz n condiii de obscuritate perfect i de adaptare
la ntuneric a examinatorului.
Aceast metod se poate asocia cu un grad crescut de
iradiere a pacientului i personalului medical i are ca deza-
vantaje lipsa posibilitii de nregistrare a imaginii obinute
i de evideniere a imaginilor cu dimensiuni sub 3-4 mm.
Radioscopia toracic furnizeaz informaii privind
micarea organelor intratoracice, fiind un examen dinamic.
Radiofotografia (microradiofotografia, MRF) se
obine prin fotografierea imaginii radioscopice pe filme de
dimensiuni mici (7/7, 10/10, 12/12 cm). Comparativ cu me-
toda anterioar, se asociaz cu un grad mai sczut de iradie-
re i permite nregistrarea imaginii. Se utilizeaz n cursul
examinrii unui numr mare de persoane pentru diagnosticul
121
unor boli profesionale i al unor afeciuni cu inciden ridi-
cat (tuberculoza pulmonar).
Radiografia toracic are ca principiu permeabilitatea
selectiv a structurilor toracice pentru razele X. Reprezint
principala procedur de investigare a organelor intratoracice
i permite nregistrarea unor detalii structurale de finee.
Instalaia utilizat n scopul diagnosticului radiologic
este constituit din trei elemente: tub radiogen, transforma-
tor de nalt tensiune, dispozitive de comand i control.
Radiografia toracic permite obinerea unor imagini
pe un suport conservabil (filmul radiologic). Acesta este
constituit dintr-un suport de celuloid sau poliester omogen i
transparent, pe care se afl dispersat materialul radiosensibil
(emulsie de bromur de argint n gelatin), fixat de suport
printr-un strat adeziv i acoperit la suprafa cu o substan
protectoare. Filmele sunt ncrcate n casete metalice n sco-
pul protejrii fa de lumin si manipulare. Filmele radiolo-
gice au dimensiuni standard (13/18, 18/24, 24/30, 30/40,
35/35 cm). n urma expunerii la razele X, n stratul de emul-
sie al filmului se creeaz o imagine latent, care se reliefea-
z prin developare.

Pregtirea pacientului pentru radiografia toracic


9 Pregtirea psihic a pacientului se face prin informarea
asupra modului de desfurare a examenului radiologic,
precum i asupra limitelor de explorare;
9 Obinerea consimmntului informat;
9 Completarea biletului de trimitere cu datele personale ale
pacientului i cu diagnosticul prezumtiv sau observaii spe-
ciale privind examinarea pacientului;
9 ntiinarea serviciului de radiologie pentru examinarea
cerut pentru a se putea planifica n funcie de gradul de
urgen, contagiozitate i programul de lucru al serviciului
de radiologie;

122
9 Transportul pacientului la serviciului de radiologie se
realizeaz n funcie de starea acestuia, dup normele trans-
portului intraspitalicesc. Pacientul este ntotdeauana nsoit
de asistenta de salon, care alturi de biletul de trimitere tre-
buie s ia i foaia de observaie a bolnavului;
9 Pregtirea condiiilor de mediu intr n sarcina asistentei
de radiologie. Temperatura optim pentru examinare trebu-
ie s fie de aproximativ 20C;
9 Ajutorul acordat n timpul examinrii privete att paci-
entul, ct i medicul. Pacientul se dezbrac n regiunea exa-
minat, iar bijuteriile de metal se ndeprteaz. Asistenta
ajut la plasarea pacientului n poziiile cerute pentru exa-
minare;
9 Protejarea proprie fa de sursa de raze Rntgen prin fo-
losirea orurilor impregnate cu plumb.
Radiografia toracic trebuie efectuat n 2 incidene:
postero-anterioar (fa) i profil, pentru a obine o repre-
zentare spaial a organelor examinate. n unele situaii de-
vine necesar i efectuarea de radiografii n poziii interme-
diare (oblice).
Poziia pacientului pentru realizarea radiografiei toraci-
ce n inciden postero-anterioar este n ortostatism, n
apnee dup inspir profund, cu degajarea omoplailor prin
poziionarea anterioar a umerilor i ridicarea brbiei. Pen-
tru diagnosticul pneumotoraxului i explorarea funcional
n dinamic a pacienilor cu bronhopneumopatie cronic
obstructiv, radiografia toracic se realizeaz n apnee
postexpir. Pieptul trebuie lipit de caseta care poart filmul.
Poziionarea pacientului n decubit dorsal se face pentru
cercetarea mobilitii unor epanamente pleurale de mici
dimensiuni. Imaginea de profil ajut la precizarea topografi-
ei imaginilor vizualizate pe film n inciden postero-
anterioar.
La bolnavii gravi, radiografia se poate realiza i n decu-

123
bit dorsal, dar are dezavantajul c lrgete silueta mediasti-
nului i ascensioneaza diafragmul.
Incidenele oblice sunt utilizate pentru explorarea cordu-
lui i sunt reprezentate de poziia oblic anterior stng
(OAS) - umrul stng al pacientului este rotit nainte (45) i
lipit de ecran i poziia oblic anterior dreapt (OAD) - um-
rul drept al pacientului este rotit nainte (45) i lipit de
ecran.
Calitatea tehnic a radiografiei toracice se apreciaz
prin:
9 Calitatea penetraiei - opacitile prilor moi nu
trebuie s fie suprimate, pstrarea vizibilitii ver-
tebrelor toracice pn la D4;
9 Calitatea centrajului - suprapunerea liniei apofize-
lor spinoase pe claritatea traheei, vizualizarea ape-
xului pulmonar bilateral i a regiunii
costodiafragmatice.
Radiografia toracic aduce informaii despre:
9 Parenchimul pulmonar - cei doi plamni creeaz de o
parte i de alta a opacitii pulmonare cte o arie triunghiula-
r transparent (cmpurile pulmonare). La formarea imagi-
nii particip aerul din alveolele pulmonare ce determin
transparena acesteia i imaginile vasculare ce determin
multiple imagini opace liniare. Transparena celor dou
cmpuri pulmonare este egal. Regiunea mijlocie a cmpuri-
lor pulmonare corespunde hilurilor. Patologic la nivelul
cmpurilor pulmonare se descriu urmtoarele imagini ele-
mentare: opaciti, hipertransparene i imagini hidroaerice.
9 Pleura normal nu produce imagine radiologic. Pre-
zena lichidului pleural determin apariia unei opaciti
concave, cu vrful n axil. Pneumotoraxul determin apari-
ia unei hipertransparene, fr desen pulmonar.
9 Mediastinul i conturul cordului: conturul cardiac
drept este format dintr-un segment superior corespunzator

124
venei cave superioare i unul inferior, convex format din
atriul drept. Conturul stng al cordului este constituit din 3
segmente: superior convex- arcul aortic, mijlociu concav
marginea stng a arterei pulmonare i ramura stng a
acesteia; inferior convex ventriculul stng.
Contraindicaii:
9 Sarcina;
9 Refuzul pacientului.
Indicaii:
9 Diagnosticul afeciunilor pleuropulmonare (pneu-
monii bacteriene i interstiiale, tuberculoz pulmona-
r, pleurezii, atelectazii, cancer bronhopulmonar,
tromboembolism pulmonar - infarctul pulmonar,
broniectazii, supuraii pulmonare, chist hidatic, etc);
9 Explorarea valvulopatiilor, pericarditelor, malfor-
maiilor cardiace;
9 Controlul poziiei cateterului venos central;
9 Pregtirea pacientului pentru realizarea punciei
pleurale.

Bibliografie
1. Grancea V., Bazele radiologiei i imagisticii medicale,
Ed. Medical Almatea, Bucureti, 1996.
2. Chileag G., Radiologie medical, Ed. Litera, Bucu-
reti, 1986.
3. Pandele G.I., Semiologie medical, Iai, Cantes, 2000.
4. Stanciu C., Blan G. Curs de semiologie medical. Se-
miologie general. Ed. Junimea Iai, 2002
5. Banica R, Samoil M, Anghel L, Negru M. Analize
medicale de laborator i alte explorri diagnostice,
Medicart, Bucureti, 2007
6. Sicard D, Guez T. Dicionar de examinri medicale,
Ediia a II-a, Corint, Bucureti, 2007

125
126
8. PREGTIREA I ASISTAREA
PUNCIEI PLEURALE

Definiie:
Puncia pleural (toracenteza) = manevr medical efectu-
at n scopul extragerii sterile a lichidului pleural.

Indicaiile punciei pleurale:


Scop diagnostic:
Diagnostic pozitiv (confirmarea prezenei lichidului);
Diagnostic etiologic (identificarea cauzei acumulrii lichi-
dului).
Scop terapeutic:
Toracenteza cu scop evacuator se impune n cazul revrsa-
telor pleurale de orice natur, al cror volum mpiedec mi-
crile respiratorii (pneumotorax sufocant, hemotorax,
chilotorax).
Introducerea unor droguri n cavitatea pleural:
9 Tratament topic antineoplazic sau antibiotic;
9 Ageni sclerozani (tetraciclin) pentru a in-
duce formarea aderenelor pleurale, preve-
nind refacerea rapid a pleureziei
(pleurodesis);
9 Medicamente (acetat de hidrocortizon) pentru
a mpiedeca formarea simfizelor pleurale, n
cazul pleureziilor purulente trenante).

Contraindicaiile punciei pleurale:


9 Colecii pleurale nchistate paramediastinal i paraverte-
bral;
9 Pneumotorax traumatic ventilat mecanic (risc de trans-
127
formare n pneumotorax cu supap i de fistul
bronhopleural);
9 Suspiciune de anevrism de aort;
9 Coexistena unui abces rece osifluent.

Materiale necesare:
9 Atropin 1% (1-2 fiole);
9 Alcool iodat;
9 Xilin 1-2%;
9 Tampoane i porttampon (pens);
9 Mnui sterile;
9 Ace sterile 16-18-20 G;
9 Robinet steril cu 3 ci;
9 Racorduri sterile din plastic transparent;
9 Seringi sterile de unic folosin de 10 i 20 ml;
9 Eprubete sterile (3-4) pentru examenele bacteriologice;
9 Flacoane (3-4) cu anticoagulant (heparin sau citrat)
pentru examenele citologice i biochimice;
9 Recipient de colectare a lichidului pleural;
9 Dispozitiv de evacuare (pomp de aspiraie cu presiune
reglabil);
9 Comprese sterile i leucoplast.

Pregtirea pacientului:
naintea oricrei manevre, pacientului i se va explica
gestul medical ce urmeaz a fi efectuat, raiunea acestuia,
beneficiul scontat, riscul eventual, precum i msurile medi-
cale de minimalizare a acestuia. Manevra nu va fi efectuat
fr consimmntul informat al bolnavului.
nainte de realizarea puniei pleurale se va efectua
radiografia toracic i se vor determina testele de hemostaz
i coagulare, precum i grupul sangvin al bolnavului.

128
Premedicaia:
Pentru prevenirea tusei se recomand cu aproximativ
o or naintea manevrei administrarea unui comprimat de
Codein.
Pentru evitarea ocului vagal este obligatorie admi-
nistrarea unei fiole de Atropin 1% s.c. cu 20-30 min nain-
tea punciei pleurale, n absena contraindicaiilor (glaucom
sau adenom periuretral cu retenie cronic de urin).
Nu este recomandabil administrarea medicaiei se-
dative de tipul benzodiazepinelor sau a opiaceelor, datorit
riscului de detres respiratorie, n special la vrstnici.

Poziia pacientului:
Pacientul va fi aezat n poziie eznd, clare pe
scaun, cu faa la sptarul acestuia, cu braele sprijinite pe
sptar i cu braul de partea hemitoracelui puncionat ridicat
deasupra capului. Indiferent de poziie, ridicarea braului i
apneea la sfritul unui inspir profund n momentul puncio-
nrii determin lrgirea spaiilor intercostale, facilitnd exe-
cuia manevrei.
n cazul n care pacientul nu poate menine poziia
eznd, puncia pleural se poate efectua n decubit lateral
de partea sntoas, cu spatele la operator i braul de partea
bolnav ridicat deasupra capului.
Pe toat durata manevrei, o asistent medical se va
plasa n faa pacientului, supraveghindu-l.

Tehnica punciei pleurale:


Se verific din nou de ctre operator prin percuie
prezena matitii pleurale i se fixeaz locul de puncie.
Pentru evacuarea coleciilor lichidiene ale marii cavi-
ti pleurale se utilizeaz spaiul VII sau VIII intercostal, pe
linia axilar posterioar sau pe linia scapular, n plin mati-
tate. Se va evita puncionarea paracardiac, cea ctre vrful

129
axilei i posterior sub coasta a IX-a (risc de nepare a peri-
toneului, a ficatului sau splinei). Alegerea unui sediu ct mai
decliv este mai mult periculoas dect realmente util.
Se antiseptizeaz larg tegumentele hemitoracelui
afectat, iodnd de trei ori consecutiv.
Se poate practica anestezia local cu Xilin 1% (n
cazul utilizrii pentru puncia pleural a trocarului), prin
infiltrare plan cu plan, pn la nivelul pleurei parietale, a-
teptnd 10-15 minute instalarea efectului. Pentru majoritatea
pacienilor anestezia local este inutil n cazul utilizrii
unor ace de puncie obinuite.
Puncia propriu-zis se efectueaz cu acul montat di-
rect la sering sau cu un robinet cu trei ci interpus ntre ac i
sering n cazul n care se dorete evacuarea pleural. Intro-
ducerea acului se va face perpendicular pe spaiul ales, razant
cu marginea superioar a coastei ce delimiteaz inferior spa-
iul intercostal, n timp ce pacientul se afl n apnee dup un
inspir profund. Progresia acului se va face sub aspiraie con-
tinu. n momentul strbaterii pleurei parietale operatorul va
simi senzaia palpatorie a penetrrii unei structuri de consis-
tena unui carton, iar n sering va apare lichid pleural.
n raport cu indicaia punciei pleurale, se vor aspira
20-30 ml de lichid pleural pentru examenele bacteriologice,
citologice i biochimice n cazul punciei diagnostice sau se
va adapta acul (dup nchiderea robinetului) la dispozitivul
de aspiraie pleural, redeschiznd robinetul dup conecta-
rea acestuia, n cazul toracentezei evacuatorii. Se vor evacua
maxim 1.500 ml lichid pleural ntr-o edin terapeutic.
Dup extragerea lichidului, se va nchide robinetul i se va
extrage blnd dar ferm acul din cavitatea pleural, pe locul
punciei, dup iodarea tegumentului, aplicndu-se pansa-
ment steril, fixat cu leucoplast.

130
Supravegherea pacientului dup puncia pleural:
n orele urmtoare punciei pleurale pacientul va fi su-
pravegheat urmrindu-se eventuala apariie a tusei, durerilor
toracice, dispneii, transpiraiei, tahicardiei, setei sau hipo-
tensiunii arteriale. Dup puncie se recomand repetarea
radiografiei toracice. Aceasta este obligatorie n cazul apari-
iei semnelor menionate (suspiciune de pneumotorax sau
mrire a epanamentului pleural).

Complicaiile punciei pleurale:

Incidente (complicaii minore)


9 Puncia alb (imposibilitatea obinerii lichidului
pleural) reflect un defect de indicaie sau un defect
de tehnic.
9 neparea coastei inferioare, cu blocarea acului n
os, este evitabil prin practicarea manevrei n cursul
apneii pacientului dup un inspir profund.
9 Lezarea pachetului vasculo-nervos intercostal (dure-
re vie iradiat intercostal, hematom al peretelui, apa-
riia de snge rou proaspt n sering, imediat dup
introducerea acului, nainte de strbaterea pleurei pa-
rietale). Se datoreaz unui defect de tehnic i presu-
pune ntreruperea imediat a manevrei. De regul
sngerarea local este minim i autolimitat, uor
stpnit prin compresiune local.
9 Oprirea scurgerii lichidului pleural n cursul punci-
ei denot fie evacuarea aproape total a lichidului,
fie obstruarea lumenului acului printr-un fragment
biologic. Dac manipularea uoar a acului i repozi-
ionarea vrfului acestuia, sub aspiraie, nu conduc la
reluarea evacurii lichidului se va ntrerupe manevra.
n cazul n care se suspicioneaz o pleurezie nchis-
tat cu multiple cloazonri, dup reverificare radio-

131
logic se va repeta puncia la nivelul altui spaiu in-
tercostal, de preferin sub control radioscopic.
9 Tusea apare relativ frecvent i impune oprirea mane-
vrrii acului, retragerea uoar a acestuia i/sau ntre-
ruperea temporar a evacurii pleurale. Uneori, tusea
precede instalarea sincopei vagale.

Accidente (complicaii majore)


9 Sincopa vagal (pleural) manifestat prin bradicar-
die-hipotensiune reflexe (reflex cardiodepresor i
vasodepresor, mediate vagal, cu punct de plecare
pleural), urmate de pierderea cunotinei. Prevenirea
acestui accident se face prin administrarea pealabil
a Atropinei. Dac sincopa vagal survine totui, ea
se combate tot prin administrare iv de Atropin 0,5-1
mg.
9 Pneumotoraxul poate rezulta ca urmare a lezrii
plmnului sau prin ptrunderea aerului n pleur,
prin lumenul acului de puncie. Utilizarea robinetului
i a presiunii negative la introducerea intrapleural a
acului evit aceast complicaie.
9 Hemotorax secundar lezrii vaselor intercostale, cu
hemoragie intrapleural.
9 Embolie gazoas prin introducerea aerului ntr-o ve-
n intercostal.
9 Hemoragii interne cu oc hemoragic secundare lez-
rii ficatului sau splinei, cu hemoperitoneu sau hemo-
ragii intraparenchimatoase sau capsulare, n cazul n
care puncia a fost efectuat prea decliv, fr ghidaj
radioscopic.
9 Edemul pulmonar acut unilateral ex vacuo (de
reexpansionare) cauzat de evacuarea rapid a unei
cantiti prea mari de lichid pleural ntr-o unic e-
din, la pacienii cu colecii pleurale mari, cronice.

132
9 Infecia secundar a cavitii pleurale, datorat ne-
respectrii regulilor de asepsie, cu apariia unei pleu-
rezii purulente sau a unei fistule pleuro-cutanate.

Analiza lichidului pleural:


Analiza lichidului patologic extras prin puncionarea
seroaselor (lichid pleural, pericardic sau de ascit) ofer
informaii privind etiologia respectivei colecii lichidiene
patologice. Clinicianul va avea n vedere att informaiile
oferite de aspectul macroscopic al lichidului extras, ct i
rezultatele examenelor de laborator (citologice, biochimice
i bacteriologice).

Aspectul macroscopic:

9 Aspectul serocitrin este frecvent ntlnit i este neca-


racteristic, putnd apare n aproape oricare dintre
etiologiile generatoare ale unui revrsat seros.
9 Prezena sngelui poate conferi aspect variabil lichi-
dului extras, mergnd de la aspectul net hemoragic,
pn la aspectul rozat generat de liza eritrocitar, cu
eliberarea hemoglobinei n cazul unui revrsat mai
vechi. Dac n cursul punciei n sering apare lichid
cu aspect hemoragic clinicianul trebuie s se oriente-
ze rapid asupra provenienei acestuia. Astfel, dac
sngele aspirat provine dintr-un vas parietal nepat
(exprimnd deci un incident) sau dintr-un viscer le-
zat accidental, sngele extras va coagula n decurs de
10 minute n eprubet, iar pus pe o compres va ge-
nera o pat care se ntinde n halou. Dac provine din
cavitatea pleural sngele extras nu va coagula n
eprubet, iar pe compres se va ntinde sub forma
unei pete violacee, monocrome.
9 Aspectul turbid, opalescent al lichidului extras suge-

133
reaz natura purulent a coleciei.
9 Rar aspectul lichidului poate fi chilos, sugernd un
limfom, invazia mediastinal a unui neoplasm
bronic sau o fibroz mediastinal posttraumatic.
9 n general aspectul macroscopic al lichidului extras
aduce informaii reduse privind diagnosticul etiolo-
gic.

Aspectul microscopic (examenul citologic):


Examenul citologic al sedimentului lichidului extras
prin puncie are valoare esenial pentru diagnosticul etiolo-
gic al revrsatului puncionat. Predominana anumitor tipuri
celulare n sedimentul lichidului examinat ofer ns infor-
maii cu privire la diagnosticul etiologic al revrsatului.
9 Majoritatea revrsatelor prezint un aspect citologic
polimorf, pestri, coninnd n proporii relativ
egale eritocite, leucocite i mezotelii, acest aspect
neoferind nici o orientare diagnostic etiologic.
9 Prezena celulelor cu caractere citologice nete de
malignitate (existente n 60% din cazurile cu etiolo-
gie neoplazic dovedit) are valoare diagnostic i
prognostic, chiar n condiiile n care examenul ci-
tologic nu poate preciza cu certitudine punctul de
plecare al neoplasmului. Prezena celulelor maligne
cu aspect de inel cu pecete orienteaz ctre etiolo-
gia secundar unui carcinom ovarian sau digestiv.
Alteori examenul citologic poate evidenia prezena
de numeroase mezotelii atipice, cu caractere morfo-
logice neoplazice, izolate sau n placarde, orientnd
spre diagnosticul de mezoteliom.
9 Mezoteliile atipice izolate, de vrste diferite, pot
apare n revrsatele vechi, cu etiologie inflamatorie.
9 Eritrocitele sunt frecvent ntlnite n pleureziile post-
traumatice, neoplazice, postembolice, putnd apare

134
ns i n revrsatele tuberculoase.
9 Limfocitele orienteaz spre etiologia tuberculoas
sau malign a revrsatului.
9 Polimorfonuclearele neutrofile survin preponderent
n revrsatele bacteriene.
9 Eozinofilia poate apare n revrsatele maligne, n ce-
le parazitare sau fungice, precum i n revrsatul
pleural ce nsoete embolia pulmonar.

Examenele biochimice:
Analiza diferitelor componente chimice ale lichidu-
lui extras permite diferenierea caracterului acestuia n
transudat sau exudat i poate oferi informaii privind etiolo-
gia acestuia.
Nu trebuie ignorat faptul c limita clasic stabilit ntre
coninutul n proteine ce difereniaz un transudat de un
exudat are o valoare relativ, deoarece n transsudatele vechi
coninutul de proteine poate sugera aspect de exudat.

TABEL I
Diferenierea transudatului de exudatul pleural
Parametru Transudat Exudat
Aspect macroscopic Clar Clar/opalescent/
hemoragic
Densitate < 1018 > 1018
Proteine lichid < 3,5 g% > 3,5 g%
Proteine lichid/proteine <0,5 >0,5
ser
LDH lichid < 200 >200
LDH lichid/LDH ser <0,6 >0,6
Glucoz lichid >60 mg% >60 mg%
Leucocite lichid < 1000/mm3 > 1000/mm3
Polimorfonucleare lichid < 50% > 50%
3
Eritrocite lichid < 5000/mm Variabil

135
O valoare practic deosebit o prezint scderea con-
inutului de glucoz (< 30 mg%) ntlnit n revrsatele cu
etiologie tuberculoas i n artrita reumatoid.
Determinarea amilazei n lichidul pleural este reco-
mandat cnd exist suspiciunea unei patologii pancreatice
drept cauz subdiafragmatic a pleureziei. n aceste situaii
amilaza pleural prezint valori foarte crescute, superioare
amilazemiei.

Examenul bacteriologic:
Orice revrsat lichidian puncionat va fi nsmnat
pe medii de cultur obinuite, pe medii speciale pentru fungi
sau anaerobi (cnd exist suspiciunea clinic pentru o ase-
menea etiologie), ct i pe medii speciale pentru BK, dat
fiind recrudescena infeciei tuberculoase.

Examene speciale:
Sunt practicate n anumite cazuri selecionate, n
funcie de suspiciunea clinic a unui anumit diagnostic etio-
logic al revrsatului lichidian investigat.
Determinarea pH-ului lichidului puncionat va releva
acidoza n cazul transformrii coleciei lichidiene n
empiem, n artrita reumatoid i n uremie.
Determinarea celulelor lupice i a anticorpilor anti-
nucleari este recomandat n cazul suspiciunii clinice de
lupus eritematos sistemic.
Complementul total poate prezenta valori sczute n
lichidul investigat n cazul artritei reumatoide i lupusului
eritematos sistemic.
Factorul reumatoid apare n lichid n artrita reumato-
id, dar i n unele neoplazii sau procese inflamatorii banale.
Determinarea coninutului i profilului lipidic este
recomandabil n cazul lichidelor cu aspect chilos. Cele mai
ridicate valori ale colesterolului survin n pleurezia cu cole-

136
sterol, n timp ce valorile foarte mari ale chilomicronilor i
trigliceridelor apar n leziunile canalului toracic.

Bibliografie
1. Gherasim L., Medicin Intern. Bolile aparatului respi-
rator i reumatice. Vol 1., Ed a II-a, Ed. Medical, Bucu-
reti 2000.
2. Acalovschi Iurie Manopere i tehnici n Terapia Inten-
siv Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1989
3. Beuran Mircea, Ulmeanu Coriolan Ghid de manevre
medicale i colaborare medic-asistent Ed. Scripta Bucu-
reti 1997
4. Schnell ZB., Leenwen AM, Kranpitz. Daviss Compre-
hensive Handbook of Laboratory and Diagnaostic Tests
with Nursing Implications, FA. Davis Company, Philadel-
phia, 2003.
5. Banica R, Samoil M, Anghel L, Negru M. Analize
medicale de laborator i alte explorri diagnostice,
Medicart, Bucureti, 2007
6. Sicard D, Guez T. Dicionar de examinri medicale,
Ediia a II-a, Corint, Bucureti, 2007
7. Antohe I. Nursing clinic - Note de curs - Ed.Gr.T.
Popa UMF Iasi 2009

137
138
9. EXPLORAREA ENDOSCOPIC
A APARATULUI RESPIRATOR
(Bronhoscopia/ fibrobronhoscopia)

Definiie

Bronhoscopia = manevr medical care permite vizu-


alizarea direct a mucoasei laringiene i traheo-bronice, cu
ajutorul bronhoscopului rigid sau flexibil, cu fibre optice
(fibrobronhoscop). Fibrobronhoscopia este mai frecvent
folosit n practic.

Scop:

Diagnostic:
9 Vizualizarea modificrilor mucoasei
9 Recoltarea prin aspiraie a sputei pentru examene
bacteriologice sau citologice;
9 Diagnosticul etiologic al hemoptiziei;
9 Recoltarea prin periaj/biopsie a fragmentelor tisula-
re din zona macroscopic modificat (suspect) pentru dia-
gnostic anatomopatologic.

Terapeutic:
9 Aspirarea secreiilor i eliberarea cilor aeriene (ex-
trageri de corpi strini);
9 Plasarea stenturilor pentru dilatarea unor leziuni
bronice neoplazice obstructive (inabordabile chirurgical);
9 Hemostaza n urgen n hemoptizii;
9 Tratamentul atelectaziei postoperatorii;
9 Administrarea local a unor medicamente.
139
Pregtirea bolnavului:
9 I se va explica pacientului manevra ce urmeaz
s fie efectuat (scop, beneficiu diagnostic i/sau
terapeutic, pregtirea i desfurarea explorrii).
Se va sublinia importana cooperrii pacientului
n cursul investigaiei (minimalizarea riscurilor i
realizarea explorrii n condiii tehnice optime);
9 Se va obine consimmntul scris al pacientului
nainte de efectuarea explorrii;
9 Este interzis alimentaia oral cu 6-8 ore nain-
tea procedurii (minimalizarea riscului de aspira-
ie n timpul explorrii);
9 Pacientul i va efectua riguros igiena oral na-
intea explorrii;
9 naintea manevrei sunt evaluai i consemnai pa-
rametrii clinici vitali (valori de referin pentru
supravegherea postprocedural);
9 Se ndeprteaz protezele dentare (prevenirea de-
teriorrii acestora sau a instrumentarului i pre-
venirea aspirrii protezei n cursul explorrii);
9 Premedicaia prescris de medic va fi administra-
t cu 30 min. naintea explorrii (Atropin s.c.,
antitusive i/sau sedative pentru reducerea ris-
cului de aspiraie, inhibarea reflexului faringian
i a celui de tuse, a reflexelor vagale i reducerea
anxietii).

Tehnic:
9 Pacientului i se asigur confortul termic i pozi-
ional (plasare n poziie eznd pe scaun sau n
decubit dorsal pe masa de explorare) n sala de
bronhoscopie/operaii;
9 Medicul va efectua anestezia local a nazo- i
orofaringelui (prevenirea laringospasmului, de-
primarea reflexului faringian, reducerea discon-
140
fortului explorrii pentru pacient);
9 Pacientul efectueaz gargar cu anestezicul local
(Xilin 2-4%, Cocain 2-4%), fr a-l nghii;
9 Se pregtete seringa laringian cu anestezic;
9 Pacientul expune limba, care este meninut n
afara cavitii bucale, cu ajutorul unei comprese;
9 Pacientul trebuie s coopereze, respirnd linitit
pe nas;
9 Medicul administreaz anestezicul orolaringian,
prin instilare lent cu ajutorul seringii laringiene.
Pacientul va fi rugat s nu nghit anestezicul, s
expectoreze i s scuipe ntr-o tvi renal;
9 Se practic extensia regiunii cervicale pentru a
facilita rspndirea anestezicului;
9 Se ateapt cteva minute instalarea efectului an-
estezic;
9 Medicul efectueaz bronhoscopia;
9 n cazul n care n cursul explorrii bronho-
scopice se recolteaz sput sau fragmente de mu-
coas prelevate prin biopsie, produsele biologice
vor fi etichetate corespunztor i trimise la labo-
ratoarele de specialitate n cel mai scurt timp du-
p finalizarea explorrii;
9 Pe toat durata explorrii asistenta medical asi-
gurat meninerii posturii bolnavului i urmrirea
strii generale a pacientului;
9 La sfritul explorrii medicul extrage bronho-
scopul.

Supraveghere bolnavului dup bronhoscopie:


9 Postprocedural pacientul va fi supravegheat cli-
nic, prin urmrirea funciilor vitale i a statusului
respirator (sesizarea la timp a eventualelor com-
plicaii: sngerare, hipoxie);
9 Se va urmri caracterul i cantitatea expectoraiei
141
(postprocedural pot surveni spute hemoptoice,
care impun anunarea imediat a medicului);
9 Pacientul nu se va alimenta i nu va bea n urm-
toarele 1-2 ore dup explorare (evitarea deglutii-
ei pn la restabilirea reflexului faringian, pentru
prevenirea aspiraiei).

Incidente:
9 Dureri toracice, disfagie;
9 Tuse, expectoraie, spute hemoptoice;
9 Subfebrilitate.

Accidente:
9 Perforaii traheo-bronice (pneumotorax,
pneumomediastin);
9 Hemoptizii medii sau mari.

Bibliografie
1. Beuran Mircea, Ulmeanu Coriolan Ghid de manevre
medicale i colaborare medic-asistent Ed. Scripta Bucu-
reti 1997
2. Schnell ZB., Leenwen AM, Kranpitz. Daviss Compre-
hensive Handbook of Laboratory and Diagnaostic Tests
with Nursing Implications, FA. Davis Company, Philadel-
phia, 2003.
3. Banica R, Samoil M, Anghel L, Negru M. Analize
medicale de laborator i alte explorri diagnostice,
Medicart, Bucureti, 2007
4. Sicard D, Guez T. Dicionar de examinri medicale,
Ediia a II-a, Corint, Bucureti, 2007
5. Antohe I. Nursing clinic-Note de curs -
Ed.Gr.T.PopaUMF Iasi 2009
6. Brunner &Suddarths. Textbook of Medical-Surgical
Nursing.12th ed., Lippincott W.W., Philadelphia, 2010.

142
10. INTRADERMOREACIA LA
TUBERCULIN. RECOLTAREA
EXUDATULUI FARINGIAN I SPUTEI
PENTRU EXAMENE BACTERIOLOGICE

TESTAREA INTRADERMIC LA TUBERCULIN

Definiie:
Testul i.d. la tuberculin reprezint o metod de a
determina prezena infeciei tuberculoase actuale sau vechi
pe baza unei reacii cutanate pozitive (de hipersensibilitate)
fa de antigenele tuberculinice.
Injectarea i.d. a tuberculinei mai poart numele de
reacie Mantoux.
Pentru testare se utilizeaz derivat proteic purificat
(PPD), numit tuberculin, extras din bacilul Koch, livrat de
Institutul Cantacuzino (PPD IC-65).

Tehnic:
9 Se verific termenul de valabilitate al tuberculinei;
9 Se agit fiola de tuberculin pentru omogenizarea
produsului biologic;
9 Se aspir n seringa de 1 ml o cantitate suficient de
tuberculin pentru a putea injecta 0,1 ml din soluie;
9 Se aliniaz vrful bizoului acului cu gradaiile serin-
gii;
9 Se elimin bulele de aer din sering;
9 Se antiseptizeaz tegumentele treimii medii a feei
anterioare a antebraului nondominant al pacientului;
9 Se injecteaz strict i.d. 0,1 ml din soluia de tubercu-
lin;

143
9 Dac injectarea i.d. a fost corect fcut, rezult o pa-
pul cu diametru de 5-8 mm;
9 Interpretarea reaciei se face la 72 ore de la injectare.

Interpretarea rezultatelor:
Se msoar n mm diametrul maxim transversal al
zonei eritematoase de infiltraie, identificat prin palpare.
Se pot nregistra urmtoarele tipuri de reacii Pal-
mer:
9 Tip I Palmer: induraie ferm sau flicten;
9 Tip II Palmer: induraie elastic;
9 Tip III Palmer: infiltraie depresibil;
9 Tip IV Palmer: absena infiltraiei aparente.
Se consider pozitive infiltraiile cu diametru 10 mm.
O reacie pozitiv semnific existena infeciei tuber-
culoase active sau n antecedentele pacientului respectiv.
Testul este negativ la persoanele fr infecie tuber-
culoas, precum i n cursul primelor 2-12 sptmni de
evoluie a primoinfeciei tuberculoase (faza prealergic).
Pentru a confirma absena/prezena primoinfeciei tubercu-
loase este necesar repetarea tesului la tuberculin dup 8-
12 sptmni.
Dac testul se menine negativ, primoinfecia TBC
poate fi exclus.
n cazul celui de al doilea test pozitiv, spunem c am
surprins virajul tuberculinic, dovada unei infecii naturale,
virulente.

Recoltarea exudatului faringian

Definiie
Exudatul faringian este secreia rezultat din prezena
unui proces inflamator localizat la nivelul nazo- sau
orofaringelui.

144
Scop
9 Diagnostic
o Stabilirea diagnosticului etiologic al infecii-
lor nazofaringiene
o Efectuarea antibiogramei n vederea unui tra-
tament intit sau a monitorizrii efectului te-
rapeutic
9 Screening depistarea purttorilor sntoi a unor
ageni patogeni.

Fig 1. Eprubeta cu tampon steril

Pregtirea
Materiale sterile
9 Masca de tifon sau de unic folosin purtat de per-
soana care recolteaz exudatul - are rolul de a a sigu-
ra o protecie dubl:
o de a proteja produsul patologic de contamina-
rea realizat prin strnut sau tuse cu expecto-
raie de ctre persoana care efectueaz recolta
o de a proteja persoana care recolteaz de un
eventual acces de tuse sau vrstur a pacien-
tului, declanat de manevra de recoltare prin
reflex vagal.
9 Eprubeta cu tampon steril, cu sau fr mediu de con-
servare i transport.

145
9 Spatul lingual.
Materiale nesterile
9 Tvi renal
9 Surs de lumin
9 Stativ eprubete.
Pregtirea pacientului
9 Consimmntul informat are rolul de a furniza in-
struciuni clare si precise, adaptate nivelului de nelegere a
pacientului. n cazul n care pacientul este copil instruirea
trebuie fcut aparintorului acestuia;
9 Pregtirea fizic:
o recoltarea se face dimineaa pe nemncate
pentru c ingestia alimentelor poate ndeprta
microorganismele patogene. n anumite si-
tuaii, se poate face recoltarea la distan de
3-4 ore de la ultima mas.
o Splatul dinilor nu este indicat, pentru c
pasta de dini conine antiseptice ce pot de-
termina distrugerea agenilor patogeni.
o Se interzic gargara sau instilaiile nazale de
antiseptic naintea recoltrii.
o Se interzice efectuarea recoltrii dup iniie-
rea antibioterapiei deoarece conduce la rezul-
tate fals negative.
o Se atenioneaz pacientul c este posibil s
aib senzaie de grea sau pot aprea vrs-
turi.

Tehnica
Pacientul se aaz comod pe scaun, cu capul n uoar
extensie, este rugat s deschid gura larg i s pronune vo-
cala A. Cu spatula lingual, se deprim limba i se terge
faringele i amigdalele cu tamponul steril, fr a atinge lim-
ba, dinii i palatul. n acest timp, se ndreapt sursa de lu-

146
min spre faringele pacientului.
Copiii sunt inui n brae de aparintori, imobilizai de
mini i de picioare.
Dup recoltare se introduce tamponul n eprubet, fr a
atinge pereii acesteia.
Proba se trimite la laborator cu un bilet de analize n
care se precizeaz datele de identificare a pacientului, data i
ora la care s-a recoltat produsul, precum i tipul de produs
patologic. Se specific dac pacientul a primit sau nu antibi-
otic i tipul acestuia. Biletul se semneaz i parafeaz de
medicul care a recomandat recoltarea.
Produsul biologic se transport imediat la laboratorul de
microbiologie, pentru a fi nsmnat pe mediul de cultur.
Rezultatul este furnizat de laborator pe un formular tipi-
zat de analize, n aproximativ 2 zile.
Rezultatul poate fi negativ, dac nu se identific ger-
meni patogeni. Atunci cnd se constat creterea microorga-
nismelor pe mediile de cultur, pe biletul de analiz se spe-
cific tipul acestora i se efectueaz antibiograma pentru a
cunoate sensibilitatea la antibiotice.

Recoltarea sputei pentru examene bacteriologice

Definiie
Sputa reprezint secreiile traheo-bronice eliminate
prin tuse.
Scop
-identificarea ageni etiologici ai infeciilor tractului
respirator
-examen citologic pentru evaluarea prezenei i numru-
lui leucocitelor (scor de calitate) n infecii
-examen citologic pentru evidenierea celulor atipice n
suspiciunea de neoplazii.

147
Pregtirea
Materiale necesare
9 sterile - recipiente din plastic transparent cu capac cu
filet
9 nesterile - pahar cu ap, erveele de unic ntrebuin-
are, mnui nesterile, ochelari, or.
9 la persoanele cu tuse ineficient poate fi necesar fo-
losirea unui nebulizator pentru aerosoli.
Pregtirea pacientului
9 Consimmntul informat are rolul de a furniza in-
struciuni clare si precise, adaptate nivelului de ne-
legere a pacientului, n scopul obinerii unei probe
adecvate. Se explic pacientului c trebuie s expec-
toreze, nu s antreneze saliva.
9 Pregtirea fizic:
o Sputa se recolteaz dimineaa pe nemncate,
o Se recolteaz nainte de efectuarea periajului
dentar
o Se recolteaz nainte de iniierea antibiotera-
piei, cu excepia cazurilor cnd se urmrete
evoluia sub tratament.
Tehnica
Recoltarea se face ntr-o ncpere special destinat, cu
ferestrele deschise.
Pacientul este aezat n poziie Fowler sau
semiFowler, susinut la nevoie de perne. Meninerea acestei
poziii este necesar pentru a asigura confortul pacientului,
dar i pentru a favoriza expansiunea toracic.
n cazul existenei unor secreii vscoase, greu de mo-
bilizat se poate stimula expectoraia cu aerosoli sau cu me-
dicaie expectorant sau se poate realiza tapotaj.
Se spal minile cu ap i spun i cu soluie
antiseptizant. Se mbrac orul i se pun mnuile i masca.
Protecia este necesar pentru a diminua riscul contaminrii
probei i a infeciei persoanei care particip la recoltare.

148
Se cere pacientului s inspire adnc de trei ori pe nas
i s expire pe gur, iar apoi s tueasc puternic pentru a
mobiliza secreiile de la nivelul tractului respirator inferior.
Se roag pacientul s expectoreze n recipientul steril
de plastic, special destinat recoltrii, iar apoi s nchid ca-
pacul pentru a preveni contaminarea probei.
Cantitatea minim de sput necesar investigaiilor de
laborator este de 3-5 ml.
Dup obinerea probei se realizeaz examenul macro-
scopic al acesteia pentru a ne asigura c pacientul a eliminat
sput, i nu saliv.
Dup recolt se ndeprteaz orul, ochelarii i mnu-
ile i se decontamineaz minile. Se gestioneaz corect
deeurile rezultate.
Se eticheteaz proba, preciznd datele de identificare a
pacientului, ora i ziua recoltrii, tipul de produs, tipul de
examen necesar (cultur, examen citologic) i se menio-
neaz dac pacientul urmeaz sau nu antibioterapie. Biletul
de analize, care va nsoi proba la laborator se semneaz i
parafeaz de medicul care a indicat recoltarea.
Se documenteaz recoltarea n caietul de rapoarte.
Se transport proba n cel mult 2 ore la laborator pen-
tru a mri ansele unei identificri corecte a agenilor pato-
geni. Atunci cnd nu este posibil transportul imediat la labo-
rator, proba se pstreaz ntr-un frigider special destinat
probelor biologice, la temperatura de 4-8 oC, maxim 24 de
ore deoarece exist pericolul suprainfectrii.
n cazul n care se recolteaz sputa pentru identificarea
BK, se recomand recoltarea unui numr de trei probe.

Examene de laborator din sput


Examene citologice
9 Celularitate pentru atipii celulare
9 Eozinofile n astm sau aspergiloze pulmonare
9 Hematii
149
Examene bacteriologice
9 Microscopic direct - coloraie Gram (pentru flora
banal) sau Ziehl-Nilson (pentru Micobacterium
tuberculosis)
9 Culturi pentru flora banal (streptococi, stafilococi,
Haemophilus).
9 La pacienii cu suspiciunea de tuberculoz, probele
vor fi examinate prin examen microscopic direct, dar
i nsmnate pe mediu special (Lowenstein Jen-
sen).
Recoltarea sputei se poate realiza i prin metode in-
vazive
9 Puncie aspiraie transtraheal
9 Aspiraie bronhoscopic, dup spltur bronic.
Are ca avantaj, absena riscului de contaminare cu
flora orofaringian.
9 Lavaj gastric, la copii care nu pot elimina sputa prin
expectoraie i o nghit (10 ml de ser fiziologic i as-
piraie).

Bibliografie
1. Gherasim L., Medicin Intern. Bolile aparatului respi-
rator i reumatice. Vol 1., Ed a II-a, Ed. Medical, Bucu-
reti 2000.
2. Antohe I. Nursing clinic-Note de curs -
Ed.Gr.T.PopaUMF Iasi 2009
3. Rou S.T. Ghid de nursing n urgene medico-
chirurgicale, Ed. Pim, Iai, 2012.
4. Banica R, Samoil M, Anghel L, Negru M. Analize
medicale de laborator i alte explorri diagnostice,
Medicart, Bucureti, 2007
5. Sicard D, Guez T. Dicionar de examinri medicale,
Ediia a II-a, Corint, Bucureti, 2007
6. Dougherty L., Lister S. The Royal Marsden Hospital
Manual of Clinical Nursing Procedures, 8th ed., Ed. Wiley-
Blackwell, 2012.
150
11. MSURAREA I NREGISTRAREA
TENSIUNII ARTERIALE, N CLINO- I
ORTOSTATISM. INTERPRETARE.
NREGISTRAREA AUTOMAT
A TA PE 24 ORE

MSURAREA TENSIUNII ARTERIALE

Materiale necesare
9 Sfigmomanometru cu manet de dimensiuni adec-
vate;
9 Stetoscop.

Fig 1. Materiale necesare determinrii TA

151
Dimensiunile manetei:
9 Manet standard: lime = 12-14 cm; se utilizeaz
pentru adulii normoponderali;
9 Manet mai ngust: se utilizeaz pentru adulii cu
brae subiri i copii. Pentru copiii sub 13 ani, man-
eta trebuie s fie suficient de larg pentru a cuprin-
de integral circumferina braului.
9 Manet mai larg: lime = 18-22 cm; se utilizeaz
pentru persoanele obeze.
Nota bene:
Utilizarea unei manete de dimensiuni inadecvate
falsific valorile TA! Astfel, utilizarea unei manete prea
nguste (standard) la o persoan obez conduce la supraes-
timarea valorilor TA. Utilizarea unei manete standard la o
persoan cu brae subiri va determina subestimarea TA.

Tehnica msurrii TA
9 Se pregtesc materialele necesare.
9 nainte de folosire se recomand dezinfectarea mem-
branei stetoscopului i verificarea dimensiunilor
adecvate ale manetei.
9 Se asigur confortul fizic al pacientului. Se reco-
mand repausul de minim 10-15 minute naintea de-
terminrii TA.
9 Determinarea TA se poate face n poziie eznd (n
cabinet), n decubit dorsal (pacient spitalizat) sau n
ortostatism. Se va specifica n documentele pacientu-
lui poziia i braul la care s-a efectuat determinarea.
9 Clinicianul se va spla pe mini nainte de msurarea
TA.
9 Se verific identitatea pacientului.
9 I se explic bolnavului procedura. Dac pacientul es-
te un copil, TA va fi ultimul parametru clinic evaluat
(determinarea TA poate incomoda copilul i poate

152
favoriza creterea frecvenei respiratorii i a pulsu-
lui).
9 n cursul msurrii TA pacientul va fi rugat s nu
vorbeasc i s nu i ncrucieze coapsele (efortul
astfel fcut poate modifica TA).
9 Msurarea corect a TA se face prin expunerea com-
plet a braului dezgolit. Hainele prea strnse pot
exercita efect de garou, falsificnd citirea TA.
9 Braul la care se face determinarea va fi poziionat la
nivelul cordului pacientului. Dac braul se afl sub
acest nivel valorile citite ale TA sunt mai mari dect
cele reale, iar dac braul este plasat deasupra nivelu-
lui inimii TA citit este mai mic dect valoarea rea-
l. Poziia incorect a braului poate determina erori
de 20 mmHg n estimarea TA.
9 Se verific golirea complet a manetei pneumatice.
9 Se plaseaz maneta n jurul braului, cu marginea
inferioar la 2-3 cm deasupra plicii cotului, racordu-
rile pneumatice fiind plasate deasupra arterei brahia-
le. Se verific pulsatilitatea arterei brahiale prin pal-
pare, la nivelul 1/3 medii a fosei antecubitale.
9 Se introduc n urechi olivele stetoscopului (orientate
anterior, pentru o mai bun transmitere a sunetelor).
Stetoscopul trebuie s fie liber, fr s se ating de
examinator (pentru evitarea artefactelor sonore).
9 Se nchide supapa manometrului i se umfl rapid
maneta pneumatic, cu peste 30 mm Hg fa de va-
loare la care au disprut pulsaiile arteriale (humerale
sau radiale) la palparea pulsului.
9 Se plaseaz plnia stetoscopului la nivelul arterei
brahiale.
9 Se dezumfl lent maneta, prin deschiderea supapei
manometrului, ntr-un ritm de 2-4 mm Hg/sec. Se ci-
tete TA sistolic (maxim) perpendicular pe cadra-

153
nul manometrului, sincron cu apariia primului zgo-
mot arterial (faza I Korotkoff). Valoarea TA diasto-
lice (minime) se citete odat cu ultimul zgomot ar-
terial (faza IV Korotkoff). Pentru pacienii cu insufi-
cien aortic i la copii sub 12 ani TA diastolic este
citit n momentul scderii intensitii zgomotelor ar-
teriale (faza IV Korotkoff).
9 Se dezumfl complet maneta. Dac msurarea TA
se repet fr golirea complet n prealabil a mane-
tei pneumatice, valoarea TA va fi supraestimat.
9 Se repet de 3 ori msurarea TA. ntre determinri se
recomand un interval de un minut. Se reine i se
noteaz ca valoare a TA msurate ultima determina-
re.
9 Se ndeprteaz stetoscopul i se desface maneta de
pe braul pacientului.
9 Examinatorul se spal pe mini, pune materialele uti-
lizate la locul lor. Noteaz valoarea determinat n
documentele medicale ale pacientului. Compar va-
loarea actual cu valorile anterioare.
9 n cazul n care pacientul este examinat pentru prima
dat se recomand determinarea comparativ a TA la
ambele brae.
9 Pentru vrstnici sau pentru pacienii hipertensivi tra-
tai se recomand determinarea TA att n poziie e-
znd (sau n clinostatism), ct i dup 3 minute de
ortostatism. n mod normal, la trecerea n ortostatism
TA sistolic poate scdea cu 10 mmHg fa de va-
loarea din clinostatism, iar TA diastolic crete cu 5
mmHg. Scderea TA sistolice n ortostatism > 10
mmHg, nsoit de simptome i eventual de tahicar-
die definete hipotensiunea arterial ortostatic.
9 Msurarea TA la pacienii spitalizai aflai n stare
grav se va face la un interval de 1-2 ore; n cazul

154
celor stabilizai se recomand verificarea TA la 4-8
ore.
9 Pentru pacienii n stare hemodinamic critic, cu
hiper-sau hipo-TA sever, oc, depleii volemice,
aflai sub tratament vasocontrictor sau vasodilatator
parenteral se recomand monitorizarea TA la inter-
vale mici (15 min sau n funcie de recomandarea
medicului curant).

TABELUL I.
Interpretarea valorilor TA (ESC- 2014)
TA diastolic TA sistolic Stadiu
< 80 mm Hg < 120 mm Hg Optim
80-84 mm Hg 120-129 mm Hg NORMAL
85-89 mm Hg 130-139 mm Hg Normal nalt
90-99 mm Hg 140-159 mm Hg HTA gard 1
100-109mm Hg 160-179 mm Hg HTA grad 2
110 mmHg 180 mm Hg HTA grad 3
< 90 mm Hg 140 mm hg HTA sistolic
izolat

MONITORIZAREA AMBULATORIE (AUTOMAT)


A TENSIUNII ARTERIALE

Afirmaia conform creia determinarea izolat a TA


n condiii de ambulator sau de spital nu este o modalitate
fidel de apreciere a TA nu este nou. Astfel, din 1950
Ayman i Goldshine au demonstrat pe 50 de pacieni cu
HTA care au fost antrenai s-i msoare singuri la domici-
liu valorile TA, diferene semnificative fa de valorile TA
msurate de ctre doctori, n cabinet. Aceste diferene au
fost remarcate la toi pacienii studiai i au persistat pe toat
durata celor 6 luni ale studiului. Ulterior Mancia i colabora-
torii au dovedit prin nregistrarea continu sngernd,
155
intraarterial a valorilor TA la bolnavii spitalizai o cretere
medie a TA cu 23/18 mm Hg n prezena medicului. Ca ur-
mare, s-a demonstrat c prin msurarea clasic a TA, num-
rul pacienilor hipertensivi este de fapt supraestimat, cu
aproximativ 20%.
Msurarea TA la domiciliu dovedete o mare varia-
bilitate a TA, explicat de intervenia diverilor factori fizio-
logici sau de mediu. De exemplu, efortul fizic i ingestia
alimentelor determin o scdere uoar a TA (3-5 mm Hg).
Valorile maxime ale TA se nregistreaz de obicei n cursul
dupamiezii, iar TA de sear este n medie cu 3 mm Hg mai
mare dect dimineaa.
Atitudinea pacienilor i corpului medical fa de de-
terminarea ambulatorie a TA este n general favorabil. Ast-
fel, n prezent n Germania peste 70% din hipertensivi utili-
zeaz pentru evaluare aceast procedur. i n SUA metoda
tinde s devin general acceptat n ultimii ani.
Msurarea la domiciliu a TA are urmtoarele avanta-
je fa de determinarea TA n condiii de spital sau cabinet
(conform JNC VII):
Distinge HTA persistent de HTA tranzitorie de ha-
lat alb;
Evalueaz rspunsul la medicaia antihipertensiv;
Amelioreaz compliana pacientului fa de trata-
ment;
Reduce potenial costurile serviciilor medicale.
Msurarea TA la domiciliu se poate efectua fie in-
termitent (determinri repetate, n cursul zilei, la ore fixe),
fie prin monitorizarea continu automat a TA pe 24 ore
(modalitate care ofer informaii suplimentare asupra valori-
lor TA din cursul nopii, n general mai sczute). Monitori-
zarea ambulatorie automat a TA are avantajul furnizrii
profilului TA pe 24 ore i permite nregistrarea valorilor TA
n momentele de stres fizic sau psihic. Cele dou metode au

156
valoare complementar.
Opinia actual general este aceea c monitorizarea
automat ambulatorie a TA pe 24 ore rmne deocamdat o
metod destul de costisitoare i nu reprezint nc o metod
de rutin n practica clinic.

Scurt istoric al monitorizrii ambulatorii automate


a TA:
Unul dintre primele studii care a ridicat problema va-
riabilitii determinrii clinice a TA a fost publicat n 1940,
de ctre Ayman i Goldshine. Autorii au urmrit timp de 22
de luni, 34 de pacieni cu HTA, efectund cte 21 vizi-
te/pacient. n total au fost nregistrate peste 2.800 de valori
clinice ale TA la cabinet i peste 40.000 de msurtori ale
TA la domiciliu. Concluzia studiului a fost clar: TA deter-
minat la domiciliu este inferioar celei msurate clinic (n
medie cu 50/25 mm Hg).
Pionierul determinrii ambulatorii automate a TA es-
te internistul american Maurice Sokolov, din San Francisco.
n 1962, mpreun cu Hinman, el elaboreaz primul aparat
semiautomat de monitorizare ambulatorie a TA, compus
dintr-o manet gonflat de ctre pacient, manual i dintr-un
casetofon care nregistra zgomotele Korotkoff. Studiile pu-
blicate n urma acestei cercetri au demonstrat marea varia-
bilitate a TA determinate n acest mod i slaba corelaie cu
valorile TA ocazionale, estimate clinic. Autorii afirm c
TA determinat prin metoda lor se coreleaz mai bine cu
afectarea cardiovascular dect valorile clinice, demon-
strnd astfel utilitatea metodei n evaluarea riscului indivi-
dual. Studiul ntreprins a cuprins 1.076 pacieni, urmrii
prin monitorizare ambulatorie a TA i vizite clinice obinui-
te, la interval de 1-3 luni, timp de 16 ani. Rezultatele studiu-
lui au dovedit o inciden de 10 ori mai mare a evenimente-
lor cardiovasculare la pacienii cu valori mai mari ale TA la

157
monitorizarea ambulatorie.
Etapa istoric urmtoare a fost reprezentat de moni-
torizarea ambulatorie intraarterial, sngernd a TA, prin
cateterizarea arterei brahiale sau radiale. Metoda a fost ima-
ginat la Oxford, n 1966. Dei a demonstrat, prin msurarea
TA btaie cu btaie, marea variabilitate a TA, metoda nu a
avut aplicabilitate clinic datorit caracterului ei invaziv.
Mijlocul deceniului 7 marcheaz apariia metodei
utilizate actual n monitorizarea automat a TA, odat cu
apariia aparatului REMLER (nemaifolosit n prezent). Oda-
t cu sfritul anilor 70 i nceputul anilor 80, apar numeroa-
se dispozitive automate, capabile s nregistreze peste 200
de valori ale TA n 24 de ore, prin metod ascultatorie,
oscilometric sau ambele. Cuplarea sistemului de monitori-
zare a TA cu nregistrarea concomitent a electrocardiogra-
mei pentru nregistrarea unor evenimente clinice, comple-
teaz n prezent evoluia metodei.

Echipamente i standarde tehnice:


Dispozitivul de monitorizare automat a TA este
compus dintr-o manet de sfigmomanometru, gonflat au-
tomat timp de 24-48 de ore i un microcomputer, ce nregis-
treaz i stocheaz datele msurate, n vederea prelucrrii
computerizate ulterioare.
Determinarea TA se poate realiza fie ascultator (prin
detecia zgomotelor Korotkoff cu ajutorul a 1-2 microfoane
piezoelectrice plasate sub manet), fie oscilometric (prin
transmiterea oscilaiilor arterei brahiale la manet).
Maneta este umflat cu ajutorul unui microcom-
presor cu aer sau cilindru cu gaz. Ca i la determinarea con-
venional, clinic a TA, dimensiunile manetei trebuie
adaptate n funcie de braul fiecrui individ, pentru o evalu-
are corect.
Elementele care trebuie respectate pentru a asigura o
citire corect a TA monitorizate sunt urmtoarele:
158
Respectarea poziiei nemicate a braului n timpul
umflrii i dezumflrii manetei, cu continuarea activitii
normale ntre msurtori.
Dimensiunea individualizat a manetei.
Utilizarea metodei numai la pacienii aflai n ritm
sinusal, prezena unei tulburri de ritm afectnd fidelitatea
nregistrrii TA.
Programarea corect a frecvenei msurtorilor n
funcie de momentul nregistrrii.
Calibrarea riguroas a echipamentului de msurare.
Corelarea profilului tensional pe 24 de ore cu activi-
tatea zilnic, consemnat de pacient n jurnalul individual.

Standarde tehnice:
Aspectele tehnice ale sistemelor de monitorizare
ambulatorie a TA au fost analizate i standardizate la cea de
a patra Conferin Consensus de Monitorizare Ambulatorie
a TA de la Berlin, n 1994.
Respectarea dimensiunilor manetei (conform acelo-
rai reguli JNC ca pentru msurarea clinic standard a TA).
Poziia recomandat a braului n cursul msurrii
este paralel cu trunchiul. n cursul somnului TA poate fi cu
10 mm Hg mai mic dac braul se afl deasupra nivelului
inimii dect n decubit lateral.
Variabilitatea TA pe termen scurt poate limita acura-
teea monitorizrii intermitente. S-a stabilit ca interval optim
de msurare limita de 5-30 minute.
Determinrile n cursul nopii, prin gonflarea mane-
tei cresc numrul de treziri nocturne, fapt ce ar putea produ-
ce false creteri ale TA sistolice cu 5-15 mm Hg. Interferen-
a cu somnul variaz foarte mult de la individ la individ i n
funcie de tipul de dispozitiv utilizat.
Performana n condiii de ambulator: att TA, ct i
frecvena cardiac sunt mai crescute n timpul activitii

159
zilnice , diferenele fiind semnificative pentru TA sistolic i
TA diastolic la nceputul zilei i numai pentru TA sistolic
i frecvena cardiac n cursul dupamiezii.
Reproductibilitatea monitorizrii ambulatorii a TA:
profilul diurn al TA are o slab reproductibilitate la acelai
individ.
Validarea tehnic a dispozitivului de monitorizare
utilizat.
Validarea nregistrrii realizate presupune dou as-
pecte:
Existena msurtorilor validate (frecvena cardiac
s nu depeasc 120 bti/minut, valoarea TA sistolice/TA
diastolice s nu varieze cu mai mult de 25 mm Hg fa de
valoarea precedent i cea urmtoare, iar TA diferenial s
nu fie mai mic de 15 mm Hg);
nregistrarea s fie interpretabil (s conin minim
50 de msurtori corecte, din care cel puin 1/3 s fie n cur-
sul perioadei de inactivitate, iar erorile de msurare din tim-
pul zilei s fie sub 20%).

Indicaiile monitorizrii automate a TA:


La pacientul hipertensiv netratat:
9 Suspiciunea de HTA de halat alb;
9 Valori tensionale discordante fa de afecta-
rea organelor int;
9 Diferene ntre TA msurat la cabinet i cea
evaluat acas > 20 mm Hg pentru TA sist i
> 10 mm Hg pentru TA diast;
9 Suspiciunea absenei ritmului circadian al TA
(HTA secundar renal sau endocrin; HTA
de sarcin; sleep-apnea; pacieni cu trans-
plant renal sau cardiac);
9 Diagnosticul crizei hipertensive;
9 Pacieni cu munc de noapte.

160
La pacientul hipertensiv tratat:
9 Valori persistent crescute ale TA, n ciuda
unui tratament corect;
9 Afectarea organelor int care nu regreseaz
sau progreseaz dup 6 luni de terapie corec-
t;
9 Apariia reaciilor adverse, fr o cauz apa-
rent;
9 Hipotensiune arterial ortostatic.

Contraindicaiile monitorizrii automate a TA:

Imposibilitatea msurrii corecte a TA se nregistreaz n


urmtoarele situaii:

9 Fibrilaie atrial;
9 Boal Parkinson, tremurturi ale membrelor
cu alt etiologie;
9 Lipsa de complian a pacienilor.

Parametrii determinai:

Media TA sistolice (TAs), TA diastolice (TAd) i TA medii


(TAm) ziua, noaptea i pe 24 ore.

TABELUL II.
Valori normale ale TA la monitorizarea ABPM
Valori norma- 24 ore Ziua Noaptea
le
TAs mm Hg 130 135 120
TAd mm Hg 80 85 75

TA diferenial (presiunea undei de puls PP):


PP = TAs - TAd

161
Indexul diurn (DI) arat cu ce procent TA diurn este mai
mare dect cea nocturn.
DI = (TA diurn TA nocturn)/ TA diurn x 100
Normal: DI> 10%
DI scade n HTA secundar i n cazul afectrii organelor int.

Indexul hipertensiv (PTE) arat procentrul de valori msu-


rate ale TA peste normal.
Normal pentru TAm: < 25%

Impactul hiperbar (sarcina hipertensiv, load) este aria de


sub curba mediilor valorilor tensionale i linia normalului.
Normal:< 60 mm Hgxh/24 ore.

Deviaia standard (DS): valorile crescute semnific lipsa


controlului terapeutic al HTA.

Raportul efect antihipertensiv minim/efect antihipertensiv


maxim (through to peak ratio)necesit dou monitorizri
(cu i fr medicaie). Controlul optim al TA presupune T/P
> 50%

Corelaii clinice:
Profilul tensional normal presupune c > 80% dintre valo-
rile TA sunt normale, DI > 10%. Pot exista creteri ocazio-
nale ale TA.
HTA esenial fr afectarea organelor int evideniaz >
25% dintre valorile TA crescute, dar cu DI > 10%.
HTA secundar (incipient) sau HTA esenial cu ncepu-
tul afectrii organelor int: scderea DI< 10%.
HTA secundar sau HTA esenial cu atingere visceral:>
25% dintre valorile Ta sunt crescute, cu DI sczut < 10%.
HTA sistolic izolat (sclerotic): creterea TAs cu TAd
normal.

162
Aceti pacieni prezint creteri tensionale la trezire i au
risc de hipotensiune arterial ortostatic.
HTA de halat alb: creteri ocazionale ale TA legate de
vizita la cabinetul medical.
Recomandri pentru pacieni n cursul monitorizrii con-
tinue a TA
9 S nu mite mna n timpul msurrii TA;
9 S nu scoat maneta pe parcursul monitori-
zrii;
9 S completeze jurnalul de evenimente n tim-
pul monitorizrii;
9 S aib grij de protecia mecanic a dispozi-
tivului de monitorizare.

Bibliografie
1. Antohe I. Nursing clinic-Note de curs -
Ed.Gr.T.PopaUMF Iasi 2009
2. Banica R, Samoil M, Anghel L, Negru M. Analize
medicale de laborator i alte explorri diagnostice,
Medicart, Bucureti, 2007
3. Sicard D, Guez T. Dicionar de examinri medicale,
Ediia a II-a, Corint, Bucureti, 2007
4. Gherasim L. Medicin Intern, vol.2 ed. I, Ed. Medica-
l 1996.

163
164
12. PLASAREA ELECTROZILOR I
ACHIZIIONAREA ELECTROCARDIO-
GRAMEI. MONITORIZAREA HOLTER ECG

ELECTROCARDIOGRAMA

Definiie
Reprezint o explorare neinvaziv care realizeaz n-
registrarea grafic a activitii electrice a inimii.

Suport fiziologic
Impulsurile electrice generate n timpul ciclului car-
diac sunt conduse la suprafaa corpului, unde pot fi detectate
de electrozii plasai la nivelul membrelor i toracelui.

Scop
9 Diagnostic tulburri de ritm i de conducere; car-
diopatia ischemic; hipertrofia atrial sau ventricula-
r; pericardita; tulburri hidroelectrolitice;
9 Urmrirea efectelor terapiei;
9 Supravegherea pacientului n urgene, n perioada
pre- i postoperatorie.

Materiale necesare
9 Electrocardiograf;
9 Electrozi;
9 Hrtie pentru nregistrarea electrocardiogramei.

165
Fig. 1. Electrocardiograf

Tehnica
9 Pregtirea tegumentului pentru poziionarea elec-
trozilor:
o alegerea zonelor cu tegument fr leziuni
o degresarea cu alcool a locului unde vor fi
plasai electrozii.
o raderea pilozitii toracice n cazul n care
este abundent, pentru a nu parazita traseul.
o aplicarea unui gel pe electrozi pentru a favo-
riza conducerea semnalului electric.

9 Aplicarea electrozilor pe torace


o pentru derivaiile membrelor:
rou membru superior drept;
negru- membru inferior drept;
verde membru inferior stng
galben membru superior stng.
166
o pentru nregistrarea derivaiilor precordiale se
face astfel:
V1 (rou) n spaiul IV intercostal
drept parasternal;
V2 (galben) n spaiul IV intercostal
stng parasternal;
V3 (verde) la mijlocul distanei din-
tre V2 i V4;
V4 (maro) n spaiul V intercostal
stng pe linia medioclavicular;
V5 (negru) - n spaiul V intercostal
stng pe linia axilar anterioar;
V6 (violet) - n spaiul V intercostal
stng pe linia axilar mijlocie
o Pentru nregistrarea derivaiilor posterioare,
electrozii vor fi poziionai astfel:
V7 n spaiul V intercostal stng pe
linie axilar posterioar;
V8 n spaiul V intercostal stng pe
linie scapular;
V9 - n spaiul V intercostal stng, pa-
ravertebral stng.
o Pentru nregistrarea derivaiilor drepte, se fo-
losesc urmtoarele repere pentru plasarea
electrozilor:
V1 n spaiul IV intercostal stng
parasternal;
V2 n spaiul IV intercostal drept
parasternal;
V3R la mijlocul distanei dintre V2 i
V4;
V4R n spaiul V intercostal drept pe
linia medioclavicular;
V5R - n spaiul V intercostal drept pe

167
linia axilar anterioar;
V6R - n spaiul V intercostal drept pe
linia axilar mijlocie
9 Conectarea cablurilor electrocardiografului la elec-
trozi
9 Verificarea etalonrii aparatului (viteza de nregistra-
re 25 mm/sec i 1 cm = 1 mV)
9 Pacientul se afl n decubit dorsal, n perfect stare
de relaxare
9 Procedura dureaz maxim 5 min.

Fig.2 Achiziionarea electrocardiogramei

Explorarea electrocardiografic de stres:

9 test neinvaziv,
9 necesit consimmntul informat al pacientului.

Scop
9 diagnostic (ex. pacienii cu cardiopatie ischemic
cronic pot avea o electrocardiogram de repaos
normal);
9 prognostic - evaluarea postinfarct miocardic;
9 urmrirea evoluiei bolii i a efectului terapiei aplica-
168
te: medicamentoase (terapie antianginoassau anti-
aritmic) sau intervenionale (postchirurgie cardiac).

Contraindicaii:
9 Angina pectoral instabil;
9 Primele zile postinfarct miocardic acut;
9 Insuficiena cardiac congestiv;
9 Valvulopatii aortice severe;
9 Insuficien respiratorie;
9 Afeciuni musculo-scheletice invalidante;
9 Arteriopatie obliterant a membrelor inferioare.

Testele de stres farmacologic cu Dipiridamol, Adenozin


sau Dobutamin sunt indicate la pacienii cu:
9 afeciuni musculo-scheletice;
9 afeciuni neurologice;
9 insuficien respiratorie;
9 arteriopatie obliterant a membrelor inferioare;
9 care nu pot efectua efort fizic.

Metode
9 Testele de efort la cicloergometru sau covor rulant -
efortul se realizeaz prin:
o pedalare la cicloergometru mpotriva unei
rezistene mecanice progresiv crescnde
o alergare ntr-un ritm din ce n ce mai alert pe
o band rulant a crei nclinaie crete pro-
gresiv.
9 Testele farmacodinamice: Ergonovin, Dipiridamol.
9 Testul maximal de efort urmrete atingerea frecvenei
cardiace maxime teoretice (FCMT)
FCMT = 220-vrsta n ani.
9 Testul submaximal de efort este recomandat la pacien-
ii cu infarct miocardic recent pentru a evalua ischemia

169
rezidual. Frecvena cardiac int este 85% din FCMT.
9 se efectueaz dup nregistrarea ECG de repaus,
9 se nregistreaz ECG la fiecare treapt de efort, timp
n care se monitorizeaz frecvena cardiac i TA.
9 urmrire clinic i ECG n perioada postefort
ntreruperea testului se indic n urmtoarele situaii:
9 atingerea FCMT;
9 apariia durerii anginoase;
9 apariia unor modificri ECG ischemice;
9 apariia unor simptome ce mpiedic continuarea
efortului (dispnee, dureri musculare) ;
9 apariia unor tulburri de ritm (ex. TV, TPSV) ;
9 scderea tensiunii arteriale sistolice cu mai mult de
10 mmHg;
9 creterea valorilor TA peste 250/115 mmHg.
La efectuarea oricrui test de efort se recomand
pregtirea trusei de resuscitare, inclusiv a defibrilatorului.

Monitorizarea ECG Holter


Reprezint nregistrarea activitii electrice a inimii,
la domiciliul pacientului, o perioad mai mare de timp (24
ore o sptmn), pe un suport magnetic, care va fi prelu-
crat ulterior de un soft computerizat.
n paralel cu nregistrarea ECG pacientul este rugat
s in un jurnal de evenimente, n care s consemneze orele
la care au aprut eventualele simptome.
Testul permite detectarea aritmiilor, a tulburrilor de
conducere i a episoadelor ischemice survenite pe durata
monitorizrii.

170
Bibliografie
1. Petri Antoniu Octavian Note de stagiu Medicin intern,
Barem de lucrri practice pentru studeni Editura PIM Iai
2008
2. Dougherty L., Lister S. The Royal Marsden Hospital Ma-
nual of Clinical Nursing Procedures, 8th ed., Ed. Wiley-
Blackwell, 2012.
3. Pandele G.I., Semiologie medical, Iai, Cantes, 2000.
4. Stanciu C., Blan G. Curs de semiologie medical. Semi-
ologie general. Ed. Junimea Iai, 2002.
5. Brunner &Suddarths. Textbook of Medical-Surgical
Nursing. 12th ed., Lippincott W.W., Philadelphia, 2010.

171
172
13. TERMOMETRIZAREA LA 3 ORE.
REPREZENTARE GRAFIC.
HEMOCULTURA TEHNIC,
PRECAUII, INTERPRETARE

TERMOMETRIZAREA LA 3 ORE.

Indicaii servete la stabilirea momentului recoltrii he-


moculturii i la urmrirea evoluiei unui pacient cu sepsis
sau aflat n perioada postoperatorie.
Tehnica - const n determinarea temperaturii pacientului la
interval de 3 ore. n general se face la orele 6, 9, 12, 15, 18,
21, 24, 3.

HEMOCULTURA

Definiie:
Hemocultura = test diagnostic care permite identificarea
prezenei anormale a microorganismelor patogene (bacterii,
fungi) n sngele pacientului, prin metode microbiologice
imunohistochimice.

Indicaii:
Precizarea diagnosticului medical (pozitiv i etiologic) n
urmtoarele situaii, evocatoare pentru septicemii, infecii
severe de focar cu risc septicemic (pielonefrite, bronhopne-
umonii) ori endocardit infecioas:
9 Sindrom infecios sever (stare septic);
9 Sindrom febril prelungit, cu etiologie inaparent;
9 Sindrom febril la un pacient valvular/protezat valvular;

173
9 oc septic;
9 Frison.

Materiale necesare:
9 Dou seturi de recipiente care conin medii sterile de
cultur (cte un flacon separat pentru germeni aerobi
i anaerobi), furnizate de laboratorul de microbiolo-
gie. Pentru fiecare tip de mediu de cultur se verific
atent cantitatea de snge venos care trebuie recoltat,
astfel nct s se asigure raportul optim snge/mediu
= 1/5-1/10 (10 ml snge venos sau 5 ml snge venos
la 50 ml mediu de cultur).
9 Recoltarea celor 2 hemoculturi se poate face n ace-
eai etap (imediat dup frison) sau la interval de 15
minute ori conform indicaiei medicului (o or inter-
val).
9 Mnui sterile;
9 Antiseptice: Betadin, Cloramin (pentru pacienii
alergici la iod);
9 Dou seringi de 20 ml pentru recoltarea sngelui ve-
nos;
9 5 ace sterile (unul pentru recoltare, alte 4 pentru
transferul sngelui recoltat n flacoanele cu medii de
cultur);
9 Tampoane sterile pentru antiseptizarea tegumentului
i dezinfecia dopurilor flacoanelor cu medii de cul-
tur.
9 Recoltarea sngelui venos pentru hemocultur se
poate face i n sistem nchis, cu dispozitive speciale
de tip Vacutainer DB, Vacuplast sau Dupont
Isolator.

174
Fig. 1. Flacoane de hemocultur cu medii aerobe i
anaerobe tip BACTEC

Tehnic:

9 Verificarea indicaiei medicale pentru recoltarea hemo-


culturii;
9 Verificarea identitii pacientului;
9 Splarea minilor;
9 Pregtirea materialelor necesare;
9 mbrcarea mnuilor de protecie;
9 Pacientului i se explic n termeni simpli tehnica, pentru
o bun cooperare;
9 Antiseptizarea tegumentelor cu Betadin, n vederea
punciei venoase;
9 Recoltarea cu seringa a 20 ml snge prin puncie venoa-
s periferic;
9 Antiseptizarea locului de puncie la sfritul manevrei i
hemostaz local, prin compresiunea locului de puncie
venoas;
175
9 Introducerea sngelui venos recoltat n flacoanele de
hemocultur se face cu respectarea atent a urmtoarelor
etape:
o Schimbarea acului de recoltare cu unul steril,
la fiecare manipulare a probei biologice (pre-
vine contaminarea);
o Dezinfectarea cu Betadin a capacului flaco-
nului cu mediu nainte de introducerea celor
10 ml snge venos n flacon (previne conta-
minarea);
o Rotirea uoar a fiecrui flacon, pentru omo-
genizarea probei;
9 Gestionarea corespunztoare a instrumentarului i mate-
rialelor folosite;
9 Dezbrcarea mnuilor folosite i colectarea corespunz-
toare a acestora;
9 Splarea minilor i uscarea lor;
9 Etichetarea corespunztoare a probelor biologice recol-
tate, pentru a fi trimise la laboratorul de microbiologie.n
buletinul care nsoete probele se vor preciza: datele
generale ale bolnavului, diagnosticul medical prezump-
tiv, sediul punciei venoase, temperatura cutanat a paci-
entului n momentul recoltrii, tratamentul efectuat ante-
rior cu antibiotice (medicamentul, doza i durata terapi-
ei), medicul curant al bolnavului i asistenta medical
care a efectuat recoltarea probelor.
9 Odat recoltate hemoculturile vor fi trimise rapid labora-
torului de microbiologie. Flacoanele nsmnate sunt
pstrate la termostat, la 36,5 37 C.
9 Documentarea procedurii efectuate n fia/foaia de ob-
servaie, descrcarea instrumentarului i materialelor fo-
losite.

176
Rezultatul hemoculturilor

Este comunicat de laboratorul de microbiologie n


urmtoarele 7-10 zile de la recoltarea probelor (n funcie de
agentul patogen implicat).
Hemoculturile sunt urmrite zilnic macroscopic. Po-
zitivarea hemoculturilor se face n 2-3 zile n cazul agenilor
patogeni uzuali. Microorganismele patogene care se dezvol-
t mai lent sau necesit condiii speciale de cultur reclam
un timp mai ndelungat de dezvoltare sau medii speciale
(mbogite) de cultur.
Tehnica BACTEC permite detecia macroscopic a
dezvoltrii agenilor patogeni, utiliznd spectrofotometria n
infrarou pentru identificarea CO2 degajat prin metabolismul
bacterian.
Odat identificat microscopic agentul patogen impli-
cat, se testeaz i sensibilitatea acestuia la diverse antibioti-
ce (element important pentru ghidarea tratamentului etiolo-
gic specific).

Erori de interpretare ale hemoculturilor:

9 Rezultatele fals pozitive pot fi cauzate de contaminarea


accidental a probelor, n timpul recoltrii sau manipul-
rii acestora. Concordana agenilor patogeni identificai
prin hemoculturi recoltate n momente diferite nltur
riscul rezultatelor fals pozitive.
9 Rezultatele fals negative pot fi explicate de implicarea
unor agenilor patogeni neuzuali, care se dezvolt mai
lent sau necesit condiii speciale de cultur sau de efec-
tuarea unor tratamente anterioare cu antibiotice. Din
acest motiv se recomand recoltarea hemoculturilor na-
inte de iniierea oricrui tratament antibiotic sau dup o

177
ntrerupere de minim 72 ore (pn la o sptmn) a an-
tibioticelor (n fereastra terapeutic).

Precauii eseniale pentru eficiena diagnostic a hemocul-


turilor:

Pentru evitarea surselor de eroare menionate se recomand:


9 Respectarea strict a msurilor de asepsie la recoltarea
sngelui pentru hemocultur i n cursul manipulrii
probelor (tehnic impecabil, respectarea proporiei sn-
ge/mediu = 1/5-1/10, evitarea contaminrii probelor n
cursul inoculrii sngelui venos);
9 Recoltarea a minim 3 seturi de hemoculturi (la o or
interval) n primele 24 de ore de la evocarea diagnosti-
cului posibil de septicemie/endocardit infecioas (na-
inte de iniierea antibioticoterapiei sau n fereastr tera-
peutic);
9 Avizarea laboratorului de microbiologie asupra datelor
clinice ale pacientului i supoziiilor de diagnostic emise
de medicul clinician (colaborare multidisciplinar, lucrul
n echip).

Bibliografie
1. Antohe I. Nursing clinic-Note de curs -
Ed.Gr.T.PopaUMF Iasi 2009
2. Banica R, Samoil M, Anghel L, Negru M. Analize
medicale de laborator i alte explorri diagnostice,
Medicart, Bucureti, 2007
3. Sicard D, Guez T. Dicionar de examinri medicale,
Ediia a II-a, Corint, Bucureti, 2007
4. Dougherty L., Lister S. The Royal Marsden Hospital
Manual of Clinical Nursing Procedures, 8th ed., Ed.
Wiley-Blackwell, 2012..

178
14. PREGTIREA I ASISTAREA
EXAMENULUI ECOCARDIOGRAFIC
TRANSTORACIC I TRANSESOFAGIAN.
INFORMAII FURNIZATE
DE ACEAST EXPLORARE

EXAMENUL ECOCARDIOGRAFIC

Scop
-realizeaz explorarea neinvaziv a structurilor car-
diace:
9 msurarea dimensiunilor cavitilor i perei-
lor inimii;
9 ofer date despre structura i funciile inimii;
9 permite obinerea de imagini dinamice a ini-
mii, valvelor, pereilor i marilor vase.

Indicaii
9 diagnosticul tumorilor intracardicace, a pericardite-
lor, cardimiopatiei hipertrofice obstructive, pentru
evidenierea vegetaiilor valvulare, a trombozelor
intracavitare i a rupturilor de cordaje;
9 ghidarea punciei pericardice i a cateterului pentru
biopsie endomiocardic;
9 permite urmrirea rezultatelor imediate i tardive ale
tratamentului chirurgical i medical.
Limitele ecocardiografiei sunt date de dificultatea obi-
nerii unor imagini de calitate la pacienii cu leziuni obstruc-
tive pulmonare, de anumite proprieti ale ultrasunetelor
care pot crea capcane de diagnostic, lipsa posibilitii de a
evidenia anumite structuri cardiace (arterele coronare) i de
179
a aprecia structura muchiului cardiac.
Ecocardiograful reprezint un aparat care creaz ima-
gini cu ajutorul ultrasunetelor. Componentele de baz ale
acestuia sunt reprezentate de: transductor (care este constitu-
it dintr-un cristal piezoelectric i o lentil concav pentru
focalizarea fasciculului de ultrasunete), sistemul de transmi-
tere i recepionare a semnalelor, sistemul de amplificare a
semnalului, tub catodic i sistemul de vizualizare.
Examenul ecocardiografic transtoracic se realizeaz
ntr-o ncpere special destinat sau la patul pacientului
(uniti de terapie intensiv ecocardiograf portabil), cu
pacientul dezbrcat pn la jumtate, aezat pe o canapea ce
permite ridicarea toracelui la un unghi de 20- 30, n
semidecubit lateral stng i decubit dorsal. Sonda se aplic
pe piele prin intermediul unui gel bun conductor de ultra-
sunete.
Modaliti de explorare ecocardiografic: M-mod, bi-
dimensional, Doppler.
Ecocardiografia de contrast const n injectarea intrave-
noas a unei soluii saline agitate cu o mic cantitate de aer,
care determin apariia unor microbule ce se vizualizeaz ca
un nor de ecouri pe imaginea ecocardiografic. Substana de
contrast utilizat este reprezentat de snge, soluii saline,
verde de indocianin, ageni de contrast angiografic agitai
sau sonicati, ser fiziologic. Se utilizeaz pentru diagnosticul
afeciunilor cardiace cu unt dreapta- stnga.
Ecocardiografia transesofagian const n plasarea
unui transductor 2D- eco la captul unui endoscop flexibil i
permite obinerea unor imagini bidimensionale n multiple
planuri la nivelul esofagului. Este indicat la pacienii la
care ecocardiografia transtoracic este imposibil din punct
de vedere tehnic i pentru evaluarea protezelor valvulare, a
vegetaiilor, afeciunilor aortei, tumorilor intracardiace i
rezultatelor interveniilor chirurgicale.

180
Materiale necesare:
9 Mti sterile;
9 or de cauciuc;
9 Comprese sterile;
9 Tvi renal;
9 Pies bucal;
9 Mnui sterile;
9 Flexul;
9 Xilin spray;
9 Midazolam ;
9 Ochelari de protecie;
9 Substane antiseptice (glutaraldehid, alcool 90).
Pregtirea pacientului:
9 Este o procedur care necesit o pregtire asemn-
toare endoscopiei digestive superioare
9 Informarea i obinerea consimmntului;
9 Sedare;
9 Se face dimineaa pe nemncate;
9 Anestezie local cu xilin;
9 Poziionarea pacientului: decubit lateral stng sau n
ezut la pacienii cu dispnee sau insuficien cardia-
c.
Participarea la tehnic
Sunt necesare dou asistente: pentru asigurarea pozi-
iei pacientului i pentru ajutarea medicului ce efectueaz
endoscopia.
Dup terminarea ecocardiografiei transesofagiene
pacientul este transportat n salon i instruit s nu se alimen-
teze 30 minute pn la dispariia efectului anestezic al
xilinei.
Complicaii:
9 Perforarea esofagului;
9 Reflexe nervoase: pacientul poate reaciona vari-
abil, de la colaps la stop cardiocirculator i respi-

181
rator;
9 Anxietate cu simptome vegetative;
9 Durere;
9 Reacii alergice;
9 Contaminarea cu germeni i riscul de infecie: de
la pacient la pacient; de la pacient la personalul
medical prin apa folosit, cu ncrctur micro-
bian mare i prin pstrarea i transportul inco-
rect al instrumentelor.

Bibliografie
1. Antohe I. Nursing clinic-Note de curs -
Ed.Gr.T.PopaUMF Iasi 2009
2. Banica R, Samoil M, Anghel L, Negru M. Analize
medicale de laborator i alte explorri diagnostice,
Medicart, Bucureti, 2007
3. Sicard D, Guez T. Dicionar de examinri medicale,
Ediia a II-a, Corint, Bucureti, 2007
4. Dougherty L., Lister S. The Royal Marsden Hospital
Manual of Clinical Nursing Procedures, 8th ed., Ed. Wiley-
Blackwell, 2012.
5. Petri AO Note de stagiu. Medicin intern, Barem de
lucrri practice pentru studeni Editura PIM Iai 2008.

182
15. PUNCIA PERICARDIC
(PERICARDIOCENTEZA)

Definiie:
Puncia pericardic este o manevr invaziv, care
are ca obiectiv extragerea revrsatului lichidian pericardic,
cu respectarea regulilor de asepsie i antisepsie, realizat n
scop diagnostic sau terapeutic.

Indicaii:
9 Scop diagnostic:
o diagnosticul pozitiv al coleciilor pericardice;
o diagnosticul etiologic al pericarditelor pu-
rulente, tuberculoase sau neoplazice.
9 Scop terapeutic:
o evacuator- n tamponada cardiac (asociat
cu deteriorare hemodinamic) sau n situaia
unor colecii cu dimensiuni ale spaiului eco-
grafic liber peste 20 mm;
o Introducerea unor medicamente (citostatice,
antibiotice, corticoizi, substane cu efect
simfizant).

Contraindicaii:
Absolute:
9 Diagnostic incert pn la realizarea
dignosticului diferenial cu disecia de aort sau
cu ruptura cardiac din cadrul unui infarct mio-
cardic acut (diagnostic ecocardiografic);
9 Condiii tehnice inadecvate;
183
9 Personal necalificat.
Relative:
9 Coagulopatii;
9 Tratament cronic cu anticoagulante orale

Particulariti ale realizrii punciei pericardice:


Puncia pericardic programat (la rece) se rea-
lizeaz n:
9 scop diagnostic, pentru stabilirea cauzei revrsatului
lichidian pericardic ;
9 scop terapeutic (administrare intrapericardic a medica-
mentelor)
Puncia pericardic evacuatorie (pericardiocenteza)
n urgen este indicat n:
9 tamponada cardiac cu alterare hemodinamic;
9 pericarditele exudative cu acumulare rapid de lichid
(200-300 ml) ;
9 condiiile acumulrii rapide a epanamentului pericardic;
9 situaia acumulrii lente a unor cantiti impresionante
de lichid pericardic (1000-2000 ml).

Responsabilitate:
Puncia pericardic poate fi realizat doar de ctre un
medic experimentat. Asistenta medical are responsabilita-
tea de a pregti materialele necesare punciei n condiii de
maxim sterilitate, de a pregti bolnavul conform indicaii-
lor medicului, de a supraveghea pacientul n cursul procedu-
rii i post-procedural.
Puncia pericardic programat se realizeaz numai
de ctre medici cu experien n realizarea manevrei. n ur-
gen, n cazul tamponadei cardiace cu oc hemodinamic,
puncia pericardic evacuatorie poate fi efectuat i de ali
medici.

184
Precauii:
Puncia pericardic se realizeaz sub ghidaj ecocar-
diografic 2D (metoda Calaghan) sau, eventual, radiologic
(metoda Standford) pentru a evita complicaiile manevrei
realizate n orb.
Asistenta are rolul de a pregti corect pacientul pen-
tru efectuarea n condiii optime a manevrei i de a verifica
existena complet i funcionalitatea dotrilor tehnice ne-
cesare, inclusiv a trusei de resuscitare i a defibrilatorului.

Materiale necesare:
9 Monitor ECG i tensiometru
9 Mas steril pentru instrumentar
9 Comprese sterile, leucoplast
9 Tampoane i porttampon
9 Dezinfectant pentru tegumente (alcool iodat,
betadin)
9 Cmpuri sterile (pentru delimitarea cmpului
operator)
9 Echipament steril pentru medicul operator (halat,
mnui, masc, bonet)
9 Anestezic local (20 ml Xilin 1%)
9 Sering de unic folosin de 10 ml i ace sterile
subiri pentru anestezia local
9 Sering de unic folosin de 20 ml
9 Robinet steril cu 3 ci i conector steril de
polietilen
9 Canul steril lung (minim 10 cm), cu bizou
scurt i lumen larg (16G)
9 Recipiente pentru prelevri de laborator (eprube-
te sterile pentru prelevri bacteriologice, eprube-
te curate, uscate i heparinate sau citratate pentru
examenele biochimice i citologice ale lichidului
pleural extras)

185
9 Medicaie de urgen: Xilin 1%, Adremalin,
Atropin
9 Trusa pentru resuscitare cardiorespiratorie (n
stare optim de funcionare): balon pentru venti-
laie asistat, trus de intubaie orotraheal, defi-
brilator

Pregtirea pacientului:
9 Fiind o manevr invaziv cu riscuri poteniale, se
recomand obinerea consimmntului informat
scris al pacientului, n cazul punciei efectuate la
rece.
9 Se administreaz atropin 1 mg s.c., cu 20-30
min naintea punciei pentru a preveni ocul
vagal (hipotensiune arterial asociat cu bradi-
cardie sau asistol)
9 Se monteaz o linie venoas i se instituie o per-
fuzie cu ser fiziologic
9 Combaterea anxietii se realizeaz prin sedarea
pacientului. Se poate practica anestezie de scurt
durat cu diazepam 5-10 mg i.v. sau midazolam
iniial 2 mg i.v. bolus n 30 sec (repetabil pn la
doz total de 0,07 mg/kg, fr a depi 1,5 mg
i.v la vrstnic). Riscurile anesteziei i.v. sunt re-
prezentate de detresa respiratorie acut prin me-
canism central. n cazul acestui accident,
antagonizarea specific se va efectua prin admi-
nistrare rapid de Flumazenil 0,2 mg i.v., n 15
sec, apoi 0,1 mg i.v. rapid la fiecarea minut, pn
la reluarea respiraiei sau atingerea dozei maxime
de 1 mg.
9 Monitorizarea clinic a funciilor vitale
9 Monitorizare continu ECG i automat a TA
9 Pacientul se plaseaz n poziie Fowler.

186
9 Oxigenoterapie pe sond/masc
9 Pregtirea cmpului operator, prin aseptizarea
larg i repetat a tegumentelor toracice i plasa-
rea cpurilor sterile operatorii

Sediul punciei:
9 Se stabilete de ctre medic, n raport cu experiena
acestuia pentru o anumit procedur de realizare a punc-
iei sau cu posibilele complicaii estimate c ar putea
intervene n cursul manevrei.

Tehnica punciei pericardice:


9 Anestezie local cu Xilin 1% a planurilor superficiale
9 Puncia va fi efectuat dup instalarea efectului aneste-
zic (10 minute), cu ajutorul trocarului 16 G montat la o
sering de 20 ml prin intermediul unui robinet cu 3 ci
9 Progresia punciei se face lent, aspirnd continuu
9 n acest timp se monitorizeaz atent aspectul electrocar-
diografic de pe monitor pentru a surprinde n timp util
tulburrile de ritm sau modificrile de faz terminal i
totodat aspectul lichidului aspirat
9 Apariia modificrilor electrocardiografice impune re-
tragerea uoar a acului
9 Aspirarea unui lichid cu aspect hemoragic impune uoa-
ra retragere a acului i ntreruperea evacurii (prin nchi-
derea robinetului). Se verific posibila apariie a unui
accident de puncie prin urmrirea coagulrii lichidului
extras n eprubet. Absena coagulrii dovedete prove-
niena aspiratului hemoragic din pericard. Coagularea li-
chidului sugereaz aspirarea de snge proaspt, deci un
accident. O alternativ o reprezint cea de a msura di-
rect presiunea intrapericardic manometric.
9 Aspiraia sngelui cu aspect aerat semnific neparea
accidental a pulmonului.

187
9 Pe toat durata manevrei asistenta monitorizeaz clinic
parametrii vitali (TA, puls, contien), dar i derivaiile
electrocardiografice de pe monitor.
9 Dup prelevarea probelor de lichid pericardic pentru
examenele de laborator i/sau evacuarea cantitii dorite,
canula poate fi extras sau poate fi lsat pe loc, cu fixa-
rea la piele i nchiderea robinetului pentru repetarea ul-
terioar a manevrei.
9 Se va efectua pansament steril.

TABELUL I
Variante tehnice de abord pentru efectuarea punciei
pericardice
Procedeu Abord Poziia acului Complicaii
specifice
Marfan subxifoidian, n un- unghi de 45 neparea arterei
ghiul dintre vrful fa de planul toracice interne
apendicelui xifoid i frontal, sau epigastrice
rebordul costal stng vrful acului superioare ne-
orientat n sus parea atriului
drept
Dieulafoy spaiul V intercostal perpendicular lezarea arterei
stng, la jumtatea pe planul fron- mamare interne
distanei dintre mar- tal i al ventriculu-
ginea stng a sternu- lui stng
lui i linia
medioclavicular
Rendu spaiul VI intercostal perpendicular evit riscul
stng, la 8 cm de pe planul fron- neprii arterei
marginea stng a tal mamare interne
sternului
Roth parasternal drept, la vrful acului
nivelul spaiului V orientat n sus
sau VI intercostal i spre stnga
drept, razant cu mar-
ginea dreapt a ster-
nului

188
Supravegherea pacientului dup puncia pericardic:
9 Urmrire clinic (puls, TA, contien, diurez)
9 Monitorizare electrocardiografic minim 24 ore.
9 Ritmul monitorizrii:
o n primele 2 ore dup manevr, suprave-
gherea se va face la 15 min interval,
o n urmtoarele 2 ore la 30 min,
o n urmtoarele 4 ore la 60 minute.

Examene de laborator din lichidul pericardic


9 Examen citologic
9 Culturi pentru germeni aerobi i anaerobi
9 Markeri tumorali (antigen carcinoembrionar, alfa-
feto proteina)
9 Pentru tuberculoz adenozindezaminaza,
quantiferon
9 Pentru diferenierea exudatului de transudat:
o Densitatea exudat > 1015;
o Proteine - exudat > 3g/dl;
o Raport proteine pericardice/proteine serice
>0,5
o LDH pericardic exudat >200 U/ml
o Raport LDH pericardic/ LDH seric >0,6
o Scderea concentraiei glucozei

Accidentele punciei pericardice:


Manevra efectuat n orb, de un medic
neexeprimentat se asociaz cu o frecven ridicat a compli-
caiilor, eventual letale.

189
TABELUL II
Accidente majore
Accident Manifestare Cauza Terapie
Aritmii extrasistole lezarea trau- se retrage acul
ventriculare ventriculare matic a mio- se va adminis-
maligne, frecvente cardului ven- tra Xilin i.v.
potenial letale tricular bolus
tahicardie se ntrerupe
ventricular puncia,
susinut xilin
fibrilaie ven- se ntrerupe
tricular puncia
defibrilare
Asistola reflex vagal atropin
ocul vagal bradicardie- 1 mg i.v.,
hipotensiune repetabil la
arterial nevoie, con-
comitent cu
creterea
ritmului per-
fuziei saline i
ntreruperea
punciei peri-
cardice
Accidente Hipotensiune dilacerare
hemoragic arterial per- intratoracic a
majore sistent, neco- unor vase
rectat sub mari,
tratamentul hemopneumo-
menionat i torax,
nsoit de hemopericard
tahicardie
persistent
Hemopericard leziuni trau-
matice ale
vaselor mari
(arter toraci-
c intern,
arter mamar
intern, vase
intercostale)

190
Accident Manifestare Cauza Terapie
Ruptura hemopericard
cardiac i oc
cardiogen
Leziuni mediastinit,
traumatice peritonit sau
accidentale ale hemoragie
organelor intern
nvecinate
Contaminare
septic
secundar

Accidente minore:

9 Hematoame parietale
9 Aritmii atriale
9 Durere la nivelul peretelui toracic puncionat
9 Astuparea canulei n cursul introducerii sau eva-
curii (repoziionare, aspirare)

Bibliografie
1. Antohe I. Nursing clinic-Note de curs -
Ed.Gr.T.PopaUMF Iasi 2009
2. Banica R, Samoil M, Anghel L, Negru M. Analize me-
dicale de laborator i alte explorri diagnostice, Medicart,
Bucureti, 2007
3. Sicard D, Guez T. Dicionar de examinri medicale, Edi-
ia a II-a, Corint, Bucureti, 2007
4. Ginghin C. Mic tratat de cardiologie. Vol 2.,Ed. Aca-
demiei Romne, 2010.
5. Brunner &Suddarths. Textbook of Medical-Surgical
Nursing. 12th ed., Lippincott W.W., Philadelphia, 2010.

191
192
16. PREGTIREA I ASISTAREA
ARTERIOGRAFIILOR. SUPRAVEGHEREA
PACIENTULUI DUP EXPLORARE

Definiie
9 explorare invaziv radiologic care permite vizuali-
zarea arterelor de calibru mare i mediu.
9 necesit substan de contrast (iodat).

Scop
- pune n eviden leziunile arteriale provocate de
ateroscleroz;
- vasele care pot fi explorate prin angiografie: sunt ar-
tera carotid, arterele renale, arterele viscerale (mez-
enteric sau celiac), arterele membrelor inferioare
(artera iliac, artera femuro-poplitee sau arterele
gambei):
- permite vizualizarea stenozelor semnificative, a
trombozelor, a anevrismelor sau fistulelor arterio-
venoase,
- permite administrarea intraarterial a tromboliti-
celor,
- permite evaluarea vascularizaiei tumorale;
- arat tipul i sediul leziunilor aterosclerotice - stabi-
lete indicaia privind procedurile de revascularizare:
9 Angioplastie - sond cu balona prin a crei
umflare se realizeaz dilatarea stenozelor ar-
teriale depistate. Procedura poate fi urmat
de plasarea unui stent metalic sau impregnat
medicamentos.

193
9 Stabilete prezena contraindicaiilor pentru
procedurile conservatoare i ajut la luarea
deciziei de efectuare a interveniilor de by-
pass.
Prelucrarea computerizat cu substracie digital a
imaginilor obinute permite un contrast de foarte nalt cali-
tate.

Responsabilitate:
Arteriografia poate fi realizat doar de ctre un me-
dic experimentat, n laboratoare echipate corespunztor.
Asistenta medical de pe salon are responsabilitatea de a
pregti bolnavul conform indicaiilor medicului, de a supra-
veghea pacientul n cursul procedurii i post-procedural.

Materiale necesare (ORDIN nr. 268 din 23 mai


2013 (*actualizat*)- EMITENT: CASA NAIONAL DE
ASIGURRI DE SNTATE

- Lista materialelor sanitare de care beneficiaz bol-


navii inclui n Programul naional de boli cardiovasculare
1. kit cmp steril pentru intervenii angiografice;
2. ac puncie femural;
3. ac puncie radial;
4. set introductor femural;
5. set introductor radial;
6. manifold;
7. sering Luer Lock;
8. kit tuburi presiune;
9. perfuzor fluide fr camer;
10. kit recipiente pentru angiografie;
11. extensii pentru cateter;
12. seringi pentru injectomat 50 ml.

194
Pregtirea pacientului:
- explicarea manevrei (scop, tehnic, utilitate, beneficiu,
necesitatea internrii, accidente i incidente);
- semnarea consimmntului informat scris;
- anamneza privind alergia la substanele iodate (crustacee,
substane iodate, nuci);
- palparea pulsurilor arteriale periferice;
- evaluare neurologic;
- recoltarea de analize la indicaii hemoleucograma, grup
sangvin, Rh, INR (la pacienii cu tratament cronic cu antico-
agulante orale trebuie s fie mai mic de 1,5 naintea proce-
durii), glicemie, profil lipidic, uree, creatinina;
- montarea unei linii venoase;
- evaluarea funciei renale are ca scop stabilirea contraindi-
caiilor i surprinderea complicaiilor (insuficiena renal
acut);
- ntreruperea medicaiei cu metformin cu 48 de ore anterior
procedurii la pacienii diabetici (riscul acidozei lactice);
- hidratare preprocedural (500-1000 ml ser fiziologic), ad-
ministrarea de miofilin, acetilcistein (600 mg x 2/zi, po)
sau bicarbonat pentru prevenirea insuficienei renale acute
nefrotoxice;
- pacienii nu se alimenteaz n dimineaa n care se reali-
zeaz angiografia sau cu minim 4 ore anterior procedurii;
- diabeticiinecesit efectuarea unui consult de specialitate
pentru stabilirea unei scheme de perfuzie;
- ntreruperea temporar a medicamentelor anticoagulante;.
- n zilele dinaintea angioplastiei se indic administrarea de
aspirin (75 mg) dup mas i de medicamente antiagre-
gante alese de medic (ticlopedina sau clopidogrel) ;
- efectuarea igienei corporale.
- combaterea anxietii prin sedare preprocedural
diazepam 10 mg po cu 1 or anterior procedurii sau 5-10 mg
i.v.

195
Tehnica
- pacientul este plasat n decubit dorsal;
- se pregtete locul de abord prin raderea i
antiseptizarea tegumentelor. ;
- monitorzarea funciilor vitale pe parcursul procedu-
rii, monitorizare ECG;
- sedare preprocedural;
- anestezie local la locul introducerii sondei prin te-
gument ;
- se realizeaz o incizie - se neap artera femural;
- se introduce teaca de vas, pe care se progreseaz
apoi cu liderul metalic, n contracurent (tehnica
Seldinger), dup principiul lumen pe lumen ;
- se scoate teaca de vas;
- pe liderul metalic se introduce cateterul de arterio-
grafie (tub flexibil din material plastic radioopac, cu
o grosime de 2 mm si o lungime de cca 1 metru),
progresnd pn la nivelul dorit;
- se extrage liderul metalic i se injecteaz substana
de contrast, cu ajutorul injectomatului;
- se efectueaz radiografii, urmrind faza arterial i
faza venoas a injectrii;
- se retrage cateterul i se aplic un pansament steril
compresiv la nivelul punciei arteriale.
Explorarea dureaz aproximativ 45-60 min.

Urmrire postprocedural
- monitorizarea funciilor vitale: respiraia, pulsul peri-
feric, TA, diureza;
- supravegherea potenialelor complicaii: sngerri,
hematoame la locul punciei, posibile reacii alergice
tardive;
- bolnavul va rmne n decubit dorsal, cu membrul de
partea explorat n extensie complet 8 ore
postprocedural.
196
Contraindicaii:
9 Alergia la substane iodate de contrast;
9 Sarcina;
9 Insuficiena renal;
9 Tendina la sngerare;
9 Afeciunile cardiace decompensate;
9 Deshidratarea;
9 Agitaia;
9 Noncompliana;
9 Refuzul explorrii.

Complicaii:
9 Reacii alergice diverse la substana iodat de
contrast;
9 Hemoragii;
9 Embolii arteriale;
9 Disecie arterial;
9 Pseudoanevrism;
9 Infectarea esutului adiacent locului de punc-
ie;
9 Insuficien renal acut;
9 Criz hipertensiv;
9 Accident vascular cerebral;
9 Hipoglicemie sau acidoz la pacienii diabe-
tici.

Bibliografie

1. Antohe I. Nursing clinic-Note de curs -


Ed.Gr.T.PopaUMF Iasi 2009
2. Banica R, Samoil M, Anghel L, Negru M. Analize
medicale de laborator i alte explorri diagnostice,
Medicart, Bucureti, 2007

197
3. Sicard D, Guez T. Dicionar de examinri medicale,
Ediia a II-a, Corint, Bucureti, 2007
4. Ginghin C. Mic tratat de cardiologie. Vol 2.,Ed.
Academiei Romne, 2010.

198
17. PREGTIREA I ASISTAREA
ENDOSCOPIEI DIGESTIVE SUPERIOARE I
INFERIOARE. RADIOGRAFIA ABDOMINA-
L PE GOL. PREGTIREA I ASISTAREA
EXPLORRILOR RADIOLOGICE DIGES-
TIVE CU SUBSTAN DE CONTRAST
(EXAMENUL BARITAT ESOGASTRO-
DUODENAL I CLIZMA BARITAT).

PREGTIREA I ASISTAREA ENDOSCOPIEI DIGES-


TIVE SUPERIOARE I INFERIOARE

ENDOSCOPIA DIGESTIV SUPERIOAR:

Scop:
9 vizualizarea direct aspectului mucoaseitractului di-
gestiv superior: esofag, stomac, duoden (DI, DII);
9 este indicat n cazul prezenei urmtoarelor simp-
tome: disfagie, odinofagie, achalazie, hematemez
sau a evalurii urmtoarelor afeciuni: ulcer gastric
sau duodenal, suspiciunea de neoplazie, varice gas-
trice sau esofagiene, monitorizarea evoluiei pacien-
ilor cu esofag Barrett;
9 recoltarea de materiale pentru biopsie;
9 proceduri intervenionale.
Se realizeaz cu ajutorul endoscopului cu fibre optice
Permite vizualizarea imaginilor pe un monitor TV color
i nregistrarea acestora.
199
Contraindicaii
- fractura de baz de craniu;
- adenocarcinoame metastatice;
- tumori cap-gt.

Pregtirea bolnavului:
- consimmnt informat scris;
- post alimentar 6-8 ore naintea efecturii explorrii;
- evaluarea preprocedural prin obinerea datelor:
9 Anamnestice: identificarea alergiilor, istori-
cul afeciunilor cardiovasculare sau respirato-
rii, afeciuni intercurente
9 De laborator: hemoleucograma, timpii de
sngerare sau de coagulare (n situaia n care
se preconizeaz efectuarea de biopsii)
9 Clinice evaluarea parametrilor vitali (tem-
peratur, puls, TA, frecvena respiratorie, Sa
O2) pentru cunoaterea strii de baz
prepocedurale;
9 Determinarea glicemiei la diabetici i consult
de specialitate pentru modificarea schemei
terapeutice atunci cnd este indicat.
- administarea medicaiei naintea procedurii, cu ur-
mtoarele scopuri:
o sedare: gargar cu Xilin/ Lidocain
Diazepam 10 mg/ Midazolam 1-2 mg i.v.;
o reducerea reflexului de vrstur cu
metoclopramid i.v.;
o reducerea secreiilor - atropin 1mg s.c.;
o miorelaxare -glucagon.

Materiale necesare
- endoscop;
- trusa de resuscitare (n cazul sedrii cu midazolam
exist riscul stopului respirator).
200
Tehnic:
- anestezie local oro-faringian (spray cu xilin);
- pacientul se plaseaz n decubit lateral stng
poziie de siguran n cazul apariiei vrsturilor;
- plasarea piesei bucale - n scopul proteciei endo-
scopului;
- pacientul este instruit s nghit progresiv endo-
scopul, urmrindu-se naintarea corect a acestuia
pe monitor.
- monitorizarea frecvenei respiratorii i a Sa O2 n
cazul folosirii sedrii cu midazolam;
- monitorizare ECG la pacienii cu patologie cardi-
ac.

ngrijiri postprocedurale:
- Pacientul nu are voie s se alimenteze sau s con-
sume lichide o perioad de 3-4 ore dup efectua-
rea endoscopiei pn la dispariia efectului anes-
tezic i a tulburrilor de deglutiie induse de aces-
ta;
- Urmrirea apariiei unor complicaii posibile: per-
foraie digestiv (durere, distensie abdominal,
febr) sau aspiraia (febr, dispnee, tuse).

Complicaii
- Detresa respiratorie - n cazul sedrii cu
midazolam
- Perforaia
- Hemoragia n cazul efecturii biopsiilor he-
matemeza sau melen

201
EXPLORAREA ENDOSCOPIC A COLONULUI

COLONOSCOPIA ENDOSCOPIC

Scop
- vizualizarea mucoasei tubului digestiv pn de la
nivelul rectului i colonului;
- diagnosticul pozitiv i etiologic al polipilor;
- monitorizarea evoluiei rectocolitei ulcero-
hemoragice;
- semne sugestive pentru cancerul de colon (dureri
abdominal, tulburri de tranzit, hemoragie) ;
- diagnosticul etiologic al hemoragiei digestive in-
ferioare;
- screening-ul pacienilor cu risc pentru cancer de
colon (antecedente familiale de neoplazie) ;
- evaluarea tulburrilor de tranzit: diaree sau con-
stipaie cronic, alternana diaree- constipaie;
- diverticuloza intestinal sau diverticulita;
- recoltarea de material biologic pentru biopsie;
- excizia endoscopic a polipilor;
- tratamentul paleativ al tumorilor (inseria de
stenturi).

Contrindicaii
- hemoragia digestiv superioar;
- diareea acut;
- afeciuni intercurente.

Pregtirea bolnavului:
- anamneza pentru stabilirea contraindicaiilor
i a riscul unor posibile complicaii;
- consimmntul informat scris;
- dieta srac n fibre cu 2 zile anterior proce-

202
durii;
- diet hidric n ziua anterior procedurii;
- clizme evacuatorii repetate cu 24-48 ore na-
intea efecturii colonoscopiei
- administrarea de laxative osmotice;
- explicarea manevrei
o pentru a mbunti cooperarea cu pa-
cientul;
o informarea privind disconfortul pro-
dus de manevrarea colonoscopului i
introducerea aerului
- analgezie (Meperidin) i sedare cu
Diazepam i.v naintea procedurii;
- oxigenoterapie i monitorizarea funciei re-
spiratorii la pacienii sedai cu midazolam.

Materiale necesare
- colonoscop 1,2-1,8 m lungime

Accidente:
9 Perforaii;
9 Hemoragii n cazul prelevrii de material
bioptic urmrirea hemoragiei n cazul hemo-
ragiilor abundente, eventual cu cheaguri se in-
formeaz medicul;
9 Meteorism.

Radiografia abdominal simpl (pe gol)


Scop
- precede examinrile cu contrast radioopac;
- evideniaz:
- perforaii ale organelor digestive - pneu-
moperitoneu;
- ocluzii intestinale- nivele hidroaerice.

203
Pregtire
- se poate efectua n urgen fr pregtire
prealabil;
- ca timp preliminar al altor explorri ne-
cesit pregtire prin administrarea unei
diete srac n fibre .

Contraindicaii
- sarcina;
- n a doua jumtate a ciclului menstrual la femeile de
vrst fertil (efectuarea n prealabil a unui test de
sarcin).

EXAMENUL BARITAT ESO-GASTRO-DUODENAL


Sulfatul de Bariu este o substan de contrast radioo-
pac, care are urmtoarele proprieti:
- inodor;
- insipid;
- nongranular;
- insolubil;
- neabsorbabil.

Scop
- diagnostic permite evidenierea conturului
i pasajului esofagian, motilitatea i calitatea
reliefului parietal gastric, a semnelor directe
sau indirecte de ulcer gastric sau duodenal, a
tumorilor (esofagiene, gastrice), a tulburrilor
de motilitate digestiv (achalazia cardiei),
evidenierea refluxului gastro-esofagian (prin
poziionarea pacientului n Trendelenburg).

204
Pregtirea bolnavului:
- post alimentar cu o sear anterior explorrii,
sau ntreruperea alimentaiei cu 8 ore naintea
efecturii porcedurii;
- nu fumeaz, deoarece acesta stimuleaz se-
creia gastric;
- fr medicaie susceptibil de a stimula se-
creia gastric;

Materiale necesare
- sulfat de bariu (2 plicuri) ;
- can;
- ap;
- lingur.

Tehnica:
- pacientul se dezbrac pn la jumtate i se aaz
sub ecran;
- se administrarea 200 ml BaSO4 n suspensie apoas,
sub control fluoroscopic;
- urmrirea conturului i pasajului esofagian;
- se observ motilitatea i calitatea reliefului parietal
gastric.

CLIZMA BARITAT:

Scop:
Diagnosticul anomaliilor morfologice i funcionale
ale intestinului gros.

Pregtirea bolnavului:
- dieta cu 3-4 zile anterior explorrii cu alimente sra-
ce n fibre: brnz de vaci, ou, orez fiert, pine us-
cat

205
- suspendarea alimentaiei solide orale 24-48 ore
- clizme evacuatorii repetate (3-4/zi, 2 zile);
- folosirea laxativelor osmotice (Fortrans, Forlax).

Materiale necesare
- sulfat de bariu 6 plicuri;
- ap cald la 35 de grade;
- irigator;
- ceraf;
- muama;
- alez;
- vaselin n scop lubrefiant.

Tehnic:
- Poziia pacientului genupectoral;
- Se administreaz prin clizm suspensia apoa-
s de 800- 1.000 g BaSO4, sub control
fluoroscopic;
Durat: 15 min;
Postprocedural
Clizm evacuatorie sau laxativ.

Bibliografie
1. Antohe I. Nursing clinic-Note de curs -
Ed.Gr.T.PopaUMF Iasi 2009
2. Banica R, Samoil M, Anghel L, Negru M. Analize me-
dicale de laborator i alte explorri diagnostice, Medicart,
Bucureti, 2007
3. Sicard D, Guez T. Dicionar de examinri medicale, Edi-
ia a II-a, Corint, Bucureti, 2007
4. Dougherty L., Lister S. The Royal Marsden Hospital
Manual of Clinical Nursing Procedures, 8th ed., Ed. Wiley-
Blackwell, 2012.

206
18. PREGTIREA I ASISTAREA EXAME-
NULUI ECOGRAFIC ABDOMINAL. INFOR-
MAII FURNIZATE DE ACEAST EXPLO-
RARE. PREGTIREA PACIENILOR N
VEDEREA VIZUALIZRII VEZICII URINA-
RE, SFEREI GENITALE SAU PROSTATEI.

EXAMENUL ECOGRAFIC (ULTRASONO-GRAFIC)


ABDOMINAL

Scop
- evidenierea organelor parenchimatoase ab-
dominale i a patologiei acestora;
- ficat-
o modificri globale de structur stea-
toza, aspectul micronodular;
o formaiuni nodulare sugestive pen-
tru formaiuni tumorale;
o chist hidatic;
o abcese hepatice;
o msurarea dimensiunii cilor biliare;
o msurarea dimensiunii venei porte;
- colecist litiaza biliar vezicular, colecistita
acut;
- splin dimensiuni (120/60/30 mm), splina
supranumerar, hematoame (n traumatismele
abdominale);
- pancreas structur, microcalcificri, aspect
(edematos pancreatita acut), complicaii

207
asociate pancreatitei acute, formaiuni tumo-
rale;
- rinichi dimensiuni (120/60/30 mm), form
(ex. aspect boselat rinichi polichistic), pozi-
ie (ex. ptoza), structura, obiectivarea litiazei
renale i a formaiunilor tumorale, evidenie-
rea hidronefrozei;
- glanda suprarenal dimensiuni, structura;
- prezena lichidului de ascit.

Pregtire
- n urgene nu necesit pregtire prealabil;
- n rest, se prefer realizarea dup 6 ore de la
ultima mas, pentru o vizualizare corect a
colecistului i o diet srac n fibre anterior
explorrii n scopul reducerii gazelor

Contraindicaii
- nu exist - metod imagistic ieftin, accesi-
bil, neinvaziv, nenociv, repetabil

Limite
- arat forma organelor, nu d date despre
funcia acestora
- existena limitei de rezoluie nu deceleaz
imagini sub o anumit dimensiune (3 mm).
- nu permite vizualizarea corect a organelor
cu lumen aeric (intestin, colon).

208
PREGTIREA PACIENILOR N VEDEREA
VIZUALIZRII VEZICII URINARE, SFEREI GENITA-
LE SAU PROSTATEI.

Scop
- vizualizarea formaiunilor tumorale ale vezi-
cii urinare, a litiazei vezicale;
- diagnosticul i urmrirea sarcinii;
- la brbai evaluarea dimensiunilor i struc-
turii prostatei, diagnosticul adenomului
periuretral, a tumorilor de prostat, observa-
rea adenopatiilor pelvine;
- la femei diagnosticul afeciunilor genitale
fibroame, tumori uterine, chisturi ovariene,
sarcina extrauterin, tumori ovariene,
teratoame.

Pregtire

- pentru vizualizarea organelor pelvine se re-


comand consumul a 1-1,5 l lichide necarbo-
gazoase cu aproximativ o or anterior explo-
rrii scop: umplerea vezicii urinare pentru a
permite vizualizarea prin contrast a celorlalte
organe.

Bibliografie

1. Antohe I. Nursing clinic-Note de curs -


Ed.Gr.T.PopaUMF Iasi 2009
2. Banica R, Samoil M, Anghel L, Negru M. Analize
medicale de laborator i alte explorri diagnostice,
Medicart, Bucureti, 2007

209
3. Sicard D, Guez T. Dicionar de examinri medicale,
Ediia a II-a, Corint, Bucureti, 2007
4. Dougherty L., Lister S. The Royal Marsden Hospital
Manual of Clinical Nursing Procedures, 8th ed., Ed.
Wiley-Blackwell, 2012.

210
19. PARACENTEZA

Definiii:
Puncia abdominal simpl reprezint manevra efec-
tuat n scop diagnostic, care const n extragerea lichidului
de ascit din cavitatea peritoneal.
Paracenteza este o manevra de evacuare a lichidului
de ascit, realizat n scop terapeutic.

Indicaiile punciei abdominale:


Scop diagnostic:
Diagnostic pozitiv (confirmarea prezenei lichidului de asci-
t);
Diagnostic etiologic (identificarea cauzei acumulrii lichi-
dului):
- suspiciunea de peritonit bacterian la paci-
enii cu ciroz hepatic;
- evaluarea unei infecii subclinice la pacienii
cu ascit .
Scop terapeutic:
9 Paracenteza cu scop evacuator - n cazul ascitelor
importante care jeneaz micrile respiratorii sau de-
termin reducerea debitului urinar.
9 Introducerea unor droguri n cavitatea abdominal
(tratament antineoplazic sau antibiotic).

Contraindicaiile punciei abdominale:


9 Absolute abdomen acut chirurgical;
9 Relative
- trombocitopenia sever (<20.000/mmc). Se adminis-
treaz mas trombocitar pentru corecia trombocitope-

211
niei, n vederea efecturii punciei;
- tulburri de coagulare importante (INR>2.0). n aceas-
t situaie se va administra o unitate de plasm proasp-
t congelat;
- sarcina;
- celulita peretelui abdominal, datorit riscului de infec-
ie;
- existena unor aderene peritoneale;
- ocluzie intestinal;
- com hepatic
In unele situaii se recomand efectuara paracentezei
sub ghidaj ecografic.

Responsabiliti
Puncia abdominal se realizeaz doar de medic.
Asistenta are rolul de a pregti pacientul pentru realizarea
manevrei, de a asigura materialele necesare i de a urmri
pacientul n cursul procedurii i postprocedural.

Materiale necesare:
9 Alcool iodat;
9 Tampoane i porttampon (pens);
9 Mnui sterile;
9 Ace sterile cu lungime de 40-60 mm (n funcie de
grosimea peretelui abdominal);
9 Robinet steril cu 3 ci;
9 Racorduri sterile din plastic transparent;
9 Seringi sterile de unic folosin de 10 i 20 ml;
9 Eprubete sterile (3-4) pentru examenele bacteriolo-
gice;
9 Flacoane (3-4) cu anticoagulant (heparin sau citrat)
pentru examenele citologice i biochimice;
9 Recipient de colectare a lichidului de ascit;
9 Comprese sterile i leucoplast.

212
Pregtirea pacientului:
Se identific pacientul.
Se verific recomandarea.
naintea oricrei manevre, pacientului i se va explica
gestul medical ce urmeaz a fi efectuat, raiunea acestuia,
beneficiul scontat, riscul eventual, precum i msurile medi-
cale de minimalizare a acestuia. Manevra nu va fi efectuat
fr consimmntul bolnavului.
Pacientul este ajutat s se instaleze n decubit dorsal
n timpul punciei i 2 ore de la realizarea acesteia.
Pacientul se informeaz asupra duratei procedurii
(30 minute pentru puncia n scop diagnostic).
Pacientului trebuie s i se explice ce poziie va men-
ine n cursul manevrei i este rugat s nu se mite. Pacientul
va fi plasat n decubit dorsal, la marginea patului. Pentru
ameliorarea confortului pacientului n cursul paracentezei,
n cazul ascitelor voluminoase este permis ridicarea i sus-
inerea trunchiului cu o pern
Se msoar circumferina taliei i se cntrete paci-
entul;
Se recomand pacientului s-i goleasc vezica uri-
nar;
Se msoar T.A. i pulsul naintea realizrii exame-
nului;

Tehnica punciei abdominale cu ac:


Medicul este plasat la stnga pacientului.
Se antiseptizeaz tegumentele de la nivelul hemi-
abdomenului stng cu betadin.
Medicul alege locul de puncie, situat pe o linie ima-
ginar care unete spina iliac antero-superioar stng cu
ombilicul, la unirea treimii medii cu treimea extern (pentru
a evita puncionarea accidental a unei splenomegalii, pre-
cum i a colonului). Se vor evita venele parietale vizibile.

213
Puncia abdominal se execut fr anestezie, cu acul
montat direct sau prin intermediul unui robinet la sering,
printr-o micare ferm, dar blnd, ptrunznd sub aspiraie
continu perpendicular pe peretele abdominal, pe o distan
de 2-5 cm (n funcie de grosimea peretelui).
n cazul punciei abdominale exploratorii se recol-
teaz cu ajutorul seringii 20 ml de lichid de ascit destinat
investigaiilor bacteriologice, biochimice i citologice. Asis-
tentul medical preia eprubeta cu lichidul extras, eticheteaz
proba i ntocmete biletul de analiz pe care se menionea-
z datele de identificare ale pacientului, data i ora recolt-
rii, tipul de analize recomandate, dac pacientul a urmat sau
nu antibioterapie. Biletul se semneaz i parafeaz de ctre
medic. Proba este transportat imediat la laborator.
n cazul paracentezei evacuatorii dup verificarea
apariiei lichidului de ascit n sering se va nchide robine-
tul, decuplnd seringa i se va monta la robinet un racord
tubular steril din polietilen (confecionat dintr-un segment
de tub de perfuzie, cruia i-am ndeprtat filtrul), deschiznd
apoi robinetul. Se va supraveghea pe toat durata manevrei
scurgerea lichidului de ascit, sub aspectul debitului, volu-
mului i culorii acestuia. Dac n cursul evacurii curgerea
lichidului se oprete, se bnuiete astuparea lumenului acu-
lui printr-un fragment biologic i se ncearc
repermeabilizarea acestuia prin aspirare cu seringa sau re-
tragerea uoar a acului. Dup evacuarea a maxim 3000 ml
lichid de ascit ntr-o edin terapeutic paracenteza va fi
ntrerupt prin nchiderea robinetului i extragerea rapid a
acului. Asistentul medical urmrete scurgerea lichidului
care se realizeaz sub influena presiunii intraabdominale,
fr s depeasc 4-6 l la prima puncie. Locul de puncie
va fi iodat i masat uor, cu ajutorul unei comprese sterile.
Ulterior se va aplica un pansament local steril, fixat cu leu-
coplast.

214
Supravegherea pacientului dup paracentez:
Puncia exploratorie a lichidului de ascit nu necesit
supraveghere dect n cazul extragerii unui lichid cu aspect
hemoragic sau stercoral.
Paracenteza evacuatorie impune supravegherea paci-
entului: msurarea TA i pulsului, att naintea manevrei,
ct i dup terminarea acesteia sau n cazul apariiei durerii
ori a setei. Se va urmri diureza i aspectul macroscopic al
urinii i se vor monitoriza electroliii serici i creatinina 48-
72 ore dup paracentez.
Pacientul rmne n repaus i se aaz cu locul ne-
pat puin mai sus;
Asistenta monitorizeaz locul punciei pentru sur-
prinderea eventualelor complicaii: sngerare, scurgerea n
continuare a lichidului, apariia semnelor de inflamaie.
n cazul punciei evacuatorii se msoar circumferin-
a abdominal, se cntrete i se compar cu cea dinainte
de puncie.

Complicaii:

Complicaie Cauza Manifestare Tratament


Hemo- lezarea unui Forma uoar, se
peritoneul vas parietal manifest prin
apariia unui li-
chid de ascit cu
aspect roz-roietic
Forma major se impunne trans-
manifest prin fuzie de necesitate
instalarea ocului
hemoragic, cu
anemie posthemo-
ragic acut.
Hematom lezarea arterei impune hemosta-
parietal epigastrice z chirurgical
voluminos

215
Complicaie Cauza Manifestare Tratament
Punciona- apariia lichidului impune ntrerupe-
rea acciden- cu aspect stercoral rea punciei i
tal a colo- administrarea
nului parenteral de
antibiotice
Insuficiena la pacienii cu impune umplerea
renal acut ascite volumi- vascular cu solu-
funcional noase i ii macromolecu-
hipovolemie lare tip albumin,
efectiv gelaspon i suport
dopamin
Precipitarea paracenteze
encefalopa- voluminoase
tiei hepato- sau frecvent
portale repetate
Precipitarea la pacienii
insuficienei cirotici cu
hepatice rezerv func-
ional hepati-
c minim,
fiind favoriza-
t i de
diselectrolite-
miile induse
de diuretice

Analiza lichidului de ascit

Transudat Exudat
Colesterol <48 mg/dl 48 mg/dl Leucocite500/ml
Fibronectina <7,5 mg/dl 7,5 mg/dl lactat 4,5 mmol/l
Albumina <30 g/dl 30 g/dl
Celularitate <500/ml 500/ml
LDH
pH <7,45

216
Situaii particulare
- ascita chiloas, aspect lptos, tulbure, trigliceride > 200
mg/dL, gradient serum-ascit al albuminei sczut (<1.1)
- ascita pancreatic lichid limpede, uor glbui, amilaza >
200 u/L, gradient serum-ascit al albuminei sczut
- ascita malign aspect hemoragic sau chilos, poate fi
limpede. Celule maligne la examenul citologic. Gradient
serum-ascit al albuminei sczut.

Bibliografie
1. Antohe I. Nursing clinic-Note de curs -
Ed.Gr.T.PopaUMF Iasi 2009
2. Banica R, Samoil M, Anghel L, Negru M. Analize me-
dicale de laborator i alte explorri diagnostice, Medicart,
Bucureti, 2007
3. Sicard D, Guez T. Dicionar de examinri medicale, Edi-
ia a II-a, Corint, Bucureti, 2007
4. SchafflerA., Braun J., Renz U. Ghid clinic explorri,
diagnostic, terapie, urgene, Ed. Medical, Bucureti, 1995.
5. http://www.hepato-gastro-
fundeni.ro/index.php?option=com_content&view=article&i
d=209&Itemid=224
6. http://www.ms.ro/documente/Proceduri%20de%20practi
ca%20pentru%20Asistentii%20Medicali%20Generalisti_78
8_1560.pdf

217
218
20. PUNCIA BIOPSIE HEPATIC

Scop:
Puncia biopsie hepatic este o puncie percutan realiza-
t cu un ac special n scopul prelevrii de material bioptic
hepatic pentru evaluarea aspectului morfologic i al arhitec-
tonicii hepatice.

Indicaii:
Diagnosticul hepatitelor cronice (pozitiv, etiolo-
gic), i stabilirea gradului de activitate al bolii;
Urmrirea evoluiei bolii (natural sau a rspunsu-
lui terapeutic);
Stabilirea indicaiei de terapie cu antivirale n tra-
tamentul hepatitelor cronice.

Contraindicaii:
Diatez hemoragic manifest: prelungirea timpu-
lui de protrombin cu mai mult de 3 secunde fa
de control, APTT cu mai mult de 20 secunde fa
de control, trombocitopenie, prelungire marcat a
timpului de sngerare; trombocitopenie;
Com/encefalopatie hepato-portal;
Anemie cu Hb< 9,5 g/dl;
Infecie local adiacent locului de puncie,
Ascit n tensiune (dificultate de tehnic, posibil
fistul);
Obstrucie biliar extrahepatic cu icter (risc de pe-
ritonit biliar);

219
Colangit septic;
Hemangiom posibil;
Chist hidatic;
Pacient necooperant;
Refuzul pacientului.

Evaluare preprocedural
1. Clinic- palpare i percuia ficatului
2. Imagistic- n prezent puncia hepatic nu se realizeaz
n orb, fiind cel mai frecvent ghidat ecografic.
Aceast metod permite vizualizarea n timp real a
penetrrii acului de puncie n ficat. Puncia hepatic
se mai poate realiza sub control CT sau RMN.

Responsabiliti
Puncia biopsie hepatic este o manevr care se efectuea-
z doar de medic.
Asistenta are rolul de a pregti pacientul pentru realizarea
manevrei, de a asigura materialele necesare i de a urmri
pacientul n cursul procedurii i postprocedural.

Materiale necesare:
9 Alcool iodat;
9 Tampoane i porttampon (pens);
9 Mnui sterile;
9 Ac special pentru aspirare (ace de puncie prin aspi-
raie Menghini, ace Tru-Cat cu diametrul de 2,5
mm, ace Vim Silverman, cu lam tietoare interioa-
r)
9 Cmp steril;
9 Flacoane (3-4) cu anticoagulant (heparin sau citrat)
pentru examenele citologice i biochimice;
9 Comprese sterile i leucoplast.

220
Pregtirea pacientului:
Se identific pacientul.
Se verific recomandarea.
naintea oricrei manevre, pacientului i se va explica
gestul medical ce urmeaz a fi efectuat, raiunea acestuia,
beneficiul scontat, riscul eventual, precum i msurile medi-
cale de minimalizare a acestuia. Manevra nu va fi efectuat
fr consimmntul bolnavului.
Efectuarea anamnezei si a examenului fizic pentru a
decela comorbiditati respiratorii, cardiovasculare, antece-
dente personale sau heredocolaterale de sngerare excesiv
i pentru a evalua dac acesta urmeaz un tratament care
poate influena coagularea. Dac pacientul urmeaz trata-
ment cu anticoagulante orale, acestea trebuie ntrerupte cu
24 ore anterior procedurii.
Evaluarea paraclinic const n recoltarea la indicaia
medicului a hemoleucogramei, a parametrilor ce evalueaz
coagularea (trombocite, TS, TC, indice Quick, INR).
n cazul pacienilor diabetici este necesar determi-
narea glicemiei i consult de specialitate pentru a stabili
necesitatea schimbrii schemei terapeutice sau a stabilirii
unei scheme de perfuzie.
n cazul pacienilor anxioi, poate fi necesar sedarea,
procedur realizat cu aceleai precauii ca n cazul
colonoscopiei sau EDS.

Tehnic:
9 Plasarea bolnavului n decubit dorsal;
9 Oxigenoterapia poate fi necesar pentru pacienii
cu patologie cardiovascular sau pentru cei se-
dai;
9 Apnee pe durata manevrei;
9 Reperarea matitii hepatice;
9 Puncia-biopsie propriu-zis: cale toracic (inter-

221
costal spaiul VI-VII drept) sau abdominal
(subcostal); introducerea acului de biopsie, aspi-
rare, retragere (5-10 sec);
9 Pansament steril;
9 Plasare n decubit lateral drept;
9 Urmrirea pacientului: msurarea TA, pulsului la
10-20 min; eventuala durere.

Supravegherea pacientului dup puncie


9 Meninerea poziiei n clinostatism nclinat spre
dreapta nc trei ore;
9 Repaus la pat 6 ore postprocedural;
9 Pacienii pot fi mobilizai la toalet dup 3 ore;
9 Monitorizarea parametrilor vitali cu urmtoarea
frecven:
o n prima or la 15 minute;
o n urmtoarele 2 ore la 30 minute;
9 Urmrirea locului de puncie, mai ales a semnelor
de sngerare;
9 Supravegherea apariiei posibilelor complicaii i
raportarea lor medicului.

Complicaii:
Hemoragia intrahepatic;
Ruptura hepatic cu hemoperitoneu;
Peritonita biliar;

222
Bibliografie
1. Antohe I. Nursing clinic-Note de curs -
Ed.Gr.T.PopaUMF Iasi 2009
2. Banica R, Samoil M, Anghel L, Negru M. Analize me-
dicale de laborator i alte explorri diagnostice, Medicart,
Bucureti, 2007
3. Sicard D, Guez T. Dicionar de examinri medicale, Edi-
ia a II-a, Corint, Bucureti, 2007
4. Dougherty L., Lister S. The Royal Marsden Hospital
Manual of Clinical Nursing Procedures, 8th ed., Ed. Wiley-
Blackwell, 2012.
5. Beca C, Deac M., Cipian C. Puncia biopsie hepatic:
modalitate de evaluare a fibrozei hepatice n hepatita cronic
viral C. AMT, 2010, II: 2, 64-66.

223
224
21. PREGTIREA I ASISTAREA
RADIOGRAFIEI RENALE SIMPLE
I A UROGRAFIEI INTRAVENOASE
CU SUBSTAN DE CONTRAST

RADIOGRAFIA RENAL SIMPL

Scop

- ofer date privind poziia, forma i dimensiu-


nile renale;
- permite vizualizarea calculilor urinari radio-
opaci ;
- etap premergtoare urografiei.

Pregtire
- Dieta cu 3-4 zile anterior explorrii cu alimente sra-
ce n fibre: brnz de vaci, ou, orez fiert, pine us-
cat;
- Administrarea n dupamiaza precedent a unui laxa-
tiv i a crbunelui medicinal reduce imaginile ga-
zelor de la nivelul colonului care se pot suprapune
peste umbrele renale.

Contraindicaii
- Sarcina;
- n a doua jumtate a ciclului menstrual la femeile de
vrst fertil (efectuarea n prealabil a unui test de
sarcin).

225
UROGRAFIA INTRAVENOAS

Definiie
Administrarea i.v a unui contrast radioopac iodat, cu
eliminare urinar, permind vizualizarea rinichilor
(nefrograma) i cilor urinare.

Scop
9 vizualizarea formei, dimensiunilor, poziiei rinchilor;
9 vizualizarea cilor urinare: bazinet, uretere, vezica
urinar, uretra;
9 date privind funcia excretorie (timpul de opaciefiere
a cilor urinare) ;
9 detectarea litiazei bazinetale, a calculilor coraliformi,
a calculilor radiotranspareni;
9 detectarea calculilor la nivel ureteral sau vezical;
9 evidenierea tumorilor uroteliale.

Pregtirea pacientului:
- explicarea manevrei (scop, tehnic, utilitate, beneficiu);
- anamneza privind alergia la substanele iodate (crustacee,
substane iodate, nuci);
- dieta are ca scop nlturarea suprapunerii reziduurilor
intestinale (gaze i materii fecale) peste rinichi, uretere i
vezica urinar:
9 regim alimentar srac n fibre, cu 2-3 zile nain-
tea efecturii investigaiei: brnz de vaci, ou,
orez fiert, pine uscat, sup strecurat, ceai, lap-
te, unt, margarin, paste, sucuri fr pulpa fructe-
lor, cartof natur sau piure.
9 ultima mas naintea examinrii este la ora 13.00.
De la aceast or, pn dup examinare, nu se
mai consum alimente;
9 evacuare complet a colonului prin efectuarea a

226
dou clisme evacuatorii: una n seara dinaintea
examenului, iar cealalt n dimineaa investigai-
ei ;
9 administrarea de laxative osmotice (Fortrans 4
plicuri dizolvate ntr-un litru de ap, Xprep,
Picoprep) n preziua examinrii, cu suprimarea
ulterioar a meselor;
9 administrarea n dupamiaza precedent a unui
laxativ i a crbunelui medicinal.
- Proceduri legate de riscul reaciilor alergice:
9 testare la substana de contrast n cazurile cu te-
ren alergic (i.d., 0,1 ml din diluia 1/100 cu 15
naintea tesului);
9 explicarea posibilelor efecte secundare i pregti-
rea trusei de urgen n eventualitatea unui oc
anafilactic (adrenalin, corticoizi, vasopresoare);
9 asigurarea unei linii venoase accesibile la nevoie.
- Evaluarea funciei renale prin determinarea ureei i crea-
tininei, datorit caracterului potenial nefrotoxic al sub-
stanei de contrast pentru surprinderea complicaiilor
(insuficiena renal acut) ;
- Asigurarea unei linii venoase;
- ntreruperea medicaiei cu biguanide (metformin) cu 48
de ore anterior procedurii la pacienii diabetici, datorit
riscului pentru acidoz lactic;
- hidratare preprocedural, administrarea de miofilin,
acetilcistein sau bicarbonat pentru prevenirea insuficien-
ei renale acute nefrotoxice.

Materiale necesare
9 substana de contrast (Odiston 75 % 1 ml/kg corp;
Ultravist, Omnipaque, Iopamiro);
9 trus de urgen pentru tratamentul reaciilor alergice
(hemisuccinat de hidrocortizon, adrenalin) ;

227
9 flexul, perfuzor, ser fiziologic, mnui, vat, anti-
septic, leucoplast.

Tehnica:
- pacientul este dezbrcat i aezat pe masa de radiologie n
decubit dorsal;
- se realizeaz radiografia renal simpl;
- se face testarea la iod prin injectare lent iv a 1 ml substan
de contrast pentru a depista reaciile de hipersensibilitate
(edem labial, cefalee, dispnee, greuri i vrsturi, scderea
tensiunii arteriale)- dac aceste manifestri sunt prezente se
ntrerupe procedura i se administreaz medicaia de urgen
pentru tratamentul reaciei alergice;
- injecia i.v a contrastului radioopac (Odiston 75 % 1 ml/kg
corp);
- efectuarea radigrafiilor seriate la intervale prestabilite: 1,
5, 10, 15, 20, 30 de la injectarea substanei de contrast
(permite urmrirea progresiei substanei de contrast de la
nivelul rinichiului n vezica urinar) ;
- se golete vezica i se face nc o radiografie;
- n anumite situaii pot fi necesare efectuarea unor filme
tardive.

ngrijiri postprocedurale:
- consumul unei cantiti de aproximativ de 2 l de li-
chide pentru prevenirea insuficienei renale
nefrotoxice;
- administrarea de soluii perfuzabile la pacienii care
nu pot s se hidrateze corespunztor. ;
- urmrirea n dinamic a funciei renale (uree i crea-
tinin) mai ales n cazul pacienilor cu diabet zaha-
rat care au un risc crescut pentru nefropatie de con-
trast

228
Contraindicaii:
9 Mielomul multiplu i alte paraproteinemii;
9 Insuficien renal cronic n stadiile avansa-
te;
9 Alergii cunoscute la substane iodate;
9 Sarcina;
9 Afeciuni severe cardiace, renale sau hepati-
ce;
9 Anemia hemolitic;
9 Strile febrile;
9 Adenomul toxic tiroidian.

Bibliografie
1. Antohe I. Nursing clinic-Note de curs -
Ed.Gr.T.PopaUMF Iasi 2009
2. Banica R, Samoil M, Anghel L, Negru M. Analize me-
dicale de laborator i alte explorri diagnostice, Medicart,
Bucureti, 2007
3. Sicard D, Guez T. Dicionar de examinri medicale, Edi-
ia a II-a, Corint, Bucureti, 2007
4. Dougherty L., Lister S. The Royal Marsden Hospital
Manual of Clinical Nursing Procedures, 8th ed., Ed. Wiley-
Blackwell, 2012.
5. Brunner &Suddarths. Textbook of Medical-Surgical
Nursing. 12th ed., Lippincott W.W., Philadelphia, 2010.

229
230
22. CATETERISMUL URINAR

Cateterismul uretral = metod medical de instituire a dre-


najului vezical prin amplasarea unui cateter introdus n vezi-
ca urinar prin orificiul uretral.

Indicaiile cateterismului uretral:

9 Restabilirea fluxului urinar la pacienii cu retenie acut


de urin;
9 Asigurarea eliminrii vezicale la pacieni cu tulburri
micionale;
9 Meninerea controlului diurezei la pacieni cu inconti-
nen urinar;
9 Golirea pre/postoperatorie a vezicii urinare (intervenii
urologice, ginecologice sau obstetricale);
9 Monitorizarea corect a balanei fluidice la pacieni n
stare critic;
9 Facilitarea procedurilor de irigaie (instilaie) vezical
terapeutic.

Evaluarea corect a necesitii manevrei


9 Risc crescut de infecie urinar = 35% din infeciile
intraspitaliceti;
9 Germeni implicai: Escherichia coli, Klebsiella, Proteus,
Pseudomonas, Enterobacter, Serratia, Candida.
9 Cile de infecie a cateterului urinar:
Transmitere direct, de la nivelul meatului uretral, odat
cu manevra;
Prin fluidul uretral, la interfaa cateter-mucoas uretral;
Migrare ascendent, din exterior n vezic, prin lumenul

231
cateterului.

Prevenirea infectrii cateterului:

9 Folosirea msurilor corecte de asepsie chirurgical n


cursul manevrei;
9 Toalet adecvat a perineului i meatului uretral;
9 Alegerea calibrului adecvat al cateterului;
9 Lubrefierea cateterului cu un agent lubrefiant antiseptic;
9 Manevrarea blnd a cateterului n cursul manevrei;
9 Asigurarea drenajului urinar n sistem nchis i steril de
colectare;
9 ndeprtarea ct mai rapid a cateterului.

Materiale necesare:

9 Condiii bune de iluminare;


9 Izolarea pacientului (asigurarea intimitii manevrei);
9 Muama, cmpuri curate;
9 Soluie antiseptic pentru toaleta regiunii perineale;
9 Soluie lubrefiant i antiseptic steril;
9 Mnui sterile;
9 Cateter urinar steril, adecvat ca form i dimensiuni sco-
pului;
9 Sistem steril de colectare a urinii dup instalarea catete-
rului (tub racord i pung colectoare gradat n uniti de
volum);
9 Leucoplast.

Pregtirea bolnavului pentru sondajul vezical:

9 Explicarea adecvat a manevrei: scopul i necesitatea


acesteia, etape;
9 Pregtirea materialelor necesare;

232
9 Protecia patului cu o muama;
9 Aezarea pacientului n pat, cu asigurarea intimitii
manevrei;
La femeie:
9 Poziionarea confortabil a pacientei: poziie ginecologi-
c (decubit dorsal, cu flexia genunchilor i a coapselor
pe abdomen, cu picioarele pe pat, la o distan de aprox.
70 cm);
9 Se efectueaz toaleta regiunii perineale n sens antero-
posterior: soluie antiseptic, la 37C (oxicianur de
mercur 1/4000, clorhexidin, soluii slab alcoolizate).
La brbat:
9 Poziionarea confortabil a pacientului: decubit dorsal,
cu membrele inferioare ntinse;
9 Penisul este meninut pe durata manevrei sub traciune
blnd, la zenit;
9 Se evideniaz meatul uretral, prin decalotarea glandu-
lui;
9 Se efectueaz toaleta regiunii perineale: soluie antisep-
tic la 37C (oxicianur de mercur 1/4000, clorhexidin,
soluii slab alcoolizate), gel anestezic local (timp de
aciune 2 min).

Tehnica sondajului vezical la femeie:

9 Alegerea cateterului vezical adecvat (14 FG);


9 Asigurarea condiiilor optime pentru efectuarea mane-
vrei (izolare, intimitate, iluminare adecvat);
9 Operatorul se spal pe mini i mbrac mnuile sterile;
9 Cu mna nondominant operatorul evideniaz meatul
uretral, prin ndeprtarea labiilor mici;
9 Mna dominant introduce blnd cateterul steril,
lubrefiat cu soluie antiseptic/ steril, progresnd n sus
i napoi, pn la apariia urinii prin lumenul cateterului;

233
9 Fixarea cateterului intravezical (progresie suplimentar
de 4-5 cm, urmat de umflarea balonaului sodei);
9 Adaptarea sistemului colector la sond;
9 Fixarea sondei de coaps i a sistemului colector la pat

Tehnica sondajului vezical la brbat:

9 Explicarea adecvat a manevrei: scopul i necesitatea


acesteia, etape;
9 Pregtirea materialelor necesare;
9 Alegerea cateterului vezical adecvat (14- 16 FG);
9 Asigurarea condiiilor optime pentru efectuarea mane-
vrei (izolare, intimitate, iluminare adecvat);
9 Operatorul se spal pe mini i mbrac mnuile sterile;
9 Penisul este meninut pe durata manevrei sub traciune
blnd, la zenit;
9 Cu mna nondominant operatorul evideniaz meatul
uretral, prin decalotarea glandului;
9 Se efectueaz toaleta regiunii perineale: soluie antisep-
tic la 37C (oxicianur de mercur 1/4000, clorhexidin,
soluii slab alcoolizate), gel anestezic local (2 min);
9 Mna dominant introduce blnd cateterul steril,
lubrefiat cu soluie antiseptic/ steril, progresnd n jos
i napoi, pe o distan de 20-25 cm, pn la apariia
urinii prin lumenul cateterului;
9 Fixarea cateterului intravezical (progresie suplimentar
de 4-5 cm, urmat de umflarea balonaului sodei);
9 Recalotarea glandului (evitarea parafimozelor);
9 Adaptarea sistemului colector la sond;
9 Fixarea sondei de coaps i a sistemului colector la pat.

234
Bibliografie
1. Antohe I. Nursing clinic-Note de curs -
Ed.Gr.T.PopaUMF Iasi 2009
2. Dougherty L., Lister S. The Royal Marsden Hospital
Manual of Clinical Nursing Procedures, 8th ed., Ed. Wiley-
Blackwell, 2012.
3. Beuran Mircea, Ulmeanu Coriolan Ghid de manevre me-
dicale i colaborare medic-asistent Ed. Scripta Bucureti
1997.

235
236
23. TRATAMENTE.
Principii i reguli generale privind administrarea
medicamentelor. Calitile unui medicament.
Condiii de siguran. Ci de administrare a medi-
camentelor. Administrarea oral i parenteral.
Exemple. Tehnica injeciei im, iv, sc, id. Exempli-
ficri de droguri, pentru fiecare cale de adminis-
trare parenteral citat. Precauii. Accidente i
incidente. Prevenirea acestora.

AGENI FARMACOLOGICI

Medicaia desemneaz agenii farmacologici terape-


utici, aplicai sau introdui n organism cu scopul producerii
unui efect local sau sistemic fiziologic. Termenul de medi-
caie (drog) se refer la diveri compui chimici produi de
laboratoarele farmaceutice, prescrii de medic pentru a fi
administrai pacientului n scop profilactic sau curativ.
Aceti ageni se deosebesc de produsele care pot fi eliberate
fr prescripie, de tipul vitaminelor, mineralelor, suplimen-
telor nutritive sau agenilor botanici (fitomedicamente, plan-
te). Este ns important cunoaterea utilizrii acestor pro-
duse de ctre pacieni, datorit potenialelor interaciuni me-
dicamentoase.
Agenii farmaceutici au o denumire comun interna-
ional (DCI), desemnnd principiul activ; pot fi generice
(nume oficial, similar DCI) sau pot avea o denumire comer-
cial dat de firma productoare. Genericele sunt de regul

237
mult mai ieftine fa de produsele originale ale firmelor con-
sacrate.

Efectele biologice ale medicamentelor


Efectele terapeutice ale medicamentelor sunt deter-
minate de patru procese biologice: absorbia, distribuia,
metabolizarea (biotransformarea) i excreia (eliminarea)
drogurilor.

Absorbia
Procesul de absorbie se refer la deplasarea medi-
camentelor de la nivelul locului de administrare n torentul
circulator. Calea de administrare este cea care determin
dac aciunea medicamentului este limitat doar la o anumit
regiune a corpului (efect local) sau dac drogul trece n sis-
temul circulator, fiind distribuit n toate esuturile organis-
mului i exercit un efect sistemic.
Calea oral de administrare (p.o.) este cel mai des
folosit. Medicaia oral poate exercita un efect local (de
exemplu antiacidele, antitusivele) sau poate fi absorbit din
tractul gastro-intestinal, cu efect sistemic. Formele lichide
sunt absorbite mai rapid dect comprimatele. Majoritatea
drogurilor sunt absorbite din intestinal subire, prin suprafaa
mucoas intens vascularizat. Absorbia gastro-intestinal
este influenat de pH, de prezena sau absena alimentelor,
de administrarea concomitent a mai multor medicamente,
de solubilitatea drogului i de fluxul sangvin local. n gene-
re, biodisponibilitatea medicaiei orale este diminuat deoa-
rece dup absorbie drogurile ajung la nivel hepatic (efectul
de prim pasaj), fiind metabolizate nainte de a trece n circu-
laia sistemic.
Medicamentele cu administrare topic (local) pot fi
aplicate la nivel cutanat (dermic), ocular (oftalmic), n con-
ductul auditiv (otic), cu scopul aciunii locale. Pielea este

238
utilizat i pentru aplicarea percutan (transdermic) a
patch-urilor, drogurile fiind eliberate continuu, exercitnd
un efect sistemic.
Mucoasele ofer i ele ci convenabile pentru admi-
nistrarea medicamentelor, cu efect local sau sistemic, dup
absorbie. Sunt utilizate n acest scop calea sublingual
(pentru nitroglicerin, anticalcice, inhibitori ACE), mucoasa
bucal, nazal sau tractul respirator (inhalare), conjunctiva
ocular, mucoasa vaginal sau rectal.
Administrareaa parenteral presupune injectarea
medicaiei, oferind cea mai rapid modalitate de absorbie a
drogurilor. Metodele de administrare parenteral includ ad-
ministrarea intradermic (i.d.), subcutan (s.c. sau hipoder-
mic), intramuscular (i.m.) sau intravenoas (i.v.). Modali-
tatea de administrare variaz n funcie de medicament, de
aciunile sale, precum i de factori care in de pacient. De
exemplu, un pacient cu o reacie alergic sever, de tip ana-
filactic, va primi epinefrin (adrenalin) i.v., deoarece
aceast cale scurtcircuiteaz absorbia, conferind drogului o
distribuie imediat n torentul circulator, cu efect sistemic
imediat, necesar n urgen.

Distribuia
Distribuia desemneaz procesul prin care medica-
mentul este transportat prin torentul circulator la nivelul
sediului su de aciune. Desfurarea acestui process presu-
pune un debit cardiac adecvat i o perfuzie tisular eficient.
O parte din droguri se fixeaz pe proteinele plasmatice
transportoare, putnd intra n competiie cu alte medica-
mente administrate concomitent. Restul sunt transportate
liber n circulaie. Aceast fraciune liber este fraciunea
activ farmacologic. Drogurile libere strbat membrane
celular; pe msur ce drogul este metabolizat i eliminat,
fraciunea fixat de proteinele transportoare este eliberat,

239
devenind activ. Drogurile liposolubile sunt distribuite i
stocate n esutul adipos, fiind ulterior eliberate lent n toren-
tul circulator. Procesul de distribuie a drogului depinde de
debitul cardiac i de perfuzia tisular, n timp ce distribuia
medicamentului este influenat de capacitatea de fixare a
drogului de proteinele plasmatice transportoare, de solubili-
tatea acestuia, de concentraia plasmatic a medicamentului
i de prezena unor bariere fiziologice (bariera hemato-
encefalic i cea placentar).

Metabolizarea drogurilor
Metabolizarea sau biotransformarea se refer la an-
samblul proceselor enzimatice prin care drogul liber este
covertit ntr-un produs inactiv i neduntor, ce poate fi eli-
minat. Majoritatea medicamentelor sunt metabolizate hepa-
tic; unele droguri sunt convertite n metabolii cu eficien
farmacologic superioar medicamentului administrat. Une-
le droguri administrate per os sunt semnificativ inactivate
prin efectul de prim pasaj hepatic nainte de a ajunge n
circulaia sistemic i a fi transportate la nivelul esuturilor
int. Dozele cu administrare oral a acestor medicamente
trebuie s fie mai mari dect cele pentru administrarea par-
enteral. Exist i droguri complet inactivate prin efectul
de prim pasaj hepatic, care trebuie administrate exclusive
parenteral.
Alte sedii de metabolizare a medicamentelor sunt ri-
nichiul, pulmonul, plasma i mucoasa intestinal.

Excreia (eliminarea) drogurilor


Excreia reprezint procesul prin care drogurile sunt
eliminate din organism. Rinichiul reprezint principala cale
de eliminare a medicamentelor, att a drogului original ad-
ministrat, ct i a metaboliilor acestuia. n timpul excreiei,
drogurile sunt filtrate la nivel glomerular, secretate tubular

240
i apoi fie reabsorbite la nivelul tubilor renali, fie excretate
direct i eliminate prin urin.
Alte ci de eliminare a medicamentelor sunt repre-
zentate de pulmon (prin expiraie), tractul gastro-intestinal,
saliv, transpiraie i secreia lactat.
Procesele biodinamice medicamentoase i rspunsul
individual al pacientului la tratamentul administrat depind
de o multitudine de factori, printre care se numr greutatea
i indexul de mas corporal (IMC), sex, vrst, echilibrul
hidro-electrolitic i acido-bazic al pacientului, starea genera-
l de sntate i de nutriie a acestuia. n plus, o serie de
factori rasiali, etnici, genetici, imunologici, fiziologici, emo-
ionali i de mediu influeneaz biodinamica drogurilor.
Termenul de polimorfism medicamentos desemneaz rs-
punsul individual al pacientului la medicaia administrat.

PRINCIPII I REGULI GENERALE DE


ADMINISTRARE A TRATAMENTELOR

Cele cinci plus cinci principii generale de admi-


nistrare a medicaiei:
Administrarea corect a medicamentului pacientului
desemnat (verificarea identitii pacientului nainte de ad-
ministrarea tratamentului);
Administrarea corect a medicamentului prescris
(reverificarea prescripiei medicamentului nainte de admi-
nistrare);
Administrarea medicamentului prescris n doza co-
rect (reverificarea dozei prescrise nainte de administrarea
medicaiei);
Administrarea medicamentului prescris pe calea co-
rect (reverificarea cii de administrareprescrise a medica-
iei nainte de efectuarea tratamentului);
Administrarea corect a medicamentului prescris cu

241
frecvena i durata recomandate;
Evaluarea corect a datelor nainte de administrarea
terapiei de exemplu: msurarea frecvenei cardiace nainte
de administrarea Digoxinului, determinarea glicemiei nain-
te de administrarea Insulinei;
Informarea pacientului cu privire la terapia admi-
nistrat (parte a consimmntului informat);
Evaluarea rezultatelor terapiei administrate (sub as-
pectul efectelor primare, benefice i a celor secundare);
Dreptul pacientului de a refuza administrarea tera-
piei. ntr-o asemenea situaie asistenta medical trebuie s
ncerce s afle motivul refuzului, s anune medicul despre
decizia pacientului i s ncerce s conving pacientul asu-
pra necesitii i beneficiilor medicaiei recomandate.
Documentarea corect a terapiei administrate n do-
sarul medical al pacientului.

Ghidul administrrii corecte a medicaiei


Pregtirea administrrii:
Splarea minilor nainte de administrarea medicai-
ei;
Verificarea existenei eventualelor alergii medica-
mentoase consemnate n documentele pacientului;
Verificarea prescripiei terapeutice n documentul
medical al pacientului;
Verificarea etichetei medicaiei de administrat (de 3
ori: la primul contact cu medicaia, nainte i dup adminis-
trarea acesteia);
Verificarea termenului de valabilitate al medicaiei
de administrat;
Se verific din nou, mpreun cu o alt asistent me-
dical, doza de medicament calculat pentru a fi administra-
t (n cazul exprimrii pe unitate de greutate);
Se pregtete doza de medicaie ce urmeaz a fi ad-

242
ministrat i se verific din nou identitatea pacientului;
Pentru medicaia lichid: aceasta va fi turnat la ni-
velul ochilor, meniscul trebuind s fie la nivelul indicativu-
lui de volum;
Medicaia iritant gastric (sruri de potasiu, aspirin)
va fi diluat sau administrat mpreun cu alimentele.

Administrarea medicaiei:
Administrai numai medicaia pregtit de dumnea-
voastr i nu pregtii medicaia pentru a fi administrat de
ctre o alt persoan;
Oferii cuburi de ghea cnd medicaia administrat
are gust neplcut;
Cnd este posibil administrai nti medicaia cu gust
neplcut;
Ajutai pacientul s se instaleze ntr-o poziie ct mai
confortabil, n funcie de calea de administrare a tratamen-
tului;
Oferii numai lichidele premise de dieta pacientului;
Stai cu pacientul pn la terminarea administrrii
medicaiei;
Pentru administrarea i.m. nu injectai mai mult de 2,5
3 ml soluie la o administrare la aduli i respective 1 ml la
copii. Pentru administrarea s.c. nu injectai mai mult de 1 ml
soluie. Nu recapionai acele dup terminarea administrrii
injeciilor.
Cnd se administreaz n acelai timp tratamentul
mai multor pacieni, tratamentul pacienilor care necesit
extra asisten va fi administrat la sfrit.
Dup administrarea tratamentului gestionai cores-
punztor seringile i acele utilizate, n containerele speciale.
Gestionarea deeurilor poate varia n funcie de re-
comandrile existente la nivel naional sau de instituie. De
exemplu:

243
9 Restul de medicaie neutilizat va fi vrsat n
toalet sau chiuvet, nu n coul de gunoi.
Medicaia cu regim special va fi returnat la
farmacie.
9 Unele deeuri medicamentoase necesit sem-
ntura persoanei care a efectuat distrugerea
lor.
Stocai corespunztor (refrigerare) soluiile stabile
nefolosite din fiolele desfcute. Notai data i ora la care au
fost desfcute fiolele i iniialele asistentei medicale care a
administrat respectivul tratament.
Narcoticele se pstreaz ntr-un dulap cu ncuietoare
dubl. Dulapurile cu medicamente vor fi ntotdeauna ncuia-
te cnd asistenta medical nu se afl n ncperea respectiv.
Cheile de la dulapurile cu narcotice sunt pstrate de
asistenta medical, nefiind depozitate ntr-un dulap sau ser-
tar.
Narcoticele trebuie pstrate ntr-un loc sigur, departe
de accesul copiilor sau al altor membri ai personalului sau
familiei.
n cursul administrrii tratamentului evitai contami-
narea tegumentelor sau inhalarea medicaiei, pentru a preve-
ni sensibilizarea i dezvoltarea alergiilor.

Documentarea efecturii terapiei:


Orice eroare n administrarea tratamentului va fi co-
municat imediat medicului i asistentei efe. Se va comple-
ta un raport asupra incidentului.
n documentul medical al pacientului (foaia de ob-
servaie) se va nota medicaia administrat, doza, calea, ora
i iniialele asistentei medicale care a efectuat tratamentul.
Consemnarea n documentul medical se va face ime-
diat dup administrarea medicaiei.
Se vor consemna n documentul medical al pacientu-

244
lui (foaia de observaie) efectele farmacologice i eventuale-
le efecte secundare ale tratamentului administrat.
n cazul refuzului pacientului de a i se administra tra-
tamentul recomandat, acesta va fi consemnat n documentul
medical al pacientului (foaia de observaie) i va fi comuni-
cat medicului.
Se va consemna pentru medicaia oral administrat
cantitatea de lichide utilizate.

Deprinderi incorecte (de evitat) n administrarea


tratamentelor
Nu v lsai distrai n timpul pregtirii medicaiei de
adminisitrat.
Nu administrai medicaia pregtit de alte persoane.
Nu utilizai medicaia din flacoane cu etichete ilizibi-
le sau ale cror etichete sunt deteriorate sau desprinse.
Nu mutai medicaia dintr-un flacon n altul.
Nu turnai medicaia n mna dumneavoastr.
Nu administrai medicaia al crei termen de valabili-
tate este depit.
Nu ghicii numele sau dozele medicamentelor de
administrat. Dac avei nelmuriri, ntrebai medical.
Nu administrai medicaie injectabil sau oral care
prezint sedimente, modificri ale culorii sau turbiditi
anormale.
Nu lsai medicaia pregtit pentru administrare n
afara razei dumneavoastr vizuale.
Nu lsai medicaia pe noptiera pacientului sau la n-
demna vizitatorilor.
Nu administrai medicaia dac pacientul spune c
este alergic la respectivul medicament sau la un grup de
medicamente nrudit.
Nu folosii numele pacientului ca singur modalitate
de verificare a identitii acestuia nainte de administrarea

245
medicaiei.
Nu administrai medicaia dac pacientul spune c
aceasta este diferit de cea administrat anterior. Verificai
nc o dat prescripia n documentul medical al pacientului.
Nu recapionai acele folosite. Respectai precauiile
universale n administrarea tratamentelor.
Nu amestecai medicaia cu cantiti mari de lichide
sau alimente sau cu lichide ori alimente contraindicate.

Surse posibile de eroare n administrarea medicaiei


Abrevieri neclare sau neobinuite;
Scris iligibil;
Virgule omise sau prost plasate n consemnarea dozelor;
Prescripii verbale;
Ordine incomplete n prescrierea medicaiei.

ADMINISTRAREA TRATAMENTELOR
PARENTERALE

Tratamentul parenteral presupune administrarea in-


jectabil a drogurilor, n scop terapeutic, strbtndu-se ba-
riera cutanat.
Calea parenteral include injeciile intradermice
(i.d.), subcutanate (s.c. sau hipodermice), intramusculare
(i.m.), intravenoase (i.v.) i intraarteriale (i.a.).
n prezent, pentru toate tipurile de injecii se utilizea-
z seringi de unic folosin, cu excepia administrrii s.c. a
Insulinei cnd se folosesc seringi speciale, pen-urile (stilou-
rile) care sunt special concepute pentru mai multe utilizri.
Alegerea acului de injectare este deosebit de impor-
tant, att pentru corectitudinea administrrii, ct i pentru
prevenirea eventualelor defecte de tehnic sau efecte secun-
dare nedorite.

246
TABEL 1
Tipuri de ace i utilizarea lor pentru diversele
ci parenterale
(tabel modificat dup K.H. Kristel 3)
Culoarea Calea parente- Lungimea Diametrul Gauge Nr
amboului ral acului lumenului (G)
Galben i.m. 3,5-4 cm 0,9 mm 20 1
Verde nchis i.v., recoltri 3,5-4 cm 0,8 mm 21 2
Negru s.c. 3-3,2 cm 0,7 mm 22 12
Mov s.c. 3-3,2 cm 0,6 mm 23 14
Albastru s.c. 2,3-2,5 cm 0,6 mm 23 16
Portocaliu s.c. 2,3-2,5 cm 0,45 mm 26 18
Verde s.c., i.d. 2-2,2 cm 0,4 mm 27 20
deschis
Maro s.c. (Insulin, 1,2-1,4 cm 0,4-0,45 mm 26 19
Heparin)
Pentru administrarea oricrui tratament parenteral se va avea
n vedere respectarea strict a precauiilor universale!

Injecia intradermic (i.d.)

Definiie:
Injecia intradermic (i.d.) reprezint introducerea parente-
ral, strict intradermic a unui medicament, cu respectarea
riguroas a regulilor generale de asepsie i antisepsie.

Scopuri:
Injecia i.d. se efectueaz n scop:
9 Diagnostic: testarea la tuberculin (i.d.r. 2 U
PPD- derivate proteic purificat din BK), tes-
tri la diveri alergeni sau substane medica-
mentoase cu uz terapeutic (Xilin, diluii din
diverse antibiotice Penicilin).
9 Terapeutic: vaccinarea BCG, desensibilizri
fa de alergenii identificai sau imunoterapie
n neoplazii.
247
Cantitatea de soluie injectat la o administrare i.d. nu trebu-
ie s depeasc 0,01-0,1 ml.

Contraindicaii:
Refuzul pacientului.

Sediul injeciei i.d.:


Se aleg regiunile n care reacia local determinat de injec-
ia i.d. poate fi bine observat. Se prefer regiunile anatomi-
ce puin pigmentate, slab cheratinizate, cu pilozitate redus:
poriunea medie a feei anterioare a antebraului, zona sub-
clavicular, zona scapular.

Materiale necesare:
9 Sering steril de unic folosin de 1 ml, cu
subdiviziuni de 0,01-0,1 ml;
9 Ace sterile 26-27 G;
9 Comprese cu soluie antiseptic.

Tehnica injciei i.d.:


9 Se spal minile;
9 Se pregtesc materialele pentru administrarea
injeciei i.d.;
9 Se antiseptizeaz tegumentele regiunii alese,
prin micri circulare, din centru spre perife-
rie;
9 n cazul utilizrii soluiilor alcoolice se a-
teapt 30 sec pentru exercitarea efectului an-
tiseptic;
9 Se ntinde pielea cu policele i indexul minii
nondominante;
9 Se introduce acul, cu vrful bizoului orientat
n sus, la un unghi de 10-15 fa de planul cu-
tanat, astfel nct vrful s fie vizibil sub piele;

248
9 Se injecteaz lent medicaia (maxim 0,1 ml
soluie), pentru a se forma o papul;
9 Se retrage lent acul;
9 Nu se maseaz zona.

Interpretarea injeciilor i.d. n scop diagnostic:


Se marcheaz locul administrrii s.c. cu o carioc. Pacientul
este rugat s nu spele zona respectiv pn la citirea reaciei
cutanate. Interpretarea rezultatelor reaciei alergice locale se
face la 24-72 ore de la injectare. Se msoar diametrul reac-
iei locale (n mm). Pentru interpretarea i.d.r. la tuberculin
se msoar doar diametrul zonei indurate, nu cel al eritemu-
lui local.

Injecia subcutan (hipodermic, s.c.)

Definiie:
Injecia subcutan (s.c.) reprezint introducerea parenteral
a unui medicament n esutul celular subcutan, cu respecta-
rea riguroas a regulilor generale de asepsie i antisepsie.

Scopuri:
Injecia s.c. se efectueaz n scop terapeutic.
Substanele administrate s.c. au aciune sistemic i efect
susinut, prin absorbia drogului administrat la nivelul capi-
larelor hipodermice. Efectul medicaiei administrate s.c. se
instaleaz mai lent fa de injeciile intramusculare i intra-
venoase.
Pe aceast cale se administreaz cantiti mici de medica-
mente hidrosolubile, noniritante (maxim 1,5 ml soluie).

Contraindicaii:
Refuzul pacientului.

249
Sediul injeciei s.c.:
Pentru administrarea injeciilor s.c. se aleg regiuni anatomi-
ce cu esut hipodermic bine reprezentat: faa anterioar a
abdomenului, faa antero-lateral a coapselor, faa lateral a
braelor i faa dorsal a toracelui (regiunea scapular).

Materiale necesare:
9 Sering steril de unic folosin de 1 ml-3
ml;
9 Ace sterile 25-27 G;
9 Comprese cu soluie antiseptic.

Tehnica injeciei subcutanate:


9 Se spal minile;
9 Se pregtesc materialele pentru administrarea
injeciei s.c.;
9 Se antiseptizeaz tegumentele regiunii alese,
prin micri circulare, din centru spre perife-
rie;
9 n cazul utilizrii soluiilor alcoolice se a-
teapt 30 sec pentru exercitarea efectului an-
tiseptic (excepie: administrarea Insulinei, pe
care alcoolul o inactiveaz);
9 Cu policele i indexul minii nondominante
se face un pliu cutanat;
9 Se introduce acul la un unghi de 45 sau 90
fa de baza pliului cutanat;
9 Se las pliul cutanat liber;
9 Se aspir (cu excepia administrrii Hepari-
nei);
9 Se injecteaz lent medicaia;
9 Se retrage repede acul. Nu se recapioneaz
acul (revedei precauiile universale!);
9 Se maseaz uor zona cu o compres cu solu-

250
ie antiseptic, cu excepia administrrii He-
parinei i Insulinei.

Reacii adverse la injectarea s.c.:


9 Durere local;
9 Inflamaie local;
9 Necroz cutanat;
9 Echimoze i hematoame dup administrarea
Heparinei.

Injecia intramuscular (i.m.)

Definiie:
Injecia intramuscular (i.m.) reprezint introducerea paren-
teral a unui medicament n esutul muscular, cu respectarea
riguroas a regulilor generale de asepsie i antisepsie.

Scopuri:
Injecia i.m. se efectueaz n scop terapeutic.
Substanele administrate i.m. au aciune sistemic i efect
susinut, prin absorbia drogului administrat la nivelul mu-
chiului. Efectul medicaiei administrate i.m. se instaleaz
mai lent fa de injeciile intravenoase, dar mai rapid de 4-5
ori dect cele s.c. Efectul maxim se instaleaz n aproxima-
tiv 20-45 de minute de la injectarea i.m.
Pe aceast cale se administreaz cantiti mai mari (maxim 3
ml la adult i respective 1,5 ml la copil) de medicamente
hidrosolubile iritante, ori medicamente liposolubile.

Contraindicaii:
9 Refuzul pacientului;
9 Tratament anticoagulant oral sau parenteral;
9 Coagulopatii, trombocitopenii de diverse ca-
uze;

251
9 Suspiciunea clinic de infarct miocardic acut
sau angor instabil (injeciile i.m. falsific re-
zultatul enzimelor de necroz miocardic i
creaz dificulti n administrarea ulterioar a
terpiei trombolitice).

Sediul injeciei i.m.:


Pentru administrarea injeciilor i.m. se aleg regiuni anatomi-
ce cu esut muscular bine reprezentat: regiunea fesier (regi-
unile ventrogluteal i dorsogluteal), faa antero-lateral a
coapselor (muchiul vast extern/lateral la copil) i regiu-
nea deltoidian.
Regiunea ventrogluteal este cea preferat pentru injeciile
i.m. la adult i la sugarul peste 7 luni.

Materiale necesare:
9 Sering steril de unic folosin de 1-3 ml;
9 Ace sterile 20-23 G;
9 Comprese cu soluie antiseptic.

Tehnica injeciei intramusculare ventrogluteale:


9 Se spal minile;
9 Se pregtesc materialele pentru administrarea
injeciei i.m;
9 Se poziioneaz pacientul n decubit lateral
pe partea aleas pentru injectare;
9 Se antiseptizeaz tegumentele regiunii alese,
prin micri circulare, din centru spre perife-
rie;
9 n cazul utilizrii soluiilor alcoolice se a-
teapt 30 sec pentru exercitarea efectului an-
tiseptic;
9 Se ntinde pielea;
9 Se identific n regiunea fesier cmpul de

252
injectare i.m. astfel: se plaseaz eminena
tenar a minii nondominante pe marele tro-
hanter, policele privind cu vrful spre ombi-
lic, indexul alipit de police fiind orientat spre
spina iliac antero-superioar, iar mediusul,
deprtat de index, orientat cu vrful spre tu-
berculul crestei iliace. Zona de injectare i.m.
ventrogluteal este situat ntre mediusul i
indexul minii ajuttoare;
9 Se introduce acul la un unghi de 90 fa de
planul cutanat, orientat uor spre creasta ilia-
c, n zona delimitat pentru injectarea
ventrogluteal;
9 Se aspir;
9 Se injecteaz lent medicaia;
9 Se retrage repede acul pe direcia de introdu-
cere, fr a-l recapiona (se respect precaui-
ile universale!);
9 Se maseaz zona de injectare cu o compres
cu soluie antiseptic.

Avanatajele injeciei i.m. ventrogluteale:


9 Regiunea ventrogluteal este liber de forma-
iuni vasculo-nervoase mari i bine delimitat
prin repere osoase.
9 Are esut celular s.c. mai slab reprezentat fa
de regiunea dorsogluteal.
9 Are o mas muscular suficient de bine re-
prezentat pentru injeciile i.m. profunde sau
administrate prin tehnica n Z.
9 Zona este uor accesibil din diverse poziii
ale pacientului (decubit lateral sau ventral).

253
Dezavanatajele injeciei i.m. ventrogluteale:
9 n cazul apariiei unei reacii alergice nu se
poate aplica garou n aceast zon;
9 Personalul medical este n general puin fa-
miliarizat cu tehnica.

Tehnica injciei intramusculare dorsogluteale:


9 Se spal minile;
9 Se pregtesc materialele pentru administrarea
injeciei i.m;
9 Se poziioneaz pacientul n decubit ventral ;
9 Se antiseptizeaz tegumentele regiunii alese,
prin micri circulare, din centru spre perife-
rie;
9 n cazul utilizrii soluiilor alcoolice se a-
teapt 30 sec pentru exercitarea efectului an-
tiseptic;
9 Se ntinde pielea;
9 Se identific n regiunea fesier cmpul de
injectare i.m. astfel: se traseaz o linie imagi-
nar care unete spina iliac postero-
superioar cu marele trohanter. Zona de in-
jectare i.m. dorsogluteal este situat la mij-
locul i deasupra acestei linii imaginare;
9 Se introduce acul la un unghi de 90 fa de
planul cutanat;
9 Se aspir;
9 Se injecteaz lent medicaia;
9 Se retrage repede acul pe direcia de introdu-
cere, fr a-l recapiona (se respect precaui-
ile universale!):
9 Se maseaz zona de injectare cu o compres
cu soluie antiseptic.

254
Avantajele injeciei i.m. dorsogluteale:
9 Zon muscular bine reprezentat care per-
mite injectarea profund i.m. i tehnica injec-
iei n Z;
9 Pacientul nu poate vedea manevra.

Dezavantajele injeciei i.m. dorsogluteale


9 Reperul superior al liniei de demarcaie a re-
giunii dorsogluteale este deseori selectat arbi-
trar i poate depi limitele de siguran;
9 Exist riscul lezrii pachetului vasculo-
nervos fesier n cazul unei tehnici incorecte;
9 esutul celular s.c. este bogat reprezentat i
exist riscul injectrii s.c. a medicaiei;
9 n cazul apariiei unei reacii alergice nu se
poate aplica garou n aceast zon;
9 Este o regiune n care antisepsia se menine
mai greu;
9 Eventuala incizie i drenajul unui abces se
desfoar n proximitatea unor nervi i vase
de calibru mare.
Tehnica injeciei i.m. n Z

Avantaje:
Tehnica n Z previne refluarea medicaiei injectate i.m. n
esutul s.c.
Se recomand n special pentru drogurile care determin
pigmentri ireversibile ale pielii (de exemplu, preparatele de
Fier Dextran).
Se prefer administrarea n regiunea gluteal.

Tehnic:
9 Se aspir medicaia;
9 Se decarteaz acul de aspiraie i se monteaz

255
acul pentru injecia i.m.;
9 Se ntinde pielea regiunii alese pentru injecia
i.m. cu ajutorul indexului nondominant;
9 Pstrnd tensiunea, se injecteaz lent medica-
ia;
9 Se retrage repede acul i se elibereaz pielea
de sub traciune.

Tehnica injeciei i.m. deltoidiene:


9 Se spal minile;
9 Se pregtesc materialele pentru administrarea
injeciei i.m;
9 Se poziioneaz pacientul n ortostatism, cu
mna pe old ;
9 Se antiseptizeaz tegumentele regiunii alese,
prin micri circulare, din centru spre perife-
rie;
9 n cazul utilizrii soluiilor alcoolice se a-
teapt 30 sec pentru exercitarea efectului an-
tiseptic;
9 Se ntinde pielea;
9 Se identific n regiunea deltoidian cmpul
de injectare i.m. astfel: se palpeaz apofiza
acromial a scapulei i muchiul deltoid, si-
tuat inferior fa de aceasta. Se coboar 2-3
laturi de deget fa de acromion, pe linia me-
dian a feei laterale a braului;
9 Se introduce acul la un unghi de 90 fa de
planul cutanat, uor ndreptat spre acromion;
9 Se aspir;
9 Se injecteaz lent medicaia;
9 Se retrage repede acul pe direcia de introdu-
cere, fr a-l recapiona (se respect precaui-
ile universale!);

256
9 Se maseaz zona de injectare cu o compres
cu soluie antiseptic.

Avantajele injeciei i.m. deltoidiene:


9 Zona este uor accesibil;
9 Regiunea este uor acceptat de pacient pen-
tru injectarea i.m.;
9 n cazul apariiei unei reacii alergice se poa-
te aplica cu uurin garou n aceast zon.

Dezavantajele injeciei i.m. deltoidiene:


9 Mas muscular redus comparativ cu alte
regiuni;
9 Limite mici de siguran i nvecinarea cu
structuri vasculo-nervoase importante (nervul
i artera radial);
9 Nu se pot administra cantiti de medicament
> 2 ml.

Tehnica injeciei i.m. la nivelul m.vast extern:


9 Se spal minile;
9 Se pregtesc materialele pentru administrarea
injeciei i.m;;
9 Se poziioneaz pacientul n decubit dorsal;
9 Se antiseptizeaz tegumentele regiunii alese,
prin micri circulare, din centru spre perife-
rie;
9 n cazul utilizrii soluiilor alcoolice se a-
teapt 30 sec pentru exercitarea efectului an-
tiseptic;
9 Se ntinde pielea;
9 Se identific regiunea de injectare i.m la ni-
velul feei antero-laterale a coapsei, msu-
rnd cte un lat de palm inferior de marele

257
trohanter i respectiv deasupra genunchiului;
9 Se introduce acul la un unghi de 45 fa de
planul frontal, sagital i orizontal al coapsei,
ndreptat spre genunchi;
9 Se aspir;
9 Se injecteaz lent medicaia;
9 Se retrage repede acul pe direcia de introdu-
cere, fr a-l recapiona (se respect precaui-
ile universale!):
9 Se maseaz zona de injectare cu o compres
cu soluie antiseptic.

Avanatajele injeciei i.m n vastul extern


9 Zona este uor accesibil;
9 Regiunea este uor acceptat de pacient pen-
tru injectarea i.m.;
9 Masa muscular este foarte bine reprezentat,
fiind recomandat pentru injeciile i.m. la
adult i sugarul peste 7 luni;
9 Se pot face administrri i.m. multiple la acest
nivel;
9 Regiunea este relativ srac n structuri
vasculo-nervoase mari;
9 n cazul apariiei unei reacii alergice se poa-
te aplica cu uurin garou n aceast zon.

Dezavantajele injeciei i.m. n vastul extern


9 Injectarea profund i.m. poate determina le-
zarea nervului sciatic sau a vaselor femurale
n cazul unui defect de tehnic.

258
Complicaiile injeciilor i.m.:
9 Leziuni nervoase manifestate prin parestezii sau pa-
reze (prin lezarea mecanic a nervului sau prin nevri-
t chimic, iritativ) a nervilor sciatic n cazul injec-
trii dorsogluteale sau a nervului radial n cazul in-
jeciei deltoidiene. Aceast complicaie survine se-
cundar unui defect de tehnic sau n situaia injectrii
i.m. a unor substane iritante sau cu eliberare prelun-
git.
9 Leziuni vasculare manifestate prin sngerare la ex-
tragerea acului, echimoz sau hematom local. Sunt
produse prin neparea unui vas venos sau arterial.
Complicaia se produce n cazul unui defect de teh-
nic, fiind prevenit prin aspirarea naintea injectrii
i.m.
9 Necroza aseptic se produce ca urmare a injectrii
medicamentului s.c., n special n cazul drogurilor
greu resorbabile sau iritante. Complicaia se datorea-
z unei tehnici deficitare (alegere nepotrivit a acului
comparativ cu grosimea tegumentelor pacientului).
9 Infecia local se manifest prin constituirea unui
abces muscular i se datoreaz unei antiseptizri
prealabile deficitare sau antrenrii unui fragment de
piele contaminat cu bizoul acului i.m. Cel mai frec-
vent implicat n producerea abceselor fesiere este
stafilococul auriu.
9 Ruperea acului este o complicaie excepional, ce
survine ca urmare a unui defect de tehnic (ac neco-
respunztor i relaxare muscular insuficient a pa-
cientului). Necesit extragerea chirurgical imediat
a fragmentului reinut i.m.
Apariia complicaiilor va fi documentat n foaia de obser-
vaie a pacientului.

259
Injecia intravenoas (i.v.)

Definiie:
Injecia intravenoas (i.v.) reprezint introducerea
parenteral a unui medicament n lumenul venos, cu respec-
tarea riguroas a regulilor generale de asepsie i antisepsie.

Scopuri:
Injecia i.v. se efectueaz n scop diagnostic (de
exemplu substanele radioopace) sau terapeutic.
Substanele administrate i.v. au aciune sistemic rapi-
d, prin administrarea drogului direct n torentul circulator.
Pe aceast cale se administreaz cantiti mai mari de sub-
stane active hidrosolubile. Nu se utilizeaz aceast cale
pentru administrarea substanelor liposolubile (risc de embo-
lie grsoas pulmonar) i se evit administrarea substane-
lor iritante (risc de producere a flebitelor).

Contraindicaii:
9 Refuzul pacientului;
9 Alergie medicamentoas cunoscut la drogul
respective;
9 Medicament liposolubil sau iritant.
Sediul injeciei i.v.:
Pentru administrarea tratamentului i.v. la adult se aleg
venele accesibile ale membrului superior nondominant: vena
cefalic, vena bazilic, vena madio-cubital, vena radial
sau arcada venoas dorsal a minii. La nou nscut se utili-
zeaz venele membrului inferior (arcada venoas dorsal a
piciorului, venele gambei) i venele epicraniene.
n cazul pacienilor cu tratament parenteral i.v. de lun-
g durat ordinea puncionrii venelor este ntotdeauna din-
spre captul distal spre cel proximal al membrelor.

260
Se va evita puncionarea venelor situate n vecintatea
unei articulaii.

Materiale necesare:
9 Sering steril de unic folosin de 1-20 ml;
9 Ace sterile 20-21 G pentru adult, de 24 G
pentru nou nscut i sugar i de 22 G pentru
copil;
9 Comprese cu soluie antiseptic;
9 Garou.

Tehnica injeciei i.v.:


9 Se spal minile;
9 Se pregtesc materialele pentru administrarea
injeciei i.v;
9 Se poziioneaz pacientul n decubit dorsal,
cu membrul superior n extensie complet a
cotului sau n poziie eznd pe scaun, cu
cotul n extensie i braul sprijinit pe un su-
port textile pe sptarul scaunului;
9 Se antiseptizeaz tegumentele regiunii alese,
prin micri circulare, din centru spre perife-
rie;
9 n cazul utilizrii soluiilor alcoolice se a-
teapt 30 sec pentru exercitarea efectului an-
tiseptic;
9 Se ntinde pielea;
9 Se aplic garoul, cu 10 cm deasupra regiunii
la nivelul creia urmeaz s se fac injecia
i.v.;
9 Se identific n regiunea antebraului vena
aleas pentru injectarea i.v. prin palpare. Da-
c venele nu sunt vizibile se poate recurge la
diverse manevre care favorizeaz evidenie-

261
rea acestora prin venodilataie (micri repe-
tate de nchidere-deschidere a pumnului,
aplicare local de comprese calde, introduce-
rea minii n ap cald sau poziionarea
decliv a minii).
9 Odat aleas vena se procedeaz la introdu-
cerea acului, prin metoda indirect: acul cu
orificiul bizoului n sus este introdus prin te-
gumente, la 3-8 mm deprtare de vena aleas,
progresnd ctre aceasta, sub aspiraie conti-
nu, pn n momentul apariiei sngelui ve-
nos n sering;
9 Se injecteaz lent sau rapid n bolus substana
medicamentoas, n funcie de prescripie;
9 Se supravegheaz atent pacientul pe toat du-
rata manevrei;
9 Se extrage rapid acul i se aplic local o
compres cu antiseptic, pn la oprirea sn-
gerrii (3-5 min la pacienii fr tratament
anticoagulant).
9 Se poziioneaz antebraul cu vena puncio-
nat deasupra nivelului atriului drept, pentru
a facilita hemostaza;
9 Se respect precauiile universale.

Complicaiile injeciilor i.v.:


Perforarea venei este rezultatul unui defect de tehnic i se
soldeaz cu injectarea paravenoas a drogului administrat.
Secundar acesteia pot apare echimoze, hematoame locale i
flebite n cazul injectrii paravenoase a unui medicament
iritant.
Traumatismele venoase repetate ca urmare a utilizrii frec-
vente a aceleiai vene sau injectrii de substane cu potenial
iritant determin tromboflebite.

262
Puncionarea unei artere se datoreaz unui defect de tehni-
c. Accidentul este sugerat de apariia n sering a sngelui
arterial, de culoare mai deschis dect cel venos. La injecta-
rea accidental intraarterial a medicamentului pacientul
resimte o durere local vie, nsoit de spasm arterial, cu
albirea i ulterior cianoza minii i degetelor.
La administrarea injeciilor i.v. este posibil producerea
sincopei vagale, de teama, n cazul pacienilor anxioi,
hipervagotoni.
n cazul administrrii i.v. este posibil, ca la orice cale de
administrare a medicaiei, apariia reaciilor alergice. Dat
fiind administrarea rapid a unei cantiti mari de alergen
acestea pot mbrca aspectul cel mai grav, al ocului anafi-
lactic. ntr-o asemenea situaie se ntrerupe administrarea
medicamentului, se pstreaz acul n ven, se schimb se-
ringa i se administreaz medicaia de urgen (Adrenalin,
Hemisuccinat de hidrocortizon sau Metilprednisolon).

Bibliografie

1. Dougherty L., Lister S. The Royal Marsden Hospital


Manual of Clinical Nursing Procedures, 8th ed., Ed.
Wiley-Blackwell, 2012.
2. Kristel KH ngrijirea bolnavului Ed. ALL, Bucu-
reti, 1998
3. Sandra F. Smith, Donna J. Duell, Barbara C. Martin
Clinical nursing Skills Basic to Advanced Skills,
6-th Ed., Pearson Prentice Hall, New Jersey, 2004.

263
264
24. SOLUII PERFUZABILE. MODUL DE
INSTITUIRE A PERFUZIEI ENDOVENOASE.
UTILIZAREA INJECTOMATULUI. EXEM-
PLE. SUPRAVEGHEREA PERFUZIILOR.
PRECAUII. ACCIDENTE I INCIDENTE.
PREVENIREA ACESTORA.

Iniierea, ajustarea i monitorizarea tratamentelor


perfuzabile endovenoase reprezint o mare parte din activi-
tatea zilnic a asistentelor medicale i necesit o bun cu-
noatere a tehnicilor, pentru prevenirea complicaiilor.
Aproximativ 90% din pacienii internai necesit la un mo-
ment dat o form de tratament intravenous.
Administrarea intravenoas a drogurilor poate conduce
la erori terapeutice. Orice administrare parenteral a medica-
iei trebuie fcut cu respectarea strict a regulilor de asep-
sie i antisepsie. Administrarea profesional a tratamentului
endovenos presupune cunoaterea utilizrii echipamentului
necesar pentru terapia intravenoas, cunoaterea anatomiei
venoase, pentru a alege sediul adecvat administrrii medica-
iei, dimensiunile adecvate ale cateterului periferic, n func-
ie de vena selectat. n plus, asistenta medical trebuie s
aib cunotinele necesare privitoare la medicaia i soluiile
prescrise pentru administrare, posibilele efecte secundare ale
acestora, precum i tratamentul impus de apariia reaciilor
adverse medicamentoase.
Monitorizarea frecvent a perfuziilor intravenoase face
parte din standardele impuse de practica sigur profesional.
Buna cunoatere a soluiilor infuzate, a drogurilor adugate

265
soluiilor perfuzate i a ritmului de perfuzie fac, de aseme-
nea, parte din exercitarea n siguran a practicii de nursing.
Monitorizarea sediului perfuziei endovenoase, ntreinerea
perfuziei n condiii de antisepsie i asepsie, schimbarea la
timp a liniei de perfuzie sunt gesture profesionale ce previn
apariia complicaiilor asociate terapiei endovenoase i mon-
trii cateterelor.
Instituirea i supravegherea dispozitivelor intravenoase
reprezint una din principalele atribuii profesionale ale asis-
tentelor medicale i constituie o mare parte din activitatea de
ngrijire a bolnavilor, fiind destinate administrrii fluidelor,
nutrienilor, sngelui i derivatelor de snge sau monitoriz-
rii pacienilor instabili hemodinamic. Toate aceste tehnici
pot genera complicaii: infecii hematogene favorizate de
prezena cateterului i spitalizarea prelungit (infecii
nozocomiale, cu flor selecionat, de spital), flebite, ac-
cidente embolice, chiar deces. Aceste complicaii survin mai
des n cazul cateterelor venoase centrale dect al celor peri-
ferice. n cazul cateterelor venoase periferice complicaiile
cele mai frecvente sunt flebitele i infiltraiile paravenoase.
Riscul flebitic variaz n funcie de sediul venei cateterizate,
fiind mai mare n cazul membrelor inferioare. Pentru mem-
brul superior, riscul flebitic este mai mic pentru venele mi-
nii fa de cele de la bra sau pumn.
Injeciile efectuate n tuburile sistemului de perfuzie,
printr-un dop special, sunt considerate injecii intravenoase.

Soluiile perfuzabile
n funcie de scopul utilizrii, soluiile perfuzabile se
impart n trei categorii:

1.Soluii de baz:
Sunt utilizate ca vehicul pentru medicaie, pentru asigurarea
parenteral a aportului lichidian, ca soluii complementare

266
soluiilor corectoare i pentru meninerea permeabilitii
unei linii venoase. Cele mai utilizate soluii de baz sunt:
9 Soluia glucozat simpl 5%
9 Soluii glucozate cu electrolii
9 Soluii izotone de electrolii

Fig 1. Soluii de baz

2. Soluii corectoare:
Sunt special concepute pentru corecia perturbrilor echili-
brului hidro-electrolitic i acido-bazic. Includ:
9 Soluii de electrolii;
9 Soluii tampon bicarbonat de sodiu (8,4%,
4%, 1,4%);
9 Concentrate de electrolii (sodiu, potasiu,
clor, calciu i potasiu, magneziu), care sunt
destinate a fi adugate unui alt suport lichid;
267
9 Diuretice osmotice manitol 10%, 20%,
sorbitol 40%, glicerin 10%

Fig 2. Soluii corectoare

3. Soluii pentru nutriie parenteral:


9 Soluii de carbohidrai glucoz 10%, 33%,
xilitol, glucoz-xilitol, fructoz;
9 Soluii de aminoacizi conin cei 8 aminoa-
cizi eseniali (izoleucin, leucin, valin, me-
tionin, triptofan, treonin, fenilalanin i li-
zin), cu sau fr adaus suplimentar de car-
bohidrai i electrolii;
9 Emulsii lipidice din ulei de soia (trigliceri-
de), emulsionate cu lecitin adaus de glice-
rol. Emulsiile lipidice nu se administreaz
simultan cu alte soluii sau concentrate elec-
trolitice. Administrarea lor se face perfuzabil
lent, de preferin cu ajutorul injectomatului.

268
Fig 3. Soluii pentru nutriie parenteral

MODUL DE INSTITUIRE A PERFUZIEI


ENDOVENOASE.

Tipuri de perfuzii:
- simple (sub gravitaie)
- cu preziune pozitiv
- mixte.
Perfuzia simpl

Sistemul de perfuzie are urmtoarele componente:


- Recientul de perfuzie flacon de sticl, flacon din
material plastic, pungi de plastic
- Perfuzorul - sistemul de perfuzie
- Sistemul de ace i catetere.
La aceste elemente mai pot fi adugate o serie de acce-
sorii: robinete multifazice, piese intermediare cu mai multe
ci, sisteme prin care se pot realiza injecii suplimentare.

269
Recientul de perfuzie

Flacoanele din sticl


- Au urmtoarele caracteristici:
9 Transparent
9 Etan
9 Rezistent la temperatur
9 Rezistent la ageni corozivi
9 Ofer o bun protecie mpotriva contamin-
rii bacteriene
9 Sunt adecvate perfuziilor cu presiune poziti-
v
9 Inert chimic nu interacioneaz cu coninu-
tul.
- Dezavantaje:
9 Au greutate mare
9 Trebuie aplicat un sistem de decompresie
cnd sunt folosite
9 Ridic probleme legate de stocare, ca urmare
a volumului pe care-l ocup.

Flacoanele din plastic


- Materialul folosit la fabricarea lor este polietilena sau
polipropilenul.
- Au urmtoarele caracteristici
9 Rezistente mecanic
9 Inerte chimic
9 Greutate mai mic, comparativ cu cele de sti-
cl
- Dezavantaje:
9 Transparen i elasticitate sczut
9 Necesit sistem de decompresie
9 Ridic probleme legate de stocare
9 Neecologice.

270
Pungile de plastic
- Sunt din PVC flexibil.
- Au urmtoarele caracteristici
9 Transparente
9 Uoare
9 Nu necesit sistem de decompresie
9 Uor de depozitat
9 Sunt adecvate perfuziei cu presiune pozitiv.
- Dezavantaje:
9 Nu sunt inerte chimic substanele utilizate
la prelucrarea PVC, pot trece n soluia
perfuzabil.

Sistemul de perfuzie

Perfuzorul are o camer de formare a picturilor care


conine un filtru ce poate reine particule din soluia
perfuzabil cu diametrul de 15 m. Contaminarea soluiei
perfuzabile se poate face prin:
9 Introducerea medicamentelor n soluia
perfuzabil la spargerea fiolelor, la perfora-
rea dopului recipientului de perfuzie
9 La manipularea dopurilor de cauciuc n tim-
pul montrii sistemului de perfuzie.
Particulele care pot contamina soluia perfuzabil sunt:
9 Particule de cauciuc (de la introducerea per-
fuzorului n flaconul sau punga cu soluie
perfuzabil)
9 Plastic (la perforarea recipientului de perfu-
zie)
9 Sticl (de la spargerea fiolelor)
9 Plastic (de la injectarea suplimentar)
Aceste particule pot determina microembolii, leziuni
vasculare sau reacii de corp strin, atunci cnd ajung n

271
circulaie. De aceea, se recomand utilizarea unor filtre pen-
tru injecie cnd sunt necesare injectri repetate de medica-
mente n sistemul de perfuzie, pentru a preveni infeciile.
Filtrele cu diametrul sub 5m rein aproximativ 90%
din particulele care pot contamina soluia i nu influeneaz
viteza de curgerea soluiei.
Exist filtre antibacteriene cu diametru al porilor sub
0,2 m, dar acestea determin scderea vitezei de curgere a
soluiei perfuzabile.

Sistemul de reglare a dozelor

Curgerea picturilor din recipientul de perfuzie este


determinat de gravitaie. Viteza de curgere este reglat, n
cazul perfuziilor simple, printr-un sistem clem - urub.
Acest sistem are ca dezavantaj faptul c nu determin
curgerea cu aceeai vitez a picturilor, lucru deosebit de
important atunci cnd se administreaz medicaie care nece-
sit o doz fix. S-a observat c variabilitatea vitezei de
formare a picturilor, n cazul perfuziilor simple este foarte
mare, fiind de aproximativ 50%. Factorii care influeneaz
ritmul de administrare sunt reprezentai de:
9 Presiunea de transport este influenat de volumul
rmas n sistemul de perfuzie;
9 Viteza de formare a picturilor depinde de nlimea
la care se afl recipientul, de dimensiunea filtrului,
de rezistena n sistemul de perfuzie;
9 Rezistena n sistem este produs de poziia acului
pe traiectul venos, de diametrul lumenului flexulei,
prezena unor piese intermediare, a unor robinete
multifazice;
9 Proprietile fizice ale soluiei densitate, greutate
molecular;
9 Decompresia sistemului de perfuzie;

272
9 Mrimea i permeabilitatea lumenului flexulei;
9 Poziia acului n ven;
9 Modificri ale peretelui venos flebite sau trombofle-
bite.
Exist soluii perfuzabile care trebuie administrate ntr-un
ritm fix (DOPAmina, dobutamina, xilina, noradrenalina,
nitroglicerina). n acest caz se recomand folosirea siste-
melor de perfuzie cu presiune pozitiv (injectomate sau
infuzomate).

Sistemul de ace i catetere

Alegerea acestora este influenat de durata estimat a


meninerii perfuziei, tipul i cantitatea de lichide care se
administreaz, starea patului vascular a pacientului.
Flexula reprezint un cateter intravenos cu suport ce
dispune de o valv pentru cateterizare periferic, mecanism
luer lock si obturator. Cateterul venos periferic este de ales
cnd terapia de administrare a soluiilor pearnterale nu dep-
ete 5 zile. Locul de montare a cateterului se modific la
48-72 de ore pentru prevenirea complicaiilor infecioase.

TABELUL I
Tipuri de flexule
Flux (ml/min) x L (mm) Mrime
Mov 13 0,6 x 19 26 G
Galben 20 0,72 x 19 24 G
Albastru 33 0,9 x 25 22 G
Roz 55 1,1 x 33 20 G
Verde 85 1,3 x 45 18 G

273
Fig 4 .Tipuri de flexule

n cazul unui abord vascular dificil se poate realiza im-


plantarea cateterelor venoase periferice prin denudarea unei
vene sau prin implantare subcutan.

Accesorii ale sistemului de perfuzie


Piese intermediare multifazice
Robinete multifazice robinetul trifazic permite racordarea
simpultan a dou perfuzii la aceeai linie venoas.
Piese intermediare de injectare

Pregtirea i realizarea perfuziei

Materile necesare
9 Soluia perfuzabil, eventual medicamente
9 Perfuzor
9 Stativ
9 Garou
9 Antiseptic alcool
274
9 Catetere venoase periferice (flexule/ branule)
9 Tampoane
9 Vat
9 Mnui
9 Leucoplast/ plasture/ pansament

Soluiile perfuzabile pot fi folosite ca suport pentru ad-


ministrarea unor medicamente sau a altor soluii. Astfel, se
pot realiza
9 Perfuzia mixt perfuzie n care s-au amestecat
sau injectat mai multe medicamente sau soluii
9 Injecia mixt injecia n care s-au amestecat sau
injectat mai multe medicamente sau soluii
9 Injectarea suplimentar introducerea unor medi-
camente n soluiile perfuzabile
9 Incompatibilitatea imposibilitatea administrrii
concomitente n aceeai soluie perfuzabil a mai
multor medicamente, datorit reaciilor care apar
ntre acestea.
9 Interaciunea reacia dintre soluia perfuzabil i
medicament sau ntre medicamentele administrate
concomitent pe aceeai cale.
9 Contaminarea pierderea puritii soluiei
perfuzabile prin ptrunderea unor microorganis-
me sau a unor particule.
Reaciile de incompatibilitate au urmtoarele efecte adverse:
9 Toxice;
9 Iritante;
9 Pot determina emboli;
9 Modific proprietile farmacocinetice i/sau farma-
codinamice a medicamentelor administrate.
Pentru evitarea reaciilor de incompatibilitate trebuie respec-
tate o serie de reguli:
9 Injectarea suplimentar se realizeaz doar atunci

275
cnd este strict necesar;
9 Alegerea corect a soluiilor de transport (ser fizio-
logic, soluie Ringer, ser glucozat 5%);
9 Nu se folosesc n perfuzii mixte soluiile pentru ali-
mentaie parenteral (glucoza 10%, soluiile de ami-
noacid sau emulsiile de lipide) i preparatele de sn-
ge;
9 Prepararea nainte de administrare a perfuziilor mix-
te, pentru a evita riscul contaminrii bacteriene;
9 Medicamentele injectate suplimentar se noteaz pe
flaconul cu soluie perfuzabil ( denumirea, cantita-
tea). Se noteaz datele de identificare a pacientului;
9 Repectarea regulilor de asepsie i antisepsie la pre-
pararea i manipularea soluiilor perfuzabile;
9 ntreruperea perfuziei se impune dac apar modifi-
cri de culoare, de turbulen, precipitate sau
flocoane;
9 Verificarea datei de expirare a medicamentelor i so-
luiilor administrate.

Pregtirea perfuziilor
9 Se plaseaz pe stativ recipientul cu soluia
perfuzabil;
9 Se dezinfecteaz dopul recipientului cu soluia
perfuzabil;
9 Adugarea medicamentelor sau soluiilor ameste-
care prin rsturnri successive;
9 Cuplarea perfuzorului la recipientul cu soluie
perfuzabil prin perforare;
9 Suspendarea flaconului;
9 Umplerea camerei de picturi (2/3 din aceasta);
9 Eliminarea bulelor de aer de pe traiectul perfuzoru-
lui;
9 Plasarea recipientului pe stativ la 50-60 cm deasupra

276
planului pacientului;
9 Conectarea la flexul a perfuzorului;
9 Stabilirea ritmului perfuziei:
- Numrul de picturi/minut = (cantitatea prescris de
soluie n ml/ durata prescris n ore x 3);
- Durata perfuziei = (cantitatea perfuzat n ml x 20)/
(nr de picturi pe minut x 60).

Supravegherea pacientului
Are ca scop prevenirea unor posibile accidente sau inci-
dente
Se urmresc urmtorii parametri:
9 Ritmul perfuziei
9 Locul de racordare a perfuzorului la recipien-
tul de perfuzie i la flexul
9 Poziia, permeabilitatea, apariia unor ndoi-
turi la nivelul perfuzorului
9 Locul de puncie eritem, cldur local, du-
rere, sau arsur
9 Temperatura
9 n cazul alimentaiei parenterale semnele de
hidratare, TA, FC.

UTILIZAREA INJECTOMATULUI

Reprezint o sering automat care permite administra-


rea intravenoas a unei cantiti exacte de medicament.
Reguli generale de pregtire i administrare
1) Verificarea materialelor care vor fi utilizate la admi-
nistrarea medicamentelor: seringi, ace, tuburi conec-
toare, tampoane de vat, tifon, mnui de protecie,
robinei i alegerea seringii cu volum adecvat
injectomatului (ex. 20 ml, 50 ml).

277
Fig.5. Injectomat

2) Se controleaz starea de funcionare a injectomatului


3) Controlul medicamentelor care vor fi administrate
din punct de vedere al termenului de valabilitate, al
aspectului (claritate, transparen, prezena unor pre-
cipitate), al respectrii condiiilor de stocare.
4) Se pregtete soluia care va fi administrat i se as-
pir n seringa injectomatului, respectnd normele de
asepsie i antisepsie.
5) Se aeaz seringa n injectomat
6) Se ataeaz canula la sering
7) Se seteaz pe injectomat: volumul seringii i ritmul
de injectare. Ritmul de injectare se stabilete de me-
dic.
8) Se pornete injectomatul.
Injectomatele sunt prevzute cu sisteme de alarm care
semnalizeaz deconectarea de la sursa de alimentare, modi-
ficrile presiunii n sistem, ocluzia cateterului, terminarea
soluiei din sering, montarea incorect a sistemului de m-
pingere a soluiei, neselectarea corect a seringii.

278
Complicaiile sunt locale i sistemice

Complicaii locale
9 Injectarea paravenoas determin tumefiere i du-
rere local, reducerea ritmului de perfuzie.
9 Hematomul
9 Tromboflebita produce tumefacie, cldur i durere
local, roea pe traiectul venos, reducerea ritmului
de perfuzie,
9 Infecia local
9 Spasmul venei este produs de injectarea prea rapid
a unei substane iritante i se manifest prin apariia
durerii locale.

Complicatii sistemice
9 Infecia de cateter cu bacteriemie se manifest cli-
nic prin febr, alterarea strii generale, polipnee, ta-
hicardie.
9 Embolia gazoas prin injectarea intravenoas de
cantiti de aer
9 Embolizarea cateterului - desprinderea unei buci
din cateter i ptrunderea n circulaia pulmonar.
9 Reacii alergice.

279