Sunteți pe pagina 1din 530

ILEANAANTOHE

NURSING CLINIC
NOTE DE CURS

EDITURA GR. T. POPA, U.M.F. IAI


2009
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
ANTOHE, ILEANA
Nursing clinic - note de curs / Ileana Antohe. Iai:
Editura Gr. T. Popa, 2009

ISBN 978-606-544-006-7

614.253.5(075.8)

Refereni tiinifici:
Mikko Saarikoski - Universitatea Politehnic Turku, Filnlanda
Luminia Beldean - Universitatea Lucian Blaga, Sibiu

Tehnoredactare i coperta: ing. Sorin Popescu

Editura Gr.T.Popa
Universitatea de Medicin i Farmacie Iai
Str. Universitii nr. 16

Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorului i Editurii


Gr.T.Popa Iai. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis
prin nici un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea
scris din partea autorilor sau a editurii.

Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai,


str. Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 267798 int. 231, Fax 0232 211820
To our students
Who teach us
How to teach
And to embrace learning
And our teachers
Who instilled in us
A passsion
To learn
New ways
Of teaching.
REFERENI TIINIFICI

Mikko SAARIKOSKI,
RN, RMN, RNT, MNSc,PhD

Research and Development Manager


Nursing Department
Turku Polytechnic University, Finland

Dr. Luminita BELDEAN


Confereniar discipline nursing

ef catedra V (Nursing, Sntate Publica,


Igien, Management) a
Facultii de Medicin Victor Papilian,
Universitatea Lucian Blaga Sibiu
Medic primar pediatru;
Medic primar endocrinolog; Psiholog
Prefa
Mrturisesc c solicitarea doamnei Conf. dr.Ileana
Antohe de a compune o prefa la prezentul tratat, dei m-a
luat pe neateptate, nu m surprinde i m onoreaz.
Nu m surprinde pentru c o cunosc pe Ileana de cnd
mi-a fost student; o student strlucit i drag, pe care am
apreciat-o de la nceput. Apoi am fost alturi de dnsa din
momentul n care a intrat n lumea academic n calitate de
deschiztor de drumuri pe trmul puin deselenit al
nursingului clinc, disciplin pe care a nfiinat-o, a dezvoltat-o
i a modernizat-o cu un entuziasm contagios.
Urmnd o evoluie fireasc, acum, la 10 ani de la
nfiinarea la Iai, a unor forme de nvmnt universitar de
scurt durat (colegii de asisteni medicali i facultatea de
moae) n cadrul Facultii de Medicin a U.M.F.
Gr.T.Popa Iai, apare primul tratat romnesc de nursing
medical conceput de doamna Conf. dr. Ileana Antohe, medic
primar de medicin intern.
Aceast lucrare, mult ateptat n literatura medical
de specialitate, se ncadreaz n strategia de management a
disciplinei de nursing aflat n structura programei curriculare
i este elaborat n conformitate cu prevederile Cartei
Universitii de Medicin i Farmacie Gr. T .Popa Iai, cu
legislaia n vigoare i cu actele normative din domeniul
educaiei naionale i a cercetrii tiinifice.
Misiunea final a prezentei publicaii este, n egal
msur aceea de a crete calitatea actului didactic precum i
de a crete calitatea ngrijirilor medicale.
n acest sens, n cele 516 de pagini, sunt prezentate
noiuni absolut indispensabile unei asistente medicale a
mileniului trei pentru evaluarea, diagnosticul i tratamentul
specific de nursing din ntreaga patologie.
Clasicul i modernul se mpletesc armonios n
coninutul temelor prezentate fr a se deranja, fie c este
vorba de taxonomia diagnosticelor de nursing, de elaborarea
planului de ngrijire, de realizarea interveniilor de ngrijire
ori de planul de ngrijire al pacientului cu varii afeciuni.
Nu scap cititorului atenia pe care autoarea o acord
ngrijirii pacientului de vrsta a treia, lucru firesc dac ne
gndim c la aceast vrst patologia este mai frecvent i are
particularitile ei n condiiile n care sperana de via a
oamenilor este n continu cretere.
Volumul mai are o calitate deloc neglijabil, aceea c
el poate fi citit oricum: continuu sau pe srite, fr a-i pierde
nimic din valoarea tiinific.
Mrturisesc c am nceput lectura acestui tratat cu
ideea preconceput c este vorba doar de un manual bun.
dar foarte repede am avut revelaia c m aflu n faa unei
lucrri cu adevarat valoroase, a unui ghid necesar i
obligatoriu de studiat, de asimilat i cunoscut de fiecare
absolvent de colegiu. Instructiv i atrgtor, acest volum imens
de informaii se adreseraz nu numai studenilor de la colegiu
ci i nurselor care profeseaz nc dup precepte vechi precum
i pacienilor doritori s afle ct mai multe despre bolile lor.
Nu n ultimul rand, observ cu ncntare cum rzbate
printre rndurile acestei cri dou dintre calitile deosebite
ale autoarei: modestia i generozitatea cu care mprtete
cunotinele sale cititorilor.

Prof. Dr. Magda Bdescu


Medic Primar Medicin Intern
ef disciplina Fiziopatologie
Facultatea de Medicin
U.M.F.Gr.T.Popa Iai
CUPRINS

Capitolul I:
PROCESUL DE NGRIJIRE .................................................. 1
(I) EVALUAREA PACIENTULUI ............................................ 3
(II): ELABORAREA PLANULUI DE NGRIJIRE ................. 52
(III): REALIZAREA INTERVENIILOR DE NGRIJIRE .... 58
(IV): EVALUAREA REZULTATELOR NGRIJIRII ............. 62

Capitolul II:
PROMOVAREA SNTII I EDUCAIA PENTRU
SNTATE A INDIVIDULUI I COMUNITII ........... 65
(I): PROMOVAREA SNTII .......................................... 65
(II): EDUCAIA PENTRU SNTATE ................................ 83

Capitolul III:
TULBURRILE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC .......... 97
ACIDOZA METABOLIC (DEFICIT DE BICARBONAT) . 99
ALCALOZA METABOLIC
(EXCESUL DE BICARBONAT)........................................... 100
ACIDOZA RESPIRATORIE (EXCESUL DE ACID
CARBONIC)........................................................................... 101
ALCALOZA RESPIRATORIE (DEFICITUL DE ACID
CARBONIC)........................................................................... 103

Capitolul IV:
ECHILIBRUL HIDRIC I ELECTROLITIC .............. 105
TULBURRILE ECHILIBRULUI HIDRIC ......................... 110
(I) STRILE DE HIPOVOLEMIE......................................... 110
(II) STRILE DE HIPERVOLEMIE ..................................... 113
TULBURRILE ECHILIBRULUI SODIC....................... 117
HIPONATREMIILE ............................................................... 117
HIPERNATREMIILE............................................................. 122
TULBURRILE ECHILIBRULUI POTASIULUI .......... 125
HIPOPOTASEMIILE ............................................................. 126
HIPERPOTASEMIILE ........................................................... 130

Capitolul V:
NGRIJIREA BOLNAVILOR CU AFECIUNI ALE
APARATULUI LOCOMOTOR.......................................... 135

Capitolul VI:
EVALUAREA FUNCIEI RESPIRATORII ................ 143
INVESTIGAII SPECIFICE
APARATULUI RESPIRATOR.............................................. 147

Capitolul VII:
NGRIJIREA BOLNAVILOR CU INFECII
RESPIRATORII ACUTE ............................................... 161
TRAHEOBRONITA ACUT.............................................. 161
PNEUMONIILE ..................................................................... 163

Capitolul VIII:
NGRIJIREA BOLNAVILOR CU SUPURAII
PULMONARE ...................................................................... 173

Capitolul IX:
NGRIJIREA PACIENILOR CU
TUBERCULOZ PULMONAR ...................................... 179

Capitolul X:
NGRIJIREA BOLNAVILOR CU
BRONHOPNEUMOPATIE
OBSTRUCTIV CRONIC ............................................... 185
Capitolul XI:
ASTMUL BRONIC ............................................................ 195

Capitolul XII:
PULMONUL TROMBOEMBOLIC ................................... 203

Capitolul XIII:
CORDUL PULMONAR CRONIC ................................. 209

Capitolul XIV:
EXPLORAREA BOLNAVILOR CU AFECIUNI
ALE APARATUL CARDIO-VASCULAR ........................ 213

Capitolul XV:
NGRIJIREA PACIENILOR CU HIPERTENSIUNE
ARTERIAL......................................................................... 245

Capitolul XVI:
NGRIJIREA BOLNAVILOR CORONARIENI .............. 257

Capitolul XVII:
NGRIJIREA BOLNAVILOR VALVULARI, CU
PROTEZE VALVULARE I A ENDOCARDIEI
INFECIOASE ..................................................................... 275

Capitolul XVIII:
NGRIJIREA BOLNAVILOR CU INSUFICIEN
CARDIAC ........................................................................... 291

Capitolul XIX:
NGRIJIREA BOLNAVILOR CU ARTERIOPATII ....... 307
Capitolul XX:
AFECIUNILE SISTEMULUI VENOS ............................ 313

Capitolul XXI:
NGRIJIREA BOLNAVILOR CU DIABET ZAHARAT 323

Capitolul XXII:
NGRIJIREA BOLNAVILOR CU AFECIUNI
DIGESTIVE .......................................................................... 341
INVESTIGAII SPECIFICE TRACTULUI
GASTRO-INTESTINAL ........................................................ 344

Capitolul XXIII:
NGRIJIREA BOLNAVILOR
CU BOAL ULCEROAS ................................................. 353

Capitolul XXIV:
NGRIJIREA BOLNAVILOR
CU AFECIUNI HEPATICE ............................................. 373
INVESTIGAII SPECIFICE FICATULUI............................ 376

Capitolul XXV:
NGRIJIREA BOLNAVILOR
CU HEPATOPATII CRONICE .......................................... 391

Capitolul XXVI:
NGRIJIREA BOLNAVILOR CU AFECIUNI
ALE APARATULUI URINAR. ........................................... 409
INVESTIGAII SPECIFICE APARATULUI URINAR ....... 414

Capitolul XXVII:
NEFROPATIILE OBSTRUCTIVE ............................... 423
Capitolul XXVIII:
NEFROPATIILE GLOMERULARE ACUTE .............. 433
NEFROPATIILE GLOMERULARE CRONICE ......... 438

Capitolul XXIX:
NGRIJIREA BOLNAVILOR
CU INSUFICIEN RENAL CRONIC ....................... 441

Capitolul XXX:
NGRIJIREA BOLNAVILOR CU AFECIUNI
ALE SISTEMULUI HEMATOPOIETIC .......................... 451
EXPLORRI SPECIFICE AFECIUNILOR
SISTEMULUI HEMATOPOIETIC ................................... 457

Capitolul XXXI:
NGRIJIREA BOLNAVILOR CU ANEMII ................. 463
NGRIJIREA BOLNAVILOR CU LEUCEMII ................ 468

Capitolul XXXII:
NGRIJIREA PACIENILOR CU CANCERE ................ 471

Capitolul XXXIII:
NGRIJIREA PACIENILOR VRSTNICI .................... 483
DATE TEORETICE GENERALE PRIVIND
PROCESUL DE MBTRNIRE ......................................... 483
PROCESUL FIZIOLOGIC DE MBTRNIRE ................. 489
MODIFICRI STRUCTURALE LEGATE DE VRST ... 489
TULBURRILE DE SNTATE MENTAL LA
VRSTNICI ........................................................................... 499
PERSOANA VRSTNIC N COMUNITATE ................... 507
BOLILE CRONICE I PROBLEMELE FRECVENTE
DE SNTATE ALE VRSTNICILOR .............................. 509
VRSTNICUL CU BOLI ACUTE RSPUNSUL
FA DE BOAL ................................................................. 511
VRSTNICUL NTR-UN MEDIU COMUNITAR
PROTEJAT ............................................................................. 512

BIBLIOGRAFIE SELECTIV ........................................... 515


Nursing clinic

Capitolul I:

PROCESULDENGRIJIRE
Procesul de ngrijire reprezint nsi esena activitii
de nursing.
El trebuie privit ca o modalitate clinic, raional i
pragmatic de abordare i soluionare a nevolilor de sntate i
de ngrijire ale pacientului sau comunitii.
Dei etapele procesului de ngrijire pot fi delimitate teo-
retic i implicit artificial n variate moduri, n funcie de abor-
darea conceptual specific fiecrei coli sau tradiii de nurs-
ing, n toate modelele elaborate se regsesc elemente comune,
care permit structurarea general a acestui proces n patru sau
cinci etape distincte. Nu trebuie ns uitat nici un moment fap-
tul c aceast delimitare reprezint numai un artificiu, succesi-
unea logic a desfurrii procesului de ngrijire rmnnd n
esen unitar.
n concepia noastr, componentele fundamentale ale
procesului de ngrijire sunt n numr de patru, incluznd: eva-
luarea pacientului, elaborarea planului de ngrijire, realizarea
acestuia i evaluarea continu a eficacitii ngrijirilor.
Reprezentarea schematic a acestor patru etape defini-
torii ale procesului de ngrijire este ilustrat n figura 1.
Cele patru componente fundamentale ale procesului de
ngrijire sunt urmtoarele:
9 Evaluarea pacientului/comunitii;
9 Elaborarea unui plan logic de ngrijire;
9 Realizarea planului de ngrijire;
9 Evaluarea eficacitii aciunilor de ngrijire.

1
Procesul de ngrijire

Figura 1 Etapele procesului de ngrijire

1) Evaluarea pacientului/comunitii pentru stabilirea


strii de sntate sau boal existente, identificarea
problemelor actuale sau poteniale de sntate con-
ducnd la formularea diagnosticului de ngrijire.
2) Elaborarea unui plan logic de ngrijire destinat
specific pacientului sau comunitii evaluate, strict
individualizat i dirijat n funcie de diagnosticul
sau diagnosticele de nursing formulate.
3) Realizarea (ndeplinirea sau implementarea) planu-
lui de ngrijire elaborat pentru rezolvarea probleme-
lor de ngrijire ale pacientului/comunitii.

2
Nursing clinic

4) Evaluarea eficacitii aciunilor de ngrijire reali-


zate i recorelarea/reformularea permanent a pla-
nului redactat iniial cu evoluia strii de sntate a
pacientului/comunitii ngrijite.
Desigur c etapa de evaluarea iniial a strii de
sntate i a nevolilor de ngrijire poate fi descris, la rndul ei,
sub forma mai multor momente distincte. Acestea nu sunt ns
dect etapele practice i metodologice parcurse n acest scop i
nu procesul logic nsui.
Astfel, n majoritatea crilor romneti de nursing edi-
tate pn n prezent procesul de evaluare iniial a pacientului
sau comunitii este confundat cu modalitatea realizrii aceste-
ia, fiind descris drept:
1) Culegerea de date
2) Analiza i interpretarea lor.
n opinia noastr, aceast descriere artificial a evalurii
pacientului este incorect din punct de vedere conceptual i
incomplet din punct de vedere pragmatic.

(I) EVALUAREA PACIENTULUI

Evaluarea pacientului n cadrul procesului de ngrijire


ncepe odat cu prima ntlnire a asistentei medicale cu bolna-
vul/comunitatea ngrijit i continu pe toat durata procesului
de ngrijire, deoarece starea de sntate a celui ngrijit se
modific continuu. Continuu apar date noi (subiective i obiec-
tive), informaii care trebuie observate, nregistrate i evaluate
permanent.
Ca urmare, aidoma ntregului proces de ngrijire, eva-
luarea pacientului reprezint un proces continuu, dinamic i
strict individualizat.

3
Procesul de ngrijire

Scopul evalurii l constituie aprecierea strii de


sntate sau de boal prezent sau potenial a persoanei ngri-
jite, identificarea reaciilor particulare ale individului fa de
aceasta, precizarea i ierarhizarea nevoilor de ngrijire ale pa-
cientului.
Finalitatea evalurii este reprezentat de formularea
diagnosticului de ngrijire (diagnosticul de nursing). n funcie
de acesta se va elabora ulterior planul de ngrijire necesar.
Calitatea actului de ngrijire depinde de acurateea di-
agnosticului formulat i, implicit, de calitatea, acurateea i
permanenta actualizare a informaiilor asupra strii prezente a
pacientului ngrijit. Reactualizarea permanent a bazei de date
(subiective i obiective) asupra strii pacientului este esenial.
Evaluarea pacientului implic urmtoarele patru etape:
1. Culegerea datelor;
2. nregistrarea datelor;
3. Analiza datelor;
4. Formularea diagnosticului/diagnosticelor de
ngrijire.

Fiecare dintre aceste etape are un coninut specific i o


modalitate diferit de realizare practic.

Coninutul etapelor procesului de evaluare a pacientu-


lui este urmtorul:

1) Culegerea datelor presupune colectarea informaiilor sub-


iective i obiective privind starea de sntate i satisfacerea
necesitilor personale ale pacientului evaluat, att n prezent,
ct i anterior momentului evalurii. Aceast etap se
realizeaz prin anamneza pacientului i aparintorilor i res-
pectiv prin examenul fizic, examene de laborator i consultarea
documentelor medicale anterioare existente.

4
Nursing clinic

2) nregistrarea datelor presupune includerea informaiilor


obinute despre pacient ntr-o baz de date (cu form specific
fiecrei ri i fiecrui serviciu n parte).
3) Analiza datelor presupune examinarea critic i
responsabil a informaiilor obinute pentru identificarea i
ierarhizarea necesitilor de ngrijire prezente (actuale) sau
poteniale, posibile. Aceast etap are drept scop stabilirea
problemelor individuale prioritare n cazul pacientului evaluat.
4) Formularea diagnosticului/diagnosticelor de ngrijire
reprezint ultima etap a procesului de evaluare a pacientului.
Diagnosticul de ngrijire formulat constituie baza raional i
pragmatic pentru elaborarea ulterioar a planului de ngrijire.

1) CULEGEREA DATELOR

Culegerea datelor presupune colectarea informaiilor


subiective i obiective privind starea de sntate i satisfacerea
necesitilor personale ale pacientului evaluat, att n prezent,
ct i anterior momentului evaluat.
Informaiile relevante pentru evaluarea necesitilor de
ngrijire ale pacientului sunt de mai multe tipuri, datele putnd
fi descrise n moduri variate, n funcie de surs, de coninutul
calitativ sau temporal al informaiilor, de caracterul peren sau
trectror al acestora.

Tipuri de informaii (date):

Dup sursa informaiei:


9 Date primare (directe): informaii obinute de la pacient;
9 Date secundare (indirecte): informaii obinute de la antu-
raj sau din documente medicale anterioare.

5
Procesul de ngrijire

Dup caracterul informaiei coninute:


9 Date subiective (simptome): senzaii i percepii ale pacien-
tului;
9 Date obiective (semne): modificri sesizabile de ctre alte
persoane (calificate sau din anturaj) i/sau de ctre pacient
sau informaii oferite prin examene de laborator.

Dup caracterul temporal al informaiei coninute:


9 Date actuale (prezente): valabile n momentul evalurii i
potenial variabile;
9 Date anterioare (trecute): informaii asupra istoricului
medical familial i personal.

Dup potenialul de schimbare al coninutului


informaiei:
9 Date stabile (invariabile): date generale, cu caracter demo-
grafic (sex, ras etc);
9 Date variabile: date generale (nume, naionalitate, stare
civil, credin religioas etc), date de examen fizic (vrst,
TA, puls, tC etc) sau valori ale diferitelor examene de la-
borator la un moment dat (aspect electrocardiografic, gli-
cemie, uree, electrolii etc).

Modalitile de culegere a datelor:

Culegerea informaiilor necesare pentru evaluarea pa-


cientului se realizeaz prin discuia cu acesta (eventual i cu
anturajul su), prin observare, examen fizic, examene de labo-
rator i consultarea documentelor medicale anterioare exis-
tente.
Principalele modaliti de culegere a informaiilor de-
spre pacient n cursul procesului de evaluare includ:

6
Nursing clinic

Anamneza (istoricul, interviul sau interogarea pa-


cientului):
Anamneza reprezint discuia direct cu persoana
ngrijit, la care se pot aduga informaiile oferite su-
plimentar de ctre aparintori (familie, prieteni) i da-
tele nscrise n diferite documente medicale anterioare
ale pacientului (adeverin e medicale, bilete de ieire
din spital, rezultate ale unor examene periodice de
sntate sau controale medicale, analize sau alte ex-
amene de laborator, reete sau prescripii medicale);
Observaia:
Observaia presupune sesizarea direct a informaiilor
despre pacient de ctre asistenta medical, cu ajutorul
propriilor organe de sim, n cursul anamnezei, ct i al
examenului fizic.

Anamneza:
Anamneza reprezint modalitatea direct de culegere a
datelor de la pacient, prin discuia cu acesta. Discuia permite
cunoaterea nemijlocit a strii de sntate i boal a persoanei
ngrijite, a condiiilor de via i munc a acesteia, a gradului
de instrucie, profilului psihic i gradului de realizare i satisfa-
cere a nevoilor fundamentale de independen i autongrijire
ale interlocutorului.
Modul de desfurare i calitatea interviului realizat
sunt determinante pentru calitatea procesului de ngrijire i
reprezint adevrata msur a profesionalismului, experienei,
personalitii i talentului asistentei medicale.
Pentru buna desfurare a anamnezei este necesar
ntrunirea anumitor condiii indispensabile:
9 Asigurarea unui climat extern confortabil i in-
tim pentru pacient n cursul discuiei;

7
Procesul de ngrijire

9 Garantarea confidenialitii datelor furnizate


de pacient;
9 Realizarea unei atmosfere psihice adecvate, ca-
racterizate de ncrederea i respectul reciproc
pacient-asistent, comunicare, ascultare i ac-
ceptare a datelor furnizate, fr o interpretare
subiectiv sau partizan a acestora de ctre per-
sonalul medical.
n acest scop, dup prezentarea propriei persoane ctre
interlocutor, este recomandabil ca asistenta s-i explice pacien-
tului, n termeni simpli i generali, modalitatea de desfurare
ulterioar a discuiei, scopul acesteia i modul n care vor fi
folosite datele obinute, n interesul pacientului, pentru realiza-
rea procesului de ngrijire i a actului medical.
Este de asemenea recomandabil ca pe toat durata
desfurrii discuiei cu pacientul asistenta s consemneze n
scris, sub forma unor notie succinte, informaiile obinute,
insistnd asupra acurateii datelor, eventual prin reformularea
ntrebrilor.
Nu se recomand nscrierea direct a datelor n fia sau
foaia de observaie a pacientului (datorit impresiei nedorite de
detaare a asistentei fa de pacient i de subiectul discuiei ce
ar putea fi generat astfel, ct i datorit riscului de fragmen-
tare, omitere sau aprecierii iniiale neadecvate a informaiilor
obinute).
Exist diferite modele propuse pentru desfurarea
interviului, specifice att fiecrei ri, ct i fiecrui serviciu
medical, n funcie de tradiiile locale existente, de specificul
serviciilor medicale oferite, de legislaia existent sau de
cerinele particulare ale angajatorului sau finanatorului servi-
ciului. Indiferent de modelul folosit, de ordinea sau modalitatea
de formulare a ntrebrilor, informaiile care trebuie obinute i
consemnate n baza de date vizeaz aceleai aspecte eseniale.

8
Nursing clinic

Obinerea acestor informaii , de la pacient, dar i de la


aparintori, reprezint o adevrat art i reclam, pe lng
rigoare profesional i atenie, spirit de observaie i talent n
conducerea discuiei, certe caliti psihologice din partea asis-
tentei medicale.
Astfel, n funcie de tipul de personalitate a pacientului,
de vrst, gradul de instrucie i cultur, mediul social din care
provine i, nu n ultim instan, de contactele anterioare ale
pacientului cu mediul medical, putem descrie trei tipuri dis-
tincte de interlocutori.
O prim categorie sunt pacienii pe care trebuie s i fa-
cem s vorbeasc prin ntrebri repetate, multiple, precis for-
mulate (introvertii, timizi sau lipsii de abilitatea ori dorina
dialogului).
O a doua categorie sunt cei pe care trebuie s i lsm
s vorbeasc, oferindu-ne singuri, corect i rapid datele
eseniale pe care dorim s le aflm.
Ultima categorie sunt cei pe care trebuie s i oprim po-
liticos din vorbit, deoarece divagheaz de la substartul
ntrebrilor formulate i nu ne ofer informaiile relevante de
care avem nevoie.
Pentru a realiza un interviu reuit cu pacientul asistentei
medicale i sunt necesare o serie de caliti i abilit practice:
9 Capacitatea de a a asculta cu atenie i a formula
ntrebri adecvate;
9 Observaia, analiza i interpretarea datelor nregi-
strate;
9 Puterea de sintez a datelor obinute;
9 Capacitatea de valorificare a datelor i ncorporare a
lor ntr-un plan de ngrijire.
Exist numeroase modele i ghiduri pentru interviul cu
pacientul. Fiecare dintre acestea are doar o valoare orientativ.

9
Procesul de ngrijire

Pe msur ce asistenta medical dobndete experien este de


dorit s-i formeze propriul tip de interviu, suficient de adapta-
bil i flexibil ca s permit obinerea datelor eseniale despre
pacient.
Un posibil model de desfurare a interviului cu pacien-
tul, utilizat n unele centre de nursing din SUA, este exemplifi-
cat n cele ce urmeaz.

Sugestie pentru desfurarea interviului:

Aprecierea strii prezente de sntate:

Elementul central al discuiei: de la nceput interviul se


va axa pe cele mai ngrijortoare probleme pentru pacient.

ntrebri:
Ce v-a adus la spital?
Ce v supr cel mai mult?
Cnd au aprut aceste simptome?
Ce ai fcut cnd au aprut aceste simptome?
Exist ceva care s uureze aceste simptome?
Credei c aceste simptome se amelioreaz sau se
agraveaz?
Cum v simii acum?
Ce cunoatei despre condiia sau boala dumneavoastr?
Cum procedai acas cnd v este ru?
Cum a schimbat boala viaa dumneavoastr? De ct
timp?
Care sunt factorii care v agraveaz sau v uureaz
suferina?
Luai vreun medicament?
Suntei alergic la ceva (mncruri, medicamente)?

10
Nursing clinic

De ce v este cel mai fric?


Ce vi s-a spus despre tratamentele i examinrile plani-
ficate pentru dumneavoastr?
Cine v-a oferit pn n prezent prinicpalele informaii
medicale?

Istoricul sntii personale i familiale:

Elementul central al discuiei: aflarea unor informaii


eseniale despre experiena i mediul social, cultural, etnic,
nivelul de educaie i dorinei de nvare a pacientului pentru a
putea evalua corect necesitile sale.
ntrebri:
Povestii-mi, v rog, despre dumneavoastr, despre fa-
milia dumneavoastr, despre felul dumneavoastr de via.
Ce facei pentru a v pstra sntatea?
Cum reacionai de obicei n faa bolii?
Cui v adresai de obicei pentru ajutor?
Ce fel de munc avei? Dac altcineva v ntreine, ce
fel de munc face acesta?
Cum v afecteaz boala capacitatea de munc?
Cum v place s fii tratat cnd suntei bolnav?
Ce fel de activiti, obiceiuri i forme de recreere v
plac?

Necesitile de ngrijire:

Elementul central al discuiei: identificarea a ceea ce


trebuie fcut pentru susinerea pacientului i pentru a-l ajuta s-
i foloseasc ct mai bine resursele, precizarea capacitilor i
limitelor acestor puteri.

11
Procesul de ngrijire

ntrebri:
Ce v-ar place s facei ca s v simii mai bine?
De ce fel de jutor considerai c avei nevoie?
Cine credei c v poate oferi acest ajutor?
Ce aspecte ale vieii dumneavoastr au fost afectate de
boal?
Cum credei c a fost afectat familia de boala
dumneavoastr?
Care vi se pare cea mai serioas problem dintre aces-
tea?
Care sunt preferinele i aversiunile dumneavoastr
alimentare?
Care sunt obiceiurile dumneavoastr legate de somn?
Care este ora de culcare seara?
Dormii cu o lumin de veghe noaptea?
Cte perne folosii?
Care sunt obiceiurile dumneavoastr n legtur cu eli-
minarea scaunului i a urinii?
Avei deficiene de vz, auz sau mers?
Ai dori s stea cu dumneavoastr cineva din familie
sau dintre prieteni?
Ce v ngrijoreaz cel mai mult sau nu v place n
legtur cu spitalizarea?
Ce v lipsete cel mai mult n spital?
Ct credei c vei sta n spital?
Ce nu ai neles suficient de bine n legtur cu boala
dumneavoastr sau ai dori s cunoatei mai bine?
Ce credei c ar trebui s fac personalul de ngrijire
pentru dumneavoastr?

Uneori, n serviciile care au asemenea chestionare tip


tiprite pacientul este rugat s completeze singur rspunsul la

12
Nursing clinic

ntrebrile formulate. Dup citirea acestora, asistenta medical


va lmuri mpreun cu pacientul rspunsurile neclare, adugnd
datele suplimentare astfel obinute, pentru o evaluare mai
corect i mai complet a nevoilor de ngrijire ale pacientului. n
cursul interviului asistenta va obine de la pacient nu numai da-
tele necesare n acest scop, dar va avea i ocazia de a-i oferi spri-
jinul emoional i psihic, precum i cunotinele de care acesta
are nevoie pentru a nelege i depi situaia n care se afl.
n ara noastr nu exist deocamdat modele propuse
pentru desfurarea interviului cu pacientul, acesta desfu-
rndu-se, n general, dup experiena fiecrei asistente i n
funcie de specificul serviciului medical cruia pacientul i s-a
adresat (ambulator sau spital).
n general, ntrebrile interviului decurg dup structura
tipului de baz de date n care vor fi nregistrate informaiile
despre pacient (fia medical n ambulator sau foaia de
observaie clinic n spital). Discuia poate urmri capitolele
acestor documente medicale: date generale privind identitatea
pacientului, motivele consultului medical, antecedentele fami-
liale de boal, antecedentele personale fiziologice i patologice
ale pacientului, date privind condiiile de via i munc ale pa-
cientului, condiiile socio-economice i gradul de instrucie, obi-
ceiuri alimentare, consumul cronic de alcool, tutun i medica-
mente, alergii, precum i istoricul afeciunii medicale prezente.
n forma actual a acestor documente medicale din ara
noastr nu exist capitole destinate special nevoilor psihice,
culturale, religioase sau spirituale ale pacientului.
Informaiile relevante referitoare la aceste, mpreun cu
alte aspecte prioritare legate de necesitile de ngrijire ale pa-
cientului pot fi consemnate ns de asistent n caietul de ra-
poarte de serviciu, alturi de planul de tratament medical al
fiecrui pacient.

13
Procesul de ngrijire

Aceste aspecte diferite fa de alte servicii, din alte ri


sunt n ultim instan de natur organizatoric i
administrativ i nu reprezint dect forma i nu esena
desfurrii actului medical i al celui de ngrijire.

Datele de examen fizic obinute prin observaie:

Examenul obiectiv presupune evaluarea strii de


sntate a pacientului prin observare i examen fizic.
Observaia se desfoar continuu, att pe durata inter-
viului, ct i n cursul examenului fizic al pacientului.
Examenul fizic poate avea loc nainte de anamnez, n
cursul acesteia sau dup finalizarea discuiei cu pacientul.
Aceast ultim modalitate este preferabil, deoarece finalizarea
discuiei permite aflarea tuturor informaiilor relevante pentru
actuala stare de sntate a pacientului i, n consecin, efectua-
rea unui examen fizic mai avizat i atent asupra potenialelor
probleme anticipate.
Examenul obiectiv implic observarea continu i parti-
ciparea activ a tuturor simurilor examinatorului.
Vzul ne permite identificarea prin inspecie a culorii
tegumentelor i mucoaselor, a anumitor deformri sau deficite
ale diferitelor aparate i sisteme, a protezelor existente, precum
i a mimicii pacientului. Reacia nonverbal a acestuia poate
constitui uneori o msur fidel a gradului de anxietate sau a
anumitor aspecte psihologice ale personalitii celui examinat.
Mirosul ne permite identificarea n cursul discuiei i
examenului obiectiv a unor mirosuri anormale, sugestive pen-
tru anumite suferine ale pacientului (halena fetid a respiraiei
la cei cu supuraii pulmonare, mirosul de aceton n cazul
pacienilor aflai n cetoz diabetic, halena uremic la
pacienii cu insuficien renal etc).

14
Nursing clinic

Auzul ne ofer informaii directe (nemijlocite) pe par-


cursul interviului i examenului fizic sau mijlocite instrumental
de stetoscop (ascultaie) n cadrul examenului obiectiv al pa-
cientului. Acest sim ne permite identificarea reaciilor verbale
ale pacientului, comunicarea cu acesta, contribuind la schiarea
profilului psihologic al pacientului (reacia la suferin, stereo-
tipii n exprimare, moduri particulare de reacie). Tot el ne
permite i identificarea anumitor date patologice care ne
orienteaz spre o anumit suferin medical (respiraia
uiertoare, dificil, cu expir prelungit i zgomotos a astmaticu-
lui, disfonia cu voce rguit sau bitonal la pacienii cu
suferine laringiene, neregularitatea zgomotelor cardiace sau a
pulsului auzit la msurarea tensiunii arteriale pentru pacienii
cu tulburri de ritm sau de conducere cardiac etc).
Simul tactil ne permite identificarea prin atingere, n
cursul palprii, la examenul fizic, a caracterelor anumitor zone
corporale cu modificri anormale.
Realizarea examenului fizic implic i utilizarea unor
instrumente medicale specifice: metru, cntar, termomentru,
tensiometru, stetoscop, diverse aparate de monitorizare. Toate
aceste explorri instrumentale, simple sau sofisticate, prelun-
gesc simurile examinatorului i completeaz examenul fizic,
oferind informaii medicale obiective suplimentare asupra strii
de sntate actuale a pacientului.

2) NREGISTRAREA DATELOR PACIENTULUI


N BAZA DE DATE

Toate informaiile obinute despre pacient sunt nregi-


strate ntr-o baz de date, tradiional sau informatizat. Aceas-
ta poate fi reprezentat de foaia de observaie, registrul medical

15
Procesul de ngrijire

sau dosarul pacientului. Numele i structura acestui document


variaz foarte mult de la o ar la alta, de la un serviciu medical
la altul, n funcie de particularitile i specificul organizatoric
al fiecrui serviciu n parte.
Majoritatea serviciilor medicale i de ngrijire fixeaz
intervalul primelor 8-24 de ore de la internarea pacientului
drept intervalul obligatoriu pentru culegerea i nregistrarea
datelor pacientului. Aceast limit de timp este stabilit n sco-
pul identificrii ct mai precoce a problemelor de sntate i de
ngrijire ale acestuia i impune formularea unui plan de ngri-
jire adecvat, individualizat, orientat n funcie de problemele
prioritare recunoscute.
Din punctul de vedere al eficienei ngrijirilor, cele mai
utile baze de date sunt cele structurate i ordonate n funcie de
problemele prioritare de nursing ale pacientului. n conceperea
structurii unei asemenea baze de date este esenial evitarea
duplicrii i repetrii informaiei.
Documentul astfel structurat este tiprit i nglobat n
dosarul medical al pacientului, fiind i arhivat computerizat n
baza de date a serviciului respectiv.
n ara noastr nu exist n prezent documente special
sau separat concepute pentru nregsitrarea datelor de ngrijire
ale pacienilor.
O parte din aceste date se regsesc incomplet i disparat
n fia medical sau foaia de observaie a bolnavului, alte
informaii necesare procesului de nursing nefiind arhivate, ci
eventual transmise vebal sau n scris prin caietul de rapoarte al
asistentei. Existena i tipul acestui document depinde de struc-
tura organizatoric specific a fiecrui serviciu.
De asemenea, n majoritatea serviciilor medicale din
ara noastr nu exist n prezent arhivarea computerizat a da-
telor medicale sau a dosarelor pacienilor.

16
Nursing clinic

Redm n continuare un exemplu american de form de


nregistrare a datelor n dosarul de ngrijire al pacientului
(Presbiterian-Universitary Hospital, Nursing Service Depart-
ment, Pittsburg):

Baz de date de ngrijire:

Nr
Pacient: Walker Susan
Sex: F, vrst: 45 ani
Aparintor/ susintor: Barnes Walker
Asigurare nr.

Date generale la internare:


Data internrii: 2/15/88 Ora: 13
Talie: 165 cm; G: 88 kg; Temperatur 36,6 C;
Puls: 90/min; TA bra drept: 165/110 mmHg; TA bra
stng: 160/110 mmHg;
Proteze i alte dispozitive de asistare: lentile de contact;
Dieta obinuit: hiposodat, aport redus de colesterol,
1500 cal/zi;nu o respect riguros;
Alergii: nici una;
Semntura pacientului: Walker Susan

Evaluarea pacientului i familiei:

Motivele internrii sau problema de ngrijire: Evalua-


rea HTA i instituirea tratamentului medical antihipertensiv
Durata bolii/problemei de ngrijire: 3 luni

17
Procesul de ngrijire

Observaii asupra strii de sntate actuale a pacientu-


lui:
Status gastrointestinal: normal;
Status neurologic: alert, orientat temporo-spaial, fa
de propria persoan i cele din jur, fr deficite senzoriale;
Status respirator: respiraie linitit, fr efort
Starea tegumentelor: intacte, ngrijite, edeme discrete
ale gambelor i picioarelor: ntotdeauna umflate seara

Afeciuni coexistente: nici una


Spitalizri anterioare: nateri normale (1970, 1972)
Medicamente folosite: ocazional aspirina pentru cefalee
Manifestri alergice: nu este cazul

Obiceiuri:
Igienice: Du n fiecare diminea
Odihn/ somn: 6 ore/noapte, ntre orele 24-6
Alimentaie/ diet: apetit pstrat; mnnc pe fug, lu-
cruri uor de pregtit
Statusul activitii fizice: independent, activitate fizic
n limita efortului tolerat;
Eliminare fecal: zilnic;
Eliminare urinar: 4-5 ori/zi, fr nici o modificare
recent;
Ciclu menstrual: UM = 2/5/88

Deprinderi pentru meninerea strii de sntate: con-


trol medical anual, urmrirea lunar a greutii i TA; nu
fumeaz;

Stilul de via: lucreaz ca agent de asigurri de stat n


ultimii 2 ani, program ncrcat de lucru, cu orar neregulat;
locuiete mpreun cu soul i cele 2 fiice

18
Nursing clinic

Program de activitate zilnic: impredictibil, n funcie


de numrul de clieni, dificil de planificat anticipat, activiti
casnice i familiale mpreun cu copii minim 4 seri/sptmn;

Status mental i emoional: calm, trebuie s o iau mai


ncet ca s mi se poat controla TA;

Dificulti de nvare/educaie: nici una

Planificarea externrii: spitalizare estimat la 3 zile,


dispensarizare n ambulator, de ctre medicul de familie,
necesit supraveghere ulterioar pentru urmrirea complianei
fa de regimul dietetic

Sursa informaiilor: pacienta

Semntura asistentei: B Smith

3) ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR

Utilizarea datelor obinute i nregistrate are ca scop


identificarea i ierarhizarea problemelor de ngrijire ale pacien-
tului evaluat, analiza gradului de independen sau dependen
al acestuia n satisfacerea necesitilor sale.
Finalitatea analizei i interpretrii datelor o constituie
formularea diagnosticului de ngrijire al pacientului i elabora-
rea planului individualizat de nursing al celui ngrijit.
Datele obinute sunt analizate n funcie de gradul de
satisfacere i realizare autonom a necesitilor fundamentale
somatice, psihice, socio-culturale, religioase i spirituale ale
pacientului evaluat.

19
Procesul de ngrijire

Problemele identificate n acest sens vor fi notate sepa-


rat, pe o list (lista problemelor de ngrijire). Ulterior ele vor fi
analizate i ierarhizate n funcie de gradul de dependen ob-
servat n realizarea lor, prioritatea fiind acordat iniial
necesitilor somatice.
Pentru identificarea necesitilor de ngrijire datele pot
fi analizate n diferite moduri, n funcie de conceptele diferite-
lor coli de nursing asupra necesitilor umane fundamentale
(modelul Maslow, modelul Gordon, analiza necesitilor soma-
tice pe aparate i sisteme etc).
Pentru fiecare dintre necesiti vom analiza gradul de
independen sau dependen al pacientului pentru satisfacerea
i realizarea acestora, notnd totodat i necesitile indivi-
duale, particulare ale fiecrui pacient evaluat.
Se ntocmete astfel lista principalelor probleme de
ngrijire ale pacientului, porind de la cele somatice spre cele
psihice i spirituale, ierarhizate n funcie de gradul constatat de
dependen a pacientului n satisfacerea lor.
Lista problemelor de ngrijire identificate, prioritare i
individualizate, va fi utilizat pentru formularea diagnosticelor
de ngrijire ale pacientului evaluat i asistat.

4) DIAGNOSTICUL DE NGRIJIRE

Formularea diagnosticului/diagnosticelor de ngrijire


reprezint finalizarea actului de evaluare a pacientului, fiind
realizat prin organizarea, analiza, sinteza i rezumarea
informaiilor obinute despre pacientul ngrijit.
Problemele actuale (prezente, existente) sau poteniale
de sntate ale pacientului evaluat, care pot fi rezolvate specific
prin intervenii de nursing sunt identificate i definite drept
diagnostice de ngrijire.

20
Nursing clinic

Diagnosticele de ngrijire nu sunt diagnostice medi-


cale!
Diagnosticul de ngrijire reprezint un enun simplificat
i clar formulat care descrie modul individual de rspuns al
persoanei sau grupului evaluat fa de o problem de sntate.
Diagnosticul de ngrijire presupune identificarea de
ctre asistenta medical a unei probleme de sntate (a persoa-
nei sau colectivitii), n rezolvarea creia aceasta este
competent i abilitat s intervin, printr-o aciune autonom.
Ideea diagnosticului de ngrijire nu este un concept nou,
premisele teoretice ale acestuia regsindu-se nc din expunerile
Florencei Nightingale, din a doua jumtate a secolului XIX.
Pe msura dezvoltrii conceptuale i practice a modelelor
i tehnicilor de ngrijire a bolnavului, decurgnd din practica
activitilor zilnice de asisten, s-a demonstrat necesitatea
formulrii unui diagnostic de ngrijire. Acesta trebuie s reflecte
evaluarea pacientului, direcionat pe problemele de ngrijire.
Totodat, diagnosticul de nursing trebuie s faciliteze elaborarea
unor msuri specializate i individualizate de ngrijire, oferind un
cadru unitar activitii practice autonome a asistentei medicale.
n 1973 n SUA se constituie Asociaia Nord Ameri-
can de Nursing (NANA), care elaboreaz pentru prima dat
conceptul teoretic al diagnosticului de ngrijire i formuleaz
primele exemple de diagnostice de ngrijire.
Ulterior, pe msura dezvoltrii conceptuale i a
evoluiei modelelor teoretice de nursing, n anii 1990 ia natere
un nou organism profesional, numit Asociaia Nord American
pentru Diagnosticul de Nursing (NANDA), a crui principal
obiectiv l reprezint formularea unui cadru conceptual unic
pentru diagnosticul de ngrijire.
Din 1992 diagnosticele de ngrijire descrise anterior ca
diagnostice poteniale au fost reformulate i reunite n categoria
de risc crescut pentru.

21
Procesul de ngrijire

Formularea diagnosticului de ngrijire trebuie s


includ urmtoarele aspecte obligatorii:
1) Definirea problemei de ngrijire;
2) Definirea manifestrilor caracteristice sau a
factorilor de risc. Manifestrile caracteristice
unui diagnostic actual de ngrijire includ un cu-
mul de manifestri subiective (simptome) i ob-
iective (semne), unele majore (prezente n peste
80% cazuri), altele minore (prezente la 50-79%
din pacieni). Diagnosticele poteniale de nurs-
ing includ obligatoriu factorii de risc prezeni.
3) Factorii asociai (factori fiziopatologici, legai
de tratamentele medicale admnistrate, factori
situaionali sau de alt natur) ce pot contribui la
apariia sau modificarea strii de sntate sau la
schimbarea acesteia.

Categorii de diagnostice de ngrijire:

n prezent, prin consens internaional, sunt acceptate


patru categorii de diagnostice de ngrijire:
1. Diagnosticul actual;
2. Diagnosticul de risc nalt pentru apariia unei
probleme de ngrijire;
3. Diagnosticul posibil;
4. Diagnosticul strii de bine.

1. Diagnosticul actual de ngrijire


Acest tip de diagnostic descrie o judecat clinic
aplicabil strii prezente de sntate a pacientului, fiind susin-
ut prin prezena semnelor i simptomelor majore/minore carac-
teristice.

22
Nursing clinic

2. Diagnosticul de risc nalt:


Diagnosticul de nursing de risc crescut presupune o
judecat clinic asupra unui pacient sau a unei colectiviti sus-
ceptibile s dezvolte o anumit problem de ngrijire cu o pro-
babilitate mai mare dect a altora n aceeai situaie dat.

3. Diagnosticul posibil de ngrijire:


Acest tip de diagnostic de ngrijire descrie o problem
de sntate a crei existen este suspectat clinic, dar pentru a
crei susinere ca diagnostic actual nu sunt nc ntrunite crite-
riile diagnostice i pentru a crei formulare este necesar obi-
nerea de date suplimentare, care vor confirma sau infirma ipo-
teza clinic.

4. Diagnosticul strii de bine:


Diagnosticul de nursing al strii de bine reprezint o
judecat clinic asupra unui individ, familii sau comuniti
privind tranziia de la un anumit nivel de sntate la unul supe-
rior.

Formularea diagnosticului de ngrijire

Modul de formulare a diagnosticului de ngrijire trebuie


s conin un enun ct mai clar formulat care s cuprind, ntr-
o terminologie specific i unanim acceptat, starea actual de
sntate a individului sau comunitii ngrijite i factorii care
contribuie la aceasta.
n funcie de tipul diagnosticului de ngrijire formulat
(ncadrat n una dintre cele patru categorii posible, descrise
anterior) enunul diagnosticului de ngrijire poate cuprinde un
enun compus dintr-un singur element, din dou sau din trei
elemente.

23
Procesul de ngrijire

Diagnosticele de ngrijire formulate ca un enun cu


un singur element

n acest tip de formulare se ncadreaz numai diagnosti-


cele de nursing care se refer la starea de bine.
Acceptate de NANDA din 1992, diagnosticele de nur-
sing ale strii de bine sunt formulate ca un enun cu un singur
element, de tipul potenial crescut pentru.

Exemplu de enun al diagnosticului strii de bine:


Potenial crescut pentru o mai bun educaie.
Acest tip de enun, al diagnosticului de ngrijire al strii
de bine, nu include niciodat afirmaii asupra factorilor
asociai.

Diagnosticele de ngrijire formulate ca un enun cu


dou elemente

Formularea diagnosticelor posibile de nursing i a di-


agnosticelor de risc crescut este redactat sub forma unui
enun cu dou elemente.
Diagnosticul posibil de nursing cuprinde n prima
parte a enunului diagnosticul de ngrijire suspectat (posibil +
diagnostic), urmat de elementul de conjucie cauzat
de/favorizat de, iar n a doua parte a enunului elementele
clinice care atrag atenia n acest sens.
Acest tip de diagnostic este un diagnostic de etap, care
urmeaz a fi definitivat prin culegerea de date suplimentare,
transformndu-se ulterior fie ntr-un nou diagnostic actual de
ngrijire, fie disprnd de pe lista de probleme de ngrijire ale
pacientului dac nu obinem dovezi n acest sens, fie devenind

24
Nursing clinic

un diagnostic de risc crescut n condiiile n care factorii de risc


potenial se definesc cu precizie.

Un exemplu de diagnostic potenial de nursing este


urmtorul:
Posibil deficit de autongrijire cauzat de incapacitatea
utilizrii minii stngi imobilizate prin perfuzia intravenoas
continu

Diagnosticul de risc crescut cuprinde n prima parte a


enunului sintagma risc crescut pentru urmat de diagnosti-
cul de nursing pentru care pacientul prezint elemente de risc,
elementul de conjuncie favorizat de/ cauzat de iar n a doua
parte a enunului enumerarea factorilor de risc prezeni pentru
dezvoltarea acestuia.

Iat cteva asemenea exemple de formulri ale diagnos-


ticelor de risc crescut:
Risc crescut pentru alterarea integritii cutanate favo-
rizat de imobilizarea prelungit la pat secundar fracturii de
coaps
Risc crescut pentru apariia ulceraiilor corneene favo-
rizate de dispariia ocluziei palpebrale n cadrul comei neurolo-
gice

Diagnosticele de ngrijire formulate ca un enun cu


trei elemente

Diagnosticele actuale (prezente) de nursing sunt sin-


gurele diagnostice de ngrijire redactate sub forma unui enun
compus din trei elemente distincte.

25
Procesul de ngrijire

Primul elemente este reprezentat de diagnosticul de


ngrijire, al doilea este reprezentat de factorii cauzali (etiolo-
gici), introdui prin formula de legtur determinat/cauzat
de, iar al treilea element este reprezentat de manifestrile cli-
nice majore sau minore, subiective sau obiective care susin
diagnosticul formulat, fiind introduse prin elementul de
legtur manifestat prin, urmat de enunul acestor
manifestri (fie n termenii unor argumente clinice, fie sub
forma direct exprimat de ctre pacient).

Exemple de formulri ale enunului diagnosticului ac-


tual de ngrijire compus din trei pri sunt urmtoarele:
Anxietate determinat de evoluia impredictibil a epi-
soadelor de astm bronic manifestat prin afirmaii de tipul
m tem c nu voi mai putea respira de loc, m tem c am s
mor;
Incontinen urinar cauzat de diminuarea volumului
vezical manifestat prin urinare frecvent i pierderea controlu-
lui sfincterian
Scderea capacitii de efort cauzat de insuficiena de
pomp a inimii manifestat prin dispnee la eforturi fizice mici,
fatigabilitate i astenie muscular
Absena complianei la regimul alimentar hipoglucidic
cauzat de nenelegerea raiunii acestuia n diabetul zaharat
manifestat prin consumul de dulcea, ciocolat i prjituri
Absena complianei la tratamentul medicamentos an-
tihipertensiv prescris cauzat de lipsa mijloacelor financiare
manifestat prin ntreruperea tratamentului
Absena complianei la tratamentul antihipertensiv cu
betablocante cauzat de apariia unor efecte secundare medi-
camentoase manifestate prin impoten sexual

26
Nursing clinic

Depresie psihic cauzat de modificarea imaginii de


sine dup intervenia chirurgical de histerectomie total
manifestat prin afirmaia nu mai sunt femeie

Formularea ct mai precis, mai detaliat i mai


specific a problemelor actuale de ngrijire constatate la pacient
asigur o transmitere corect a informaiilor ntre asistentele
medicale i ofer premisele elaborrii unui plan de ngrijire ct
mai adecvat i individualizat pacientului.

TAXONOMIA DIAGNOSTICELOR DE NURSING

Scopul NANDA a fost de a dezvolta un limbaj diag-


nostic standardizat n nursing, prin dezvoltarea unei taxonomii
specifice. La prima conferin NANDA, n 1973, cele 86 de
diagnostice iniiale de nursing au fost ordonate alfabetic, fr
alegerea unui sistem logic de clasificare a acestora.
Primele 6 conferine NANDA au meninut listarea
alfabetic a diagnosticelor de nursing dezvoltate i aprobate
ulterior, teoreticienii ncepnd s acorde atenie unui sistem de
clasificare a acestora. n 2004 NANDA acceptase 173 de diag-
nostice de nursing pentru uzul clinic. Nursingul psihiatric a
solicitat includerea n aceast list la a XI-a Conefrin bienal
NANDA, n 2005.
NANDA se preocup de validarea i revizuirea anual a
diagnosticelor de nursing (http://www.nanda.org).

Experii comitetului NANDA evalueaz diagnosticul


propus dup urmtoarele etape i criterii:

Etapa 1: Trimiterea i propunerea unui nou di-


agnostic de ngrijire comisiei de experi NAN-
DA;

27
Procesul de ngrijire

Etapa 2: Acceptarea pentru dezvoltarea clinic


(autentificarea/demonstrarea) a diagnosticului
propus:
9 Etapa 2.1: Eticheta, definiia, caracteris-
ticile definitorii sau factorii de risc, bi-
bliografia i revizuirea literaturii de spe-
cialitate.
9 n stadiul acesta eticheta diagnostic este
propus Comitetului pentru Taxonomie
pentru clasificare. Este necesar docu-
mentarea teoretic, prin explorarea lite-
raturii de specialitate, care s demon-
streze i s fundamenteze susinerea
justificat a etichetei diagnostice nou
propuse. Revizuirea teoretic trebuie s
susin eticheta i definiia acesteia. Da-
tele teoretice trebuie s discute i s
susin caracteristicile definitorii sau fac-
torii de risc (pentru diagnosticele de risc)
i respectiv factorii determinani (pentru
diagnosticele actuale).
9 Etapa 2.2 Studiile de caz
9 Odat ce a fost parcurs etapa anterioar,
este solicitat un raport narativ care de-
scrie un caz real care susine diagnosti-
cul de nursing i include caracteristicile
definitorii sau factorii de risc. Factorii
cauzali, interveniile i evoluia ateptat
sunt opionale.
9 Etapa 2.3 Studiile cazurilor clinice
9 Dac sunt ntrunite criteriile 2.1 i 2.2,
urmeaz descrierea narativ a unei serii

28
Nursing clinic

de minim 10 cazuri care demonstreaz


diagnosticul propus i include caracteris-
ticile definitorii sau factorii de risc, fac-
torii etiologici, interveniile i evoluia
ateptat.
9 Etapa 2.4 Consensul experilor n nur-
sing referitor la studiul diagnosticului
9 Dac sunt ntrunite criteriile anterioare,
sunt solicitate opiniile experilor n nurs-
ing asupra componentelor diagnosticului
(validitii acestora).
Etapa 3.0 Validarea i testarea clinic a diagnos-
ticului
9 Etapa 3.1. Studii clinice asupra utilizrii
diagnosticului, fr generalizare
populaional
9 Etapa 3.2 Studiu clinic asupra unui ean-
tion de mici dimensiuni
9 Etapa 3.3 Studiu clinic asupra unui ean-
tion de dimensiuni suficient de mari pen-
tru a permite generalizarea populaional
a diagnosticului propus.

n 2000 NANDA a aprobat 7 diagnostice noi de nurs-


ing, incluzndu-le n taxonomia clinic i testarea validitii.
Au fost modificate etichetele multor diagnostice anterior apro-
bate; s-a adoptat listarea diagnosticelor n funcie de conceptul
etichetei acestora.
n 2005 a fost aprobat de ctre NANDA Taxonomia II
a diagnosticelor de nursing, a crei structur utilizeaz 7 axe,
ntr-un format conceput s faciliteze adugarea unor noi diag-
nostice i modificarea celor existente.

29
Procesul de ngrijire

Cele 7 axe utilizate n acesat taxonomie sunt


urmtoarele:

9 Axa 1: Conceptul diagnostic;


9 Axa 2: Timpul (acut sau cronic; termen scurt
sau termen lung);
9 Axa 3: Unitatea de ngrijit (individual, familial,
comunitate, grup int);
9 Axa 4: Vrsta (de la fetus pn la vrstnic);
9 Axa 5: Statusul de sntate (actual, risc pentru,
oportunitate sau potenial de dezvol-
tare/ameliorare);
9 Axa 6: descriptorul (limiteaz sau specific
nelesul conceptului diagnostic);
9 Axa 7: Topografie (parte/regiune a corpului).

Pe lng modificrile axiale introduse de taxonomia II,


a fost introdus i codificarea diagnosticelor, care permite utili-
zarea computerizat a datelor. Aceste modificri permit clini-
cienilor s sesizeze omisiunile sau posibilitatea implementrii
unor noi diagnostice de ngrijire.

Proiectul clasificrii i extinderii diagnosticelor de


nursing

Proiectul clasificrii i extinderii diagnosticelor de nurs-


ing (NDEC = Nursing Diagnosis Extension and Classifi-
cation) a nceput n 1993, ca o colaborare ntre NANDA i o
echip de cercettori ai Colegiului de Nursing al Universitii
Iowa. Scopul principal al NDEC a fost s evalueze i s
revizuiasc diagnosticele de nursing NANDA, s dezvolte noi
diagnostice de nursing i o nou terminologie i s organizeze

30
Nursing clinic

diagnosticele NANDA ntr-o clasificare structurat. Rezultatul


acestor cercetri este concretizat n Taxonomia II.
Taxonomia II ordoneaz diagnosticele de nursing n 11
domenii, fiecare dintre acestea incluznd clase de diagnostice,
cu unul sau mai multe diagnostice de nursing.

TAXONOMIA II: Domenii, clase i diagnostice de


nursing (NANDA 2005)

Domeniul 1: Promovarea sntii: Contientizarea


strii de bine sau normalitatea funciilor i strategiile utilizate
pentru meninerea i ntrirea strii de bine sau a normalitii
funcionale.

Clasa 1: Contientizarea sntii: recunoaterea


funciilor corporale normale i starea de bine.

Clasa 2: Managementul sntii: Identificarea, con-


trolul, realizarea i integrarea activitilor de meninere a strii
de sntate i a strii de bine.

Diagnostice de ngrijire aprobate:


00082 Management individual eficient al
recomandrilor terapeutice
00078 Management individual ineficient al
recomandrilor terapeutice
00080 Management familial ineficient al
recomandrilor terapeutice
00081 Management comunitar ineficient al
recomandrilor terapeutice
00084 Comportament pro-sanogen (specificat)
00099 Meninere ineficient a sntii

31
Procesul de ngrijire

00098 ntreinere inadecvat a locuinei


00162 Interes pentru ameliorarea recomandrilor tera-
peutice
00163 Interes pentru ameliorarea nutriiei

Domeniul 2: Nutriia: Activitile de ingerare, asimi-


lare i utilizare a nutrienilor cu scopul meninerii funciilor
tisulare, reparrii esuturilor i producerii energiei.

Clasa 1: Ingestia: Introducerea alimentelor sau


nutrienilor n organism.

Diagnostice de ngrijire aprobate:


00107: Model de alimentaie inadecvat a sugarului
00103: Deteriorare a nghiirii
00002: Deteriorare a nutriiei: mai puin dect necesarul
organismului
00001: Deteriorare a nutriiei: mai mult dect necesarul
organismului
00003: Risc de deteriorare a nutriiei: mai mult dect
necesarul organismului

Clasa 2: Digestia: Activitile fizice i chimice care


convertesc alimentele n substane potrivite spre a fi absobite i
asimilate.

Clasa 3: Absorbia: Actul de preluare a nutrienilor ca-


tre esuturile organismului.

Clasa 4: Metabolismul: procesele fizice i chimice ce


survin n organismul viu, esuturile i celulele corpului pentru
dezvoltarea i funciile protoplasmei, producerea deeurilor i
energiei, cu eliberare de energie pentru toate procesele vitale.

32
Nursing clinic

Clasa 5: Hidratarea: Ingestia i absorbia fluidelor i


electroliilor.

Diagnostice de ngrijire aprobate:


00027: Deficit al volumului fluidic
00028: Risc pentru deficit al volumului fluidic
00026: Exces al volumului fluidic
00025: Risc pentru dezechilibru al volumului fluidic
00160: Interes pentru ameliorarea balanei fluidice

Domeniul 3: Eliminri i schimburi: Secreia i


excreia reziduurilor din organism.

Clasa 1: Funcia urinar: Procesul de secreie,


reabsorbie i excreie a urinei.

Diagnostice de ngrijire aprobate:


00016: Deteriorare a eliminrii urinare
00023: Retenie urinar
00021: Incontinen urinar total
00020: Incontinen urinar funcional
00017: Incontinen urinar de stres
00019: Incontinen urinar imperioas
00018: Incontinen urinar reflex
00022: Risc pentru incontinen urinar imperioas
00166: Interes pentru ameliorarea eliminrii urinare

Clasa 2: Funcia gastrointestinal: Procesul de


absorbie i excreie a produilor rezultai din digestie.

Diagnostice de ngrijire aprobate:


00014: Incontinen intestinal

33
Procesul de ngrijire

00013: Diaree
00011: Constipaie
00015: Risc pentru constipaie
00012: Constipaie perceput

Clasa 3: Funcia cutanat: Procesele de secreie i


excreie ce au loc prin piele.

Clasa 4: Funcia respiratorie: Procesele de schimburi


gazoase i eliminare a reziduurilor metabolice care au loc prin
pulmoni.

Diagnostice de ngrijire aprobate:


00030: Deteriorare a schimburilor gazoase

Domeniul 4: Activitate/repaus: producerea, conserva-


rea, utilizarea sau echilibrarea resurselor energetice.

Clasa 1: Somn/odihn: somn, repaus,odihn, relaxare


sau inactivitate.

Diagnostice de ngrijire aprobate:


00095: Deteriorare a tiparului somnului
00096: Deprivare de somn
00165: Interes pentru ameliorarea somnului

Clasa 2: Activitate/exerciiu: Micarea prilor com-


ponente ale corpului (mobilitate), a face treab sau a executa
aciuni, deseori (dar nu totdeauna) mpotriva unei rezistene.

Diagnostice de ngrijire aprobate:


00040: Risc pentru sindrom de disutilizare

34
Nursing clinic

00085: Deteriorare a mobilitii fizice


00091: Imobilizare la pat
00089: Imobilizare n crucior
00090: Deteriorare a abilitii transferului
00097: Deficiena a activitii diversionale
00100: ntrziere a recuperrii chirurgicale
00168: Stil de via sedentar

Clasa 3: Balana energetic: Statusul de echilibru di-


namic dintre aportul i cheltuiala resurselor.

Diagnostice de ngrijire aprobate:


00050 Tulburarea cmpului energetic
00093 Oboseala

Clasa 4: Rspunsul cardiovascular/respirator: Me-


canismele cardio-respiratorii care susin activitatea i repausul.

Diagnostice de ngrijire aprobate:


00029 Scderea debitului cardiac
00033 Alterarea ventilaiei spontane
00032 Respiraie ineficient
00092 Alterarea toleranei la efort
00094 Risc pentru alterarea toleranei la efort
00034 Rspuns ventilator disfuncional
00024 Perfuzie tisular ineficient (specificarea tipului:
renal, cerebral, cardiopulmonar, gastrointestinal,
perferic).

Clasa 5: Autongrijire: Capacitatea de a desfura


activitile de autongrijire corporal i funciile fiziologice ale
organismului.

35
Procesul de ngrijire

Diagnostice de ngrijire aprobate:


00109 Deficit de autongrijire privind mbrcarea/inuta
00108 Deficit de splare/igien personal
00102 Deficit de hrnire
00110 Deficit de toalet individual

Domeniul 5: Percepie/Cunoatere: Sistemele umane


de prelucrare a informaiei cuprind atenia, orientarea,
senzaiile, percepiile, cunoaterea i comunicarea.

Clasa 1: Atenia: Interesul mental de a percepe, a ob-


serva.

Diagnostice de ngrijire aprobate:


00123 Neglijare unilateral

Clasa 2: Orientarea: Cunoaterea timpului, locului,


persoanelor.

Diagnostice de ngrijire aprobate:


00127 Sindrom de interpretare alterat a mediului
00154 Rtcire

Clasa 3: Senzaie/percepie: Recepionarea informa-


iilor cu ajutorul simurilor (tactil, gustativ, miros, auz, vz i
kinestezic) i nelegerea datelor conducnd la numirea, asocie-
rea i/sau recunoaterea tiparelor/modelelor.

Diagnostice de ngrijire aprobate:


00122 Alterarea percepiei senzoriale (specificarea tipu-
lui: vizuale, auditive, kinestezice, gustative, tactile).

36
Nursing clinic

Clasa 4: Cunoaterea: Utilizarea memoriei, nvrii,


gndirii, rezolvrii problemelor, abstractizrii, judecii,
refleciei, capacitilor intelectuale, calculului i limbajului.

Diagnostice de ngrijire aprobate:


00126 Deficit de cunoatere (cu specificarea deficitului)
00161 Potenial pentru ameliorarea cunoaterii (cu spe-
cificarea domeniului)
00128 Confuzie acut
00129 Confuzie cronic
00131 Alterarea memoriei
00130 Tulburarea proceselor gndirii

Clasa 5: Comunicarea: Primirea i trimiterea de


informaii verbale i non-verbale.

Diagnostice de ngrijire aprobate:


00051 Alterarea comunicrii verbale
00157 Potenial pentru o mai bun comunicare

Domeniul 6: Percepia sinelui: Cunoaterea de sine.

Clasa 1: Conceptul de sine: Percepiile asupra propriei


persoane.

Diagnostice de ngrijire aprobate:


00121 Tulburarea identitii personale
00125 Neajutorare
00152 Risc pentru neajutorare
00124 Descurajare
00167 Potenial pentru ameliorarea imaginii de sine.

37
Procesul de ngrijire

Clasa 2: Respectul de sine: Evaluarea propriei valori,


capaciti, importane, a succesului personal.

Diagnostice de ngrijire aprobate:


00119 Scdere cronic a respectului de sine
00120 Scdere situaional a respectului de sine
00153 Risc pentru scderea situaional a respectului de
sine.

Clasa 3: Imaginea corporal: reprezentarea mental a


propriului corp.

Diagnostice de ngrijire aprobate:


00118 Alterarea imaginii corporale.

Domeniul 7: Roluri i relaii: Conexiunile pozitive i


negative i asocierile dintre persoane sau grupuri i mijloacele
prin care se realizeaz acele conexiuni.

Clasa 1: Rolul de ngrijire: Model comportamental


social ateptat de la persoanele care acord ngrijiri, fr a fi
profesioniti din domeniul sntii.

Diagnostice de ngrijire aprobate:


00061 Suprasolicitare a rolului de ngrijire
00062 Risc pentru suprasolicitare a rolului de ngrijire
00056 Alterarea relaiei parentale
00057 Risc pentru alterarea relaiei parentale
00064 Potenial pentru ameliorarea relaiei parentale.

Clasa 2: Relaiile familiale: Asocierea unor persoane


nrudite biologic sau prin liber alegere.

38
Nursing clinic

Diagnostice de ngrijire aprobate:


00060 ntreruperea proceselor familiale
00159 Potenial pentru ameliorarea proceselor familiale
00063 Procese familiale disfuncionale alcoolism
00058 Risc pentru alterarea ataamentului parental/filial

Clasa 3: ndeplinirea rolurilor: Calitatea i funciona-


litatea unui comportament social ateptat.

Diagnostice de ngrijire aprobate:


00106 Alptare eficient
00104 Alptare ineficient
00105 ntreruperea alptrii
00055 Performan ineficient a rolului
00064 Conflict al rolului parental
00052 Alterarea interaciunii sociale

Domeniul 8: Sexualitate: Identitatea sexual, funcia


sexual i reproducerea.

Clasa 1: Identitatea sexual: Recunoaterea aparte-


nenei persoanei la un anumit sex/gen.
Clasa 2: Funcia sexual: Capacitatea sau abilitatea de
a participa la un act sexual.

Diagnostice de ngrijire aprobate:


00059 Disfuncie sexual
00065 Model sexual ineficient

Clasa 3: Reproducerea: Orice proces soldat cu produ-


cerea unei fiine umane.

39
Procesul de ngrijire

Domeniul 9: Adaptarea/Tolerana la stres: Mulumi-


rea fa de evenimentele i procesele vieii.

Clasa 1: Rspunsul post-traumatic: Reaciile ce sur-


vin dup trirea unui stres psihic sau psiho-social.

Diagnostice de ngrijire aprobate:


00114 Sindromul stresului de relocaie
00149 Risc pentru sindromul stresului de relocaie
00142 Sindromul posttraumatic dup viol
00144: Sindromul posttraumatic dup viol: reacia tcut
00143: Sindromul postraumatic dup viol: reacia
complex
00141: Sindrom posttraumatic
00145: Risc pentru sindrom posttraumatic.

Clasa 2: Rspunsul de adaptare: Procesul de a face


fa stresului exercitat de mediu.

Diagnostice de ngrijire aprobate:


00148 Team
00146 Anxietate
00147 Frica de moarte
00137 Tristeea cronic
00072 Negarea ineficient
00136 Anticiparea doliului
00135 Doliu disfuncional
00070 Alterare a adaptrii
00069 Adaptare ineficient
00074 Compromiterea adaptrii familiale
00071 Adaptare defensiv
00077 Adaptare comunitar ineficient

40
Nursing clinic

00158 Potenial pentru o mai bun adaptare


(individual)
00075 Potenial pentru o mai bun adaptare familiala
00076 Potenial pentru o mai bun adaptare a
comunitii
00172 Risc pentru doliu disfuncional

Clasa 3: Stresul neuro-comportamental: Rspunsuri


comportamentale care reflect activitatea nervoas periferic i
central.

Diagnostice de ngrijire aprobate:


00009 Disreflexie autonom
00010 Risc pentru disreflexie autonom
00116 Comportament infantil dezorganizat
00115 Risc pentru comportament infantil dezorganizat
00117 Potenial pentru o mai bun organizare a com-
portamentului infantil
00049 Scderea capacitii adaptative intracraniene

Domeniul 10: Principii de via: Principiile care


fundamenteaz atitudinea, gndirea, comportamentul exprimate
prin acte, obiceiuri, ori instituii percepute ca adevrate sau cu
valoare intrinsec.

Clasa 1: Valori: Identificarea i ierarhizarea modelelor


preferate de conduit sau atitudinea viznd strile terminale.

Clasa 2: Convingeri: Opiuni, ateptri sau judeci


asupra unor acte, obiceiuri sau instituii percepute ca adevrate
sau cu valoare intrinsec.

41
Procesul de ngrijire

Diagnostice de ngrijire aprobate:


00068 Potenial pentru o mai bun stare de bine spiri-
tual

Clasa 3: Valori/Credine/Aciuni congruente: Cores-


pondena sau echilibrul dintre valorile dobndite, credine i
aciuni.

Diagnostice de ngrijire aprobate:


00066 Distres spiritual
00067 Risc pentru distres spiritual
00083 Conflict decizional (specificarea conflictului)
00079 Noncomplian (specificarea noncomplianei)
00170 Risc pentru alterarea religiozitii
00169 Alterarea religiozitii
00171 Potenial pentru ameliorarea religiozitii

Domeniul 11: Siguran/Protecie: Lipsa pericolului,


injuriilor fizice sau afectrii sistemului imun, prevenirea unei
pierderi, protecia siguranei i securitii.

Clasa 1: Infecii: Rspunsul organismului gazd fa


de invazia patogen.

Diagnostice de ngrijire aprobate:


00004 Risc pentru infecie

Clasa 2: Injurii fizice: Leziuni corporale.

Diagnostice de ngrijire aprobate:


00045 Alterarea integritii mucoasei orale
00035 Risc pentru lezare

42
Nursing clinic

00087 Risc pentru leziuni poziionale perioperatorii


00155 Risc pentru cderi
00038 Risc pentru traumatisme
00046 Alterarea integritii cutanate
00047 Risc pentru alterarea integritii cutanate
00044 Alterarea inetgritii tisulare
00048 Alterarea dentiiei
00036 Risc pentru sufocare
00039 Risc pentru aspiraie
00031 Ineficiena clearence-ului respirator
00086 Risc pentru disfuncie neuro-vascular periferic
00043 Protecie ineficient
00156 Risc pentru sindromul morii subite infantile

Clasa 3: Violen: exercitarea unei fore sau constrn-


geri excesive, generatoare de leziuni sau abuzuri.

Diagnostice de ngrijire aprobate:


00139 Risc de auto-mutilare
00151 Auto-mutilare
00138 Risc pentru hetero-violen
00140 Risc pentru auto-violen
00150 Risc suicidar

Clasa 4: Hazarduri de mediu: Surse de pericol aflate


n mprejurimi.

Diagnostice de ngrijire aprobate:


00037 Risc de otrvire

Clasa 5: Procesul de aprare: Procesele prin care in-


dividul se apar de sine i de alii.

43
Procesul de ngrijire

Diagnostice de ngrijire aprobate:


00041 Rspuns alergic la latex
00042 Risc pentru rspuns alergic la latex

Clasa 6: Termoreglarea: Procesele fiziologice de re-


glare a cldurii i energiei din organism, cu scopul protejrii
acestuia.

Diagnostice de ngrijire aprobate:


00005 Risc pentru alterarea temperaturii corporale
00008 Alterare a termoreglrii
00006 Hipotermie
00007 Hipertermie.

Domeniul 12: Confortul: Sentimentul strii de bine fi-


zice, mentale sau/i sociale.

Clasa 1: Confortul fizic: Stare de bine fizic i absena


durerii.

Diagnostice de ngrijire aprobate:


00132 Durere acut
00133 Durere cronic
00134 Grea.

Clasa 2: Confort de mediu: Stare de bine raportat la


mediul nconjurtor.

Clasa 3: Confort social: Stare de bine n mediul social.

Diagnostice de ngrijire aprobate:


00053 Izolare social.

44
Nursing clinic

Domeniul 13: Cretere/Dezvoltare: Cretere a dimen-


siunilor fizice , maturare a organelor i sistemelor i progresie a
dezvoltrii corespunztoare vrstei.

Clasa 1: Creterea: Creterea dimensiunilor fizice i


maturarea sistemelor viscerale.

Diagnostice de ngrijire aprobate:


00111 ntrziere a creterii i dezvoltrii
00113 Risc pentru cretere disproporionat
00101 Lips de prosperitate a adultului

Clasa 2: Dezvoltarea: Progresia/regresia ntr-o succe-


siune recunoscut .

Diagnostice de ngrijire aprobate:


00111 ntrziere a creterii i dezvoltrii
00112 Risc pentru ntrziere a creterii i dezvoltrii.

Diagnosticele de ngrijire nu reprezint diagnostice


medicale!

Profesia de medic i cea de asistent medical sunt nru-


dite prin caracterul lor liberal i implicarea comun n realiza-
rea asistenei de sntate a populaiei. Nu trebuie s uitm ns
nici un moment c ele rmn profesii distincte, autonome, in-
dependente, ntre ele neexistnd automat relaii de subordo-
nare, ci de colaborare. Reprezentanii celor dou profesii sunt
parteneri cu roluri diferite ai echipei multidisciplinare com-
plexe implicate n realizarea asistenei de sntate.
Diagnosticele de ngrijire i diagnosticele medicale sunt
categorii diferite de diagnostice, avnd caractere conceptuale,
calitative i pragmatice distincte.

45
Procesul de ngrijire

Diagnosticele de ngrijire se refer la modul individual,


particular de reacie al pacientului/comunitii fa de o
anumit situaie de sntate/boal. Modelul conceptual utilizat
de asistenta medical n formularea diagnosticului de ngrijire
este focalizat asupra pacientului, axat pe modalitatea n care
boala modific calitatea vieii acestuia i gradul de satisfacere
al necesitilor fundamentale ca fiin uman. Din acest punct
de vedere, rolul asistentei medicale fa de pacient ar putea fi
descris drept avocat al pacientului i necesitilor sale.
Diagnosticul de ngrijire este n permanen susceptibil
de schimbare n funcie de modul de rspuns al individu-
lui/comunitii la msurile de ngrijire elaborate i aplicate. Din
acest motiv diagnosticul de ngrijire trebuie periodic reevaluat.
n formularea diagnosticului de ngrijire exist n pre-
zent o terminologie fix, recomandat de NANDA asupra
modului de redactare a enunului acestui diagnostic.
n elaborarea diagnosticului de ngrijire asistentei medi-
cale i revine o atribuie exclusiv i autonom. Diagnosticul de
nursing determin tipul interveniilor de ngrijire acordate n
mod autonom de ctre asistenta medical i permite identificarea
problemelor conexe, de colaborare cu medicul pentru realizarea
actului complex, de echip al ngrijirii medicale a pacientului.
Diagnosticele medicale sunt formulate n exclusivitate
de ctre medic i reprezint descrierea procesului patologic pre-
zent la pacientul asistat medical. Modelul conceptual utilizat de
doctor n elaborarea diagnosticului medical este focalizat asupra
bolii, medicul regsind la pacient manifestrile acesteia. Din
acest punct de vedere, rolul medicului fa de pacient ar putea fi
descris drept aliat al pacientului n lupta mpotriva bolii.
Diagnosticul medical are o formulare unitar, bine
standardizat i unanim acceptat pe baza criteriilor medicale
de diagnostic, fundamentate tiinific, avnd la baz caracterele
generale de manifestare a bolilor la specia uman.

46
Nursing clinic

De regul diagnosticul medical nu se modific, eventual


la diagnosticul iniial adugndu-se alte diagnostice medicale,
n cazul apariiei unor complicaii ale bolii de baz sau noi
mbolnviri asociate.
n formulare diagnosticului medical nu sunt de regul
inclui factorii cauzali ai bolii (exceptnd infeciile sau alte
situaii etiologice particulare).
Diagnosticul medical este utilizat pentru stabilirea tra-
tamentului medical al pacientului.

Gruparea diagnosticelor i modelul clinic bifocal de


abordare a pacientului

O grupare de diagnostice presupune mbinarea pe o list


comun a diagnosticelor de ngrijire i a problemelor medicale
de colaborare, prin asocierea elementelor clinice validate pen-
tru un anumit pacient asistat medical.
Astfel, enumerarea diagnosticelor de nursing formulate,
alturi de diagnosticele medicale sau chirurgicale ale pacientu-
lui ngrijit faciliteaz evaluarea, identificarea, realizarea i eva-
luarea actului de ngrijire.
O asemenea alturare de diagnostice ofer o completare
a diagnosticului medical i nu o nlocuire a acestuia.
Astfel, alturi de fiecare diagnostic medical al pacientu-
lui se pot formula diagnosticele de ngrijire i lista problemelor
de colaborare ntre asistenta medical i medic, precum i
potenialele probleme care pot surveni, legate de starea de
sntate, investigaiile diagnostice aplicate i interveniile tera-
peutice realizate.
Acest mod de abordare a problemelor pacientului (att
din punct de vedere medical, ct i al ngrijirilor acordate)
reprezint un model bifocal de practic clinic.

47
Procesul de ngrijire

Un asemenea model clinic bifocal genereaz avantaje


pentru calitatea actului de asisten medical, n beneficiul pa-
cientului i al serviciilor de sntate.

Interveniile de ngrijire:

Interveniile de ngrijire reprezint aciunile practice


ntreprinse de asistenta medical (sau personalul auxiliar) n
beneficiul strii de sntate a pacientului.
Dup coninutul lor decizional (din care deriv respon-
sabilitatea) i modul de ndeplinire, interveniile de ngrijire
pot fi mprite n dou categorii distincte:
9 Intervenii autonome, prescrise i realizate de asis-
tentele medicale, n cazul n care responsabilitatea
le revine integral;
9 Intervenii delegate, prescrise de medic i realizate
autonom, dar i delegat de ctre asistentele medi-
cale, n cazul crora responsabilitatea revine n
principal celui care deleg. n cazul interveniilor
delegate, responsabilitatea poate fi delegat de ctre
medic asistentei sau de ctre asistent personalului
auxiliar de ngrijire.
n cadrul interveniilor autonome se nscriu toate
msurile de ngrijire, prevenirea anumitor diagnostice de nur-
sing, formularea acestora, dar i urmrirea i monitorizarea
strii de sntate a pacientului i observarea evoluiei acestuia,
pentru a sesiza la timp orice schimbare semnificativ survenit,
precum i educaia pentru sntate a pacientului. Urmrirea
evoluiei bolnavului are ca scop identificarea i monitorizarea
evoluiei problemelor de colaborare cu medicul n acordarea
asistenei pacientului ngrijit.

48
Nursing clinic

Problemele de colaborare i complicaiile poteniale

Problemele de colaborare cu medicul se refer la


schimbrile survenite n evoluia strii de sntate a pacientului
ngrijit, sesizate de asistenta medical. Ele trebuie semnalate cu
promptitudine doctorului, deoarece implic reevaluarea i de-
seori modificarea atitudinii terapeutice.
Problemele de colaborare nu se refer n nici un caz la
eventuale relaii interumane tensionate n cadrul echipei de
profesioniti implicai n acordarea asistenei medicale i ngri-
jirea pacientului!
Interveniile prescrise de medic n cadrul actului de
ngrijire medical sunt reprezentate de explorrile diagnostice
i tratamentele medicale.
Tratamentele medicale sunt prescripii complexe (igie-
no-dietetice i farmacologice) recomandate de doctor pentru
soluionarea problemelor de sntate ale pacientului.
n cazul apariiei unei probleme de colaborare sesizate
de asistent, medicul intervine prin acte diagnostice i terapeu-
tice, iar tratamentele medicale sunt de obicei executate i
urmrite de asistenta medical.
Asistenta medical ia decizii independente att n iden-
tificarea problemelor de colaborare medical, ct i n ceea ce
privete diagnosticele de ngrijire.
Formularea enunului pentru problemele de colaborare
sesizate de ctre asistent ntr-o anumit situaie clinic
concret este desemnat sub titlul generic de complicaie
potenial, ca n exemplele urmtoare:

Tratament anticoagulant
Complicaie potenial: hemoragii;

49
Procesul de ngrijire

Pneumonie
Complicaie potenial: insuficien renal;

Tratament cu digoxin
Complicaie potenial: aritmii ventriculare

Explorare angiografic
Complicaie potenial: hemoragie la locul punciei ar-
teriale

Insuficien cardiac
Complicaie posibil: tromboz venoas profund a
membrelor inferioare

Grip
Complicaie posibil: miocardit cu tulburri de ritm
cardiac

Interveie chirurgical cezarian


Complicaie posibil: tromboz venoas profund a
membrelor inferioare

Problemele de colaborare definesc deci complicaii ale


strii de sntate a pacientului. n detectarea apariiei acestora
i n monitorizarea evoluiei lor un rol indispensabil revine
asistentei medicale. Asistentele medicale abordeaz soluiona-
rea acestor probleme de colaborare prin aplicarea prescripiilor
recomandate de medic, ct i prin aplicarea unor intervenii
autonome (prescripii recomandate de asistent). Rolul ambelor
tipuri de intervenii este cel de a minimaliza ansa apariiei sau
amploarea complicaiilor medicale respective.

50
Nursing clinic

Diferitele tipuri de relaii dintre interveniile prescrise


de medic i cele prescrise de asistent n acordarea ngrijirilor
medicale sunt ilustrate n Tabelele 1 i 2.

Tabel 1 Intervenii autonome ale asistentei medicale derivate


din diagnosticul de ngrijire formulat
Intervenii prescrise de Diagnostic Intervenii
asistent de ngrijire prescrise
de medic
Schimbarea poziiei la Risc crescut pentru
fiecare 2 ore alterarea integritii
Masajul uor al zonelor cutanate cauzat de im- Nici una
vulnerabile obilizarea prelungit la
Reducerea presiunii n pat prin fractura de old
zonele de sprijin

Tabel 2 Intervenii autonome i delegate ale asistentei medi-


cale derivate din apariia unei probleme de colaborare
Intervenii prescrise de Problem de Intervenii prescrise
asistent colaborare de medic

Asigurarea unei hidratri Perfuzie intravenoas


orale adecvate (tipul soluiilor, cantita-
tea, debitul perfuziei)
Monitorizarea strii de
hidratare
Monitorizarea semnelor Complicaie
vitale potenial:
Monitorizarea incretei i Alterarea
excretei echilibrului Examene de laborator
Monitorizarea greutii hidro-electrolitic
Monitorizarea electroliilor
Meninerea perfuziei la
debitului recomandat
Asigurarea/ncurajarea
igienei orale corecte

51
Procesul de ngrijire

nregistrarea diagnosticelor de ngrijire i lista prob-


lemelor de ngrijire:

Diagnosticele de ngrijire formulate, mpreun cu


complicaiile poteniale vor fi nregistrate att n planul de
ngrijire al pacientului, ct i pe lista de probleme de ngrijire
ale acestuia. Aceast list de probleme reprezint un veritabil
index sau cuprins al dosarului de ngrijire.
Definim drept problem de ngrijire orice situaie care
amenin sau ar putea amenina starea de sntate a pacientului,
implicnd o intervenie de ngrijire din partea unui membru al
echipei de ngrijire.
Pe aceast list problemele de ngrijire sunt ierarhizate
i numerotate, fiind utilizate att n elaborarea planului de
ngrijire, ct i n consemnarea notelor asupra evoluiei pacien-
tului, folosite pentru evaluarea eficacitii ngrijirii.

(II) ELABORAREA PLANULUI DE NGRIJIRE

Redactarea planului de ngrijire reprezint cea de-a


doua etap a procesului de ngrijire i cea mai important din
punct de vedere conceptual i pragmatic.
Dup identificarea problemelor de ngrijire, ierarhizarea
acestora i formularea diagnosticelor de ngrijire se va trece la
elaborarea planului de ngrijire a pacientului.

Calitile planului de ngrijire:

Ca orice activitate planificat i planul de ngrijire a pa-


cientului reprezint un plan de aciune.
Pentru a fi eficient, un plan de aciune trebuie s fie in-
teligent conceput, ntrunind anumite caliti ale aciunilor ce

52
Nursing clinic

trebuie ntreprinse. Aceste caliti sunt sintetizate de acronimul


englezesc SMART i sunt redate n Figura 2.

Calitile planului de ngrijire = SMART

S (specific) = msuri formulate specific;


M (measurable) = obiective ce pot fi msurate;
A (achieveble) = msuri i obiective ce pot fi atinse;
R (realistic) = obiective realiste;
T (time table) = termene fixate pentru aplicarea
ac iunilor planificate

Figura 2 Calitile planului de ngrijire

Etapele redactrii planului de ngrijire:

Redactarea planului de ngrijire presupune parcurgerea


urmtoarelor etape:
Ierarhizarea diagnosticelor de nursing n funcie de
principalele probleme de ngrijire identificate;
Stabilirea obiectivelor de ngrijire pe termen scurt,
intermediar i lung;
Precizarea concret a interveniilor de nursing ce
trebuie aplicate pentru atingerea fiecrui obiectiv de
ngrijire n parte;
Identificarea interveniilor de ngrijire cu caracter
interdependent (probleme de colaborare);
Precizarea evoluiei ateptate din partea pacientu-
lui, sub ngrijirile acordate;

53
Procesul de ngrijire

Documentarea diagnosticelor de ngrijire, a obiecti-


velor, a interveniilor de ngrijire acordate;
nregistrarea evoluiei pacientului sub ngrijirele
acordate (consemnarea evoluiei pacientului).

1) Ierarhizarea diagnosticelor de ngrijire:

Stabilirea prioritilor n funcie de problemele de


ngrijire identificate i diagnosticele de ngrijire formulate
reprezint o munc de echip, n care vor fi antrenai persona-
lul, pacientul i aparintorii acestuia.
Ierarhizarea diagnosticelor i necesitilor de ngrijire
necesare conceperii i redactrii planului de ngrijire se face
dup modelul Maslow, conform cruia au prioritate ngrijirile
viznd satisfacerea necesitilor somatice.

2) Stabilirea obiectivelor ngrijirii:

Pentru ca planul de ngrijire s fie aplicabil i eficient,


obiectivele fixate trebuie s fie realiste, iar ndeplinirea lor tre-
buie s fie stabilit pe termene (scurte, medii i lungi).
Din punct de vedere al termenelor de execuie, obiecti-
vele de ngrijire pe termen includ urmtoarele trei categorii:
Obiective pe termen scurt: includ aciunile urgente,
care trebuie realizate imediat;
Obiective pe termen mediu i lung: includ aciuni
prelungite, viznd prevenirea complicaiilor, reabili-
tarea strii de sntate/compensare a pacientului i
educaia terapeutic a pacientului i familiei sale.
n stabilirea obiectivelor ngrijirii se impune, conform
principiului acordului mutual, implicarea pacientului i fami-
liei sau aparintorilor acestuia.

54
Nursing clinic

Redm n cele ce urmeaz un exemplu de obiective de


ngrijire ntr-o situaie clinic concret:
Situaie clinic:
Pacient diabetic, cu diagnostic de ngrijire
noncomplian fa de regimul dietetic hipoglucidic datorat
lipsei de nelegere asupra modului de utilizarea a foii de
echivalen glucidic n ntocmirea raiei alimentare zilnice
manifestat prin abateri constante de la diet
Obiective de ngrijire:
Obiectiv imediat: Aport alimentar zilnic de 1500 calo-
rii, repartizat n 3 mese i 2 gustri;
Obiectiv pe termen mediu: Planificarea mpreun cu
pacientul a regimului diabetic pentru o sptmn, nelegnd
i utiliznd n redactarea meniului zilnic foaia de echivalen;
Obiectiv pe termen lung: Obinerea complianei fa de
regimul dietetic hipoglucidic.

3) Precizarea interveniilor de ngrijire necesare pen-


tru rezolvarea fiecrei probleme de ngrijire

Aceast etap din redactarea planului de ngrijire se


realizeaz odat cu stabilirea obiectivelor de ngrijire.
Pentru fiecare obiectiv de ngrijire n parte se stabilesc
i se planific aciunile concrete de ngrijire necesare, strict
individualizate.
Realizarea eficient a acestei etape implic din partea
asistentei medicale o serie de caliti:
O bun judecat clinic;
O bun cunoatere a pacientului i familiei sale (pro-
fil psihologic, grad de inteligen, posibiliti socio-
economice, obiceiuri, specific cultural, etnic i reli-
gios);

55
Procesul de ngrijire

O bun informare asupra resurselor comunitare exis-


tente i a modului n care pacientul poate avea acces
la ele pentru realizarea obiectivelor educaionale sau
de suport comunitar, pe termen lung;
Contactarea persoanelor responsabile de progra-
mele/resursele comunitare disponibile, n interesul
pacientului.

4) Precizarea evoluiei ateptate din partea pacientu-


lui sub ngrijirile acordate:

n precizarea evoluiei ideale ateptate din partea pa-


cientului sub ngrijirile acordate conform planului redactat tre-
buie avute n vedere urmtoarele aspecte:
Evoluia ateptat trebuie considerat din punctul
de vedere al beneficiului pacientului, innd cont de
resursele individuale i o evaluare realist a
posibilitilor acestuia;
Evoluaia ateptat trebuie formulat prin prisma
respectrii standardelor de calitate ale actului de
ngrijire. Aceste standarde de calitate sunt definite
prin reglementri legislative naionale i alte acte
normative ale asociaiilor profesionale sau de stan-
darde specifice fiecrui serviciu/ agenii de ngrijire
n parte;
Formulrile stabilite n cadrul evoluiei ateptate a
pacientului sub actul de ngrijire sunt utilizate pen-
tru evaluarea critic a eficacitii i calitii ngrijiri-
lor acordate (n interiorul sistemului de asisten sau
de ctre alte organisme de evaluare).

56
Nursing clinic

5) Planificarea concret a aciunilor de ngrijire:

n planificarea concret a aciunilor de ngrijire se im-


pune colaborarea tuturor membrilor echipei de ngrijire, cu
roluri i atribuii specifice pentru fiecare membru al acesteia
(medic, asistent, infirmier, ngrijitoare, kinetoterapeut, diete-
tician, psiholog, preot, logoped etc) i implicarea activ a pa-
cientului i familiei sale.
n planificarea aciunilor de ngrijire trebuie utilizate
att resursele unitii sanitare respective, ct i cele familiale i
comunitare existente, din perspectiva obiectivelor de ngrijire
pe termen scurt, mediu i lung.
Obiectivul final al tuturor aciunilor de ngrijire este sin-
tetizat n conceptul de a-l ajuta pe pacient s se ajute singur.

6) Redactarea planului de ngrijire

Redactarea planului de ngrijire reprezint etapa final a


activitii de planificare a ngrijirilor de ctre asistenta
medical. Aceast redactare trebuie s reprezinte o formul
concis i ordonat, care trebuie s cuprind n termeni ct mai
clari urmtoarele aspecte:
1) Diagnosticele de ngrijire, ierarhizate dup prio-
riti (grad de urgen, conform modelului Maslow);
2) Obiectivele interveniilor de ngrijire;
3) Aciunile concrete de ngrijire, exprimate sub forma
ordinelor de ngrijire;
4) Evoluia ateptat a pacientului sub ngrijirile
prevzute;
5) Termenele de ndeplinire a aciunilor stabilite, pen-
tru fiecare obiectiv de ngrijire n parte.

57
Procesul de ngrijire

n funcie de preferinele asistentei sau modelele utili-


zate n serviciul respectiv, planul de ngrijire poate fi redactat
n diferite forme: sub form de tabel, sub forma unui dosar de
ngrijire sau n diverse formate electronice. Indiferent de forma
aleas, planul de ngrijire trebuie s conin rubrici sau spaii
libere pentru datele suplimentare ce pot apare pe parcursul
ngrijirii pacientului.
Nu trebuie uitat sau neglijat faptul c odat redactat
planul de ngrijire nu este imuabil, ci perfectibil i supus
schimbrii. n orice moment al porcesului de ngrijire pot sur-
veni schimbri, n funcie de rezolvarea problemelor vechi i
apariia altor probleme noi. Ca urmare, n cursul procesului de
ngrijire este necesar reevaluarea continu, permananet a
strii pacientului i adaptarea planului de ngrijire la noile
situaii clinice aprute.

(III) REALIZAREA INTERVENIILOR


DE NGRIJIRE

Realizarea interveniilor de ngrijire presupune efectua-


rea propriu-zis a activitilor de ngrijire planificate, cu
execuia ordinelor de ngrijire, conform obiectivelor stabilite i
n termenele specificate.
n cursul activitii de ngrijire se disting diferite tipuri
de intervenii de ngrijire, cu caracter autonom (independent),
interdependent (probleme de colaborare) i dependent (dele-
gat).

Categorii de intervenii de ngrijire:

Intervenii autonome (independente):


Asigurarea/asistarea igienei pacientului;

58
Nursing clinic

Asigurarea confortului fizic i psihic al pacientului;


Asigurarea/asistarea funciei respiratorii, a
eliminrilor;
Asiguarea/asistarea ingestiei de lichide i alimente;
Asigurarea condiiilor de mediu extern;
Educaie pentru sntate/terapeutic a pacientului i
familiei sale;

Intervenii interdependente (probleme de colaborare):


Sesizarea complicaiilor poteniale;
Sesizarea problemelor de colaborare.

Intervenii dependente (delegate):


Efectuarea prescripiilor medicale (recomandate de
medic): recoltri de analize, administrarea tratamen-
telor;
Delegarea responsabilitilor proprii ctre ali mem-
bri ai echipei de ngrijire.

Urmrirea i nregistrarea evoluiei pacientului

Urmrirea evoluiei pacientului sub ngrijirile acordate


constituie o activitate continu, care face parte din activitatea
permanent de evaluare a pacientului. Consemnarea acestor
observaii efectuate de ctre asistent se face sub forma unor
note asupra progresului pacientului sub ngrijirile acordate.
nregistrare acestor note trebuie datat, coninnd o formulare
clar, concis, ordonat a observaiilor, pentru fiecare
problem/diagnostic de ngrijire din lista de probleme de ngri-
jire a pacientului. Ordonarea acestor note de evoluie poate fi
structurat dup formula mnemotehnic SOAPIE. Semnifi-
caia acestui acronim este ilustrat n Figura 3.

59
Procesul de ngrijire

Formularea notelor de evoluie dup formula SOAPIE:

S (symptoms): simptome (date subiective relatate de pacient);


O (objective): date obiective (semne constatate de personalul
calificat);
A (assessement): evaluarea datelor (concluzia asistentei pri-
vind semnificaia datelor subiective i obiective nregistrate n
evoluia pacientului);
P (plan): plan de aciune imediat sau pe termen lung, iniiat
pentru rezolvarea situaiei semnalate;
I (intervention): intervenia efectuat asupra/pentru pacientul
ngrijit;
E (evolution): evaluarea evoluiei pacientului sub interveniile
de ngrijire acordate.

Figura 3 Exemplu de consemnare a evoluiei pacientului sub


ngrijirile acordate dup formula mnemotehnic SOAPIE

n cele ce urmeaz ilustrm un exemplu de consemnare


a evoluiei pacientului sub ngrijirile acoradate, redactat sub
forma unui tabel, n care notele de progres sunt concepute con-
form modelului prezentat anterior, dup formula SOAPIE.
O asemenea redactare i consemnare a evoluiei pacien-
tului n cursul actului de ngrijire este utilizat de unele depar-
tamente de nursing din spitalele americane (de exemplu depar-
tamentul de Nursing al Spitalului Universitar Presbiterian din
Pittsburg).
Pentru continuitatea exemplificrii, am utilizat cazul
clinic imaginar al pacientei Baker Susan, prezentat n cadrul
modalitii de evaluare iniial a pacientului. Exemplificarea
acsetor note de progres n evoluia pacientului sub actul de
ngrijire este ilustrat n Tabelul 3.

60
Nursing clinic

Tabelul 3 Exemplu de nregistrare a notelor de evoluie


a pacientului sub actul de ngrijire (dup modelulSOAPIE)

Data Ora Problema Evoluia


15.02.88 17 2- Stres S: sper s pot merge acas n trei
emoional zile, familia mea are nevoie de mine,
(team fa de la fel ca i cei de la serviciu
ndeplinirea
responsabilitil
or familiale i
profesionale)
O: anxioas, ateapt cu nerbdare
telefonul soului. Cere o cafea i
sparge ceaca, din greeal.
TA=160/110 mmHg; P=100/min;
28 resp/min
A: stres emoional accentuat de
gndul la responsabilitile familiale
i profesionale
P:
1) ncurajarea relaxrii;
2) De discutat cu soul asupra
necesitii evitrii stresului n fami-
lie;
3) ncurajarea comunicrii sentimente-
lor personale;
4) Activiti relaxante i nceperea
tehnicilor de relaxare cu psihotera-
peutul;
5) Strngerea cioburilor de ctre
infirmier
I:
1) ncurajarea odihnei i relaxrii prin
lucru de mn;
2) Discuia cu soul asupra necesitii
evitrii stresului
E: O or mai trziu pacienta se
odihnete n fotoliu, vizibil mai
relaxat, TA = 140/100 mmHg

61
Procesul de ngrijire

Notele asupra evoluiei pacientului sub ngrijirile acor-


date sunt utilizate n urmtoarele scopuri:
Evaluarea corectitudinii aprecierilor asupra ngrijiri-
lor necesare, a corectitudinii deciziilor luate i a
eficacitii ngrijirilor acordate;
Autoevaluarea calitii actului decizional i profe-
sional realizat;
Evaluarea calitii profesionale a serviciilor de
ngrijire acordate n instituia respectiv de ctre or-
ganismele/asociaiile acreditate n acest scop.

(IV) EVALUAREA REZULTATELOR NGRIJIRII

Evaluarea rezultatelor ngrijirilor acordate se efectueaz


permanent, de ctre asistent, n paralel cu reevaluarea
continu a pacientului.
Rezultatul evalurii ngrijirilor este consemnat n fia
de evoluie a pacientului, pentru fiecare problem sau diagnos-
tic de ngrijire n parte. Rezultatul obinut se compar cu
evoluia ateptat, din punctul de vedere al beneficiului pacien-
tului i al respectrii standardelor de calitate prevzute de regu-
lamentele profesionale n vigoare.
Evaluarea rezultatelor ngrijirii permite aprecierea
urmtoarelor aspecte:
Aprecierea corectitudinii i eficacitii ngrijirilor
acordate;
Identificarea eventualelor probleme ale serviciului
respectiv n privina asigurrii unei ngrijiri de cali-
tate (respectarea standardelor de calitate);
Aprecierea eficacitii economice a activitii de
ngrijire prestate n acel serviciu de ctre orga-
nele/comisiile de control economico-financiar;

62
Nursing clinic

Furnizeaz date pentru studii tiinifice, activiti


didactice sau de cercetare n domeniul nursingului;
Pemit managerilor analiza i regndirea strategiilor
de dezvoltare/optimizare a serviciilor de nursing;
Constituie documente medico-legale privind ngriji-
rile acordate i evoluia pacientului.

Procesul de ngrijire are ca scop evaluarea pacientului,


identificarea necesitilor sale de ngrijire i ierarhizarea aces-
tora, formularea diagnosticelor de ngrijire, soldate cu elabora-
rea planului de ngrijiri. Acesta va fi aplicat punctual i indivi-
dualizat, cu reevaluarea continu a pacientului i evoluiei sale
sub interveniile de ngrijire acordate i aprecierea critic final
a rezultatelor ngrijirii.
Interveniile de nursing corect efectuate reprezint un
element fundamental n evoluia favorabil a pacientului, con-
tribuind alturi de tratamentul medical aplicat la restabilirea
sntii, stabilizarea evoluiei bolilor cronice, prevenirea
complicaiilor i optimizarea strii de bine a pacientului.

63
Procesul de ngrijire










WX

64
Nursing clinic

Capitolul II:

PROMOVAREASNTIII
EDUCAIAPENTRUSNTATE
AINDIVIDULUIICOMUNITII

(I) PROMOVAREA SNTII


Introducere:

n ultimele decenii ale secolului al XX-lea n statele


dezvoltate ale lumii s-a nregistrat o modificare semnificativ a
politicilor de sntate, caracterizat prin schimbarea accentului
de la programele cu caracter curativ la cele cu scop profilactic,
cu o dezvoltare ampl a programelor de promovare a sntii
la nivelul individului i comunitilor. n cadrul acestor noi
programe, ponderea principal revine aciunilor destinate
modificrii stilului de via, viznd reducerea sau excluderea
factorilor compleci susceptibili s induc alterarea strii de
sntate sau apariia mbolnvirilor.
Conceptul de promovare a sntii a evoluat n paralel
cu dezvoltarea i modificarea cadrului conceptual al strii de
sntate i al strii de bine.
Definirea strii de sntate ca absen a bolii sau prin
prisma funcionrii fiziologice a organismului uman nu este
satisfctoare. n prezent, starea de sntate este conceput ca
rezultatul optim complex al funciilor fizice, psihologice, inte-
lectuale, emoionale, sociale i spirituale ale individului,
permindu-i oricrei persoane s-i ndeplineasc rolurile i
s-i exercite responsabilitatea de a-i atinge potenialul maxim
de dezvoltare personal, n situaii diverse.

65
Promovarea sntii i educaia pentru sntate a individului i comunitii

Starea de sntate este conceput ca o condiie


dinamic, n permanent schimbare. Msura strii de sntate a
unei persoane este reflectat de gradul n care individul i
utilizeaz calitile i abilitatea pentru a funciona la potenialul
su maxim, n orice moment al existenei sale. Starea ideal de
sntate este aceea n care persoana i realizeaz i exercit
potenialul maxim al tuturor funciilor sale, indiferent de even-
tualele disabiliti.
Conceptul strii de bine include un coninut mai larg
dect cel al strii de sntate. Starea de bine reprezint un
proces cu mai multe nivele sau grade de satisfacere. Realizarea
strii de bine presupune o atitudine contient i deliberat a
individului n vederea atingerii potenialului maxim de
sntate. Ea presupune o planificare contient i o modalitate
de aciune autodeterminat a individului. Starea de bine este
rezultatul unor comportamente i al unui stil de via permind
atingerea i exprimarea potenialului maxim al persoanei res-
pective. Acest potenial variaz considerabil, pentru fiecare
individ n parte. Persoanele cu boli cronice sau diverse
disabiliti vor avea o stare de bine diferit de cea a persoanelor
fr asemenea afeciuni sau deficiene. Cheia atingerii nivelului
maxim al strii de bine o constituie asigurarea funcionrii in-
dividului la potenialul maxim, n cadrul eventualelor limitri
care nu pot fi modificate.
Rezultatele cercetrilor tiinifice din ultimele decenii
au dovedit indubitabil c individul i influeneaz propria stare
de sntate prin comportamentul su zilnic, att prin ceea ce
face, ct i prin ceea ce nu face.
O multitudine de boli cronice (bolile cardiovasculare,
cancerul pulmonar i de colon, bronhopneumopatia obstructiv
cronic, hipertensiunea arterial, ciroza hepatic, boala
ulceroas) sunt determinate sau influenate n evoluia lor

66
Nursing clinic

defavorabil de comportamente zilnice care definesc stilul de


via.
Se poate conchide c starea de sntate a unei persoane
este n bun msur rezultatul stilului su de via.
Promovarea sntii include ansamblul activitilor
destinate adoptrii unui stil de via sntos, menit s permit
individului mbuntirea calitii vieii i atingerea
potenialului su maxim al strii de bine.
Promovarea sntii se refer la aciunile pe care o
persoan le ntreprinde singur, din proprie hotrre i n pro-
priul interes, n absena oricror simptome de boal, cu scopul
de a-i pstra starea de sntate. Aceste activiti nu necesit
participarea vreunui profesionist din domeniul sntii.
Activitile de promovare a sntii nu pot fi impuse sau dic-
tate individului sau comunitilor, deoarece ele necesit parti-
ciparea contient i liber aleas a persoanei. Aceste activiti
au ca scop modificarea stilului de via al individului, prin
promovarea i adoptarea unor comportamente sntoase, aban-
donarea unor obiceiuri nesanogene i ndeprtarea unor factori
de mediu cu potenial nociv.
Este dreptul i datoria fiecrui individ de a decide pen-
tru sine, n deplin libertate i cunotin de cauz, dac dorete
sau nu s i dezvolte i s ating potenialul maxim al strii de
bine. Schimbarea stilului de via i, implicit, promovarea
sntii constituie, n ultim instan, probleme de liber arbitru
i de contiin. Programele educaionale diverse destinate
promovrii sntii ofer doar informaiile necesare
fundamentrii liberei decizii individuale, asigurnd premisele
teoretice necesare exercitrii liberei decizii. Responsabilitatea
alegerii, decizia i aciunea final n promovarea propriei
snti reprezint o libertate, un drept i o ndatorire
individual.

67
Promovarea sntii i educaia pentru sntate a individului i comunitii

Progresele societilor civile i democratice, dezvolta-


rea industriei i tehnologiei, creterea nivelului de trai i a
speranei de via a individului, n paralel cu explozia
informatic i lrgirea accesului informaional au condus la
dezvoltarea ampl a programelor educaionale pentru promova-
rea sntii i diversificarea metodelor de informare a publicu-
lui larg asupra acestora.
n prezent, programele de promovare a sntii sunt
iniiate, dezvoltate i sprijinite nu numai de profesionitii sis-
temului de sntate, ci i de diferite organisme i organizaii
din afara sistemului, n principal la nivelul comunitilor (coli,
biserici, grupuri de afaceri sau din mediul industrial), fiind pri-
vite ca o investiie pe termen lung n viitorul individului i
societii.

Principii ale activitii de promovare a sntii:

Activitile de promovare a sntii au la baz o serie


de principii fundamentale conceptuale, incluznd:

9 Principiul propriei responsabiliti;


9 Principiul unei nutriii corecte;
9 Principiul diminurii stresului;
9 Principiul promovrii activitii fizice.

9 Principiul propriei responsabiliti:

Aplicarea principiului propriei responsabilitii


(autodeterminrii) este fundamental pentru eficiena
activitilor de promovare a sntii.

68
Nursing clinic

Conform acestui principiu se recunoate c individul i


numai individul este rspunztor de controlul propriei sale
viei. Individului i revine n exclusivitate dreptul i responsabi-
litatea propriilor decizii, inclusiv a celor privitoare la alegerea
stilului de via i, implicit, a strii de sntate decurgnd din
acesta.
Individului i revine rspunderea de a alege, a-i asuma
sau a refuza comportamente sau obiceiuri dovedite ca
duntoare asupra strii de sntate (fumatul, consumul de
droguri, abuzul de alcool, aportul alimentar excesiv etc). Tot
individului i revine liberatatea i rspunderea de a alege, a-i
asuma i dezvolta comportamente cu efect benefic dovedit asu-
pra strii de sntate (exerciiul fizic zilnic, alegerea unei diete
echilibrate, purtarea centurii de siguran n timpul mersului cu
autovehicolul etc).
n decursul timpului au fost imaginate i aplicate n pro-
gramele de promovare a sntii diferite metode i tehnici
informaionale i educative, concepute s ncurajeze individul s
accepte i s i asume rspunderea propriei snti. Aceste
modaliti educaionale variaz de la diverse programe informa-
tice la diferite sisteme i contracte de recompens, menite s
creasc motivarea individului pentru adoptarea unui comporta-
ment sanogen. Nu s-a demonstrat ns nici o eficien superioar
a vreunei tehnici sau modaliti educaionale asupra alteia.
Se pare c propria rspundere n promovarea sntii
variaz individual, depinznd de dorinele i motivaia
personal.
Programele de promovare a sntii reprezint prghii
importante de ncurajare a individului pentru a-i asuma
rspunderea propriei stri de sntate i adoptarea unui com-
portament i stil de via care s permit influenarea pozitiv a
strii de bine.

69
Promovarea sntii i educaia pentru sntate a individului i comunitii

9 Principiul unei nutriii corecte:

Nutriia i tipul dietei reprezint modaliti eseniale de


promovare a sntii, fiind intens studiate i mediatizate n
acest scop.
Exist numeroase cri i reviste consacrate diferitelor
diete i alimentelor naturale, populariznd efectele nocive,
demonstrate tiinific, asupra sntii ale zahrului, srii, co-
lesterolului, aditivilor i conservanilor alimentari.
Este susinut i mediatizat opinia conform creia
nutriia corect, echilibrat reprezint principalul factor deter-
minant al longevitii i strii de sntate.
Promovarea unei nutriii corecte implic nelegerea
importanei unui aport dietetic echilibrat al principiilor alimen-
tare i a unui aport caloric adecvat vrstei, sexului i gradului
de activitate fizic depus.
Din punct de vedere educaional, este fundamental
cunoaterea i nelegerea legturilor cauzale dintre diet i
mbolnvire sau sntate.
O diet corect, promotoare a sntii, presupune o
diet n care alimentele naturale s le nlocuiasc pe cele rafi-
nate i procesate industrial, cu un aport redus de zahr, sare,
grsimi, cofein, alcool, aditivi i conservani alimentari.
Programe educaionale variate, special concepute, ofer
individului toate informaiile necesare pentru evaluarea pro-
priei stri de nutriie, incluznd prezentarea principalilor indi-
catori antropometrici i msurtori fizice, precum i modul de
estimare a aportului alimentar pe 24 de ore, cunoaterea princi-
palelor patru grupe de alimente, estimarea necesarului caloric
i de principii alimentare, tabele cuprinznd valorile ideale ale
greutii corporale etc.

70
Nursing clinic

9 Principiul diminurii stresului:

Managementul i reducerea stresului sunt aspecte cheie


ale tuturor programelor de promovare a sntii, deorece
influena negativ a stresului asupra strii de sntate este de
mult timp un fapt deplin demonstrat tiinific.
Exist o relaie cauzal cert ntre stres i diminuarea
capacitii specifice i nonspecifice de aprare a organismului,
apariia bolilor infecioase, a accidentelor rutiere i a unora
dintre bolile cronice, inclusiv a cancerului.
Stresul este parte inevitabil a vieii moderne, o
component invariabil a societii de tip urban,
supratehnologizat, de producie i consum.
Rezult ca deziderat logic necesitatea promovrii i
adoptrii unor comportamente i atitudini menite s diminue
stresul fizic i psihic exercitat continuu asupra individului.
Sunt mediatizate, promovate i dezvoltate diverse teh-
nici de relaxare i meditaie, practicabile individual sau n grup,
al cror obiectiv comun l constituie diminuarea stresului, cu
impact sanogen asupra individului i comunitii.

9 Principiul promovrii activitii fizice:

Efortul fizic reprezint un alt element fundamental al


tuturor programelor de promovare a sntii. Numeroase studii
au demonstrat tiinific legtura cauzal benefic dintre
exerciiul fizic i starea de sntate.
Practicarea zilnic a unui program de antrenament fizic
mbuntete funcia sistemului circulator i capacitatea
pulmonar, reduce nivelul colesterolului plasmatic total i al
LDL-colesterolului, diminu greutatea corporal, prin creterea

71
Promovarea sntii i educaia pentru sntate a individului i comunitii

consumului caloric, ntrzie apariia unor modificri degenera-


tive de tipul osteoporozei, amelioreaz flexibilitatea i mobili-
tatea osteoarticular i menine tonusul musculaturii scheletice.
Pentru a avea efecte benefice, exerciiul fizic trebuie
adaptat posibilitilor i strii individului, necesit o efectuare
dozat i progresiv, ntr-un program de antrenament strict
individualizat.
n stabilirea unui program individual de activitate fizic
trebuie luate n calcul vrsta persoanei, condiia sa fizic bazal
i factorii de risc cardiovascular existeni. Este recomandabil ca
adoptarea programului individualizat de antrenament fizic s se
fac sub ndrumarea i supravegherea unui specialist n dome-
niul culturii fizice.
Practicarea regulat a exerciiilor fizice individualizate
are efecte benefice asupra capacitii de efort, a condiiei fizice
i a strii generale de sntate.

Promovarea sntii la diferite grupe de vrst:

Sub aspect conceptual i metodologic, promovarea


sntii nu este limitat la o anumit grup de vrst a indivi-
dului. Acest proces se adreseaz tuturor persoanelor, pe toat
durata vieii indivizilor.
Studiile efectuate au demonstrat c sntatea copiilor
poate fi influenat pozitiv sau negativ de comportamentul i
stilul de via al mamei din perioada prenatal. Ca urmare, ac-
tivitatea de promovare a sntii trebuie s nceap dinaintea
naterii, extinzndu-se pe totat durata vieii individului.

Promovarea sntii la copii:

Pentru o lung perioad, programele de promovare a


sntii la populaia infantil au fost dominate de activitile

72
Nursing clinic

de screening pentru depistarea precoce a problemelor de


sntate, n vederea remedierii rapide a acestora. n prezent,
promovarea sntii copiilor se extinde dincolo de depistarea
precoce a disabilitilor. Se depun eforturi considerabile pentru
promovarea comportamentelor i deprinderilor de via sano-
gene de la cea mai fraged vrst. Deoarece copilria
reprezint etapa formativ a comportamentului adultului de
mai trziu, copii sunt cea mai susceptibil grup de vrst care
poate fi convins s adopte deprinderi comportamentale pozi-
tive pentru promovarea unei stri corespunztoare de sntate.
Sunt dezvoltate i implementate tot mai multe programe
educaionale pentru promovarea sntii destinate copiilor de
vrst precolar i colar.
n cadrul acestor programe educaionale sunt oferite
informaii att asupra efectelor negative ale fumatului, abuzului
de alcool, utilizrii drogurilor i dietelor carenate asupra strii
de sntate, ct i asupra valorilor pozitive ale activitii fizice,
asupra stilului de via care promoveaz starea de bine i per-
mite formarea i meninerea stimei fa de sine i cei din jur.
Aceste programe sunt destinate specific anumitor grupe
de vrst ale populaiei infantile, punnd accent n activitile
de nvare pe aspectele noi i pe cele distractive, pentru a face
ct mai accesibil coninutul informaional oferit.

Promovarea sntii la adolesceni i aduli:

Promovarea sntii adolescenilor i adulilor de


vrst medie a dobndit ponderea principal n cadrul politici-
lor de sntate comunitar. Aceste grupe de vrst sunt cele
mai interesate fa de informaiile viznd sntatea i promova-
rea acesteia, avnd un rspuns pozitiv i entuziast fa de pro-
gramele educaionale destinate popularizrii stilului de via

73
Promovarea sntii i educaia pentru sntate a individului i comunitii

sntos. Aderena crescut a acestor categorii de vrst la pro-


gramele de promovare a sntii este explicat de existena
unei motivaii individuale puternice pentru promovarea strii
de bine i a potenialului maxim de sntate.
n rile dezvoltate un numr crescnd de aduli este in-
teresat de programele educaionale destinate schimbrii stilului
de via, centrate pe diferite teme, incluznd: abandonarea fu-
matului, practicarea regulat a exerciiilor fizice, controlul
greutii corporale, managementul i diminuarea stresului. Ti-
nerii sunt interesai de programele educaionale destinate
promovrii sntii prenatale, planificrii familiale i sntii
reproductive.
De un interes crescnd se bucur i programele destinate
depistrii populaionale a cancerului, hipertensiunii arteriale,
diabetului zaharat sau a deficienelor auditive. De asemenea,
populaia adult este interesat de programele educaionale des-
tinate anumitor boli cronice, incluznd cancerele, diabetul zaha-
rat, bolile cardiovasculare, boala pulmonar obstructiv cronic.
Existena bolilor cronice nu exclude promovarea strii de bine,
deoarece comportamentul i practicile de via sanogene ofer i
n aceste situaii o influen pozitiv asupra calitii vieii, n
limitele impuse de prezena afeciunilor cronice.
Existena unei motivaii individuale puternice constituie
o condiie esenial, nu ns i suficient pentru eficiena pro-
gramelor de promovare a sntii. Limitarea timpului liber al
persoanelor de vrst activ reprezint adeseori un astfel de
obstacol. Pentru depirea acestui tip de dificulti programele
de promovare a sntii din rile civilizate se diversific, fiind
oferite nu numai n centre specializate, ci i n diferite locaii
comunitare accesibile (coli, centre de recreere, biserici, centre
civice sau supermagazine), oferind astfel indivizilor posibilita-
tea unui acces simplu i larg.

74
Nursing clinic

De asemenea, n rile dezvoltate programele de pro-


movare a sntii au depit sfera politicilor de sntate sau a
activitilor comunitare, intrnd i n mediul de afaceri i cel
industrial. Angajaii i angajatorii sunt tot mai preocupai de
impactul i costurile strii de sntate i boal asupra eficienei
i productivitii activitilor respective. Din aceste motive n
multe medii de afaceri i n numeroase uniti industriale pri-
vate sau de stat sunt adoptate programe de promovare a
sntii la locul de munc. Aceste programe sunt concepute i
dezvoltate de specialiti din sistemul de sntate, att n cadrul
unor organisme finanate de stat, ct i n cadrul unor agenii
sau instituii specializate private.
Programele de promovare a sntii destinate
angajailor din mediul de afaceri i industrial ofer activiti de
screening a diferitelor boli, consiliere viznd activitatea fizic,
nutriia corect, protecia muncii, managementul i diminuarea
stresului. Companiile implicate depun eforturi pentru realizarea
unui mediu de lucru sigur i sntos. n cazul unitilor cu un
numr mare de angajai sunt deseori amenajate spaii speciale
destinate relaxrii sau practicrii programelor de educaie
fizic, la care au acces att angajaii, ct i pensionarii acelor
uniti. Aplicarea unor asemenea programe de promovare a
sntii n cadrul mediilor industriale i de afaceri pare s fie
eficient din punct de vedere al raportului cost-beneficiu, att
pentru angajator, ct i pentru angajai.

Promovarea sntii la vrstnici:

Persoanele peste 65 de ani reprezint populaia


vrstnic, a crei pondere este n continu cretere. Peste 80%
dintre vrstnici prezint cel puin o boal cronic, iar la mai
mult de jumtate dintre ei exist diverse grade de limitare a
activitii fizice.

75
Promovarea sntii i educaia pentru sntate a individului i comunitii

Persoanele vrstnice sunt deosebit de contiente i


preocupate de starea propriei snti, majoritatea adoptnd
comportamente destinate promovrii unui stil de via sntos,
viznd atingerea potenialului maxim al strii de bine.
Dei bolile cronice i disabilitile sau limitrile fizice
ale vrstncilor nu pot fi eliminate, populaia n vrst poate
beneficia considerabil de pe urma activitilor destinate
promovrii sntii.
Activitile destinate promovrii sntii vrstnicilor
au n esen acelai coninut ca al celor destinate altor grupe de
vrst, incluznd programe destinate promovrii exerciiului
fizic, nutriiei corecte, siguranei persoanei, managementului i
reducerii stresului.
Programele de antrenament fizic se bucur de o popula-
ritate crescnd n rndul persoanelor vrstnice, dat fiind efec-
tul demonstrat al acestora asupra ameliorrii funciei cardi-
ovasculare, creterii capacitii vitale pulmonare, a flexibilitii
i mobilitii osteoarticulare i tonusului muscular. Iniierea
programelor de antrenament fizic al vrstnicilor trebuie
realizat sub o ndrumare specializat, fiind strict individuali-
zate, n funcie de abilitile fizice personale, limitrile sau bo-
lile cronice existente, ntr-un program de efort gradat progresiv.
Exist programe speciale de antrenament fizic destinate per-
soanelor imobilizate la pat sau n scaunul cu rotile.
Promovarea unei nutriii corecte este deosebit de
important pentru promovarea sntii vrstnicilor. S-a de-
monstrat tiinific c diferitele carene nutriionale sunt mai
frecvente la acest grup de vrst. Diversele deficiene
nutriionale sunt responsabile de apariia mai frecvent la
vrstnici a depresiei, strilor confuzionale, cefaleii, asteniei i
iritabilitii. Activitile de consiliere privind dieta destinate
vrstnicului trebuie s includ, pe lng informaiile uzuale

76
Nursing clinic

asupra nutriiei corecte, o serie de aspecte particulare, legate de


scderea acuitii mirosului i gustului odat cu mbtrnirea i
necesitatea promovrii sntii dentare.
Un alt aspect particular al promovrii sntii vrstni-
cilor este cel legat de promovarea siguranei fizice a persoanei
vrstnice. Btrnii sunt deosebit de expui rnirilor datorate
traumatismelor accidentale sau accidentelor de circulaie. Pre-
venirea traumatismelor accidentale poate fi realizat prin modi-
ficarea amenajrii locuinei. Vrstnicii trebuie s neleag i s
accepte faptul c odat cu vrsta acuitatea vizual diminu,
concomitent cu reducerea acomodrii vizuale n condiii de
obscuritate. Acest fapt impune evitarea conducerii nocturne a
vehicolelor de ctre vrstnici pentru evitarea accidentelor ru-
tiere. Purtarea centurii de siguran constituie o alt metod
util n acest scop. Un alt aspect particular vrstnicilor l con-
stituie cel legat de apariia unor posibile efecte secundare me-
dicamentoase, susceptibile s altereze acuitatea simurilor sau
viteza de reacie motorie a individului, crescnd astfel riscul
accidentrii persoanei. Btrnii sunt deseori predispui poli-
pragmaziei, automedicaiei i nerespectrii prescripiilor pri-
vind modul de administrare al medicamentelor, comportamente
nocive care pot influena defavorabil securitatea lor fizic.
Managementul i reducerea stresului sunt la fel de im-
portante n cazul persoanelor n vrst. Stresurile cu care se
confrunt btrnii sunt foarte variate, incluznd dificultatea
adaptrii la starea de inactivitate dup pensionare, lipsa
securitii financiare, apariia unor noi probleme de sntate,
eventuala schimbare a locuinei, pierderea unor persoane apro-
piate, sentimentul de neajutorare sau inutilitate. Adeseori se
produce o modificare a imaginii i respectului de sine, cu
influene negative asupra strii de bine a vrstnicului. n ulti-
mul timp programele de promovare a sntii destinate tineri-
lor i adulilor tind s includ i aspecte legate de planificarea

77
Promovarea sntii i educaia pentru sntate a individului i comunitii

propriei viei dup pensionare, pentru reducerea stresului cu


care se vor confrunta n acea etap a vieii. Totodat sunt dez-
voltate programe speciale destinate persoanelor cu prini sau
prieteni vrstnici, viznd adoptarea unui comportament menit
s reduc stresul cu care sunt confruntai btrnii. O serie de
instituii ofer angajailor lor programe special destinate
acomodrii cu condiia de pensionar, accesibile nainte de pro-
ducerea acesteia.
n rile dezvoltate sunt concepute i aplicate tot mai
multe programe de sntate i activiti comunitare destinate
persoanelor vrstnice, promovnd starea de bine a acestora prin
diferite activiti organizate de agenii publice sau private de
sntate, organizaii i comuniti religioase, cluburi ale
vrstnicilor cu preocupri comune, centre de recreere sau alte
organisme i structuri comunitare.

Programe de promovare a sntii:

Promovarea sntii se adreseaz tuturor categoriilor


de vrst, ambelor sexe, persoanelor cu condiii socioecono-
mice diferite, cu fundal cultural variat, indivizilor sntoi, ct
i celor cu afeciuni cronice sau diferite disabiliti. Ca urmare,
coninutul i tipurile programelor destinate promovrii sntii
sunt foarte variate.
Dup coninut programele de promovare a sntii in-
clud:
9 Programe de screening a strii de sntate;
9 Programe destinate promovrii strii de bine;
9 Programe destinate promovrii siguranei per-
soanei;
9 Programe destinate managementului bolilor
cronice;
9 Programe diverse.

78
Nursing clinic

Exemplificm n cele ce urmeaz diferite tipuri de pro-


grame de promovare a sntii existente n rile dezvoltate, pe
categorii de aciuni.

Programe de screening a strii de sntate:

9 Programe pentru depistarea precoce a cancerelor


cu diverse localizri;
9 Programe pentru depistarea diabetului zaharat;
9 Programe pentru urmrirea creterii i dez-
voltrii copiilor;
9 Programe pentru depistarea bolilor cardiovascu-
lare;
9 Programe pentru depistarea hipertensiunii arte-
riale;
9 Programe pentru autodepistarea precoce a can-
cerului mamar i testicular;
9 Programe pentru depistarea precoce a defici-
enelor de auz i vorbire.

Programe destinate promovrii strii de bine:

9 Programe de exerciii fizice aerobice;


9 Programe destinate cunoaterii mbtrnirii fizi-
ologice;
9 Programe de prevenire a cancerelor;
9 Programe de pregtire pentru rolul de prini;
9 Programe prenatale pentru viitoarele mame;
9 Programe de prevenire a abuzului de droguri;
9 Programe de prevenire a abuzului de alcool;
9 Programe de exerciii fizice;

79
Promovarea sntii i educaia pentru sntate a individului i comunitii

9 Programe de promovare a strii generale de


bine;
9 Programe de prevenire a bolilor cardiovascu-
lare;
9 Programe de promovare a sntii mentale;
9 Programe de promovare a unei nutriii corecte;
9 Programe de promovare a condiiei fizice i fit-
ness;
9 Programe de planificare a activitii dup pen-
sionare;
9 Programe de promovare a abandonrii fumatu-
lui;
9 Programe de promovare a gestionrii i reduce-
rii stresului;
9 Programe de prevenire a accidentelor vasculare
cerebrale;
9 Programe de promovare a controlului greutii
corporale;
9 Programe de prevenire a problemelor de
sntate la femei.

Programe destinate promovrii siguranei persoa-


nei:

9 Programe de prevenire a accidentelor rutiere;


9 Programe de prevenire a accidentelor casnice;
9 Programe de promovare a siguranei copiilor;
9 Programe de promovare a siguranei noilor
nscui;
9 Programe de promovare a siguranei vrstnici-
lor;
9 Programe de acordare a primului ajutor;

80
Nursing clinic

9 Programe viznd cunoaterea medicaiei reco-


mandate;
9 Programe de prevenire a otrvirilor accidentale;
9 Programe de prevenire a accidentelor sportive.

Programe destinate managementului bolilor cro-


nice:

9 Programe destinate persoanelor cu consum abu-


ziv de alcool;
9 Programe destinate pacienilor cu artrite;
9 Programe destinate pacienilor cu cancere;
9 Programe destinate pacienilor cu diabet zaha-
rat;
9 Programe destinate pacienilor cu boli cardi-
ovasculare;
9 Programe destinate pacienilor cu hipertensiune
arterial;
9 Programe destinate pacienilor cu dureri cro-
nice;
9 Programe destinate pacienilor cu boli cronice
pulmonare.

Programe diverse:
9 Programe educaionale pentru babysitteri;
9 Programe educaionale de resuscitare cardiores-
piratorie;
9 Programe educaionale de planificare familial;
9 Programe educaionale pentru prini;
9 Programe educaionale pentru bunici;
9 Programe educaionale pentru gemeni.

81
Promovarea sntii i educaia pentru sntate a individului i comunitii

Coninutul specific i modul de desfurare al diverse-


lor programe educaionale de promovare a sntii i strii de
bine este foarte diferit, incluznd: prelegeri, simpozioane sau
grupe de lucru, grupe de suport pentru probleme specifice,
burse educaionale pentru studiul strii de sntate i promova-
rea acesteia, programe educaionale computerizate.
Locul desfurrii diferitelor activiti de promovare a
sntii variaz n funcie de specificul i necesitile catego-
riilor de persoane crora se adreseaz aceste programe. Pro-
gramele se pot desfura n coli, biserici, centre de afaceri, n
mediul industrial sau la alte locuri de munc, n centre de re-
creere sau diferite spaii cu destinaie civic, comunitar, ori n
supermagazine. Interesul crescnd al publicului larg pentru
aceste programe de promovare a sntii explic deplasarea
ponderii organizrii i gestionrii acestora n rile dezvoltate
dinspre organizaiile de sntate spre structurile comunitare, n
beneficiul comunitilor i al unui numr crescnd de indivizi.

Tendine viitoare n promovarea sntii:

Pe msura dezvoltrii interesului public pentru promo-


varea sntii este de ateptat creterea interesului indivizilor,
comunitilor, a organismelor i instituiilor private, ct i a
celor guvernamentale privind dezvoltarea programelor de pro-
movare a sntii. Att statul, ct i sectorul economic privat
sunt interesate de reducerea costurilor consumate de sistemele
de sntate. Pe termen lung investiia financiar n programele
de promovare a sntii i activitile cu caracter educaional
i profilactic se poate dovedi benefic pentru reducerea chel-
tuielilor de sntate cu scop curativ. Sectorul asigurrilor de
sntate exercit i el presiuni n acelai sens. Ca urmare, sunt
de ateptat noi reglementri normative i politici guvernamen-

82
Nursing clinic

tale viznd modificarea condiiilor de munc n mediul indus-


trial, protecia mediului i a consumatorilor, favoriznd dezvol-
tarea i implementarea pe scar larg a unor programe foarte
variate de promovare a sntii, ca mijloc de reducere a costu-
rilor aciunilor curative de sntate.
Grupele de impact viitor maxim privind conceperea i
structurarea programelor de promovare a sntii sunt copiii i
vrstnicii. Programele adresate copiilor de vrst colar, ntre
8-12 ani, vizeaz promovarea unor deprinderi sntoase de
via n perioada de maxim susceptibilitate a formrii i
influenrii comportamentului. Pe termen lung, costurile inves-
tite n acest gen de programe educaionale se amortizeaz prin
reducerea costurilor curative de sntate a unei noi generaii de
aduli, mai sntoi.
mbtrnirea populaiei globului, n paralel cu creterea
speranei de via n rile dezvoltate explic interesul crescut
adresat vrstnicilor n programele de promovare a sntii. Se
estimeaz c la mijlocul secolului al XXI-lea peste 20% dintre
americani vor fi n vrst de peste 65 de ani. De la aceste per-
soane se ateapt o mai larg autonomie i autoresponsabilizare
n privina promovrii propriei stri de sntate, pentru
creterea real a calitii vieii. Dezvoltarea programelor de
promovare a sntii reprezint una dintre soluiile de
mbuntire a strii de sntate a populaiei globului.

(II) EDUCAIA PENTRU SNTATE

Date actuale prinvind educaia pentru sntate:

Promovarea sntii i autongrijirea strii de sntate


sunt concepte care fac parte din stilul modern de via, strns
legate de conceptul educaiei pentru sntate a individului i
comunitilor. Evoluia societii moderne justific interesul i

83
Promovarea sntii i educaia pentru sntate a individului i comunitii

nevoia crescnd a publicului larg privind informaiile asupra


strii de sntate i modalitile de meninere a acesteia. n
acest context, educaia pentru sntate reprezint unul din rolurile
majore, autonome al practicii de nursing clinic i comunitar.
Educaia pentru sntate constituie una din respon-
sabilitile principale ale asistentelor medicale, fapt recunoscut
de toate documentele i reglementrile oficiale naionale
viznd statutul profesiei de asistent medical i standardele
exercitrii profesiei. Educaia pentru sntate este aadar o
component esenial a activitilor de ngrijire, avnd
urmtoarele scopuri:

Promovarea
Meninerea strii de sntate
Restabilirea
Adaptarea fa de efectele reziduale ale
mbolnvirilor

Msurile educaionale permit i asigur realizarea profi-


laxiei primare, secundare i teriare a mbolnvirilor n practica
nursingului clinic i comunitar.
n prezent, n cadrul politicilor mondiale i naionale de
sntate trebuie remarcat accentul crescnd pus asupra
mbuntirii strii de sntate a populaiei i asupra dreptului
i responsabilitii fiecrui individ n meninerea i promovarea
propriei snti. Majoritatea actelor normative internaionale
i naionale stipuleaz dreptul la o mai bun informare i
educaie pentru sntate a tuturor oamenilor.
Categoriile de persoane care necesit o mai bun
educaie pentru sntate, datorit vulnerabilitii lor particulare
fa de boal, sunt numeroase:
9 Vrstnicii cu afeciuni cronice;

84
Nursing clinic

9 Copii de vrst colar;


9 Grupuri etnice sau socioprofesionale defavori-
zate etc

Politicile de sntate prevd iniierea i realizarea unor


programe educaionale specifice pentru aceste grupuri:

9 Programe educaionale pentru obezi;


9 Programe educaionale pentru abandonarea fu-
matului;
9 Programe educaionale pentru viitoarele mame
i tai;
9 Programe educaionale pentru bunici;
9 Programe educaionale pentru baby-sitteri;
9 Programe educaionale pentru vrstnici.

Organizaiilor profesionale din sistemul de sntate,


medicilor, dar i asistentelor medicale le revine un rol major n
conceperea, organizarea i implementarea acestor programe
educaionale, guvernamentale sau nonguvernamentale, n sis-
temul de stat sau privat, avnd responsabilitatea de a oferi celor
interesai informaiile necesare pentru alegerea unui stil de
via ct mai sntos.

Scopul activitilor educaionale este de a oferi indivi-


dului posibilitatea de a atinge singur potenialul maxim de
sntate.

Aderena la regimurile terapeutice:

Obinerea complianei pacienilor fa de regimurile te-


rapeutice prescrise constituie un obiectiv esenial al procesului
de educaie terapeutic a acestora.

85
Promovarea sntii i educaia pentru sntate a individului i comunitii

Termenii de complian i aderen sunt sinonimi i


desemneaz, n contextul educaiei terapeutice a pacienilor,
respectarea recomandrilor de tratament, viznd urmtoarele
aspecte:
9 Realizarea unor schimbri n stilul de via;
9 Respectarea recomandrilor privind dieta;
9 Adaptarea regimului de efort;
9 Msuri specifice de igien;
9 Respectarea orarului tratamentului farmacolo-
gic;
9 Respectarea programului controalelor periodice
de sntate/dispensarizrii;
9 Autoevaluarea simptomelor i semnelor de
boal;
9 Participarea la programele educaionale, tera-
peutice i preventive.

Cauzele nonaderenei pacienilor la msurile terapeu-


tice i de ngrijire sunt multiple, incluznd:
9 Variabile demografice: vrsta, sexul, rasa, starea
socioeconomic;
9 Educaia individului;
9 Variabile care in de starea de boal: severitatea
bolii, gradul de confort oferit de terapie;
9 Variabile care in de regimul terapeutic: com-
plexitatea recomandrilor, efecte secundare
neplcute;
9 Variabile psihosociale: inteligena, atitudinea
fa de personalul medical, acceptarea/negarea
bolii, credine religioase sau culturale, costurile
economice.

86
Nursing clinic

Cauze suplimentare de nonaderen la vrstnici:


9 Numeroase boli cronice coexistente, inclusiv
polipragmazia decurgnd adeseori din aceast
condiie;
9 Automedicaia;
9 Deficite senzoriale multiple;
9 Deficite de memorie;
9 Situaie economic precar;
9 Deficite de nvare;
9 Dificulti n schimbarea stilului de via.

Programele educaionale ofer o mai bun cunoatere


asupra strii de boal i sntate, dar nu garanteaz o aderen
complet a pacienilor la regimurile terapeutice. n acest scop
n cadrul procesului educaional este necesar identificarea i
ncurajarea unor motivaii individuale puternice ale pacientului,
asistentei medicale revenindu-i un rol important n acest sens.

Procesul de educaie medical:

nvarea presupune dobndirea de noi cunotine, ati-


tudini sau comportamente. Ea presupune participarea activ a
ambelor pri implicate n procesul de nvare, avnd un
obiectiv comun.

Capacitatea de nvare

Variabila principal care condiioneaz capacitatea de


nvare a unei persoane este reprezentat de abilitatea i
dorina de nvare a subiectului, dependent la rndul ei, de o
serie de factori (interni sau externi).

87
Promovarea sntii i educaia pentru sntate a individului i comunitii

Factorii care influeneaz capacitatea de nvare a unei


persoane includ:
9 Capacitatea fizic de nvare a subiectului;
9 Capacitatea emoional de nvare a subiectu-
lui;
9 Experiena personal de nvare a subiectului;
9 Atmosfera de nvare;
9 Tehnica de nvare utilizat.

Capacitatea fizic de nvare a subiectului:

Capacitatea fizic de nvare a persoanei este


determinat de:
9 Gradul de confort fizic;
9 Existena unor abiliti normale de concentrare
i nvare (dependente de vrst, integritatea
SNC etc).

Capacitatea emoional de nvare a subiectului:

Realizarea unui climat emoional eficient pentru


nvare este condiionat de existena unei motivaiei personale
solide pentru nvare. Pentru a garanta eficiena procesului de
educaie trebuie ca pacientul s fi neles i acceptat deja reali-
tatea bolii sau ameninarea strii de sntate. Climatul
emoional este ameninat de o serie de dificulti, pentru a cror
depire pot fi imaginate diferite soluii.
Dificulti:
9 Dificultatea schimbrii stilului de via, impus
de programul terapeutic (nonfarmacologic i
medicamentos);

88
Nursing clinic

9 Contientizarea necesitii nvrii i recunoa-


terea abilitii proprii de nvare;
9 Anxietatea legat de boal sau ameninarea
acesteia.

Soluii:
9 Asigurarea unui climat emoional reconfortant, a
unei atmosfere pozitive;
9 Stabilirea unor obiective de nvare realiste,
uor de atins pe termen scurt;
9 Descoperirea i formarea unei motivaii perso-
nale de nvare a subiectului;
9 Sublinierea pozitiv a succeselor deja obinute n
cursul procesului de nvare (feedback pozitiv).

Experiena personal de nvare a subiectului:

Experiena personal de nvare a subiectului depinde de:


9 Gradul anterior de instrucie i educaie general
a pacientului;
9 Dificulti anterioare de nvare.
Implicarea pacientului n stabilirea de comun acord a
obiectivelor procesului de nvare i educaie medical (prin
aplicarea principiului acordului mutual) garanteaz depirea
eventualelor dificulti generate de experiene anterioare nega-
tive ale subiectului.

Atmosfera de nvare:

O atmosfer corespunztoare eficientizrii procesului de


nvare poate fi realizat prin conlucrarea urmtorilor factori:
9 Implicarea n procesul de expunere a
informaiilor a unei asistente medicale cu
experien didactic;

89
Promovarea sntii i educaia pentru sntate a individului i comunitii

9 Stabilirea unor relaii personale formale sau in-


formale, individualizate, n funcie de profilul
psiho-social i educaia fiecrui pacient;
9 Asigurarea unor condiii optime de mediu (ilu-
minare, linite, temperatur, orar convenabil);
9 Eventuala includere n programul de nvare a
aparintorilor sau a altor pacieni cu probleme
de sntate asemntoare.

Tehnici de nvare:

n funcie de coninutul programului educativ, de


abilitile de nvare ale subiectului, de obiectivele de nvare,
stabilte de comun acord ntre asistenta medical i pacient, pot
fi alese i aplicate diferite tehnici de nvare:
9 Prelegeri i explicaii, urmate de discuii;
9 Discuii asupra unui subiect stabilit anterior,
dup parcurgerea individual a unui material de
studiu;
9 Organizarea unor clase sau grupuri de studiu;
9 Demonstraii practice;
9 Utilizarea unor materiale informative diverse
(plane, reviste, casete audio sau video, pro-
grame computerizate etc).

Educaia medical ca parte a procesului de ngrijire a


pacientului

Evaluarea necesitilor de nvare ale pacientului:

Pe toat durata procesului de ngrijire, n cursul etapei


de evaluare continu a pacientului, asistentei medicale i revine

90
Nursing clinic

atribuia de a aprecia i necesitile de nvare ale pacientului


n legtur cu boala pe care acesta o prezint, procedurile diag-
nostice planificate, tratamentul dietetic i farmacologic prescris
de ctre medic sau orice alte aspecte referitoare la starea de
sntate sau de bine a pacientului aflat n ingrijire. Totodat
asistenta medical trebuie s aprecieze abilitile de nvare
ale pacientului ngrijit i s identifice o motivaie individual a
subiectului pentru eficientizarea procesului de educaie pentru
sntate a bolnavului.
n urma evalurii necesitilor de nvare ale pacientu-
lui asistenta medical formuleaz un diagnostic de ngrijire
care include aspectele deficitare sesizate.
Exemplu de diagnostice de ngrijire referitoare la
necesitile de nvare ale bolnavului:
Deficit de cunotine asupra bolii/ dietei/ stilului de
via/ tratamentului;
Potenial pentru o mai bun educaie pentru sntate.

n cursul evalurii necesitilor de nvare ale pacientu-


lui asistenta medical va urmri o serie de obiective specifice.

Obiective:
9 Aprecierea gradului de instrucie general a pa-
cientului i a cunotinelor acestuia referitoare la
boal/factori de risc;
9 Aprecierea capacitii i dorinei de nvare a
pacientului;
9 Identificarea motivaiei personale de nvare a
pacientului (interesul pentru educaie);
9 Implicarea pacientului i aparintorilor n pro-
cesul activ de nvare.

91
Promovarea sntii i educaia pentru sntate a individului i comunitii

Etapele care trebuie parcurse de ctre asistenta


medical n cursul evalurii necesitilor de nvare ale pacien-
tului sunt urmtoarele:

9 Culegerea datelor: discuia cu pacientul i


aparintorii, utilizarea chestionarelor (ntrebri
generale/probleme specifice de sntate);
9 Organizarea i consemnarea informaiilor ob-
inute;
9 Analiza datelor i identificarea probleme-
lor/necesitilor de nvare;
9 Formularea listei problemelor de nvare.

Finalitatea evalurii necesitilor de nvare ale pacien-


tului o constituie formularea planului activitii de educaie
pentru sntate a pacientului ngrijit, urmat de realizarea
practic a acestuia.

Planificarea activitii de educaie:

Planificarea activitii de educaie pentru sntate a pa-


cientului trebuie s aib n vedere parcurgerea ordonat a o
serie de etape.

Etape:

9 Stabilirea obiectivelor prioritare, n funcie de


necesitile de nvare identificate;
9 Stabilirea scopurilor de nvare pe termen scurt,
mediu i de lung durat;
9 Identificarea metodelor de nvare care pot fi
aplicate pentru fiecare obiectiv n parte;
9 Precizarea evoluiei ateptate pentru fiecare
obiectiv de nvare;

92
Nursing clinic

9 Documentarea fiecrui diagnostic de ngrijire


formulat, a scopurilor, metodelor de nvare i
evoluiei ateptate pentru fiecare punct din pla-
nul de educaie.

n redactarea planului de educaie pentru sntate a


pacientului ngrijit se vor utiliza aceleai principii generale
folosite n elaborarea planului de ngrijire.

Realizarea planului educaional:


Buna realizare a planului de educaie pentru sntate a
pacientului ngrijit depinde de o serie de factori:
9 Colaborarea i participarea activ a pacientului
i aparintorilor n procesul de educaie;
9 Stabilirea de comun acord a obiectivelor
educaionale;
9 Atitudine flexibil, deschis pe toat durata pro-
cesului de nvare.

Evaluarea rezultatelor procesului educaional:


Evaluarea rezultatelor procesului de educaie pentru
sntate a pacientului ngrijit implic aprecierea urmtoarelor
elemente:
9 Evaluarea permanent a rezultatelor, sub aspec-
tul rspunsului (comportamentului) pacientului
fa de starea sa de sntate;
9 Aprecierea gradului de realizare a obiectivelor
educaionale ateptate;
9 Documentarea rezultatelor educaionale obinute
prin: discuii, ntrebri, chestionare, reacii ale
pacientului;
9 Continuarea procesului educaional pe toat du-
rata ngrijirii pacientului.

93
Promovarea sntii i educaia pentru sntate a individului i comunitii

Prezentm n continuare exemplul unui plan


educaional pentru sntate, cu ajutorul cazului imaginar al
pacientei hipertensive S. W., utilizat n capitolul anterior (pen-
tru exemplificarea unui model de desfurare a interviului i
redactarea planului de ngrijire).

Evaluarea necesitilor i capacitii de nvare ale


pacientei:
Lista principalelor probleme educaionale privind
sntatea bolnavului hipertensiv prezente n cazul pacientei
ngrijite, pe baza creia se vor stabili obiectivele de nvare i
se va formula planul educaional:
9 Cunotine elementare privind relaia stres-
funcii fiziologice;
9 Relaia dintre stilul de via i stres;
9 Neregularitatea orarului meselor;
9 Nonaderen anterioar fa de regimul dietetic
prescris;
9 Cunoatere neadecvat a restriciilor dietetice
recomandate pacientului hipertensiv.

Diagnostic de ngrijire:

Potenial noncomplian fa de regimul dietetic cau-


zat de lipsa de cunotine medicale i stilul de via
Obiective educaionale:
Obiective de nvare pe termen scurt:
nvarea restriciilor dietetice;
Obiective de nvare pe termen mediu:
Aderena la regimul dietetic hiposodat, hipocaloric;
Obiective de nvare pe termen lung:
Schimbarea stilului de via, reducerea stresului fizic i
emoional.

94
Nursing clinic

Planul educaional redactat:

Metoda Evoluia Termen Evoluie


educaional ateptat
Consultarea nelegerea 24 ore Repetarea corect a
dieteticia- restriciilor explicaiilor oferite
nului dietetice
Repetarea Explicarea 24 ore Planificarea meselor n
indicaiilor raiunii restriciilor familie pentru o
dietetice: dietetice n cazul sptmn, cu
Regim propriei persoane includerea restriciilor
1500 cal/zi; Gsirea dietetice;
1 g sare/zi; modalitilor Planificarea
Reducerea concrete de 48 ore activitilor profesio-
aportului acordare a nale i casnice pentru a
de colesterol. propriei diete asigura respectarea
cu regimul orarului meselor;
alimentar al nscrierea n clubul
familiei persoanelor cu pro-
bleme ponderale.
Discutarea Reducerea Includerea membrilor
necesitii orarului zilnic familiei n programul
schimbrii i sptmnal activ de schimbare a
stilului de de lucru; Pe durata stilului de via;
via cu Planificarea spitalizrii
pacienta i unor activiti i dup
soul acesteia de relaxare i con- externare Stabilirea n familie a
cediului; unui orar zilnic de
Implicarea activitate i recreere,
ambilor prini n incluznd i
activitile week-endul
casnice
i cu copiii.
Informarea Prima
asistentei din Dovedirea Consulta-
cabinetul aderenei ie dup
medicului de la dieta externare.
familie refe- prescris.
ritor la planul
educaional
realizat

95
Promovarea sntii i educaia pentru sntate a individului i comunitii










WX

96
Nursing clinic

Capitolul III:

TULBURRILEECHILIBRULUI
ACIDOBAZIC
Echilibrul acido-bazic:

Echilibrul acido-bazic este caracterizat de pH-ul plas-


matic, reprezentnd concentraia cationilor H+.
Mecanisme homeostatice complexe asigur meninerea
constant a pH-ului plasmatic n limite normale (7,35-7,45).
Variaiile pH-ului plasmatic compatibile cu viaa sunt
ntre 6,9-7,8.

Mecanismele homeostatice de reglare a echilibrului


acido-bazic:

Sistemele tampon plasmatice:


9 Substane cu capacitatea de a ceda sau accepta rapid ioni
H+, n funcie de necesiti, pentru a compensa variaiile
pH-ului;
9 Mecanism compensator cu aciune rapid (imediat).

9 Sistemul bicarbonat-acid carbonic (HCO3- -


H2CO3):
Normal 20 pri bicarbonat la 1 parte acid carbonic;
Schimbarea proporiei (prin variaii ale CO2) genereaz
tulburri acido-bazice.

9 Sistemul fosfailor anorganici


9 Sistemul proteinelor plasmatice
9 Sistemul hemoglobin-hemoglobinat

97
Tulburrile echilibrului acido-bazic

Rinichiul:
9 Reglarea concentraiei bicarbonatului plasmatic, prin
reabsorbie tubular;
9 Mecanism compensator cu durat lent de aciune (ore-
zile);
9 Compensarea acidozelor prin creterea reabsorbiei tu-
bulare de bicarbonat;
9 Compensarea alcalozelor prin creterea excreieii de bi-
carbonat i reabsorbia ionilor H+.

Plmnul:
9 Prin procesul respiraiei, aflat sub control nervos bul-
bar, plmnii intervin n reglarea concentraiei de CO2
i, implicit, de acid carbonic;
9 Frecvena respiratorie este adaptat la nivelul centrului
respirator bulbar n funcie de concentraia CO2 plas-
matic i paCO2;
9 n acidoza metabolic frecvena respiratorie crete
compensator, pentru eliminarea surplusului acid de
CO2;
9 n alcaloza metabolic frecvena respiratorie scade
compensator, pentru a reine suplimentar acid carbonic
(CO2).

Tulburrile echilibrului acido-bazic:

Acidoze = exces de acizi;


Alcaloze = exces de baze;
Cauz metabolic: deficit (acidoz) sau exces
(alcaloz) de bicarbonat;
Cauz respiratorie: deficit (alcaloz) sau exces
(acidoz) de acid carbonic.

98
Nursing clinic

ACIDOZA METABOLIC
(DEFICIT DE BICARBONAT)

Definiie:

Acidoza metabolic = dezechilibru acido-bazic caracte-


rizat prin creterea concentraiei ionilor de H+ (scderea pH-
ului) i scderea concentraiei bicarbonatului plasmatic.

Etiologie:

9 Cetoacidoza diabetic;
9 Acidoza lactic diabetic;
9 Insuficiena renal cronic n stadiul uremic;
9 Intoxicaiile acute cu metanol, etanol, salicilai;
9 Cetoacidoza de foame;
9 Fistule digestive/diarei prelungite cu pierderi masive de
electrolii;
9 Administrare excesiv parenteral de cloruri (ser fizi-
ologic, NH4Cl).

Tablou clinic:

9 Cefalee, confuzie;
9 Greuri, vrsturi;
9 Creterea frecvenei i amplitudinii respiratorii.

Diagnostic:

pH plasmatic < 7,35;


bicarbonat (RA) < 22 mEq/l;
K+ < 4,5 mEq/l.

99
Tulburrile echilibrului acido-bazic

Tratament:

9 Etiologic;
9 Administrare de bicarbonat.

ALCALOZA METABOLIC
(EXCESUL DE BICARBONAT)

Definiie:

Alcaloza metabolic = dezechilibru acido-bazic carac-


terizat prin scderea concentraiei ionilor de H+ (creterea pH-
ului) i creterea concentraiei bicarbonatului plasmatic.

Etiologie:

9 Vrsturi repetate/ aspiraie gastric prelungit (stenoze


pilorice);
9 Hipopotasemii induse de abuzul de diuretice de ans,
hiperaldosteronism;
9 Administrare excesiv de alcaline (sindromul lapte-
alcaline);
9 Administrare excesiv parenteral de bicarbonat
(resuscitri prelungite).

Tablou clinic:

9 Semne determinate de hipocalcemie (alcaloza


metabolic determin scderea Ca2+): hipertonie
muscular, fasciculaii i contracturi musculare dure-
roase, semn Chwosteck, semn Trousseau (spasm carpo-
pedal, prin parez ischemic de radial);
9 Scderea frecvenei i amplitudinii respiratorii.

100
Nursing clinic

Diagnostic:

pH plasmatic > 7,45;


bicarbonat (RA) 26 mEq/l;
Ca2+ < 4,5 mg%.

Tratament:

9 Etiologic;
9 Administrare de soluii clorurate, pentru a facilita eli-
minarea renal aexcesului de bicarbonat;
9 Corecia hipocalcemiei.

ACIDOZA RESPIRATORIE
(EXCESUL DE ACID CARBONIC)

Definiie:

Acidoza respiratorie = dezechilibru acido-bazic carac-


terizat prin creterea concentraiei ionilor de H+ (scderea pH-
ului) i creterea concentraiei de CO2, cu creterea paCO2 >
42 mmHg ( hipercapnie).
Stri caracterizate de hipoventilaie.

Etiologie:

Forme de acidoz respiratorie:


9 Acidoze respiratorii acute (edem pulmonar acut,
aspiraie de corpi strini, atelectazii, pneumotorax,
pneumonii severe, supradozaj de sedative);

101
Tulburrile echilibrului acido-bazic

9 Acidoze respiratorii cronice (afeciuni respiratorii


cronice: BPOC, astm bronic, broniectazii). n
formele cronice intervin mecanisme de compensare
renal, prin creterea reabsorbiei tubulare de
bicarbonai.

Tablou clinic:

Acidoze respiratorii acute - Manifestri datorate hiper-


capniei acute:
9 Cefalee, confuzie;
9 Vasodilataie cerebral (risc de com hipercapnic la
paCO2 > 60 mmHg);
9 Tahicardie, tahipnee, creterea TA;
9 Tulburri ventriculare de ritm.

Acidoze respiratorii cronice:


9 Cefalee, astenie;
9 Manifestrile bolii pulmonare cronice de baz.

Diagnostic:

pH plasmatic < 7,35;


paCO2 > 45 mmHg

Tratament:

9 Etiologic (bronhodilatatoare, expectorante, antibiotice,


hidratare oral adecvat 2-3 l/zi);

102
Nursing clinic

9 Oxigenoterapie (atenie n formele cronice!);


9 Ameliorarea tulburrilor de ventilaie (ventilaie
mecanic asistat).

ALCALOZA RESPIRATORIE
(DEFICITUL DE ACID CARBONIC)

Definiie:

Alcaloza respiratorie = dezechilibru acido-bazic carac-


terizat prin scderea concentraiei ionilor de H+ (creterea pH-
ului) i scderea concentraiei de CO2, cu scderea paCO2 <
38 mmHg ( hipocapnie).
Stri caracterizate de hiperventilaie.

Etiologie:

Forme de alcaloz respiratorie:


9 Alcaloze respiratorii acute (anxietate extrem ne-
vroze anxioase, hipoxemie, la nceputul intoxicaiei
salicilice);
9 Alcaloze respiratorii cronice (septicemii cu Gram-
negativi, hiperventilaie excesiv n ventilaia
mecanic asistat prelungit). n formele cronice in-
tervin mecanisme de compensare renal, prin
creterea excreiei tubulare de bicarbonai.

Tablou clinic:

Acidoze respiratorii acute - Manifestri datorate hipo-


capniei acute:

103
Tulburrile echilibrului acido-bazic

9 Vasoconstricie cerebral: incapacitate de concentrare,


acufene;
9 Semne de hipocalcemie;
9 Pierderea contiinei.

Diagnostic:

pH plasmatic < 7,35;


paCO2 > 38 mmHg

Tratament:

9 Etiologic (hiperventilaia anxioas: respiraia unei at-


mosfere mbogite cu CO2 i administrare de sedative);
9 Tratamentul hipocalcemiei asociate.

104
Nursing clinic

Capitolul IV:

ECHILIBRULHIDRICIELECTROLITIC

Definiii

Acidoz = Tulburare a echilibrului acido-bazic


caracterizat prin creterea concentraiei ionilor H+ ( pH),
datorat producerii excesive de acizi sau pierderii de baze.
Alcaloz = Tulburare a echilibrului acido-bazic
caracterizat prin scderea concentraiei ionilor H+ ( pH),
datorat producerii excesive de baze sau pierderii de acizi.
Difuzie = Trecere pasiv a particulelelor dintr-un sector
n altul, n virtutea unui gradient de concentraie.
Osmoz = Proces de difuziune printr-o membran
semipermeabil.
Presiune hidrostatic = fora exercitat de coninutul
lichid asupra pereilor conintori.
Osmolaritate = numrul particuleleor solvite coninute
n unitatea de volum a unei soluii.
Soluii izotone = soluie n care numrul particuleleor
solvite este egal cu cel al particulelor dizolvate n soluia de
referin (fluidele normale ale corpului).
Soluii hipotone = soluie n care numrul particuleleor
solvite este mai mic fa de cel al particulelor dizolvate n
soluia de referin.
Soluii hipertone = soluie n care numrul particuleleor
solvite este mai mare fa de cel al particulelor dizolvate n
soluia de referin.

105
Echilibrul hidric i electrolitic

COMPOZIIA NORMAL A FLUIDELOR


ORGANISMULUI UMAN

Factori ce influieneaz compoziia fluidelor corpului:


9 Vrsta;
9 Sexul;
9 Abundena esutului adipos.

Normal fluidele reprezint 60 % G (ap i electrolii):


9 1/3 repartizate n lichidul extracelular (sector
interstiial i plasm);
9 2/3 repartizate n lichidul intracelular.

ELECTROLIII:
Electroliii sunt anioni i cationi chimic i biologic ac-
tivi, unii n variate combinaii.

Tabel 1 -Prinicipalii electrolii plasmatici

CATIONI mEq/l ANIONI mEq/l


Sodiu (Na+) 142 Clor (Cl-) 103
Potasiu (K+) 5 Bicarbonat (HCO3-) 26
Calciu (Ca 2+) 5 Fosfat (HPO42_) 2
Magneziu (Mg2+) 2 Sulfat (SO42-) 1
Acizi organici 5
Proteinat 17
TOTAL 154 TOTAL 154

Sodiul extracelular determin 90 % din osmolaritatea


plasmei.

106
Nursing clinic

Tabel 2 -Prinicpalii electrolii intracelulari

CATIONI mEq/l ANIONI mEq/l


Sodiu (Na+) 10 Bicarbonat (HCO3-) 10
Potasiu (K+) 150 Fosfat (HPO42_) +
Magneziu (Mg2+) 40 + Sulfat (SO42-) 150
Proteinat 40
TOTAL 200 TOTAL 200

Se remarc preponderena potasiului intracelular i a


sodiului extracelular !

Reglarea schimburilor hidroelectrolitice


ntre diferitele compartimente

Procese pasive:
9 Difuziunea: deplasarea unei substane n virtutea
unui gradient de concentraie;
9 Osmoza: deplasarea prin difuziune printr-o
membran semipermeabil;
9 Filtrarea: deplasarea pasiv n virtutea unui gra-
dient de presiune hidrostatic.
Procese active:
9 Transportul activ transmembranar: canale ionice
specializate, funcionnd cu consum energetic me-
tabolic (Ex: pompa Na+ - K+).

Cile de aport i pierdere hidroelectrolitic:

Ci de aport:
9 Aport digestiv (ingestie de lichide i alimente);
9 Aport iatrogen, parenteral (soluii perfuzabile);
9 Aport iatrogen, enteral (alimentaie enteral).

107
Echilibrul hidric i electrolitic

Ci de eliminare:
9 Eliminare renal (diurez normal: 1000 2000
ml/zi = 1 ml/kg/h);
9 Eliminare cutanat (transpiraie: 500 - 600 ml/zi;
ap i Cl-, Na+, K+);
9 Eliminare respiratorie (respiraie: 300 500 ml/zi);
9 Eliminare digestiv (fecale: 100 200 ml/zi).

Tabel 3 -Balana dintre aportul i eliminarea apei n organism

Aport Eliminare
Ingestie lichide 1300 ml Urin 1500 ml
Ap din alimente 1000 ml Fecale 200 ml
Ap metabolic 300 ml Respiraie 300 ml
Transpiraie 600 ml
TOTAL 2600 ml TOTAL 2600 ml

HOMEOSTAZIA ECHILIBRULUI
HIDROELECTROLITIC:

Mecanisme de reglare renal:


9 Rinichii filtreaz zilnic 150 170 l fluide, eli-
minnd 1,5 l urin final/zi;
9 Aciune autonom;
9 Aciune mediat hormonal: Aldosteron (medu-
losuprarenal); ACTH (hipofiz);

Rolurile majore ale rinichiului n reglarea balanei


hidroelectrolitice:
9 Reglarea volumului i osmolaritii extracelulare
(plasmatice) prin retenia i eliminarea selectiv a
fluidelor;

108
Nursing clinic

9 Reglarea concentraiei electrolitice n mediul extra-


celular (plasm) prin reabsorbia selectiv a
substanelor metabolic utile i eliminarea
substanelor nocive;
9 Reglarea pH-ului plasmatic prin excreia i
reabsorbia ionilor de H+ i HCO3-;
9 Eliminarea reziduurilor metabolice i substanelor
toxice.

Mecanisme de reglare cardio-vascular:


9 Meninerea presiunii hidrostatice intravasculare;
9 Asigurarea perfuziei renale i tisulare eficiente;

Mecanisme de reglare respiratorie:


9 Eliminarea zilnic prin respiraie a 300 500 ml
ap;
9 Meninerea echilibrului acido-bazic (sistem tampon
bicarbonat- acid carbonic);
9 Eliminarea n condiii patologice a unor substane
toxice volatile (uree, corpi cetonici).

Mecanisme de reglare endocrin:

Mecanisme de reglare hipotalamic:


9 Hipofiza anterioar: secreia de ADH (hormon anti-
diuretic, adiuretin), cu rol n homeostazia apei
(meninerea presiunii osmotice i hidrostatice a
plasmei, controlul echilibrului hidric).

Mecanisme de reglare suprarenal:


9 Secreia de mineralocorticoizi - aldosteron
(regleaz la nivel renal reabsorbia apei i sodiului,
prin schimb cu potasiul);

109
Echilibrul hidric i electrolitic

9 Secreia de glucocorticoizi cortizol (eliminare


renal a sodiului prin schimb cu potasiul).

Mecanisme de reglare paratiroidian:


9 Secreia de parathormon, cu rol n reglarea echili-
brului fosfo-calcic (controlul rezorbiei osoase,
absorbiei intestinale a calciului i a reabsorbiei re-
nale a acestuia).

TULBURRILE ECHILIBRULUI HIDRIC

(I) STRILE DE HIPOVOLEMIE

Definiii:
Hipovolemia = pierderi excesive de ap i electrolii, n
cantitate proporional cu concentraia plasmatic a acestora
(cu meninerea izotoniei mediului intern).
Deshidratarea = pierderea excesiv de ap, cu pierde-
rea izotoniei mediului intern (hiperton).
Deficitul volemic poate fi o deshidratare simpl sau
asociind variate tulburri electrolitice.

Etiologie:
Aport insuficient;
Pierderi excesive:
9 Pierderi cutanate: insolaii, arsuri, hipertermie;
9 Pierderi digestive: vrsturi, diaree, hemoragii di-
gestive, aspiraii digestive;
9 Pierderi urinare: poliurii patologice (diabet zaharat,
diabet insipid); diurez excesiv iatrogen-indus
(abuz de diuretice);

110
Nursing clinic

9 Pierderi respiratorii excesive: polipnee de diferite


cauze;
9 Constituirea patologic a celui de al treilea sector
(ascit, ocluzii intestinale).

Tablou clinic:
9 Debut acut/ insidios;
9 Scdere ponderal;
9 Uscciunea tegumentelor i mucoaselor;
9 Sete, tahicardie, hipotensiune arterial, scderea de-
bitului urinar.

Diagnostic:
9 Evidenierea anamnestic/ clinic a cauzei sau
condiiei favorizante;
9 Examene de laborator:
Hemoconcentraie ( Ht);
Dezechilibre ionice;
Sindrom de retenie azotat (insuficien renal
acut, funcional): cretere disproporionat de mare
a ureii fa de creatinina plasmatic (U/C > 10/1).

Atitudine terapeutic:
9 Tratament etiologic specific (cauza febrei,
vrsturilor etc);
9 Tratament patogenic: nlocuirea fluidelor pierdute:
Dezechilibre uoare/medii: aport oral de lichide
izotone;
Dezechilibre severe/rapide: aport parenteral soluii
izotone perfuzabile (ser fiziologic, ser glucozat 5 %,
soluie Ringer), ulterior (dup corecia TA) aport
oral de ap i soluii hipotone (NaCl 4,5 %).

111
Echilibrul hidric i electrolitic

PLANUL DE NGRIJIRE AL PACIENTULUI


CU DEFICIT VOLEMIC:

EVALUAREA PACIENTULUI
CU DEFICIT VOLEMIC:

9 Evaluarea aportului i eliminrilor lichidiene la interval


de minim 8 ore;
9 Calcularea exact a pierderilor lichidiene (diurez,
vrsturi, aspiraii digestive, diaree etc), cu monitoriza-
rea debitului urinar orar;
9 Msurare zilnic a greutii corporale (pierderea rapid
a 0,5 kg/zi corespunde unei pierderi volemice de apro-
ximativ 500 ml ap);
9 Monitorizarea parametrilor clinici: temperatur (posibil
t), TA n clino-i ortostatism, puls, elasticitate
cutanat, starea de hidratare a mucoasei linguale i bu-
cale, starea extremitilor;
9 Monitorizarea aspectului urinii densitii (> 1200)/
osmolaritii urinare;
9 Evaluarea strii de contien (deshidratarea sever
antreneaz deficit senzorial, prin scderea perfuziei ce-
rebrale);
9 Aprecierea condiiei determinante sau favorizante a de-
ficitului volemic (diabet zaharat dezechilibrat, infecie
sever, boal diareic acut, erori terapeutice etc).

STABILIREA OBIECTIVELOR DE NGRIJIRE:

9 Prevenirea factorilor de agravare a deficitului volemic;


9 Corecia deficitului volemic, nainte de instalarea
insuficienei renale acute funcionale;
9 Obiective specifice, n funcie de etiologia hipovolemiei.

112
Nursing clinic

ATITUDINEA TERAPEUTIC CONCRET:

Prevenirea deficitelor volemice:


9 Minimalizarea riscului de hipovolemie n cazul
pacienilor cu pierderi excesive (controlul episoadelor
diareice, prin medicaie specific, funcie de etiologia
acesteia i aport oral/parenteral de fluide).

Corecia hipovolemiei instalate:


9 Hidratare oral (cantiti mici, la intervale scurte; la
pacienii cu reducerea toleranei digestive: antiemetice);
9 Hidratare enteral sau parenteral.

EVOLUIE ATEPTAT:

9 Restabilirea turgorului i elasticitii cutaneo-mucoase;


9 Creterea diurezei, cu izostenurie;
9 Restabilirea valorilor normale ale TA i pulsului;
9 Normalizarea strii de contien;
9 Restabilirea toleranei digestive, cu reluarea aportului
lichidian oral;
9 Dispariia factorilor precipitani ai hipovolemiei.

(II) STRILE DE HIPERVOLEMIE

Definiie:

Hipervolemia = expansiunea izoton a lichidului extra-


celular, prin retenie anormal de ap i sodiu

Etiologie:

Aport excesiv de lichide;


113
Echilibrul hidric i electrolitic

Diminuarea pierderilor fiziologice, prin dereglarea


mecanismelor hoemostatice ale balanei lichidiene:
9 Insuficien cardiac;
9 Insuficien renal;
9 Ciroz hepatic.

Tablou clinic:

9 Staz venoas (creterea pv), edeme periferice, ra-


luri de staz pulmonar
9 Cretere ponderal.

Diagnostic:

9 Evidenierea anamnestic/ clinic a cauzei sau


condiiei favorizante;
9 Examene de laborator:
Hemodiluie ( Ht, ureii);
Hipoproteinemie cu hiposerinemie;
Anemie

Atitudine terapeutic:

Msuri specifice, adresate etiologiei reteniei de


fluide (insuficienei cardiace, cordului pulmonar cro-
nic decompensat, insuficienei renale, cirozei hepatice
decompensate vascular i/sau parenchimatos).

Tratament simptomatic:
9 Medicaie diuretic;
9 Regim hiposodat i/sau restricie lichidian;
9 Sistarea administrrii parenterale de fluide.

114
Nursing clinic

Diete hiposodate:
9 Diet moderat hiposodat: din aportul sodat
zilnic obinuit (Normal sodat = 6 15 g NaCl/zi);
9 Sodiul ilicit din apele minerale (0,001- 1,5 g/ 250
ml) !

PLANUL DE NGRIJIRE AL PACIENTULUI


CU EXCES VOLEMIC:

EVALUAREA PACIENTULUI CU EXCES VOLEMIC:

9 Evaluarea aportului i eliminrilor lichidiene la


interval de minim 8 ore;
9 Msurare zilnic a greutii corporale (cretere
ponderal de 0,9 kg/zi corespunde unei retenii li-
chidiene de aproximativ 1000 ml ap);
9 Monitorizarea parametrilor clinici: TA, puls,
frecvena respiraiilor i ascultaia pulmonar (ra-
luri de staz);
9 Monitorizarea edemelor (perimetrul gambelor, pe-
rete abdominal, regiune sacrat);
9 Aprecierea condiiei determinante sau favorizante
a reteniei hidrosaline (erori terapeutice, factori
precipitani sau agravani ai bolii de baz).

STABILIREA OBIECTIVELOR DE NGRIJIRE:

9 Prevenirea factorilor de agravare a reteniei hidro-


saline (aport ocult de sodiu !);
9 Obiective specifice, n funcie de etiologia
hiperhidratrii.

115
Echilibrul hidric i electrolitic

ATITUDINEA TERAPEUTIC CONCRET:

Prevenirea factorilor precipitani/favorizani ai


reteniei hidrosaline
9 Erori dietetice, abandonarea medicaiei sau
automedicaia;
9 Boli supraadugate, cu dezechilibrare suplimen-
tar a mecanismelor homeostatice deja inefi-
ciente.

Corecia reteniei hidrosaline instalate:

9 Repaus la pat (ameliorarea perfuziei renale), n


poziie adaptat;
9 Diet hiposodat restricie de lichide;
9 Suspendarea administrrii parenterale de fluide;
9 Diuretice.

EVOLUIE ATEPTAT:

9 Scdere ponderal;
9 Reducerea dispneii i edemelor;
9 Creterea diurezei;
9 Dispariia distensiei jugulare;
9 Normalizarea ascultaiei pulmonare;
9 Aderen la dieta hiposodat;
9 Pstrarea repausului la pat;
9 Dispariia factorilor precipitani ai reteniei hidro-
saline.

116
Nursing clinic

TULBURRILE ECHILIBRULUI SODIC

Rolul fiziologic al sodiului:

Sodiul este principalul cation al lichidului extracelular


(Na+ = 135-145 mEq/l), determinnd osmolaritatea acestui
compartiment;
Sodiul regleaz distribuia apei n sectoarele mediului
intern;
Determin statusul electrochimic necesar realizrii
potenialului de membran, obligatoriu pentru contracia
muscular i transmisia nervoas.

HIPONATREMIILE

Definiie:

Hiponatremia = scderea concentraiei plasmatice a


Na+ < 135 mEq/l.

Etiologie:

Pierdere excesiv de Na+:


9 Vrsturi;
9 Diaree;
9 Transpiraie excesiv;
9 Fistule digestive;
9 Diet hiposodat asociat cu exces de diuretice;
9 Insuficien suprarenal (deficit de aldosteron).

Retenie excesiv de ap:


9 Administrare parenteral excesiv de soluii
apoase sau glucozate;

117
Echilibrul hidric i electrolitic

9 Polidipsie psihogen;
9 Sindromul secreiei inadecvate de ADH (secreie
excesiv de ADH, cu retenie de ap i hipona-
tremie de diluie):
9 Boli hipofizare;
9 Boli endocrine;
9 Traumatisme cerebrale;
9 Tumori cu secreie aberant de ADH (carci-
noame bronice);
9 Medicamente (vincristin, ciclofosfamid,
tioridazin, amitriptilin).

Tablou clinic:

Manifestrile depind de:


9 Cauza hiponatremiei;
9 Amploarea hiponatremiei;
9 Rapiditatea instalrii acesteia.

Manifestrile clinice ale hiponatremiei includ:

Tulburri digestive:
9 Greuri;
9 Dureri abdominale colicative.

Tulburri neuropsihice:
9 Na+ < 120 mEq/l: anorexie, crampe musculare, as-
tenie progresiv;
9 Na+ < 115 mEq/l: manifestri cauzate de edemul
cerebral:
9 Confuzie;
9 Letargie;

118
Nursing clinic

9 Semne neurologice de focar, cu hipotonie


muscular i paralizii (hemiparez);
9 Convulsii;
9 Edem papilar la examenul fundului de ochi.

Evaluarea diagnosticului:

9 Scderea concentraiei plasmatice a Na+ < 135


mEq/l.
9 Pierdere excesiv de Na+: scderea Na+ urinar < 10
mEq/l i scderea urinare = 1002-1004;
9 Sindromul secreiei inadecvate de ADH: Na+ urinar
> 20 mEq/l, cu urinar > 1012;
9 Cretere ponderal, cu absena edemelor periferice.

Atitudine terapeutic:

Formele uoare:
Administrare oral de Na+ (necesar zilnic Na+ =
100 mEq);
Formele severe:
Administrare parenteral de soluie Ringer lactat
sau ser fiziologic;
Pentru pacienii normo/hipervolemici:
Restricie de ap;
La cei cu manifestri neurologice:
Cantiti mici de soluii hipertone de NaCl:
9 NaCl 3% (conine 513 mEq
Na+/l);
9 NaCl 5% (conine 855 mEq
Na+/l).

119
Echilibrul hidric i electrolitic

PLANUL DE NGRIJIRE A PACIENTULUI


CU HIPONATREMIE:

EVALUAREA PACIENTULUI CU HIPONATREMIE:

9 Identificarea pacienilor cu risc de hiponatremie,


pentru prevenirea instalrii acesteia;
9 Calcularea exact a aportului i pierderilor lichi-
diene, cntrire zilnic la pacienii cu risc de hipo-
natremie;
9 Evaluarea zilnic a pierderilor digestive i a simp-
tomelor digestive nou aprute (grea, vrsturi,
anorexie, crampe abdominale);
9 Evaluarea strii de contien i a semnelor neuro-
logice (confuzie, letargie, fasciculaii musculare, hi-
potonie, paralizii, convulsii);
9 Monitorizarea valorilor plasmatice ale Na+.

STABILIREA OBIECTIVELOR DE NGRIJIRE:

9 Prevenirea factorilor favorizani ai hiponatremiei;


9 Corecia deficitului de sodiu, nainte de instalarea
manifestrilor severe neurologice;
9 Obiective specifice, n funcie de etiologia hipona-
tremiei.

ATITUDINEA TERAPEUTIC CONCRET:

Detecia precoce i corecia hiponatremiei:

9 Minimalizarea riscului de hiponatremie n cazul


pacienilor cu pierderi excesive, dar cu tolerana

120
Nursing clinic

digestiv pstrat, prin aport oral de alimente i


buturi sodate (1 cub sup vac 900 mg Na+).

Corecia hiponatremiei instalate:

9 Administrare parenteral de soluie Ringer lactat


sau ser fiziologic;
9 Administrare parenteral lent a unor cantiti mici
de soluii saline hipertone NaCl 3% sau 5%, cu mo-
nitorizarea clinic a semnelor de hipervolemie
(ascultaie pulmonar, TA);
9 n cazul hiponatremiei prin retenie de ap se
prefer limitarea ingestiei de lichide.

EVOLUIE ATEPTAT:

9 Pacientul este orientat temporo-spaial, alo- i au-


topsihic;
9 Dispariia crampelor musculare i fasciculaiilor;
9 Redobndirea forei musculare normale a
extremitilor;
9 Dispariia asteniei, letargiei;
9 Normalizarea greutii corporale;
9 Normalizarea strii de contien;
9 Respectarea aportului hidric i sodic alimentar sta-
bilit;
9 Dispariia factorilor precipitani ai hiponatremiei
(pierderi gastrointestinale, tratament diuretic, inges-
tie excesiv de lichide hipotone, fr electrolii).

121
Echilibrul hidric i electrolitic

HIPERNATREMIILE

Definiie:

Hipernatremia = creterea concentraiei plasmatice a


Na+ > 145 mEq/l.

Etiologie:

Retenie excesiv de Na+:


9 Suprimarea aportului de ap la pacieni
incontieni sau tarai (extreme de vrst, tulburri
cognitive);
9 Administrare enteral de alimente hipertone, fr
supliment adecvat de ap.

Pierdere excesiv de ap:


9 Diaree apoas;
9 Hiperventilaie prelungit;
9 Arsuri extinse, oc termic;
9 nec n ap srat;
9 Accidente tehnice n cursul hemodializei sau diali-
zei peritoneale.

Tablou clinic:

Manifestrile hipernatremiei sunt neurologice i se


datoreaz deshidratrii celulare.
9 Manifestrile deshidratrii celulare: sete, uscciunea
mucoaselor i tegumentelor, limb prjit, creterea t
C;
9 Manifestri neurologice:

122
Nursing clinic

9 Forme uoare: agitaie neuropsihic, slbiciune


muscular;
9 Forme severe: dezorientare, depresie, halucinaii.
Pot apare consecine cerebrale definitive (n special
la copii), datorate hemoragiilor subarahnoidiene.

Evaluarea diagnosticului:

9 Creterea concentraiei plasmatice a Na+ > 145


mEq/l i a osmolaritii plasmatice > 295 mOsm/l;
9 Creterea urinare > 1015 (reabsorbie sporit a
apei);

Atitudine terapeutic:

9 Reducerea treptat a concentraiei plasmatice a Na+


prin administrarea parenteral de soluii hipotone
(NaCl 0,3%);
9 Se evit administrarea de soluie izoton glucozat
5% (reduce rapid osmolaritatea plasmatic i poate
antrena edem cerebral);
9 Reducerea concentraiei plasmatice a Na+ trebuie s
fie lent (< 2 mEq Na+/h), pentru a permite reajusta-
rea prin difuzie a Na+ i apei ntre compartimentele
mediului intern.

PLANUL DE NGRIJIRE A PACIENTULUI


CU HIPERNATREMIE:

EVALUAREA PACIENTULUI CU HIPERNATREMIE:

9 Identificarea pacienilor cu risc de hipernatremie,


pentru prevenirea instalrii acesteia;

123
Echilibrul hidric i electrolitic

9 Supravegherea pierderilor excesive de ap i a in-


gestiei reduse de lichide pentru corecia la timp a
deficitului de ap;
9 Supravegherea aportului excesiv de sodiu, inclusiv a
medicamentelor cu aport mare de Na+;
9 Supravegherea senzaiei de sete;
9 Evaluarea strii neuropsihice (tulburri comporta-
mentale, agitaie, dezorientare, letargie);
9 Monitorizarea valorilor plasmatice ale Na+.

STABILIREA OBIECTIVELOR DE NGRIJIRE:

9 Prevenirea factorilor favorizani ai hipernatremiei


(btrni cu alimentaie hiperton enteral, cu dimi-
nuarea senzaiei de sete);
9 Corecia excesului plasmatic de sodiu, nainte de in-
stalarea manifestrilor severe neurologice;
9 Obiective specifice, n funcie de etiologia hiperna-
tremiei.

ATITUDINEA TERAPEUTIC CONCRET:

Prevenirea hipernatremiei:
9 Minimalizarea riscului de hipernatremie n cazul
pacienilor cu alterarea mecanismului de control a
senzaiei de sete (vrstnici, debilitai, cu deficite
cognitive), prin aport oral de lichide, la intervale
mici;
9 Administrarea parenteral de fluide.

Corecia hipernatremiei instalate:


9 Administrare parenteral de soluii sodate hipotone
NaCl 0,3%, cu supraveghere frecvent a

124
Nursing clinic

concentraiei plasmatice a Na+ (scdere < 2 mEq


Na+/h);
9 Supraveghere atent a semnelor neurologice.

EVOLUIE ATEPTAT:

9 Pacientul este orientat temporo-spaial, alo- i au-


topsihic;
9 Dispariia agitaiei, halucinaiilor i depresiei,
dispariia letargiei;
9 Redobndirea senzaiei de sete, a hidratrii normale
a tegumentelor i mucoaselor, normalizarea t C;
9 Normalizarea diurezei i osmolaritii urinare, a Na+
plasmatic i urinar;
9 Respectarea aportului hidric i alimentar hiposodat;
9 Dispariia factorilor precipitani ai hipernatremiei
(restricie exagerat de lichide, alimentaie
hiperton enteral).

TULBURRILE ECHILIBRULUI POTASIULUI

Rolul fiziologic al potasiului:

Potasiul reprezint principalul cation al lichidului intra-


celular (K+ este repartizat 98 % intracelular i doar 2 % extra-
celular).
Schimbul de K+ ntre sectoarele mediului intern se face
activ, cu ajutorul pompei Na+-K+.
Potasiul extracelular este indispensabil funciei neu-
romusculare (contracia muchilor scheletici i cardiac).

125
Echilibrul hidric i electrolitic

mpreun cu Na+ el determin statusul electrochimic


necesar realizrii potenialului de membran, obligatoriu pen-
tru contracia muscular i transmisia nervoas.
Concentraia plasmatic normal a K+ = 3,5-5,5 mEq/l.
Meninerea homeostaziei K+ necesit o funcie renal
normal (rinichiul elimin 80 % K+, glandele sudoripare i
pierderea fecal - restul de 20 %).

HIPOPOTASEMIILE

Definiie:

Hipopotasemia = scderea concentraiei plasmatice a


K+ < 3,5 mEq/l.

Etiologie:

Pierdere excesiv de K+:


9 Vrsturi, diaree (K+= 40 mEq/l), fistule sau
aspiraii digestive prelungite, adenoame viloase;
9 Exces de laxative sau diuretice (furosemid, tiazi-
dice);
9 Medicamente care induc hipokaliemie (corticoizi,
carbenicilin, amfotericina B);
9 Hiperaldosteronism (adenom Conn, ciroz hepatic,
sindrom nefrotic, insuficien cardiac congestiv,
HTA malign);
9 Alcaloza (ieirea H+ extracelular, cu intrarea K+ n
celul i eliminare renal excesiv de K+ pentru
reabsorbie tubular de H+);

126
Nursing clinic

9 Hiperinsulinism (hiperalimentaie prelungit): insu-


lina favorizeaz intrarea K+ n celulele hepatice i
scheletice musculare;

Reducerea aportului de K+:


9 Diete careniale, srace n potasiu (debilitai,
vrstnici, alcoolici, anorexici).

Tablou clinic:

Manifestrile clinice ale hipopotasemiei depind de:


9 Cauza hipopotasemiei;
9 Amploarea hipopotasemiei;
9 Rapiditatea instalrii acesteia.

Tulburri digestive:
9 Anorexie;
9 Greuri, vrsturi;
9 Pareze digestive.

Tulburri neuromusculare:
9 Astenie;
9 Slbiciune muscular;
9 Parestezii.

Semne de gravitate:
9 Modificri ECG (aplatizarea undelor P, T, subdeni-
velarea segmentului ST, inversarea undelor T i U);
9 Aritmii cardiace;
9 Oprire respiratorie;
9 Deficit de concentrare renal a urinii.

127
Echilibrul hidric i electrolitic

Atenie: Hipokaliemia crete riscul de toxicitate


digitalic!

Evaluarea diagnosticului:

9 Scderea concentraiei plasmatice a K+ < 4,5 mEq/l;


9 Modificri ECG la valori ale K+ < 3 mEq/l;
9 Adesea alcaloz asociat ( RA, pH).

Atitudine terapeutic:

9 Prevenirea instalrii hipokaliemieie la pacienii cu


risc (aport alimentar normal K+ = 40-60 mEq/zi);
9 Formele uoare:
9 Administrare oral de alimente bogate n K+
(caise, banane, struguri, portocale, avocado,
fasole, cartofi) sau supliment oral de KCl;
9 Formele severe (K+ < 2 mEq/l):
9 Administrare parenteral de soluie de KCl,
acetat de K sau fosfat de K.

PLANUL DE NGRIJIRE A PACIENTULUI


CU HIPOPOTASEMIE:

EVALUAREA PACIENTULUI CU HIPOPOTASEMIE:

9 Identificarea pacienilor cu risc de hipopotasemie,


pentru prevenirea instalrii acesteia;
9 Evaluarea zilnic a pierderilor digestive i a simp-
tomelor digestive nou aprute (grea, vrsturi,
anorexie, crampe abdominale);

128
Nursing clinic

9 Evaluarea semnelor neuromusculare (astenie, slbi-


ciune muscular, aritmii);
9 Monitorizarea ECG i a valorilor plasmatice ale K+.

STABILIREA OBIECTIVELOR DE NGRIJIRE:

9 Prevenirea factorilor favorizani ai hipopotasemiei


(administrarea de suplimente alimentare de K+ sau
sruri de K, evitarea abuzului de laxative sau diure-
tice);
9 Corecia deficitului de K+, nainte de instalarea
manifestrilor severe neuromusculare i cardiace;
9 Obiective specifice, n funcie de etiologia hipopo-
tasemiei.

ATITUDINEA TERAPEUTIC CONCRET:

Prevenirea hipopotasemiei:
9 Minimalizarea riscului de hipopotasemie n cazul
pacienilor cu pierderi excesive, evitarea abuzului
de laxative i diuretice, suplimente alimentare sau
medicamentoase orale de K+.

Corecia hipopotasemiei instalate:


9 Formele uoare: aport oral de K+;
9 Administrare parenteral de soluii de K+ (40
mEq/l), dup diluare prealabil, cu un ritm maxim
de 10 mEq K+/h, cu monitorizare ECG, la pacieni
cu diurez pstrat.

EVOLUIE ATEPTAT:

9 Pacientul nu prezint aritmii, nici modificri morfo-


logice ECG;

129
Echilibrul hidric i electrolitic

9 Redobndirea forei musculare normale a extre-


mitilor;
9 Dispariia parezei intestinale i a tulburrilor diges-
tive (grea, vrsturi, reluarea apetitului);
9 Dispariia asteniei;
9 Meninerea diurezei normale;
9 Respectarea aportului alimentar crescut de K+;
9 Dispariia factorilor precipitani ai hipopotasemiei
(greuri, vrsturi, abuz de diuretice i laxative).

HIPERPOTASEMIILE

Definiie:

Hiperpotasemia = creterea concentraiei plasmatice a


K+ > 5,5 mEq/l.

Este important diferenierea de pseudohiperkaliemii,


caz n care creterea fals a K+ este determinat de garoul prea
strns la recoltare, hemoliz, leucocitoz sau trombocitoz.

Etiologie:

Retenie excesiv de K+:


9 Scderea eliminrii renale de K+ la pacieni cu
insuficien renal cronic, hipoaldosteronism;
9 Abuz de diuretice antialdosteronice (aldacton, tri-
amteren), sruri de K+;
9 Acidoza induce hiperkaliemie: intrarea H+ n celule
cu ieirea K+ extracelular.

130
Nursing clinic

Aport exagerat de K+:


9 Rar prin abuz alimentar;
9 Frecvent prin transfuzii masive de snge integral
conservat.

Tablou clinic:

Manifestri cardiace:
9 Manifestrile cardiace ale hiperpotasemiei sunt
amenintoare, cu risc vital la valori K+ > 7
mEq/l.
9 La valori ale K+ > 6 mEq/l survin modificri mor-
fologice ECG:
9 Unde T nalte, ascuite, sime-
trice
9 La valori ale K+ > 7 mEq/l survin modificri se-
vere ECG:
9 Alungirea intervalului PR;
9 Dispariia undei P;
9 Alungirea duratei complex-
ului QRS;
9 Tulburri ventriculare de
ritm.

Tulburri neuromusculare:
9 Slbiciune muscular;
9 Pareze, urmate de paralizie flasc ascendent (te-
traplegie), cu paralizia muchilor respiratori i la-
ringieni i oprire respiratorie.

Tulburri gastrointestinale:
9 Greuri;
9 Colici abdominale;
9 Diaree.

131
Echilibrul hidric i electrolitic

Evaluarea diagnosticului:

9 Creterea concentraiei plasmatice a K+ > 5,5


mEq/l;
9 Modificri ECG corelate cu severitatea hipokalie-
miei.

Atitudine terapeutic:

Prevenirea hiperkaliemiei la bolnavi cu insuficien


renal cronic:
9 Sruri schimbtoare de ioni (Kayexalat);
Formele uoare:
9 Reducerea aportului de K+ alimentar i medicamen-
tos.
Formele severe:
9 Reducerea concentraiei plasmatice a K+ cu gluco-
nat de calciu i.v.(calciul antagonizeaz efectele car-
diace ale K+), sub monitorizare ECG;
9 Administrarea are efect tranzitor (30
min);
9 Apariia bradicardiei impune ntreru-
perea administrrii calciului;
9 Pruden la pacienii digitalizai (cal-
ciul predispune la toxicitate
digitalic);
Reducerea acidozei: alcalinizare cu bicarbonat de
Na+;
Administrare parenteral de glucoz tamponat cu
Insulin (favorizeaz intrarea K+ n celule), cu efect
de durat;

132
Nursing clinic

Hiperpotasemii grave, persistente:


Epurare extrarenal, prin hemodializ sau dializ
peritoneal.

PLANUL DE NGRIJIRE A PACIENTULUI


CU HIPERPOTASEMIE:

EVALUAREA PACIENTULUI CU HIPERPOTASEMIE:

9 Identificarea pacienilor cu risc de hiperpotasemie,


pentru prevenirea instalrii acesteia;
9 Supravegherea semnelor de slbiciune
neuromuscular i a aritmiilor;
9 Monitorizarea valorilor plasmatice ale K+, corect
recoltate.

STABILIREA OBIECTIVELOR DE NGRIJIRE:

9 Prevenirea factorilor favorizani ai hiperpotasemiei;


9 Corecia excesului plasmatic de K+, nainte de insta-
larea manifestrilor severe neuromusculare i car-
diace;
9 Obiective specifice, n funcie de etiologia hiperpo-
tasemiei.

ATITUDINEA TERAPEUTIC CONCRET:

Prevenirea hiperpotasemiei:
9 Restricii dietetice i medicamentoase: evitarea ali-
mentelor cu coninut bogat n K+ ca ciocolat, ceai,

133
Echilibrul hidric i electrolitic

cafea, fructe uscate, fasole uscat, cereale integrale,


lapte, ou;
9 Consum de alimente srace n K+: unt, margarin,
jeleuri, miere, zahr;
9 Supravegherea atent a administrrii parenterale a
srurilor de K+ i manevrarea adecvat a acestora.

Corecia hiperpotasemiei instalate:


9 Administrare parenteral de calciu gluconic, bicar-
bonat de Na+, glucoz tamponat cu Insulin, cu su-
praveghere frecvent a concentraiei plasmatice a
K+;
9 Supleere renal n formele severe.

EVOLUIE ATEPTAT:

9 Pacientul nu mai prezint aritmii i modificri mor-


fologice ECG;
9 Meninerea diurezei normale;
9 Restabilirea respiraiei normale;
9 Dispariia tulburrilor digestive i a colicilor abdo-
minale;
9 Respectarea aportului alimentar hipopotasic, cu evi-
tarea suplimentelor medicamentoase de K+;
9 Restabilirea concentraiei plasmatice normale a K+;
9 Dispariia factorilor precipitani ai hiperpotasemiei.

134
Nursing clinic

Capitolul V:

NGRIJIREABOLNAVILORCUAFECIUNI
ALEAPARATULUILOCOMOTOR

Evaluarea funciei musculo-scheletice

Date subiective:
9 durerea articular (artralgia) de tip me-
canic/inflamator;
9 redoarea articular;
9 tumefacia;
9 durerea muscular (mialgia);
9 scderea forei musculare;
9 dureri osoase;
9 impoten funcional;
9 cracmente.

Date obiective:
Examenul fizic
Inspecie:
9 postur, mers, echilibru;
9 deformri articulare, poziia unei regiuni
a corpului;
9 tumefacie, eritem;
9 atrofii sau contracturi musculare.
Palpare:
9 tonus i troficitate muscular;
9 durere articular sau muscular;
9 instabilitate articular;
9 crepitaii.

135
ngrijirea bolnavilor cu afeciuni ale aparatului locomotor

Evaluarea mobilitii articulare pentru micri ac-


tive i pasive:

9 amplitudinea micrilor articulaiilor


afectate;
9 fora muscular;
9 coordonarea la nivelul extremitilor;
9 gradul de independen n efectuarea
activitilor.

Explorri paraclinice:
9 hematologice;
9 biochimice;
9 imunologice;
9 examenul lichidului sinovial;
9 radiografie simpl, CT, RMN;
9 scintigrafie;
9 osteodensitometrie.

Tratament
9 Simptomatic: scderea durerii i a inflamaiei;
9 Remisiv (de fond): ncetinirea/stoparea progre-
siei bolii;
9 Reeducare funcional: meninerea/refacerea
funciei mioartrokinetice.

Mijloace terapeutice
Medicamente:
9 Tratamentul sistemic al durerii:
Analgezice;
Antiinflamatorii nesteroidiene (AINS);
Corticosteroizi;
Miorelaxante.

136
Nursing clinic

9 Tratament pentru stoparea evoluiei


9 Tratament topic:
Anestezice;
Corticosteroizi.
Kinetoterapie:
9 Gimnastic;
9 Masaj,
Ageni fizici:
9 Electroterapie;
9 Ultrasunete;
9 Laser;
9 Aplicaii de rece sau cald.
Tratament balnear
Tratament ortopedic
Psihoterapie
Tratament igieno-dietetic

Recomandri dietetice:
Diet complet sub aspect calitativ, cu supliment de vi-
tamine i minerale. n tratamentul cu AINS i corticosteroizi
dieta va fi hiposodat.
Obiectivul este meninerea unei greuti apropiate de
cea ideal.

Se vor evita:
9 Sedentarismul;
9 Ortostatismul prelungit;
9 Meninerea timp ndelungat a unei poziii;
9 Frigul;
9 Umezeala;
9 Traumatismele;
9 Efortul fizic excesiv;
9 Mersul pe distane mari, pe teren accidentat.

137
ngrijirea bolnavilor cu afeciuni ale aparatului locomotor

Repausul:
Se recomand repaus nocturn de 9 - 10 ore. Ortostatis-
mul i diversele activiti trebuie s alterneze cu perioade de
repaus.
Se va verifica poziionarea corect a corpului n repaus
i n timpul activitilor.
Este recomandat purtarea de nclminte adecvat i
comod.
Este ncurajat meninerea capacitii de efort prin
exerciii fizice regulate, mers pe jos, sport (not).

Kinetoterapia
Presupune utilizarea micrii ca mijloc terapeutic.
Obiective:
9 Relaxarea;
9 Corectarea posturii i aliniamentul corpului;
9 Creterea mobilitii articulare;
9 Creterea forei i a rezistenei musculare;
9 Coordonarea, controlul i echilibrul;
9 Antrenarea la efort;
9 Reeducarea respiratorie.
Exerciiile sunt date de tipurile de contracie:
9 Izometric (static);
9 Izotonic (dinamic);
9 Izokinetic.
Principii de baz ale exerciiului fizic:
9 Se execut lent, ritmic, fr bruscri;
9 Se bazeaz pe poziii de start stabile, care s permit
maximum de travaliu muscular;
9 Progresivitatea exerciiului va fi lent;
9 Cu ct un exerciiu necesit o for de contracie mai
intens, cu att pauza de relaxare va fi mai lung.

138
Nursing clinic

Tehnici:
9 Akinetice:
9 Imobilizare;
9 Posturare.
9 Kinetice:
9 Statice:
Contracie izometric;
Relaxare muscular.
9 Dinamice:
Active;
Pasive.

Masajul
Reprezint manipularea sistematic a esuturilor moi n
scop terapeutic (manual/cu echipamente mecanice sau elec-
trice).
Efecte :
9 Antalgic;
9 Miorelaxant;
9 Hiperemie cutanat;
9 Trofic pe nervi;
9 Accelereaz circulaia veno-limfatic;
9 Relaxare general;
9 Mobilizeaz esuturi ce au aderat anormal la struc-
turi de vecintate.
Contraindicaii:
9 Neoplasme;
9 Tromboflebite;
9 Infecii cutanate;
9 Plgi .
Riscuri:
9 Hematoame;
9 Leziuni de nervi.

139
ngrijirea bolnavilor cu afeciuni ale aparatului locomotor

Tehnici:
9 Netezire (efleuraj);
9 Vibraii;
9 Friciune (frecare);
9 Frmntare (petrisaj);
9 Percuie (bateri).

Electroterapia
Utilizeaz curentul electric, fr transformarea lui n
alte forme de energie, n scopuri profilactice i curative .
Clasificare:
9 Curent galvanic;
9 Curent de joas frecven:
Diadinamic
Trabert
TENS
9 Curent de medie frecven interferenial;
9 Curent de nalt frecven unde scurte.
Efecte:
9 Antalgic;
9 Hiperemie reactiv;
9 Decontracturant/excitant pe musculatura striat;
9 Sedativ/crete excitabilitatea SNC
Contraindicaii:
9 Leziuni iritative la nivelul tegumentelor;
9 Proteze metalice;
9 Pacemakeri;
9 Tulburri de ritm cardiac;
9 Sarcina;
9 Neoplasme etc.

140
Nursing clinic

Crioterapia
Aciuni:
9 Scade pn la dispariie durerea;
9 Sade tonusul muscular;
9 Scade procesele inflamatorii locale;
9 Scade activitatea enzimelor distructive ale cartilaju-
lui.
Contraindicaii:
9 Boli cardio-vasculare;
9 Afeciuni ischemice periferice;
9 Sindrom Raynaud.

Terapia cu cldur (termoterapia)


Efecte:
9 Antalgic;
9 Vasodilataie local;
9 Accelerarea proceselor metabolice;
9 Scade tonusul muscular;
9 Crete elasticitatea esutului conjunctiv.

Aplicaii de cldur
Pot fi aplicaii de cldur:
9 Superficial (generale/locale);
9 Profund.
Contraindicaii:
9 Artrite acute;
9 Traumatisme acute;
9 Tulburri circulatorii cutanate.

141
ngrijirea bolnavilor cu afeciuni ale aparatului locomotor

Tratamentul balnear
Se face n staiuni balneoclimatice i include factori
naturali:
9 Ape minerale;
9 Apa Mrii Negre;
9 Nmoluri i gaze terapeutice (mofete);
9 Factori climatici .

142
Nursing clinic

Capitolul VI:

EVALUAREAFUNCIEIRESPIRATORII

DATE TEORETICE GENERALE PRIVIND APA-


RATUL RESPIRATOR

CONSIDERAII ANATOMICE:

Cile aeriene superioare:


9 Fosele nazale;
9 Faringele;
9 Laringele;

Cile aeriene inferioare:


9 Trahee;
9 Pulmonii (structura schematic este redat n Figura 1):
9 Bronhiile principale (dreapt i stng);
9 Bronhiile lobare (3 pentru pulmonul drept i 2 pentru
pulmonul stng) i segmentare (10 pentru pulmonul
drept i 8 pentru pulmonul stng);
9 Bronhiile subsegmentare;
9 Broniole terminale i respiratorii (lipsite de schelet
cartilaginos);
9 Conductele alveolare i sacii alveolari, care reprezint
unitatea funcional de hematoz a pulmonului;
9 Pleura i cavitatea pleural.

143
Evaluarea funciei respiratorii

Figura 1 - Reprezentare schematic a pulmonilor, broniilor i


conductelor alveolare
(1 = lob superior drept; 2 = lob mijlociu; 3 = lob inferior drept;
4 = lob superior stng; 5 = lob inferior stng)

144
Nursing clinic

Vascularizaia pulmonar este dubl:

9 Vascularizaie nutritiv, aparinnd marii circulaii (ar-


terele i venele bronice tributare cordului stng);

9 Vascularizaie funcional, aparinnd micii circulaii


(artera pulmonar i 4 vene pulmonare tributare cordu-
lui drept).

CONSIDERAII FUNCIONALE:

Respiraia reprezint schimbul permanent de gaze (O2


i CO2) ntre mediul extern i esuturi, asigurat de funcia apa-
ratului cardio-respirator. Realizarea respiraiei presupune
urmtoarele procese: circulaia sangvin, ventilaia, hematoza
i respiraia celular.

9 Ventilaia = schimburile permanente de aer ntre caile


respiratorii i mediul extern, asigurate prin funcia
mecanic a pulmonilor;

9 Hematoz = schimburile gazoase permanente aer-


snge, la nivelul membranei alveolo-capilare (difuzia
gazelor);

9 Circulaie = transportul gazelor sangvine (cu ajutorul


Hb, prin sistemul marii circulaii) ntre esuturi i unita-
tea de hematoz (funcia de perfuzie tisular);

9 Respiraia celular = utilizarea metabolic a O2 trans-


portat de sngele arterial i eliminarea CO2 rezultat din
arderile tisulare, prin sngele venos la nivelul tuturor
esuturilor.

145
Evaluarea funciei respiratorii

EVALUAREA CLINIC A PACIENILOR CU


AFECIUNI ALE APARATULUI RESPIRATOR:

Definiii semiologice:

Tusea: iritativ/ productiv; cu/fr disfonie;


Expectoraia: cantitate, aspect;
Hemoptizia: spute hemoptoice, hemoptizie franc
(mic/medie/mare);
Dispneea respiratorie: expiratorie/ total,
paroxistic/permanent;
Durerea toracic de tip pleural;
Pleurezia;
Toracenteza.

Date de anamnez:

Istoric familial de boli:


9 Potenial transmisibile: TBC pulmonar;
9 Potenial genetic: cancere.

Istoric personal:
9 Antecedente personale de boal respiratorie acut
(viroze)
9 Antecedente personale de TBC pulmonar;
9 Expunere profesional la pulberi orga-
nice/anorganice cu potenial iritant bronic, fibro-
zant pulmonar;
9 Expunere profesional la ageni cu potenial cance-
rigen;
9 Expunere extraprofesional: fumatul;
9 Medicamente cu potenial de agresiune pulmonar.

146
Nursing clinic

Examen fizic:

Inspecie:
9 Culorea tegumentelor i mucoaselor: cianoz a
extremitilor, cald; congestia conjunctivelor;
9 Degete hipocratice;
9 Frecvena respiratorie (bradipnee; tahipnee);
9 Respiraie cu expir prelungit, uiertor: wheezing;
zgomot de porumbar;
9 Atitudine anormal respiratorie a toracelui;
9 Conformaie modificat a toracelui (globulos, de-
format cifo-scoliotic, retracii localizate etc);
9 Prezena tirajului intercostal, subclavicular;
9 Edeme periferice (cord pulmonar cronic).

Percuie:
9 Hipersonoritate;
9 Matitate/submatitate (lichid/ condensri pulmo-
nare).

Ascultaie:
9 Raluri bronice (n expir) sau alveolare (inspir)
9 Absena murmurului vezicular (lichid).

INVESTIGAII SPECIFICE
APARATULUI RESPIRATOR:

INVESTIGAREA IMAGISTIC A APARATULUI


RESPIRATOR:

Radiografia toracic
Radioscopiile toracice

147
Evaluarea funciei respiratorii

Explorri radiologice cu substane de contrast:


9 Bronhografii (contrast radioopac iodat: lipiodol)
9 Fistulografii;
Explorarea CT toracic
RMN
Explorare scintigrafic:
9 Scintigrafie pulmonar de perfuzie;
9 Scintigrafie pulmonar de ventilaie.

Radiografia toracic

Este o explorare medical diagnostic care ofer


informaii despre structura peretelui osos toracic, mediastinu-
lui, cordului i pulmonilor, prin explorarea acestora cu radiaii
X.
Explorarea este contraindicat femeilor nsrcinate i
necesit consimmntul informat al pacienilor.
Explorarea necesit ndeprtarea hainelor i obiectelor
metalice (bijuterii, ace de siguran, nasturi radiiopaci), care
pot determina artefacte radiologice.
Se efectueaz n ortostatism, n inspir profund, blocat.
Pentru studiul transparenei pulmonare distana fa de
sursa de radiaii este de 1,5 m, n timp ce pentru aprecierea
siluetei cardiace i a indicelui cardio-toracic (ICT) este de 2 m.

Bronhografia

Este o explorare medical diagnostic invaziv care


permite diagnosticarea anomaliilor bronice, efectuat prin
administrarea contrastului radioopac iodat prin fibrobronhos-
copie. Explorarea necesit consimmntul informat al pacien-
tului.

148
Nursing clinic

Computertomografia toracic
(CT, Tomografia computerizat toracic)

Este o explorare medical diagnostic neinvaziv


radiologic nativ sau i cu administrare de contrast iodat radioo-
pac, care permite obinerea unor seciuni transversale ale peretelui
toracic i organelor intratoracice la o rezoluie mare. Radiaiile X
emise sub diferite unghiuri penetreaz diferit esuturile. Imaginile
obinute sunt seciuni transversal transtoracice efectuate la o
distan de 10 mm. Imaginile achiziionate sunt procesate digital,
pe calculator i redate grafic ca tonuri de gri.
Adminsitrarea parenteral i.v. a contrastului radioopac
iodat hidrosolubil permite vizualizarea structurilor vasculare
intratoracice.
Explorarea este containdicat la femeile gravide, la
pacienii alergici la iod sau cu insuficien renal, la cei cu
claustrofobie sau cu obezitate extrem.
CT spiral de nalt rezoluie este o variant de CT cu
rezoluie superioar, seciunile fiind realizate la distan de 1,5
- 2 mm, fapt care permite eliminarea artefactelor de micare la
pacienii necooperani.
Procedurile CT dureaza aproximativ 30 min.

Rezonana magnetic nuclear (RMN) toracic

Este o explorare medical diagnostic neinvaziv bazat


pe capacitatea atomilor de H din esuturi de a se orienta diferit
ntr-un cmp magnetic la expunerea la unde de radiofrecven.
RMN are o serie de avantaje fa de CT: ofer un contrast mai
bun ntre structurile patologice i cele normale, permite vizua-
lizarea structurilor vasculare, elimin artefactele osoase i
poate fi repetat fr risc de iradiere.

149
Evaluarea funciei respiratorii

Explorarea este contraindicat pacienilor cu obezitate


morbid, celor cu claustrofobie, precum i persoanelor
purttoare de implanturi metalice (stimulatoare cardiace, tije
metalice de osteosintez, implanturi timpanice, pompe de per-
fuzie implantate etc).
Procedura dureaz aproximativ 30 min.

Scintigrafia pulmonar de ventilaie i perfuzie

Sunt explorri medicale diagnostic neinvazive nucleare,


care necesit consimmnt informat.
Metodele permit identificarea i localizarea defectelor
de perfuzie i, respective, de ventilaie prezente la nivelul pul-
monilor.
Explorrile sunt contraindicate n sarcin.

Scintigrafia pulmonar de perfuzie se realizeaz prin


injectarea i.v. a unor macroagregate de albumin marcate cu Tc
radioactiv, captarea pulmonar a radiotrasorului fiind msurat
cu o camer de scintilaie. Pacientul este plasat succesiv n di-
ferite poziii (decubit dorsal, ventral, lateral, poziii oblice etc),
gamma-camera nregistrnd fixarea radiotrasorului pe filme
radiologice sau Polaroide.
Diametrul mare al microagregatelor marcate de
albumin face dificil traversarea barierei pulmonare capilare,
particulele rmnnd un timp ndelungat la nivelul
microcirculaiei. Scintigrafia pulmonar de perfuzie este
sensibil, dar puin specific. Datele sunt modificate n trom-
boembolismul pulmonar, dar i n procesele parenchimatoase
(pneumonii, emfizem, pleurezii).

Scintigrafia pulmonar de ventilaie detecteaz ano-


maliile de ventilaie cu ajutorul kryptonului sau a DTPA (acid

150
Nursing clinic

dietilentriaminpentaacetic) marcat cu Tc radioactiv, inhalat de


pacient prin intermediul unei piese bucale i mti faciale.
Cnd se utilizeaz DTPA marcat scintigrafia pulmonar de
ventilaie se realizeaz naintea celei de perfuzie. Dac se
utilizeaz krypton, scintigrafia pulmonar de ventilaie se
realizeaz nainte, n timpul sau dup realizarea celei de perfu-
zie pulmonar.
Concordana topografic a defectelor de perfuzie i
ventilaie pledeaz pentru boli ale parenchimului pulmonar, n
timp ce neconcordana sugereaz tromboembolismul pulmonar.
Scintigrafia pulmonar dureaz aproximativ 30 min.

EXPLORAREA FUNCIONAL RESPIRATORIE:

TEHNICILE SPIROGRAFICE:

Scop: Determinarea funciei ventilatorii pulmonare.


9 Utile n diagnosticul tipului de tulburare ventilatorie:
Obstructiv;
Restrictiv;
Mixt;
9 Utile n diagnosticul caracterului reversi-
bil/ireversibil terapeutic al tulburrii ventilatorii;
9 Utile n evaluarea progresivitii bolilor cronice
respiratorii

EXAMENUL SPUTEI I AL ASPIRAIEI BRONICE:

Examenul sputei (expectorate spontan sau prin aspiraie


bronic, pe sond intratraheal sau bronhoscopic) permite
identificarea microorganismelor responsabile de infeciile
bronice.

151
Evaluarea funciei respiratorii

Recoltarea sputei se face matinal, n poziie eznd,


dup hidratare corespunztoare i 2-3 respiraii profunde, ur-
mate de efort de tuse. Pentru culturile din sput pacientul
expectoreaz ntr-un recipient steril.
Inspecia macroscopic a aspectului sputei:
9 Culoare;
9 Consisten;
9 Prezena produselor patologice (snge, pu-
roi, mucus, parazii).

Examinarea de laborator a sputei presupune examen ci-


tologic i bacteriologic.
Examen citologic al sputei
9 Celularitate suspect;
9 Eozinofile (n astmul bronic alergic).
Examen bacteriologic
9 Direct (coloraie Gram i Ziehl-Nilson);
9 Culturi (flor banal, bacil Koch).

EXPLORAREA ENDOSCOPIC
A APARATULUI RESPIRATOR
(Brohoscopia/ fibrobronhoscopia)

Bronhoscopia este o manevr medical invaziv care


permite vizualizarea direct a mucoasei laringiene i traheo-
bronice, cu ajutorul bronhoscopului rigid sau flexibil, cu fibre
optice (fibrobronhoscop).

Scop:
Diagnostic:
9 Vizualizarea modificrilor mucoasei;

152
Nursing clinic

9 Recoltarea prin aspiraie a sputei pentru exa-


mene bacteriologice sau citologice;
9 Recoltarea prin periaj/biopsie a fragmentelor ti-
sulare din zona macroscopic modificat (sus-
pect) pentru diagnostic anatomopatologic.

Terapeutic:
9 Aspirarea secreiilor i eliberarea cilor aeriene
(extrageri de corpi strini);
9 Plasarea stenturilor pentru dilatarea unor leziuni
bronice neoplazice obstructive (inabordabile
chirurgical);
9 Administrarea local a unor medicamente.

Pregtirea bolnavului:
9 I se va explica pacientului manevra ce urmeaz
s fie efectuat (scop, beneficiu diagnostic
i/sau terapeutic, pregtirea i desfurarea
explorrii). Se va sublinia importana cooperrii
pacientului n cursul investigaiei (minimaliza-
rea riscurilor i realizarea explorrii n condiii
tehnice optime);
9 Se va obine consimmntul informat al pacien-
tul nainte de efectuarea explorrii;
9 Este interzis alimentaia oral cu 6-8 ore nain-
tea procedurii (minimalizarea riscului de
aspiraie n timpul explorrii);
9 Pacientul i va efectua riguros igiena oral
naintea explorrii;
9 naintea manevrei sunt evaluai i consemnai
parametrii clinici vitali (valori de referin pen-
tru supravegherea postprocedural);

153
Evaluarea funciei respiratorii

9 Se ndeprteaz protezele dentare (prevenirea


deteriorrii acestora sau a instrumentarului i
prevenirea aspirrii protezei n cursul
explorrii);
9 Premedicaia prescris de medic va fi
administrat cu 30 min. naintea explorrii
(Atropin s.c., antitusive i/sau sedative pentru
reducerea riscului de aspiraie, inhibarea reflex-
ului faringian i a celui de tuse, a reflexelor va-
gale i reducerea anxietii).

Tehnic:
9 Pacientului i se asigur confortul termic i
poziional (plasare n poziie eznd pe scaun
n cazul fibrobronhoscopiei sau n decubit dorsal
pe masa de explorare n cazul bronhoscopiei cu
bronhoscop rigid Figura 2), n sala de bron-
hoscopie/operaii;
9 Medicul va efectua anestezia local a nazo- i
orofaringelui (prevenirea laringospasmului, de-
primarea reflexului faringian, reducerea discon-
fortului explorrii pentru pacient);
9 Pacientul efectueaz gargar cu anestezicul lo-
cal (Xilin 2-4%, Cocain 2-4%), fr a-l
nghii;
9 Se pregtete seringa laringian cu anestezic;
9 Pacientul expune limba, care este meninut n
afara cavitii bucale, cu ajutorul unei comprese;
9 Pacientul trebuie s coopereze, respirnd linitit
pe nas;
9 Medicul administreaz anestezicul orolaringian,
prin instilare lent cu ajutorul seringii larin-

154
Nursing clinic

giene. Pacientul va fi rugat s nu nghit aneste-


zicul, s expectoreze i s scuipe ntr-o tvi
renal;
9 Se practic extensia regiunii cervicale pentru a
facilita rspndirea anestezicului;
9 Se ateapt cteva minute instalarea efectului
anestezic;
9 Medicul efectueaz bronhoscopia;
9 n cazul n care n cursul explorrii bronhosco-
pice se recolteaz sput sau fragmente de
mucoas prelevate prin biopsie, produsele bi-
ologice vor fi etichetate corespunztor i trimise
la laboratoarele de specialitate n cel mai scurt
timp dup finalizarea explorrii;
9 Pe toat durata explorrii asistenta medical
asigurar meninerii posturii bolnavului i
urmrirea strii generale a pacientului;
9 La sfritul explorrii medicul extrage bronhos-
copul.

Supraveghere bolnavului dup bronhoscopie:


9 Postprocedural pacientul va fi supravegheat
clinic, prin urmrirea funciilor vitale i a statu-
sului respirator (sesizarea la timp a eventualelor
complicaii: sngerare, hipoxie);
9 Se va urmri caracterul i cantitatea
expectoraiei (postprocedural pot surveni spute
hemoptoice, care impun anunarea imediat a
medicului);

155
Evaluarea funciei respiratorii

9 Pacientul nu se va alimenta i nu va bea n


urmtoarele 1-2 ore dup explorare (evitarea
deglutiiei pn la restabilirea reflexului farin-
gian, pentru prevenirea aspiraiei).

Incidente:
9 Dureri toracice, disfagie;
9 Tuse, expectoraie, spute hemoptoice;
9 Subfebrilitate.

Accidente:
9 Perforaii traheo-bronice (pneumotorax, pneumo-
mediastin);
9 Hemoptizii medii sau mari.

Procedura dureaz aproximativ 20 - 30 min.

Figura 2 - Reprezentare schematic a fibrobronhoscopiei

156
Nursing clinic

Toracoscopie/ Pleuroscopie
Mediastinoscopie

Sunt explorri medicale invazive realizate endoscopic,


care permit vizualizarea direct a structurilor intratoracice.
Necesit obinerea consimmntului informat al pacientului,
pregtire preprocedural (post alimentar cu 8 ore preprocedu-
ral, antitusive, sedative) i investigarea hemostazei. Se efec-
tueaz sub anestezie general, n sala de operaie.
Se practic o incizie toracic i se introduce endosco-
pul, se exploreaz regiunea intratoracic de interes, se practic
biopsie endoscopic din structurile patologice observate. Se
retrage endoscopul, se sutureaz plaga operatorie i se
panseaz steril. Se monitorizeaz posoperator pacientul.

Accidente:
9 Leziuni ale traheii, esofagului sau vaselor mari;
9 Sngerare intrapleural (hemotorax);
9 Hematom intramediastinal;
9 Sngerare exteriorizat;
9 Pneumotorax;
9 Lezarea nervului recurent;
9 Mediastinite.

Contraindicaii:
9 Obstrucia venei cave superioare (risc hemoragic);
9 Sarcina.

Procedura dureaz aproximativ 60 min.

157
Evaluarea funciei respiratorii

PUNCIA PLEURAL (TORACENTEZA):

Toracenteza este o manevr medical invaziv care per-


mite explorarea sau evacuarea coninutului patologic al
cavitii pleurale. Necesit obinerea consimmntului infor-
mat.

Scop:

Diagnostic (explorator)
9 Precizarea etiologiei coleciilor pleurale
Terapeutic:
9 Evacuator;
9 Administrare intapleural de medicamente;
9 Pneumotorax terapeutic/diagnostic.

Materiale:

9 Ace de puncie: diametru > 1mm, lungi de 8-10


cm;
9 Sering de aspiraie de 10-20 ml;
9 Robinet cu 3 ci;
9 Sering de 1-2 ml i ace pentru anestezie local;
9 Xilin 1 %;
9 Alcool iodat, vat, tampon pe porttampon;
9 Comprese sterile, leucoplast.

Pregtirea bolnavului:

9 Explicare adaptat a manevrei;


9 Obinerea consimmntului informat;
9 Calmarea anxietii;

158
Nursing clinic

9 Administrarea cu 30 min nainte de atropin 1


mg s.c. i morfin/ codein;
9 Poziie eznd, clare pe scaun, cu faa la
sptar;
9 Aplecarea trunchiului;
9 Plasarea braului de partea bolnav peste cap;
9 Susinerea pacientului i supravegherea sa pe
durata manevrei.

Tehnic:

9 Reperarea matitii prin repetarea percuiei;


9 Fixarea locului de puncie (spaiul VII ic, pe li-
nia axilar posterioar);
9 Anestezie local, plan cu plan, a peretelui toracic;
9 Efectuarea punciei propriu-zise, prin introduce-
rea acului razant cu marginea superioar a coas-
tei ce delimiteaz inferior spaiul intercostal
ales;
9 Aspirarea coninutului cu ajutorul seringii/ apa-
ratului Potain;
9 Evacuare lent, maxim 1200- 1500 ml lichid
pleural/toracentez;
9 Extragerea acului;
9 Pansament steril.

Incidente:

9 Puncie alb;
9 Astuparea acului;
9 Blocarea acului pe coast;
9 neparea pachetului vasculo-nervos intercostal.

159
Evaluarea funciei respiratorii

Accidente:

9 Sincopa vagal (ocul pleural);


9 Pneumotoraxul;
9 Hemotoraxul;
9 Edem pulmonar acut ex vacuo;
9 Infectarea secundar a coninutului pleural.

160
Nursing clinic

Capitolul VII:

NGRIJIREABOLNAVILORCUINFECII
RESPIRATORIIACUTE
TRAHEOBRONITA ACUT

Definiie:

Traheobronita acut = inflamaie acut, de natur


infecioas, a mucoasei traheo-bronice, urmnd ades unei
afeciuni virale a cilor aeriene superioare.

Date epidemiologice:
Afecteaz anual 5% din populaia adult n SUA, n
90% din cazuri fiind vorba de infecii virale.

Factori determinani:
Infecii virale ale cilor aeriene superioare: vi-
rusurile influenza A i B, parainfluenza, corona-
virusuri, rinovirusuri, virusul sinciial respirator,
metapneumovirusul uman;
Infecii bacteriene ale cilor aeriene superioare:
Haemophilus influenzae, Streptococcus pneu-
moniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Bordetella
pertusis i parapertusis.

Factori favorizani:
Factori fizici iritani bronici: fumatul, atmos-
fera poluat, ceaa, smogul;

161
ngrijirea bolnavilor cu infecii respiratorii acute

Factori chimici iritani bronici: gaze i vapori


chimici iritani, acizi volatili, alergeni volatili.

Tabloul clinic:
Manifestri generale;
9 Cefalee;
9 Stare general alterat;
9 Febr/subfebrilitate.
Manifestri respiratorii:
9 Tuse iritativ, apoi productiv, cu
expectoraie muco-purulent abundent;
9 Dureri toracice.

Conduit terapeutic:

Tratament simptomatic:
9 Repaus la pat;
9 Hidratare suficient;
9 Combaterea durerilor toracice prin aplicare
local de cldur umed;
9 Combaterea iritaiei laringo-traheale prin
cldur umed (inhalaii, umidifierea aeru-
lui);
9 Expectorante (pe baz de iodur de K); mu-
colitice;
9 Antibiotic (dac sputa este purulent i
exist febr);
9 Nu se vor administra antitusive i antihista-
minice !

ngrijiri speciale:

9 Respectarea repausului;

162
Nursing clinic

9 Hidratare suficient;
9 Schimbare frecvent a poziiei pentru a evita
retenia sputei mucopurulente i formarea
dopurilor bronice (atelectazie), cu risc de
bronhopneumonie;
9 Respectarea perioadei de convalescen.

PNEUMONIILE

Definiie:
Pneumoniile = inflamaii (cel mai frecvent de natur
infecioas, bacterian) ale parenchimului pulmonar, cu locali-
zare lobar, lobular sau segmentar.

Date epidemiologice:
Pneumoniile comunitare sunt o surs important de
morbiditate i mortalitate. n SUA ele determin anual 10 mi-
lioane de vizite medicale, 500.000 de spitalizri i 45.000 de
decese.
Aproximativ 258 cazuri/100.000 locuitori i 962 cazuri/
100.000 persoane peste 65 ani necesit spitalizare.
Mortalitatea cazurilor spitalizate este n medie de 14%
(cu limite ntre 2 30%).

Etiologie:

Infecii virale: determin pneumonii interstiiale:


9 Virusuri gripale i paragripale;
9 Virus sinciial respirator;
9 Adenovirusuri;
9 Varicel, variol, vaccin, rubeol, rujeol;
9 Citomegalovirus;
9 Virus Ebstein-Barr.

163
ngrijirea bolnavilor cu infecii respiratorii acute

Infecii bacteriene:
9 Pneumococ (Streptococcus pneumoniae): proto-
tipul pneumoniilor bacteriene pneumonia
franc lobar;
9 Stafilococ auriu: determin bronhopneumonie,
cu microabcese peribroniolare i pneumatocele
complicaii pleurale;
9 Klebsiella pneumoniae (bacil Friedlnder, BGN
aerob): determin bronhopneumonie cu formare
de microabcese;
9 Pseudomonas aeruginosa: determin bronho-
pneumonie, cu stare septic grav;
9 Bacterii atipice: determin pneumonii intersti-
iale:
9 Legionella pneumophila;
9 Mycoplasma pneumoniae;

Infecii fungice:
9 Aspergillus fumigatus: poate determina pneu-
monii interstiiale, consolidri parenchimatoase
cu abcese pulmonare empiem pleural.

Parazii:
9 Pneumocystis carinii: determin pneumonie
interstiial.

Condiii favorizante:

Scderea rezistenei organismului la infecii:


9 Dup infecii virale premergtoare;
9 Imunodeficiene: SIDA, cancere diverse, trata-
mente imunosupresoare, corticoterapie;

164
Nursing clinic

9 Afeciuni cronice debilitante: diabet zaharat,


TBC pulmonar, ciroz hepatic, insuficien
cardiac etc;
9 Vrstele extreme.

Infecii nosocomiale (de spital), cu germeni


viruleni (uneori atipici) i rezisteni la antibiotice.

PNEUMONIA FRANC LOBAR


(PNEUMOCOCIC)

Tabloul clinic:
Debut:
9 Acut, cu stare general sever alterat;
9 Febr (39 - 40 C), frison;
9 Junghi toracic, tuse iritativ, seac, dispnee de
repaus cu polipnee.
Perioada de stare:
9 Tuse productiv, cu expectoraie ruginie-
vscoas (jeleu de coacze);
9 Stare general influenat;
9 Herpes nazo-labial (de partea pumonului afec-
tat);
9 Febr n platou;
9 Sindrom de condensare pulmonar: matitate, ra-
luri crepitante, suflu tubar.

Examene de laborator:

Sindrom biologic inflamator acut: VSH (vitezei


de sedimentare a hematiilor), leucocitoz cu neutro-
filie (eventual PN nesegmentate), cu granulaii toxi-

165
ngrijirea bolnavilor cu infecii respiratorii acute

ce, PCR (proteinei C reactive), 2-globulinelor


serice;
Examenul sputei: hematii, leucocite, celule alveo-
lare, pneumococi;
Radiografie toracic: opacitate triunghiular, bine
delimitat, cu vrful spre hil i baza spre periferie,
cu caracter lobar sau segmentar, de intensitate
supracostal, omogen, cu pstrarea bronhogramei
aerice.

Evoluie i complicaii:

Evoluia favorabil presupune:


Vindecare: n aproximativ 21 de zile, cu scderea
febrei (in lisis sau in crisis) i ameliorarea strii
generale.

Evoluia nefavorabil (n absena terapiei sau la persoa-


nele imunodeficiente) este grevat de complicaii.

Complicaii locale:
9 Pleurezii parapneumonice (concomitente pneu-
moniei);
9 Pleurezii metapneumonice (ulterioare pneumo-
niei);
9 Abcedare.

Complicaii generale:
9 Complicaii toxico-septice:
oc toxico-septic;
9 Complicaii imunologice:
Glomerulonefrite focale;
Miocardite.

166
Nursing clinic

Complicaii septice (de vecintate sau la distan):


Pericardite;
Meningite;
Endocardite bacteriene subacute/acute.

TRATAMENTUL PNEUMONIILOR:

ngrijiri generale (tratament igieno-dietetic):

Repausul la pat:
9 Pe toat durata febrei i nc 3 zile de la
defervenscen;
9 Poziie semieznd (Fowler sau semi-Fowler);
9 Camer bine aerisit;
9 Confort termic (20 - 22 C);
9 Umidifiere corespunztoare a aerului atmosferic
inspirat.

Hidratarea:
9 Pe durata febril 3000 4000 ml/zi, oral sau
parenteral (soluii izotone p.i.v.), dac nu exist
alte contraindicaii.

Dieta:
9 Aport de sare = 8 - 10 g NaCl/zi (pentru com-
pensarea pierderilor prin polipnee, febr i
transpiraie);
9 Diet lichid i semilichid pe durata febrei
(ceaiuri, sucuri de fructe, compoturi, lapte, gri,
iaurt, orez, supe de legume, sup de carne, pi-
ureuri de legume);
9 Dup defervescen se adaug n alimentaie f-
inoasele, brnza de vaci, carnea de pasre, cu re-
luarea treptat a alimentaiei normale.

167
ngrijirea bolnavilor cu infecii respiratorii acute

Msuri speciale:

9 Igien riguroas a cavitii i mucoasei bucale


(soluii bicarbonatate pentru gargar, ungerea
limbii i buzelor cu glicerin boraxat n paralel
cu hidratarea corect);
9 Schimbare frecvent a poziiei n pat (pentru
prevenirea atelectaziilor), controlul aternutului
i mijloace antidecubit (pentru prevenirea esca-
relor n cazul pacienilor cu risc);
9 Tapotaj i vibraii toracice, urmate de tuse
asistat (pentru facilitarea expectoraiei i pre-
venirea complicaiilor atelectatice locale);
9 Oxigenoterapie intermitent (oxigen umidifiat,
3 - 4 l/min.) la nevoie.

TRATAMENTUL ETIOLOGIC
AL PNEUMONIILOR BACTERIENE:

Antibiotice:

9 Penicilin G (2 - 4 milioane U.I./zi parenteral,


cu testare prealabil a alergiei la Pencilin, prin
i.d.r. cu 1.000 U.I.); durata terapiei n pneumo-
nia pneumococic este pe durata febril i nc
3-5 zile dup defervescen;
Evoluia normal presupune scderea febrei, n
24 - 48 ore de la nceperea tratamentului cu
Pencilin.
9 Gentamicin (80 mg i.m./i.v. la 8 ore) sau
Kanamicin (0,5 g i.m./i.v. la 12 ore) n cazul
persistenei febrei (se presupune o alt etiologie
sau apariia unei complicaii septice).

168
Nursing clinic

9 Alergie la Penicilin: Eritromicin (0,3 g inj.


la 6 ore sau 0,6 g per os la 6 ore), Cefalosporine
sau Chinolone.

TRATAMENTUL SIMPTOMATIC
AL PNEUMONIILOR:
Tratament simptomatic:
9 Combaterea junghiului/ durerii toracice: antiin-
flamatorii nesteroidiene (AINS), aplicaii calde
locale;
9 Combaterea febrei: Aminofenazon, Paraceta-
mol, Acid acetilsalicilic (Aspirin), prinie
alcoolizate (schimbate la 2 - 3 ore);
9 Combaterea tusei ineficiente: Codein,
Noscapin;
9 Facilitarea expectoraiei: expectorante (Brom-
hexin), fluidifiante ale expectoraiei (mucolitice:
Acetilcistein, Fluomucil, Bisolvon);
9 Combaterea agitaiei la alcoolici: Fenobarbital,
Clordelazin, Diazepam;
9 Vitaminoterapie: B1 (100 mg x 3-4 /zi), B6 (250
mg x 3-4/zi) la imunodeficienii care nu se
alimenteaz i la alcoolici.

TRATAMENTUL COMPLICAIILOR:

Spitalizarea este obligatorie n cazul complicaiilor!

ocul toxico-septic:
9 Monitorizarea parametrilor vitali (TA, puls,
febr, respiraii, diurez);

169
ngrijirea bolnavilor cu infecii respiratorii acute

9 Refacerea i susinerea volemiei: soluii macro-


moleculare (Gelaspon, Macrodex, Rheomacro-
dex, Dextran), Ringer, glucoz 10%, ser fizi-
ologic;
9 Oxigenoterapie;
9 Suport inotrop pozitiv (pentru meninerea TA):
Dopamin, Dobutamin;
9 Corecia tulburrilor hidroelectrolitice;
9 Corticoterapie parenteral;
9 Forarea diurezei (dup umplere volemic);
9 Antibiotice: doze mari, parenteral i.v., asocieri
sinergice, durat prelungit.

Insuficiena respiratorie acut:


9 Oxigenoterapie;
9 Ventilaie mecanic asistat.

Insuficien cardiac acut:


9 Oxigenoterapie;
9 Monitorizare ECG;
9 Suport inotrop pozitiv (digitalic sau nondigitalic);
9 Furosemid parenteral;
9 Vasodilatatoare parenteral.

Pleurezia purulent:

Se recomand spitalizarea n secii cu profil de chirur-


gie toracic. Se recurge la o atitudine intervenional:

9 Toracentez evacuatorie ( splarea cavitii pleu-


rale cu ser fiziologic, introducere local de antibi-
otice, enzime proteolitice);
9 Toracotomie cu drenaj pleural (pleurostomie mi-
nima).

170
Nursing clinic

PNEUMONIILE INTERSTIIALE
(VIRALE SAU NONBACTERIENE):

Tablou clinic:

Pneumoniile virale sunt precedate (3-7 zile) de catar


al cilor aeriene superioare (rceal banal);
Debut insidios, cu febr progresiv, cefalee, mialgii,
inapeten;
Perioada de stare: febr mare, frisoane, stare
general sever alterat, tuse iritativ, neproductiv,
sput cu striuri hemoptoice, dureri toracice difuze.

Examene de laborator:

Sindrom biologic inflamator acut, caracteristic cu


limfo-monocitoz;
Radiografie toracic: infiltrat interstiial hilio-bazal
(aspect de barb pieptnat, sticl mat), care
persist nc 21 zile dup vindecarea clinic (radio-
grafia toracic de control se va efectua dup minim
3 sptmni!);
Examenul sputei: nu evideniaz flor bacterian;
Caracetristic pneumoniilor interstiiale este
discordan clinico-radiologic (srcia examenu-
lui fizic respirator care contrasteaz cu amploarea
modificrilor radiografice)!

Complicaii posibile:

9 Bronhopneumonii (prin suprainfecii bacteriene);


9 Miocardite;
9 Encefalite;
9 Pleurezii.

171
ngrijirea bolnavilor cu infecii respiratorii acute

PARTICULARITI TERAPEUTICE
ETIOLOGICE:

Terapia antiviral:

9 Antibiotice (n pneumoniile bacteriene interstiiale


cu germeni atipici) : Tetraciclin, Vibramicin,
Doxiciclin;
9 Antivirale: Amantadin, Rimantadin, Aciclovir.

172
Nursing clinic

Capitolul VIII:

NGRIJIREABOLNAVILOR
CUSUPURAIIPULMONARE

Definiie:

Supuraiile pulmonare = inflamaii acute netubercu-


loase ale parenchimului pulmonar, care evolueaz nefavorabil,
cu constituirea necrozei parenchimatoase, puroiului i sfacelu-
rilor tisulare, de regul spre cronicizare.

Etiologie:

Bacterii anaerobe: 50 %
Bacterii aerobe: 10 %
Flor bacterian mixt: 40 %
Fungi.

Factori favorizani:

Boli cronice sistemice preexistente, caracterizate de


scderea imunitii generale (diabet zaharat, SIDA, hepato-
patii cronice, insuficien cardiac, insuficien renal);
Boli parenchimatoase pulmonare, cu cavitate pulmonar
preexistent (TBC pulmonar cavitar, chist hidatic,
broniectazii, boal pulmonar polichistic);
Aspirarea bronic a unor materiale/corpi strini cu con-
inut septic (sindrom Mendelsson, narcoz postoperatorie,
come);
Traumatisme toracice deschise.

173
ngrijirea bolnavilor cu supuraii pulmonare

Fiziopatologia supuraiilor pulmonare:


Etapa de constituire a supuraiei: infecia bacterian
transmis hematogen, aerogen sau prin contiguitate determin
constituirea unui focar inflamator acut (proces de condensare
pneumonic/bronhopneumonic), cu evoluie local nefavora-
bil, mecanismele de autolimitare ale procesului infecios fiind
ineficiente. Rezult constituirea focarului supurativ nchis.
Etapa de supuraie deschis: se caracterizeaz prin ero-
darea peretelui bronic i deterjarea coninutului septic n cile
aeriene (= vomic). Supuraia localizat devine focar cavitar.
Cronicizarea supuraiei se produce n absena
tendinei la autolimitare.

Clasificarea supuraiilor pulmonare:

n funcie de condiia pulmonar preexistent:


9 Supuraii pulmonare primitive;
9 Supuraii pulmonare secundare.

n funcie de sediul supuraiei:


9 Supuraii pulmonare localizate: abcesul pulmonar;
9 Supuraii pulmonare multiple (bronhopneumonii
abcedate);
9 Supuraii pulmonare difuze (pioscleroza).

Tabloul clinic al supuraiilor pulmonare:

a) Perioada de constituire (etapa de supuraie nchis):


9 Existena condiiilor favorizante;
9 Stare general sever alterat, cu caracter septic
(febr mare, frison);
9 Tablou clinic pseudogripal sau pseudopneumonic.

174
Nursing clinic

b) Etapa de supuraie deschis:


9 Sindrom general infecios bine conturat (febr, fri-
soane, alterare grav a strii generale, transpiraii
profuze, inapeten);
9 Alterri ale strii de contien (delir, halucinaii
la alcoolici);
9 Sindrom de pneumonie supurat: tuse cu
expectoraie mucopurulent fetid, n cantitate
mare, care sedimenteaz n vasul colector n trei
straturi, eventual vomic sau hemoptizie;
9 Examenul fizic: sindrom de condensare alveolar,
sindrom pleural sau cavitar.

Explorri de laborator:
Sindrom biologic inflamator: VSH, fibrinogen,
leucocitoz cu neutrofilie i apariia granulocitelor nesegmen-
tate n periferie;
Hemoculturi pozitive;
Examenul citologic al sputei: granulocite alterate, he-
matii, fibre elastice, celule neoplazice, BK, germeni bacterieni;
Examenul bacteriologic al sputei: Cultur i
antibiogram, pe medii uzuale i speciale (anaerobi, fungi).
Radiografii toracice;
Bronhoscopie cu aspiraia sputei pentru bacteriologie;
CT toracic.

Evoluie:

Tendin la autolimitare: abces pulmonar unic/mul-


tiplu;
Absena tendinei la autolimitare: gangrena pulmo-
nar.

175
ngrijirea bolnavilor cu supuraii pulmonare

Complicaii:

Hemoptizii;
Complicaii septice de vecintate: pleurezii puru-
lente, piopneumotorax, mediastinit purulent, ab-
cese subdiafragmatice;
Complicaii septice sistemice (septicemii cu septi-
copioemii): abcese n diferite organe (cerebrale, re-
nale, hepatice), artrite supurate, pielonefrite supu-
rate;
Amiloidoz secundar cu sindrom nefrotic;
Caviti reziduale, ce se pot suprainfecta secundar
(TBC);
Cronicizare (abces cronic sau pioscleroz);
Vindecare cu fibroz retractil (broniectazii secun-
dare, emfizem).

ngrijirea pacienilor cu supuraii pulmonare:

ngrijiri generale:

9 Spitalizare obligatorie (4-6 sptmni);


9 Repaus la pat, n condiii optime de lumin, ae-
risire regulat, confort termic, umiditate
adecvat a aerului atmosferic;
9 Poziie adecvat asigurrii drenajului pulmonar
postural (gravitaional);
9 Asistarea tusei;
9 Defetidizante (uleiuri aromatice volatile);
9 Oxigenoterapie intermitent;
9 Mobilizare pasiv i activ pentru evitarea fle-
botrombozelor de imobilizare;
9 Diet normocaloric, cu predominana lichidelor
dulci i alimentelor semilichide pe durata febril.

176
Nursing clinic

Obiectivele tratamentului medical:

9 Eficientizarea tusei i expectoraiei (expecto-


rante, mucolitice, bronhodilatatoare, hidratare
adecvat);
9 Asigurarea drenajului coleciei parenchimatoase
purulente:
9 Drenaj postural;
9 Aspiraia bronic prin fibrobronhosco-
pie;
9 Puncia pleural cu lavaj i drenajul pleural as-
pirativ n cazul empiemului pleural;
9 Eradicarea infeciei pulmonare prin tratament
prelungit, parenteral, cu asocieri de antibiotice
n doze mari, iniial Penicilin G + Gentamicin
+ Metronidazol sau Cefalosporine + Genta-
micin + Metronidazol, apoi conform antibio-
gramei.
9 Evoluia nefavorabil impune tratament chirur-
gical.

177
ngrijirea bolnavilor cu supuraii pulmonare










WX

178
Nursing clinic

Capitolul IX:

NGRIJIREAPACIENILOR
CUTUBERCULOZPULMONAR

ngrijire n secii sau spitale de pneumoftiziologie:


9 ngrijiri similare pacienilor cu alte afeciuni
respiratorii;
9 ngrijiri specifice pacienilor cu TBC (pulmo-
nar i extrarespiratorie);
Caracter infecios i contagios al TBC pulmonare:
9 Izolarea de restul bolnavilor;
9 Circuite funcionale separate;
Susceptibilitate crescut fa de suprainfecii bacteriene
i micotice.

Categorii de pacieni cu infecie tuberculoas:

n funcie de localizarea infeciei TBC:


9 TBC respiratorie;
9 TBC extrapulmonar: osteo-articular, ganglionar,
meningite TBC, localizri digestive (intestinal,
hepatic, peritoneal).

n funcie de stadiul infeciei TBC:

9 Suspeci la controlul epidemiologic (infirma-


rea/confirmarea infeciei);
9 TBC pulmonar activ fr BK prezent la examenul
direct;

179
ngrijirea bolnavilor cu tuberculoz pulmonar

9 TBC pulmonar activ cu BK prezent la examenul


direct: pacieni cu profil social i psihologic deose-
bit;
9 TBC pulmonar activ/vindecat cu insuficien
ventilatorie i respiratorie sever.

Particulariti ale profilului social i psihologic al pa-


cientului cu TBC:

9 Cazuri defavorizate social;


9 Deficit al capacitii de integrare social;
9 Alcoolici, cu tulburri psihice;
9 Tulburri de comportament: agresivitate, nega-
tivism;

Tipuri de atitudine fa de boal:

9 Exagerarea gravitii bolii i simptomelor: compor-


tament nevrotic;
9 Negarea i minimalizarea severitii bolii: indisci-
plin social i terapeutic.

Particularitile de ngrijire ale pacienilor cu infecii


TBC:

Asigurarea condiiilor de mediu:


Organizarea seciei sau spitalului de ftiziologie dup
aceleai principii cu cele ale seciilor/spitalelor de boli infecto-
contagioase:
9 Circuite funcionale separate pentru bolnavi, ali-
mente, lenjerie, medicamente;
9 Dezinfecie curent i terminal riguroas;

180
Nursing clinic

9 Existena tancurilor septice;


9 Incinerarea zilnic n crematoriu a materialelor
septice;
9 Utilizarea materialelor sanitare de unic folosin;
9 Respectarea riguroas a msurilor de protecie de
ctre personalul medical.
Condiii optime de mediu n saloane: luminozitate,
confort termic, aerisire direct, terase;
Curenia: zilnic, prin mijloace umede sau prin
aspiraie, urmat de dezinfecia pavimentelor, suprafeelor im-
permeabilizate ale pereilor, mobilierului i obiectelor de uz
curent;
Scuiptoare: de unic folosin, incinerabile sau meta-
lice, dezinfectate de mai multe ori zilnic, prin aburi supran-
clzii;
Amplasarea pacienilor n saloane: n funcie de gradul
de contagiozitate;
Spitalizri prelungite: confort psihic (ambian famili-
ar, facilitarea integrrii n colectivitatea pacienilor i persona-
lului);
Atitudine pozitiv a personalului faa de pacieni (efect
psihologic).

ngrijiri generale ale pacienilor cu TBC:

Poziia pacientului n pat:


9 Orizontal, n decubit dorsal cu o pern;
9 Poziia semieznd poate facilita meninerea
ntredeschis a leziunilor cavitare;
9 Poziii speciale n funcie de localizarea leziunilor
cavitare pulmonare:
9 Lobii superiori: Trendelenburg (asumat
progresiv);

181
ngrijirea bolnavilor cu tuberculoz pulmonar

9 Poziii speciale pentru facilitarea drena-


jului postural;
9 Decubit lateral pentru coleciile pleurale asociate.

Regimul de repaus:
9 Adaptat severitii bolii;
9 Imobilizare la pat n cazul hemoptiziilor, n poziii
adecvate;
9 Evitarea eforturilor fizice susinute.

Aeroterapie:
9 Aerisire direct n camer sau pe teras.

Alimentaia:
9 Adaptat severitii bolii;
9 Pacieni emaciai: diet hipercaloric: 3500 cal/zi-
; 4000 cal/zi- ;
9 Insulinoterapie la cei cu diabet zaharat asociat;
9 Evitarea alimentelor meteorizante i care determin
hiperaciditate;
9 TBC intestinal: aport fibre vegetale i a celor iri-
tante (prjeli, condimente, grsimi); adaus de vita-
mine liposolubile; regim hiperproteic.

Supravegherea pacienilor cu TBC

9 Curba febril;
9 Transpiraiile nocturne = semn de evoluie
defavorabil;
9 Curba ponderal;
9 Urmrirea expectoraiei: cantitate, schimbarea as-
pectului macroscopic sau aspect hemoptoic;

182
Nursing clinic

9 Sesizarea i anunarea prompt a hemoptiziilor, dis-


pneii brusc instalate, junghiurilor toracice intense;
9 Suspicionarea precoce a localizrilor TBC secun-
dare intestinale: dureri abdominale, scdere ponde-
ral, subfebriliti, greuri, scaune semiconsistente
cu mucus, meteorism;
9 Recunoaterea semnelor de insuficien ventilatorie
i respiratorie acut;
9 Urmrirea posibilelor efecte secundare i intole-
ranei medicamentoase: reacii adverse la tubercu-
lostatice sau efecte secundare ale corticoterapiei.

Explorri specifice efectuate la pacienii cu TBC:

9 Intradermorecaia la tuberculin;
9 Recoltarea corect a produselor biologice pentru exa-
mene bacteriologice (sput, lichid pleural, lichid de
ascit, lichid cefalo-rahidian, fecale, aspirat gastric);
9 Explorri radiologice i alte investigaii imagistice;
9 Explorri endoscopice: fibro-bronhoscopie, pleu-
roscopie;
9 Explorri funcionale: probe ventilatorii spirome-
trice;

Administrarea medicaiei tuberculostatice:

9 Tratament strict supravegheat, conform schemei


prescrise (dubl, tripl, cvadrupl asociere), zilnic
sau intermitent;
9 Efecte secundare medicamentoase:
9 Toxicitate renal: Streptomicina, Hidrazid (HIN),
kanamicina;

183
ngrijirea bolnavilor cu tuberculoz pulmonar

9 Toxicitate hepatic: HIN, Pirazinamid (PZM),


Etambutol (EMB), Rifampicin (RMP);
9 Ototoxice: Streptomicina, kanamicina, viomicina;
9 Toxicitate nervoas: PZM, EMB, HIN;
9 Semnalarea oricrui simptom neobinuit, nou aprut
medicului.

Educaia pentru sntate a pacienilor cu TBC:


9 Contientizarea caracterului contagios, transmisibil
al bolii;
9 Contientizarea caracterului curabil al bolii prin tra-
tament corect;
9 Comportament adecvat pentru ntreruperea cilor de
transmitere a infeciei;
9 Evitarea autoinfeciilor secundare digestive;
9 Adoptarea unui mod de via sntos la externare:
orar de via organizat;
9 Importana abandonrii fumatului i consumului de
alcool pentru prevenirea recidivelor;
9 Importana respectrii schemei terapeutice n ambu-
lator i controalelor periodice pentru prevenirea
recderilor;
9 Profilaxia transmisiei intrafamiliale i la locul de
munc a bolii;
9 nelegerea necesitii tratamentelor active, eventual
agresive.

184
Nursing clinic

Capitolul X:

NGRIJIREABOLNAVILORCU
BRONHOPNEUMOPATIE
OBSTRUCTIVCRONIC

DATE TEORETICE FUNDAMENTALE PRIVIND


BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC

BRONHOPNEUMOPATIA
OBSTRUCTIV CRONIC

Definiie:
Bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPOC)
reunete un grup de afeciuni respiratorii cronice caracterizate
prin dispnee expiratorie.

Din punct de vedere clinic, n cadrul BPOC se disting:


9 Bronita cronic obstructiv;
9 Emfizemul pulmonar;
9 Forme clinice mixte.

Bronita cronic
Definiie:
Inflamaie cronic nespecific a peretelui bronic, care
determin alterarea structurilor muco-secretante, manifestat
clinic print tuse cu expectoraie, cu evoluie cronic (minim 3
luni/an, minim 2 ani consecutivi).

185
ngrijirea bolnavilor cu bronhopneumopatie obstructiv cronic

Continuum fiziopatologic i clinic

Bronita cronic simpl


Inflamaie cronic a bronhiilor mari, cu hipertrofia
glandelor mucoase, multiplicarea celulelor mucosecretante,
alterarea clearance-ului muco-ciliar care determin bronhoree
cronic i favorizeaz suprainfeciile.
Lipsesc tulburrile de ventilaie i hematoz.

Bronita cronic obstructiv (BPOC)


Presupune interesarea broniilor mici (diametru < 2
mm) n procesul inflamator cronic, cu hipersecreie, edem i
bronhospasm. Se instaleaz tulburrile de ventilaie (insufici-
en ventilatorie obstructiv).
Apare hiperinflaia alveolar, cu rupture septurilor al-
veolare i emfizem pulmonar (BPOC tip A) cu insuficien
ventilatorie restrictiv. Se produce reducerea patului alveolo-
capilar i se instaleaz tulburrile de hematoz (hipoxie hi-
percapnie), cu instalarea insuficienei respiratorii cronice.
Hipoxia alveolar i hipoxemia capilar determin ref-
lex vasoconstricia arteriolelor pulmonare, cu apariia hiperten-
siunii pulmonare arteriale secundare (iniial reversibil, apoi

186
Nursing clinic

fix), iar suprasolicitarea cronic a cordului drept determin


instalarea treptat a cordului pulmonar cronic (CPC).

Date epidemiologice:

SUA: BPOC afecteaz peste 30 milioane de bolnavi,


din care 10 milioane diagnosticai i 6 milioane tratai.
Fumatul este principalul factor de risc pentru BPOC:
20% dintre fumtori dezvolt BPOC. Peste 80% din BPOC n
SUA sunt atribuite fumatului.

Context etiologic:

9 Fumatul;
9 Factori profesionali: talc, vapori toxici, pulberi anorga-
nice;
9 Factori imunologici: sdr. imunodeficien, hipogam-
maglobulinemii;
9 Factori genetici: deficit de 1-antitripsin
(mucoviscidoz).

Tablou clinic:
9 Tuse cu expectoraie mucopurulent (mai abundent n
cazul acutizrilor bronitice);
9 Dispnee expiratorie: tahipnee uiertoare wheezing;
expir prelungit; tiraj;
9 Cianoz cald a extremitilor (tip central);
9 Hiperemia conjunctivelor;
9 Hipocratism digital;
9 Deformarea toracelui (tip emfizematos BPOC tip A),
cu hipersonoritate la percuie;

187
ngrijirea bolnavilor cu bronhopneumopatie obstructiv cronic

9 Modificarea ascultaiei pulmonare: raluri bronice


(BPOC tip B); diminuarea murmurului vezicular
(BPOC tip A);
9 Semenele cordului pulmonar cronic (CPC).

Examene de laborator:

Radiografie toracic
9 Accentuarea desenului peribronhovascular pulmonar;
9 Sindrom de hiperinflaie alveolar (emfizem pulmonar).
Diagnostic diferenial!

Sdr. biologic inflamator - prezent n acutizrile bron-


itice:
9 VSH, fibrinogen, 2-globuline, PCR;
9 Leucocitoz, neutrofilie.

Examenul bacteriologic al sputei

Modificarea ECG (suprasolicitarea cordului drept):


9 Suprasolicitare atrial dreapt (HAD);
9 Deviaie axial dreapt QRS;
9 Hipertrofie i suprasolicitare ventricular dreapt
(HVD).

Alterarea testelor funcionale respiratorii


9 Disfuncie ventilatorie obstructiv: VEMS sau FEV1,
FVC (capacitate vital forat), raportului
FEV1/FVC, Indice Tiffneau ( sau coeficient de utili-
zare a capacitii vitale = CUCV); timp suplimentar
expir;
9 Disfuncie ventilatorie restrictiv: CV;
9 Disfuncie ventilatorie mixt.

188
Nursing clinic

Semnele insuficienei respiratorii:


9 Poliglobulie ( Ht, VSH);
9 Alcaloz ( RA);
9 Modificarea parametrilor ASTRUP: hipoxemie hiper-
capnie.

Stadiile GOLD ale BPOC:


Stadiul I: BPOC uor: limitare uoar a fluxului de aer
(FEV1/FVC 70%; FEV1 80% din prezis), ce poate fi
nsoit de tuse cronic i expectoraie. n acest stadiu pacientul
poate s nu i contientizeze boala.
Stadiul II: BPOC moderat: accentuarea limitrii flux-
ului de aer (FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 80% din prezis), cu
scurtarea respiraiei n special la efort. Este stadiul n care bol-
navul consult medicul datorit semnelor respiratorii cronice
sau exacerbrilor bronitice.
Stadiul III: BPOC sever: agravarea limitrii fluxului de
aer (FEV1/FVC < 70%; FEV1 = 30-50% din prezis), cu reduce-
rea marcat a respiraiei, reducerea capacitii de efort i
exacerbri frecvente, cu impact asupra calitii vieii pacientului.
Stadiul IV: BPOC foarte sever: reducere sever a fluxu-
lui de aer (FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% din prezis) sau FEV1
< 50% din prezis, cu semne de insuficien respiratorie cronic.
Calitatea vieii este mult afectat i exacerbrile pot fi
amenintoare de via.

Complicaiile BPOC:
9 Infecioase (acutizri bronitice, pneumonii, bronho-
pneumonii);
9 Insuficien respiratorie acut/cronic;
9 Com hipercapnic;

189
ngrijirea bolnavilor cu bronhopneumopatie obstructiv cronic

9 CPC;
9 Pneumotorax;
9 Cancer bronhopulmonar;
9 Ulcer gasto-duodenal.

Diagnostic diferenial:
9 Astmul bronic;
9 Alveolitele alergice exogene;
9 Embolia pulmonar i pulmonul tromboembolic;
9 Astmul cardiac.

Tratamentul BPOC

Obiectivele terapiei:
9 Combaterea bronhospasmului i disfunciei ventilatorii
obstructive terapia bronhodilatatoare;
9 Combaterea infeciei antibiotice;
9 Combaterea edemului mucoasei i facilitarea expec-
toraiei corticoterapie, fluidifiante, mucolitice, expec-
torante, hidratare corect, fizioterapie;
9 Combaterea insuficienei respiratorii oxigenoterapie;
9 Tratamentul complicaiilor (CPC decompensat).

Tratamentul medicamentos bronhodilatator:


9 2-simpatomimetice MDI /i.v.;
9 Anticolinergice: Bromur de ipratropium
/tiotropium MDI;
9 Metilxantine (Aminofilin) p.o / i.v. lent/ micro-piv.

Corticoterapie:
Efect antiinflamator - n cursul acutizrilor bronitice:
9 Prednison, Metilprednisolon p.o, durat scurt;
9 HHC i.v.

190
Nursing clinic

Tratamentul antiinfecios:
9 Ampicilin, Amoxicilin, Cefalosporine - p.o / i.v.;
9 Conform antibiogramei.

Tratament fluidifiant, expectorant, mucolitic:


9 Mucolitice: N-acetil-cistein (Mucosolvin), enzime pro-
teolitice;
9 Mucoreglatoare: Carbocistein;
9 Benzoat de Na, Clorur de amoniu, Iodur de potasiu,
Acetat de amoniu;
9 Uleiuri volatile (Eucaliptol, Guaiacol);
9 Extracte vegetale (Flores tilliae, Polygala).

Fiziokinetoterapie adjuvant:
9 Ameliorarea ventilaiei;
9 Facilitarea expectoraiei.

Tehnici:
9 Respiraie profund asistat;
9 Respiraie diafragmatic;
9 Tuse asistat;
9 Drenaj postural;
9 Tapotaj/ percuie toracic;
9 Vibraie toracic.

Exemple de diagnostice actuale de nursing la pacienii


cu disfuncii ventilatorii:

9 Ventilaie ineficient cauzat de boala pulmonar cronic


manifestat prin dispnee de tip expirator, tiraj intercostal,
supraclavicular, wheezing, polipnee/bradipnee super-
ficial

191
ngrijirea bolnavilor cu bronhopneumopatie obstructiv cronic

9 Alterarea a ventilaiei cauzat de deformarea toracic


(ex: cifoscolioz dextroconvex) manifestat prin po-
lipnee superficial
9 Ventilaie ineficient cauzat de alterarea clearence-ului
ciliar bronic manifestat prin tuse uscat i
hipersecreie bronic
9 Respiraie ineficient cauzat de afeciunea respiratorie
cronic manifestat prin semnele hipoxiei cronice
(listai semnele prezente!)
9 Alterarea a perfuziei tisulare cauzat de hipoxie
manifestat prin semnele insuficienei respiratorii cro-
nice (listai semnele prezente!)

Ponturi terapeutice practice pentru pacienii cu


BPOC, astm bronic (disfuncie ventilatorie de tip
obstructiv)

Utilizarea corect a medicaiei inhalatorii (corticote-


rapie topic, anticolinergice, 2-simpatomimetice);
9 Pacientul execut un inspir forat urmat de
9 Inspir lent (3-5 sec), concomitent cu delivrarea
unei doze terapeutice (prin apsare) la sfritul
inspirului;
9 Se continu inspirul maxim;
9 Apnee de 10 sec;
9 Expir lent (cu buzele uguiate);
9 Apnee de 3-5 sec;
9 Inspir lent (3-5 sec), cu eventuala administrare
inhalatorie a unei a doua doze terapeutice inha-
latorii. (Se consider c prima doz administrat
ar deschide calea respiratorie pentru ca particu-

192
Nursing clinic

lele de molecule active s ajung la nivelul


broniilor medii pentru aciunea terapeutic).
Cnd administrarea medicaiei MDI se face prin
intermediul camerei de expansiune a doua doz
inhalatorie terapeutic nu mai este, de obicei,
necesar (se ateapt 15 min instalarea efectului
farmacologic al primei administrri).

Eficiena medicaiei inhalatorii de pinde de:


9 Dimensiunea particulelor din MDI ( diametru <
1 ): optim este administrarea cu nebulizatorul
plasat la 10 cm de orificiul bucal, cel mai bine
prin intermediul spacerului = camerei de ex-
pansiune). Rolul spacerului este de a asigura de-
punerea n interiorul su a particulelor cu di-
ametru > 1 .
9 Viteza redus a coloanei de aer n inspir (depla-
sarea particulelor din MDI trebuie s fie
laminar i nu turbulent), altfel patriculele in-
spirate se vor depune pe pereii broniilor de ca-
libru mare.

Improvizarea unui spacer (camere de expansiune):


Se ia un ambalaj PET de 2.000 ml, fr dop. Se
decupeaz la jumtate. Se introduc jumtile una n alta, astfel
nct (pentru adult) volumul ambalajului s se reduc la 1.500
ml. Se practic la captul diatal al sticlei un orificiu n care se
va introduce piesa bucal a recipientului cu medicaia inhalato-
rie.
Se etaneizeaz camera de expansiune improvizat cu
leucoplast.

193
ngrijirea bolnavilor cu bronhopneumopatie obstructiv cronic

Inspirul se va exectua prin captul proximal al sticlei


(gtul acesteia).
Se administreaz doza de inhalat prin captul distal al
camerei de expansiune. Se agit recipientul. Dup un expir
complet, profund se inhaleaz din camera de expansiune
medicaia inhalatorie administrat. Se efectueaz astfel 3-4
inspiruri profunde, lente i adnci, din doza unic de medicaie
administrat.

194
Nursing clinic

Capitolul XI:

ASTMULBRONIC

Definiii:

Astmul bronic = afeciune respiratorie inflamatorie


cronic, caracterizat prin crize de dispnee paroxistic expira-
torie, cu remisiune spontan/terapeutic, survenite pe un teren
de hiperreactivitate bronic (nnscut/dobndit).
Starea de ru astmatic = criz sever i prelungit de
astm bronic (dispnee paroxistic expiratorie), cu durat > 24
ore, refractar la tratamentul bronhodilatator obinuit, nsoit
de insuficien respiratorie acut, ameninnd viaa bolnavului.

Condiii patogenice:

Astm bronic atopic alergic extrinsec


Diatez atopic familial i personal: echivalene
astmatice (conjunctivit alergic, rinit alergic, urtica-
rie/dermatite atopice, angioedem, oc anafilactic, tulburri di-
gestive). Debuteaz la vrst tnr. Testele cutanate sunt pozi-
tive (hipersensibilitate de tip imediat 15 min), cu nivele
IgE, eozinofilie sangvin i sputar. Sensibilizarea se face prin
prin alergeni respiratori, mai rar alergeni alimentari.

Astmul bronic alergic nonatopic extrinsec


Se remarc absena diatezei atopice personale i fami-
liale. Se caracterizeaz prin hipersensibilizare bronic de tip
tardiv la alergeni respiratori (ocupaionali).

195
Astmul bronic

Astmul bronic intrinsec (infecios)


Are debut la vrst adult, fr diatez atopic sau
reacii alergice de tip imediat, infeciile respiratorii repetate
favoriznd instalarea hiperreactivitii bronice nespecifice.
Ameliorrile intercritice sunt incomplete.

Date epidemiologice:

9 SUA: mortalitate de 5000 decese/an;


9 1,8 milioane de vizite anuale la camerele de urgen
ale spitalelor;
9 10% din pacieni necesit spitalizare
9 Costuri (SUA): 12 miliarde USD/an

Factorii favorizani (precipitani) ai strii de ru


astmatic:

9 Expunere brutal, supraacut la alergenul


declanator;
9 Infecie bronic acut;
9 Pneumotoraxul spontan;
9 Intervenii chirurgicale n sfera ORL (ci aeriene
superioare);
9 Reacie alergic grav, de tip imediat, indus de
administrarea unor medicamente (Penicilin,
Ampicilin, Aspirin, Algocalmin etc);
9 Abuzul de simpatomimetice;
9 Administrarea de droguri cu efect depresor al SNC
sau -blocante neselective (Propranolol);
9 Seroterapie/vaccinuri;
9 Deshidratarea excesiv a expectoraiei;
9 Suprimarea brusc a corticoterapiei de lung durat.

196
Nursing clinic

Context clinic:

Anamnez:
9 Diatez atopic;
9 Factor declanator;
9 Tratament efectuat.

Examen fizic:
Criza de astm bronic:
9 Dispnee de tip expirator, cu tahipnee i wheezing;
9 Expir prelungit;
9 Tiraj (intercostal, supra/subclavicular);
9 Raluri bronice (ronflante i sibilante), disemi-
nate pe ambele arii pulmonare;
9 Tahicardie, TA.

Starea de ru astmatic (status astmaticus) - semne


de gravitate:
9 Dispnee cu polipnee superficial extrem/ bradi-
pnee;
9 Aspect de torace blocat n expir;
9 Absena ralurilor bronice, cu diminuarea murmuru-
lui vezicular;
9 Transpiraii profuze, reci;
9 Semne clinice de insuficien respiratorie acut (hi-
poxemie hipercapnie):
9 Cianoza cald a extremitilor i buzelor;
9 Tahicardie marcat (>120/min)/ aritmii supra-
ventriculare;
9 TA, urmat de TA;
9 Alterare senzorial, cu agitaie, perioade de con-
fuzie i somnolen;
9 Encefalopatie hipercapnic, pn la com
hipercapnic.

197
Astmul bronic

Explorri complementare n urgen:


Parametrii ASTRUP: semne de gravitate (insuficien
respiratorie acut cu hipoxemie hipercapnie, acidoz):
PA O2 < 50 mmHg
PA CO2 > 45 mm Hg
pH art < 7,3
EB < - 2 mEq/l
Electrocardiogram:
9 Microvoltaj absolut/relativ;
9 Semne de gravitate: tahicardie sinusal > 120/min,
tahiaritmii supra-ventriculare, alternan electric,
semne de suprasolicitare acut a cordului drept
(HAD nou aprut, deviaie axial dreapt a QRS,
HVD tip baraj nou instalat sau BRD nou aprut);
Radiografie toracic util pentru diagnosticul
diferenial i identificarea unei cauze favorizante a strii de ru
astmatic (infecii, pneumotorax);
Bilan biochimic i hematologic sumar:
9 Hb, Ht, GA cu formul leucocitar, Tr;
9 Uree, creatinin, RA, Na+, K+;
9 Glicemie.

Examen citologic i bacteriologic al sputei


Determinri funcionale respiratorii n urgen
Examen ORL

Diagnostic diferenial

9 Patologie tumoral ORL/corpi strini (stridor la-


ringian)
9 BPOC, broniolite acute
9 Pneumotorax

198
Nursing clinic

Conduita practic n urgen n criza


de astm bronic:

Criza uoar/moderat de astm bronic (fr insufici-


en respiratorie acut):

9 Bronhodilatatoare 2-simpatomimetice:
Aerosoli MDI (Salbutamol, Albuterol, Terbutalin) 1-2
puffuri sau
Terbutalin 0,25-0,5 mg i.v. sau i.m., repetabil la 6-8
ore, pn la dispariia crizei;
9 Adrenalin 1% 0,01 ml/kg s.c, repetabil la 20-30
min, pn la dispariia crizei;
9 Bronhodilatatoare de tip metilxantinic:
Teofilin/aminofilina 5 mg/kg i.v. lent (microperfuzie
20 min), dac dispneea nu a cedat dup administrarea
corect a -simpatomimeticului.

Criza sever de astm bronic (cu insuficien respirato-


rie acut);

9 Internare obligatorie;
9 Oxigenoterapie pe sond nazal/masc cu oxigen
umidifiat, 5-6 l/min;
9 Perfuzie continu (2/3 glucoz 5% + 1/3 ser fizi-
ologic = 2,5 l/24 ore);
9 Bronhodilatatoare parenteral:
Salbutamol 1 mg/h, piv continu sau Terbutalin/Adre-
nalin inj.;
Perfuzie continu cu Aminofilina (1 mg/kg/h);
9 Corticoterapie parenteral:
Metilprednisolon 1-2 mg/kg i.v la 6-8 ore sau
Hemisuccinat de hidrocortizon 4 mg/kg i.v. la 2-4 ore;

199
Astmul bronic

9 Antibioterapie parenteral;
9 Corecia altor cauze favorizante/declanatoare;
9 Monitorizarea atent a pacientului pentru stabili-
rea indicaie de IOT cu asisten mecanic ventila-
torie.

Monitorizarea pacientului n criza de astm bronic:

Parametri clinici: la interval de 15 min:


9 Frecvena respiratorie;
9 TA, puls;
9 Diurez.

Parametri de laborator:
9 ASTRUP la interval de o or;
9 Electrolii plasmatici (Na+, K+) la 8 ore interval.

Erori care trebuie evitate n criza de astm bronic:

Refuzul spitalizrii n urmtoarele situaii:


9 remisiune incomplet a crizei;
9 lipsa coreciei parametrilor ASTRUP;
9 imposibilitatea efecturii unui tratament corect
la domiciliu;
Administrarea Aminofilinei i.v. fr supraveghere
(supradozajul poate mima semne de gravitate!);
Ateptarea efectelor benefice ale corticoterapiei
nainte de 4 h de la administrarea parenteral;
Corticoterapia inhalatorie NU are valoare n criza
instalat de astm bronic;
Neglijarea/minimalizarea oxigenoterapiei, antibiote-
rapiei i hidratrii corespunztoare.

200
Nursing clinic

Educaia medical a pacientului cu astm bronic:


Cunoaterea caracterului cronic, nevindecabil al bolii;
Cunoaterea riscului de transmitere a terenului atopic la
descendeni (pentru formele atopice alergice);
Cunoaterea cauzelor favorizante/declanante ale epi-
soadelor de dispnee paroxistic expiratorie;
Evitarea medicaiei potenial alergizante, seroterapiei i
alimentelor potenial alergogene la pacienii cu diatez atopic
cunoscut/bnuit;
Cunoaterea tabloului clinic al bolii (exacerbri peri-
odice cu ameliorri complete/incomplete intercritice);
Cunoaterea tratamentului cronic (de fond) al bolii i al
celui adresat crizei de astm bronic declanate;
Cunoaterea i folosirea corect a medicaiei -
simpatomimetice sub form de aerosoli (nebulizatoare cu
camer de expansiune spacer Figura 1);
Cunoaterea riscurilor i efectelor adverse ale suprado-
zrii medicaiei -simpatomimetice i a metilxantinelor;
Importana dispensarizrii, a controalelor periodice;
Cunoaterea i utilizarea resurselor comunitare de
educaie i asisten medical.

Figura 1 Nebulizator cu camer de expansiune pentru admi-


nistrarea medicaiei pe cale inhalatorie

201
Astmul bronic

Exemple de diagnostice actuale de ngrijire posibile la


pacienii cu astm bronic:
9 Ventilaie ineficient cauzat de astmul bronic
manifestat prin dispnee de tip expirator, tiraj intercos-
tal, supraclavicular, wheezing, polipnee superficial
9 Ventilaie ineficient cauzat de alterarea clearence-ului
ciliar bronic manifestat prin tuse uscat i hiperse-
creie bronic
9 Respiraie ineficient cauzat de ciza de astm bronic
manifestat prin semnele hipoxiei acute (listai semnele
prezente!)
9 Alterarea a perfuziei tisulare cauzat de hipoxie
manifestat prin semnele insuficienei respiratorii acute
(listai semnele prezente!)

202
Nursing clinic

Capitolul XII:

PULMONULTROMBOEMBOLIC

Definiie:
Pulmonul tromboembolic = consecina obstrucionrii
circulaiei arteriale pulmonare prin material embolic sau trom-
botic provenit din cavitile cardiace drepte sau circulaia
venoas sistemic.

Date epidemiologice:
0,1% din populaia general prezint tromboze venoase
profunde;
Embolia pulmonar este a treia cauz de deces cardi-
ovascular;
Trombozele venoase profunde i tromboembolismul
pulmonar sunt mult subdiagnosticate clinic.

Factorii favorizani ai tromboembolismului pulmonar:


Staza venoas sistemic:
9 Imobilizri prelungite la pat;
9 Cltorii ndelungate la altitudine sau n poziie
eznd;
9 Varice ale membrelor inferioare.
Stri de hipercoagulabilitate a sngelui:
9 Traumatisme;
9 Tumori;
9 Poliglobulii (policitemii, postsplenectomie).
Inflamaii ale endoteliului venos:
9 Tromboflebite;
9 Afeciuni vasculare;
9 Reacie de corp strin endovenos (branule, catetere
venoase);

203
Pulmonul trombembolic

Afeciuni sistemice predispozante:


9 Insuficiena cardiac;
9 Traumatisme accidentale/chirurgicale (pelvine, de
coaps i old, ale membrelor inferioare sau coloa-
nei vertebrale, intervenii n sfera pelvin);
9 Imobilizri postoperatorii sau postpartum;
9 Diabetul zaharat;
9 Cordul pulmonar cronic;
9 Embolii pulmonare n antecedente.
Alte condiii predispozante:
9 Obezitatea;
9 Vrsta naintat;
9 Sarcina;
9 Contraceptivele orale;
9 Antecedentele de tromboflebit;
9 mbrcmintea prea strns.

Anatomie patologic:
Majoritatea trombilor provin din venele profunde ale
membrelor inferioare, mai rar din venele pelvine sau din atriul
drept.
Formarea local a trombilor venoi este favorizat de
staza venoas, leziunile peretelui venos i hipercoagulabilitatea
sngelui.

Fiziopatologie:
Obstrucia brusc a unui ram al arterei pulmonare prin
migrarea unui fragment embolic sau tromb determin diminua-
rea brusc a teritoriului respectiv de hematoz. Apare un deze-
chilibru n teritoriul pulmonar afectat normal ventilat, dar hi-
poperfuzat. Din zona infarctat se elibereaz substane bronho-
constrictoare i vasoactive, cu agravarea dezechilibrului

204
Nursing clinic

ventilaie-perfuzie, favoriznd fenomenul de unt pulmonar.


Rezult creterea rezistenei vasculare pulmonare, cu hiperten-
siune arterial pulmonar i instalarea cordului pulmonar acut.
Concomitent scade debitul sangvin sistemic, cu instalarea
ocului cardiogen.
n cazul n care fragmentul embolizat este de mici di-
mensiuni, consecinele sunt mai puin dramatice, rezultatul
fiind reprezentat n timp, n cazul repetrii tromboembolismu-
lui pulmonar, de apariia cordului pulmonar cronic.

Tabloul clinic:
Severitatea manifestrilor depinde de amploarea (di-
mensiunile) emboliei.
9 Dispnee de repaus, brusc instalat;
9 oc cardiogen (fra cauz aparent);
9 Sincop;
9 Moarte subit;
9 Tuse iritativ, cu spute hemoptoice, dureri toracice,
tahicardie, cianoz;
9 Dispnee sever, fra cauz aparent.

Diagnostic diferenial:
9 Bronhopneumonia;
9 Astmul cardiac.

Diagnostic de laborator:

9 Radiografie toracic: reacie pleural, atelectazie


segmentar;
9 ECG: suprasolicitare dreapt;
9 Scintigram pulmonar de perfuzie: absena
vascularizaiei arteriale pulmonare n zona infarctat;

205
Pulmonul trombembolic

9 Scintigrafie pulmonar de ventilaie: prezena unei


ventilaii pulmonare normale n zona defectelor de
perfuzie;
9 Angiografia pulmonar: evidenierea direct a de-
fectelor de perfuzie arterial pulmonar;
9 Flebografia membrelor inferioare, Examenul ultra-
sonografic Doppler venos: identificarea punctului
de plecare al tromboembolismului pulmonar.

Tratamentul tromboembolismului pulmonar:

Profilaxia emboliei pulmonare:

AHA: > 40 ani, administrarea electiv preoperatorie


a heparinoterapiei profilactice n doze mici (2 h s.c.
preoperator, apoi la 12 h interval);
Antiagregante plachetare: aspirin, dipiridamol,
clopidogrel;
Purtarea ciorapilor elastici de contenie varicoas a
membrelor inferioare;
Poziie adecvat a membrelor inferioare n cursul
imobilizrii la pat (plasarea gambelor, cu genunchii
ndoii, deasupra nivelului inimii).

Tratamentul curativ al emboliei pulmonare:

Tratamentul trombolitic (Streptokinaz, Urokinaz,


aTPA): tromboliz sistemic i.v, 48 ore, cu monitorizarea
APTT, TC, fibrinogenului i urmrirea atent a posibilelor
complicaii hemoragice i anafilactice;
Tratament anticoagulant (Heparin sau heparine cu
greutate molecular redus 10-14 zile, urmate de anticoagu-
lante orale minim 6 luni), cu monitorizarea coagulrii;

206
Nursing clinic

Oxigenoterapie;
Corecia hipotensiunii arteriale/ ocului cardiogen:
suport inotrop pozitiv nondigitalic (Dopamin, Izoproterenol);
Monitorizarea TA, electrocardiogramei, parametrilor
ASTRUP, debitului urinar n unitatea de terapie intensiv.

Tratament chirurgical:
9 embolectomie chirurgical transtoracic sau prin ca-
teter endovenos;
9 ntreruperea returului venos cav inferior (ligatur,
clipuri de teflon sau filtru tip Greenfield Figura 1).

Figura 1 Montarea filtrului Greenfield n vena cav


inferioar, infrarenal

207
Pulmonul trombembolic

Intervenii de nursing n tromboembolismul pulmonar:


9 Identificarea precoce a pacienilor cu risc pentru
complicaii tromboembolice pulmonare;
9 Mobilizare pasiv i activ precoce a pacienilor
postoperator sau a celor cu imobilizare ndelun-
gat la pat;
9 Evitarea meninerii cateterelor i branulelor en-
dovenoase > 48 ore;
9 Urmrirea tratamentului trombolitic i anticoa-
gulant sub aspectul monitorizrii parametrilor
de coagulare i a posibilelor complicaii hemo-
ragice, cu evitarea manevrelor sngernde (limi-
tare la cele strict necesare) i compresie local
prelungit (> 30 min) a locurilor de puncie
venoas;
9 Supravegherea oxigenoterapiei continue;
9 Ameliorarea durerii;
9 Explicarea adapatat a semnelor bolii;
9 Necesitatea aderenei la planul terapeutic indi-
vidual;
9 Urmrirea semnelor de alarm ce pot anuna
recurena tromboembolismului;
9 Educaia pacientului privind utilitatea i riscu-
rile tratamentului anticoagulant de durat.

208
Nursing clinic

Capitolul XIII:

CORDULPULMONARCRONIC

Definiie:
Cordul pulmonar cronic = insuficien cardiac
dreapt avnd drept cauz o boal respiratorie cronic.

Etiologie:

9 Afeciuni respratorii cronice interesnd parenchimul


pulmonar: bronhopne-umopatie obstructiv cronic,
astm bronic, fibroze pulmonare etc;
9 Afeciuni respratorii cronice interesnd vascularizaia
pulmonar: hipertensiunea pulmonar primitiv, trom-
boembolismul pulmonar;
9 Deformri ale cutiei toracice (cifoscolioze), obezitatea
extrem.

Fiziopatologie:
Afeciunea respiratorie cronic determin hipoxie i hi-
percapnie, avnd ca rezultat insuficiena ventilatorie cronic.
Hipoxia i hipercapnia determin vasoconstricie
pulmonar arterial reflex. Rezultatul acesteia, sumat cu
reducerea anatomic patologic a patului vascular pulmonar,
este reprezentat de creterea rezistenei vasculare pulmonare,
urmat de creterea presiunii pulmonare arteriale.
Hipertensiunea pulmonar constituie un baraj constant
n faa ejeciei ventriculului drept, determinnd n timp hiper-
trofia i ulterior dilataia acestuia, cu apariia insuficienei car-
diace drepte.

209
Cordul pulmonar cronic

Tabloul clinic:

Manifestrile bolii pulmonare de baz: tuse, expec-


toraie, dispnee, cianoz cald a extremitilor i buzelor;

Manifestrile decompensrii cardiace drepte:

Turgescena jugularelor;
Hepatomegalie dureroas de staz;
Reflux hepato-jugular;
Edeme gambiere, sacrate, ale peretelui abdominal;
Hidrotorax, ascit.

NGRIJIREA PACIENILOR
CU CORD PULMONAR CRONIC

Obiectivele ngrijirii:

Ameliorarea ventilaiei i a schimburilor respira-


torii:

9 Reducerea hipertensiunii pulmonare prin corecia


hipoxiei sub oxigenoterapie (continu sau
intermitent);
9 Combaterea poliglobuliei: sngerri repetate cu
nlocuire de volum;
9 Tratament bronhodilatator;
9 Eficientizarea tusei i expectoraiei;
9 Tratamentul corect al oricrei infecii respiratorii
supraadugate.

210
Nursing clinic

Tratamentul decompensrii cardiace:

9 Combaterea reteniei hidro-saline:


Reducerea aportului de sare;
Repaus la pat;
Diuretice;

9 Reducerea hipertensiunii pulmonare: medicaie va-


sodilatatorie pulmonar;
9 Tonifierea contraciei musculare miocardice: pru
den n administrarea digitalicelor (risc proaritmic
crescut datorat hipoxiei i acidozei);

Educaia pentru sntate a pacienilor cu cord pul-


monar cronic:

9 Cunoaterea adaptat a bolii respiratorii, a caracte-


rului cronic i a evoluiei progresive a acesteia;
9 Necesitatea unei ngrijiri permanente i a unei bune
urmriri a bolii n ambulator;
9 Evitarea factorilor de mediu agravani sau precipi-
tani ai dispneii;
9 Abandonarea fumatului;
9 Evitarea infeciilor respiratorii intercurente i res-
pectarea programului de vaccinare;
9 Tratamentul corect al infeciilor respiratorii supra-
adugate;
9 Cunoaterea tehnicii administrrii oxigenoterapiei
n ambulator;

211
Cordul pulmonar cronic

9 Evitarea erorilor dietetice (respectarea dietei hipo-


sodate);
9 Respectarea tratamentului medical prescris i al ora-
rului de vizite i controale medicale periodice pro-
gramate n ambulator (dispensarizarea).

212
Nursing clinic

Capitolul XIV:

EXPLORAREABOLNAVILOR
CUAFECIUNIALE
APARATULCARDIOVASCULAR

APARATUL CARDIO-VASCULAR:
DATE TEORETICE GENERALE ANATOMICE
I FUNCIONALE

Inima este un organ musculo-cavitar, ndeplinind


funcia de pomp a sngelui pentru ntregul organism.
Este situat n torace, n mediastinul mijlociu, ntre cei
doi pulmoni i diafragm.
Cordul este acoperit de pericard, protejat de frecare
prin lichidul pericardic (50 ml).

Cavitile cardiace:

Cordul prezint patru camere (dou atrii, doi ventri-


culi), comunicnd ntre ele prin valvele atrio-ventriculare i
fiind separate prin septul interventricular i interatrial.
Atriile: primesc sngele care se ntoarce la cord prin
venele pulmonare (atriul stng = AS) i respectiv venele cave
(atriul drept = AD);
Ventriculii: pompeaz sngele n mica (ventriculul
drept = VD) i marea circulaie (ventriculul stng = VS), prin
sistola ventricular.
VD funcioneaz ntr-un regim presional inferior celui al
VS, avnd un perete muscular de patru ori mai subire ca al VS.

213
Explorarea bolnavilor cu afeciuni ale aparatul cardio-vascular

Valvele cardiace:

Valvele atrio-ventriculare: realizeaz comunicarea din-


tre atriu i ventricul, deschiderea lor fiind determinat pasiv de
gradientul de presiune A-V, iar nchiderea lor fiind asigurat de
contracia muchilor papilari i tensionarea cordajelor tendi-
noase.
Valva mitral (bicuspid): comunicarea AS-VS;
Valva tricuspid: comunicarea AD-VD.

Valvele sigmoide: comunicarea dintre ventricul i arter


(VS - aort; VD - artera pulmonar); fiecare prezint cte trei
cuspe, fr muchi papilari i cordaje.

Arterele coronare (artera coronar dreapt = ACD,


artera coronar stng = ACS) sunt ramuri principale din
aort, asigurnd irigarea miocardului. Miocardul extrage i
folosete 50% din oxigenul arterial coronarian.
Irigarea miocardului se realizeaz n diastol.
O reprezentare schematic a circulaiei coronariene
(vedere anterioar i posterioar) este ilustrat n Figura 1.

Figura 1 - Vedere anterioar i posterioar


a circulaiei coronariene

214
Nursing clinic

Muchiul cardiac (miocardul): esut muscular speciali-


zat, cu caracter asemntor muchiului striat, dar lipsit de con-
trol nervos voluntar, interconectat sub forma unui sinciiu
(contracie i relaxare unitar), dotat cu proprietatea de auto-
matism.
Endocardul este stratul de esut conjunctiv ce cptu-
ete cavitile i valvele cardiace.
Epicard este stratul de esut conjunctiv ce ader de
suprafaa extern a inimii, n raport cu pericardul visceral.

Sistemul de conducere al inimii

Este reprezentat de celule miocardice specializate, cu


proprietatea de pacemaker.
Nodul sino-atrial este localizat n peretele AD, n apro-
pierea vrsrii venelor cave. Este dotat cu automatism, respon-
sabil de realizarea ritmului sinusal, cu frecven 60-100
bti/min.
Nodul atrio-ventricular este localizat n peretele AD, n
apropierea valvei tricuspide, dotat cu automatism cu frecven
40-60 bti/min.
Fasciculul His se gsete n grosimea septului interven-
tricular.
Ramul drept este distribuit n evantai, rsfrnt ctre faa
endocardic a miocardului VD.
Ramul stng este submprit n 2 fascicule- anterior
stng i posterior stng, distribuite ctre faa endocardic a mi-
ocardului VS.
Reeaua Purkinje se distribuie miocardului V, cu auto-
matism responsabil de frecvena ritmului idioventricular de 20-
40 bti/min.

215
Explorarea bolnavilor cu afeciuni ale aparatul cardio-vascular

Cuplajul electro-mecanic:

Este indispensabil realizrii funciei cardiace de pomp.


Potenialul cardiac este generat de diferena de electro-
negativitate dintre interiorul i exteriorul celulelor cu funcie de
pacemaker.
Scderea electronegativitii intracelulare determin
depolarizarea membranei celulare, eveniment propagat la fi-
brele miocardice nvecinate, din aproape n aproape.
Ulterior, revenirea la electronegativitatea iniial
intracelular determin repolarizarea membranei.
n cursul depolarizrii, ionii de Ca2+ ptrund intracelu-
lar, fapt ce ajut realizarea contraciei miocardice (sistola).
Odat cu repolarizarea celulei, ionii de Ca2+ ies din celul,
permind relaxarea miocardului (diastola). Fenomenul este
denumit cuplaj electro-mecanic.

Date de hemodinamic:
Legea dinamicii fluidelor: circulaia pasiv, n virtu-
tea gradientului de presiune;
Fora activ de mpingere asigurat de contracia
(sistola) miocardic.

Ciclul cardiac:

La nceputul diastolei, miocardul ventricular este relax-


at, iar valvele atrio-ventriculare sunt deschise. Sngele ntors la
cord, prin venele pulmonare i venele cave, a umplut atriile. Ca
urmare, presiunea atrial o depete pe cea ventricular, asi-
gurnd curgerea sngelui din atrii n ventriculi.
Treptat, pe msura umplerii ventriculare pasive, spre
sfritul diastolei ventriculare, presiunea dintre atriu i ventri-
cul tinde s se egalizeze, valvele atrio-ventriculare fiind n

216
Nursing clinic

poziie intermediar. La sfritul diastolei ventriculare, pentru a


se goli de sngele coninut, atriile se contract activ (sistola
atrial). Ca urmare, presiunea din ventricul devine superioar
celei din atriu, mpingnd valvele atrio-ventriculare n poziia
de nchidere.
Atriile se relaxeaz, iar ventriculul ncepe s se muleze
pe cantitatea de snge coninut, genernd o presiune
intraventricular superioar celei din artera din amonte. Odat
cu contracia ventriculului ncepe sistola ventricular. Presi-
unea din ventricul crescnd determin deschiderea pasiv a
valvelor sigmoide, sngele fiind mpins din ventricul n arter.
Dup golirea ventriculului prin ejecie de 55-70% din sngele
coninut, presiunea din artere devine superioar celei din ven-
triculi, fapt ce determin pasiv nchiderea valvelor sigmoide i
nceperea relaxrii ventriculare. Odat cu relaxarea ventricular
(diastola), presiunea din ventricul scade, sub valoarea celei din
atriu, fapt ce determin deschiderea valvelor atrio-ventriculare,
cu reluarea ciclului cardiac.
Evenimentele mecanice ale ciclului cardiac sunt strns
corelate cu cele electrice, sistola i diastola mecanic urmnd la
scurt interval sistola i diastola electric (fenomen de cuplaj
electro-mecanic), dup o scurt laten necesar conducerii
impulsului electric (laten electro-mecanic).

Debitul cardiac:

Definiie:
Debitul cardiac reprezint cantitatea de snge pompat
de ventricul n unitatea de timp.
Debitul sistemic = Debitul sistolic VS x frecvena
cardiac
Debitul sistemic al VS = 4,5-5 l/min
Debitul sistolic normal al VS = 70 ml/btaie

217
Explorarea bolnavilor cu afeciuni ale aparatul cardio-vascular

Debitul sistemic se adapteaz n condiii de efort, pn


la 20 l/min.

Adaptarea debitului cardiac se realizeaz prin:


Creterea FC (SN simpatic, catecolamine, hormoni
tiroidieni);
Creterea contractilitii miocardice (SN simpatic,
catecolamine, medicamente cu efect inotrop pozi-
tiv);
Creterea gradului de ntindere a fibrelor miocardice
naintea sistolei (presarcina), dependent de umple-
rea ventricular (returul venos ctre atriu) - Legea
Starling;
Scderea presiunii din amonte de ventricul (postsar-
cina): presiunea din artera pulmonar sau aort
(vasodilataia periferic, cu scderea rezistenei vas-
culare).

Fracia de ejecie reprezint procentul din volumul de


snge terminaldiastolic ventricular ejectat n artere n urma
unei sistole ventriculare.
Normal: FEVS = 55-78 % din volumul telediastolic al
VS (indicator al contractilitii miocardice).

SEMNE I SIMPTOME ALE


AFECIUNILOR CARDIO-VASCULARE

Simptome:
Palpitaiile;
Durerea cardiac:
9 Durerea anginoas;
9 Durerea de origine pericardic;
9 Durerea non-cardiac;

218
Nursing clinic

Dispneea de efort;
Vertijul;
Lipotimia;
Sincopa;
Oliguria.

Semne:
Modificarea ritmului cardiac;
Modificarea ascultaiei cardiace;
Modificarea TA;
Modificarea pulsului periferic;
Starea extremitilor (culoare, tulburri trofice,
temperatur);
Frecvena respiraiilor;
Ascultaia pulmonar (raluri de staz);
Decompensarea cardiac dreapt:
9 Turgescena jugularelor;
9 Hepatomegalia dureroas;
9 Refluxul hepato-jugular;
9 Edemele membrelor inferioare, peretelui ab-
dominal;
9 Ascita;
9 Subicterul;
Modificarea debitului urinar;
Modificarea statusului mental i funciei cognitive;
Modificri ale personalitii.

219
Explorarea bolnavilor cu afeciuni ale aparatul cardio-vascular

EXPLORAREA APARATULUI CARDIO-VASCULAR

Examene de laborator
Teste biochimice:
9 Factorii biochimici de risc cardio-vascular: gli-
cemia, colesterolul (total, LDH, HDL), triglice-
ridele, fibrinogenul, acidul uric, proteina C
reactiv;
9 Markerii enzimatici de necroz miocardic:
creatinkinaza total (CK) i fraciunea
miocardic (CK-MB), lacticdehidrogenaza
(LDH), transaminaza TGO (ALAT); Toponina I
i T;
9 Electroliii serici (Na+, K+):
9 Funcia hepatic i renal.

Teste hematologice:
9 Anemia;
9 Trombocitele;
9 Leucograma;
9 Statusul coagulrii.

Examenele radiologice:
9 Radiografia toracic (evaluarea indicelui cardio-
toracic ICT);
9 Examenele fluoroscopice.

Radiografia toracic

Este o explorare medical diagnostic care ofer


informaii despre structura peretelui osos toracic, mediastinului,
cordului i pulmonilor, prin explorarea acestora cu radiaii X.

220
Nursing clinic

Explorarea este contraindicat femeilor nsrcinate i


necesit consimmntul informat al pacienilor.
Explorarea necesit ndeprtarea hainelor i obiectelor
metalice (bijuterii, ace de siguran, nasturi radiiopaci), care
pot determina artefacte radiologice.
Se efectueaz n ortostatism, n inspir profund, blocat.
Pentru aprecierea siluetei cardiace i a indicelui cardio-
toracic (ICT) distana fa de sursa de radiaii este de 2 m.
Permite aprecierea ICT i a configuraiei siluetei car-
diace.

Scintigrafia miocardic de perfuzie


(Tc-sestamibi, Thaliu)

Scintigrafia miocardic de perfuzie


Este o explorare invaziv, ce necesit consimmntul
informat al pacientului, care evideniaz zonele miocardice
perfuzate i ischemice, identific defectele peretelui miocardic
i permite evaluarea funciei de pomp cardiace.
Metoda presupune injectarea n timpul efortului fizic
standardizat a unui trasor radioactiv Techneiu 99m pertech-
netat i nregistrarea ulterioar a radiaiilor gamma emise.
Compararea imaginilor din timpul efortului cu cele de repaus,
la 3-4 ore diferen, permite deosebirea zonelor de miocard
infarctat (neperfuzat, inert radioactiv) de cel ischemiat. n re-
paus zonele ischemiate sunt reperfuzate i fixeaz radiotrasorul
proporional cu vascularizaia prezent.
n cazul pacienilor care nu pot efectua efort fizic scin-
tigrafia miocardic de stres se realizeaz farmacologic, prin
injectarea de Dipiridamol sau Adenozin.
n infarctul miocardic acut scintigrama miocardic de
perfuzie cu Tc-99m pirofosfat definete localizarea, dimensi-
unile i extinderea infarctului acut la 24-96 ore de la debutul

221
Explorarea bolnavilor cu afeciuni ale aparatul cardio-vascular

acestuia. Necroza miocardic recent apare ca o zon cald,


deoarece calciul eliberat extracelular din zona de infarct leag
cu mare afinitate radiotrasorul.
Fluxul i debitul cardiac pot fi descrise de aspectul la
primul pasaj al radiotrasorului injectat intravenos, putndu-se
diagnostica boli cardiace congenitale, defecte septale atriale i
ventriculare, transpoziia vaselor mari, regurgitrile valvulare.
Radiotrasorul se injecteaz i.v. cu 15 min 4 ore
nainte de efectuarea scintigrafiei (funcie de tipul acestuia).
Pacientul este plasat n decubit dorsal, lateral i apoi n poziie
oblic anterioar stng i dreapt. Gammacamera plasat pre-
cordial nregistreaz radiaiile emise.
Scinigrafia cu Thaliu-201 presupune injectarea radio-
trasorului n timpul efortului, la atingerea frecvenei cardiace
maxime teoretice (FCMT), cu efectuarea scintigrafiei miocar-
dice imediat dup efort i repetarea acesteia dup 4 ore. Zona
de infarct apare ca o zon rece, afixatoare de trasor, fiind
nevascularizat.
Scintigrafia cu Izonitril (Techneiu sestamibi) implic
efectuarea scintigrafiei la 30-60 min dup injectarea radiotrasoru-
lui, n repaus i repetarea scintigrafiei de stres la 4 ore mai trziu.
Testul de efort va fi monitorizat conform protocolului
obinuit.
Pentru efectuarea testului este necesar oprirea medi-
caiei cu 24 ore nainte. Nu se mnnc i nu se fumeaz cu 4-6
ore naintea testului.
Explorarea dureaz n medie 30 min.

Examenul ecocardiografic:
9 Ecografia transtoracic:
9 M-mod;
9 Bidimensional;
9 Doppler;

222
Nursing clinic

9 Ecografia transesofagian;
9 Ecografia vascular Doppler.

Ecocardiografia transtoracic
Este o metod neinvaziv ce permite vizualizarea i
aprecierea funciei cardiace cu ajutorul ultrasunetelor. Nu are
contraindicaii.
Testul presupune emiterea, reflectarea, captarea i am-
plificarea undelor sonore de frecven nalt de ctre un trans-
ductor.
Ecocardiografia transtoracic n M-mod permite nre-
gistrarea linear a motilitii structurilor cardiace n funcie de
timp.
Ecocardiografia bidimensional (2D) reproduce dis-
punerea spaial a structurilor cardiace.
Ecocardiografia Doppler color analizeaz direcia,
turbulena, viteza fluxurilor sangvine intracardiace i permite
calcularea presiunilor la diferite nivele.

Ecocardiografia transesofagian
Este o metod invaziv, ce presupune consimmntul
informat al pacientului, ce permite obinerea unor imagini eco-
cardiografice superioare cu ajutorul sondei de ecografie plasat
endoscopic intraesofagian. Pregtirea tehnicii este identic cu
cea pentru endoscopia digestiv superioar.
Examenele ecocardiografice se pot combina cu diferite
teste de stres (fizic sau farmacologic - Dopamin, Dobutamin)
pentru a evidenia zonele de miocard ischemice sau hipokinetice.
Pentru examenul ecocardiografic transtoracic pacientul
este plasat n decubit dorsal sau lateral stng. Se plaseaz
transductorul pe torace, prin intermediul unui gel care facilitea-
z transmisia ultrasunetelor. Dup examinare, se terge gelul.

223
Explorarea bolnavilor cu afeciuni ale aparatul cardio-vascular

Pentru ecocardiografia trasesofagian bolnavul este pla-


sat n decubit lateral stng.
Examenul ecocardiografic permite diagnosticul steno-
zelor i regurgitrilor valvulare, prolapsului de valv mitral,
revrsatului pericardic, trombilor intracavitari, tumorilor intra-
cardiace, defectelor septale, cardiomiopatiilor, infarctului cu
a/hipokinezie ventricular, anevrismelor ventriculare i estima-
rea funciei sistolice i diastolice ventriculare.
Tehnica dureaz n medie 30-45 min.

Ecografia arterio-venoas Doppler


Este o explorare neinvaziv care evalueaz permeabili-
tatea vaselor sangvine, direcia i viteza fluxului sangvin cu
ajutorul ultrasunetelor reflectate de hematiile aflate n micare.
Transductorul M-mod reproduce fluxul sangvin ca un
sunet uiertor. n cazul obstruciilor vasculare nu se produce
nici un sunet.
Scanarea duplex ofer imagini bidimensionale ale va-
selor de snge, permind detectarea zonelor stenozate sau
trombozate i msurarea gradului obstruciei.
Ecografia vascular Doppler color permite vizualiza-
rea direciei i vitezei fluxului sangvin.
Procedura ncepe prin descoperirea membrului investi-
gat, pe care se aplic gelul conductor. Se observ semnalul
fluxului sangvin.
Tehnica dureaz 15-30 min.

Explorarea angiografic
9 Coronarografia (angiografia coronarian, ventri-
culografia);
9 Explorarea angiografic a altor artere (angiogra-
fia);
9 Flebografia.

224
Nursing clinic

Coronarografia (angiografia coronarian,


angiocardiografia, ventriculografia)

Coronarografia este o investigaie radiologic invaziv,


cu substan iodat de contrast, ce necesit consimmntul
informat al pacientului.
Se pregtete zona de abord vascular prin depilare (ra-
dere) i antiseptizare (inghinal sau axilar).
Se puncioneaz artera femural sau brahial, prin pro-
cedeul Seldinger. Se introduce intraluminal cateterul de angio-
grafie i se progreseaz n contracurent pn la nivelul ventri-
culului stng dac se dorete msurarea presiunilor i volume-
lor (ventriculografie) sau pn la nivelul arterelor coronare
(coronarografie). Se administreaz substana de contrast i se
obin radiografii n timpul injectrii.
Coronarografia permite identificarea stenozelor corona-
riene.
Angioplastia presupune poziionarea cateterului cu
balona n zona coronarian stenozat i umflarea acestuia, sub
monitorizare ECG, pn la dilatarea maxim a stenozei. An-
gioplastia poate fi urmat de plasarea unui stent metalic sau
impregnat medicamentos la nivelul stenozei dilatate prin an-
gioplastie.
Dac n cursul angioplastiei apar semne de ischemie
miocardic se dezumfl imediat balonul.
Dup obinerea informaiilor dorite, se scoate cateterul.
Monitorizarea continu 8 ore postcateterism.
Se urmrete apariia eventualelor sngerri sau hema-
toame la locul punciei arteriale, pulsul periferic, TA, diureza.
Contraindicaii:
9 Alergie la substanele iodate de contrast;
9 Sarcina;

225
Explorarea bolnavilor cu afeciuni ale aparatul cardio-vascular

9 Afeciuni renale cu insuficien renal cronic;


9 Tulburri de coagulare;
9 Noncomplian;
9 Refuzul explorrii.
Cateterismul cardiac evideniaz variaiile anatomice
ale arterelor coronare sau cavitilor cardiace, ocluzia arterelor
coronare, anevrismele ventriculare, trombii murali intraane-
vrismali, tumorile cardiace (mixoame), defectele septale i val-
vulare congenitale sau dobndite, embolii pulmonari, hiperten-
siunea pulmonar.
Procedura dureaz aproximativ 60 min.

Arteriografia (angiografia)
Angiografia este o explorare invaziv radiologic cu
substan iodat de contrast care permite vizualizarea arterelor
de calibru mare i mediu. Prelucrarea computerizat cu
substracie digital a imaginilor obinute permite un contrast de
foarte nalt calitate. Angiografia poate fi completat de an-
gioplastie, cu ajutorul unuei sonde cu balona a crui umflare
permite dilatarea stenozelor arteriale depistate. Angioplastia
poate fi urmat de plasarea la nivelul stenozei arteriale dilatate
a unui stent metalic sau impregnat medicamentos, pentru men-
inerea patenei vasului.
naintea explorrii se determin pulsurile arteriale peri-
ferice i se evalueaz statusul neurologic. Pacientul este plasat
n decubit dorsal. Se pregtete locul de abord vascular prin
raderea i antiseptizarea tegumentelor.
Se practic o mic incizie prin care se neap artera
femural. Se introduce teaca de vas, pe care se progreseaz
apoi cu liderul metalic, n contracurent (tehnica Seldinger),
dup principiul lumen pe lumen. Se scoate teaca de vas i pe
liderul metalic se introduce cateterul de arteriografie, pro-

226
Nursing clinic

gresnd pn la nivelul dorit. Se extrage liderul metalic i se


injecteaz substana de contrast, cu ajutorul injectomatului.Se
efectueaz radiografii, urmrind faza arterial i faza venoas a
injectrii.
Se retrage cateterul i se aplic un pansament steril
compresiv la nivelul punciei arteriale. Se supravegheaz even-
tualele sngerri, hematoame la locul punciei, precum i posi-
bilele reacii alergice tardive. Posprocedural se urmresc
respiraia, pulsul periferic, TA, diureza. Bolnavul va rmne n
decubit dorsal, cu membrul de partea explorat n extensie
complet 8 ore postprocedural.

Contraindicaii:
9 Alergia la substane iodate de contrast;
9 Sarcina;
9 Insuficiena renal;
9 Tendina la sngerare;
9 Afeciunile cardiace decompensate;
9 Deshidratarea;
9 Agitaia;
9 Noncompliana;
9 Refuzul explorrii.

Complicaii:
9 Reacii alergice diverse la substana iodat de
contrast;
9 Hemoragii;
9 Embolii arteriale;
9 Disecie arterial;
9 Pseudoanevrism;
9 Infectarea esutului adiacent locului de puncie;

227
Explorarea bolnavilor cu afeciuni ale aparatul cardio-vascular

9 Insuficien renal acut;


9 Criz hipertensiv;
9 Accident vascular cerebral;
9 Hipoglicemie sau acidoz la pacienii diabetici
tratai cu Metformin.
Angiografia permite vizualizarea obstruciilor arteriale
prin stenoze, embolii sau tromboze, evidenierea anevrismelor
sau fistulelor arterio-venoase, evaluarea n vederea efecturii
transplantelor de organ, realizarea angioplastiei cu/fr mon-
tare de stent, administrarea intraarterial a tromboliticelor, eva-
luarea vascularizaiei tumorale.
Explorarea dureaz aproximativ 45-60 min.

Flebografia (venografia)
Este o explorare invaziv radiologic cu substan
iodat de contrast ce permite evidenierea lumenului venelor de
calibru mare i mediu.
Pacientul este plasat n decubit dorsal. Se pregtete zona de
abord vascular prin raderea i antiseptizarea tegumentelor. Se
puncioneaz vena femural sau se abordeaz o ven super-
ficial de pe faa dorsal a piciorului. Se injecteaz substana
de contrast i se efectueaz radiografii. Se extrage catetrul i se
panseaz steril.
Dup flebografie se monitorizeaz semnele vitale i se
supravegheaz locul de puncie.
Flebografia permite identificarea trombozelor venoase
profunde (sursa de tromboembolism pulmonar), testarea
competenei valvelor profunde, evidenierea unor malformaii
venoase congenitale, identificarea unei vene adecvate pentru
grefa de bypass renal.
Explorarea dureaz 30-60 min.

228
Nursing clinic

Explorri electrocardiografice:
9 Electrocardiograma de repaus;
9 Testele de stres electrocardiografice;
9 Monitorizarea electrocardiografic Holter.

Electrocardiograma
Electrocardiograma (ECG) este o explorare neinvaziv
care permite nregistrarea grafic a activitii electrice a inimii.
Impulsurile electrice generate n timpul ciclului cardiac
sunt conduse la suprafaa corpului, unde pot fi detectate de
electrozii plasai la nivelul membrelor i toracelui.
Zonele n care urmeaz a fi plasai electrozii se
degreseaz cu alcool. Poate fi necesar raderea pilozitii tora-
cice abundente. Pe electrozi se aplic un gel care permite buna
conducere a semnalului electric.
Se aplic electrozii pentru derivaiile membrelor: rou
membru superior drept; negru- membru inferior drept; verde
membru inferior stng i galben membru superior stng.
Plasarea electrozilor pentru nregistrarea derivaiilor
precordiale se face astfel:
V1 (rou) n spaiul IV intercostal drept parasternal;
V2 (galben) n spaiul IV intercostal stng parasternal;
V3 (verde) la mijlocul distanei dintre V2 i V4;
V4 (maro) n spaiul V intercostal stng pe linia
medioclavicular;
V5 (negru) - n spaiul V intercostal stng pe linia
axilar anterioar;
V6 (violet) - n spaiul V intercostal stng pe linia
axilar mijlocie.
Se verific etalonarea aparatului (viteza de nregistrare
25 mm/sec i 1 cm = 1 mV) i se nregistreaz ECG. Se
noteaz prezena durerii anginoase, precum i medicaia
cardiologic a pacientului. Se ndeprteaz electrozii i gelul.

229
Explorarea bolnavilor cu afeciuni ale aparatul cardio-vascular

ECG permite detectarea aritmiilor i tulburrilor de


conducere inter i intraventriculare, infarctului miocardic acut
sau cronic, ischemiei miocardice, sindroamelor de preexcitaie,
hipertrofiilor atriale i ventriculare, suprasolicitrii cordului
drept, pericarditei, diselectrolitemiilor i modificrilor induse
de unele droguri.
Procedura dureaz maxim 5 min.

Explorarea electrocardiografic de stres:


9 Testele de efort la cicloergometru sau covor ru-
lant;
9 Testele farmacodinamice: Ergonovin, Dipiri-
damol.

Testul de efort (stres)


Este un test neinvaziv, care investigheaz capacitatea
cordului de a rspunde n condiii de stres i necesit
consimmntul informat al pacientului.
Cel mai utilizat este testul de efort la cicloergometru
sau la covor rulant. Efortul este realizat prin pedalare la ciclo-
ergometru mpotriva unei rezistene mecanice progresiv
crescnde sau prin alergare ntr-un ritm din ce n ce mai alert
pe o band rulant a crei nclinaie crete progresiv. Scopul
efortului este atingerea frecvenei cardiace maxime teoretice
(FCMT = 220-vrsta n ani), n cadrul testului maximal de
efort. Testul se efectueaz dup nregistrarea ECG de repaus,
cu repetarea ECG la fiecare treapt de efort, cu monitorizarea
FC i TA. Testul se ntrerupe dup atingerea FCMT sau n ca-
zul n care apar simptome (durere anginoas) sau modificri
ECG ischemice. Pacientul este urmrit clinic i ECG n perioa-
da de recuperare postefort.

230
Nursing clinic

La efectuarea oricrui test de efort se recomand


pregtirea trusei de resuscitare la ndemn, inclusiv a defibri-
latorului.
La pacienii postinfarct miocardic evaluarea ischemiei
reziduale se face prin testul submaximal de efort, n cazul
cruia frecvena cardiac int este 85% din FCMT.
n cazul pacienilor cu afeciuni musculo-scheletice,
neurologice sau insuficien respiratorie ori arteriopatii oblite-
rante ale membrelor, care nu pot efectua efort fizic se
recomand nlocuirea testului de efort prin testele de stres far-
macologic cu Dipiridamol, Adenozin sau Dobutamin.
Testul de stres cu Ergonovin detecteaz ischemia
miocardic produs prin spasm coronarian.
Testul de efort sau testele de stres farmacologic pot fi
combinate cu metode imagistice: scintigrafia miocardic de
perfuzie sau examenul ecocardiografic bidimensional. Meto-
dele permit detectarea zonelor diskinetice: akinetice (zona de
infarct) sau hipokinetice (zonele ischemice).
Testul de stres permite diagnosticul anginei pectorale
de efort, evaluarea postinfarct miocardic, evaluarea eficacitii
terapiei antianginoase i antiaritmice i evaluarea postchirurgie
cardiac.

Contraindicaii:
9 Angina pectoral instabil;
9 Primile zile postinfarct miocardic acut;
9 Insuficiena cardiac congestiv;
9 Valvulopatii aortice severe;
9 Insuficien respiratorie;
9 Afeciuni musculo-scheletice invalidante;
9 Arteriopatie obliterant a membrelor inferioare.
Explorarea dureaz aproximativ 45 min.

231
Explorarea bolnavilor cu afeciuni ale aparatul cardio-vascular

Monitorizarea ECG Holter


Este o metod diagnostic neinvaziv care permite nre-
gistrarea continu a activitii electrice cardiace pe o perioad
mai lung de timp (24 ore o sptmn) pe un suport magnetic,
care va fi prelucrat ulterior de un soft computerizat.
n paralel cu nregistrarea ECG pacientul este rugat s
in un jurnal de evenimente, n care s consemneze orele la
care au aprut eventualele simptome.
Testul permite detectarea aritmiilor, a tulburrilor de
conducere i a episoadelor ischemice survenite pe durata moni-
torizrii.

TESTE FARMACODINAMICE DE PROVOCARE


A ISCHEMIEI MIOCARDICE

Testul cu Dipiridamol

Definiie:
Manevr medical efectuat n scop diagnostic, utilizat
pentru documentarea ischemiei miocardice provocate prin ad-
ministrarea parenteral a Dipiridamolului (simulnd condiii
apropiate celor induse de efortul fizic) i dovedit prin criterii
clinice, electrocardiografice i/sau imagistice.

Scurt context teoretic:


Testul cu Dipiridamol a fost imaginat de Tauchert n
1974. Testul a fost conceput pentru documentarea anginei pec-
torale de efort, n cursul nregistrrii electrocardiogramei. Poate
fi utilizat i n combinaie cu explorarea imagistic a ischemiei
miocardice, prin scintigrama miocardic cu Tc sau n combina-
ie cu examenul ecocardiografic bidimensional transtoracic.

232
Nursing clinic

Testul cu Dipiridamol simuleaz la nivel miocardic


condiii apropiate celor determinate de efortul fizic, generate
prin urmtoarele mecanisme patogenice:
Dipiridamolul administrat i.v. determin vasodilataie
coronarian ATP-mediat la nivelul arterelor coronare epicar-
dice normale.
Vasodilataia ATP-mediat din zonele sntoase adia-
cente celor cu leziuni arteriale stenotice aterosclerotice va in-
duce prin fenomen de furt coronarian apariia ischemiei n teri-
toriul miocardic tributar arterei coronare stenotice, demascnd
astfel ischemia.

Indicaii:
Diagnosticul anginei pectorale de efort la pacieni
care nu pot efectua testul de efort la cicloergometru
sau covor rulant, datorit unei patologii asociate
(vrstnici, afeciuni ale aparatului locomotor,
arterit, amputaii ale membrelor, patologie respira-
torie cronic cu reducerea capacitii de efort,
afeciuni neurologice sau psihice);
Explorarea ischemiei miocardice postinfarct la
pacieni care nu pot efectua testul de efort sau ca
echivalent al acestuia, n combinaie cu tehnicile
imagistice.

Contraindicaii:
Aceleai ca ale testului de efort, n funcie de categoria
de indicaii.

Condiii obligatorii pentru efectuarea testului:


Acceptul pacientului (consimmnt informat);
Echip medical calificat i antrenat n rezolvarea
unei eventuale urgene cardiologice;

233
Explorarea bolnavilor cu afeciuni ale aparatul cardio-vascular

Dotare tehnic corespunztoare (electrocardiograf, mo-


nitorizare electrocardiografic, defibrilator, linie venoas, trus
de intubaie orotraheal i ventilaie asistat, oxigenoterapie).

Materiale necesare:
- Electrocardiograf cu 12 derivaii;
- Tensiometru;
- Dipiridamol (4 fiole a 2 ml i 10 mg/fiol);
- Miofilin fiole;
- Nitroglicerin pentru administrare sublingual;
- Garou;
- Tampon;
- Anstiseptizant;
- Sering steril, de unic folosin, de 10 ml;
- Ace sterile, de unic folosin (pentru extragerea
coninutului fiolajului i pentru puncia venoas
simpl sau branul pentru asigurarea unei linii
venoase)
- Comprese;
- Leucoplast;
- Trusa de urgen.

Tehnic:
Se nregistreaz ECG de repaus cu 12 derivaii standard.
Se administreaz Dipiridamolul i.v. lent, n doz total
= 0,54 mg/ kg corp, cu ritm egal de injectare, pe parcursul a 4
minute.
Pe durata administrrii se urmrete din minut n minut
simptomatologia pacientului, TA, frecvena i ritmul cardiac i
se nregistreaz electrocardiograma cu 12 derivaii.
Supravegherea clinic i electrocardiografic va conti-
nua nc 10 minute dup ncheierea testului farmacologic.

234
Nursing clinic

Criterii de pozitivitate a testului cu dipiridamol:

Modificri ECG: subdenivelare a segmentului ST


de tip ischemic, 1 mm n derivaii corespondente,
cu durat > 0,08 sec, cu sau fr durere anginoas
i modificri ale TA.

n cazul unui test la Dipiridamol pozitiv, cu modificare


ECG i durere anginoas se recomand, pe lng administrarea
Nitroglicerinei s.l. i antagonizarea farmacologic a Dipiri-
damolului prin administrarea i.v. de Miofilin.

Criterii de negativitate a testului cu dipiridamol:

Absena modificrilor ECG menionate anterior.

n cazul unui test negativ, se poate tenta administrarea


unei doze suplimentare de Dipiridamol i.v. = 0,30 mg/ kg n 2
minute, cu nregistrarea ECG din minut n minut, pentru sensi-
bilizarea testului.

Testul cu Ergonovin

Indicaii:
Diagnosticul anginei pectorale de repaus, avnd ca
substrat fiziopatologic vasospasmul coronarian.

Principiul metodei:
Ergonovina administrat i.v. determin vasoconstric-
ie arterial nespecific, generalizat, inclusiv coro-
narian.
Maleatul de ergonovin (Ergomet) n administrare
i.v. induce scderea diametrului coronarian cu 15%.

235
Explorarea bolnavilor cu afeciuni ale aparatul cardio-vascular

Contraindicaii:
Infarctul miocardic acut;
Angina pectoral instabil;
Disfuncie sistolic sever a VS (FE 40%).

Tehnic:
Se nregistreaz ECG de repaus cu 12 derivaii stan-
dard;
Se administreaz i.v. Ergomet n doz total
maxim = 0,2 mg/ kg corp i.v. sau 2 f , n paliere
progresive, la interval de 5 minute (respectiv: f
i.v. 1/2 f i.v. f i.v. i 1 f. i.v.);
Pe durata administrrii se urmrete din minut n
minut TA, FC i se nregistreaz ECG pe toat dura-
ta injectrii, precum i la 1, 3, 5 i 10 minute de
la terminarea injectrii.

Criterii de pozitivitate a testului cu ergonovin:


Modificri ECG: supradenivelare a segmentului ST
de tip ischemic, 1 mm n derivaii corespondente,
cu durat > 0,08 sec, nsoite de durere anginoas.

n cazul unui test la Ergonovin pozitiv, cu modificare


ECG i durere anginoas se recomand, pe lng administrarea
Nitroglicerinei s.l. i /sau administrarea Nifedipinei s.l. (dac
TA o permite) pentru contracararea vasospasmului coronarian.

Reacii adverse:
Se datoreaz efectelor vasospastice sistemice ale ergo-
novinei:
9 Bronhospasm;
9 Colic abdominal, mai rar nefretic la un
purttor de calcul;
9 Contracii uterine dureroase i avort iatrogen la
gravide.

236
Nursing clinic

Accidente:
9 Inducerea vasospasmului coronarian n teritoriul
unei stenoze critice poate favoriza instalarea n
cursul tesului cu ergonovin a unui infarct mi-
ocardic acut;
9 Aritmii ventriculare maligne;
9 Moarte subit.

Testul cu Propranolol

Indicaie i principiu:

Diagnosticul diferenial al modificrilor nespecifice


de faz terminal ST-T (separarea celor cu substrat
funcional, neurovegetativ - reversibile prin testul
cu Propranolol de cele de cauz organic nemodi-
ficabile prin acest test).

Tehnic:
Se nregsitreaz ECG standard 12 derivaii.
Se administreaz 80 mg Propranolol p.o.
Dup 90 minute se nregistreaz dinnou ECG stan-
dard 12 derivaii.

Interpretare:
Test pozitiv = dispariia modificrilor ST-T iniiale
dup administrarea Propranololului. Dovedete ca-
racterul funcional, nerurovegetativ al modificrilor
ST-T.
Test negativ = persistena modificrilor ST-T
iniiale dup administrarea Propranololului.
Pledeaz pentru caracterul organic al modificrilor
ST-T (nu neaprat ischemic).

237
Explorarea bolnavilor cu afeciuni ale aparatul cardio-vascular

Puncia pericardic (pericardiocenteza)

Definiie:

Puncia pericardic este o manevr medical efectuat


n scop diagnostic sau terapeutic, presupunnd extragerea
steril a revrsatului lichidian acumulat n sacul pericardic.

Indicaii:
Scop diagnostic: precizarea diagnosticului pozitiv i
etiologic al pericarditelor/coleciilor pericardice;
Scop terapeutic:
9 Evacuarea lichidului pericardic cauzator de
tamponada cardiac (pericardiocenteza);
9 Introducerea intrapericardic a unor droguri n
scop terapeutic (citostatice, antibiotice, cortico-
izi, substane cu efect simfizant).

Contraindicaii:
Absolute:
Incertitudine asupra diagnosticului etiologic al tampona-
dei (disecie de aort, ruptur cardiac n cadrul unui infarct mi-
ocardic acut), pn la obinerea datelor de diagnostic imagistic;
Condiii tehnice inadecvate sau personal necalificat.
Relative:
9 Diateze hemoragice
9 Tratament anticoagulant oral cronic

Circumstanele efecturii punciei pericardice:

Puncia pericardic programat (la rece)


9 Efectuat pentru investigarea etiologiei revrsatului
lichidian pericardic (depind 100 ml);
9 Efectuat n scop terapeutic (administrare intraperi-
cardic a medicamentelor).

238
Nursing clinic

Puncia pericardic evacuatorie (pericardiocenteza)


n urgen
9 Efectuat n tamponada cardiac, pentru ameliora-
rea statusului hemodinamic
9 Indicat n cazul pericarditelor exudative cu acumu-
lare rapid de lichid (200-300 ml) sau acumulare
lent a unor cantiti impresionante de lichid peri-
cardic (1000-2000 ml).

Responsabilitate:
Puncia pericardic va fi efectuat numai de ctre me-
dic, ajutat de asistenta medical.
Puncia pericardic electiv trebuie efectuat de un
medic experimentat; n urgen, n cazul tamponadei cardiace
cu compromitere hemodinamic sever, puncia pericardic
evacuatorie va fi efectuat de medic.

Precauii:
Evitarea unei manevre oarbe, cnd exist posibilitatea
tehnic a efecturii punciei cu ghidaj imagistic (de preferat
ecocardiografic 2D metoda Calaghan sau, eventual, radiolog-
ic metoda Standford).
Pregtire corect a pacientului premergtoare manevrei
i verificarea bunei funcionri a dotrilor tehnice necesare,
inclusiv a trusei de urgen i a defibrilatorului.

Materiale necesare:
- Monitor ECG i tensiometru
- Mas steril pentru instrumentar
- Comprese sterile, leucoplast
- Tampoane i porttampon
- Antiseptice pentru tegumente (alcool iodat,
betadin)
- Cmpuri sterile (pentru delimitarea cmpului
operator)

239
Explorarea bolnavilor cu afeciuni ale aparatul cardio-vascular

- Echipament steril pentru medicul operator (ha-


lat, mnui, masc, bonet)
- Anestezic local (20 ml Xilin 1%)
- Sering de unic folosin de 10 ml i ace sterile
subiri pentru anestezia local
- Seing de unic folosin de 20 ml
- Robinet steril cu 3 ci i conector steril de polie-
tilen
- Canul steril lung (minim 10 cm), cu bizou
scurt i lumen larg (16 G)
- Recipiente pentru prelevri de laborator (epru-
bete sterile pentru prelevri bacteriologice,
eprubete curate, uscate i heparinate sau citra-
tate pentru examenele biochimice i citologice
ale lichidului pleural extras)
- Medicaie de urgen: Xilin 1%, Adrenalin,
Atropin
- Trusa pentru resuscitare cardiorespiratorie (n
stare optim de funcionare): balon AMBU pen-
tru ventilaie asistat, trus de intubaie
orotraheal, defibrilator.

Pregtirea pacientului:
Pacientului i se va explica necesitatea manevrei,
obinndu-i-se acordul pentru efectuarea punciei pericardice;
Administrarea de Atropin 1 mg s.c., cu 20-30 min
naintea punciei (prevenirea reaciilor vagale, cu agravarea
hipotensiunii arteriale, bradicardie sau asistol);
Asigurarea unei linii venoase i instituirea perfuziei cu
ser fiziologic;
Combaterea anxietii, sedare, eventual anestezie de
scurt durat cu: Diazepam 5-10 mg i.v. sau Midazolam iniial
2 mg i.v. bolus n 30 sec (repetabil pn la doz total de 0,07
mg/kg, fr a depi 1,5 mg i.v la vrstnic). Riscurile anesteziei
i.v. sunt reprezentate de detresa respiratorie acut prin mecan-

240
Nursing clinic

ism central. n cazul acestui accident, antagonizarea specific


se va efectua prin administrare rapid de Flumazenil 0,2 mg
i.v., n 15 sec, apoi 0,1 mg i.v. rapid la fiecarea minut, pn la
reluarea respiraiei sau atingerea dozei maxime de 1 mg.
Monitorizare ECG i automat a TA;
Poziie sprijinit, semieznd (45 fa de planul patu-
lui), ct mai confortabil;
Eventual oxigenoterapie pe sond/masc;
Pregtirea cmpului operator, prin aseptizarea larg i
repetat a tegumentelor toracice i plasarea cmpurilor sterile
operatorii.

Sediul punciei
Va fi ales de ctre medic, n funcie de experiena aces-
tuia sau riscul estimat de ctre operator pentru eventuale acci-
dente/incidente.
Abordul propriu-zis va fi efectuat la 10 minute dup
anestezia local cu Xilin 1% a planurilor superficiale, cu aju-
torul trocarului/canulei 16 G montat la seringa de 20 ml prin
intermediul robinetului cu 3 ci.
Progresia intrapericardic se va face lent, sub aspiraie
continu, cu urmrirea atent a derivaiei electrocardiografice
de monitor i a aspectului lichidului aspirat.
Apariia aritmiilor sau modificarea aspectului fazei ter-
minale ST-T a complexelor de baz sugereaz leziune
epicardic/miocardic i impune retragerea uoar a acului.
Apariia n sering a unui aspirat hemoragic impune
uoara retragere a acului, ntreruperea evacurii (prin nchide-
rea robinetului) i verificarea coagulrii lichidului extras n
eprubet (absena coagulrii dovedete proveniena aspiratului
hemoragic din pericard, iar coagularea acestuia demonstreaz
aspirarea de snge proaspt, deci un accident). Pentru verifica-
rea provenienei lichidului (snge circulant sau revrsat hemo-
ragic) se poate i msura direct presiunea intrapericardic ma-
nometric, prin intermediul robinetului.

241
Explorarea bolnavilor cu afeciuni ale aparatul cardio-vascular

Apariia de snge aerat anun neparea accidental a


pulmonului.
Pe toat durata manevrei asistenta va supraveghea
foarte atent bolnavul (TA, puls, contien) i derivaia
electrocardiografic de monitor.
Dup prelevarea probelor de lichid pericardic pentru
examenele de laborator i/sau evacuarea cantitii dorite, canu-
la poate fi extras sau poate fi lsat pe loc, cu fixarea la piele
i nchiderea robinetului pentru repetarea ulterioar a manevrei.
Se va efectua pansament steril.

Variante tehnice de abord pentru efectuarea


punciei pericardice:
Procedeul Marfan: abord epigastric, subxifoidian, la
nivelul unghiului dintre vrful apendicelui xifoid i rebordul
costal stng. Acul se introduce la un unghi de 45 fa de planul
frontal, cu vrful acului orientat n sus i spre stnga (spre
vrful omoplatului stng). Tehnica este potrivit pentru
pacienii cu torace larg. Prezint riscul dilacerrii arterei tora-
cice interne sau epigastrice superioare sau al atriului drept.
Procedeul Dieulafoy: abord toracic apical, la nivelul
spaiului V intercostal stng, la jumtatea distanei (aproxima-
tiv 6 cm) dintre marginea stng a sternului i linia
medioclavicular. Acul se introduce perpendicular fa de pla-
nul frontal. Tehnica este potrivit pentru pacienii cu torace
ngust. Prezint riscul dilacerrii arterei mamare interne i al
ventriculului stng.
Procedeu Rendu: abord toracic apical jos, la nivelul
spaiului VI intercostal stng, la 8 cm de marginea stng a
sternului. Acul se introduce perpendicular fa de planul fron-
tal. Evit riscul neprii arterei mamare interne.
Procedeu Roth: abord toracic parasternal drept, la nive-
lul spaiului V sau VI intercostal drept, razant cu marginea
dreapt a sternului, cu vrful acului orientat n sus i spre
stnga (spre vrful omoplatului stng).

242
Nursing clinic

Supravegherea pacientului dup puncia pericardic:


Se va continua urmrirea clinic (puls, TA, contien,
diurez) i monitorizarea electrocardiografic minim 24 ore
dup puncia pericardic (interval variabil n funcie de etiolo-
gia tamponadei cardiace).
n primele 2 ore dup manevr, supravegherea se va
face la 15 min interval, apoi la 30 min n urmtoarele 2 ore,
apoi la 60 minute n urmtoarele 4 ore.

Accidentele punciei pericardice:


Manevra oarb, efectuat neexperimentat, este grevat
de o rat nalt a complicaiilor (pn la 20%), unele potenial
letale.

Accidente majore:
Aritmii ventriculare maligne, potenial letale (produse
prin lezarea traumatic a miocardului ventricular). n cazul
apariiei extrasistolelor ventriculare frecvente, se va retrage
acul, se va administra Xilin i.v. bolus. Dac survine tahicardie
ventricular susinut, fr rspuns la xilin, sau fibrilaie
ventricular, se ntrerupe puncia, se extrage acul din pericard
i se procedeaz la defibrilarea electric.
Asistola este un accident major redutabil, cu risc letal
nalt, fiind determinat de reflexul vagal indus de strbaterea
seroasei pericardice. Prevenirea sa se face prin administrarea
prealabil de Atropin. Bradicardizarea poate precede asistola.
ocul vagal (reacia hemodinamic bradicardie-hipo-
tensiune arterial) se previne prin administrarea prealabil de
Atropin. Apariia sa impune administrarea rapid de Atropin
1 mg i.v., repetabil la nevoie, concomitent cu creterea ritmu-
lui perfuziei saline i ntreruperea punciei pericardice. Hipo-
tensiunea arterial persistent, necorectat sub tratamentul
menionat i nsoit de tahicardie persistent poate reprezenta

243
Explorarea bolnavilor cu afeciuni ale aparatul cardio-vascular

semnalul unui accident hemoragic major (dilacerare intratora-


cic a unor vase mari, hemopneumotorax, hemopericard).
Hemopericard prin leziuni traumatice ale vaselor mari
(arter toracic intern, arter mamar intern, vase intercostale);
Ruptura cardiac cu hemopericard i oc cardiogen;
Hemopneumopericard sau pneumotorax prin dilacera-
rea parenchimului pulmonar;
Leziuni traumatice accidentale ale organelor nvecinate
(stomac, aort, esofag, ficat), soldate cu mediastinit, peritonit
sau hemoragie intern;
Contaminare septic secundar a pericardului, pleurei
sau mediastinului.

Accidente minore:
Hematoame parietale;
Aritmii atriale;
Durere la nivelul peretelui toracic puncionat;
Astuparea canulei n cursul introducerii sau evacurii
(repoziionare, aspirare).

Figura 1- Pericardiocenteza prin procedeu Marfan

244
Nursing clinic

Capitolul XV:

NGRIJIREAPACIENILOR
CUHIPERTENSIUNEARTERIAL

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL
DATE TEORETICE

Definiie:
HTA presupune valori constant crescute ale TA sisto-
lice > 140 mm Hg i/sau TA diastolice > 90 mm Hg.
HTA mai este numit i ucigaul tcut.
HTA esenial este o boal cronic, tratabil, dar
nevindecabil.
HTA este o cauz principal de morbiditate i mortali-
tate cardio-vascular:
9 Accidente vasculare cerebrale;
9 Boal coronarian;
9 Insuficien cardiac;
9 Insuficien renal cronic.

Date epidemiologice:
>20% populaia adult dezvolt HTA (90% HTA
esenial);
>50% din cei cu HTA ignor diagnosticul de HTA;
>50% din cei cu HTA diagnosticat abandoneaz
tratamentul din primul an;
Doar 20% din hipertensivii tratai ating un control
terapeutic optim al HTA.

245
ngrijirea pacienilor cu hipertensiune arterial

Clasificarea HTA:
Etiologic:
HTA esenial (primar): cauz necunoscut (> 90%
HTA);
HTA secundar: cauze cunoscute
9 HTA renal: renovascular i renoparenchima-
toas;
9 HTA endocrin: Feocromocitom, adenom Conn,
boal Cushing;
9 HTA de sarcin;
9 HTA cardiovascular: coarctaia de aort,
insuficiena aortic, sindromul hiperkinetic -
adrenergic, blocurile totale, fistulele arteriove-
noase, poliglobulii, HTA sistolic izolat (HTA
sclerotic);
9 HTA neurologic: sindroame de hipertensiune
intracranian (tumori, encefalite, acidoz respi-
ratorie), sindromul apneii de somn etc;
9 HTA secundar unor medicamente: contracep-
tive orale, corticoizi.

Dup severitatea valorilor TA Clasificarea ESC 2007

TA diastolic TA sistolic Stadiu


< 80 mm Hg < 120 mm Hg Optim
80-84 mm Hg 120-129 mm Hg NORMAL
85-89 mm Hg 130-139 mm Hg Normal nalt
90-99 mm Hg 140-159 mm Hg HTA grad 1
100-109 mm Hg 160-179 mm Hg HTA grad 2
110 mmHg 180 mm Hg HTA grad 3
< 90 mm Hg 140 mm hg HTA sistolic izolat

246
Nursing clinic

Forme hemodinamice particulare de HTA:


9 HTA sistolic izolat (sclerotic): TA sistolic
> 140 mm Hg;
9 HTA malign: TA diastolic > 130 mm Hg, de
regul la tineri, posibil secundar, cu evoluie
rapid spre complicaii severe.

Factorii de risc cardio-vascular:


Factori nemodificabili:
9 Factorul familial (genetic);
9 Sexul;
9 Rasa (neagr);
9 Vrsta;
Factori modificabili:
9 Dieta (aportul excesiv de sare, cofein i grsimi
alimentare saturate);
9 Obezitatea;
9 Fumatul;
9 Sedentarismul;
9 Dislipidemiile (hipercolesterolemii);
9 Hiperhomocisteinemia;
9 Hiperuricemia;
9 Diabetul zaharat;
9 HTA;
9 HVS;
9 Boala renal cronic;
9 Proteinuria.

Patofiziologia HTA eseniale:

TA = RVP x D sist x FC

247
ngrijirea pacienilor cu hipertensiune arterial

Factori implicai n apariia HTA:


9 Predispoziia genetic (reactivitate vascular sporit
fa de catecolamine i/sau retenie anormal a Na+
n peretele vascular arterial);
9 Controlul nervos: SNS (Noradrenalina) -> vaso-
constriciei;
9 Factorii endocrini:
Adrenalina;
Renina Angiotensina;
Aldosteronul.
9 Retenia de sare i ap: volemiei.

Consecinele HTA asupra organelor int (SNC,


retin; cord; rinichi, artere de calibru mare i mediu):
9 SNC: AVC;
9 Retin: Modificri de angiopatie i retinopatie
hipertensiv;
9 Cord: Boal coronarian ischemic, HVS, Insufi-
cien cardiac;
9 Rinichi: Glomeruloscleroz hipertensiv, Insufici-
en renal cronic;
9 Artere sistemice: Accelerarea ATS.

Explorarea complicaiilor viscerale ale HTA:


9 SNC: Examen neurologic;
9 Retin: Examenul fundului de ochi;
9 Cord: ECG, Examen ecocardiografic, Radiografie
toracic (ICT);
9 Rinichi: uree, creatinin, clearence creatinin, ex-
amen sumar de urin, proteinurie, Addiss;
9 Artere sistemice: Oscilometrie, Angiografii.

248
Nursing clinic

NGRIJIREA PACIENILOR CU HTA

EVALUAREA PACIENTULUI HIPERTENSIV:

Interogatoriul (anamneza) vizeaz factorii de risc


cardiovasculari familiali i personali, tipul de personalitate,
profesia i stilul de via, medicaia curent, simptome deter-
minate de HTA (cefalee, tulburri de vedere, dispnee, nicturie
etc);
Determinarea periodic a TA la ambele brae, n poziie
culcat, eznd i n picioare (controlul hipotensiunii arteriale
posturale);
Evaluarea ritmului i frecvenei cardiace;
Controlul greutii corporale;
Examenele de laborator recomandate de medic, nece-
sare bilanului funcional i/sau etiologic al HTA;
Conturarea profilului psihologic al pacientului (grad de
instrucie, cunotine asupra bolii hipertensive, aderena la pro-
gramul terapeutic individual).

DIAGNOSTICE DE NURSING N CAZUL


PACIENTULUI CU HTA:

Deficit de educaie privind:


9 HTA;
9 Regimul terapeutic nonfarmacologic;
9 Regimul terapeutic medicamentos.

Deficit potenial/manifest de aderen la regimul tera-


peutic, datorat:
9 Deficitului de educaie;
9 Motivelor socioeconomice;
9 Efectelor secundare medicamentoase.

249
ngrijirea pacienilor cu hipertensiune arterial

PLANIFICAREA I REALIZAREA
ACTIVITILOR DE NURSING:

Educaia pacientului hipertensiv i a aparintorilor


privind boala:
Caracterul cronic, incurabil i natural progresiv al
bolii;
Riscurile evoluiei naturale a HTA (netratate)
apariia complicaiilor;
Importana aderenei pacientului la tratamentul non-
farmacologic, igieno-dietetic i schimbarea stilului
de via:
9 Reducerea aportului de sare i grsimi ani-
male;
9 Scderea ponderal;
9 Exerciiul fizic;
9 Abandonarea fumatului;
9 Evitarea alcoolului;
9 Reducerea stresului.
Importana aderenei pacientului la tratamentul far-
macologic, medicamentos, individualizat:
9 Evitarea apariiei pe termen lung a
complicaiilor bolii;
9 Posibilele efecte secundare ale medicamen-
telor (HTA postural, tulburri de dinamic
sexual etc);
9 Evitarea automedicaiei i riscurile ntreru-
perii brute a tratamentului.
Necesitatea dispensarizrii (control medical perio-
dic, clinic i de laborator).

250
Nursing clinic

Obinerea complianei i aderenei pacientului fa de


programul terapeutic individual:

Buna educare a pacientului realizeaz contienti-


zarea riscului abaterilor terapeutice i implic obi-
nerea complianei la tratament;
Educaie pentru sntate;
nelegerea raiunii tratamentului medicamentos
permanent (de o via), n special pentru pacienii
asimptomatici!
Dovada schimbrii stilului de via;
Colaborarea cu un dietetician;
Abandonarea fumatului, controlul G corporale, re-
ducerea alcoolului;
Respectarea periodicitii controalelor medicale
programate;
Controlul optim al valorilor TA (ideal TA 130/80
mm Hg);
Verificarea corectitudinii medicaiei (evidena ree-
telor/ nr. pastile din flacon), a orarului terapeutic i
al cunoaterii potenialelor efecte secundare ale
medicaiei
La vrstnic: evitarea polipragmaziei, automedica-
iei, a consumului ilicit de sare i recomandarea
schimbrii progresive a posturii (evitarea hipotensi-
unii arteriale ortostatice).

251
ngrijirea pacienilor cu hipertensiune arterial

EVALUAREA REZULTATELOR NGRIJIRII


(EVOLUIA ATEPTAT):

Absena semnelor de evoluie a bolii spre complica-


ii hipertensive:
9 Control optim terapeutic al valorilor TA;
9 Absena manifestrilor anginoase;
9 Valori normale ale ureii i creatininei plas-
matice;
9 Absena semnelor clinice de afectare renal;
9 Absena semnelor neurologice.
Aderena la programul terapeutic individual:
9 nelegerea raiunii msurilor terapeutice
igieno-dietetice i medicamentoase;
9 Integrarea familiei n modificrile impuse de
boal asupra stilului de via;
9 Aderena la schimbarea dietei (restricie de
sare, grsimi saturate, restricie caloric, al-
cool, fumat);
9 Realizarea sderii ponderale dorite;
9 Program zilnic de exerciii fizice;
9 Controlul individual, la domiciliu al TA;
9 Urmrirea i raportarea efectelor secundare
medicamentoase medicului de familie;
9 Utilizarea resurselor comunitare pentru com-
baterea stresului cotidian;
9 Motivaie personal solid privind benefi-
ciile continurii terapiei;
9 Respectarea programului medical de dispen-
sarizare.

252
Nursing clinic

Tipuri de tensiometre utilizate pentru determinarea TA

Determinarea ocazional a TA

Figura 1 - Sfigmomanometru cu mercur

Figura 2 - Sfigmomanometru aneroid, cu mercur


i oscilometru

253
ngrijirea pacienilor cu hipertensiune arterial

Figura 3 - Monitorizarea automat a TA 24 ore

Diagnostice de nursing n HTA:


Risc crescut pentru noncomplian cauzat de efectele
secundare neplcute ale medicaiei prescrise i de convingerea
c tratamentul nu este necesar n absena simptomatologiei;
Risc crescut pentru alterarea sexualitii normale
cauzat de scderea libidoului sau disfuncie erectil secundare
efectelor medicamentoase nedorite;
Risc crescut pentru meninerea defectuoas a strii de
sntate cauzat de cunoaterea insuficient a restriciilor diete-
tice, medicaiei, semnelor complicaiilor poteniale ale bolii,
factorilor de risc (obezitate, fumat), a necesitii controalelor
periodice i a reducerii activitilor stresante

254
Nursing clinic

Probleme de colaborare:
Complicaie potenial: Hemoragii retiniene;
Complicaie potenial: Accident vascular cerebral;
Complicaie potenial: Hemoragie cerebral;
Complicaie potenial: Infarct miocardic acut;
Complicaie potenial: Insuficien renal cronic;
Complicaie potenial: Insuficien cardiac.

255
ngrijirea pacienilor cu hipertensiune arterial










WX

256
Nursing clinic

Capitolul XVI:

NGRIJIREABOLNAVILORCORONARIENI

DATE TEORETICE FUNDAMENTALE PRIVIND


BOALA ISCHEMIC CORONARIAN

ISCHEMIA MIOCARDIC:

Definiie:
Ischemia miocardic este consecina dezechilibrului
dintre necesarul (consumul) i aportul (oferta) miocardic de
oxigen, asigurat prin perfuzia arterial coronarian.

Aportul miocardic de oxigen depinde de:


Starea arterelor coronare;
Gradul de saturare cu oxigen a sngelui arterial;
Caracterele reologice ale sngelui.

Consumul miocardic de oxigen este dictat de:


Statusul metabolic;
Frecvena cardiac;
Statusul neuro-umoral.

ATEROSCLEROZA CORONARIAN:

Leziunea anatomopatologic fundamental = placa


de aterom.
Structura plcii de aterom;
n fazele incipiente ale aterosclerozei colesterolul se
adun n zona intimei, aprnd ca depozite de grsime (striuri
lipidice Figura 2).

257
ngrijirea bolnavilor coronarieni

Lumen

Intim

Medie

Adventice

Figura 1 - Arter sntoas

Figura 2 Depozite de grsime (striuri lipidice)

Ulterior depozitele de colesterol se depun sub form de


plci cu coninut lipidic i cu un strat extern fibros. Placa de
aterom ngusteaz lumenul arterei i reduce fluxul sangvin
vascular (Figura 3). Dac este vorba de o arter coronar apare
angina pectoral.

258
Nursing clinic

Figura 3 Placa stabil de aterom

Placa se dezvolt n continuare i interfer semnificativ


cu fluxul sangvin, putnd conduce la obstruarea complet a
arterei. Placa de aterom se poate complica: se rupe i
elibereaz coninutul n arter. Se formeaz un tromb care
obstrueaz complet vasul (Figura 4). Dac artera irig inima
apare infarctul miocardic acut; dac irig creierul apare acci-
dentul vascular cerebral.

Figura 4 Placa complicat de aterom

259
ngrijirea bolnavilor coronarieni

Topografia predilect a plcilor de aterom: plcile


de aterom se localizeaz pe arterele de calibru mare
i mediu, de preferin la zonele de bifurcaie ale
acestora (unde stresul parietal este crescut);
Clasificarea plcilor de aterom:
9 Plci stabile (necomplicate);
9 Plci instabile (complicate, vulnerabile): ulce-
rate, trombogene, emboligene.

SPECTRUL CLINIC AL BOLII ISCHEMICE


CORONARIENE:

Forme clinice dureroase:


9 Infarctul miocardic acut;
9 Angina pectoral instabil;
9 Angina pectoral stabil.

Forme clinice nedureroase:


9 Tulburri de ritm i de conducere;
9 Insuficien cardiac;
9 Moartea subit.

FACTORII DE RISC CARDIOVASCULAR:

Clasificare:

Factori majori de risc cardiovascular:


9 Fumatul;
9 Hipertensiunea arterial;
9 Dislipidemia;
9 Diabetul zaharat
Factori minori de risc cardiovascular:
9 Vrsta;
9 Sexul;

260
Nursing clinic

9 Rasa;
9 Antecedentele heredo-colaterale;
9 Obezitatea;
9 Hipertrofia ventricular stng;
9 Insuficiena renal;
9 Proteinuria;
9 Proteina C reactiv;
9 Fibrinogenul;
9 Homocisteina;
9 Acidul uric;
9 Sedentarismul;
9 Tipul comportamental;
9 Unele droguri.
Factori de risc cardiovascular nemodificabili:
9 Antecedente familiale de boal cardiovascular;
9 Vrsta;
9 Sexul (3 / 1 )
9 Rasa (neagr).
Factori de risc cardiovascular modificabili:
9 Fumatul;
9 Hipertensiunea arterial;
9 Dislipidemia;
9 Diabetul zaharat;
9 Obezitatea;
9 Sedentarismul;
9 Stresul;
9 Regimul de via i tipul de comportament;
9 Contraceptivele orale.

Resursele de prevenie primar i secundar a bolii


coronariene (educaia pacienilor coronarieni) sunt reprezentate
de combaterea factorilor de risc cardiovasculari modificabili.

261
ngrijirea bolnavilor coronarieni

ANGINA PECTORAL

Definiie: form de ischemie miocardic acut, tradus


clinic prin durere anginoas (iptul ischemic al muchiului
cardiac).
n cazul anginei pectorale suferina ischemic miocar-
dic nu este nsoit de leziuni celulare ireversibile.

Tabloul clinic:
Durerea anginoas:
9 Caracter (descriere subiectiv): durerea este
descris de pacieni ca avnd intensitate
extrem, caracter lacinant, sfietor, alteori este
perceput ca o senzaie de presiune, apsare, su-
focare;
9 Sediu: mediosternal sau la nivelul hemitoracelui
stng;
9 Iradiere: clasic iradierea se face pe marginea
cubital a antebraului stng, n ultimele dou
degete, dar durerea poate iradia n umr sau am-
bii umeri, dorsal, n mandibul;
9 Durat: scurt, de ordinul a cteva minute (sub
15 min);
9 Condiii declanatoare: efortul fizic, stresul, fri-
gul, mesele copioase, actul sexual;
9 Condiii de dispariie: ncetarea efortului duce la
dispariia durerii n cteva minute;
9 Proba terapeutic la Nitroglicerin: administra-
rea s.l. de Nitroglicerin determin dispariia du-
rerii anginoase n 1-3 min.
Fenomene neurovegetative de nsoire: transpiraii,
anxietate, dispnee.

262
Nursing clinic

Forme clinice de angin pectoral:


Angina pectoral stabil (de efort);
Angina pectoral nocturn;
Angina pectoral de decubit;
Angina pectoral de repaus;
Angina pectoral vasospastic PRINTZMETAL;
Angina pectoral instabil:
9 Crescendo;
9 De novo.

Diagnosticul anginei pectorale:


Caracterul clinic sugestiv al durerii anginoase;
Modificrile electrocardiografice ale segmentului
ST i undei T n timpul durerii anginoase;
Rspunsul la nitroglicerin;
Explorri specifice de laborator.

PLANUL DE NGRIJIRE AL BOLNAVULUI


CU ANGIN PECTORAL

1) EVALUAREA DIAGNOSTICULUI
DE ANGIN PECTORAL:

Evaluarea clinic a durerii anginoase;


Precizarea circumstanelor declanatoare;
Evaluarea anxietii;
Aprecierea profilului psiho-social al pacientului
(grad de instrucie, credine religioase, tip de perso-
nalitate, aderena la planul terapeutic).

2) OBIECTIVELE TERAPEUTICE:

Prevenirea apariiei durerii anginoase;

263
ngrijirea bolnavilor coronarieni

Reducerea anxietii;
Dialogul cu pacientul (explicarea adecvat i adap-
tat a cauzei bolii, strii prezente, a interveniilor
diagnostice i terapeutice);
Obinerea complianei pacientului la programul te-
rapeutic.

3) ETAPELE PRACTICE:

Prevenirea apariiei durerii:


9 Evitarea circumstanelor declanatoare ale durerii
anginoase;
9 Adaptarea stilului de via sub pragul anginos;
9 Abandonarea fumatului;
9 Adaptarea dietei;
9 Scderea ponderal;
9 Evitarea medicaiei potenial periculoase.

Reducerea anxietii:
9 Companie calificat i avizat.

4) EDUCAIA MEDICAL A BOLNAVULUI


ANGINOS:

Prevenirea episoadelor anginoase:


Aplicarea principiului moderaiei n toate
activitile zilnice:
9 Adaptarea gradului de efort cotidian sub pragul an-
ginos;
9 Exerciii fizice adaptate, cu evitarea eforturilor in-
tense brute i a exerciiilor izometrice;

264
Nursing clinic

9 Alternana perioadelor de activitate cu cele de re-


paus.
Evitarea stresului emoional;
Evitarea meselor abundente, copioase:
9 Mese reduse cantitativ;
9 Evitarea alimentelor i buturilor cu coninut mare
de cofein;
9 Evitarea eforturilor fizice 2 ore postprandial;
Evitarea medicaiei potenial tahicardizante (decon-
gestionante nazale, pseudoefedrin, anabolizante,
pilule de slbit).
ntreruperea fumatului;
Evitarea expunerii la frig:
9 Acoperirea nasului i gurii n timpul expunerii la
frig;
9 Haine clduroase;
9 ncetinirea mersului pe timp rece.
Orar regulat de via.

Ateptarea avizat a unei eventuale crize anginoase:


Pacientul poart asupra sa nitroglicerina, n condiii
sigure de stocare, cu schimbarea corect a tabletelor
la fiecare 5-6 luni;

Cunoaterea efectelor secundare ale nitroglicerinei


(cefalee, hipotensiune arterial ortostatic).

n cursul durerii anginoase:


Plasarea nitroglicerinei sublingual;
Bolnavul nu nghite saliva pn la dizolvarea
complet a comprimatului;

265
ngrijirea bolnavilor coronarieni

Se oprete din activitate i se odihnete pn la


completa dispariie a durerii (de regul n 3- 5 min);
Dac durerea nu cedeaz, se poate administra un alt
comprimat de nitroglicerin dup 5 min (maxim 3 cp);
Absena rspunsului terapeutic la nitroglicerin sau
schimbarea caracterelor durerii anginoase necesit
imediat consult medical de urgen.

Administrarea profilactic a nitroglicerinei:


naintea efecturii unor activiti cu potenial angi-
nos cunoscut.

5) OBINEREA COMPLIANEI BOLNAVULUI


I APARINTORILOR FA DE
PLANUL TERAPEUTIC INDIVIDUAL
AL PACIENTULUI

Diagnostice de nursing la pacienii cu angin pectoral:

9 Anxietate cauzat de durerea acut provocat prin


ischemia miocardic manifestat prin fric de
moarte;
9 Team cauzat de durere, starea prezent i incerti-
tudinea viitorului manifestat prin (se citeaz
afirmaiile bolnavului);
9 Tulburri de somn cauzate de tratament i schimba-
rea mediului manifestate ca insomnie;
9 Risc crescut pentru constipaie cauzat de reducerea
peristalticii intestinale secundar medicaiei, inactivi-
tii fizice i modificrii dietei

266
Nursing clinic

9 Scderea capacitii de efort cauzat de frica de


recurena anginei manifestat prin limitarea ritmului
de mers;
9 Risc crescut pentru tulburri ale imaginii de sine
cauzate de modificrile actuale sau imaginare ale ro-
lului social;
9 Posibil meninere nesatisfctoare a strii de sntate
la domiciliu cauzat de recurena sau teama de
recurena anginei;
9 Risc crescut pentru alterarea vieii de familie cauzat
de incapacitatea bolnavului de a-i asuma respon-
sabiliti n familie;
9 Risc crescut pentru tulburri ale sexualitii normale
cauzate de frica de recurena anginei i de alterarea
imaginii de sine;
9 Suferin cauzat de pierderile actuale sau imaginare
determinate de modificarea statusului cardiac;
9 Risc crescut pentru meninerea nesatisfctoare a
strii de sntate cauzat de cunoaterea insuficient
a bolii, activitilor fizice permise la domiciliu, a di-
etei i medicaiei.

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

Definiie: ischemie miocardic acut, soldat cu leziuni


miocardice potenial ireversibile (n lipsa unei intervenii medi-
cale rapide, n primele 6 ore de la marea criz anginoas),
caracterizate prin: necroz, leziune i ischemie miocardic.

267
ngrijirea bolnavilor coronarieni

Substratul anatomopatologic: ocluzia complet (trom-


boza) a arterei coronare stenozate (placa de aterom compli-
cat).

Tabloul clinic:
Marea criz anginoas: durere anginoas de inten-
sitate extrem (mult mai mare dect cea a crizelor
precedente), deseori cu caracter constrictiv, lanci-
nant, localizat mediosternal, cu iradiere n tot tora-
cele i umeri, uneori i interscapulovertebral,
nsoit de senzaia de moarte iminent;
Modificri neurovegetative; transpiraii profuze,
grea, vrsturi;
Anxietate extrem (senzaie de moarte iminent);
Sincop;
Forme clinice particulare (vrsnici, diabetici, post-
operator):
9 lipsa durerii;
9 pseudo-abdomen acut;
9 tablou neurologic.

Diagnostic pozitiv:
Diagnosticul clinic;
Diagnosticul electrocardiografic (ECG n
dinamic):
9 Infarcte miocardice acute cu und Q (transmu-
rale);
9 Infarcte miocardice acute non- Q (non-
transmurale);
Diagnostic enzimatic:
9 CK;

268
Nursing clinic

9 CK-MB;
9 LDH (LDH1, LDH2);
9 TGO.

Conduit terapeutic:
Transport cu ambulan dotat adecvat
urgenelor coronariene;
Evitarea unor manevre/ msuri terapeutice in-
tempestive, ce pot compromite tratamentul
trombolitic (injecii i.m.);
Internare obligatorie n spital (UISTIC), ideal n
primele 6 ore de la debut;
Recoltarea analizelor;
Instituirea unei linii venoase sigure;
Oxigenoterapie;
Monitorizare ECG;
Defibrilator n ateptare;
Sedarea durerii;
Tratamentul trombolitic sau angioplastie
primar percutan coronarian n urgen;
Urmrirea aritmiilor de reperfuzie;
Tratamentul anticoagulant;
Tratamentul eventualelor complicaii.

PLANUL DE NGRIJIRE AL BOLNAVULUI


CU INFARCT MIOCARDIC ACUT

1) EVALUAREA DIAGNOSTICULUI DE IN-


FARCT MIOCARDIC ACUT:
Caracterele clinice ale durerii anginoase;
Prezena semnelor de insuficien ventricular
stng (staz pulmonar);
Prezena semnelor de sindrom de debit cardiac
sczut (senzoriu, TA, diurez orar, extremiti);

269
ngrijirea bolnavilor coronarieni

Anxietate extrem;
Compliana bolnavului (profil psihologic, grad
de educaie).

2) OBIECTIVELE TERAPEUTICE:
Sedarea durerii;
Meninerea perfuziei tisulare adecvate;
Oxigenoterapie;
Reducerea anxietii;
Urmrirea/ prevenirea complicaiilor;
Ctigarea complianei bolnavului fa de trata-
ment.

3) ETAPELE PRACTICE:
Repaus la pat, n unitatea de terapie intensiv
coronarieni, n poziie Fowler, cu monitorizare
ECG i cateter venos periferic;
Sedarea durerii: administrarea i.v. a analgezice-
lor prescrise;
Oxigenoterapie;
Supravegherea statusului respirator;
Supravegherea perfuziei tisulare eficiente;
Supravegherea ritmului cardiac;
Reducerea anxietii bolnavului i anturajului
acestuia;
Ctigarea complianei terapeutice.

4) EDUCAIA MEDICAL A BOLNAVULUI CU


INFARCT MIOCARDIC ACUT:

Modificarea stilului de via n perioada


de convalescen:
Stabilizarea cicatricii de infarct dureaz 6- 8
sptmni;

270
Nursing clinic

Adaptarea gradual i permanent a regimului de


activitate, n scopul schimbrii stilului de via:
9 Adaptarea actvitilor fizice, sub pragul angi-
nos, dispneizant sau de oboseal;
9 Evitarea extremelor termice i a mersului cu
vnt rece n fa;
9 Scdere ponderal;
9 Abandonarea fumatului;
9 Alternarea perioadelor de activitate cu cele de
repaus;
9 Activiti de relaxare pentru compensarea
dependenei relative;
9 Fracionarea meselor (3-4/zi), n cantiti re-
duse, echivalente;
9 Evitarea alcoolului, a buturilor i alimentelor
cu coninut de cofein;
9 Reducerea srii, a grsimilor animale nesatu-
rate, a alimentelor hipercalorice; Alte restricii
alimentare, n funcie de comorbiditi.

Efort contient i susinut pentru aderarea la pro-


gramul terapeutic medicamentos;
Cultivarea unei preocupri personale relaxante i
satisfctoare.

Modificarea stilului de via n perioada de reabilitare


postinfarct:
Includerea ntr-un program medical de reabilitare
fizic treptat;
Monitorizarea FC n cursul acestuia, pn la atinge-
rea FCM admise;
Evitarea eforturilor fizice izometrice susinute;
Extinderea programelor fizice pe toat durata zilei;

271
ngrijirea bolnavilor coronarieni

Reducerea programului de lucru la ntoarcerea n


activitate;
Adoptarea unui stil de via activ, cu exerciiu fizic
zilnic, individualizat.
Ateptarea avizat a unei eventuale crize anginoase
sau schimbri a strii de sntate:
Apariia unei noi dureri anginoase dup infarct este
posibil;
Comportare adecvat n aceast situaie i consult
medical imediat;
Apariia dispneii de efort/ de repaus;
Sincop;
Palpitaii;

5) INSERAREA PACIENTULUI NTR-UN


PROGRAM DE REABILITARE CARDIAC:
Program adaptat i individualizat, desfurat n trei
etape distincte:
9 Faza acut (0- 3-4 sptmni);
9 Faza subacut, de convalescen (4-8
sptmni);
9 Faza cronic (dup primele 9 sptmni).
Efortul fizic n faza acut:
9 Mobilizare activ n pat, dup primele 24 de ore
fr durere anginoas;
9 Poziie eznd la marginea patului, 20- 30
minute, de 2-3 ori/zi;
9 Dup ziua a treia (n cazul evoluiei necompli-
cate): mobilizare activ, supravegheat, pn n
ziua 7-10;
9 Atenie la apariia semnelor de alarm:
creterea FC cu peste 20 bti/min sau peste
120/min, astenie, dispnee, durere, aritmii.

272
Nursing clinic

9 Nu este permis efortul izometric.


9 Se va evita manevra Valsalva.
Efectuarea precoce a testului submaximal de efort
(ziua 7-10);
Monitorizare ECG Holter 24 ore nainte de exter-
nare.

Efortul fizic n faza subacut:


9 Readaptare la viaa cotidian activ, prin perioade
supravegheate de efort ritmic, activ, a cte 15
minute (plimbare, alergare uoar, jogging,
gimnastic medical).
Activitatea sexual:
9 Este permis dac urcarea unui etaj sau alergarea n
jurul blocului nu determin durere anginoas sau
dispnee;
9 Dup somn, nu dup mese, urmat de odihn, fr
stres;
9 Interzis Viagra!

Diagnostice de nursing la pacienii cu infarct


miocardic acut necomplicat:

- Alterare a confortului fizic cauzat de ischemia


miocardic manifestat prin mare criz anginoas;
- Anxietate cauzat de durerea acut provocat prin
ischemia miocardic manifestat prin senzaie de moarte
iminent;
- Team cauzat de durere, starea prezent i incerti-
tudinea viitorului manifestat prin afirmaiile bolnavului (se
citeaz acestea);
- Tulburri de somn cauzate de tratament i schimba-
rea mediului manifestate prin insomnie;

273
ngrijirea bolnavilor coronarieni

Risc crescut pentru constipaie cauzat de reducerea pe-


ristalticii intestinale secundar medicaiei, inactivitii fizice i
modificrii dietei;
Scderea capacitii de efort cauzat de oxigenarea
tisular redus secundar scderii debitului cardiac i fricii de
recurena anginei manifestat prin imobilitate;
Risc crescut pentru tulburri ale imaginii de sine cau-
zate de modificrile actuale sau imaginare ale rolului social;
Posibil meninere nesatisfctoare a strii de sntate la
domiciliu cauzat de recurena sau teama de recurena anginei;
Risc crescut pentru alterarea vieii de familie cauzat de
incapacitatea bolnavului de a-i asuma responsabiliti n familie;
Risc crescut pentru tulburri ale sexualitii normale cau-
zate de frica de recurena anginei i de alterarea imaginii de sine;
Suferin cauzat de pierderile actuale sau imaginare
determinate de modificarea statusului cardiac manifestate prin
afirmaiile bolnavului (se citeaz acestea);
Risc crescut pentru meninerea nesatisfctoare a strii
de sntate cauzat de cunoaterea insuficient a bolii,
activitilor fizice permise la domiciliu, a dietei i medicaiei.

Probleme de colaborare:
- Complicaie potenial: Aritmiile
- Complicaie potenial: Oprirea cardiac
- Complicaie potenial: ocul cardiogen
- Complicaie potenial: Evenimente tromboem-
bolice
- Complicaie potenial: Angina pectoral postin-
farct
- Complicaie potenial: Insuficiena cardiac
postinfarct.

274
Nursing clinic

Capitolul XVII:

NGRIJIREABOLNAVILORVALVULARI,
CUPROTEZEVALVULAREI
AENDOCARDIEIINFECIOASE

DATE TEORETICE FUNDAMENTALE


PRIVIND VALVULOPATIILE

VALVULOPATIILE DOBNDITE:

Fiziologic:
rolul valvelor atrio-ventriculare (mitral i
tricuspid) const n asigurarea circulaiei normale a
sngelui din atrii spre ventricule;
rolul valvelor sigmoide (aortic i pulmonar)
const n asigurarea circulaiei normale a sngelui
din ventricule n arterele mari (aort i artera
pulmonar).

Fiziopatologie:

Stenozele valvulare: ngustarea suprafeei de de-


schidere a valvelor;
Regurgitrile (insuficienele) valvulare: imposibi-
litatea nchiderii corecte i complete a valvelor;
Duble leziuni: nchidere incomplet i deschidere
limitat a valvelor.

275
ngrijirea bolnavilor valvulari, cu proteze valvulare i a endocardiei infecioase

Etiologie:

Reumatism articular acut cu cardit (endocardit)


reumatismal
9 Valva mitral: stenoz mitral, insuficien
mitral, boal (dubl leziune) mitral;
9 Valva aortic: : stenoz aortic, insuficien
aortic, dubl leziune aortic;
9 Valva tricuspid: stenoz tricuspidian,
insuficien tricuspidian, dubl leziune tricuspidian;
9 Valva pulmonar: stenoz pulmonar,
insuficien pulmonar, dubl leziune pulmonar.
Afeciuni degenerative (ateroscleroza);
Alte etiologii.

Mecanismele compensatorii n valvulopatii:

Modificarea frecvenei cardiace pentru meninerea


debitului cardiac optim;
Hipertrofia i dilatarea miocardic pentru meni-
nerea debitului cardiac optim;
Redistribuirea sngelui circulant.

STENOZA MITRAL

Definiie:

Stenoza mitral presupune ngustarea progresiv a ori-


ficiului valvular mitral, prin ngroarea i remanierea aparatului
valvular mitral (cordaje, pilieri, valve, comisuri).
Este o afeciune dispneizant, hemoptoizant i
emboligen.

276
Nursing clinic

Etiologie:

9 Reumatism articular acut;


9 Boli ale esutului conjunctiv (colagenoze);
9 Alte cauze.

Fiziopatologia stenozei mitrale - modificrile


mecanice i hemodinamice:

n aval de stenoz:
9 Scderea umplerii ventriculare stngi;
9 Scderea debitului cardiac sistemic.

n amonte de stenoz:
9 Suprasolicitare de volum a atriului stng;
9 Hipertensiune arterial pulmonar (iniial
reversibil, apoi fix), cu constituirea celui
de al doilea baraj mitral;
9 Staz vascular pulmonar;
9 Suprasolicitare de presiune a ventriculului
drept.

Manifestrile clinice ale stenozei mitrale:

n aval de stenoz:

9 Hipotrofie staturo-ponderal n copilrie;


9 Manifestri sistemice datorate hipoirigaiei
tisulare;
9 Sindrom de debit cardiac mic;
9 Embolii sistemice cu punct de plecare n
atriul stng.

277
ngrijirea bolnavilor valvulari, cu proteze valvulare i a endocardiei infecioase

n amonte de stenoz:
9 Tuse iritativ;
9 Hemoptizii;
9 Edem pulmonar acut;
9 Insuficien cardiac dreapt.

Diagnosticul stenozei mitrale:


9 Clinic:
o Dispnee de efort;
o Tuse cardiac;
o Hemoptizii de efort;
o Semn Harzer (HVD);
o Semne de hipertensiune pulmonar;
o Suflu diastolic (uruitur) mitral cu
ntrire presistolic (dac bolnavul este
n ritm sinusal) i clacment de deschi-
dere a mitralei la ascultaie;
9 ECG: semne de suprasolicitare cardiac dreapt
(HAD, HVD);
9 Radiologic: staz pulmonar, dilatarea arterei
pulmonare;
9 Ecocardiografic: modificarea valvei mitrale care
apare ecodens, ngroat, cu deschidere en
dme , cu ngustarea suprafeei orificiului mi-
tral < 2 cm2; dilatarea AS. Examenul permite
cuantificarea severitii stenozei mitrale.

Complicaiile stenozei mitrale:


9 Hemoptiziile;
9 Edemul pulmonar acut;
9 Aritmiile: Fibrilaia atrial paroxistic,
persistent i permanent;

278
Nursing clinic

9 Complicaii tromboembolice sistemice i


pulmonare;
9 Insuficiena cardiac dreapt;
9 Endocardita infecioas.

Tratamentul stenozei mitrale:


Tratamentul medical: anticoagulant oral i al complica-
iilor asociate;
Tratamentul chirurgical al valvulopatiei:
9 Comisurotomie pe cord nchis/deschis;
9 Protezare valvular mitral cu valv mecanic
sau biologic.

INSUFICIENA MITRAL

Definiie:
Insuficiena (regurgitarea) mitral reprezint lrgirea
progresiv a orificiului valvular mitral, prin ngroarea i re-
manierea aparatului valvular mitral (cordaje, pilieri, valve,
comisuri), cu nchidere sistolic incomplet a valvei mitrale.

Etiologie:

9 Reumatism articular acut;


9 Boli ale esutului conjunctiv (colagenoze);
9 Prolapsul de valv mitral;
9 Boala coronarian;
9 Alte cauze.

279
ngrijirea bolnavilor valvulari, cu proteze valvulare i a endocardiei infecioase

Fiziopatologia insuficienei mitrale - modificrile me-


canice i hemodinamice:

n aval de insuficien:
9 Creterea umplerii ventriculare stngi (su-
prasolicitare de volum);
9 Hipertrofia miocardic compensatorie a ven-
triculului stng.

n amonte de insuficien:
9 Suprasolicitare de volum a atriului stng;
9 Hipertensiune arterial pulmonar (iniial
reversibil, apoi fix), cu constituirea celui
de al doilea baraj mitral;
9 Staz vascular pulmonar;
9 Suprasolicitare de presiune a ventriculului
drept.

Manifestrile clinice ale insuficienei mitrale:

n aval de insuficien:
9 Insuficien cardiac stng;
9 Sindrom de debit cardiac mic;
9 Embolii sistemice cu punct de plecare n
atriul stng.

n amonte de insuficien:
9 Tuse iritativ;
9 Hemoptizii;
9 Edem pulmonar acut;
9 Insuficien cardiac dreapt.

280
Nursing clinic

Diagnosticul insuficienei mitrale:


9 Clinic:
o Dispnee de efort;
o Suflu holosistolic apexian cu iradiere
axilar sau n Erb, prezena zgomotului
III la asculaie;
9 ECG: suprasolicitarea VS i AS;
9 Radiologic: HVS;
9 Ecocardiografic: examenul Doppler color
evideniaz i cuantific severitatea regurgitrii
mitrale; dilatarea AS.

Complicaiile insuficienei mitrale:


9 Aritmii: fibrilaie atrial;
9 Accidente tromboembolice sistemice;
9 Insuficien cardiac stng, apoi global
9 Endocardit infecioas.

Tratamentul insuficienei mitrale:


Tratamentul medical al complicaiilor asociate;
Tratamentul chirurgical al valvulopatiei:
9 Valvuloplastia mitral;
9 Protezarea valvular mitral cu valv mecanic
sau biologic.

STENOZA AORTIC

Definiie:
Stenoza aortic reprezint ngustarea progresiv a ori-
ficiului valvular aortic, prin ngroarea i remanierea aparatului
valvular aortic (valve, comisuri).

281
ngrijirea bolnavilor valvulari, cu proteze valvulare i a endocardiei infecioase

Etiologie:
9 Reumatism articular acut;
9 Afeciuni degenerative (ateroscleroz, calci-
ficare);
9 Boli ale esutului conjunctiv (colagenoze);
9 Alte cauze.

Fiziopatologia stenozei aortice - modificrile meca-


nice i hemodinamice:

n aval de stenoz:
9 Scderea debitului cardiac sistemic;
9 Scderea irigaiei coronariene;

n amonte de stenoz:
9 Suprasolicitare de presiune a ventriculului
stng;
9 Insuficien cardiac stng;
9 Staz vascular pulmonar

Manifestrile clinice ale stenozei aortice:

n aval de stenoz:
9 Manifestri sistemice datorate hipoirigaiei
tisulare: sincopa;
9 Sindrom de debit cardiac mic, cu formul
convergent a TA;
9 Manifestri de insuficien coronarian: an-
gina pectoral, moartea subit, aritmii ven-
triculare.

282
Nursing clinic

n amonte de stenoz:
9 Insuficien cardiac stng cu staz
vascular pulmonar;
9 Edem pulmonar acut.

Triada aortic de efort:

Sincopa;
Angina pectoral;
Dispneea.

Diagnosticul stenozei aortice:


9 Clinic:
o Elemenetele triadei aortice de efort;
o Suflu sistolic ejecional n focarul aortic
cu iradiere pe ambele artere carotide;
9 ECG: HVS tip baraj;
9 Ecocardiografic: valv aortic ecodens,
calcificat, cu limitarea deschiderii cuspelor <
12 mm i creterea gradientului VS-Ao > 30
mm Hg la examenul Doppler.

Complicaiile stenozei aortice:


9 Insuficiena ventricular stng;
9 Tulburri de ritm i de conducere;
9 Endocardita infecioas;
9 Embolii calcare sistemice;
9 Moartea subit.

Tratamentul stenozei aortice:


Tratamentul medical al complicaiilor asociate;
Tratamentul chirurgical al valvulopatiei:
9 Valvuloplastia aortic;
9 Protezarea valvular aortic.

283
ngrijirea bolnavilor valvulari, cu proteze valvulare i a endocardiei infecioase

INSUFICIENA AORTIC

Definiie:
Insuficiena (regurgitarea) aortic reprezint lrgirea
progresiv a orificiului valvular aortic, prin remanierea apara-
tului valvular aortic (valve, comisuri), cu nchiderea
incomplet n diastol a valvei aortice.

Etiologie:
9 Reumatism articular acut;
9 Afeciuni degenerative (ateroscleroz, calci-
ficare);
9 Boli ale esutului conjunctiv (colagenoze);
9 Alte cauze.

Fiziopatologia insuficienei aortice - modificrile


mecanice i hemodinamice:

n aval de insuficien:
9 Creterea debitului cardiac sistemic cu
hipertensiune arterial secundar i
formul divergent a TA;
9 Accelerarea leziunilor de ateroscleroz
sistemic;

n amonte de insuficien:
9 Suprasolicitare de volum a ventriculului
stng;
9 Hipertrofie excentric a ventriculului stng;
9 Insuficien cardiac stng;
9 Staz vascular pulmonar.

284
Nursing clinic

Manifestrile clinice ale insuficienei aortice:


n aval de insuficien:
9 Manifestri sistemice datorate creterii debi-
tului sistolic: pulsatilitate ampl a arterelor
periferice;
9 Hipertensiune arterial sistolic
secundar, cu formul divergent a TA;
9 Progresia leziunilor de ateroscleroz i
manifestri de insuficien coronarian: an-
gina pectoral, moartea subit, aritmii ven-
triculare.

n amonte de insuficien:
9 Insuficien cardiac stng cu staz
vascular pulmonar;
9 Edem pulmonar acut.

Diagnosticul insuficienei aortice:


9 Clinic:
o Palpitaii;
o Angin pectoral de efort;
o Dispnee de efort;
o Suflu diastolic dulce aspirativ n focarul
aortic, cu iradiere n earf sau la
apex;
9 ECG: HVS tip volum;
9 Ecocardiografic: nchidere incomplet a valvei
aortice; examenul Doppler obiectiveaz i
cuantific severitatea regurgitrii aortice.
Complicaiile insuficienei aortice:
9 Boala coronarian;
9 Tulburri de ritm i de conducere;
9 Insuficiena ventricular stng;
9 Endocardita bacterian.

285
ngrijirea bolnavilor valvulari, cu proteze valvulare i a endocardiei infecioase

Tratamentul insuficienei aortice:


Tratamentul medical al complicaiilor asociate;
Tratamentul chirurgical al valvulopatiei:
9 Protezarea valvular aortic.

ENDOCARDITA INFECIOAS

Definiie:
Endocardita infecioas reprezint grefa septic la ni-
velul endocardului valvular sau parietal, soldat cu remanieri
valvulare i posibile determinri septice secundare.

Condiii favorizante:
Leziuni valvulare preexistente:
9 Insuficiena aortic;
9 Insuficiena mitral;
9 Stenoza mitral;
9 Stenoza aortic.
Malformaii cardiace congenitale.

Circumstane declanatoare:
Intervenii n sfera stomatologic cu potenial de
bacteriemie;
Intervenii n sfera ORL (amigdalectomii, adenoi-
dectomii);
Intervenii chirurgicale/ biopsii ale tractului respira-
tor superior;
Bronhoscopia rigid;
Incizii i drenaj al coleciilor septice;
Proceduri gastrointestinale i obstetricale.

Etiologie:
Infecii bacteriene sau fungice.

286
Nursing clinic

Manifestri clinice:
Valvular cunoscut/ ignorat (sufluri cardiace preexis-
tente/ nou aprute);
Febr;
Anemie;
Complicaii sistemice embolice (embolii pulmo-
nare, splenice, renale, cerebrale, vase periferice);
Manifestri cutanate: hemoragii subunghiale, noduli
Osler, pete Janeway;
Agravarea insuficienei cardiace.

Diagnostic pozitiv:
Existena condiiei valvulare favorizante;
Existena circumstanei declanatoare;
Evidenierea agentului infecios cauzal (hemoculturi
pozitive, culturi din focare septice secundare).

Tratament:
Antibioticoterapie n doze mari, de lung durat (4-
6-8 sptmni), n microperfuzii;
Tratamentul complicaiilor asociate;
Protezare valvular;
Profilaxia endocarditei infecioase/recurenelor ei la
pacienii cu risc endocarditic crescut.

PROTEZELE VALVULARE

Proteze biologice (durat relativ scurt de


funcionare, risc de degradare cu reapariia unei le-
ziuni valvulare noi, nu necesit anticoagulant);
Proteze mecanice (durat mare de viaa, impun tra-
tament anticoagulant continuu).

287
ngrijirea bolnavilor valvulari, cu proteze valvulare i a endocardiei infecioase

Tratamentul anticoagulant
Anticoagulante orale (Warfarin, Acenocumarol =
Trombostop, Sintrom)
Impun control periodic al indicelui de protrombin (in-
dice Quick);
Risc de accidente hemoragice.
Anticoagulante parenterale (Heparina i heparinele
cu greutate molecular mic);
Risc de accidente hemoragice;
nlocuirea temporar a medicaiei orale n situaii parti-
culare (sarcin, natere, intervenii chirurgicale).

PLANUL DE NGRIJIRE AL BOLNAVULUI


VALVULAR

1) EVALUAREA DIAGNOSTICULUI DE
VALVULOPATIE

Evaluarea clinic a simptomelor i semnelor cardi-


ace;
Evaluarea severitii valvulopatiei, a insuficienei
cardiace i a altor complicaii;
Indicaia de protezare valvular;
Evaluarea eventualitii unei endocardite infeci-
oase;
Aprecierea profilului psiho-social al pacientului
(grad de instrucie, credine religioase, tip de perso-
nalitate, aderena la planul terapeutic).

2) OBIECTIVELE TERAPEUTICE:

Ameliorarea dispneii;
Reducerea edemelor;

288
Nursing clinic

Reducerea anxietii;
Tratarea complicaiilor (endocardit, aritmii, etc);
Dialogul cu pacientul (explicarea adecvat i adap-
tat a cauzei bolii, strii prezente, a interveniilor
diagnostice i terapeutice);
Obinerea complianei pacientului la programul te-
rapeutic.

3) ETAPELE PRACTICE:

Tratamentul insuficienei cardiace;

Tratamentul complicaiilor asociate;

Reducerea anxietii:

4) EDUCAIA MEDICAL A BOLNAVULUI


VALVULAR

Adaptarea stilului de via la rezerva cardiac existent:

Aplicarea principiului moderaiei n toate


activitile zilnice;
Adaptarea gradului de efort cotidian sub pragul dis-
pneizant;
Evitarea stresului emoional;
Restricii dietetice:
9 Acceptarea dietei hiposodate, cu reprectarea
strict a listei de alimente i buturi permise;
ntreruperea fumatului;
Orar regulat de via.

289
ngrijirea bolnavilor valvulari, cu proteze valvulare i a endocardiei infecioase

Respectarea strict a tratamentului medicamentos


prescris i individualizat:

Urmarea corect a tratamentului cu digoxin (con-


form schemei individuale i a orarului terapeutic);
Urmarea corect a tratamentului diuretic (conform
schemei individuale i a orarului terapeutic);
Urmarea corect a tratamentului vasodilatator (con-
form schemei individuale i a orarului terapeutic):
Urmarea corect a tratamentului anticoagulant (con-
form schemei individuale i a orarului terapeutic, cu
control periodic al eficacitii terapeutice);
Cunoaterea situaiilor cu risc endocarditic i profi-
laxia endocarditei infecioase n aceste situaii;
Evitarea automedicaiei sau a altor erori terapeutice.

5) OBINEREA COMPLIANEI BOLNAVULUI


I APARINTORILOR FA DE PLANUL
TERAPEUTIC INDIVIDUAL AL PACIENTU-
LUI

Respectarea programului individual de suprave-


ghere medical i a vizitelor periodice programate;
Semnalarea rapid a oricrei modificri semnifica-
tive a strii clinice;
Sesizarea i semnalarea rapid a factorilor preci-
pitani/ agravani ai insuficienei cardiace;
nelegerea beneficiilor i riscurilor legate de terapia
anticoagulant;
nelegerea i evitarea riscului de endocardit infec-
ioas;
nelegerea i acceptarea necesitii de protezare
valvular.

290
Nursing clinic

Capitolul XVIII:

NGRIJIREABOLNAVILOR
CUINSUFICIENCARDIAC

DATE TEORETICE FUNDAMENTALE


PRIVIND INSUFICIENA CARDIAC

INSUFICIENA CARDIAC

Definiie:

Fiziopatologic: Insuficiena cardiac reprezint in-


capacitatea asigurrii funciei de pomp a inimii, re-
zultnd un aport tisular inadecvat de oxigen i
substane nutritive la nivel sistemic.

Clinic: Diagnosticul insuficienei cardiace implic


prezena urmtoarelor criterii:

9 Criterii obligatorii:
simptome de efort sau de repaus ale
insuficienei cardiace;
disfuncie sistolic a ventriculului stng (evalu-
at radiologic, ecocardiografic sau prin ventri-
culografie cu radionuclizi) sau diastolic;

9 Criterii facultative: rspuns terapeutic.

291
ngrijirea bolnavilor cu insuficien cardiac

Mecanismele patogenice ale insuficienei cardiace:

Diminuarea funciei sistolice de pomp a cordului,


rezultnd scderea debitului cardiac.

DC = FC x DS
DC = debit cardiac;
FC = frecven cardiac;
DS = debit sistolic.

Debitul sistolic depinde de trei factori:

9 Contractilitatea miocardic;
9 Presarcin;
9 Postsarcin.

CLASIFICAREA ETIOLOGIC A INSUFICIENEI


CARDIACE:

Afeciuni miocardice:
Cardiomiopatii dilatative primare (idiopatice);
Cardiomiopatii dilatative secundare:
9 Reumatism articular acut;
9 Boli ale esutului conjunctiv (colagenoze);
9 Boal coronarian;
9 Afeciuni genetice sau motenite;
9 Afeciuni induse de droguri;
9 Boli miocardice infecioase (virale; bacte-
riene; parazitare; micotice; rickettsiene);

292
Nursing clinic

9 Boli miocardice de cauz metabolic;


9 Boli metabolice induse de metale;
9 Afeciuni neurologice;
9 Alte cauze.

Anomalii mecanice hemodinamice:


Suprasolicitare de presiune:
9 Hipertensiune arterial sistemic;
9 Stenoz aortic;
9 Coarctaia de aort.
Suprasolicitare de volum:
9 Regurgitri (insuficiene) valvulare;
9 Boli care determin vasodilataie sistemic
(anemii; beri-beri; tireotoxicoz);
9 unturi (fistule arteriovenoase; defect septal
atrial sau ventricular; persistena ductului ar-
terial).
Anevrismele ventriculare;
Obstrucii ale umplerii ventriculare:
9 Stenozele valvulare atrioventriculare
(mitral, tricuspid).
Constricia sau tamponada pericardic.

FACTORII PRECIPITANI AI INSUFICIENEI


CARDIACE:

Embolia pulmonar;
Infeciile acute;
Anemiile (anemia Biermer sau anemiile feriprive);
Tireotoxicoza;
Sarcina;
Aritmiile;

293
ngrijirea bolnavilor cu insuficien cardiac

Miocarditele reumatismale sau de alt etiologie;


Endocardita infecioas;
HTA;
Boala ischemic coronarian (dureroas sau
nedureroas);
Abaterile de la tratamentule nonfarmacologic igie-
nodietetic sau farmacologic medicamentos;
Stresul emoional.

TABLOUL CLINIC AL INSUFICIENEI


CARDIACE:

Simptomele insuficienei cardiace:

Dispneea:
9 Dispneea progresiv de efort;
9 Dispneea de repaus i ortopneea;
9 Dispneea paroxistic nocturn (astmul cardiac i
edemul pulmonar acut).

Clasificarea funcional a insuficienei cardiace


dup severitatea dispneii (Clasificarea NYHA):
9 Clasa I NYHA: absena dispneii la activitile
zilnice, cotidiene;
9 Clasa a II-a NYHA: dispnee moderat de efort,
limitnd activitile zilnice;
9 Clasa a III-a NYHA: dispnee de efort indus
de activitatea fizic minim;
9 Clasa a IV-a NYHA: dispnee de repaus / dis-
pnee paroxistic nocturn.

294
Nursing clinic

Simptome determinate de hipoxia i hipoperfuzia


tisular sistemic:
9 Respiraie Cheyne-Stokes;
9 Astenie;
9 Manifestri cerebrale.

Semnele insuficienei cardiace:

Semne determinate de staza vascular pulmonar:


9 Submatitate la bazele pulmonare;
9 Sucrepitante la bazele pulmonare;
9 Raluri bronice.

Semne determinate de staza vascular sistemic:


9 Edeme periferice;
9 Hidrotorax (drept/ bilateral);
9 Ascit;
9 Turgescena venelor jugulare;
9 Hepatomegalie dureroas, de staz;
9 Refulx venos hepatojugular;
9 Icter;
9 Oligurie;
9 Caexie cardiac.

Diagnosticul insuficienei cardiace:


Caracterul clinic sugestiv al simptomelor i semne-
lor;
Identificarea eventualilor factori precipitani sau
agravani ai insuficienei cardiace;
Explorri specifice de laborator;
Rspunsul terapeutic.

295
ngrijirea bolnavilor cu insuficien cardiac

PLANUL DE NGRIJIRE AL BOLNAVULUI


CU INSUFICIEN CARDIAC

1) EVALUAREA DIAGNOSTICULUI DE
INSUFICIEN CARDIAC:

Evaluarea clinic a simptomelor i semnelor;


Precizarea circumstanelor declanatoare/favorizante;
Evaluarea severitii;
Aprecierea profilului psiho-social al pacientului
(grad de instrucie, credine religioase, tip de perso-
nalitate, aderena la planul terapeutic).

2) OBIECTIVELE TERAPEUTICE:

Ameliorarea dispneii;
Reducerea edemelor;
Reducerea anxietii;
Dialogul cu pacientul (explicarea adecvat i adap-
tat a cauzei bolii, strii prezente, a interveniilor
diagnostice i terapeutice);
Obinerea complianei pacientului la programul te-
rapeutic.

3) ETAPELE PRACTICE:

Ameliorarea dispneii:
9 Asigurarea repausului fizic i emoional;
9 Poziionarea corect i adaptat a patului
(poziie Fowler);
9 Adaptarea dietei;

296
Nursing clinic

9 Mobilizare activ/pasiv adaptat pentru evita-


rea trombozelor venoase i a tromboembolismu-
lui pulmonar;
9 Evitarea medicaiei potenial periculoase.

Reducerea anxietii:
9 Companie calificat i avizat;
9 Evitarea stresurilor.

4) EDUCAIA MEDICAL A BOLNAVULUI CU


INSUFICIEN CARDIAC

Adaptarea stilului de via la rezerva


cardiac existent:

Aplicarea principiului moderaiei n toate


activitile zilnice;
9 Adaptarea gradului de efort cotidian sub pragul
dispneizant;
9 Exerciii fizice adaptate, cu evitarea imobilizrii
prelungite la pat, n clinostatism;
9 Alternana perioadelor de activitate cu cele de re-
paus;
Evitarea stresului emoional;

Restricii dietetice:
9 Acceptarea dietei hiposodate, cu respectarea strict
a listei de alimente i buturi permise;
9 Mese reduse cantitativ;
9 Evitarea alimentelor i buturilor cu coninut mare
de cofein;
9 Evitarea eforturilor fizice 2 ore postprandial;
9 Evitarea consumului de alcool;

297
ngrijirea bolnavilor cu insuficien cardiac

9 Verificarea coninutului n sodiu al medicaiei aux-


iliare (laxative, antiacide, antitusive etc).

ntreruperea fumatului;

Evitarea expunerii la frig:


9 Acoperirea nasului i gurii n timpul expunerii la
frig;
9 Haine clduroase;
9 ncetinirea mersului pe timp rece.

Orar regulat de via.

Respectarea strict a tratamentului medicamentos


prescris i individualizat:

Urmarea corect a tratamentului cu Digoxin (con-


form schemei individuale i a orarului terapeutic):
9 Evitarea schimbrii tipului de preparat digitalic
fr recomandare medical;
9 Autocontrolul frecvenei cardiace (optim 60-
80/min n repaus);
9 Semnalarea rapid a strilor de deshidratare me-
dicului curant (vrsturi, diaree);
9 Cunoaterea manifestrilor clinice ale
intoxicaiei digitalice (bradicardie, bradiaritmii,
extrasistolie ventricular, tahicardie atrial
haotic, grea, vrstur, xantocromie).

Urmarea corect a tratamentului diuretic (con-


form schemei individuale i a orarului terapeutic):
9 Cntrire bisptmnal, cu raportarea rapid n
cazul unui ctig ponderal de peste 1 kg n de-
curs de 2-3 zile;

298
Nursing clinic

9 Msurarea diurezei;
9 Cunoaterea situaiilor cu risc de hipopotasemie
(diaree, vrsturi prelungite);
9 Cunoaterea manifestrilor clinice ale hipopota-
semiei (astenie, crampe sau fasciculaii muscu-
lare, parestezii);
9 Verificarea periodic (n ambulator) a electroli-
ilor serici (Na+, K+, Mg2+);
9 Suplimentarea dietei cu alimente bogate n pota-
siu (dac nu exist contraindicaii datorate
insuficienei renale cronice asociate).

Urmarea corect a tratamentului vasodilatator (con-


form schemei individuale i a orarului terapeutic):
9 Cunoaterea cauzelor favorizante ale hipotensi-
unii arteriale ortostatice (varice, stri de deshi-
dratare, asocieri terapeutice noi de vasodilata-
toare i diuretice);
9 Cunoaterea manifestrilor hipotensiunii arte-
riale ortostatice.

Evitarea automedicaiei sau a altor erori terapeu-


tice:
9 Evitarea medicaiei potenial tahicardizante (de-
congestionante nazale, pseudoefedrin, anaboli-
zante, pilule de slbit);
9 Evitarea administrrii parenterale a preparatelor
de calciu;
9 Verificarea coninutului n sodiu al medicaiei
auxiliare (laxative, antiacide, antitusive etc).

299
ngrijirea bolnavilor cu insuficien cardiac

5) OBINEREA COMPLIANEI BOLNAVULUI


I APARINTORILOR FA DE PLANUL
TERAPEUTIC INDIVIDUAL AL PACIENTU-
LUI

Respectarea programului individual de supraveg-


here medical i a vizitelor periodice programate;
Semnalarea rapid a oricrei modificri semnifica-
tive a strii clinice;
Sesizarea i semnalarea rapid a factorilor precipi-
tani/ agravani ai insuficienei cardiace

DIAGNOSTICE ACTUALE DE NURSING

9 Alterarea schimburilor respiratorii datorat sta-


zei sangvine pulmonare i reteniei hidrosaline
manifestat prin dispnee de efort/ de repaus;
9 Scderea capacitii de efort datorat insufi-
cienei pompei cardiace manifestat prin astenie
fizic i slbiciune muscular;
9 Scderea debitului cardiac datorat insuficienei
de pomp a inimii manifestat prin astenie
muscular/ oligurie/ circulaie periferic deficitar;
9 Exces ponderal determinat de eliminarea defici-
tar a apei i sodiului manifestat prin edeme peri-
ferice/ modificri trofice tegumentare;
9 Alterare a eliminrilor urinare determinat de
eliminarea deficitar a apei i sodiului manife-
stat prin oligurie;

300
Nursing clinic

9 Alterare a eliminrii fecale datorat reducerii


efortului fizic/tratamentului diuretic manifestat
prin constipaie;
9 Noncomplian fa de regimul igienodietetic/
tratamentul medicamentos cauzat de lipsa
cunotinelor despre boal/ lipsa mijloacelor ma-
teriale/ deficitelor senzoriale manifestat prin
consumul de sare/ efort fizic excesiv/ ntrerupe-
rea tratamentului farmacologic;
9 Anxietate cauzat de pierderea capacitii de au-
tongrijire/ evoluia incert a afeciunii cardiace
manifestat prin diferite afirmaii ale pacientu-
lui/ familiei (se citeaz spusele bolnavului);
9 Alterare a imaginii de sine cauzat de pierderea/
limitarea capacitii de autongrijire/efort
manifestat prin diferite afirmaii ale pacientu-
lui/ familiei (se citeaz spusele bolnavului);
9 Deficit de educaie privind meninerea propriei
snti datorat lipsei de cunotine/informare
asupra bolii/necesitii respectrii tratamentului
manifestat prin abaterea de la recomandrile te-
rapeutice (cu specificarea abaterii).

DIAGNOSTICE DE NURSING DE RISC CRESCUT

9 Risc crescut pentru apariia trombozelor ve-


noase profunde/ complicaiilor tromboembolice
cauzat de imobilizarea prelungit la pat/
medicaia diuretic;
9 Risc crescut pentru apariia infeciilor respirato-
rii cauzat de alterarea eliminrii secreiilor
bronice/ staza pulmonar.

301
ngrijirea bolnavilor cu insuficien cardiac

Diagnostic de nursing Intervenii de nursing

DIAGNOSTICE ACTUALE DE NGRIJIRE


Limitarea efortului fizic
Poziie Fowler
Scderea debitului cardiac cauzat de
Oxigenoterapie
afeciunea cardiac manifestat prin
Monitorizarea parametrilor vitali:
astenie/ cianoz rece a extremitilor/
temperatur, respiraie, TA, puls
scderea TA/ oligurie/ alterri senzo-
central i periferic, diurez, stare de
riale sau ale strii de contien
contien
Administrarea medicaiei prescrise
Limitarea efortului fizic
Scderera toleranei la efort cauzat de Alternarea perioadelor de activitate
scderea debitului cardiac manifestat cu cele de odihn
prin astenie fizic Respectarea medicaiei prescrise
(vasodilatatoare, digitalice)
Igien riguroas i frecvent a tegu-
mentelor, cu evitarea spunului dur
i asoluiilor alcoolizate
Schimbarea frecvent a poziiei
pacientului n pat (la 1-2 ore inter-
val) pentru prevenirea formrii esca-
relor
Alterarea integritii cutanate Utilizarea dispozitivelor i mijloace-
favorizat de retenia hidro-salin lor antidecubit, pentru prevenirea
manifestat prin edeme periferice escarelor n zonele tegumentare cu
risc
Cntrirea zilnic a pacientului, cu
notarea incretei i excretei
Mobilizarea pasiv a extremitilor
pacientului, prin masaj blnd i evi-
tarea poziionrii declive prelungite a
membrelor inferioare



302
Nursing clinic

Diagnostic de nursing Intervenii de nursing


Asigurarea unor mese frecvente,
reduse cantitativ, cu suplimente
vitaminice
Aranjarea estetic a mesei i alimen-
telor, pentru stimularea apetitului
Alterarea strii de nutriie cauzat de
Eliminarea alcoolului
scderea debitului cardiac manifestat
Asigurarea igienei orale nainte de mese
prin scderea apetitului i tulburri
Combaterea constipaiei prin hidra-
gastro-intestinale
tare corespunztoare i mobilizarea
activ a pacientului
Administrarea medicaiei prescrise
pentru combaterea greii,
vrsturilor, diareii sau constipaiei
Diet hiposodat
Asigurarea repausului la pat, ntr-o
poziie ct mai confortabil
Observarea, notarea i urmrirea
Alterarea confortului fizic cauzat de durerii (sediu, intensitate, iradiere,
prezena hidrotoraxului i/sau hepa- simptome de nsoire)
tomegaliei de staz manifestat prin Administrarea medicaiei prescrise (diu-
durere abdominal retice, antispastice, antalgice, sedative)
Pregtirea i asistarea punciei pleu-
rale evacuatorii
Diet hiposodat, eventual reducerea
aportului lichidian (n caz de hipona-
tremie)
Asigurarea repausului la pat, ntr-o
poziie ct mai confortabil
(Fowler/semi-Fowler)
ncrcare volemic datorat reteniei Oxigenoterapie
hidro-saline manifestat prin dispnee, Monitorizarea parametrilor vitali:
hepatomegalie dureroas, turgescena temperatur, respiraie, TA, puls central
jugularelor, apariia edemelor, asci- i periferic, diurez, stare de contien
tei Administrarea medicaiei prescrise
(diuretice, suplimentelor de potasiu)
Cntrirea zilnic a pacientului,
msurarea perimetrului gambier i
abdominal pentru urmrirea edeme-
lor i volumului ascitei
Notarea incretei i excretei



303
ngrijirea bolnavilor cu insuficien cardiac

Diagnostic de nursing Intervenii de nursing


Poziie Fowler
Schimbare frecvent a poziiei n pat,
cu meninerea repausului
Alterarea respiraiei normale datorat Oxigenoterapie
stazei pulmonare/ hidrotoraxului/ Administrarea medicaiei prescrise
ascensiunii diafragmului manifestat (diuretice, vasodilatatoare, opiacee)
prin dispnee de efort sau repaus cu Pregtirea i asistarea toracentezei
polipnee superficial evacuatorii efectuate de ctre medic
Supravegherea postprocedural a
funciilor vitale
Diet hiposodat
ncurajarea comunicrii, verbalizarea
anxietii i sentimentului de neaju-
torare trit de pacient
Alterarea imaginii/ respectului de sine
ncurajarea comunicrii acestor
cauzat de reducerea gradului de au-
sentimente ctre membrii familiei/
tonomie n satisfacerea necesitilor
persoanele apropiate pacientului
manifestat prin limitarea
Identificarea unor mijloace de suport
comunicrii, negativism, depresie,
comunitar pentru ndeprtarea teme-
modificare comportamental, agresivi-
rilor legate de satisfacerea
tate
necesitilor somatice fundamentale
Identificarea mijloacelor i persoane-
lor ce pot oferi suport moral/spiri-
tual/religios



304
Nursing clinic

Diagnostic de nursing Intervenii de nursing


DIAGNOSTICE DE NGRIJIRE DE RISC CRESCUT
Vaccinare n situaii de risc epidemi-
ologic
Respectarea precauiilor universale
contra transmiterii infeciilor
intraspitaliceti i a msurilor spe-
ciale n situaii de risc epidemiologic
Respectarea strict a msurilor de
asepsie n executarea oricrei tehnici
de ngrijire
Risc crescut pentru dezvoltarea unor
Dezinfecie curent i terminal
infecii respiratorii favorizat de
corect
hipoxie, staza pulmonar, scderea
Limitarea accesului vizitatorilor
mecanismelor fiziologice de aprare
Supravegherea frecvent a parame-
trilor vitali (temperatur, respiraie,
TA, puls central i periferic)
Supravegherea eliminrilor patolo-
gice (expectoraie)
Supravegherea respectrii
restriciilor dietetice prescrise
Administrarea medicaiei recoman-
date conform prescripiei
Mobilizarea pasiv a extremitilor
pacientului, prin masaj blnd i evi-
tarea poziionrii declive prelungite a
membrelor inferioare
Risc crescut pentru dezvoltarea trom-
Supravegherea frecvent a parame-
bozelor venoase profunde favorizat de
trilor vitali (temperatur, respiraie,
retenia hidrosalin, staza venoas,
TA, puls central i periferic)
imobilizarea indelungat la
Supravegherea integritii i aspectu-
pat/reducerea efortului fizic, alterarea
lui tegumentelor membrelor infe-
coagulrii
rioare
Administrarea medicaiei recoman-
date conform prescripiei



305
ngrijirea bolnavilor cu insuficien cardiac










WX

306
Nursing clinic

Capitolul XIX:

NGRIJIREABOLNAVILOR
CUARTERIOPATII

DATE TEORETICE FUNDAMENTALE


PRIVIND ARTERIOPATIA OBLITERANT
ATEROSCLEROTIC

ARTERIOPATIA OBLITERANT
ATEROSCLEROTIC

Definiie:
Sindrom de ischemie periferic cronic progresiv, de-
terminat de leziuni arteriale ateromatoase.

Diagnosticul clinic al arteriopatiei obliterante ateros-


clerotice:
Diagnosticul clinic al arteriopatiei obliterante ateroscle-
rotice implic prezena urmtoarelor patru criterii:

9 Durere: iniial atipic, apoi sub forma


caracteristic a claudicaiei de efort;
9 Modificri de temperatur i culoare a tegu-
mentelor: palide, reci, roii, apoi dureroase la
palpare;
9 Diminuarea/ abolirea pulsaiilor arteriale peri-
ferice;

307
ngrijirea bolnavilor cu arteriopatii

9 Tulburri trofice:
Minore:
Tegumente subiri, uscate, fr pilozitate,
cu unghii friabile, ngroate;
Musculatur atrofiat, cu reflexe osteo-
tendinoase pstrate;
Majore: gangren.

Diagnosticul paraclinic al arteriopatiei obliterante


aterosclerotice:
Oscilometria;
Indicele glezn-bra;
Ecografia Doppler pulsatil vascular;
Arteriografia.

Diagnosticul stadial al arteriopatiei obliterante atero-


sclerotice:
Stadializarea LERICHE-FONTAINE:
Stadiul I = asimptomatic/ simptomatologie minor
i diminuarea pulsului;
Stadiul II = apariia claudicaiei de efort, cu reduce-
rea perimetrului de mar:
9 Stadiul II A: perimetru de mar > 200 m;
9 Stadiul II B: perimetru de mar < 200 m;
Stadiul III = durere de repaus;
Stadiul IV = gangren.

308
Nursing clinic

PLANUL DE NGRIJIRE AL BOLNAVULUI


CU ARTERIOPATIE OBLITERANT
ARTEROSCLEROTIC
1) EVALUAREA DIAGNOSTICULUI DE ARTE-
RIOPATIE OBLITERANT
ATEROSCLEROTIC:
Evaluarea clinic a simptomelor i semnelor;
Evaluarea severitii (stadializarea Leriche-Fontaine);
Aprecierea profilului psiho-social al pacientului
(grad de instrucie, credine religioase, tip de perso-
nalitate, aderena la planul terapeutic).
2) OBIECTIVELE TERAPEUTICE:
Ameliorarea circulaiei arteriale periferice;
Reducerea congestiei venoase;
Favorizarea vasodilataiei i prevenirea compresiei
vasculare arteriale;
Reducerea durerii;
Prevenirea leziunilor cutanate;
Dialogul cu pacientul (explicarea adecvat i adap-
tat a cauzei bolii, strii prezente, a interveniilor
diagnostice i terapeutice);
Obinerea complianei pacientului la programul te-
rapeutic.
3) ETAPELE PRACTICE:
Ameliorarea circulaiei arteriale periferice:
9 Poziionarea extremitilor sub nivelul cordului,
ridicnd capul patului cu 7-15 cm;
9 Mobilizare activ/pasiv adaptat a extremitilor;
9 Exerciii posturale active (gimnastic Brger-
Allen).

309
ngrijirea bolnavilor cu arteriopatii

Reducerea congestiei venoase:


9 Poziionarea extremitilor deasupra nivelul cor-
dului, ridicnd nivelul picioarelor cu 7-15 cm;
9 Evitarea poziiilor prelungite declive;
9 ncurajarea mersului.
Favorizarea vasodilataiei i prevenirea compresiei
vasculare arteriale
9 Meninerea unei temperaturi locale adecvate, cu
evitarea frigului;
9 Evitarea stresului;
9 Evitarea hainelor i accesoriilor strmte;
9 Evitarea compresiunilor prin poziionare
neadecvat a membrelor.
Reducerea durerii:
9 Ameliorarea circulaiei arteriale periferice (exer-
ciii fizice i medicaie vasodilatatoare);
9 Administrarea analgezicelor prescrise.
Prevenirea leziunilor cutanate:
9 Evitarea traumatizrii extremitilor (mers,
nclminte);
9 Igien adecvat a picioarelor (baie, tiatul un-
ghiilor, osete);
9 Evitarea scrpinatului i a frecatului picioarelor;
9 Alimentaie adecvat, cu supliment vitaminic
(B, C) i proteic;
9 Combaterea obezitii.

Obinerea complianei pacientului la programul


terapeutic:
9 Includerea aparintorilor n programul de educaie
sanitar;

310
Nursing clinic

9 Instruciuni detaliate privind igiena picioarelor i


nclmintei;
9 Abandonarea fumatului;
9 Includerea pacientului ntr-un grup de sprijin mutual.

4) EDUCAIA MEDICAL A BOLNAVULUI


CU ARTERIOPATIE OBLITERANT
ATEROSCLEROTIC

ngrijirea piciorului arteriopat:


Igiena piciorului:
9 Splarea picioarelor minim o dat pe zi;
9 Ap cldu i spun blnd;
9 Uscarea atent a picioarelor, inclusiv interdigi-
tal, prin presare-apsare blnd;
9 Evitarea frecrii.
Confortul termic al piciorului arteriopat:
9 Folosirea lenjeriei i ciorapilor de bumbac;
9 Evitarea frigului la extremiti;
9 Evitarea aplicrii directe a cldurii la
extremiti;
9 Evitarea notului n ap rece;
9 Evitarea arsurilor solare.
Sigurana piciorului arteriopat:
9 Protejarea piciorului prin efectuarea exerciiilor
de gimnastic medical la nivelul solului;
9 Evitarea aglomeraiilor;
9 Tierea atent a unghiilor (dup 10 minute de
nmuiere, drept).
Confortul fizic al piciorului arteriopat:
9 nclminte larg, din piele, cu calapod comod,
confortabil.

311
ngrijirea bolnavilor cu arteriopatii

9 Eviatrea umezelii (spray antiperspirant, talc);


9 Piciorul uscat va fi protejat prin ungere cu
vaselin.

Prevenirea compresiunilor vasculare:


9 Evitarea jartierelor;
9 Evitarea poziiilor de ncruciare a membrelor;
9 Plasarea picioarelor n pat pe pern;
9 Plasarea unor comprese interdigitale de bumbac.

Exerciiu fizic:
9 Plimbri n pas de voie.

Supraveghere medical:
9 Durere, eritem, edem;
9 Piciorul atletului;
9 Evitarea medicaiei nerecomandate de doctor.

ntreruperea fumatului!

Respectarea strict a tratamentului medicamentos


prescris i individualizat:

Medicaia vasodilatatoare
Medicaia antalgic

OBINEREA COMPLIANEI BOLNAVULUI I


APARINTORILOR FA DE PLANUL TE-
RAPEUTIC INDIVIDUAL AL PACIENTULUI

Respectarea programului individual de suprave-


ghere medical i a vizitelor periodice programate;
Semnalarea rapid a oricrei modificri semnifi-
cative a strii clinice a piciorului arteriopat.

312
Nursing clinic

Capitolul XX:

AFECIUNILESISTEMULUIVENOS

CONSIDERAII ASUPRA ANATOMIEI I


FUNCIEI SISTEMULUI VENOS AL
MEMEBRELOR INFERIOARE

Figura 1 - Rolul valvelor venoase i al contraciei musculare n


realizarea drenajului venos al membrelor inferioare

313
Afeciunile sistemului venos

INSUFICIENA VENOAS

Definiie:

Insuficiena venoas cronic a membrelor inferioare


(varicele, varicosis) = consecina degradrii structurale a sis-
temului valvular venos al membrelor, cu incompeten
(insuficien) valvular i staz venoas secundar.
9 Insuficien venoas primar (varice superficiale
ale membrelor inferioare);
9 Insuficien venoas secundar (sindrom posttrom-
botic dup tromboze venoase profunde ale mem-
brelor inferioare).

Factorii favorizani ai insuficienei venoase:


9 Terenul vascular (calitatea esutului conjunctiv)
factor familial;
9 Factorul gravitaional, hidrostatic profesii cu or-
tostatism prelungit;
9 Trombozele venoase profunde creterea presiunii
intravasculare.

Manifestri clinice:

Varicele superficiale ale membrelor inferioare:


9 Dilatarea venelor superficiale, sinuoase, cu calibru
sporit efect inestetic;
9 Dureri surde la nivelul membrelor, crampe muscu-
lare, astenie muscular;
9 Senzaie de picioare grele, crampe musculare
nocturne.

314
Nursing clinic

Insuficien venoas secundar:


9 Edeme ale membrelor inferioare;
9 Dureri la nivelul membrelor inferioare;
9 Tulburri trofice: dermatita pigmentar, ulcere vari-
coase.

Teste clinice:

Testul Brodie-Trendelemburg:
9 Pacient n clinostatism, cu membrul inferior ri-
dicat deasupra nivelului inimii (golirea venelor
superficiale);
9 Aplicarea unui garou n treimea medie a coap-
sei;
9 Trecere n ortostatism;
9 Valve competente ale venelor comunicante: tre-
cerea sngelui din venele profunde n venele su-
perficiale ale membrului inferior, cu evideni-
erea desenului venos superficial;
9 Ridicarea garoului:
9 Umplerea rapid, suplimentar a venelor super-
ficiale presupune insuficiena valvelor venelor
superficiale.

Testul Perthes:
9 Aplicarea garoului sub genunchi;
9 Prob de mers;
9 Dispariia desenului venos varicos superficial la
mers atest competena valvelor venelor comu-
nicante i profunde ale membrului inferior.

315
Afeciunile sistemului venos

Examene de laborator
9 Examenul ecografic Doppler venos;
9 Flebografie;
9 Pletismografie.

Obiective de ngrijire i educaie:


Reducerea stazei venoase:
9 Evitarea ortostatismului prelungit;
9 Poziie ce favorizeaz drenajul antigravitaional (30
min la fiecare 2 ore);
9 Ridicarea picioarelor patului cu 15 cm mai sus fa
de planul inimii;
9 Purtarea corect a ciorapilor elastici de contenie
varicoas (Figura 2)

Figura 2 mbrcarea ciorapilor elastici de contenie varicoas

Prevenirea leziunilor trofice tegumentare;


Prevenirea trombozelor venoase profunde:
9 Cunoaterea i evitarea factorilor predispozani;
9 Mobilizare activ medicaie specific n
situaiile cu risc crescut.

316
Nursing clinic

TROMBOZELE VENOASE
SUPERFICIALE (TROMBOFLEBITELE)
I PROFUNDE (FLEBOTROMBOZELE)
ALE MEMBRELOR INFERIOARE

Factorii favorizani ai trombozelor venoase:


Staza venoas sistemic:
9 Imobilizri prelungite la pat;
9 Cltorii ndelungate la altitudine sau n poziie
eznd;
9 Varice ale membrelor inferioare.
Stri de hipercoagulabilitate a sngelui:
9 Traumatisme;
9 Tumori;
9 Poliglobulii (policitemii, postsplenectomie).
Inflamaii ale endoteliului venos:
9 Tromboflebite;
9 Afeciuni vasculare;
9 Reacie de corp strin endovenos (branule, catetere
venoase);
Afeciuni sistemice predispozante:
9 Insuficiena cardiac;
9 Traumatisme accidentale/chirurgicale (pelvine, de
coaps i old, ale membrelor inferioare sau coloa-
nei vertebrale, intervenii n sfera pelvin);
9 Imobilizri postoperatorii sau postpartum;
9 Diabetul zaharat;
9 Cordul pulmonar cronic;
9 Embolii pulmonare n antecedente.
Alte condiii predispozante:
9 Obezitatea;
9 Vrsta naintat;

317
Afeciunile sistemului venos

9 Sarcina;
9 Contraceptivele orale;
9 Antecedentele de tromboflebit;
9 mbrcmintea prea strns.

Tabloul clinic:
Trombozele venoase superficiale ale membrelor
(TVS):
9 Cordon flebitic dureros, cu semne locale infla-
matorii (tumor, rubor, calor, dolor, functio lesa);
9 Nu prezint risc tromboembolic pulmonar;
9 TVS fluctuante, repetitive pot fi revelatoare
pentru existena unui neoplasm (sindrom para-
neoplazic Trousseau).

Trombozele venoase profunde ale membrelor


(TVP):
9 Edem al membrului inferior afectat, cu progre-
sie ascendent;
9 Mrirea de volum a segmentelor interesate
comparativ cu membrul controlateral (diferen
a diametrului > 1,5 cm);
9 Durere local, accentuat de mobilizare (semn
Hommans dorsiflexia piciorului determin du-
rere n molet);
9 Desen venos superficial evident (semn Pratt);
9 Risc tromboembolic pulmonar (5-7%).

Explorri de laborator:
9 Examenul ultrasonografic Doppler venos;
9 Pletismografia de impedan;
9 Flebografia membrelor inferioare.

318
Nursing clinic

TRATAMENTUL TROMBOZELOR VENOASE


SUPERFICIALE ALE MEMBRELOR

9 Nu necesit spitalizare;
9 Prevenirea stazei venoase: repaus la pat, poziie
ridicat a membrului inferior;
9 Combaterea durerii (antalgice uzuale);
9 Tratament antiinflamator sistemic i local.

TRATAMENTUL TROMBOZELOR VENOASE


PROFUNDE ALE MEMBRELOR

9 Spitalizare obligatorie, datorit riscului de trom-


boembolism pulmonar;
9 Repaus la pat, cu prevenirea stazei venoase;
9 Combaterea durerii;
9 Tratament fibrinolitic sistemic n cazul TVP proxi-
male (iliofemurale): 24-72 ore, piv., cu monitoriza-
rea APTT, TC, fibrinogenului i urmrirea atent a
posibilelor complicaii hemoragice i anafilactice;
9 Tratament anticoagulant parenteral: 10-14 zile
9 Heparin nefracionat (dup terminarea trata-
mentului trombolitic sau ca unic tratament): piv
continu injectomat 1.000 UI/h, sub controlul
APTT, la 6 h interval i al Tr; minim 24-48 ore,
apoi
9 Heparine fracionate, cu greutate molecular
redus, s.c. la 12 ore.
9 Tratament anticoagulant oral de lung durat
(minim 3-6 luni/sine die):
9 Dup 7 zile de heparinoterapie, concomitent cu
aceasta, timp de 3 zile, sub controlul Indicelui
Quick i INR;

319
Afeciunile sistemului venos

9 Ca terapie unic, odat cu obinerea hipocoagu-


labilitii terapeutice (INR = 2-3; I Quick = 20-
40%).
9 Antiagregante plachetare la pacienii cu
contraindicaii pentru anticoagulare de lung durat:
Aspirin, Dipiridamol, Clopidogrel;
9 Prevenirea sindromului posttrombotic:
9 Mobilizare precoce activ;
9 Purtarea ciorapilor elastici.

Educaia pacientului aflat sub tratament anticoagulant

9 Cunoaterea medicaiei, a planului individual de tra-


tament (doz, ore, controale programate);
9 Interzicerea tratamentelor injectabile i.m, a trata-
mentelor stomatologice cu risc hemoragic, evitarea
traumatismelor accidentale;
9 Evitarea medicaiei cu potenial de a crete riscul
hemoragic (AINS);
9 Urmrirea posibilelor accidente hemoragice.

Intervenii de nursing n profilaxia i


tratamentul trombozelor venoase profunde i
tromboembolismului pulmonar:

Identificarea precoce a pacienilor cu risc pentru


complicaii tromboembolice venoase i pulmonare;
Evitarea meninerii cateterelor i branulelor endove-
noase > 48 ore;
Mobilizare pasiv i activ precoce a pacienilor post-
operator i a celor cu imobilizare ndelungat la pat;
Purtarea corect a ciorapilor elastici de contenie
varicoas, odat cu mobilizarea activ a pacientului;

320
Nursing clinic

Urmrirea semnelor de alarm ce pot anuna instala-


rea/recurena evenimentelor tromboembolice;
Educaia pacientului privind necesitatea aderenei la
planul terapeutic individual, utilitatea i riscurile tratamentului
anticoagulant de durat;
Urmrirea corect a tratamentului trombolitic i anti-
coagulant, sub aspectul monitorizrii parametrilor de coagulare
i a posibilelor complicaii hemoragice, cu evitarea manevrelor
sngernde (limitare la cele strict necesare) i compresie local
prelungit (> 30 min) a locurilor de puncie venoas.

321
Afeciunile sistemului venos










WX

322
Nursing clinic

Capitolul XXI:

NGRIJIREABOLNAVILOR
CUDIABETZAHARAT

DATE TEORETICE PRIVIND DIABETUL ZAHARAT

Definiie:

Diabetul zaharat este o boal metabolic cu evoluie


cronic, datorat carenei relative sau absolute de insulin
eficient, caracterizat prin tulburarea primar a metabolismu-
lui glucidic i secundar a metabolismelor lipidic, proteic, aci-
do-bazic i hidromineral, a crei evoluie este grevat de riscul
dezvoltrii complicaiilor acute i cronice.

Clasificarea diabetului zaharat:


Diabet zaharat tip 1(DZID);
Diabet zaharat tip 2 (DZNID);
Scderea toleranei la glucoz (STG);
Diabet zaharat gestaional (DZG);
Diabet zaharat asociat cu alte condiii sau sin-
droame.

Criterii de diagnostic pozitiv:


1) Suspiciune clinic:
Tablou clinic clasic (cei 3 P: polifagie, polidipsie,
poliurie);
Forme atipice;
Complicaie acut inaugural.

323
ngrijirea bolnavilor cu diabet zaharat

2) Confirmare biochimic:
Glicemie jeun (repetat) 126 mg %;
Glicemie postprandial/ la 2 ore TTOG 200 mg %
( 11,1 mmoli/l).

Diagnosticul tipului de diabet zaharat:


Diabet zaharat tip 1 (insulinodependent);
Diabet zaharat tip 2 (insulinoindependent).

Diagnosticul funcional:
Diabet zaharat echilibrat (control metabolic tera-
peutic optim: glicemie jeun 126 mg % cu glico-
zurie absent/ 24 ore);
Diabet zaharat dezechilibrat (control metabolic
terapeutic neadecvat: glicemie jeun 126 mg %
cu glicozurie prezent/ 24 ore);

9 Compensat (fr acido-cetoz);


9 Decompensat (cu acido-cetoz).

Diagnosticul complicaiilor:
1) Complicaii acute:

9 Complicaii acute metabolice:


Coma diabetic acido-cetozic;
Coma hipoglicemic;
Coma hiperlactacidemic;
Coma hiperosmolar.

9 Complicaii acute infecioase:


Infecii bacteriene (specifice i nespecifice);
Infecii fungice;
Infecii de focar/ organ;
Infecii sistemice.

324
Nursing clinic

2) Complicaii cronice (degenerative):

9 Microangiopatia diabetic:
9 Nefropatia diabetic;
9 Retinopatia diabetic.
9 Macroangiopatia diabetic:
9 Cord;
9 Creier;
9 Membre inferioare.
9 Neuropatia diabetic:
9 Somatic;
9 Autonom.
9 Complicaii viscerale specifice induse de
hiperglicistie.

PLANUL DE NGRIJIRE AL BOLNAVULUI


CU DIABET ZAHARAT

1) EVALUAREA DIAGNOSTICULUI DE
DIABET ZAHARAT:

Evaluarea clinic a simptomelor i semnelor;


Precizarea diagnosticului pozitiv de diabet zaharat
(glicemie, glicozurie, TTGO);
Precizarea tipului de diabet zaharat (insulinodepen-
dent; insulinoindependent; insulinonecesitant);
Precizarea eficienei terapeutice a controlului meta-
bolic (diabet echilibrat/dezechilibrat);
Evaluarea complicaiilor acute i cronice;
Aprecierea profilului psiho-social al pacientului
(grad de instrucie, credine religioase, tip de perso-
nalitate, aderena la planul terapeutic).

325
ngrijirea bolnavilor cu diabet zaharat

2) OBIECTIVELE TERAPEUTICE:

Obinerea controlului metabolic optim prin mij-


loace dietetice i farmacologice;
Prevenirea apariiei complicaiilor metabolice acute;
Prevenirea apariiei complicaiilor infecioase acute;
Prevenirea apariiei complicaiilor cronice;
Reducerea anxietii;
Dialogul cu pacientul (explicarea adecvat i
adaptat a cauzei bolii, strii prezente, a
complicaiilor posibile, a importanei dietei i tera-
piei farmacologice);
Obinerea complianei pacientului i familiei aces-
tuia la programul terapeutic.

3) ETAPELE PRACTICE:

Obinerea controlului metabolic optim prin mij-


loace dietetice i farmacologice:
Explicarea i nsuirea principiilor dietetice ale
alimentaiei diabeticului
9 Calculul individualizat al necesarului caloric;
9 Estimarea necesarului zilnic difereniat al prin-
cipiilor alimentare n realizarea raiei alimen-
tare:
Glucide = 40-50%;
Lipide = 30-40%;
Proteine = 20-30%
9 Cunoaterea coninutului glucidic al principale-
lor alimente;
9 Alimente permise la discreie, permise cntrite
i interzise diabeticului;

326
Nursing clinic

9 Cunoaterea foii de echivalene alimentare;


9 Calculul repartiiilor diferitelor alimente
eseniale dup valoarea caloric, a repatiiei pe
prnzuri, a glucidelor n cadrul fiecrui prnz;
9 Noiuni despre edulcorante i meniuri i tehnici
speciale ale buctriei diabeticului.

Explicarea principiilor, necesitii, avantajelor i


riscurilor insulinoterapiei i nsuirea practic de
ctre pacient i anturaj a modalitii de admini-
strare a insulinei

Reducerea anxietii pacientului i familiei acestuia


9 Educaie calificat i avizat;
9 Evitarea stresurilor.

4) EDUCAIA MEDICAL A BOLNAVULUI CU


DIABET ZAHARAT

Dieta:
9 Acceptarea restriciilor dietetice
9 ntreruperea fumatului;
9 Evitarea consumului de alcool;
9 Orar regulat de via.

Respectarea strict a tratamentului medicamentos


prescris i individualizat:

Diet i insulinoterapie sau medicaie hipoglicemian-


t oral?

327
ngrijirea bolnavilor cu diabet zaharat

Urmarea corect a tratamentului cu Insulin (con-


form schemei individuale i a orarului terapeutic);
9 Evitarea schimbrii tipului de Insulin fr re-
comandare medical;
9 Tehnic corect de administrare a insulinei;
9 Cunoaterea manifestrilor clinice ale hipogli-
cemiei;
9 Cunoaterea circumstanelor favorizante/
declanatoare ale hipoglicemiei i ale cetoaci-
dozei diabetice

Evitarea automedicaiei sau a altor erori terapeutice;


Respectarea vizitelor medicale programate;
Control riguros al echilibrului glucidic i statusului
ponderal.

5) OBINEREA COMPLIANEI BOLNAVULUI


I APARINTORILOR FA DE PLANUL
TERAPEUTIC INDIVIDUAL AL PACIENTU-
LUI

Respectarea programului individual de supraveg-


here medical i a vizitelor periodice programate;
Semnalarea rapid a oricrei modificri semnifica-
tive a strii clinice;
Sesizarea i semnalarea rapid a factorilor
precipitani/ agravani ai dezechilibrului metabolic
al pacientului diabetic.

328
Nursing clinic

EDUCAIA BOLNAVULUI DIABETIC


PRIVIND TEHNICA INSULINOTERAPIEI

Pregtirea materialelor necesare:


1. Cunoaterea tipului de insulin recomandat: firma
productoare, tipul de insulin i concentraia preparatului fo-
losit (U-100);
2. Schimbarea tipului de preparat insulinic se va face
numai cu recomandare i sub supraveghere medical (necesita-
tea adaptrii supravegheate a dozelor de insulin);
3. Verificarea valabilitii preparatului insulinic admi-
nistrat;
4. Conservare la rece (+4 C), n condiii corespun-
ztoare de mediu;
5. Alegerea siringii potrivite pentru insulin (1 ml, cu
subdiviziuni de 0,1 ml sau 0,5 ml cu subdiviziuni de 0,05 ml);

nainte de administrarea insulinei:


Cunoaterea exact a profilului farmacodinamic al tipu-
lui de Insulin administrat (momentul nceperii aciunii hipo-
glicemiante, vrful maxim, durat total de aciune) i adapta-
rea administrrii n funcie de orarul meselor;

Injectarea insulinei:
9 Alegerea locului de administrare subcutan (bra,
coaps, abdomen, fes);
9 Alternarea locului de administrare pentru preveni-
rea lipodistrofiei;
9 Alternarea regiuniii de administrare pentru a preve-
ni variaiile de absorbie i riscul hipoglicemiilor tardive;
9 Evitarea administrrii insulinei n regiuni ce
urmeaz a fi solicitate imediat prin efort fizic intens (creterea
absorbiei insulinei, cu risc de hipoglicemie);

329
ngrijirea bolnavilor cu diabet zaharat

Figura 1 - Zonele de administrare s.c. a Insulinei

Figura 2 Modul de administrare s.c. a Insulinei


330
Nursing clinic

Dup injectare:
1. Prevenirea eventualelor hipoglicemii (zahr, bom-
boane);
2. n caz de dubiu privind hipo- sau hiperglicemia este
preferabil tratarea cazului ca hipoglicemie;
3. n cazul pacienilor hipoglicemici care nu pot nghii
se va administra Glucagon s.c., folosind siringa de Insulin;
4. Pacientul va purta ntotdeauna asupra sa un docu-
ment medical care l identific drept diabetic i menioneaz
tipul i dozele de Insulin necesare.

ACIDOCETOZA DIABETIC -
DATE TEORETICE

Defini ie:
Acidocetoza diabetic este o complicaie metabolic
acut (survenit la un pacient diabetic cunoscut sau anterior
ignorat), de gravitate variabil, de la cetoza simpl pn la as-
pectul clinic extrem al comei diabetice.

Circumstane favorizante/declanatoare:

Situaii ce cresc necesarul de insulin:

9 Infecii acute febrile;


9 Intervenii chirurgicale;
9 Traumatisme;
9 Arsuri;
9 Sarcin;
9 Stres psihic;
9 Efort fizic susinut;
9 Inaniie.

331
ngrijirea bolnavilor cu diabet zaharat

Erori terapeutice:

9 Sistarea nejustificat a insulinoterapiei;


9 Scderea nemotivat a dozelor de Insulin;
9 Administrarea Insulinei n zone de lipoatrofie.

Diagnosticul pozitiv:

Tabloul clinic:

1) Instalarea decompensrii (cetoza simpl sta-


diul precomatos):

9 Manifestri neurologice i psihice;


9 Tulburri digestive (vrstura = semn de alarm);
9 Polipnee superficial, zgomotoas;
9 Halen cetozic.

2) Coma acidocetozic (hiperglicemic, diabetic):

9 Com calm, fr agitaie psihomotorie.


9 Respiraie Kssmaul cu halen cetozic intens;
9 Semne de deshidratare global marcat;
9 Pareze digestive metabolice.

Tabloul de laborator:

Hiperglicemie (> 400 mg%);


Acidoz (< 15 mEq/l; pH < 7,2 );
Cetoz cu cetonurie (corpii cetonici = acetoacetat,
acid -hidroxibutiric, aceton);
Hiponatriemie (Na+ 120 mEq/l);

332
Nursing clinic

Hiperkaliemie (K+ 5,5 mEq/l);


Retenie azotat ( uree, creatinin).

Diagnosticul diferenial al acidocetozei diabetice:

Com hipoglicemic;
Coma hiperosmolar i lactacidemic;
Com neurologic;
Alte come metabolice (uremic, hepatic);
Come toxice (alcoolic i hipoglicemic, barbituric).

Tabel 1 Diagnosticul diferenial al comelor la diabetici

Com Com Com


Parametru
acidocetozic hiperosmolar lactacidemic
Corpi cetonici + - -
RA N
Glicemie

PRINCIPII TERAPEUTICE N ACIDOCETOZA


DIABETIC:

ndeprtarea cauzei declanante/ favorizante a aci-


docetozei;
Corectarea deficitului de Insulin;
Corectarea tulburrilor hidroelectrolitice i acidoba-
zice.

1) Insulinoterapia n acidocetoza diabetic:

Obligatorie.
Insulin cristalin/ rapid n administrare i.v.

333
ngrijirea bolnavilor cu diabet zaharat

Metoda dozelor mici de Insulin


Monitorizare clinic, biochimic, electrocardio-
grafic

2) Corectarea tulburrilor hidroelectrolitice i acidobazice

9 Soluii izotone: ser fiziologic (4-6 l/ 24 ore); ser bi-


carbonatat;
9 Ser glucozat 10 % (cnd glicemia dup insulinote-
rapie scade 230 mg%);
9 Soluie KCl 10%.

Recomandrile ghidului terapeutic OMS n acidoce-


toza diabetic:

Insulinoterapia:

9 6 UI/ or i.v. pe tub (monitorizare orar a glice-


miei);
9 La 2 ore: lipsa rspunsului metabolic impune du-
blarea dozei de insulin.

Corectarea tulburrilor hidroelectrolitice i acido-


bazice:

9 Ser fiziologic p.i.v:


2000 ml n primele 4 ore,
2000 ml n urmtoarele 8 ore,
1000 ml la fiecare 8 ore;

9 Soluie KCl 10% (solvit n serul fiziologic): 2 g =


20 ml;

334
Nursing clinic

9 Ser glucozat 10 % (cnd glicemia dup insulinote-


rapie scade 230 mg%):
500 ml tamponat cu Insulin cristalin 16-
24 UI i adaus de KCl 10% 20 ml (Soluie
GIK).

NGRIJIREA BOLNAVULUI
CU ACIDOCETOZ DIABETIC

Pregtirea condiiilor de ngrijire:


9 Microclimat;
9 Pat de reanimare;
9 Saltea pneumatic;
9 Prevenirea escarelor;

Pregtirea instrumentarului pentru recoltarea pro-


belor de laborator i instituirea primelor msuri
terapeutice

9 Recoltarea probelor de snge pentru determinarea


glicemiei, rezervei alcaline, ionogramei i parame-
trilor ASTRUP, cetonemiei, ureii i creatininei, he-
matocitului i/sau altor analize recomandate de
medic;
9 Recoltarea urinei (emise spontan sau dup instala-
rea sondajului vezical) pentru determinarea glicozu-
riei, corpilor cetonici, examenului sumar de urin;
9 Instalarea unui cateter venos periferic;
9 Pregtirea soluiilor perfuzabile (ser fiziologic, bi-
carbonatat, glucozat 10%, KCl 10%);
9 Pregtirea Insulinei cristaline (rapide);
9 Pregtirea medicamentelor din aparatul de urgen;

335
ngrijirea bolnavilor cu diabet zaharat

9 Verificarea i instalarea aparatelor de monitorizare


(la recomandarea medicului);
9 Verificarea i instalarea oxigenoterapiei pe sond
nazal;
9 Pregtirea containerului de depozitare a materialelor
sanitare folosite;
9 Pregtirea instrumentarului i materialelor necesare
pentru realizarea sondajului vezical, splturii ga-
strice i/sau clismei evacuatorii (la recomandarea
medicului).

Supravegherea i monitorizarea clinic i de labo-


rator a bolnavului cu acidocetoz diabetic:

9 Supraveghere clinic permanent;


9 Urmrirea TA, pulsului, respiraiei, strii de
contien;
9 Termometrizare;
9 Colectarea i msurarea atent a diurezei (anuria
dup primele dou ore impune verificarea prezenei
globului vezical i instituirea sondajului vezical
demeure cu sond Folley);
9 Supravegherea vrsturilor (msuri de precauie i
ngrijire);
9 Supravegherea tranzitului pentru materii fecale i
gaze (eventual clism evacuatorie i/sau tub de
gaze, la recomandarea medicului);
9 Monitorizarea electrocardiografic (risc aritmogen
prin hiper- sau hipokaliemie);
9 Repetarea recoltrii probelor de laborator, la inter-
val de 1- 2 ore (la recomandarea medicului).

336
Nursing clinic

Msuri generale de igien:

9 Poziia pacientului, eventuala imobilizare (n situaii


speciale);
9 Extragerea protezelor dentare;
9 Prevenirea escarelor de decubit;
9 Toaleta general zilnic n pat, repetat la nevoie;
9 Toaleta cavitii bucale i buzelor;
9 Prevenirea conjunctivitei la pacienii comatoi cu
abolirea reflexului de clipire;
9 Toaleta regiunii perineale.

Alimentarea i hidratarea bolnavului cu acidoce-


toz diabetic:

9 Parenteral pe durata comei diabetice;


9 Mixt dup reluarea contienei;
9 Exclusiv oral dup dispariia cetozei i restabilirea
toleranei digestive.
9 Hidratare oral: 30- 45 ml/kg/zi;
9 Diet hidric i glucidic (250- 300 g glucide/ 24
ore).

Asistarea psihic a pacientului i aparintorilor


acestuia

Cooperarea cu membrii anturajului personal al


pacientului

337
ngrijirea bolnavilor cu diabet zaharat

COMA HIPOGLICEMIC -
DATE TEORETICE

Definiie:

Coma hipoglicemic este o complicaie metabolic


acut survenit la un pacient diabetic, caracterizat prin
scderea glicemiei < 45-50 mg%, nsoit de manifestri gene-
rale i neurologice, potenial letal n absena interveniei tera-
peutice.

Circumstane declanatoare/favorizante:

Creterea dozei de Insulin administrat;


Lipsa alimentaiei corespunztoare dup administra-
rea Insulinei;
Consumul de alcool;
Lipsa alimentaiei corespunztoare dup administra-
rea antidiabeticelor orale.

Diagnosticul pozitiv:

Criterii clinice:
Manifestri clinice induse de reacia
hipersimpaticoton adrenergic:
9 Transpiraii profuze;
9 Foame imperioas;
9 Tahicardie.
Manifestri clinice induse de suferina
hipoglicemic cerebral:
9 Astenie fizic i psihic;
9 Cscat, somnolen;

338
Nursing clinic

9 Cefalee;
9 Agitaie psiho-motorie, iritabilitate, agresivitate;
9 Com nsoit de convulsii.

Criteriu de laborator:
Glicemie 45- 50 mg%

Msuri terapeutice n coma hipoglicemic:

Recoltarea glicemiei (confirmare retroactiv a di-


agnosticului);
Administrare parenteral i.v. de Glucoz 33% (30-
50 ml);
Supraveghere atent a pacientului, pentru constata-
rea sechelelor neurologice;
Lipsa rspunsului clinic prompt (5- 10 min) dup
administrarea glucozei 33% impune instituirea unei
perfuzii i.v. cu ser glucozat 10% + manitol/ furose-
mid (antiedematoase cerebrale);
Alternativ terapeutic: Glucagon 1 mg i.m.

339
ngrijirea bolnavilor cu diabet zaharat










WX

340
Nursing clinic

Capitolul XXII:

NGRIJIREABOLNAVILOR
CUAFECIUNIDIGESTIVE

DATE TEORETICE:
ANATOMIA TRACTULUI GASTRO-INTESTINAL

Esofagul:
Localizat n mediastin, anterior de coloan i poste-
rior de trahee i cord;
Lungime: 25 cm;
Jonciunea eso-gastric = cardia = sfincterul esofa-
gian inferior.
Stomacul:
Localizat n poriunea superioar a cavitii abdo-
minale, subdiafragmatic stng;
Capacitate = 1.500 ml;
Jonciunea gastro-duodenal = pilor = sfincterul pi-
loric.

Intestinul subire:

Duoden: D2 cile bilio-pancreatice;


Jejun: absorbia intestinal;
Ileon: valvula ileo-cecal Bauhin.

Intestinul gros:

Colon drept (ascendent): apendice cecal;

341
ngrijirea bolnavilor cu afeciuni digestive

Colon transvers;
Colon stng (descendent);
Sigmoid;
Rect;
Canal anal:
9 Sfincterul anal intern (neted);
9 Sfincterul anal extern (striat).

Vascularizaia tractului gastro-intestinal:


Circulaia arterial: arterele mezenteric superioa-
r i inferioar;
Circulaia venoas: vena port;

Inervaia tractului gastro-intestinal:


Sistem nervos autonom S i PS (nervul vag, mdu-
va sacrat);
Esofagul superior i sfincterul anal extern: control
voluntar (mduva cervical i sacrat).

DIGESTIA:
Masticaia i triturarea;
Absorbia principiilor alimentare;
Eliminarea reziduurilor.

DIGESTIA ORAL:
9 Masticaia;
9 Secreia salivar (1.500 ml/zi);
9 Amilaza salivar;
9 Deglutiia (control voluntar; nchiderea glotei
prin epiglot; peristaltica esofagian; deschide-
rea sfincterului esofagian inferior).

342
Nursing clinic

DIGESTIA GASTRIC:
9 Aciditatea gastric (pH = 1): acid clorhidric;
9 Pepsina: digestia proteinelor;
9 Factorul intrinsec Castle: absorbia ileal a vi-
taminei B12;
9 Secreie gastric: 2.500 ml/zi.

DIGESTIA INTESTINAL:
Secreiile duodenale:
9 pH alcalin (bicarbonai pancreatici);
9 Mucus.
Secreia pancreatic: 700- 1.000 ml/zi;
9 Bicarbonai;
9 Tripsina: digestia proteinelor;
9 Amilaza pancreatic: digestia carbohidrailor;
9 Lipaza pancreatic: digestia grsimilor.
Bila: 500 ml/zi;
9 Colesterol;
9 Lectitn;
9 Sruri biliare: emulsionarea grsimilor.
Secreia intestinal: 3.000 ml/zi;
9 Mucus;
9 Ap i electrolii;
9 Enzime i hormoni.

DIGESTIA I ABSORBIA PRINCIPIILOR


ALIMENTARE:
Carbohidraii:
Cavitatea bucal: amilaza salivar;
Duoden: amilaza pancreatic formeaz dizaha-
ridele;
Ileon: monozaharide absorbabile.

343
ngrijirea bolnavilor cu afeciuni digestive

Proteinele:
Stomac: HCl; pepsin;
Duoden: tripsina pancreatic;
Intestin: aminoacizi absorbabili.

Grsimile:
Duoden: emulsifiere de ctre srurile biliare;
lipaza pancreatic le scindeaz n acizi grai i
monogliceride;
Intestin: absorbia miceliilor de acizi grai; re-
sinteza LP i transportul limfatic.

INVESTIGAII SPECIFICE TRACTULUI


GASTO-INTESTINAL:

INVESTIGAREA RADIOLOGIC A TRACTULUI


GASTRO-INTESTINAL:

RADIOGRAFIA ABDOMINAL SIMPL

Radiografia abdominal simpl (pe gol) precede


examinrile cu contrast radioopac. Evideniaz:
9 Pneumoperitoneul (perforaii ale organelor di-
gestive);
9 Nivele hidroaerice (ocluzii intestinale).

EXAMENUL BARITAT ESO-GASTRO-DUODENAL

Contrast radioopac: inodor, insipid, nongranular, inso-


lubil i neabsorbabil (sulfat de bariu).

344
Nursing clinic

Pregtirea bolnavului:
Post alimentar, fr fumat, fr medicaie susceptibil
de a stimula secreia gastric;

Tehnica:
Administrarea oral a 200 ml BaSO4 n suspensie
apoas, sub control fluoroscopic;
Urmrirea conturului i pasajului esofagian (amprenta
atriului drept; relief modificat de varice esofagiene);
Motilitatea i calitatea reliefului parietal gastric;
Permeabilitatea pilorului;
Radiografii efectuate n diferite poziii;
Filme tardive (1 - 24 ore) pentru estimarea evacurii
gastrice i tranzitului intestinal.

Studiul cu dublu contrast:


Suspensie baritat consistent, urmat de o substan
solvit efervescent (CO2): evideniere fidel i detaliat a re-
liefului mucos parietal.

Metoda infuziei continue:


Administrarea pe sond duodenal, n infuzie continu,
a 500 - 1.000 ml suspensie BaSO4;
Urmrirea tranzitului intestinal (jejun, ileon).

EXAMENUL BARITAT PERORAL AL INTESTINU-


LUI SUBIRE (TRANZITUL BARITAT)

Permite explorarea intestinului subire. Se efectueaz n


continuarea examenului radiologic baritat eso-gastro-duodenal,
la intervale de 10 - 20- 30 min (funcie de viteza tranzitului
intestinal), pn la opacifierea ileonului terminal (1-2 ore).

345
ngrijirea bolnavilor cu afeciuni digestive

Completat prin examen fluoroscopic, cu compresiune dozat,


la nivelul segmentelor cu anomalii.

Tranzitul intestinal cu dublu contrast:


Cnd bariul a opacifiat complet ileonul terminal i cecul
se administreaz o substan efervescent (al doilea contrast,
radiotransparent), care produce 750- 1.000 cm3 de gaz. Pacien-
tul este plasat n decubit lateral stng i Trendelenburg (facili-
tarea ptrunderii gazului n duoden i intestinul subire), cu
examinarea radiologic a ileonului la un interval de 5 10 min.

ENTEROCLIZMA (CLIZMA BARITAT A INTES-


TINULUI SUBIRE)

Introducerea contrastului radiologic se face prin insti-


lare direct la nivelul intestinului subire proximal, pe sond
nazo-jejunal, cu ritm de instilare de 70- 90 ml/min. Se
utilizeaz sulfat de bariu HD-85 200 ml ( metilceluloz 0,5%
1.00 ml cu ritm de instilare de 100 ml/min pentru examinarea
secvenial n dublu contrast).

CLIZMA BARITAT:

Scop: Diagnosticul anomaliilor morfologice i


funcionale ale intestinului gros.
Pregtirea bolnavului:
Golire adecvat a intestinului gros, prin suspendarea
alimentaiei solide orale 24-48 ore i clizme evacuatorii repe-
tate (3-4/zi, 2 zile);
Folosirea laxativelor osmotice (Fortrans, Forlax este
controversat de unii radiologi sub aspectul calitii imaginilor
n bolile inflamatorii cornice ale colonului).

346
Nursing clinic

Tehnic:
Suspensie apoas 800- 1.000 g BaSO4, administrat n
clizm, sub control fluoroscopic;
Durat: 15 min;
Clizm evacuatorie sau laxativ postprocedural.

EXPLORAREA FUNCIONAL
GASTRO-DUODENAL:

TUBAJUL GASTRIC KAY:

Scop: Determinarea cantitativ i calitativ a secreiei


gastrice i identificarea sindromului de retenie gastric
(obstrucie piloric sau duodenal);
Util n diagnosticul anemiei pernicioase Biermer i n
diagnosticul neoplasmului gastric (celule maligne exfoliate);

Tehnic:
Introducerea sondei Einhorn sau Levin n duoden prin
abord nazal/oral, sub control radiologic al captului distal ra-
dioopac (25 cm de la arcada dentar);
Fixarea sondei cu leucoplast, plasarea bolnavului n
semidecubit;
Aspirarea ntregii secreii gastrice bazale cu o sering
de 20 ml;
Administrarea Histaminei (fosforice 0,04 mg/kg corp) s.c.
pt. stimularea secreiei gastrice. Sunt posibile efecte secundare
(tahicardie, hipotensiune arterial, criz de astm bronic). Preveni-
rea acestora se face cu Romergan 1 f i.m. (antihistaminic);
Se pot utiliza analogi sintetici de histamin fr efecte
secundare sistemice: Histalog, Betazol;

347
ngrijirea bolnavilor cu afeciuni digestive

Recoltarea secreiei gastrice stimulate din 15 n 15 min,


timp de 2 ore;
Determinarea volumului fiecrei probe, a pH i acidit-
ii titrabile;
Examene citologice (tehnica Papanicolau), eventuale
dozri enzimatice.,

EXPLORAREA ENDOSCOPIC A TRACTULUI


DIGESTIV:

ENDOSCOPIA DIGESTIV SUPERIOAR:

Scop: Vizualizarea direct a reliefului mucos eso-


gastro-duodenal, cu ajutorul endoscopului cu fibre optice (fi-
broendoscop), permind i recoltarea biopsiilor de mucoas.
Control scopic pe monitor TV color sau i videonregi-
strare.
Permite i laserterapie fibroendoscopic.

Pregtirea bolnavului:
Post alimentar 6-8 ore preprocedural;
Sedare preprocedur: gargar cu Xilin/ Lidocain
Diazepam 10 mg/ Midazolam 1-2 mg i.v.;
Metoclopramid i.v.;
Atropin 1mg s.c. pentru reducerea secreiilor;
Glucagon pentru miorelaxare.

Tehnic:
Anestezie local oro-faringian (Tetracain, Amino-
benzoat);
Pies bucal de protecie a endoscopului;

348
Nursing clinic

Plasarea pacientului n decubit lateral stng;


nghiirea progresiv a endoscopului, sub control vi-
zual.

ngrijiri postprocedurale:
Repaus alimentar complet nc 3-4 ore (dispariia efec-
tului anestezic i prevenirea tulburrilor de deglutiie);
Sesizarea precoce a eventualelor semne sugestive de
complicaii: perforaie digestiv (durere, distensie abdominal,
febr).

EXPLORAREA ENDOSCOPIC A COLONULUI:


9 Anoscop;
9 Proctoscop;
9 Rectosigmoidoscop:
o rigid (25 cm);
o flexibil (40-50 cm);
9 Colonoscop.

Pregtirea bolnavului:
Diet hidric 24 ore;
Clizme evacuatorii repetate (24 ore)

Tehnic:
Poziie genu-pectoral pe masa de examinare;
Unghi de 45;
Cooperarea pacientului este indispensabil pentru in-
troducerea endoscopului prin canalul anal;
Pregtirea sondei de biopsie i a electrocauterului (in-
troduse prin lumenul endoscopului);
Excizia endoscopic a polipilor.

349
ngrijirea bolnavilor cu afeciuni digestive

COLONOSCOPIA ENDOSCOPIC
Pregtirea bolnavului:
Diet hidric 3 zile;
Clizme evacuatorii repetate 24-48 ore laxative sau
clizme osmotice;
Analgezie preprocedural (Meperidin) i sedare cu Di-
azepam i.v.

Tehnic:
Bolnav plasat n decubit lateral stng, cu genunchii la
piept;
Disconfort indus de manevrarea colonoscopului i in-
troducerea aerului;
Posibil rezecia endoscopic a polipilor (>1cm) cu
hemostaz prin electrocauter;
Accidente:
9 Perforaii;
9 Hemoragii.

ENDOSCOPIA DIGESTIV TOTAL


Capsul videoendoscopic cu administrare oral, de
unic folosin.

EXAMENUL SCAUNULUI:
Inspecia macroscopic a aspectului scaunului:
9 Culoare;
9 Consisten;
9 Prezena produselor patologice (snge, puroi, mu-
cus, parazii).
Determinarea prezenei hemoragiilor oculte:
Pierderi de snge < 50 ml;
Teste: guaiac, Hemocult, Adler;

350
Nursing clinic

Determinare: 3 zile consecutiv, dup 3 zile de regim


fr carne, ou sau medicaie marial de substituie.

EXAMENUL ECOGRAFIC (ULTRASONOGRAFIC)


ABDOMINAL:
Metod imagistic ieftin, accesibil, neinvaziv,
nenociv, repetabil;
Identificarea organelor parenchimatoase, mai puin util
n explorarea organelor cu lumen aeric.
Tehnici combinate: Ecografia endoscopic.
Pregtirea pacientului este identic cu cea necesar
explorrii endoscopice a segmentului digestive examinat.

COMPUTERTOMOGRAFIA ABDOMINAL
Contrast radioopac hidrosolubil resorbabil (Gastrogra-
fin)
Contrast radioopac iodat hidrosolubil neionic, hipoos-
molar:
Iohexol (Omnipaque);
Iopaminol (Iopamiro).
Pregtire identic cu cea necesar explorrii radiologice
a segmentului digestiv interesat.

351
ngrijirea bolnavilor cu afeciuni digestive










WX

352
Nursing clinic

Capitolul XXIII:

NGRIJIREABOLNAVILOR
CUBOALULCEROAS

DATE TEORETICE FUNDAMENTALE

Definiie:
Boala ulceroas = leziuni ulcerative ale mucoase eso-
gastro-duodenale, rezultate n urma dezechilibrului dintre facto-
rii de agresiune i factorii de protecie ai mucoasei. Defectul
mucoasei gastrice sau/i duodenale (rezultat ca urmare a acestui
dezechilibru) depete n profunzime musculara mucoasei i
este nconjurat de un infiltrat inflamator de tip acut sau cronic.
Literatura anglo-saxon utilizeaz pentru boala ulceroas
termenul de ulcer peptic cu scopul de a sublinia rolul major al
agresiunii clorhidro-peptice n etiopatogenia afeciunii.

Date epidemiologice:
Incidena bolii ulceroase variaz ntre 5 - 15 %, cu
tendin de scdere n ultimii 20 ani;
Scderea morbiditii, numrului de complicaii, a
recurenelor i a ulcerelor refractare n ultimii 20 de
ani (posibil datorate reducerii fumatului, medicaiei
eficiente nou aprute n special inhibitorilor pom-
pei protonice i tratamentului infeciei cu Helico-
bacter pylori);
Predominan masculin (ulcerul duodenal este de
2,2 ori mai frecvent, iar cel gastric de 1,5 ori mai
frecvent la brbai dect la femei);

353
ngrijirea bolnavilor cu boal ulceroas

Clasic: Ulcerul duodenal este de 2 - 3 ori mai frec-


vent dect cel gastric;
2005 - n SUA i Europa se observ schimbarea
acestui raport clasic: 56% ulcer gastric i 44% ulcer
duodenal (efectele consumului de AINS i impactul
terapiei anti-Helicobacter pylori);
Inciden maxim ntre 20 - 30 ani pentru ulcerul
duodenal;
Inciden maxim ntre 40 50 ani pentru ulcerul
gastric;
10 - 15% din cazuri: ulceraii duble sau multiple;
Mortalitatea prin boala ulceroas = 1%, mai mare
prin ulcerul gastric dect prin cel duodenal.

Factori predispozani:
Personalitate ulceroas: tip comportamental A;
Teren familial;
Grup sangvin 0, nesecretor (susceptibilitate crescut
cu 35%);
Stres, fumat, orar neregulat al meselor;
Alcoolul;
Preparatele cortizonice orale, Aspirina i antiinfla-
matoarele nesteroidiene (AINS);
Sindrom Zollinger-Ellison (gastrinom).

Etiopatogenia bolii ulceroase:


Boala ulceroas apare ca rezultat al dezechilibrului din-
tre aciunea exagerat a factorilor de agresiune (facori ulcero-
geni) i diminuarea activitii factorilor de protecie (factori de
aprare) ai mucoasei gastrice i duodenale. Ultimii 20 de ani au
adus argumente tiinifice solide n favoarea rolului etiologic al
infeciei cu Helicobacter pylori n boala ulceroas.

354
Nursing clinic

Ulcer gastric: scderea factorilor de protecie;


Ulcer duodenal: agresiune crescut acido-peptic;
Boala ulceroas: infecia cu Helicobacter pylori.

Fiziopatologie:

Agresiunea clorhidro-peptic:
Hipertonie vagal nocturn (faza cefalic a
secreiei gastrice);
Hipersecreia de gastrin (faza gastric a secreiei
gastrice) ulcer duodenal i sindrom Zollinger-
Ellison;
Hiposecreia de secretin (faza intestinal a
secreiei gastrice) ulcer duodenal.

Hipersecreia de acid clorhidric apare la majoritatea


pacienilor cu ulcer duodenal. Creterea secreiei acide bazale
i stimulate (histamin, pentagastrin, alimente) la pacienii
ulceroi se poate datora creterii masei de celule parietale ga-
strice, creterii tonusului vagal, hipersecreiei i sensibilitii
crescute la aciunea gastrinei, eliberrii crescute de histamin,
scderii controlului inhibitor al secreiei gastrice acide.
La pacienii cu ulcer duodenal evacuarea gastric rapid
determin expunerea prelungit a mucoasei duodenale la acidi-
tatea chimului gastric. Secreiile alcaline ale mucoasei duode-
nale sunt suboptimale.
Gastrina are o concentraie seric crescut la peste 50%
din pacienii cu ulcer duodenal. Gastrina secretat de mucoasa
antral la pacienii ulceroi este mai puternic (G-17, G-34) i
cu o durat mai lung de aciune. Hipersecreia de gastrin se
poate datora n unele cazuri hiperplaziei celulelor gastrice an-
trale gastrin-secretante. n ulcerul gastric hipergastrinemia este

355
ngrijirea bolnavilor cu boal ulceroas

explicat de ntrzierea evacurii gastrice. De asemenea,


infecia cu Helicobacter pylori determin hipergastrinemie.
Histamina din mucoasa gastric stimuleaz secreia
acid a celulelor parietale. n ulcerul duodenal crete eliberarea
histaminei din mucoasa gastric, fenomenul fiind mediat vagal.
La pacienii ulceroi se asociaz o cretere a sensibilitii celu-
lelor gastrice parietale la aciunea histaminei.
Pepsina este o enzim proteolitic secretat de mucoasa
gastric i duodenal proximal, a crei activitate reclam existena
unui pH acid (< 5). Pepsinogenul I este crescut la pacienii cu ulcer
duodenal, iar pepsinogenul II la cei cu ulcer gastric.
Refluxul duodeno-gastric se produce prin incompe-
tena funcional a sfincterului piloric, undele antiperistaltice
duodenale determinnd regurgitarea coninutului duodenal (in-
testinal) n stomac. Coninutul refluat are origine biliar,
pancreatic i intestinal. Din compoziia acestuia au rol
potenial ulcerogen: acizii biliari, lizolecitina, fosfolipaza i
enzimele proteolitice pancreatice.
Refluxul duodeno-gastric determin apariia gastritei de
reflux, scderea potenialului electric transmucos i retrodifu-
ziunea H+ n interstiiul gastric. Epiteliul gastric modificat prin
aciunea agresiv a celorlali factori de reflux este expus
aciunii proteolitice a enzimelor pancreatice (tripsin), re-
zultnd apariia ulcerului gastric. Refluxul duodeno-gastric
exist la aproximativ 70 % din bolnavii cu ulcer gastric sau
stomac rezecat i gastro-entero-anastomoz.

Factorii de aprare ai integritii mucoasei:


Integritatea mucoasei gastrice i duodenale;
Bariera mucoas gastric: integritatea mucoasei i
rolul protector al mucusului gastric (mucopolizaha-
ride i mucoproteine cu rol antipeptic i antiacid);

356
Nursing clinic

Vascularizaia mucoasei;
Echilibrul acido-bazic;
Regenerarea epitelial.

Integritatea mucoasei gastrice i duodenale este deter-


minat de numeroi factori i refacerea mucoasei este deficitar
la pacienii cu boal ulceroas.
Scderea secreiei de prostaglandine duodenale cu rol
citoprotector are semnificaie patogenic n ulcerul duodenal.
Alcoolul, fumatul, acizii biliari, corticoizii i AINS i
exercit efectul de agresiune asupra mucoasei gastrice prin
inhibarea secreiei de prostaglandine endogene.
Epiteliul gastric normal este o barier protectoare, care
previne retrodifuziunea H+ , secret mucus cu efect citoprotec-
tor i bicarbonat. La bolnavii cu ulcer duodenal turnoverul ce-
lular epitelial este redus i refacerea epitelial este ntrziat.
Celulele epiteliului gastric i exercit efectul protector
prin intermediul a dou proprieti fundamentale: rezistena
electric i selectivitatea ionic. n condiii patologice, aceste
proprieti devin deficitare, protonii H+ din lumenul gastric
putnd retrodifuza n interstiiu transmembranar sau/i
transjoncional.
Stratul de mucus reprezint prima component a barie-
rei mucoasei gastrice i duodenale care vine n contact cu con-
inutul intraluminal. Dispus n strat fin deasupra celulelor epite-
liale, mucusul asigur citoprotecia structurilor subiacente,
menine gradientul de pH dintre lumenul gastric i epiteliu,
tamponeaz aciditatea H+ i mpiedec retrodifuziunea H+ i
agresiunea pepsinei asupra mucoasei. Glicoproteinele
reprezint 60 70% din compoziia mucusului. Mucusul este
dispus n dou straturi: un strat extern, care acoper epiteliul i
un strat intern, la extremitatea apical a celulelor epiteliale.
Cele dou straturi sunt n mod normal n echilibru permanent.

357
ngrijirea bolnavilor cu boal ulceroas

La pacienii cu boal ulceroas stratul de mucus este


mai subire i deficitar calitativ.
Bicarbonatul este secretat n mod normal de mucoasa
gastric i duodenal, sub influena prostaglandinelor i acidi-
fierii lumenului duodenal. La bolnavii cu ulcer duodenal
secreia de bicarbonat este semnificativ sczut la nivelul duo-
denului proximal.
Microcirculaia sangvin a mucoasei gastrice i duo-
denale asigur integritatea componentelor barierei citoprotec-
toare, prin aportul de oxigen i nutrieni.

Infecia cu Helicobacter pylori


Helicobacter pylori (H. pylori) este o bacterie spiralat
i ciliat, dotat cu un echipament enzimatic complex (ureaz,
mucinaze, fosfolipaz A, peptidaze), care i confer patogenita-
tea. Se localizeaz n submucoasa gastric, ntre celulele epite-
liale i n jurul criptelor gastrice.
Ureaza bacterian hidrolizeaz urea secretat de mu-
coasa gastric n amoniac, confer protecie bacteriei fa de
mediul gastric acid i are efect citotoxic local prin modificarea
calitilor fizicochimice protectoare ale mucusului gastric.
Peptidazele i mucinazele bacteriene hidrolizeaz gli-
coproteinele din mucusul gastric, cu anulare efectelor citopro-
tectoare ale acestora.
Fosfolipaza A bacterian acioneaz asupra fosfolipide-
lor din membrana celulelor epiteliale gastrice, alternd integri-
tatea epiteliului.
Toate aceste mecanisme enzimatice altereaz integrita-
tea barierei mucoasei gastrice, favoriznd retrodifuziunea H+ n
interstiiu. Infecia cu H. pylori determin hipersecreia de pep-
sinogen i gastrin, cu efect ulcerogen.

358
Nursing clinic

n prezent rolul etiologic al infeciei cu H. pylori este


bine documentat n apariia bolii ulceroase, gastritei cronice,
cancerului gastric, limfomului MALT i gastritei Mntrier.
Tabloul clinic:
Durerea ulceroas:
Caracterul subiectiv al durerii (arsur, foame dure-
roas);
Localizarea durerii (epigastric, iradiere poste-
rioar n ulcerul duodenal);
Marea periodicitate ulceroas (caracterul sezonier
al durerii: episoade dureroase primvara i toamna);
Mica periodicitate ulceroas (orarul zilnic al dure-
rii: durere tardiv i hipertardiv n ulcerul duodenal
- 1-3 ore postprandial i nocturn, 0-3 a.m.);
Calmarea durerii (ingestie de alcaline, alimente,
ap).
Manifestri de nsoire ale durerii ulceroase:
Priozisul (arsur mediosternal);
Eructaii, hipersalivaie;
Vrsturile alimentare (atenie la prezena compli-
caiilor!);
Tulburrile de tranzit (constipaia).
Complicaiile ulcerului peptic:
Debut prin complicaie inaugural n 20 30 % din
cazuri!
Ulcerul penetrant (perforaie acoperit n organele
de vecintate schimbarea caracterului durerii ulce-
roase);
Ulcerul perforat (peritonit acut);

359
ngrijirea bolnavilor cu boal ulceroas

Ulcerul hemoragic - cu hemoragie digestiv


superioar (melen, hematemez);
Ulecrul stenozant (stenoza piloric ulceroas).

Diagnosticul bolii ulceroase:

Diagnostic clinic:
9 Caracterele clinice ale durerii epigastrice;
9 Examenul fizic (atenie la prezena complicaii-
lor!);

Examenul radiologic baritat eso-gastro-duodenal:


9 Semne radiologice directe: nia ulceroas;
9 Semne radiologice indirecte: modificrile relie-
fului mucos, tulburrile peristalticii i hiperse-
creia (triada Shlessinger);
9 Identificarea complicaiilor stenotice;

Endoscopia digestiv superioar biopsia de


mucoas gastric sau duodenal i testul la ureaz
(decelarea infeciei cu H. pylori);

Diagnosticul neinvaziv al infeciei cu H. pylori:


9 Testul respirator 13C-uree;
9 Determinarea fecal a anticorpilor poli-/monoclo-
nali anti-H. pylori;
9 Determinarea serologic a Ac anti-H.pylori.

Explorarea secreiei gastrice acide (sindrom Zol-


linger-Ellison, aclorhidrii);
Determinarea hemoragiilor oculte fecale.

360
Nursing clinic

Principii terapeutice n boala ulceroas:

Dieta:
9 Evitarea fumatului, cafelei, ceaiului, supelor
concentrate de carne, cerealelor, a medicaiei iri-
tante gastrice;
9 Orar regulat al meselor, n cantitate redus,
9 Alimente bine mestecate;
9 Ap suficient (6-8 pahare/zi);

Evitarea stresului;
9 Tehnici de relaxare;
9 Somn suficient;

Medicaia:

Antiacide:
9 pH > 3,5 (durat: 45 min);
9 Evacuare gastric rapid, necesitnd doze repe-
tate;
9 Optim: 15-30 ml (1-2 tb) la 1 i 3 ore dup fie-
care mas, la culcare, noaptea;
9 Silicai de magneziu i aluminiu, carbonai de
sodiu; evitarea bicarbonatului de sodiu; derivai
de acid alginic;
9 Efecte secundare: constipaie (aluminiu), diaree
(magneziu), retenie de lichide.

Inhibitorii receptorilor H2:


9 Cimetidin (3 x 100-200 mg/zi) efecte secun-
dare: leucopenie, depresie medular, diaree/
constipaie, ginecomastie, confuzie la vrstnici,

361
ngrijirea bolnavilor cu boal ulceroas

interaciuni medicamentoase multiple (Aceno-


cumarol, Digoxin, macrolide);
9 Ranitidin (2 x 150 mg/zi) efecte secundare:
constipaie, ginecomastie, depresie;
9 Famotidin (20 mg/zi) - efecte secundare: mi-
nime.
9 Durata tratamentului: 4- 6- 8 sptmni.

Inhibitorii pompei protonice:


9 Omeprazol (40 mg/zi);
9 Pantoprazol (40 mg/zi);
9 Lansoprazol (30 mg/zi);
9 Durata tratamentului: 4-6-8 sptmni.

Anticolinergice:
9 Neselective (Atropin, Propan-telin);
9 M1-selective (Pirenzepin, Telen-zepin);
9 Utilizare limitat datorat efectelor secundare
(uscciunea mucoaselor, sete, disfagie, tahicar-
die, tahipnee, midriaz, agitaie);
9 mpiedic evacuarea gastric i implicit
determin persistena hiperaciditii;
9 Sunt contraindicate la bolnavii cu glaucom,
adenom periuretral cu retenie urinar, stenoz
piloric;
9 Pot fi folosite la bolnavii cu foame dureroas
nocturn persistent, cu doz dubl de antiacid,
la culcare.

Medicaia citoprotectoare:
9 Derivaii de Bismut coloidal subcitrat Bi;
9 Compui dizaharidici sulfatai Sucralfat;
9 Derivaii de Liquiritia- Carbenoxolona;

362
Nursing clinic

Tratamentul infeciei cu H. pylori (Consensul


Maastricht III 2007):
Tratament de prim intenie:
9 Inhibitor de pomp protonic (2 prize/zi) +
Claritromicin (2 x 500 mg/zi) + Amoxicilin (2
x 1 000 mg/zi) sau Metronidazol (2 x 500
mg/zi), timp de 14 zile;
A doua linie de terapie:
9 Regim cvadruplu, constnd din asocierea
suplimentar a bismutului coloidal (De Noll) la
schema anterioar sau, cnd acesta nu este dis-
ponibil, asocierea: inhibitor de pomp protonic
+ Amoxicilin/ Tetraciclin + Metronidazol, 14
zile;
A treia linie de terapie:
9 Fluorochinolone (Levofloxacin) + Rifamicin
(Rifabutin), 14 zile.

PLANUL DE NGRIJIRE A PACIENTULUI


ULCEROS

1) EVALUAREA BOLNAVULUI ULCEROS:

Evaluarea caracterului i severitii durerii ulce-


roase;
Evaluarea stilului de via i obiceiurilor alimen-
tare:
9 Profilul psihologic i tipul de activitate
profesional;
9 Gradul de anxietate i exprimarea acesteia;
9 Gradul de satisfacie n viaa cotidian;

363
ngrijirea bolnavilor cu boal ulceroas

9 Fumatul, consumul de cafea, ceai i alcool;


9 Ancheta alimentar: orarul meselor, alimente
preferate i evitate, condimente;
9 Consumul de medicamente cu potenial iritant
gastric.
Evaluarea posibilelor complicaii:
9 Schimbarea caracterului durerii;
9 Apariia unor manifestri noi: vrsturi alimen-
tare;
9 Prezena sindromului anemic.

2) OBIECTIVELE TERAPEUTICE:

Calmarea durerii ulceroase;


Reducerea anxietii;
Recomandri dietetice;
Odihna;
Educaia pacientului ulceros;
Obinerea complianei terapeutice a pacientului
ulceros.

3) ETAPELE PRACTICE:

Calmarea durerii ulceroase:


9 Evitarea alimentelor i buturilor ce determin
hipersecreie acid;
9 Evitarea fumatului;
9 Ingestie adecvat de ap;
9 Respectarea recomandrilor dietetice;
9 Respectarea medicaiei recomandate (antiacide,
antisecretorii).

364
Nursing clinic

Schema orarului meselor i prescrierii


medicaiei antiacide
7,30 8 a.m.: micul dejun;
9 a.m: prima priz de antiacid;
11 a.m.: a doua priz de antiacid;
12 a.m.-1 p.m.: prnz;
2 p.m.: a treia priz de antiacid;
4 p.m.: a patra priz de antiacid;
5 6 p.m.: cina;
7 p.m.: a cincea priz de antiacid;
9 p.m.: a asea priz de antiacid;
La culcare: a aptea priz de antiacid.

Reducerea anxietii:
9 Exprimarea temerilor i nemulumirilor;
9 Explicarea tehnicilor de investigaie;
9 Explicarea raiunii tratamentului dietetic i far-
macologic;
9 Tehnici de relaxare.
Recomandri dietetice:
9 Evitarea fumatului (reduce secreia alcalin
pancreatic de bicarbonai);
9 Evitarea buturilor alcoolice, a celor cu conin-
ut crescut de cofein (inclusiv cafeaua deco-
feinizat !) sau teofilin, a ciocolatei (hiperse-
creie acid);
9 Orar regulat al meselor;
9 Mese mici, bine mestecate;
9 Evitarea alimentelor prea reci sau prea calde
(hipersecreie acid);

365
ngrijirea bolnavilor cu boal ulceroas

9 Evitarea extractelor concentrate de carne i ce-


reale (hipersecreie acid);
9 Evitarea condimentelor ce induc hipersecreie
acid (piper, mutar);
9 Diet liber alctuit, prin testarea alimentelor
tolerate individual;
9 Riscul dietei exclusiv lactate prelungite (sin-
dromul lapte-alcaline).
Odihna:
9 Asigurarea unei perioade suficiente de somn
(minim 8 ore/noapte);
9 Economisirea energiei prin rearanjarea progra-
mului de activitate i a organizrii activitilor
casnice;
Educaia pacientului ulceros;
Obinerea complianei terapeutice a pacientului
ulceros.

4) EDUCAIA PACIENTULUI ULCEROS:

nelegerea cauzelor bolii, a factorilor care


favorizeaz sau agraveaz durerea ulceroas;

Despre medicaie:
9 Cunoaterea medicaiei recomandate: numele i
coninutul preparatelor antiacide, anticoliner-
gice, antisecretorii, dozele recomandate, modul
i orarul administrrii, durata tratamentului;
9 Cunoaterea efectelor secundare ale medicaiei;
9 Evitarea medicaiei cu potenial iritant gastric
sau agravant al durerii (AINS, corticoizi, bi-
carbonat de sodiu).

366
Nursing clinic

Despre diet:
9 Cunoaterea alimentelor individuale netolerate
de pacient;
9 Cunoaterea recomandrilor dietetice generale;
9 Cunoaterea orarului recomandat al meselor i a
medicaiei antiacide.

Odihna i msurile antistres:


9 Identificarea surselor de stres profesional i fa-
milial;
9 Organizarea perioadelor de repaus i relaxare n
cursul zilei;
9 Consiliere psihologic i psihoterapie;
9 Organizarea unei vacane.

Despre complicaiile bolii ulceroase:


9 Complicaiile hemoragice: cunoaterea semne-
lor de alarm(slbiciune, sete, lipotimie),
sincop, recunoaterea hemoragiei digestive
superioare (hematemez, melen);
9 Stenoza piloric: greuri, vrsturi alimentare
cu coninut abundent, nedigerat (alimente inge-
rate n zilele precedente), scdere ponderal,
distensie abdominal, clapotaj;
9 Perforaia: peritonita ulceroas;
9 Criza hiperalgic: identificarea erorii dietetice
sau a posibilei complicaii.

Urmarire periodic i control medical:


9 Necesitatea urmririi medicale timp de 1 an
(dispensarizare);
9 Posibilitatea recurenei simptomelor i a
complicaiilor.

367
ngrijirea bolnavilor cu boal ulceroas

COMPLICAIILE BOLII ULCEROASE:

1) HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOAR


(HDS):

9 Inciden = 20-30% cazuri;


9 Mortalitate = 30-40%;
9 La pacieni > 60 ani risc de deces de 3 ori mai
mare;
Sediu de elecie: poriunea distal a duodenului;
Clinic:
9 Hematemez (2.000-3.000 ml); melen;
9 oc hemoragic;

Urmrire:
9 TA, FC, respiraii, diurez (evaluate la 5 min
iniial, apoi la 15-30 min);
9 Aspectul scaunului, vrsturii;
9 Hb, Ht, grup sangvin, Rh;

Criteriile de gravitate Seufert n HDS:


9 TA sist < 100 mmHg;
9 Tahicardie > 100 bti/min;
9 Hb < 8 g%;
9 pVc < 2 cm H2O;
9 Diurez < 40 ml/h;
9 Insuficiena transfuziei a 1.000- 1.500 ml snge
integral/24 h pentru redresarea parametrilor cli-
nici i de laborator.

Tratament:
1-2 catetere venoase (prevenirea ocului hipovole-
mic i evaluarea presiunii venoase centrale);

368
Nursing clinic

Sond urinar pentru monitorizarea diurezei orare;


Transfuzie de plasm sau snge integral izogrup;
Antisecretorii parenteral (inhibitori ai pompei H+ :
Controloc 80 mg i.v. bolus, apoi perfuzie i.v.
continu 8 mg/h 72 ore), apoi p.o;
Endoscopie digestiv superioar n urgen (2- 24
ore de la internare) diagnostic i terapeutic;
Sond de aspiraie nazo-gastric, cu instilare
intragastric de soluie salin izoton rece;
Antiacide p.o. dup controlul HDS.

Continuarea HDS impune:

Tratament endoscopic (tehnici de injectare, coagu-


lare sau mecanice):
9 Vasopresin intraarterial n zona de sngerare,
prin endoscopie;
9 Embolizarea selectiv a sursei de sngerare
arterial prin endoscopie;
9 Electrocoagulare, termocoagulare sau fotocoa-
gulare laser endoscopic.
Intervenie chirurgical:
9 Intervenie chirurgical n urgen (dac HDS se
reia n primele 48 ore sau dac necesit > 5
uniti transfuzionale/zi pentru meninerea vo-
lemiei);
9 Intervenie chirurgical de principiu (dup 3 epi-
soade de HDS).

2) PERFORAIA:

Abdomen acut chirurgical, cu semne de peritonit


acut;

369
ngrijirea bolnavilor cu boal ulceroas

Clinic:
9 Durere abdominal violent, cu localizarea
epigastric i iradiere posterioar (umrul drept)
sau n flancul i fosa iliac dreapt;
9 Abdomen de lemn;
9 oc;
Intervenie chirurgical n urgen: sutura
perforaiei rezecie gastric;
Postoperator: aspiraie nazo-gastric; antibiotice
parenteral; urmrirea complicaiilor locale (ileus
dinamic, peritonit postoperatorie).

3) STENOZA PILORIC ULCEROAS:

Rezultat al edemului, spasmului i deformrii cro-


nice bulbare;
Stenoz piloric:
9 dinamic (funcional) tratament medical;
9 organic - tratament chirurgical;
Clinic:
9 Greuri, vrsturi alimentare abundente, cu coni-
nut alimentar vechi, incomplet digerat (alimente
ingerate n zilele precedente);
9 Distensie abdominal;
9 Clapotaj;
9 Constipaie;
9 Anorexie, scdere ponderal.
Tratament:
9 Tratament medical:
9 Decompresia gastric prin aspiraie nazo-gastric
(coninut aspirat > 200 ml);

370
Nursing clinic

9 Restabilirea echilibrului hidro-electrolitic (corec-


tarea sindromului Dressler: alcaloz metabolic,
hipo-K+ i hipo-Cl-);
9 Suport caloric parenteral;
9 Dup restabilirea strii generale se practic testul
de ncrcare gastric: introducerea pe sond na-
zo-gastric a 750 ml soluie salin izoton; dup
20 min repaus n decubit lateral drept se aspir
pe sond coninutul gastric: > 400 ml aspirat
semnific stenoz piloric organic rezidual, cu
indicaie operatorie;
9 Tratament chirurgical: antrectomie cu piloro-
plastie i vagotomie selectiv.

371
ngrijirea bolnavilor cu boal ulceroas










WX

372
Nursing clinic

Capitolul XXIV:

NGRIJIREABOLNAVILOR
CUAFECIUNIHEPATICE

DATE TEORETICE
ANATOMIA HEPATIC

Ficatul
Cea mai mare gland anex, exocrin a tractului di-
gestiv;
Localizat n poriunea superioar a cavitii abdo-
minale, subdiafragmatic drept;
Gretutate medie 1.500 g;
Structurat n 4 lobi, fiecare compus din numeroi
lobuli hepatici;
Vascularizaia hepatic:
Aport vascular:
9 artera hepatic (snge oxigenat);
9 vena port (snge venos, bogat n principii nutri-
tive absorbite la nivelul tractului gastrointesti-
nal);
9 pat capilar comun: sinusoidele hepatice;
Drenaj vascular:
9 drenaj venos: vena centrolobular; venele su-
prahepatice, vena cav inferioar;
Lobulul hepatic:
9 Hepatocite;
9 Celule Kupffer: fagocite aparinnd sistemului
reticulo-endotelial;

373
ngrijirea bolnavilor cu afeciuni hepatice

Drenajul biliar:
9 Canalicule bilare;
9 Cile biliare intrahepatice, canalul hepatic co-
mun;
9 Vezicula biliar; canalul cistic;
9 Canalul coledoc ( Sfincterul Oddi - D2);

Vezicula biliar:
Rezervor n form de par, lungime = 7,5- 10 cm;
Capacitate = 30- 50 ml;
Faa inferioar a lobului hepatic drept;

FUNCIILE METABOLICE HEPATICE:


Metabolismul glucidic:
Glicogenogeneza (sinteza i stocarea glicogenului
din glucoz n hepatocite);
Glicogenoliza (scindarea glicogenului hepatocitar n
glucoz);
Gliconeogeneza (sinteza i stocarea glicogenului n
hepatocite, folosind surse alternative: aminoacizi i
lactat);
Funcia de detoxifiere:
Ureogeneza (transformarea amoniului rezultat din
degradarea aminoacizilor n uree);
Metabolismul proteic:
Sinteza proteinelor plasmatice, din aminoacizii
eseniali (cu excepia -globulinelor): albumine, -
i -globuline, factorii coagulrii, proteinele trans-
portoare specifice i majoritatea lipoproteinelor;

374
Nursing clinic

Metabolismul lipidic:
Oxidarea acizilor grai pentru producerea energiei
metabolice, rezultnd corpii cetonici (acid acetoa-
cetic, acid -hidroxibutiric i aceton);
Sinteza colesterolului, lecitinei, lipoproteinelor i
altor lipide complexe, din acizi grai;
Metabolismul vitaminelor i mineralelor:
Vitaminele A, parte din grupul B, B12 i D sunt sto-
cate hepatic;
Fierul, cuprul sunt stocate hepatic.
Metabolismul medicamentelor:
Sistemul enzimatic al citocromului P-450 (metabo-
lizare hepatic cu inactivare);
Conjugare n vederea eliminrii fecale sau urinare.

ROLUL FIZIOLOGIC AL BILEI:


Bila:
Secretat de hepatocite i colectat de cile bi-
liare;
Stocat i concentrat (5 ori) n vezicula biliar;
Deversat ritmic n duoden, prin coledoc (ali-
mente, colecistochinin-pancreozimin);
Compus din ap, electrolii, mucus, lecitin,
acizi grai, colesterol, bilirubin i sruri bi-
liare;
Funciile bilei:
Funcie excretorie: eliminarea bilirubinei;
Funcie digestiv: emulsifierea grsimilor de
ctre srurile biliare.

375
ngrijirea bolnavilor cu afeciuni hepatice

INVESTIGAII SPECIFICE FICATULUI:

INVESTIGAREA BIOCHIMIC
A FUNCIEI HEPATICE:

Explorarea funciilor de sintez hepatic (Sindro-


mul hepatopriv):
9 Metabolismul proteic:
Explorarea factorilor plasmatici ai
coagulrii: Indicele Quick 80- 110%;
Fibrinogenul = 200-400 mg%;
Electroforeza proteinelor serice:
Proteine totale = 60- 80 g%.
Albumine = 40-60 g%.
1-globuline = 1- 4 g%.
2-globuline = 4- 12 g%.
-globuline = 5-11 g%.
-globuline = 5- 16 g%.
Raport A/G = 2,5- 1,5/1
Proteine transportoare plasmatice;
Ureea = 20- 40 mg%;
9 Metabolismul glucidic:
Glicemia = 60- 110 mg%;
9 Metabolismul lipidic:
Colesterolul = 150 250 mg%;
Colesterol esterificat = 60 % colesterolul total;
9 Metabolismul hidromineral:
Sideremia: Fe = 80- 120 %;

Explorarea sindromului de hepatocitoliz:


Fosfataza alcalin: FA = 20- 90 UI/l;

376
Nursing clinic

Transaminaze: TGO (ASAT) = 10-40 U/l;


TGP (ALAT) = 5-35 U/l;
Dehidrogenaze: LDH = 80-192 U/l, GGT =
20- 38 UI/l;

Explorarea sindromului bilio-excretor:


Bilirubina Total = 0,6-1,2 mg%;
Bilirubina Direct (Neconjugat) = 0,3 mg %;
Bilirubina Indirect (Conjugat) = 0,6- 0,9
mg %;
Clearence-ul unor substane cu eliminare
hepatic:
Clearence BSP: retenie < 5% la 45 min de
la injectarea i.v;

Explorarea funciei sistemului reticuloendotelial


(Sindrom de hiperreactivitate mezenchimal):
Hemoleucograma;
Tr;
Imunelectroforeza.

EXPLORAREA MORFOLOGIC HEPATIC:

PUNCIA BIOPSIE HEPATIC:


Scop:
Determinarea aspectului morfologic i al arhitectonicii
hepatice.
Indicaii:
Indispensabil n diagnosticul hepatopatiilor cronice
(diagnostic pozitiv, uneori i etiologic, precum i al
gradului de activitate al bolii);
Util n urmrirea evoluiei bolii (natural sau a
rspunsului terapeutic);

377
ngrijirea bolnavilor cu afeciuni hepatice

Contraindicaii:
Diatez hemoragic mainfest;
Trombocitopenie;
Com/encefalopatie hepato-portal.

Tehnic:
- Plasarea bolnavului n decubit dorsal;
- Apnee pe durata manevrei;
- Reperarea matitii hepatice;
- Puncia-biopsie propriu-zis: cale toracic
(intercostal spaiul VI-VII drept) sau
abdominal (subcostal); introducerea acului de
biopsie, aspirare, retragere (5-10 sec);
- Pansament steril;
- Plasare n decubit lateral drept;
- Urmrirea pacientului: msurarea TA, pulsului
la 10-20 min; eventuala durere.

Complicaii:
Hemoragia intrahepatic;
Ruptura hepatic cu hemoperitoneu;
Peritonita biliar;

EXPLORAREA IMAGISTIIC A FICATULUI


I CILOR BILIARE:

Endoscopia eso-gastric:
Identificarea semnelor de hipertensiune portal:
evidenierea varicelor esofagiene sau cardio-
tuberozitare;
Identificarea leziunilor de gastrit a ciroticului
(water-mellon);

378
Nursing clinic

Examenul radiologic baritat eso-gastric:


Identificarea semnelor de hipertensiune portal:
evidenierea varicelor esofagiene (aspect de piele
de arpe);
Identificarea leziunilor gastro-duodenale asociate;

Examenul ecografic abdominal:


Informaii privind dimensiunile i ecostructura
hepatic (aspect neomogen, micro- sau macronodu-
lar);
Informaii privind hipertensiunea portal (VP > 15
mm; prezena ascitei; splenomegalia, VS > 9 mm);
Informaii privind eventuala transformare malign a
nodulilor hepatici cirotici;
Complicaii ale cirozei: tromboza venei porte; ab-
cese hepatice;
Calibrul i permeabilitatea cilor biliare intra- i
extrahepatice;
Semne directe ale prezenei calculilor biliari n ve-
zicula biliar sau cile intrahepatice;
Aspectul pancreasului;

Ecografia endoscopic
Colangiopancreatografia endoscopic retrograd
CT abdominal
RMN

379
ngrijirea bolnavilor cu afeciuni hepatice

COLANGIOGRAFIA

Definiie:
Metod radiologic invaziv cu scop diagnostic (explo-
rator), destinat evidenierii imagistice a cilor biliare (intra i
extrahepatice), prin utilizarea unei substane radiologice de
contrast.

Tipuri de colangiografie
Colangiografia i.v. administrarea contrastului radioo-
pac hidrosolubil se face pe cale venoas;
Colangiografia intra- i postoperatorie - administrarea
contrastului radioopac se face n calea biliar principal, pe un
tub de dren n form de T, plasat chirurgical, intraprocedural;
Colangiografia transhepatic percutan injectarea
contrastului radioopac se face invaziv, transcutan, intrahepatic,
printr-un ac lung sau cateter, sub control ecografic;
Colangiografia endoscopic retrograd administrarea
contrastului radioopac se face retrograd, dup cateterizarea
endoscopic a ampulei Vater, prin fibroendoscopie digestiv
superioar.

Indicaii:
Explorarea patologiei cilor biliare intra i extrahepatice;
Verificarea postoperatorie a patenei cilor biliare (de
exemplu, investigarea litiazei biliare reziduale postcolecistec-
tomie).

Contraindicaiile colangiografiei
Hepatopatii severe i/ sau icter colestatic (contrastul ra-
dioopac administrat i.v. nu va putea fi concentrat i eliminat
biliar);

380
Nursing clinic

Alergie la substana de contrast;


Refuzul procedurii.

Pregtirea pacientului pentru colangiografia i.v.:


Prezentarea procedurii (scop, beneficii i riscuri) i obi-
nerea consimmntului informat, semnat al pacientului;
ntreruperea alimentaiei orale i limitarea ingestiei de
lichide, cu minim 8 ore preprocedural;
Clism evacuatorie preprocedural, urmat de admini-
strarea unui sedativ;
Montarea cateterului venos periferic pentru administra-
rea contrastului radioopac;
Pacientul va fi informat c n momentul injectrii con-
trastului poate resimi o senzaie local neplcut, de arsur
uoar.

Pregtirea pacientului pentru colangiografia transhe-


patic percutan:
Prezentarea procedurii (scop, beneficii i riscuri) i obi-
nerea consimmntului informat, semnat al pacientului;
Explorarea prerpocedural a testelor de coagulare i
hemostaz, inclusiv determinarea grupului sangvin i Rh (se
impune evaluarea riscului hemoragic, ca pentru orice
investigaie/intervenie invaziv);
ntreruperea alimentaiei orale i limitarea ingestiei de
lichide, cu minim 8 ore preprocedural;
Premedicaie sedativ;
Anestezie local preprocedural.

Pregtirea pacientului pentru colangiografia endosco-


pic retrograd:
Pregtirea pacientului este identic cu cea pentru fi-
broendoscopia digestiv superioar;

381
ngrijirea bolnavilor cu afeciuni hepatice

Prezentarea procedurii (scop, beneficii i riscuri) i obi-


nerea consimmntului informat, semnat al pacientului;
ntreruperea alimentaiei orale i limitarea ingestiei de
lichide, cu minim 8 ore preprocedural;
ndeprtarea protezelor dentare mobile;
Montarea cateterului venos periferic pentru administra-
rea contrastului radioopac;
Explorarea invaziv se efectueaz n sala de endosco-
pie, cu respectarea precauiilor universale i normelor de asep-
sie;
Dup eventuala ndeprtare a protezelor dentare mobile,
se practic urmtoarele intervenii prescrise medical:
9 Anestezia local a orofaringelui;
9 Sedare farmacologic contient (rspuns 2 pe scara
Ramsay), prin administrare i.v. a unei benzodiaze-
pine (Midazolam - Versed) sau Flumazemil;
9 Administrarea s.c. de Atropin 1 mg (n absena
contraindicaiilor!).
Pacientul este poziionat pe masa de endoscopie n de-
cubit lateral stng;
Pe msur ce fibroendoscopul ajunge n duoden, pa-
cientul este repoziionat procliv pentru a permite medicului
cateterizarea ampulei Vater;
Injectarea contrastului radioopac se face transampular;
Se achiziioneaz secvenial imaginile radiologice.

Supravegherea (monitorizarea) postprocedural


a pacienilor

Postprocedural asistentei medicale i revin urmtoarele


intervenii autonome (independente) de ngrijire:
Monitorizarea orar a parametrilor vitali (TA, puls,
respiraie, diurez, eliminri digestive);

382
Nursing clinic

Monitorizarea echilibrului volemic;


Urmrirea strii de confort fizic a pacientului;
Urmrirea aspectului pansamentului local (n cazul
coalgiografiei chirurgicale i a celei percutane transhepatice);
Educaia pacientului referitoare la reluarea
postprocedural a aportului hidric i alimentar oral (permis la
minim 2, respectiv 4 ore postprocedural n cazul coalgiografiei
endoscopice retrograde i i.v.).

Postprocedural asistentei medicale i revin ca intervenii


interdependente de ngrijire semnalarea problemelor de cola-
borare (complicaii poteniale sau actuale), precum:
Durere acut (poate semnifica instalarea unei peritonite
biliare);
Alterarea echilibrului volemic (complicaie hemora-
gic/risc crescut pentru oc hipovolemic sau distributiv/compli-
caie septic).

Postprocedural asistentei medicale i revin ca intervenii


dependente (delegate) de ngrijire:
Efectuarea i supravegherea prescripiilor medicale te-
rapeutice (administrarea medicaiei recomandate de ctre med-
ic, n doza, ritmul i pe calea specificat in documentele pa-
cientului) i/sau diagnostice (explorri adiionale de laborator);
Delegarea unor responsabiliti autonome ctre membri
auxiliari ai echipei de ngrijiri de sntate.

Accidente intra/postprocedurale
Peritonita biliar poate apare n cazul colangiografiei
transhepatice percutane i/sau a celei intra- i postoperatorii.
Acest risc impune supravegherea atent postpocedural a pa-
cientului.

383
ngrijirea bolnavilor cu afeciuni hepatice

Interpretarea rezultatelor:
Colangiogramele obinute ofer informaii privitoare la
patena (libertatea) cilor biliare.
Calculii biliari apar ca defecte de umplere n masa con-
trastului radioopac intracanalicular.

PARACENTEZA

Definiii:
Puncia abdominal simpl reprezint manevra
medical steril efectuat pentru extragerea lichidului de ascit
din cavitatea peritoneal n scop diagnostic.
Paracenteza reprezint puncia abdominala efectuat n
scop terapeutic, de evacuare a lichidului de ascit.

Indicaiile punciei abdominale:


Scop diagnostic:
Diagnostic pozitiv (confirmarea prezenei lichidului de
ascit);
Diagnostic etiologic (identificarea cauzei acumulrii li-
chidului).
Scop terapeutic:
Paracenteza cu scop evacuator se impune n cazul asci-
telor voluminoase de orice natur, al cror volum jeneaz
micrile respiratorii sau determin reducerea debitului urinar;
Introducerea unor droguri n cavitatea abdominal
(tratament antineoplazic sau antibiotic).

Contraindicaiile punciei abdominale:


Existena unei coagulopatii severe;
Ocluzie intestinal;
Infecii ale peretelui abdominal;
Com hepatic.

384
Nursing clinic

Materiale necesare:
- Alcool iodat;
- Tampoane i porttampon (pens);
- Mnui sterile;
- Ace sterile cu lungime de 40-60 mm (n funcie
de grosimea peretelui abdominal);
- Robinet steril cu 3 ci;
- Racorduri sterile din plastic transparent;
- Serinigi sterile de unic folosin de 10 i 20 ml;
- Eprubete sterile (3-4) pentru examenele bacteri-
ologice;
- Flacoane (3-4) cu anticoagulant (heparin sau
citrat) pentru examenele citologice i biochi-
mice;
- Recipient de colectare a lichidului de ascit;
- Comprese sterile i leucoplast.

Pregtirea pacientului:
naintea oricrei manevre, pacientului i se va explica
gestul medical ce urmeaz a fi efectuat, raiunea acestuia, bene-
ficiul scontat, riscul eventual, precum i msurile medicale de
minimalizare a acestuia. Manevra nu va fi efectuat fr
consimmntul informat al bolnavului.
Pacientul va fi plasat n decubit dorsal, la marginea pa-
tului. Pentru ameliorarea confortului pacientului n cursul para-
centezei, n cazul ascitelor voluminoase este permis ridicarea
i susinerea trunchiului cu o pern.

Tehnica punciei abdominale cu ac:


Medicul este plasat la stnga pacientului. Dup iodarea
tegumentelor hemiabdomenului stng operatorul alege locul de

385
ngrijirea bolnavilor cu afeciuni hepatice

puncie, situat pe linia imaginar ce unete spina iliac antero-


superioar stng cu ombilicul, la unirea treimii medii cu trei-
mea extern (pentru a evita puncionarea accidental a unei
splenomegalii, precum i a colonului). Se vor evita venele pa-
rietale vizibile.
Puncia abdominal se execut fr anestezie, cu acul
montat direct sau prin intermediul unui robinet la sering,
printr-o micare ferm dar blnd ptrunznd, sub aspiraie
continu, perpendicular pe peretele abdominal, pe o distan de
2-5 cm (n funcie de grosimea peretelui).
n cazul punciei abdominale exploratorii se recolteaz
cu ajutorul seringii 20 ml de lichid de ascit destinat
investigaiilor bacteriologice, biochimice i citologice.
n cazul paracentezei evacuatorii dup verificarea
apariiei lichidului de ascit n sering se va nchide robinetul,
decuplnd seringa i se va monta la robinet un racord tubular
steril din polietilen (confecionat dintr-un segment de tub de
perfuzie, cruia i-am ndeprtat filtrul), deschiznd apoi robine-
tul. Se va supraveghea pe toat durata manevrei scurgerea li-
chidului de ascit, sub aspectul debitului, volumului i culorii
acestuia. Dac n cursul evacurii curgerea lichidului se oprete
se bnuiete astuparea lumenului acului printr-un fragment
biologic i se ncearc repermeabilizarea acestuia prin aspirare
cu seringa sau retragerea uoar a acului. Dup evacuarea a
maxim 3.000 ml lichid de ascit ntr-o edin terapeutic para-
centeza va fi ntrerupt prin nchiderea robinetului i extragerea
rapid a acului. Locul de puncie va fi iodat i masat uor, cu
ajutorul unei comprese sterile. Ulterior se va aplica un pansa-
ment local steril, fixat cu leucoplast.

386
Nursing clinic

Supravegherea pacientului dup paracentez:


Puncia exploratorie a lichidului de ascit nu necesit
supraveghere dect n cazul extragerii unui lichid cu aspect
hemoragic sau stercoral.
Paracenteza evacuatorie impune supravegherea pacien-
tului: msurarea TA i pulsului, att naintea manevrei, ct i
dup terminarea acesteia sau n cazul apariiei unei dureri ori a
setei. Se va urmri diureza i aspectul macroscopic al urinii i
se vor monitoriza electroliii serici i creatinina 48-72 ore dup
paracentez.

Complicaii:
Hemoperitoneul prin lezarea unui vas parietal, cu gravi-
tate variabil. Forma uoar, relativ frecvent la pacienii cu
circulaie porto-cav subcutan important i tulburri asociate
de coagulare, se traduce prin apariia unui lichid de ascit cu
aspect roz-roietic. Forma major survine rar i este
manifestat prin instalarea ocului hemoragic, cu anemie
posthemoragic acut, impunnd transfuzie de necesitate.
Hematom parietal voluminos prin lezarea arterei epiga-
strice poate impune hemostaz chirurgical. Este evitat prin
respectarea corect a locului de puncie.
Puncionarea accidental a colonului determin
apariia lichidului cu aspect stercoral i impune ntreruperea
punciei i administrarea parenteral de antibiotice.
Insuficiena renal acut funcional este frecvent la
pacienii cu ascite voluminoase i hipovolemie efectiv.
Apariia sa impune umplerea vascular cu soluii macromole-
culare tip albumin, gelaspon i suport dopaminic.
Precipitarea encefalopatiei hepatoportale i a
insuficienei hepatice se poate nregistra dup paracenteze vo-
luminoase sau prea frecvent repetate la pacienii cirotici cu

387
ngrijirea bolnavilor cu afeciuni hepatice

rezerv funcional hepatic minim, fiind favorizat i de dis-


electrolitemiile induse de diuretice.

SIMPTOME I SEMNE ALE BOLILOR HEPATICE

ICTERUL: coloraie galben a tegumentelor i mucoa-


selor;
Tulburare n formarea sau eliminarea bilei;
Icter hemolotic: exces de bilirubin liber, indirect,
neconjugat (rezultat din liza eritrocitelor); urini hipercrome;
Icter hepatocelular: deficit de conjugarea hepatic sau
de eliminare a bilirubinei conjugate;
Icter mecanic (obstructiv): deficit de eliminare al bili-
rubinei conjugate prin obsacol mecanic (calculi, tumori); urini
normocrome, scaune acolice.

ASTENIA

MOFIFICRI CUTANATE:
Palme hepatice;
Icterul prurit;
Stelue vasculare (telangiectazii);
Circulaie venoas colateral abdominal;
Anemie, purpur trombocitopenic;
Echimoze.

HIPOTROFIA MASELOR MUSCULARE

MODIFICRI ENDOCRINE:
Ginecomastie;
Modificri ale libidoului i potenei;
Tulburri ale ciclului menstrual.

388
Nursing clinic

ASCITA
Semn de hipertensiune portal;
Precedat de meteorism;
Mrire de volum a abdomenului prin prezena lichi-
dului de ascit n cavitatea peritoneal.

SINDROMUL EDEMATOS
Semn de hipertensiune portal;
Semn de hipoalbuminemie;
De la edeme gambiere discrete la anasarc.

MANIFESTRI NEUROPSIHICE:
Tulburri de afectivitate, comportament, bizarerii;
Manifestri neurologice de tip extrapiramidal n en-
cefalopatia hepato-portal: asterixis (flapping tre-
mor), semnul roii dinate, com.

389
ngrijirea bolnavilor cu afeciuni hepatice










WX

390
Nursing clinic

Capitolul XXV:

NGRIJIREABOLNAVILOR
CUHEPATOPATIICRONICE

DATE TEORETICE FUNDAMENTALE

HEPATITELE CRONICE

Definiie:
Hepatitele cronice sunt boli hepatice inflamatorii, cu
etiologie divers, cu durat a manifestrilor clinice i a
modificrilor biochimice de minim 6 luni.
Clasificare: dup criterii histologice (implicaii clinice
i evolutive):
Hepatite cronice persistente;
Hepatite cronice active.

Hepatita cronic persistent


Are evoluie benign, prognostic bun.
Tablou clinic: semne minime: hepatomegalie.
Biochimic: cretere moderat a transaminazelor (sin-
drom de hepatocitoliz modest); fr sindrom hepato-
priv.
Diagnostic pozitiv: puncia biopsie hepatic:
Infiltrat inflamator n spaiile porte, cu sau fr ex-
tindere n parenchim;
Absena leziunilor de piecemeal necrosis;
Pstrarea arhitecturii hepatice normale.
Tratament: numai diet;

391
ngrijirea bolnavilor cu hepatopatii cronice

Evoluie:
Vindecare (luni-ani) sau persisten;
Nu au potenial cirogen sau cancerigen hepatic.

Hepatita cronic activ (agresiv):


Are evoluie grav, datorit transformrii n ciroz
hepatic sau cancer hepatic primitiv.
Etiologie:
Viral: virus hepatitic B, C i virusuri hepatititce
non-A non-B;
Autoimun;
Medicamentoas: Metildopa;
Alcool;
Deficite enzimatice genetice: deficit de 1-
antitripsin, boal Wilson.
Tablou clinic: zgomotos, cu sindrom astenic, semne
cutanate, sindrom hemoragipar, sindrom endocrin, icter.
Biochimic:
Sindrom hepatocitolotic sever;
Sindrom hepatopriv;
Sindrom de hiperreactivitate mezenchimal;
Sindrom autoimun (autoanticorpi);
Sindrom de colestaz.
Diagnostic pozitiv: puncie biopsie hepatic:
Infiltrat inflamator abundent n spaiile porte, cu in-
vadarea marcat a parenchimului hepatic;
Distrugere a arhitecturii hepatice;
Apariia leziunilor de necroz hepatocitar tip pie-
cemeal necrosis;
9 Argumente imunologice: AgHBS, AgHBc,
AgHBe; Anticorpi anti-VHC.
Evoluie: nefavorabil, prin transformare n ciroz
hepatic sau cancer hepatic primitiv.

392
Nursing clinic

CIROZA HEPATIC

Definiie:
Ciroza hepatic este o afeciune hepatic cronic,
caracterizat prin restructurarea complet a arhitecturii hepa-
tice, ca urmare a unui proces extensiv de fibroz i a apariiei
nodulilor de regenerare hepatic.

Etiologie:
Alcool: = 20 g/zi; = 60 g/zi (ciroz portal
Laennec);
Virusurile hepatitice: B, C, D, G (ciroz
postnecrotic);
Metabolic:
9 Fier (Hemocromatoz);
9 Cupru (Boal Wilson);
9 Galactoz (Galactozemie);
Colestaz:
9 Colestaz intrahepatic (Ciroz biliar
primitiv);
9 Colestaz extrahepatic (Ciroz biliar
secundar);
Cauze vasculare:
9 Obstrucii venoase (Sindrom Budd-Chiari;
Boal veno-ocluziv);
9 Insuficien cardiac (Ciroz cardiac);
Medicamente: Tetraclorur de carbon, Amiodaron,
Metotrexat;
Autoimune (Ciroze autoimune);
Denutriie (Ciroze nutriionale);
Idiopatice (Ciroze criptogenetice).

393
ngrijirea bolnavilor cu hepatopatii cronice

Patogenie:
Factorul de agresiune (viral, alcool, nutriional etc)
determin n timp apariia leziunilor de necroz hepatic
(piece-meal necrosis, bridging necrosis), ce urmeaz traiecte
similare procesului inflamator cronic: porto-portal, centro-
central sau porto-central. Colapsul parenchimului hepatic duce
la suprapunerea i confluarea ramelor de colagen, cu formarea
matricii fibroase a viitoarei ciroze. Fibroza urmeaz traiectul
necrozei. Compresia sinusoidelor hepatice prin fibroz
genereaz hipertensiunea portal. Apar unturi intrahepatice
ntre artera hepatic i vena central (ntre sistemul arterial i
cel portal).
Necroza hepatocitar stimuleaz regenerarea celular,
dar nodulii de regenerare hepatic formai nu au valoare
funcional corespunztoare.

Clasificarea cirozelor hepatice:


Etiologic;
Histologic: ciroze micronodulare (< 3 mm); ciroze
macronodulare (> 3 mm); ciroze mixte;
Dimensiunile ficatului: ciroze atrofice; ciroze hiper-
trofice.

TABLOUL CLINIC:

Perioada compensat a cirozei hepatice:


Simptome i semne minore: astenie fizic i psihic,
eritem palmo-plantar, scderea apetitului; sindrom dispeptic.

Perioada decompensat a cirozei hepatice:


Manifestri generale: astenie, fatigabilitate, scdere
ponderal, anorexie;

394
Nursing clinic

Febra: citoliz (semn de activitate) sau complicaie


(septic);
Manifestri cutanate: eritroz palmo-plantar; telan-
giectazii; stelue vasculare pe trunchi i gt; degete hipocra-
tice; icter sclero-tegumentar, prurit; dispariia pilozitii de tip
android; reducerea esutului adipos;
Manifestri musculare: atrofia maselor musculare ale
membrelor (aspect de pianjen);
Sindrom hemoragipar: epistaxis, gingivoragii, echi-
moze spontane, purpur (vascular sau trombocitopenic);
Tulburri endocrine: amenoree; ginecomastie; atrofie
testicular; scderea libidoului i impoten;
Circulaie colateral abdominal sau abdomino-
toracic;
Hepatomegalie;
Splenomegalie;
Ascit: semn de hipertensiune portal; de regul,
nsoit de edeme gambiere; eventual hidrotorax drept;
Alte tulburri digestive: esofagit de reflux; gastrit
(gastropatia hipertensiv a ciroticului, prin hipertensiune
portal: water-mellon); pancreatit cronic (steatoree, diabet
zaharat);
Manifestri hematologice: anemie (feripriv, prin
sngerri mici, digestive, repetate; macrocitar prin deficit de
absorbie al vitaminei B12 i acidului folic; hemolitic prin ex-
ces de distrugere splenic = hipersplenism); trombocitopenie
(prin hipersplenism, manifestat ca diatez hemoragic sau
purpur trombocitopenic); leucopenie (tendin crescut la
infecii);
Manifestri ale SN: neuropatii periferice; encefalopatia
hepatic.

395
ngrijirea bolnavilor cu hepatopatii cronice

Diagnostic pozitiv:

Semne clinice;

Tablou biochimic:

9 Sindrom hepatopriv: hipoproteinemie cu hipoalbu-


minemia i scderea raportului A/G < 1; scderea
I.Quick; scderea fibrinogenului;scderea reaciei
Gros < 1 cc , scderea colesterolului;
9 Sindrom de hepatocitoliz: creterea transaminaze-
lor, AST/ALT > 1,5; GGT, LDH etc;
9 Sindrom colestatic: creterea bilirubinei, colestero-
lului, fosfatazei alcaline, GGT;
9 Sindrom de hiperreactivitate mezenchimal:
creterea -globulinelor; autoAc;
9 Sindrom de hipersplenism hematologic: anemie,
leucopenie, trombocitopenie.

Puncia biopsie hepatic (contraindicat dac: IQ <


60%, Tr < 50.000/mm3 sau exist alte complicaii - ascit
voluminoas, encefalopatie portal); indispensabil pentru eva-
luarea gradului de activitate al procesului cirogen; se poate
efectua laparoscopic, orb sau ghidat ecografic;
Ecografia abdominal: reflectivitate i structur
hepatic neomogen, nodular, ascit, hipertensiune portal;
splenomegalie; aspectul cilor biliare intra- i extrahepatice;
Computertomografia (CT) i rezonana magnetic
nuclear (RMN);
Scintigrafia hepatic;
Examen radiologic baritat eso-gastro-duodenal;

396
Nursing clinic

Endoscopia digestiv superioar: evidenierea va-


ricelor esofagiene i cardio-tuberozitare, a esofagitei de reflux,
a gastritei hipertensive a ciroticului, a eventualei boli ulceroase
asociate;
Angiografia i splenoportografia (evaluarea hiper-
tensiunii portale);
Paracenteza (scop diagnostic sau terapeutic).

COMPLICAIILE CIROZEI HEPATICE:

1) COMPLICAIILE RENALE:

Ascita voluminoas induce hipovolemie i scderea de-


bitului renal, cu insuficien renal funcional sau necroz
tubular acut ischemic.

2) HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOAR:

Cauz: Ruptura varicelor esofagiene (15% /an);


Alte cauze de sngerare: gastropatia hemoragic portal
hipertensiv a ciroticului; ulcere gastrice sau duodenale;
Manifestat ca: hematemez, melen, rectoragie;
Endoscopia este obligatorie ! (verificarea altei surse de
sngerare la un cirotic).
Tratament:
9 Endoscopie n urgena cu hemostaz prin ligatur
endoscopic a varicelor sau scleroterapie
endoscopic a varicelor sngernde;
9 Hemostaz temporar cu sond SANGSTAKEN-
BLACKEMORE;
9 Vasopresin (0,4 U/min); Somatostatin p.i.v.;
9 Medicaie ce reduce HTP: nitrai, propranolol.

397
ngrijirea bolnavilor cu hepatopatii cronice

3) ENCEFALOPATIA HEPATIC:

Afectare cerebral datorat insuficenei hepatice majore.


untarea anatomic (prin circulaia colateral sau
unturile intrahepatice arterio-portale) sau funcional (hepato-
cite incapabile s realizeze funciile hepatice fiziologice de
sintez i detoxifiere) a ficatului permite trecerea n circulaia
sistemic a produilor metabolici toxici, cu penetrarea barierei
hemato-encefalice.
Metaboliii toxici responsabili de amnifestrile neuro-
logice: amoniac, produi toxici de degradare (mercaptani, ami-
noacizi cu lan scurt), fali neurotransmitori (octopamin,
serotonin, feniletanolamin), exces de GABBA.
Clinic: tulburri de personalitate, de intelect i vorbire,
perturbarea strii de contien, pn la com. La nceput sur-
vin: asterixis, flapping tremour, semne de hipertonie
extrapiramidal (semnul roii dinate).
Factori precipitani: alcoolul, execsul de proteine,
infeciile, abuzul de diuretice, paracentezele voluminoase sau
repetate, HDS, medicaia benzodiazepinic.

Tratament:
9 ndeprtarea factorilor precipitani;
9 mpiedecarea/reducerea amoniogenezei intestinale:
clizme , lactuloz 20-30 g/zi p.o.; Antibiotice: Me-
tronidazol, Ampicilin;
9 Antagoniti de benzodiazepine: Flumazemil;
9 Regim alimentar hipoproteic.

4) PERITONITA BACTERIAN SPONTAN:

Infecia lichidului de ascit, n absena unei cauze evi-


dente (paracentez, intervenie chirurgical).

398
Nursing clinic

Cauza: permeaie intestinal a germenilor (coliformi)


sau cale hematogen.
Clinic: febr, dureri abdominale, ascit rezistent la tra-
tament.
Diagnostic: paracentez cu examen citologic (GA >
250/ml, predominant PN) i bacteriologic al lichidului tulbure
de ascit.
Evoluie: grav, cu mortalitate > 50% .
Tratament:
9 Antibiotice: Ampicilin, Metronidazol, Gentami-
cin, cefalosporine de generaia a treia.

5) CANCERUL HEPATIC PRIMITIV:

Dup o perioad de evoluie a cirozei posthepatitice cu


virus C sau B.
Clinic: deteriorare rapid a strii generale, icter cole-
static, scdere ponderal, ascit rebel la tratament.
Diagnostic: imagistic (ecografic, CT), laparoscopic,
umoral (-fetoproteina seric) sau prin examen citologic al
lichidului de ascit.
Puncia biopsie ghidat ecografic din nodulul suspect
aduce certitudinea diagnostic.
Tratament:
9 Chirurgical;
9 Intervenional: alcoolizare sau embolizare selectiv;
9 Transplant hepatic.

TRATAMENTUL CIROZEI HEPATICE:

Obiective terapeutice:

ndeprtarea agentului etiologic (alcool, virusuri);


Oprirea evoluiei procesului cirogen;

399
ngrijirea bolnavilor cu hepatopatii cronice

Meninerea strii de compensare i inactivitate a bolii;


Prevenirea decompensrilor;
Prevenirea complicaiilor;
Tratamentul complicaiilor instalate.

Msuri de ordin general:


9 Repausul: odihn n clinostatism 12-14 ore/zi; re-
paus postprandial;
9 Spitalizare: cirozele decompensate i complicate;
9 Restricii dietetice: excluderea alcoolului, diet
hiposodat (2 4 g sare/zi n cazul ascitei),
hipoproteic (1 g proteine/kg corp/zi sau 20 - 40
g/zi n encefalopatie); aport de lichide (1.500 ml/zi
n ascit).

Tratamentul etiologic:
9 Sevraj: obligatoriu n ciroza alcoolic; previne in-
stalarea complicaiilor;
9 Tratament antiviral: efecte reduse (5%) asupra
VHC i VHB; numai n formele compensate; reduce
riscul malignizrii (30% n VHC).

Tratament patogenic:

9 Corticoterapie n cirozele autoimune, n perioadele


de activitate ale cirozei alcoolice;
9 Acizi biliari n formele colestatice;
9 Tratament antifibrotic: Colchicin (1 mg/zi, 5
zile/sptmn);
9 Suplimentele vitaminice: vitamina B6 i B12 n ciroza
alcoolic; Acid folic pentru anemia macrocitar.

400
Nursing clinic

Tratamentul complicaiilor:

9 Ascita: medicaie diuretic (diuretic de ans i eco-


nomizatoare de K+); paracenteze de necesitate;
9 Hipertensiunea portal: nitrai, -blocante;
9 HDS;
9 Hipersplenismul;
9 Infeciile.

Transplantul hepatic

9 Epuizarea celorlalte msuri terapeutice, corect res-


pectate.

PLANUL DE NGRIJIRE A PACIENTULUI


CU CIROZ HEPATIC

1) EVALUAREA BOLNAVULUI CIROTIC:

Evaluarea statusului compensat/ decompensat al


ciroticului:
9 Decompensare vascular: semne de hiper-
tensiune portal i ascit;
9 Decompensare parenchimatoas: semne de
insuficien hepatic, icter;
Evaluarea prezenei complicaiilor:
9 Complicaii infecioase;
9 Prezena HDS;
9 Prezena encefalopatiei hepato-portale.
Evaluarea factorilor etiologici:
9 Implicarea consumului de alcool;
9 Implicarea factorului viral;

401
ngrijirea bolnavilor cu hepatopatii cronice

Evaluarea factorilor precipitani ai decompensrii


sau complicrii bolii:
9 Erori dietetice;
9 Consumul de alcool;
9 Erori terapeutice.
Evaluarea statusului fizic i mental al pacientului;
Evaluarea activitii profesionale;
Evaluarea gradului de integrare familial i social.
Evaluarea prioritilor de nursing.

2) OBIECTIVELE TERAPEUTICE:

Evaluarea prioritilor de nursing.


9 Ameliorarea strii fizice (sindromul astenic);
9 Ameliorarea strii de nutriie;
9 Ameliorarea sindromului edematos i de hi-
pertensiune portal;
9 Ameliorarea sindromului colestatic;
9 Ameliorarea sindromului hemoragipar;
9 Ameliorarea sindromului neuropsihic.

3) ETAPELE PRACTICE:

Ameliorarea strii fizice (sindromului astenic):


9 Repausul: regenerare hepatic (clinostatism 12-
14 ore/zi), n poziie comod, adaptat unei
eficiene repiratorii maxime n caz de ascit;
9 Oxigenoterapie;
9 Prevenirea complicaiilor legate de imobiliza-
rea prelungit: escare, risc infecios bronho-
pneumonic; risc de tromboflebite;
9 Mobilizare pasiv;
9 Reluarea progresiv a activitii i mobilizare
activ.

402
Nursing clinic

Amenliorarea strii de nutriie:


9 Dieta n ciroza compensat, necomplicat:
bogat n proteine, cu suplimente vitaminice
(A, B, C, K, acid folic); mese reduse canti-
tativ, dese;
9 Anorexicii: alimentaie parenteral sau pe
sond nazo-gastric;
9 Corecia anemiei: acid folic, fier;
9 Dieta pacienilor cu tulburri neuro-
psihice: restricie proteic (20-40 g/zi):
lapte degresat, ou, pete, cereale; aport ca-
loric ridicat (glucidic), cu suplimente de vi-
tamine i minerale; corecia hipo-K+.

Igiena pielii:
9 Prevenirea leziunilor cutanate (favorizate
de edem, icter, prurit cu leziuni de grataj):
9 Schimbarea repetat a poziiei n pat;
9 Evitarea spunurilor dure, a leucoplastului;
9 Folosirea talcului mentolat.

Prevenirea sngerrilor cutanate:


9 Evitarea traumatismelor n cursul ngrijirii;
9 Urmrirea atent a scaunelor.

Prevenirea i ngrijirea tulburrilor neuro-psihice:


9 Urmrirea atent a manifestrilor neuro-
psihice i a modificrilor micrilor volun-
tare sau involuntare;
9 Sesizarea din timp a factorilor favorizani ce
pot induce encefalopatia hepato-portal (di-
aree, vrsturi, deshidratri febrile, autome-
dicaie).

403
ngrijirea bolnavilor cu hepatopatii cronice

4) EDUCAIA PACIENTULUI CIROTIC:

Cunoaterea restriciilor dietetice impuse de eti-


ologia i stadiul evolutiv al bolii (excluderea alcoolului,
restricia de lichide, dieta hiposodat, hipoproteic, suplimen-
tele de vitamine i minerale);
Schimbarea stilului de via: repaus n clinostat-
ism; diet; pensionare;
Cunoaterea riscului hemoragic: sesizarea HDS,
evitarea medicaiei cu potenial iritant gastric;
Cunoaterea riscului infecios;
Respectarea programului terapeutic individual
(medicaie, vizite, dispensarizare);
Obinerea complianei individuale i familiale faa
de programul terapeutic stabilit.

DIAGNOSTICE I INTERVENII DE NGRIJIRE


LA PACIENTUL CU CIROZ HEPATIC

Diagnostic de nursing Intervenii de nursing

DIAGNOSTICE ACTUALE DE NGRIJIRE


Asigurarea unei diete bogate n proteine (n
absena semnelor de encefalopatie hepato-
portal);
Scderera toleranei la efort
Asigurarea suplimentelor vitaminice (A, B,
cauzat de suferina hepatic
C i K);
manifestat prin astenie fizic i
Alternarea perioadelor de activitate cu cele
psihic
de odihn;
Creterea progresiv a duratei i intensitii
efortului.



404
Nursing clinic

Diagnostic de nursing Intervenii de nursing


Diet hiposodat;
Igien riguroas i frecvent a tegumente-
lor, cu evitarea spunului dur i asoluiilor
alcoolizate;
Schimbarea frecvent a poziiei pacientului
n pat (la 1-2 ore interval) pentru preveni-
rea formrii escarelor;
Alterarea integritii cutanate
Utilizarea dispozitivelor i mijloacelor
favorizat de retenia hidro-salin
antidecubit, pentru prevenirea escarelor n
manifestat prin edeme periferice
zonele tegumentare cu risc;
Cntrirea zilnic a pacientului, cu notarea
incretei i excretei;
Mobilizarea pasiv a extremitilor pacien-
tului, prin masaj blnd i poziionarea
procliv a membrelor inferioare (la 45 fa
de orizontala patului).
Monitorizarea clinic a intensitii icterului;
Igien riguroas i frecvent a tegumente-
lor, cu evitarea spunului dur i asoluiilor
Alterarea integritii cutanate
alcoolizate;
favorizat de retenia biliar
Tierea scurt a unghiilor;
manifestat prin icter i prurit
Mobilizarea pasiv a extremitilor pacientu-
lui, prin masaj blnd i utilizarea loiunilor
emoliente i hidratante nonalcoolice.
Asigurarea unor mese frecvente, reduse
cantitativ, cu suplimente vitaminice;
Aranjarea estetic a mesei i alimentelor,
pentru stimularea apetitului
Eliminarea alcoolului;
Asigurarea igienei orale nainte de mese;
Alterarea strii de nutriie cauzat
Administrarea medicaiei prescrise pentru
de suferina hepatic manifestat
combaterea greii, vrsturilor, diareii sau
prin anorexie i tulburri gastro-
constipaiei;
intestinale
Combaterea constipaiei prin hidratare
corespunztoare i mobilizarea activ a
pacientului;
Supravegherea aspectului scaunelor, pentru
sesizarea eventualei hemoragii digestive
superioare.



405
ngrijirea bolnavilor cu hepatopatii cronice

Diagnostic de nursing Intervenii de nursing


Diet hiposodat;
Asigurarea repausului la pat, ntr-o poziie
Alterarea confortului fizic cauzat
ct mai confortabil;
de prezena ascitei i/sau hepato-
Observarea, notarea i urmrirea durerii (sediu,
megaliei manifestat prin durere
intensitate, iradiere, simptome de nsoire);
abdominal
Administrarea medicaiei prescrise (anti-
spastice, antalgice, sedative).
Diet hiposodat, eventual reducerea apor-
tului lichidian (n caz de hiponatremie);
Asigurarea repausului la pat, ntr-o poziie
ct mai confortabil;
ncrcare volemic datorat
Administrarea medicaiei diuretice, supli-
reteniei hidro-saline manifestat
mentelor de potasiu i proteine;
prin apariia ascitei i edemelor
Cntrirea zilnic a pacientului, msurarea
perimetrului abdominal i urmrirea volu-
mului ascitei;
Notarea incretei i excretei.
Poziie Fowler;
Alterarea respiraiei normale Schimbare frecvent a poziiei n pat, cu
datorat ascitei, ascensiunii dia- meninerea repausului;
fragmului/ Oxigenoterapie;
hidrotoraxului manifestat prin Asistarea paracentezei/toracentezei evacua-
dispnee de repaus cu polipnee torii efectuate de ctre medic;
superficial Supravegherea postprocedural a funciilor
vitale.
Diet hipoproteic, hiposodat, cu aport
crescut de hidrocarbonate (glucide);
Excluderea alcoolului;
Asigurarea repausului la pat;
Evitarea vizitelor i a oricrei activiti fizice;
Alterarea proceselor lo- Asigurarea unui mediu nconjurtor sigur
gice/psihice cauzat de (dispozitive anti-traumatice);
insuficiena hepatic i intoxicaia Asigurarea confortului termic;
amoniacal a SNC manifestat Evitarea medicaiei sedative i barbiturice;
prin incoeren/dezorientare tem- Administrarea medicaiei prescrise (antibiotice
poro-spaial/bizarerii comporta- pentru reducerea amoniogenezei intestinale:
mentale /agresivitate /com Neomicin, Ampicilin pentru scderea florei
intestinale amonioformatoare; Lactuloz 20-30
g per os sau clizme cu Lactuloz pentru elimi-
narea ureii din intestinul gros);
Supravegherea frecvenei i aspectului
macroscopic al scaunului.



406
Nursing clinic

Diagnostic de nursing Intervenii de nursing

DIAGNOSTICE DE NGRIJIRE DE RISC CRESCUT


Supravegherea aspectului macroscopic al
scaunului;
Supravegherea aspectului i integritii tegu-
mentelor, notarea apariiei leziunilor cutanate
hemoragice (echimoze, peteii) i a snge-
rrilor mucoase (gingivoragii, epistaxis);
Supravegherea frecvent a parametrilor
vitali;
Limitarea activitii fizice;
Supravegherea eliminrilor patologice
(vrsturi);
Supravegherea respectrii restriciilor di-
etetice prescrise;
Supravegherea efectelor secundare/adverse
ale medicaiei administrate conform
prescripiei;
Risc crescut pentru traumatisme/
Administrarea i supravegherea transfuziei
accidente cauzat de hipertensiunea
sangvine i derivatelor de snge prescrise
portal, alterarea coagulrii, alte-
de medic;
rarea metabolizrii drogurilor
Admninistrarea vitaminei K dup
prescripia medical;
Supravegherea frecvent (15-30 min) a para-
metrilor vitali n cazul pacienilor cu HDS;
Meninerea unui mediu sigur, pentru pre-
venirea traumatismelor accidentale;
Asigurarea toaletei orale cu o perie de dini
moale;
Suflarea blnd a nasului;
Evitarea traumatismelor i leziunilor acci-
dentale n timpul toaletei, transportului sau
ngrijirii pacientului; Evitarea traumatisme-
lor n timpul administrrii tratamentelor
parenterale i a utilizrii leucoplastului;
Supravegherea coagulrii sngelui la nive-
lul leziunilor iatrogene.



407
ngrijirea bolnavilor cu hepatopatii cronice










WX

408
Nursing clinic

Capitolul XXVI:

NGRIJIREABOLNAVILORCUAFECIUNI
ALEAPARATULUIURINAR

DATE TEORETICE

ANATOMIA APARATULUI URINAR

Rinichii:
Organ pereche, cu greutate medie 125 g, localizat
retroperitoneal, n cavitatea abdominal, lateral de
coloana vertebral, nvelii de capsula renal;
Dimensiuni: 12/6/3 cm;
Vascularizaie: artera renal (25 % din debitul sis-
temic) i vena renal;
Funcional: filtrarea, concentrarea i eliminarea uri-
nii, la nivelul unitilor morfo-funcionale renale (1
milion nefroni/ rinich);
Corticala (grosime 1,5 cm); medulara;

Cile urinare:
Bazinetul (pelvisul renal);
Ureterul: lungime = 25 cm; fibre musculare netede;
Vezica urinar: rezervor colector al urinii (150 ml),
eliminate prin miciune (act reflex, cu control vo-
luntar); musculatur neted (detrusorul vezical);
Uretra: sfincterul urinar extern (control voluntar).

409
ngrijirea bolnavilor cu afeciuni ale aparatului urinar

Nefronul:
Unitatea morfo-funcional renal, compus din
glomerul i tubii renali (tub contort proximal, ansa
Henle, tub contort distal, tub colector);
Glomerulul: ghem capilar glomerular, mezangiu,
capsul Bowman (pol vascular endotelial, pol urinar
epitelial);
Lunigimea nefronului: 45- 65 mm;
Filtrarea urinii: glomerulul filtreaz 20 % din volu-
mul plasmatic (180 l urin primar/ 24 ore);
Tubii renali: reabsorbia apei i electroliilor,
secreie tubular (urina final excretat: 1.200
1.500 ml/24 h).

Tabel 1 Filtrarea, reabsorbia i excreia substanelor


la nivel renal

Substana Filtrare/ 24 h Reabsorbie/ 24 h Excreie/ 24 h


Sodiu 540 g 537 g 3,3 g
Clor 630 g 625 g 5,3 g
Bicarbonai 300 g 300 g 0,3 g
Potasiu 28 g 24 g 3,9 g
Glucoz 140 g 140 g 0,15 g
Uree 53 g 28 g 25 g
Creatinin 1,4 g 0g 1,4 g
Acid uric 8,5 g 7,7 g 0,8 g

Compoziia urinii:
Ap: ingestie = 1.000-2.000ml/24 h; eliminare
urinar = 1.2001.500 ml/zi (400 500 ml
eliminat pe alte ci);

410
Nursing clinic

Electrolii: Na+, K+, Cl-, bicarbonai- etc;


Produi ai catabolismului proteic: uree, creatinin,
fosfai, sulfai, acid uric;
Glucoza, aminoacizii filtrai la nivel glomerular
sunt fiziologic integral reabsorbii la nivel tubular
(transport tubular activ).

Reglarea excreiei acide:


Catabolismul proteic genereaz metabolii acizi ne-
volatili: fosfai, sulfai;
Meninerea pH sangvin impune eliminarea urinar
zilnic a 70 mEq acizi;
Aciditate urinar direct titrabil (pH urinar 4,5);
Excreie acid suplimentar: sruri acide (fosfai
acizi, sruri de amoniu).

Reglarea excreiei electroliilor:


Excreia depinde de ingestie;
99 % din apa i sodiul filtrate glomerular sunt reab-
sorbite la nivel tubular (rolul rinichiului n menine-
rea echilibrului hidric i sodic);
Reglarea endocrin: aldosteron (reabsorbia Na+);
angiotensin; renin (controlate de presiunea
sangvin din arteriola renal aferent);
Potasiul: aldosteron.

Reglarea excreiei apei:


Meninerea homeostaziei apei se realizeaz prin
funcia de concentrare i diluare urinar renal, ce
asigur osmolaritatea urinar;
Osmolaritatea urinar = cantitatea de electrolii i
solvii din urin (numrul particulelelor solvite n
unitatea de volum);

411
ngrijirea bolnavilor cu afeciuni ale aparatului urinar

Osmolaritate urinii primare filtrate = 300 mOsm/l


(identic cu a plasmei);
Procesele de concentrare i secreie tubular a urinii
induc variaii de osmolaritatea urinar = 50 1.200
mOsm/l;
Osmolaritatea urinii finale = 500 800 mOsm/l;
Controlul endocrin al reabsorbiei apei: hormonul
antidiuretic (ADH, vasopresin);
Pierderea capacitii de concentrare a urinii survine
precoce n insuficiena renal cronic.

Clearence-ul renal:
Aprecierea fidel a funciei excretorii renale (canti-
tatea de plasm complet epurat de o anume
substan prin filtrare glomerular n unitate de
timp);
Substane eliminate prin filtrare glomerular, cu
reabsorbsorie i secreie tubular minim (Ex: crea-
tinina).

Clearence A = conc urinar A x volum urinar/ conc. plasm. A

Normal: Cl creatinin = 80 120 ml/min

Stocarea i eliminarea urinii prin miciune:


Transportul urinii din pelvisul renal n vezica
urinar este facilitat de micrile peristaltice ale
cilor urinare, cu periodicitate de 1 - 5 min;
Rezervorul vezical este distensibil;
Senzaia de miciune apare la un volum vezical =
100 150 ml;

412
Nursing clinic

Miciune imperioas la volum vezical > 300 ml;


Controlul voluntar al miciunii se realizeaz prin
contracia sfincterului uretral extern (nervii sacrai);
declanarea miciunii se face prin relaxarea sfincte-
rului uretral extern, contracia detrusorului vezical
(sub control reflex PS, integrat la nivel medular sa-
crat);
Presiunea intravezical generat de miciune = 50
150 cm H2O;
Volum urinar rezidual postmicional < 50 ml.

SEMNE I SIMPTOME ALE AFECIUNILOR


APARATULUI URINAR:

Durerea:
Tabloul clinic dramatic = colica renal (nefretic);
Cauza: distensia brusc a capsulei renale;
Severitatea durerii depinde de rapiditatea distensiei;
Durere lombar cu iradiere anterioar, descendent,
spre organele genitale externe, nsoit de fenomene
reflexe (grea, vrsturi, ileus paralitic);
Alte tipuri de durere:
9 Durere hipogastric, tenesme vezicale, disurie
terminal (patologie vezical);
9 Durere la nivelul meatului urinar (uretrite);
9 Durere scrotal (epididimite, orhite, torsiuni
testiculare);
9 Durere perineal (prostatite, abcese prostatice);
9 Durere lombar i sacrat (metastaze osoase n
cancerul de prostat).

Tulburri de miciune:
Normal: 5-6 miciuni/zi (una la 3-6 h), una/noapte;

413
ngrijirea bolnavilor cu afeciuni ale aparatului urinar

Diurez normal = 1.200 1.500 ml/24 h;


Polakiurie: miciuni frecvente, n cantitate redus;
Miciuni imperioase;
Usturimi micionale;
Disurie = miciune dureroas, dificil;
Nicturie = creterea numrului de miciuni noc-
turne;
Incontinena urinar;
Enurezis = incontinen urinar nocturn;
Poliurie = diurez > 2.000 ml/24 h;
Oligurie = diurez < 500 ml/24 h;
Anurie = diurez < 50 ml/24 h;
Hematuria = prezena patologic a hematiilor n
urin (macroscopic sau microscopic);
Piuria = prezena patologic a lucocitelor n urin;
Proteinuria = prezena patologic a proteinelor n
urin.

INVESTIGAII SPECIFICE APARATULUI URINAR:

EXAMENELE DE URIN:

9 Aspectul macroscopic al urinii (culoare, claritate,


miros);
9 Determinarea densitii i pH-ului urinar;
9 Determinarea glicozuriei, proteinuriei, corpilor ce-
tonici urinari;
9 Examenul microscopic al sedimentului urinar
9 Examenul bacteriologic direct i urocultura

Colectarea mostrelor de urin proaspt emis:


9 urin emis spontan (dup toalet prealabil a
regiunii perineale), prin miciune (preferabil

414
Nursing clinic

prima miciune matinal), din poriunea mijlocie


a jetului, n recipiente de sticl curate, uscate;
prelucrare imediat n laborator (examen micro-
scopic n maxim 1 or); refrigerare la + 4 C;
Colectarea mostrelor de urin din 24 ore:
9 Teste analitice cantitative (proteinurie, glicozu-
rie, electrolii, AVM);
9 Colectarea urinii emise 24 ore n recipient adec-
vat probei solicitate, eventual cu refrigerare;
Colectarea mostrelor de urin pentru examene
bacteriologice (Urocultura):
9 Recoltarea probei din prima miciune matinal,
din poriunea mijlocie a jetului urinar emis
spontan, dup toalet prealabil riguroas a re-
giunii perineale, n condiii de manipulare
steril a eprubetei de urocultur;
9 Evitarea cateterismului vezical inutil i riscant
(indicat NUMAI n cazuri selecionate).

TESTELE FUNCIONALE RENALE:

Test Scop Protocol


Teste de concen- Evaluarea capacitii Suprimarea aportului de
trare renal: renale de concentrare lichide 12/24 ore, cu co-
osmolaritatea a urinii (pierdut pre- lectarea urinii eliminate
urinar coce n IRC) n intervalul curei de sete
Excreia PSP ntrzierea eliminrii Ingestie de lichide cu 60
(fenilsulfon- PSP administrate i.v. 90 naintea testului;
ftalein) denot insuficiena Administrarea i.v. PSP;
funciei renale Colectarea urinii emise
dup injectare, la 15, 30
i 1 h de la administrare

415
ngrijirea bolnavilor cu afeciuni ale aparatului urinar

Test Scop Protocol


Clearence-ul Evaluarea ratei Colectarea urinii din 24
creatininei filtrrii glomerulare; ore, pentru determinarea
endogene Aprecierea volumului creatininei urinare;
de snge epurat prin Recoltarea sngelui venos
rinichi de creatinina n intervalul de 24 ore,
endogen n interval pentru determinarea crea-
de 1 min; tininei plasmatice
Indicator precoce al IR; Calcularea Cl creat.
Util n evaluarea pro-
gresiei bolilor renale
Creatinina Test funcional renal Recoltarea sngelui venos
plasmatic de evaluare a funciei
glomerulare
Ureea plasmatic Evaluarea funciei Recoltarea sngelui venos
excretorii renale;
Depinde de debitul
urinar i factori extra-
renali influiennd
sinteza ureii

INVESTIGAREA RADIOLOGIC A APARATULUI


URINAR

RADIOGRAFIA RENAL SIMPL


Evaluarea sediului, formei i dimensiunilor renale;
Evidenierea calculilor urinari radioopaci sau
calcificrilor intrarenale

EXAMINRI RADIOLOGICE CU SUBSTAN


DE CONTRAST

UROGRAFIA INTRAVENOAS:
Administrarea i.v a unui contrast radioopac iodat, cu
eliminare urinar, permind vizualizarea rinichilor (nefrogra-
ma) i cilor urinare.

416
Nursing clinic

Pregtirea bolnavului:
Dup stabilirea indicaiei, pacientului i se explic adec-
vat procedura (scop, tehnic, utilitate, beneficiu);
Administrarea n dupamiaza precedent a unui laxativ
i a crbunelui medicinal;
Interogatoriu detaliat asupra eventualelor alergii (crus-
tacee, substane iodate);
Testare prealabil a contrastului radioopac n cazuri cu
teren alergic (i.d., 0,1 ml din diluia 1/100 cu 15 naintea testu-
lui);
Explicarea posibilelor efecte secundare i pregtirea
trusei de urgen n eventualitatea unui oc anafilactic
(Adrenalin, corticoizi, vasopresoare);
Asigurarea unei linii venoase accesibile la nevoie.

Tehnica:
Radiografie renal simpl;
Injecia i.v a contrastului radioopac (Odiston 75 % 1
ml/kg corp; Ultravist, Omnipaque, Iopamid etc);
Radiografii seriate, la intervale prestabilite (5 min, pn
la 60 min);
Filme tardive.

Contraindicaii:
9 Mielomul multiplu i alte paraproteinemii;
9 Insuficien renal cronic n stadiile avansate;
9 Alergii cunoscute la substane iodate.

URETEROPIELOGRAFIA RETROGRAD

Scop: Diagnosticul anomaliilor morfologice i funcio-


nale ale cilor urinare, prin introducerea contrastului radioopac

417
ngrijirea bolnavilor cu afeciuni ale aparatului urinar

retrograd, n cazul pacienilor cu rinichi mut urografic sau


contraindicaii pentru u.i.v.

ANGIOGRAFIA RENAL

Scop: Vizualizarea vascularizaiei arteriale renale (prin


tehnica Seldinger) pentru diagnosticul etiologic al HTA secun-
dare reno-vasculare i al naturii benigne/maligne a tumorilor
renale.

Intervenii de nursing:
Administrarea de laxative cu 12- 24 ore preprocedural
i a crbunelui medicinal;
Explicarea tehnicii, adaptat nivelului de nelegere al
pacientului (manevre, scop, beneficii, riscuri) i obinerea
consimmntului informat;
Interogatoriu detaliat asupra eventualelor alergii (crus-
tacee, substane iodate);
Toaleta i brbierirea zonei de abord arterial (axil, re-
giune inghinal);
Asigurarea unei linii venoase;
Asistarea cateterismului arterial;
Pansament steril i compresiv n zona de abord arterial,
cu imobilizarea membrului pentru 6- 8 ore;
Urmrirea pansamentului, FC, TA i diurezei.

ALTE INVESTIGAII IMAGISTICE:

Ecografia renal;
Computertomografia renal;
Scintigrafia renal (nefrograma radiooizotopic)

418
Nursing clinic

EXPLORAREA ENDOSCOPIC A TRACTULUI


URINAR (PROCEDURI UROLOGICE
ENDOSCOPICE):

Cistoscopia;
Biopsia ureteral endoscopic prin periaj;
Nefroscopia (endoscopia renal) - transcutan sau
prin pielotomie;

PUNCIA BIOPSIE RENAL:

Biopsia renal este o metod invaziv efectuat pentru


diagnosticul etiologic al nefropatiilor glomerulare acute/cronice,
urmrirea evoluiei i progresiei bolii, aprecierea rspunsului
terapeutic.

Tipuri de biopsie renal:


Biopsia renal chirurgical;
Puncia biopsie renal percutan.

Puncia biopsie renal percutan

Are avantajul simplitii tehnice comparativ cu biopsia


renal chirurgical, dar este o metod invaziv, grevat de ris-
cul incidentelor, accidentelor i complicaiilor. Fragmentul
renal recoltat, pentru a fi interpretabil, trebuie s conin minim
1-3 cm lungime (permind secionarea transversal a trei mo-
stre, fiecare cu minim 5 glomeruli, destinate examenelor de
microscopice optic, electronic i n imunoflorescen).
Puncia biopsie renal percutan se efectueaz numai n
condiii de spitalizare (48-72 ore), cu evaluare complet a pa-

419
ngrijirea bolnavilor cu afeciuni ale aparatului urinar

cientului preprocedural, incluznd examenul clinic complet,


explorarea paraclinic (hemoleucogram, numrtoarea trom-
bocitelor, explorarea sngerrii i coagulrii: aPTT, timp Ho-
well, indice Quick, determinarea grupului de snge, bilanul
complet al funciei renale).
Alegerea sediului punciei biopsie renale percutane se
va face de ctre medicul operator, cu ajutorul unei metode ima-
gistice (radiografie renal simpl n inspir i expir, UIV, CT
axial, examen ecografic), folosind reperele anatomice.
Zona de elecie pentru puncionarea rinichiului este
situat pe faa posterioar a lobului renal inferior (slab
vascularizat), accesibil anatomic (spaiul determinat de mar-
ginea inferioar a ultimei coaste, marginea extern a
muchiului sacrospinal i marginea lateral i superioar a
ptratului lombar). Reprezentarea schematic a reperelor ana-
tomice delimitnd sediul punciei biopsie renale drepte este
redat n Figura 1. Astfel, sediul punciei renale este situat la
nivelul celei de a doua vertebre lombare, la 7-8 cm lateral de
linia mediospinal.

Figura 1 - Shematizarea reperelor anatomice care permit


alegerea sediului punciei biopsie renale

420
Nursing clinic

Intervenii de nursing:

Explicarea adaptat a interveniei (manevre, scop, bene-


ficii, riscuri, necesitatea apneii intraprocedural) i obinerea
consimmntului informat;
Verificarea testelor de hemostaz i grupului sangvin;
Diet hidric 8 ore preprocedural;
Obinerea unei mostre de urin preprocedural;
Administrare preprocedural (30-60 min) de Diazepam
10 mg p.o i Atropin 0,5 mg s.c.;
Asigurarea unei linii venoase;
Asistarea punciei-biopsie renale efectuate de medic;
Postprocedural: pansament steril compresiv;
Meninerea repaosului la pat 24 ore;
Supravegherea pansamentului, FC, TA (la 5 interval n
prima or, apoi la 30), diurezei, dureii lombare i a altor simp-
tome;
Verificarea Hb, Ht la 8 ore interval;
Soluii perfuzabile izotone (3.000 ml/zi).

Incidente, accidente:
Colic renal (hematurie macroscopic);
Hematom intramuscular (psoas);
Hematom perirenal;
Ruptur renal cu oc hemoragic.

421
ngrijirea bolnavilor cu afeciuni ale aparatului urinar










WX

422
Nursing clinic

Capitolul XXVII:

NEFROPATIILEOBSTRUCTIVE

Definiie:
Nefropatia obstructiv = ansamblul alterrilor renale
morfo-funcionale ce reprezint rezultatul final al obstruciilor
cronice ale tractului urinar.

ETIOLOGIE:
Obstrucia tractului urinar poate fi situat la orice nivel
al cilor urinare, de la bazinetul renal la meatul uretral.
Obstrucia cilor urinare determin dilatarea tractului
urinar deasupra sediului obstruciei.
9 Dilatatrea secundar a bazinetului = hidronefroz.
9 Dilatarea bazinetului i ureterului = ureterohidro-
nefroz.
Leziunile obstructive ale cilor urinare pot fi situate:
9 n interiorul lumenului urinar sau n interiorul pere-
telui cilor urinare = obstrucii urinare intrinseci;
9 nafara peretelui cilor urinare, pe care l comprim
= obstrucii urinare extrinseci.

Cauzele obstruciilor urinare:


Obstrucii urinare intrinseci:
9 Obstrucii n interiorul lumenului cilor urinare:
9 Calculi;
9 Cheaguri sangvine;
9 Fragmente papilare necrotice;
9 Tumori ale bazinetului i ureterului;
9 Tumori ale vezicii urinare.

423
Nefropatiile obstructive

9 Obstrucii situate n peretele cilor urinare:


9 Disfuncii neuromusculare uretero-pielice (con-
genitale, bilaterale);
9 Stricturi ureterale (TBC, postchirurgicale, cal-
culi);
9 Stricturi uretero-vezicale (congenitale, uretero-
cel, calculi, schistosomiaz);
9 Megaureter congenital;
9 Vezic neurogen;
9 Stricturi uretrale (calculi, gonococie, urologice
post-instrumentale) etc.

Obstrucii urinare extrinseci:


9 Compresii pelvi-ureterale (vase aberante, benzi
fibroase);
9 Tumori (retroperitoneale, carcinoame de colon,
diverticulite, anevrisme aortice);
9 Fibroz retroperitoneal (sindrom Ormond);
9 Ligatur chirurgical accidental a ureterului;
9 Ureter retrocav;
9 Adenoame/ neoplasme de prostat obstructive;
9 Tumori pelvine (carcinom uterin);
9 Fimoze.

FIZIOPATOLOGIE:

Obstrucia cilor urinare determin:


Creterea progresiv a presiunii hidrostatice intra-
luminale;
Dilatarea cilor urinare n amonte de sediul
obstruciei;
Compresiunea i subierea parenchimului renal;

424
Nursing clinic

Alterarea funciei renale: iniial alterarea capacitii


de concentrare tubular i acidifiere a urinii;
Pe termen lung: rsunet ireversibil asupra funciei
renale, prin distrugerea medularei i corticalei re-
nale, cu insuficien renal cronic.

TABLOUL CLINIC:
Simptomatologie:
Obstrucii urinare nalte:
9 Durere lombar (intens/surd; constant/inter-
mitent; provocat de ingestia masiv de li-
chide, diuretice sau consum de alcool);
9 Anuria sugereaz obstrucia cilor urinare
complet i bilateral;
9 Poliuria poate apare n obstruciile urinare
pariale unilaterale, traducnd afectarea
capacitii de concentrare tubular renal;
9 Anuria i poliuria intermitente sugereaz
obstrucia urinar intermitent complet;
9 Hematurie;
9 Infecii urinare nalte (pielonefrite).
Obstrucii urinare joase:
9 Tulburri ale fluxului micional, cu senzaie de
miciune incomplet;
9 Posibil incontinen prin prea plin;
9 Infecii urinare joase, frecvente, cu miciune
imperioas, putnd precipita instalarea reteniei
acute de urin.

Semne:
9 mpstare lombar/n flanc;
9 Rinichi hidronefrotic palpabil;
9 Vezic urinar percutabil n hipogastru.

425
Nefropatiile obstructive

EXPLORRI:
Evaluarea biochimic a funciei renale;
Examen ecografic;
Urografie i.v.;
Ureteropielografie retrograd;
Scintigrafie renal;
Manevre diagnostice urologice: cistoscopie, ure-
troscopie, ureterografie;

Este obligatorie stabilirea rsunetului obstruciei urinare


asupra structurii i funciei renale, pentru identificarea
obstruciilor urinare tratabile chirurgical/intervenional i pre-
venirea instalrii insuficienei renale cronice.
n cazurile cu insuficien renal cronic instalat se
impune supravegherea atent a funciei renale, pentru institui-
rea la timp a mijloacelor de supleere a acesteia (hemodializ,
dializ peritoneal).

CATETERISMUL URINAR

Cateterismul uretral = instituirea drenajului vezical


prin amplasarea unui cateter introdus prin orificiul uretral n
vezica urinar.

Indicaiile cateterismului uretral:


Restabilirea fluxului urinar la pacienii cu retenie
acut de urin;
Asigurarea eliminrii vezicale la pacieni cu tulbu-
rri micionale;
Meninerea controlului diurezei la pacieni cu in-
continen urinar;
Golirea pre/postoperatorie a vezicii urinare (intervenii
urologice, ginecologice sau obstetricale);

426
Nursing clinic

Monitorizarea corect a balanei fluidice la pacieni


n stare critic;
Facilitarea procedurilor de irigaie (instilaie) vezi-
cal terapeutic.

Evaluarea corect a necesitii manevrei!


9 Risc crescut de infecie urinar = 35% din infeciile
intraspitaliceti;
9 Germeni implicai: Escherichia coli, Klebsiella,
Proteus, Pseudomonas, Enterobacter, Serratia, Can-
dida.
9 Cile de infecie a cateterului urinar:
Transmitere direct, de la nivelul meatului ure-
tral, odat cu manevra;
Prin fluidul uretral, la interfaa cateter-mucoas
uretral;
Migrare ascendent, din exterior n vezic, prin
lumenul cateterului.

Prevenirea infectrii cateterului:


9 Folosirea msurilor corecte de asepsie chirurgical
n cursul manevrei;
9 Toalet adecvat a perineului i meatului uretral;
9 Alegerea calibrului adecvat al cateterului;
9 Lubrefierea cateterului cu un agent lubrefiant anti-
septic;
9 Manevrarea blnd a cateterului n cursul manevrei;
9 Asigurarea drenajului urinar n sistem nchis i steril
de colectare;
9 ndeprtarea ct mai rapid a cateterului.

Materiale necesare:
9 Condiii bune de iluminare;
9 Izolarea pacientului (asigurarea intimitii manevrei);

427
Nefropatiile obstructive

9 Muama, cmpuri curate;


9 Soluie antiseptic pentru toaleta regiunii perineale;
9 Soluie lubrefiant i antiseptic steril;
9 Mnui sterile;
9 Cateter urinar steril, adecvat ca form i dimensiuni
scopului;
9 Sistem steril de colectare a urinii dup instalarea ca-
teterului (tub racord i pung colectoare gradat n
uniti de volum);
9 Leucoplast.

Figura 1 Tipuri de catetere urinare


428
Nursing clinic

Tehnica sondajului vezical la pacienii de gen feminin:

Explicarea adecvat a manevrei: scopul i necesitatea


acesteia, etape;
Pregtirea materialelor necesare;
Alegerea cateterului vezical adecvat (14 FG);
Asigurarea condiiilor optime pentru efectuarea mane-
vrei (izolare, intimitate, iluminare adecvat);
Poziionarea confortabil a pacientei: poziie ginecologic
(decubit dorsal, cu flexia genunchilor i a coapselor pe abdomen,
cu picioarele pe pat, la o distan de aproximativ 70 cm);
Operatorul se spal pe mini i mbrac mnuile ste-
rile;
Se efectueaz toaleta regiunii perineale n sens antero-
posterior: soluie antiseptic, la 37C (oxicianur de mercur
1/4000, clorhexidin, soluii slab alcoolizate);
Cu mna nondominant se evideniaz meatul uretral,
prin ndeprtarea labiilor mici;
Mna dominant introduce blnd cateterul steril, lubre-
fiat cu soluie antiseptic/steril, progresnd n sus i napoi,
pn la apariia urinii prin lumenul cateterului;
Fixarea cateterului intravezical (progresie suplimentar
de 4-5 cm, urmat de umflarea balonaului sodei);
Adaptarea sistemului colector la sond;
Fixarea sondei de coaps i a sistemului colector la pat.

429
Nefropatiile obstructive

Figura 2 Sondajul vezical la femeie

Tehnica sondajului vezical la pacienii de gen masculin:

Explicarea adecvat a manevrei: scopul i necesitatea


acesteia, etape;
Pregtirea materialelor necesare;
Alegerea cateterului vezical adecvat (14 - 16 FG);
Asigurarea condiiilor optime pentru efectuarea mane-
vrei (izolare, intimitate, iluminare adecvat);
Poziionarea confortabil a pacientului: decubit dorsal,
cu membrele inferioare ntinse;
Operatorul se spal pe mini i mbrac mnuile ste-
rile;
Penisul este meninut pe durata manevrei sub traciune
blnd, la zenit;

430
Nursing clinic

Cu mna nondominant se evideniaz meatul uretral,


prin decalotarea glandului;
Se efectueaz toaleta regiunii perineale: soluie
antiseptic la 37C (oxicianur de mercur 1/4000, clorhexidin,
soluii slab alcoolizate), gel anestezic local (2 min);
Mna dominant introduce blnd cateterul steril, lubre-
fiat cu soluie antiseptic/ steril, progresnd n jos i napoi, pe
o distan de 20-25 cm, pn la apariia urinii prin lumenul
cateterului;
Fixarea cateterului intravezical (progresie suplimentar
de 4-5 cm, urmat de umflarea balonaului sodei);
Recalotarea glandului (evitarea parafimozelor);
Adaptarea sistemului colector la sond;
Fixarea sondei de coaps i a sistemului colector la pat.

Figura 3 Sondajul vezical la brbat

431
Nefropatiile obstructive

Figura 4 Fixarea sistemului de drenaj urinar

432
Nursing clinic

Capitolul XXVIII:

NEFROPATIILEGLOMERULAREACUTE

Definiie:
Nefropatiile acute glomerulare (GNA) = grup de
afeciuni renale parenchimatoase caracterizate prin inflamaie
acut glomerular.
Nu reprezint infecii renale, ci se datoreaz rspunsului
imun antiinflamator cu rsunet renal patologic. Ca rezultat al
rspunsului imun, anticorpii anti-membran bazal glomerular
sau complexele imune circulante Ag-Ac sunt filtrate renal i
depozitate anormal la nivelul glomerulilor, antrennd impor-
tante modificri patologice locale.

Etiologie:

GNA infecioase:
9 Bacteriene: Streptococ -hemolitic de grup A,
tulpini nefritigene (dup infecii faringiene, cu
interval liber de 2-3 sptmni sau dup infecii
streptococice cutanate - scarlatin, impetigo, cu
interval liber 4-6 sptmni); meningococ, sifilis
secundar, penumococ, endocardite infecioase;
9 Virale: virusuri hepatitice, mononucleoz
infecioas, rujeol, rubeol, varicel, virusurile
Coxackie;
9 Parazitare: malarie, toxoplasmoz;

GNAsecundare (n boli sistemice):


9 Lupus eritematos sitemic;
9 Vasculite sistemice etc.

433
Nefropatiile glomerulare acute

GNA primare:
9 GNA mezangioproliferative;
9 Boal Berger etc

GNA diverse:
9 Secundare administrrii de vaccinuri, seruri sau
medicamente;
9 Pe rinichi transplantat;
9 Paraneoplazice.

Fiziopatologie:
Depunerea anormal a componentelor imune n exces
(Ac anti-membran bazal glomerular sau complexele Ag-Ac)
la nivel glomerular antreneaz modificri morfologice glome-
rulare i funcionale renale.
Modificrile morfologice glomerulare includ:
Proliferri celulare: proliferarea celulelor endoteliale
glomerulare; proliferri epiteliale;
Acumulare de celule inflamatorii (GA) i exudat me-
zangial;
Modifcrile funcionale glomerulare se datoreaz
alterrii permeabilitii capilarelor glomerulare i membranei
bazale, precum i suferinei vasculare i tubulare renale aso-
ciate. Consecinele sunt retenia anormal de ap i Na+ la nivel
renal, apariia anormal n urin a hematiilor i proteinelor.

Tabloul clinic:
Tabloul clinic i modificrile biochimice din nefropa-
tiile glomerulare sunt rezultatul unor alterri fundamentale pa-
tologice renale:
9 Alterarea permeabilitii selective a peretelui capi-
lar glomerular determin apariia proteinuriei;

434
Nursing clinic

9 Reducerea suprafeei de filtrare glomerulare


(difuz/limitat) antreneaz scderea filtratului
glomerular, cu eventuala apariie a insuficienei
renale;
9 Anomaliile de excreie a apei i sodiului
(retenia anormal de ap i Na+) determin
apariia edemelor renale (albe, moi, pufoase,
palpebrale), creterea TA;
9 Migrarea elementelor figurate sangvine prin fil-
trul capilar modificat n lumenul nefronului
determin hematurie, cilindrurie, leucocitu-
rie.

Formele clinice de GN au gravitate variabil, de la


forme uoare, asimptomatice sau oligosimptomatice, la forme
severe, cu sindrom nefrotic sau HTA malign.

Forme clinice:

Sindrom nefritic acut: EPH2 (Acronim: edeme, proteinu-


rie: > 0,5 - < 3 g/24 ore, hematurie macro/microscopic, HTA);
Sindrom nefrotic acut: proteinurie > 3,5 g/24 ore/1,75
2
m s.c., hipoalbuminemie (< 30 g/l), hipoproteinemie (< 60
g/l), hiperlipemie cu hipercolesterolemie (colesterol > 250
mg%) i hipertrigliceridemie (> 160 mg%), edeme. Sindromul
nefrotic acut poate mbrca 2 aspecte:
9 Sindromul nefrotic pur (conform definiiei
enunate);
9 Sindrom nefrotic impur: dac la definiia
anterioar se adaug unul sau mai multe din
elementele: hematurie (macro/microscopic),
HTA, insuficien renal.

435
Nefropatiile glomerulare acute

Anomalii urinare izolate - descoperirea asimptomatic a:


9 Hematurii izolate;
9 Proteinurii izolate;
9 Hematurie + proteinurie.
HTA descoperit ntmpltor.

Evaluarea diagnosticului:

Contextul clinic;
Anomalii urinare: proteinurie, hematurie (macro-
sau microscopic), prezena cilindrilor hematici n
sumarul de urin;
Afectarea funciei renale: posibil oligurie; retenie
azotat;
HTA;
Sindrom biologic de inflamaie (VSH, fibrinogen,
2-globuline, -globuline);
Analize cu specificitate etiologic: titrul ASLO, ce-
lule lupice, ANA, c-ANCA, pANCA etc
Puncie biopsie renal (indispensabil diagnosticu-
lui etiologic, patogenic, orientrii prognostice i
urmririi terapeutice, secveniale).

Prognostic:

Copil: 90% videcare fr sechele; 10% cronicizare;


Adult: variabil (70% vindecri).
Cronicizare, cu HTA secundar reno-parenchimatoas
i insuficien renal cronic.

Atitudine terapeutic:

Repaus la pat pn la normalizarea funciei renale, TA


i sedimentului urinar (dispariia proteinuriei);

436
Nursing clinic

Restricie dietetic de sodiu i proteine, cu aport crescut


de hidrocarbonate.
Administrare de lichide n funcie de sete;
Interzicerea imunizrilor i seroterapiei n urmtorul an;
Tratament cu Penicilin G n formele secundare
poststreptococice;
Tratament patogenic: corticoterapie, imunosupresoare;
Tratament simptomatic: antihipertensive care nu reduc
fluxul plasmatic renal, diuretice n formele cu edeme volumi-
noase sau insuficien cardiac.

Educarea pacientului i familiei:

Respectarea repausului la pat (pn la dispariia edeme-


lor, HTA, hematuriei i normalizarea VSH n medie 3 luni);
Respectarea restriciilor dietetice (sare, proteine);
Evitarea efortului fizic, ortostatismului prelungit i ex-
punerii la frig;
Necesitatea supravegherii TA, sumarului de urin i a
funciei renale;
Supravegherea diurezei i simptomatologiei ce poate
anuna instalarea insuficienei renale (greuri, vrsturi, sughi,
oligurie);
Tratamentul prompt al infeciilor;
Evitarea vaccinrilor;
Dispensarizarea de ctre medicul de familie i specialis-
tul nefrolog.

437
Nefropatiile glomerulare acute

NEFROPATIILE GLOMERULARE CRONICE

Definiie:
Nefropatiile glomerulare cronice (GNC) = grup de
afeciuni renale parenchimatoase caracterizate prin inflamaie
glomerular cronic. Ele pot fi urmarea unei GNA sau pot evo-
lua de la nceput ca afeciuni cronice.
GNC se caracterizeaz prin modificri profunde struc-
turale i funcionale renale. Rinichii pacienilor cu GNC sunt
de dimensiuni reduse, cu reducerea grosimii corticalei renale i
alterri importante glomerulare, al cror rezultat l reprezint
insuficiena renal cronic.

Etiologie:
Aceeai factori cauzali ca ai GNA.

Tabloul clinic:
Forme clinice cu gravitate variabil, de la forme uoare,
asimptomatice sau oligosimptomatice (descoperite la examene
medicale sau de laborator ntmpltoare), la forme severe, cu
insuficien renal cronic sau HTA malign, complicat.
Retenia anormal de ap i Na+ determin apariia
edemelor renale (albe, moi, pufoase, palpebrale), HTA, hema-
turie.
Insuficiena renal cronic determin paloare (anemie),
culoarea galben-teroas a tegumentelor, retenie hidrosalin, cu
edeme palpebrale i periferice, raluri de staz pulmonar, nictu-
rie, poliurie, ulterior oligurie.

Evaluarea diagnosticului:
Contextul clinic (antecedente sugestive);
HTA;

438
Nursing clinic

Anomalii urinare: proteinurie, hematurie (macro-


sau microscopic), prezena cilindrilor hematici n
sumarul de urin; reducerea densitii urinare <
1010;
Afectarea funciei renale: retenie azotat;
Hiperpotasemie, cu acidoz;
Hipermagnezemie;
Hipoproteinemie cu hipoalbuminemie;
Sindrom anemic (anemie normocrom).

Prognostic:
GNC au prognostic defavorabil, datorit insuficienei
renale cronice i complicaiilor cardio-vasculare frecvente, fa-
vorizate de HTA.
Rat variabil de progresie a insuficienei renale cro-
nice ctre stadiul uremic.

Atitudine terapeutic:
Restricie dietetic de sodiu i proteine, cu aport crescut
de hidrocarbonate. Proteinele administrate (< 1 g/kg/zi, n
funcie de valoarea creatininei) vor fi proteine animale, cu va-
loare biologic ridicat;
Administrare de lichide n funcie de sete;
Msurare frecvent a G corporale i TA, supravegherea
diurezei;
La pacienii cu edeme voluminoase: repaus la pat; di-
uretice de ans;
Antihipertensive care nu reduc fluxul plasmatic renal
(betablocante, blocante calcice, inhibitor ACE, inhibitori ai
receptorilor de AT2);
Corecia anemiei (eritropoetin, acid folic);

439
Nefropatiile glomerulare acute

Tratament corect al infeciilor supraadugate, cu antibi-


otice lipsite de nefrotoxicitate;
Agravarea reteniei azotate, a hiperpotasemieie, apariia
oliguriei impun supleerea funciei renale prin hemodializ sau
dializ peritoneal.

Educarea pacientului i familiei:


Respectarea repausului la pat i restriciilor dietetice
(sare, proteine);
Respectarea tratamentului medicamentos prescris de
ctre medic i a controalelor periodice programate (clinice i de
laborator);
Necesitatea supravegherii periodice a G, TA, sumarului
de urin i a funciei renale;
Supravegherea diurezei i simptomatologiei ce poate
anuna agravarea insuficienei renale (greuri, vrsturi, sughi,
oligurie);
Tratamentul prompt al infeciilor;
Dispensarizarea de ctre medicul de familie i specialis-
tul nefrolog.

440
Nursing clinic

Capitolul XXIX:

NGRIJIREABOLNAVILOR
CUINSUFICIENRENALCRONIC

Definiie:
Insuficiena renal cronic (IRC, boala renal
cronic BRC) = etap evolutiv final a unei multitudini de
afeciuni renale, caracterizat prin distrugere progresiv i
ireversibil a nefronilor, avnd drept consecine:
Insuficiena funciei excretorii (retenia substanelor
normal eliminate urinar);
Afectarea funciilor tubulare (perturbarea eliminrii
de ap i electrolii);
Alterarea funciei endocrine renale (rezultnd ane-
mia i osterodistrofia renal).

Date epidemiologice

Nefropatii glomerulare prin diabet zaharat ( 30%


IRC);
HTA ( 21 % IRC);
Nefropatii glomerulare cronice ( 30% IRC).

Etiologie

Nefropatii glomerulare;
Nefropatii interstiiale;
Nefropatii vasculare;
Nefropatii ereditare.

441
ngrijirea bolnavilor cu insuficien renal cronic

Factorii precipitani ai insuficienei renale cronice:

Efort fizic susinut;


Aport proteic incorect;
Restricie nejustificat de ap i sare;
Infecii (urinare sau sistemice);
Obstrucii ale cilor urinare;
Medicamente nefrotoxice;
Tulburri metabolice (hiperuricemie, Ca2+, K+,
Na+);
Accidente posturografie;
Intervenii chirurgicale;
Pierderi volemice;
Sarcina;
HTA necontrolat;
Hipotensiunea arterial prelungit;
Accidente cardio-vasculare;
Insuficiena cardiac.

Circumstanele diagnosticului IRC:

Dispensarizarea unei afeciuni renale cunoscute;


Afeciune renal necunoscut, manifestat prin:
9 Manifestare extrarenal: anemie, HTA, tulburri
digestive, poliurie-polidipsie, alterarea sever a
strii generale;
9 Manifestri renale: hematurie macroscopic/mi-
croscopic, proteinurie, edeme nefrotice, pielo-
nefrit.

442
Nursing clinic

Stadializarea clinic i de laborator a IRC:

Biochimic
Stadiul IRC Clinic Clearence Creati- Uree
creatinin nin urinar
IRC std I Asimptomatic 60 90 < 1,5 < 40 mg% < 1022
(debut) ml/min mg%
IRC std II Poliurie, 30 60 1,6 3 50 80 <1018
(moderat) Nicturie, ml/min mg% mg%
Acidoz
IRC std III Astenie, 15 30 37 80 200 < 1016
(sever) Dispnee acidotic ml/min mg% mg%
IRC std IV Sindrom uremic 10 15 78 200 300 < 1014
(evoluat, stadiul ml/min mg% mg%
uremic)
IRC std V Supravieuire cu < 10 > 8 mg% > 300 1010
(final, stadiul supleere ml/min mg%
terminal) renal

Tabloul clinic n stadiul uremic:

Alterarea strii de contien;


Tegumente i mucoase: coloraie teroas, palid-
murdar a tegumentelor i paloarea mucoaselor, le-
ziuni de grataj (prurit);
Leziuni hemoragice (tulburri de coagulare);
Edeme;
Aparat respirator: dispnee (acidoz), raluri alveo-
lare;
Aparat cardio-vascular: HTA, insuficien cardi-
ac, pericardit uremic;
Aparat digestiv: sughi, grea, vrstur, anorexie,
hemoragii digestive;



443
ngrijirea bolnavilor cu insuficien renal cronic

Oligurie-Anurie;
Tulburri SNC i SN periferic: tulburri psihice i
ale funciilor cerebrale, pareze/paralizii; polinevrit uremic
senzitivo-motorie.

Atitudine terapeutic:
Tratament etiologic: adresat cauzei IRC;
Tratament simptomatic: al HTA, dezechilibrelor
metabolice i hidroelectrolitice, corecia anemiei, a
manifestrilor hemoragice;
Dispensarizare clinic i de laborator;
Corecia factorilor agravani/precipitani ai IRC;
Evitarea medicamentelor nefrotoxice: vaccinuri, an-
tibiotice aminoglicozidice, analgezice;
Educaia pacientului i familiei privind regimul de
via, restriciile dietetice, importana dispensari-
zrii;
Stabilirea indicaiei de supleere renal n centre ne-
frologice specializate n dializa renal;

REGIMUL IGIENO-DIETETIC N INSUFICIEN


RENAL CRONIC

Msuri generale:

Repaus fizic, cu odihn n clinostatism (10-14


ore/zi);
Renunarea la sport;
Pensionare medical;
Evitarea expunerii la variaii termice;
Evitarea interveniilor chirurgical, cu excepia ce-
lor cu indicaie major;
Evitarea vaccinrilor i medicaiei nefrotoxice.

444
Nursing clinic

DIETA:

Aportul proteic:

9 Metabolizarea a 3 g proteine conduce la formarea a


1 g uree;
9 Suspendarea aportului exogen implic metaboliza-
rea proteinelor de structur, cu formarea a 20 g
uree/zi;
9 Adaptarea raiei zilnice de proteine se face n
funcie de gravitatea insuficienei renale (Cl
creatinin sau stadiul IRC).

Adaptarea raiei proteice la Cl creatinin

Cl creatinin (ml/min) Raie proteic (g/kg/zi)


40 1
25-30 0,7
20-25 0,65
15-20 0,6
10-15 0,55

Calcularea Cl creatinin din valoarea creatininei plasmatice:

Brbai:
(140 vrsta) x G / creatinin plasmatic (mg%) x 72

Femei:
0,82 x [(140 vrsta) x G / creatinin plasmatic (mg%) x 72]

445
ngrijirea bolnavilor cu insuficien renal cronic

Adaptarea raiei proteice la gradul IRC

Stadiul IRC Aport proteic


IRC stadiul I 1 g/kg/zi
IRC stadiul II 0,5 0,6 g/kg/zi
IRC stadiul III 25- 30 g/zi

9 Regim Giordano: hipercaloric, cu fructe i legume,


produse zaharoase;
9 Regim Giovanetti: 2 ou, fructe, legume, zaharuri;
9 Regim Sarre: dieta cartofi-ou.

Foaia de echivalen proteic n insuficiena renal


cronic:

1 porie = 5 g proteine
1 ou
25 g carne sau pete
15 g brnz
60 g pine
40 g paste fierte
75 g orez
200 g carofi

Aport caloric:

9 1.500 2.000 cal/zi, asigurat din glucide (350-


400g/zi);
9 Dulciuri concentrate: zahr, gem, miere, dulcea;

446
Nursing clinic

9 Paste finoase;
9 Legume, fructe;
9 Grsimi: 1g/kg/zi, uor emulsionabile (fric, unt
desodat, ulei vegetal).

Aport hidric:

Calculul necesarului hidric:


Aport = Diurez + 500 ml + Pierderi extrarenale

Aport de Na:

9 2 g/zi la fiecare 1.000 ml diurez;


9 Restricii suplimentare impuse de edeme nefrotice,
HTA, insuficien cardiac, pn la redresarea
situaiei respective.

Aport de K:

9 Normal pentru diurez > 1.000 ml/zi i Cl creatinin


> 10 ml/min;
9 Apariia oliguriei reclam restricia de K+;
9 Evitarea alimentelor bogate n K+ (ciocolat, ba-
nane, fructe uscate, proaspete i legume proaspete);
9 Evitarea medicamentelor bogate n K+(sarea fr
sodiu) sau care economisesc potasiul (Spironolacto-
na, Arginina);
9 Hiper-K+ plasmatic cu valori > 7 mEq/l constituie
indicaie de dializ renal.

447
ngrijirea bolnavilor cu insuficien renal cronic

TRATAMENTUL DE SUPLEERE
A FUNCIEI RENALE

Obiectivele supleerii renale:


9 Eliminarea cataboliilor azotai;
9 Eliminarea apei;
9 Reechilibrarea compoziiei acido-bazice i electroli-
tice a mediului intern.

HEMODIALIZA
Principiu:
Punerea n contact a sngelui uremic ce trebuie epurat
cu fluxul lichid de dializ (lichidul epurator, cu compoziie
asemntoare plasmei umane normale), prin intermediul unei
membrane seipermeabile (dializor).

Schimburile de substane ntre cele dou sectoare sunt


asigurate de:
9 Diferena de concentraie chimic;
9 Diferena de presiune;
9 Proprietile speciale ale membranei semipermea-
bile.

Rinichiul artificial:
9 Circuitul sangvin extracorporeal: pompa de snge,
liniile sangvine heparinizate i abordul vascular cu
debit corespunztor (unt arterio-venos cu debit mi-
nim 200- 250 ml/min);
9 Membrana de dializ (dializorul);
9 Circuitul dializantului (lichidului de dializ).

448
Nursing clinic

DIALIZA PERITONEAL:
Principiu:
Folosirea seroasei peritoneale ca membran semiper-
meabil de dializ, prin crearea unei ascite artificiale (2.000
ml/ 2-3 h), evacuate apoi n virtutea gravitaiei.
Avantaj: regim ambulator
Risc major: infecia peritoneal

INDICAIILE DIALIZEI EXTRARENALE N IRC:


Retenie azotat fix sever (uremie cu oligoanurie):
Cl creatinin < 10 ml/min, creatinin > 10 mg%,
uree > 200 mg%;
Hiperkaliemie sever: K+ > 6,5 mEq/l;
Hipernatremie: Na+ > 160 mEq/l;
Hiponatremie cu hiperhidratare: Na+ < 120 mEq/l;
Hipocloremie: Cl- < 80 mEq/l;
Acidoz metabolic: RA < 15 mEq/l;
Alcaloz metabolic: RA > 40 mEq/l;
Hiperhidratare sever cu pvc > 16 mm H2O, HTA
necontrolat medicamentos, edem pulmonar acut re-
fractar sau edem cerebral;
Pericardit uremic;
Neuropatie uremic;
Anemie sever (GR < 2.000.000/mm3);
Tulburri digestive severe care risc s compromit
starea de nutriie.

449
ngrijirea bolnavilor cu insuficien renal cronic










WX

450
Nursing clinic

Capitolul XXX:

NGRIJIREABOLNAVILORCUAFECIUNI
ALESISTEMULUIHEMATOPOIETIC

DATE TEORETICE GENERALE PRIVIND SISTEMUL


HEMATOPOIETIC

Definiii:
Sistemul hematopoietic este alctuit din snge (plasm
i elemente celulare /figurate sangvine) i organele hematofor-
matoare.

Organele hematoformatoare:
Via embrionar:
9 n primele 6 sptmni: faza hepatic a hemato-
poiezei;
9 Dup 20 sptmni: ncepe faza medular, complet
la natere.

Via adult:
9 Hematopoieza medular are loc n mduv roie
hematogen din oasele late i scurte.
9 Persist insule cu potenial hematopoietic embrionar
(sistem reticulo-endotelial), cu expresie fenotipic
reprimat n ficat, splin, sistem limfoid.
9 Limfopoieza are loc n organele limfatice: timus,
ganglioni limfatici, esut limfatic intestinal. Precur-

451
ngrijirea bolnavilor cu afeciuni ale sistemului hematopoietic

sorii puin difereniai ai liniei limfocitare, pre-


limfocitele, sunt formai n mduva hematogen i
ulterior se difereniaz n liniile celulare adulte, n
organele limfopoietice.

Mduva roie hematogen:


Reprezint 4-5 % din greutatea corporal total. Indife-
rent de vrst, organismul pstreaz un capital de celule stem
remarcabil de constant (1 celul stem /50.000 celule rezidente
medulare).
9 Microclimatul local medular:
Reeaua vascular endotelial asigur funcia de
citodiabaz medular i permite selectiv accesul
factorilor circulani de difereniere i cretere
celular ctre celulele medulare hematogene.
Stroma conjunctiv de susinere i hrnire este
compus din celule fibroblastoide, celule grase
i macrofage . Acestea produc factori locali, ne-
cesari supravieuirii, proliferrii i diferenierii
celulare medulare.

Parametru Adult Copil


Greutate
70 kg 15 kg
corporal
Spaiu
2600-
medular 1600 ml
4000 ml
total
MO
1200- 1500 g 1000-1400 g
hematogen

452
Nursing clinic

Figura 1 Etapele hematopoiezei


453
ngrijirea bolnavilor cu afeciuni ale sistemului hematopoietic

Sngele este compus din plasm i elemente figurate


sangvine.
9 Are o greutate total de 7 - 10 % din G cor-
poral, respectiv 5.000 ml.
9 Celulele sangvine compun 40 45 % din greu-
tatea sngelui.
Plasma conine ap, electrolii, substane metabolic
active, proteine, glucide, produi nocivi ai metabo-
lismelor celulare.
Celulele sangvine mature:
9 Globule roii (GR, hematii, eritrocite);
9 Globule albe (GA, leucocite);
9 Trombocite (Tr, plachete).

ERITROCITELE

Eritocitele sunt celulele roii adulte, anucleate. Ele au


rol n transportul gazelor sangvine, indispensabile respiraiei
i metabolismelor celulare. Hematiile au form de disc bicon-
vex. Durat de via a eritrocitelor adulte este de 100 150
zile. 98 % din volumul eritrocitar este ocupat de hemoglobin
(hem - conintor de fier i globin). Hemoglobina eritrocitar
realizeaz transportul gazos prin legarea reversibil a gazelor
sangvine (O2, CO2) ca:
9 Oxihemoglobin;
9 Hemoglobin redus (CO2 i H+).
Eritrocitele au elasticitate i deformabilitate maxim
(diametru de 8 , care le asigur o penetran prin conducte cu
diametru de 4 ).

Indicii eritrocitari normali:


Volum mediu eritocitar (VEM) = 85-95 3

454
Nursing clinic

Hemoglobin eritrocitar medie (HEM) = 27-32 pg/GR


Concentraia de Hb eritrocitar medie (CHEM) = 32 -
34 g Hb %
GR = 4,5-5,5 mil/mm3
Reticulocite = 0,5-1,5 %
Raport GR/GA = 500-1.000/1

Eritopoieza normal necesit prezena urmtorilor factori:


Eritopoietin (sintetizat de celulele peritubulare renale).
Fier:
9 Este necesar sintezei Hb i enzimelor celulare
respiratorii;
9 Capital (rezerva marial a organismului) = 3 g;
9 Aportul alimentar zilnic de fier trebuie s echi-
libreze pierderile = 0,5-1 mg/zi ( supliment
= 2 mg/zi)
9 Sideremie = 80-180 % ( = 60-160 %)
Transferin (fier + globin)
Acid folic
Vitamin B12 (piridoxin)
Provin exclusiv din aport alimentar.
Necesare sintezei acizilor nucleici i maturrii celulare.
Lipsa lor conduce la imaturitate celular, cu alterarea
raportului nucleo-citoplasmatic i megalocitoz.

Eritroliza:
Distrugerea hematiilor se produce extramedular, n sis-
temul reticulo-endotelial spleno-hepatic.
Meninerea homeostaziei implic refolosirea fierului
din hemoglobin (recuperat prin transferin) i formarea biliru-
binei (indirecte, apoi conjugate hepatic).
n condiii patologice (alterarea citodiabazei medulare)
hemoliza poate avea loc i intramedular.

455
ngrijirea bolnavilor cu afeciuni ale sistemului hematopoietic

LEUCOCITELE (GLOBULELE ALBE):

GA = 4.000-10.000/mm3
Leucocitele ndeplinesc funcii de aprare (fagocitoz,
imunitate mediat celular sau umoral, prin anticorpi).
Sunt celule nucleate, cu diametru de 2-3 ori mai mari
dect hematiile.
Au durat scurt de circulaie sangvin (6-7 h). Exist
permanent un pool splenic leucocitar necirculant (rezerv), care
poate fi mobilizat n condiii de necesitate.

Tipuri de leucocite:

Granulocite (60 % GA) prezint diverse incluziuni


citoplasmatice (granule conintoare de histamin,
serotonin, kinine) care le difereniaz n:
9 Eozinofile (1-5 %);
9 Bazofile (1%);
9 Neutrofile (polimorfonucleare segmentate,
adulte: 55%);
9 Nesegmentate (< 1%);
Agranulocite/ leucocite mononucleate (40%):
9 Limfocite (30 %);
9 Mononucleare (5%);
9 n esuturi specifice, monocitele devin ma-
crofage.

TROMBOCITELE (PLACHETELE):

Sunt celule anucleate, de dimensiuni foarte mici (di-


ametru = 2 4 ).
Tr = 150.000 450.000/mm3

456
Nursing clinic

Au durat foarte scurt de via (ore).


ndeplinesc rol esenial n hemostaz i coagulare.

Trombocitopoieza:
9 Megacariocit trombocitogen;
9 Trombopoietin.

SEMNE I SIMPTOME ALE BOLILOR


SISTEMULUI HEMATOPOIETIC

Manifestri generale, nespecifice (febr, astenie,


prurit);
Sindrom anemic (paloare, astenie, tahicardie,
palpitaii, dispnee de efort, sufluri cardiace);
Sindrom hemoragipar (sngerri cutaneo-mucoase);
Sindrom infecios (rezisten sczut la infecii);
Sindrom tumoral: adenopatii, hepato-splenomega-
lie;
Semne specifice:

9 Echimoze n hart geografic;


9 Two-purple fingers syndrome;
9 Hipertrofie gingival.

EXPLORRI SPECIFICE AFECIUNILOR


SISTEMULUI HEMATOPOIETIC

HEMOLEUCOGRAMA:
GR, Hb, Ht
Reticulocite
GA, formula leucocitar
Tr
Frotiu snge capilar: morfologii i/sau comportamente
eritrocitare anormale

457
ngrijirea bolnavilor cu afeciuni ale sistemului hematopoietic

Testul de siclizare pe lam


Electroforeza Hb (identificarea unor hemoglobine
anormale, congenitale).

Explorarea hemostazei
Timp de sngerare
Timp de coagulare
Fibrinogen
Timpul de protrombin (Indicele Quick)
Timpul parial de tromboplastin
Retracia cheagului
Trombelastograma

PUNCIA MEDULAR:

Definiie:
Metod invaziv exploratorie sau terapeutic,
reprezentat de ptrunderea, prin corticala osului, n cavitatea
medular a osului spongios, cu mduv hematogen.
Puncia medular aspirativ, cu ac permitere extragerea
unei probe de esut medular pentru analiza medulogramei.

Indicaii:
Scop diagnostic:
ncadrarea corect a suferinei hematologice investi-
gate;

Scop terapeutic:
9 Recoltarea mduvei osoase pentru auto/allogrefe;
9 Anestezie intraosoas;
9 Transfuzii intraosoase (n absena altor ci de ad-
ministrare parenteral).

458
Nursing clinic

Materiale:
Ac steril de puncie osoas:
9 Trocar de oel inoxidabil, cu vrf de lungime
variabil, reglabil cu ajutorul unui opritor mobil,
nfiletat;
9 Mandren;
Sering 10-20 ml pentru aspirare medular;
Alcool iodat;
Comprese sterile, leucoplast;
Cutie Petri/ sticl de ceas (curat, uscat, degresat)
pentru depozitarea materialului biologic;
Lame de sticl, curate, uscate, degresate (frotiuri medu-
lare);
Ser fiziologic steril i spirtier.

Pregtirea pacientului:
Explicarea adaptat a tehnicii (scop, beneficii);
Obinerea consimmntului informat;
Eventual sedare;
Asigurarea confortului termic;
Respectarea riguroas a condiiilor de asepsie i anti-
sepsie pe toat durata manevrei.

Tehnic:
Poziionare comod a pacientului n pat, n decubit dor-
sal, cu o ptur rulat transversal sub umeri.
Iodarea tegumentelor medio-sternale (de 2 ori).
Medicul alege sediul punciei osoase. La adult, puncia
se efectueaz, de regul, la nivelul corpului sternal, sub unghiul
lui Lewis.
Asistenta medical asist puncia sternal.

459
ngrijirea bolnavilor cu afeciuni ale sistemului hematopoietic

Medicul monteaz mandrenul acului, verific permeabi-


litatea acului, repoziioneaz mandrenului, fixeaz sigur lungi-
mea acului (10-15 mm) i verific filetul i opritorul.
Medicul efectueaz puncia osoas i extrage mandrenul.
Asistenta medical preia mandrenul i-i nmneaz rapid
seringa aspiratoare.
Medicul extrage 0,5 - 1,5 ml aspirat medular,
dezadapteaz seringa, refixeaz mandrenul i extrage acul de
puncie.
Asistenta iodeaz dinnou tegumentele i efectueaz
pansamentul steril.
Sngele medular extras prin puncie este introdus ntr-o
cutie Petri curat i uscat. Proba este etichetat i transportat
la laboratorul de hematologie.
Asistenta laboratorului de hematologie preia din cutia
Petri materialul de puncie, dup scurgerea sngelui venos,
efectund 3-4 frotiuri din grunjii medulari. Este posibil i pre-
levarea mostrelor de snge medular pentru laboratorul de
genetic (cariotip) i/ sau microscopie electronic.

Incidente:
Puncia alb (nu se extrage snge medular) poate avea
drept cauz:
9 nfundarea acului cu un fragment osos cortical. Se
ncearc dezobstruarea acului cu 1 ml ser fiziologic
cldu (37 C);
9 Lipsa sngelui medular (metaplazie mieloid cu
mieloscleroz).

Accidente:
9 Ruperea acului de puncie ntr-un os foarte dur;
9 Fractura sternului (os patologic);

460
Nursing clinic

9 Plag penetrant a vaselor mari de la baza inimii;


9 Risc septic.

Alte sedii de puncie osoas:

9 Adult: calcaneu, creast iliac, apofize vertebrale;


9 Copii: platou tibial, creast iliac, calcaneu.

Figura 2 Acul de puncie sternal

461
ngrijirea bolnavilor cu afeciuni ale sistemului hematopoietic










WX

462
Nursing clinic

Capitolul XXXI:

NGRIJIREABOLNAVILORCUANEMII

Definiie:
Anemia = scderea hemoglobinei funcionale circulante
totale, ca urmare a scderii producerii sau distrugeii/pierderii
excesive de eritrocite.
Hb < 12 g% - i < 14 g% -

Constantele eritrocitare (indicii eritrocitari):


Hemoglobina;
Hematocritul (Ht = 40-54% - ; 37-47% - );
Nr GR;
Aspectul morfologic al frotiului de snge periferic;
CHEM = Hb x 100/ Ht (N: 32-24 g%);
HEM = Hb x 10/ GR (N: 27-32 pg/hematie);
VEM = Ht x 100/ GR (N: 85-95 3);
IC = VG = Hb/3 x GR (N: 0,8 1,2).
Reticulocite = 0,5-1,5%

CLASIFICAREA ETIOLOGIC A ANEMIILOR:

Anemii regenerative (de cauz periferic):

9 Anemii posthemoragice acute;


9 Anemii hemolitice:
Anemii hemolitice extracorpusculare (do-
bndite): imunologice i neimunologice;
Anemii hemolitice corpusculare (cauze ge-
netice): defecte de membran, deficite enzi-
matice, hemoglobinopatii.

463
ngrijirea pacienilor cu cancere

Anemii aregenerative (de cauz central):


9 Anemii hipocrome feriprive;
9 Anemii macrocitare/megaloblastice (deficit de
vitamina B12, acid folic);
9 Anemii aplastice;
9 Anemii n cadrul bolilor maligne hematopoie-
tice sau diverselor neoplazii.

Tabloul clinic:
Manifestri clinice secundare reducerii aportului
tisular de oxigen:
9 Manifestri nervoase: ameeli, cefalee, astenie,
apatie, agitaie, scderea proceselor mnezice i
randamentului intelectual;
9 Manifestri cutanate: paloare, tulburri trofice
ale fanerelor i pielii;
9 Manifestri mucoase: glosit, keilit, gastrit
atrofic, tulburri digestive.
Manifestri clinice secundare mecanismelor
compensatorii:
9 Manifestri cardio-vasculare: tahicardie, palpita-
ii, dispnee de efort;
9 Manifestri respiratorii: dispenee de efort cu po-
lipnee.

NGRIJIREA BOLNAVILOR CU SINDROAME


ANEMICE:
Evaluarea pacientului cu sindrom anemic:

Evaluarea gradului de alterare a capacitii de efort


i a semnelor generale de manifestare a sindromului
anemic;

464
Nursing clinic

Evaluarea scderii poteniale a debitului cardiac, ca


urmare a creterii compensatorii a travaliului car-
diac;
Alterarea strii de nutriie n condiiile unui aport
nutriional inadecvat.

Obiective specifice de ngrijire la pacienii cu sindroa-


me anemice:

Restabilirea unei tolerane normale la efort:


9 Tratamentul etiologic al sindromului anemic;
9 Activitate fizic zilnic, adaptat severitii bo-
lii, pentru meninerea tonusului fizic, psihic i
emoional;
9 Reluarea treptat a programului de activitate
zilnic (n paralel cu corecia anemiei);
9 Supraveghere atent n cursul exerciiilor fizice
pentru a preveni rnirile favorizate de manifes-
trile neurologice asociate.

Restabilirea unui debit cardiac adecvat:


9 Evitarea factorilor precipitani suplimentari ai
manifestrilor de insuficiena cardiac: evitarea
eforturilor fizice disproporionale, a emoiilor, a
stresului;
9 Ameliorarea dispneii prin poziie adaptat a pa-
tului;
9 Oxigenoterapie intermitent la nevoie;
9 Eventual diet hiposodat i medicaie
specific insuficienei cardiace (diuretic, digita-
lice, vasodilatatoare).

465
ngrijirea pacienilor cu cancere

Asigurarea unei stri adecvate de nutriie:


9 Aport alimentar adecvat n principiile nutritive
eseniale i deficitare: fier, acid folic, vitamin
B12;
9 Educaia pentru sntate a pacientului i familiei
viznd importana respectrii unei diete corecte
i echilibrate;
9 Aport proteic adecvat (proteine animale, cu va-
loare biologic ridicat), legume i fructe proas-
pete;
9 Combaterea anorexiei prin psihoterapie.

Evaluarea rezultatelor ngrijirii:

9 Restabilirea unei tolerane normale de efort;


9 Meninerea unui debit cardiac normal (dispariia
manifestrilor cardiovasculare);
9 Obinerea/restabilirea unei stri normale de
nutriie.

NGRIJIREA BOLNAVILOR CU LEUCEMII

Definiie:
Leucemiile = proliferri neoplazice ale globulelor albe,
caracterizate prin perturbarea procesului de difereniere i
maturaie i alterarea funciei medulare de citodiabaz.

Tabloul clinic:

Sindrom anemic (secundar anemiei de cauz


central, prin nlocuirea precursorilor eritrocitari de
ctre cei mieloblastici/granulocitari n exces);
Sindrom hemoragic (secundar trombocitopeniei);

466
Nursing clinic

Sindrom infecios (deficit numeric i calitativ al


granulocitelor adulte, funcionale);
Sindrom tumoral (impregnaie osoas cu celule ma-
ligne, hepato-spleno-adenomagalie n leucemiile
cronice, febr).

Leucemiile acute:

9 Debut acut, la tineri, cu tablou insidios sau drama-


tic, brusc;
9 Evoluie rapid defavorabil;
9 Perioada de stare este caracterizat prin prezena
celor 4 sindroame enumerate, cu febr mare i sin-
drom tumoral puin exprimat;
9 Caracteristic: n sngele periferic - leucocitoz
(60.000-100.000 GA/mm3), cu absena formelor in-
termediare de maturaie ntre blatii numeroi,
anormali i leucocitele adulte (hiatus leucemic);
anemie; trombocitopenie.

Leucemiile cronice:

9 Debut insidios, de regul la adult/vrstnic;


9 Evoluie ndelungat;
9 Perioad de stare cu expresie mai tears a celor
patru sindroame clinice, din care sindromul
infecios i cel tumoral (hepato-splenomegalie n
leucemia granulocitar cronic i adeno-
splenomegalie n leucemia limfatic cronic) sunt
mai bine exprimate;
9 Caracteristic: sngele periferic are aspect de
mduv circulant, fr hiatus leucemic (n leuce-

467
ngrijirea pacienilor cu cancere

mia granulocitar cronic) sau predomin limfoci-


tele cu aspect adult (n leucemia limfatic cronic).
9 Etapa final: faza de evoluie accelerat, urmat de
acutizarea blastic.

NGRIJIREA BOLNAVILOR CU LEUCEMII:

Evaluarea pacientului cu leucemie:

Evaluarea gradului de alterare a capacitii de efort


i a semnelor generale de manifestare a sindromului
anemic;
Evaluarea severitii sindromului hemoragipar;
Evaluarea sindromului i riscului infecios;
Alterarea strii generale i a strii de nutriie.
Alterarea imaginii de sine (ca urmare a bolii i tra-
tamentului).

Obiective specifice de ngrijire la pacienii cu leucemii:

Acceptarea diagnosticului, a tratamentului i a


prognosticului bolii:
9 Combaterea depresiei, a sentimentului de singu-
rtate i abandon;
9 Asigurarea unei companii linititoare, compe-
tente i demne de ncredere;
9 Explicarea adaptat a manevrelor diagnostice i
terapeutice.
9 Asigurarea cooperrii familiei n desfurarea
etapelor de ngrijire i asisten psihic.

468
Nursing clinic

Prevenirea sngerrilor:
9 Evaluarea severitii riscului hemoragic prin se-
veritatea trombocitopeniei (risc hemoragic vital
major la Tr < 20.000.mm3);
9 Febra i contextul infecios cresc suplimentar
riscul hemoragic;
9 Supravegherea atent a strii clinice i aspectu-
lui macroscopic al eliminrilor;
9 Evitarea traumatismelor de ngrijire, a injeciilor
intramusculare, a antiinflamatoriilor nesteroi-
diene;
9 Repaus la pat;
9 Transfuzii de necesitate cu snge/derivate
proaspete de plasm.

Prevenirea infeciilor:
9 Evaluarea riscului infecios n funcie de severi-
tatea granulocitopeniei (agranulocitoza: PN <
100/mm3);
9 Supraveghere atent a semnelor de infecie:
febr, frison, roeaa feei, tahicardie inexplica-
bil, semne locale inflamatorii, rash cutanat,
tulburri diverse de organ;
9 Evitarea riscului infecios prin manevre efec-
tuate n condiii stricte de asepsie i antisepsie;
9 Evitarea pstrrii ndelungate a cateterelor ve-
noase (schimbarea locului i cateterului la 48
ore), evitarea manevrelor instrumentale care nu
sunt strict indispensabile, evitarea cateterismelor
urinare;
9 Culturi din materialele sanitare folosite.

469
ngrijirea pacienilor cu cancere

Ameliorarea toleranei la efort:


9 Adaptatarea activitii fizice i psihice zilnice,
n funcie de severitatea anemiei;
9 Oxigenoterapie, la nevoie;
9 ncurajarea tentativelor asistate de autongrijire.

Asigurarea/meninerea confortului fizic:


9 Combaterea durerilor: poziii confortabile, anal-
gezice;
9 Evitarea sngerrilor;
9 Evitarea hiperuricemiilor induse de chimiotera-
pie: hidratare adecvat, uricozurice.

Asigurarea/meninerea unei stri adecvate de


nutriie:
9 Combaterea tulburrilor digestive (infiltraia
leucemic/ efect secundar al chimioterapiei):
9 Antiemetice;
9 Aport lichidian adecvat;
9 Igien oral;
9 Aport proteic;
9 Aport vitaminic.

Meninerea unei atitudini pozitive fa de imagi-


nea de sine:
9 Rsunetul psihic al alopeciei postchimioterapie;
9 Asisten psihic adecvat n mediul familial.

470
Nursing clinic

Capitolul XXXII:

NGRIJIREAPACIENILORCUCANCERE

DATE GENERALE ASUPRA BOLII CANCEROASE

Date epidemiologice:

Inciden:
9 1 milion cazuri noi/an SUA
9 Vrst > 65 ani;
9 Preponderen .

Mortalitate:
9 A doua cauz de deces dup bolile cardiovascu-
lare: > 500.000/an SUA;
9 Sperana de via la 5 ani de la diagnostic: 50% -
albi, 38 % -negri.

Patofiziologia bolii canceroase:

Terminologie:
Hiperplazie = creterea numrului de celule morfologic
normal ale unui esut, ca rezultat al unui proces fiziologic de
cretere/regenerare rapid sau al unui proces adaptativ anormal.
Metaplazie = conversia anormal a unui tip celular ma-
tur n alt tip celular difereniat, ca urmare a unui stimul extern
acionnd asupra celulei stem parentale; poate fi un proces re-
versibil sau poate evolua spre displazie. Cauze: deficiene vi-
taminice, iritaia sau inflamaia cronic, ageni chimici.

471
ngrijirea pacienilor cu cancere

Displazie = cretere celular bizar, anarhic, con-


ducnd la apariia unor celule cu forme, dimensiuni i
arhitectonic tisular diferite. Cauze: ageni chimici, radiaii,
inflamaie sau iritaie cronic. Poate fi reversibil sau poate
evolua spre malignizare.
Anaplazie = proces de displazie, cu grad redus de
difereniere celular. Celulele anaplazice nu au caracter normal,
fiind de regul maligne.
Neoplazie = cretere celular necontrolat, care nu
rspunde unei solicitri fiziologice. Poate avea caracter benign
sau malign. Gradul sever de anaplazie definete caracterul ma-
lign al proliferrii celulare.

Caracterele generale ale celulelor maligne:

9 Nucleu voluminos, cu form neregulat (pleomor-


fism);
9 Nucleoli muli, de dimensiuni mari (ARN);
9 Anomalii cromosomiale, fragilizarea cromosomilor;
9 Mitoze frecvente;
9 Cantiti crescute de cAMP i cGMP, favoriznd o
rat rapid de cretere i diviziune celular.

Invazia tumoral: creterea i extinderea tumorii ma-


ligne n esuturile i structurile vecine (compresiune tumoral
cu extindere direct, exfolierea celulelor tumorale periferice,
digestie tisular local prin ezimele tumorale lizozomale).
Metastazarea: diseminarea celulelor tumorale maligne
la distan de sediul primar, prin contiguitate n cavitile nve-
cinate sau sistemic, pe cale limfatic (frecvent) i sangvin (n
special venoas, facilitat de neoangiogeneza tumoral).

472
Nursing clinic

Carcinogeneza:
Malignizarea presupune dou etape celulare distincte:
Faza de iniiere: agentul carcinogenetic determin
alterarea structurii genetice celulare, prin modifica-
rea AND-ului nuclear;
Faza de promovare: derepresia oncogenelor
favorizeaz expresia fenotipic a informaiei gene-
tice modificate, rezultnd celule mutante, diferite de
strmoii celulari originali normali.

Factorii carcinogeni:

Virusuri: ncorporarea genomului viral n genomul ce-


lulei infectate:
9 Virusul Epstein-Barr (tumora Burkitt, cancerele na-
zofaringiene);
9 Virsul herpes simplex II, citomegalovirusurile, pa-
pilomavirusurile (cancere de col uterin);
9 Virusul hepatitic B i C (carcinom hepatocelular).

Ageni fizici:
9 Radiaia solar ultraviolet (cancere cutanate);
9 Radiaiile ionizante (leucemii, cancere pulmonare,
osoase i tiroidiene);
9 Ageni iritani cronici microtraumatisme (mela-
noame, cancere orale, cancere de buz).

Ageni chimici: 80 % din cancere (alterarea AND, la


distan):
9 Predilecie: rinichiul, ficatul.

473
ngrijirea pacienilor cu cancere

Factori genetici i familiali: agregare familial de


neoplazii, anticipare, cancere sincrone sau metacrone:
9 Anomalii cromosomiale: cromosomi deficitari, ex-
cedentari, cu translocaii;
9 Anomalii genetice specifice: tumora Burkitt, leuce-
mia granulocitar cronic, leucemiile acute, retinob-
lastoame, cancere cutanate;
9 Agregri familiale: retinoblastoame, nefroblas-
toame, feocromocitoame, neurofibromatoza malig-
n, cancerul de sn, endometru, colorectal, gastric,
de prostat i pulmonar.

Factori dietetici: 40-60 % din cancere


9 Factori promotori (carcinogeni/ co-carcinogeni): ni-
tozamine, conservani i aditivi alimentari, edulco-
rani, aromatizante;
9 Factori de protecie anticanceroas (vitamina A, C,
fibrele vegetale).

Factori hormonali:
9 Tumori dependente de factori hormonali endogeni:
cancerul de sn, prostat i cel uterin;
9 Tumori induse de hormoni exogeni (contraceptive
orale, diletilstilbestrol): carcinoame vaginale i he-
patocelulare.

Rolul sistemului imunitar n carcinogenez:


Argumente:
9 Inciden crescut a cancerelor la pacienii cu
transplant de organe, care primesc tratament
imunosupresor;
9 Apariia de cancere noi, secundare dup trata-
ment citostatic.

474
Nursing clinic

Modificri imunitare induse de prezena celulelor ma-


ligne:
Modificarea imunitii celulare:
9 Expresia antigenelor tumorale de suprafa,
nerecunoscute ca non-self de sistemul imun ce-
lular T;
9 Deficit de funcionare al celulelor T citotoxice;
9 Deficit n secreia de limfokine cu efect citolitic;
9 Deficit n secreia de citokine cu efect de stimu-
lare a macrofagelor.
Modificarea imunitii umorale:
9 Excedent de limfocite T supresor;
9 Scderea produciei de anticorpi de ctre limfo-
citele B (scderea capacitii de aprare n faa
agresiunilor bacteriene).

DETECIA I PREVENIA CANCERULUI:

Profilaxia primar: prevenirea apariiei bolii cance-


roase (msuri comunitare educaionale, programe naionale de
promovare a sntii);
Profilaxia secundar: diagnosticul i tratamentul pre-
coce al cancerului instalat (optimizarea diagnosticului i meto-
delor terapeutice, n stadii timpurii ale bolii);
Profilaxia teriar: diagnosticul i tratamentul
complicaiilor, n diferitele etape ale bolii, pentru asigurarea
confortului vital i a reabilitrii.

475
ngrijirea pacienilor cu cancere

Tabel 1 - Programul de profilaxie primar Taking Control:


Ten Steps of Cancer Prevention

Aciune Motivaie
Msuri viznd factorii de protecie
Creterea aportului de vegetale
Creterea aportului de fibre i vitamine
proaspete
Creterea aportului de fibre ali- Scade riscul cancerului de colon, sn,
mentare prostat
Scade riscul cancerului de esofag,
Creterea aportului de vitamin A
laringe, pulmon
Creterea aportului alimentar de Scade riscul cancerului gastric i de
vitamin C colon
Obezitatea se asociaz cu risc crescut de
Controlul greutii corporale cancer uterin, de vezic biliar, sn i
colon
Msuri viznd factorii de risc
Excesul lipidic favorizeaz cancerul de
Scderea aportului de grsimi
sn, colon i prostat
Renunarea la alimente srate,
Favorizeaz cancerul de esofag i stomac
afumate, cu adaus de nitrai
Favorizeaz cancerul hepatic; n asociere
Reducerea consumului de alcool cu fumatul: favorizeaz cancerul oral,
faringian, laringian i pulmonar
Abandonarea fumatului Favorizeaz cancerul pulmonar
Evitarea expunerii la soare Favorizeaz cancerul cutanat

DIAGNOSTICUL BOLII CANCEROASE:

Obiective: Evaluarea afectrii morfologice i funcio-


nale locale i sistemice, prin explorri diverse i complexe,
viznd:
9 Extensia loco-regional a tumorii;
9 Metastazarea;
9 Gradul de difereniere histologic al tumorii primare.


476
Nursing clinic

Clasificarea (stadializarea) TNM:


T = tumora;
N = adenopatii regionale/la distan;
M = metastaze;
G = gradul de difereniere histologic al tumorii.

MODALITI TERAPEUTICE ONCOLOGICE

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Scop:
Diagnostic: biopsie aspirativ pe ac, ghidat en-
doscopic sau biopsie chirurgical;
Terapeutic:
9 Terapeutic cu intenie curativ (chirurgie
radical);
9 Terapeutic cu intenie paleativ (simptomat-
ic, pentru tratamentul/prevenirea complica-
iilor tumorale: ulceraii, compresiuni, ste-
noze, infecii, hemoragii sau excizia glande-
lor endocrine ce pot grbi creterea tumorii
primare);
9 Terapeutic cu intenie reconstructiv (obiec-
tiv funcional sau estetic);
9 Terapeutic profilactic (leziuni cu potenial
malign, n familii cu risc crescut).

Consideraii de ngrijire n cadrul chirurgiei oncologice:

Asisten competent i avizat privind ntrebrile


pacientului i familiei referitoare la:
9 Intenia tratamentului chirurgical;

477
ngrijirea pacienilor cu cancere

9 Riscurile acestuia;
9 Beneficiile obinute;
9 Limitrile i modificrile funcionale post-
operatorii;
9 Prognosticul bolii.
Explicaii adaptate gradului de instrucie, n colabo-
rare cu restul echipei medicale de ngrijire;
ngrijire calificat pre- i postoperatorie a pacientu-
lui;
Realizarea unui plan de ngrijire realist i adaptat
stadiului bolii;
Cooperarea cu echipa medical de ngrijire din am-
bulator i cu aparintorii pacientului.

RADIOTERAPIA

Principiu: stoparea creterii celulare cu ajutorul


radiaiilor ionizante.

Scop:
Terapeutic curativ: limfomul Hodgkin, seminoa-
mele testiculare, cancere localizate ale capului i
gtului, cancere de col uterin;
Terapeutic paleativ: reducerea dimensiunilor tumo-
rale, a adenopatiilor loco-regionale i metastazelor;
ameliorarea durerilor (metastaze osoase, ale
esuturilor moi sau cerebrale);
Terapeutic profilactic: prevenirea infiltraiei leu-
cemice cerebrale sau medulare.

Tipuri de radioterapie:
Radioterapia extern: ortovoltaj (cancere cutanate
i de sn), megavoltaj (cobaltoterapie), acceleratoa-
rele lineare de particule (structuri profunde);

478
Nursing clinic

Radioterapia intern: implanturi radioactive (perle,


ace, stenturi), cu durat de njumtire variabil
(brahiterapie).

Doza de iradiere:
Variaz n funcie de: sensibilitatea tumorii (radiosensi-
bile sunt cancerele esuturilor cu cretere i diviziune celular
rapid: mduv hematogen, esut limfatic, epiteliul gastro-
intestinal, gonade) i de dimensiunile tumorii.
Fracionarea dozei tumorale letale (necesar pentru dis-
trugerea a 95% din tumor) n mai multe administrri consecu-
tive.

Efectele toxice ale radioterapiei:


Efecte locale:
9 Efecte cutanate: eritem postradioterapie, descu-
amare, alopecie (tranzitorii);
9 Efecte digestive: stomatit, xerostomie, scderea
secreiei salivare, disfagie, anorexie, grea,
vrsturi, diaree;
9 Efecte hematologice: anemie, leucopenie, trom-
bocitopenie, cu risc infecios i hemoragic.

Efecte generale:
9 Astenie, alterarea strii generale, cefalee, grea,
vrsturi (tranzitorii).

Consideraii de ngrijire n cadrul radioterapiei:


Asisten competent i avizat privind ntrebrile
pacientului i familiei referitoare la:
Intenia tratamentului radioterapic;
Riscurile acestuia;

479
ngrijirea pacienilor cu cancere

Beneficiile obinute;
Limitrile i modificrile funcionale legate de
radioterapie;
Prognosticul bolii.

Explicaii adaptate gradului de instrucie, n colabo-


rare cu restul echipei medicale de ngrijire;
nelegerea riscului pentru anturaj n cazul metode-
lor de brahiterapie;
Combaterea senzaiei de izolare i respingere
social;
Cooperarea cu echipa medical de ngrijire din am-
bulator i cu aparintorii pacientului.

CHIMIOTERAPIA:

Scop: distrugerea celuleleor canceroase, cu proliferare


rapid, acionnd prin interferarea sintezei de AND sau ARN
sau independent de fazele ciclului celular.

Doz i ci de administrare:
Funcie de suprafaa corporal;
Administrare topic, oral, subcutan,
intramuscular, intravenoas, intracavitar sau
intratecal.

Reacii adverse particulare:


Extravazarea drogurilor vezicante (Dactinomicina,
Doxirubicina, Daunorubicina, Mitramicina, derivaii
de nitrozomutar, alcaloizii din Vinca) subcutan
duce la necroze tisulare ntinse (piele, tendoane,
muchi) ce impun plastii reparatorii. n cazul produ-

480
Nursing clinic

cerii accidentului: garou, aplicaii locale reci, aspi-


rarea cu seringa a drogului extravazat n prile moi
i injectarea soluiei neutralizante specificate de
productor.

Efectele toxice ale chimioterapiei:


9 Efecte digestive:anorexie, grea, vrsturi, diaree;
9 Efecte hematologice: anemie, leucopenie, trombo-
citopenie, cu risc infecios i hemoragic;
9 Efecte renale: toxocitate renal cumulativ
(Cisplatin, Methotrexat, Mitomicin), cu
insuficien renal; cistit hemoragic
(Ciclofosfamid); nefropatie uric: alcalinizarea
urinii, hidratare, uricozurice;
9 Efecte cardiace: toxicitate miocardic cu
insuficien cardiac congestiv (Daunorubicin,
Doxirubicin);
9 Efecte respiratorii: fibroz pulmonar cu difuncie
ventilatorie restrictiv (Bleomicin, Busulfan);
9 Efecte asupra aparatului reproductiv: sterilitate
secundar, risc malformativ pentru eventualii
descendeni;
9 Efecte neurologice: neuropatii toxice periferice,
ileus paralitic (derivaii de Vinca).

Consideraii de nursing viznd chimioterapia:


Meninerea strii adecvate de nutriie i hidratare n
cursul chimioterapiei, prin combaterea efectelor se-
cundare digestive;
Combaterea riscului infecios: monitorizare zilnic
a parametrilor hematologici pe durata curei citosta-
tice, respectarea riguroas a asepsiei;

481
ngrijirea pacienilor cu cancere

Prevenirea sngerrilor;
Evitarea traumatismelor n cursul ngrijirii;
Supravegherea atent a administrrii drogurilor ve-
zicante, cu risc de necroze tisulare;
Riscul expunerii personalului la manipularea
ndelungat a citostaticelor (posibil risc teratogen):
respectarea riguroas a msurilor de protecie.

482
Nursing clinic

Capitolul XXXIII:

NGRIJIREAPACIENILORVRSTNICI

(I): DATE TEORETICE GENERALE PRIVIND


PROCESUL DE MBTRNIRE

Introducere:
Creterea speranei i duratei de via n ultima jumtate
a secolului al XX-lea impune ca deziderat viitor creterea
calitii vieii persoanelor vrstnice sub aspect:
9 Fizic;
9 Mental;
9 Social.

Geriatria este disciplina medical ce se ocup cu stu-


diul btrneii, incluznd fiziologia, patologia, diagnosticul i
terapia afeciunilor persoanei vrsntice.
Gerontologia are ca obiect de studiu procesul de
mbtrnire, incluznd aspectele biologice, psihologice i soci-
ologice.
Nursingul gerontologic (gerontic) este o ramura a dis-
ciplinelor de nursing clinic specializat n ngrijirea vrstnicu-
lui.
ngrijirea optim a vrstnicilor trebuie realizat de o
echip interdisciplinar complex de profesioniti din domeniul
sntii.
Standardele ngrijirii gerontologice au fost identificate
n 1969 i reformulate n 1976 de Asociaia American de
Nursing.

483
ngrijirea pacienilorvrstnici

n Romnia nu exist n prezent o legiferare a standar-


delor de calitate n domeniul ngrijirii gerontologice.
Principiile nursingului gerontologic sunt similare celor
ale nursingului clinic general, incluznd: evaluarea necesit-
ilor, redactarea planului de ngrijire, implementarea obiective-
lor fixate i evaluarea rezultatelor ngrijirii.
Realizarea corespunztoare a fiecrei etape a procesului
de ngrijire a vrstnicului implic necesitatea cunotinelor spe-
ciale asupra mbtrnirii.

Obiectivele ngrijirilor acordate vrstnicilor includ:

Promovarea Independenei
Meninerea personale
Restabilirea Strii de sntate

Situaii practice de acordare a ngrijirii gerontologice:


9 Afeciuni acute;
9 Afeciuni cronice;
9 ngrijiri permanente n instituii comunitare.

Definiia btrneii:
Exist diverse criterii de definire ale btrneii:
9 Definiie cronologic i sociologic: > 65 ani;
9 Definiie funcional;
9 Definiie psihologic;
9 Definiie gerontologic:
Btrn tnr (65- 74 ani);
Btrn btrn (> 75 ani).

484
Nursing clinic

Utilmul secol a marcat creterea speranei de via a


populaiei, de la 48 ani n 1900 la 74,5 ani 1985, cu meninerea
acestei tendine n ultimele decenii ale secolului al XX-lea.
Concomitent, s-a nregistrat triplarea populaiei n vrst de
peste 65 ani. n 1985 n SUA existau peste 28 de milioane de
persoane cu vrsta peste 65 ani i se estimez c la mijlocul
secolului al XXI-lea peste 20% dintre americani vor fi vrstni-
ci. Chiar n rile dezvoltate populaia vrstnic este
considerat ca avnd un status socioeconomic nesatisfctor.
Se apreciaz c peste 3,3 de milioane de vrstnici triesc n
prezent sub pragul srciei. (SUA: venit 6.282 $/an pentru 2
persoane i de 4.979 $/an pentru o persoan!) Din aceste mo-
tive, vrstnicul este adeseori dependent de sistemul asigurrilor
sociale de stat.

1) ASPECTELE PSIHO-SOCIALE ALE MBTRNIRII

Poziia social a vrstnicului este dependent de con-


textul economic, etnic i cultural. n majoritatea rilor, chiar i
n cele dezvoltate, btrnii reprezint o categorie social
defavorizat.
Printre motivele percepiei sociale stereotipe negative a
vrstnicilor de ctre ceilali membri ai societii se regsesc:
9 Ageismul (prejudecat mpotriva unui grup distinct
de persoane, definit prin criterii de vrst);
9 Percepia btrnilor de ctre unii aduli activi drept
consumatori nefolositori de resurse sociale i comu-
nitare;
9 Imagine psihologic negativ a btrneii.

Un motiv al percepiei sociale negative a btrneii ar


putea fi reprezentat de frica i neacceptarea ideii propriei

485
ngrijirea pacienilorvrstnici

mbtrniri. O alt explicaie ar fi cea a profeiei care se


ndeplinete prin ea nsi (adoptarea comportamentului nega-
tiv ateptat, cu ntrirea percepiei sociale negative i a stereo-
tipului).
Combaterea acestei percepii sociale negative asupra
vrstnicilor se poate realiza prin:
9 nelegerea procesului de mbtrnire;
9 Respectarea fiecrei persoane ca individ;
9 ncurajarea vrstnicului pentru a lua singur decizii
i a-i menine independena.

Teoriile dezvoltrii comportamentului aplicate n


nursingul gerontologic:

n studiile sale Erikson afirm c toate cele opt stadii


ale vieii individului sunt marcate de atingerea unui obiectiv
major. Realizarea acestuia n fiecare etap a vieii garanteaz i
menine integritatea egoului, n timp ce nerealizarea elului
propus antreneaz disperarea individului.
Integritatea egoului presupune acceptarea de sine, a sti-
lului de via i a credinei c deciziile luate anterior au fost
cele mai bune pentru momentul i condiiile concrete respec-
tive.
Disperarea presupune atitudinea mental i starea
psihic opus, de insatisfacie i dezamgire, datorate convin-
gerii pesoanei c deciziile luate nu au fost cele optime.
Havighurst defininete etapele dezvoltrii comporta-
mentului uman prin prisma obiectivelor dezvoltrii personale.
Atingerea acestora garanteaz sentimentul de satisfacie a indi-
vidului.
Combinnd cele dou concepte asupra dezvoltrii indi-
vidului, sentimentul de satisfacie al persoanelor vrstnice ar

486
Nursing clinic

putea fi atins prin stabilirea unor obiective personale i adopta-


rea unor comportamente adecvate.

Obiectivele personale ale vrstei a treia:


9 Meninerea sentimentului de stim fa de propria
persoan;
9 Rezolvarea vechilor conflicte personale;
9 Acceptarea i adaptarea fa de moartea persoanelor
apropiate;
9 Adaptarea fa de schimbrile din mediu;
9 Pstrarea unei stri personale de bine;
9 Acceptarea i adaptarea la scderea forei fizice i
reducerea strii de sntate;
9 Acceptarea i adaptarea fa de diminuarea rolului
personal de putere (pensionare i reducerea venituri-
lor);
9 Realizarea unor aranjamente satisfctoare pentru
viaa fizic.

2) ASPECTELE COGNITIVE ALE MBTRNIRII

Inteligena este evaluat prin efectuarea ntr-un timp dat


a unor sarcini intelectuale, viznd:
9 Formarea conceptelor abstracte i operarea cu aces-
tea;
9 Capacitatea de rezolvare a problemelor;
9 Acumularea de informaii;
9 Raionamentul logic.

Scorurile obinute de vrstnici la testele de inteligen


(coeficientul de inteligen QI) sunt mai mici dect la vrsta

487
ngrijirea pacienilorvrstnici

adult, datorit alungirii vitezei de reacie i/sau condiiilor


patologice asociate.
Capacitatea de nvare i memorare scad la vrstnic.
La btrni se remarc pstrarea memoriei de lung durat i
reducerea semnificativ a celei de scurt durat (fapt explicat
prin implicarea unor circuite neuronale diferite). De asemenea,
la vrstnic creativitatea este pstrat.

Facilitarea procesului de nvare la vrstnic:

Dei la vrstnic procesul de nvare ntmpin difi-


culti, din considerentele enumerate anterior, achiziionarea de
noi cunotine poate fi facilitat printr-o serie de metode:
9 Utilizarea mai multor ci senzoriale pentru comuni-
carea aceleai informaii noi;
9 Utilizarea ochelarilor i a dispozitivelor acustice;
9 Asigurarea unor condiii optime de iluminare;
9 Asigurarea unui mediu linitit, fr distragere sono-
r a ateniei;
9 Stabilirea unor obiective realiste pe termen scurt
pentru grupul de nvare;
9 Stabilirea unor obiective de nvare accesibile pen-
tru media coeficientului de inteligen (QI) al gru-
pului;
9 ncurajarea participrii verbale a membrilor grupu-
lui la procesul de nvare;
9 Ludarea fiecrui rezultat pozitiv obinut;
9 Stimularea motivaiilor individuale de nvare;
9 ncurajarea creativitii individuale i de grup.

488
Nursing clinic

(II): PROCESUL FIZIOLOGIC DE MBTRNIRE

Dup modalitatea desfurrii proceselor de senescen,


mbtrnirea poate fi de dou tipuri:
9 mbtrnirea primar (fiziologic);
9 mbtrnirea secundar (patologic).

mbtrnirea primar (normal, fiziologic) este un


proces universal, progresiv, decremental, intrinsec organismu-
lui uman.
mbtrnirea secundar (patologic) este un proces
individual, cu determinism extrinsec.

1) MODIFICRILE STRUCTURALE LEGATE


DE VRST

n cursul mbtrnirii primare se produc o serie de


modificri structurale, celulare i extracelulare, cu consecine
negative asupra aspectului fizic i funcional al organismului.

Modificrile tegumentare la vrstnic:

9 Subierea epidermei i dermului (prin scderea


numrului fibrelor elastice i densificarea fibre-
lor de colagen);
9 Reducerea esutului adipos subcutanat, n spe-
cial la extremiti;
9 Reducerea numrului de capilare dermice;
9 Ridarea i deshidratarea pielii;
9 Reducerea pigmentrii prului i apariia petelor
melanice (pete pigmentare senile);

489
ngrijirea pacienilorvrstnici

9 Scderea numrului glandelor sebacee i sudo-


ripare (piele uscat);
9 Scderea rezistenei cutanate la frig i injurii fi-
zice.

Promovarea sntii tegumentelor la vrstnic:

9 Evitarea expunerii la soare (ecran ultraviolet,


protecie prin mbrcminte adecvat);
9 Evitarea cldurii excesive;
9 mbrcminte groas iarna;
9 Baie general de 1-2 ori/sptmn i periaj zilnic;
9 Loiuni grase/uleioase dup baie.

Modificrile esutului conjunctiv legate de vrst:

n cursul mbtrnirii primare, la nivelul esutului con-


junctiv se produc o serie de moficri importante, interesnd n
principal fibrele de colagen i elastin.
9 Fibrele de colagen: creterea densitii, scde-
rea elasticitii i distensibilitii esutului con-
junctiv, scderea proceselor de difuziune a
substanelor nutritive i cataboliilor celulari.
9 Elastina: fragmentare i calcificare, cu apariia
unui proces de fibroz.
Modificrile esutului conjunctiv se soldeaz cu redi-
stribuirea componentelor fundamentale ale organismului:
9 Micorarea organelor lipsite de grsime (SNC,
muchi);
9 Redistribuirea esutului adipos, dinspre extremi-
ti i esut celular subcutanat spre trunchi;
9 Reducerea lichidului intracelular, cu pstrarea
volumului extracelular.

490
Nursing clinic

Modificrile aparatului cardiovascular la vrstnic:

9 Sporirea cantitii de esut conjunctiv din cord i ar-


tere;
9 ngroarea i rigidizarea valvelor cardiace;
9 Pierderea elasticitii vasculare: artere sinuoase, ri-
gide, cu plci de aterom i calcificri;
9 Rigidizarea arterelor, cu creterea rezistenei vascu-
lare periferice (care poate determina apariia hiper-
tensiunii arteriale sistolice i/sau diastolice);
9 Pierderea rezervelor funcionale cardiace i imposi-
bilitatea adaptrii debitului cardiac n condiii de
efort i stres.

Ca urmare a acestor modificri, la vrstnici se noteaz


creterea morbiditii cardio-vasculare prin:

9 Tulburri de ritm cardiac (fibrilaie atrial


permanent);
9 Insuficien cardiac;
9 Boal coronarian ischemic (infarct miocardic,
angin pectoral);
9 Hipertensiune arterial (frecvent sistolic izolat);
9 Arteriopatii aterosclerotice obliterante ale membre-
lor;
9 Accidente vasculare cerebrale.

Promovarea sntii cardiovasculare la vrstnici:

9 Activitate fizic zilnic;


9 Abandonarea fumatului;
9 Controlul greutii corporale;

491
ngrijirea pacienilorvrstnici

9 Reducerea aportului alimentar de grsimi;


9 Evitarea stresului;
9 Cunoaterea posibilelor efecte secundare medica-
mentoase.

Msurile de promovare a sntii cardiovasculare la


vrstnici impun controlul frecvent al strii aparatului cardi-
ovascular, incluznd:
9 Verificarea frecvenei i ritmului cardiac, determi-
narea TA, cu msurarea sistematic a TA n ortos-
tatism;
9 Urmrirea posibilelor efecte secundare medicamen-
toase (hipotensiune arterial ortostatic, dezorien-
tare, confuzie, tulburri electrolitice);
9 Mobilizarea treptat a vrstnicilor din clino- n or-
tostatism (pentru prevenirea hipotensiunii arteriale
ortostatice).

Modificrile aparatului respirator la vrstnic:

9 Modificri ale cutiei toracice (datorate osteoporozei


vertebrale - cifoze, cifoscolioze; osificarea cartila-
giilor costale);
9 Scderea eficienei efortului ventilator;
9 Creterea esutului fibros interstiial pulmonar, cu
reducerea suprafeei alveolare de hematoz, crete-
rea spaiului mort i scderea capacitii vitale;
9 Apariia emfizemului pulmonar senil;
9 Reducerea eficacitii tusei;
9 Scderea clearence-ului ciliar;
9 Creterea vulnerabilitii la infeciile respiratorii;
9 Scderea capacitii vitale la efort.

492
Nursing clinic

Promovarea sntii respiratorii la vrstnici:

9 Activiti fizice zilnice pentru meninerea tonusului


muchilor respiratori;
9 Evitarea fumatului;
9 Ingestie suficient de lichide zilnic (1500 ml/zi);
9 Imunizare anual antigripal;
9 Evitarea contactului cu persoanele bolnave n sezo-
nul epidemic.

Modificrile aparatului genital la vrstnic:

9 Femei: sistarea producerii de estrogeni, cu atrofia


epiteliului vaginal, pierderea secreiilor cervicale,
atrofie uterin i ovarian, scderea tonusului
muchilor perineali i incontinen urinar;
9 Brbai: scderea androgenilor, cu atrofie testicular
i penian.

Promovarea sntii sexuale la vrstnic:

9 Pstrarea dorinei sexuale;


9 Umidifierea mediului vaginal;
9 Consiliere sexual.

Modificrile aparatului urinar la vrstnic:

9 Atrofie renal, prin reducerea numrului de nefroni


funcionali;
9 Reducerea filtrrii glomerulare, scderea funciei
tubulare, cu reducerea capacitii de concentrare a
urinii;

493
ngrijirea pacienilorvrstnici

9 Echilibru fragil acido-bazic;


9 Pierderea tonusului muscular al ureterelor, vezicii
urinare i uretrei, cu reducerea capacitii vezicale;
9 Risc crescut pentru: retenie de urin la brbai (prin
modificarea capacitii vezicale, hipertrofie benign
a prostatei sau coexistena adenomului periuretral),
incontinen urinar i miciuni imperioase la femei.

Pstrarea sntii aparatului urinar la vrstnic:

9 Prevenirea infeciilor urinare prin aport lichidian


crescut;
9 Asigurarea unui acces uor la toalet;
9 Miciuni frecvente;
9 Antrenarea muchilor abdominali i perineali
(gimnastic Kegel: serii de cte 10 micri, de 4-6
ori/zi, minim 2 luni).

Modificrile aparatului digestiv la vrstnic:

9 Edentaie;
9 Tulburri de digestie (scderea secreiilor salivare,
gastrice, pancreatice, biliare, intestinale);
9 ncetinirea tranzitului intestinal cu apariia frecvent
a constipaiei;
9 Posibil apariie a anemiei megaloblastice Biermer;
9 Creterea frecvenei litiazei biliare.

Promovarea sntii aparatului digestiv la vrstnic:

9 Igien dentar i control periodic stomatologic;


9 Periajul limbii i gingiilor;

494
Nursing clinic

9 Ap de gur i ghia pentru cei cu hiposialie;


9 Evitarea constipaiei prin:
9 Aport alimentar crescut de fibre ve-
getale;
9 Ingestie crescut de lichide;
9 Evitraea abuzului de laxative;
9 Verificarea posibilelor efecte secun-
dare medicamentoase;
9 Evitarea stresului emoional;
9 Promovarea efortului fizic;
9 Educarea nevoii de defecaie.

Modificrile strii de nutriie la vrstnic:

9 La vrstnici necesarul caloric este redus, trebuind


pstrat un aport echilibrat al principiilor alimentare;
9 Pierderea apetitului vrstnicului are cauze diverse:
depresie, inactivitate, imobilitate, singurtate,
srcie, absena dinilor, pierderea gustului.

Pstrarea strii optime de nutriie la vrstnic:

9 Reducerea aportului de sare i grsimi animale satu-


rate;
9 Creterea aportului de fibre vegetale, fructe, pete;
9 Aport proteic adecvat (fasole, psti, carne alb);
9 Aport adecvat de carbohidrai (zaharuri complexe
din cartofi, cereale integrale, fructe);
9 Aport lichidian optim: minim 1 500 ml/zi (8 pa-
hare/zi).

495
ngrijirea pacienilorvrstnici

Modificrile musculo-scheletice la vrstnic:

9 Sistemul osos: la vrstnic survine osteoporoza (cu


debut ncepnd dup 40 ani, n special la femei),
cauznd scderea densitii osoase.
Cauzele favorizante ale osteoporozei includ:
9 Menopauza (scderea secreiei de es-
trogeni);
9 Inactivitatea;
9 Aportul redus de Ca2+.
Efectele osteoporozei constau n:
9 Reducerea taliei;
9 Tulburri de static i motilitate.
9 Musculatura scheletic: pierderea fibrelor muscu-
lare, cu sporirea esutului conjunctiv;
9 Degenerarea cartilagiilor articulare: apariia po-
liartozelor.

Promovarea sntii musculare la vrstnic:

9 Exerciii fizice aerobice individulaizate (stabilite


dup un examen medical complet), cu perioade de
nclzire i relaxare postefort;
9 not, mers alert.

Modificrile sistemului nervos la vrstnic:

9 Involuie fiziologic, cu pstrarea unor rezerve sufi-


ciente;
9 Reducerea numrului de neuroni viabili, modifica-
rea circulaiei cerebrale;
9 Reducerea vitezei de conducere nervoas, creterea
timpului de reacie nervoas.

496
Nursing clinic

Promovarea sntii cerebrale la vrstnic:

9 Acordarea i acceptarea unui timp mai ndelungat


de reacie motorie;
9 Evitarea stresului (reduce performana intelectual);
9 Cunoaterea faptului c la vrstnic debutul brusc al
unei stri confuzionale poate masca o boal
organic (pneumonie) ori poate fi cauzat de
constipaie, deshidratare sau efecte secundare medi-
camentoase.

Modificrile senzoriale la vrstnic:

La vrstnici survine diminuarea acuitii organelor sen-


zoriale, impunnd protezarea acestora (ochelari, dispozitive
acustice).
Reducerea acuitii senzoriale constituie la btrni o
cauz frecvent de plictiseal, confuzie, iritabilitate, dezorien-
tare, anxietate, depresie. Pentru prevenirea acestor situaii se
recomand utilizarea unor alternative de stimulare senzorial,
n funcie de tipul de deficit existent, folosind simurile neafec-
tate (gusturi, culori, mirosuri, sunete, texturi).

Modificrile vzului la vrstnic:

9 Tulburri de acomodare (presbiopie), corectabile cu


ochelari;
9 Opacifierea cristalinului (cataracta operabil);
9 Modificarea culorii cristalinului spre galben
determin scderea discriminrii cromatice pentru
verde-albastru;
9 Pierderea acomodrii la ntuneric.

497
ngrijirea pacienilorvrstnici

Msuri de conservare a vzului la vrstnic:

9 Iluminare adecvat;
9 Evitarea expunerii directe la soare sau obiecte
strlucitoare;
9 Evitarea trecerii brute de la lumin la ntuneric;
9 Utilizarea ochelarilor sau lupei;
9 Citirea de texte tiprite cu caractere mari;
9 Folosirea unor culori contrastante n mediul famili-
ar;
9 Evitarea combinaiilor cromatice verde-albastru.

Modificrile auzului la vrstnic:

Scderea capacitii auditive i determin ades pe


vrstnici s evite contactului social, datorit aspectului confuz
sau senil pe care deficitul auditiv li-l confer.

Msuri de conservare a auzului la vrstnic:

9 Reducerea zgomotului de fond;


9 Vorbitul pe ton jos;
9 Vorbitul cu faa la interlocutor;
9 Vorbitul clar i rar;
9 Utilizarea mimicii i gesturilor n cursul
conversaiei.

Simul tactil la vrstnic:

9 Acest sim este pstrat la vrstnic, permindu-i


meninerea contactului emoional;
9 Dorin crescut de a atinge i a fi atins;

498
Nursing clinic

9 Stmiulare senzorial prin masaj;


9 ncurajarea contactului personal;
9 Adoptarea unui animal de companie (pisic).

Gustul i mirosul la vrstnic:

9 Scderea acuitii gustului pentru dulce;


9 Recomandarea utilizrii condimentelor nesrate.

2) TULBURRILE DE SNTATE MENTAL


LA VRSTNICI

Aproximativ 15-20% dintre vrstnici prezint dezordini


mentale i psihiatrice.
Dezordinile mentale:
9 Dezordini funcionale (psihogene):preexistente
mbtrnirii;
Dezordini organice: afeciuni primare ale SNC.
La 65 ani: frecven de 4-6 %;
Dup 80 ani: frecven de 20 %

mbtrnirea i mecanismele de adaptare la stres:

Adaptarea la stres este facilitat de o personalitate


flexibil i de opiunile oferite de viaa activ. Reducerea
opiunilor vrstnicului i creterea numrului de factori
potenial agresivi (reducerea capacitii fizice, schimbarea as-
pectului somatic, boli, pierderea celor apropiai, insecuritate i
srcie, pierderea rolului social activ i de putere) constituie
motive ale apariiei stresului la vrstnici, precum i cauze de
reducerea a adaptrii acestora fa de stres.

499
ngrijirea pacienilorvrstnici

Dezordinile mentale funcionale la vrstnici:

Depresia se manifest prin tristee, apatie, tulburri de


memorie i concentrare, tulburri de somn (insomnie), scderea
apetitului, retragere social, abuz de alcool, sentiment exprimat
de singurtate i neajutorare, dorin suicidal.

Msuri de combatere a depresiei:


9 Medicaie antidepresiv;
9 Psihoterapie.

Ipohondria se manifest printr-o preocupare excesiv


pentru starea propriului corp, cu plngeri exagerate, nejustifi-
cate.
Paranoia se manifest printr-un un sentiment nejustifi-
cat de ameninare i nencredere, apariia sa fiind favorizat de
izolarea, singurtatea i deficitul senzorial al btrnilor.

Dezordini mentale organice la vrstnici:

Sindroamele cerebrale organice (manifestri mentale


cu substrat organic):
9 Pierderea memoriei;
9 Deficit intelectual;
9 Tulburri de raionament i judecat;
9 Tulburri de orientare;
9 Labilitate afectiv.

9 Delirul (sindromul cerebral acut)

Se manifest prin confuzie, cu dezorientare i tulbura-


rea strii de contien.

500
Nursing clinic

Cauze:
9 Afeciuni organice diverse;
9 Toxicitate medicamentoas;
9 Alcool;
9 Deshidratare;
9 Malnutriie;
9 Infecii diverse;
9 Traumatisme craniene;
9 Constipaie;
9 Deprivare sau suprasolicitare senzorial.

Manifestri:
Perturbarea strii de contien variaz de la stupor la
hiperactivitate, cu dezorganizarea ideaiei i tulburri de
atenie.
Apar halucinaii, iluzii, team, anxietate, idei paranoide.
Perturbrile strii de contien au durat scurt, de la
cteva zile la o sptmn, ntotdeauna mai mic de o lun.

Tratament:
Tratamentul este n funcie de cauz.
Se recomana ntreruperea oricrei medicaii neindispen-
sabile.
Se recomand comunicarea verbal i meninerea con-
tactului fizic cu bolnavul (atingerea pacientului de ctre per-
soanele apropiate).

9 Demena (sindromul cerebral cronic, demena senil)

Are o evoluie progresiv, patologic, ireversibil.


Const n pierderea progresiv a capacitii cognitive,
cu alterarea memoriei, raionamentului abstract, a judecii,

501
ngrijirea pacienilorvrstnici

pierderea controlului pulsiunilor i modificri ireversibile ale


personalitii.

Forme clinice de manifestare:


9 Demena/boala Alzheimer;
9 Demena prin infarcte cerebrale multiple;
9 Forma mixt.

Boala Alzheimer

Boala Alzheimer mai este numit i demen


degenerativ/ senil primar. Reprezint 50% din demenele
vrstnicilor.
De regul debutul bolii Alzheimer survine la 65-70 ani.
Exist i o form presenil, cu debut precoce, la 40-50 ani, i
evoluie rapid.
Durata supravieuirii de la diagnostic variaz ntre 6-20
ani.
Etiologia bolii este necunoscut. Fiziopatologic exist
modificri biochimice i neuropatologice specifice.
Anatomopatologic se constat apariia de plci neurofi-
brilare degenerative i plci senile sau neuritice (depozite de
proteine i componente celulare alterate la nivelul jonciunilor
interneuronale din cortex), cu atrofie cerebral progresiv. Inte-
resarea primar a neuronilor cu transmisie colinergic (reduce-
rea colinesterazei productoare de acetilcolin) antreneaz
tulburri secundare de memorie.
Diagnosticul bolii Alzheimer nu beneficiaz n prezent
de investigaii nespecifce, fiind un diagnostic de excludere.
Se practic n scop diagnostic determinri biochimice
(n snge i lichid cefalorahidian) pentru excluderea unor cauze
metabolice i infecioase. Computertomografia cerebral i

502
Nursing clinic

rezonana magnetic nuclear permit excluderea hematoame-


lor, tumorilor, accidentelor vasculare i atrofiilor cerebrale de
alte cauze.

Manifestrile clinice ale bolii Alzheimer:

9 Debut insidios, progresiv, prin tulburri tranzitorii,


discrete de memorie, mult timp mascate;
9 Ulterior tulburrile de memorie devin manifeste n
activitatea zilnic, cu dezorientare n mediul famili-
ar, pierderea complet a memoriei recente i
tulburri de vorbire, pierderea gndirii abstracte i
formulrii conceptuale;
9 Pierderea discernmntului, comportament compul-
siv;
9 Pierderea capacitii de autongrijire;
9 Tulburri grave de comportament i dezorganizarea
personalitii: depresie, ostilitate, suspiciune, agre-
sivitate;
9 Alterarea vorbirii;
9 Agitaie psiho-motorie, bulimie;
9 Disfagie, pierderea controlului sfincterian;
9 Deces prin complicaii infecioase, malnutriie, des-
hidratare.

Nursingul n boala Alzheimer:

Suportul funciei cognitive:

9 Asigurarea unui mediu calm, predictibil n


desfurarea activitilor zilnice;
9 Crearea unei rutine zilnice stricte;

503
ngrijirea pacienilorvrstnici

9 Oferirea unor explicaii simple, frecvente, calme,


asigurnd pacientului sentimentul de securitate;
9 Afiarea evident a calendarului i ceasului;
9 Marcarea unor drumuri colorate n interiorul
locuinei.

Asigurarea integritii fizice a pacientului:

9 Evitarea cderilor accidentale;


9 Iluminare nocturn permanent, montarea unei so-
nerii n camera pacientului, utilizarea unui pat jos,
cu mijloace de protecie lateral;
9 Supravegherea fumatului, medicaiei i alimentaiei
bolnavului;
9 Evitarea restriciilor directe (mresc agitaia bolnavului)
i controlul vagabondajului acestuia n locuin;
9 ncuierea uilor ctre exteriorul casei;
9 Supravegherea strict a activitilor n mediul extern;
9 Purtarea unei brari de identificare a pacientului.

Reducerea anxietii i agitaiei:

9 Deoarece pacientul prezint scurte momente de lu-


ciditate i contientizare a declinului su cognitv,
este necesar suportul emoional i susinerea imagi-
nii de sine a bolnavului;
9 Adaptarea obiectivelor zilnice n funcie de
capacitile restante;
9 Recreere i activiti simple;
9 Evitarea zgomotelor i schimbrilor de mediu, pen-
tru prevenirea reaciilor catastrofice (plns, urlet,
agresiune fizic sau verbal);

504
Nursing clinic

9 n cazul acestor reacii se impune un rspuns calm,


negrbit, adeseori nonverbal (ascultarea muzicii,
legnare, balansare).

Ameliorarea comunicrii:

9 Utilizarea unor propoziii simple, clare;


9 Instruciuni scrise simple, liste;
9 Contact fizic linititor.

Promovarea independenei n autongrijire:

9 Organizarea simpl a programului zilnic (cu partici-


parea unui terapist ocupaional), cu ajutorul unor
faciliti speciale de mediu;
9 Meninerea autonomiei i demnitii personale a
bolnavului.

Asigurarea nevoii de socializare i intimitate:

9 ncurajarea primirii de vizite, telefoane, scrisori de


la vechii prieteni;
9 Adoptarea unui animal de companie (pisic);
9 Pstrarea contactului fizic cu membrii familiei.

Asigurarea unei nutriii corespunztoare:

9 Oferirea pe rnd a felurilor de mncare, gata tiate;


9 Renunarea la tacmuri;
9 Purtarea de ctre pacient a unui or de protecie;
9 Evitarea alimentelor fierbini;
9 Hrnirea bolnavului cnd autonomia acestuia nu
mai este pstrat.

505
ngrijirea pacienilorvrstnici

Alternana activitate-repaus:

9 Frecvent pacientul prezint tulburri de somn, cu


automatism ambulator nocturn i risc de accidente
i injurii;
9 Purtarea unei brri de identificare a pacientului;
9 ncurajarea somnului prin mijloace simple (muzic,
lapte cald, pern cald);
9 Descurajarea somnului n cursul zilei.

Suportul i educarea familiei pacientului:

9 Explicarea afeciunii, a momentelor de agresiune i


ostilitate ale bolnavului fa de familie;
9 Descurajarea exprimrii sentimentelor de vinovie,
a nervozitii sau grijei membrilor familiei n faa
pacientului;
9 Includerea ntr-un grup de suport familial pentru
familiile pacienilor cu boal Alzheimer.

Demena prin infarcte cerebrale multiple:

Reprezint aproximativ 15% din demenele vrstnicu-


lui. Boala este consecina unor infarcte repetitive ale vaselor
cerebrale de calibru mic, avnd evoluie clinic ondulant i
ameliorri relative dup fiecare atac ischemic.
Boala survine mai frecvent la pacieni cu hipertensiune
arterial. Debuteaz ntre 50-70 ani, fiind mai frecvent la
brbai.
Clinic se manifest prin perioade de confuzie, cu cefa-
lee, scderea capacitii mentale i a puterii fizice, halucinaii,
delir i tulburri de vorbire.

506
Nursing clinic

3) PERSOANA VRSTNIC N COMUNITATE

Aproximativ 95 % dintre vrstnici triesc n comunitate


i 72 % n propriile locuine.

9 Familia vrstnicilor

Rezolvarea problemelor de dependen i ngrijire ale


vrstnicilor revin soului sau copiilor. Aproximativ 80% din
btrni au copii n via. n majoritatea cazurilor cel puin unul
dintre copii triete la o distan de 30 de minute de mers cu
maina i i viziteaz cel puin o dat pe sptmn.
Modelul comportamental tradiional n familie este cel
filial, care presupune asigurarea nevoilor materiale ale
printelui vrstnic de ctre copii. n societatea modern asistm
tot mai des la degradarea n timp a relaiei copil-printe aflat n
starea de dependen. n asemenea circumstane survine tot mai
frecvent abuzul asupra btrnilor.
Prevenirea acestui comportament se poate realiza prin
mobilizarea resurselor comunitare pentru vrstnic i susintorul
su, pentru ncurajarea meninerii independenei vrstnicului.

9 Mediul casnic familial al vrstnicului:

Sigurana i confortul casnic

Accidentele reprezint a asea cauz de deces la


vrstnici (2/100 decese). Cderile accidentale nonfatale sunt
frecvent invalidante.

Cauzele accidentelor la vrstnici:

9 Scderea acuitii vizuale, pierderea aprecierii co-


recte a distanelor;

507
ngrijirea pacienilorvrstnici

9 Pierderea acomodrii la trecerea de la lumin la


ntuneric;
9 Tulburri neurologice: tulburri de echilibru, pier-
derea reprezentrii spaiale a corpului, creterea
timpului de reacie;
9 Tulburri cardiovasculare: hipoxie cerebral, hipo-
tensiune arterial postural;
9 Tulburri cognitive: confuzie, tulburri de judecat,
comportament impulsiv;
9 Modificri musculo-scheletice: scderea forei mus-
culare, alterri de postur;
9 Confuzie, dezorientare, nesiguran favorizate de
medicamente, alcool, hipotensiune arterial
ortostatic

Msuri de prevenire a accidentelor:

9 Iluminare adecvat, egal, indirect, pe suprafee


mici (inclusiv nocturn);
9 Utilizarea unor culori contrastante pentru a marca
marginea treptelor;
9 Folosirea minii curente, a suporturilor de ridicare
pentru toalet i cad;
9 Folosirea bastonului;
9 Evitarea mutrii mobilelor (favorizeaz dezorienta-
rea vrstnicului);
9 Supraveghere i ajutor atent al vrstnicilor n mediu
nefamilar.

Asigurarea spaiului personal

9 Btrnul are nevoie de intimitate i independen;

508
Nursing clinic

9 Asigurarea unei camere individuale, suficient de


spaioas;
9 Asigurarea unui loc adecvat pentru pstrarea obiec-
telor amintiri.

4) BOLILE CRONICE I PROBLEMELE FRECVENTE


DE SNTATE ALE VRSTNICILOR

Oboseala

Starea de oboseal este normal la vrstnic dup un


efort fizic susinut. Oboseala cronic exagerat nu este
normal, putnd fi determinat de:
9 Supradozarea sedativelor;
9 Depresie;
9 Anemie;
9 Insuficien cardiac.

Cefaleea

Cefaleea este adeseori cauzat de postura incorect, cu


ncordarea prelungit a muchilor cefei i gtului. Ea poate fi
ns cauzat i de hipertensiune arterial, traumatisme (hema-
toame) sau tumori cerebrale.
Cefaleea vrstnicului poate fi combtut nonfarmaco-
logic, prin aplicaii locale calde sau reci, masaj, exerciiu fizic
sau tratament medicamentos.

Durerile de coloan

Durerile coloanei vertebrale sunt cel mai ades cauzate


de osteoporoz, metastaze sau infecii osoase, necesitnd inves-
tigarea etiologiei n cazul persistenei lor ndelungate.

509
ngrijirea pacienilorvrstnici

Tulburrile de somn

Somnolena diurn a vrstnicului este determinat de


obiceiuri, plictiseal, depresie sau boli organice.
La persoanele vrstnice se nregistreaz o serie de
modificri ale somnului:
9 Schimbarea tipului de somn (reducerea fazelor 3 i
4 de somn profund), cu treziri frecvente, care
confer impresia de insomnie;
9 Scderea duratei somnului nocturn cauzat de som-
nul diurn, dureri articulare i musculare.
n cazul insomniei pesistente a vrstnicului se
recomand:
9 nlocuirea somnului de noapte cu activiti linitite
sau citit;
9 Stimularea nonmedicamentoas a somnului de
noapte (baie, lapte cald).

Indigestia i pirozisul

Reflux esofagian acid este cauza pirozisului, fiind favo-


rizat de:
9 Hernii hiatale;
9 Disfuncii ale sfincterului esofagian inferior;
9 Efecte secundare medicamentoase;
9 Boli organice.
Pentru combaterea indigestiei i pirozisului se
recomand:
9 Mese reduse cantitativ;
9 Mestecarea minuioas a alimentelor;
9 Repaus postprandial n poziie eznd.

510
Nursing clinic

Dispneea
9 Normal dup efort fizic;
9 Alte cauze de dispnee: fumat, obezitate, anemie, bo-
li respiratorii, insuficen cardiac, boli cerebrale
organice.

Probleme ale membrelor inferioare

9 Scderea esutului celular subcutan i a numrului


de capilare a extremitilor explic vindecarea
dificil a rnilor i infeciilor la vrstnic;
9 Apariia frecvent a btturilor, unghiilor ncarnate,
groase.

Prevenirea problemelor de sntate ale membrelor infe-


rioare, frecvente la vrstnici, se poate realiza prin msuri sim-
ple de igien:
9 Uscare atent a piciorului dup baie;
9 Tierea dreapt a unghiilor, cu pilirea colurilor;
9 Folosirea loiunilor hidratante.

5) VRSTNICUL CU BOLI ACUTE ALTERAREA


RSPUNSULUI FA DE BOAL

Durerea i febra la vrstnic

Alterarea percepiei dureroase la vrstnici are drept


cauze:
9 Scderea simului tactil;
9 Creterea duratei de reacie;
9 Scderea procesrii informaiei senzoriale.

511
ngrijirea pacienilorvrstnici

Din aceste motive peste 80% din infarctele miocardice


acute la vrstnic sunt indolore. La btrn durerea toracic apare
frecvent n tulburrile gastro-intestinale sau n hernia hiatatl.
O alt particularitate a vrstnicului o reprezint evoluia
rareori febril a infeciilor, acestea fiind manifestate prin semne
atipice: confuzie, tahipnee, tahicardie.
Imapctul emoional al bolilor acute la vrstnic
Deseori vrstnicul refuz spitalizarea, perceput ca un
dezastru (prin schimbarea stilului de via, frica de dezorientare
ntr-un mediu nou, nefamiliar i, nu n ultimul rnd, povara
economic pe care spitalizarea o implic asupra familiei).
Impactul sistemic al bolilor acute la vrstnic
Orice mbolnvire acut reprezint la vrstnic un stres
suplimentar exercitat asupra unui organism cu rezerve
funcionale limitate. Ca urmare, odat cu boala acut poate
surveni i falimentul unor funcii anterior compensate la limit.

6) VRSTNICUL NTR-UN MEDIU COMUNITAR


PROTEJAT

Programe de asisten comunitar destinate vrstnicilor

n rile dezvoltate exist programe destinate ngrijirii


specializate a vrstnicilor, care se realizeaz n diferite locaii:
9 Servicii medicale i nemedicale oferite la domiciliul
vrstnicului;
9 Centre de ngrijire de zi, asigurnd socializare,
transport i hran;
9 Programe sociale organizate nafara domiciliului
(centre pentru vrstnici, cluburi).

512
Nursing clinic

ngrijirea la domiciliu a vrstnicilor:

Aceast modalitate de ngrijire, n propria locuin, este


preferat de vrstnic, deoarece i permite pstrarea indepen-
denei personale. Dac btrnul este responsabil i accept ris-
curile de a continua s locuiasc singur, dac prin aceasta nu
pericliteaz alte persoane sau pe sine nsui, copii nu au dreptul
legal de a interveni mpotriva acestei decizii.
n rile dezvoltate exist numeroase programe speciale
de asisten la domiciliu, implicnd participarea familiei, prie-
tenilor, vecinilor sau a comunitii religioase.
Totodat, exist diferite agenii de asisten a vrstnicilor
la domiciliu, al cror personal asigur controlul periodic al strii
persoanei asistate prin telefon i vizite, se ocup de rezolvarea
unor reparaii casnice la domiciliu, asigur servirea meselor sau
ofer servicii de nursing cu ora. Serviciile sunt pltite de persoa-
na asistat sau din fonduri speciale (locale sau federale).

ngrijirea comunitar i instituionalizat a vrstnicilor:

Persoanelor vrstnice le sunt oferite n cadrul


comunitii diverse activiti nafara casei, organizate de centre
pentru vrstnici (cluburi): activiti sociale i de sntate, asi-
gurarea masei de sear sau programe de asisten de zi.
Odat cu pensionarea i reducerea veniturilor, pentru
muli vrstnici se pune problema schimbrii locuinei. n arile
dezvoltate, pentru vrstnicii defavorizai socioeconomic exist
posibilitatea mutrii ntr-o locuin comunitar (exist cartiere
speciale pentru vrstnici), cu faciliti pentru cumprturi i
centre de asisten de sntate.
n rile dezvoltate economic exist comuniti speciale
pentru vrstnici, care ofer apartamente de bloc sau case pentru

513
ngrijirea pacienilorvrstnici

pensionari, menite s le asigure acestora att independena, ct


i socializarea. n cadrul acestor comuniti nu sunt oferite ser-
vicii medicale.
Comuniti de ngrijire sunt comuniti speciale de
locuine pentru vrstnici, care asigur n plus asisten de
sntate, n condiiile unei viei independente a btrnilor.
Azilele (casele de ngrijire) pentru btrni sunt instituii
private sau de stat care ofer o gam larg a serviciilor de ngri-
jire, asigurate de un personal medical specializat n nursingul
gerontologic i reabilitare. Aceste instituii nu asigur asisten
medical pentru condiiile acute. Costurile instituionalizrii
sunt suportate de familie sau de sistemul asigurrilor sociale, n
funcie de tipul caselor de ngrijire i structura sistemului
naional de asigurri de sntate.
Aproximativ 5% din vrstnicii din SUA sunt ngrijii n
azile; proporia lor variaz de la 2% pentru cei cu vrste ntre
65-74 ani, pn la 23% pentru btrnii peste 85 ani.
Instituionalizarea vrstnicului fr acordul persoanei
trebuie evitat. Alegerea instituiei de ngrijire trebuie s se
fac prin decizia i opiunea persoanei sau aparintorilor (cnd
persoana este considerat lipsit de discernmnt, fapt certificat
psihiatric i medico-legal), cu semnarea unui acord n acest
sens.

514
Nursing clinic

BIBLIOGRAFIESELECTIV

1) Anderson DM, Keith J, Novak PD, Elliot MA.


Mosbys medical, Nursing & Allied Health Dic-
tionary, 6-th ed, Mosby Elsevier, St. Louis, 2002.
2) Bnic R, Samoil M, Anghel L, Negru M. Anal-
ize de laborator i alte explorri diagnostice. Me-
dicart, Bucureti, 2007.
3) Craven RF, Hirnle CJ. Fundamentals of Nursing
Human Health and Function. 5-th ed. Lippincott
Williams & Wilkins, 2007.
4) Juall-Carpenito Moyet L. Handbook of Nursing
Diagnosis. 12-th ed. Lippincott Williams & Wil-
kins, Philadelphia, 2008.
5) Lefevre Kee J, Hayes ER. Pharmacology A Nurs-
ing Process Approach. 3-rd ed, WB Saunders
Company, Philadelphia, 2000.
6) Monahan DF, Sands JK, Neighbors M, Marek JF,
Green CJ. Phipps <edical-Surgical Nursing. 8-th
ed. Mosby Elsevier, 2007.
7) Runge MS, Greganti MA. Netters Internal;
Medicine, 2-nd ed, Saunders Elsevier, 2009.
8) Sicard D, Guez T. Dicionar de examinri medi-
cale. Corint, Bucureti, 2003.

515
Bibliografie selectiv

9) Smith SF, Duell DJ, Martin BC. Clinical Nursing


Skills Basic to Advanced Skills, 6-th ed, Pearson
Prentice Hall, 2004.
10) Misiewicz J.J., Pounder R.E. Peptic ulceration
in Ledingham J.G.G.., Warrell D.A. Concise
Oxford textbook of Medicine, Oxford University
Press, 2000, pg. 530-7
11) Pascu O Ulcerul gastric i duodenal, n Grigo-
rescu M., Pascu O. Tratat de gastroenterologie
clinic, Vol. I, Ed. Tehnic, Bucureti, 1996, pg.
309-41
12) Ungureanu G., Covic M. Terapeutic medica-
l, Iai, Ed. Polirom, 2000, pg. 251-260
13) Malfertheiner P., Megraud F., OMoraine C & Co
Current concepts in the management of Heli-
cobacter pylori infection The Maastricht III
Consensus Report, Gut Online, 17 Jan 2007
(downloaded from gut.bmj.com on 20 Feb 2007)
14) Societatea Romn de Gastroenterologie i Hepa-
tologie, Societatea Romn de Endoscopie
Digestiv Consensus naional: Tratamentul
hemoragiei digestive superioare non-variceale,
Simpozionul Naional de gastroenterologie i He-
patologie, Timioara, 2005
15) Aabakken L. Nonvariceal Upper Gastrointes-
tinal Bleeding, Endoscopy, 2005; 37 (3): 195-
200.

516