Carte Print Prof Antohe Final

ILEANAANTOHE
NURSING CLINIC
NOTE DE CURS
EDITURA GR. T. POPA, U.M.F. IAI

2009
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

ANTOHE, ILEANA
Nursing clinic - note de curs / Ileana Antohe. Iai:
Editura Gr. T. Popa, 2009
ISBN 978-606-544-006-7
614.253.5(075.8)
Refereni tiinifici:
Mikko Saarikoski - Universitatea Politehnic Turku, Filnlanda
Luminia Beldean - Universitatea Lucian Blaga, Sibiu
Tehnoredactare i coperta: ing. Sorin Popescu
Editura Gr.T.Popa
Universitatea de Medicin i Farmacie Iai
Str. Universitii nr. 16
Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorului i Editurii
Gr.T.Popa Iai. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis
prin nici un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea
scris din partea autorilor sau a editurii.
Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai,

str. Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 267798 int. 231, Fax 0232 211820
To our students
Who teach us
How to teach
And to embrace learning
And our teachers
Who instilled in us
A passsion
To learn
New ways
Of teaching.
REFERENI TIINIFICI
Mikko SAARIKOSKI,
RN, RMN, RNT, MNSc,PhD
Research and Development Manager
Nursing Department
Turku Polytechnic University, Finland
Dr. Luminita BELDEAN

Confereniar discipline nursing
ef catedra V (Nursing, Sntate Publica,
Igien, Management) a
Facultii de Medicin Victor Papilian,
Universitatea Lucian Blaga Sibiu
Medic primar pediatru;
Medic primar endocrinolog; Psiholog
Prefa
Mrturisesc c solicitarea doamnei Conf. dr.Ileana
Antohe de a compune o prefa la prezentul tratat, dei m-a
luat pe neateptate, nu m surprinde i m onoreaz.
Nu m surprinde pentru c o cunosc pe Ileana de cnd
mi-a fost student; o student strlucit i drag, pe care am
apreciat-o de la nceput. Apoi am fost alturi de dnsa din
momentul n care a intrat n lumea academic n calitate de
deschiztor de drumuri pe trmul puin deselenit al
nursingului clinc, disciplin pe care a nfiinat-o, a dezvoltat-o
i a modernizat-o cu un entuziasm contagios.
Urmnd o evoluie fireasc, acum, la 10 ani de la
nfiinarea la Iai, a unor forme de nvmnt universitar de
scurt durat (colegii de asisteni medicali i facultatea de
moae) n cadrul Facultii de Medicin a U.M.F.
Gr.T.Popa Iai, apare primul tratat romnesc de nursing
medical conceput de doamna Conf. dr. Ileana Antohe, medic
primar de medicin intern.
Aceast lucrare, mult ateptat n literatura medical
de specialitate, se ncadreaz n strategia de management a
disciplinei de nursing aflat n structura programei curriculare
i este elaborat n conformitate cu prevederile Cartei
Universitii de Medicin i Farmacie Gr. T .Popa Iai, cu
legislaia n vigoare i cu actele normative din domeniul
educaiei naionale i a cercetrii tiinifice.
Misiunea final a prezentei publicaii este, n egal
msur aceea de a crete calitatea actului didactic precum i
de a crete calitatea ngrijirilor medicale.
n acest sens, n cele 516 de pagini, sunt prezentate
noiuni absolut indispensabile unei asistente medicale a
mileniului trei pentru evaluarea, diagnosticul i tratamentul
specific de nursing din ntreaga patologie.
Clasicul i modernul se mpletesc armonios n

coninutul temelor prezentate fr a se deranja, fie c este
vorba de taxonomia diagnosticelor de nursing, de elaborarea
planului de ngrijire, de realizarea interveniilor de ngrijire
ori de planul de ngrijire al pacientului cu varii afeciuni.
Nu scap cititorului atenia pe care autoarea o acord
ngrijirii pacientului de vrsta a treia, lucru firesc dac ne
gndim c la aceast vrst patologia este mai frecvent i are
particularitile ei n condiiile n care sperana de via a
oamenilor este n continu cretere.
Volumul mai are o calitate deloc neglijabil, aceea c
el poate fi citit oricum: continuu sau pe srite, fr a-i pierde
nimic din valoarea tiinific.
Mrturisesc c am nceput lectura acestui tratat cu
ideea preconceput c este vorba doar de un manual bun.
dar foarte repede am avut revelaia c m aflu n faa unei
lucrri cu adevarat valoroase, a unui ghid necesar i
obligatoriu de studiat, de asimilat i cunoscut de fiecare
absolvent de colegiu. Instructiv i atrgtor, acest volum imens
de informaii se adreseraz nu numai studenilor de la colegiu
ci i nurselor care profeseaz nc dup precepte vechi precum
i pacienilor doritori s afle ct mai multe despre bolile lor.
Nu n ultimul rand, observ cu ncntare cum rzbate
printre rndurile acestei cri dou dintre calitile deosebite
ale autoarei: modestia i generozitatea cu care mprtete
cunotinele sale cititorilor.
Prof. Dr. Magda Bdescu
Medic Primar Medicin Intern
ef disciplina Fiziopatologie
Facultatea de Medicin
U.M.F.Gr.T.Popa Iai
CUPRINS
Capitolul I:
PROCESUL DE NGRIJIRE .................................................. 1
(I) EVALUAREA PACIENTULUI ............................................ 3
(II): ELABORAREA PLANULUI DE NGRIJIRE ................. 52
(III): REALIZAREA INTERVENIILOR DE NGRIJIRE .... 58
(IV): EVALUAREA REZULTATELOR NGRIJIRII ............. 62
Capitolul II:
PROMOVAREA SNTII I EDUCAIA PENTRU
SNTATE A INDIVIDULUI I COMUNITII ........... 65
(I): PROMOVAREA SNTII .......................................... 65
(II): EDUCAIA PENTRU SNTATE ................................ 83
Capitolul III:
TULBURRILE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC .......... 97
ACIDOZA METABOLIC (DEFICIT DE BICARBONAT) . 99
ALCALOZA METABOLIC
(EXCESUL DE BICARBONAT)........................................... 100
ACIDOZA RESPIRATORIE (EXCESUL DE ACID
CARBONIC)........................................................................... 101
ALCALOZA RESPIRATORIE (DEFICITUL DE ACID
CARBONIC)........................................................................... 103
Capitolul IV:
ECHILIBRUL HIDRIC I ELECTROLITIC .............. 105
TULBURRILE ECHILIBRULUI HIDRIC ......................... 110
(I) STRILE DE HIPOVOLEMIE......................................... 110
(II) STRILE DE HIPERVOLEMIE ..................................... 113
TULBURRILE ECHILIBRULUI SODIC....................... 117

HIPONATREMIILE ............................................................... 117
HIPERNATREMIILE............................................................. 122
TULBURRILE ECHILIBRULUI POTASIULUI .......... 125
HIPOPOTASEMIILE ............................................................. 126
HIPERPOTASEMIILE ........................................................... 130
Capitolul V:
NGRIJIREA BOLNAVILOR CU AFECIUNI ALE
APARATULUI LOCOMOTOR.......................................... 135
Capitolul VI:
EVALUAREA FUNCIEI RESPIRATORII ................ 143
INVESTIGAII SPECIFICE
APARATULUI RESPIRATOR.............................................. 147
Capitolul VII:
NGRIJIREA BOLNAVILOR CU INFECII
RESPIRATORII ACUTE ............................................... 161
TRAHEOBRONITA ACUT.............................................. 161
PNEUMONIILE ..................................................................... 163
Capitolul VIII:
NGRIJIREA BOLNAVILOR CU SUPURAII
PULMONARE ...................................................................... 173
Capitolul IX:
NGRIJIREA PACIENILOR CU
TUBERCULOZ PULMONAR ...................................... 179
Capitolul X:
NGRIJIREA BOLNAVILOR CU
BRONHOPNEUMOPATIE
OBSTRUCTIV CRONIC ............................................... 185
Capitolul XI:
ASTMUL BRONIC ............................................................ 195
Capitolul XII:
PULMONUL TROMBOEMBOLIC ................................... 203
Capitolul XIII:
CORDUL PULMONAR CRONIC ................................. 209
Capitolul XIV:
EXPLORAREA BOLNAVILOR CU AFECIUNI
ALE APARATUL CARDIO-VASCULAR ........................ 213
Capitolul XV:
NGRIJIREA PACIENILOR CU HIPERTENSIUNE
ARTERIAL......................................................................... 245
Capitolul XVI:
NGRIJIREA BOLNAVILOR CORONARIENI .............. 257
Capitolul XVII:
NGRIJIREA BOLNAVILOR VALVULARI, CU
PROTEZE VALVULARE I A ENDOCARDIEI
INFECIOASE ..................................................................... 275
Capitolul XVIII:
NGRIJIREA BOLNAVILOR CU INSUFICIEN
CARDIAC ........................................................................... 291
Capitolul XIX:
NGRIJIREA BOLNAVILOR CU ARTERIOPATII ....... 307
Capitolul XX:
AFECIUNILE SISTEMULUI VENOS ............................ 313
Capitolul XXI:
NGRIJIREA BOLNAVILOR CU DIABET ZAHARAT 323
Capitolul XXII:
NGRIJIREA BOLNAVILOR CU AFECIUNI
DIGESTIVE .......................................................................... 341
INVESTIGAII SPECIFICE TRACTULUI
GASTRO-INTESTINAL ........................................................ 344
Capitolul XXIII:
NGRIJIREA BOLNAVILOR
CU BOAL ULCEROAS ................................................. 353
Capitolul XXIV:
CU AFECIUNI HEPATICE ............................................. 373
INVESTIGAII SPECIFICE FICATULUI............................ 376
Capitolul XXV:
CU HEPATOPATII CRONICE .......................................... 391
Capitolul XXVI:
ALE APARATULUI URINAR. ........................................... 409
INVESTIGAII SPECIFICE APARATULUI URINAR ....... 414
Capitolul XXVII:
NEFROPATIILE OBSTRUCTIVE ............................... 423
Capitolul XXVIII:
NEFROPATIILE GLOMERULARE ACUTE .............. 433
NEFROPATIILE GLOMERULARE CRONICE ......... 438
Capitolul XXIX:
CU INSUFICIEN RENAL CRONIC ....................... 441
Capitolul XXX:
ALE SISTEMULUI HEMATOPOIETIC .......................... 451
EXPLORRI SPECIFICE AFECIUNILOR
SISTEMULUI HEMATOPOIETIC ................................... 457
Capitolul XXXI:
NGRIJIREA BOLNAVILOR CU ANEMII ................. 463
NGRIJIREA BOLNAVILOR CU LEUCEMII ................ 468
Capitolul XXXII:
NGRIJIREA PACIENILOR CU CANCERE ................ 471
Capitolul XXXIII:
NGRIJIREA PACIENILOR VRSTNICI .................... 483
DATE TEORETICE GENERALE PRIVIND
PROCESUL DE MBTRNIRE ......................................... 483
PROCESUL FIZIOLOGIC DE MBTRNIRE ................. 489
MODIFICRI STRUCTURALE LEGATE DE VRST ... 489
TULBURRILE DE SNTATE MENTAL LA
VRSTNICI ........................................................................... 499
PERSOANA VRSTNIC N COMUNITATE ................... 507
BOLILE CRONICE I PROBLEMELE FRECVENTE
DE SNTATE ALE VRSTNICILOR .............................. 509
VRSTNICUL CU BOLI ACUTE RSPUNSUL

FA DE BOAL ................................................................. 511
VRSTNICUL NTR-UN MEDIU COMUNITAR
PROTEJAT ............................................................................. 512
BIBLIOGRAFIE SELECTIV ........................................... 515
Nursing clinic
Capitolul I:
PROCESULDENGRIJIRE
Procesul de ngrijire reprezint nsi esena activitii
de nursing.
El trebuie privit ca o modalitate clinic, raional i
pragmatic de abordare i soluionare a nevolilor de sntate i
de ngrijire ale pacientului sau comunitii.
Dei etapele procesului de ngrijire pot fi delimitate teoretic i implicit artificial n variate moduri, n funcie de abordarea conceptual specific fiecrei coli sau tradiii de nursing, n toate modelele elaborate se regsesc elemente comune,
care permit structurarea general a acestui proces n patru sau
cinci etape distincte. Nu trebuie ns uitat nici un moment faptul c aceast delimitare reprezint numai un artificiu, succesiunea logic a desfurrii procesului de ngrijire rmnnd n
esen unitar.
n concepia noastr, componentele fundamentale ale
procesului de ngrijire sunt n numr de patru, incluznd: evaluarea pacientului, elaborarea planului de ngrijire, realizarea
acestuia i evaluarea continu a eficacitii ngrijirilor.
Reprezentarea schematic a acestor patru etape definitorii ale procesului de ngrijire este ilustrat n figura 1.
Cele patru componente fundamentale ale procesului de
ngrijire sunt urmtoarele:
9 Evaluarea pacientului/comunitii;
9 Elaborarea unui plan logic de ngrijire;
9 Realizarea planului de ngrijire;
9 Evaluarea eficacitii aciunilor de ngrijire.
Procesul de ngrijire
Figura 1 Etapele procesului de ngrijire

1) Evaluarea pacientului/comunitii pentru stabilirea
strii de sntate sau boal existente, identificarea
problemelor actuale sau poteniale de sntate conducnd la formularea diagnosticului de ngrijire.
2) Elaborarea unui plan logic de ngrijire destinat
specific pacientului sau comunitii evaluate, strict
individualizat i dirijat n funcie de diagnosticul
sau diagnosticele de nursing formulate.
3) Realizarea (ndeplinirea sau implementarea) planului de ngrijire elaborat pentru rezolvarea problemelor de ngrijire ale pacientului/comunitii.
Nursing clinic
4) Evaluarea eficacitii aciunilor de ngrijire realizate i recorelarea/reformularea permanent a planului redactat iniial cu evoluia strii de sntate a
pacientului/comunitii ngrijite.
Desigur c etapa de evaluarea iniial a strii de
sntate i a nevolilor de ngrijire poate fi descris, la rndul ei,
sub forma mai multor momente distincte. Acestea nu sunt ns
dect etapele practice i metodologice parcurse n acest scop i
nu procesul logic nsui.
Astfel, n majoritatea crilor romneti de nursing editate pn n prezent procesul de evaluare iniial a pacientului
sau comunitii este confundat cu modalitatea realizrii acesteia, fiind descris drept:
1) Culegerea de date
2) Analiza i interpretarea lor.
n opinia noastr, aceast descriere artificial a evalurii
pacientului este incorect din punct de vedere conceptual i
incomplet din punct de vedere pragmatic.
(I) EVALUAREA PACIENTULUI
Evaluarea pacientului n cadrul procesului de ngrijire
ncepe odat cu prima ntlnire a asistentei medicale cu bolnavul/comunitatea ngrijit i continu pe toat durata procesului
de ngrijire, deoarece starea de sntate a celui ngrijit se
modific continuu. Continuu apar date noi (subiective i obiective), informaii care trebuie observate, nregistrate i evaluate
permanent.
Ca urmare, aidoma ntregului proces de ngrijire, evaluarea pacientului reprezint un proces continuu, dinamic i
strict individualizat.
Scopul evalurii l constituie aprecierea strii de

sntate sau de boal prezent sau potenial a persoanei ngrijite, identificarea reaciilor particulare ale individului fa de
aceasta, precizarea i ierarhizarea nevoilor de ngrijire ale pacientului.
Finalitatea evalurii este reprezentat de formularea
diagnosticului de ngrijire (diagnosticul de nursing). n funcie
de acesta se va elabora ulterior planul de ngrijire necesar.
Calitatea actului de ngrijire depinde de acurateea diagnosticului formulat i, implicit, de calitatea, acurateea i
permanenta actualizare a informaiilor asupra strii prezente a
pacientului ngrijit. Reactualizarea permanent a bazei de date
(subiective i obiective) asupra strii pacientului este esenial.
Evaluarea pacientului implic urmtoarele patru etape:
1. Culegerea datelor;
2. nregistrarea datelor;
3. Analiza datelor;
4. Formularea diagnosticului/diagnosticelor de
ngrijire.
Fiecare dintre aceste etape are un coninut specific i o
modalitate diferit de realizare practic.
Coninutul etapelor procesului de evaluare a pacientului este urmtorul:
1) Culegerea datelor presupune colectarea informaiilor subiective i obiective privind starea de sntate i satisfacerea
necesitilor personale ale pacientului evaluat, att n prezent,
ct i anterior momentului evalurii. Aceast etap se
realizeaz prin anamneza pacientului i aparintorilor i respectiv prin examenul fizic, examene de laborator i consultarea
documentelor medicale anterioare existente.
Nursing clinic
2) nregistrarea datelor presupune includerea informaiilor

obinute despre pacient ntr-o baz de date (cu form specific
fiecrei ri i fiecrui serviciu n parte).
3) Analiza datelor presupune examinarea critic i
responsabil a informaiilor obinute pentru identificarea i
ierarhizarea necesitilor de ngrijire prezente (actuale) sau
poteniale, posibile. Aceast etap are drept scop stabilirea
problemelor individuale prioritare n cazul pacientului evaluat.
4) Formularea diagnosticului/diagnosticelor de ngrijire
reprezint ultima etap a procesului de evaluare a pacientului.
Diagnosticul de ngrijire formulat constituie baza raional i
pragmatic pentru elaborarea ulterioar a planului de ngrijire.
1) CULEGEREA DATELOR
Culegerea datelor presupune colectarea informaiilor
subiective i obiective privind starea de sntate i satisfacerea
necesitilor personale ale pacientului evaluat, att n prezent,
ct i anterior momentului evaluat.
Informaiile relevante pentru evaluarea necesitilor de
ngrijire ale pacientului sunt de mai multe tipuri, datele putnd
fi descrise n moduri variate, n funcie de surs, de coninutul
calitativ sau temporal al informaiilor, de caracterul peren sau
trectror al acestora.
Tipuri de informaii (date):
Dup sursa informaiei:
9 Date primare (directe): informaii obinute de la pacient;
9 Date secundare (indirecte): informaii obinute de la anturaj sau din documente medicale anterioare.
Dup caracterul informaiei coninute:

9 Date subiective (simptome): senzaii i percepii ale pacientului;
9 Date obiective (semne): modificri sesizabile de ctre alte
persoane (calificate sau din anturaj) i/sau de ctre pacient
sau informaii oferite prin examene de laborator.
Dup caracterul temporal al informaiei coninute:
9 Date actuale (prezente): valabile n momentul evalurii i
potenial variabile;
9 Date anterioare (trecute): informaii asupra istoricului
medical familial i personal.
Dup potenialul de schimbare al coninutului
informaiei:
9 Date stabile (invariabile): date generale, cu caracter demografic (sex, ras etc);
9 Date variabile: date generale (nume, naionalitate, stare
civil, credin religioas etc), date de examen fizic (vrst,
TA, puls, tC etc) sau valori ale diferitelor examene de laborator la un moment dat (aspect electrocardiografic, glicemie, uree, electrolii etc).
Modalitile de culegere a datelor:
Culegerea informaiilor necesare pentru evaluarea pacientului se realizeaz prin discuia cu acesta (eventual i cu
anturajul su), prin observare, examen fizic, examene de laborator i consultarea documentelor medicale anterioare existente.
Principalele modaliti de culegere a informaiilor despre pacient n cursul procesului de evaluare includ:
Nursing clinic
Anamneza (istoricul, interviul sau interogarea pacientului):

Anamneza reprezint discuia direct cu persoana
ngrijit, la care se pot aduga informaiile oferite suplimentar de ctre aparintori (familie, prieteni) i datele nscrise n diferite documente medicale anterioare
ale pacientului (adeverin e medicale, bilete de ieire
din spital, rezultate ale unor examene periodice de
sntate sau controale medicale, analize sau alte examene de laborator, reete sau prescripii medicale);
Observaia:
Observaia presupune sesizarea direct a informaiilor
despre pacient de ctre asistenta medical, cu ajutorul
propriilor organe de sim, n cursul anamnezei, ct i al
examenului fizic.
Anamneza:
Anamneza reprezint modalitatea direct de culegere a
datelor de la pacient, prin discuia cu acesta. Discuia permite
cunoaterea nemijlocit a strii de sntate i boal a persoanei
ngrijite, a condiiilor de via i munc a acesteia, a gradului
de instrucie, profilului psihic i gradului de realizare i satisfacere a nevoilor fundamentale de independen i autongrijire
ale interlocutorului.
Modul de desfurare i calitatea interviului realizat
sunt determinante pentru calitatea procesului de ngrijire i
reprezint adevrata msur a profesionalismului, experienei,
personalitii i talentului asistentei medicale.
Pentru buna desfurare a anamnezei este necesar
ntrunirea anumitor condiii indispensabile:
9 Asigurarea unui climat extern confortabil i intim pentru pacient n cursul discuiei;
9 Garantarea confidenialitii datelor furnizate

de pacient;
9 Realizarea unei atmosfere psihice adecvate, caracterizate de ncrederea i respectul reciproc
pacient-asistent, comunicare, ascultare i acceptare a datelor furnizate, fr o interpretare
subiectiv sau partizan a acestora de ctre personalul medical.
n acest scop, dup prezentarea propriei persoane ctre
interlocutor, este recomandabil ca asistenta s-i explice pacientului, n termeni simpli i generali, modalitatea de desfurare
ulterioar a discuiei, scopul acesteia i modul n care vor fi
folosite datele obinute, n interesul pacientului, pentru realizarea procesului de ngrijire i a actului medical.
Este de asemenea recomandabil ca pe toat durata
desfurrii discuiei cu pacientul asistenta s consemneze n
scris, sub forma unor notie succinte, informaiile obinute,
insistnd asupra acurateii datelor, eventual prin reformularea
ntrebrilor.
Nu se recomand nscrierea direct a datelor n fia sau
foaia de observaie a pacientului (datorit impresiei nedorite de
detaare a asistentei fa de pacient i de subiectul discuiei ce
ar putea fi generat astfel, ct i datorit riscului de fragmentare, omitere sau aprecierii iniiale neadecvate a informaiilor
obinute).
Exist diferite modele propuse pentru desfurarea
interviului, specifice att fiecrei ri, ct i fiecrui serviciu
medical, n funcie de tradiiile locale existente, de specificul
serviciilor medicale oferite, de legislaia existent sau de
cerinele particulare ale angajatorului sau finanatorului serviciului. Indiferent de modelul folosit, de ordinea sau modalitatea
de formulare a ntrebrilor, informaiile care trebuie obinute i
consemnate n baza de date vizeaz aceleai aspecte eseniale.
Nursing clinic
Obinerea acestor informaii , de la pacient, dar i de la

aparintori, reprezint o adevrat art i reclam, pe lng
rigoare profesional i atenie, spirit de observaie i talent n
conducerea discuiei, certe caliti psihologice din partea asistentei medicale.
Astfel, n funcie de tipul de personalitate a pacientului,
de vrst, gradul de instrucie i cultur, mediul social din care
provine i, nu n ultim instan, de contactele anterioare ale
pacientului cu mediul medical, putem descrie trei tipuri distincte de interlocutori.
O prim categorie sunt pacienii pe care trebuie s i facem s vorbeasc prin ntrebri repetate, multiple, precis formulate (introvertii, timizi sau lipsii de abilitatea ori dorina
dialogului).
O a doua categorie sunt cei pe care trebuie s i lsm
s vorbeasc, oferindu-ne singuri, corect i rapid datele
eseniale pe care dorim s le aflm.
Ultima categorie sunt cei pe care trebuie s i oprim politicos din vorbit, deoarece divagheaz de la substartul
ntrebrilor formulate i nu ne ofer informaiile relevante de
care avem nevoie.
Pentru a realiza un interviu reuit cu pacientul asistentei
medicale i sunt necesare o serie de caliti i abilit practice:
9 Capacitatea de a a asculta cu atenie i a formula
ntrebri adecvate;
9 Observaia, analiza i interpretarea datelor nregistrate;
9 Puterea de sintez a datelor obinute;
9 Capacitatea de valorificare a datelor i ncorporare a
lor ntr-un plan de ngrijire.
Exist numeroase modele i ghiduri pentru interviul cu
pacientul. Fiecare dintre acestea are doar o valoare orientativ.
Pe msur ce asistenta medical dobndete experien este de

dorit s-i formeze propriul tip de interviu, suficient de adaptabil i flexibil ca s permit obinerea datelor eseniale despre
pacient.
Un posibil model de desfurare a interviului cu pacientul, utilizat n unele centre de nursing din SUA, este exemplificat n cele ce urmeaz.
Sugestie pentru desfurarea interviului:
Aprecierea strii prezente de sntate:
Elementul central al discuiei: de la nceput interviul se
va axa pe cele mai ngrijortoare probleme pentru pacient.
ntrebri:
Ce v-a adus la spital?
Ce v supr cel mai mult?
Cnd au aprut aceste simptome?
Ce ai fcut cnd au aprut aceste simptome?
Exist ceva care s uureze aceste simptome?
Credei c aceste simptome se amelioreaz sau se
agraveaz?
Cum v simii acum?
Ce cunoatei despre condiia sau boala dumneavoastr?
Cum procedai acas cnd v este ru?
Cum a schimbat boala viaa dumneavoastr? De ct
timp?
Care sunt factorii care v agraveaz sau v uureaz
suferina?
Luai vreun medicament?
Suntei alergic la ceva (mncruri, medicamente)?
10
Nursing clinic
De ce v este cel mai fric?

Ce vi s-a spus despre tratamentele i examinrile planificate pentru dumneavoastr?
Cine v-a oferit pn n prezent prinicpalele informaii
medicale?
Istoricul sntii personale i familiale:
Elementul central al discuiei: aflarea unor informaii
eseniale despre experiena i mediul social, cultural, etnic,
nivelul de educaie i dorinei de nvare a pacientului pentru a
putea evalua corect necesitile sale.
ntrebri:
Povestii-mi, v rog, despre dumneavoastr, despre familia dumneavoastr, despre felul dumneavoastr de via.
Ce facei pentru a v pstra sntatea?
Cum reacionai de obicei n faa bolii?
Cui v adresai de obicei pentru ajutor?
Ce fel de munc avei? Dac altcineva v ntreine, ce
fel de munc face acesta?
Cum v afecteaz boala capacitatea de munc?
Cum v place s fii tratat cnd suntei bolnav?
Ce fel de activiti, obiceiuri i forme de recreere v
plac?
Necesitile de ngrijire:
Elementul central al discuiei: identificarea a ceea ce
trebuie fcut pentru susinerea pacientului i pentru a-l ajuta si foloseasc ct mai bine resursele, precizarea capacitilor i
limitelor acestor puteri.
11
ntrebri:
Ce v-ar place s facei ca s v simii mai bine?
De ce fel de jutor considerai c avei nevoie?
Cine credei c v poate oferi acest ajutor?
Ce aspecte ale vieii dumneavoastr au fost afectate de
boal?
Cum credei c a fost afectat familia de boala
dumneavoastr?
Care vi se pare cea mai serioas problem dintre acestea?
Care sunt preferinele i aversiunile dumneavoastr
alimentare?
Care sunt obiceiurile dumneavoastr legate de somn?
Care este ora de culcare seara?
Dormii cu o lumin de veghe noaptea?
Cte perne folosii?
Care sunt obiceiurile dumneavoastr n legtur cu eliminarea scaunului i a urinii?
Avei deficiene de vz, auz sau mers?
Ai dori s stea cu dumneavoastr cineva din familie
sau dintre prieteni?
Ce v ngrijoreaz cel mai mult sau nu v place n
legtur cu spitalizarea?
Ce v lipsete cel mai mult n spital?
Ct credei c vei sta n spital?
Ce nu ai neles suficient de bine n legtur cu boala
dumneavoastr sau ai dori s cunoatei mai bine?
Ce credei c ar trebui s fac personalul de ngrijire
pentru dumneavoastr?
Uneori, n serviciile care au asemenea chestionare tip
tiprite pacientul este rugat s completeze singur rspunsul la
12
Nursing clinic
ntrebrile formulate. Dup citirea acestora, asistenta medical

va lmuri mpreun cu pacientul rspunsurile neclare, adugnd
datele suplimentare astfel obinute, pentru o evaluare mai
corect i mai complet a nevoilor de ngrijire ale pacientului. n
cursul interviului asistenta va obine de la pacient nu numai datele necesare n acest scop, dar va avea i ocazia de a-i oferi sprijinul emoional i psihic, precum i cunotinele de care acesta
are nevoie pentru a nelege i depi situaia n care se afl.
n ara noastr nu exist deocamdat modele propuse
pentru desfurarea interviului cu pacientul, acesta desfurndu-se, n general, dup experiena fiecrei asistente i n
funcie de specificul serviciului medical cruia pacientul i s-a
adresat (ambulator sau spital).
n general, ntrebrile interviului decurg dup structura
tipului de baz de date n care vor fi nregistrate informaiile
despre pacient (fia medical n ambulator sau foaia de
observaie clinic n spital). Discuia poate urmri capitolele
acestor documente medicale: date generale privind identitatea
pacientului, motivele consultului medical, antecedentele familiale de boal, antecedentele personale fiziologice i patologice
ale pacientului, date privind condiiile de via i munc ale pacientului, condiiile socio-economice i gradul de instrucie, obiceiuri alimentare, consumul cronic de alcool, tutun i medicamente, alergii, precum i istoricul afeciunii medicale prezente.
n forma actual a acestor documente medicale din ara
noastr nu exist capitole destinate special nevoilor psihice,
culturale, religioase sau spirituale ale pacientului.
Informaiile relevante referitoare la aceste, mpreun cu
alte aspecte prioritare legate de necesitile de ngrijire ale pacientului pot fi consemnate ns de asistent n caietul de rapoarte de serviciu, alturi de planul de tratament medical al
fiecrui pacient.
13
Aceste aspecte diferite fa de alte servicii, din alte ri

sunt n ultim instan de natur organizatoric i
administrativ i nu reprezint dect forma i nu esena
desfurrii actului medical i al celui de ngrijire.
Datele de examen fizic obinute prin observaie:
Examenul obiectiv presupune evaluarea strii de
sntate a pacientului prin observare i examen fizic.
Observaia se desfoar continuu, att pe durata interviului, ct i n cursul examenului fizic al pacientului.
Examenul fizic poate avea loc nainte de anamnez, n
cursul acesteia sau dup finalizarea discuiei cu pacientul.
Aceast ultim modalitate este preferabil, deoarece finalizarea
discuiei permite aflarea tuturor informaiilor relevante pentru
actuala stare de sntate a pacientului i, n consecin, efectuarea unui examen fizic mai avizat i atent asupra potenialelor
probleme anticipate.
Examenul obiectiv implic observarea continu i participarea activ a tuturor simurilor examinatorului.
Vzul ne permite identificarea prin inspecie a culorii
tegumentelor i mucoaselor, a anumitor deformri sau deficite
ale diferitelor aparate i sisteme, a protezelor existente, precum
i a mimicii pacientului. Reacia nonverbal a acestuia poate
constitui uneori o msur fidel a gradului de anxietate sau a
anumitor aspecte psihologice ale personalitii celui examinat.
Mirosul ne permite identificarea n cursul discuiei i
examenului obiectiv a unor mirosuri anormale, sugestive pentru anumite suferine ale pacientului (halena fetid a respiraiei
la cei cu supuraii pulmonare, mirosul de aceton n cazul
pacienilor aflai n cetoz diabetic, halena uremic la
pacienii cu insuficien renal etc).
14
Nursing clinic
Auzul ne ofer informaii directe (nemijlocite) pe parcursul interviului i examenului fizic sau mijlocite instrumental
de stetoscop (ascultaie) n cadrul examenului obiectiv al pacientului. Acest sim ne permite identificarea reaciilor verbale
ale pacientului, comunicarea cu acesta, contribuind la schiarea
profilului psihologic al pacientului (reacia la suferin, stereotipii n exprimare, moduri particulare de reacie). Tot el ne
permite i identificarea anumitor date patologice care ne
orienteaz spre o anumit suferin medical (respiraia
uiertoare, dificil, cu expir prelungit i zgomotos a astmaticului, disfonia cu voce rguit sau bitonal la pacienii cu
suferine laringiene, neregularitatea zgomotelor cardiace sau a
pulsului auzit la msurarea tensiunii arteriale pentru pacienii
cu tulburri de ritm sau de conducere cardiac etc).
Simul tactil ne permite identificarea prin atingere, n
cursul palprii, la examenul fizic, a caracterelor anumitor zone
corporale cu modificri anormale.
Realizarea examenului fizic implic i utilizarea unor
instrumente medicale specifice: metru, cntar, termomentru,
tensiometru, stetoscop, diverse aparate de monitorizare. Toate
aceste explorri instrumentale, simple sau sofisticate, prelungesc simurile examinatorului i completeaz examenul fizic,
oferind informaii medicale obiective suplimentare asupra strii
de sntate actuale a pacientului.
2) NREGISTRAREA DATELOR PACIENTULUI
N BAZA DE DATE
Toate informaiile obinute despre pacient sunt nregistrate ntr-o baz de date, tradiional sau informatizat. Aceasta poate fi reprezentat de foaia de observaie, registrul medical
15
sau dosarul pacientului. Numele i structura acestui document

variaz foarte mult de la o ar la alta, de la un serviciu medical
la altul, n funcie de particularitile i specificul organizatoric
al fiecrui serviciu n parte.
Majoritatea serviciilor medicale i de ngrijire fixeaz
intervalul primelor 8-24 de ore de la internarea pacientului
drept intervalul obligatoriu pentru culegerea i nregistrarea
datelor pacientului. Aceast limit de timp este stabilit n scopul identificrii ct mai precoce a problemelor de sntate i de
ngrijire ale acestuia i impune formularea unui plan de ngrijire adecvat, individualizat, orientat n funcie de problemele
prioritare recunoscute.
Din punctul de vedere al eficienei ngrijirilor, cele mai
utile baze de date sunt cele structurate i ordonate n funcie de
problemele prioritare de nursing ale pacientului. n conceperea
structurii unei asemenea baze de date este esenial evitarea
duplicrii i repetrii informaiei.
Documentul astfel structurat este tiprit i nglobat n
dosarul medical al pacientului, fiind i arhivat computerizat n
baza de date a serviciului respectiv.
n ara noastr nu exist n prezent documente special
sau separat concepute pentru nregsitrarea datelor de ngrijire
ale pacienilor.
O parte din aceste date se regsesc incomplet i disparat
n fia medical sau foaia de observaie a bolnavului, alte
informaii necesare procesului de nursing nefiind arhivate, ci
eventual transmise vebal sau n scris prin caietul de rapoarte al
asistentei. Existena i tipul acestui document depinde de structura organizatoric specific a fiecrui serviciu.
De asemenea, n majoritatea serviciilor medicale din
ara noastr nu exist n prezent arhivarea computerizat a datelor medicale sau a dosarelor pacienilor.
16
Nursing clinic
Redm n continuare un exemplu american de form de

nregistrare a datelor n dosarul de ngrijire al pacientului
(Presbiterian-Universitary Hospital, Nursing Service Department, Pittsburg):
Baz de date de ngrijire:
Nr
Pacient: Walker Susan
Sex: F, vrst: 45 ani
Aparintor/ susintor: Barnes Walker
Asigurare nr.
Date generale la internare:
Data internrii: 2/15/88 Ora: 13
Talie: 165 cm; G: 88 kg; Temperatur 36,6 C;
Puls: 90/min; TA bra drept: 165/110 mmHg; TA bra
stng: 160/110 mmHg;
Proteze i alte dispozitive de asistare: lentile de contact;
Dieta obinuit: hiposodat, aport redus de colesterol,
1500 cal/zi;nu o respect riguros;
Alergii: nici una;
Semntura pacientului: Walker Susan
Evaluarea pacientului i familiei:
Motivele internrii sau problema de ngrijire: Evaluarea HTA i instituirea tratamentului medical antihipertensiv
Durata bolii/problemei de ngrijire: 3 luni
17
Observaii asupra strii de sntate actuale a pacientului:

Status gastrointestinal: normal;
Status neurologic: alert, orientat temporo-spaial, fa
de propria persoan i cele din jur, fr deficite senzoriale;
Status respirator: respiraie linitit, fr efort
Starea tegumentelor: intacte, ngrijite, edeme discrete
ale gambelor i picioarelor: ntotdeauna umflate seara
Afeciuni coexistente: nici una
Spitalizri anterioare: nateri normale (1970, 1972)
Medicamente folosite: ocazional aspirina pentru cefalee
Manifestri alergice: nu este cazul
Obiceiuri:
Igienice: Du n fiecare diminea
Odihn/ somn: 6 ore/noapte, ntre orele 24-6
Alimentaie/ diet: apetit pstrat; mnnc pe fug, lucruri uor de pregtit
Statusul activitii fizice: independent, activitate fizic
n limita efortului tolerat;
Eliminare fecal: zilnic;
Eliminare urinar: 4-5 ori/zi, fr nici o modificare
recent;
Ciclu menstrual: UM = 2/5/88
Deprinderi pentru meninerea strii de sntate: control medical anual, urmrirea lunar a greutii i TA; nu
fumeaz;
Stilul de via: lucreaz ca agent de asigurri de stat n
ultimii 2 ani, program ncrcat de lucru, cu orar neregulat;
locuiete mpreun cu soul i cele 2 fiice
18
Nursing clinic
Program de activitate zilnic: impredictibil, n funcie

de numrul de clieni, dificil de planificat anticipat, activiti
casnice i familiale mpreun cu copii minim 4 seri/sptmn;
Status mental i emoional: calm, trebuie s o iau mai
ncet ca s mi se poat controla TA;
Dificulti de nvare/educaie: nici una
Planificarea externrii: spitalizare estimat la 3 zile,
dispensarizare n ambulator, de ctre medicul de familie,
necesit supraveghere ulterioar pentru urmrirea complianei
fa de regimul dietetic
Sursa informaiilor: pacienta
Semntura asistentei: B Smith
3) ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR
Utilizarea datelor obinute i nregistrate are ca scop
identificarea i ierarhizarea problemelor de ngrijire ale pacientului evaluat, analiza gradului de independen sau dependen
al acestuia n satisfacerea necesitilor sale.
Finalitatea analizei i interpretrii datelor o constituie
formularea diagnosticului de ngrijire al pacientului i elaborarea planului individualizat de nursing al celui ngrijit.
Datele obinute sunt analizate n funcie de gradul de
satisfacere i realizare autonom a necesitilor fundamentale
somatice, psihice, socio-culturale, religioase i spirituale ale
pacientului evaluat.
19
Problemele identificate n acest sens vor fi notate separat, pe o list (lista problemelor de ngrijire). Ulterior ele vor fi
analizate i ierarhizate n funcie de gradul de dependen observat n realizarea lor, prioritatea fiind acordat iniial
necesitilor somatice.
Pentru identificarea necesitilor de ngrijire datele pot
fi analizate n diferite moduri, n funcie de conceptele diferitelor coli de nursing asupra necesitilor umane fundamentale
(modelul Maslow, modelul Gordon, analiza necesitilor somatice pe aparate i sisteme etc).
Pentru fiecare dintre necesiti vom analiza gradul de
independen sau dependen al pacientului pentru satisfacerea
i realizarea acestora, notnd totodat i necesitile individuale, particulare ale fiecrui pacient evaluat.
Se ntocmete astfel lista principalelor probleme de
ngrijire ale pacientului, porind de la cele somatice spre cele
psihice i spirituale, ierarhizate n funcie de gradul constatat de
dependen a pacientului n satisfacerea lor.
Lista problemelor de ngrijire identificate, prioritare i
individualizate, va fi utilizat pentru formularea diagnosticelor
de ngrijire ale pacientului evaluat i asistat.
4) DIAGNOSTICUL DE NGRIJIRE
Formularea diagnosticului/diagnosticelor de ngrijire
reprezint finalizarea actului de evaluare a pacientului, fiind
realizat prin organizarea, analiza, sinteza i rezumarea
informaiilor obinute despre pacientul ngrijit.
Problemele actuale (prezente, existente) sau poteniale
de sntate ale pacientului evaluat, care pot fi rezolvate specific
prin intervenii de nursing sunt identificate i definite drept
diagnostice de ngrijire.
20
Nursing clinic
Diagnosticele de ngrijire nu sunt diagnostice medicale!

Diagnosticul de ngrijire reprezint un enun simplificat
i clar formulat care descrie modul individual de rspuns al
persoanei sau grupului evaluat fa de o problem de sntate.
Diagnosticul de ngrijire presupune identificarea de
ctre asistenta medical a unei probleme de sntate (a persoanei sau colectivitii), n rezolvarea creia aceasta este
competent i abilitat s intervin, printr-o aciune autonom.
Ideea diagnosticului de ngrijire nu este un concept nou,
premisele teoretice ale acestuia regsindu-se nc din expunerile
Florencei Nightingale, din a doua jumtate a secolului XIX.
Pe msura dezvoltrii conceptuale i practice a modelelor
i tehnicilor de ngrijire a bolnavului, decurgnd din practica
activitilor zilnice de asisten, s-a demonstrat necesitatea
formulrii unui diagnostic de ngrijire. Acesta trebuie s reflecte
evaluarea pacientului, direcionat pe problemele de ngrijire.
Totodat, diagnosticul de nursing trebuie s faciliteze elaborarea
unor msuri specializate i individualizate de ngrijire, oferind un
cadru unitar activitii practice autonome a asistentei medicale.
n 1973 n SUA se constituie Asociaia Nord American de Nursing (NANA), care elaboreaz pentru prima dat
conceptul teoretic al diagnosticului de ngrijire i formuleaz
primele exemple de diagnostice de ngrijire.
Ulterior, pe msura dezvoltrii conceptuale i a
evoluiei modelelor teoretice de nursing, n anii 1990 ia natere
un nou organism profesional, numit Asociaia Nord American
pentru Diagnosticul de Nursing (NANDA), a crui principal
obiectiv l reprezint formularea unui cadru conceptual unic
pentru diagnosticul de ngrijire.
Din 1992 diagnosticele de ngrijire descrise anterior ca
diagnostice poteniale au fost reformulate i reunite n categoria
de risc crescut pentru.
21
Formularea diagnosticului de ngrijire trebuie s

includ urmtoarele aspecte obligatorii:
1) Definirea problemei de ngrijire;
2) Definirea manifestrilor caracteristice sau a
factorilor de risc. Manifestrile caracteristice
unui diagnostic actual de ngrijire includ un cumul de manifestri subiective (simptome) i obiective (semne), unele majore (prezente n peste
80% cazuri), altele minore (prezente la 50-79%
din pacieni). Diagnosticele poteniale de nursing includ obligatoriu factorii de risc prezeni.
3) Factorii asociai (factori fiziopatologici, legai
de tratamentele medicale admnistrate, factori
situaionali sau de alt natur) ce pot contribui la
apariia sau modificarea strii de sntate sau la
schimbarea acesteia.
Categorii de diagnostice de ngrijire:
n prezent, prin consens internaional, sunt acceptate
patru categorii de diagnostice de ngrijire:
1. Diagnosticul actual;
2. Diagnosticul de risc nalt pentru apariia unei
probleme de ngrijire;
3. Diagnosticul posibil;
4. Diagnosticul strii de bine.
1. Diagnosticul actual de ngrijire
Acest tip de diagnostic descrie o judecat clinic
aplicabil strii prezente de sntate a pacientului, fiind susinut prin prezena semnelor i simptomelor majore/minore caracteristice.
22
Nursing clinic
2. Diagnosticul de risc nalt:

Diagnosticul de nursing de risc crescut presupune o
judecat clinic asupra unui pacient sau a unei colectiviti susceptibile s dezvolte o anumit problem de ngrijire cu o probabilitate mai mare dect a altora n aceeai situaie dat.
3. Diagnosticul posibil de ngrijire:
Acest tip de diagnostic de ngrijire descrie o problem
de sntate a crei existen este suspectat clinic, dar pentru a
crei susinere ca diagnostic actual nu sunt nc ntrunite criteriile diagnostice i pentru a crei formulare este necesar obinerea de date suplimentare, care vor confirma sau infirma ipoteza clinic.
4. Diagnosticul strii de bine:
Diagnosticul de nursing al strii de bine reprezint o
judecat clinic asupra unui individ, familii sau comuniti
privind tranziia de la un anumit nivel de sntate la unul superior.
Formularea diagnosticului de ngrijire
Modul de formulare a diagnosticului de ngrijire trebuie
s conin un enun ct mai clar formulat care s cuprind, ntro terminologie specific i unanim acceptat, starea actual de
sntate a individului sau comunitii ngrijite i factorii care
contribuie la aceasta.
n funcie de tipul diagnosticului de ngrijire formulat
(ncadrat n una dintre cele patru categorii posible, descrise
anterior) enunul diagnosticului de ngrijire poate cuprinde un
enun compus dintr-un singur element, din dou sau din trei
elemente.
23
Diagnosticele de ngrijire formulate ca un enun cu

un singur element
n acest tip de formulare se ncadreaz numai diagnosticele de nursing care se refer la starea de bine.
Acceptate de NANDA din 1992, diagnosticele de nursing ale strii de bine sunt formulate ca un enun cu un singur
element, de tipul potenial crescut pentru.
Exemplu de enun al diagnosticului strii de bine:
Potenial crescut pentru o mai bun educaie.
Acest tip de enun, al diagnosticului de ngrijire al strii
de bine, nu include niciodat afirmaii asupra factorilor
asociai.
dou elemente
Formularea diagnosticelor posibile de nursing i a diagnosticelor de risc crescut este redactat sub forma unui
enun cu dou elemente.
Diagnosticul posibil de nursing cuprinde n prima
parte a enunului diagnosticul de ngrijire suspectat (posibil +
diagnostic), urmat de elementul de conjucie cauzat
de/favorizat de, iar n a doua parte a enunului elementele
clinice care atrag atenia n acest sens.
Acest tip de diagnostic este un diagnostic de etap, care
urmeaz a fi definitivat prin culegerea de date suplimentare,
transformndu-se ulterior fie ntr-un nou diagnostic actual de
ngrijire, fie disprnd de pe lista de probleme de ngrijire ale
pacientului dac nu obinem dovezi n acest sens, fie devenind
24
Nursing clinic
un diagnostic de risc crescut n condiiile n care factorii de risc

potenial se definesc cu precizie.
Un exemplu de diagnostic potenial de nursing este
urmtorul:
Posibil deficit de autongrijire cauzat de incapacitatea
utilizrii minii stngi imobilizate prin perfuzia intravenoas
continu
Diagnosticul de risc crescut cuprinde n prima parte a
enunului sintagma risc crescut pentru urmat de diagnosticul de nursing pentru care pacientul prezint elemente de risc,
elementul de conjuncie favorizat de/ cauzat de iar n a doua
parte a enunului enumerarea factorilor de risc prezeni pentru
dezvoltarea acestuia.
Iat cteva asemenea exemple de formulri ale diagnosticelor de risc crescut:
Risc crescut pentru alterarea integritii cutanate favorizat de imobilizarea prelungit la pat secundar fracturii de
coaps
Risc crescut pentru apariia ulceraiilor corneene favorizate de dispariia ocluziei palpebrale n cadrul comei neurologice
trei elemente
Diagnosticele actuale (prezente) de nursing sunt singurele diagnostice de ngrijire redactate sub forma unui enun
compus din trei elemente distincte.
25
Primul elemente este reprezentat de diagnosticul de

ngrijire, al doilea este reprezentat de factorii cauzali (etiologici), introdui prin formula de legtur determinat/cauzat
de, iar al treilea element este reprezentat de manifestrile clinice majore sau minore, subiective sau obiective care susin
diagnosticul formulat, fiind introduse prin elementul de
legtur manifestat prin, urmat de enunul acestor
manifestri (fie n termenii unor argumente clinice, fie sub
forma direct exprimat de ctre pacient).
Exemple de formulri ale enunului diagnosticului actual de ngrijire compus din trei pri sunt urmtoarele:
Anxietate determinat de evoluia impredictibil a episoadelor de astm bronic manifestat prin afirmaii de tipul
m tem c nu voi mai putea respira de loc, m tem c am s
mor;
Incontinen urinar cauzat de diminuarea volumului
vezical manifestat prin urinare frecvent i pierderea controlului sfincterian
Scderea capacitii de efort cauzat de insuficiena de
pomp a inimii manifestat prin dispnee la eforturi fizice mici,
fatigabilitate i astenie muscular
Absena complianei la regimul alimentar hipoglucidic
cauzat de nenelegerea raiunii acestuia n diabetul zaharat
manifestat prin consumul de dulcea, ciocolat i prjituri
Absena complianei la tratamentul medicamentos antihipertensiv prescris cauzat de lipsa mijloacelor financiare
manifestat prin ntreruperea tratamentului
Absena complianei la tratamentul antihipertensiv cu
betablocante cauzat de apariia unor efecte secundare medicamentoase manifestate prin impoten sexual
26
Nursing clinic
Depresie psihic cauzat de modificarea imaginii de

sine dup intervenia chirurgical de histerectomie total
manifestat prin afirmaia nu mai sunt femeie
Formularea ct mai precis, mai detaliat i mai
specific a problemelor actuale de ngrijire constatate la pacient
asigur o transmitere corect a informaiilor ntre asistentele
medicale i ofer premisele elaborrii unui plan de ngrijire ct
mai adecvat i individualizat pacientului.
TAXONOMIA DIAGNOSTICELOR DE NURSING
Scopul NANDA a fost de a dezvolta un limbaj diagnostic standardizat n nursing, prin dezvoltarea unei taxonomii
specifice. La prima conferin NANDA, n 1973, cele 86 de
diagnostice iniiale de nursing au fost ordonate alfabetic, fr
alegerea unui sistem logic de clasificare a acestora.
Primele 6 conferine NANDA au meninut listarea
alfabetic a diagnosticelor de nursing dezvoltate i aprobate
ulterior, teoreticienii ncepnd s acorde atenie unui sistem de
clasificare a acestora. n 2004 NANDA acceptase 173 de diagnostice de nursing pentru uzul clinic. Nursingul psihiatric a
solicitat includerea n aceast list la a XI-a Conefrin bienal
NANDA, n 2005.
NANDA se preocup de validarea i revizuirea anual a
diagnosticelor de nursing (http://www.nanda.org).
Experii comitetului NANDA evalueaz diagnosticul
propus dup urmtoarele etape i criterii:
Etapa 1: Trimiterea i propunerea unui nou diagnostic de ngrijire comisiei de experi NANDA;
27
Etapa 2: Acceptarea pentru dezvoltarea clinic

(autentificarea/demonstrarea) a diagnosticului
propus:
9 Etapa 2.1: Eticheta, definiia, caracteristicile definitorii sau factorii de risc, bibliografia i revizuirea literaturii de specialitate.
9 n stadiul acesta eticheta diagnostic este
propus Comitetului pentru Taxonomie
pentru clasificare. Este necesar documentarea teoretic, prin explorarea literaturii de specialitate, care s demonstreze i s fundamenteze susinerea
justificat a etichetei diagnostice nou
propuse. Revizuirea teoretic trebuie s
susin eticheta i definiia acesteia. Datele teoretice trebuie s discute i s
susin caracteristicile definitorii sau factorii de risc (pentru diagnosticele de risc)
i respectiv factorii determinani (pentru
diagnosticele actuale).
9 Etapa 2.2 Studiile de caz
9 Odat ce a fost parcurs etapa anterioar,
este solicitat un raport narativ care descrie un caz real care susine diagnosticul de nursing i include caracteristicile
definitorii sau factorii de risc. Factorii
cauzali, interveniile i evoluia ateptat
sunt opionale.
9 Etapa 2.3 Studiile cazurilor clinice
9 Dac sunt ntrunite criteriile 2.1 i 2.2,
urmeaz descrierea narativ a unei serii
28
Nursing clinic
de minim 10 cazuri care demonstreaz

diagnosticul propus i include caracteristicile definitorii sau factorii de risc, factorii etiologici, interveniile i evoluia
ateptat.
9 Etapa 2.4 Consensul experilor n nursing referitor la studiul diagnosticului
9 Dac sunt ntrunite criteriile anterioare,
sunt solicitate opiniile experilor n nursing asupra componentelor diagnosticului
(validitii acestora).
Etapa 3.0 Validarea i testarea clinic a diagnosticului
9 Etapa 3.1. Studii clinice asupra utilizrii
diagnosticului,
fr
generalizare
populaional
9 Etapa 3.2 Studiu clinic asupra unui eantion de mici dimensiuni
9 Etapa 3.3 Studiu clinic asupra unui eantion de dimensiuni suficient de mari pentru a permite generalizarea populaional
a diagnosticului propus.
n 2000 NANDA a aprobat 7 diagnostice noi de nursing, incluzndu-le n taxonomia clinic i testarea validitii.
Au fost modificate etichetele multor diagnostice anterior aprobate; s-a adoptat listarea diagnosticelor n funcie de conceptul
etichetei acestora.
n 2005 a fost aprobat de ctre NANDA Taxonomia II
a diagnosticelor de nursing, a crei structur utilizeaz 7 axe,
ntr-un format conceput s faciliteze adugarea unor noi diagnostice i modificarea celor existente.
29
Cele 7 axe utilizate n acesat taxonomie sunt

urmtoarele:
9 Axa 1: Conceptul diagnostic;
9 Axa 2: Timpul (acut sau cronic; termen scurt
sau termen lung);
9 Axa 3: Unitatea de ngrijit (individual, familial,
comunitate, grup int);
9 Axa 4: Vrsta (de la fetus pn la vrstnic);
9 Axa 5: Statusul de sntate (actual, risc pentru,
oportunitate sau potenial de dezvoltare/ameliorare);
9 Axa 6: descriptorul (limiteaz sau specific
nelesul conceptului diagnostic);
9 Axa 7: Topografie (parte/regiune a corpului).
Pe lng modificrile axiale introduse de taxonomia II,
a fost introdus i codificarea diagnosticelor, care permite utilizarea computerizat a datelor. Aceste modificri permit clinicienilor s sesizeze omisiunile sau posibilitatea implementrii
unor noi diagnostice de ngrijire.
Proiectul clasificrii i extinderii diagnosticelor de
nursing
Proiectul clasificrii i extinderii diagnosticelor de nursing (NDEC = Nursing Diagnosis Extension and Classification) a nceput n 1993, ca o colaborare ntre NANDA i o
echip de cercettori ai Colegiului de Nursing al Universitii
Iowa. Scopul principal al NDEC a fost s evalueze i s
revizuiasc diagnosticele de nursing NANDA, s dezvolte noi
diagnostice de nursing i o nou terminologie i s organizeze
30
Nursing clinic
diagnosticele NANDA ntr-o clasificare structurat. Rezultatul

acestor cercetri este concretizat n Taxonomia II.
Taxonomia II ordoneaz diagnosticele de nursing n 11
domenii, fiecare dintre acestea incluznd clase de diagnostice,
cu unul sau mai multe diagnostice de nursing.
TAXONOMIA II: Domenii, clase i diagnostice de
nursing (NANDA 2005)
Domeniul 1: Promovarea sntii: Contientizarea
strii de bine sau normalitatea funciilor i strategiile utilizate
pentru meninerea i ntrirea strii de bine sau a normalitii
funcionale.
Clasa 1: Contientizarea sntii: recunoaterea
funciilor corporale normale i starea de bine.
Clasa 2: Managementul sntii: Identificarea, controlul, realizarea i integrarea activitilor de meninere a strii
de sntate i a strii de bine.
Diagnostice de ngrijire aprobate:
00082
Management
individual
eficient
recomandrilor terapeutice
00078
Management
individual
ineficient
00080
Management
familial
ineficient
00081
Management
comunitar
ineficient
00084 Comportament pro-sanogen (specificat)
00099 Meninere ineficient a sntii
31
al
al
al
al
00098 ntreinere inadecvat a locuinei

00162 Interes pentru ameliorarea recomandrilor terapeutice
00163 Interes pentru ameliorarea nutriiei
Domeniul 2: Nutriia: Activitile de ingerare, asimilare i utilizare a nutrienilor cu scopul meninerii funciilor
tisulare, reparrii esuturilor i producerii energiei.
Clasa 1: Ingestia: Introducerea alimentelor sau
nutrienilor n organism.
00107: Model de alimentaie inadecvat a sugarului
00103: Deteriorare a nghiirii
00002: Deteriorare a nutriiei: mai puin dect necesarul
organismului
00001: Deteriorare a nutriiei: mai mult dect necesarul
organismului
00003: Risc de deteriorare a nutriiei: mai mult dect
necesarul organismului
Clasa 2: Digestia: Activitile fizice i chimice care
convertesc alimentele n substane potrivite spre a fi absobite i
asimilate.
Clasa 3: Absorbia: Actul de preluare a nutrienilor catre esuturile organismului.
Clasa 4: Metabolismul: procesele fizice i chimice ce
survin n organismul viu, esuturile i celulele corpului pentru
dezvoltarea i funciile protoplasmei, producerea deeurilor i
energiei, cu eliberare de energie pentru toate procesele vitale.
32
Nursing clinic
Clasa 5: Hidratarea: Ingestia i absorbia fluidelor i

electroliilor.
00027: Deficit al volumului fluidic
00028: Risc pentru deficit al volumului fluidic
00026: Exces al volumului fluidic
00025: Risc pentru dezechilibru al volumului fluidic
00160: Interes pentru ameliorarea balanei fluidice
Domeniul 3: Eliminri i schimburi: Secreia i
excreia reziduurilor din organism.
Clasa 1: Funcia urinar: Procesul de secreie,
reabsorbie i excreie a urinei.
00016: Deteriorare a eliminrii urinare
00023: Retenie urinar
00021: Incontinen urinar total
00020: Incontinen urinar funcional
00017: Incontinen urinar de stres
00019: Incontinen urinar imperioas
00018: Incontinen urinar reflex
00022: Risc pentru incontinen urinar imperioas
00166: Interes pentru ameliorarea eliminrii urinare
Clasa 2: Funcia gastrointestinal: Procesul de
absorbie i excreie a produilor rezultai din digestie.
00014: Incontinen intestinal
33
00013: Diaree
00011: Constipaie
00015: Risc pentru constipaie
00012: Constipaie perceput
Clasa 3: Funcia cutanat: Procesele de secreie i
excreie ce au loc prin piele.
Clasa 4: Funcia respiratorie: Procesele de schimburi
gazoase i eliminare a reziduurilor metabolice care au loc prin
pulmoni.
00030: Deteriorare a schimburilor gazoase
Domeniul 4: Activitate/repaus: producerea, conservarea, utilizarea sau echilibrarea resurselor energetice.
Clasa 1: Somn/odihn: somn, repaus,odihn, relaxare
sau inactivitate.
00095: Deteriorare a tiparului somnului
00096: Deprivare de somn
00165: Interes pentru ameliorarea somnului
Clasa 2: Activitate/exerciiu: Micarea prilor componente ale corpului (mobilitate), a face treab sau a executa
aciuni, deseori (dar nu totdeauna) mpotriva unei rezistene.
00040: Risc pentru sindrom de disutilizare
34
Nursing clinic
00085: Deteriorare a mobilitii fizice

00091: Imobilizare la pat
00089: Imobilizare n crucior
00090: Deteriorare a abilitii transferului
00097: Deficiena a activitii diversionale
00100: ntrziere a recuperrii chirurgicale
00168: Stil de via sedentar
Clasa 3: Balana energetic: Statusul de echilibru dinamic dintre aportul i cheltuiala resurselor.
00050 Tulburarea cmpului energetic
00093 Oboseala
Clasa 4: Rspunsul cardiovascular/respirator: Mecanismele cardio-respiratorii care susin activitatea i repausul.
00029 Scderea debitului cardiac
00033 Alterarea ventilaiei spontane
00032 Respiraie ineficient
00092 Alterarea toleranei la efort
00094 Risc pentru alterarea toleranei la efort
00034 Rspuns ventilator disfuncional
00024 Perfuzie tisular ineficient (specificarea tipului:
renal,
cerebral,
cardiopulmonar,
gastrointestinal,
perferic).
Clasa 5: Autongrijire: Capacitatea de a desfura
activitile de autongrijire corporal i funciile fiziologice ale
organismului.
35

00109 Deficit de autongrijire privind mbrcarea/inuta
00108 Deficit de splare/igien personal
00102 Deficit de hrnire
00110 Deficit de toalet individual
Domeniul 5: Percepie/Cunoatere: Sistemele umane
de prelucrare a informaiei cuprind atenia, orientarea,
senzaiile, percepiile, cunoaterea i comunicarea.
Clasa 1: Atenia: Interesul mental de a percepe, a observa.
00123 Neglijare unilateral
Clasa 2: Orientarea: Cunoaterea timpului, locului,
persoanelor.
00127 Sindrom de interpretare alterat a mediului
00154 Rtcire
Clasa 3: Senzaie/percepie: Recepionarea informaiilor cu ajutorul simurilor (tactil, gustativ, miros, auz, vz i
kinestezic) i nelegerea datelor conducnd la numirea, asocierea i/sau recunoaterea tiparelor/modelelor.
00122 Alterarea percepiei senzoriale (specificarea tipului: vizuale, auditive, kinestezice, gustative, tactile).
36
Nursing clinic
Clasa 4: Cunoaterea: Utilizarea memoriei, nvrii,

gndirii, rezolvrii problemelor, abstractizrii, judecii,
refleciei, capacitilor intelectuale, calculului i limbajului.
00126 Deficit de cunoatere (cu specificarea deficitului)
00161 Potenial pentru ameliorarea cunoaterii (cu specificarea domeniului)
00128 Confuzie acut
00129 Confuzie cronic
00131 Alterarea memoriei
00130 Tulburarea proceselor gndirii
Clasa 5: Comunicarea: Primirea i trimiterea de
informaii verbale i non-verbale.
00051 Alterarea comunicrii verbale
00157 Potenial pentru o mai bun comunicare
Domeniul 6: Percepia sinelui: Cunoaterea de sine.
Clasa 1: Conceptul de sine: Percepiile asupra propriei
persoane.
00121 Tulburarea identitii personale
00125 Neajutorare
00152 Risc pentru neajutorare
00124 Descurajare
00167 Potenial pentru ameliorarea imaginii de sine.
37
Clasa 2: Respectul de sine: Evaluarea propriei valori,

capaciti, importane, a succesului personal.
00119 Scdere cronic a respectului de sine
00120 Scdere situaional a respectului de sine
00153 Risc pentru scderea situaional a respectului de
sine.
Clasa 3: Imaginea corporal: reprezentarea mental a
propriului corp.
00118 Alterarea imaginii corporale.
Domeniul 7: Roluri i relaii: Conexiunile pozitive i
negative i asocierile dintre persoane sau grupuri i mijloacele
prin care se realizeaz acele conexiuni.
Clasa 1: Rolul de ngrijire: Model comportamental
social ateptat de la persoanele care acord ngrijiri, fr a fi
profesioniti din domeniul sntii.
00061 Suprasolicitare a rolului de ngrijire
00062 Risc pentru suprasolicitare a rolului de ngrijire
00056 Alterarea relaiei parentale
00057 Risc pentru alterarea relaiei parentale
00064 Potenial pentru ameliorarea relaiei parentale.
Clasa 2: Relaiile familiale: Asocierea unor persoane
nrudite biologic sau prin liber alegere.
38
Nursing clinic

00060 ntreruperea proceselor familiale
00159 Potenial pentru ameliorarea proceselor familiale
00063 Procese familiale disfuncionale alcoolism
00058 Risc pentru alterarea ataamentului parental/filial
Clasa 3: ndeplinirea rolurilor: Calitatea i funcionalitatea unui comportament social ateptat.
00106 Alptare eficient
00104 Alptare ineficient
00105 ntreruperea alptrii
00055 Performan ineficient a rolului
00064 Conflict al rolului parental
00052 Alterarea interaciunii sociale
Domeniul 8: Sexualitate: Identitatea sexual, funcia
sexual i reproducerea.
Clasa 1: Identitatea sexual: Recunoaterea apartenenei persoanei la un anumit sex/gen.
Clasa 2: Funcia sexual: Capacitatea sau abilitatea de
a participa la un act sexual.
00059 Disfuncie sexual
00065 Model sexual ineficient
Clasa 3: Reproducerea: Orice proces soldat cu producerea unei fiine umane.
39
Domeniul 9: Adaptarea/Tolerana la stres: Mulumirea fa de evenimentele i procesele vieii.

Clasa 1: Rspunsul post-traumatic: Reaciile ce survin dup trirea unui stres psihic sau psiho-social.
00114 Sindromul stresului de relocaie
00149 Risc pentru sindromul stresului de relocaie
00142 Sindromul posttraumatic dup viol
00144: Sindromul posttraumatic dup viol: reacia tcut
00143: Sindromul postraumatic dup viol: reacia
complex
00141: Sindrom posttraumatic
00145: Risc pentru sindrom posttraumatic.
Clasa 2: Rspunsul de adaptare: Procesul de a face
fa stresului exercitat de mediu.
00148 Team
00146 Anxietate
00147 Frica de moarte
00137 Tristeea cronic
00072 Negarea ineficient
00136 Anticiparea doliului
00135 Doliu disfuncional
00070 Alterare a adaptrii
00069 Adaptare ineficient
00074 Compromiterea adaptrii familiale
00071 Adaptare defensiv
00077 Adaptare comunitar ineficient
40
Nursing clinic
00158 Potenial pentru o mai bun adaptare

(individual)
00075 Potenial pentru o mai bun adaptare familiala
00076 Potenial pentru o mai bun adaptare a
comunitii
00172 Risc pentru doliu disfuncional
Clasa 3: Stresul neuro-comportamental: Rspunsuri
comportamentale care reflect activitatea nervoas periferic i
central.
00009 Disreflexie autonom
00010 Risc pentru disreflexie autonom
00116 Comportament infantil dezorganizat
00115 Risc pentru comportament infantil dezorganizat
00117 Potenial pentru o mai bun organizare a comportamentului infantil
00049 Scderea capacitii adaptative intracraniene
Domeniul 10: Principii de via: Principiile care
fundamenteaz atitudinea, gndirea, comportamentul exprimate
prin acte, obiceiuri, ori instituii percepute ca adevrate sau cu
valoare intrinsec.
Clasa 1: Valori: Identificarea i ierarhizarea modelelor
preferate de conduit sau atitudinea viznd strile terminale.
Clasa 2: Convingeri: Opiuni, ateptri sau judeci
asupra unor acte, obiceiuri sau instituii percepute ca adevrate
sau cu valoare intrinsec.
41

00068 Potenial pentru o mai bun stare de bine spiritual
Clasa 3: Valori/Credine/Aciuni congruente: Corespondena sau echilibrul dintre valorile dobndite, credine i
aciuni.
00066 Distres spiritual
00067 Risc pentru distres spiritual
00083 Conflict decizional (specificarea conflictului)
00079 Noncomplian (specificarea noncomplianei)
00170 Risc pentru alterarea religiozitii
00169 Alterarea religiozitii
00171 Potenial pentru ameliorarea religiozitii
Domeniul 11: Siguran/Protecie: Lipsa pericolului,
injuriilor fizice sau afectrii sistemului imun, prevenirea unei
pierderi, protecia siguranei i securitii.
Clasa 1: Infecii: Rspunsul organismului gazd fa
de invazia patogen.
00004 Risc pentru infecie
Clasa 2: Injurii fizice: Leziuni corporale.
00045 Alterarea integritii mucoasei orale
00035 Risc pentru lezare
42
Nursing clinic
00087 Risc pentru leziuni poziionale perioperatorii

00155 Risc pentru cderi
00038 Risc pentru traumatisme
00046 Alterarea integritii cutanate
00047 Risc pentru alterarea integritii cutanate
00044 Alterarea inetgritii tisulare
00048 Alterarea dentiiei
00036 Risc pentru sufocare
00039 Risc pentru aspiraie
00031 Ineficiena clearence-ului respirator
00086 Risc pentru disfuncie neuro-vascular periferic
00043 Protecie ineficient
00156 Risc pentru sindromul morii subite infantile
Clasa 3: Violen: exercitarea unei fore sau constrngeri excesive, generatoare de leziuni sau abuzuri.
00139 Risc de auto-mutilare
00151 Auto-mutilare
00138 Risc pentru hetero-violen
00140 Risc pentru auto-violen
00150 Risc suicidar
Clasa 4: Hazarduri de mediu: Surse de pericol aflate
n mprejurimi.
00037 Risc de otrvire
Clasa 5: Procesul de aprare: Procesele prin care individul se apar de sine i de alii.
43

00041 Rspuns alergic la latex
00042 Risc pentru rspuns alergic la latex
Clasa 6: Termoreglarea: Procesele fiziologice de reglare a cldurii i energiei din organism, cu scopul protejrii
acestuia.
00005 Risc pentru alterarea temperaturii corporale
00008 Alterare a termoreglrii
00006 Hipotermie
00007 Hipertermie.
Domeniul 12: Confortul: Sentimentul strii de bine fizice, mentale sau/i sociale.
Clasa 1: Confortul fizic: Stare de bine fizic i absena
durerii.
00132 Durere acut
00133 Durere cronic
00134 Grea.
Clasa 2: Confort de mediu: Stare de bine raportat la
mediul nconjurtor.
Clasa 3: Confort social: Stare de bine n mediul social.
00053 Izolare social.
44
Nursing clinic
Domeniul 13: Cretere/Dezvoltare: Cretere a dimensiunilor fizice , maturare a organelor i sistemelor i progresie a
dezvoltrii corespunztoare vrstei.
Clasa 1: Creterea: Creterea dimensiunilor fizice i
maturarea sistemelor viscerale.
00111 ntrziere a creterii i dezvoltrii
00113 Risc pentru cretere disproporionat
00101 Lips de prosperitate a adultului
Clasa 2: Dezvoltarea: Progresia/regresia ntr-o succesiune recunoscut .
00111 ntrziere a creterii i dezvoltrii
00112 Risc pentru ntrziere a creterii i dezvoltrii.
Diagnosticele de ngrijire nu reprezint diagnostice
medicale!
Profesia de medic i cea de asistent medical sunt nrudite prin caracterul lor liberal i implicarea comun n realizarea asistenei de sntate a populaiei. Nu trebuie s uitm ns
nici un moment c ele rmn profesii distincte, autonome, independente, ntre ele neexistnd automat relaii de subordonare, ci de colaborare. Reprezentanii celor dou profesii sunt
parteneri cu roluri diferite ai echipei multidisciplinare complexe implicate n realizarea asistenei de sntate.
Diagnosticele de ngrijire i diagnosticele medicale sunt
categorii diferite de diagnostice, avnd caractere conceptuale,
calitative i pragmatice distincte.
45
Diagnosticele de ngrijire se refer la modul individual,

particular de reacie al pacientului/comunitii fa de o
anumit situaie de sntate/boal. Modelul conceptual utilizat
de asistenta medical n formularea diagnosticului de ngrijire
este focalizat asupra pacientului, axat pe modalitatea n care
boala modific calitatea vieii acestuia i gradul de satisfacere
al necesitilor fundamentale ca fiin uman. Din acest punct
de vedere, rolul asistentei medicale fa de pacient ar putea fi
descris drept avocat al pacientului i necesitilor sale.
Diagnosticul de ngrijire este n permanen susceptibil
de schimbare n funcie de modul de rspuns al individului/comunitii la msurile de ngrijire elaborate i aplicate. Din
acest motiv diagnosticul de ngrijire trebuie periodic reevaluat.
n formularea diagnosticului de ngrijire exist n prezent o terminologie fix, recomandat de NANDA asupra
modului de redactare a enunului acestui diagnostic.
n elaborarea diagnosticului de ngrijire asistentei medicale i revine o atribuie exclusiv i autonom. Diagnosticul de
nursing determin tipul interveniilor de ngrijire acordate n
mod autonom de ctre asistenta medical i permite identificarea
problemelor conexe, de colaborare cu medicul pentru realizarea
actului complex, de echip al ngrijirii medicale a pacientului.
Diagnosticele medicale sunt formulate n exclusivitate
de ctre medic i reprezint descrierea procesului patologic prezent la pacientul asistat medical. Modelul conceptual utilizat de
doctor n elaborarea diagnosticului medical este focalizat asupra
bolii, medicul regsind la pacient manifestrile acesteia. Din
acest punct de vedere, rolul medicului fa de pacient ar putea fi
descris drept aliat al pacientului n lupta mpotriva bolii.
Diagnosticul medical are o formulare unitar, bine
standardizat i unanim acceptat pe baza criteriilor medicale
de diagnostic, fundamentate tiinific, avnd la baz caracterele
generale de manifestare a bolilor la specia uman.
46
Nursing clinic
De regul diagnosticul medical nu se modific, eventual

la diagnosticul iniial adugndu-se alte diagnostice medicale,
n cazul apariiei unor complicaii ale bolii de baz sau noi
mbolnviri asociate.
n formulare diagnosticului medical nu sunt de regul
inclui factorii cauzali ai bolii (exceptnd infeciile sau alte
situaii etiologice particulare).
Diagnosticul medical este utilizat pentru stabilirea tratamentului medical al pacientului.
Gruparea diagnosticelor i modelul clinic bifocal de
abordare a pacientului
O grupare de diagnostice presupune mbinarea pe o list
comun a diagnosticelor de ngrijire i a problemelor medicale
de colaborare, prin asocierea elementelor clinice validate pentru un anumit pacient asistat medical.
Astfel, enumerarea diagnosticelor de nursing formulate,
alturi de diagnosticele medicale sau chirurgicale ale pacientului ngrijit faciliteaz evaluarea, identificarea, realizarea i evaluarea actului de ngrijire.
O asemenea alturare de diagnostice ofer o completare
a diagnosticului medical i nu o nlocuire a acestuia.
Astfel, alturi de fiecare diagnostic medical al pacientului se pot formula diagnosticele de ngrijire i lista problemelor
de colaborare ntre asistenta medical i medic, precum i
potenialele probleme care pot surveni, legate de starea de
sntate, investigaiile diagnostice aplicate i interveniile terapeutice realizate.
Acest mod de abordare a problemelor pacientului (att
din punct de vedere medical, ct i al ngrijirilor acordate)
reprezint un model bifocal de practic clinic.
47
Un asemenea model clinic bifocal genereaz avantaje

pentru calitatea actului de asisten medical, n beneficiul pacientului i al serviciilor de sntate.
Interveniile de ngrijire:
Interveniile de ngrijire reprezint aciunile practice
ntreprinse de asistenta medical (sau personalul auxiliar) n
beneficiul strii de sntate a pacientului.
Dup coninutul lor decizional (din care deriv responsabilitatea) i modul de ndeplinire, interveniile de ngrijire
pot fi mprite n dou categorii distincte:
9 Intervenii autonome, prescrise i realizate de asistentele medicale, n cazul n care responsabilitatea
le revine integral;
9 Intervenii delegate, prescrise de medic i realizate
autonom, dar i delegat de ctre asistentele medicale, n cazul crora responsabilitatea revine n
principal celui care deleg. n cazul interveniilor
delegate, responsabilitatea poate fi delegat de ctre
medic asistentei sau de ctre asistent personalului
auxiliar de ngrijire.
n cadrul interveniilor autonome se nscriu toate
msurile de ngrijire, prevenirea anumitor diagnostice de nursing, formularea acestora, dar i urmrirea i monitorizarea
strii de sntate a pacientului i observarea evoluiei acestuia,
pentru a sesiza la timp orice schimbare semnificativ survenit,
precum i educaia pentru sntate a pacientului. Urmrirea
evoluiei bolnavului are ca scop identificarea i monitorizarea
evoluiei problemelor de colaborare cu medicul n acordarea
asistenei pacientului ngrijit.
48
Nursing clinic
Problemele de colaborare i complicaiile poteniale

Problemele de colaborare cu medicul se refer la
schimbrile survenite n evoluia strii de sntate a pacientului
ngrijit, sesizate de asistenta medical. Ele trebuie semnalate cu
promptitudine doctorului, deoarece implic reevaluarea i deseori modificarea atitudinii terapeutice.
Problemele de colaborare nu se refer n nici un caz la
eventuale relaii interumane tensionate n cadrul echipei de
profesioniti implicai n acordarea asistenei medicale i ngrijirea pacientului!
Interveniile prescrise de medic n cadrul actului de
ngrijire medical sunt reprezentate de explorrile diagnostice
i tratamentele medicale.
Tratamentele medicale sunt prescripii complexe (igieno-dietetice i farmacologice) recomandate de doctor pentru
soluionarea problemelor de sntate ale pacientului.
n cazul apariiei unei probleme de colaborare sesizate
de asistent, medicul intervine prin acte diagnostice i terapeutice, iar tratamentele medicale sunt de obicei executate i
urmrite de asistenta medical.
Asistenta medical ia decizii independente att n identificarea problemelor de colaborare medical, ct i n ceea ce
privete diagnosticele de ngrijire.
Formularea enunului pentru problemele de colaborare
sesizate de ctre asistent ntr-o anumit situaie clinic
concret este desemnat sub titlul generic de complicaie
potenial, ca n exemplele urmtoare:
Tratament anticoagulant
Complicaie potenial: hemoragii;
49
Pneumonie
Complicaie potenial: insuficien renal;
Tratament cu digoxin
Complicaie potenial: aritmii ventriculare
Explorare angiografic
Complicaie potenial: hemoragie la locul punciei arteriale
Insuficien cardiac
Complicaie posibil: tromboz venoas profund a
membrelor inferioare
Grip
Complicaie posibil: miocardit cu tulburri de ritm
cardiac
Interveie chirurgical cezarian
Complicaie posibil: tromboz venoas profund a
Problemele de colaborare definesc deci complicaii ale
strii de sntate a pacientului. n detectarea apariiei acestora
i n monitorizarea evoluiei lor un rol indispensabil revine
asistentei medicale. Asistentele medicale abordeaz soluionarea acestor probleme de colaborare prin aplicarea prescripiilor
recomandate de medic, ct i prin aplicarea unor intervenii
autonome (prescripii recomandate de asistent). Rolul ambelor
tipuri de intervenii este cel de a minimaliza ansa apariiei sau
amploarea complicaiilor medicale respective.
50
Nursing clinic
Diferitele tipuri de relaii dintre interveniile prescrise

de medic i cele prescrise de asistent n acordarea ngrijirilor
medicale sunt ilustrate n Tabelele 1 i 2.
Tabel 1 Intervenii autonome ale asistentei medicale derivate
din diagnosticul de ngrijire formulat
Intervenii prescrise de
asistent
Diagnostic
de ngrijire
Intervenii
prescrise
de medic
Schimbarea poziiei la
fiecare 2 ore
Masajul uor al zonelor
vulnerabile
Reducerea presiunii n
zonele de sprijin
Risc crescut pentru

alterarea integritii
cutanate cauzat de imobilizarea prelungit la
pat prin fractura de old
Nici una
Tabel 2 Intervenii autonome i delegate ale asistentei medicale derivate din apariia unei probleme de colaborare
Intervenii prescrise de
asistent
Problem de
colaborare
Asigurarea unei hidratri

orale adecvate
Monitorizarea strii de
hidratare
Monitorizarea semnelor
vitale
Monitorizarea incretei i
excretei
Monitorizarea greutii
Monitorizarea electroliilor
Meninerea perfuziei la
debitului recomandat
Asigurarea/ncurajarea
igienei orale corecte
Intervenii prescrise
de medic
Perfuzie intravenoas
(tipul soluiilor, cantitatea, debitul perfuziei)
Complicaie
potenial:
Alterarea
echilibrului
hidro-electrolitic
51
Examene de laborator
nregistrarea diagnosticelor de ngrijire i lista problemelor de ngrijire:

Diagnosticele de ngrijire formulate, mpreun cu
complicaiile poteniale vor fi nregistrate att n planul de
ngrijire al pacientului, ct i pe lista de probleme de ngrijire
ale acestuia. Aceast list de probleme reprezint un veritabil
index sau cuprins al dosarului de ngrijire.
Definim drept problem de ngrijire orice situaie care
amenin sau ar putea amenina starea de sntate a pacientului,
implicnd o intervenie de ngrijire din partea unui membru al
echipei de ngrijire.
Pe aceast list problemele de ngrijire sunt ierarhizate
i numerotate, fiind utilizate att n elaborarea planului de
ngrijire, ct i n consemnarea notelor asupra evoluiei pacientului, folosite pentru evaluarea eficacitii ngrijirii.
(II) ELABORAREA PLANULUI DE NGRIJIRE
Redactarea planului de ngrijire reprezint cea de-a
doua etap a procesului de ngrijire i cea mai important din
punct de vedere conceptual i pragmatic.
Dup identificarea problemelor de ngrijire, ierarhizarea
acestora i formularea diagnosticelor de ngrijire se va trece la
elaborarea planului de ngrijire a pacientului.
Calitile planului de ngrijire:
Ca orice activitate planificat i planul de ngrijire a pacientului reprezint un plan de aciune.
Pentru a fi eficient, un plan de aciune trebuie s fie inteligent conceput, ntrunind anumite caliti ale aciunilor ce
52
Nursing clinic
trebuie ntreprinse. Aceste caliti sunt sintetizate de acronimul

englezesc SMART i sunt redate n Figura 2.
Calitile planului de ngrijire = SMART

S (specific) = msuri formulate specific;
M (measurable) = obiective ce pot fi msurate;
A (achieveble) = msuri i obiective ce pot fi atinse;
R (realistic) = obiective realiste;
T (time table) = termene fixate pentru aplicarea
ac iunilor planificate
Figura 2 Calitile planului de ngrijire

Etapele redactrii planului de ngrijire:
Redactarea planului de ngrijire presupune parcurgerea
urmtoarelor etape:
Ierarhizarea diagnosticelor de nursing n funcie de
principalele probleme de ngrijire identificate;
Stabilirea obiectivelor de ngrijire pe termen scurt,
intermediar i lung;
Precizarea concret a interveniilor de nursing ce
trebuie aplicate pentru atingerea fiecrui obiectiv de
ngrijire n parte;
Identificarea interveniilor de ngrijire cu caracter
interdependent (probleme de colaborare);
Precizarea evoluiei ateptate din partea pacientului, sub ngrijirile acordate;
53
Documentarea diagnosticelor de ngrijire, a obiectivelor, a interveniilor de ngrijire acordate;

nregistrarea evoluiei pacientului sub ngrijirele
acordate (consemnarea evoluiei pacientului).
1) Ierarhizarea diagnosticelor de ngrijire:
Stabilirea prioritilor n funcie de problemele de
ngrijire identificate i diagnosticele de ngrijire formulate
reprezint o munc de echip, n care vor fi antrenai personalul, pacientul i aparintorii acestuia.
Ierarhizarea diagnosticelor i necesitilor de ngrijire
necesare conceperii i redactrii planului de ngrijire se face
dup modelul Maslow, conform cruia au prioritate ngrijirile
viznd satisfacerea necesitilor somatice.
2) Stabilirea obiectivelor ngrijirii:
Pentru ca planul de ngrijire s fie aplicabil i eficient,
obiectivele fixate trebuie s fie realiste, iar ndeplinirea lor trebuie s fie stabilit pe termene (scurte, medii i lungi).
Din punct de vedere al termenelor de execuie, obiectivele de ngrijire pe termen includ urmtoarele trei categorii:
Obiective pe termen scurt: includ aciunile urgente,
care trebuie realizate imediat;
Obiective pe termen mediu i lung: includ aciuni
prelungite, viznd prevenirea complicaiilor, reabilitarea strii de sntate/compensare a pacientului i
educaia terapeutic a pacientului i familiei sale.
n stabilirea obiectivelor ngrijirii se impune, conform
principiului acordului mutual, implicarea pacientului i familiei sau aparintorilor acestuia.
54
Nursing clinic
Redm n cele ce urmeaz un exemplu de obiective de

ngrijire ntr-o situaie clinic concret:
Situaie clinic:
Pacient diabetic, cu diagnostic de ngrijire
noncomplian fa de regimul dietetic hipoglucidic datorat
lipsei de nelegere asupra modului de utilizarea a foii de
echivalen glucidic n ntocmirea raiei alimentare zilnice
manifestat prin abateri constante de la diet
Obiective de ngrijire:
Obiectiv imediat: Aport alimentar zilnic de 1500 calorii, repartizat n 3 mese i 2 gustri;
Obiectiv pe termen mediu: Planificarea mpreun cu
pacientul a regimului diabetic pentru o sptmn, nelegnd
i utiliznd n redactarea meniului zilnic foaia de echivalen;
Obiectiv pe termen lung: Obinerea complianei fa de
regimul dietetic hipoglucidic.
3) Precizarea interveniilor de ngrijire necesare pentru rezolvarea fiecrei probleme de ngrijire
Aceast etap din redactarea planului de ngrijire se
realizeaz odat cu stabilirea obiectivelor de ngrijire.
Pentru fiecare obiectiv de ngrijire n parte se stabilesc
i se planific aciunile concrete de ngrijire necesare, strict
individualizate.
Realizarea eficient a acestei etape implic din partea
asistentei medicale o serie de caliti:
O bun judecat clinic;
O bun cunoatere a pacientului i familiei sale (profil psihologic, grad de inteligen, posibiliti socioeconomice, obiceiuri, specific cultural, etnic i religios);
55
O bun informare asupra resurselor comunitare existente i a modului n care pacientul poate avea acces
la ele pentru realizarea obiectivelor educaionale sau
de suport comunitar, pe termen lung;
Contactarea persoanelor responsabile de programele/resursele comunitare disponibile, n interesul
pacientului.
4) Precizarea evoluiei ateptate din partea pacientului sub ngrijirile acordate:
n precizarea evoluiei ideale ateptate din partea pacientului sub ngrijirile acordate conform planului redactat trebuie avute n vedere urmtoarele aspecte:
Evoluia ateptat trebuie considerat din punctul
de vedere al beneficiului pacientului, innd cont de
resursele individuale i o evaluare realist a
posibilitilor acestuia;
Evoluaia ateptat trebuie formulat prin prisma
respectrii standardelor de calitate ale actului de
ngrijire. Aceste standarde de calitate sunt definite
prin reglementri legislative naionale i alte acte
normative ale asociaiilor profesionale sau de standarde specifice fiecrui serviciu/ agenii de ngrijire
n parte;
Formulrile stabilite n cadrul evoluiei ateptate a
pacientului sub actul de ngrijire sunt utilizate pentru evaluarea critic a eficacitii i calitii ngrijirilor acordate (n interiorul sistemului de asisten sau
de ctre alte organisme de evaluare).
56
Nursing clinic
5) Planificarea concret a aciunilor de ngrijire:

n planificarea concret a aciunilor de ngrijire se impune colaborarea tuturor membrilor echipei de ngrijire, cu
roluri i atribuii specifice pentru fiecare membru al acesteia
(medic, asistent, infirmier, ngrijitoare, kinetoterapeut, dietetician, psiholog, preot, logoped etc) i implicarea activ a pacientului i familiei sale.
n planificarea aciunilor de ngrijire trebuie utilizate
att resursele unitii sanitare respective, ct i cele familiale i
comunitare existente, din perspectiva obiectivelor de ngrijire
pe termen scurt, mediu i lung.
Obiectivul final al tuturor aciunilor de ngrijire este sintetizat n conceptul de a-l ajuta pe pacient s se ajute singur.
6) Redactarea planului de ngrijire
Redactarea planului de ngrijire reprezint etapa final a
activitii de planificare a ngrijirilor de ctre asistenta
medical. Aceast redactare trebuie s reprezinte o formul
concis i ordonat, care trebuie s cuprind n termeni ct mai
clari urmtoarele aspecte:
1) Diagnosticele de ngrijire, ierarhizate dup prioriti (grad de urgen, conform modelului Maslow);
2) Obiectivele interveniilor de ngrijire;
3) Aciunile concrete de ngrijire, exprimate sub forma
ordinelor de ngrijire;
4) Evoluia ateptat a pacientului sub ngrijirile
prevzute;
5) Termenele de ndeplinire a aciunilor stabilite, pentru fiecare obiectiv de ngrijire n parte.
57
n funcie de preferinele asistentei sau modelele utilizate n serviciul respectiv, planul de ngrijire poate fi redactat
n diferite forme: sub form de tabel, sub forma unui dosar de
ngrijire sau n diverse formate electronice. Indiferent de forma
aleas, planul de ngrijire trebuie s conin rubrici sau spaii
libere pentru datele suplimentare ce pot apare pe parcursul
ngrijirii pacientului.
Nu trebuie uitat sau neglijat faptul c odat redactat
planul de ngrijire nu este imuabil, ci perfectibil i supus
schimbrii. n orice moment al porcesului de ngrijire pot surveni schimbri, n funcie de rezolvarea problemelor vechi i
apariia altor probleme noi. Ca urmare, n cursul procesului de
ngrijire este necesar reevaluarea continu, permananet a
strii pacientului i adaptarea planului de ngrijire la noile
situaii clinice aprute.
(III) REALIZAREA INTERVENIILOR
DE NGRIJIRE
Realizarea interveniilor de ngrijire presupune efectuarea propriu-zis a activitilor de ngrijire planificate, cu
execuia ordinelor de ngrijire, conform obiectivelor stabilite i
n termenele specificate.
n cursul activitii de ngrijire se disting diferite tipuri
de intervenii de ngrijire, cu caracter autonom (independent),
interdependent (probleme de colaborare) i dependent (delegat).
Categorii de intervenii de ngrijire:
Intervenii autonome (independente):
Asigurarea/asistarea igienei pacientului;
58
Nursing clinic
Asigurarea confortului fizic i psihic al pacientului;

Asigurarea/asistarea
funciei
respiratorii,
a
eliminrilor;
Asiguarea/asistarea ingestiei de lichide i alimente;
Asigurarea condiiilor de mediu extern;
Educaie pentru sntate/terapeutic a pacientului i
familiei sale;
Intervenii interdependente (probleme de colaborare):
Sesizarea complicaiilor poteniale;
Sesizarea problemelor de colaborare.
Intervenii dependente (delegate):
Efectuarea prescripiilor medicale (recomandate de
medic): recoltri de analize, administrarea tratamentelor;
Delegarea responsabilitilor proprii ctre ali membri ai echipei de ngrijire.
Urmrirea i nregistrarea evoluiei pacientului
Urmrirea evoluiei pacientului sub ngrijirile acordate
constituie o activitate continu, care face parte din activitatea
permanent de evaluare a pacientului. Consemnarea acestor
observaii efectuate de ctre asistent se face sub forma unor
note asupra progresului pacientului sub ngrijirile acordate.
nregistrare acestor note trebuie datat, coninnd o formulare
clar, concis, ordonat a observaiilor, pentru fiecare
problem/diagnostic de ngrijire din lista de probleme de ngrijire a pacientului. Ordonarea acestor note de evoluie poate fi
structurat dup formula mnemotehnic SOAPIE. Semnificaia acestui acronim este ilustrat n Figura 3.
59
Formularea notelor de evoluie dup formula SOAPIE:

S (symptoms): simptome (date subiective relatate de pacient);
O (objective): date obiective (semne constatate de personalul
calificat);
A (assessement): evaluarea datelor (concluzia asistentei privind semnificaia datelor subiective i obiective nregistrate n
evoluia pacientului);
P (plan): plan de aciune imediat sau pe termen lung, iniiat
pentru rezolvarea situaiei semnalate;
I (intervention): intervenia efectuat asupra/pentru pacientul
ngrijit;
E (evolution): evaluarea evoluiei pacientului sub interveniile
de ngrijire acordate.
Figura 3 Exemplu de consemnare a evoluiei pacientului sub

ngrijirile acordate dup formula mnemotehnic SOAPIE
n cele ce urmeaz ilustrm un exemplu de consemnare
a evoluiei pacientului sub ngrijirile acoradate, redactat sub
forma unui tabel, n care notele de progres sunt concepute conform modelului prezentat anterior, dup formula SOAPIE.
O asemenea redactare i consemnare a evoluiei pacientului n cursul actului de ngrijire este utilizat de unele departamente de nursing din spitalele americane (de exemplu departamentul de Nursing al Spitalului Universitar Presbiterian din
Pittsburg).
Pentru continuitatea exemplificrii, am utilizat cazul
clinic imaginar al pacientei Baker Susan, prezentat n cadrul
modalitii de evaluare iniial a pacientului. Exemplificarea
acsetor note de progres n evoluia pacientului sub actul de
ngrijire este ilustrat n Tabelul 3.
60
Nursing clinic
Tabelul 3 Exemplu de nregistrare a notelor de evoluie

a pacientului sub actul de ngrijire (dup modelulSOAPIE)
Data
15.02.88
Ora
17
Problema
2- Stres
emoional
(team fa de
ndeplinirea
responsabilitil
or familiale i
profesionale)
Evoluia
S: sper s pot merge acas n trei
zile, familia mea are nevoie de mine,
la fel ca i cei de la serviciu
O: anxioas, ateapt cu nerbdare

telefonul soului. Cere o cafea i
sparge ceaca, din greeal.
TA=160/110 mmHg; P=100/min;
28 resp/min
A: stres emoional accentuat de
gndul la responsabilitile familiale
i profesionale
P:
1) ncurajarea relaxrii;
2) De discutat cu soul asupra
necesitii evitrii stresului n familie;
3) ncurajarea comunicrii sentimentelor personale;
4) Activiti relaxante i nceperea
tehnicilor de relaxare cu psihoterapeutul;
5) Strngerea cioburilor de ctre
infirmier
I:
1) ncurajarea odihnei i relaxrii prin
lucru de mn;
2) Discuia cu soul asupra necesitii
evitrii stresului
E: O or mai trziu pacienta se
odihnete n fotoliu, vizibil mai
relaxat, TA = 140/100 mmHg
61
Notele asupra evoluiei pacientului sub ngrijirile acordate sunt utilizate n urmtoarele scopuri:
Evaluarea corectitudinii aprecierilor asupra ngrijirilor necesare, a corectitudinii deciziilor luate i a
eficacitii ngrijirilor acordate;
Autoevaluarea calitii actului decizional i profesional realizat;
Evaluarea calitii profesionale a serviciilor de
ngrijire acordate n instituia respectiv de ctre organismele/asociaiile acreditate n acest scop.
(IV) EVALUAREA REZULTATELOR NGRIJIRII
Evaluarea rezultatelor ngrijirilor acordate se efectueaz
permanent, de ctre asistent, n paralel cu reevaluarea
continu a pacientului.
Rezultatul evalurii ngrijirilor este consemnat n fia
de evoluie a pacientului, pentru fiecare problem sau diagnostic de ngrijire n parte. Rezultatul obinut se compar cu
evoluia ateptat, din punctul de vedere al beneficiului pacientului i al respectrii standardelor de calitate prevzute de regulamentele profesionale n vigoare.
Evaluarea rezultatelor ngrijirii permite aprecierea
urmtoarelor aspecte:
Aprecierea corectitudinii i eficacitii ngrijirilor
acordate;
Identificarea eventualelor probleme ale serviciului
respectiv n privina asigurrii unei ngrijiri de calitate (respectarea standardelor de calitate);
Aprecierea eficacitii economice a activitii de
ngrijire prestate n acel serviciu de ctre organele/comisiile de control economico-financiar;
62
Nursing clinic
Furnizeaz date pentru studii tiinifice, activiti

didactice sau de cercetare n domeniul nursingului;
Pemit managerilor analiza i regndirea strategiilor
de dezvoltare/optimizare a serviciilor de nursing;
Constituie documente medico-legale privind ngrijirile acordate i evoluia pacientului.
Procesul de ngrijire are ca scop evaluarea pacientului,
identificarea necesitilor sale de ngrijire i ierarhizarea acestora, formularea diagnosticelor de ngrijire, soldate cu elaborarea planului de ngrijiri. Acesta va fi aplicat punctual i individualizat, cu reevaluarea continu a pacientului i evoluiei sale
sub interveniile de ngrijire acordate i aprecierea critic final
a rezultatelor ngrijirii.
Interveniile de nursing corect efectuate reprezint un
element fundamental n evoluia favorabil a pacientului, contribuind alturi de tratamentul medical aplicat la restabilirea
sntii, stabilizarea evoluiei bolilor cronice, prevenirea
complicaiilor i optimizarea strii de bine a pacientului.
63
WX
64
Nursing clinic
Capitolul II:
PROMOVAREASNTIII
EDUCAIAPENTRUSNTATE
AINDIVIDULUIICOMUNITII
(I) PROMOVAREA SNTII
Introducere:
n ultimele decenii ale secolului al XX-lea n statele
dezvoltate ale lumii s-a nregistrat o modificare semnificativ a
politicilor de sntate, caracterizat prin schimbarea accentului
de la programele cu caracter curativ la cele cu scop profilactic,
cu o dezvoltare ampl a programelor de promovare a sntii
la nivelul individului i comunitilor. n cadrul acestor noi
programe, ponderea principal revine aciunilor destinate
modificrii stilului de via, viznd reducerea sau excluderea
factorilor compleci susceptibili s induc alterarea strii de
sntate sau apariia mbolnvirilor.
Conceptul de promovare a sntii a evoluat n paralel
cu dezvoltarea i modificarea cadrului conceptual al strii de
sntate i al strii de bine.
Definirea strii de sntate ca absen a bolii sau prin
prisma funcionrii fiziologice a organismului uman nu este
satisfctoare. n prezent, starea de sntate este conceput ca
rezultatul optim complex al funciilor fizice, psihologice, intelectuale, emoionale, sociale i spirituale ale individului,
permindu-i oricrei persoane s-i ndeplineasc rolurile i
s-i exercite responsabilitatea de a-i atinge potenialul maxim
de dezvoltare personal, n situaii diverse.
65
Promovarea sntii i educaia pentru sntate a individului i comunitii
Starea de sntate este conceput ca o condiie

dinamic, n permanent schimbare. Msura strii de sntate a
unei persoane este reflectat de gradul n care individul i
utilizeaz calitile i abilitatea pentru a funciona la potenialul
su maxim, n orice moment al existenei sale. Starea ideal de
sntate este aceea n care persoana i realizeaz i exercit
potenialul maxim al tuturor funciilor sale, indiferent de eventualele disabiliti.
Conceptul strii de bine include un coninut mai larg
dect cel al strii de sntate. Starea de bine reprezint un
proces cu mai multe nivele sau grade de satisfacere. Realizarea
strii de bine presupune o atitudine contient i deliberat a
individului n vederea atingerii potenialului maxim de
sntate. Ea presupune o planificare contient i o modalitate
de aciune autodeterminat a individului. Starea de bine este
rezultatul unor comportamente i al unui stil de via permind
atingerea i exprimarea potenialului maxim al persoanei respective. Acest potenial variaz considerabil, pentru fiecare
individ n parte. Persoanele cu boli cronice sau diverse
disabiliti vor avea o stare de bine diferit de cea a persoanelor
fr asemenea afeciuni sau deficiene. Cheia atingerii nivelului
maxim al strii de bine o constituie asigurarea funcionrii individului la potenialul maxim, n cadrul eventualelor limitri
care nu pot fi modificate.
Rezultatele cercetrilor tiinifice din ultimele decenii
au dovedit indubitabil c individul i influeneaz propria stare
de sntate prin comportamentul su zilnic, att prin ceea ce
face, ct i prin ceea ce nu face.
O multitudine de boli cronice (bolile cardiovasculare,
cancerul pulmonar i de colon, bronhopneumopatia obstructiv
cronic, hipertensiunea arterial, ciroza hepatic, boala
ulceroas) sunt determinate sau influenate n evoluia lor
66
Nursing clinic
defavorabil de comportamente zilnice care definesc stilul de

via.
Se poate conchide c starea de sntate a unei persoane
este n bun msur rezultatul stilului su de via.
Promovarea sntii include ansamblul activitilor
destinate adoptrii unui stil de via sntos, menit s permit
individului mbuntirea calitii vieii i atingerea
potenialului su maxim al strii de bine.
Promovarea sntii se refer la aciunile pe care o
persoan le ntreprinde singur, din proprie hotrre i n propriul interes, n absena oricror simptome de boal, cu scopul
de a-i pstra starea de sntate. Aceste activiti nu necesit
participarea vreunui profesionist din domeniul sntii.
Activitile de promovare a sntii nu pot fi impuse sau dictate individului sau comunitilor, deoarece ele necesit participarea contient i liber aleas a persoanei. Aceste activiti
au ca scop modificarea stilului de via al individului, prin
promovarea i adoptarea unor comportamente sntoase, abandonarea unor obiceiuri nesanogene i ndeprtarea unor factori
de mediu cu potenial nociv.
Este dreptul i datoria fiecrui individ de a decide pentru sine, n deplin libertate i cunotin de cauz, dac dorete
sau nu s i dezvolte i s ating potenialul maxim al strii de
bine. Schimbarea stilului de via i, implicit, promovarea
sntii constituie, n ultim instan, probleme de liber arbitru
i de contiin. Programele educaionale diverse destinate
promovrii sntii ofer doar informaiile necesare
fundamentrii liberei decizii individuale, asigurnd premisele
teoretice necesare exercitrii liberei decizii. Responsabilitatea
alegerii, decizia i aciunea final n promovarea propriei
snti reprezint o libertate, un drept i o ndatorire
individual.
67
Progresele societilor civile i democratice, dezvoltarea industriei i tehnologiei, creterea nivelului de trai i a
speranei de via a individului, n paralel cu explozia
informatic i lrgirea accesului informaional au condus la
dezvoltarea ampl a programelor educaionale pentru promovarea sntii i diversificarea metodelor de informare a publicului larg asupra acestora.
n prezent, programele de promovare a sntii sunt
iniiate, dezvoltate i sprijinite nu numai de profesionitii sistemului de sntate, ci i de diferite organisme i organizaii
din afara sistemului, n principal la nivelul comunitilor (coli,
biserici, grupuri de afaceri sau din mediul industrial), fiind privite ca o investiie pe termen lung n viitorul individului i
societii.
Principii ale activitii de promovare a sntii:
Activitile de promovare a sntii au la baz o serie
de principii fundamentale conceptuale, incluznd:
9
9
9
9
Principiul propriei responsabiliti;

Principiul unei nutriii corecte;
Principiul diminurii stresului;
Principiul promovrii activitii fizice.
9 Principiul propriei responsabiliti:

Aplicarea principiului propriei responsabilitii
(autodeterminrii) este fundamental pentru eficiena
activitilor de promovare a sntii.
68
Nursing clinic
Conform acestui principiu se recunoate c individul i

numai individul este rspunztor de controlul propriei sale
viei. Individului i revine n exclusivitate dreptul i responsabilitatea propriilor decizii, inclusiv a celor privitoare la alegerea
stilului de via i, implicit, a strii de sntate decurgnd din
acesta.
Individului i revine rspunderea de a alege, a-i asuma
sau a refuza comportamente sau obiceiuri dovedite ca
duntoare asupra strii de sntate (fumatul, consumul de
droguri, abuzul de alcool, aportul alimentar excesiv etc). Tot
individului i revine liberatatea i rspunderea de a alege, a-i
asuma i dezvolta comportamente cu efect benefic dovedit asupra strii de sntate (exerciiul fizic zilnic, alegerea unei diete
echilibrate, purtarea centurii de siguran n timpul mersului cu
autovehicolul etc).
n decursul timpului au fost imaginate i aplicate n programele de promovare a sntii diferite metode i tehnici
informaionale i educative, concepute s ncurajeze individul s
accepte i s i asume rspunderea propriei snti. Aceste
modaliti educaionale variaz de la diverse programe informatice la diferite sisteme i contracte de recompens, menite s
creasc motivarea individului pentru adoptarea unui comportament sanogen. Nu s-a demonstrat ns nici o eficien superioar
a vreunei tehnici sau modaliti educaionale asupra alteia.
Se pare c propria rspundere n promovarea sntii
variaz individual, depinznd de dorinele i motivaia
personal.
Programele de promovare a sntii reprezint prghii
importante de ncurajare a individului pentru a-i asuma
rspunderea propriei stri de sntate i adoptarea unui comportament i stil de via care s permit influenarea pozitiv a
strii de bine.
69
9 Principiul unei nutriii corecte:

Nutriia i tipul dietei reprezint modaliti eseniale de
promovare a sntii, fiind intens studiate i mediatizate n
acest scop.
Exist numeroase cri i reviste consacrate diferitelor
diete i alimentelor naturale, populariznd efectele nocive,
demonstrate tiinific, asupra sntii ale zahrului, srii, colesterolului, aditivilor i conservanilor alimentari.
Este susinut i mediatizat opinia conform creia
nutriia corect, echilibrat reprezint principalul factor determinant al longevitii i strii de sntate.
Promovarea unei nutriii corecte implic nelegerea
importanei unui aport dietetic echilibrat al principiilor alimentare i a unui aport caloric adecvat vrstei, sexului i gradului
de activitate fizic depus.
Din punct de vedere educaional, este fundamental
cunoaterea i nelegerea legturilor cauzale dintre diet i
mbolnvire sau sntate.
O diet corect, promotoare a sntii, presupune o
diet n care alimentele naturale s le nlocuiasc pe cele rafinate i procesate industrial, cu un aport redus de zahr, sare,
grsimi, cofein, alcool, aditivi i conservani alimentari.
Programe educaionale variate, special concepute, ofer
individului toate informaiile necesare pentru evaluarea propriei stri de nutriie, incluznd prezentarea principalilor indicatori antropometrici i msurtori fizice, precum i modul de
estimare a aportului alimentar pe 24 de ore, cunoaterea principalelor patru grupe de alimente, estimarea necesarului caloric
i de principii alimentare, tabele cuprinznd valorile ideale ale
greutii corporale etc.
70
Nursing clinic
9 Principiul diminurii stresului:

Managementul i reducerea stresului sunt aspecte cheie
ale tuturor programelor de promovare a sntii, deorece
influena negativ a stresului asupra strii de sntate este de
mult timp un fapt deplin demonstrat tiinific.
Exist o relaie cauzal cert ntre stres i diminuarea
capacitii specifice i nonspecifice de aprare a organismului,
apariia bolilor infecioase, a accidentelor rutiere i a unora
dintre bolile cronice, inclusiv a cancerului.
Stresul este parte inevitabil a vieii moderne, o
component invariabil a societii de tip urban,
supratehnologizat, de producie i consum.
Rezult ca deziderat logic necesitatea promovrii i
adoptrii unor comportamente i atitudini menite s diminue
stresul fizic i psihic exercitat continuu asupra individului.
Sunt mediatizate, promovate i dezvoltate diverse tehnici de relaxare i meditaie, practicabile individual sau n grup,
al cror obiectiv comun l constituie diminuarea stresului, cu
impact sanogen asupra individului i comunitii.
9 Principiul promovrii activitii fizice:
Efortul fizic reprezint un alt element fundamental al
tuturor programelor de promovare a sntii. Numeroase studii
au demonstrat tiinific legtura cauzal benefic dintre
exerciiul fizic i starea de sntate.
Practicarea zilnic a unui program de antrenament fizic
mbuntete funcia sistemului circulator i capacitatea
pulmonar, reduce nivelul colesterolului plasmatic total i al
LDL-colesterolului, diminu greutatea corporal, prin creterea
71
consumului caloric, ntrzie apariia unor modificri degenerative de tipul osteoporozei, amelioreaz flexibilitatea i mobilitatea osteoarticular i menine tonusul musculaturii scheletice.
Pentru a avea efecte benefice, exerciiul fizic trebuie
adaptat posibilitilor i strii individului, necesit o efectuare
dozat i progresiv, ntr-un program de antrenament strict
individualizat.
n stabilirea unui program individual de activitate fizic
trebuie luate n calcul vrsta persoanei, condiia sa fizic bazal
i factorii de risc cardiovascular existeni. Este recomandabil ca
adoptarea programului individualizat de antrenament fizic s se
fac sub ndrumarea i supravegherea unui specialist n domeniul culturii fizice.
Practicarea regulat a exerciiilor fizice individualizate
are efecte benefice asupra capacitii de efort, a condiiei fizice
i a strii generale de sntate.
Promovarea sntii la diferite grupe de vrst:
Sub aspect conceptual i metodologic, promovarea
sntii nu este limitat la o anumit grup de vrst a individului. Acest proces se adreseaz tuturor persoanelor, pe toat
durata vieii indivizilor.
Studiile efectuate au demonstrat c sntatea copiilor
poate fi influenat pozitiv sau negativ de comportamentul i
stilul de via al mamei din perioada prenatal. Ca urmare, activitatea de promovare a sntii trebuie s nceap dinaintea
naterii, extinzndu-se pe totat durata vieii individului.
Promovarea sntii la copii:
Pentru o lung perioad, programele de promovare a
sntii la populaia infantil au fost dominate de activitile
72
Nursing clinic
de screening pentru depistarea precoce a problemelor de

sntate, n vederea remedierii rapide a acestora. n prezent,
promovarea sntii copiilor se extinde dincolo de depistarea
precoce a disabilitilor. Se depun eforturi considerabile pentru
promovarea comportamentelor i deprinderilor de via sanogene de la cea mai fraged vrst. Deoarece copilria
reprezint etapa formativ a comportamentului adultului de
mai trziu, copii sunt cea mai susceptibil grup de vrst care
poate fi convins s adopte deprinderi comportamentale pozitive pentru promovarea unei stri corespunztoare de sntate.
Sunt dezvoltate i implementate tot mai multe programe
educaionale pentru promovarea sntii destinate copiilor de
vrst precolar i colar.
n cadrul acestor programe educaionale sunt oferite
informaii att asupra efectelor negative ale fumatului, abuzului
de alcool, utilizrii drogurilor i dietelor carenate asupra strii
de sntate, ct i asupra valorilor pozitive ale activitii fizice,
asupra stilului de via care promoveaz starea de bine i permite formarea i meninerea stimei fa de sine i cei din jur.
Aceste programe sunt destinate specific anumitor grupe
de vrst ale populaiei infantile, punnd accent n activitile
de nvare pe aspectele noi i pe cele distractive, pentru a face
ct mai accesibil coninutul informaional oferit.
Promovarea sntii la adolesceni i aduli:
Promovarea sntii adolescenilor i adulilor de
vrst medie a dobndit ponderea principal n cadrul politicilor de sntate comunitar. Aceste grupe de vrst sunt cele
mai interesate fa de informaiile viznd sntatea i promovarea acesteia, avnd un rspuns pozitiv i entuziast fa de programele educaionale destinate popularizrii stilului de via
73
sntos. Aderena crescut a acestor categorii de vrst la programele de promovare a sntii este explicat de existena
unei motivaii individuale puternice pentru promovarea strii
de bine i a potenialului maxim de sntate.
n rile dezvoltate un numr crescnd de aduli este interesat de programele educaionale destinate schimbrii stilului
de via, centrate pe diferite teme, incluznd: abandonarea fumatului, practicarea regulat a exerciiilor fizice, controlul
greutii corporale, managementul i diminuarea stresului. Tinerii sunt interesai de programele educaionale destinate
promovrii sntii prenatale, planificrii familiale i sntii
reproductive.
De un interes crescnd se bucur i programele destinate
depistrii populaionale a cancerului, hipertensiunii arteriale,
diabetului zaharat sau a deficienelor auditive. De asemenea,
populaia adult este interesat de programele educaionale destinate anumitor boli cronice, incluznd cancerele, diabetul zaharat, bolile cardiovasculare, boala pulmonar obstructiv cronic.
Existena bolilor cronice nu exclude promovarea strii de bine,
deoarece comportamentul i practicile de via sanogene ofer i
n aceste situaii o influen pozitiv asupra calitii vieii, n
limitele impuse de prezena afeciunilor cronice.
Existena unei motivaii individuale puternice constituie
o condiie esenial, nu ns i suficient pentru eficiena programelor de promovare a sntii. Limitarea timpului liber al
persoanelor de vrst activ reprezint adeseori un astfel de
obstacol. Pentru depirea acestui tip de dificulti programele
de promovare a sntii din rile civilizate se diversific, fiind
oferite nu numai n centre specializate, ci i n diferite locaii
comunitare accesibile (coli, centre de recreere, biserici, centre
civice sau supermagazine), oferind astfel indivizilor posibilitatea unui acces simplu i larg.
74
Nursing clinic
De asemenea, n rile dezvoltate programele de promovare a sntii au depit sfera politicilor de sntate sau a
activitilor comunitare, intrnd i n mediul de afaceri i cel
industrial. Angajaii i angajatorii sunt tot mai preocupai de
impactul i costurile strii de sntate i boal asupra eficienei
i productivitii activitilor respective. Din aceste motive n
multe medii de afaceri i n numeroase uniti industriale private sau de stat sunt adoptate programe de promovare a
sntii la locul de munc. Aceste programe sunt concepute i
dezvoltate de specialiti din sistemul de sntate, att n cadrul
unor organisme finanate de stat, ct i n cadrul unor agenii
sau instituii specializate private.
Programele de promovare a sntii destinate
angajailor din mediul de afaceri i industrial ofer activiti de
screening a diferitelor boli, consiliere viznd activitatea fizic,
nutriia corect, protecia muncii, managementul i diminuarea
stresului. Companiile implicate depun eforturi pentru realizarea
unui mediu de lucru sigur i sntos. n cazul unitilor cu un
numr mare de angajai sunt deseori amenajate spaii speciale
destinate relaxrii sau practicrii programelor de educaie
fizic, la care au acces att angajaii, ct i pensionarii acelor
uniti. Aplicarea unor asemenea programe de promovare a
sntii n cadrul mediilor industriale i de afaceri pare s fie
eficient din punct de vedere al raportului cost-beneficiu, att
pentru angajator, ct i pentru angajai.
Promovarea sntii la vrstnici:
Persoanele peste 65 de ani reprezint populaia
vrstnic, a crei pondere este n continu cretere. Peste 80%
dintre vrstnici prezint cel puin o boal cronic, iar la mai
mult de jumtate dintre ei exist diverse grade de limitare a
activitii fizice.
75
Persoanele vrstnice sunt deosebit de contiente i

preocupate de starea propriei snti, majoritatea adoptnd
comportamente destinate promovrii unui stil de via sntos,
viznd atingerea potenialului maxim al strii de bine.
Dei bolile cronice i disabilitile sau limitrile fizice
ale vrstncilor nu pot fi eliminate, populaia n vrst poate
beneficia considerabil de pe urma activitilor destinate
promovrii sntii.
Activitile destinate promovrii sntii vrstnicilor
au n esen acelai coninut ca al celor destinate altor grupe de
vrst, incluznd programe destinate promovrii exerciiului
fizic, nutriiei corecte, siguranei persoanei, managementului i
reducerii stresului.
Programele de antrenament fizic se bucur de o popularitate crescnd n rndul persoanelor vrstnice, dat fiind efectul demonstrat al acestora asupra ameliorrii funciei cardiovasculare, creterii capacitii vitale pulmonare, a flexibilitii
i mobilitii osteoarticulare i tonusului muscular. Iniierea
programelor de antrenament fizic al vrstnicilor trebuie
realizat sub o ndrumare specializat, fiind strict individualizate, n funcie de abilitile fizice personale, limitrile sau bolile cronice existente, ntr-un program de efort gradat progresiv.
Exist programe speciale de antrenament fizic destinate persoanelor imobilizate la pat sau n scaunul cu rotile.
Promovarea unei nutriii corecte este deosebit de
important pentru promovarea sntii vrstnicilor. S-a demonstrat tiinific c diferitele carene nutriionale sunt mai
frecvente la acest grup de vrst. Diversele deficiene
nutriionale sunt responsabile de apariia mai frecvent la
vrstnici a depresiei, strilor confuzionale, cefaleii, asteniei i
iritabilitii. Activitile de consiliere privind dieta destinate
vrstnicului trebuie s includ, pe lng informaiile uzuale
76
Nursing clinic
asupra nutriiei corecte, o serie de aspecte particulare, legate de

scderea acuitii mirosului i gustului odat cu mbtrnirea i
necesitatea promovrii sntii dentare.
Un alt aspect particular al promovrii sntii vrstnicilor este cel legat de promovarea siguranei fizice a persoanei
vrstnice. Btrnii sunt deosebit de expui rnirilor datorate
traumatismelor accidentale sau accidentelor de circulaie. Prevenirea traumatismelor accidentale poate fi realizat prin modificarea amenajrii locuinei. Vrstnicii trebuie s neleag i s
accepte faptul c odat cu vrsta acuitatea vizual diminu,
concomitent cu reducerea acomodrii vizuale n condiii de
obscuritate. Acest fapt impune evitarea conducerii nocturne a
vehicolelor de ctre vrstnici pentru evitarea accidentelor rutiere. Purtarea centurii de siguran constituie o alt metod
util n acest scop. Un alt aspect particular vrstnicilor l constituie cel legat de apariia unor posibile efecte secundare medicamentoase, susceptibile s altereze acuitatea simurilor sau
viteza de reacie motorie a individului, crescnd astfel riscul
accidentrii persoanei. Btrnii sunt deseori predispui polipragmaziei, automedicaiei i nerespectrii prescripiilor privind modul de administrare al medicamentelor, comportamente
nocive care pot influena defavorabil securitatea lor fizic.
Managementul i reducerea stresului sunt la fel de importante n cazul persoanelor n vrst. Stresurile cu care se
confrunt btrnii sunt foarte variate, incluznd dificultatea
adaptrii la starea de inactivitate dup pensionare, lipsa
securitii financiare, apariia unor noi probleme de sntate,
eventuala schimbare a locuinei, pierderea unor persoane apropiate, sentimentul de neajutorare sau inutilitate. Adeseori se
produce o modificare a imaginii i respectului de sine, cu
influene negative asupra strii de bine a vrstnicului. n ultimul timp programele de promovare a sntii destinate tinerilor i adulilor tind s includ i aspecte legate de planificarea
77
propriei viei dup pensionare, pentru reducerea stresului cu

care se vor confrunta n acea etap a vieii. Totodat sunt dezvoltate programe speciale destinate persoanelor cu prini sau
prieteni vrstnici, viznd adoptarea unui comportament menit
s reduc stresul cu care sunt confruntai btrnii. O serie de
instituii ofer angajailor lor programe special destinate
acomodrii cu condiia de pensionar, accesibile nainte de producerea acesteia.
n rile dezvoltate sunt concepute i aplicate tot mai
multe programe de sntate i activiti comunitare destinate
persoanelor vrstnice, promovnd starea de bine a acestora prin
diferite activiti organizate de agenii publice sau private de
sntate, organizaii i comuniti religioase, cluburi ale
vrstnicilor cu preocupri comune, centre de recreere sau alte
organisme i structuri comunitare.
Programe de promovare a sntii:
Promovarea sntii se adreseaz tuturor categoriilor
de vrst, ambelor sexe, persoanelor cu condiii socioeconomice diferite, cu fundal cultural variat, indivizilor sntoi, ct
i celor cu afeciuni cronice sau diferite disabiliti. Ca urmare,
coninutul i tipurile programelor destinate promovrii sntii
sunt foarte variate.
Dup coninut programele de promovare a sntii includ:
9 Programe de screening a strii de sntate;
9 Programe destinate promovrii strii de bine;
9 Programe destinate promovrii siguranei persoanei;
9 Programe destinate managementului bolilor
cronice;
9 Programe diverse.
78
Nursing clinic
Exemplificm n cele ce urmeaz diferite tipuri de programe de promovare a sntii existente n rile dezvoltate, pe
categorii de aciuni.
Programe de screening a strii de sntate:
9 Programe pentru depistarea precoce a cancerelor
cu diverse localizri;
9 Programe pentru depistarea diabetului zaharat;
9 Programe pentru urmrirea creterii i dezvoltrii copiilor;
9 Programe pentru depistarea bolilor cardiovasculare;
9 Programe pentru depistarea hipertensiunii arteriale;
9 Programe pentru autodepistarea precoce a cancerului mamar i testicular;
9 Programe pentru depistarea precoce a deficienelor de auz i vorbire.
Programe destinate promovrii strii de bine:
9 Programe de exerciii fizice aerobice;
9 Programe destinate cunoaterii mbtrnirii fiziologice;
9 Programe de prevenire a cancerelor;
9 Programe de pregtire pentru rolul de prini;
9 Programe prenatale pentru viitoarele mame;
9 Programe de prevenire a abuzului de droguri;
9 Programe de prevenire a abuzului de alcool;
9 Programe de exerciii fizice;
79
9 Programe de promovare a strii generale de

bine;
9 Programe de prevenire a bolilor cardiovasculare;
9 Programe de promovare a sntii mentale;
9 Programe de promovare a unei nutriii corecte;
9 Programe de promovare a condiiei fizice i fitness;
9 Programe de planificare a activitii dup pensionare;
9 Programe de promovare a abandonrii fumatului;
9 Programe de promovare a gestionrii i reducerii stresului;
9 Programe de prevenire a accidentelor vasculare
cerebrale;
9 Programe de promovare a controlului greutii
corporale;
9 Programe de prevenire a problemelor de
sntate la femei.
Programe destinate promovrii siguranei persoanei:
9
9
9
9
Programe de prevenire a accidentelor rutiere;

Programe de prevenire a accidentelor casnice;
Programe de promovare a siguranei copiilor;
Programe de promovare a siguranei noilor
nscui;
9 Programe de promovare a siguranei vrstnicilor;
9 Programe de acordare a primului ajutor;
80
Nursing clinic
9 Programe viznd cunoaterea medicaiei recomandate;

9 Programe de prevenire a otrvirilor accidentale;
9 Programe de prevenire a accidentelor sportive.
Programe destinate managementului bolilor cronice:
9 Programe destinate persoanelor cu consum abuziv de alcool;
9 Programe destinate pacienilor cu artrite;
9 Programe destinate pacienilor cu cancere;
9 Programe destinate pacienilor cu diabet zaharat;
9 Programe destinate pacienilor cu boli cardiovasculare;
9 Programe destinate pacienilor cu hipertensiune
arterial;
9 Programe destinate pacienilor cu dureri cronice;
9 Programe destinate pacienilor cu boli cronice
pulmonare.
Programe diverse:
9 Programe educaionale pentru babysitteri;
9 Programe educaionale de resuscitare cardiorespiratorie;
9 Programe educaionale de planificare familial;
9 Programe educaionale pentru prini;
9 Programe educaionale pentru bunici;
9 Programe educaionale pentru gemeni.
81
Coninutul specific i modul de desfurare al diverselor programe educaionale de promovare a sntii i strii de
bine este foarte diferit, incluznd: prelegeri, simpozioane sau
grupe de lucru, grupe de suport pentru probleme specifice,
burse educaionale pentru studiul strii de sntate i promovarea acesteia, programe educaionale computerizate.
Locul desfurrii diferitelor activiti de promovare a
sntii variaz n funcie de specificul i necesitile categoriilor de persoane crora se adreseaz aceste programe. Programele se pot desfura n coli, biserici, centre de afaceri, n
mediul industrial sau la alte locuri de munc, n centre de recreere sau diferite spaii cu destinaie civic, comunitar, ori n
supermagazine. Interesul crescnd al publicului larg pentru
aceste programe de promovare a sntii explic deplasarea
ponderii organizrii i gestionrii acestora n rile dezvoltate
dinspre organizaiile de sntate spre structurile comunitare, n
beneficiul comunitilor i al unui numr crescnd de indivizi.
Tendine viitoare n promovarea sntii:
Pe msura dezvoltrii interesului public pentru promovarea sntii este de ateptat creterea interesului indivizilor,
comunitilor, a organismelor i instituiilor private, ct i a
celor guvernamentale privind dezvoltarea programelor de promovare a sntii. Att statul, ct i sectorul economic privat
sunt interesate de reducerea costurilor consumate de sistemele
de sntate. Pe termen lung investiia financiar n programele
de promovare a sntii i activitile cu caracter educaional
i profilactic se poate dovedi benefic pentru reducerea cheltuielilor de sntate cu scop curativ. Sectorul asigurrilor de
sntate exercit i el presiuni n acelai sens. Ca urmare, sunt
de ateptat noi reglementri normative i politici guvernamen
82
Nursing clinic
tale viznd modificarea condiiilor de munc n mediul industrial, protecia mediului i a consumatorilor, favoriznd dezvoltarea i implementarea pe scar larg a unor programe foarte
variate de promovare a sntii, ca mijloc de reducere a costurilor aciunilor curative de sntate.
Grupele de impact viitor maxim privind conceperea i
structurarea programelor de promovare a sntii sunt copiii i
vrstnicii. Programele adresate copiilor de vrst colar, ntre
8-12 ani, vizeaz promovarea unor deprinderi sntoase de
via n perioada de maxim susceptibilitate a formrii i
influenrii comportamentului. Pe termen lung, costurile investite n acest gen de programe educaionale se amortizeaz prin
reducerea costurilor curative de sntate a unei noi generaii de
aduli, mai sntoi.
mbtrnirea populaiei globului, n paralel cu creterea
speranei de via n rile dezvoltate explic interesul crescut
adresat vrstnicilor n programele de promovare a sntii. Se
estimeaz c la mijlocul secolului al XXI-lea peste 20% dintre
americani vor fi n vrst de peste 65 de ani. De la aceste persoane se ateapt o mai larg autonomie i autoresponsabilizare
n privina promovrii propriei stri de sntate, pentru
creterea real a calitii vieii. Dezvoltarea programelor de
promovare a sntii reprezint una dintre soluiile de
mbuntire a strii de sntate a populaiei globului.
(II) EDUCAIA PENTRU SNTATE
Date actuale prinvind educaia pentru sntate:
Promovarea sntii i autongrijirea strii de sntate
sunt concepte care fac parte din stilul modern de via, strns
legate de conceptul educaiei pentru sntate a individului i
comunitilor. Evoluia societii moderne justific interesul i
83
nevoia crescnd a publicului larg privind informaiile asupra

strii de sntate i modalitile de meninere a acesteia. n
acest context, educaia pentru sntate reprezint unul din rolurile
majore, autonome al practicii de nursing clinic i comunitar.
Educaia pentru sntate constituie una din responsabilitile principale ale asistentelor medicale, fapt recunoscut
de toate documentele i reglementrile oficiale naionale
viznd statutul profesiei de asistent medical i standardele
exercitrii profesiei. Educaia pentru sntate este aadar o
component esenial a activitilor de ngrijire, avnd
urmtoarele scopuri:
Promovarea
Meninerea
strii de sntate
Restabilirea
Adaptarea fa de efectele reziduale ale
mbolnvirilor
Msurile educaionale permit i asigur realizarea profilaxiei primare, secundare i teriare a mbolnvirilor n practica
nursingului clinic i comunitar.
n prezent, n cadrul politicilor mondiale i naionale de
sntate trebuie remarcat accentul crescnd pus asupra
mbuntirii strii de sntate a populaiei i asupra dreptului
i responsabilitii fiecrui individ n meninerea i promovarea
propriei snti. Majoritatea actelor normative internaionale
i naionale stipuleaz dreptul la o mai bun informare i
educaie pentru sntate a tuturor oamenilor.
Categoriile de persoane care necesit o mai bun
educaie pentru sntate, datorit vulnerabilitii lor particulare
fa de boal, sunt numeroase:
9 Vrstnicii cu afeciuni cronice;
84
Nursing clinic
9 Copii de vrst colar;

9 Grupuri etnice sau socioprofesionale defavorizate etc
Politicile de sntate prevd iniierea i realizarea unor
programe educaionale specifice pentru aceste grupuri:
9 Programe educaionale pentru obezi;
9 Programe educaionale pentru abandonarea fumatului;
9 Programe educaionale pentru viitoarele mame
i tai;
9 Programe educaionale pentru bunici;
9 Programe educaionale pentru baby-sitteri;
9 Programe educaionale pentru vrstnici.
Organizaiilor profesionale din sistemul de sntate,
medicilor, dar i asistentelor medicale le revine un rol major n
conceperea, organizarea i implementarea acestor programe
educaionale, guvernamentale sau nonguvernamentale, n sistemul de stat sau privat, avnd responsabilitatea de a oferi celor
interesai informaiile necesare pentru alegerea unui stil de
via ct mai sntos.
Scopul activitilor educaionale este de a oferi individului posibilitatea de a atinge singur potenialul maxim de
sntate.
Aderena la regimurile terapeutice:
Obinerea complianei pacienilor fa de regimurile terapeutice prescrise constituie un obiectiv esenial al procesului
de educaie terapeutic a acestora.
85
Termenii de complian i aderen sunt sinonimi i

desemneaz, n contextul educaiei terapeutice a pacienilor,
respectarea recomandrilor de tratament, viznd urmtoarele
aspecte:
9 Realizarea unor schimbri n stilul de via;
9 Respectarea recomandrilor privind dieta;
9 Adaptarea regimului de efort;
9 Msuri specifice de igien;
9 Respectarea orarului tratamentului farmacologic;
9 Respectarea programului controalelor periodice
de sntate/dispensarizrii;
9 Autoevaluarea simptomelor i semnelor de
boal;
9 Participarea la programele educaionale, terapeutice i preventive.
Cauzele nonaderenei pacienilor la msurile terapeutice i de ngrijire sunt multiple, incluznd:
9 Variabile demografice: vrsta, sexul, rasa, starea
socioeconomic;
9 Educaia individului;
9 Variabile care in de starea de boal: severitatea
bolii, gradul de confort oferit de terapie;
9 Variabile care in de regimul terapeutic: complexitatea recomandrilor, efecte secundare
neplcute;
9 Variabile psihosociale: inteligena, atitudinea
fa de personalul medical, acceptarea/negarea
bolii, credine religioase sau culturale, costurile
economice.
86
Nursing clinic
Cauze suplimentare de nonaderen la vrstnici:

9 Numeroase boli cronice coexistente, inclusiv
polipragmazia decurgnd adeseori din aceast
condiie;
9 Automedicaia;
9 Deficite senzoriale multiple;
9 Deficite de memorie;
9 Situaie economic precar;
9 Deficite de nvare;
9 Dificulti n schimbarea stilului de via.
Programele educaionale ofer o mai bun cunoatere
asupra strii de boal i sntate, dar nu garanteaz o aderen
complet a pacienilor la regimurile terapeutice. n acest scop
n cadrul procesului educaional este necesar identificarea i
ncurajarea unor motivaii individuale puternice ale pacientului,
asistentei medicale revenindu-i un rol important n acest sens.
Procesul de educaie medical:
nvarea presupune dobndirea de noi cunotine, atitudini sau comportamente. Ea presupune participarea activ a
ambelor pri implicate n procesul de nvare, avnd un
obiectiv comun.
Capacitatea de nvare
Variabila principal care condiioneaz capacitatea de
nvare a unei persoane este reprezentat de abilitatea i
dorina de nvare a subiectului, dependent la rndul ei, de o
serie de factori (interni sau externi).
87
Factorii care influeneaz capacitatea de nvare a unei

persoane includ:
9 Capacitatea fizic de nvare a subiectului;
9 Capacitatea emoional de nvare a subiectului;
9 Experiena personal de nvare a subiectului;
9 Atmosfera de nvare;
9 Tehnica de nvare utilizat.
Capacitatea fizic de nvare a subiectului:
Capacitatea fizic de nvare a persoanei este
determinat de:
9 Gradul de confort fizic;
9 Existena unor abiliti normale de concentrare
i nvare (dependente de vrst, integritatea
SNC etc).
Capacitatea emoional de nvare a subiectului:
Realizarea unui climat emoional eficient pentru
nvare este condiionat de existena unei motivaiei personale
solide pentru nvare. Pentru a garanta eficiena procesului de
educaie trebuie ca pacientul s fi neles i acceptat deja realitatea bolii sau ameninarea strii de sntate. Climatul
emoional este ameninat de o serie de dificulti, pentru a cror
depire pot fi imaginate diferite soluii.
Dificulti:
9 Dificultatea schimbrii stilului de via, impus
de programul terapeutic (nonfarmacologic i
medicamentos);
88
Nursing clinic
9 Contientizarea necesitii nvrii i recunoaterea abilitii proprii de nvare;

9 Anxietatea legat de boal sau ameninarea
acesteia.
Soluii:
9 Asigurarea unui climat emoional reconfortant, a
unei atmosfere pozitive;
9 Stabilirea unor obiective de nvare realiste,
uor de atins pe termen scurt;
9 Descoperirea i formarea unei motivaii personale de nvare a subiectului;
9 Sublinierea pozitiv a succeselor deja obinute n
cursul procesului de nvare (feedback pozitiv).
Experiena personal de nvare a subiectului:
Experiena personal de nvare a subiectului depinde de:
9 Gradul anterior de instrucie i educaie general
a pacientului;
9 Dificulti anterioare de nvare.
Implicarea pacientului n stabilirea de comun acord a
obiectivelor procesului de nvare i educaie medical (prin
aplicarea principiului acordului mutual) garanteaz depirea
eventualelor dificulti generate de experiene anterioare negative ale subiectului.
Atmosfera de nvare:
O atmosfer corespunztoare eficientizrii procesului de
nvare poate fi realizat prin conlucrarea urmtorilor factori:
9 Implicarea n procesul de expunere a
informaiilor a unei asistente medicale cu
experien didactic;
89
9 Stabilirea unor relaii personale formale sau informale, individualizate, n funcie de profilul
psiho-social i educaia fiecrui pacient;
9 Asigurarea unor condiii optime de mediu (iluminare, linite, temperatur, orar convenabil);
9 Eventuala includere n programul de nvare a
aparintorilor sau a altor pacieni cu probleme
de sntate asemntoare.
Tehnici de nvare:
n funcie de coninutul programului educativ, de
abilitile de nvare ale subiectului, de obiectivele de nvare,
stabilte de comun acord ntre asistenta medical i pacient, pot
fi alese i aplicate diferite tehnici de nvare:
9 Prelegeri i explicaii, urmate de discuii;
9 Discuii asupra unui subiect stabilit anterior,
dup parcurgerea individual a unui material de
studiu;
9 Organizarea unor clase sau grupuri de studiu;
9 Demonstraii practice;
9 Utilizarea unor materiale informative diverse
(plane, reviste, casete audio sau video, programe computerizate etc).
Educaia medical ca parte a procesului de ngrijire a
pacientului
Evaluarea necesitilor de nvare ale pacientului:
Pe toat durata procesului de ngrijire, n cursul etapei
de evaluare continu a pacientului, asistentei medicale i revine
90
Nursing clinic
atribuia de a aprecia i necesitile de nvare ale pacientului

n legtur cu boala pe care acesta o prezint, procedurile diagnostice planificate, tratamentul dietetic i farmacologic prescris
de ctre medic sau orice alte aspecte referitoare la starea de
sntate sau de bine a pacientului aflat n ingrijire. Totodat
asistenta medical trebuie s aprecieze abilitile de nvare
ale pacientului ngrijit i s identifice o motivaie individual a
subiectului pentru eficientizarea procesului de educaie pentru
sntate a bolnavului.
n urma evalurii necesitilor de nvare ale pacientului asistenta medical formuleaz un diagnostic de ngrijire
care include aspectele deficitare sesizate.
Exemplu de diagnostice de ngrijire referitoare la
necesitile de nvare ale bolnavului:
Deficit de cunotine asupra bolii/ dietei/ stilului de
via/ tratamentului;
Potenial pentru o mai bun educaie pentru sntate.
n cursul evalurii necesitilor de nvare ale pacientului asistenta medical va urmri o serie de obiective specifice.
Obiective:
9 Aprecierea gradului de instrucie general a pacientului i a cunotinelor acestuia referitoare la
boal/factori de risc;
9 Aprecierea capacitii i dorinei de nvare a
pacientului;
9 Identificarea motivaiei personale de nvare a
pacientului (interesul pentru educaie);
9 Implicarea pacientului i aparintorilor n procesul activ de nvare.
91
Etapele care trebuie parcurse de ctre asistenta

medical n cursul evalurii necesitilor de nvare ale pacientului sunt urmtoarele:
9 Culegerea datelor: discuia cu pacientul i
aparintorii, utilizarea chestionarelor (ntrebri
generale/probleme specifice de sntate);
9 Organizarea i consemnarea informaiilor obinute;
9 Analiza datelor i identificarea problemelor/necesitilor de nvare;
9 Formularea listei problemelor de nvare.
Finalitatea evalurii necesitilor de nvare ale pacientului o constituie formularea planului activitii de educaie
pentru sntate a pacientului ngrijit, urmat de realizarea
practic a acestuia.
Planificarea activitii de educaie:
Planificarea activitii de educaie pentru sntate a pacientului trebuie s aib n vedere parcurgerea ordonat a o
serie de etape.
Etape:
9 Stabilirea obiectivelor prioritare, n funcie de
necesitile de nvare identificate;
9 Stabilirea scopurilor de nvare pe termen scurt,
mediu i de lung durat;
9 Identificarea metodelor de nvare care pot fi
aplicate pentru fiecare obiectiv n parte;
9 Precizarea evoluiei ateptate pentru fiecare
obiectiv de nvare;
92
Nursing clinic
9 Documentarea fiecrui diagnostic de ngrijire

formulat, a scopurilor, metodelor de nvare i
evoluiei ateptate pentru fiecare punct din planul de educaie.
n redactarea planului de educaie pentru sntate a
pacientului ngrijit se vor utiliza aceleai principii generale
folosite n elaborarea planului de ngrijire.
Realizarea planului educaional:
Buna realizare a planului de educaie pentru sntate a
pacientului ngrijit depinde de o serie de factori:
9 Colaborarea i participarea activ a pacientului
i aparintorilor n procesul de educaie;
9 Stabilirea de comun acord a obiectivelor
educaionale;
9 Atitudine flexibil, deschis pe toat durata procesului de nvare.
Evaluarea rezultatelor procesului educaional:
Evaluarea rezultatelor procesului de educaie pentru
sntate a pacientului ngrijit implic aprecierea urmtoarelor
elemente:
9 Evaluarea permanent a rezultatelor, sub aspectul rspunsului (comportamentului) pacientului
fa de starea sa de sntate;
9 Aprecierea gradului de realizare a obiectivelor
educaionale ateptate;
9 Documentarea rezultatelor educaionale obinute
prin: discuii, ntrebri, chestionare, reacii ale
pacientului;
9 Continuarea procesului educaional pe toat durata ngrijirii pacientului.
93
Prezentm n continuare exemplul unui plan

educaional pentru sntate, cu ajutorul cazului imaginar al
pacientei hipertensive S. W., utilizat n capitolul anterior (pentru exemplificarea unui model de desfurare a interviului i
redactarea planului de ngrijire).
Evaluarea necesitilor i capacitii de nvare ale
pacientei:
Lista principalelor probleme educaionale privind
sntatea bolnavului hipertensiv prezente n cazul pacientei
ngrijite, pe baza creia se vor stabili obiectivele de nvare i
se va formula planul educaional:
9 Cunotine elementare privind relaia stresfuncii fiziologice;
9 Relaia dintre stilul de via i stres;
9 Neregularitatea orarului meselor;
9 Nonaderen anterioar fa de regimul dietetic
prescris;
9 Cunoatere neadecvat a restriciilor dietetice
recomandate pacientului hipertensiv.
Diagnostic de ngrijire:
Potenial noncomplian fa de regimul dietetic cauzat de lipsa de cunotine medicale i stilul de via
Obiective educaionale:
Obiective de nvare pe termen scurt:
nvarea restriciilor dietetice;
Obiective de nvare pe termen mediu:
Aderena la regimul dietetic hiposodat, hipocaloric;
Obiective de nvare pe termen lung:
Schimbarea stilului de via, reducerea stresului fizic i
emoional.
94
Nursing clinic
Planul educaional redactat:

Metoda
educaional
Consultarea
dieteticianului
Repetarea
indicaiilor
dietetice:
Regim
1500 cal/zi;
1 g sare/zi;
Reducerea
aportului
de colesterol.
Evoluia
ateptat
nelegerea
restriciilor
dietetice
Explicarea
raiunii restriciilor
dietetice n cazul
propriei persoane
Gsirea
modalitilor
concrete de
acordare a
propriei diete
cu regimul
alimentar al
familiei
Discutarea
necesitii
schimbrii
stilului de
via cu
pacienta i
soul acesteia
Reducerea
orarului zilnic
i sptmnal
de lucru;
Planificarea
unor activiti
de relaxare i concediului;
Implicarea
ambilor prini n
activitile
casnice
i cu copiii.
Informarea
asistentei din
cabinetul
medicului de
familie referitor la planul
educaional
realizat
Termen
Evoluie
24 ore
Repetarea corect a
explicaiilor oferite
24 ore
Planificarea meselor n
familie pentru o
sptmn, cu
includerea restriciilor
dietetice;
Planificarea
activitilor profesionale i casnice pentru a
asigura respectarea
orarului meselor;
nscrierea n clubul
persoanelor cu probleme ponderale.
Includerea membrilor
familiei n programul
activ de schimbare a
stilului de via;
48 ore
Pe durata
spitalizrii
i dup
externare Stabilirea n familie a
unui orar zilnic de
activitate i recreere,
incluznd i
week-endul
Prima
Consultaie dup
externare.
Dovedirea
aderenei
la dieta
prescris.
95
WX
96
Nursing clinic
Capitolul III:
TULBURRILEECHILIBRULUI
ACIDOBAZIC
Echilibrul acido-bazic:
Echilibrul acido-bazic este caracterizat de pH-ul plasmatic, reprezentnd concentraia cationilor H+.
Mecanisme homeostatice complexe asigur meninerea
constant a pH-ului plasmatic n limite normale (7,35-7,45).
Variaiile pH-ului plasmatic compatibile cu viaa sunt
ntre 6,9-7,8.
Mecanismele homeostatice de reglare a echilibrului
acido-bazic:
Sistemele tampon plasmatice:
9 Substane cu capacitatea de a ceda sau accepta rapid ioni
H+, n funcie de necesiti, pentru a compensa variaiile
pH-ului;
9 Mecanism compensator cu aciune rapid (imediat).
9 Sistemul bicarbonat-acid carbonic (HCO3- H2CO3):

Normal 20 pri bicarbonat la 1 parte acid carbonic;
Schimbarea proporiei (prin variaii ale CO2) genereaz
tulburri acido-bazice.
9 Sistemul fosfailor anorganici
9 Sistemul proteinelor plasmatice
9 Sistemul hemoglobin-hemoglobinat
97
Tulburrile echilibrului acido-bazic
Rinichiul:
9 Reglarea concentraiei bicarbonatului plasmatic, prin
reabsorbie tubular;
9 Mecanism compensator cu durat lent de aciune (orezile);
9 Compensarea acidozelor prin creterea reabsorbiei tubulare de bicarbonat;
9 Compensarea alcalozelor prin creterea excreieii de bicarbonat i reabsorbia ionilor H+.
9
9
9
9
Plmnul:
Prin procesul respiraiei, aflat sub control nervos bulbar, plmnii intervin n reglarea concentraiei de CO2
i, implicit, de acid carbonic;
Frecvena respiratorie este adaptat la nivelul centrului
respirator bulbar n funcie de concentraia CO2 plasmatic i paCO2;
n acidoza metabolic frecvena respiratorie crete
compensator, pentru eliminarea surplusului acid de
CO2;
n alcaloza metabolic frecvena respiratorie scade
compensator, pentru a reine suplimentar acid carbonic
(CO2).
Tulburrile echilibrului acido-bazic:
Acidoze = exces de acizi;
Alcaloze = exces de baze;
Cauz metabolic: deficit (acidoz) sau exces
(alcaloz) de bicarbonat;
Cauz respiratorie: deficit (alcaloz) sau exces
(acidoz) de acid carbonic.
98
Nursing clinic
ACIDOZA METABOLIC
(DEFICIT DE BICARBONAT)
Definiie:
Acidoza metabolic = dezechilibru acido-bazic caracterizat prin creterea concentraiei ionilor de H+ (scderea pHului) i scderea concentraiei bicarbonatului plasmatic.
Etiologie:
9
9
9
9
9
9
Cetoacidoza diabetic;
Acidoza lactic diabetic;
Insuficiena renal cronic n stadiul uremic;
Intoxicaiile acute cu metanol, etanol, salicilai;
Cetoacidoza de foame;
Fistule digestive/diarei prelungite cu pierderi masive de
electrolii;
9 Administrare excesiv parenteral de cloruri (ser fiziologic, NH4Cl).
Tablou clinic:
9 Cefalee, confuzie;
9 Greuri, vrsturi;
9 Creterea frecvenei i amplitudinii respiratorii.
Diagnostic:
pH plasmatic < 7,35;
bicarbonat (RA) < 22 mEq/l;
K+ < 4,5 mEq/l.
99
Tratament:
9 Etiologic;
9 Administrare de bicarbonat.
ALCALOZA METABOLIC
(EXCESUL DE BICARBONAT)
Definiie:
Alcaloza metabolic = dezechilibru acido-bazic caracterizat prin scderea concentraiei ionilor de H+ (creterea pHului) i creterea concentraiei bicarbonatului plasmatic.
Etiologie:
9 Vrsturi repetate/ aspiraie gastric prelungit (stenoze
pilorice);
9 Hipopotasemii induse de abuzul de diuretice de ans,
hiperaldosteronism;
9 Administrare excesiv de alcaline (sindromul laptealcaline);
9 Administrare excesiv parenteral de bicarbonat
(resuscitri prelungite).
Tablou clinic:
9 Semne determinate de hipocalcemie (alcaloza
metabolic determin scderea Ca2+): hipertonie
muscular, fasciculaii i contracturi musculare dureroase, semn Chwosteck, semn Trousseau (spasm carpopedal, prin parez ischemic de radial);
9 Scderea frecvenei i amplitudinii respiratorii.
100
Nursing clinic
Diagnostic:
pH plasmatic > 7,45;
bicarbonat (RA) 26 mEq/l;
Ca2+ < 4,5 mg%.
Tratament:
9 Etiologic;
9 Administrare de soluii clorurate, pentru a facilita eliminarea renal aexcesului de bicarbonat;
9 Corecia hipocalcemiei.
ACIDOZA RESPIRATORIE
(EXCESUL DE ACID CARBONIC)
Definiie:
Acidoza respiratorie = dezechilibru acido-bazic caracterizat prin creterea concentraiei ionilor de H+ (scderea pHului) i creterea concentraiei de CO2, cu creterea paCO2 >
42 mmHg ( hipercapnie).
Stri caracterizate de hipoventilaie.
Etiologie:
Forme de acidoz respiratorie:
9 Acidoze respiratorii acute (edem pulmonar acut,
aspiraie de corpi strini, atelectazii, pneumotorax,
pneumonii severe, supradozaj de sedative);
101
9 Acidoze respiratorii cronice (afeciuni respiratorii

cronice: BPOC, astm bronic, broniectazii). n
formele cronice intervin mecanisme de compensare
renal, prin creterea reabsorbiei tubulare de
bicarbonai.
Tablou clinic:
Acidoze respiratorii acute - Manifestri datorate hipercapniei acute:
9 Cefalee, confuzie;
9 Vasodilataie cerebral (risc de com hipercapnic la
paCO2 > 60 mmHg);
9 Tahicardie, tahipnee, creterea TA;
9 Tulburri ventriculare de ritm.
Acidoze respiratorii cronice:
9 Cefalee, astenie;
9 Manifestrile bolii pulmonare cronice de baz.
Diagnostic:
paCO2 > 45 mmHg
Tratament:
9 Etiologic (bronhodilatatoare, expectorante, antibiotice,
hidratare oral adecvat 2-3 l/zi);
102
Nursing clinic
9 Oxigenoterapie (atenie n formele cronice!);

9 Ameliorarea tulburrilor de ventilaie (ventilaie
mecanic asistat).
ALCALOZA RESPIRATORIE
(DEFICITUL DE ACID CARBONIC)
Definiie:
Alcaloza respiratorie = dezechilibru acido-bazic caracterizat prin scderea concentraiei ionilor de H+ (creterea pHului) i scderea concentraiei de CO2, cu scderea paCO2 <
38 mmHg ( hipocapnie).
Stri caracterizate de hiperventilaie.
Etiologie:
Forme de alcaloz respiratorie:
9 Alcaloze respiratorii acute (anxietate extrem nevroze anxioase, hipoxemie, la nceputul intoxicaiei
salicilice);
9 Alcaloze respiratorii cronice (septicemii cu Gramnegativi, hiperventilaie excesiv n ventilaia
mecanic asistat prelungit). n formele cronice intervin mecanisme de compensare renal, prin
creterea excreiei tubulare de bicarbonai.
Tablou clinic:
Acidoze respiratorii acute - Manifestri datorate hipocapniei acute:
103
9 Vasoconstricie cerebral: incapacitate de concentrare,

acufene;
9 Semne de hipocalcemie;
9 Pierderea contiinei.
Diagnostic:
paCO2 > 38 mmHg
Tratament:
9 Etiologic (hiperventilaia anxioas: respiraia unei atmosfere mbogite cu CO2 i administrare de sedative);
9 Tratamentul hipocalcemiei asociate.
104
Nursing clinic
Capitolul IV:
ECHILIBRULHIDRICIELECTROLITIC
Definiii
Acidoz = Tulburare a echilibrului acido-bazic
caracterizat prin creterea concentraiei ionilor H+ ( pH),
datorat producerii excesive de acizi sau pierderii de baze.
Alcaloz = Tulburare a echilibrului acido-bazic
caracterizat prin scderea concentraiei ionilor H+ ( pH),
datorat producerii excesive de baze sau pierderii de acizi.
Difuzie = Trecere pasiv a particulelelor dintr-un sector
n altul, n virtutea unui gradient de concentraie.
Osmoz = Proces de difuziune printr-o membran
semipermeabil.
Presiune hidrostatic = fora exercitat de coninutul
lichid asupra pereilor conintori.
Osmolaritate = numrul particuleleor solvite coninute
n unitatea de volum a unei soluii.
Soluii izotone = soluie n care numrul particuleleor
solvite este egal cu cel al particulelor dizolvate n soluia de
referin (fluidele normale ale corpului).
Soluii hipotone = soluie n care numrul particuleleor
solvite este mai mic fa de cel al particulelor dizolvate n
soluia de referin.
Soluii hipertone = soluie n care numrul particuleleor
solvite este mai mare fa de cel al particulelor dizolvate n
soluia de referin.
105
Echilibrul hidric i electrolitic
COMPOZIIA NORMAL A FLUIDELOR

ORGANISMULUI UMAN
Factori ce influieneaz compoziia fluidelor corpului:
9 Vrsta;
9 Sexul;
9 Abundena esutului adipos.
Normal fluidele reprezint 60 % G (ap i electrolii):
9 1/3 repartizate n lichidul extracelular (sector
interstiial i plasm);
9 2/3 repartizate n lichidul intracelular.
ELECTROLIII:
Electroliii sunt anioni i cationi chimic i biologic activi, unii n variate combinaii.
Tabel 1 -Prinicipalii electrolii plasmatici
CATIONI
Sodiu (Na+)
Potasiu (K+)
Calciu (Ca 2+)
Magneziu (Mg2+)
mEq/l
142
5
5
2
TOTAL
154
ANIONI
Clor (Cl-)
Bicarbonat (HCO3-)
Fosfat (HPO42_)
Sulfat (SO42-)
Acizi organici
Proteinat
TOTAL
mEq/l
103
26
2
1
5
17
154
Sodiul extracelular determin 90 % din osmolaritatea

plasmei.
106
Nursing clinic
Tabel 2 -Prinicpalii electrolii intracelulari

CATIONI
Sodiu (Na+)
Potasiu (K+)
Magneziu (Mg2+)
mEq/l
10
150
40
TOTAL
200
ANIONI
Bicarbonat (HCO3-)
Fosfat (HPO42_) +
+ Sulfat (SO42-)
Proteinat
TOTAL
mEq/l
10
150
40
200
Se remarc preponderena potasiului intracelular i a

sodiului extracelular !
Reglarea schimburilor hidroelectrolitice
ntre diferitele compartimente
Procese pasive:
9 Difuziunea: deplasarea unei substane n virtutea
unui gradient de concentraie;
9 Osmoza:
deplasarea prin difuziune printr-o
membran semipermeabil;
9 Filtrarea: deplasarea pasiv n virtutea unui gradient de presiune hidrostatic.
Procese active:
9 Transportul activ transmembranar: canale ionice
specializate, funcionnd cu consum energetic metabolic (Ex: pompa Na+ - K+).
Cile de aport i pierdere hidroelectrolitic:
Ci de aport:
9 Aport digestiv (ingestie de lichide i alimente);
9 Aport iatrogen, parenteral (soluii perfuzabile);
9 Aport iatrogen, enteral (alimentaie enteral).
107
Ci de eliminare:
9 Eliminare renal (diurez normal: 1000 2000
ml/zi = 1 ml/kg/h);
9 Eliminare cutanat (transpiraie: 500 - 600 ml/zi;
ap i Cl-, Na+, K+);
9 Eliminare respiratorie (respiraie: 300 500 ml/zi);
9 Eliminare digestiv (fecale: 100 200 ml/zi).
Tabel 3 -Balana dintre aportul i eliminarea apei n organism
Aport
Ingestie lichide
Ap din alimente
Ap metabolic
TOTAL
1300 ml
1000 ml
300 ml
2600 ml
Eliminare
Urin
1500 ml
Fecale
200 ml
Respiraie
300 ml
Transpiraie
600 ml
TOTAL
2600 ml
HOMEOSTAZIA ECHILIBRULUI
HIDROELECTROLITIC:
Mecanisme de reglare renal:
9 Rinichii filtreaz zilnic 150 170 l fluide, eliminnd 1,5 l urin final/zi;
9 Aciune autonom;
9 Aciune mediat hormonal: Aldosteron (medulosuprarenal); ACTH (hipofiz);
Rolurile majore ale rinichiului n reglarea balanei
hidroelectrolitice:
9 Reglarea volumului i osmolaritii extracelulare
(plasmatice) prin retenia i eliminarea selectiv a
fluidelor;
108
Nursing clinic
9 Reglarea concentraiei electrolitice n mediul extracelular (plasm) prin reabsorbia selectiv a

substanelor metabolic utile i eliminarea
substanelor nocive;
9 Reglarea pH-ului plasmatic prin excreia i
reabsorbia ionilor de H+ i HCO3-;
9 Eliminarea reziduurilor metabolice i substanelor
toxice.
Mecanisme de reglare cardio-vascular:
9 Meninerea presiunii hidrostatice intravasculare;
9 Asigurarea perfuziei renale i tisulare eficiente;
Mecanisme de reglare respiratorie:
9 Eliminarea zilnic prin respiraie a 300 500 ml
ap;
9 Meninerea echilibrului acido-bazic (sistem tampon
bicarbonat- acid carbonic);
9 Eliminarea n condiii patologice a unor substane
toxice volatile (uree, corpi cetonici).
Mecanisme de reglare endocrin:
Mecanisme de reglare hipotalamic:
9 Hipofiza anterioar: secreia de ADH (hormon antidiuretic, adiuretin), cu rol n homeostazia apei
(meninerea presiunii osmotice i hidrostatice a
plasmei, controlul echilibrului hidric).
Mecanisme de reglare suprarenal:
9 Secreia de mineralocorticoizi - aldosteron
(regleaz la nivel renal reabsorbia apei i sodiului,
prin schimb cu potasiul);
109
9 Secreia de glucocorticoizi cortizol (eliminare

renal a sodiului prin schimb cu potasiul).
Mecanisme de reglare paratiroidian:
9 Secreia de parathormon, cu rol n reglarea echilibrului fosfo-calcic (controlul rezorbiei osoase,
absorbiei intestinale a calciului i a reabsorbiei renale a acestuia).
TULBURRILE ECHILIBRULUI HIDRIC
(I) STRILE DE HIPOVOLEMIE
Definiii:
Hipovolemia = pierderi excesive de ap i electrolii, n
cantitate proporional cu concentraia plasmatic a acestora
(cu meninerea izotoniei mediului intern).
Deshidratarea = pierderea excesiv de ap, cu pierderea izotoniei mediului intern (hiperton).
Deficitul volemic poate fi o deshidratare simpl sau
asociind variate tulburri electrolitice.
Etiologie:
Aport insuficient;
Pierderi excesive:
9 Pierderi cutanate: insolaii, arsuri, hipertermie;
9 Pierderi digestive: vrsturi, diaree, hemoragii digestive, aspiraii digestive;
9 Pierderi urinare: poliurii patologice (diabet zaharat,
diabet insipid); diurez excesiv iatrogen-indus
(abuz de diuretice);
110
Nursing clinic
9 Pierderi respiratorii excesive: polipnee de diferite

cauze;
9 Constituirea patologic a celui de al treilea sector
(ascit, ocluzii intestinale).
Tablou clinic:
9 Debut acut/ insidios;
9 Scdere ponderal;
9 Uscciunea tegumentelor i mucoaselor;
9 Sete, tahicardie, hipotensiune arterial, scderea debitului urinar.
Diagnostic:
9 Evidenierea anamnestic/ clinic a cauzei sau
condiiei favorizante;
9 Examene de laborator:
Hemoconcentraie ( Ht);
Dezechilibre ionice;
Sindrom de retenie azotat (insuficien renal
acut, funcional): cretere disproporionat de mare
a ureii fa de creatinina plasmatic (U/C > 10/1).
Atitudine terapeutic:
9 Tratament etiologic specific (cauza febrei,
vrsturilor etc);
9 Tratament patogenic: nlocuirea fluidelor pierdute:
Dezechilibre uoare/medii: aport oral de lichide
izotone;
Dezechilibre severe/rapide: aport parenteral soluii
izotone perfuzabile (ser fiziologic, ser glucozat 5 %,
soluie Ringer), ulterior (dup corecia TA) aport
oral de ap i soluii hipotone (NaCl 4,5 %).
111
PLANUL DE NGRIJIRE AL PACIENTULUI

CU DEFICIT VOLEMIC:
EVALUAREA PACIENTULUI
CU DEFICIT VOLEMIC:
9 Evaluarea aportului i eliminrilor lichidiene la interval
de minim 8 ore;
9 Calcularea exact a pierderilor lichidiene (diurez,
vrsturi, aspiraii digestive, diaree etc), cu monitorizarea debitului urinar orar;
9 Msurare zilnic a greutii corporale (pierderea rapid
a 0,5 kg/zi corespunde unei pierderi volemice de aproximativ 500 ml ap);
9 Monitorizarea parametrilor clinici: temperatur (posibil
t), TA n clino-i ortostatism, puls, elasticitate
cutanat, starea de hidratare a mucoasei linguale i bucale, starea extremitilor;
9 Monitorizarea aspectului urinii densitii (> 1200)/
osmolaritii urinare;
9 Evaluarea strii de contien (deshidratarea sever
antreneaz deficit senzorial, prin scderea perfuziei cerebrale);
9 Aprecierea condiiei determinante sau favorizante a deficitului volemic (diabet zaharat dezechilibrat, infecie
sever, boal diareic acut, erori terapeutice etc).
STABILIREA OBIECTIVELOR DE NGRIJIRE:
9 Prevenirea factorilor de agravare a deficitului volemic;
9 Corecia deficitului volemic, nainte de instalarea
insuficienei renale acute funcionale;
9 Obiective specifice, n funcie de etiologia hipovolemiei.
112
Nursing clinic
ATITUDINEA TERAPEUTIC CONCRET:

Prevenirea deficitelor volemice:
9 Minimalizarea riscului de hipovolemie n cazul
pacienilor cu pierderi excesive (controlul episoadelor
diareice, prin medicaie specific, funcie de etiologia
acesteia i aport oral/parenteral de fluide).
Corecia hipovolemiei instalate:
9 Hidratare oral (cantiti mici, la intervale scurte; la
pacienii cu reducerea toleranei digestive: antiemetice);
9 Hidratare enteral sau parenteral.
EVOLUIE ATEPTAT:
9
9
9
9
9
Restabilirea turgorului i elasticitii cutaneo-mucoase;

Creterea diurezei, cu izostenurie;
Restabilirea valorilor normale ale TA i pulsului;
Normalizarea strii de contien;
Restabilirea toleranei digestive, cu reluarea aportului
lichidian oral;
9 Dispariia factorilor precipitani ai hipovolemiei.
(II) STRILE DE HIPERVOLEMIE
Definiie:
Hipervolemia = expansiunea izoton a lichidului extracelular, prin retenie anormal de ap i sodiu
Etiologie:
Aport excesiv de lichide;
113
Diminuarea pierderilor fiziologice, prin dereglarea

mecanismelor hoemostatice ale balanei lichidiene:
9 Insuficien cardiac;
9 Insuficien renal;
9 Ciroz hepatic.
Tablou clinic:
9 Staz venoas (creterea pv), edeme periferice, raluri de staz pulmonar
9 Cretere ponderal.
Diagnostic:
9 Evidenierea anamnestic/ clinic a cauzei sau

condiiei favorizante;
9 Examene de laborator:
Hemodiluie ( Ht, ureii);
Hipoproteinemie cu hiposerinemie;
Anemie
Msuri specifice, adresate etiologiei reteniei de
fluide (insuficienei cardiace, cordului pulmonar cronic decompensat, insuficienei renale, cirozei hepatice
decompensate vascular i/sau parenchimatos).
9
9
9
Tratament simptomatic:
Medicaie diuretic;
Regim hiposodat i/sau restricie lichidian;
Sistarea administrrii parenterale de fluide.
114
Nursing clinic
Diete hiposodate:
9 Diet moderat hiposodat: din aportul sodat
zilnic obinuit (Normal sodat = 6 15 g NaCl/zi);
9 Sodiul ilicit din apele minerale (0,001- 1,5 g/ 250
ml) !
PLANUL DE NGRIJIRE AL PACIENTULUI
CU EXCES VOLEMIC:
EVALUAREA PACIENTULUI CU EXCES VOLEMIC:
9 Evaluarea aportului i eliminrilor lichidiene la
interval de minim 8 ore;
9 Msurare zilnic a greutii corporale (cretere
ponderal de 0,9 kg/zi corespunde unei retenii lichidiene de aproximativ 1000 ml ap);
9 Monitorizarea parametrilor clinici: TA, puls,
frecvena respiraiilor i ascultaia pulmonar (raluri de staz);
9 Monitorizarea edemelor (perimetrul gambelor, perete abdominal, regiune sacrat);
9 Aprecierea condiiei determinante sau favorizante
a reteniei hidrosaline (erori terapeutice, factori
precipitani sau agravani ai bolii de baz).
9 Prevenirea factorilor de agravare a reteniei hidrosaline (aport ocult de sodiu !);
9 Obiective specifice, n funcie de etiologia
hiperhidratrii.
115

Prevenirea factorilor precipitani/favorizani ai
reteniei hidrosaline
9 Erori dietetice, abandonarea medicaiei sau
automedicaia;
9 Boli supraadugate, cu dezechilibrare suplimentar a mecanismelor homeostatice deja ineficiente.
Corecia reteniei hidrosaline instalate:
9 Repaus la pat (ameliorarea perfuziei renale), n
poziie adaptat;
9 Diet hiposodat restricie de lichide;
9 Suspendarea administrrii parenterale de fluide;
9 Diuretice.
EVOLUIE ATEPTAT:
9
9
9
9
9
9
9
9
Scdere ponderal;
Reducerea dispneii i edemelor;
Creterea diurezei;
Dispariia distensiei jugulare;
Normalizarea ascultaiei pulmonare;
Aderen la dieta hiposodat;
Pstrarea repausului la pat;
Dispariia factorilor precipitani ai reteniei hidrosaline.
116
Nursing clinic
TULBURRILE ECHILIBRULUI SODIC

Rolul fiziologic al sodiului:
Sodiul este principalul cation al lichidului extracelular
(Na+ = 135-145 mEq/l), determinnd osmolaritatea acestui
compartiment;
Sodiul regleaz distribuia apei n sectoarele mediului
intern;
Determin statusul electrochimic necesar realizrii
potenialului de membran, obligatoriu pentru contracia
muscular i transmisia nervoas.
HIPONATREMIILE
Definiie:
Hiponatremia = scderea concentraiei plasmatice a
Na+ < 135 mEq/l.
Etiologie:
Pierdere excesiv de Na+:
9 Vrsturi;
9 Diaree;
9 Transpiraie excesiv;
9 Fistule digestive;
9 Diet hiposodat asociat cu exces de diuretice;
9 Insuficien suprarenal (deficit de aldosteron).
Retenie excesiv de ap:
9 Administrare parenteral excesiv de soluii
apoase sau glucozate;
117
9 Polidipsie psihogen;
9 Sindromul secreiei inadecvate de ADH (secreie
excesiv de ADH, cu retenie de ap i hiponatremie de diluie):
9 Boli hipofizare;
9 Boli endocrine;
9 Traumatisme cerebrale;
9 Tumori cu secreie aberant de ADH (carcinoame bronice);
9 Medicamente (vincristin, ciclofosfamid,
tioridazin, amitriptilin).
Tablou clinic:
Manifestrile depind de:
9 Cauza hiponatremiei;
9 Amploarea hiponatremiei;
9 Rapiditatea instalrii acesteia.
Manifestrile clinice ale hiponatremiei includ:
Tulburri digestive:
9 Greuri;
9 Dureri abdominale colicative.
Tulburri neuropsihice:
9 Na+ < 120 mEq/l: anorexie, crampe musculare, astenie progresiv;
9 Na+ < 115 mEq/l: manifestri cauzate de edemul
cerebral:
9 Confuzie;
9 Letargie;
118
Nursing clinic
9 Semne neurologice de focar, cu hipotonie

muscular i paralizii (hemiparez);
9 Convulsii;
9 Edem papilar la examenul fundului de ochi.
Evaluarea diagnosticului:
9 Scderea concentraiei plasmatice a Na+ < 135
mEq/l.
9 Pierdere excesiv de Na+: scderea Na+ urinar < 10
mEq/l i scderea urinare = 1002-1004;
9 Sindromul secreiei inadecvate de ADH: Na+ urinar
> 20 mEq/l, cu urinar > 1012;
9 Cretere ponderal, cu absena edemelor periferice.
Formele uoare:
Administrare oral de Na+ (necesar zilnic Na+ =
100 mEq);
Formele severe:
Administrare parenteral de soluie Ringer lactat
sau ser fiziologic;
Pentru pacienii normo/hipervolemici:
Restricie de ap;
La cei cu manifestri neurologice:
Cantiti mici de soluii hipertone de NaCl:
9 NaCl 3% (conine 513 mEq
Na+/l);
9 NaCl 5% (conine 855 mEq
Na+/l).
119
PLANUL DE NGRIJIRE A PACIENTULUI

CU HIPONATREMIE:
EVALUAREA PACIENTULUI CU HIPONATREMIE:
9 Identificarea pacienilor cu risc de hiponatremie,
pentru prevenirea instalrii acesteia;
9 Calcularea exact a aportului i pierderilor lichidiene, cntrire zilnic la pacienii cu risc de hiponatremie;
9 Evaluarea zilnic a pierderilor digestive i a simptomelor digestive nou aprute (grea, vrsturi,
anorexie, crampe abdominale);
9 Evaluarea strii de contien i a semnelor neurologice (confuzie, letargie, fasciculaii musculare, hipotonie, paralizii, convulsii);
9 Monitorizarea valorilor plasmatice ale Na+.
9 Prevenirea factorilor favorizani ai hiponatremiei;
9 Corecia deficitului de sodiu, nainte de instalarea
manifestrilor severe neurologice;
9 Obiective specifice, n funcie de etiologia hiponatremiei.
Detecia precoce i corecia hiponatremiei:
9 Minimalizarea riscului de hiponatremie n cazul
pacienilor cu pierderi excesive, dar cu tolerana
120
Nursing clinic
digestiv pstrat, prin aport oral de alimente i

buturi sodate (1 cub sup vac 900 mg Na+).
Corecia hiponatremiei instalate:
9 Administrare parenteral de soluie Ringer lactat
sau ser fiziologic;
9 Administrare parenteral lent a unor cantiti mici
de soluii saline hipertone NaCl 3% sau 5%, cu monitorizarea clinic a semnelor de hipervolemie
(ascultaie pulmonar, TA);
9 n cazul hiponatremiei prin retenie de ap se
prefer limitarea ingestiei de lichide.
EVOLUIE ATEPTAT:
9 Pacientul este orientat temporo-spaial, alo- i autopsihic;
9 Dispariia crampelor musculare i fasciculaiilor;
9 Redobndirea forei musculare normale a
extremitilor;
9 Dispariia asteniei, letargiei;
9 Normalizarea greutii corporale;
9 Normalizarea strii de contien;
9 Respectarea aportului hidric i sodic alimentar stabilit;
9 Dispariia factorilor precipitani ai hiponatremiei
(pierderi gastrointestinale, tratament diuretic, ingestie excesiv de lichide hipotone, fr electrolii).
121
HIPERNATREMIILE
Definiie:
Hipernatremia = creterea concentraiei plasmatice a
Na+ > 145 mEq/l.
Etiologie:
Retenie excesiv de Na+:
9 Suprimarea aportului de ap la pacieni
incontieni sau tarai (extreme de vrst, tulburri
cognitive);
9 Administrare enteral de alimente hipertone, fr
supliment adecvat de ap.
Pierdere excesiv de ap:
9 Diaree apoas;
9 Hiperventilaie prelungit;
9 Arsuri extinse, oc termic;
9 nec n ap srat;
9 Accidente tehnice n cursul hemodializei sau dializei peritoneale.
Tablou clinic:
Manifestrile hipernatremiei sunt neurologice i se
datoreaz deshidratrii celulare.
9 Manifestrile deshidratrii celulare: sete, uscciunea
mucoaselor i tegumentelor, limb prjit, creterea t
C;
9 Manifestri neurologice:
122
Nursing clinic
9 Forme uoare: agitaie neuropsihic, slbiciune

muscular;
9 Forme severe: dezorientare, depresie, halucinaii.
Pot apare consecine cerebrale definitive (n special
la copii), datorate hemoragiilor subarahnoidiene.
9 Creterea concentraiei plasmatice a Na+ > 145
mEq/l i a osmolaritii plasmatice > 295 mOsm/l;
9 Creterea urinare > 1015 (reabsorbie sporit a
apei);
9 Reducerea treptat a concentraiei plasmatice a Na+
prin administrarea parenteral de soluii hipotone
(NaCl 0,3%);
9 Se evit administrarea de soluie izoton glucozat
5% (reduce rapid osmolaritatea plasmatic i poate
antrena edem cerebral);
9 Reducerea concentraiei plasmatice a Na+ trebuie s
fie lent (< 2 mEq Na+/h), pentru a permite reajustarea prin difuzie a Na+ i apei ntre compartimentele
mediului intern.
CU HIPERNATREMIE:
EVALUAREA PACIENTULUI CU HIPERNATREMIE:
9 Identificarea pacienilor cu risc de hipernatremie,
123
9 Supravegherea pierderilor excesive de ap i a ingestiei reduse de lichide pentru corecia la timp a

deficitului de ap;
9 Supravegherea aportului excesiv de sodiu, inclusiv a
medicamentelor cu aport mare de Na+;
9 Supravegherea senzaiei de sete;
9 Evaluarea strii neuropsihice (tulburri comportamentale, agitaie, dezorientare, letargie);
9 Monitorizarea valorilor plasmatice ale Na+.
9 Prevenirea factorilor favorizani ai hipernatremiei
(btrni cu alimentaie hiperton enteral, cu diminuarea senzaiei de sete);
9 Corecia excesului plasmatic de sodiu, nainte de instalarea manifestrilor severe neurologice;
9 Obiective specifice, n funcie de etiologia hipernatremiei.
Prevenirea hipernatremiei:
9 Minimalizarea riscului de hipernatremie n cazul
pacienilor cu alterarea mecanismului de control a
senzaiei de sete (vrstnici, debilitai, cu deficite
cognitive), prin aport oral de lichide, la intervale
mici;
9 Administrarea parenteral de fluide.
Corecia hipernatremiei instalate:
9 Administrare parenteral de soluii sodate hipotone
NaCl 0,3%, cu supraveghere frecvent a
124
Nursing clinic
concentraiei plasmatice a Na+ (scdere < 2 mEq

Na+/h);
9 Supraveghere atent a semnelor neurologice.
EVOLUIE ATEPTAT:
9 Pacientul este orientat temporo-spaial, alo- i autopsihic;
9 Dispariia agitaiei, halucinaiilor i depresiei,
dispariia letargiei;
9 Redobndirea senzaiei de sete, a hidratrii normale
a tegumentelor i mucoaselor, normalizarea t C;
9 Normalizarea diurezei i osmolaritii urinare, a Na+
plasmatic i urinar;
9 Respectarea aportului hidric i alimentar hiposodat;
9 Dispariia factorilor precipitani ai hipernatremiei
(restricie exagerat de lichide, alimentaie
hiperton enteral).
TULBURRILE ECHILIBRULUI POTASIULUI
Rolul fiziologic al potasiului:
Potasiul reprezint principalul cation al lichidului intracelular (K+ este repartizat 98 % intracelular i doar 2 % extracelular).
Schimbul de K+ ntre sectoarele mediului intern se face
activ, cu ajutorul pompei Na+-K+.
Potasiul extracelular este indispensabil funciei neuromusculare (contracia muchilor scheletici i cardiac).
125
mpreun cu Na+ el determin statusul electrochimic

necesar realizrii potenialului de membran, obligatoriu pentru contracia muscular i transmisia nervoas.
Concentraia plasmatic normal a K+ = 3,5-5,5 mEq/l.
Meninerea homeostaziei K+ necesit o funcie renal
normal (rinichiul elimin 80 % K+, glandele sudoripare i
pierderea fecal - restul de 20 %).
HIPOPOTASEMIILE
Definiie:
Hipopotasemia = scderea concentraiei plasmatice a
K+ < 3,5 mEq/l.
Etiologie:
Pierdere excesiv de K+:
9 Vrsturi, diaree (K+= 40 mEq/l), fistule sau
aspiraii digestive prelungite, adenoame viloase;
9 Exces de laxative sau diuretice (furosemid, tiazidice);
9 Medicamente care induc hipokaliemie (corticoizi,
carbenicilin, amfotericina B);
9 Hiperaldosteronism (adenom Conn, ciroz hepatic,
sindrom nefrotic, insuficien cardiac congestiv,
HTA malign);
9 Alcaloza (ieirea H+ extracelular, cu intrarea K+ n
celul i eliminare renal excesiv de K+ pentru
reabsorbie tubular de H+);
126
Nursing clinic
9 Hiperinsulinism (hiperalimentaie prelungit): insulina favorizeaz intrarea K+ n celulele hepatice i

scheletice musculare;
Reducerea aportului de K+:
9 Diete careniale, srace n potasiu (debilitai,
vrstnici, alcoolici, anorexici).
Tablou clinic:
Manifestrile clinice ale hipopotasemiei depind de:
9 Cauza hipopotasemiei;
9 Amploarea hipopotasemiei;
9 Rapiditatea instalrii acesteia.
Tulburri digestive:
9 Anorexie;
9 Greuri, vrsturi;
9 Pareze digestive.
Tulburri neuromusculare:
9 Astenie;
9 Slbiciune muscular;
9 Parestezii.
Semne de gravitate:
9 Modificri ECG (aplatizarea undelor P, T, subdenivelarea segmentului ST, inversarea undelor T i U);
9 Aritmii cardiace;
9 Oprire respiratorie;
9 Deficit de concentrare renal a urinii.
127
Atenie: Hipokaliemia crete riscul de toxicitate

digitalic!
9 Scderea concentraiei plasmatice a K+ < 4,5 mEq/l;
9 Modificri ECG la valori ale K+ < 3 mEq/l;
9 Adesea alcaloz asociat ( RA, pH).
9 Prevenirea instalrii hipokaliemieie la pacienii cu
risc (aport alimentar normal K+ = 40-60 mEq/zi);
9 Formele uoare:
9 Administrare oral de alimente bogate n K+
(caise, banane, struguri, portocale, avocado,
fasole, cartofi) sau supliment oral de KCl;
9 Formele severe (K+ < 2 mEq/l):
9 Administrare parenteral de soluie de KCl,
acetat de K sau fosfat de K.
CU HIPOPOTASEMIE:
EVALUAREA PACIENTULUI CU HIPOPOTASEMIE:
9 Identificarea pacienilor cu risc de hipopotasemie,
9 Evaluarea zilnic a pierderilor digestive i a simptomelor digestive nou aprute (grea, vrsturi,
anorexie, crampe abdominale);
128
Nursing clinic
9 Evaluarea semnelor neuromusculare (astenie, slbiciune muscular, aritmii);

9 Monitorizarea ECG i a valorilor plasmatice ale K+.
9 Prevenirea factorilor favorizani ai hipopotasemiei
(administrarea de suplimente alimentare de K+ sau
sruri de K, evitarea abuzului de laxative sau diuretice);
9 Corecia deficitului de K+, nainte de instalarea
manifestrilor severe neuromusculare i cardiace;
9 Obiective specifice, n funcie de etiologia hipopotasemiei.
Prevenirea hipopotasemiei:
9 Minimalizarea riscului de hipopotasemie n cazul
pacienilor cu pierderi excesive, evitarea abuzului
de laxative i diuretice, suplimente alimentare sau
medicamentoase orale de K+.
Corecia hipopotasemiei instalate:
9 Formele uoare: aport oral de K+;
9 Administrare parenteral de soluii de K+ (40
mEq/l), dup diluare prealabil, cu un ritm maxim
de 10 mEq K+/h, cu monitorizare ECG, la pacieni
cu diurez pstrat.
EVOLUIE ATEPTAT:
9 Pacientul nu prezint aritmii, nici modificri morfologice ECG;
129
9 Redobndirea forei musculare normale a extremitilor;

9 Dispariia parezei intestinale i a tulburrilor digestive (grea, vrsturi, reluarea apetitului);
9 Dispariia asteniei;
9 Meninerea diurezei normale;
9 Respectarea aportului alimentar crescut de K+;
9 Dispariia factorilor precipitani ai hipopotasemiei
(greuri, vrsturi, abuz de diuretice i laxative).
HIPERPOTASEMIILE
Definiie:
Hiperpotasemia = creterea concentraiei plasmatice a
K+ > 5,5 mEq/l.
Este important diferenierea de pseudohiperkaliemii,
caz n care creterea fals a K+ este determinat de garoul prea
strns la recoltare, hemoliz, leucocitoz sau trombocitoz.
Etiologie:
Retenie excesiv de K+:
9 Scderea eliminrii renale de K+ la pacieni cu
insuficien renal cronic, hipoaldosteronism;
9 Abuz de diuretice antialdosteronice (aldacton, triamteren), sruri de K+;
9 Acidoza induce hiperkaliemie: intrarea H+ n celule
cu ieirea K+ extracelular.
130
Nursing clinic
Aport exagerat de K+:

9 Rar prin abuz alimentar;
9 Frecvent prin transfuzii masive de snge integral
conservat.
Tablou clinic:
Manifestri cardiace:
9 Manifestrile cardiace ale hiperpotasemiei sunt
amenintoare, cu risc vital la valori K+ > 7
mEq/l.
9 La valori ale K+ > 6 mEq/l survin modificri morfologice ECG:
9 Unde T nalte, ascuite, simetrice
9 La valori ale K+ > 7 mEq/l survin modificri severe ECG:
9 Alungirea intervalului PR;
9 Dispariia undei P;
9 Alungirea duratei complexului QRS;
9 Tulburri ventriculare de
ritm.
Tulburri neuromusculare:
9 Slbiciune muscular;
9 Pareze, urmate de paralizie flasc ascendent (tetraplegie), cu paralizia muchilor respiratori i laringieni i oprire respiratorie.
9
9
9
Tulburri gastrointestinale:
Greuri;
Colici abdominale;
Diaree.
131
9 Creterea concentraiei plasmatice a K+ > 5,5
mEq/l;
9 Modificri ECG corelate cu severitatea hipokaliemiei.
Prevenirea hiperkaliemiei la bolnavi cu insuficien
renal cronic:
9 Sruri schimbtoare de ioni (Kayexalat);
Formele uoare:
9 Reducerea aportului de K+ alimentar i medicamentos.
Formele severe:
9 Reducerea concentraiei plasmatice a K+ cu gluconat de calciu i.v.(calciul antagonizeaz efectele cardiace ale K+), sub monitorizare ECG;
9 Administrarea are efect tranzitor (30
min);
9 Apariia bradicardiei impune ntreruperea administrrii calciului;
9 Pruden la pacienii digitalizai (calciul
predispune
la
toxicitate
digitalic);
Reducerea acidozei: alcalinizare cu bicarbonat de
Na+;
Administrare parenteral de glucoz tamponat cu
Insulin (favorizeaz intrarea K+ n celule), cu efect
de durat;
132
Nursing clinic
Hiperpotasemii grave, persistente:

Epurare extrarenal, prin hemodializ sau dializ
peritoneal.
CU HIPERPOTASEMIE:
EVALUAREA PACIENTULUI CU HIPERPOTASEMIE:
9 Identificarea pacienilor cu risc de hiperpotasemie,
9 Supravegherea
semnelor
de
slbiciune
neuromuscular i a aritmiilor;
9 Monitorizarea valorilor plasmatice ale K+, corect
recoltate.
9 Prevenirea factorilor favorizani ai hiperpotasemiei;
9 Corecia excesului plasmatic de K+, nainte de instalarea manifestrilor severe neuromusculare i cardiace;
9 Obiective specifice, n funcie de etiologia hiperpotasemiei.
Prevenirea hiperpotasemiei:
9 Restricii dietetice i medicamentoase: evitarea alimentelor cu coninut bogat n K+ ca ciocolat, ceai,
133
cafea, fructe uscate, fasole uscat, cereale integrale,

lapte, ou;
9 Consum de alimente srace n K+: unt, margarin,
jeleuri, miere, zahr;
9 Supravegherea atent a administrrii parenterale a
srurilor de K+ i manevrarea adecvat a acestora.
Corecia hiperpotasemiei instalate:
9 Administrare parenteral de calciu gluconic, bicarbonat de Na+, glucoz tamponat cu Insulin, cu supraveghere frecvent a concentraiei plasmatice a
K+;
9 Supleere renal n formele severe.
EVOLUIE ATEPTAT:
9 Pacientul nu mai prezint aritmii i modificri morfologice ECG;
9 Meninerea diurezei normale;
9 Restabilirea respiraiei normale;
9 Dispariia tulburrilor digestive i a colicilor abdominale;
9 Respectarea aportului alimentar hipopotasic, cu evitarea suplimentelor medicamentoase de K+;
9 Restabilirea concentraiei plasmatice normale a K+;
9 Dispariia factorilor precipitani ai hiperpotasemiei.
134
Nursing clinic
Capitolul V:
NGRIJIREABOLNAVILORCUAFECIUNI
ALEAPARATULUILOCOMOTOR
Evaluarea funciei musculo-scheletice
Date subiective:
9 durerea articular (artralgia) de tip mecanic/inflamator;
9 redoarea articular;
9 tumefacia;
9 durerea muscular (mialgia);
9 scderea forei musculare;
9 dureri osoase;
9 impoten funcional;
9 cracmente.
Date obiective:
Examenul fizic
Inspecie:
9 postur, mers, echilibru;
9 deformri articulare, poziia unei regiuni
a corpului;
9 tumefacie, eritem;
9 atrofii sau contracturi musculare.
Palpare:
9 tonus i troficitate muscular;
9 durere articular sau muscular;
9 instabilitate articular;
9 crepitaii.
135
ngrijirea bolnavilor cu afeciuni ale aparatului locomotor
Evaluarea mobilitii articulare pentru micri active i pasive:

9 amplitudinea micrilor articulaiilor
afectate;
9 fora muscular;
9 coordonarea la nivelul extremitilor;
9 gradul de independen n efectuarea
activitilor.
Explorri paraclinice:
9 hematologice;
9 biochimice;
9 imunologice;
9 examenul lichidului sinovial;
9 radiografie simpl, CT, RMN;
9 scintigrafie;
9 osteodensitometrie.
Tratament
9 Simptomatic: scderea durerii i a inflamaiei;
9 Remisiv (de fond): ncetinirea/stoparea progresiei bolii;
9 Reeducare funcional: meninerea/refacerea
funciei mioartrokinetice.
Mijloace terapeutice
Medicamente:
9 Tratamentul sistemic al durerii:
Analgezice;
Antiinflamatorii nesteroidiene (AINS);
Corticosteroizi;
Miorelaxante.
136
Nursing clinic
9 Tratament pentru stoparea evoluiei

9 Tratament topic:
Anestezice;
Corticosteroizi.
Kinetoterapie:
9 Gimnastic;
9 Masaj,
Ageni fizici:
9 Electroterapie;
9 Ultrasunete;
9 Laser;
9 Aplicaii de rece sau cald.
Tratament balnear
Tratament ortopedic
Psihoterapie
Tratament igieno-dietetic
Recomandri dietetice:
Diet complet sub aspect calitativ, cu supliment de vitamine i minerale. n tratamentul cu AINS i corticosteroizi
dieta va fi hiposodat.
Obiectivul este meninerea unei greuti apropiate de
cea ideal.
Se vor evita:
9 Sedentarismul;
9 Ortostatismul prelungit;
9 Meninerea timp ndelungat a unei poziii;
9 Frigul;
9 Umezeala;
9 Traumatismele;
9 Efortul fizic excesiv;
9 Mersul pe distane mari, pe teren accidentat.
137
Repausul:
Se recomand repaus nocturn de 9 - 10 ore. Ortostatismul i diversele activiti trebuie s alterneze cu perioade de
repaus.
Se va verifica poziionarea corect a corpului n repaus
i n timpul activitilor.
Este recomandat purtarea de nclminte adecvat i
comod.
Este ncurajat meninerea capacitii de efort prin
exerciii fizice regulate, mers pe jos, sport (not).
Kinetoterapia
Presupune utilizarea micrii ca mijloc terapeutic.
Obiective:
9 Relaxarea;
9 Corectarea posturii i aliniamentul corpului;
9 Creterea mobilitii articulare;
9 Creterea forei i a rezistenei musculare;
9 Coordonarea, controlul i echilibrul;
9 Antrenarea la efort;
9 Reeducarea respiratorie.
Exerciiile sunt date de tipurile de contracie:
9 Izometric (static);
9 Izotonic (dinamic);
9 Izokinetic.
Principii de baz ale exerciiului fizic:
9 Se execut lent, ritmic, fr bruscri;
9 Se bazeaz pe poziii de start stabile, care s permit
maximum de travaliu muscular;
9 Progresivitatea exerciiului va fi lent;
9 Cu ct un exerciiu necesit o for de contracie mai
intens, cu att pauza de relaxare va fi mai lung.
138
Nursing clinic
Tehnici:
9 Akinetice:
9 Imobilizare;
9 Posturare.
9 Kinetice:
9 Statice:
Contracie izometric;
Relaxare muscular.
9 Dinamice:
Active;
Pasive.
Masajul
Reprezint manipularea sistematic a esuturilor moi n
scop terapeutic (manual/cu echipamente mecanice sau electrice).
Efecte :
9 Antalgic;
9 Miorelaxant;
9 Hiperemie cutanat;
9 Trofic pe nervi;
9 Accelereaz circulaia veno-limfatic;
9 Relaxare general;
9 Mobilizeaz esuturi ce au aderat anormal la structuri de vecintate.
Contraindicaii:
9 Neoplasme;
9 Tromboflebite;
9 Infecii cutanate;
9 Plgi .
Riscuri:
9 Hematoame;
9 Leziuni de nervi.
139
Tehnici:
9 Netezire (efleuraj);
9 Vibraii;
9 Friciune (frecare);
9 Frmntare (petrisaj);
9 Percuie (bateri).
Electroterapia
Utilizeaz curentul electric, fr transformarea lui n
alte forme de energie, n scopuri profilactice i curative .
Clasificare:
9 Curent galvanic;
9 Curent de joas frecven:
Diadinamic
Trabert
TENS
9 Curent de medie frecven interferenial;
9 Curent de nalt frecven unde scurte.
Efecte:
9 Antalgic;
9 Hiperemie reactiv;
9 Decontracturant/excitant pe musculatura striat;
9 Sedativ/crete excitabilitatea SNC
Contraindicaii:
9 Leziuni iritative la nivelul tegumentelor;
9 Proteze metalice;
9 Pacemakeri;
9 Tulburri de ritm cardiac;
9 Sarcina;
9 Neoplasme etc.
140
Nursing clinic
Crioterapia
Aciuni:
9 Scade pn la dispariie durerea;
9 Sade tonusul muscular;
9 Scade procesele inflamatorii locale;
9 Scade activitatea enzimelor distructive ale cartilajului.
Contraindicaii:
9 Boli cardio-vasculare;
9 Afeciuni ischemice periferice;
9 Sindrom Raynaud.
Terapia cu cldur (termoterapia)
Efecte:
9 Antalgic;
9 Vasodilataie local;
9 Accelerarea proceselor metabolice;
9 Scade tonusul muscular;
9 Crete elasticitatea esutului conjunctiv.
Aplicaii de cldur
Pot fi aplicaii de cldur:
9 Superficial (generale/locale);
9 Profund.
Contraindicaii:
9 Artrite acute;
9 Traumatisme acute;
9 Tulburri circulatorii cutanate.
141
Tratamentul balnear
Se face n staiuni balneoclimatice i include factori
naturali:
9 Ape minerale;
9 Apa Mrii Negre;
9 Nmoluri i gaze terapeutice (mofete);
9 Factori climatici .
142
Nursing clinic
Capitolul VI:
EVALUAREAFUNCIEIRESPIRATORII
DATE TEORETICE GENERALE PRIVIND APARATUL RESPIRATOR
CONSIDERAII ANATOMICE:
Cile aeriene superioare:
9 Fosele nazale;
9 Faringele;
9 Laringele;
Cile aeriene inferioare:
9 Trahee;
9 Pulmonii (structura schematic este redat n Figura 1):
9 Bronhiile principale (dreapt i stng);
9 Bronhiile lobare (3 pentru pulmonul drept i 2 pentru
pulmonul stng) i segmentare (10 pentru pulmonul
drept i 8 pentru pulmonul stng);
9 Bronhiile subsegmentare;
9 Broniole terminale i respiratorii (lipsite de schelet
cartilaginos);
9 Conductele alveolare i sacii alveolari, care reprezint
unitatea funcional de hematoz a pulmonului;
9 Pleura i cavitatea pleural.
143
Evaluarea funciei respiratorii
Figura 1 - Reprezentare schematic a pulmonilor, broniilor i

conductelor alveolare
(1 = lob superior drept; 2 = lob mijlociu; 3 = lob inferior drept;
4 = lob superior stng; 5 = lob inferior stng)
144
Nursing clinic
Vascularizaia pulmonar este dubl:

9 Vascularizaie nutritiv, aparinnd marii circulaii (arterele i venele bronice tributare cordului stng);
9 Vascularizaie funcional, aparinnd micii circulaii
(artera pulmonar i 4 vene pulmonare tributare cordului drept).
CONSIDERAII FUNCIONALE:
Respiraia reprezint schimbul permanent de gaze (O2
i CO2) ntre mediul extern i esuturi, asigurat de funcia aparatului cardio-respirator. Realizarea respiraiei presupune
urmtoarele procese: circulaia sangvin, ventilaia, hematoza
i respiraia celular.
9 Ventilaia = schimburile permanente de aer ntre caile
respiratorii i mediul extern, asigurate prin funcia
mecanic a pulmonilor;
9 Hematoz = schimburile gazoase permanente aersnge, la nivelul membranei alveolo-capilare (difuzia
gazelor);
9 Circulaie = transportul gazelor sangvine (cu ajutorul
Hb, prin sistemul marii circulaii) ntre esuturi i unitatea de hematoz (funcia de perfuzie tisular);
9 Respiraia celular = utilizarea metabolic a O2 transportat de sngele arterial i eliminarea CO2 rezultat din
arderile tisulare, prin sngele venos la nivelul tuturor
esuturilor.
145
EVALUAREA CLINIC A PACIENILOR CU

AFECIUNI ALE APARATULUI RESPIRATOR:
Definiii semiologice:
Tusea: iritativ/ productiv; cu/fr disfonie;
Expectoraia: cantitate, aspect;
Hemoptizia: spute hemoptoice, hemoptizie franc
(mic/medie/mare);
Dispneea
respiratorie:
expiratorie/
total,
paroxistic/permanent;
Durerea toracic de tip pleural;
Pleurezia;
Toracenteza.
Date de anamnez:
Istoric familial de boli:
9 Potenial transmisibile: TBC pulmonar;
9 Potenial genetic: cancere.
Istoric personal:
9 Antecedente personale de boal respiratorie acut
(viroze)
9 Antecedente personale de TBC pulmonar;
9 Expunere
profesional
la
pulberi
organice/anorganice cu potenial iritant bronic, fibrozant pulmonar;
9 Expunere profesional la ageni cu potenial cancerigen;
9 Expunere extraprofesional: fumatul;
9 Medicamente cu potenial de agresiune pulmonar.
146
Nursing clinic
Examen fizic:
Inspecie:
9 Culorea tegumentelor i mucoaselor: cianoz a
extremitilor, cald; congestia conjunctivelor;
9 Degete hipocratice;
9 Frecvena respiratorie (bradipnee; tahipnee);
9 Respiraie cu expir prelungit, uiertor: wheezing;
zgomot de porumbar;
9 Atitudine anormal respiratorie a toracelui;
9 Conformaie modificat a toracelui (globulos, deformat cifo-scoliotic, retracii localizate etc);
9 Prezena tirajului intercostal, subclavicular;
9 Edeme periferice (cord pulmonar cronic).
Percuie:
9 Hipersonoritate;
9 Matitate/submatitate (lichid/ condensri pulmonare).
Ascultaie:
9 Raluri bronice (n expir) sau alveolare (inspir)
9 Absena murmurului vezicular (lichid).
INVESTIGAII SPECIFICE
APARATULUI RESPIRATOR:
INVESTIGAREA IMAGISTIC A APARATULUI
RESPIRATOR:
Radiografia toracic
Radioscopiile toracice
147
Explorri radiologice cu substane de contrast:

9 Bronhografii (contrast radioopac iodat: lipiodol)
9 Fistulografii;
Explorarea CT toracic
RMN
Explorare scintigrafic:
9 Scintigrafie pulmonar de perfuzie;
9 Scintigrafie pulmonar de ventilaie.
Radiografia toracic
Este o explorare medical diagnostic care ofer
informaii despre structura peretelui osos toracic, mediastinului, cordului i pulmonilor, prin explorarea acestora cu radiaii
X.
Explorarea este contraindicat femeilor nsrcinate i
necesit consimmntul informat al pacienilor.
Explorarea necesit ndeprtarea hainelor i obiectelor
metalice (bijuterii, ace de siguran, nasturi radiiopaci), care
pot determina artefacte radiologice.
Se efectueaz n ortostatism, n inspir profund, blocat.
Pentru studiul transparenei pulmonare distana fa de
sursa de radiaii este de 1,5 m, n timp ce pentru aprecierea
siluetei cardiace i a indicelui cardio-toracic (ICT) este de 2 m.
Bronhografia
Este o explorare medical diagnostic invaziv care
permite diagnosticarea anomaliilor bronice, efectuat prin
administrarea contrastului radioopac iodat prin fibrobronhoscopie. Explorarea necesit consimmntul informat al pacientului.
148
Nursing clinic
Computertomografia toracic
(CT, Tomografia computerizat toracic)
Este o explorare medical diagnostic neinvaziv
radiologic nativ sau i cu administrare de contrast iodat radioopac, care permite obinerea unor seciuni transversale ale peretelui
toracic i organelor intratoracice la o rezoluie mare. Radiaiile X
emise sub diferite unghiuri penetreaz diferit esuturile. Imaginile
obinute sunt seciuni transversal transtoracice efectuate la o
distan de 10 mm. Imaginile achiziionate sunt procesate digital,
pe calculator i redate grafic ca tonuri de gri.
Adminsitrarea parenteral i.v. a contrastului radioopac
iodat hidrosolubil permite vizualizarea structurilor vasculare
intratoracice.
Explorarea este containdicat la femeile gravide, la
pacienii alergici la iod sau cu insuficien renal, la cei cu
claustrofobie sau cu obezitate extrem.
CT spiral de nalt rezoluie este o variant de CT cu
rezoluie superioar, seciunile fiind realizate la distan de 1,5
- 2 mm, fapt care permite eliminarea artefactelor de micare la
pacienii necooperani.
Procedurile CT dureaza aproximativ 30 min.
Rezonana magnetic nuclear (RMN) toracic
Este o explorare medical diagnostic neinvaziv bazat
pe capacitatea atomilor de H din esuturi de a se orienta diferit
ntr-un cmp magnetic la expunerea la unde de radiofrecven.
RMN are o serie de avantaje fa de CT: ofer un contrast mai
bun ntre structurile patologice i cele normale, permite vizualizarea structurilor vasculare, elimin artefactele osoase i
poate fi repetat fr risc de iradiere.
149
Explorarea este contraindicat pacienilor cu obezitate

morbid, celor cu claustrofobie, precum i persoanelor
purttoare de implanturi metalice (stimulatoare cardiace, tije
metalice de osteosintez, implanturi timpanice, pompe de perfuzie implantate etc).
Procedura dureaz aproximativ 30 min.
Scintigrafia pulmonar de ventilaie i perfuzie
Sunt explorri medicale diagnostic neinvazive nucleare,
care necesit consimmnt informat.
Metodele permit identificarea i localizarea defectelor
de perfuzie i, respective, de ventilaie prezente la nivelul pulmonilor.
Explorrile sunt contraindicate n sarcin.
Scintigrafia pulmonar de perfuzie se realizeaz prin
injectarea i.v. a unor macroagregate de albumin marcate cu Tc
radioactiv, captarea pulmonar a radiotrasorului fiind msurat
cu o camer de scintilaie. Pacientul este plasat succesiv n diferite poziii (decubit dorsal, ventral, lateral, poziii oblice etc),
gamma-camera nregistrnd fixarea radiotrasorului pe filme
radiologice sau Polaroide.
Diametrul mare al microagregatelor marcate de
albumin face dificil traversarea barierei pulmonare capilare,
particulele rmnnd un timp ndelungat la nivelul
microcirculaiei. Scintigrafia pulmonar de perfuzie este
sensibil, dar puin specific. Datele sunt modificate n tromboembolismul pulmonar, dar i n procesele parenchimatoase
(pneumonii, emfizem, pleurezii).
Scintigrafia pulmonar de ventilaie detecteaz anomaliile de ventilaie cu ajutorul kryptonului sau a DTPA (acid
150
Nursing clinic
dietilentriaminpentaacetic) marcat cu Tc radioactiv, inhalat de

pacient prin intermediul unei piese bucale i mti faciale.
Cnd se utilizeaz DTPA marcat scintigrafia pulmonar de
ventilaie se realizeaz naintea celei de perfuzie. Dac se
utilizeaz krypton, scintigrafia pulmonar de ventilaie se
realizeaz nainte, n timpul sau dup realizarea celei de perfuzie pulmonar.
Concordana topografic a defectelor de perfuzie i
ventilaie pledeaz pentru boli ale parenchimului pulmonar, n
timp ce neconcordana sugereaz tromboembolismul pulmonar.
Scintigrafia pulmonar dureaz aproximativ 30 min.
EXPLORAREA FUNCIONAL RESPIRATORIE:
TEHNICILE SPIROGRAFICE:
Scop: Determinarea funciei ventilatorii pulmonare.
9 Utile n diagnosticul tipului de tulburare ventilatorie:
Obstructiv;
Restrictiv;
Mixt;
9 Utile n diagnosticul caracterului reversibil/ireversibil terapeutic al tulburrii ventilatorii;
9 Utile n evaluarea progresivitii bolilor cronice
respiratorii
EXAMENUL SPUTEI I AL ASPIRAIEI BRONICE:
Examenul sputei (expectorate spontan sau prin aspiraie
bronic, pe sond intratraheal sau bronhoscopic) permite
identificarea microorganismelor responsabile de infeciile
bronice.
151
Recoltarea sputei se face matinal, n poziie eznd,

dup hidratare corespunztoare i 2-3 respiraii profunde, urmate de efort de tuse. Pentru culturile din sput pacientul
expectoreaz ntr-un recipient steril.
Inspecia macroscopic a aspectului sputei:
9 Culoare;
9 Consisten;
9 Prezena produselor patologice (snge, puroi, mucus, parazii).
Examinarea de laborator a sputei presupune examen citologic i bacteriologic.
Examen citologic al sputei
9 Celularitate suspect;
9 Eozinofile (n astmul bronic alergic).
Examen bacteriologic
9 Direct (coloraie Gram i Ziehl-Nilson);
9 Culturi (flor banal, bacil Koch).
EXPLORAREA ENDOSCOPIC
A APARATULUI RESPIRATOR
(Brohoscopia/ fibrobronhoscopia)
Bronhoscopia este o manevr medical invaziv care
permite vizualizarea direct a mucoasei laringiene i traheobronice, cu ajutorul bronhoscopului rigid sau flexibil, cu fibre
optice (fibrobronhoscop).
Scop:
Diagnostic:
9 Vizualizarea modificrilor mucoasei;
152
Nursing clinic
9 Recoltarea prin aspiraie a sputei pentru examene bacteriologice sau citologice;

9 Recoltarea prin periaj/biopsie a fragmentelor tisulare din zona macroscopic modificat (suspect) pentru diagnostic anatomopatologic.
Terapeutic:
9 Aspirarea secreiilor i eliberarea cilor aeriene
(extrageri de corpi strini);
9 Plasarea stenturilor pentru dilatarea unor leziuni
bronice neoplazice obstructive (inabordabile
chirurgical);
9 Administrarea local a unor medicamente.
Pregtirea bolnavului:
9 I se va explica pacientului manevra ce urmeaz
s fie efectuat (scop, beneficiu diagnostic
i/sau terapeutic, pregtirea i desfurarea
explorrii). Se va sublinia importana cooperrii
pacientului n cursul investigaiei (minimalizarea riscurilor i realizarea explorrii n condiii
tehnice optime);
9 Se va obine consimmntul informat al pacientul nainte de efectuarea explorrii;
9 Este interzis alimentaia oral cu 6-8 ore naintea procedurii (minimalizarea riscului de
aspiraie n timpul explorrii);
9 Pacientul i va efectua riguros igiena oral
naintea explorrii;
9 naintea manevrei sunt evaluai i consemnai
parametrii clinici vitali (valori de referin pentru supravegherea postprocedural);
153
9 Se ndeprteaz protezele dentare (prevenirea

deteriorrii acestora sau a instrumentarului i
prevenirea aspirrii protezei n cursul
explorrii);
9 Premedicaia prescris de medic va fi
administrat cu 30 min. naintea explorrii
(Atropin s.c., antitusive i/sau sedative pentru
reducerea riscului de aspiraie, inhibarea reflexului faringian i a celui de tuse, a reflexelor vagale i reducerea anxietii).
Tehnic:
9 Pacientului i se asigur confortul termic i
poziional (plasare n poziie eznd pe scaun
n cazul fibrobronhoscopiei sau n decubit dorsal
pe masa de explorare n cazul bronhoscopiei cu
bronhoscop rigid Figura 2), n sala de bronhoscopie/operaii;
9 Medicul va efectua anestezia local a nazo- i
orofaringelui (prevenirea laringospasmului, deprimarea reflexului faringian, reducerea disconfortului explorrii pentru pacient);
9 Pacientul efectueaz gargar cu anestezicul local (Xilin 2-4%, Cocain 2-4%), fr a-l
nghii;
9 Se pregtete seringa laringian cu anestezic;
9 Pacientul expune limba, care este meninut n
afara cavitii bucale, cu ajutorul unei comprese;
9 Pacientul trebuie s coopereze, respirnd linitit
pe nas;
9 Medicul administreaz anestezicul orolaringian,
prin instilare lent cu ajutorul seringii larin
154
Nursing clinic
9
9
9
9
giene. Pacientul va fi rugat s nu nghit anestezicul, s expectoreze i s scuipe ntr-o tvi

renal;
Se practic extensia regiunii cervicale pentru a
facilita rspndirea anestezicului;
Se ateapt cteva minute instalarea efectului
anestezic;
Medicul efectueaz bronhoscopia;
n cazul n care n cursul explorrii bronhoscopice se recolteaz sput sau fragmente de
mucoas prelevate prin biopsie, produsele biologice vor fi etichetate corespunztor i trimise
la laboratoarele de specialitate n cel mai scurt
timp dup finalizarea explorrii;
Pe toat durata explorrii asistenta medical
asigurar meninerii posturii bolnavului i
urmrirea strii generale a pacientului;
La sfritul explorrii medicul extrage bronhoscopul.
Supraveghere bolnavului dup bronhoscopie:

9 Postprocedural pacientul va fi supravegheat
clinic, prin urmrirea funciilor vitale i a statusului respirator (sesizarea la timp a eventualelor
complicaii: sngerare, hipoxie);
9 Se va urmri caracterul i cantitatea
expectoraiei (postprocedural pot surveni spute
hemoptoice, care impun anunarea imediat a
medicului);
155
9 Pacientul nu se va alimenta i nu va bea n

urmtoarele 1-2 ore dup explorare (evitarea
deglutiiei pn la restabilirea reflexului faringian, pentru prevenirea aspiraiei).
Incidente:
9 Dureri toracice, disfagie;
9 Tuse, expectoraie, spute hemoptoice;
9 Subfebrilitate.
Accidente:
9 Perforaii traheo-bronice (pneumotorax, pneumomediastin);
9 Hemoptizii medii sau mari.
Procedura dureaz aproximativ 20 - 30 min.
Figura 2 - Reprezentare schematic a fibrobronhoscopiei
156
Nursing clinic
Toracoscopie/ Pleuroscopie
Mediastinoscopie
Sunt explorri medicale invazive realizate endoscopic,
care permit vizualizarea direct a structurilor intratoracice.
Necesit obinerea consimmntului informat al pacientului,
pregtire preprocedural (post alimentar cu 8 ore preprocedural, antitusive, sedative) i investigarea hemostazei. Se efectueaz sub anestezie general, n sala de operaie.
Se practic o incizie toracic i se introduce endoscopul, se exploreaz regiunea intratoracic de interes, se practic
biopsie endoscopic din structurile patologice observate. Se
retrage endoscopul, se sutureaz plaga operatorie i se
panseaz steril. Se monitorizeaz posoperator pacientul.
Accidente:
9 Leziuni ale traheii, esofagului sau vaselor mari;
9 Sngerare intrapleural (hemotorax);
9 Hematom intramediastinal;
9 Sngerare exteriorizat;
9 Pneumotorax;
9 Lezarea nervului recurent;
9 Mediastinite.
Contraindicaii:
9 Obstrucia venei cave superioare (risc hemoragic);
9 Sarcina.
157
PUNCIA PLEURAL (TORACENTEZA):

Toracenteza este o manevr medical invaziv care permite explorarea sau evacuarea coninutului patologic al
cavitii pleurale. Necesit obinerea consimmntului informat.
Scop:
Diagnostic (explorator)
9 Precizarea etiologiei coleciilor pleurale
Terapeutic:
9 Evacuator;
9 Administrare intapleural de medicamente;
9 Pneumotorax terapeutic/diagnostic.
Materiale:
9 Ace de puncie: diametru > 1mm, lungi de 8-10
cm;
9 Sering de aspiraie de 10-20 ml;
9 Robinet cu 3 ci;
9 Sering de 1-2 ml i ace pentru anestezie local;
9 Xilin 1 %;
9 Alcool iodat, vat, tampon pe porttampon;
9 Comprese sterile, leucoplast.
9 Explicare adaptat a manevrei;
9 Obinerea consimmntului informat;
9 Calmarea anxietii;
158
Nursing clinic
9 Administrarea cu 30 min nainte de atropin 1

mg s.c. i morfin/ codein;
9 Poziie eznd, clare pe scaun, cu faa la
sptar;
9 Aplecarea trunchiului;
9 Plasarea braului de partea bolnav peste cap;
9 Susinerea pacientului i supravegherea sa pe
durata manevrei.
Tehnic:
9 Reperarea matitii prin repetarea percuiei;
9 Fixarea locului de puncie (spaiul VII ic, pe linia axilar posterioar);
9 Anestezie local, plan cu plan, a peretelui toracic;
9 Efectuarea punciei propriu-zise, prin introducerea acului razant cu marginea superioar a coastei ce delimiteaz inferior spaiul intercostal
ales;
9 Aspirarea coninutului cu ajutorul seringii/ aparatului Potain;
9 Evacuare lent, maxim 1200- 1500 ml lichid
pleural/toracentez;
9 Extragerea acului;
9 Pansament steril.
Incidente:
9
9
9
9
Puncie alb;
Astuparea acului;
Blocarea acului pe coast;
neparea pachetului vasculo-nervos intercostal.
159
Accidente:
9
9
9
9
9
Sincopa vagal (ocul pleural);

Pneumotoraxul;
Hemotoraxul;
Edem pulmonar acut ex vacuo;
Infectarea secundar a coninutului pleural.
160
Nursing clinic
Capitolul VII:
NGRIJIREABOLNAVILORCUINFECII
RESPIRATORIIACUTE
TRAHEOBRONITA ACUT
Definiie:
Traheobronita acut = inflamaie acut, de natur
infecioas, a mucoasei traheo-bronice, urmnd ades unei
afeciuni virale a cilor aeriene superioare.
Date epidemiologice:
Afecteaz anual 5% din populaia adult n SUA, n
90% din cazuri fiind vorba de infecii virale.
Factori determinani:
Infecii virale ale cilor aeriene superioare: virusurile influenza A i B, parainfluenza, coronavirusuri, rinovirusuri, virusul sinciial respirator,
metapneumovirusul uman;
Infecii bacteriene ale cilor aeriene superioare:
Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Bordetella
pertusis i parapertusis.
Factori favorizani:
Factori fizici iritani bronici: fumatul, atmosfera poluat, ceaa, smogul;
161
ngrijirea bolnavilor cu infecii respiratorii acute
Factori chimici iritani bronici: gaze i vapori

chimici iritani, acizi volatili, alergeni volatili.
Tabloul clinic:
Manifestri generale;
9 Cefalee;
9 Stare general alterat;
9 Febr/subfebrilitate.
Manifestri respiratorii:
9 Tuse iritativ, apoi productiv, cu
expectoraie muco-purulent abundent;
9 Dureri toracice.
Conduit terapeutic:
9 Repaus la pat;
9 Hidratare suficient;
9 Combaterea durerilor toracice prin aplicare
local de cldur umed;
9 Combaterea iritaiei laringo-traheale prin
cldur umed (inhalaii, umidifierea aerului);
9 Expectorante (pe baz de iodur de K); mucolitice;
9 Antibiotic (dac sputa este purulent i
exist febr);
9 Nu se vor administra antitusive i antihistaminice !
ngrijiri speciale:
9 Respectarea repausului;
162
Nursing clinic
9 Hidratare suficient;
9 Schimbare frecvent a poziiei pentru a evita
retenia sputei mucopurulente i formarea
dopurilor bronice (atelectazie), cu risc de
bronhopneumonie;
9 Respectarea perioadei de convalescen.
PNEUMONIILE
Definiie:
Pneumoniile = inflamaii (cel mai frecvent de natur
infecioas, bacterian) ale parenchimului pulmonar, cu localizare lobar, lobular sau segmentar.
Pneumoniile comunitare sunt o surs important de
morbiditate i mortalitate. n SUA ele determin anual 10 milioane de vizite medicale, 500.000 de spitalizri i 45.000 de
decese.
Aproximativ 258 cazuri/100.000 locuitori i 962 cazuri/
100.000 persoane peste 65 ani necesit spitalizare.
Mortalitatea cazurilor spitalizate este n medie de 14%
(cu limite ntre 2 30%).
Etiologie:
Infecii virale: determin pneumonii interstiiale:
9 Virusuri gripale i paragripale;
9 Virus sinciial respirator;
9 Adenovirusuri;
9 Varicel, variol, vaccin, rubeol, rujeol;
9 Citomegalovirus;
9 Virus Ebstein-Barr.
163
Infecii bacteriene:
9 Pneumococ (Streptococcus pneumoniae): prototipul pneumoniilor bacteriene pneumonia
franc lobar;
9 Stafilococ auriu: determin bronhopneumonie,
cu microabcese peribroniolare i pneumatocele
complicaii pleurale;
9 Klebsiella pneumoniae (bacil Friedlnder, BGN
aerob): determin bronhopneumonie cu formare
de microabcese;
9 Pseudomonas aeruginosa: determin bronhopneumonie, cu stare septic grav;
9 Bacterii atipice: determin pneumonii interstiiale:
9 Legionella pneumophila;
9 Mycoplasma pneumoniae;
Infecii fungice:
9 Aspergillus fumigatus: poate determina pneumonii interstiiale, consolidri parenchimatoase
cu abcese pulmonare empiem pleural.
Parazii:
9 Pneumocystis carinii: determin pneumonie
interstiial.
Condiii favorizante:
Scderea rezistenei organismului la infecii:
9 Dup infecii virale premergtoare;
9 Imunodeficiene: SIDA, cancere diverse, tratamente imunosupresoare, corticoterapie;
164
Nursing clinic
9 Afeciuni cronice debilitante: diabet zaharat,

TBC pulmonar, ciroz hepatic, insuficien
cardiac etc;
9 Vrstele extreme.
Infecii nosocomiale (de spital), cu germeni
viruleni (uneori atipici) i rezisteni la antibiotice.
PNEUMONIA FRANC LOBAR
(PNEUMOCOCIC)
Tabloul clinic:
Debut:
9 Acut, cu stare general sever alterat;
9 Febr (39 - 40 C), frison;
9 Junghi toracic, tuse iritativ, seac, dispnee de
repaus cu polipnee.
Perioada de stare:
9 Tuse productiv, cu expectoraie ruginievscoas (jeleu de coacze);
9 Stare general influenat;
9 Herpes nazo-labial (de partea pumonului afectat);
9 Febr n platou;
9 Sindrom de condensare pulmonar: matitate, raluri crepitante, suflu tubar.
Examene de laborator:
Sindrom biologic inflamator acut: VSH (vitezei
de sedimentare a hematiilor), leucocitoz cu neutrofilie (eventual PN nesegmentate), cu granulaii toxi
165
ce, PCR (proteinei C reactive), 2-globulinelor

serice;
Examenul sputei: hematii, leucocite, celule alveolare, pneumococi;
Radiografie toracic: opacitate triunghiular, bine
delimitat, cu vrful spre hil i baza spre periferie,
cu caracter lobar sau segmentar, de intensitate
supracostal, omogen, cu pstrarea bronhogramei
aerice.
Evoluie i complicaii:
Evoluia favorabil presupune:
Vindecare: n aproximativ 21 de zile, cu scderea
febrei (in lisis sau in crisis) i ameliorarea strii
generale.
Evoluia nefavorabil (n absena terapiei sau la persoanele imunodeficiente) este grevat de complicaii.
Complicaii locale:
9 Pleurezii parapneumonice (concomitente pneumoniei);
9 Pleurezii metapneumonice (ulterioare pneumoniei);
9 Abcedare.
Complicaii generale:
9 Complicaii toxico-septice:
oc toxico-septic;
9 Complicaii imunologice:
Glomerulonefrite focale;
Miocardite.
166
Nursing clinic
Complicaii septice (de vecintate sau la distan):

Pericardite;
Meningite;
Endocardite bacteriene subacute/acute.
TRATAMENTUL PNEUMONIILOR:
ngrijiri generale (tratament igieno-dietetic):
Repausul la pat:
9 Pe toat durata febrei i nc 3 zile de la
defervenscen;
9 Poziie semieznd (Fowler sau semi-Fowler);
9 Camer bine aerisit;
9 Confort termic (20 - 22 C);
9 Umidifiere corespunztoare a aerului atmosferic
inspirat.
Hidratarea:
9 Pe durata febril 3000 4000 ml/zi, oral sau
parenteral (soluii izotone p.i.v.), dac nu exist
alte contraindicaii.
Dieta:
9 Aport de sare = 8 - 10 g NaCl/zi (pentru compensarea pierderilor prin polipnee, febr i
transpiraie);
9 Diet lichid i semilichid pe durata febrei
(ceaiuri, sucuri de fructe, compoturi, lapte, gri,
iaurt, orez, supe de legume, sup de carne, piureuri de legume);
9 Dup defervescen se adaug n alimentaie finoasele, brnza de vaci, carnea de pasre, cu reluarea treptat a alimentaiei normale.
167
Msuri speciale:
9 Igien riguroas a cavitii i mucoasei bucale
(soluii bicarbonatate pentru gargar, ungerea
limbii i buzelor cu glicerin boraxat n paralel
cu hidratarea corect);
9 Schimbare frecvent a poziiei n pat (pentru
prevenirea atelectaziilor), controlul aternutului
i mijloace antidecubit (pentru prevenirea escarelor n cazul pacienilor cu risc);
9 Tapotaj i vibraii toracice, urmate de tuse
asistat (pentru facilitarea expectoraiei i prevenirea complicaiilor atelectatice locale);
9 Oxigenoterapie intermitent (oxigen umidifiat,
3 - 4 l/min.) la nevoie.
TRATAMENTUL ETIOLOGIC
AL PNEUMONIILOR BACTERIENE:
Antibiotice:
9 Penicilin G (2 - 4 milioane U.I./zi parenteral,
cu testare prealabil a alergiei la Pencilin, prin
i.d.r. cu 1.000 U.I.); durata terapiei n pneumonia pneumococic este pe durata febril i nc
3-5 zile dup defervescen;
Evoluia normal presupune scderea febrei, n
24 - 48 ore de la nceperea tratamentului cu
Pencilin.
9 Gentamicin (80 mg i.m./i.v. la 8 ore) sau
Kanamicin (0,5 g i.m./i.v. la 12 ore) n cazul
persistenei febrei (se presupune o alt etiologie
sau apariia unei complicaii septice).
168
Nursing clinic
9 Alergie la Penicilin: Eritromicin (0,3 g inj.

la 6 ore sau 0,6 g per os la 6 ore), Cefalosporine
sau Chinolone.
TRATAMENTUL SIMPTOMATIC
AL PNEUMONIILOR:
9 Combaterea junghiului/ durerii toracice: antiinflamatorii nesteroidiene (AINS), aplicaii calde
locale;
9 Combaterea febrei: Aminofenazon, Paracetamol, Acid acetilsalicilic (Aspirin), prinie
alcoolizate (schimbate la 2 - 3 ore);
9 Combaterea
tusei
ineficiente:
Codein,
Noscapin;
9 Facilitarea expectoraiei: expectorante (Bromhexin), fluidifiante ale expectoraiei (mucolitice:
Acetilcistein, Fluomucil, Bisolvon);
9 Combaterea agitaiei la alcoolici: Fenobarbital,
Clordelazin, Diazepam;
9 Vitaminoterapie: B1 (100 mg x 3-4 /zi), B6 (250
mg x 3-4/zi) la imunodeficienii care nu se
alimenteaz i la alcoolici.
TRATAMENTUL COMPLICAIILOR:
Spitalizarea este obligatorie n cazul complicaiilor!
ocul toxico-septic:
9 Monitorizarea parametrilor vitali (TA, puls,
febr, respiraii, diurez);
169
9 Refacerea i susinerea volemiei: soluii macromoleculare (Gelaspon, Macrodex, Rheomacrodex, Dextran), Ringer, glucoz 10%, ser fiziologic;
9 Oxigenoterapie;
9 Suport inotrop pozitiv (pentru meninerea TA):
Dopamin, Dobutamin;
9 Corecia tulburrilor hidroelectrolitice;
9 Corticoterapie parenteral;
9 Forarea diurezei (dup umplere volemic);
9 Antibiotice: doze mari, parenteral i.v., asocieri
sinergice, durat prelungit.
Insuficiena respiratorie acut:

9 Oxigenoterapie;
9 Ventilaie mecanic asistat.
Insuficien cardiac acut:

9 Oxigenoterapie;
9 Monitorizare ECG;
9 Suport inotrop pozitiv (digitalic sau nondigitalic);
9 Furosemid parenteral;
9 Vasodilatatoare parenteral.
Pleurezia purulent:
Se recomand spitalizarea n secii cu profil de chirurgie toracic. Se recurge la o atitudine intervenional:

9 Toracentez evacuatorie ( splarea cavitii pleurale cu ser fiziologic, introducere local de antibiotice, enzime proteolitice);
9 Toracotomie cu drenaj pleural (pleurostomie minima).
170
Nursing clinic
PNEUMONIILE INTERSTIIALE
(VIRALE SAU NONBACTERIENE):
Tablou clinic:
Pneumoniile virale sunt precedate (3-7 zile) de catar
al cilor aeriene superioare (rceal banal);
Debut insidios, cu febr progresiv, cefalee, mialgii,
inapeten;
Perioada de stare: febr mare, frisoane, stare
general sever alterat, tuse iritativ, neproductiv,
sput cu striuri hemoptoice, dureri toracice difuze.
Sindrom biologic inflamator acut, caracteristic cu
limfo-monocitoz;
Radiografie toracic: infiltrat interstiial hilio-bazal
(aspect de barb pieptnat, sticl mat), care
persist nc 21 zile dup vindecarea clinic (radiografia toracic de control se va efectua dup minim
3 sptmni!);
Examenul sputei: nu evideniaz flor bacterian;
Caracetristic pneumoniilor interstiiale este
discordan clinico-radiologic (srcia examenului fizic respirator care contrasteaz cu amploarea
modificrilor radiografice)!
Complicaii posibile:
9
9
9
9
Bronhopneumonii (prin suprainfecii bacteriene);

Miocardite;
Encefalite;
Pleurezii.
171
PARTICULARITI TERAPEUTICE
ETIOLOGICE:
Terapia antiviral:
9 Antibiotice (n pneumoniile bacteriene interstiiale
cu germeni atipici) : Tetraciclin, Vibramicin,
Doxiciclin;
9 Antivirale: Amantadin, Rimantadin, Aciclovir.
172
Nursing clinic
Capitolul VIII:
NGRIJIREABOLNAVILOR
CUSUPURAIIPULMONARE
Definiie:
Supuraiile pulmonare = inflamaii acute netuberculoase ale parenchimului pulmonar, care evolueaz nefavorabil,
cu constituirea necrozei parenchimatoase, puroiului i sfacelurilor tisulare, de regul spre cronicizare.
Etiologie:
Bacterii anaerobe: 50 %
Bacterii aerobe: 10 %
Flor bacterian mixt: 40 %
Fungi.
Factori favorizani:
Boli cronice sistemice preexistente, caracterizate de
scderea imunitii generale (diabet zaharat, SIDA, hepatopatii cronice, insuficien cardiac, insuficien renal);
Boli parenchimatoase pulmonare, cu cavitate pulmonar
preexistent (TBC pulmonar cavitar, chist hidatic,
broniectazii, boal pulmonar polichistic);
Aspirarea bronic a unor materiale/corpi strini cu coninut septic (sindrom Mendelsson, narcoz postoperatorie,
come);
Traumatisme toracice deschise.
173
ngrijirea bolnavilor cu supuraii pulmonare
Fiziopatologia supuraiilor pulmonare:

Etapa de constituire a supuraiei: infecia bacterian
transmis hematogen, aerogen sau prin contiguitate determin
constituirea unui focar inflamator acut (proces de condensare
pneumonic/bronhopneumonic), cu evoluie local nefavorabil, mecanismele de autolimitare ale procesului infecios fiind
ineficiente. Rezult constituirea focarului supurativ nchis.
Etapa de supuraie deschis: se caracterizeaz prin erodarea peretelui bronic i deterjarea coninutului septic n cile
aeriene (= vomic). Supuraia localizat devine focar cavitar.
Cronicizarea supuraiei se produce n absena
tendinei la autolimitare.
Clasificarea supuraiilor pulmonare:
n funcie de condiia pulmonar preexistent:
9 Supuraii pulmonare primitive;
9 Supuraii pulmonare secundare.
n funcie de sediul supuraiei:
9 Supuraii pulmonare localizate: abcesul pulmonar;
9 Supuraii pulmonare multiple (bronhopneumonii
abcedate);
9 Supuraii pulmonare difuze (pioscleroza).
Tabloul clinic al supuraiilor pulmonare:
a) Perioada de constituire (etapa de supuraie nchis):
9 Existena condiiilor favorizante;
9 Stare general sever alterat, cu caracter septic
(febr mare, frison);
9 Tablou clinic pseudogripal sau pseudopneumonic.
174
Nursing clinic
b) Etapa de supuraie deschis:

9 Sindrom general infecios bine conturat (febr, frisoane, alterare grav a strii generale, transpiraii
profuze, inapeten);
9 Alterri ale strii de contien (delir, halucinaii
la alcoolici);
9 Sindrom de pneumonie supurat: tuse cu
expectoraie mucopurulent fetid, n cantitate
mare, care sedimenteaz n vasul colector n trei
straturi, eventual vomic sau hemoptizie;
9 Examenul fizic: sindrom de condensare alveolar,
sindrom pleural sau cavitar.
Explorri de laborator:
Sindrom biologic inflamator: VSH, fibrinogen,
leucocitoz cu neutrofilie i apariia granulocitelor nesegmentate n periferie;
Hemoculturi pozitive;
Examenul citologic al sputei: granulocite alterate, hematii, fibre elastice, celule neoplazice, BK, germeni bacterieni;
Examenul bacteriologic al sputei: Cultur i
antibiogram, pe medii uzuale i speciale (anaerobi, fungi).
Radiografii toracice;
Bronhoscopie cu aspiraia sputei pentru bacteriologie;
CT toracic.
Evoluie:
Tendin la autolimitare: abces pulmonar unic/multiplu;
Absena tendinei la autolimitare: gangrena pulmonar.
175
Complicaii:
Hemoptizii;
Complicaii septice de vecintate: pleurezii purulente, piopneumotorax, mediastinit purulent, abcese subdiafragmatice;
Complicaii septice sistemice (septicemii cu septicopioemii): abcese n diferite organe (cerebrale, renale, hepatice), artrite supurate, pielonefrite supurate;
Amiloidoz secundar cu sindrom nefrotic;
Caviti reziduale, ce se pot suprainfecta secundar
(TBC);
Cronicizare (abces cronic sau pioscleroz);
Vindecare cu fibroz retractil (broniectazii secundare, emfizem).
ngrijirea pacienilor cu supuraii pulmonare:
ngrijiri generale:
9 Spitalizare obligatorie (4-6 sptmni);
9 Repaus la pat, n condiii optime de lumin, aerisire regulat, confort termic, umiditate
adecvat a aerului atmosferic;
9 Poziie adecvat asigurrii drenajului pulmonar
postural (gravitaional);
9 Asistarea tusei;
9 Defetidizante (uleiuri aromatice volatile);
9 Oxigenoterapie intermitent;
9 Mobilizare pasiv i activ pentru evitarea flebotrombozelor de imobilizare;
9 Diet normocaloric, cu predominana lichidelor
dulci i alimentelor semilichide pe durata febril.
176
Nursing clinic
Obiectivele tratamentului medical:

9 Eficientizarea tusei i expectoraiei (expectorante, mucolitice, bronhodilatatoare, hidratare
adecvat);
9 Asigurarea drenajului coleciei parenchimatoase
purulente:
9 Drenaj postural;
9 Aspiraia bronic prin fibrobronhoscopie;
9 Puncia pleural cu lavaj i drenajul pleural aspirativ n cazul empiemului pleural;
9 Eradicarea infeciei pulmonare prin tratament
prelungit, parenteral, cu asocieri de antibiotice
n doze mari, iniial Penicilin G + Gentamicin
+ Metronidazol sau Cefalosporine + Gentamicin + Metronidazol, apoi conform antibiogramei.
9 Evoluia nefavorabil impune tratament chirurgical.
177
WX
178
Nursing clinic
Capitolul IX:
NGRIJIREAPACIENILOR
CUTUBERCULOZPULMONAR
ngrijire n secii sau spitale de pneumoftiziologie:
9 ngrijiri similare pacienilor cu alte afeciuni
respiratorii;
9 ngrijiri specifice pacienilor cu TBC (pulmonar i extrarespiratorie);
Caracter infecios i contagios al TBC pulmonare:
9 Izolarea de restul bolnavilor;
9 Circuite funcionale separate;
Susceptibilitate crescut fa de suprainfecii bacteriene
i micotice.
Categorii de pacieni cu infecie tuberculoas:
n funcie de localizarea infeciei TBC:
9 TBC respiratorie;
9 TBC extrapulmonar: osteo-articular, ganglionar,
meningite TBC, localizri digestive (intestinal,
hepatic, peritoneal).
n funcie de stadiul infeciei TBC:
9 Suspeci la controlul epidemiologic (infirmarea/confirmarea infeciei);
9 TBC pulmonar activ fr BK prezent la examenul
direct;
179
ngrijirea bolnavilor cu tuberculoz pulmonar
9 TBC pulmonar activ cu BK prezent la examenul

direct: pacieni cu profil social i psihologic deosebit;
9 TBC pulmonar activ/vindecat cu insuficien
ventilatorie i respiratorie sever.
Particulariti ale profilului social i psihologic al pacientului cu TBC:
9
9
9
9
Cazuri defavorizate social;

Deficit al capacitii de integrare social;
Alcoolici, cu tulburri psihice;
Tulburri de comportament: agresivitate, negativism;
Tipuri de atitudine fa de boal:

9 Exagerarea gravitii bolii i simptomelor: comportament nevrotic;
9 Negarea i minimalizarea severitii bolii: indisciplin social i terapeutic.
Particularitile de ngrijire ale pacienilor cu infecii
TBC:
Asigurarea condiiilor de mediu:
Organizarea seciei sau spitalului de ftiziologie dup
aceleai principii cu cele ale seciilor/spitalelor de boli infectocontagioase:
9 Circuite funcionale separate pentru bolnavi, alimente, lenjerie, medicamente;
9 Dezinfecie curent i terminal riguroas;
180
Nursing clinic
9 Existena tancurilor septice;

9 Incinerarea zilnic n crematoriu a materialelor
septice;
9 Utilizarea materialelor sanitare de unic folosin;
9 Respectarea riguroas a msurilor de protecie de
ctre personalul medical.
Condiii optime de mediu n saloane: luminozitate,
confort termic, aerisire direct, terase;
Curenia: zilnic, prin mijloace umede sau prin
aspiraie, urmat de dezinfecia pavimentelor, suprafeelor impermeabilizate ale pereilor, mobilierului i obiectelor de uz
curent;
Scuiptoare: de unic folosin, incinerabile sau metalice, dezinfectate de mai multe ori zilnic, prin aburi supranclzii;
Amplasarea pacienilor n saloane: n funcie de gradul
de contagiozitate;
Spitalizri prelungite: confort psihic (ambian familiar, facilitarea integrrii n colectivitatea pacienilor i personalului);
Atitudine pozitiv a personalului faa de pacieni (efect
psihologic).
ngrijiri generale ale pacienilor cu TBC:
Poziia pacientului n pat:
9 Orizontal, n decubit dorsal cu o pern;
9 Poziia semieznd poate facilita meninerea
ntredeschis a leziunilor cavitare;
9 Poziii speciale n funcie de localizarea leziunilor
cavitare pulmonare:
9 Lobii superiori: Trendelenburg (asumat
progresiv);
181
9 Poziii speciale pentru facilitarea drenajului postural;

9 Decubit lateral pentru coleciile pleurale asociate.
Regimul de repaus:
9 Adaptat severitii bolii;
9 Imobilizare la pat n cazul hemoptiziilor, n poziii
adecvate;
9 Evitarea eforturilor fizice susinute.
Aeroterapie:
9 Aerisire direct n camer sau pe teras.
Alimentaia:
9 Adaptat severitii bolii;
9 Pacieni emaciai: diet hipercaloric: 3500 cal/zi; 4000 cal/zi- ;
9 Insulinoterapie la cei cu diabet zaharat asociat;
9 Evitarea alimentelor meteorizante i care determin
hiperaciditate;
9 TBC intestinal: aport fibre vegetale i a celor iritante (prjeli, condimente, grsimi); adaus de vitamine liposolubile; regim hiperproteic.
Supravegherea pacienilor cu TBC
9 Curba febril;
9 Transpiraiile nocturne = semn de evoluie
defavorabil;
9 Curba ponderal;
9 Urmrirea expectoraiei: cantitate, schimbarea aspectului macroscopic sau aspect hemoptoic;
182
Nursing clinic
9 Sesizarea i anunarea prompt a hemoptiziilor, dispneii brusc instalate, junghiurilor toracice intense;
9 Suspicionarea precoce a localizrilor TBC secundare intestinale: dureri abdominale, scdere ponderal, subfebriliti, greuri, scaune semiconsistente
cu mucus, meteorism;
9 Recunoaterea semnelor de insuficien ventilatorie
i respiratorie acut;
9 Urmrirea posibilelor efecte secundare i intoleranei medicamentoase: reacii adverse la tuberculostatice sau efecte secundare ale corticoterapiei.
Explorri specifice efectuate la pacienii cu TBC:
9 Intradermorecaia la tuberculin;
9 Recoltarea corect a produselor biologice pentru examene bacteriologice (sput, lichid pleural, lichid de
ascit, lichid cefalo-rahidian, fecale, aspirat gastric);
9 Explorri radiologice i alte investigaii imagistice;
9 Explorri endoscopice: fibro-bronhoscopie, pleuroscopie;
9 Explorri funcionale: probe ventilatorii spirometrice;
Administrarea medicaiei tuberculostatice:
9 Tratament strict supravegheat, conform schemei
prescrise (dubl, tripl, cvadrupl asociere), zilnic
sau intermitent;
9 Efecte secundare medicamentoase:
9 Toxicitate renal: Streptomicina, Hidrazid (HIN),
kanamicina;
183
9 Toxicitate hepatic: HIN, Pirazinamid (PZM),

Etambutol (EMB), Rifampicin (RMP);
9 Ototoxice: Streptomicina, kanamicina, viomicina;
9 Toxicitate nervoas: PZM, EMB, HIN;
9 Semnalarea oricrui simptom neobinuit, nou aprut
medicului.
Educaia pentru sntate a pacienilor cu TBC:
9 Contientizarea caracterului contagios, transmisibil
al bolii;
9 Contientizarea caracterului curabil al bolii prin tratament corect;
9 Comportament adecvat pentru ntreruperea cilor de
transmitere a infeciei;
9 Evitarea autoinfeciilor secundare digestive;
9 Adoptarea unui mod de via sntos la externare:
orar de via organizat;
9 Importana abandonrii fumatului i consumului de
alcool pentru prevenirea recidivelor;
9 Importana respectrii schemei terapeutice n ambulator i controalelor periodice pentru prevenirea
recderilor;
9 Profilaxia transmisiei intrafamiliale i la locul de
munc a bolii;
9 nelegerea necesitii tratamentelor active, eventual
agresive.
184
Nursing clinic
Capitolul X:
NGRIJIREABOLNAVILORCU
BRONHOPNEUMOPATIE
OBSTRUCTIVCRONIC
DATE TEORETICE FUNDAMENTALE PRIVIND
BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC
BRONHOPNEUMOPATIA
OBSTRUCTIV CRONIC
Definiie:
Bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPOC)
reunete un grup de afeciuni respiratorii cronice caracterizate
prin dispnee expiratorie.
Din punct de vedere clinic, n cadrul BPOC se disting:
9 Bronita cronic obstructiv;
9 Emfizemul pulmonar;
9 Forme clinice mixte.
Bronita cronic
Definiie:
Inflamaie cronic nespecific a peretelui bronic, care
determin alterarea structurilor muco-secretante, manifestat
clinic print tuse cu expectoraie, cu evoluie cronic (minim 3
luni/an, minim 2 ani consecutivi).
185
ngrijirea bolnavilor cu bronhopneumopatie obstructiv cronic
Continuum fiziopatologic i clinic
Bronita cronic simpl

Inflamaie cronic a bronhiilor mari, cu hipertrofia
glandelor mucoase, multiplicarea celulelor mucosecretante,
alterarea clearance-ului muco-ciliar care determin bronhoree
cronic i favorizeaz suprainfeciile.
Lipsesc tulburrile de ventilaie i hematoz.
Bronita cronic obstructiv (BPOC)
Presupune interesarea broniilor mici (diametru < 2
mm) n procesul inflamator cronic, cu hipersecreie, edem i
bronhospasm. Se instaleaz tulburrile de ventilaie (insuficien ventilatorie obstructiv).
Apare hiperinflaia alveolar, cu rupture septurilor alveolare i emfizem pulmonar (BPOC tip A) cu insuficien
ventilatorie restrictiv. Se produce reducerea patului alveolocapilar i se instaleaz tulburrile de hematoz (hipoxie hipercapnie), cu instalarea insuficienei respiratorii cronice.
Hipoxia alveolar i hipoxemia capilar determin reflex vasoconstricia arteriolelor pulmonare, cu apariia hipertensiunii pulmonare arteriale secundare (iniial reversibil, apoi
186
Nursing clinic
fix), iar suprasolicitarea cronic a cordului drept determin

instalarea treptat a cordului pulmonar cronic (CPC).
SUA: BPOC afecteaz peste 30 milioane de bolnavi,
din care 10 milioane diagnosticai i 6 milioane tratai.
Fumatul este principalul factor de risc pentru BPOC:
20% dintre fumtori dezvolt BPOC. Peste 80% din BPOC n
SUA sunt atribuite fumatului.
Context etiologic:
9 Fumatul;
9 Factori profesionali: talc, vapori toxici, pulberi anorganice;
9 Factori imunologici: sdr. imunodeficien, hipogammaglobulinemii;
9 Factori
genetici:
deficit
de
1-antitripsin
(mucoviscidoz).
9
9
9
9
9
9
Tablou clinic:
Tuse cu expectoraie mucopurulent (mai abundent n
cazul acutizrilor bronitice);
Dispnee expiratorie: tahipnee uiertoare wheezing;
expir prelungit; tiraj;
Cianoz cald a extremitilor (tip central);
Hiperemia conjunctivelor;
Hipocratism digital;
Deformarea toracelui (tip emfizematos BPOC tip A),
cu hipersonoritate la percuie;
187
9 Modificarea ascultaiei pulmonare: raluri bronice

(BPOC tip B); diminuarea murmurului vezicular
(BPOC tip A);
9 Semenele cordului pulmonar cronic (CPC).
Radiografie toracic
9 Accentuarea desenului peribronhovascular pulmonar;
9 Sindrom de hiperinflaie alveolar (emfizem pulmonar).
Diagnostic diferenial!
Sdr. biologic inflamator - prezent n acutizrile bronitice:
9 VSH, fibrinogen, 2-globuline, PCR;
9 Leucocitoz, neutrofilie.
Examenul bacteriologic al sputei
Modificarea ECG (suprasolicitarea cordului drept):
9 Suprasolicitare atrial dreapt (HAD);
9 Deviaie axial dreapt QRS;
9 Hipertrofie i suprasolicitare ventricular dreapt
(HVD).
Alterarea testelor funcionale respiratorii
9 Disfuncie ventilatorie obstructiv: VEMS sau FEV1,
FVC (capacitate vital forat), raportului
FEV1/FVC, Indice Tiffneau ( sau coeficient de utilizare a capacitii vitale = CUCV); timp suplimentar
expir;
9 Disfuncie ventilatorie restrictiv: CV;
9 Disfuncie ventilatorie mixt.
188
Nursing clinic
Semnele insuficienei respiratorii:

9 Poliglobulie ( Ht, VSH);
9 Alcaloz ( RA);
9 Modificarea parametrilor ASTRUP: hipoxemie hipercapnie.
Stadiile GOLD ale BPOC:
Stadiul I: BPOC uor: limitare uoar a fluxului de aer
(FEV1/FVC 70%; FEV1 80% din prezis), ce poate fi
nsoit de tuse cronic i expectoraie. n acest stadiu pacientul
poate s nu i contientizeze boala.
Stadiul II: BPOC moderat: accentuarea limitrii fluxului de aer (FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 80% din prezis), cu
scurtarea respiraiei n special la efort. Este stadiul n care bolnavul consult medicul datorit semnelor respiratorii cronice
sau exacerbrilor bronitice.
Stadiul III: BPOC sever: agravarea limitrii fluxului de
aer (FEV1/FVC < 70%; FEV1 = 30-50% din prezis), cu reducerea marcat a respiraiei, reducerea capacitii de efort i
exacerbri frecvente, cu impact asupra calitii vieii pacientului.
Stadiul IV: BPOC foarte sever: reducere sever a fluxului de aer (FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% din prezis) sau FEV1
< 50% din prezis, cu semne de insuficien respiratorie cronic.
Calitatea vieii este mult afectat i exacerbrile pot fi
amenintoare de via.
Complicaiile BPOC:
9 Infecioase (acutizri bronitice, pneumonii, bronhopneumonii);
9 Insuficien respiratorie acut/cronic;
9 Com hipercapnic;
189
9
9
9
9
CPC;
Pneumotorax;
Cancer bronhopulmonar;
Ulcer gasto-duodenal.
9
9
9
9
Diagnostic diferenial:
Astmul bronic;
Alveolitele alergice exogene;
Embolia pulmonar i pulmonul tromboembolic;
Astmul cardiac.
Tratamentul BPOC
Obiectivele terapiei:
9 Combaterea bronhospasmului i disfunciei ventilatorii
obstructive terapia bronhodilatatoare;
9 Combaterea infeciei antibiotice;
9 Combaterea edemului mucoasei i facilitarea expectoraiei corticoterapie, fluidifiante, mucolitice, expectorante, hidratare corect, fizioterapie;
9 Combaterea insuficienei respiratorii oxigenoterapie;
9 Tratamentul complicaiilor (CPC decompensat).
Tratamentul medicamentos bronhodilatator:
9 2-simpatomimetice MDI /i.v.;
9 Anticolinergice: Bromur de ipratropium
/tiotropium MDI;
9 Metilxantine (Aminofilin) p.o / i.v. lent/ micro-piv.
Corticoterapie:
Efect antiinflamator - n cursul acutizrilor bronitice:
9 Prednison, Metilprednisolon p.o, durat scurt;
9 HHC i.v.
190
Nursing clinic
Tratamentul antiinfecios:
9 Ampicilin, Amoxicilin, Cefalosporine - p.o / i.v.;
9 Conform antibiogramei.
Tratament fluidifiant, expectorant, mucolitic:
9 Mucolitice: N-acetil-cistein (Mucosolvin), enzime proteolitice;
9 Mucoreglatoare: Carbocistein;
9 Benzoat de Na, Clorur de amoniu, Iodur de potasiu,
Acetat de amoniu;
9 Uleiuri volatile (Eucaliptol, Guaiacol);
9 Extracte vegetale (Flores tilliae, Polygala).
Fiziokinetoterapie adjuvant:
9 Ameliorarea ventilaiei;
9 Facilitarea expectoraiei.
Tehnici:
9 Respiraie profund asistat;
9 Respiraie diafragmatic;
9 Tuse asistat;
9 Drenaj postural;
9 Tapotaj/ percuie toracic;
9 Vibraie toracic.
Exemple de diagnostice actuale de nursing la pacienii
cu disfuncii ventilatorii:
9 Ventilaie ineficient cauzat de boala pulmonar cronic
manifestat prin dispnee de tip expirator, tiraj intercostal,
supraclavicular, wheezing, polipnee/bradipnee superficial
191
9 Alterarea a ventilaiei cauzat de deformarea toracic

(ex: cifoscolioz dextroconvex) manifestat prin polipnee superficial
9 Ventilaie ineficient cauzat de alterarea clearence-ului
ciliar bronic manifestat prin tuse uscat i
hipersecreie bronic
9 Respiraie ineficient cauzat de afeciunea respiratorie
cronic manifestat prin semnele hipoxiei cronice
(listai semnele prezente!)
9 Alterarea a perfuziei tisulare cauzat de hipoxie
manifestat prin semnele insuficienei respiratorii cronice (listai semnele prezente!)
Ponturi terapeutice practice pentru pacienii cu
BPOC, astm bronic (disfuncie ventilatorie de tip
obstructiv)
Utilizarea corect a medicaiei inhalatorii (corticoterapie topic, anticolinergice, 2-simpatomimetice);
9 Pacientul execut un inspir forat urmat de
9 Inspir lent (3-5 sec), concomitent cu delivrarea
unei doze terapeutice (prin apsare) la sfritul
inspirului;
9 Se continu inspirul maxim;
9 Apnee de 10 sec;
9 Expir lent (cu buzele uguiate);
9 Apnee de 3-5 sec;
9 Inspir lent (3-5 sec), cu eventuala administrare
inhalatorie a unei a doua doze terapeutice inhalatorii. (Se consider c prima doz administrat
ar deschide calea respiratorie pentru ca particu
192
Nursing clinic
lele de molecule active s ajung la nivelul

broniilor medii pentru aciunea terapeutic).
Cnd administrarea medicaiei MDI se face prin
intermediul camerei de expansiune a doua doz
inhalatorie terapeutic nu mai este, de obicei,
necesar (se ateapt 15 min instalarea efectului
farmacologic al primei administrri).
Eficiena medicaiei inhalatorii de pinde de:
9 Dimensiunea particulelor din MDI ( diametru <
1 ): optim este administrarea cu nebulizatorul
plasat la 10 cm de orificiul bucal, cel mai bine
prin intermediul spacerului = camerei de expansiune). Rolul spacerului este de a asigura depunerea n interiorul su a particulelor cu diametru > 1 .
9 Viteza redus a coloanei de aer n inspir (deplasarea particulelor din MDI trebuie s fie
laminar i nu turbulent), altfel patriculele inspirate se vor depune pe pereii broniilor de calibru mare.
Improvizarea unui spacer (camere de expansiune):
Se ia un ambalaj PET de 2.000 ml, fr dop. Se
decupeaz la jumtate. Se introduc jumtile una n alta, astfel
nct (pentru adult) volumul ambalajului s se reduc la 1.500
ml. Se practic la captul diatal al sticlei un orificiu n care se
va introduce piesa bucal a recipientului cu medicaia inhalatorie.
Se etaneizeaz camera de expansiune improvizat cu
leucoplast.
193
Inspirul se va exectua prin captul proximal al sticlei

(gtul acesteia).
Se administreaz doza de inhalat prin captul distal al
camerei de expansiune. Se agit recipientul. Dup un expir
complet, profund se inhaleaz din camera de expansiune
medicaia inhalatorie administrat. Se efectueaz astfel 3-4
inspiruri profunde, lente i adnci, din doza unic de medicaie
administrat.
194
Nursing clinic
Capitolul XI:
ASTMULBRONIC
Definiii:
Astmul bronic = afeciune respiratorie inflamatorie
cronic, caracterizat prin crize de dispnee paroxistic expiratorie, cu remisiune spontan/terapeutic, survenite pe un teren
de hiperreactivitate bronic (nnscut/dobndit).
Starea de ru astmatic = criz sever i prelungit de
astm bronic (dispnee paroxistic expiratorie), cu durat > 24
ore, refractar la tratamentul bronhodilatator obinuit, nsoit
de insuficien respiratorie acut, ameninnd viaa bolnavului.
Condiii patogenice:
Astm bronic atopic alergic extrinsec
Diatez atopic familial i personal: echivalene
astmatice (conjunctivit alergic, rinit alergic, urticarie/dermatite atopice, angioedem, oc anafilactic, tulburri digestive). Debuteaz la vrst tnr. Testele cutanate sunt pozitive (hipersensibilitate de tip imediat 15 min), cu nivele
IgE, eozinofilie sangvin i sputar. Sensibilizarea se face prin
prin alergeni respiratori, mai rar alergeni alimentari.
Astmul bronic alergic nonatopic extrinsec
Se remarc absena diatezei atopice personale i familiale. Se caracterizeaz prin hipersensibilizare bronic de tip
tardiv la alergeni respiratori (ocupaionali).
195
Astmul bronic
Astmul bronic intrinsec (infecios)

Are debut la vrst adult, fr diatez atopic sau
reacii alergice de tip imediat, infeciile respiratorii repetate
favoriznd instalarea hiperreactivitii bronice nespecifice.
Ameliorrile intercritice sunt incomplete.
9 SUA: mortalitate de 5000 decese/an;
9 1,8 milioane de vizite anuale la camerele de urgen
ale spitalelor;
9 10% din pacieni necesit spitalizare
9 Costuri (SUA): 12 miliarde USD/an
Factorii favorizani (precipitani) ai strii de ru
astmatic:
9 Expunere brutal, supraacut la alergenul
declanator;
9 Infecie bronic acut;
9 Pneumotoraxul spontan;
9 Intervenii chirurgicale n sfera ORL (ci aeriene
superioare);
9 Reacie alergic grav, de tip imediat, indus de
administrarea unor medicamente (Penicilin,
Ampicilin, Aspirin, Algocalmin etc);
9 Abuzul de simpatomimetice;
9 Administrarea de droguri cu efect depresor al SNC
sau -blocante neselective (Propranolol);
9 Seroterapie/vaccinuri;
9 Deshidratarea excesiv a expectoraiei;
9 Suprimarea brusc a corticoterapiei de lung durat.
196
Nursing clinic
Context clinic:
Anamnez:
9 Diatez atopic;
9 Factor declanator;
9 Tratament efectuat.
Examen fizic:
Criza de astm bronic:
9 Dispnee de tip expirator, cu tahipnee i wheezing;
9 Expir prelungit;
9 Tiraj (intercostal, supra/subclavicular);
9 Raluri bronice (ronflante i sibilante), diseminate pe ambele arii pulmonare;
9 Tahicardie, TA.
Starea de ru astmatic (status astmaticus) - semne
de gravitate:
9 Dispnee cu polipnee superficial extrem/ bradipnee;
9 Aspect de torace blocat n expir;
9 Absena ralurilor bronice, cu diminuarea murmurului vezicular;
9 Transpiraii profuze, reci;
9 Semne clinice de insuficien respiratorie acut (hipoxemie hipercapnie):
9 Cianoza cald a extremitilor i buzelor;
9 Tahicardie marcat (>120/min)/ aritmii supraventriculare;
9 TA, urmat de TA;
9 Alterare senzorial, cu agitaie, perioade de confuzie i somnolen;
9 Encefalopatie hipercapnic, pn la com
hipercapnic.
197
Astmul bronic
Explorri complementare n urgen:

Parametrii ASTRUP: semne de gravitate (insuficien
respiratorie acut cu hipoxemie hipercapnie, acidoz):
PA O2 < 50 mmHg
PA CO2 > 45 mm Hg
pH art < 7,3
EB < - 2 mEq/l
Electrocardiogram:
9 Microvoltaj absolut/relativ;
9 Semne de gravitate: tahicardie sinusal > 120/min,
tahiaritmii supra-ventriculare, alternan electric,
semne de suprasolicitare acut a cordului drept
(HAD nou aprut, deviaie axial dreapt a QRS,
HVD tip baraj nou instalat sau BRD nou aprut);
Radiografie toracic util pentru diagnosticul
diferenial i identificarea unei cauze favorizante a strii de ru
astmatic (infecii, pneumotorax);
Bilan biochimic i hematologic sumar:
9 Hb, Ht, GA cu formul leucocitar, Tr;
9 Uree, creatinin, RA, Na+, K+;
9 Glicemie.
Examen citologic i bacteriologic al sputei
Determinri funcionale respiratorii n urgen
Examen ORL
Diagnostic diferenial
9 Patologie tumoral ORL/corpi strini (stridor laringian)
9 BPOC, broniolite acute
9 Pneumotorax
198
Nursing clinic
Conduita practic n urgen n criza

de astm bronic:
Criza uoar/moderat de astm bronic (fr insuficien respiratorie acut):
9 Bronhodilatatoare 2-simpatomimetice:
Aerosoli MDI (Salbutamol, Albuterol, Terbutalin) 1-2
puffuri sau
Terbutalin 0,25-0,5 mg i.v. sau i.m., repetabil la 6-8
ore, pn la dispariia crizei;
9 Adrenalin 1% 0,01 ml/kg s.c, repetabil la 20-30
min, pn la dispariia crizei;
9 Bronhodilatatoare de tip metilxantinic:
Teofilin/aminofilina 5 mg/kg i.v. lent (microperfuzie
20 min), dac dispneea nu a cedat dup administrarea
corect a -simpatomimeticului.
Criza sever de astm bronic (cu insuficien respiratorie acut);
9 Internare obligatorie;
9 Oxigenoterapie pe sond nazal/masc cu oxigen
umidifiat, 5-6 l/min;
9 Perfuzie continu (2/3 glucoz 5% + 1/3 ser fiziologic = 2,5 l/24 ore);
9 Bronhodilatatoare parenteral:
Salbutamol 1 mg/h, piv continu sau Terbutalin/Adrenalin inj.;
Perfuzie continu cu Aminofilina (1 mg/kg/h);
9 Corticoterapie parenteral:
Metilprednisolon 1-2 mg/kg i.v la 6-8 ore sau
Hemisuccinat de hidrocortizon 4 mg/kg i.v. la 2-4 ore;
199
Astmul bronic
9 Antibioterapie parenteral;
9 Corecia altor cauze favorizante/declanatoare;
9 Monitorizarea atent a pacientului pentru stabilirea indicaie de IOT cu asisten mecanic ventilatorie.
Monitorizarea pacientului n criza de astm bronic:
Parametri clinici: la interval de 15 min:
9 Frecvena respiratorie;
9 TA, puls;
9 Diurez.
Parametri de laborator:
9 ASTRUP la interval de o or;
9 Electrolii plasmatici (Na+, K+) la 8 ore interval.
Erori care trebuie evitate n criza de astm bronic:
Refuzul spitalizrii n urmtoarele situaii:
9 remisiune incomplet a crizei;
9 lipsa coreciei parametrilor ASTRUP;
9 imposibilitatea efecturii unui tratament corect
la domiciliu;
Administrarea Aminofilinei i.v. fr supraveghere
(supradozajul poate mima semne de gravitate!);
Ateptarea efectelor benefice ale corticoterapiei
nainte de 4 h de la administrarea parenteral;
Corticoterapia inhalatorie NU are valoare n criza
instalat de astm bronic;
Neglijarea/minimalizarea oxigenoterapiei, antibioterapiei i hidratrii corespunztoare.
200
Nursing clinic
Educaia medical a pacientului cu astm bronic:

Cunoaterea caracterului cronic, nevindecabil al bolii;
Cunoaterea riscului de transmitere a terenului atopic la
descendeni (pentru formele atopice alergice);
Cunoaterea cauzelor favorizante/declanante ale episoadelor de dispnee paroxistic expiratorie;
Evitarea medicaiei potenial alergizante, seroterapiei i
alimentelor potenial alergogene la pacienii cu diatez atopic
cunoscut/bnuit;
Cunoaterea tabloului clinic al bolii (exacerbri periodice cu ameliorri complete/incomplete intercritice);
Cunoaterea tratamentului cronic (de fond) al bolii i al
celui adresat crizei de astm bronic declanate;
Cunoaterea i folosirea corect a medicaiei simpatomimetice sub form de aerosoli (nebulizatoare cu
camer de expansiune spacer Figura 1);
Cunoaterea riscurilor i efectelor adverse ale supradozrii medicaiei -simpatomimetice i a metilxantinelor;
Importana dispensarizrii, a controalelor periodice;
Cunoaterea i utilizarea resurselor comunitare de
educaie i asisten medical.
Figura 1 Nebulizator cu camer de expansiune pentru administrarea medicaiei pe cale inhalatorie
201
Astmul bronic
Exemple de diagnostice actuale de ngrijire posibile la

pacienii cu astm bronic:
9 Ventilaie ineficient cauzat de astmul bronic
manifestat prin dispnee de tip expirator, tiraj intercostal, supraclavicular, wheezing, polipnee superficial
9 Ventilaie ineficient cauzat de alterarea clearence-ului
ciliar bronic manifestat prin tuse uscat i hipersecreie bronic
9 Respiraie ineficient cauzat de ciza de astm bronic
manifestat prin semnele hipoxiei acute (listai semnele
prezente!)
9 Alterarea a perfuziei tisulare cauzat de hipoxie
manifestat prin semnele insuficienei respiratorii acute
(listai semnele prezente!)
202
Nursing clinic
Capitolul XII:
PULMONULTROMBOEMBOLIC
Definiie:
Pulmonul tromboembolic = consecina obstrucionrii
circulaiei arteriale pulmonare prin material embolic sau trombotic provenit din cavitile cardiace drepte sau circulaia
venoas sistemic.
0,1% din populaia general prezint tromboze venoase
profunde;
Embolia pulmonar este a treia cauz de deces cardiovascular;
Trombozele venoase profunde i tromboembolismul
pulmonar sunt mult subdiagnosticate clinic.
Factorii favorizani ai tromboembolismului pulmonar:
Staza venoas sistemic:
9 Imobilizri prelungite la pat;
9 Cltorii ndelungate la altitudine sau n poziie
eznd;
9 Varice ale membrelor inferioare.
Stri de hipercoagulabilitate a sngelui:
9 Traumatisme;
9 Tumori;
9 Poliglobulii (policitemii, postsplenectomie).
Inflamaii ale endoteliului venos:
9 Tromboflebite;
9 Afeciuni vasculare;
9 Reacie de corp strin endovenos (branule, catetere
venoase);
203
Pulmonul trombembolic
Afeciuni sistemice predispozante:

9 Insuficiena cardiac;
9 Traumatisme accidentale/chirurgicale (pelvine, de
coaps i old, ale membrelor inferioare sau coloanei vertebrale, intervenii n sfera pelvin);
9 Imobilizri postoperatorii sau postpartum;
9 Diabetul zaharat;
9 Cordul pulmonar cronic;
9 Embolii pulmonare n antecedente.
Alte condiii predispozante:
9 Obezitatea;
9 Vrsta naintat;
9 Sarcina;
9 Contraceptivele orale;
9 Antecedentele de tromboflebit;
9 mbrcmintea prea strns.
Anatomie patologic:
Majoritatea trombilor provin din venele profunde ale
membrelor inferioare, mai rar din venele pelvine sau din atriul
drept.
Formarea local a trombilor venoi este favorizat de
staza venoas, leziunile peretelui venos i hipercoagulabilitatea
sngelui.
Fiziopatologie:
Obstrucia brusc a unui ram al arterei pulmonare prin
migrarea unui fragment embolic sau tromb determin diminuarea brusc a teritoriului respectiv de hematoz. Apare un dezechilibru n teritoriul pulmonar afectat normal ventilat, dar hipoperfuzat. Din zona infarctat se elibereaz substane bronhoconstrictoare i vasoactive, cu agravarea dezechilibrului
204
Nursing clinic
ventilaie-perfuzie, favoriznd fenomenul de unt pulmonar.

Rezult creterea rezistenei vasculare pulmonare, cu hipertensiune arterial pulmonar i instalarea cordului pulmonar acut.
Concomitent scade debitul sangvin sistemic, cu instalarea
ocului cardiogen.
n cazul n care fragmentul embolizat este de mici dimensiuni, consecinele sunt mai puin dramatice, rezultatul
fiind reprezentat n timp, n cazul repetrii tromboembolismului pulmonar, de apariia cordului pulmonar cronic.
Tabloul clinic:
Severitatea manifestrilor depinde de amploarea (dimensiunile) emboliei.
9 Dispnee de repaus, brusc instalat;
9 oc cardiogen (fra cauz aparent);
9 Sincop;
9 Moarte subit;
9 Tuse iritativ, cu spute hemoptoice, dureri toracice,
tahicardie, cianoz;
9 Dispnee sever, fra cauz aparent.
Diagnostic diferenial:
9 Bronhopneumonia;
9 Astmul cardiac.
Diagnostic de laborator:
9 Radiografie toracic: reacie pleural, atelectazie
segmentar;
9 ECG: suprasolicitare dreapt;
9 Scintigram pulmonar de perfuzie: absena
vascularizaiei arteriale pulmonare n zona infarctat;
205
9 Scintigrafie pulmonar de ventilaie: prezena unei

ventilaii pulmonare normale n zona defectelor de
perfuzie;
9 Angiografia pulmonar: evidenierea direct a defectelor de perfuzie arterial pulmonar;
9 Flebografia membrelor inferioare, Examenul ultrasonografic Doppler venos: identificarea punctului
de plecare al tromboembolismului pulmonar.
Tratamentul tromboembolismului pulmonar:
Profilaxia emboliei pulmonare:
AHA: > 40 ani, administrarea electiv preoperatorie
a heparinoterapiei profilactice n doze mici (2 h s.c.
preoperator, apoi la 12 h interval);
Antiagregante plachetare: aspirin, dipiridamol,
clopidogrel;
Purtarea ciorapilor elastici de contenie varicoas a
membrelor inferioare;
Poziie adecvat a membrelor inferioare n cursul
imobilizrii la pat (plasarea gambelor, cu genunchii
ndoii, deasupra nivelului inimii).
Tratamentul curativ al emboliei pulmonare:
Tratamentul trombolitic (Streptokinaz, Urokinaz,
aTPA): tromboliz sistemic i.v, 48 ore, cu monitorizarea
APTT, TC, fibrinogenului i urmrirea atent a posibilelor
complicaii hemoragice i anafilactice;
Tratament anticoagulant (Heparin sau heparine cu
greutate molecular redus 10-14 zile, urmate de anticoagulante orale minim 6 luni), cu monitorizarea coagulrii;
206
Nursing clinic
Oxigenoterapie;
Corecia hipotensiunii arteriale/ ocului cardiogen:
suport inotrop pozitiv nondigitalic (Dopamin, Izoproterenol);
Monitorizarea TA, electrocardiogramei, parametrilor
ASTRUP, debitului urinar n unitatea de terapie intensiv.
Tratament chirurgical:
9 embolectomie chirurgical transtoracic sau prin cateter endovenos;
9 ntreruperea returului venos cav inferior (ligatur,
clipuri de teflon sau filtru tip Greenfield Figura 1).
Figura 1 Montarea filtrului Greenfield n vena cav

inferioar, infrarenal
207
Intervenii de nursing n tromboembolismul pulmonar:

9 Identificarea precoce a pacienilor cu risc pentru
complicaii tromboembolice pulmonare;
9 Mobilizare pasiv i activ precoce a pacienilor
postoperator sau a celor cu imobilizare ndelungat la pat;
9 Evitarea meninerii cateterelor i branulelor endovenoase > 48 ore;
9 Urmrirea tratamentului trombolitic i anticoagulant sub aspectul monitorizrii parametrilor
de coagulare i a posibilelor complicaii hemoragice, cu evitarea manevrelor sngernde (limitare la cele strict necesare) i compresie local
prelungit (> 30 min) a locurilor de puncie
venoas;
9 Supravegherea oxigenoterapiei continue;
9 Ameliorarea durerii;
9 Explicarea adapatat a semnelor bolii;
9 Necesitatea aderenei la planul terapeutic individual;
9 Urmrirea semnelor de alarm ce pot anuna
recurena tromboembolismului;
9 Educaia pacientului privind utilitatea i riscurile tratamentului anticoagulant de durat.
208
Nursing clinic
Capitolul XIII:
CORDULPULMONARCRONIC
Definiie:
Cordul pulmonar cronic = insuficien cardiac
dreapt avnd drept cauz o boal respiratorie cronic.
Etiologie:
9 Afeciuni respratorii cronice interesnd parenchimul
pulmonar: bronhopne-umopatie obstructiv cronic,
astm bronic, fibroze pulmonare etc;
9 Afeciuni respratorii cronice interesnd vascularizaia
pulmonar: hipertensiunea pulmonar primitiv, tromboembolismul pulmonar;
9 Deformri ale cutiei toracice (cifoscolioze), obezitatea
extrem.
Fiziopatologie:
Afeciunea respiratorie cronic determin hipoxie i hipercapnie, avnd ca rezultat insuficiena ventilatorie cronic.
Hipoxia i hipercapnia determin vasoconstricie
pulmonar arterial reflex. Rezultatul acesteia, sumat cu
reducerea anatomic patologic a patului vascular pulmonar,
este reprezentat de creterea rezistenei vasculare pulmonare,
urmat de creterea presiunii pulmonare arteriale.
Hipertensiunea pulmonar constituie un baraj constant
n faa ejeciei ventriculului drept, determinnd n timp hipertrofia i ulterior dilataia acestuia, cu apariia insuficienei cardiace drepte.
209
Cordul pulmonar cronic
Tabloul clinic:
Manifestrile bolii pulmonare de baz: tuse, expectoraie, dispnee, cianoz cald a extremitilor i buzelor;
Manifestrile decompensrii cardiace drepte:
Turgescena jugularelor;
Hepatomegalie dureroas de staz;
Reflux hepato-jugular;
Edeme gambiere, sacrate, ale peretelui abdominal;
Hidrotorax, ascit.
NGRIJIREA PACIENILOR
CU CORD PULMONAR CRONIC
Obiectivele ngrijirii:
Ameliorarea ventilaiei i a schimburilor respiratorii:
9 Reducerea hipertensiunii pulmonare prin corecia
hipoxiei sub oxigenoterapie (continu sau
intermitent);
9 Combaterea poliglobuliei: sngerri repetate cu
nlocuire de volum;
9 Tratament bronhodilatator;
9 Eficientizarea tusei i expectoraiei;
9 Tratamentul corect al oricrei infecii respiratorii
supraadugate.
210
Nursing clinic
Tratamentul decompensrii cardiace:

9 Combaterea reteniei hidro-saline:
Reducerea aportului de sare;
Repaus la pat;
Diuretice;
9 Reducerea hipertensiunii pulmonare: medicaie vasodilatatorie pulmonar;
9 Tonifierea contraciei musculare miocardice: pru
den n administrarea digitalicelor (risc proaritmic
crescut datorat hipoxiei i acidozei);
Educaia pentru sntate a pacienilor cu cord pulmonar cronic:

9 Cunoaterea adaptat a bolii respiratorii, a caracterului cronic i a evoluiei progresive a acesteia;
9 Necesitatea unei ngrijiri permanente i a unei bune
urmriri a bolii n ambulator;
9 Evitarea factorilor de mediu agravani sau precipitani ai dispneii;
9 Abandonarea fumatului;
9 Evitarea infeciilor respiratorii intercurente i respectarea programului de vaccinare;
9 Tratamentul corect al infeciilor respiratorii supraadugate;
9 Cunoaterea tehnicii administrrii oxigenoterapiei
n ambulator;
211
Cordul pulmonar cronic
9 Evitarea erorilor dietetice (respectarea dietei hiposodate);

9 Respectarea tratamentului medical prescris i al orarului de vizite i controale medicale periodice programate n ambulator (dispensarizarea).
212
Nursing clinic
Capitolul XIV:
EXPLORAREABOLNAVILOR
CUAFECIUNIALE
APARATULCARDIOVASCULAR
APARATUL CARDIO-VASCULAR:
DATE TEORETICE GENERALE ANATOMICE
I FUNCIONALE
Inima este un organ musculo-cavitar, ndeplinind
funcia de pomp a sngelui pentru ntregul organism.
Este situat n torace, n mediastinul mijlociu, ntre cei
doi pulmoni i diafragm.
Cordul este acoperit de pericard, protejat de frecare
prin lichidul pericardic (50 ml).
Cavitile cardiace:
Cordul prezint patru camere (dou atrii, doi ventriculi), comunicnd ntre ele prin valvele atrio-ventriculare i
fiind separate prin septul interventricular i interatrial.
Atriile: primesc sngele care se ntoarce la cord prin
venele pulmonare (atriul stng = AS) i respectiv venele cave
(atriul drept = AD);
Ventriculii: pompeaz sngele n mica (ventriculul
drept = VD) i marea circulaie (ventriculul stng = VS), prin
sistola ventricular.
VD funcioneaz ntr-un regim presional inferior celui al
VS, avnd un perete muscular de patru ori mai subire ca al VS.
213
Explorarea bolnavilor cu afeciuni ale aparatul cardio-vascular
Valvele cardiace:
Valvele atrio-ventriculare: realizeaz comunicarea dintre atriu i ventricul, deschiderea lor fiind determinat pasiv de
gradientul de presiune A-V, iar nchiderea lor fiind asigurat de
contracia muchilor papilari i tensionarea cordajelor tendinoase.
Valva mitral (bicuspid): comunicarea AS-VS;
Valva tricuspid: comunicarea AD-VD.
Valvele sigmoide: comunicarea dintre ventricul i arter
(VS - aort; VD - artera pulmonar); fiecare prezint cte trei
cuspe, fr muchi papilari i cordaje.
Arterele coronare (artera coronar dreapt = ACD,
artera coronar stng = ACS) sunt ramuri principale din
aort, asigurnd irigarea miocardului. Miocardul extrage i
folosete 50% din oxigenul arterial coronarian.
Irigarea miocardului se realizeaz n diastol.
O reprezentare schematic a circulaiei coronariene
(vedere anterioar i posterioar) este ilustrat n Figura 1.
Figura 1 - Vedere anterioar i posterioar

a circulaiei coronariene
214
Nursing clinic
Muchiul cardiac (miocardul): esut muscular specializat, cu caracter asemntor muchiului striat, dar lipsit de control nervos voluntar, interconectat sub forma unui sinciiu
(contracie i relaxare unitar), dotat cu proprietatea de automatism.
Endocardul este stratul de esut conjunctiv ce cptuete cavitile i valvele cardiace.
Epicard este stratul de esut conjunctiv ce ader de
suprafaa extern a inimii, n raport cu pericardul visceral.
Sistemul de conducere al inimii
Este reprezentat de celule miocardice specializate, cu
proprietatea de pacemaker.
Nodul sino-atrial este localizat n peretele AD, n apropierea vrsrii venelor cave. Este dotat cu automatism, responsabil de realizarea ritmului sinusal, cu frecven 60-100
bti/min.
Nodul atrio-ventricular este localizat n peretele AD, n
apropierea valvei tricuspide, dotat cu automatism cu frecven
40-60 bti/min.
Fasciculul His se gsete n grosimea septului interventricular.
Ramul drept este distribuit n evantai, rsfrnt ctre faa
endocardic a miocardului VD.
Ramul stng este submprit n 2 fascicule- anterior
stng i posterior stng, distribuite ctre faa endocardic a miocardului VS.
Reeaua Purkinje se distribuie miocardului V, cu automatism responsabil de frecvena ritmului idioventricular de 2040 bti/min.
215
Cuplajul electro-mecanic:
Este indispensabil realizrii funciei cardiace de pomp.
Potenialul cardiac este generat de diferena de electronegativitate dintre interiorul i exteriorul celulelor cu funcie de
pacemaker.
Scderea electronegativitii intracelulare determin
depolarizarea membranei celulare, eveniment propagat la fibrele miocardice nvecinate, din aproape n aproape.
Ulterior, revenirea la electronegativitatea iniial
intracelular determin repolarizarea membranei.
n cursul depolarizrii, ionii de Ca2+ ptrund intracelular, fapt ce ajut realizarea contraciei miocardice (sistola).
Odat cu repolarizarea celulei, ionii de Ca2+ ies din celul,
permind relaxarea miocardului (diastola). Fenomenul este
denumit cuplaj electro-mecanic.
Date de hemodinamic:
Legea dinamicii fluidelor: circulaia pasiv, n virtutea gradientului de presiune;
Fora activ de mpingere asigurat de contracia
(sistola) miocardic.
Ciclul cardiac:
La nceputul diastolei, miocardul ventricular este relaxat, iar valvele atrio-ventriculare sunt deschise. Sngele ntors la
cord, prin venele pulmonare i venele cave, a umplut atriile. Ca
urmare, presiunea atrial o depete pe cea ventricular, asigurnd curgerea sngelui din atrii n ventriculi.
Treptat, pe msura umplerii ventriculare pasive, spre
sfritul diastolei ventriculare, presiunea dintre atriu i ventricul tinde s se egalizeze, valvele atrio-ventriculare fiind n
216
Nursing clinic
poziie intermediar. La sfritul diastolei ventriculare, pentru a

se goli de sngele coninut, atriile se contract activ (sistola
atrial). Ca urmare, presiunea din ventricul devine superioar
celei din atriu, mpingnd valvele atrio-ventriculare n poziia
de nchidere.
Atriile se relaxeaz, iar ventriculul ncepe s se muleze
pe cantitatea de snge coninut, genernd o presiune
intraventricular superioar celei din artera din amonte. Odat
cu contracia ventriculului ncepe sistola ventricular. Presiunea din ventricul crescnd determin deschiderea pasiv a
valvelor sigmoide, sngele fiind mpins din ventricul n arter.
Dup golirea ventriculului prin ejecie de 55-70% din sngele
coninut, presiunea din artere devine superioar celei din ventriculi, fapt ce determin pasiv nchiderea valvelor sigmoide i
nceperea relaxrii ventriculare. Odat cu relaxarea ventricular
(diastola), presiunea din ventricul scade, sub valoarea celei din
atriu, fapt ce determin deschiderea valvelor atrio-ventriculare,
cu reluarea ciclului cardiac.
Evenimentele mecanice ale ciclului cardiac sunt strns
corelate cu cele electrice, sistola i diastola mecanic urmnd la
scurt interval sistola i diastola electric (fenomen de cuplaj
electro-mecanic), dup o scurt laten necesar conducerii
impulsului electric (laten electro-mecanic).
Debitul cardiac:
Definiie:
Debitul cardiac reprezint cantitatea de snge pompat
de ventricul n unitatea de timp.
Debitul sistemic = Debitul sistolic VS x frecvena
cardiac
Debitul sistemic al VS = 4,5-5 l/min
Debitul sistolic normal al VS = 70 ml/btaie
217
Debitul sistemic se adapteaz n condiii de efort, pn

la 20 l/min.
Adaptarea debitului cardiac se realizeaz prin:
Creterea FC (SN simpatic, catecolamine, hormoni
tiroidieni);
Creterea contractilitii miocardice (SN simpatic,
catecolamine, medicamente cu efect inotrop pozitiv);
Creterea gradului de ntindere a fibrelor miocardice
naintea sistolei (presarcina), dependent de umplerea ventricular (returul venos ctre atriu) - Legea
Starling;
Scderea presiunii din amonte de ventricul (postsarcina): presiunea din artera pulmonar sau aort
(vasodilataia periferic, cu scderea rezistenei vasculare).
Fracia de ejecie reprezint procentul din volumul de
snge terminaldiastolic ventricular ejectat n artere n urma
unei sistole ventriculare.
Normal: FEVS = 55-78 % din volumul telediastolic al
VS (indicator al contractilitii miocardice).
SEMNE I SIMPTOME ALE
AFECIUNILOR CARDIO-VASCULARE
Simptome:
Palpitaiile;
Durerea cardiac:
9 Durerea anginoas;
9 Durerea de origine pericardic;
9 Durerea non-cardiac;
218
Nursing clinic
Dispneea de efort;
Vertijul;
Lipotimia;
Sincopa;
Oliguria.
Semne:
Modificarea ritmului cardiac;
Modificarea ascultaiei cardiace;
Modificarea TA;
Modificarea pulsului periferic;
Starea extremitilor (culoare, tulburri trofice,
temperatur);
Frecvena respiraiilor;
Ascultaia pulmonar (raluri de staz);
Decompensarea cardiac dreapt:
9 Turgescena jugularelor;
9 Hepatomegalia dureroas;
9 Refluxul hepato-jugular;
9 Edemele membrelor inferioare, peretelui abdominal;
9 Ascita;
9 Subicterul;
Modificarea debitului urinar;
Modificarea statusului mental i funciei cognitive;
Modificri ale personalitii.
219
EXPLORAREA APARATULUI CARDIO-VASCULAR

Teste biochimice:
9 Factorii biochimici de risc cardio-vascular: glicemia, colesterolul (total, LDH, HDL), trigliceridele, fibrinogenul, acidul uric, proteina C
reactiv;
9 Markerii enzimatici de necroz miocardic:
creatinkinaza total (CK) i fraciunea
miocardic (CK-MB), lacticdehidrogenaza
(LDH), transaminaza TGO (ALAT); Toponina I
i T;
9 Electroliii serici (Na+, K+):
9 Funcia hepatic i renal.
Teste hematologice:
9 Anemia;
9 Trombocitele;
9 Leucograma;
9 Statusul coagulrii.
Examenele radiologice:
9 Radiografia toracic (evaluarea indicelui cardiotoracic ICT);
9 Examenele fluoroscopice.
Radiografia toracic
Este o explorare medical diagnostic care ofer
informaii despre structura peretelui osos toracic, mediastinului,
cordului i pulmonilor, prin explorarea acestora cu radiaii X.
220
Nursing clinic
Explorarea este contraindicat femeilor nsrcinate i

necesit consimmntul informat al pacienilor.
Explorarea necesit ndeprtarea hainelor i obiectelor
metalice (bijuterii, ace de siguran, nasturi radiiopaci), care
pot determina artefacte radiologice.
Se efectueaz n ortostatism, n inspir profund, blocat.
Pentru aprecierea siluetei cardiace i a indicelui cardiotoracic (ICT) distana fa de sursa de radiaii este de 2 m.
Permite aprecierea ICT i a configuraiei siluetei cardiace.
Scintigrafia miocardic de perfuzie
(Tc-sestamibi, Thaliu)
Scintigrafia miocardic de perfuzie
Este o explorare invaziv, ce necesit consimmntul
informat al pacientului, care evideniaz zonele miocardice
perfuzate i ischemice, identific defectele peretelui miocardic
i permite evaluarea funciei de pomp cardiace.
Metoda presupune injectarea n timpul efortului fizic
standardizat a unui trasor radioactiv Techneiu 99m pertechnetat i nregistrarea ulterioar a radiaiilor gamma emise.
Compararea imaginilor din timpul efortului cu cele de repaus,
la 3-4 ore diferen, permite deosebirea zonelor de miocard
infarctat (neperfuzat, inert radioactiv) de cel ischemiat. n repaus zonele ischemiate sunt reperfuzate i fixeaz radiotrasorul
proporional cu vascularizaia prezent.
n cazul pacienilor care nu pot efectua efort fizic scintigrafia miocardic de stres se realizeaz farmacologic, prin
injectarea de Dipiridamol sau Adenozin.
n infarctul miocardic acut scintigrama miocardic de
perfuzie cu Tc-99m pirofosfat definete localizarea, dimensiunile i extinderea infarctului acut la 24-96 ore de la debutul
221
acestuia. Necroza miocardic recent apare ca o zon cald,

deoarece calciul eliberat extracelular din zona de infarct leag
cu mare afinitate radiotrasorul.
Fluxul i debitul cardiac pot fi descrise de aspectul la
primul pasaj al radiotrasorului injectat intravenos, putndu-se
diagnostica boli cardiace congenitale, defecte septale atriale i
ventriculare, transpoziia vaselor mari, regurgitrile valvulare.
Radiotrasorul se injecteaz i.v. cu 15 min 4 ore
nainte de efectuarea scintigrafiei (funcie de tipul acestuia).
Pacientul este plasat n decubit dorsal, lateral i apoi n poziie
oblic anterioar stng i dreapt. Gammacamera plasat precordial nregistreaz radiaiile emise.
Scinigrafia cu Thaliu-201 presupune injectarea radiotrasorului n timpul efortului, la atingerea frecvenei cardiace
maxime teoretice (FCMT), cu efectuarea scintigrafiei miocardice imediat dup efort i repetarea acesteia dup 4 ore. Zona
de infarct apare ca o zon rece, afixatoare de trasor, fiind
nevascularizat.
Scintigrafia cu Izonitril (Techneiu sestamibi) implic
efectuarea scintigrafiei la 30-60 min dup injectarea radiotrasorului, n repaus i repetarea scintigrafiei de stres la 4 ore mai trziu.
Testul de efort va fi monitorizat conform protocolului
obinuit.
Pentru efectuarea testului este necesar oprirea medicaiei cu 24 ore nainte. Nu se mnnc i nu se fumeaz cu 4-6
ore naintea testului.
Explorarea dureaz n medie 30 min.
Examenul ecocardiografic:
9 Ecografia transtoracic:
9 M-mod;
9 Bidimensional;
9 Doppler;
222
Nursing clinic
9 Ecografia transesofagian;
9 Ecografia vascular Doppler.
Ecocardiografia transtoracic
Este o metod neinvaziv ce permite vizualizarea i
aprecierea funciei cardiace cu ajutorul ultrasunetelor. Nu are
contraindicaii.
Testul presupune emiterea, reflectarea, captarea i amplificarea undelor sonore de frecven nalt de ctre un transductor.
Ecocardiografia transtoracic n M-mod permite nregistrarea linear a motilitii structurilor cardiace n funcie de
timp.
Ecocardiografia bidimensional (2D) reproduce dispunerea spaial a structurilor cardiace.
Ecocardiografia Doppler color analizeaz direcia,
turbulena, viteza fluxurilor sangvine intracardiace i permite
calcularea presiunilor la diferite nivele.
Ecocardiografia transesofagian
Este o metod invaziv, ce presupune consimmntul
informat al pacientului, ce permite obinerea unor imagini ecocardiografice superioare cu ajutorul sondei de ecografie plasat
endoscopic intraesofagian. Pregtirea tehnicii este identic cu
cea pentru endoscopia digestiv superioar.
Examenele ecocardiografice se pot combina cu diferite
teste de stres (fizic sau farmacologic - Dopamin, Dobutamin)
pentru a evidenia zonele de miocard ischemice sau hipokinetice.
Pentru examenul ecocardiografic transtoracic pacientul
este plasat n decubit dorsal sau lateral stng. Se plaseaz
transductorul pe torace, prin intermediul unui gel care faciliteaz transmisia ultrasunetelor. Dup examinare, se terge gelul.
223
Pentru ecocardiografia trasesofagian bolnavul este plasat n decubit lateral stng.

Examenul ecocardiografic permite diagnosticul stenozelor i regurgitrilor valvulare, prolapsului de valv mitral,
revrsatului pericardic, trombilor intracavitari, tumorilor intracardiace, defectelor septale, cardiomiopatiilor, infarctului cu
a/hipokinezie ventricular, anevrismelor ventriculare i estimarea funciei sistolice i diastolice ventriculare.
Tehnica dureaz n medie 30-45 min.
Ecografia arterio-venoas Doppler
Este o explorare neinvaziv care evalueaz permeabilitatea vaselor sangvine, direcia i viteza fluxului sangvin cu
ajutorul ultrasunetelor reflectate de hematiile aflate n micare.
Transductorul M-mod reproduce fluxul sangvin ca un
sunet uiertor. n cazul obstruciilor vasculare nu se produce
nici un sunet.
Scanarea duplex ofer imagini bidimensionale ale vaselor de snge, permind detectarea zonelor stenozate sau
trombozate i msurarea gradului obstruciei.
Ecografia vascular Doppler color permite vizualizarea direciei i vitezei fluxului sangvin.
Procedura ncepe prin descoperirea membrului investigat, pe care se aplic gelul conductor. Se observ semnalul
fluxului sangvin.
Tehnica dureaz 15-30 min.
Explorarea angiografic
9 Coronarografia (angiografia coronarian, ventriculografia);
9 Explorarea angiografic a altor artere (angiografia);
9 Flebografia.
224
Nursing clinic
Coronarografia (angiografia coronarian,

angiocardiografia, ventriculografia)
Coronarografia este o investigaie radiologic invaziv,
cu substan iodat de contrast, ce necesit consimmntul
informat al pacientului.
Se pregtete zona de abord vascular prin depilare (radere) i antiseptizare (inghinal sau axilar).
Se puncioneaz artera femural sau brahial, prin procedeul Seldinger. Se introduce intraluminal cateterul de angiografie i se progreseaz n contracurent pn la nivelul ventriculului stng dac se dorete msurarea presiunilor i volumelor (ventriculografie) sau pn la nivelul arterelor coronare
(coronarografie). Se administreaz substana de contrast i se
obin radiografii n timpul injectrii.
Coronarografia permite identificarea stenozelor coronariene.
Angioplastia presupune poziionarea cateterului cu
balona n zona coronarian stenozat i umflarea acestuia, sub
monitorizare ECG, pn la dilatarea maxim a stenozei. Angioplastia poate fi urmat de plasarea unui stent metalic sau
impregnat medicamentos la nivelul stenozei dilatate prin angioplastie.
Dac n cursul angioplastiei apar semne de ischemie
miocardic se dezumfl imediat balonul.
Dup obinerea informaiilor dorite, se scoate cateterul.
Monitorizarea continu 8 ore postcateterism.
Se urmrete apariia eventualelor sngerri sau hematoame la locul punciei arteriale, pulsul periferic, TA, diureza.
Contraindicaii:
9 Alergie la substanele iodate de contrast;
9 Sarcina;
225
9 Afeciuni renale cu insuficien renal cronic;

9 Tulburri de coagulare;
9 Noncomplian;
9 Refuzul explorrii.
Cateterismul cardiac evideniaz variaiile anatomice
ale arterelor coronare sau cavitilor cardiace, ocluzia arterelor
coronare, anevrismele ventriculare, trombii murali intraanevrismali, tumorile cardiace (mixoame), defectele septale i valvulare congenitale sau dobndite, embolii pulmonari, hipertensiunea pulmonar.
Arteriografia (angiografia)
Angiografia este o explorare invaziv radiologic cu
substan iodat de contrast care permite vizualizarea arterelor
de calibru mare i mediu. Prelucrarea computerizat cu
substracie digital a imaginilor obinute permite un contrast de
foarte nalt calitate. Angiografia poate fi completat de angioplastie, cu ajutorul unuei sonde cu balona a crui umflare
permite dilatarea stenozelor arteriale depistate. Angioplastia
poate fi urmat de plasarea la nivelul stenozei arteriale dilatate
a unui stent metalic sau impregnat medicamentos, pentru meninerea patenei vasului.
naintea explorrii se determin pulsurile arteriale periferice i se evalueaz statusul neurologic. Pacientul este plasat
n decubit dorsal. Se pregtete locul de abord vascular prin
raderea i antiseptizarea tegumentelor.
Se practic o mic incizie prin care se neap artera
femural. Se introduce teaca de vas, pe care se progreseaz
apoi cu liderul metalic, n contracurent (tehnica Seldinger),
dup principiul lumen pe lumen. Se scoate teaca de vas i pe
liderul metalic se introduce cateterul de arteriografie, pro
226
Nursing clinic
gresnd pn la nivelul dorit. Se extrage liderul metalic i se

injecteaz substana de contrast, cu ajutorul injectomatului.Se
efectueaz radiografii, urmrind faza arterial i faza venoas a
injectrii.
Se retrage cateterul i se aplic un pansament steril
compresiv la nivelul punciei arteriale. Se supravegheaz eventualele sngerri, hematoame la locul punciei, precum i posibilele reacii alergice tardive. Posprocedural se urmresc
respiraia, pulsul periferic, TA, diureza. Bolnavul va rmne n
decubit dorsal, cu membrul de partea explorat n extensie
complet 8 ore postprocedural.
Contraindicaii:
9 Alergia la substane iodate de contrast;
9 Sarcina;
9 Insuficiena renal;
9 Tendina la sngerare;
9 Afeciunile cardiace decompensate;
9 Deshidratarea;
9 Agitaia;
9 Noncompliana;
9 Refuzul explorrii.
Complicaii:
9 Reacii alergice diverse la substana iodat de
contrast;
9 Hemoragii;
9 Embolii arteriale;
9 Disecie arterial;
9 Pseudoanevrism;
9 Infectarea esutului adiacent locului de puncie;
227
9
9
9
9
Insuficien renal acut;

Criz hipertensiv;
Accident vascular cerebral;
Hipoglicemie sau acidoz la pacienii diabetici
tratai cu Metformin.
Angiografia permite vizualizarea obstruciilor arteriale
prin stenoze, embolii sau tromboze, evidenierea anevrismelor
sau fistulelor arterio-venoase, evaluarea n vederea efecturii
transplantelor de organ, realizarea angioplastiei cu/fr montare de stent, administrarea intraarterial a tromboliticelor, evaluarea vascularizaiei tumorale.
Explorarea dureaz aproximativ 45-60 min.
Flebografia (venografia)
Este o explorare invaziv radiologic cu substan
iodat de contrast ce permite evidenierea lumenului venelor de
calibru mare i mediu.
Pacientul este plasat n decubit dorsal. Se pregtete zona de
abord vascular prin raderea i antiseptizarea tegumentelor. Se
puncioneaz vena femural sau se abordeaz o ven superficial de pe faa dorsal a piciorului. Se injecteaz substana
de contrast i se efectueaz radiografii. Se extrage catetrul i se
panseaz steril.
Dup flebografie se monitorizeaz semnele vitale i se
supravegheaz locul de puncie.
Flebografia permite identificarea trombozelor venoase
profunde (sursa de tromboembolism pulmonar), testarea
competenei valvelor profunde, evidenierea unor malformaii
venoase congenitale, identificarea unei vene adecvate pentru
grefa de bypass renal.
Explorarea dureaz 30-60 min.
228
Nursing clinic
Explorri electrocardiografice:
9 Electrocardiograma de repaus;
9 Testele de stres electrocardiografice;
9 Monitorizarea electrocardiografic Holter.
Electrocardiograma
Electrocardiograma (ECG) este o explorare neinvaziv
care permite nregistrarea grafic a activitii electrice a inimii.
Impulsurile electrice generate n timpul ciclului cardiac
sunt conduse la suprafaa corpului, unde pot fi detectate de
electrozii plasai la nivelul membrelor i toracelui.
Zonele n care urmeaz a fi plasai electrozii se
degreseaz cu alcool. Poate fi necesar raderea pilozitii toracice abundente. Pe electrozi se aplic un gel care permite buna
conducere a semnalului electric.
Se aplic electrozii pentru derivaiile membrelor: rou
membru superior drept; negru- membru inferior drept; verde
membru inferior stng i galben membru superior stng.
Plasarea electrozilor pentru nregistrarea derivaiilor
precordiale se face astfel:
V1 (rou) n spaiul IV intercostal drept parasternal;
V2 (galben) n spaiul IV intercostal stng parasternal;
V3 (verde) la mijlocul distanei dintre V2 i V4;
V4 (maro) n spaiul V intercostal stng pe linia
medioclavicular;
V5 (negru) - n spaiul V intercostal stng pe linia
axilar anterioar;
V6 (violet) - n spaiul V intercostal stng pe linia
axilar mijlocie.
Se verific etalonarea aparatului (viteza de nregistrare
25 mm/sec i 1 cm = 1 mV) i se nregistreaz ECG. Se
noteaz prezena durerii anginoase, precum i medicaia
cardiologic a pacientului. Se ndeprteaz electrozii i gelul.
229
ECG permite detectarea aritmiilor i tulburrilor de

conducere inter i intraventriculare, infarctului miocardic acut
sau cronic, ischemiei miocardice, sindroamelor de preexcitaie,
hipertrofiilor atriale i ventriculare, suprasolicitrii cordului
drept, pericarditei, diselectrolitemiilor i modificrilor induse
de unele droguri.
Procedura dureaz maxim 5 min.
Explorarea electrocardiografic de stres:
9 Testele de efort la cicloergometru sau covor rulant;
9 Testele farmacodinamice: Ergonovin, Dipiridamol.
Testul de efort (stres)
Este un test neinvaziv, care investigheaz capacitatea
cordului de a rspunde n condiii de stres i necesit
consimmntul informat al pacientului.
Cel mai utilizat este testul de efort la cicloergometru
sau la covor rulant. Efortul este realizat prin pedalare la cicloergometru mpotriva unei rezistene mecanice progresiv
crescnde sau prin alergare ntr-un ritm din ce n ce mai alert
pe o band rulant a crei nclinaie crete progresiv. Scopul
efortului este atingerea frecvenei cardiace maxime teoretice
(FCMT = 220-vrsta n ani), n cadrul testului maximal de
efort. Testul se efectueaz dup nregistrarea ECG de repaus,
cu repetarea ECG la fiecare treapt de efort, cu monitorizarea
FC i TA. Testul se ntrerupe dup atingerea FCMT sau n cazul n care apar simptome (durere anginoas) sau modificri
ECG ischemice. Pacientul este urmrit clinic i ECG n perioada de recuperare postefort.
230
Nursing clinic
La efectuarea oricrui test de efort se recomand

pregtirea trusei de resuscitare la ndemn, inclusiv a defibrilatorului.
La pacienii postinfarct miocardic evaluarea ischemiei
reziduale se face prin testul submaximal de efort, n cazul
cruia frecvena cardiac int este 85% din FCMT.
n cazul pacienilor cu afeciuni musculo-scheletice,
neurologice sau insuficien respiratorie ori arteriopatii obliterante ale membrelor, care nu pot efectua efort fizic se
recomand nlocuirea testului de efort prin testele de stres farmacologic cu Dipiridamol, Adenozin sau Dobutamin.
Testul de stres cu Ergonovin detecteaz ischemia
miocardic produs prin spasm coronarian.
Testul de efort sau testele de stres farmacologic pot fi
combinate cu metode imagistice: scintigrafia miocardic de
perfuzie sau examenul ecocardiografic bidimensional. Metodele permit detectarea zonelor diskinetice: akinetice (zona de
infarct) sau hipokinetice (zonele ischemice).
Testul de stres permite diagnosticul anginei pectorale
de efort, evaluarea postinfarct miocardic, evaluarea eficacitii
terapiei antianginoase i antiaritmice i evaluarea postchirurgie
cardiac.
Contraindicaii:
9 Angina pectoral instabil;
9 Primile zile postinfarct miocardic acut;
9 Insuficiena cardiac congestiv;
9 Valvulopatii aortice severe;
9 Insuficien respiratorie;
9 Afeciuni musculo-scheletice invalidante;
9 Arteriopatie obliterant a membrelor inferioare.
Explorarea dureaz aproximativ 45 min.
231
Monitorizarea ECG Holter

Este o metod diagnostic neinvaziv care permite nregistrarea continu a activitii electrice cardiace pe o perioad
mai lung de timp (24 ore o sptmn) pe un suport magnetic,
care va fi prelucrat ulterior de un soft computerizat.
n paralel cu nregistrarea ECG pacientul este rugat s
in un jurnal de evenimente, n care s consemneze orele la
care au aprut eventualele simptome.
Testul permite detectarea aritmiilor, a tulburrilor de
conducere i a episoadelor ischemice survenite pe durata monitorizrii.
TESTE FARMACODINAMICE DE PROVOCARE
A ISCHEMIEI MIOCARDICE
Testul cu Dipiridamol
Definiie:
Manevr medical efectuat n scop diagnostic, utilizat
pentru documentarea ischemiei miocardice provocate prin administrarea parenteral a Dipiridamolului (simulnd condiii
apropiate celor induse de efortul fizic) i dovedit prin criterii
clinice, electrocardiografice i/sau imagistice.
Scurt context teoretic:
Testul cu Dipiridamol a fost imaginat de Tauchert n
1974. Testul a fost conceput pentru documentarea anginei pectorale de efort, n cursul nregistrrii electrocardiogramei. Poate
fi utilizat i n combinaie cu explorarea imagistic a ischemiei
miocardice, prin scintigrama miocardic cu Tc sau n combinaie cu examenul ecocardiografic bidimensional transtoracic.
232
Nursing clinic
Testul cu Dipiridamol simuleaz la nivel miocardic

condiii apropiate celor determinate de efortul fizic, generate
prin urmtoarele mecanisme patogenice:
Dipiridamolul administrat i.v. determin vasodilataie
coronarian ATP-mediat la nivelul arterelor coronare epicardice normale.
Vasodilataia ATP-mediat din zonele sntoase adiacente celor cu leziuni arteriale stenotice aterosclerotice va induce prin fenomen de furt coronarian apariia ischemiei n teritoriul miocardic tributar arterei coronare stenotice, demascnd
astfel ischemia.
Indicaii:
Diagnosticul anginei pectorale de efort la pacieni
care nu pot efectua testul de efort la cicloergometru
sau covor rulant, datorit unei patologii asociate
(vrstnici, afeciuni ale aparatului locomotor,
arterit, amputaii ale membrelor, patologie respiratorie cronic cu reducerea capacitii de efort,
afeciuni neurologice sau psihice);
Explorarea ischemiei miocardice postinfarct la
pacieni care nu pot efectua testul de efort sau ca
echivalent al acestuia, n combinaie cu tehnicile
imagistice.
Contraindicaii:
Aceleai ca ale testului de efort, n funcie de categoria
de indicaii.
Condiii obligatorii pentru efectuarea testului:
Acceptul pacientului (consimmnt informat);
Echip medical calificat i antrenat n rezolvarea
unei eventuale urgene cardiologice;
233
Dotare tehnic corespunztoare (electrocardiograf, monitorizare electrocardiografic, defibrilator, linie venoas, trus
de intubaie orotraheal i ventilaie asistat, oxigenoterapie).
Materiale necesare:
- Electrocardiograf cu 12 derivaii;
- Tensiometru;
- Dipiridamol (4 fiole a 2 ml i 10 mg/fiol);
- Miofilin fiole;
- Nitroglicerin pentru administrare sublingual;
- Garou;
- Tampon;
- Anstiseptizant;
- Sering steril, de unic folosin, de 10 ml;
- Ace sterile, de unic folosin (pentru extragerea
coninutului fiolajului i pentru puncia venoas
simpl sau branul pentru asigurarea unei linii
venoase)
- Comprese;
- Leucoplast;
- Trusa de urgen.
Tehnic:
Se nregistreaz ECG de repaus cu 12 derivaii standard.
Se administreaz Dipiridamolul i.v. lent, n doz total
= 0,54 mg/ kg corp, cu ritm egal de injectare, pe parcursul a 4
minute.
Pe durata administrrii se urmrete din minut n minut
simptomatologia pacientului, TA, frecvena i ritmul cardiac i
se nregistreaz electrocardiograma cu 12 derivaii.
Supravegherea clinic i electrocardiografic va continua nc 10 minute dup ncheierea testului farmacologic.
234
Nursing clinic
Criterii de pozitivitate a testului cu dipiridamol:

Modificri ECG: subdenivelare a segmentului ST
de tip ischemic, 1 mm n derivaii corespondente,
cu durat > 0,08 sec, cu sau fr durere anginoas
i modificri ale TA.
n cazul unui test la Dipiridamol pozitiv, cu modificare
ECG i durere anginoas se recomand, pe lng administrarea
Nitroglicerinei s.l. i antagonizarea farmacologic a Dipiridamolului prin administrarea i.v. de Miofilin.
Criterii de negativitate a testului cu dipiridamol:
Absena modificrilor ECG menionate anterior.
n cazul unui test negativ, se poate tenta administrarea
unei doze suplimentare de Dipiridamol i.v. = 0,30 mg/ kg n 2
minute, cu nregistrarea ECG din minut n minut, pentru sensibilizarea testului.
Testul cu Ergonovin
Indicaii:
Diagnosticul anginei pectorale de repaus, avnd ca
substrat fiziopatologic vasospasmul coronarian.
Principiul metodei:
Ergonovina administrat i.v. determin vasoconstricie arterial nespecific, generalizat, inclusiv coronarian.
Maleatul de ergonovin (Ergomet) n administrare
i.v. induce scderea diametrului coronarian cu 15%.
235
Contraindicaii:
Infarctul miocardic acut;
Angina pectoral instabil;
Disfuncie sistolic sever a VS (FE 40%).
Tehnic:
Se nregistreaz ECG de repaus cu 12 derivaii standard;
Se administreaz i.v. Ergomet n doz total
maxim = 0,2 mg/ kg corp i.v. sau 2 f , n paliere
progresive, la interval de 5 minute (respectiv: f
i.v. 1/2 f i.v. f i.v. i 1 f. i.v.);
Pe durata administrrii se urmrete din minut n
minut TA, FC i se nregistreaz ECG pe toat durata injectrii, precum i la 1, 3, 5 i 10 minute de
la terminarea injectrii.
Criterii de pozitivitate a testului cu ergonovin:
Modificri ECG: supradenivelare a segmentului ST
de tip ischemic, 1 mm n derivaii corespondente,
cu durat > 0,08 sec, nsoite de durere anginoas.
n cazul unui test la Ergonovin pozitiv, cu modificare
ECG i durere anginoas se recomand, pe lng administrarea
Nitroglicerinei s.l. i /sau administrarea Nifedipinei s.l. (dac
TA o permite) pentru contracararea vasospasmului coronarian.
Reacii adverse:
Se datoreaz efectelor vasospastice sistemice ale ergonovinei:
9 Bronhospasm;
9 Colic abdominal, mai rar nefretic la un
purttor de calcul;
9 Contracii uterine dureroase i avort iatrogen la
gravide.
236
Nursing clinic
Accidente:
9 Inducerea vasospasmului coronarian n teritoriul
unei stenoze critice poate favoriza instalarea n
cursul tesului cu ergonovin a unui infarct miocardic acut;
9 Aritmii ventriculare maligne;
9 Moarte subit.
Testul cu Propranolol
Indicaie i principiu:
Diagnosticul diferenial al modificrilor nespecifice
de faz terminal ST-T (separarea celor cu substrat
funcional, neurovegetativ - reversibile prin testul
cu Propranolol de cele de cauz organic nemodificabile prin acest test).
Tehnic:
Se nregsitreaz ECG standard 12 derivaii.
Se administreaz 80 mg Propranolol p.o.
Dup 90 minute se nregistreaz dinnou ECG standard 12 derivaii.
Interpretare:
Test pozitiv = dispariia modificrilor ST-T iniiale
dup administrarea Propranololului. Dovedete caracterul funcional, nerurovegetativ al modificrilor
ST-T.
Test negativ = persistena modificrilor ST-T
iniiale dup administrarea Propranololului.
Pledeaz pentru caracterul organic al modificrilor
ST-T (nu neaprat ischemic).
237
Puncia pericardic (pericardiocenteza)

Definiie:
Puncia pericardic este o manevr medical efectuat
n scop diagnostic sau terapeutic, presupunnd extragerea
steril a revrsatului lichidian acumulat n sacul pericardic.
Indicaii:
Scop diagnostic: precizarea diagnosticului pozitiv i
etiologic al pericarditelor/coleciilor pericardice;
Scop terapeutic:
9 Evacuarea lichidului pericardic cauzator de
tamponada cardiac (pericardiocenteza);
9 Introducerea intrapericardic a unor droguri n
scop terapeutic (citostatice, antibiotice, corticoizi, substane cu efect simfizant).
Contraindicaii:
Absolute:
Incertitudine asupra diagnosticului etiologic al tamponadei (disecie de aort, ruptur cardiac n cadrul unui infarct miocardic acut), pn la obinerea datelor de diagnostic imagistic;
Condiii tehnice inadecvate sau personal necalificat.
Relative:
9 Diateze hemoragice
9 Tratament anticoagulant oral cronic
Circumstanele efecturii punciei pericardice:
Puncia pericardic programat (la rece)
9 Efectuat pentru investigarea etiologiei revrsatului
lichidian pericardic (depind 100 ml);
9 Efectuat n scop terapeutic (administrare intrapericardic a medicamentelor).
238
Nursing clinic
Puncia pericardic evacuatorie (pericardiocenteza)

n urgen
9 Efectuat n tamponada cardiac, pentru ameliorarea statusului hemodinamic
9 Indicat n cazul pericarditelor exudative cu acumulare rapid de lichid (200-300 ml) sau acumulare
lent a unor cantiti impresionante de lichid pericardic (1000-2000 ml).
Responsabilitate:
Puncia pericardic va fi efectuat numai de ctre medic, ajutat de asistenta medical.
Puncia pericardic electiv trebuie efectuat de un
medic experimentat; n urgen, n cazul tamponadei cardiace
cu compromitere hemodinamic sever, puncia pericardic
evacuatorie va fi efectuat de medic.
Precauii:
Evitarea unei manevre oarbe, cnd exist posibilitatea
tehnic a efecturii punciei cu ghidaj imagistic (de preferat
ecocardiografic 2D metoda Calaghan sau, eventual, radiologic metoda Standford).
Pregtire corect a pacientului premergtoare manevrei
i verificarea bunei funcionri a dotrilor tehnice necesare,
inclusiv a trusei de urgen i a defibrilatorului.
Materiale necesare:
- Monitor ECG i tensiometru
- Mas steril pentru instrumentar
- Comprese sterile, leucoplast
- Tampoane i porttampon
- Antiseptice pentru tegumente (alcool iodat,
betadin)
- Cmpuri sterile (pentru delimitarea cmpului
operator)
239
Echipament steril pentru medicul operator (halat, mnui, masc, bonet)

Anestezic local (20 ml Xilin 1%)
Sering de unic folosin de 10 ml i ace sterile
subiri pentru anestezia local
Seing de unic folosin de 20 ml
Robinet steril cu 3 ci i conector steril de polietilen
Canul steril lung (minim 10 cm), cu bizou
scurt i lumen larg (16 G)
Recipiente pentru prelevri de laborator (eprubete sterile pentru prelevri bacteriologice,
eprubete curate, uscate i heparinate sau citratate pentru examenele biochimice i citologice
ale lichidului pleural extras)
Medicaie de urgen: Xilin 1%, Adrenalin,
Atropin
Trusa pentru resuscitare cardiorespiratorie (n
stare optim de funcionare): balon AMBU pentru ventilaie asistat, trus de intubaie
orotraheal, defibrilator.
Pregtirea pacientului:
Pacientului i se va explica necesitatea manevrei,
obinndu-i-se acordul pentru efectuarea punciei pericardice;
Administrarea de Atropin 1 mg s.c., cu 20-30 min
naintea punciei (prevenirea reaciilor vagale, cu agravarea
hipotensiunii arteriale, bradicardie sau asistol);
Asigurarea unei linii venoase i instituirea perfuziei cu
ser fiziologic;
Combaterea anxietii, sedare, eventual anestezie de
scurt durat cu: Diazepam 5-10 mg i.v. sau Midazolam iniial
2 mg i.v. bolus n 30 sec (repetabil pn la doz total de 0,07
mg/kg, fr a depi 1,5 mg i.v la vrstnic). Riscurile anesteziei
i.v. sunt reprezentate de detresa respiratorie acut prin mecan
240
Nursing clinic
ism central. n cazul acestui accident, antagonizarea specific

se va efectua prin administrare rapid de Flumazenil 0,2 mg
i.v., n 15 sec, apoi 0,1 mg i.v. rapid la fiecarea minut, pn la
reluarea respiraiei sau atingerea dozei maxime de 1 mg.
Monitorizare ECG i automat a TA;
Poziie sprijinit, semieznd (45 fa de planul patului), ct mai confortabil;
Eventual oxigenoterapie pe sond/masc;
Pregtirea cmpului operator, prin aseptizarea larg i
repetat a tegumentelor toracice i plasarea cmpurilor sterile
operatorii.
Sediul punciei
Va fi ales de ctre medic, n funcie de experiena acestuia sau riscul estimat de ctre operator pentru eventuale accidente/incidente.
Abordul propriu-zis va fi efectuat la 10 minute dup
anestezia local cu Xilin 1% a planurilor superficiale, cu ajutorul trocarului/canulei 16 G montat la seringa de 20 ml prin
intermediul robinetului cu 3 ci.
Progresia intrapericardic se va face lent, sub aspiraie
continu, cu urmrirea atent a derivaiei electrocardiografice
de monitor i a aspectului lichidului aspirat.
Apariia aritmiilor sau modificarea aspectului fazei terminale ST-T a complexelor de baz sugereaz leziune
epicardic/miocardic i impune retragerea uoar a acului.
Apariia n sering a unui aspirat hemoragic impune
uoara retragere a acului, ntreruperea evacurii (prin nchiderea robinetului) i verificarea coagulrii lichidului extras n
eprubet (absena coagulrii dovedete proveniena aspiratului
hemoragic din pericard, iar coagularea acestuia demonstreaz
aspirarea de snge proaspt, deci un accident). Pentru verificarea provenienei lichidului (snge circulant sau revrsat hemoragic) se poate i msura direct presiunea intrapericardic manometric, prin intermediul robinetului.
241
Apariia de snge aerat anun neparea accidental a

pulmonului.
Pe toat durata manevrei asistenta va supraveghea
foarte atent bolnavul (TA, puls, contien) i derivaia
electrocardiografic de monitor.
Dup prelevarea probelor de lichid pericardic pentru
examenele de laborator i/sau evacuarea cantitii dorite, canula poate fi extras sau poate fi lsat pe loc, cu fixarea la piele
i nchiderea robinetului pentru repetarea ulterioar a manevrei.
Se va efectua pansament steril.
Variante tehnice de abord pentru efectuarea
punciei pericardice:
Procedeul Marfan: abord epigastric, subxifoidian, la
nivelul unghiului dintre vrful apendicelui xifoid i rebordul
costal stng. Acul se introduce la un unghi de 45 fa de planul
frontal, cu vrful acului orientat n sus i spre stnga (spre
vrful omoplatului stng). Tehnica este potrivit pentru
pacienii cu torace larg. Prezint riscul dilacerrii arterei toracice interne sau epigastrice superioare sau al atriului drept.
Procedeul Dieulafoy: abord toracic apical, la nivelul
spaiului V intercostal stng, la jumtatea distanei (aproximativ 6 cm) dintre marginea stng a sternului i linia
medioclavicular. Acul se introduce perpendicular fa de planul frontal. Tehnica este potrivit pentru pacienii cu torace
ngust. Prezint riscul dilacerrii arterei mamare interne i al
ventriculului stng.
Procedeu Rendu: abord toracic apical jos, la nivelul
spaiului VI intercostal stng, la 8 cm de marginea stng a
sternului. Acul se introduce perpendicular fa de planul frontal. Evit riscul neprii arterei mamare interne.
Procedeu Roth: abord toracic parasternal drept, la nivelul spaiului V sau VI intercostal drept, razant cu marginea
dreapt a sternului, cu vrful acului orientat n sus i spre
stnga (spre vrful omoplatului stng).
242
Nursing clinic
Supravegherea pacientului dup puncia pericardic:

Se va continua urmrirea clinic (puls, TA, contien,
diurez) i monitorizarea electrocardiografic minim 24 ore
dup puncia pericardic (interval variabil n funcie de etiologia tamponadei cardiace).
n primele 2 ore dup manevr, supravegherea se va
face la 15 min interval, apoi la 30 min n urmtoarele 2 ore,
apoi la 60 minute n urmtoarele 4 ore.
Accidentele punciei pericardice:
Manevra oarb, efectuat neexperimentat, este grevat
de o rat nalt a complicaiilor (pn la 20%), unele potenial
letale.
Accidente majore:
Aritmii ventriculare maligne, potenial letale (produse
prin lezarea traumatic a miocardului ventricular). n cazul
apariiei extrasistolelor ventriculare frecvente, se va retrage
acul, se va administra Xilin i.v. bolus. Dac survine tahicardie
ventricular susinut, fr rspuns la xilin, sau fibrilaie
ventricular, se ntrerupe puncia, se extrage acul din pericard
i se procedeaz la defibrilarea electric.
Asistola este un accident major redutabil, cu risc letal
nalt, fiind determinat de reflexul vagal indus de strbaterea
seroasei pericardice. Prevenirea sa se face prin administrarea
prealabil de Atropin. Bradicardizarea poate precede asistola.
ocul vagal (reacia hemodinamic bradicardie-hipotensiune arterial) se previne prin administrarea prealabil de
Atropin. Apariia sa impune administrarea rapid de Atropin
1 mg i.v., repetabil la nevoie, concomitent cu creterea ritmului perfuziei saline i ntreruperea punciei pericardice. Hipotensiunea arterial persistent, necorectat sub tratamentul
menionat i nsoit de tahicardie persistent poate reprezenta
243
semnalul unui accident hemoragic major (dilacerare intratoracic a unor vase mari, hemopneumotorax, hemopericard).
Hemopericard prin leziuni traumatice ale vaselor mari
(arter toracic intern, arter mamar intern, vase intercostale);
Ruptura cardiac cu hemopericard i oc cardiogen;
Hemopneumopericard sau pneumotorax prin dilacerarea parenchimului pulmonar;
Leziuni traumatice accidentale ale organelor nvecinate
(stomac, aort, esofag, ficat), soldate cu mediastinit, peritonit
sau hemoragie intern;
Contaminare septic secundar a pericardului, pleurei
sau mediastinului.
Accidente minore:
Hematoame parietale;
Aritmii atriale;
Durere la nivelul peretelui toracic puncionat;
Astuparea canulei n cursul introducerii sau evacurii
(repoziionare, aspirare).
Figura 1- Pericardiocenteza prin procedeu Marfan
244
Nursing clinic
Capitolul XV:
NGRIJIREAPACIENILOR
CUHIPERTENSIUNEARTERIAL
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL
DATE TEORETICE
Definiie:
HTA presupune valori constant crescute ale TA sistolice > 140 mm Hg i/sau TA diastolice > 90 mm Hg.
HTA mai este numit i ucigaul tcut.
HTA esenial este o boal cronic, tratabil, dar
nevindecabil.
HTA este o cauz principal de morbiditate i mortalitate cardio-vascular:
9 Accidente vasculare cerebrale;
9 Boal coronarian;
9 Insuficien renal cronic.
>20% populaia adult dezvolt HTA (90% HTA
esenial);
>50% din cei cu HTA ignor diagnosticul de HTA;
>50% din cei cu HTA diagnosticat abandoneaz
tratamentul din primul an;
Doar 20% din hipertensivii tratai ating un control
terapeutic optim al HTA.
245
ngrijirea pacienilor cu hipertensiune arterial
Clasificarea HTA:
Etiologic:
HTA esenial (primar): cauz necunoscut (> 90%
HTA);
HTA secundar: cauze cunoscute
9 HTA renal: renovascular i renoparenchimatoas;
9 HTA endocrin: Feocromocitom, adenom Conn,
boal Cushing;
9 HTA de sarcin;
9 HTA cardiovascular: coarctaia de aort,
insuficiena aortic, sindromul hiperkinetic adrenergic, blocurile totale, fistulele arteriovenoase, poliglobulii, HTA sistolic izolat (HTA
sclerotic);
9 HTA neurologic: sindroame de hipertensiune
intracranian (tumori, encefalite, acidoz respiratorie), sindromul apneii de somn etc;
9 HTA secundar unor medicamente: contraceptive orale, corticoizi.
Dup severitatea valorilor TA Clasificarea ESC 2007
TA diastolic
< 80 mm Hg
80-84 mm Hg
85-89 mm Hg
90-99 mm Hg
100-109 mm Hg
110 mmHg
< 90 mm Hg
TA sistolic
< 120 mm Hg
120-129 mm Hg
130-139 mm Hg
140-159 mm Hg
160-179 mm Hg
180 mm Hg
140 mm hg
246
Stadiu
Optim
NORMAL
Normal nalt
HTA grad 1
HTA grad 2
HTA grad 3
HTA sistolic izolat
Nursing clinic
Forme hemodinamice particulare de HTA:

9 HTA sistolic izolat (sclerotic): TA sistolic
> 140 mm Hg;
9 HTA malign: TA diastolic > 130 mm Hg, de
regul la tineri, posibil secundar, cu evoluie
rapid spre complicaii severe.
Factorii de risc cardio-vascular:
Factori nemodificabili:
9 Factorul familial (genetic);
9 Sexul;
9 Rasa (neagr);
9 Vrsta;
Factori modificabili:
9 Dieta (aportul excesiv de sare, cofein i grsimi
alimentare saturate);
9 Obezitatea;
9 Fumatul;
9 Sedentarismul;
9 Dislipidemiile (hipercolesterolemii);
9 Hiperhomocisteinemia;
9 Hiperuricemia;
9 Diabetul zaharat;
9 HTA;
9 HVS;
9 Boala renal cronic;
9 Proteinuria.
Patofiziologia HTA eseniale:
TA = RVP x D sist x FC
247
Factori implicai n apariia HTA:

9 Predispoziia genetic (reactivitate vascular sporit
fa de catecolamine i/sau retenie anormal a Na+
n peretele vascular arterial);
9 Controlul nervos: SNS (Noradrenalina) -> vasoconstriciei;
9 Factorii endocrini:
Adrenalina;
Renina Angiotensina;
Aldosteronul.
9 Retenia de sare i ap: volemiei.
Consecinele HTA asupra organelor int (SNC,
retin; cord; rinichi, artere de calibru mare i mediu):
9 SNC: AVC;
9 Retin: Modificri de angiopatie i retinopatie
hipertensiv;
9 Cord: Boal coronarian ischemic, HVS, Insuficien cardiac;
9 Rinichi: Glomeruloscleroz hipertensiv, Insuficien renal cronic;
9 Artere sistemice: Accelerarea ATS.
Explorarea complicaiilor viscerale ale HTA:
9 SNC: Examen neurologic;
9 Retin: Examenul fundului de ochi;
9 Cord: ECG, Examen ecocardiografic, Radiografie
toracic (ICT);
9 Rinichi: uree, creatinin, clearence creatinin, examen sumar de urin, proteinurie, Addiss;
9 Artere sistemice: Oscilometrie, Angiografii.
248
Nursing clinic
NGRIJIREA PACIENILOR CU HTA

EVALUAREA PACIENTULUI HIPERTENSIV:
Interogatoriul (anamneza) vizeaz factorii de risc
cardiovasculari familiali i personali, tipul de personalitate,
profesia i stilul de via, medicaia curent, simptome determinate de HTA (cefalee, tulburri de vedere, dispnee, nicturie
etc);
Determinarea periodic a TA la ambele brae, n poziie
culcat, eznd i n picioare (controlul hipotensiunii arteriale
posturale);
Evaluarea ritmului i frecvenei cardiace;
Controlul greutii corporale;
Examenele de laborator recomandate de medic, necesare bilanului funcional i/sau etiologic al HTA;
Conturarea profilului psihologic al pacientului (grad de
instrucie, cunotine asupra bolii hipertensive, aderena la programul terapeutic individual).
DIAGNOSTICE DE NURSING N CAZUL
PACIENTULUI CU HTA:
Deficit de educaie privind:
9 HTA;
9 Regimul terapeutic nonfarmacologic;
9 Regimul terapeutic medicamentos.
Deficit potenial/manifest de aderen la regimul terapeutic, datorat:
9 Deficitului de educaie;
9 Motivelor socioeconomice;
9 Efectelor secundare medicamentoase.
249
PLANIFICAREA I REALIZAREA
ACTIVITILOR DE NURSING:
Educaia pacientului hipertensiv i a aparintorilor
privind boala:
Caracterul cronic, incurabil i natural progresiv al
bolii;
Riscurile evoluiei naturale a HTA (netratate)
apariia complicaiilor;
Importana aderenei pacientului la tratamentul nonfarmacologic, igieno-dietetic i schimbarea stilului
de via:
9 Reducerea aportului de sare i grsimi animale;
9 Scderea ponderal;
9 Exerciiul fizic;
9 Evitarea alcoolului;
9 Reducerea stresului.
Importana aderenei pacientului la tratamentul farmacologic, medicamentos, individualizat:
9 Evitarea apariiei pe termen lung a
complicaiilor bolii;
9 Posibilele efecte secundare ale medicamentelor (HTA postural, tulburri de dinamic
sexual etc);
9 Evitarea automedicaiei i riscurile ntreruperii brute a tratamentului.
Necesitatea dispensarizrii (control medical periodic, clinic i de laborator).
250
Nursing clinic
Obinerea complianei i aderenei pacientului fa de

programul terapeutic individual:
Buna educare a pacientului realizeaz contientizarea riscului abaterilor terapeutice i implic obinerea complianei la tratament;
Educaie pentru sntate;
nelegerea raiunii tratamentului medicamentos
permanent (de o via), n special pentru pacienii
asimptomatici!
Dovada schimbrii stilului de via;
Colaborarea cu un dietetician;
Abandonarea fumatului, controlul G corporale, reducerea alcoolului;
Respectarea periodicitii controalelor medicale
programate;
Controlul optim al valorilor TA (ideal TA 130/80
mm Hg);
Verificarea corectitudinii medicaiei (evidena reetelor/ nr. pastile din flacon), a orarului terapeutic i
al cunoaterii potenialelor efecte secundare ale
medicaiei
La vrstnic: evitarea polipragmaziei, automedicaiei, a consumului ilicit de sare i recomandarea
schimbrii progresive a posturii (evitarea hipotensiunii arteriale ortostatice).
251
EVALUAREA REZULTATELOR NGRIJIRII

(EVOLUIA ATEPTAT):
Absena semnelor de evoluie a bolii spre complicaii hipertensive:
9 Control optim terapeutic al valorilor TA;
9 Absena manifestrilor anginoase;
9 Valori normale ale ureii i creatininei plasmatice;
9 Absena semnelor clinice de afectare renal;
9 Absena semnelor neurologice.
Aderena la programul terapeutic individual:
9 nelegerea raiunii msurilor terapeutice
igieno-dietetice i medicamentoase;
9 Integrarea familiei n modificrile impuse de
boal asupra stilului de via;
9 Aderena la schimbarea dietei (restricie de
sare, grsimi saturate, restricie caloric, alcool, fumat);
9 Realizarea sderii ponderale dorite;
9 Program zilnic de exerciii fizice;
9 Controlul individual, la domiciliu al TA;
9 Urmrirea i raportarea efectelor secundare
medicamentoase medicului de familie;
9 Utilizarea resurselor comunitare pentru combaterea stresului cotidian;
9 Motivaie personal solid privind beneficiile continurii terapiei;
9 Respectarea programului medical de dispensarizare.
252
Nursing clinic
Tipuri de tensiometre utilizate pentru determinarea TA

Determinarea ocazional a TA
Figura 1 - Sfigmomanometru cu mercur
Figura 2 - Sfigmomanometru aneroid, cu mercur

i oscilometru
253
Figura 3 - Monitorizarea automat a TA 24 ore

Diagnostice de nursing n HTA:
Risc crescut pentru noncomplian cauzat de efectele
secundare neplcute ale medicaiei prescrise i de convingerea
c tratamentul nu este necesar n absena simptomatologiei;
Risc crescut pentru alterarea sexualitii normale
cauzat de scderea libidoului sau disfuncie erectil secundare
efectelor medicamentoase nedorite;
Risc crescut pentru meninerea defectuoas a strii de
sntate cauzat de cunoaterea insuficient a restriciilor dietetice, medicaiei, semnelor complicaiilor poteniale ale bolii,
factorilor de risc (obezitate, fumat), a necesitii controalelor
periodice i a reducerii activitilor stresante
254
Nursing clinic
Probleme de colaborare:
Complicaie potenial: Hemoragii retiniene;
Complicaie potenial: Accident vascular cerebral;
Complicaie potenial: Hemoragie cerebral;
Complicaie potenial: Infarct miocardic acut;
Complicaie potenial: Insuficien renal cronic;
Complicaie potenial: Insuficien cardiac.
255
WX
256
Nursing clinic
Capitolul XVI:
NGRIJIREABOLNAVILORCORONARIENI
DATE TEORETICE FUNDAMENTALE PRIVIND
BOALA ISCHEMIC CORONARIAN
ISCHEMIA MIOCARDIC:
Definiie:
Ischemia miocardic este consecina dezechilibrului
dintre necesarul (consumul) i aportul (oferta) miocardic de
oxigen, asigurat prin perfuzia arterial coronarian.
Aportul miocardic de oxigen depinde de:
Starea arterelor coronare;
Gradul de saturare cu oxigen a sngelui arterial;
Caracterele reologice ale sngelui.
Consumul miocardic de oxigen este dictat de:
Statusul metabolic;
Frecvena cardiac;
Statusul neuro-umoral.
ATEROSCLEROZA CORONARIAN:
Leziunea anatomopatologic fundamental = placa
de aterom.
Structura plcii de aterom;
n fazele incipiente ale aterosclerozei colesterolul se
adun n zona intimei, aprnd ca depozite de grsime (striuri
lipidice Figura 2).
257
ngrijirea bolnavilor coronarieni
Lumen
Intim
Medie
Adventice
Figura 1 - Arter sntoas
Figura 2 Depozite de grsime (striuri lipidice)

Ulterior depozitele de colesterol se depun sub form de
plci cu coninut lipidic i cu un strat extern fibros. Placa de
aterom ngusteaz lumenul arterei i reduce fluxul sangvin
vascular (Figura 3). Dac este vorba de o arter coronar apare
angina pectoral.
258
Nursing clinic
Figura 3 Placa stabil de aterom

Placa se dezvolt n continuare i interfer semnificativ
cu fluxul sangvin, putnd conduce la obstruarea complet a
arterei. Placa de aterom se poate complica: se rupe i
elibereaz coninutul n arter. Se formeaz un tromb care
obstrueaz complet vasul (Figura 4). Dac artera irig inima
apare infarctul miocardic acut; dac irig creierul apare accidentul vascular cerebral.
Figura 4 Placa complicat de aterom
259
Topografia predilect a plcilor de aterom: plcile

de aterom se localizeaz pe arterele de calibru mare
i mediu, de preferin la zonele de bifurcaie ale
acestora (unde stresul parietal este crescut);
Clasificarea plcilor de aterom:
9 Plci stabile (necomplicate);
9 Plci instabile (complicate, vulnerabile): ulcerate, trombogene, emboligene.
SPECTRUL CLINIC AL BOLII ISCHEMICE
CORONARIENE:
Forme clinice dureroase:
9 Infarctul miocardic acut;
9 Angina pectoral instabil;
9 Angina pectoral stabil.
Forme clinice nedureroase:
9 Tulburri de ritm i de conducere;
9 Moartea subit.
FACTORII DE RISC CARDIOVASCULAR:
Clasificare:
Factori majori de risc cardiovascular:
9 Fumatul;
9 Hipertensiunea arterial;
9 Dislipidemia;
9 Diabetul zaharat
Factori minori de risc cardiovascular:
9 Vrsta;
9 Sexul;
260
Nursing clinic
9 Rasa;
9 Antecedentele heredo-colaterale;
9 Obezitatea;
9 Hipertrofia ventricular stng;
9 Insuficiena renal;
9 Proteinuria;
9 Proteina C reactiv;
9 Fibrinogenul;
9 Homocisteina;
9 Acidul uric;
9 Sedentarismul;
9 Tipul comportamental;
9 Unele droguri.
Factori de risc cardiovascular nemodificabili:
9 Antecedente familiale de boal cardiovascular;
9 Vrsta;
9 Sexul (3 / 1 )
9 Rasa (neagr).
Factori de risc cardiovascular modificabili:
9 Fumatul;
9 Hipertensiunea arterial;
9 Dislipidemia;
9 Diabetul zaharat;
9 Obezitatea;
9 Sedentarismul;
9 Stresul;
9 Regimul de via i tipul de comportament;
9 Contraceptivele orale.
Resursele de prevenie primar i secundar a bolii
coronariene (educaia pacienilor coronarieni) sunt reprezentate
de combaterea factorilor de risc cardiovasculari modificabili.
261
ANGINA PECTORAL
Definiie: form de ischemie miocardic acut, tradus
clinic prin durere anginoas (iptul ischemic al muchiului
cardiac).
n cazul anginei pectorale suferina ischemic miocardic nu este nsoit de leziuni celulare ireversibile.
Tabloul clinic:
Durerea anginoas:
9 Caracter (descriere subiectiv): durerea este
descris de pacieni ca avnd intensitate
extrem, caracter lacinant, sfietor, alteori este
perceput ca o senzaie de presiune, apsare, sufocare;
9 Sediu: mediosternal sau la nivelul hemitoracelui
stng;
9 Iradiere: clasic iradierea se face pe marginea
cubital a antebraului stng, n ultimele dou
degete, dar durerea poate iradia n umr sau ambii umeri, dorsal, n mandibul;
9 Durat: scurt, de ordinul a cteva minute (sub
15 min);
9 Condiii declanatoare: efortul fizic, stresul, frigul, mesele copioase, actul sexual;
9 Condiii de dispariie: ncetarea efortului duce la
dispariia durerii n cteva minute;
9 Proba terapeutic la Nitroglicerin: administrarea s.l. de Nitroglicerin determin dispariia durerii anginoase n 1-3 min.
Fenomene neurovegetative de nsoire: transpiraii,
anxietate, dispnee.
262
Nursing clinic
Forme clinice de angin pectoral:

Angina pectoral stabil (de efort);
Angina pectoral nocturn;
Angina pectoral de decubit;
Angina pectoral de repaus;
Angina pectoral vasospastic PRINTZMETAL;
Angina pectoral instabil:
9 Crescendo;
9 De novo.
Diagnosticul anginei pectorale:
Caracterul clinic sugestiv al durerii anginoase;
Modificrile electrocardiografice ale segmentului
ST i undei T n timpul durerii anginoase;
Rspunsul la nitroglicerin;
Explorri specifice de laborator.
PLANUL DE NGRIJIRE AL BOLNAVULUI
CU ANGIN PECTORAL
1) EVALUAREA DIAGNOSTICULUI
DE ANGIN PECTORAL:
Evaluarea clinic a durerii anginoase;

Precizarea circumstanelor declanatoare;
Evaluarea anxietii;
Aprecierea profilului psiho-social al pacientului
(grad de instrucie, credine religioase, tip de personalitate, aderena la planul terapeutic).
2) OBIECTIVELE TERAPEUTICE:
Prevenirea apariiei durerii anginoase;
263
Reducerea anxietii;
Dialogul cu pacientul (explicarea adecvat i adaptat a cauzei bolii, strii prezente, a interveniilor
diagnostice i terapeutice);
Obinerea complianei pacientului la programul terapeutic.
3) ETAPELE PRACTICE:
Prevenirea apariiei durerii:
9 Evitarea circumstanelor declanatoare ale durerii
anginoase;
9 Adaptarea stilului de via sub pragul anginos;
9 Adaptarea dietei;
9 Scderea ponderal;
9 Evitarea medicaiei potenial periculoase.
Reducerea anxietii:
9 Companie calificat i avizat.
4) EDUCAIA MEDICAL A BOLNAVULUI
ANGINOS:
Prevenirea episoadelor anginoase:
Aplicarea principiului moderaiei n toate
activitile zilnice:
9 Adaptarea gradului de efort cotidian sub pragul anginos;
9 Exerciii fizice adaptate, cu evitarea eforturilor intense brute i a exerciiilor izometrice;
264
Nursing clinic
9 Alternana perioadelor de activitate cu cele de repaus.

Evitarea stresului emoional;
Evitarea meselor abundente, copioase:
9 Mese reduse cantitativ;
9 Evitarea alimentelor i buturilor cu coninut mare
de cofein;
9 Evitarea eforturilor fizice 2 ore postprandial;
Evitarea medicaiei potenial tahicardizante (decongestionante nazale, pseudoefedrin, anabolizante,
pilule de slbit).
ntreruperea fumatului;
Evitarea expunerii la frig:
9 Acoperirea nasului i gurii n timpul expunerii la
frig;
9 Haine clduroase;
9 ncetinirea mersului pe timp rece.
Orar regulat de via.
Ateptarea avizat a unei eventuale crize anginoase:
Pacientul poart asupra sa nitroglicerina, n condiii
sigure de stocare, cu schimbarea corect a tabletelor
la fiecare 5-6 luni;
Cunoaterea efectelor secundare ale nitroglicerinei
(cefalee, hipotensiune arterial ortostatic).
n cursul durerii anginoase:
Plasarea nitroglicerinei sublingual;
Bolnavul nu nghite saliva pn la dizolvarea
complet a comprimatului;
265
Se oprete din activitate i se odihnete pn la

completa dispariie a durerii (de regul n 3- 5 min);
Dac durerea nu cedeaz, se poate administra un alt
comprimat de nitroglicerin dup 5 min (maxim 3 cp);
Absena rspunsului terapeutic la nitroglicerin sau
schimbarea caracterelor durerii anginoase necesit
imediat consult medical de urgen.
Administrarea profilactic a nitroglicerinei:
naintea efecturii unor activiti cu potenial anginos cunoscut.
5) OBINEREA COMPLIANEI BOLNAVULUI
I APARINTORILOR FA DE
PLANUL TERAPEUTIC INDIVIDUAL
AL PACIENTULUI
Diagnostice de nursing la pacienii cu angin pectoral:
9 Anxietate cauzat de durerea acut provocat prin
ischemia miocardic manifestat prin fric de
moarte;
9 Team cauzat de durere, starea prezent i incertitudinea viitorului manifestat prin (se citeaz
afirmaiile bolnavului);
9 Tulburri de somn cauzate de tratament i schimbarea mediului manifestate ca insomnie;
9 Risc crescut pentru constipaie cauzat de reducerea
peristalticii intestinale secundar medicaiei, inactivitii fizice i modificrii dietei
266
Nursing clinic
9 Scderea capacitii de efort cauzat de frica de

recurena anginei manifestat prin limitarea ritmului
de mers;
9 Risc crescut pentru tulburri ale imaginii de sine
cauzate de modificrile actuale sau imaginare ale rolului social;
9 Posibil meninere nesatisfctoare a strii de sntate
la domiciliu cauzat de recurena sau teama de
recurena anginei;
9 Risc crescut pentru alterarea vieii de familie cauzat
de incapacitatea bolnavului de a-i asuma responsabiliti n familie;
9 Risc crescut pentru tulburri ale sexualitii normale
cauzate de frica de recurena anginei i de alterarea
imaginii de sine;
9 Suferin cauzat de pierderile actuale sau imaginare
determinate de modificarea statusului cardiac;
9 Risc crescut pentru meninerea nesatisfctoare a
strii de sntate cauzat de cunoaterea insuficient
a bolii, activitilor fizice permise la domiciliu, a dietei i medicaiei.
INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

Definiie: ischemie miocardic acut, soldat cu leziuni
miocardice potenial ireversibile (n lipsa unei intervenii medicale rapide, n primele 6 ore de la marea criz anginoas),
caracterizate prin: necroz, leziune i ischemie miocardic.
267
Substratul anatomopatologic: ocluzia complet (tromboza) a arterei coronare stenozate (placa de aterom complicat).
Tabloul clinic:
Marea criz anginoas: durere anginoas de intensitate extrem (mult mai mare dect cea a crizelor
precedente), deseori cu caracter constrictiv, lancinant, localizat mediosternal, cu iradiere n tot toracele i umeri, uneori i interscapulovertebral,
nsoit de senzaia de moarte iminent;
Modificri neurovegetative; transpiraii profuze,
grea, vrsturi;
Anxietate extrem (senzaie de moarte iminent);
Sincop;
Forme clinice particulare (vrsnici, diabetici, postoperator):
9 lipsa durerii;
9 pseudo-abdomen acut;
9 tablou neurologic.
Diagnostic pozitiv:
Diagnosticul clinic;
Diagnosticul
electrocardiografic
(ECG
n
dinamic):
9 Infarcte miocardice acute cu und Q (transmurale);
9 Infarcte miocardice acute non- Q (nontransmurale);
Diagnostic enzimatic:
9 CK;
268
Nursing clinic
9 CK-MB;
9 LDH (LDH1, LDH2);
9 TGO.
Conduit terapeutic:
Transport cu ambulan dotat adecvat
urgenelor coronariene;
Evitarea unor manevre/ msuri terapeutice intempestive, ce pot compromite tratamentul
trombolitic (injecii i.m.);
Internare obligatorie n spital (UISTIC), ideal n
primele 6 ore de la debut;
Recoltarea analizelor;
Instituirea unei linii venoase sigure;
Oxigenoterapie;
Monitorizare ECG;
Defibrilator n ateptare;
Sedarea durerii;
Tratamentul trombolitic sau angioplastie
primar percutan coronarian n urgen;
Urmrirea aritmiilor de reperfuzie;
Tratamentul anticoagulant;
Tratamentul eventualelor complicaii.
CU INFARCT MIOCARDIC ACUT
1) EVALUAREA DIAGNOSTICULUI DE INFARCT MIOCARDIC ACUT:
Caracterele clinice ale durerii anginoase;
Prezena semnelor de insuficien ventricular
stng (staz pulmonar);
Prezena semnelor de sindrom de debit cardiac
sczut (senzoriu, TA, diurez orar, extremiti);
269
Anxietate extrem;
Compliana bolnavului (profil psihologic, grad
de educaie).
Sedarea durerii;
Meninerea perfuziei tisulare adecvate;
Oxigenoterapie;
Reducerea anxietii;
Urmrirea/ prevenirea complicaiilor;
Ctigarea complianei bolnavului fa de tratament.
Repaus la pat, n unitatea de terapie intensiv
coronarieni, n poziie Fowler, cu monitorizare
ECG i cateter venos periferic;
Sedarea durerii: administrarea i.v. a analgezicelor prescrise;
Oxigenoterapie;
Supravegherea statusului respirator;
Supravegherea perfuziei tisulare eficiente;
Supravegherea ritmului cardiac;
Reducerea anxietii bolnavului i anturajului
acestuia;
Ctigarea complianei terapeutice.
4) EDUCAIA MEDICAL A BOLNAVULUI CU
INFARCT MIOCARDIC ACUT:
Modificarea stilului de via n perioada
de convalescen:
Stabilizarea cicatricii de infarct dureaz 6- 8
sptmni;
270
Nursing clinic
Adaptarea gradual i permanent a regimului de

activitate, n scopul schimbrii stilului de via:
9 Adaptarea actvitilor fizice, sub pragul anginos, dispneizant sau de oboseal;
9 Evitarea extremelor termice i a mersului cu
vnt rece n fa;
9 Scdere ponderal;
9 Alternarea perioadelor de activitate cu cele de
repaus;
9 Activiti de relaxare pentru compensarea
dependenei relative;
9 Fracionarea meselor (3-4/zi), n cantiti reduse, echivalente;
9 Evitarea alcoolului, a buturilor i alimentelor
cu coninut de cofein;
9 Reducerea srii, a grsimilor animale nesaturate, a alimentelor hipercalorice; Alte restricii
alimentare, n funcie de comorbiditi.
Efort contient i susinut pentru aderarea la programul terapeutic medicamentos;
Cultivarea unei preocupri personale relaxante i
satisfctoare.
Modificarea stilului de via n perioada de reabilitare
postinfarct:
Includerea ntr-un program medical de reabilitare
fizic treptat;
Monitorizarea FC n cursul acestuia, pn la atingerea FCM admise;
Evitarea eforturilor fizice izometrice susinute;
Extinderea programelor fizice pe toat durata zilei;
271
Reducerea programului de lucru la ntoarcerea n

activitate;
Adoptarea unui stil de via activ, cu exerciiu fizic
zilnic, individualizat.
Ateptarea avizat a unei eventuale crize anginoase
sau schimbri a strii de sntate:
Apariia unei noi dureri anginoase dup infarct este
posibil;
Comportare adecvat n aceast situaie i consult
medical imediat;
Apariia dispneii de efort/ de repaus;
Sincop;
Palpitaii;
5) INSERAREA PACIENTULUI NTR-UN
PROGRAM DE REABILITARE CARDIAC:
Program adaptat i individualizat, desfurat n trei
etape distincte:
9 Faza acut (0- 3-4 sptmni);
9 Faza subacut, de convalescen (4-8
sptmni);
9 Faza cronic (dup primele 9 sptmni).
Efortul fizic n faza acut:
9 Mobilizare activ n pat, dup primele 24 de ore
fr durere anginoas;
9 Poziie eznd la marginea patului, 20- 30
minute, de 2-3 ori/zi;
9 Dup ziua a treia (n cazul evoluiei necomplicate): mobilizare activ, supravegheat, pn n
ziua 7-10;
9 Atenie la apariia semnelor de alarm:
creterea FC cu peste 20 bti/min sau peste
120/min, astenie, dispnee, durere, aritmii.
272
Nursing clinic
9 Nu este permis efortul izometric.

9 Se va evita manevra Valsalva.
Efectuarea precoce a testului submaximal de efort
(ziua 7-10);
Monitorizare ECG Holter 24 ore nainte de externare.
Efortul fizic n faza subacut:
9 Readaptare la viaa cotidian activ, prin perioade
supravegheate de efort ritmic, activ, a cte 15
minute (plimbare, alergare uoar, jogging,
gimnastic medical).
Activitatea sexual:
9 Este permis dac urcarea unui etaj sau alergarea n
jurul blocului nu determin durere anginoas sau
dispnee;
9 Dup somn, nu dup mese, urmat de odihn, fr
stres;
9 Interzis Viagra!
Diagnostice de nursing la pacienii cu infarct
miocardic acut necomplicat:
- Alterare a confortului fizic cauzat de ischemia
miocardic manifestat prin mare criz anginoas;
- Anxietate cauzat de durerea acut provocat prin
ischemia miocardic manifestat prin senzaie de moarte
iminent;
- Team cauzat de durere, starea prezent i incertitudinea viitorului manifestat prin afirmaiile bolnavului (se
citeaz acestea);
- Tulburri de somn cauzate de tratament i schimbarea mediului manifestate prin insomnie;
273
Risc crescut pentru constipaie cauzat de reducerea peristalticii intestinale secundar medicaiei, inactivitii fizice i
modificrii dietei;
Scderea capacitii de efort cauzat de oxigenarea
tisular redus secundar scderii debitului cardiac i fricii de
recurena anginei manifestat prin imobilitate;
Risc crescut pentru tulburri ale imaginii de sine cauzate de modificrile actuale sau imaginare ale rolului social;
Posibil meninere nesatisfctoare a strii de sntate la
domiciliu cauzat de recurena sau teama de recurena anginei;
Risc crescut pentru alterarea vieii de familie cauzat de
incapacitatea bolnavului de a-i asuma responsabiliti n familie;
Risc crescut pentru tulburri ale sexualitii normale cauzate de frica de recurena anginei i de alterarea imaginii de sine;
Suferin cauzat de pierderile actuale sau imaginare
determinate de modificarea statusului cardiac manifestate prin
afirmaiile bolnavului (se citeaz acestea);
Risc crescut pentru meninerea nesatisfctoare a strii
de sntate cauzat de cunoaterea insuficient a bolii,
activitilor fizice permise la domiciliu, a dietei i medicaiei.
Probleme de colaborare:
- Complicaie potenial: Aritmiile
- Complicaie potenial: Oprirea cardiac
- Complicaie potenial: ocul cardiogen
- Complicaie potenial: Evenimente tromboembolice
- Complicaie potenial: Angina pectoral postinfarct
- Complicaie potenial: Insuficiena cardiac
postinfarct.
274
Nursing clinic
Capitolul XVII:
NGRIJIREABOLNAVILORVALVULARI,
CUPROTEZEVALVULAREI
AENDOCARDIEIINFECIOASE
DATE TEORETICE FUNDAMENTALE

PRIVIND VALVULOPATIILE
VALVULOPATIILE DOBNDITE:
Fiziologic:
rolul valvelor atrio-ventriculare (mitral i
tricuspid) const n asigurarea circulaiei normale a
sngelui din atrii spre ventricule;
rolul valvelor sigmoide (aortic i pulmonar)
const n asigurarea circulaiei normale a sngelui
din ventricule n arterele mari (aort i artera
pulmonar).
Fiziopatologie:
Stenozele valvulare: ngustarea suprafeei de deschidere a valvelor;
Regurgitrile (insuficienele) valvulare: imposibilitatea nchiderii corecte i complete a valvelor;
Duble leziuni: nchidere incomplet i deschidere
limitat a valvelor.
275
ngrijirea bolnavilor valvulari, cu proteze valvulare i a endocardiei infecioase
Etiologie:
Reumatism articular acut cu cardit (endocardit)
reumatismal
9 Valva mitral: stenoz mitral, insuficien
mitral, boal (dubl leziune) mitral;
9 Valva aortic: : stenoz aortic, insuficien
aortic, dubl leziune aortic;
9 Valva tricuspid: stenoz tricuspidian,
insuficien tricuspidian, dubl leziune tricuspidian;
9 Valva
pulmonar:
stenoz
pulmonar,
insuficien pulmonar, dubl leziune pulmonar.
Afeciuni degenerative (ateroscleroza);
Alte etiologii.
Mecanismele compensatorii n valvulopatii:
Modificarea frecvenei cardiace pentru meninerea
debitului cardiac optim;
Hipertrofia i dilatarea miocardic pentru meninerea debitului cardiac optim;
Redistribuirea sngelui circulant.
STENOZA MITRAL
Definiie:
Stenoza mitral presupune ngustarea progresiv a orificiului valvular mitral, prin ngroarea i remanierea aparatului
valvular mitral (cordaje, pilieri, valve, comisuri).
Este o afeciune dispneizant, hemoptoizant i
emboligen.
276
Nursing clinic
Etiologie:
9 Reumatism articular acut;
9 Boli ale esutului conjunctiv (colagenoze);
9 Alte cauze.
Fiziopatologia stenozei mitrale - modificrile
mecanice i hemodinamice:
n aval de stenoz:
9 Scderea umplerii ventriculare stngi;
9 Scderea debitului cardiac sistemic.
n amonte de stenoz:
9 Suprasolicitare de volum a atriului stng;
9 Hipertensiune arterial pulmonar (iniial
reversibil, apoi fix), cu constituirea celui
de al doilea baraj mitral;
9 Staz vascular pulmonar;
9 Suprasolicitare de presiune a ventriculului
drept.
Manifestrile clinice ale stenozei mitrale:
n aval de stenoz:
9 Hipotrofie staturo-ponderal n copilrie;
9 Manifestri sistemice datorate hipoirigaiei
tisulare;
9 Sindrom de debit cardiac mic;
9 Embolii sistemice cu punct de plecare n
atriul stng.
277
n amonte de stenoz:
9 Tuse iritativ;
9 Hemoptizii;
9 Edem pulmonar acut;
9 Insuficien cardiac dreapt.
Diagnosticul stenozei mitrale:
9 Clinic:
o Dispnee de efort;
o Tuse cardiac;
o Hemoptizii de efort;
o Semn Harzer (HVD);
o Semne de hipertensiune pulmonar;
o Suflu diastolic (uruitur) mitral cu
ntrire presistolic (dac bolnavul este
n ritm sinusal) i clacment de deschidere a mitralei la ascultaie;
9 ECG: semne de suprasolicitare cardiac dreapt
(HAD, HVD);
9 Radiologic: staz pulmonar, dilatarea arterei
pulmonare;
9 Ecocardiografic: modificarea valvei mitrale care
apare ecodens, ngroat, cu deschidere en
dme , cu ngustarea suprafeei orificiului mitral < 2 cm2; dilatarea AS. Examenul permite
cuantificarea severitii stenozei mitrale.
Complicaiile stenozei mitrale:
9 Hemoptiziile;
9 Edemul pulmonar acut;
9 Aritmiile: Fibrilaia atrial paroxistic,
persistent i permanent;
278
Nursing clinic
9 Complicaii tromboembolice sistemice i

pulmonare;
9 Insuficiena cardiac dreapt;
9 Endocardita infecioas.
Tratamentul stenozei mitrale:
Tratamentul medical: anticoagulant oral i al complicaiilor asociate;
Tratamentul chirurgical al valvulopatiei:
9 Comisurotomie pe cord nchis/deschis;
9 Protezare valvular mitral cu valv mecanic
sau biologic.
INSUFICIENA MITRAL
Definiie:
Insuficiena (regurgitarea) mitral reprezint lrgirea
progresiv a orificiului valvular mitral, prin ngroarea i remanierea aparatului valvular mitral (cordaje, pilieri, valve,
comisuri), cu nchidere sistolic incomplet a valvei mitrale.
Etiologie:
9
9
9
9
9
Reumatism articular acut;

Boli ale esutului conjunctiv (colagenoze);
Prolapsul de valv mitral;
Boala coronarian;
Alte cauze.
279
Fiziopatologia insuficienei mitrale - modificrile mecanice i hemodinamice:

n aval de insuficien:
9 Creterea umplerii ventriculare stngi (suprasolicitare de volum);
9 Hipertrofia miocardic compensatorie a ventriculului stng.
n amonte de insuficien:
9 Suprasolicitare de volum a atriului stng;
9 Hipertensiune arterial pulmonar (iniial
reversibil, apoi fix), cu constituirea celui
de al doilea baraj mitral;
9 Staz vascular pulmonar;
drept.
Manifestrile clinice ale insuficienei mitrale:
9 Insuficien cardiac stng;
9 Sindrom de debit cardiac mic;
9 Embolii sistemice cu punct de plecare n
atriul stng.
9 Tuse iritativ;
9 Hemoptizii;
9 Edem pulmonar acut;
9 Insuficien cardiac dreapt.
280
Nursing clinic
Diagnosticul insuficienei mitrale:

9 Clinic:
o Dispnee de efort;
o Suflu holosistolic apexian cu iradiere
axilar sau n Erb, prezena zgomotului
III la asculaie;
9 ECG: suprasolicitarea VS i AS;
9 Radiologic: HVS;
9 Ecocardiografic: examenul Doppler color
evideniaz i cuantific severitatea regurgitrii
mitrale; dilatarea AS.
Complicaiile insuficienei mitrale:
9 Aritmii: fibrilaie atrial;
9 Accidente tromboembolice sistemice;
9 Insuficien cardiac stng, apoi global
9 Endocardit infecioas.
Tratamentul insuficienei mitrale:
Tratamentul medical al complicaiilor asociate;
9 Valvuloplastia mitral;
9 Protezarea valvular mitral cu valv mecanic
sau biologic.
STENOZA AORTIC
Definiie:
Stenoza aortic reprezint ngustarea progresiv a orificiului valvular aortic, prin ngroarea i remanierea aparatului
valvular aortic (valve, comisuri).
281
Etiologie:
9 Afeciuni degenerative (ateroscleroz, calcificare);
9 Alte cauze.
Fiziopatologia stenozei aortice - modificrile mecanice i hemodinamice:
n aval de stenoz:
9 Scderea debitului cardiac sistemic;
9 Scderea irigaiei coronariene;
n amonte de stenoz:
stng;
9 Staz vascular pulmonar
Manifestrile clinice ale stenozei aortice:
n aval de stenoz:
9 Manifestri sistemice datorate hipoirigaiei
tisulare: sincopa;
9 Sindrom de debit cardiac mic, cu formul
convergent a TA;
9 Manifestri de insuficien coronarian: angina pectoral, moartea subit, aritmii ventriculare.
282
Nursing clinic
n amonte de stenoz:
9 Insuficien cardiac stng cu staz
vascular pulmonar;
9 Edem pulmonar acut.
Triada aortic de efort:
Sincopa;
Angina pectoral;
Dispneea.
Diagnosticul stenozei aortice:
9 Clinic:
o Elemenetele triadei aortice de efort;
o Suflu sistolic ejecional n focarul aortic
cu iradiere pe ambele artere carotide;
9 ECG: HVS tip baraj;
9 Ecocardiografic: valv aortic ecodens,
calcificat, cu limitarea deschiderii cuspelor <
12 mm i creterea gradientului VS-Ao > 30
mm Hg la examenul Doppler.
Complicaiile stenozei aortice:
9 Insuficiena ventricular stng;
9 Endocardita infecioas;
9 Embolii calcare sistemice;
9 Moartea subit.
Tratamentul stenozei aortice:
9 Valvuloplastia aortic;
9 Protezarea valvular aortic.
283
INSUFICIENA AORTIC
Definiie:
Insuficiena (regurgitarea) aortic reprezint lrgirea
progresiv a orificiului valvular aortic, prin remanierea aparatului valvular aortic (valve, comisuri), cu nchiderea
incomplet n diastol a valvei aortice.
Etiologie:
9 Afeciuni degenerative (ateroscleroz, calcificare);
9 Alte cauze.
Fiziopatologia insuficienei aortice - modificrile
mecanice i hemodinamice:
9 Creterea debitului cardiac sistemic cu
hipertensiune arterial secundar i
formul divergent a TA;
9 Accelerarea leziunilor de ateroscleroz
sistemic;
9 Suprasolicitare de volum a ventriculului
stng;
9 Hipertrofie excentric a ventriculului stng;
9 Staz vascular pulmonar.
284
Nursing clinic
Manifestrile clinice ale insuficienei aortice:

9 Manifestri sistemice datorate creterii debitului sistolic: pulsatilitate ampl a arterelor
periferice;
9 Hipertensiune arterial sistolic
secundar, cu formul divergent a TA;
9 Progresia leziunilor de ateroscleroz i
manifestri de insuficien coronarian: angina pectoral, moartea subit, aritmii ventriculare.
9 Insuficien cardiac stng cu staz
vascular pulmonar;
9 Edem pulmonar acut.
Diagnosticul insuficienei aortice:
9 Clinic:
o Palpitaii;
o Angin pectoral de efort;
o Dispnee de efort;
o Suflu diastolic dulce aspirativ n focarul
aortic, cu iradiere n earf sau la
apex;
9 ECG: HVS tip volum;
9 Ecocardiografic: nchidere incomplet a valvei
aortice; examenul Doppler obiectiveaz i
cuantific severitatea regurgitrii aortice.
Complicaiile insuficienei aortice:
9 Boala coronarian;
9 Insuficiena ventricular stng;
9 Endocardita bacterian.
285
Tratamentul insuficienei aortice:

9 Protezarea valvular aortic.
ENDOCARDITA INFECIOAS
Definiie:
Endocardita infecioas reprezint grefa septic la nivelul endocardului valvular sau parietal, soldat cu remanieri
valvulare i posibile determinri septice secundare.
Condiii favorizante:
Leziuni valvulare preexistente:
9 Insuficiena aortic;
9 Insuficiena mitral;
9 Stenoza mitral;
9 Stenoza aortic.
Malformaii cardiace congenitale.
Circumstane declanatoare:
Intervenii n sfera stomatologic cu potenial de
bacteriemie;
Intervenii n sfera ORL (amigdalectomii, adenoidectomii);
Intervenii chirurgicale/ biopsii ale tractului respirator superior;
Bronhoscopia rigid;
Incizii i drenaj al coleciilor septice;
Proceduri gastrointestinale i obstetricale.
Etiologie:
Infecii bacteriene sau fungice.
286
Nursing clinic
Manifestri clinice:
Valvular cunoscut/ ignorat (sufluri cardiace preexistente/ nou aprute);
Febr;
Anemie;
Complicaii sistemice embolice (embolii pulmonare, splenice, renale, cerebrale, vase periferice);
Manifestri cutanate: hemoragii subunghiale, noduli
Osler, pete Janeway;
Agravarea insuficienei cardiace.
Diagnostic pozitiv:
Existena condiiei valvulare favorizante;
Existena circumstanei declanatoare;
Evidenierea agentului infecios cauzal (hemoculturi
pozitive, culturi din focare septice secundare).
Tratament:
Antibioticoterapie n doze mari, de lung durat (46-8 sptmni), n microperfuzii;
Tratamentul complicaiilor asociate;
Protezare valvular;
Profilaxia endocarditei infecioase/recurenelor ei la
pacienii cu risc endocarditic crescut.
PROTEZELE VALVULARE
Proteze biologice (durat relativ scurt de
funcionare, risc de degradare cu reapariia unei leziuni valvulare noi, nu necesit anticoagulant);
Proteze mecanice (durat mare de viaa, impun tratament anticoagulant continuu).
287
Tratamentul anticoagulant
Anticoagulante orale (Warfarin, Acenocumarol =
Trombostop, Sintrom)
Impun control periodic al indicelui de protrombin (indice Quick);
Risc de accidente hemoragice.
Anticoagulante parenterale (Heparina i heparinele
cu greutate molecular mic);
Risc de accidente hemoragice;
nlocuirea temporar a medicaiei orale n situaii particulare (sarcin, natere, intervenii chirurgicale).
VALVULAR
1) EVALUAREA DIAGNOSTICULUI DE
VALVULOPATIE
Evaluarea clinic a simptomelor i semnelor cardiace;
Evaluarea severitii valvulopatiei, a insuficienei
cardiace i a altor complicaii;
Indicaia de protezare valvular;
Evaluarea eventualitii unei endocardite infecioase;
Ameliorarea dispneii;
Reducerea edemelor;
288
Nursing clinic
Reducerea anxietii;
Tratarea complicaiilor (endocardit, aritmii, etc);
Tratamentul insuficienei cardiace;
Tratamentul complicaiilor asociate;
Reducerea anxietii:
VALVULAR
Adaptarea stilului de via la rezerva cardiac existent:
activitile zilnice;
Adaptarea gradului de efort cotidian sub pragul dispneizant;
Restricii dietetice:
9 Acceptarea dietei hiposodate, cu reprectarea
strict a listei de alimente i buturi permise;
289
Respectarea strict a tratamentului medicamentos

prescris i individualizat:
Urmarea corect a tratamentului cu digoxin (conform schemei individuale i a orarului terapeutic);
Urmarea corect a tratamentului diuretic (conform
schemei individuale i a orarului terapeutic);
Urmarea corect a tratamentului vasodilatator (conform schemei individuale i a orarului terapeutic):
Urmarea corect a tratamentului anticoagulant (conform schemei individuale i a orarului terapeutic, cu
control periodic al eficacitii terapeutice);
Cunoaterea situaiilor cu risc endocarditic i profilaxia endocarditei infecioase n aceste situaii;
Evitarea automedicaiei sau a altor erori terapeutice.
I APARINTORILOR FA DE PLANUL
TERAPEUTIC INDIVIDUAL AL PACIENTULUI
Respectarea programului individual de supraveghere medical i a vizitelor periodice programate;
Semnalarea rapid a oricrei modificri semnificative a strii clinice;
Sesizarea i semnalarea rapid a factorilor precipitani/ agravani ai insuficienei cardiace;
nelegerea beneficiilor i riscurilor legate de terapia
anticoagulant;
nelegerea i evitarea riscului de endocardit infecioas;
nelegerea i acceptarea necesitii de protezare
valvular.
290
Nursing clinic
Capitolul XVIII:
NGRIJIREABOLNAVILOR
CUINSUFICIENCARDIAC
PRIVIND INSUFICIENA CARDIAC
INSUFICIENA CARDIAC
Definiie:
Fiziopatologic: Insuficiena cardiac reprezint incapacitatea asigurrii funciei de pomp a inimii, rezultnd un aport tisular inadecvat de oxigen i
substane nutritive la nivel sistemic.
Clinic: Diagnosticul insuficienei cardiace implic
prezena urmtoarelor criterii:
9 Criterii obligatorii:
simptome de efort sau de repaus ale

insuficienei cardiace;
disfuncie sistolic a ventriculului stng (evaluat radiologic, ecocardiografic sau prin ventriculografie cu radionuclizi) sau diastolic;
9 Criterii facultative: rspuns terapeutic.
291
ngrijirea bolnavilor cu insuficien cardiac
Mecanismele patogenice ale insuficienei cardiace:

Diminuarea funciei sistolice de pomp a cordului,
rezultnd scderea debitului cardiac.
DC = FC x DS
DC = debit cardiac;
FC = frecven cardiac;
DS = debit sistolic.
Debitul sistolic depinde de trei factori:

9 Contractilitatea miocardic;
9 Presarcin;
9 Postsarcin.
CLASIFICAREA ETIOLOGIC A INSUFICIENEI
CARDIACE:
Afeciuni miocardice:
Cardiomiopatii dilatative primare (idiopatice);
Cardiomiopatii dilatative secundare:
9 Boal coronarian;
9 Afeciuni genetice sau motenite;
9 Afeciuni induse de droguri;
9 Boli miocardice infecioase (virale; bacteriene; parazitare; micotice; rickettsiene);
292
Nursing clinic
9
9
9
9
Boli miocardice de cauz metabolic;

Boli metabolice induse de metale;
Afeciuni neurologice;
Alte cauze.
Anomalii mecanice hemodinamice:

Suprasolicitare de presiune:
9 Hipertensiune arterial sistemic;
9 Stenoz aortic;
9 Coarctaia de aort.
Suprasolicitare de volum:
9 Regurgitri (insuficiene) valvulare;
9 Boli care determin vasodilataie sistemic
(anemii; beri-beri; tireotoxicoz);
9 unturi (fistule arteriovenoase; defect septal
atrial sau ventricular; persistena ductului arterial).
Anevrismele ventriculare;
Obstrucii ale umplerii ventriculare:
9 Stenozele valvulare atrioventriculare
(mitral, tricuspid).
Constricia sau tamponada pericardic.
FACTORII PRECIPITANI AI INSUFICIENEI
CARDIACE:
Embolia pulmonar;
Infeciile acute;
Anemiile (anemia Biermer sau anemiile feriprive);
Tireotoxicoza;
Sarcina;
Aritmiile;
293
Miocarditele reumatismale sau de alt etiologie;

Endocardita infecioas;
HTA;
Boala ischemic coronarian (dureroas sau
nedureroas);
Abaterile de la tratamentule nonfarmacologic igienodietetic sau farmacologic medicamentos;
Stresul emoional.
TABLOUL CLINIC AL INSUFICIENEI
CARDIACE:
Simptomele insuficienei cardiace:
Dispneea:
9 Dispneea progresiv de efort;
9 Dispneea de repaus i ortopneea;
9 Dispneea paroxistic nocturn (astmul cardiac i
edemul pulmonar acut).
Clasificarea funcional a insuficienei cardiace
dup severitatea dispneii (Clasificarea NYHA):
9 Clasa I NYHA: absena dispneii la activitile
zilnice, cotidiene;
9 Clasa a II-a NYHA: dispnee moderat de efort,
limitnd activitile zilnice;
9 Clasa a III-a NYHA: dispnee de efort indus
de activitatea fizic minim;
9 Clasa a IV-a NYHA: dispnee de repaus / dispnee paroxistic nocturn.
294
Nursing clinic
Simptome determinate de hipoxia i hipoperfuzia

tisular sistemic:
9 Respiraie Cheyne-Stokes;
9 Astenie;
9 Manifestri cerebrale.
Semnele insuficienei cardiace:
Semne determinate de staza vascular pulmonar:
9 Submatitate la bazele pulmonare;
9 Sucrepitante la bazele pulmonare;
9 Raluri bronice.
Semne determinate de staza vascular sistemic:
9 Edeme periferice;
9 Hidrotorax (drept/ bilateral);
9 Ascit;
9 Turgescena venelor jugulare;
9 Hepatomegalie dureroas, de staz;
9 Refulx venos hepatojugular;
9 Icter;
9 Oligurie;
9 Caexie cardiac.
Diagnosticul insuficienei cardiace:
Caracterul clinic sugestiv al simptomelor i semnelor;
Identificarea eventualilor factori precipitani sau
agravani ai insuficienei cardiace;
Explorri specifice de laborator;
Rspunsul terapeutic.
295

CU INSUFICIEN CARDIAC
1) EVALUAREA
DIAGNOSTICULUI
INSUFICIEN CARDIAC:
DE
Evaluarea clinic a simptomelor i semnelor;

Precizarea circumstanelor declanatoare/favorizante;
Evaluarea severitii;
Ameliorarea dispneii;
Reducerea edemelor;
Reducerea anxietii;
Ameliorarea dispneii:
9 Asigurarea repausului fizic i emoional;
9 Poziionarea corect i adaptat a patului
(poziie Fowler);
9 Adaptarea dietei;
296
Nursing clinic
9 Mobilizare activ/pasiv adaptat pentru evitarea trombozelor venoase i a tromboembolismului pulmonar;

9 Evitarea medicaiei potenial periculoase.
Reducerea anxietii:
9 Companie calificat i avizat;
9 Evitarea stresurilor.
INSUFICIEN CARDIAC
Adaptarea stilului de via la rezerva
cardiac existent:
activitile zilnice;
9 Adaptarea gradului de efort cotidian sub pragul
dispneizant;
9 Exerciii fizice adaptate, cu evitarea imobilizrii
prelungite la pat, n clinostatism;
9 Alternana perioadelor de activitate cu cele de repaus;
Restricii dietetice:
9 Acceptarea dietei hiposodate, cu respectarea strict
a listei de alimente i buturi permise;
9 Evitarea alimentelor i buturilor cu coninut mare
de cofein;
9 Evitarea eforturilor fizice 2 ore postprandial;
9 Evitarea consumului de alcool;
297
9 Verificarea coninutului n sodiu al medicaiei auxiliare (laxative, antiacide, antitusive etc).

Evitarea expunerii la frig:
9 Acoperirea nasului i gurii n timpul expunerii la
frig;
9 Haine clduroase;
9 ncetinirea mersului pe timp rece.
Urmarea corect a tratamentului cu Digoxin (conform schemei individuale i a orarului terapeutic):
9 Evitarea schimbrii tipului de preparat digitalic
fr recomandare medical;
9 Autocontrolul frecvenei cardiace (optim 6080/min n repaus);
9 Semnalarea rapid a strilor de deshidratare medicului curant (vrsturi, diaree);
9 Cunoaterea manifestrilor clinice ale
intoxicaiei digitalice (bradicardie, bradiaritmii,
extrasistolie ventricular, tahicardie atrial
haotic, grea, vrstur, xantocromie).
Urmarea corect a tratamentului diuretic (conform schemei individuale i a orarului terapeutic):
9 Cntrire bisptmnal, cu raportarea rapid n
cazul unui ctig ponderal de peste 1 kg n decurs de 2-3 zile;
298
Nursing clinic
9 Msurarea diurezei;
9 Cunoaterea situaiilor cu risc de hipopotasemie
(diaree, vrsturi prelungite);
9 Cunoaterea manifestrilor clinice ale hipopotasemiei (astenie, crampe sau fasciculaii musculare, parestezii);
9 Verificarea periodic (n ambulator) a electroliilor serici (Na+, K+, Mg2+);
9 Suplimentarea dietei cu alimente bogate n potasiu (dac nu exist contraindicaii datorate
insuficienei renale cronice asociate).
Urmarea corect a tratamentului vasodilatator (conform schemei individuale i a orarului terapeutic):
9 Cunoaterea cauzelor favorizante ale hipotensiunii arteriale ortostatice (varice, stri de deshidratare, asocieri terapeutice noi de vasodilatatoare i diuretice);
9 Cunoaterea manifestrilor hipotensiunii arteriale ortostatice.
Evitarea automedicaiei sau a altor erori terapeutice:
9 Evitarea medicaiei potenial tahicardizante (decongestionante nazale, pseudoefedrin, anabolizante, pilule de slbit);
9 Evitarea administrrii parenterale a preparatelor
de calciu;
9 Verificarea coninutului n sodiu al medicaiei
auxiliare (laxative, antiacide, antitusive etc).
299

Sesizarea i semnalarea rapid a factorilor precipitani/ agravani ai insuficienei cardiace
DIAGNOSTICE ACTUALE DE NURSING

9 Alterarea schimburilor respiratorii datorat stazei sangvine pulmonare i reteniei hidrosaline
manifestat prin dispnee de efort/ de repaus;
9 Scderea capacitii de efort datorat insuficienei pompei cardiace manifestat prin astenie
fizic i slbiciune muscular;
9 Scderea debitului cardiac datorat insuficienei
de pomp a inimii manifestat prin astenie
muscular/ oligurie/ circulaie periferic deficitar;
9 Exces ponderal determinat de eliminarea deficitar a apei i sodiului manifestat prin edeme periferice/ modificri trofice tegumentare;
9 Alterare a eliminrilor urinare determinat de
eliminarea deficitar a apei i sodiului manifestat prin oligurie;
300
Nursing clinic
9 Alterare a eliminrii fecale datorat reducerii

efortului fizic/tratamentului diuretic manifestat
prin constipaie;
9 Noncomplian fa de regimul igienodietetic/
tratamentul medicamentos cauzat de lipsa
cunotinelor despre boal/ lipsa mijloacelor materiale/ deficitelor senzoriale manifestat prin
consumul de sare/ efort fizic excesiv/ ntreruperea tratamentului farmacologic;
9 Anxietate cauzat de pierderea capacitii de autongrijire/ evoluia incert a afeciunii cardiace
manifestat prin diferite afirmaii ale pacientului/ familiei (se citeaz spusele bolnavului);
9 Alterare a imaginii de sine cauzat de pierderea/
limitarea capacitii de autongrijire/efort
manifestat prin diferite afirmaii ale pacientului/ familiei (se citeaz spusele bolnavului);
9 Deficit de educaie privind meninerea propriei
snti datorat lipsei de cunotine/informare
asupra bolii/necesitii respectrii tratamentului
manifestat prin abaterea de la recomandrile terapeutice (cu specificarea abaterii).
DIAGNOSTICE DE NURSING DE RISC CRESCUT
9 Risc crescut pentru apariia trombozelor venoase profunde/ complicaiilor tromboembolice
cauzat de imobilizarea prelungit la pat/
medicaia diuretic;
9 Risc crescut pentru apariia infeciilor respiratorii cauzat de alterarea eliminrii secreiilor
bronice/ staza pulmonar.
301
Diagnostic de nursing
Intervenii de nursing
DIAGNOSTICE ACTUALE DE NGRIJIRE
Scderea debitului cardiac cauzat de

afeciunea cardiac manifestat prin
astenie/ cianoz rece a extremitilor/
scderea TA/ oligurie/ alterri senzoriale sau ale strii de contien
Scderera toleranei la efort cauzat de

scderea debitului cardiac manifestat
prin astenie fizic
Alterarea integritii cutanate

favorizat de retenia hidro-salin
manifestat prin edeme periferice
Limitarea efortului fizic

Poziie Fowler
Oxigenoterapie
Monitorizarea parametrilor vitali:
temperatur, respiraie, TA, puls
central i periferic, diurez, stare de
contien
Administrarea medicaiei prescrise
Limitarea efortului fizic
Alternarea perioadelor de activitate
cu cele de odihn
Respectarea medicaiei prescrise
(vasodilatatoare, digitalice)
Igien riguroas i frecvent a tegumentelor, cu evitarea spunului dur
i asoluiilor alcoolizate
Schimbarea frecvent a poziiei
pacientului n pat (la 1-2 ore interval) pentru prevenirea formrii escarelor
Utilizarea dispozitivelor i mijloacelor antidecubit, pentru prevenirea
escarelor n zonele tegumentare cu
risc
Cntrirea zilnic a pacientului, cu
notarea incretei i excretei
Mobilizarea pasiv a extremitilor
pacientului, prin masaj blnd i evitarea poziionrii declive prelungite a
302
Nursing clinic
Alterarea strii de nutriie cauzat de

scderea debitului cardiac manifestat
prin scderea apetitului i tulburri
gastro-intestinale
Alterarea confortului fizic cauzat de

prezena hidrotoraxului i/sau hepatomegaliei de staz manifestat prin
durere abdominal
ncrcare volemic datorat reteniei

hidro-saline manifestat prin dispnee,
hepatomegalie dureroas, turgescena
jugularelor, apariia edemelor, ascitei
Asigurarea unor mese frecvente,
reduse cantitativ, cu suplimente
vitaminice
Aranjarea estetic a mesei i alimentelor, pentru stimularea apetitului
Eliminarea alcoolului
Asigurarea igienei orale nainte de mese
Combaterea constipaiei prin hidratare corespunztoare i mobilizarea
activ a pacientului
pentru combaterea greii,
vrsturilor, diareii sau constipaiei
Diet hiposodat
Asigurarea repausului la pat, ntr-o
poziie ct mai confortabil
Observarea, notarea i urmrirea
durerii (sediu, intensitate, iradiere,
simptome de nsoire)
Administrarea medicaiei prescrise (diuretice, antispastice, antalgice, sedative)
Pregtirea i asistarea punciei pleurale evacuatorii
Diet hiposodat, eventual reducerea
aportului lichidian (n caz de hiponatremie)
Asigurarea repausului la pat, ntr-o
poziie ct mai confortabil
(Fowler/semi-Fowler)
Oxigenoterapie
Monitorizarea parametrilor vitali:
temperatur, respiraie, TA, puls central
i periferic, diurez, stare de contien
(diuretice, suplimentelor de potasiu)
Cntrirea zilnic a pacientului,
msurarea perimetrului gambier i
abdominal pentru urmrirea edemelor i volumului ascitei
Notarea incretei i excretei
303
Alterarea respiraiei normale datorat

stazei pulmonare/ hidrotoraxului/
ascensiunii diafragmului manifestat
prin dispnee de efort sau repaus cu
polipnee superficial
Alterarea imaginii/ respectului de sine

cauzat de reducerea gradului de autonomie n satisfacerea necesitilor
manifestat prin limitarea
comunicrii, negativism, depresie,
modificare comportamental, agresivitate
Poziie Fowler
Schimbare frecvent a poziiei n pat,
cu meninerea repausului
Oxigenoterapie
(diuretice, vasodilatatoare, opiacee)
Pregtirea i asistarea toracentezei
evacuatorii efectuate de ctre medic
Supravegherea postprocedural a
funciilor vitale
Diet hiposodat
ncurajarea comunicrii, verbalizarea
anxietii i sentimentului de neajutorare trit de pacient
ncurajarea comunicrii acestor
sentimente ctre membrii familiei/
persoanele apropiate pacientului
Identificarea unor mijloace de suport
comunitar pentru ndeprtarea temerilor legate de satisfacerea
necesitilor somatice fundamentale
Identificarea mijloacelor i persoanelor ce pot oferi suport moral/spiritual/religios
304
Nursing clinic
DIAGNOSTICE DE NGRIJIRE DE RISC CRESCUT

Vaccinare n situaii de risc epidemiologic
Respectarea precauiilor universale
contra transmiterii infeciilor
intraspitaliceti i a msurilor speciale n situaii de risc epidemiologic
Respectarea strict a msurilor de
asepsie n executarea oricrei tehnici
de ngrijire
Risc crescut pentru dezvoltarea unor
Dezinfecie curent i terminal
infecii respiratorii favorizat de
corect
hipoxie, staza pulmonar, scderea
Limitarea accesului vizitatorilor
mecanismelor fiziologice de aprare
Supravegherea frecvent a parametrilor vitali (temperatur, respiraie,
TA, puls central i periferic)
Supravegherea eliminrilor patologice (expectoraie)
Supravegherea respectrii
restriciilor dietetice prescrise
Administrarea medicaiei recomandate conform prescripiei
Mobilizarea pasiv a extremitilor
pacientului, prin masaj blnd i evitarea poziionrii declive prelungite a
Risc crescut pentru dezvoltarea tromSupravegherea frecvent a paramebozelor venoase profunde favorizat de
trilor vitali (temperatur, respiraie,
retenia hidrosalin, staza venoas,
TA, puls central i periferic)
imobilizarea indelungat la
Supravegherea integritii i aspectupat/reducerea efortului fizic, alterarea
lui tegumentelor membrelor infecoagulrii
rioare
Administrarea medicaiei recomandate conform prescripiei
305
WX
306
Nursing clinic
Capitolul XIX:
NGRIJIREABOLNAVILOR
CUARTERIOPATII
PRIVIND ARTERIOPATIA OBLITERANT
ATEROSCLEROTIC
ARTERIOPATIA OBLITERANT
ATEROSCLEROTIC
Definiie:
Sindrom de ischemie periferic cronic progresiv, determinat de leziuni arteriale ateromatoase.
Diagnosticul clinic al arteriopatiei obliterante aterosclerotice:
Diagnosticul clinic al arteriopatiei obliterante aterosclerotice implic prezena urmtoarelor patru criterii:
9 Durere: iniial atipic, apoi sub forma
caracteristic a claudicaiei de efort;
9 Modificri de temperatur i culoare a tegumentelor: palide, reci, roii, apoi dureroase la
palpare;
9 Diminuarea/ abolirea pulsaiilor arteriale periferice;
307
ngrijirea bolnavilor cu arteriopatii
9 Tulburri trofice:
Minore:
Tegumente subiri, uscate, fr pilozitate,
cu unghii friabile, ngroate;
Musculatur atrofiat, cu reflexe osteotendinoase pstrate;
Majore: gangren.
Diagnosticul paraclinic al arteriopatiei obliterante
aterosclerotice:
Oscilometria;
Indicele glezn-bra;
Ecografia Doppler pulsatil vascular;
Arteriografia.
Diagnosticul stadial al arteriopatiei obliterante aterosclerotice:
Stadializarea LERICHE-FONTAINE:
Stadiul I = asimptomatic/ simptomatologie minor
i diminuarea pulsului;
Stadiul II = apariia claudicaiei de efort, cu reducerea perimetrului de mar:
9 Stadiul II A: perimetru de mar > 200 m;
9 Stadiul II B: perimetru de mar < 200 m;
Stadiul III = durere de repaus;
Stadiul IV = gangren.
308
Nursing clinic

CU ARTERIOPATIE OBLITERANT
ARTEROSCLEROTIC
1) EVALUAREA DIAGNOSTICULUI DE ARTERIOPATIE OBLITERANT
ATEROSCLEROTIC:
Evaluarea severitii (stadializarea Leriche-Fontaine);
Ameliorarea circulaiei arteriale periferice;
Reducerea congestiei venoase;
Favorizarea vasodilataiei i prevenirea compresiei
vasculare arteriale;
Reducerea durerii;
Prevenirea leziunilor cutanate;
Ameliorarea circulaiei arteriale periferice:
9 Poziionarea extremitilor sub nivelul cordului,
ridicnd capul patului cu 7-15 cm;
9 Mobilizare activ/pasiv adaptat a extremitilor;
9 Exerciii posturale active (gimnastic BrgerAllen).
309
Reducerea congestiei venoase:

9 Poziionarea extremitilor deasupra nivelul cordului, ridicnd nivelul picioarelor cu 7-15 cm;
9 Evitarea poziiilor prelungite declive;
9 ncurajarea mersului.
Favorizarea vasodilataiei i prevenirea compresiei
vasculare arteriale
9 Meninerea unei temperaturi locale adecvate, cu
evitarea frigului;
9 Evitarea stresului;
9 Evitarea hainelor i accesoriilor strmte;
9 Evitarea compresiunilor prin poziionare
neadecvat a membrelor.
Reducerea durerii:
9 Ameliorarea circulaiei arteriale periferice (exerciii fizice i medicaie vasodilatatoare);
9 Administrarea analgezicelor prescrise.
Prevenirea leziunilor cutanate:
9 Evitarea traumatizrii extremitilor (mers,
nclminte);
9 Igien adecvat a picioarelor (baie, tiatul unghiilor, osete);
9 Evitarea scrpinatului i a frecatului picioarelor;
9 Alimentaie adecvat, cu supliment vitaminic
(B, C) i proteic;
9 Combaterea obezitii.
Obinerea complianei pacientului la programul
terapeutic:
9 Includerea aparintorilor n programul de educaie
sanitar;
310
Nursing clinic
9 Instruciuni detaliate privind igiena picioarelor i

nclmintei;
9 Includerea pacientului ntr-un grup de sprijin mutual.
CU ARTERIOPATIE OBLITERANT
ATEROSCLEROTIC
ngrijirea piciorului arteriopat:
Igiena piciorului:
9 Splarea picioarelor minim o dat pe zi;
9 Ap cldu i spun blnd;
9 Uscarea atent a picioarelor, inclusiv interdigital, prin presare-apsare blnd;
9 Evitarea frecrii.
Confortul termic al piciorului arteriopat:
9 Folosirea lenjeriei i ciorapilor de bumbac;
9 Evitarea frigului la extremiti;
9 Evitarea aplicrii directe a cldurii
extremiti;
9 Evitarea notului n ap rece;
9 Evitarea arsurilor solare.
la
Sigurana piciorului arteriopat:

9 Protejarea piciorului prin efectuarea exerciiilor
de gimnastic medical la nivelul solului;
9 Evitarea aglomeraiilor;
9 Tierea atent a unghiilor (dup 10 minute de
nmuiere, drept).
Confortul fizic al piciorului arteriopat:
9 nclminte larg, din piele, cu calapod comod,
confortabil.
311
9 Eviatrea umezelii (spray antiperspirant, talc);

9 Piciorul uscat va fi protejat prin ungere cu
vaselin.
Prevenirea compresiunilor vasculare:
9 Evitarea jartierelor;
9 Evitarea poziiilor de ncruciare a membrelor;
9 Plasarea picioarelor n pat pe pern;
9 Plasarea unor comprese interdigitale de bumbac.
Exerciiu fizic:
9 Plimbri n pas de voie.
Supraveghere medical:
9 Durere, eritem, edem;
9 Piciorul atletului;
9 Evitarea medicaiei nerecomandate de doctor.
ntreruperea fumatului!
Medicaia vasodilatatoare
Medicaia antalgic
OBINEREA COMPLIANEI BOLNAVULUI I
APARINTORILOR FA DE PLANUL TERAPEUTIC INDIVIDUAL AL PACIENTULUI
Semnalarea rapid a oricrei modificri semnificative a strii clinice a piciorului arteriopat.
312
Nursing clinic
Capitolul XX:
AFECIUNILESISTEMULUIVENOS
CONSIDERAII ASUPRA ANATOMIEI I
FUNCIEI SISTEMULUI VENOS AL
MEMEBRELOR INFERIOARE
Figura 1 - Rolul valvelor venoase i al contraciei musculare n

realizarea drenajului venos al membrelor inferioare
313
Afeciunile sistemului venos
INSUFICIENA VENOAS
Definiie:
Insuficiena venoas cronic a membrelor inferioare
(varicele, varicosis) = consecina degradrii structurale a sistemului valvular venos al membrelor, cu incompeten
(insuficien) valvular i staz venoas secundar.
9 Insuficien venoas primar (varice superficiale
ale membrelor inferioare);
9 Insuficien venoas secundar (sindrom posttrombotic dup tromboze venoase profunde ale membrelor inferioare).
Factorii favorizani ai insuficienei venoase:
9 Terenul vascular (calitatea esutului conjunctiv)
factor familial;
9 Factorul gravitaional, hidrostatic profesii cu ortostatism prelungit;
9 Trombozele venoase profunde creterea presiunii
intravasculare.
Manifestri clinice:
Varicele superficiale ale membrelor inferioare:
9 Dilatarea venelor superficiale, sinuoase, cu calibru
sporit efect inestetic;
9 Dureri surde la nivelul membrelor, crampe musculare, astenie muscular;
9 Senzaie de picioare grele, crampe musculare
nocturne.
314
Nursing clinic
Insuficien venoas secundar:

9 Edeme ale membrelor inferioare;
9 Dureri la nivelul membrelor inferioare;
9 Tulburri trofice: dermatita pigmentar, ulcere varicoase.
Teste clinice:
Testul Brodie-Trendelemburg:
9 Pacient n clinostatism, cu membrul inferior ridicat deasupra nivelului inimii (golirea venelor
superficiale);
9 Aplicarea unui garou n treimea medie a coapsei;
9 Trecere n ortostatism;
9 Valve competente ale venelor comunicante: trecerea sngelui din venele profunde n venele superficiale ale membrului inferior, cu evidenierea desenului venos superficial;
9 Ridicarea garoului:
9 Umplerea rapid, suplimentar a venelor superficiale presupune insuficiena valvelor venelor
superficiale.
Testul Perthes:
9 Aplicarea garoului sub genunchi;
9 Prob de mers;
9 Dispariia desenului venos varicos superficial la
mers atest competena valvelor venelor comunicante i profunde ale membrului inferior.
315
9 Examenul ecografic Doppler venos;
9 Flebografie;
9 Pletismografie.
Obiective de ngrijire i educaie:
Reducerea stazei venoase:
9 Evitarea ortostatismului prelungit;
9 Poziie ce favorizeaz drenajul antigravitaional (30
min la fiecare 2 ore);
9 Ridicarea picioarelor patului cu 15 cm mai sus fa
de planul inimii;
9 Purtarea corect a ciorapilor elastici de contenie
varicoas (Figura 2)
Figura 2 mbrcarea ciorapilor elastici de contenie varicoas

Prevenirea leziunilor trofice tegumentare;
Prevenirea trombozelor venoase profunde:
9 Cunoaterea i evitarea factorilor predispozani;
9 Mobilizare activ medicaie specific n
situaiile cu risc crescut.
316
Nursing clinic
TROMBOZELE VENOASE
SUPERFICIALE (TROMBOFLEBITELE)
I PROFUNDE (FLEBOTROMBOZELE)
ALE MEMBRELOR INFERIOARE
Factorii favorizani ai trombozelor venoase:
Staza venoas sistemic:
9 Imobilizri prelungite la pat;
9 Cltorii ndelungate la altitudine sau n poziie
eznd;
9 Varice ale membrelor inferioare.
Stri de hipercoagulabilitate a sngelui:
9 Traumatisme;
9 Tumori;
9 Poliglobulii (policitemii, postsplenectomie).
Inflamaii ale endoteliului venos:
9 Tromboflebite;
9 Afeciuni vasculare;
9 Reacie de corp strin endovenos (branule, catetere
venoase);
Afeciuni sistemice predispozante:
9 Insuficiena cardiac;
9 Traumatisme accidentale/chirurgicale (pelvine, de
coaps i old, ale membrelor inferioare sau coloanei vertebrale, intervenii n sfera pelvin);
9 Imobilizri postoperatorii sau postpartum;
9 Diabetul zaharat;
9 Cordul pulmonar cronic;
9 Embolii pulmonare n antecedente.
Alte condiii predispozante:
9 Obezitatea;
9 Vrsta naintat;
317
9
9
9
9
Sarcina;
Contraceptivele orale;
Antecedentele de tromboflebit;
mbrcmintea prea strns.
Tabloul clinic:
Trombozele venoase superficiale ale membrelor
(TVS):
9 Cordon flebitic dureros, cu semne locale inflamatorii (tumor, rubor, calor, dolor, functio lesa);
9 Nu prezint risc tromboembolic pulmonar;
9 TVS fluctuante, repetitive pot fi revelatoare
pentru existena unui neoplasm (sindrom paraneoplazic Trousseau).
Trombozele venoase profunde ale membrelor
(TVP):
9 Edem al membrului inferior afectat, cu progresie ascendent;
9 Mrirea de volum a segmentelor interesate
comparativ cu membrul controlateral (diferen
a diametrului > 1,5 cm);
9 Durere local, accentuat de mobilizare (semn
Hommans dorsiflexia piciorului determin durere n molet);
9 Desen venos superficial evident (semn Pratt);
9 Risc tromboembolic pulmonar (5-7%).
Explorri de laborator:
9 Examenul ultrasonografic Doppler venos;
9 Pletismografia de impedan;
9 Flebografia membrelor inferioare.
318
Nursing clinic
TRATAMENTUL TROMBOZELOR VENOASE

SUPERFICIALE ALE MEMBRELOR
9 Nu necesit spitalizare;
9 Prevenirea stazei venoase: repaus la pat, poziie
ridicat a membrului inferior;
9 Combaterea durerii (antalgice uzuale);
9 Tratament antiinflamator sistemic i local.
TRATAMENTUL TROMBOZELOR VENOASE
PROFUNDE ALE MEMBRELOR
9 Spitalizare obligatorie, datorit riscului de tromboembolism pulmonar;
9 Repaus la pat, cu prevenirea stazei venoase;
9 Combaterea durerii;
9 Tratament fibrinolitic sistemic n cazul TVP proximale (iliofemurale): 24-72 ore, piv., cu monitorizarea APTT, TC, fibrinogenului i urmrirea atent a
posibilelor complicaii hemoragice i anafilactice;
9 Tratament anticoagulant parenteral: 10-14 zile
9 Heparin nefracionat (dup terminarea tratamentului trombolitic sau ca unic tratament): piv
continu injectomat 1.000 UI/h, sub controlul
APTT, la 6 h interval i al Tr; minim 24-48 ore,
apoi
9 Heparine fracionate, cu greutate molecular
redus, s.c. la 12 ore.
9 Tratament anticoagulant oral de lung durat
(minim 3-6 luni/sine die):
9 Dup 7 zile de heparinoterapie, concomitent cu
aceasta, timp de 3 zile, sub controlul Indicelui
Quick i INR;
319
9 Ca terapie unic, odat cu obinerea hipocoagulabilitii terapeutice (INR = 2-3; I Quick = 2040%).
9 Antiagregante plachetare la pacienii cu
contraindicaii pentru anticoagulare de lung durat:
Aspirin, Dipiridamol, Clopidogrel;
9 Prevenirea sindromului posttrombotic:
9 Mobilizare precoce activ;
9 Purtarea ciorapilor elastici.
Educaia pacientului aflat sub tratament anticoagulant
9 Cunoaterea medicaiei, a planului individual de tratament (doz, ore, controale programate);
9 Interzicerea tratamentelor injectabile i.m, a tratamentelor stomatologice cu risc hemoragic, evitarea
traumatismelor accidentale;
9 Evitarea medicaiei cu potenial de a crete riscul
hemoragic (AINS);
9 Urmrirea posibilelor accidente hemoragice.
Intervenii de nursing n profilaxia i
tratamentul trombozelor venoase profunde i
tromboembolismului pulmonar:
Identificarea precoce a pacienilor cu risc pentru
complicaii tromboembolice venoase i pulmonare;
Evitarea meninerii cateterelor i branulelor endovenoase > 48 ore;
Mobilizare pasiv i activ precoce a pacienilor postoperator i a celor cu imobilizare ndelungat la pat;
Purtarea corect a ciorapilor elastici de contenie
varicoas, odat cu mobilizarea activ a pacientului;
320
Nursing clinic
Urmrirea semnelor de alarm ce pot anuna instalarea/recurena evenimentelor tromboembolice;

Educaia pacientului privind necesitatea aderenei la
planul terapeutic individual, utilitatea i riscurile tratamentului
anticoagulant de durat;
Urmrirea corect a tratamentului trombolitic i anticoagulant, sub aspectul monitorizrii parametrilor de coagulare
i a posibilelor complicaii hemoragice, cu evitarea manevrelor
sngernde (limitare la cele strict necesare) i compresie local
prelungit (> 30 min) a locurilor de puncie venoas.
321
WX
322
Nursing clinic
Capitolul XXI:
NGRIJIREABOLNAVILOR
CUDIABETZAHARAT
DATE TEORETICE PRIVIND DIABETUL ZAHARAT
Definiie:
Diabetul zaharat este o boal metabolic cu evoluie
cronic, datorat carenei relative sau absolute de insulin
eficient, caracterizat prin tulburarea primar a metabolismului glucidic i secundar a metabolismelor lipidic, proteic, acido-bazic i hidromineral, a crei evoluie este grevat de riscul
dezvoltrii complicaiilor acute i cronice.
Clasificarea diabetului zaharat:
Diabet zaharat tip 1(DZID);
Diabet zaharat tip 2 (DZNID);
Scderea toleranei la glucoz (STG);
Diabet zaharat gestaional (DZG);
Diabet zaharat asociat cu alte condiii sau sindroame.
Criterii de diagnostic pozitiv:
1) Suspiciune clinic:
Tablou clinic clasic (cei 3 P: polifagie, polidipsie,
poliurie);
Forme atipice;
Complicaie acut inaugural.
323
ngrijirea bolnavilor cu diabet zaharat
2) Confirmare biochimic:
Glicemie jeun (repetat) 126 mg %;
Glicemie postprandial/ la 2 ore TTOG 200 mg %
( 11,1 mmoli/l).
Diagnosticul tipului de diabet zaharat:
Diabet zaharat tip 1 (insulinodependent);
Diabet zaharat tip 2 (insulinoindependent).
Diagnosticul funcional:
Diabet zaharat echilibrat (control metabolic terapeutic optim: glicemie jeun 126 mg % cu glicozurie absent/ 24 ore);
Diabet zaharat dezechilibrat (control metabolic
terapeutic neadecvat: glicemie jeun 126 mg %
cu glicozurie prezent/ 24 ore);
9 Compensat (fr acido-cetoz);
9 Decompensat (cu acido-cetoz).
Diagnosticul complicaiilor:
1) Complicaii acute:
9 Complicaii acute metabolice:
Coma diabetic acido-cetozic;
Coma hipoglicemic;
Coma hiperlactacidemic;
Coma hiperosmolar.
9 Complicaii acute infecioase:
Infecii bacteriene (specifice i nespecifice);
Infecii fungice;
Infecii de focar/ organ;
Infecii sistemice.
324
Nursing clinic
2) Complicaii cronice (degenerative):

9 Microangiopatia diabetic:
9 Nefropatia diabetic;
9 Retinopatia diabetic.
9 Macroangiopatia diabetic:
9 Cord;
9 Creier;
9 Membre inferioare.
9 Neuropatia diabetic:
9 Somatic;
9 Autonom.
9 Complicaii viscerale specifice induse de
hiperglicistie.
CU DIABET ZAHARAT
1) EVALUAREA DIAGNOSTICULUI DE
DIABET ZAHARAT:
Precizarea diagnosticului pozitiv de diabet zaharat
(glicemie, glicozurie, TTGO);
Precizarea tipului de diabet zaharat (insulinodependent; insulinoindependent; insulinonecesitant);
Precizarea eficienei terapeutice a controlului metabolic (diabet echilibrat/dezechilibrat);
Evaluarea complicaiilor acute i cronice;
325
Obinerea controlului metabolic optim prin mijloace dietetice i farmacologice;
Prevenirea apariiei complicaiilor metabolice acute;
Prevenirea apariiei complicaiilor infecioase acute;
Prevenirea apariiei complicaiilor cronice;
Reducerea anxietii;
Dialogul cu pacientul (explicarea adecvat i
adaptat a cauzei bolii, strii prezente, a
complicaiilor posibile, a importanei dietei i terapiei farmacologice);
Obinerea complianei pacientului i familiei acestuia la programul terapeutic.
Obinerea controlului metabolic optim prin mijloace dietetice i farmacologice:
Explicarea i nsuirea principiilor dietetice ale
alimentaiei diabeticului
9 Calculul individualizat al necesarului caloric;
9 Estimarea necesarului zilnic difereniat al principiilor alimentare n realizarea raiei alimentare:
Glucide = 40-50%;
Lipide = 30-40%;
Proteine = 20-30%
9 Cunoaterea coninutului glucidic al principalelor alimente;
9 Alimente permise la discreie, permise cntrite
i interzise diabeticului;
326
Nursing clinic
9 Cunoaterea foii de echivalene alimentare;

9 Calculul repartiiilor diferitelor alimente
eseniale dup valoarea caloric, a repatiiei pe
prnzuri, a glucidelor n cadrul fiecrui prnz;
9 Noiuni despre edulcorante i meniuri i tehnici
speciale ale buctriei diabeticului.
Explicarea principiilor, necesitii, avantajelor i
riscurilor insulinoterapiei i nsuirea practic de
ctre pacient i anturaj a modalitii de administrare a insulinei
Reducerea anxietii pacientului i familiei acestuia
9 Educaie calificat i avizat;
9 Evitarea stresurilor.
DIABET ZAHARAT
Dieta:
9 Acceptarea restriciilor dietetice
9 ntreruperea fumatului;
9 Evitarea consumului de alcool;
9 Orar regulat de via.
Diet i insulinoterapie sau medicaie hipoglicemiant oral?
327
Urmarea corect a tratamentului cu Insulin (conform schemei individuale i a orarului terapeutic);

9 Evitarea schimbrii tipului de Insulin fr recomandare medical;
9 Tehnic corect de administrare a insulinei;
9 Cunoaterea manifestrilor clinice ale hipoglicemiei;
9 Cunoaterea circumstanelor favorizante/
declanatoare ale hipoglicemiei i ale cetoacidozei diabetice
Evitarea automedicaiei sau a altor erori terapeutice;
Respectarea vizitelor medicale programate;
Control riguros al echilibrului glucidic i statusului
ponderal.
Sesizarea i semnalarea rapid a factorilor
precipitani/ agravani ai dezechilibrului metabolic
al pacientului diabetic.
328
Nursing clinic
EDUCAIA BOLNAVULUI DIABETIC

PRIVIND TEHNICA INSULINOTERAPIEI
Pregtirea materialelor necesare:
1. Cunoaterea tipului de insulin recomandat: firma
productoare, tipul de insulin i concentraia preparatului folosit (U-100);
2. Schimbarea tipului de preparat insulinic se va face
numai cu recomandare i sub supraveghere medical (necesitatea adaptrii supravegheate a dozelor de insulin);
3. Verificarea valabilitii preparatului insulinic administrat;
4. Conservare la rece (+4 C), n condiii corespunztoare de mediu;
5. Alegerea siringii potrivite pentru insulin (1 ml, cu
subdiviziuni de 0,1 ml sau 0,5 ml cu subdiviziuni de 0,05 ml);
nainte de administrarea insulinei:
Cunoaterea exact a profilului farmacodinamic al tipului de Insulin administrat (momentul nceperii aciunii hipoglicemiante, vrful maxim, durat total de aciune) i adaptarea administrrii n funcie de orarul meselor;
Injectarea insulinei:
9 Alegerea locului de administrare subcutan (bra,
coaps, abdomen, fes);
9 Alternarea locului de administrare pentru prevenirea lipodistrofiei;
9 Alternarea regiuniii de administrare pentru a preveni variaiile de absorbie i riscul hipoglicemiilor tardive;
9 Evitarea administrrii insulinei n regiuni ce
urmeaz a fi solicitate imediat prin efort fizic intens (creterea
absorbiei insulinei, cu risc de hipoglicemie);
329
Figura 1 - Zonele de administrare s.c. a Insulinei
Figura 2 Modul de administrare s.c. a Insulinei
330
Nursing clinic
Dup injectare:
1. Prevenirea eventualelor hipoglicemii (zahr, bomboane);
2. n caz de dubiu privind hipo- sau hiperglicemia este
preferabil tratarea cazului ca hipoglicemie;
3. n cazul pacienilor hipoglicemici care nu pot nghii
se va administra Glucagon s.c., folosind siringa de Insulin;
4. Pacientul va purta ntotdeauna asupra sa un document medical care l identific drept diabetic i menioneaz
tipul i dozele de Insulin necesare.
ACIDOCETOZA DIABETIC DATE TEORETICE
Defini ie:
Acidocetoza diabetic este o complicaie metabolic
acut (survenit la un pacient diabetic cunoscut sau anterior
ignorat), de gravitate variabil, de la cetoza simpl pn la aspectul clinic extrem al comei diabetice.
Circumstane favorizante/declanatoare:
Situaii ce cresc necesarul de insulin:
9
9
9
9
9
9
9
9
Infecii acute febrile;

Intervenii chirurgicale;
Traumatisme;
Arsuri;
Sarcin;
Stres psihic;
Efort fizic susinut;
Inaniie.
331
Erori terapeutice:
9 Sistarea nejustificat a insulinoterapiei;
9 Scderea nemotivat a dozelor de Insulin;
9 Administrarea Insulinei n zone de lipoatrofie.
Diagnosticul pozitiv:
Tabloul clinic:
1) Instalarea decompensrii (cetoza simpl stadiul precomatos):
9
9
9
9
Manifestri neurologice i psihice;

Tulburri digestive (vrstura = semn de alarm);
Polipnee superficial, zgomotoas;
Halen cetozic.
2) Coma acidocetozic (hiperglicemic, diabetic):

9
9
9
9
Com calm, fr agitaie psihomotorie.

Respiraie Kssmaul cu halen cetozic intens;
Semne de deshidratare global marcat;
Pareze digestive metabolice.
Tabloul de laborator:
Hiperglicemie (> 400 mg%);
Acidoz (< 15 mEq/l; pH < 7,2 );
Cetoz cu cetonurie (corpii cetonici = acetoacetat,
acid -hidroxibutiric, aceton);
Hiponatriemie (Na+ 120 mEq/l);
332
Nursing clinic
Hiperkaliemie (K+ 5,5 mEq/l);

Retenie azotat ( uree, creatinin).
Diagnosticul diferenial al acidocetozei diabetice:
Com hipoglicemic;
Coma hiperosmolar i lactacidemic;
Com neurologic;
Alte come metabolice (uremic, hepatic);
Come toxice (alcoolic i hipoglicemic, barbituric).
Tabel 1 Diagnosticul diferenial al comelor la diabetici

Parametru
Corpi cetonici
RA
Glicemie
Com
Com
acidocetozic hiperosmolar
+
Com
lactacidemic
PRINCIPII TERAPEUTICE N ACIDOCETOZA

DIABETIC:
ndeprtarea cauzei declanante/ favorizante a acidocetozei;
Corectarea deficitului de Insulin;
Corectarea tulburrilor hidroelectrolitice i acidobazice.
1) Insulinoterapia n acidocetoza diabetic:
Obligatorie.
Insulin cristalin/ rapid n administrare i.v.
333
Metoda dozelor mici de Insulin

Monitorizare clinic, biochimic, electrocardiografic
2) Corectarea tulburrilor hidroelectrolitice i acidobazice
9 Soluii izotone: ser fiziologic (4-6 l/ 24 ore); ser bicarbonatat;
9 Ser glucozat 10 % (cnd glicemia dup insulinoterapie scade 230 mg%);
9 Soluie KCl 10%.
Recomandrile ghidului terapeutic OMS n acidocetoza diabetic:
Insulinoterapia:
9 6 UI/ or i.v. pe tub (monitorizare orar a glicemiei);
9 La 2 ore: lipsa rspunsului metabolic impune dublarea dozei de insulin.
Corectarea tulburrilor hidroelectrolitice i acidobazice:
9 Ser fiziologic p.i.v:
2000 ml n primele 4 ore,
2000 ml n urmtoarele 8 ore,
1000 ml la fiecare 8 ore;
9 Soluie KCl 10% (solvit n serul fiziologic): 2 g =
20 ml;
334
Nursing clinic
9 Ser glucozat 10 % (cnd glicemia dup insulinoterapie scade 230 mg%):

500 ml tamponat cu Insulin cristalin 1624 UI i adaus de KCl 10% 20 ml (Soluie
GIK).
NGRIJIREA BOLNAVULUI
CU ACIDOCETOZ DIABETIC
9
9
9
9
Pregtirea condiiilor de ngrijire:

Microclimat;
Pat de reanimare;
Saltea pneumatic;
Prevenirea escarelor;
Pregtirea instrumentarului pentru recoltarea probelor de laborator i instituirea primelor msuri

terapeutice
9 Recoltarea probelor de snge pentru determinarea
glicemiei, rezervei alcaline, ionogramei i parametrilor ASTRUP, cetonemiei, ureii i creatininei, hematocitului i/sau altor analize recomandate de
medic;
9 Recoltarea urinei (emise spontan sau dup instalarea sondajului vezical) pentru determinarea glicozuriei, corpilor cetonici, examenului sumar de urin;
9 Instalarea unui cateter venos periferic;
9 Pregtirea soluiilor perfuzabile (ser fiziologic, bicarbonatat, glucozat 10%, KCl 10%);
9 Pregtirea Insulinei cristaline (rapide);
9 Pregtirea medicamentelor din aparatul de urgen;
335
9 Verificarea i instalarea aparatelor de monitorizare

(la recomandarea medicului);
9 Verificarea i instalarea oxigenoterapiei pe sond
nazal;
9 Pregtirea containerului de depozitare a materialelor
sanitare folosite;
9 Pregtirea instrumentarului i materialelor necesare
pentru realizarea sondajului vezical, splturii gastrice i/sau clismei evacuatorii (la recomandarea
medicului).
Supravegherea i monitorizarea clinic i de laborator a bolnavului cu acidocetoz diabetic:
9 Supraveghere clinic permanent;
9 Urmrirea TA, pulsului, respiraiei, strii de
contien;
9 Termometrizare;
9 Colectarea i msurarea atent a diurezei (anuria
dup primele dou ore impune verificarea prezenei
globului vezical i instituirea sondajului vezical
demeure cu sond Folley);
9 Supravegherea vrsturilor (msuri de precauie i
ngrijire);
9 Supravegherea tranzitului pentru materii fecale i
gaze (eventual clism evacuatorie i/sau tub de
gaze, la recomandarea medicului);
9 Monitorizarea electrocardiografic (risc aritmogen
prin hiper- sau hipokaliemie);
9 Repetarea recoltrii probelor de laborator, la interval de 1- 2 ore (la recomandarea medicului).
336
Nursing clinic
Msuri generale de igien:

9 Poziia pacientului, eventuala imobilizare (n situaii
speciale);
9 Extragerea protezelor dentare;
9 Prevenirea escarelor de decubit;
9 Toaleta general zilnic n pat, repetat la nevoie;
9 Toaleta cavitii bucale i buzelor;
9 Prevenirea conjunctivitei la pacienii comatoi cu
abolirea reflexului de clipire;
9 Toaleta regiunii perineale.
Alimentarea i hidratarea bolnavului cu acidocetoz diabetic:
9 Parenteral pe durata comei diabetice;
9 Mixt dup reluarea contienei;
9 Exclusiv oral dup dispariia cetozei i restabilirea
toleranei digestive.
9 Hidratare oral: 30- 45 ml/kg/zi;
9 Diet hidric i glucidic (250- 300 g glucide/ 24
ore).
Asistarea psihic a pacientului i aparintorilor
acestuia
Cooperarea cu membrii anturajului personal al
pacientului
337
COMA HIPOGLICEMIC DATE TEORETICE

Definiie:
Coma hipoglicemic este o complicaie metabolic
acut survenit la un pacient diabetic, caracterizat prin
scderea glicemiei < 45-50 mg%, nsoit de manifestri generale i neurologice, potenial letal n absena interveniei terapeutice.
Circumstane declanatoare/favorizante:
Creterea dozei de Insulin administrat;
Lipsa alimentaiei corespunztoare dup administrarea Insulinei;
Consumul de alcool;
Lipsa alimentaiei corespunztoare dup administrarea antidiabeticelor orale.
Diagnosticul pozitiv:
Criterii clinice:
Manifestri clinice induse de reacia
hipersimpaticoton adrenergic:
9 Transpiraii profuze;
9 Foame imperioas;
9 Tahicardie.
Manifestri clinice induse de suferina
hipoglicemic cerebral:
9 Astenie fizic i psihic;
9 Cscat, somnolen;
338
Nursing clinic
9 Cefalee;
9 Agitaie psiho-motorie, iritabilitate, agresivitate;
9 Com nsoit de convulsii.
Criteriu de laborator:
Glicemie 45- 50 mg%
Msuri terapeutice n coma hipoglicemic:
Recoltarea glicemiei (confirmare retroactiv a diagnosticului);
Administrare parenteral i.v. de Glucoz 33% (3050 ml);
Supraveghere atent a pacientului, pentru constatarea sechelelor neurologice;
Lipsa rspunsului clinic prompt (5- 10 min) dup
administrarea glucozei 33% impune instituirea unei
perfuzii i.v. cu ser glucozat 10% + manitol/ furosemid (antiedematoase cerebrale);
Alternativ terapeutic: Glucagon 1 mg i.m.
339
WX
340
Nursing clinic
Capitolul XXII:
NGRIJIREABOLNAVILOR
CUAFECIUNIDIGESTIVE
DATE TEORETICE:
ANATOMIA TRACTULUI GASTRO-INTESTINAL
Esofagul:
Localizat n mediastin, anterior de coloan i posterior de trahee i cord;
Lungime: 25 cm;
Jonciunea eso-gastric = cardia = sfincterul esofagian inferior.
Stomacul:
Localizat n poriunea superioar a cavitii abdominale, subdiafragmatic stng;
Capacitate = 1.500 ml;
Jonciunea gastro-duodenal = pilor = sfincterul piloric.
Intestinul subire:
Duoden: D2 cile bilio-pancreatice;
Jejun: absorbia intestinal;
Ileon: valvula ileo-cecal Bauhin.
Intestinul gros:
Colon drept (ascendent): apendice cecal;
341
ngrijirea bolnavilor cu afeciuni digestive
Colon transvers;
Colon stng (descendent);
Sigmoid;
Rect;
Canal anal:
9 Sfincterul anal intern (neted);
9 Sfincterul anal extern (striat).
Vascularizaia tractului gastro-intestinal:

Circulaia arterial: arterele mezenteric superioar i inferioar;
Circulaia venoas: vena port;
Inervaia tractului gastro-intestinal:
Sistem nervos autonom S i PS (nervul vag, mduva sacrat);
Esofagul superior i sfincterul anal extern: control
voluntar (mduva cervical i sacrat).
DIGESTIA:
Masticaia i triturarea;
Absorbia principiilor alimentare;
Eliminarea reziduurilor.
DIGESTIA ORAL:
9 Masticaia;
9 Secreia salivar (1.500 ml/zi);
9 Amilaza salivar;
9 Deglutiia (control voluntar; nchiderea glotei
prin epiglot; peristaltica esofagian; deschiderea sfincterului esofagian inferior).
342
Nursing clinic
DIGESTIA GASTRIC:
9 Aciditatea gastric (pH = 1): acid clorhidric;
9 Pepsina: digestia proteinelor;
9 Factorul intrinsec Castle: absorbia ileal a vitaminei B12;
9 Secreie gastric: 2.500 ml/zi.
DIGESTIA INTESTINAL:
Secreiile duodenale:
9 pH alcalin (bicarbonai pancreatici);
9 Mucus.
Secreia pancreatic: 700- 1.000 ml/zi;
9 Bicarbonai;
9 Tripsina: digestia proteinelor;
9 Amilaza pancreatic: digestia carbohidrailor;
9 Lipaza pancreatic: digestia grsimilor.
Bila: 500 ml/zi;
9 Colesterol;
9 Lectitn;
9 Sruri biliare: emulsionarea grsimilor.
Secreia intestinal: 3.000 ml/zi;
9 Mucus;
9 Ap i electrolii;
9 Enzime i hormoni.
DIGESTIA I ABSORBIA PRINCIPIILOR
ALIMENTARE:
Carbohidraii:
Cavitatea bucal: amilaza salivar;
Duoden: amilaza pancreatic formeaz dizaharidele;
Ileon: monozaharide absorbabile.
343
Proteinele:
Stomac: HCl; pepsin;
Duoden: tripsina pancreatic;
Intestin: aminoacizi absorbabili.
Grsimile:
Duoden: emulsifiere de ctre srurile biliare;
lipaza pancreatic le scindeaz n acizi grai i
monogliceride;
Intestin: absorbia miceliilor de acizi grai; resinteza LP i transportul limfatic.
INVESTIGAII SPECIFICE TRACTULUI
GASTO-INTESTINAL:
INVESTIGAREA RADIOLOGIC A TRACTULUI
GASTRO-INTESTINAL:
RADIOGRAFIA ABDOMINAL SIMPL
Radiografia abdominal simpl (pe gol) precede
examinrile cu contrast radioopac. Evideniaz:
9 Pneumoperitoneul (perforaii ale organelor digestive);
9 Nivele hidroaerice (ocluzii intestinale).
EXAMENUL BARITAT ESO-GASTRO-DUODENAL
Contrast radioopac: inodor, insipid, nongranular, insolubil i neabsorbabil (sulfat de bariu).
344
Nursing clinic
Post alimentar, fr fumat, fr medicaie susceptibil
de a stimula secreia gastric;
Tehnica:
Administrarea oral a 200 ml BaSO4 n suspensie
apoas, sub control fluoroscopic;
Urmrirea conturului i pasajului esofagian (amprenta
atriului drept; relief modificat de varice esofagiene);
Motilitatea i calitatea reliefului parietal gastric;
Permeabilitatea pilorului;
Radiografii efectuate n diferite poziii;
Filme tardive (1 - 24 ore) pentru estimarea evacurii
gastrice i tranzitului intestinal.
Studiul cu dublu contrast:
Suspensie baritat consistent, urmat de o substan
solvit efervescent (CO2): evideniere fidel i detaliat a reliefului mucos parietal.
Metoda infuziei continue:
Administrarea pe sond duodenal, n infuzie continu,
a 500 - 1.000 ml suspensie BaSO4;
Urmrirea tranzitului intestinal (jejun, ileon).
EXAMENUL BARITAT PERORAL AL INTESTINULUI SUBIRE (TRANZITUL BARITAT)
Permite explorarea intestinului subire. Se efectueaz n
continuarea examenului radiologic baritat eso-gastro-duodenal,
la intervale de 10 - 20- 30 min (funcie de viteza tranzitului
intestinal), pn la opacifierea ileonului terminal (1-2 ore).
345
Completat prin examen fluoroscopic, cu compresiune dozat,

la nivelul segmentelor cu anomalii.
Tranzitul intestinal cu dublu contrast:
Cnd bariul a opacifiat complet ileonul terminal i cecul
se administreaz o substan efervescent (al doilea contrast,
radiotransparent), care produce 750- 1.000 cm3 de gaz. Pacientul este plasat n decubit lateral stng i Trendelenburg (facilitarea ptrunderii gazului n duoden i intestinul subire), cu
examinarea radiologic a ileonului la un interval de 5 10 min.
ENTEROCLIZMA (CLIZMA BARITAT A INTESTINULUI SUBIRE)
Introducerea contrastului radiologic se face prin instilare direct la nivelul intestinului subire proximal, pe sond
nazo-jejunal, cu ritm de instilare de 70- 90 ml/min. Se
utilizeaz sulfat de bariu HD-85 200 ml ( metilceluloz 0,5%
1.00 ml cu ritm de instilare de 100 ml/min pentru examinarea
secvenial n dublu contrast).
CLIZMA BARITAT:
Scop: Diagnosticul anomaliilor morfologice i
funcionale ale intestinului gros.
Golire adecvat a intestinului gros, prin suspendarea
alimentaiei solide orale 24-48 ore i clizme evacuatorii repetate (3-4/zi, 2 zile);
Folosirea laxativelor osmotice (Fortrans, Forlax este
controversat de unii radiologi sub aspectul calitii imaginilor
n bolile inflamatorii cornice ale colonului).
346
Nursing clinic
Tehnic:
Suspensie apoas 800- 1.000 g BaSO4, administrat n
clizm, sub control fluoroscopic;
Durat: 15 min;
Clizm evacuatorie sau laxativ postprocedural.
EXPLORAREA FUNCIONAL
GASTRO-DUODENAL:
TUBAJUL GASTRIC KAY:
Scop: Determinarea cantitativ i calitativ a secreiei
gastrice i identificarea sindromului de retenie gastric
(obstrucie piloric sau duodenal);
Util n diagnosticul anemiei pernicioase Biermer i n
diagnosticul neoplasmului gastric (celule maligne exfoliate);
Tehnic:
Introducerea sondei Einhorn sau Levin n duoden prin
abord nazal/oral, sub control radiologic al captului distal radioopac (25 cm de la arcada dentar);
Fixarea sondei cu leucoplast, plasarea bolnavului n
semidecubit;
Aspirarea ntregii secreii gastrice bazale cu o sering
de 20 ml;
Administrarea Histaminei (fosforice 0,04 mg/kg corp) s.c.
pt. stimularea secreiei gastrice. Sunt posibile efecte secundare
(tahicardie, hipotensiune arterial, criz de astm bronic). Prevenirea acestora se face cu Romergan 1 f i.m. (antihistaminic);
Se pot utiliza analogi sintetici de histamin fr efecte
secundare sistemice: Histalog, Betazol;
347
Recoltarea secreiei gastrice stimulate din 15 n 15 min,

timp de 2 ore;
Determinarea volumului fiecrei probe, a pH i aciditii titrabile;
Examene citologice (tehnica Papanicolau), eventuale
dozri enzimatice.,
EXPLORAREA ENDOSCOPIC A TRACTULUI
DIGESTIV:
ENDOSCOPIA DIGESTIV SUPERIOAR:
Scop: Vizualizarea direct a reliefului mucos esogastro-duodenal, cu ajutorul endoscopului cu fibre optice (fibroendoscop), permind i recoltarea biopsiilor de mucoas.
Control scopic pe monitor TV color sau i videonregistrare.
Permite i laserterapie fibroendoscopic.
Post alimentar 6-8 ore preprocedural;
Sedare preprocedur: gargar cu Xilin/ Lidocain
Diazepam 10 mg/ Midazolam 1-2 mg i.v.;
Metoclopramid i.v.;
Atropin 1mg s.c. pentru reducerea secreiilor;
Glucagon pentru miorelaxare.
Tehnic:
Anestezie local oro-faringian (Tetracain, Aminobenzoat);
Pies bucal de protecie a endoscopului;
348
Nursing clinic
Plasarea pacientului n decubit lateral stng;

nghiirea progresiv a endoscopului, sub control vizual.
ngrijiri postprocedurale:
Repaus alimentar complet nc 3-4 ore (dispariia efectului anestezic i prevenirea tulburrilor de deglutiie);
Sesizarea precoce a eventualelor semne sugestive de
complicaii: perforaie digestiv (durere, distensie abdominal,
febr).
EXPLORAREA ENDOSCOPIC A COLONULUI:
9 Anoscop;
9 Proctoscop;
9 Rectosigmoidoscop:
o rigid (25 cm);
o flexibil (40-50 cm);
9 Colonoscop.
Diet hidric 24 ore;
Clizme evacuatorii repetate (24 ore)
Tehnic:
Poziie genu-pectoral pe masa de examinare;
Unghi de 45;
Cooperarea pacientului este indispensabil pentru introducerea endoscopului prin canalul anal;
Pregtirea sondei de biopsie i a electrocauterului (introduse prin lumenul endoscopului);
Excizia endoscopic a polipilor.
349
COLONOSCOPIA ENDOSCOPIC
Diet hidric 3 zile;
Clizme evacuatorii repetate 24-48 ore laxative sau
clizme osmotice;
Analgezie preprocedural (Meperidin) i sedare cu Diazepam i.v.
Tehnic:
Bolnav plasat n decubit lateral stng, cu genunchii la
piept;
Disconfort indus de manevrarea colonoscopului i introducerea aerului;
Posibil rezecia endoscopic a polipilor (>1cm) cu
hemostaz prin electrocauter;
Accidente:
9 Perforaii;
9 Hemoragii.
ENDOSCOPIA DIGESTIV TOTAL
Capsul videoendoscopic cu administrare oral, de
unic folosin.
EXAMENUL SCAUNULUI:
Inspecia macroscopic a aspectului scaunului:
9 Culoare;
9 Consisten;
9 Prezena produselor patologice (snge, puroi, mucus, parazii).
Determinarea prezenei hemoragiilor oculte:
Pierderi de snge < 50 ml;
Teste: guaiac, Hemocult, Adler;
350
Nursing clinic
Determinare: 3 zile consecutiv, dup 3 zile de regim

fr carne, ou sau medicaie marial de substituie.
EXAMENUL ECOGRAFIC (ULTRASONOGRAFIC)
ABDOMINAL:
Metod imagistic ieftin, accesibil, neinvaziv,
nenociv, repetabil;
Identificarea organelor parenchimatoase, mai puin util
n explorarea organelor cu lumen aeric.
Tehnici combinate: Ecografia endoscopic.
Pregtirea pacientului este identic cu cea necesar
explorrii endoscopice a segmentului digestive examinat.
COMPUTERTOMOGRAFIA ABDOMINAL
Contrast radioopac hidrosolubil resorbabil (Gastrografin)
Contrast radioopac iodat hidrosolubil neionic, hipoosmolar:
Iohexol (Omnipaque);
Iopaminol (Iopamiro).
Pregtire identic cu cea necesar explorrii radiologice
a segmentului digestiv interesat.
351
WX
352
Nursing clinic
Capitolul XXIII:
NGRIJIREABOLNAVILOR
CUBOALULCEROAS
Definiie:
Boala ulceroas = leziuni ulcerative ale mucoase esogastro-duodenale, rezultate n urma dezechilibrului dintre factorii de agresiune i factorii de protecie ai mucoasei. Defectul
mucoasei gastrice sau/i duodenale (rezultat ca urmare a acestui
dezechilibru) depete n profunzime musculara mucoasei i
este nconjurat de un infiltrat inflamator de tip acut sau cronic.
Literatura anglo-saxon utilizeaz pentru boala ulceroas
termenul de ulcer peptic cu scopul de a sublinia rolul major al
agresiunii clorhidro-peptice n etiopatogenia afeciunii.
Incidena bolii ulceroase variaz ntre 5 - 15 %, cu
tendin de scdere n ultimii 20 ani;
Scderea morbiditii, numrului de complicaii, a
recurenelor i a ulcerelor refractare n ultimii 20 de
ani (posibil datorate reducerii fumatului, medicaiei
eficiente nou aprute n special inhibitorilor pompei protonice i tratamentului infeciei cu Helicobacter pylori);
Predominan masculin (ulcerul duodenal este de
2,2 ori mai frecvent, iar cel gastric de 1,5 ori mai
frecvent la brbai dect la femei);
353
ngrijirea bolnavilor cu boal ulceroas
Clasic: Ulcerul duodenal este de 2 - 3 ori mai frecvent dect cel gastric;
2005 - n SUA i Europa se observ schimbarea
acestui raport clasic: 56% ulcer gastric i 44% ulcer
duodenal (efectele consumului de AINS i impactul
terapiei anti-Helicobacter pylori);
Inciden maxim ntre 20 - 30 ani pentru ulcerul
duodenal;
Inciden maxim ntre 40 50 ani pentru ulcerul
gastric;
10 - 15% din cazuri: ulceraii duble sau multiple;
Mortalitatea prin boala ulceroas = 1%, mai mare
prin ulcerul gastric dect prin cel duodenal.
Factori predispozani:
Personalitate ulceroas: tip comportamental A;
Teren familial;
Grup sangvin 0, nesecretor (susceptibilitate crescut
cu 35%);
Stres, fumat, orar neregulat al meselor;
Alcoolul;
Preparatele cortizonice orale, Aspirina i antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS);
Sindrom Zollinger-Ellison (gastrinom).
Etiopatogenia bolii ulceroase:
Boala ulceroas apare ca rezultat al dezechilibrului dintre aciunea exagerat a factorilor de agresiune (facori ulcerogeni) i diminuarea activitii factorilor de protecie (factori de
aprare) ai mucoasei gastrice i duodenale. Ultimii 20 de ani au
adus argumente tiinifice solide n favoarea rolului etiologic al
infeciei cu Helicobacter pylori n boala ulceroas.
354
Nursing clinic
Ulcer gastric: scderea factorilor de protecie;

Ulcer duodenal: agresiune crescut acido-peptic;
Boala ulceroas: infecia cu Helicobacter pylori.
Fiziopatologie:
Agresiunea clorhidro-peptic:
Hipertonie vagal nocturn (faza cefalic a
secreiei gastrice);
Hipersecreia de gastrin (faza gastric a secreiei
gastrice) ulcer duodenal i sindrom ZollingerEllison;
Hiposecreia de secretin (faza intestinal a
secreiei gastrice) ulcer duodenal.
Hipersecreia de acid clorhidric apare la majoritatea
pacienilor cu ulcer duodenal. Creterea secreiei acide bazale
i stimulate (histamin, pentagastrin, alimente) la pacienii
ulceroi se poate datora creterii masei de celule parietale gastrice, creterii tonusului vagal, hipersecreiei i sensibilitii
crescute la aciunea gastrinei, eliberrii crescute de histamin,
scderii controlului inhibitor al secreiei gastrice acide.
La pacienii cu ulcer duodenal evacuarea gastric rapid
determin expunerea prelungit a mucoasei duodenale la aciditatea chimului gastric. Secreiile alcaline ale mucoasei duodenale sunt suboptimale.
Gastrina are o concentraie seric crescut la peste 50%
din pacienii cu ulcer duodenal. Gastrina secretat de mucoasa
antral la pacienii ulceroi este mai puternic (G-17, G-34) i
cu o durat mai lung de aciune. Hipersecreia de gastrin se
poate datora n unele cazuri hiperplaziei celulelor gastrice antrale gastrin-secretante. n ulcerul gastric hipergastrinemia este
355
explicat de ntrzierea evacurii gastrice. De asemenea,

infecia cu Helicobacter pylori determin hipergastrinemie.
Histamina din mucoasa gastric stimuleaz secreia
acid a celulelor parietale. n ulcerul duodenal crete eliberarea
histaminei din mucoasa gastric, fenomenul fiind mediat vagal.
La pacienii ulceroi se asociaz o cretere a sensibilitii celulelor gastrice parietale la aciunea histaminei.
Pepsina este o enzim proteolitic secretat de mucoasa
gastric i duodenal proximal, a crei activitate reclam existena
unui pH acid (< 5). Pepsinogenul I este crescut la pacienii cu ulcer
duodenal, iar pepsinogenul II la cei cu ulcer gastric.
Refluxul duodeno-gastric se produce prin incompetena funcional a sfincterului piloric, undele antiperistaltice
duodenale determinnd regurgitarea coninutului duodenal (intestinal) n stomac. Coninutul refluat are origine biliar,
pancreatic i intestinal. Din compoziia acestuia au rol
potenial ulcerogen: acizii biliari, lizolecitina, fosfolipaza i
enzimele proteolitice pancreatice.
Refluxul duodeno-gastric determin apariia gastritei de
reflux, scderea potenialului electric transmucos i retrodifuziunea H+ n interstiiul gastric. Epiteliul gastric modificat prin
aciunea agresiv a celorlali factori de reflux este expus
aciunii proteolitice a enzimelor pancreatice (tripsin), rezultnd apariia ulcerului gastric. Refluxul duodeno-gastric
exist la aproximativ 70 % din bolnavii cu ulcer gastric sau
stomac rezecat i gastro-entero-anastomoz.
Factorii de aprare ai integritii mucoasei:
Integritatea mucoasei gastrice i duodenale;
Bariera mucoas gastric: integritatea mucoasei i
rolul protector al mucusului gastric (mucopolizaharide i mucoproteine cu rol antipeptic i antiacid);
356
Nursing clinic
Vascularizaia mucoasei;
Echilibrul acido-bazic;
Regenerarea epitelial.
Integritatea mucoasei gastrice i duodenale este determinat de numeroi factori i refacerea mucoasei este deficitar
la pacienii cu boal ulceroas.
Scderea secreiei de prostaglandine duodenale cu rol
citoprotector are semnificaie patogenic n ulcerul duodenal.
Alcoolul, fumatul, acizii biliari, corticoizii i AINS i
exercit efectul de agresiune asupra mucoasei gastrice prin
inhibarea secreiei de prostaglandine endogene.
Epiteliul gastric normal este o barier protectoare, care
previne retrodifuziunea H+ , secret mucus cu efect citoprotector i bicarbonat. La bolnavii cu ulcer duodenal turnoverul celular epitelial este redus i refacerea epitelial este ntrziat.
Celulele epiteliului gastric i exercit efectul protector
prin intermediul a dou proprieti fundamentale: rezistena
electric i selectivitatea ionic. n condiii patologice, aceste
proprieti devin deficitare, protonii H+ din lumenul gastric
putnd retrodifuza n interstiiu transmembranar sau/i
transjoncional.
Stratul de mucus reprezint prima component a barierei mucoasei gastrice i duodenale care vine n contact cu coninutul intraluminal. Dispus n strat fin deasupra celulelor epiteliale, mucusul asigur citoprotecia structurilor subiacente,
menine gradientul de pH dintre lumenul gastric i epiteliu,
tamponeaz aciditatea H+ i mpiedec retrodifuziunea H+ i
agresiunea pepsinei asupra mucoasei. Glicoproteinele
reprezint 60 70% din compoziia mucusului. Mucusul este
dispus n dou straturi: un strat extern, care acoper epiteliul i
un strat intern, la extremitatea apical a celulelor epiteliale.
Cele dou straturi sunt n mod normal n echilibru permanent.
357
La pacienii cu boal ulceroas stratul de mucus este

mai subire i deficitar calitativ.
Bicarbonatul este secretat n mod normal de mucoasa
gastric i duodenal, sub influena prostaglandinelor i acidifierii lumenului duodenal. La bolnavii cu ulcer duodenal
secreia de bicarbonat este semnificativ sczut la nivelul duodenului proximal.
Microcirculaia sangvin a mucoasei gastrice i duodenale asigur integritatea componentelor barierei citoprotectoare, prin aportul de oxigen i nutrieni.
Infecia cu Helicobacter pylori
Helicobacter pylori (H. pylori) este o bacterie spiralat
i ciliat, dotat cu un echipament enzimatic complex (ureaz,
mucinaze, fosfolipaz A, peptidaze), care i confer patogenitatea. Se localizeaz n submucoasa gastric, ntre celulele epiteliale i n jurul criptelor gastrice.
Ureaza bacterian hidrolizeaz urea secretat de mucoasa gastric n amoniac, confer protecie bacteriei fa de
mediul gastric acid i are efect citotoxic local prin modificarea
calitilor fizicochimice protectoare ale mucusului gastric.
Peptidazele i mucinazele bacteriene hidrolizeaz glicoproteinele din mucusul gastric, cu anulare efectelor citoprotectoare ale acestora.
Fosfolipaza A bacterian acioneaz asupra fosfolipidelor din membrana celulelor epiteliale gastrice, alternd integritatea epiteliului.
Toate aceste mecanisme enzimatice altereaz integritatea barierei mucoasei gastrice, favoriznd retrodifuziunea H+ n
interstiiu. Infecia cu H. pylori determin hipersecreia de pepsinogen i gastrin, cu efect ulcerogen.
358
Nursing clinic
n prezent rolul etiologic al infeciei cu H. pylori este

bine documentat n apariia bolii ulceroase, gastritei cronice,
cancerului gastric, limfomului MALT i gastritei Mntrier.
Tabloul clinic:
Durerea ulceroas:
Caracterul subiectiv al durerii (arsur, foame dureroas);
Localizarea durerii (epigastric, iradiere posterioar n ulcerul duodenal);
Marea periodicitate ulceroas (caracterul sezonier
al durerii: episoade dureroase primvara i toamna);
Mica periodicitate ulceroas (orarul zilnic al durerii: durere tardiv i hipertardiv n ulcerul duodenal
- 1-3 ore postprandial i nocturn, 0-3 a.m.);
Calmarea durerii (ingestie de alcaline, alimente,
ap).
Manifestri de nsoire ale durerii ulceroase:
Priozisul (arsur mediosternal);
Eructaii, hipersalivaie;
Vrsturile alimentare (atenie la prezena complicaiilor!);
Tulburrile de tranzit (constipaia).
Complicaiile ulcerului peptic:
Debut prin complicaie inaugural n 20 30 % din
cazuri!
Ulcerul penetrant (perforaie acoperit n organele
de vecintate schimbarea caracterului durerii ulceroase);
Ulcerul perforat (peritonit acut);
359
Ulcerul hemoragic - cu hemoragie digestiv

superioar (melen, hematemez);
Ulecrul stenozant (stenoza piloric ulceroas).
Diagnosticul bolii ulceroase:
Diagnostic clinic:
9 Caracterele clinice ale durerii epigastrice;
9 Examenul fizic (atenie la prezena complicaiilor!);
Examenul radiologic baritat eso-gastro-duodenal:
9 Semne radiologice directe: nia ulceroas;
9 Semne radiologice indirecte: modificrile reliefului mucos, tulburrile peristalticii i hipersecreia (triada Shlessinger);
9 Identificarea complicaiilor stenotice;
Endoscopia digestiv superioar biopsia de
mucoas gastric sau duodenal i testul la ureaz
(decelarea infeciei cu H. pylori);
Diagnosticul neinvaziv al infeciei cu H. pylori:
9 Testul respirator 13C-uree;
9 Determinarea fecal a anticorpilor poli-/monoclonali anti-H. pylori;
9 Determinarea serologic a Ac anti-H.pylori.
Explorarea secreiei gastrice acide (sindrom Zollinger-Ellison, aclorhidrii);
Determinarea hemoragiilor oculte fecale.
360
Nursing clinic
Principii terapeutice n boala ulceroas:

Dieta:
9 Evitarea fumatului, cafelei, ceaiului, supelor
concentrate de carne, cerealelor, a medicaiei iritante gastrice;
9 Orar regulat al meselor, n cantitate redus,
9 Alimente bine mestecate;
9 Ap suficient (6-8 pahare/zi);
Evitarea stresului;
9 Tehnici de relaxare;
9 Somn suficient;
Medicaia:
Antiacide:
9 pH > 3,5 (durat: 45 min);
9 Evacuare gastric rapid, necesitnd doze repetate;
9 Optim: 15-30 ml (1-2 tb) la 1 i 3 ore dup fiecare mas, la culcare, noaptea;
9 Silicai de magneziu i aluminiu, carbonai de
sodiu; evitarea bicarbonatului de sodiu; derivai
de acid alginic;
9 Efecte secundare: constipaie (aluminiu), diaree
(magneziu), retenie de lichide.
Inhibitorii receptorilor H2:
9 Cimetidin (3 x 100-200 mg/zi) efecte secundare: leucopenie, depresie medular, diaree/
constipaie, ginecomastie, confuzie la vrstnici,
361
interaciuni medicamentoase multiple (Acenocumarol, Digoxin, macrolide);

9 Ranitidin (2 x 150 mg/zi) efecte secundare:
constipaie, ginecomastie, depresie;
9 Famotidin (20 mg/zi) - efecte secundare: minime.
9 Durata tratamentului: 4- 6- 8 sptmni.
Inhibitorii pompei protonice:
9 Omeprazol (40 mg/zi);
9 Pantoprazol (40 mg/zi);
9 Lansoprazol (30 mg/zi);
9 Durata tratamentului: 4-6-8 sptmni.
Anticolinergice:
9 Neselective (Atropin, Propan-telin);
9 M1-selective (Pirenzepin, Telen-zepin);
9 Utilizare limitat datorat efectelor secundare
(uscciunea mucoaselor, sete, disfagie, tahicardie, tahipnee, midriaz, agitaie);
9 mpiedic evacuarea gastric i implicit
determin persistena hiperaciditii;
9 Sunt contraindicate la bolnavii cu glaucom,
adenom periuretral cu retenie urinar, stenoz
piloric;
9 Pot fi folosite la bolnavii cu foame dureroas
nocturn persistent, cu doz dubl de antiacid,
la culcare.
Medicaia citoprotectoare:
9 Derivaii de Bismut coloidal subcitrat Bi;
9 Compui dizaharidici sulfatai Sucralfat;
9 Derivaii de Liquiritia- Carbenoxolona;
362
Nursing clinic
Tratamentul infeciei cu H. pylori (Consensul

Maastricht III 2007):
Tratament de prim intenie:
9 Inhibitor de pomp protonic (2 prize/zi) +
Claritromicin (2 x 500 mg/zi) + Amoxicilin (2
x 1 000 mg/zi) sau Metronidazol (2 x 500
mg/zi), timp de 14 zile;
A doua linie de terapie:
9 Regim cvadruplu, constnd din asocierea
suplimentar a bismutului coloidal (De Noll) la
schema anterioar sau, cnd acesta nu este disponibil, asocierea: inhibitor de pomp protonic
+ Amoxicilin/ Tetraciclin + Metronidazol, 14
zile;
A treia linie de terapie:
9 Fluorochinolone (Levofloxacin) + Rifamicin
(Rifabutin), 14 zile.
ULCEROS
1) EVALUAREA BOLNAVULUI ULCEROS:
Evaluarea caracterului i severitii durerii ulceroase;
Evaluarea stilului de via i obiceiurilor alimentare:
9 Profilul psihologic i tipul de activitate
profesional;
9 Gradul de anxietate i exprimarea acesteia;
9 Gradul de satisfacie n viaa cotidian;
363
9 Fumatul, consumul de cafea, ceai i alcool;

9 Ancheta alimentar: orarul meselor, alimente
preferate i evitate, condimente;
9 Consumul de medicamente cu potenial iritant
gastric.
Evaluarea posibilelor complicaii:
9 Schimbarea caracterului durerii;
9 Apariia unor manifestri noi: vrsturi alimentare;
9 Prezena sindromului anemic.
Calmarea durerii ulceroase;

Reducerea anxietii;
Recomandri dietetice;
Odihna;
Educaia pacientului ulceros;
Obinerea complianei terapeutice a pacientului
ulceros.
Calmarea durerii ulceroase:
9 Evitarea alimentelor i buturilor ce determin
hipersecreie acid;
9 Evitarea fumatului;
9 Ingestie adecvat de ap;
9 Respectarea recomandrilor dietetice;
9 Respectarea medicaiei recomandate (antiacide,
antisecretorii).
364
Nursing clinic
Schema orarului meselor i prescrierii

medicaiei antiacide
7,30 8 a.m.: micul dejun;
9 a.m: prima priz de antiacid;
11 a.m.: a doua priz de antiacid;
12 a.m.-1 p.m.: prnz;
2 p.m.: a treia priz de antiacid;
4 p.m.: a patra priz de antiacid;
5 6 p.m.: cina;
7 p.m.: a cincea priz de antiacid;
9 p.m.: a asea priz de antiacid;
La culcare: a aptea priz de antiacid.
Reducerea anxietii:
9 Exprimarea temerilor i nemulumirilor;
9 Explicarea tehnicilor de investigaie;
9 Explicarea raiunii tratamentului dietetic i farmacologic;
9 Tehnici de relaxare.
Recomandri dietetice:
9 Evitarea fumatului (reduce secreia alcalin
pancreatic de bicarbonai);
9 Evitarea buturilor alcoolice, a celor cu coninut crescut de cofein (inclusiv cafeaua decofeinizat !) sau teofilin, a ciocolatei (hipersecreie acid);
9 Orar regulat al meselor;
9 Mese mici, bine mestecate;
9 Evitarea alimentelor prea reci sau prea calde
(hipersecreie acid);
365
9 Evitarea extractelor concentrate de carne i cereale (hipersecreie acid);

9 Evitarea condimentelor ce induc hipersecreie
acid (piper, mutar);
9 Diet liber alctuit, prin testarea alimentelor
tolerate individual;
9 Riscul dietei exclusiv lactate prelungite (sindromul lapte-alcaline).
Odihna:
9 Asigurarea unei perioade suficiente de somn
(minim 8 ore/noapte);
9 Economisirea energiei prin rearanjarea programului de activitate i a organizrii activitilor
casnice;
Educaia pacientului ulceros;
Obinerea complianei terapeutice a pacientului
ulceros.
4) EDUCAIA PACIENTULUI ULCEROS:
nelegerea cauzelor bolii, a factorilor care
favorizeaz sau agraveaz durerea ulceroas;
Despre medicaie:
9 Cunoaterea medicaiei recomandate: numele i
coninutul preparatelor antiacide, anticolinergice, antisecretorii, dozele recomandate, modul
i orarul administrrii, durata tratamentului;
9 Cunoaterea efectelor secundare ale medicaiei;
9 Evitarea medicaiei cu potenial iritant gastric
sau agravant al durerii (AINS, corticoizi, bicarbonat de sodiu).
366
Nursing clinic
Despre diet:
9 Cunoaterea alimentelor individuale netolerate
de pacient;
9 Cunoaterea recomandrilor dietetice generale;
9 Cunoaterea orarului recomandat al meselor i a
medicaiei antiacide.
Odihna i msurile antistres:
9 Identificarea surselor de stres profesional i familial;
9 Organizarea perioadelor de repaus i relaxare n
cursul zilei;
9 Consiliere psihologic i psihoterapie;
9 Organizarea unei vacane.
Despre complicaiile bolii ulceroase:
9 Complicaiile hemoragice: cunoaterea semnelor de alarm(slbiciune, sete, lipotimie),
sincop, recunoaterea hemoragiei digestive
superioare (hematemez, melen);
9 Stenoza piloric: greuri, vrsturi alimentare
cu coninut abundent, nedigerat (alimente ingerate n zilele precedente), scdere ponderal,
distensie abdominal, clapotaj;
9 Perforaia: peritonita ulceroas;
9 Criza hiperalgic: identificarea erorii dietetice
sau a posibilei complicaii.
Urmarire periodic i control medical:
9 Necesitatea urmririi medicale timp de 1 an
(dispensarizare);
9 Posibilitatea recurenei simptomelor i a
complicaiilor.
367
COMPLICAIILE BOLII ULCEROASE:

1) HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOAR
(HDS):
9 Inciden = 20-30% cazuri;
9 Mortalitate = 30-40%;
9 La pacieni > 60 ani risc de deces de 3 ori mai
mare;
Sediu de elecie: poriunea distal a duodenului;
Clinic:
9 Hematemez (2.000-3.000 ml); melen;
9 oc hemoragic;
Urmrire:
9 TA, FC, respiraii, diurez (evaluate la 5 min
iniial, apoi la 15-30 min);
9 Aspectul scaunului, vrsturii;
9 Hb, Ht, grup sangvin, Rh;
Criteriile de gravitate Seufert n HDS:
9 TA sist < 100 mmHg;
9 Tahicardie > 100 bti/min;
9 Hb < 8 g%;
9 pVc < 2 cm H2O;
9 Diurez < 40 ml/h;
9 Insuficiena transfuziei a 1.000- 1.500 ml snge
integral/24 h pentru redresarea parametrilor clinici i de laborator.
Tratament:
1-2 catetere venoase (prevenirea ocului hipovolemic i evaluarea presiunii venoase centrale);
368
Nursing clinic
Sond urinar pentru monitorizarea diurezei orare;

Transfuzie de plasm sau snge integral izogrup;
Antisecretorii parenteral (inhibitori ai pompei H+ :
Controloc 80 mg i.v. bolus, apoi perfuzie i.v.
continu 8 mg/h 72 ore), apoi p.o;
Endoscopie digestiv superioar n urgen (2- 24
ore de la internare) diagnostic i terapeutic;
Sond de aspiraie nazo-gastric, cu instilare
intragastric de soluie salin izoton rece;
Antiacide p.o. dup controlul HDS.
Continuarea HDS impune:
Tratament endoscopic (tehnici de injectare, coagulare sau mecanice):
9 Vasopresin intraarterial n zona de sngerare,
prin endoscopie;
9 Embolizarea selectiv a sursei de sngerare
arterial prin endoscopie;
9 Electrocoagulare, termocoagulare sau fotocoagulare laser endoscopic.
Intervenie chirurgical:
9 Intervenie chirurgical n urgen (dac HDS se
reia n primele 48 ore sau dac necesit > 5
uniti transfuzionale/zi pentru meninerea volemiei);
9 Intervenie chirurgical de principiu (dup 3 episoade de HDS).
2) PERFORAIA:
Abdomen acut chirurgical, cu semne de peritonit

acut;
369
Clinic:
9 Durere abdominal violent, cu localizarea
epigastric i iradiere posterioar (umrul drept)
sau n flancul i fosa iliac dreapt;
9 Abdomen de lemn;
9 oc;
Intervenie chirurgical n urgen: sutura
perforaiei rezecie gastric;
Postoperator: aspiraie nazo-gastric; antibiotice
parenteral; urmrirea complicaiilor locale (ileus
dinamic, peritonit postoperatorie).
3) STENOZA PILORIC ULCEROAS:
Rezultat al edemului, spasmului i deformrii cronice bulbare;

Stenoz piloric:
9 dinamic (funcional) tratament medical;
9 organic - tratament chirurgical;
Clinic:
9 Greuri, vrsturi alimentare abundente, cu coninut alimentar vechi, incomplet digerat (alimente
ingerate n zilele precedente);
9 Distensie abdominal;
9 Clapotaj;
9 Constipaie;
9 Anorexie, scdere ponderal.
Tratament:
9 Tratament medical:
9 Decompresia gastric prin aspiraie nazo-gastric
(coninut aspirat > 200 ml);
370
Nursing clinic
9 Restabilirea echilibrului hidro-electrolitic (corectarea sindromului Dressler: alcaloz metabolic,

hipo-K+ i hipo-Cl-);
9 Suport caloric parenteral;
9 Dup restabilirea strii generale se practic testul
de ncrcare gastric: introducerea pe sond nazo-gastric a 750 ml soluie salin izoton; dup
20 min repaus n decubit lateral drept se aspir
pe sond coninutul gastric: > 400 ml aspirat
semnific stenoz piloric organic rezidual, cu
indicaie operatorie;
9 Tratament chirurgical: antrectomie cu piloroplastie i vagotomie selectiv.
371
WX
372
Nursing clinic
Capitolul XXIV:
NGRIJIREABOLNAVILOR
CUAFECIUNIHEPATICE
DATE TEORETICE
ANATOMIA HEPATIC
Ficatul
Cea mai mare gland anex, exocrin a tractului digestiv;
Localizat n poriunea superioar a cavitii abdominale, subdiafragmatic drept;
Gretutate medie 1.500 g;
Structurat n 4 lobi, fiecare compus din numeroi
lobuli hepatici;
Vascularizaia hepatic:
Aport vascular:
9 artera hepatic (snge oxigenat);
9 vena port (snge venos, bogat n principii nutritive absorbite la nivelul tractului gastrointestinal);
9 pat capilar comun: sinusoidele hepatice;
Drenaj vascular:
9 drenaj venos: vena centrolobular; venele suprahepatice, vena cav inferioar;
Lobulul hepatic:
9 Hepatocite;
9 Celule Kupffer: fagocite aparinnd sistemului
reticulo-endotelial;
373
ngrijirea bolnavilor cu afeciuni hepatice
Drenajul biliar:
9 Canalicule bilare;
9 Cile biliare intrahepatice, canalul hepatic comun;
9 Vezicula biliar; canalul cistic;
9 Canalul coledoc ( Sfincterul Oddi - D2);
Vezicula biliar:
Rezervor n form de par, lungime = 7,5- 10 cm;
Capacitate = 30- 50 ml;
Faa inferioar a lobului hepatic drept;
FUNCIILE METABOLICE HEPATICE:
Metabolismul glucidic:
Glicogenogeneza (sinteza i stocarea glicogenului
din glucoz n hepatocite);
Glicogenoliza (scindarea glicogenului hepatocitar n
glucoz);
Gliconeogeneza (sinteza i stocarea glicogenului n
hepatocite, folosind surse alternative: aminoacizi i
lactat);
Funcia de detoxifiere:
Ureogeneza (transformarea amoniului rezultat din
degradarea aminoacizilor n uree);
Metabolismul proteic:
Sinteza proteinelor plasmatice, din aminoacizii
eseniali (cu excepia -globulinelor): albumine, i -globuline, factorii coagulrii, proteinele transportoare specifice i majoritatea lipoproteinelor;
374
Nursing clinic
Metabolismul lipidic:
Oxidarea acizilor grai pentru producerea energiei
metabolice, rezultnd corpii cetonici (acid acetoacetic, acid -hidroxibutiric i aceton);
Sinteza colesterolului, lecitinei, lipoproteinelor i
altor lipide complexe, din acizi grai;
Metabolismul vitaminelor i mineralelor:
Vitaminele A, parte din grupul B, B12 i D sunt stocate hepatic;
Fierul, cuprul sunt stocate hepatic.
Metabolismul medicamentelor:
Sistemul enzimatic al citocromului P-450 (metabolizare hepatic cu inactivare);
Conjugare n vederea eliminrii fecale sau urinare.
ROLUL FIZIOLOGIC AL BILEI:
Bila:
Secretat de hepatocite i colectat de cile biliare;
Stocat i concentrat (5 ori) n vezicula biliar;
Deversat ritmic n duoden, prin coledoc (alimente, colecistochinin-pancreozimin);
Compus din ap, electrolii, mucus, lecitin,
acizi grai, colesterol, bilirubin i sruri biliare;
Funciile bilei:
Funcie excretorie: eliminarea bilirubinei;
Funcie digestiv: emulsifierea grsimilor de
ctre srurile biliare.
375
INVESTIGAII SPECIFICE FICATULUI:

INVESTIGAREA BIOCHIMIC
A FUNCIEI HEPATICE:
Explorarea funciilor de sintez hepatic (Sindromul hepatopriv):
9 Metabolismul proteic:
Explorarea
factorilor plasmatici ai
coagulrii: Indicele Quick 80- 110%;
Fibrinogenul = 200-400 mg%;
Electroforeza proteinelor serice:
Proteine totale = 60- 80 g%.
Albumine = 40-60 g%.
1-globuline = 1- 4 g%.
2-globuline = 4- 12 g%.
-globuline = 5-11 g%.
-globuline = 5- 16 g%.
Raport A/G = 2,5- 1,5/1
Proteine transportoare plasmatice;
Ureea = 20- 40 mg%;
9 Metabolismul glucidic:
Glicemia = 60- 110 mg%;
9 Metabolismul lipidic:
Colesterolul = 150 250 mg%;
Colesterol esterificat = 60 % colesterolul total;
9 Metabolismul hidromineral:
Sideremia: Fe = 80- 120 %;
Explorarea sindromului de hepatocitoliz:
Fosfataza alcalin: FA = 20- 90 UI/l;
376
Nursing clinic
Transaminaze: TGO (ASAT) = 10-40 U/l;

TGP (ALAT) = 5-35 U/l;
Dehidrogenaze: LDH = 80-192 U/l, GGT =
20- 38 UI/l;
Explorarea sindromului bilio-excretor:

Bilirubina Total = 0,6-1,2 mg%;
Bilirubina Direct (Neconjugat) = 0,3 mg %;
Bilirubina Indirect (Conjugat) = 0,6- 0,9
mg %;
Clearence-ul unor substane cu eliminare
hepatic:
Clearence BSP: retenie < 5% la 45 min de
la injectarea i.v;
Explorarea funciei sistemului reticuloendotelial
(Sindrom de hiperreactivitate mezenchimal):
Hemoleucograma;
Tr;
Imunelectroforeza.
EXPLORAREA MORFOLOGIC HEPATIC:
PUNCIA BIOPSIE HEPATIC:
Scop:
Determinarea aspectului morfologic i al arhitectonicii
hepatice.
Indicaii:
Indispensabil n diagnosticul hepatopatiilor cronice
(diagnostic pozitiv, uneori i etiologic, precum i al
gradului de activitate al bolii);
Util n urmrirea evoluiei bolii (natural sau a
rspunsului terapeutic);
377
Contraindicaii:
Diatez hemoragic mainfest;
Trombocitopenie;
Com/encefalopatie hepato-portal.
Tehnic:
- Plasarea bolnavului n decubit dorsal;
- Apnee pe durata manevrei;
- Reperarea matitii hepatice;
- Puncia-biopsie propriu-zis: cale toracic
(intercostal spaiul VI-VII drept) sau
abdominal (subcostal); introducerea acului de
biopsie, aspirare, retragere (5-10 sec);
- Pansament steril;
- Plasare n decubit lateral drept;
- Urmrirea pacientului: msurarea TA, pulsului
la 10-20 min; eventuala durere.
Complicaii:
Hemoragia intrahepatic;
Ruptura hepatic cu hemoperitoneu;
Peritonita biliar;
EXPLORAREA IMAGISTIIC A FICATULUI
I CILOR BILIARE:
Endoscopia eso-gastric:
Identificarea semnelor de hipertensiune portal:
evidenierea varicelor esofagiene sau cardiotuberozitare;
Identificarea leziunilor de gastrit a ciroticului
(water-mellon);
378
Nursing clinic
Examenul radiologic baritat eso-gastric:

Identificarea semnelor de hipertensiune portal:
evidenierea varicelor esofagiene (aspect de piele
de arpe);
Identificarea leziunilor gastro-duodenale asociate;
Examenul ecografic abdominal:
Informaii privind dimensiunile i ecostructura
hepatic (aspect neomogen, micro- sau macronodular);
Informaii privind hipertensiunea portal (VP > 15
mm; prezena ascitei; splenomegalia, VS > 9 mm);
Informaii privind eventuala transformare malign a
nodulilor hepatici cirotici;
Complicaii ale cirozei: tromboza venei porte; abcese hepatice;
Calibrul i permeabilitatea cilor biliare intra- i
extrahepatice;
Semne directe ale prezenei calculilor biliari n vezicula biliar sau cile intrahepatice;
Aspectul pancreasului;
Ecografia endoscopic
Colangiopancreatografia endoscopic retrograd
CT abdominal
RMN
379
COLANGIOGRAFIA
Definiie:
Metod radiologic invaziv cu scop diagnostic (explorator), destinat evidenierii imagistice a cilor biliare (intra i
extrahepatice), prin utilizarea unei substane radiologice de
contrast.
Tipuri de colangiografie
Colangiografia i.v. administrarea contrastului radioopac hidrosolubil se face pe cale venoas;
Colangiografia intra- i postoperatorie - administrarea
contrastului radioopac se face n calea biliar principal, pe un
tub de dren n form de T, plasat chirurgical, intraprocedural;
Colangiografia transhepatic percutan injectarea
contrastului radioopac se face invaziv, transcutan, intrahepatic,
printr-un ac lung sau cateter, sub control ecografic;
Colangiografia endoscopic retrograd administrarea
contrastului radioopac se face retrograd, dup cateterizarea
endoscopic a ampulei Vater, prin fibroendoscopie digestiv
superioar.
Indicaii:
Explorarea patologiei cilor biliare intra i extrahepatice;
Verificarea postoperatorie a patenei cilor biliare (de
exemplu, investigarea litiazei biliare reziduale postcolecistectomie).
Contraindicaiile colangiografiei
Hepatopatii severe i/ sau icter colestatic (contrastul radioopac administrat i.v. nu va putea fi concentrat i eliminat
biliar);
380
Nursing clinic
Alergie la substana de contrast;

Refuzul procedurii.
Pregtirea pacientului pentru colangiografia i.v.:
Prezentarea procedurii (scop, beneficii i riscuri) i obinerea consimmntului informat, semnat al pacientului;
ntreruperea alimentaiei orale i limitarea ingestiei de
lichide, cu minim 8 ore preprocedural;
Clism evacuatorie preprocedural, urmat de administrarea unui sedativ;
Montarea cateterului venos periferic pentru administrarea contrastului radioopac;
Pacientul va fi informat c n momentul injectrii contrastului poate resimi o senzaie local neplcut, de arsur
uoar.
Pregtirea pacientului pentru colangiografia transhepatic percutan:
Explorarea prerpocedural a testelor de coagulare i
hemostaz, inclusiv determinarea grupului sangvin i Rh (se
impune evaluarea riscului hemoragic, ca pentru orice
investigaie/intervenie invaziv);
Premedicaie sedativ;
Anestezie local preprocedural.
Pregtirea pacientului pentru colangiografia endoscopic retrograd:
Pregtirea pacientului este identic cu cea pentru fibroendoscopia digestiv superioar;
381
ndeprtarea protezelor dentare mobile;
Montarea cateterului venos periferic pentru administrarea contrastului radioopac;
Explorarea invaziv se efectueaz n sala de endoscopie, cu respectarea precauiilor universale i normelor de asepsie;
Dup eventuala ndeprtare a protezelor dentare mobile,
se practic urmtoarele intervenii prescrise medical:
9 Anestezia local a orofaringelui;
9 Sedare farmacologic contient (rspuns 2 pe scara
Ramsay), prin administrare i.v. a unei benzodiazepine (Midazolam - Versed) sau Flumazemil;
9 Administrarea s.c. de Atropin 1 mg (n absena
contraindicaiilor!).
Pacientul este poziionat pe masa de endoscopie n decubit lateral stng;
Pe msur ce fibroendoscopul ajunge n duoden, pacientul este repoziionat procliv pentru a permite medicului
cateterizarea ampulei Vater;
Injectarea contrastului radioopac se face transampular;
Se achiziioneaz secvenial imaginile radiologice.
Supravegherea (monitorizarea) postprocedural
a pacienilor
Postprocedural asistentei medicale i revin urmtoarele
intervenii autonome (independente) de ngrijire:
Monitorizarea orar a parametrilor vitali (TA, puls,
respiraie, diurez, eliminri digestive);
382
Nursing clinic
Monitorizarea echilibrului volemic;

Urmrirea strii de confort fizic a pacientului;
Urmrirea aspectului pansamentului local (n cazul
coalgiografiei chirurgicale i a celei percutane transhepatice);
Educaia
pacientului
referitoare
la
reluarea
postprocedural a aportului hidric i alimentar oral (permis la
minim 2, respectiv 4 ore postprocedural n cazul coalgiografiei
endoscopice retrograde i i.v.).
Postprocedural asistentei medicale i revin ca intervenii
interdependente de ngrijire semnalarea problemelor de colaborare (complicaii poteniale sau actuale), precum:
Durere acut (poate semnifica instalarea unei peritonite
biliare);
Alterarea echilibrului volemic (complicaie hemoragic/risc crescut pentru oc hipovolemic sau distributiv/complicaie septic).
Postprocedural asistentei medicale i revin ca intervenii
dependente (delegate) de ngrijire:
Efectuarea i supravegherea prescripiilor medicale terapeutice (administrarea medicaiei recomandate de ctre medic, n doza, ritmul i pe calea specificat in documentele pacientului) i/sau diagnostice (explorri adiionale de laborator);
Delegarea unor responsabiliti autonome ctre membri
auxiliari ai echipei de ngrijiri de sntate.
Accidente intra/postprocedurale
Peritonita biliar poate apare n cazul colangiografiei
transhepatice percutane i/sau a celei intra- i postoperatorii.
Acest risc impune supravegherea atent postpocedural a pacientului.
383
Interpretarea rezultatelor:
Colangiogramele obinute ofer informaii privitoare la
patena (libertatea) cilor biliare.
Calculii biliari apar ca defecte de umplere n masa contrastului radioopac intracanalicular.
PARACENTEZA
Definiii:
Puncia abdominal simpl reprezint manevra
medical steril efectuat pentru extragerea lichidului de ascit
din cavitatea peritoneal n scop diagnostic.
Paracenteza reprezint puncia abdominala efectuat n
scop terapeutic, de evacuare a lichidului de ascit.
ascit);
Indicaiile punciei abdominale:

Scop diagnostic:
Diagnostic pozitiv (confirmarea prezenei lichidului de
Diagnostic etiologic (identificarea cauzei acumulrii lichidului).

Scop terapeutic:
Paracenteza cu scop evacuator se impune n cazul ascitelor voluminoase de orice natur, al cror volum jeneaz
micrile respiratorii sau determin reducerea debitului urinar;
Introducerea unor droguri n cavitatea abdominal
(tratament antineoplazic sau antibiotic).
Contraindicaiile punciei abdominale:
Existena unei coagulopatii severe;
Ocluzie intestinal;
Infecii ale peretelui abdominal;
Com hepatic.
384
Nursing clinic
Materiale necesare:
- Alcool iodat;
- Tampoane i porttampon (pens);
- Mnui sterile;
- Ace sterile cu lungime de 40-60 mm (n funcie
de grosimea peretelui abdominal);
- Robinet steril cu 3 ci;
- Racorduri sterile din plastic transparent;
- Serinigi sterile de unic folosin de 10 i 20 ml;
- Eprubete sterile (3-4) pentru examenele bacteriologice;
- Flacoane (3-4) cu anticoagulant (heparin sau
citrat) pentru examenele citologice i biochimice;
- Recipient de colectare a lichidului de ascit;
- Comprese sterile i leucoplast.
naintea oricrei manevre, pacientului i se va explica
gestul medical ce urmeaz a fi efectuat, raiunea acestuia, beneficiul scontat, riscul eventual, precum i msurile medicale de
minimalizare a acestuia. Manevra nu va fi efectuat fr
consimmntul informat al bolnavului.
Pacientul va fi plasat n decubit dorsal, la marginea patului. Pentru ameliorarea confortului pacientului n cursul paracentezei, n cazul ascitelor voluminoase este permis ridicarea
i susinerea trunchiului cu o pern.
Tehnica punciei abdominale cu ac:
Medicul este plasat la stnga pacientului. Dup iodarea
tegumentelor hemiabdomenului stng operatorul alege locul de
385
puncie, situat pe linia imaginar ce unete spina iliac anterosuperioar stng cu ombilicul, la unirea treimii medii cu treimea extern (pentru a evita puncionarea accidental a unei
splenomegalii, precum i a colonului). Se vor evita venele parietale vizibile.
Puncia abdominal se execut fr anestezie, cu acul
montat direct sau prin intermediul unui robinet la sering,
printr-o micare ferm dar blnd ptrunznd, sub aspiraie
continu, perpendicular pe peretele abdominal, pe o distan de
2-5 cm (n funcie de grosimea peretelui).
n cazul punciei abdominale exploratorii se recolteaz
cu ajutorul seringii 20 ml de lichid de ascit destinat
investigaiilor bacteriologice, biochimice i citologice.
n cazul paracentezei evacuatorii dup verificarea
apariiei lichidului de ascit n sering se va nchide robinetul,
decuplnd seringa i se va monta la robinet un racord tubular
steril din polietilen (confecionat dintr-un segment de tub de
perfuzie, cruia i-am ndeprtat filtrul), deschiznd apoi robinetul. Se va supraveghea pe toat durata manevrei scurgerea lichidului de ascit, sub aspectul debitului, volumului i culorii
acestuia. Dac n cursul evacurii curgerea lichidului se oprete
se bnuiete astuparea lumenului acului printr-un fragment
biologic i se ncearc repermeabilizarea acestuia prin aspirare
cu seringa sau retragerea uoar a acului. Dup evacuarea a
maxim 3.000 ml lichid de ascit ntr-o edin terapeutic paracenteza va fi ntrerupt prin nchiderea robinetului i extragerea
rapid a acului. Locul de puncie va fi iodat i masat uor, cu
ajutorul unei comprese sterile. Ulterior se va aplica un pansament local steril, fixat cu leucoplast.
386
Nursing clinic
Supravegherea pacientului dup paracentez:

Puncia exploratorie a lichidului de ascit nu necesit
supraveghere dect n cazul extragerii unui lichid cu aspect
hemoragic sau stercoral.
Paracenteza evacuatorie impune supravegherea pacientului: msurarea TA i pulsului, att naintea manevrei, ct i
dup terminarea acesteia sau n cazul apariiei unei dureri ori a
setei. Se va urmri diureza i aspectul macroscopic al urinii i
se vor monitoriza electroliii serici i creatinina 48-72 ore dup
paracentez.
Complicaii:
Hemoperitoneul prin lezarea unui vas parietal, cu gravitate variabil. Forma uoar, relativ frecvent la pacienii cu
circulaie porto-cav subcutan important i tulburri asociate
de coagulare, se traduce prin apariia unui lichid de ascit cu
aspect roz-roietic. Forma major survine rar i este
manifestat prin instalarea ocului hemoragic, cu anemie
posthemoragic acut, impunnd transfuzie de necesitate.
Hematom parietal voluminos prin lezarea arterei epigastrice poate impune hemostaz chirurgical. Este evitat prin
respectarea corect a locului de puncie.
Puncionarea accidental a colonului determin
apariia lichidului cu aspect stercoral i impune ntreruperea
punciei i administrarea parenteral de antibiotice.
Insuficiena renal acut funcional este frecvent la
pacienii cu ascite voluminoase i hipovolemie efectiv.
Apariia sa impune umplerea vascular cu soluii macromoleculare tip albumin, gelaspon i suport dopaminic.
Precipitarea encefalopatiei hepatoportale i a
insuficienei hepatice se poate nregistra dup paracenteze voluminoase sau prea frecvent repetate la pacienii cirotici cu
387
rezerv funcional hepatic minim, fiind favorizat i de diselectrolitemiile induse de diuretice.

SIMPTOME I SEMNE ALE BOLILOR HEPATICE
ICTERUL: coloraie galben a tegumentelor i mucoaselor;
Tulburare n formarea sau eliminarea bilei;
Icter hemolotic: exces de bilirubin liber, indirect,
neconjugat (rezultat din liza eritrocitelor); urini hipercrome;
Icter hepatocelular: deficit de conjugarea hepatic sau
de eliminare a bilirubinei conjugate;
Icter mecanic (obstructiv): deficit de eliminare al bilirubinei conjugate prin obsacol mecanic (calculi, tumori); urini
normocrome, scaune acolice.
ASTENIA
MOFIFICRI CUTANATE:
Palme hepatice;
Icterul prurit;
Stelue vasculare (telangiectazii);
Circulaie venoas colateral abdominal;
Anemie, purpur trombocitopenic;
Echimoze.
HIPOTROFIA MASELOR MUSCULARE
MODIFICRI ENDOCRINE:
Ginecomastie;
Modificri ale libidoului i potenei;
Tulburri ale ciclului menstrual.
388
Nursing clinic
ASCITA
Semn de hipertensiune portal;
Precedat de meteorism;
Mrire de volum a abdomenului prin prezena lichidului de ascit n cavitatea peritoneal.
SINDROMUL EDEMATOS
Semn de hipertensiune portal;
Semn de hipoalbuminemie;
De la edeme gambiere discrete la anasarc.
MANIFESTRI NEUROPSIHICE:
Tulburri de afectivitate, comportament, bizarerii;
Manifestri neurologice de tip extrapiramidal n encefalopatia hepato-portal: asterixis (flapping tremor), semnul roii dinate, com.
389
WX
390
Nursing clinic
Capitolul XXV:
NGRIJIREABOLNAVILOR
CUHEPATOPATIICRONICE
HEPATITELE CRONICE
Definiie:
Hepatitele cronice sunt boli hepatice inflamatorii, cu
etiologie divers, cu durat a manifestrilor clinice i a
modificrilor biochimice de minim 6 luni.
Clasificare: dup criterii histologice (implicaii clinice
i evolutive):
Hepatite cronice persistente;
Hepatite cronice active.
Hepatita cronic persistent
Are evoluie benign, prognostic bun.
Tablou clinic: semne minime: hepatomegalie.
Biochimic: cretere moderat a transaminazelor (sindrom de hepatocitoliz modest); fr sindrom hepatopriv.
Diagnostic pozitiv: puncia biopsie hepatic:
Infiltrat inflamator n spaiile porte, cu sau fr extindere n parenchim;
Absena leziunilor de piecemeal necrosis;
Pstrarea arhitecturii hepatice normale.
Tratament: numai diet;
391
ngrijirea bolnavilor cu hepatopatii cronice
Evoluie:
Vindecare (luni-ani) sau persisten;
Nu au potenial cirogen sau cancerigen hepatic.
Hepatita cronic activ (agresiv):
Are evoluie grav, datorit transformrii n ciroz
hepatic sau cancer hepatic primitiv.
Etiologie:
Viral: virus hepatitic B, C i virusuri hepatititce
non-A non-B;
Autoimun;
Medicamentoas: Metildopa;
Alcool;
Deficite enzimatice genetice: deficit de 1antitripsin, boal Wilson.
Tablou clinic: zgomotos, cu sindrom astenic, semne
cutanate, sindrom hemoragipar, sindrom endocrin, icter.
Biochimic:
Sindrom hepatocitolotic sever;
Sindrom hepatopriv;
Sindrom de hiperreactivitate mezenchimal;
Sindrom autoimun (autoanticorpi);
Sindrom de colestaz.
Diagnostic pozitiv: puncie biopsie hepatic:
Infiltrat inflamator abundent n spaiile porte, cu invadarea marcat a parenchimului hepatic;
Distrugere a arhitecturii hepatice;
Apariia leziunilor de necroz hepatocitar tip piecemeal necrosis;
9 Argumente imunologice: AgHBS, AgHBc,
AgHBe; Anticorpi anti-VHC.
Evoluie: nefavorabil, prin transformare n ciroz
hepatic sau cancer hepatic primitiv.
392
Nursing clinic
CIROZA HEPATIC
Definiie:
Ciroza hepatic este o afeciune hepatic cronic,
caracterizat prin restructurarea complet a arhitecturii hepatice, ca urmare a unui proces extensiv de fibroz i a apariiei
nodulilor de regenerare hepatic.
Etiologie:
Alcool: = 20 g/zi; = 60 g/zi (ciroz portal
Laennec);
Virusurile hepatitice: B, C, D, G (ciroz
postnecrotic);
Metabolic:
9 Fier (Hemocromatoz);
9 Cupru (Boal Wilson);
9 Galactoz (Galactozemie);
Colestaz:
9 Colestaz
intrahepatic
(Ciroz
biliar
primitiv);
9 Colestaz
extrahepatic
(Ciroz
biliar
secundar);
Cauze vasculare:
9 Obstrucii venoase (Sindrom Budd-Chiari;
Boal veno-ocluziv);
9 Insuficien cardiac (Ciroz cardiac);
Medicamente: Tetraclorur de carbon, Amiodaron,
Metotrexat;
Autoimune (Ciroze autoimune);
Denutriie (Ciroze nutriionale);
Idiopatice (Ciroze criptogenetice).
393
Patogenie:
Factorul de agresiune (viral, alcool, nutriional etc)
determin n timp apariia leziunilor de necroz hepatic
(piece-meal necrosis, bridging necrosis), ce urmeaz traiecte
similare procesului inflamator cronic: porto-portal, centrocentral sau porto-central. Colapsul parenchimului hepatic duce
la suprapunerea i confluarea ramelor de colagen, cu formarea
matricii fibroase a viitoarei ciroze. Fibroza urmeaz traiectul
necrozei. Compresia sinusoidelor hepatice prin fibroz
genereaz hipertensiunea portal. Apar unturi intrahepatice
ntre artera hepatic i vena central (ntre sistemul arterial i
cel portal).
Necroza hepatocitar stimuleaz regenerarea celular,
dar nodulii de regenerare hepatic formai nu au valoare
funcional corespunztoare.
Clasificarea cirozelor hepatice:
Etiologic;
Histologic: ciroze micronodulare (< 3 mm); ciroze
macronodulare (> 3 mm); ciroze mixte;
Dimensiunile ficatului: ciroze atrofice; ciroze hipertrofice.
TABLOUL CLINIC:
Perioada compensat a cirozei hepatice:
Simptome i semne minore: astenie fizic i psihic,
eritem palmo-plantar, scderea apetitului; sindrom dispeptic.
Perioada decompensat a cirozei hepatice:
Manifestri generale: astenie, fatigabilitate, scdere
ponderal, anorexie;
394
Nursing clinic
Febra: citoliz (semn de activitate) sau complicaie

(septic);
Manifestri cutanate: eritroz palmo-plantar; telangiectazii; stelue vasculare pe trunchi i gt; degete hipocratice; icter sclero-tegumentar, prurit; dispariia pilozitii de tip
android; reducerea esutului adipos;
Manifestri musculare: atrofia maselor musculare ale
membrelor (aspect de pianjen);
Sindrom hemoragipar: epistaxis, gingivoragii, echimoze spontane, purpur (vascular sau trombocitopenic);
Tulburri endocrine: amenoree; ginecomastie; atrofie
testicular; scderea libidoului i impoten;
Circulaie colateral abdominal sau abdominotoracic;
Hepatomegalie;
Splenomegalie;
Ascit: semn de hipertensiune portal; de regul,
nsoit de edeme gambiere; eventual hidrotorax drept;
Alte tulburri digestive: esofagit de reflux; gastrit
(gastropatia hipertensiv a ciroticului, prin hipertensiune
portal: water-mellon); pancreatit cronic (steatoree, diabet
zaharat);
Manifestri hematologice: anemie (feripriv, prin
sngerri mici, digestive, repetate; macrocitar prin deficit de
absorbie al vitaminei B12 i acidului folic; hemolitic prin exces de distrugere splenic = hipersplenism); trombocitopenie
(prin hipersplenism, manifestat ca diatez hemoragic sau
purpur trombocitopenic); leucopenie (tendin crescut la
infecii);
Manifestri ale SN: neuropatii periferice; encefalopatia
hepatic.
395
Diagnostic pozitiv:
Semne clinice;
Tablou biochimic:
9 Sindrom hepatopriv: hipoproteinemie cu hipoalbuminemia i scderea raportului A/G < 1; scderea
I.Quick; scderea fibrinogenului;scderea reaciei
Gros < 1 cc , scderea colesterolului;
9 Sindrom de hepatocitoliz: creterea transaminazelor, AST/ALT > 1,5; GGT, LDH etc;
9 Sindrom colestatic: creterea bilirubinei, colesterolului, fosfatazei alcaline, GGT;
9 Sindrom de hiperreactivitate mezenchimal:
creterea -globulinelor; autoAc;
9 Sindrom de hipersplenism hematologic: anemie,
leucopenie, trombocitopenie.
Puncia biopsie hepatic (contraindicat dac: IQ <
60%, Tr < 50.000/mm3 sau exist alte complicaii - ascit
voluminoas, encefalopatie portal); indispensabil pentru evaluarea gradului de activitate al procesului cirogen; se poate
efectua laparoscopic, orb sau ghidat ecografic;
Ecografia abdominal: reflectivitate i structur
hepatic neomogen, nodular, ascit, hipertensiune portal;
splenomegalie; aspectul cilor biliare intra- i extrahepatice;
Computertomografia (CT) i rezonana magnetic
nuclear (RMN);
Scintigrafia hepatic;
Examen radiologic baritat eso-gastro-duodenal;
396
Nursing clinic
Endoscopia digestiv superioar: evidenierea varicelor esofagiene i cardio-tuberozitare, a esofagitei de reflux,

a gastritei hipertensive a ciroticului, a eventualei boli ulceroase
asociate;
Angiografia i splenoportografia (evaluarea hipertensiunii portale);
Paracenteza (scop diagnostic sau terapeutic).
COMPLICAIILE CIROZEI HEPATICE:
1) COMPLICAIILE RENALE:
Ascita voluminoas induce hipovolemie i scderea debitului renal, cu insuficien renal funcional sau necroz
tubular acut ischemic.
2) HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOAR:
Cauz: Ruptura varicelor esofagiene (15% /an);
Alte cauze de sngerare: gastropatia hemoragic portal
hipertensiv a ciroticului; ulcere gastrice sau duodenale;
Manifestat ca: hematemez, melen, rectoragie;
Endoscopia este obligatorie ! (verificarea altei surse de
sngerare la un cirotic).
Tratament:
9 Endoscopie n urgena cu hemostaz prin ligatur
endoscopic a varicelor sau scleroterapie
endoscopic a varicelor sngernde;
9 Hemostaz temporar cu sond SANGSTAKENBLACKEMORE;
9 Vasopresin (0,4 U/min); Somatostatin p.i.v.;
9 Medicaie ce reduce HTP: nitrai, propranolol.
397
3) ENCEFALOPATIA HEPATIC:
Afectare cerebral datorat insuficenei hepatice majore.
untarea anatomic (prin circulaia colateral sau
unturile intrahepatice arterio-portale) sau funcional (hepatocite incapabile s realizeze funciile hepatice fiziologice de
sintez i detoxifiere) a ficatului permite trecerea n circulaia
sistemic a produilor metabolici toxici, cu penetrarea barierei
hemato-encefalice.
Metaboliii toxici responsabili de amnifestrile neurologice: amoniac, produi toxici de degradare (mercaptani, aminoacizi cu lan scurt), fali neurotransmitori (octopamin,
serotonin, feniletanolamin), exces de GABBA.
Clinic: tulburri de personalitate, de intelect i vorbire,
perturbarea strii de contien, pn la com. La nceput survin: asterixis, flapping tremour, semne de hipertonie
extrapiramidal (semnul roii dinate).
Factori precipitani: alcoolul, execsul de proteine,
infeciile, abuzul de diuretice, paracentezele voluminoase sau
repetate, HDS, medicaia benzodiazepinic.
Tratament:
9 ndeprtarea factorilor precipitani;
9 mpiedecarea/reducerea amoniogenezei intestinale:
clizme , lactuloz 20-30 g/zi p.o.; Antibiotice: Metronidazol, Ampicilin;
9 Antagoniti de benzodiazepine: Flumazemil;
9 Regim alimentar hipoproteic.
4) PERITONITA BACTERIAN SPONTAN:
Infecia lichidului de ascit, n absena unei cauze evidente (paracentez, intervenie chirurgical).
398
Nursing clinic
Cauza: permeaie intestinal a germenilor (coliformi)

sau cale hematogen.
Clinic: febr, dureri abdominale, ascit rezistent la tratament.
Diagnostic: paracentez cu examen citologic (GA >
250/ml, predominant PN) i bacteriologic al lichidului tulbure
de ascit.
Evoluie: grav, cu mortalitate > 50% .
Tratament:
9 Antibiotice: Ampicilin, Metronidazol, Gentamicin, cefalosporine de generaia a treia.
5) CANCERUL HEPATIC PRIMITIV:
Dup o perioad de evoluie a cirozei posthepatitice cu
virus C sau B.
Clinic: deteriorare rapid a strii generale, icter colestatic, scdere ponderal, ascit rebel la tratament.
Diagnostic: imagistic (ecografic, CT), laparoscopic,
umoral (-fetoproteina seric) sau prin examen citologic al
lichidului de ascit.
Puncia biopsie ghidat ecografic din nodulul suspect
aduce certitudinea diagnostic.
Tratament:
9 Chirurgical;
9 Intervenional: alcoolizare sau embolizare selectiv;
9 Transplant hepatic.
TRATAMENTUL CIROZEI HEPATICE:
Obiective terapeutice:
ndeprtarea agentului etiologic (alcool, virusuri);
Oprirea evoluiei procesului cirogen;
399
Meninerea strii de compensare i inactivitate a bolii;

Prevenirea decompensrilor;
Prevenirea complicaiilor;
Tratamentul complicaiilor instalate.
Msuri de ordin general:

9 Repausul: odihn n clinostatism 12-14 ore/zi; repaus postprandial;
9 Spitalizare: cirozele decompensate i complicate;
9 Restricii dietetice: excluderea alcoolului, diet
hiposodat (2 4 g sare/zi n cazul ascitei),
hipoproteic (1 g proteine/kg corp/zi sau 20 - 40
g/zi n encefalopatie); aport de lichide (1.500 ml/zi
n ascit).
Tratamentul etiologic:
9 Sevraj: obligatoriu n ciroza alcoolic; previne instalarea complicaiilor;
9 Tratament antiviral: efecte reduse (5%) asupra
VHC i VHB; numai n formele compensate; reduce
riscul malignizrii (30% n VHC).
Tratament patogenic:
9 Corticoterapie n cirozele autoimune, n perioadele
de activitate ale cirozei alcoolice;
9 Acizi biliari n formele colestatice;
9 Tratament antifibrotic: Colchicin (1 mg/zi, 5
zile/sptmn);
9 Suplimentele vitaminice: vitamina B6 i B12 n ciroza
alcoolic; Acid folic pentru anemia macrocitar.
400
Nursing clinic
Tratamentul complicaiilor:
9 Ascita: medicaie diuretic (diuretic de ans i economizatoare de K+); paracenteze de necesitate;
9 Hipertensiunea portal: nitrai, -blocante;
9 HDS;
9 Hipersplenismul;
9 Infeciile.
Transplantul hepatic
9 Epuizarea celorlalte msuri terapeutice, corect respectate.
CU CIROZ HEPATIC
1) EVALUAREA BOLNAVULUI CIROTIC:
Evaluarea statusului compensat/ decompensat al
ciroticului:
9 Decompensare vascular: semne de hipertensiune portal i ascit;
9 Decompensare parenchimatoas: semne de
insuficien hepatic, icter;
Evaluarea prezenei complicaiilor:
9 Complicaii infecioase;
9 Prezena HDS;
9 Prezena encefalopatiei hepato-portale.
Evaluarea factorilor etiologici:
9 Implicarea consumului de alcool;
9 Implicarea factorului viral;
401
Evaluarea factorilor precipitani ai decompensrii

sau complicrii bolii:
9 Erori dietetice;
9 Consumul de alcool;
9 Erori terapeutice.
Evaluarea statusului fizic i mental al pacientului;
Evaluarea activitii profesionale;
Evaluarea gradului de integrare familial i social.
Evaluarea prioritilor de nursing.
Evaluarea prioritilor de nursing.
9 Ameliorarea strii fizice (sindromul astenic);
9 Ameliorarea strii de nutriie;
9 Ameliorarea sindromului edematos i de hipertensiune portal;
9 Ameliorarea sindromului colestatic;
9 Ameliorarea sindromului hemoragipar;
9 Ameliorarea sindromului neuropsihic.
Ameliorarea strii fizice (sindromului astenic):
9 Repausul: regenerare hepatic (clinostatism 1214 ore/zi), n poziie comod, adaptat unei
eficiene repiratorii maxime n caz de ascit;
9 Oxigenoterapie;
9 Prevenirea complicaiilor legate de imobilizarea prelungit: escare, risc infecios bronhopneumonic; risc de tromboflebite;
9 Mobilizare pasiv;
9 Reluarea progresiv a activitii i mobilizare
activ.
402
Nursing clinic
Amenliorarea strii de nutriie:

9 Dieta n ciroza compensat, necomplicat:
bogat n proteine, cu suplimente vitaminice
(A, B, C, K, acid folic); mese reduse cantitativ, dese;
9 Anorexicii: alimentaie parenteral sau pe
sond nazo-gastric;
9 Corecia anemiei: acid folic, fier;
9 Dieta pacienilor cu tulburri neuropsihice: restricie proteic (20-40 g/zi):
lapte degresat, ou, pete, cereale; aport caloric ridicat (glucidic), cu suplimente de vitamine i minerale; corecia hipo-K+.
Igiena pielii:
9 Prevenirea leziunilor cutanate (favorizate
de edem, icter, prurit cu leziuni de grataj):
9 Schimbarea repetat a poziiei n pat;
9 Evitarea spunurilor dure, a leucoplastului;
9 Folosirea talcului mentolat.
Prevenirea sngerrilor cutanate:
9 Evitarea traumatismelor n cursul ngrijirii;
9 Urmrirea atent a scaunelor.
Prevenirea i ngrijirea tulburrilor neuro-psihice:
9 Urmrirea atent a manifestrilor neuropsihice i a modificrilor micrilor voluntare sau involuntare;
9 Sesizarea din timp a factorilor favorizani ce
pot induce encefalopatia hepato-portal (diaree, vrsturi, deshidratri febrile, automedicaie).
403
4) EDUCAIA PACIENTULUI CIROTIC:

Cunoaterea restriciilor dietetice impuse de etiologia i stadiul evolutiv al bolii (excluderea alcoolului,
restricia de lichide, dieta hiposodat, hipoproteic, suplimentele de vitamine i minerale);
Schimbarea stilului de via: repaus n clinostatism; diet; pensionare;
Cunoaterea riscului hemoragic: sesizarea HDS,
evitarea medicaiei cu potenial iritant gastric;
Cunoaterea riscului infecios;
Respectarea programului terapeutic individual
(medicaie, vizite, dispensarizare);
Obinerea complianei individuale i familiale faa
de programul terapeutic stabilit.
DIAGNOSTICE I INTERVENII DE NGRIJIRE
LA PACIENTUL CU CIROZ HEPATIC
DIAGNOSTICE ACTUALE DE NGRIJIRE
Scderera toleranei la efort

cauzat de suferina hepatic
manifestat prin astenie fizic i
psihic
Asigurarea unei diete bogate n proteine (n

absena semnelor de encefalopatie hepatoportal);
Asigurarea suplimentelor vitaminice (A, B,
C i K);
Alternarea perioadelor de activitate cu cele
de odihn;
Creterea progresiv a duratei i intensitii
efortului.
404
Nursing clinic

favorizat de retenia hidro-salin
manifestat prin edeme periferice

favorizat de retenia biliar
manifestat prin icter i prurit
Alterarea strii de nutriie cauzat

de suferina hepatic manifestat
prin anorexie i tulburri gastrointestinale
Diet hiposodat;
Igien riguroas i frecvent a tegumentelor, cu evitarea spunului dur i asoluiilor
alcoolizate;
Schimbarea frecvent a poziiei pacientului
n pat (la 1-2 ore interval) pentru prevenirea formrii escarelor;
Utilizarea dispozitivelor i mijloacelor
antidecubit, pentru prevenirea escarelor n
zonele tegumentare cu risc;
Cntrirea zilnic a pacientului, cu notarea
incretei i excretei;
Mobilizarea pasiv a extremitilor pacientului, prin masaj blnd i poziionarea
procliv a membrelor inferioare (la 45 fa
de orizontala patului).
Monitorizarea clinic a intensitii icterului;
Igien riguroas i frecvent a tegumentelor, cu evitarea spunului dur i asoluiilor
alcoolizate;
Tierea scurt a unghiilor;
Mobilizarea pasiv a extremitilor pacientului, prin masaj blnd i utilizarea loiunilor
emoliente i hidratante nonalcoolice.
Asigurarea unor mese frecvente, reduse
cantitativ, cu suplimente vitaminice;
Aranjarea estetic a mesei i alimentelor,
pentru stimularea apetitului
Eliminarea alcoolului;
Asigurarea igienei orale nainte de mese;
Administrarea medicaiei prescrise pentru
combaterea greii, vrsturilor, diareii sau
constipaiei;
Combaterea constipaiei prin hidratare
corespunztoare i mobilizarea activ a
pacientului;
Supravegherea aspectului scaunelor, pentru
sesizarea eventualei hemoragii digestive
superioare.
405
Alterarea confortului fizic cauzat
de prezena ascitei i/sau hepatomegaliei manifestat prin durere
abdominal
ncrcare volemic datorat

reteniei hidro-saline manifestat
prin apariia ascitei i edemelor
Alterarea respiraiei normale

datorat ascitei, ascensiunii diafragmului/
hidrotoraxului manifestat prin
dispnee de repaus cu polipnee
superficial
Alterarea proceselor logice/psihice cauzat de

insuficiena hepatic i intoxicaia
amoniacal a SNC manifestat
prin incoeren/dezorientare temporo-spaial/bizarerii comportamentale /agresivitate /com
Diet hiposodat;
Asigurarea repausului la pat, ntr-o poziie
ct mai confortabil;
Observarea, notarea i urmrirea durerii (sediu,
intensitate, iradiere, simptome de nsoire);
Administrarea medicaiei prescrise (antispastice, antalgice, sedative).
Diet hiposodat, eventual reducerea aportului lichidian (n caz de hiponatremie);
Asigurarea repausului la pat, ntr-o poziie
ct mai confortabil;
Administrarea medicaiei diuretice, suplimentelor de potasiu i proteine;
Cntrirea zilnic a pacientului, msurarea
perimetrului abdominal i urmrirea volumului ascitei;
Notarea incretei i excretei.
Poziie Fowler;
Schimbare frecvent a poziiei n pat, cu
meninerea repausului;
Oxigenoterapie;
Asistarea paracentezei/toracentezei evacuatorii efectuate de ctre medic;
Supravegherea postprocedural a funciilor
vitale.
Diet hipoproteic, hiposodat, cu aport
crescut de hidrocarbonate (glucide);
Excluderea alcoolului;
Asigurarea repausului la pat;
Evitarea vizitelor i a oricrei activiti fizice;
Asigurarea unui mediu nconjurtor sigur
(dispozitive anti-traumatice);
Asigurarea confortului termic;
Evitarea medicaiei sedative i barbiturice;
Administrarea medicaiei prescrise (antibiotice
pentru reducerea amoniogenezei intestinale:
Neomicin, Ampicilin pentru scderea florei
intestinale amonioformatoare; Lactuloz 20-30
g per os sau clizme cu Lactuloz pentru eliminarea ureii din intestinul gros);
Supravegherea frecvenei i aspectului
macroscopic al scaunului.
406
Nursing clinic
DIAGNOSTICE DE NGRIJIRE DE RISC CRESCUT
Risc crescut pentru traumatisme/

accidente cauzat de hipertensiunea
portal, alterarea coagulrii, alterarea metabolizrii drogurilor
Supravegherea aspectului macroscopic al

scaunului;
Supravegherea aspectului i integritii tegumentelor, notarea apariiei leziunilor cutanate
hemoragice (echimoze, peteii) i a sngerrilor mucoase (gingivoragii, epistaxis);
Supravegherea frecvent a parametrilor
vitali;
Limitarea activitii fizice;
Supravegherea eliminrilor patologice
(vrsturi);
Supravegherea respectrii restriciilor dietetice prescrise;
Supravegherea efectelor secundare/adverse
ale medicaiei administrate conform
prescripiei;
Administrarea i supravegherea transfuziei
sangvine i derivatelor de snge prescrise
de medic;
Admninistrarea vitaminei K dup
prescripia medical;
Supravegherea frecvent (15-30 min) a parametrilor vitali n cazul pacienilor cu HDS;
Meninerea unui mediu sigur, pentru prevenirea traumatismelor accidentale;
Asigurarea toaletei orale cu o perie de dini
moale;
Suflarea blnd a nasului;
Evitarea traumatismelor i leziunilor accidentale n timpul toaletei, transportului sau
ngrijirii pacientului; Evitarea traumatismelor n timpul administrrii tratamentelor
parenterale i a utilizrii leucoplastului;
Supravegherea coagulrii sngelui la nivelul leziunilor iatrogene.
407
WX
408
Nursing clinic
Capitolul XXVI:
ALEAPARATULUIURINAR
DATE TEORETICE
ANATOMIA APARATULUI URINAR
Rinichii:
Organ pereche, cu greutate medie 125 g, localizat
retroperitoneal, n cavitatea abdominal, lateral de
coloana vertebral, nvelii de capsula renal;
Dimensiuni: 12/6/3 cm;
Vascularizaie: artera renal (25 % din debitul sistemic) i vena renal;
Funcional: filtrarea, concentrarea i eliminarea urinii, la nivelul unitilor morfo-funcionale renale (1
milion nefroni/ rinich);
Corticala (grosime 1,5 cm); medulara;
Cile urinare:
Bazinetul (pelvisul renal);
Ureterul: lungime = 25 cm; fibre musculare netede;
Vezica urinar: rezervor colector al urinii (150 ml),
eliminate prin miciune (act reflex, cu control voluntar); musculatur neted (detrusorul vezical);
Uretra: sfincterul urinar extern (control voluntar).
409
ngrijirea bolnavilor cu afeciuni ale aparatului urinar
Nefronul:
Unitatea morfo-funcional renal, compus din
glomerul i tubii renali (tub contort proximal, ansa
Henle, tub contort distal, tub colector);
Glomerulul: ghem capilar glomerular, mezangiu,
capsul Bowman (pol vascular endotelial, pol urinar
epitelial);
Lunigimea nefronului: 45- 65 mm;
Filtrarea urinii: glomerulul filtreaz 20 % din volumul plasmatic (180 l urin primar/ 24 ore);
Tubii renali: reabsorbia apei i electroliilor,
secreie tubular (urina final excretat: 1.200
1.500 ml/24 h).
Tabel 1 Filtrarea, reabsorbia i excreia substanelor
la nivel renal
Substana
Sodiu
Clor
Bicarbonai
Potasiu
Glucoz
Uree
Creatinin
Acid uric
Filtrare/ 24 h
540 g
630 g
300 g
28 g
140 g
53 g
1,4 g
8,5 g
Reabsorbie/ 24 h
537 g
625 g
300 g
24 g
140 g
28 g
0g
7,7 g
Excreie/ 24 h
3,3 g
5,3 g
0,3 g
3,9 g
0,15 g
25 g
1,4 g
0,8 g
Compoziia urinii:
Ap: ingestie = 1.000-2.000ml/24 h; eliminare
urinar = 1.2001.500 ml/zi (400 500 ml
eliminat pe alte ci);
410
Nursing clinic
Electrolii: Na+, K+, Cl-, bicarbonai- etc;

Produi ai catabolismului proteic: uree, creatinin,
fosfai, sulfai, acid uric;
Glucoza, aminoacizii filtrai la nivel glomerular
sunt fiziologic integral reabsorbii la nivel tubular
(transport tubular activ).
Reglarea excreiei acide:
Catabolismul proteic genereaz metabolii acizi nevolatili: fosfai, sulfai;
Meninerea pH sangvin impune eliminarea urinar
zilnic a 70 mEq acizi;
Aciditate urinar direct titrabil (pH urinar 4,5);
Excreie acid suplimentar: sruri acide (fosfai
acizi, sruri de amoniu).
Reglarea excreiei electroliilor:
Excreia depinde de ingestie;
99 % din apa i sodiul filtrate glomerular sunt reabsorbite la nivel tubular (rolul rinichiului n meninerea echilibrului hidric i sodic);
Reglarea endocrin: aldosteron (reabsorbia Na+);
angiotensin; renin (controlate de presiunea
sangvin din arteriola renal aferent);
Potasiul: aldosteron.
Reglarea excreiei apei:
Meninerea homeostaziei apei se realizeaz prin
funcia de concentrare i diluare urinar renal, ce
asigur osmolaritatea urinar;
Osmolaritatea urinar = cantitatea de electrolii i
solvii din urin (numrul particulelelor solvite n
unitatea de volum);
411
Osmolaritate urinii primare filtrate = 300 mOsm/l

(identic cu a plasmei);
Procesele de concentrare i secreie tubular a urinii
induc variaii de osmolaritatea urinar = 50 1.200
mOsm/l;
Osmolaritatea urinii finale = 500 800 mOsm/l;
Controlul endocrin al reabsorbiei apei: hormonul
antidiuretic (ADH, vasopresin);
Pierderea capacitii de concentrare a urinii survine
precoce n insuficiena renal cronic.
Clearence-ul renal:
Aprecierea fidel a funciei excretorii renale (cantitatea de plasm complet epurat de o anume
substan prin filtrare glomerular n unitate de
timp);
Substane eliminate prin filtrare glomerular, cu
reabsorbsorie i secreie tubular minim (Ex: creatinina).
Clearence A = conc urinar A x volum urinar/ conc. plasm. A
Normal: Cl creatinin = 80 120 ml/min

Stocarea i eliminarea urinii prin miciune:
Transportul urinii din pelvisul renal n vezica
urinar este facilitat de micrile peristaltice ale
cilor urinare, cu periodicitate de 1 - 5 min;
Rezervorul vezical este distensibil;
Senzaia de miciune apare la un volum vezical =
100 150 ml;
412
Nursing clinic
Miciune imperioas la volum vezical > 300 ml;

Controlul voluntar al miciunii se realizeaz prin
contracia sfincterului uretral extern (nervii sacrai);
declanarea miciunii se face prin relaxarea sfincterului uretral extern, contracia detrusorului vezical
(sub control reflex PS, integrat la nivel medular sacrat);
Presiunea intravezical generat de miciune = 50
150 cm H2O;
Volum urinar rezidual postmicional < 50 ml.
SEMNE I SIMPTOME ALE AFECIUNILOR
APARATULUI URINAR:
Durerea:
Tabloul clinic dramatic = colica renal (nefretic);
Cauza: distensia brusc a capsulei renale;
Severitatea durerii depinde de rapiditatea distensiei;
Durere lombar cu iradiere anterioar, descendent,
spre organele genitale externe, nsoit de fenomene
reflexe (grea, vrsturi, ileus paralitic);
Alte tipuri de durere:
9 Durere hipogastric, tenesme vezicale, disurie
terminal (patologie vezical);
9 Durere la nivelul meatului urinar (uretrite);
9 Durere scrotal (epididimite, orhite, torsiuni
testiculare);
9 Durere perineal (prostatite, abcese prostatice);
9 Durere lombar i sacrat (metastaze osoase n
cancerul de prostat).
Tulburri de miciune:
Normal: 5-6 miciuni/zi (una la 3-6 h), una/noapte;
413
Diurez normal = 1.200 1.500 ml/24 h;

Polakiurie: miciuni frecvente, n cantitate redus;
Miciuni imperioase;
Usturimi micionale;
Disurie = miciune dureroas, dificil;
Nicturie = creterea numrului de miciuni nocturne;
Incontinena urinar;
Enurezis = incontinen urinar nocturn;
Poliurie = diurez > 2.000 ml/24 h;
Oligurie = diurez < 500 ml/24 h;
Anurie = diurez < 50 ml/24 h;
Hematuria = prezena patologic a hematiilor n
urin (macroscopic sau microscopic);
Piuria = prezena patologic a lucocitelor n urin;
Proteinuria = prezena patologic a proteinelor n
urin.
INVESTIGAII SPECIFICE APARATULUI URINAR:

EXAMENELE DE URIN:
9 Aspectul macroscopic al urinii (culoare, claritate,
miros);
9 Determinarea densitii i pH-ului urinar;
9 Determinarea glicozuriei, proteinuriei, corpilor cetonici urinari;
9 Examenul microscopic al sedimentului urinar
9 Examenul bacteriologic direct i urocultura
Colectarea mostrelor de urin proaspt emis:
9 urin emis spontan (dup toalet prealabil a
regiunii perineale), prin miciune (preferabil
414
Nursing clinic
prima miciune matinal), din poriunea mijlocie

a jetului, n recipiente de sticl curate, uscate;
prelucrare imediat n laborator (examen microscopic n maxim 1 or); refrigerare la + 4 C;
Colectarea mostrelor de urin din 24 ore:
9 Teste analitice cantitative (proteinurie, glicozurie, electrolii, AVM);
9 Colectarea urinii emise 24 ore n recipient adecvat probei solicitate, eventual cu refrigerare;
Colectarea mostrelor de urin pentru examene
bacteriologice (Urocultura):
9 Recoltarea probei din prima miciune matinal,
din poriunea mijlocie a jetului urinar emis
spontan, dup toalet prealabil riguroas a regiunii perineale, n condiii de manipulare
steril a eprubetei de urocultur;
9 Evitarea cateterismului vezical inutil i riscant
(indicat NUMAI n cazuri selecionate).
TESTELE FUNCIONALE RENALE:
Test
Teste de concentrare renal:
osmolaritatea
urinar
Excreia PSP
(fenilsulfonftalein)
Scop
Evaluarea capacitii
renale de concentrare
a urinii (pierdut precoce n IRC)
ntrzierea eliminrii
PSP administrate i.v.
denot insuficiena
funciei renale
415
Protocol
Suprimarea aportului de
lichide 12/24 ore, cu colectarea urinii eliminate
n intervalul curei de sete
Ingestie de lichide cu 60
90 naintea testului;
Administrarea i.v. PSP;
Colectarea urinii emise
dup injectare, la 15, 30
i 1 h de la administrare
Test
Clearence-ul
creatininei
endogene
Creatinina
plasmatic
Ureea plasmatic
Scop
Evaluarea ratei
filtrrii glomerulare;
Aprecierea volumului
de snge epurat prin
rinichi de creatinina
endogen n interval
de 1 min;
Indicator precoce al IR;
Util n evaluarea progresiei bolilor renale
Test funcional renal
de evaluare a funciei
glomerulare
Evaluarea funciei
excretorii renale;
Depinde de debitul
urinar i factori extrarenali influiennd
sinteza ureii
Protocol
Colectarea urinii din 24
ore, pentru determinarea
creatininei urinare;
Recoltarea sngelui venos
n intervalul de 24 ore,
pentru determinarea creatininei plasmatice
Calcularea Cl creat.
INVESTIGAREA RADIOLOGIC A APARATULUI

URINAR
RADIOGRAFIA RENAL SIMPL
Evaluarea sediului, formei i dimensiunilor renale;
Evidenierea calculilor urinari radioopaci sau
calcificrilor intrarenale
EXAMINRI RADIOLOGICE CU SUBSTAN
DE CONTRAST
UROGRAFIA INTRAVENOAS:
Administrarea i.v a unui contrast radioopac iodat, cu
eliminare urinar, permind vizualizarea rinichilor (nefrograma) i cilor urinare.
416
Nursing clinic
Dup stabilirea indicaiei, pacientului i se explic adecvat procedura (scop, tehnic, utilitate, beneficiu);
Administrarea n dupamiaza precedent a unui laxativ
i a crbunelui medicinal;
Interogatoriu detaliat asupra eventualelor alergii (crustacee, substane iodate);
Testare prealabil a contrastului radioopac n cazuri cu
teren alergic (i.d., 0,1 ml din diluia 1/100 cu 15 naintea testului);
Explicarea posibilelor efecte secundare i pregtirea
trusei de urgen n eventualitatea unui oc anafilactic
(Adrenalin, corticoizi, vasopresoare);
Asigurarea unei linii venoase accesibile la nevoie.
Tehnica:
Radiografie renal simpl;
Injecia i.v a contrastului radioopac (Odiston 75 % 1
ml/kg corp; Ultravist, Omnipaque, Iopamid etc);
Radiografii seriate, la intervale prestabilite (5 min, pn
la 60 min);
Filme tardive.
Contraindicaii:
9 Mielomul multiplu i alte paraproteinemii;
9 Insuficien renal cronic n stadiile avansate;
9 Alergii cunoscute la substane iodate.
URETEROPIELOGRAFIA RETROGRAD
Scop: Diagnosticul anomaliilor morfologice i funcionale ale cilor urinare, prin introducerea contrastului radioopac
417
retrograd, n cazul pacienilor cu rinichi mut urografic sau

contraindicaii pentru u.i.v.
ANGIOGRAFIA RENAL
Scop: Vizualizarea vascularizaiei arteriale renale (prin
tehnica Seldinger) pentru diagnosticul etiologic al HTA secundare reno-vasculare i al naturii benigne/maligne a tumorilor
renale.
Intervenii de nursing:
Administrarea de laxative cu 12- 24 ore preprocedural
i a crbunelui medicinal;
Explicarea tehnicii, adaptat nivelului de nelegere al
pacientului (manevre, scop, beneficii, riscuri) i obinerea
consimmntului informat;
Interogatoriu detaliat asupra eventualelor alergii (crustacee, substane iodate);
Toaleta i brbierirea zonei de abord arterial (axil, regiune inghinal);
Asigurarea unei linii venoase;
Asistarea cateterismului arterial;
Pansament steril i compresiv n zona de abord arterial,
cu imobilizarea membrului pentru 6- 8 ore;
Urmrirea pansamentului, FC, TA i diurezei.
ALTE INVESTIGAII IMAGISTICE:
Ecografia renal;
Computertomografia renal;
Scintigrafia renal (nefrograma radiooizotopic)
418
Nursing clinic
EXPLORAREA ENDOSCOPIC A TRACTULUI

URINAR (PROCEDURI UROLOGICE
ENDOSCOPICE):
Cistoscopia;
Biopsia ureteral endoscopic prin periaj;
Nefroscopia (endoscopia renal) - transcutan sau
prin pielotomie;
PUNCIA BIOPSIE RENAL:
Biopsia renal este o metod invaziv efectuat pentru
diagnosticul etiologic al nefropatiilor glomerulare acute/cronice,
urmrirea evoluiei i progresiei bolii, aprecierea rspunsului
terapeutic.
Tipuri de biopsie renal:
Biopsia renal chirurgical;
Puncia biopsie renal percutan.
Puncia biopsie renal percutan
Are avantajul simplitii tehnice comparativ cu biopsia
renal chirurgical, dar este o metod invaziv, grevat de riscul incidentelor, accidentelor i complicaiilor. Fragmentul
renal recoltat, pentru a fi interpretabil, trebuie s conin minim
1-3 cm lungime (permind secionarea transversal a trei mostre, fiecare cu minim 5 glomeruli, destinate examenelor de
microscopice optic, electronic i n imunoflorescen).
Puncia biopsie renal percutan se efectueaz numai n
condiii de spitalizare (48-72 ore), cu evaluare complet a pa
419
cientului preprocedural, incluznd examenul clinic complet,

explorarea paraclinic (hemoleucogram, numrtoarea trombocitelor, explorarea sngerrii i coagulrii: aPTT, timp Howell, indice Quick, determinarea grupului de snge, bilanul
complet al funciei renale).
Alegerea sediului punciei biopsie renale percutane se
va face de ctre medicul operator, cu ajutorul unei metode imagistice (radiografie renal simpl n inspir i expir, UIV, CT
axial, examen ecografic), folosind reperele anatomice.
Zona de elecie pentru puncionarea rinichiului este
situat pe faa posterioar a lobului renal inferior (slab
vascularizat), accesibil anatomic (spaiul determinat de marginea inferioar a ultimei coaste, marginea extern a
muchiului sacrospinal i marginea lateral i superioar a
ptratului lombar). Reprezentarea schematic a reperelor anatomice delimitnd sediul punciei biopsie renale drepte este
redat n Figura 1. Astfel, sediul punciei renale este situat la
nivelul celei de a doua vertebre lombare, la 7-8 cm lateral de
linia mediospinal.
Figura 1 - Shematizarea reperelor anatomice care permit

alegerea sediului punciei biopsie renale
420
Nursing clinic
Intervenii de nursing:
Explicarea adaptat a interveniei (manevre, scop, beneficii, riscuri, necesitatea apneii intraprocedural) i obinerea
consimmntului informat;
Verificarea testelor de hemostaz i grupului sangvin;
Diet hidric 8 ore preprocedural;
Obinerea unei mostre de urin preprocedural;
Administrare preprocedural (30-60 min) de Diazepam
10 mg p.o i Atropin 0,5 mg s.c.;
Asigurarea unei linii venoase;
Asistarea punciei-biopsie renale efectuate de medic;
Postprocedural: pansament steril compresiv;
Meninerea repaosului la pat 24 ore;
Supravegherea pansamentului, FC, TA (la 5 interval n
prima or, apoi la 30), diurezei, dureii lombare i a altor simptome;
Verificarea Hb, Ht la 8 ore interval;
Soluii perfuzabile izotone (3.000 ml/zi).
Incidente, accidente:
Colic renal (hematurie macroscopic);
Hematom intramuscular (psoas);
Hematom perirenal;
Ruptur renal cu oc hemoragic.
421
WX
422
Nursing clinic
Capitolul XXVII:
NEFROPATIILEOBSTRUCTIVE
Definiie:
Nefropatia obstructiv = ansamblul alterrilor renale
morfo-funcionale ce reprezint rezultatul final al obstruciilor
cronice ale tractului urinar.
ETIOLOGIE:
Obstrucia tractului urinar poate fi situat la orice nivel
al cilor urinare, de la bazinetul renal la meatul uretral.
Obstrucia cilor urinare determin dilatarea tractului
urinar deasupra sediului obstruciei.
9 Dilatatrea secundar a bazinetului = hidronefroz.
9 Dilatarea bazinetului i ureterului = ureterohidronefroz.
Leziunile obstructive ale cilor urinare pot fi situate:
9 n interiorul lumenului urinar sau n interiorul peretelui cilor urinare = obstrucii urinare intrinseci;
9 nafara peretelui cilor urinare, pe care l comprim
= obstrucii urinare extrinseci.
Cauzele obstruciilor urinare:
Obstrucii urinare intrinseci:
9 Obstrucii n interiorul lumenului cilor urinare:
9 Calculi;
9 Cheaguri sangvine;
9 Fragmente papilare necrotice;
9 Tumori ale bazinetului i ureterului;
9 Tumori ale vezicii urinare.
423
Nefropatiile obstructive
9 Obstrucii situate n peretele cilor urinare:

9 Disfuncii neuromusculare uretero-pielice (congenitale, bilaterale);
9 Stricturi ureterale (TBC, postchirurgicale, calculi);
9 Stricturi uretero-vezicale (congenitale, ureterocel, calculi, schistosomiaz);
9 Megaureter congenital;
9 Vezic neurogen;
9 Stricturi uretrale (calculi, gonococie, urologice
post-instrumentale) etc.
Obstrucii urinare extrinseci:
9 Compresii pelvi-ureterale (vase aberante, benzi
fibroase);
9 Tumori (retroperitoneale, carcinoame de colon,
diverticulite, anevrisme aortice);
9 Fibroz retroperitoneal (sindrom Ormond);
9 Ligatur chirurgical accidental a ureterului;
9 Ureter retrocav;
9 Adenoame/ neoplasme de prostat obstructive;
9 Tumori pelvine (carcinom uterin);
9 Fimoze.
FIZIOPATOLOGIE:
Obstrucia cilor urinare determin:
Creterea progresiv a presiunii hidrostatice intraluminale;
Dilatarea cilor urinare n amonte de sediul
obstruciei;
Compresiunea i subierea parenchimului renal;
424
Nursing clinic
Alterarea funciei renale: iniial alterarea capacitii

de concentrare tubular i acidifiere a urinii;
Pe termen lung: rsunet ireversibil asupra funciei
renale, prin distrugerea medularei i corticalei renale, cu insuficien renal cronic.
TABLOUL CLINIC:
Simptomatologie:
Obstrucii urinare nalte:
9 Durere lombar (intens/surd; constant/intermitent; provocat de ingestia masiv de lichide, diuretice sau consum de alcool);
9 Anuria sugereaz obstrucia cilor urinare
complet i bilateral;
9 Poliuria poate apare n obstruciile urinare
pariale unilaterale, traducnd
afectarea
capacitii de concentrare tubular renal;
9 Anuria i poliuria intermitente sugereaz
obstrucia urinar intermitent complet;
9 Hematurie;
9 Infecii urinare nalte (pielonefrite).
Obstrucii urinare joase:
9 Tulburri ale fluxului micional, cu senzaie de
miciune incomplet;
9 Posibil incontinen prin prea plin;
9 Infecii urinare joase, frecvente, cu miciune
imperioas, putnd precipita instalarea reteniei
acute de urin.
Semne:
9 mpstare lombar/n flanc;
9 Rinichi hidronefrotic palpabil;
9 Vezic urinar percutabil n hipogastru.
425
EXPLORRI:
Evaluarea biochimic a funciei renale;
Examen ecografic;
Urografie i.v.;
Ureteropielografie retrograd;
Scintigrafie renal;
Manevre diagnostice urologice: cistoscopie, uretroscopie, ureterografie;
Este obligatorie stabilirea rsunetului obstruciei urinare
asupra structurii i funciei renale, pentru identificarea
obstruciilor urinare tratabile chirurgical/intervenional i prevenirea instalrii insuficienei renale cronice.
n cazurile cu insuficien renal cronic instalat se
impune supravegherea atent a funciei renale, pentru instituirea la timp a mijloacelor de supleere a acesteia (hemodializ,
dializ peritoneal).
CATETERISMUL URINAR
Cateterismul uretral = instituirea drenajului vezical
prin amplasarea unui cateter introdus prin orificiul uretral n
vezica urinar.
Indicaiile cateterismului uretral:
Restabilirea fluxului urinar la pacienii cu retenie
acut de urin;
Asigurarea eliminrii vezicale la pacieni cu tulburri micionale;
Meninerea controlului diurezei la pacieni cu incontinen urinar;
Golirea pre/postoperatorie a vezicii urinare (intervenii
urologice, ginecologice sau obstetricale);
426
Nursing clinic
Monitorizarea corect a balanei fluidice la pacieni

n stare critic;
Facilitarea procedurilor de irigaie (instilaie) vezical terapeutic.
Evaluarea corect a necesitii manevrei!
9 Risc crescut de infecie urinar = 35% din infeciile
intraspitaliceti;
9 Germeni implicai: Escherichia coli, Klebsiella,
Proteus, Pseudomonas, Enterobacter, Serratia, Candida.
9 Cile de infecie a cateterului urinar:
Transmitere direct, de la nivelul meatului uretral, odat cu manevra;
Prin fluidul uretral, la interfaa cateter-mucoas
uretral;
Migrare ascendent, din exterior n vezic, prin
lumenul cateterului.
Prevenirea infectrii cateterului:
9 Folosirea msurilor corecte de asepsie chirurgical
n cursul manevrei;
9 Toalet adecvat a perineului i meatului uretral;
9 Alegerea calibrului adecvat al cateterului;
9 Lubrefierea cateterului cu un agent lubrefiant antiseptic;
9 Manevrarea blnd a cateterului n cursul manevrei;
9 Asigurarea drenajului urinar n sistem nchis i steril
de colectare;
9 ndeprtarea ct mai rapid a cateterului.
Materiale necesare:
9 Condiii bune de iluminare;
9 Izolarea pacientului (asigurarea intimitii manevrei);
427
9
9
9
9
9
Muama, cmpuri curate;

Soluie antiseptic pentru toaleta regiunii perineale;
Soluie lubrefiant i antiseptic steril;
Mnui sterile;
Cateter urinar steril, adecvat ca form i dimensiuni
scopului;
9 Sistem steril de colectare a urinii dup instalarea cateterului (tub racord i pung colectoare gradat n
uniti de volum);
9 Leucoplast.
Figura 1 Tipuri de catetere urinare
428
Nursing clinic
Tehnica sondajului vezical la pacienii de gen feminin:

Explicarea adecvat a manevrei: scopul i necesitatea
acesteia, etape;
Pregtirea materialelor necesare;
Alegerea cateterului vezical adecvat (14 FG);
Asigurarea condiiilor optime pentru efectuarea manevrei (izolare, intimitate, iluminare adecvat);
Poziionarea confortabil a pacientei: poziie ginecologic
(decubit dorsal, cu flexia genunchilor i a coapselor pe abdomen,
cu picioarele pe pat, la o distan de aproximativ 70 cm);
Operatorul se spal pe mini i mbrac mnuile sterile;
Se efectueaz toaleta regiunii perineale n sens anteroposterior: soluie antiseptic, la 37C (oxicianur de mercur
1/4000, clorhexidin, soluii slab alcoolizate);
Cu mna nondominant se evideniaz meatul uretral,
prin ndeprtarea labiilor mici;
Mna dominant introduce blnd cateterul steril, lubrefiat cu soluie antiseptic/steril, progresnd n sus i napoi,
pn la apariia urinii prin lumenul cateterului;
Fixarea cateterului intravezical (progresie suplimentar
de 4-5 cm, urmat de umflarea balonaului sodei);
Adaptarea sistemului colector la sond;
Fixarea sondei de coaps i a sistemului colector la pat.
429
Figura 2 Sondajul vezical la femeie

Tehnica sondajului vezical la pacienii de gen masculin:
Explicarea adecvat a manevrei: scopul i necesitatea
acesteia, etape;
Pregtirea materialelor necesare;
Alegerea cateterului vezical adecvat (14 - 16 FG);
Asigurarea condiiilor optime pentru efectuarea manevrei (izolare, intimitate, iluminare adecvat);
Poziionarea confortabil a pacientului: decubit dorsal,
cu membrele inferioare ntinse;
Operatorul se spal pe mini i mbrac mnuile sterile;
Penisul este meninut pe durata manevrei sub traciune
blnd, la zenit;
430
Nursing clinic
Cu mna nondominant se evideniaz meatul uretral,

prin decalotarea glandului;
Se efectueaz toaleta regiunii perineale: soluie
antiseptic la 37C (oxicianur de mercur 1/4000, clorhexidin,
soluii slab alcoolizate), gel anestezic local (2 min);
Mna dominant introduce blnd cateterul steril, lubrefiat cu soluie antiseptic/ steril, progresnd n jos i napoi, pe
o distan de 20-25 cm, pn la apariia urinii prin lumenul
cateterului;
Fixarea cateterului intravezical (progresie suplimentar
de 4-5 cm, urmat de umflarea balonaului sodei);
Recalotarea glandului (evitarea parafimozelor);
Adaptarea sistemului colector la sond;
Fixarea sondei de coaps i a sistemului colector la pat.
Figura 3 Sondajul vezical la brbat
431
Figura 4 Fixarea sistemului de drenaj urinar
432
Nursing clinic
Capitolul XXVIII:
NEFROPATIILEGLOMERULAREACUTE
Definiie:
Nefropatiile acute glomerulare (GNA) = grup de
afeciuni renale parenchimatoase caracterizate prin inflamaie
acut glomerular.
Nu reprezint infecii renale, ci se datoreaz rspunsului
imun antiinflamator cu rsunet renal patologic. Ca rezultat al
rspunsului imun, anticorpii anti-membran bazal glomerular
sau complexele imune circulante Ag-Ac sunt filtrate renal i
depozitate anormal la nivelul glomerulilor, antrennd importante modificri patologice locale.
Etiologie:
GNA infecioase:
9 Bacteriene: Streptococ -hemolitic de grup A,
tulpini nefritigene (dup infecii faringiene, cu
interval liber de 2-3 sptmni sau dup infecii
streptococice cutanate - scarlatin, impetigo, cu
interval liber 4-6 sptmni); meningococ, sifilis
secundar, penumococ, endocardite infecioase;
9 Virale: virusuri hepatitice, mononucleoz
infecioas, rujeol, rubeol, varicel, virusurile
Coxackie;
9 Parazitare: malarie, toxoplasmoz;
GNAsecundare (n boli sistemice):
9 Lupus eritematos sitemic;
9 Vasculite sistemice etc.
433
Nefropatiile glomerulare acute
GNA primare:
9 GNA mezangioproliferative;
9 Boal Berger etc
GNA diverse:
9 Secundare administrrii de vaccinuri, seruri sau
medicamente;
9 Pe rinichi transplantat;
9 Paraneoplazice.
Fiziopatologie:
Depunerea anormal a componentelor imune n exces
(Ac anti-membran bazal glomerular sau complexele Ag-Ac)
la nivel glomerular antreneaz modificri morfologice glomerulare i funcionale renale.
Modificrile morfologice glomerulare includ:
Proliferri celulare: proliferarea celulelor endoteliale
glomerulare; proliferri epiteliale;
Acumulare de celule inflamatorii (GA) i exudat mezangial;
Modifcrile funcionale glomerulare se datoreaz
alterrii permeabilitii capilarelor glomerulare i membranei
bazale, precum i suferinei vasculare i tubulare renale asociate. Consecinele sunt retenia anormal de ap i Na+ la nivel
renal, apariia anormal n urin a hematiilor i proteinelor.
Tabloul clinic:
Tabloul clinic i modificrile biochimice din nefropatiile glomerulare sunt rezultatul unor alterri fundamentale patologice renale:
9 Alterarea permeabilitii selective a peretelui capilar glomerular determin apariia proteinuriei;
434
Nursing clinic
9 Reducerea suprafeei de filtrare glomerulare

(difuz/limitat) antreneaz scderea filtratului
glomerular, cu eventuala apariie a insuficienei
renale;
9 Anomaliile de excreie a apei i sodiului
(retenia anormal de ap i Na+) determin
apariia edemelor renale (albe, moi, pufoase,
palpebrale), creterea TA;
9 Migrarea elementelor figurate sangvine prin filtrul capilar modificat n lumenul nefronului
determin hematurie, cilindrurie, leucociturie.
Formele clinice de GN au gravitate variabil, de la
forme uoare, asimptomatice sau oligosimptomatice, la forme
severe, cu sindrom nefrotic sau HTA malign.
Forme clinice:
Sindrom nefritic acut: EPH2 (Acronim: edeme, proteinurie: > 0,5 - < 3 g/24 ore, hematurie macro/microscopic, HTA);
Sindrom nefrotic acut: proteinurie > 3,5 g/24 ore/1,75
2
m s.c., hipoalbuminemie (< 30 g/l), hipoproteinemie (< 60
g/l), hiperlipemie cu hipercolesterolemie (colesterol > 250
mg%) i hipertrigliceridemie (> 160 mg%), edeme. Sindromul
nefrotic acut poate mbrca 2 aspecte:
9 Sindromul nefrotic pur (conform definiiei
enunate);
9 Sindrom nefrotic impur: dac la definiia
anterioar se adaug unul sau mai multe din
elementele: hematurie (macro/microscopic),
HTA, insuficien renal.
435
Anomalii urinare izolate - descoperirea asimptomatic a:

9 Hematurii izolate;
9 Proteinurii izolate;
9 Hematurie + proteinurie.
HTA descoperit ntmpltor.
Contextul clinic;
Anomalii urinare: proteinurie, hematurie (macrosau microscopic), prezena cilindrilor hematici n
sumarul de urin;
Afectarea funciei renale: posibil oligurie; retenie
azotat;
HTA;
Sindrom biologic de inflamaie (VSH, fibrinogen,
2-globuline, -globuline);
Analize cu specificitate etiologic: titrul ASLO, celule lupice, ANA, c-ANCA, pANCA etc
Puncie biopsie renal (indispensabil diagnosticului etiologic, patogenic, orientrii prognostice i
urmririi terapeutice, secveniale).
Prognostic:
Copil: 90% videcare fr sechele; 10% cronicizare;
Adult: variabil (70% vindecri).
Cronicizare, cu HTA secundar reno-parenchimatoas
i insuficien renal cronic.
Repaus la pat pn la normalizarea funciei renale, TA
i sedimentului urinar (dispariia proteinuriei);
436
Nursing clinic
Restricie dietetic de sodiu i proteine, cu aport crescut

de hidrocarbonate.
Administrare de lichide n funcie de sete;
Interzicerea imunizrilor i seroterapiei n urmtorul an;
Tratament cu Penicilin G n formele secundare
poststreptococice;
Tratament patogenic: corticoterapie, imunosupresoare;
Tratament simptomatic: antihipertensive care nu reduc
fluxul plasmatic renal, diuretice n formele cu edeme voluminoase sau insuficien cardiac.
Educarea pacientului i familiei:
Respectarea repausului la pat (pn la dispariia edemelor, HTA, hematuriei i normalizarea VSH n medie 3 luni);
Respectarea restriciilor dietetice (sare, proteine);
Evitarea efortului fizic, ortostatismului prelungit i expunerii la frig;
Necesitatea supravegherii TA, sumarului de urin i a
funciei renale;
Supravegherea diurezei i simptomatologiei ce poate
anuna instalarea insuficienei renale (greuri, vrsturi, sughi,
oligurie);
Tratamentul prompt al infeciilor;
Evitarea vaccinrilor;
Dispensarizarea de ctre medicul de familie i specialistul nefrolog.
437
NEFROPATIILE GLOMERULARE CRONICE

Definiie:
Nefropatiile glomerulare cronice (GNC) = grup de
afeciuni renale parenchimatoase caracterizate prin inflamaie
glomerular cronic. Ele pot fi urmarea unei GNA sau pot evolua de la nceput ca afeciuni cronice.
GNC se caracterizeaz prin modificri profunde structurale i funcionale renale. Rinichii pacienilor cu GNC sunt
de dimensiuni reduse, cu reducerea grosimii corticalei renale i
alterri importante glomerulare, al cror rezultat l reprezint
insuficiena renal cronic.
Etiologie:
Aceeai factori cauzali ca ai GNA.
Tabloul clinic:
Forme clinice cu gravitate variabil, de la forme uoare,
asimptomatice sau oligosimptomatice (descoperite la examene
medicale sau de laborator ntmpltoare), la forme severe, cu
insuficien renal cronic sau HTA malign, complicat.
Retenia anormal de ap i Na+ determin apariia
edemelor renale (albe, moi, pufoase, palpebrale), HTA, hematurie.
Insuficiena renal cronic determin paloare (anemie),
culoarea galben-teroas a tegumentelor, retenie hidrosalin, cu
edeme palpebrale i periferice, raluri de staz pulmonar, nicturie, poliurie, ulterior oligurie.
Contextul clinic (antecedente sugestive);
HTA;
438
Nursing clinic
Anomalii urinare: proteinurie, hematurie (macrosau microscopic), prezena cilindrilor hematici n

sumarul de urin; reducerea densitii urinare <
1010;
Afectarea funciei renale: retenie azotat;
Hiperpotasemie, cu acidoz;
Hipermagnezemie;
Hipoproteinemie cu hipoalbuminemie;
Sindrom anemic (anemie normocrom).
Prognostic:
GNC au prognostic defavorabil, datorit insuficienei
renale cronice i complicaiilor cardio-vasculare frecvente, favorizate de HTA.
Rat variabil de progresie a insuficienei renale cronice ctre stadiul uremic.
Restricie dietetic de sodiu i proteine, cu aport crescut
de hidrocarbonate. Proteinele administrate (< 1 g/kg/zi, n
funcie de valoarea creatininei) vor fi proteine animale, cu valoare biologic ridicat;
Administrare de lichide n funcie de sete;
Msurare frecvent a G corporale i TA, supravegherea
diurezei;
La pacienii cu edeme voluminoase: repaus la pat; diuretice de ans;
Antihipertensive care nu reduc fluxul plasmatic renal
(betablocante, blocante calcice, inhibitor ACE, inhibitori ai
receptorilor de AT2);
Corecia anemiei (eritropoetin, acid folic);
439
Tratament corect al infeciilor supraadugate, cu antibiotice lipsite de nefrotoxicitate;

Agravarea reteniei azotate, a hiperpotasemieie, apariia
oliguriei impun supleerea funciei renale prin hemodializ sau
dializ peritoneal.
Educarea pacientului i familiei:
Respectarea repausului la pat i restriciilor dietetice
(sare, proteine);
Respectarea tratamentului medicamentos prescris de
ctre medic i a controalelor periodice programate (clinice i de
laborator);
Necesitatea supravegherii periodice a G, TA, sumarului
de urin i a funciei renale;
Supravegherea diurezei i simptomatologiei ce poate
anuna agravarea insuficienei renale (greuri, vrsturi, sughi,
oligurie);
Tratamentul prompt al infeciilor;
Dispensarizarea de ctre medicul de familie i specialistul nefrolog.
440
Nursing clinic
Capitolul XXIX:
NGRIJIREABOLNAVILOR
CUINSUFICIENRENALCRONIC
Definiie:
Insuficiena renal cronic (IRC, boala renal
cronic BRC) = etap evolutiv final a unei multitudini de
afeciuni renale, caracterizat prin distrugere progresiv i
ireversibil a nefronilor, avnd drept consecine:
Insuficiena funciei excretorii (retenia substanelor
normal eliminate urinar);
Afectarea funciilor tubulare (perturbarea eliminrii
de ap i electrolii);
Alterarea funciei endocrine renale (rezultnd anemia i osterodistrofia renal).
Date epidemiologice
Nefropatii glomerulare prin diabet zaharat ( 30%
IRC);
HTA ( 21 % IRC);
Nefropatii glomerulare cronice ( 30% IRC).
Etiologie
Nefropatii glomerulare;
Nefropatii interstiiale;
Nefropatii vasculare;
Nefropatii ereditare.
441
ngrijirea bolnavilor cu insuficien renal cronic
Factorii precipitani ai insuficienei renale cronice:
Efort fizic susinut;

Aport proteic incorect;
Restricie nejustificat de ap i sare;
Infecii (urinare sau sistemice);
Obstrucii ale cilor urinare;
Medicamente nefrotoxice;
Tulburri metabolice (hiperuricemie, Ca2+, K+,
Na+);
Accidente posturografie;
Intervenii chirurgicale;
Pierderi volemice;
Sarcina;
HTA necontrolat;
Hipotensiunea arterial prelungit;
Accidente cardio-vasculare;
Insuficiena cardiac.
Circumstanele diagnosticului IRC:

Dispensarizarea unei afeciuni renale cunoscute;
Afeciune renal necunoscut, manifestat prin:
9 Manifestare extrarenal: anemie, HTA, tulburri
digestive, poliurie-polidipsie, alterarea sever a
strii generale;
9 Manifestri renale: hematurie macroscopic/microscopic, proteinurie, edeme nefrotice, pielonefrit.
442
Nursing clinic
Stadializarea clinic i de laborator a IRC:

Stadiul IRC
Clinic
IRC std I
(debut)
IRC std II
(moderat)
Asimptomatic
IRC std III

(sever)
IRC std IV
(evoluat, stadiul
uremic)
IRC std V
(final, stadiul
terminal)
Poliurie,
Nicturie,
Acidoz
Astenie,
Dispnee acidotic
Sindrom uremic
Supravieuire cu
supleere
renal
Clearence
creatinin
60 90
ml/min
30 60
ml/min
Biochimic
CreatiUree
nin
< 1,5
< 40 mg%
mg%
1,6 3
50 80
mg%
mg%
15 30
ml/min
10 15
ml/min
37
mg%
78
mg%
80 200
mg%
200 300
mg%
< 10
ml/min
> 8 mg%
> 300
mg%
urinar
< 1022
<1018
< 1016
< 1014
1010
Tabloul clinic n stadiul uremic:

Alterarea strii de contien;
Tegumente i mucoase: coloraie teroas, palidmurdar a tegumentelor i paloarea mucoaselor, leziuni de grataj (prurit);
Leziuni hemoragice (tulburri de coagulare);
Edeme;
Aparat respirator: dispnee (acidoz), raluri alveolare;
Aparat cardio-vascular: HTA, insuficien cardiac, pericardit uremic;
Aparat digestiv: sughi, grea, vrstur, anorexie,
hemoragii digestive;
443
Oligurie-Anurie;
Tulburri SNC i SN periferic: tulburri psihice i
ale funciilor cerebrale, pareze/paralizii; polinevrit uremic
senzitivo-motorie.
Tratament etiologic: adresat cauzei IRC;
Tratament simptomatic: al HTA, dezechilibrelor
metabolice i hidroelectrolitice, corecia anemiei, a
manifestrilor hemoragice;
Dispensarizare clinic i de laborator;
Corecia factorilor agravani/precipitani ai IRC;
Evitarea medicamentelor nefrotoxice: vaccinuri, antibiotice aminoglicozidice, analgezice;
Educaia pacientului i familiei privind regimul de
via, restriciile dietetice, importana dispensarizrii;
Stabilirea indicaiei de supleere renal n centre nefrologice specializate n dializa renal;
REGIMUL IGIENO-DIETETIC N INSUFICIEN
RENAL CRONIC
Msuri generale:
Repaus fizic, cu odihn n clinostatism (10-14
ore/zi);
Renunarea la sport;
Pensionare medical;
Evitarea expunerii la variaii termice;
Evitarea interveniilor chirurgical, cu excepia celor cu indicaie major;
Evitarea vaccinrilor i medicaiei nefrotoxice.
444
Nursing clinic
DIETA:
Aportul proteic:
9 Metabolizarea a 3 g proteine conduce la formarea a
1 g uree;
9 Suspendarea aportului exogen implic metabolizarea proteinelor de structur, cu formarea a 20 g
uree/zi;
9 Adaptarea raiei zilnice de proteine se face n
funcie de gravitatea insuficienei renale (Cl
creatinin sau stadiul IRC).
Adaptarea raiei proteice la Cl creatinin
Cl creatinin (ml/min)
40
25-30
20-25
15-20
10-15
Raie proteic (g/kg/zi)

1
0,7
0,65
0,6
0,55
Calcularea Cl creatinin din valoarea creatininei plasmatice:

Brbai:
(140 vrsta) x G / creatinin plasmatic (mg%) x 72
Femei:
0,82 x [(140 vrsta) x G / creatinin plasmatic (mg%) x 72]
445
Adaptarea raiei proteice la gradul IRC

Stadiul IRC
IRC stadiul I
IRC stadiul II
IRC stadiul III
Aport proteic
1 g/kg/zi
0,5 0,6 g/kg/zi
25- 30 g/zi
9 Regim Giordano: hipercaloric, cu fructe i legume,

produse zaharoase;
9 Regim Giovanetti: 2 ou, fructe, legume, zaharuri;
9 Regim Sarre: dieta cartofi-ou.
Foaia de echivalen proteic n insuficiena renal

cronic:
1 porie = 5 g proteine
1 ou
25 g carne sau pete
15 g brnz
60 g pine
40 g paste fierte
75 g orez
200 g carofi
Aport caloric:
9 1.500 2.000 cal/zi, asigurat din glucide (350400g/zi);
9 Dulciuri concentrate: zahr, gem, miere, dulcea;
446
Nursing clinic
9 Paste finoase;
9 Legume, fructe;
9 Grsimi: 1g/kg/zi, uor emulsionabile (fric, unt
desodat, ulei vegetal).
Aport hidric:
Calculul necesarului hidric:
Aport = Diurez + 500 ml + Pierderi extrarenale
Aport de Na:
9 2 g/zi la fiecare 1.000 ml diurez;
9 Restricii suplimentare impuse de edeme nefrotice,
HTA, insuficien cardiac, pn la redresarea
situaiei respective.
Aport de K:
9 Normal pentru diurez > 1.000 ml/zi i Cl creatinin
> 10 ml/min;
9 Apariia oliguriei reclam restricia de K+;
9 Evitarea alimentelor bogate n K+ (ciocolat, banane, fructe uscate, proaspete i legume proaspete);
9 Evitarea medicamentelor bogate n K+(sarea fr
sodiu) sau care economisesc potasiul (Spironolactona, Arginina);
9 Hiper-K+ plasmatic cu valori > 7 mEq/l constituie
indicaie de dializ renal.
447
TRATAMENTUL DE SUPLEERE
A FUNCIEI RENALE
Obiectivele supleerii renale:
9 Eliminarea cataboliilor azotai;
9 Eliminarea apei;
9 Reechilibrarea compoziiei acido-bazice i electrolitice a mediului intern.
HEMODIALIZA
Principiu:
Punerea n contact a sngelui uremic ce trebuie epurat
cu fluxul lichid de dializ (lichidul epurator, cu compoziie
asemntoare plasmei umane normale), prin intermediul unei
membrane seipermeabile (dializor).
Schimburile de substane ntre cele dou sectoare sunt
asigurate de:
9 Diferena de concentraie chimic;
9 Diferena de presiune;
9 Proprietile speciale ale membranei semipermeabile.
Rinichiul artificial:
9 Circuitul sangvin extracorporeal: pompa de snge,
liniile sangvine heparinizate i abordul vascular cu
debit corespunztor (unt arterio-venos cu debit minim 200- 250 ml/min);
9 Membrana de dializ (dializorul);
9 Circuitul dializantului (lichidului de dializ).
448
Nursing clinic
DIALIZA PERITONEAL:
Principiu:
Folosirea seroasei peritoneale ca membran semipermeabil de dializ, prin crearea unei ascite artificiale (2.000
ml/ 2-3 h), evacuate apoi n virtutea gravitaiei.
Avantaj: regim ambulator
Risc major: infecia peritoneal
INDICAIILE DIALIZEI EXTRARENALE N IRC:
Retenie azotat fix sever (uremie cu oligoanurie):
Cl creatinin < 10 ml/min, creatinin > 10 mg%,
uree > 200 mg%;
Hiperkaliemie sever: K+ > 6,5 mEq/l;
Hipernatremie: Na+ > 160 mEq/l;
Hiponatremie cu hiperhidratare: Na+ < 120 mEq/l;
Hipocloremie: Cl- < 80 mEq/l;
Acidoz metabolic: RA < 15 mEq/l;
Alcaloz metabolic: RA > 40 mEq/l;
Hiperhidratare sever cu pvc > 16 mm H2O, HTA
necontrolat medicamentos, edem pulmonar acut refractar sau edem cerebral;
Pericardit uremic;
Neuropatie uremic;
Anemie sever (GR < 2.000.000/mm3);
Tulburri digestive severe care risc s compromit
starea de nutriie.
449
WX
450
Nursing clinic
Capitolul XXX:
ALESISTEMULUIHEMATOPOIETIC
DATE TEORETICE GENERALE PRIVIND SISTEMUL

HEMATOPOIETIC
Definiii:
Sistemul hematopoietic este alctuit din snge (plasm
i elemente celulare /figurate sangvine) i organele hematoformatoare.
Organele hematoformatoare:
Via embrionar:
9 n primele 6 sptmni: faza hepatic a hematopoiezei;
9 Dup 20 sptmni: ncepe faza medular, complet
la natere.
Via adult:
9 Hematopoieza medular are loc n mduv roie
hematogen din oasele late i scurte.
9 Persist insule cu potenial hematopoietic embrionar
(sistem reticulo-endotelial), cu expresie fenotipic
reprimat n ficat, splin, sistem limfoid.
9 Limfopoieza are loc n organele limfatice: timus,
ganglioni limfatici, esut limfatic intestinal. Precur
451
ngrijirea bolnavilor cu afeciuni ale sistemului hematopoietic
sorii puin difereniai ai liniei limfocitare, prelimfocitele, sunt formai n mduva hematogen i
ulterior se difereniaz n liniile celulare adulte, n
organele limfopoietice.
Mduva roie hematogen:
Reprezint 4-5 % din greutatea corporal total. Indiferent de vrst, organismul pstreaz un capital de celule stem
remarcabil de constant (1 celul stem /50.000 celule rezidente
medulare).
9 Microclimatul local medular:
Reeaua vascular endotelial asigur funcia de
citodiabaz medular i permite selectiv accesul
factorilor circulani de difereniere i cretere
celular ctre celulele medulare hematogene.
Stroma conjunctiv de susinere i hrnire este
compus din celule fibroblastoide, celule grase
i macrofage . Acestea produc factori locali, necesari supravieuirii, proliferrii i diferenierii
celulare medulare.
Parametru
Greutate
corporal
Spaiu
medular
total
MO
hematogen
Adult
Copil
70 kg
15 kg
26004000 ml
1600 ml
1200- 1500 g
1000-1400 g
452
Nursing clinic
Figura 1 Etapele hematopoiezei
453
Sngele este compus din plasm i elemente figurate

sangvine.
9 Are o greutate total de 7 - 10 % din G corporal, respectiv 5.000 ml.
9 Celulele sangvine compun 40 45 % din greutatea sngelui.
Plasma conine ap, electrolii, substane metabolic
active, proteine, glucide, produi nocivi ai metabolismelor celulare.
Celulele sangvine mature:
9 Globule roii (GR, hematii, eritrocite);
9 Globule albe (GA, leucocite);
9 Trombocite (Tr, plachete).
ERITROCITELE
Eritocitele sunt celulele roii adulte, anucleate. Ele au
rol n transportul gazelor sangvine, indispensabile respiraiei
i metabolismelor celulare. Hematiile au form de disc biconvex. Durat de via a eritrocitelor adulte este de 100 150
zile. 98 % din volumul eritrocitar este ocupat de hemoglobin
(hem - conintor de fier i globin). Hemoglobina eritrocitar
realizeaz transportul gazos prin legarea reversibil a gazelor
sangvine (O2, CO2) ca:
9 Oxihemoglobin;
9 Hemoglobin redus (CO2 i H+).
Eritrocitele au elasticitate i deformabilitate maxim
(diametru de 8 , care le asigur o penetran prin conducte cu
diametru de 4 ).
Indicii eritrocitari normali:
Volum mediu eritocitar (VEM) = 85-95 3
454
Nursing clinic
Hemoglobin eritrocitar medie (HEM) = 27-32 pg/GR

Concentraia de Hb eritrocitar medie (CHEM) = 32 34 g Hb %
GR = 4,5-5,5 mil/mm3
Reticulocite = 0,5-1,5 %
Raport GR/GA = 500-1.000/1
Eritopoieza normal necesit prezena urmtorilor factori:
Eritopoietin (sintetizat de celulele peritubulare renale).
Fier:
9 Este necesar sintezei Hb i enzimelor celulare
respiratorii;
9 Capital (rezerva marial a organismului) = 3 g;
9 Aportul alimentar zilnic de fier trebuie s echilibreze pierderile = 0,5-1 mg/zi ( supliment
= 2 mg/zi)
9 Sideremie = 80-180 % ( = 60-160 %)
Transferin (fier + globin)
Acid folic
Vitamin B12 (piridoxin)
Provin exclusiv din aport alimentar.
Necesare sintezei acizilor nucleici i maturrii celulare.
Lipsa lor conduce la imaturitate celular, cu alterarea
raportului nucleo-citoplasmatic i megalocitoz.
Eritroliza:
Distrugerea hematiilor se produce extramedular, n sistemul reticulo-endotelial spleno-hepatic.
Meninerea homeostaziei implic refolosirea fierului
din hemoglobin (recuperat prin transferin) i formarea bilirubinei (indirecte, apoi conjugate hepatic).
n condiii patologice (alterarea citodiabazei medulare)
hemoliza poate avea loc i intramedular.
455
LEUCOCITELE (GLOBULELE ALBE):

GA = 4.000-10.000/mm3
Leucocitele ndeplinesc funcii de aprare (fagocitoz,
imunitate mediat celular sau umoral, prin anticorpi).
Sunt celule nucleate, cu diametru de 2-3 ori mai mari
dect hematiile.
Au durat scurt de circulaie sangvin (6-7 h). Exist
permanent un pool splenic leucocitar necirculant (rezerv), care
poate fi mobilizat n condiii de necesitate.
Tipuri de leucocite:
Granulocite (60 % GA) prezint diverse incluziuni
citoplasmatice (granule conintoare de histamin,
serotonin, kinine) care le difereniaz n:
9 Eozinofile (1-5 %);
9 Bazofile (1%);
9 Neutrofile (polimorfonucleare segmentate,
adulte: 55%);
9 Nesegmentate (< 1%);
Agranulocite/ leucocite mononucleate (40%):
9 Limfocite (30 %);
9 Mononucleare (5%);
9 n esuturi specifice, monocitele devin macrofage.
TROMBOCITELE (PLACHETELE):
Sunt celule anucleate, de dimensiuni foarte mici (diametru = 2 4 ).
Tr = 150.000 450.000/mm3
456
Nursing clinic
Au durat foarte scurt de via (ore).

ndeplinesc rol esenial n hemostaz i coagulare.
Trombocitopoieza:
9 Megacariocit trombocitogen;
9 Trombopoietin.
SEMNE I SIMPTOME ALE BOLILOR
SISTEMULUI HEMATOPOIETIC
Manifestri generale, nespecifice (febr, astenie,
prurit);
Sindrom anemic (paloare, astenie, tahicardie,
palpitaii, dispnee de efort, sufluri cardiace);
Sindrom hemoragipar (sngerri cutaneo-mucoase);
Sindrom infecios (rezisten sczut la infecii);
Sindrom tumoral: adenopatii, hepato-splenomegalie;
Semne specifice:
9 Echimoze n hart geografic;
9 Two-purple fingers syndrome;
9 Hipertrofie gingival.
EXPLORRI SPECIFICE AFECIUNILOR
SISTEMULUI HEMATOPOIETIC
HEMOLEUCOGRAMA:
GR, Hb, Ht
Reticulocite
GA, formula leucocitar
Tr
Frotiu snge capilar: morfologii i/sau comportamente
eritrocitare anormale
457
Testul de siclizare pe lam

Electroforeza Hb (identificarea unor hemoglobine
anormale, congenitale).
Explorarea hemostazei
Timp de sngerare
Timp de coagulare
Fibrinogen
Timpul de protrombin (Indicele Quick)
Timpul parial de tromboplastin
Retracia cheagului
Trombelastograma
PUNCIA MEDULAR:
Definiie:
Metod invaziv exploratorie sau terapeutic,
reprezentat de ptrunderea, prin corticala osului, n cavitatea
medular a osului spongios, cu mduv hematogen.
Puncia medular aspirativ, cu ac permitere extragerea
unei probe de esut medular pentru analiza medulogramei.
Indicaii:
Scop diagnostic:
ncadrarea corect a suferinei hematologice investigate;
9
9
9
Scop terapeutic:
Recoltarea mduvei osoase pentru auto/allogrefe;
Anestezie intraosoas;
Transfuzii intraosoase (n absena altor ci de administrare parenteral).
458
Nursing clinic
Materiale:
Ac steril de puncie osoas:
9 Trocar de oel inoxidabil, cu vrf de lungime
variabil, reglabil cu ajutorul unui opritor mobil,
nfiletat;
9 Mandren;
Sering 10-20 ml pentru aspirare medular;
Alcool iodat;
Comprese sterile, leucoplast;
Cutie Petri/ sticl de ceas (curat, uscat, degresat)
pentru depozitarea materialului biologic;
Lame de sticl, curate, uscate, degresate (frotiuri medulare);
Ser fiziologic steril i spirtier.
Explicarea adaptat a tehnicii (scop, beneficii);
Obinerea consimmntului informat;
Eventual sedare;
Asigurarea confortului termic;
Respectarea riguroas a condiiilor de asepsie i antisepsie pe toat durata manevrei.
Tehnic:
Poziionare comod a pacientului n pat, n decubit dorsal, cu o ptur rulat transversal sub umeri.
Iodarea tegumentelor medio-sternale (de 2 ori).
Medicul alege sediul punciei osoase. La adult, puncia
se efectueaz, de regul, la nivelul corpului sternal, sub unghiul
lui Lewis.
Asistenta medical asist puncia sternal.
459
Medicul monteaz mandrenul acului, verific permeabilitatea acului, repoziioneaz mandrenului, fixeaz sigur lungimea acului (10-15 mm) i verific filetul i opritorul.
Medicul efectueaz puncia osoas i extrage mandrenul.
Asistenta medical preia mandrenul i-i nmneaz rapid
seringa aspiratoare.
Medicul extrage 0,5 - 1,5 ml aspirat medular,
dezadapteaz seringa, refixeaz mandrenul i extrage acul de
puncie.
Asistenta iodeaz dinnou tegumentele i efectueaz
pansamentul steril.
Sngele medular extras prin puncie este introdus ntr-o
cutie Petri curat i uscat. Proba este etichetat i transportat
la laboratorul de hematologie.
Asistenta laboratorului de hematologie preia din cutia
Petri materialul de puncie, dup scurgerea sngelui venos,
efectund 3-4 frotiuri din grunjii medulari. Este posibil i prelevarea mostrelor de snge medular pentru laboratorul de
genetic (cariotip) i/ sau microscopie electronic.
Incidente:
Puncia alb (nu se extrage snge medular) poate avea
drept cauz:
9 nfundarea acului cu un fragment osos cortical. Se
ncearc dezobstruarea acului cu 1 ml ser fiziologic
cldu (37 C);
9 Lipsa sngelui medular (metaplazie mieloid cu
mieloscleroz).
Accidente:
9 Ruperea acului de puncie ntr-un os foarte dur;
9 Fractura sternului (os patologic);
460
Nursing clinic
9 Plag penetrant a vaselor mari de la baza inimii;

9 Risc septic.
Alte sedii de puncie osoas:
9 Adult: calcaneu, creast iliac, apofize vertebrale;
9 Copii: platou tibial, creast iliac, calcaneu.
Figura 2 Acul de puncie sternal
461
WX
462
Nursing clinic
Capitolul XXXI:
NGRIJIREABOLNAVILORCUANEMII
Definiie:
Anemia = scderea hemoglobinei funcionale circulante
totale, ca urmare a scderii producerii sau distrugeii/pierderii
excesive de eritrocite.
Hb < 12 g% - i < 14 g% -
Constantele eritrocitare (indicii eritrocitari):
Hemoglobina;
Hematocritul (Ht = 40-54% - ; 37-47% - );
Nr GR;
Aspectul morfologic al frotiului de snge periferic;
CHEM = Hb x 100/ Ht (N: 32-24 g%);
HEM = Hb x 10/ GR (N: 27-32 pg/hematie);
VEM = Ht x 100/ GR (N: 85-95 3);
IC = VG = Hb/3 x GR (N: 0,8 1,2).
Reticulocite = 0,5-1,5%
CLASIFICAREA ETIOLOGIC A ANEMIILOR:
Anemii regenerative (de cauz periferic):
9 Anemii posthemoragice acute;
9 Anemii hemolitice:
Anemii hemolitice extracorpusculare (dobndite): imunologice i neimunologice;
Anemii hemolitice corpusculare (cauze genetice): defecte de membran, deficite enzimatice, hemoglobinopatii.
463
ngrijirea pacienilor cu cancere
Anemii aregenerative (de cauz central):

9 Anemii hipocrome feriprive;
9 Anemii macrocitare/megaloblastice (deficit de
vitamina B12, acid folic);
9 Anemii aplastice;
9 Anemii n cadrul bolilor maligne hematopoietice sau diverselor neoplazii.
Tabloul clinic:
Manifestri clinice secundare reducerii aportului
tisular de oxigen:
9 Manifestri nervoase: ameeli, cefalee, astenie,
apatie, agitaie, scderea proceselor mnezice i
randamentului intelectual;
9 Manifestri cutanate: paloare, tulburri trofice
ale fanerelor i pielii;
9 Manifestri mucoase: glosit, keilit, gastrit
atrofic, tulburri digestive.
Manifestri clinice secundare mecanismelor
compensatorii:
9 Manifestri cardio-vasculare: tahicardie, palpitaii, dispnee de efort;
9 Manifestri respiratorii: dispenee de efort cu polipnee.
NGRIJIREA BOLNAVILOR CU SINDROAME
ANEMICE:
Evaluarea pacientului cu sindrom anemic:
Evaluarea gradului de alterare a capacitii de efort
i a semnelor generale de manifestare a sindromului
anemic;
464
Nursing clinic
Evaluarea scderii poteniale a debitului cardiac, ca

urmare a creterii compensatorii a travaliului cardiac;
Alterarea strii de nutriie n condiiile unui aport
nutriional inadecvat.
Obiective specifice de ngrijire la pacienii cu sindroame anemice:
Restabilirea unei tolerane normale la efort:
9 Tratamentul etiologic al sindromului anemic;
9 Activitate fizic zilnic, adaptat severitii bolii, pentru meninerea tonusului fizic, psihic i
emoional;
9 Reluarea treptat a programului de activitate
zilnic (n paralel cu corecia anemiei);
9 Supraveghere atent n cursul exerciiilor fizice
pentru a preveni rnirile favorizate de manifestrile neurologice asociate.
Restabilirea unui debit cardiac adecvat:
9 Evitarea factorilor precipitani suplimentari ai
manifestrilor de insuficiena cardiac: evitarea
eforturilor fizice disproporionale, a emoiilor, a
stresului;
9 Ameliorarea dispneii prin poziie adaptat a patului;
9 Oxigenoterapie intermitent la nevoie;
9 Eventual diet hiposodat i medicaie
specific insuficienei cardiace (diuretic, digitalice, vasodilatatoare).
465
Asigurarea unei stri adecvate de nutriie:

9 Aport alimentar adecvat n principiile nutritive
eseniale i deficitare: fier, acid folic, vitamin
B12;
9 Educaia pentru sntate a pacientului i familiei
viznd importana respectrii unei diete corecte
i echilibrate;
9 Aport proteic adecvat (proteine animale, cu valoare biologic ridicat), legume i fructe proaspete;
9 Combaterea anorexiei prin psihoterapie.
Evaluarea rezultatelor ngrijirii:
9 Restabilirea unei tolerane normale de efort;
9 Meninerea unui debit cardiac normal (dispariia
manifestrilor cardiovasculare);
9 Obinerea/restabilirea unei stri normale de
nutriie.
NGRIJIREA BOLNAVILOR CU LEUCEMII
Definiie:
Leucemiile = proliferri neoplazice ale globulelor albe,
caracterizate prin perturbarea procesului de difereniere i
maturaie i alterarea funciei medulare de citodiabaz.
Tabloul clinic:
Sindrom anemic (secundar anemiei de cauz
central, prin nlocuirea precursorilor eritrocitari de
ctre cei mieloblastici/granulocitari n exces);
Sindrom hemoragic (secundar trombocitopeniei);
466
Nursing clinic
Sindrom infecios (deficit numeric i calitativ al

granulocitelor adulte, funcionale);
Sindrom tumoral (impregnaie osoas cu celule maligne, hepato-spleno-adenomagalie n leucemiile
cronice, febr).
Leucemiile acute:
9 Debut acut, la tineri, cu tablou insidios sau dramatic, brusc;
9 Evoluie rapid defavorabil;
9 Perioada de stare este caracterizat prin prezena
celor 4 sindroame enumerate, cu febr mare i sindrom tumoral puin exprimat;
9 Caracteristic: n sngele periferic - leucocitoz
(60.000-100.000 GA/mm3), cu absena formelor intermediare de maturaie ntre blatii numeroi,
anormali i leucocitele adulte (hiatus leucemic);
anemie; trombocitopenie.
Leucemiile cronice:
9 Debut insidios, de regul la adult/vrstnic;
9 Evoluie ndelungat;
9 Perioad de stare cu expresie mai tears a celor
patru sindroame clinice, din care sindromul
infecios i cel tumoral (hepato-splenomegalie n
leucemia granulocitar cronic i adenosplenomegalie n leucemia limfatic cronic) sunt
mai bine exprimate;
9 Caracteristic: sngele periferic are aspect de
mduv circulant, fr hiatus leucemic (n leuce
467
mia granulocitar cronic) sau predomin limfocitele cu aspect adult (n leucemia limfatic cronic).
9 Etapa final: faza de evoluie accelerat, urmat de
acutizarea blastic.
NGRIJIREA BOLNAVILOR CU LEUCEMII:
Evaluarea pacientului cu leucemie:
Evaluarea gradului de alterare a capacitii de efort
i a semnelor generale de manifestare a sindromului
anemic;
Evaluarea severitii sindromului hemoragipar;
Evaluarea sindromului i riscului infecios;
Alterarea strii generale i a strii de nutriie.
Alterarea imaginii de sine (ca urmare a bolii i tratamentului).
Obiective specifice de ngrijire la pacienii cu leucemii:
Acceptarea diagnosticului, a tratamentului i a
prognosticului bolii:
9 Combaterea depresiei, a sentimentului de singurtate i abandon;
9 Asigurarea unei companii linititoare, competente i demne de ncredere;
9 Explicarea adaptat a manevrelor diagnostice i
terapeutice.
9 Asigurarea cooperrii familiei n desfurarea
etapelor de ngrijire i asisten psihic.
468
Nursing clinic
Prevenirea sngerrilor:
9 Evaluarea severitii riscului hemoragic prin severitatea trombocitopeniei (risc hemoragic vital
major la Tr < 20.000.mm3);
9 Febra i contextul infecios cresc suplimentar
riscul hemoragic;
9 Supravegherea atent a strii clinice i aspectului macroscopic al eliminrilor;
9 Evitarea traumatismelor de ngrijire, a injeciilor
intramusculare, a antiinflamatoriilor nesteroidiene;
9 Repaus la pat;
9 Transfuzii de necesitate cu snge/derivate
proaspete de plasm.
Prevenirea infeciilor:
9 Evaluarea riscului infecios n funcie de severitatea granulocitopeniei (agranulocitoza: PN <
100/mm3);
9 Supraveghere atent a semnelor de infecie:
febr, frison, roeaa feei, tahicardie inexplicabil, semne locale inflamatorii, rash cutanat,
tulburri diverse de organ;
9 Evitarea riscului infecios prin manevre efectuate n condiii stricte de asepsie i antisepsie;
9 Evitarea pstrrii ndelungate a cateterelor venoase (schimbarea locului i cateterului la 48
ore), evitarea manevrelor instrumentale care nu
sunt strict indispensabile, evitarea cateterismelor
urinare;
9 Culturi din materialele sanitare folosite.
469
Ameliorarea toleranei la efort:

9 Adaptatarea activitii fizice i psihice zilnice,
n funcie de severitatea anemiei;
9 Oxigenoterapie, la nevoie;
9 ncurajarea tentativelor asistate de autongrijire.
Asigurarea/meninerea confortului fizic:
9 Combaterea durerilor: poziii confortabile, analgezice;
9 Evitarea sngerrilor;
9 Evitarea hiperuricemiilor induse de chimioterapie: hidratare adecvat, uricozurice.
Asigurarea/meninerea unei stri adecvate de
nutriie:
9 Combaterea tulburrilor digestive (infiltraia
leucemic/ efect secundar al chimioterapiei):
9 Antiemetice;
9 Aport lichidian adecvat;
9 Igien oral;
9 Aport proteic;
9 Aport vitaminic.
Meninerea unei atitudini pozitive fa de imaginea de sine:
9 Rsunetul psihic al alopeciei postchimioterapie;
9 Asisten psihic adecvat n mediul familial.
470
Nursing clinic
Capitolul XXXII:
NGRIJIREAPACIENILORCUCANCERE
DATE GENERALE ASUPRA BOLII CANCEROASE
Inciden:
9 1 milion cazuri noi/an SUA
9 Vrst > 65 ani;
9 Preponderen .
Mortalitate:
9 A doua cauz de deces dup bolile cardiovasculare: > 500.000/an SUA;
9 Sperana de via la 5 ani de la diagnostic: 50% albi, 38 % -negri.
Patofiziologia bolii canceroase:
Terminologie:
Hiperplazie = creterea numrului de celule morfologic
normal ale unui esut, ca rezultat al unui proces fiziologic de
cretere/regenerare rapid sau al unui proces adaptativ anormal.
Metaplazie = conversia anormal a unui tip celular matur n alt tip celular difereniat, ca urmare a unui stimul extern
acionnd asupra celulei stem parentale; poate fi un proces reversibil sau poate evolua spre displazie. Cauze: deficiene vitaminice, iritaia sau inflamaia cronic, ageni chimici.
471
Displazie = cretere celular bizar, anarhic, conducnd la apariia unor celule cu forme, dimensiuni i
arhitectonic tisular diferite. Cauze: ageni chimici, radiaii,
inflamaie sau iritaie cronic. Poate fi reversibil sau poate
evolua spre malignizare.
Anaplazie = proces de displazie, cu grad redus de
difereniere celular. Celulele anaplazice nu au caracter normal,
fiind de regul maligne.
Neoplazie = cretere celular necontrolat, care nu
rspunde unei solicitri fiziologice. Poate avea caracter benign
sau malign. Gradul sever de anaplazie definete caracterul malign al proliferrii celulare.
Caracterele generale ale celulelor maligne:
9 Nucleu voluminos, cu form neregulat (pleomorfism);
9 Nucleoli muli, de dimensiuni mari (ARN);
9 Anomalii cromosomiale, fragilizarea cromosomilor;
9 Mitoze frecvente;
9 Cantiti crescute de cAMP i cGMP, favoriznd o
rat rapid de cretere i diviziune celular.
Invazia tumoral: creterea i extinderea tumorii maligne n esuturile i structurile vecine (compresiune tumoral
cu extindere direct, exfolierea celulelor tumorale periferice,
digestie tisular local prin ezimele tumorale lizozomale).
Metastazarea: diseminarea celulelor tumorale maligne
la distan de sediul primar, prin contiguitate n cavitile nvecinate sau sistemic, pe cale limfatic (frecvent) i sangvin (n
special venoas, facilitat de neoangiogeneza tumoral).
472
Nursing clinic
Carcinogeneza:
Malignizarea presupune dou etape celulare distincte:
Faza de iniiere: agentul carcinogenetic determin
alterarea structurii genetice celulare, prin modificarea AND-ului nuclear;
Faza de promovare: derepresia oncogenelor
favorizeaz expresia fenotipic a informaiei genetice modificate, rezultnd celule mutante, diferite de
strmoii celulari originali normali.
Factorii carcinogeni:
Virusuri: ncorporarea genomului viral n genomul celulei infectate:
9 Virusul Epstein-Barr (tumora Burkitt, cancerele nazofaringiene);
9 Virsul herpes simplex II, citomegalovirusurile, papilomavirusurile (cancere de col uterin);
9 Virusul hepatitic B i C (carcinom hepatocelular).
Ageni fizici:
9 Radiaia solar ultraviolet (cancere cutanate);
9 Radiaiile ionizante (leucemii, cancere pulmonare,
osoase i tiroidiene);
9 Ageni iritani cronici microtraumatisme (melanoame, cancere orale, cancere de buz).
Ageni chimici: 80 % din cancere (alterarea AND, la
distan):
9 Predilecie: rinichiul, ficatul.
473
Factori genetici i familiali: agregare familial de

neoplazii, anticipare, cancere sincrone sau metacrone:
9 Anomalii cromosomiale: cromosomi deficitari, excedentari, cu translocaii;
9 Anomalii genetice specifice: tumora Burkitt, leucemia granulocitar cronic, leucemiile acute, retinoblastoame, cancere cutanate;
9 Agregri familiale: retinoblastoame, nefroblastoame, feocromocitoame, neurofibromatoza malign, cancerul de sn, endometru, colorectal, gastric,
de prostat i pulmonar.
Factori dietetici: 40-60 % din cancere
9 Factori promotori (carcinogeni/ co-carcinogeni): nitozamine, conservani i aditivi alimentari, edulcorani, aromatizante;
9 Factori de protecie anticanceroas (vitamina A, C,
fibrele vegetale).
Factori hormonali:
9 Tumori dependente de factori hormonali endogeni:
cancerul de sn, prostat i cel uterin;
9 Tumori induse de hormoni exogeni (contraceptive
orale, diletilstilbestrol): carcinoame vaginale i hepatocelulare.
Rolul sistemului imunitar n carcinogenez:
Argumente:
9 Inciden crescut a cancerelor la pacienii cu
transplant de organe, care primesc tratament
imunosupresor;
9 Apariia de cancere noi, secundare dup tratament citostatic.
474
Nursing clinic
Modificri imunitare induse de prezena celulelor maligne:

Modificarea imunitii celulare:
9 Expresia antigenelor tumorale de suprafa,
nerecunoscute ca non-self de sistemul imun celular T;
9 Deficit de funcionare al celulelor T citotoxice;
9 Deficit n secreia de limfokine cu efect citolitic;
9 Deficit n secreia de citokine cu efect de stimulare a macrofagelor.
Modificarea imunitii umorale:
9 Excedent de limfocite T supresor;
9 Scderea produciei de anticorpi de ctre limfocitele B (scderea capacitii de aprare n faa
agresiunilor bacteriene).
DETECIA I PREVENIA CANCERULUI:
Profilaxia primar: prevenirea apariiei bolii canceroase (msuri comunitare educaionale, programe naionale de
promovare a sntii);
Profilaxia secundar: diagnosticul i tratamentul precoce al cancerului instalat (optimizarea diagnosticului i metodelor terapeutice, n stadii timpurii ale bolii);
Profilaxia teriar: diagnosticul i tratamentul
complicaiilor, n diferitele etape ale bolii, pentru asigurarea
confortului vital i a reabilitrii.
475
Tabel 1 - Programul de profilaxie primar Taking Control:

Ten Steps of Cancer Prevention
Aciune
Motivaie
Msuri viznd factorii de protecie
Creterea aportului de vegetale

proaspete
Creterea aportului de fibre alimentare
Creterea aportului de vitamin A
Creterea aportului alimentar de
vitamin C
Controlul greutii corporale
Creterea aportului de fibre i vitamine

Scade riscul cancerului de colon, sn,
prostat
Scade riscul cancerului de esofag,
laringe, pulmon
Scade riscul cancerului gastric i de
colon
Obezitatea se asociaz cu risc crescut de
cancer uterin, de vezic biliar, sn i
colon
Msuri viznd factorii de risc

Scderea aportului de grsimi
Excesul lipidic favorizeaz cancerul de

sn, colon i prostat
Renunarea la alimente srate,

afumate, cu adaus de nitrai
Favorizeaz cancerul de esofag i stomac
Reducerea consumului de alcool

Abandonarea fumatului
Evitarea expunerii la soare
Favorizeaz cancerul hepatic; n asociere

cu fumatul: favorizeaz cancerul oral,
faringian, laringian i pulmonar
Favorizeaz cancerul pulmonar
Favorizeaz cancerul cutanat
DIAGNOSTICUL BOLII CANCEROASE:

Obiective: Evaluarea afectrii morfologice i funcionale locale i sistemice, prin explorri diverse i complexe,
viznd:
9 Extensia loco-regional a tumorii;
9 Metastazarea;
9 Gradul de difereniere histologic al tumorii primare.
476
Nursing clinic
Clasificarea (stadializarea) TNM:

T = tumora;
N = adenopatii regionale/la distan;
M = metastaze;
G = gradul de difereniere histologic al tumorii.
MODALITI TERAPEUTICE ONCOLOGICE
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Scop:
Diagnostic: biopsie aspirativ pe ac, ghidat endoscopic sau biopsie chirurgical;
Terapeutic:
9 Terapeutic cu intenie curativ (chirurgie
radical);
9 Terapeutic cu intenie paleativ (simptomatic, pentru tratamentul/prevenirea complicaiilor tumorale: ulceraii, compresiuni, stenoze, infecii, hemoragii sau excizia glandelor endocrine ce pot grbi creterea tumorii
primare);
9 Terapeutic cu intenie reconstructiv (obiectiv funcional sau estetic);
9 Terapeutic profilactic (leziuni cu potenial
malign, n familii cu risc crescut).
Consideraii de ngrijire n cadrul chirurgiei oncologice:
Asisten competent i avizat privind ntrebrile
pacientului i familiei referitoare la:
9 Intenia tratamentului chirurgical;
477
9 Riscurile acestuia;
9 Beneficiile obinute;
9 Limitrile i modificrile funcionale postoperatorii;
9 Prognosticul bolii.
Explicaii adaptate gradului de instrucie, n colaborare cu restul echipei medicale de ngrijire;
ngrijire calificat pre- i postoperatorie a pacientului;
Realizarea unui plan de ngrijire realist i adaptat
stadiului bolii;
Cooperarea cu echipa medical de ngrijire din ambulator i cu aparintorii pacientului.
RADIOTERAPIA
Principiu: stoparea creterii celulare cu ajutorul
radiaiilor ionizante.
Scop:
Terapeutic curativ: limfomul Hodgkin, seminoamele testiculare, cancere localizate ale capului i
gtului, cancere de col uterin;
Terapeutic paleativ: reducerea dimensiunilor tumorale, a adenopatiilor loco-regionale i metastazelor;
ameliorarea durerilor (metastaze osoase, ale
esuturilor moi sau cerebrale);
Terapeutic profilactic: prevenirea infiltraiei leucemice cerebrale sau medulare.
Tipuri de radioterapie:
Radioterapia extern: ortovoltaj (cancere cutanate
i de sn), megavoltaj (cobaltoterapie), acceleratoarele lineare de particule (structuri profunde);
478
Nursing clinic
Radioterapia intern: implanturi radioactive (perle,

ace, stenturi), cu durat de njumtire variabil
(brahiterapie).
Doza de iradiere:
Variaz n funcie de: sensibilitatea tumorii (radiosensibile sunt cancerele esuturilor cu cretere i diviziune celular
rapid: mduv hematogen, esut limfatic, epiteliul gastrointestinal, gonade) i de dimensiunile tumorii.
Fracionarea dozei tumorale letale (necesar pentru distrugerea a 95% din tumor) n mai multe administrri consecutive.
Efectele toxice ale radioterapiei:
Efecte locale:
9 Efecte cutanate: eritem postradioterapie, descuamare, alopecie (tranzitorii);
9 Efecte digestive: stomatit, xerostomie, scderea
secreiei salivare, disfagie, anorexie, grea,
vrsturi, diaree;
9 Efecte hematologice: anemie, leucopenie, trombocitopenie, cu risc infecios i hemoragic.
Efecte generale:
9 Astenie, alterarea strii generale, cefalee, grea,
vrsturi (tranzitorii).
Consideraii de ngrijire n cadrul radioterapiei:
Asisten competent i avizat privind ntrebrile
pacientului i familiei referitoare la:
Intenia tratamentului radioterapic;
Riscurile acestuia;
479
Beneficiile obinute;
Limitrile i modificrile funcionale legate de
radioterapie;
Prognosticul bolii.
Explicaii adaptate gradului de instrucie, n colaborare cu restul echipei medicale de ngrijire;

nelegerea riscului pentru anturaj n cazul metodelor de brahiterapie;
Combaterea senzaiei de izolare i respingere
social;
Cooperarea cu echipa medical de ngrijire din ambulator i cu aparintorii pacientului.
CHIMIOTERAPIA:
Scop: distrugerea celuleleor canceroase, cu proliferare
rapid, acionnd prin interferarea sintezei de AND sau ARN
sau independent de fazele ciclului celular.
Doz i ci de administrare:
Funcie de suprafaa corporal;
Administrare
topic,
oral,
subcutan,
intramuscular, intravenoas, intracavitar sau
intratecal.
Reacii adverse particulare:
Extravazarea drogurilor vezicante (Dactinomicina,
Doxirubicina, Daunorubicina, Mitramicina, derivaii
de nitrozomutar, alcaloizii din Vinca) subcutan
duce la necroze tisulare ntinse (piele, tendoane,
muchi) ce impun plastii reparatorii. n cazul produ
480
Nursing clinic
cerii accidentului: garou, aplicaii locale reci, aspirarea cu seringa a drogului extravazat n prile moi
i injectarea soluiei neutralizante specificate de
productor.
Efectele toxice ale chimioterapiei:
9 Efecte digestive:anorexie, grea, vrsturi, diaree;
9 Efecte hematologice: anemie, leucopenie, trombocitopenie, cu risc infecios i hemoragic;
9 Efecte renale: toxocitate renal cumulativ
(Cisplatin,
Methotrexat,
Mitomicin),
cu
insuficien
renal;
cistit
hemoragic
(Ciclofosfamid); nefropatie uric: alcalinizarea
urinii, hidratare, uricozurice;
9 Efecte cardiace: toxicitate miocardic cu
insuficien cardiac congestiv (Daunorubicin,
Doxirubicin);
9 Efecte respiratorii: fibroz pulmonar cu difuncie
ventilatorie restrictiv (Bleomicin, Busulfan);
9 Efecte asupra aparatului reproductiv: sterilitate
secundar, risc malformativ pentru eventualii
descendeni;
9 Efecte neurologice: neuropatii toxice periferice,
ileus paralitic (derivaii de Vinca).
Consideraii de nursing viznd chimioterapia:
Meninerea strii adecvate de nutriie i hidratare n
cursul chimioterapiei, prin combaterea efectelor secundare digestive;
Combaterea riscului infecios: monitorizare zilnic
a parametrilor hematologici pe durata curei citostatice, respectarea riguroas a asepsiei;
481
Prevenirea sngerrilor;
Evitarea traumatismelor n cursul ngrijirii;
Supravegherea atent a administrrii drogurilor vezicante, cu risc de necroze tisulare;
Riscul expunerii personalului la manipularea
ndelungat a citostaticelor (posibil risc teratogen):
respectarea riguroas a msurilor de protecie.
482
Nursing clinic
Capitolul XXXIII:
NGRIJIREAPACIENILORVRSTNICI
(I): DATE TEORETICE GENERALE PRIVIND
PROCESUL DE MBTRNIRE
Introducere:
Creterea speranei i duratei de via n ultima jumtate
a secolului al XX-lea impune ca deziderat viitor creterea
calitii vieii persoanelor vrstnice sub aspect:
9 Fizic;
9 Mental;
9 Social.
Geriatria este disciplina medical ce se ocup cu studiul btrneii, incluznd fiziologia, patologia, diagnosticul i
terapia afeciunilor persoanei vrsntice.
Gerontologia are ca obiect de studiu procesul de
mbtrnire, incluznd aspectele biologice, psihologice i sociologice.
Nursingul gerontologic (gerontic) este o ramura a disciplinelor de nursing clinic specializat n ngrijirea vrstnicului.
ngrijirea optim a vrstnicilor trebuie realizat de o
echip interdisciplinar complex de profesioniti din domeniul
sntii.
Standardele ngrijirii gerontologice au fost identificate
n 1969 i reformulate n 1976 de Asociaia American de
Nursing.
483
ngrijirea pacienilorvrstnici
n Romnia nu exist n prezent o legiferare a standardelor de calitate n domeniul ngrijirii gerontologice.

Principiile nursingului gerontologic sunt similare celor
ale nursingului clinic general, incluznd: evaluarea necesitilor, redactarea planului de ngrijire, implementarea obiectivelor fixate i evaluarea rezultatelor ngrijirii.
Realizarea corespunztoare a fiecrei etape a procesului
de ngrijire a vrstnicului implic necesitatea cunotinelor speciale asupra mbtrnirii.
Obiectivele ngrijirilor acordate vrstnicilor includ:
Promovarea
Meninerea
Restabilirea
Independenei
personale
Strii de sntate
Situaii practice de acordare a ngrijirii gerontologice:

9 Afeciuni acute;
9 Afeciuni cronice;
9 ngrijiri permanente n instituii comunitare.
Definiia btrneii:
Exist diverse criterii de definire ale btrneii:
9 Definiie cronologic i sociologic: > 65 ani;
9 Definiie funcional;
9 Definiie psihologic;
9 Definiie gerontologic:
Btrn tnr (65- 74 ani);
Btrn btrn (> 75 ani).
484
Nursing clinic
Utilmul secol a marcat creterea speranei de via a

populaiei, de la 48 ani n 1900 la 74,5 ani 1985, cu meninerea
acestei tendine n ultimele decenii ale secolului al XX-lea.
Concomitent, s-a nregistrat triplarea populaiei n vrst de
peste 65 ani. n 1985 n SUA existau peste 28 de milioane de
persoane cu vrsta peste 65 ani i se estimez c la mijlocul
secolului al XXI-lea peste 20% dintre americani vor fi vrstnici. Chiar n rile dezvoltate populaia vrstnic este
considerat ca avnd un status socioeconomic nesatisfctor.
Se apreciaz c peste 3,3 de milioane de vrstnici triesc n
prezent sub pragul srciei. (SUA: venit 6.282 $/an pentru 2
persoane i de 4.979 $/an pentru o persoan!) Din aceste motive, vrstnicul este adeseori dependent de sistemul asigurrilor
sociale de stat.
1) ASPECTELE PSIHO-SOCIALE ALE MBTRNIRII
Poziia social a vrstnicului este dependent de contextul economic, etnic i cultural. n majoritatea rilor, chiar i
n cele dezvoltate, btrnii reprezint o categorie social
defavorizat.
Printre motivele percepiei sociale stereotipe negative a
vrstnicilor de ctre ceilali membri ai societii se regsesc:
9 Ageismul (prejudecat mpotriva unui grup distinct
de persoane, definit prin criterii de vrst);
9 Percepia btrnilor de ctre unii aduli activi drept
consumatori nefolositori de resurse sociale i comunitare;
9 Imagine psihologic negativ a btrneii.
Un motiv al percepiei sociale negative a btrneii ar
putea fi reprezentat de frica i neacceptarea ideii propriei
485
mbtrniri. O alt explicaie ar fi cea a profeiei care se

ndeplinete prin ea nsi (adoptarea comportamentului negativ ateptat, cu ntrirea percepiei sociale negative i a stereotipului).
Combaterea acestei percepii sociale negative asupra
vrstnicilor se poate realiza prin:
9 nelegerea procesului de mbtrnire;
9 Respectarea fiecrei persoane ca individ;
9 ncurajarea vrstnicului pentru a lua singur decizii
i a-i menine independena.
Teoriile dezvoltrii comportamentului aplicate n
nursingul gerontologic:
n studiile sale Erikson afirm c toate cele opt stadii
ale vieii individului sunt marcate de atingerea unui obiectiv
major. Realizarea acestuia n fiecare etap a vieii garanteaz i
menine integritatea egoului, n timp ce nerealizarea elului
propus antreneaz disperarea individului.
Integritatea egoului presupune acceptarea de sine, a stilului de via i a credinei c deciziile luate anterior au fost
cele mai bune pentru momentul i condiiile concrete respective.
Disperarea presupune atitudinea mental i starea
psihic opus, de insatisfacie i dezamgire, datorate convingerii pesoanei c deciziile luate nu au fost cele optime.
Havighurst defininete etapele dezvoltrii comportamentului uman prin prisma obiectivelor dezvoltrii personale.
Atingerea acestora garanteaz sentimentul de satisfacie a individului.
Combinnd cele dou concepte asupra dezvoltrii individului, sentimentul de satisfacie al persoanelor vrstnice ar
486
Nursing clinic
putea fi atins prin stabilirea unor obiective personale i adoptarea unor comportamente adecvate.
Obiectivele personale ale vrstei a treia:
9 Meninerea sentimentului de stim fa de propria
persoan;
9 Rezolvarea vechilor conflicte personale;
9 Acceptarea i adaptarea fa de moartea persoanelor
apropiate;
9 Adaptarea fa de schimbrile din mediu;
9 Pstrarea unei stri personale de bine;
9 Acceptarea i adaptarea la scderea forei fizice i
reducerea strii de sntate;
9 Acceptarea i adaptarea fa de diminuarea rolului
personal de putere (pensionare i reducerea veniturilor);
9 Realizarea unor aranjamente satisfctoare pentru
viaa fizic.
2) ASPECTELE COGNITIVE ALE MBTRNIRII
Inteligena este evaluat prin efectuarea ntr-un timp dat
a unor sarcini intelectuale, viznd:
9 Formarea conceptelor abstracte i operarea cu acestea;
9 Capacitatea de rezolvare a problemelor;
9 Acumularea de informaii;
9 Raionamentul logic.
Scorurile obinute de vrstnici la testele de inteligen
(coeficientul de inteligen QI) sunt mai mici dect la vrsta
487
adult, datorit alungirii vitezei de reacie i/sau condiiilor

patologice asociate.
Capacitatea de nvare i memorare scad la vrstnic.
La btrni se remarc pstrarea memoriei de lung durat i
reducerea semnificativ a celei de scurt durat (fapt explicat
prin implicarea unor circuite neuronale diferite). De asemenea,
la vrstnic creativitatea este pstrat.
Facilitarea procesului de nvare la vrstnic:
Dei la vrstnic procesul de nvare ntmpin dificulti, din considerentele enumerate anterior, achiziionarea de
noi cunotine poate fi facilitat printr-o serie de metode:
9 Utilizarea mai multor ci senzoriale pentru comunicarea aceleai informaii noi;
9 Utilizarea ochelarilor i a dispozitivelor acustice;
9 Asigurarea unor condiii optime de iluminare;
9 Asigurarea unui mediu linitit, fr distragere sonor a ateniei;
9 Stabilirea unor obiective realiste pe termen scurt
pentru grupul de nvare;
9 Stabilirea unor obiective de nvare accesibile pentru media coeficientului de inteligen (QI) al grupului;
9 ncurajarea participrii verbale a membrilor grupului la procesul de nvare;
9 Ludarea fiecrui rezultat pozitiv obinut;
9 Stimularea motivaiilor individuale de nvare;
9 ncurajarea creativitii individuale i de grup.
488
Nursing clinic
(II): PROCESUL FIZIOLOGIC DE MBTRNIRE

Dup modalitatea desfurrii proceselor de senescen,
mbtrnirea poate fi de dou tipuri:
9 mbtrnirea primar (fiziologic);
9 mbtrnirea secundar (patologic).
mbtrnirea primar (normal, fiziologic) este un
proces universal, progresiv, decremental, intrinsec organismului uman.
mbtrnirea secundar (patologic) este un proces
individual, cu determinism extrinsec.
1) MODIFICRILE STRUCTURALE LEGATE
DE VRST
n cursul mbtrnirii primare se produc o serie de
modificri structurale, celulare i extracelulare, cu consecine
negative asupra aspectului fizic i funcional al organismului.
Modificrile tegumentare la vrstnic:
9 Subierea epidermei i dermului (prin scderea
numrului fibrelor elastice i densificarea fibrelor de colagen);
9 Reducerea esutului adipos subcutanat, n special la extremiti;
9 Reducerea numrului de capilare dermice;
9 Ridarea i deshidratarea pielii;
9 Reducerea pigmentrii prului i apariia petelor
melanice (pete pigmentare senile);
489
9 Scderea numrului glandelor sebacee i sudoripare (piele uscat);

9 Scderea rezistenei cutanate la frig i injurii fizice.
Promovarea sntii tegumentelor la vrstnic:
9 Evitarea expunerii la soare (ecran ultraviolet,
protecie prin mbrcminte adecvat);
9 Evitarea cldurii excesive;
9 mbrcminte groas iarna;
9 Baie general de 1-2 ori/sptmn i periaj zilnic;
9 Loiuni grase/uleioase dup baie.
Modificrile esutului conjunctiv legate de vrst:
n cursul mbtrnirii primare, la nivelul esutului conjunctiv se produc o serie de moficri importante, interesnd n
principal fibrele de colagen i elastin.
9 Fibrele de colagen: creterea densitii, scderea elasticitii i distensibilitii esutului conjunctiv, scderea proceselor de difuziune a
substanelor nutritive i cataboliilor celulari.
9 Elastina: fragmentare i calcificare, cu apariia
unui proces de fibroz.
Modificrile esutului conjunctiv se soldeaz cu redistribuirea componentelor fundamentale ale organismului:
9 Micorarea organelor lipsite de grsime (SNC,
muchi);
9 Redistribuirea esutului adipos, dinspre extremiti i esut celular subcutanat spre trunchi;
9 Reducerea lichidului intracelular, cu pstrarea
volumului extracelular.
490
Nursing clinic
Modificrile aparatului cardiovascular la vrstnic:

9 Sporirea cantitii de esut conjunctiv din cord i artere;
9 ngroarea i rigidizarea valvelor cardiace;
9 Pierderea elasticitii vasculare: artere sinuoase, rigide, cu plci de aterom i calcificri;
9 Rigidizarea arterelor, cu creterea rezistenei vasculare periferice (care poate determina apariia hipertensiunii arteriale sistolice i/sau diastolice);
9 Pierderea rezervelor funcionale cardiace i imposibilitatea adaptrii debitului cardiac n condiii de
efort i stres.
Ca urmare a acestor modificri, la vrstnici se noteaz
creterea morbiditii cardio-vasculare prin:
9 Tulburri de ritm cardiac (fibrilaie atrial
permanent);
9 Boal coronarian ischemic (infarct miocardic,
angin pectoral);
9 Hipertensiune arterial (frecvent sistolic izolat);
9 Arteriopatii aterosclerotice obliterante ale membrelor;
9 Accidente vasculare cerebrale.
Promovarea sntii cardiovasculare la vrstnici:
9 Activitate fizic zilnic;
9 Controlul greutii corporale;
491
9 Reducerea aportului alimentar de grsimi;

9 Evitarea stresului;
9 Cunoaterea posibilelor efecte secundare medicamentoase.
Msurile de promovare a sntii cardiovasculare la
vrstnici impun controlul frecvent al strii aparatului cardiovascular, incluznd:
9 Verificarea frecvenei i ritmului cardiac, determinarea TA, cu msurarea sistematic a TA n ortostatism;
9 Urmrirea posibilelor efecte secundare medicamentoase (hipotensiune arterial ortostatic, dezorientare, confuzie, tulburri electrolitice);
9 Mobilizarea treptat a vrstnicilor din clino- n ortostatism (pentru prevenirea hipotensiunii arteriale
ortostatice).
Modificrile aparatului respirator la vrstnic:
9 Modificri ale cutiei toracice (datorate osteoporozei
vertebrale - cifoze, cifoscolioze; osificarea cartilagiilor costale);
9 Scderea eficienei efortului ventilator;
9 Creterea esutului fibros interstiial pulmonar, cu
reducerea suprafeei alveolare de hematoz, creterea spaiului mort i scderea capacitii vitale;
9 Apariia emfizemului pulmonar senil;
9 Reducerea eficacitii tusei;
9 Scderea clearence-ului ciliar;
9 Creterea vulnerabilitii la infeciile respiratorii;
9 Scderea capacitii vitale la efort.
492
Nursing clinic
Promovarea sntii respiratorii la vrstnici:

9 Activiti fizice zilnice pentru meninerea tonusului
muchilor respiratori;
9 Evitarea fumatului;
9 Ingestie suficient de lichide zilnic (1500 ml/zi);
9 Imunizare anual antigripal;
9 Evitarea contactului cu persoanele bolnave n sezonul epidemic.
Modificrile aparatului genital la vrstnic:
9 Femei: sistarea producerii de estrogeni, cu atrofia
epiteliului vaginal, pierderea secreiilor cervicale,
atrofie uterin i ovarian, scderea tonusului
muchilor perineali i incontinen urinar;
9 Brbai: scderea androgenilor, cu atrofie testicular
i penian.
Promovarea sntii sexuale la vrstnic:
9 Pstrarea dorinei sexuale;
9 Umidifierea mediului vaginal;
9 Consiliere sexual.
Modificrile aparatului urinar la vrstnic:
9 Atrofie renal, prin reducerea numrului de nefroni
funcionali;
9 Reducerea filtrrii glomerulare, scderea funciei
tubulare, cu reducerea capacitii de concentrare a
urinii;
493
9 Echilibru fragil acido-bazic;

9 Pierderea tonusului muscular al ureterelor, vezicii
urinare i uretrei, cu reducerea capacitii vezicale;
9 Risc crescut pentru: retenie de urin la brbai (prin
modificarea capacitii vezicale, hipertrofie benign
a prostatei sau coexistena adenomului periuretral),
incontinen urinar i miciuni imperioase la femei.
Pstrarea sntii aparatului urinar la vrstnic:
9 Prevenirea infeciilor urinare prin aport lichidian
crescut;
9 Asigurarea unui acces uor la toalet;
9 Miciuni frecvente;
9 Antrenarea muchilor abdominali i perineali
(gimnastic Kegel: serii de cte 10 micri, de 4-6
ori/zi, minim 2 luni).
Modificrile aparatului digestiv la vrstnic:
9 Edentaie;
9 Tulburri de digestie (scderea secreiilor salivare,
gastrice, pancreatice, biliare, intestinale);
9 ncetinirea tranzitului intestinal cu apariia frecvent
a constipaiei;
9 Posibil apariie a anemiei megaloblastice Biermer;
9 Creterea frecvenei litiazei biliare.
Promovarea sntii aparatului digestiv la vrstnic:
9 Igien dentar i control periodic stomatologic;
9 Periajul limbii i gingiilor;
494
Nursing clinic
9 Ap de gur i ghia pentru cei cu hiposialie;

9 Evitarea constipaiei prin:
9 Aport alimentar crescut de fibre vegetale;
9 Ingestie crescut de lichide;
9 Evitraea abuzului de laxative;
9 Verificarea posibilelor efecte secundare medicamentoase;
9 Evitarea stresului emoional;
9 Promovarea efortului fizic;
9 Educarea nevoii de defecaie.
Modificrile strii de nutriie la vrstnic:
9 La vrstnici necesarul caloric este redus, trebuind
pstrat un aport echilibrat al principiilor alimentare;
9 Pierderea apetitului vrstnicului are cauze diverse:
depresie, inactivitate, imobilitate, singurtate,
srcie, absena dinilor, pierderea gustului.
Pstrarea strii optime de nutriie la vrstnic:
9 Reducerea aportului de sare i grsimi animale saturate;
9 Creterea aportului de fibre vegetale, fructe, pete;
9 Aport proteic adecvat (fasole, psti, carne alb);
9 Aport adecvat de carbohidrai (zaharuri complexe
din cartofi, cereale integrale, fructe);
9 Aport lichidian optim: minim 1 500 ml/zi (8 pahare/zi).
495
Modificrile musculo-scheletice la vrstnic:

9 Sistemul osos: la vrstnic survine osteoporoza (cu
debut ncepnd dup 40 ani, n special la femei),
cauznd scderea densitii osoase.
Cauzele favorizante ale osteoporozei includ:
9 Menopauza (scderea secreiei de estrogeni);
9 Inactivitatea;
9 Aportul redus de Ca2+.
Efectele osteoporozei constau n:
9 Reducerea taliei;
9 Tulburri de static i motilitate.
9 Musculatura scheletic: pierderea fibrelor musculare, cu sporirea esutului conjunctiv;
9 Degenerarea cartilagiilor articulare: apariia poliartozelor.
Promovarea sntii musculare la vrstnic:
9 Exerciii fizice aerobice individulaizate (stabilite
dup un examen medical complet), cu perioade de
nclzire i relaxare postefort;
9 not, mers alert.
Modificrile sistemului nervos la vrstnic:
9 Involuie fiziologic, cu pstrarea unor rezerve suficiente;
9 Reducerea numrului de neuroni viabili, modificarea circulaiei cerebrale;
9 Reducerea vitezei de conducere nervoas, creterea
timpului de reacie nervoas.
496
Nursing clinic
Promovarea sntii cerebrale la vrstnic:

9 Acordarea i acceptarea unui timp mai ndelungat
de reacie motorie;
9 Evitarea stresului (reduce performana intelectual);
9 Cunoaterea faptului c la vrstnic debutul brusc al
unei stri confuzionale poate masca o boal
organic (pneumonie) ori poate fi cauzat de
constipaie, deshidratare sau efecte secundare medicamentoase.
Modificrile senzoriale la vrstnic:
La vrstnici survine diminuarea acuitii organelor senzoriale, impunnd protezarea acestora (ochelari, dispozitive
acustice).
Reducerea acuitii senzoriale constituie la btrni o
cauz frecvent de plictiseal, confuzie, iritabilitate, dezorientare, anxietate, depresie. Pentru prevenirea acestor situaii se
recomand utilizarea unor alternative de stimulare senzorial,
n funcie de tipul de deficit existent, folosind simurile neafectate (gusturi, culori, mirosuri, sunete, texturi).
Modificrile vzului la vrstnic:
9 Tulburri de acomodare (presbiopie), corectabile cu
ochelari;
9 Opacifierea cristalinului (cataracta operabil);
9 Modificarea culorii cristalinului spre galben
determin scderea discriminrii cromatice pentru
verde-albastru;
9 Pierderea acomodrii la ntuneric.
497
Msuri de conservare a vzului la vrstnic:

9 Iluminare adecvat;
9 Evitarea expunerii directe la soare sau obiecte
strlucitoare;
9 Evitarea trecerii brute de la lumin la ntuneric;
9 Utilizarea ochelarilor sau lupei;
9 Citirea de texte tiprite cu caractere mari;
9 Folosirea unor culori contrastante n mediul familiar;
9 Evitarea combinaiilor cromatice verde-albastru.
Modificrile auzului la vrstnic:
Scderea capacitii auditive i determin ades pe
vrstnici s evite contactului social, datorit aspectului confuz
sau senil pe care deficitul auditiv li-l confer.
Msuri de conservare a auzului la vrstnic:
9
9
9
9
9
Reducerea zgomotului de fond;

Vorbitul pe ton jos;
Vorbitul cu faa la interlocutor;
Vorbitul clar i rar;
Utilizarea mimicii i gesturilor
conversaiei.
cursul
Simul tactil la vrstnic:

9 Acest sim este pstrat la vrstnic, permindu-i
meninerea contactului emoional;
9 Dorin crescut de a atinge i a fi atins;
498
Nursing clinic
9 Stmiulare senzorial prin masaj;

9 ncurajarea contactului personal;
9 Adoptarea unui animal de companie (pisic).
Gustul i mirosul la vrstnic:
9 Scderea acuitii gustului pentru dulce;
9 Recomandarea utilizrii condimentelor nesrate.
2) TULBURRILE DE SNTATE MENTAL
LA VRSTNICI
Aproximativ 15-20% dintre vrstnici prezint dezordini
mentale i psihiatrice.
Dezordinile mentale:
9 Dezordini funcionale (psihogene):preexistente
mbtrnirii;
Dezordini organice: afeciuni primare ale SNC.
La 65 ani: frecven de 4-6 %;
Dup 80 ani: frecven de 20 %
mbtrnirea i mecanismele de adaptare la stres:
Adaptarea la stres este facilitat de o personalitate
flexibil i de opiunile oferite de viaa activ. Reducerea
opiunilor vrstnicului i creterea numrului de factori
potenial agresivi (reducerea capacitii fizice, schimbarea aspectului somatic, boli, pierderea celor apropiai, insecuritate i
srcie, pierderea rolului social activ i de putere) constituie
motive ale apariiei stresului la vrstnici, precum i cauze de
reducerea a adaptrii acestora fa de stres.
499
Dezordinile mentale funcionale la vrstnici:

Depresia se manifest prin tristee, apatie, tulburri de
memorie i concentrare, tulburri de somn (insomnie), scderea
apetitului, retragere social, abuz de alcool, sentiment exprimat
de singurtate i neajutorare, dorin suicidal.
Msuri de combatere a depresiei:
9 Medicaie antidepresiv;
9 Psihoterapie.
Ipohondria se manifest printr-o preocupare excesiv
pentru starea propriului corp, cu plngeri exagerate, nejustificate.
Paranoia se manifest printr-un un sentiment nejustificat de ameninare i nencredere, apariia sa fiind favorizat de
izolarea, singurtatea i deficitul senzorial al btrnilor.
Dezordini mentale organice la vrstnici:
Sindroamele cerebrale organice (manifestri mentale
cu substrat organic):
9 Pierderea memoriei;
9 Deficit intelectual;
9 Tulburri de raionament i judecat;
9 Tulburri de orientare;
9 Labilitate afectiv.
9 Delirul (sindromul cerebral acut)
Se manifest prin confuzie, cu dezorientare i tulburarea strii de contien.
500
Nursing clinic
Cauze:
9 Afeciuni organice diverse;
9 Toxicitate medicamentoas;
9 Alcool;
9 Deshidratare;
9 Malnutriie;
9 Infecii diverse;
9 Traumatisme craniene;
9 Constipaie;
9 Deprivare sau suprasolicitare senzorial.
Manifestri:
Perturbarea strii de contien variaz de la stupor la
hiperactivitate, cu dezorganizarea ideaiei i tulburri de
atenie.
Apar halucinaii, iluzii, team, anxietate, idei paranoide.
Perturbrile strii de contien au durat scurt, de la
cteva zile la o sptmn, ntotdeauna mai mic de o lun.
Tratament:
Tratamentul este n funcie de cauz.
Se recomana ntreruperea oricrei medicaii neindispensabile.
Se recomand comunicarea verbal i meninerea contactului fizic cu bolnavul (atingerea pacientului de ctre persoanele apropiate).
9 Demena (sindromul cerebral cronic, demena senil)
Are o evoluie progresiv, patologic, ireversibil.
Const n pierderea progresiv a capacitii cognitive,
cu alterarea memoriei, raionamentului abstract, a judecii,
501
pierderea controlului pulsiunilor i modificri ireversibile ale

personalitii.
Forme clinice de manifestare:
9 Demena/boala Alzheimer;
9 Demena prin infarcte cerebrale multiple;
9 Forma mixt.
Boala Alzheimer
Boala Alzheimer mai este numit i demen
degenerativ/ senil primar. Reprezint 50% din demenele
vrstnicilor.
De regul debutul bolii Alzheimer survine la 65-70 ani.
Exist i o form presenil, cu debut precoce, la 40-50 ani, i
evoluie rapid.
Durata supravieuirii de la diagnostic variaz ntre 6-20
ani.
Etiologia bolii este necunoscut. Fiziopatologic exist
modificri biochimice i neuropatologice specifice.
Anatomopatologic se constat apariia de plci neurofibrilare degenerative i plci senile sau neuritice (depozite de
proteine i componente celulare alterate la nivelul jonciunilor
interneuronale din cortex), cu atrofie cerebral progresiv. Interesarea primar a neuronilor cu transmisie colinergic (reducerea colinesterazei productoare de acetilcolin) antreneaz
tulburri secundare de memorie.
Diagnosticul bolii Alzheimer nu beneficiaz n prezent
de investigaii nespecifce, fiind un diagnostic de excludere.
Se practic n scop diagnostic determinri biochimice
(n snge i lichid cefalorahidian) pentru excluderea unor cauze
metabolice i infecioase. Computertomografia cerebral i
502
Nursing clinic
rezonana magnetic nuclear permit excluderea hematoamelor, tumorilor, accidentelor vasculare i atrofiilor cerebrale de
alte cauze.
Manifestrile clinice ale bolii Alzheimer:
9 Debut insidios, progresiv, prin tulburri tranzitorii,
discrete de memorie, mult timp mascate;
9 Ulterior tulburrile de memorie devin manifeste n
activitatea zilnic, cu dezorientare n mediul familiar, pierderea complet a memoriei recente i
tulburri de vorbire, pierderea gndirii abstracte i
formulrii conceptuale;
9 Pierderea discernmntului, comportament compulsiv;
9 Pierderea capacitii de autongrijire;
9 Tulburri grave de comportament i dezorganizarea
personalitii: depresie, ostilitate, suspiciune, agresivitate;
9 Alterarea vorbirii;
9 Agitaie psiho-motorie, bulimie;
9 Disfagie, pierderea controlului sfincterian;
9 Deces prin complicaii infecioase, malnutriie, deshidratare.
Nursingul n boala Alzheimer:
Suportul funciei cognitive:
9 Asigurarea unui mediu calm,
desfurarea activitilor zilnice;
9 Crearea unei rutine zilnice stricte;
503
predictibil
9 Oferirea unor explicaii simple, frecvente, calme,

asigurnd pacientului sentimentul de securitate;
9 Afiarea evident a calendarului i ceasului;
9 Marcarea unor drumuri colorate n interiorul
locuinei.
Asigurarea integritii fizice a pacientului:
9 Evitarea cderilor accidentale;
9 Iluminare nocturn permanent, montarea unei sonerii n camera pacientului, utilizarea unui pat jos,
cu mijloace de protecie lateral;
9 Supravegherea fumatului, medicaiei i alimentaiei
bolnavului;
9 Evitarea restriciilor directe (mresc agitaia bolnavului)
i controlul vagabondajului acestuia n locuin;
9 ncuierea uilor ctre exteriorul casei;
9 Supravegherea strict a activitilor n mediul extern;
9 Purtarea unei brari de identificare a pacientului.
Reducerea anxietii i agitaiei:
9 Deoarece pacientul prezint scurte momente de luciditate i contientizare a declinului su cognitv,
este necesar suportul emoional i susinerea imaginii de sine a bolnavului;
9 Adaptarea obiectivelor zilnice n funcie de
capacitile restante;
9 Recreere i activiti simple;
9 Evitarea zgomotelor i schimbrilor de mediu, pentru prevenirea reaciilor catastrofice (plns, urlet,
agresiune fizic sau verbal);
504
Nursing clinic
9 n cazul acestor reacii se impune un rspuns calm,

negrbit, adeseori nonverbal (ascultarea muzicii,
legnare, balansare).
Ameliorarea comunicrii:
9 Utilizarea unor propoziii simple, clare;
9 Instruciuni scrise simple, liste;
9 Contact fizic linititor.
Promovarea independenei n autongrijire:
9 Organizarea simpl a programului zilnic (cu participarea unui terapist ocupaional), cu ajutorul unor
faciliti speciale de mediu;
9 Meninerea autonomiei i demnitii personale a
bolnavului.
Asigurarea nevoii de socializare i intimitate:
9 ncurajarea primirii de vizite, telefoane, scrisori de
la vechii prieteni;
9 Adoptarea unui animal de companie (pisic);
9 Pstrarea contactului fizic cu membrii familiei.
Asigurarea unei nutriii corespunztoare:
9
9
9
9
9
Oferirea pe rnd a felurilor de mncare, gata tiate;

Renunarea la tacmuri;
Purtarea de ctre pacient a unui or de protecie;
Evitarea alimentelor fierbini;
Hrnirea bolnavului cnd autonomia acestuia nu
mai este pstrat.
505
Alternana activitate-repaus:
9 Frecvent pacientul prezint tulburri de somn, cu
automatism ambulator nocturn i risc de accidente
i injurii;
9 Purtarea unei brri de identificare a pacientului;
9 ncurajarea somnului prin mijloace simple (muzic,
lapte cald, pern cald);
9 Descurajarea somnului n cursul zilei.
Suportul i educarea familiei pacientului:
9 Explicarea afeciunii, a momentelor de agresiune i
ostilitate ale bolnavului fa de familie;
9 Descurajarea exprimrii sentimentelor de vinovie,
a nervozitii sau grijei membrilor familiei n faa
pacientului;
9 Includerea ntr-un grup de suport familial pentru
familiile pacienilor cu boal Alzheimer.
Demena prin infarcte cerebrale multiple:
Reprezint aproximativ 15% din demenele vrstnicului. Boala este consecina unor infarcte repetitive ale vaselor
cerebrale de calibru mic, avnd evoluie clinic ondulant i
ameliorri relative dup fiecare atac ischemic.
Boala survine mai frecvent la pacieni cu hipertensiune
arterial. Debuteaz ntre 50-70 ani, fiind mai frecvent la
brbai.
Clinic se manifest prin perioade de confuzie, cu cefalee, scderea capacitii mentale i a puterii fizice, halucinaii,
delir i tulburri de vorbire.
506
Nursing clinic
3) PERSOANA VRSTNIC N COMUNITATE

Aproximativ 95 % dintre vrstnici triesc n comunitate
i 72 % n propriile locuine.
9 Familia vrstnicilor
Rezolvarea problemelor de dependen i ngrijire ale
vrstnicilor revin soului sau copiilor. Aproximativ 80% din
btrni au copii n via. n majoritatea cazurilor cel puin unul
dintre copii triete la o distan de 30 de minute de mers cu
maina i i viziteaz cel puin o dat pe sptmn.
Modelul comportamental tradiional n familie este cel
filial, care presupune asigurarea nevoilor materiale ale
printelui vrstnic de ctre copii. n societatea modern asistm
tot mai des la degradarea n timp a relaiei copil-printe aflat n
starea de dependen. n asemenea circumstane survine tot mai
frecvent abuzul asupra btrnilor.
Prevenirea acestui comportament se poate realiza prin
mobilizarea resurselor comunitare pentru vrstnic i susintorul
su, pentru ncurajarea meninerii independenei vrstnicului.
9 Mediul casnic familial al vrstnicului:
Sigurana i confortul casnic
Accidentele reprezint a asea cauz de deces la
vrstnici (2/100 decese). Cderile accidentale nonfatale sunt
frecvent invalidante.
Cauzele accidentelor la vrstnici:
9 Scderea acuitii vizuale, pierderea aprecierii corecte a distanelor;
507
9 Pierderea acomodrii la trecerea de la lumin la

ntuneric;
9 Tulburri neurologice: tulburri de echilibru, pierderea reprezentrii spaiale a corpului, creterea
timpului de reacie;
9 Tulburri cardiovasculare: hipoxie cerebral, hipotensiune arterial postural;
9 Tulburri cognitive: confuzie, tulburri de judecat,
comportament impulsiv;
9 Modificri musculo-scheletice: scderea forei musculare, alterri de postur;
9 Confuzie, dezorientare, nesiguran favorizate de
medicamente, alcool, hipotensiune arterial
ortostatic
Msuri de prevenire a accidentelor:
9 Iluminare adecvat, egal, indirect, pe suprafee
mici (inclusiv nocturn);
9 Utilizarea unor culori contrastante pentru a marca
marginea treptelor;
9 Folosirea minii curente, a suporturilor de ridicare
pentru toalet i cad;
9 Folosirea bastonului;
9 Evitarea mutrii mobilelor (favorizeaz dezorientarea vrstnicului);
9 Supraveghere i ajutor atent al vrstnicilor n mediu
nefamilar.
Asigurarea spaiului personal
9 Btrnul are nevoie de intimitate i independen;
508
Nursing clinic
9 Asigurarea unei camere individuale, suficient de

spaioas;
9 Asigurarea unui loc adecvat pentru pstrarea obiectelor amintiri.
4) BOLILE CRONICE I PROBLEMELE FRECVENTE
DE SNTATE ALE VRSTNICILOR
Oboseala
Starea de oboseal este normal la vrstnic dup un
efort fizic susinut. Oboseala cronic exagerat nu este
normal, putnd fi determinat de:
9 Supradozarea sedativelor;
9 Depresie;
9 Anemie;
9 Insuficien cardiac.
Cefaleea
Cefaleea este adeseori cauzat de postura incorect, cu
ncordarea prelungit a muchilor cefei i gtului. Ea poate fi
ns cauzat i de hipertensiune arterial, traumatisme (hematoame) sau tumori cerebrale.
Cefaleea vrstnicului poate fi combtut nonfarmacologic, prin aplicaii locale calde sau reci, masaj, exerciiu fizic
sau tratament medicamentos.
Durerile de coloan
Durerile coloanei vertebrale sunt cel mai ades cauzate
de osteoporoz, metastaze sau infecii osoase, necesitnd investigarea etiologiei n cazul persistenei lor ndelungate.
509
Tulburrile de somn
Somnolena diurn a vrstnicului este determinat de
obiceiuri, plictiseal, depresie sau boli organice.
La persoanele vrstnice se nregistreaz o serie de
modificri ale somnului:
9 Schimbarea tipului de somn (reducerea fazelor 3 i
4 de somn profund), cu treziri frecvente, care
confer impresia de insomnie;
9 Scderea duratei somnului nocturn cauzat de somnul diurn, dureri articulare i musculare.
n cazul insomniei pesistente a vrstnicului se
recomand:
9 nlocuirea somnului de noapte cu activiti linitite
sau citit;
9 Stimularea nonmedicamentoas a somnului de
noapte (baie, lapte cald).
Indigestia i pirozisul
Reflux esofagian acid este cauza pirozisului, fiind favorizat de:
9 Hernii hiatale;
9 Disfuncii ale sfincterului esofagian inferior;
9 Efecte secundare medicamentoase;
9 Boli organice.
Pentru combaterea indigestiei i pirozisului se
recomand:
9 Mestecarea minuioas a alimentelor;
9 Repaus postprandial n poziie eznd.
510
Nursing clinic
Dispneea
9 Normal dup efort fizic;
9 Alte cauze de dispnee: fumat, obezitate, anemie, boli respiratorii, insuficen cardiac, boli cerebrale
organice.
Probleme ale membrelor inferioare
9 Scderea esutului celular subcutan i a numrului
de capilare a extremitilor explic vindecarea
dificil a rnilor i infeciilor la vrstnic;
9 Apariia frecvent a btturilor, unghiilor ncarnate,
groase.
Prevenirea problemelor de sntate ale membrelor inferioare, frecvente la vrstnici, se poate realiza prin msuri simple de igien:
9 Uscare atent a piciorului dup baie;
9 Tierea dreapt a unghiilor, cu pilirea colurilor;
9 Folosirea loiunilor hidratante.
5) VRSTNICUL CU BOLI ACUTE ALTERAREA
RSPUNSULUI FA DE BOAL
Durerea i febra la vrstnic
Alterarea percepiei dureroase la vrstnici are drept
cauze:
9 Scderea simului tactil;
9 Creterea duratei de reacie;
9 Scderea procesrii informaiei senzoriale.
511
Din aceste motive peste 80% din infarctele miocardice

acute la vrstnic sunt indolore. La btrn durerea toracic apare
frecvent n tulburrile gastro-intestinale sau n hernia hiatatl.
O alt particularitate a vrstnicului o reprezint evoluia
rareori febril a infeciilor, acestea fiind manifestate prin semne
atipice: confuzie, tahipnee, tahicardie.
Imapctul emoional al bolilor acute la vrstnic
Deseori vrstnicul refuz spitalizarea, perceput ca un
dezastru (prin schimbarea stilului de via, frica de dezorientare
ntr-un mediu nou, nefamiliar i, nu n ultimul rnd, povara
economic pe care spitalizarea o implic asupra familiei).
Impactul sistemic al bolilor acute la vrstnic
Orice mbolnvire acut reprezint la vrstnic un stres
suplimentar exercitat asupra unui organism cu rezerve
funcionale limitate. Ca urmare, odat cu boala acut poate
surveni i falimentul unor funcii anterior compensate la limit.
6) VRSTNICUL NTR-UN MEDIU COMUNITAR
PROTEJAT
Programe de asisten comunitar destinate vrstnicilor
n rile dezvoltate exist programe destinate ngrijirii
specializate a vrstnicilor, care se realizeaz n diferite locaii:
9 Servicii medicale i nemedicale oferite la domiciliul
vrstnicului;
9 Centre de ngrijire de zi, asigurnd socializare,
transport i hran;
9 Programe sociale organizate nafara domiciliului
(centre pentru vrstnici, cluburi).
512
Nursing clinic
ngrijirea la domiciliu a vrstnicilor:

Aceast modalitate de ngrijire, n propria locuin, este
preferat de vrstnic, deoarece i permite pstrarea independenei personale. Dac btrnul este responsabil i accept riscurile de a continua s locuiasc singur, dac prin aceasta nu
pericliteaz alte persoane sau pe sine nsui, copii nu au dreptul
legal de a interveni mpotriva acestei decizii.
n rile dezvoltate exist numeroase programe speciale
de asisten la domiciliu, implicnd participarea familiei, prietenilor, vecinilor sau a comunitii religioase.
Totodat, exist diferite agenii de asisten a vrstnicilor
la domiciliu, al cror personal asigur controlul periodic al strii
persoanei asistate prin telefon i vizite, se ocup de rezolvarea
unor reparaii casnice la domiciliu, asigur servirea meselor sau
ofer servicii de nursing cu ora. Serviciile sunt pltite de persoana asistat sau din fonduri speciale (locale sau federale).
ngrijirea comunitar i instituionalizat a vrstnicilor:
Persoanelor vrstnice le sunt oferite n cadrul
comunitii diverse activiti nafara casei, organizate de centre
pentru vrstnici (cluburi): activiti sociale i de sntate, asigurarea masei de sear sau programe de asisten de zi.
Odat cu pensionarea i reducerea veniturilor, pentru
muli vrstnici se pune problema schimbrii locuinei. n arile
dezvoltate, pentru vrstnicii defavorizai socioeconomic exist
posibilitatea mutrii ntr-o locuin comunitar (exist cartiere
speciale pentru vrstnici), cu faciliti pentru cumprturi i
centre de asisten de sntate.
n rile dezvoltate economic exist comuniti speciale
pentru vrstnici, care ofer apartamente de bloc sau case pentru
513
pensionari, menite s le asigure acestora att independena, ct

i socializarea. n cadrul acestor comuniti nu sunt oferite servicii medicale.
Comuniti de ngrijire sunt comuniti speciale de
locuine pentru vrstnici, care asigur n plus asisten de
sntate, n condiiile unei viei independente a btrnilor.
Azilele (casele de ngrijire) pentru btrni sunt instituii
private sau de stat care ofer o gam larg a serviciilor de ngrijire, asigurate de un personal medical specializat n nursingul
gerontologic i reabilitare. Aceste instituii nu asigur asisten
medical pentru condiiile acute. Costurile instituionalizrii
sunt suportate de familie sau de sistemul asigurrilor sociale, n
funcie de tipul caselor de ngrijire i structura sistemului
naional de asigurri de sntate.
Aproximativ 5% din vrstnicii din SUA sunt ngrijii n
azile; proporia lor variaz de la 2% pentru cei cu vrste ntre
65-74 ani, pn la 23% pentru btrnii peste 85 ani.
Instituionalizarea vrstnicului fr acordul persoanei
trebuie evitat. Alegerea instituiei de ngrijire trebuie s se
fac prin decizia i opiunea persoanei sau aparintorilor (cnd
persoana este considerat lipsit de discernmnt, fapt certificat
psihiatric i medico-legal), cu semnarea unui acord n acest
sens.
514
Nursing clinic
BIBLIOGRAFIESELECTIV
1)
Anderson DM, Keith J, Novak PD, Elliot MA.

Mosbys medical, Nursing & Allied Health Dictionary, 6-th ed, Mosby Elsevier, St. Louis, 2002.
2)
Bnic R, Samoil M, Anghel L, Negru M. Analize de laborator i alte explorri diagnostice. Medicart, Bucureti, 2007.
3)
Craven RF, Hirnle CJ. Fundamentals of Nursing

Human Health and Function. 5-th ed. Lippincott
Williams & Wilkins, 2007.
4)
Juall-Carpenito Moyet L. Handbook of Nursing

Diagnosis. 12-th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2008.
5)
Lefevre Kee J, Hayes ER. Pharmacology A Nursing Process Approach. 3-rd ed, WB Saunders
Company, Philadelphia, 2000.
6)
Monahan DF, Sands JK, Neighbors M, Marek JF,

Green CJ. Phipps <edical-Surgical Nursing. 8-th
ed. Mosby Elsevier, 2007.
7)
Runge MS, Greganti MA. Netters Internal;

Medicine, 2-nd ed, Saunders Elsevier, 2009.
8)
Sicard D, Guez T. Dicionar de examinri medicale. Corint, Bucureti, 2003.
515
Bibliografie selectiv
9)
Smith SF, Duell DJ, Martin BC. Clinical Nursing

Skills Basic to Advanced Skills, 6-th ed, Pearson
Prentice Hall, 2004.
10) Misiewicz J.J., Pounder R.E. Peptic ulceration

in Ledingham J.G.G.., Warrell D.A. Concise
Oxford textbook of Medicine, Oxford University
Press, 2000, pg. 530-7
11) Pascu O Ulcerul gastric i duodenal, n Grigorescu M., Pascu O. Tratat de gastroenterologie
clinic, Vol. I, Ed. Tehnic, Bucureti, 1996, pg.
309-41
12) Ungureanu G., Covic M. Terapeutic medical, Iai, Ed. Polirom, 2000, pg. 251-260
13) Malfertheiner P., Megraud F., OMoraine C & Co
Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection The Maastricht III
Consensus Report, Gut Online, 17 Jan 2007
(downloaded from gut.bmj.com on 20 Feb 2007)
14) Societatea Romn de Gastroenterologie i Hepatologie, Societatea Romn de Endoscopie
Digestiv Consensus naional: Tratamentul
hemoragiei digestive superioare non-variceale,
Simpozionul Naional de gastroenterologie i Hepatologie, Timioara, 2005
15) Aabakken L. Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Endoscopy, 2005; 37 (3): 195200.
516

Carte Print Prof Antohe Final

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Carte Print Prof Antohe Final

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

ILEANAANTOHE

EDITURA GR. T. POPA, U.M.F. IAI

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Tehnoredactare i coperta: ing. Sorin Popescu

Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai,

Dr. Luminita BELDEAN

Clasicul i modernul se mpletesc armonios n

TULBURRILE ECHILIBRULUI SODIC....................... 117

VRSTNICUL CU BOLI ACUTE RSPUNSUL

Figura 1 Etapele procesului de ngrijire

Scopul evalurii l constituie aprecierea strii de

2) nregistrarea datelor presupune includerea informaiilor

Dup caracterul informaiei coninute:

Anamneza (istoricul, interviul sau interogarea pacientului):

9 Garantarea confidenialitii datelor furnizate

Obinerea acestor informaii , de la pacient, dar i de la

Pe msur ce asistenta medical dobndete experien este de

De ce v este cel mai fric?

ntrebrile formulate. Dup citirea acestora, asistenta medical

Aceste aspecte diferite fa de alte servicii, din alte ri

sau dosarul pacientului. Numele i structura acestui document

Redm n continuare un exemplu american de form de

Observaii asupra strii de sntate actuale a pacientului:

Program de activitate zilnic: impredictibil, n funcie

Diagnosticele de ngrijire nu sunt diagnostice medicale!

Formularea diagnosticului de ngrijire trebuie s

2. Diagnosticul de risc nalt:

Diagnosticele de ngrijire formulate ca un enun cu

un diagnostic de risc crescut n condiiile n care factorii de risc

Primul elemente este reprezentat de diagnosticul de

Depresie psihic cauzat de modificarea imaginii de

Etapa 2: Acceptarea pentru dezvoltarea clinic

de minim 10 cazuri care demonstreaz

Cele 7 axe utilizate n acesat taxonomie sunt

diagnosticele NANDA ntr-o clasificare structurat. Rezultatul

00098 ntreinere inadecvat a locuinei

Clasa 5: Hidratarea: Ingestia i absorbia fluidelor i

00085: Deteriorare a mobilitii fizice

Diagnostice de ngrijire aprobate:

Clasa 4: Cunoaterea: Utilizarea memoriei, nvrii,

Clasa 2: Respectul de sine: Evaluarea propriei valori,

Diagnostice de ngrijire aprobate:

Domeniul 9: Adaptarea/Tolerana la stres: Mulumirea fa de evenimentele i procesele vieii.

00158 Potenial pentru o mai bun adaptare

Diagnostice de ngrijire aprobate:

00087 Risc pentru leziuni poziionale perioperatorii

Diagnostice de ngrijire aprobate:

Diagnosticele de ngrijire se refer la modul individual,

De regul diagnosticul medical nu se modific, eventual

Un asemenea model clinic bifocal genereaz avantaje

Problemele de colaborare i complicaiile poteniale

Diferitele tipuri de relaii dintre interveniile prescrise

Risc crescut pentru

Asigurarea unei hidratri

nregistrarea diagnosticelor de ngrijire i lista problemelor de ngrijire:

trebuie ntreprinse. Aceste caliti sunt sintetizate de acronimul

Calitile planului de ngrijire = SMART

Figura 2 Calitile planului de ngrijire

Documentarea diagnosticelor de ngrijire, a obiectivelor, a interveniilor de ngrijire acordate;

Redm n cele ce urmeaz un exemplu de obiective de

5) Planificarea concret a aciunilor de ngrijire:

Asigurarea confortului fizic i psihic al pacientului;

Formularea notelor de evoluie dup formula SOAPIE:

Figura 3 Exemplu de consemnare a evoluiei pacientului sub