MARKERI BIOCHIMICI ÎN

BOLILE RENALE

1
 Funcțiile rinichiului
• 1. Excreția produșilor finali de metabolism
• 2. Reglarea volumului și compoziției fluidului extracelular (echilibrul hidro-
electrolitic)
• 3. Controlul echilibrului acido-bazic

➢ Excreția renală:
• Filtrare glomerulară
• Reabsorbție tubulară
• Secreție tubulară

2
Formarea urinei

3
Explorarea de laborator a funcției renale
I. Teste pentru explorarea funcției de filtrare glomerulară
▪ Ureea
▪ Creatinina
▪ Clearance-ul creatininei
▪ Cistatinul C

II. Teste pentru cercetarea integrității glomerulare

▪ Proteinuria

III. Teste pentru explorarea funcției tubulare

▪ Teste de concentrare a urinei
▪ Teste de acidifiere a urinei
▪ Aminoaciduria, glicozuria

4
 I. Explorarea funcției de filtrare
glomerulară

 Ureea serică
 Creatinina serică
 Clearance-ul creatininei
 Cistatinul C seric

5
 1. Ureea serică

• Reprezintă forma de eliminare a amoniacului rezultat din catabolismul proteic

• Sintetizată în ficat → eliminată pe cale renală: filtrare glomerulară, urmată de
reabsorbție tubulară (~50% din cantitatea filtrată)

➢ Concentrația serică a ureei depinde de:

• Rata producției – influențată de:
- aportul alimentar de proteine
- catabolismul proteinelor endogene
• Rata eliminării renale – depinde de:
- perfuzia renală - influențează RFG (direct corelate) și reabsorbția tubulară
(invers corelate)
- rata filtrării glomerulare (RFG) - ↓ RFG determină ↑ ureei serice

➢ Scăderea ureei serice:

• Reducerea sintezei hepatice - ↓ aportului proteic (malnutriție, malabsorbție)

- boli hepatice severe (insuficiență hepatică)
• Hemodiluție
6
➢ Creșterea ureei serice (azotemie, uremie):

• a) Cauze pre-renale
- ↑ producției de uree – dietă hiperproteică, hemoragii digestive, catabolism
proteic crescut (inaniție, traumatisme sau intervenții chirurgicale majore,
corticoterapie de lungă durată)
- ↓ perfuziei renale – hipovolemie (pierderi hidroelectrolitice), scăderea
debitului cardiac și a presiunii arteriale (insuficiență cardiacă, stări de șoc)
(ureea crește mai mult decât creatinina - fluxul urinar redus determină
creșterea reabsorbție tubulare a ureei)

• b) Cauze renale
- boli renale care evoluează cu insuficiență renală (acută/cronică)
- IRA: afectare glomerulară cu ↓ RFG / afectare tubulară
- IRC: ↓ parenchimului renal funcțional la < 50%

• c) Cauze post-renale
- obstrucția tractului urinar – calculi, hipertrofie prostatică
- ↑ presiunii în tubii renali => ↓ RFG și ↑ reabsorbției ureei
7
➢ Limite ale ureei serice ca test al funcției renale:

• Specificitate relativ redusă

- nivelul ureei serice este influențat și de factori non-renali
- ureea suferă reabsorbție tubulară – fracția reabsorbită crește în condițiile
unui flux urinar scăzut (ca, de ex, în cazul deshidratării)

• Sensibilitate diagnostică redusă – limita superioară a normalului este depășită doar

atunci când RFG ↓ la 25% din normal
• În prezența unei disfuncții renale avansate, nivelul ureei serice se corelează bine cu
RFG: ↓ RFG la 10% se asociază cu ↑ ureei serice de 10 ori

8
9
 2. Creatinina serică

• Creatinina se formează în mușchi din fosfo-creatină și creatină

• În mușchi, creatina există în special ca fosfo-creatină (70-80%) – formată sub
acțiunea creatin kinazei → reprezintă o rezervă de energie
• 2% din cantitatea totală de fosfo-creatină + creatină din mușchi este transformată
zilnic în creatinină, printr-o reacție neenzimatică
• Eliminarea creatininei – pe cale renală, prin filtrare glomerulară + secreție tubulară
(numai 10% din cantitatea de creatinină eliminată în urină este rezultatul secreției)

• Concentrația plasmatică a creatininei depinde de:

- rata formării – este constantă de la o zi la alta și depinde numai de masa
musculară a individului (nu este influențată de aportul proteic)
- rata excreției renale – depinde de integritatea procesului de filtrare
glomerulară

10
➢ Creșterea nivelului seric al creatininei:

• ↓ RFG - cauze pre-renale, renale (IRA, IRC), post-renale

- cauze pre-renale cu ↓ perfuziei renale – ureea ↑ mai mult decât creatinina
(datorită creșterii reabsorbției tubulare pasive a ureei)

• Cauze non-renale
- aport crescut de carne (→ creștere temporară a creatininei serice)
- exercițiu fizic viguros (→ creșteri mici, tranzitorii), traumatisme ale
musculaturii scheletice
- unele medicamente care intră în competiție cu creatinina pentru
secreția tubulară (cefalosporine, salicilați)

➢ Scăderea nivelului seric al creatininei:

• În cursul sarcinii (retenție hidrică)

• Scăderea masei musculare: inaniție, boli debilitante, distrofie musculară, terapie de
lungă durtată cu corticosteroizi

11
➢ Limite ale testului creatininei serice:

• Sensibilitate diagnostică limitată: nivelul creatininei serice ↑ numai atunci când

RFG ↓ cu min. 50% (scăderi mai puțin importante nu sunt detectabile prin ↑
creatininei serice)

• Odată ce creatinina a crescut, concentrația sa se dublează pentru fiecare scădere

suplimentară cu 50% a RFG => măsurarea în dinamică a creatininei serice este utilă
pentru estimarea evoluției bolilor renale

• => O valoare normală a creatininei nu implică în mod obligatoriu o funcție renală

normală, în timp ce o creatinină ↑ indică, de obicei, o funcție renală alterată

• O modificare a concentrației creatininei la un anumit individ (față de o valoare

anterioară) – sugerează o ↓ a RFG (chiar dacă ambele valori sunt în intervalul de
referință)

• Specificitate mai bună pentru insuficiența renală comparativ cu ureea – nivelul

creatininei serice este influențat numai într-o măsură mică de dietă și alți factori
non-renali

12
 3. Clearance-ul creatininei

• Volumul de plasmă epurat de creatinină în unitatea de timp

• Măsoară rata filtrării glomerulare
• Creatinina este adecvată – este filtrată glomerular, dar nu este reabsorbită

• Clearance creatinină = UxV/P

(U = concentrația creatininei în urină, V = volumul de urină eliminat pe minut, P =
concentrația creatininei în plasmă)
• Valori normale = 90-140 ml/min (după vârsta de 50 de ani scade în medie cu 13
ml/min pentru fiecare decadă de vârstă)

• În insuficiența renală – clearance-ul creatininei scade

• Există două surse de imprecizie în măsurarea clearance-ului de creatinină:

- colectarea urinii și măsurarea volumului într-un interval de timp determinat
- metodele de măsurare a creatininei urinare

• → formula lui Cockroft permite calcularea clearance-ului estimat al creatininei:

13
➢ Valoarea diagnostică a clearance-ului creatininei:

• ClCr este un test mai sensibil pentru detectarea ↓ RFG comparativ cu creatinina -
permite evidențierea scăderilor RFG cu până la 50% din normal
• Există o corelație inversă de tip hiperbolic între creatinina serică și ClCr
• În insuficiența renală cronică, ClCr permite determinarea momentului în care se
impune instituirea dializei renale (când valoarea ↓ la < 15 ml/min)
• ClCr este util pentru monitorizarea RFG în cursul terapiei cu medicamente
nefrotoxice

14
 4. Cistatinul C (CysC)

• Este o proteină cu GM mică – membru al superfamiliei inihibitorilor de cistein-

proteaze
• Este produs de toate celulele nucleate cu o rată constantă, neinfluențată de
inflamație sau alte procese patologice – funcția este de a proteja țesutul conjunctiv
de distrucție sub acțiunea enzimelor intracelulare

• La nivel renal: CysC din plasmă este filtrat glomerular → aproape complet
reabsorbit și catabolizat de către celulele tubulare (dar nu suferă procesul de
secreție tubulară)

• Concentrația plasmatică a CysC depinde aproape în totalitate de RFG – și nu este

afectată de dietă, statusul nutrițional, masa musculară, vârstă, sex

• Concentrația serică a CysC oferă o estimare mai bună a RFG comparativ cu

creatinina și clearance-ul creatininei
• Nivelurile CysC cresc mai repede decât creatinina în IRA
• CysC seric este superior creatininei în detectarea scăderilor minore ale RFG

15
16
 II. Explorarea integrității glomerulare

 Proteinuria
• Glomerulul filtrează proteine cu GM mică → filtratul glomerular conține, în mod
normal < 30 mg/l proteine
• Tubii renali reabsorb și catabolizează o mare parte a proteinelor filtrate → excreția
urinară de proteine este < 200 mg/zi

• Rinichiul elimină proteine specifice produse de celulele tubulare: mucoproteina

Tamm- Horsfall – reprezintă aprox. 50% din cantitatea totală de proteine excretate
• Unele proteine sunt filtrate, fără a fi reabsorbite sau catabolizate la nivel tubular →
eliminarea lor urinară are semnificație diagnostică: amilaza, hemoglobina,
mioglobina, proteina Bence-Jones

• Stripurile urinare detectează albumina la concentrații > 200 mg/l, dar sunt mai
puțin sensibile pentru detecția altor proteine

17
• Dacă se confirmă prezența proteinuriei, în general este necesară cuantificarea:
- măsurare în urina din 24 h
- ca raport albumină:creatinină urinară (RAC) – se măsoară în prima urină de
dimineață; albuminuria este prezentă atunci când RAC este > 30 mg/g →
marker pentru bolile renale cronice

Tipuri de proteinurie
1. Proteinuria glomerulară

• Cauzată de creșterea anormală a permeabilității glomerulare, caracteristică

glomerulonefritelor
• Proteinurie selectivă – eliminare de proteine cu GM mică (albumină ≥ 80%)
• Proteinurie neselectivă – se elimină și proteine cu GM mare (urina conține toate
fracțiunile plasmatice: albumină + globuline) → sugerează afectare glomerulară
severă
• Variază între 300 mg - 20 g/zi

• Valoarea proteinuriei nu oferă un indiciu asupra severității afectării renale

18
2. Proteinuria tubulară

• Afectare tubulară sau interstițială de diverse cauze, în special pielonefrite → eșecul

tubilor de a reabsorbi proteine ce au fost filtrate de glomerulul normal →
eliminarea de α- și β-globuline cu GM mică (și nu albumină)
• Uneori – secreție anormală de proteine în tractul urinar
• De obicei < 1-2 g/zi

3. Proteinuria ”overflow”
• Cantități anormale de proteine cu GM mică în plasmă și în urină
• Aceste proteine sunt filtrate în mod normal de către glomerul, dar capacitatea
reabsorbtivă a tubului contort proximal este depășită
• Ex: proteina Bence-Jones, amilaza, hemoglobina, mioglobina

4. Proteinuria postrenală
• Inflamația tractului urinar

19
Clasificarea proteinuriei

20
21
 Sindromul nefritic și sindromul nefrotic
➢ Sindromul nefritic:
• ↓ RFG, ureea și creatinina plasmatice ↑
• HTA
• Hematurie, cilindri eritrocitari
• Proteinurie < 3,5 mg/24 h
• Markeri de inflamație (C3, C4, complexe imune, IgA, CRP)
• Markeri de autoimunitate (Ac anti-nucleari, anti-ADN dublu catenar, anti-membrană
bazală glomerulară)

➢ Sindromul nefrotic (← creșterea permeabilității membranei bazale glomerulare):

• Proteinurie > 3,5 mg/24 h (de tip glomerular)
• Hipoproteinemie cu hipoalbuminemie → edeme
• Hiperlipidemie secundară – colesterol și trigliceride ↑
• Ureea și creatinina plasmatice, clearance creatinină – de obicei normale
• Sindrom nefrotic impur – HTA, hematurie, sindrom de retenție azotată
22
23
 III. Explorarea funcției tubulare
• Bolile care interesează tubii renali pot afecta:
A - capacitatea de concentrare a urinei
B - capacitatea de acidifiere a urinei
C - reabsorbția aminoacizilor sau a glucozei

➢ Teste:

 Osmolalitatea urinară
 Densitatea urinară (greutatea specifică) A
 Teste de concentrare a urinei

 pH-ul urinar
B
 Teste de acidifiere a urinei

 Cromatografia aminoacizilor urinari - pentru detectarea aminoaciduriilor

C
 Cercetarea glicozuriei

24
 A. Osmolalitatea urinară și teste de concentrare a urinei

1. Osmolalitatea urinară – variază între 50 - 1250 mmol/kg, în funcție de

necesitatea organismului de producere a unei urini foarte diluate sau foarte
concentrate
• Osmolalitatea urinară este direct proporțională cu efortul osmotic realizat de
rinichi și reprezintă o măsură a capacității de concentrare
• În insuficiența renală cronică – rinichiul își pierde capacitate de concentrare a
urinei în stadiile relativ târzii ale bolii

2. Greutatea specifică a urinei – poate fi estimată cu ajutorul stripurilor urinare

• În general este direct proporțională cu osmolalitatea

25
3. Teste ale capacității de concentrare a rinichiului
• Măsoară concentrarea urinei produsă ca răspuns la:
- restricția de lichide → testul de privare hidrică (PH)
- injecția i.m. a unui analog sintetic al vasopresinei → testul cu DDAVP (1-
deamino,8-D-arginin-vasopresina)

• Răspuns normal la aceste teste:

- nu are loc o creștere a osmolalității plasmatice (N = 285-295 mmol/kg) (la
testul PH)
- osmolalitatea urinară crește la > 600 mmol/kg (la testul PH + testul DDAVP)

• Aceste teste pot fi indicate la pacienți cu poliurie, pentru a distinge între:

- cauze hipotalamo-hipofizare (deficit de vasopresină)
- cauze renale de poliurie

26
 B. Teste de acidifiere a urinei

• pH-ul urinar este mai acid comparativ cu pH-ul plasmei

• Acidifierea urinei – în porțiunea distală a nefronului:
- reabsorbția HCO3– (bicarbonat) filtrat în prealabil de către glomerul
- secreția H+ (protoni)

• Explorarea capacității rinichiului de acidifiere a urinei:

- inducerea unei acidoze metabolice prin administrarea de NH4Cl (clorură de
amoniu)
- pH-ul urinar trebuie să scadă, în mod normal, sub 5,3

• Anomalii tubulare renale care duc la acidoză de origine renală, dar fără
modificarea RFG:
- acidoză tubulară distală - scăderea capacității de a excreta H+ la nivelul
tubului distal și colector
- acidoză tubulară proximală - pierdere de HCO3– în tubul contort proximal

27
 C. Reabsorbția aminoacizilor și a glucozei

1. Aminoaciduriile

• Aminoacizii din plasmă sunt filtrați glomerular → în mod normal sunt reabsorbiți în
totalitate în tubul contort proximal
• Există mai multe mecanisme de transport, specifice pentru diverse grupe de aminoacizi
(neutri, acizi, bazici, iminoacizi)

➢ Cauze de aminoacidurii:
• Aminoacidurie renală - se poate datora:
- defectului genetic al unuia dintre mecanismele de transport
- unor boli care interesează tubii renali – afectează atât reabsorbția aminoacizilor,
cât și a glucozei și fosfatului
• Creșterea concentrației plasmatice a aminoacizilor (”overflow amino aciduria”) - pragul
renal al aminoacizilor este depășit, datorită acumulării anumitor aminoacizi în corp
(defecte în metabolismul aminoacizilor)

28
2. Glicozuria
• Normal - glucoza plasmatică este
filtrată și apoi reabsorbită total cu
ajutorul SGLT-1 sau -2 (sodium
glucose transporters)
• Glicozuria apare la pacienții cu diabet
zaharat, atunci când glicemia
depășește valoarea pragului renal
(180 mg/dl)
• Glicozuria în prezența unei glicemii
normale – apare în caz de disfuncție
tubulară proximală ce determină o
reducere a pragului renal al glucozei

29